útero - ClaseV
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ÚTERO CARACTERÍSTICAS: - - Es un derivado del conducto paramesonefrico al igual que las trompas uterinas. Es la parte mas alta del eje uterovaginal. Es un órgano impar y medio. Esta situado sobre la vejiga y apoyado sobre su cara superior. La parte más baja del útero esta relacionado con la vejiga. Se denomina cuello del útero. Esta colocado delante del recto en su totalidad pero solo la parte inferior del útero es la que esta relacionada con la ampolla rectal. Tiene forma piriforme. Es una pera un poco peculiar, ya que es como el perfil de una pera pero como si estuviera planchada Mide unos 7-8 cm. Es el órgano de la gestación y motor del parto. Hay que tener en cuanta que el útero crece y cuando lo hace, tiene que desplazar a las demás estructuras que hay en el abdomen. El suelo de la cavidad peritoneal también se mueve. Va estirando el peritoneo para que pueda alojarse el feto en su interior. Todas las asas intestinales van aquedar por detrás y por encima del útero, es importante como hay que palpar el útero, en una mujer normal, el útero se puede palpar por encima de la sínfisis del pubis, todo depende de cómo este de llena la vejiga en ese momento. Hay que saber como están situados los escalones por meses de gestación. Al final de la gestación, el útero, en vez de estar pegado a los bordes costales, esta un poco por debajo. El ultimo mes de gestación no es la ultima curva que esta arriba del todo, si no la siguiente que es un poco mas ensanchada. En el utero podemos diferenciar varios elementos. Vemos dos partes claras: - El cuerpo uterino que son las 2/3 partes superiores - El cuello uterino que es el 1/3 restante. Es trapezoidal. Es lo que le da la forma que vemos. Se pueden distinguir dos caras, una anterior y otra posterior. Tiene una morfología piriforme pero aplanada. De esa manera la cara anterior será además anteroinferior y depende de lo llena que ste la vejiga, que sea mas inferior o mas superior. La cara posteror es posterosuperior. La inclinación también dependerá del grado de llenado de la vejiga, ya que si esta muy llena, será mas vertical que cuando este vacia. Además el cuerpo en sus dos extremos anteriores o posteriores a cada lado tienen una zona mas estrecha que se llama fondo del útero. En esa zona es donde se están empalmando las trompas en su porción intramural. Todo depende del ángulo que estén formando el útero con la vagina y de las dos partes del utero porque el cuerpo y el cuello uterino tienen distinto angulo y eje. Vemos los ejes del cuello y del cuerpo. El útero por dentro esta cubierta por una mucosa especial que es el endometrio. Por fuera tiene una gran capa muscular que es el miometrio. A su vez, el miometrio tiene tres capas: - Interior: fibras circulares. Medio: fibras flexiformes, es decir, en todas las direcciones. Externo, que a su vez tiene dos capas: o Profunda: circular o Superficial: longitudinal Todo esto nos hace pensar en que las fibras uterinas tienen una configuración helicoidal. Hay una parte en que las fibras son longitudinales, otra en la que van dando la vuelta y hacen como unos círculos y otra parte en la que vuelven a ser verticales longitudinales. Todo eso esta cubierto por el perimetrio, que es una pequeña cubierta conjuntva que tiene el útero y es importante porque sabemos que en su parte superior, lateral, dorsal y anterior esta cubierta por peritoneo. El perimetrio que es tejido conjuntivo supone un plano de deslizamiento para separar el peritoneo de la sueperficie. Por fuera de este perimetrio vemos otra capa que es serosa peritoneal. El cuello uterino es la parte inferior del útero y tienen un aspecto cilíndrico particular ya que se describe como un tonel abombado. Tiene la particularidad de que su luz esta estrechada en sus dos estremos, tanto en el inferior donde se relaciona con la vagina, como en el superior, donde se continua con la luz del útero. Entre esas dos partes hay una dilatación. El extremo inferior del cuello uterino esta empotrado en la parte de la vagina que deriva del conducto paramesomnefrico. Vemos que ahí hay un canal que le da la vuelta a todo el cuello uterino en la porción intravaginal del cuello del utero, que se llama fornix.. El anillo, ese fondo de saco circular en conjunto es el fornix. En la porción mas inferior a donde se abre la luz uterina si miramos desde abajo , si hacemos una colposcopia , estamos viendo el orificio de entrada al cuello uterino, que tiene una morfología variable dependiendo del estado histórico que haya llevado ese cuello. Es decir, si una mujer ya ha parido, ese agujero se hace mas grande y parece la boca de una tenca, por eso, el orificio se puede denominar como hocico de tenca o portio. La luz del cuello uterino esta aplanada y tiene una cara anterior y otra posterior. En la cara anterior hasta la posterior van unos pliegues que confluyen como si fuera una palmera, por eso se lo denomina árbol de la vida. ( También se usa este término cuando hablamos del cerebelo). Para hacer una colposcopia hay que tumbar a la paciente, levantarle las piernas y separarle las rodillas e introducir un estetoscopio a través de la vagina y veremos lo que podemos apreciar en la imagen. El cuello uterino tiene una luz muy pequeña y en circunstancias normales incluso cuando se usa una varilla para extraer muestras del conducto endocervical, las mujeres se quejan de que les molesta la parte del algodón que se utiliza. De esta manera podremos imaginarnos que la morfología del cuello uterino cambia drásticamente cuando la mujer da a luz y pasa por el cuello del útero el bebe que es mucho mas grande. Tenemos que saber que el cuello uterino hay que explorarlo con mucha frecuencia. Sabemos que no es una cuestión de médico general pero por lo menos recordemos que la mucosa del cuello uterino, si la viéramos blanca estaría sana, como en la imagen anterior. Pero sin embargo si la viéramos de un color negruzco, debemos de saber que es un tumor de cuello de útero, que es una lesión seria. Podemos ver en la imagen el cuello del útero que es el lugar donde se empotra la cánula por la que se hace una histerectomía. La zona que hay de transición entre el cuello y el cuerpo uterino se denomina istmo uterino, que es un pequeño estrechamiento que marca la transición. Es importante saber que la vagina y el útero tienen distintos ejes. En la imagen vemos ambos ejes. El eje del útero se tiene que descomponer en dos ejes: - El del cuello uterino El del cuerpo uterino Eso nos permite calcular dos ángulos que son importantes, el de anteversion y el de retroversión: - El ángulo de anteversión es el que se forma entre el eje de la vagina y el del cuello uterino. Es abierto hacia delante. El ángulo de anteflexion se forma entre el eje del cuello uterino y el eje del cuerpo uterino. Es un ángulo abierto hacia abajo. Eso hace que el útero pueda describirse en función de estos ángulos. La posición la dan el ángulo de flexión y el de versión. - - - Cuando hay una retroversion, lo que quiere decir es que el ángulo de retroversión hace que vaya hacia atrás el útero. Cuando va hacia atrás lo que hace es ponerse vertical. Podemos verlo en la sala de disección en el cadáver pequeño. Cuando hay una retroflexión lo que está cambiando es el ángulo de flexión, lo que ocurre es que el ángulo entre el cuello y el cuerpo uterino en vez de estar tan abierto hacia abajo, lo que hace es colocar el eje del cuello uterino mas vertical. Cuando hablamos de una anteflexion lo que vamos a tener es el cierre del ángulo entre el cuerpo y el cuello uterino. Cuando tenemos una retrocesión, la posición del útero es normal en lo que a ángulos se refiere pero lo que va a ocurrir es que se nos va a desplazar hacia atrás a expensas de un desplazamiento hacia atrás del eje superior de la vagina. El útero tiene varios medios de fijación bastante complejos. En la imagen vemos el útero visto desde atrás, vemos la vejiga, las trompas y los ovarios. Vemos el colon sigmoide y el recto. A cada lado hay tres ligamentos, es decir, hay tres pares de ligamentos en el útero. - - El ligamento redondo es el mas anterior. Un ligamento que nace en el fondo del útero justo por debajo de donde se están insertando las trompas, en los bordes laterales, va hacia delante buscando el orificio profundo del conducto inguinal. Ese ligamento sigue en su trayecto hacia delante y descendiendo a través del conducto inguinal va a finalizar en el segmento anterior de los labios interiores de la vulva. El ligamento uteroovarico, desde el punto donde se inicia en el útero el ligamento redondo, se dirige hacia atrás buscando el ovario a cada lado. Ese liamento va hacia atrás en paralelo con el mesosalpinx. El ligamento ancho, que es el mas complejo de todos. Es el peritoneo y hay que entender que es un peritoneo que cubre al útero pero también a todos los ligamentos que están a sus lados. Los ligamento anchos, que están a ambos lados, unen los anteriores ligamentos a la trompa. En el ligamento ancho se pueden diferenciar tres partes: o Una que está relacionada con el ligamento redondo o Otra que está relacionada con la trompa o Otra que está relacionada con el ligamento uteroovarico Sobre cada una de esas tres cuerdas si dejamos caer el peritoneo estamos formando tres aletas: o o o Anterior, que es la que se usa para realzarse el ligamento redondo Media, que es la que pasa por encima de la trompa Posterior, que es la que pasa por encima del ligamento uteroovarico. Diferencias entre mesometrio y parametrio: El mesometrio de refiere a la capa que cubre los tres ligamentos y dentro del meso hay conjuntivo, y dentro de ese conjuntivo podemos ver a la arteria uterina que viene de los lados. Entre las hojas del mesometrio, es decir, el conjuntivo que está dentro, se denomina parametrio. El mesometrio se une por abajo y da la vuelta por detrás para ascender. El retináculo es un tabique que va desde atrás hacia delante desde el sacro a la sínfisis del pubis a un lado y otro sujetando a las vísceras, manteniéndolas para que no se separen de la línea media. El ligamento sacrogenitovesicopubiano, que es lo mismo que retinaculo pero con las inserciones. Este retinaculo tiene distintas partes en las mujeres: Anterior , que es el ligamento pubouterino, que es lo que va hacia el pubis a ambos lados y a los lados de la vejiga, Hacia atrás desde el cuello uterino hacia el sacro a los lados del recto forma el ligamento uterosacro, que forma una especie de hoja (amarillo), que es una condensación del retinaculo cubierta por peritoneo. Es lo que va a hacer que quedan unos espacios a los lados del recto y por detrás del cuello uterino. Nos va a formar el fondo de saco rectouterino o de Douglas, cuando cae el peritoneo y lateralmente al recto, el espacio laterorrectal. Diferencia entre ligamento uterosacro y pliegue rectouterino. El ligamento uterosacro es lo que esta pintado de amarillo en la imagen. El pliegue rectouterino es el peritoneo, es decir, la capa que cubre al ligamento uterosacro, es decir, el peritoneo. - Los limites del fondo de saco de Douglas serán : Posterior: recto, que sabemos que llega incluso hasta la porción media de la ampolla rectal. Anterior: útero y la vagina en su parte alta, donde esta empotrado el cuello uterino Lateral : pliegue rectouterino. Si levantamos el peritoneo y el pliegue rectouterino, lo que vemos es el ligamento uterosacro, que es la cuerda dura que tensa, y que nos está levantando el peritoneo. Estamos viendo el lado izquierdo, la aleta anterior del ligamento redondo. Vemos la aleta superior del ligamento ancho, que es la trompa que está unida por el mesosalpinx. Por detrás vemos el ligamento uteroovarico que conforma la aleta posterior del ligamento ancho cuando se une con peritoneo. Lo que vemos en la imagen que va a los lados del utero es el peritoneo, el mesometrio (verde gusanito). El espacio blanco es el parametrio, que cuando esta a la altura del cuello uterino se llama paracervix. En la parte baja del mesometrio podemos ver entrar a la arteria uterina en el límite entre utero y vagina. Entra y atraviesa hasta llegar al utero por el parametrio. Por debajo de la arteria uterina vemos que esta pasando de atrás hacia delante para desembocar en la vejiga, el uréter, que pasa por debajo del mesometrio. El uréter queda por fuera de la cavidad peritoneal, y donde se cruza la entrada del mesometrio y de la arteria uterina, por debajo va justo el uréter. Eso queda un poco por encima del fondo de saco vaginal. El útero tiene capacidad para crecer cuando hay gestación, por eso los medios de fijación son principalmente ligados al peritoneo. El retináculo es el que se tiene que encargar de centrarlo en la posición que tiene dentro de la pelvis. Para eso lo que hace es sujetar al útero a nivel del cuello uterino, para que el cuerpo del útero pueda moverse. Vemos una sección de la pelvis por debajo del peritoneo. Vemos el sacro, la sínfisis del pubis, la vejiga, el recto y el cuello uterino. El retinaculo se extiende de atrás hacia delante y toma inserción en el cuello uterino. Lo que tenemos en la parte anterior es lo que hemos descrito como ligamento pubouterino. Lo que vemos marcado con otra flecha es el ligamento uterosacro. El retinaculo tiene una expansión lateral que a nivel del cuello uterino esta desde la fascia pélvica visceral, que es la que esta contorneándose por todas las vísceras hasta la fascia pélvica parietal que es lo que está en color verde claro. Ahí vamos a tener una condensación conjuntiva que tiene forma de hoz. Esa condensación a nivel del cuello uterino (a los lados) se denomina paracervix. El parametrio es el conjuntivo que queda a los lados del cuerpo uterino. El paracervix con los otros elementos del retinaculo como fijación lateral del cuello uterino lo podemos llamar como ligamento cervical de transverso, porque los otros dos ligamentos que unen el cuello uterino son el pubouterino y el uterosacro. Este que vemos ahí es el ligamento cervical transverso. A todo eso se le llama ligamento cardinal, que es lo mismo que paracervix y lo mismo que ligamento cervical trasverso. Si para definir el conjuntivo que queda a los lados del útero hemos utilizado el termino mesometrio, si para definir el conjuntivo que queda a los lados del cérvix hemos utilizado paracervix, suponemos que al conjuntivo que llegue desde los lados de la vagina hasta la pared lateral lo podemos llamar paracolpos, que abarca el que está a nivel de lal vagina. Se trata del conjuntivo que abarca los bordes laterales de la vagina hasta llegar a la pelvis. Por ahí es por donde van a ir las arterias vaginales. El parametrio es lo que queda encima. Podemos ver el peritoneo (azul) cuando sube el peritoneo para llegar a la trompa. En el interior del mesometrio vemos el conjuntivo que es el mesometrio. Si cortamos lo que veremos será el cuello uterino y a eso se le llama paracervix. Si cortamos mas abajo nos encontramos con el paracolpos. Con eso aseguramos que el cuello uterino y la vagina no se nos muevan y que el cuerpo uterino pueda moverse libremente. Lo que ocurre despoues de los partos el perine femenino va a quedar degenerado y va ahacer una laxitud de los ligamerntos coronales. Entonces lo que ocurre es que se cae el utero o la vejiga o el recto.hacia la vagina. Lo que vemos es el peritoneo del lado derecho. Lo que esta pintado de color verde es el ligamento cervical transverso o lo que es lo mismo, paracervx o ligamento terminal que va llegando desde el cuello uterino hasta las paredes laterales de la palvis. Lo que viene hacia atrás es el ligamento uterosacro, lo que va por delante es el ligamento pubocervical. El peritoneo esta por encima y hace un entrante que es el receso vesicouterino. El fondo de saco e Douglas también lo vemos junto con el espacio laterorrectal. CUERPO UTERINO CUELLO UTERINO MESOMETRIO Vemos el fondo del utero las trompas, el pliegue rectouterino que vienen hacia atrás y estamos viendo el peritoneo que lo cubre. Lo que queda lateralmente es el peritoneo que cae ahí a los lados del utero por delante y por detrás, en este caso por detrás, que es el mesometrio. Si despegamos el peritoneo estaríamos tocando el parametrio, que es contenido del espacio pelvisvisceral. El ligamento redondo, el uterosacro formando el pliegue rectouterino. Vemos el utero cortado por la mitad y el recto. El cuello uterino esta mirando hacia la pared posterior de la vagina. LIGAMENTO UTEROSACRO, FOSA PARARRECTAL CUELLO Y CUERPO UTERINOS Podemos ver también el fornix, la luz del utero, el hocico de tenca… Vemos el endometrio ya que hemos cortado un trozo de cuello y de cuerpo uterino. Vemos la luz del utero y específicamente la luz del cuello uterino. HOCICO DE TENCA Vemos la pared vaginal que tiene unas estriaciones transversales para poder darse de sí. LUZ UTERINA
