AGENESIA RENAL DERECHA. RIÑON UNICO IZQUIERDO CON DOBLE SISTEMA EXCRETOR TOTAL Y DOBLE PEDICULO VASCULAR. LITIASIS RENAL E N AMBOS SISTEMAS D E EXCRECION Por los Dres. ORESTES S. MASSOLO y LUIS ROQUE BARTES INTRODUCCIÓN T r a e m o s al seno de la Sociedad de U r o l o g í a la c o n s i d e r a c i ó n de u n interesante caso 1" p o r la m a l f o r m a c i ó n c o n g é n i t a p r e s e n t a d a y 2 o en la feliz e v o l u ción o b t e n i d a con u n a c o n d u c t a q u i r ú r g i c a p r u d e n c i a l ; pasible tal vez de crítica desde el p u n t o de vista de la a u d a c i a q u i r ú r g i c a q u e f r e n a m o s en t o d o m o m e n t o , en d e f e n s a de u n a vida q u e s a b í a m o s en g r a v e riesgo p o r la ausencia del ó r g a n o congéner, p e r o d e f e n d i b l e en el s e n t i d o de e v i t a r t o d a acción q u i r ú r g i c a raria y ú n i c a m e n t e reservada p a r a el caso de e x t r e m a Exposición necesidad. del caso: Se t r a t a de u n a e n f e r m a q u e v e m o s p o r p r i m e r a vez en j u l i o de en el C o n s u l t o r i o de n o s o t r o s . teme- de U r o l o g í a de !a Asociación Obrera de S o c o r r o s Mutuos M u j e r de 3 7 a ñ o s carada, m a d r e de u n h i j o q u e en la a c t u a l i d a d y q u e refiere q u e en 1943 a cargo de tiene 2 0 1 9 3 8 es a t e n d i d a en el H o s p i t a l R i v a d a v i a de esta C a p i t a l p o r u n uno años cálculo e n c l a v a d o en el e x t r e m o vesical de u n o do los o r i f i c i o s ureterales q u e p r e s e n t a en el l a d o i z q u i e r do. E s t e cálculo consigue ser e l i m i n a d o p o r las vías n a t u r a l e s sin precisar la n a t u r a l e z a manió-instrumentales efectuadas. Pero consta en el informe radiológico de aquel de las entonces y q u e t u v i m o s a la vista q u e existía un sistema de excreción doble, en el l a d o i z q u i e r d o , y p e q u e ñ o s cálculos en el área renal izquierda. P o r m o l e s t i a s miccionales presencia orinas y en con esa buena ( a u m e n t o en la f r e c u e n c i a ) oportunidad eliminación (19431 ureica comprobarnos ( 27,14 r la y orinas turbias concurre a nuestra presencia /c) , y hematíes en de s i m p l e o b t e n i d a dice de la existencia de d o s s o m b r a s calculosas en el área resuelve La en sus radiografía renal i z q u i e r d a . Se expectación. E n n o v i e m b r e de toras hemoglobina sedimento. que muestran 1943. nueva claramente: radiografía simple doble sistema excretor igual a ia a n t e r i o r , completo y l i t o g r a f í a s excre- izquierdo, hidronefrosis del REVISTA 394 sistema superior que presenta un ARGENTINA cálculo DE enclavado en el c u e l l o del s i s t e m a calicial i n f e r i o r del s i s t e m a e x c r e t o r b a j o . o p a c a certifica la t o t a l i d a d pondiente del del ángulo trígono opuesto; eliminación del m i s m o y de a s p e c t o un índigo-carmín a los 3 m i n u t o s normal; con efectuado abundante sin 1944; ausencia de del franca por compatible ureterales cateterismo, el m e a t o sonda corres- a nivel muestra inferior y dolores y con P o r s u s o r i n a s t u r b i a s se p r e s c r i b e y sólo un presenta tematurias estado general ó p t i m o ; f a l t a de s u f r i m i e n t o de la e n f e r m a — s u migrante orificios doble la externo con una per- sulfatiazol. discretas periódicas, y en j u l i o de tras- 1945 una del c á l c u l o s u p e r i o r q u e h a d e s c e n d i d o 4 escasa d e c i s i ó n eliminación ve- correspondiente. e l i m i n a c i ó n e x p o n t á n e a del c á l c u l o c o n q u e inicia s u p r o c e s o en cálculo calculo p o r d o s m e a t o s en el c u e r n o ces de d e d o y se h a l l a a h o r a en la p o r c i ó n l u m b a r del u r é t e r del otro 1 n u e v a r a d i o g r a f í a s i m p l e m u e s t r a la m o v i l i z a c i ó n Por y b a j o , n o así del s u p e r i o r e i n t e r n o q u e h a s t a q u e l o m i t i ó la o b s e r v a c i ó n n o l o h a b í a i n i c i a d o . sigue bien la p e l v i s , Se v e n las d o s s o m b r a s c a l c u l o s a s d e n t r o del área renal izquierda. q u e c o r r e s p o n d e al s i s t e m a e x c r e t o r enferma de radiografía simple con doble antes y Figura Radiografía simple. La Una del d o b l e u r e t e r , q u e se a b r e n vesical c u r r i e n d o así t o d o el a ñ o UROLOGÍA operatoria 1938), expontánea, sigue (abonada por la el t a m a ñ o y la f o r m a la expectación, hasta d i c i e m b r e de 1 9 4 5 en q u e a c e p t a u n a i n t e r v e n c i ó n y se h i z o ; p r o c e d i é n d o s e a u n a u r e t e r o l i t a t ó m i c a ( f á c i l p o r s u p u e s t o ) y d o n d e se c o n s t a t a la existencia de dos uréteres normales. Esta Ínter- 394REVISTAARGENTINA m Urografía excretoria. DE UROLOGÍA Figura 2 Se v e el d o b l e s i s t e m a Urétero-pielo-calicial. excretor izquierdo, Figura 3 R a d i o g r a f í a con s o n d a s u r e t e r a l e s o p a c a s . P u e d e apreciarse el uréter total izquierdo. doble REVISTA ARGENTINA 394 DE UROLOGÍA v e n l i ó n se realiza a n t e e x á m e n e s de l a b o r a t o r i o s a b s o l u t a m e n t e n o r m a l e s : mia: 0 , 8 9 , coagulación 6\ s a n g r í a 2 ' , reserva a l c a l i n a 6 0 c.c. de uremia: 0,25, glice- C02%. E n estas c o n d i c i o n e s , m o v i d o s p o r el deseo de u n a i n t e r v e n c i ó n t o t a l , u n a v e z f i n i q u i t a d a s las m a n i o b r a s en la z o n a ureteral, procedemos se h a c e d i f i c u l t o s a p o r el t a m a ñ o del ó r g a n o a la l i b e r a c i ó n del riñon único ( a l a r g a d o y d o b l e del n o r m a l ) izquierdo m o v i l i z a c i ó n q u e se o b t i e n e p o r i m p e d i r l o su d o b l e y c o r t o s p e d í c u l o s q u e l o f i j a n a la g o t e r a l u m b a r . E s así q u e d e b e m o s a b a n d o n a r la idea d e u n que y la p o c a o n a d a sólidamente a b o r d a j e p o r la v í a piélica Figura 4 Radiografía simple. El cálculo superior lumbar. ha y n o s d e c i d i m o s a t r a t a r de l o c a l i z a r c o n p u n c i o n e s del desaparecido al uréter grueso polo inferior, al c á l c u l o nos hacen rechazar la cali- cial: lo q u e n o s f u é imposible. Las circunstancias enumeradas en n u e s t r a n e f r o t o m í a p a r c i a l y ciega, q u e h u b i e r a exposición a nuestro juicio hecho correr s i d a d , p o r el escaso t a m a ñ o de este 2<? c á l c u l o y el a b u n d a n t e p a r e n q u i m a pensatriz que lo ocultaba, y la anomalía renal ante la que c i r c u n s t a n c i a s y t e n i e n d o en c u e n t a q u e este c á l c u l o n o se h a b í a e v o l u c i ó n q u e el p r o c e s o t e n í a , hace c o m o h a b i t u a l m e n t e resolvemos abandonar, y se d e j a u n p e q u e ñ o nos idea de riesgos de a l t a de h i p e r t r o f i a encontrábamos. movilizado En periureteral. comestas en los 6 a n o s y p r o c e d e r al cierre de la p a r e d drenaje una peligro- de q u e se REVISTA ARGENTINA DE 397 UROLOGÍA P o s t - o p e r a t o r i o n o r m a l , sólo p e r t u r b a d o p o r la s u p u r a c i ó n de u n p e q u e ñ o h e m a t o m a la pared, y la e n f e r m a es dada de alta el 13 de enero de 1946 (23 días después del de acto operatorio) . E l 3 1 de enero de 1 9 4 6 (vale decir 18 días después) tiene u n cólico n e f r í t i c o de escasa intensidad, a c o m p a ñ a d o de molestias miccionales que t e r m i n a n con la e x p u l s i ó n e x p o n t á n e a un p e q u e ñ o cálculo q u e trae y exhibe. de I n d u d a b l e m e n t e las presiones externas o r i g i n a d a s en el acto o p e r a t o r i o , h a b í a n m o v i l i z a d o a este p e q u e ñ o cálculo y h e c h o l u x a r del cáliz a la pelvis, después de h a b e r estado f i j a d o d u r a n t e t a n t o s a ñ o s y n o h a b e r o r i g i n a d o n i n g ú n Figura 5 excretora. Se ve el d o b l e sistema excretor s u p e r i o r en su posición l u m b a r . Urografía y el trastorno. cálculo E n m a r z o de 1 9 4 6 el e s t u d i o radiológico f i n a l m u e s t r a la ausencia de s o m b r a s calculosas y el b u e n f u n c i o n a l i s m o de a m b o s sistemas excretorios, con la persistencia a u n q u e reducida de la h i d r o n e f r o s i s s u p e r i o r que ensombrece el f u t u r o de nuestra paciente en lo q u e respecta a p r o b a b l e s recidivas. CONCLUSIONES Terminación f e l i z de u n c o m p l i c a d o caso de a n o m a l í a renal c o n riñon ú n i c o , c e r t i f i c a d o p o r la ausencia de m e a t o ureteral, ausencia de s o m b r a f r a n c a de m u ñ ó n p a r e n q u i m a t o s o d e r i v a d o del c u e r p o W o l f f p r i m i t i v o , ausencia de 394 REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA eliminación de ureselectan que nos permite asentar el diagnóstico de agenesia o apiasia renal derecha, que sólo p o d r í a certificar i n d u b i t a t i v a m e n t e la l u m b o t o m í a e x p l o r a d o r a , o la autopsia que felizmente n o t u v i m o s o p o r t u n i d a d de hacer. Si la cirujía renal debe ser conservadora en sí, conservadora debe ser nuestra conducta quirúrgica en u n caso c o m o el expuesto, en que el riesgo es t a n grande que n o justifica o t r o medio de actuar en h o m e n a j e al respeto que n o s merece la vida del p r ó j i m o , t a n t o m á s c u a n d o está establecida la fragilidad patológica en potencia, de estos ríñones únicos, siempre afectados con procesos i n f l a m a t o rios en relación con el recargo de f u n c i ó n a que están sometidos, y traducidos m u c h a s veces por algias variadas que nuestra enferma presentaba en g r a d o mínimo.