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Vol. 5
Nº 1 - Junio, 2006
ISSN: 1.579-7864
Vol. 5 •Nº 1 Junio 2006
revista de
Sumario / Summary
Editorial. Editorial.
Valoración de la musculatur flexo-extensora del tronco en atletas y sedentarios.
Valuation of trunk flexo-extensor muscles in atheles and sedentary people.
Irene Veracruz Dólera, Mª Antonia Nerín Rotger
Estudio comparativo del acortamiento del psoas ilíaco y el recto anterior del
cuádriceps entre yudocas competidores y universitarios no deportistas.
Comparing research of the quadriceps and iliopsoas shortening between
competitors yudokas and non professional university athlethes.
Adrián Gutiérrez Pérez.
Toxina botulínica y fisioterapia en la parálisis cerebral.
Botulinum toxin and physiotherapy in child cerebral palsy.
Mª Merce Camilieri Rumbau.
Epicondilitis: Revisión de historias clínicas.
Epicondylitis: Clinical histories’review.
Beatriz Peláez Álvarez.
Rehabilitación cardiaca en cardiopatía isquémica.
Cardiac rehabilitation in ischemic cardiopathy.
Ana Estable Díaz.
UCAM
Biofeedback en la incontinencia anal del anciano.
Biofeedback in elderly anal incontinence.
Alicia Muñoz Bono.
Fe de erratas Resúmenes IX Congreso Nacional Fisioterapia UCAM
Normas para la publicación de artículos en Revista de Fisioterapia.
UCAM
sumario
editorial
3
LA FRUTA DEL ÁRBOL
Valoración de la musculatura flexoextensora del tronco en atletas y
sedentarios.
Valuation of trunk flexo-extensor muscles in
athletes and sedentary people.
Irene Veracruz Dólera, MªAntonia Nerín Rotger
9
Estudio comparativo del acortamiento
del psoas ilíaco y el recto anterior del
cuádriceps
entre
yudocas
competidores y universitarios no
deportistas.
Comparing research of quadriceps and
iliopsoas shortening between competitors
yudokas and non professional university
athlethes
Adrián Gutiérrez Pérez.
19
Toxina botulínica y fisioterapia en la
parálisis cerebral.
Botulinum toxin and physicoltherapy in child
cerebral palsy.
Mª Mercé Camilieri Rumbau.
27
Epicondilitis: Revisión de historias
clínicas
Epicondylitis: Clinical histories’review.
Beatriz Peláez Álvarez.
34
Rehabilitación cardiaca en cardiopatía
isquémica.
Cardiac rehabilitation in ischemic cardiopathy
Ana Estable Díaz
43
Biofeedback en la incontinencia anal
del anciano
Biofeedback in ederly anal incontinence.
Alicia Muñoz Bono
56
57
“Fe de erratas Resúmenes IX Congreso
Nacional de Fisioterapia UCAM”
Normas para la publicación de artículos
en Revista de Fisioterapia
© Fundación Universitaria San Antonio.
Diplomatura de Fisioterapia
Periodicidad: Semestral (Junio y Diciembre) y 1 suplemento anual
ISSN: 1.579-7864
D.L.: MU-1353-2002
Edición realizada para la Universidad Católica
San Antonio por Industrias Gráficas LIBECROM, S.A.
J
amás vi al dueño del árbol frutal quedarse sentado frente al
imponente manzano creyendo que era necesario que el estuviera allí
para que diese fruto.
Al contrario, sabía exactamente lo que debía hacer, y le procuraba
el agua necesaria, le administraba el mejor abono para que diera buen
fruto y esperaba a que las ricas manzanas rojas maduraran.
Bueno sería aprender del buen hombre que sabe cultivar y esperar
el mejor fruto, aun más, si quien lee estas líneas se identifica con la
figura del docente que se incluye entre aquellos que observa con
estupor y cierto recelo las nuevas perspectivas metodológicas que se
avecinan.
Más les valdría considerar la oportunidad como una buena
herramienta para producir buen fruto, teniendo en cuenta que la alta
experiencia acumulada en la docencia presencial no corresponde a un
sistema de producción caduco, y no observar el proceso de
convergencia como un “volver a empezar”. Ni mucho menos. El
conocimiento y la experiencia acumulada deben jugar un papel
fundamental a la hora de establecer de forma mucho más precisa el
camino para conseguir los objetivos marcados en el proceso de
formación de nuestros estudiantes.
La distribución de los contenidos formativos en función de las
competencias asignadas a cada una de las materias, la elaboración de
las guías docentes, la incorporación de nuevas estrategias de
enseñanza donde se estimule el aprendizaje autónomo, el trabajo en
grupo, el manejo de fuentes de información y documentación
científica entre otras, son tareas que van a requerir de los docentes
extensos y pausados procesos de reflexión y análisis.
Asumir los nuevos retos metodológicos que el proceso de
convergencia suscita para una mejor gestión del proceso de
aprendizaje, supone, para muchos profesionales, abandonar sus ritos
docentes de aprendizaje pasivo, buscar la forma de estimular al
estudiante y dotarlo de las herramientas necesarias para que supere al
maestro.
El nuevo formato de estudios exige también un alto grado de
coordinación de las competencias y objetivos de las diferentes
materias que se imparten en cursos simultáneos, así como una buena
distribución y ubicación de las materias en los diferentes cursos
académicos; aspectos relativos a la coordinación docente, que no debe
ser exclusivamente responsabilidad de los directivos de las
titulaciones.
La puesta en marcha del título de grado que según la ficha técnica
que se encuentra en fase de alegaciones, prevé una formación de 240
créditos ECTS y respeta prácticamente en su totalidad los acuerdos
alcanzados en el Libro Blanco de Fisioterapia publicado por la
ANECA en abril de 2004. Aprovechemos la oportunidad que nos
brinda el Espacio Europeo de Educación Superior para mejorar
cualitativa y cuantitativamente la formación de nuestros
fisioterapeutas, y por ende, de la fisioterapia.
Pongámonos manos a la obra para que nuestros alumnos sean el
buen fruto de una universidad que vuelve a dotarles del máximo
protagonismo y la máxima participación dentro del proceso de
enseñanza-aprendizaje.
Javier Meroño Gallut
Profesor de la Diplomatura de Fisioterapia de la UCAM
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Dª. Elena Martínez Loza. Madrid (España).
D. Leopold Busquet. Pau (Francia).
D. José Luis Martínez Romero. Murcia (España).
D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).
Dª. Mª Antonia Nerín Rotger. Murcia (España).
D. Francisco Checa Olmos. Almería (España).
D. Juan Antonio Olmo Fernández-Delgado.Murcia (España).
Dª. María Luisa Carbajo Botella. Murcia (España).
D. Mariano Rocabado Seaton. Santiago de Chile (Chile).
D. Antón De Wijer. Utrecht (Holanda).
D. Jesús Rebollo Roldán Jesús. Sevilla (España).
Dña. Michèle Esnault. Francia.
D. François Ricard. Madrid (España).
D. Francisco Esparza Ros. Murcia (España).
D. Enrique Francisco Santo Medina. Murcia (España).
D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).
D. David G. Simonds. Covington (EEUU).
D. Ramón Fernández Cervantes. La Coruña (España).
Dª. Gloria Tomás y Garrido. Murcia (España).
D. José Luis García Madrid. Murcia (España).
D. Guy Valanccogne. Lion (Francia).
D. Robert Gerwing. Bethesda, Maryland (EEUU).
Dª. Carolina Vázquez Villa. Murcia (España).
D. Gary Heir. New Jersey (EEUU).
D. Eric Viel. Tonon (Francia).
PÁGINAS 3 A 8
Valoración de la musculatura flexo-extensora
del tronco en atletas y sedentarios
Valuation of trunk flexo-extensor muscles in athletes and sedentary people
Irene Veracruz Dólera1, MªAntonia Nerín Rotger2
1 Fisioterapeuta
2 Doctora en Medicina. Profesora Diplomatura de Fisioterapia.
Universidad Católica San Antonio de Murcia
.
Correspondencia: Irene Veracruz Dólera
Irenevcruz@hotmail.com
Recibido: 30/06/2005 - Aceptado: 28/10/2005
Rev fisioter (Guadalupe). 2006; 5 (1): 3-8
Resumen
Introducción: Los especialistas en entrenamiento de fuerza conocen muy bien la importancia del
entrenamiento de grupos de músculos recíprocos que ejercen una acción opuesta en una articulación y postulan
que los desequilibrios excesivos entre estos predisponen a la lesión de la articulación o del grupo muscular más
débil. Estudios isocinéticos demuestran que muchos individuos alcanzan valores de flexión y extensión del tronco
48-82% mayores que pacientes con disfunción crónica de la región lumbar.
En los atletas el dolor de espalda es una de las lesiones por sobrecarga con mayor prevalencia. Por ello
consideramos que la evaluación isocinética de la musculatura del tronco puede arrojar datos objetivos que
permitan describir sus características y plantear ejercicios específicos de potenciación para conseguir
reestablecer valores normales y evitar la aparición de dolor lumbar y lesiones en dicha musculatura.
Palabras clave: isocinéticos, tronco, valoración, dolor lumbar, deportistas.
Abstract
Introduction: Specialist on strength training relief the importance of coach antagonist muscles which caused
an opposite action on a joint and demands for excessive disbalance on these predispose to injuries on the joints
involves or on the weakness group muscular. Isokinetics studies show that a lot of people catch values in flexion
and extension of trunk 48-82% higher than the patients with chronic disturb of lumbar region.
In athletes, back pain is one of the most common overuse injuries. Isokinetic valuation of trunk muscles could
gives objectives data to describe their characteristics and with it we can suggest a specific training for avoid low
back pain and injuries on this musculature.
Key words: isokinetics, trunk muscles, lumbar pain, sportsmen.
3
IRENE VERACRUZ, Mª ANTONIA NERÍN VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA FLEXO-EXTENSORA DEL TRONCO
Introducción
4
Son muchos los entrenadores que cuentan la elevada
incidencia del dolor lumbar en sus atletas (2, 6-8, 12,
13, 15, 17, 18), constituyendo del 5 al 8 por ciento de
sus lesiones (7). Los artículos consultados al respecto
hablan de una lesión:
- por sobrecarga
- sumamente común
- un problema común en los atletas
- una complicación frecuente…
El dolor de espalda puede tener consecuencias
negativas sobre los deportistas, hasta el punto de poder
llegar a impedir la práctica de algunos deportes o
condicionar el final de las carreras deportivas de
algunos profesionales (2).
Son muchas las lumbalgias cuyo tratamiento incluye
la interrupción del entrenamiento deportivo debido a la
severidad del dolor. Además en caso de continuar
entrenando, el dolor puede impedir la realización
correcta del gesto deportivo y con ello va a condicionar
la aparición de nuevas lesiones. Por esto, en la
actualidad ya no se duda en que el mejor tratamiento del
dolor de espalda es el preventivo y debe ser un objetivo
más, del personal sanitario de los equipos deportivos,
evitar la aparición del dolor lumbar.
Varias medidas han demostrado ser eficaces para
prevenir el dolor de espalda en los deportistas:
- Entrenamiento adecuado (intensidad, higiene
deportiva, descansos, nutrición, desarrollo óptimo de la
musculatura…)
- Higiene postural: empleo correcto de la técnica
tanto del gesto deportivo como de cualquier actividad
que se realice como parte de la preparación hacia el
mismo (levantamiento de pesas, saltos, carreras,
lanzamientos…)
- Evitar factores de riesgo (mantenimiento de
posturas durante tiempo prolongado, malas posturas,
manejo correcto de cargas, tabaco, alcohol, estrés,
depresión, sobrepeso…)
Los especialistas en entrenamiento deportivo conocen
muy bien la importancia del entrenamiento de grupos de
músculos recíprocos que ejercen una acción opuesta en
una articulación y postulan que los desequilibrios
excesivos de las relaciones entre estos predisponen a la
lesión de la articulación o del grupo muscular más débil
(15). Esto unido a que en el deporte, el dolor lumbar no
suele responder a una etiología específica y en muchos
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 3 - 8
casos no se encuentra una alteración estructural que
justifique los síntomas y los hallazgos clínicos y
radiológicos pueden ser discretos o incluso estar
ausentes, nos hace pensar en que muchas lumbalgias
puedan tener su origen en un desequilibrio muscular.
Es por esto por lo que la mayoría de los programas de
rehabilitación terapéutica y de prevención de
lumbalgias incluyen programas de ejercicios que
engloban un fortalecimiento de la musculatura
abdominal y paravertebral, visto que son los principales
órganos motores de la región lumbar (3, 8). Sin
embargo, la prescripción de los ejercicios se realiza de
forma inapropiada y empírica pues no se hacen pruebas
de valoración de la musculatura o cuando se hacen se
realizan de una forma manual, poco precisa y objetiva.
Este hecho posiblemente tenga mucho que ver en la
elevada incidencia de recaídas en estos deportistas.
Así pues, el programa de ejercicios debe ser ejecutado
teniendo como referencia una relación agonistaantagonista óptima que disminuya la incidencia de
dolor lumbar y teniendo en cuenta el equilibrio
agonista- antagonista existente en nuestro deportista en
cuestión. Se hace preciso entonces contar con un
método de valoración muscular que permita cuantificar
de forma objetiva el estado de la musculatura flexora y
extensora del tronco y conocer cuál es el balance
muscular apropiado que hace que la prevalencia del
dolor lumbar en estos atletas disminuya.
Valoración isocinética
La valoración isocinética es un método de valoración
funcional que mide directamente la actividad muscular.
Es una técnica relativamente novedosa con amplias
posibilidades en el campo del deporte, de la
rehabilitación y de la fisioterapia. Permite objetivar las
características musculares de fuerza, potencia y
resistencia de una forma eficiente y segura; eficiente
porque es la única forma de cargar al máximo un
músculo en contracción dinámica a lo largo de todo el
rango de movilidad articular (ROM), y segura porque el
sujeto nunca se encontrará más resistencia de la que
pueda manejar ya que la resistencia es siempre igual a
la fuerza aplicada. Así, la resistencia se adapta a:
- Longitud-tensión del músculo
- Sistema esquelético de palancas
- Fatiga
- Dolor
IRENE VERACRUZ, Mª ANTONIA NERÍN VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA FLEXO-EXTENSORA DEL TRONCO
Basándose en el uso de un dinamómetro, la prueba
isocinética recoge datos de fuerza máxima (N), potencia
(Watios), trabajo muscular (Julios) del músculo. El
dinamómetro se acopla a un ordenador que interpreta
matemáticamente los datos. Todos los datos son
recogidos en valores absolutos y corregidos en relación
al peso corporal (Kg).
Aunque los beneficios de la contracción isocinética
como medida de valoración y de entrenamiento
deportivo están bien estudiados, las pruebas sobre el
tronco todavía no han sido estudiadas en profundidad.
Sin embargo no se duda de la importancia que tiene el
conocer datos de las características de los músculos que
actúan sobre el tronco; estudios isocinéticos demuestran
que muchos individuos alcanzan valores de flexión y de
extensión del tronco 48-82% mayores que los pacientes
con disfunción crónica de la región lumbar.
La mayoría de veces se siente el dolor de espalda por
primera vez tras levantar un objeto pesado o tras
permanecer sentados en una sola posición durante largo
tiempo (2, 17). Pero antes de que se presente ese
incidente, las estructuras de la espalda ya pueden estar
perdiendo fortaleza o integridad (2). En estos casos la
valoración isocinética se convierte en una importante
herramienta para prevenir tanto el dolor lumbar como la
lesión de dicha musculatura.
La valoración isocinética constituye un método de
valoración muscular eficiente y seguro que permite
arrojar datos objetivos para describir las características
de la musculatura y plantear ejercicios específicos para
conseguir reestablecer valores normales y evitar tanto el
dolor lumbar como la lesión de dicha musculatura (3).
Objetivos
Los objetivos que nos hemos planteado con este
estudio son:
- Determinar si los grupos musculares que actúan
sobre la flexión y la extensión del tronco en atletas
mantienen un equilibrio agonista- antagonista similar al
de jóvenes de su misma edad, pero sin entrenamiento
deportivo.
- Identificar si los sujetos sometidos a estudio
presentan una fuerza de la musculatura del tronco
deficitaria y, por tanto deben seguir programas de
ejercicios adecuados.
Material y métodos
Es el trabajo es un estudio descriptivo analítico
transversal.
Muestra
La muestra realizada para este estudio son sujetos
voluntarios atletas y no deportistas matriculados en la
UCAM (Universidad Católica San Antonio Murcia)
durante el curso 2004/2005. En todos los casos se contó
con el consentimiento informado.
Los criterios de inclusión:
- Para el grupo de atletas: estar entrenando de forma
regular durante al menos 10 horas a la semana los 6
meses anteriores a la fecha de la valoración isocinética.
- Para el grupo de no deportistas: no realizar ninguna
actividad física de forma constante durante los 6 meses
anteriores a la fecha de la valoración.
Los criterios de exclusión para ambos grupos fueron:
- La presencia de lesión en los 6 meses anteriores a la
prueba
- Dolor en la prueba de familiarización con la
máquina.
- Dolor o molestias durante la prueba isocinética.
5
Valoración isocinética
Se utilizó el dinamómetro Móvil BIODEX System 3
Pro con el sistema informático System 3 Advantage
Software (3.2).
Todos los sujetos calentaron la musculatura flexoextensora del tronco antes de ser colocados en la silla
del dinamómetro.
Seguidamente se coloca al sujeto en la silla del
dinamómetro y se procede a la fijación del mismo a
través de cinchas.
Una vez el sujeto esta colocado en la silla y
correctamente cinchado hacemos una prueba de
familiarización con el fin de que el sujeto conozca la
máquina, el movimiento y la velocidad a la que va a
realizar la prueba.
Se analizaron los grupos musculares implicados en la
flexión y en la extensión de tronco utilizando como
protocolo de evaluación CON/CON con el sujeto
sentado y a tres velocidades:
Flex-ext a 60º/seg (5 repeticiones)
Flex- ext a 90º/seg (8 repeticiones)
Flex- ext a 120º/seg (10 repeticiones)
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 3 - 8
IRENE VERACRUZ, Mª ANTONIA NERÍN VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA FLEXO-EXTENSORA DEL TRONCO
Variables estudiadas
Pico máximo de fuerza en relación al peso corporal
(Peak Tork/Body weight, PT/BW).
Potencia media (Average Power, AP).
Trabajo total (Total Work, TW).
La Ratio convencional flex- ext.
Tratamiento estadístico
Con el programa informático SPSS versión 12.0 se ha
llevado a cabo un estudio descriptivo para determinar la
media, la mediana, los cuartiles y los valores extremos.
Tras comprobar la normalidad se llevó a cabo la
comparación de las medias mediante T de Student.
En todos los casos se situó el intervalo de confianza
en el 95%.
- La fuerza de los flexores en el grupo de atletas es
superior a la del grupo de no deportistas siendo las
diferencias estadísticamente significativas a las 3
velocidades de estudio.
Potencia media del grupo muscular flexor
-Es superior en el grupo de deportistas, siendo
estadísticamente significativas las diferencias
observadas entre ambos grupos a las tres velocidades
estudiadas.
-Aumenta con la velocidad.
Trabajo total de la musculatura flexora
-El trabajo total realizado por los deportistas es
superior en todas las velocidades al realizado por los
Resultados y discusión
6
Pico máximo de fuerza en relación al peso corporal de
la musculatura extensora
-La fuerza de los extensores en atletas es
significativamente superior a la de los sujetos
sedentarios sin ser estadísticamente significativas las
diferencias que se observan entre ambos grupos a las
tres velocidades estudiadas.
- Aumenta al aumentar la velocidad.
Potencia media de la musculatura extensora
- La realizada por los deportistas es superior a la
realizada por los sujetos no deportistas en las 3
velocidades estudiadas.
- Siendo estadísticamente significativas las
diferencias encontradas a 90 y 120º/seg, no siendo así
para la velocidad de 60º/seg.
- Aumenta cuando aumenta la velocidad.
Figura 1: Gráfica comparativa de los valores de la ratio obtenidos a la velocidad de
120º/seg.
Trabajo total de la musculatura extensora
- El realizado por los deportistas es siempre superior
al realizado por el grupo de no deportistas, aunque la
diferencia es estadísticamente significativa solo a la
velocidad de 120º/seg.
- Como vemos su valor aumenta con la velocidad en
los dos grupos.
Pico máximo de fuerza en relación al peso
corporal para la musculatura flexora
- Su valor disminuye al aumentar la velocidad.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 3 - 8
Figura 2: Gráfica comparativa de los valores de la ratio obtenidos a la velocidad de 90º/seg.
IRENE VERACRUZ, Mª ANTONIA NERÍN VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA FLEXO-EXTENSORA DEL TRONCO
establecidos como normales por Pocholle y cols. en el
año 1998.
- En sujetos deportistas es inferior a 1 aunque siempre
superior al grupo control, por un mayor trabajo de la
musculatura anterior.
Discusión
1) En cuanto a la comparación entre el grupo de
deportistas y el de no deportistas
- En el grupo de atletas se registran valores superiores
de todas las variables a estudio, objetivándose
diferencias estadísticamente significativas en:
Figura 3: Gráfica comparativa de los valores de la ratio obtenidos a la velocidad de 60º/seg.
sujetos no deportistas
-El trabajo total aumenta significativamente al
aumentar la velocidad. Siendo solo significativas las
diferencias encontradas a la velocidad de 120º/seg.
- Al comparar ambos grupos, no hay diferencias
estadísticamente significativas en la relación flexoextensora (ratio) a ninguna de las velocidades
estudiadas, aunque los valores de ratio obtenidos a las
tres velocidades son superiores en deportistas que en no
deportistas
- A medida que aumenta la velocidad, el grupo
extensor alcanza mayores niveles de fuerza y el flexor
menores. Esto justifica que la ratio disminuya conforme
se incrementa la velocidad (15).
- Observamos que la ratio tiende a ser menor a 1
porque en condiciones normales la musculatura
extensora muestra ser más fuerte que la flexora
- En no atletas la relación normal de flexores sobre
extensores se sitúa entre 0,64 y 0,72 en función de la
velocidad (16). Como se observa en la tabla 1 el grupo
de no deportistas presentan valores de la ratio entre 0,48
y 0,58, presentando pues valores inferiores a los
Tabla 1: Valores de la ratio para atletas y no atletas.
PT/BW de la musculatura flexora a las tres
velocidades.
AP de la musculatura flexora a las tres
velocidades.
TW a 120º/seg tanto para flexores como
extensores.
- Los resultados obtenidos en todas las variables son
superiores en el grupo de deportistas que en el de no
deportistas corroborándose que los individuos
entrenados consiguen una respuesta muscular más
adecuada cuando se exige fuerza.
7
2) En cuanto a la las diferencias observadas entre el
grupo muscular flexor y el grupo muscular extensor
- Para todas las variables estudiadas (PT/BW, TW,
AP), son superiores los valores de la musculatura
extensora respecto de la flexora, tanto a 60º como a 90
y 120º/seg.
- Este predominio del grupo extensor es mucho más
evidente al aumentar la velocidad, sobretodo para el
grupo de deportistas.
3) En cuanto a la ratio
- No hay diferencias estadísticamente significativas
entre la relación flexo-extensora (ratio) de ambos
grupos, aunque los valores de ratio obtenidos a las tres
velocidades son superiores en deportistas que en no
deportistas, debido a la mayor fuerza ejercida por la
musculatura flexora.
- Los deportistas que participaron en el estudio
presentan un equilibrio flexo-extensor dentro de los
valores establecidos como normales.
- Los sujetos no deportistas sometidos a estudio
presentan un valor de la ratio entre 0.48 y 0.58, por
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 3 - 8
IRENE VERACRUZ, Mª ANTONIA NERÍN VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA FLEXO-EXTENSORA DEL TRONCO
debajo de los valores establecidos como normales
(0.64-0.72).
- De los sujetos sometidos a estudio los no deportistas
presentan mayor predisposición a padecer dolor lumbar
que los sujetos deportistas.
Conclusiones
8. Huesa F, Carabias A. Isocinéticos: metodología y
utilización.Madrid, Editorial Fundación Mapfre Medicina, 2000.
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10. Jacchia GE, Butler Up, Innocenti M, Capone A. Low back pain
in athletes: pathogenetic mechanism and therapy. Chir Organi
- Los resultados obtenidos en todas las variables son
superiores en el grupo de deportistas que en el de no
deportistas.
- Para todas las variables estudiadas (PT/BW, TW,
AP), son superiores los valores de la musculatura
extensora respecto de la flexora, tanto a 60º como a 90
y 120º/seg.
- Esta predominancia es mucho más evidente al
aumentar la velocidad, sobretodo para el grupo de
deportistas.
- De los sujetos sometidos a estudio los no deportistas
presentan mayor predisposición a padecer dolor lumbar
que los sujetos deportistas
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Agradecimientos
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16. Perrin DH. Isocinética: ejercicios y evaluación. Barcelona:
8
A mis tutores, Dra. Mª Antonia Nerín Rotger y Prof.
Juan Antonio Montaño Munuera, por su amabilidad y
trato, por el tiempo prestado y porque sin ellos no
hubiera sido posible este trabajo
Edicions Bellaterra; 1994.
17. Pocholle M, Codine P. Isocinétisme et médecine sportive.Paris:
Editorial Masson; 1998.
18. Smith CF. Physical management of muscular low back pain in
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Estudio comparativo del acortamiento del
psoas ilíaco y el recto anterior del cuádriceps
entre yudocas competidores y universitarios
no deportistas
Comparing research of quadriceps and iliopsoas shortening between
competitors yudokas and non professional university athlethes
Adrián Gutiérrez Pérez
Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte
Fisioterapeuta.
Correspondencia: Departamento de Fisioterapia.
Universidad Católica San Antonio de Murcia.
Avda- Los Jerónimos s/n. 30107 Murcia (España).
Correo electrónico: revistafisio@pdi.ucam.edu
Recibido 21/06/2005 - Aceptado 15/07/2005
Rev fisioter (Guadalupe). 2006; 5(1):9-18
Resumen
La aparición de las lesiones durante la práctica de algún deporte es un hecho habitual y que sería interesante
investigar desde la fisioterapia y el entrenamiento deportivo. Desde la antigüedad, la flexibilidad ha sido la capacidad física básica menos estudiada y practicada por los profesionales de la actividad física y los deportistas.
Desde hace unos años, la flexibilidad ha adquirido una importante relevancia en el mundo del entrenamiento
deportivo, como una de los factores que reduce el riesgo de lesiones y aumenta el índice de salud. Las lesiones
deportivas suelen tener algún tipo de factor interno o propio del deportista y que influyen en su desarrollo. Por
eso pretendemos estudiar el estado de la musculatura flexora de cadera ( psoas ilíaco y cuádriceps) con el fin
de detectar algún tipo de factor que predisponga a nuestra muestra ( yudocas y universitarios no deportistas) a
sufrir alguna alteración por el acortamiento de esta musculatura. Los sujetos son sometidos al test de Thomas
modificado y sus valores se comparan con estudios anteriores. Se aprecian unos valores de normalidad en el
estado del recto anterior del cuádriceps de nuestra muestra y en lo referente al psoas ilíaco, los universitarios no
deportistas están dentro de la media y no así los yudokas que muestran un acortamiento sever.
Palabras clave: yudo, acortamiento, psoas ilíaco, recto anterior del cuádriceps, competidores.
Abstract
The turning up of injuries during the practice of any sport is a usual fact which would be of interest for a research
from the point of view of physiotherapy and the sports training. Since the olden days, flexibility has been one of
the less studied and practised physical abilities by any sport professionals and athletes. For several years, flexibility has gain an important role in the sports training business, as a key factor for reducing the risk of injuries and
for raising the health factor. Sport injuries have some sort of internal or personal factor which are characteristic
of every individual or sportsperson and which has influenced its development. Therefore, we intend to make a
research about the condition of the hip muscle flexibility (iliopsoas and quadriceps) in order to notice any factor
which could predispose our research subjects (judokas and non professional university athletes) to have any
abnormality due to the muscle shortening. Our sample was subjected to the modified Thomas test and its values
compared with previous researches. Data collected show normal values for the quadriceps and, for the iliopsoas,
the non professional university athletes were among the average and the judokas shown an important shortening.
Key-words: judo, shortening, iliopsoas, quadriceps, contestant.
9
ADRIÁN GUTIÉRREZ PÉREZ ESTUDIO COMPARATIVO DEL ACORTAMIENTO DEL PSOAS ILÍACO Y EL RECTO ANTERIOR DEL CUÁDRICEPS ENTRE YUDOCAS COMPETIDORES Y UNIVERSITARIOS NO DEPORTISTAS
Introducción
10
La prevención de las lesiones deportivas es la
forma más aconsejable y rentable de reducir el
riesgo de una lesión en el deporte. Pero, no todas
las lesiones son “accidentes evitables”, por tanto,
la prevención de lesiones debe fomentarse como
un proceso complementario y con un aumento de
la participación (1).
Para la prevención se deberá primero definir la
extensión del problema e identificar los mecanismos y factores involucrados (2,3). Entonces se
debe utilizar una serie de medidas que lleven a
reducir los riesgos y que controlen sus efectos.
Las investigaciones muestran que las estrategias
para prevenir lesiones deportivas, pueden ser muy
útiles y que muchas de las actuaciones son eficaces para modificar y cuantificar lesiones tipo,
propias de cada deporte (4).
El aprendizaje de las técnicas que componen el
sistema de habilidades del yudo requieren la
asimilación de elementos complejos, en los que
de forma coordinada deben manifestarse la mayoría de los grupos musculares y palancas óseas
del cuerpo humano. La detección y prevención
temprana de las dificultades en la asimilación de
los movimientos contribuye a la eficiencia del
ulterior proceso de perfeccionamiento técnico;
además de elevar la motivación y seguridad de los
practicantes (5).
Los factores de riesgo se clasifican en internos
(personales) y externos (ambientales). Los factores personales son más difíciles de clasificar
(1). Según otros autores, se dividen en factores
dependientes del deportista, del medio y de la
actividad.
Entre los factores que dependen del deportista
está incluida la flexibilidad, la cual se define
como la movilidad de una articulación sin poner
énfasis en la velocidad de ejecución. Es, por lo
tanto, la que hace referencia a los rangos de
movimientos lentos y, en ocasiones, ejecutados
con la ayuda de fuerzas externas (6).
En general la flexibilidad podemos considerarla como un índice de salud y elemento básico de
todo proceso de entrenamiento (6).
La flexibilidad no es una característica habitual
entre los yudokas. Estos se ponen rígidos, tensos,
con mínima movilidad, cuando sorprenden y atacan con uso de gran fuerza (con ataques lineales
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 9 - 18
y frontales). Todo lo contrario a lo que el yudo
debe realmente ser. El yudoka usa la resistencia
como fundamento de su defensa, adopta una postura rígida (7), cuando debería tomar posiciones
apoyadas en su flexibilidad.
a) Origen del yudo
El yudo fue creado por Jigoro Kano hacia 1882,
en Japón. Fue deporte Olímpico por primera vez
en Tokio en 1964 y definitivamente en Munich
1972. Es un deporte internacional, que posee su
propia federación con campeonatos mundiales
bianuales.
Es éste un deporte de lucha de práctica individual, con actividad directa, recíproca y agonista.
Se practica en un terreno delimitado y estabilizado, en el que, lo único que cambia es el comportamiento de los competidores.
El yudo no es agresivo, ya que la intención no
es la de dañar al contrario, sino inmovilizarlo.
Toda acción encaminada a dañar al oponente es
penalizada en la práctica competitiva del yudo
siendo incluso prohibidas aquellas llaves que
sean generadoras de un índice muy alto de
lesiones.
En la práctica competitiva del yudo, dos
deportistas se enfrentan en un espacio
estandarizado mediante una lucha cuerpo a cuerpo con agarre, intentando vencer al contrario con
una serie de gestos técnicos clasificados en
inmovilizaciones, estrangulaciones, luxaciones y
proyecciones. Para ello, el yudoka debe tener un
desarrollo armónico de sus capacidades en
relación con su técnica, tanto a nivel cualitativo
(capacidades condicionantes como agilidad, coordinación, equilibrio,...) como a nivel cuantitativo
(capacidades físicas como resistencia, flexibilidad, fuerza y velocidad).
Se trata de un deporte de competición, con una
exigencia de concentración máxima durante los
cinco minutos que suelen durar los combates.
Actualmente las competiciones se realizan por
pesos. El atractivo del yudo moderno recae en la
emoción de la competición dado que el cambio de
la suerte de los combates es posible en cada
momento.
Es un deporte en el que se ve involucrado todo
el cuerpo y cuya intensidad y demanda cardiovas-
ESTUDIO COMPARATIVO DEL ACORTAMIENTO DEL PSOAS ILÍACO Y EL RECTO ANTERIOR DEL CUÁDRICEPS ENTRE YUDOCAS COMPETIDORES Y UNIVERSITARIOS NO DEPORTISTAS ADRIÁN GUTIÉRREZ PÉREZ
cular pueden ser modulados por el deportista.
Este combina perfectamente la fuerza, la táctica
de combate y la técnica, produciéndose el desarrollo integral de la persona. En él hay que combinar una buena preparación física, tanto de tipo
anaeróbico como aeróbico, porque a las acciones
explosivas y de gran velocidad, hay que añadir
una gran resistencia para soportar la duración de
un combate.
b) Recuerdo anatómico.
Los tendones unidos de los músculos psoas e
ilíaco se fijan en el trocánter menor tras reflejarse
en la eminencia iliopectínea. De todos los flexores de cadera, es el de mayor potencia y el de
recorrido más largo (las fibras más altas del psoas
se insertan en D12). Se considera que posee una
cierta acción aductora aunque está en discusión
por algunos autores 8.
El recto anterior del cuádriceps junto con el
músculo crural, el vasto interno y el vasto externo forman el cuádriceps, que es el músculo extensor de la rodilla. Gracias a su trayecto por delante
del eje de flexión–extensión de la cadera y la
rodilla, el recto anterior es a la vez flexor de
cadera y extensor de rodilla (8). Su origen va
desde la espina ilíaca anterosuperior y su inserción es a través del tendón cuadricipital en el polo
superior de la rótula (9).
Objetivos
Profundizar en el yudo incidiendo en las técnicas, métodos de entrenamiento y en la detección
de factores que predisponga a los deportistas a
sufrir lesiones de las estructuras anatómicas estudiadas o algunas asociadas a éstas durante su carrera deportiva, que lo invaliden para su práctica.
Debido a las especificidades del yudo, y a los
problemas de flexibilidad y a las molestias del
raquis que suelen afectar a sus practicantes, se
propone como método de evaluación, analizar la
flexibilidad del psoas ilíaco y el recto anterior del
cuádriceps en una muestra de yudocas y universitarios no deportistas.
Material y método
El trabajo que se va a llevar a cabo consistirá es
un estudio observacional analítico y transversal.
Muestra
La muestra para llevar a cabo este estudio ha
sido seleccionada de forma aleatoria estratificada
y está compuesta por 50 individuos divididos en
dos subgrupos.
El primero de ellos está compuesto por 25
yudokas de la Región de Murcia y de la Provincia
de Alicante. Todos ellos competidores a nivel
nacional y en algunos casos también a nivel internacional, con edades comprendidas entre los 18 y
los 30 años y con un cinturón mínimo de azul.
El segundo grupo que compone la muestra está
formado por estudiantes universitarios no
deportistas, principalmente pertenecientes a la
Universidad Católica San Antonio de Murcia que
no practican más de 5 horas semanales de
cualquier tipo de actividad física.
11
Método
El método utilizado para valorar la flexibilidad
de la musculatura implicada en el estudio, es el
test de Thomas modificado, descrito por Harvey
(1).
El test comienza sentando al paciente en el
borde de la camilla, a continuación el sujeto se
tumbará en ella en posición de decúbito supino y
con ambos muslos colgando. Se le pedirá que
lleve las dos rodillas al pecho. “Esta posición asegura que la columna esté apoyada sobre la camilla y que la pelvis esté en rotación posterior” (1,
10). Seguidamente, el sujeto mantendrá una
cadera en máxima flexión y dejará caer de forma
pasiva la otra. En este momento, el explorador
medirá la extensión de la cadera tomando como
eje del movimiento el trocánter mayor. Una de las
ramas del goniómetro se colocará horizontal y
paralela a la camilla y con la otra se seguirá el eje
longitudinal del muslo. Con esto, medimos la
flexibilidad del psoas ilíaco.
Para medir la flexibilidad pasiva del recto ante-
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ADRIÁN GUTIÉRREZ PÉREZ ESTUDIO COMPARATIVO DEL ACORTAMIENTO DEL PSOAS ILÍACO Y EL RECTO ANTERIOR DEL CUÁDRICEPS ENTRE YUDOCAS COMPETIDORES Y UNIVERSITARIOS NO DEPORTISTAS
rior del cuádriceps pediremos que mantenga la
posición anterior y nos trasladamos a la articulación de la rodilla. El eje del goniómetro se colocará en la línea interarticular formada por los
cóndilos femorales y las mesetas tibiales. Una
rama sigue el eje del muslo y la otra el eje de la
pierna.
Las mediciones de los yudocas se realizaron dos
veces y de forma consecutiva durante los entrenamientos o tras la conclusión de los mismos.
Material
12
El material que ha sido empleado para llevar a
cabo este estudio se divide en dos apartados: a)
material de medición y registro de datos, b) material de análisis y desarrollo del estudio.
El material que se utilizó para realizar las
mediciones goniométricas está compuesto por
una camilla plegable C-3411-F (Ecopostural), un
goniómetro flexible (Kawe) al cual se le ha
alargado una de sus palas para poder seguir el eje
longitudinal del muslo y la pierna. También se
han necesitado unos consentimientos informados
y unos cuestionarios sobre datos personales, datos
goniométricos y de una inspección visual del
raquis.
El material usado para el análisis y desarrollo
del estudio está formado por material bibliográfico que a su vez lo agrupamos en: material bibliográfico en formato electrónico e información
procedente de publicaciones y monografías sobre
anatomía y entrenamiento en el yudo.
La mayor parte de la información que hemos
tratado y analizado para llevar a cabo este estudio
procede de bases de datos como Medline y
Sciencefinder utilizando como palabras clave:
“yudo”, “acortamiento”, “psoas iliaco”, “recto
anterior del cuádriceps” y “competidores”.
Obtuvimos muy pocos artículos científicos
específicos, todos ellos en inglés. También visitamos páginas específicas sobre entrenamiento
deportivo y páginas pertenecientes a diferentes
federaciones de yudo. Los monográficos que han
sido consultados versaban principalmente sobre
anatomía, actividad física y entrenamiento
deportivo.
Figura 1: Normalidad de psoas y recto anterior en la muestra de yudocas.
Figura 2: Normalidad del psoas y el recto anterior en la muestra de no deportistas.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 9 - 18
ESTUDIO COMPARATIVO DEL ACORTAMIENTO DEL PSOAS ILÍACO Y EL RECTO ANTERIOR DEL CUÁDRICEPS ENTRE YUDOCAS COMPETIDORES Y UNIVERSITARIOS NO DEPORTISTAS ADRIÁN GUTIÉRREZ PÉREZ
Resultados
Para comparar los datos de las dos muestras,
vamos a realizar primero una comprobación de la
normalidad de los mismos, en cuyo caso
optaríamos por la aplicación de métodos
paramétricos. Y en segundo lugar, comprobaremos si existen diferencias entre las medidas de la
pierna izquierda y la pierna derecha, en cuyo caso
podríamos optar por unificar o no dichas
mediciones en una sola. En todos los casos trabajaremos con un nivel de significación del 5%.
Paso 1 (Comprobación de la normalidad)
En este caso hemos optado por realizar un histograma de las mediciones del psoas (tanto
izquierdo como derecho) y posteriormente del
recto anterior. En ambos casos se observa que los
datos parecen ajustarse a una distribución normal,
por lo que para el resto de pruebas optaremos por
pruebas paramétricas, básicamente consistentes
en el test de hipótesis de igualdad de medias de
dos muestras independientes y con varianzas
poblacionales.
En primer lugar presentamos los histogramas
correspondientes a la muestra de Yudocas [figura
1]. En segundo lugar presentamos los histogramas
correspondientes a la muestra de No Deportistas
[figura 2].
Paso 2 (Comprobación de diferencias entre
pierna izquierda y derecha para el psoas)
Una vez aceptada la normalidad, procedemos a
comprobar la igualdad de medias en las
mediciones del psoas, de la pierna izquierda y de
la derecha dentro de cada una de las muestras.
En caso de aceptar esta igualdad, podríamos
unir ambas mediciones y trabajar con una sola
muestra de 50 mediciones para pasar a comparar
los Yudokas con los No Deportistas.
2.1 Muestra de Yudocas:
Las hipótesis a contrastar serían las siguientes:
H 0 : La media del psoas de la pierna izquierda es
igual a la media del psoas de la pierna derecha (la
diferencia no es estadísticamente significativa)
H 1: La media del psoas de la pierna izquierda es
diferente a la media del psoas de la pierna
derecha (la
diferencia sí es estadísticamente significativa)
Tabla 1. Muestra de Yudocas: observaciones y medidas estadísticas más relevantes
Nuestro valor sería igual a la diferencia de las
medias muestrales [tabla 1].
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 9 - 18
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ADRIÁN GUTIÉRREZ PÉREZ ESTUDIO COMPARATIVO DEL ACORTAMIENTO DEL PSOAS ILÍACO Y EL RECTO ANTERIOR DEL CUÁDRICEPS ENTRE YUDOCAS COMPETIDORES Y UNIVERSITARIOS NO DEPORTISTAS
los Yudocas con los No Deportistas.
3.1 Muestra de Yudocas:
Tabla 2. Muestra de No Deportistas: observaciones y medidas estadísticas más relevantes
Como nuestro valor (la diferencia de medias de
las muestras) cae en región de aceptación,
podemos aceptar que las medias del psoas de la
pierna izquierda y de la pierna derecha son
iguales en la muestra de Yudocas (la diferencia
no es estadísticamente significativa).
2.2 Muestra de No Deportistas:
14
Las hipótesis a contrastar serían las siguientes:
H 0 La media del psoas de la pierna izquierda es
igual a la media del psoas de la pierna derecha (la
diferencia no es estadísticamente significativa)
H 1 La media del psoas de la pierna izquierda es
diferente a la media del psoas de la piernaderecha
(la diferencia sí es estadísticamente significativa)
Nuestro valor sería igual a la diferencia de las
medias muestrales [tabla 2].
Como nuestro valor (la diferencia de medias de
las muestras) cae en región de aceptación,
podemos aceptar que las medias del psoas de la
pierna izquierda y de la pierna derecha son
iguales en la muestra de No Deportistas (la diferencia no es estadísticamente significativa).
Paso 3 (Comprobación de diferencias entre
pierna izquierda y derecha para el Recto
Anterior)
Una vez aceptada la normalidad, procedemos a
comprobar la igualdad de medias en las
mediciones del Recto Anterior, de la pierna
izquierda y de la derecha dentro de cada una de
las muestras.
En caso de aceptar esta igualdad, podríamos
unir ambas mediciones y trabajar con una sola
muestra de 50 mediciones para pasar a comparar
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 9 - 18
Las hipótesis a contrastar serían las siguientes:
H 0 La media del Recto Anterior de la pierna
izquierda es igual a la media del Recto Anterior
de la pierna derecha (la diferencia no es estadísticamente significativa)
H 1 La media del Recto Anterior de la pierna
izquierda es diferente a la media del Recto
Anterior de la pierna derecha (la diferencia sí es
estadísticamente significativa)
Nuestro valor sería igual a la diferencia de las
medias muestrales [tabla 1].
Como nuestro valor (la diferencia de medias de
las muestras) cae en región de aceptación,
podemos aceptar que las medias del Recto
Anterior de la pierna izquierda y de la pierna
derecha son iguales dentro de la muestra de
Yudocas.
3.2 Muestra de No Deportistas:
Las hipótesis a contrastar serían las siguientes:
H 0 La media del Recto Anterior de la pierna
izquierda es igual a la media del Recto Anterior
de la pierna derecha (la diferencia no es estadísticamente significativa)
H 1 La media del Recto Anterior de la pierna
izquierda es diferente a la media del Recto
Anterior de la pierna derecha (la diferencia sí es
estadísticamente significativa)
Nuestro valor sería igual a la diferencia de las
medias muestrales [tabla 2].
Como nuestro valor (la diferencia de medias de
las muestras) cae en región de aceptación,
podemos aceptar que las medias del Recto
Anterior de la pierna izquierda y de la pierna
derecha son iguales dentro de la muestra de No
Deportistas (la diferencia no es estadísticamente
significativa).
Unificación de las medidas de pierna izquierda
y pierna derecha.
Como hemos podido comprobar, tanto a nivel
del psoas como a nivel del Recto Anterior, no
existen diferencias significativas entre las
mediciones de la pierna izquierda y la pierna
ESTUDIO COMPARATIVO DEL ACORTAMIENTO DEL PSOAS ILÍACO Y EL RECTO ANTERIOR DEL CUÁDRICEPS ENTRE YUDOCAS COMPETIDORES Y UNIVERSITARIOS NO DEPORTISTAS ADRIÁN GUTIÉRREZ PÉREZ
derecha. Por ello pasamos a unificar ambas
mediciones en una sola, generando dos muestras
con 50 mediciones en cada uno de los casos. Por
una lado las 50 mediciones correspondientes al
grupo de yudocas y por otro las 50 mediciones
correspondientes al grupo de No Deportistas.
Paso 4 (Comprobación de diferencias en la
medición del psoas entre Yudocas y No
Deportistas).
Finalmente, pasamos a contrastar si existen
diferencias significativas en ambas mediciones
entre nuestras dos muestras [figura 3].
H 0 La media del psoas de los Yudocas es igual a
la media del psoas de los No Deportistas (la diferencia no es estadísticamente significativa)
H 1 La media del psoas de los Yudocas es diferente a la media del psoas de los No Deportistas
(la diferencia sí es estadísticamente significativa:
Nuestro valor sería igual a la diferencia de las
medias muestrales [tabla 3].
15
Figura 3: Unificación de la muestra.
Como nuestro valor (la diferencia de medias de
las muestras) cae en región crítica, tendremos que
rechazar la hipótesis nula (H 0) y aceptar la alternativa (H 1). Por ello podemos concluir que sí
existen diferencias estadísticamente significativas entre la medición del psoas de los Yudocas y
la de los deportistas, siendo menor en el primer
grupo que en el segundo.
Tabla 3 (continuación): Observaciones y medidas estadísticas más relevantes unificando las medidas
de la pierna izquierda y de la derecha, tanto en Yudokas como en No Deportistas.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 9 - 18
ADRIÁN GUTIÉRREZ PÉREZ ESTUDIO COMPARATIVO DEL ACORTAMIENTO DEL PSOAS ILÍACO Y EL RECTO ANTERIOR DEL CUÁDRICEPS ENTRE YUDOCAS COMPETIDORES Y UNIVERSITARIOS NO DEPORTISTAS
Paso 5 (Comprobación de diferencias en la
medición del Recto Anterior entre Yudocas y
No Deportistas).
16
Una vez aceptada la normalidad y unificadas las
mediciones de pierna izquierda y derecha, procedemos a comprobar la igualdad de medias en
las mediciones del Recto Anterior de los Yudocas
con la de los No Deportistas.
H 0 La media del Recto Anterior de los Yudocas
es igual a la media del Recto Anterior de los No
Deportistas (la diferencia no es estadísticamente
significativa)
H 1 La media del Recto Anterior de los Yudocas
es diferente a la media del Recto Anterior de los
No Deportistas (la diferencia sí es estadísticamente significativa)
Nuestro valor sería igual a la diferencia de las
medias muestrales [tabla 3].
Como nuestro valor (la diferencia de medias de
las muestras) cae en región de aceptación
podemos aceptar la hipótesis nula, con lo que
concluimos que no existen diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones del
Recto Anterior de los Yudokas y de los No
Deportistas.
poseen unos valores muy significativos ya que
muestran un grado importante de acortamiento de
esta musculatura y se aleja en 8º de los valores
medios de normalidad [figura 5].
Contrastando los datos obtenidos con los
expuestos en estudios anteriores como los de
Harvey (1) y Schache (10). En la [tabla 4] y en la
[figura 6]
apreciamos que los intervalos de
confianza de los deportistas de los estudios anteriores y los universitarios no deportistas están
solapados, es decir, que están dentro del rango de
normalidad y poseen valores similares. Por otra
parte, se observa claramente que los yudocas
están lejos de obtener un grado óptimo de flexibilidad como se demuestra en esta prueba con una
media de -4, 16º.
Debido a que nuestro estudio se basa en otro
realizado con anterioridad por Harvey (1), y al
igual que él, las variables como el sexo y el
miembro dominante no fueron tomados en cuenta.
Los datos que se han obtenido sobre la
Discusión
Como se ha expuesto anteriormente, los datos
obtenidos de la medición de la muestra, salvo en
el caso del psoas ilíaco de los yudocas, no son
estadísticamente significativos.
En cuanto a los datos sobre la flexibilidad del
recto anterior del cuádriceps del grupo de universitarios no deportistas y de los yudokas, sus valores están por encima de la normalidad (52º), es
decir, que poseen ligeramente más flexibilidad
que la media y si comparamos los datos obtenidos
con los expuestos por Harvey (1). En la figura 4
apreciamos que los dos grupos de nuestra muestra
poseen un rango mayor de flexibilidad del recto
anterior del cuádriceps que tenistas y corredores
y un poco menor que remeros [figura 4].
Por otro lado, y en referencia a las mediciones
del psoas ilíaco, se aprecia que el grupo de universitarios no deportistas está muy cerca del valor
de normalidad (–12º). Los yudocas competidores
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 9 - 18
Figura 4: Comparación de resultados de la muestra con estudios anteriores.
medición del psoas ilíaco son muy interesantes y
podrían constituir un punto de partida para la
realización de estudios posteriores con el fin de
detectar factores que predispongan a estos músculos al acortamiento.
En el grupo de yudocas competidores, el acortamiento del psoas ilíaco puede estar provocado
por las diferentes técnicas y posiciones que se
adoptan durante su práctica.
El yudo moderno se caracteriza por la fuerza y
potencia de los practicantes y no por su flexibili-
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Figura 5: Comparativa de intervalos de confianza de flexibilidad del psoas iliaco del grupo de universitarios no deportistas y de yudocas.
dad. El acortamiento del psoas ilíaco se puede
deber a la posición que se adopta durante los
entrenamientos y la competición. Se denomina
posición de defensa–ataque, ella se caracteriza
por una ligera flexión del tronco, pierna del lado
no dominante adelantada y esa cadera en ligera
flexión. La posición de las rodillas suele ser en
ligera flexión. Los hombros y brazos están pegados al cuerpo para tratar de impedir que el contrario consiga un buen agarre y los antebrazos y
manos se separan para poder agarrar el yudogui
del rival. También se debe destacar que la mayoría de técnicas utilizadas durante la fase de pie
de los combates, suele caracterizarse por la flexión del tronco, la flexión de las caderas a 90º, cargar en la espalda con el rival y todo ello realizado a máxima velocidad y venciendo la resistencia
del oponente. Se recuerda que cuando alguno de
Tabla 4: Comparativa de resultados del psoas iliaco con estudios anteriores.
Figura 6: Comparativas de intervalos de confianza de nuestra muestra con estudios anteriores
los competidores se cae o es proyectado, el combate continúa en el suelo. La posición que se
adopta, cuando se está en el suelo es apoyado con
rodillas y antebrazos y lo más compacto posible
para que el rival no pueda introducir ninguna
extremidad y nos pueda llevarnos a una posible
inmovilización o luxación.
Este acortamiento del psoas ilíaco en yudocas,
podría llevar asociadas algunas alteraciones del
raquis como hiperlordosis lumbar así como alguna alteración más en la pelvis y miembros inferiores como anteversión pélvica, flexo de cadera.
El psoas ilíaco, el recto anterior del cuádriceps y
los extensores de la columna vertebral tienden a
estar hipertónicos y acortados, junto al debilitamiento de sus antagonistas (glúteo mayor y musculatura del abdomen). Provocan una anteversión
de la pelvis, produciendo así una hiperlordosis en
la columna lumbar. Son músculos que, una vez en
situación de acortamiento, quedan expuestos, a
través de movimientos inadecuados, a sufrir excesos de carga, lo que puede dar lugar a que
sobrepasen sus limites articulares (11). Esta posición, mecánicamente desfavorable, es favorecida
a su vez por el debilitamiento de la musculatura
abdominal (12).
A veces los ejercicios magnifican su potencial
lesivo porque se acompañan de sobrecargas externas (12). Los movimientos repetitivos de flexo
extensión de tronco, y asociados a levantamientos
de pesos, pueden ser serios desencadenadores de
lumbalgias, agravándose, aún más, si se añade
rotación (13).
Dentro del grupo compuesto por los estudiantes
universitarios no deportistas no se aprecia
grandes diferencia ni datos significativos.
Probablemente porque no tienen razones para
tener el psoas acortado. Aunque no practiquen
ninguna actividad deportiva, son jóvenes y
poseen un cierto grado de flexibilidad, aceptable
para su edad.
Por último, destacaríamos la dificultad que se
ha encontrado a la hora de obtener bibliografía
específica sobre este tema así como estudios
experimentales de yudo o deportes de contacto.
Se destaca que existen numerosos estudios epidemiológicos sobre las lesiones más frecuentes en
el yudo, pero no sobre el somatotipo del yudoca y
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ADRIÁN GUTIÉRREZ PÉREZ ESTUDIO COMPARATIVO DEL ACORTAMIENTO DEL PSOAS ILÍACO Y EL RECTO ANTERIOR DEL CUÁDRICEPS ENTRE YUDOCAS COMPETIDORES Y UNIVERSITARIOS NO DEPORTISTAS
de las alteraciones sufridas por éstos durante su
carrera deportiva.
measures of hip extension. Br J Sports Med. 2000; 34:279283
11. Spring H, Illy U, Kunz H, Schneider D, Tritschler TH.
Conclusiones
Streching. Ejercicios gimnásticos de extensibilidad y fortalecimiento. Barcelona: Hispano-Europe; 1992.
Se han encontrado diferencias estadísticamente
significativas en la flexibilidad del psoas ilíaco
entre las dos muestras (Yudokas /No Deportistas).
No se aprecian diferencias estadísticamente significativas en la flexibilidad del recto anterior del
cuádriceps.
Sería interesante enriquecer este estudio con la
inclusión de otras disciplinas deportivas que
adopten posiciones similares al yudo como lucha
canaria, lucha olímpica, hockey.
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PÁGINAS 19 A 26
Toxina botulínica y fisioterapia
en la parálisis cerebral infantil
Botulinum toxin and physical therapy in child cerebral palsy
María Mercé Camilieri Rumbau
Fisioterapeuta
Correspondencia:
Departamento de Fisioterapia. Universidad Católica San Antonio de Murcia.
Avda- Los Jerónimos s/n. 30107 Murcia (España).
Correo electrónico: revistafisio@pdi.ucam.edu
Recibido 24/06/2005 - Aceptado 07/09/2005
Rev fisioter (Guadalupe). 2006; V. 5 (1): 19-26
Resumen
Introducción: La parálisis cerebral es la causa más común de espasticidad en niños y la toxina botulínica A
es un opción para su el tratamiento, ya que produce una parálisis local al ser inyectada en un músculo. Objetivo:
Comprobar la eficacia de la aplicación de toxina botulínica y fisioterapia en la parálisis cerebral infantil. Material
y método: Se ha realizado una búsqueda en diversas bases de datos electrónicas como son Freejournals,
Doyma, Medline, Google y revistas de neurología. Resultados: Se produce un aumento en la excursión de los
movimientos durante la marcha, se normalizan los patrones de movimientos anormales, hay un aumento de la
longitud de los pasos y de la velocidad de la marcha, etc. Discusión: G. Juárez Silva es el único autor que comenta que el paciente podrá obtener resultados reales en años y no con una o dos aplicaciones y que es necesario
un proceso de continuidad con el tratamiento de rehabilitación. Conclusión: La toxina botulínica tipo A parece ser
una buena alternativa para el tratamiento de la espasticidad siempre que esté acompañada de un programa de
fisioterapia intensivo para que los efectos obtenidos se prolonguen en el tiempo.
Palabras clave: Toxina botulínica, fisioterapia, parálisis cerebral infantil, espasticidad.
Abstract
Introduction: The cerebral palsy is the commonest cause of spasticity in children and the botulinum toxin is an
option for it´s treatment because produces a local paralysis is injected in a muscle. Objective: Verify effectiveness
of the application of botulinum toxin and physiotherapy in the child cerebral palsy. Material and method: It has
been made search bibliographic in diferents electronic data bases as Freejournals, Doyma, Medline, Google and
neurology journals. Results: An increase in the excursion of the movements takes place during the march, standardize the patterns of abnormal movements, an increase of the length of the steps and the speed of the march,
etc. Discussion: G. Juárez Silva is the only author who comments that the patient will be able to obtain real results
in years and not with one or two applications and that a process of continuity with the rehabilitation treatment is
necessary. Conclusion: The botulinum toxin type A seems to be a good alternative for the treatment of the spasticity whenever is accompanied of an intensive physiotherapy program so that the obtained effects extend in the
time.
Key-words: Botulinum toxin, physical therapy, child cerebral palsy, spasticity.
19
MARÍA MERCÉ CAMILIERI TOXINA BOTULÍNICA Y FISIOTERAPIA EN LA PARÁLISIS CELEBRAL INFANTIL
Introducción
- Definición de parálisis cerebral infantil:
20
La parálisis cerebral es la causa más común de espasticidad en niños.
Es un grupo de síndromes motores no progresivos,
cuyas manifestaciones clínicas cambian con la edad, asociados a lesiones o anomalías del sistema nervioso central
en las etapas iniciales de su desarrollo.
Los síndromes motores varían según la edad concepcional, etiología y localización de las lesiones o anomalías.
Los más frecuentes en los recién nacidos en orden de
mayor a menor frecuencia son: cuadriplejía espástica,
diplejía espástica, hemiplejía espástica y cuadriplejía
hipotónica.
En los recién nacidos prematuros la forma más frecuente
de presentación es la diplejía espástica. La atetosis y la distonía son más frecuentes en los recién nacidos que presentan cuadriplejía espástica y hemiplejía espástica.
Las alteraciones motoras que se producen en el niño con
parálisis cerebral, son como consecuencia del efecto sobre
las neuronas motoras somáticas y autónomas (neuronas
motoras inferiores) que tienen las lesiones de las neuronas
motoras superiores.
En la actualidad, los esfuerzos para prevenir la aparición
de parálisis cerebral en los recién nacidos se han encaminado a disminuir o evitar factores de riesgo. Uno de los
más estudiados es la encefalopatía neonatal, cuya causa
principal que presenta mayor incidencia es la hipoxia cerebral, probablemente debido al exceso de aminoácidos
excitatorios en los primeros días de vida (1).
- Definición de espasticidad.
La espasticidad se define como un incremento del tono
muscular dependiente de la velocidad de movimiento, asociado a un reflejo miotático exagerado. En ella, la contracción mantenida de los grupos musculares antigravitatorios
y la debilidad acompañante de sus antagonistas, originan
un desequilibrio biomecánico cuyo resultado final es la
retracción longitudinal del músculo que genera contracturas musculares, deformidades esqueléticas e inestabilidad articular (2).
Constituye uno de los componentes del síndrome de la
motoneurona superior y se manifiesta a través de fenómenos negativos y positivos. Los fenómenos negativos de
la espasticidad incluyen: debilidad muscular, fatiga, pérdida del control muscular selectivo, lentitud en el movimiento.
Los fenómenos positivos de la espaticidad incluyen:
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 19 - 26
aumento del tono muscular dependiente de la velocidad,
hiperreflexia tendinosa, reflejos primitivos persistentes y
exagerados, clonus, respuesta plantar extensora (signo de
Babinski), sincinesias y cocontracción de músculos agonistas y antagonistas (3).
- Historia y efectos fisiológicos de la toxina botulínica.
Históricamente, en el tratamiento de la espasticidad, han
pasado muchos años sin que se produjera ningún avance
destacable, a excepción de la administración intratecal de
baclofeno con bomba de perfusión continua que puede
implantarse y programarse en el paciente. Sin embargo, la
terapéutica ha dado un giro notable con la inyección de la
toxina botulínica A (4).
En 1920, Justinus Kerner, informó de las historias de 76
pacientes con envenenamiento por salchichas y presentó
una descripción clínica completa de lo que en la actualidad
se reconoce como botulismo. En esta época Kerner discutió la posibilidad de emplear la toxina de las salchichas
como remedio para algunas enfermedades y llegó a la conclusión de que la toxina, aplicada en cantidades mínimas,
podría disminuir o bloquear la hiperactividad e hiperexcitabilidad del sistema nervioso (5).
A mediados de la década de los 40 se purificó la toxina
botulínica tipo A, pero no fue hasta 20 años más tarde
cuando el Dr. Alan Scott empezó a probar la toxina botulínica tipo A en chimpancés como una posible terapia para
el estrabismo. En 1989, la Foods and Drug Administration
(FDA) estadounidense aprobó su empleo en el tratamiento
del estrabismo, del bleferospasmo y del espasmo hemifacial. En los años siguientes, los estudios clínicos han
demostrado su utilidad en numerosas distonías focales,
discinesias, disfonía, espasticidad adquirida en el adulto,
acalasia, temblores, parálisis cerebral espástica, tics, acción
estética sobre arrugas faciales, disinergia esfinteriana, hiperhidrosis de las palmas de las manos y cefalea tensional
crónica (2).
Es hoy una herramienta terapéutica de gran importancia
en el tratamiento de una gran variedad de trastornos neurológicos, oftalmológicos, y de otros manifestados por
contracciones musculares anormales, excesivas o
inapropiadas. El valor terapéutico de la toxina botulínica
viene dado por su capacidad de producir una parálisis local
al ser inyectada en un músculo, ya que produce una denervación clínica al inhibir la liberación de acetilcolina en la
unión neuromuscular. La toxina es captada en receptores
especiales en el terminal presináptico, es interiorizada y
produce bloqueo intracelular de la liberación de los neurotransmisores (6).
MARÍA MERCÉ CAMILIERI TOXINA BOTULÍNICA Y FISIOTERAPIA EN LA PARÁLISIS CELEBRAL INFANTIL
La toxina botulínica A es fabricada por Allegan
Pharmaceuticals (EE.UU) bajo el nombre de Botox® y
por Speywood Pharmaceuticals (Reino Unido) bajo el
nombre de Dysport®.
Antes de diluir la toxina botulínica con solución salina
se debe decidir qué músculos se van a bloquear basado en
la dosis máxima de 5 U/kg/30 días, 1-2 U/kg por músculo
durante 30 días y que no se debe inyectar un volumen de
líquido mayor del 20% de la masa muscular. La inyección
se debe administrar en el punto motor (es el punto de la
masa muscular donde penetra el nervio en el músculo y
donde podemos obtener la máxima contracción muscular
con la mínima intensidad de corriente eléctrica sin alterar
la duración del estímulo), que se encuentra en la mayoría
de los casos en el punto medio longitudinal de la masa
muscular (1).
Objetivos
El fin de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica de diferentes autores sobre la eficacia de la aplicación
de toxina botulínica y la realización de fisioterapia en
niños con parálisis cerebral infantil.
Material y Método
Se han seleccionado diferentes estudios científicos que
datan desde 1997 hasta el 2004. Para ello se ha llevado a
cabo una búsqueda de estudios en diferentes bases de datos
electrónicas como son Medigraphic, Doyma, Medline,
Google y revistas de neurología.
En Medigraphic se han obtenido:
7913 artículos a texto completo utilizando la palabra
clave “toxina botulínica y fisioterapia”, de los cuales sólo
han sido válidos 3, ya que el resto de artículos han sido
descartados por aplicar la toxina botulínica en patologías
diferentes a la parálisis cerebral. Los artículos seleccionados han sido:
- “Toxina botulínica como tratamiento de la espasticidad
y distonía en la parálisis cerebral infantil”.
- “Utilidad de la toxina botulínica como adyuvante en el
tratamiento de la parálisis espástica en miembros torácicos de pacientes con secuelas de parálisis cerebral
infantil”.
- “Toxina botulínica: Uso en medicina de rehabilitación,
mitos y realidades”.
En Doyma se han obtenido:
Utilizando la palabra clave “toxina botulínica y parálisis
cerebral infantil”, sólo se han podido obtener como resultados dos artículos a texto completo, de los cuales sólo ha
sido válido uno de ellos debido a la escasa información que
contenía el artículo descartado. El artículo elegido es
“Toxina botulínica y fisioterapia en la parálisis cerebral
infantil”.
En Medline se han obtenido:
En primer lugar, se ha realizado una búsqueda utilizando la palabra clave “cerebral palsy” donde se han obtenido
11563 artículos. A continuación se ha realizado una nueva
búsqueda (ya que los resultados obtuvieron han sido muy
inespecíficos) utilizando la palabra clave “botulinum toxin
and physiotherapy” donde se han obtenido 119 artículos de
los cuales se han seleccionado 2, ya que han sido los únicos que nos informan sobre la efectividad de la aplicación
de la toxina botulínica seguida de la realización de fisioterapia en la parálisis cerebral infantil. Los resultados seleccionados han sido los siguientes:
- “The effect of botulinum toxin type-A injection os spasticity, range of motion and gait patterns in children with
spastic diplegic cerebral palsy: an Egyptian study”
- “Use of botulinum toxin injection in 17 children with
spastic cerebral palsy”.
En la revista de neurología electrónica (Revneurol) se han
obtenido:
8 artículos de revista a texto completo que datan desde
1997 hasta el 2003 utilizando la palabra clave “espasticidad y toxina botulínica”:
- “Toxina botulínica en parálisis cerebral infantil: resultados en 27 sujetos a lo largo de un año”.
- “Indicaciones actuales del tratamiento con toxina botulínica”.
- “Tratamiento de la parálisis cerebral”.
- “Tratamiento de la espasticidad con toxina botulínica en
la parálisis cerebral infantil”.
- “Tratamiento de la espasticidad en parálisis cerebral con
toxina botulínica”.
- “Tratamiento clínico (no quirúrgico) de la espasticidad
en la parálisis cerebral”.
- “Toxina botulínica tipo A. Indicaciones y resultados”.
- “Tratamiento preventivo y paliativo con toxina botulínica de la cadera en el niño con parálisis cerebral infantil”.
En la revista de Rehabilitación que data del año 1999 se ha
obtenido el siguiente artículo a texto completo:
- “Tratamiento de la espasticidad con toxina botulínica en
la parálisis cerebral infantil”.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 19 - 26
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MARÍA MERCÉ CAMILIERI TOXINA BOTULÍNICA Y FISIOTERAPIA EN LA PARÁLISIS CELEBRAL INFANTIL
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pero es muy importante que el paciente tenga un coeficiente
intelectual mínimo de 70 (imposible en niños con retraso
mental) y determinar la dosis y número de aplicaciones por
unidad muscular para obtener el efecto deseado (11).
Pascual defiende que el pronóstico del niño espástico
con afectación de las caderas, con la evolución natural y el
tratamiento convencional (fisioterapia y ortesis) no es
bueno, ya que suele producirse una tendencia a la subluxación o luxación progresivas y se limitan las posibilidades de alcanzar la marcha autónoma. Pero si a la aplicación de toxina botulínica infiltrada en los músculos
aductores, isquiotibiales mediales e iliopsoas se le añade la
realización de fisioterapia mejoran los resultados, ya que
como consecuencia de la mejor movilización activa conseguida todos los niños ambulantes mejoraron la marcha
(tanto la estabilidad como la velocidad) y la estética (al disminuir la flexión de la cadera tras inyectar en el psoas ilíaco) (12).
García expone que la toxina botulínica ayuda a la realización
de fisioterapia, y para que el tratamiento sea efectivo debe
tratarse de una espasticidad dinámica (sin que existan contracturas fijas ni retracciones) y localizada. Comenta que la
duración del efecto varía entre los 3 y 6 meses (2).
Ojeda nos describe un caso clínico de una paciente de 6
años de edad con tetraparesia espástica, a la cual tras la
aplicación de toxina botulínica A se le realiza fisioterapia.
A los 2 meses se obtienen los siguientes resultados según
0 Ningún aumento del tono.
1 Aumento discreto del tono con resistencia mínima
al movimiento pasivo.
1+ Aumento discreto del tono con resistencia en todo
el movimiento pasivo.
2 Aumento marcado del tono pero con movimiento
pasivo fácil.
3 Aumento marcado del tono con dificultad para el
movimiento pasivo.
4 Rigidez espástica severa en flexión o en extensión.
Tabla 1: Valoración del tono muscilar. Escala modificada de Ashworth.
la escala de Ashworth (tabla 1): de un grado 4 disminuyó
a un grado 3 en los músculos isquiotibiales y flexor corto
del pulgar, y de un grado 4 a un grado 2 en los músculos
flexor superficial de los dedos, bíceps braquial y braquiradial. Defiende que la intensidad del efecto depende de la
espasticidad, tratamiento previo, sensibilidad del paciente
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 19 - 26
a la toxina botulínica A, técnica de aplicación y
la rehabilitación posterior (13).
Juárez defiende que el tratamiento con toxina botulínica
requiere vigilancia y control a largo plazo, ya que el
paciente podrá obtener resultados reales en años y no con
una o dos aplicaciones y que es necesario un proceso de
continuidad con el tratamiento de rehabilitación. Comenta
que el tratamiento con toxina botulínica debe ser cuantificado y medido durante un mínimo de dos a tres años para
obtener y comprobar resultados satisfactorios. En cuanto a
los resultados de la realización de fisioterapia se obtendrán
a largo plazo ya que en muchas ocasiones no son vistos
cotidianamente por el cambio de personal, costos, pérdida
de continuidad en las sesiones de fisioterapia… Por lo que
justifica, que la aplicación de la toxina botulínica no debe
ser proyectada como una panacea (14).
Wong, realiza un estudio en el que inyecta toxina botulínica A junto a la realización de fisioterapia en 17 niños.
Comenta que el efecto es evidente a las 72 horas, el efecto
máximo se produce entre la 1ª-2ª semana y que el efecto
dura entre 3 y 10 meses. Expone que en todos los niños
disminuyeron la espasticidad y mejoraron el estado funcional en algunos de ellos, ya que tres niños no ambulatorios podían realizar la marcha con ayuda y cinco que
podían realizar la marcha con ayuda la consiguieron
realizar de forma más independiente (15).
El-Etribi y cols, realizan un estudio con 20 niños dipléjicos espásticos a los que se les inyecta toxina botulínica y a
continuación realizan un programa de fisioterapia.
Exponen que entre las 4 y 12 semanas posteriores a la aplicación de la toxina aparece una disminución perceptible de
la espasticidad, mejora la función del paso durante la marcha y se produce una denervación parcial del grupo muscular inyectado. Defienden que las inyecciones de este tipo
de toxina es una técnica bien tolerada que puede mejorar
la respuesta total a la fisioterapia (16).
Lanzas y cols defienden que el tratamiento con toxina no
puede sustituir la fisioterapia, pero que la aplicación precoz de ésta combinada con la inyección local de la toxina
botulínica A, es una estrategia ideal para el tratamiento de
la espasticidad. Comentan que la duración de los efectos
de la toxina aumentan con la actividad y la realización de
fisioterapia (17).
Martínez y Balseiro, exponen que la espasticidad leve
puede tratarse eficazmente combinada con toxina botulínica, fisioterapia y férulas o material ortoprotésico. Pero
insisten que en pacientes con afectación cognitiva, pueden
tener más dificultades para seguir un programa terapéutico
MARÍA MERCÉ CAMILIERI TOXINA BOTULÍNICA Y FISIOTERAPIA EN LA PARÁLISIS CELEBRAL INFANTIL
Resultados
Papazian y Alfonso, realizan un estudio con niños ambulatorios y no ambulatorios a los que se les administra toxina
botulínica junto con la realización de fisioterapia intensa
de una hora de duración y de 3 a 5 veces por semana (con
el fin de fortalecer los músculos antagonistas y mejorar las
posturas y los movimientos). Demuestran que en los que
presentan diplejía espástica se logran los mejores resultados, ya que aumenta la excursión de los movimientos
durante la marcha, se normalizan los patrones de
movimientos anormales, hay un aumento de la longitud de
los pasos y de la velocidad de la marcha. Mientras que en
niños con cuadriplejía espástica con o sin atetosis y no
ambulatorios disminuye la espasticidad y mejora sus posturas, por lo que pueden usar ortesis (1).
Sánchez y Carbona, realizan un estudio en el cual se
seleccionan a 54 niños con parálisis cerebral. Aparece una
mejoría media de la espasticidad del 96%, lo cual permite
adquirir patrones de estática o locomoción que se
mantienen al pasar el efecto de la toxina. Con sólo la aplicación de la toxina la disminución de la espasticidad era de
dos meses, pero junto con la realización de la fisioterapia
la eficacia se mantiene entre 4 y 6 meses. Se observa como
resultado: una mejora de la locomoción, manejo más fácil
del paciente en su cuidado cotidiano y mayor facilidad en
la realización diaria de fisioterapia. Explican que la realización de fisioterapia junto con la utilización de férulas
nocturnas de estiramiento progresivo, estimula el crecimiento
fisiológico del músculo mediante la aposición de sarcómeras (7).
Herrera y cols, realizan un estudio en el que inyectan
toxina botulínica A en 53 pacientes (de una edad media de
6 años) con una dosis media total de 150 U, y en presencia
de contracturas dinámicas en miembros inferiores, nivel
intelectual conservado y buen esquema de la marcha (no
todos realizan la deambulación independiente) y a continuación se realiza fisioterapia y se colocan férulas posturales y de yeso. A los dos meses se encuentran en el 57%
de los pacientes buenos resultados. Tenían más probabilidades de obtener malos resultados los que tenían más de
cinco años y un peso menor de 18 kg. En pacientes bien
seleccionados y a dosis correctas, la toxina botulínica A es
útil para facilitar la realización de fisioterapia, tolerar
mejor las férulas posturales y disminuir el clonus y los
espasmos (8).
Barbero y cols, realizan un estudio con 15 pacientes de
un promedio de edad de 6 años y 8 meses a los cuales se
le aplica una dosis de 5 a 10 U/kg de toxina botulínica A,
sin sobrepasar las 300 U por sesión ya que aprecian mayor
efectividad, seguido de la realización de fisioterapia.
Demuestran que existe mejoría de algún grado en el 80%
de los pacientes e insisten en que, la administración de la
toxina botulínica por sí sola no es efectiva si no se acompaña de un trabajo continuo de rehabilitación del paciente
y de tratamientos ortopédicos específicos (4).
Aguilar y cols inyectan toxina botulínica en niños con
una edad media de 7 años, y demuestran que después de la
aplicación de la toxina botulínica A (de un a dosis media
total de 147 U) y la realización de fisioterapia, aparece una
mejoría significativa de la espasticidad aunque aún persiste
moderada hipertonía. Consideran que los efectos beneficiosos se prolongarán y se lograrán más fácilmente, si la
aplicación de la toxina botulínica se asocia con un programa intensivo de fisioterapia, electroestimulación (en el
caso de pie varo-aducto con contractura severa), medidas
ortésicas y con la asociación con cirugía ortopédica.
Comentan que los niños con parálisis cerebral no utilizan
prácticamente los músculos antagonistas de los músculos
espásticos, por lo que la relajación que produce la toxina
botulínica no es suficiente para activarlos sino que se consigue mediante la realización de fisioterapia, la cual potencia su movilidad y la fuerza de la musculatura antagonistaagonista (9).
Calderón y Calderón realizan un estudio con 15 niños y
demuestran que en más de la mitad de los niños, la mejoría
persiste durante 18 meses después de una única inyección,
ya que se completa con un programa intensivo de fisioterapia
de estiramiento sostenido de los músculos inyectados (5).
Ruiz y Salas, comentan que si se aplica toxina botulínica
y la disminución de la espasticidad no es suficiente (la
reducción del tono tiene un plazo de 3-5 meses), se debe
disminuir mediante la realización de fisioterapia. No
obstante, si la reducción del tono excesiva el niño puede
estar hipotónico, por lo que los ejercicios más adecuados
son los patrones activos libres con estímulos automáticos
de compresión y actividades de equilibrio libres (10).
Ramírez y cols, realizan un estudio en el cual se aplica
toxina botulínica A en 22 niños de un promedio de edad de
9 años (con un coeficiente intelectual mayor de 70) a dosis
de 1 a 2 U/kg de peso corporal (sin exceder de las 100U),
seguido de la realización de fisioterapia para mejorar el
control de sus manos. Comentan que en ocasiones el reentrenamiento cerebral se puede conseguir con medidas de
fisioterapia para utilizar una mano prácticamente normal,
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MARÍA MERCÉ CAMILIERI TOXINA BOTULÍNICA Y FISIOTERAPIA EN LA PARÁLISIS CELEBRAL INFANTIL
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de la espasticidad (18).
Esquenazi, nos presenta un caso clínico de una niña de 6
años la cual presenta una marcha anormal causada por el
pie equino, con limitación de la dorsiflexión del tobillo y
tendencias a caídas frecuentes en la fase de apoyo como
consecuencia del pie equino. Comenta que la inyección de
toxina botulínica se complementó mediante un programa
de fisioterapia y electroestimulación eléctrica, en el cual se
realizaba un programa de estiramiento del tendón de
Aquiles, inversores del tobillo y de los isquiotibiales,
fortalecimiento de los dorsiflexores y eversores del tobillo
(19).
Expone que tres semanas después del tratamiento se
observan los siguientes resultados:
• Mejora significativa de la posición del pie en la fase de
apoyo y de balanceo.
• Aumento marcado en la velocidad de la marcha de 1.30
m/s a 1.50 m/s sin problemas de inestabilidad del
tobillo.
• Mejora de la cadera, la cual le permite caminar mejor.
• Mejoría en la postura de la cabeza, los brazos y tronco.
• A los 3 meses hubo mejoría con reducción de la flexión
de la rodilla.
Póo y cols realizan un estudio en el cual 127 niños presentan tetraplejía, 84 diplejía, 61 hemiplejía, 4 paraparesia
y 2 triplejía, los cuales presentan espasticidad dinámica,
localizada y la edad media de la primera infiltración fue de
6´92 años. A continuación de la aplicación de toxina botulínica A (con una dosis total de 8-12 U/kg, sin sobrepasar
300 U) se realiza un programa de fisioterapia. Los resultados han sido los siguientes:
• 19%: mejoría leve en el tono, con mayor facilidad para
realizar las movilizaciones, menor resistencia a los estiramientos, mejor adaptación a las férulas, pero sin cambios en la función motora.
• 49%: mejoría moderada del tono y la función.
• 17´5%: mejoría marcada del tono y la función.
• 5%: mejoría marcada y prolongada durante un tiempo
superior a la media.
• 9%: ninguna modificación.
Concluyen que la mayor eficacia se ha obtenido en niños
con afectación leve-moderada, edad de la primera infiltración inferior a los 6 años, ausencia de retraso mental y
de trastorno grave de la conducta (20).
Discusión
Después de realizar esta revisión bibliográfica, se ha
observado que solamente Póo y cols (20), García (2) y
Herrera (8) comentan que la contractura ha de ser dinámiREV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 19 - 26
ca y localizada que para la aplicación de la toxina botulínica y la fisioterapia sean eficaces.
Juárez (14), es el único autor que afirma que la toxina
botulínica no puede considerarse como la panacea del
tratamiento de la espasticidad y que los resultados de la
realización de fisioterapia se obtendrán a largo plazo. En el
resto de los artículos, los resultados hacen suponer que los
resultados se obtendrán a corto plazo.
Es de suma importancia la aclaración de tres autores
respecto a la combinación de la realización de fisioterapia
y la aplicación de toxina botulínica A:
- Barbero y cols (4), defienden que la aplicación de
toxina botulínica por sí sola no es efectiva si no está acompañada de un programa continuo de fisioterapia y de
tratamientos ortopédicos específicos.
- Aguilar y cols (9), comentan que los efectos beneficiosos se prolongarán y se lograrán más fácilmente, si la
aplicación de la toxina botulínica se asocia con un programa intensivo de fisioterapia
- Lanzas y cols (17), aclaran que la toxina botulínica no
puede sustituir en ningún momento la realización de
fisioterapia.
El resto de autores aunque incluyen la realización de
fisioterapia, no comentan que la toxina por sí sola no es tan
efectiva, lo que produce que haya una controversia en la
opinión de los diferentes autores.
Un inconveniente observado en los textos revisados, es
que no se hace referencia a si se pueden producir efectos
adversos o no a largo plazo debido a la aplicación repetitiva de la toxina botulínica A.
Cabe destacar que sólo tres autores como Balseiro y
Martínez (18), Herrera y cols (8) y Ramírez y cols (11),
hacen referencia a que los niños con un retraso mental
pueden tener más dificultades para seguir un programa
terapéutico para el tratamiento de la espasticidad ya que no
se obtiene el efecto deseado. Esto pone de manifiesto que
para obtener un mayor efecto de la aplicación de la toxina
y de la realización de fisioterapia, el paciente debe presentar un coeficiente intelectual mayor de 70 para conseguir
un reentrenamiento cerebral, lo cual hace pensar que el
coeficiente intelectual es un factor primordial para obtener
el máximo beneficio.
También se ha observado que sólo un pequeño porcentaje de los artículos comentan que ha aumentado el tiempo
de duración de la eficacia, gracias a la combinación de la
toxina con la realización de un programa de fisioterapia, lo
cual supone un dato importante a la hora de hacernos recapacitar si realmente la combinación de ambas es realmente
MARÍA MERCÉ CAMILIERI TOXINA BOTULÍNICA Y FISIOTERAPIA EN LA PARÁLISIS CELEBRAL INFANTIL
eficaz. Por ejemplo, según Sánchez y Carbona (7), sólo
con la aplicación de la toxina la disminución de la espasticidad era de dos meses, pero junto con la realización de la
fisioterapia la eficacia se mantiene entre 4 y 6 meses.
Calderón y Calderón (5) comentan que la mejoría persiste
durante 18 meses.
De los resultados obtenidos, solamente Papazian y
Alfonso (1), Pascual (12), El-Etribi y cols (16), Equenazi
(19) y Wong (15), reflejan la mejoría obtenida después de
la aplicación de la toxina y la realización de fisioterapia de
forma detallada, ya que explican con más claridad la
evolución del niño en comparación con otros resultados.
Se ha observado que la efectividad reflejada en porcentajes es muy variable, lo que hace suponer que las diferencias de estos resultados son producidos por la diferencia
en la cantidad de dosis administrada en cada paciente, de
la intensidad de fisioterapia que hayan recibido y de la
elección apropiada del paciente.
En un pequeño porcentaje de los resultados, combinan la
aplicación de toxina botulínica y fisioterapia con la colocación de ortesis, ya que producen un estiramiento progresivo y facilitan el crecimiento del músculo.
En el 100% de los resultados obtenidos se comenta que
la fisioterapia mejora la efectividad de la toxina botulínica
A, pero solamente el 10% de los resultados hacen referencia de algunas de las técnicas de fisioterapia empleadas
para aumentar la eficacia y lograr mejores resultados. Los
autores que especifican las técnicas utilizadas son: Ruiz y
Salas (10) y Esquenazi (19), ya que usan técnicas de estiramientos, fortalecimiento muscular, patrones activos
libres con estímulos automáticos de compresión y actividades de equilibrio libres.
Pascual (12), es el único autor que comenta que la
fisioterapia realizada en pacientes espásticos con
afectación de las caderas, puede producir luxación o subluxación de las mismas. Pero si se combina con la aplicación de la toxina mejoran los resultados.
Una dificultad que se ha observado es la edad del
paciente. En algunos de los artículos la edad media de los
pacientes es de 6 años, ya que según algunos autores no
debe superar esta edad porque si no es de esta forma hay
más probabilidades de obtener malos resultados, lo cual
supone un factor condicionante, ya que limita la posibilidad de la aplicación de la toxina y la fisioterapia para
obtener la máxima efectividad para disminuir la espasticidad. Por el contrario, diversos autores como Aguilar y cols
(9) realizan un estudio con pacientes de una edad media de
7 años y Ramírez y cols (11) realizan un estudio con
pacientes con una edad media de 9 años. Por lo que existe
una controversia en la opinión de los autores respecto a la
edad a la que se debe aplicar la toxina
Conclusiones
La toxina botulínica tipo A parece ser una buena alternativa para el tratamiento de la espasticidad, siempre que esté
acompañada de un programa de fisioterapia intensivo para
que los efectos obtenidos se prolonguen en el tiempo. La
combinación de la cual podrá facilitar que se obtengan
diferentes resultados, como por ejemplo disminuir la
espasticidad, aumentar la eficacia, aumentar el rango de
movilidad, retrasar la aparición de retracciones y por lo
tanto la aparición de deformidades.
La toxina mejora la funcionalidad del miembro afectado, mejora la calidad de los cuidados y la higiene, evita
contracturas patológicas y el dolor durante la realización
de fisioterapia y los cuidados diarios.
La inyección de toxina botulínica A en los músculos
espásticos constituye un procedimiento bien tolerado,
seguro y eficaz. Aunque los resultados de su aplicación
dependen de la selección apropiada del paciente y del músculo o músculos que van a ser infiltrados.
Para concluir hemos de comentar que es necesario
realizar estudios más amplios con las dosis adecuadas,
para poder evaluar resultados a largo plazo y sus costes ya
que las dosis que aparecen referidas en algunas de las
publicaciones son bajas.
Agradecimientos
Agradezco la colaboración de D. Francisco Gómez
Arnaldos, coordinador de Astrapace (Murcia), por haber
prestado la información necesaria para la realización de
este trabajo.
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REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 19 - 26
BEATRIZ PELÁEZ ÁLVAREZ EPICONDILITIS: REVISÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS
PÁGINAS 27 A 33
Epicondilitis:
revisión de historias clínicas
Epicondylitis: clinical histories’ review
Beatriz Peláez Álvarez
Fisioterapeuta
Correspondencia: Escuela de Fisioterapia.
Departamento de Ciencias de la Salud.
Universidad Católica San Antonio.
Campus Los Jerónimos s/n. 30107 Guadalupe-Murcia.
Correo electrónico: revistafisio@pdi.ucam.edu
Recibido 23/06/2005 - Aceptado 07/07/2005
Rev fisioter (Guadalupe). 2006; V. 5 (1): 27-33
Resumen
Introducción: La epicondilitis lateral o codo de tenis es un proceso degenerativo que se asienta en el origen
del segundo radial, debido a un uso excesivo de la musculatura epicondílea. Se presenta sobre todo entre los
30 y 50 años de edad, no existiendo prevalencia entre sexos.
Este trastorno se origina por microtraumatismos en la inserción proximal de los extensores de la muñeca, que
provocan un fenómeno vascular de reparación. A menudo existe un historial de actividades desacostumbradas
para el paciente. El dolor suele estar localizado en el epicóndilo, pero en los casos intensos puede irradiarse
ampliamente. Es típico el dolor a la presión en el epicóndilo, la extensión resistida de muñeca y el estiramiento
de los músculos epicondíleos. Es una patología que presenta una gran demanda asistencial, con una prevalencia del 4-7 ‰, de ahí la importancia del presente estudio, que tiene como principal objetivo analizar el por qué
de los resultados que carecen de buenas marcas evolutivas en el tratamiento de la epicondilitis, mediante el estudio de 105 historias clínicas de pacientes tratados de dicha patología, y contrastándolo con las diferentes monografías y artículos científicos consultados. Se ha obtenido como principal conclusión que una breve evaluación
de fisioterapia y un diagnóstico preciso, unidos a una buena historia clínica, nos conducen a un tratamiento lógico y eficaz; pudiendo ofrecer una alternativa a otros tratamientos protocolizados y otorgando un mayor protagonismo a la actuación manual del fisioterapeuta.
Palabras clave: Epicondilitis, codo de tenis, fisioterapia.
Abstract
Introduction: The lateral epicondylitis or tennis elbow is a degenerative process that is based in the origin of
extensor carpi radialis brevus, due to han excesiva use of the forera muscles. It´s appear mainly between the 30
and 50 years of age, not existing prevalence between sexs. This upheaval is originated by microtraumatisms in
the proximal insertion of the wrist´s extensors, that cause slight a vascular phenomenon of repair. Often exists a
history of activities unaccustomed for the patient. The pain usually is located in lateral epicondyle, but in the
intense cases it can be radiated widely. Is typical the pain over the lateral epicondyle, resisted extension of the
wrist and the streching of forearm muscles. It is a pathology that presents a great welfare demand, with an incidence of the 4-7‰ of there the importance of the present paper. The main aim of this paper is analyse the reason of the results that have wrong evolutionary marks in the epicondylitis’s treatment, by means of the study of
105 clinical histories, and contrasting it with different monographs and consulted scientific articles. It has been
obtained like main conclusion that a brief evaluation of physical therapy and a precise diagnosis, together with a
brief clinical hitory lead us to a logical and effective treatment. Being able to pffer an alternative to other classical
conservative treatments and being granted a greater protagonism to the manual performance of the physical therapist.
Key words: Epicondylitis, tennis elbow, physical therapy.
27
BEATRIZ PELÁEZ ÁLVAREZ EPICONDILITIS: REVISÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS
Introducción
28
Hasta hace poco tiempo se pensaba que la epicondilitis era una afección inflamatoria de los músculos extensores de muñeca, ubicado en el epicóndilo
lateral del codo. Sin embargo, se ha demostrado que
es un proceso degenerativo que se asienta en el origen
del 2º radial (29), debido a un uso excesivo de la musculatura epicondílea, y se produce tanto en patología
deportiva como en patología laboral, siendo el dolor
su principal sintomatología.
Histológicamente se observa una hiperplasia vascular, desorganización del colágeno y presencia de
abundantes fibroblastos, lo que recibe el nombre de
hiperplasia angiofibroblástica. Estos hallazgos traducen la existencia de una tendinosis en lugar de una
tendinitis, ya que no se encuentran células inflamatorias; es decir, no encontramos un infiltrado de linfocitos, que es lo normal de los procesos inflamatorios
(21).
El aspecto brilloso normal tan característico de tendones y aponeurosis se torna opaco y sin brillo (27).
La epicondilitis puede producirse en cualquier
situación que requiera una actividad extensora de la
muñeca de forma repetitiva. Estas fuerzas se transmiten provocando microtraumatismos continuos a
nivel de la inserción muscular que, a la larga, provocarán la lesión (22).
El diagnóstico de esta patología se realiza sobre
todo a partir de la exploración, son característicos de
la epicondilitis el dolor a la palpación en el epicóndilo, la extensión resistida de muñeca (signo de Cozen)
y el estiramiento de la musculatura epicondílea (11).
Respecto a las pruebas diagnósticas la radiografía no
se suele utilizar, ya que según Nirschl, sólo en un 20%
de los casos se observa calcificación en el epicóndilo.
La ecografía muestra el aspecto del tendón así como
la presencia de roturas en el mismo, sin embargo
existe unanimidad de criterio al considerar la
Resonancia Nuclear Magnética como la técnica que
proporciona información muy útil para detectar desarreglos del tendón y lesiones osteocondrales y que
puede ayudar al diagnóstico y al establecimiento de
un programa de tratamiento (22).
Es una patología que provoca gran demanda asistencial, con una incidencia del 4-7‰ (9, 13 ,23, 24 ).
La duración general de la sintomatología ostenta
entre 6 meses y 2 años (9, 13 ,23, 24 ).
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 27 - 33
Se presenta sobre todo entre los 30-50 años de edad,
y debe realizarse el diagnóstico diferencial con otras
epicondilalgias de origen nervioso, articular o cervical.
Su tratamiento se debe abordar desde su doble
aspecto: preventivo y resolutivo; preventivo actuando
sobre los factores de riesgo, y resolutivo desde la
fisioterapia.
Objetivos
-Estudiar las distintas terapias físicas que se utilizan
en el tratamiento de la epicondilitis y ver en que
medida se utiliza cada una de ellas.
- Analizar el por qué de la existencia de resultados
que carecen de buenas marcas evolutivas, e intentar
poner solución, en la medida de lo posible a las recidivas.
-Valorar el uso de la infiltración como tratamiento
de elección en esta patología
Material y métodos
La metodología utilizada en este trabajo de revisión
se ha basado principalmente en el estudio de 105 historias clínicas de pacientes tratados de epicondilitis
obtenidas del Hospital General Río Carrión y de la
Clínica de Fisioterapia del Dr.Lomas, ambos en
Palencia. La búsqueda de dichas historias se realizó
entre diciembre de 2004 y enero de 2005; siendo la
historia más antigua de 1997 y la más actual de 2004.
Hay que destacar que no hubo criterio de exclusión,
siendo el único criterio de selección que fueran
pacientes tratados de epicondilitis.
A parte de la búsqueda de historias clínicas, el trabajo de revisión también ha constado de una búsqueda bibliográfica:
- Búsqueda de artículos de revistas científicas en la
hemeroteca de la UCAM de noviembre de 2004 a
febrero de 2005, consultando 15 artículos científicos.
- Búsqueda de libros en la biblioteca de la UCAM
de noviembre de 2004 a febrero de 2005, consultando
un total de 11 monografías.
- Búsqueda de libros y artículos de revistas en la
biblioteca de la Facultad de Medicina de Valladolid de
diciembre de 2004 a enero de 2005, consultando 2
monografías y 3 artículos científicos.
BEATRIZ PELÁEZ ÁLVAREZ EPICONDILITIS: REVISÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS
- Se han consultado en total 13 monografías y 18
artículos científicos.
- Recopilación de información en Internet, desde
noviembre de 2004 hasta febrero de 2005, a través de
las siguientes bases de datos:
-Medline
-Pubmed
-Cindoc
-Teseo
Figura 3. Tipo de tratamiento que se les aplica.
29
Figura 1: Sexo de los pacientes:
Figura 2. Edad de los pacientes.
Figura 4. Pacientes con intervención quirúrgica.
Figura 5. Pacientes tratados con infiltración.
BEATRIZ PELÁEZ ÁLVAREZ EPICONDILITIS: REVISÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS
trados sólo 25 tuvieron recidivas.
Discusión
30
- Respecto al sexo y a la edad de los sujetos los
resultados coinciden con Parier; ya que éste menciona
que la edad de aparición se sitúa habitualmente entre
los 30 y los 50 años, y que su frecuencia es similar en
los dos sexos (19).
- El tratamiento quirúrgico es excepcional, como
menciona Parier, ya que se da entre un 3% y un 5% de
los casos (20).
El tratamiento quirúrgico debe tenerse como alternativa para los casos rebeldes. Según Nirschl y
Pettrone, la cirugía está indicada en pacientes en los
que el tratamiento conservador no haya dado resultados, o en aquellos en los que se mantiene el dolor y
tienen incapacidad para el desarrollo de sus actividades cotidianas. Normalmente se utiliza una técnica
quirúrgica anatómica, que respeta las inserciones
tendinosas que no están afectadas, reseca la hiperplasia angiofibroblástica(cuando ésta es visible) en la
inserción del 2º radial, e incluye curetaje y perforaciones epicondíleas. En el postoperatorio se utiliza
una inmovilización con férula de yeso de 10 a 15 días.
Los resultados que se obtienen suelen ser buenos o
excelentes (18).
- Respecto a la infiltración existe mucha controversia; autores como Del Corral (1996) apuestan por ella
en cuadros inflamatorios o dolorosos localizados (8),
mientras que otros como Boisaubert y cols. piensan
que sus beneficios son sólo a corto plazo (de 2 a 6
semanas), existiendo muchos efectos adversos (4).
Algunos de los efectos adversos de la infiltración
según Assendelft y cols. son que el 50% de los
pacientes que reciben infiltración con corticoides
experimentan dolor postinyección y el 27% registra
atrofia de la piel. (3). Según Greene aparece atrofia de
la grasa subcutánea y despigmentación de la piel (12)
y según Parier aparecen calcificaciones en el
epicóndilo en forma de estrella (19).
- Según Turek, el tratamiento conservador es efectivo en algunos casos, pero son frecuentes las recidivas
(25), como se observa en los resultados. Según Adams
el tratamiento conservador es de resultados imprevisibles y ningún método puede aplicarse sistemáticamente a todos los casos (1).
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 27 - 33
- Con respecto a los diferentes tratamientos
fisioterápicos hay que mencionar que las técnicas de
electroterapia son las que más se utilizan, sin embargo, autores como Bouter recomienda que no se utilice
electroterapia, laserterapia ni ultrasonoterapia, ya que
no se ha demostrado su efectividad (5), por el contrario cabe mencionar que la iontoforesis con dexametasona es bien tolerada en la mayoría de los
pacientes y es efectivo en reducir los síntomas de la
epicondilitis a corto plazo (17).
Especial mención merecen los estudios de Van Der
Windt y cols, ya que manifiestan que no existe evidencia científica que soporte la importancia clínica de
los ultrasonidos en las lesiones musculoesqueléticas,
sin embargo fue la técnica más utilizada (26).
- Según Serrano la crioterapia se aconseja en la fase
de reposo relativo (2 semanas), sin embargo se utiliza
muy poco (22).
- Vázquez y Jáuregi confirman que la manipulación
de Mills rompe la cicatriz dolorosa y acelera la evolución positiva de la epicondilitis (27), sin embargo sólo
2 pacientes fueron tratados con ella.
- Respecto al masaje de Cyriax, mencionar que se
produce una hiperemia reactiva, actuando como
anestésico local (22), por el contrario no se utiliza ni
en la mitad de los pacientes.
- Según los estudios de Nirschl, Cols. el tratamiento conservador bien planteado con el objetivo de
revascularizar y reparar el colágeno de los tejidos
afectados, mediante ejercicios entre los que se
incluyen amasamientos y estiramientos de la musculatura del antebrazo, son los que obtuvieron un resultado más significativo (22), por el contrario, sólo una
minoría fueron tratados con dichas técnicas.
- Estudios de Serrano, han comprobado que un programa excéntrico de potenciación mejora la resistencia del tendón a las tracciones, mejorando la prevención de lesiones musculoesqueléticas (22), sin embargo sólo 4 pacientes fueron tratados con potenciación;
y hay que destacar que ninguno de ellos con un programa excéntrico.
- Diferentes estudios concluyeron que las ondas de
choque son una modalidad efectiva en el tratamiento
de pacientes con epicondilitis lateral (7,28); incluso
llegando a afirmar que los resultados medios de
curación valorados por la escala analógica visual para
el
dolor,
escalas
de
valoración funcional(escala de Constant, escala
BEATRIZ PELÁEZ ÁLVAREZ EPICONDILITIS: REVISÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS
Resultados
Tras analizar los datos obtenidos de las historias
clínicas, se ha llegado a una serie de datos que a continuación se exponen:
Como se observa en la gráfica la proporción sexo
masculino- sexo femenino es más o menos equitativo,
existiendo una pequeña prevalencia de hombres.
Figura 6. Pacientes que tuvieron alguna recidiva.
-PEDro
En todas ellas no se utilizaron combinaciones con
operadores lógicos, no se hizo una exclusión por
años, y se limitó la búsqueda a artículos en inglés y
castellano.
Las palabras clave con las que se realizó la búsqueda fueron “ epicondilitis”, “codo de tenis”, “epicondylitis” y “tennis elbow”.
Figura 7. Número de pacientes que fueron tratados con cada técnica de fisioterapia.
Respecto a la edad se observa que casi la mitad de
los pacientes se encuentran entre los 40 y 50 años de
edad, siendo casi excepcional su aparición entre los
20 y 30 años.
Como se observa en la gráfica, más de la mitad de
los pacientes fueron tratados únicamente con electroterapia, mientras que la terapia manual es prácticamente nula.
Como observamos, el tratamiento quirúrgico es
claramente excepcional.
El 57% de los pacientes fueron infiltrados en alguna ocasión, frente al 43% que no fueron infiltrados.
Como se puede ver en la gráfica la mayoría de los
pacientes tuvieron alguna recidiva.
De los pacientes tratados con iontoforesis, cabe
destacar el medicamento que se utilizó con cada uno
de ellos:
- Lidocaína: 4 pacientes
- Dexametasona: 11 pacientes
®
- Diclofenaco dietilamónico (Voltarén ): 14
pacientes
- Hidrocloruro de benzilamina (Tantum ®): 2
pacientes
A parte de los datos anteriormente expuestos, se han
obtenido otros que merecen ser citados por su relevancia para este trabajo:
- De los 56 pacientes tratados con electroterapia, 40
tuvieron alguna recidiva; esto lo sitúa en un 71,4% de
recidivas en pacientes tratados exclusivamente con
electroterapia frente al 68,5% de recidivas en el total
de pacientes.
- De los 60 pacientes que fueron infiltrados, 46
tuvieron alguna recidiva; esto lo sitúa en un 76,7% de
recidivas, dato que es superior a la media de recidivas
(68,5%); mientras que la media de recidivas en los no
infiltrados es de un 55,5%, ya que de los 45 no infil-
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 27 - 33
31
BEATRIZ PELÁEZ ÁLVAREZ EPICONDILITIS: REVISÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS
ASES), radiología simple y RNM, se estimaban
alrededor de un 75-88% (2); sin embargo ningún
paciente fue tratado con dicha técnica.
Según Vergés y Cols. hay que aplicar un mínimo de
5 sesiones para garantizar unos resultados más estables en el tiempo (21).
Su aplicación se realiza a través de un cabezal, provisto de una almohadilla rellena de agua para facilitar
el acoplamiento y permite variar la profundidad de
alcance de la onda de choque. Dicho cabezal se sitúa
verticalmente a la zona a tratar, interponiendo una
fase de gel para ultrasonidos entre dicho cabezal y la
piel del paciente que favorecerá la transmisión. El
tiempo de aplicación oscila entre 15 y 20 minutos.
Para la epicondilitis el paciente estará en sedestación,
con el codo semiflexionado y el antebrazo pronado, y
2
la dosis será de 0,12 mJ/mm , siendo la frecuencia de
pulsos de 1000-2500 pulsos de ondas/s.
Las ondas de choque presentan un efecto analgésico relacionado con el hecho de ocasionar la destrucción de las terminaciones nerviosas de la zona de aplicación, actuar a nivel “gate control”, favorecer la liberación de endorfinas y sobreestimular los puntos
gatillos de los nervios (2).
32
- Un reciente estudio nos habla de que la infiltración con toxina botulínica puede ser una alternativa al tratamiento quirúrgico en la epicondilitis lateral
(14); dato que podría ser de ayuda ante epicondilitis
persistentes antes de pasar por quirófano.
La infiltración mediante toxina botulínica en el 2º
radial provoca una paresia de 2-4 meses de duración;
al provocar una paresia de larga evolución se induce a
un reposo absoluto en la inserción del tendón en el
epicóndilo, que evita la tracción continua de éste en
su inserción y, por tanto, los microtraumatismos
repetitivos, favoreciendo el mecanismo normal de
reparación tisular (13).
- Autores como Méndez Naya afirman que el uso de
una órtesis de antebrazo con placa rígida colocada
sobre los músculos epicondíleos a 6 cm. del epicóndilo, descarga la tracción del músculo sobre el epicóndilo y permite realizar algunos ejercicios con menos
dolor (16); mientras que Struijs y cols. encontraron
en su estudio que el tratamiento con órtesis puede ser
útil en una terapia inicial, pero que la combinación de
la terapia física con la órtesis no es una ventaja adicional comparado con la terapia física (24).
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 27 - 33
Shauss y cols. afirman que los únicos vendajes
efectivos son los realizados manualmente con tape, el
resto de los vendajes pueden incluso llegar a producir
obstrucción circulatoria (22).
-Estudios de Fink y cols. indican que la acupuntura
con una correcta localización y estimulación de los
puntos de acuerdo con las recomendaciones de la
Acupuntura China Tradicional, parece aliviar el dolor
y mejora la funcionalidad en la epicondilitis; afirmando que el tratamiento de esta patología con acupuntura puede ser una alternativa al tratamiento conservador de la epicondilitis crónica cuando otras modalidades de tratamiento hayan fallado (10).
Conclusión
El número de sujetos utilizados en el estudio y la
bibliografía consultada, aun siendo significativo, nos
hace ser cautos a la hora de establecer conclusiones
definitivas.
- La terapia manual se utiliza de manera insignificante, mientras que es la técnica de elección de la
mayoría de la bibliografía consultada; quizás este sea
uno de los porqués de las recidivas.
- Respecto al uso de la infiltración, mencionar que
el 76,7% de los infiltrados tuvo alguna recidiva, por
lo que apoyándonos en la bibliografía podemos afirmar que sus beneficios son sólo durante un corto periodo de tiempo.
- En las historias clínicas no se especificaba el
brazo dominante del paciente, dato que podría ser útil
a la hora de buscar la causa, ya que una epicondilitis
en el brazo no dominante nos podría derivar a un
diagnóstico diferencial.
- Sólo en algunas historias clínicas se especificaba
la profesión del paciente; sin embargo se sabe que el
factor laboral es muy importante en esta patología.
- Algunas historias clínicas mencionaban cervicalgias anteriores, aún así, en ninguna de ellas se realizaba diagnóstico diferencial con el segmento cervical
C5-C6, ya que estudios electromiográficos han revelado lesión cervical en pacientes cuyos padecimientos
continúan siendo resistentes al tratamiento local.
- Podríamos afirmar que la realización de una breve
evaluación de fisioterapia y un diagnóstico preciso,
unidos a una buena historia clínica, nos va a encaminar en la utilización de unas técnicas adecuadas a
cada paciente y, por lo tanto, conseguiremos mejores
BEATRIZ PELÁEZ ÁLVAREZ EPICONDILITIS: REVISÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS
resultados y evitaremos en la medida de lo posible las
recidivas.
- La educación sobre higiene postural es otro de los
factores importantes en el que debemos concienciar al
paciente, en cuanto a medidas preventivas adoptadas
a la hora de realizar actividades rutinarias que provoquen esta patología, y que podría ir unida a un programa de prevención tras la recuperación del paciente y
así evitar recidivas.
- Es necesario estudiar y corregir los factores de
riesgo que lo provocaron para evitar su reaparición.
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Agradecimientos
16. Méndez Naya B. Epicondilitis. [ citado 12 dic.2001].
Disponible en:www.fisterra.com/guias2/epicondilitis.htm [con-
- Al personal de rehabilitación del Hospital General
Río Carrión y de la clínica de fisioterapia del Dr.
Lomas, por su amabilidad y por las facilidades que
me dieron a la hora de buscar las historias clínicas, y
porque
sin
su
ayuda
y
colaboración la realización de este trabajo no hubiera
sido posible.
sultado 28/11/2004]
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REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 27 - 33
PÁGINAS 34 A 42
Rehabilitación cardiaca en cardiopatía
isquémica
Cardiac rehabilitation in ischemic cardiopathy
Ana Estable Díaz
Fisioterapeuta
Correspondencia: Ana Estable Díaz.
Avda. Virgen de los Dolores nº 6, 3º4. 14004 Córdoba.
spoontani@hotmail.com
Recibido: 21/06/05 - Aceptado: 5/07/05
Rev fisioter (Guadalupe). 2006; 5 (1): 34-42
Resumen
34
Introducción: La cardiopatía isquémica ha supuesto en las últimas décadas la principal causa de muerte en
los países occidentales, por este motivo es necesaria la implantación de los programas de Rehabilitación
Cardiaca (RC), los cuales combinan terapia física, psicológica y educativa.
Objetivos: Describir las características de los programas de RC, exponer los beneficios de la práctica de
actividad física en cardiópatas y analizar la situación actual de la RC en España.
Material y métodos: Publicaciones de profesionales sobre RC (buscados en Medline-Pubmed, La Biblioteca
Cochrane Plus y Google); revisión manual de varios artículos de la Revista Española de Cardiología; documentación facilitada por el Servicio de Hemodinámica del Hospital Reina Sofía de Córdoba; varios libros en
español sobre RC; y la documentación fotográfica ha sido realizada en la Casa del Mar de Cartagena.
Resultados: En los años sesenta la OMS estableció un protocolo de RC que se dividía en tres fases: fase I o
intrahospitalaria, fase II o de convalecencia y fase III o de mantenimiento.
Numerosos estudios han demostrado los beneficios que aportan estos programas, tanto aumentando la supervivencia de los pacientes, como mejorando su calidad de vida. No obstante, la situación de la RC en España se
encuentra estadísticamente menos avanzada que en el resto de Europa, con solamente un 2% de pacientes
incluidos de los posibles candidatos.
Conclusiones: Los profesionales de la salud, especialmente en España, deben interesarse más por esta terapia que tan beneficiosa resulta para el paciente cardiópata, y no deben vendarse los ojos ante la enfermedad
que más muertes provoca en el mundo occidental.
Palabras clave: Cardiopatía isquémica, rehabilitación cardiaca, protocolos, entrenamiento.
Abstract
Introduction:In the last few decades ischemic cardiopathy has been the main cause of death in the Western
countries. It is therefore necessary to introduce specific programmes of Cardiac Rehabilitation (CR) which combine physical, psychological and educational therapy.
Objectives: To describe the main characteristics of the CR programmes, to show the benefits of the physical
activities in cardiopathy and analyse the current situation in the CR in Spain.
Materials and Methods: Professional publications on CR (searched in Medline-Pubmed, Cochrane Plus
Library, and Google); manual revision of several articles of the Spanish Review of Cardiology, documents provided by the Hemodynamics Service of Reina Sofía Hospital in Córdoba; bibliography on CR; photographic documents carried out in “La Casa del Mar” in the Spanish city of Cartagena, Murcia.
Results: In the 60’s the OMS established a CR protocol which was divided into three stages: Stage 1 or hospital inmate, Stage 2 or convalescence, Stage 3 or keep-fit.
Numerous research works have demonstrated the benefits contributed by these programmes. They do so both
enhancing the pacients’ survival as well as improving their standards of life. However, the CR position in Spain is
statistically less advanced than in the rest of Europe, with a mere 2% of patients among the possible candidates.
Conclusions: Health professionals, especially in Spain, should develop more interest for this type of therapy,
as it proves most beneficial for cardiopathic pacients. They should not be closing their eyes before a type of illness that is causing so many deaths in the Western world.
Key words: Ischemic Cardiopathy, cardiac Rehabilitation, Protocols, keep-fit Training.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 34 - 42
ANA ESTABLE DÍAZ REHABILITACIÓN CARDIACA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Introducción
La cardiopatía isquémica ha supuesto en las últimas
décadas la principal causa de muerte en los países occidentales (3, 8, 12, 15).
Esta patología se caracteriza por un desequilibrio
entre el aporte y demanda de oxígeno, produciéndose
depósitos de placas de colesterol o ateromas en las arterias coronarias, proceso que es conocido como
aterosclerosis. Cuando las placas van creciendo se
obstruye el vaso y disminuye su calibre, lo que conlleva que cada vez permite el paso de menos sangre. Los
distintos cuadros clínicos de la cardiopatía isquémica
son el infarto agudo de miocardio (IAM) y la angina de
pecho o angor, siendo la principal diferencia entre ellos
que en el IAM se produce necrosis del tejido y en el
angor no (2, 3, 9).
Además del elevado porcentaje de mortalidad que
produce esta patología, no hay que olvidar que las cardiopatías suponen en muchas ocasiones una profunda y
permanente causa discapacitante que hace que el
paciente, debido al temor a la muerte, huya de la práctica de cualquier tipo de actividad física o trabajo (11).
Por este motivo, los profesionales de la salud deben
transmitir al enfermo los beneficios que otorgan los programas de rehabilitación cardiaca (RC), los cuales combinan intervenciones físicas, psicológicas y educativas,
mejorando, así, la recuperación de los pacientes con
cardiopatía isquémica y permitiéndoles alcanzar y mantener un mejor estado de salud, reduciendo además el
riesgo de muerte (17).
A lo largo del siglo pasado, la RC ha evolucionado
notablemente. A principios de siglo y hasta la década
de los cuarenta se aconsejaba a los pacientes que habían
sufrido un IAM que debían guardar reposo en cama
durante unas 6 semanas, seguido de un periodo aún más
prolongado de reposo en sillón, y posteriormente se
restringían de por vida las actividades de los pacientes,
lo que llevaba a que prácticamente todo aquel que
sobrevivía a un IAM se convertía en un incapacitado.
Más tarde, en 1952, Levine y Lown recomendaron el
tratamiento de los pacientes en un sillón, combatiendo
mejor las secuelas de la inmovilización. A partir de ese
momento comenzó a imponerse la movilización de
estos pacientes.
A los pocos años, Hellerstein y Ford hablaron ya de
rehabilitación de los pacientes cardiacos en términos
que aún se conservan en la actualidad, al referirse a la
movilización de los enfermos acortando al máximo el
periodo de reposo, y con ello, la convalecencia, y
ocupándose además de los problemas emocionales de
los mismos y de su reajuste laboral.
Hirsch y Hellerstein fueron los primeros que pusieron
en marcha un programa de ejercicio físico, pero puede
decirse que fue la publicación de un informe técnico de
la OMS en 1964 lo que impulsó de forma generalizada
su desarrollo (30).
En este informe, la OMS definió la RC como el “conjunto de actividades necesarias para asegurar a los
cardiópatas una condición física, mental y social óptima, que les permita ocupar por sus propios medios un
lugar tan normal como les sea posible en la sociedad.”
(13, 31).
La misma OMS publicó cuatro años más tarde las
directrices de un programa de rehabilitación física para
pacientes que habían sufrido un IAM.
Los programas de RC están formados por un equipo
multidisciplinar formado por: cardiólogo, médico rehabilitador, fisioterapeuta, psicólogo, enfermero, dietista y
trabajador social (1, 22).
Objetivos
-Los objetivos perseguidos con la realización de esta
revisión bibliográfica son:
- Describir las características de los programas de RC.
- Exponer los beneficios de la actividad física sobre el
pronóstico y la calidad de vida del paciente.
- Analizar la situación actual de la RC en España.
Material y método
- Publicaciones de profesionales sobre RC buscados en
las bases de datos Medline-Pubmed, La Biblioteca
Cochrane.
Descriptotes: rehabilitación cardiaca y cardiopatía
isquémica.
Limitadores: artículos en español.
- Revisión manual de varios artículos de la Revista
Española de Cardiología.
- Documentación facilitada por el Servicio de
Hemodinámica del Hospital Reina Sofía de Córdoba.
- Varios libros en español sobre RC extraídos de la
biblioteca de la UCAM.
- Documentación fotográfica realizada en la Casa del
Mar de Cartagena.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 34 - 42
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ANA ESTABLE DÍAZ REHABILITACIÓN CARDIACA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Resultados y discusión
36
Existen dos protocolos de tratamiento en RC; uno de
ellos es el establecido por la BACR (British Association of
Cardiac Rehabilitation) en 1995, en el que se sugiere que
el tratamiento del enfermo cardiaco debe cubrir cuatro
fases:
- Fase I o de ingreso del enfermo
- Fase II o inmediatamente después del alta
- Fase III o intermedia después del alta
- Fase IV o de control a largo plazo (4)
Por otro lado encontramos el que estableció la OMS en
los años sesenta, que divide el protocolo en tres fases, que
son las siguientes:
· FASE I O INTRAHOSPITALARIA:
Se considera fase I aquella en la que el paciente se
encuentra ingresado en el hospital como consecuencia de
un episodio agudo.
Esta fase comprende el periodo que transcurre desde el
ingreso del enfermo hasta que le conceden el alta hospitalaria (27).
La rehabilitación física debe iniciarse a las 48 horas del
episodio cuando no hay complicaciones, o una vez que
estas se resuelvan (1).
La finalidad principal de los ejercicios fisioterápicos en
esta fase es la movilización precoz, evitando los inconvenientes del reposo prolongado en cama. Evitar la atrofia
muscular, activar el retorno venoso, prevenir la formación
de tromboembolismo, evitar la descalcificación ósea, etc.
(1, 27). También es importante evitar la acumulación de
secreciones en los pulmones, lo cual puede predisponer
una infección de tórax y las posibles complicaciones (21).
El tratamiento fisioterápico en esta fase consiste en:
- Fisioterapia respiratoria: enseñar respiración diafragmática [figura 1].
Figura 1: Fisioterapia respiratoria en fase I de la rehabilitación cardiaca.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 34 - 42
- Movilizaciones pasivas suaves de todas las articula-
Figura 2: Movilizaciones pasivas en la fase I de la rehabilitación cardiaca.
ciones [figura 2].
- Masaje en MMII para aumentar la circulación san-
Figura 3: Masaje en MMII en la fase I de la rehabilitación cardiaca.
guínea [figura 3].
- En días posteriores y según el estado del paciente, las
movilizaciones pasarán a ser activas y de mayor recorrido
articular [figura 4] (20, 21).
Figura 4: Movilizaciones activas en fase I de la rehabilitación cardiaca.
ANA ESTABLE DÍAZ REHABILITACIÓN CARDIACA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
cos.
A partir del segundo día se inicia la sedestación, y al
cuarto los paseos por la habitación (1, 6, 27).
Antes de finalizar la fase I se debe realizar una estratificación de riesgo que ayude a clasificar al paciente con vistas a determinar el protocolo que se va a seguir posteriormente en la fase II (27). Algunos autores realizan el test de
Broustet, que se basa en una clasificación pronóstica cuyo
resultado permite clasificar al paciente en cuatro grupos:
- Grupo I: sin complicaciones; inicia programa de RC.
- Grupo II: complicaciones moderadas; inicia programa
con vigilancia.
- Grupo III: complicaciones severas; contraindicada la
RC.
- Grupo IV: pronóstico fatal en fase aguda; no RC (1, 27)
Otros autores prefieren clasificar al paciente en bajo,
moderado o alto riesgo [tabla 1].
Según esta clasificación, los pacientes de bajo riesgo
podrán realizar una rehabilitación domiciliaria bajo supervisión periódica del médico de cabecera y del equipo de
rehabilitación. El inconveniente de este sistema de
rehabilitación domiciliaria es el alto porcentaje de abandonos del programa. Los enfermos de riesgo medio y alto
deben ser rehabilitados en los hospitales o centros de rehabilitación (6).
Ambas clasificaciones se realizan a partir de datos clíni-
· FASE II O DE CONVALECENCIA:
Esta fase se inicia inmediatamente después del alta hospitalaria y tiene una duración de 2-3 meses (5, 10), aunque
existen estudios que demuestran los mismos beneficios
con sólo 4 semanas (14).
El objetivo fundamental de esta fase es el entrenamiento para mejorar la condición física del paciente (31).
La fase II comienza con la prueba de esfuerzo precoz
(PE), la cual es conveniente realizarla lo antes posible
desde el punto de vista de la RC, ya que cuanto antes se inicie la fase II antes se recuperará el paciente (27). La PE se
realiza entre los días 10-14 tras haber sufrido el infarto.
Esta prueba sirve para evaluar el efecto del tratamiento utilizado; para determinar el pronóstico, en base a que aparezcan o no complicaciones; y determinar la capacidad funcional del paciente que servirá para programar la intensidad del ejercicio físico a realizar. La PE precoz tiene
mayor valor predictivo que las que se pueden realizar 8 ó
10 semanas después del infarto y sirve para valorar si el
paciente pasa sin más a realizar el programa de entrenamiento físico. Esta prueba se realiza a intensidad submáxima aunque la tendencia actual es realizarla a nivel
máximo. Posteriormente el paciente pasa a realizar el programa de entrenamiento físico (1).
Es preferible que las sesiones de entrenamiento se reali-
Tabla: Estatificación del riesgo en rehabilitación cardiaca (6). Nota: En condiciones basales y de reposo el consumo O2 es de 3,5 ml/kg x min., lo que se conoce como 1MET (equivalente metabólico
en reposo).
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 34 - 42
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ANA ESTABLE DÍAZ REHABILITACIÓN CARDIACA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
38
cen en grupos de unos diez pacientes, ya que de esta
manera pueden hablar entre ellos sobre la enfermedad disminuyendo, así, su miedo y favoreciendo su
resocialización (11).
Hemos de tener en cuenta tres factores para determinar
el programa de entrenamiento:
- Intensidad: conviene alcanzar una intensidad que
corresponda a una FC entre un 75-85% de la FC máxima
obtenida en la PE. Una intensidad mayor puede aumentar
el número de problemas cardiacos (29).
- Frecuencia: 3 sesiones por semana (1, 27).
- Duración: 30-45 minutos por sesión (1, 27).
Se recomienda más el ejercicio dinámico que el
isométrico:
- En el ejercicio dinámico, la contracción muscular
provoca movimiento y utiliza amplios grupos musculares.
El resultado será: aumento del máximo consumo de O2 y
reducción tanto de la FC como de la tensión arterial.
- En cambio, el ejercicio isométrico, que consiste en una
contracción muscular mantenida por un tiempo sin
movimiento de las articulaciones, incrementa la tensión
intramuscular, lo que dificulta la circulación sanguínea en
este recorrido. Además provoca aumento de la FC y tensión arterial, sin casi aumento en el gasto cardiaco, lo que
conlleva a un marcado incremento en el consumo de O2
miocárdico (5).
Pero a pesar de los efectos del ejercicio isométrico,
muchos autores opinan que este no debe estar del todo
contraindicado ya que tenemos que tener en cuenta que las
actividades cotidianas y muchos trabajos requieren este
tipo de contracción, siempre y cuando se realice con
resistencias moderadas y de corta duración en pacientes de
bajo riesgo (11).
Las partes de una sesión de entrenamiento en esta fase
son:
- CALENTAMIENTO: Tiene una duración de 5-10
minutos. El calentamiento sirve para elevar la temperatura
corporal reduciendo el riesgo de lesiones músculoesqueléticas. Se comienza con un ejercicio suave y
continuo como caminar o hacer bicicleta, seguido de ejercicios calisténicos (figura 5), que consisten en movilizaciones de las principales articulaciones, y después se realizan estiramientos activos o asistidos para aumentar la
movilidad y flexibilidad articular [figura 6] (13).
- ENDURECIMIENTO: Dura aproximadamente 10-15
minutos. Con estos ejercicios se pretende mejorar la
capacidad muscular del paciente para poder realizar las
actividades de la vida diaria con suficiente autonomía y
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 34 - 42
Figura 5: Ejercicios calisténicos en la fase II de la rehabilitación cardiaca.
Figura 6: Estiramiento asistido de isquiotibiales en fase II de la rehabilitación cardiaca.
que estas no supongan un riesgo cardiaco o una lesión
osteomuscular. Primero se utiliza como resistencia el propio peso del cuerpo (se realiza de forma similar a los ejercicios calisténicos) y se continua en sesiones más avanzadas con pequeños pesos (tobilleras, muñequeras
lastradas o pesas de hasta 2´5 Kg.) [figura 9].
Durante esta fase el paciente debe sentir una intensidad
de ligera a moderada (escala de Börg) [tabla 2] (5, 13).
- EJERCICIO AERÓBICO: Tiene una duración de 2040 minutos. Se suele utilizar el cicloergómetro [Figura 10]
o marcha sobre cinta sin fin inclinable. Algunos autores
también recomiendan la natación aunque sólo en aquellos
ANA ESTABLE DÍAZ REHABILITACIÓN CARDIACA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Figura 7: Fase de endurecimiento en fase II de la rehabilitación cardiaca.
pacientes que ya la realizaban con anterioridad.
Durante la realización del ejercicio el paciente debe controlar la intensidad de esfuerzo tomándose regularmente
las pulsaciones [figura 9] o controlando los límites máxi-
Figura 8: Paciente en cicloergómetro, en fase II de la rehabilitación cardiaca.
Figura 8: Paciente en cicloergómetro, en fase II de la rehabilitación cardiaca.
mo y mínimo en el pulsímetro (5).
- ENFRIAMIENTO: Dura aproximadamente 10 minutos. Es una fase de vuelta a la calma en la que se realizan
ejercicios respiratorios, estiramientos y movilizaciones
suaves que disminuyan progresivamente el nivel de esfuerzo.
Terminado el enfriamiento se realiza el control de la FC
final (5, 13).
Desde el alta hospitalaria se complementa el entrenamiento con un programa de marchas que el paciente
hace por su cuenta con recorrido progresivo cada semana
y teniendo siempre en cuenta la FC de entrenamiento
prescrita, a la que no se debe de sobrepasar; inicialmente
se debe caminar por terreno llano o con poca inclinación
(13).
Al finalizar la fase II el paciente debe haber superado el
miedo al ejercicio y mejorado en cuanto a condición física
(13).
· FASE III O DE MANTENIMIEMTO:
Esta fase comienza al finalizar la fase II y debe
mantenerse el resto de la vida (10).
En esta fase el objetivo no es aumentar la condición física, sino mantener la que se ha conseguido en la fase anterior (13).
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 34 - 42
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ANA ESTABLE DÍAZ REHABILITACIÓN CARDIACA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
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Es muy importante no abandonar esta fase puesto que
diversos estudios, como el realizado por Shephard,
demuestran que 2 ó 3 meses de entrenamiento no son suficientes para obtener aumentos importantes de la condición
física, y que para ello se necesitan periodos de tiempo
superiores a un año (28).
El entrenamiento en esta fase se realiza:
- A domicilio, siguiendo normas o patrones establecidos
en la fase II.
- En gimnasios asesorados por cardiólogos con entrenamientos dirigidos por fisioterapeutas.
- En clubes coronarios, cuyos aspectos administrativos
son llevados a cabo por los propios enfermos y en los que
colaboran fisioterapeutas y cardiólogos (10).
Se recomienda que la rehabilitación a domicilio se
indique a pacientes de buen pronóstico, incluyendo en
gimnasios y clubes coronarios a los enfermos con riesgos
moderados o altos (28).
Desde los comienzos de la RC se han realizado
numerosos trabajos científicos que demuestran una mayor
supervivencia entre los pacientes rehabilitados; algunos
alcanzan significación estadística y otros no (30).
Uno de los primeros estudios fue el realizado por
Kellerman y cols. en Israel con 154 pacientes repartidos en
tres grupos: uno de ellos control; el segundo realizó un programa de entrenamiento físico de 4 meses; y el tercero
siguió un largo programa de RC de 1-3 años. La supervivencia a los 10 años fue bastante mejor entre los que
habían seguido el programa prolongado (91%) que entre
los que se incluyeron en el programa corto (71%) o en el
programa de tratamiento sin ejercicio (67%) (30).
Un estudio similar se publicó en 1990 en la revista
cubana de cardiología y cirugía cardiovascular, en el que
no se encontraron diferencias significativas en cuanto a
morbilidad y mortalidad entre los tres grupos, aunque sí se
obtuvo mejoría en cuanto a calidad de vida (23).
Una revisión bibliográfica recogida de la Biblioteca
Cochrane Plus, que analizó 8440 casos, demuestra la efectividad del ejercicio aislado reduciendo la mortalidad por
cardiopatía isquémica en un 31% (14).
Hellerstein, en su estudio, encontró que la mortalidad
entre los pacientes que seguían el programa de RC era
menor que entre los que no se incluían en él .Por el contrario, Kentala no encontró en su estudio diferencias en
mortalidad entre ambos grupos (30).
En el estudio NEHDP (National Exercise and Heart
Disease Project), en EEUU, se constató una reducción de
la mortalidad del 38%, aunque no alcanzó el nivel de sig-
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 34 - 42
nificación estadística (30).
Pero definitivamente, los metaanálisis más completos
son los realizados por Oldridge y cols. y O´Connor y cols.
en 1989, que incluyen todos los estudios randomizados de
RC hasta la fecha. Ambos estudios son prácticamente
idénticos, en los que Oldridge y cols. obtuvieron como
resultados una reducción de la mortalidad del 24-25%,
mientras que O´Connor y cols. obtuvieron una reducción
que rondaba el 20% (13, 15).
Es importante también mencionar los resultados
obtenidos en cuanto a mejoría en la calidad de vida.
Estudios como los de Hartley o Hickey demuestran que la
práctica de ejercicio físico en cardiópatas disminuye el
índice de masa corporal y el hábito de fumar (25).
Igualmente, el ejercicio físico realizado en los programas de RC ha dado lugar a beneficios a nivel psicológico
y en cuanto a actividad sexual; así lo indican estudios
como el realizado por la Unidad de Rehabilitación del
Hospital Ramón y Cajal, cuyos resultados demuestran
mejoría en lo que se refiere a ansiedad y depresión tras
realizar la fase II del programa (13).
Un estudio similar fue publicado en 1989 en la revista
cubana de cardiología y cirugía cardiovascular, que
analizó 90 casos y obtuvo un alto porcentaje de modificación de la conducta tipo A en estos pacientes (24).
Hellerstein presentó un estudio de 100 casos obteniendo
mejoría de la depresión sólo con el ejercicio físico. Él
mismo también realizó un estudio de los beneficios sobre
la actividad sexual, en el que el 30% de sus pacientes confesaron que esta mejoró tras la RC (13).
Del mismo modo, Roviano, en su estudio de 29 casos
demostró una mejora de la autoestima, del estrés y de la
actividad sexual (7).
Otro aspecto importante de este tema es el alto porcentaje de reincorporación laboral; así lo demuestra un estudio
nacional que calculó que el número de pacientes
coronarios que regresaban al trabajo era el doble en aquellos que habían realizado el programa respecto a los que no
lo habían realizado (14).
La Sociedad Española de Cardiología (SEC) ha estimado en su estudio una reincorporación laboral aproximadamente del 30% de los pacientes rehabilitados en España,
quedando por debajo de otros países occidentales cuyo
porcentaje de pacientes que vuelven al trabajo es del 50%
(19, 30).
Por último, considero de gran interés mencionar la
situación actual de la RC en España. Actualmente en
Europa la cifra media de pacientes que se rehabilitan tras
ANA ESTABLE DÍAZ REHABILITACIÓN CARDIACA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
haber sufrido un IAM es del 50%.
Según datos no publicados del grupo de trabajo de RC
de la sección de cardiología preventiva y rehabilitación,
existen en España 14 centros, públicos y privados, con programas de RC, pero el número de pacientes con infartos
incluidos es muy bajo, no superando el 2% de los posibles
candidatos (6, 16).
Además de esta situación, hay que destacar que tanto en
España como en los países occidentales, independientemente del modelo sanitario, los programas se localizan en
los hospitales más avanzados de las ciudades y regiones
más ricas (18).
La escasa implantación de los programas de RC en el
Sistema Nacional de Salud se puede comprobar en un
reciente estudio realizado por Márquez-Calderón y cols.
(14).
De todos los autores revisados, únicamente Brean y
Carroll describen el programa establecido por la BACR, el
resto se inclinan por el que estableció la OMS en los años
sesenta. No obstante, tampoco podemos decir que ambos
protocolos sean contradictorios, puesto que la fase II y III
del protocolo de la BACR corresponden a la fase II del de
la OMS.
Cabe destacar que no existen grandes discordancias
entre autores a la hora de describir un programa de RC,
puesto que la mayoría parten del protocolo expuesto por la
OMS.
Respecto a los beneficios que aporta el ejercicio físico
sobre el pronóstico de la enfermedad, numerosos autores
se basan en los estudios de Oldridge y cols. y O´Connor y
cols. para describir los resultados en cuanto a reducción de
la mortalidad. Aquellos estudios que no obtuvieron significación estadística es posible que fuera porque no
incluyeron el suficiente número de casos.
En cuanto a la mejoría en la calidad de vida, todos coinciden en que esta se ve beneficiada tras la realización de un
programa de RC, y opinan que estos programas han conseguido disminuir el número de pacientes fumadores, el
número de pacientes obesos, han mejorado el estado
anímico y sexual de los pacientes, y además han logrado
un porcentaje elevado de reincorporación laboral.
Respecto a la situación actual de la RC en España, todos
los autores revisados, opinan que dicha situación es lamentable y que esta debe al menos equipararse a la de otros
países europeos en los que el porcentaje de pacientes incluidos es mucho mayor.
Conclusión
No cabe duda de los beneficios que aportan los programas de RC, tanto aumentando la supervivencia de los
pacientes, como mejorando su calidad de vida; pero a
pesar de los numerosos estudios que demuestran estos
hechos, España, estadísticamente se encuentra muy por
debajo del resto de países europeos, con sólo un 2% de
pacientes incluidos en estos programas, frente a un 30% en
Francia e Italia o un 95% en Austria, siendo este el país
donde está más desarrollada la RC (17). Por este motivo
me parece importante que la situación en España debe
cambiar hacia un mayor número de centros especializados
y de profesionales de la salud dedicados a ello, comenzando por los fisioterapeutas.
Por otra parte no hay que olvidar que los programas de
RC no se basan exclusivamente en el ejercicio físico, sino
que es un tratamiento integral que abarca tanto un área física, como psicológica y educativa, llevando, además, un
control exhaustivo de los factores de riesgo.
Agradecimientos
Agradezco a los pacientes de la Asociación de
Parkinson de la Comarca de Cartagena el prestarse voluntarios para la realización de la documentación fotográfica de este trabajo, así como a la Casa del Mar por
haberme permitido disponer de sus instalaciones.
Igualmente debo agradecer al Servicio de
Hemodinámica del Hospital Reina Sofía de Córdoba el
haberme facilitado documentación.
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PÁGINAS 43 A 55
Biofeedback en la incontinencia
anal del anciano
Biofeedback in elderly anal incontinence
Alicia Muñoz Bono , Juan Antonio Olmo Fernández-Delgado2
1
1 Fisioterapeuta.
Médico especialista en Rehabilitación y Medicina Física.
Prof. Diplomatura de Fisioterapia. Universidad Católica San Antonio de Murcia.
2
Correspondencia: alioli_18@hotmail.com
Recibido 28/06/2005 - Aceptado 02/09/2005
Rev fisioter (Guadalupe). 2006; V. 5 (1): 43-55
Resumen
Introducción: La incontinencia fecal (IF) se define como la evacuación involuntaria de materias rectales sólidas, líquidas y gaseosas (13). Muchos autores consideran en la actualidad la IF, como uno de los grandes síndromes geriátricos, ya que causa un déficit importante en la calidad de vida del anciano. La presencia de IF se
acompaña de múltiples repercusiones físicas (úlceras por presión, infecciones urinarias) económicas y psicológicas (25).
Objetivos: Averiguar la eficacia del biofeedback en el tratamiento de la incontinencia fecal de origen anal en
el anciano.
Material y métodos: la búsqueda de artículos de revista se realizó en las siguientes bases de datos: Bases
de datos del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), Medline a través de PubMed, Índice Médico
Español (IME), Cochrane Library plus en español. Los límites de búsqueda fueron todos los artículos publicados
entre 1974 y 2004, en castellano o inglés. Cuyos pacientes comprendieran una edad de 65-90 años. Al no encontrar estudios específicos del anciano hubo que ampliar la búsqueda a un rango de edad entre 4-90 años. Para
la obtención del artículo primario se recurrió al Catálogo de publicaciones periódicas en bibliotecas de ciencias
de la salud españolas (C17). Se efectuó una búsqueda de libros y monografía a través de la base de datos ISBN.
Además se llevó a cabo una búsqueda manual en la base de datos de la biblioteca de la UCAM y de la facultad
de medicina de Granada, se consultó a un experto sobre el tema. La información fue seleccionada según unos
criterios de selección, se extrajo la información seleccionada en fichas y por último se sometió a análisis y recopilación.
Conclusiones: El Biofeedback(BFB) en la incontinencia anal es eficaz. Se necesita estandarizar los protocolos de valoración de incontinencia anal. No hay estudios específicos sobre la incontinencia anal del anciano.
Palabras clave: Biofeedback, incontinencia anal e incontinencia fecal.
Abstract
Introduction: The fecal incontinence (IF) is defined as the involuntary evacuation of solid, liquid and gassy rectal matters (13). Constitutes of the big syndromes geriatrics causing a deficit in the quality of life in the old man.
The presence of IF is accompanied of multiple physical repercussions (ulcers for pressure, infections urinary)
economic and psychological (25).
Objectives: To discover the effectiveness of the biofeedback in the treatment of the fecal incontinence of anal
origin in the old man.
Material and methods: the search of magazine articles was carried out in the following databases: Databases
of the Superior Council of Scientific Investigations (CSIC), Medline through PubMed, Cochrane Library plus in
Spanish. The search limits were all the articles published between 1974 and 2004, in Spanish or English. Whose
patients understood a 65-90 year-old age. When not finding the old man specific studies it was necessary to
enlarge the search to an age range among 4-90 years. For the obtaining of the primary article it was appealed to
the Catalog of periodic publications in libraries of sciences of the Spanish health (C17). It was made a search of
books and monograph through the database ISBN. It was also carried out a manual search in the database of
the library of the UCAM and of the ability of medicine of Granada, it was consulted to an expert on the topic. The
information was selected according to some selection approaches, the information was extracted selected in
records and lastly he/she underwent analysis and summary.
Conclusions: The Biofeedback(BFB) in the anal incontinence it is effective. It is needed to standardize the protocols of valuation of anal incontinence. There are not specific studies on the old man specific anal incontinence.
Key words: Biofeedback, fecal incontinence, anal incontinence.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 43 - 55
43
ANA MUÑOZ BONO, JUAN ANTONIO OLMO BIOFEEDBACK EN LA INCONTINENCIA ANAL DEL ANCIANO
Introducción
44
La incontinencia fecal (IF) se define como la evacuación
involuntaria de materias rectales sólidas, líquidas y
gaseosas (13).
Dada estas características, muchos autores consideran
en la actualidad la IF, como uno de los grandes síndromes
geriátricos, ya que causa un déficit importante en la calidad de vida del anciano (27, 34).
La prevalencia real de la IF no se conoce, así lo afirman
autores como Devesa, Cerdán y Rivera, Martínez y
Valancogne. Esto se debe por una parte a la falta de definiciones objetivas de estos trastornos y, por otra, a la
variedad de poblaciones estudiadas. Además, está
demostrado que muchos pacientes no admiten su incontinencia aunque se les pregunte de manera directa (4,25);
sólo 1/3 pacientes comenta el problema con su médico; ya
que sufren una gran humillación y vergüenza al padecer
este problema, o simplemente piensan que es algo propio
de la edad que no tiene solución (4, 11, 14, 17).
No obstante, estudios prospectivos permiten extraer
datos significativos; como los extraídos del Hospital de St.
Mark’s de Londres, que estima que esta afectación es ocho
veces más frecuente en la mujer que en el hombre y la edad
promedio es de 45 años (13). Otro estudio epidemiológico
realizado esta vez en Francia, en 1989 con una muestra de
1000 personas de más 45 años, determinó que el 11% de la
población francesa sufría incontinencia de gas o de heces.
En instituciones geriátricas estas cifras pueden aumentar
hasta un 60% (39). En un estudio descriptivo de tipo transversal realizado durante tres meses en el Hospital
Universitario San Carlos a través del Servicio de Geriatría
se sacaron los siguientes resultados: de 1053 pacientes
atendidos 97 padecían incontinencia fecal, lo que da una
prevalencia global de 9,2%, la edad media de la muestra
era de 84,3 años, siendo predominante una vez más el sexo
femenino, presentando una frecuencia de 68% de los casos
(26). La razón principal es la disposición anatómica y funcional del aparato reproductor femenino y también por el
traumatismo asociado al parto vaginal, así como el
estreñimiento severo de larga evolución más frecuente en
este sexo (8). Este problema se agrava con la presencia
además de incontinencia urinaria, es doce veces más
común que la presencia de IF aislada.
La presencia de IF se acompaña de múltiples repercusiones, no sólo desde el punto de vista físico (úlceras por
presión, infecciones urinarias) sino también de tipo
económico, derivadas del gasto que genera el alto con-
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 43 - 55
sumo de absorbentes y los cuidados sociosanitarios adicionales (14, 26). En U.S.A se gastan cada año más dólares
en los cuidados de la incontinencia anal y urinaria que en
cáncer. En España, la sanidad pública cubre todos los gastos de compresas y pañales, lo que supone una cantidad
importantísima si tenemos en cuenta que en 1 de cada 3
pacientes con incontinencia hay pérdidas diarias de heces
(11).
También hay una serie de repercusiones psicológicas y
sociales. La persona que padece incontinencia lo sufre con
tristeza, frustración y humillación, pierde su autoestima y,
por consiguiente sufre una pérdida progresiva de sus relaciones personales y sociales. Evitará salir a la calle, se asocia a depresión y, en muchos casos es motivo de institucionalización (26).
Existen muchas clasificaciones de incontinencia fecal;
pero quizás la más conocida en el campo de la coloproctología sea la de Joerge y Wexner en 1993, que clasifica la
incontinencia anal en cuatro grandes grupos teniendo en
cuenta el factor etiopatogénico causante (18).
Aunque son muchos, los que consideran que la incontinencia anal es multifactorial (24, 32). En el paciente geriátrico, las causas más comunes están en relación con: la
inmovilidad, diarrea aguda o crónica, laxantes, fármacos,
enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino
irritable, secundaria a estreñimiento e impactación fecal,
bajo nivel de conciencia, demencia, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, debilidad del suelo
pélvico, lesión del esfínter anal y alteración de la sensibilidad anorrectal (6).
Conviene destacar la asociación que con frecuencia
tiene el estreñimiento crónico con la IF, la mayoría de las
veces a consecuencia de la impactación fecal. Como es
bien conocido, en los pacientes estreñidos se producen
heces duras, que pueden terminar ocasionando la formación de impactación fecal, con una irritación secundaria
del recto y con producción de mucosidad y flujo. La consistencia líquida de estos productos facilita su paso alrededor de las heces compactas, produciendo una IF “paradójica o por rebosamiento”. Por ello es evidente que un correcto manejo del estreñimiento evitará ciertas complicaciones
como la impactación fecal y secundarias como la incontinencia (16, 29).
Asimismo es interesante recordar la relación tan amplia
de fármacos, con independencia de los laxantes, que puede
asociarse con la IF, como diversos antibióticos, antiácidos,
antihipertensivos, tiroxina, propanolol y sales de potasio.
La causa principal de IF, según Valangogne, es la dis-
ANA MUÑOZ BONO, JUAN ANTONIO OLMO BIOFEEDBACK EN LA INCONTINENCIA ANAL DEL ANCIANO
función muscular del suelo pélvico, pero como
anteriormente se ha comentado, existen otras razones
de incontinencia. Este autor, clasifica la IF en dos
grandes grupos:
-Incontinencia fecal de origen anal
-Incontinencia fecal de origen rectal
INCONTINENCIA FECAL DE ORIGEN ANAL:
-Hipotonía anal:
Se define como un déficit manométrico en el canal
anal en reposo (inferior a 40 mm Hg) y clínicamente se
traduce en una insuficiencia del esfínter interno de
musculatura lisa (39, 13).
-Hipotonía de la musculatura estriada:
Alteraciones de la musculatura estriada, tales como
déficit de tono, calidad, potencia, duración y resistencia de la contracción.
-Alteración del Reflejo Recto-Esfinteriano Estriado
(RREE).
El reflejo RREE corresponde a la contracción refleja
de la musculatura estriada, como respuesta a un estímulo de los tenso-receptores rectales, al llenado de la
ampolla rectal.
Es un reflejo adquirido en la educación de la continencia, que asegura la misma.
INCONTINENCIA FECAL DE ORIGEN RECTAL
Como consecuencia de las alteraciones viscoelásticas del reservorio rectal se produce una disminución de
la complianza y de la sensibilidad rectal, característica
de este tipo de incontinencia. También irá acompañado
de una modificación del gradiente de presión rectoanal.
A la hora de plantear un tratamiento será imprescindible para el fisioterapeuta conocer no sólo la
anatomía y funcionalidad ano-rectal, sino también la
patología a la que nos enfrentamos y el tipo de fibra
muscular afectada (lisa o estriada).
Por lo tanto a la hora de marcar unos objetivos
terapéuticos se tendrán en cuenta los siguientes
parámetros:
-Etiopatogenia de la afectación muscular.
-Extensión y gravedad de la afectación.
-Tipo histológico de los músculos implicados.
Son varias las técnicas empleadas en el tratamiento
de la IF, (técnicas manuales y cinesiterapia, electroestimulación, neuromodulación) pero adquiere una
mayor relevancia entre ellas el biofeedback.
Objetivos
Los objetivos que nos planteamos con esta revisión
bibliográfica son:
- Revisar la eficacia del biofeedback en el tratamiento
de la incontinencia fecal de origen anal en el anciano.
- Proponer un protocolo de tratamiento para la incontinencia anal en el anciano.
Material y método
Búsqueda del objetivo
Se llevó a cabo la búsqueda de artículos de revista en las
siguientes bases de datos:
-Bases de datos del Consejo Superior de
Investigaciones Científicas (CSIC)
-Índice Médico Español (IME)
-Medline a través de PubMed.
-Cochrane Library plus en español.
Las palabras clave de búsqueda fueron: Incontinencia
fecal (fecal incontinence), incontinencia anal (anal incontinence), biofeedback.
El periodo de búsqueda bibliográfica abarcó desde
noviembre de 2004 a marzo de 2005.
Los límites de búsqueda fueron todos los artículos
publicados entre 1974 y 2004, escritos tanto en castellano
como en inglés. Los pacientes debían comprender una
edad de 65-90 años. Al no encontrar estudios específicos
del anciano hubo que ampliar la búsqueda a un rango de
edad entre 4-90 años.
Para la obtención del artículo primario se recurrió al
Catálogo de publicaciones periódicas en bibliotecas de
ciencias de la salud españolas (C17). Una vez obtenido el
artículo primario se hizo una revisión bibliográfica de los
artículos encontrados en las bases de datos, permitiendo
así localizar artículos publicados en revistas que no habían
sido recogidas en las bases de datos.
También se efectuó una búsqueda de libros y monografía a través de la base de datos ISBN, utilizando para
ello las mismas palabras clave que en la búsqueda de
artículos de revista.
Además se llevó a cabo una búsqueda manual en la base
de datos de la biblioteca de la UCAM y de la Facultad de
Medicina de Granada; en la sección de fisioterapia,
anatomía y medicina. Así como préstamos interbibliotecarios mediados por la UCAM.
Se obtuvo información adicional en la llamada literatura
gris: tesis doctorales y congresos de investigación a través
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 43 - 55
45
ANA MUÑOZ BONO, JUAN ANTONIO OLMO BIOFEEDBACK EN LA INCONTINENCIA ANAL DEL ANCIANO
46
de base de datos Teseo.
Selección
Recopilada toda la información, el siguiente paso a
realizar fue la selección de la misma. Para ello se marcaron
unos criterios iniciales de selección:
1) Tipos de estudios:
Se incluyeron estudios prospectivos sobre la eficacia del
biofeedback en la incontinencia anal, artículos y libros
específicos sobre el biofeedback y la incontinencia anal
por separado.
2) Tipos de participantes:
Debían ser personas sufridoras de incontinencia fecal.
Se excluyeron los ensayos en los que únicamente se estudiaban a pacientes pediátricos y/o adolescentes.
3) Tipos de intervención:
Al grupo de participantes del ensayo se debía asignar un
tratamiento de biofeedback. Previamente se debía haber
diagnosticado la afectación de incontinencia fecal por un
experto.
4) Tipos de medida de resultado:
1. Síntomas del paciente:
- Nivel de incontinencia
- Frecuencia de la incontinencia
- Puntuación de la incontinencia.
2. Satisfacción del paciente con incontinencia:
- Autoinforme
- Escalas analógicas
3. Medidas de fisiología anorrectal:
- Presión anal en reposo (manometría o electromiografía)
- Aumento de la presión por contracción voluntaria
- Duración del aumento de presión por contracción
voluntaria
- Actividad de electromiografía del esfínter anal
externo
- Evaluación de sensación de llenado rectal (por
dilatación con balón rectal y/o medios eléctricos).
Tras determinar los criterios de selección, se examinaron
todas las citas y los resúmenes obtenidos por las búsquedas
electrónicas. Los informes de ensayos potencialmente pertinentes se recuperaron de forma completa. Fue rechazada
aquella bibliografía que parecía estar relacionada con el
tema pero tenía diferente enfoque y que no cumpliese con
los criterios de selección.
La calidad metodológica de los ensayos fue evaluada
teniendo en cuenta la calidad del diseño, utilización de las
bases de bibliografía, descripción de la metodología de trabajo, objetividad de los resultados y estilo de publicación.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 43 - 55
Extracción de los datos
Para la extracción de datos se realizaron fichas
bibliográficas, donde se recogían las referencias bibliográficas de los documentos consultados, fichas de contenido,
destinadas a recoger y clasificar las notas pertinentes de la
información encontrada.
Recopilación y análisis de datos
Se realizó un análisis de la variación o similitud de resultados obtenidos en distintos estudios originales, diferencias en los protocolos de tratamiento, tipo de medición,
duración del seguimiento, tasas de abandono y la
correlación entre los datos objetivos y subjetivos por parte
de los pacientes.
Resultados y discusión
El término biofeedback (BFB), está compuesto por el
prefijo griego bio (vida) y la palabra inglesa feedback que
significa literalmente retroalimentación, también es traducido como bio-retroacción, bio-retroalimentación, bioinformación, bio-retroinformación o retroacción biológica.
(1).
El BFB, de acuerdo con Birk, es el empleo de instrumentos eléctricos para detectar y amplificar procesos fisiológicos internos, como objeto de poner a disposición del
sujeto esta información ordinariamente fuera de su
alcance, con lo que hacemos posible que el sujeto pueda
hacer modificaciones o control de dicha acción (5).
Simplificando se puede decir que el BFB es información
sobre el estado de un proceso biológico (5, 19). Actúa
como un espejo que refleja algún proceso fisiológico del
individuo y éste gracias a esa información, puede controlar voluntariamente algunas de sus actividades fisiológicas
o a enseñarle a controlar el sistema ya alterado de su funcionamiento por causa de una enfermedad o un proceso
patológico (5).
Este aprendizaje corporal fue el que impulsó a Engel, en
1974 a publicar el primer trabajo sobre el tratamiento de la
incontinencia anal con técnica de BFB (22, 35, 36, 40).
Desde entonces, son varios los estudios que se han realizado, publicándose la primera revisión en el año 1993 por
Enk con tasas de éxito cercanas al 80% en el tratamiento
de la incontinencia anal (22, 35).
En la rehabilitación por medio del BFB, se puede
plantear una serie de objetivos generales, y otros específicos que dependerán y se amoldarán a las alteraciones
fisiopatológicas que presente el paciente en relación con su
ANA MUÑOZ BONO, JUAN ANTONIO OLMO BIOFEEDBACK EN LA INCONTINENCIA ANAL DEL ANCIANO
incontinencia.
Como objetivos principales se buscará:
-Evaluar los valores iniciales, los rendimientos y
las posibilidades
-Desarrollar en el paciente la noción de control, al
principio de parámetros particulares y precisos, y después
de parámetros más amplios, extendidos al conjunto del
cuerpo y de las situaciones.
-Valorar y evaluar los progresos en el curso del
tratamiento.
Como objetivos específicos se encuentran:
-Fortalecimiento del esfínter anal.
-La mejoría de coordinación entre el recto y el
esfínter anal
- Mejoría del umbral de sensación rectoanal.
-Reeducación de reflejos.
Estos objetivos se traducen, en una eliminación o disminución de la frecuencia y severidad de la incontinencia
anal y en la capacidad de diferir la defecación durante más
tiempo (19, 26, 39).
Dadas estas características, no sorprende observar la
coincidencia de autores a la hora de afirmar que el BFB es
el procedimiento conservador de elección para el
tratamiento de la incontinencia anal; ya que supone una
rehabilitación activa muscular (11, 22, 27, 36, 38, 39).
Para poder alcanzar los objetivos anteriormente mencionados es necesario contar con unos componentes. Rao ,
Enk y Loening Baucke describen tres componentes principales de BFB:
-Condicionamiento del esfínter anal externo, el paciente
deberá contraer y mantener esa contracción ayudado de la
señal visual o auditiva del biofeedback.
-Condicionamiento de la percepción rectal sensorial, el
paciente tiene que percibir volúmenes cada vez menores
de distensión con un balón intrarrectal y con feeback
visual y verbal.
-Condicionamiento de coordinación rectoanal, se pretende conseguir una contracción máxima voluntaria en
menos de un segundo después del inflado rectal y superar
en algo el reflejo anal de relajación por contracción consciente de los músculos esfinterianos y mantenerlo al
menos 30 segundos (33).
En la figura 1 se indica el modo en el que estos componentes entran en acción con el paciente.
Para que un paciente entre en el programa de BFB, se
precisa de una capacidad cognitiva suficiente para comprender las alteraciones que padece y la importancia de los
ejercicios que se van a realizar durante todo el periodo de
rehabilitación. Esto explica por qué el primer paso a
realizar en la reeducación de la incontinencia anal sea una
toma de conciencia de la región perianal a través de dibujos, esquemas, medios activos y pasivos (33, 27, 39).
Además se precisa de una mínima fuerza en la musculatura estriada y al menos una mínima capacidad sensitiva
rectal para que la técnica tenga éxito (33, 36).
En cuanto a los tipos de aparatos de biofeedback utilizados para esta patología y los materiales y medios de los
que se dispone han ido evolucionando con el tiempo, buscando siempre la máxima efectividad y comodidad para el
paciente. Hoy en día los más utilizados son el BFB
manométrico y electromiográfico. No existe aún suficiente
información sobre cual es el método ideal, y por tanto la
47
Figura 1. Componentes y modo de acción del biofeedback (1).
técnica se adaptará a la disponibilidad y experiencia de la
que disponga cada unidad de exploración (36). En la figura 3 se muestra a continuación una gama de materiales y
tipos de BFB.
Eficacia del biofeedback
Como ya se mencionó antes, el primer autor que estudió
la eficacia del BFB en el tratamiento de la incontinencia
anal fue Engel en el año 1974 (35, 22, 36, 40).
Hubo que esperar hasta 1993 para ver publicada, por
Enk, la primera revisión bibliográfica sobre el tratamiento
de la incontinencia anal con BFB. Se revisaron trece estudios, procedentes de nueve centros clínicos distintos,
publicados entre 1974 y 1990; con un rango de buenos
resultados entre 52-92% (21, 22). Estos estudios varían en
cuanto al tamaño de la muestra, edad y sexo. Incluían un
total de 232 pacientes una relación mujer:hombre de 2:1 y
una media de edad de 53 años( rango de edad 5-97). En la
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 43 - 55
ANA MUÑOZ BONO, JUAN ANTONIO OLMO BIOFEEDBACK EN LA INCONTINENCIA ANAL DEL ANCIANO
Figura 3. Sistema de biofeedback.
48
mayoría de los ensayos se hizo antes y después del
tratamiento un estudio objetivo manométrico para la valoración y evaluación de la función anorrectal. El rango de
seguimiento varía de un estudio a otro, según Enk. La
modalidad del tratamiento cambió a lo largo del tiempo.
Los objetivos que se perseguían con el tratamiento fueron:
coordinación, entrenamiento de la sensibilidad rectal y
aumento de la fuerza muscular para conseguir una mayor
amplitud de contracción voluntaria del esfínter anal externo. El número de sesiones varió entre una y doce. Para
valorar la eficacia del BFB se tuvo en cuenta la reducción
de la frecuencia de pérdidas involuntarias de materias rectales, sólidas, líquidas o gaseosas a través de escalas de
incontinencia y de estudios complementarios de
manometría rectoanal. (10, 11, 21, 22, 27).
Laudanno y cols, 1994, fue otro autor interesado en
averiguar la eficacia del BFB y los factores determinantes
de mejora de los pacientes. Se utilizaron dos muestras. La
primera muestra (fase I), compuesta por 37 pacientes (14
hombres y 23 mujeres) con un rango de edad entre 13- 82
años. La segunda muestra ( fase II), con 14 pacientes ( 2
hombres y 12 mujeres) cuya edades oscilaban entre 19-79
años. La primera muestra obtuvo un 60% de pacientes
continentes tras el tratamiento, un 34% de mejoría y un
5,7% no observó cambios. En el grupo de pacientes estudiados en la fase II, lo resultados fueron: el 57% de los
pacientes se volvieron continentes, el 29% mejoraron y un
2% no observó cambios (20).
Tras la primera revisión realizada por Enk, los autores
comenzaron a darle cada vez más importancia a los datos
subjetivos del paciente. Esto justifica que en 1996, Rao y
cols publicaran un estudio en el que además de utilizar
unos datos objetivos para la valoración y evaluación del
tratamiento, incluyera una escala de satisfacción por parte
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 43 - 55
de los pacientes con un rango de 0-100 puntos. Se descubre una significativa elevación de la misma en relación
con la valoración previa al BFB (9).
Siguiendo con la misma línea de investigación, Patankar
y cols emplea en su ensayo una escala subjetiva de mejoría
o no de incontinencia, encontrando unos resultados
inmediatos satisfactorios del 76%. En ambas series se
realizó la evaluación al término de las sesiones del BFB
(9).
La siguiente revisión sobre el tratamiento de la incontinencia anal con BFB fue realizada por Heymen y cols en
el año 2001. Incluye todos los estudios entre 1974 y 1999.
Con un rango de edad amplio que comprendía desde los
pacientes pediátricos a adultos. Se revisaron los estudios
que fueran prospectivos, con cinco o más sujetos y que
tuvieran una descripción del protocolo del tratamiento. Se
obtuvo un total de 35 estudios. El objetivo de la revisión
fue valorar la eficacia del tratamiento según el protocolo
usado. En dieciocho estudios se buscaba una mejora de la
coordinación del suelo pélvico en respuesta a la distensión
intrarrectal. En cuatro estudios se buscaba un, aumento de
la sensación rectal. En trece estudios se llevaba a cabo un
protocolo de refuerzo de la musculatura del suelo de la
pelvis.
La media de éxito del protocolo de coordinación fue
67% y de refuerzo un 70%. Además los estudios que usan
el protocolo de refuerzo con electromiografía obtuvieron
74% de buenos resultados y con manometría un 64% (21).
Miner y cols realizan un estudio prospectivo usando un
diseño de protocolo experimental para examinar los factores responsables de la mejoría de incontinencia anal con
el BFB. Con este ensayo se obtuvo un 76% de buenos
resultados (37).
En otro ensayo llevado a cabo por Martínez, y Cols en el
2000, se estudió a 25 pacientes con incontinencia fecal de
los cuales 18 eran mujeres y 7 varones con una edad media
de 54 años (rango 26-80 años).
El tiempo medio de evolución de la clínica de incontinencia fue de 2,8 años (rango 3 meses- 12 años). El grado
y puntuación de la incontinencia fueron determinados con
arreglo a la escala Pescaroti y la escala de Keighley y
Fielfing ( las cuales serán más adelante explicadas
detalladamente), estableciéndose así tres grados:
-Grave o tipo III (escapes cotidianos de heces sólidas) 14
casos, 56%.
-Moderado o tipo II ( escapes semanales, sin control de
heces sólidas) 9 casos, 36%.
-Menor o grado I (escapes una o menos de una vez al
ANA MUÑOZ BONO, JUAN ANTONIO OLMO BIOFEEDBACK EN LA INCONTINENCIA ANAL DEL ANCIANO
mes, usualmente asociados a diarrea) en 2 casos, 8%.
Tras el tratamiento se volvió a puntuar. También se llevaron a cabo pruebas manométricas. El BFB empleado
para este estudio fue manométrico. Se obtuvo un 76% de
resultado excelente, 16% de buena respuesta y nula o mala
en un 8% (22).
Influenciado por los trabajos de Rao (1996) y Patankar,
de Miguel y Cols al en el año 2001, realiza un estudio de
la eficacia del BFB basándose principalmente en la valoración por parte de los pacientes. Contó para ello con
veinte pacientes con incontinencia fecal (cuatro varones y
dieciséis mujeres). Un 50% redujeron la frecuencia de
escapes, un 45% siguieron igual y un 5% aumentó la frecuencia. Los resultados inmediatos y a corto plazo del
BFB en relación con la frecuencia de escapes y a la escala
analógica de 0-10 puntos se reflejan en la tabla 2 y 3.
La media de valoración subjetiva por escala analógica
de resultados fue de 6,35 ±2,5 puntos. El periodo medio de
seguimiento fue de 23,1±9,8 mes (rango 12-41 meses).
Tras ese tiempo se observó que el 90% de los pacientes
presentaban una frecuencia igual o menor que cuando terminaron el tratamiento de BFB, mientras que un 10% la
aumentó (9).
Beddy y Cols al quiso, en el 2003, demostrar la eficacia
del BFB con un ensayo de 28 pacientes con incontinencia
fecal. Éstos fueron evaluados con una encuesta de calidad
de vida y escalas de Vaizcy y de Wexner. Se llevaron a
cabo pruebas manométricas para averiguar de forma objetiva la eficacia del BFB. El 86% de los pacientes completaron el tratamiento, de los cuales el 80% demostró
mejoría (3).
Otro estudio publicado en el año 2003, fue el desarrollado por Chiarioni y cols. De los veinticuatro pacientes con
incontinencia fecal estudiados un 71% respondió al
tratamiento: trece se volvieron continentes y cuatro
bajaron su frecuencia de incontinencia al menos un 75%.
La mejoría se mantuvo un año (7, 22).
En este mismo año, otros autores decidieron hacer un
estudio comparativo de la eficacia del BFB y de la electroestimulación como tratamiento conservador. Es el caso
de Kienle y Cols. Para tal estudio, este autor contó con una
muestra de setenta pacientes con incontinencia fecal:
cuarenta pacientes siguieron un tratamiento de BFB y los
treinta restantes una terapia con electroestimulación. El
éxito del tratamiento se evaluó mediante pruebas
manométricas en las que se extraían los parámetros de
volumen del vector, infusión de agua, tiempo de cierre del
ángulo anorrectal y la frecuencia de incontinencia. Tras el
estudio se observó que los resultados manométricos fueron
superiores en el BFB y el tiempo de tratamiento en el BFB
fue de nueve meses mientras que en la electroestimulación
fue de veintiún meses (19).
Continuando con los estudios del 2003, encontramos al
español Muñoz y cols. Decidieron demostrar el papel de la
clínica, la manometría anorrectal y la electromiografía de
superficie (26).
Una española, Martínez lleva a cabo una tesis sobre el
estudio de la eficacia del biofeedback en el tratamiento de
la incontinencia anal. Se analizaron los efectos de 692
sesiones de BFB aplicadas a 65 pacientes con incontinencia anal, con un rango de edad de 26-83 años. El periodo
de inclusión de pacientes va desde octubre de 1997 hasta
julio de 2002. Se incluyeron a aquellos pacientes que presentaran incontinencia anal, que en la manometría anorrectal mostrara un aumento de la presión anal durante la contracción voluntaria, y percibieran un balón intrarrectal de
al menos 150cc de aire y que tuvieran capacidad cognitiva. Para la valoración de incontinencia anal se utilizaron la
escala de incontinencia de Pescaroti y la escala de Wexner.
La etiología de la incontinencia se recoge en la figura 3.
Al finalizar el tratamiento hubo 59 (90,8 %) pacientes
respondedores y 6 (9,2 %) no respondedores. La clasificación de la respuesta del tratamiento se recoge en la figura 4.
En cuanto a los valores de los parámetros manométricos
de la máxima contracción de reposo, máxima contracción
voluntaria y valores del umbral de sensación rectal se recogen todos en las figuras 5, 6 y 7 (21).
Una tercera revisión tuvo lugar en el año 2004 por
Palsson y cols. La búsqueda bibliográfica contó con la
base de datos Medline y Psychinfo. La amplitud de
búsqueda oscilaba entre 1975 y 2003. El criterio principal
de selección fue que la muestra de ensayo contara con
Figura 3. Etiología de la incontinencia anal. Según Martínez (21).
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 43 - 55
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ANA MUÑOZ BONO, JUAN ANTONIO OLMO BIOFEEDBACK EN LA INCONTINENCIA ANAL DEL ANCIANO
cinco o más participantes y con una descripción del protocolo del tratamiento y resultado para la revisión. Se escogieron 74 estudios con estas características: 33 ensayos
sobre incontinencia fecal, 38 de estreñimiento funcional y
prestada al paciente al problema que estaba oculto (13).
Whitehead, Burgio y Engel, 1985 observan que los ejer-
Figura 6. Valores de la máxima contratación voluntaria. Según Martínez (21).
Figura 4. Clasificación de la respuesta al tratamiento. Según Martínez (21).
3 sobre dolor anorrectal. De los 33 estudios revisados relacionados con la incontinencia fecal, se observó un éxito en
el tratamiento de la incontinencia anal con BFB de un
67,2% (30).
50
Figura 7. Gráfica umbral de sensación anorrectal. Según Martínez (21).
Figura 5. Valores de la máxima presión de reposo. Según Martínez (21).
A lo largo de estos casi treinta años de estudio sobre el
tratamiento con biofeedback en la incontinencia anal, son
muchos los autores que han salido en defensa de este
método.
Ya en 1979 Schiller, o Latimer, Cambell y Kaperski aseguran que a través del biofeedback se produce un efecto
sobre la incontinencia fecal, incluso en presencia de un
esfínter normal. Sugieren que podían coexistir efectos no
específicos del tratamiento que surgen de la atención
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 43 - 55
cicios esfinterianos solos no conducían a la continencia,
mientras que el biofeedback conducía a un 75% de disminución de la incontinencia, en el 77% de los pacientes (13).
Whitehead y Schuter en 1985 argumentan que debido a
que el control del esfínter anal externo es voluntario, el
biofeedback y el entrenamiento de los hábitos son los
tratamientos de elección; no obstante es necesario seguir
investigando para demostrar la existencia o no de efectos
no específicos de la reeducación con biofeedback (13).
No sólo en los noventa se valora la eficacia del biofeedback, sino que se plantea su eficacia en combinación con
otros métodos. De este modo, Cherpin en 1988 afirma que
un tratamiento combinado de biofeedback y electroestimulación, parece resultar superior a un tratamiento de electroestimulación pura. Más tarde, Kienle, tras los resultados
obtenidos en su ensayo con setenta pacientes sobre la eficacia del biofeedback en la incontinencia anal respecto la
ANA MUÑOZ BONO, JUAN ANTONIO OLMO BIOFEEDBACK EN LA INCONTINENCIA ANAL DEL ANCIANO
electroestimulación, asegura que ésta última requiere de un
mayor periodo de tiempo de tratamiento con unos resultados menores respecto al tratamiento con biofeedback (13,
22).
En 1999, Gil Vernet, y Cols consideran el BFB como el
complemento imprescindible de reeducación de la incontinencia, en varias técnicas quirúrgicas como el Kottmeier,
la anorrectoplastia sagital posterior y el trasplante pediculado del músculo recto interno (técnica de Pickrell). Estos
autores consideran además que si está indicado, obtiene
resultados válidos y satisfactorios clínicamente; puede
obviar en muchos casos una intervención quirúrgica; y es
una medida absolutamente inocua (13).
Los resultados del tratamiento de la incontinencia anal
con BFB son difíciles de analizar debido a la gran variedad
de metodologías de tratamiento y de mediciones de los
resultados (13, 22).
Otra de las causas que imposibilita la comparación de
resultados entre distintos ensayos es la falta de
estandarización de un protocolo de valoración de incontinencia fecal. Esto provoca que un mismo paciente presente
distintos tipos de incontinencia según el tipo de valoración
que se le realice.
Existen numerosas escalas de incontinencia. La escala
de incontinencia anal de Pescaroti, se obtiene sumando el
grado de incontinencia anal y la frecuencia de incontinencia anal. Pescaroti considera el grado A como la incontinencia de gases y/o como moco, el grado B la incontinencia a heces líquidas y el grado C la incontinencia a heces
sólidas. Pescaroti graduó la frecuencia de la incontinencia
anal dando un valor de 1 si la incontinencia era de al menos
una vez a l mes, un valor 2 si era de al menos una vez a la
semana y de 3 si la incontinencia se producía diariamente.
Esta escala es utilizada en varios estudios como los de
Martínez, Pascual y Lomas (21, 22)
Otro escala es la de Wexner, en ella se tiene en cuenta la
calidad de los episodios de incontinencia anal, el grado de
afectación social que provoca al paciente, el uso o no de
compresa y la frecuencia de los episodios de incontinencia.
En la revisión realizada esta escala fue utilizada por
Martínez (21).
Estas dos escalas mencionadas son las más utilizadas en
la literatura.
Otro tipo de escala es la escala de Keighley y Fielfing,
se valora también la gravedad de la incontinencia atendiendo a su frecuencia (35).
Otras escalas, como las empleadas por de Miguel,
pueden llegar a ser algo complicadas de entender. Se trata
de un escala de cuatro grados: menos de una fuga al mes,
más de una fuga al mes y menos de una a la semana, más
de una fuga a la semana y menos de una fuga al día, y
fugas diarias (9).
Hay escalas muy simples como la de Parks, donde únicamente se tiene en cuenta la calidad de la incontinencia.
Grado I continencia normal, grado II dificultad en el control de gases y líquidos, grado III incontinencia total para
líquidos y grado IV que se asocia a incontinencia para
heces sólidas. Se trata de una escala demasiado subjetiva,
dependerá del criterio de evaluación del médico o
fisioterapeuta. Por lo que no nos resulta una escala apropiada como criterio de valoración en un estudio prospectivo.
Hay otros estudios que emplean para su valoración
diarios de incontinencia; el paciente deberá escribir en su
diario durante 30 días todos los escapes rectales que acontecen.
Esta gran variedad de escalas pueden dar lugar a confusión a la hora de plantear un tratamiento, puesto que,
dependiendo del tipo de escala de valoración de incontinencia anal se aplicará un tratamiento u otro. Este es el
motivo por el que la mayoría de los autores coincidan en
la petición de una estandarización o consenso en el protocolo de valoración de la incontinencia anal y la eficacia del
BFB, consiguiendo así dar un paso más adelante en los
estudios futuros.
Analizadas las discusiones y opiniones de varios
autores, sobre las escalas de incontinencia fecal, elegimos
la escala de Pescaroti como la más adecuada en la valoración de incontinencia en los estudios prospectivos. Dicha
opinión es respaldada por Whitehead, Wald Norton, que
recomiendan que en adicción a otras escalas más complejas, como es la escala American Medical System, la escala
de Pescaroti debería ser incluída en todos los estudios para
asegurar que puedan ser comparados entre sí.
Como ya se ha comentado antes, a pesar de los resultados tan favorables obtenidos en numerosos estudios de
BFB en la incontinencia anal, la valoración de la eficacia
de este método resulta muy difícil de determinar.
Hay autores que consideran que el criterio de valoración
de eficacia es la manometría por excelencia. Pero dentro
de esta prueba objetiva existen bastantes controversias.
Rao y Patel publican en el año 1997 el primer estudio
prospectivo que evalúa la utilidad de los tests manométricos y concluyen que éstos no sólo confirman la sospecha
clínica de disfunción anorrectal sino que también proporcionan datos objetivos que pueden influenciar en el manejo de los pacientes incontinentes.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 43 - 55
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ANA MUÑOZ BONO, JUAN ANTONIO OLMO BIOFEEDBACK EN LA INCONTINENCIA ANAL DEL ANCIANO
52
Miner y cols concluyen en su estudio, que el factor más
determinante para valorar la eficacia del BFB es la sensación anorrectal, aunque aseguran que no es el único factor.
Chiaroni y cols consideran de gran importancia el entrenamiento sensorial para el éxito del biofeedback en la
incontinencia anal y que se puede identificar pacientes que
se beneficiarán del BFB con un simple test de umbral sensorial (7).
Martínez en el 2003 afirma estar de acuerdo en que la
manometría es un test muy útil para el diagnóstico
fisiológico de la incontinencia anal, para el tratamiento
mediante técnicas de biofeedback y para la evaluación de
los resultados de los distintos tratamientos de la incontinencia anal; así como criterio de selección de los pacientes
para el tratamiento.
Enk, es otro de los autores que asegura que la
manometría es útil para averiguar la eficacia del tratamiento, pero sólo atendiendo a la sensación anorrectal por
aumento presivo, descartando los parámetros de presión
manométrica en reposo y voluntaria. Quizás tenga razón,
ya que en el estudio realizado por Martínez, se observó que
tanto en los pacientes que respondieron al tratamiento
como los que no, en ambos, habían mejorado los parámetros de presión manométrica en reposo y tras contracción
voluntaria; mientras que sólo hubo una mejora de la sensación anorrectal en aquellos pacientes que respondieron
al tratamiento.
Gracias a Rao, se introdujo por primera vez en su estudio una escalara de valoración subjetiva del paciente de 0
-100 puntos.
Por lo que ya no sólo se averigua el éxito del tratamiento con datos manométricos objetivos sino también a través
de parámetros subjetivos como son la disminución en la
puntuación en las escalas clínicas y la satisfacción del
paciente. Para ello se utilizan escalas analógicas de valoración por parte del paciente antes y después del tratamiento, encuestas y escalas de mejoría o no.
La eficacia del BFB depende de varios factores. Así
opinan varios autores, lo que nos hace pensar en unos criterios de selección de pacientes incontinentes.
Uno de estos factores podría ser la edad, autores como
Awad y Martínez, aseguran que, no se ha encontrado
relación entre los resultados del BFB y la edad (2, 21). Por
lo que pensamos que el biofeedback en la incontinencia
anal del anciano podría ser eficaz siempre y cuando se
cumplan unos requisitos mínimos para ser apto para la
reeducación con BFB. No obstante, no hay ningún estudio
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 43 - 55
realizado hasta el momento sobre el BFB en la incontinencia anal del anciano que pueda verificar esta hipótesis.
Otro factor que se piensa que también podría influir en
él éxito del BFB es la etiología de la incontinencia anal. En
algunos estudios sólo se incluyen pacientes con una única
causa específica de incontinencia fecal, permitiendo así
poder valorar los resultados de BFB según la causa. Van
Test sólo trata pacientes con incontinencia fecal neurogénica severa y no consigue ninguna mejoría con el BFB.
Mientras que Ho y cols, incluyen sólo a pacientes con frecuencia defecatoria excesiva e incontinencia después de
resección anterior o colectomía total y consigue 84% de
éxito (15). En contraposición, tenemos a Awad que asegura tras su ensayo realizado con una muestra de 47 pacientes
incontinentes, la independencia de la etiología en el resultado del tratamiento (2).
El resto de los estudios incluyen también, etiologías
variadas. Sólo unos pocos valoran la influencia de la
etiología sobre los resultados del BFB y ninguno encuentra relación entre ambos (21).
El número de sesiones es otro factor que nos planteamos
como favorecedor o no del éxito del tratamiento con BFB.
En la revisión realizada se ha encontrado un rango de
sesiones de tratamiento muy amplio, que abarca de 1- 15
sesiones. Se desconoce el motivo de tal rango de sesiones.
Aunque si tomamos en cuenta la afirmación de Rao sobre
las diferencias de aprendizaje y comprensión entre los
pacientes, deducimos que el número de estas sesiones no
se puede estandarizar y su elección deberá de ser atendiendo a las características del paciente y su incontinencia.
Al tratarse el Biofeedback de, un método para facilitar al
paciente información sobre su estado, y poder controlar
activamente aquella actividad fisiológica que ha perdido o
desconoce, resulta de vital importancia para el éxito del
tratamiento la motivación y el nivel cognitivo del paciente.
Así lo piensan autores como Keck, Norton y Kamm.
Esta comprensión y motivación dependerá en gran
medida del terapeuta. Es por este motivo, por lo que el terapeuta deberá ser un gran conocedor de la técnica y la
anatomía. Además, muchos autores sugieren que antes de
comenzar con el tratamiento de BFB se lleven a cabo unas
nociones básicas sobre la técnica y la anatomía, donde se
pondrá en prueba la formación del fisioterapeuta.
La crítica más repetida al BFB en la bibliografía es la
falta de estudios sobre los resultados a largo plazo (21).
Enk y cols evalúan en su estudio el estado de la continencia en sus pacientes 5 años después del tratamiento,
enviando un cuestionario a casa preguntando por los sín-
ANA MUÑOZ BONO, JUAN ANTONIO OLMO BIOFEEDBACK EN LA INCONTINENCIA ANAL DEL ANCIANO
tomas actuales de incontinencia a anal en las últimas dos
semanas. Los autores concluyen que los efectos de la terapia inicial se mantienen varios años después del
tratamiento. El más reciente estudio realizado sobre la eficacia del BFB en la incontinencia anal a largo plazo fue en
el 2002 por Pager y cols, la media de seguimiento fue de
42 meses, tras el seguimiento se confirmó el mantenimiento de la mejora de la incontinencia con el biofeedback.
En cambio, otros autores consideran que los resultados
con BFB en la incontinencia anal se deterioran con el tiempo. Glia y cols observan que los resultados iniciales de su
tratamiento son mejores que a los 21 meses. Ryn y cols
observan también un deterioro de los resultados tras un
seguimiento de 44 meses. En cuyo caso se aconseja
realizar unas sesiones de recuerdo de tratamiento de
biofeedback (39).
Aunque el tratamiento de esta patología deberá ser individual y personalizado atendiendo a las características
fisiopatológicas e histológicas del paciente, sería interesante establecer un protocolo de tratamiento estandarizado.
En general los protocolos de reeducación responden a una
descripción escueta y variada, impidiendo de este modo un
consenso de tratamiento rehabilitador rectoanal. Algunos
autores establecen un tratamiento utilizando exclusivamente el biofeedback. Nosotros pensamos que a pesar de
la eficacia demostrada de esta técnica resultaría mucho
más completo y beneficioso para el paciente un tratamiento en el que se empleen varias técnicas y medios según la
evolución del individuo.
A pesar de los estudios realizados hasta el momento
sobre la incontinencia fecal, y de haber demostrado unos
resultados bastante esperanzadores, son pocas los terapeutas que utilizan esta técnica; predominando el uso de fármacos y de absorbentes como tratamiento. En algunos
casos se llega a intervenir quirúrgicamente; con todos los
problemas colaterales que se avecinan tras el post-operatorio por la inmovilización. Y más aún, si se trata de un
anciano.
Desgraciadamente, existe la idea de que, la incontinencia anal es algo propio de la edad que no tiene solución.
la incontinencia anal del anciano.
4. Se necesita una estandarización en el protocolo de valoración.
5. El biofeedback no tiene efectos secundarios
6. Para que el biofeedback sea eficaz, es necesario un
nivel cognitivo adecuado, además de una mínima sensación anorrectal y presión manométrica voluntaria.
7. Tras la literatura revisada proponemos como posible
protocolo de tratamiento el siguiente expuesto en el anexo
I
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26. Muñoz Yague T, Álvarez Sánchez V, Ibáñez Pinto A, Solis-Herruzo
JA. Clinical, anorrectal manometry and surface electromyography in
the study of patients with fecal incontinente. Rev Esp Enferm
Dig.2003;95:635-9.
27. Navarro Ceballos C, Verdejo Bravo C, Cerdán Miguel FJ, Rivera
Casado JM. Incontinencia fecal en el anciano. Características clínicas
y funcionales. Rev Esp Geriatra Gerontol.1999; 34:327-330.
28. Norton C, Hosker G, Brazzelli M. Retroalimentación biológica para
el tratamiento de la incontinencia fecal en adultos.Rev Gastroenterol
Mex.1994; 59:171-176.
29. Olmo JA, García Olmo D. Estudio del tiempo de tránsito del colon
con marcadores radiopacos en pacientes hemipléjicos con estreñimiento.Rehabilitación. 2000; 34: 179-183.
30. Palsson OS, Heymen S, Withehead.Biofeedback for Anorectal func-
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 43 - 55
atría. 2ª edición. Barcelona: Masson, SA; 1997.p.305-307.
39. Valancogne G. Reeducación en coloproctología. Barcelona: Masson,
S.A; 1995.
40. Vargas Muñoz R, Nuñez Núñez JL, Rubio Cordero. Biofeedback en
la incontinencia fecal de la espina bífida. Enfermería científica. 1993;
(141):29-32.
ANA MUÑOZ BONO, JUAN ANTONIO OLMO BIOFEEDBACK EN LA INCONTINENCIA ANAL DEL ANCIANO
ANEXO I PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
FASE I: Toma de conciencia de la región perianal: 1ª-4ª sesión
-Primera sesión: Explicación sencilla y breve al paciente mediante dibujos y esquemas sobre su patología y la
metodología del tratamiento. De esta forma se pretende una primera toma de contacto entre el paciente y terapeuta.
-Medios activos de toma de conciencia: a través de la auto-palpación, espejo, contracciones activas a través de
órdenes sencilla como “Apriete el ano como si quisiera retener gas o heces”, vigilar las sinergias y compensaciones
con otros grupos musculares, combinar con respiraciones abdomino-diafragmáticas.
-Medios pasivos de toma de conciencia: palpación del fisioterapeuta, estiramiento rápido del suelo pélvico que
provoca la contracción refleja del periné.
FASE II: Medios instrumentales, biofeedback y electroestimulación.
Medios de biofeedback: electrodos de superficie, endocavitarios, sondas de presión biofeedback positivo (contracción)/negativo (relajación).
CONCIENCIACIÓN CON BIOFEEDBACK: 5ª-6ª sesión
Paciente en decúbito supino con miembros inferiores flexionados:
-Ejercicio 1: Supresión de la inversión del trabajo perineal
-Ejercicio 2: Supresión de la apnea y mantenimiento durante 2 ciclos respiratorios
-Ejercicio 3: Supresión de las compensaciones con otros grupos musculares: glúteos, aductores y abdominales
REFORZAMIENTO MUSCULAR CON BIOFEEDBACK: 7ª- 21ª sesión (12 sesiones con una duración de 30-45
minutos):
-Contracciones fásicas y tónicas
-Contracciones dinámicas isotónicas (excéntricas):
Ejercicio 1; Refuerzo dinámico:
-Periodo de calentamiento: 2 series de 5 contracciones de 4- 5 seg, con un tiempo de reposo entre contracciones
de 10-15 segundos con 1/2 RM , el intervalo entre las dos series es de 1 min.
-Periodo de refuerzo: 3-4 series de5 contracciones de 4-5 seg con un tiempo de reposo entre contracciones de
10-15 segundos con una intensidad máxima y un intervalo entre series de 1-2 min.
Ejercicio 2; “ejercicio en torre”: primer tiempo contracción concéntrica de intensidad progresiva hasta la integridad máxima prevista (1/3RM, 1/2 RM, 1RM) en el segundo tiempo contracción manteniendo la intensidad y en
el tercer tiempo contracción excéntrica.
-Contracciones concéntricas
-Contracciones estáticas isométricas, 8-10 seg combinadas con ejercicios respiratorios abdomino-diafragmáticos; se contrae en espiración
El número de sesiones, repeticiones así como la intensidad del ejercicio dependerá de las características físicas del
paciente y su patología.
RELAJACIÓN CON BIOFEEDBACK:
En caso de hipertonía del conducto anal, relajación general del paciente y posteriormente relajación del conducto
anal a través de biofeedback manométrico.
En esta 2ª fase podremos complementar el tratamiento con electroterapia:
ELECTROESTIMULACIÓN:
-TENS motor: 20-40 Hz de frecuencia, tiempo de impulso 5 ms, tiempo de pausa 10 ms
-Interferenciales: 2000-2500 Hz de frecuencia, AMF 10-50Hz
FASE III: Reeducación funcional y orientación a las AVD
TRABAJO A DOMICILIO: 21ª-31ª sesión, (10 sesiones)
Ejercicios sencillos y fáciles de realizar en distintas posiciones, decúbito supino, con flexión de caderas, sentado,
cuclillas, bipedestación, durante la marcha, subiendo escaleras, durante las actividades corrientes: en el coche, viendo el televisor… Se harán de forma progresiva atendiendo a las capacidades del paciente (13, 40).
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 43 - 55
55
FE DE ERRATAS
En el número Revista de Fisioterapia Vol. 5(Suplemento) donde aparecían publicados los Resúmenes del IX Congreso Nacional de Fisioterapia de la UCAM,
celebrado en Murcia, los días 26, 27 y 28 de abril de 2006 aparecían los siguientes errores:
1.- En la página 36 aparece el trabajo que lleva por título “Tratamiento fisioterápico en la distrofia muscular de Duchenne: caso clínico” cuya autora es Dña. Sagrario
Pérez de la Cruz, con el nombre de “Collado Beneyto S” y queda corregido como sigue:
56
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN LADISTROFIAMUSCULAR DE DUCHENNE. CASO CLÍNICO
Sagrario Pérez de la Cruz
Centro Rural Agrupado "Pimafad" Almoguera (Guadalajara). Consejería de Educación Junta de Comunidades de Castilla la Mancha
Introducción: Dentro de las miopatías que pueden afectar a los pacientes en edad pediátrica, la de Duchenne es la más grave, llegando incluso a afectar la
supervivencia cuando llegan a edades adolescentes.
Objetivos: Analizar el patrón que presenta esta enfermedad en sus diferentes estadios y ver la acción que la fisioterapia ejerce en cada una de las etapas. a su vez se
presentará el caso de Miguel Ángel, niño de diez años afectado por esta enfermedad.
Material y métodos: Revisión bibliográfica en diversas bibliotecas; búsqueda en artículos de revistas científicas; recopilación de artículos obtenidos en diversas bases
de datos.
Resultados: La clínica que presentan los afectados por esta enfermedad es:
- Debilidad muscular
- Dificultad en la marcha progresiva
- Fatiga
- Deformidades
- Malformaciones musculares
No existe curación conocida para esta enfermedad y el objetivo de tratamiento es controlar los síntomas para optimizar la calidad de vida.
La fisioterapia puede ser de gran ayuda para mantener la fuerza y función muscular.
Todo lo anteriormente citado se mostrará en el caso clínico de Miguel Ángel, niño afectado por esta enfermedad, encontrándose en la actualidad en un estadio
avanzado.
Discusión: En la revisión bibliográfica se ha visto que existe gran variedad de artículos referidos al estudio de esta enfermedad y la importancia de la fisioterapia.
Conclusión:
- Enfermedad grave que conlleva gran discapacidad y pronto deterioro
- Gran problema físico, psicológico, social, familiar y asistencial.
- Importancia (y casi exclusividad) de la fisioterapia en el freno del avance de la enfermedad
Palabras clave: Distrofia muscular, Duchenne, fisioterapia.
2.-El trabajo que lleva por título “Valoración fisioterápica en uro-ginecología” cuya autora es Dña. Sofía Sánchez Pérez, fue defendido mediante comunicación oral
en el IX Nacional de Fisioterapia de la UCAM y no aparece publicado. La corrección queda como sigue:
VALORACIÓN FISIOTERÁPICAEN URO-GINECOLOGÍA
Sofía Sánchez Pérez
Clínica Asistencial en Fisioterapia Uro-ginecológica. Aljucer (Murcia)
Objetivos: El objetivo del presente estudio es analizar las diferentes técnicas y tests de valoración aplicados en fisioterapia uro-ginecológica (FU-G) y establecer un
registro de valoración
Metodología: Revisión bibliográfica de artículos indexados en la BD MedLine desde enero 1995 a enero 2006, artículos publicados en diferentes revistas
electrónicas y diferentes libros publicados, todos ellos referentes a FU-G. Estudio observacional descriptivo. Se analizan las diferentes técnicas y tests de valoración
aplicadas en FU-G en pacientes femeninas. Las variables consideradas han sido las recomendaciones de anamnesis relacionadas con antecedentes, síntomas, signos
o consecuencias del problema, y los tests de exploración física relacionados con la inspección, valoración articular, muscular o neurológica.
Resultados: En el conjunto de las técnicas a desarrollar en la valoración FU-G se ha recogido un total de 67 items. En la anamnesis se recogen 28 ítems en diferentes
apartados. En la exploración física registramos 39 ítems, de los cuales 9 ítems recogen datos relacionados con la exploración física general, 7 ítems se registran en la
inspección y 23 ítems recogen datos de la exploración perineal. En la exploración perineal consideramos el examen neurológico perineal con 2 ítems, el balance
muscular perineal instrumental con 3 ítems y el manual con 18 ítems. De los 18 ítems del balance muscular perineal manual,11 ítems se corresponden con los tests
de valoración del tacto vaginal y 7 ítems del tacto anal.
Conclusiones: Existe un gran número de técnicas y tests de valoración en FU-G y cuyos datos son importantes contemplar y registrar para establecer un correcto
tratamiento reeducador adaptado a cada patología y paciente. La mayoría de los tests requieren de un explorador con importantes conocimientos en anatomía
pelviperineal y pericia en este campo. Es importante establecer una adecuada secuencia en la ejecución de los tests para garantizar el confort de la paciente a valorar.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2006; 5 (1) : 56
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE
ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA
La Revista de Fisioterapia admite la publicación de:
trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas al
director relativas a la política editorial de la revista o
trabajos previamente publicados en ella, siempre que
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Los manuscritos deberán estar mecanografiados a
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página.
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correlativamente en el extremo inferior derecho. Se
recomienda una extensión no superior a los 25 folios.
Se entregará una copia en papel y en soporte
electrónico (CD-rom). El procesador de texto deberá ser
Word Office o similar (OpenOffice). Se identificará
perfectamente cada archivo y se entregará únicamente
la versión definitiva.
Se adjuntará una declaración jurada y firmada por
cada uno de los autores en la que se afirme que el
trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio
(ver final del documento).
Los trabajos se enviarán a la siguiente dirección a la
atención de: José Ríos Díaz. Diplomatura de
Fisioterapia. Departamento de Ciencias de la Salud.
Universidad Católica San Antonio de Murcia. Campus
Los Jerónimos s/n. 30107 Guadalupe-Murcia (España).
Correo electrónico: revistafisio@pdi.ucam.edu.
Se informará al autor responsable de la recepción de
los trabajos así como de su número de referencia.
Cada trabajo será revisado por al menos dos revisores
de forma anónima. Los autores serán informados del
resultado de cada una de las evaluaciones bien para la
aceptación del trabajo, bien para la realización de las
modificaciones oportunas.
La portada deberá constar del título del trabajo
seguido del nombre completo de los autores y la
filiación profesional de cada uno de ellos. Se indicará el
nombre, dirección postal, teléfono y fax, y dirección
electrónica del autor responsable para la
correspondencia sobre el manuscrito. Esta será la única
página del trabajo donde aparecerán los nombres de los
autores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca,
o financiación del material, medicamentos, etc. se
indicará de forma abreviada al final de la portada.
En la primera página se hará constar sólo el título
del trabajo, en el idioma en el que esté redactado el
trabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con una
extensión entre 10 y 25 palabras.
En la segunda página aparecerá el resumen en el
idioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasará
las 300 palabras y en los trabajos originales deberá
estructurarse en: objetivos, material y método,
resultados más relevantes y conclusiones principales. Al
resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Las
palabras clave deben figurar en el Index Medicus
aunque si aún no aparecen los términos para conceptos
recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario
terminológico del Index Medicus puede consultarse en
español en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en
inglés
en:
http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.
En la tercera página aparecerá el resumen en inglés
seguido de las palabras clave también en inglés.
La cuarta página comenzará con el apartado de
“Introducción”. En la introducción se debe dar
contexto a los antecedentes del estudio como la
naturaleza y la importancia. En el último párrafo de la
introducción se deben reflejar de forma clara y sencilla
los objetivos del trabajo.
El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con
“Material y métodos”. Debe contener la información
para responder a las preguntas ¿con quién o con qué se
ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado
ese estudio? La metodología debe estar lo
suficientemente clara y detallada como para que un
experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las
conclusiones a las que se han llegado. Es posible
establecer sub-apartados que, en muchos casos,
ayudarán a organizar los conceptos y la información
que se debe reflejar.
En el apartado de “Resultados” se debe responder a
la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar
los resultados para una lectura clara, sencilla y
ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de
tablas y figuras. Si se desea aportar material extra (por
ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos,
es aconsejable incluirlos en un anexo para no
interrumpir la secuencia del texto.
En el apartado de “Discusión” se interpretarán los
resultados encontrados y se analizarán en relación con
otros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezar
la discusión resumiendo brevemente los principales
hallazgos para continuar con la explicación de los
posibles mecanismos o de los hallazgos, con una
comparación contraste de los resultados con los de otros
estudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar
cuáles son las limitaciones del estudio así como las
implicaciones para futuras investigaciones y para la
práctica clínica
57
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA
58
En el apartado de “Conclusiones” se debe responder
de forma clara e inequívoca a los objetivos planteados
en el trabajo.
Si se desea colocar un apartado de agradecimientos
colocará a continuación de las conclusiones. En este
apartado se incluirán todos los colaboradores que no
cumplen los criterios de autoría expuestos más arriba.
Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en la
redacción, o un director de departamento que sólo
proporciona ayuda general. Las ayudas económicas y
materiales deberían aparecer en los agradecimientos.
Personas o instituciones que han contribuido
materialmente al artículo pero cuya colaboración no
justifica la autoría, deberían aparecer como
“investigadores
clínicos”
o
“investigadores
participantes”, y asimismo debería describirse su
contribución “asesor científico”, “revisión crítica”,
“recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc.
Puesto que la persona que lee un artículo interpreta
que todas las personas que aparecen en los
agradecimientos dan su aprobación a los datos y
conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por
escrito, a aparecer en esta sección.
Las tablas se incluirán en hojas independientes del
texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su
título y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe
reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla ente
corchetes, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse
correlativamente como Tabla 1, Tabla 2 según el orden
de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla
deberá llevar un título. No usar líneas horizontales ni
verticales. Cada columna debe ir encabezada por un
título breve o abreviado. Los autores deben colocar las
explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título.
Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no
habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los
siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡.
Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su
correspondiente cita.
Se consideran figuras a las fotografías, dibujos,
esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma
denominación: figura 1, figura 2 en relación a la
primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe
indicarse la referencia de la figura ente paréntesis, por
ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una
hoja independiente con su correspondiente título y pie
de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas y
fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas
como fotografías digitales. El formato en el que deben
presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la
calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se
aconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras,
números y símbolos de las figuras deberían ser claros y
totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para
que al reducirlas para su publicación sigan siendo
legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea
posible (autoexplicativas). En las leyendas de las
figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero
estas explicaciones no deben figurar en el interior de las
ilustraciones.
Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos
no deben poder identificarse o bien sus fotografías
deben ir acompañadas de la correspondiente
autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea
posible debería obtenerse el permiso para la
publicación.
Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras.
Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso
de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa
una abreviatura debería ir precedida por el término sin
abreviar, a menos que sea una unidad de medida
estándar.
En cuanto al apartado de “Referencias
bibliográficas” deben seguirse el estilo de los
“Requisitos de Uniformidad para Manuscritos
enviados a Revistas Biomédicas: redacción y
preparación de la edición de una publicación
biomédica” en su revisión de febrero de 2006,
disponible
en
castellano
en:
http://www.metodo.uab.es/enlaces.htm y en la versión
original en: http://www.icmje.org/
Las referencias deberían estar numeradas
consecutivamente, siguiendo el orden en que se
mencionan por vez primera en el texto. Identificar las
referencias bibliográficas en el texto mediante números
arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas
correlativas se coloca la primera y la última separadas
por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13).
Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización del
párrafo se colocará siempre después del paréntesis.
La referencias bibliográficas deben ser relevantes y
actualizadas en la medida de los posible. Un trabajo
original experimental no deberá sobrepasar el número
de 40. Si el trabajo es una revisión bibliográfica podrá
llegar hasta 60.
Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme
al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de
revistas indexadas en el Index Medicus, publicado
anualmente como número aparte y también en el
número de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista
también se puede obtener en el sitio web de la NLM
(http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las
abreviatura de revistas españolas, puede consultar el
catálogo
del
Instituto
Carlos
III
(http://www.isciii.es/publico/ )
Ejemplos para referencias bibliográficas (para
casos especiales consultar:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.ht
ml o www.metodo.uab.es).
1. Artículo de revista estándar
Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más,
después del sexto se escribe et al.
Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ
transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med.
2002 25;347(4):284-7.
Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW,
Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial
excitatory amino acid concentrations after cortical
contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6.
Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability
and safety of frovatriptan with short- and long-term use
for treatment of migraine and in comparison with
sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.
Tor M, Turker H. International approaches to the
prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur
Respir J. 2002;20(1):242.
(En español [carta])
Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA,
Bigelow GE. Characteristics of older methadone
maintenance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol
Depend. 2002;66 Suppl 1:S105.
(En español [resumen])
2. Libros y otras Monografías
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller
MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby;
2002.
Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP,
editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York:
McGraw-Hill; 2002.
(En español: editores)
3. Capítulo de libro
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome
alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B,
Kinzler KW, editors. The genetic basis of human
cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
(En español: En:)
4. Actas de conferencias, congresos
Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell
tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour
Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York:
Springer; 2002.
(En español: Actas del/de la)
5. Artículo de periódico
Tynan T. Medical improvements lower homicide rate:
study sees drop in assault rate. The Washington Post.
2002 Aug 12;Sect. A:2 (col. 4).
(En español: 12 Ago 2002; Secc. )
6. Diccionarios y similares
Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed.
Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675.
7. Artículo de revista en Internet
Abood S. Quality improvement initiative in nursing
homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs
[serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug
12];102(6):[about
3
p.].
Available
from:
http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.
htm
(En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002];
[aprox. 3 p.]. Disponible en:)
8. Monografía en Internet
Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative
care for cancer [monograph on the Internet].
Washington: National Academy Press; 2001 [cited
2002 Jul 9]. Available from:
http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.
(En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul
2002]. Disponible en:)
9. Página principal de un sitio Web
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New
York: Association of Cancer Online Resources, Inc.;
c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9].
Available from: http://www.cancer-pain.org/.
(En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul
2002]. Disponible en:)
10. Página Web de un sitio Web
American Medical Association [homepage on the
Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002
[updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA
Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens].
Available
from:
http://www.amaassn.org/ama/pub/category/1736.html
(En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12
Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)
59
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA
MODELO DE DECLARACIÓN JURADA
Los abajo firmantes declaramos:
1. Haber participado en el diseño, realización o análisis de los resultados del trabajo
“…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..”.
2. Haber participado en la redacción del mismo o en la revisión de su contenido intelectual.
3. Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaración.
4. Aprobar su envío para publicación en Revista de Fisioterapia (ISSN: 1579-7864).
5. Que las fuentes de financiación están expresamente declaradas en el trabajo (sobre todo aquellas que pudieran
plantear un conflicto de intereses).
6. Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobación para ello.
7. Que el artículo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para publicación simultáneamente.
8. Que se cede a Revista de Fisioterapia el derecho de reproducción del trabajo arriba mencionado sin menoscabo de
la propiedad intelectual de los autores (según lo dispuesto en el REAL DECRETO LEGISLATIVO 1/1996, de 12 de
abril, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual).
........................., a ........de .............de ..........
Fdo.: .........................
Fdo.: .........................
Fdo.: .........................
Fdo.: .........................
Fdo.: .........................
Fdo.: .........................
60