Rev. Arg. de Urología y Nefrología Vol. 52 - N° 1 - Año 1986 ABORDAJE TRANSPLEURQTRANSDIAFRAGMATICO POR TORACOFRENOTRANSCONDROLAPAROTOMIA PARA LA EXERESIS DE GRANDES TUMORES RENALES, DE LA VIA EXCRETORA ALTA Y TUMORES RETROPERITONEALES DEL AREA TORACOABDOMINAL Dr. A l v a r i n h a s , F r a n c i s c o M. Es o b v i o m e n c i o n a r q u e la región r e t r o p e r i t o n e a l s u p e r i o r , t o p o g r á f i c a m e n t e , c o r r e s p o n d e al sector q u e en a n a t o m í a se d e n o m i na: t o r a c o a b d o m i n a l Por lo t a n t o , el a b o r d a j e q u i r ú r g i c o d e las e s t r u c t u r a s t u m o r a l e s q u e en él a s i e n t e n lo d e b e ser t e n i e n d o en c u e n t a la barrera a n a t ó m i c a q u e para su a c c e s o significa la p o r c i ó n inferior d e la j a u l a t o r á c i c a . c a s u í s t i c a d e I n t e r v e n c i o n e s p r a c t i c a d a s en el Servicio d e U r o l o g í a del H o s p i t a l J. A. F e r n á n d e z , a c a r g o del Prof. Dr. S. A. R e b a u d i ; Servicio d e Urología del H o s p i t a l P r i v a d o d e ¡a Asociac i ó n M u t u a l del T r a n s p o r t e A u t o m o t o r ; C l í n i c a de la S o c i e d a d P o r t u g u e s a d e B e n e f i c e n c i a y S o c o r r o s M u t u o s . y de la a c t i v i d a d privada. Es por tal m o t i v o q u e , s i g u i e n d o a otros a u t o r e s , h e m o s p r o c e d i do, s e l e c t i v a m e n t e , en los c a s o s de t u m o r e s r e n a l e s a d e s a r r o l l o p r e d o m i n a n t e de su polo s u p e r i o r , así c o m o t u m o r e s de la vía e x c r e t o r a alta c o n g r a n t a m a ñ o n e o p l á s i c o e x p a n d i d o al p a r é n q u i m a renal s u p e r i o r y en t u m o r e s r e t r o p e r i t o n e a l e s de la región toracoabdominal superior, a abordarlos mediante toracofrenolaparotomías. La m i s m a c o n s t a de 18 p a c i e n t e s , c u y a s h i s t o r i a s c l í n i c a s a d j u n t a m o s r e s u m i d a s en lo f u n d a m e n t a l d e su patología y m o d a l i d a d o p e r a t i v a realizada. S e g ú n las c i r c u n s t a n c i a s y m o d a l i d a d e s a n a t o m o p a t o l ó g i c a s de c a d a c a s o , s o l e m o s elegir e n t r e un c o r t o n ú m e r o de i n c i s i o n e s de toracolaparotomías. La i n c i s i ó n de H u m p h r e y s , q u e s o l e m o s p r e f e r i r para el a b o r d a j e de los g r a n d e s t u m o r e s r e n a l e s c o n d e s a r r o l l o p r e d o m i n a n t e en su polo s u p e r i o r , es una toracofrenotranscondrolaparotomia del 9" e s p a c i o o del l e c h o de la 10* costilla, q u e reseca un p e q u e ñ o s e g m e n t o de c a r t í l a g o costal (para evitar las m o l e s t i a s p o s o p e r a torias de la c i c a t r i z a c i ó n c o n d r a l ) , el d i a f r a g m a se i n c i n d e en s e n t i d o a n t e r o p o s t e r i o r , e v i t a n d o el c e n t r o f r é n i c o , y sin llegar a los pilares posteriores. El s e g m e n t o a b d o m i n a l d e la incisión t r a n s c u r r e d e s d e la s e c c i ó n c o n d r a l hasta el o m b l i g o , en s e n t i d o d e s c e n d e n t e e i n t e r n o , s e c c i o n a n d o t r a n s v e r s a l m e n t e al m ú s c u lo recto a n t e r i o r del a b d o m e n y e v e n t u a l m e n t e l l e g a n d o a la a p e r t u r a de la vaina a p o n e u r ó t i c a del m ú s c u l o recto c o n t r a l a teral. Su r e n d i m i e n t o , t a n t o a d e r e c h a c o m o para la región t o r a c o a b d o m i n a l i z q u i e r d a , es e x c e l e n t e en c u a n t o a la a m p l i t u d del c a m p o q u i r ú r g i c o o b t e n i d o , y la e x p o s i c i ó n del p e d í c u l o renal se o b t i e n e en f o r m a frontal. La i n c i s i ó n d e G a r l o c k es t a m b i é n una t o r a c o f r e n o l a p a r o t o m í a del 9" e s p a c i o (o del l e c h o d e la 10 a costilla), pero su s e g m e n t o a b d o m i n a l , o b l i c u o y d e s c e n d e n t e , no llega al o m b l i g o , no s e c c i o n a el m ú s c u l o recto a n t e r i o r del a b d o m e n , d e s c i e n d e por su b o r d e e x t e r n o en una m e d i d a s e g ú n las n e c e s i d a d e s de a m p l i t u d del c a m p o q u i r ú r g i c o r e q u e r i d o por la patología a tratar. Es lógico a d m i t i r la m a y o r v e r s a t i l i d a d d e esta t o r a c o l a p a r o t o m í a , s o b r e t o d o en patología del r e t r o p e r i t o n e o i z q u i e r d o , c u a n d o se r e q u i e r e d e c o l a r m u y a m p l i a m e n t e el c o l o n d e s c e n d e n t e . En a l g u n a s o p o r t u n i d a d e s h e m o s o p t a d o por la t o r a c o f r e n o l a p a r o t o m í a baja d e H o l l i n w o r t h (10° e s p a c i o ) . T u m o r e s altos del r e t r o p e r i t o n e o , p e r o de m o d e r a d o t a m a ñ o . Así c o m o en una o p o r t u n i d a d h e m o s r e c u r r i d o a la g r a n t o r a c o l a p a r o t o m í a del 9 o e s p a c i o c o n l a p a r o t o m í a m e d i a n a x i f o p u b i a n a , para la m a y o r e x p o s i c i ó n del p l a n o c a v o a ó r t i c o total. T e n e m o s q u e h a c e r e s p e c i a l m e n c i ó n d e la m o d a l i d a d por n o s o t r o s s e g u i d a , en la p r á c t i c a d e la exéresis d e t u m o r e s del h i p o c o n d r i o i z q u i e r d o . C u a n d o p r o c e d e m o s a d i c h a cirugía m e d i a n t e t o r a c o f r e n o l a p a r o t o m í a i z q u i e r d a , lo h a c e m o s c o l o c á n d o se el o p e r a d o r a la d e r e c h a , es d e c i r , d e f r e n t e a la incisión, lo c u a l p e r m i t e a c t u a r en f o r m a f r o n t a l c o n la m a n o diestra a n t e las estructuras vasculares mediales y superiores. El c i e r r e de la t o r a c o f r e n o l a p a r o t o m í a d e b e ser m i n u c i o s o en lo q u e a la s u t u r a del d i a f r a g m a se refiere, c u i d a n d o la h e m o s t a s i a y el h e r m e t i s m o del piso del tórax. El c i e r r e de la t o r a c o t o m í a lo e f e c t u a m o s en f o r m a c l á s i c a , c o n d r e n a j e bajo agua de la c a v i d a d pleural. El s e g m e n t o p e r i t o n e a l se cierra c o n perfecta p e r i t o n i z a c i ó n y d r e n a j e e x t r a p e r i t o n e a l . E v e n t u a l m e n t e c o n drenaje I n t r a p e r i t o n e a l , si así lo r e q u i r i e s e n las c i r c u n s t a n c i a s operativas. P r e s e n t a m o s n u e s t r a e x p e r i e n c i a e n el a b o r d a j e p o r t o r a c o f r e n o l a p a r o t o m í a , para la exéresis d e t u m o r e s renales, de la vía e x c r e t o r a alta y t u m o r e s r e t r o p e r i t o n e a l e s , b a s a d a en la 38 La patología i n t e r v e n i d a en n u e s t r o s c a s o s ha s i d o la s i g u i e n t e : 1) 2) 3) 4) 5) 6) C a r c i n o m a de c é l u l a s c l a r a s del r i ñ o n C a r c i n o m a t r a n s i c i o n a l d e la vía e x c r e t o r a alta C a r c i n o m a d e la c o r t i c a l a d r e n a l Liposarcoma retroperitoneal Linfoma difuso linfocítico de riñon Meningioma quístico retroperitoneal 11 2 1 1 1 1 Para la r e s o l u c i ó n q u i r ú r g i c a d e la p a t o l o g í a d e n u e s t r a c a s u í s t i c a h e m o s r e c u r r i d o a I n t e r v e n c i o n e s por la vía t o r a c o a b d o m i n a l , s e g ú n las s i g u i e n t e s v a r i a n t e s t é c n i c a s d e a b o r d a j e ; para u n total d e 1 8 c a s o s t r a t a d o s m e d i a n t e t o r a c o f r e n o l a p a r o t o mía h e m o s p r o c e d i d o t a m b i é n s e g ú n las s i g u i e n t e s v a r i a n t e s técnicas: 1) T o r a c o f r e n o t r a n s c o n d r o l a p a r o t o m í a de H u m p h r e y s , derecha 2) T o r a c o f r e n o t r a n s c o n d r o l a p a r o t o m í a d e H u m p h r e y s , izquierda 3) T o r a c o f r e n o l a p a r o t o m í a d e G a r l o c k , d e r e c h a 4) T o r a c o f r e n o l a p a r o t o m í a d e G a r l o c k , i z q u i e r d a 5) T o r a c o t o m í a baja de H o l l i n w o r t h , d e r e c h a 6) T o r a c o t o m í a baja d e H o l l i n w o r t h , i z q u i e r d a 7) T o r a c o l a p a r o t o m í a x i f o p u b i a n a , d e r e c h a 8) T o r a c o l a p a r o t o m í a x i f o p u b i a n a , i z q u i e r d a 6 3 2 2 1 1 1 1 P o d e m o s c o n c l u i r , c o n n u e s t r a m o d e s t a e x p e r i e n c i a , q u e la vía t o r a c o a b d o m i n a l es u n a e x c e l e n t e m o d a l i d a d d e a b o r d a j e q u i r ú r g i c o para la exéresis de los g r a n d e s t u m o r e s r e n a l e s a d e s a r r o l l o de su polo s u p e r i o r , así c o m o de los t u m o r e s de la vía e x c r e t o r a alta c o n g r a n t a m a ñ o e i n v a s i ó n del p a r é n q u i m a renal o c o n g r a n u r o n e f r o s i s y t u m o r e s r e t r o p e r i t o n e a l e s del área t o r a c o a b d o m i n a l superior. La e x p e r i e n c i a r e c o g i d a c o n las d i s t i n t a s v a r i a n t e s d e t o r a c o f r e n o l a p a r o t o m í a s nos p e r m i t e c o n c l u i r q u e la t é c n i c a de H u m p h r e y s se m u e s t r a c o m o la m á s versátil y r e n t a b l e en lo q u e se refiera al a b o r d a j e de los g r a n d e s t u m o r e s del r e t r o p e r i t o n e o superior. Casuística 1) Custodio Días - A.M.T.A, - H. Cl. n° 168-88, 1979 Sexo m a s c u l i n o , 6 2 años. H e m a t u r i a y g r a n t u m o r p a l p a b l e en el h i p o c o n d r i o derecho. Rx u r o g r a m a e x c r e t o r y a r t e r i o g r a f í a renal selectiva: t u m o r de riñon d e r e c h o a g r a n d e s a r r o l l o en su polo s u p e r i o r y p a r t e m e d i a . Operación: toracofrenolaparotomía de Nefrectomía ampliada. Linfadenectomía Buena evolución Humphryes, derecha. regional. posoperatoria. B u e n a e v o l u c i ó n alejada. I n f o r m e de A n a t o m í a P a t o l ó g i c a (Dr. Pacuchelli): C a r c i n o m a renal de c é l u l a s claras. G a n g l i o s regionales: libres. | | I I 2) Carlos Viegas - Sociedad Portuguesa - H. Cl. n° 2387, 1980 Operación: toracofrenolaparotomía de H u m p h r e y s , derecha. Sexo masculino, 5 9 años. Nefrectomía ampliada. Linfadenectomía Dolor sordo y constante en el hipocondrio derecho. S í n d r o m e febril prolongado, pérdida de peso, astenia y anorexia. Ecografía: masa o c u p a n t e de c o n t o r n o difuso en hipocondrio derecho. Urograma excretor: riñon d e r e c h o globalmente a u m e n tado de t a m a ñ o con borramiento de la arquitectura pielocalicial. T.A.C.: formación tumoral retroperitoneal que engloba el riñon derecho. Formaciones multilobuladas periaortocava en contigüidad c o n la formación perirrenal. Buena evolución posoperatoria. Operación: toracofrenotranscondrolaparotomía xifopubiana derecha Exéresis en bloque de una masa retroperitoneal de aspecto lipomatoso j u n t a m e n t e con el riñon derecho. Ligadura de los vasos renales previa disección del espacio intercavo aórtico, luego de remover las formaciones lipomatosas de la cara anterior de aorta y vena cava inferior. Disección q u e abarcó desde el tronco celíaco a la arteria mesentérica superior. I n f o r m e de Anatomía Patológica (Dr. Colillas): Liposarcoma de la atmósfera perirrenal. Invasión del parénquima renal. Formaciones ganglionares de igual característica histológica. Todas estas formaciones semejan estar encapsuladas en una fascia vascular. Evolución posoperatoria: buena. Evolución alejada: mala. El e n f e r m o continúa posteriormente con cobaltoterapia y posteriormente con quimioterapia. Fallece dos años después de la intervención. 3) Carmelo Porto - A.M.T.A. - H. Cl. n° 00413, 1980 Sexo masculino, 5 3 años. Dolor en el hipocondrio izquierdo. Hematuria, pérdida de peso y s í n d r o m e febril prolongado. Se palpa un gran t u m o r en el flanco izquierdo q u e c o m u n i c a su matidez a base de tórax izquierdo. Por radiología y T.A.C. se concluye el diagnóstico de t u m o r renal izquierdo de gran t a m a ñ o ( 3 4 c m de eje mayor). Operación: toracofrenotranscondrolaparotomia xifopubiana izquierda. Investigación y ligadura del pedículo renal izquierdo en el área submesocólica según técnica de Mallis y Patton. En este tiempo se practicó la linfadenectomía regional. Ya desvascularizada la gran masa tumoral, se procede a su exéresis, previo d e c o l a m i e n t o colónico izquierdo, de arriba hacia abajo c a m i n a n d o por el plano diafragmático. I n f o r m e de Anatomía Patológica (Dr. P a c u c h e l l i ) : Carcinoma renal de células claras, q u e c o m p r o m e t e la totalidad del riñon, su atmósfera adiposa perirrenal y la cola de páncreas, lo cual obliga a la esplenectomía y pancreatectomía caudal. Evolución posoperatoria: buena. Evolución alejada: mala Fallece a los 6 meses por metástasis pulmonares. 4) Luis B. Godoy - Hospital J. A. H. Cl. n° 206582, 1980 Fernández Sexo masculino, 4 7 años. Masa ocupante en h e m i c e r e b r o derecho. T u m o r primitivo del riñon derecho, a gran desarrollo en el polo superior. Operación: toracofrenolaparotomía de H u m p h r e y s , derecha. Nefrectomía ampliada. Linfadenectomía regional. Cavotomía y e m b o l e c t o m í a de la vena renal (émbolo neoplásico). Buena evolución posoperatoria. Evolución alejada. Fallece dos años después por metástasis pulmonares. I n f o r m e de A n a t o m í a Patológica n° 1 0 7 7 4 7 : Carcinoma renal de células claras. Embolia neoplásica de la vena renal. 5) Pedro Curto Rovira H. Cl. n" 212807, - Hospital 1981 J. A. Fernández Sexo masculino, 7 1 años. T u m o r de gran t a m a ñ o en el flanco e h i p o c o n d r i o derechos. Hematuria de gran m a g n i t u d . Diagnóstico por T.A.C.: tumor del riñon derecho a desarrollo en el polo superior. regional. Evolución alejada: buena. Se opera de a d e n o m a de próstata en 1984. I n f o r m e de A n a t o m í a Patológica n° 9 8 4 6 : Carcinoma renal de óelulas claras. Ganglios regionales libres. 6) Gary Gorblasky - Hospital J. A. H. Cl. n° 213063, 1981 Fernández Sexo masculino, 4 5 años. T u m o r renal derecho que ocupa la totalidad del área lumbar derecha. Operación: toracofrenotranscondrolaparotomía Humphreys. Nefrectomía ampliada. Linfadenectomía derecha de regional. Buena evolución posoperatoria. Mala evolución alejada. Fallece a los 3 años de la intervención por metástasis hepáticas. I n f o r m e de A n a t o m í a Patológica n° 9 9 4 9 : Carcinoma renal a células 2 0 x 15 x 10 c m . claras. Pieza de nefrectomía de Ganglios regionales invadidos. 7) Clotilde Navas - Hospital J. A. H. Cl. n" 215240, 1982 Fernández Sexo f e m e n i n o , 58 años. Dolor abdominal superior. T u m o r palpable en el hipocondrio izquierdo, tamaño mandarina. Por radiología y T.A.C. se concluye el diagnóstico de tumor retroperitoneal del h e m i a b d o m e n superior izquierdo. Antecedente: tiroidectomía total hace 5 años por Ca de tiroides. Operación: t o r a c o f r e n o l a p a r o t o m í a baja de H o l l i n w o r t h , izquierda. Se practica la exéresis de una masa t u m o r a l t a m a ñ o mandarina q u e hace cuerpo con la cola del páncreas. Esplenectomía por estar incluido el h i lio esplénico en el área t u m o r a l . I n f o r m e de Anatomía Patológica n° 1 1 0 4 8 : Nesidioblastoma. Tumor endocrinoide de probable origen pancreático. Evolución posoperatoria: mala. La paciente desarrolla un c u a d r o de hemorragia digestiva por úlcera gástrica aguda perforada. Se practican dos intervenciones gastroduodenales. La paciente fallece por sepsis grave. 8) Pedro Walter Ottonello - Hospital H. Cl. n° 220612, 1982 J. A. Fernández Sexo masculino, 5 6 años, Insuficiencia renal aguda. Hematuria. Diagnóstico de t u m o r renal d e r e c h o por T.A.C. Hemodiálisis en el preoperatorio. Operación: toracofrenolaparotomía derecha de H u m p h r e y s . Nefrectomía ampliada. Linfadenectomía regional y ureterectomía total al evidenciar la macroscopia tratarse de un t u m o r de la vía excretora alta. Evolución posoperatoria de alta c o m p l e j i d a d . Anuria tratada con hemodiálisis. Hemorragia digestiva por úlcera d u o d e n a l perforada. Se trató con cierre simple. Segundo episodio de H D.A. (gastritis hemorrágica); se trató con gastrectomía subtotal. Evolución mediata: buena. Evolución alejada: metástasis única en el p u l m ó n . Tratamiento con quimioterapia. Actual: metástasis en el f é m u r . I n f o r m e de A n a t o m í a Patológica n° 1 2 9 8 9 : Carcinoma transicional de la pelvis renal. 9) Héctor Collazzi - Hospital J. A. H. Cl. n° 225071, 1983 Uronefrosis. Fernández Sexo masculino, 5 8 años. Hematuria y t u m o r palpable en el hipocondrio derecho. Diagnóstico de t u m o r del polo superior del riñon derecho por radiología y T.A.C. Operación: toracofrenolaparotomía derecha d e H u m p h r e y s . Nefrectomía ampliada. Linfadenectomía regional. Buena evolución posoperatoria. Buena evolución alejada. - Hospital Privado de I Carcinoma renal de células claras. Carcinoma renal de células claras. Ganglios libres. García 1983 Hollin- I n f o r m e de Anatomía Patológica n° 1 9 2 5 2 : I n f o r m e de A n a t o m í a Patológica n° 1 4 3 9 7 : 10) Antonio Fernández H. Cl. n° 32-36, Operación: toracofrenolaparotomía izquierda, baja, de worth. Nefrectomía ampliada. Linfadenectomía regional. Buena evolución posoperatoria. Evolución alejada: buena. A.M.T.A. 14) Aurora Catalina Stecone - Hospital H. Cl. n° 228469, 1984 J. A. Fernández Sexo masculino, 6 9 años. Sexo f e m e n i n o , 3 3 años. Comienza su e n f e r m e d a d actual, hace 1 año, con dolor cólico d e r e c h o y hematuria. Riñon d e r e c h o palpable t u m o r a l de gran tamaño. Radiología: litiasis m ú l t i p l e renopiélica. Uronefrosis. Arteriografía renal: t u m o r renal del polo superior. Uretrocistoscopia: sin patología neoplásica. Paciente proveniente del Servicio de Neurocirugía, c o n diagnóstico de m e n i n g i o m a quístico en reloj de arena a evolución l u m b a r derecha, en contacto con riñon, al q u e desplaza a n a t ó m i c a mente. Operación: toracofrenolaparotomía derecha de Garlock, prolongada a infraumbilical. Nefrouretectomía total y a m p l i a d a . Linfadenectomía regional. Cavotomía exploradora. Embolectomía del t r o m b o neoplásico de la vena renal derecha. I n f o r m e de A n a t o m í a Patológica (Dr. Pacuchelli): Pieza d e nefrouretectomía t o t a l Riñon de 3 6 x 2 6 x 9 c m . Uronefrosis. Carcinoma epitelial de la pelvis renal c o n invasión del p a r é n q u i m a renal y el g r u p o calicilar superior. Litiasis múltiple renopiélica. Uréter c o m p r o m e t i d o en su segmento superior. Ganglios libres. Embolo neoplásico en la vena renal. Buena evolución posoperatoria. Control alejado: bueno. Operación: toracofrenolaparotomía worth. Quistectomía. derecha, baja, de Hollin- Buena evolución posoperatoria. Evolución alejada: buena. 15) Alfredo Rafanelli - Hospital H. Cl. n" 243847, 1985 J. A. Fernández Sexo masculino, 57 años. S í n d r o m e paraneoplásico. Hematuria y s í n d r o m e febril prolongado. Se concluye el diagnóstico de t u m o r renal izquierdo por T.A.C. Operación: toracofrenolaparotomía izquierda de H u m p h r e y s . Nefrectomía ampliada. Linfadenectomía regional. Buena evolución posoperatoria. Evolución alejada: buena. I n f o r m e de A n a t o m í a Patológica n° 2 1 2 8 2 : 11) Antonio Bugge (Particular) - Hospital Alemán, 1983 Sexo masculino, 3 6 años. Operado en 1 9 7 6 por osteocondrosarcoma del extremo inferior del f é m u r , pierna derecha. A m p u t a c i ó n en el tercio superior. Hematuria, dolor y t u m o r palpable en el h i p o c o n d r i o izquierdo. Urograma excretor y arteriografía renal c o n c l u y e n el diagnóstico de t u m o r renal derecho. Se efectúa T.A.C. de tórax y a b d o m e n , así c o m o centellograma óseo. Unica lesión: t u m o r renal izquierdo de gran desarrollo a p r e d o m i n i o en el polo superior. Operación: toracofrenolaparotomía izquierda de Garlock. Nefrectomía ampliada. Linfadenectomía regional. I n f o r m e de A n a t o m í a Patológica (Dr. Colillas): Carcinoma renal de células claras. Ganglios regionales: libres. No presenta invasión de la atmósfera perirrenal. Evolución posoperatoria: buena. Evolución alejada: buena. 12) Hortensio Quijano H. Cl. n" 229580, - Hospital 1983 J. A. Fernández Sexo masculino, 72 años. Antecedentes de patología vascular, central y periférica. A.C.V. reciente. Recuperado. Hematuria, dolor y t u m o r palpable en el hipocondrio izquierdo. Radiología y T.A.C. c o n f i r m a n el diagnóstico de t u m o r renal d e gran tamaño. Operación: toracofrenolaparotomía izquierda de H u m p h r e y s . Nefrectomía ampliada. Linfadenectomía regional. Pieza de nefrectomía de 1 . 0 0 0 g. Carcinoma renal de células claras. Invasión de los ganglios regionales. 16) Ester de Azcuna Hospital Privado (Particular) A.M.T.A., 1985 Sexo f e m e n i n o , 59 años. T u m o r de gran t a m a ñ o en el hipocondrio derecho. Hematuria y dolor; 6 meses de evolución. Se c o n c l u y e el d i a g n ó s t i c o por r a d i o l o g í a c o n v e n c i o n a l , arteriografía con embolización de la arteria renal y T.A.C.: t u m o r del riñon izquierdo. Operación: toracofrenolaparotomía de H u m p h r e y s izquierda. Nefrectomía ampliada. Linfadenectomía regional. I n f o r m e de A n a t o m í a Patológica (Dr. Pacuchelli): Pieza d e nefrectomía de 1 . 7 5 0 g. Carcinoma renal de células claras. Invasión de la cápsula y atmósfera perirrenal. Vena renal con é m b o l o neoplásico. Ganglios regionales con invasión neoplásica. Evolución posoperatoria: buena. Evolución mediata: se presenta un c u a d r o de colecistitis aguda por cálculo enclavado en el cístico. Operación: laparotomía derecha en charnela de Czerney-KocherKauch. Colecistectomía y exéresis de cuatro formaciones tumorales (adenopatías) en la región precavo y laterocavo derecha, suprahileal. I n f o r m e de Anatomía Patológica (Dr. Pacuchelli): I n f o r m e de A n a t o m í a Patológica n° 1 6 2 7 4 : Carcinoma renal de células claras, q u e ocupa el polo superior y parte media del riñon. No infiltra la capsula. Ganglios regionales: libres. Evolución posoperatoria: mala. Sepsis a anaerobios. H.D.A. Fallece en el posoperatorio mediato. Colecistitis aguda. Invasión neoplásica de igual carácter histológico q u e la intervención anterior en ganglios extirpados. Evolución posoperatoria del s e g u n d o posoperatorio: mal estado general, se está desarrollando un c u a d r o de i m p r e g n a c i ó n neoplásica. 13) Francisco Quirós - Hospital H. Cl. n° 236512, 1984 17) Atrio Nieves - Hospital J. A. H. Cl. n° 247775, 1985' Sexo f e m e n i n o , 57 años. J. A. Fernández Sexo masculino, 5 0 años. Hematuria y t u m o r palpable en el hipocondrio izquierdo. Se c o n c l u y e el d i a g n ó s t i c o de t u m o r renal i z q u i e r d o por radiología convencional, T.A.C. y arteriografía selectiva. Tumor del polo superior del riñon izquierdo, de gran tamaño. 40 Fernández Cuadro doloroso de h i p o c o n d r i o derecho. Una ecografía mostró una f o r m a c i ó n tumoral no d e p e n d i e n t e de la vía biliar. Se c o n c l u y e diagnóstico de t u m o r de la glándula suprarrenal por T.A.C. y arteriografía selectiva de la arteria renal y de arteria de la suprarrenal. Operación: toracofrenolaparotomía derecha de Garlock. Exéresis de una formación tumoral encapsulada que corresponde a la glándula suprarrenal. Operación: 1985. Incisión de Garlock, izquierda. Informe de Anatomía Patológica n° 2 2 6 1 2 : Nefrectomía ampliada con vaciamiento celuloganglionar precavoaórtico, retirando una masa conglomerada de ganglios de tamaño aumentado. Carcinoma de la cortical adrenal. Buena evolución del posoperatorio. Actualmente en tratamiento con quimiotetrapia. T.A.C. de control posoperatorio sin lesiones metastásicas. Linfoma difuso invasor del parénquima renal. Uronefrosis. Ganglios regionales: linfoma linfocítico. 18) Amalia de Méndez Souza - Sociedad Beneficencia y Socorros Mutuos Hospital privado portugués. Portuguesa de Sexo femenino, 72 años. La paciente es estudiada por hipertensión arterial. El radiorrenograma muestra una importante alteración funcional del riñon izquierdo. El urograma excretor: ausencia de función renal izquierda. Uronefrosis con atrofia de la cortical. Litiasis pequeña en la pelvis renal izquierda. Riñon derecho: s/p. T.A.C.: riñon izquierdo aumentado de tamaño con importante uronefrosis. No obstante los informes de los estudios realizados, la impresión clínica de tumor del riñon izquierdo lleva a la intervención con el diagnóstico de posible t u m o r del riñon izquierdo. Informe de Anatomía Patológica (Dr. Colillas): Evolución posoperatoria: buena. Pasa a tratamiento con quimioterapia. La morbimortalidad de nuestra casuística ha sido la siguiente: Derrame pleural homolateral Derrame pleural contralateral Absceso de pared Sepsis grave por anaerobios Hemorragia digestiva alta 2 1 1 1 2 La mortalidad en nuestra casuística ha sido la siguiente. Mortalidad posoperatoria 2 Bibliografía J. 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