Fundamentos para la evaluación neuropsicológica

Fundamentos para la
evaluación neuropsicológica
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Fundamentos para la
evaluación neuropsicológica
Nancy Hebben
William Milberg
Traducido por:
Lic. Gonzalo María Vélez Espinosa
Editor Responsable:
Lic. Santiago Viveros Fuentes
Editorial El Manual Moderno
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Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,
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Título original de la obra:
Essentials of Neuropsychological Assessment, 2nd edition
Copyright © 2009 by John Wiley & Sons, Inc.
ISBN: 978-0-470-43747-6
“All rights reserved. This translation was published under
license.” This EBook published under license with the original Publisher JohnWiley & Sons, Inc.”
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
D.R. © 2011 por Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.
ISBN: 978-607-448-067-2
ISBN: 978-607-448-193-8 Versión electrónica
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial
Mexicana, Reg. núm. 39
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Hebben, Nancy
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica / Nancy
Hebben, William Milberg ; tr. por Gonzalo María Vélez
Espinosa. –- México : Editorial El Manual Moderno, 2011.
viii, 244 p. : il. ; 23 cm.
Traducción de: Essentials of neuropsychological
assessment, 2nd ed.
Incluye índice. Disponible en versión electrónica
ISBN 978-607-448-067-2
978-607-448-193-8 (versión electrónica)
Director editorial:
Dr. Marco Antonio Tovar Sosa
1. Pruebas neuropsicológicas. 2. Pruebas neuropsicológicas
- Evaluación. 3. Neuropsicología clínica. I. Milberg, William.
II. Vélez Espinosa, Gonzalo María, tr. III. t.
Diseño de portada:
LDG Jonnathan Valero Reynoso
616.80475-scdd20
Biblioteca Nacional de México
Editora asociada:
LCC Tania Uriza Gómez
Imagen de portada:
© Vidiments - www.photaki.es
A nuestros padres,
que tantas cosas nos dieron;
A nuestros hijos, Jan y Aron,
que siempre nos sorprenden;
Y en amorosa memoria de Elizabeth Hebben,
que nos dejó demasiado pronto.
V
Prefacio
de la serie
En la serie original Essentials of Psychological Assessment (Fundamentos para la evaluación psicológica), hemos intentado proporcionar al lector libros que le transmitirán información práctica clave en el estilo más eficiente y accesible posible. La serie presenta
instrumentos para una diversidad de dominios, tales como cognición, personalidad, educación y neuropsicología. Para el clínico experimentado, los libros de esta serie ofrecen
un modo conciso, y al mismo tiempo minucioso, de alcanzar dominio en el uso de una
oferta en continua evolución de instrumentos nuevos y revisados, así como un método
conveniente para mantenerse al día con respecto a las mediciones de probada eficacia.
El debutante encontrará reunidas aquí, en orden de prioridades, toda la información y
todas las técnicas que se deben tener al alcance de la mano al iniciar el complicado
proceso del diagnóstico psicológico individual.
Se utilizan atajos visuales hacia puntos clave destacados en los lugares convenientes,
junto con lineamientos sistemáticos paso por paso. Los capítulos son concentrados y sucintos. Los temas están orientados hacia una fácil comprensión de los fundamentos de
administración, calificación, interpretación y aplicación clínica. La teoría y la investigación
se entretejen continuamente en el entramado de cada libro, pero siempre con el fin de
destacar la inferencia clínica, nunca para desviar el tema ni como imposición. Desde hace
mucho tiempo hemos abogado por una aplicación de pruebas inteligente, siguiendo
la noción de que un perfil de calificaciones de pruebas carece de todo significado, hasta
que las observaciones clínicas y una astuta labor detectivesca por parte de examinadores
expertos le otorgan vida. ¿Los perfiles de las pruebas deben ser empleados para marcar
VI
una diferencia en la vida del niño o del adulto, o de lo contrario, por qué tomarse la
molestia de administrar pruebas? Nuestra intención es que esta serie ayude a nuestros
lectores a convertirse en los mejores y más capaces administradores de pruebas que
puedan ser.
En esta edición actualizada de Fundamentos para la evaluación neuropsicológica, los
autores presentan un panorama general de las suposiciones, la lógica, la base de conocimientos y las habilidades que subyacen a la práctica de la evaluación neuropsicológica.
Esta edición explora las tecnologías y conceptos en rápido proceso de cambio que afectan
el desarrollo y la validación de los instrumentos de prueba neuropsicológicos, e incluye una
cobertura ampliada de varias de las más recientes mediciones disponibles (en su mayoría en inglés) que están adquiriendo popularidad en la práctica clínica. Este libro describe
la manera en la cual el historial clínico, las observaciones de la conducta y los resultados
formales de las pruebas se utilizan para establecer inferencias acerca de la contribución
del funcionamiento cerebral normal y patológico al funcionamiento psicológico.
Este volumen también discute la manera correcta de reportar esta información de un
modo que sea útil para los profesionales responsables de las referencias médicas y para
los clientes. Cuestiones prácticas y conceptuales relacionadas con la evaluación neuropsicológica en escenarios geriátricos, pediátricos, forenses y de otros tipos especializados son
revisadas, y para cada cual se ofrecen consejos prácticos. Al lector se le proporcionan
en cada capítulo fuentes de información adicionales a las que puede recurrir para profundizar su conocimiento en esas áreas. Asimismo, se le ofrece una discusión del desarrollo y la capacitación profesional de neuropsicólogos clínicos, así como amplia
información acerca de recursos para materiales de prueba, publicaciones académicas
especializadas y libros de texto sobre la materia.
Este libro es una estupenda adición a la lista de lecturas de cualquier curso de posgrado en evaluación neuropsicológica, así como también a los libreros de los practicantes
que buscan información práctica acerca de los procedimientos y de la lógica de una de
las especialidades de más rápido crecimiento en la psicología clínica.
Alan S. Kaufman, PhD, y Nadeen L. Kaufman, EdD, Editores de la Serie
Yale University School of Medicine.
Prefacio de la serie
VII
Contenido
......................................................
VI
Capítulo 1
Introducción a la evaluación neuropsicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
Capítulo 2
Evaluación neuropsicológica como disciplina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
Capítulo 3
Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico . . . . . . . . . . . . .
39
Capítulo 4
Elementos esenciales de la selección de pruebas,
la administración y la calificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
Capítulo 5
Elementos esenciales de interpretación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
137
Capítulo 6
Temas especiales de evaluación neuropsicolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
167
Capítulo 7
Elementos fundamentales de redacción de reportes . . . . . . . . . . . . . . . . . .
191
Apéndice A
Guía general de evaluación neuropsicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
215
Apéndice B
Elementos fundamentales de síndromes de neuroconducta . . . . . . . . . . . .
218
Referencias
............................................................
223
..................................................
231
Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
236
Acerca de los autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
243
Prefacio de la serie
Bibliografía comentada
VIII
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Introducción
a la evaluación
neuropsicológica
Capítulo 1
Panorama general
Desde la perspectiva de la identidad de la psicología contemporánea, lo mismo como ciencia biológica/neurobiológica que como ciencia social, puede ser difícil imaginar que fue
apenas en la década de 1970 que la neuropsicología clínica comenzó a emerger como
una disciplina claramente definida en la práctica privada y en los escenarios médicos. Si
bien muchas de las técnicas y de los conceptos que conforman la base de la práctica moderna de la evaluación neuropsicológica fueron establecidos en el periodo entre ambas
guerras mundiales, probablemente no sea una coincidencia el que el surgimiento de la
neuropsicología clínica como una disciplina coherente se haya dado de manera paralela a
la revolución cognitiva en la psicología (es decir, al cambio del foco de atención del conductismo o behaviorismo al cognitivismo) y a la explosión de la tecnología de toma de
imágenes neurológicas; las cuales comenzaron a mediados de la década de los setenta.
En los pocos años transcurridos desde aquel periodo crítico, la neuropsicología clínica
ha madurado para convertirse en una disciplina con varias subespecialidades, incluyendo
a la pediatría, la geriatría, la rehabilitación, la educación y la ciencia forense. Su expansión y su desarrollo profesional está respaldado por una rica red de programas para graduados con base universitaria y establecimientos clínicos donde se proporciona capacitación
pre y posdoctoral, comités destinados a ofrecer certificación clínica avanzada, y por el
creciente énfasis neurocientífico en la investigación básica, en psicología académica. Para
comprender la notable tasa de crecimiento de este campo, basta simplemente con leer el
prólogo del primer libro de texto general sobre neuropsicología clínica (Reitan & Davidson,
1974). Todavía en 1974, Reitan y Davidson aparecían como heraldos de un gran aumento del conocimiento substantivo en neuropsicología y en ciencias neuronales, el cual
1
precedió al evento monumental del primer American Psychological Association (APA) Symposium on Clinical Neuropsychology, efectuado en 1970. El texto presentado por estos
autores introdujo el poder de los enfoques con base empírica en evaluación neuropsicológica a lo que probablemente fue la primera gran ola en la posguerra de clínicos quienes
se identificaban a sí mismos como especialistas en neuropsicología.
El día de hoy eso parece una sutil ironía, porque al momento de ser presentado el escrito, menos de seis publicaciones especializadas se centraban en neuropsicología clínica
o experimental y en la disciplina médica relacionada; es decir la neurología conductual.
En la actualidad, casi 40 años después, más de cien publicaciones especializadas se ocupan
de las relaciones del cerebro o entre éste y la conducta, y existen literalmente cientos de textos
y monografías para apoyar cursos universitarios en neuropsicología tanto clínica como
experimental y para compendiar los hallazgos de las investigaciones para los profesionales clínicos y académicos.
Historia de la neuropsicología clínica
A principios de la década de los setenta, la identidad profesional de un especialista en
neuropsicología apenas estaba surgiendo. En 1967, la International Neuropsychological Society (INS) comenzó su evolución a partir de unos cuantos grupos dispares, informales y geográficamente dispersos de psicólogos interesados en la relación entre el
cerebro y la conducta, con la primera sociedad académica y profesional dedicada explícitamente a la neuropsicología. Para 1973, alrededor de la fecha de publicación del
libro de texto de Reitan y Davidson, aproximadamente 350 miembros de la INS representaban a EUA, Canadá, Gran Bretaña, Noruega y varios otros países. En 2002, la
INS, la principal sociedad científica de neuropsicología, contaba con más de tres mil
miembros (Rourke & Murji, 2000), y hacia febrero de 2008 el número de integrantes de
la INS se incrementó de manera explosiva hasta 4 950.
En 1975, un grupo de neuropsicólogos con orientación clínica organizaron la National
Academy of Neuropsychology (NAN), con el principal propósito de ayudar a los clínicos a
mantenerse al día con el creciente número de técnicas y hallazgos relacionados directamente
con la práctica clínica. Para el 1 de enero de 2009, la NAN tenía 3 657 miembros activos
de 24 países (T. Brooks, comunicación por correo electrónico, 5 de enero de 2009).
Para 1980, la neuropsicología había conseguido establecerse lo suficiente como área
especializada de interés como para organizar su propia división de la American Psychological Association (División 40), y en 1996 la APA reconoció oficialmente a la neuropsicología como un área de especialización. La División 40 (neuropsicología clínica) consta
de una amplia variedad de psicólogos involucrados tanto en práctica como en investigación clínica, y sirve para representar a la neuropsicología al interior de la mayor asociación
de psicólogos en EUA. Contaba con aproximadamente 433 miembros en su primer año,
y al momento de escribirse este libro ascendían a 4 464. A pesar de que algunos clínicos
son miembros de más de un grupo, las membresías de la INS, la NAN y División 40 no se
traslapan completamente. Como signo definitivo del establecimiento de la neuropsicología
como una especialidad clínica reconocida, el American Board of Clinical Neuropsychology
(ABCN, Meier, 1998) se formó en 1981 y comenzó a ofrecer estatus de diplomado en
neuropsicología clínica en 1983, a partir de empezar a recibir los auspicios de la American Board of Professional Psychology (ABPP). En 1996, la American Academy of Clinical Neuropsychology (AACN) fue fundada con la misión primordial de promover la
2
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
excelencia en neuropsicología clínica. Esta organización es para psicólogos que hayan
conseguido una certificación profesional por parte del ABCN (véase Yeates & Bieliauskas, 2004, para una revisión de los hitos importantes del ABCEN y la AACN). Hasta
mayo de 2009, 701 neuropsicólogos clínicos de EUA, Canadá y México habían obtenido esta certificación profesional, para validar su competencia en práctica avanzada (Greg
Lamberty, comunicación vía correo electrónico, 13 de mayo de 2009).
La neuropsicología clínica sigue siendo la segunda especialidad con mayor número
de certificaciones profesionales dentro del ABPP, con casi la mitad de especialistas que
la psicología clínica. En 1982, el American Board of Professional Neuropsychology
(ABN) fue establecido también, para otorgar certificaciones profesionales de competencia en neuropsicología clínica. Para enero de 2009, el ABN había tenía 230 diplomados de examen oral, de los cuales 17 fueron nuevas introducciones desde enero de
2008 (M. Raymond, comunicación por correo electrónico, 21 de enero de 2009).
La referencia rápida 1-1 muestra una breve cronología del desarrollo de la neuropsicología clínica como disciplina separada.
El surgimiento de la neuropsicología clínica era tal vez inevitable, dada la creciente centralidad de la biología y la medicina en la propia ciencia, y ha merecido un interés casi
universal en los problemas de neurología de disciplinas científicas tan diferentes como la física (p. ej., Penrose, 1997) y la filosofía (p. ej., Churchland, 1989). Es seguro decir que la
disciplina que tan solo hace unos 35 años era considerada por muchos psicólogos y médicos
tan esotérica y arcana como la alquimia, es ahora una parte establecida y respetada de la
evaluación, la planeación de tratamientos y la rehabilitación de niños y adultos con historiales
de problemas psiquiátricos, neurológicos o de desarrollo, o una combinación de ellos.
Definición de neuropsicología clínica
La neuropsicología se define por lo general de manera amplia como el estudio de las relaciones entre cerebro y conducta. Evidentemente, esta definición no engloba la multiplicidad de cuestiones y de enfoques que han sido empleados para explorar la manera cómo
Referencia rápida 1-1
•
1967 Se forma la International Neuropsychological Society
•
1970 Primer simposio de la American Psychological Association (APA) sobre neuropsicología clínica
•
1975 Se forma la National Academy of Neuropsychology
•
1980 Se crea la División 40 (neuropsicología clínica), en la APA
•
1981 Se forma el American Board of Clinical Neuropsychology
•
1982 Se forma el American Board of Professional Neuropsychology
•
1983 El AMCN ofrece un estatus de diplomado con certificación del ABPP
•
1996 La APA reconoce a la neuropsicología clínica como área de especialización
•
1996 Se funda la American Academy of Clinical Neuropsychology
•
1997 Se convoca la Houston Conference on Specialty Education and Training in Clinical
Neuropsychology
Introducción a la evaluación neuropsicológica
3
el sistema nervioso central representa, organiza y genera el infinito rango de las capacidades y acciones humanas. La neuropsicología moderna incluye el estudio de problemas
clásicos de psicología –atención, aprendizaje, percepción, cognición, personalidad y psicopatología– empleando técnicas donde se incluyen los métodos de la psicología experimental así como las metodologías de la construcción y psicometría de las pruebas. Su
marco científico incluye tecnologías de punta como tomas de imágenes neuronales estructurales y funcionales de alta definición, y otras técnicas, como modelado por computadora,
y está empezando a integrarse con ciencias del genoma y otras tecnologías biológicas
avanzadas, como las ciencias proteómicas y metabolómicas.
Este libro presenta algunos de los conceptos medulares de la disciplina particular; esto
es, la evaluación neuropsicológica. De acuerdo con un consorcio de representantes de
varias organizaciones neuropsicológicas profesionales, convocado en 1997 en Houston, Texas, la neuropsicología clínica puede ser definida como “la aplicación de principios de evaluación e intervención basados en el estudio científico de la conducta humana
a lo largo del periodo de una vida, en la medida en que se relacionan con el funcionamiento normal y anormal del sistema nervioso central” (Hannay et al., 1998).
En la práctica, esto se traduce en el empleo de pruebas psicológicas estandarizadas, las
cuales por lo general son diseñadas para evaluar diversos aspectos de la cognición, la
capacidad o la habilidad humanas, para proporcionar información a una diversidad de
cuestiones clínicas acerca del sistema nervioso central y de la conducta. Con menor frecuencia, pruebas de personalidad o de conducta afectiva han sido adaptadas como
instrumentos neuropsicológicos.
En la práctica, la cuestión de funcionamiento normal versus funcionamiento
anormal del sistema nervioso central (Hannay et al., 1998) se ubica en un rango
extremadamente amplio de situaciones clínicas, donde no solamente incluye la evaluación de las consecuencias de enfermedades y daño físico al sistema nervioso central, sino
también las consecuencias de las condiciones psiquiátricas en las cuales la participación
del sistema nervioso central se ha supuesto, pero no ha sido bien definida. En algunos
casos, la función del sistema nervioso central en cuestión puede ser anormal debido a
una anormalidad neuroquímica, más que a una falla estructural, como podría ser el caso
de algunos trastornos metabólicos, o debido a la presencia de una prescripción de un
agente farmacológico callejero.
La evaluación neuropsicológica está siendo también cada vez más usada para evaluar variaciones en el desarrollo prematuro, éstas pueden ser reflejo de variaciones en la
tasa de procesos de maduración normales, más que una patología definible (por lo menos en la actualidad). Esto último se ha vuelto tan común como fuente de referencias clínicas para evaluación neuropsicológica, que una nueva subespecialidad, conocida como
neuropsicología educacional o escolar y se está volviendo una parte cada vez más importante de la función de practicantes de psicología quienes realizan su labor en escuelas.
Para captar la amplitud de estas cuestiones clínicas, en este libro se emplea el término
disfunción cerebral, para representar las diversas condiciones en las cuales las variaciones mensurables de capacidades psicológicas se toman como relacionadas causalmente
con las operaciones del sistema nervioso central. Este término es en sí mismo un tanto
estrecho, porque probablemente lo más preciso sea inferir que el desempeño de la prueba neuropsicológica es reflejo de una función cerebral, y no simplemente el estado de
anormalidad que constituye el foco de atención de las referencias clínicas.
4
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Importante
La neuropsicología es el estudio de las relaciones entre cerebro y conducta. La neuropsicología
clínica es “la aplicación de principios de evaluación e intervención basados en el estudio científico de
la conducta humana a lo largo del periodo de una vida, en la medida en que se relacionan con el
funcionamiento normal y anormal del sistema nervioso central” (Hannay et al., 1998).
Históricamente, por lo general las pruebas utilizadas por los neuropsicólogos no habían sido desarrolladas para el propósito de evaluar la disfunción cerebral, y en muchos
casos reflejaban tradiciones de evaluación clínica, más que investigación básica en cognición o ciencias neuronales. Por ejemplo, la Escala Weschsler de inteligencia para adultos
(Wechsler Adult Intelligence Scale; WAIS; Wechsler, 1955) y sus sucesoras fueron desarrolladas como pruebas de inteligencia, primordialmente para ayudar a la identificación de
retardo mental, y para facilitar la evaluación académica, militar o vocacional (Kaufman &
Lichtenberger, 1999; Matarazzo, 1972). El Seashore Rhythm Test, un componente tradicional de la Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery (HRB), formaba parte de una
prueba de aptitud musical (Saetveit, Lewis, & Seashore, 1940).
Todas las pruebas usadas por los neuropsicólogos tienen en común (o deberían tener
en común) la confiabilidad y la validez conocidas como predictores de la presencia de disfunción cerebral. Los requerimientos mínimos para pruebas neuropsicológicas son la sensibilidad a la presencia de disfunción cerebral, y la capacidad de distinguir correctamente
entre la presencia de función cerebral anormal y el funcionamiento cerebral normal. A lo
largo de los años, estos criterios básicos para pruebas neuropsicológicas han aumentado para incluir la capacidad de predecir la ubicación y la severidad de la disfunción
cerebral y, en algunos casos, la capacidad, más controvertida, de predecir la causa específica o la etiología de esa disfunción. Durante la introducción de las primeras pruebas
neuropsicológicas formalmente validadas, la sensibilidad de los instrumentos neuropsicológicos se calculaba por su correspondencia con los juicios clínicos de los neurólogos
(Reitan & Davison, 1974). Con el avance de la toma de imágenes neuronales y de otras
tecnologías, igualmente ha aumentado la expectativa acerca de la posible sensibilidad
de las pruebas neuropsicológicas a cambios que se pueden observar en las vistas cada
vez más sensibles y detalladas de la estructura y la fisiología del cerebro. En la actualidad, no resulta poco frecuente ver instrumentos neuropsicológicos empleados para detectar la presencia de disfunción cerebral en escenarios tanto de investigación como
clínicos. Como se discutirá en el capítulo 5, éste es un desarrollo controvertido, del cual
muchos practicantes se distancian por cuenta propia. Su existencia, sin embargo, refleja
el respeto que estos instrumentos han ganado.
Algunos clínicos recomiendan el uso de una batería de pruebas fija para anclar y
comparar observaciones a través de diferentes poblaciones de pacientes; mientras otros
de éstos recomiendan el uso de una batería de pruebas flexible, en la cual las pruebas
son dictaminadas por la cuestión de referencia específica o por la presentación única del
paciente. La evaluación neuropsicológica clínica puede emplear entrevistas clínicas y
técnicas de observación conductual, las cuales no necesariamente han sido sujetas a los
estándares metodológicos usuales de construcción de pruebas, sino que por lo general
se consideran indispensables para proporcionar abundantes descripciones de la conducta de un paciente.
Introducción a la evaluación neuropsicológica
5
En escenarios clínicos, muchos neuropsicólogos emplean desviaciones únicas en pruebas
estandarizadas o en procedimientos desarrollados sobre la marcha, en un intento por
captar las características cualitativas específicas del paciente en cuestión. Las ventajas y
desventajas de estos enfoques se discuten más adelante en este capítulo.
Usos de la evaluación neuropsicológica
Es posible identificar por lo menos siete propósitos distintos, aunque relacionados, de la
evaluación neuropsicológica. Estas categorías se derivan de lo que probablemente sean
las más comunes cuestiones de referencia clínica con las que se enfrentan los neuropsicólogos, así como de la información presentada por numerosos reportes de este tipo.
Estas categorías de uso pueden surgir en diversos contextos, incluyendo el médico, el
legal, el educativo y el referente a la investigación. Estas categorías se presentan aquí en
el orden que refleja la lógica manejada en las inferencias clínicas típicas.
1. Descripción de fortalezas y debilidades e identificación de cambios
y trastornos en el funcionamiento psicológico (cognición, conducta,
emoción) en términos de presencia/ausencia y severidad. A pesar de que
esta raison d’être de la neuropsicología clínica puede parecer que sea la de predecir la presencia de disfunción cerebral, la capacidad de describir la función es
mucho más importante que dicho propósito aparentemente medular de las pruebas neuropsicológicas. Por lo general se espera que los neuropsicólogos proporcionen una descripción de un paciente o cliente por medio de identificar las
fortalezas y debilidades cognitivas, y a partir de ello establecer la inferencia básica de si el estado actual del paciente representa un cambio con relación a una
línea de base o nivel premórbido de funcionamiento previos, aunque por lo general
este parámetro no se define con precisión, o bien, si surgen o no cambios donde
se alcance el nivel de la disfunción.
La evaluación neuropsicológica puede ser usada también para inferir la presencia de anormalidades congénitas o de desarrollo determinadas neuropatológicamente. Cuando los niños son evaluados y existen pocas bases para estimar las
capacidades premórbidas, los clínicos pueden tratar de inferir el cambio a partir
de eventos del desarrollo esperados y del trasfondo familiar. Las cuestiones de las
fortalezas y debilidades y de la presencia de cambio y anormalidad son tratadas
antes de considerar cualesquiera otras inferencias referentes a la función cerebral,
o bien recomendaciones para intervenciones. El neuropsicólogo debe tratar de
inferir qué parte de la observación en curso refleja la asignación normal de las
funciones intelectuales del paciente, versus qué partes de las observaciones en
curso muestran cambios atribuibles a disfunción cerebral. La descripción precisa y
la referencia a estándares normativos correctos para el individuo son los propósitos más básicos y críticos de la evaluación neuropsicológica, y todas las determinaciones deben tomarse en el contexto del historial del paciente.
2. Determinación de los correlatos biológicos (es decir, neuroanatómicos,
fisiológicos) de los resultados de las pruebas: detección, gradación
y localización de disfunción cerebral. Después de haber descrito la conducta del paciente, de manera típica los neuropsicólogos intentan determinar si los
patrones de los resultados de las pruebas, conducta clínica y contexto del historial
6
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
particular de las observaciones puede atribuirse a una función anormal del cerebro. Las anormalidades de ese tipo puede ser la presencia de una lesión cerebral
estructural, un trastorno de desarrollo o, en algunos casos, a un daño neuroquímico.
Parte de esta determinación intenta establecer con certeza cuál región del cerebro está
involucrada. En esta época de técnicas de toma de imágenes neuronales no invasivas cada vez más sensibles, la importancia clínica de esta función tradicional de
la evaluación neuropsicológica ha disminuido de alguna manera, y, en algunos
casos, se ha vuelto casi residual. Sin embargo, la capacidad de establecer vínculos causales específicos entre las regiones del cerebro y los síntomas psicológicos
pueden adquirir renovada importancia en la medida en que emergen nuevas biotecnologías para el tratamiento y la rehabilitación de las consecuencias de las
anormalidades cerebrales. Por ejemplo, una comprensión de las relaciones lesiónconducta es importante para determinar los objetivos de tratamiento de la estimulación
magnética transcraneal (Pascal-Leone et al., 2002). Con el desarrollo de estas
tecnologías, posiblemente la localización de las lesiones llegue a convertirse en
parte integral del proceso de planeación de la rehabilitación (véase apartado 5).
3. Determinación de si los cambios o la disfunción están asociados con
enfermedad neurológica, condiciones psiquiátricas, trastornos de
desarrollo o condiciones no neurológicas. Con frecuencia, un siguiente
tipo de inferencia establecido por los neuropsicólogos, o que se les pide hacer, se
ocupa de la probable etiología o etiologías producidas por los cambios o la disfunción descrita. En el caso del trastorno neurológico y del historial conocido, esto
se puede realizar a veces con precisión. Lo anterior es particularmente cierto en
casos en donde los cambios de conducta involucran fenómenos poco comunes y
dramáticos, los cuales históricamente han sido relacionados con la presencia de
lesiones en partes específicas del cerebro, que por lo general son causadas por
una serie muy limitada de etiologías. Por ejemplo, los síntomas de la afasia no
fluyente (p. ej., habla vacilante y agramática) están muy probablemente relacionados con una serie limitada de enfermedades. Y éstas se encuentran presentes en
el historial, pueden considerarse causativas de los cambios en el lenguaje observados. Sin embargo, muchos cambios o aparentes anormalidades en funciones
neuropsicológicas, pueden ser causadas por factores psiquiátricos, motivacionales, de
desarrollo o culturales, y pueden no ser atribuibles a una etiología neurológica
específica, incluso si están presentes en el historial.
Con frecuencia, los hallazgos de las pruebas neuropsicológicas no son específicos de la etiología, y pueden estar relacionados con una gran cantidad de factores,
como depresión, ansiedad, privación del sueño, o incluso dolor crónico. En estas
instancias, el neuropsicólogo debe trabajar como investigador para revisar minuciosamente los hallazgos de la prueba en el contexto del historial del paciente.
4. Evaluación de cambios a lo largo del tiempo y desarrollo de una
prognosis. Una de las aplicaciones más útiles de la evaluación neuropsicológica
es rastrear las mejoras y los decrementos en el desempeño a lo largo del tiempo.
Esto ayuda a determinar la etiología y el avance de una enfermedad, a desarrollar
planes sociales o financieros para un paciente, y a rastrear si el tratamiento o los
esfuerzos hacia la rehabilitación son efectivos.
5. Ofrecimiento de lineamientos para la planeación de la rehabilitación, educacional o vocacional, o una combinación de éstas. La capaIntroducción a la evaluación neuropsicológica
7
cidad de proporcionar inferencias concernientes a la etiología y al poder descriptivo
ha convertido a la evaluación neuropsicológica en una popular herramienta para
la rehabilitación y la planeación educativa. Con frecuencia, los terapistas y maestros
pueden usar el perfil de las fortalezas y debilidades de un paciente y la manera
cómo se desempeñan en tareas para desarrollar y optimar los programas de rehabilitación y educativos. El conocimiento de cuáles son los problemas o debilidades
atribuibles a una disfunción cerebral y de cuáles son probablemente resultado de
fuentes no neurológicas puede ayudar al terapista para asignar tiempo y recursos
hacia las prioridades de tratamiento con más probabilidades de ser efectivas.
6. Proporcionar lineamientos y educación para la familia y los cuidadores. En una pauta similar, la información neuropsicológica puede ayudar a las
familias y a los cuidadores a entender las fortalezas y debilidades de sus seres
queridos, y a manejar a pacientes con posibilidades de sufrir de limitaciones complicadas en el funcionamiento independiente. Es menos probable ver enojados a
los miembros de la familia que se encuentran hostigados respecto a la conducta
de un paciente cuando entienden cómo los síntomas en apariencia relacionados
con la motivación o la personalidad en realidad están causalmente vinculados con
un estado de enfermedad. Comprender la prognosis del padecimiento puede ser
también inestimable para familias, porque éstas deben de planear el uso de sus
recursos económicos y los cuidados del paciente para el futuro.
7. Planeación de la aplicación de la descarga y el tratamiento. A veces, los
déficits neuropsicólogicos pueden ser insidiosos y difíciles de describir, incluso para
los clínicos sofisticados. Comprender las aptitudes de un paciente puede ayudar al
clínico a evaluar la medida en la cual el paciente cumplirá con las recomendaciones
de tratamiento y el uso de medicamentos, así como cuán extensa puede ser una
contínua supervisión requerida por el paciente o su familia después de la descarga.
La referencia rápida 1-2 proporciona un breve resumen de los usos de la evaluación
neuropsicológica.
En los subsiguientes capítulos de este libro, se hará un repaso de la información esencial acerca de las técnicas de evaluación neuropsicológica que los clínicos necesitan
para ayudar en la descripción, el diagnóstico y el proceso de tratamiento de pacientes.
Referencia rápida 1-2
Usos de la neuropsicología clínica
•
Descripción de fortalezas y debilidades e identificación de cambios y trastornos en el
funcionamiento psicológico
•
Determinación de los correlatos biológicos de los resultados de las pruebas
•
Determinación de si los cambios o la disfunción están asociados con una enfermedad
neurológica, condiciones psiquiátricas, trastornos de desarrollo o condiciones no neurológicas
•
Evaluación de cambios a lo largo del tiempo y desarrollo de una prognosis
•
Ofrecimiento de lineamientos para la planeación de la rehabilitación, educativa o vocacional
•
Proporcionar lineamientos y educación para la familia y los cuidadores
•
Planeación de la aplicación de la descarga y el tratamiento
8
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Fundamentos teóricos y de investigación
de la evaluación neuropsicológica moderna
Gran parte de la psicología clínica se ha separado de la psicología del aprendizaje y la
cognición, de la psicología del desarrollo, de la psicología social y de las tradiciones
psicodinámicas a causa de sus paradigmas científicos y de su lenguaje. La neuropsicología clínica se suma a esta mezcla de paradigmas de biología y medicina para lidiar
con los problemas de la psicopatología humana.
Los problemas que son el foco de atención de la neuropsicología clínica moderna han
sido descritos desde hace siglos y han capturado la imaginación de médicos y filósofos.
Una historia detallada de la neuropsicología no está dentro de los alcances de este libro
(véase Benton & Adams, 2000; Meier, 1997), pero es importante examinar varias de las
tenencias conceptuales y de investigación modernas para ayudar a los practicantes a
entender la fuente de muchas de las suposiciones y prácticas utilizadas en la actualidad.
Holismo versus localización
Observaciones de cambios en la conducta ocurridos después de lesiones en la cabeza
pueden ser halladas en los primeros registros escritos de la historia, incluyendo traducciones de documentos médicos egipcios de 5 mil años de antigüedad (como se describe
en Finger & Stein, 1982). La idea de que los pensamientos, los recuerdos y las sensaciones
se originan de algún modo en el cerebro, no obtuvo, sin embargo, amplia aceptación
hasta comienzos del siglo XVII, a pesar de que algunos siguieron creyendo en lo declarado por Aristóteles con respecto de la función del corazón para comprender la conducta
y las motivaciones humanas (Finger & Stein, 1982).
Para el siglo XIX, existía poco desacuerdo con la idea de que el cerebro era el centro
de la consciencia, la memoria, el lenguaje, los sentimientos y las pasiones, pero nunca
se ha dado un acuerdo absoluto acerca de la manera cómo estas categorías básicas de
la función psicológica trabajan realmente. Si bien los niveles de tecnología y sofisticación han evolucionado dramáticamente a lo largo de los siglos, la conceptualización de
la manera en la cual el cerebro organiza su tarea como órgano de la mente se reduce a
dos visiones prevalecientes que todavía siguen orientando la organización de la investigación, la teoría y la práctica clínica de la neuropsicología.
Tal vez la noción más atractiva a primera vista y la más claramente planteada sea la
de una correspondencia localizada entre la estructura y la función. De acuerdo con esta
idea diversas funciones psicológicas son favorecidas por estructuras distintas y separadas en el cerebro. La idea de localización tuvo su planteamiento más claro en los escritos
del médico y fisiólogo francés Franz Joseph Gall en la última mitad del siglo XVIII. De
acuerdo con los argumentos de Gall (1835) los órganos separados dentro del cerebro
controlaban facultades como la sabiduría, la capacidad poética, la religiosidad, el lenguaje y la memoria. El atractivo de esta postura radica en su capacidad para explicar
las incontables diferencias observadas en síntomas que acompañan a las lesiones cerebrales. Paul Broca (un devoto seguidor de Gall) documentó de manera magistral la asociación de daño al hemisferio cerebral frontal izquierdo en seres humanos con la pérdida
de la capacidad de hablar y desde entonces, gran parte de la investigación neuropsicoIntroducción a la evaluación neuropsicológica
9
lógica ha intentado documentar las correspondencias entre otras funciones psicológicas
y lesiones cerebrales focales.
En la actualidad, gran parte de la investigación se guía por la doctrina del localizacionismo, en la cual la descripción y la localización de la función son una meta primordial de la
evaluación neuropsicológica. Esta idea ha encontrado su forma más moderna en la relativamente nueva subdivisión de la neuropsicología, a veces llamada neurociencia cognitiva;
ésta, emplea técnicas de toma de imágenes neuronales como la toma de imágenes por
resonancia magnética (MRI) y la tomografía por emisión de positrones (PET) para detectar
cambios diminutos en el flujo sanguíneo en áreas relativamente circunscritas de la corteza
cerebral. Gran parte de la literatura donde se emplea esta tecnología documenta localización
cada vez más detallada de cambios en el flujo sanguíneo asociada con mediciones de
cognición experimentales cada vez más específicas. La meta de gran parte de esta investigación es crear gráficos minuciosos de la localización cognitiva en el cerebro.
La forma más fuerte de de teoría de la localización aparece en la obra de Jerry Fodor
(1983), introductor del concepto de modularidad; la cual se refiere a la idea de que la
localización es una consecuencia necesaria de los distintos requerimientos de proceso de los
sistemas sensoriales y de funciones cognitivas de orden superior, como el lenguaje. Para
Fodor, los requerimientos físicos de procesamiento de información en diferentes modalidades
sensoriales dan órdenes a mecanismos neurales distintivamente adaptados y localizados, y
propuso que el lenguaje, el cual requiere del uso de reglas específicas a las que se accede
automáticamente, también necesita de mecanismos neurales específicos y localizados.
El localizacionismo no es la única conceptualización de la manera cómo el cerebro está
organizado. Como han argumentado Pierre-Marie Flourens (1824), Hughlings Jackson
(1894), Kurt Goldstein (1939) y Alexander Luria (1966), la localización o correlación de
síntomas o conducta con lesiones (o incluso con cambios documentados en el flujo sanguíneo) no demuestra necesariamente que la función de esa conducta esté localizada en la
estructura cerebral observada. Aunque estos autores reconocieron los posibles efectos de
las lesiones, los cuales difieren como función de la ubicación, creían que la propia función
cerebral involucraba siempre múltiples estructuras trabajando en concordancia.
Esta postura se asocia frecuentemente con el término empleado por Kurt Goldstein
para este principio: holismo. El siguiente ejemplo ilustra el postulado central del holismo:
a pesar de que un tornillo flojo pudiera ser responsable de un mal funcionamiento que
evitaría que el motor de un automóvil arrancara, sería erróneo localizar la función de la
locomoción en el propio tornillo. Un síntoma puede surgir debido a la interrupción de un
componente importante de una red mayor de funciones, o a que únicamente la más
complicada y susceptible o débil función de muchas otras funciones favorecidas por la
misma área está interrumpida. Imagine si se llegara a la conclusión de que tocar el piano
(una habilidad motriz relativamente compleja) se localizara en los dedos, pero que rascarse (una habilidad motriz relativamente simple) no, ya que un esguince interrumpe una
acción, pero no la otra. Éste fue esencialmente el argumento de Hughling Jackson respecto de la localización realizada por Paul Broca y otros del lenguaje expresivo (una habilidad cognitiva relativamente compleja) en una parte específica de los lóbulos frontales,
cuando la evidencia mostraba que los pacientes con lesiones en el área de Broca podían
articular palabras en un contexto emocional o incluso musical.
En 1929, Karl Lashley publicó una investigación donde mostraba cómo ablaciones
de tejido cerebral altamente focalizadas solamente tenían efectos leves y temporales en
la recuperación del aprendizaje de laberintos en ratas (Lashley, 1929). Como resultado
10
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
concluyó que el cerebro seguía el principio de acción masiva, y que varias estructuras
cerebrales tenían el potencial de asumir esa misma función.
Esta conclusión fue una de las principales influencias de Ward Halstead para realizar
su creación de la primera batería sólida de pruebas neuropsicológicas psicométricas, y
constituye la base de muchos de los instrumentos y estándares para la construcción de
pruebas utilizadas en la actualidad. Por ejemplo, el HRB, un enfoque ampliamente conocido y utilizado para la evaluación neuropsicológica, se basa ampliamente en supuestos
no localizacionistas (Reitan & Wolfson, 1996).
Uno de los enfoques más sofisticados que se aplican al estudio de las relaciones entre
el cerebro y la conducta es el desarrollo de modelos computacionales, armados por
medio de bloques constructivos, los cuales funcionan e interactúan en gran medida como
neuronas para imitar la función y disfunción cognitivas. Se ha tenido un notable éxito en
lograr modelos computacionales donde se simulan varios aspectos de la cognición y
cambios en la cognición como secuela de lesiones cerebrales.
Muchos de estos modelos no utilizan las suposiciones de modularidad o localización de la
función; en vez de eso, han sido armados empleando los supuestos de acción masiva y
equipotencialidad (véase Anderson, 1995). En la literatura de tomas funcionales de imágenes neuronales, también está surgiendo una visión de que la mayoría de las funciones
debería ser conceptualizada como si estuvieran distribuidas a lo largo de redes neurales
(Damasio, 1995). Algunos investigadores también plantean argumentos en contra de un
localizacionismo estricto con base en el hecho de que muchas funciones regresan sustancialmente después de la lesión cerebral. Ese tipo de recuperación puede indicar que otras
partes del cerebro están realizando las labores del tejido dañado (Finger & Stein, 1982).
La perspectiva localizacionista es actualmente la forma más popular de conceptualizar
los resultados de las pruebas neuropsicológicas. Es común hacer la inferencia sobre cómo un
cambio en el desempeño de la prueba (o en el patrón de desempeño a través de varias
pruebas) es una indicación de que alguna de las funciones (supuestamente medida por el
desempeño de la prueba de deterioro) se localiza en una región específica del cerebro. Incluso el HRB ha sido adaptado a esta tradición. No obstante, el clínico debe manejarse con
prudencia (o al menos debe actuar con consciencia), porque las inferencias directas de ese
tipo podrían ser simplistas e imprecisas. El desempeño en las pruebas no es necesariamente
una muestra acerca de cómo una función se localiza en una parte específica del cerebro.
Además, las predicciones que pueden ser certeras en un contexto (p. ej., durante la fase
aguda de una lesión), pueden no ser precisas en otro (p. ej., varios años después de
ocurrida una lesión, en niños, o incluso en adultos mayores). Como lo han argumentado
Luria, Amasio, Finger y Stein, el desempeño en pruebas neuropsicológicas y los síntomas
pueden reflejar la interrupción de una organizada y distribuida red de estructuras participantes en la función en cuestión Los síntomas de disfunción cerebral pueden reflejar la
interrupción de un sistema, más que la de una sola función localizada en una parte circunscrita específica del cerebro.
Empiricismo versus cognitivismo
en la construcción de pruebas
Gran parte de las variaciones en los enfoques actuales de la evaluación neuropsicológica están distribuidas sobre la base de dos cuestiones: la manera cómo la conducta debe
Introducción a la evaluación neuropsicológica
11
ser conceptualizada (empiricismo o funcionalismo), y la manera en la cual la organización cerebral debe ser conceptualizada (cognitivismo).
La mayor parte de las técnicas de evaluación neuropsicológica actualmente utilizadas,
se derivan de la tradición psicológica-filosófica del empiricismo/funcionalismo. Esto significa que las pruebas se construyen sobre ideas donde se considera primordial la predicción del desempeño, y se entiende como algo secundario el contenido de la prueba y el
significado psicológico. En cambio, las pruebas de la tradición cognitiva son elaboradas
primordialmente para medir funciones psicológicas específicas, por lo general intelectuales o perceptuales; la predicción clínica es un objetivo secundario o derivado.
Una discusión detallada de estas cuestiones rebasa los alcances de este texto, pero
los neuropsicólogos deberían tener algún nivel de comprensión general de los supuestos
interpretativos y metodológicos básicos con base en los cuales se organizan los enfoques
contemporáneos de la evaluación neuropsicológica.
¿De dónde provienen todas las pruebas y mediciones utilizadas por los neuropsicólogos?
Una buena discusión de esta cuestión aparentemente simple podría consumir fácilmente
este libro, y probablemente diera lugar a un tremendo pleito de cantina si se le presentara
a más de dos neuropsicólogos al mismo tiempo. Se plantea aquí simplemente para dejar
en claro que la neuropsicología clínica deriva sus técnicas de manera muy parecida a
como lo hacen otras disciplinas clínicas. En muchos casos, las pruebas se usan porque
dan resultado o porque se pensó daban resultado con base en observaciones previas. El
término empiricismo, la idea de que el conocimiento se deriva de la experiencia directa,
se refiere en este enfoque a la creación de pruebas. El enfoque empírico (o funcional) es
quizás el más defendido e identificado con el enfoque no localizacionista de la neuropsicología. Ward Halstead y su alumno más famoso, Ralph Reitan, adoptan (a veces de
manera implícita) la perspectiva de que una gran parte del cerebro sigue el principio de la
acción masiva; de este modo, la consideración primordial para la selección de instrumentos neuropsicológicos es su sensibilidad observada para detectar discapacidad cerebral.
Después de derivarse una serie de mediciones óptimas, éstas son empleadas para las
pruebas de una diversidad de poblaciones; en muchos casos, el objetivo principal es la
detección de cambios asociados con patología o disfunción cerebral.
Este proceso representó la tendencia principal en la neuropsicología estadounidense
hasta muy avanzada la década de los setenta. El día de hoy, el localizacionismo se ha
convertido en la visión predominante de la función cerebral y por ello, muchas de las
pruebas provienentes de la tradición Halstead-Reitan se emplean para predecir o detectar la presencia de lesiones focales. En la mayoría de estos casos, el empiricismo, no
obstante, se impone: las pruebas en sí mismas (y la manera en la cual son derivadas o
creadas) no son tan importantes como su capacidad de predecir la presencia de disfunción cerebral o su validación demostrada empíricamente.
Teorías de la función o disfunción cognitiva construidas de manera independiente, que
incluyen a la sensibilidad a la disfunción cerebral como una consideración importante,
pero secundaria, proporcionan otra fuente de pruebas neuropsicológicas. Muchas pruebas
modernas fueron creadas de este modo. Por ejemplo, el Boston Diagnostic Aphasia Exam
(Goodglass & Kaplan, 1983) y California Verbal Learning Test (Delis, Kramer, Kaplan &
Ober, 1987), fueron creados utilizando de manera primordial las teorías prevalecientes
sobre el lenguaje y la memoria, respectivamente, y en ambos casos fueron creados para
medir aspectos específicos de función, los cuales se sabe resultan afectados por la disfunción cerebral. En estos casos, la validez o interpretación teórica del constructo de las
pruebas era tan importante como su sensibilidad a la presencia de disfunción cerebral.
12
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
La literatura para documentar la sensibilidad de las tareas de las pruebas a la presencia
de lesiones cerebrales llegó básicamente después de su creación. En ambos casos, se hizo
la suposición (ya sea de manera explícita o implícita) de que las funciones psicológicas
medidas eran dominios cognitivos con posibilidades de ser afectados de manera independiente por la disfunción cerebral. Además, se dio por hecho que las funciones asociadas con estas pruebas podían ser localizadas.
Cierta comprensión de estas distinciones históricas es útil para entender las fortalezas
y debilidades de las pruebas neuropsicológicas. Algunas de éstas son excelentes detectores de disfunción cerebral, pero pueden ser difíciles de emplear como herramientas
para describir capacidades o como fuentes de recomendaciones para la vida real. Otras
pruebas no demuestran sensibilidad ante disfunción cerebral de manera tan clara, pero
pueden ofrecer mediciones claras y descriptivas de un dominio psicológico; estas mediciones pueden ser empleadas para hacer recomendaciones para la planeación de la
rehabilitación o el tratamiento. Idealmente, las pruebas deberían ser sensibles a la presencia
de disfunción cerebral y teóricamente coherente, siendo al mismo tiempo funcionalmente
descriptivas y válidas ecológicamente (Sbordone, 1996, Sbordone & Guilmette, 1999;
Sbordone, Saul & Purisch, 2007); sin embargo, debido a sus orígenes históricos, en la
práctica muchas pruebas quedan comprometidas o limitadas a uno de estos dos objetivos.
Validez ecológica: representatividad,
generalizabilidad y el futuro del desarrollo
de pruebas neuropsicológicas
Burgess et al. (2006) proporcionan un análisis incisivo de las consecuencias del historial
de adaptación de la neuropsicología a instrumentos de evaluación de lo que ellos llaman
marcos conceptuales y experimentales que fueron muy distanciados de
aquellos que se favorecen en la actualidad. Usando el ejemplo de las pruebas
de función ejecutiva, ellos argumentan cómo las pruebas neuropsicológicas con un enfoque en constructos que denotan funciones cognitivas básicas y que resultan ser sensibles
a la presencia de disfunción cerebral no necesariamente proporcionan información acerca
de cómo se desempeñarán los pacientes en situaciones reales. De acuerdo con sus argumentos, la mayoría de los instrumentos de evaluación empleados actualmente por los neuropsicólogos fueron desarrollados sin tomar en consideración el qué tan bien predecían
conducta adaptativa observable. Adaptando consejos del tratado clásico de Brunswick
(1956) sobre el desarrollo de procedimientos experimentales para probar los procesos
perceptuales, Burgess et al. (2006) sugieren desarrollar la siguiente generación de instrumentos de evaluación neuropsicológica para ser tanto representativa de las funciones en el mundo real, como generalizable, o predictiva del desempeño de tales
funciones a través de un rango de situaciones.
A pesar de que estos criterios podrían ser aplicados a cualquier dominio evaluado
por instrumentos neuropsicológicos, incluyendo pruebas de inteligencia y de memoria, la
discusión de Burgess et al. (2006) se centra en las pruebas de funciones ejecutivas
(ejemplos de lo cual se presentan en el capítulo 4 de este libro). Ellos señalan cómo la
Wisconsin Card Sort Test (WCST), una de las mediciones más ampliamente usadas para
la función ejecutiva, no se desarrolló originalmente como una medición neuropsicológica, y que fue precedida por una variedad de mediciones con base en la clasificación
Introducción a la evaluación neuropsicológica
13
que de hecho fueron desarrolladas al respecto de observaciones de los efectos de daño
cerebral (p. ej., Weigl, 1927). La WCST, sin embargo, se convirtió en un punto de referencia casi instantáneo de la función del lóbulo frontal con base en un estudio individual de Brenda Milner (1963), quien demostró cómo los pacientes con lesiones en el
lóbulo frontal dorsolateral tenían mayores dificultades con ella que pacientes con lesiones orbitofrontales o no frontales. Si bien la WCST puede incluir desplazamiento de
series y memoria de trabajo, son virtualmente inexistentes los datos para permitir a
un clínico saber realmente qué situaciones de la vida cotidiana requieren
de las capacidades que la WCST mide (Burgess et al., 2006). Ellos aconsejan que
la siguiente generación de pruebas neuropsicológicas debería estar guiada por la
función, y no únicamente por el constructo. Estas pruebas deberían satisfacer los
estándares usuales de confiabilidad, pero la validez debería ser definida tanto por la sensibilidad a disfunción cerebral, como por la generalización a funciones del mundo real.
Principales enfoques de evaluación
neuropsicológica: su historia, desarrollo,
fortalezas y debilidades
En esta sección se repasarán brevemente los antecedentes de los principales enfoques
para las pruebas empleadas en la práctica neuropsicológica contemporánea. La referencia rápida 1-3 proporciona información de publicaciones acerca de la HRB, la LNNB y
el Boston Process Approach (BPA).
Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery
La disciplina de emplear pruebas psicológicas para evaluar sistemáticamente los efectos
de disfunción cerebral se originaron en el medio oeste de EUA a finales de la década de
los treinta y a principios de la de los cuarenta. En los años entre las dos Guerras Mun-
Referencia rápida 1-3
Información de publicaciones acerca de los tres principales enfoques
de la evaluación neuropsicológica
HRB
Reitan, R. M., & Wolfson, D. (1993). The Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery: Theory and
clinical interpretation. Tucson, AZ: Neuropsychology Press.
LNNB
Golden, C. J., Purisch, A. D., & Hammeke, T. A. (1985). Manual for the Luria-Nebraska
Neuropsychological Battery: Forms I and II. Los Angeles: Western Psychological Services.
BPA
Kaplan, E. (1988). A process approach to neuropsychological assessment. In T. Boll & B. K. Bryant
(Eds.), Clinical neuropsychology and brain function: Research, measurement and practice (pp. 125-167).
Washington, DC: American Psychological Association.
14
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
diales, los neurólogos clínicos de Gran Bretaña (p. ej., Hughlings Jackson y dos de
nombre muy adecuado, Henry Head y W. R. Brain1) y Europa (p. ej., Constantin von
Monakow, Kurt Goldstein y Rezsö Balint) ya habían creado un historial extenso de los
efectos de daño cerebral en el lenguaje, la atención, la visión y la personalidad.
Ward Halstead, sin embargo, trabajó relativamente aislado de estas observaciones y
desarrollos. Aunque sus ideas estuvieron influidas por los conceptos de Karl Lashley acerca de la acción masiva y la equipotencialidad, Halstead comenzó relativamente a partir
de cero, conjuntando tras múltiples pruebas y errores una batería de pruebas psicológicas
las cuales, tomadas en conjunto, podían ser utilizadas por los neurólogos clínicos y neurocirujanos para distinguir entre pacientes considerados con disfunción cerebral y pacientes
sin historial conocido de anormalidad cerebral.
Luego de probar y rechazar cientos de pruebas que no realizaban la tarea básica de
discriminar entre adultos normales y adultos con disfunción cerebral, Halstead conjuntó una
batería de pruebas desarrollada originalmente para una multiplicidad de propósitos. Por
ejemplo, su batería incluía la Seguin-Goddard Form Board, una prueba cuyo origen data
de mediados del siglo XIX como una medición de la llamada debilidad mental (Seguin, 1907), la Seashore Rhythm Test del Seashore Test of Musical Aptitude (Saetveit, Lewis, &
Seashore, 1940), y modificaciones de otras pruebas (p. ej., Boston University Speech Sound
Perception Test), así como pruebas que él mismo originó, como la Finger Oscillation Test
o Finger Tapping Test (Halstead, 1947), y la más original, la Category Test (Halstead, 1947).
A partir de estas pruebas, él elaboró un índice de deficiencias con posibilidades de utilizarse para predecir la presencia de disfunción cerebral.
A principios de la década de los cincuenta, su antiguo estudiante de posgrado Ralph
Reitan, prosiguió en este ejemplo perfecto de tradición empiricista para modificar y sistematizar la batería original de Halstead, con el objeto de incluir observaciones sobre
desempeño motriz del lado izquierdo en comparación con el lado derecho, un examen
sensorial-perceptual y un examen de rastreo de afasia (Reitan, 1955). También desarrolló una serie de normas para las pruebas de toda la batería, luego de administrarla a
pacientes quienes se sabía tenían disfunción cerebral focal y difusa y a un grupo de sujetos de control normales. Además, desarrolló índices de discapacidad cerebral, lo cual
le permitió localizar e inferir causalidad.
La batería de pruebas fija resultante, ampliamente conocida como la Halstead-Reitan
Neuropsychological Test Battery, o Halstead-Reitan Battery (HRB), estimuló a un notable
cuerpo de investigadores en la medida en que los métodos originales de Halstead fueron
aplicados a distintas poblaciones de pacientes, como niños y pacientes con enfermedad
psiquiátrica epiléptica.
La HRB es claramente empiricista y con un origen no localizacionista. El enfoque de batería fija, cuyos pioneros fueron Halstead y Reitan, tiene la ventaja de proporcionar una serie
estándar de mediciones por medio de las cuales distintos pacientes pueden ser comparados.
Después de que se establecen las mediciones, es fácil extender el alcance de la batería
a nuevas poblaciones y recopilar normas extensivas. A pesar de la ventaja de la estabilidad y la comparabilidad es claramente la fortaleza de un enfoque de batería fija, ésta
en particular ha visto decrecer su popularidad en años recientes debido a múltiples razones. En 2006, un estudio de práctica reveló que únicamente 7% de los practicantes em-
Head y brain significan respectivamente cabeza y cerebro (N. del t.)
1
Introducción a la evaluación neuropsicológica
15
pleaban un enfoque de batería estandarizado o fijo, como la HRB o la LNNB (Sweet et
al., 2006). Esto representó una disminución de 18% en 1989. El problema práctico con
el enfoque puramente empiricista es que no conduce necesariamente a las mediciones
más eficientes o más interpretables. La HRB es extremadamente larga y tediosa para algunos pacientes, lo cual origina reportes de inconformidad y molestia, particularmente
en pacientes de mayor edad y más discapacitados. En el entorno actual de pago limitado y topes en los pagos de los gastos médicos, las baterías de esas dimensiones son
difíciles de justificar económicamente. Además, a veces es difícil describir qué cosa están
midiendo las pruebas que la constituyen, aparte de las características intuitivas obvias de
las tareas. En muchos casos, la relevancia del desempeño en las tareas es difícil de ligar
a situaciones de la vida real.
A pesar de no ser estrictamente antilocalizacionista, la tradición de investigación de
la HRB ha permitido la predicción de lesiones focales únicamente en tanto éstas surgen
de variables disponibles en la batería. Esto había llevado al desarrollo de numerosas
fórmulas de predicción y de reglas de decisión que se ofrecieron para predecir la presencia de lesiones focales. Estas fórmulas son difíciles de interpretar y a veces parecen
ser comparaciones de tareas al azar (p. ej., Parsons, Vega & Burn, 1969), o no generalizan más allá de las poblaciones en las que fueron validadas.
En años recientes, con la emergencia de más enfoques con base cognitiva, algunos
psicólogos han intentado relacionar las pruebas y hallazgos de la HRB con los dominios
cognitivos del lenguaje, la memoria y otras funciones (Reitan & Wolfson, 1996), a pesar
de que tareas como la Aphasia Screening Test e incluso la venerable Category Test parecen anacrónicas ante la evolución de conceptos de lenguaje y de funciones ejecutivas
para cuya evaluación fueron diseñadas estas pruebas. No obstante la riqueza de información de validación referencial, el hecho de que la batería puede ser administrada por
un técnico, y la conveniencia de recibir capacitación en este enfoque han convertido a
la HRB en un modelo para otros enfoques.
Luria-Nebraska Neuropsychological Battery
Alexander R. Luria, neuropsicólogo ruso, fue contemporáneo de Ward Halstead. Si bien
ambos trabajaron aproximadamente en la misma época, el enfoque adoptado por el
primero fue distinto del de su colega norteamericano en cuanto al desarrollo de técnicas
para evaluar los efectos de disfunción cerebral. Luria publicó en la Unión Soviética, donde los científicos sentían gran placer al relacionar la investigación con los conceptos
pablovianos de condicionamiento e inhibición. Él y su mentor, Leon Vygotsky, eran cognitivistas acérrimos, preocupados con la formulación de descripciones ricas del desarrollo
y la estructura de las funciones mentales humanas.
El modelo de Luria de la organización del cerebro era un reflejo directo del concepto
de que las facultades mentales humanas estarían compuestas de bloques constructivos
intelectuales elementales; estos componentes podrían usarse para resolver los problemas
de acción y pensamiento en una diversidad de modos. La cognición era un proceso dinámico que variaba en función del desarrollo, de las demandas de una situación problemática particular, y, en el caso de la clínica neuropsicológica de Luria, de la presencia
de disfunción cerebral.
16
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Luria describió su enfoque con algún detalle en su referencial libro Higher Cortical
Functions, publicado en inglés en 1966. Ahí describía cientos de tareas que podrían ser
usadas en una selección de patrones aparentemente infinita. Este enfoque fue reconocido por ser brillante y profundo, pero fue visto como prohibitivamente complejo e impráctico para el clínico promedio, quien carecería de la tutoría disponible para desarrollar las
habilidades necesarias para aplicar estos métodos confiablemente. Además, el estándar
establecido por el enfoque Halstead-Reitan hizo que muchos clínicos sospecharan que la
metodología de variaciones inherentes de Luria no podía someterse a los medios convencionales de evaluar la confiabilidad y la validez.
Aunque la idea de Luria sobre la organización cerebral y su enfoque hacia el desarrollo de la teoría cognitiva fueron notables en cuanto a sus presagios sobre gran parte
de lo que caracteriza a la investigación psicológica cognitiva neuropsicológica y experimental moderna, su enfoque de la evaluación hubiera quedado como una curiosidad
exótica, de no ser por una estudiante danesa, Anne-Lise Christensen, quien después de
convertirse en aprendiz de Luria, introdujo a EUA una descripción detallada de las técnicas de prueba de Luria, titulada Luria’s Neuropsychological Investigation (Christensen,
1974), la cual incluía una serie de materiales (tarjetas para estimulación, fotografías,
etc.), a lo que Luria alude en Higher Cortical Functions.
Charles Golden, neuropsicólogo con sede en Nebraska, quien fuera un experto en el
enfoque Halstead-Reitan, empleó estos materiales junto con Thomas Hammeke y Arnold
Purisch para desarrollar una nueva batería de pruebas. Golden esperaba al mismo tiempo aprovecharse del artificio de Luria para desarrollar tareas que parecían revelar los
detalles de las funciones cerebrales básicas, y mantener la rigurosa tradición empírica
de la batería Halstead-Reitan.
La publicación de la LNNB (Golden, Hammeke, & Purisch, 1978) representó un hito
controversial en el desarrollo de métodos de pruebas neuropsicológicas. El método de
Golden, el cual combina elementos que pueden discriminar entre sujetos con disfunción
cerebral y sujetos normales en escalas nombradas de acuerdo con diversos dominios
funcionales o cognitivos, como leer y escribir, fue severamente criticado por no representar los conceptos defendidos por Luria, quien, por ejemplo, describió una variedad de
variaciones de cómo una función aparentemente simple, como escribir, puede colapsar
dependiendo de la lesión o sistema cerebral subyacente en específico que se interrumpió.
Luria mencionó la ortografía básica (la elaboración de cartas y palabras como símbolos
representados holísticamente), la asociación de sonido con letra y palabra, y así sucesivamente, como componentes potenciales de la escritura que pueden ser afectados de
manera independiente, como reflejo del tipo y de la ubicación de una lesión.
Según los críticos de Golden, el combinar las tareas empleadas por Luria para desarrollar una descripción de las variaciones dentro de una función en una sola escala, subvierte
la meta de éste de hallar la receta descriptiva correcta para cada variación en el desempeño. La LNNB también ha sido criticada por su falta de sensibilidad ante determinados
problemas, como el lenguaje. Si bien la LNNB nunca obtuvo la popularidad de la HRB, sí
desarrolló fieles seguidores, los cuales aprecian su relativa brevedad y la creciente base
de descubrimientos empíricos que apoyan su validez como instrumento neuropsicológico.
Muchos psicólogos argumentarían que la LNNB representa un intento fallido de hacer más
accesibles y confiables los métodos de Luria, sin embargo, la mayoría admitiría que ofrece
alguna esperanza de que más eficientes enfoques con base empírica hacia la evaluación
puedan ser desarrollados.
Introducción a la evaluación neuropsicológica
17
Boston Process Approach
Mientras la HRB se estaba estableciendo como el método de referencia para evaluar disfunción cerebral, una masa crítica de investigadores en la zona de Boston había empezado
a trabajar en los problemas de las relaciones entre cerebro y conducta. Investigadores y
clínicos interesados en el lenguaje, la memoria, la percepción y otros temas psicológicos
clásicos, se unieron bajo el carismático liderazgo de Norman Geschwind, uno de los
grandes neurólogos de la conducta del siglo XX, y de Harold Goodglass, psicólogo clínico responsable de llevar el estudio de la afasia al ámbito de la psicología.
En Boston, lo que era entonces el foco de atención de la psicología estadounidense
en la cognición había comenzado a revolucionar los estudios del cerebro. Geschwind y
Goodglass provenían de disciplinas distintas, pero ambos investigadores abordaron la
tarea de estudiar el cerebro como un proceso de análisis y reducción a elementos básicos. Influida por la neurología alemana, la lingüística teórica y la psicología cognitiva,
esta labor utilizó un enfoque experimental diferente del de la tradición Halstead-Reitan.
Davis Howes, Jean Gleason, Edgar Zurif y Sheila Blumstein se unieron a los esfuerzos del
Dr. Goodglass para adaptar los métodos de la psicofísica, la lingüística y la psicología
del desarrollo para revolucionar el estudio de la afasia. Al mismo tiempo, los estudios de
Nelson Butter y Laird Cermak de la memoria y la amnesia ayudaron a traer el tema de la
disfunción cerebral a la atención de la corriente dominante en psicología experimental.
En esa atmósfera, Edith Kaplan, una estudiante de posgrado del psicólogo experimental Heinz Werner, llegó a trabajar. La Dra. Kaplan, asistente del Dr. Goodglass, llevó
al entonces conocido como el Boston Veterans Administration Hospital un ojo agudo
para observar la conducta de los pacientes, y la lección de Heinz Werner de que distintos procesos cognitivos podrían ser usados por diferentes individuos para resolver el
mismo problema. Werner enseñaba que el desarrollo cognitivo se caracterizaba por
cambios en las maneras en las cuales los niños resolvían problemas. Motivada por las
simpatías de otros clínicos e investigadores con quienes había trabajado, la Dra. Kaplan
aplicó las ideas de Werner en pacientes bajo un tratamiento neuroquirúrgico para epilepsia recientemente desarrollado, donde se incluía el corte del corpus callosum, el principal puente neural entre los dos hemisferios cerebrales. Ella advirtió cómo los pacientes
resolvían una tarea de armado de rompecabezas llamada Diseño de bloquesn de la
WAIS de manera diferente cuando la tarea era colocada a la derecha del paciente, que
cuando era colocada a su izquierda. A lo largo de los siguientes 20 años, Kaplan recopiló
cientos de observaciones similares, lo cual ella impartió a estudiantes y a otros psicólogos a través de supervisión y seminarios. En 1991, publicó una modificación completa
de la WAIS-Revised (WAIS-R) en el Instrumento neuropsicológico revisado (WAIS-Revised
Neuropsychological Instrument; WAIS-R NI), en donde refleja sus adaptaciones y recomendaciones observacionales (Kaplan, Fein, Morris, & Delis, 1991). El BPA, como se
apodó a estos métodos en 1986 (Milberg, Hebben, & Kaplan, 2009), tiene como núcleo
la idea de que el desempeño en la tarea es más importante que la tarea misma. En la
práctica, aunque la mayoría de los pacientes recibía una batería de pruebas medular,
en la cual se incluía la WAIS, la escala de memoria Wechsler, la Rey-Osterrieth Complex
Figure y otras pruebas, la Dra Kaplan utilizó lo que podría considerarse como un enfoque de batería flexible; el cual añade mediciones de una larga lista de pruebas to18
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
madas en préstamo de distintos dominios para reflejar cuestiones de referencia y para
dar seguimiento a las observaciones realizadas con la batería que fue proporcionada
inicialmente. En la actualidad, 76% de los neuropsicólogos clínicos reportan el empleo
de una batería de núcleo flexible (es decir, núcleo variable dependiendo del tipo del
grupo de pacientes), y 18% reporta el uso de un enfoque totalmente flexible (es decir,
pruebas variables dependiendo del caso individual; Sweet et al., 2006).
En un inicio, el BPA fue criticado por no contar con normas de apoyo o con métodos
estándares suficientemente detallados para evaluar las propiedades psicométricas de
confiabilidad y validez. Un creciente cuerpo de investigación en los últimos 20 años apoya,
no obstante, las observaciones de Kaplan (p. ej., Bihrle, Bellugi, Delis, & Marks, 1989; Freedman
et al., 1994; Joy, Fein, Kaplan, & Morris, 2001; Wecker, Kramer, Wisniewski, Delis, & Kaplan, 2000). Además, algunos investigadores han intentado cuantificar el BPA (Poreh,
2000, 2006). Sin embargo, el BPA nunca encendió ninguna explosión de investigación
como sí lo hizo la HRB, y aún sufre de información normativa relativamente limitada. La
WAIS-R NI (Kaplan et al., 1991) fue uno de los pocos ejemplos de pruebas publicadas
con alguna información estándar acerca de la confiabilidad y de errores de medición estándar. Sin embargo, incluso esta prueba referencial no proporciona confiabilidad ni información de validez para los centenares de observaciones que Kaplan y sus estudiantes
utilizaron para hacer inferencias clínicas. A pesar de estas significativas limitaciones, el
enfoque ha ganado creciente popularidad en años recientes ya que proporciona a los
clínicos una mayor potencia descriptiva en comparación con la de las baterías, ya sea
la Halstead-Reitan o la Luria-Nebraska. Incluso la WAIS-IV, recientemente dada a conocer, incluye ahora algunas variables de enfoque de proceso para las que hay disponibles
datos de frecuencia base. Muchos lo ven como una versión moderna de los métodos
enseñados por Luria; ésta emplea instrumentos y técnicas neuropsicológicas convencionales y familiares que se aprenden y se adaptan más fácilmente.
Resulta interesante cómo el BPA ha dado lugar a varias pruebas convencionales para
las cuales las estructuras se derivaron de las observaciones de Kaplan y sus estudiantes
de la conducta de los pacientes ante la prueba, pero sin apoyarse en esas mismas observaciones para calificar o interpretar. Un ejemplo bien establecido de esto en la actualidad
es la prueba Delis-Kaplan Executive Function (D-KEFS; Delis, Kaplan, & Kramer, 2001), la
cual adopta el enfoque de fragmentar pruebas de uso común como la Trail Making Test
en distintas tareas, cada una de las cuales está diseñada para ser diferencialmente sensible a los diversos procesos de componente que integran la medición original.
La referencia rápida 1-4 proporciona un resumen de las principales ventajas y desventajas de los principales enfoques de la evaluación neuropsicológica.
Otros enfoques y contribuciones
Además de la HRB, la LNNB y el BPA, diversos laboratorios han hecho contribuciones
significativas a las prácticas de las pruebas, al proporcionar las pruebas y la información
clínica disponible para demostrar su utilidad en distintos escenarios. En muchos casos,
estos laboratorios han producido una riqueza de datos de apoyo y han hecho contribuciones sustanciales a la investigación tanto experimental como clínica.
Introducción a la evaluación neuropsicológica
19
Debido a las limitaciones de espacio en este texto, los autores han pintado a algunos
de estos restantes contribuyentes de la neuropsicología clínica con trazos relativamente
anchos, agrupando en un solo bloque el trabajo de quienes de otro modo merecerían
menciones individuales:
Referencia rápida 1-4
Ventajas/desventajas de los principales enfoques de la evaluación neuropsicológica
Halstead-Reitan Battery
Ventajas
Batería de diseño empírico y orígenes no localizacionistas
•
Riqueza de datos de validación
•
Confiabilidad y comparabilidad a través de distintos grupos de pacientes
•
Capacidad de ser administrada por un técnico
•
Desventajas
Larga e ineficiente
•
Mediciones complejas; dificultad para saber qué funciones están siendo medidas
•
Difícil de justificarse económicamente, con frecuencia a causa de su extensión
•
Decremento en su popularidad
•
Batería Luria-Nebraska
Ventajas
Batería de diseño empírico basada en las mediciones de Luria
•
Escalas individuales para los diversos dominios funcionales o cognitivos
•
Relativa brevedad del tiempo de administración
•
Base creciente de hallazgos científicos
•
Desventajas
No refleja con precisión el método de Luria
•
No es tan popular como la Halstead-Reitan Battery
•
Las escalas individuales son inconsistentes con la visión de Luria de variación individual
•
Decremento en su popularidad
•
Boston Process Approach
Ventajas
Uso frecuente de adaptaciones de mediciones validadas
•
Flexibilidad para que las pruebas correspondan con la pregunta de referencia
•
Gran potencia descriptiva en el escenario clínico
•
Como ejemplo de batería flexible, es el enfoque más comúnmente empleado
•
Desventajas
Produce una serie relativamente limitada de datos normativos para hallazgos cualitativos
•
Depende de habilidades de observación para su uso
•
Requiere de capacitación específica
•
20
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
• Contribuciones de Canadá. Varios de los principales contribuyentes de recursos de la evaluación neuropsicológica han sido ubicados en ese país. Estos colaboradores incluyen al laboratorio de Brenda Milner, quien condujo cientos de
estudios de los pacientes de neurocirugía del Montreal Neurological Institute. Ella
y sus colegas y estudiantes, incluyendo a Doreen Kimura y Sandra Witelson, fueron
responsables de producir pruebas altamente sofisticadas de funciones ejecutivas y
motrices y de la memoria (p.ej., Design Fluency Test, Dichotic Listening y Dihaptic
Perception Test).
• Contribuciones de Europa. Diversos países, incluyendo a Francia (p. ej., Henri Hecaen), Italia (Ennio DeRenzi et al.), Noruega (Halgrim Klove) y Alemania
(Klaus Poeck), han apoyado a aclamados laboratorios de neuropsicología, los
cuales han contribuido con importantes pruebas de lenguaje, memoria y funciones
visuales (p. ej., Token Test y Grooved Pegboard Test), así como esquemas de calificación para la apraxia (p. ej., Poeck, 1986).
• Contribuciones de Gran Bretaña. Gran Bretaña ha apoyado a varios laboratorios de neuropsicología reconocidos a nivel internacional. El laboratorio de
Elizabeth Warrington, por ejemplo, ha sido responsable de varias generaciones
de importantes contribuyentes a la neuropsicología clínica y experimental. El grupo de psicólogos que trabaja en el Rivermead Rehabilitation Hospital publicó varias pruebas de adecuada normatividad de funciones, las cuales están diseñadas
para representar situaciones de la vida real (p. ej., Warrington Recognition Memory Test y Rivermead Behavioural Memory Test), incluyendo una batería de pruebas para evaluar la memoria y la atención. Estas pruebas, que reflejan las ideas
contemporáneas derivadas de la neuropsicología cognitiva, son altamente adaptables a los propósitos descritos anteriormente en la sección titulada Usos de la
evaluación neuropsicológica, y merecen ser tomadas en consideración por
cualquier neuropsicólogo practicante, y pueden convertirse (en lo que se refiere a
popularidad) en la HRB del futuro.
• Contribuciones de Arthur Benton. El Arthur Benton Laboratory en Iowa City,
Iowa, merece una mención especial (Benton, Sivan, deS Hamsher, Varney, & Spreen,
1994). El Dr. Benton fue pionero en el desarrollo de pruebas descriptivas sumamente
específicas de las funciones cognitivas (p. ej., Line Orientation y Benton Visual
Retention Test). No es muy clara la razón de por qué estas pruebas no han obtenido
mayor popularidad, más que la tremenda fuerza de los datos que apoyan a la HRB;
ésta apareció de manera más o menos contemporánea con muchas de las pruebas de Benton, quien diseñó y normó pruebas de memoria y de funciones visuales
cuya utilidad sigue siendo vigente en situaciones de pruebas clínicas especiales.
Introducción a la evaluación neuropsicológica
21
Pruba para el lector
1. La mayoría de las pruebas usadas por los neuropsicólogos fueron desarrolladas
específicamente para el propósito de evaluar disfunción cerebral.
¿Verdadero o falso?
2. Pruebas como el Boston Diagnostic Aphasia Exam y la California Verbal Learning
Test fueron construidos con sensibilidad a disfunción cerebral como consideración
primordial.
¿Verdadero o falso?
3. ¿Qué batería de pruebas neuropsicológicas es el mejor ejemplo de desarrollo de
pruebas con base en un enfoque empírico?
a) Batería neuropsicológica de Luria-Nebraska
b) Halstead-Reitan Battery
c) Boston Process Approach Battery
d) Luria Neuropsychological Investigation
4. ¿Qué es un neuropsicólogo clínico?
a) Un psicólogo con certificación profesional en neuropsicología clínica por parte de la American
Board of Professional Psychology o de la American Board of Professional Neuropsychology
b) Un psicólogo con doctorado en neuropsicología clínica
c) Un psicólogo con licencia de neuropsicólogo en el estado donde radica
d) Todas las anteriores
5. La teoría del holismo sugiere que diferentes funciones psicológicas son originadas por
estructuras distintas y separadas en el cerebro.
¿Verdadero o falso?
6. La teoría de la localización sostiene que lesiones cerebrales pueden tener efectos que
difieren en tanto función de la ubicación, pero que el cerebro involucra estructuras
múltiples trabajando en conjunto.
¿Verdadero o falso?
7. Idealmente, las pruebas neuropsicológicas deberían ser sensibles a la presencia de
disfunción cerebral y tener validez ecológica.
¿Verdadero o falso?
Respuestas: 1. Falso; 2. Falso; 3. b; 4. d; 5. Falso; 6. Falso; 7. Verdadero.
22
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Evaluación
neuropsicológica
como disciplina
Capítulo 2
Panorama general
Antes de iniciar la discusión sobre algunas de las habilidades específicas que se requieren para recopilar e interpretar los datos de las pruebas neuropsicológicas, se deben
tener en cuenta el conocimiento, la capacitación y la experiencia para proporcionar las
habilidades necesarias para la práctica de la neuropsicología. No fue hace mucho tiempo que las habilidades necesarias para adquirir competencia como neuropsicólogo se
obtenían durante el trabajo: pocos programas de posgrado o interinatos predoctorales
proporcionaban habilidades formales en esta área. Muchos integrantes de la generación de neuropsicólogos capacitados poco después de la Segunda Guerra Mundial
fueron en buena medida autodidactas, o fueron guiados por tutores que los encaminaron
hacia textos y cursos escolares de medicina útiles para el desarrollo de lo que efectivamente eran modelos de aprendizaje.
Una trayectoria tradicional era obtener un grado doctoral en psicología clínica y recibir después capacitación especializada en neuropsicología. Debido a la falta de lineamientos específicos para la capacitación en neuropsicología, quienes deseaban llamarse
a sí mismos neuropsicólogos clínicos contaban con antecedentes profesionales y experiencia
sumamente disparados. Muchos eran simplemente psicólogos que habían tomado un
taller de fin de semana en evaluación neuropsicológica, otros eran psicólogos clínicos
con capacitación especializada en neuropsicología, y una minoría eran psicólogos con
certificación profesional en neuropsicología clínica, lo que implica revisión de credencia23
les y aprobación de exámenes. Como se verá en este capítulo, el crecimiento de la
neuropsicología y de la neurociencia psicológica académica como disciplinas científicas
ha sido paralelo al del desarrollo de la neuropsicología clínica como profesión. En la
actualidad existe una trayectoria bien definida de experiencia clínica formativa pre y
posdoctoral y de obtención formal de credenciales que señala la madurez de una verdadera especialidad clínica.
Base de formación y de conocimientos
En 1987, una fuerza de tarea conjunta aprobada por la International Neuropsychological
Society (INS) y por División 40 de la American Psychological Association (APA) publicó
los primeros lineamientos formales sobre la formación, la acreditación y la obtención de
credenciales para neuropsicólogos (Adams & Rourke, 1992), los cuales establecían algunos
estándares básicos para la capacitación en neuropsicología clínica. El comité concluyó
que la capacitación doctoral en neuropsicología debía preparar a los estudiantes para
suministrar servicios de salud, realizar investigación clínica básica, impartir cátedras y ofrecer asesoría relacionada con la neuropsicología. Esos estudios de posgrado deberían incluir un núcleo de cursos de psicología genérica clínica y
general, acompañados de capacitación especializada en neurociencias, así
como en neuropsicología básica humana y animal.
Los estándares vigentes en la actualidad, empero, fueron desarrollados en septiembre
de 1997 en Houston, Texas, por una delegación de 40 neuropsicólogos representantes de
División 40 y de la National Academy of Neuropsychology (NAN), así como directores
de programas de capacitación en neuropsicología en los niveles de doctorado, interinato y
postdoctorado (Hannay et al., 1998). El reporte de consenso de la Conferencia de Houston,
como se conoce a esta reunión, ordena que la formación y la capacitación en neuropsicología clínica siga el modelo cientificista-practicionista (Belar & Perry, 1992). El modelo
cientificista-practicionista, que fue adoptado en la conferencia de Boulder, Colorado, de
1949, sobre formación y capacitación doctoral en psicología clínica, especificaba que
los psicólogos clínicos debían ser capacitados primero como científicos, y en segundo
lugar como profesionales practicantes. Aplicado a la neuropsicología, este modelo determina que la formación y la capacitación en neuropsicología clínica deben integrar
todos los aspectos de la neuropsicología general. La formación y capacitación profesionales comenzarían con la formación doctoral y continuarían a través del interinato y de
la residencia posdoctoral. La Conferencia de Houston definió a un neuropsicólogo clínico
como:
Un psicólogo profesional capacitado en la ciencia de las relaciones entre cerebro
y conducta. El neuropsicólogo clínico se especializa en la aplicación de principios
de evaluación y de intervención basados en el estudio científico de la conducta humana a través del periodo de una vida, en tanto se relaciona con el funcionamiento
normal y anormal del sistema nervioso central (Hannay et al.).
La Conferencia de Houston contempló que la formación y la capacitación en el campo de especialización de la neuropsicología clínica serían necesarias para individuos
24
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
comprometidos con la neuropsicología clínica y para los responsables de supervisar a
los neuropsicólogos clínicos, así como para quienes se nombrarán a sí mismos neuropsicólogos clínicos. Según esta delegación, la formación y la capacitación en la especialidad
de neuropsicología clínica también es esencial para psicólogos involucrados con la formación y la capacitación de otros en la especialidad de neuropsicología clínica.
En concordancia con los anteriores estándares de 1987, la Conferencia de Houston
recomendó una base particular de conocimientos necesaria para los neuropsicólogos
clínicos: un núcleo genérico de psicología, un núcleo genérico de clínica, un núcleo específico de neuropsicología y un núcleo específico para el estudio de las relaciones entre
cerebro y conducta. Esta base de conocimientos se adquiere a través de cursos doctorales y de otros métodos didácticos. El núcleo genérico de psicología comprende cursos
extraídos de un currículum de psicología general, incluyendo cursos de estadística, diseño de investigaciones y metodología; aprendizaje, cognición y percepción; las bases
biológicas de la conducta; psicología social y personalidad; desarrollo de un periodo de
vida; historia y diferencias culturales e individuales.
Para neuropsicólogos practicantes, un conocimiento activo de estas áreas no es un
simple ejercicio académico. La toma de decisiones clínicas tanto en psicología clínica
como en neuropsicología requiere de una comprensión de conceptos estadísticos y psicométricos básicos, de la normatividad y estandarización de pruebas, y del uso de datos
normativos para establecer juicios clínicos.
Podría argumentarse que la evaluación neuropsicológica es una aplicación directa
de la psicología cognitiva, porque el conocimiento de conceptos modernos de funciones
como la atención, la memoria y el lenguaje es necesario para interpretar y explicar correctamente el contenido de la mayoría de los instrumentos neuropsicológicos. Por ejemplo, la comprensión de que la memoria puede ser disociada en procesos importantes
para la codificación, el almacenamiento y la recuperación de información, y de que estas funciones pueden estar relacionadas con diferentes sistemas cerebrales, guía la interpretación de mediciones clínicas como la Prueba de memoria Wechsler-IV. Un curso sobre
las bases biológicas de la conducta es el requisito para entender las funciones biológicas
o fisiológicas que pueden ser interrumpidas por disfunción cerebral; un curso de este tipo
proporciona considerable información acerca de las conexiones neuroanatómicas entre
diversas estructuras corticales y subcorticales. El saber que los lóbulos frontales están íntimamente conectados con estas estructuras corticales y subcorticales, por ejemplo, es
crucial para comprender los efectos de largo alcance de lesiones en esta zona. Comprender la personalidad, la conducta social y el desarrollo a lo largo del periodo de vida
proporciona asimismo información esencial que los neuropsicológicos clínicos usan para
entender el desempeño de pruebas y para hacer recomendaciones que tomen en cuenta
el contexto global de la conducta presentada por un paciente.
Lo que puede parecer como déficits en una prueba neuropsicológica para un adulto
joven, por ejemplo, puede ser reflejo de un desarrollo normal para un niño, por un lado,
o envejecimiento normal para un adulto de edad mayor, por el otro. Un programa de
estudios en diferencias culturales e individuales es prerrequisito para entender los hallazgos de pruebas en tanto se aplican a un paciente en particular debido a que las pruebas
pueden contener sesgos culturales.
Evaluación neuropsicológica como disciplina
25
La Conferencia de Houston también recomendó un núcleo de cursos, los cuales se ofrecen normalmente como parte de los programas de psicología clínica, incluyendo psicopatología, teoría de la personalidad, teoría psicométrica, técnicas de entrevista y evaluación,
intervención y ética. Esta recomendación refleja la visión de que la neuropsicología clínica
debe considerarse ya sea una subespecialidad dentro de la psicología clínica, o como una
especialización separada con requerimientos similares a los de la psicología clínica. El
neuropsicólogo clínico debe comprender todas las manifestaciones y variaciones de personalidad y de psicopatología, así como la manera en que estas cuestiones pueden afectar
el desempeño de las pruebas y el ajuste humano. El neuropsicólogo clínico debe tener
habilidad en técnicas de entrevista y en procedimientos de evaluación, bases sólidas de
teoría de pruebas, y una buena comprensión básica de la ética profesional.
El desempeño de las pruebas neuropsicológicas puede ser afectado por múltiples
factores no neurológicos, y la enfermedad neuronal puede imitar condiciones no neurológicas. Por ejemplo, niveles elevados de ansiedad y depresión pueden afectar el desempeño de las pruebas en cuanto a ausencia de enfermedad neurológica, y pacientes con
lesiones en el tronco del encéfalo y en los ganglios basales pueden tener síntomas que
simulan depresión. Debido a que el desempeño de las pruebas neuropsicológicas no es
afectado solamente por condiciones neurológicas, el neuropsicólogo clínico debe establecer siempre juicios neuropsicológicos en el contexto de juicios clínicos acerca de
cuestiones psicopatológicas y psicológicas.
Además de un programa de estudios clínicos más general, un neuropsicólogo clínico
requiere de conocimientos en distintas áreas especializadas particulares. La Conferencia
de Houston recomendó que el currículum de la especialidad incluyera temas que proporcionan bases para el estudio de las relaciones entre cerebro y conducta. Estos temas incluyen neuroanatomía funcional, trastornos neurológicos y relacionados, condiciones no
neurológicas que afectan las funciones del sistema nervioso central, toma funcional de
imágenes neuronales, neuroquímica y neuropsicología de la conducta.
Un conocimiento activo de neuroanatomía, neuropatología y neurociencias proporciona un marco de las relaciones entre cerebro y conducta para los juicios que un neuropsicólogo clínico realiza. La capacitación especializada en neuropsicología clínica podría
incluir también un programa de estudios sobre la neuropsicología de las funciones perceptual, cognitiva y ejecutiva, así como diseño de investigaciones y métodos específicos
para el estudio de las relaciones entre cerebro y conducta.
De manera adicional, la Conferencia de Houston recomendó que los programas de
neuropsicología clínica incluyeran cursos específicos de la disciplina de la neuropsicología, entre éstos la evaluación neuropsicológica especializada y técnicas de intervención,
diseño y análisis de investigaciones en neuropsicología, cuestiones profesionales y ética
de la neuropsicología, e implicaciones prácticas de las condiciones neuropsicológicas.
Exclusivos de la neuropsicología, estos cursos amplían la formación y la capacitación
básicas en psicología clínica y proporcionan una base de conocimientos para la especialidad de neuropsicología clínica.
La Conferencia de Houston también dispuso que los neuropsicólogos clínicos adquirieran habilidades en áreas básicas hermanadas con la neuropsicología a través del
programa de estudios medular ya mencionado en el posdoctorado y a través de otra
capacitación didáctica. En el área de evaluación, la Conferencia de Houston estableció
que los neuropsicólogos clínicos debían poseer habilidades en recopilación de información, toma de historiales, selección de pruebas, administración de pruebas, interpretación
26
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
y diagnóstico, planeación de tratamiento, redacción de reportes, suministro de retroalimentación y reconocimiento de aspectos multiculturales. En el área de tratamiento e intervención, las
habilidades necesarias incluyen identificación de objetivos de intervención; especificación de necesidades de intervención; formulación, desarrollo y supervisión de planes de
intervención; evaluación de resultados y reconocimiento de aspectos multiculturales.
En el área de asesoría, la Conferencia de Houston designó áreas de habilidad importantes, como comunicación básica efectiva, determinación y clarificación de cuestiones de
referencia, conocimiento de fuentes de referencia relacionadas con servicios neuropsicológicos, comunicación de resultados de evaluación y educación a pacientes y familias respecto a servicios y trastornos. En el área de investigación, las habilidades importantes que
se deben adquirir fueron selección de temas de investigación; revisión de literatura científica;
diseño, ejecución y supervisión de investigación; evaluación de resultados y comunicación
de resultados.
En las áreas de enseñanza y supervisión, la Conferencia de Houston recomendó que
las habilidades fueran adquiridas a través de métodos efectivos de enseñanza, planeación y diseño de cursos y currículum; uso de tecnologías educativas efectivas; y empleo
de métodos de supervisión efectivos.
En 1987, el Comité Conjunto sugirió que la capacitación en neuropsicología clínica
incluyera un internado que dedicara al menos 50% de la experiencia de capacitación
de tiempo completo de un año de duración a la neuropsicología, y por lo menos 20% de
la capacitación a la preparación clínica general. Acaso por tener la impresión de que
esta recomendación era demasiado estrecha, la Conferencia de Houston propuso que el
porcentaje de tiempo dedicado a la neuropsicología clínica debe estar determinado por las necesidades de capacitación de cada interno individual (Hannay
et al., 1998). También recomendó que los interinatos fueran completados en un programa de capacitación profesional en psicología aprobado por la APA o por la Canadian
Psychological Association (CPA). Esto significa que la capacitación posdoctoral en neuropsicología también debería llevarse a cabo en un programa de psicología clínica o
psicoterapia aprobado por la APA o por la CPA. Los estudiantes pueden obtener experiencia por medio de su participación en rondas sobre neuroconducta, rondas sobre
neurología y conferencias de caso de neuropsicología, así como a través de la práctica
de administración y supervisión de pruebas.
Al advertir que las habilidades necesarias para la práctica independiente en neuropsicología no podían ser adquiridas normalmente a través de un solo año de interinato,
la Conferencia de Houston sugirió que la capacitación en la especialidad se completara
con una residencia posdoctoral de dos años en neuropsicología. Dentro de esta recomendación también se incluía la acreditación de esos programas con base en la presencia de un neuropsicólogo clínico, un programa desarrollado en uno o más sitios de
capacitación, supervisión in situ, disponibilidad de acceso a servicios clínicos y programas de capacitación en especialidades médicas y profesiones afines, y se requiriera de
interacciones con otros residentes. La Conferencia de Houston indicó que un significativo porcentaje de tiempo debería ser dedicado al servicio clínico, la investigación
y la educación. De preferencia, los neuropsicólogos deben capacitarse en un escenario
médico y obtener experiencia con una amplia variedad de pacientes con trastornos neurológicos y psiquiátricos.
Evaluación neuropsicológica como disciplina
27
Estas experiencias de capacitación son necesarias para alcanzar las habilidades avanzadas requeridas para una comprensión avanzada de las relaciones entre cerebro y conducta,
así como para la evaluación neuropsicológica y el tratamiento independientes. En virtud de su
formación, capacitación y experiencia, los graduados de la capacitación de residencia deben ser capaces tanto de actividad académica, como de ser elegibles para obtener una licencia o una certificación en la práctica independiente de la psicología. Además, luego de
completar la capacitación, el neuropsicólogo debe ser elegible para certificación profesional
en neuropsicología clínica por parte de la American Board of Professional Psychology.
Como una muestra de reconocimiento de que la formación y la capacitación no terminan con la conclusión de una residencia posdoctoral, la Conferencia de Houston indicó se
esperaría de la neuropsicología clínica un compromiso con la educación continua, “para
mejorar o mantener la competencia ya establecida de los neuropsicólogos clínicos por medio de actualizar el conocimiento y las habilidades previamente adquiridos, o adquiriendo
nuevo conocimiento o nuevas habilidades” (Hannay et al., 1998). Asimismo, se advirtió
sobre la insuficiencia de la educación continua en sí misma para la capacitación del neuropsicólogo clínico o para adquirir las habilidades necesarias para formarse y luego “identificarse a uno mismo como neuropsicólogo clínico” (Hannay et al., 1998). La referencia
rápida 2-1 proporciona un resumen de los lineamientos de la Conferencia de Houston para
formación y capacitación especializada en el campo de la neuropsicología clínica.
Definición de un neuropsicólogo clínico
Con el reconocimiento de la especialidad de neuropsicología clínica por parte de la APA
y de la CPA, la definición de quién es un neuropsicólogo clínico ha tomado una creciente importancia. La Conferencia de Houston estableció los lineamientos específicos precedentes para ese fin. En mayo de 2001, la NAN aprobó también una postura oficial
acerca de la definición de un neuropsicólogo clínico (Weinstein, 2001). La NAN adopta
la postura siguiente:
Un neuropsicólogo clínico es un profesional con destrezas especializadas en la
ciencia aplicada de las relaciones entre el cerebro y la conducta. Los neuropsicólogos clínicos utilizan estos conocimientos para la evaluación, el diagnóstico, el tratamiento y/o la rehabilitación de pacientes a lo largo de su periodo de vida en
condiciones neurológicas, médicas, de neurodesarrollo y psiquiátricas, así como
con otros trastornos cognitivos y de aprendizaje. El neuropsicólogo clínico emplea
principios, técnicas y pruebas psicológicas, neurológicas, cognitivas, de conducta y
fisiológicas para evaluar las fortalezas y debilidades neurocognitivas, de conducta
y emocionales de un paciente y su relación con el funcionamiento normal y anormal
del sistema nervioso central. El neuropsicólogo clínico usa esta información, así
como información proporcionada por otras fuentes médicas y de cuidado de la salud,
para identificar y diagnosticar trastornos neuronales de la conducta, y para planear
estrategias de intervención y ponerlas en práctica. Tanto la American Psychological
Association como la Canadian Psycology Association reconocen a la especialidad
de neuropsicología clínica. Los neuropsicólogos clínicos son practicantes independientes (proveedores de servicios de cuidados a la salud) de neuropsicología clínica
y psicología. (www.nanonline.org, 2001).
28
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Referencia rápida 2-1
Conferencia de Houston: lineamientos para la formación
y la capacitación en la especialidad
•
Base de conocimientos
•
Núcleo genérico de psicología
•
Núcleo genérico de clínica
•
Fundamentos para el estudio de las relaciones entre cerebro y conducta
•
Fundamentos para la práctica de la neuropsicología clínica
•
Habilidades
•
Evaluación: recopilación de información, toma de historial, selección y administración de
pruebas, interpretación de datos, realización de un diagnóstico, planeación de tratamiento,
redacción de reportes, suministro de retroalimentación y reconocimiento de aspectos
multiculturales
•
Tratamiento e intervenciones: identificación de los objetivos del tratamiento, especificación de
las necesidades de la intervención, formulación, realización y supervisión de los planes de
trabajo, evaluación de resultados y reconocimiento de aspectos multiculturales
•
Asesoría: comunicación efectiva, determinación y clarificación de cuestiones de referencia,
conocimiento de fuentes de referencia, comunicación de resultados y recomendaciones y
educación a pacientes y familias
•
Investigación: selección de temas de investigación; revisión de literatura; diseño, ejecución y
supervisión de investigación; evaluación y comunicación de resultados
•
Enseñanza y supervisión: métodos de enseñanza efectiva, planeación y diseño de cursos y
currículum. Empleo tanto de tecnologías educativas como de métodos de supervisión efectivos
•
Formación doctoral en neuropsicología clínica en una universidad acreditada regionalmente
•
Capacitación de interinato en neuropsicología clínica en un programa aprobado por la APA
o la CPA
•
Formación y capacitación en residencia en neuropsicología clínica por el equivalente de dos
años a tiempo completo
•
Educación continua en neuropsicología clínica
Hannay et al. (1998).
Según la postura oficial de la NAN, los criterios formativos y de capacitación mínimos
para un neuropsicólogo clínico incluyen la licencia estatal como proveedor o practicante
de psicología o neuropsicología clínica, un grado doctoral en psicología desarrollado en
un programa de capacitación en una universidad acreditada, un interinato en un área
relevante de la psicología profesional en términos de clínica, y dos años (con al menos
un año a nivel posdoctoral) a tiempo completo de capacitación especializada en el
estudio y práctica de la neuropsicología clínica y de otras neurociencias
relacionadas con ella, bajo la supervisión de un neuropsicólogo clínico. La NAN
recomienda también que los neuropsicólogos clínicos se sometan a certificación profesioEvaluación neuropsicológica como disciplina
29
nal a través de exámenes escritos y orales, revisión por parte de colegas y verificación
formal de credenciales para mostrar evidencias adicionales de capacitación
avanzada, supervisión y aplicación de su base de conocimientos a la neuropsicología clínica.
La definición de la NAN es similar a la definición de neuropsicólogo clínico adoptada como postura oficial de la Division of Clinical Neuropsychology (División 40) de la
APA del 12 de agosto de 1988 (División 40, 1989), e incluida en la declaración de
políticas de la Conferencia de Houston (Houston Conference on Specialty Education and
Training on Clinical Neuropsychology):
Un neuropsicólogo clínico es un psicólogo profesional que aplica principios de
evaluación e intervención basados en el estudio científico de la conducta humana en
tanto se relaciona con el funcionamiento normal y anormal del sistema nervioso central.
El neuropsicólogo clínico es un proveedor con nivel de doctorado en psicología de
servicios de diagnóstico e intervención, que ha demostrado competencia en la aplicación de los correspondientes principios para el bienestar humano, después de:
A. Conclusión exitosa de capacitación didáctica y experimental sistemática en neuropsicología y neurociencia en una universidad acreditada a nivel regional;
B. Dos años o más de una apropiada capacitación bajo supervisión en administración de servicios neuropsicológicos en un escenario clínico;
C. Obtención de licencia y de certificación para proporcionar servicios psicológicos al público, de acuerdo con las leyes del estado o provincia en donde se
ejerza la práctica;
D. Revisión por parte de colegas como una prueba de competencia en estos aspectos.
La obtención del diploma en Neuropsicología Clínica de la ABCN/ABPP [American Board of Clinical Neuropsychology (ABCN)/American Board of Professional
Psychology (ABPP)] es la más clara evidencia de la competencia como neuropsicólogo clínico, pues garantiza que se ha cumplido con todos estos criterios (División 40, 1989).
Esta definición es similar a la definición de la especialidad de neuropsicología clínica, la
cual fue aprobada por el APA Council of Representatives en 1996, cuando la neuropsicología clínica fue designada como área de especialización en psicología. La definición
fue aprobada posteriormente de nueva cuenta en 2003. Ésta establece lo siguiente:
La neuropsicología clínica es una especialidad que aplica principios de evaluación e intervención basados en el estudio científico de la conducta humana en tanto
se relaciona con el funcionamiento normal y anormal del sistema nervioso central.
La especialidad está avocada a mejorar la comprensión de las relaciones entre el
cerebro y la conducta, y a la aplicación de ese conocimiento en problemas humanos. (www.div40.org/def.html).
La American Academy of Clinical Neuropsychology (AACN) desarrolló y publicó la primera serie de lineamientos para la práctica para neuropsicólogos clínicos (Board of Directors, AACN, 2007). Dichos lineamientos definieron a la neuropsicología clínica simplemente
como: una ciencia aplicada que examina el impacto del funcionamiento tanto
30
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
normal como anormal del cerebro en un amplio rango de funciones cognitivas, emocionales y de la conducta (Board of Directors, AACN, 2007), y establecieron una distinción entre evaluaciones y asesorías neuropsicológicas y evaluaciones
y asesorías psicológicas al especificar que ese tipo de evaluaciones consiste en:
El uso de pruebas neuropsicológicas objetivas, observaciones sistemáticas de la
conducta e interpretación de los hallazgos con base en el conocimiento de las manifestaciones neuropsicológicas de las condiciones relacionadas con el cerebro.
Donde resulte pertinente, estas evaluaciones incluyen en sus consideraciones tomas de imágenes neuronales y otros estudios de diagnóstico neuronal, y proporcionan
información para intervenciones neuropsicológicas orientadas a la rehabilitación
(Board of Directors, AACN, 2007).
Capacitación, destreza y credenciales
La mayor parte de los programas que ofrecen capacitación de especialización para estudiantes de neuropsicología clínica son los de doctorado en psicología clínica. Estos
programas proporcionan a los estudiantes la oportunidad de especializarse en neuropsicología clínica en el contexto de la capacitación clínica general. Varios de ellos han
sido acreditados específicamente como programas de neuropsicología clínica. Algunos
neuropsicólogos provienen de programas de doctorado distintos del de la neuropsicología, y por ende cursaron las asignaturas específicas necesarias fuera de sus programas
de doctorado.
Importante
Recuérdese: el término neuropsicólogo no está regulado correctamente. La mayoría de los estados de
EUA no prohíbe a los psicólogos con licencia realizar evaluaciones a las que llaman neuropsicológicas
y nombrarse a sí mismos neuropsicólogos, sin importar que carezcan de una capacitación específica.
A pesar de que esto último fue una trayectoria de capacitación más común para la
primera generación de neuropsicólogos en la posguerra, en la actualidad la mayoría de
los estudiantes no eligen esta ruta, ya que se les dificultaría la obtención de un interinato
y de capacitación práctica. Los programas de capacitación que obtienen acreditación
de la APA, por lo general deben admitir estudiantes de programas de psicología clínica,
psicoterapia o neuropsicología clínica, lo cual hace muy difícil (por no decir, imposible)
que estudiantes sin grados relacionados con la clínica sean admitidos. Es complicado
estimar con precisión el número de estudiantes de doctorado graduados cada año con
especialidades en neuropsicología clínica de programas con acreditación. La División
40 de la APA mantiene en su sitio de red (www.div40.org/training/index.html) una lista
de 32 programas acreditados donde se ofrece capacitación doctoral en neuropsicología
clínica y se admiten entre 93 y 121 nuevos estudiantes cada año. Esto es probablemente una subestimación, porque la lista no incluye la totalidad de los programas de doctorado que ofrecen algunas o todas las asignaturas en neuropsicología recomendadas.
Evaluación neuropsicológica como disciplina
31
La lista de programas de capacitación contiene también 44 ofertas de interinato y 82
programas de posdoctorado. La División 40 enlista el nombre del programa de capacitación y de sus directores, así como información de contacto. La lista especifica asimismo
detalles adicionales del programa, como el número de plazas disponibles, los nombres
del personal facultativo y sus intereses, las asignaturas por las cuales se obtienen créditos,
y si el personal facultativo cuenta con certificación profesional. La información de contacto
para programas de capacitación de interinato predoctorales en neuropsicología clínica
se encuentra también disponible a través de la Association of Postdoctoral Programs in
Clinical Neuropsychology en www.appcn.org. Otra fuente para programas de capacitación de interinato y posdoctoral es la Association of Psychology Postdoctoral and Internship Centers, la cual se puede consultar en www.appic.org.
La neuropsicología clínica requiere de practicantes capaces de evaluar y reconocer
las consecuencias de conducta, de personalidad y psiquiátricas de los trastornos neurológicos, y de atribuir correctamente síntomas de conducta o cognitivos a causas neurológicas
o bien no neurológicas, o a una combinación de ambas. Los programas de capacitación
en psicología clínica proporcionan muchos de los prerrequisitos para el desarrollo de
estas habilidades. Además, numerosos programas de doctorado que ofrecen capacitación de especialidad en neuropsicología clínica forman parte de universidades que cuentan con programas de medicina o con fuertes filiaciones con escuelas médicas locales
independientes; este tipo de asociaciones aseguran la disponibilidad de las asignaturas
necesarias y de las experiencias de práctica.
Los programas de doctorado en psicología clínica con especialización en programas
de neuropsicología o los programas en neuropsicología clínica, requieren normalmente de
cinco años para ser completados. Los interinatos tienen lugar por lo general en el cuarto
o quinto año, y con mayor frecuencia en escenarios de hospital general o de centro médico.
Estos escenarios permiten el acceso a un rango extenso de poblaciones de pacientes, y
deben ofrecer experiencia con pacientes con una amplia variedad de trastornos neurológicos y psiquiátricos.
Por lo general, los practicantes de neuropsicología deben obtener una licencia estatal
en psicología. Con excepción de Louisiana, la mayoría de los estados de EUA no ofrecen una licencia específica en neuropsicología, dejando la medida en que se representa
la destreza profesional en neuropsicología al juicio ético del psicólogo. Esto quiere decir
que los psicólogos obtienen una licencia para practicar la psicología, y luego se espera
limiten su práctica a las áreas en las que la competencia se ha obtenido a través de
formación y capacitación profesionales derivadas de un programa de capacitación organizado y de experiencia profesional supervisada.
Técnicamente, se podría discutir cómo los únicos profesionales que se podrían llamar
a sí mismos neuropsicólogos clínicos serían quienes contaran con una o más de estas
calificaciones: un grado doctoral en neuropsicología clínica, licencia de neuropsicólogo
clínico o certificación profesional en neuropsicología clínica. No obstante, en la actualidad la única credencial para demostrar la competencia reconocida en neuropsicología
es el logro de una certificación profesional o de un estado de diplomado a través de
revisión y examen por parte de colegas.
En la actualidad, el estatus de diplomado que certifica la competencia para practicar
neuropsicología es ofrecido por la American Board of Clinical Neuropsychology (ABCN)
32
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
y por la American Board of Professional Neuropsychology (ABN). Ambos organismos
rectores actúan sobre la base de una revisión de credenciales, de muestras de trabajo
realizado y alguna forma de examen; lo cual con frecuencia origina confusión entre los
practicantes y el público. Existen algunas diferencias significativas entre los procedimientos para obtener el estatus de diplomado en cada uno de estos dos organismos.
Importante
El estatus de diplomado que certifica la competencia para practicar la neuropsicología es ofrecido a
través de examinación únicamente por la American Board of Professional Neuropsychology o por la
American Board of Clinical Neuropsychology, bajo los auspicios de la American Board of Professional
Psychology.
La ABCN ofrece su estatus de diplomado bajo los auspicios de la American Board of
Professional Psychology (ABPP). La ABPP tiene sus propios estándares y criterios generales para todos los diplomados implicados en el grado de la ABCN. Estos estándares incluyen conclusión de asignaturas básicas y más avanzadas en psicología, capacitación
supervisada y obtención de un doctorado en psicología, y el equivalente a tres años de
experiencia y licencia para la práctica independiente de la psicología en el estado o
provincia del psicólogo. En la actualidad, la ABCN requiere capacitación que se adecue
a los lineamientos de la Conferencia de Houston (ver Referencia rápida 2-1). Esto se
traduce en asignaturas relevantes para la especialidad de la neuropsicología en el área
de neurociencias básicas, neuroanatomía, neuropatología, neurología clínica y evaluación e intervención neuropsicológica, además de un núcleo genérico de psicología y
cursos con mayor base clínica, como psicopatología y evaluación e intervención neuropsicológica. La ABCN también requiere de un grado doctoral en psicología y una licencia
o certificación en psicología. El actual grado de la ABCN también requiere de experiencia supervisada predoctoral y posdoctoral en neuropsicología clínica. El requisito de supervisión formal no aplica para individuos que hayan obtenido su doctorado antes de 1981,
pero son indispensables 4 800 horas de experiencia posdoctoral. Para quienes hayan
concluido el doctorado entre 1981 y 1989, el requisito de supervisión es de 1 600 horas
en los niveles pre o posdoctorales. Para quienes obtuvieron su doctorado después de
1989, el requisito de supervisión es de dos años de capacitación en neuropsicología
clínica, de los cuales un año puede ser predoctoral. Para ambos grupos, la supervisión
debe ser realizada por un neuropsicólogo clínico. Después de completar exitosamente la
revisión de credenciales, el postulante debe pasar un riguroso examen escrito de cien
elementos de respuesta de opción múltiple para demostrar su aliento y la profundidad de
sus conocimientos en neuropsicología clínica; de tener éxito en el examen, al postulante
se le invita a remitir dos muestras de su trabajo para revisión. Estas muestras deben incluir
el reporte clínico original y los datos de prueba en crudo, así como una hoja de resumen
de las puntuaciones de las pruebas que contenga información normativa.
La ABCN utiliza criterios específicos para evaluar las muestras de trabajo; si dos de
tres de los revisores aprueban las muestras, entonces la ABCN invita al candidato a
Evaluación neuropsicológica como disciplina
33
participar en la siguiente etapa: someterse a un examen oral que abarca descubrimientos de información precisa, muestras de trabajo y responsabilidad ética y profesional. La
tasa de aprobación de las muestras de trabajo fue de 75% en 1998; las tasas de aprobación de los exámenes escrito y oral generalmente se ubica en el rango entre 60% y
70% (Ivnik, Haaland, & Beiliauskas, 2000).
La ABCN ya no sigue registrando las tasas de aprobación, pero en 2008, 52 psicólogos aprobaron el examen escrito y 45 pasaron los exámenes orales. Armstrong, Beebe,
Hilsabeck y Kirkwood (2008) ofrecen orientación acerca de cómo solicitar y obtener una
certificación profesional en su libro recientemente publicado, Board Certification in Clinical Neuropsychology: A Guide to Becoming ABPP/ABCN Certified Without Sacrificing
Your Sanity. Otra guía práctica disponible para individuos en busca de certificación de
la ABPP es Becoming Board Certified by the American Board of Professional Psychology
(Nezu, Finch, & Simon, 2009).
La certificación profesional en neuropsicología clínica por la ABPP es una credencial
con la cual se avala la competencia para ejercer la práctica; adicionalmente, “la APA
reconoce el importante servicio a la profesión y al público que es proporcionado por la
American Board of Professional Psychology” (APA Association Rules, Sección 130-2).
La certificación profesional en neuropsicología clínica por la ABPP es una credencial reconocida que denota competencia para trabajar en múltiples campos (p. ej., en las cortes y
en sociedades médicas). La credencial confiere preferencia en posiciones facultativas en programas de capacitación en psicología y un incremento en los emolumentos en las fuerzas
armadas; también asegura reciprocidad en las licencias en varios estados de EUA (Ivnik
et al., 2000).
La ABN también requiere que el postulante cuente con un grado doctoral en psicología
y una licencia o certificación vigentes para la práctica de la psicología en un estado,
provincia o territorio. Además, la ABN requiere de experiencia profesional en neuropsicología durante un mínimo de cinco años, de los cuales un año puede ser un interinato
supervisado en neuropsicología. El postulado también debe haber estado comprometido
en el suministro de servicios neuropsicológicos por un mínimo de 500 horas anuales
durante los cinco años previos. Además, la ABN requiere de compromiso en educación
continua en neuropsicología, ya sea por tomar o por impartir cursos de educación continua aprobados por la APA o la CPA. Como parte del proceso estándar de presentación
de solicitudes, la ABN requiere de la aprobación de un examen de respuestas de elección múltiple y una respuesta por escrito a un escenario clínico, y el envío de dos muestras de trabajo (una de las cuales puede ser un artículo académico publicado en una
revista especializada sometida al escrutinio de colegas) para revisión por un panel de
examinadores. Después de completar exitosamente la revisión de las muestras de trabajo,
se invita al postulante a un examen oral; éste abarca las áreas de conocimientos medulares, muestras de trabajo y ética. La tasa de aprobación para el segundo envío de
muestras de trabajo fue de 80% en 1999 y 2000; las tasas de aprobación del examen
oral en el mismo lapso alcanzaron un promedio de 95% (comunicación personal, J. Blasé, junio de 2001). La certificación profesional en neuropsicología clínica por la ABN
indica un nivel avanzado de competencia como neuropsicólogo clínico.
La ABCN y la ABN difieren en sus requerimientos para certificación profesional, pero
ambas requieren de la producción de muestras de trabajo y de exámenes orales. Lo más
34
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
importante es que ambas instituciones son distintas de las presuntas agrupaciones pseudoacadémicas, las cuales requieren únicamente del envío de una solicitud y del pago de
una tarifa para obtener una certificación profesional. Este tipo de organizaciones sin
seriedad académica no requieren de ninguna demostración de competencia a través de
revisión o examen por parte de colegas.
Importante
Las principales organizaciones de neuropsicólogos clínicos son:
•
•
•
•
International Neuropsychological Society (INS)
National Academy of Neuropsychologists (NAN)
Division 40 of the American Psychological Association (APA)
American Academy of Clinical Neuropsychology (AACN)
Organizaciones
Los neuropsicólogos clínicos disponen de varias organizaciones importantes a las que
pueden afiliarse, incluyendo la International Neuropsychological Society (INS), la National Academy of Neuropsychologists (NAN) y División 40 (Neuropsicología Clínica) de
la APA. El propósito de la INS es promover la investigación, el servicio y la formación en
neuropsicología, y fomentar y mejorar el intercambio mundial de información acerca de
relaciones entre cerebro y conducta entre disciplinas científicas involucradas en la investigación de cerebro y conducta. La INS se reúne dos veces al año; el encuentro anual es
en febrero, y tiene lugar en EUA o Canadá, y la reunión de mediados de año por lo
general se efectúa en julio, muy frecuentemente en un país europeo. El directorio de
membresías de la INS enlista a más de 3 000 miembros de todo el mundo –de Argentina
a Yugoslavia–, siendo la mayoría de sus integrantes de EUA.
Al ser escrito este texto, la NAN contaba con 3 657 miembros. Los objetivos de la NAN
incluyen preservar y aumentar el conocimiento de la evaluación y remedio de discapacidades neurológicas a través de medios psicológicos; promover el desarrollo de la neuropsicología como disciplina, ciencia y profesión; y unirse a otros grupos de profesionales
para intercambiar información persiguiendo el avance y desarrollo de la neuropsicología. La NAN ha realizado encuentros anuales cada otoño (en octubre o noviembre)
desde 1981.
Además, los neuropsicólogos miembros pueden unirse a la División 40 de la APA, la
Division of Clinical Neuropsychology. De acuerdo con las ordenanzas de la APA, la División 40 fue desarrollada “para mejorar la comprensión de relaciones entre cerebro y
conducta y la aplicación de ese conocimiento a problemas humanos” (www.div40.org/
APA_Division_40_Bylaws_2005.pdf). La División 40 persigue el avance de la práctica
neuropsicológica clínica, la investigación científica y la formación profesional, por interés público. Cada verano en la reunión anual de la APA, la División
40 presenta simposios científicos en el área de neuropsicología clínica para la formación, la capacitación y la promoción del intercambio de investigación científica.
Evaluación neuropsicológica como disciplina
35
Recursos neuropsicológicos
Libros
Muchos libros sobre neuropsicología clínica pueden servir como material de consulta o
recursos para el neuropsicólogo clínico. La Referencia rápida 2-2 proporciona una selección de obras esenciales para el neuropsicólogo clínico. Para una lista más exhaustiva,
por favor consúltese la biografía comentada al final de este libro.
Publicaciones especializadas
Mejorar la base de conocimientos personal requiere mantenerse actualizado con lo último
en investigación científica. Existen numerosas publicaciones especializadas a disposición
para ese propósito. La Referencia rápida 2-3 enlista publicaciones especializadas importantes para la educación continua del neuropsicólogo clínico. Para una lista más exhaustiva, se recomienda al lector consultar la bibliografía comentada al final de este libro.
Referencia rápida 2-2
Selección de libros de consulta de neuropsicología
•
Baron, I. S. (W004). Neuropsychological evaluation of the child. New York: Oxford
University Press.
•
Grant, I. G., & Adams, K. M. (2009). Neuropsychological assessment of neuropsychiatric &
neuromedical disorders. New York: Oxford University Press.
•
Heaton, R. K., Miller, S. W., Taylor, M. J., & Grant, I. (2004). Revised comprehensive norms for
an expanded Halstead-Reitan Battery: Demographically adjusted neuropsychological norms
for African American and Caucasian adults. Lutz, FL: Resources Psychological Assessment.
•
Heilman, K. M. (2003). Clinical neuropsychology (4th ed.). New York: Oxford University Press.
•
Jarvis, P. E., & Barth, J. T. (1994). The Halstead-Reitan Neuropsychological Battery: A guide to
interpretation and clinical applications. Odessa, FL: Psychological Assesment Resources.
•
Larrabee, G. J. (Ed.). (2005). Forensic neuropsychology: A scientific approach. New York: Oxford
University Press.
•
Lezak, M. D., Howieson, D. B., & Loring, D. W., with Hannay, H. J., & Fischer, J. S. (2004).
Neuropsychological assessment (4th ed.). New York: Oxford University Press.
•
Loring, D. W. (Ed.). (1999). INS dictionary of neuropsychology. New York: Oxford University
Press.
•
Mitrushina, M. N., Boone, K. B., Razani, J., & D’Elia, L. F. (2005). Handbook of normative data
for neuropsicological assessment (2nd ed.). New York: Oxford University Press.
•
Strauss, El, Sherman, E. M. S., & Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests:
Administration, norms, and commentary (3rd ed). New York: Oxford University Press.
36
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Referencia rápida 2-3
Selección de publicaciones periódicas importantes
•
Applied Neuropsychology
•
Archives of Clinical Neuropsychology
•
Archives of Neurology
•
Brain
•
Child Neuropsychology
•
The Clinical Neuropsychologist
•
Cognitive Neuropsychology
•
Cortex
•
Journal of Cognitive Neuroscience
•
Journal of International Neuropsychological Society
•
Neurocase
•
Neuropsychologia
•
Neuropsychological Rehabilitation
•
Neuropsychology
•
Neuropsychology Review
•
Psychological Assessment
Prueba para el lector
1. Un neuropsicólogo clínico es cualquier psicólogo que administra pruebas
neuropsicológicas.
¿Verdadero o falso?
2. La base de conocimientos de un neuropsicólogo clínico debe incluir
a) Estadística y metodología
b) Técnicas de evaluación neuropsicológica
c) Psicopatología
d) Neuroanatomía funcional
e) Todas las anteriores
3. La ABCN y la ABN difieren en sus requerimientos para otorgar una certificación
profesional, pero ambas requieren de la producción de muestras de trabajo y de un
examen oral.
¿Verdadero o falso?
4. La licencia en neuropsicología clínica está ampliamente disponible y es la única de las
mejores credenciales disponibles para un neuropsicólogo clínico.
¿Verdadero o falso?
Evaluación neuropsicológica como disciplina
37
5. ¿Cuál de los siguientes elementos no fueron considerados por la Conferencia de
Houston como necesarios para la formación y la capacitación de un neuropsicólogo?
a) Grado doctoral en neuropsicología de una institución acreditada regionalmente
b) Capacitación de interinato en neuropsicología clínica
c) Núcleo de asignaturas de teoría psicométrica
d) Capacitación de residencia en neuropsicología clínica
Respuestas: 1. Falso; 2. e; 3. Verdadero; 4. Falso; 5. a
38
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Elementos
esenciales de la
entrevista y del
historial clínico
Capítulo 3
Panorama general
Una reconstrucción detallada del pasado médico, social, cultural, intelectual y emocional
de un paciente es una parte integral del rompecabezas de la evaluación neuropsicológica. La mayoría de las cuestiones clínicas evaluadas por el neuropsicólogo suceden durante los múltiples años de empeño en el desarrollo y la adquisición de experiencia. En
algunas instancias, la vida de un individuo puede ser cambiada en tan sólo unos cuantos
momentos por una lesión o un ataque cerebral. En otros casos, los cambios en las funciones neuropsicológicas ocasionados por trastornos del sistema nervioso central pueden
desplegarse a lo largo de meses o años, o pueden ser reflejo de anormalidades en el
propio proceso de desarrollo. Una enfermedad del sistema nervioso central puede afectar a un adulto maduro de manera distinta que a un adolescente en desarrollo, quien por
su parte puede ser afectado de forma diferente que un niño preverbal. El historial del
paciente y la entrevista clínica proporcionan la información esencial para comprender
las características y la trayectoria en el tiempo del problema actual de un paciente; también
pueden ofrecer claves determinantes para la diagnosis y la prognosis. El historial y la
entrevista clínica también suministran información acerca de las condiciones psicológicas
o médicas que pueden dañar el funcionamiento cognitivo y emocional, y en consecuencia
39
afectar el desempeño de las pruebas. Finalmente, el historial educativo, social y de desarrollo informa al clínico acerca de cómo era el paciente antes de la enfermedad o lesión;
de este modo se podrán comparar las funciones actual y pasadas. En muchos casos, el
historial puede ser tan importante (o más) como los resultados formales de las pruebas
en tanto fuente de respuestas a los cuestionamientos descritos en el capítulo 1. Además
del historial clínico, la observación sagaz de la conducta de un paciente antes, durante
y después de una sesión de prueba no sólo proporcionan claves importantes para ayudar
a la interpretación de resultados de pruebas neuropsicológicas, sino que también pueden incluso sustituir a dichos resultados en el momento de extraer conclusiones acerca de
los aspectos de referencia clínicos medulares.
Importante
Los resultados de las pruebas neuropsicológicas no pueden ser interpretados en el vacío. Los
resultados de las pruebas neuropsicológicas solamente pueden ser interpretados dentro del contexto
de un historial.
Para comprender estos postulados, es necesario examinar la base lógica de la interpretación de pruebas neuropsicológicas; las cuales son pruebas psicológicas que han demostrado ser sensibles, pero no necesariamente específicas, a la presencia o compromiso
funcional en el sistema nervioso central. En otras palabras, a pesar de que un desempeño por debajo de lo normal puede ser el resultado de disfunción cerebral (es decir, la
prueba es sensible a la presencia de disfunción cerebral), el desempeño por debajo de
lo normal también puede ser resultado de factores distintos a los de la disfunción cerebral
(es decir, el desempeño anormal en una prueba no es específico de disfunción cerebral).
De este modo, es únicamente en el contexto del historial de un paciente en donde pueden
realizarse una lectura precisa de los datos y luego un diagnóstico. Para propiciar una
interpretación correcta de los resultados de una prueba, el neuropsicólogo debe seguir
una serie particular de pasos para analizar la información.
En primer lugar, la información histórica y las observaciones de la conducta se obtienen a través de entrevista clínica, revisión de registros, y, de ser necesario, reportes de
terceras personas cercanas al paciente. Luego se elige una batería de pruebas y se le
administra al paciente para obtener una muestra de conducta. Las pruebas se califican y
los resultados se cuadran. A continuación, las puntuaciones obtenidas a partir del paciente son comparadas con información normativa que consiste en puntuaciones en las
pruebas de adultos y niños de similar edad, educación y (si esto es posible e importante)
de su trasfondo cultural. Este tipo de información normativa de las pruebas se obtiene
típicamente de muestreos de adultos o niños que o bien cuentan con un historial documentado de daño o disfunción cerebral, o bien son considerados normales (sin historial
documentado de daño o disfunción cerebral).
En muchos casos (pero no en todos), las pruebas se califican por las respuestas correctas,
de modo que las puntuaciones elevadas reflejan mejores desempeños que las puntuaciones bajas. Si las puntuaciones de un paciente en una medición individual o en múltiples
40
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
mediciones son más bajas de lo que se esperaría de una persona normal de esa edad o
educación, y se encuentran dentro del rango de puntuaciones de pacientes con disfunción cerebral, entonces el neuropsicólogo debe decidir si la presencia de ésta puede ser
inferida para ese paciente. ¿Puede dicha inferencia neuropsicológica fundamental hacerse simplemente porque el paciente obtuvo una calificación anormal? (Los conceptos
de normal y anormal se discuten con mayor detalle en el capítulo 5.) La breve respuesta
a esta pregunta es no. La capacidad de hacer una conclusión de ese tipo bajo las circunstancias descritas es difícil, y en la mayoría de los casos no puede establecerse únicamente sobre las bases de las puntuaciones de las pruebas. El proceso de realizar juicios
neuropsicológicos clínicos implica la integración de detalles del pasado del paciente y
de las circunstancias de su vida actual con información empírica de las pruebas.
Papel del historial
La capacidad de una prueba neuropsicológica (o para el caso, la de cualquier prueba
clínica) de decidir o de predecir la categoría clínica a la que pertenece un paciente
puede dividirse en dos criterios cuantificables: sensibilidad y especificidad. La sensibilidad es la probabilidad de detectar o clasificar una condición que está presente en realidad.
La especificidad es la probabilidad de que la prueba detecte o clasifique correctamente
un desempeño normal. Cuando las pruebas son específicas, minimizan el número de desempeños normales clasificados como anormales. Si las pruebas son sensibles, clasifican la
pertenencia de un paciente a un grupo particular.
Se debe considerar tomar la decisión de si la puntuación de una prueba individual
pertenece a una persona sana (HP, por sus siglas en inglés) o a una persona con disfunción
cerebral (BD, por sus siglas en inglés). La sensibilidad es la proporción de individuos con BD
que la prueba identificará correctamente como poseedores de BD, mientras que la especificidad es la proporción de individuos que son HP y se identifican correctamente como
tales. Los valores para la sensibilidad y la especificidad pueden variar entre 0% y 100%.
Una prueba puede ser sensible pero no específica; esto es, una prueba puede identificar
correctamente individuos con BD como poseedores de BD, pero también puede clasificar
erróneamente a individuos HP como poseedores de BD.
Una prueba puede ser también específica pero no sensible; esto es, la prueba puede
tener un índice bajo de individuos HP clasificados erróneamente como poseedores de
BD, pero también puede tener un índice bajo de pacientes con BD quienes clasifican
correctamente como poseedores de BD. Las pruebas bien diseñadas por lo general tratan de maximizar ambos criterios, permitiendo márgenes de compensación para reflejar
las consecuencias de tomar una decisión equivocada.
La capacidad de una prueba de ser sensible y específica se ve sumamente afectada
por la proporción de individuos reales en las categorías clínica y no clínica. Cuando una
condición es rara, las pruebas tienden a ser menos específicas (es decir, tienden a clasificar a más individuos en el grupo clínico) que cuando la condición es más común.
Cuando una condición es común, una prueba (suponiendo que sea menos que perfectamente sensible) tiende a fallar en la ocurrencia de la condición. Se regresará al tema de
índices de base y de precisión del diagnóstico con algún detalle en el capítulo 5, pero
como regla general, el historial del paciente proporciona la información que le permite
Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico
41
a un clínico estimar la probabilidad de que un individuo en particular sea parte de una
categoría de diagnóstico particular. Por su parte, este conocimiento ayuda a determinar
la probabilidad de que un individuo muestre déficits en pruebas neuropsicológicas. Esta
determinación se toma obteniendo el historial de un paciente; esto es crucial para la interpretación de pruebas neuropsicológicas, ya que muchas de éstas normalmente se ven
afectadas por factores tanto neuropsicológicos como no neuropsicológicos, tales como
el esfuerzo o motivación y el estado de ánimo.
El desempeño de cualquier prueba de capacidad cognitiva (es decir, la mayoría de
las pruebas neuropsicológicas) se ve afectado por el nivel de capacidades cognitivas o
premórbidas, así como por las enfermedades o condiciones anteriores a la lesión o enfermedad neurológica. El trasfondo social y cultural de un paciente también puede afectar el rendimiento en pruebas neuropsicológicas. De manera similar, el desempeño se ve
afectado por diversas características del estilo de vida, como la nutrición y el sueño, y por
una diversidad de condiciones médicas no neurológicas, como el dolor crónico o los
efectos de medicamentos. El desempeño también puede verse afectado por características de la personalidad, como la actitud, la motivación y la autoestima.
Si una condición neuropsicológica es juzgada como poco probable a partir del historial
de un paciente, esto afecta la manera de interpretar o utilizar los resultados de la prueba.
Por ejemplo, de un individuo con un historial de consistente desempeño académico pobre y
una trayectoria vocacional consistente de manera primordial en puestos de trabajo de base
que no requieren de habilidades especiales se podría esperar que alcanzara puntuaciones
más bajas de lo normal en pruebas neuropsicológicas sensibles a los mismos factores relacionados con el desempeño académico; estas pruebas incluyen pruebas de inteligencia, de
vocabulario y de logros. Este individuo es más proclive a mostrar lo que aparentemente son
déficits neuropsicológicos, que un individuo con un historial de excelente desempeño académico y una trayectoria vocacional en puestos gerenciales o profesionales.
Los juicios acerca del efecto de enfermedades en función cerebral deben establecerse
de manera más conservadora con el primer paciente que con el último. De manera ideal,
estos juicios se realizan con apego a la información normativa que refleja los niveles de
logro premórbido diferentes para estos dos individuos. Se volverá a repasar esta cuestión
cuando se discuta sobre la validez de pruebas en el capítulo 5.
Recopilación del historial
El historial se recopila generalmente a partir de la revisión de registros y de entrevistas clínicas.
Las fuentes de revisión de registros son múltiples y variadas. Siempre que sea posible, deben
obtenerse los registros relativos al historial tanto médico, como psiquiátrico, familiar, educativo y vocacional. La información de entrevista puede provenir también de una variedad de
fuentes, incluyendo al paciente y su cónyuge, a parientes, hermanos, maestros, cuidadores, o
alguna combinación de estos individuos. Debido a que una revisión escrupulosa del historial de un paciente es una parte importante del proceso de evaluación, se deben de realizar
todos los esfuerzos para obtener historial relevante de múltiples fuentes, y no únicamente del
reporte del paciente, en especial cuando la información proporcionada por éste parezca
poco fiable. La información obtenida de terceras personas y registros significativos puede
corroborar la información obtenida del paciente, y puede complementar aquellas áreas que
son poco familiares o desconocidas para el enfermo.
42
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Importante
El análisis y la interpretación de los resultados de las pruebas por parte de un neuropsicólogo están
limitados por el historial que haya recopilado.
Las fuentes más fiables del historial médico son por lo general los registros del hospital o de médicos que trataron al paciente. En muchos casos, sin embargo, la información
del historial debe ser recabada del paciente o de un informante. El clínico tiene que tener
en mente cuál es la confiabilidad de esas fuentes de información, y debe atenuar toda
predicción o juicio clínico basándose en qué tanta precisión le atribuye a la fuente. Un
autorreporte acerca de las condiciones que provocaron pérdida de la consciencia, por
ejemplo, puede ser en particular poco confiable, y siempre debe ser corroborado cuidadosamente. Si el autorreporte es la única fuente de información, la motivación del paciente
para presentarse a sí mismo como enfermo o como persona sana debe considerarse
igualmente. Los pacientes y otros informantes implicados pueden distorsionar el historial
médico para promover un resultado particular de los exámenes. Por ejemplo, un paciente
que está tratando de evitar la institucionalización o alguna otra pérdida de independencia puede no revelar datos pertinentes acerca de caídas, enfermedad cardíaca o problemas funcionales. Los pacientes involucrados en litigios pueden a veces embellecer los
hechos que rodean al evento en cuestión en el proceso legal, y pueden no reportar otras
enfermedades o condiciones que pudieran haber ocasionado sus problemas. Es responsabilidad del neuropsicólogo juzgar la precisión y confiabilidad de cualquier fuente de
historial médico, y, cuando sea posible y necesario, corroborar la información.
Contenido de la información importante
del historial
Numerosos aspectos deben ser considerados en la revisión de registros y la entrevista
clínica, los cuales van desde los mundanos, como información demográfica, hasta los
personales, como el historial psiquiátrico. Se deben realizar todos los esfuerzos para abundar
en cada una de estas áreas cuando sean relevantes para un paciente en particular. Al
interior de cada una de las áreas en consideración, surgen múltiples interrogantes que
requieren respuesta. La referencia rápida 3-1 proporciona un resumen de las categorías
de aspectos a considerar en la revisión de registros y la entrevista clínica.
Información demográfica básica
Las preguntas aquí se centran en el nombre, edad, fecha de nacimiento, raza, sexo, dirección, número telefónico, mano o lado dominante. Esta información conforma la base
para calificar las pruebas de acuerdo con el grupo demográfico correcto, y es importante asimismo para propósitos de facturación. Un estado de confusión agudo, o demencia,
podría sospecharse si un paciente adolescente o adulto es incapaz de suministrar esta
información.
Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico
43
Descripción de la enfermedad actual o del problema presente
Es importante obtener una relación detallada de los síntomas y quejas actuales del paciente, su extensión y severidad, así como sus efectos en la vida cotidiana. El clínico está interesado en las características subjetivas de la enfermedad y el lapso de tiempo durante el
cual el paciente lleva afectado por la enfermedad. Asimismo, éste debe descubrir cuándo
comenzaron la enfermedad o los síntomas y qué fue lo que provocó el trastorno. También
es importante descubrir cualquier variación de los síntomas en el transcurso del tiempo,
cuáles fueron la medicación, tratamientos y pruebas de diagnóstico recibidos por el paciente para resolver sus problemas. El paciente puede haber sido ya diagnosticado, y el
evaluador en turno debe conocer también esa información, así como el impacto funcional
de la enfermedad o lesión en la vida del paciente. La referencia rápida 3-2 proporciona
un esquema de las áreas de atención al trazar el historial del problema presente.
Referencia rápida 3-1
Elementos importantes para ser tratados en la revisión de registros
y la entrevista clínica
•
Información demográfica básica
•
Descripción de la enfermedad actual o del problema presente
•
Historial médico
•
Historial psiquiátrico
•
Historial educativo
•
Historial vocacional
•
Historial del nacimiento y del desarrollo prematuro
•
Trasfondo e historial familiares
•
Situación actual
•
Historial legal
•
Historial militar
En muchas evaluaciones, la pregunta de referencia puede centrarse en una lesión
contraída como resultado de un accidente. En este caso, es importante recabar información acerca del accidente. Además del autorreporte del paciente, los registros particularmente útiles son los registros tanto policiales del accidente, como los elaborados por los
técnicos médicos de emergencia o por el personal de la ambulancia, los realizados en
la sala de emergencias y las anotaciones de enfermería que siguieron al trauma inicial.
También se vuelve importante recopilar registros posteriores a la lesión con el fin de rastrear el curso de los daños. Nuevamente, esto proviene de entrevistas con el paciente
(cuando es posible) y de revisión de registros médicos (también cuando se dan las posibilidades para ello).
44
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Los registros médicos que necesitan ser examinados incluyen reportes de revisiones
médicas independientes, informes de exámenes e intervenciones neuroquirúrgicas o neurológicas, reportes neurorradiológicos, resúmenes de descarga del hospital y de los médicos responsables de la realización de las revisiones y tratamientos, así como registros de
evaluación psicológica y neuropsicológica previos; incluyendo los datos en crudo o las
hojas de registro de las pruebas. La referencia rápida 3-3 resume las lesiones relevantes
y los registros posteriores a la lesión que el neuropsicólogo debe tratar de obtener y revisar para evaluar una lesión y sus efectos.
Referencia rápida 3-2
Historial del problema presente
•
Una descripción de los síntomas y quejas actuales
•
La gravedad de los síntomas
•
La extensión y la duración de los síntomas
•
Tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas
•
Tratamientos y grado de éxito obtenido
•
Medicaciones y dosis
•
Evaluaciones previas
Referencia rápida 3-3
Lesiones relevantes y registros posteriores
•
Registros importantes de la lesión y posteriores a la lesión
•
Registros policíacos del accidente
•
Reportes del técnico médico de emergencia y de la ambulancia
•
Registros de la sala de emergencias
•
Reportes de revisiones médicas independientes
•
Registros neurológicos, neuroquirúrgicos y neurorradiológicos
•
Registros del hospital
•
Registros de médicos
•
Registros de evaluación psicológica y neuropsicológica, incluyendo datos en crudo de la prueba
Historial médico
Esta sección se centra en la presencia de enfermedades importantes, lesiones accidentales,
exposición a toxinas y episodios de pérdida de conciencia. Lo que interesa son condiciones con alguna probabilidad de poder afectar los resultados de las pruebas neuropsicoElementos esenciales de la entrevista y del historial clínico
45
lógicas (p. ej., asma, colitis y enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Se necesitan detalles
en estas mismas categorías para la enfermedad actual, incluyendo el tiempo transcurrido
desde su primera manifestación, la extensión y la gravedad de los síntomas, tratamientos
pasados y actuales y el avance de los síntomas. Además, debe recopilarse información en
relación con los proveedores de atención a la salud actuales y pasados, y sobre los medicamentos y las dosis actuales. También interesan aquí las variables relativas al estilo de vida
que pueden afectar la salud física del paciente, como el uso de drogas o alcohol, el consumo
de cafeína, la calidad del sueño y el historial de uso de nicotina. La revisión del historial
médico debe examinar instancias de lesión cerrada en la cabeza, episodios de perdida de
la consciencia, ataques de apoplejía o epilepsia, accidentes cerebrovasculares y otras condiciones originadas por la misma causa, tales como aneurisma, anormalidades congénitas,
y demás. Cada uno de estos trastornos conlleva un riesgo potencial de cambios permanentes
en el funcionamiento cognitivo. También son importantes el historial de enfermedad cardíaca,
la hipertensión, diabetes y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ya que estos trastornos
son factores de riesgo para cambios isquémicos en el cerebro.
Enfermedades infecciosas, como la encefalitis, la meningitis y los abscesos cerebrales; enfermedades degenerativas, como la esclerosis múltiple, el mal de Parkinson, y demás; y
trastornos metabólicos, como hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad hepática y daños en la pituitaria también pueden afectar la función cognitiva. La revisión del historial
médico también debe tomar en cuenta un historial de encefalopatías tóxicas; enfermedades congénitas o del desarrollo, como la de Sturge-Weber, la esclerosis tuberosa, el síndrome de Williams y el síndrome de Klinefelter; así como trastornos persistentes del desarrollo
junto con algún trastorno demencial como enfermedad de Alzheimer o enfermedad de Pick.
La referencia rápida 3-4 proporciona una breve lista de las múltiples áreas del historial
médico que son relevantes para la evaluación neuropsicológica.
Referencia rápida 3-4
Historial médico relevante para la evaluación neuropsicológica
•
Lesión cerrada de la cabeza
•
Episodios de pérdida de conciencia
•
Epilepsia o ataques de apoplejía
•
Accidentes cerebrovasculares y otras anormalidades cerebrovasculares (p. ej., aneurisma)
•
Enfermedad cardíaca, hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
•
Enfermedades infecciosas (p. ej., encefalitis, meningitis, absceso cerebral)
•
Enfermedades degenerativas (p. ej., esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson)
•
Trastornos metabólicos (p. ej., hipertiroidismo, hipotiroidismo, enfermedad hepática)
•
Encefalopatía tóxica
•
Enfermedades o trastornos congénitos o del desarrollo (p. ej., Sturge-Weber, esclerosis
tuberosa, trastorno persistente del desarrollo)
•
Trastornos demenciales (p. ej., enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick)
46
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
•
Impedimentos físicos
•
Uso de alcohol o drogas
•
Medicamentos y dosis actuales y pasadas
•
Proveedores de atención a la salud pasados y actuales
El historial médico se preocupa también de los detalles referentes al uso de alcohol o
de drogas por parte del paciente. Información relativa a la droga o drogas elegidas, la
extensión de su uso por el paciente y las consecuencias conocidas para la salud, debe
obtenerse. El historial de abuso de sustancias debe centrarse en los estimados sobre la
frecuencia y la cantidad de consumo, la presencia de memoria borrada en la actualidad
o en el pasado y el historial de tratamientos relacionados con el alcohol y las drogas y
su involucramiento legal. Debido al estigma social asociado con el abuso de substancias, esta información puede ser particularmente imprecisa cuando es proporcionada
por el paciente, en especial sin un tiempo adecuado para que se genere rapport y confianza entre éste y el examinador. Por este motivo, es importante documentar la fuente y
las circunstancias en que se obtuvo la información respecto al abuso de substancias.
También es importante conocer el historial pasado y presente de la medicación de un
paciente. El tipo de medicación prescrito a un paciente o administrado actualmente es
importante debido a los efectos colaterales de medicamentos pueden incluir cambios y
compromisos en el sistema nervioso central.
Historial psiquiátrico
Muchas enfermedades psiquiátricas y sus síntomas asociados pueden afectar negativamente el rendimiento y la función de una prueba neuropsicológica. Al recabar el historial,
el neuropsicólogo debe revisar para el efecto los síntomas y diagnósticos psicológicos y
psiquiátricos pasados y presentes. Se necesitan detalles en estas mismas categorías para
conocer las enfermedades médicas actuales y pasadas, incluyendo tiempo transcurrido
desde su aparición, grado de extensión y severidad de los síntomas. Además de obtener
información sobre el diagnóstico, el clínico debe recopilar detalles acerca de su efecto
en el funcionamiento diario. Información relativa al número y duración de hospitalizaciones psiquiátricas, consejo psicológico y psicoterapia, así como medicaciones y dosis
pasadas y actuales e historial de terapia electroconvulsiva son también relevantes para
esta categoría. Adicionalmente, la información acerca de intentos de suicidio en el pasado, incluyendo los medios y las consecuencias médicas subsecuentes (p. ej., hipoxia,
pérdida de la consciencia) pueden proporcionar información acerca de posibles fuentes
de disfunción neuropsicológica.
La referencia rápida 3-5 proporciona un esquema de las áreas de atención al obtener
los datos históricos referentes al historial psiquiátrico.
Debe prestarse particular atención a varias clases de trastornos debido a su asociación con el pensamiento desorganizado, síntomas depresivos o vegetativos y ansiedad,
todo lo cual puede perturbar el desempeño en pruebas neuropsicológicas en ausencia
de una disfunción neurológica objetiva. También debe prestarse atención a los trastornos
psiquiátricos que involucran somatización o características de personalidad de larga
Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico
47
Referencia rápida 3-5
Historial psiquiátrico relevante para la evaluación neuropsicológica
•
Síntomas y quejas actuales
•
Inicio y curso de los síntomas
•
Grado de extensión y gravedad
•
Hallazgos en evaluaciones pasadas y actuales
•
Hospitalizaciones
•
Intentos de suicidio en el pasado
•
Tratamiento pasado y actual
•
Efectos de los síntomas en la vida cotidiana
duración que pueden resultar en aspectos motivacionales o cooperación pobre. De particular importancia son los trastornos psicóticos, incluyendo la esquizofrenia; los desórdenes
afectivos, como depresión mayor y trastorno bipolar; trastornos de ansiedad, incluyendo
trastorno de estrés postraumático y trastorno obsesivo-compulsivo; trastornos somatoformes, incluyendo los de conversión y de dolor; así como desórdenes de la personalidad,
como el de personalidad borde o el de la personalidad obsesivo-compulsiva.
La referencia rápida 3-6 proporciona una lista de las condiciones psiquiátricas relevantes para la evaluación neuropsicológica.
Referencia rápida 3-6
Condiciones psiquiátricas relevantes para la evaluación neuropsicológica
•
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, como trastorno esquizoafectivo y trastorno de
desilusión
•
Trastornos afectivos, como depresión mayor y trastorno bipolar
•
Trastornos de ansiedad, como trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de estrés
postraumático; y trastorno obsesivo-compulsivo
•
Trastornos somatoformes, como trastorno de somatización, trastorno de dolor y trastorno de
conversión
•
Trastornos de la personalidad, como trastorno de personalidad borde y trastorno de
personalidad obsesiva-compulsiva
Historial educativo
El historial educativo es una de diversas variables que se emplean para determinar IQ
premórbido, y sirve como estado basal contra el cual comparar los resultados de las
pruebas neuropsicológicas. La información obtenida en esta categoría debe ir más allá
48
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
de simplemente conocer la mayor calificación obtenida por el paciente. Otros detalles
importantes que deben establecerse incluyen las escuelas a las cuales acudió el paciente,
el curso o programa de estudios y su nivel de dificultad (p. ej., vocacional vs. estudios de
preparatoria), patrón de asistencia y promedio de calificaciones. La información también
debe ser obtenida en relación con las fortalezas y debilidades académicas, así como si
el paciente cuenta con un historial de deficiencia de aprendizaje y de ubicación en algún
programa de educación especial. Otra información importante incluye si el paciente
cuenta con un historial de trastorno de déficit de atención e hiperactividad (ADHD) o
problemas de conducta en la escuela resultantes en detención, suspensión o expulsión.
La referencia rápida 3-7 resume las áreas de atención al obtener información histórica acerca del historial educativo.
Dependiendo de la edad del sujeto y del motivo de la derivación, el historial educativo puede ser recabado a través del autorreporte de un paciente o por el realizado por
un informante, como puede ser un pariente. A veces, sin embargo, el clínico debe obtener registros escolares y no confiar en el autorreporte del paciente o en el de una tercera
persona. En estas instancias, los certificados de estudio de las escuelas pueden clarificar
el desempeño académico del paciente, y pueden contener otra información importante,
como calificaciones en pruebas estandarizadas.
En el caso de los niños, los registros escolares por lo general habrán de contener
planes de educación especial y reportes de evaluaciones psicoeducacionales. Casi siempre, estos registros (de ser posible) deben ser obtenidos si el paciente es de edad escolar
(incluyendo el nivel preparatoria). Además de aumentar la precisión de la información
en torno al autorreporte o al reporte de un informante, los registros escolares para niños
y adultos jóvenes pueden proporcionar información detallada acerca de las fortalezas y
debilidades cognitivas que pueden ser el foco de la derivación neuropsicológica en este
grupo de edad. Por lo general es menos crítico (y con frecuencia difícil) obtener los registros educativos de adultos mayores; sin embargo, cuando están disponibles, los registros escolares pueden ser útiles para determinar si un adulto tiene una deficiencia de
aprendizaje de larga duración, más que un problema de una nueva manifestación que
esté contribuyendo con su nivel de desempeño actual.
Referencia rápida 3-7
Historial educativo relevante
•
Más alto nivel de estudios cursado
•
Escuelas en las que estuvo
•
Fortalezas y debilidades académicas
•
Tipo y dificultad de los cursos
•
Promedio de calificaciones
•
Historial de deficiencia de aprendizaje
•
Historial de trastorno de déficit de atención e hiperactividad
•
Ubicación en educación especial
Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico
49
•
Transcripciones de calificaciones
•
Calificaciones de pruebas estandarizadas
•
Reportes de evaluaciones psicoeducacionales
Historial vocacional
La información histórica relevante para la vocación incluye las fechas y los tipos de puestos
de trabajo ocupados, los motivos para dejar un trabajo, estabilidad laboral, nivel de asistencia y evaluaciones de desempeño. Al recopilar esta información, el neuropsicólogo
puede aprender mucho acerca de la consistencia de un paciente en su empleo, de su nivel
de responsabilidad dentro de una compañía y de la complejidad de su actividad. La información concerniente a las áreas en las cuales se debe centrar la atención al obtener información histórica acerca del historial vocacional se proporciona en la referencia rápida 3-8.
Esta información vocacional tiene por su parte alguna relación predictiva con el IQ
premórbido. En particular en adultos nacidos antes de la Segunda Guerra Mundial, el
historial vocacional puede ser un correlato más preciso de IQ premórbido que el nivel
educativo. Muchas de estas personas no terminaron la secundaria, y pocos obtuvieron
grados de estudios superiores. Un gran número completó solamente de seis a ocho años
de educación (Matarazzo, 1972), pero no necesariamente a causa de limitaciones de la
capacidad cognitiva. Durante y después de la Gran Depresión en la década de 1930 a
1940, a los niños se les presionaba para que trabajaran y contribuyeran a la supervivencia económica de sus familias. Gran parte de estos adultos al abandonar la escuela prematuramente, prosiguieron para lograr trayectorias vocacionales exitosas y un estatus
socioeconómico relativamente alto; comparado con esto, los logros académicos son un
predictor pobre del éxito ocupacional. En estas circunstancias, el historial vocacional
predice con mayor precisión un nivel superior de capacidad premórbica que los años de
educación. Después de la Segunda Guerra Mundial, las leyes donde se exigía a los estudiantes asistir a una escuela hasta cumplir 16 años de edad, la creciente expectativa de
que los estudiantes terminaran la secundaria, y las políticas de inscripción abierta para la
educación superior, convirtieron a la educación en un predictor crucial de la capacidad
Referencia rápida 3-8
Historial vocacional relevante
•
Fechas y tipos de puestos de trabajo ocupados
•
Motivos para dejar un trabajo
•
Estabilidad laboral
•
Nivel más alto de logros
•
Complejidad del trabajo y nivel de responsabilidad e independencia
•
Evaluaciones del desempeño
50
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
premórbida de individuos nacidos después de este periodo. Por ello, el clínico debe examinar este tipo de factores culturales al establecer juicios acerca de la precisión y el peso
que se les ha de dar a los diferentes indicadores de capacidad premórbida.
Historial del nacimiento y el desarrollo prematuro
En algunas instancias, la fuente de dificultades cognitivas se da en una época temprana
de la vida, y está relacionado con algún trauma de nacimiento o posnatal; por eso, la
información histórica referente al nacimiento y al desarrollo prematuro es útil en la diagnosis diferencial. Es importante conocer las dificultades pre, peri y posnatales. Es preciso
recopilar información acerca de cuidado prenatal y de complicaciones durante el embarazo, trabajo de parto y parto. Además, la edad de alcance de los logros de desarrollo
temprano referenciales puede apoyar al neuropsicólogo para contemplar un problema
como de larga duración o como reciente. ¿Aprendió el paciente a caminar y hablar a
tiempo, o existieron retrasos inusuales? ¿Se desarrolló el paciente al mismo ritmo que sus
hermanos? Asimismo debe obtenerse información acerca de enfermedades o lesiones
durante la niñez, de su tratamiento y de la recuperación del niño, así como información
relativa a los trastornos de conducta durante la niñez. La referencia rápida 3-9 proporciona una visión general del historial del nacimiento y el desarrollo prematuro relevante
para la evaluación neuropsicológica.
Al evaluar a un niño, por lo general el neuropsicólogo puede adquirir esta información
de los padres o de registros médicos. Muchos adultos pueden ignorar detalles específicos
acerca de su nacimiento, como el peso al nacer, o acerca de su desarrollo prematuro, pero
pueden estar conscientes de sucesos o anormalidades inusuales y ser capaces de compartir
esa información.
Referencia rápida 3-9
Historial relevante del nacimiento y el desarrollo prematuro
•
Embarazo
•
Complicaciones (p. ej., anemia, toxemia, diabetes materna, infecciones, exposición a tóxicos)
•
Exposición a cigarro, alcohol o drogas durante el embarazo
•
Duración del embarazo
•
Edad de la madre al dar a luz
•
Nacimiento
•
Duración del trabajo de parto
•
Complicaciones (p. ej., sección cesárea, fórceps, distensión fetal, parto de nalgas, cordón
umbilical enrollado, ataques)
•
Calificaciones de Apgar
•
Peso al nacer
•
Problemas neonatales
Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico
51
•
Desarrollo prematuro
•
Edad de alcance de logros referenciales
•
Complicaciones (p. ej., cólicos, apnea, fallas de crecimiento, alimentación pobre)
•
Enfermedades y lesiones durante la infancia (p. ej., infecciones del oído, asma, escarlatina,
meningitis, ataques de fiebre, lesiones en la cabeza, alergias)
•
Problemas de conducta
Trasfondo e historial familiares
La información relativa al historial familiar también es importante para analizar la información obtenida en una evaluación neuropsicológica y, en algunos casos, esto puede significar la obtención de los registros médicos y escolares reales para corroborar los reportes
de los miembros de la familia. Los registros del pasado familiar incluyen información acerca de la edad y estado de salud (o motivo de fallecimiento) de los padres, hermanos e hijos.
También es relevante la información histórica acerca de los logros educativos y ocupacionales, el historial psiquiátrico y el historial médico y neurológico de los padres, hermanos
e hijos. Muchos trastornos pueden tener una base genética (p. ej., ADHD, deficiencia de
aprendizaje) o estar asociados con factores sociodemográficos (p. ej., pobreza, maltrato
o abuso); por esto, el historial familiar debe ser recabado para garantizar una evaluación
exhaustiva. El trasfondo cultural también es relevante, ya que puede influir en los valores y
el desarrollo familiar. La referencia rápida 3-10 resume la información del historial y del
trasfondo familiar que concierne a la evaluación neuropsicológica.
Referencia rápida 3-10
Trasfondo familiar relevante
•
Edad y estado de salud o motivo de fallecimiento de padres, hermanos e hijos
•
Logros educativos de padres, hermanos e hijos
•
Logros ocupacionales de padres, hermanos e hijos
•
Historial psiquiátrico de padres, hermanos e hijos
•
Historial médico y neurológico de padres, hermanos e hijos
•
Trasfondo cultural
Situación actual
Es importante también recabar detalles acerca de la situación actual del paciente. El
conocimiento del trabajo, el hogar y las rutinas sociales del paciente, incluyendo una
descripción de un día típico, actividades recreativas, pasatiempos y programas de ejercicios puede proporcionar mucha información sustancial acerca de las capacidades del
52
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
paciente. El conocimiento acerca de las fuentes de estrés en su vida actual, incluyendo
el deceso o enfermedad reciente de alguien significativo, relaciones interpersonales angustiosas, cambios de trabajo recientes y dificultades financieras pueden informar al
examinador acerca de presiones que pueden estar entorpeciendo el funcionamiento
diario de un paciente o contribuyendo a su alteración emocional. Además, el conocimiento de la vida doméstica del paciente es importante. ¿Vive el niño con sus padres y
hermanos, o en un refugio para menores? Este paciente adulto, ¿está casado o es divorciado? El cónyuge de este paciente, ¿goza de buena salud, ofrece solidaridad y comprensión, tiene seguridad económica? ¿Está satisfecho este paciente con su relación
actual, incluyendo el ámbito de la intimidad sexual? ¿Existe un historial de abuso? La
referencia rápida 3-11 proporciona un resumen de las áreas que deben ser exploradas
al obtenerse información acerca de la situación actual de vida de un paciente.
Referencia rápida 3-11
Situación actual relevante
•
Situación domiciliaria
•
Rutinas laborales, domésticas y sociales, incluyendo actividades recreativas, pasatiempos y
programas de ejercicios
•
Fuentes de tensión actuales, incluyendo crisis familiares, historial de abuso, relaciones
interpersonales angustiosas, cambios o problemas de trabajo y preocupaciones financieras
•
Estado civil e historial marital
Historial legal
La información histórica acerca del involucramiento de un paciente con el sistema legal
también puede revelar hechos importantes que afecten la interpretación de los datos de
una prueba. En casos forenses, un historial de litigios frecuentes puede ser un punto importante para tomarse en consideración. En el caso de un paciente con un trastorno de
conducta, la gravedad puede estar indicada por un historial de participación criminal.
De nueva cuenta, debido al estigma social vinculado con un pasado delictivo, el clínico
debe ser cuidadoso si debe fiarse de una sola fuente para obtener esta información.
Historial militar
En muchos casos, es obvio que esta categoría carece de importancia. Sin embargo, para
pacientes que hayan prestado servicios en el ejército, la información histórica concerniente a las fechas de servicio, misiones asignadas, estatus de combate, rango alcanzado y estatus de descarga pueden proporcionar información consistente o en desacuerdo
con el historial no militar y las dolencias presentadas. También puede ser relevante el tipo
y el grado de cualquier lesión sufrida durante el servicio en el ejército.
Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico
53
Entrevista clínica
Además de brindar al neuropsicólogo la oportunidad de recabar información acerca del
historial médico y social de un paciente, la entrevista clínica es una importante fuente de
información relevante para la interpretación de pruebas neuropsicológicas. Al igual que
la medición de una prueba, la entrevista proporciona una muestra de la conducta a
partir de la cual se pueden establecer ciertas generalizaciones o inferencias. De este
modo, la entrevista clínica es una de las mejores fuentes de información con respecto al
estado afectivo y anímico, el panorama de la vida y las motivaciones de un paciente
para el momento de administrarle una prueba. La entrevista aporta muestras cruciales de
conducta relevantes para las funciones de atención, lenguaje y memoria. Además, ésta
puede suministrar información acerca de la organización, el foco de atención y los detalles de la forma de pensar de un paciente, así como de los aspectos subjetivos de su
problema presente. A partir de una entrevista, el neuropsicólogo puede saber cuándo
resulta imposible la aplicación de pruebas. Por ejemplo, el clínico puede darse cuenta
que el paciente se encuentra simplemente demasiado desvariado, confuso o delirante
como para producir resultados confiables o válidos en una prueba. Asimismo, la entrevista clínica ofrece al examinador una oportunidad de explicar el procedimiento de la
aplicación de pruebas y de disminuir la ansiedad del paciente.
Las habilidades para realizar entrevistas se desarrollan con la práctica, la experiencia
y la supervisión de un maestro competente. Aunque este libro de texto no permite incluir
un curso completo sobre cómo hacer entrevistas, sí se discutirán los aspectos básicos de
una entrevista neuropsicológica clínica. No existen reglas ni absolutas ni rápidas para las
técnicas de entrevista. Suponiendo el caso de un escenario adecuado y un paciente cooperativo, los factores que hacen que una entrevista sea más productiva incluyen establecer rapport, facilitar la comunicación y aplicar preguntas de manera efectiva.
La entrevista y evaluación deben desarrollarse en una zona tranquila, tan libre de
distracciones referentes a ruido, actividad visible y entorno como sea posible. Controlar
las distracciones significa también evitar intromisiones o modificaciones al entorno que
hagan que la situación de la aplicación de la prueba se vuelva sustancialmente distinta
a la del entorno para el cual fueron estandarizadas las pruebas. La presencia de observadores ajenos, lo cual incluye a otro neuropsicólogo, grabaciones de audio, grabaciones de video y el uso de espejos de doble vista, durante la evaluación constituyen un
potencial factor de confusión para la interpretación de los hallazgos de las pruebas. Los
observadores pueden interferir con la aplicación de la prueba al servir como distracción,
o alterando el desempeño por medio de efectos de facilitación social (McCaffrey, Fisher,
Gold, & Lynch, 1996). El observar la conducta puede influir y cambiar la conducta en
modos que no pueden ser precisados. Además, el contar con la presencia de un observador durante la aplicación de una prueba es inconsistente con los estándares para la
administración de pruebas, los cuales exigen un entorno libre de distracciones para
aplicarlas (American Educational Research Association, American Psychological Association, & National Council on Measurement in Education, 1999). Esto se contrapone también con los manuales para aplicación de pruebas (p. ej., Escala Wechsler de
inteligencia para adultos-III (Wechsler Adult Intelligence Scale –III), Escala Wechsler de
Memoria-IV (Wechsler Memory Scale-IV) y Escala Wechsler de Inteligencia para niños-IV
54
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
(Wechsler Intelligence Scale for Children-IV) las cuales estipulan que ningún observador debe
estar presente en la sala de pruebas debido a la necesidad de minimizar cualquier distracción potencial (Wechsler, 1997, 2003, 2009). La presencia de un observador ajeno
durante una evaluación también disminuye potencialmente la capacidad de un neuropsicólogo de fiarse de la información normativa. Las pruebas neuropsicológicas fueron
estandarizadas en condiciones de uno a uno, con únicamente la presencia del examinador y el examinado. Para garantizar el uso fiable de los datos normativos, la administración
de pruebas neuropsicológicas requiere de seguir la misma serie estándar de procedimientos. En 2000, la National Academy of Neuropsychology (2000a) emitió una declaración oficial en relación con la presencia de observadores ajenos durante la aplicación
de pruebas neuropsicológicas, al igual que lo hizo la American Academy of Clinical
Neuropsychology en 2001.
En algunas instancias con niños muy pequeños puede ser necesario contar inicialmente
con la presencia de un pariente en la sala para obtener la cooperación de los pequeños.
En estos casos, el clínico debe tratar de comenzar con mediciones observacionales no
formales, para poder administrar las pruebas estandarizadas una vez que el niño se
sienta cómodo y su familiar se haya retirado.
Va contra la ética grabar en audio o en video una entrevista o encuentro con un paciente sin un consentimiento explícito. Además, registrar las entrevistas por alguno de
estos medios puede plantear un riesgo para la integridad de la información obtenida.
Según McCaffrey et al. (1996), la información sugiere que sustituir la presencia de observadores ajenos con una grabación de audio o video “puede no establecer inmunidad
a los efectos de facilitación social”, porque el hecho de grabar en video o en audio una
entrevista y la sesión de la prueba introducen el mismo riesgo de confundir los datos
(Constantinou, Ashendorf, & McCaffrey, 2002, 2005).
Importante
La observación de personas ajenas y la grabación en video de las entrevistas y de las sesiones de las
pruebas generan fuentes potenciales de interferencia, y disminuyen la capacidad de examinador de
fiarse de la información normativa. Las pruebas estandarizadas no deben aplicarse cuando exista la
presencia de observadores ajenos.
El escenario también desempeña un papel en la entrevista. Una oficina tranquila y placentera con una mesa para efectuar las pruebas y una silla cómoda es lo que muchos pacientes prefieren, pero en algunos casos puede ser necesario administrar la prueba al
paciente al lado de su cama, o con éste sentado en una silla de ruedas. En otros casos,
el neuropsicólogo puede tener poco control sobre el entorno, como cuando la evaluación
debe ser conducida en una sala de abogado en la prisión. La oficina del neuropsicólogo debe
ser un espacio profesional. A pesar de que no debe estar saturada con demasiados recuerdos o trofeos personales distractores, tampoco debe ser estéril, ni carecer de toques
personales. La mesa para las pruebas y cualquier cosa que cuelgue de la pared deben
estar arreglados de tal modo que limiten las distracciones. De ser posible, la mesa de
Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico
55
pruebas no debe permitir al paciente poder mirar por la ventana o ser distraído por actividades que ocurren en el exterior. De manera personal, los artículos personales en la oficina
deben colocarse fuera de la vista del paciente durante la sesión de la prueba. Las interrupciones deben ser eliminadas, o mantenidas al mínimo. Los teléfonos deben activarse para
desviar las llamadas al buzón de voz, y en la puerta se debe colocar un letrero de no
molestar. Las oficinas deben ser razonablemente a prueba de ruidos. A veces, de ser necesario un aparato de ruido blanco puede añadir una pantalla contra el ruido para permitir privacidad. La interpretación de pruebas neuropsicológicas está basada en el supuesto
de que el desempeño de un paciente ha sido optimado. Cualquier tipo de factor del entorno con posibilidades de afectar el desempeño óptimo de un paciente tiene que ser anotado
y tomado en consideración para la interpretación de los resultados de las pruebas.
Inicialmente, el entrevistador debe tomarse un tiempo para hacer que el paciente se
sienta cómodo intentando establecer un buen rapport; el cual es necesario para los fines
de la entrevista, porque una relación negativa u hostil dificulta el proceso de la entrevista. El establecimiento de rapport con el paciente es una cuestión de estilo personal, y
varía tremendamente de clínico a clínico. Algunos de éstos dedican tiempo a entablar
una conversación informal con el paciente, mientras que otros pueden comenzar inmediatamente a administrar las pruebas. A pesar de que entablar con el paciente lo que se
llama una charla casual a veces ayuda en el proceso de establecer rapport, generalmente la conversación informal debe restringirse al mínimo para mantener los límites profesionales. Al principio, sin embargo, la conversación acerca de eventos innocuos puede
ayudar a romper el hielo y a permitirle al paciente un lapso para ajustarse a la situación.
Algunas conductas del entrevistador pueden dañar el rapport. Entre éstas se incluyen el
sarcasmo, comentarios frívolos y alardes acerca de la competencia del entrevistador.
Otras conductas dañinas para el rapport incluyen que el correo o las anotaciones se
conviertan en una distracción, y aleccionar al paciente acerca de errores con posibilidades de haberse evitado. Se desaconseja de manera enérgica al entrevistador el hecho
de tomar anotaciones copiosas porque lo distraen de prestar atención al paciente.
Al principio de la entrevista, el neuropsicólogo necesita discutir los límites de confidencialidad y tratar el asunto del consentimiento informado. El neuropsicólogo también
necesita asegurarse que el paciente entiende los motivos de la evaluación y las características básicas de la sesión de pruebas; esto informa a la persona acerca de lo que va
a ocurrir, cuánto tiempo lleva el proceso de la prueba y lo que el paciente puede esperar.
Asimismo le brinda al entrevistador una oportunidad de mitigar cualquier señal de ansiedad que el paciente pudiera mostrar en relación con la evaluación, y le da tiempo al
paciente de sentirse a gusto con el examinador antes de comenzar con las pruebas reales, las cuales pueden ser amenazantes para algunos pacientes.
Muchos examinadores comienzan por pedirles a los pacientes una explicación acerca de los motivos por los cuales están siendo sometidos a pruebas, así como describir los
problemas que puedan estar padeciendo. Además de proporcionar algunas pistas acerca de la causa potencial de las quejas del paciente y una base para formular recomendaciones referentes a los problemas percibidos, estas cuestiones quedan relativamente
abiertas y le brindan al paciente la oportunidad de construir una narrativa organizada,
con algo de lógica y conexiones internas. El clínico puede entonces emplear esta oportunidad para observar si el paciente puede referir la historia de la enfermedad o lesión
56
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
con un inicio, una parte intermedia y un final. Asimismo, aquél puede observar si un paciente se muestra concentrado, digresivo o tangencial, y si su lenguaje se caracteriza por
un uso apropiado de la gramática, el vocabulario y la prosodia. El clínico puede advertir
también si el paciente parece estar justificadamente preocupado acerca del impacto de sus
problemas, o si acaso el paciente admite siquiera tener un problema. Además, el especialista puede observar si un paciente parece injustificadamente triste, eufórico, ansioso
o indiferente. Con experiencia, los clínicos pueden aprender a identificar si el paciente
es capaz de planear respuestas, de rememorar los detalles del pasado reciente y del
distante, y de centrar sus respuestas en los detalles relevantes.
En términos de comunicación, el entrevistador debe seguir varios lineamientos. Éste
debe asegurarse de hablarle al paciente en un lenguaje que éste comprenda, evitando
el argot y los términos clínicos que excedan los antecedentes del paciente. También es
importante evitar el uso de palabras cuyo significado sea uno para el clínico y otro muy
distinto para un lego. Mientras que un clínico podría emplear la palabra retrasado para
referirse a un individuo con un IQ menor a 70 y a déficits de adaptación, el lego puede
ver este término como peyorativo. La comunicación efectiva requiere también de un uso
efectivo de los silencios; los cuales deben ser juzgados por su significado dentro del
contexto de una entrevista. El entrevistador no debe sentirse obligado a llenar los silencios sólo para sentir que se está hablando. Durante los silencios, los pacientes pueden
estar haciendo un recuento de sus pensamientos o estarse reponiendo; posiblemente
necesiten de una breve pausa antes de continuar. La escucha efectiva incluye oír los silencios como parte del proceso de comunicación.
En una entrevista, los tipos de preguntas utilizadas determinan los tipos de respuestas
recibidas. Las preguntas abiertas con frecuencia son más productivas que las interrogantes donde se exigen respuestas de pocas palabras. Las preguntas abiertas impiden al paciente responder simplemente con sí o no, porque le brindan la oportunidad de definir
qué es importante y de responder de maneras más reveladoras que una afirmación o una
negación. Por ejemplo, en vez de preguntar: “¿Consideró usted olvidar más cosas después de su accidente?”, es preferible preguntar: “¿De qué manera fue distinta su vida
después de su accidente?”, o “¿En qué modo empezó usted a funcionar diferente después de su accidente?” Las preguntas abiertas permiten observación informal de la capacidad de lenguaje del paciente. ¿Tiene el paciente dificultades para expresar sus
pensamientos? ¿O existen dificultades para hallar las palabras en el habla espontánea?
¿Hay tartamudeo o pausas inusuales? ¿Es normal la longitud de las frases? En última
instancia, si se requieren detalles específicos, las preguntas abiertas pueden ir seguidas
de preguntas más precisas.
Cuando un paciente parece estar teniendo dificultades para explicar algo, el entrevistador puede ayudar con comentarios o preguntas con las cuales se le pida al paciente
abundar en un tema, o describir un aspecto particular de un tema: por ejemplo, cómo
fue la sensación experimentada cuando se manifestó la enfermedad o la lesión. Al igual
que en la situación de prueba, el entrevistador puede pedirle a un paciente sea más específico al hablar acerca de un tema o pedirle proporcione un ejemplo de un problema
o dolencia en particular. Las preguntas también pueden ser usadas para clarificar la información o para reformular la declaración de un paciente para garantizar que el entrevistador ha entendido una respuesta. Es claro que cuando el rapport se ha establecido
Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico
57
lo suficiente, las preguntas directas pueden ser más útiles para permitirle al paciente tocar los puntos medulares más rápidamente.
El entrevistador y el paciente se comunican de manera no verbal y verbal durante
una entrevista. Tanto el paciente como el entrevistador se comunican mutuamente a
través de expresiones faciales, tono de la voz, contacto visual, colocación del cuerpo y
gestos. El entrevistador debe estar consciente de que al estar observando las conductas
no verbales del paciente, ésta también podría estar leyendo las comunicaciones no
verbales del entrevistador.
Observaciones de la conducta
A pesar de que no existen normas para consulta disponibles en relación con las entrevistas, las observaciones hechas durante una de éstas pueden complementar los resultados
formales de las pruebas, al proporcionar ejemplos de conducta que pueden personificar
los problemas determinados por las mediciones estandarizadas. En algunos casos, las
observaciones hechas en el curso de la entrevista pueden alterar las interpretaciones de
los resultados de las pruebas. Por ejemplo, si se ha observado que un paciente tiene dificultad para encontrar las palabras caracterizada por pausas para buscarlas, circunlocuciones e incluso palabras erróneas, se esperaría que el paciente se desempeñara
pobremente en pruebas de IQ que requieren de capacidad de lenguaje expresivo y en
pruebas de memoria verbal. En otros casos, las observaciones hechas en el curso de la
entrevista pueden sugerir explicaciones no neurológicas para los resultados de las pruebas (p. ej., ansiedad, pensamientos desordenados). Por ejemplo, si un paciente está
excesivamente ansioso durante la realización de las pruebas, la lentitud o el temblor de
la mano pueden interferir con su desempeño.
Importante
Los medios para recabar información incluyen
• Revisión de registros
• Entrevista clínica
• Observación de la conducta
• Cuestionarios
• Evaluación neuropsicológica
Las observaciones de la conducta durante la entrevista y la administración de pruebas proporcionan una gran cantidad de información valiosa para el contexto en el cual
serán interpretados los datos de la prueba. Las observaciones de la conducta permiten
al examinador una evaluación informal de la motivación y la atención. Es importante
tener presente, sin embargo, que observar a un paciente cooperar con la entrevista no
significa observar que esta persona esté dando su esfuerzo óptimo. Estas observaciones
permiten también que el examinador contemple las limitaciones de un paciente en una
situación de no prueba, y le permiten a éste demostrar sus síntomas. Las observaciones
de la conducta pueden servir también para brindar al examinador la oportunidad de
58
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
advertir características de la personalidad que podrían influir en el desempeño de las
pruebas, lo que sugeriría explicaciones alternas de la disfunción cerebral para los resultados de las pruebas.
Las observaciones de la conducta se centran en cuestiones como el aspecto del paciente, el nivel de alerta y de excitación del paciente y su nivel de orientación y de cooperación. Es necesario efectuar observaciones de la conducta en relación con el uso del
lenguaje, el funcionamiento sensomotor y las habilidades interpersonales. Además, las
observaciones de la conducta del paciente se enfocan en su estado de ánimo, su prueba
de realidad y el control de sus pensamientos, así como en cuestiones como el aprendizaje y la memoria, la interiorización y el juicio. La siguiente es una lista de aspectos que
pueden ser tratados a través de observaciones realizadas en el transcurso de una entrevista clínica:
1. La entrevista exhibe el nivel de alerta y excitación de un paciente y su propensión
a distraerse. ¿Tiene el paciente nociones correctas de los lugares, las personas y
las fechas? La necesidad de repeticiones y recordatorios frecuentes para ejecutar
una tarea, la necesidad frecuente de reenfocar la atención, las respuestas a ruidos
o movimientos aislados, un aspecto adormecido o (por el contrario) hipervigilante
puede indicar límites en la capacidad de atención que socavarían el desempeño
de una prueba. Estos factores pueden ser también indicadores de la presencia de
algunas formas de disfunción cerebral o condiciones psiquiátricas. También es
importante aquí la actividad, incluyendo nivel de energía, hallazgos motrices y
velocidad.
2. La entrevista brinda al entrevistador la oportunidad de observar qué tan cooperativo será un paciente con una evaluación. De manera indirecta, esto puede guiar las
interpretaciones acerca de la probabilidad de que los resultados de las pruebas
sean un reflejo confiable y válido del nivel óptimo de funcionamiento. A pesar de
no resultar ser tan precisa como las pruebas de conformidad y motivación, se trata
de información adicional que puede ser asimilada al panorama clínico completo.
3. La entrevista proporciona una oportunidad de observar el nivel de higiene del
paciente y sus estándares de vestido. Debe prestarse atención al aspecto del paciente, incluyendo su forma de vestir, el nivel de su arreglo personal, su manera
de andar y su postura, sus movimientos expresivos y sus anormalidades físicas.
¿Está arreglado el paciente de forma apropiada, o está despeinado y maloliente?
Las muestras de desprecio por los estándares mínimos de higiene y pulcritud deben ser anotadas, ya que pueden estar relacionadas con disfunción cerebral y con
diversas condiciones psiquiátricas.
4. El intercambio que forma parte de una entrevista clínica brinda amplias oportunidades
de observar el habla espontánea de un paciente en una situación que requiera de
un discurso de final abierto. El uso y la comprensión del vocabulario conversacional, dificultades para hallar las palabras, lo adecuado de la sintaxis y la prosodia
en la generación de discurso, se exhibe de este modo al examinador. La referencia rápida 3-12 proporciona una lista de observaciones importantes de la conducta que pueden efectuarse durante la entrevista y la administración de pruebas
neuropsicológicas.
Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico
59
Referencia rápida 3-12
Observaciones de la conducta importantes durante la entrevista clínica
•
Nivel de excitación y de alerta, incluyendo nivel de energía, hallazgos motrices como por
ejemplo hiperactividad, y velocidad
•
Aspecto, incluyendo forma de vestir, nivel de arreglo personal, manera de andar y postura
•
Nivel de cooperación, incluyendo motivación y esfuerzo
•
Capacidades discursivas, incluyendo capacidad para entender y producir habla conversacional
•
Funcionamiento sensoriomotriz, incluyendo vista, oído, fortaleza muscular y el uso de apoyos
como anteojos, aparatos auditivos, bastones y otros
•
Habilidades sociales adecuadas y nivel de ansiedad
•
Habla, incluyendo frecuencia de emisión, tono, prosodia, articulación, fluencia y elección de
palabras
•
Emocionalidad, incluyendo afecto, estado de ánimo y comportamiento apropiado
•
Contenidos y procesos de los pensamientos, incluyendo organización y prueba de realidad
•
Memoria, incluyendo recuperación de eventos recientes y remotos
5. La entrevista le brinda a los neuropsicólogos una oportunidad de observar el funcionamiento sensoriomotriz y cualquier anormalidad que pueda interferir con el desempeño de las pruebas. ¿Usa el paciente anteojos o lentes de contacto? ¿Tiene el
paciente dificultades para oír? ¿Utiliza el paciente algún aparato auditivo? ¿Existen
anormalidades motrices? ¿Utiliza el paciente un bastón para caminar? ¿Existe
evidencia de ataxia, espasticidad o debilidad muscular? La presencia de anormalidades sensorimotrices puede contribuir a la comprensión del neuropsicólogo acerca
de un trastorno cerebral y puede indicar limitaciones en la interpretación de las
pruebas a causa de factores de interferencia.
6. La entrevista proporciona una oportunidad única de juntar información acerca de
las habilidades sociales y los niveles de ansiedad de un paciente. ¿Puede el paciente establecer una interacción interpersonal cómoda con el examinador? ¿Corresponde la conducta del paciente adecuada a su condición social y edad con lo
que manifiestan su postura, el contacto visual, la manera de comportarse y demás?
La conducta excesivamente tímida o excesivamente desinhibida y familiar puede
ser un correlato de algunas formas de disfunción cerebral o de distintas condiciones psiquiátricas. La conducta del paciente en situación de entrevista puede ser
paralela a su conducta fuera de la situación de la entrevista, contribuyendo de ese
modo a una comprensión de la conducta del paciente en situaciones sociales de
la vida real.
7. La entrevista permite al neuropsicólogo examinar la emocionalidad de un paciente,
incluyendo afecto, estado de ánimo y comportamiento apropiado. La depresión y
la ansiedad son dos fuentes no neurológicas de perturbación en el desempeño de
pruebas neuropsicológicas. La inestabilidad emocional y la conducta inadecuada
60
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
también pueden reflejar a veces una reacción a la pérdida como resultado de
disfunción cerebral o cambios orgánicos relacionados directamente con una agresión cerebral.
8. La entrevista clínica brinda al examinador una oportunidad para calibrar el nivel
de internalización de un paciente en sus deficiencias y sus causas. ¿Cuál es la
reacción del paciente ante la naturaleza y la gravedad de sus déficits? ¿Está el
paciente en negación de cualquier enfermedad, sugiriendo una posible anosognosia? ¿Está exagerando los síntomas, sugiriendo que está llamando la atención?
¿Es el paciente incapaz de apreciar la relevancia de las limitaciones físicas, sugiriendo impedimento de juicio?
9. La entrevista proporciona al examinador una oportunidad para observar la coherencia del lenguaje expositor o narrativo del paciente, evidencia qué tan bien organizados están los pensamientos del paciente. ¿Tiene el paciente propensión a
suministrar detalles irrelevantes al relatar una historia, sugiriendo circunstancialidad? ¿Puede esta persona mantenerse en un tren de pensamiento particular, o es
el paciente tangencial? ¿Está desorganizado el pensamiento del paciente como
reflejo de un posible trastorno de pensamiento, o acaso impedido de pruebas de
realidad?
10. La entrevista también permite una evaluación informal de las capacidades de memoria. En una entrevista, un paciente demuestra su capacidad para rememorar los
detalles de eventos autobiográficos recientes y los de otros cada vez más remotos.
¿Tiene el paciente dificultad para recordar eventos de ayer, en comparación con
los de hace mucho tiempo? ¿Puede el examinado rememorar los detalles de eventos pero no el orden en que sucedieron o el marco temporal de los eventos autobiográficos? Las observaciones aquí pueden proporcionar una base para elaborar
hipótesis acerca de qué resultados arrojará la administración formal de pruebas
de memoria, y enseguida se puede examinar la consistencia de los datos.
En el capítulo 7 se discutirá cómo presentar la información de la entrevista clínica, la
revisión de registros y las observaciones de conducta en un reporte, y cómo integrarlo
con los resultados de evaluación neuropsicológica.
Prueba para el lector
1. Los resultados de las pruebas neuropsicológicas pueden ser interpretados de manera
adecuada con un trasfondo únicamente de información demográfica.
¿Verdadero o falso?
2. La especificidad es la proporción de individuos con disfunción cerebral que una prueba
identificará correctamente como poseedores de disfunción cerebral, mientras que la
sensibilidad es la proporción de individuos sanos que son correctamente identificados
como sanos.
¿Verdadero o falso?
Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico
61
3. La determinación de las características cognitivas, de conducta y de personalidad que
podrían predatar a cualquier enfermedad y que podrían contribuir a la aparición de
déficits de desempeño mensurables es crucial para la interpretación de pruebas
neuropsicológicas debido a que muchas pruebas neuropsicológicas se ven afectadas
típicamente por factores tanto neuropsicológicos como no neuropsicológicos, como la
motivación y el afecto.
¿Verdadero o falso?
4. ¿Cuál de las siguientes características es una de las características más importantes en
relación con la disposición física de una entrevista o sesión de prueba?
a) Privacidad
b) Una silla o sillón reclinables
c) Tomar notas detalladas
d) Grabar en video
5. ¿Cuál es la mejor práctica en relación con el uso de argot clínico en una entrevista?
a) Debe emplearse con frecuencia, especialmente con pacientes brillantes
b) Debe ser minimizado
c) Nunca debe ser usado
d) No tiene importancia si se usa o no
6. La grabación en video elimina las fuentes potenciales de distracción creadas por
observación de personas ajenas en una situación de administración de prueba.
¿Verdadero o falso?
Respuestas: 1. Falso; 2. Falso; 3. Verdadero; 4. a; 5. b; 6. Falso
62
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Elementos
esenciales de la
selección de pruebas,
la administración
y la calificación
Capítulo 4
Panorama general
Este capítulo cubre las condiciones y la logística básicas de la evaluación neuropsicológica. Algunos de los consejos que se brindan en este capítulo pueden parecer el modelo
máximo de sentido común para algunos clínicos con experiencia. La destreza adquirida
en temas tales como la optimización del desempeño de las pruebas, la supervisión de
conducta en la prueba clínica, el registro de datos, el uso de procedimientos estándar
para la administración de pruebas y la comprensión de la lógica de la selección de las
pruebas; sin embargo, puede significar la diferencia entre obtener resultados de las pruebas válidos y clínicamente útiles, y la negligencia. Incluso clínicos experimentados pueden
ser tomados por sorpresa por un fingimiento de enfermedad o por pacientes con trastornos de somatización o reacciones de conversión, si estos fenómenos no forman parte de
la práctica típica.
63
Optimización del rendimiento
En la mayor parte de los casos, la interpretación de pruebas neuropsicológicas está basada en la suposición central de que el desempeño medido por estas pruebas representa
el mejor esfuerzo del paciente remitido, bajo condiciones tan cercanas a las óptimas como
sea posible. La exclusión de causas no neurológicas es el primer paso lógico para tomar
la decisión de que un resultado en la prueba menor a lo esperado o la presencia de algún síntoma de conducta inusual estén relacionados con una disfunción del sistema nervioso central. Esta tarea puede verse socavada si el paciente se muestra inusualmente
ansioso, demasiado exaltado o demasiado frío, está sujeto a visiones o sonidos inusuales
o impredecibles. Por ejemplo, no sería inusual para un adulto por lo demás normal el tener
un desempeño pobre en una prueba de atención, si durante la misma se pueden oír voces que discuten, o (como es el caso a veces de una sala de hospital muy concurrida) cómo
son examinados otros pacientes, el ruido de bandejas que alguien dejó caer, anuncios
tronando de las bocinas del sistema de localización, y así sucesivamente.
Los pacientes extremadamente ansiosos, meditativos o distraídos por pensamientos internos pueden tener un desempeño pobre en diversas pruebas neuropsicológicas, especialmente en aquellas que requieren de atención intensa o sostenida. A pesar de que estos factores
pueden ser significativos para predecir el desempeño cognitivo en otras situaciones, con
frecuencia excluyen el extraer inferencias acerca de función cerebral. La mayoría de los pacientes referidos para la aplicación de pruebas neuropsicológicas tienen la intención de dar
lo mejor, en particular si entienden los motivos de someterse a pruebas y los posibles beneficios de su esfuerzo para su desempeño en el tratamiento, en el trabajo o en la escuela.
Algunos pacientes, sin embargo, no brindan su mejor esfuerzo cuando son sometidos
a pruebas. Esto puede ser debido a su falta de comprensión acerca del motivo de la
evaluación, a que fueron referidos involuntariamente, o a que están involucrados en una
situación en la cual pueden obtener un beneficio o una recompensa por un desempeño
pobre. Es tarea del neuropsicólogo disponer las condiciones de la administración de la
prueba de tal modo que un paciente pueda aprovechar la oportunidad de trabajar con
todo su potencial. En este capítulo se discutirán temas referentes a la optimización del
desempeño y la motivación de un paciente, así como los pasos necesarios para la administración y la calificación en evaluación neuropsicológica.
Importante
Es obligación del examinador disponer las condiciones de la administración de la prueba, de tal
modo que el paciente pueda aprovechar la oportunidad de trabajar con todo su potencial.
Condiciones adecuadas para la administración de pruebas
De manera óptima, la aplicación de pruebas neuropsicológicas debe llevarse a cabo en
condiciones de razonable silencio, sin tránsito de gente ni vistas distractoras. En la mayoría de los casos, este entorno es una sala de evaluación con suficiente luz artificial (sin
resplandores ni reflejos), mantenida a una temperatura agradable y con ventilación ade-
64
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
cuada. Por lo general lo mejor es sentar al paciente de tal modo que vea hacia donde
no haya ventanas ni puertas donde se pueda ver actividad y para evitar reflejos que
deslumbren. Cuando esto no es posible, puede ser necesario mantener las persianas
abajo y las puertas cerradas, particularmente si fuera de la sala hay mucha actividad.
La disposición de los asientos también debe tomar en cuenta los espacios en las paredes
que contengan imágenes distractoras. Si el entorno exterior es ruidoso, puede ser necesario emplear un generador de ruido blanco o tomar medidas para hacer que las paredes
y puertas sean a prueba de ruidos. Muchos clientes no se ven afectados por las distracciones externas, pero incluso adultos saludables pueden encontrarse a sí mismos volteando
hacia sonidos y conversaciones inusuales que distraen su atención, particularmente si se
encuentran ansiosos por el hecho de ser sometidos a pruebas.
La oficina debe ser acogedora y amigable. Probablemente deba estar decorada de
manera conservadora, si bien debe reflejar también los estándares de la comunidad en la
cual trabaja el clínico. Como se discutió en el capítulo 3, la oficina debe ser un espacio
profesional con un mínimo de recuerdos personales, pero no debe ser estéril ni estar
desprovista de toques personales. Debe haber asientos cómodos disponibles tanto para
el examinador como para el paciente. Al administrar las pruebas, la mayoría de los examinadores prefiere que los pacientes se sienten enfrente de ellos en una mesa o escritorio
lo suficientemente grande. En algunas instancias, sin embargo, como determinados materiales de prueba necesitan de una base para ser proyectados, el examinador puede
sentarse al final de una mesa rectangular, mientras el paciente se sienta a su lado. El
examinador debe también arreglar la sala acomodando los materiales para las pruebas
cerca y a la mano, para disponer de ellos con facilidad. Sin embargo, para evitar posibles distracciones, los materiales de prueba no deben ser presentados antes de lo necesario. La organización de los materiales de prueba y el hecho de estar listos para
emplearse permiten una transición suave de una prueba a la otra, con lo cual se reduce
el tiempo total de la administración de las pruebas. El conocimiento de los materiales por
parte del examinador y tener práctica en una prueba en particular también sirve para
mantener fluida la sesión de pruebas, permitiéndole menos tiempo al paciente para aburrirse o perder el interés. Además, el familiarizarse con las reglas de la administración y
con la manera de calificar las pruebas permite al examinador aplicar las pruebas de
manera automática de modo que se pueda dedicar más tiempo a observar la conducta
de un paciente. La referencia rápida 4-1 resume las características importantes de las
condiciones adecuadas para la administración de pruebas.
La administración de las pruebas con frecuencia se realiza en condiciones poco óptimas, y bajo las cuales el examinador tiene escaso control sobre el entorno. Por ejemplo,
Referencia rápida 4-1
Condiciones adecuadas para la administración de pruebas
•
Entorno silencioso, libre de distracciones
•
Sala bien iluminada con superficies sin resplandores
•
Sala acogedora y amigable (pero no recargada), con asientos cómodos
•
Materiales de prueba organizados y a la mano, pero no a la vista, de ser posible, mientras no
se utilicen
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
65
a un paciente hospitalizado tal vez se le deban de administrar las pruebas al lado de su
cama en una sala de hospital, o a un individuo encarcelado quizás se le tengan que
aplicar en cualquier espacio disponible de la prisión. En estas instancias, el examinador
debe orquestar todos los detalles que le sea posible con el objeto de garantizar el mejor
entorno posible para administrar las pruebas. El examinador debe llevar también un registro de las condiciones bajo las cuales se desarrolló la administración de las pruebas
e incluir la información en el reporte de las mismas, en especial cuando las condiciones
pudieran haber tenido un impacto directo en el desempeño de una tarea particular.
Establecer rapport
Para optimar el desempeño del paciente, el examinador debe tratar de ganar la cooperación y la confianza de la persona sometida a pruebas. Como se discutió en el capítulo
previo, la manera cómo un examinador establece rapport es una cuestión de estilo personal. El examinador debe presentarse al paciente y dirigirse a los adultos por sus títulos
y apellidos. Esto conserva la formalidad de la situación profesional y transmite el respeto
del clínico por el paciente. Puede ser necesaria una charla casual para romper el hielo
inicialmente, pero uno de los primeros temas a tratar debe ser una explicación de los
propósitos de la aplicación de las pruebas y una discusión de la manera en la cual se va
a desarrollar la sesión. Las cuestiones de confidencialidad deben ser discutidas con adultos. A todos los pacientes, tanto niños como adultos se les debe informar sobre los rangos
de las tareas que habrán de realizar, los cuales van del nivel sencillo al difícil, y que a
ellos les corresponde hacerlas lo mejor posible.
Importante
Debe mantenerse un ambiente profesional y mostrar respeto por los pacientes adultos dirigiéndose a
ellos por sus títulos y apellidos.
Los pacientes deben ser motivados para intentar resolver todos los planteamientos de
la prueba y, en algunos casos, de arriesgarse a adivinar, al mismo tiempo que el examinador permanece con actitud de apoyo y motivación. Para evitar dar información sobre
lo correcto o incorrecto de alguna respuesta, se deberá aplaudir el esfuerzo, mas no la
respuesta en sí misma.
Para evitar la pérdida prematura de la motivación del paciente, el entrevistador debe
comenzar con las tareas más sencillas, y en la medida en que se vayan dificultando,
reconocer que si bien alguna parte pudo haber estado difícil, nadie responde correctamente todas las respuestas. Asimismo, se debe ser precavido al usar los elogios, y no
aplaudir por cada respuesta; esto ayuda también a no desmotivar al el paciente.
Estructura de la sesión de pruebas
La calendarización de una sesión de pruebas depende de la cuestión de referencia, de la
naturaleza de las pruebas utilizadas en ese momento, así como del nivel de atención y
66
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
de resistencia del paciente. Por lo regular, las sesiones de pruebas están limitadas por la
gravedad de los problemas que éste presenta, su estado general de salud y su edad. En
algunos casos se hacen necesarias sesiones más breves para conseguir muestras fiables
de capacidad cognitiva óptima. Para pacientes cuya sintomatología incluya tendencia a
la distracción, y para aquellas personas cuyo nivel de energía haya sido comprometido
por condiciones de salud no neurológicas, podría no ser prudente intentar la aplicación
de las pruebas en un solo día si la meta es obtener el mejor desempeño del paciente a
través de múltiples tareas. Por el otro lado, si la meta es evaluar la cognición y la resistencia mental en el transcurso de un día, entonces la administración de las pruebas en
una sesión de un día sería más apropiada que dividir las tareas para aplicarlas en varias
sesiones. Entre otros pacientes que pueden ser incapaces de trabajar los adultos mayores, niños muy pequeños y aquellos pacientes que sufren dolor físico el cual se exacerba
si el paciente pasa mucho tiempo sentado.
Importante
Por lo general es preferible completar la sesión de pruebas en un solo día, para eliminar confusiones
potenciales.
El clínico generalmente debe tratar de completar la entrevista y la aplicación de pruebas
en un día. Esto incrementa la probabilidad de que las pruebas estén siendo dadas en
condiciones similares. Cuando las sesiones de prueba se efectúan en días distintos, las
diferencias en sueño, enfermedad, ansiedad y otros factores situacionales pueden crear
confusión en los resultados, dificultando su interpretación. Por ejemplo, si en la primera
sesión un paciente está de buen humor y se comporta bien en una prueba de inteligencia, pero en la segunda sesión tiene un desempeño pobre en memoria porque el paciente
está somnoliento debido a un problema de insomnio, el examinador queda limitado en
su capacidad de concluir que un déficit de memoria sea resultado de disfunción cerebral.
Cuando se vuelve efectivamente necesario realizar pruebas en días distintos, el examinador siempre debe asegurarse de aplicar en una misma sesión las pruebas divididas en
varias partes, cuando la validez dependa de que la prueba se administre dentro de un
determinado marco temporal; también se debe investigar información acerca de las circunstancias en las cuales pudiera afectarse el desempeño de la prueba. Esto se realiza
por lo general averiguando si han sucedido eventos que pudieran estar influyendo en los
resultados en el intervalo entre las sesiones de pruebas. De igual modo, si para la evaluación son necesarias pruebas de validación de síntomas (SVT), las distintas modalidades de éstas deben ser administradas en cada sesión.
La duración de una sesión de pruebas varía de acuerdo con la habilidad del entrevistador, la batería de pruebas elegida y las características del paciente. Si el examinador
conoce bien las pruebas y es organizado puede conectar tareas a través de transiciones
sutiles con las cuales se facilite una sesión de pruebas eficiente. Entre más pruebas se
vayan a administrar, más tiempo se requerirá para aplicar las pruebas. Algunos pacientes trabajan rápidamente, mientras otros lo hacen con lentitud. Algunos pacientes necesitan motivación y numerosas preguntas de seguimiento, mientras que otros trabajan
eficientemente de principio a fin.
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
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Cuando las pruebas se aplican en una sola sesión, al paciente se le debe proporcionar un número razonable de pausas, así como tiempo para almorzar. Algunos pacientes
pueden requerir de pocos recesos, y otros pueden necesitar muchos. Los descansos deben hacerse únicamente entre las distintas pruebas y subpruebas, no durante ellas. Cualquier signo de fatiga o de variación en los esfuerzos debe ser advertido. Si una pausa
breve con un momento para un pequeño bocadillo no es suficiente para que el paciente
recupere los suficientes niveles de concentración y de cooperación para regresar a las
pruebas, entonces la sesión tal vez tenga que darse por terminada y se deberá programar otra para continuar más adelante.
Balance del orden de las pruebas
La mayoría de los clínicos al administrar baterías fijas de pruebas, lo hacen siguiendo un
orden fijo para la mayoría de los pacientes. Además, algunas tareas, como las pruebas
de inteligencia de Wechsler tienen un orden fijo inherente para su administración. Incluso
quienes administran baterías flexibles las cuales pueden variar de paciente a paciente,
tienden, no obstante, a aplicar las pruebas que eligieron en un orden específico, a veces
siguiendo un diseño; por ejemplo, el clínico comienza con tareas de orientación y con
aquellas con posibilidades de ser menos amenazantes; asimismo realiza la evaluación
de memoria en las primeras etapas de la sesión, antes de que la fatiga se convierta en
una posibilidad real. Sin embargo, con frecuencia el orden de las pruebas refleja una
tradición de mucho tiempo, la cual nunca ha sido examinada críticamente por el clínico.
En muchas instancias puede no importar cuándo sean administradas las pruebas; por
ejemplo, aparentemente no parece importar en qué parte de la batería se administre la
subprueba Secuencia de números y letras de la Escala Wechsler de Inteligencia para
adultos, III (Letter-Number Sequencing de la Wechsler Adult Intelligence Scale-Third Edition; WAIS-III) o la Escala Wechsler de Memoria, III (Wechsler Memory Scale-Third Edition;
WMS-III). Tulsky y Zhu (2000) administraron la subprueba Secuencia de números y letras
en tres ocasiones durante una sesión de pruebas y no hallaron evidencias de fatiga o
efectos de ordenación. El examinador puede decidir la planeación del orden de las
pruebas sobre la base de las necesidades particulares de un paciente, y para mantener
su interés, el clínico puede tomar en cuenta contrabalancear las pruebas variando los
temas de las pruebas y sus niveles de dificultad.
Es necesario tener presente, sin embargo, la necesidad de aplicar algunas pruebas
de manera completa antes que otras tareas, con el fin de evitar una confusión de resultados. Por ejemplo, algunos manuales de pruebas para tareas visuales indican al examinador evite administrar otras tareas visuales antes y durante la realización de esa tarea
en particular. El no apegarse a esta regulación puede hacer se dificulte la interpretación
de los resultados.
Optimización de la motivación
y del estado de alerta
A la mayoría de los pacientes referidos para pruebas neuropsicológicas se les motiva a
realizar el esfuerzo suficiente para producir resultados fiables en las pruebas. Por lo general, el deseo del paciente de obtener información relevante respecto de su estado de salud
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Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
o de su desempeño académico o vacacional sirve como impulso para seguir las instrucciones y completar la serie de exámenes. Para incrementar la posibilidad de una motivación
adecuada, antes de comenzar con la aplicación formal de las pruebas, el examinador
debe dedicar algo de tiempo a preguntarle explícitamente al paciente si entiende los motivos de la evaluación, ofreciéndole una oportunidad de plantear preguntas acerca de la
sesión. Muchos clínicos utilizan un parlamento introductorio estándar para explicar que:
El propósito de la administración de pruebas es evaluar una amplia variedad y
rango de habilidades y capacidades. Debido a que las pruebas están diseñadas
para probar un rango tan amplio de capacidades, algunas de las preguntas parecerán muy simples, y otras pueden parecer muy difíciles y frustrantes. No se espera
se resuelvan todos los problemas o se responda correctamente a todas las preguntas. Lo más importante es poner todo el empeño al hacerlo.
A pesar de tales procedimientos, algunas poblaciones de pacientes pueden no estar motivadas para desempeñarse de manera óptima en las pruebas. Los niños pequeños pueden no ser capaces de realizar un buen esfuerzo de manera consistente. Los pacientes
con alguna enfermedad médica o quienes se sientan físicamente incómodos pueden encontrar extremadamente desagradable la realización de un esfuerzo mental durante
periodos de tiempo prolongados. Los pacientes de edad avanzada y aquéllos con enfermedad psiquiátrica o historiales de impedimento congénito en las capacidades intelectuales con frecuencia resultan inadecuadamente motivados o no cooperativos con series
de pruebas neuropsicológicas muy largas. Los estudiantes de preparatoria o universidad
que buscan adaptaciones o medicación para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADHD) o discapacidades de aprendizaje pueden desempeñarse pobremente
para asegurar un resultado particular. Finalmente, los pacientes sometidos a pruebas
como parte de una valoración forense con frecuencia generan reportes de no realizar un
esfuerzo óptimo en las pruebas neuropsicológicas.
A pesar de que una motivación pobre puede manifestarse por signos patentes de
estado de distracción, lentitud o descuido excesivos, preguntas directas acerca de la
utilidad o el significado de las pruebas, o incluso expresiones de desprecio para las
pruebas o el examinador, con frecuencia es difícil, si no es que imposible, determinar a
través de la simple observación si los pacientes están aplicando un esfuerzo adecuado
para las tareas en turno. Algunas circunstancias provocan que ciertos pacientes se sientan de hecho motivados a desempeñarse pobremente. Estos individuos obtienen efectivamente calificaciones inesperadamente bajas en las pruebas, produciendo errores ya sea
extremadamente raros, o no característicos de pacientes con evidencia objetiva de patología cerebral. El examinador nunca debe dar por sentada la motivación del paciente
para realizar un esfuerzo óptimo, y debe estar atento ante el hecho de que ésta puede
variar durante el transcurso de las pruebas. La motivación de un paciente debe ser supervisada y evaluada a lo largo de toda la sesión.
Cuando se sospeche que un paciente pueda tener alguna motivación para desempeñarse pobremente, será una buena idea administrar pruebas formales de esfuerzo o de validez de síntomas. Estas pruebas, las cuales son relativamente nuevas en la caja de
herramientas del neuropsicólogo, han sido validadas a través de comparar los desempeños de pacientes con daño cerebral conocido con los de sujetos a quienes se les pidió
simular el comportamiento de pacientes con daño cerebral. Muchas pruebas de validez
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
69
de síntomas han sido validadas por medio de comparar a pacientes con lesiones cerebrales involucrados en un litigio con pacientes con daños similares pero no involucrados
en ningún litigio. En una prueba típica, el desempeño de simuladores los mostrará como
más discapacitados que pacientes con varias lesiones cerebrales documentadas. Estas
pruebas son sensibles al esfuerzo, pero no sensibles a daño cerebral. En el capítulo 6 se
regresará a una discusión sobre el tema del esfuerzo y del fingimiento.
Es posible que los pacientes quienes cuestionan repetidamente el motivo de la aplicación
de las pruebas lo hagan debido a que están extremadamente ansiosos acerca de su
desempeño. Esta conducta puede estar más extendida en pacientes en estado de confusión o delirio o con padecimientos de otras limitaciones cognitivas importantes acompañadas de cambios repentinos de estado de ánimo o de agitación. Los pacientes con
trastornos afectivos o de ansiedad también pueden estar distraídos. En estos casos debe
hacerse un esfuerzo razonable para disipar cualquier ansiedad y hacer sentir cómodo al
paciente. No existen reglas universales donde se señale cómo enfrentarse a estas situaciones, pero la ansiedad excesiva puede comprometer significativamente la confiabilidad de las pruebas, y no debe ser ignorada. Con frecuencia, el hacer mención de la
ansiedad del paciente ayuda a empezar a comentar el asunto. Al paciente se le puede
asegurar que algunas de las tareas serán fáciles y algunas difíciles, pero no se esperará
responda correctamente a todo; y lograr que el paciente dé su mejor esfuerzo será lo
más importante. El examinador debe advertir la reacción del paciente y explicarle que
algunas partes de la prueba pueden ser difíciles.
El clínico tiene que encontrar un equilibrio entre la eficiencia y las limitaciones de
tiempo para el proceso total de la administración de las pruebas, y la necesidad de garantizar un desempeño fiable y válido. En algún punto, podrá no ser posible ayudar a
un paciente a concentrarse en las pruebas o a que realice un nivel de esfuerzo razonable
y consistente. Bajo estas circunstancias, el clínico puede decidir dar por terminada la sesión, porque muy probablemente las pruebas no generarán información confiable para
apoyar las inferencias neuropsicológicas clínicas. Si se toma esa decisión, el cínico debe
documentar cuidadosamente y reportar las conductas que le llevaron a esa elección.
Observaciones de la conducta
El estado de motivación del paciente y su nivel de esfuerzo son solamente unas cuantas
de las numerosas inferencias que se realizan sobre la base de conducta observable durante el transcurso de la sesión clínica. Las observaciones acerca de la vestimenta, la
higiene, la postura, el lenguaje y la conducta pueden usarse para modificar o apoyar los
resultados de pruebas neuropsicológicas clínicas. La referencia rápida 4-2 proporciona
una lista de las observaciones de conducta importantes para la evaluación.
El clínico debe observar numerosos factores acerca de un paciente durante el proceso de
las pruebas. Uno de estos factores es el aspecto del paciente. ¿Está el paciente vestido
de manera apropiada? ¿Se preocupó por su arreglo personal? Un individuo que solía
ser ordenado y que se presenta en un estado desaliñado y maloliente, puede estar comunicando información acerca de su capacidad para cuidarse a sí mismo. El examinador
debe observar en el paciente su nivel de cooperación, su esfuerzo y su atención a las
pruebas. ¿La persona escucha cuando se le proporcionan las instrucciones para las pruebas,
o éstas se le tienen que repetir? ¿Se da por vencido el paciente con facilidad o se rehúsa
a abandonar una tarea? ¿Parece estar interesado e involucrado con las pruebas?
70
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Referencia rápida 4-2
Observaciones de la conducta
•
Aspecto (vestido, higiene, postura)
•
Estados de excitación y de alerta
•
Actitud hacia el examinador
•
Actitud hacia las pruebas
•
Nivel de cooperación, esfuerzo y atención
•
Hábitos de trabajo
•
Discurso y lenguaje
•
Conducta (motivación, ansiedad, estado afectivo)
El examinador también debe observar la facilidad con la cual se adapta un paciente
a la situación de prueba, y el ajuste o la actitud del paciente hacia el examinador y las pruebas. ¿Se muestra el paciente sumamente ansioso y temeroso, o relajado y cómodo? ¿Permanece el paciente demasiado con risas nerviosas y tartamudeos? ¿Se muestra el paciente
demasiado deseoso de complacer, o rebelde? ¿Indaga con frecuencia el paciente la
precisión de sus respuestas? ¿Cómo reacciona el paciente ante lo éxitos o fracasos?
¿Cuál es la actitud del paciente consigo mismo? ¿Se muestra el paciente confiado, jactancioso o autodespreciativo?
El clínico debe realizar también observaciones acerca de los hábitos de trabajo del
paciente durante la administración de las pruebas. ¿Trabaja demasiado rápido, sacrificando precisión por rapidez, o trabaja lenta y pausadamente? ¿Qué hay de la conducta
del paciente? ¿Se encuentra hiperactivo, inquieto o distraído? ¿Carece el paciente de
autocontrol? Las observaciones también deben centrarse en el nivel de excitación y alerta. ¿Está el paciente soñoliento o hiperexcitado? ¿Tiene orientación en cuanto a las personas, los lugares y la fecha, o se muestra confundido?
Otra área que puede ser utilizada para complementar la administración formal de las
pruebas es el empleo cuidadoso de observaciones con respecto al discurso y al lenguaje.
El examinador debe desarrollar sensibilidad a variaciones normales en el ritmo del discurso,
latencias para encontrar palabras (es decir, cuánto tiempo le toma a alguien encontrar una
palabra del vocabulario promedio o iniciar una frase), uso de pronombres en contraposición
a nombres especificativos (p. ej., él en vez de Juan; leí esto en vez de leí el libro), uso
de circunloquios (p. ej., la cosa de papel con palabras en vez de el libro). De nueva
cuenta, no existen normas para evaluar ese tipo de observaciones naturalistas, pero desviaciones extremas con respecto a la experiencia del examinador con típicos hablantes
nativos del idioma inglés pueden servir como claves de la presencia de dificultades de
lenguaje. Además, el examinador debe notar si el lenguaje del paciente es fluido y normal en
cuanto a frecuencia y volumen, y si hay pérdida de palabras transmisoras de estructura
gramatical (es decir, artículos, conjunciones, preposiciones), terminaciones de palabras
(p. ej., pluralización), o bien orden normal de las palabras. Además de la frecuencia y el
volumen, el examinador debe señalar otros elementos prosódicos del discurso del paciente,
como el tono general del discurso y si los cambios en el tono y el volumen son empleados
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
71
adecuadamente para puntuar las cláusulas y las terminaciones de las frases. Las observaciones acerca del lenguaje deben centrarse en si el discurso del paciente es fluido en
contraposición con no fluido, o exacto en contraposición a impreciso. También deben
hacerse observaciones acerca del contenido y la receptividad del discurso de un paciente.
¿El lenguaje empleado por el paciente es estrafalario o inmaduro? ¿El paciente es incapaz
de dejar de hablar, o se muestra inusualmente reticente?
Como se apuntó en el capítulo anterior, las observaciones de conducta son una fuente
primordial de información acerca de la motivación, el nivel de ansiedad y el estado
afectivo del paciente. El clínico debe registrar la cantidad de actividad motriz y nerviosismo
mostrado por aquél, además de desviaciones en el contacto ocular y en la postura. ¿Se
mueve el paciente excesivamente en su asiento, juega con sus manos o toma y manipula
inapropiadamente objetos pequeños que pueden estar a su alcance sobre la mesa de
pruebas? ¿Parece el paciente inusualmente tranquilo o callado, manteniendo una postura fija con escasos movimientos? ¿Muestra la expresión facial del paciente variaciones
evidentes? ¿Corresponden estas expresiones en cuanto a su intención y grado con el
afecto asociado con la situación? ¿Grita el paciente al discutir algo apenas un poco
negativo, o se ríe frecuentemente en situaciones que no son risibles? ¿Parecen estar los
músculos faciales del paciente rígidos y fijos? El examinador debe anotar también signos
de asimetría en los músculos faciales al observar el discurso o la expresión emocional del
paciente, ya que algunas condiciones neurológicas producen asimetrías durante uno y
no durante el otro de estos aspectos.
Las observaciones deben concentrarse también en la conducta motriz durante las
pruebas. ¿Se mueve el paciente torpe o elegantemente? ¿Es o no coordinado? ¿Utiliza
el paciente consistentemente una mano para escribir y dibujar las tareas y la otra para
ayudar en tareas que requieren movimientos bilaterales de las manos? ¿Se mueve el
paciente constantemente o se encuentra anormalmente quieto? ¿Éste reacciona demasiado rápido o muy lento? Además, las observaciones de la conducta deben hacerse al
respecto del funcionamiento sensorimotriz. ¿Utiliza el paciente un bastón como apoyo
para caminar? ¿Utiliza el paciente un aparato auditivo o anteojos? Las anormalidades
sensorimotrices pueden comprometer el desempeño de las pruebas, y también ayudar a
delinear la disfunción cerebral.
El clínico debe tomar cuidadosamente en consideración el trasfondo cultural y social de
un paciente al establecer juicios clínicos basados en la conducta durante las pruebas, pero
al mismo tiempo debe tener precaución de no generar un sesgo a causa de una confusión
de estereotipos acerca de la cohorte o comunidad particular del paciente. El neuropsicólogo
debe tratar de decidir si las conductas observadas durante una sesión representan un cambio
para el paciente individual, o si éstas son adecuadas para la edad o la cohorte cultural. Por
ejemplo, en la mayoría de las culturas occidentales se anticipa una determinada cantidad de
contactos oculares durante una conversación típica. A pesar de resultar difícil cuantificar lo
que constituye el llamado contacto ocular normal, la mayoría de los adultos se sienten incómodos al mantener una conversación con alguien quien rara vez los mira durante la interacción, o con quien de manera estudiada evita el contacto ocular. Un paciente que mira al piso
o que aparta la mirada del examinador durante la mayor parte de la administración de las
pruebas puede estar mostrando una conducta indicativa de extrema ansiedad social o de
trastorno de desarrollo generalizado. No obstante, éste puede no ser el caso en todas las
culturas. En algunas culturas, el contacto ocular excesivo se considera grosero, en particular
cuando un paciente interactúa con un adulto mayor en un papel profesional. No es posible
72
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
aplicar con precisión las normas internas de conducta social para cada cultura distinta.
Como clínico, el neuropsicólogo debe tratar de documentar cualquier conducta que parezca inusual o extraña con relación a su propia experiencia típica, y luego decidir si esta
información es relevante para la toma de decisiones clínicas. En muchos casos, las desviaciones inusuales de las normas sociales implícitas y las propias expectativas del examinador son también desviaciones de las expectativas de la propia cultura del paciente. Si estas
conductas representan un cambio para el paciente, pueden ser claves para el estatus de
la conducta cognitiva y emocional del paciente, y en última instancia pueden ayudar al
clínico a establecer inferencias acerca del estatus de la función cerebral.
Importante
Se debe tomar en cuenta la cultura de la persona al establecer juicios clínicos acerca de su conducta
durante las pruebas.
Los detalles y la interpretación de todas las categorías posibles de observaciones de
la conducta relevantes para la neuropsicología desbordan los alcances de este libro,
pero a manera de regla, el clínico debe observar y anotar las conductas tanto típicas
como inusuales durante la administración de las pruebas, incluso si el significado de estas observaciones no está completamente claro.
Mantenimiento de registros y toma de notas
Importante
Deben mantenerse registros suficientes para documentar por medio de un reporte escrito u oral
cualquier cosa dicha por un paciente.
Las reglas para mantener registros y tomar notas son relativamente claras y concisas:
el clínico deber llevar un registro escrito de cualquier material empleado para apoyar la
respuesta a preguntas de referencia clínica. Este material incluye notas acerca del historial del paciente tomadas de revisión de registros o entrevista, observaciones de su
conducta, respuestas a las pruebas y datos de los resultados de las mismas. No es necesario conservar cada trozo de papel asociado con la administración de las pruebas (p.
ej., la ficha de la cita para la entrevista), pero el clínico debe llevar suficientes registros
para documentar cualquier cosa manifestada en un reporte escrito u oral. Básicamente,
las notas del examinador deben permitir la posterior reconstrucción de la sesión de pruebas a partir de sus registros. Este hábito es importante porque el clínico puede olvidarse
de información valiosa en el lapso entre la recopilación de datos y el reporte de ésta, o
puede confundir la información de dos pacientes similares. La administración de los exámenes ofrece el potencial para recolectar una enorme cantidad de información. La importancia de una observación de la conducta o de un dato del historial puede no resultar
clara hasta que todo se revise en su conjunto una vez concluidas las pruebas.
El clínico debe tener cuidado de escribir con claridad, empleando las abreviaturas comunes de manera consistente, en especial al recabar la información empleada para derivar
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
73
Referencia rápida 4-3
Abreviaturas de uso común para estandarizar el mantenimiento de registros
@
en
a/t
cualquier cosa
CPT
correcto con tiempo transcurrido
Cld
podría
e/o
todos
F
elemento fallido
IDK o DK
no lo sé
IDR
no recuerdo
Il
parece
OT
tiempo complementario
P
elemento omitido
PC
señalado correctamente
Prmt
puntual
PX
señalado incorrectamente
Qo?
el examinador cuestionó la respuesta o interrogó
R
elemento repetido
N
nada
NR
sin respuesta
SHN
negación con la cabeza
Shld
debería
s/t
algo
w/
con
w/o
sin
Wld
haría
X
tantas veces
las puntuaciones de las pruebas formales. La referencia rápida 4-3 proporciona una lista
de las abreviaturas comunes (en inglés) para ser usadas al llevar los registros. El examinador debe registrar las respuestas de manera legible e inmediata en los lugares adecuados en el formulario o en la libreta para las pruebas. La escritura ilegible puede dar
lugar a errores en la puntuación. Las observaciones de la conducta, incluyendo el estilo
de respuesta y los comentarios espontáneos del paciente, pueden ser anotados en los
márgenes de los formularios de pruebas o en una hoja de papel por separado. Muchas
de las pruebas utilizadas en la evaluación neuropsicológica contemporánea, como el
74
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
WMS y el WAIS, requieren de la calificación de las respuestas narrativas utilizando criterios
sumamente detallados y complejos. Resulta virtualmente imposible calificar las respuestas de
este tipo de pruebas sin las correspondientes notas al pie de la letra. Las respuestas deben
calificarse conforme van siendo dadas, de este modo el examinador debe estar familiarizado con los criterios para calificar, y debe ser cuidadoso para no revelar las puntuaciones al examinado. El uso de una tablilla con sujetapapeles mantenida siempre en
ángulo o de un manual de pruebas para bloquear la vista del paciente puede ayudar a
prevenir que el paciente vea una calificación y por ello se desmotive o bien adquiera
exceso de confianza.
Importante
Registrar al pie de la letra las respuestas del paciente o del cliente.
Si los registros no se toman al pie de la letra, se vuelve imposible comprobar la precisión
y la confiabilidad de las pruebas y puntuaciones aplicadas por el examinador. Incluso clínicos
con mucha pericia cometen errores al calificar. Sin documentación suficiente de los resultados
a través de anotaciones y entradas de respuesta, se vuelve imposible determinar si un error
de puntuación es la fuente de una discrepancia entre mediciones distintas de una función similar, o entre mediciones administradas por clínicos diferentes en ocasiones diferentes. Toda
imprecisión al calificar una prueba socaba la validez de un análisis de información neuropsicológica, y puede afectar de manera significativa la salud y la vida del paciente.
Los clínicos deben desarrollar pericia para tomar notas con el fin de no parecer tan inmersos en sus anotaciones que sean incapaces de observar al paciente, o de no mostrarse
desinteresados en éste. Tomar notas es sólo una de las múltiples responsabilidades del
examinador durante la administración de pruebas. El registro cuidadoso de las respuestas
debe coexistir con la administración de la prueba, con tener los materiales para la prueba
listos, observar la conducta del paciente y calificar sus respuestas. Los clínicos no deben
sepultar sus cabezas en sus notas, la tablilla con papeles o los manuales para la prueba.
En años recientes, los datos en crudo y los registros clínicos se han convertido en un
elemento importante en la arena forense y de litigios civiles. En estos casos, la información neuropsicológica puede tener implicaciones legales y económicas de importancia
tanto para el cliente como para el examinador. Los estándares éticos de la American
Psychology Association (APA; 2002) exigen que los registros clínicos se mantengan almacenados en una ubicación segura, adecuada para preservar la confidencialidad del
paciente. En la práctica, esto significa conservar los registros en archiveros con cerradura, accesibles únicamente a personas autorizadas. De manera similar, los archivos de
computadora deben almacenarse de tal modo que impidan a personas sin autorización
el acceso a información sensible acerca del paciente.
En el transcurso del tratamiento, a veces se vuelve necesario suministrar datos en
crudo a otras personas. Ningún registro o reporte puede ser proporcionado sin el permiso específico del paciente o cliente. Los lineamientos éticos actuales de la APA indican
que los datos en crudo de las pruebas pueden ser otorgados “de conformidad a su liberación por parte del cliente/paciente” al cliente o paciente “o a otras personas identificadas en la liberación”, o en el caso de una orden legal específica (p. ej., en el caso de
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
75
un procedimiento de la corte) que así lo determine. Los datos en crudo de las pruebas
están definidos en el Estándar 9.04, el cual especifica que únicamente si existe probabilidad de “perjuicio sustancial o distorsión de los datos o de la prueba” puede el psicólogo negarse a liberar la información. Sin embargo, empresas editoras de las pruebas han
ejercido sus derechos de secreto comercial para eximir a los psicólogos de liberar la información a quienes no estén debidamente acreditados para adquirir ese tipo de información acerca de las pruebas. En el actual conjunto de principios éticos, los datos en
crudo de las pruebas se distinguen de los materiales de las pruebas, los cuales deben
conservarse en condiciones seguras al cuidado de psicólogos.
Procedimientos y estándares de las pruebas
Importante
Utilizar procedimientos estándar significa:
• Utilizar la formulación exacta de las preguntas de la prueba
• Utilizar materiales de prueba específicos
• Sujetarse a las limitaciones de tiempo específicas
• Utilizar reglas de calificación específicas
• Efectuar únicamente las averiguaciones estándar
• Anotar siempre las desviaciones de los procedimientos estándar
La confiabilidad, la validez y la información normativa para pruebas neuropsicológicas están basadas en las pruebas que han sido administradas empleando una serie de
procedimientos y condiciones estándar, las cuales pueden repetirse. Si el lector desea
aplicar las normas de las pruebas con apego a la confidencialidad, entonces deberá
seguir procedimientos estándar. Seguir procedimientos estándar significa emplear la formulación exacta tal como la indica el manual de pruebas, usar los materiales específicos
incluidos con cada prueba, sujetarse a las limitaciones de tiempo y a las reglas para
calificar específicas, y efectuar únicamente las averiguaciones estándar. Incluso las violaciones menores a los procesos estandarizados recomendados como se publicaron en
el manual de pruebas pueden reducir potencialmente la confiabilidad de una prueba y
su validez como medición neuropsicológica. Por ejemplo, si una prueba fue diseñada
para administrarse sin realizar ninguna pausa, el conceder al paciente aunque fuera una
breve pausa puede reducir la precisión de la confianza con que las normas de las pruebas pueden ser aplicadas. Modificar incluso los límites de tiempo o el lenguaje con el
cual se proporciona una prueba, puede invalidar el uso de las normas. También es cierto que algunas variaciones en los procedimientos no afectan la capacidad del examinador de utilizar información normativa porque la variación entra dentro del error estándar
de medición. Lamentablemente, por lo general es imposible saber si una variación particular
en el procedimiento es inocua, o si dará lugar a resultados imprecisos.
Algunas circunstancias requieren por necesidad de desviaciones de los procedimientos estándar. Posiblemente habrá de adaptar algunos materiales para pacientes con di-
76
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
versos tipos de discapacidad o de problemas sensorimotrices. Por ejemplo, las personas
incapacitadas de la vista pueden necesitar de un examinador quien les lea en voz alta
los elementos, los cuales de otro modo hubieran tenido que leer por sí mismos. De manera alterna, las personas impedidas del oído pueden leer materiales que normalmente se
hubieran expresado con la voz. Cuando resulte necesario apartarse de los procedimientos estándar, esta información debe ser indicada en el reporte de la prueba; de este
modo el lector quedará consciente de haber efectuado modificaciones a los procedimientos de las pruebas, y sabrá que posiblemente la información normativa deberá ser interpretada con precaución. Los clínicos deben emplear su criterio para discernir cuáles
datos son interpretables de pruebas con adaptaciones realizadas para satisfacer las
necesidades especiales de un paciente.
Algunos métodos de evaluación neuropsicológica (p. ej., Luria Neuropsychological
Investigation; Boston Process Approach) recomiendan al clínico variar los procedimientos
de las pruebas de un modo casi experimental para obtener información adicional acerca de
las capacidades de un paciente por medio de probar los límites. A pesar de que en
manos de algunos clínicos estas variaciones pueden conducir a juicios clínicos igualmente
o más precisos, no existe en la actualidad información para comprobar los efectos de estas
violaciones experimentales a la sensibilidad y especificidad de las pruebas. Si bien este
texto no adopta una postura oficial acerca de cuál sistema de pruebas es mejor emplear,
el clínico debe estar consciente de los costos así como de los beneficios potenciales de
utilizar variaciones no estandarizadas de procedimientos de pruebas estándar. Lo único
que puede recomendarse es lo siguiente: los clínicos deben violar los procedimientos
estandarizados únicamente si son capaces de estimar con precisión los efectos de tal
violación en la confiabilidad y la validez de las pruebas, o si los procedimientos estándar
resultan inadecuados debido a circunstancias especiales. Si se desea probar los límites
a causa de la información adicional que esto pudiera proporcionar, esto sólo debe plantearse después de administrar la prueba, siguiendo los procedimientos estándar, con el
fin de no influir en el desempeño de los elementos restantes de la prueba.
Importante
Probar los límites sólo debe plantearse después de haber administrado la prueba de acuerdo a los
procedimientos estándar.
En términos de procedimientos estándar, se recomienda -incluso a los examinadores
expertos- leer ocasionalmente los manuales para ponerse de nuevo al tanto de los procedimientos de las pruebas. Conforme se trabaja con una prueba, a lo largo del tiempo se
puede cambiar sutilmente la manera de administrarla o calificarla. Una revisión periódica de los procedimientos de la prueba ayuda a garantizar a los examinadores utilizar la
formulación exacta y evitar reinventar las reglas para calificar. Los examinadores experimentados también deben repasar los manuales para las pruebas revisadas para asegurarse de que procedimientos muy conocidos no hayan cambiado.
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
77
Administración de las pruebas
Importante
Se recomienda tener a la mano lo siguiente:
• Manuales de prueba y estímulos para las pruebas
• Pluma y lápices con punta
• Papel adicional
• Cronómetro
• Tablilla con sujetapapeles
Un examinador debe llevar a cabo múltiples tareas durante una evaluación. Debe
administrar de manera cuidadosa y correcta los elementos de la prueba de un modo
organizado, fluido y estable, mientras a la vez registra con exactitud la respuesta de un
paciente, observa la conducta del paciente y califica las respuestas de éste. Todo esto
tratando al mismo tiempo de mantener la cooperación de la persona examinada. Para
asegurar que la evaluación transcurra fluidamente, un examinador debe estar rigurosamente familiarizado con las pruebas por administrar, y preparado para proceder de una
manera bien planeada y organizada. Esto requiere tener listos y a la mano los materiales
de las pruebas y los suministros adecuados con el fin de evitar demoras innecesarias.
Además de los manuales y de los estímulos para las pruebas, los materiales del examinador deben incluir también lápices con punta, con y sin borradores, una pluma para el
examinador, papel adicional, un cronómetro y una tablilla con sujetapapeles.
Los estímulos para las pruebas, sin embargo, deben mantenerse fuera de la vista hasta
que se necesiten, y deben ser retirados lo antes posible después de emplearse para minimizar el desorden sobre la mesa. Un pequeño librero en el lado de la mesa correspondiente al examinador, a su izquierda o a su derecha, proporciona un lugar adecuado
para guardar los artículos que deben ser mantenidos fuera de la vista del examinado. Si
un examinador está familiarizado con los procedimientos estándar y con las reglas para
calificar, la transición fluida entre tarea y tarea se facilita. La referencia rápida 4-4 subraya
los pasos necesarios para la administración de las pruebas.
Importante
Las instrucciones y las preguntas se deben plantear con exactitud. Es necesario resistir la tentación
de ayudar al paciente explicándole las palabras contenidas en las preguntas, añadiendo palabras
adicionales o repitiéndole las instrucciones, a menos de que esto esté permitido explícitamente en el
manual de pruebas
La administración de las pruebas exige seguir con exactitud las instrucciones de cada
una de ellas. Como parte del procedimiento estándar, las instrucciones generales y específicas deben enunciarse exactamente como se establece en el manual de la prueba. Se
debe resistir la tentación de ayudar al paciente explicándole las palabras contenidas en
las preguntas, a menos de que el manual permita hacerlo. Es necesario evitar querer
apoyar al paciente añadiendo palabras adicionales a las instrucciones o repitiéndole las
78
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
indicaciones, a menos de que el manual permita repetirlas. Las averiguaciones solamente se pueden hacer en la forma como se instruye en el manual.
Referencia rápida 4-4
Historial médico relevante para la evaluación neuropsicológica
•
Establecer compenetración
•
Mantener la cooperación
•
Proporcionar motivación
•
Sondar las respuestas ambiguas
•
Tener accesibles los materiales de las pruebas
•
Ser discreto al utilizar el cronómetro
•
Observar la conducta
•
Administrar los elementos de las pruebas de una manera organizada, fluida y estable
•
Registrar las respuestas al pie de la letra
•
Calificar las respuestas conforme se vayan presentando
La medición del tiempo debe realizarse de manera cuidadosa y tan discretamente
como sea posible. El clínico debe tener precaución de no distraer al paciente con el
cronómetro. Por lo general no está permitido decirle a un paciente cuánto tiempo está
asignado para un elemento de la prueba en particular. Cuando se plantee la pregunta
acerca de los límites de tiempo, lo mejor es recordarle al paciente debe avisar cuando
haya completado la tarea, o que dé su respuesta tan pronto como pueda.
Por lo general tampoco se permite proporcionar retroalimentación a un paciente acerca
de lo correcto o erróneo de una respuesta. La retroalimentación y la motivación no deben
ser específicas para la respuesta del paciente. En otras palabras, el examinador debe
distribuir la retroalimentación a lo largo de la sesión de pruebas, y no solamente cuando
el paciente se esté desempeñando pobremente y esté teniendo dificultades. Si el examinador responde sólo ante las respuestas incorrectas señala inadvertidamente al paciente
que determinada respuesta es incorrecta, y al hacerlo puede desmotivarlo. Además,
tampoco es aceptable dar respuesta a preguntas, incluso después de haber completado
un elemento de la prueba. En algunas instancias, es necesario esclarecer las respuestas
ambiguas de un paciente pidiéndole repetir su respuesta o que sea más específico. Solamente se deben sondar las respuestas si ello está permitido de manera explícita en el
manual de la prueba, y sólo en las maneras especificadas en éste.
El examinador nunca debe plantear preguntas inductivas para clarificar la respuesta
de algún paciente. Las respuestas deben ser aclaradas con preguntas de sondeo neutrales,
como “¿Qué quiere usted decir?” o “Cuénteme más al respecto”.
En algunos casos, es necesario motivar a los pacientes renuentes para que prueben
un elemento de la prueba. Como el examinador pretende obtener el desempeño óptimo
del paciente, no debe aceptar una respuesta inicial de: “Yo no sé”, a no ser que éste
considere al paciente sinceramente incapaz de responder. Cuando los pacientes dicen
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
79
“No sé”, pueden estar denotando su temor de cometer errores. En tales instancias, es
necesario pedirle al paciente intente responder de cualquier forma posible para él, y
deberá recordársele el interés del examinador porque aquél dé su mejor esfuerzo. A veces
la motivación toma la forma de permitirle a un paciente continuar trabajando brevemente una vez transcurrido el límite de tiempo en tareas que está a punto de completar exitosamente. El retirar abruptamente un elemento de la prueba sólo porque el tiempo
expiró puede opacar la ambición del paciente de actuar bien en elementos subsecuentes. En tales instancias, sin embargo, debe calificarse siempre al elemento estrictamente
conforme a los límites de tiempo.
Calificación de las pruebas
El examinador debe ser capaz de calificar en la medida como la prueba avanza, porque
en algunos casos el número de respuestas correctas e incorrectas determina cuándo es necesario interrumpir una prueba o subprueba. También es importante porque algunas respuestas no son calificables y requieren se interrogue al paciente de manera adicional. Un
examinador familiarizado exhaustivamente con los criterios de calificación es capaz de
calificar las respuestas de un paciente conforme van siendo dadas, y de este modo puede
solicitar aclaraciones cuando sea necesario. Cuando los examinadores encuentran respuestas difíciles de calificar, deben indagar mayor claridad de la respuesta por medio de sondeos neutrales. Si más adelante, al volver a revisar las puntuaciones se hace patente que el
sondeo no era necesario, la respuesta complementaria puede ser ignorada al calificar.
Importante
•
•
•
•
Familiarzarse exhaustivamente con los criterios para calificar
Calificar sobre la marcha
Calificar de acuerdo con los manuales para las pruebas
Al finalizar, revisar de nueva cuenta las calificaciones
Al calificar, el clínico no debe permitir al paciente ver las calificaciones, porque esto
puede afectar las respuestas subsecuentes o distraer al paciente de la tarea en la que
está ocupado. Por lo general, una tablilla con sujetapapeles sostenida en ángulo, o el
uso discreto de las propias manos pueden servir como escudo para tapar las calificaciones de la vista del paciente.
El proceso de calificar debe realizarse siempre de acuerdo con los manuales para las
pruebas, los cuales establecen con frecuencia lineamientos referentes a respuestas prototípicas. El examinador familiarizado exhaustivamente con los lineamientos para calificar
cuenta con mejores capacidades para percatarse rápidamente y con precisión del valor
como calificación de una respuesta, y está más capacitado para seguir los procedimientos estándar de administración. Sin embargo, los manuales nunca incluyen una lista con
todas las posibles respuestas correctas o incorrectas, de modo que comprender la intención de una prueba o de algún elemento en particular ayuda a calificar las respuestas
cuestionables.
80
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Incluso examinadores experimentados cometen errores de calificación. Revisar periódicamente los manuales para las pruebas ayuda a garantizar que un examinador no haya
adoptado de manera inadvertida estándares para calificar incorrectos. El proceso de
calificación siempre debe ser verificado y vuelto a verificar después de la administración
de las pruebas. Esto se aplica para todos los cálculos, incluyendo la edad del paciente,
el número de elementos correctos e incorrectos, las sumas y la transferencia de las calificaciones de una parte a otra del registro. Asimismo esto debe hacerse también para el caso
de una doble verificación de la conversión correcta de las calificaciones en crudo a calificaciones escaladas o estándar. El examinador debe consultar libros referentes a pruebas específicas para conocer los errores de calificación comunes que deben evitarse. En
Claves para la Evaluación con WISC-IV, Flanagan y Kaufman señalan los errores comunes al obtener calificaciones en crudo y escaladas, incluyendo no tomar en cuenta por
descuido puntos por debajo de los de referencia, transferir incorrectamente los totales de
las calificaciones en crudo desde el contenido del formato de registro hasta la página del
resumen, calcular erróneamente una adición al sumar las puntuaciones para obtener la
calificación en crudo o al sumar las calificaciones escaladas, escribir de manera ilegible,
emplear el cuadro de referencias equivocado y confundir datos entre los renglones de los
cuadros de conversión de calificaciones. Existen programas computacionales para calificar publicados por diversas editoriales de pruebas para numerosas evaluaciones, como
WAIS-IV, WMS-IV, Escala Wechsler de inteligencia para niños-IV (Wechsler Intelligence
Scale for Children-Fourth Edition,WISC-IV), Children’s Memory Scale y NEPSY-II; estos
programas pueden servir para una doble verificación de las cifras calculadas por el
examinador en versión impresa.
Necesidades especiales
Canales de entrada y de salida
La mayor parte de las pruebas neuropsicológicas fueron diseñadas bajo el supuesto de
que las funciones motrices y sensoriales básicas se encuentran intactas. El examinador
debe tomar en cuenta las limitaciones en la agudeza visual y auditiva y las discapacidades físicas que afectan a los huesos, a los músculos o al sistema nervioso periférico al
administrar e interpretar la mayoría de las pruebas neuropsicológicas. Si algún factor
afecta la entrada de información a un paciente, o cualquier limitación en los canales de
salida de una persona, debe ser anotado en el reporte de la prueba y utilizado como
parte del proceso de interpretación. Las limitaciones en los canales de entrada o de salida de un paciente pueden socavar la capacidad de un examinador de evaluar áreas de
función particulares. Por ejemplo, en pacientes con afasias no fluyentes, puede resultar
imposible evaluar su capacidad de entender temas complejos de razonamiento, simplemente porque pueden no existir medios razonables a través de los cuales pudieran demostrar su conocimiento.
Uno de los retos para el campo de la neuropsicología es la cuestión de cómo responder a preguntas clínicas planteadas por pacientes con discapacidades importantes en la
vista, el oído o el uso de los miembros superiores. En algunos casos, es posible se puedan elegir mediciones que no requieran del uso del sistema sensorial o motriz discapacitado. Por ejemplo, el clínico puede elegir tareas primordialmente auditivas para un
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
81
paciente con limitaciones graves en la vista, o una tarea visual para una persona con
limitaciones graves en el oído. También puede ser posible usar pruebas que requieran
respuestas verbales para pacientes impedidos del uso de sus extremidades, o respuestas
manuales para pacientes severamente disártricos o incapaces por alguna otra razón de
hablar por motivos no relacionados con el sistema nervioso central. En algunos casos,
este enfoque presenta limitaciones importantes para la interpretación de los resultados
de las pruebas, y puede no permitir al neuropsicólogo evaluar las funciones neuropsicológicas específicas que pudieran haberse visto afectadas o disminuidas. Por ejemplo, la
memoria verbal puede tener interés en un paciente con discapacidad auditiva, o nombrar cosas puede tener interés con disartria severa, a pesar de que puede no ser posible
evaluar con precisión tales habilidades en estos pacientes.
Muchos neuropsicólogos se sienten tentados a modificar mediciones existentes para
tener mejor utilidad en presencia de discapacidad. Por ejemplo, puede ser posible sustituir
una tarea de naming-to-definition por denominaciones a través de una confrontación visual como el Boston Naming Test (Kaplan, Goodglass, & Weintraub, 2001), en pacientes
severamente impedidos de la vista, y aún así poder determinar si son anómicos. A pesar
de que a veces resulta inevitable, estas modificaciones solamente pueden hacerse con
enorme cuidado, y únicamente cuando no existan otras alternativas publicadas disponibles. Al reportar los resultados de este tipo de tareas, el examinador debe documentar
el origen del procedimiento y las causas de las modificaciones (p. ej., limitaciones sensoriales o motrices); también, el clínico debe describir el procedimiento de manera lo
suficientemente detallada como para permitir a otro clínico realizar una réplica de las
observaciones. Incluso de no existir estandarización o normas para el procedimiento,
ocasionalmente la tarea puede ser el único medio disponible para documentar cambio
en el desempeño, y puede arrojar información útil para propósitos clínicos. Siempre y
cuando se considere efectuar modificaciones, el examinador debe determinar si existen
ya otras mediciones más adecuadas para una necesidad especial en particular, en vez
de (o además de) administrar las pruebas de uso común con adaptaciones, las cuales
podrían originar confusión al interpretar los resultados de la prueba.
Aplicación de pruebas a pacientes con discapacidades visuales
Puede ser razonable administrar a pacientes ciegos la partes verbales de las pruebas estandarizadas, como las pruebas Wechsler de inteligencia (Wechsler Intelligence) y escalas
de memoria (Memory Scales). La evaluación de habilidades no verbales o visuales es obviamente más difícil. Pruebas como el Tactual Performance Test (TPT), la cual exige resolución de problemas de manipulación espacial y no verbales, así como pruebas para
personas de vista normal, realizadas con los ojos vendados, pueden ser una alternativa.
Se debe tener siempre en mente, sin embargo, que el éxito de pruebas como el TPT e incluso de algunas pruebas verbales puede depender de experiencias visuales previas.
Aplicación de pruebas a pacientes con discapacidades auditivas
Administrar pruebas a un paciente sordo es difícil porque muchas tareas dependen de
capacidades verbales, y las tareas verbales plantean un obstáculo particular para personas severamente discapacitadas del oído. Si el paciente y el examinador conocen el
82
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
American Sign Language (ASL), entonces las tareas verbales pueden ser administradas
de este modo. En algunas instancias, el lenguaje escrito puede ser remplazado por el
oral. De otro modo, las pruebas verbales podrían omitirse por completo. Proporcionar
instrucciones para las tareas incluso para tareas no verbales puede resultar difícil para
personas discapacitadas del oído. Posiblemente las instrucciones deban de proporcionarse por medio de ASL, por escrito y a través de gestos. Algunas tareas, como el Test of
Nonverbal Intelligence-Third Edition (TONI-3; Brown, Sherbenou, & Johnson, 1997), el
Comprehensive Test of Nonverbal Intelligence (CTONI-2; Hammill, Pearson, & Wiederholt, 2009), el Naglieri Nonverbal Ability Test-Individual Assessment (para niños y adultos jóvenes; Naglieri, 2000), o la Wechsler Nonverbal Scale of Ability (WNV; Wechsler
& Naglieri, 2006) pueden ser las mediciones más adecuadas para el razonamiento no
verbal e inteligencia no verbal para el paciente sordo, debido a su formato exento de
lenguaje. La elección de las respuestas se indica señalando, y las instrucciones se presentan a través de pantomima. Sattler (1992) ofrece instrucciones para utilizar esta estrategia al administrar las subpruebas de desempeño de WISC-Revised a niños con
discapacidades auditivas. Existen probabilidades de adaptar estas instrucciones para
poderse emplear con las subpruebas de desempeño de WISC-IV y de WAIS-IV.
Las tareas de memoria posiblemente deberán de restringirse a las mediciones no verbales; de nueva cuenta, sin embargo, el examinador debe estar seguro de proporcionar al
paciente las instrucciones suficientes a través de palabra la escrita, pantomima y gestos.
Aplicación de pruebas a pacientes con afasia
Establecer que un paciente con un trastorno de lenguaje adquirido cuenta con un canal de
salida adecuado es el primer reto al administrar pruebas a un paciente de este tipo. Un
individuo carente de modos para indicar respuestas no puede ser sometido a pruebas. La
evaluación del patrón y el grado de los síntomas afásicos puede ser complementado con
mediciones como la Boston Diagnostic Aphasia Examination-Third Edition (Goodglass,
Kaplan, & Barresi, 2001) y el Boston Naming Test-2 (Kaplan et al., 2001). Dependiendo
de la gravedad de los déficits de lenguaje del paciente, la evaluación (al igual como con
las personas discapacitadas del oído) puede proseguir con pruebas no verbales y otras
pruebas no dependientes de la capacidad de lenguaje (como se describió anteriormente
para la administración de pruebas a pacientes con discapacidades auditivas).
Aplicación de pruebas a pacientes
con discapacidades motrices
Los pacientes con discapacidades motrices pueden encontrarse particularmente en desventaja en tareas basadas en rapidez y en actividades no verbales donde se requiera
realizar algún movimiento motriz coordinado. En estos casos, lo correcto puede ser administrar solamente subpruebas verbales o tareas exentas de desplazamiento motriz
para obtener una evaluación de la capacidad cognitiva general. Además, se pueden
hacer modificaciones para ajustarse a las discapacidades motrices, a pesar de que la
información normativa estándar puede no estar disponible para juzgar el desempeño
relativo a otras personas con discapacidades motrices.
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
83
Es necesario recordar también que los déficits motrices podrían suscitar falsas impresiones de capacidad cognitiva. Las modificaciones, por ejemplo, pueden involucrar lectura en voz alta o señalar una por una las opciones de respuesta de la prueba al
paciente y advertir el consentimiento de la persona examinada cuando incluso la capacidad para señalar esté comprometida. Otra modificación podría involucrar aplicar las
pruebas sin restricciones de tiempo. La referencia rápida 4-5 proporciona un resumen de
las modificaciones posibles para administración de pruebas a pacientes con limitaciones
en sus canales de entrada o de salida.
Referencia rápida 4-5
Posibles modificaciones a las baterías de pruebas para personas
con limitaciones en los canales de entrada y de salida
Aplicación de pruebas a pacientes con discapacidades visuales
Administrar las partes verbales de las pruebas estandarizadas
•
Administrar pruebas no verbales que requieran de manipulación espacial y de resolución
•
de problemas, pero no de la vista (p. ej., el Tactual Performance Test)
Aplicación de pruebas a pacientes con discapacidades auditivas
Emplear de ser posible el American Sign Language para tareas verbales
•
Sustituir con lenguaje escrito el lenguaje oral
•
Proporcionar instrucciones a través de pantomima, señales o gestos
•
Utilizar pruebas como el Test of Nonverbal Intelligence-Third Edition, Comprehensive Test
•
of Nonverbal Intelligence, Second Edition, el Naglieri Nonverbal Ability Test y la Wechsler
Nonverbal Scale of Ability
Aplicación de pruebas a pacientes con afasia
Establecer la existencia de un canal de salida adecuado
•
Documentar características afásicas con pruebas como la Boston Diagnostic Aphasia
•
Examination-Third Edition
Utilizar pruebas no verbales
•
Proporcionar las instrucciones a través de pantomima y gestos
•
Aplicación de pruebas a pacientes con discapacidades motrices
Evaluar la capacidad cognitiva general con tareas verbales y exentas de movilidad
•
Evitar tareas motrices que exijan rapidez
•
Probar las capacidades motrices sin restricciones de tiempo
•
Selección de las pruebas
Al seleccionar las pruebas para ser administradas en una evaluación neuropsicológica,
el clínico debe prestar especial atención a la situación por la cual se motivó la referencia, a lo
apropiado de una prueba para un individuo determinado, la información normativa
disponible para una prueba, y la amplitud de una batería de pruebas. Con base en el
motivo de refererencia del paciente, el examinador deberá considerar hipótesis acerca
de los posibles déficits, y elegir pruebas con las cuales pueda poner de manifiesto y medir
deficiencias en las zonas esperadas. Por ejemplo, el saber que un paciente ha tenido un
84
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
ataque de arteria cerebral media sugiere la posibilidad de déficits de lenguaje adquiridos;
por lo tanto, la batería de pruebas necesitará incluir mediciones sensibles a los déficits
afásicos, como la Boston Diagnostic Aphasia Examination-Third Edition (BDAE; Goodglass et al., 2001). En un caso en el que se sospecha daño secundario a la hipoxia, el
foco de atención debe ser dirigido entonces más hacia un análisis a profundidad de las
funciones de la memoria.
Un tema importante es si la prueba tiene validez y confiabilidad para la aplicación
en particular en la cual está siendo considerada. El examinador debe usar pruebas sensibles a disfunción en la función que está siendo examinada, y estar consciente de si
determinadas pruebas como muestra de función son predictivas de conducta en escenarios de la vida real.
Importante
Seleccionar una amplia variedad de mediciones para las pruebas
• Excitación y atención
• Funciones ejecutivas
• Inteligencia/logros
• Aprendizaje y memoria
• Capacidad de lenguaje
• Habilidades visoespaciales
• Habilidades sensoriales y motrices
• Emoción, conducta y personalidad
• Esfuerzo y conformidad
Las pruebas también se seleccionan sobre la base de si son las apropiadas para un
paciente en particular. Las consideraciones acerca de la edad y la educación de un paciente juegan un papel en la selección de pruebas, y en algunas instancias el lenguaje y
el historial cultural pueden determinar la elección de la prueba. Para cada una de seleccionada para una batería de pruebas, se debe tener a disposición buena información
normativa adecuada, contra la cual comparar el desempeño de un paciente. Incluso un
muchacho maduro de 15 años de edad es demasiado joven para someterlo a la WAIS-IV
(Wechsler, 2008a), porque no existe información normativa para personas de esa edad.
En otra instancia, si el paciente no adquirió conocimiento de la lengua inglesa sino hasta
avanzada su vida, una prueba como el Boston Naming Test-2 (Kaplan et al., 2001) posiblemente no proporcione datos interpretables. Para pacientes con dominio del inglés como
segunda lengua, el desempeño puede reflejar su falta de experiencia con o de exposición al nombre de un objeto en particular, más que pérdida de la capacidad de nombrarlo. Aquí es importante utilizar mediciones adecuadas para el idioma preferido por
el paciente, de no ser, por supuesto, que la base de conocimientos del paciente en otra
lengua sea la cuestión que esté siendo examinada.
Las pruebas también se seleccionan por su capacidad de extender la amplitud de una
batería de pruebas. Muchas áreas necesitan ser evaluadas en una revisión neuropsicológica típica. El examinador puede tener que desarrollar datos para evaluar capacidades premórbidas, y casi siempre es necesario medir la inteligencia para establecer una base de
referencia contra la cual serán comparadas otras pruebas para confirmar discrepancias
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
85
entre las capacidades. Una batería de pruebas exhaustiva contiene múltiples mediciones de
los dominios cognitivos tanto superiores como inferiores para identificar el punto de procesamiento en donde las funciones colapsan, y demostrar la consistencia de ese hallazgo.
Además, el clínico debe ensamblar una batería de pruebas, la cual permita una evaluación del mismo dominio cognitivo mediante múltiples mediciones para explorar la
confiabilidad de un déficit. Una batería de pruebas por lo general necesita incluir también
mediciones de la atención, para explorar la matriz de atención completa de un paciente.
Una batería de pruebas también necesita incluir por lo general mediciones de las funciones ejecutivas como el razonamiento, la planeación, la organización, el establecimiento
y mantenimiento de conjuntos, mediciones verbales y visuales, así como de aprendizaje y
memoria. Además, una batería de pruebas por lo general incluye pruebas para evaluar
habilidades de lenguaje y tal vez habilidades académicas, así como capacidades visuales,
táctiles y motrices. En muchos casos, la administración de pruebas también debe tocar temas
de motivación, esfuerzo y funcionamiento emocional y estado de ánimo. El número de
pruebas que pueden ser administradas está determinado en parte por per el tiempo disponible para la aplicación de las pruebas y por la resistencia del paciente. También es de la
incumbencia del examinador evitar pruebas que sean obsoletas. La referencia rápida 4-6
resume los factores involucrados en la selección de pruebas.
La batería de pruebas particular utilizada es obviamente elección del neuropsicólogo, y
con frecuencia refleja las preferencias personales del examinador. En algunos casos, el
clínico eligirá emplear una batería de pruebas predesarrollada o fija, como la HalsteadReitan Neuropsychological Test Battery (HRB), complementada tal vez con una prueba de
inteligencia y otra de memoria. En otros casos, el neuropsicólogo recopilará una batería
flexible de pruebas diseñada para responder a preguntas específicas acerca de fortalezas y debilidades cognitivas. Información de estudios indica que las baterías flexibles
son utilizadas en la actualidad por los neuropsicólogos clínicos significativamente con
mayor frecuencia que las baterías fijas (Sweet, Nelson, & Moberg, 2006). Las pruebas
disponibles para ser empleadas son variadas y demasiado numerosas para enlistarlas
todas aquí, aunque el libro sí se concentra en las distintas áreas de función y se discuten
algunas mediciones para cada una. Para una compilación de pruebas neuropsicológicas y comentarios e información relativos a la administración y las normas de las pruebas, el lector puede consultar el libro A Compendium of Neuropsychological Tests (Strauss,
Sherman, & Spreen, 2006, 3rd. Ed.), o a Neuropsychological Assessment (Lezak, Howieson, & Loring, 2004,4th Ed.). Los clínicos deben estar al tanto periódicamente de actualizaciones y revisiones de las pruebas que usan. La referencia rápida 4-7 enlista los
diversos recursos disponibles para mediciones de evaluación.
Referencia rápida 4-6
Selección de las pruebas
Cuestión por la que fue referido el paciente
86
•
Generación de hipótesis
•
Validez establecida para las tareas a la mano
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Contemplar lo apropiado de las pruebas
•
Edad
•
Educación
•
Nivel de dificultad
•
Disponibilidad de buena información normativa
•
Mediciones actualizadas
Contemplar lo exhaustivo de las pruebas
•
Evaluar un amplio rango de funciones
•
Evaluar dominios superiores e inferiores
•
Utilizar mediciones múltiples para el mismo dominio
•
Batería fija o bien batería flexible
Referencia rápida 4-7
Recursos para la evaluación
•
American Guidance Service (AGS)
www.pearsonassessments.com
(Pearson Assessments)
•
Multi-Health Systems (MHS)
www.mhs.com
•
National Rehabilitation Services
www.nss-nrs.com
•
Northern Speech Services (NSS)
•
NCS Assessments
www.pearsonassessments.com
(Pearson Assessments)
•
NFER-NELSON
www.gl-assessment.com
•
(GL Assessments)
•
PRO-ED
www.proedinc.com
•
The Psychological Corporation
www.pearsonassessment.com
(Pearson Assessments)
•
Psychological Assessment Resources
(PAR)
www.parinc.com
•
The Neuropsychology Center
www.neuropsych.com
•
Riverside Publishing
www.riversidepublishing.com
•
Western Psychological Services (WPS)
www.wpspublish.com
•
Wide Range, Inc. (WR)
www3.parinc.com
(Psychological Assesment Resources)
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
87
Baterías de pruebas
Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery
Desde 1955, la HRB (Reitan & Wolfson, 1993) ha permitido el cómputo del Halstead Impairment Index a partir de siete calificaciones derivadas de cinco pruebas, incluyendo el Category
Test, el Finger Oscillation Test, el Seashore Rhythm Test, el Speech Sounds Perception Test, y las
calificaciones de tiempo total, memoria y localización del Tactual Performance Test. También
se encuentran incluidas rutinariamente en la HRB, aunque sin formar parte del Impairment
Idex, el Trail Making Test, el Aphasia Screening Test, la Sensory Perceptual Examination y el
Grip Strength. El Impairment Index abarca un rango de .0 a 1.0, e indica la proporción de
calificaciones de pruebas ubicadas en el rango indicativo de discapacidad cerebral.
El Halstead Impairment Index se calcula a través de dividir el número de calificaciones dentro del rango de discapacidad entre el número total de las siete pruebas aplicadas que forman parte del Halstead Impairment Index. Los pacientes cuyas calificaciones
son de .5 o superiores se clasifican como que tienen discapacidad cerebral. El Halstead Impairment Index se utiliza para identificar funcionamiento consistente con daño
cerebral, pero no indica el tipo o el nivel de la disfunción.
Diversos índices sumarios que sirven de apoyo ante esta limitación están disponibles
para ser utilizados junto con la HRB y sus pruebas complementarias. El Average Impairment Rating se emplea para documentar la existencia de disfunción cerebral y para cuantificar la extensión de la discapacidad. El Average Impairment Rating promedia las
calificaciones escaladas (es decir, 0-4, donde 0 es por encima del promedio, 1 es el promedio, 2 es una desviación estándar por debajo de la media, 3 es dos desviaciones estándar por debajo de la media, y 4 es tres desviaciones estándar por debajo de la media) de
las doce pruebas que están comprendidas en su índice; las cuales incluyen las siete mediciones del Halstead Impairment Index original, junto con el Trail Making B, el WAIS Digit
Symbol, el Aphasia Screening Test, el Spatial Relations Test y el Perceptual Disorders Test.
Otro de los índices es la General Neuropsychological Deficit Scal; dicha escala está basada en 42 variantes de pruebas de las subpruebas de la HRB, y se utiliza para indicar la
presencia de disfunción cerebral por medio de la evaluación del nivel y el patrón de desempeño, hallazgos motrices y sensoriales lateralizados, y déficits y signos patognomónicos
particulares. Los cálculos para la Neuropsychological Deficit Scale para adultos se detallan
en Reitan y Wolfson (1993). La información normativa basada en el género, la edad, la
raza (caucásica y afroamericana) y la educación de adultos para la HRB también se encuentra disponible en Heaton, Miller, Taylor & Grant (2004). La referencia rápida 4-8
proporciona una descripción de la HRB, con sus referencias importantes y sus fuentes.
Referencia rápida 4-8
Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery
Pruebas para el Halstead Impairment Index
Category Test
Finger Oscillation Test
Seashore Rhythm Test
Speech Sounds Perception Test
Tactual Performance Test
88
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Edades
Niños pequeños (5 a 8 años)
Niños intermedios (9 a 14 años)
Adulto
Fuentes
The Neuropsychology Center
9400 N. Central Expressway
Dallas, TX 75231
1-214-373-3607
www.neuropsych.com
Psychological Assessment Resources
1-800-331-8378
www.parinc.com
Pruebas adicionales
Trail Making Test
Aphasia Screening Test
Sensory Perceptual Examination
Grip Strength
Calificaciones sumarias
Halstead Impairment Index
Neuropsychological Deficit Scale
Average Impairment Rating
Textos relevantes
Heaton, R. K., Miller, S. W., Taylor, M. J., & Grant, I. (2004) Revised comprehensive norms for an
expanded Halstead-Reitan Battery: Demographically adjusted neuropsychological norms for
African American and Caucasian adults. Lutz, FL: Psychological Assessment Resources.
Reitan, R. M., & Wolfson, D. (1993). The Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery: Theory
and clinical interpretation. Tucson, AZ: Neuropsychology Press.
Category Test. Se trata de una tarea no verbal compleja para evaluar la formación de conceptos y
razonamiento abstracto. Prueba capacidades flexibles de resolución de problemas y la
capacidad para aprender de la experiencia. El formato original utiliza diapositivas, pero una
opción en formato de cuaderno y una versión breve están disponibles a través de
Psychological Assessment Resources y de Western Psychological Services, respectivamente.
Finger Oscillation Test. Esta tarea, llamada también Finger Tapping Test, o prueba de golpeteo de
dedo, mide la rapidez motriz fina del dedo índice de cada mano. Puede ser útil para evaluar
lateralidad de daño cerebral. El tablero para golpetear con el dedo puede ser obtenido a través
del Neuropsychology Center (www.neuropsych.com) y de Psychological Assessment Resources.
Seashore Rhythm Test. Esta prueba exige del paciente discriminar entre ritmos musicales
semejantes y distintos. Esta prueba se derivó del Seashore Test of Musical Ability (Seashore,
Lewis, & Saetveit, 1960), y depende de funciones no específicas, como la atención.
Speech Sounds Perception Test. Esta prueba requiere que el paciente determine cuál de cuatro
palabras escritas de manera absurda corresponden con una palabra absurda dicha en voz
alta. Se trata de una prueba de percepción auditiva sensible a problemas de atención.
Tactual Performance Test (TPT). Esta tarea utiliza el Seguin-Goddard Form-board para medir la
percepción táctil y establecer reconocimiento junto con la resolución de problemas
psicomotrices y memoria táctil para ubicación espacial y formas. Una versión portátil del TPT
está disponible a través de Psychological Assessment Resources.
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
89
Trail Making Test (TMT). El Trail Making Test es una prueba de rapidez para medir la atención
visual sostenida, el barrido visual, la secuenciación y la flexibilidad cognitiva. Consta de dos
partes: Trail Making A, donde el paciente debe realizar una secuencia numérica, y Trail
Making B, la cual requiere alternar y establecer secuencias entre letras y números.
Aphasia Screening Test. Se trata de una medición breve de habilidades del lenguaje y no
relacionadas con el lenguaje, tales como nombrar, leer, deletrear, escribir, identificar partes del
cuerpo, ejecutar cálculos aritméticos, dibujar contornos y discriminar entre izquierda y derecha.
Sensory Perceptual Examination. Esta prueba evalúa la capacidad del paciente de percibir
estímulos táctiles, auditivos y visuales en ambas partes del cuerpo.
Grip Strength. Esta medición utiliza un dinamómetro de mano (disponible a través de
Psychological Assessment Resources) para evaluar la fuerza de cada mano.
Kaplan Baycrest Neurocognitive Assessment
La Kaplan Baycrest Neurocognitive Assessment (KBNA) (Leach, Kaplan, Rewilak, Richards,
& Proulx, 2000) está diseñada para evaluar función cognitiva en adultos entre 20 y 90
años de edad, con fines de revisión general, diagnóstico, planeación de tratamiento y
supervisión. La KBNA evalúa atención y concentración, recuperación y reconocimiento
de memoria inmediata y retrasada, fluidez verbal, procesamiento espacial y desplazamiento conceptual y del razonamiento. Las calificaciones correspondientes a ambos índices (calificaciones estándar) y las calificaciones de los procesos (categorías en percentiles)
están disponibles. El tiempo para su administración es de aproximadamente 60 min.
Luria-Nebraska Neuropsychological Test Battery
La LNNB (Golden, Purisch, & Hammeke, 1985), al igual que la HRB, es una batería de pruebas exhaustiva, diseñada para medir el funcionamientoneuropsicológico. La LNNB proporciona una medición global de disfunción cerebral junto con lateralización y localización
de discapacidades cerebrales focales. La Forma I de la batería contiene 269 elementos
(la Forma II tiene 279 elementos), de los cuales se pueden derivar once escalas clínicas:
funciones motrices, ritmo, funciones táctiles, funciones visuales, discurso receptivo, discurso
expresivo, escritura, lectura, aritmética, memoria y procesos intelectuales. La Forma II
cuenta con una escala clínica adicional: memoria intermedia. De las escalas clínicas, cinco
escalas sumarias pueden ser derivadas: patognomónica, hemisferio izquierdo, hemisferio
derecho, elevación del perfil y discapacidad.
Además, desde que la batería fue publicada por primera vez, se han desarrollado ocho
escalas relativas a los dos hemisferios y a las zonas frontal, sensoriomotriz, parietal occipital, y temporal del cerebro. La administración de la LNNB toma de una hora y media a dos
horas y media, y puede ser aplicada en una sola sesión o en varias sesiones breves. Tiene
la ventaja de ser completamente portátil, y puede ser administrada a un lado de la cama
del paciente. La LNNB fue diseñada para pacientes de quince años y mayores, pero también puede ser usada en adolescentes de trece y catorce años de edad. Una versión para
niños de la LNNB (LNNB-C) ha sido desarrollada para niños de ocho a doce años de
edad. Los procesos de calificación y de interpretación son complejos, pero pueden ser
apoyados por un programa computacional. La LNNB y la LNNB-C, así como la calificación
90
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
por computadora se encuentran disponibles a través de Western Psychological Services. Características de la batería, hallazgos neuropsicológicos y consideraciones clínicas acerca
de la LNNB se encuentran a disposición en Lezak et al. (2004). La referencia rápida 4-9
proporciona una descripción de la LNNB, referencias importantes y fuentes.
Referencia rápida 4-9
Luria-Nebraska Neuropsychological Test Battery
Pruebas
Forma I (269 elementos)
Forma II (279 elementos)
Calificaciones sumarias
Patognomónica
Hemisferio izquierdo
Elevación del perfil
Hemisferio derecho
Discapacidad
Edades
Niños (8 a 12 años)
Adultos (15 años en adelante)
Textos relevantes
Golden, C. J., Purisch, A. D., & Hammeke, T. A. (1985) Manual for the Luria-Nebraska
Neuropsychological Battery: Forms I and II. Los Angeles: Western Psychological Services.
Lezak, M. D., Howieson, D. B., & Loring, D. W., with Hannay, H. J., & Fischer, J. S. (2004).
Neuropsychological Assessment (4th ed.). New York: Oxford University Press.
Fuente
Western Psychological Services
Teléfono:1-800-648-8857
www.wpspublish.com
NEPSY-II
La segunda edición de la batería de pruebas NEPSY (Korkman, Kirk, & Kemp, 2007), si
se complementa con una prueba de inteligencia, proporciona una evaluación exhaustiva
del estatus neuropsicológico en niños entre 3 y 16 años de edad. La NEPSY-II evalúa
funcionamiento en seis dominios de contenido derivados teóricamente: atención y funcionamiento ejecutivo; lenguaje; procesamiento sensoriomotriz y viso espacial; memoria y
aprendizaje; y, percepción social. Dentro de cada dominio puede derivarse para cada
subprueba una evaluación primaria (ya sea una calificación escalada o un rango de
percentiles). Además existen disponibles diversas calificaciones de procesos, expresadas
como calificaciones escaladas, rangos de percentiles o porcentajes acumulativos, para
describir específicamente algunas capacidades e índices de error. También están disponibles evaluaciones por contraste a manera de calificaciones escaladas para permitir la
comparación estadística de funciones cognitivas de nivel superior y de niveles más bajos. Una evaluación general con esta batería toma 45 min para preescolares y 60 min
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
91
para niños en edad escolar. Una evaluación completa lleva una hora y media para los
niños más pequeños, y de dos a tres h para niños más grandes.
Dentro del dominio de la atención y del funcionamiento ejecutivo, hay mediciones disponibles para evaluar atención y distracción selectiva y sostenida; inhibición, iniciación, flexibilidad cognitiva y planeación; memoria de trabajo; y atención dividida. Las subpruebas de
lenguaje examinan procesamiento fonológico, fluidez verbal, comprensión, nombramiento,
repetición, así como control y articulación oromotrices. Dentro del dominio sensoriomotriz, se
dispone de mediciones para evaluar rapidez motriz fina, precisión visomotriz, capacidad
sensorial táctil, secuenciación motriz e imitación de posiciones y secuencias motrices. Las
subpruebas de procesamiento visual y visoespacial permiten examinar copia de dibujos,
construcción de bloques y la capacidad de juzgar posición y direccionalidad, así como capacidad de rotación mental, análisis visoespacial, barrido y discriminación visual y localización
espacial. Dentro del dominio de la memoria y el aprendizaje, las mediciones de las pruebas
evalúan memoria inmediata de frases; memoria inmediata y retrasada de nombres, rostros,
listas y dibujos; memoria de historias narrativas e interferencia de lista de palabras. El dominio
de la percepción social incluye mediciones de memoria de rostros, la capacidad de reconocer
e identificar estados emocionales mostrados en el rostro de una persona, y la capacidad de
entender que otros pueden tener pensamientos y percepciones distintos de los de uno mismo.
El NEPSY-II está disponible a través de Pearson. La referencia rápida 4-10 proporciona una
descripción del NEPSY-II, referencias relevantes y la fuente de la prueba.
Referencia rápida 4-10
NEPSY-II
Pruebas
Auditory Attention & Response Set
Animal Sorting
Clocks
Design Fluency
Inhibition
Statue
Body Part Naming and Identification
Phonological Processing
Speeded Naming
Comprehension of Instructions
Oromotor Sequences
Word Generation
Repetition of Nonsense Words
Visuomotor Precision
Fingertip Tapping
Imitating Hand Positions
Manual Motor Sequences
Arrows
Route Finding
Picture Puzzles
Design Copying
Block Construction
92
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Geometric Puzzles
Sentence Repetition
List Memory/Delayed
Memory for Designs/Delayed
Memory for Faces/Delayed
Memory for Names Delayed
Narrative Memory
Word List Interference
Affect Recognition
Theory of Mind
Calificaciones sumarias (de dominio)
Funcionamiento de la atención y ejecutivo
Procesamiento visoespacial
Lenguaje
Sensoriomotriz
Memoria y aprendizaje
Percepción social
Edades
Niños y adolescentes (3 a 16 años)
Textos relevantes
Korkman, M., Kirk, U., & Kemp, S. (2007) NEPSY-II. San Antonio, TX: Harcourt Assessment
Fuente
Pearson Assessments
Teléfono: 1-800-632-9011
www.pearsonassessments.co
Neuropsychological Assessment Battery
La Neuropsychological Assessment Battery (NAB) (Stern & White, 2003) fue diseñada
para evaluar una amplia selección de funciones cognitivas en adultos. Consta de un
módulo de rastreo (doce pruebas) y cinco módulos principales: Atención, Lenguaje, Espacial, Memoria y Funciones ejecutivas. Los módulos pueden combinarse como batería
fija o flexible, o bien cada una de las 33 pruebas individuales puede administrarse de
manera independiente. Hay dos formas paralelas y equivalentes. La batería completa
puede administrarse en aproximadamente cuatro h. La prueba está diseñada para adultos entre 18 y 97 años de edad.
Repeatable Battery for the Assessment
of Neuropsychological Status
La Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS) fue desarrollada por Christopher Randolph (1998) como una medición rápida de la función
cognitiva en adultos entre 20 y 90 años de edad con trastornos neurológicos, tales como
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
93
enfermedades degenerativas, accidentes vasculares y lesión cerebral traumática. La
RBANS comprende doce subpruebas: List Learning, Story Memory, Figure Copy, Line
Orientation, Picture Naming, Semantic Fluency, Digit Span, List Recall, List Recognition, Story
Memory Recall y Figure Recall. Estas subpruebas son factores de cinco dominios: Memoria inmediata, Visoespacial/Construccional, Lenguaje, Atención y Memoria retrasada.
Existen formas paralelas las cuales permiten una reaplicación para rastrear avance y
recuperación. El tiempo de administración es de aproximadamente 30 min.
Evaluación premórbida
Con frecuencia, los pacientes son referidos para una evaluación después de una lesión
o de una disminución de una capacidad, pero en la mayoría de los casos no existen
calificaciones de pruebas previas a la lesión que permitan determinar específicamente el
nivel de disminución o de cambio. La función premórbida, por lo tanto, tiene que ser
estimada con base en variables demográficas conocidas, incluyendo logros educativos
y vocacionales y desempeño en pruebas las cuales no se vean afectadas por la disminución debida a la lesión, y que sean predictivas de la capacidad cognitiva.
El vocabulario, el bagaje de información general y otras habilidades tales como lectura de palabras están altamente correlacionadas con la inteligencia, y con frecuencia
son el mejor medio de prueba para estimar capacidad mental premórbida. A continuación se describen diversas mediciones con el objeto de poder ser utilizadas para estimar
la capacidad cognitiva premórbida. La referencia rápida 4-11 enlista las pruebas, los
rangos de edad adecuados y las casas editoriales.
Referencia rápida 4-11
Pruebas para evaluación premórbida
Prueba
American National Adult Reading Test/North American Adult Reading Test
Shipley-2
Speed and Capacity of Language Processing Test
Wechsler Test of Adult Reading
Wide Range Achievement Test—4—Word Reading
Edades
16-70+
14 en adelante
16-65
16-89
5-94
Fuente
Strauss, E., Sherman, E. M. S., & Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests:
Administration, norms, and commentary (3rd. ed.). New York: Oxford University Press.
WPS
Pearson
Pearson
PAR
94
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
National Adult Reading Test-2
El National Adult Reading Test-2 (NART-2) fue diseñado para estimar la capacidad intelectual premórbida en adultos entre 16 y 70 años de edad. El NART-2 requiere que el
paciente lea en voz alta 50 palabras escritas de manera irregular. El NART-2 fue desarrollado en Inglaterra, se publicó por primera vez por Nelson y luego por NFER-Nelson
(conocido ahora como GL Assessment), pero en la actualidad se ha dejado de imprimir.
El NART fue adaptado para EUA y Canadá por Blair y Spreen (1989) como North American
Adult Reading Test (NAART), y en EUA por Grober y Sliwinski (1991) como American National Adult Reading Test (AMNART). El NAART y el AMNART pueden ser creados utilizando
la información que proporcionan Strauss et al. (2006).
Shipley-2
El Shipley-2 (Shipley, 2008) está compuesto de dos subpruebas: una prueba de vocabulario de opción múltiple, y una medición de abstracción utilizando secuenciación local.
Debido a que el vocabulario es sumamente resistente a la disminución provocada por
daño cerebral, la prueba de vocabulario puede ser utilizada como medición de capacidad premórbida, y la discrepancia entre vocabulario y pensamiento abstracto como una
medición de discapacidad cognitiva. Existen normas a disposición para individuos entre
7 y 89 años de edad.
Speed and Capacity
of Language Processing Test
El Speed and Capacity of Language Processing Test (SCOLP) (Baddeley, Emslie, & Nimmo-Smith, 1992) se emplea para detectar déficits en el procesamiento de lenguaje y
para medir el índice de procesamiento de lenguaje. Está diseñado para discriminar entre
el procesamiento lento arraigado tiempo atrás, y el ocasionado por daño cerebral. El
SCOLP comprende dos pruebas: el Speed of Comprehension Test y el Spot-the-Word
Vocabulary Test. Las discrepancias entre rapidez de comprensión y vocabulario se usan
entonces para estimar el probable grado de discapacidad cognitiva adquirida. Existe
información normativa para edades de 16 a 65 años.
Wechsler Test of Adult Reading
El Wechsler Test of Adult Reading (WTAR) fue liberado por la Psychological Corporation
(actualmente Pearson) en 2001 (Wechsler, 2001b), y está diseñado para estimar el nivel
premórbido de funcionamiento intelectual de individuos entre 16 y 89 años de edad, ya
sea por medio de lectura de palabras irregulares solamente, o en combinación con los
años de educación. El paciente debe leer en voz alta una lista de cincuenta palabras con
pronunciaciones irregulares. La prueba está normada en coordinación con la WAIS-III y
la WMS-III.
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
95
Wide Range Achievement Test-4-Word Reading
El Wide Range Achievement Test-4-Word Reading (WRAT-4) (Wilkinson & Robertson, 2006)
es una medición de rastreo de capacidad de lectura de palabras, y fue diseñado como
medición de logros para individuos entre 5 y 94 años de edad. Requiere que el paciente
lea en voz alta una serie de palabras, las cuales se vuelven cada vez más difíciles y cada
vez son menos comunes. La subprueba Word Reading puede proporcionar información
acerca de la capacidad cognitiva premórbida en pacientes sin déficits verbales.
Inteligencia
Por diversas razones, administrar una medición general de inteligencia o capacidad
cognitiva es una parte importante de la batería de pruebas neuropsicológicas. Los resultados de una prueba de IQ establecen la base de referencia contra la cual se miden otros
resultados de pruebas. Generalmente se espera que los pacientes se desempeñen dentro
de un rango normal de variabilidad de actividades en torno al IQ medido a través de la
amplia selección de mediciones cognitivas incluidas en una batería neuropsicológica.
Las desviaciones de este rango pueden ser signo de discapacidades cognitivas, especialmente cuando surge un patrón de discapacidad. Además, las pruebas de inteligencia
general son instrumentos multidimensionales los cuales le permiten al examinador observar la manera cómo se desempeña un paciente en una amplia variedad de tareas. El
desempeño de un paciente en diferentes subpruebas proporciona lineamientos para la
administración de más pruebas durante la evaluación, y puede esclarecer el patrón de
las discapacidades.
Rastreo de inteligencia
En algunas circunstancias, debido a restricciones de tiempo, cuestiones prácticas, o al
hecho de que el paciente haya sido sometido a una prueba de inteligencia completa
recientemente, puede ser necesario utilizar mediciones breves para estimar el IQ de la
persona examinada. Algunas de las mediciones disponibles permiten aquéllas que miden tanto la inteligencia tanto verbal como no verbal, mientras que otras se enfocan ya
sea en una habilidad o en la otra. La referencia rápida 4-12 enlista las pruebas, los
rangos de edad apropiados, y los editores.
Comprehensive Test of Nonverbal Intelligence, Second Edition
El Comprehensive Test of Nonverbal Intelligence, Second Edition (CTONI-2) (Hammill et al.,
2009) es una prueba de razonamiento no verbal que consta de seis subpruebas: Pictorial
Analogies, Pictorial Categories, Pictorial Sequences, Geometric Analogies, Geometric
Categories y Geometric Sequences. Las subpruebas fueron diseñadas para medir el razonamiento analógico, la clasificación de categorías y el razonamiento secuencial. De
estas subpruebas, el CTONI-2 proporciona tres calificaciones compuestas: Nonverbal Intelligence Quotient, Pictorial Nonverbal Intelligence Quotient y Geometric Nonverbal Intelligence
Quotient. Las respuestas a las pruebas están dadas por puntuaciones. La prueba es adecuada para individuos entre 6 y 89 años de edad.
96
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Referencia rápida 4-12
Pruebas para rastreo de inteligencia
Pruebas
Comprehensive Test of Nonverbal Intelligence, Second Edition
Kaufman Brief Intelligence Test, Second Edition
Test of Nonverbal Intelligence—Third Edition
Raven’s Progressive Matrices
Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence
Wide Range Intelligence Test
Edades
6-90
4-90
6-89
5-17+
6-89
4-85
Fuente
PRO-ED
Pearson
PRO-ED
Pearson
Pearson
PAR
Kaufman Brief Intelligence Test, Second Edition
El Kaufman Brief Intelligence Test, Second Edition (KBIT-2) (Kaufman & Kaufman, 2004b)
contiene dos escalas: Verbal (capacidad cristalizada) y No Verbal (razonamiento fluido). La
primera comprende dos subpruebas, Verbal Knowledge y Riddles, y mide el conocimiento
de palabras, rango de información general, formación de conceptos verbales y capacidad de razonamiento, para lo cual se requieren habilidades de lenguaje tanto receptivas
como expresivas. La Escala no verbal contiene únicamente la subprueba Matrices, y
mide la capacidad para resolver problemas nuevos que requieren de percepción de relaciones entre imágenes y de completar analogías visuales. Los elementos se presentan
en un caballete, y las pruebas pueden administrarse a individuos de 4 a 90 años.
Test of Nonverbal Intelligence-Third Edition
El Test of Nonverbal Intelligence-3 (TONI-3) (Brown et al., 1997) es una medición breve
de inteligencia no verbal basada en una tarea de razonamiento matricial para medir el
razonamiento abstracto y la resolución de problemas no verbales. Es una tarea exenta
de uso del lenguaje, por lo cual resulta útil en individuos con dificultades para el manejo de
la lengua inglesa. Las edades que abarca la prueba van de 6 hasta 89 años.
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
97
Matrices Raven’s Progressive
Las matrices Raven’s Progressive son una serie de tres conjuntos de matrices diseñadas
para evaluar la capacidad no verbal. El nivel más sencillo es el Coloured Progresseve
Matrices (Raven, 1947/1955), el cual resulta adecuado para niños pequeños (de 5 a
11 años de edad), adolescentes mentalmente discapacitados y para ancianos. El nivel
promedio es el Standard Progressive Matrices (Raven, 1938/1996), que resulta apropiado para la población general (edades de 6 a 16 y 17+). El nivel más difícil es el
Advanced Progressive Matrices (Raven, 1965/1994; Raven, Raven, & Court, 1998),
pensado para el 20% más alto de la población (edades de 12 a 16 y 17+).
Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence
La Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI) (Wechsler, 1999) fue diseñada
como medición breve confiable del funcionamiento cognitivo general. La versión de cuatro subpruebas consta de Vocabulary, Similarities, Diseño de cubos (Block Design) y
Matrix Reasoning, que resultan en Verbal IQ, Performance IQ y Full Scale IQ. La versión
de dos subpruebas está compuesta por Vocabulary y Matrix Reasoning, que resultan en
un Full Scale IQ. La prueba puede ser administrada a pacientes de 6 a 89 años de edad,
y ha sido estandarizada a nivel nacional en EUA con 2 245 casos.
Wide Range Intelligence Test
El Wide Range Intelligence Test (WRIT) (Glutting, Adams, & Sheslow, 1999) evalúa capacidades tanto verbales como no verbales con cuatro subpruebas: Vocabulary, Verbal
Analogies, Diamonds y Matrices. Las subpruebas se combinan para un IQ Verbal y un
IQ Visual, y para un IQ General total. Las pruebas pueden ser administradas a pacientes
de 4 a 85 años de edad, y ha sido estandarizada a nivel nacional en EUA con 2 285
individuos.
Pruebas de inteligencia
La referencia rápida 4-13 proporciona una lista de las pruebas de inteligencia, los rangos
de edad adecuados y los editores.
Kaufman Adolescent and Adult Intelligence Test
El Kaufman Adolescent and Adult Intelligence Test (KAIT) (Kaufman & Kaufman, 1993) es una
prueba de inteligencia de subpruebas múltiples diseñada para individuos de 11 a más de 85
años de edad. A partir de la Core Battery, que consta de seis subpruebas, se obtienen tres
calificaciones: Fluid IQ, Crystallized IQ y Composite IQ. La Crystallized Scale contiene
tres subpruebas que miden la capacidad para resolver problemas usando conocimiento: Auditory Comprehension, Double Meanings y Definitions. La Fluid Scale contiene tres subpruebas
que miden la resolución de problemas que aparecen como novedad: Rebus Learning, Mystery
Codes y Logical Steps. La Core Battery puede ser expandida a cuatro subpruebas adicionales,
las cuales permiten comparar la memoria inmediata con la memoria retrasada.
98
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Referencia rápida 4-13
Pruebas de inteligencia
Prueba
Kaufman Adolescent and Adult Intelligence Test
Kaufman Assessment Battery for Children, Second Edition
Reynolds Intellectual Assessment Scales
Stanford-Binet Intelligence Scales, Fifth Edition
Wechsler Adult Intelligence Scale-Fourth Edition
Wechsler Intelligence Scale for Children-Fourth Edition
Wechsler Intelligence Scale for Children-IV Integrated
Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-Third Edition
Edades
11-85+
3-18
3-94
2-85+
16-90
6-16.11
6-16.11
2.5-7.3
Fuente
Pearson
Pearson
PAR
Riverside Publishing
Pearson
Pearson
Pearson
Pearson
Kaufman Assessment Battery for Children, Second Edition
La Kaufman Assessment Battery for Children, Second Edition (KABC-II) (Kaufman & Kaufman, 2004a) es una medición que se administra de manera individual para capacidades cognitivas y habilidades de procesamiento basada en un modelo teórico dual: el
modelo Cattell-Horn Carroll (CHC) y el modelo neuropsicológico de Luria. Fue diseñado
para ser equitativo en términos culturales, y al utilizar el modelo de Luria, proporciona
una opción no verbal. Hay cuatro escalas: Simultaneous Processing/Visual Processing,
Sequential Processing/Short-Term Memory, Planning Ability/Fluid Reasoning, Learning
Ability/Long Term Storage, y una quinta escala opcional: Knowledge/Crystallized Ability. Cada modelo suministra dos calificaciones globales expresadas como calificaciones
estándar basadas en edad: Mental Processing Index o Fluid-Crystallized Index y el Nonverbal Index. La batería medular para el modelo de Luria requiere de 25 a 55 min para
su administración; la batería medular para el modelo CHC requiere de 35 a 70 min. El
KABC-II está diseñado para niños entre 3 y 18 años de edad.
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
99
Reynolds Intellectual Assessment Scales
La prueba Reynolds Intellectual Assessment Scales (RIAS) (Reynolds & Kamphaus, 2003) es
una prueba de inteligencia que se administra de manera individual para personas de 3 a 94
años de edad. Los dos índice medulares son el Verbal Intelligence Index y el Nonverbal Intelligence Index. Un Composite Intelligence Index se forma al combinar el Verbal Intelligence Index y el Nonverbal Intelligence Index. Cada índice consta de dos subpruebas. El núcleo verbal
mide resolución de problemas verbales y razonamiento verbal, y el núcleo no verbal mide
razonamiento y capacidad espacial. Hay disponible una medición de memoria opcional
adicional para evaluar las habilidades verbales de memoria a corto plazo, de recordar y también de recordar imágenes, proporcionando un Composite Memory Index. La batería medular
puede ser administrada en 20 o 25 min y el RIAS completo en aproximadamente 35 min.
Stanford-Binet Intelligence Scales–Fifth Edition
El Stanford-Binet Intelligence Scales–Fifth Edition (SB5) (Roid, 2003) consiste de diez tareas
que miden cinco áreas cognitivas, organizadas de acuerdo con el esquema factorialanalítico Cattel-Horn-Carroll: Fluid Reasoning, Knowledge, Quantitative Reasoning, VisualSpatial Processing y Memoria de trabajo (Working Memory). Dentro de cada factor hay
un dominio verbal y uno no verbal. Fluid Reasoning incluye pruebas de series/matrices de
objetos, y de razonamiento prematuro, absurdos verbales y analogías verbales. Knowledge incluye pruebas de conocimiento de procedimiento y de absurdos en imagen y vocabulario, y Quantitative Reasoning incluye pruebas de conocimiento cuantitativo, habilidades
de razonamiento matemático y problemas con palabras. Visual-Spatial Processing incluye
pruebas de análisis de patrones y de doblado y cortado de papeles, junto con comprensión de instrucciones y problemas con palabras que involucren información espacial. El
quinto factor, Memoria de trabajo, incluye pruebas de memoria objetual, de rango de extensión visual, memoria de frases y memoria de última palabra. Las calificaciones sumarias consisten de calificaciones escaladas para las subpruebas, y las calificaciones de
las subpruebas se combinan para formar un índice de factores, dos escalas de dominio
(Nonverbal IQ y Verbal IQ). Las diez subpruebas en su totalidad se combinan para formar
el Full Scale IQ. Un IQ abreviado también está a disposición, basado en desempeños en
Object Series/Matrices y Vocabulary. La quinta edición del Stanford-Binet fue estandarizada sobre 4 800 individuos de dos a más de 85 años de edad. El tiempo de administración
varía, pero se estima que cada subprueba tome aproximadamente cinco min.
Las Escalas Wechsler*
Las escalas de inteligencia que con mayor frecuencia se usan son las de David Wechsler.
La medición para adultos actual (para edades de 16 a 90) es el WAIS-IV, que fue publicado en 2008 (Wechsler, 2008a). Para niños de 6 y hasta 16 años 11 meses, la prueba
actual, publicada en 2003 (Wechsler, 2003), es el WISC-IV. Para niños de 2 años 6 meses
*Publicadas en español por Editorial el Manual Moderno.
100
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
hasta 7 años 3 meses, la prueba actual, publicada en 2002 (Wechsler, 2002) es el Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-Third Edition (WPPSI-III).
El WAIS-IV y el WISC-IV proporcionan Full Scale IQ, índice y calificaciones de subpruebas escaladas por edad. En el WAIS-IV, el Verbal Comprehension Index (VCI) comprende
calificaciones escaladas por edad en subpruebas de Information, Vocabulary y Similarities; en el WISC-IV, el VCI comprende calificaciones escaladas por edad en subpruebas
de Vocabulary, Similarities y Comprehension. En el WAIS-IV, el Working Memory Index
(WMI) comprende calificaciones escalares por edad en subpruebas de Arithmetic y Digit
Span, y en el WISC-IV, el WMI comprende calificaciones escalares por edad en subpruebas de Digit Span y Secuencia de números y letras. El Perceptual Reasoning Index (PRI)
comprende calificaciones escaladas por edad en subpruebas de Block Design, Matrix
Reasoning y Visual Puzzles (WAIS-IV), o Picture Concepts (WISC-IV). El Processing Speed
Index (PSI) comprende calificaciones escalares por edad en subpruebas de Coding y Symbol Search. El tiempo de administración de las subpruebas medulares del WAIS-IV y del
WISC-IV es más breve que el de sus predecesores.
Wechsler Intelligence Scale for Children,
Fourth Edition Integrated
El Wechsler Intelligence Scale for Children, Fourth Edition Integrated (WISC-IV Integrated;
Wechsler et al., 2004) fusiona el WISC-IV con la revision de la Wechsler Intelligence Scale
for Children-Third Edition como un instrumento de proceso (WISC-III PI; Kaplan, Fein, Kramer,
Delis, & Morris, 1999). Fue diseñada para proporcionar un enfoque exhaustivo que combina
enfoques tradicionales y orientados a procesos para evaluar inteligencia y procesos
cognitivos de niños. El WISC-IV Integrated comprende el WISC-IV y sus cuatro índices de
calificaciones medulares, y 16 subpruebas opcionales que le brindan al clínico una
oportunidad de probar los límites y explorar el proceso a través del cual un niño resuelve
un problema. En el dominio verbal, el WISC-IV Integrated ofrece subpruebas de proceso
opcionales basadas en elección múltiple para Similarities, Vocabulary, Comprehension e
Information así como Picture Vocabulary Multiple Choice. Otras subpruebas de proceso
opcionales en el dominio verbal incluyen Visual Digit Span, Spatial Span, Letter Span,
Letter-Number Sequencing Process Approach, Arithmetic Process Approach y Written
Arithmetic. En el dominio visual perceptual, las subpruebas de proceso opcionales son
Block Design Multiple Choice, Block Design Process Approach, Elithorn Mazes, Coding
Recall y Coding Copy. Para ayudar a identificar las bases de las fortalezas y debilidades
cognitivas de un niño, el WISC-IV Integrated ofrece más de 25 calificaciones de proceso
adicionales. La información normativa específica del WISC-IV Integrated se obtuvo a
partir de una muestra estratificada de más de 700 niños con rangos de edad de 6 a 16
años 11 meses, y de niños de diversos grupos especiales, tales como niños con trastornos de aprendizaje, trastorno de desarrollo generalizado y lesión cerebral traumática.
Atención
Evaluar la atención significa evaluar las múltiples facetas que integran la matriz de la atención. Ésta puede ser conceptualizada por los elementos que involucra: lapso de la aprensión; la capacidad de concentración, para dividir y sostener la atención; manipulación
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
101
mental; y resistencia a las distracciones o interferencias. Pocas tareas de la atención, sin
embargo, se pueden considerar capaces de medir sólo una de estas facetas, a pesar de
que cada una pudiera adecuarse más nítidamente en una categoría que en la otra. Debido a que la atención intacta es un bloque constructivo sobre el cual se apoyan otras
capacidades cognitivas, es necesario medir qué tan bien puede un individuo desplegar
y mantener su atención. Para delinear la naturaleza de un problema de atención, es
necesario que se administren múltiples pruebas de atención. La Referencia rápida 4-14
resume las pruebas, los rangos de edad adecuados y las casas editoriales.
Referencia rápida 4-14
Pruebas de atención
Pruebas
Brief Test of Attention
Children Color Trails Test
Color Trails Test
Computerized Test of Information Processing
Comprehensive Trail-Making Test
Connors’ Continuous Performance Test, Second Edition
Wechsler Digit Span
Digit Vigilance Test
Paced Auditory Serial Attention Test
Ruff 2 & 7 Selective Attention Test
Symbol Digit Modalities Test
Test of Everyday Attention
Test of Everyday Attention for Children
Tests of Variables of Attention
Trail Making Test
Vigil Continuous Performance Test
Edades
17-84
8-16
18 en adelante
15-74
8-74
6 en adelante
6-90
20-85
16 en adelante
16-70
8-91
18-80
6-16
4-80+
8-89
6-90
102
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Fuente
PAR
PAR
PAR
MHS
PRO-ED
MHS
Pearson
PAR
Strauss, E., Sherman, E. M. S., & Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests:
Administration, norms, and commentary (3rd. ed.). New York: Oxford University Press.
PAR
WPS
Pearson
Pearson
The TOVA Company
The Neuropsychology Center
Pearson
Brief Test of Attention
El Brief Test of Attention(BTA) (Schretlen, 1997) se ofrece como una prueba de atención
auditiva dividida para individuos entre 17 y 84 años de edad. Una serie de números y
letras se presenta en voz alta por medio de una grabación de audio. En la primera mitad
de la prueba, el cliente debe ignorar las letras y contar los números en cada serie. En la
segunda mitad, el cliente debe ignorar los números y contar las letras en cada serie. El
tiempo de administración es de diez min o menos.
Color Trails Test
El Color Trails Test (CTT) (D’Elia, Satz, Uchiyama, & White, 1996) está diseñado para medir
velocidad de procesamiento, junto con secuenciación, flexibilidad mental y capacidad
de búsqueda visual. Es similar al Trail Making Test, pero utiliza colores en vez de letras
para minimizar la influencia del lenguaje y de los sesgos culturales. Se administra de
manera individual a adultas de 18 años de edad en adelante, y su administración toma
de 3 a 8 min. Para niños entre 8 y 16 años, el Children’s Color Trails Test (CCTT) (Llorente, Williams, Satz, & D’Elia, 2003) está a disposición. El tiempo de administración para
el CCTT es de aproximadamente 5 a 7 min.
Comprehensive Trail-Making Test
El Comprehensive Trail-Making Test (CTMT) (Reynolds, 2002) comprende cinco tareas de
búsqueda visual y secuenciación, las cuales requieren de atención y concentración, resistencia a la distracción y capacidad de cambio de conjuntos. Al igual que otras tareas
de trazo de un rastro, el paciente debe conectar una serie de estímulos en un orden específico tan rápido como le sea posible. Las puntuaciones T (T-scores) se encuentran disElementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
103
ponibles para cada uno de los cinco rastros, y una calificación compuesta se obtiene al
combinar dichas puntuaciones de esos cinco rastros. La prueba está diseñada para administrarse a niños y adultos de 8 a 74 años de edad. El tiempo de aplicación de las
pruebas varía de 5 a 12 min.
Computerized Test of Information Processing
El Computerized Test of Information Processing (CTIP) (Tombaugh & Rees, 2008) utiliza
tres pruebas computarizadas de tiempo de reacción, las cuales se van volviendo sucesivamente más difíciles para medir velocidad de procesamiento de información. Además
de medir la rapidez con la que la información es procesada, ha sido diseñado para
ayudar en la detección de esfuerzo subóptimo en lesión cerebral traumática. El CTIP es
adecuado para edades de 15 a 74 años. El tiempo de administración es de 15 min.
Conners’ Continuous Performance Test-Second Edition
El Conners’ Continuous Performance Test-Second Edition (CPT-II), versión 5 (Conners,
2004) se usa para identificar problemas de atención visual manifestados a través de vigilancia discapacitada y respuesta impulsiva en niños y adultos, desde los 6 años de
edad. La prueba se presenta en la computadora y proporciona información concerniente
a mediciones tales como el número de errores de omisión y de comisión, sensibilidad
perceptual y tiempo de reacción. El tiempo de administración es de 14 min.
Digit Span
Esta prueba es una de las subpruebas de memoria activa en el WAIS-IV y el WISC-IV. En
Digit Span Forward, el paciente repite dígitos en el orden exacto en que le fueron presentados. Digit Span Forward es una medición de manipulación o control mental, y requiere
de memoria activa. El WAIS-IV incluye también Digit Span Sequencing, durante el cual el
paciente repite los dígitos en orden secuencial del menor al mayor. Al igual que Digit Span
Backward, se trata de una medición de manipulación o control mental que requiere de
memoria activa.
Digit Vigilance Test
El Digit Vigilance Test (DVT) (Lewis, 1995) es una tarea de cancelación visual utilizada para
medir atención sostenida, la cual requiere de barrido visual y velocidad psicomotriz. Las
mediciones de errores de omisión y de completar tiempo y tarea están disponibles. La información normativa está a disposición para el DVT en Heaton, Miller, Taylor y Grant
(2004) para edades de 20 a 85 años. El tiempo para su administración es de 10 min.
Paced Auditory Serial Addition Test
El Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) (Gronwall & Sampson, 1974) fue diseñado
para medir atención sostenida y dividida, así como velocidad de procesamiento de la in-
104
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
formación. La tarea requiere de adición serial de pares de números consecutivos con ritmos
de intervalos cambiantes. Existen múltiples versiones del PASAT, incluyendo una versión
para niños; la información para pedirlo viene resumida en Strauss et al. (2006).
Ruff 2 & 7 Selective Attention Test
El Ruff 2 & 7 Selective Attention Test (Ruff & Allen, 1996) se utiliza para medir búsqueda y
cancelación visual en pacientes con edades entre 16 y 70 años. Los objetivos (2 y 7) están
incrustados ya sea entre letras alfabéticas o bien entre otros números. La prueba se califica
tanto para velocidad como para precisión. El tiempo de administración es de 5 min.
Symbol Digit Modalities Test
El Symbol Digit Modalities Test (SDMT) (Smith, 1991) es una tarea a velocidad de sustitución de símbolos donde se requiere de barrido y rastreo visuales. Con una clave de
referencia a la mano, el paciente agrupa en pares números específicos con figuras
geométricas a lo largo de un intervalo de 90 seg. Las respuestas pueden ser tanto escritas como orales, permitiendo establecer comparaciones entre las respuestas escritas y
orales. La tarea puede ser utilizada con individuos con edades de 8 a 91 años. El tiempo
para su administración es de menos de 5 min.
Test of Everyday Attention
El Test of Everyday Attention (TEA) (Robertson, Ward, Ridgeway, & Nimmo-Smith, 1994)
está diseñado para medir la atención en adultos de edades entre 18 y 80 años. La prueba comprende ocho subpruebas, las cuales representan tareas cotidianas, y tiene tres
formas paralelas. Evalúa tres aspectos del funcionamiento de la atención: atención selectiva, atención sostenida y alternancia de foco de atención. El tiempo de administración
es de 45 a 60 min. También hay disponible una versión para niños y adolescentes entre
6 y 16 años de edad, el Test of Everyday Attention for Children (TEA-Ch; Manly, Robertson, Anderson, & Nimmo-Smith, 1998). El TEA-Ch tiene nueve subpruebas y dos formas
paralelas. Evalúa atención selectiva, atención sostenida, atención dividida y la capacidad de alternar la atención de una tarea a otra, así como de inhibir respuestas. El tiempo de
administración es de 55 a 60 min.
Test of Variables of Attention
El Test of Variables of Attention (T.O.V.A.) (Greenberg, 2007; Leark, Greenberg, Kindschi,
Dupuy, & Hughes, 2007) es una prueba computarizada de atención, diseñada como apoyo para rastreo, diagnosis y supervisión de tratamiento de trastornos de atención, tales
como ADHD en niños y adultos, de 4 a más de 80 años de edad. La prueba está exenta
de lenguaje y de connotaciones culturales. El tiempo de administración es de 21.6 min.
Una nueva versión, el T.O.V.A. 8, también cuenta con un Symptom Validity Index para
adultos, con el cual se pueden identificar confiablemente casos en los que se presenta exageración de síntomas (S. Hughes, comunicación vía correo electrónico; enero 17, 2009).
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
105
Trail Making Test
A pesar de formar parte de la HRB, el Trail Making Test (TMT), una prueba con base en
velocidad para medir la atención visual sostenida, barrido visual, secuenciación y flexibilidad cognitiva, se administra con frecuencia de manera independiente de la HRB. Consta de
dos partes, Trail Making A, donde se requiere de secuenciación numérica, y Trail Making
B, cuyo objetivo es alternar y establecer secuencias entre letras y números. La Adult Version
es para adultos entre 15 y 89 años de edad; la Intermediate Version está dirigida a niños
entre 9 y 14 años de edad. La información normativa está disponible para edades de 8 a
85 años en Strauss et al. (2006). El tiempo de administración es de menos de 10 min. Se
encuentra disponible a través del Neuropsychological Center en www.neuropsych.com.
Vigil Continuous Performance Test
El Vigil (Vigil, 1996) se usa en niños y adultos en un rango de edades de 6 a 90 años
para medir atención o vigilancia sostenidas. La prueba se administra en la computadora,
e incluye presentaciones de objetivos tanto verbales como no verbales. Cada prueba
requiere de 8 min de tiempo de administración.
Funciones ejecutivas
Esta categoría se refiere a las numerosas funciones superiores o cognitivas de establecimiento,
mantenimiento y cambio de conjunto; iniciación; planeación y organización; juicio; razonamiento y abstracción; y autorregulación. Para captar las capacidades y discapacidades
de un paciente en el área de las funciones ejecutivas, las pruebas que se seleccionen deben
cubrir ampliamente estos procesos diversos. La referencia rápida 4-15 proporciona los
nombres de las pruebas, los rangos de edad adecuados y los editores.
Referencia rápida 4-15
Pruebas de funciones ejecutivas
Pruebas
Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome
Behavioural Assessment of Dysexecutive Syndrome in Children
Booklet Category Test, Second Edition
Children’s Category Test
Short Category Test
Controlled Oral Word Association Test
Delis-Kaplan Executive Function System
Ruff Figural Fluency Test
Stroop Color and Word Test
Test of Verbal Conceptualization and Fluency
Tower of London-Drexel University, 2nd edition
Wisconsin Card Sorting Test
106
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Edades
16-87
8-16
15 en adelante
5-16
20 en adelante
6-95
8-89
16-70
7-90
8-89
7-80
6.5-89
Fuente
Pearson
Pearson
PAR Pearson
WPS
Strauss, E., Sherman, E. M. S., & Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests:
Administration, norms, and commentary (3rd. ed.). New York: Oxford University Press.
Pearson
PAR
WPS
Pearson
PAR
PAR
Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome
El Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) (Wilson et al., 1996) es
una batería de pruebas sensible a déficits en capacidad de planeación, organización,
resolución de problemas y atención que impacta la conducta en situaciones de la vida
cotidiana. La batería comprende seis pruebas (Temporal Judgement, Rule Shift Cards,
Action Program, Key Search, Zoo Map y Modified Six Elements) y un Dysexecutive Questionnaire de 20 elementos que muestrea cambios relacionados con emoción o personalidad, motivación, conducta y cognición. El BADS está normado para edades de 16 a
87. Una adaptación del BADS, el Behavioural Assessment of Dysexecutive Syndrome in
Children (BADS-C; Emslie et al., 2003) está disponible para edades de 8 a 16 años.
Category Test
El Category Test, forma parte de la HRB, es una tarea no verbal compleja para evaluar
la formación de conceptos y razonamiento abstracto. Involucra resolución flexible de
problemas y la capacidad de aprender de la experiencia. La versión original utiliza
diapositivas, pero existe disponible un Booklet Category Test (BCT, 2nd ed.; DeFilippis &
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
107
McCampbell, 1997) para adolescentes y adultos, de 15 años de edad en adelante, a
través de Psychological Assessment Resources. También se dispone de un Short Category
Test (Wetzel & Boll, 1987) a través de Western Psychological Services para adultos de
20 años de edad en adelante. Además, un Children’s Category Test (CCT; Boll, 1993)
está disponible a través de Pearson para niños entre 5 y 16 años de edad.
Controlled Oral Word Association Test
Esta tarea se utiliza para medir fluencia verbal o la capacidad de producir un máximo
de palabras perteneciente a una clase particular. En el FAS, el paciente tiene que generar
tantas palabras como le sea posible que comiencen con las letras F, A y S en intervalos de un
minuto. Se dispone de información normativa para edades de 7 a 95 años en Heaton et
al. (2004). Exige información normativa disponible también para las letras C, L y F y
para la prueba Thurstone Fluency en Strauss et al. (2006). En una tarea paralela, Category Fluency, se requiere que el paciente genere tantas palabras como le sea posible
pertenecientes a una categoría particular; por ejemplo, animales, frutas y verduras, o
ropa. Las normas para el Category Fluency están disponibles en Strauss et al. (2006).
Delis-Kaplan Executive Function System
El Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS) (Delis, Kaplan, & Kramer, 2001) comprende nueve pruebas diseñadas para evaluar exhaustivamente diversas funciones ejecutivas, como resolución de problemas, pensamiento flexible, fluidez verbal y espacial y
formación de conceptos, planeación y razonamiento, inhibición verbal, evaluación de
hipótesis, razonamiento deductivo y pensamiento abstracto. Las pruebas del D-KEFS incluyen Sorting Test, Trail Making Test, Verbal Fluency Test, Design Fluency Test, ColorWord Interference Test, Tower Test, 20 Question Test, Word Context Test y Proverb Test.
Hay normas disponibles para edades de 8 a 89 años.
Ruff Figural Fluency Test
El Ruff Figural Fluency Test (RFFT) (Ruff, 1998) está diseñado como medición de fluidez no
verbal o de la capacidad de producir un máximo de respuestas a figuras. La tarea requiere que el paciente dibuje tantos bocetos únicos como le sea posible en intervalos de 60 seg
conectando puntos en una cuadrícula. Es adecuado para edades de 16 a 70 años.
Stroop Color and Word Test
El Stroop Color and Word Test (Golden, 1978) se utiliza para medir flexibilidad cognitiva,
resistencia a interferencia de estímulos externos y la capacidad de reprimir una respuesta
verbal predominante. El desempeño de un paciente es comparado por medio de tres
tareas: lectura de palabras, nombrar colores y nombrar palabras que designan de colores.
En esta última tarea, el paciente debe nombrar tan rápidamente como pueda el color de
108
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
la tinta (ésta no corresponde con la palabra que designa el color) con la cual las palabras están impresas, más que leer la palabra. En la versión para adultos, la información
normativa está disponible para edades de 15 a 90 años en la actualización de 2002
(Golden & Freshwater, 2002). Una versión para niños (de edades de 5 a 14 años) también está disponible (Golden, Freshwater, & Golden, 2003).
Test of Verbal Conceptualization and Fluency
El Test of Verbal Conceptualization and Fluency (TVCF) (Reynolds & Horton, 2006) fue
desarrollado para medir múltiples aspectos del funcionamiento ejecutivo, incluyendo fluidez
verbal, desplazamiento e inducción de reglas, capacidad de búsqueda visual y flexibilidad
cognitiva. Involucra evaluación tanto verbal como no verbal y contiene cuatro mediciones: Categorical Fluency, Classification (una prueba verbal análoga al WCST), Letter
Naming y Trails C. Es apropiada para individuos de 8 a 89 años.
Tower of London-Drexel University, Second Edition
La prueba Tower of London-Drexel University, Second Edition (TOL-DX, 2nd. Ed.) (Culbertson
& Zilmer, 2000) fue diseñada para evaluar resolución de problemas de orden superior
y capacidades de planeación ejecutiva. La versión para niños es para edades de 7 a 15
años; la versión para adulto es para edades de 16 a 80 años.
Wisconsin Card Sorting Test
El Wisconsin Card Sorting Test (WCST) (Grant & Berg, 1993) se utiliza para medir razonamiento abstracto, generación de conceptos y respuesta perseverante. La tarea requiere que el paciente ordene las cartas de acuerdo con uno de tres principios de pertenencia
a una clase. Las mediciones disponibles incluyen categorías logradas, respuestas perseverantes, errores perseverantes, errores no perseverantes, falla para mantener el conjunto y eficiencia de aprendizaje. El manual profesional (Heaton, Chelune, Talley, Kay, &
Curtiss, 1993) contiene normas para individuos de 6.5 a 89 años. Una versión con 64
cartas también está disponible (Kongs, Thompson, Iverson, & Heaton, 2000).
Aprendizaje y memoria
La evaluación de la memoria requiere de evaluar numerosos procesos aparentemente disparados en las modalidades tanto verbal como no verbal. Evaluar la memoria significa
evaluar codificación y adquisición de información, retención y recuperación, índice del
deterioro y susceptibilidad a interferencia, así como memoria de reconocimiento contrapuesta a memoria espontánea. Algunos instrumentos de memoria incorporan mediciones
para evaluar la mayoría de estos procesos, mientras que otros miden un solo aspecto. La
referencia rápida 4-16 enlista las pruebas, el rango de edad adecuado y los editores.
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
109
Referencia rápida 4-16
Pruebas de aprendizaje y memoria
Pruebas
Benton Visual Retention Test, Fifth Edition
Brief Visuospatial Memory Test-Revised
Buschke Selective Reminding Test
California Verbal Learning Test-Second Edition
California Verbal Learning Test-Children’s Version
Children’s Memory Scale
Doors and People Test
Hopkins Verbal Learning Test-Revised
Rey Auditory Verbal Learning Test
Rey Complex Figure Test and Recognition Test
Rivermead Behavioural Memory Test for Children
Rivermead Behavioural Memory Test-Third Edition
Test of Memory and Learning, Second Edition
Wechsler Memory Scale-Fourth Edition
Wide Range Assessment of Memory and Learning, Second Edition
Edades
8 en adelante
18-79
5-91
16-89
5-16
5-16
16-97
16-80+
7-89
6-89
5-10:11
5-96
2.5-59
16-90
5-90
Fuente
Pearson
PAR
Véase Strauss, E., Sherman, E. M. S., & Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological
tests: Administration, norms, and commentary (3rd. ed.). New York: Oxford University Press.
Pearson
Pearson
Pearson
Pearson
PAR
WPS
PAR
Pearson
Pearson
PRO-ED
Pearson
PAR
110
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Benton Visual Retention Test, Fifth Edition
El Benton Visual Retention Test, Fifth Edition (BVRT) (Sivan, 1992) utiliza memoria de diseños geométricos para medir la memoria visual en niños y adultos, a partir de los 8 años
de edad. Tres formas de prueba permiten que las pruebas se puedan reaplicar sin generar confusión en los efectos prácticos.
Brief Visuospatial Memory Test-Revised
El Brief Visuospatial Memory Test-Revised (BVMT-R) (Benedict, 1997) está diseñado como medición de aprendizaje y memoria visual por medio de un formato de aprendizaje de listas
con múltiples intentos. Seis diseños geométricos son presentados en tres intentos de aprendizaje, seguidos de un intento de repetirlos de memoria luego de una demora de 25 min.
Seis conjuntos equivalentes de estímulos de prueba permiten repetir la aplicación de la
prueba para medir cambios a lo largo del tiempo. Hay información normativa disponible para
adultos entre 18 y 79 años de edad.
Buschke Selective Reminding Test
El Buschke Selective Reminding Test (SRT) (Hannay & Levin, 1985, con base en Buschke,
1973) utiliza una tarea de aprendizaje de lista de palabras en múltiples intentos para
medir memoria verbal. A continuación de la primera presentación de la lista, solamente
las palabras que el paciente no recordó son repetidas en los intentos subsecuentes. Véase Strauss et al. (2006) para listas alternas de palabras e información normativa para
niños de 5 a 15 años de edad y adultos de 18 a 91 años.
California Verbal Learning Test-Second Edition
El California Verbal Learning Test-Second Edition (CVLT-II) (Delis, Kramer, Kaplan, & Ober,
2000) es una tarea de aprendizaje de listas de palabras para adultos de edades entre
16 y 89 años que permite medición de aprendizaje verbal y memoria. El CVLT-II utiliza
un formato de lista de compras que consta de 16 palabras de cuatro categorías presentadas en cinco intentos. Después de los primeros cinco intentos, una lista de interferencia
es presentada, y luego de repetición de memoria de la primera lista tras una demora
breve, sigue una demora más larga para repetición de memoria, pasados 20 min. Un
intento para reconocimiento también está disponible al final de la prueba. El CVLT-II proporciona información acerca de adquisición, repetición de memoria, retención y recuperación de información verbal. Esto brinda también información acerca de estrategias
empleadas para el aprendizaje. El CVLT-C (Delis, Kramer, Kaplan, & Ober, 1994) está
disponible para niños de edades entre 5 y 16 años.
Children’s Memory Scale
El Children’s Memory Scale (CMS) (Cohen, 1997) es un instrumento de memoria exhaustivo para medir las dimensiones de la atención y de la memoria activa, memoria verbal
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
111
y visual, memoria de demora breve y de demora prolongada, repetición de memoria y
reconocimiento, y características de aprendizaje en niños de edades entre 5 y 16 años.
Las pruebas medulares resultan en ocho calificaciones sumarias: Verbal Immediate, Verbal Delayed, Visual Immediate, Visual Delayed, General Memory, Delayed Recognition,
Attention and Concentration y Learning. Las subpruebas medulares en el dominio auditivo
(verbal) constan de memoria argumental y aprendizaje verbal de pares asociados. Las del
dominio visual (no verbal) constan de tareas de memoria espacial y de reconocimiento de
rostros. Las subpruebas del dominio de atención y concentración están conformadas por
actividades para recordar dígitos y de control mental. Las tareas de memoria opcionales
a disposición incluyen el aprendizaje de listas de palabras y memoria de imágenes complejas. El CMS está normado en coordinación con el WISC-IV y el WPPSI-III, lo cual
permite hacer comparaciones entre la capacidad intelectual, el aprendizaje y la memoria.
Doors and People Test
El Doors and People Test (DPT) fue desarrollado por Baddeley, Emslie y Nimmo-Smith
(1994) como una medición de memoria visual y verbal, repetición de memoria y reconocimiento, y olvido, utilizando puertas, formas, nombres y gente aparejados con una
ocupación. Hay calificaciones escalares y clasificación por percentiles disponibles para
adolescentes y adultos de 16 a 97 años de edad.
Hopkins Verbal Learning Test-Revised
El Hopkins Verbal Learning Test-Revised (HVLT-R) (Brandt & Benedict, 2001) es una tarea de
aprendizaje de palabras para adultos de 16 hasta 80 años de edad y mayores que permite mediciones de aprendizaje verbal y memoria. El HVLT-R utiliza un formato de lista que
consiste de doce palabras de tres categorías semánticas presentadas en tres intentos. Una
incidental repetición de memoria se administra de 20 a 25 min más tarde. Un intento de
reconocimiento de sí o no también está disponible al final de la prueba. El HVLT-R proporciona información acerca de adquisición, repetición de memoria, retención y reconocimiento de información verbal. Seis conjuntos equivalentes de listas de palabras permiten
repetir la administración de las pruebas para medir cambios a lo largo del tiempo.
Rey Auditory Verbal Learning Test
Rey (1958) desarrolló originalmente el Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT). Se trata
de una tarea de aprendizaje de listas sumamente amplias que sirve para medir aprendizaje verbal, memoria, interferencia proactiva y retroactiva, retención, y codificación y recuperación. El RAVLT requiere que el paciente aprenda 15 palabras a lo largo de cinco
intentos; a continuación se introduce una segunda lista, y a esto sigue una repetición de
memoria luego de una demora breve, una repetición de memoria luego de una demora
larga, y reconocimiento de la primera lista. Un manual (Schmidt, 1996) con información
acerca de administración, calificación e información normativa (para edades de 7 a 89
años) para el RAVLT está disponible a través de Western Psychological Services. También
hay listas alternas e información normativa disponibles den Strauss et al. (2006).
112
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Rey Complex Figure Test and Recognition Trial
El Rey Complex Figure Test and Recognition Trial (RCFT) (Meyers & Meyers, 1995) utiliza
cuatro intentos (copia, repetición inmediata de memoria, repetición de memoria con
demora y reconocimiento) para medir memoria visual espacial y memoria de reconocimiento, sesgo de respuesta, velocidad de procesamiento y capacidad visual constructiva. El paciente copia el original Rey-Osterrieth Complex Figure (Rey, 1941), y tres min
después se le pide sin previo aviso que lo reproduzca de memoria. Después de una demora de 30 min, se le pide al paciente recordar nuevamente la figura y llevar a cabo un
intento de reconocimiento. El manual original contiene información normativa para individuos de 18 a 89 años de edad. La correspondiente a niños y adolescentes de 6 a 17
años está disponible en el Manual Supplement (Meyers & Meyers, 1996). Strauss et al.
(2006) incluyen figuras complejas alternas e información normativa.
Rivermead Behavioural Memory Test, Third Edition
El Rivermead Behavioural Memory Test, Third Edition (RBMT-3) (Wilson et al., 2008) está
diseñado para evaluar los problemas de memoria que los pacientes enfrentan en su vida
cotidiana. Por ejemplo, proporciona una medida de cómo se recuerdan citas, nombres
y mensajes que se tienen que dar, además de memoria argumental, reconocimiento de
rostros, reconocimiento de imágenes y orientación. El RBMT-3 incluye una nueva subprueba diseñada para evaluar la capacidad de adquirir nuevas habilidades y añade una
medición separada de memoria implícita. Está pensado para adolescentes y adultos de
edades entre 16 y 89 años. El Rivermead Behavioural Memory Test for Children (RBMT-C)
también está disponible para niños de 5 años a 10 años 11 meses.
Test of Memory and Learning, Second Edition
El Test of Memory and Learning, Second Edition (TOMAL-2) (Reynolds & Voress, 2007) fue
diseñado para evaluar capacidades de aprendizaje y memoria en niños, adolescentes y
adultos de 5 años a 59 años 11 meses. Hay calificaciones de índice disponibles para
Verbal Memory, Nonverbal Memory y Composite Memory. Los índices complementarios
incluyen Story Memory, Verbal Learning, Sentence Memory, Design Memory, Picture Memory y Finger Windows (extensión especial). El TOMAL-2 comprende ocho subpruebas,
seis subpruebas complementarias y dos tareas de repetición de memoria demorada.
Wechsler Memory Scale-Fourth Edition
El Wechsler Memory Scale-Fourth Edition (WMS-IV) (Wechsler, 2009) es una evaluación
exhaustiva de memoria normada en coordinación con el WAIS-IV, lo que permite obtener
mediciones de la relación entre intelecto y memoria en adultos de 16 a 90 años de edad.
Para adultos de 16 a 69 años, el WMS-IV proporciona cinco calificaciones sumarias o
Primary Indexes: Auditory Memory Index, Visual Memory Index, Immediate Memmory
Index, Delayed Memory Index y Visual Working Memory Index. Las calificaciones sumarias en el dominio de memoria auditiva (verbal) se derivan de tareas asociadas de memoria argumental y de emparejamiento verbal. Las calificaciones sumarias en el dominio
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
113
visual (no verbal) se derivan de tareas de memoria espacial y memoria de diseños. En el
dominio de la memoria activa visual, las subpruebas primordiales son una tarea de adición espacial y de extensión de símbolos. A los adultos mayores no se les administra la
tarea de adición espacial, ni la de memoria espacial. Una medición opcional, el Brief
Cognitive Status Exam, está a disposición para medir orientación, control mental, dibujo
de relojes, repetición de memoria de manera incidental, automaticidad y control inhibitorio, así como producción verbal.
Wide Range Assessment of Memory
and Learning, Second Edition
El Wide Range Assessment of Memory and Learning, Second Edition (WRAML2) (Sheslow
& Adams, 2003) fue diseñado para evaluar capacidades de aprendizaje y memoria en
niños, adolescentes y adultos de edades entre 5 y 90 años. La Core Battery arroja calificaciones de índice para Verbal Memory, Visual Memory y Attention/Concentration; de estas
calificaciones de índice se puede derivar un General Memory Index. También hay disponible un Índice de memoria de trabajo (Working Memory Index), compuesto de tareas
de memoria activa simbólicas y verbales y subpruebas de reconocimiento para diseños,
imágenes, palabras e información argumental. Las subpruebas medulares incluyen Memoria narrativa (Story Memory), Verbal Learning, Design Memory, Picture Memory, Finger
Windows (extension especial) y Números y letras (Number-Letter; extension auditiva).
Funciones de lenguaje
El clínico puede estudiar múltiples aspectos de capacidad de lenguaje a través de observaciones de la conducta. La comprensión auditiva intacta puede ser evaluada por medio de
la capacidad de un paciente para seguir instrucciones sin necesidad de requerir repeticiones o explicaciones. La repetición intacta puede ser vista a través de observar a un paciente repetir una frase u oración. Otras funciones de lenguaje requieren de pruebas específicas
para delinear déficits particulares. Las pruebas pueden ser necesarias para evaluar habilidades de vocabulario, características de afasia y dificultades para nombrar. La referencia
rápida 4-17 resume las pruebas, los rangos de edad adecuados y los editores.
Referencia rápida 4-17
Pruebas de lenguaje
Pruebas
Boston Diagnostic Aphasia Examination-Third Edition
Boston Naming Test-2
Expressive One-Word Picture Vocabulary Test, 2000 Edition
Expressive Vocabulary Test, Second Edition
Multilingual Aphasia Examination, 3rd Edition
Peabody Picture Vocabulary Test, Fourth Edition
Receptive One-Word Picture Vocabulary Test, 2000 Edition
Test of Adolescent/Adult Word Finding
Token Test (Multilingual Aphasia Examination, 3rd Ed.)
114
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Edades
Adultos
5-93
2-18.11
2.5-90+
6-12; 16-97
2.5-90+
2-18.11
12-80
6-12; 16-97
Fuente
Pearson
Pearson
PAR
Pearson
PAR
Pearson
PAR
PRO-ED
PAR
Boston Diagnostic Aphasia Examination-Third Edition
El Boston Diagnostic Aphasia Examination-Third Edition (BDAE) (Goodglass et al., 2001)
es una medición exhaustiva de lenguaje y de capacidades relacionadas con el lenguaje
que ayuda en el diagnóstico de síndromes de afasia en adultos. La prueba mide a detalle
discurso y fluidez espontáneos, comprensión auditiva, nombrar, lectura oral, repetición,
escritura y comprensión de lectura. Hay disponibles calificaciones de percentil para
comparar el desempeño del paciente con la de una muestra de personas con afasia.
Boston Naming Test-2
El Boston Naming Test-2 (BNT) (Kaplan et al., 2001) se utiliza para evaluar déficits de nombramiento por confrontación y déficits de recuperación de palabras. La prueba evalúa la
capacidad de un paciente para nombrar imágenes de 60 dibujos a línea acomodados en
orden de frecuencia de alta a baja. A los pacientes con problemas perceptuales se les permiten indicaciones semánticas o de categorías; a pacientes con aparentes dificultades de
recuperación se les permiten indicaciones fonémicas para ayudarles en su producción del
nombre del objeto. Existe información normativa disponible en Strauss et al. (2006) para
niños de 5 a 13 años y adultos de 25 a 93, e información normativa ajustada demográficamente está a disposición en Heaton et al. (2004) para adultos de 20 a 85 años de edad.
Expressive One-Word Picture Vocabulary Test
El Expressive One-Word Picture Vocabulary Test, 2000 Ed. (EOWPVT) (Bronell, 2000a) mide
vocabulario expresivo para hablantes de inglés por medio de requerir del niño que nombre
imágenes. Los niños y adultos jóvenes de 2 años a 18 años 11 meses deben nombrar un
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
115
objeto o grupo de objetos al confrontarlos. La prueba está normada en coordinación con el
Receptive One-Word Picture Vocabulary Test, permitiendo de este modo comparaciones directas y significativas entre habilidades de lenguaje expresivas y receptivas.
Expressive Vocabulary Test, Second Edition
El Expressive Vocabulary Test, Second Edition (EVT-2) (Williams 2006) se usa como medición
de vocabulario expresivo en inglés y recuperación de palabras. Esta prueba requiere que el
examinado proporcione etiquetas para imágenes, responda preguntas específicas acerca de
imágenes, y proporcione sinónimos para imágenes. Para los elementos sinónimos, al paciente se le presenta una imagen y una palabra, después de lo cual el paciente debe producir otra
palabra individual que signifique lo mismo y que corresponda con la imagen. La prueba contiene normas para edades de 2.5 a 90+, y está normada en coordinación con el PPVT-4,
proporcionando así comparaciones de vocabulario receptivo y expresivo.
Multilingual Aphasia Examination, Third Edition
El Multilingual Aphasia Examination, Third Edition (MAE) (Benton, deS Hamsher, & Sivan, 1994) está diseñado como una evaluación breve pero exhaustiva de la presencia,
severidad y aspectos cualitativos de trastornos de lenguaje adquiridos. Incluye pruebas
de expresión oral, comprensión auditiva, comprensión de lectura y deletreo. El MAE
puede ser usado con niños de 6 a 12 años y adolescentes y adultos de 16 a 97. Hay
disponible una adaptación al español.
Peabody Picture Vocabulary Test-4
El Peabody Picture Vocabulary Test-4 (PPVT-4) (Dunn & Dunn, 2006) es una medición de
vocabulario receptivo en inglés. El PPVT-4 tiene normas para individuos de 2.5 a más
de 90 años de edad, y está normado en coordinación con el EVT-2. Se requiere que los
pacientes hagan concordar una de cuatro imágenes en una página de prueba con una
palabra en voz alta dicha por el examinador.
Receptive One-Word Picture Vocabulary Test
El Receptive One-Word Picture Vocabulary Test, 2000 Ed. (ROWPVT) (Brownell, 2000b)
mide escucha o vocabulario receptivo en ingles. Los niños y adultos jóvenes entre 2 y 18
años 11 meses de edad deben hacer corresponder un objeto o concepto con su nombre.
La prueba está normada en coordinación con el EOWPVT-2000, permitiendo de este
modo comparaciones directas y significativas de vocabulario receptivo y expresivo.
Test of Adolescent/Adult Word Finding
El Test of Adolescent/Adult Word Finding (TAWF) (German, 1990) evalúa hallazgos de
palabras en adolescentes y adultos de 12 a 80 años de edad. La tarea de hallar palabras incluye nombrar tanto sustantivos como verbos, nombrar de acuerdo con descripción, nombrado para completar frases y nombrar de acuerdo con categoría. Tanto la
rapidez como la precisión pueden ser evaluadas, y una sección de comprensión opcional está disponible para discriminar entre dificultades debidas a comprensión pobre y
dificultades de hallazgo de palabras.
116
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Token Test
El Token Test (DeRenzi & Vignolo, 1962) es una medición breve de comprensión auditiva,
y puede ser usada para identificar disfunción de lenguaje receptivo. El Token Test está
disponible como parte del Multilingual Aphasia Examination (MAE; Benton, DeS Hamsher, & Sivan, 1994), y puede ser usado con niños de 6 a 12 años y adolescentes y
adultos de 16 a 97 años.
Pruebas de logro
Una batería de pruebas exhaustiva con frecuencia debe incluir mediciones de logro
académico. El desempeño en las pruebas de logro puede proporcionar información
acerca de la presencia de y patrón de dificultades o discapacidades de aprendizaje y
las fortalezas y debilidades académicas de un individuo. La referencia rápida 4-18 enlista las pruebas, el rango de edad adecuado y los editores.
Referencia rápida 4-18
Pruebas de logro
Pruebas
Gray Oral Reading Test-Fourth Edition
Kaufman Functional Academic Skills Test
Kaufman Test of Educational Achievement, Second Edition
The Nelson-Denny Reading Test
Wechsler Fundamentals: Academic Skills
Wechsler Individual Achievement Test, Second Edition
Wide Range Achievement Test 4
Woodcock-Johnson III Normative Update
Edades
6-18
15-85+
4.6-25
9-Adultos
Grados K-12; edades 18-50
4-85.11
5-94
2-90+
Fuente
PRO-ED
Pearson
Pearson
Riverside Publishing
Pearson
Pearson
PAR
Riverside Publishing
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
117
Gray Oral Reading Test-Fourth Edition
El Gray Oral Reading Test-Fourth Edition (GORT-4) (Wiederholt & Bryant, 2001) es una
medición administrada individualmente de lectura y comprensión orales. El GORT-4 proporciona un Fluency Score que combina índice y precisión, y un Oral Reading Comprehension Score basado en cierto número de respuestas correctas a preguntas de
comprensión. Un Oral Reading Quotient se deriva de una combinación del Fluency Score y del Oral Reading Comprehension Score. La prueba está diseñada para niños y
adolescentes de 6 a 18 años de edad.
Kaufman Functional Academic Skills Test
El Kaufman Functional Academic Skills Test (K-FAST) (Kaufman & Kaufman, 1994) utiliza
dos subpruebas, Reading y Arithmetic, para medir la capacidad de un individuo para
aplicar lectura y matemáticas a situaciones cotidianas. Los elementos del K-FAST reflejan
situaciones de la vida diaria que ocurren fuera del salón de clases. La prueba está normada para adolescentes y adultos de los 15 a los 85 años de edad.
Kaufman Test of Educational Achievement,
Second Edition
El Kaufman Test of Educational Achievement, Second Edition (KTEA-II) (Kaufman & Kaufman, 2004c) fue diseñado para medir el logro en lectura, matemáticas, lenguaje escrito
y lenguaje oral. El KTEA-II proporciona un análisis de errores e información prescriptiva
para el desarrollo de planeación de la intervención. Puede ser administrada a individuos
de 4 años 6 meses hasta 25 años de edad. Una forma breve que evalúa lectura, matemáticas y expresión escrita está disponible para individuos de 4 años 6 meses hasta 90
años (KTEA-II Brief Form; Kaufman & Kaufman, 2004d).
The Nelson-Denny Reading Test
El Nelson-Denny Reading Test (Brown, Fishco, & Hanna, 1993) está diseñado para evaluar
el logro de estudiantes y progreso en vocabulario, comprensión y nivel de lectura. Fue
desarrollado como una prueba de sondeo para estudiantes de preparatoria y universitarios,
así como para adultos. Se trata de una prueba de dos partes que mide desarrollo de
vocabulario, lectura y comprensión y nivel de lectura.
Wechsler Fundamentals: Academic Skills
El Wechsler Fundamentals: Academic Skills (Wechsler, 2008b) es una batería de logro
de breve extensión que permite una evaluación rápida de niveles académicos en las
áreas de deletreo, operaciones numéricas, comprensión de lectura y lectura de palabras.
Puede ser administrado individualmente o en grupos pequeños. Está vinculado con el
WASI, lo cual permite una comparación de discrepancias de capacidad en relación con
118
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
logro. El Wechsler Fundamentals: Academic Skills está diseñado para niños de preescolar hasta secundaria, y para adultos de 18 a 50 años de edad. Una versión alterna está
disponible, y permite supervisar el progreso de un estudiante. El Wechsler Fundamentals:
Academic Skills está pensado para tomar el lugar del Wechsler Individual Achievement
Test-II Abbreviated (el cual se menciona a continuación).
Wechsler Individual Achievement Test-Second Edition
El Wechsler Individual Achievement Test-Second Edition (WIAT-II) (Wechsler, 2001a) es una
batería de logro vinculada con el WISC-IV, WISC-III, WAIS-III, WPPSI-III, Differential Ability
Scales-Second Edition (DAS-II) y WAIS-IV, lo que permite comparaciones significativas entre
desempeño de pruebas de logro y capacidad. El WIAT-II incluye ocho subpruebas: Basic
Reading, Mathematics Reasoning, Spelling, Reading Comprehension, Numerical Operations,
Listening Comprehension, Oral Expression y Written Expression. El WIAT-II Abbreviated
contiene las subpruebas Word Reading, Numerical Operations y Spelling. El WIAT-III fue
programado para publicarse a principios del otoño de 2009. Presenta una subprueba
Early Reading Skills, tres subpruebas Math Fluency y una subprueba Oral Reading Fluency
para medir las ocho áreas de logro especificadas por la legislación de la Individuals with
Disabilities Education Act. También presentará normas actualizadas desde previo a preescolar hasta secundaria, y para edades de 4 años hasta 19 años 11 meses.
Wide Range Achievement Test 4
El Wide Range Achievement Test-Fourth Revision (WRAT-4) (Wilkinson & Robertson, 2006)
mide el logro en las áreas de lectura de palabras, deletreo, computación matemática y
comprensión de oraciones. La prueba está normada para niños y adultos de 5 a 94 años
de edad. Hay dos formas disponibles, lo que permite volver a aplicar la prueba dentro de
periodos breves de tiempo.
Woodcock-Johnson III Normative Update
El Woodcock-Johnson III Normative Update (WJIIINU) (Woodcock, McGrew, & Mather, 2007)
comprende dos baterías normadas en coordinación: el Woodcock-Johnson III NU Tests of
Achievement (Woodcock, McGrew, & Mather, 2001b) y el Woodcock-Johnson III NU Tests
of Cognitive Abilities (Woodcock, McGrew, & Mather, 2001a), que incluye pruebas diseñadas para evaluar capacidad intelectual general, capacidades cognitivas específicas, lenguaje
oral y logro académico en lectura, matemáticas, lenguaje escrito y conocimientos generales.
Las pruebas están normadas para edades de 2 a más de 90 años. El WJ III NU Tests of
Achievement incluye Letter-Word Identification, Reading Fluency, Passage Comprehension,
Word Attack, Reading Vocabulary, Spelling, Writting Fluency, Writing Samples, Editing, Understanding Directions, Story Recall, Picture Vocabulary, Oral Comprehension, Academic
Knowledge and Spelling of Sounds, y Calculation, Math Fluency, Applied Problems y Cuantitative Concepts. Las agrupaciones de logro académico resultan en calificaciones sumarias
en las áreas de Broad Reading, Broad Math, Oral Language y Broad Written Language. El
WJ III NU Tests of Achievement proporciona también una calificación Total Achievement. La
batería WJ III NU Tests of Cognitive Ability se usa para medir capacidad verbal, capacidad
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
119
de pensamiento y eficiencia cognitiva, arrojando siete agrupaciones cognitivas amplias:
Comprehension-Knowledge, Long-Term Retrival, Visual-Spatial Thinking, Auditory Processing,
Fluid Reasoning, Processing Speed y Short Term Memory.
Funciones visual, visoespacial y visotáctil
Una evaluación de batería exhaustiva contiene mediciones diseñadas para evaluar percepción visual y capacidades visoespaciales, como construcción visual e integración visual. También incluye mediciones que examinan funciones visostáctiles y la presencia o
ausencia de negligencia visual. La referencia rápida 4-19 proporciona una lista de los
nombres de las pruebas, los rangos de edad adecuados y los editores.
Referencia rápida 4-19
Pruebas de funciones visuales, visoespaciales y visotáctiles
Pruebas
The Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration, 5th Edition
The Clock Test
Hooper Visual Organization Test
Judgement of Line Orientation
Motor-Free Visual Perception Test-3
Rey Complex Figure Test and Recognition Trial
Tactual Performance Test (Portable)
Test of Visual Perceptual Skills, 3rd Edition
Wide Range Assessment of Visual Motor Ability
Edades
2-100
65 en adelante
5 en adelante
7-74
4-95
6-89
5-85
4-19
3-17
Fuente
Pearson
MHS
WPS
PAR
PAR
PAR
PAR
PAR
PAR
120
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
The Beery VMI (The Beery-Buktenica Developmental Test
of Visual-Motor Integration, Fifth Edition)
El Beery VMI (Beery & Beery, 2006) está diseñado como medición de integración visomotriz y para detectar déficits visomotrices predictivos de dificultades de aprendizaje. Se
requiere que el examinado copie 24 diseños geométricos que avanzan de menos a más
complejos. Los niños muy pequeños también producen manchas y garabatos que se
pueden acreditar. Hay disponibles medidas complementarias que emplean los mismos
estímulos que el VMI para evaluar percepción visual y coordinación motriz. La prueba de
forma breve (15 dibujos) está normada para niños de 2 a 8 años; la forma larga (24
dibujos) está normada para niños y adultos de 2 hasta 100 años de edad.
The Clock Test
El Clock Test (Tuokko, Hadjistravropoulos, Miller, Horton, & Beattle, 1995) evalúa la construcción visual-espacial, percepción visual y conceptualización abstracta, usando las tres
subpruebas Clock Drawing, Clock Setting y Clock Reading. La tarea está normada para
adultos de 65 años y mayores.
Hooper Visual Organization Test
El Hooper Visual Organization Test (VOT) (Hooper, 1958) es una medición de rastreo
breve que evalúa la capacidad mental de un paciente de analizar e integrar estímulos
visuales. Los estímulos de la prueba constan de dibujos a línea cortados en pedazos de
30 objetos comunes. La prueba puede ser administrada tanto en niños como en adultos,
y las normas y los valores de los recortes están disponibles para edades de 5 a 91 años
en Strauss et al. (2006).
Judgement of Line Orientation
La prueba Judgement of Line Orientation (JOL) mide percepción y orientación espacial, así
como juicio visual-espacial (Benton et al., 1994). Al paciente se le presentan 30 elementos
para la prueba, cada uno con la representación de un par distinto de líneas anguladas;
las cuales se deben hacer corresponder con una carta de muestra que contiene radios
multinuméricos que forman un semicírculo. Hay información normativa para individuos de
7 a 14 y de 16 a 74 años de edad.
Motor-Free Visual Perception Test-Third Edition
El Motor-Free Visual Perception Test-Third Edition (MVPT-3) (Colarusso & Hammill, 2003)
fue diseñado para evaluar la percepción visual en niños y adultos de edades entre 4 y
95 años. La prueba mide cinco categorías de percepción visual: relaciones espaciales,
cierre visual, discriminación visual, memoria visual y relaciones entre figura y fondo. El cliente
indica una respuesta apuntando a una de cuatro elecciones en la placa de pruebas, de
modo que no es necesaria la participación motriz.
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
121
Rey Complex Figure Test and Recognition Trial
El Rey Complex Figure Test and Recognition Trial (RCFT) (Meyers & Meyers, 1995) utiliza
cuatro intentos (copia, repetición inmediata de memoria, repetición demorada de memoria
y reconocimiento) para medir memoria visoespacial y de reconocimiento, sesgos de respuestas, velocidad de procesamiento y capacidad visual-constructiva en niños de 6 a 17
años de edad (Meyers & Meyers, 1996) y en adultos de 18 a 89 años. El paciente copia
el original Rey-Osterrieth Complex Figure (Rey, 1941), y tres min después se le pide sin
previo aviso que lo reproduzca de memoria. Luego de una demora de 30 min, se le pide
al paciente recordar la figura otra vez y llevar a cabo un ensayo de reconocimiento.
Tactual Performance Test
El Tactual Performance Test (TPT) pertenece a la HRB, y utiliza el Seguin-Goddard Formboard para medir percepción táctil y reconocimiento de formas, junto con resolución de
problemas psicomotrices y memoria táctil para ubicación espacial y formas. Una versión
portátil del TPT está disponible a través de PAR. La prueba es adecuada para niños y
adultos, en edades de 4 a 85 años.
Test of Visual Perceptual Skills, Third Edition
El Test of Visual Perceptual Skills, Third Edition (TVPS-3) (Martin, 2006) está diseñado
para evaluar habilidades de percepción visual en niños de 4 a 19 años. Las subpruebas
del TVPS-3 incluyen Visual Discrimination, Visual-Spatial Relationships, Visual Sequential
Memory, Visual Figure-Ground, Visual Memory, Form-Constancy y Visual Closure. La
prueba únicamente requiere del niño que apunte.
Wide Range Assessment of Visual Motor Ability
El Wide Range Assessment of Visual Motor Ability (WRAVMA) (Adams & Sheslow, 1995)
mide integración visomotriz por medio de evaluar la capacidad visomotriz, capacidad
visoespacial y capacidad motriz fina. Las calificaciones de subpruebas disponibles para
cada una de estas tres áreas se combinan en el Visual-Motor Integration Composite. La
prueba es aplicable para niños de 3 a 17 años de edad.
Motricidad
El clínico debe incluir pruebas de desempeño motriz en una batería de evaluación. Estas
pruebas pueden identificar impedimento motriz y pueden suministrar posible información
acerca de impedimento cortical lateral. La referencia rápida 4-20 enlista las pruebas, sus
rangos de edades adecuados y los editores.
Finger Oscillation Test
Esta tarea, llamada también Finger Tapping Test, está incluida en la HRB, mide velocidad
motriz fina del dedo índice de cada mano en niños y adultos. Puede ser una ayuda para
122
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Referencia rápida 4-20
Pruebas de motricidad
Pruebas
Finger Oscillation Test (Tapper)
Grip Strength (Hand Dynamometer)
Grooved Pegboard
Edades
5-89
6-90
6-85
Fuente
PAR
PAR
PAR
evaluar lateralidad o daño cerebral, pero también puede ser influida por problemas
motrices periféricos. El tablero para golpetear con el dedo está disponible a través del
Neuropsychology Center (www.neuropsych.com) y de Psychological Assessment Resources.
Hay información normativa disponible para edades de 5 a 14 años y de 16 a 89 en
Strauss et al. (2006). Hay normas corregidas de acuerdo con la demografía disponibles
para edades de 20 a 85 años en Heaton et al. (2004).
Grip Strength
Esta medición utiliza un dinamómetro de mano (disponible a través de Psychological Assessment Resources) para evaluar la fuerza de cada mano. Hay información normativa disponible
para niños y adulto de edades de 6 a 90 años en Strauss et al. (2006), y normas ajustadas
de acuerdo con la demografía para edades de 20 a 85 años en Heaton et al. (2004).
Grooved Pegboard
Esta prueba mide destreza manual y requiere de coordinación visomotriz compleja. El
tablero para la prueba (disponible a través de Psychological Assessment Resources) consiste
de 25 ojos de cerradura colocados aleatoriamente; el paciente debe rotar las clavijas
(llaves) para hacerlas corresponder con las cerraduras antes de que la clavija pueda ser
insertada en el ojo de cerradura en el tablero. Al igual que el Finger Oscillation Test, el
Grooved Pegboard puede ser una ayuda para evaluar lateralidad de daño cerebral, y se
emplea tanto con niños como con adultos. Strauss et al. (2006) contiene normas para niños y
adolescentes de 6 a 15 años de edad y adultos de 16 a 70. Heaton et al. (2004) contiene datos ajustados según la demografía para adultos de 20 a 85 años de edad.
Sesgo de respuesta y validez de síntomas
En algunas poblaciones (p. ej., pacientes involucrados en casos forenses), el índice de
base es sumamente grande para pacientes que exageran o simulan un impedimento. La
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
123
investigación ha demostrado de manera patente que incluso niños pueden engañar a
examinadores avezados, haciéndoles creer que tienen déficits que en realidad no tienen
(Faust, Hart, & Guilmette, 1988). Por lo tanto es crucial incluir mediciones de conformidad y motivación en una batería de pruebas. Los resultados de mediciones de este tipo
le indican al examinador qué tanta confianza puede tener en la confiabilidad y validez
de los hallazgos de las pruebas. La referencia rápida 4-21 resume las pruebas, sus rangos de edad adecuados y los editores.
The b Test
The b Test (Boone, Lu, & Herzberg, 2002a) utiliza una tarea de reconocimiento de letras y
discriminación para ayudar al examinador a detectar falta de esfuerzo en mediciones cognitivas. Un Effort Score, que se obtiene con base en la velocidad de ejecución, omisiones
y comisiones, puede ser comparado con los Effort Scores de seis grupos de esfuerzo
normal para identificar el esfuerzo bajo sospecha. La prueba es adecuada para individuos de 17 años en adelante.
Computerized Assessment of Response Bias
El Computerized Assessment of Response Bias (CARB) (Allen, Conder, Green, & Cox, 2000)
es una evaluación de apoyo computacional utilizada para detectar esfuerzo incompleto,
síntomas de exageración, sesgo de respuesta, fingimiento de enfermedad y fingimiento
de déficits cognitivos. El CARB está basado en un paradigma de reconocimiento de dígitos de elección forzada (p. ej., Binder, 1993; Hischock & Hischock, 1989) y se administra
de manera automática en la computadora. Los resultados del CARB se analizan en relación con la información normativa de pacientes adultos con lesión cerebral traumática
severa y trastornos neurológicos.
The Dot Counting Test
El Dot Counting Test (DCT) (Boone, Lu, & Herzberg, 2002b) se utiliza para evaluar esfuerzo sospechoso en individuos de 17 años en adelante. Al paciente se le presentan doce
cartas con un conjunto de puntos agrupados o no agrupados, y se le pide que cuente el
número de puntos en cada carta tan rápido como le sea posible. Se obtiene un Effort
Score basado en el tiempo promedio de contar los puntos agrupados, los puntos no
agrupados y el de errores diversos. Al igual que con el b Test, un Effort Score individual
puede ser comparado con los Effort Scores de siete grupos de esfuerzo normal para
evaluar si el esfuerzo es sujeto de sospecha.
Medical Symptom Validity Test
El Medical Symptom Validity Test (MSVT) (Green, 2004) es una prueba computarizada
de 5 min basada en el original Word Memory Test (Green & Astner, 1995) empleado
para probar memoria verbal y para detectar esfuerzo subóptimo. La tarea requiere que
el paciente se aprenda una lista de diez pares de palabras. Se evalúan reconocimiento
inmediato y demorado, junto con repetición de memoria de los pares asociados a partir
124
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Referencia rápida 4-21
Pruebas de sesgo de respuesta y validez de síntomas
Pruebas
The b Test
Computerized Assessment of Response Bias
The Dot Counting Test
Medical Symptom Validity Test
Non-Verbal-Medical Symptom Validity Test
Recall-Recognition Test
Rey Memory Test/Fifteen Item Test
Structured Inventory of Malingered Symptomatology
Test of Memory Malingering
Validity Indicator Profile
Victoria Symptom Validity Test
Word Memory Test
Word Recognition Test
Edades
17 en adelante
Adultos
17 en adelante
Adultos
Adultos
Adultos
11 en adelante
18 en adelante
5-12; 16-84
18-69
18 en adelante
Niños y adultos
Adultos
Fuente
WPS
Cognistat
WPS
Green’s Publishing Co.
Green’s Publishing Co.
Brandt, J. (1992). Detecting amnesia’s impostors. En L. R. Squire & N. Butters (Eds.),
Neuropsychology of memory (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Strauss, E., Sherman, E. M. S., & Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests:
Administration, norms, and commentary (3rd. ed.). New York: Oxford University Press.
PAR
MHS
Pearson
PAR
Green’s Publishing Co.
Frederick, R. I. (1997). Validity Indicator Profile. Minneapolis, MN: National Computer System
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
125
del momento en que se indique, y con repetición de memoria de manera libre. La consistencia entre los intentos de reconocimiento inmediato y los demorados se calcula automáticamente. El desempeño del paciente se compara con información normativa
obtenida de pacientes con lesión cerebral traumática severa y otros trastornos neurológicos, entre ellos la demencia, y con el desempeño de otros múltiples grupos, incluyendo
niños. La prueba se encuentra disponible en nueve idiomas.
Non-Verbal-Medical Symptom Validity Test
El Non-Verbal-Medical Symptom Validity Test (NV-MSVT) (Green & Astner, 1995) es una
prueba no verbal análoga al MSVT. Se trata de una prueba por computadora usada
para evaluar la memoria no verbal y el esfuerzo durante la toma de pruebas. Se requiere
que el paciente aprenda una lista de diez pares de imágenes. Al igual que con el MSVT,
el NV-MSVT mide reconocimiento inmediato y demorado, repetición de memoria de los
pares asociados a partir del momento en que se indique, y repetición de memoria de
manera libre. El desempeño del paciente se compara con información normativa obtenida
de pacientes con lesión cerebral traumática severa y otros trastornos neurológicos, incluyendo demencia, y con el desempeño de otros múltiples grupos, entre ellos los niños.
Recall-Recognition Test
Esta prueba (Brandt, 1992) utiliza una lista de palabras de veinte elementos presentada
para repetición de memoria de manera libre seguida de reconocimiento de elección
forzada para ayudar a diferenciar una discapacidad de memoria verdadera de discapacidades de memoria fingidas en adultos. La comparación de pacientes con amnesia e
impostores supuestos en esta tarea indicó que los impostores supuestos se desempeñaron
más pobremente en la tarea de reconocimiento de elección forzada de lo que lo hicieron
los pacientes con amnesia.
Rey Memory Test
El Rey Memory Test (RMT), o Fifteen Item Test (FIT) (Rey, 1958) es una medición no sofisticada de recuperación que puede ayudar a evaluar discapacidad de memoria fingida.
A los clientes se les pide recordar en su totalidad los quince elementos presentados en
una tarjeta de estímulos durante 10 seg. En las instrucciones proporcionadas, se les informa a los pacientes que hay quince elementos únicos para repetir en sólo 10 seg. No
se les dice que éstos pueden agruparse fácilmente en cinco conjuntos simples (letras
mayúsculas A, B, C; letras minúsculas a, b, c; números 1, 2, 3; numerales romanos I, II, III;
y tres formas: círculo, cuadrado y triángulo). Diversos recortes, los cuales van de siete o
menos elementos (Lee, Loring, & Martin, 1992) hasta once elementos (Hiscock, Branham,
& Hiscock, 1994), han sido citados como sospechosos de esfuerzo subóptimo o de no
conformidad. También son sospechosas las hileras incompletas (con la excepción de la hilera
de figuras geométricas), las reversiones, confabulaciones o colocación errónea de números y
letras. La prueba puede ser usada con niños de 11 años en adelante, y con adultos.
126
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Structured Inventory of Malingered Symptomatology
El Structured Inventory of Malingered Symptomatology (DIMS) (Widows & Smith, 2005)
es una medición de reconocimiento diseñada para evaluar fingimiento de psicopatología
y síntomas cognitivos. La prueba consta de 75 elementos verdadero-falso que proporcionan
cinco calificaciones de dominio y una calificación total general para probable fingimiento
de enfermedad. Los cinco dominios son los siguientes: Psychosis, Low Intelligence, Neurologic Impairment, Affective Disorders y Amnesic Disorders. Se trata de una medición de
autorreporte adecuada para edades de 18 años en adelante.
Test of Memory Malingering
El Test of Memory Malingering (TOMM) (Tombaugh, 1996) es una prueba de reconocimiento
visual para diferenciar entre discapacidad de memoria bona fide y discapacidad de memora
fingida. El TOMM consta de dos intentos de aprendizaje que contienen reconocimiento
de elección forzada y una tarea opcional de reconocimiento demorado de elección forzada. Hay información normativa disponible para diversos grupos: individuos cognitivamente intactos y pacientes con trastornos neurológicos, incluyendo pacientes con lesión
cerebral traumática leve. Está diseñado para edades de 16 a 84 años, pero las normas
están disponibles también para niños de 5 a 12 años Strauss et al. (2006).
Validity Indicator Profile
El Validity Indicator Profile (VIP) (Frederick, 1997) se usa para evaluar fingimiento y estilo
de respuesta durante la aplicación de pruebas. El VIP consta de dos tareas: razonamiento matricial (no verbal) y vocabulario (verbal), y fue construida empleando un formato de
elección forzada. Los resultados de un paciente pueden clasificarse como válidos o inválidos. Los desempeños válidos se clasifican adicionalmente como descuidados, irrelevantes
o fingidos. El VIP puede administrarse a adultos de 18 a 69 años de edad.
Victoria Symptom Validity Test
El Victoria Symptom Validity Test (VSVT) (Slick, Hopp, Strauss, & Thompson, 1999) es un
vehículo de evaluación computarizada utilizado para medir esfuerzo en pruebas de
memoria y la presencia de exageración o simulación de discapacidades cognitivas.
El VSVT está basado en el paradigma de reconocimiento de dígitos de elección forzada popularizado por Binder (1993) y por Hiscock y Hiscock (1989). Es adecuado
para adultos a partir de los 18 años de edad.
Word Memory Test
El Green’s Word Memory Test (WMT) para Windows (Green, 2003) se utiliza para probar
memoria verbal y esfuerzo durante la toma de pruebas y para detectar esfuerzo subóptimo,
sesgo de respuestas, fingimiento y exageración de síntomas. La tarea requiere que el paciente
se aprenda una lista de pares asociados, la mitad de los cuales guarda una estrecha
relación semántica, mientras que la otra mitad tiene sólo una relación sutil. El reconociElementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
127
miento inmediato y demorado se evalúa junto con reconocimiento de elección múltiple,
una tarea de repetición de memoria a partir del momento en que se indique de los pares
asociados, repetición de memoria de manera libre y una tarea opcional de repetición de
memoria de manera libre de demora larga. El desempeño del paciente se compara con
información normativa obtenida de pacientes con lesión cerebral traumática severa y otros
trastornos neurológicos. El WMT puede ser administrado en 10 idiomas. Hay información
normativa disponible para niños y adultos.
Word Recognition Test
El Word Recognition Test (WRT) (Rey, 1941) se utiliza para evaluar fingimiento de enfermedad
y esfuerzo subóptimo en tareas de memoria verbal en adultos por medio de comparar
desempeño en una tarea de memoria de reconocimiento con desempeño al primer intento
en una tarea de aprendizaje de lista de palabras con repetición de memoria de manera
libre, como el CVLT-II o el RAVLT. Al paciente se le pide aprender una lista de palabras de
quince elementos presentada oralmente y proporcionada (ya sea de manera escrita u
oral) junto con una lista de treinta elementos; al paciente se le instruye entonces para que
identifique las palabras de la lista de quince elementos. En general, el desempeño de la
memoria de reconocimiento debe ser mejor que el desempeño de repetición libre al primer intento en el CVLT o el RAVLT. Además, menos de seis palabras reconocidas o una
calificación de menos de 5 cuando los positivos falsos son restados de los positivos verdaderos son indicativos de falla en esta tarea (Greiffenstein, Baker, & Gola, 1996).
Emociones, conducta y personalidad
Con frecuencia, los resultados de las pruebas neuropsicológicas no son específicas de
discapacidad en el sistema nervioso central, y en vez de eso pueden reflejar influencias
no neurológicas en el desempeño en las pruebas. Por ello es importante analizar el estatus emocional y el estado de ánimo de un paciente para determinar si algún hallazgo
negativo en las pruebas fue exacerbado o fue el resultado de depresión o ansiedad.
Además, a pesar de que la mayoría de las pruebas neuropsicológicas pueden proporcionar información acerca de las fortalezas y debilidades cognitivas de un paciente, relativamente pocas pruebas neuropsicológicas informan al examinador acerca de la manera
en que un paciente funciona en su entorno cotidiano.
Referencia rápida 4-22
Pruebas de emoción, conducta y personalidad
Pruebas
Adaptative Behavior Assessment System, Second Edition
Adult Behavior Checklist/Adult Self-Report
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Test
Beck Anxiety Inventory
Beck Depression Inventory
Beck Youth Inventories, Second Edition
128
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Behavior Assessment System for Children, Second Edition
Behavior Rating Inventory of Executive Function
Behavior Rating Inventory of Executive Function-Adult Version
Behavior Rating Inventory of Executive Function-Preschool Version
Behavior Rating Inventory of Executive Function-Self-Report Version
Child Behavior Checklist
Conners 3rd Edition
Minnesota Multiphasic Personality Inventory-Adolescent
Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2
Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2-Restructured Format
Personality Assessment Inventory
Scales of Independent Behavior-Revised
Trauma Symptom Checklist for Children
Trauma Symptom Inventory
Vineland Adaptative Behavior Scales, Second Edition
Edades
Nacimiento-89
18-59
3-23
17-80
13-80
7-18
2-25
5-18
18-90
2-5.11
11-18
1.5-5; 6-18
6-18
14-18
18 en adelante
18 en adelante
18 en adelante
Infancia-80+
8-16
18 en adelante
Nacimiento-90
Fuente
Pearson
PAR
PRO-ED
Pearson
Pearson
Pearson
Pearson
PAR
PAR
PAR
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
129
PAR
PAR
MHS
Pearson
Pearson
Pearson
PAR
Riverside Publishing
PAR
PAR
Pearson
Cuando surgen interrogantes acerca de las capacidades funcionales de un paciente
(por ejemplo, al diagnosticar retraso mental), una batería de pruebas tiene que incluir
mediciones de capacidades adaptativas. La referencia rápida 4-22 enlista las pruebas,
los rangos de edad adecuados y los editores.
Adaptative Behavior Assessment System, Second Edition
El Adaptative Behavior Assessment System, Second Edition (ABAS-II) (Harrison & Oakland,
2003) fue diseñado para evaluar las habilidades adaptativas de individuos desde el
nacimiento hasta los 89 años de edad para su uso en diagnosis y en clasificación de discapacidades y trastornos, en especificación de fortalezas y debilidades, y en supervisión de
cambio a lo largo del tiempo. Parientes o quienes en primer grado proporcionen cuidados,
maestros y proveedores de servicios de guardería, informantes adultos y clientes adultos
pueden completar el ABAS-II. Las diez áreas analizadas son: Communication, Community
Use, Functional Academics, School Living, Health and Safety, Leisure, Self-Care, Self-Direction,
Social y Work. Las pruebas producen tres dominios compuestos: Conceptual, Social y
Practical, así como la calificación global General Adaptive Composite.
Adult Behavior Checklist y Adult Self-Report
El Adult Behavior Checklist (ABCL) y el Adult Self-Report (ASR) (Achenbach & Rescorla,
2003) son un conjunto de formas para evaluar el funcionamiento y problemas adaptativos en adultos entre 18 y 59 años de edad. El ASR es un instrumento de autorreporte, y
el ABCL es una forma paralela para ser llenada por alguien quien conozca bien al adulto, como puede ser un miembro de la familia. Hay ocho escalas de síndrome: Anxious/
Depressed, Withdrawn, Somatic Complaints, Thought Problems, Attention Problems,
Aggressive Behavior, Rule-Breaking y Intrusive. También hay seis escalas relacionadas
con el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.; DSM-IV): Depressive Problems, Anxiety Problems, Somatic Problems, Avoidant Personality Problems, Attention Deficit/Hyperactivity Problems y Antisocial Problems. Tanto el ABCL como el ASR
tienen también escalas para Substance Use, Critical Items, Internalizing, Externalizing y
Total Problems. Una versión adaptada para adultos mayores, de 60 años de edad a más
de 90, también está disponible (es decir, Older Adult Self-Report y Older Adult Behavior
Checklist; Achenbach, Newhouse, & Rescorla, 2004).
130
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Test
El Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Test (ADHDT) (Gilliam, 1995) está diseñado
para apoyar a los clínicos en el diagnóstico de ADHD. La prueba se administra a los
padres, maestros y otras personas quienes evaluan en niños y adultos jóvenes, de edades
entre 3 y 23 años la presencia de síntomas en las áreas de hiperactividad, impulsividad
y falta de atención.
Beck Anxiety Inventory
El Beck Anxiety Inventory (BAI) (Beck & Steer, 1993) es una medición de autorreporte de
validez aparente de 21 elementos para síntomas comunes de ansiedad y de su gravedad.
El BAI se utiliza para discriminar entre individuos ansiosos y no ansiosos de 17 a 80
años de edad.
Beck Depression Inventory-II
El Beck Depression Inventory-Second Edition (BDI-II) (Beck, Steer, & Brown, 1996) es una
medición de autorreporte de validez aparente de 21 elementos para síntomas comunes
de depresión y de gravedad de síntomas. El BDI-II puede ser usado para evaluar la presencia y severidad de depresión en individuos entre 13 y 80 años de edad.
Beck Youth Inventories, Second Edition
El Beck Youth Inventories-Second Edition (BYI-II) son cinco instrumentos de autorreporte
(Beck, Beck, Jolly, & Steer, 2005) para niños y adolescentes en edades entre 7 y 18 años.
Cada inventario contiene 20 afirmaciones acerca de pensamientos, sentimientos y conductas
en las áreas de depresión, ansiedad, ira, conducta disruptiva y autoconcepto.
Behavior Assessment System for Children, Second Edition
El Behavior Assessment System for Children, Second Edition (BASC-2) (Reynolds & Kamphaus, 2004) es un conjunto de escalas de calificación y de formas de autorreporte para
evaluar las conductas y autopercepciones de niños y adultos jóvenes de 2 a 25 años de
edad. Los padres y maestros y el niño o adulto joven cuya conducta es motivo de preocupación pueden completar el BASC-2. También hay disponibles una forma Structured
Developmental History y una forma para registrar y analizar conducta observada en el
salón de clases. Está diseñado como ayuda para el diagnóstico diferencial y la clasificación educativa de varios trastornos emocionales y de conducta de niños, y para ayudar
en el diseño de planes de tratamiento. El Composite Scales se enfoca en problemas de
externalización, problemas de internalización, problemas escolares, síntomas de conducta y habilidades adaptativas. El Adaptative Scales on Parent and Teacher Rating
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
131
Scales incluye Activities of Daily Living, Adaptability, Functional Communication, Leadership, Social Skills y Study Skills. El Clinical Scales on the Parent and Teacher Rating
Scales consta de Aggression, Anxiety, Attention Problems, Atypicality, Conduct Problems,
Depression, Hyperactivity, Learning Problems, Somatization y Withdrawal.
Behavior Rating Inventory of Executive Function
El Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) (Gioia, Isquith, Guy, & Kenworthy, 2000) es un conjunto de formas de clasificación para que padre y maestros evalúen
conductas relacionadas con el funcionamiento ejecutivo en niños y adolescentes de 5 a
18 años de edad. Está pensado para realizar evaluaciones de niños con una diversidad
de trastornos neurológicos de desarrollo y adquiridos. El cuestionario del BRIEF consta de
86 elementos. Tiene dos escalas de validez (Negativity e Inconsistency) y ocho escalas
clínicas: Inhibit, Shift, Emotional Control, Initiate, Memoria de trabajo, Plan/Organize,
Organization of Materials y Monitor. Las escalas clínicas se combinan en dos índices
compuestos: a) Behavioral Regulation and Metacognition, y b) una calificación Global
Executive Composite. También hay versiones del Behavior Rating Scale of Executive Function
disponibles para prescolares de 2 años a 5 años 11 meses (BRIEF-P; Gioia, Andrews, &
Isquith, 2003), y para adultos de 18 a 90 años de edad (BRIEF-A; Roth, Isquith, & Gioia,
2005). Existe asimismo una versión de autorreporte para adolescentes de 11 a 18 años
de edad (BRIEF-SR; Guy, Isquith, & Gioia, 2004).
Child Behavior Checklist
El Child Behavior Checklist (CBCL) (Achenbach & Rescorla, 2000, 2001) es una escala de
clasificación por padres y maestros diseñada para medir conducta específica y problemas
emocionales en niños y adolescentes, junto con competencias, desempeño académico y
funcionamiento adaptativo. Hay una versión para niños pequeños de 1.5 a 5 años de
edad y otra para niños y adolescentes de 6 a 18 años de edad. También hay disponible una
escala de autorreporte para jóvenes entre 11 y 18 años de edad. Todas las formas
tienen de manera paralela las escalas Internalizing Problems, Externalizing Problems y
Total Problems.
Conners 3rd Edition
El Conners 3 (Conners, 2008) incluye tres escalas (padre o madre, maestro y autorreporte)
las cuales se utilizan para evaluar reportes de ADHD y característica asociadas, y trastornos
comórbidos. El Conners 3 tiene escalas de validez para evaluar manejo de impresión
positiva, manejo de impresión negativa e inconsistencia. Las seis escalas de Content son
Inattention, Hyperactivity/Impulsivity, Learning Problems, Executive Functioning, Aggression y Peer/Family Relations. Las escalas del DSM-IV-Text Revision Symptom son ADHD
Inattentive, ADHD Hyperactive-Impulsive, Conduct Disorder y Oppositional Defiant Desorder. Las escalas de padres y maestros pueden ser usadas para niños y adolescentes de
6 a 18 años de edad; la escala de autorreporte puede ser usada con niños y adolescentes
de 8 a 18 años de edad.
132
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Minnesota Multiphasic Personality Inventory-Adolescent*
El Minnesota Multiphasic Personality Inventory-Adolescent (MMPI-A) (Butcher et al., 1992)
es un inventario de personalidad diseñado para medir psicopatía adolescente y para
ayudar a identificar problemas personales, sociales y de conducta en adolescentes de
14 a 18 años de edad. El MMPI-A contiene varias escalas de validez, incluyendo Variable
Responde Consistency, True Response Inconsistency, Infrequency, Lie, Defensiveness y
Cannot Say. Contiene las mismas diez Clinical Scales que el MMPI-2 (el cual se menciona
a continuación): Hypochondriasis, Depression, Hysteria, Psychopathic Deviate, MasculinityFemininity, Paranoia, Psychasthenia, Schizophrenia, Hypomania y Social Introversion.
Además, contiene múltiples Supplementary Scales, Content Scales y Subscales, para delinear
con más detalle la patología.
Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2*
El Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) (Butcher, Dahlstrom, Graham,
Tellegen, & Kaemmer, 1989) es un inventario de personalidad de autoadministración
utilizado como apoyo para la evaluación y rastreo de psicopatología, la identificación de
estrategias de tratamiento apropiadas, y la evaluación de síntomas graves de inadaptación social y personal en individuos de 18 años en adelante. El MPPI-2 es una de las
pruebas psicológicas más frecuentemente administradas en EUA. Consta de múltiples
escalas de validez, entre ellas las tres que se conocen de manera más común como L
(Lie), F (Frequency), y K (Defensiveness), junto con diez escalas clínicas: Hypochondriasis,
Depression, Hysteria, Psychopathic Deviance, Masculinity-Femininity, Paranoia, Psychasthenia,
Schizophrenia, Hypomania y Social Introversion. Además hay otras disponibles: Clinical
Subscales, Content Scales y Supplementary Scales. Una escala de validez incorporada
más recientemente al MMPI-2 en 2007, el Fake Bad Scale (FBS), es útil al identificar
exageración potencial de síntomas somáticos. Hay a disposición reportes interpretativos
especializados por parte de Pearson Assessments para diversos escenarios, incluyendo
la salud mental del paciente externo, salud mental del paciente hospitalizado, médico
general, dolor crónico, correccional y orientación psicopedagógica universitaria. Además, Pearson Assessments puede suministrar reportes a la medida de situaciones forenses específicas, tales como disputas por la custodia de niños, audiencias de competencia
o compromiso, juicios de lesiones personales, evaluaciones criminales previas al proceso
y recomendaciones generales para correcciones.
Minnesota Multiphasic Personality
Inventory-2-Restructured Format
El Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2-Restructured Format (MMPI-2-RF) (Ben-Porath
& Tellegen, 2008) es una revisión del MMPI-2 donde se presentan escalas nuevas y validadas
empíricamente para evaluar trastornos mentales y los factores físicos, psicológicos y so-
*Publicada en español por editorial el Manual Moderno.
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
133
ciales que pueden afectar el tratamiento médico. Presenta ocho escalas Validity, nueve
escalas Restructured Clinical y 41 escalas revisadas y recientemente validadas. El MMPI-2
cuenta con 338 elementos, y toma menos tiempo para ser completado que el MMPI-2. Hay
perfiles de paciente disponibles para personas con enfermedad médica, lesión personal
y discapacidad, enfermedad mental, y abuso de substancias.
Personality Assessment Inventory
El Personality Assessment Inventory (PAI) (Morey, 1991) es un inventario de pesonalidad
objetivo de autoadministración utilizado para evaluar síndromes clínicos y psicopatología. El PAI está diseñado para adultos de 18 años en adelante. Contiene cuatro escalas
de validez que miden consistencia de reporte, refrendo de elementos infrecuentes, manejo de impresión negativa y manejo de impresión positiva. Contiene once escalas clínicas
referidas a las áreas de dolencias somáticas, ansiedad, trastornos relacionados con ansiedad, depresión, manía, paranoia, esquizofrenia, características de borde, características antisociales, problemas de alcohol y problemas de drogas. También contiene cuatro
escalas de tratamiento que tienen que ver con agresión, pensamiento suicida, estrés,
falta de apoyo y rechazo al tratamiento. Dos escalas interpersonales de este inventario
evalúan predominio y calidez.
Scales of Independent Behavior-Revised
El Scales of Independent Behavior-Revised (SIB-R) (Bruininks, Woodcock, Weatherman, & Hill,
1996) es una escala de clasificación utilizada para evaluar independencia funcional y
conducta adaptativa e inadaptada en una diversidad de escenarios, incluyendo escuela,
hogar, empleo y la comunidad. Se administra ya sea como un proceso de lista de verificación, o como una entrevista estructurada. Esta prueba está diseñada para edades
desde la infancia hasta más de 80 años, y está disponible en tres formas: la Early Development Form, la Full Scale y la Short Form. Cada forma consta de tres agrupaciones de
conducta problemática (Internalized Maladaptive, Asocial Maladaptive y Externalized
Maladaptive) que comprenden ocho áreas de conducta problemática, y que resultan en
un General Maladaptive Index. También hay disponible un Support Score para ayudar
a determinar el nivel de apoyo, supervisión y recursos que un individuo habrá de requerir
en su vida cotidiana.
Trauma Symptom Checklist for Children
El Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) (Briere, 1996) es una medición de
autorreporte de angustia postraumática y de angustia emocional relacionada. Está pensado para niños de 8 a 16 años de edad que hayan sido expuestos a trauma y con
posibilidades de estar en riesgo de estrés postraumático.
Trauma Symptom Inventory
El Trauma Symptom Inventory (TSI) (Briere, 1995) es una medición de autorreporte de
angustia postraumática y otras secuelas psicológicas de eventos traumáticos. Está pensa-
134
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
do para adultos de 18 años en adelante. Contiene tres escalas de validez que evalúan
la tendencia del paciente a negar síntomas, a refrendar excesivamente síntomas inusuales o estrafalarios y a responder de un modo inconsistente. Contiene 10 escalas clínicas
referentes a síntomas relacionados con trauma: Anxious Arousal, Dissociation, Sexual
Concerns, Anger and Irritability, Dysfunctional Sexual Behavior, Intrusive Experiences,
Defensive Avoidance, Impaired Self-Reference y Tension Reduction Behavior.
Vineland Adaptative Behavior Scales, Second Edition
El Vineland Adaptative Behavior Scales, Second Edition (Vineland-II) (Sparrow, Cicchetti,
& Balla, 2005) puede ser usado para evaluar un amplio rango de conductas adaptativas
en los dominios de Communication, Daily Living Skills, Socialization y Motor Skills, los
cuales se combinan para formar el Adaptive Behavior Composite. También hay disponible
un Maladaptive Behavior Index. El Vineland-II es adecuado para niños pequeños, niños en
edad escolar, adolescentes y adultos de bajo funcionamiento con discapacidades intelectuales y de desarrollo, trastornos de desarrollo generalizados, ADHD, trastornos demenciales
progresivos y otros trastornos. También se dispone de las formas Survey Interview Form,
Expanded Interview Form and Survey y Parent/Caregiver Rating Form para edades que
abarcan desde el nacimiento hasta 90 años de edad; el Teacher Rating Form está disponible para edades entre 3 y 22 años.
Prueba para el lector
1. La suposición subyacente de la aplicación de pruebas neuropsicológicas es la de que el
desempeño de los pacientes representa su mejor esfuerzo
¿Verdadero o falso?
2. Los pacientes pueden no realizar su mejor esfuerzo debido a que
a) Están deprimidos
b) Están involucrados en un litigio
c) Padecen alguna enfermedad médica.
d) Todas las anteriores
3. Cualquier habitación es suficiente para aplicar pruebas
¿Verdadero o falso?
4. Es preferible completar la administración de pruebas en un solo día
¿Verdadero o falso?
5. Es fácil determinar por medio de observación simple que un paciente está aplicando el
esfuerzo adecuado para la tarea que le ocupa
¿Verdadero o falso?
6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es verdadera?
a) Los examinadores deben calificar sobre la marcha
b) Los examinadores deben observar la conducta del paciente
c) Los examinadores deben registrar cada declaración de un paciente
d) Los examinadores deben tener listos los materiales para las pruebas
Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación
135
7. Está permitido violar los procedimientos de prueba estandarizados en aras de probar
los límites
¿Verdadero o falso?
8. La administración de pruebas requiere de
a) Ayudar a los pacientes con explicaciones de las instrucciones
b) Seguir exactamente las instrucciones para la prueba
c) Utilizar un reloj de pared para tomar el tiempo de las pruebas
d) Informar a los pacientes si sus respuestas fueron correctas
9. El examinador familiarizado rigurosamente con los lineamientos para calificar está
mejor capacitado para discernir el valor de calificación de una respuesta de manera
rápida y precisa
¿Verdadero o falso?
10. Es posible tener que usar pantomima y gesticulación al administrar pruebas a
individuos con discapacidades en
a) El oído
b) La vista
c) Impedimentos motrices
d) La memoria
Respuestas: 1. Verdadero; 2. d; 3. Falso; 4. Verdadero; 5. Falso; 6. c; 7. Falso; 8. b; 9. Verdadero; 10. a
136
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Elementos
esenciales
de interpretación
Capítulo 5
Panorama General
Ahora es posible discutir algunas de las cuestiones y procedimientos conceptuales y lógicos involucrados en el uso de pruebas neuropsicológicas para responder los tipos de
preguntas de referencia sugeridas en el capítulo 1. Del mismo modo como los psicólogos
utilizan una diversidad de enfoques para seleccionar y organizar las mediciones de
pruebas (es decir, baterías fijas o flexibles), también emplean una diversidad de enfoques para establecer inferencias acerca de la influencia del cerebro en el desempeño y
la conducta durante las pruebas. Resulta útil revisar algunas de las cuestiones básicas de
teoría psicométrica relevantes para evaluación neuropsicológica antes de discutir algunos
de los enfoques de la interpretación de pruebas.
Validez de una prueba
Un aspecto crucial de la psicometría es si una prueba es válida para predecir, medir y
definir patología. En consecuencia, deben tomarse en consideración cada uno de los
diversos tipos de validez, incluyendo validez de criterio o predictiva, de constructo y de
contenido.
La tarea más básica que una prueba neuropsicológica debe cumplir es detectar si el
desempeño de un paciente es predictivo de la presencia de una anormalidad del sistema
nervioso central o de disfunción cerebral. La medida con la cual una calificación de
prueba permite una predicción de ese tipo de manera exitosa es un ejemplo del concep137
to de validez de prueba, y es, en este caso, un ejemplo de validez de criterio o predictiva.
Más allá de simplemente establecer la probabilidad de una disfunción cerebral, las pruebas
neuropsicológicas podrían ser utilizadas también para predecir que tan bien se desempeñará un individuo en estas áreas en el futuro. A la capacidad para predecir a partir
de los resultados de una prueba neuropsicológica en el funcionamiento en la vida real
se le llama frecuentemente validez ecológica.
Se podría preguntar también cuál función o proceso psicológico está midiendo la
prueba. La validez de contenido y la de constructo se refieren a la medida con la cual
una prueba es en realidad una medición de una función, sin importar que ésta sea memoria, procesamiento fonológico, percepción visual o razonamiento y resolución de
problemas. La validez de constructo responde a la pregunta: ¿Qué estoy midiendo con
esta prueba? La validez de contenido responde a la pregunta: ¿Es esta prueba una buena
muestra del constructo que me interesa medir?
La respuesta a preguntas de validez puede ser en algunos casos cuantificable de manera
directa, mientras que en otros casos la validez de una prueba se basa en un amplio corpus
de datos y conceptos. Idealmente, una prueba debe ser capaz de predecir la presencia de
enfermedad o de anormalidad en el desarrollo con perfecta certeza, o debería ser claramente interpretable como definición de un constructo psicológico. Lamentablemente,
en la práctica las pruebas neuropsicológicas nunca son perfectamente válidas. No hay
prueba para predecir la presencia (o ausencia) de una disfunción cerebral con perfecta
certeza, y pocas mediciones pueden considerarse en sí mismas o por sí mismas perfectas, o formar parte de las llamadas mediciones estándar de oro de cualquier constructo
psicológico. Los distintos tipos de validez desarrollados aquí están definidos en la referencia rápida 5-1.
Referencia rápida 5-1
Definiciones de los distintos tipos de validez
Validez de criterio o predictiva: es la capacidad de una prueba de predecir o correlacionarse con
otras mediciones que definan la función de una prueba. Por ejemplo: la capacidad de una prueba de
predecir la presencia de disfunción cerebral.
Validez de constructo: se refiere a la extensión en la cual una prueba mide un constructo o
función definidos teóricamente. Por ejemplo: la extensión en que una prueba es una medición de
memoria verbal.
Validez de contenido: es la extensión en que los elementos de una prueba son muestras reales del
constructo que está siendo medido. Por ejemplo: el que una prueba de memoria verbal utilice
palabras para probar la función.
Validez de criterio
La validez de criterio se refiere a la capacidad de una prueba de predecir o correlacionarse con otras mediciones que definan la función de una prueba. En neuropsicología,
el uso más común de las pruebas es como predictores de presencia de disfunción cere138
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
bral. Como se discutió en el capítulo 1, algunos sistemas de evaluación, como la Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery, fueron diseñados originalmente con la
capacidad de predecir la presencia de discapacidad cerebral como su foco de atención primario (Halstead, 1947). Ward Halstead comenzó el proceso de formación de su
batería inicial a través de numerosos ensayos y errores, empleando primordialmente tareas
que no necesariamente fueron diseñadas para ser sensibles a discapacidad cerebral (p.
ej., Seguin-Goddard Form Board; Seashore Musical Aptitude Test), y también otras consideradas en esa época con un vínculo con la función cerebral (p. ej., Critical Flicker
Fusion). Su meta original era desarrollar pruebas para predecir correctamente cuáles
pacientes serían clasificados clínicamente por un neurólogo independiente con daño
cerebral (y, por lo tanto, con probabilidad de mostrar discapacidad cerebral). En la década de 1930-40, cuando su labor comenzó, para proporcionar evidencias objetivas de
daño cerebral se disponía de radiografías craneanas, reportes neuroquirúrgicos, y en
algunos casos autopsias. En muchos casos, únicamente un examen neurológico determinaba si un paciente tenía daño cerebral. Estos criterios suministraban una visión limitada
y no necesariamente precisa del estado real del paciente. Las radiografías del cráneo
solamente podían detectar aquellas enfermedades con impacto en el hueso, y eran insensibles a la presencia de la mayoría de los ataques, tumores cerebrales, enfermedad degenerativa, e incluso a los efectos de numerosas lesiones de cabeza cerrada. Solamente
se disponía de reportes neuroquirúrgicos para algunas condiciones con requerimiento
de la intervención de un neurocirujano. Esto podía incluir tumores cerebrales y determinadas condiciones neurovasculares como aneurismas, pero no había disponibilidad de
reportes para muchas formas de daño cerebral. Un reconocimiento neurológico positivo
que mostrara cambios en tono muscular, fuerza, incremento de la actividad de los reflejos
profundos del tendón, y sensibilidad reducida al tacto, dolor o posición podría indicar
la presencia de daño a estructuras específicas relacionadas con los sistemas sensorial y
motriz, pero podría no ser sensible a daño cerebral en otras partes del cerebro. La presencia de síntomas clásicos de afasia (trastorno de lenguaje adquirido), agnosia (pérdida del conocimiento aparente de información sensorial no atribuible a pérdida sensorial
primaria), o apraxia (pérdida de la capacidad de efectuar movimiento decidido) podría
señalar la presencia de daño cerebral en otras áreas; pero la ausencia de esos síntomas
no puede ser usada para predecir la ausencia de enfermedad subyacente.
Los reportes de autopsia pueden proporcionar una imagen precisa del estado del cerebro al momento de la muerte, pero no reflejan necesariamente el estado del cerebro cuando las pruebas neuropsicológicas se administran de hecho al paciente. Con frecuencia, un
paciente llega a la autopsia meses o años después de haberse realizado las pruebas, y
en todo ese tiempo pudieron haber ocurrido numerosos cambios de intervención en el sistema nervioso.
Desde el primer intento de Halstead de crear una batería neuropsicológica válida, una
gran cantidad de desarrollos tecnológicos en los métodos ha sido usada para evaluar la
integridad de estructuras del sistema nervioso central, las cuales son importantes para las
funciones psicológicas normales. Éstos incluyen el desarrollo de la electroencefalografía
(EEG) y el subsecuente desarrollo de encefalografía referida a eventos determinados. Esta
última técnica, conocida como medición de potenciales relacionados con eventos (ERP),
consiste de la suma matemática de la información de EEG medida en momentos precisos
Elementos esenciales de interpretación
139
después de que un estímulo externo se le presenta al sujeto o paciente. Aunque todavía
es básicamente una herramienta de investigación, esta técnica ha permitido la medición
de eventos neuropsicológicos específicos relacionados con el desempeño, y en última
instancia pueden probar su utilidad para la evaluación de mediciones clínicas. En el momento
presente, los ERP aún no se utilizan de manera muy común para evaluar clínicamente los
correlatos neuropsicológicos de síntomas psicológicos.
Sin duda, el desarrollo tecnológico más importante para la medición del estado del tejido
del sistema nervioso central es la tomografía computarizada. Desarrollada originalmente
para emplearse con radiografías convencionales en la década de 1970-80, la tomografía
computarizada involucra el registro de energía de rayos equis irradiada a través del tejido en torno a un eje de 360 grados. Las pequeñas diferencias de densidad en el tejido
pueden ser computadas para cada punto atravesado por esos dos rayos, lo cual permite
desarrollar una imagen de corte transversal que proporciona información acerca de los
tejidos blandos. A pesar de que las imágenes de la tomografía axial computarizada (CAT)
original suministraban una vista relativamente burda de estructuras neurales específicas,
eran más precisas para determinar la presencia de numerosos tipos de daño cerebral en
una persona viva que cualquier otra técnica. También era relativamente segura y no invasiva. Menos de una década después, la tomografía basada en resonancia electromagnética (la energía producida cuando determinadas moléculas orgánicas son sujetas a
ondas magnéticas pulsantes extremadamente fuertes) permitió la producción de imágenes
tomográficas con un detalle y una sensibilidad sin precedentes. La toma de imágenes por
resonancia magnética (MRI) pudo ser usada también para producir vistas coronales (es
decir, desde el frente) y sagitales (es decir, desde el costado) del cerebro, permitiendo vistas
notablemente claras incluso de estructuras neurales diminutas.
En la década de 1990-2000, el avance en esta tecnología permitió mediciones tan
sensibles de flujo sanguíneo, que puede ser usada para rastrear cambios localizados extremadamente sutiles en el índice metabólico dentro de poblaciones de neuronas. Esta
técnica, MRI funcional (o fMRI) ha revolucionado la investigación de las funciones corticales, y eventualmente puede mostrarse como herramienta invaluable para la diagnosis. La
técnica fMRI se basa en la medición de los cambios en los niveles residuales de oxígeno
en la sangre luego de su paso a través de una zona con neuronas activas. Esta señal dependiente del nivel de oxígeno en la sangre (o BOLD), es sólo una medición indirecta
de actividad neuronal. La tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía por
emisión de un solo fotón (SPECT) son también técnicas tomográficas funcionales que están
basadas en la detección de partículas atómicas emitidas durante la desintegración de
ciertos radioisótopos. Para ello, se inyectan o son inhalados por el paciente o participante
en la investigación ligandos radioactivos que se combinarán con glucosa u oxígeno.
Estas moléculas etiquetadas son absorbidas por las neuronas y pueden ser usadas para
medir su nivel de actividad metabólica directamente.
La PET y la SPECT tienen la ventaja de evaluar directamente actividad cerebral, pero
carecen de la resolución espacial o temporal de grano fino del fMRI de la actual generación.
Debido a que estas dos técnicas se basan en la administración de material radiactivo,
solamente pueden ser usadas con moderación en un mismo individuo, y tampoco es tan
común su uso como parte del proceso de diagnóstico clínico.
Las pruebas neuropsicológicas están siendo revalidadas constantemente con el uso
de estas mediciones cada vez más precisas como criterios. La ironía es, por supuesto,
140
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
que en la medida en que estas tecnologías se han vuelto más refinadas y más económicas, la utilidad clínica de pruebas neuropsicológicas como predictores de anormalidad
cerebral ha caído a un estado moribundo. Si el único propósito de una prueba psicológica es predecir la presencia o evidencia de enfermedad en una neuroimagen, y la administración de ambas mediciones cuesta una cantidad similar, ¿por qué no utilizar
únicamente la neuroimagen? La respuesta a esta pregunta es directa: la presencia de
anormalidad cerebral no necesariamente predice un cambio en la función o en el nivel
de función. Aunque el tamaño de una lesión puede predecir aproximadamente el grado de
compromiso funcional, en muchos casos la localización es más importante que el tamaño
de una lesión para predecir el tipo y la severidad de deterioro funcional. Sin embargo, en
sí misma la localización de una lesión es sólo un predictor modesto de función. La presencia de una lesión no garantiza que una función específica se haya perdido, y la pérdida
de una función específica es solamente un predictor aceptable de la presencia de algunos
tipos de lesiones. Por ejemplo, la presencia de afasia, un trastorno de lenguaje adquirido
posterior al daño cerebral, por lo general es predictiva de una lesión en el territorio de
la arteria cerebral media izquierda de un adulto que usa la mano derecha. Por el contrario, la capacidad de copiar dibujos o fragmentos escritos no es predictiva de una lesión
localizada en un hemisferio.
A pesar de que la presencia de desatención hemiespacial izquierda es por lo general
predictiva de la presencia de una lesión en el hemisferio cerebral derecho, esa lesión puede
ser virtualmente cualquier estructura en ese lado del cerebro (McGlinchey et al., 1996).
Muchas pruebas neuropsicológicas clásicas, como el Tactual Performance Test y el Halstead
Category Test de la Halstead-Reitan Neuropsychological Battery, si bien son extremadamente
sensibles a la presencia de disfunción cerebral, no son predictores válidos de la localización de la lesión. Las pruebas neuropsicológicas no solamente deben predecir la presencia
de disfunción cerebral, sino también indicar y (en lo posible) describir la función (o funciones) psicológica que han sido comprometidas.
La validez ecológica, descrita por Sbordone y Saul (2000) como “la relación funcional
y predictiva entre el desempeño de un individuo en un conjunto de pruebas neuropsicológicas y su conducta en una diversidad de escenarios de la vida real”, puede contemplarse como un subconjunto de validez predictiva. Sbordone y Guilmette (1999) advierten, sin
embargo, que ninguna prueba neuropsicológica puede ser usada de manera aislada en
el momento presente para predecir con precisión o confiabilidad el funcionamiento cotidiano o la capacidad de trabajo de un individuo con disfunción cerebral.
Validez de contenido y de constructo
El énfasis en la predicción y la validez predictiva proviene de la tradición empiricista, la
cual dio origen a la neuropsicología clínica moderna en EUA. Aunque Halstead formuló
un concepto de inteligencia biológica para describir el hecho de que el cerebro es responsable de un rango de de funciones psicológicas, sus inclinaciones holísticas le hicieron restar énfasis a las descripciones y análisis teóricos de las entidades psicológicas
específicas que estaban siendo medidas. Durante la mayor parte de su historia, la validación de la Halstead-Reitan Neuropsychological Battery, así como la de otras muchas
pruebas creadas antes de la década de 1970-80, la validez de constructo a la validez
Elementos esenciales de interpretación
141
predictiva. Como se discutió en el capítulo 1, un mayor énfasis a la comprensión de las
operaciones mentales específicas medidas por las pruebas siguió al nuevo énfasis dado
a la cognición como foco de atención en psicología experimental y a la renovada popularización de nociones localizacionistas de función cerebral en las neurociencias.
La cuestión de cuál función está siendo medida por una prueba, y de si los elementos
o tareas son muestras realistas de esa función se conocen como validez de constructo
y validez de contenido, respectivamente. Los Standards for Educational and Psychological Testing (American Educational Research Association, American Psychological
Association, y National Council on Measurement in Education, 1999) vigentes definen a
un constructo como:
Una variable teórica inferida a partir de muchos tipos de evidencia, la cual podría
incluir las interrelaciones de las calificaciones de las pruebas con otras variables,
estructura interna de la prueba, observaciones de procesos de respuesta, así como
el contenido de la prueba.
Lo que sigue es decir que “Según los estándares actuales, todas las calificaciones de
pruebas son vistas como mediciones de algún constructo, de modo que la frase es redundante con validez.”
¿Cómo le hace un desarrollador de pruebas para conseguir establecer la validez de
constructo de una prueba? En algunos casos, la validez de constructo es puesta en operación como un tipo de criterio de validez en el que se demuestra la correlación entre
una prueba nueva y una ya establecida. Esto es común en pruebas de inteligencia, en
las cuales las calificaciones de prueba de una nueva prueba se correlacionan con la
escala Wechsler de inteligencia para adultos (Wechsler Adult Intelligence Scale; a partir
de 2008 el WAIS-IV). El Wechsler Intelligence Scales ha sido investigado ampliamente
en miles de estudios desde su primera publicación en 1939. Las escalas desempeñan lo
que la mayoría de los clínicos concuerdan debe ser la función de una prueba de inteligencia: predecir logro académico y desempeño en trabajos en los que las capacidades
intelectuales se consideran importantes. El WAIS también ha sido utilizado ampliamente
en estudios de enfermedades neurológicas y psiquiátricas, y en consecuencia se ha convertido en el estándar para pruebas de inteligencia. Una correlación sustancial de una
nueva prueba con una versión vigente del Wechsler Intelligence Scales se presenta por
lo general como evidencia de que la prueba nueva mide también inteligencia. ¿Pero es
esta prueba realmente una medición de inteligencia? En la literatura sobre las capacidades humanas, existe mucha controversia en torno a cuestiones acerca de qué constituye
la inteligencia humana y de si el Wechsler Intelligence Scales mide verdaderamente lo
que la investigación actual considera por inteligencia. Una parte importante de la validez de constructo de una prueba de inteligencia es su relación con alguna teoría de base
empírica de la función que pretende medir. El Wechsler Intelligence Scales puede ser un
excelente predictor de desempeño escolar, e incluso puede desempeñar papeles importantes como prueba neuropsicológica, pero lo que mide no corresponde necesariamente
con las nociones teóricas actuales de inteligencia. El Wechsler Intelligence Scales puede
ser, de hecho, el conjunto de pruebas más comúnmente utilizado en las baterías neu142
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
ropsicológicas modernas, si bien incluso clínicos experimentados no interpretan su validez como constructo de manera consistente. Este punto puede ser ilustrado mediante un
análisis de la subprueba Diseño con cubos (Block Design).
En la sección sobre validez del manual del WAIS-IV, se muestra que el Diseño de cubos
carga con lo que ha sido denominado factor de razonamiento perceptual, junto con las
subpruebas Matrix Reasoning y Visual Puzzles. Estos datos confirman cómo las calificaciones en estas tareas varían correlativamente con los distintos individuos, pero sólo
arañan la superficie de las preguntas acerca de qué es lo que están midiendo las tareas
y de cómo se relacionan con teorías de función establecidas de manera independiente.
La multiplicidad de funciones que aparentemente Diseño de cubos es capaz de medir
han sido compiladas en una lista por Kaufman y Lichtenberg (1999), y están disponibles
en la referencia rápida 5-2.
Referencia rápida 5-2
Funciones que se miden con la subprueba Diseño de cubos de las escalas Wechsler
•
Percepción visual de estímulos abstractos
•
Percepción auditiva de estímulos verbales complejos
•
Discriminación entre detalles esenciales y no esenciales
•
Organización perceptual
•
Inteligencia visual amplia
•
Inteligencia fluida
•
Espacial
•
Procesamiento simultáneo
•
Aprendizaje de prueba y error
•
Reproducción de modelos
•
Visualización espacial
•
Velocidad de procesamiento mental
•
Síntesis de relaciones parte-todo
•
Análisis de un entero en las partes que lo componen
•
Coordinación visomotriz
Con frecuencia los clínicos se sienten tentados a extraer conclusiones acerca de la
presencia de un déficit cognitivo específico o localizado con base en discapacidades
selectivas detectadas por subpruebas como Diseño de cubos. Aparte de la cuestión de si
una discapacidad selectiva de ese tipo puede ser usada para localizar una lesión, el
clínico debe confrontarse con cómo describir la función discapacitada representada por
una calificación baja. Como lo sugiere la lista de la referencia rápida 5-2, Diseño de
cubos es una prueba de numerosas funciones, y ella misma es sujeto de investigación
para tratar de revelar los componentes psicológicos que la prueba mide. Esta falta de
Elementos esenciales de interpretación
143
claridad de la validez de constructo impide el consenso entre clínicos quienes deben
proporcionar interpretaciones de las calificaciones de prueba sobre la base de mediciones tan complejas, las cuales con frecuencia no son comprendidas cabalmente.
El Wechsler Intelligence Scales y muchas otras pruebas que han demostrado su valía
como mediciones neuropsicológicas, no fueron diseñadas teniendo en mente ese propósito,
y en la mayoría de los casos no fueron derivadas de información o teorías acerca de cómo
trabaja el cerebro. En un mundo ideal, las pruebas neuropsicológicas estarían diseñadas
para reflejar constructos elaborados correctamente y relacionados de manera directa
con la función cerebral, minimizando la necesidad de descubrir qué cosa es lo que en
realidad mide la prueba, luego de que la prueba ya se ha establecido y popularizado.
Como la validez de constructo de muchas mediciones neuropsicológicas no está completamente establecida, las ideas acerca del significado de tales mediciones están evolucionando continuamente. Los clínicos deben dedicar suma atención a leer la literatura
vigente acerca de las pruebas que estén empleando. La descripción de una prueba contenida en un manual con varios años de antigüedad puede no reflejar las perspectivas
actuales acerca de la naturaleza de la medición de la función neuropsicológica que la
prueba pretende medir. La bibliografía comentada al final de este libro enlista numerosas
publicaciones especializadas y fuentes para los clínicos, con las cuales podrán mantenerse al día de los desarrollos de medición de pruebas.
Sensibilidad y especificidad de la prueba
La sensibilidad y la especificidad son conceptos importantes para comprender la manera
como la validez de una prueba afecta la toma de decisión clínica. Se debe tomar en
consideración una prueba psicológica que arroje una calificación con posibilidades de
ser usada para clasificar individuos con o sin disfunción cerebral, y otra medición
que se considere como un buen criterio de estándar de oro para la presencia real de esa
disfunción (p. ej., un reconocimiento directo del cerebro por un neuropatólogo). Se puede
pensar en cuatro posibles resultados al emplear esta prueba: la clasificación correcta de un
paciente con disfunción cerebral, o un positivo verdadero (TP); una clasificación incorrecta
de un paciente sano como con disfunción cerebral, o falso positivo (FP); un clasificación
correcta de un paciente sin disfunción cerebral, o negativo verdadero (TN); y una clasificación incorrecta de un paciente con disfunción cerebral como sin disfunción cerebral, o
negativo falso (FN). En diagnosis clínica, estos cuatro resultados pueden utilizarse para definir
la precisión de una prueba utilizando diversas categorías estandarizadas: la sensibilidad
de la prueba es la forma en la cual la prueba identifica correctamente una disfunción
cerebral real, y se expresa como la proporción de TP del número total de TP y FN (TP/
FN+TP), donde la especificidad de la prueba es qué tan bien clasifica correctamente
la prueba a individuos sanos como tales, y se expresa como la proporción de TN del
número total de FP y TN (TN/TN+FP). Es necesario hacer notar cómo la precisión de una
prueba también se ve afectada por la probabilidad de que la condición de criterio ocurra
efectivamente en la población sometida a prueba. Esta cuestión se discute más adelante
en la sección acerca de los índices de base.
Algunas pruebas son buenos predictores de la presencia de disfunción cerebral (es decir,
son sensibles a ésta), pero a veces no son buenos predictores de la ausencia de disfunción
cerebral, porque identifican incorrectamente a individuos sanos o a individuos con desem-
144
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
peño pobre en las pruebas por motivos distintos que disfunción cerebral como con disfunción
cerebral (es decir, su especificidad es pobre). El hecho de que individuos normales se
desempeñen a veces pobremente en pruebas neuropsicológicas específicas fue reconocido
prematuramente por Halstead. Él fue uno de los primeros investigadores en documentar
formalmente la especificidad pobre de pruebas neuropsicológicas individuales, argumentando era prudente crear un índice de discapacidad basado en desempeños individuales
en múltiples mediciones administradas en una batería. Con el fin de minimizar los índices
de positivos falsos de las pruebas en las versiones originales de la Halstead-Reitan Neuropsychological Battery, era necesario que un individuo obtuviera una calificación en el
rango de discapacidad en 6 de 10 mediciones.
Importante
Debido a que numerosas pruebas neuropsicológicas individuales no son específicas de disfunción
cerebral, el riesgo de errores falso positivos es amplio. Éstos surgen porque las pruebas
neuropsicológicas son sensibles a los efectos de múltiples factores no neurológicos
El problema de los errores de tipo falso positivo puede ser mayor en poblaciones con
riesgo de desempeño bajo en pruebas psicológicas por motivos no relacionados directamente con disfunción cerebral o daño cerebral estructural. Por ejemplo, pacientes con trastornos
psiquiátricos y pacientes con historiales de retraso mental congénito con frecuencia tienen un desempeño pobre en pruebas neuropsicológicas. A veces se argumenta que estas
cohortes de pacientes también padecen de algún tipo de disfunción cerebral. No obstante,
si la cuestión es si un patrón de desempeño está relacionado con una patología neurológica
adquirida o nueva, los individuos de estos grupos pueden tener una mayor probabilidad
de obtener una calificación en el rango de discapacidad que individuos sin historial de
trastornos de inteligencia o psiquiátricos menores a lo normal.
Un rango extremadamente amplio de inteligencia normal y capacidad académica existe
en adultos y niños referidos para administración de pruebas neuropsicológicas. Las capacidades intelectuales generales y el nivel de educación influyen en el desempeño en
muchas pruebas, si no es que en la mayoría de ellas. Los individuos con inteligencia
normal baja o con niveles de educación bajos tienen una mayor probabilidad de desempeño pobre en pruebas neuropsicológicas que los individuos con inteligencia superior a
la promedio y con niveles de educación más elevados.
Muchas pruebas neuropsicológicas modernas presentan información normativa para
individuos en todo un rango de niveles educativos para aumentar tanto la sensibilidad
como la especificidad de las mediciones. Existen numerosas causas no neurológicas de
desempeño pobre en pruebas neuropsicológicas, las cuales deben ser tomadas en consideración antes de concluir que el bajo desempeño es indicativo de disfunción cerebral. La
referencia rápida 5-3 resume algunas de las posibles fuentes de errores de tipo falso
positivo en administración de pruebas neuropsicológicas debidos a la falta de especificidad de los resultados de la prueba.
El trasfondo cultural de un individuo también puede ser una fuente de errores de tipo
falso positivo en pruebas neuropsicológicas. El factor cultural más obvio en el desempeño de una prueba neuropsicológica es, por supuesto, el lenguaje. Las pruebas que no se
Elementos esenciales de interpretación
145
Referencia rápida 5-3
Posibles fuentes de errores de tipo falso positivo
en la predicción de disfunción cerebral
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
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•
Enfermedades o trastornos psiquiátricos
Ansiedad severa
Retraso mental
Inteligencia normal baja
Niveles de educación bajos
Hablante no nativo del idioma
Trasfondo cultural
Condiciones socioeconómicas pobres
Privación de sueño o fatiga
Enfermedad física
Efectos de medicamentos
Discapacidad sensorial o motriz
Dolor agudo o crónico
Trasfondo vocacional y avocacional
Falta de cooperación o de esfuerzo
Fingimiento de enfermedad
Interacción negativa paciente-examinador
Sofisticación de la prueba y efectos en la práctica
administran en la lengua materna de un individuo tienen mayores probabilidades de
producir errores de tipo falso positivo que aquellas realizadas en la lengua en la cual el
individuo tiene fluidez. Incluso, posiblemente individuos con un dominio bilingüe pueden
estar en desventaja en algunas tareas si su exposición al lenguaje en el que se administra
la prueba ha sido menor que la de los hablantes nativos con formación educativa similar
con los cuales serán comparados.
La literatura sobre administración de pruebas neuropsicológicas y psicológicas está
llena de debates acerca de la muy controvertida afirmación de que las diferencias subculturales o étnicas entre individuos hablantes monolingües nativos del idioma de la prueba
pueden dar lugar a errores de tipo falso positivo. Este debate se ha centrado en el hecho
de que individuos provenientes de algunas minorías étnicas obtienen de manera consistente calificaciones más bajas en pruebas psicológicas que la mayoría de la población
caucásica de orígenes europeos o que ciertos grupos de asiáticos americanos. Las cuestiones tanto de sensibilidad como de especificidad de pruebas psicológicas han recibido
la mayor atención pública en la clasificación de individuos como retrasados mentales y
en casos en los cuales las calificaciones de una prueba se utilizan para promoción laboral
o admisiones académicas. Un argumento sostiene que el elevado índice de errores de tipo
falso positivo (p. ej., especificidad reducida) de muchas pruebas psicológicas ha provocado
una sobrerrepresentación de algunos grupos minoritarios étnicos en clases de educación
especial, mientras el índice menor de identificación correcta (p. ej., sensibilidad) ha dado
lugar a un menor índice de admisiones universitarias y de promociones laborales.
146
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Tal vez debido al costo y al tiempo requerido para obtener normas de las pruebas,
muchos editores de pruebas neuropsicológicas publican pruebas con información normativa
y estudios de validez conducidos en una muestra representativa de adultos estadounidenses; estas información se refiere a las diferencias en el desempeño que pueden ocurrir con
la edad y la educación. Ocasionalmente se presentan los datos separados por grupos
con enfermedades psiquiátricas, grupos bilingües y grupos culturales diferentes, incluso
en los manuales más exhaustivos. Esta práctica es consistente con los estándares de validez de prueba que se incluyen en el Standards for Educational and Psychological Testing
(American Educational Research Association, American Psychological Association, & National Council on Measuremente in Education, 1999; véanse Standards 1.2-1.4), publicado
por la American Educational Research Association. El Standard 1.4 incluye también la
advertencia explícita: “Si una prueba se emplea en un modo que no haya sido validado,
es de la incumbencia del usuario justificar el nuevo uso, y recopilar nueva evidencia en
caso de ser necesario.”
La sensibilidad y la especificidad de las pruebas neuropsicológicas no habían sido
usadas sino hasta épocas recientes para evaluar la validez de mediciones individuales;
por esta razón, la propensión de las pruebas individuales a producir errores de tipo falso
positivo tiende a no ser enfatizada en los manuales de prueba, e incluso clínicos muy
capacitados pueden pasarlos por alto.
En la actualidad, esta situación es extremadamente problemática para neuropsicólogos quienes evalúan frecuentemente a individuos en el rango completo de trasfondos
intelectuales y educativos, así como a cantidades crecientes de individuos de diversos
orígenes culturales y competencias lingüísticas. Esta exigencia práctica puede ir acompañada de una reducción en la validez de muchas de las pruebas neuropsicológicas disponibles, y puede resultar en un índice elevado de tomas de decisión clínica incorrectas. En
algunos casos, la interpretación de estos resultados de pruebas establece la base para
decisiones en litigios y en cambios en las políticas sociales.
El neuropsicólogo que entra a este campo debe tener aguda conciencia de los límites
potenciales de la tecnología de mediciones actual, porque no siempre resulta práctico
para los editores de pruebas hacer explícitas las limitantes y precauciones que se deben
tomar en cuenta antes de que una prueba pueda ser utilizada.
La validez de una prueba puede estar limitada no solamente por la tendencia de algunos grupos a desempeñarse pobremente en pruebas psicológicas. La validez de prueba
puede verse limitada debido a la poca confiabilidad de las propias mediciones y a su
sensibilidad a factores ajenos a las cantidades que se estén midiendo.
Confiabilidad de prueba
La validez de una prueba puede estar limitada por múltiples factores. A veces, la calificación de una prueba puede verse afectada por influencias ajenas a la entidad para la
cual fue diseñada para medir o predecir. La medida cómo una prueba es una medición
estable y pura de alguna cantidad (en este caso psicológica) es su confiabilidad de
prueba. En teoría de confiabilidad clásica (Crocker & Algina, 1986), se da por supuesto
que cada calificación consiste de una puntuación verdadera (T) y de las influencias
de diversas fuentes de error (e). Se da por sentado que T es una cantidad que permanece
estable de medición en medición. El error (e) se considera la suma de influencias aleatorias
que podrían provocar que una medición real sea mayor o menor en un momento deterElementos esenciales de interpretación
147
minado. A veces, la confiabilidad es expresada como una proporción de una hipotética
puntuación verdadera (T) respecto a la puntuación verdadera (T) más error (e):
T
confiabilidad = –––––
T+e
Es fácil advertir cómo en la medida en que aumenta el nivel de error, el nivel de la
confiabilidad disminuye. Si una prueba no es confiable, se verá (en la mayoría de las
circunstancias) limitada en su capacidad para realizar predicciones. Si cada calificación
contiene un alto porcentaje de error, es menos probable que las puntuaciones de prueba
sean reflejos verdaderos de las dimensiones medidas. Imagine el lector una regla hecha
de un metal que se expande y contrae con variaciones ligeras en la temperatura. Como
resultado de su inestabilidad, la regla produciría una medición diferente casi cada vez
que fuera usada. Debido a la inconsistencia de las mediciones arrojadas por la regla, su
validez como medición de longitud se vería limitada por la cantidad de variación que
mostrara como función de la irrelevante dimensión de la temperatura. A veces la regla
podría predecir que un elemento mide tres cuartos de pulgada, a veces una pulgada y
a veces más. La dimensión física real de la calificación verdadera del elemento que está
siendo medido es la misma, pero la regla produce diferentes resultados debido a un
error, y por lo tanto produce predicciones distintas acerca de cuál es la longitud real.
La mayoría de las pruebas neuropsicológicas, sin importar la cuestión para la cual
fueron diseñadas para medir o predecir, puede ser influida por factores que contribuyen a
errores de medición. Las fuentes de errores son numerosas, y pueden incluir factores como
la presencia o ausencia de compenetración entre el paciente y el examinador, fatiga del
paciente, la claridad tanto de las instrucciones como de los criterios de calificación.
La confiabilidad puede ser vista también como la manera de medir la consistencia
interna de los resultados de prueba y como la medida en la cual el resultado de una prueba
puede generalizarse con los hallazgos de otras ocasiones en que la medición pudo haber
sido administrada. Estas variaciones conceptuales sugieren una diversidad de modos para
estimar cuantitativamente la confiabilidad. Por el contrario, no obstante, deben ser consideradas como modos distintos de conceptualizar el error de medición. La correlación
entre elementos de prueba individuales y la existente entre un elemento individual y la
calificación total son las mediciones más típicas de consistencia interna de una prueba.
Estas mediciones son importantes para pruebas conformadas por múltiples elementos, y
pueden evaluar la medida en la cual esos elementos están midiendo el mismo factor.
Las pruebas psicológicas constan frecuentemente de numerosos ensayos o preguntas
porque mediciones múltiples de la misma cantidad idealmente deberían incrementar las calificaciones verdaderas y disminuir el error. Si estos ensayos individuales no se seleccionan
bien, cada uno podría estar midiendo factores ligeramente distintos, disminuyendo, por
lo tanto, más que incrementando, la confiabilidad. La definición de confiabilidad y las
distintas maneras de medirla se enlistan en la referencia rápida 5-4.
La confiabilidad interevaluadores y la de prueba - reprueba son las formas más comunes
de evaluar la generalizabilidad de las mediciones. En estos dos casos, una alta correlación de calificaciones obtenidas de dos sesiones de pruebas sugiere que las calificaciones de prueba son estables o generalizables por un periodo de tiempo. La confiabilidad
148
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Referencia rápida 5-4
Definición y tipos de confiabilidad
La confiabilidad es la medida en la cual una prueba es una medición estable y pura de alguna
cantidad. confiabilidad significa consistencia.
•
Consistencia interna: la correlación entre elementos de prueba individuales, o la
correlación entre elementos individuales y calificación total
•
Confiabilidad de prueba - reprueba (test-retest): la correlación de calificaciones
obtenidas de dos sesiones de pruebas
•
Confiabilidad interevaluadores: la correlación entre calificaciones de prueba obtenidas
por distintos examinadores
de prueba- reprueba es en muchas formas el tipo más intuitivo de medición de confiabilidad. Parecería no ser posible confiar en una medición de la misma calificación verdadera
que varíe de tiempo en tiempo. Basta con imaginar el caos que provocaría en la industria de la construcción si la cinta de medir produjera diferentes mediciones cada día.
Sin embargo, en la práctica pruebas que se muestran estables para individuos sanos,
frecuentemente no pueden proporcionar calificaciones estables a lo largo del tiempo
para pacientes con disfunción cerebral, o para algunas poblaciones sin disfunción cerebral como ancianos, niños pequeños o individuos con trastornos psiquiátricos. En estos
casos, las calificaciones verdaderas subyacentes pueden ellas mismas variar, dando lugar a estimaciones pobres o modestas de la confiabilidad de prueba-reprueba. Además,
las mediciones de consistencia interna pueden ser limitadas porque los desempeños de
algunos pacientes pueden variar a lo largo de una sesión. En algunos casos, un aumento
en la susceptibilidad a la fatiga y a la distracción reduce, contradictoriamente, la confiabilidad relativa de las pruebas más largas, y poco a poco distorsiona las estimaciones
de consistencia interna.
La confiabilidad interevaluadores (la correlación entre calificaciones de prueba obtenidas por distintos examinadores) es crucial para elementos de prueba donde para calificar se requiere del juicio de un examinador. Ejemplos de esas pruebas incluyen al
Wechsler Memory Scale-Fourth Edition y muchas de las subpruebas del Wechsler Adult
Intelligence Scale-Fourth Edition. Debe hacerse notar cómo una prueba con una buena
confiabilidad interevaluadores puede no tener consistencia interna, y puede no tener necesariamente una buena confiabilidad de prueba-reprueba.
En la literatura médica a veces se utiliza un enfoque diferente de la confiabilidad interevaluadores; éste se conoce como reproductibilidad de diagnóstico. En lugar de referirse
a los rangos de las calificaciones de prueba, como lo hace el concepto de confiabilidad
interevaluadores, la reproductibilidad se refiere al acuerdo entre diagnósticos dados por
evaluadores distintos para el mismo paciente. En vez de calcular una r de Pearson, o
correlacionar coeficientes, como se usa para describir la confiabilidad interevaluadores
en un rango de calificaciones de prueba, se utiliza un coeficiente kappa, o k, para describir el acuerdo entre evaluadores, quienes emiten un diagnóstico positivo o negativo en
un rango de 0% a 100%.
Elementos esenciales de interpretación
149
La idea de reproductibilidad de diagnóstico no se emplea frecuentemente para evaluar la manera en la cual se usan las pruebas neuropsicológicas para tomar decisiones
de diagnóstico, pero tiene algunas ventajas sobre el simple reporte de un coeficiente de
confiabilidad interevaluadores típico (Kraemer, 1992). El coeficiente de reproductibilidad suministra un criterio de la reproductibilidad real de una decisión clínica, la cual en
muchos casos es la función más importante para ser evaluada por la prueba. Incluso si ésta
arroja la misma calificación para dos evaluadores, posiblemente no proporcione la misma decisión de diagnóstico. La reproductibilidad de diagnóstico depende en gran parte
de un acuerdo acerca de qué constituye un diagnóstico verdadero y de la presencia real de
la condición que está siendo diagnosticada. Esto es más una cuestión de validez, o, más
específicamente, de establecer un criterio estándar con el cual evaluar la prueba. Quizá
la idea de reproductibilidad de diagnóstico pueda no haber entrado aún al campo de la
neurología porque todavía existen muchas cuestiones abiertas, las cuales están relacionadas con el diagnóstico o con los propios criterios predictivos. En un momento se regresará a algunos de los aspectos en torno a la validación de pruebas.
El Standards for Educational and Psychological Testing (American Educational Research
Association, American Psychological Association, & National Council on Measurement in
Education, 1999) sugiere que los editores de pruebas proporcionen información acerca de la
confiabilidad de una medición de prueba e incluyan el tipo de confiabilidad que esté
siendo reportada (prueba - reprueba, consistencia interna, etc.). El clínico necesita evaluar
estos datos cuidadosamente y juzgar si el tipo de confiabilidad reportado es relevante en
relación con la manera en la cual será usada la prueba. Los estimados de confiabilidad
reportada con base en sujetos de control normales deben ser extrapolados con extremo
cuidado para cualquier otra población. Una prueba que ha demostrado ser confiable
para individuos normales, puede tener confiabilidad limitada en otras poblaciones, incluyendo poblaciones de pacientes.
Índices de base
La validez de prueba no se calcula en el vacío. La precisión de las predicciones acerca
de la presencia o ausencia de una condición varía dependiendo de la ocurrencia de la
condición en la población sometida a prueba. Aunque la cuestión de cómo los índices
de base afectarán la eficiencia o precisión de decisiones basadas en pruebas es bastante
conocida en la actualidad por quienes escriben acerca de diagnosis médica (p. ej., Kraemer,
1992), ningún análisis sobre la materia es todavía más elocuente que el artículo clásico
de 1955 en la revista académica Psychological Bulletin, escrito por Paul Meehl y Albert
Rosen e intitulado “Antecedent Probability and the Efficiency of Psychometric Signs, Patterns,
or Cutting Scores”. Tómese en consideración el siguiente ejemplo adaptado con ligeros
ajustes de modernización directamente de Meehl y Rosen (1955) para ilustrar el problema
de los índices de base para el neuropsicólogo:
A un neuropsicólogo se le pide decidir si pacientes que han sido referidos para
admisión en un hospital de rehabilitación tienen déficits reales relacionados con una
lesión en la cabeza, o si están fingiendo enfermedad (es decir, simular o exagerar
déficits para obtener una ganancia secundaria). La exploración debe ser poco costosa, y será usada para decidir si los pacientes deben ser referidos para aplicación de
pruebas radiológicas confirmatorias cuyo costo es elevado. Al revisar la literatura, el
150
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
neuropsicólogo encuentra un estudio donde se describe una prueba para identificar
correctamente a 70% de los individuos, a quienes se les pide estimular los síntomas
de una lesión cerebral (a este grupo se le nombrará en adelante el de los impostores)
que obtengan una determinada calificación crítica en la prueba. Ésta, también identificará correctamente a 70% de los individuos con lesiones cerebrales confirmadas
en MRI. Suponiendo que 90% de todos los pacientes referidos al hospital de rehabilitación tienen realmente lesiones cerebrales las cuales serán confirmadas en última
instancia por evidencia radiológica, ¿qué tanta confianza debe tener el neuropsicólogo en la prueba? Como señalan Meehl y Rosen fundamentándose en los índices de
base y con o sin la prueba, si el neuropsicólogo adopta simplemente la estrategia
de predecir que cada uno de los pacientes referidos al hospital de rehabilitación
tiene una lesión cerebral, la predicción resultaría correcta 90% de las veces.
Importante
La precisión de las predicciones acerca de la presencia o ausencia de una condición varía
dependiendo de la ocurrencia o índice de base de la condición en la población sometida a prueba
En el recuadro 5-1, parte A, 7 de 10 impostores admitidos en el hospital de rehabilitación obtienen una calificación de fingimiento en la prueba, mientras que 63 de 90 pacientes con lesión cerebral reciben una calificación de lesión cerebral. Si se predice que
todo paciente con una calificación de fingimiento es un impostor, entonces únicamente 7
de 34, o 21%, serían identificados correctamente. La prueba es, por supuesto, mucho
mejor al predecir pacientes que estarán en el grupo con lesión cerebral, porque 63 de 66
pacientes con lesión cerebral recibieron una calificación de lesionado cerebralmente.
Cuadro 5-I Pacientes clasificados como impostores o con lesión cerebral por una prueba que
identifica correctamente a 70% de los pacientes con lesión cerebral y de los
pacientes que están fingiendo enfermedad
Diagnóstico real
Predicción de la prueba
neuropsicológica
Impostor
Con lesión
cerebral
Total clasificado por la
prueba
Parte A: Índices de base para admisión a hospital de rehabilitación (90%, pacientes con lesión
cerebral; 10%, impostores)
Calificación de fingimiento
7
27
34
Calificación de lesión cerebral
3
63
66
Total diagnosticado
10
90
100
63
3
66
Calificación de lesión cerebral
27
7
34
Total diagnosticado
90
10
100
Parte B: índices de base para hospital penitenciario
Calificación de fingimiento
Elementos esenciales de interpretación
151
Considérese ahora una situación diferente. Al neuropsicólogo del ejemplo señalado
se le pide ahora asesorar a un hospital penitenciario estatal con la misma cuestión. Las
autoridades de dicho nosocomio también están interesadas en explorar a individuos con
necesidad de procedimientos radiológicos adicionales caros, pero sus índices de base
son muy distintos: 90% de los pacientes referidos al hospital penitenciario están fingiendo enfermedad, y terminan sin evidencia de lesión cerebral;mientras únicamente 10% de
ellos presentan una lesión cerebral real. Como puede verse en las calificaciones en el
cuadro 5-1, Parte B, la misma prueba parece ser ahora un mejor predictor de fingimiento,
porque una calificación de fingimiento positiva clasifica correctamente a 63 de 66, o
95% de los impostores reales.
Los efectos del índice de base en la precisión de la predicción clínica se capturan en
lo que ahora es el valor predictivo positivo (PPV) y el valor predictivo negativo (NPV) de una
prueba. El primero está definido como el porcentaje de individuos diagnosticados positivamente que realmente tienen la condición, y se expresa como la proporción de positivos verdaderos (TP) del número total de resultados de prueba positivos, o TP más falso
positivo (FP; es decir, valor predictivo positivo = TP/TP+FP); el valor predictivo negativo se define como el porcentaje de individuos que no son diagnosticados con la condición, que verdaderamente no padecen la condición, y se expresa como la proporción
de negativos verdaderos (TN) del número total de resultados negativos, o TN más negativos falsos (FN; es decir, valor predictivo negativo = TN/FN+TN). Como el lector podrá
advertir fácilmente, la misma prueba con la misma sensibilidad y especificidad puede
tener valores predictivos positivos y negativos sumamente distintos, dependiendo del índice
de base real (o prevalencia) de la condición en la población que se esté analizando. En
el ejemplo de arriba, evidentemente extremo, el valor predictivo positivo de la prueba de
fingimiento en cuestión tiene un rango que va de 21% a 95%. La referencia rápida 5-5
resume las definiciones de conceptos importantes para evaluar la precisión de una prueba.
Una ramificación común, frecuentemente pasada por alto del efecto de los índices de
base en la precisión de diagnóstico es que las pruebas con PPV y NPV aceptables, en la
Referencia rápida 5-5
Definiciones referentes a la precisión de prueba
Sensibilidad: cómo una prueba identifica correctamente una disfunción cerebral real. Se expresa
como la proporción de positivos verdaderos (TP) del número total de TP y negativos falsos (FN) (TP/
FN+TP)
Especificidad: cuán correctamente clasifica una prueba a individuos sanos como tales. Se expresa
como la proporción de negativos verdaderos (TN) del número total de positivos falsos (FP) y TN (TN/
TN+FP)
Valor predictivo positivo: es el porcentaje de individuos diagnosticados positivamente que
realmente tienen la condición, y se expresa como la proporción de TP del número total de resultados
de prueba positivos (TP/TP+FP). El valor predictivo positivo está influido por el índice de base de la
condición en la población sometida a prueba, y es una medición importante de la precisión de una
prueba en la situación en la cual efectivamente será usada
Valor predictivo negativo: es el porcentaje de individuos diagnosticados negativamente que
realmente no tienen la condición, y se expresa como la proporción de negativos verdaderos del
número total de resultados negativos (TN/FN+TN). El valor predictivo negativo está influido por el
índice de base de la condición en la población sometida a prueba
152
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
práctica consultiva pueden no funcionar tan bien al usarse como mediciones de exploración, o en situaciones en las cuales los índices de base de trastornos positivos son
infrecuentes o no se conocen.
Tómese en consideración lo siguiente: el índice de base de trastornos reales puede
ser bastante alto para referencias hechas a neuropsicólogos en prácticas clínicas de
asesoría, porque los pacientes o clientes de ese tipo ya fueron explorados por el hecho de haber mostrado quejas sintomáticas (las cuales pueden ser infrecuentes en la
población general de adultos similares), y por el hecho de que uno o más proveedores
profesionales de atención a la salud (como el médico o neurólogo de atención básica)
encontraron motivos, en primer término, para indicar la referencia. Las mismas pruebas
podrían arrojar niveles inaceptablemente bajos de PPV y, lo que quizás sea más serio,
niveles de NPV inaceptables cuando se emplean como parte de la toma de una batería
para clientes autorreferidos en busqueda de psicoterapia, entre los cuales la ocurrencia
de una disfunción neuropsicológica es menos frecuente.
Además de reflejar las probabilidades reales de un diagnóstico en un escenario específico, el concepto de índices de base puede ser usado para ajustar las predicciones con
base en hechos específicos del historial de la vida de un paciente individual. Los pacientes
con un historial conocido de ataque o de pérdida de la consciencia son más propensos
a tener una lesión cerebral que los individuos sin ese historial. Lamentablemente, en muchos
casos la información específica acerca de los índices de base de diversas condiciones
subyacentes pueden no estar disponibles. Por eso es crucial que el neuropsicólogo comprenda la forma en la cual fue validada una prueba, cuáles fueron los índices de base
de distintas condiciones en el estudio de validación, y, de ser posible, cuál es la prevalencia (es decir, casos reales) de la condición en la población en general, y en la población de los pacientes que le fueron referidos en particular.
Uso de normas de prueba
La información normativa se usa para responder a la primer pregunta que un neuropsicólogo confronta: ¿Es el desempeño de prueba observado evidencia de un individuo
sano o normal, o evidencia de un individuo con alguna forma de compromiso de función
cerebral? Para responder a esta pregunta, el neuropsicólogo también debe tomar en cuenta
la importancia de qué pruebas elegir. La mayoría de las pruebas neuropsicológicas contemporáneas contienen información normativa publicada, en las cuales se muestra el
rango de desempeño en la prueba para individuos sanos, y en la mayor parte de los casos
para individuos que han sido diagnosticados con una enfermedad o disfunción del sistema
nervioso central. En algunas ocasiones también se proporcionan normas para individuos
con trastornos psiquiátricos u otras enfermedades no neurológicas que pueden afectar el
desempeño de la prueba.
Como ya se ha discutido anteriormente, la edad y la educación de un individuo pueden afectar el desempeño en cualquier prueba psicológica y en la mayoría de las pruebas
neuropsicológicas. Para algunas pruebas, las normas estratificadas por edad y educación son preferibles a normas que simplemente proporcionan calificaciones de pacientes
con disfunción cerebral y de quienes mostraron funcionamiento cerebral normal. Algunos
editores de pruebas van más allá y publican normas estratificadas por sexo, grupo étnico,
región y otras variables demográficas comunes utilizadas por el U.S. Census. Para la
Elementos esenciales de interpretación
153
mayoría de los propósitos, sin embargo, la edad y la educación son las variables más
cruciales. Las normas étnicas pueden ser importantes también en determinados escenarios.
Importante
Es responsabilidad del neuropsicólogo revisar los manuales de prueba y la literatura científica para
asegurarse que las normas utilizadas por éste sean las más actualizadas y las más específicas en
relación con el paciente que está siendo evaluado
La ventaja específica de las normas basadas en la edad y la educación es que permiten determinar de manera más precisa aquello considerado como normal para el individuo en oposición a lo que es normal para la población en general. Las normas basadas
en la edad y la educación ayudan a mantener control sobre el IQ y el nivel de capacidad
cognitiva. Una persona con capacidades cognitivas superiores al promedio, al obtener
calificaciones en el rango promedio o superior en tareas normadas de acuerdo con la
edad y la educación se está desempeñando en los niveles esperados. Un ejemplo puede
ayudar a ilustrar este punto. Imagínese a un hombre caucásico de 65 años de edad con
capacidad cognitiva superior al promedio y 16 años de educación, a quien le toma 68
segundos completar el Trail Making B. Comparado con otro hombre de edad entre 65 y
69 años y con 16 a 17 años de educación (Heaton, Miller, Taylor, & Grant, 2004), su desempeño es promedio y se ubica en el percentil 62, pero comparado con otro hombre de edad
entre 65 y 69 años y con 12 años de educación, su desempeño es de promedio alto, en el
percentil 76. De igual modo, un hombre caucásico de 65 años de edad con 10 años de
educación, que requiere de 123 segundos para completar el Trail Making B, casi doblando el tiempo que necesitó el previo hombre caucásico de 65 años, en realidad se
está desempeñando en el rango promedio en el percentil 38 (Heaton et al., 2004) en
relación con otros hombres de su edad con niveles de educación similares. El mismo desempeño para el hombre de 65 años de edad y de 16 a 17 años de educación se ubicaría,
de hecho, por debajo de los límites normales para su caso, en el percentil 14.
La confiabilidad y la estabilidad de la información normativa también se ven afectadas por el tamaño del muestreo utilizado. En general, los muestreos más grandes arrojan
información más generalizable y confiable que los muestreos más reducidos. En algunos
casos, la prueba se publica con un mínimo de información normativa y con poca estratificación, pero con datos adicionales recopilados posteriormente por investigadores. Las
normas se actualizan frecuentemente para reflejar cambios en la cultura o para ampliar
la información a nuevas poblaciones. Es responsabilidad del neuropsicólogo revisar la
literatura relevante para las pruebas y los escenarios en los cuales se emplean las pruebas para garantizar que las normas utilizadas por éste sean las más actualizadas y específicas para los pacientes en proceso de evaluación.
¿Qué es normal?
La cuestión de qué es el desempeño normal en una prueba neuropsicológica se sintetiza
en la pregunta: ¿Qué es lo normal para el individuo que está siendo sometido a prue154
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
bas? Como las variaciones naturales en la genética y el medio ambiente (más que enfermedades) redundan en un amplio rango de variación normal en la capacidad, la cuestión
de qué es lo normal para un individuo debe tomarse en consideración con mucho cuidado.
Un ejemplo de la amplia variabilidad presente en los protocolos neuropsicológicos proviene de Schretlen, Munro, Anthony, y Pearlson (2003). Estos autores demostraron que
la variabilidad intraindividual sustancial es común en adultos normales. En su población, las
discrepancias máximas entre las calificaciones más alta y más baja abarcaron un rango
entre 1.6 y 6.1 variaciones estándar. Más de 60% de estos adultos normales tuvo discrepancias máximas que excedían de 3 variaciones estándar. Esta simple presencia de
variabilidad, por lo tanto, es insuficiente como indicador de disfunción cerebral. Como
Schretlen et al. (2003) han advertido, estos resultados “subrayan la necesidad de basar
las inferencias de los diagnósticos en patrones clínicamente reconocibles, más que únicamente en la variabilidad psicométrica”. Con frecuencia, los clínicos subestiman los
índices de base para dispersión (es decir, de variabilidad entre pruebas) en individuos
normales en los resultados de pruebas neuropsicológicas. Es del interés de los neuropsicólogos comprender que el simple hecho de que la calificación diferencial (es decir, la
discrepancia entre dos calificaciones de prueba) sea significativa en términos estadísticos a un nivel de .05 en la información estandarizada, no quiere decir que sea significativa para la clínica o en la práctica, y, lo más importante, no implica necesariamente
la presencia de patología en el cerebro o disfunción cerebral.
La importancia de patrones de desempeño significativos para el diagnóstico también es
subestimada por la información recopilada en adultos normales por Heaton, Grant, y Matthews
(1991) y por Heaton et al. (2004). En el primer estudio, Heaton et al., administraron una
batería de pruebas neuropsicológicas, la cual comprendía 40 mediciones en 455 adultos
normales en términos neurológicos. El resultado fue que de este grupo, únicamente 10% no
obtuvo calificaciones en el rango anormal (definido en el estudio como Puntuación-T ≤ 39 o
≤ percentil 15), y, lo que es notable, 20% obtuvo 10 o más calificaciones en el rango anormal. La media de calificaciones anormales fue de 4. En una repetición de este estudio en
2004, aunque en esta ocasión con 25 mediciones en 1 189 adultos normales en términos
neurológicos, obtuvieron resultados similares: solamente 13.2% estuvo exento de calificaciones en el rango anormal, y la media de calificaciones anormales fue de 3. Esta información
revela cómo las calificaciones anormales no son algo fuera de lo común en individuos normales, e incluso pruebas neuropsicológicas sensibles pueden tener una especificidad limitada con un índice de positivos falsos potencialmente alto (es decir, clasificar a individuos sin
disfunción cerebral como individuos con alguna disfunción cerebral).
En una revisión reciente, Binder, Iverson y Brooks (2009) concluyeron lo siguiente:
El desempeño anormal en una determinada proporción de pruebas neuropsicológicas en una batería es normal en términos psicométricos. Las anormalidades
no señalan necesariamente la presencia de disfunción cerebral adquirida, porque
calificaciones bajas y amplia variabilidad intraindividual con frecuencia son características de adultos sanos.
Heaton et al. (2004) señalan acertadamente: “lo que distingue a los individuos normales de personas con trastornos cerebrales adquiridos no es sólo la cantidad ni incluso
la gravedad de los déficits, sino también la naturaleza y el patrón de esos déficits”.
A pesar de no responder completamente a la pregunta de qué es lo normal en un
individuo, una comparación con información de pruebas tomada de una población simiElementos esenciales de interpretación
155
lar en términos demográficos al paciente es por lo regular el primer paso. En la mayoría
de los casos, las normas de prueba emplean la definición estadística de normalidad
basada en el supuesto de que la distribución subyacente de calificaciones en una población normal es una distribución normal (o con forma de campana). La distribución normal es una distribución continua de probabilidad, en donde la media, la mediana y la
moda son las mismas, y muestra una disminución gradual en el porcentaje de casos con
calificaciones mayores o menores que la media. Además de la media (M), la forma o
dispersión de la distribución normal puede describirse utilizando una estadística llamada
desviación estándar (SD; σ), o:
σ=
√
Xi ⫺ M
––––––––
N
i
∑
donde σ (el símbolo para SD) es igual a la raíz cuadrada de la sumatoria de las diferencias entre las calificaciones individuales (Xi) y la media divididas entre el número de calificaciones (N). Generalmente, las calificaciones comprendidas dentro de una desviación estándar
con respecto de la media se consideran normales. En una distribución normal verdadera,
68.26% de todas las calificaciones cae dentro de 1 SD de la media, y 24% adicional (o 92%
del total) cae dentro de 2 SD de la media. El rango de calificaciones dentro de una distribución normal puede presentarse por medio de diversas formas estandarizadas que permiten
comparaciones de la posición relativa del desempeño en distintas pruebas.
Una forma de estandarización involucra convertir calificaciones en crudo en calificaciones-z, o:
x ⫺M
z = ––––––––
σ
Por lo tanto, una calificación se convierte en una calificación-z por medio de calcular la
diferencia entre la calificación y la media de la distribución dividida entre la SD. La calificación puede ser expresada entonces en términos de unidades de desviación estándar, siendo
= 0 la media, y = 1 significando una desviación estándar mayor que la media.
Es común presentar calificaciones en crudo como percentiles de la distribución normal, con el primer percentil ubicándose en algún punto entre 2 y 3 desviaciones estándar
por encima de la media. En términos de percentiles, el rango normal de desempeño cae
entre los percentiles 16 y 84 (equivalentes a ± 1 SD).
Hay muchas otras formas de estandarizar calificaciones que han mostrado su conveniencia para expresar diferencias relativas entre distintas mediciones. Esto incluye al
Wechsler Intelligence Scales (estandarizado con base en una media de 100 y una desviación estándar de 15), las calificaciones escalares de las subpruebas del Wechsler
(basadas en una media de 10 y desviación estándar de 3), y la puntuación-T (basada en
una media de 50 y desviación estándar de 10). Todos estos métodos producen calificaciones que se refieren a la forma de la distribución normal, y pueden ser empleadas para
comprender la ubicación relativa del desempeño de un individuo en una prueba en comparación con las de otros individuos similares.
La posición normativa de una calificación de prueba sirve como predictor de si una
calificación es representativa de funcionamiento normal del cerebro o de funcionamiento
z
156
z
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
anormal. El hecho de que una calificación caiga simplemente por debajo del rango
normal no se traduce inmediatamente en disfunción cerebral. La precisión de la calificación
como predictor de disfunción cerebral depende de numerosos factores, como lo acabamos de discutir, incluyendo la confiabilidad de la prueba, la probabilidad de que el
desvío de una calificación sea específico de disfunción cerebral, el índice de base de
disfunción cerebral en la población de la que proviene el paciente, y la calificación que
ese individuo hubiera obtenido si dicha persona no hubiese tenido disfunción cerebral.
Esta última consideración significa que las calificaciones deben interpretarse con mucho
cuidado dentro del contexto del historial y de los orígenes del paciente. Esto lleva naturalmente al tópico de la estimación de la capacidad premórbida.
Capacidad premórbida
Debido a que las capacidades humanas normales tienen una distribución muy amplia,
incluso las normas estratificadas a detalle pueden no suministrar una imagen precisa de
cuáles capacidades mentales hubiera aportado un paciente a la tarea antes de sufrir
disfunción o enfermedad cerebral. En instancias en las cuales no existen disponibles mediciones previas de capacidad intelectual para guiar el juicio de un clínico a este respecto, la
estimación del IQ premórbido es el siguiente mejor medio. Aunque se han publicado
miles de pruebas para identificar diversas capacidades humanas, el IQ es por mucho la
medición de capacidad premórbida mejor documentada y de uso más extenso. Tómese
en consideración que el IQ normal (es decir, comprendido dentro de 1 SD con respecto
de la media) abarca un rango de 85 a 115. Este rango contiene individuos con expectativas dramáticamente distintas de logro académico y vocacional. La relación entre IQ,
educación, logro vocacional y otras variables demográficas, como sexo, etnicidad y
origen geográfico fue reconocida por medio de la publicación del WAIS, una prueba
basada en un muestreo minuciosamente estratificado de acuerdo con esas variables demográficas. Wilson et al. (1978; Wilson, Rosenbaum, & Brown, 1979) utilizaron estos
datos para crear ecuaciones demográficas para predecir IQ. Estas fórmulas fueron actualizadas en 1984 para el WAIS-R por Barona, Reynolds, y Chastain, y de nueva cuente en 1996 por Paolo, Ryan, y Troster. Estudios de validación cruzada de estas fórmulas
muestran cómo la demografía sólo tiene un éxito modesto al predecir IQ, con índices de
precisión que varían aproximadamente entre 60% y 70%.
Este tipo de fórmulas demográficas funcionan mejor para individuos jóvenes y de
mediana edad, y no tanto para niños y ancianos. No debe sorprender que las fórmulas
demográficas para niños sean menos precisas, ya que la educación es obligatoria para
la mayoría de los niños de menos de 16 años, lo que permite que un amplio rango de
capacidades sean representadas en cada grado escolar, hasta secundaria. Las variables
demográficas tampoco predicen con exactitud el IQ de adultos mayores. Esto puede
deberse en parte a las diferencias culturales en la actual cohorte de adultos mayores de
65 o 70 años.
Como se comentó anteriormente, los adultos que estuvieron en edad escolar antes de
la Segunda Guerra Mundial con frecuencia no terminaron la escuela secundaria. De
hecho, debido a que las primeras leyes de educación obligatoria no entraron efectivamente en vigor hasta 1918, muchos adultos nacidos antes de 1920 suspendieron su
Elementos esenciales de interpretación
157
educación formal luego de la educación secundaria, muchos casos por motivos económicos. Adultos con un amplio rango de capacidades recibieron educación que hoy parecería insólita. Después de la Segunda Guerra Mundial, el Acta GI de 1944 otorgó a
muchos veteranos la oportunidad de completar sus estudios de preparatoria y universidad, con ello se incrementaba la probabilidad de que adultos capaces de niveles superiores de logro académico pudieran ser capaces de satisfacer ese potencial.
Probablemente estos hitos legales, y los cambios subyacentes que reflejan, afecten la
relación entre educación e IQ para adultos nacidos en los primeros 30 años del siglo XX,
en comparación con adultos nacidos después de la Segunda Guerra Mundial. Queda
por verse si la educación mejorará como predictor de capacidad premórbida para adultos
nacidos después deese periodo.
Las comparaciones entre pruebas consideradas menos sensibles a la discapacidad y
pruebas más sensibles a ésta cuentan con una larga historia como método de estimación
de cambios desencadenados por disfunción cerebral de un individuo. Una comparación
entre las llamadas pruebas de hold y de don’t hold del WAIS fue sugerida como manera
de calcular un cociente de deterioro por Wechsler. Se argumentó que pruebas como
Vocabulary, Information y otras eran relativamente insensibles a deterioro (específicamente a efectos del envejecimiento), mientras que otras subpruebas como Digit Symbol
fueron relativamente más sensibles a los efectos de condiciones de las que se esperaba
que produjeran un deterioro en el IQ (como disfunción cerebral y envejecimiento). Este
método es extremadamente limitado, ya que varias formas de disfunción cerebral pueden afectar las pruebas de hold más que algunas de las pruebas de don’t hold. Por
ejemplo, pacientes con afasia, padecimiento que forma una clase de trastornos de lenguaje adquiridos típicamente como resultado de daño al hemisferio cerebral izquierdo
de adultos que usan preferentemente la mano derecha, tienen probabilidad de desempeñarse más pobremente en todas las tareas de lenguaje, incluyendo Vocabulary, que en
tareas no verbales. Éste es un ejemplo extremo, pero el problema general es que el clínico
debe saber cuáles son las subpruebas afectadas por la condición en cuestión para calcular
un índice de deterioro, lo cual lleva a potenciales circularidades al tratar de decidir qué
es discapacidad adquirida y qué es representativo de funciones premórbidas que se
conservaron.
El combinar variables demográficas con desempeños en pruebas parece tener mayor
utilidad para estimar IQ premórbido que las variables demográficas o bien los desempeños en pruebas cada cual por separado. Con el Oklahoma Premorbid Intelligence Estimate (OPIE), Schoenberg et al. (2002, 2003) proporcionaron fórmulas para combinar
subpruebas del WAIS-III que son menos sensibles a cambio debido a disfunción cerebral
(es decir, Vocabulary, Information, Matrix Reasoning y Picture Completion) con variables
demográficas como edad, educación, etnicidad, sexo y región del país para predecir
Full Scale IQ. Cuando las calificaciones de logros de exámenes para ingresar a universidades (como el Scholastic Aptitude Test [SAT] y el American College Test [ACT]) están
disponibles, el funcionamiento cognitivo premórbido también puede ser estimado empleando la fórmula que suministran Baade y Schoenberg (2004).
Una tarea que ha recibido mucha atención en años recientes como medición potencial de IQ premórbido es la lectura de palabras irregulares. Pruebas como el National
Adult Reading Test (NART; Nelson & McKenna, 1975) han sido investigadas ampliamen158
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
te como mediciones de capacidad premórbida, particularmente en adultos mayores con
sospecha de demencia. Al tratarse de una habilidad que una vez aprendida se continúa
ejercitando toda la vida, la lectura parece ser una tarea de hold más estable que subpruebas del WAIS como Vocabulary (O’Carroll, Baikie, & Whittick, 1987) ante enfermedades demenciales como enfermedad de Alzheimer, sin embargo puede seguir viéndose
afectada por lesiones cerebrales específicas, las cuales provocan déficits de lectura y
lenguaje. El Wechsler Test of Adult Reading (WTAR; Wechsler, 2001b) es un excelente
ejemplo de este enfoque, porque contiene normas basadas en el mismo muestreo estratificado de adultos estadounidenses que se utilizaron para normar el WAIS-III.
Las tareas de lectura de palabras irregulares también son dependientes de la educación,
y pueden dar lugar a una subestimación de IQ (y por lo tanto a una subestimación de
discapacidad) en pacientes ancianos de baja educación y en pacientes con trastornos
de lenguaje adquiridos. Una variante interesante de pruebas de lectura de capacidad
premórbida que pueden minimizar este problema son tareas de lectura de palabras basadas
en identificación, más que en pronunciación. Por ejemplo, el Spot-a-Word Test (Baddeley,
Emslie, Nimmo-Smith, 1992) presenta pares de palabras conformadas por palabras del
NART y otras pseudopalabras similares. A los pacientes se les pide elegir un elemento
de cada par es una palabra real. Esta tarea produce un estimado de inteligencia premórbida resistente a la edad (Baddeley et al., 1993), pero puede tener validez limitada con
pacientes estadounidenses que no estén familiarizados con algunas de las convenciones
de pronunciación británicas que se utilizan en la prueba.
El Lexical Orthographic Familiarity Test (LOFT; Leritz, McGlinche, Lundren, Grande, &
Milberg, 2008), recientemente desarrollado, utiliza una técnica similar, pero empareja las
palabras del WTAR con palabras arcaicas del inglés. A los pacientes se les pide seleccionar
la palabra más familiar de cada par. Se encontró cómo esta tarea mantiene su correlación con niveles educativos y el Barona Index incluso en pacientes con afasia severa. Por
el contrario, en las calificaciones del WTAR no se encontró mantuvieran su correlación
con la educación a través de un rango de severidad de afasia. El LOFT no se encuentra
normado aún en su totalidad, pero es un método adicional promisorio para estimar potencial premórbido.Con el fin de estimarlo, el clínico debe emplear una combinación de
métodos, entre los cuales se incluyen la demografía y mediciones de desempeño. Los métodos
para estimar inteligencia premórbida se resumen en la referencia rápida 5-6.
Referencia rápida 5-6
Métodos para estimar inteligencia premórbida
•
•
•
•
•
•
Pruebas de hold y de no hold: (p. ej., Vocabulary contrapuesto a Similarities)
Fórmula demográfica (p. ej., véase Barona et al., 1984)
Fórmula demográfica combinada con desempeño de prueba (p. ej., véase Schoenberg et al.,
2002, 2003)
Calificaciones conocidas en mediciones de logros grupales (p. ej., véase Baade & Schoenberg, 2004)
Logros educativos y ocupacionales conocidos (p. ej., educación preparatoria contrapuesta a
universitaria; obrero contrapuesto a profesor universitario)
Lectura de palabras irregulares (p. ej., North American Adult Reading Test, American National
Adult Reading Test o Wechsler Test of Adult Reading)
Elementos esenciales de interpretación
159
En muchos casos, los detalles de la experiencia educativa y ocupacional del paciente
resultan de ayuda para la tarea de estimar la capacidad premórbida, aunque la base empírica para emplear esta información no ha sido estudiada a fondo. No obstante, información
como calificaciones escolares, calificaciones de pruebas de logros (p. ej., SAT, Iowa Test of
Basic Skills), y un análisis de responsabilidades vocacionales (p. ej., nivel y complejidad de
un trabajo) son elementos que pueden ser usados para establecer inferencias acerca de capacidad premórbida. Dos adultos con niveles de educación similares, como haber concluido
la preparatoria, pueden haber tenido diferentes calificaciones, planes de estudio y puntuaciones de logros. A veces, los estimados de capacidad premórbida son especialmente cruciales; en esas instancias puede ser particularmente necesario obtener registros escolares y otra
documentación de capacidad premórbida, y no confiar únicamente en el autorreporte de un
paciente o informante. Casos así incluirían aquellos en que el paciente ha estado funcionando
con un alto nivel de desempeño con calificaciones de prueba no consistentes con este historial, casos en los que los déficits del paciente son sutiles, o casos en los que no puedan encontrarse razones históricas para la presencia de déficits cognitivos observados.
Aquí es importante una precaución. Las estimaciones premórbidas de capacidad cognitiva general o IQ pueden no ser necesariamente generalizables para todas las funciones
cognitivas medidas por pruebas neuropsicológicas. Algunas mediciones que pueden ser
sensibles al desempeño discapacitado en pacientes con disfunción cerebral pueden no tener
el mismo rango y distribución de IQ. Así, por ejemplo, mediciones como el Wisconsin Card
Sorting Test y el Rey-Osterrieth Complex Figure pueden tener techos (es decir, calificaciones
máximas posibles) bastante inferiores al IQ. Esto significa que a pesar de que estas pruebas
pueden ser capaces de identificar a quienes obtengan bajas calificaciones como incapacitados, no pueden reflejar con precisión capacidades por encima del promedio. Además, debe
tenerse en mente que el IQ puede no ser un predictor de todas las capacidades medidas por
las pruebas sensibles a disfunción cerebral. En otras palabras, una persona con un IQ superior
puede obtener solamente capacidades de atención promedio; esto no significa, sin embargo,
que tenga un impedimento en las capacidades de atención. Esto ha sido mostrado también en
niños con talentos intelectuales. En el Wechsler Intelligence Scale for Children-Fourth Edition
(WISC-IV), los niños con talentos intelectuales muestran con frecuencia discrepancias anormalmente grandes entre sus desempeños en tareas con base conceptual (y por lo tanto en el
Verbal Comprehension Index y en el Perceptual Reasoning Index). Por ejemplo, el WISC-IV
Integrated Technical and Interpretive Manual (Wechsler et al., 2004; cuadro 5-22) indica que la calificación media en la subprueba Vocabulary para niños con talentos intelectuales
es 14.6, mientras que la calificación media en la subprueba Coding es de sólo 11.5. Dado lo
común de este patrón entre estos niños, sería un error inferir la presencia de un déficit adquirido a partir de calificaciones como éstas. La relación entre las diversas funciones cognitivas
de interés para un examen neuropsicológico no ha sido bien estudiada todavía, y hasta que
esta información esté disponible, se debe proceder con suma precaución al establecer inferencias acerca de desempeño al emplearse mediciones cognitivas basadas en el IQ.
Uso de descriptores para graduar la discapacidad
Además de definir un umbral entre lo normal y lo anormal, con frecuencia es útil gradar
aún más la discapacidad por medio de términos ordinales. Estos términos son una ayuda
para los consumidores de reportes neuropsicológicos que pueden no estar familiarizados
160
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
con el significado asociado con más datos cuantitativos. El uso de categorías descriptivas ordinales ha sido una convención que ha perdurado largo tiempo para aplicación
de pruebas de inteligencia, siendo la terminología mejor establecida la planteada para
las escalas Wechsler. Recientemente, Guilmette, Hagan y Giuliano (2008) llevaron a cabo
un estudio de neuropsicólogos con certificación profesional, en el cual se les pidió proporcionaran los términos específicos que utilizaban para distintos rangos de calificaciones de
pruebas estandarizadas. Se empleaban numerosos términos, pero los más populares eran
semejantes a los usados en las escalas Wechsler; en concreto: muy superior (≥ 98º percentil), superior (91º a 97º percentil), superior al promedio (75º a 90º percentil), promedio
(25º a 74º percentil), inferior al promedio (9º a 24º percentil), borde (2º a 8º percentil),
discapacitado1º y 2º percentil, y severamente discapacitado (<1er percentil).
Russell, Neuriger y Goldstein (1970) fueron los primeros en gradar la discapacidad
neuropsicológica utilizando los descriptores leve, moderado y severo. Las normas revisadas con ajustes demográficos de Heaton et al. (2004) utilizan un sistema que incluye los
descriptores leve (7º a 15º percentil), leve a moderado (2º a 6º percentil), moderado
(0.6º a 2º percentil), moderado a severo (0.1º a 0.5º percentil), y severo (< 0.1er percentil), para gradar la discapacidad, y superior al promedio (≥ 68º percentil), promedio
(61º a 67º percentil), e inferior al promedio (16º a 30º percentil) para gradar los desempeños con no discapacidad. Nótese que estos términos no utilizan una desviación estándar para definir la división entre desempeño normal y discapacitado. Estos sistemas se
resumen en el cuadro 5-2.
Cuadro 5-2 Descriptores referenciados como calificación de percentil utilizando sistemas
basados en Wechsler y en Heaton et al.
Sistema
Percentil
Rango
Wechsler
Heaton et al.
Superior a lo
normal
98+
91-97
85-90
Muy superior
Superior
Superior al promedio
Superior al promedio
Superior al promedio
Superior al promedio
Normal
75-84
69-74
31-68
25-30
16-24
Superior al promedio
Promedio
Promedio
Promedio
Inferior al promedio
Superior al promedio
Superior al promedio
Promedio
Inferior al promedio
Inferior al promedio
Inferior a lo
normal
9-15
6-8
2-5
1-2
0.6-1
0.1-0.5
<0.1
Inferior al promedio
Borde
Borde
Discapacitado
Severamente discapacitado
Severamente discapacitado
Severamente discapacitado
Discapacidad leve
Discapacidad leve
Discapacidad leve a moderada
Discapacidad moderada
Discapacidad moderada
Discapacidad moderada a severa
Discapacidad severa
Elementos esenciales de interpretación
161
Es importante ser consistente con el sistema de descripción que se utilice en reportes, así
como reportar las correspondientes calificaciones estándar, escalares o en percentiles con
sus respectivos descriptores, porque de otra manera se perdería demasiada información
específica (véase el capítulo 7 para una discusión más completa de este tema). También es
importante reconocer que debido a que el rango de variabilidad intraindividual en las
calificaciones de prueba de adultos normales, en sistemas en los que etiquetas de discapacidad se aplican a calificaciones por debajo del rango normal (es decir, según el
área por debajo de la curva normal, los percentiles 16 a 84), no se puede inferir directamente disfunción cerebral adquirida. Un individuo puede obtener calificaciones inferiores
al rango normal por motivos distintos de disfunción cerebral (véase la discusión acerca
de sensibilidad y especificidad de prueba más arriba en este capítulo).
Información cualitativa versus cuantitativa
La disponibilidad de pruebas que hayan sido normadas cuidadosamente es la piedra
angular de la neuropsicología clínica. La mayoría de los instrumentos que han encontrado buena aceptación proporcionan estimaciones de la posición relativa de un individuo
con respecto a una población normal de referencia, y de ese modo pueden predecir si
se ha comprometido función cerebral. Como se ha discutido también, algunos sistemas
combinan mediciones múltiples que satisfacen este criterio básico para integrar una batería para ser administrada de manera consistente a todos los pacientes. El uso de baterías
de ese tipo puede ayudar a incrementar la especificidad de predicciones neuropsicológicas, y tiene la ventaja de proporcionar un conjunto comparable de mediciones para ser
comparado de población a población y de individuo a individuo. Se puede decir con seguridad que ese tipo de enfoques de batería fija son la culminación de una tradición empiricista
y el método más directo para cuantificar los efectos de disfunción cerebral en la conducta.
Los dos ejemplos mejor conocidos de baterías fijas cuantitativas son la Halstead-Reitan
Neuropsychological Test Battery (HRB) y la Batería neuropsicológica de Luria-Nebraska
(LNNB).
Sin embargo, no todos los neuropsicólogos están de acuerdo en que el énfasis en la
información normativa compilada dentro de una batería fija sea el método óptimo para
caracterizar los efectos de disfunción cerebral. Como se ha comentado, muchas pruebas, a pesar de su utilidad como predictores de la presencia de disfunción cerebral, no
fueron derivadas de teorías de relaciones cerebro-conducta, y con frecuencia van acompañadas por información limitada o confusa sobre validez de constructo. Varios laboratorios neuropsicológicos han recomendado técnicas de evaluación que son más como la
labor de un psicólogo experimental aplicada a un individuo. La meta de estos enfoques
es aislar la función o funciones psicológicas específicas que son afectadas por disfunción
cerebral. Alexander Luria, quien dirigió un famoso laboratorio de neuropsicología en
Moscú por varias décadas hasta su muerte en 1977, escribió varios libros para describir
los métodos que empleó para definir los efectos de disfunción cerebral en pacientes individuales. Luria utilizaba algunos materiales estándar que consistían de imágenes, frases
y palabras escritas, y objetos, para crear conjuntos de procedimientos diseñados para
aislar varios componentes de funciones más complejas como leer, hablar, escribir, memoria, y muchos otros. Muchas de sus observaciones fueron organizadas de acuerdo con
162
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
su teoría de la organización cerebral, de la cual la premisa básica era que las conductas
complejas consistían de conjuntos de funciones más básicas. Luria también argumentó
cómo el cerebro trabajaba por medio de combinar las funciones más simples, las cuales
estaban localizadas de manera independiente, y así establecer patrones integrados más
complejos para resolver los problemas de cognición. El enfoque de Luria puede considerarse como el prototipo de lo que a veces es llamado el enfoque cualitativo de la evaluación neuropsicológica.
Las exploraciones de Luria consistían de secuencias de observación organizadas en
diversos árboles de decisión que reflejaban la función que estuviera siendo analizada.
Por ejemplo, si él observaba a un paciente con problemas para escribir, se preguntaba
si la fuente del problema era la pérdida de reconocimientos de las letras como símbolos,
la pérdida de los patrones de sonido asociados a las letras, la pérdida de las reglas de
secuenciación de las letras, o la pérdida de algún otro componente del proceso de escritura. Con cada tarea, intentaba demostrar si el paciente podía desempeñar estos componentes diversos de manera aislada en este caso de la propia escritura, eliminando
eventualmente cuantas explicaciones del déficit como le era posible. Él hubiera podido,
por ejemplo, tratar de ver si el paciente podía deletrear una palabra en voz alta, o copiar figuras no ortográficas. Luego prosiguió con deducir qué lesión podría haber causado el déficit específico persistente. Los métodos de Luria eran difíciles de duplicar, y
solamente fueron aprendidos por un reducido número de estudiantes que eran capaces
de trabajar con él. Esta situación limitó la medida en que sus afirmaciones y observaciones fueron probadas por laboratorios neuropsicológicos independientes, y la dificultad
de su enfoque evitó que sus métodos fueran adoptados y se volvieran populares. No
obstante, la propuesta de Luria encajó bien con el surgimiento de la psicología cognitiva
en EUA, y empleaba un marco que vaticinaba el marco principal de las modernas neurociencias. Charles Golden utilizó muchas de las tareas descritas por Luria en una batería fija de tareas a la cual llamó LNNB. La LNNB, sin embargo, consta de escalas que
representan ya sea funciones (como escritura y lectura) o ubicación de lesiones potenciales (como hemisferio izquierdo contrapuesto a hemisferio derecho), y su normatividad
está basada en escalas o combinaciones de estas escalas de manera muy similar a la
HRB. Si bien el manual contiene algunas sugerencias para advertir desempeño cualitativo en el paciente, la LNNB debe considerarse como un método de batería fija primordialmente cuantitativo.
El Boston Process Approach, desarrollado por Edith Kaplan et al., en el Boston VA
Hospital a principios de la década de 1970-80, se inspiró en una combinación de teorías de Heinz Werner de desarrollo cognitivo y de la fuerte influencia de la investigación
en neuropsicología cognitiva que estaba en pleno florecimiento en el Boston VA en aquella época. El VA Hospital de Boston atrajo a algunos de los pioneros en el campo, como
Harold Goodglass, Norman Geschwind, Nelson Butters, Laird Cermak, Edgar Zurif y
muchos otros. Aunque estos investigadores estudiaron problemas tan diversos como lenguaje, memoria y percepción, su trabajo tenía en común el análisis experimental de la
cognición en componentes básicos que podrían ser localizados en estructuras neurales.
La doctora Kaplan se unió al VA como asistente de investigación cuando era estudiante
de posgrado de Werner en la Clark University. Ella era una observadora entusiasta de
la conducta, y estaba inmersa en la investigación pionera que estaba siendo conducida
Elementos esenciales de interpretación
163
a su alrededor. El concepto central de Werner era que el logro o éxito al resolver un
problema puede estar basado en una variedad de enfoques o procesos cognitivos, los
cuales cambian en la medida en que el niño se desarrolla. Kaplan aplicó esta distinción
entre proceso y logro para revelar las funciones cognitivas básicas que estaban discapacitadas cuando a pacientes con disfunción cerebral se les pedía resolver problemas
en pruebas neuropsicológicas estándar.
A lo largo de dos décadas, la Dra. Kaplan recolectó un tesoro de observaciones y
anécdotas acerca de desempeños de pacientes en tareas como el WAIS, el Wechsler
Memory Scale (WMS) y otras pruebas previamente utilizadas de manera común en baterías neuropsicológicas. Usando sus conocimientos de neuropsicología cognitiva, la
Dra. Kaplan desarrolló modificaciones de estas tareas, como añadir recuerdo demorado
y ensayos de reconocimiento de memoria al WMS; estas modificaciones se convirtieron
en última instancia en componentes estándar del WMS revisado y de otras baterías de
memoria. Sus observaciones de la manera cómo los pacientes enfrentaban tareas como
la subprueba Diseño de cubos del WAIS ayudó a alcanzar un constructo de organización crítico para describir diferencias entre los hemisferios cerebrales: la distinción entre
procesamiento global y local de información (p. ej., Robertson, 1995). Muchas otras
técnicas fueron incorporadas a una edición especial del WAIS llamada el WAIS as Neuropsychological Instrument (WAIS-NI; Kaplan, Morris, & Delis, 1991). Además, ella ha
ayudado a desarrollar numerosos instrumentos importantes, como el Boston Diagnostic
Aphasia Examination, el Boston Naming Test, el California Verbal Learning Test (CVLT) y
el Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS), todos los cuales contienen elementos
de observaciones suyas. A pesar de no ser ella misma una escritora prolífica, influyó en
la práctica de muchos estudiantes y neuropsicólogos practicantes en muchos países, los
cuales se consideran a sí mismos como acólitos del enfoque designado como Boston
Process Approach.
Debido a que la Dra. Kaplan recomendó el uso de un conjunto medular de tareas,
incluyendo el WAIS, WMS, y así sucesivamente, con la adición de otras tareas basadas
en hipótesis desarrolladas a partir del núcleo, el Boston Process Approach debe considerarse como un enfoque de batería flexible. El énfasis de la Dra. Kaplan en el proceso
hace que este enfoque sea principalmente cualitativo, a pesar de que las normas puedan
ser utilizadas también para determinar la presencia de discapacidades. Además, se ha
realizado una labor para cuantificar los aspectos cualitativos a través de nuevos instrumentos de medición, como el WISC-IV Integrated.
Importante
La base empírica del enfoque de proceso no ha sido desarrollada lo suficiente como para permitir a
todos los clínicos predicciones clínicas con fundamento científico
A pesar de que el trabajo de la Dra. Kaplan ha tenido ciertamente una influencia
relevante en la práctica de la neuropsicología al ayudar a trasladar los elementos de la
psicología cognitiva moderna al mundo de la aplicación de pruebas psicométricas, se
164
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
debe proceder con mucha precaución al aplicar este enfoque a pacientes. Aunque resulta atractiva intelectual e intuitivamente con su énfasis en descomponer el desempeño en
elementos con importancia potencial para la rehabilitación y la educación, la base empírica del enfoque de proceso no ha sido desarrollada lo suficiente como para permitir
a todos los clínicos predicciones clínicas con fundamento científico.
Sin normas precisas ni un programa enunciado con claridad acerca de cómo y cuándo deben emplearse estos procedimientos, es probable que ocurran variaciones tremendas en la habilidad y en la precisión con la cual se aplica este enfoque. A diferencia de
Luria, quien capacitó sólo a unos cuantos estudiantes, y en general no estaba disponible
para impartir talleres de capacitación fuera de Rusia, la Dra. Kaplan, es una conferencista estimulante, ha capacitado a numerosos estudiantes, y todavía presenta de manera
activa talleres y seminarios que exponen a un amplio número de clínicos a sus enseñanzas.
Sin embargo, la maestría de la Dra. Kaplan y la maestría de algunos estudiantes que han
aprendido sus técnicas no garantizan que cualquiera llegue a ser igualmente exitoso al
utilizar este enfoque.
Muchas de las pruebas comprendidas en el Boston Process Approach simplemente no
han sido validadas de manera independiente de aquellos practicantes quienes afirman
su destreza en ellas. Las pruebas con una buena normatividad, como el WAIS-IV, WMS-IV,
NEPSY-II, CVLT-2 y otras que han sido influidas por este enfoque, ciertamente deberían
considerarse y merecen un lugar entre las mejores pruebas disponibles para los neuropsicólogos contemporáneos. La adopción al por mayor de muchos de los fascinantes
procedimientos de observación del Boston Process Approach, sin embargo, no debe ser
considerado si no se cuenta con la capacitación específica en un escenario en que la
validez de la destreza clínica que uno posea pueda ser evaluada.
El Apéndice A esboza los pasos que se deben de tomar en evaluación neuropsicológica. Este resumen considera el proceso de evaluación a partir del punto en que el paciente es referido, a través de la selección, administración y calificación de pruebas;
interpretación de los resultados de las pruebas; y finalmente reporte de los mismos.
Prueba para el lector
1. ¿Qué principio debe guiar al neuropsicólogo clínico al elegir las herramientas de
evaluación para predecir disfunción cerebral?
a) Frecuencia de uso
b) Disponibilidad
c) Validación empírica
d) Facilidad de administración
2. ¿Qué tipo de validez se involucra cuando lo que al clínico le interesa es predecir
conducta futura a partir de calificaciones de prueba?
a) Validez concurrente
b) Validez predictiva
c) Validez de contenido
d) Validez de constructo
Elementos esenciales de interpretación
165
3. La validez de contenido se refiere a la medida en que
a) Los elementos de prueba cubren adecuadamente diversos aspectos de la variable que está
siendo estudiada
b) Los elementos de prueba se relacionan unos con otros
c) Los elementos de prueba predicen conducta futura
d) Los elementos de prueba son claros y comprensibles
4. ¿Qué tipo de validez se ocupa de qué tan bien se relaciona la calificación de prueba
con otras mediciones o conductas de una manera acorde con las expectativas teóricas?
a) Validez de criterio
b) Validez predictiva
c) Validez de contenido
d) Validez de constructo
5. Si una subprueba de una prueba neuropsicológica que mide memoria se relaciona en
una alta medida con la calificación total de la misma prueba, se demuestra que esa
prueba tiene
a) Consistencia interna
b) Validez interna
c) Confiabilidad de prueba - reprueba
d) Confiabilidad interevaluadores
6. Uno de los problemas con los índices de base para predicción es el hecho de que
a) La mayoría de las mediciones carecen de confiabilidad adecuada
b) Eventos de alta frecuencia son difíciles de predecir
c) Eventos de baja frecuencia son difíciles de predecir
d) La mayoría de las mediciones carece de una validez adecuada
Respuestas: 1. c; 2. b; 3. a; 4. d; 5. a; 6. c
166
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Temas
especiales
de evaluación
neuropsicológica
Capítulo 6
Panorama General
Un signo casi seguro de la madurez de la neuropsicología como disciplina es el surgimiento de un creciente número de subespecialidades clínicas, las cuales reflejan la variedad de escenarios en que se encuentran los practicantes. A pesar de que sin duda
numerosos neuropsicólogos se consideran todavía a sí mismos como generalistas, un
creciente número de clínicos han establecido nichos de focos de atención estrechos con
requerimientos de habilidades y conocimientos especializados. Si bien la neuropsicología pediátrica y geriátrica, así como la neuropsicología forense son especialidades
emergentes bona fide, los clínicos que trabajan primordialmente en escenarios psiquiátricos, interculturales o bilingües, o en escenarios con pacientes que padecen de discapacidades primarias o sensoriales deben desarrollar pericia para resolver problemas
con el potencial de limitar gravemente la validez de la selección disponible de instrumentos para aplicación de pruebas. En este capítulo, se presentan algunos de los temas y
asuntos a los que un clínico necesita referirse cuando se le pide evaluar algunas de estas
poblaciones de especialidad.
167
Evaluación de niños
Varios son los temas cruciales para la evaluación neuropsicológica de niños. La referencia
rápida 6-1 resume los factores que complican la interpretación de resultados de pruebas
neuropsicológicas en niños. Lo primero y más importante, es que la evaluación de niños se
complica debido al hecho de que éstos están evolucionando en su desarrollo físico y emocional, y en las estructuras de conocimiento necesarias para desempeñar las funciones
cognitivas que deben ser evaluadas. Capacidades como la atención, el lenguaje, la memoria, el autocontrol e incluso habilidades motrices, cambian rápidamente del nacimiento a la
adolescencia, reflejando el proceso de desarrollo neural que ocurre durante esos años.
Aunque ciertamente las tendencias de desarrollo normales han sido documentadas, los
índices de desarrollo cognitivo pueden variar ampliamente, en particular en los primeros
cinco o seis años de vida. En algunos casos, unos cuantos meses, o incluso semanas,
pueden establecer una diferencia en el surgimiento de una función o capacidad, como
una habilidad motriz o el lenguaje. Mientras pasan por el desarrollo biológico, los niños
son expuestos a entornos que les ofrecen la oportunidad de adquirir información y habilidades nuevas. Esta exposición puede variar colosalmente entre distintos individuos. Las
pruebas neuropsicológicas para adultos están diseñadas para utilizar un rango estándar
de exposición a hechos e información comunes. Por ejemplo, comúnmente las tareas de memoria verbal están diseñadas con uso de palabras controladas por su frecuencia de
aparición en materiales escritos y su grado de fuerza de interrelación o asociativa. Las
estadísticas utilizadas para calcular estas variables, de las cuales se sabe que afectan el
desempeño de la memoria, están basadas en materiales de lectura disponibles para
adultos, y pueden no representar niveles de dificultad semejantes para un niño. Las habilidades básicas (p. ej., leer, escribir, seguir instrucciones y sentarse con tranquilidad para
responder a una entrevista) que por lo general se desarrollan durante los años de educación primaria pueden no estar establecidas aún en niños más pequeños. Por estos motivos, en la mayoría de los casos no basta con compilar normas para niños utilizando los
materiales desarrollados para una prueba de adulto. Una prueba con elementos que
permita predicciones neuropsicológicas válidas y buena sensibilidad en un adolescente
o adulto joven, muchas veces resulta inadecuada para utilizarse incluso con niños mayores. Una prueba sensible y específica a los efectos de disfunción cerebral en niños mayores, ya con madurez verbal, generalmente carece de utilidad para la evaluación de
disfunción cerebral en niños preverbales, o incluso en niños en edad preescolar.
Los desarrolladores de pruebas pueden ser sensibles a estas cuestiones, y numerosas
pruebas han sido diseñadas específicamente para su uso con niños en desarrollo (p. ej., el
NEPSY-II). Algunos desarrolladores han intentado diseñar pruebas que parecen compartir
validez de contenido y de constructo con pruebas análogas para adultos. Los mejores ejemplos de pruebas de este tipo son de nueva cuenta aquéllas utilizadas para evaluar IQ, siendo
las series Wechsler las que están diseñadas de manera más explícita para proporcionar
continuidad normativa y de constructo desde niños de edad preescolar hasta adultos.
Una cuestión mucho más difícil que el neuropsicólogo pediatra debe confrontar es hallar
la manera como estos materiales puedan ser usados para evaluar funciones cerebrales
en niños. A pesar de que la neuropsicología de adultos, para bien o para mal, está asentada sobre una amplia base de datos acumulados de estudios basados en lesión que
permiten desarrollar numerosas hipótesis acerca de la organización del cerebro en adultos,
los datos de ese tipo están mucho menos disponibles para niños.
168
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Referencia rápida 6-1
Factores de complicación en la evaluación neuropsicológica de niños
•
•
•
•
•
•
•
Los niños se encuentran en proceso de evolución en su desarrollo físico y emocional; así como
en sus estructuras de conocimiento necesarias para desempeñar las funciones cognitivas que
deben ser evaluadas
Los niños difieren en cuanto a su exposición a entornos que les permiten oportunidades de
adquirir información y habilidades nuevas
La base de datos de estudios basados en lesiones para niños está mucho más limitada que la
que está disponible para adultos
La presencia de un déficit en un niño no está necesariamente asociada con la misma lesión que
produce el mismo déficit en un adulto
El índice de verificación psicológica en la mayoría de los escenarios clínicos es bajo para
dificultades de desarrollo o académicas en niños
Los padres pueden no ser informantes precisos acerca del desempeño académico de su hijo
En promedio, los niños pueden tener mayores dificultades que los adultos para permanecer
sentados todo el tiempo durante evaluaciones prolongadas a causa de la distractibilidad ligada
a la edad y de comportamiento inquieto
Una extensa literatura examina el desempeño en pruebas neuropsicológicas de niños
con trastornos de desarrollo y diversas formas de trastornos cerebrales adquiridos; sin
embargo, comúnmente las lesiones focales producen enfermedades y eventos que generan efectos en la conducta, los cuales han sido estudiados en adultos, son mucho menos
comunes en niños. Aunque resulta tentador extraer analogías entre perturbaciones de
conducta similares que pueden ser exhibidas tanto por niños como por adultos durante
el transcurso de una exploración neuropsicológica, estas perturbaciones de la conducta
no necesariamente son comparables.
El resultado de una prueba en particular puede reflejar interacciones entre cambios
en el desarrollo biológico normal, adquisición incompleta de conocimiento y los efectos
focales de una lesión. Los datos neuropsicológicos no deben ser utilizados para realizar
predicciones para niños de la misma forma en que se hace para adultos, a menos de que
información específica pueda garantizar dichas predicciones. La presencia de un cambio en lenguaje, memoria o funciones ejecutivas en un niño no necesariamente está
asociada con las mismas lesiones que producen ese tipo de déficits en adultos.
A pesar de que a los neuropsicológicos se les pide frecuentemente evaluar los efectos
de daño cerebral documentado en niños, la pregunta de referencia más común para los
clínicos encargados de evaluar a pacientes jóvenes concierne al diagnóstico de dificultades de desarrollo o académicas cuando no es posible verificar psicológicamente nin-
Importante
Las perturbaciones de conducta similares exhibidas por un adulto y un niño pueden no significar
lo mismo. El resultado de una prueba en particular puede reflejar interacciones entre dos o más
de los siguientes aspectos: cambios en el desarrollo biológico normal, adquisición de conocimiento
incompleta y los efectos focales de una lesión
Temas especiales de evaluación neuropsicológica
169
gún evento claramente definido ni tampoco ninguna enfermedad. En estos casos, la
elección de utilizar datos de pruebas neuropsicológicas para realizar predicciones acerca de la presencia de un déficit focal estructural deben hacerse con extremo cuidado y
una actitud conservadora. La información para apoyar las afirmaciones de ese tipo es
en muchos casos inexistente, y muestra un índice muy bajo de verificación psicológica en
la mayoría de los escenarios clínicos.
Siendo así las cosas, el lector queda advertido y se le aconseja consultar textos neuropsicológicos pediátricos especializados para aprender cuál es la información verificable
científicamente que puede ser derivada de pruebas neuropsicológicas en una población
pediátrica.
Las baterías neuropsicológicas con niños incluyen típicamente alguna forma de evaluación de logros educativos, particularmente en los dominios de lectura, deletreo y
procesos aritméticos. Pruebas como el Wide Range Achievement Test-Fourth Revision
(WRAT-4; Wilkinson & Robertson, 2006), el Wechsler Individual Achievement Test-Second Edition (WIAT-II; Wechsler, 2001a), el Woodcock-Johnson III Normative Update
(WJ III NU; Woodcock, McGrew, & Mather, 2007), y el Kaufman Assessment Battery for
Children, Second Edition (Kaufman & Kaufman, 2004a) o el Kaufman Test Educational
Achievement, Second Edition (Kaufman & Kaufman, 2004c) podrían estar incluidas. Estas pruebas se describen en el capítulo 4.
El clínico debe contar también con información detallada acerca del desempeño académico del niño. Nótese cómo en muchos casos los padres pueden no ser informantes precisos
acerca del desempeño académico de su hijo. El neuropsicólogo debe obtener registros escolares recientes siempre que sea posible, en especial cualquier registro educativo. Cuando al
clínico se le pide hacer una separación entre los efectos de una enfermedad neurológica reciente y capacidades de mayor perdurabilidad, puede ser necesario evaluar el registro escolar completo para trazar la trayectoria global del desarrollo cognitivo del niño.
Una cuestión de diagnóstico común debido a la cual cada vez más niños son referidos
para evaluación neuropsicológica es la presencia de trastorno de déficit de atención/
hiperactividad (ADHD). Aunque algunos niños con est valoración a veces se desempeñan pobremente en pruebas neuropsicológicas, estas mediciones no han mostrado su
utilidad para establecer un dictamen en sí debido a una falta de especificidad. En la
actualidad, la mejor manera de establecer el diagnóstico de ADHD se basa en descripción
e historial de conducta utilizando los criterios de síntomas del Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, Fourth Edition-Text Revision (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000), con el fin de observar patrones de conducta consistentes a través
de distintos entornos.
En el caso de ADHD, el clínico debe obtener información apropiada por parte de los
padres y maestros del niño acerca de sus patrones de conducta en casa, en la escuela
y, de ser posible, en otros escenarios importantes. Varios inventarios estandarizados
fueron diseñados con ese propósito, incluyendo el Attention Deficit/Hyperactivity Disorder
Test (Gilliam, 1995, el Conners’ 3rd Edition (Conners, 2008) y el Behavior Assessment
System for Children, Second Edition (Reynolds & Kamphaus, 2004). Se puede encontrar
más información acerca de estas mediciones en el capítulo 4. La evaluación neuropsicológica,
si bien no es un diagnóstico de ADHD, puede, por supuesto, proporcionar evidencia (o
en su caso carencia) de interferencia de atención perturbada durante el desempeño.
Mantener la cooperación y la motivación es de particular importancia en niños, pues lo
típico es que no puedan estar sentados concentrándose en la prueba tanto tiempo como
170
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Importante
Las pruebas neuropsicológicas no han mostrado su utilidad para establecer el diagnóstico de ADHD.
En este momento, la mejor manera de establecer el diagnóstico de ADHD es sobre la base de una
descripción de la conducta y de su historial, utilizando los criterios para síntomas especificados en el
DSM-IV-TR. No obstante, la evaluación neuropsicológica puede estar a disposición como apoyo para
la interferencia de problemas de atención en tareas cognitivas
los adultos. Se debe supervisar constantemente la aparición de signos de fatiga, de atención
volátil y de distractibilidad cuando se les administran pruebas a niños. Actividad motriz
superflua y algo de distracción pueden ser algo propio de la edad, pero pueden socavar
potencialmente la confiabilidad del desempeño de prueba, incluso en niños relativamente
normales. Si hubiese alguna anormalidad en el desarrollo y de condiciones como ADHD,
la distractibilidad puede socavar la capacidad de un clínico para obtener resultados de
prueba fiables que pudieran ser usados para cualquier propósito distinto del de confirmar
la presencia del déficit al mantener la atención. En estos casos, las sesiones de pruebas
pueden tener que ser abreviadas considerablemente, proporcionando pausas y oportunidades para moverse un poco antes de retomar la aplicación de la prueba.
La referencia rápida 6-2 ofrece algunas consideraciones generales necesarias para
la evaluación neuropsicológica de niños. La bibliografía comentada que aparece al final
de este libro incluye varios textos útiles para la evaluación neuropsicológica del niño.
Referencia rápida 6-2
Consideraciones generales para la evaluación neuropsicológica de niños
•
Seleccionar pruebas adecuadas para la edad del niño y validadas para la intención evaluativa
que se desee
•
Recopilar el historial de nacimiento, de desarrollo, médico, psicológico, social y familiar con uno
de los padres o de los cuidadores del niño
•
Corroborar el historial por medio de solicitar y revisar los registros disponibles
•
Planear la(s) sesión(es) de prueba tomando en consideración el lapso reducido de atención y la
conducta inquieta de algunos niños, y mantenga al mínimo las distracciones
•
Poner empeño para hacer que el niño se sienta a gusto durante la aplicación de las pruebas
•
De ser necesario, especialmente en el caso de niños muy pequeños, se debe permitir que uno
de los padres esté presente al comienzo de una evaluación, pero evítese la administración de
pruebas estandarizadas antes de que el niño se haya aclimatado
•
Motivar al niño para que sea tan cooperativo como pueda
•
Proporcionar motivación y elogiar el esfuerzo
•
Conocer las pruebas que vayan a ser administradas para lograr que la sesión transcurra sin
tropiezos
•
Recordar ser cuidadoso al interpretar los déficits observados en niños. Los déficits observados
en niños pueden ocurrir por motivos distintos de los que los ocasionan en adultos
Temas especiales de evaluación neuropsicológica
171
Cuestiones de bilingüismo y aspectos culturales
La amplia mayoría de las pruebas neuropsicológicas que se utilizan en la actualidad fueron
publicadas originalmente en inglés y normadas en EUA. A pesar de que algunas pruebas
se originaron en otros idiomas, como el francés (p. ej., el Rey Auditory Verbal Learning Test; Rey,
1958) y el italiano (el Token Test; De Renzi & Vignolo, 1962), estos instrumentos han sido
traducidos al inglés y vueltos a normar usando a población estadounidense, y han alcanzado un uso muy extendido en EUA o Canadá. El desempeño en estas pruebas no sólo depende
de un buen dominio del dialecto estadounidense del inglés, sino también de exposición a
experiencias y costumbres intrínsecas de la cultura occidental. Esto no debe sorprender, ya
que las pruebas son producto de los orígenes culturales y del lenguaje de sus desarrolladores. Éstas no son necesariamente inválidas cuando se emplean fuera del contexto cultural y
lingüístico donde fueron desarrolladas. No se puede dar por hecho, sin embargo, que las
pruebas neuropsicológicas desarrolladas en EUA y normadas con estadounidenses primordialmente monolingües de lengua inglesa conservarán niveles similares de sensibilidad y
especificidad al ser traducidas y aplicadas fuera de dicha cultura. A pesar de que un número
creciente de pruebas neuropsicológicas han sido traducidas y vueltas a normar para ser
usadas con hablantes nativos en sus países de origen, poca información se refiere a la cuestión crucial de emplear pruebas basadas en la lengua inglesa en individuos bilingües y que
pasan una parte significativa de sus vidas hablando idiomas distintos del inglés. Estos individuos pueden parecer fluidos en su conversación en ambos idiomas, pero puede ser que
no tengan niveles comparables de exposición a información en su idioma que personas
monolingües similares en términos demográficos. La información existente para estas poblaciones es contradictoria, y permite pocas comparaciones consistentes de pruebas similares
a través de distintos grupos bilingües.
Algunos datos sugieren que algunas personas bilingües hablantes de español pueden estar en desventaja en su desempeño en algunas pruebas (Navarrete, 1999), y algunos hablantes de chino pueden tener ventajas en otras (Hsieh & Tori, 1993). Kaufman (1994) presenta
información donde indica cómo una gran mayoría de los niños de origen hispanoamericano,
incluso aquellos que hablan adecuadamente en inglés, mostraron amplias diferencias en el
WISC-III entres sus Verbal Scale IQs (VIQ) y sus Performance Scale IQs (PIQ), a favor de sus
PIQ. Estos estudios, los cuales se ocupan de diferentes tipos de individuos bilingües que tomaron distintos tipos de pruebas también varían en cuanto a procedimientos de selección de sujetos, de tal modo que el rango de edad, educación y estatus socioeconómico de los sujetos
ni siquiera puede ser comparado entre estudios distintos. Las pruebas traducidas a un segundo
idioma pueden trabajar adecuadamente al emplearse entre hablantes monolingües nativos
del idioma, pero pueden no corregir las imprecisiones potenciales que pueden ocurrir al aplicar pruebas a individuos bilingües. A pesar de que el más reciente Wechsler Intelligence
Scales para niños y adultos ya no incluye la estructura VIQ-PIQ de anteriores Wechsler Intelligence Scales, muchas subpruebas plantean exigencias de lenguaje significativas, de lo cual
puede esperarse que influyan en los desempeños de individuos bilingües.
Incluso cuando el idioma no es el aspecto principal, la información sugiere que la etnicidad de un individuo puede, en sí misma, afectar el desempeño en pruebas neuropsicológicas. Aunque no es muy claro por qué los miembros de algunos grupos obtienen calificaciones
más pobres (o a niveles superiores) que otros, un número importante de estudios demuestra
diferencias de grupo étnico en pruebas de IQ, lenguaje y logros, incluso siendo los individuos de prueba hablantes monolingües de inglés. Estas diferencias pueden afectar potencial172
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
mente tanto la sensibilidad como la especificidad de las pruebas neuropsicológicas que
únicamente fueron normadas para la mayoría general de la población. Debido a la mayor
probabilidad de clasificaciones de positivos falsos como discapacitados para individuos que
pertenecen a grupos étnicos con calificaciones de prueba inferiores a las de la población de
la que se obtuvieron las normas, se está volviendo cada vez más importante conseguirlas
separadas para algunos de los grupos étnicos más grandes en EUA. Esta situación es particularmente importante para el caso de los afroamericanos, quienes constituyen un grupo étnico minoritario muy grande en aquel país; los cuales con frecuencia tienen un desempeño
más bajo en algunas pruebas neuropsicológicas que la población mayoritaria. El motivo
para esto no es claro, pero esta diferencia de grupo ha generado todo un rango de respuestas, incluyendo una justificable sensibilidad a las implicaciones políticas de esas diferencias.
Se han planteado argumentos sociales y políticos tanto a favor como en contra del desarrollo
y empleo de normas separadas para afroamericanos; no obstante, la mayoría admite que,
por lo menos en las circunstancias actuales, éstas son cruciales para garantizar la interpretación precisa de resultados de pruebas neuropsicológicas.
Importante
Las pruebas neuropsicológicas pueden subestimar capacidades basadas en el lenguaje y otras
capacidades cognitivas en niños y adultos bilingües
Flanagan y Kaufman (2009) presentan el Culture-Language Matrix (Flanagan, Ortiz, &
Alfonso, 2007) como una herramienta que los clínicos pueden usar para evaluar la influencia de lenguaje y cultura en desempeños de la prueba WISC-IV. El Culture-Language
Matrix tiene la ventaja de que informa al clínico acerca del grado de demanda lingüística
y de carga cultural para las subpruebas del WISC-IV, lo cual permite un análisis de desempeños en subpruebas con la mínima carga cultural y demanda lingüística (es decir, Matrix
Reasoning y Cancellation), en contraposición a los de subpruebas con la máxima carga
cultural y demanda lingüística (es decir, Information, Similarities, Vocabulary, Comprehension y Word Reasoning), de modo que cualquier efecto sistemático puede ser determinado
y tomado en cuenta al interpretar los resultados de prueba.
En el Apéndice D de Essentials of Cross-Battery Assessment, Second Edition, Flanagan,
Ortiz y Alfonso (2007) ofrecen matrices de cultura-lenguaje específicas para cada prueba
para múltiples pruebas estandarizadas referidas a normas, incluyendo el WAIS-III, WISC-IV,
WPPSI-III, WJ III, SB5, KABC-II, KBIT-2, RIAS, CMS y WMS-III (véase el capítulo 4 para una
descripción de cada una), para determinar la influencia de la competencia en el manejo del
inglés y el grado de aculturación en desempeños de pruebas. La bibliografía comentada al
final de este libro describe otros libros de texto cuya consulta también es útil cuando cuestiones
de bilingüismo y aspectos culturales afectan a una evaluación neuropsicológica.
Importante
Los resultados de pruebas neuropsicológicas pueden no ser generalizables a través de diferentes
culturas
Temas especiales de evaluación neuropsicológica
173
Geroneuropsicología
Los adultos de más de 65 años de edad son la población de mayor crecimiento que requiere de evaluación neuropsicológica. Todavía hace 25 años, las pruebas rara vez se
publicaban con normas para adultos en sus setentas y mayores. En la actualidad, sin
embargo, muchas pruebas son publicadas con normas para adultos entre 70 y 90 años.
Este cambio refleja el desplazamiento demográfico general ocasionado por el aumento
explosivo de la tasa de natalidad ocurrido después de la Segunda Guerra Mundial y por
el incremento lento pero continuo en las expectativas de vida desde esa época. Las proyecciones indican que para el año 2020, EUA tendrá casi 54 millones de adultos mayores de 65 años. Además, la proyección para la población de más de 75 años es
cercana a los 23 millones, y la de más de 85 años se aproxima a 10 millones (Centers
for Disease Control, 2005). En la medida en que la edad aumenta, también lo hace la
presencia de enfermedades con impacto en la cognición. Se ha estimado que la enfermedad de Alzheimer afecta aproximadamente a 19.5% de los adultos entre 75 y 79, y
la enfermedad cerebrovascular afecta a otro 8% de adultos entre 75 y 84 años de edad
(Cummings & Coffey, 2000).
Como podía esperarse, la evaluación neuropsicológica del paciente geriátrico presenta aspectos y retos propios, los cuales se resumen en la referencia rápida 6-3. De
nueva cuenta, la cuestión primordial es la disponibilidad de normas apropiadas para las
pruebas. La colección de normas precisas para pruebas neuropsicológicas en adultos
mayores se ha dificultado por lo esquivo que resulta una comprensión claramente definida
de qué es envejecimiento normal y qué no es envejecimiento normal. Muchos de los datos
compilados mediante la comparación de diferentes grupos de edad son transversales; es decir, son datos recopilados de muestras aleatorias de individuos con edades diferentes en
el mismo periodo de tiempo. La información transversal tiende a exagerar las diferencias
entre individuos de edades distintas ya que sus capacidades de toma de pruebas pueden
reflejar variaciones en las experiencias de individuos que alcanzan la madurez durante
épocas históricas diferentes. Además de este tipo de efectos de cohorte, la información
se confunde debido a la mayor probabilidad de que el muestreo más viejo se vea afectado por las etapas prematuras de enfermedades que se vuelven más comunes con la
edad. Los estudios longitudinales, a pesar de que también son afectados por el desarrollo
de enfermedades en la medida que los individuos envejecen, y los sesgos de muestreo
relacionados con el desgaste de los tamaños de los muestreos, a veces eliminan o reducen
drásticamente las diferencias de edad que son evidentes en la información transversal.
Existen probabilidades de mejorar la evaluación geriátrica con elementos para ser
más específicos de la edad y de la cohorte, pero las principales casas editoras de pruebas
no han producido tales mediciones.
El problema de qué constituye un envejecimiento normal o saludable es serio respecto
a la evaluación neuropsicológica geriátrica. La motivación, el nivel de energía y una
buena disposición de un paciente geriátrico para cooperar con el proceso de evaluación
pueden verse limitados por diversas enfermedades sistémicas, pérdida sensorial y motriz
periféricas, y la presencia de dolor crónico. Condiciones como la sordera (especialmente
la pérdida de frecuencias auditivas del rango alto y medio alto), degeneración macular,
cataratas y retinopatía diabética aumentan su preponderancia con la edad, y potencialmente
pueden perjudicar el desempeño en pruebas neuropsicológicas, independientemente de
cualquier compromiso de función cerebral que esté presente.
174
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Referencia rápida 6-3
Factores de complicación en la evaluación neuropsicológica de adultos mayores
Las normas adecuadas pueden no estar disponibles:
Las normas recopiladas a través de información representativa pueden verse afectadas por
•
efectos de cohorte que reflejan las diferencias en las experiencias en el proceso de madurez
de individuos durante distintos periodos históricos
Debido a que las poblaciones normales de ancianos pueden tener condiciones médicas no
•
neurológicas, las pruebas neuropsicológicas pueden tener una especificidad menor en
adultos mayores que en adultos jóvenes
Las normas de prueba que incluyen información de individuos agrupados por edad con
•
funcionamiento cerebral normal pueden incluir a varios individuos con signos prematuros de
demencia o de trastorno cognitivo leve, lo que da lugar a que la disminución de la
sensibilidad esté en función del aumento de edad
Las pruebas pueden dificultarse a causa de efectos de piso
•
Los pacientes mayores pueden ser menos capaces de tolerar la administración de pruebas:
Pueden fatigarse más fácilmente que los adultos promedio jóvenes o de edad madura
•
Pueden padecer condiciones médicas crónicas incómodas
•
•
Pueden padecer condiciones no diagnosticadas pero comunes, como depresión leve y
privación de sueño
Por este motivo, las pruebas neuropsicológicas pueden tener mucho menor especificidad en adultos mayores que en adultos jóvenes. Si individuos con estos trastornos son
incluidos en grandes cantidades en el muestreo normal utilizado para validación, el criterio de calificación para clasificar a pacientes dentro de los que padecen disfunción
cerebral puede ser demasiado conservador, y la sensibilidad a la prueba quedaría comprometida. Sin una exploración general del estado de salud en el proceso de selección
de sujetos normales, el punto en el cual los individuos son clasificados como discapacitados puede requerir una calificación más alta que lo que se considera óptimo.
Asimismo, individuos con enfermedades no diagnosticadas que afecten al cerebro pueden
ser incluidos a veces en muestreos normales. Muchas pruebas neuropsicológicas geriátricas
están diseñadas y validadas para detectar la presencia de enfermedad de Alzheimer, la
más extendida de las enfermedades demenciales degenerativas. En 1996, Sliwinski, Lipton,
Buschke y Stewart hallaron a muchos de los individuos ubicados dentro de una desviación
estándar por debajo de la media de un grupo de sujetos clasificados como normales en un
estudio de validación de prueba de memoria, los cuales posteriormente recibieron diagnósticos de demencia de seis a doce meses después. Este resultado sugiere que las normas de
prueba para adultos mayores pueden ser demasiado conservadoras.
Además, como la propia enfermedad de Alzheimer se vuelve cada vez más común
con la edad, es de esperar que las normas de prueba donde se incluyen datos de individuos de funcionamiento normal de edad equiparable tomados de un muestreo aleatorio
abarquen cantidades mayores de individuos con signos prematuros de demencia, lo cual
da lugar a una disminución de la sensibilidad de estas pruebas como función de la edad
avanzada del individuo.
Existe un creciente corpus de literatura especializada que sugiere que algunos de
estos individuos pertenecen a una nueva categoría de diagnóstico llamada discapaciTemas especiales de evaluación neuropsicológica
175
dad cognitiva leve (MCI). Ese tipo de individuos presenta quejas de déficits de memoria o de otros dominios cognitivos, y no obstante son capaces de funcionar en sus
vidas cotidianas con relativa independencia, siendo esto último la característica crucial
que distingue a la MCI de la demencia leve. Un reciente estudio longitudinal (Geslani,
Tierney, Herrmannn, & Szalai, 2005) reveló que 35% de un muestreo de 161 pacientes
con un historial de quejas de memoria reunía los criterios para MCI. De estos pacientes, 41% prosiguió hasta cumplir con los criterios de demencia del tipo Alzheimer luego
de un año de seguimiento, y 64% prosiguió hasta cumplir con los criterios de demencia
luego de dos años de seguimiento. Debido a que se trató de un muestreo de participantes en estudio seleccionados sobre la base de la presencia de quejas de memoria, existía
mayor probabilidad de que éstos reunieran los criterios para MCI, que un muestreo representativo de adultos mayores.
Por la misma razón, los índices de conversión reportados también pueden ser considerablemente más altos en este muestreo que en la población general dentro del mismo
rango de edad. Sin embargo, estudios de este tipo sugieren que los síntomas de demencia
pueden estar precedidos por una disminución mensurable en las capacidades cognitivas, la cual pudo haber sido evidente incluso años antes del diagnóstico.
Por último, un creciente corpus de información sugiere que los aumentos en factores
de riesgo cardiovascular, como por ejemplo la presión sanguínea, pueden perjudicar el
desempeño en algunas pruebas neuropsicológicas (Brady, Spiro, McGlinchey-Berroth,
Milberg, & Gaziano, 2001; Kuo et al., 2005, 2006; Pugh, Milberg, & Lipsitz, 2001),
en particular los que están asociados con funciones ejecutivas, incluso en el caso de que
el individuo afectado no haya recibido diagnóstico de demencia o de discapacidad
cognitiva. Muchas otras enfermedades que afectan el sistema nervioso central también
se vuelven cada vez más comunes en la medida en que el adulto envejece, incluyendo
ataques, neoplasma y otras enfermedades degenerativas, como el Parkinson. Este tipo
de observaciones subrayan por qué el estado de salud de los individuos comprendidos
en muestreos normales debe ser conocido y especificado en los estudios de validación
de pruebas neuropsicológicas utilizadas con adultos mayores.
La motivación y la cooperación deben ser supervisadas continuamente en pacientes
mayores debido a que pueden cansarse más fácilmente y tener una menor tolerancia a
la frustración que el adulto joven o de edad madura promedio. A pesar de que adultos
mayores sanos pueden ser capaces de tolerar la aplicación de pruebas tan bien como
adultos jóvenes, la preponderancia de condiciones crónicas potencialmente incómodas
(como artritis u otras discapacidades ortopédicas) se incrementa con la edad, así como
también la de la presencia de discapacidades sensoriales primarias en la vista y el oído.
Además, condiciones normalmente no diagnosticadas, pero que son comunes, como
depresión leve, ansiedad y privación de sueño, también aumentan su preponderancia
con la edad. La presencia de estas condiciones puede afectar la resistencia y capacidad
del paciente para mantener la atención en los procedimientos, con lo que se reduce la
confiabilidad de las calificaciones de pruebas y la confiabilidad y la especificidad de pruebas neuropsicológicas como mediciones de disfunción cerebral, lesión o enfermedad.
Al igual que con niños pequeños, puede ser necesario emplear sesiones de prueba
más breves con adultos mayores. De hecho, continuamente y de acuerdo a sus posibilidades, el clínico debe tratar de encontrar las pruebas más breves, con mayor eficiencia
y relevancia al aplicarlas en adultos mayores. Lamentablemente, pocas pruebas neuropsicológicas han sido diseñadas teniendo en mente de manera específica al individuo
176
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
geriátrico. Incluso pruebas normadas de manera adecuada y diseñadas originalmente para
el rango de desempeños de adultos jóvenes, pueden no ofrecer un rango suficiente de
dificultad para capturar el nivel típico de desempeño en adultos mayores. Debido a la
interacción de efectos de envejecimiento normales con enfermedad, muchas pruebas
muestran un efecto de piso con adultos cuyas discapacidades pueden ser solamente leves en relación con su cohorte de edad. Si incluso adultos con discapacidad leve se
desempeñan en la parte más baja del rango posible de una prueba, la medición no será
capaz de discriminar entre pacientes leve o más severamente discapacitados, y revelará
un alto índice de errores de tipo falso positivo.
El problema de los efectos de piso ha asolado a mediciones tales como el 16-item
California Verbal Learning Test, cuya especificidad con adultos mayores es pobre: esta
prueba clasifica a un amplio número de adultos relativamente sanos como si tuvieran
discapacidades de memoria. Por este motivo, los desarrolladores de pruebas han producido una versión para demencia de nueve elementos, la cual resulta mucho más adecuada
para esta población (Libon et al., 1996). Una forma abreviada de nueve elementos también ha sido incorporada al CVLT-II (Delis, Kramer, Kaplan, & Ober, 2000). El Hopkins
Verbal Learning Test-Revised también es una prueba de aprendizaje en lista diseñada
con el objetivo de ser más adecuada para este grupo de edad (véase el capítulo 4).
Los efectos de piso dificultan incluso pruebas como el WMS-IV. Una persona de 76
años de edad que sólo recuerda cinco de los pares asociados de forma verbal luego de
transcurrido un lapso, obtendrá una puntuación escalar de 6, ubicando su desempeño
en el noveno percentil, y con ello en el rango de promedios bajos. ¿Debe interpretarse
este desempeño como ejemplo del rápido deterioro que es el sello de la enfermedad de
Alzheimer, o debe verse como el resultado esperado de un paciente de 76 años de edad
con una capacidad premórbida por debajo del promedio? La respuesta a esta interrogante deberá provenir de otras fuentes de información, como tal vez datos históricos o
historial de enfermedades, ya que un efecto de piso evita que la calificación tenga algún
uso particular. Para encontrar acomodo para el creciente número de pacientes en edad
avanzada en la población, las revisiones y las adaptaciones de pruebas deben ser
preámbulo de muchas de las mediciones neuropsicológicas clásicas que poseen buena
sensibilidad a déficits neuropsicológicos en adultos jóvenes.
En algunos casos en los cuales la referencia y el historial indiquen sólidamente que el
paciente está padeciendo deterioro progresivo en las funciones cognitivas, las baterías
neuropsicológicas para pacientes ancianos pueden incluir una batería de exploración
breve, como el Dementia Rating Scale-2 (Jurica, Leitten, & Mattis, 2001) o el Neurobehavioral
Cognitive Status Examination (Kiernan, Mueller, Langston, & Van Dyke, 1987), y, en algunos
casos, el Folstein Mini-Mental State Exam (MMSE; Folstein, Folstein, & McHugh, 2001).
Sin embargo, se debe actuar con la mayor precaución al utilizar este tipo de baterías, ya
que por lo general su sensibilidad y especificidad es pobre, y con frecuencia son incapaces de proporcionar información fiable acerca de los dominios cognitivos específicos
afectados (Milberg, 1996). Estas mediciones pueden ser útiles en casos en los que el
índice de base de la presencia de demencia sea alto, y para rastrear cambios flagrantes
en el estatus cognitivo del paciente a lo largo del tiempo.
En aquellos casos de evaluación en los cuales deba hacerse un diagnóstico inicial, es
recomendable emplear una batería conformada por algunas mediciones formales y muy
estandarizadas de la atención, la memoria, el lenguaje, las funciones ejecutivas y la percepción para captar las áreas cruciales para el diagnóstico de los trastornos neuropsicológicos
Temas especiales de evaluación neuropsicológica
177
más comunes en las personas de edad avanzada. Una de las primeras baterías de este
tipo en probar tener buena sensibilidad para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer
fue la Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD) Battery (Welsh
et al., 1994). La CERAD consta de una tarea de fluidez verbal o de generación de lista
de palabras; elementos del Boston Naming Test; memoria de listas de palabras con ensayos inmediato, demorado y de reconocimiento; y otras pruebas diversas con validez
documentada para esta población. Esta batería incluye el Folstein MMSE para ayudar a
comparar a un individuo con otros pacientes con diagnóstico conocido de enfermedad
de Alzheimer (McKhann, 1984). El CERAD se emplea todavía en muchos proyectos de
investigación sobre demencia, y representa un prototipo razonable para construir una
batería de pruebas neuropsicológicas para usarse en pacientes geriátricos, porque realiza muestreos en los dominios de memoria, lenguaje y funciones ejecutivas. No obstante,
debido a que fue diseñado para detectar los síntomas de demencia asociados con enfermedad de Alzheimer (primordialmente de naturaleza amnésica), puede no ser sensible
a otras fuentes de discapacidad cognitiva en adultos mayores (p. ej., discapacidad cognitiva relacionada con enfermedad vascular). Por lo tanto, las baterías neuropsicológicas
diseñadas para evaluar a adultos mayores deben incluir un rango más amplio de mediciones de función ejecutiva, como el Trail Making Test, el Stroop Color and Word Test, y, en
algunos casos, Wisconsin Card Sorting Test. La Repeatable Battery for the Assessment of
Neuropsychological Status (Randolph, 1998; véase el capítulo 4) es también una batería
de pruebas relativamente breve que ha sido normada adecuadamente a lo largo de 89
años, y cuenta con una forma equivalente alterna que la hace adecuada para aplicación
repetida de pruebas y para rastreo de cambios a lo largo del tiempo.
Referencia rápida 6-4
Consideraciones generales para la evaluación neuropsicológica
de adultos mayores
•
Obtener un historial completo por parte del paciente y de un miembro de la familia o cuidador
•
Efectuar una sesión de pruebas más breve
•
Encontrar las pruebas más breves, más eficientes y más relevantes
•
Si existe sospecha de deterioro progresivo de función cognitiva, incluya una batería breve para
rastreo (p. ej., Mattis Dementia Rating Scale, 2nd ed. [DRS-2]; Neurobehavioral Cognitive Status
Examination [NCSE]; Mini-Mental State Examination [MMSE])
•
Cuando sea necesario realizar un diagnóstico inicial, se deben utilizar mediciones formales y
ampliamente estandarizadas de atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas y percepción
para captar las áreas cruciales que pueden contribuir a diagnosticar los trastornos
neuropsicológicos más comunes en personas de edad avanzada (p. ej., Repeatable Battery of
Neuropsychological Status [RBANS])
•
Incluir un rastreo de depresión
Además, debido a que la depresión leve es sumamente común en adultos mayores,
la mayoría de las baterías debería incluir por lo menos un rastreo de depresión, como el
Geriatric Depression Scale (Brink et al., 1982; Yesavage et al., 1983).
178
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
La referencia rápida 6-4 resume las consideraciones generales que deben hacerse al
aplicar evaluaciones neuropsicológicas a adultos mayores. Se recomienda consultar adicionalmente la bibliografía comentada al final de este libro para libros de texto relevantes para la evaluación neuropsicológica del paciente de edad avanzada.
Pacientes con trastornos psiquiátricos
Muchos de los problemas que se refieren a la administración de pruebas en niños y en
adultos mayores también afectan a la interpretación de resultados de pruebas neuropsicológicas para pacientes con trastornos psicóticos o afectivos importantes. Es bien sabido
que personas con esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno obsesivo-compulsivo severo
y muchas otras condiciones psiquiátricas muestran déficits en pruebas neuropsicológicas. Si bien muchas de estas enfermedades pueden tener orígenes en anormalidades de
función cerebral, producen síntomas que tienen un impacto en el desempeño de pruebas,
el cual no es resultado de una patología subyacente en sí misma.
Los pacientes psiquiátricos pueden tener un desempeño pobre por estar distraídos a causa
de alucinaciones auditivas, más que debido a déficit en alguna función cognitiva específica que típicamente pueda ser medida por la prueba. O bien, como consecuencia de
los signos neurovegetativos de depresión, pueden trabajar despacio y sin esforzarse al
máximo durante las pruebas; como resultado, sus calificaciones se reducen por motivos
distintos a los de disfunción cerebral. Por regla general, los pacientes muestran déficits
cognitivos mayores en la medida en que se incrementa la severidad de sus trastornos de
pensamiento y de sus síntomas afectivos. Muchas pruebas donde se muestra una especificidad excelente cuando se les pide que distingan a los individuos con disfunción cerebral de los individuos sin disfunción cerebral reflejan niveles preocupantes de errores de
tipo falso positivo cuando se les pide distinguir entre pacientes con disfunción cerebral y
aquéllos con diagnósticos psiquiátricos.
La adaptación más importante de evaluación neuropsicológica para esta población
es la inclusión de preguntas de entrevista e instrumentos de evaluación diseñados para
evaluar la naturaleza y la severidad de la enfermedad psiquiátrica. A pesar de que puede
ser aconsejable realizar por lo menos un rastreo de la presencia de síntomas psiquiátricos
en cualquier evaluación de un adulto, debe haber disponible información detallada acerca
de la presencia de alucinaciones, delirios, depresión severa, manía o hipomanía, ansiedad
severa, síntomas fóbicos y la presencia de trastorno obsesivo-compulsivo, antes de que
ningún protocolo de pruebas neuropsicológicas pueda ser interpretado. En algunos escenarios, esta información pudo haber sido recopilada por otros practicantes, y puede estar disponible en los registros médicos del paciente.
Cuando se trabaja en un escenario psiquiátrico, o cuando existe fuerte sospecha de
que un individuo tiene un diagnóstico psiquiátrico, a causa de su historial o por la cuestión
Importante
Muchas pruebas que muestran buena especificidad para distinguir a individuos con disfunción
cerebral de aquéllos sin disfunción cerebral muestran altos niveles de errores de positivo falso cuando
se usan para distinguir entre pacientes con disfunción cerebral y pacientes con trastornos
psiquiátricos
Temas especiales de evaluación neuropsicológica
179
por la cual fue referido, el neuropsicólogo debe incluir instrumentos de prueba como pueden
ser el Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2; Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen, & Koemmer, 1989), el MMPI-2-Restructured Form (MMPI-2-RF; Ben-Porath
& Tellegen, 2008), algo del Beck Scales como el Beck Depression Inventory-II (A. T. Beck,
Steer, & Brown, 1996) y el Beck Anxiety Inventory (A. T. Beck & Steer, 1993), o bien otros
inventarios de personalidad o de síntomas relevantes para la cuestión tratada aquí.
Para un individuo con un largo historial de abuso, o que haya estado expuesto a un
evento traumático, el Trauma Symptom Inventory (Briere, 1995) es útil para esbozar síntomas postraumáticos. Las pruebas con posibilidades de ser usadas para reportar síntomas
y personalidad emocionales se describen en el capítulo 4. Las pruebas neuropsicológicas
pueden seguir siendo utilizadas para proporcionar un perfil válido de capacidades para pacientes psiquiátricos, pero debe ser usado con precaución para predecir la presencia de
disfunción cerebral en esta población. En el futuro se podrá alcanzar un incremento en
la especificidad de pruebas neuropsicológicas por medio del uso de mediciones longitudinales múltiples para determinar cambios en el desempeño a lo largo del tiempo.
Índices rápidos de deterioro pueden utilizarse para realizar inferencias acerca de la
presencia de patología subyacente con mayor precisión que un solo punto de información.
Este enfoque se sugiere sólo de manera hipotética, y no ha recibido apoyo científico formal
hasta el momento.
Importante
Cuando los problemas psiquiátricos puedan ser un factor, se deben incluir mediciones de reporte
emocional y de personalidad en la batería de pruebas
Al igual que con las demás poblaciones especiales que han sido discutidas en este
capítulo, los pacientes con problemas psiquiátricos requieren de una supervisión cuidadosa
de las variaciones en la motivación y la distensibilidad que pueden afectar la confiabilidad y la validez de la prueba. Al igual que los pacientes pediátricos y psiquiátricos,
estos individuos pueden requerir de sesiones de prueba más breves y restablecer frecuentemente la atención hacia la tarea en curso.
Fingimiento de enfermedad
De la amplia mayoría de individuos referidos por un neuropsicólogo para una evaluación,
se puede esperar su cooperación con el reconocimiento y que desempeñe al máximo de su
capacidad las diversas tareas comprendidas en una batería de pruebas. A pesar de que
algunos individuos pueden fatigarse fácilmente, ser propensos a las distracciones o estar
limitados de algún otro modo en su capacidad de mantener la atención en el examen por
periodos largos, se puede seguir suponiendo aun así que están realizando un esfuerzo
considerable para desempeñarse bien cuando están concentrados en las tareas.
Lo anterior es particularmente cierto en la referencia clínica típica, en donde los pacientes
tienen pocos motivos para desempeñarse pobremente. A veces, sin embargo, algunos individuos referidos para aplicación de pruebas no intentan desempeñarse en las pruebas al
máximo de sus capacidades, o de hecho pueden tener la intención de desempeñarse po-
180
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
bremente. Algunos de estos individuos tratan insidiosamente de engañar al examinador
para que concluya que sufren de déficits o síntomas (o de un grado superior de déficits
o síntomas), los cuales en realidad no padecen.
A pesar de que está incluido en el DSM-IV-TR, el fingimiento de enfermedad no es
técnicamente una enfermedad psiquiátrica. Esta afección, como la define el DSM-IV-TR,
es ya sea la producción o exageración intencional o voluntaria de síntomas o déficits, o
bien la ocultación intencional o voluntaria de capacidad, con propósitos de obtener una
ganancia secundaria, como una recompensa económica en un litigio.
El fingimiento de enfermedad no es un fenómeno de todo o nada; más bien, ocurre a
varios niveles. Ciertos individuos tienen síntomas que ellos exageran, otros los tuvieron y
los mantienen después de su resolución, otros tuvieron síntomas en fecha previa a un evento, pero de manera consciente (e incorrecta) los atribuyen a un evento posterior, y otros
más realmente simulan y producen déficits. El fingimiento de enfermedad puede involucrar
no sólo la descarada producción obvia de síntomas falsos, lo cual es poco frecuente, sino
también realizar intencionadamente esfuerzo subóptimo y ocultamiento de capacidad.
Se pueden reunir evidencias de fingimiento de enfermedad por medio de analizar
desempeños en pruebas diseñadas específicamente para medir esfuerzo y validez, así
como por medio de hallazgos inusuales en pruebas neuropsicológicas, y en especial a
partir de inconsistencias en el desempeño. Como resulta evidente a partir de la referencia rápida 6-5, las inconsistencias pueden ser advertidas entre hallazgos de la prueba y
estatus funcional, entre hallazgos de la prueba y el daño o tipo de lesión, entre pruebas
diferentes que miden funciones similares, y entre exploraciones médicas.
El fingimiento de enfermedad se diferencia de los trastornos somatoformes en que
éstos involucran la producción involuntaria de síntomas. En algunos de éstos como el
trastorno de conversión, se da por sentado que los factores psicológicos desempeñan un
papel en la producción de síntomas (incluso si aquéllos no pueden ser identificados de
manera específica), y las circunstancias médicas no pueden explicar completamente los
síntomas de un paciente. Los individuos que adoptan un papel de enfermo o de inválido
y quienes enfatizan las condiciones médicas en lugar de referirse a estrés psicológico
pueden desempeñarse también pobremente en la aplicación de pruebas debido a disminución de esfuerzo.
Para complicar el diagnóstico diferencial, se sabe también que los pacientes con
trastornos somatoformes se desempeñan pobremente en pruebas de esfuerzo o de validez de síntoma. Resulta entonces comprensible que las distintas causas de bajas calificaciones en pruebas de validez de síntomas no puedan ser diferenciadas: simplemente
debido a la evidencia de esfuerzo pobre, o incluso de síntomas sin explicación médica,
la cuestión de la retención volitiva de esfuerzo, o la simulación o exageración de síntomas, puede no ser respondida con facilidad.
En situaciones clínicas, la evidencia de desempeño pobre o de exageración de síntomas
debe ser contemplada como parte del cuadro más extenso de la salud psicológica del paciente,
y como un problema que debe ser tratado con orientación psicológica o terapia adecuadas.
Las situaciones más comunes en las que ocurren el engaño o fingimiento son aquellas
en las cuales el individuo percibe una ganancia actual o secundaria. La evidencia de
fingimiento de enfermedad es más común, por ejemplo, entre individuos involucrados en
una investigación criminal (especialmente cuando se involucran alegatos de locura o de
capacidades disminuidas), en litigio civil, o en el transcurso de reclamos de incapacidad
de un seguro o de compensación a un trabajador.
Temas especiales de evaluación neuropsicológica
181
Referencia rápida 6-5
Inconsistencias que despiertan sospechas de fingimiento de enfermedad
•
•
•
•
Falta de consistencia en los déficits presentados
Falta de consistencia entre los desempeños del paciente a través de tareas similares
Falta de consistencia entre el reporte verbal de síntomas de un paciente y la conducta observada
Falta de consistencia entre los síntomas reportados y los hallazgos clínicos
En otras instancias, la ganancia percibida puede ser de una naturaleza más psicológica o emocional, como un aumento en la atención de los proveedores de cuidados a la
salud o de miembros de la familia; fuera del campo médico-legal, en casos como éste,
al trastorno se le llama trastorno facticio; el cual es similiar al fingimiento de enfermedad en cuanto a que la producción de síntomas es voluntaria, pero es distinto en cuanto
a que la única ganancia secundaria evidente es la atención que parece provenir del ser
tratado como paciente. Debido a que por su misma naturaleza el litigio va acompañado
de cuestiones de ganancias secundarias, en casos forenses el área que normalmente debe
ser explorada es el fingimiento de enfermedad, más que el trastorno facticio, el cual se
presentaría con mayor frecuencia en un escenario médico. La referencia rápida 6-6 presenta las definiciones del DSM-IV-TR de fingimiento de enfermedad en contraposición con
trastornos somatoformes, en contraposición con trastorno facticio.
Referencia rápida 6-6
Diagnósticos diferenciales en trastornos motivacionales
Fingimiento de enfermedad: la exageración o producción intencionada de síntomas o de esfuerzo o
capacidad subóptimos de manera premeditada con el propósito de obtener una ganancia secundaria
Trastornos somatoformes: la producción involuntaria de síntomas en trastornos en los cuales se da
por sentado que los factores psicológicos desempeñan un papel en la producción de síntomas, y las
circunstancias médicas no pueden explicar completamente los síntomas de un paciente
Trastorno facticio: la producción intencional de síntomas motivada por el deseo del paciente de
asumir un papel de enfermo, más que por un deseo de obtener recompensas externas
Los clínicos cuyo trabajo se desarrolla en escenarios médico-legales o forenses y en
otras situaciones en las cuales el índice base de fingimiento de enfermedad es superior,
deben incluir pruebas que sean sensibles a la motivación, el esfuerzo y la conformidad
intercaladas dentro de una batería estándar de pruebas neuropsicológicas. Incluso clínicos que trabajan en escenarios más típicamente neuropsicológicos en donde pacientes
de ese tipo son menos frecuentes, a veces, no obstante, ellos mismos quedan trastornados,
e incluso dolidos, cuando descubren que un individuo con quien habían establecido un
contrato de confianza implícito ha tratado de engañarlos.
Los clínicos quienes efectivamente ven a ese tipo de pacientes pueden tener la tendencia
de pasar por alto o restar importancia a la evidencia de impostura o engaño porque a ellos
mismos les resulta difícil de creer. Además, algunos de ellos están acostumbrados a ser contratados por un cliente y asumen el papel de abogado del paciente, por lo cual pueden
sentirse incómodos al cuestionar la motivación y el esfuerzo de un paciente. Uno de los as-
182
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
pectos más difíciles de tratar con impostores es cómo reportar tales hallazgos de un modo
profesional, y mantenerse acorde con los intereses del paciente o cliente. Una acusación directa de fingir enfermedad a un paciente es potencialmente destructiva, así que es preciso
manejar el asunto con mucha sensibilidad. El neuropsicológico debe encontrar una manera
de reportar esta información de un modo que permita al cliente recibir tratamiento adecuado.
En casos médico-legales, donde se requiere realizar una exploración de rutina del
tema de validez de síntoma, el neuropsicológico debe reportar la información de forma
apropiada, teniendo en cuenta que hay quienes interpretan la etiqueta de fingimiento
de enfermedad como si dijera farsante.
En todo caso, es parte de la responsabilidad del neuropsicológico clasificar los motivos potenciales para el desempeño de prueba de un paciente por medio de evaluar la
participación de efectos neurológicos, psicológicos y motivacionales en los datos. Esta
información conduce, en última instancia, al tratamiento más adecuado para los aspectos
que el cliente presenta.
Para garantizar que las pruebas neuropsicológicas sean interpretadas con precisión,
el clínico debe estar consciente de la necesidad de investigar las circunstancias legales
de una referencia médica, y de evaluar validez de esfuerzo y de síntoma cuando una
orden judicial así lo requiera. La evaluación de esfuerzo y de cumplimiento también es
necesaria en evaluaciones forenses, ya sea que el individuo haya sido referido por un
abogado demandante o por el abogado defensor. En cualquier caso, la recopilación de
la información acerca del historial legal de un cliente debe ser manejada con cuidado y
con tacto, sin minar la compenetración ni la relación laboral clínica. Algunas veces, las
preguntas acerca de los factores legales son sugeridas de manera natural por el historial
del trastorno reportado. Los problemas que siguen a un aparente accidente o un procedimiento médico tienen, por ejemplo, más probabilidad de verse afectados por cuestiones
de validez de esfuerzo y de síntoma, que por ataques o enfermedades demenciales.
Algunos clínicos incluyen preguntas acerca de litigios o investigaciones criminales en
curso o de manera anticipada en formas estandarizadas para historial personal, intercalando estas preguntas entre otras con menos carga acerca del historial académico y
médico general. El rastreo para litigio podría comenzar con una pregunta en el formulario de información del paciente que pidiera saber: “¿Existe algún litigio pendiente en
relación con este asunto?” Muchos individuos involucrados en circunstancias de ese tipo
no están dispuestos a ofrecer información acerca de litigios en curso o de cargos criminales a menos que se les pregunte directamente, y pueden proporcionar únicamente
detalles suficientes como para responder a la pregunta específica que se plantea. Sin
embargo, reportes de lo que aparentan ser discapacidades funcionales severas como
consecuencia de circunstancias que parecen inocuas (p. ej., golpes menores en la cabeza sin pérdida de conciencia y sin impedimento concurrente del estatus mental), o un
patrón de síntomas cada vez más severos después de meses o años de un evento que
normalmente no resulta en ese tipo de deterioros progresivos son circunstancias donde
se requiere realizar una cuidadosa investigación, incluso si el paciente no fue referido
explícitamente para una evaluación en el contexto de una investigación legal.
Cuando el desempeño en las pruebas es inesperadamente pobre dados la conducta
del paciente en el consultorio, los historiales funcionales, académicos o laborales recientes,
o las circunstancias del evento causal que se alega, el clínico debe contemplar la posibilidad de esfuerzo menor al óptimo como explicación, y debe incluir en la batería pruebas
que puedan medir específicamente esta posibilidad.
Temas especiales de evaluación neuropsicológica
183
Existe un gran número de los también llamados signos que circulan en la tradición
clínica, los cuales son útiles para decidir si un paciente se está desempeñando con esfuerzo óptimo o si está exagerando alguna patología. Estos signos incluyen la presencia
de recelo patente o de ira injustificada en contra del clínico, lentitud excesiva durante lo
que de otro modo sería un desempeño de prueba normal, quejas frecuentes acerca de
la dificultad de los exámenes, solicitudes de la presencia de observadores en la sala
durante la aplicación de las pruebas, uso de anteojos oscuros en interiores, el empleo de
bastones de uso no médico, e incluso desempeños inesperadamente pobres.
En su mayor parte, estos signos no han sido validados científicamente y no pueden
ser usados de manera aislada para documentar la presencia de un desempeño de impostura. La presencia de ese tipo de conductas, sin embargo, sí despierta la sospecha
de fingimiento de enfermedad, y debe impulsar a los clínicos a emplear algunos métodos
objetivos para determinar el nivel de esfuerzo y de cumplimiento del cliente. Estas mediciones pueden contribuir también al cuadro clínico completo al ser integradas con el
historial, la conducta del paciente y los hallazgos de las pruebas.
Debido a que cada vez más y más neuropsicólogos en la práctica privada se involucran
en labores forenses, y debido a que la neuropsicología se utiliza actualmente con frecuencia en
el tribunal, el desarrollo de mediciones sensibles a la motivación han sido el foco de atención
de un volumen considerable de investigaciones en años recientes. La estrategia más común
para desarrollar estas mediciones ha sido encontrar tareas cuyo desempeño es más pobre
entre simuladores que entre pacientes con verdadera disfunción o lesión cerebral. En algunos casos, se trata de tareas de elección forzada de dos alternativas en las cuales los resultados fortuitos o bajos pueden indicar esfuerzo pobre a propósito. Otras pruebas de
fingimiento de enfermedad están diseñadas para parecer difíciles, pero en realidad son tan
fáciles que incluso pacientes con lesión cerebral severa pueden salir bien. Estos conceptos
han sido aplicados con mayor éxito en la detección de fingimiento de déficits de memoria, uno
de los más comunes dominios susceptibles de engaño o esfuerzo pobre. Varias mediciones,
como el Portland Digit Recognition Test (Binder, 1993) y el Test of Memory Malingering
(Tombaugh, 1996), están basadas en la observación de que incluso pacientes severamente
amnésicos (es decir, pacientes con trastornos discapacitantes de funciones de aprendizaje
nuevo) se desempeñan a niveles casi normales cuando se les proporciona una tarea
simple de memoria de reconocimiento inmediato y elección forzada.
A los individuos a quienes se les pide fingir un déficit de memoria o los que se encuentran en riesgo de esfuerzo pobre tienen mayor probabilidad de desempeñarse en esas
tareas de manera fortuita o por debajo de niveles de criterio particulares, lo cual los
distingue de pacientes con impedimentos de memoria bona fide.
Hay múltiples pruebas a disposición para ayudar a detectar desempeños sospechosos,
las cuales se describen en el capítulo 4. Deben utilizarse diversas mediciones en cada caso
para determinar si un patrón de hallazgos consistente ocurre a través de tareas distintas.
También es sensato emplear pruebas de validez con posibilidades de medir dominios cognitivos diferentes, porque los pacientes pueden elegir fallar o dar menos esfuerzo únicamente
en aquellas tareas que ellos consideren relevantes en relación con sus principales quejas.
Los fracasos en pruebas específicas de validez de síntoma no son el único medio para
juzgar la confiabilidad y la validez de los hallazgos de las pruebas. Una de las características
distintivas del fingimiento de enfermedad es la inconsistencia: esto debe ser evaluado por
medio de comparar la conducta durante la aplicación de las pruebas con la manifestada
fuera del ámbito de administración de éstas, la consistencia del nivel de déficit con el
184
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
nivel de déficit esperado de acuerdo con la lesión o enfermedad conocidas, y la consistencia del desempeño a través de distintas tareas que miden las mismas funciones.
La consistencia debe ser examinada también por medio de comparar los síntomas
reportados y los hallazgos clínicos. Además, ésta se debe evaluar comparando los desempeños en las mismas tareas durante exámenes distintos. Sin embargo, al realizar estas
comparaciones el neuropsicólogo debe asegurarse de permitir un margen para cambios
en el estado de ánimo o en el estatus médico que hubieran podido influir en el esfuerzo en
las pruebas en diferentes situaciones.
Una evaluación de fingimiento de enfermedad requiere de un análisis minucioso de registros médicos y de otros documentos. Esta información independiente puede ser usada
para corroborar o desacreditar el autorreporte del paciente. A veces, reportes de miembros
de la familia, amigos y compañeros de trabajo pueden ser usados para corroboración; no
obstante, debido a que estos individuos pudieran tener también motivos para ser parciales
en sus reportes, esta información debe contemplarse en consecuencia con cuidado.
La entrevista clínica también puede ser usada para la evaluación de fingimiento de
enfermedad. La manera cómo un paciente responde a las preguntas de una entrevista
puede despertar sospechas de impostura. Los pacientes pueden dar señas de estar fingiendo
cuando dan respuestas aproximadas o vagas, o bien estrafalarias. Es posible que traten
de evadir la entrevista o el examen médico, se muestren hostiles con el examinador o bien
se resistan a responder preguntas. La conducta de los pacientes durante la aplicación de
las pruebas también puede despertar sospechas de fingimiento de enfermedad. Los pacientes demasiado ávidos por demostrar sus déficits, o quienes parezcan sobreactuar y
dramatizar su manera de presentarse, pueden estar dando señales de estar fingiendo.
Determinada conducta durante la aplicación de pruebas que contradiga los síntomas reportados, los hallazgos de las pruebas o ambos (p. ej., un paciente capaz de proporcionar
un historial personal detallado en relación con eventos recientes, pero que obtiene un
WMS-IV General Memory Index de 58), también puede ser un signo de impostura.
La mejor evaluación de fingimiento de enfermedad se basa en conjuntos múltiples de
datos acerca del paciente. Cuando el neuropsicólogo tenga sospechas de impostura,
deberá evaluar la información histórica y familiarizarse con los hallazgos esperados en
particular para el trastorno o enfermedad cerebral, así como con la consistencia o inconsistencia de los hallazgos. El neuropsicólogo debe evaluar también los tipos de errores
cometidos por el paciente evaluado, buscar errores que sucedieron por una razón equivocada, o errores que discrepan de los que se han advertido en pacientes con disfunción
cerebral documentada. El clínico también debe buscar evidencias de conductas presentadas por el paciente que resulten inconsistentes con los hallazgos de las pruebas neuropsicológicas, las quejas del paciente, o ambas (p. ej., individuos que se quejan de que
se pierden en su hogar, pero que llegan sin dificultad al consultorio en metro).
Además, el neuropsicólogo debe evaluar los resultados de las pruebas neuropsicológicas y de las pruebas específicas de validez de síntoma. Una atención especial a los
desempeños por debajo del nivel de probabilidades es importante en la evaluación de
fingimiento de enfermedad, porque los desempeños por debajo del nivel de probabilidades implican que el paciente eligió a propósito por lo menos algunas respuestas incorrectas durante la prueba. Asimismo se debe prestar atención a los signos en pruebas de
validez de síntoma con alta especificidad para impostura (véase, por ejemplo, los tipos
de error en el b Test o en el Dot Counting Test; Boone, Lu, & Herzberg, 2002a, 2002b). En
un sondeo reciente acerca de las creencias y prácticas de neuropsicólogos de la NAN
Temas especiales de evaluación neuropsicológica
185
en relación con la evaluación de esfuerzo, los métodos más comúnmente utilizados para
detectar esfuerzo pobre o impostura incluyeron severidad y patrón de discapacidad
cognitiva en discrepancia con la condición; inconsistencias en y entre el autorreporte, los
registros y la conducta conocida; síntomas improbables y cambios improbables en calificaciones de test - re-test; y calificaciones por debajo de los límites empíricos en pruebas
específicas de esfuerzo, incluyendo pruebas de elección forzada (Sharland & Gfeller,
2007). De este muestreo, 57% de los neuropsicólogos reportó la administración frecuente de mediciones de esfuerzo en evaluaciones neuropsicológicas.
Evaluaciones neuropsicológicas forenses
Aunque este libro está pensado como un recurso para el neuropsicólogo clínico, los
consejos y guías acerca de cómo seleccionar, administrar, calificar e interpretar pruebas
neuropsicológicas también pueden ser aplicados a evaluaciones neuropsicológicas que
tienen lugar en el contexto de las aplicaciones forenses. El efectuar investigaciones neuropsicológicas con fines legales, tales como juicios civiles o criminales, audiencias de
competencia, evaluaciones de discapacidad y casos de compensación a trabajadores,
por nombrar unos cuántos, se ha vuelto cada vez más común; de este modo muchos
neuropsicólogos clínicos, incluso aqullos que no restringen su labor a casos forenses, han
tenido alguna oportunidad de trabajar es casos donde se involucran cuestiones legales.
Existen, sin embargo, algunos temas especiales deben ser tratados para el neuropsicólogo encargado de proporcionar una opinión experta en casos legales.
Una consideración importante en neuropsicología forense es la distinción entre tratante
y experto. Un tratante es un neuropsicólogo contratado por el propio paciente o su familia
para proporcionar servicios neuropsicológicos y para servir como asesor de un paciente en
un escenario clínico y fuera de todo escenario legal. La obligación de un tratante es con
el paciente: un tratante, por necesidad, funge como abogado del paciente. Un experto, por el
otro lado, es un neuropsicólogo quien funge como asesor pagado específicamente:
Para informar al abogado(s), así como a los juzgadores de hechos (p. ej.,
un juez, un jurado o un oficial auditor) acerca de los hallazgos neuropsicológicos y
presentar opiniones imparciales y respuestas a preguntas específicas referidas al
caso, con base en evidencias científicas y clínicas relevantes (es decir, fungir como
un abogado de los hechos) al caso. (Board of Directors, American Academy of
Clinical Neuropsychology [AACN], 2007).
La obligación de un experto es para con los hechos. El clínico que funge primero como
tratante, y luego cambia al papel de experto, o el que intenta combinar ambos papeles de
manera simultánea, se está comprometiendo con relaciones múltiples, lo cual, según lo
define el Standard 3.05(a) del American Psychological Association Ethical Principles of
Psychologists and Code of Conduct (2002), ocurre “cuando un psicólogo está desempeñando un papel profesional con una persona y (1) al mismo tiempo está desempeñando
otro papel con la misma persona… o (3) promete entrar en otra relación en el futuro con
esa persona.” Los tratantes no son independientes del paciente, y son sujetos de ser vistos
como parciales a favor del paciente. El AACN Practice Guidelines (2007) recomienda:
Un neuropsicólogo que ha tratado a un paciente, por lo general rechazará fungir como experto en relación con el mismo caso. Si es llamado a testificar, el clínico
tratante responde de una manera consistente con las limitaciones originales de su
papel, y en esta calidad responde las preguntas acerca del paciente.
186
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Esto significa limitar el testimonio a cualquier tipo de datos concretos que cualquier
neuropsicólogo pudiera haber recolectado en una exploración neuropsicológica, pero
evitando emitir opiniones de experto acerca de causalidad y otros temas.
Además, mientras los tratantes tendrán normalmente una sesión de retroalimentación
con un paciente para explicarle los resultados de las pruebas y ofrecerle consejos y recomendaciones para tratamiento, el experto no lo hará, ni siquiera en casos en los cuales haya sido contratado por el abogado demandante. El experto asentará por lo general
sus hallazgos en un reporte, y presentará estos hallazgos a los abogados que lo hayan
contratado. Al neuropsicólogo se le puede pedir también que presente sus hallazgos en
foros con autorización legal, como una declaración jurada o un tribunal.
Al trabajar en un escenario forense, un neuropsicólogo debe estar familiarizado a
fondo con las responsabilidades legales que se involucran al fungir como testigo experto.
Los neuropsicólogos forenses deben estar preparados para ser cuestionados acerca de
sus credenciales para fungir como experto (p. ej., formación y capacitación clínica, grados
académicos, experiencia en investigación, certificación profesional, etc.) y del ámbito de
su testimonio (p. ej., su capacidad para medir y definir cambios en función cognitiva o
para determinar si esos cambios fueron causados por daño cerebral).
El experto también puede ser cuestionado respecto de las bases científicas y la relevancia de su testimonio. A esto último se le conoce como el Reto de Daubert, por un
caso histórico en la Suprema Corte que definió las condiciones en torno de la admisibilidad
de evidencias científicas en la corte.
Más que simplemente aportar conclusiones y recomendaciones como lo haría un
neuropsicólogo con un paciente en un caso clínico, el neuropsicólogo forense tradicionalmente debe emitir sus opiniones con un grado razonable de certidumbre neuropsicológica o científica. Por lo tanto, el neuropsicólogo que emite su opinión debe asegurarse
de estar actualizado en cuanto a la literatura científica relativa a la cuestión que se esté
manejando, y en cuanto a los instrumentos de pruebas neuropsicológicas.
Es preciso revisar directamente las fuentes primarias, y en algunos casos puede ser
necesario consultar con otros expertos en la materia. Además, debido a la falta de especificidad de las pruebas neuropsicológicas, el neuropsicólogo forense debe investigar a
fondo su caso mediante la revisión de registros médicos y otros documentos, la realización
de entrevistas al demandante y, en algunas instancias (y donde sea permitido), con fuentes
colaterales, y por medio de una evaluación neuropsicológica, revisión de evaluaciones neuropsicológicas previas, o ambas. En algunos casos no se requerirá de otra evaluación
neuropsicológica, y las investigaciones se limitarán a una revisión de registros médicos y
otros documentos, incluyendo la transcripción de la declaración jurada del demandante
y los datos en crudo de la prueba y el reporte de otro neuropsicólogo.
Las evaluaciones neuropsicológicas forenses por lo general requieren de una revisión
extensa de registros médicos y otros documentos, de modo que el neuropsicólogo cuente
con el cuadro más completo posible para su investigación. Los clínicos novatos en evaluaciones forenses descubrirán que en una evaluación forense existen considerablemente más
registros para revisión de los que normalmente se repasan en una evaluación no forense.
Esta discrepancia en los tipos y cantidad de registros disponibles para revisión en una
evaluación neuropsicológica forense es otra razón por la cual los tratantes no deben convertirse en expertos: si se proviene del papel de tratante, las opiniones tienen probabilidad
de estar basadas en información incompleta. Una nota adicional acerca de los registros:
cuando se vuelve evidente que registros faltantes podrían ser útiles para formular una
opinión en un caso (p. ej., registros educativos), se deberán solicitar dichos registros.
Temas especiales de evaluación neuropsicológica
187
En una evaluación forense, también hay algunas reglas que se deben tener en mente al
seleccionar la batería de pruebas. Mientras que en un escenario clínico un neuropsicólogo
podría elegir probar los límites de un procedimiento, o utilizar un enfoque específico de laboratorio, no estandarizado o novedoso para la evaluación de una habilidad en particular
para proporcionar información descriptiva acerca de cómo se comportó un individuo al resolver un problema, en el escenario forense un neuropsicólogo debe usar pruebas de amplia
estandarización con una sólida base científica y normativa, que sean adecuadas para el
individuo en particular y para la presunta enfermedad, trastorno o lesión. El neuropsicólogo
forense también debe tener cuidado para elegir normas que permitan una interpretación
precisa de los resultados de las pruebas en relación con el individuo sometido a examen.
Una evaluación neuropsicológica forense debe incluir un rango de pruebas de validez de esfuerzo y de síntomas. Esto es válido sin importar que el neuropsicólogo haya
sido contratado por el abogado demandante o por el abogado de la defensa. Aunque
estas pruebas pueden no responder completamente a la interrogante de si un individuo
estuvo aplicando su esfuerzo máximo a través de toda la evaluación, los resultados ayudarán a determinar si se puede tener confianza en la representatividad de los resultados
del verdadero nivel de funcionamiento de un individuo.
Una cuestión particularmente importante en evaluaciones forenses es si se permite la presencia de terceras personas como observadores. Los neuropsicólogos cargan con la
responsabilidad de administrar las pruebas de una manera estandarizada y de proteger
el entorno de prueba de tal modo que los examinados puedan desempeñarse al máximo
de su capacidad sin la distracción añadida de tener observadores. La presencia de terceras
personas como observadores en la sala de prueba durante la aplicación de las pruebas,
incluyendo a otros neuropsicólogos, introduce variables desconocidas al entorno de
prueba, y puede ocasionar un nivel de distracción que se preste a confusiones.
Desde hace mucho se ha reconocido que observar el desempeño de prueba de un
individuo puede alterar el desempeño, ya sea mejorándolo o empeorándolo. Esta interferencia
ocurre sin distinción del método de observación (p. ej., presencia física, grabación de
audio o video o a través de un espejo de doble vista; McCaffrey, Lynch, & Yanz, 2005).
La presencia de terceras personas en la sala de exámenes durante la aplicación de pruebas
viola los procedimientos para la administración de pruebas neuropsicológicas establecidos por los desarrolladores y editores de pruebas, y compromete la capacidad de un
neuropsicólogo de apegarse al American Psychological Association (APA) Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct (2002) en relación con la administración de
pruebas. Debido a que la integridad científica de las pruebas y de la situación de administración de pruebas pueden ser sujeto de cuestionamiento y de impugnación en un caso
forense, la solicitud de la presencia de terceras personas como observadores se desaconseja enérgicamente (AACN, 2001; Board of Directors, AACN, 2007; National Academy of Neuropsychology [NAN], 2000a), y el neuropsicólogo no debe ceder.
En casos forenses con frecuencia surge la interrogante de si se deben liberar datos en
crudo de la prueba a personas que no sean psicólogos. El APA Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct (2002) les exige a los neuropsicólogos preservar la seguridad de las pruebas. Como los datos de prueba en crudo se traslapan con frecuencia
con los materiales de prueba, las solicitudes para obtener datos de prueba en crudo por
parte de personas que no son psicólogos, con frecuencia acaban en un conflicto entre
apegarse a los principios éticos o cooperar con la petición. El Administration and Scoring Manual para el Wechsler Memory Scale-Fourth Edition (2009) especifica: “Es también responsabilidad del usuario de la prueba el garantizar que los materiales de prueba,
188
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
incluyendo los Formularios de Registro, permanezcan a resguardo, y liberarlos únicamente a través de permiso escrito a profesionales que respalden su uso adecuado”
Una solución, siempre y cuando no exista orden judicial, es ofrecer que se enviarán los
datos en crudo de la prueba al neuropsicólogo de la parte contraria. Cuando son informados acerca de los motivos inherentes a esta solución, los abogados razonables por lo general acceden al intercambio de datos de prueba en crudo entre los neuropsicólogos. En
su Official Policy Statement aprobado el 5 de octubre de 1999, la NAN (2000b) ofrece
también lineamientos generales para el manejo de solicitudes de liberación de datos de
prueba en crudo, y de grabación y reproducción de información de las pruebas.
Un área en la cual la evaluación forense es similar a la evaluación clínica se refiere
a divulgaciones al demandante al inicio de una evaluación. Es importante garantizar
que el demandante esté informado acerca de la naturaleza de la evaluación (es decir,
únicamente de ésta, mas no de la relación estándar entre médico y paciente), de quién
ha contratado al clínico, de los límites de la confidencialidad (incluyendo quién sí y quién
no recibirá el reporte), y de lo que la evaluación habrá de suponer.
Además, al examinado se le debe informar que sus respuestas serán compartidas con
la parte generadora de la referencia médica, y serán incluidas en cualquier reporte de la
evaluación que se genere, y de la importancia de dar su máximo esfuerzo durante la administración de las pruebas. Los neuropsicólogos difieren en cuanto a si deben proporcionar una
advertencia específica de que se emplearán pruebas para medir el esfuerzo (Sharland &
Gfeller, 2007).
Referencia rápida 6-7
Consideraciones generales sobre evaluación neuropsicológica forense
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Reconocer la distinción entre tratante y experto. Se recomienda abstenerse de ser ambas cosas,
un tratante y un experto
No se debe ofrecer consejo o recomendaciones a los examinados. Presentar los hallazgos de la
evaluación en un reporte, o en consulta con la fuente de la referencia
El clínico necesita estar preparado para ser cuestionado acerca de sus credenciales, del ámbito
de su testimonio y de las bases científicas y la relevancia de su testimonio
Se requiere estar actualizado acerca de la literatura científica referente a las cuestiones que se
estén manejando y de los instrumentos de pruebas neuropsicológicas
Llevar a cabo una investigación a fondo: revisar registros médicos y otros documentos,
entrevistar al paciente y a fuentes colaterales (de ser necesario y posible), y administrar pruebas
neuropsicológicas (cuando sea necesario)
el clínico necesita estar preparado para una revisión extensa de registros médicos y de otros
documentos. Además de solicitar los registros faltantes (p. ej., registros educativos) que sean
importantes para comprender el caso
Se recomienda elegir pruebas neuropsicológicas de reconocida estandarización con sólidas
bases científicas y normativas
Incluir un rango de pruebas de validez de esfuerzo y de síntoma
Rechazar la inclusión de terceras personas como observadores durante los exámenes
Realizar un esfuerzo razonable para proteger la seguridad de las pruebas
Revelar abiertamente al inicio de la evaluación la fuente de la referencia, los límites de
confidencialidad y la naturaleza del proceso
Temas especiales de evaluación neuropsicológica
189
La referencia rápida 6-7 resume las consideraciones generales importantes en evaluaciones neuropsicológicas forenses. La bibliografía comentada al final de este libro contiene una
gran cantidad de libros de texto relevantes para el tópico de neuropsicología forense.
Prueba para el lector
1. Una prueba cuyos elementos permiten predicciones neuropsicológicas válidas y buena
sensibilidad en un adolescente o adulto joven, con frecuencia resultará inadecuada para
usarse incluso con niños de mayor edad
¿Verdadero o falso?
2. Un resultado de prueba obtenido de un niño puede no significar lo mismo que el
mismo resultado obtenido de un adulto, debido a que
a) Los niños tienen menos educación que los adultos
b) Las capacidades de los niños cambian rápidamente de la niñez a la adolescencia
c) La organización cerebral de un niño puede ser diferente que la de los adultos
d) Todas las anteriores
3. Las pruebas empleadas para el niño verbal pueden ser utilizadas confiablemente en el
niño preverbal
¿Verdadero o falso?
4. La traducción de una prueba es suficiente para corregir imprecisiones potenciales que
pueden ocurrir al administrar pruebas a individuos bilingües
¿Verdadero o falso?
5. Los datos transversales tienden a subestimar las diferencias entre individuos de
distintas edades
¿Verdadero o falso?
6. La administración de pruebas a adultos mayores, niños pequeños y pacientes con
problemas psiquiátricos es similar en cuanto a que estos individuos pueden no ser
capaces de tolerar sesiones de prueba prolongadas
¿Verdadero o falso?
7. El fingimiento de enfermedad, los trastornos somatoformes y los trastornos facticios,
son todos casos que involucran la producción voluntaria de síntomas.
¿Verdadero o falso?
8. Esfuerzo subóptimo es sinónimo de fingimiento de enfermedad
¿Verdadero o falso?
9. Un experto funge por necesidad como abogado del paciente
¿Verdadero o falso?
10. Un neuropsicólogo que trabaja en un escenario forense
a) Debe acoger con agrado a terceras personas como observadores durante los exámenes
b) Debe incluir pruebas SVT en la evaluación
c) Ofrece consejos y recomendaciones después de la administración de las pruebas en una
sesión de retroalimentación
d) Está exento de revelar los límites de la confiabilidad
Respuestas: 1. Verdadero; 2. d; 3. Falso; 4. Falso; 5. Falso; 6. Verdadero; 7. Falso; 8. Falso; 9. Falso; 10. b
190
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Elementos
fundamentales
de redacción de
reportes
Capítulo 7
Panorama general
Para completar una evaluación neuropsicológica, la información recopilada y los resultados obtenidos deben ser interpretados y compilados en un reporte donde se resuma y
comunique esta información. En términos generales, el último paso en el proceso de
evaluación tiene múltiples propósitos, incluyendo abreviar los datos recopilados, así como
ayudar al lector a comprender los hallazgos y conclusiones.
Es importante para el neuropsicólogo trabajar con tanto cuidado en el reporte como
lo hizo en la evaluación. El reporte sirve para informar a la fuente de referencia del paciente y a otras partes involucradas acerca del mismo; puede ser usado en planes de remedio
y tratamiento, y puede tener influencia en los lectores mucho tiempo después de haber
sido escrito. El reporte neuropsicológico debe contener información particular organizada
en secciones separadas. Todo reporte tiene que especificar la información de identificación,
el motivo de la referencia y la fuente o fuentes de información histórica contenida en el
reporte. Debe incluirse información sobre los antecedentes y los historiales, así como una
sección donde se detallen observaciones de conducta relevantes. El reporte debe contener también una lista completa de las pruebas administradas y los resultados obtenidos
por el paciente en cada prueba. Además, cada reporte necesita de un sumario y una
sección de conclusiones, seguida de recomendaciones en caso de ser necesario.
191
El principio más importante que el redactor de reportes neuropsicológicos debe seguir es que el reporte tiene que ser útil para el cliente. Los reportes deben ser redactados
teniendo en mente al destinatario previsto; deben ser legibles, objetivos y adecuadamente exhaustivos. Las referencias pueden originarse desde distintas fuentes, incluyendo
otros psicólogos, médicos, otros profesionales de la salud, maestros, abogados y, en
raras ocasiones, en los propios pacientes. A pesar de que los reportes siempre deben ser
redactados utilizando la información más clara y sucinta posible, el uso de terminología
técnica y el nivel de detalle deben reflejar quién será el lector del reporte. En la mayoría
de los casos, incluso cuando el destinatario previsto sea otro psicólogo, debe evitarse el
uso de argot. Para comunicar de manera efectiva, los reportes deben ser redactados con
claridad y de una manera organizada. Deben contener material relevante para las cuestiones que se estén manejando, y deben tratar el material de manera objetiva. Además,
en los informes es necesario omitir la información poco pertinente para los motivos de la
referencia y que no aporte nada para la comprensión de los hallazgos. Las afirmaciones
y conclusiones en un reporte deben derivarse claramente de la información de apoyo.
Las conclusiones deben derivarse de la interpretación de los hallazgos de las pruebas en
el contexto de la información histórica disponible y de otras fuentes de información,
como observaciones de la conducta. El reporte debe tratar la cuestión motivo de la referencia e incluir los hallazgos y recomendaciones apropiadas.
El reporte no es un sitio para exhibir la profundidad de conocimientos del examinador.
Los reportes conformados únicamente de predicciones brillantemente justificadas y exquisitamente detalladas acerca de la localización de las lesiones, sin ofrecer recomendaciones
aplicables y específicas, pueden servir ya sea para acelerar la tasa de deforestación o
para incrementar los márgenes de ganancia de los fabricantes de discos de computadora, pero es poco probable que sean apreciados por los responsables de hacerse cargo
de los pacientes. La información necesaria para sustentar las conclusiones y recomendaciones debe ser presentada en el reporte, pero el nivel de detalle y de exhaustividad de
esta información debe reflejar el escenario y las cuestiones de referencia cuyas respuestas
fueron solicitadas.
Un formato de reporte amplio, donde se incluyan detalles sobre el historial académico
e información acerca de condiciones médicas aunque no necesariamente sean relevantes
para la función cerebral, podría ser adecuado para ciertos escenarios pediátricos y forenses, pero no suele ser apreciado en escenarios médicos, en los que el interés primordial
son las conclusiones dentro del resultado final emitidas por el especialista. En algunos escenarios, el neuropsicólogo puede darse el lujo de tener mucho tiempo, o se le puede
requerir organizar y presentar grandes cantidades de información, como es con frecuencia el
caso en las evaluaciones forenses. Se sugiere al lector consultar a Greiffenstein y Cohen
(2005) para conocer información útil acerca de las diferencias entre reportes de neuropsicología clínica y forense. En otros casos, sin embargo, el neuropsicólogo debe elegir
juiciosamente la información más crucial para presentar, porque esto permite una retroalimentación rápida y oportuna.
Como se discutió en el capítulo 5, la función primordial de una evaluación neuropsicológica ya no es la de decidir si un individuo tiene daño cerebral, o si existe evidencia
de disfunción cerebral orgánica. Aunque todavía se puede esperar del neuropsicólogo
la clasificación de las posibles causas para cambios en la función intelectual y en otras
192
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Importante
Lineamientos generales para redacción de reportes
•
•
•
•
•
•
•
•
Evítese el argot y los términos técnicos
Aludir al paciente por su nombre, no como el paciente
Escribir de manera clara y concisa
Evitar términos ambiguos y palabras con connotaciones negativas
Fundamentar las conclusiones
Utilizar correctamente la gramática y la estructura de las oraciones
Ser objetivo
Evitar incluir detalles inadecuados.
funciones psicológicas, en muchos escenarios se desea que la evaluación permita esbozar el perfil cognitivo de un paciente, sus fortalezas y debilidades; además de proporcionar recomendaciones prácticas que puedan ser un apoyo para el manejo del paciente a
corto y a largo plazo y para la planeación de programas de rehabilitación o de remedio
educativo.
Máximas para redactar un reporte
neuropsicológico
A pesar de la escasa investigación científica existente donde se plantea el tema de la comunicación efectiva de información neuropsicológica técnica dirigida a quienes no son
neuropsicólogos (p. ej., Ownby, 1990, como una rara excepción), el llamado arte de la
redacción de reportes es un tópico frecuente en muchos textos contemporáneos referentes
a evaluación neuropsicológica. En esta sección, se presenta una serie de trece máximas para
redactar un reporte de prueba neuropsicológica con base en algunos de los temas que
se presentan con frecuencia en estos escritos. La referencia rápida 7-1 resume cada una
de estas trece máximas a manera de referencia práctica.
Referencia rápida 7-1
Máximas para tener en mente al redactar reportes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Estar seguro de reportar pruebas calificadas de manera adecuada y con información precisa
Evitar tecnicismos y argot
Conservar una extensión del reporte adecuada al lector anticipado del informe
Incluir información histórica relevante
Evitar incluir información histórica irrelevante
Describir el aspecto físico y la conducta
Nombrar y describir los procedimientos de las pruebas
Incluir las puntuaciones de las pruebas
Elementos fundamentales de redacción de reportes
193
9.
10.
11.
12.
13.
Proporcionar las puntuaciones de la totalidad de las pruebas, no sólo aquéllas donde resulte
alguna discapacidad
Tomar en consideración todas las evidencias al interpretar los datos, no únicamente las
puntuaciones de las pruebas
No se debe utilizar cada calificación de una prueba para la localización de lesiones
Proporcionar recomendaciones útiles y específicas
Describir todas y cada una de las modificaciones realizadas a la prueba y su impacto potencial
en la interpretación
1. Es importante estar seguro de haber entendido con claridad los procedimientos
para administrar y evaluar una prueba neuropsicológica antes de utilizarla y presentarla en un reporte. Un reporte de prueba neuropsicológica basado en pruebas
calificadas o interpretadas de manera imprecisa es un detrimento potencial para
el cliente y puede ser considerado como negligencia. Todos los datos y resultados
de prueba utilizados deben ser revisados y calificados cuidadosamente antes de
ser incluidos en el reporte.
2. Evítese el argot técnico y respétense las reglas de una redacción clara y legible. En
la mayoría de los casos, una simple palabra común y una estructura de oración
declarativa son más efectivas para comunicar información de manera precisa que
el uso de palabras oscuras o técnicas y de frases excesivamente largas. Modificadores de la palabra memoria, como primaria, anterógrada, implícita, semántica
y episódica tienen significados ricos y específicos para alguien con cierta pericia
en neuropsicología moderna, pero probablemente resulten confusos o carentes de
significado incluso para personas brillantes y cultas que no sean psicólogos.
Si se considera que el lector no puede definir algún término de la misma forma
en la cual se maneja en el reporte, no debe emplearse. Si se debe utilizar un término técnico, se debe estar seguro de acompañarlo de una breve descripción no
técnica. El uso de terminología médica común (p. ej., infarto coronario o hipertensión) es aceptable cuando la comunicación sea con lectores que probablemente
entiendan este lenguaje y cuando esta información esté siendo reportada a partir
de otras fuentes, como registros médicos.
3. Mantener la extensión adecuada a la audiencia y el propósito del reporte. Es necesario sopesar las ventajas de la exhaustividad en contraposición con la necesidad
del lector de acceder y de utilizar rápidamente la información más importante del
reporte. La brevedad generalmente es apreciada. Algunas circunstancias requieren
de una presentación completa de material de caso, de un análisis detallado y explícito
de los datos, y de una presentación de la lógica empleada para la interpretación.
En la mayoría de los escenarios, los reportes donde se presentan conclusiones
claras y fáciles de seguir tienen más probabilidades de ser leídos. Un sondeo de
prácticas de redacción de reportes entre neuropsicólogos (Donders, 2001b) indicó
una extensión media de reportes entre los encuestados de aproximadamente siete
páginas; unos cuantos clínicos preparaban de manera rutinaria reportes de una
sola página de extensión, en tanto había quienes preparaban rutinariamente reportes de 30 páginas o más. Los clínicos con un desempeño en escenarios geriátricos
194
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
4.
5.
6.
7.
y médicos tendieron a redactar reportes significativamente más breves en comparación con los clínicos que trabajaban en la práctica privada o en escenarios primordialmente forenses o pediátricos.
Se sugiere incluir datos históricos relevantes para las conclusiones y recomendaciones
que habrán de hacerse. En la mayoría de los casos, el reporte neuropsicológico debe
incluir descripciones de cualquier historial médico relevante para la función del
sistema nervioso central. Esto incluye cualquier medicamento con posibilidades de
afectar el funcionamiento del sistema nervioso central y procedimientos médicos no
neurológicos que conlleven un posible riesgo de daño en la función cerebral (p.
ej., cirugía cardíaca). También debe incluir un historial de infecciones serias (p. ej.,
neumonía), así como de enfermedades y condiciones que afecten claramente al
sistema nervioso central (p. ej., lesión de cabeza cerrada, ataque, epilepsia, pérdida de la conciencia, enfermedades degenerativas, exposición a toxinas en el
medio ambiente, uso de drogas y alcohol, etc.). La información concerniente al
establecimiento de patrones de capacidad premórbida, como el nivel educativo y
el historial vocacional, también es crucial en la mayoría de los reportes neuropsicológicos. Los reportes pediátricos y forenses tienden a requerir de mayor detalle
y documentación de esta información que otros tipos de reportes, pero todos los
reportes de neuropsicología deben incluir información acerca de este tópico.
Se debe evitar la presentación de datos históricos y de conducta irrelevantes tanto
para la cuestión motivo de la referencia como para las conclusiones que se extraigan. El historial dental del cliente, los pasatiempos de su cónyuge y las vacaciones
recientes, si bien pueden ser interesantes, constituyen temas con pocas probabilidades de ser usados para formular interpretaciones neuropsicológicas. En algunas
circunstancias, sin embargo, cuestiones aparentemente irrelevantes pueden ser, de
hecho, muy relevantes. Por ejemplo, el historial de vacaciones puede ser importante en un caso en el cual el paciente tenga más capacidad para el ocio que para
el trabajo; en esta situación, la información puede contribuir a comprender los
hallazgos de las pruebas.
Además, se debe indicar la información histórica faltante que podría haber
sido útil pero que no estaba disponible en el momento de redactar el reporte de
la prueba. Deberá asimismo señalarse cualquier información adicional (aunque
no esté disponible) con posibilidades de matizar o apoyar las conclusiones.
Descríbase el aspecto físico y la conducta del paciente durante la entrevista y los
exámenes formales; información de este tipo podría ser relevante para la cuestión
de la referencia médica y para la interpretación de las pruebas. Esto puede incluir
conducta interpersonal (p. ej., contacto ocular y sentido de compenetración con el
examinador), comportamiento, higiene y apariencia física, rango y pertinencia de
afecto, características de producción y comprensión de lenguaje, así como nivel
de atención, motivación y cooperación.
Se deben nombrar y describir los procedimientos a los que se referirá el escrito.
Evítese el uso de términos teóricos y de argot como la única manera de referirse a
las pruebas, incluso si la audiencia consta de otros neuropsicólogos. Como se
discutió en el capítulo 5, la validez de constructo de muchas pruebas neuropsicológicas está subdeterminada o todavía bajo investigación. Lo que puede ser una
Elementos fundamentales de redacción de reportes
195
prueba de secuenciación para el psicólogo A, puede ser una prueba de atención
para el psicólogo B o una prueba de memoria activa para el psicólogo C. Siempre
habrá de referirse a una prueba por su nombre y por alguna descripción de conducta del procedimiento (p. ej., Digit Span: capacidad de repetir una secuencia
de números).
8. Las puntuaciones reales de las pruebas deben proporcionarse en forma estandarizada, ya sea en el texto del reporte o bien en un cuadro de resumen. Asegurándose de
especificar cuáles son las normas empleadas para generar las puntuaciones estándar,
de modo que el lector sepa con qué población se comparó al examinado. Para las
pruebas donde las normas utilizadas pueden variar (p. ej., Boston Naming Test), puede
ser necesario incluir asimismo las puntuaciones en crudo de la prueba.
Reportar las puntuaciones de las pruebas se ha vuelto una práctica estándar
para los neuropsicólogos, según un sondeo reciente de prácticas de redacción de
reportes llevado a cabo por Donders (2001a, 2001b). No importa que el neuropsicólogo se considere a sí mismo como un experto en la tradicional HalsteadReitan o como acólito del Boston Process Approach, las puntuaciones de las pruebas
siguen siendo el único referente común que puede ser usado por quien en el futuro
lea el reporte, sin importar su orientación. Cuando se proporcionan puntuaciones
de pruebas (p. ej., 50º percentil), más que etiquetas (p. ej., rango promedio), se
transmite información más precisa al lector.
Es importante recordar que el rango promedio se refiere a los percentiles del
25º al 74º. Establecer el desempeño de alguna persona en el rango promedio
resulta en muchos casos insuficientemente preciso, además de que las etiquetas
pueden ser subjetivas. Aunque no debería, la descripción el extremo alto del
rango promedio puede significar cosas diferentes para diferentes evaluadores.
Con puntuaciones de pruebas, se debe sustentar el uso de etiquetas.
Además, el hecho de incluir las puntuaciones de las pruebas permite al siguiente
evaluador medir con mayor precisión cualquier tipo de cambio. El rango Dentro
de los límites normales abarca una desviación estándar por abajo y por encima de la media. Considérese una situación en la cual la calificación de un paciente
se ubica en el percentil 74º de una prueba la primera vez que es administrada,
pero el evaluador sólo reporta que la calificación del paciente quedó dentro de
los límites normales (una afirmación correcta). Ahora trate el lector de imaginarse
al mismo paciente, uno o dos años después, al hacer de nuevo la prueba. En esta
ocasión sus puntuaciones se ubican en el percentil 21º, o sea también una calificación dentro del rango normal, pero muy diferente de la primera. Como el segundo
evaluador sólo cuenta con la descripción del desempeño anterior del paciente, no
podrá saber que ha tenido lugar un cambio hacia abajo posiblemente significativo.
9. Es importante incluir dentro del reporte, en la sección de Resultados de la Prueba, tanto
las puntuaciones como breves descripciones de todas las pruebas y no solamente las
puntuaciones en las cuales se encontró alguna discapacidad. No toda la información presentada tiene que ser repetida en el sumario y en las conclusiones.
10. Es necesario asegurarse que las interpretaciones neuropsicológicas tengan sentido. El neuropsicólogo debe tomar en consideración todas las evidencias al interpretar los datos. Cuando se interpreten los resultados de las pruebas, primero se
196
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
debe pensar en conclusiones plausibles en términos neuropsicológicos, a partir de los
datos de la prueba derivados independientemente de otras fuentes de información;
después procédase a cotejar estas conclusiones o predicciones con las evidencias
que se tengan a la mano uno. Es necesario indicar las implicaciones de cada uno de
los datos neuropsicológicos, históricos, médicos y de neuroimágenes, para después
sopesar las consistencias e inconsistencias entre estas fuentes de datos con el objeto
de extraer conclusiones.
No se recomienda atribuir automáticamente el hallazgo de una prueba a un
evento antecedente o a un hallazgo positivo en neuroimagen, incluso si ninguna
otra etiología conocida se presenta por sí misma. La presencia de una lesión en
imágenes de resonancia magnética o un historial de lesión en la cabeza no se relacionan automáticamente de manera causal con los hallazgos encontrados en las
pruebas. Las evidencias utilizadas deben ensamblar entre sí de manera lógica, y
los resultados de la prueba deben ser consistentes con los esperados dada la fuente supuesta. Si los datos no se pueden conciliar de manera plausible con la otra
información, es importante mencionarlo.
11. Es necesario tener en cuenta que las puntuaciones de las pruebas no pueden garantizar la presencia de lesiones. Existen pocas puntuaciones de prueba individuales con un buen desempeño como predictores de la presencia de una lesión en
una ubicación específica. Cuando este tipo de predicciones pueden ser establecidas, se debe a que un patrón de déficits o de puntuaciones es consistente con una
lesión focal específica y a que existe una razón plausible para que ocurra esa lesión (p. ej., afasia no fluyente a continuación de un ataque de arteria cerebral
media izquierda). Si en el reporte se enlista una serie de puntuaciones de pruebas
como evidencia de una serie de localizaciones de lesiones, lo más probable es
que el informe carezca de precisión. Además, hay pocas probabilidades de proporcionar información útil para ayudar a diagnosticar a un paciente y a manejar
el trastorno. Es poco probable que individuos con fallas en una serie de pruebas
neuropsicológicas tengan una serie de lesiones verificables en correspondencia
con las respectivas puntuaciones de las pruebas.
12. Se debe considerar que en la mayoría de los casos las recomendaciones son la
parte más importante y la más desatendida de un reporte neuropsicológico. Las
buenas recomendaciones deben proporcionar una guía útil para quien se vaya a
hacer cargo del paciente, y deben basarse directamente en los datos contenidos
en el reporte. La mayoría de las recomendaciones neuropsicológicas se concentran en las fortalezas y debilidades cognitivas y emocionales del paciente, pero
pueden incluir aspectos relacionados con habilidades sociales y de autocuidado.
Los principios generales para ayudar a pacientes con daño cerebral, tales como
recomendar el uso de estructura, de mediación verbal o una memoria
en papel, deben ilustrarse con ejemplos relevantes. Además, estas recomendaciones deben ser hechas específicamente a la medida de las circunstancias del
cliente (es decir, el salón de clases, un asilo para ancianos, el trabajo, etc.). Las
recomendaciones deben ser realistas y concentrarse en los recursos y servicios de
los que efectivamente se podría disponer. No es conveniente recomendar una rehabilitación cognitiva cuando ésta no exista para los problemas particulares del
paciente (p. ej., conmoción cerebral).
Elementos fundamentales de redacción de reportes
197
13. Es importante estar seguro de indicar si alguna de estas pruebas tuvo que ser
modificada para adaptarse a un determinado aspecto, como bilingüismo, o incluso
a discapacidades que interfieran con la administración estándar de una tarea. En
el reporte debe asentarse claramente cuando las modificaciones a las pruebas
puedan limitar la interpretación de los datos.
Organización del reporte
Como se resume en la referencia rápida 7-2, no existe ningún reporte individual absoluto adecuado para cada evaluación, aunque determinada información básica esté contenida en cada reporte, y cada uno siga efectivamente un determinado perfil básico.
Referencia rápida 7-2
Perfil de reporte sugerido
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Identificar la información
Motivo de la referencia del paciente
Registros revisados o fuente de información histórica
Historial relevante e información de antecedentes
Observaciones de la conducta
Pruebas administradas
Resultados de las pruebas
Resumen e impresiones
Recomendaciones
Firma(s) del examinador y del redactor del reporte
1. Identificar la información. Al principio de cada reporte, el redactor debe presentar información para identificar específicamente al paciente. Por lo general esto
incluye el nombre de la persona examinada, la fecha o fechas de la administración de las pruebas, la fecha del reporte, el nombre del examinador (si no fuese
quien redacte el reporte), y quizá la fuente de la referencia.
2. Motivo de la referencia del paciente. Esta sección debe establecer con
claridad la causa de la evaluación neuropsicológica y cuáles son las interrogantes
específicas. También puede incluir un resumen de los síntomas y conductas que
motivaron la referencia. Además, en esta sección se debe nombrar la fuente de la
referencia y su relación con el paciente. Esta información establece algunos límites
para el reporte, porque indica quién lo leerá y el propósito específico de la evaluación. Por su parte, esta información delimita el espectro tanto de aquélla como
del reporte. Quién refirió al paciente y por qué son interrogantes definitivas en las
pruebas y los procedimientos que vayan a administrarse, la interpretación de los resultados y sus aplicaciones.
198
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
En esta sección, el redactor puede incluir también las quejas y preocupaciones
capitales del paciente. El añadir aquí un reporte subjetivo del examinado permite
comparar esta información con la proporcionada por la fuente de la referencia.
Esta sección debe indicar también si el paciente fue informado acerca de la
evaluación solicitada y de los propósitos de la misma. Además, si la aplicación de
las pruebas está siendo realizada por solicitud de una tercera parte, como una
corte de justicia, esta sección informará al lector si el paciente fue instruido acerca
de los límites de confidencialidad.
3. Registros revisados. En esta sección, el autor debe enlistar todas las fuentes
de donde se obtuvieron los antecedentes y la información histórica, así como las
fechas relevantes para este material. Es importante que el lector sepa de dónde
proviene la información de un reporte. La fuente de investigación informa al lector
sobre la exhaustividad y la precisión de los datos, y (tal vez) de cualquier sesgo.
En algunas instancias, la información histórica proviene únicamente del paciente; en
otros casos, también hay elementos disponibles por parte de parientes, cuidadores
y de la fuente de la referencia. En reportes forenses, un inventario tanto de los registros
revisados como de las fuentes de esa información es especialmente crucial, porque
todas las opiniones se basarán en los datos concretos disponibles.
4. Información del historial y de los antecedentes. En esta sección debe
reportarse el historial recabado de la revisión de registros, de entrevista clínica y
de otros reportes. La información reportada debe ser relevante para las cuestiones
del caso, y debe incluir cualquier tipo de información que vaya a ser usada para
fundamentar las conclusiones. El historial de nacimiento y desarrollo, educativo,
vocacional, médico, social y familiar debe ser incluido en esta sección como parte necesaria para establecer una buena descripción del paciente. También debe
agregarse información de evaluaciones neuropsicológicas previas. Normalmente
es suficiente con destacar los hallazgos principales para permitir una comparación entre desempeños de prueba anteriores y el actual.
5. Observaciones de la conducta. Esta parte del reporte debe contener la información captada a partir de la observación del paciente durante la entrevista y la
aplicación de las pruebas. Aquí son importantes las observaciones acerca de
conducta interpersonal, comportamiento, higiene y aspecto físico, rango y pertinencia de afectos, características de producción y comprensión de lenguaje, así como
del nivel de atención, motivación y cooperación.
6. Pruebas administradas. De una forma u otra (formato de lista o de párrafo)
todas las pruebas y procedimientos administrados al paciente deben ser proporcionados en esta sección del reporte. Esto informa al lector acerca de cuáles
pruebas en particular fueron administradas y sus versiones utilizadas (p. ej., Wechsler
Intelligence Scale (WAIS)-III en contraposición a WAIS-IV).
7. Resultados de las pruebas. En esta sección, el examinador tiene la oportunidad de proporcionar los resultados específicos obtenidos durante la aplicación de
las pruebas, al reportar las puntuaciones obtenidas y el nivel de desempeño del
paciente en cada prueba. Un modo práctico de organizar el reporte es por función
cognitiva, de este modo un reporte de una exploración neuropsicológica exhaustiva
podría contener subtítulos tales como Funciones Intelectuales, Funciones de Atención
Elementos fundamentales de redacción de reportes
199
y Ejecutivas, Aprendizaje y Memoria, Funciones del Lenguaje, y así sucesivamente. Esta sección debe estar organizada de manera que el lector pueda encontrar
fácilmente información específica acerca de áreas particulares que hayan sido
medidas, encontrándolas bajo el subtítulo correspondiente.
8. Resumen e impresiones. Esta sección del reporte debe conjuntar todos los hallazgos de las pruebas en el contexto de historial y observaciones disponibles, proporcionando una interpretación de los datos. El patrón de fortalezas y debilidades
debe ser resumido y discutido aquí. La interpretación de los hallazgos requiere se
incluya la información que sustenta a las conclusiones.
9. Recomendaciones. Esta sección final debe abarcar todas las recomendaciones
sobre tratamiento y manejo del caso que puedan proporcionarse como guía para
el cuidado del paciente. Las sugerencias deben ser específicas y estar formuladas
con claridad.
10. Firmas del examinador y del redactor del reporte. Esto permite al lector
identificar quién administró las pruebas y quién redactó el reporte, proporcionando
al mismo tiempo sus credenciales.
Reporte de muestra
Evaluación neuropsicológica
Nombre:
Susan Smith
Fecha de nacimiento: 09/VIII/73
Edad:
35 años
Fecha de la administración
de las pruebas:
30/XII/08
Fecha del reporte: 02/I/09
CONFIDENCIAL
Motivo de referencia de la paciente
La Dra. Susan Smith es médico, soltera, de 35 años de edad, de uso de mano derecha, y
fue referida para evaluación neuropsicológica por el psicólogo que la está tratando. Se
solicitó una evaluación para investigar si algún déficit cognitivo corresponde con las quejas
subjetivas de la Dra. Smith acerca de dificultades que afectan su funcionamiento diario
en su trabajo como médico.
Importante
Información que debe ser incluida en el reporte en la sección de motivo de referencia del
paciente
• La fuente de la referencia
• Las interrogantes de la referencia
• Las quejas y preocupaciones del paciente
La Dra. Smith reporta como su queja actual el que a pesar de sus logros, tiene dificultades para recordar los rostros de las personas que ha visto o conocido. Ella reportó que
esto no es simplemente una cuestión de reconocer a alguien y no ser capaz de recordar
200
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
un nombre, sino más bien no reconocer la cara en absoluto. Comentó esto le ocurría a diario
en su práctica médica, y que le podía suceder en un lapso de una o dos horas después
de haberse encontrado con alguien. La Dra. Smith indicó recordar cosas acerca de la
gente que ha visto, incluyendo partes de los rostros, pero que es como si fuera incapaz
de procesar el rostro por sí mismo. También señaló no tener dificultades para recordar
detalles acerca del caso médico de un individuo, a pesar de no recordar el rostro de la
persona. La Dra. Smith reportó que, como consecuencia, frecuentemente evitaba situaciones, tales como fiestas, en las cuales era probable surgieran problemas de no reconocer rostros. Ella indicó que su tendencia era tener relaciones de uno a uno más intensas,
en lugar de relaciones casuales. Además señaló carecer realmente de estrategias reales
para enfrentar el problema, y que no estaba segura de si prestaba suficiente atención a
la imagen de una persona más allá de identificar características como lunares y otros
detalles que son relevantes en medicina.
La información histórica contenida en este reporte proviene de una entrevista con la
Dra. Smith y del psicólogo que la refirió. La Dra. Smith pareció ser confiable al relatar su
historial.
Historial relevante e información de antecedentes
La Dra Smith reportó trabajar en medicina interna en la Basic Care Clinic en un hospital
local. Ella indicó tener tiempo completo en este puesto, pero que también realizaba una
cantidad considerable de trabajo en la computadora, además de administrar una página
de red en internet. Ella se describió como una inversionista exitosa, e indicó sentir fascinación
por los números. Reportó que antes de llegar a su puesto actual en el hospital, había tenido
un segundo empleo ahí durante dos años, y antes de eso había estado en otro hospital
local por unos seis meses.
Importante
Información que debe ser incluida en el reporte en la sección de Historial relevante
e información de antecedentes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad, sexo, mano dominante, identidad étnica
Historial de la queja presente
Historial educativo
Historial de empleos o vocacional
Nacimiento y desarrollo prematuros
Historial médico
Historial neurológico
Historial psiquiátrico
Medicaciones actuales y pasadas
Historial de abuso de substancias
Historial psicosocial, incluyendo fuentes de estrés
Historial familiar médico, neurológico y psiquiátrico
Información relevante adicional captada en la entrevista
Elementos fundamentales de redacción de reportes
201
La Dra. Smith reportó haber cursado del cuarto al duodécimo grado en una de las
llamadas escuelas de élite, donde se ensayaban diversos programas de aprendizaje
experimentales. Asimismo dijo haberse graduado de la universidad en 1994 con una
licenciatura en física cursada con una beca universitaria completa. Luego obtuvo su título
como médico en la Southwest Universtity Medical School en 1998; hizo su residencia y
prestó atención médica durante un año en la sala de emergencias de un hospital urbano
en la región del Suroeste. Ella describió el hecho de ir a la universidad como su primera
ruptura real con su familia. Después de eso, se mudó a una ciudad grande del noreste
porque tenía una amistad cercana que vivía en esa zona, y empezó a trabajar en un
hospital privado en la ciudad, proporcionando atención médica básica operando desde
su domicilio. Como no era feliz en ese empleo, empezó a trabajar entonces en una clínica
médica suburbana grande, y luego en el hospital local mencionado anteriormente, hasta
que comenzó con su puesto actual. La Dra. Smith reportó haber tenido siempre buenos
resultados académicos, y consideró esto se debía porque había trabajado muy duro.
La Dra. Smith señaló pasaba gran parte de su tiempo trabajando tanto en el hospital
como por internet, y que tiene muy pocas actividades sociales aparte de visitar a sus amigos
más íntimos para cenar y ver películas, más o menos una vez cada ciertos meses. Reportó
haber tomado clases de tai-chi, practicado natación de vez en cuando, y que solía tocar
el piano con regularidad. La Dra. Smith mencionó que su familia (madre, padre y tres
hermanas) vivía en un barrio peligroso en otra ciudad del noreste. Ella hizo saber que una
de sus dos hermanas mayores nunca se había casado, y la otra estaba a punto de contraer
matrimonio. Su hermana mayor trabaja como mensajera de documentos, y la siguiente
es pediatra. Su hermana menor padece retraso mental y ha tenido dificultades de conducta,
al menos recientemente. Ella indicó que su padre es dibujante, pero ha estado desempleado
desde que entró en sus cincuentas debido a que su establecimiento cerró. También reportó
que a él se le diagnosticó cáncer de pulmón, cuyo tratamiento había rechazado después
de haber recibido radiaciones. Asimismo reportó que su madre se graduó de la escuela
secundaria y trabajó como mesera antes de tener a sus hijas. Ella calcula que su padre cursó
aproximadamente hasta el undécimo grado escolar. Calificó a su familia como muy corta
de miras, y que su madre la presionaba académicamente.
Por motivos de confidencialidad, del historial psiquiátrico de la Dra. Smith sólo se proporciona un breve resumen. La Dra. Smith reportó que de joven fue testigo de abusos graves
al interior de su familia, y que en consecuencia había tenido episodios de ideas suicidas
desde mediados de la década de 1990-2000. Nunca estuvo en un hospital psiquiátrico, y
tomó antidepresivos sólo durante un periodo breve hace muchos años, para luego descontinuarlos. La Dra. Smith reportó su historial médico en el pasado básicamente como nada
fuera de lo común. Negó cualquier historial de lesión en la cabeza o de pérdida de la
consciencia, así como cualquier exposición con conocimiento de causa a toxinas y cualquier síntoma o historial neurológico. También negó cualquier historial de abuso de alcohol
o de drogas. Ella no fuma cigarrillos, y su consumo de cafeína es mínimo. Además reportó
no estar tomando medicamentos en el periodo de la aplicación de las pruebas.
Observaciones de la conducta
La Dra. Smith se presentó a tiempo para la evaluación. Iba vestida pulcra y adecuadamente en un atuendo casual. Se mostró cooperativa durante la administración de las
202
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
pruebas, y su trato fue agradable. Estaba evidentemente nerviosa, por lo menos al principio,
como lo manifestaban algunas dudas y cierta vergüenza al discutir sus dificultades. En
la medida en que fue avanzando la administración de las pruebas, ella pareció sentirse
más cómoda y segura de sí misma.
Importante
Información que debe ser incluida en el reporte en la sección de observaciones de la conducta
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aspecto físico y arreglo personal
Nivel de los estados de alerta y excitación
Lapso de atención
Nivel de cooperación
Nivel de actividad
Respuesta ante el fracaso o el éxito
Respuesta a la motivación
Capacidades de habla y de discurso
Emocionalidad
Pertinencia de las habilidades sociales
Funcionamiento sensoriomotriz
Contenido y procesamiento de pensamientos
Hábitos o amaneramientos fuera de lo común
En algunos puntos durante la aplicación de las pruebas, parecía que la Dra. Smith no se
concentraba tanto como era capaz; ella pareció advertir esto por sí misma cuando, por
ejemplo, durante la administración de una prueba de aritmética, comentó: “Cielos, no me
estoy concentrando, ¿verdad?” La Dra. Smith también reportó que las pruebas le parecieron intimidantes, y trató de indicarse a sí misma que debía relajarse “un poquito”.
Asimismo, en algunos puntos durante la aplicación de las pruebas, la Dra. Smith pareció
tener dificultades; principalmente debido a que ella se imponía a sí misma modos complejos en tareas simples, y en consecuencia hizo que algunas tareas fueran más difíciles
de lo pretendido. Esto fue notable, por ejemplo, en el Wisconsin Card Sorting Test-64, en
el que ella se puso a buscar patrones infrecuentes; la misma tendencia probablemente se
presentó también durante Animal Naming, en la cual en un principio intentó recitar nombres de animales en orden alfabético. La Dra. Smith indicó no querer saber cuál era su
IQ real, pues creía que éste era promedio bajo, o bien simplemente un promedio. Ella
dijo haber obtenido lo que se obtiene como resultado de haber trabajado duro, más que
de sus capacidades naturales.
Su habla fue fluida y correctamente articulada, sin que ocurrieran instancias de dificultades para hallar palabras durante un habla espontánea. La Dra. Smith no tuvo dificultades
para comprender las instrucciones de la prueba ni el lenguaje del examinador. Debido
a la cooperación y la conducta de la paciente durante la administración de las pruebas,
los hallazgos de las pruebas pueden considerarse como una medición fiable y válida de
su nivel actual de funcionamiento cognitivo.
Elementos fundamentales de redacción de reportes
203
Resultados de las pruebas
Pruebas administradas
A la Dra. Smith le fue administrada la siguiente batería de pruebas: Wechsler Adult Intelligence
Scale-Fourth Edition (WAIS-IV): Trail Making A y B; Stroop Color and Word Test; Wisconsin
Card Sorting Test (WCST); Controlled Oral Word Association Test (FAS); Animal Naming;
Wechsler Memory Scale-Third Edition (WMS-III); Rey Complex Figure Test and Recognition
Test (RCFT); Boston Naming Test; y el Hooper Visual Organization Test (VOT). Además, la Dra.
Smith completó el Beck Depression Inventory-II (BDI-II) y el Beck Anxiety Inventory (BAI).
Importante
Información que debe ser incluida en el reporte en la sección de resultados de las pruebas
•
•
•
•
•
•
•
•
Lista de las pruebas y procedimientos empleados
Descripciones de las pruebas
Puntuaciones de las pruebas
Clasificaciones de las puntuaciones de las pruebas
Información de resumen
Indicación de las normas utilizadas
Hallazgos organizados con base en dominio o en prueba por prueba
Hallazgos integrados a través de dominios o pruebas
Funciones intelectuales
Para evaluar el funcionamiento intelectual, a la Dra. Smith le fue administrado el WAISIV. El WAIS-IV agrupa la capacidad de un individuo en cuatro áreas globales: Verbal
Comprehension Index (VCI), la cual mide capacidad verbal; Perceptual Reasoning Index
(PRI), donde se involucra la manipulación de materiales concretos o el procesamiento de
estímulos visuales para resolver problemas no verbales; Working Memory Index (WMI),
para medir la memoria a corto plazo; y Processing Speed Index (PSI), que mide eficiencia/velocidad de procesamiento cognitivo. En el WAIS-IV, la Dra. Smith alcanzó un Full
Scale IQ (FSIQ) de 115, cuyo rango se ubica en el 84º percentil y se clasifica como
promedio alto y en el extremo superior de los límites normales. Con un intervalo de confiabilidad de 95%, esto colocaría su calificación real entre 111 y 119, o en el rango
promedio alto a superior. Hubo una discrepancia inusualmente alta, sin embargo, entre
su Verbal Comprehension Index y su Perceptual Reasoning Index de 36 puntos, lo cual
indica que su FSIQ no puede ser interpretado como una representación significativa de
su capacidad global general. Debido a lo poco común del perfil cognitivo de la Dra.
Smith (0.5% en individuos en muestreo de estandarización con FSIQ comparable), su
perfil intelectual se comprende de la mejor manera al examinar por separado su VCI y
su PRI. Cada uno de estos índices era interpretable debido a que la dispersión dentro de
204
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
cada uno de estos índices era normal. El desempeño global de la examinada en el
WAIS-IV indicó que sus habilidades verbales eran significativamente más fuertes que las
de procesamiento visual y visoespaciales.
En el WAIS-IV, la Dra. Smith obtuvo las siguientes puntuaciones de Index:
Escala
Calificación estándar
Percentil
Rango
VCI
136
99
Muy superior
PRI
100
50
Promedio
VMI
122
93
Superior
PSI
92
30
Promedio
Un análisis de estos índices indica que la Dra. Smith cuenta con habilidades excepcionales de comprensión verbal y habilidades superiores de memoria activa, pero sólo
con habilidades promedio de razonamiento perceptual y de velocidad de procesamiento. Dada la falta de aparición reciente de nuevos síntomas o problemas cognitivos, este
patrón es más consistente con un patrón de neurodesarrollo de largo tiempo.
El VCI, una medición de inteligencia cristalizada, representa la capacidad de la Dra. Smith
de razonar con información aprendida previamente, y su capacidad de conceptualización verbal. Esa capacidad se desarrolla en gran parte como función de oportunidades
y experiencias educativas tanto formales como informales, y depende en alto grado de
la exposición a la cultura predominante en EUA. Su capacidad aquí fue evaluada por
medio de tareas que le exigieron definir palabras, extraer semejanzas conceptuales entre
palabras, y responder a preguntas que involucran conocimiento de información general.
La variabilidad entre los desempeños de la Dra. Smith en estas tareas fue normal (dispersión
= 3, donde 5 o más es anormal); esto indica que su capacidad general en esta área
puede ser resumida adecuadamente en una sola calificación (es decir, el VCI). Su VCI
fue de 136, lo cual se ubica en el 99º percentil y se clasifica como muy superior y bastante por encima de los límites normales. Sus desempeños en las pruebas del VCI tuvieron
un rango entre superior y muy superior, como resulta evidente a partir de la siguiente tabla:
Subprueba
Puntuación escalar
Percentil
Descripción
Information
17
98
Muy superior
Vocabulary
17
98
Muy superior
Similarities
14
91
Superior
El PRI, una medición de pensamiento no verbal y de resolución de problemas viso
espaciales, representa la capacidad de la Dra. Smith de integrar estímulos visuales y
razonamiento no verbal, y de aplicar habilidades visoespaciales y visomotrices para
Elementos fundamentales de redacción de reportes
205
resolver los tipos de problemas que no se enseñan en la escuela. Su capacidad en esta
área fue evaluada por medio de tareas donde se requería que ella recreara una serie de
diseños modelados o en imagen utilizando bloques, identificando la porción faltante de
una matriz visual incompleta a partir de una de cinco opciones de respuesta, e identificando un detalle faltante importante a partir de imágenes incompletas. La variabilidad
entre sus desempeños en estas tareas fue normal (dispersión = 4), lo que indica que su
capacidad general en esta área puede resumirse de manera adecuada en una sola calificación (es decir, el PRI). La Dra. Smith obtuvo un PRI de 50, lo cual se ubica en el
percentil 50º y se clasifica como promedio y dentro de los límites normales. Las puntuaciones de la Dra. Smith en las subpruebas del PRI estuvieron en un rango entre promedio
y promedio alto, como se indica a continuación:
Subprueba
Puntuación escalar
Percentil
Descripción
Picture Completition
8
25
Promedio
Block Design
10
50
Promedio
Matrix Reasoning
12
75
Promedio superior
A pesar de que ninguno de los desempeños de la Dra. Smith en las subpruebas visuales llegó a aproximarse siquiera al rango de discapacidad, tampoco ninguno estaba tan
desarrollado como sus capacidades de comprensión verbal.
El WMI, una medición de memoria a corto plazo, representa la capacidad de la Dra.
Smith de asimilar rápidamente y retener, o transformar, información con consciencia inmediata
y luego utilizarla en el lapso de unos cuantos segundos. Su habilidad en esta área fue evaluada por dos tareas: Digit Span, en la cual ella debía repetir una secuencia de números en
el mismo orden como el examinador se los iba presentando, también requería se hiciera
lo mismo en orden inverso y en secuencia cronológica, y Arithmetic, donde se le pidió
resolver problemas aritméticos mentales. La Dra. Smith obtuvo un WMI de 122, lo que
se ubica en el percentil 93º y se clasifica como superior o por encima de los límites normales. Los desempeños de la Dra. Smith en esta área fueron consistentes (dispersión = 2).
El lapso de la asimilación fue medido en el rango de promedio alto, y el de aritmética mental
en el rango superior. Sus puntuaciones en el área de memoria activa fueron las siguientes:
Subprueba
Puntuación escalar
Percentil
Descripción
Digit Span
13
84
Promedio superior
Arithmetic
15
95
Superior
206
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
El PSI, una medición de velocidad de procesamiento, representa la capacidad de la
Dra. Smith de desempeñar con rapidez tareas simples del tipo de las de oficina. Su desarrollo en esta área fue evaluado mediante dos tareas: una de ellas requería que la
paciente copiara rápidamente símbolos presentados en pares junto con formas siguiendo
una clave, y en la otra debía identificar la presencia o ausencia de un símbolo determinado en una sucesión de símbolos. La Dra. Smith mostró variabilidad normal entre sus
desempeños en estas dos tareas (dispersión = 3); esto indica que su PSI es una buena
estimación de su velocidad de procesamiento. La Dra. Smith obtuvo un PSI de 92, lo cual
se ubica en el 30º percentil y se clasifica como promedio y dentro de los límites normales.
Sus puntuaciones en subpruebas de velocidad de procesamiento fueron las siguientes:
Subprueba
Puntuación escalar
Percentil
Descripción
Symbol Search
10
50
Promedio
Coding
7
16
Promedio bajo
Funciones de la atención y ejecutivas
La Dra. Smith estuvo alerta y se mostró orientada durante la administración de las pruebas.
Su desempeño en las subpruebas Information y Orientation del WMS-III estuvo dentro de
los límites normales; todas las preguntas fueron respondidas acertadamente. Sin embargo,
el control mental de secuencias sobreaprendidas fue solamente promedio (50º percentil).
La velocidad de la Dra. Smith en esta prueba fue inconsistente, y en una instancia perdió la
secuencia al alternar series con el número 6 y días de la semana.
Como se comentó anteriormente, el Working Memory Index del WAIS-IV fue medido
en el rango superior, en el percentil 95º. Digit Span Forward fue de 8, y el desempeño
aquí fue promedio alto (84º percentil). Digit Span Backward fue de 7, y superior en el
percentil 91º. Además, Digit Span Sequencing fue de 7, y superior en el percentil 91º.
Ninguna de estas puntuaciones de extensión de rango fue significativamente distinta de
cualquier otra. La capacidad aritmética mental fue medida en el rango de promedio alto
en el percentil 84º. La Dra. Smith advirtió no estar suficientemente concentrada durante
esta parte de la evaluación.
Como se comentó anteriormente, su Processing Speed Index en el WAIS-IV fue de 92,
lo cual se ubica en el percentil 30º ,se clasifica como promedio y dentro de los límites
normales. Ésta fue otra área de debilidad en relación con las capacidades verbales de
la Dra. Smith. La velocidad psicomotriz en una prueba de transcripción grafomotriz resultó promedio bajo y en el extremo final de los límites normales, mientras la búsqueda
visual a velocidad fue promedio y dentro de los límites normales. Por el contrario, el
procesamiento a velocidad en el Trail Making A, donde se requiere de rastreo visual y
Elementos fundamentales de redacción de reportes
207
de secuenciación numérica, estuvo a los niveles esperados en relación con edad, sexo,
raza y educación en el percentil 38º (normas: Heaton, Miller, Taylor, & Grant, 2004). La
Dra. Smith no cometió errores en esta tarea, y su calificación estuvo dentro de los límites
esperados, ya que le llevó solamente 22 segundos completar la tarea. Por el contrario,
en Trail Making B, una prueba de rastreo complejo en la cual es necesario establecer
alternancias y secuencias entre letras y números, la Dra. Smith obtuvo una calificación
por debajo de los límites esperados, en el 10º percentil en relación con las normas ajustadas
demográficamente. En general trabajó con relativa lentitud en esta tarea (74 segundos), y
ella misma se retrasó aún más con un error que implicaba la pérdida de un conjunto.
En el Stroop, una prueba para medir habilidades autorreguladoras e inhibitorias, la
Dra. Smith obtuvo una calificación en el rango promedio en relación con edad en el
percentil 27º al leer palabras en colores, y en el rango de promedio bajo en el 16º percentil al nombrar colores. En la prueba de Inhibition, al nombrar el color de la tinta en el
que una palabra en color estuviese impresa, su calificación se ubicó también en el rango
de promedio bajo en el percentil 21º. A pesar de encontrarse dentro de los límites normales, la Dra. Smith trabajó relativamente con lentitud en estas tareas. En el WCST, una
prueba de clasificación de conceptos y de flexibilidad de conjuntos, la calificación de la
Dra. Smith estuvo dentro de los niveles globales esperados en relación con las normas
de edad y de educación, ubicándose dentro de los límites normales (> 16) en términos de
categorías completadas (6), intentos empleados para completar la primera categoría
(11), y fallas en mantener el conjunto (0). El número total de errores (percentil 21º), de
errores perseverativos (18º percentil), de errores no perseverativos (percentil 21º) y el
porcentaje de respuestas de nivel conceptual (19º percentil), todos se ubicaron en el rango
de promedio bajo, pero dentro de los límites normales relativos a la edad y la educación.
Las puntuaciones de la Dra. Smith en esta medición pueden haber provenido del hecho
de que una vez que clasificó las primeras dos categorías sobresalientes, a continuación
intentó combinaciones y patrones inusuales antes de acertar finalmente en identificar la
tercera categoría. Después de lograr esto, completó rápidamente el resto de la prueba.
La fluidez verbal estuvo también dentro de los niveles esperados en relación con las
normas ajustadas según la demografía para categorías fonémicas. La Dra. Smith nombró
42 elementos F-A-S en un intervalo de tres minutos, con lo que su calificación se ubicó en
el percentil 27º. Las palabras presentadas tendieron a ser las de una persona articulada con
un buen vocabulario. El desempeño estuvo también en los niveles esperados en la categoría
de fluidez , a pesar de que al principio ella misma se mostró lenta al intentar alfabetizar
su lista; la Dra. Smith nombró 21 animales en un intervalo de un minuto. Esto colocó a su
desempeño en el percentil 21º relativo a las normas ajustadas demográficamente.
Funciones de aprendizaje y de memoria
En el WMS-III, la Dra. Smith obtuvo puntuaciones en los distintos Primary Indexes en rangos
que abarcaron del rango de borde (3er percentil) al extremo alto del rango promedio
(70º percentil), ubicándose la mayoría de sus desempeños en el promedio bajo o en el
promedio en relación con la edad. Sus principales puntuaciones de índice se proporcionan
en la siguiente tabla:
208
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Primary Indexes
Puntuación de índice
Percentil
Auditory Immediate
105
63
Visual Immediate
71
3
Immediate Memory
87
19
Auditory Delayed
108
70
Visual Delayed
81
10
Auditory Recognition Delayed
95
37
General Memory
93
32
Luego de comparar entre sí estas puntuaciones, una diferencia estadística significativa se hace evidente entre el Auditory Immediate Index y el Visual Immediate Index, así
como entre el Auditory Delayed Index y el Visual Delayed Index. Estas dos diferencias
fueron también relativamente poco frecuentes en el muestreo normativo (4.2% y 7.9%,
respectivamente). La dirección y el grado de los hallazgos establecen un paralelo con lo
que se advirtió en el WAIS-IV, donde la relación entre lo auditivo inmediato y la memoria
retardada fue significativamente mejor que entre ésta y lo visual inmediato.
Respecto a la capacidad medida, el desempeño de la Dra. Smith en el WMS-III sugirió
que ella no estaba aprendiendo como se esperaba en las tareas del WMS-III, lo cual fue
especialmente significativo en el área de aprendizaje visual y memoria. Las diferencias
se orientaron en la dirección esperada, dadas las quejas subjetivas de la Dra. Smith
acerca de su dificultad para reconocer rostros. El problema, sin embargo, parece ser aún
más extenso, como se evidencia más adelante en el reporte.
La adquisición de información de pasajes en prosa fue únicamente promedio en relación con la edad (50º percentil) y con porcentaje promedio de retención de información
(percentil 63º). La adquisición por vía verbal de pares asociados fue superior al promedio (75º percentil), y se observó una buena recuperación de la información después de
un retardo (84º percentil), con retención completa. El reconocimiento de información
auditiva luego de un retardo se ubicó en el rango promedio (37º percentil). La Dra. Smith
tuvo mayor facilidad para reconocer pares de palabras entre distintas hojas, que para
reconocer información de pasajes en prosa. Aunque el aprendizaje general en el área
de pasajes en prosa fue menor que el esperado dadas las excelentes capacidades verbales de la Dra. Smith, ningún deterioro o pérdida en la memoria se hizo evidente a lo
largo del tiempo.
El reconocimiento inmediato de rostros fue promedio bajo (16º percentil), y el reconocimiento retardado de los mismos rostros fue relativamente mejor (37º percentil), debido
a que no hubo pérdida de información en el lapso de tiempo (100% de retención). Algo
particularmente notable fue el desempeño de la Dra. Smith en una tarea de memoria visual en la cual se requería que ella adquiriera detalles visuales de escenas visualmente
complejas. En esta prueba en particular, la adquisición inmediata de información se
ubicó en el rango de borde (2º percentil). Sin embargo, ningún deterioro se observó
después de un retraso (5º percentil). El recuerdo retrasado incidental del Rey Complex
Figure se ubicó dentro de los límites normales, pero fue menor a lo esperado en relación
Elementos fundamentales de redacción de reportes
209
con la edad en el percentil 21º. La Dra. Smith recordó solamente la figura en su contorno
principal, y pareció haber olvidado la mayor parte de los detalles internos, obteniendo
18.5 de 36 puntos. Sin embargo no se perdió información adicional luego de completar
un retraso (18.5/36), ubicándose el desempeño en el percentil 18º. El reconocimiento con
retardo de la figura fue promedio y dentro de los límites normales en el percentil 46º.
Funciones de lenguaje
Como se hizo notar anteriormente, la Dra. Smith es una mujer estructurada con muy buen
vocabulario. Funciones de lenguaje básicas como comprensión auditiva y expresión verbal
no se vieron afectadas por la observación. Confrontation Naming, como lo mide el Boston
Naming Test, resultó en los niveles esperados en relación con las variables demográficas en
el percentil 24º, con 57 de 60 elementos nombrados acertamente y tres respuestas correctas
adicionales ante indicaciones fonémicas. Como se advirtió más arriba en este reporte,
el desempeño de la Dra. Smith en pruebas de fluidez verbal estuvo en los niveles esperados en relación con la capacidad medida.
Funciones visoespaciales
La percepción visual básica de la paciente se mostró intacta en tareas de nombrar objetos y de copiar figuras. Su capacidad de ensamblar mentalmente imágenes de objetos
recortadas en el VOT fue normal en el percentil 62º, con 27.5 de 30 puntos obtenidos;
en tanto su capacidad para integrar y organizar información visual también se mostró
intacta en relación con la edad (> 16º percentil), según la medición a través de copiar
un diseño complejo (34/36).
Autorreporte de estado de ánimo
En el BDI, una medición de validez aparente de autorreporte para sintomatología depresiva, la Dra. Smith calificó en el rango mínimo (5). Ella no mostró una cantidad o grado
significativos de síntomas de depresión. En el BAI, también calificó en el rango mínimo
(7). La combinación de síntomas mínimos de ansiedad y de síntomas mínimos de depresión sugiere que la Dra. Smith no está experimentando angustias emocionales importantes en este momento.
Resumen e impresiones
La Dra. Smith es una doctora de 35 años de edad de mano derecha predominante referida para administración de pruebas neuropsicológicas por parte de su psicólogo, debido al deseo de someterse a pruebas neuropsicológicas con el fin de evaluar su reporte
subjetivo acerca de su dificultad para recordar rostros. La descripción de la Dra. Smith
de sus propias quejas sugirió que el problema era de largo tiempo, el cual iba en detrimento de su trabajo. El historial educativo y médico de la Dra. Smith no tiene nada especial, si bien su historial psiquiátrico sugirió algunas cuestiones emocionales de largo
tiempo centradas en la autoestima y en dificultades interpersonales.
210
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Importante
Consideraciones importantes para la sección de resumen e impresiones en el reporte
•
•
•
•
•
•
•
•
Resumir el historial crítico de manera concisa
Resumir fortalezas y debilidades
Resumir los hallazgos más importantes de las pruebas
Tomar en cuenta todas las fuentes de información
Integrar e interpretar los hallazgos
Manifiestar o resolver las inconsistencias
Hacer formulaciones de diagnóstico
Fundamentar sus conclusiones y su diagnóstico
La medición de intelecto indicó en ese momento capacidades verbales muy superiores, lo cual contrastó con sus capacidades no verbales promedio. A pesar de que las
capacidades no verbales en términos generales fueron promedio, resultaron deficientes
en relación con las capacidades verbales, que de manera uniforme fueron de superior a
muy superior. La amplia discrepancia entre habilidades verbales y visuales tiene probabilidades de ser de largo tiempo, y es probablemente la causa de la queja subjetiva de
la Dra. Smith acerca de su dificultad de recordar rostros. Las habilidades de atención
elementales se mostraron intactas e indicaron un excelente intervalo de asimilación. Por
el contrario, el desempeño en pruebas para medir diversos aspectos de funciones ejecutivas reveló procesamiento menor al esperado y una tendencia a hacer las pruebas más
complicadas de lo necesario. La velocidad de procesamiento menor a la esperada fue
evidente en tareas del PSI del WAIS-IV, Trail Making B y del Stroop. El aprendizaje y la
memoria auditivos tendieron a ser promedio y levemente por debajo de lo que se hubiera esperado, dadas las capacidades cognitivas verbales. El aprendizaje y la memoria
visuales, sin embargo, mostraron una clara discrepancia con el desempeño esperado en
este momento en relación incluso con capacidades de razonamiento perceptual. A pesar
de que la Dra. Smith tiende a aprender información a niveles por encima del promedio,
su adquisición de información visual presentada como rostros y como escenas visuales
se mostró claramente por debajo del promedio. Ningún deterioro se advirtió en memoria
a lo largo del tiempo; esto indica que la Dra. Smith retiene la información aprendida. Las
funciones de lenguaje básicas se mostraron intactas, al igual que su percepción visual
básica. La integración y construcción visuales se mostraron igualmente intactas. En el
momento de la administración de las pruebas, la Dra. Smith no reportó una cantidad o
grado inusuales de síntomas de depresión o de ansiedad.
Los resultados de la evaluación neuropsicológica de la Dra. Smith indicaron un individuo con una ventaja clara, significativa y anormalmente grande, probablemente de
mucho tiempo atrás, para las habilidades verbales por encima de las visuales; hecho
notorio tanto en las pruebas cognitivas como en las de aprendizaje y memoria. A pesar
de que la Dra. Smith no mostró evidencia de discapacidad en las habilidades visoespaciales básicas, incluidas la percepción, integración y organización visuales, ella tuvo
dificultades en relación con sus capacidades verbales al procesar y utilizar información
visual detallada. También tuvo problemas con respecto a lo normal al aprender informaElementos fundamentales de redacción de reportes
211
ción visual, como información de rostros y escenas visuales. Esta velocidad de procesamiento relativamente lenta no es un hallazgo inusual en individuos con talentos verbales.
La fuente de las dificultades visuales relativas de la Dra. Smith no es clara, pero dado
que la disfunción es aparentemente de largo tiempo, probablemente sea de naturaleza
congénita. Este patrón de discrepancia con capacidades verbales tan superiores por
encima de las capacidades visuales puede contemplarse como una discapacidad de
aprendizaje no verbal, la cual puede estar asociada con dificultades interpersonales.
Este tipo de dificultades provienen aparentemente de problemas para comprender las
indicaciones visuales y la información visual que tienen lugar durante las interacciones
personales.
Recomendaciones
Importante
Consideraciones importantes para la sección de recomendaciones
•
•
•
•
•
•
Practicidad y viabilidad
Presentación clara y comprensible
Metas de la intervención
Tratamiento posible y estrategias de rehabilitación
Uso de las fortalezas y debilidades en favor del remedio
Recomendaciones para evaluaciones de seguimiento
Dada la probabilidad de que la disfunción observada en las pruebas estuviera presente
tiempo atrás, lo mejor que la Dra. Smith podría hacer es desarrollar estrategias compensatorias para enfrentar estas dificultades. Esta examinadora no está enterada de ninguna
rehabilitación específica disponible para enfrentar estos problemas, pero la Dra. Smith
probablemente podría beneficiarse con una capacitación en habilidades sociales, quizás
a través de tratamiento de la conducta que le ayude a entender la interacción social y además
le permita sentirse a gusto al involucrarse socialmente.
Ella también podría tomar en consideración desarrollar estrategias para recordar
rostros y escenas visuales. Estas estrategias incluirían específicamente analizar los rostros
de las personas al encontrarse con ellas, y anotar todas las características que ella pudiera utilizar posteriormente a través de dispositivos mnemónicos de base verbal para
recordarlos. A pesar de que esta estrategia podría no compensar nunca completamente
las fallas para recordar la imagen visual, sí le ayudaría a tener información disponible
para reconocer después a un individuo. Esto requeriría, sin embargo, que la Dra. Smith
codificara activamente esta información. Al encontrarse con algún paciente, ella podría
registrar esta información en su historial inicial y en la hoja de examen físico, y podría
revisar la información en cada una de las citas subsecuentes. Asimismo, podría comenzar también con incluir fotografías de sus pacientes en sus correspondientes registros
médicos. Para la Dra. Smith sería también sensato permitir la ayuda de otras personas
para enfrentar sus dificultades para reconocer rostros. Al encontrarse con personas des-
212
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
conocidas, ella podría pedirle discretamente a alguien de su amistad los principales
detalles acerca de los individuos en su campo visual, aceptando de este modo la ayuda de
otros para reconocer a la gente.
La examinadora está enterada también de programas que emplean terapias experimentales diseñadas para mejorar el reconocimiento facial (DeGutis et al., 2008). Si la
Dra. Smith estuviese interesada, esta examinadora se sentiría complacida de ponerla en
contacto con un programa que inscribe a pacientes con casos como el suyo para ensayos clínicos.
Dada la sospecha de que este problema tenía una naturaleza de larga duración, no
se considera necesario realizar una mayor elaboración terapéutica. En caso de que la
Dra. Smith llegara a percatarse de que sus capacidades parecieran estar deteriorándose, debería tomar en cuenta realizarse una evaluación neurológica completa con la
aplicación repetida de pruebas neuropsicológicas y análisis de imágenes tomadas por
resonancia magnética.
Jane Doe, Ph.D
Certificación profesional en neuropsicología clínica,
American Board of Professional Psychology
Prueba para el lector
1. Los reportes de las pruebas deben estar escritos como un trabajo académico, con citas
formales y bibliografía
¿Verdadero o falso?
2. Todos los reportes neuropsicológicos deben contener historiales médicos completos
¿Verdadero o falso?
3. En un reporte, la sección de Observaciones de la conducta debe incluir todo, menos lo
siguiente:
a) Observaciones relevantes en cuanto a la cooperación y motivación del paciente
b) Observaciones relevantes en cuanto al estado de ánimo y afectivo del paciente
c) Observaciones relevantes en cuanto al diseñador de ropa favorito del paciente
d) Observaciones relevantes en cuanto a la capacidad del paciente de prestar atención
4. Si se actúa como experto, es importante incluir en un reporte los términos teóricos
más actuales utilizados por los psicólogos experimentales para describir los resultados
de las pruebas
¿Verdadero o falso?
5. Al describir los resultados de las pruebas en un reporte, es importante realizar lo
siguiente:
a) Nunca incluir puntuaciones de las pruebas
b) Emplear argot y términos técnicos
c) Presentar solamente puntuaciones de discapacidad
d) Proporcionar los nombres de las pruebas que esté describiendo
Elementos fundamentales de redacción de reportes
213
6. No es necesario que fundamentar las conclusiones con información incluida en el
reporte de la prueba
¿Verdadero o falso?
7. Los reportes de las pruebas deben reflejar las interrogantes planteadas por la fuente
de la referencia del paciente
¿Verdadero o falso?
Respuestas: 1. Falso; 2. Falso; 3. c; 4. Falso; 5. d; 6. Falso; 7. Verdadero
214
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Guía general
de evaluación
neuropsicológica
Apéndice A
A. Planeación de la evaluación
1. Obtener información acerca del motivo de la referencia y pedir el historial del
paciente a la fuente de la referencia.
2. Solicitar y revisar la información histórica disponible y los registros referentes al
historial médico, social, psicológico, educativo y vocacional del paciente.
3. Seleccionar las pruebas neuropsicológicas disponibles para los fines de la evaluación. Éstas pueden integrar una batería fija o flexible que sea breve o exhaustiva
o que conste de una sola prueba dirigida, dependiendo de la interrogante de la
referencia, el posible diagnóstico y la capacidad del paciente de cooperar o tolerar la administración de las pruebas.
B. Evaluación
1. Entrevistar al paciente y, cuando sea necesario (p. ej., un niño, un paciente con
lesión cerebral traumática, un paciente con enfermedad de Alzheimer conocida o
presumida), al pariente o cuidador que le acompañe, para integrar el historial
médico, social, psicológico, educativo y vocacional.
2. Administrar las pruebas neuropsicológicas siguiendo todas las instrucciones de
manera explícita. Anotar cualquier desviación con respecto del protocolo estándar.
Ajustar o modificar las pruebas que vayan a ser administradas con base en la información obtenida a través de entrevista u observación.
3. Durante la entrevista y la administración de las pruebas, observar y anotar la conducta
del paciente que resulte relevante para la interpretación de las pruebas (p. ej.,
esfuerzo, ansiedad, dificultades de lenguaje, alteración emocional).
4. Calificar las pruebas en la medida en que se vaya desarrollando su administración para garantizar que se extraiga la información adecuada por cada pregunta
de prueba.
215
C. Puntuaciones de los hallazgos de la evaluación
1. Terminar de calificar todas las respuestas individuales que no hayan sido completadas durante la evaluación.
2. Hacer una tabulación con las calificaciones en crudo y convertirlas a puntuaciones
escalares, puntuaciones estándar y puntuaciones de otro tipo, como por percentil.
Calcular todas las puntuaciones compuestas e índices de discapacidad según sea
necesario para la batería de pruebas.
3. Verificar dos veces todas las calificaciones, para asegurar que se realicen las tabulaciones y conversiones adecuadas.
4. Hacer una comparación cruzada de calificaciones entre distintas pruebas de ser
necesario (p. ej., puntuaciones compuestas del WAIS-IV y puntuaciones de índice
del WMS-IV).
D. Interpretación de los hallazgos
obtenidos por la evaluación
1. Etapa Uno. Establecer los índices de base para la interpretación o de predominio
de las condiciones probables.
a. ¿Cuál fue la interrogante que motivó la referencia? ¿Cuál fue el propósito de la
evaluación (p. ej., rehabilitación, diagnóstico, evaluación global general del
funcionamiento)?
b. ¿Cuál es la probabilidad de que el paciente tenga discapacidad cognitiva
dados la fuente de la referencia y el historial? Se debe tomar en cuenta el índice de base o el predominio de disfunción cerebral dados la fuente de la referencia (p. ej., pabellón de cuidados médicos intermedios, compensación
laboral, psicólogo escolar), y el historial del paciente (p. ej., accidente cardiovascular, lesión de cabeza cerrada sin pérdida de la conciencia, dificultades
académicas severas, lengua materna).
c. ¿Proporcionan las observaciones de la conducta información acerca de la posible
fuente o de algún elemento contribuyente que se haya encontrado (p. ej., somnolencia, propensión a la distracción, esfuerzo subóptimo, desorden de pensamientos,
dificultades para hallar las palabras adecuadas, comprensión pobre)?
d. ¿Qué factores además de daño cerebral pudieron haber afectado el desempeño
del paciente (p. ej., edad, educación, motivación, esfuerzo, ansiedad, antecedentes culturales, dificultades psiquiátricas)?
2. Etapa Dos. Determinación del nivel de función premórbida.
a. ¿Qué nivel de funcionamiento premórbido sugieren los logros educativos y
vocacionales del paciente?
b. ¿Qué nivel de función premórbido sugiere el desempeño en pruebas de Hold
(p. ej., Vocabulary del WAIS-III)?
c. ¿Qué nivel de función premórbida sugiere el desempeño en pruebas que requieren lectura de palabras irregulares (p. ej., AMNART o WTAR)?
d. ¿Qué nivel de función premórbida estima la fórmula demográfica de IQ del
Barona et al. (1984)?
3. Etapa Tres. Determinación de la presencia de daño o disfunción cerebral.
a. ¿Se mostró el paciente suficientemente atento y cooperativo y dio su mejor esfuerzo, de modo que los resultados de las pruebas probablemente sean confiables y reflejen de manera válida su desempeño óptimo actual?
216
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
b. En caso de que se hayan administrado pruebas específicas de motivación y de
conformidad (p. ej., TOMM, VIP), ¿sugirió el desempeño del paciente esfuerzo
subóptimo o exageración de síntomas que pudieran disminuir la confiabilidad
y la validez de los resultados de las pruebas?
c. ¿Fue algún factor como cultura o lengua principal diferente de los de las pruebas
estandarizadas que se emplearon? ¿Pudo esto haber afectado el desempeño
de las pruebas y reducido la validez de éstas para medir las funciones para las que
fueron diseñadas y de predecir la presencia de las condiciones en cuestión?
d. ¿Hubo evidencia de algún trastorno psiquiátrico que pudiera explicar algunos
de (o todos) los hallazgos?
e. ¿Caen las calificaciones de prueba en un rango normal para individuos similares al paciente en cuanto a edad y educación?
f. ¿Se ubican las calificaciones de las pruebas en el rango esperado de acuerdo
a los logros educativos y vocacionales específicos del paciente?
g. ¿Qué tanto discrepan los resultados con respecto a los hallazgos esperados?
En otras palabras, ¿qué sugieren los hallazgos en cuanto al grado del déficit:
leve, moderado o severo?
h. ¿Proporcionan los resultados evidencia consistente de un déficit en uno o más
dominios cognitivos?
i. ¿Son consistentes los resultados tanto en tipo como en grado con los resultados esperados dadas la interrogante motivo de la referencia y la etiología sospechada?
4. Etapa Cuatro. Establecimiento de inferencias sobre daño o disfunción cerebral.
a. ¿Sugiere el patrón de déficits que éstos son relativamente aislados, con un
patrón de fortalezas y debilidades bien definido (p. ej., memoria en contraposición con percepción o lenguaje)?
b. ¿Caen los déficits en una de las categorías clásicas de neuroconducta (p. ej.,
afasia, agnosia, apraxia, rechazo o descuido, alexia o amnesia)?
c. ¿Sugieren los déficits un patrón generalizado de déficits que afecten a múltiples dominios cognitivos, incluyendo al IQ?
d. ¿Sugiere el historial de los síntomas una etiología de impacto focal (p. ej.,
ataque de incidencia simple), multifocal (p. ej., lesión de cabeza cerrada) o
difuso (p. ej., enfermedad tóxica y metabólica)?
e. ¿Sugiere el historial una aparición lenta (p. ej., neoplasma) o súbita (p. ej., accidente cardiovascular), o un problema de mucho tiempo (p. ej., retardo mental)?
f. ¿Sigue el progreso de los síntomas y déficits una etiología en particular? En
otras palabras, ¿ha sido el deterioro gradual y consistente, sugiriendo trastornos
como enfermedad de Alzheimer o de Parkinson, o fue el deterioro irregular e
inconsistente, sugiriendo trastornos como esclerosis múltiple?
E. Comunicación de los hallazgos de la evaluación
1. Redactar un reporte que contenga la información de la referencia médica, historial relevante, observaciones de la conducta, pruebas administradas, y resultados
de las pruebas, interpretaciones y recomendaciones.
2. Comunicar los resultados a la fuente de la referencia y, si esto es apropiado, tenga
una sesión de retroalimentación con el paciente.
Guía general de evaluación neuropsicológica
217
Elementos
fundamentales
de síndromes de
neuroconducta
Apéndice B
E
n este apéndice proporcionamos al lector una lista de algunos de los principales fenómenos clínicos que se encuentran en el centro de múltiples referencias neuropsicológicas. Comprender estos síntomas y otros similares es crucial para el desarrollo de
habilidades en evaluación neuropsicológica. Debido a que este texto se centra primordialmente en los procedimientos y en la lógica de la evaluación clínica de relaciones
entre cerebro y conducta, se presenta poco material acerca de fenomenología clínica o
de neuropsicología o neurología clínicas, y no contiene una presentación de la anatomía
ni de la neuropatología. Incluso un análisis superficial de estas áreas se encontraría muy
lejos de los alcances de este libro. En el capítulo 2 hemos repasado las áreas importantes
que conforman la base del conocimiento material básico del clínico, y en la bibliografía
comentada proporcionamos un listado de libros de texto y publicaciones académicas
especializadas que pueden ser utilizados para evaluar esta sustancia científica que el la
neuropsicología clínica. El Apéndice B se proporciona únicamente como ayuda para
orientar al lector en cuanto a los tipos de síndromes específicos que pueden ocurrir de
manera aislada como consecuencia de lesiones cerebrales específicas. Se suministra
algo de información acerca de lesiones causativas típicas, con numerosos ejemplos al
respecto. Los lectores deben adquirir familiaridad con la neuroanatomía básica y comprender la terminología que se utiliza para ello. En los casos relevantes, presentamos los
nombres de los síndromes utilizando el prefijo griego a para significar sin en relación
con trastornos de funciones específicas, en vez del prefijo del latín dis que significa
impedimento. Ambos prefijos se emplean en la literatura médica, pero la forma que
se usa en este libro es la más comúnmente utilizada en EUA.
218
Acalculia. Se refiere a diversos trastornos que afectan la capacidad del paciente de llevar a cabo cálculos. El problema puede ser secundario a una pérdida de comprensión de
símbolos escritos (es decir, alexia para numerales), o a dificultades en el uso de la información espacial necesaria para alinear correctamente las columnas en problemas aritméticos
escritos. La acalculia también puede ser causada por una incapacidad para recordar o utilizar
datos aritméticos o por una pérdida primaria de conocimiento aritmético conceptual. La acalculia
puede ocurrir con una lesión del hemisferio cerebral izquierdo que produzca afasia, pero es
más probable que esté asociada con lesiones de la región temporal o parietal posterior.
Agnosia. Se refiere a una serie de trastornos que no pueden ser explicados por
pérdida sensorial primaria y que involucran la pérdida de reconocimiento de información aprendida previamente. La agnosia puede ocurrir en cualquier modalidad sensorial
(p. ej., visual o auditiva), y puede involucrar tipos específicos de material (p. ej., prosopagnosia para rostros). La agnosia rara vez ocurre de manera aislada con respecto de
otras limitaciones en la cognición, pero esto puede ser así con la presencia de lesiones
altamente específicas. La agnosia es provocada por lo general por una lesión en el área
sensorial primaria de la modalidad afectada, y en más probable que ocurra con lesiones
bilaterales, más que con unilaterales.
Agrafia. Es un trastorno de escritura adquirido. En raras ocasiones puede darse de
manera relativamente aislada, pero normalmente se le contempla como parte de los
trastornos generales de lenguaje. Los pacientes pueden perder los mecanismos de la escritura, la capacidad de deletrear, o pueden no ser capaces de escribir debido a pérdida de la comprensión del símbolo escrito (es decir, alexia). Lo más probable es que una
agrafia ocurra con una lesión en el hemisferio cerebral izquierdo, particularmente en las
áreas del lóbulo frontal, parietal y temporal que rodean a la fisura de Silvio.
Alexia. Es un trastorno de lectura adquirido que puede ocurrir de manera aislada,
pero que se observa más comúnmente acompañada de síntomas de afasia. Existen varios
subtipos distintos de alexia, incluyendo la alexia pura, en la que los pacientes pueden
leer letras individuales, pero no palabras, y la alexia profunda, en la que los pacientes
comenten numerosos errores sintácticos y semánticos. La alexia pura es muy probablemente
el resultado de una lesión en el área occipital-temporal del hemisferio izquierdo, mientras
que la alexia profunda es muy probablemente consecuencia de una lesión que afecte al
área de Broca del hemisferio izquierdo (véase Afasia). El término dislexia se usa típicamente para designar a los trastornos de desarrollo referentes a la lectura.
Amnesia. Este clásico trastorno de memoria adquirido se caracteriza por una incapacidad de retener información nueva. Los pacientes con amnesia siguen estando alertas
y pueden ser capaces de recordar información aprendida antes de la aparición del trastorno. La amnesia anterógrada se refiere a la incapacidad de aprender o recordar
información que haya sido presentada desde que ocurrió la lesión, y la amnesia retrógrada se refiere a la incapacidad de recordar información sabida desde antes de
que se diera la lesión. Algunos pacientes tienen dificultades de atención o de recuperación
que pueden afectar de manera importante el desempeño de la memoria. A estos trastornos
se les considera como modalidades distintas de amnesia verdadera. Muchos pacientes
con amnesia pueden mostrar una capacidad notable para aprender habilidades motrices
practicadas, y pueden dar evidencias de aprendizaje perceptual. Una lesión que afecte al
hipocampo o a las estructuras de los lóbulos temporales mediales adyacentes se considera
crucial para la presentación de este trastorno, a pesar de que lesiones por ejemplo en
tálamo anterior, fórnix, cuerpos mamilares y amígdalas también pueden ser importantes.
Anosognosia. Se refiere a un trastorno de consciencia de los déficits sensoriales, motrices o cognitivos que ocurren como consecuencia de enfermedad neurológica. FrecuentemenElementos fundamentales de síndromes de neuroconducta
219
te, la anosognosia acompaña a descuido hemiespacial, pero puede ocurrir con otros
trastornos neurológicos, como demencia y amnesia. Es difícil tratar a pacientes con anosognosia por medio de terapia física u ocupacional. La anosognosia es predictiva de un resultado a largo plazo pobre.
Afasia. Es un trastorno de lenguaje adquirido que se caracteriza típicamente por dificultades para hallar las palabras y por errores con las palabras. Algunas afasias se caracterizan
por habla fluida que carece de nombres y verbos significativos, con grados variables de errores de sustitución de palabras, o parafasias (p. ej., semánticas = gato por perro; fonémicas
= gato por tacto). Estos pacientes pueden usar frases hechas (p. ej., “Muy bien, gracias”),
expresiones comunes o aprendidas de alguien más (p. ej., “Ya ve usted cómo es esto”), y
circunloquios (p. ej., “La cosa ésa con la que uno come”), sin ser capaz de expresar ideas
específicas mediante lenguaje. Las afasias fluyentes van acompañadas frecuentemente de
una comprensión pobre de lenguaje escrito y auditivo. En su forma más leve, la afasia fluyente puede aparecer como dificultades para hallar las palabras, o anomia.
Otras afasias se caracterizan por habla escasa y laboriosa que enfatiza los nombres,
pronombres y algunos verbos comunes, pero careciendo de estructura de oración. Estos
pacientes también pueden cometer errores parafásicos, típicamente de la variedad fonémica, y violentar de manera flagrante las convenciones de orden de las palabras y de
estructura de las oraciones (p. ej., “Allá ir”, en vez de “Yo fui allá”). Los pacientes con
afasias no fluyentes parecen tener típicamente una mucho mejor comprensión de
lenguaje auditivo y escrito que los pacientes con afasias fluyentes, sin embargo pueden
interpretar de manera errónea frases más largas o complejas.
Muchas afasias afectan todos los sistemas de respuesta relacionados con el lenguaje,
incluyendo capacidades para repetir, leer y escribir. En algunos casos, estos sistemas de
respuesta pueden estar discapacitados o conservados selectivamente, dependiendo de la
localización específica de la lesión causativa. Algunos de los síndromes de afasia clásicos
incluyen la afasia de Broca (no fluyente; repetición, lectura y escritura pobres, pero comprensión relativamente conservada), y la afasia de Wernicke (fluyente; habla vacía con
grados variables de errores parafásicos y comprensión, repetición, lectura y escritura pobres). Algunos pacientes con afasias se ubican dentro de estas categorías, pero muestran
capacidad de repetición relativamente conservada. De estos pacientes lo clásico es decir que
tienen afasias transcorticales, y éstas pueden ser fluyentes o no fluyentes. Algunos pacientes con afasia pueden repetir de manera más pobre de lo que podría sospecharse a
partir de su habla espontánea. A estos pacientes lo clásico es clasificarlos como que tienen
afasia de conducción. La mayoría de las veces, la afasia es un trastorno del hemisferio
cerebral izquierdo (en la mayor parte de adultos con predominio de mano derecha, y en un
número importante de éstos con predominio de mano izquierda). Los pacientes con afasia no
fluyente tienden a padecer lesiones que afectan el lóbulo frontal y a veces el lóbulo parietal
anterior, mientras que los pacientes con afasia fluyente tienden a padecer lesiones que afectan a los lóbulos temporal y parietal inferior. Variaciones ligeras en cuanto a la localización
de la lesión pueden significar diferencias amplias en la presentación clínica de la afasia.
Apraxia. Es la pérdida de la capacidad de ejecutar movimientos que previamente
se sabían, tanto voluntarios como por reacción. A pesar de que este término se emplea
a veces para describir trastornos que pueden reflejar problemas de atención o sensoriales (p. ej., apraxia al vestirse, apraxia de construcción o apraxia óptica), por lo general
se le considera un trastorno relacionado con el más alto nivel de programación motriz
no debida a debilidad o espasticidad primaria de músculo. Las formas clásicas de
apraxia incluyen la apraxia ideativa, en la que los pacientes tienen dificultad para
ejecutar secuencias organizadas de movimientos (p. ej., lavar platos o cocinar), y la
220
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
apraxia ideomotriz, en la que los pacientes no pueden ejecutar los gestos correspondientes a una orden (p. ej., “muéstreme cómo se peina el cabello”). En algunas ocasiones, los pacientes con apraxia ideomotriz son capaces de producir el movimiento general
de la extremidad, pero sin el posicionamiento detallado de la mano o el dedo necesario
para producir correctamente el gesto requerido (p. ej., el paciente puede usar una mano
como peine cuando se le pide que muestre cómo peinar el cabello). A este fenómeno se
le conoce como parte corporal tomada como objeto. Los síntomas de apraxia
motriz son ocasionados muy probablemente por lesiones en el hemisferio izquierdo, y
muchas veces acompañan a síntomas afásicos.
Estado delirante o de confusión. Se trata de una perturbación en la capacidad
de mantener la atención básica y un flujo consistente de pensamiento. Puede ir acompañada de dificultades de vigilia y en algunos casos con hipervigilancia. El delirio refleja
normalmente una discapacidad del sistema nervioso central ampliamente extendida que
puede ser provocada por una infección, por una perturbación tóxica o metabólica, o por
alguna enfermedad cerebral que provoque disrupción significante del funcionamiento
del sistema nervioso central. El delirio puede tener una aparición aguda y estar delimitado
en el tiempo, o puede tener una aparición paulatina y un curso crónico, dependiendo de
la enfermedad causativa (p. ej., infección del sistema nervioso central, en contraposición
a demencia, respectivamente).
Demencia. Se refiere a un conjunto de trastornos que se caracterizan por un deterioro progresivo en las funciones cognitivas. Los pacientes con demencia normalmente
padecen de una pérdida de múltiples funciones, que pueden incluir lenguaje, percepción
y funciones ejecutivas (véase Síndrome desejecutivo), pero debe tener también un trastorno
de memoria para recibir el diagnóstico. La enfermedad más común que produce demencia
es la enfermedad de Alzheimer. Otras enfermedades, como la demencia cardiovascular y la enfermedad de Pick, pueden presentarse inicialmente con dificultades
en funciones ejecutivas o lenguaje y progresar después hasta un trastorno de memoria.
Las enfermedades que producen demencia tienen mayor predominancia en adultos mayores, y están siendo cada vez más comunes en la séptima década de la vida y después.
Síndrome desejecutivo. A pesar de que no es un síndrome clásico, los trastornos de
lo que ha sido denominado funciones ejecutivas en años recientes han obtenido cada
vez mayor reconocimiento. Las funciones ejecutivas se refieren a una variedad de capacidades en un rango que abarca desde mantenimiento y manipulación mental de información
(es decir, memoria activa) y el inicio y terminación o inhibición de respuestas de conducta,
hasta funciones de tan alto nivel como planeación y juicio social. Una diversidad de
manifestaciones clínicas de funciones desejecutivas tienen lugar, abarcando un rango
desde pacientes que parecen inertes con conducta espontánea disminuida, hasta pacientes
que parecen comportarse de maneras socialmente inapropiadas mediante una conducta
sexual o agresiva, y pacientes que parecen estar sumamente desorganizados con intermitencias en el trabajo y en las actividades cotidianas.
Con frecuencia, los síndromes desejecutivos se atribuyen a lesiones en el lóbulo frontal,
pero varían considerablemente dependiendo de la localización exacta dentro de esta
amplia estructura cortical. Los clínicos, sin embargo, deben tener especial precaución al
relacionar la conducta desejecutiva con una lesión específica, ya que estos trastornos
pueden aparecer como consecuencia de lesiones en otras estructuras corticales y subcorticales, o pueden estar relacionados con enfermedad psiquiátrica.
Hemianopsia. Se trata de un trastorno visual primario que afecta a un campo visual. La hemianopsia o hemianopia normalmente es consecuencia de una lesión en el
sistema visual que ocurre en el tracto óptico más allá del quiasma óptico o en el propio
Elementos fundamentales de síndromes de neuroconducta
221
córtex occipital. La hemianopsia es equivalente a la ceguera que afecta al campo visual
más que al ojo.
Descuido hemiespacial. Se trata de un trastorno adquirido en el que, a pesar de
la función sensorial normal, los pacientes fallan al reconocer o responder a información
que se presenta en uno de los lados del espacio. El descuido se considera un trastorno
de atención, más que de sensación, y afecta al lado del espacio del lado del cuerpo del
paciente opuesto al de la lesión causativa. Lo más probable es que el descuido ocurra y
sea más severo con una lesión del hemisferio cerebral derecho, más que del izquierdo.
El descuido puede ser ocasionado por lesiones a diversas estructuras cerebrales, incluyendo los lóbulos frontal y temporal, pero es más severa y resistente con lesiones en el
área de los lóbulos parietales. Con frecuencia, éste tiene la marca de la anosognosia
debido a sus síntomas (véase arriba).
Prosopagnosia. Se trata de un trastorno del reconocimiento de rostros familiares que
puede ocurrir incluso si la capacidad de distinguir rostros similares pero nuevos y la agudeza
de la vista son por lo demás normales. Puede ocurrir ya sea como un trastorno adquirido
o congénito, o como un trastorno del desarrollo. En la actualidad se estima que esto último puede afectar a 2.5% de la población adulta (Kennerknecht et al., 2006). Las lesiones en el giro fusiforme del córtex temporal-occipital inferior derecho están implicadas
frecuentemente como lesiones causales de prosopagnosia, a pesar de que aparentemente los casos más severos van acompañados de lesiones bilaterales. La prosopagnosia ha
captado un considerable interés por parte de los investigadores en años recientes, ya
que apoya la idea de que el reconocimiento de rostros es consumado por un mecanismo
cerebral especialmente adaptado y localizado, el cual podría ser exclusivo de los primates avanzados.
222
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
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Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Bibliografía
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Libros
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Neuropsicológica en Español, Brookfield, VT: Swets & Zeitlinger Publishers.
Este libro describe un sistema extenso de procedimientos de evaluación diseñados para apoyar la evaluación neuropsicológica del individuo hispanoparlante. Presenta la información normativa de pruebas neuropsicológicas estándar recabada en Madrid, España, y en
la zona de la frontera entre EUA y México durante un periodo de cuatro años.
Baron, I. S. (2004). Neuropsychological evaluation of the child New York: Oxford University Press.
Este libro es una útil guía para la evaluación neuropsicológica del cliente infantil. Combina una recopilación de información normativa
para las pruebas neuropsicológicas que más comúnmente se emplean con niños; abarca temas, consideraciones y conceptos cruciales para la evaluación neuropsicológica de niños. Una parte central del libro es una revisión de las pruebas disponibles para la
evaluación neuropsicológica del niño.
Boone, K. B. (Ed.) (2007). Assessment of feigned cognitive impairment: A neuropsychological perspective. New York: The Guilford
Press.
Este texto sintetiza la creciente literatura acerca de simulación de síntomas en evaluación neuropsicológica, y luego proporciona recomendaciones con base en evidencias para las prácticas clínica y forense. El libro contiene una exhaustiva discusión acerca de la
fabricación de síntomas, de las técnicas de evaluación del esfuerzo cognitivo disponibles y del uso de estas técnicas en poblaciones
clínicas y forenses específicas.
Bush, S. S. (2007). Ethical decision making in clynical neuropsychology. New York: Oxford University Press.
Este libro está incluido en la American Academy of Clinical Neuropsychology and Oxford Workshop Series, y como tal es una guía bien
organizada y fácil de leer para la aplicación práctica de la toma de decisiones éticas en el escenario neuropsicológico. Comienza
con una discusión de los recursos de la ética, introduce un modelo de toma de decisiones éticas, y luego aplica los estándares éticos
de la APA a la práctica clínica diaria.
Bush, S. S., & Martin, T. A. (1999). Geriatric neuropsychology: Practice essentials. New York: Taylor & Francis.
Este libro es una útil guía para la evaluación neuropsicológica del cliente de edad avanzada. Está escrito teniendo en mente al clínico,
pero se trata de un enfoque basado en evidencias. Abarca la pragmática de la evaluación neuropsicológica del paciente geriátrico,
así como temas de evaluación y la selección y uso de medidas neurocognitivas y de psicodiagnóstico específicas para la diagnosis
de personas mayores. Algunos capítulos están dedicados a los trastornos neurológicos más comunes en el paciente geriátrico, la relación de resultados de pruebas y hallazgos en tomas de imágenes neurológicas, y consideraciones clínicas, como la capacidad de
toma de decisiones y consideraciones éticas en la evaluación del paciente de mayor edad.
Clark, D. L., & Boutros, N. N. (1999). The brain and behavior: An introduction to behavioral neuroanatomy. Oxford, England: Blackwell Science.
Este libro de neuroanatomía de la conducta fue escrito pensando en el clínico. Es útil para comprender la neuroanatomía funcional, o la
neuroanatomía que subyace a un determinado comportamiento.
Denney, R. L., & Sullivan, J. P. (Eds.). (2008). Clinical neuropsychology in the criminal forensic setting. New York: The Guilford Press.
231
Este libro se enfoca en las bases legales y clínicas de la práctica neuropsicológica en el escenario forense criminal. Presenta sugerencias
y lineamientos clínicos en el contexto de aspectos legales críticos y de razonamiento judicial; además aborda específicamente la
manera en la cual deben conducirse las evaluaciones neuropsicológicas criminales y la forma de presentar los hallazgos, opiniones
y testimonios neuropsicológicos ante una corte criminal.
Grant, I. G., & Adams, K. M. (2009). Neuropsychological assessment of neuropsychiatric and neuromedical disorders. New York:
Oxford University Press.
Este libro, al igual que sus ediciones anteriores, es un texto clásico acerca de los aspectos neuropsicológicos de enfermedades que
afectan el cerebro y la conducta. Contiene capítulos que describen los más importantes sistemas de pruebas (p. ej., Halstead-Reitan
Battery, Boston Process Approach), así como revisiones de la aplicación de técnicas neuropsicológicas a una diversidad de poblaciones y problemas clínicos. Lo nuevo en esta edición son las consideraciones acerca de las fuentes comunes de comorbidad, como
la esclerosis múltiple y la diabetes, de trastornos psiquiátricos y conductuales asociados con lesión cerebral traumática, de los efectos
del impedimento cognitivo en habilidades de conducción, y de la relación de la neuropsicología con la vida cotidiana.
Heaton, R. K., Miller, S. W., Taylor, M. J., & Grant, I. (2004). Revised comprehensive norms for an expanded Halstead-Reitan Battery:
Demographically adjusted neuropsychological norms for African American and Caucasian adults. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.
Este libro comprende información normativa actualizada para las pruebas básicas del Halstead-Reitan Battery y muchas pruebas que no
forman parte de la batería original (p. ej., Thurstone Fluency). Las normas han sido corregidas en términos demográficos de acuerdo
al género, la edad y el nivel de educación para adultos afroamericanos y caucásicos.
Heilman, K. M. (2003). Clinical neuropsychology (4th ed.). New York: Oxford University Press.
Es una recopilación definitiva de capítulos que revisan los síndromes neuroconductuales clásicos (p. ej., afasia, apraxia, amnesia y
desatención).
Jarvis, P. E., & Barth J. T. (1994). The Halstead-Retain Neuropsychology Battery: A guide to interpretation and clinical applications.
Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.
Este texto fue desarrollado para instruir a los lectores acerca de cómo interpretar y aplicar de manera sistemática en un escenario clínico
los resultados de las pruebas de la administración del Halstead-Retain-Battery.
Lamberty, G. J. (2008). Understanding somatization in the practice of clinical neuropsychology. New York: Oxford University Press.
Este texto forma parte de la American Academy of Clinical Neuropsychology and Oxford Workshop Series, la cual está diseñada para
educar al clínico acerca del papel que puede jugar la somatización en las evaluaciones neuropsicológicas. Abarca consideraciones
relativas a la definición, históricas, epidemiológicas y de otros tipos, así como el estado actual del conocimiento acerca de evaluaciones neuropsicológicas, trastornos de comorbidad y enfoques de tratamiento en pacientes con somatización.
Larrabee, G. J. (Ed.). (2005). Forensic neuropsychology: A scientific approach. New York: Oxford University Press.
Este libro representa un enfoque exhaustivo para la aplicación de la neuropsicología en asuntos legales en litigios criminales y civiles.
Sus capítulos comprenden discusiones acerca de principios generales, ética, fingimiento de enfermedades, tomas de imágenes neurológicas y temas relacionados con aplicaciones particulares, como la lesión cerebral traumática leve, la evaluación de competencias
civiles y de responsabilidad criminal, los y síntomas que carecen de explicación médica.
Larrabee, G. J. (Ed.). (2007). Assessment of malingered neuropsychological deficits. New York: Oxford University Press.
Este texto fue escrito específicamente para el neuropsicólogo forense clínico, y es una revisión exhaustiva de los procedimientos y métodos disponibles para evaluar los déficits neuropsicológicos de fingimiento de enfermedades. Presenta información acerca de cómo
definir el fingimiento de enfermedades y cómo identificarlo en evaluaciones neuropsicológicas a través de análisis de patrones,
pruebas específicas y mediciones neuropsicológicas estándar. Se centra en el fingimiento de síntomas cognitivos y psiquiátricos, pero
también toma en consideración hallazgos no creíbles en exámenes neurológicos, y hace referencia al tópico del entrenamiento.
Lezak, M. D., Howieson, D. B., & Loring, D. W. with Hannay, H. J., & Fischer, J. S. (2004). Neuropsychological assessment (4th ed.).
New York: Oxford University Press.
Este libro es un exhaustivo texto general que incluye temas como neuroanatomía, neuropatología, los procedimientos que intervienen en
la evaluación neuropsicológica, y una descripción enciclopédica de pruebas neuropsicológicas. Esta cuarta edición aumentada incluye un creciente número de pruebas desarrolladas en muchas partes del mundo. A pesar de que el tamaño de este libro ha aumentado de manera considerable desde su primera edición realizada hace varios años, conserva la misma organización y el mismo
enfoque que en las ediciones anteriores.
Loring, D. W. (1999). INS dictionary of neuropsychology. New York: Oxford University Press.
La International Neuropsychological Society patrocinó este diccionario temático para estandarizar la terminología en el campo de la
neuropsicología. Esta exhaustiva obra contiene entradas de neuropsicología de adultos y del desarrollo, y de neurología, psicología
clínica, psicología cognitiva, neurocirugía, toma de imágenes neurológicas, neuroanatomía, psiquiatría, rehabilitación, así como de
otros campos importantes para la neuropsicología. Este libro es útil también debido a que contiene las numerosas abreviaturas y
acrónimos que se encuentran en los registros médicos.
232
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
McCaffrey, R. J., Williams, A. D., Fisher, J. M., & Laing, L., C. (1997). The practice of forensic neuropsychology: Meeting challenges in
the courtroom. New York: Plenum Press.
Este libro trata los temas particulares que enfrenta el neuropsicólogo que entra al campo forense y utiliza la neuropsicología en asuntos
legales. Este libro incluye capítulos donde se discuten la historia de la neuropsicología forense y los problemas particulares relacionados con ella. También contiene capítulos en los cuales se tratan las evaluaciones forenses en lesiones cerebrales traumáticas, incluyendo
los aspectos especiales que conciernen a las lesiones cerebrales traumáticas leves. También se discuten aspectos clínicos generales,
como una comparación de las baterías fijas y las baterías flexibles, la determinación del funcionamiento premórbido, y aspectos
generales relacionados con el testimonio.
McCrea, M. A. (2008). Mild traumatic brain injury and postconcussion sindrome: The new evidence base for diagnosis and treatment.
New York: Oxford University Press.
Este texto forma parte de la American Academy of Clinical Neuropsychology and Oxford Workshop Series, y resume la base de evidencias actual para diagnosticar, manejar y tratar las lesiones cerebrales traumáticas leves (MTBI) y el síndrome de conmoción. Abarca
las definiciones de las MTBI, los aspectos científicos básicos y clínicos de las MTBI, la historia natural de las MTBI, y varios temas
relativos al síndrome de posconmoción.
Mitrushina, M., Boone, K. B., Razani, J., & D’Elia, L. F. (2005). Handbook of normative data for neuropsychological assessment (2nd
ed.). New York: Oxford University Press.
Este libro discute la cuestión de las normas en evaluación neuropsicológica, y luego presenta una revisión exhaustiva de la información
normativa de 26 pruebas de uso común. Para cada prueba, los autores incluyen un breve historial de la medición, su relación con
factores demográficos, un método para evaluar la información normativa, un resumen del estatus de las normas, y resúmenes de los
estudios normativos. También proporciona tablas de meta-análisis de valores predichos para nueve de las pruebas discutidas.
Ponton, M. O., & Leon-Carrion, J. (Eds.). (2001). Neuropsychology and the Hispanic patient: A clinical handbook. New York: Psychology
Press.
Este libro contiene discusiones acerca de las cuestiones culturales, metodológicas, de investigación y forenses que afectan la administración y la interpretación de pruebas neuropsicológicas a individuos de origen latinoamericano. Los editores intentaron abarcar un espectro que abarcara el desarrollo de todas las etapas de la vida, desde la pediátrica hasta la geriátrica, e incluyen árboles para las
tomas de decisiones evaluativas y resúmenes de información normativa relevante.
Reitan, R. M., & Wolfson, D. (1993). The Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery: Theory and clinical interpretation (2nd ed.).
S. Tucson, AZ: Neuropsychology Press.
Este texto orienta al clínico en el uso del Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery. Los capítulos abarcan la teoría y las bases que
sustentan a la batería, y una descripción de las pruebas, su administración y calificación, junto con indicaciones normativas para la
interpretación de los resultados de las pruebas en varias poblaciones de pacientes adultos.
Reynolds, C. R. (1998). Detection of malingering during bed injury litigation. New York: Plenum Press.
Este libro contiene capítulos que describen una diversidad de enfoques actuales para la evaluación de fingimientos de enfermedad. Los
capítulos abarcan estándares base, sensibilidad y especificidad de las pruebas, técnicas de elección forzada para detectar fingimiento de enfermedad, detección de fingimiento de enfermedad por medio de técnicas clínicas, diversas baterías de pruebas fijas y el
MMPI-2; así como la detección de trastornos de la memoria fingidos y enfoques de sentido común para la evaluación del fingimiento
de enfermedad.
Reynolds, C. R., & Fletcher-Janzen, E. (Eds.). (2009). Handbook of clinical child neuropsychology (3rd ed.). New York: Springer.
Este texto abarca un exhaustivo rango de tópicos de neuropsicología pediátrica, incluyendo neurodesarrollo, evaluación y diagnosis y
técnicas de intervención desde una perspectiva del desarrollo. Enfatiza la mejor práctica en la actualidad, la ciencia al día, y las
tendencias teóricas emergentes en la materia.
Rogers, R. (Ed.). (2008). Clinical assessment of malingering and deception (3rd ed.). New York: The Guilford Press.
A pesar de que no trata específicamente sobre evaluación neuropsicológica, este libro es inestimable para explorar las cuestiones de la
detección de fingimiento de enfermedades en varios trastornos clínicos. Explora la cuestión del fingimiento de enfermedades en relación con trastornos post traumáticos, psicosis, amnesia y abuso de sustancias. El libro incluye también capítulos sobre niños y engaños,
así como también sobre técnicas de evaluación para la detección de fingimiento de enfermedades.
Spreen, O., Risser, A. H., & Edgell, D. (1995). Developmental neuropsychology. New York: Oxford University Press.
Este texto es una recopilación exhaustiva de neuropsicología pediátrica. Abarca el desarrollo neural y cognitivo prematuro, cuestiones
de neuropsicología del desarrollo, trastornos del desarrollo, y perturbaciones funcionales en diversas áreas, como atención, lenguaje
y aprendizaje.
Strauss, E., Sherman, E. M. S., & Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms, and commentary (3rd ed.). New York: Oxford University Press.
Este libro es una recopilación exhaustiva de las mediciones más comunes que se emplean en evaluación neuropsicológica. Los autores
discuten cuestiones de evaluación general, como la recaudación de historiales clínicos y la redacción de reportes; además de presentar una descripción de cada medición neuropsicológica, de su fuente y de su propósito, así como información administrativa, de
Bibliografía comentada
233
puntuación, de datos normativos, y comentarios acerca de la confiabilidad y la validez. Este libro debe ser de cabecera en la biblioteca de todo neuropsicólogo clínico.
Yeats, K. O., Ris, M. D., & Taylor, H. G. (1999). Pediatric neuropsychology: Research, theory and practice New York: The Guilford Press.
Este libro contiene capítulos de revisión centrados en los principales trastornos médicos de la niñez con consecuencias neuropsicológicas.
Incluye discusiones de evaluación y de neurorradiología.
Revistas especializadas
Applied Neuropsychology. Publisher: Psychology Press.
Esta revista está orientada hacia la neuropsicología clínica y temas relevantes para la clínica. Publica artículos y estudios de caso que
tratan acerca de evaluación, funcionamiento cerebral, toma de imágenes neurológicas, tratamiento neuropsicológico y rehabilitación.
Archives of Clinical Neuropsychology. Publisher: Elsevier.
Esta revista contiene artículos referentes a los aspectos psicológicos de la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de trastornos del sistema nervioso central. También publica artículos que tratan acerca de la prestación y evaluación de servicios, de cuestiones éticas y
legales, y de enfoques sobre la educación y la capacitación. Archives of Clinical Neuropsychology está patrocinada por la National
Academy of Neuropsychologists.
Archives of Neurology. Publisher: American Medical Association.
Esta revista contiene artículos relativos a la neurología clínica, con énfasis en cuestiones de diagnóstico y tratamiento. Además publica
numerosos artículos acerca de la presentación clínica y los correlatos clínico-patológicos de los trastornos neurológicos con consecuencias neuropsicológicas.
The Behavioral and Brain Sciences. Publisher: Cambridge University Press.
Esta revista publica artículos interdisciplinarios de psicología, neurociencia, biología de la conducta, ciencia cognitiva, inteligencia artificial, lingüística y filosofía. Los artículos circulan entre un amplio número de comentaristas potenciales que proporcionan comentarios
open peer. Es una magnífica fuente de ideas teóricas en neuropsicología y ciencia neuronal.
Brain. Publisher: Oxford Journals.
Esta revista publica artículos acerca de un amplio espectro de temas de neurología, con muchas de las bases neurales de cognición y
conducta. Es una de las más citadas publicaciones sobre neuropsicología y neurología, con muchos textos clásicos que abarcan
tanto la investigación básica como la clínica.
Brain and Cognition. Publisher: Elsevier.
Esta revista publica artículos de investigación, textos teóricos, reseñas críticas, historiales de caso, artículos históricos y notas eruditas
relativas a los procesos cognitivos y al cerebro. Contiene artículos referentes a la descripción clínica de pacientes, pero se avoca
principalmente en estudios experimentales.
Brain and Language. Publisher: Elsevier.
Esta revista se centra en los mecanismos neurobiológicos que subyacen al lenguaje humano. Los artículos representan tanto enfoques
basados en lesiones, como también análisis óptico funcional y estructural del cerebro, electrofisiología y otros enfoques experimentales referidos a la comprensión de la representación y el procesamiento del lenguaje.
Child Neuropsychology. Publisher: Psychology Press.
Esta revista presenta investigaciones acerca de los efectos neuropsicológicos de los trastornos que afectan la función cerebral en niños y
adolescentes. El énfasis primordial recae en la investigación empírica original, teoría de la integración, método y hallazgos de investigaciones en neuropsicología infantil y del desarrollo.
The Clinical Neuropsychologist. Publisher: Psychology Press.
Esta revista publica discusiones a profundidad de materias relacionadas con cuestiones educacionales, clínicas y profesionales de importancia para el neuropsicólogo comprometido con la práctica clínica. TCN es la revista oficial de la American Academy of Clinical
Neuropsychology.
Cognitive and Behavioral Neurology. Publisher: Lippincott Williams & Wilkins.
Esta revista multidisciplinaria presenta artículos que contienen información original referente a conceptos teóricos, procesos cerebrales
básicos, y a las principales cuestiones en los campos de la neuropsiquiatría, neuropsicología y neurología de la conducta. Es la revista oficial de la Society for Behavioral and Cognitive Neurology.
Cognitive Neuropsychology. Publisher: Psychology Press.
Esta revista publica investigaciones relacionadas con el estudio del proceso cognitivo desde una perspectiva neuropsicológica, incluyendo percepción, atención, reconocimiento de objetos, planeación, lenguaje, pensamiento, memoria y acción. Incluye material investigativo tanto de procesos normales como de patológicos, así como tomas de imágenes neurológicas y modelado en computadora.
Cortex. Publisher: Masson.
Esta revista internacional presenta artículos sobre el estudio de las interrelaciones entre el sistema nervioso y la conducta, con una atención especial a los efectos de lesiones cerebrales en las funciones cognitivas.
Developmental Neuropsychology. Publisher: Psychology Press.
234
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Esta revista internacional presenta investigación académica acerca del estudio de las relaciones entre el cerebro y la conducta a lo largo
de la vida. Publica artículos sobre la aparición y el desarrollo de funciones conductuales en tanto se relacionan con funciones y estructuras cerebrales que abarcan desde niños hasta personas de edad avanzada.
Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. Publisher: Psychology Press.
El JCEN publica investigación académica que se ocupa del impedimento conductual asociado con trastornos neurológicos y disfunción
neurológica. Incluye artículos centrados en la etiología, el curso y la prognosis de enfermedades cerebrales, cuestiones científicas
relacionadas con evaluación psicológica en enfermedades cerebrales, y en las bases biológicas de las funciones cognitivas.
Journal of Cognitive Neuroscience. Publisher: The MIT Press.
Las colaboraciones en esta revista tratan tanto descripciones de funcionamiento, como de eventos cerebrales subyacentes, y reflejan la
naturaleza interdisciplinaria de los desarrollos de cobertura de campo en ciencia neuronal, neuropsicología, y en las áreas cognitivas
de la neuropsicología. Los temas abarcados incluyen desarrollo de psicología cognitiva, neurobiología, lingüística, ciencia computacional y filosofía.
Journal of International Neuropsychological Society. Publisher: Cambridge University Press.
El JINS publica artículos de investigación en las áreas tanto experimentales como clínicas, o aplicadas, de la neuropsicología. Los temas
abarcados incluyen desarrollo de procesos cognitivos, relaciones entre cerebro y conducta, neuropsicología para adultos y para niños, neuropsicología del desarrollo, trastornos del habla y de lenguaje, y temas relacionados con neurología de la conducta, neuropsiquiatría, tomas de imágenes neuronales y electrofisiología. El JINS el la publicación oficial de la International Neuropsychological
Society.
The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. Publisher: American Psychiatric Publishing.
Ésta es la revista oficial de la American Neuropsychiatric Association. Publica artículos que tratan sobre los vínculos clínicos, educativos
y de investigación entre ciencia neuronal y conducta en el extenso campo de la neuropsiquiatría.
Neurocase. Publisher: Psychology Press.
Esta revista publica estudios de caso individuales relacionados con cuestiones teóricas en las relaciones entre cerebro y conducta, con
estudios de grupo de participantes con disfunción cerebral que tratan cuestiones relacionadas con la comprensión de la cognición,
así como con revisiones de temas de neuropsicología, neuropsiquiatría y neurología.
Neuropsychologia. Publisher: Elsevier.
Esta revista es una publicación internacional sobre ciencias neurológicas, de la conducta y cognitivas. Neuropsychologia presenta artículos que promueven el estudio y la comprensión de la conducta y la cognición humana y animal, y artículos académicos que integran
contribuciones neuropsicológicas experimentales, clínicas y teóricas. Además, la revista publica artículos que se centran en el análisis
de trastornos cognitivos provocados por lesiones o enfermedades del sistema nervioso central.
Neuropsychological Rehabilitation. Publisher: Psychology Press.
Esta revista publica artículos académicos acerca de investigación experimental y clínica en humanos relacionados con la rehabilitación,
la recuperación de funciones y la plasticidad cerebral.
Neuropsychology. Publisher: American Psychological Association.
Esta revista publica investigación empírica original referida a la investigación de la relación entre el cerebro y el funcionamiento cerebral
y cognitivo, emocional, y de la conducta a lo largo de una vida. Se fomenta la investigación clínica aplicada con relevancia para
las investigaciones experimentales.
Neuropsychology Review. Publisher: Springerlink.
Esta publicación presenta artículos originales de reseña valorativa que se ocupan de temas importantes de evaluación neuropsicológica,
aspectos neuroconductuales de los trastornos neurológicos, y análisis teóricos de la función del cerebro humano.
Psychological Assessment. Publisher: American Psychological Association.
Esta revista publica primordialmente artículos empíricos acerca de la investigación, el desarrollo, la validación, la aplicación y la valoración de instrumentos de evaluación psicológica clínica, así como artículos sobre juicio y toma de decisiones en el ámbito clínico,
métodos de medición del proceso , así como los resultados del tratamiento, y dimensiones de las diferencias individuales, en tanto se
relacionan con la evaluación clínica.
Bibliografía comentada
235
Índice
NOTA: Los números de página en negritas indican tablas y en cursivas corresponden a figuras.
A
ABCN. Véase American Board of Clinical Neuropsychology
ABN. Véase American Board of Professional
Neuropsychology
ABPP. Véase American Board of Professional
Psychology
Acalculia, 219
Adaptive Behavior Assessment System, Second
Edition (ABAS-II), 128, 130
ADHD. Véase Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder
Administración de pruebas, 78-84
balance del orden de las pruebas, 68
calificación, 80-81
condiciones adecuadas para la, 64-66
establecimiento de rapport, 66. Véase también Entrevista clínica, establecimiento
de compenetración
estructuran de la sesión de pruebas, 66-68
medición del tiempo, 79
modificaciones, 82
motivación, 79-80
observaciones de la conducta en, 70-73. Véase también Entrevistas clínicas, observaciones de la conducta en
optimización de la motivación y del estado de
alerta, 68-70
optimización del rendimiento, 64-68
pasos para la, 78-79
probar los límites, 77
procedimientos y estándares de las pruebas,
76-77
retroalimentación, 79
Adult Behavior Checklist/Adult Self-Report
(ABCL/ASR), 128, 130
Adultos mayores, consideraciones generales
para la evaluación de. Véase Geroneu-
236
ropsicología, consideraciones generales
para la evaluación de
Adultos mayores, evaluación de. Véase Geroneuropsicología, evaluación para
Afasia, 7, 84, 83, 84, 115, 139, 141, 158,
219, 220
pruebas a pacientes con, 83, 84
Agnosia, 139, 219
Agrafia, 219
Alexia, 219
American Board of Clinical Neuropsychology,
2, 32-35
American Board of Professional Neuropsychology, 2, 35, 34
American Board of Professional Psychology,
2, 30, 33-34
American National Adult Reading Test (AMNART), 94, 95
American Psychological Association (APA), 2,
3, 24, 30, 34
División 40, 2, 3, 24, 30-32, 35
Simposio sobre Neuropsicología Clínica, 2, 3
American Sign Language, 83, 84
Amnesia, 126, 217, 219
Anosognosia, 61, 219-220, 222
APA. Véase American Psychological Association
Aphasia Screening Test, 16, 88, 89, 90. Véase
también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de
Apraxia, 139, 217, 220-221
Aprendizaje y memoria, pruebas de, 109114
Association of Postdoctoral Programs in Clinical Neuropsychology (APPCN), 32
Association of Psychology Postdoctoral and
Internship Centers (AAPIC), 32
Atención, pruebas de, 101-106
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Test
(ADHDT), 128, 131, 170
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
B
b Test, 124, 185
Balint, Rezsö, 15
Barona Index. Véase Capacidad premórbida
Baterías de pruebas, 88-91
Boston Process Approach (BPA), 18-19, 77,
163-165
Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery (HRB), 5, 14-16, 17, 18, 19, 20,
86, 88-90, 162-163
Kaplan Baycrest Neurocognitive Assessment
(KBNA), 90
NEPSY-II, 81, 91-94, 165, 168
neuropsicológicas de Luria-Nebraska (LNNB),
16-17, 19, 20, 77, 90-91, 162-163.
Véase también Baterías de pruebas
Neuropsychological Assessment Battery
(NAB), 93
RBANS (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status),
93-94, 178
Véase también Evaluación neuropsicológica,
enfoques de
Beck Anxiety Inventory (BAI), 128, 131, 180
Beck Depression Inventory-II (BDI-II), 128,
131, 180
Beck Youth Inventories, Second Edition (BYIII), 128, 131
Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration, 5th Edition
(Beery VMI), 120, 121
Behavior Assessment System for Children, Second Edition (BASC-2), 129, 131-132,
170
Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF), 129, 132
Behavior Rating Inventory of Executive Function-Adult Version (BRIEF-A), 129, 132
Behavior Rating Inventory of Executive Function-Preschool Version (BRIEF-P), 129,
132
Behavior Rating Inventory of Executive Function-Self-Report Version (BRIEF-SR),
129, 132
Behavioural Assessment of the Dysexecutive
Syndrome (BADS), 106, 107
Behavioural Assessment of the Dysexecutive
Syndrome in Children (BADS-C), 106,
107
Benton, Arthur, 21
Benton Visual Retention Test-Fifth Edition
(BVRT), 110, 111
Bilingüismo y aspectos culturales, cuestiones
de, 146, 172-173, 198
Culture-Language Matrix, 173
etnicidad, 157, 158, 172
grupos culturales, 146, 147
lenguaje, 145, 146, 172
Verbal IQ vs. Performance IQ (VIQ vs. PIQ),
172
Blumstein, Sheila, 18
Booklet Category Test (BCT), 106, 107
Boston Diagnostic Aphasia Exam (BDAE), 12
Boston Diagnostic Aphasia Examination, Third
Edition (BDAE-III), 83, 85, 114, 115
Boston Naming Test (BNT-2), 82, 83, 85, 114,
115, 178
Boston Process Approach (BPA), 18-19, 77,
163-165
Brain, W. R., 15
Brief Test of Attention (BTA), 102, 103
Brief Visuospatial Memory Test-Revised
(BVMT-R), 110, 111
Broca, Paul, 9, 10
Buschke Selective Reminding Test (SRT). Véase
Selective Reminding Test (SRT)
C
Calificación de las pruebas, 80-81
errores, 75, 81
programas computacionales para, 81, 90-91
California Verbal Learning Test (CVLT), 12,
110, 111, 164, 177
versión para demencia, 177
California Verbal Learning Test-Children (CVLTC), 110, 111
California Verbal Learning Test-Second Edition
(CVLT-II), 110, 111, 128, 177
versión breve, 177
Capacidad premórbida, 157-160
Barona Index, 157, 159
calificaciones de logros, 158
evaluación de, 94-96, 157-160
fórmulas demográficas, 157-158
historial educacional, 48-49
historial vocacional, 50-51
lectura de palabras irregulares, 159
Lexical Orthographic Familiarity Test (LOFT),
159
métodos de estimación, 158-160
Oklahoma Premorbid Intelligence Estimate
(OPIE), 158
pruebas de hold vs. don’t hold, 158
pruebas para, 94-96
Spot-a-Word Test, 159
CAT (tomografía axial computarizada), imágenes de, 140
Category Test, 15, 16, 88, 89, 107-108, 141.
Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas
de
CERAD (Consortium to Establish a Registry for
Alzeimer’s Disease), 178
Cermak, Laird, 163
Certificación profesional, 3, 28, 29, 32-35
ABCN, 32-35
ABN, 34-35
presuntas agrupaciones, 35
Child Behavior Checklist (CBCL), 129, 132
Children’s Category Test, 106, 108
Children’s Color Trails Test (CCTT), 102, 103
Children’s Memory Scale (CMS), 81, 110, 111112, 173
Christensen, Anne-Lise, 17
Clock Test, 120, 121
Cognitivismo vs. empiricismo, 11-13
Color Trail Test (CTT), 102, 103
Comprehensive Test of Nonverbal Intelligence,
Second Edition (CTONI-2), 83, 84, 96-97
Comprehensive Trail-Making Test (CTMT), 102,
103-104
Computerized Assessment of Response Bias
(CARB), 124, 125
Computerized Test of Information Processing
(CTIP), 102, 104
Condiciones adecuadas, 64-66
Conducta, pruebas de, 128-135
Conferencia de Houston, 3, 4, 24-29, 30, 33
Confiabilidad, prueba, 147-150, 157
Conners 3rd Edition (Conners 3), 129, 132,
170
Controlled Oral Word Association Test (COWAT),
106, 108
Culture-Language Matrix. Véase Bilingüismo y
aspectos culturales, cuestiones de
D
Delirio/estado de confusión, 70, 221
Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS),
19, 106, 108, 164
Demencia, 43, 126, 159, 175, 176, 177, 178,
221
Dementia Rating Scale, 2nd ed. (DRS-2), 177,
178
DeRenzi, Ennio, 21
Desatención/descuido hemiespacial, 141, 220,
222
Descriptores para graduar la discapacidad,
uso de, 160-162
Desempeños en las pruebas, factores que
afectan los, 42
Design Fluency Test, 21
Véase también Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS), 108
Véase también NEPSY-II, 92
Diagnostic and Statistical Manual, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR), 170
Dichaptic Perception Test, 21
Dichotic Listening, 21
Digit Vigilance Test (DVT), 102, 104
Diplomado. Véase Certificación profesional
Discapacidad
cognitiva leve. Véase Geroneuropsicología
grado de. Véase Descriptores para graduar la
discapacidad, uso de
Diseño de Bloques. Véase Wechsler Adult Intelligence Scale-Fourth Edition (WAIS-IV)
Distribución normal. Véase Normalidad
División 40. Véase American Psychological
Association (APA), División 40
Doors and People Test (DPT), 110, 112
Dot-Counting Test (DCT), 125, 124, 185
E
EEG (Electroencefalografía), 139
Efectos de cohorte, 174
Emociones, conducta y personalidad, pruebas
de, 128-135, 180
Empiricismo versus Cognitivismo, 11-13
Enfoque de batería
fija, 15, 68, 86, 88, 162-163. Véase también
Evaluación neuropsicológica, enfoques
fijo vs. flexible
flexible, 18, 68, 86, 87, 164. Véase también
Evaluación neuropsicológica, enfoques
fijo vs. flexible
Entrevista clínica, 39-40, 43, 44, 54-58
comunicación en, 57-58
consentimiento informado, 56
escenario, 54, 55-56
establecimiento de rapport, 56
observaciones de la conducta, 58-61
ERP (Evoked response potentials), 139-140
Errores de falso positivo, 128, 144, 145, 146,
147, 152, 155, 173, 177, 179.
fuentes de, 146, 147
Especificidad. Véase Sensibilidad/especificidad
Esquizofrenia, 48, 179
Etnicidad. Véase Bilingüismo y aspectos culturales, cuestiones de
Evaluación neuropsicológica
baterías de pruebas Véase Baterías de pruebas
enfoques:
Benton, Arthur, 21
Boston Process Approach (BPA), 18-19, 20,
77, 163-165
Canadá, 21
Índice
237
Europa, 21
fijo vs. flexible, 86, 87
Gran Bretaña, 21
Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery (HRB), 14-16, 20, 88-90, 162-163
ventajas/desventajas, 20
forense, 186-190
distinción entre tratante y experto, 186
divulgaciones, pre evaluación, 189
emisión de opiniones, 187
familiaridad con responsabilidades legales, 187
liberación de datos en crudo de las pruebas, 75,
76, 188, 189
observadores terceros, 188
revisión de registros, 187
selección de pruebas, 188
guía general de, 215-217
usos de, 6-8
Expressive One-Word Picture Vocabulary Test,
2000 Edition (EOWPVT), 114, 115-116
Expressive Vocabulary Test, Second Edition
(EVT-2), 114, 116
F
Factor de razonamiento perceptual. Véase
WIS-IV (Wechsler Adult Intelligence Scale-Fourth Edition)
Factores no neurológicos, 7, 8, 26, 32, 42, 58,
60, 62, 64, 67, 128, 145, 153, 175,
193, 195
errores positivos falsos y, 145, 179
Factores no neuropsicológicos. Véase Factores
no neurológicos
consistencia interna, 148-150
definición y tipos de, 148-149
error de medición, 148
interevaluadores, 148-149
prueba-reprueba, 149, 150
reproductibilidad de diagnóstico, 149-150
Finger Oscillation Test, 15, 88, 89, 122-123.
Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas
de
Finger Tapping Test. Véase Finger Oscillation
Test
Fingimiento de enfermedad, 63, 125, 126,
127, 180-186
cómo reportar hallazgos, 183
definición de, 181
ganancia secundaria, 181-182
inconsistencia en el, 181, 182, 184
métodos de evaluación más comunes, 186
resultados por debajo del nivel de probabilidades, 185
signos y síntomas de, 183-184
trastorno facticio vs., 182
trastorno somatoforme vs., 181, 182
Véase también Sesgo de respuesta y validez
de síntomas, pruebas de
Flourens, Pierre-Marie, 10
238
fMRI (toma funcional de imágenes por resonancia magnética), 140
Fodor, Jerry, 10
Folstein Mini-Mental State Exam (MMSE),
177, 178
Funciones Corticales Superiores, 17
Funciones de lenguaje, pruebas de, 114-117
Funciones ejecutivas, pruebas de, 106-109
G
Gall, Franz Joseph, 9
Geriatric Dementia Scale (GDS), 178
Geroneuropsicología, 174-179
cómo mantener la cooperación, 176
consideraciones generales para la evaluación de,
178
discapacidad cognitiva leve, 175-176
efectos de piso, 177
factores de complicación, 175
factores de riesgo cardiovascular, 176
Geschwind, Norman, 18, 163
Gleason, Jean, 18
Golden, Charles, 17
Goldstein, Kurt, 10, 15
Goodglass, Harold, 18
Grabación
de audio, 54, 55, 188. Véase también Observadores terceros (ajenos)
de video, 54, 55, 188. Véase también Observadores terceros (ajenos)
Gray Oral Reading Test-Fourth Edition (GORT4), 117, 118
Grip Strength, 88, 89, 90, 123. Véase también
Halstead-Reitan Neuropsychological Test
Battery [HRB], pruebas de
Grooved Pegboard, 123
H
Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery (HRB), 5, 14-16, 17, 18, 19, 20,
86, 88-90, 162-163
Average Impairment Rating, 88, 89
General Neuropsychological Deficit Scale, 88,
89
pruebas de, 88-90
Véase también Baterías de pruebas
Halstead, Ward, 11, 12, 15, 16, 139, 145
Head, Henry, 15
Hecaen, Henri, 21
Hemianopsia, 221-222
Holismo versus localización, 9-11
Hooper Visual Organization Test (VOT), 120,
121
Hopkins Verbal Learning Test-Revised (HVLTR), 110, 112, 177
Howes, Davis, 18
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
I
Índices de base, 150-153, 157
Información cualitativa versus cuantitativa,
162-165
Inglés como segunda lengua, 85
Inteligencia, 96-101
pruebas de, 98-101
rastreo de, 96-98
International Neuropsychological Society
(INS), 2, 3, 24, 35
Interpretación de las pruebas, 40, 56
uso de normas,153-157
Véase también Validez de una prueba
J
Jackson, Hughlings, 10, 15
Judgement of Line Orientation (JOL), 120,
121
K
Kaplan Baycrest Neurocognitive Assessment
(KBNA), 90. Véase también Baterías de
pruebas
Kaplan, Edith, 18-19, 163-164
Kaufman Adolescent and Adult Intelligence
Test (KAIT), 98, 99
Kaufman Assessment Battery for Children,
Second Edition (KABC-II), 99, 99, 170,
173
Kaufman Brief Intelligence Test, Second Edition (KBIT-2), 97, 173
Kaufman Functional Academic Skills Test (KFAST), 117, 118
Kaufman Test of Educational Achievement,
Second Edition (KTEA-II), 117, 118,
170
Kimura, Doreen, 21
Klove, Halgrim, 21
L
Lashley, Karl, 10, 15
Lenguaje. Véase Bilingüismo y aspectos culturales, cuestiones de
Lexical Orthographic Familiarity Test (LOFT).
Véase Capacidad premórbida
Lineamientos éticos, 75
Localización, 6-7, 9-11, 141, 142, 192, 197.
Véase también Holismo vs. localización
Logro, pruebas de, 117-120, 170
Luria, Alexander, 10, 11, 16-17, 162-163,
165
M
Mantenimiento de registros, 73-76
almacenamiento, 75
liberación de datos en crudo de las pruebas,
75-76, 188-189
Véase también Toma de notas
Matrices Raven’s Progressive, 97, 98
Mattis Dementia Rating Scale, 2nd ed. (DRS2). Véase Dementia Rating Scale-2
Medical Symptom Validity Test (MSVT), 124126
Meehl, Paul, 150
Milner, Brenda, 14, 21
Mini-Mental State Exam (MMSE). Véase Folstein Mini-Mental State Exam (MMSE)
Minnesota Multiphasic Personality Inventory2 (MMPI-2), 129, 133, 180
Minnesota Multiphasic Personality Inventory2-Restructured Format (MMPI-2-RF),
129, 133-134, 180
Minnesota Multiphasic Personality InventoryAdolescent (MMPI-A), 129, 133
Modularidad, 10
Motor-Free Visual Perception Test-Third Edition
(MVPT-3), 120, 121
Motricidad, pruebas de, 122-123
MRI (toma de imágenes por resonancia magnética), 10, 140
Multilingual Aphasia Examination, 3rd Ed.
(MAE), 114, 116, 117
Token Test, 114, 117, 172
N
Naglieri Nonverbal Ability Test-Individual
Achievement, 83, 84National Academy
of Neuropsychology (NAN), 2, 24, 28,
29-30, 35
National Adult Reading Test (NART), 95, 158,
159
National Adult Reading Test-2 (NART-2), 95,
158, 159
Necesidades especiales, 81-84
afasia, 83, 84
canales de entrada y de salida, 81-82
discapacidades auditivas, 82-83, 84
discapacidades motrices, 83-84
discapacidades visuales, 82-83, 84
Negativo Falso. Véase Sensibilidad/especificidad
Negativo verdadero. Véase Sensibilidad/especificidad
Nelson-Denny Reading Test, 117, 118
NEPSY-II, 81, 91-94, 165, 168. Véase también
Baterías de pruebas
Neurociencia cognitiva, 10, 37, 219
Neurocognitive Behavioral Status Examination
(NCSE), 177, 178
Neuropsicología clínica
certificación profesional, 32-34
definición, 3-6
historia, 2-3
licencias, 32
principales organizaciones, 35
programas de capacitación, 32
Neuropsicólogos clínicos
base de formación y de conocimientos, 24-28
capacitación, destreza y credenciales, 31-35
definición, 24, 28-31
Neuropsychological Assessment Battery
(NAB), 93. Véase también Baterías de
pruebas
Niños con talentos intelectuales, patrones de
desempeño, 160
Niños, evaluación de, 168-171
consideraciones generales respecto a, 171
diferencias de los adultos, 168-170
evaluación de logros educativos, 170
factores de complicación en, 168-169
mantenimiento de la cooperación, 170-171
obtención de registros escolares, 170
Non-Verbal-Medical Symptom Validity Test
(NV-MSVT), 125, 126
Normalidad, 154-157
distribución normal, 156
rango normal, 156-157
variabilidad intraindividual, 155
North American Adult Reading Test (NAART),
94, 95
O
Observaciones de la conducta, 58-61, 70-73
Observadores terceros (ajenos), 55, 188
Oklahoma Premorbid Intelligence Estimate
(OPIE). Véase Capacidad premórbida
P
Paced Auditory Serial Attention Test (PASAT),
102, 104-105
Paciente geriátrico, evaluación de. Véase Geroneuropsicología, consideraciones generales para la evaluación de
Peabody Picture Vocabulary Test, Fourth Edition (PPVT-4), 114, 116
Personalidad, pruebas de, 128-135
Personality Assessment Inventory (PAI), 129,
134
PET (tomografía por emisión de positrones),
10, 140
Poeck, Klaus, 21
Portland Digit Recognition Test, 184
Positivo Falso. Véase Sensibilidad/especificidad
Positivo verdadero. Véase Sensibilidad/especificidad
Prosopagnosia, 222
Pruebas de funciones visual, visoespacial y visotáctil, 120-122
Pruebas de validez de síntomas (SVT), 67, 6970, 184, 185
pruebas de, 123-128. Véase también Sesgo
de respuesta y validez de síntomas,
pruebas de
Pruebas neuropsicológicas
ABAS-II (Adaptive Behavior Assessment System-Second Edition), 128, 130
ABCL/ASR (Adult Behavior Checklist/Adult
Self-Report), 128, 130
ADHDT (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Test), 128, 131, 170
AMNART (American National Adult Reading
Test), 94, 95
Aphasia Screening Test, 16, 88, 89, 90. Véase
también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de
b Test, 124, 125, 185
BADS (Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome), 106, 107
BADS-C (Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome in Children), 106, 107
BAI (Beck Anxiety Inventory), 128, 131, 180
BASC-2 (Behavior Assessment System for Children, Second Edition), 129, 131-132,
170
BCT (Booklet Category Test), 106, 107-108
BDAE (Boston Diagnostic Aphasia Examination, Third Edition), 83, 84, 114, 115
BDI-II (Beck Depression Inventory-II), 128,
131, 180
Beery VMI, 5th Edition (Beery-Buktenica Development Test of Visual-Motor). Véase
VMI
BNT (Boston Naming Test-2), 82, 83, 84, 85,
114, 115, 178
BRIEF (Behavior Rating Inventory of Executive
Function), 129, 132
BRIEF-A (Behavior Rating Inventory of Executive Function-Adult Version), 129, 132
BRIEF-P (Behavior Rating Inventory of Executive Function-Preschool Version), 129,
132
BRIEF-SR (Behavior Rating Inventory of Executive Function-Self-Report Version),
129, 132
BTA (Brief Test of Attention), 102, 103
Buschke Selective Reminding Test. Véase SRT
(Selective Reminding Test)
BVMT-R (Brief Visuospatial Memory Test-Revised), 110, 111
BVRT (Benton Visual Retention Test-Fifth Edition), 110, 111
BYI-II (Beck Youth Inventories, Second Edition), 128, 131
CARB (Computerized Assessment of Response
Bias), 124, 125
Category Test, 15, 16, 88, 89, 107-108, 141.
Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas
de
CBCL (Child Behavior Checklist), 129, 132
CCT (Children’s Category Test), 106, 107-108
CCTT (Children’s Color Trails Test), 103
Clock Test, 121
Índice
239
CMS (Children’s Memory Scale), 81, 110, 111112, 173
Conners 3 (Conners 3rd Edition), 129, 132, 170
COWAT (Controlled Oral Word Association
Test), 106, 108
CPT-II (Conners’ Continuous Performance TestSecond Edition), 102, 104
CTIP (Computerized Test of Information Processing), 102, 104
CTMT (Comprehensive Trail-Making Test), 102,
103-104
CTONI-2 (Comprehensive Test of Nonverbal
Intelligence, Second Edition), 83, 84,
96, 97
CTT (Color Trail Test), 102, 103
CVLT-C (California Verbal Learning Test-Children), 110, 111
CVLT-II (California Verbal Learning Test-Second
Edition), 110, 111, 128, 177
DCT (Dot-Counting Test), 124, 125, 185
D-KEFS (Delis-Kaplan Executive Function System), 19, 106, 108
DPT (Doors and People Test), 110, 112
DVT (Digit Vigilance Test), 102, 104
EOWPVT, 2000 Edition (Expressive One-Word
Picture Vocabulary Test), 115-116
EVT-2 (Expressive Vocabulary Test, Second
Edition), 114, 116
Finger Oscillation Test, 15, 88, 89, 122-123.
Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas
de
Finger Tapping Test. Véase Finger Oscillation
Test
FIT (Rey Fifteen-Item Test). Véase RMT
GORT-4 (Gray Oral Reading Test-Fourth Edition), 117, 118
Grip Strenght, 88, 89, 90, 123. Véase también
Halstead-Reitan Neuropsychological Test
Battery [HRB], pruebas de
Grooved Pegboard, 123
Hooper Visual Organization Test. Véase VOT
HVLT-R (Hopkins Verbal Learning Test-Revised), 110, 112, 177
JOL (Judgement of Line Orientation), 120, 121
KABC-II (Kaufman Assessment Battery for
Children, Second Edition), 99, 170, 173
KAIT (Kaufman Adolescent and Adult Intelligence Test), 98, 99
KBIT-2 (Kaufman Brief Intelligence Test-Second Edition), 97, 97, 173
KBNA (Kaplan Baycrest Neurocognitive Assessment), 90. Véase también Baterías de
pruebas
K-FAST (Kaufman Functional Academic Skills
Test), 117, 124
KTEA-II (Kaufman Test of Educational Achievement, Second Edition), 117, 118, 170
MAE (Multilingual Aphasia Examination), 114,
116, 117
240
Matrices Raven’s Progressive, 97, 98
MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality
Inventory-2), 129, 133, 180
MMPI-2-RF (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2-Restructured Format),
129, 133-134, 180
MMPI-A (Minnesota Multiphasic Personality
Inventory-Adolescent), 129, 133
MSVT (Medical Symptom Validity Test), 124126
MVPT-3 (Motor-Free Visual Perception TestThird Edition), 120, 121
NAART (North American Adult Reading Test),
94, 95
NART-2 (National Adult Reading Test-2), 94,
95, 158, 159
NCSE (Neurobehavioral Cognitive Status Examination), 177, 178
Nelson-Denny Reading Test, 117, 118
NEPSY-II, 81, 91-94, 165, 168. Véase también
Baterías de pruebas
Neuropsychological Assessment Battery
(NAB), 93. Véase también Baterías de
pruebas
NV-MSVT (Non-Verbal-Medical Symptom Validity Test), 124-126
PAI (Personality Assessment Inventory), 129,
134
PASAT (Paced Auditory Serial Attention Test),
102,
PPVT-4 (Peabody Picture Vocabulary Test,
Fourth Edition), 114, 116
RAVLT (Rey Auditory Verbal Learning Test),
110, 112, 128, 172
RBANS (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status),
93-94, 178. Véase también Baterías de
pruebas
RBMT-3 (Rivermead Behavioural Memory
Test-Third Edition), 110, 113
RBMT-C (Rivermead Behavioural Memory Test
for Children), 110, 113
Recall-Recognition Test, 125, 126
Rey Fifteen-Item Test, Véase RMT
RFFT (Ruff Figural Fluency Test), 106, 108
RIAS (Reynolds Intellectual Assessment Scales), 99, 100, 173
RMT (Rey Memory Test), 125, 126
ROWPVT (Receptive One-Word Picture Vocabulary Test, 2000 Edition), 114, 116
Ruff 2 & 7 Selective Attention Test, 102, 105
SB5 (Stanford-Binet Intelligence Scale-Fifth
Edition), 99, 100, 173
SCOLP (Speed and Capacity of Language Processing Test), 94, 95
SDMT (Symbol Digit Modalities Test), 102,
105
Seashore Rhythm Test, 5, 15, 88, 89. Véase
también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
Sensory Perceptual Examination, 15, 88, 89,
90. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB],
pruebas de
Shipley-2, 94, 95
Short Category Test, 106, 108
SIB-R (Scales of Independent Behavior-Revised), 129, 134
SIMS (Structured Inventory of Malingered
Symptomatology), 125, 127
Speech Sounds Perception Test, 88, 89. Véase
también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de
SRT (Selective Reminding Test, Buschke), 110,
111
Stroop Color and Word Test, 106, 108-109,
178
T.O.V.A. (Test of Variables of Attention), 102,
105
TAWF (Test of Adolescent/Adult Word Finding),
114, 116
TEA (Test of Everyday Attention), 102, 105
TEA-Ch (Test of Everyday Attention for Children), 102, 105
TMT (Trail Making Test), 88, 89, 90, 102, 103104, 106, 108, 178. Véase también
Halstead-Reitan Neuropsychological Test
Battery [HRB], pruebas de
Token Test, 114, 117, 172. Véase también
MAE (Multilingual Aphasia Examination,
3rd Ed.)
TOL-DX, 2nd. Ed. (Tower of London-Drexel
University, 2nd edition), 106, 109
TOMAL-2 (Test of Memory and Learning, Second Edition), 110, 113
TOMM (Test of Memory Malingering), 125,
127, 184
TONI-3 (Test of Nonverbal Intelligence-Third
Edition), 83, 84, 97-98
TPT (Tactual Performance Test), 82, 84, 88,
89, 120, 122, 141. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test
Battery [HRB], pruebas de
TSCC (Trauma Symptom Checklist for Children), 129, 134
TSI (Trauma Symptom Inventory), 129, 134135, 180
TVCF (Test of Verbal Conceptualization and
Fluency), 106, 109
TVPS-3 (Test of Visual-Perceptual Skills, 3rd
Edition), 120, 122
Vigil (Vigil Continuous Performance Test), 102,
106
Vineland-II (Vineland Adaptative Behavior
Scales, Second Edition), 129, 135
VIP (Validity Indicator Profile), 125, 127, 217
VMI, Beery (Beery-Buktenica Development
Test of Visual-Motor), 121
VOT (Hooper Visual Organization Test), 120,
121
VSVT (Victoria Symptom Validity Test), 125,
127
WAIS-IV (Wechsler Adult Intelligence ScaleFourth Edition), 99, 100-101, 142, 149
WASI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence), 97, 98, 118
WCST (Wisconsin Card Sorting Test), 13-14,
106, 109, 160, 178
Wechsler Fundamentals: Academic Skills, 117,
118-119
WIAT-II (Wechsler Individual Achievement
Test-Second Edition), 117, 119, 170
WIAT-III (Wechsler Individual Achievement
Test-Third Edition), 119
WISC-IV (Wechsler Intelligence Scale for Children-Fourth Edition), 54-55, 81, 83, 99,
100-101, 112, 119, 160, 173
WISC-IV Integrated (Wechsler Intelligence Scale for Children-IV Integrated), 99, 101
WJ III NU (Woodcock-Johnson III Normative
Update), 117, 119-120, 170
WMS-IV (Wechsler Memory Scale-Fourth Edition), 25, 54-55, 110, 113-114, 177,
197, 188
WMT (Word Memory Test), 124, 125, 127128
WPPSI-III (Wechsler Preschool and Primary
Scale of Intelligence-Third Edition), 99,
100, 112, 119, 173
WRAML2 (Wide Range Assessment of Memory
and Learning, Second Edition), 110,
114
WRAT 4 (Wide Range Achievement Test 4),
117, 119, 170
WRAVMA (Wide Range Assessment of Visual
Motor Ability), 120, 122
WRIT (Wide Range Intelligence Test), 97, 98
WRT (Word Recognition Test), 125, 128
WTAR (Wechsler Test of Adult Reading), 94,
95, 159
R
Rango normal. Véase Normalidad
Recall-Recognition Test, 125, 126
Receptive One-Word Picture Vocabulary Test,
2000 Edition (ROWPVT), 114, 116
Recopilación del historial, 42-43
historial educativo, 48-49
historial legal, 53
historial médico, 45-47
historial militar, 53
historial psiquiátrico, 47-48
historial vocacional, 50-51
información demográfica básica, 43
nacimiento y desarrollo prematuro, 51
problema presente, 44-45
situación actual, 52-53
trasfondo e historial familiares, 52
fuentes, 42-43
papel de la, 41-42
Recursos neuropsicológicos
evaluación, 87
libros, 36, 231-234
publicaciones, 37, 234-235
Redacción de reportes
historial e información sobre antecedentes, 199,
201-202
identificar la información, 198
lineamientos generales, 191-193
líneas generales, 198
máximas para, 193-198
motivo de referencia, 198-199, 200-201
observaciones de la conducta, 199, 202-203
organización, 198-200
pruebas administradas, 199
recomendaciones, 200
registros revisados, 199
reporte de muestra, 200-213
resultados de las pruebas, 199-200, 204-213
resumen e impresiones, 200, 211
Reitan, Ralph, 12, 15
Repeatable Battery for the Assessment of
Neuropsychological Status (RBANS), 9394, 178. Véase también Baterías de
pruebas
Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT),
110, 112, 128, 172
Rey Fifteen-Item Test (FIT). Véase Rey Memory Test (RMT)
Rey Memory Test (RMT), 125, 126
Rey Osterrieth Complex Figure, 18, 113, 122,
160
Reynolds Intellectual Assessment Scales
(RIAS), 99, 100, 173
Rivermead Behavioral Memory Test for Children (RBMT-C), 110, 113
Rivermead Behavioral Memory Test-Third Edition (RBMT-3), 110, 113
Rivermead Behavioural Hospital, 21
Rosen, Albert, 150
Ruff 2 & 7 Selective Attention Test, 102, 105
Ruff Figural Fluency Test (RFFT), 106, 108
S
Scales of Independent Behavior-Revised (SIBR), 129, 134
Seashore Rhythm Test, 5, 15, 88, 89. Véase
también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de
Seashore Test of Musical Aptitude, 15
Seguin-Goddard Form Board, 15, 89, 122,
139
Selección de las pruebas, 84-87
apropiadas, 85
exhaustividad, 85, 86
situación de la referencia, 84
Selective Reminding Test (SRT), 110, 111
Sensibilidad/especificidad, 41-42, 144-147,
152, 155, 170, 172, 173, 175, 177,
179, 180
negativo falso, 144, 152
negativo verdadero, 144, 152
positivo falso, 144-147, 152, 155
positivo verdadero, 144
Sensory Perceptual Examination, 15, 88, 89,
90. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB],
pruebas de
Sesgo de respuesta y validez de síntomas,
pruebas de, 123-128, 184, 185. Véase
también Fingimiento de enfermedad
Sesión de pruebas, estructura de la, 66-68
Shipley-2, 94, 95
Short Category Test, 106, 108
Síndrome(s)
de neuroconducta, 218-222
desejecutivo, 221
SPECT (tomografía computarizada por emisión
de un solo fotón), 140
Speech Sounds Perception Test, 88, 89. Véase
también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de
Speed and Capacity of Language Processing
Test (SCOLP), 94, 95
Spot-a-Word Test. Véase Capacidad premórbida
Stanford-Binet Intelligence Scale-Fifth Edition
(SB5), 99, 100, 173
Stroop Color and Word Test, 106, 108-109,
178
Symbol Digit Modalities Test (SDMT), 102, 105
T
Tactual Perception Test (TPT), 82, 84, 88, 89,
120, 122, 141. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test
Battery [HRB], pruebas de
Test of Adolescent/Adult Word Finding (TAWF),
114, 116
Test of Everyday Attention (TEA), 102, 105
Test of Everyday Attention for Children (TEACh), 102, 105
Test of Memory and Learning, Second Edition
(TOMAL-2), 110, 113
Test of Memory Malingering (TOMM), 125,
127, 184
Test of Nonverbal Intelligence-Third Edition
(TONI-3), 83, 84, 97-98
Test of Variables of Attention (T.O.V.A.), 102,
105
Test of Verbal Conceptualization and Fluency
(TCVF), 106, 109
Test of Visual-Perceptual Skills, 3rd Edition
(TVPS-3), 120, 122
Token Test, 114, 117, 172. Véase también
MAE (Multilingual Aphasia Examination,
3rd Ed.)
Índice
241
Toma de imágenes neuronales, 1, 4, 5, 7, 10,
26, 31, 140-141
Toma de notas, 56, 73-86
abreviaturas para, 74
Tower of London-Drexel University, 2nd edition (TOL-DX, 2nd Ed.), 106, 109
Trail Making Test (TMT), 88, 89, 90, 102, 103104, 106, 108, 178. Véase también
Halstead-Reitan Neuropsychological Test
Battery [HRB], pruebas de
Trastorno(s)
bipolar, 48, 179
de Alzheimer, 174, 175, 177, 178, 221
de Déficit de Atención/Hiperactividad (ADHD),
49, 69, 105, 170-171
facticio, 182
motivacionales, diagnósticos diferenciales en,
180-183
obsesivo-compulsivo, 48, 179
psiquiátricos, evaluación para, 179-180
somatoforme. Véase Trastornos motivacionales, diagnósticos diferenciales en
Trauma Symptom Checklist for Children
(TSCC), 129, 134
Trauma Symptom Inventory (TSI), 129, 134135, 180
V
Validez
de constructo. Véase Validez, tipos de
de contenido. Véase Validez, tipos de
de criterio. Véase Validez, tipos de
ecológica. Véase Validez, tipos de
predictiva. Véase Validez, tipos de
Validez de una prueba
de constructo, 12, 137-138, 141-144
de contenido, 137-138, 141-144
de criterio o predictiva, 137-138, 138-141,
142
ecológica, 13-14, 138, 141
Véase también Índices de base
Validity Indicator Profile (VIP), 125, 127,
217
Valor predictivo
negativo, 152
242
positivo, 152
Variabilidad intraindividual. Véase Normalidad
Verbal IQ vs. Performance IQ (VIQ vs. PIQ).
Véase Bilingüismo y aspectos culturales,
cuestiones de
Victoria Symptom Validity Test (VSVT), 125,
127
Vigil Continuous Performance Test (Vigil), 102,
106
Vineland Adaptative Behavior Scales, Second
Edition (Vineland-II), 129, 135
VMI, Beery. Véase Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration,
5th Edition
von Monakow, Constantin, 16
VOT. Véase Hooper Visual Organization Test
W
Warrington, Elizabeth, 21
Warrington Recognition Memory Test, 21
Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence
(WASI), 97, 98, 118
Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS), 5,
18, 19, 75
Wechsler Adult Intelligence Scale-Fourth Edition (WAIS-IV), 99, 100-101, 142, 149
Digit Span, 102, 104
Diseño de bloques, 143
factor de razonamiento perceptual, 143
Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised
(WAIS-R), 18, 157
Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised Neuropsychological Instrument (WAIS-R NI),
18, 149, 164
Wechsler Adult Intelligence Scale-Third Edition
(WAIS-III), 68, 95, 119, 159, 173
Letter-Number Sequencing, 68, 101, 101
Wechsler Fundamentals: Academic Skills, 117,
118-119
Wechsler Individual Achievement Scale-Second
Edition (WIAT-II), 117, 119, 170
Wechsler Individual Achievement Scale-Third
Edition (WIAT-III), 119
Wechsler Intelligence Scale, 142-144, 156,
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
172
for Children-Fourth Edition (WISC-IV), 54-55,
81, 83, 99, 100-101, 112, 119, 160,
173
Digit Span, 102, 104
for Children-IV Integrated (WISC-IV Integrated), 99, 101
for Children-Revised (WISC-R), 83
for Children-Third Edition (WISC-III), 101,
119, 172
Wechsler Memory Scale (WMS), 18, 164
Wechsler Memory Scale-Fourth Edition (WMSIV), 25, 54-55, 110, 113-114, 177,
197, 188
Wechsler Memory Scale-Third Edition (WMSIII), 68, 173
Secuencia de números y letras, 68
Wechsler Test of Adult Reading (WTAR), 94,
95, 159
Werner, Heinz, 18, 163
Wide Range Achievement Test-4 (WRAT 4),
117, 119, 170
Word Reading, 94, 96
Wide Range Assessment of Memory and Learning, Second Edition (WRAML2), 110,
114
Wide Range Assessment of Visual Motor Ability
(WRAVMA), 120, 122
Wide Range Intelligence Test (WRIT), 97, 98
Wisconsin Card Sorting Test (WCST), 13-14,
106, 109, 160, 178
Witelson, Sandra, 21
Woodcock-Johnson III Normative Update (WJ
III NU), 117, 119-120, 170
Woodcock-Johnson III Test of Achievement
(WJ-III), 173
Word Memory Test (WMT), 124, 125, 127128
Word Recognition Test (WRT), 125, 128
WPPSI-III (Wechsler Preschool and Primary
Scale of Intelligence-Third Edition), 99,
100, 112, 119, 173
Z
Zurif, Edgar, 18
Acerca
de los autores
Nancy Hebben es profesora clínica asistente de psicología en el Departamento de Psiquiatría de la Harvard Medical School. Cuenta con un doctorado en psicología clínica con especialidad en neuropsicología por parte de la Wayne State University en Detroit,
Michigan, EUA, título que obtuvo en 1979. Recibió la licencia para ejercer en Massachusetts en 1980 y en Oklahoma en 2005.
Fue internista con Edith Kaplan en el Boston Veterans Administration Medical Center de 1978 a 1979. A continuación, como parte
de un National Research Service Award, la Dra. Hebben recibió una beca para llevar a cabo una investigación posdoctoral de tres
años en neuropsicología en el Massachusetts Institute of Technology, donde en compañía de Suzanne Corkin estudió la percepción
del dolor en pacientes que sufrían de cingulotomía debida a dolor crónico y a trastornos psiquiátricos intratables, y tuvo la fortuna de
trabajar con Henry Molaison, mejor conocido a lo largo de su vida como H. M. En 1982, ella comenzó a ejercer en el McLean
Hospital como la principal asesora en neuropsicología, cargo que ocupó hasta 1998, cuando cambió su puesto al de Asociada
Clínica y empezó a concentrarse primordialmente en su práctica privada. Como neuropsicóloga clínica, la Dra. Hebben ha proporcionado evaluaciones neuropsicológicas a más de 4 000 niños, adultos y pacientes geriátricos, y ha supervisado un número similar
de evaluaciones neuropsicológicas realizadas por numerosos colegas predoctorales y posdoctorales especializados en neuropsicología. La Dra. Hebben tiene una certificación profesional en Neuropsicología Clínica por parte de la American Board of Professional
Psychology. Desde hace más de veinte años, ha impartido un curso de Psicología Clínica cada otoño en la Harvard University Extension School, y ha publicado numerosos artículos especializados sobre temas de neuropsicología clínica y percepción del dolor. La
Dra. Hebben es coautora junto con el Dr. Milberg y la Dra. Kaplan del capítulo “The Boston Process Approach to Neuropsychological
Assessment” en Neuropsychological Assessment of Neuropsychiatric & Neuromedical Disorders, editado por Kenneth Adams e Igor
Grant. Asimismo ha colaborado en las dos ediciones de Essentials of WISC-IV Assessment, cuyos autores son Dawn P. Flanagan y Alan
S. Kaufman. La Dra. Hebben ha realizado consultorías para abogados en ciudades norteamericanas como Massachusetts, California, Connecticut, Florida, Georgia, Illinois, Kentucky, Maine, Maryland, Michigan, Missouri, Montana, New Hampshire, Nueva
York, Ohio, Oklahoma, Rhode Island, Carolina del Sur, Vermont, Washington, D. C., y Wisconsin, tanto en casos civiles como en
casos criminales, acerca de cuestiones de daño cerebral, lesiones cerebrales traumáticas, competencia, exposición a monóxido de
carbono, lesiones por electricidad y niveles altos de plomo en la sangre.
William Milberg es profesor asociado de psicología en el Departamento de Psiquiatría de la Harvard Medical School.
También es el director asociado para Investigación de la Boston Division del GRECC (Geriatric Research, Education, and Clinical
Center). Cuenta con un doctorado en psicología clínica con especialidad en Neuropsicología por parte de la Wayne State
University, en Detroit, Michigan,EUA; título que obtuvo en 1978. Fue internista con Edith Kaplan en el Boston Veterans Administration Medical Center de 1978 a 1979, y becario de posdoctorado en la Harvard University en el Departamento de Psicología, de 1979 a 1980. En 1981 se unió al GRECC, donde realiza investigación básica y clínica sobre la neuropsicología de
la cognición. Ha impartido cursos formales de neuroanatomía y evaluación neuropsicológica en la Harvard University por más
de 20 años, y dirige un programa de capacitación clínica en neuropsicología a nivel pre y posdoctoral de manera conjunta con
el Psychology Service del VA Boston Healthcare System. El Dr. Milberg es un asiduo conferencista sobre temas relacionados con
evaluación cognitiva en adultos mayores. El Dr. Milberg ha publicado casi cien artículos académicos especializados y capítulos
de libros acerca de diversos temas de la neuropsicología de las funciones mentales superiores. Es coautor junto con la Dra.
Hebben y la Dra. Kaplan del capítulo “The Boston Process Approach to Neuropsychological Assessment” en Neuropsychological
Assessment of Neuropsychiatric & Neuromedical Disorders, editado por Kenneth Adams e Igor Grant. Asimismo cuenta con una
certificación profesional en neuropsicología clínica por parte de la American Board of Professional Psychology.
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Esta obra ha sido publicada por
Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.
y se han terminado los trabajos de esta primera edición
el 14 de diciembre de 2010
en los talleres de
Litográfica Activa, S.A. de C.V.,
Emilio Carranza 147-Bis,
Col. San Andrés Tetepilco, 09440.
México, D.F.
1ª edición, 2011
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