Actualización de enfermería en cirugía facial, vascular y torácica
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cap1cursoIII 15/12/08 13:28 Página 7 ◆ 1 Cirugía torácica ◆ Mª ÁNGELES JURADO GARRIDO respiratorio se consigue una movilización del aire a través del árbol traqueobronquial hasta los alvéolos, en donde tiene lugar un proceso de difusión de los gases entre dichos alvéolos y los capilares pulmonares. Para favorecer esta misión son importantes ciertos factores como la capacidad de distensión pulmonar y la propia estructura ósea que da soporte al tórax. Introducción Existe una gran diversidad de patologías con indicación quirúrgica de las que debe ocuparse la cirugía torácica, como pueden ser las neoplasias, malformaciones de la pared torácica, traumatismos, infecciones, etc. Para una mejor comprensión de los procedimientos quirúrgicos es importante conocer tanto la anatomía y fisiología del aparato respiratorio, como algunas nociones sobre los avances en anestesiología en este campo, que han hecho posible una evolución casi paralela de la cirugía. Tórax óseo Está compuesto por el esternón, doce pares de costillas y doce vértebras dorsales. El esternón es un hueso de forma aplanada, situado en la región ventral y media de la caja torácica. Se divide en tres porciones: Anatomía y conceptos básicos ◆ El aparato respiratorio está constituido por diversas estructuras cuya función es la ventilación y que en íntima relación con el sistema cardiovascular logran el intercambio gaseoso. Mediante el trabajo 7 Manubrio: es la parte más craneal y ancha del hueso y está unida al resto del mismo mediante un fibrocartílago. En el borde superior, presenta una escotadura sobre la que la piel se deprime y que se denomina escotadura supraesternal. cap1cursoIII 15/12/08 13:28 Página 8 ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN CIRUGÍA FACIAL, VASCULAR Y TORÁCICA ◆ ◆ Cuerpo esternal. Apéndice xifoides: es la porción caudal del hueso, más delgada y estrecha. Las costillas están formadas por una porción ósea dorsal y otra de bastante menor tamaño cartilaginosa ventral. Todas ellas se articulan con las vértebras dorsales (articulaciones vertebro-costales). Sin embargo, en la región ventral del tórax sólo los siete primeros pares de costillas se articulan con el esternón (articulaciones costo-esternales), mientras que la octava, novena y décima costillas de cada lado se unen entre sí mediante sus cartílagos. El undécimo y duodécimo par no se articulan ventralmente, quedan libres sus extremos y se les denomina costillas fluctuantes (Ver Imagen 1). Acromion Tráquea Manubrio Clavícula Musculatura del tórax El mecanismo por el que se lleva a cabo la ventilación pulmonar tiene lugar gracias a la acción de los músculos del tórax y algunos músculos abdominales. La dilatación y contracción pulmonar se producen por el movimiento del diafragma que acorta o alarga la caja torácica y por elevación-depresión de las costillas. De este modo se puede hablar de músculos de la inspiración, que elevan la caja torácica (aumentan su diámetro antero posterior y favorecen la expansión pulmonar) y músculos de la espiración que, por el contrario, la deprimen (Ver Imagen 2). Entre los primeros, o de la inspiración, están los intercostales externos, escalenos, serratos anteriores y esternocleidomastoideos. Músculos escalenos Músculos intercostales Esternocleidomastoideo Pectoral menor Escápula Pulmón derecho Pulmón izquierdo Costillas Esternón Serrato anterior Xifoides Recto abdominal Vértebras torácicas Acromion Clavícula Escápula Músculos intercostales Serrato posterosuperior Pulmón derecho Pulmón izquierdo Diafragma Costillas Torácico transverso Imagen 1. Tórax óseo, anterior (arriba) y posterior (abajo) 8 Serrato posteroinferior Imagen 2. Musculatura del tórax, anterior (arriba) y posterior (abajo) cap1cursoIII 15/12/08 13:28 Página 9 Cirugía torácica fibras se insertan en la cara lateral de la novena a la duodécima costilla. Entre los segundos, o de la espiración, se encuentran los intercostales internos y los rectos del abdomen. El diafragma se contrae en inspiración y se relaja durante la espiración. Esternocleidomastoideo Se origina en la superficie ventral del manubrio esternal y el tercio medial de la clavícula de cada lado y se inserta en la cara externa de la apófisis mastoides y la línea curva occipital superior. Ayuda a la elevación del tórax en las inspiraciones profundas. Músculos intercostales Se localizan en los espacios intercostales y se extienden desde cada costilla hasta la adyacente. Son once a cada lado y se distribuyen en diferentes planos, por lo que se dividen en externos, intermedios e internos. Escalenos ◆ ◆ ◆ Músculos intercostales externos: se originan en el borde caudal de cada costilla y se insertan en el borde craneal de la costilla subyacente. Músculos intercostales internos: al contrario que los anteriores, se originan en el borde craneal de cada costilla y se insertan en el surco costal de la costilla suprayacente. Los vasos y nervios intercostales discurren en el espesor de estos músculos. Músculos intercostales intermedios: se extienden también entre costillas adyacentes y sus fibras tienen la misma dirección que las de los intercostales internos. Son músculos cervicales profundos que se encuentran en número de tres a cada lado y se denominan: músculo escaleno anterior, medio y posterior. Se originan en las apófisis transversas de las vértebras cervicales y se insertan en la primera y segunda costillas. Su acción consiste en la elevación de dichas costillas durante la inspiración. Recto del abdomen Se origina en los cartílagos costales de la quinta a la séptima costilla, el apéndice xifoides y el ligamento costo-xifoideo. Se inserta en el borde craneal del pubis entre el tubérculo y la sínfisis. Comprime el abdomen y colabora en la espiración rápida necesaria cuando se realizan respiraciones intensas. Serrato anterior Se origina en las nueve primeras costillas de cada lado y se inserta en la escápula; ayuda a fijarla durante la inspiración. Diafragma Serratos dorsales ◆ ◆ Se le denomina también músculo tóraco-abdominal. Tiene forma de bóveda y separa la cavidad torácica de la abdominal. Se origina en todas las estructuras que forman el marco caudal del tórax, tanto óseas como cartilaginosas. En la zona central del músculo hay una región tendinosa denominada centro frénico o tendinoso, en el que se insertan sus fibras y que presenta orificios para el paso de la vena cava, el esófago o la arteria aorta. Serrato dorsal craneal o póstero-superior: se origina en las apófisis espinosas de la sexta y séptima vértebras cervicales, y primera y segunda vértebras dorsales. Sus fibras se insertan en la cara lateral de las costillas segunda a cuarta o quinta. Serrato dorsal caudal o póstero-inferior: se origina en las apófisis espinosas de las dos últimas vértebras dorsales y las tres primeras lumbares. Sus 9 cap1cursoIII 15/12/08 13:28 Página 10 ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN CIRUGÍA FACIAL, VASCULAR Y TORÁCICA Tráquea Tráquea Es un tubo elástico, formado por cartílagos a los que se denominan anillos traqueales, unidos entre sí por tejido fibromuscular. Está revestida internamente por una mucosa provista de cilios vibrátiles, bajo la que se encuentra una submucosa con glándulas serosas y mucosas. Bronquio principal izquierdo Bronquio principal derecho Bronquio segmentario Bronquio segmentario Tiene una longitud de 10-13 cm en el adulto, dependiendo del sexo (algo mayor en el hombre que en la mujer). Se extiende desde la laringe, a nivel de la séptima vértebra cervical, por delante del esófago y por detrás de la glándula tiroides, hasta la carina; en esta región se bifurca en los dos bronquios principales (Ver Imagen 3), a nivel de la quinta vértebra torácica. Está rodeada por tejido conjuntivo laxo, que contiene numerosos ganglios linfáticos. Bronquio subsegmentario Bronquio subsegmentario Pulmones Imagen 3. Tráquea y bronquios Los pulmones son dos órganos esponjosos y elásticos de forma cónica, cuyo vértice es redondeado y su base es ancha y cóncava. En su interior se encuentran alojados los bronquios y sus ramificaciones. En el diafragma se pueden distinguir tres porciones: esternal, costal y lumbar. Con su acción produce la inspiración y aumenta la presión abdominal. El pulmón derecho es mayor que el izquierdo y está constituido por tres lóbulos: superior, medio e inferior; diferenciados gracias a las cisuras interlobares que presenta y que se denominan: cisura horizontal o menor, que separa el lóbulo superior del lóbulo medio, y cisura oblicua o mayor, que separa el lóbulo inferior de los otros dos. Sistema respiratorio El sistema respiratorio está constituido por las vías aéreas superiores (fosas nasales, senos, faringe y laringe) y vías aéreas inferiores (tráquea y bronquios). El pulmón izquierdo sólo consta de dos lóbulos, superior e inferior, separados por la cisura oblicua. En ocasiones estas cisuras no son completas y producen dificultades en la diferenciación lobular. Tanto la tráquea como los bronquios tienen una estructura cartilaginosa. La tráquea se bifurca a nivel de la carina en dos bronquios principales. Dichos bronquios son asimétricos, ya que el izquierdo es de mayor longitud y menor calibre que el derecho. Cada uno de ellos da lugar a ramificaciones o bronquios segmentarios lobulares, tres en el pulmón derecho y dos en el izquierdo. A su vez, éstos sufren sucesivas subdivisiones hasta llegar a los bronquiolos terminales y alveolares. A su vez, los lóbulos pulmonares pueden subdividirse en segmentos anatómico-funcionales, cada uno de los cuales contiene su propia arteria, vena y bronquio, que se pueden resecar de forma independiente. 10 cap1cursoIII 15/12/08 13:28 Página 11 Cirugía torácica un pulmón. Las cavidades están separadas por el mediastino, que es el espacio en que se alojan el corazón, los grandes vasos, la tráquea y su bifurcación en bronquios principales, el conducto torácico, el esófago, el timo y diversos nervios del sistema nervioso simpático y parasimpático, así como abundante tejido conjuntivo y linfático que rodean estas estructuras. El mediastino se divide en cuatro compartimentos: superior, anterior, medio y posterior. El pulmón derecho tiene diez segmentos broncopulmonares y el izquierdo nueve. Esto facilita la localización operatoria de las lesiones, lo que favorece la conservación de tejido funcionante en la resección pulmonar. También proporciona orientación para el adecuado drenaje postural en el postoperatorio (Ver Imágenes 4 y 5). Los pulmones están recubiertos por una membrana serosa denominada pleura que consta de dos hojas: una interna o pleura visceral, íntimamente unida al parénquima, y otra externa o pleura parietal, que reviste internamente la pared torácica. Entre ambas existe un espacio virtual en el que se encuentra una mínima cantidad de líquido surfactante que evita que se produzca fricción. El tejido pulmonar, por su elasticidad, tiene tendencia al colapso de una forma continua, es decir, a apartarse de la pared torácica. Por ello, es necesario que exista una presión negativa en el espacio intrapleural con respecto a la presión atmosférica. Al abrir el tórax, desaparece esa presión negativa, se colapsa el parénquima pulmonar y se produce una desviación del mediastino y como consecuencia, la disminución de la capacidad vital (máxima cantidad de aire que puede intercambiarse en una respiración) y alteraciones cardiovasculares. Las dos pleuras se unen a nivel del hilio, que es la región por la que penetran los bronquios, vasos y nervios en los pulmones, de manera que ambas membranas forman un doble saco. A la vez, dan lugar a la existencia de dos cavidades pleurales cerradas totalmente, cada una de las cuales alberga A B Lóbulo superior Cisura oblicua Vértice del pulmón Vértice del pulmón Lóbulo superior Lóbulo superior. Cara costal Cisura oblícua Borde ant. Borde ant. Lóbulo inferior. Cara costal Lóbulo superior. Cara costal Cisura horizontal del pulmón derecho Lóbulo medio. Cara costal Escotadura cardíaca del pulmón izquierdo Lóbulo inferior. Cara costal Língula del pulmón izquierdo Cisura oblicua Borde inferior Cisura oblicua Lóbulo inferior. Base del pulmón Lóbulo inferior. Base del pulmón Imagen 4. Lóbulos y cisuras pulmonares (A: pulmón derecho, B: pulmón izquierdo) 11 cap1cursoIII 15/12/08 13:28 Página 12 ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN CIRUGÍA FACIAL, VASCULAR Y TORÁCICA 1 1 2 2 3 3 4 6 5 4 7 6 5 8 8 9 9 Imagen 5. Segmentos broncopulmonares Abordajes en cirugía torácica El abordaje quirúrgico se elige en función de la técnica a realizar y tiene como objetivo el mejor acceso posible a las estructuras a intervenir, sopesando factores como la posibilidad de que el paciente presente alteraciones en la función cardiorrespiratoria, sangrado, problemas anestésicos, buen acceso al hilio, mayor o menor sección muscular que afectará a la mecánica ventilatoria, rapidez en la apertura y cierre de la incisión, preferencias del cirujano, etc. ◆ Toracotomía ◆ Es la incisión que se efectúa en la pared torácica con fines terapéuticos o de exploración para la obtención de muestras de biopsia. Existen distintos tipos: ◆ Toracotomía anterior: la incisión se lleva a cabo a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal, desde 12 la línea media axilar hasta la línea paraesternal. En la mujer es submamaria. Permite mantener al paciente en decúbito supino, con la ventaja que supone para la función cardiopulmonar. Los avances en anestesiología y la práctica de la videotoracoscopia han hecho que descienda su uso. El acceso que proporciona es algo limitado. Toracotomía posterolateral o estándar: se realiza con el paciente en decúbito lateral. Suele efectuarse a nivel del quinto espacio intercostal, desde la línea axilar anterior y se prolonga dorsalmente hacia la región infraescapular y se puede ampliar hasta la espina de la escápula. Produce una amplia sección muscular pero proporciona un buen acceso en bastantes procedimientos quirúrgicos. Toracotomía axilar: sus ventajas son la rapidez en la apertura y cierre, la pequeña afectación muscular y, por tanto, menor pérdida de volumen sanguíneo y mayor confort para el paciente en el postoperatorio. Se consigue una exposición de las estructuras a intervenir más pequeña que en la toracotomía posterolateral. cap1cursoIII 15/12/08 13:28 Página 13 Cirugía torácica Estereotomía media eliminación del consumo de tabaco. Deberá tratarse la infección respiratoria tanto aguda como crónica, procurar que el estado nutricional del paciente sea el mejor posible, así como lograr un equilibrio hidro-electrolítico. Esta incisión se lleva a cabo en intervenciones en las que la lesión afecta al mediastino y las estructuras que alberga, en algunas patologías pulmonares, etc. Se realiza desde el manubrio esternal hasta el apéndice xifoides. Para seccionar el esternón se usará un motor eléctrico provisto de una sierra. Según la complejidad y duración de la técnica quirúrgica a realizar, se pueden aplicar diferentes tipos de anestesia, como la infiltración con anestésico local en procedimientos de corta duración, el bloqueo intercostal, el bloqueo paravertebral, la anestesia epidural así como para indicada en el control del dolor postoperatorio, para conseguir facilitar la ventilación y la tos eficaz, además de para prevenir la retención de secreciones y la aparición de atelectasias e infecciones. Anestesia en cirugía torácica La anestesia torácica ha evolucionado en los últimos años como consecuencia del incremento en el número de intervenciones quirúrgicas hechas, encaminadas tanto a la terapia como al diagnóstico de resecabilidad en las distintas patologías. Se han producido avances en el cuidado anestésico así como en las técnicas de ventilación a un solo pulmón y el tratamiento del dolor postoperatorio. En cuanto a la anestesia general en este tipo de cirugía, presenta particularidades en relación con las alteraciones fisiológicas que se producen y que suponen un riesgo intra y postoperatorio. En la mayor parte de las intervenciones es preciso que la posición del paciente sea decúbito lateral o antero-lateral. En estas posiciones, la ventilación a un solo pulmón, necesaria para la resección y el uso de relajantes musculares unido a la apertura de la cavidad torácica, producen alteraciones en la ventilación-perfusión y provocan una tendencia a la hipoxemia. También se ve incrementado el riesgo de aparición de arritmias por efecto de la manipulación quirúrgica, por lo que es precisa una vigilancia continua. Tomando como referencia la cirugía de resección pulmonar, la valoración preanestésica deberá ser exhaustiva, contemplar la patología previa del paciente y en qué medida la intervención puede comprometer la función cardiopulmonar. La anamnesis y el examen físico determinarán la presencia de disnea, tos, consumo de tabaco, cianosis, hipocratismo digital (patrón respiratorio), obesidad, diabetes, etc. Se realizará una valoración del aparato cardiovascular y pruebas de función pulmonar, entre las que se encuentran las de función de pulmón dividido, que permitirán predecir si la cantidad de tejido funcionante tras la resección será compatible con la supervivencia con una cierta calidad de vida del paciente. Con respecto a la colocación del paciente en la mesa quirúrgica, deberán prevenirse las lesiones nerviosas por compresión o estiramiento almohadillando los puntos de apoyo. Por otra parte, se tendrá en cuenta que si existe patología pulmonar previa, ésta se verá reagudizada con la intervención. El procedimiento de preparación del paciente para la cirugía de resección pulmonar podrá incluir ejercicios para fortalecer y/o rehabilitar la musculatura respiratoria, la administración de broncodilatadores, oxigenoterapia y la Monitorización La monitorización precisa durante la intervención variará teniendo en cuenta la técnica quirúrgica y las necesidades del paciente. La vigilancia electrocardiográfica es muy importante, por la probabili13 cap1cursoIII 15/12/08 13:28 Página 14 ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN CIRUGÍA FACIAL, VASCULAR Y TORÁCICA dad de que se produzcan arritmias, así como la oximetría de pulso y la capnografía por la tendencia a la hipoxia. cánica. No es fácil conservarlo en la misma posición y puede ser preciso recolocarlo. En la cirugía de resección pulmonar, el control de la presión arterial se lleva a cabo mediante técnica invasiva, que permite mayor precisión y facilita la frecuente extracción de muestras para analítica y gasometría. Se monitorizará además la diuresis y la temperatura corporal. Tubo endotraqueal de Robertshaw Es la sonda de doble luz más utilizada. Una de las luces alcanza un bronquio principal y la otra llega hasta la tráquea. Constan de un manguito cada una y el bloqueo del pulmón se obtiene por el inflado de ambos manguitos (traqueal o proximal y bronquial o distal). Por su diseño, adecuado para adaptarse a los bronquios principales, puede ser derecho o izquierdo (Ver Imagen 6). La vigilancia de la presión venosa central y el cateterismo de la arteria pulmonar pueden ser necesarios también en algunas técnicas y según la patología del paciente. Los calibres oscilan entre 26 y 41 F. Suelen ir provistos de fiador. La elección del calibre adecuado se realiza en función de la estatura del paciente. Ventilación a un solo pulmón El tubo para el lado derecho posee una abertura para la ventilación del lóbulo superior, pues el bronquio principal de este lado es corto como para incluir el extremo del tubo con el manguito. Generalmente suele intubarse el bronquio del pulmón no operatorio; de esta forma, el tubo no interferirá con la resección. Para su inserción, tras revisar los manguitos, las conexiones y lubricarlo, realizada la laringoscopia, se coloca la curvatura distal en sentido anterior; al llegar a la tráquea, se retira el fiador y se gira el tubo para colocar la luz bronquial en el lado deseado. Después se progresa, se infla el manguito traqueal y se inicia la ventilación. La complejidad de los procedimientos quirúrgicos en cirugía torácica hace necesario que la exposición de las estructuras sea la adecuada y que el campo quirúrgico sea estable. Por otra parte, es preciso conseguir aislar el pulmón sano o no operado de una posible contaminación en caso de infección, del paso de secreciones o de sangre si se produce una hemorragia. Todo esto se consigue gracias a la ventilación selectiva o de un solo pulmón. Para lograr la separación pulmonar se usan diferentes tipos de material para intubación endotraqueal: Bloqueador bronquial Univent® Es un tubo endotraqueal de una luz que contiene un conducto delgado y móvil, el cual puede progresar más allá del extremo del propio tubo hasta el bronquio que interese bloquear. Se inserta de la forma habitual y se infla el manguito traqueal. Después, con ayuda de un fibrobroncoscopio para verificar la adecuada posición, se progresa el bloqueador hasta el bronquio principal y se infla el manguito distal. Suele utilizarse en casos de intubación difícil. Al terminar la cirugía no es preciso cambiarlo si se necesita mantener la ventilación me- Imagen 6. Tubo endotraqueal de Robertshaw 14 cap1cursoIII 15/12/08 13:28 Página 15 Cirugía torácica El pulmón colapsado está perfundido aunque no recibe ventilación y el pulmón ventilado tiende a la atelectasia, porque debe soportar el peso del mediastino y la presión que ejercen las estructuras abdominales y el diafragma relajado. Tras comprobar que no hay fugas aéreas, se pinza la rama traqueal del adaptador del tubo y se abre la luz traqueal al aire ambiente. Tras el inflado del manguito bronquial se ausculta de nuevo al paciente, pues en estas condiciones sólo deberían escucharse ruidos respiratorios en el pulmón intubado selectivamente. Por efecto de la gravedad, el pulmón declive va a recibir mayor aporte sanguíneo, que se verá incrementado por la vasoconstricción pulmonar hipóxica, que desvía el flujo de sangre a las zonas mejor ventiladas; esto mejora la saturación de oxígeno. Tubos de doble luz de Carlens y White Su diámetro interno es inferior al de Robertshaw. El tubo de Carlens está diseñado para intubar el bronquio izquierdo y el tubo de White para el derecho. Una vez colapsado el pulmón será preferible no utilizar óxido nitroso y fármacos como la nitroglicerina, los antagonistas del calcio, dopamina y dobutamina, porque inhiben este fenómeno. Otra medida para prevenir la hipoxemia es aplicar una FiO 2 o fracción de oxígeno inspirado alta. Esto permite un margen de seguridad, pero puede ocasionar riesgos que se reducen combinándola con la aplicación de una presión positiva al final de la espiración (PEEP) en el pulmón declive, lo que hace posible usar una FiO2 algo más baja. Tienen un gancho carinal que contribuye a su colocación correcta y fijación. Existe una gama de tamaños similar a la anterior. Su introducción en la vía aérea es algo más compleja debido a la presencia del gancho, que podría lesionar la laringe a su paso y exige realizar más rotaciones del tubo hasta quedar adecuadamente situado (Ver Imagen 7). Precauciones generales Al final de la intervención se produce una reexpansión pulmonar, se comprueban las posibles fugas de aire, se introducen los drenajes torácicos y si no es posible la extubación, se cambiará el tubo de doble luz por un tubo endotraqueal normal. El control del dolor en el postoperatorio puede efectuarse con anestesia locorregional o analgesia intravenosa. Como la inducción anestésica se realiza en decúbito supino, debe verificarse de nuevo que el tubo está correctamente situado después de colocar al paciente en la posición quirúrgica requerida. Es necesario ventilar ambos pulmones al principio de la intervención, hasta que sea preciso colapsar el pulmón a operar por apertura de la cavidad pleural. Cirugía endoscópica Broncoscopia Es la técnica que permite el diagnóstico y terapéutica de patologías traqueales y bronquiales mediante el uso de un broncoscopio rígido o flexible, que proporciona una visualización directa de las estructuras a intervenir; consta de un canal de trabajo, a través del cual puede introducirse el instrumental necesario para cada procedimiento y posee orificios para administración de oxígeno y gases anestésicos al paciente. Imagen 7. Tubos de doble luz de Carlens y White 15 cap1cursoIII 15/12/08 13:28 Página 16 ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN CIRUGÍA FACIAL, VASCULAR Y TORÁCICA quial. También es preciso un aspirador con alargador para su conexión al broncoscopio, abrebocas y recipientes para muestras, portaobjetos, fijador, así como lo necesario para el tratamiento y envío de las mismas para su análisis, todo ello determinado por los departamentos de Anatomía Patológica y Microbiología. Puede emplearse junto con el láser para el tratamiento de lesiones traqueales tumorales en fase inicial o tardía; su uso se combina con la colocación de endoprótesis, así como en algunos tipos de estenosis traqueal, extracción de cuerpos extraños, realización de biopsias, etc. El tipo de anestesia utilizado puede ser local con sedación o general. El fibrobroncoscopio se sumerge en agua bidestilada antes y después de su introducción en la vía aérea y el broncoscopio rígido en suero caliente para evitar que se empañe la óptica. El broncoscopio flexible o fibrobroncoscopio se usa con más frecuencia, porque la técnica es mejor tolerada por el paciente y se accede a distintos puntos del árbol bronquial con mayor facilidad, además de ser un instrumento muy útil en relación con la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. Sin embargo, ante la necesidad de extraer cuerpos extraños o controlar una hemorragia, se suele utilizar el broncoscopio rígido. Preparar jeringas de 20 cc para introducir anestésico local si precisa (suele usarse lidocaína al 2%) y suero de lavado. Puede ser necesario utilizar adrenalina diluida (si sangrado), atropina, metilprednisolona y salbutamol. Preparación del paciente Preparación del quirófano El paciente deberá estar en ayunas desde 6 a 8 horas antes de la intervención y es posible que se le haya administrado en su unidad premedicación sedante. Se revisará con suficiente antelación todo lo necesario para la anestesia y la intervención y se asegurará la disponibilidad de los fármacos que pudieran necesitarse. El aparataje y material tanto fungible como no fungible incluirá una torre provista de monitor y fuente de luz fría y será conveniente disponer de los dos tipos de broncoscopio para su utilización combinada. En el caso del broncoscopio rígido, se necesita un cable de fibra óptica que lo conecte a la fuente de luz, adaptador ocular y conexiones para administrar oxígeno y gases anestésicos. El broncoscopio flexible suele llevar incorporado el cable de luz. Realizada la revisión de la historia clínica y las comprobaciones precisas en cuanto a preparación en la unidad hospitalaria de referencia, tales como verificar el ayuno previo, higiene, retirada de prótesis, premedicación administrada, alergias, antecedentes personales de interés, etc., hay que mitigar su ansiedad proporcionándole la información que precise, dentro de los límites de nuestra responsabilidad profesional. Si se va a utilizar el láser, el personal deberá llevar gafas de protección adecuadas al tipo de láser de que se trate. Será necesario revisar el aparato, la disponibilidad de gas y se prepararán sondas o catéteres de láser. En el caso de una estenosis traqueal, hay que preparar prótesis de varios números. Posteriormente hay que colocar al paciente en decúbito supino para proceder a la monitorización electrocardiográfica, presión arterial no invasiva, saturación de oxígeno y canalización de vía venosa periférica. Si la técnica se realiza con anestesia local, se elevará el cabecero 30º y, a criterio del anestesiólogo, se le administrará oxígeno en gafas nasales. Si es bajo anestesia general, tras colaborar en la inducción, se colocará el cuello del paciente en hiperextensión siempre que no exista contraindicación para ello. Se dispondrá de accesorios para cada broncoscopio, tales como diferentes pinzas de biopsia, cánulas de aspiración, cepillos y dispositivos de lavado bron16 cap1cursoIII 15/12/08 13:28 Página 17 Cirugía torácica Desarrollo de la intervención cabo con una especial atención a la proximidad de los grandes vasos con respecto a la zona examinada. El cirujano o endoscopista introduce el broncoscopio vía nasal u oral y va guiándolo a través de la vía aérea del paciente. La enfermera instrumentista le entregará los accesorios que solicite, facilitará la introducción de los mismos en el canal de trabajo del broncoscopio y recogerá las muestras de tejido extraídas utilizando una aguja intradérmica o intramuscular para retirarlas de la pinza de biopsia. Preparación del quirófano Se revisará el respirador y el aparataje específico: monitor, vídeo, fuente de luz fría, cámara e impresora para fotografías si se dispone de ella. Conviene tener preparado el instrumental de toracotomía por si fuese preciso ante una complicación durante la técnica. Al final de la técnica, desechará el material fungible utilizado y entregará el instrumental desmontado a la auxiliar de enfermería para su limpieza y desinfección de alto nivel y/o esterilización si procede. El instrumental quirúrgico básico para la apertura y cierre de la incisión es el siguiente: ◆ La enfermera circulante proporcionará todo lo necesario durante la intervención al equipo, colaborando con el anestesiólogo en el cuidado y el despertar del paciente. Además, etiquetará adecuadamente y enviará las muestras a Anatomía Patológica. Por último, cumplimentará los registros de enfermería. ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ Mediastinoscopia ◆ Consiste en la exploración quirúrgica del mediastino utilizando un mediastinoscopio conectado a una fuente de luz fría. Se trata de una técnica mínimamente invasiva, que permite realizar principalmente la biopsia de tejido linfático para el estadiaje de tumores. Los ganglios linfáticos pulmonares drenan hacia la región subcarinal y paratraqueal, por lo que el examen del tejido linfático a este nivel resulta muy útil, sobre todo para el diagnóstico de patología tumoral del pulmón derecho. En el caso del pulmón izquierdo, la diseminación tiene lugar hacia los ganglios subaórticos y para acceder a ellos se realiza la técnica de Chamberlain o mediastinoscopia anterior a nivel del segundo o tercer espacio intercostal. ◆ Mango de bisturí del 3 con hoja nº 10. Pinzas de disección sin dientes. Tijera de Mayo recta y curva. Tijera de Metzembaum. Pinzas de Allis. Portaagujas de Hegar. Pinzas de mosquito. Pinzas de Cryle curvas. Kocher con dientes. Pinzas de Backhaus para fijar los paños del campo estéril. Separadores de Farabeuf. Se necesitará un equipo textil, preferiblemente de material desechable, terminal de bisturí eléctrico y consola que disponga de pedal, así como material fungible (como aspirador, directores de luz, agujas intramuscular e intradérmica, funda estéril para la cámara, gasas con contraste y torundas de pequeño tamaño, frascos estériles para muestras, suturas, apósito y antiséptico para la herida quirúrgica). Además del mediastinoscopio provisto de su cable de luz, se utilizará instrumental para endoscopia (Ver Imagen 8): La técnica descrita a continuación hace referencia a la mediastinoscopia cervical. Las complicaciones postquirúrgicas son escasas tanto a corto como a largo plazo siempre que no se haya producido ninguna incidencia durante el procedimiento, que se lleva a ◆ ◆ ◆ 17 Pinzas de biopsia. Pinzas de prensión. Aspirador con posibilidad de conectar aguja fina en su extremo o bien aguja larga con trócar y jeringa. cap1cursoIII 15/12/08 13:28 Página 18 ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN CIRUGÍA FACIAL, VASCULAR Y TORÁCICA ◆ ◆ ◆ ◆ xión del cable de luz fría al mediastinoscopio, adaptando la funda que aislará la cámara (no estéril) una vez la conecte la enfermera circulante desde fuera. Aspirador-coagulador (con un cable de bisturí conectado). Pinza portatorundas (podría utilizarse una pinza de Cradford larga, dada la longitud del mediastinoscopio). Endoclips. Endotijera. La instrumentista colabora con los cirujanos en el montaje del campo estéril y viste una segunda mesa de Mayo o Pasteur en donde dispondrá el instrumental que se va utilizando para tenerlo más cerca. Preparación del paciente Efectuadas las conexiones precisas para disponer de aspiración y electrocoagulación, se inicia la intervención. El cirujano lleva a cabo una incisión por encima de la escotadura supraesternal con bisturí frío (mango del 3 y una hoja montada del nº 10). A continuación, va profundizando a través del tejido subcutáneo y muscular utilizando tijera de Metzembaum y pinzas de disección sin dientes. Realiza hemostasia de los puntos sangrantes con bisturí eléctrico y el ayudante utiliza separadores de Farabeuf para facilitar la disección. Al llegar a la fascia pretraqueal, procede a la apertura de la misma con tijera de Metzembaum y posterior di- Una vez hecha la revisión de la historia clínica y la preparación previa a la cirugía, ya en la mesa quirúrgica, se le coloca en posición de decúbito supino y se procede a la monitorización básica previamente expuesta, canalización de vía venosa periférica y oxigenación previa a la intubación endotraqueal, pues la técnica se hace con anestesia general. Fase intraoperatoria Tras colocar el instrumental en la mesa y comprobar que está completo, se procede a la cone- Imagen 8. Mediastinoscopio y material 18
