FORMULARIO DE CERTIFICACION DE OHIO PROGRAMA DE ASISTENCIA DE LIFELINE Número de Inscripción: Sección 1 Fecha Por favor, asegúrese de darnos su información personal correcta. Su información será comprobada a través de Registros Públicos y cualquier discrepancia puede demorar la aprobación o la denegación de su servicio. 1. Por favor escriba en letra imprenta mayúscula el nombre y la dirección de residencia de la persona que aplica para la asistencia: Inicial Nombre Legal Apellido Legal Últimos 4 dígitos del SSN Fecha de Nacimiento Ciudad Dirección del Servicio / Apartamento (no se permiten PO BOX) Código Postal Marque aquí si su dirección es temporal Dirección 2 Estado Teléfono de Contacto Correo Electrónico Dirección de Correspondencia Dirección de Correspondencia (se permiten PO BOX) Dirección 2 Ciudad Código Postal Estado Complete esta sección SOLO si su hijo/a o dependiente es el beneficiario del programa por el que su familia califica. Nombre Escoja su plan (marque uno) Apellido Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA) Últimos 4 dígitos del SSN 68 Minutos 125 Minutos 250 Minutos Mensuales Gratuitos Mensuales Gratuitos Mensuales Gratuitos (textos ilimitados) (textos ilimitados) (textos ilimitados) Todos los programas ofrecen Llamadas locales, Larga Distancia Nacional, Buzon de Voz, Mensajes de Texto Nacional, Roaming sin costo Adicional, 911 Gratis, Asistencia de Directorio 411 sin Costo Adicional. El plan de 68 minutos incluye Llamadas Internacionales a Más de 100 destinos. Los planes de 68 y 125 minutos ofrecen Minutos Transferibles de Mes a Mes. Puede enviar o recibir textos ilimitados a nivel nacional. El plan de 250 minutos no acumulará los minutos en la próxima entrega de minutos. Si carga tarjetas de minutos adicionales, todos los minutos que no use se acumularán hasta tres meses consecutivos. Para comprar dispositivos mejorados visite TracFone.com y seleccione cualquier teléfono excepto dispositivos Android. Sección 2 Yo certifico que participo en el siguiente programa de Servicio Público (por favor seleccione tan solo UN programa): Medicaid Programa de Asistencia para Nutrición Suplementaria (SNAP) Food Stamps Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI) Asistencia de Vivienda Pública Federal (Sección 8) Programa de Asistencia de Energía para Familias de Bajos Ingresos (LIHEAP) Programa Escolar Nacional para Almuerzos Gratis (NSL) (programa gratuito solamente) Ayuda Temporal para Familias Necesitadas (TANF) Usted debe enviar una COPIA de cualquier documento vigente, el cual confirme su participación en alguno de los programas anteriormente seleccionados. TODA la documentación debe incluir el nombre y la dirección ingresados en esta aplicación. SafeLink es un servicio apoyado por el beneficio Federal de Lifeline, al cual sólo pueden inscribirse suscriptores calificados. Los clientes que intencionalmente hagan falsos testimonios para obtener este beneficio pueden ser sancionados con una multa o encarcelamiento o pueden ser excluidos de recibir este beneficio. Lifeline sólo ofrece una línea telefónica por hogar. Un hogar se define como cualquier individuo o grupo de individuos que viven juntos en la misma dirección y comparten sus ingresos y gastos. No está permitido que un hogar reciba el beneficio Lifeline de múltiples proveedores. El incumplimiento de la regla “one-per-household” (uno por hogar) constituye una violación de las regulaciones de la FCC y resultará en la cancelación del servicio Lifeline. El beneficio Lifeline no es transferible, y un cliente no puede transferir su beneficio a otra persona. Código Promocional: Sección 3 Usted DEBERA marcar ( ) cada declaración que aparece más abajo, luego escribir la fecha y firmar el documento donde corresponde (su aplicación no podrá ser aprobada si no cumple con estos requisitos). Yo certifico bajo pena de perjurio que: 1. Participo en el programa que me califica seleccionado anteriormente. 2. Entiendo que debo notificar a SafeLink en un periodo de 30 días cuando deje de participar en el programa que me califica, si yo u otro miembro de mi hogar obtiene un servicio sustentado por Lifeline de otro proveedor, o si por cualquier otra razón, no sigo calificando para recibir el servicio Lifeline. 3. Entiendo que me pueden solicitar que recertifique que sigo siendo elegible para recibir el servicio Lifeline en cualquier momento, y no hacerlo resultará en la cancelación de mis beneficios Lifeline. 4. Si cambio mi dirección postal, proveeré mi nueva dirección a SafeLink en un periodo de 30 días. 5. Entiendo que mi hogar puede recibir sólo un servicio apoyado por Lifeline. Mi hogar no recibe actualmente el Servicio Lifeline o mi hogar actualmente recibe el Servicio Lifeline de otra compañía y yo autorizo a SafeLink a transferir mi beneficio Lifeline a SafeLink, y entiendo que esto terminará mis beneficios de Lifeline con mi compañía existente. 6. La información contenida en esta aplicación es verídica y correcta según mi conocimiento y entiendo que proveer información falsa y fraudulenta para obtener beneficios Lifeline está penado por la ley. Yo autorizo a SafeLink Wireless o su representante debidamente nombrado a: (1) acceder a los archivos necesarios para verificar mis declaraciones; (2) confirmar la continuidad de mi elegibilidad para la asistencia Lifeline (3) actualizar mi dirección en un formato de dirección postal; (4) proveer mi nombre, número de teléfono, y dirección a Universal Service Administrative Company (USAC) -el administrador del programa- y/o sus agentes con el propósito de verificar que no recibo más de un beneficio Lifeline; y (5) autorizar a representantes de las agencias de servicios sociales a discutir y/o proveer información a SafeLink Wireless verificando mi participación en programas de beneficios que me califican para recibir la asistencia Lifeline. Al firmar abajo, afirmo y estoy de acuerdo con cada una de las declaraciones anteriores Nombre Completo Fecha Firma del Solicitante Código Promocional Firma Electrónica Referido por un Amigo Referido por un amigo Nombre del Cliente Apellido del Cliente Número de Teléfono de SafeLink Por favor, marque esta casilla si desea recibir ofertas especiales pre-grabadas para clientes de SafeLink y ofertas promocionales de TracFone al número de teléfono de la casa proporcionado en la información de contacto. Por Favor, devolver a Por Favor, devolver este formulario a: SafeLink Wireless PO Box 220009 Milwaukie, OR 97269-0009 O mediante Fax al: 1 (866) 902-5756 Si tiene alguna duda acerca de Lifeline, llame a la oficina de negocios de SafeLink Wireless al 1 (800) SafeLink (723-3546)