SOYUZ BILINGUAL SCHOOL Calle Carmen Salerno. Teléfono: 996-1428. Fax: 970-0865 Chitré, Herrera (Utilice un donde corresponda o llene los espacios con letra de imprenta) 1. DATOS DEL ALUMNO Cédula ó pasaporte: 1er. Nombre: ____________________ 2do. Nombre _________________ 1er. Apellido __________________ 2do. Apellido _________________________ Seguro Social: ________________________ Grado que cursa en el 2011________ Sexo: Masculino Femenino Fecha de Nacimiento: Día Mes Año Provincia donde reside: ________________________________ Dirección: __________________________________________________________________________ Teléfono casa: _____________________ Celular del estudiante: ______________________________ E-mail del estudiante: Use letra de molde Fe o religión: ______________________________ Observaciones: __________________________________________________ Nacionalidad: __________________________________ Estatus migratorio del estudiante: Residente Visa Naturalizado Permiso de residencia temporal Permiso de residencia permanente Tipo de Visa: _____________________________________________________________ 2. DATOS DEL ACUDIENTE (Debe ser tutor legal del estudiante) Nombre del acudiente: _________________________________ Cédula o pasaporte: Fecha de nacimiento: Día Mes Año Celular: E-mail: Use letra de molde Parentesco con el estudiante: _____________________________________ BBPIN (para casos de emergencia) Lugar de Trabajo: _______________________________________ Dirección del Trabajo: ____________________________________ Teléfono del Trabajo: _________________________ No llenar si usted es el acudiente 3. DATOS DEL PADRE Cédula ó Pasaporte del Padre: Fecha de Nacimiento: Día Mes Año Nombre del Padre: ______________________________________ Nacionalidad: ___________________________________________ Celular: E-mail: Use letra de molde Lugar de Trabajo: _______________________________________ Dirección del Trabajo: ____________________________________ Teléfono del Trabajo: ___________________________ 1 No llenar si usted es el acudiente 4. DATOS DE LA MADRE Cédula ó Pasaporte de la Madre: Fecha de Nacimiento: Día Mes Año Nombre de la Madre: ____________________________________ Nacionalidad: ___________________________________________ Celular: E-mail: Use letra de molde Lugar de Trabajo: _______________________________________ Dirección del Trabajo: ____________________________________ Teléfono del Trabajo: _______________________ En caso de emergencia llamar a: ______________________________________ Teléfono casa ______________ Trabajo: _____________Celular: ________________ BB PIN__________________ 5. TIENE EL ESTUDIANTE HERMANOS EN EL COLEGIO. SÍ En caso afirmativo favor indicar: Nombre a) ____________________________ b) ____________________________ c) ____________________________ Grado _______ _______ _______ NO Nombre d) ________________________________ e) ________________________________ f) _______________________________ Grado _______ _______ _______ 6. HISTORIAL MÉDICO DEL ESTUDIANTE Grupo sanguíneo: A Rh+ B Rh+ Altura: ________________ AB Rh+ - O Rh+ chocolate castaño Color de ojos: chocolate miel 7. ALERGIAS: Sí B Rh- AB Rh- rojo gris O Rh- Peso: _______________ Color de cabello: Negro Negro A Rh- rubio verde avellana blanco azul gris No En caso afirmativo señale con un donde corresponda. Cosméticos Huevos Leche Látex mariscos mascotas Polen moho nueces pescado picadura de abeja plantas Soja sol trigo medicamentos 8. INMUNIZACIONES RECIBIDAS: Especifique: __________________________________ EDAD EN QUE SE VACUNÓ DOSIS RECIBIDA a) Difteria, tétano, tosferina (DPT) 1º 2º 3º 4º 5º b) Haemophilus influenzae tipo b (hib) 1º 2º 3º 4º 5º c) Hepatitis A (Hep A) 1º 2º 3º 4º 5º d) Hepatitis B (Hep B) 1º 2º 3º 4º 5º e) Virus del papiloma humano (HPV) 1º 2º 3º 4º 5º f) Virus de la polio inactivado (VPI) 1º 2º 3º 4º 5º g) Gripe 1º 2º 3º 4º 5º h) Sarampión, paperas, rubeola (SDR) 1º 2º 3º 4º 5º i) Meningococo 1º 2º 3º 4º 5º j) Antineumocócica 1º 2º 3º 4º 5º 2 k) Rotavirus (RV) 1º 2º 3º 4º 5º l) Varicela 1º 2º 3º 4º 5º 9. Desea que su acudido reciba las inmunizaciones programadas por el Ministerio de Educación y el Ministerio de Salud. (El tipo de vacunas y su programación escapa al control de la escuela, pues su administración recae en los ministerios señalados. Nuestro colegio sólo facilita el proceso para que los estudiantes tengan acceso a este beneficio gratuito que ofrece SÍ el Estado). NO En caso negativo favor colocar un en la razón que corresponda Por razones médicas Por razones religiosas 10. ENFERMEDADES QUE PADECE. Colocar un Por creencias personales. ó dejar en blanco si no padece ninguna enfermedad. Asma Depresión Migrañas Vista Dificultad del habla o lenguaje Audición Diabetes Piel Deficiencias físicas Síndrome de atención deficiente Autismo Digestión Peso Intolerancia a la lactosa Otras Cáncer Dolor crónico Pulmones Presión arterial alta Colesterol Hepatitis C Tiroides Trastorno urológico Corazón Hígado VIH Trastornos del sueño 11. Nuestra póliza escolar cubre únicamente accidentes personales, en caso de una emergencia por enfermedad posee usted: Seguro social Seguro privado ¿Cuál? __________________________________________________ 12. Discapacidades: Autismo Discapacidad Ortopédica Sordera Ceguera Discapacidad visual Retraso mental Desarrollo tardío Impedimento del habla o del lenguaje Traumatismo craneoencefálico Discapacidades múltiples Hipoacusia Trastorno emocional Otro problema de salud ____________________________________________________________________ 13. Trastorno específico de aprendizaje Dislexia Disgrafia Discalculia 14. Dominio de Idiomas. Dominio del Inglés Dominio del Español Nativo del idioma Nativo del idioma Habla y escribe con fluidez Habla y escribe con fluidez Habla y escribe competentemente Habla y escribe competentemente Nivel de inglés limitado en proceso de aprendizaje Nivel de español limitado en proceso de aprendizaje No habla ni escribe inglés. No habla ni escribe español. 15.¿Cómo desea pagar sus mensualidades? (Colocar un en los cuadros correspondientes). 1) Sin riesgos de recargos. a) [Responsablemente despreocupado(a)] Autorizando un descuento directo a mi cuenta Corriente o de Ahorros de cualquier banco. b) Autorizando un descuento directo a mi tarjeta de créditos de cualquier banco. c) Programación de Pago recurrente mediante Banca en Línea de Banco General. (Se pueden programar sus cuentas bancarias o sus tarjetas de crédito) 3 2) Cómodamente. a) [Responsablemente tomo el control de mis herramientas electrónicas] Mediante Banca en Línea utilizando mi cuenta bancaria de Banco General. b) Mediante Banca en Línea utilizando mi tarjeta de créditos de Banco General. c) Transferencia electrónica ACH desde mi banco a la cuenta del Colegio 3) Afanosamente. a) [Responsablemente. Tengo tiempo, yo me hago cargo] En la Sucursal de Banco General, S.A. con volante de depósito de libreta de pagos. b) En la secretaría de Soyuz Bilingual School mediante tarjeta de crédito o débito. Nota: Si usted no está familiarizado con alguno de estos métodos de pago, pero desea utilizar alguno de ellos, con gusto le orientaremos en la secretaría del colegio. Firma del Acudiente: _______________________________________ 4 Fecha: _________________