Las caídas en geriatría. - Consejo General de Colegios Oficiales de

publicación trimestral
4ª EPOCA. VOL. XXVI. Nº 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2015
- Las caídas en geriatría.
Sergi Sánchez Hernández, Antonia González Cortés.
- Revisión bibliográfica sobre el tratamiento
conservador del pie plano flexible.
Raquel López Fresno, Eduardo Gil Ibáñez, Félix Marcos Tejedor,
María del Pilar Alfageme García.
- Anatomía quirúrgica ungueal (segunda parte).
Francisco Javier García Carmona, Javier Pascual Huerta,
Diana Fernández Morato, Lucía Trincado Villa, Carlos Arcas Lorente.
- Colgajo bilobulado de Bouche para lesión plantar:
Caso clínico.
Javier Pascual Huerta, Carlos Arcas Lorente, Francisco Javier García
Carmona, Diana Fernández Morato, Lucía Trincado Villa.
- Técnica Syme bilateral en el quinto dedo:
A propósito de un caso.
Rafael Rayo Rosado, Antonio Jurado Polvillo.
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una
vez al día
Sin necesidad de limado
ni uso de disolventes orgánicos
REVISTA ESPAÑOLA
DE PODOLOGÍA
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2010; XXI (2) : 1 - 36
83
Revista Española
de Podología
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Estimados/as compañeros/as:
Quiero iniciar esta editorial pidiendo disculpas por publicar un artículo, en el número 2 de la Revista Española de Podología, cuyo autor
había solicitado su no publicación: Revisión de las teorías acerca de la etiología del Neuroma de Morton, por José Valero Salas, José Luis Salcini
Macías, José Gallart Ortega y David González López. Consideramos que es una grave equivocación, por la que públicamente nos reiteramos
en pedir disculpa a sus autores por ello. Continuamos trabajando para lograr alcanzar una publicación científica con unos estándares de
calidad que nos permitan sentirnos satisfechos y recuperar la confianza para continuar publicando en ella. No pretendo eludir la responsabilidad como director de la revista, soy consciente no sólo del error, sino de haber defraudado la confianza de la persona que apostó por mí,
no ha habido desidia, ni dejadez, si posiblemente inexperiencia o desconocimiento y saber dimensionar el cargo que ostento, pero en la vida
hay que aprender de los errores, rehacerse e intentar continuar con el empeño de mejorar, que es mi compromiso.
Finalizado nuestro 46 Congreso Nacional de Podología, en la ciudad de Albacete, nos planteamos hacer un buen resumen a la vez que
ilusionarnos ya con el siguiente, el 47 Congreso Nacional de Podología en San Sebastián.
Hemos tenido la suerte de disfrutar de un evento con una gran organización, que se ha desarrollado con un alto nivel científico, en el que
además ha habido cabida para innovaciones como el Congreso Nacional de Estudiantes de Podología, dentro del mismo congreso de profesionales, con ponencias con una gran variedad de temas y una metodología científica que nos demuestra que nuestros futuros compañeros
aportarán aspectos importantes a la profesión, un congreso internacional virtual de la comunidad Podología+ con la participación en las
mesas redondas desde cualquier rincón del planeta, así como los talleres más demandados entre los inscritos en el congreso: Posturología,
podología deportiva, ecografía, cirugía podológica, exploración en podopediatría, ortesis ungueales, infiltraciones, todos ellos han tenido
una gran demanda ocupándose sus plazas.
En la sala plenaria, se han desarrollado las mesas redondas que han abordado las diferentes temáticas a las que nos enfrentamos en
el día día en nuestro trabajo, y también dos extraordinarias conferencias magistrales una a cargo de nuestro apreciado compañero, el Dr.
D. José Valero Salas, que como de costumbre nos demuestra que siempre hay posibilidades de superarnos, como lo hace él, tanto en su
ejercicio profesional como investigador, y otra magnífica conferencia magistral a cargo del Dr. D. Ricardo Insausti Serrano, Catedrático de
anatomía y embriología, de la UCLM, en la cual nos interconectó el cerebro con el pie, una muestra más de la importante relación del podólogo con otras profesiones sanitarias. Esto nos debe hacer reflexionar que también cada vez más los podólogos debemos dar el paso para
estar en congresos y eventos científicos de otras profesiones sanitarias, mostrando nuestro trabajo y nuestra ciencia.
También debemos resaltar el gran trabajo realizado por el colegio de podólogos de Castilla-La Mancha, que al igual que otros compañeros que organizaron congresos anteriores, se han desvivido para hacernos fácil disfrutar tanto del evento científico como de la maravillosa
ciudad de Albacete, que nos ha acogido y nos ha permitido vivir también momentos lúdicos muy agradables. Agradecer por supuesto la
inestimable colaboración de las empresas y casas comerciales que han contribuido en hacer posible este Congreso.
Realizada esta pequeña valoración, para todo lo que se vivió en el 46 Congreso Nacional, es momento de plantearnos continuar creciendo y para ello es importante que todos participemos con nuestras instituciones para avanzar y consolidar lo ya logrado por nuestra profesión.
Recientemente como muchos sabréis se envió al Consejo General desde el ministerio de sanidad proyecto de Real decreto por el que
se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios y se determinan los requisitos mínimos comunes para su autorización, prácticamente similar al existente de 2003, el Consejo aportó informe de alegaciones desde asesoría
jurídica, en el cual se explicaban aquellas modificaciones que entendíamos eran necesarias o imprescindibles para entender los cambios
que se han ido produciendo en nuestra profesión, como por ejemplo cambiar la descripción de la unidad asistencial de Podólogos, y ampliar
las unidades asistenciales de cirugía mayor ambulatoria, y cirugía menor ambulatoria, incluyendo al podólogo en el ámbito de su actuación
profesional. Puesto que hay un desarrollo importante en la cirugía que aborda el propio podólogo, desde el Consejo al igual que desde las
sociedades científicas pensamos que debería ser denominada cirugía podológica específicamente.
También se está trabajando a nivel europeo para la unificación de la titulación de Podología y que aquellos países que aún no han desarrollado el Grado converjan al título de Grado en Podología en el espacio europeo. El Consejo como miembro de la FIP (federación internacional de podólogos) está representado en dichas negociaciones, y está participando de forma activa puesto que la Podología en nuestro
país se encuentra en el nivel de competencias más alto a nivel europeo, aportando la normativa española.
En septiembre según acuerdo de reunión de Asamblea General de abril de 2015, se entregó a la Dra. Da. Virginia Novel y Martí la distinción de presidenta de honor del Consejo General de Colegios de Podólogos, en un acto celebrado en el Gran Casino de Madrid ante autoridades y miembros de la asamblea general, otorgado por su dedicación y contribución a la Podolgía.
La semana del Pie Saludable, que se celebra del 19 al 24 de octubre, pretende celebrar los beneficios de tener un Pie Saludable y concienciar a todo el mundo de las cuestiones relacionadas con la salud del pie y la importancia de que tanto grandes y pequeños cuiden sus
pies, eligiendo el calzado adecuado y prestando atención a posibles molestias que podrían derivar en mayores inconvenientes en el futuro, y
realzar la figura del podólogo como profesional sanitario de referencia. Es una campaña publicitaria de concienciación de salud, patrocinada
por el Consejo General de Colegios de Podologos.
Comentaros que el próximo número de la revista será un monográfico dedicado al consentimiento informado, como cierre de esta fase
de la Revista Española de Podología.
Un cordial saludo.
José García Mostazo
Presidente
Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos
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Revista Española
de Podología
LAS CAÍDAS EN GERIATRÍA
LAS CAÍDAS EN GERIATRÍA
Sergi Sánchez Hernández1, Antonia González Cortés2.
1. Diplomado en Podología.
2. Diplomada en Fisioterapia.
CORRESPONDENCIA
Sergi Sánchez Hernández
Estricadors, 43
Sant Feliu de Codines
08182 Barcelona
E-mail: podolegsergi@gmail.com
RESUMEN
ABSTRACT
Las caídas en las personas mayores, son un
punto de estudio dentro del ámbito de la geriatría, y debería serlo también en los estudios
de podología, ya que podemos llegar a resolver
muchísimos problemas causados por las caídas
como fracturas, convalecencias, y lesiones que
imposibilitan la vida diaria de nuestros mayores.
En este artículo se pretende dar a conocer
las caidas que se sufren en geriatria e introducirnos en un mundo multidisciplinar, donde la
podología tiene un papel que desempeñar.
Falls in older people, are a point of study
within the field of Geriatrics, and it should be
also in studies in podiatry, since we can get to
solve many problems caused by falls as fractures, convalescence, and injuries that preclude
the everyday life of our elders. This article intends to introduce a new area of our profession
and enter a multidisciplinary world, where the
podiatry has a great role to play.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Caídas, podología, geriatría.
Fall, podiatry, geriatry.
les y/o cognitivas1.
Pero existe otra dolencia, que es el resultado de
la suma de todas ellas, y es sin duda una de las alteraciones más complejas en geriatría, tanto por su
etiopatogenia, como por su complicado tratamiento,
que es multidisciplinar y donde intervienen médicos,
enfermeros, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y podólogos.
Las caídas en personas mayores suponen un
importante problema de salud, aproximadamente el
30% de la población anciana joven (65 a 74) sufre una
caída/año. Este número puede aumentar hasta el 50%
en personas mayores de 80 años1.
Las caídas en geriatría son causadas por una multitud de mecanismos, y generalmente no se informa
de ellas a no ser que produzcan lesiones o incapacidades. Por este motivo es muy importante hacer una
buena anamnesis para detectar tanto a los pacientes
con riesgo de caídas como para tratar a todos aquellos que ya las han padecido.
INTRODUCCIÓN
La geriatría es una rama de la medicina profundamente distinta a las demás especialidades médicas,
y aunque a simple vista no lo parece, es de una gran
complejidad.
Hay que tener en cuenta que el proceso degenerativo en personas mayores, produce cambios que
influyen negativamente en la marcha, a lo que hay
que sumar las múltiples patologías, que suelen ser
polimedicados, y muchos sobrellevan problemáticas
sociales que puede agravar su salud.
De todas estas alteraciones hay multitud de estudios, tratamientos y una gran cantidad de herramientas para mejorar la calidad de vida de estos pacientes, pero si quisiéramos definir a grandes rasgos que
alteraciones son las más importantes en geriatría,
podríamos definirlas como la inmovilidad, la inestabilidad la incontinencia y las alteraciones intelectua86
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Revista Española
de Podología
Sergi Sánchez Hernández
na información de nuestro entrono y la propiocepción y el sistema vestibular nos informa de
nuestra posición en el espacio, por lo que, si
no hay alteraciones en este campo, el paciente
se encuentra más seguro y puede reaccionar a
tiempo ante cualquier adversidad1.
FISIOPATOLOGÍA DE LAS CAÍDAS
La marcha de por sí es un acto inestable, que
consta de una pequeña base de apoyo y donde cualquier actividad comporta un desequilibrio.
Como se ha indicado anteriormente, las causas y
los mecanismos de las caídas son múltiples, por este
motivo vamos a detallarlos para hacernos una idea de
su complejidad:
• Alteraciones de la conciencia.
La pedida de conciencia, los mareos, las bajadas de glucosa, la hipotensión ortostática pueden ser el desencadénate de una caída al igual
que la Epilepsia y las alteraciones circulatorias
como las arritmias.
• Fármacos relacionados con las caídas.
Algunos fármacos pueden alterar la conciencia,
producir somnolencia y alterar la velocidad de
respuesta.
Estos fármacos pueden ser los utilizados como
antihipertensivos, sedantes, tranquilizantes,
tratamientos para el Parkinson, diuréticos y
muchos otros, que además suelen ser muy habituales en los pacientes geriátricos.
• Enfermedades neurológicas.
Todas aquellas enfermedades neurológicas que
alteren la marcha, son susceptibles de producir
una caída.
Entre las enfermedades neurológicas que más
comúnmente se relacionan en pacientes que ha
sufrido una caída nos encontramos con el ictus
o hemiplejía, la esclerosi multiple y la enfermedad de Parkinson.
• Enfermedades del sistema musculo esquelético.
El dolor, la rigidez articular, la pérdida de masa
y fuerza muscular, las deformaciones en las articulaciones, son elementos que predisponen al
paciente a padecer caídas.
La rigidez y el dolor articular hacen que el paciente modifique el patrón de la marcha, colocando el pie en el suelo en una posición incorrecta1 y que se altere el equilibrio.
Los pacientes con deformaciones estructurales
del pie, tienen una plataforma de apoyo ineficaz, y en ocasiones, ser el responsable de la
caída1.
• Deterioro cognitivo.
Las demencias son, en sí mismas, una entidad
propia dentro de la geriatría, son complejas y
su etiopatogenia es múltiple y poco conocidas
todavía. Lo que si podemos decir, es que los
pacientes con demencias, aunque no presenten
alteraciones de la marcha y padecen alteraciones del equilibrio y esto hace que un paciente
tenga más probabilidades de caerse.
• El miedo a caer.
El miedo, es sin lugar a dudas, una de las causas
de caídas en pacientes que ya han caído con anterioridad. Es muy usual que un paciente que ha
presentado una caída presente miedo a volver a
caerse, esto genera ansiedad y altera la deambulación al estar más pendientes del entorno (para
poder sujetarse), que de caminar en sí.
• Alteraciones vestibulares y visuales.
La alteración de la visión, la propiocepción y
las alteraciones vestibulares pueden alterar el
equilibrio. Una correcta visión nos proporcio-
CAÍDAS Y PODOLOGÍA
ACTUACIÓN PODOLÓGICA
Hay una prueba que el podólogo podria realizar
en sus consultas, o centros de trabajo, cada vez que
un paciete refiera antecedentes de caida o se sospeche de ella.
El TEST DE TINETTI (anexo 1) sirve para identificar el riesgo de caídas. Es fácil, rápida y no necesita
de material específico.
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2015; XXVI (3) : 86 - 89
Revista Española
de Podología
Sergi Sánchez Hernández
LAS CAÍDAS EN GERIATRÍA
La actuación del podólogo ante la prevención de
las caídas, es poco conocida y poco estudiada, ya que
en la mayoría de centros en los que se trabaja este
tipo de alteraciones, la figura del podólogo es prácticamente inexistente. En la mayoría de bibliografía
consultada se cita la importancia de los pies en el proceso de las caída, pero no se ha hecho prácticamente
nada, para mejorar la salud de los pies. Los únicos
consejos que se detallan, son el cambio de calzado y
las características que debe de tener. Solo en Australia y EEUU se han hecho estudios con soportes plantares estandarizados en los que como resultado de
aumentar la estabilidad y el confort en los pies se han
disminuido en número de caídas. En ningún caso que
ha hecho estudios con soportes plantares a medida.
Es de dominio público que las caídas son multifactoriales donde intervienen muchísimas variables,
¿Pero cómo es posibles que nadie haya observado
que una hiperqueratosis plantar puede alterar la
marcha, por el dolor que produce?
Como podólogos es habitual, observar (incluso
en pacientes jóvenes) que cualquier punto de dolor,
como un heloma plantar o interdigital, hiperqueratosis plantares, pueden alterar la marcha, ya que los
pacientes evitan pisar sobre zonas de dolor y esto
produce alteraciones de la deambulación con la consecuente aparición de nuevas algias a nivel de rodilla
o en cadera y que con una simple quiropodia podríamos evitar.
Pero no solo esto, las personas mayores presentan una atrofia de tejido adiposo plantar, atrofia muscular (sobretodo musculatura intrínseca) y disminución de la potencia muscular que hace que la bóveda
plantar disminuya, aplanando el pie.
Muchos pacientes presentas deformidades en el
pie como Hallux valgus o rígidus y dedos en garra,
que alteran la arquitectura del pie, la marcha y la capacidad de adaptación del pie con el suelo y con el
calzado, por lo que estaría totalmente aconsejado la
utilización de soportes plantares personalizados, para
disminuir y redistribuir presiones.
El poder acomodar el pie mediante un soporte
plantar para dar estabilidad, disminuir el dolor, la utilización de ortesis de silicona y la cirugía podologica,
son medidas que deberían de utilizarse como apoyo
ante la prevención de las caídas en geriatría.
LAS CAÍDAS EN GERIATRÍA
Consta de dos partes: una para la valorar la marcha
(o deambulación) y otra para el valorar el equilibrio.
Tanto la valoración de la marcha como la valoración del equilibiro, consta de unos ejercicios, y cada
uno de estos, les pertenece una puntuacion. La máxima puntuación para la marcha es de 12 y para la del
equilibrio 16. La suma de las dos subescalas (marcha
y equilibrio) nos valora el riesgo de caídas en un periodo de un año. A mayor puntuación menos riesgo
de una caída. Una puntuación menor a 19 nos da un
alto riesgo de caída, una puntuación entre 19-24 nos
da un riesgo moderado y una puntuación por encima
de 24 nos indica un riesgo bajo de caída.
1. En el equilibrio en sedestación (si mantiene
una buena postura o por el contrario se resbala
o inclina).
2. Le pedimos que se levante de la silla y nos fijamos en si necesita más de un intento o del uso
de los brazos para conseguirlo.
3. Una vez de pie nos fijamos en si mantiene el
equilibrio correctamente o necesita un punto
de apoyo y, en la posición de los pies ( si los
tiene juntos o separados para aumentar la base
de sustentación).
4. Se le intenta desequilibrar dándole pequeños
toques en los hombros y valoramos si se desequilibra (se valora primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados).
5. Le pedimos que realice un giro de 360º y valoramos la continuidad y estabilidad.
6. Por último pedimos al paciente que se siente
en la silla y nos fijamos en si necesita del uso
de los brazos, se deja caer o se sienta de forma
poco segura.
Para valorar la marcha: partimos con el paciente
en bipedestación y le pedimos que camine y tenemos
que fijarnos en:
1. El inicio de la marcha (si vacila o duda al empezar o no).
2. La longitud del paso (si un pie adelanta al otro
o no).
3. Altura del paso ( si levanta el pie del suelo, o si
por el contrario, lo arrastra).
4. Simetría y continuidad de la marcha, la trayectoria (si es capaz de caminar en línea recta o si
se desvía).
5. Si utiliza algún soporte o ayuda técnica, si existe balanceo del cuerpo o algún tipo de compensación con los brazos y la distancia entre los
talones al caminar.
Para la valoración del equilibrio partimos con el
paciente sentado en una silla con apoya-brazos y nos
fijamos:
CONCLUSIONES
Las caidas son multifactoriales tanto en su prevención como en su tratamiento, donde el podologo
puede ejercer un papel, quizas no determinante, pero
si de soporte y ayuda. Y estoy seguro, que muchos
professionales, que actualmente se dedican ha este
tipo de patologias, se sorprenderian de lo que un podologo les podria aportar.
EQUILIBRIO
Equilibrio en sedestación
Se levanta
Intentos de levantarse
Equilibrio inmediato
Equilibrio en bipedestación
Empujar al paciente
Empujar al paciente con ojos cerrados
Giro de 360º
Paso de bipedestación a sedestación
Se inclina o resbala en la silla
0
Parece seguro
1
Incapaz
0
Capaz utilitzando los brazos como ayuda
1
Capaz de levantarse en un primer intento
2
Incapaz sin ayuda
0
Capaz pero necesita más de un intento
1
Capaz de levantarse en un primer intento
2
Inestable
0
Estable pero con aumento de la base de sustentación
1
Estable
2
Inestable
0
Estable pero con aumento de la base de sustentación
1
Estable
2
Tendencia a caer
0
Se tambalea, pero se mantiene sin caer.
1
Estable
2
Inestable
0
Estable
1
Pasos discontinuos
0
Pasos continuos
1
Inestable
0
Estable
1
Inseguro
0
Utilitza los brazos o hace mobimientos bruscos
1
Seguro
2
TOTAL EQUILIBRIO (max 16)
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Revista Española
de Podología
Sergi Sánchez Hernández
MARCHA
Duda, multiples intentos para iniciar la marcha
0
No duda
1
No sobrepasa el pie izquierdo
0
Sobrepasa el pie izquierdo al dar el paso
1
El pie derecho no se levanta completamente
0
El pie derecho se levanta al dar el paso
1
No sobrepassa el pie derecho
0
Sobrepasa el pie derecho al dar el paso
1
El pie izquierdo no se levanta completamente
0
Se levanta completamente del suelo
1
La longitud del paso en el pie derecho y el izquierdo es distinta
0
Los pasos son de la misma longitud
1
El paciente se para o hay discontinuidad entre los pasos
0
Los pasos son continuos
1
Desviación marcada
0
Desviación moderada o leve, o utilitza ayuda
1
No hay desviación, trayectoria recta.
2
Marcado balanceo
0
No balanceo , pero separa los brazos
1
No hay balanceo
2
Talones separados
0
Talones que se tocan al caminar
1
Equilibrio en sedestación
Longitud del paso
Balanceo del pie derecho
Balanceo del pie izquierdo
Continuidad de los pasos
Trayectoria (3 metros de recorrido)
El tronco
Postura en marcha
TOTAL MACHA ( max 12)
TOTAL EQUILIBRIO + MARCHA
Entre 24-28 RIESGO BAJO
Entre 19-23 RIESGO MEDIO
Entre 0-18 ALTO RIESGO
Anexo 1. Test de Tinetti.
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89
2015; XXVI (3) : 86 - 89
Revista Española
de Podología
Sergi Sánchez Hernández
LAS CAÍDAS EN GERIATRÍA
Simetría del paso
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE EL TRATAMIENTO
CONSERVADOR DEL PIE PLANO FLEXIBLE
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE
EL TRATAMIENTO CONSERVADOR
DEL PIE PLANO FLEXIBLE
Raquel López Fresno1, Eduardo Gil Ibáñez2, Félix Marcos Tejedor3, María del Pilar
Alfageme García4.
1. DP. Doctorando por la Universidad Europea de Madrid. Práctica privada.
Podocentro. Gijón.
2. DP. Práctica privada. Podocentro. Gijón.
3. Graduado en Podología.
4. DP. Profesor asociado UEX.
CORRESPONDENCIA
Raquel López Fresno
Podocentro. Gijón
Telf. 665 459 943
E-mail: podocentro@gmail.com
RESUMEN
ABSTRACT
El pie plano flexible es una de las patologías
más prevalentes en los niños. Existe una gran
controversia sobre la eficacia del tratamiento
conservador en dicha patología. Realizamos
esta búsqueda bibliográfica con el objeto de
compartir, debatir y cuestionar conocimientos
y poder servir de ayuda a futuras publicaciones
e investigaciones.
Los autores presentamos en este artículo
distintos estudios hasta la fecha relacionados
con el tratamiento conservador del pie plano
flexible infantil, llegando a la conclusión de que
faltan ensayos clínicos con grupos control para
demostrar la efectividad de las ortesis plantares.
Flexible flatfoot is one of the most prevalent
diseases in children. There is considerable controversy about the effectiveness of conservative
treatment in this disease.
We do this review of the scientific literature in order to share, discuss and question
knowledge and to assist with future publications and research.
The authors present in this article various
studies to date related to the conservative
treatment of pediatric flexible flatfoot, concluding that lack of controlled clinical trials groups
to demonstrate the effectiveness of plantar orthoses.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Pie plano flexibe, pie plano infantil, ortesis
plantares.
Flexible flatfoot, flatfoot children, foot orthoses.
mecánico de las patologías del pie, extremidades inferiores y problemas en la parte baja de la espalda por
más de un siglo en todo el mundo3-5. Pero muchas veces los podólogos nos preguntamos si nuestras ortesis plantares son capaces de corregir dicha patología.
La respuesta es difícil, existe una gran controversia,
ya que no se ha demostrado claramente en ningún
estudio que puedan “corregir” el pie plano flexible6-10.
Algunos autores piensan que incluso es mejor no realizar ningún tratamiento ya que con el crecimiento se
corregirá y si se mantiene en el adulto rara vez influirá en su calidad de vida11-16. Aunque si se ha demostrado que las ortesis plantares proporcionan efectos
beneficiosos a través del control de la inversión/eversión9,10,17. En muchos estudios se demuestra que las
INTRODUCCIÓN
La mayoría de los niños que acuden a una consulta podológica lo hacen por presentar pies planos. La
deformidad de pie plano flexible ha sido reconocida
como una entidad clínica desde hace más de dos siglos1. La evolución y el tratamiento conservador del
pie plano flexible en pacientes pediátricos, ha sido
un área de continuo debate en la comunidad médica.
Hay, y habrá en el futuro, multitud de opiniones sobre si la deformidad de pie plano en un niño debe ser
simplemente observada, tratada con métodos conservativos con ortesis o tratamiento quirúrgico2. Las
ortesis plantares han sido usadas como tratamiento
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Revista Española
de Podología
Raquel López Fresno
ortesis plantares pueden alterar momentos cinéticos
y cinemáticos del pie y de las extremidades inferiores,
alterar la actividad electromiográfica de los músculos
de las extremidades inferiores y reducir fuerzas y presiones plantares durante la marcha3, 4. Las investigaciones demuestran que existe evidencia de que las ortesis son terapéuticamente eficaces en el tratamiento
de multitud de lesiones4.
MATERIAL Y MÉTODOS
Dado que no existe un consenso en la comunidad científica sobre el tratamiento conservador en el
pie plano infantil, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica a través de las bases de datos biomédicas:
Pubmed, Medline Plus y Biblioteca Cochrane Plus,
con el objetivo de conocer las líneas de tratamiento y
su eficacia según la literatura científica. Como términos libres y vocabulario controlado se utilizaron las
siguientes palabras claves: “pediatric flatfoot”, “flexible flatfoot”, “orthosis plantares”, “treatment flatfoot”.
RESULTADOS
Evans y Rome realizaron una revisión bibliográfica
en el año 2011, en la base de datos Cochrane, basada
en 15 estudios, encontraron que todos tenían unas limitaciones comunes: el tamaño de la muestra no era
representativo de la población, los participantes no
estaban cegados a la intervención, fallos al usar válidas y fidedignas medidas en los resultados; y falta de
intervenciones aleatorias para los sujetos y el personal investigador. Como método de diagnóstico la observación clínica del arco plantar la más frecuente. Todos los estudios incluían ortesis plantares (variadas)
y calzado (con o sin modificación) como intervención.
La evaluación crítica del estudio es que no consiguieron conclusiones definitivas. Existe mucha
heterogeneidad y debilidad en los estudios. No hay
evidencia que indique que el calzado ortopédico o las
ortesis plantares inmediatamente mejoren los parámetros radiológicos en niños con pies planos flexibles. Todos los estudios que investigaron el efecto
inmediato del calzado y las ortesis, encontraron una
mejoría en la postura del pie. Los estudios que evaluaron el efecto de las intervenciones en parámetros
radiológicos a través del tiempo no encontraron diferencias significativas entre los grupos. Y los estudios
que encontraron una mejoría en la postura del pie,
en parámetros radiológicos, no incluían una comparación con un grupo control. Además, muchos estudios no contaban con el desarrollo normal del arco
plantar18.
En un ensayo prospectivo aleatorio Wenger et al,.
(1989) investigaron si los zapatos ortopédicos o las
ortesis plantares afectaban el transcurso del pie plano flexible en niños. El tamaño de la muestra estaba
formado por 98 niños de entre 1 y 6 años. Utilizaron
CONCLUSIONES
Tras este trabajo de búsqueda bibliográfica sobre
el tratamiento conservador del pie plano flexible infantil, llegamos a la conclusión de que existe una gran
controversia en los resultados de los estudios existentes hasta la fecha. Observando la falta de grupos
de control en los estudios científicos realizados.
La evidencia sobre tratamientos de pie plano
flexible, en ensayos controlados aleatorios es actualmente muy limitada para extraer conclusiones definitivas sobre las intervenciones que deben realizarse.
Recomendamos a futuras investigaciones incluir
el uso de métodos válidos y fidedignos para clasificar
el pie plano y obtener medidas que evalúen apropiadamente los beneficios de los tratamientos que están
siendo estudiados.
Para concluir, creemos que son necesarias más
investigaciones con grupos de control y comparación
entre el grupo de control y el de tratamiento.
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de Podología
Raquel López Fresno
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE
EL TRATAMIENTO CONSERVADOR
DEL PIE PLANO FLEXIBLE
medidas radiológicas (pre y post-tratamiento) para
valorar la eficacia de los tratamientos. Describen en
sus resultados que no obtuvieron diferencias significativas entre los tratamientos19.
Mosca20, comenta en su artículo que no existen
estudios prospectivos controlados que documenten
que el tratamiento conservador del pie plano flexible,
evita la aparición de dolor o disfunción a lo largo del
tiempo. A pesar de la ausencia de evidencia científica
de los beneficios, el tratamiento del pie plano flexible
asintomático ha sido defendido durante años.
Soo-Kyung et al.21, quisieron evaluar el efecto de
las ortesis plantares rígidas, con inversión de Blake,
en niños con pies planos flexibles. Su muestra estaba
compuesta por 39 niños. Les midieron la PRCC y les
realizaron radiografías anteroposterior y lateral. En
las radiografías midieron los siguientes parámetros:
el ángulo astrágalo-calcáneo en proyección anteroposterior y lateral, al ángulo astrágalo-metatarsal en
proyección lateral y el ángulo de inclinación del calcáneo en proyección lateral. Cada niño fue tratado con
soportes plantares con inversión de Blake. Hicieron
tres revisiones: pretratamiento, a los 12-18 meses del
uso de los SP y a los 24 meses de uso de los SP. Los
resultados del estudio fueron que el efecto de las OP
produce un cambio en la posición del astrágalo y del
calcáneo, que permite el desarrollo del ALI en el pie
plano flexible. Los hallazgos radiológicos mejoraron
significativamente después del uso durante 24 meses
de las OP. Concluyen que las OP invertidas pueden
ser efectivas en el tratamiento del pie plano flexible
en niños.
Muchos estudios sin grupo control, han concluido
que el aumento en la altura del ALI se puede lograr
tanto clínicamente como radiológicamente con el uso
de calzado correctivo, soportes plantares y cuñas supinadoras en retropié22, 23. Sin embargo, el efecto de
cualquier intervención no puede ser determinada sin
la comparación de un grupo control sin tratamiento24,
25, 26
.
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Revista Española
de Podología
Raquel López Fresno
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ANATOMÍA QUIRÚRGICA UNGUEAL
(SEGUNDA PARTE)
ANATOMÍA QUIRÚRGICA UNGUEAL
(SEGUNDA PARTE)
Francisco Javier García Carmona1, Javier Pascual Huerta2, Diana Fernández Morato3,
Lucía Trincado Villa4, Carlos Arcas Lorente5.
1. Podólogo. Profesor Titular. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad Complutense de Madrid.
2. Podólogo. Doctor por la Universidad Complutense de Madrid. Práctica Privada.
Clínica del Pie Embajadores. Madrid.
3. Podólogo. Práctica Privada. Clínica del Pie Embajadores. Madrid.
4. Podólogo. Profesor. Universidad Europea de Madrid.
5. Podólogo. Práctica Privada. Clínica del Pie Embajadores. Madrid.
CORRESPONDENCIA
Francisco Javier García Carmona
E-mail: carmona@enf.ucm.es
RESUMEN
ABSTRACT
La cirugía ungueal es un campo propio y
específico del profesional podólogo. El estudio
tanto de la patología que afecta a la uña, como
de las diferentes opciones terapéuticas en el
terreno de la cirugía, hacen del podólogo, un
perfecto conocedor de este ámbito de actuación profesional.
Si bien la anatomía de la unidad ungueal,
ha sido ampliamente divulgada en la literatura
científica, su implicación quirúrgica, no ha sido
en nuestra opinión, especialmente desarrollada. Hay muchos autores, en su mayoría dermatólogos, que han publicado interesantes artículos donde se describe la anatomía quirúrgica
ungueal. Quizás por este motivo, este artículo
surja de la necesidad del podólogo de contrastar las opiniones y teorías en este campo y aportar su experiencia profesional, con el objeto de
compartir, debatir y cuestionar conocimientos y
poder servir de ayuda a futuras publicaciones e
investigaciones en este sentido.
Los autores hemos querido dividir este artículo en dos partes: en la primera describimos
la anatomía de la unidad ungueal, además de
las diversas teorías sobre el crecimiento de la
uña descritas en la literatura y en una segunda
parte, abordamos la anatomía quirúrgica propiamente dicha. Lo consideramos de esta manera, por su contenido y con el fin de facilitar su
lectura y comprensión.
Nail surgery is its own specific field of professional podiatrist. The study of both the
pathology that affects the nail, as the different
therapeutic options in the field of surgery, podiatric make a perfect knowledge of this area
of performance .
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
While the anatomy of the nail unit, has been
widely reported in the scientific literature, surgical involvement, has not been in our opinion,
especially developed. There are many authors,
most dermatologists, who have published interesting items where the nail surgical anatomy is
described. Perhaps for this reason, this article
arises from the need podiatrist to contrast the
views and theories in this field and bring their
expertise, in order to share, discuss and question knowledge and to assist with future publications and research in this sense.
The authors have tried to divide this article
into two parts: first we describe the anatomy of
the nail unit, in addition to the various theories
of nail growth described in the literature and in
a second part, we address the actual surgical
anatomy said. We consider in this way, in content and in order to facilitate reading and understanding.
Uñas, cirugía, anatomía.
Nails, surgery, anatomy.
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de Podología
Francisco Javier García Carmona
en el dedo intervenido. Bajo nuestra consideración
y coincidiendo con la opinión de los autores anteriormente citados, podemos teorizar que el engrosamiento hiperqueratósico del lecho, tras una avulsión
total, se debería más a condicionantes biomecánicos
y/o microtraumáticos, que a la presencia de células
germinativas en el propio lecho, ya que en nuestra experiencia no en todos los casos aparecía esta “pseudouña” (Figura 1).
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Figura 1: Los autores hemos constatado que tras la realización de procedimientos tipo Zadik modificado, se produce la
aparición de una “pseudouña” o “uña hiperqueratósica”.
Ahora bien, paradójicamente, también es posible,
al menos en nuestra experiencia, al realizar otro tipo
de procedimientos más agresivos tipo Kaplan32, en
los cuales se escinde quirúrgicamente la totalidad de
la matriz y el lecho, dejando, tras exponer la falange
distal, que la herida cicatrice por segunda intención,
se ha confirmado llamativamente, en algunos casos,
el crecimiento de dicha “pseudouña”, aún a pesar
de haber eliminado quirúrgicamente, matriz y lecho.
También opinamos que esto, se producirá más por el
incremento de fricción debido a factores mecánicos,
que lógicamente, por la existencia de células germinativas más allá de la matriz y lecho ungueal (Figura 2).
Figura 2: Paradójicamente, los autores también hemos evidenciado
que tras la realización de procedimientos tipo Kaplan, se produce
en algunas ocasiones, la aparición de esta una “pseudouña”.
97
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de Podología
Francisco Javier García Carmona
ANATOMÍA QUIRÚRGICA UNGUEAL
(SEGUNDA PARTE)
Expuestas y desarrolladas en el artículo anterior,
las diferentes teorías sobre el crecimiento ungueal,
evidenciamos en la literatura, que no existe un común
acuerdo acerca del papel que podría jugar el lecho en
la gestación de la propia lámina ungueal.
Si partimos de la teoría clásica descrita por Zaias5,
la matriz sería la encargada en exclusividad, del crecimiento de la uña. El pliegue ungueal proximal solo
produciría las células encargadas de la formación del
estrato córneo de la cutícula y el lecho ungueal, gestaría únicamente células córneas, que se de desplazarían simultáneamente con la lámina ungueal, por
debajo, hasta el hiponiquio, que es el área donde
se acumula más queratina. Igualmente, Boadman26,
afirma que la matriz es la única estructura responsable de la formación de la lámina ungueal. Para este
autor, la destrucción o eliminación quirúrgica de la
matriz ungueal, no produciría el recrecimiento de la
uña. Opinión ésta, no compartida por Dixon27, el cual
propuso la posibilidad del crecimiento ungueal desde
otras áreas, además de la propia matriz ungueal, lo
que podría explicar, para este autor, ciertos fracasos
que se producen tras realizar matricectomías totales.
Contrariamente a los autores que postulan la exclusividad de la matriz en el crecimiento ungueal, están aquellos como Jonhson22, que otorgan al lecho un
papel relevante en el crecimiento de la uña, aproximadamente en un 20%. Esta teoría, fue propuesta en base
a estudios que revelaron que la existencia de una fina
y cornificada capa de epidermis subyacente al lecho
ungueal, la cual podría provocar el crecimiento de la
uña, aunque se hubiera eliminado completamente la
matriz ungueal. Autores también mencionados, como
De Berker y Angus21, comprobaron utilizando marcadores de proliferación, que el lecho ungueal poseía un
bajo índice de crecimiento, indicando su contribución
escasa a la formación de la lámina ungueal. Por otro
lado, Samman25, tal y como referíamos anteriormente,
defiende que la participación del lecho ungueal en la
formación de la uña, podría ser más relevante en situaciones patológicas que en los casos de uñas sanas.
Bajo esta premisa, de considerar al lecho como
participante indirecto del crecimiento ungueal, autores como Baran, De Berker y Dawber28, manifiestan
que tras la realización de avulsiones y matricectomías
totales de la lámina ungueal, suele aparecer una “falsa uña” en el lecho, compuesta de un material duro
queratinizado. Éstos, consideran que el posible aumento de grosor que se produce a nivel del lecho tras
la avulsión ungueal, podría ser debido a la incidencia de factores mecánicos que causarían un engrosamiento ungueal y no al incremento en sí, de células
de la lámina ungueal.
En nuestra opinión (García Carmona y cols.29)
y basándonos en la experiencia quirúrgica, hemos
constatado la existencia de casos en los cuales tras
practicar una variación de la técnica originaria de Zadik30 (descrita inicialmente por Quenu31 en 1887), consistente en la realización de una matricectomía mecánica total, dejando el lecho intacto, con la sutura de
éste al pliegue ungueal proximal, postoperatoriamente surgía una “pseudouña” o “uña hiperqueratósica”
la uña intacta. La avulsión completa de la lámina ungueal, revelará una superficie surcada por crestas que
se extienden desde la lúnula hasta el hiponiquio. El
lecho ungueal supondrá un tejido estriado, rugoso,
cuya área corresponde a la existencia de crestas longitudinales en la superficie inferior de la uña, siendo
de una coloración más oscura que la matriz. Al contrario, la lúnula, representará el margen distal de la
matriz que la separa del lecho, siendo un tejido liso,
brillante, perlado, nacarado, de coloración blanquecina, el cual se extiende proximalmente por debajo del
pliegue ungueal al menos entre 3 y 7 mm, manifestándose visible cuando disecamos quirúrgicamente el
pliegue ungueal proximal, en cualquiera de los procedimientos incisionales. Con respecto a esta región
matricial oculta bajo el pliegue ungueal proximal,
Mercado35, opinión que compartimos, sugiere que
la matriz en realidad estará íntimamente adherida al
hueso, de manera que cualquier excisión quirúrgica
de la matriz debe incluir su resección hasta el propio
hueso (Figura 5).
ANATOMÍA QUIRÚRGICA UNGUEAL
(SEGUNDA PARTE)
Son estos motivos los que nos han llevado a
concluir, en nuestra opinión, que la única técnica o
procedimiento quirúrgico capaz de evitar éste contratiempo postoperatorio (la aparición de una “uña
hiperqueratósica”), es la realización de la técnica originaria de Zadik30, tal y como la describe Dockery33 y
posteriormente con más claridad por García Carmona
y Fidalgo34, los cuales asocian su indicación a la existencia de patología ungueal acompañada de exostosis (Figura 3).
Figura 3: Para los autores, el único procedimiento que evita la
formación de una “pseudouña”, es la técnica original descrita
por Zadik.
Figura 5: La disección quirúrgica del pliegue ungueal proximal, manifestará la morfología
y extensión de la matriz ungueal y su adhesión íntima al hueso.
Todos los argumentos propuestos por los diferentes autores, no están lo suficientemente contrastados
en la literatura, por tanto no dejan de ser meras hipótesis, siendo necesarios estudios que corroboren y
confirmen estas hipótesis.
Otro elemento importante en la anatomía quirúrgica que a nuestra opinión conviene clarificar, es la
clara diferenciación macroscópica que existe entre el
lecho y la matriz ungueal. Esta cuestión es sumamente importante a la hora de discriminar clínicamente
estos elementos y poder indicar y realizar adecuados
procedimientos quirúrgicos (Figura 4).
Figura 6: Algunos profesionales piensan que el recubrimiento
matricial de la uña al extirparla, supone la propia matriz,
creyendo que la uña no volverá a crecer.
El desconocimiento de esta anatomía quirúrgica
ungueal, dará lugar a la aparición de yatrogenias quirúrgicas derivadas de la falta de juicio discriminatorio
entre matriz y lecho ungueal. Hay muchos profesionales, que todavía mantienen la creencia de que la avulsión de la lámina ungueal sin matricectomía, evitará
la formación de una nueva uña. Se piensa que la envoltura matricial que recubre la uña una vez que es ex-
Figura 4: El conocimiento de la anatomía quirúrgica es fundamental en la praxis de las
técnicas quirúrgicas.
A la vista clínica, el margen distal de la matriz es
convexo y fácilmente distinguible del lecho, una vez
que la uña es retirada, hecho que no se evidencia con
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de Podología
Francisco Javier García Carmona
impidan con el tiempo, un normal crecimiento de la
uña, siendo más perceptible en personas que realizan
actividades deportivas. Esto dará lugar a la denominada “uña enclaustrada”, la cual interacciona con el
borde distal, provocando la presencia de hiperqueratosis periungueal, lo cual en ocasiones, es motivo
de dolor. García Carmona y cols39, describieron la relación entre la presencia de una uña enclaustrada y
la formación de una exostosis distal por microtraumatismos de repetición sobre la falange distal. Este
hecho podría suponer la realización de plastias distales asociadas a procedimientos de exostectomía en
caso de que hubiera relación clínica entre patología
ungueal (onicocriptosis o “uña enclaustrada”) y ósea
(exostosis) (Figura 8).
Figura 8: (Imagen cedida por Borja Altonaga). Uña enclaustrada asociada a la presencia
de exostosis subungueal. La avulsión traumática o quirúrgica de la uña, predispondrá a la
existencia de ambas patologías.
Figura 9: En la imagen clínica se muestra, una vez realizada la excisión en “gajo de
naranja” que supone el procedimiento de Winograd, la evidencia del “cuerno” lateral de
la matriz envolviendo al trozo de uña sujeto mediante la pinza de Adson.
Será por este motivo por lo que la opinión de autores contemporáneos como Hanecke40, compartida
por totalmente por nosotros, muestran que la avulsión total de la lámina ungueal no estará indicada
como procedimiento de elección en el tratamiento
de la onicocriptosis, salvo en casos muy concretos y
específicos. Si la avulsión se indica como método de
elección, hará que se produzca una recurrencia de la
afección ungueal y que el paciente tenga que ser reintervenido en varias ocasiones.Para los autores, como
referíamos en el anterior artículo sobre la anatomía
ungueal, otro aspecto muy importante en la anatomía
quirúrgica ungueal, es la constatación de la existencia
en la matriz de dos pequeñas proyecciones a modo de
prolongaciones mediales y laterales, que se las conoce con el nombre de “cuernos” de la matriz, los cuales
tienen su implicación en la aparición de los llamados
“quistes de inclusión” (Figura 9).
Figura 7: Distrofia ungueal postoperatoria, producida por la realización de una biopsia a
nivel de la matriz para la extirpación de un fibroma subungueal.
Autores como Bouché38 y más recientemente Dockery33, describen la hipertrofia del pulpejo del dedo en
casos donde la lámina ungueal ha sido completamente avulsionada bien de forma traumática o quirúrgica.
Esto sucede especialmente en el dedo gordo del pie.
En este caso, las fuerzas reactivas del suelo al actuar
sobre un dedo sin uña en la fase de despegue, hacen
que las partes blandas a nivel distal se hipertrofien e
99
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de Podología
Francisco Javier García Carmona
ANATOMÍA QUIRÚRGICA UNGUEAL
(SEGUNDA PARTE)
tirpada, constituye la matriz germinal y por ello creen
que la extracción de la uña impedirá su posterior
crecimiento. Esta certeza, se justifica en la evidencia
clínica de casos que acuden a nuestras consultas, en
los que la práctica generalizada de avulsiones totales
de la lámina ungueal sin matricectomía, provoca un
crecimiento anormal y distrófico de la uña, que en la
mayoría de los casos reproduce y cronifica, la afección
originaria, objeto de la cirugía (Figura 6).
En otro orden de cosas, la avulsión de la lámina
ungueal, bien sea traumática o quirúrgica, parece
acelerar el crecimiento de la nueva uña. Así lo confirman autores como Zaias37. Ésta no suele ser visible
al menos en tres semanas, aunque en los dedos de
los pies podría ser mayor el tiempo de aparición. Este
período, representa una fase latente previa al comienzo del crecimiento ungueal, combinado con una etapa
de formación oculta de la uña por debajo del lecho
ungueal. Después de este período, una uña de grosor
variable comienza a emerger, en el contorno o margen
de la lúnula. Autores como Bodman26, refieren que
al extirpar la uña, el lecho se queda denudado y se
pierde el hiponiquio. La epidermis del lecho ungueal
va a restaurarse gracias a la migración de las células
epidérmicas provenientes de los pliegues ungueales
laterales. En el caso de que la matriz permanezca adherida firmemente a la falange y no resulte afectada,
la lámina, en la mayor parte de los casos, crecerá con
normalidad, siendo lisa y delgada. Si al avulsionar la
lámina ungueal, se produjera algún daño en la matriz,
existirán muchas posibilidades de que la uña quede
deformada y traumatizada para siempre. También la
realización de procedimientos de biopsia en la unidad
ungueal, podrían producir una distrofia permanente
en el crecimiento de la uña. Para Zaias37, la realización de una biopsia longitudinal en la matriz de más
de 3 mm de anchura, podría causar distrofia ungueal.
Estas teorías podrían ser contrastadas clínicamente,
en casos de yatrogenias quirúrgicas con uñas severamente distróficas, tras haber sido éstas extirpadas en
una o incluso en varias ocasiones (Figura 7).
medial suele ser más prominente que la lateral. Esta
hipótesis se fundamenta, como previamente exponíamos, en una cuestión puramente biomecánica, ya que
estas neoformaciones, podrían estar originadas por
microtraumatismos de repetición condicionados por
la mecánica del despegue digital, lo cual podría generar mayor formación de la exostosis a nivel medial. La
formación de exostosis lateral podría estar condicionada por la posición en abducción del dedo, la longitud de éste y la presión ejercida sobre el segundo
dedo (Figura 11).
El conocimiento de la existencia de los “cuernos”
de la matriz, es importante a la hora de realizar determinados procedimientos quirúrgicos, ya que el
abordaje y resección (bien parcial o total) de la matriz ungueal, deberá ser completo. Ya hemos puesto
de relieve que la aparición de “quistes de inclusión”
postoperatorios en las zonas medial y lateral del pliegue ungueal proximal, pueden estar originados por
un procedimiento de matricectomía insuficiente, motivado principalmente por el desconocimiento de este
aspecto morfológico (Figura 12).
ANATOMÍA QUIRÚRGICA UNGUEAL
(SEGUNDA PARTE)
Éstos se presentan como lesiones sobreelevadas
y fluctuantes en los márgenes laterales del pliegue
ungueal proximal, conformando una cavidad recubierta de epitelio poliestratificado. Según nuestra
teoría, el motivo principal de su aparición en cirugía
ungueal, es debido a la práctica de una matricectomía
incompleta o por no haber extirpado completamente
los “cuernos” de la matriz. Cuando esto se produce, el
resto de tejido matricial, ejerce de cuerpo extraño en
el interior de la herida suturada, manifestándose antes o después mediante la aparición de una vesícula o
absceso (Figura 10).
Figura 10: Formación de “quiste de inclusión”, en el
aspecto lateral del pliegue ungueal proximal, producido por
una inadecuada resección de los “cuernos” de la matriz.
Figura 12: En la imagen de esta pieza cadavérica, se observa como el contorno del cóndilo medial de la falange distal, abraza a la lámina ungueal, determinando la morfología
de los “cuernos” de la matriz.
Figura 13: Adaptado de (40). La ilustración representa, cómo los procedimientos
incisionales tipo “Winograd”, podrían dificultar la resección completa de los “cuernos” de
la matriz (el área en verde determina la posibilidad de que el resto de matriz sin disecar,
de lugar a un “quiste de inclusión”. (A) representa la zona más ancha de disección a
nivel del borde ungueal, mientras que (B) determina la zona más proximal y estrecha de
disección, justamente en el área donde localizamos los “cuernos” de la matriz.
Figura 11: En la imagen radiológica es perfectamente visible
el contorno de la uña y la existencia de exostosis medial y
lateral, coincidente con las prolongaciones o “cuernos” de
la matriz.
Como anteriormente manifestábamos, los “cuernos” de la matriz, suponen un ensanchamiento de la
lámina ungueal por debajo del pliegue ungueal proximal, lo cual predispone a que la matriz que la envuelve, sea a su vez más extensa a ese nivel. En nuestra
opinión, tenemos la hipótesis de que la morfología
de estas proyecciones tiene que ver con la forma anatómica de los cóndilos (medial y lateral) de la base de
la falange distal y el hecho de que presenten exostosis. Los cuernos de la matriz, no son simétricamente iguales. Los autores teorizan, que la prolongación
Para el ya citado Haneke40, los procedimientos incisionales “en cuña” en sus múltiples variaciones, no
tienen en cuenta la verdadera morfología de la matriz
ungueal, principalmente en el primer dedo. Según
su opinión, la mayoría de los cirujanos no establecen la forma correcta de los “cuernos” de la matriz.
En los procedimientos incisionales tipo Winograd41,
la “cuña” realizada será más ancha en la parte media
de la lámina ungueal que a nivel del pliegue ungueal
proximal, lo cual dificulta la disección correcta de los
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de Podología
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facilitaría dicha desviación. Es por esta justificación,
por lo que los autores abogamos por la realización
del procedimiento quirúrgico en los dos bordes ungueales, aunque sea uno solo el realmente afectado.
Autores como Valero Salas46, ya apuntaban que en
su experiencia, era recomendable la realización del
procedimiento en los dos bordes ya que al realizarse
en un solo borde, la uña, postoperatoriamente tendía
a desviarse hacia el lado no intervenido (Figura 15).
Figura 14: La aparición de espículas ungueales
postoperatorias, también podría deberse a la inadecuada
resección de la matriz en procedimientos incisionales o a
la ejecución inadecuada de matricectomías químicas.
Figura 15: La desviación postquirúrgica de la uña, podría
deberse a la realización del procedimiento en un solo borde,
por la resección de los ligamentos matriciofalángicos.
Recientemente, gracias a los trabajos de McGonagle y cols.47, se ha demostrado la conexión anatómica
funcional entre la uña y el sistema musculoesquelético de la articulación interfalángica distal, considerándose una entesis. De hecho, la unidad ungueal presenta una estrecha relación con los tendones flexores
y extensores, los cuales se insertan a nivel dorsal y
plantar de la base de la falange distal.
A nivel plantar, David y colaboradores48, sugieren
que en el hallux, algunas fibras del flexor largo se extenderían desde su inserción en la base de la falange
distal, hasta la almohadilla digital, fijándose en ella.
Para estos autores, merced a estas uniones en la almohadilla, los tendones podrían ejercer tensión en la
propia uña y bajo condiciones patomecánicas, condicionar la existencia de una Onicocriptosis.
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ANATOMÍA QUIRÚRGICA UNGUEAL
(SEGUNDA PARTE)
“cuernos” de la matriz. Es por ello, por lo que en nuestra opinión, en los casos indicados (Onicocriptosis
sin tejido de granulación exuberante), la opción quirúrgica adecuada, para facilitar la observación directa
de la morfología matricial y permitir una correcta disección de los “cuernos”, sería la Técnica de Frost42,
gracias a su diseño en forma de “L” obtusa (Figura 13).
Al respecto de las existencia de los “cuernos”
ungueales, recogemos la opinión del dermatólogo
Bertrand Richert43 el cual se manifiesta contrario a la
realización de procedimientos incisionales “en cuña”,
por la alta tasa de recurrencia observada. Para este
autor, la disección completa de los “cuernos” de la
matriz no es un procedimiento fácil, estando reservado para cirujanos expertos. Cita la presencia de dolor postoperatorio como principal inconveniente del
procedimiento debido al trauma perióstico inducido
por la disección de la matriz, además de altas tasas
de infección, presencia de espículas y quistes de inclusión. Nuestra opinión, difiere totalmente de las
afirmaciones de este autor. En nuestra experiencia, el
conocimiento y la correcta disección de los “cuernos”
de la matriz, evitará la mayoría de las complicaciones
postquirúrgicas (recidivas y/o recurrencias, quistes
de inclusión, espículas). Otras complicaciones, como
pueden ser el dolor postoperatorio y la presencia de
infección, en nuestra opinión, no tienen que ver con
este motivo concreto.
Fleckman6, opinión compartida por nosotros (García Carmona y Piña44), señala que la aparición de espículas postoperatorias, otra de las complicaciones
más frecuentes en cirugía ungueal, podría deberse
igualmente a la inadecuada resección de los “cuernos” de la matriz en los aspectos medial y/o lateral,
generándose un fragmento de uña derivado de ese
fragmento de matriz no resecada y creciendo a modo
de espícula separada del resto de la uña y produciendo molestias, que harían en ocasiones, necesaria una
reintervención. De Berker45, menciona la aparición
de espículas postoperatorias propiciadas bien por
cirugía o trauma, producidas por el desprendimiento traumático o la inclusión de epitelio matricial tras
insuficiente resección de la misma.
En nuestra opinión (García Carmona y Piña), pensamos que las espículas postoperatorias se van a
producir de la misma manera, en las matricectomías
químicas debido a una ejecución inadecuada del procedimiento, motivada por la dificultad en el control
del tejido destruido, por el agente químico. Este hecho unido a la presencia de fragmentos o trozos de
uña no extraídos completamente en el momento de
la avulsión, podría provocar la aparición de dichas espículas (Figura 14).
Otras estructuras anatómicas poco conocidas por
su escasa descripción en la literatura, que igualmente pueden tener influencia en la decisión quirúrgica,
son los ligamentos matricio-falángicos. Anteriormente, expusimos que la pérdida del equilibrio entre éstos, podría explicar algunas desviaciones ungueales
congénitas o adquiridas. También es posible, al menos en teoría, que la realización de procedimientos
quirúrgicos en un único borde de la lámina ungueal,
pueda producir una desviación postquirúrgica de la
misma hacia el lado contralateral, debido a la destrucción o desinserción de dichos anclajes, lo cual
ANATOMÍA QUIRÚRGICA UNGUEAL
(SEGUNDA PARTE)
En el aspecto dorsal, la matriz ungueal posee una
relación íntima con las fibras de anclaje provenientes
del tendón extensor propio del dedo gordo. Este tendón se inserta a unos 3- 4 mm distal a la articulación
interfalángica, en una depresión del dorso de la falange proximal, adyacente a la base de la matriz. Su conocimiento es fundamental para evitar su traumatismo durante una disección amplia del pliegue ungueal
dorsal, bien por la práctica de incisiones lineales o
bien por el diseño de un colgajo proximal de “avance”,
en casos de matricectomías totales (Figura 16).
gía con la consecuente reacción inflamatoria y según
nuestra opinión, posiblemente a la penetración de la
sutura (cuando la técnica es incisional y los puntos
son proximales en el pliegue) en la uña y matriz bajo
el pliegue ungueal proximal en su síntesis con los
pliegues laterales. Este surco, a medida que va desplazándose, será indicativo del tiempo transcurrido
desde la cirugía y elemento predictor del período de
crecimiento total de la uña (Figura 17).
Figura 16: La matriz ungueal tiene una relación íntima con las fibras del tendón extensor
del primer dedo, el cual se inserta unos 3-4 mm distal a la articulación interfalángica.
Figura 17: La presencia de una hendidura transversal en el curso
postoperatorio, podría justificarse en el trauma que supuso el procedimiento sobre el propio crecimiento de la uña o bien por la penetración
de la sutura en la uña a nivel del pliegue ungueal proximal.
No debemos olvidar la estrecha relación que posee la unidad ungueal con la falange subyacente. Quizás éste sea un aspecto ignorado durante los últimos
años, pero se piensa que la uña se adapta a la morfología de la falange distal. Bodman25 afirma que si la
forma del hueso cambia, bien debido a un traumatismo, a un procedimiento quirúrgico, o a la existencia
de patología ósea, la morfología o contorno de la lámina ungueal, también cambiará. Además, si la lámina ungueal se extrae, se produce, como ya comentábamos anteriormente, una hipertrofia del pulpejo del
dedo, que dará lugar a una uña “enclaustrada” y esto
podría condicionar la incidencia de microtraumatismos sobre la falange que darían lugar a la formación
de una exostosis.
Algunos autores como el ya mencionado Dykyj12
además de Parrinello y cols.49, opinan que la morfología que presenta la uña, se relaciona directamente con la forma de la falange distal, incluso que esta
relación, podría condicionar la existencia de Onicocriptosis o incluso una uña incurvada o en “pinza”.
También Baran50 considera relevante la íntima relación entre la morfología ungueal y la falange distal,
argumentando que se podrían producir alteraciones
en el crecimiento ungueal condicionadas por cambios
en el hueso subyacente.
Por último, dentro de la anatomía quirúrgica,
citar que en ocasiones, según De Berker45 (opinión
que compartimos) la presencia postoperatoria de un
surco o hendidura transversal en la lámina ungueal,
que iría desplazándose hacia distal con el crecimiento de la misma, podría ser consecuencia de una interrupción o enlentecimiento del propio crecimiento
ungueal debido al traumatismo que supuso la ciru-
CONCLUSIONES
La anatomía quirúrgica de la unidad ungueal no
ha sido un tema lo suficientemente tratado ni reseñado en la literatura científica. La mayor parte de las referencias o citas revisadas, proceden de dermatólogos
con una amplia práctica en el conocimiento de la patología y cirugía ungueal en general, pero con poco reflejo en la extremidad inferior, es decir en los pies. Es
aquí, donde los podólogos podemos aportar nuestra
experiencia y contribuir al estudio de este importante elemento anatómico y funcional cual es la uña. El
conocimiento de la anatomía quirúrgica, será fundamental para establecer las indicaciones quirúrgicas,
para evitar muchas de las complicaciones postoperatorias y para predecir en muchas ocasiones el resultado del procedimiento empleado. La clase médica en
general, nunca dio demasiada importancia a la uña y
todavía hoy en muchos centros asistenciales, se sigue
empleando indiscriminadamente la avulsión total de
la lámina ungueal, como “remedio” a toda la patología que afecta a la misma, incluso con el convencimiento de que extirpándola sin más, ésta no volverá a
crecer. Es por este motivo, por lo que los Podólogos,
debemos reivindicar este campo como nuestro, empleando los tratamientos y procedimientos que mejor
se adapten a las necesidades del paciente y a las indicaciones quirúrgicas de cada caso concreto.
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104
2015; XXVI (3) : 96 - 104
Revista Española
de Podología
Francisco Javier García Carmona
COLGAJO BILOBULADO DE BOUCHE PARA
LESIÓN PLANTAR: CASO CLÍNICO
COLGAJO BILOBULADO DE BOUCHE
PARA LESIÓN PLANTAR: CASO CLÍNICO
Javier Pascual Huerta¹, Carlos Arcas Lorente², Francisco Javier García Carmona³, Diana
Fernández Morato4, Lucía Trincado Villa5.
1. Práctica Privada: Clínica del Pie Embajadores, Madrid.
2. Práctica Privada: Clínica del Pie Embajadores, Madrid.
3. Profesor Titular. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad Complutense de Madrid.
4. Práctica Privada: Clínica del Pie Embajadores, Madrid.
5. Departamento de Podología. Universidad Europea de Madrid (UEM).
CORRESPONDENCIA
Javier Pascual Huerta
Clínica del Pie Embajadores
C/ Embajadores, 183
28045 Madrid
E-mail: javier.pascual@hotmail.com
RESUMEN
ABSTRACT
A menudo se presentan en la planta del pie
lesiones dolorosas que no responden a tratamientos conservadores y que suponen un reto
para el clínico a la hora de ser tratadas. Lesiones como hiperqueratosis plantar intratable
(IPK), quistes de inclusión, papilomas, etc. pueden necesitar en muchos casos, de una actuación quirúrgica para erradicarlas cuando otras
medidas conservadoras han fallado. Por ello, en
el momento de plantear la técnica quirúrgica es
necesario tener en cuenta diferentes aspectos
como la localización de la lesión, la orientación
de las líneas de tensión y relajación cutáneas, el
tipo de lesión y el tamaño de la misma. La cirugía plástica muestra multitud de técnicas y diseños de plastias o colgajos para la reparación de
defectos en la piel pero muchas de ellas no han
sido diseñadas para ser realizadas en la planta del pie porque no tienen en cuenta aspectos
como las fuerzas reactivas del suelo, la tensión
que soporta la piel de la planta del pie al cargar o el grosor de la misma. En este artículo se
muestra un caso clínico de una paciente con un
quiste epidermoide de inclusión en la planta
del pie que se extirpó mediante la técnica descrita por Bouche y colaboradores en 1995 y que
consiste en la realización de un colgajo transposicional bilobulado. El artículo discute la técnica y el diseño específico del colgajo.
Plantar foot painful lesions that do not respond to conservative treatment pose a challenge to the clinician. Injury intractable plantar hyperkeratosis (IPK), inclusion cysts, papillomas,
etc. usually require, in many cases, a surgical
intervention to eradicate them when other conservative measures have failed. When considering a surgical technique is necessary to take
into account different aspects such as the location of the lesion, cutaneous tension lines and
relaxation, injury type and size. The literature
shows many techniques and designs of flaps
for the repair of defects in the skin but many
of them are not designed to be carried in the
foot because they do not take into account aspects such as ground reaction forces, tension
that supports the skin of the sole of the foot to
the load or the thickness thereof. This paper
shows a case of a patient with a plantar epidermoid cyst lesion who was removed by the technique described by Bouche et al in 19951 and
which consists in carrying out a bilobed flap.
Technique and flap desing are dicussed in this
paper.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Colgajo bilobulado, IPK, Plastia plantar,
Quiste epidermoide.
Bilobed flap, IPK, Plantar plasty, plantar epidermoid cyst.
106
2015; XXVI (3) : 106 - 110
Revista Española
de Podología
Javier Pascual Huerta
ESCLEROSIS TUBEROSA
La técnica del colgajo bilobulado se emplea para
eliminar defectos y/o lesiones en la piel y consiste en
la realización de un doble colgajo cutáneo procedente de la piel circundante cubriendo la pérdida de material que deja la extirpación quirúrgica de la lesión.
Esta técnica fue descrita por primera vez en 1918 por
Esser2, posteriormente se popularizó por Zimany en
19533 y más recientemente Zitelli realizó una modificación a dicha técnica para la reparación de un defecto nasal en la que redujo la tensión sobre los bordes
de la herida y mejoró su cierre4, 5. Esta modificación
se ha popularizado para la reparación de defectos nasales. En 1995, fue Bouche y colaboradores los que.
realizaron otra modificación de la técnica del colgajo
bilobulado, que supuso una reducción del ángulo de
rotación de los 90° que proponía Zitelli a 60°, disminuyendo así la tensión del colgajo al ser rotado6.
Desde el colgajo bilobulado descrito por Esser en
el que aparecía una protrusión de tejido en los bordes de la lesión y una deformidad en los contornos, la
técnica a sufrido diferentes modificaciones con el objetivo de garantizar los mejores resultados posibles.
Estas modificaciones han ido encaminadas a reducir
el ángulo de rotación desde los 180° que proponía
Esser a los 60° que proponen Bouche y cols. en su
artículo y de esta forma reducir la tensión que se produce en la piel a la hora de trasladar el colgajo y asegurar un buen aporte vascular del mismo. El diseño
del colgajo propuesto por Bouche y cols. comienza
delimitando la totalidad de la lesión con una circunferencia para posteriormente medir el diámetro del
mismo.
Teniendo en cuenta la localización de la lesión y
los aspectos antes nombrados, se determina la orientación de los colgajos adyacentes así como su dirección de rotación (medial, lateral, distal o proximal). A
continuación se divide la lesión en cuartos mediante
dos líneas perpendiculares sobre la misma y se traza
una línea con origen en el centro de la lesión y angulada 30° a una de las líneas que dividen la lesión
trazada anteriormente. Esta línea cruzará la circunferencia que delimita la lesión en un punto A y continuando sobre esa misma línea se marca un punto B
de forma que el segmento AB sea el 80% del diámetro de la lesión. En el centro de este segmento AB se
traza una línea perpendicular al mismo que cortará
en su extremo inferior a la línea que divide la lesión
longitudinalmente en el punto X. Con la ayuda de un
compás, se toma como centro de rotación el punto X
y se extiende el compás hasta el extremo distal de la
lesión, realizando una semicircunferencia que servirá
como punto de referencia para unir dorsalmente los
puntos AB quedando diseñado así el primer colgajo
de transposición. Para el diseño del segundo colgajo se repiten los mismos pasos realizando otra línea
con una angulación de 30° con respecto a la línea
AB. En este caso, la línea BC tendrá una extensión
del 60% del total del diámetro de la lesión y, de la
misma forma que en el anterior colgajo, se une en su
parte dorsal a la semicircunferencia dibujada con el
compás quedando así diseñado el segundo colgajo
de transposición. Es importante realizar un triángulo
de relajación cutáneo en la parte inferior de la lesión
(Z) para no crear “orejas de perro” a la hora del cierre
(Imagen1).
Imagen 1: Diseño del colgajo bilobulado de Bouche.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una paciente de 29 años
de edad que acude a la Clínica del Pie Embajadores
con dolor en zona metatarsal del pie izquierdo de 2
años de evolución que no responde a tratamientos
conservadores. Se trata de un dolor mecánico que
aparece en bipedestación y se agrava con calzado de
suela fina hasta el punto de condicionar a la paciente
en sus actividades diarias. La paciente es fumadora
(1 paquete/día) y no presenta alergias conocidas. En
la exploración se aprecia lesión hiperqueratósica similar a IPK localizada levemente lateral a la 3º cabeza
metatarsal del pie izquierdo. El dolor se reproduce
a punta de dedo. En la exploración vascular los pulsos son permeables y la temperatura y coloración son
normales. La exploración neurológica es compatible
con la normalidad. Se realiza radiografía Dorso-Plantar en carga con un testigo metálico que muestra la
lesión situada levemente distal a la tercera cabeza
metatarsal. Ante el fracaso de tratamientos conservadores previos se propone tratamiento quirúrgico
mediante técnica de colgajo bilobulado descrita por
Bouche y cols. para lo que se realiza preoperatorio
básico con analítica en la que lo único reseñable es
un aumento en el volumen plaquetario medio (13 fL).
107
2015; XXVI (3) : 106 - 110
Revista Española
de Podología
Javier Pascual Huerta
COLGAJO BILOBULADO DE BOUCHE PARA
LESIÓN PLANTAR: CASO CLÍNICO
Por otro lado, en la planta del pie, las líneas de
tensión y relajación cutáneas se orientan de forma
transversal por lo que las incisiones que se localicen
paralelas a ellas tendrán un mejor pronóstico en su
cicatrización. Aspectos como éste y como la necesidad de colocar piel procedente de una zona de carga
allí dónde se ha extirpado una lesión situada en una
zona de carga ayudan a garantizar el éxito del tratamiento. Al mismo tiempo, al tratarse de colgajos de
poco tamaño, la vascularización de los mismos puede
no ser la adecuada por los que el manejo del tejido
debe ser de especial cuidado.
Debido a que en la literatura médica no existe
gran cantidad de artículos en los cuales se proponga
la realización de un colgajo como tratamiento para la
reparación de defectos plantares1, 6-11, en este artículo
se presenta un caso de una mujer de 29 años de edad
que fue sometida a una intervención quirúrgica mediante la técnica de colgajo de transposición bilobulado descrito por Bouche para la extirpación de una
lesión en la planta del pie.
buena vascularización así como disminuir la tensión
a la hora de rotarlo (Imagen 7). Se recolocó el primer
lóbulo en la zona dónde se encontraba la lesión reparando así el defecto que había quedado y el segundo
en la zona que el primer lóbulo había dejado (Imagen
8). El cierre de la herida se realizó con sutura de polipropileno 5/0 hasta dejar los bordes perfectamente
superpuestos (Imagen 9) realizando posteriormente
un vendaje semicompresivo de la herida quirúrgica.
La pieza extraída se envió a anotomía patológica cuyo informe remitido explicó “piel de tipo acral
con lesión quística en su zona central de morfología
nodular bien definida y con revestimiento escamoso
con hipergranulosis que contiene abundante queratina plantar” diagnosticando la lesión como quiste de
inclusión epidérmico (Imagen 10).
Para el postoperatorio se pautó ibuprofeno 600mg
cada seis horas para el dolor postoperatorio y si el dolor persistía se recomendó a la paciente que tomara
paracetamol 1gr intercalado cada 6 horas. Se dieron
instrucciones al paciente para realizar descarga absoluta del pie intervenido de tal forma que, ayudado por
dos muletas, no apoyara el pie durante un periodo de
3 semanas.
El postoperatorio discurrió sin alteraciones realizándose curas a las 7, 15 y 23 días. Se procedió a
la retirada de puntos 15 días después de la cirugía.
La paciente comenzó a realizar apoyo y deambulación normal con calzado ancho a las 3 semanas y se
reincorporó de forma gradual a su vida cotidiana. Las
posteriores revisiones a 1, 3, 5 y 9 meses trascurrieron con normalidad (Imagen 11). La cicatriz plantar
evolucionó favorablemente aunque la paciente presentó una pequeña área hiperqueratósica en el ángulo que divide los dos lóbulos del colgajo proximal a
la 2º cabeza metatarsal que no daba síntomas dolorosos sin necesidad de ningún otro tratamiento por
este motivo.
COLGAJO BILOBULADO DE BOUCHE PARA
LESIÓN PLANTAR: CASO CLÍNICO
Imagen 2: Aspecto prequirúrgico de la lesión.
Imagen 3: Radiografía Dorso-Plantar en carga de ambos pies.
Con fecha 29 de Mayo de 2012 se realiza intervención quirúrgica mediante colgajo bilobulado de
trasposición. Con la paciente en decúbito supino se
realiza boqueo del nervio tibial posterior con 4 cc.
de lidocaína al 2%. Se marcó con lápiz dermográfico
el diseño del colgajo (Imagen 4) siguiendo las indicaciones de Bouche y cols. anteriormente descritas. Con
una hoja de bisturí del numero 15 se extirpó la lesión
junto con el triángulo de relajación Z (Imagen 5) y se
realizaron las incisiones de los lóbulos de transposición (Imagen 6). Se profundizó la incisión hasta tejido celular subcutáneo con la idea de garantizar una
Imagen 4: Diseño de las incisiones.
Imagen 7: Colgajo retraído.
Imagen 5: Lesión extirpada.
Imagen 8: Sutura inicial.
Imagen 6: Incisiones completadas.
Imagen 9: Sutura final.
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Javier Pascual Huerta
Imagen 10: Núcleo de la lesión.
Imagen 11: Aspecto de la lesión 9 meses después de la intervención.
DISCUSIÓN
Se define como colgajo o plastia aquel trozo de
piel que cubre un defecto más o menos cercano y que
mantiene un pedículo vascular con su lecho primitivo, al menos hasta que se reciba vascularización desde su zona receptora12. Existen diferentes formas de
clasificar los colgajos. Se pueden clasificar según su
vascularización, su tipo de movimiento (local o distante) o la composición del colgajo en sí (cutáneo,
fascial, muscular, musculocutáneo, fasciocutáneo y
osteomiocutáneo).
La clasificación en torno a su vascularización es
la más crítica desde el punto de vista de la supervivencia del colgajo y se clasifican en colgajos de tipo
aleatorio o colgajos de tipo axial. En el colgajo de tipo
axial el aporte sanguíneo se produce a través de una
arteria concreta profunda identificable que discurre
junto con el colgajo aumentando las posibilidades de
viabilidad del mismo, mientras que la vascularización
de los de tipo aleatorio no se basa en una arteria principal identificable, sino que depende de los pequeños
vasos arteriales que se localizan en el tejido celular
subcutáneo formando una red13. El colgajo tipo axial
está íntimamente ligado al concepto de angiosoma
entendido como un bloque tridimensional específico
de tejido con suministro dado por una arteria y vena
fuente y que marca el límite de seguridad de tejido
anatómico en cada plano que puede ser transferido o
separado a modo de colgajo14, 15. Hay cinco angiosomas diferentes en el pie que provienen de 3 arterias
principales: tibial anterior, de la arteria tibial anterior,
peroneo, de la arteria peronea y calcáneo, plantar medial y plantar lateral, de la arteria tibial posterior15.
Así como la supervivencia del colgajo axial depende
Imagen 12: Comparación colgajos de Bouche y Zitelli.
En este procedimiento se extirpó gran cantidad
de tejido extra alrededor de la lesión, lo cual obligó a
realizar un colgajo bilobulado más amplio de lo normal. La razón de esto es porque en la experiencia de
los autores se han producido recidivas de lesiones
cuando la extirpación únicamente se circunscribía a
la zona hiperqueratósica delimitada de la lesión. No
encontramos una explicación razonable a este hallazgo y no hemos encontrado en la literatura datos para
explicar este argumento por lo que serían necesarios
más estudios para aclarar el motivo de ello.
109
2015; XXVI (3) : 106 - 110
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de Podología
Javier Pascual Huerta
COLGAJO BILOBULADO DE BOUCHE PARA
LESIÓN PLANTAR: CASO CLÍNICO
en gran medida de la comprensión y el respeto de los
límites de los distintos angiosomas, la supervivencia
del colgajo aleatorio es más dependiente de la geometría del colgajo y la cantidad de traslación del mismo. Ya que en el colgajo aleatorio la vascularización
proviene de la red de arteriolas subcutáneas, es importante respetar de forma escrupulosa la geometría
del colgajo y su movimiento no debe exceder ciertos
límites (problema que no suele ocurrir en el colgajo
axial que permite movimientos mucho más amplios)
para poder asegurar su supervivencia).
En el presente artículo se utilizó un colgajo de
tipo aleatorio y se puso especial énfasis en respetar la
geometría del mismo que consistió en la realización
de dos lóbulos adyacentes al defecto y que fueron un
20% y 40% más pequeños que la lesión extirpada respectivamente. Estos lóbulos fueron orientados con
una angulación de 30° de uno con respecto al otro
reduciendo así el ángulo de rotación con respecto al
diseño inicialmente propuesto por Zitelli y cols. El
principal motivo por el cual se tomó este diseño de
colgajo descrito por Bouche y cols. como el de elección para el tratamiento de esta paciente, es que este
tipo de colgajo reduce el ángulo de rotación de 90°
que proponía Zitelli a 60° y esto permite reducir el
estrés vascular del pedículo trasladado (Imagen 12).
Cuando estiramos la piel, distendemos a su vez los
pequeños vasos sanguíneos que dan aporte a esa
región. Este estiramiento produce una disminución
en el diámetro de la luz del vaso lo que produce una
reducción en el flujo sanguíneo aumentando así el
riesgo de necrosis del colgajo. Es por este motivo por
el cual, la intención de los autores fue la de buscar el
menor grado de tensión posible.
no sin antes tener en cuenta ciertas peculiaridades
que posee la piel plantar. La técnica del colgajo bilobulado presentada en éste artículo supone un procedimiento de elección válido para el tratamiento de
diversas lesiones en la planta del pie. Es importante
seguir de forma escrupulosa ciertas indicaciones para
garantizar el éxito de la técnica quirúrgica y minimizar
las complicaciones que se pudieran dar a la hora de
realizarla.
CONCLUSIONES
En muchas ocasiones nos encontramos en la
práctica clínica ante el reto de buscar un tratamiento
definitivo para lesiones y/o defectos que aparecen en
la zona plantar del pie. El tratamiento de este tipo
de lesiones puede acometerse de forma quirúrgica
COLGAJO BILOBULADO DE BOUCHE PARA
LESIÓN PLANTAR: CASO CLÍNICO
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de Podología
Javier Pascual Huerta
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'%/&!&"%'!(!(%0!
"&'!')"
Ref. 21.113.16
TÉCNICA SYME BILATERAL EN EL QUINTO
DEDO: A PROPÓSITO DE UN CASO
TÉCNICA SYME BILATERAL EN EL QUINTO DEDO:
A PROPÓSITO DE UN CASO
Rafael Rayo Rosado¹, Antonio Jurado Polvillo².
1. Profesor colaborador del Departamento de Podología. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla. Director del Área Clínica de Podología de la
Universidad de Sevilla. Doctor por la Universidad de Sevilla. España.
2. Alumno interno del departamento de Podología de la Universidad de Sevilla. Facultad
de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla. España.
CORRESPONDENCIA
Rafael Rayo Rosado
E-mail: rafaelrayo@us.es
RESUMEN
ABSTRACT
La técnica Syme aplicada a nivel digital es
una amputación parcial de las estructuras blandas y óseas distales de un dedo. Se considera
un procedimiento radical en la cirugía ungueal,
que presenta sus indicaciones y complicaciones
quirúrgicas pero que puede ser una alternativa
ante ciertos casos.
Conclusiones: El procedimiento Syme ofrece un buen resultado estético y funcional si se
realiza en el quinto dígito. Es una buena opción
en aquellos casos donde exista una deformidad
ungueal combinada con una alteración de la estructura ósea subyacente, en el cuál esté indicada la resección.
Syme technique applied to the digital level
is a partial amputation of the distal soft and
bone structures of a finger. A radical surgery
procedure the nail, having indications and surgical complications but may be an alternative
when some cases is considered.
Conclusions: The Symes procedure offers a
good aesthetic and functional result if done in
the fifth digit. It is a good option in cases where
nail deformity combined with an alteration of
the underlying bone structure, in which there
resection is indicated.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Onicopatología Syme, procedimiento Syme,
amputación Syme terminal.
Syme's onychopathy, Syme’s procedure, terminal Syme´s amputation.
de desarticulación que pueden realizarse a distintos
niveles cuando exista por ejemplo necrosis tisular
como consecuencia de una insuficiencia arterial periférica, cuando se hayan agotado tratamientos más
conservadores1, 2, 7. Se mantiene la misma nomenclatura debido a la similitud del procedimiento, aunque
difieren en la magnitud donde destaca la técnica
Syme realizada a nivel de la articulación tibio-peroneo-astragalina4, 7.
INTRODUCCIÓN
La técnica Syme aplicada a nivel digital, consiste
en una amputación parcial del dedo y recibe dicho
nombre en honor al cirujano escocés James Syme,
aunque fue descrita originariamente por Hukill en
1874. En 1933, Lapidus populariza éste procedimiento y lo describe como la extracción del aparato ungueal en bloque así como aproximadamente de un
tercio de la falange proximal, relacionando las deformidades ungueales con alteraciones subungueales1,
2, 3, 4, 5
. Aunque no es hasta 1950 cuando Thompson y
Terwilliguer lo describen como tratamiento radical en
la onicocriptosis1, 6. Por otro lado, hay que comentar
que existen otras técnicas con la misma nomenclatura en cirugía podológica, que consisten en técnicas
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 74 años de edad, que presenta onicodistrofia bilateral dolorosa del quinto dedo y deformidad de la falange subyacente, que impide una
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correcta deambulación debido a la fricción con el calzado. Atendiendo a la búsqueda de la paciente por
encontrar una solución definitiva a su problema, se le
plantea realizar éste procedimiento para garantizar la
remisión de su clínica, realizando ambos quintos dedos en el mismo tiempo quirúrgico, actuando a nivel
ungueal y óseo. Ésta no presentaba ningún dato de
relevancia que contraindique la intervención.
TÉCNICA SYME BILATERAL EN EL QUINTO
DEDO: A PROPÓSITO DE UN CASO
Ilustración 1. Imagen prequirúrgica del pie izquierdo con presencia de onicodistrofia y
helomas periungueales
En primera instancia, se practica un bloqueo
anestésico troncular del quinto dedo con clorhidrato
de mepivacaína al 2% combinado con betametasona
acetato. Tras el lavado quirúrgico, se procede a realizar la isquemia digital del quinto dedo mediante una
cinta hemostática, proporcionando un campo exangüe durante la intervención.
Esquema 1. Representación de la línea de corte en una proyección lateral con alteración
ósea subyacente.
Diseño y ejecución de la incisión. Con un lápiz
dermográfico se marca la zona a extirpar, que debe
abarcar todo el aparato ungueal con un margen lo
suficientemente amplio que garantice su correcta
eliminación. El diseño presenta dos incisiones, una
proximal y otra distal (ver esquema 1). La primera se
realiza 1,5-2 cm proximal al eponiquio para asegurarnos de que la matriz ungueal es reseccionada, aproximadamente sobre la línea articular de la articulación
interfalángica distal1, 4. En nuestro caso, usamos de
referencia la hoja del bisturí nº15, tomando su anchura desde el eponiquio como la distancia adecuada
para realizar el primer corte. La segunda incisión tiene
forma de “U” y se extiende a partir de la incisión proximal llegando hasta la zona más dorsal del pulpejo del
dedo, englobando todo el aparato ungueal y dando
lugar a un colgajo plantar (ver ilustración 2)1, 4.
Ilustración 2. Incisión y extracción del colgajo cutáneo que
incluye el aparato ungueal.
Osteotomía y remodelado óseo. Para llevar a
cabo dicho corte, se debe liberar el hueso a intervenir
de las adherencias. La osteotomía se puede practicar
con sierra mecánica o cizalla de hueso. Dependiendo de la afectación ósea, se puede extirpar desde dos
tercios de la falange distal hasta incluso parte de la
falange media. Tras la extracción de la pieza ósea, se
debe remodelar el hueso no retirado mediante una
fresa o una lima de hueso, evitando dejar protuberancias que puedan repercutir en la aparición de complicaciones postquirúrgicas1. Tras esto se debe realizar
un lavado abundante con solución salina fisiológica,
para retirar los restos de la zona.
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Ilustración 4. Sutura del muñón mediante puntos sueltos con nylon, retirada de la piel
sobrante y aspecto final de la sutura.
Vendaje. Se aplica un apósito absorbente no adherente sobre la herida quirúrgica. Tras esto, coloca
una gasa abierta longitudinalmente con la finalidad
de ferulizar el quinto dedo. Finalmente, se aplican algunas gasas y se realiza un vendaje semicompresivo
con una venda coadhesiva (ver ilustración 5).
Ilustración 3. Liberación de las estructuras plantares y extracción de la
pieza ósea.
Sutura. Se comprueba el adecuado cierre mediante el repliegue del colgajo plantar sobre la cara
dorsal del dedo. En ocasiones, debido a los excedentes de tejido se pueden formar “orejas de perro”, que
deben ser corregidas mediante una técnica plástica
adecuada permitiendo una buena coaptación de los
bordes, dando como resultado una mejor estética
postquirúrgica. Se recomienda el empleo de sutura de
seda o monofilamento de 4/0 o 5/01. En nuestro caso,
se ha empleado nylon de 4/0 y se ha realizado un cierre por puntos simples y puntos en x en los laterales
de la incisión.
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Ilustración 6. Aspecto a los 20 días y diferencias entre la radiografía con proyección
A-P prequirúrgica y postquirúrgica.
CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS Y CURAS
DISCUSIÓN
Las curas postquirúrgicas se realizan cada 5-7
días, donde se procede a lavar la herida quirúrgica
con suero salino fisiológico y aplicar un antiséptico
en la zona intervenida. A los 15 días, se retira la sutura
y a las cuatro semanas se le da el alta a la paciente.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Aunque es un procedimiento radical en el tratamiento de la onicocriptosis, tiene su utilidad en situaciones donde se deba extirpar de forma conjunta
todo el aparato ungueal (incluyendo tanto el lecho,
lámina, matriz así como los tejidos periungueales)
y las estructuras óseas subyacentes. Las principales indicaciones del procedimiento son: onicodristrofias con o sin helomas periungueales asociados,
onicogrifosis, onicomicosis, onicocriptosis severa,
encondroma, quiste epidermoide intraóseo, osteoma
osteoide subungueal, onicocauxis, tumor glómico,
deformidades digitales en el plano sagital, macrodactilia, epitelioma cuniculatum, melanoma maligno,
melanoniquias, yatrogenias quirúrgicas, traumatismos severos y osteomielitis secundaria a onicocriptosis crónica1, 2, 4, aunque en ésta última es necesario
tratar previamente la infección mediante una terapia
antibiótica, para no favorecer la diseminación de la
misma1. El procedimiento Syme provoca un acortamiento del dígito que debe ser valorado, teniendo un
menor impacto estético en los dedos más laterales y
ocasionando una menor repercusión biomecánica y
funcional. En el quinto dedo son frecuentes las alteraciones dérmicas y ungueales, por lo que éste procedimiento aplicado a dicho dígito es muy eficaz pues
permite evitar problemas de fricción con el calzado y
no representa un gran impacto estético. Éste último
punto representa la mayor contraindicación de la técnica, siendo preferible el empleo de procedimientos
menos radicales cuando la alteración sea susceptible
de ser resuelta mediante otras técnicas menos agresivas. Éste procedimiento debe emplearse en casos
especiales y no debe usarse como tratamiento quirúrgico de rutina en casos de onicocriptosis1, 2, 4. Por
otro lado, el impacto estético y funcional en los dedos centrales y primer dedo es mayor, por lo que se
debe evitar su uso en los mismos, ya que otras técnicas más conservadoras ofrecen un mejor resultado
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Ilustración 5. Vendaje quirúrgico.
estético1, 4. Además hay autores que refieren que el
empleo de ésta técnica en el primer dedo está limitado exclusivamente a lesiones tumorales subungueales, así como de otras patologías con afectación ósea
subyacente4.
tquirúrgica, como consecuencia de la necrosis tisular
del colgajo plantar debido a una excesiva tensión de
la sutura.
CONCLUSIONES
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
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DEDO: A PROPÓSITO DE UN CASO
Otros autores sugieren que las complicaciones
que pueden derivar del procedimiento son la infección, así como otras complicaciones específicas de la
técnica como serían un acabado estético insatisfactorio, dolor residual y la reaparición de la placa ungueal debido a una escasa resección de los tejidos1.
Otras complicaciones son la recurrencia de espículas
ungueales, quistes epidermoides por inclusión o la
formación de helomas dolorosos sobre la cicatriz4.
También se puede hallar otro tipo de infección pos-
El procedimiento Syme permite tratar de forma
conjunta las deformidades dermatoungueales y de la
estructura ósea subyacente. Se debe evitar emplearlo en los cuatro primeros dígitos, ya que presenta un
resultado más favorable en el quinto, con una menor
repercusión funcional y estética, permitiendo reducir
la recurrencia de alteraciones dermatoungueales debido a la fricción con el calzado. Se requiere destreza
para realizarlo, ya que la mayoría de las complicaciones que presenta son debidas a una mala planificación de la técnica y ejecución de la misma.
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sin necesidad de recurrir a la lectura completa
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sección de resultados, en las que se relata no
interpretan, las observaciones efectuadas y una
discusión en donde los autores expondrán sus
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Revisiones de conjunto.
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caso, o el actual diagnóstico. Debe presentarse
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así como la razón o razones por las que estos
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los distintos artículos manejados en la confección del trabajo y especificando en el texto la
numeración correspondiente. En el texto del
artículo constará siempre la numeración de la
cita en número entre paréntesis, vaya o no vaya
ilustración es de un paciente que es identificado
como un número de caso en el texto o la tabla, incluir ese número de caso en el texto.
acompañado del nombre de los autores; cuando se mencione a éstos, si se trata de un trabajo realizado por dos, se mencionará a ambos, y
si son más de dos, se citará el primero seguido
de la abreviatura “et al.”. Las citas bibliográficas
se expondrán del modo siguiente:
a. número de orden; b. Apellidos e inicial del
nombre de todos los autores del artículo; c.
Título del trabajo en lengua original; d. Título
abreviado de la revista, según el World Medical
Periodical, año de publicación; y e. Número de
volumen y página inicial y final del trabajo citado, todo ello con la puntuación del siguiente
ejemplo:
1. Maestro Perdices A., Mazas Artasona L. La tomografía computerizada en el estudio del pie.
REP 2003; vol. XIV: 14-25.
Si se trata de citar un libro, se hará con el siguiente orden: apellidos e inicial del nombre
de los autores, título en la lengua original, ciudad, editorial, año de la edición y página inicial
y final a la que se hace referencia. Ejemplo: 1.
Herranz Armillo JL. Actualización de las Epilepsias. Barcelona. Ed. Edide; 1994; 49- 83.
5. Iconografía.
Autoría
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individualmente en solo uno de los apartados del
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