Rev. C o l . A n e s t 14: 2 6 5 , 1 9 8 6 POTENCIALES EVOCADOS EN NEUROANESTESIOLOGIA Y CUIDADO INTENSIVO Dr. Alejandro Jadad Bechara* Dr. Mario Ruíz Peláez** Introducción Cuando se aplica un estímulo sensorial o eléctrico sobre un receptor o un nervio de una vía aferente, se produce una corriente de despolarización (potencial de acción), que se transmite de una neurona a otra de la misma vía, hasta llegar por último a la corteza cerebral. Los potenciales evocados son las ondas que se registran en el cráneo como reflejo de la actividad eléctrica que se genera en toda la vía aferente luego de la aplicación del estímulo. Esta acitividad por lo tanto es provocada. (11) (19) (41). No hay que confundir esta actividad con la del electroencefalograma, ya que ésta es el reflejo de la actividad global, espontánea y combinada de billones de neuronas de la corteza cerebral. * Médico Departamento de Anestesiología CMA Investigador en Neuroanestesia. ** Neuroanestesiólogo. Centro Médico de los Andes (C.M.A.) El trazado electroencefalográfico, por su gran amplitud (50 a 100microvoltios) impide visualizar los potenciales evocados (amplitud entre 0.1 y 50 microvoltios), por lo que debe ser eliminado. Para esto, se utiliza un método denominado Promediación, el cual, se basa en que el estímulo y la subsecuente respuesta nerviosa se encuentran ligados en tiempo. Es decir, que si se aplican varios estímulos sucesivos con frecuencia determinada, las corrientes de despolarización que se producen, aparecen con la misma frecuencia. (Fig. 1). Si se conectan entonces los electrodos convencionales para registro de EEG a un computador que obtenga y promedie sólo la actividad eléctrica producida a la misma frecuencia que los estímulos, se obtendrá como resultado un trazado que amplificado representa la actividad eléctrica que tiene lugar en toda la vía estimulada (potenciales evocados). Este trazado será un reflejo más fiel de esta actividad, cuando mayor sea el número de estímulos aplicados. (Fig. 2). 265 La promdiación puede aplicarse en dos formas. En la primera, denominada Promediación de señales transitorias, los estímulos se repiten con un intervalo de tiempo entre ellos suficiente para que el cerebro alcance su estado basal de actividad. El computador capta cada una de las respuestas y las almacena, para luego calcular la amplitud promedio en cada instante y por último, emitir la curva total. El primer equipo automático diseñado para obtener estos registros, llamados potenciales evocados transitorios, fue construido a principio de los años 50 por George Dawson de la Universidad de Londres. F I G U R A 1. Si a un receptor periférico o nervio m i x t o se le aplican estímulos con una frecuencia determinada (5 Hz, por ejemplo), se generan corrientes de despolarización que viajan a lo largo de la vía estimulada, con igual frecuencia (5 Hz). La segunda forma, denominada Promediación de potenciales estáticos, es la más utilizada. En ella, se envía una serie de estímulos en forma sucesiva y con frecuenica constante sin dejar que el cerebro vuelva a alcanzar el reposo. El computador promedia la actividad F I G U R A 2. El EEG, por su gran amplitud, impide visualizar las respuestas que se producen luego de estimular una vía aferente específica. Por esto, es necesario registrar solo la actividad que tiene lugar a la misma frecuencia en que el estímulo es aplicado. Luego, es necesario amplificar lo obtenido para facilitar su análisis.Nótese que el trazado es más claro cuanto mayor el número de estímulos promediados. Potenciales evocados obtenida a esta misma frecuencia y emite las ondas, Estas ondas, como ya mencionamos, son los potenciales evocados. Como tales, tienen amplitudes, que se miden en microvoltios y latencias (tiempo entre la aplicación del estímulo y la obtención de la respuesta), que se miden en mSeg. En general, entre los sujetos normales existe un margen muy estricto de variación de estos valores. (Fig. 3). Amplitud Microvoltios (M.V.) 100 200 Latericia (Milisegundos= mseg.) F I G U R A 3.Los potenciales evocados son ondas y como tales, tienen amplitud (medida en microvoltios) y latencia (medida en milisegundos). Experimentos en animales, estudios en humanos y modelos matemáticos de campos eléctricos han permitido emitir conceptos acerca del origen anatómico de cada onda, que a pesar de no estar completamente establecidos son muy útiles desde el punto de vista clínico. Los potenciales evocados están siendo usados cada vez con mayor frecuencia en neurología, oftalmología, fisiatría, anestesiología y en cuidados intensivos. de evitar a tiempo lesiones iatrogénicas irreversibles. En la U.C.I, son útiles para el estudio de pacientes en coma de cualquier origen, en casos de trauma raquimedular y como parte de la documentación en casos de muerte cerebral. En estas situaciones su importancia es muy grande ya que al no contarse con la colaboración consciente de los pacientes, este es el método que en forma más confiable refleja el estado funcional del sistema nervioso central. Bases para el registro En este artículo haremos énfasis en sus aplicaciones en los dos últimos campos citados. Anticipando, podemos decir que en neuroanestesiología se están convirtiendo en un instrumento cada vez más indispensable, para monitorizar procedimientos en los cuales se manipula tejido nervioso, con el fin Cualquier equipo para registro de potenciales evocados debe incluir: estimuladores sensoriales; sistemas para adquisición, manipulación y filtro de las señales obtenidas; además equipo para medición y almacenamiento de las ondas. (Fig. 4). 267 La Firma Nicolet Biomedical Instruments de Madison, Wisconsin es la mayor productora de este material. Existen otras empresas como Grass, Pleasantville, Quincy, TECA y BIK. En cuanto al registro, es importante anotar que todos los electrodos deben ser colocados de acuerdo con el sistema internacional 10-20 (Ver Fig. 5). Estos pueden ser de copa, de disco o de aplicación subdérmica. En general los sistemas disponibles tienen un costo entre US$ 20.000 y US$ 90.000 y este puede ser mayor en la medida en que se adicionen implementos para mejorar la calidad de los registros. (21) Lo cual por lo tanto limita mucho el uso de los potenciales evocados. El equipo general es complejo y se necesita personal bien capacitado para manejarlo. Igualmente, los trazados deben ser interpretados por un neurofisiólogo un médico con experiencia. Las entidades que se inician en la toma de potenciales evocados pueden desarrollar sus propias tablas de valores, pero en general pueden usar datos obtenidos por otras instituciones si siguen las instrucciones publicadas por la Sociedad Electroencefalográfica Americana, en cuyo caso, las condiciones de estimulación y registro deben ser idénticas o muy compatibles con las de referencia. Además, se deben practicar por lo menos 20 exámenes en sujetos normales cuyas edades se encuentren dentro del rango de los pacientes que se piensa examinar y los resultados en 95 a 99°/o de los casos deben estar dentro de los límites normales estipulados por el laboratorio de control. (23). 268 F I G U R A 5. Sitios para colocación de los electrodos de registro, según el sistema internacional 10-20. Es fundamental entender además, que las condiciones'de registro en la U.C.I. y en la sala de cirugía son diferentes de las que se tienen en el laboratorio de Neurofisiología, ya que estos son sitios con "polución eléctrica" proveniente de los equipos que frecuentemente se encuentran conectados a los pacientes o a su alrededor (ventiladores, monitores, equipos de succión, etc.). Potenciales evocados Clasificación: Los potenciales evocados pueden clasificarse en tres grupos: Según el tipo de estimulación sensorial. Según la latencia postestímulo. Según la distancia entre el generador neural y el electrodo de registro. (8) (22) (23). Se alteran fácilmente por la administración de drogas anestésicas o por la hiperventilación de los pacientes. Los auditivos se observan entre 8 y 50 mSeg y los somatosensoriales entre 15 y 20 mSeg. — Latencia Larga: • Según el tipo de estimulación sensorial Puede ser,: — — — — — — Visuales Auditivos Somatosensoriales Trigeminales Pulpa Dental Olfatorios Los tres primeros son los más utilizados y su revisión será precisamente el objeto de este artículo. Al parecer se originan en las áreas de asociación de la corteza cerebral. Tienen poco uso en U.C. I. y en cirugía porque se alteran fácilmente con el estado emocional y el grado de atención de los pacientes, llegando hasta abolirse durante anestesia general. Aparecen en general luego de 50 mSeg. Según la distancia entre el generador neural y el electrodo de registro Puede ser: Según la latencia postestímulo Las latencias son el tiempo desde el estímulo hasta la aparición de una onda o un complejo determinado. Se miden en milisegundos. Los potenciales se han dividido en tres grupos según la latencia con que aparecen, así: — Latencia corta: Estos potenciales se producen muy cerca de los sitios de estimulación, presentan muy poca variación entre los sujetos normales y son muy poco alterados por drogas. Los auditivos se encuentran en los primeros 8 mSeg y los somatosensoriales en los primeros 15 mSeg. — Latencia Intermedia: Parecen producirse en las áreas corticales primarias. — Potenciales evocados de campo cercano. — Potenciales evocados de campo lejano. Potenciales evocados de campo cercano: Los electrodos registran actividad originada a menos de 2.5 cms. Sus amplitudes son grandes y van de 1 a 50 microvoltios, por lo que son fácilmente detectables. De este tipo, son los potenciales que se originan en la corteza cerebral y que se registran en el cráneo. Potenciales evocados de campo lejano: Se producen a más de 2.5 cms. del electrodo de registro. Son de menor amplitud (menos de 1 microvoltio), debido a que la fuerza de la señal disminuye con la distancia. Si el electrodo está ubicado en el cráneo, los potenciales pueden provenir de los re- 269 Jadad, A., Ruiz, M. ceptores sensoriales, de nervios craneales o periféricos, de la médula o de estructuras subcorticales. Por esto en general, son también de latencia corta. Terminología: Debido a que en la medida en que aparecían nuevos estudios de potenciales evocados en la literatura, crecía el número de abreviaturas para identificarlos y con ellas la confusión, la Sociedad Electroencefalográfica Americana emitió en 1983 una lista recomendando términos para hacer uniforme la nomenclatura. (23) Los más utilizados son: P N Potenciales evocados visuales (VEP) Los Potenciales Evocados Visuales se originan siguiendo el trayecto anatómico de esta vía (Fig. 6), por lo que se inician con la estimulación de la retina, especialmente de las células ganglionares foveales. Los estímulos viajan por el nervio, quiasma y tracto óptico, siguen hasta los núcleos geniculados laterales y llegan por último de la corteza estriada y paraestriada, (4) (35) en donde se produce la onda más importante y constante entre los sujetos normales estudiados, el P100. (1) (3) (8) = Ondas positivas = Ondas negativas Generalmente se escriben con un número que representa la latencia con que aparecen. así pues, P15 es una onda positiva que aparece en un registro 15 mSeg luego del estímulo. Los laboratorios deben especificar la posibilidad o negatividad de las ondas de acuerdo con su relación con la línea de base. En general, positiva es toda inscripción hacia arriba. Sin embargo, en los registros de potenciales somatosentoriales y visuales, lo positivo se inscribe hacia abajo. EP = Potenciales evocados AEP = Potenciales evocados auditivos BAEP= Potenciales evocados auditivos del tallo cerebral VEP = Potenciales evocados visuales EOG = Electrooculograma ERG = Electroretinograma FEP = Potenciales evocados con flash FREP= Potenciales evocados con patrones cambiantes SEP = Potenciales evocados somatosensoriales SSEP = Potenciales evocados somatosensoriales de latencia corta TEP = Potenciales evocados trigem¡nales TPEP = Potenciales evocados de la pulpa dental MEP = Potenciales evocados multimodalidad 270 El primer tipo de estímulos usados fueron flashes emitidos por diodos incorporados a lentes oscuros que se colocaban sobre los ojos cerrados. Los resultados obtenidos por este sistema fueron muy variables entre los sujetos normales, por lo que su uso en la actualidad se encuentra limitado al estudio de lactantes, pacientes poco colaboradores y al monitoreo intraoperatorio bajo anestesia general. Estudios posteriores practicados en primates por j. Huber y N. Wiesel, de Harvard, demostraron que las células ganglionares Potenciales evocados foveales son más sensibles a los estímulos luminosos que proyectan contrastes entre el claro y el oscuro. (3) Lo anterior permitió a Cobby Spehlman diseñar un sistema de estimulación con estas características, denominado "por patrón cambiante o reversible". N75 y N140, que tienen muy poca utilidad clínica en general porque son muy variables especialmente con la fatiga o distracción de los pacientes. (3) (8) La Figura 7 esquematiza un registro mormal. Estos estimuladores son los más utilizados en la actualidad y básicamente son tableros de ajedrez proyectados en una pantalla de televisión, en los que los cuadros blancos cambian a negro y los negros a blanco, una o dos veces por segundo. Las respuestas se registran en electrodos en la región occipital y parietal, utilizando como referencia la región frontal media o el lóbulo de la oreja. El examen completo de ambos ojos dura aproximadamente treinta minutos. Medida e interpretación de los resultados Como mencionamos antes, la principal onda registrada es el P100. Usual mente se obtiene de mayor amplitud en la línea media, sobre el inion. Las medidas que se deben tomar en cuenta en estos registros son la latencia absoluta de cada onda en cada lado y la diferencia en latencia y amplitud entre los trazados obtenidos de cada ojo. Debido a que los potenciales visuales son muy susceptibles de variación de acuerdo con las características del equipo utilizado, es preferible que cada laboratorio obtenga sus propios valores normales de referencia. Hay que tener en cuenta además que las mujeres tienen latencias menores que los hombres y que luego de la quinta década para ambos sexos la latencia aumenta 2 mSeg por década. (54) Es importante anotar que pueden observarse además del P100, dos picos negativos, Milisegundos F I G U R A 7. Potenciales evocados visuales normales. La principal onda es la P100. Puede también registrarse N75 y N140, pero son muy variables. Casi todos los laboratorios consideran como anormales los valores que sobrepasen tres desviaciones estándar, ya que esto permite que la probabilidad de error sea menor de 0.01. Implicaciones Clínicas En la actualidad, los potenciales evocados visuales son el mejor recurso con el que se cuenta para diagnosticar casos subclínicos de neuritis óptica y esclerosis múltiple. (8) (29) (36) Se están utilizando además para el estudio de pacientes con masas que ocasionen compresión de las vías visuales anteriores y para descartar patología orgánica en pacientes en los que se piensa en ceguera histérica. Monitoria Intraoperatoria En general, el uso de los potenciales evocados visuales en salas de cirugía ha ido disminuyendo progresivamente ya que sólo se pueden utilizar estimuladores de flash y aún no son disponibles equipos esterilizables, flexibles y que permitan obtener información 271 Jadad, A., Ruiz, M. confiable en todos los casos. Sin embargo, a pesar de esto, siguen siendo útiles en cirugía hipofisiaria y en general en intervenciones de la fosa anterior. (13) (16) (28) (52). table de las áreas primarias con actividad celular casi ausente en el tejido adyacente. Además, se están constituyendo en un instrumento valioso para monitorizar la perfusión cerebral en pacientes colocados en bypass cardiopulmonar. Hay silencio eléctrico. Puede comprobarse la integridad retinianacon un ERG. (Electrore tinograma). Otro serio inconveniente es que los potenciales visuales se alteran notablemente, pudiendo hasta abolirse con las técnicas usuales de anestesia general. (20) (22) (53). VEP en Cuidado Intensivo En general, los pacientes que se estudian en la U.C. I. se encuentran en coma, especialmente secundario a trauma craneoencefálico severo o son casos en los que se quiere documentar el diagnóstico de muerte cerebral.(48) En estas circunstancias, los VEP son útiles porque los trazados obtenidos en respuesta a estimulación con flash son reflejo de la actividad hemisférica, especialmente cortical. Por consiguiente, observando el grado de alteración de los registros puede determinarse la severidad del compromiso del SNC. Greenberg y Col., diseñaron una escala con cuatro grados progresivos de modificación dé los VEP, (18) así: Grado I: Registros normales. Implica integridad del nervio óptico, del quiasma y del tracto, como también de las áreas receptoras primarias y secundarias. Grado I I : Hay aumento de la latencia y silencio eléctrico luego de 200 mSeg. Implica compromiso de las áreas secundarias corticales. Grado I I I : Sólo se observa una onda negativa alrededor de los 90mSeg. Refleja compromiso no272 Grado IV: POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES: (SEP) Vía aferente somática Luego de la estimulación de nervios sensitivos puros o mixtos, los impulsos viajan hacia las raíces medulares posteriores. Las fibras más gruesas, portadoras de la sensibilidad propioceptiva, ascienden por el cordón medular posterior homolateral (fascículos gracilis y cuneatus) para hacer sinapsis con una segunda neurona a nivel de los núcleos gracilis y Cuneatus. Los axones de estas neuronas cruzan la línea media (decusación sensitiva) y ascienden a través del tallo cerebral como un fascículo grueso, llamado lemnisco medio, hasta el núcleo ventral ppsterolateral del tálamo. En este núcleo hacen sinapsis con una tercera neurona para llegar finalmente a la corteza sensorimotora frontoparietal. (5) (35) La Figura 8 esquematiza esta vía anatómica. Por el gran recorrido a través del SNC, su utilidad clínica es muy grande. Estimulación y registro Los SEP pueden obtenerse por toques en los dedos, por estiramiento muscular o por impulsos eléctricos. Por ésta última modalidad se obtienen los potenciales más claros, siendo por ésta razón la más utilizada. (9) (14) En general, se usan electrodos hechos con metales preciosos (oro, plata o platino), que pueden ser de copa o de disco. La duración de los estímulos varía de 0.15 a 2 mSeg. y al parecer la frecuencia óptima es de 5 Hz (puede variarse de 0.9 a 5.2 Hz). Para obte- Potenciales evocados Para los fines de esta revisión, consideramos tomando como referencia las latencias, los siguientes generadores para las ondas. (9) (14) (23). TÁLAMO NÚCLEO VENTRAL POSTEROLATERAL 0 - 15mSeg: LEMNISCO MEDIO NUCLEO CUNEATUS DECUSACION SENSITIVA- Los potenciales provienen de los nervios periféricos, de la médula espinal y del tallo cerebral. Las ondas más frecuentemente observadas son: NÚCLEO GRACILIS FASCÍCULO CUNEATUS- FASCÍCULO GRACILIS- N11 = Su origen probable está en las raíces dorsales o en los fascículos medulares posteriores. N13 0 N14 = Seguramente provienen de los fascículos medulares posteriores. N15 = Probablemente se originan en el tallo cerebral. F I G U R A 8. Vía aferente somática, ner buenos registros deben promediarse las respuestas a más de 128 estímulos, siendo ideal un número mayor de 500. (9) (11) (21) Los nervios que usualmente se utilizan son, el mediano a nivel de la muñeca, el peronero común en la rodilla y el tibial posterior en el tobillo. Los canales utilizados para obtener los registros varían según el nervio estimulado. Para el nervio mediano se utilizan por ejemplo: C3-Fz Cz-Fz C 3 - E P 2 ( E P = Punto de ERB: Sobre la clavícula derecha, siguiendo el plexo braquial) C2S— Fz(C2Sl = Línea media posterior del cuello sobre C2) 15-25mSeg: Los potenciales se originan en áreas corticales primarias. Las mas frecuentes en este rango son: N19 = Corteza sensorial primaria P22 = Corteza sensorial parietal más de 50 mSeg: Provienen de las áreas de asociación cortical. En la Figura 9 se observan varios trazados esquemáticos. N|9 FZ-Cc P22 N13/P13 FZ-C2 Interpretación de los resultados Además del estado de las vías periféricas aferentes, los registros de SEP proveen información acerca de las condiciones del tallo cerebral, del diencéfalo y de la corteza. 5 0 Mseg F I G U R A 9, Potenciales evocados somatosensoria- les. 273 Jadad, A., Ruiz, M. Utilidad Clínica Grado I: Los SEP son de utilidad comprobada en el estudio de mielopatías compresivas, síndrome de Guillan-Barre, esclerosis múltiple y mielodisplasiaen niños. (9) (36). Registros normales. Existe integridad en todos los niveles del SNC. Grado 11 : Se está determinando su importancia en el seguimiento de pacientes con diabetes juvenil, deficiencia de vitamina B12, enfermedad de Jakob - Creutzfeldt y accidentes cerebro-vasculares. (9) (14) Hay presencia de potenciales tempranos y corticales primarios con ausencia de actividad luego de 50 mSeg. Lo cual denota compromiso de las áreas de asociación cortical. Monitoria intraoperatoria Sólo hay evidencia de actividad en los primeros 20 mSeg., que significa alteración de las funciones corticales primarias. El principal aporte de los SEP es la detección precoz y la prevención de alteraciones en el sistema nervioso por conductas quirúrgicas inadecuadas (distorsión o disrupción de vías, presión excesiva con retractores, resección de malformaciones Av con detrimento del flujo sanguíneo a zonas específicas, etc.) (14) (20) (21) (22) (23). Los SEP permiten también valorar los beneficios de las intervenciones como por ejemplo, al descomprimir el canal medular. (24). En la actualidad, su uso se está incrementando en la monitoria de la perfusión cerebral en cirugía cardíaca, en endarterectomías carotídeas y en cirugía aórtica. (25) Grado I I I : Grado IV: Silencio eléctrico. Refleja disfunción diencefálica severa y del tallo cerebral. Indudablemente el pronóstico de los pacientes es más sombrío cuanto mayor alteración presenten los trazados. Hume y Cant, sin embargo, le dan importancia preponderante a la presencia o ausencia de N19 y P22 en cuanto al pronóstico del trauma craneoencefálico severo más que a cualquier otra onda en los registros. (30) POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS (AEP) SEP en cuidados intensivos Vía auditiva Se utilizan para estudiar y monitorizar pacientes con trauma raquimedular, con la intención de determinar el grado de lesión que presentan. (12) Además, son útiles para el estudio de pacientes con trauma cráneoencefálico severo y como coadyuvantes en el diagnóstico de muerte cerebral. (9) (17) Luego de llegar el estímulo auditivo al tímpano, sus vibraciones se transmiten por la cadena de huesecillos hasta la ventana oval; de aquí sigue hasta el espacio perilinfático para llegar por último a la membrana basilar. La vibración de esta membrana se traduce en impulsos nerviosos a nivel de las células ciliadas del órgano de Corti. En TCE severo, Greenberg y Col. establecieron también grados de alteración de los SEP y los equiparon al compromiso neurológico así: (18) 274 Estas células se encuentran ligadas a las ramificaciones periféricas de las neuronas del ganglio espiral. Las ramificaciones cen- Potenciales evocados trales de estas neuronas confluyen y forman el nervio coclear. El nervio coclear a su vez, bifurca sus fibras y éstas hacen sinapsis con las neuronas de los núcleos cocleares ventral y dorsal. Estos núcleos se encuentran en el tallo cerebral y constituyen la primera estación central de la vía auditiva. Todas las fibras del núcleo coclear dorsal pasan sobre el pedúnculo cerebeloso inferior, cruzan la línea media y llegan por fin al colículo inferior. Algunas fibras en su recorrido dan colaterales a la sustancia reticular contralateral, al complejo olivar superior y al núcleo del lemnisco lateral. Por esto, el núcleo coclear dorsal, provee una vía auditiva predominantemente cruzada A su vez, las fibras del núcleo coclear ventral pasan por debajo del pedúnculo cerebeloso inferior y dan colaterales a la sustancia reticular y al complejo olivar superior bilateral mente. Esto hace que el aporte de este núcleo a la vía auditiva sea local y bilateral. La siguiente estación de relevo es el complejo olivar superior y es la primera en recibir información bilateral por lo que constituye una pieza fundamental para la localización del sonido en el espacio. Las fibras de este complejo ascienden bilateralmente formando una cinta llamada lemnisco lateral que lleva los impulsos a la estación principal del tallo cerebral, los colículos inferiores. Estos, son los puentes más importantes entre el tallo cerebral y la organización telencefálica, ya que tienen conexión con la vía visual por medio de los colículos superiores, con el cerebelo, con la sustancia reticular, con la sustancia gris periacueductal y con el otro colículo. Son tan importantes los colículos inferiores que tienen el mayor consumo metabólico de oxígeno por unidad de peso en el sistema nervioso central. Todas sus fibras se conectan con el cuerpo geniculado medial y de allí van finalmente a la corteza auditiva que parece estar ubicada en el giro temporal transverso o giro de Heschl con una parte adicional variable más caudal. Toda esta zona corresponde aproximadamente a las áreas 41 y 42 de Brodman. (2) (6) (35) (Fig. 10) I. II, III. IV. NERVIO ACÚSTICO NERVIO COCLEAR NÚCLEO OLIVAR SUPERIOR NÚCLEOS Y AXONES DEL LEMNISCO LATERAL V. COLfcULO INFERIOR VI. NÚCLEO GENICULADO MEDIAL VII. RADIACIONES TÁLAMO-CORTICALES Microvoltios (UV) Milisegundos FIGURA 10. Potenciales evocados auditivos del tallo cerebral y sus generadores neurales más probables. 275 Jadad, A., Ruiz, M. Estimulación Los canales más utilizados son: La membrana basilar tiene un comportamiento tonotópico con respecto a los sonidos. (35) Esto quiere decir que cada una de sus partes vibra con mayor intensidad de acuerdo con un tono específico, Cz-Al Debido a que, estudios experimentales en animales demostraron que el sonido de un "Click" (chasquido) hace vibrar en su totalidad a la membrana basilar, este es el estímulo utilizado para estudiar los potenciales evocados auditivos. (39) Tierra: Fz o el lóbulo de la oreja contralateral al oído que se está estudiando. Los sonidos (clicks) se emiten por audífonos estereofónicos en el laboratorio y en las U.CI. o por transductores insertados en el oído externo cuando se realiza monitoria intraoperatoria. En general, la intensidad de los "clicks" se ajusta a 65-70 dB por encima del umbral auditivo (65-70 dBSL). Se emiten con una frecuencia que varía entre 10.9 y 11.3 Hz, durando cada estímulo alrededor de 100 m¡crosegundos. (50) La estimulación puede ser monoaural o binaural. En la primera, que es la más utilizada, se estudian las respuestas de cada oído por separado. Para esto, al tiempo en que se está realizando la prueba en un lado, se estimula al oído contralateral con "clicks" de menor intensidad y sin frecuencia determinada. Cuando la estimulación es binaural, se estimulan ambos oídos al tiempo con "clisks" de iguales características. (34) Para obtener los registros se utilizan además de los electrodos convencionales, otros aplicados en los lóbulos de las orejas o sobre las apófisis mastoides. Los trazados se obtienen luego de promediar 2000 a 2048 respuestas con una amplificación de 20.000 a 500. 000 X. 276 Cz-Az A l - A2 Interpretación de los resultados: A pesar que desde 1939 Davis informó que en el trazado del E.E.G. se observaban modificaciones con la estimulación auditiva, sólo fué hasta los años 70 cuando se inició el estudio cuidadoso de estas alteraciones. En general, en respuesta a un estímulo pueden registrarse 14 deflexiones en los primeros 500 mSeg. que según su latencia se dividen en: — Potenciales auditivos tempranos o del tallo cerebral: 0—8 mSeg. — Potenciales auditivos de latencia media: 8 - 5 0 mSeg. — Potenciales auditivos tardíos o corticales: de 50 a 500 mSeg. (1) (2) (29) (40) Estos potenciales se registran en una escala logarítmica como se observa en la Fig. 11 — Potenciales auditivos tempranos del tallo cerebral: Como antes anotamos, se presentan en los primeros 8 mSeg. Fueron descritos inicial mente por Jewett y Williston en 1971 como una sucesión de 7 ondas a las que asignaron números romanos. Aunque pueden aparecer las 7 ondas, esto es lo menos usual. Generalmente cuando se estudian sujetos normales, las ondas I, III y V son las que aparecen en casi todos los casos. Potenciales evocados Estudios experimentales han permitido emitir conceptos acerca del origen de cada una de estas ondas con el fin de obtener de los trazados la mayor utilidad clínica posible. Estos son: I II características de los estímulos. Sin embargo sus valores son más cortos en las mujeres que en los hombres. (39) (40) (Fig. 10) En general, es necesario detectar en todos los registros la presencia de la onda I ya que su aparición implica que el estímulo ha entrado en el sistema nervioso. (2) (8) (11) = Dendritas del N. Acústico. = Nervios cocleares con contribución del nervio acústico en su porción intracraneal. = Complejo Olivar superior. = Axones y/o núcleo del lemnisco lateral = Colículo inferior. = Cuerpo geniculado medial. = Radiaciones tálamo-corticales. Además, es importante anotar que la polaridad de las ondas varía según el electrodo de referencia. Así, si se toma el vértex, todas las ondas son positivas; pero si se toma el lóbulo de la oreja o la apófisis mastoides, todas son negativas. Las medidas más útiles para una adecuada interpretación de los registros son las latencias interondas. Estas, a diferencia de las amplitudes, no se alteran con trastornos periféricos de la audición ni con cambios en las En general, todas las ondas positivas se inscriben hacia arriba de la línea de base, aunque son frecuentes los reportes en los que se hace al contrario. (Fig. 11) III IV V VI Vil BAEP AEP Latencia media AEP Corticales Milisegundos F I G U R A 11. Respuestas producidas por estimulación auditiva. — Potenciales evocados auditivos de latencia media: Se hacen evidentes entre 8 y 50 mSeg luego del estímulo. Son 3 ondas sucesivas denominadas Na, Pa, Nb. Según Pincton y colaboradores, se produ : cen en el tálamo y en la corteza auditiva primaria. — Potenciales evocados auditivos tardíos o corticales: Se producen entre 50 y 500 mSeg luego del estímulo. 277 Jadad, A., Ruiz, M. Son de gran amplitud y corresponden a los complejos K o Potenciales del Vértex descritos por Davis en 1939. Están representados por 4 ondas también sucesivas llamadas P-|, N-|, P2, N2. Estas ondas parecen ser una respuesta difusa inespecífica de la corteza, mediada por vias extralemniscales aunque hay evidencia de que pueden originarse en la corteza frontal. Utilidad clínica general De todos los potenciales evocados auditivos los más constantes y por lo tanto, los más utilizados, son los tempranos o del tallo cerebral (BAEP). Estos potenciales se utilizan para el estudio de pacientes con neuromas acústicos; para determinar la presencia de compromiso auditivo en casos de esclerosis múltiple y para la detección de tumores del tallo cerebral. (8) (10) (13) (19) (49) (51). La mayoría de los estudios con potenciales evocados auditivos en pacientes con trauma craneoencefálico se han realizado con BAEP por varias razones. Primero, como ya mencionamos, porque los trazados son alterados muy poco por los tratamientos convencionales de la U.C. I. (terapia antiedema, relajantes musculares, narcóticos, barbitúricos, etc.). Segundo, porque los resultados de los pocos estudios realizados, utilizando potenciales auditivos de latencia media e intermedia, son muy variables o en algunos casos anticipables solamente con los datos obtenidos de los BAEP. (19) (26) (50) Seales y colaboradores en 1979 (46) estudiaron 17 pacientes practicando BAEP durante los tres primeros días post-traumacraneoencefálico severo y haciendo exámenes de control en un tiempo variable que dependía de la evolución de los pacientes. Los resultados obtenidos reflejan la utilidad de este estudio para determinar el pronóstico a corto plazo y son esquematizados en la siguiente Tabla: PRONOSTICO BAEP Inicial Control Ausentes Anormales Anormales Normales Anormales Normales Normales En 1982 Karnaze y colaboradores, (31) utilizando BAEP y potenciales auditivos tardíos observaron que estos estudios permitían obtener una correlación del 88°/o entre el grado de anormalidad de los trazados y el pronóstico de los pacientes. En 1985 Facco, Martiniy Zuccarello, (15) confirmaron la utilidad pronostica de los BAEP tomando como eje del estudio la la278 Potenciales evocados auditivos y trauma craneoencefálico Muerte Muerte Recuperación Recuperación No. de Casos 3 2 3 9 tencia entre las ondas I y V. Observaron que el 95°/o de los pacientes que sobrevivieron tenían este valor entre 3.82 y 4.48 mSeg. Todos los pacientes con valores mayores de 4.48 mSeg murieron. Greenberg y colaboradores clasificaron también en cuatro grados los BAEP según la alteración de los trazados, equiparándolos con el compromiso neurológico, (18) así: Potenciales evocados Grado I: Indistinguiles de registros normales. fin de hacer las modificaciones pertinentes en cuanto a su presión antes de que se presente una lesión neurológica irreversible. (20) (27) Grado I I : Potenciales evocados multimodalidad (MEP) Las ondas I a V son claramente discerni-les pero con latencias retardadas y amplitudes disminuidas. Grupo I I I : Sólo la onda I tiene amplitud y latencia normal y se encuentra seguida por una onda positiva mal definida con aparición aproximada a los 6 mSeg. Esto puede indicar disfunción a nivel coclear. Grado IV: Sólo está presente la onda I o los registros son completamente planos. Cuando se van a estudiar pacientes con trauma cráneo encefálico severo con BAEP hay que descartar factores no neurológicos que alteran la vía auditiva como el hemotímpano y las fracturas temporales con compromiso del oído medio. (48). Monitoria Intraoperatoria Por ser subcorticales en su origen, los BAEP son los más utilizados de los potenciales, ya que los agentes anestésicos los afectan muy poco. (26) (43) (44) (45). La principal indicación para su uso, es en caso de neuromas del acústico en pacientes con audición normal. (8) (13) Son también muy útiles junto con los de latencia media para el control de la función auditiva y del tallo cerebral durante intervenciones neuroquirúrgicas de la fosa posterior. (7) (20) (22) (23) (27) Los BAEP son muy importantes también para controlar el efecto de los retractores sobre el VIII par y el tallo cerebral, con el En este tipo de examen se practican en un mismo paciente, potenciales evocados visuales, sensoriales.de latencia corta e intermedia y auditivos tanto corticales, como del tallo cerebral, con el fin de correlacionar todos los resultados y así tener una visión más amplia del estado del sistema nervioso que la que aporta cada estudio aisladamente. Por esta razón en cuanto a potenciales evocados, los MEP son los más utilizados en Cuidado Intensivo para el estudio de pacientes con trauma craneoencefálico severo. En estos casos se ha observado que son útiles para el diagnóstico precoz de lesiones neurológicas, para determinar el potencial de recuperación de los pacientes y como parte de la monitoria general de los mismos. (17) (18) (19) (23) (37) En cuanto al diagnóstico precoz de lesiones, ios MEP son útiles cuando se presentan alteraciones en una modalidad específica con las otras normales. En cuanto al pronóstico, Greenberg y colaboradores clasificaron el grado de alteración de cada tipo de potencial en 4 grupos y lo correlacionaron con el pronóstico de los pacientes a largo plazo. Además, determinaron la capacidad predictiva de cada uno de los otros exámenes disponibles (clínica, TAC, presión intracraneana y Glasgow) y la compararon con los resultados obtenidos por el estudio con MEP. Observaron que esta modalidad de examen es el indicador pronóstico más confiable con el que se cuenta, ya que predice con exactitud la evolución en 91°/o de los casos (clínica 82°/o), Glasgow 8 0 % ) . (18) (32) (33) Como parte de la monitoria general de los pacientes neurológicos, los MEP son útiles ya que estudios repetidos permiten obtener una ¡dea muy aproximada de la evolución 279 jadad, A., Ruiz, M. de los pacientes y en general de la efectividad de las medidas terapéuticas utilizadas en cada caso. En nuestro país, sin embargo, el uso de los MEP es muy limitado. Esto se debe principalmente a que los equipos disponibles son muy escasos y a que el costo de los exámenes es muy elevado. BIBLIOGRAFÍA 1. Adams RD, Chiappa K, Martin JB. Diagnostic Methods in Neurology. In Harrison's principies of Internal Medicine. NY Me Graw - Hill. 1983 13. Eisen A, Cracco RQ. Overuse of Evoked Potentials: Caution. Neurology (NY) 3 3 : 618-21. 1983 2. Borrego CJ, Trujillo JM. Potenciales Evocados Auditivos del Tallo Cerebral. Acta Med Col. 10 (1): 1-14. 1985. 14. Eisen A, Elleker G. Sensory nerve stimulation and Evoked Cerebral Potentials. Neurology (NY) 3 0 : 1097-1105. 1980 3. 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