SECRETARIA DE EDUCACIÓN PÚBLICA UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA NACIONAL UNIDAD UPN 095 AZCAPOTZALCO ANTOLOGÍA DEL MANUAL TÉCNICO Y OPERATIVO DE PICCOLO GYM OLGA LANIADO SHAMOSH MÉXICO, D.F 2009 1 Índice Lectura 1 Enfoques sobre las teorías del desarrollo del niño 4 Lectura 2 Antecedentes de la práctica docente 8 Lectura 3 Enfoques pedagógicos. 20 Lectura 4 Dimensiones del desarrollo del potencial humano 35 Lectura 5 Elemento para la grafomotricidad. 49 Lectura 6 Óptica de estimulación múltiple temprana. 63 Lectura 7 Elementos de estudio para el desarrollo normal del niño por etapas 74 Lectura 8 Estudio del desarrollo del niño desde el punto de vista de Barbara Zukunft Huber. 99 Lectura 9 Perfiles de los niveles de conductas de desarrollo. 109 Lectura 10 Conceptualización teórica del neurodesarrollo. 112 2 Lectura 11 Importancia de la observación y la exploración. 123 Lectura 12 Etapas del niño según la óptica del neurodesarrollo. 127 Lectura 13 Perspectivas de la Integración sensorial 142 Lectura 14 Disfunción sensorial 156 Lectura 15 Posturas de la neurología evolutiva 184 Lectura 16 La facilitación y la inhibición como características fundamentales de la organización neuromuscular. 435 Lectura 17 Reflejos superespinares. 448 Lectura 18 Ponerlo con los enfoques pedagogicos 485 Posición filosófica de Henri Wallon. Lectura 19 Principios generales y métodos de intervención. 522 3 Antología de lecturas para el curso Lectura 1 Enfoques sobre las teorias del desarrollo del niño A continuación algunas teorías del desarrollo que nos dan una idea general sobre el desarrollo y las necesidades del niño. Teorías del desarrollo del niño según Gessell. Su estudio de divide en cuatro áreas o campos de la conducta humana. Entendiéndose por conducta toda reacción ya sea reflejada, voluntaria, espontánea o aprendida. Gessell nos da la descripción del desarrollo del niño desde un punto de vista biológico y nos dice que el desarrollo es un proceso continuo, comienza con la concepción y procede mediante ordenada sucesión, etapa por etapa. Representando cada una de ellas un grado o nivel de madurez. Dentro de cada una de las etapas del desarrollo infantil, Gessell marca cuatro aspectos a saber: Área motora: toma en cuenta tanto los grandes movimientos corporales como las más finas coordinaciones motrices, es decir, que toda conducta de este tipo lleva implícita una función neurológica. Área de la conducta adaptativa (cognitiva): implica adaptaciones sensorio – motorices ante objetos y situaciones. Esto es la habilidad para utilizar las capacitaciones motrices necesarias en la solución de problemas prácticos. Área de la conducta de lenguaje: se refiere a lo concerniente a las formas de comunicación, visible o audible, sean gestos vocalización, movimientos corporales, palabras y oraciones incluyendo la comprensión de lo que los demás expresan. Área de la conducta personal social: comprenden las reacciones del niño frente al medio ambiente en el que se desenvuelven. 4 Teoría del desarrollo de Jean Piaget. Piaget nos dice que el desarrollo de la inteligencia está ligado a la capacidad de adaptación del individuo a situaciones nuevas y consiste en dos procesos que se dan conjuntamente: Asimilación es la incorporación de un conocimiento nuevo a un esquema o a una idea que el niño ya posee. La acomodación es la tendencia a ajustarse a un objeto nuevo, a cambiar los propios sistemas de acción para acomodarlos a un objeto nuevo. Piaget considera la adaptación como un equilibrio entre asimilación y acomodación, lo que vendría a ser una balanza entre los niños y su medio ambiente. Nos dice que el desarrollo es un proceso inherente inalterable y evolutivo, y dentro de este proceso sitúa una serie de fases llamadas periodos o estadíos de los cuales marcaremos únicamente los dos primeros ya que son los que convienen para el presente trabajo. Periodo Sensorio – Motor. En este estadío el niño se construye a sí mismo y al mundo a través de los sentidos. Este periodo va desde el nacimiento hasta los dos años y comprende seis aspectos. Estadío de los mecanismos reflejos (0 a 1 mes). Reacciones circulares primarias y primeros hábitos (1 a 4 meses). Reacciones secundarias (4 a 9 meses). Coordinación de esquemas secundarios (8 – 9 meses a 11 – 12 meses). Transición del acto intelectual sensomotor a la presentación (18 a 24 meses). Periodo Preoperacional. Se da de los dos a los siete, ocho años. Se caracteriza por el pensamiento egocéntrico expresado a través de animismo, artificialismo, realismo y la omnipotencia mágica, aparece el lenguaje y éste lleva a la socialización, en este momento el niño se enfrenta a dos mundos: El social y el de la representación interior. En este periodo se diferencian dos estadíos: pensamiento preconceptual y pensamiento intuitivo. 5 Para Piaget el lenguaje es el punto de partida del pensamiento y en este periodo se dan todas las transiciones entre dos formas extremas del mismo. La primera es el pensamiento por pura incorporación o asimilación, y la segunda es el pensamiento que se adapta a los demás y a la realidad. Desarrollo afectivo según Erikson. Para Erikson el desarrollo es un proceso evolutivo que se fundamenta en una secuencia de hechos biológicos, psicológicos y sociales experimentada universalmente e implica un proceso autoterapéutico destinado a curar las heridas provocadas por las crisis naturales y accidentales inherentes al desarrollo. Para Erikson el individuo nunca tiene una personalidad, sino que constantemente esta evolucionando. Erikson describe ocho etapas de desarrollo a saber pero nos avocaremos únicamente a describirlos. Sentido de la confianza básica vs desconfianza básica: Erikson nos dice que en esta fase el fundamento principal es la adquisición de la esperanza, después de una vida de regularidad rítmica de calor y protección dentro del ceno materno, el infante experimenta la realidad de la vida en sus contactos con el mundo exterior. El niño desarrolla un sentido de la expectativa gracias a una mezcla de confianza y desconfianza. En su momento esta confianza exige una sensación de comodidad física y una experiencia mínima de temor si se le aseguran estos elementos extenderá su confianza a nuevas experiencias, estas pueden ser físicas o psicológicas. Si no son cubiertas se provocará un sentido de desconfianza básica que producirá una percepción temerosa de las situaciones futuras. Sin embargo el niño pequeño debe aprender a confiar aun en su propia desconfianza. Erikson reconoce que la maduración neurológica depende totalmente de la atención, el amor y el control externo que se le brinde al niño. Sentido de la autonomía vs. vergüenza o duda: El niño en su segundo y tercer año de vida se vale por el mismo, con esto describe que la conducta que él desarrolla es la suya, afirmando un sentido de autonomía, realiza su voluntad, sin embargo, su autonomía gemera un sentido de duda respecto a lo que puede hacer y hasta donde puede llegar, y esto le causa vergüenza ya que hay 6 cierta rebelión contra su dependencia anterior. En este momento el niño necesita un apoyo que le ayude a confiar en sus capacidades. Sentido de la iniciativa vs. culpa: En esta etapa el niño se desenvuelve en un amplio ámbito donde su aprendizaje se vuelve instructivo, toma las cosas con curiosidad. Esto es aproximadamente a los tres años, sin embargo la primera iniciativa del niño la realiza en su casa, donde busca o siente interés por el padre del sexo opuesto, evidentemente después se desilusiona. Al mismo tiempo logra conseguir un lugar en el afecto de sus padres, tratando de ganarle a sus hermanos. Desarrolla una distinción entre lo que desea y lo que se le dice que debería ser. Gradualmente convierte los valores paternos en auto obediencia, auto control y castigo. Finaliza este estudio aproximadamente a los seis años de edad. En lo que respecta a nuestros programas se dividen por áreas: Área emocional social, relaciones interpersonales, relaciones intrapersonales, área cognitiva (sensopercepciones y funciones mentales superiores), área de lenguaje, área motora gruesa y fina, área musical, área espacial, matemáticas, lógica, solución de problemas. Se manejan los objetivos que se deben de cumplir para que el desarrollo del niño se dé de una manera armónica e integral, sin descuidar ninguna de las áreas o sub-áreas de desarrollo. Es importante que dentro del programa mensual de la educadora integre estos objetivos aunque sus actividades cambien. Para que nuestros programas tengan éxito es importante no descuidar los siguientes puntos: Iniciar con actividades que el niño sea capaz de realizar para fomentar la confianza en él. Se permitirá antes que nada, que el niño conozca el lugar y material de trabajo para una mejor adaptación. Se suspenderá la actividad cuando el niño denote cansancio o aburrimiento, para posteriormente cambiar la actividad. 7 Cambiar la actividad o material cuando ya no resulte placentero lo propuesto. Es importante que cuando se realice una actividad se explique al niño sobre ésta. Que se le hable y además que se le muestre qué tiene que hacer para que por imitación lo logre. Es importante no limitar el tiempo. También que la educadora forme su rutina de trabajo diario, darle estructura y un formato para que el niño se sienta seguro, contenido y entienda cuando comienza y cuando termina su actividad. Lectura 2 Antecedentes de la práctica docente Historia de la estimulación temprana. Desde hace unos pocos años, empezaron a implantarse unos programas, llamados de estimulación temprana, cuya finalidad fundamental era el tratamiento desde sus primeros días de vida, de los niños que padecían alguna deficiencia física, psíquica o sensorial. Al principio, constituyó una auténtica novedad el hecho de que los niños fueran atendidos a edades tan tempranas, acostumbrados como estábamos a que los niños deficientes iniciaran su proceso educativo a los 6 años o más tarde. Hoy ya nos hemos habituado y vemos con más naturalidad estas intervenciones, aunque la verdad es que todavía falta mucho camino por recorrer. La intervención temprana (IT) es un término general que se ha usado para describir programas para niños que presentan algún problema en su desarrollo, y hace referencia a tratamientos educativos o terapéuticos diseñados para prevenir o para mejorar posibles alteraciones o una deficiencia ya existente entre una población determinada de niños (Dunst, 1988, pp. 82). De acuerdo con esta definición, el mayor énfasis de los programas de intervención temprana, hasta ahora, ha utilizado métodos conductuales estructurados para enseñar a los niños habilidades nuevas (Buckley, 1992, pp. 110-112). En un primer momento, el principal énfasis de la intervención temprana se puso en el tratamiento dirigido exclusivamente al niño. Por eso se insistió en que la intervención temprana consistía en un programa organizado de 8 enriquecimiento, diseñado para proporcionar actividades adecuadas a los niños de riesgo o a los niños deficientes cuyo desarrollo puede verse afectado por diversas causas. Se utiliza como herramienta de prevención primaria para ayudar al desarrollo del potencial humano en todas las áreas de desarrollo. El desarrollo del niño es visto como el resultado de un complejo proceso de interacción entre el organismo y las referencias ambientales. Por otra parte, las investigaciones en el campo de la intervención temprana están poniendo de manifiesto que en los primeros meses de vida no es tan necesario el simple entrenamiento sensoriomotor, sino que hay que tener muy en cuenta otros aspectos de gran importancia: el ajuste familiar, el apoyo social a la familia, los patrones de interacción, el diseño del ambiente físico del hogar, los aspectos relacionados con la salud del niño, etc., en consecuencia, es natural que se haya producido un cambio importante en la concepción de la intervención temprana y, según una nueva perspectiva, ésta sea ahora definida como la administración de apoyo a las familias de niños de riesgo por parte de los miembros de redes de apoyo social formales (profesionales, programas de tratamiento), e informales (familia, amigos, vecinos, grupos sociales, instituciones eclesiásticas), para influir directa e indirectamente en el funcionamiento de los padres, de la familia y del propio niño (Dunst, Zinder y Mankinen, 1988, pp. 82). Es decir, los programas de intervención temprana deben tener más en cuenta a la familia del niño deficiente o de alto riesgo, ayudarle a su ajuste a la nueva situación y proporcionarle el apoyo necesario para educar al niño. Al lograr un cambio en los padres de familia logramos participar positivamente en el desarrollo del pequeño, es importante integrar a los padres en el tratamiento para lograr y llegar a nuestros objetivos ya que es esencial el apoyo familiar. En un plano metodológico, tiene lugar una importante distinción: ya no se trata sólo de “estimulación precoz”, como un tratamiento dirigido únicamente al niño, si no más bien de atención temprana (AT), como un conjunto de actuaciones dirigidas al niño, a la familia y a la comunidad. El nuevo modelo psicológico, en contra posición al clínico-rehabilitador, presenta una oferta más rica en sus servicios: información, detección, diagnóstico y tratamiento multidisciplinares, 9 orientación y apoyo familiar, coordinación con servicios sanitarios y sociales, apoyo y asesoramiento a Centros de Educación Infantil para correcta integración de los niños de riesgo, etc. (García Martín, 1986, pp. 39-45). Estamos seguros de que el desarrollo del niño a través del área afectivo social tiene grandes beneficios ya que no solo influimos en el niño, sino en todo el ambiente y entorno familiar creando una formación positiva. Fundamentos de la atención temprana. Después del avance tan espectacular de la intervención temprana, corremos el riesgo de perder de vista sus raíces y las bases teóricas que la sustentan. Es conveniente hacer un poco de historia. El escepticismo que en un principio había sobre la importancia de los primeros años en el desarrollo del individuo, dio paso a una creciente aceptación de la influencia decisiva de la experiencia temprana en este desarrollo. Este cambio de mentalidad se operó en los años 50 y fue posible gracias a la presencia de varios factores: La influencia, cada vez mayor, de las doctrinas que hacen hincapié en la importancia del medio ambiente para el desarrollo del niño. La difusión de los trabajos con orientación psicoanalítica, que insiste en que las experiencias tempranas de los niños resultan críticas para el desarrollo de una personalidad equilibrada y bien aceptada. Además, algunos teóricos subrayaban la importancia de la relación madre-hijo en los primeros días de la vida de los niños (Klaus, 1978, pp. 9399). Los resultados de los trabajos experimentales ponían claramente de manifiesto un cierto nivel de plasticidad en el sistema nervioso central, sobre todo durante los periodos tempranos de la vida. Esto posibilita la existencia de modificaciones que se presentan como debilitación o atrofia de determinados circuitos neuronales por el desuso, y también como el desarrollo e incremento de nuevas conexiones sinápticas y extensiones dendríticas (San Salvador, 1987, pp. 74-76). Estos trabajos, hechos con animales, nos muestran que los criados en un ambiente enriquecido - gran jaula con varios animales que pueda explorar libremente; cada día se cambian los materiales -, se ven más beneficiados en 10 diversos aspectos, al compararlo con los animales criados en un ambiente empobrecido - jaulas individuales sin contacto visual con los vecinos - (Floeter y Greenough, 1997; Ruiz Marcos, 1979, pp. 227-229). Además, la investigación con seres humanos aportó datos significativos en diversos estudios hechos con niños criados en instituciones. En este trabajo, pone de manifiesto que el déficit de los niños institucionalizados se debe a la deprivación perceptiva y a la restricción de oportunidades para el aprendizaje (Thompson y Gruusec, 1970, pp. 54-56). Más recientemente, los periodos de desarrollo cerebral rápido y abierto para el aprendizaje durante las primeras etapas del crecimiento del cerebro sugieren cómo el ambiente puede cumplir su papel en el desarrollo de las estructuras nerviosas, las cuales se desarrollan según el tipo de experiencias. En el caso de los seres humanos, la normalidad parece requerir un medio ambiente moderado interactivo con el niño, proporcionando afecto psicológico, bajo nivel de castigo físico y estímulo para un desarrollo culturalmente relevante (Anastasiow, 1990, pp. 119-123). La plasticidad de las estructuras nerviosas es pues, un hecho más que revelador y algo cada vez más evidente (Villablanca, 1991, pp. 747), ya que parece que el tejido nervioso puede responder a la lesión, no sólo creando nuevas sinapsis para ayudar a recuperar la función, sino también cambiando la naturaleza de su función preprogramada para facilitar un funcionamiento adecuado (Anastasiow, 1990, pp. 119-123). Por medio de la repetición el cerebro aprende y logramos reestablecer la actividad cerebral. Ordenar y organizar toda la información que el cuerpo recibe por medio de estímulos y juegos. Algunos autores (Bricker, 1986, pp. 78) por ejemplo, ponen una serie de argumentos que apoyan y fundamentan la investigación temprana. Además de la posibilidad de cambios neurobiológicos merced a la plasticidad del sistema nervioso central, a la que acabamos de aludir, podríamos señalar ahora otros puntos: I. En primer lugar, hay que destacar que los programas de atención temprana ayudan a las familias de los niños deficientes o de riesgo, al menos en tres apartados: ajuste del niño; instrucción y manejo del niño; y obtención de diversos apoyos (servicios sociales, sanitarios, etc.). Aquí se examina 11 determinadamente la importancia de la familia en la educación del niño deficiente, así como su papel en el programa de atención temprana. Por ello, no nos vamos a detener aquí sobre esta cuestión, aunque si nos permitimos apuntar que es importante incluir a los padres desde el principio en el programa de atención temprana antes de que éstos desarrollen relaciones negativas con su hijo. Hemos notado que el programa de atención temprana por lo general tiene beneficios si se hace que los padres se involucren y participen a favor del desarrollo de los niños. II. Hemos de señalar, en segundo lugar, que la atención temprana tiene una faceta preventiva, no sólo para los niños de alto riesgo como vemos más adelante, si no también para los niños más deficientes, pues permite, de alguna manera, frenar el deterioro progresivo de sus niveles de desarrollo, evitando que los niños presenten alteraciones más graves en distintos aspectos de su desarrollo. Y esta faceta preventiva vale también para las familias, puesto que permite comportamientos más realistas que benefician más a los niños (Brazelton, 1986, pp. 81-86). Utilizamos la estimulación temprana como una herramienta de prevención primaria ya que cuando detectamos alteraciones en el desarrollo entre más pronto se de la intervención, más rápido logramos alcanzar el desarrollo gracias a la plasticidad. III. Por último, nos gustaría señalar un tercer punto, hasta ahora apenas esbozado: la realidad económica. Puede parecer de mal gusto hablar de criterios económicos cuando se trata de ayudar a niños con problemas, pero no cabe duda que este factor tiene una tremenda importancia. No disponemos de trabajos sistemáticos llevados a cabo en nuestro medio, pero los realizados en otros países nos muestran el bajo costo y la alta rentabilidad personal y familiar de los programas de AT (ver, por ejemplo, Erickson, 1992, pp. 617-619). Es indudable que esto ha supuesto un acicate para más de un gobierno a la hora de subvencionar programas de AT. Un programa de atención temprana no es costoso para los benéficos que se 12 obtienen pero lo importante es generar esta conciencia en los padres de familia que lo ven como un lujo y a veces innecesario, les molesta pagar las clases y así dejan de venir un tiempo, ya no vuelven. Programas de atención temprana. Los tres principales objetivos de un programa de intervención temprana son: 1) Elevar al máximo los progresos del niño para lograr su independencia en las distintas áreas del desarrollo; 2) Mantener al niño en el contexto familiar, ayudando a los padres y a toda la familia (información y apoyo); 3) Emplear estrategias de intervención de una forma ecológicamente relevante, evitando fórmulas demasiado artificiales. Para ello es muy importante evaluar al niño de manera constante, tener información fresca para informar y apoyar a los padres de familia, reestructurar constantemente los programas, innovar y utilizar en lo más posible los recursos naturales. Los programas de intervención temprana no son aplicados de una forma rígida y uniforme, sino que hay diferentes modalidades. Los tres modelos de presentación de servicios más usados en dichos programas son: A) El servicio prestado a domicilio: algún miembro del equipo profesional se desplaza al domicilio familiar, da orientación a los padres sobre objetivos de tratamiento y mejora del ambiente físico, ayuda a los padres a resolver pequeñas dudas, ofrece el apoyo necesario, etc. B) El servicio prestado en un centro especializado: el niño acude con sus padres a un centro de tratamiento una o varias veces por semana y allí recibe las sesiones pertinentes. C) Una combinación ambos servicios: el programa se basa en el hogar en los primeros meses, aunque el niño asiste en un centro una o dos veces por semana; más adelante, las sesiones en el centro son más frecuentes, pero los padres, al mismo tiempo, reciben unas orientaciones para actuar en casa con el niño. Son escasos los trabajos que han examinado las diferentes modalidades de programas de intervención temprana para comprobar su eficacia. En un estudio (Wolery y Dyk 1985, pp. 66-77), se examinaron dos modelos de actuación, basados en el centro, del Infant/Parent Training and Early Childhood 13 Development Program. Los niños allí presentaban distintos tipos de deficiencias, de profundas ligeras. En el nivel I, los niños reciben servicios educativos y terapéuticos dos días por semana, durante tres horas diarias; sus padres participan durante uno de esos dos días. En el nivel II, los niños reciben los servicios educativos y terapéuticos cinco días por semana, durante tres horas diarias, y sus padres participaban una o dos veces al mes. La evaluación comprendía dos tipos de medidas: los cambios evolutivos observados en un perfil de desarrollo y el logro de objetivos educativos y terapéuticos. Los autores comprobaron que los niños pequeños (hasta 2 años) hacían cambios evolutivos positivos en el nivel I, mientras que los niños de edad preescolar (2-5 años) los hacían en el nivel II. Aquí comprobamos que el programa comprende el área afectivo social en la que mamá, papá ó la persona que cubre las necesidades del bebé tiene el primer lugar de importancia para el pequeño. Y su aprendizaje se acelera por medio del amor, motivación y juego. En cualquier caso, estos resultados no son, en absoluto, generalizables y concluyentes, pues otros autores, como (Stedman 1983, pp. 87-89), han encontrado que los efectos de los programas de intervención temprana son más duraderos en los programas basados en el hogar que en los basados en el centro de tratamiento. Más adelante, volveremos a hablar sobre la eficacia de la intervención temprana. Basta, por el momento, señalar que los programas más basados en el hogar van dirigidos, especialmente, a los niños de riesgo ambiental. Por su parte, los niños deficientes biológicos son incluidos en programas que contemplan más sesiones en el centro, aunque no se olvida el papel fundamental que desempeñan sus padres como educadores, por lo que suelen recibir orientación para continuar el tratamiento en casa. Es muy importante que el guía le de la misma importancia al tratamiento de casa así como al del centro. En la actualidad, los programas de atención temprana no sólo van dirigidos a los niños que padecen algún déficit físico, psíquico o sensorial, sino también a 14 aquellos otros que, por diversas circunstancias, pueden presentar problemas madurativos o de adaptación. El concepto de riesgo encierra, en sí mismo, la idea central de probabilidad: el riesgo indica la probabilidad estadística de que en el futuro se produzca un acontecimiento no deseado. Para ello, tiene que concurrir una serie de características o factores que presumiblemente o de forma definida, incrementen la probabilidad de aparición de consecuencias adversas (Arizcun, 1992, pp. 197-208). Así pues, no debemos olvidar que la situación de riesgo no es una condena, sino, más bien de preocupación (Garber, 1988, pp. 114). Podemos, entonces, definir el criterio de alto riesgo, de acuerdo con (Arizcun 1992, pp. 197-208), como toda característica o circunstancia determinable de una persona o un grupo de personas que, según los conocimientos que se poseen, asocian a los interesados a un riesgo anormal de sufrir un proceso patológico o de verse afectados desfavorablemente por tal proceso. Esta valoración de riesgo se puede hacer tomando criterios o indicadores biológicos, asistenciales, sociales o ambientales. La población de niños de alto riesgo se puede dividir en dos grandes categorías: 1. Niños de alto riesgo biológico. 2. Niños de alto riesgo socio-ambiental. Riesgo biológico. Se trata de niños que han experimentado un fenómeno o secuencia de acontecimientos desencadenantes de posibles lesiones cerebrales con secuelas conductuales o neuroevolutivas negativas a largo plazo. En el grupo de los niños de alto riesgo biológico habría que incluir a los niños de bajo peso al nacer (inferior a 2.000-2.500 gramos), a los niños con asfixia perinatal, niños que han sufrido infecciones del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis), niños con hipoxia sostenida, niños que han sufrido traumatismo cráneo-encefálico, niños con problemas en el período neonatal (Bennett, 1989, pp. 64-69). Es evidente que un solo factor aislado no puede, por sí mismo, desencadenar una problemática importante en el niño. Por otra parte, el hecho de que aparezcan uno o varios de estos factores no implica que se va ha producir necesariamente un retrazo madurativo. Por eso, son útiles algunas clasificaciones de sistemas de alarma, basadas en síntomas 15 fundamentales, que no permiten precisar la situación de riesgo del niño. Exponemos aquí la clasificación seguida por la Sección de Neonatología del Hospital Clínico de Madrid, que distingue tres tipos de alarma en el niño recién nacido: Alarma Tipo I: Niños entre 1.500 y 2.00 gramos. Niños de 4.500 gramos o más. Perímetro craneal 2 desviaciones típicas sin patología. APGAR entre 4 y 6 a los 5 minutos. Síndrome irritativo y/o depresivo grado 1 (leve). Síndrome metabólico: hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnacemia (excepto convulsiones). Ictericia con exanguinotransfusión. Hijo de drogadicta (sin necesidad de terapia). Hijo de madre alcohólica. Alarma Tipo II: Perímetro cefálico 2 desviaciones típicas con patología. APGAR 3 al minuto. Intubado al nacimiento hasta 24 horas o menos. Cualquier patología postnatal que exija intubación 3 días. Convulsiones que remiten fácilmente con la terapia. Apneas que exigen tratamiento farmacológico. Síndrome irritativo y/o depresivo de grado 2 (medio). Síndrome de abstinencia que cede con tranquilizantes. Síndrome alcohólico fetal. Sepsis con hipotensión. Neumotórax a tensión. Alarma Tipo III: APGAR 3 a los 5 minutos. Niños 1.500 gramos. Intubado desde el nacimiento más de 24 horas. Cualquier patología postnatal que exija intubación 3 días. 16 Convulsiones que ceden con dificultad a la terapia. Apneas que exijan ayuda respiratoria con intubación. Síndrome irritativo y/o depresivo grado 3 (grave). Hemisíndrome. Multisíndrome. Diagnósticos diversos: meningitis congénitas (toxoplasmosis, rubéola, etc.), cualquier diagnostico con hemorragia intracraneal. Riesgo socio-ambiental. Suelen incluirse en esta categoría a los niños que proceden de ambientes socio-económicos muy desfavorecidos, o bien a los niños que, por diversos motivos, están viviendo en unas condiciones de crianza absolutamente inadecuadas para un desarrollo integral normal: hijos de familias que viven en la pobreza, hijos de padres deficientes, hijos de madres muy jóvenes, hijos de padres alcohólicos o drogodependientes, niños que nacen en familias muy desestructuradas, etc. Resulta muy difícil hacer abstracciones del retraso socio-ambiental como factor aislado y único, ya que existe un grupo de variables que suelen aparecer muy frecuentemente en los niños con este tipo de retraso (Mayor y González, 1987 pp. 84-88), variables prenatales, variables neonatales, malnutrición temprana, variables familiares. Algunos autores (Garber, 1988, pp. 114) señalan con variable determinante el alto riesgo socioambiental la deficiencia mental de la madre. Lo cierto es que no disponemos, por ahora, de una clasificación jerárquica – como ocurriría a propósito del alto riesgo biológico – que nos permite concretar las condiciones del riesgo socio-ambiental con el fin de abordar una intervención adecuada en la población más necesitada. Es ésta una necesidad urgente. Un programa de IT debe empezar a aplicar lo antes posible. En muchos casos, la detección de la problemática del niño puede hacerse en el momento del nacimiento o en los primeros días de vida, por lo que la intervención se puede implicar muy pronto. En otros casos, se detecta la alteración más tarde, con el consiguiente retraso en el comienzo de la intervención. Lo cierto es que en muchos casos, sobre todo en niños con riesgo biológico o ambiental, el tratamiento se inicia demasiado tarde debido, a nuestro juicio, a varios hechos: 17 1. La falta de información sobre los servicios a los que pueden acudir los padres. Los padres no tiene información sobre el desarrollo normal de un pequeño, necesitan una guía para educarse y educar desde el nacimiento a sus pequeños. 2. La escasa sensibilización de los profesionales que tienen los primeros contactos con los recién nacidos: neonatólogos, neuropediatras, pediatras, etc., que por falta de interés no orientan a los padres ni les ayudan a encontrar soluciones a sus problemas. 3. Actitudes negativas de muchos padres (negación del problema, rechazo, aislamiento) por falta de apoyo o por deficiencias informativas y/o formativas. Muchos padres de familia ven como un castigo del cielo tener un hijo con necesidades especiales, nuestra labor es hacerles ver que Dios los escogió por ser especiales y que ellos pueden por el reto, luchar con ellos hombro con hombro y darles apoyo. 4. La forma de dar la noticia de la problemática del niño a los padres: a veces se hace tan crudamente, que se les provoca un desmoronamiento que les impide reaccionar; o bien, no se hace de forma objetiva, dando pie a que los padres se refugien en falsas realidades, convencidos de que a su hijo no le pasa nada y que evolucionará positivamente con el tiempo. Por una causa o por otra, se desperdician unos meses que tiene una gran importancia en el desarrollo del niño y en el buen funcionamiento de la dinámica familiar. Es importante crear inquietudes en los padres para que ellos mismos noten que algo no está bien y sean ellos quienes pidan ayuda, así los recelos y sentimientos negativos son menos. Esto nos beneficia a todos. Un programa de intervención temprana, al igual que cualquier otro programa educativo, debe presentar tres características que, con demasiada frecuencia, no se tienen en cuenta (Bricker, 1986, pp. 78). a) Necesitar estar regulado por una filosofía que le dé coherencia y consistencia, tener los objetivos del 18 programa muy claros y tratar de involucrar a los padres, ser muy constantes y dar siempre lo mejor en beneficio de los demás. b) Precisa una orientación determinada; tener perfiles y guías sustentados. c) Requiere unos procedimientos para llevarlo a la práctica, utilizar los materiales e instalaciones para lograr los objetivos. En honor a la verdad, hemos de reconocer que los programas de intervención temprana han ido proliferando sin una teoría sistemática que guiara a la práctica y han sido bastante paternalistas: el cliente busca el consejo experto, el profesional, el cual prescribe un tratamiento diseñado para aliviar el déficit. Una vez superado el modelo de intervención basado en la adquisición de habilidades, están apareciendo otros modelos, con otras orientaciones: centrados en la familia y en el apoyo social, o bien centrados en los procesos de interacción padres-hijo (Marfo, 1991, pp. 3-40). Se busca siempre educar a los padres en beneficio de los pequeños. Desde esta nueva perspectiva, los programas hacen mayor hincapié en los puntos fuertes de la familia, a la que se imparte información, apoyo y asesoramiento. Familia y profesionales trabajan juntos en la planificación y realización de metas y objetivos y en movilizar recursos para solucionar los problemas (Mott, 1984; Dunst, 1985, pp. 70-78). 19 Lectura 3 Enfoques pedagógicos. Así pues, parece que la aplicación del modelo tradicional queda trasnochada y hay que recurrir a otros modelos que reflejen mejor la situación actual. A este respecto, algunas teorías han influido de forma decisiva en la incorporación de nuevos modelos: la teoría de los sistemas ecológicos de (Bronfenbrenner, 1979, pp. 124-128), el modelo transnacional de (Sameroff, 1975, pp. 187-224) y la teoría de Feuerstein sobre la modificabilidad cognitiva estructural (Feuerstein, 1980, pp. 205-209). Estas tres teorías tienen, al menos, dos puntos en común: contemplan el desarrollo humano como un proceso transnacional y han sido ampliamente aplicadas con niños deficientes o de alto riesgo. Concretamente, el modelo transaccional ha servido como base a la implantación de muchos programas actuales de Intervención temprana. Este modelo se basa en la capacidad de respuesta social del ambiente y en la naturaleza interactiva del intercambio niño-medio ambiente. Bajo esta perspectiva, el crecimiento y el desarrollo del niño son la suma de las acciones hacia el medio y de las reacciones desde el medio. El modelo transaccional considera la naturaleza recíproca, bidireccional del marco cuidador-niño y, en especial, la interacción padres-hijos y, además, tiene en cuenta el intercambio continuo y dinámico que se da en los dos participantes cuando interactúan uno con otro. Las principales consecuencias de la aplicación de este modelo al campo de la intervención temprana son, en opinión de Barrera (1986, pp. 57), las siguientes: a) Los niños aprenden y se desarrollan mediante intercambios positivos y recíprocos con el ambiente, sobre todo con los padres. Ya que su aprendizaje es significativo y es a través de una experiencia afectivo social con sus padres y amiguitos. 20 b) Los padres o cuidadores son las figuras más importantes en el ambiente del niño. El niño se siente contenido mientras ellos estén presentes. c) La infancia es el mejor momento para iniciar la intervención con los niños deficientes y con los niños de riesgo biológico o ambiental y con sus padres, dentro de un contexto familiar. Entre más pronto se de el tratamiento más pronto llegamos a alcanzar el nivel de desarrollo óptimo del pequeño. También el modelo ecológico viene informado desde hace unos pocos años algunos programas de IT. Son varias las teorías que postulan que los marcos ecológicos y las unidades sociales, así como las personas y los acontecimientos dentro de ellos, no operen aisladamente, si no que cada uno influye en el otro, tanto directa como indirectamente, de manera que los cambios en una unidad o subunidad repercuten e influyen en los miembros de otras unidades (Dunst, 1988, pp. 211-215). Veamos algunas de estas teorías. La teoría del apoyo social, intenta describir las propiedades de las unidades sociales, las relaciones entre estas y cómo la administración de apoyo por los miembros de las redes sociales mejora el bienestar individual, familiar y de la comunidad (Cohen, 1985, pp. 70-72). Por su parte, la ecología humana enfatiza las interacciones y acomodaciones entre un niño en desarrollo y su medio ambiente animado e inanimado, además de cómo los acontecimientos en diferentes marcos ecológicos afectan directa e indirectamente la conducta de la persona (Bronfenbrenner, 1979, Cochran y Brassard, 1979, pp. 124-128). La teoría adaptativa, finalmente, trata de explicar cómo las influencias ecológicas afectan a las reacciones ante el nacimiento y la crianza de un niño con problemas y cómo las diversas fuerzas ecológicas influyen positiva o negativamente en la habilidad de la familia para hacer frente y adaptarse al nacimiento y educación de un niño deficiente (Crnic, 1983, pp. 209-217). 21 Por su parte, la teoría de Feuerstein afirma que se puede efectuar, mediante una intervención sistemática y consistente, cambios de naturaleza estructural que pueden alterar el curso y la dirección del desarrollo cognitivo. Es evidente, por tanto, que esta nueva perspectiva presenta, respecto al modelo tradicional, algunas novedades y diferencias evidentes. Lo que el niño hace, pero no puede construir un reflejo válido de cómo lo hace ni de lo que el niño sabe (Simeonsson, 1983, pp. 635-641). 1. Los test con criterios de referencia, como la escala de (Uzgiris y Hunt, 1975, pp. 213-225). Éstos evalúan, ante todo, el proceso de la función cognitiva y no el producto de la misma. Lo que este tipo de pruebas pretende es ver la etapa del funcionamiento cognitivo del niño. Una ventaja de este enfoque viene a dar por el hecho de que presta especial atención al niño individual; además, la progresión secuencial del desarrollo en la que se basa, proporciona una base firme para identificar las competencias logradas y las que todavía no se han adquirido. También estas escalas tienen sus defectos: su disponibilidad para un uso extendido ha sido limitada y, de otro lado, su administración exige mucho tiempo y esfuerzo (Simeonsson, 1983, pp. 635-641). 2. Los Inventarios del Desarrollo, como el EP-1 de Mollá y Zulueta (1982, pp. 77-80); el Inventario de Desarrollo Batelle (Newborg, 1989, pp. 25-34); la Guía Portage de Educación Preescolar (Bluma y Cols, 1978, pp. 58-63); o la Wisconsin Behavior Rating Scale (Song y Cols, 1980, pp. 178-185). Por otro lado, el mayor énfasis que se viene haciendo en la participación de la familia en los programas de IT, ha ocasionado que se empiece presentar mayor atención a la evolución de distintos aspectos de la vida familiar (Krauss, 1990, pp. 303-325). Así, algunos autores abogan por el empleo de escalas para medir el apoyo familiar (Dunst, 1985, pp. 165-201); el bienestar físico y emocional de los padres (Trivette, 1986, pp. 57-62); las oportunidades de juego padres-niño (Dunst, 1988, pp. 82); el ambiente familiar en que se desenvuelve el niño 22 (Caldwell y Bradley, pp. 270-278); el estrés de los miembros de la familia con un niño deficiente (Friedrich, 1983, pp. 41-48), etc., es cierto que la mayoría de estas escalas o cuestionarios son todavía poco conocidos en nuestro país. Sin embargo su incorporación a los programas es urgente, por cuanto suministran una información de enorme valor para situar mejor al niño y a su medio ambiente. Aspectos metodológicos. Varias han sido las metodologías que los diferentes programas de intervención temprana han utilizado. Quizás la más empleada sea la aplicación de estrategias educativas basadas en técnicas conductuales, eficaz en muchas situaciones y para determinados grupos de niños deficientes. Sin embargo, investigaciones recientes han puesto en entre dicho la utilidad y las posibilidades de generalización de las destrezas enseñadas a los niños en condiciones tan rigurosamente controladas, en las que tiende a minimizarse la flexibilidad y la adaptabilidad. Se critica también a los programas clásicos basados en técnicas conductuales, el haber ayudado poco a los niños a desarrollar estrategias que lleven a la resolución de problemas y a la independencia, haciendo mayor hincapié en la enseñanza de respuestas específicas a estructuras impuestas por el adulto (Guralnick, 1989, pp. 322325). También algunos autores han dado cuenta de que las familias que participaban en programas de intervención temprana, sobre todo si la intervención era muy intensiva, manifestaban un alto grado de estrés por la excesiva carga que suponía la educación y el cuidado de un niño con problemas (Sloper, 1983, pp. 357-376). Una posible causa de este fenómeno estaba en que muchos de estos programas se han centrado, casi exclusivamente en el logro de actividades por parte del niño: que coja, que saque, que meta, que haga torres, que garabatee, que ande, que suba, que baje... Esto no quiere decir, en absoluto, que los principios del aprendizaje conductual no sigan siendo válidos en la aplicación de los programas de intervención temprana. De hecho, continúan empleándose y con una eficacia notable; pero el entrenamiento debe entrelazarse con las actividades diarias del niño, como veremos más adelante. Las actividades de la vida diaria y el pretender ser hacen que el niño jugando aprenda y se desarrolle. 23 Tratar de mejorar los potenciales madurativos del niño es uno de los objetivos de un programa de intervención temprana, pero no el único. De forma especial, el programa de intervención temprana pretende enriquecer el medio en el que se va a desenvolver el niño con dificultades en su desarrollo, fomentando las interacciones con las personas que le rodean. A largo plazo, el objetivo es que el niño se desenvuelva con el mayor grado de autonomía posible el día de mañana, para lo cual debe tener unos fundamentos adecuados. Para ello a la edad temprana pedimos a los pequeños tareas como llevar su trabajo a la bolsa de mamá, limpiar su lugar de trabajo, simular barrer, quitarse los zapatos, bañar un bebé etc. A la hora de aplicar el programa, una cosa es el objetivo y otra bien distinta las actividades. De acuerdo con Susana Villanueva (1991, pp. 71-80), podemos decir que el objetivo es la pauta del desarrollo que queremos que el niño adquiera, mientras que las actividades son los medios que utilizamos para facilitar la adquisición de dichos objetivos Entonces, hemos de orientar a los padres para que adapten sus actividades diarias de acuerdo con las características del niño, pero respetando el marco y el ambiente natural del niño y de su familia. Las actividades propuestas deben ser, simplemente, rutinas y juegos propios de los padres con sus hijos pequeños, con la intención de favorecer la interacción y la maduración del niño en el medio que le resulta familiar y con aquello que tiene a mano cada día. Es decir, que las actividades propuestas deben ser funcionales: servir para acciones cotidianas insertándose en ellas. ¿De qué nos sirve entrenar a un niño a hacer cosas de forma mecánica en una situación artificial y con instrumentos poco naturales, si luego no es capaz de resolver las situaciones que se le van a presentar en su casa, en el parque, en la escuela infantil, en sus juegos...? Más que provocar respuestas específicas a estímulos muy prefijados, tenemos que procurar construir clases de respuestas generadoras que lleven a un funcionamiento independiente y a habilidades de solución de problemas. Y todo ello en un contexto natural, aprovechando los momentos propicios (baño, vestido, alimentación, paseo, etc.), lo cual va a permitir al niño ser más espontáneo y generalizar más sus aprendizajes. 24 Otro aspecto importante es el diseño del ambiente físico del hogar, lo cual obliga a hacer visitas domiciliarias periódicas a fin de facilitar a los padres esta tarea. Se ha dicho que el ambiente en que se desenvuelve el niño debe ser sensorialmente rico y variado, fomentando su movilidad y capacidad de exploración (Olds, 1982, pp. 87-95) para evitar habituaciones que serían perjudiciales, tanto desde el punto de vista cognitivo como socio-comunicativo y adaptativo. Una casa donde el niño no se puede mover, no puede tocar, donde no puede jugar ni tirar hace que él ya no tenga interés y motivación para explorar. Dentro del apartado del ambiente físico del hogar, hay que hacer una mención especial al capítulo de los juegos, juguetes y materiales que el niño tiene a su alcance. Esto debe ser variado y adecuados a las características evolutivas y a los gustos personales de cada niño. En los juegos espontáneos y divertidos entre los padres y el niño es donde se pueden y se deben insertar, de forma natural, los objetivos de plan de estimulación: hay juegos que favorecen la interacción socio-comunicativa; juegos encaminados a mejorar la permanencia del objeto (escondite), juegos para favorecer las estimulación vestibular; juegos que desarrollan la actividad simbólica, etc. Lo fundamental que los padres se diviertan mientras juegan con su hijo, haciendo divertidas estas actividades y no convirtiendo la estimulación en algo rígido, mecánico y tedioso para unos y otros. Cuando para los padres el juego se convierte en un objeto de desarrollo, el niño lo percibe así, nota la frustración y el deseo de sus padres para que él se desarrolle, esto le quita chispa y frescura, también el hecho de tener que hacer lo conveniente en una tarea interminable. En los programas de intervención temprana para niños deficientes, un punto de partida común en el diseño de los currículos son los modelos de descripciones del desarrollo del niño normal: se establecen escalones evolutivos en las áreas de lenguaje, cognición, socialización y motricidad, indicándose la edad media en que los niños normales adquieren cada habilidad. Estos escalones establecen un punto de referencia con el que se compara el desarrollo niños deficientes. Se identifican así las áreas deficitarias y éstas son el objetivo de la 25 investigación (Baine, 1981, pp. 78-96). En ausencia de un modelo o modelos que describan las secuencias evolutivas que pueden seguir los niños deficientes o de riesgo, los modelos .del desarrollo normal proporcionan una referencia razonable en el diseño de currículos para los programas de intervención temprana. Sin embargo hay que ser cautelosos a la hora de establecer comparaciones. Existen diferencias individuales muy importantes entre los niños, por lo que no podemos hablar de unos niveles de desarrollo homogéneos en todos los casos: unos niños evolucionan mejor que otros. Por otra parte, también debemos tener en cuenta que existen diferencias intraindividuales: unas áreas parecen evolucionar mejor que otras. Para explicar estos hechos, debemos acudir a factores medio-ambientales (el tipo de crianza, las características de la familia, aspectos socio-económicos, nivel educativo de los padres, diseño del ambiente físico del hogar, implicación de la familia en la intervención del niño, etc.) y a una serie de factores biológicos (afectación de diversas estructuras cerebrales, aspectos genéticos). Por otra parte, el modelo de desarrollo normal se basa en el estudio de niños normales que viven en condiciones ambientales medias. Requerir a los niños que se conformen a este modelo supone mantener, en la medida de lo posible, esas mismas condiciones, cambiando las situaciones estimulares para mejorar la velocidad y secuencia del desarrollo (Baine, 1981, pp. 78-96). Es decir, que la intervención no se puede basar, únicamente, en el estudio de los procesos normales de desarrollo, el cual describe cómo evolucionan los niños cuyos sentidos están intactos y cuyos cerebros funcionan con normalidad. Ninguna de estas suposiciones valen para los niños con SD ni para otros muchos niños con problemas de desarrollo. El tener presentes las peculiaridades de estos niños supone una valiosa ayuda para que aprendan mejor las mismas cosas aunque por caminos diferentes. A través del tiempo trabajando con niños nos damos cuenta de la variedad de seres humanos existentes, solo Dios que es tan grande tiene la creatividad para haber hecho de cada ser humano uno, único y especial, nada sirve para todos, cada uno es cada cual, cada uno tiene su propio ritmo y no existen las recetas generales, es importante analizar cada caso de manera particular y buscar soluciones para 26 cada uno de ellos. De acuerdo a su familia, medio ambiente, habilidades, fortalezas, debilidades etc. En cuanto a los programas de intervención temprana con niños de alto riesgo biológico, casi todos los investigadores coinciden en que los supervivientes de bajo peso al nacer afrontan un riesgo claro de sufrir algún tipo de disfunción educativa. Si, además, el ambiente socio-familiar es negativo, hay una situación de doble vulnerabilidad. Según Bennett (1989, pp. 64-69), los fundamentos de los tipos de intervención neonatal dominantes en la década de los 70 pueden describirse de esta manera: 1. Intentar normalizar y humanizar los efectos perturbadores del ambiente de la UCI neonatal para aproximarlo al que viven los niños no prematuros. 2. Corregir la supuesta privación sensorial que sufre el recién nacido prematuro en la UCI. 3. Compensar la pérdida de experiencias intrauterinas a causa del nacimiento prematuro. Sin embargo a partir de comienzos de los años 80, se ha producido un cambio claro de perspectiva y orientación: las medidas dirigidas exclusivamente al niño han dejado paso a un tipo de intervención más centrada en la familia que insiste en la importancia de la interacción entre los padres y el niño de bajo peso al nacer y procura facilitarla. La revisión de 17 estudios hechos entre 1970 y 1983 (Bennett, 1989, pp. 6469), no permite elaborar conclusiones claras sobre la eficacia a largo plazo de las intervenciones neonatales en niños de bajo peso al nacer (entre 1.000 y 2.000 gramos), aunque parece claro que cualquier protocolo de intervención temprana producirá, al menos, alguna mejora en alguna de las áreas de rendimiento estudiadas. Esta conclusión puede deberse a las amplias diferencias metodológicas entre los distintos trabajos revisados y también a que casi ninguno de los programas 27 examinados seguían la intervención en el hogar después del alta hospitalaria. Por otra parte, el hallazgo más constante de los estudios enfocados total o parcialmente hacia los padres, hace referencia a la mejora de la intervención con el niño. Sugieren que la intervención en el hogar, centrada sobre todo en los procesos de interacción en un modelo de resolución de problemas, es eficaz en los niños y en sus padres (Barrera, 1986, pp. 20-33). En un estudio de seguimiento publicado recientemente (Achenbach, 1990, pp. 672-681), se examinó la evolución de un grupo de niños de bajo peso desde el nacimiento hasta los 7 años y se comprobó que los niños del grupo experimental puntuaban significativamente por encima de los niños del grupo control en desarrollo cognitivo y del lenguaje. Los autores de este trabajo concluyen que una intervención diseñada para aumentar la habilidad y confianza de las madres puede mejorar significativamente el desarrollo cognitivo de los niños de bajo peso. Cuando la madre y el padre participan activamente en el desarrollo del niño y se notan los logros esto motiva para seguir adelante luchando por un ser que se merece todo. Su desarrollo es el mayor orgullo de una madre y un padre de familia. Se hace indispensable la intervención temprana eficaz, en el mismo hospital, de los niños de alto riesgo biológico y de sus familias, con el fin de evitar, en la medida de lo posible, la instauración de deficientes patrones de interacción padres-niño y un deterioro progresivo de la situación del niño. El objetivo de los programas de intervención temprana dirigidos a los niños de riesgo socio-ambiental es modificar el curso del desarrollo infantil en los primeros años con el fin de preparar mejor para la escuela a quienes se encuentran en situación de riesgo por vivir en ambientes sociales desfavorecidos (Bryant, 1989, pp. 185-196) y, a la vez, rehabilitar la situación de la familia, en especial de la madre, facilitándole los medios adecuados para mejorar la situación personal, familiar, profesional, académica (Garber, 1988, pp. 114). Cuando las madres encuentran un grupo con las mismas características de la problemática de sus pequeños se sienten identificadas y 28 acompañadas en su lucha, se comunican unas con otras, se desahogan, se dan sugerencias lo cuál les ayuda a aceptar y afrontar, con más facilidad sus problemas. Los resultados de varios trabajos examinados (Bryant, 1989, pp. 185-196) nos permiten concluir que los niños de los grupos experimentales (participantes en programas de intervención) tienen puntuaciones superiores en desarrollo intelectual y en rendimiento académico a las de los niños de los grupos control. De otro lado, se ha visto que el modelo de intervención más eficaz es aquel que contempla un entrenamiento con los niños junto con una intervención familiar adecuada (Wasik, 1990, pp. 682-696). Es evidente que la puesta en marcha de programas de intervención temprana en niños de alto riesgo socio-ambiental entraña numerosas dificultades, debido a la confluencia de numerosos factores etiológicos y a las características de las familias de estos niños. En todo caso, esta intervención no puede ser descuidada, teniendo muy en cuenta que la educación familiar es un elemento clave en su eficacia. Los pocos datos de que disponemos al respecto parecen confirmar la idea de que las actividades tempranas con esta población pueden llegar hacer una cierta vacuna contra el fracaso posterior. En líneas generales, en lo que respecta a los efectos de la intervención temprana con niños deficientes por factores biológicos, resulta difícil elaborar conclusiones por la heterogeneidad de las muestras examinadas, aunque los autores informan de resultados positivos cuando se intentan enseñar destrezas curriculares especificas, los avances son mas limitados en áreas de desarrollo mas generales, sobre todo en las esferas cognitivas (Guralnick y Bricker, 1989, pp. 322-325). Algunos trabajos han confirmado los efectos de la intervención temprana como potenciadora del progreso motor de los niños con parálisis cerebral y como estimuladora del apoyo y aceptación por los padres, sin embargo, los datos que indican la eficacia de la intervención temprana en los niños con minusvalías motoras son escasos, pues se han centrado en examinar los efectos del tratamiento únicamente sobre las distintas variables 29 motoras (Harris, 1989, pp. 74-89). La eficacia de la intervención temprana con niños deficientes sensoriales (ciegos y sordos) es variable, los datos disponibles son escasos y no permiten muchas generalizaciones (MeadowOrlans, 1989, pp. 245-258). En resumen, podemos concluir con (Dunst, 1988, pp. 211-215), que: La gran mayoría de niños que participan en programas de intervención temprana manifiestan progresos evolutivos y cambios de conducta con el tiempo, aunque es difícil saber en qué medida las intervenciones son responsables de los efectos observados. La evidencia más convincente acerca de la eficacia de la intervención temprana procede de los trabajos con niños de riesgo ambiental; todavía no hay un número suficiente de trabajos que hayan establecido adecuadamente la eficacia de la intervención temprana en niños de riesgo biológico. La naturaleza ateórica de la intervención temprana ha llevado a asumir una serie de suposiciones que no son del todo sostenibles (Dunts, 1988, pp. 211215). Así por ejemplo, se supone que la mayoría de los niños se beneficia de manera homogénea de la intervención temprana sin tener en cuenta que ésta, con niños de afectación biológica, tendrá impactos diferentes según niveles de funcionamiento, grado de retraso, etc. También se ha dado por supuesto que el grado de participación e intensidad de la intervención es el misino para todos los niños participantes; la verdad es que afirmación es insostenible, pues la intensidad de participación de los niños varían en función de diversos factores, tales como el interés de sus padres, los problemas de transporte, la tendencia a la enfermedad, las condiciones familiares, etc. Otra suposición es que el programa de intervención temprana es la principal o la única intervención que se da a los participantes, considerándose, en consecuencia, a la intervención temprana como la variable independiente exclusiva. Esta última suposición puede deberse a que se ha definido la intervención temprana, o bien a nivel de participación en el programa, o bien en términos de la provisión de un tratamiento terapéutico o educativo. Este error de planteamiento ha provocado muchas conclusiones falsas. Como señalan autores contemporáneos, no 30 podemos seguir considerando la intervención temprana con estos mismos criterios, sino más bien, como la suma de fuentes de apoyo de diferentes Individuos y grupos. La variable independiente ya no es solo si el niño participa o no en el programa de intervención temprana, no se trata, por tanto, de preguntar si la ésta es eficaz, sino qué dimensiones de la intervención temprana se relacionan con los diferentes resultados. Documentar los distintos efectos de la intervención temprana conlleva un aumento en el ámbito y las dimensiones de nuestras medidas de evaluación para poder así discernir los efectos de amplia base. Algunas de estas categorías según Dunst (1988, pp. 211-215), podrían ser: las influencias del bienestar físico y emocional, así como las habilidades de adaptación de los padres y otros miembros de la familia, la evaluación de la integridad familiar, las actitudes, aspiraciones y expectativas de los padres, los estilos de interacción padres-niño, las medidas centradas en el niño (salud, desarrollo emocional, motivación, competencia social). Este nuevo enfoque trae consigo un diferente tratamiento estadístico de los datos, ya no podemos contentarnos con simples estudios de significación de diferencia de medias para comparar los cocientes de desarrollo de los grupos experimental y control, sino que hemos de acudir a otros análisis más rigurosos. Hemos notado que si los padres toman en serio el tratamiento y participan con constancia dándole seguimiento a las clases y tarea en el hogar esto trae grandes beneficios pero la participación no siempre es la deseada. En segundo lugar, no podemos pasar por alto el hecho de que muchos trabajos sobre los beneficios de la intervención temprana carecen de rigor científico que les haría más fiables. Dunst (1988, pp. 211-215) ha señalado algunas cuestiones que amenazan la validez interna de los esfuerzos de evolución, y que suelen pasar inadvertidas: a) Historia: una serie de sucesos que ocurren entre las evaluaciones, además del tratamiento que está siendo evaluado. b) Maduración: los cambios biológicos, fisiológicos y psicológicos que aparecen, simplemente, con el paso del tiempo. 31 c) Instrumentación: es una amenaza cuando cualquier cambio en los administradores del test, en procedimientos de administración o en la experiencia por repetidas administraciones de una prueba, contribuye a cambios en la variable dependiente. d) La pérdida de sujetos constituye una amenaza siempre que dicha pérdida sea diferencial respecto a los sujetos que permanecen en el estudio. Según parece, los diseños verdaderamente experimentales eran los que mejor controlaban estas amenazas para la validez interna. En no pocas ocasiones, los trabajos sobre los programas de intervención temprana nos aportan resultados en términos de cocientes desarrollo o de ítems evolutivos superados, según el tipo de escala utilizado. Lo grave del caso es que esas escalas de desarrollo o inventarios evolutivos sirven, a su vez, para efectuar las programaciones en las que se marcan los objetivos inmediatos a conseguir. Queda claro, entonces, que el efecto del aprendizaje de esas tareas debe repercutir de forma innegable en las posteriores evaluaciones con esos mismos instrumentos. Esos datos nos ofrecen una realidad distorsionada, ya que tienden a exagerar unos progresos basados en aprendizajes mecánicos que difícilmente serán generalizables a situaciones más naturales. Son, hasta ahora, todavía escasos los estudios diseñados según esta nueva perspectiva en el campo de la intervención temprana. Los trabajos de Barrera, Rosenbaum, y Cunningham (1986, pp. 20-33), Crnic y Cols (l983, pp. 209-217) y Champion (1987, pp. 65), así como la revisión al respecto de Dunst (1985, pp. 165-201), nos pueden servir como botón de muestra. Lo más destacado de estos trabajos, que utilizan un nuevo enfoque metodológico, es que contemplan diversas variables independientes: características de los padres y de la familia, características del niño, apoyo social. Las variables dependientes incluyen una serie de medidas sobre el funcionamiento del niño, de los padres, de la familia, de la relación padres-niño, ambiente del hogar. Los resultados son: 32 1. Las familias que participaban en el programa de intervención temprana se interesaban más por el desarrollo de sus hijos. La implicación de los padres en el programa parecía tener consecuencias positivas (no medibles) en sistemas sociales más amplios que circundan al niño con síndrome de Down (Champion, 1987, pp. 65). 2. En el trabajo de Cmic y Cols (1983, pp. 209-217) con niños prematuros, las madres con mayor apoyo social estaban más satisfechas y tenían menos estrés. Cuanto mayor era el estés de la madre, menos óptima era la conducta del niño. Las madres con mayor apoyo íntimo tenían hijos con una mayor capacidad de respuesta. 3. Los resultados del trabajo de Barrera, Rosenbaum y Cunningham (1986, pp. 20-33) sugieren que la intervención en el hogar, especialmente la interacción padres-hijo, producía notables cambios en el ambiente del hogar y algunos cambios conductuales durante las interacciones madre-hijo, en el caso de niños de bajo peso al nacer. 4. En los trabajos de Champion (1987, pp. 65) y Barrera, Rosenbaum y Cunningham (1986, pp. 20-33), se han encontrado efectos positivos sobre el rendimiento cognitivo de los niños. En resumen, parece claro que la intervención temprana resulta eficaz, tanto para el niño como para su familia. Lo que ocurre es que, al ser una realidad tan compleja, no hemos sido capaces, hasta ahora, de evaluar todos sus beneficios en su justa medida. Es éste un reto que debemos afrontar los profesionales en los próximos años, con el fin de ofrecer un servicio de mayor calidad a los niños con necesidades especiales y a sus familias. 1. Parece demostrado que la intervención temprana es eficaz a corto plazo, pero no ocurre lo mismo a largo plazo, sobre todo en lo relativo a beneficios académicos, aunque sí parece que la intervención temprana ha influido positivamente en las expectativas y actitudes de los padres hacia el niño deficiente (Gibson y Harris, 1988, pp. 1-17, 32). 33 2. Los efectos del tratamiento temprano parecen ser duraderos para los índices social, afectivo y motor, pero no para el área cognitiva. En consecuencia, hay que ampliar las evaluaciones de los resultados de los programas de intervención temprana, incluyendo otras variables. 3. En opinión de Spiker (1990, pp. 424-448), el beneficio más claro de los programas de intervención temprana en los niños con Síndrome de Down ha sido la asistencia, el alivio o consuelo y la motivación que proporcionan a los padres durante los primeros años de la vida del niño. No obstante, algunos programas intensivos han provocado en los padres un alto costo personal, familiar y económico, por la notable desorganización personal y familiar que les ha supuesto la atención al niño deficiente (Buckley, 1992, pp. 3-6). 34 Lectura 4 Dimensiones del desarrollo del potencial humano Estudios realizados en los Institutos para el Desarrollo del potencial humano en Filadelfia en el año de 1998, se certificó el método de Glenn Doman, donde tal método estimula el Cerebro para desarrollarlo sorprendentemente. Comprende nuestros sistemas de percepción, memoria, atención, meta cognición etc. con el objeto de reducir el tiempo necesario para adquirir nuevos conocimientos, aumenta la autosatisfacción por el aprendizaje y aprender cualquier tema resulta sumamente sencillo. Teoría científica. El cerebro humano es un órgano físico que ocupa el cráneo y la espina dorsal y que pesa de 1,600 a 1,900 gramos. Recibe estímulos y ejecuta movimientos, almacena ideas y pensamientos, crea y procesa una diversidad de información a velocidades impresionantes. El niño no nacido a adquirido aproximadamente un cuarto de millones de células cerebrales (neuronas) nuevas. La neurona es una célula especializada adaptadas específicamente para transmitir mensajes eléctricos a través de todo el cuerpo por medio de unas ramificaciones que poseen llamadas Dendritas. El número de Dendritas varía de doce a miles por cada célula nerviosa. Cada neurona puede completar desde mil hasta diez mil sinapsis (punto especializado de conexión entre una neurona y otra) y recibir información de otras mil neuronas. Tales sinapsis no podrían ser sin la ayuda de neurotransmisores, que son químicos que cruzan las membranas de ambas neuronas en el punto de las sinapsis. La información tiene dos métodos de distribución en el cuerpo humano, de forma química en la sinapsis y de forma eléctrica al nivel de fibras nerviosas. La corteza cerebral es la parte más especializada del cerebro, donde se encuentran las funciones principales del aprendizaje y movimiento. Cuando se completa el crecimiento el sistema nervioso humano se ha integrado por cien millones de neuronas, y no existen dos neuronas idénticas. Los primeros seis 35 años de vida son la génesis del genio (el cerebro realiza la mayor parte de su desarrollo). El niño recién nacido tiene una cabeza de 35 cm de circunferencia, al año de edad ha crecido del 45 a 48 cm, a los cuatro años de edad tiene un promedio de 50 cm aproximados y a los 21 años de edad tiene un promedio de 56 cm de circunferencia. El mayor número de conexiones intraneuronales que dan las capacidades motoras y cognitivas se desarrollan en los seis primeros años de vida. ¿Dónde comienza el aprendizaje? Cuando interactuamos con el mundo desde el vientre materno, los primeros segundos después del nacimiento. El método Doman se apoya en dirigir los primeros estímulos necesarios para que los niños nunca sufran el fracaso (Barlet, 1995, pp. 53-58). Organización del aparato locomotor : del nervio al músculo. La parte de la corteza (neocorteza) fisiológicamente más reciente es aquella donde convergen todas las vías sensitivas excepto la olfativa. Desde ella, a través de vías aferentes, parten todos los diferentes impulsos reguladores de las diferentes actividades y al mismo tiempo llegan vías nerviosas que permiten cerrar los arcos nerviosos. Muchos centros motores corticales, cada uno de los cuales con un específico atributo, participan en la realización del movimiento. En la corteza motora están representadas y localizadas precisas regiones anatómicas relacionadas con el movimiento: cada grupo de células motoras regula la cantidad de un músculo y las mismas células forman ordenadas estructuras unidas a las capacidades funcionales de las diferentes áreas. En la sección transversa del área motora (donde son conducidas algunas correlaciones entre corteza motora central y localización del movimiento) se evidencia el fascículo piramidal (o córticoespinal) que transmite los impulsos motores voluntarios desde la corteza a la medula espinal. Cada uno de los segmentos corporales tiene una zona de representación cortical en relación a la importancia que ese segmento tiene con la operatividad motora. El homúsculus es la representación del cuerpo (somestésico y motor) proporción 36 a la extensión de las áreas con relación a la importancia de la representación en la corteza. Assido (1993, pp. 196-199). La enseñanza mejora las cualidades intelectuales y el entrenamiento deportivo, mejora la realización de muchas actividades motrices. Esto requiere la eliminación de movimientos innecesarios y un refinamiento en la ejecución física, con apoyo adecuado de todo el cuerpo, incluyendo por supuesto las funciones cerebrales que son las que coordinan todo el organismo. La enseñanza y la voluntad personal son elementos esenciales para la estructuración del cerebro y para conseguir resultados óptimos de conducta. Está afirmación se refiere tanto al comportamiento motor, como la emotividad, a la conducta social y a la felicidad personal. La enseñanza y el aprendizaje tiene objetivos específicos con el mayor equilibrio posible, teniendo en cuenta que la hipertrofia en tiempo y esfuerzo de una actividad redundará en una disminución del tiempo y del esfuerzo que se puedan dedicar a otras actividades, que por lo tanto, tendrá un menor desarrollo incluyendo sus aspectos físicos e intelectuales (Amiel – Tisson,1998, pp. 42-47). La educación y el entrenamiento son esenciales para el buen funcionamiento cerebral, pero conviene aclarar el papel de la herencia genética, que también es esencial, y que en parte está relacionado con la adquisición preferencial de aspectos específicos del aprendizaje. El aprendizaje requiere una decodificación de los códigos sensoriales recibidos, para lo que es necesario un sistema referencial aprendido previamente. La creatividad es una posible función cerebral que, además de un funcionamiento neurobiológico normal, necesita redes neurológicas adecuadas para la elaboración y la expresión de datos más el material informativo almacenado en el sistema referencial de cada persona (Cabrera, 1985, pp. 75-85). 37 El sistema referencial se va adquiriendo de modo progresivo desde el primer momento del nacimiento, por lo que la enseñanza infantil tiene una importancia tan decisiva para la formación de carácter de cada persona. Programas genéticos, redes neuronales y recepciones sensoriales son los tres elementos fundamentales de la personalidad y la conducta. La limitación estriba en la total necesidad de que la circulación intracerebral de la información tiene que estar codificada en forma de señales eléctricas y químicas. La motricidad está representada en la corteza cerebral como fórmulas abstractas que tiene realidad en la memoria, pero sin vivencia hasta que se ejecutan por la musculatura corporal. Las manifestaciones psicológicas, incluyendo el amor y el odio, necesitan un soporte funcional neuronal que no debe de identificarse con su expresión conductual. Los seres humanos son modificables en sus genes, en su cerebro y en sus sentimientos. Se ha propuesto una ingeniería del cerebro, una educación psicocivilizada capaz de crear una nueva sociedad menos robotizada, como seres humanos más libres, más responsables y más felices. La motricidad depende en gran parte de la llamada corteza motora en el área 4, en realidad casi todo el cerebro y el cerebelo participan en el mantenimiento postural y en las funciones motoras en general, con el establecimiento de íntimas correlaciones mutuas dependencias, demostrando el principio de la unidad funcional de las redes neuronales. Los procesos mentales humanos son sistemas funcionales complejos que no pueden ser concebidos como procesos localizados en zonas restringidas y limitadas del cerebro. Aunque discurra en el interior a través de la participación de grupos de estructuras cerebrales que trabajan conjuntamente y armoniosamente, la dinámica del trabajo reúne una plurificación o una confusión de los componentes, cada uno de ellos realizando su contribución particular para la organización global de ese mismo sistema funcional (Candel, 1993, pp. 104-115). 38 La conciencia, es decir, el darse cuenta de la propia existencia como algo diferente de otras en personas y cosas del medio ambiente, es una función la que parece intervenir todo el cerebro. El tiempo de análisis conciente de señales recibidas tiene una duración de 60-70 milisegundos, lo que es bastante más lento que el procesamiento de señales por un ordenador. El cerebro actúa como un todo y es capaz de aprender y asumir algunas de las funciones que pudieran haber quedado inutilizadas tras una lesión. El cerebro se comporta así inteligentemente y demuestra lo que es capaz de hacer (y a veces capaz de confundir a sus estudios) con los malabarismos que efectúa con el fin de mantener la sobrevivencia y proceso conductual de los humanos. Cuando un accidente vascular cerebral destruye el córtex motor en el hemisferio izquierdo del cerebro y, consecuentemente, el paciente sufre una parálisis facial directa, los músculos no funcionan y la boca tiende a ser desviada hacia el lado que se mueve. El control motor de una secuencia de movimiento relacionado con la emoción no se sitúa en el mismo lugar que el control de un acto voluntario. El movimiento relacionado con la emoción se desencadena en otra zona del cerebro, aunque el escenario del movimiento, el rostro y su musculatura, sea el mismo. Plasticidad neuronal. Los niños nacen con cerebros muy inmaduros con un determinismo genético, que es la razón de su organización inicial y con alto grado de plasticidad, es decir, con la posibilidad de influir y modificar la herencia por las recepciones sensoriales, especialmente durante la etapa crítica infantil. La plasticidad neuronal dura toda la vida y es la base del aprendizaje y del almacenamiento de datos en el sistema referencial, gracias al cual la cultura del pasado y del presente se incorpora a las redes neuronales de cada persona. 39 Los seres humanos nacen con un cerebro relativamente pobre en neuronas, en conexiones y en funciones. La motricidad carece de organización, el habla todavía no existe, no pueden andar, es dudoso que al nacer se puedan detectar signos de funciones mentales, no hay control de esfínteres, los niños “normales” y los anencéfalicos, que carecen de corteza cerebral, se comportan inicialmente de modo parecido. Y por lo tanto la aparición de actividades mentales se debe al proceso de maduración más a la plasticidad cerebral que modifica las redes neuronales que van almacenando información. El cerebro esta formado por los dos elementos fundamentales que existen en el universo: la materia y la energía, un tercer elemento que, tanto en la organización de la naturaleza como en la del cerebro, tiene una importancia esencial: la información. (Heese, 1986, pp.111-123). La influencia del medio sobre la estructuración del cerebro es máxima a edades tempranas y por ello, la educación debe comenzar desde el primer momento después de nacer. El desarrollo embrionario, incluyendo histogénesis, mitosis celular, emigración de neuronas y crecimiento de axones, es máximo en edades críticas postnatales y durante cortos periodos específicos, conviene conocerla para una educación adecuada. Pasando el momento crítico de plasticidad neuronal, la oportunidad de un aprendizaje determinado puede perderse para siempre. Sin embargo, un exceso de estimulación precoz también puede ser perjudicial debido a estructuras neuronales aptas para recibirlos. La papilla informativa alimento del cerebro. A los niños pequeños se les suele dar leche, papillas y alimentos preparados para que crezcan sanos y robustos, procurando que la alimentación sea abundante y bien equilibrada. Se le proporciona al niño una especie de papilla informativa para enseñarle el idioma, creencias y los principios éticos que estén de acuerdo con los progenitores, que así transmiten e inculcan su propia cultura. Al principio no hay raciocinio ni rechazo y el niño aceptará lo que le den y lo que le enseñen. Esto se realiza sin consentimiento del niño, ya que su cerebro todavía es inmaduro y está pleno crecimiento, careciendo de juicio 40 para aceptar o rechazar alimentos e ideologías. (Le Métayer, 1988, pp. 232239). El dilema con que los padres se enfrentan es el siguiente: a) Proporcionar los alimentos y la información que aparezca más conveniente, tanto nutritivos, como ideológica y emocional, inculcando una serie de valores éticos e interpretativos que formarán el sistema referencia del niño. b) Poder bloquear, en lo posible, la llegada al individuo de experiencias y de información sensorial. Más tarde, cuando se adquiere el “uso de la razón”, puede explicar la necesidad del determinismo alimenticio y cultural inicial, aclarar el funcionamiento neurobiológico y potenciar la originalidad y la identidad personal, aceptando la ideologías, las aficiones y la conducta, las bases iniciales de estructuración neuronal y de información dependen de los educadores, pero la proyección futura de la personalidad debe ser el resultado de las decisiones individuales. Algunos investigadores están absortos en sus experimentos que se limitan a estudiar cerebros, neuronas y mecanismos portadores de flujo informativo, sin prestar debida atención al simbolismo de los códigos y sus consecuencias psicológicas. Uno de los de los problemas es que la redes neuronales y gran parte de su funcionamiento son entes materiales que pueden ser analizados y comprendidos con los métodos físicos y químicos que tenemos a nuestra disposición, mientras que el significado de los códigos es un ente no material que no tiene peso, ni ocupa espacio, ni tiene órbitas de electrones, ni libera energía atómica, ni posee las propiedades con las que los físicos caracterizan a la materia. Los códigos necesitan portadores materiales para que puedan existir, pero su significado no tiene un origen genético, y ha de ser aprendido individualmente. La materia neuronal no es suficiente y el ente no material del simbolismo aprendido es el que da significado a los códigos eléctricos y químicos que circulan por el interior del cerebro. Los seres humanos y, también, los animales 41 tiene dos motivaciones esenciales en sus actividades: buscar lo que da placer y evitar lo que produzca dolor. El placer elemental le puede proporcionar la comida y el dolor más sencillo se obtiene por la aplicación de un choque eléctrico en las patas de los animales. La exploración intra cerebral de las funciones neuronales se ha realizado mediante la implantación permanente en animales, se han desarrollado técnicas refinadas que permiten el estudio del cerebro por métodos no invasivos, como por ejemplo la tomografía por emisión de positrones, se ha comprobado especializadas qué en zonas determinadas funciones de motoras, la corteza sensoriales, cerebral están cognoscitivas y emocionales. La neurobiología razona sobre el antropocentrismo de intelecto y su base anatómica y fisiológica, pero no da respuestas a la pregunta fundamental del porqué de la existencia. Es evidente que el volumen de la mano sólo es inferior al de la cabeza: los volúmenes más amplios corresponden a las zonas corporales donde se realizan los movimientos más elaborados y complejos que requieren por lo tanto el compromiso de muchísimas y finas variables musculares. Los óvalos negros representan los volúmenes corporales de las diferentes regiones musculares en relación geométrica. (Howe, H. J. A.,1999, pp. 58-65). El constructivismo como medio para desarrollar el proceso de aprendizaje en diferentes tipos de alumnos. Tomando en cuenta lo maravilloso que es el pensamiento humano, los niños empiezan a asimilar cada aprendizaje y es aquí donde el rol de la maestra juega un papel muy importante. Siendo esta una guía en el camino, acompaña al niño a que pueda encontrar la forma de categorizar cada uno de los conceptos e irlos metiendo al cajón correspondiente. De ahí que debemos perder el miedo de creer que exageramos cuando un niño a esta edad observa tanto; es la naturaleza y la buena guía en este camino lo que hará que cada 42 uno pueda meter en ese cajón que corresponde a cada concepto nuevo, relacionarlo con algo que él ya sabe y así construir su pensamiento y darle finalmente, un significado a su aprendizaje. Definitivamente, un aprendizaje significativo, entendido de esta manera tan vivencial, no podrá olvidarse nunca y sobre todo, sabrá cuándo, porqué y para qué aplicarlo en su vida diaria. Necesitamos ayudarlos a relacionar toda esa información recibida en el contexto escolar con su aplicación en la vida de cada cual, respetando su ritmo. Tomando este nuevo enfoque de la enseñanza y el aprendizaje, entonces mejorará el proceso de pensamiento de cada uno y la información adquirida se conservará y utilizará a través del tiempo en los contextos no escolares. Si te doy un pescado, comerás hoy.... si te enseño a pescar, comerás siempre. Para la aplicación del constructivismo en forma profesional son muy importantes las características de cada uno de los alumnos. Por ejemplo: Cómo reacciona acerca de los contenidos, la similitud de contenidos, la similitud de estrategias, la motivación, la disponibilidad en aceptar y pedir ayuda. Como el constructivismo nos explica que el niño es constructor de su propio aprendizaje es muy importante analizar las capacidades y habilidades específicas de cada uno de los pequeños. Un maestro que utiliza el método constructivista tiene que valorar al alumno cognitivamente, conocer sus áreas débiles, y sus habilidades, ayudarlo a despuntar al máximo su desarrollo, al conocer el tipo de estudiantes que tenemos es más fácil guiarlos en su proceso de aprendizaje en su propia construcción. Las clases tiene que estar diseñadas para los diferentes tipos de estudiantes que puede haber. El maestro tendrá que tener alternativas para que cada uno de ellos de acuerdo a su forma de ser encuentre su propio conocimiento. Para aplicar el constructivismo se necesita renunciar a satisfacer las elevadas expectativas que se han tenido y se siguen teniendo acerca de las 43 aportaciones psicológicas que existen. También hemos podido comprobar las dificultades que encierran la aplicación de un currículo completo basado en constructivismo. Por lo tanto el aprendizaje no es una copia de lo que debe aprenderse, el alumno construye su propio conocimiento. Los contenidos son saberes, los alumnos los encuentran y los definen, la labor del profesor. Es importante orientar y guiar hacia el aprendizaje. Revalorizar los contenidos de la enseñanza. Saber que la capacidad del aprendizaje depende del desarrollo cognitivo del alumno. Cada alumno tiene experiencias previas al aprendizaje. Y esto lo hace recibir el conocimiento de una manera distinta a cada uno. En general se le proporciona al alumno la información organizada y estructurada y se le permite elegir determinadas actividades de aprendizaje, para que el tenga seguridad emocional y su propia personalidad. El profesor utiliza recursos didácticos, ya que todo sirve para todo. El profesor influye directamente hacia el aprendizaje del alumno. Para lograrlo se necesita un diseño curricular base: Temas adaptados a la edad y tipo de estudiantes. (Gagné, 1991, pp. 78-80). Son necesarios los proyectos curriculares: El equipo docente y profesores, la programación del aula, recursos de los centros y opciones pedagógicas. Un niño puede tener hasta 4 inteligencias predominantes. Y no existe ninguna etiqueta para ningún niño ya que esto hace que el niño se limite. Estas inteligencias se deben estimular durante los primeros años de vida, ya que hasta los 6 años la plasticidad neuronal es enorme, el niño puede desarrollar más sus inteligencias y adquirir nuevas. 44 En el hemisferio derecho: se aprenden simbolismos, letras, números, también formas, método doman, fastrak (se les pasa en la computadora imágenes en fracciones de segundo), se les cuentan cuentos para estimular y desarrollar la imaginación. En el hemisferio izquierdo del cerebro: se aprenden resoluciones de problemas materiales de causa afecto etc. rimas, cantos para enseñar, rompecabezas por colores, manualidades con utilidad. En el área de lenguaje: se da el movimiento de la legua y maxilares, estimulación con la lengua (con diferentes texturas y sabores etc., diferentes sonidos guturales, lotería de sonidos, diversos sonidos de animales, onomatopeyas, contar cuentos, hacer preguntas, canciones en diferentes idiomas, libros, shows, etc). En el área musical: estudiamos la partitura, símbolos, sonidos, piano, violines, guitarras, panderos, triángulos, sonidos de naturaleza, viento, sonidos de animales, todo tipo de música desde clásica hasta rock. En el área ecológica: área de aprendizaje en general, ver nacer un borrego, plantar, reciclar papel, sembrar, cuidar los peces, aprender a cuidar a nuestro mundo, valores morales. Clasificación de los estudiantes en cuatro Mendieta, tipos. (García Sánchez, F. A., 1998, pp. 37-43). Estudiante tipo uno. Ellos perciben la información de manera correcta y la procesan reflexivamente. Buscan significado y claridad. Integran la experiencia con ellos mismos. Aprenden a través de escuchar, compartir ideas y personalizar la información. Son personas imaginativas que creen en su propia experiencia. Sobresalen en visualizar la experiencia desde varias perspectivas. Son perspicaces. Trabajan para tener armonía. Necesitan involucrarse personalmente y buscan el compromiso. Crean culturas de apoyo y son 45 grandes tutores. Demuestran interés por la gente. Absorben la realidad, toman la cultura. Se dan el tiempo necesario para desarrollar buenas ideas. Solucionan los problemas reflexionando ellos solos y después compartiéndolos con otras personas. Ejercitan la autoridad por medio de la participación en grupo. Construyen la realidad a través de interacciones personales. Como profesores se interesan en facilitar el crecimiento individual, tratan de ayudar a que la gente adquiera confianza, creen en el conocimiento debe realizar la autenticidad, creen que el conocimiento aumenta las perspectivas personales, alientan la autenticidad de las personas, gustan de las discusiones, trabajo en equipo, y retroalimentación realista acerca de los sentimientos, son gente cuidadosa que buscan que la gente se comprometa en un esfuerzo, son capaces de comprometerse con metas significativas, tienden a volverse temerosos bajo presión y a veces carecen de atrevimiento. Fuerza: innovación e ideas, su función es la aclaración de valores, sus metas: la innovación en asuntos importantes y traer la armonía. Su pregunta favorita es ¿Por qué? Estudiante tipo dos. Perciben la información de manera abstracta y la procesan reflexivamente. Buscan alcanzar sus metas y efectividad personal. Forman teorías y conceptos al integrar sus observaciones con lo que ya se sabe. Son estudiantes impacientes que piensan a través de ideas. Son perfeccionistas y laboriosos. Sobresalen en los ambientes de aprendizaje tradicionales por que las formas de exposición y lectura se acoplan bien a ellos. Son excelentes en los detalles y el pensamiento secuencial. Re-examinaran los hechos si la situación los deja perplejos. Trabajan hacía metas bien definidas. Necesitan de continuidad y certeza y no se sienten cómodos con juicios subjetivos. Les interesa saber como funcionan los sistemas. Forman la realidad: crean estructuras. Mejoran cuando asimilan hechos dispersos hacia teorías coherentes. Enfrentan y ejercitan los problemas con raciocinio y lógica. 46 Practican la autoridad con procedimientos. Construyen la confianza sabiendo los hechos y haciendo su trabajo. Como maestros, se interesan en trasmitir la sabiduría, tratan de ser tan certeros como sea posible, creen que la información debe ser presentada sistemáticamente, ven la sabiduría como profunda comprensión, alientan alumnos sobresalientes, les gustan los hechos y detalles, así como el pensamiento secuencial y organizacional, son maestros tradicionales que tratan de impregnar sabiduría y exactitud, creen en el uso racional de la autoridad, tratan de desprestigiar la creatividad con una actitud dominante. Fuerza: Crear conceptos y modelos. Funciona por: pensar las cosas. Metas: reconocimiento intelectual. Pregunta favorita ¿Qué? Estudiante tipo tres. Perciben la información de manera abstracta y la procesan activamente. Buscan utilidad y resultados. Aprenden al probar las teorías. Son pragmáticos: creen que “si funciona, úsalo”. Sobresalen en aterrizar los problemas. Son gente con sentido común que se pone de pie en las ceremonias. Tiene una tolerancia limitada hacia las ideas antiguas. Experimentan y juegan con las cosas. Necesitan saber cómo funcionan las cosas. Crean culturas sólidas y productivas. Se muestran abiertos al encontrarse en un conflicto. Editan la realidad. Van directamente al corazón de las cosas. Se desarrollan sobre planes y líneas de tiempo. Atacan los problemas actuando (regularmente sin consultar a los demás). Ejercitan la autoridad por medio de la recompensa y el castigo. Construyen la confianza con fuerza personal. Como maestros, se interesan en la productividad y en la competencia, tratan de dar a los estudiantes las habilidades que necesitan en la vida, creen que la información debe ser utilizada para la competencia y le encuentran un uso económico, alientan las aplicaciones prácticas, les gusta utilizar habilidades técnicas y actividades manuales, ven el conocimiento como algo que permite que los estudiantes sean capaces de crear su propio camino, creen que la mejor forma esta determinada científicamente, utilizan incentivos, tienden a ser flexibles y egoístas, carecen de habilidades para trabajar en grupo. Fuerza: 47 Aplicación práctica de las ideas. Función por: Información veraz obtenida de la experiencia manual y kinestésica. Metas: Poner su vida del presente en línea con una seguridad futura. Pregunta favorita: ¿Cómo funciona esto? Estudiante tipo cuatro. Perciben la información concretamente y la procesan activamente. Buscan influenciar a los demás. Aprenden por medio de práctica y error. Creen en el descubrimiento personal. Sobresalen manejando el cambio. Son flexibles y adaptables. Les gusta correr riesgos y conviven con todo tipo de gente. Frecuentemente obtienen conclusiones en ausencia de una justificación lógica. Crean culturas informales y excitantes. Alientan a las personas a que piensen por si mismas. Demuestran apertura hacia nuevas ideas y tienen una gran habilidad de percibir direcciones y alternativas nuevas. Enriquecen la realidad: agregan sus propias ideas a lo que ya es. Superan los retos y crisis. Solucionan los problemas intuyendo nuevas posibilidades. Ejercen la autoridad demandando que la gente viva conforme a su potencial. Construyen la confianza al ser auténticos. Como profesores, se interesan en ayudar al descubrimiento personal del estudiante, tratan de ayudar a que la gente actúe de acuerdo a sus visiones, creen que la información debe ser utilizada en los intereses e inclinaciones del estudiante, ven el conocimiento como un elemento necesario para mejorar la sociedad, alientan el aprendizaje por medio de la experiencia, les gusta la variedad de métodos de enseñanza, son maestros dramáticos que buscan vitalizar a sus aprendices, se acercan a crear nuevas formas, a estimular la vida, son capaces de trazarse nuevas fronteras, tienden a desesperarse y a la manipulación. Fuerza: acción, terminar las cosas. Funcionan por: actuar y probar la experiencia. Metas: materializar las ideas. Pregunta favorita ¿qué sucede si...?. 48 Lectura 5 Elemento para la grafomotricidad. En la medida en la que el niño accede a procesos de lenguaje más complejos, utiliza menos tono y energía. El sentimiento es el punto de partida de la comunicación, la expresión de emociones y por lo tanto del lenguaje. En las primeras etapas de la vida no hay lenguaje, el niño grita, presenta reacciones tónicas y genera respuestas al exterior para comunicar su necesidad y su desequilibrio interno. La excitación es inherente al desarrollo, ya que si no hay inestabilidad y desequilibrio, no hay nada que regular y por lo tanto no se adquieren nuevas funciones, es por esto que el niño que se mueve poco tiene problemas en su desarrollo. Una vez que el niño puede y alcanza un equilibrio más o menos estable, puede establecer una relación entre su cuerpo y el medio ambiente, es decir, que comienza a actuar sobre el entorno de una forma voluntaria, lo cual le permite llegar a la internalización y la automatización del acto motor, lo cual a su vez posibilita la evolución del lenguaje. El lenguaje verbal posibilita la utilización de menos tensión, ya que el movimiento y el gesto se inhiben y son sustituidos por la palabra. Asimismo, al llegar a la escritura, se automatizan los procesos motores, permitiendo que se utilice menos energía corporal, dando paso los procesos superiores de pensamiento. La automatización de la escritura permite el acto mental superior y la abstracción. “La escritura es motricidad y lenguaje... es el lenguaje atrapado en el espacio... es huella, y por lo tanto se hace permanente.” El Garabato. Antes del surgimiento del garabato, se requiere la fijación de la mirada que permite la manipulación del objeto, posibilitando dos conductas que constituyen a la primera manipulación cognitiva voluntaria que hace el niño del objeto: arrojar y apilar. 49 La escritura comienza desde que el pequeño de un año y medio descubre que puede dejar una huella que permanece en el papel, el piso o en su propio cuerpo. Para él, este trazo es una vivencia corporal y emocional que abre una puerta de comunicación con el mundo, esencialmente con el adulto. El movimiento surge de los procesos de excitación que proporciona placer y se repite gracias a la aceptación del adulto, al diálogo mutuo que se hace establecer a través del garabato. El trazo comienza a ser vivido con todo su cuerpo, para ir separándose poco a poco de él y terminar siendo algo objetivo, en el sentido de que éste adquiera significación por si mismo a través del dibujo, y posteriormente de la escritura. La evolución del garabato hacia la expresión grafica se da de la siguiente forma: 1. Evaluación a partir de la búsqueda del control motor. trazos fragmentados y de abrir-cerrar, búsqueda de estructuras y cierre. El garabato es una búsqueda de estructuras que posibilita la emergencia de la situación. 2. Evolución bajo el control del lenguaje en el diálogo niño-adulto. Asociación de estructuras. Ideogramas o formas a las que el niño nombra. 3. Proyección de la imaginación del cuerpo. Simbolización, renacuajo, dibujo de si mismo. Arabescos. 4. Evolución a partir del control de los afectos. Simbolización, antromorfismo, objetivación. La grafomotricidad se encarga del análisis de los procesos que interviene en la realización de las letras y en la automatización de las mismas. García Núñez (1987, pp. 47-52) plantea que las condiciones necesarias para la correcta integración de la escritura son: Coordinación visomotora. La coordinación visomotriz u oculomanual se refiere a la concordancia entre el ojo y la mano que ejecuta la acción. Esta función alcanza su desarrollo óptimo alrededor de los 10 años de edad. 50 Constancia de la forma. Se refiere a la capacidad de reconocimiento y apropiación de la forma. Esta constancia permite reproducir las formas en procesos secuenciales sin que éstas se alteren o modifiquen, lo cual es el resultado de la existencia de una imagen mental, de procesos perceptivos y ajustes motores con un nivel preciso de atención. Memoria visual y auditiva. La memoria es la base del aprendizaje y la comunicación, si una persona es capaz de acumular la experiencia, no podrá evolucionar. La memoria visual y la auditiva son aspectos de un mismo proceso y constituyen la base de la imagen mental. Cuando oigo la palabra “árbol” o la veo escrita, conecta con la imagen mental de “árbol” y solo de esta manera adquiere un significado. De aquí la importancia de fijar la experiencia por medio del grafismo (memoria visual) y el lenguaje verbal (memoria auditiva, sonora) para alcanzar el pensamiento abstracto. Presión del útil y posición del soporte. La presión se refiere a la forma correcta de tomar el lápiz, es decir, con los dedos pulgar e índice, apoyándolo en el dedo medio. Tomar adecuadamente el lápiz permite la independencia de la muñeca, facilita los trazos y evita tensión en mano y brazo. Existe una tendencia natural al deslizamiento de los dedos hacia la parte inferior del útil que dificulta los trazos y es necesario corregir. En cuanto la posición del soporte, la línea inferior debe ser paralela al tronco, ligeramente colocada hacia la derecha para los diestros. Cuando se rota la hoja, surgen problemas en la percepción espacial y desajustes posturales. Pulsión tónica o coordinación entre presión y presión del útil. Este aspecto se refiere al control tónico y voluntario, tanto global como segmentario, que alcanza su madurez a los siete años y se ve reflejado en la escritura. Para lograr el avance y el giro de los trazos en el espacio gráfico con fluidez, precisión y rapidez, se necesita equilibrio entre la presión del útil y la presión que ejerce el niño sobre el papel. 51 La coordinación de dichos aspectos nos refiere a la importancia de la correcta integración postural que posibilita la independencia segmentaría de dedos, muñeca, antebrazo, brazo y la correcta inhibición de todos los músculos que no sean los de la postura que mantiene el tronco erguido, los del cuello que mantiene la atención y los de la mano que ejecutan la acción. García Núñez (1987, pp. 47-52) afirma que esta independencia segmentaría es fruto de un ajuste global del cuerpo, es un problema de actitud o de postura en el que las praxias finas son consecuencia del ajuste general. Integración del trazo en la escritura bidimensional del soporte. El soporte es la superficie definida sobre la cual se realiza el acto grafomotor y cuyos límites van a permitir que el niño integre la orientación espacial del trazo, de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha. Direccionalidad o barrido perceptivo-motor. La lectura y la escritura se estructuran en base a los parámetros especiales de izquierda a derecha y arriba-abajo. La mirada y la mano se desplazan hacia la derecha y al llegar a su límite dan un salto preciso hasta el inicio de la línea inmediatamente inferior. La dirección de la escritura es un aspecto relacionado fundamentalmente al cuerpo y al espacio, por lo que en un inicio, su evolución depende de la integración de la vivencia corporal en el espacio, la integración propioceptiva y posteriormente debe ser estimulado a partir de la trascripción de estructuras sonoras o verbales, siguiendo siempre la misma direccional. Codificación-decodificación viso-auditiva-motora. Estos procesos configuran el último aspecto de los pre-aprendizajes. La escrituras puede explicar como un sistema de doble señal, cuando escribimos trasladamos las señales auditivas a visuales. Esto requiere de tres procesos simultáneos: Memoria auditiva: escuchar una palabra y retener en la memoria. En el caso de la copia de un texto, este primer paso requiere de memoria visual, es decir, de mirar la letra o palabra y memorizarla. 52 Capacidad de articulación: trasladar ese sonido o imagen a un símbolo gráfico que es la letra o la palabra. Memoria visual o motriz: recordar los códigos gráficos y realizar el movimiento con la mano y los dedos para escribir la letra o la palabra. Cuando leemos es el proceso inverso, las señales visuales deben ser transformadas en código auditivo, el proceso es el siguiente: memoria visual, articulación y memoria auditiva. La escritura debe contemplarse como un proceso que se basa en la maduración neurológica y en las administraciones perceptivas, motrices y simbólicas que se logran a través de la ejercitación de los aspectos explicados en éste capítulo, considerados como pre-aprendizaje. Pretender que un niño aprenda a escribir antes de tiempo debido a una exigencia social, implica partir de las necesidades del adulto y de la sociedad, desperdiciando así, un tiempo valioso para sentar bases firmes de futuros aprendizajes. Una vez situado el proceso de aprendizaje, se puede hablar de las tres etapas por las que atraviesa la escritura (García Núñez, 1994, pp. 47-52). Identificación: Corresponde al proceso de forma de las memorias visoperceptiovas-motoras de las graficas. Entre los 6-7 años de edad se va a fijar la universalidad de las grafías, es decir, que se han de resolver los problemas del punto de arranque, direccionalidad, rotación, tamaño y situación especial. Fluidez: Esta etapa se inicia a los 7-8 años y se alcanza alrededor de los 9. Se resuelven los problemas de los encadenamientos, dando consistencia a la palabra como estructura grafía establece e integrando el intervalo. Inicia la incorporación del significado al significante. Automatización: Durante este proceso se va alcanzando la rapidez necesaria que posibilita la fluidez lingüística (melodía cinética), permitiendo que alrededor de los 11 años se inicie la fase superior de adquisición del lenguaje escrito, surgiendo la escritura espontánea que diferencié a cada ser humano. 53 Va a ser este último proceso, como indica Luria, el que va a condicionar el desarrollo futuro de la actividad mental compleja. Cada una de las etapas del desarrollo cognitivo, psicomotor y grafomotor tiene una secuencia, un orden y un tiempo que deben ser respetados. De tal manera que al niño que se encuentra en la etapa de identificación, no se le debe exigir que resuelva el problema de las siguientes etapas, ya que exigir que realice tareas para las cuales no está preparado, surgen frustraciones y falta de interés en aquello que no puede hacer. Además se dejan “lagunas” en el proceso de aprendizaje que tarde o temprano surgirán ocasionando problemas mayores. Actividades grafomotoras. Garabato. Los objetivos del garabato son la pulsión tónica y la independencia segmentaría (brazo-tronco). Puede haber garabateo con distintas músicas, garabateos libre con ojos cerrados y garabateo libre, buscar estructuras. Soporte: Pizarra, papel manila, kraft, rotafolio. Útiles: Esponja, gris, crayolas. Actividades: En cada uno de los ejercicios el niño moja su mano con agua, el educador toma su mano y hace con él el trazo correspondiente, posteriormente el pequeño lo hace solo hasta que logre automatizar la dirección del movimiento. Se trabaja el trazo vertical de arriba hacia abajo incluyendo ritmo lento y rápido, el trazo horizontal a derecha, el trazo vertical grueso y fino, la libre experimentación de trazos fino y grueso, la asociación de un estímulo auditivo a cada tipo de trazo. 54 Se trabajará la misma secuencia con el trazo horizontal, se cambiará la esponja por gris y realizará los mismos ejercicios, cambiará el útil y soporte por una hoja de rotafolio en el suelo y crayolas gruesas, trabajará los trazos aprendidos anteriormente. Cuatro y cinco años. En esta edad los objetivos que debemos lograr son la independencia segmentaría: control progresivo de las articulaciones, desde el hombro a la muñeca, inhibición motriz, coordinación óculo manual, trazos (vertical, horizontal, cruz oblicuo, aspa “X”, trazo mixto vertical-horizontaloblicuo y comienzan sinusoides espirales. Nuestros soportes serán cuadernos de escritura y utilizaremos crayolas o lápiz blando. Actividades: Trazo vertical completo integrado en una sola acción, un solo movimiento, sin detenerse en cada punto. Es necesario ver las referencias para integrar el barrido perceptivo visual. El número de puntos va disminuyendo conforme se va integrando el trazo. Seriación del trazo vertical de menor a mayor y de mayor a menor. Trazo horizontal en un solo movimiento, sin movilización de la muñeca. Seriación del trazo horizontal de menor a mayor y de mayor a menor. Integración de ambos trazos, horizontal y vertical, en una cruz (+). Trazo oblicuo de abajo hacia arriba y de arriba hacia abajo (7). El último y la muñeca deben inclinarse correctamente de modo que el niño pueda ver siempre las referencias. Integración del trazo oblicuo en ambas direcciones (x). Trazos verticales de tamaño. Conforme más pequeño es el trazo se logra mayor independencia segmentaría. Trazos horizontales con variable del tamaño. Conforme más pequeño es el trazo se logra mayor independencia segmentaría. Trazo mixto, horizontal-vertical (grecas). El trazo se debe de interrumpir para respetar la direccionalidad arriba-abajo. 55 Cuadrícula realiza sucesivamente todos los trazos horizontales y verticales sin alternar. Cruces con variable de tamaño, grandes y pequeños. Trazos oblicuos, incluyendo la variable de tamaño. Trazo mixto (quebrada, triángulo, montañas). Aquí se comienza a trabajar el movimiento y la posición de la muñeca, el niño siempre tiene que ver la referencia. Los trazos mixtos ahora se combinan con rayas verticales, horizontales y oblicuas, incluyendo variables de tamaño. Con la variable de tamaño en la “quebrada encadenada” se inician los procesos de encadenamiento con estructuras rítmicas (palmada fuerte o floja). Inicio de trazos ondulados y espirales. Espiral hacia la derecha. Dibujar en el espacio con el brazo bucles sinistrógiros encadenados. Dibujar en el espacio bucles sinistrógiros de la consigna del maestro: rápido, lento, grandes, pequeños, grandes rápidamente, grandes lentamente, pequeños rápidamente, pequeños lentamente. Bucles sinistrógiros en el papel de grandes dimensiones. Hacer en un papel bucles sinistrógiros grandes, pequeños y combinados. El ejercicio es igual al interior pero el soporte es ahora un cuaderno, incluyendo la variable de grosor (grueso-fino). Bucles sinistrógiros estrechos y anchos. Serie de bucles combinados (grandes, pequeños, estrechos y anchos). Realizan la misma secuencia con el bucle destrógiro. Bucles sinistrógiro con referencia en la línea inferior y al disminuir el tamaño del trazo se sitúa la línea superior. Constancia de la forma. Lo mismo en sentido destrógiro. Bucle mixto con variable de tamaño. Esto corresponde al nivel de dificultad máximo que precede a la integración de las grafías. La integración de las grafías se logra de los cinco a seis años. Los objetivos son: independencia segmentaria, inhibición motriz, coordinación óculo manual, hábitos perceptivo-motrices: automatización de los trazos encadenados 56 sinistrógiro, destrógiro y mixto, automatización del hábito visual en la orientación de la lecto-escritura, melodía cinética, trazos: sinusoides y espirales, giros y bucles. Los útiles son gis, crayolas o lápiz blando y de soporte usaremos una pizarra, papel Manila o Kraft y cuaderno. Letras en sentido sinistrógiro a l y o u b c d r l ll t, letras en sentido destrógiro m, n, ñ, letras en ambos sentidos ch g h j k p q s v w x y z. Realiza en la pizarra giros hacia la izquierda. Giros hacia la izquierda con un soporte horizontal grande. Giros hacia la izquierda incluyendo nociones de fuerte-suave, rápido-lento. Realiza las mismas actividades con giros a la derecha. Giros combinados en la pizarra, en el soporte horizontal y en el cuaderno. Trazos ondulados siguiendo las referencias visuales sin despegar el útil del papel. Esto permite la rotación de la muñeca y el desplazamiento. Con ayuda del educador se inicia el trazo ondulado envolvente o espiral hacia la izquierda. Existen ciertos requisitos previos para la consecución del desarrollo grafomotriz como son: coordinación visomotriz, constancia de la forma, memoria visual y auditiva, correcta prensión, coordinación entre prensión del lápiz y presión sobre el papel, automatización del barrido (de izq. a der. y de arriba a abajo) capacidad de codificar y descodificar señales visuales y auditivas automatización encadenada de las secuencias. La mano es el órgano del tacto activo, es fundamental para el desarrollo perceptivo, cognitivo y afectivo, posibilita la autonomía de dominios el descubrimiento corporal, la exploración espacial, la relación con los otros. Nos permite la adaptación al mundo físico y social. 57 Defontaine (1982, pp. 327-335), considera a la mano como instrumento, medio de expresión, medio de relación y medio de especialización lateral. En la dominancia de las manos cada una adquiere competencias distintas o más precisas que la otra. El camino a la coordinación viso-manual y hacia la grafomotricidad se abre a partir de las funciones de la mano en cuanto a la motricidad fina de la prensión y la suelta. La escritura para su realización requiere de un control de las partes corporales los dedos, la mano y la muñeca, muy precisos que se hace posible gracias a la capacidad y desinhibición de las partes pasivas: antebrazo, brazo y hombros. Un movimiento, normalmente exige la participación de unos segmentos de modo más directo y de otros que de forma indirecta participan activándose o inhibiendo su actividad. La grafomotricidad tiene por objeto el análisis de los procesos que intervienen en la realización de las grafías, así como el modo en que éstas pueden ser automatizadas y cuyo resultado responda a factores de fluidez, armonía tónica, rapidez y legibilidad. La grafía es el trazo resultante de un movimiento. Se logra interiorizar al repetir un trazo de manera idéntica. Para su uso en la escritura, el trazo ha de pasar de la interiorización a la automatización, con lo que las palabras, al ser vaciadas de la carga de conciencia que necesitaban para su realización gráfica, pueden ser llenadas con una carga de significado para la expresión y comprensión de las mismas. Desarrollo de la coordinación motriz. Locomoción Marcha lateral con apoyo de ambas manos 9/18 meses Primeros pasos Marcha autónoma Carrera Fase aérea 2/3 años Arrancada, bloqueo 2/3 años Cambio de dirección 4/5 años 58 Salto Sobre ambos pies 2/3 años Sobre un solo pie 4 años Sobre un pie y sobre otro 5 años Arrastrarse y rodar Movimiento lento 9 meses Movimiento rápido 12 meses Volteretas 4/5 años Lanzar y capturar Presión cubito- palmar 5/6 años Presión dígito- palmar 7/8 meses Pinta pulgar- índice (falanges inferiores) 9 meses Pinta pulgar- índice (falanges superiores) 12 meses Acción del tronco 2/5 años Acción global del cuerpo 6/8 años Trepar Reptar 4/7 meses Gatear 7/12 meses Subir escaleras gateando 13/ 15 meses Escalamientos 2/ 6 años Coordinación dinámica general. Desplazamiento: acción coordinada de los segmentos que provoca el movimiento. Abarca cualquier combinación de movimientos susceptible, provoca cambios de situación del cuerpo en el espacio (Zapata, 1991, pp. 187196). Carrera: transferencia del peso de un pie al otro que produce ajustes neuromusculares rápidos con una fase aérea en la que ninguno de los pies toca la superficie de desplazamiento. 59 Marcha: desplazamiento que se produce por la alternancia y sucesión del apoyo de los pies sobre la superficie de desplazamiento, un pie no se despega de la superficie hasta que el otro no ha establecido contacto con ella. Deslizamiento: desplazamiento que se produce por la acción de los brazos y/o las piernas mientras que existan partes del cuerpo en permanente contacto con la superficie que friccionan contra ella: reptación. Reptación: desplazamiento que se produce normalmente por la acción alternativa o simultánea de brazos y piernas y en el que se da el contacto permanente del tronco con el suelo (de frente, de espaldas o lateral). Gateo: desplazamiento que se produce por la acción coordinada de brazos y piernas, con el apoyo de las manos y de las rodillas. El tronco paralelo a la superficie de desplazamiento y de la parte delantera del mismo orientado hacia ella: cuadrúpeda. Trepar: actividad que moviliza las extremidades inferiores y superiores de forma coordinada provocando un movimiento ascendente sobre superficies de diversos grados de inclinación. Implica: fuerza, equilibrio y coordinación. Pone de manifiesto: disociación, coordinación viso-motriz, control postural y estructuración espacio-temporal. Salto: actividad motriz que pone, en juego varios elementos: Requiere de la previa adquisición de la marcha y frecuentemente de la carrera. Necesita la propulsión del cuerpo en el aire, (batida) y la recepción en. El suelo u otra superficie de todo el peso corporal normalmente sobre ambos pies (caída). Pone en acción la fuerza, el equilibrio y la coordinación. Momentos del salto: fase de preparación fase de impulso, fase del salto, fase de caída. Tipos de salto: con o sin carrera de preparación, producción de la batida: con uno o ambos pies, producción de la caída: con uno o con ambos pies, con las manos, con a espalda. En función de la orientación del salto: hacia arriba, hacia abajo, hacia adelante, hacia atrás, hacia un lado. 60 Giros: movimientos que provocan la rotación del cuerpo sobre alguno de sus ejes: Longitudinal: de arriba a abajo, transversal: de izquierda a derecha, sagital: de delante a atrás. Transportes: actividades en las que el cuerpo simultáneamente se ocupa del desplazamiento y de los ajustes posturales precisos para evitar la desequilibración y mantener el contacto o la sujeción de la persona u objeto que se transporta. Organización y estructuración espacio-temporal. Proceso integrado en el desarrollo psicomotor, que resulta fundamental en la construcción del conocimiento. El espacio y el tiempo constituyen la trama fundamental de la lógica del mundo sensible. Las relaciones que se establecen entre los objetos, las personas y las acciones o sucesos configuran el mundo en su acontecer y en su esencia. El tiempo constituye un todo indisociable con el espacio; es la coordinación de los movimientos, así, como el espacio es la coordinación de las posiciones. El tiempo es el espacio en movimiento. El espacio de ocupación, es el lugar que ocupan los objetos, el espacio de situación es el lugar en donde se sitúan los objetos. La postura es el lugar que ocupa el cuerpo humano. El espacio circundante, constituye el ambiente en el que el cuerpo humano se sitúa y establece relaciones con las cosas. El tiempo es lo que acontece entre dos estados espaciales sucesivos en los que se puede encontrar una persona, animal u objeto. El tiempo no se percibe directamente, no existen receptores sensoriales que capten el paso del tiempo. La única forma de tener un dominio sobre el tiempo es a través de movimientos o acciones en los que indirectamente está presente, en forma de velocidad, duración, intervalo, simultaneidad o sucesión. 61 El ritmo es la existencia de orden en el movimiento. El movimiento humano tiene la capacidad de actuar con orden, puede someterse a un ritmo. Las secuencias, las praxias, se hacen con un orden determinado. Los latidos, las pulsaciones, la respiración, marcan nuestro propio ritmo vital. La percepción del ritmo se realiza a la vez que la percepción de las estructuras y su repetición. Por el ritmo ocurre el fenómeno de sincronización que permite que, al seguir un ritmo marcado, el estímulo y la respuesta se presenten al mismo tiempo, sin lapso de tiempo intermedio. Gracias a que las acciones sociales tienen una secuencia de orden establecida, es posible sincronizar nuestras actividades con las de los otros y adaptarnos a los ritmos y costumbres sociales. La educación del ritmo tiene una doble utilidad: a) el desarrollo de habilidades en el dominio de la temporalidad a través de la percepción rítmica, b) la del establecimiento de comunicación entre el mundo interior y el mundo exterior a través de una mejor expresión corporal. La primera manifestación del ritmo aparece en el niño con el balanceo de la cabeza. A los tres años el niño es capaz de seguir la música con golpes y distingue el pasado del presente pero hasta los siete años no tiene una auténtica conciencia de la duración. El ritmo nos introduce en la noción de Intervalo: tiempo vacío existente entre dos sonidos, dos símbolos, dos palabras, dos acciones o gestos. El control del intervalo tanto en el plano motor como en el plano espacio - temporal es función necesaria para el desarrollo de la Integración del lenguaje (García Nuñez, 1994). 62 Lectura 6 Óptica de estimulación múltiple temprana. Antecedentes. La estimulación temprana del niño es tan antigua como la vida misma, ya que de ella depende el ser humano para su existencia. Comenzó a practicarse en regiones de habla alemana en la década de los 50´s en forma relativamente masiva en niños sordos de la primera infancia. (Hesse G., 1986, pp. 111-123). La mayor influencia en la evolución y desarrollo de la estimulación temprana en España la tuvieron a través de sus equipos y publicaciones: Estados Unidos y Argentina. Actualmente la estimulación múltiple temprana ha adquirido gran importancia a nivel mundial. En Estados Unidos en los últimos veinte años ha habido un compromiso a nivel nacional para emprender la intervención temprana en los niños de corta edad con desventajas socioeconómicas, educativas o físicas. Su principal exponente es la Dra. Valentine Dmitriev (Universidad de Washington) y sus colaboradoras la Dra. Alice H. Hyden y Jane Rieke. Metodología basada en: El condicionamiento operante Skireno y se mueve bajo la idea del desarrollo secuencial. En Uruguay, Eloisa García Etchegoyhen de Lorenzo y colaboradoras, Nelly Mangani de Lermitte y Tula Zunino de Ricco. Instituto Internacional del niño Montevideo, (Dependiente de la O.E.A). En 1963 por su iniciativa se creó la primera clíbnica oficial de diagnóstico, orientación y ayuda en el hogar para niños preescolares con retardo mental orientando sus funciones en las líneas de diagnóstico, información, orientación individual, familia y evaluación. Metodología basada en: especial importancia a la relación madre y niño dentro del contexto familiar natural. Sus postulados siguen en general las teorías de Jean Piaget. 63 En Argentina los trabajos de hospital de niños de Buenos Aires dirigidos por la Dra. Lidia F., Dr. Bernabé Cantion , Alfredo N. Jenisalinsski, Fonoaudiologas: Ana Marla. Fiondella, Thestenko y Nera B. De Weber. Metodología basada en el interés por la maduración normal y anormal del lactante, así como el entrenamiento psiquiátrico y conocimientos a nivel de psicología evolutiva y genética, dan gran importancia al conocimiento de los reflejos, siguen un modelo neuropsicológico basado en estudios de los mismos, especialmente en los arcaicos y en las teorías de Arnold Gessell. En México Emilio Ribes, licenciado en psicología. Responsable del proyecto de investigación sobre Estimulación Lingüística Temprana en la UNAM, en este trabajo colabora el Lic. Luis Antonio Pineda quien realizó la investigación sobre interacciones tempranas y desarrollo del lenguaje. Dr. Cravioto (1990, pp. 216-248) del Instituto Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud del niño. Dra. Norma del Río y T.O. Beatriz Ballesteros, (ION Y UAM Xochimilco). Con el proyecto de investigación sobre el programa de intervención temprana para niños con daño neurológico. Fundamentos teóricos. La estimulación múltiple temprana se basa fundamentalmente en la psicología del desarrollo, y la psicología de conducta y en la información del sistema nervioso infantil que nos proporciona la neurología evolutiva. A) La psicología del desarrollo o psicología genética, se ocupa del estímulo del origen y evolución de la conducta a través de las diferentes etapas por las que pasa el organismo humano desde el momento de su fecundación hasta la muerte. Indica que el desarrollo es un proceso continuo, aunque no de evolución rectilínea, si no como menciona Gessell, en su recorrido va oscilando y apartando de la línea recta ideal que uniría el principio y el fin. Aunque existe cierta correlación entre los periodos de desarrollo con determinadas edades cronológicas del individuo, la tendencia actual es considerar poco valido el intento de establecer edades fijas para los distintos niveles de desarrollo, 64 puesto que a medida que aumenta la edad cronológica, la complejidad psíquica se hace cada vez más patente. En cada etapa el resultado de desarrollo depende del bagaje hereditario del individuo y de las experiencias provenientes del medio. La sucesión de las fases madurativas tiene lugar principalmente en el S.N.C. y en las vías sensoriales y motoras, representando el paso previo innecesario para que pueda actuar de manera efectiva los procesos de aprendizaje, si los sistemas sensorial y neuromuscular no están preparados para la aparición de una determinada conducta, ésta no se producirá por mucho que se estimule al individuo a realizar. El paso de una etapa a otra es vertiginoso durante el 1er. año de vida, continua más lento en el 2do año y va decreciendo en intensidad en los años posteriores. El desarrollo del SN es el producto constante la interacción entre factores genéticos, ambientales y de aprendizaje. B) La psicología de la conducta estudia las interacciones existentes entre el organismo y el ambiente. Es la conducta del niño en desarrollo y esta formada por dos clases de respuestas básicas: Las respondientes son aquellas respuestas que están controladas principalmente por los estímulos que la preceden, por ejemplo – un destello de luz brillante en un recién nacido provoca la contracción de la pupila o el cierre de los ojos. La conducta operante a diferencia de la respondiente, no es provocada por un estimulo, si no que es controlada por los estímulos que la siguen y estos son los que hacen que se fortalezca o se debilite la presencia de una respuesta. Por ejemplo: si a la conducta “de meter objetos en una caja” le sigue inmediatamente un refuerzo o recompensa, tal como dar al niño un dulce, inmediatamente después de realizar dicha acción, aumentará la probabilidad de que ésta se vuelva a repetir; por el contrario, el niño recibe un castigo o se le quita algún estímulo placentero como consecuencia de dicha acción, probablemente disminuirá la probabilidad de que esa conducta se vuelva a presentar. 65 C) La neurología evolutiva estudia la evolución del sistema nervioso del niño desde su nacimiento hasta aproximadamente los dos años de edad. Esta ciencia nos da algunos patrones normales de desarrollo con los cuales podríamos comparar y observar desde posibles desviaciones de la normalidad. Cuando el sistema nervioso presenta algún tipo de alteración por mínima que esta sea, siempre se traducirá en un trastorno madurativo que impedirá un desarrollo correcto. Desde el nacimiento, se puede explorar en el niño signos neurológicos, mismos que traducen el estado funcional del sistema nervioso. Signos como son los reflejos, que gracias a ellos es posible determinar no solo el estado neurológico actual del niño, sino que incluso pueden predecir en parte la evolución futura que ha de tener en su desarrollo psicomotor. Esta comprobado que en las primeras etapas de el nacimiento de un ser su Sistema Nervioso es inmaduro, fundamentalmente plástico y maleable lo que le permite adaptarse a cualquier daño, utilizando vías nerviosas alternas. Estando con esto, un equilibrio máximo de la función alterada y así lograr su desarrollo lo más normal posible dentro de la deficiencia existente cuando no es factible esta suplencia interna, la propia necesidad de adaptación del niño lo induce a buscar suplencia en el empleo de una parte del cuerpo no una comúnmente en una actividad dada . Esta capacidad puede ejercerse durante los dos años de vida con resultados óptimos. El crecimiento neuronal continúa de modo que el número y calidad de las primeras experiencias que recibe resultan esenciales para su desarrollo, si estas se producen en grado mínimo los déficit habrán de resultar en muchos casos irreversibles. La etapa primordial del desarrollo del niño es la que va de 0 a 6 años de edad, especialmente la de 0 a 2 años, por lo que es completamente indispensable estimularlo de manera adecuada en esta etapa (Naranjo C., 1981, pp. 165-196) Los estímulos en consecuencia, deben estar presentes en la cantidad, calidad y momento adecuados. 66 Principios de sus fundamentos. 1. Graduación sensata de los progresos, cuidar de no estimular demasiado ni a destiempo. 2. Considerar el grado, tipo, momento, organización y calidad de la estimulación. 3. Adaptación en principio a los gustos y características personales comunes de los niños, buscando aquellos ejercicios que le susciten más su atención y se adapten a sus necesidades. La detección temprana de daño permite establecer un manejo adecuado en la prevención o limitación de secuelas invalidantes. Cuando más pronto comienza el tratamiento rehabilitatorio de un niño discapacitado, más probabilidades existen de proporcionarle habilidades elementales para que cumpla con los requisitos que la sociedad nos marca, puesto que en las primeras etapas del desarrollo las incapacidades psicomotrices se pueden establecer y mejorar. Después de los 2 años de edad la plasticidad cerebral tiende a disminuir y los patrones de postura y movimiento tanto normales como anormales empiezan a hacerse permanentes (García, S., 1998, pp. 37-43). En el niño existen patrones heredados de actividades motrices que se establecen desde el nacimiento, los cuales van aprendiendo y progresando continuamente. Este desarrollo se logra con la ayuda del aprendizaje de los siguientes pasos específicos: 1. Acciones coordinadas 2. Selección de las combinaciones motrices útiles y necesarias 3. Adaptación de esas combinaciones motrices en nuevas unidades de trabajo. “El medio ambiente tiene un tremendo efecto sobre los cambios que pueden ocurrir en nuestro cerebro y es aceptada generalmente su influencia en el desarrollo del SN” (Kaplan M., 1975, pp. 225-248). Freud: en el desarrollo psicosexual la experiencia temprana constituye un determinante de importancia en la conducta del adulto. 67 Piaget: “La inteligencia progresa y se acrecienta dinámicamente en relación con el ambiente y los estímulos”. (Naranjo C., 1981, pp. 165-196). “El neonato prematuro no recibe durante el último trimestre del embarazo la influencia regular de los biorritmos maternos y la estimulación táctil vestibular, cinestésica y auditiva que caracteriza el ambiente intrauterino” (Benavides H., 1989, pp. 173-192). Ambientes privados de estímulos. El desarrollo esta íntimamente ligado a los procesos de maduración del sistema nervioso y neuromuscular, sobre todo en lo que respecta a las funciones psicomotoras. Esto ha podido comprobarse en los siguientes estudios: En 1964 Harlow trabajando con monos rhesus en el laboratorio, ha comprobado que si estos animales son criados en soledad durante la primera época de su vida, al llegar a la edad adulta muestran una conducta inadaptada para con sus iguales y hasta para con sus propios hijos, a los que rechazan y maltratan. En 1950 Riesen, manteniendo un grupo de chimpancés en completa oscuridad desde su nacimiento, observó que cuando los animales fueron expuestos a la luz, habían quedado prácticamente ciegos al no haberse desarrollado adecuadamente por falta de uso sus mecanismos visuales. En 1951 Nissen impidió a un chimpancé desarrollar la conducta táctil – motora envolviéndole pies y manos en tubos de cartón durante los primeros 30 meses de vida, pudiendo observar aún bastantes meses después de haberle quitado las trabas que le impedían moverse libremente, un marcado retraso en todas las habilidades de tipo táctil y en la actividad motora que se extendía, incluso la incapacidad para la localización de estímulos dolorosos. En estudios similares se encontró en 1968 que estos animales presentan anomalías tales como la pérdida de sensibilidad y la incapacidad de defenderse cuando se les priva de las posibilidades de explorar el ambiente. 68 Ambientes enriquecidos con estímulos. Harol y Cols en 1959, demostraron que los niños con retraso mental mejoraron su nivel intelectual al transferirlos lo más pronto posible a lugares donde se les dio afecto y estímulos. (Naranjo C., 1981, pp. 165-196). En 1960 Levine comprobó que las ratas expuestas a un ambiente de stress moderado y a una estimulación por manipulación, mostraban una conducta más adaptada - pronta y corta durante la respuesta - que aquellas otras a las que no se había sometido a ningún tipo de stress ni habían sido manipuladas. En 1965 Carie y Cols comprobaron que al aumentarse la atención individual de los niños internados en las instituciones (levantándolos, hablándoles, cambiándolos de posición y trasladándolos de un lugar a otro) ganaron peso y altura. (Naranjo C., 1981, pp. 165-196). En 1966 Koner sugirió que “el desarrollo muy temprano del sistema visomotor se facilita por la estimulación vestibular y el cuidado afectuoso de los niños” (Naranjo C., 1981, pp. 165-196). Irwin realizó un experimento con dos grupos de niños de trece meses de edad. En uno de estos grupos las madres leyeron a los niños diariamente un cuento durante diez minutos, mientras al otro grupo no se le daba ninguna atención especial. Después de nueve meses se vio que los niños estimulados eran muy superiores en el lenguaje a los del grupo control. Casler y Reinghol demostraron que cuando se aumentaba la atención individual a los pequeños internados a una institución hablándoles, trasladándolos de una parte a otra, etc., todos aumentaban el peso y la altura, evidenciándose además un estado de alerta y explotación que no se daba en el grupo control (Naranjo C., 1981, pp. 165-196). 69 Plasticidad cerebral. Villarruel dice que “Es la propiedad del SNC que demuestra la capacidad del mismo para ser modelo por influencias externas e internas y que durante ciertos periodos de crecimiento y diferenciación activos es particularmente susceptible a la influencia del medio”. Buchwald dice que son “Cambios de estructuras y funciones producidos por la influencia endógena o exógena que puede sufrir en cualquier momento de la vida un individuo. Es el atributo que permite que se lleven a cabo cambios funcionales permanentes. Esta capacidad demuestra que otras áreas del cerebro pueden asumir funciones que eran previamente manejadas por el tejido neuronal perdido. En las primeras etapas del desarrollo el SNC es inmaduro. La plasticidad cerebral le permite adaptarse a cualquier daño utilizando vías nerviosas alternas buscando con esto un equilibrio máximo de la función alterada y así lograr un desarrollo normal dentro de la deficiencia existente. Después de los 2 años de edad la plasticidad cerebral tiende a disminuir y los patrones de postura y movimiento tanto normales como anormales empiezan a hacerse permanentes (Zuluaga, 1992, pp. 35-69). Estimulación múltiple temprana. “Es la utilización de las plantillas sensoriales para suministrar estimulaciones a nivel sensoperceptivo que sirvan como elementos aferenciales, almacenables y eficientes en la construcción de respuestas aprovechables para una mejor adaptación al entorno” ( González , 1978, pp. 102-132) “Conjunto de actividades dirigidas a los niños que presentan trastornos en su desarrollo psicomotor de cualquier etiología, de manera que reciban de forma efectiva y continua todo aquello que pueda facilitar la capacidad de desarrollo que cada niño tiene”. (Departement de Sanitat y Seguretat Social de Catalunya). “Conjunto de acciones tendientes a proporcionar al niño experiencias que éste necesita desde su nacimiento para desarrollar al máximo su potencial psicológico a través de la presencia de personas y objetos en cantidad y 70 oportunidades adecuadas en el contexto de situaciones de variada complejidad, que generan en el niño en cierto grado de interés y actividad, condición necesaria para lograr una relación dinámica con su medio ambiente y un aprendizaje efectivo” (Naranjo, 1981, pp.165-196). “Toda actividad oportuna y acertadamente, enriquece al niño en su desarrollo físico y psíquico para lograr su desarrollo integral y óptimo en los campos preceptúales, motores, psíquicos, afectivos y sociales dirigidos hacia los grupos específicos de población con condiciones especiales” (UNICEF, 1981). “Todos los servicios desarrollados que han sido designados para brindar tanto a niños normales como a niños incapacitados, los medios necesarios que cubran las necesidades de desarrollo en una o más de las siguientes áreas: física, cognitiva, de lenguaje y habla, psicosocial y de autoayuda”. (The Public Law, 1990). “Atención que se le da al niño en las primeras etapas de su vida con el fin de potenciar y desarrollar al máximo sus posibilidades físicas, intelectuales y afectivas, mediante algunos programas sistemáticos y secuenciales que abarcan todas las áreas de desarrollo humano y sin forzar el curso lógico de la maduración, parte de la base de la plasticidad del sistema nervioso y de la importancia de los factores ambientales” (Naranjo, 1981, p.165-196 ). “Diversas acciones que se realizan en el cuidado y atención y que comprenden medidas de carácter médico, psicológico, educativo y social” y que oportuna y acertadamente enriquece al niño en su desarrollo físico y psíquico previniendo la estructuración de escuelas alcanzando el máximo de desarrollo integral.” (Naranjo, 1981, pp. 165-196). La estimulación temprana está determinada por su carácter sistemático y secuencial: a) Sistemático porque se trabaja con el niño día a día, de acuerdo con su edad de desarrollo y con las expectativas que se quieren conseguir en cada momento determinado. b) Secuencial, porque cada paso alcanzado por el niño en cualquiera de las áreas de desarrollo sirve de punto de partida para alcanzar las siguientes sin que sea posible saltarse ninguna de ellas. 71 “Todo impacto sobre el ser humano que produce en él una reacción, es decir una influencia sobre alguna función y que puede ser tanto interno como externo, físico como afectivo”. (Naranjo, 1981, pp. 198). Es la acción preventiva cuando existe la sospecha de un riesgo neurológico. Por ejemplo: prematurez, retraso en el desarrollo psicomotor. Se aplica de los 0 a los 2 años de edad. La intervención temprana. Debe practicarse ante una actitud de deterioro, ejemplo: Lesiones neurológicas. Se aplican de los 0 a los 2 años de edad en un niño especial. Va dirigida a todo niño que por factores pre, peri y postnatales tiene comprometida su integridad bio-psico-social, colocándolo en desventaja con relación a otros niños, lo que lo hace candidato a requerir cuidados especiales por la elevada posibilidad de fallecer o sobrevivir con secuelas importantes. A los infantes provenientes de ambientes socioeconómicos y culturales bajos, insalubres y privados de estímulos. A los niños que aún teniendo todos los recursos tanto materiales como económicos carecen de la atención y estímulos necesarios para alcanzar un desarrollo psicomotríz normal. Se debe aplicar inmediatamente, de ser posible entre el nacimiento y el segundo o tercer año de vida, porque fundamentos teóricos permiten poner de relieve que los bebés al nacer lo hacen sin haber concluido su proceso madurativo a nivel del sistema nervioso y ello confiere una gran plasticidad que ya no tendrá más adelante y que puede ser aprovechada precisamente en estos primeros años de vida. Se debe aplicar para tratar de erradicar la subnormalidad, mejorando potencialidades y dentro de lo posible el pronóstico, además se aplica para lograr la aceptación y colaboración de la familia, mismos puntos que redundarán en un desarrollo más armónico del niño. 72 Debe ser aplicada por personal perfectamente preparado, responsable y consiente de su trabajo. Conocedor del desarrollo neurológico y evolutivo normal del niño y con experiencia en este campo. Para que los padres puedan aplicarla es indispensable que sean permanentemente asesorados y supervisados por el profesional o equipo especializado, el cual tiene que dirigir y confeccionar los sucesivos programas de aplicar al niño, al mismo tiempo que enseña cómo hacerlo a los familiares y de responsabilizarse de su seguimiento. Para que sea realmente útil y fructífero debe ser aplicada con responsabilidad y ello implica la elaboración especifica de un programa de estímulos individual para cada niño entendiendo que cada uno de ellos se convierte en su propia referencia y control. Estos programas se elaboran a partir del diagnóstico y de la evaluación clínica del médico especialista y de valoraciones complementarias. Proporcionar un ambiente seguro, saludable y cómodo a los niños que integran el programa. Proporcionar un ambiente adecuado para el desarrollo, presentando y evaluando actividades adecuadas para los niños de edades entre los 0 a 5 años. Proporcionar actividades dirigidas hacia las destrezas cognitivas, verbales, sociales y motoras. Propiciar las oportunidades para que el niño interactúe con sus compañeros, así como con los niños mayores o menores que él. Introducir estrategias básicas por parte del equipo multidisciplinario para reunir el mayor número de conocimientos y experiencias que sean útiles a los niños. Proporcionar ambientes en los que los niños puedan interactuar con los adultos y participar en programas y grupos dirigidos por estos. Establecer individualmente contactos sociales de información y cooperación con cada padre de familia de los niños integrantes del programa. Llevar al niño al desarrollo psicomotor cronológico normal. 73 Ofrece varias ventajas como promover condiciones fisiológicas, educativas, sociales y recreativas al niño desde su nacimiento, para favorecer su crecimiento y desarrollo integral. Proporciona los instrumentos básicos que estimulan los procesos de maduración y de aprendizaje de los aspectos intelectual, afectivo y psicomotor del niño. Orienta el espíritu de curiosidad y observación del niño, para iniciarlo en la comprensión e interpretación del mundo que lo rodea. Se puede realizar simultáneamente con otras actividades de la vida cotidiana. Las actividades las puede realizar la madre o la persona que cuida al niño, con un entrenamiento sencillo. El material que se utiliza es de bajo costo y puede realizase manualmente. Puede auxiliar a la detección de niños con riesgo de presentar problemas físicos o intelectuales. El niño logra confianza en si mismo, es sociable e independiente, se relaciona satisfactoriamente con sus familiares y compañeros, realiza actividades de responsabilidad, se interesa por los acontecimientos que se llevan a cabo en su hogar y en su escuela y realiza independientemente actividades de la vida diaria en la escuela y en el hogar. Lectura 7 Elementos de estudio para el desarrollo normal del niño por etapas Desarrollo normal del niño de 0 a 3 años. El desarrollo es un proceso continuo que comienza con la fertilización del óvulo y va evolucionando a través de etapas escalonadas, cada una de las cuales suponen un grado de organización y maduración más complejas que el anterior. En cada etapa el resultado del desarrollo depende del bagaje hereditario y de las experiencias provenientes del medio ambiente. La maduración del SNC depende parcialmente de la estimulación sensorial que llega. El desarrollo psicomotor es un proceso continuo mediante el cual un niño adquiere habilidades gradualmente más complejas, que te permiten interactuar 74 cada vez más con las personas, los objetos y las situaciones de su medio ambiente. A través de las funciones de aprendizaje e inteligencia el niño entiende y organiza su mundo, haciendo uso de la capacidad de comprender y hablar su idioma, moverse y manipular objetos, la de relacionarse con los demás y el modo de sentir y expresar sus emociones. El desarrollo psicomotor es logrado por medio de experiencias y estímulos del medio ambiente que ubican al niño primero con la percepción de sí mismo y posteriormente en la interacción con el espacio que lo rodea. El desarrollo es secuencial. Una característica de la maduración sensoriomotora es la disociación de patrones selectivos que le permiten a las diferentes partes del cuerpo moverse en forma independiente. El desarrollo sigue en dirección céfalo-caudal, ejemplo: El control de la cabeza se obtiene antes que el de las piernas, va de proximal a distal: 1ro cerca de la línea media del cuerpo y después hacia la periferia, ejemplo: El control de los hombros se obtiene antes que el de las manos. (Villa, 1992, pp. 156-178). El desarrollo se cumple en sentido céfalo-caudal. Este proceso es evidente cuando aparecen y desaparecen reflejos y reacciones en relación con el desarrollo motriz normal. Estímulo. Todo cambio de energía que rodea a un receptor y que es capaz de motivar. Todo impacto sobre el ser humano que produce en él una reacción, influencia sobre algunas funciones y que pueden ser tanto internos como externo afectivo. (Hesse G., 1986, pp. 11-123). Los estímulos deben de estar presentes en cantidad y calidad. Receptor. Estructura capaz de recibir un estímulo que debe tener la capacidad de transmitir. Los receptores son órganos sensoriales propioceptores de los músculos, los tendones y las articulaciones, los ojos y el oído, su sistema de equilibrio y de audición. Para cumplir las mismas funciones distintas sensoriales actúan simultáneamente y aseguran muchas reacciones. 75 Según la posición que ocupan en el organismo, los receptores se dividen en: Exteroceptores: Superficiales, informan al SNC acerca del medio exterior, Krauss y Paccinni (1990, pp. 303-325). Propioceptores: En muslos, tendones y articulaciones. Informan sobre el movimiento y la posición del cuerpo. Interoceptores: En vísceras y están relacionados con la regulación de sus funciones. Según el tipo de energía se dividen en: Quimiorreceptores: En olfato y papilas gustativas, excitables ante determinada sustancia química. Termorreceptores: a nivel de la piel, tacto y presión sensible a los cambios de temperatura. Fotorreceptores: En los ojos, captan estímulos luminosos. Conos y bastones. Mecanorreceptores: Reconocen el daño tisular y el dolor. Electromagnético: En el ojo, son estímulos por la luz que llegan a la retina. Reflejos. Respuesta muscular automática en un estímulo mecánico independiente de la vida. Las reacciones de desarrollo, le permiten al recién nacido realizar determinados patrones de postura y movimiento los cuales durante los primeros meses de vida del niño, se expresan como sinergias totales; flexoras o extensoras. Los reflejos primitivos son reflejos esenciales en el desarrollo normal. Las respuestas a ellos preparan a los niños para un desarrollo progresivo tal como rodarse, sentarse, gatear, ponerse de pie, etc., en el desarrollo normal estos reflejos primitivos espinales y de tallo cerebral disminuyen gradualmente a fin de que se puedan presentar los patrones superiores de enderezamiento y de equilibrio. Cuando el control inhibitorio de los centros superiores se desorganiza o retraza los patrones primitivos dominan lo cual se manifiesta en posturas, movimientos y tono muscular anormales. 76 Niveles de desarrollo de los reflejos. La vida comienza con un cambio muy significativo de sensaciones y con una nueva tarea para el recién nacido, la de sobrevivir por medio de adaptaciones para incorporarse al mundo. El recién nacido cuenta sólo con un bagaje de reflejos primitivos que le permiten protegerse y sobrevivir innatamente ante los estímulos de su alrededor, que perciben sin orden ni sentido. Gracias a los reflejos succionan ante la estimulación de la cavidad oral y con esto sacian su hambre y su sed; también bloquean la intensidad de la luz al contraer su pupila o bien cerrar los ojos; a su vez se protegen de los cambios que no pueden controlar; es a través de los reflejos que podemos evaluar inicialmente el bienestar del sistema nervioso, ya que ellos nos dan la pauta para conocer el nivel de madurez del mismo. Los reflejos se dividen en tres grupos dependiendo qué parte del cuerpo sea la encargada de mandar los mensajes: Apedal: Predominan los reflejos primitivos espinales y de tallo cerebral, con el desarrollo motriz del niño en posición supina o prona. Cuadrupedal: Predomina el desarrollo del mesencéfalo con reacciones de enderezamiento y el desarrollo motriz del niño que se puede empezar por sí mismo a rodarse, asumir la posición de gateo y sentado. Bipedal: A nivel de desarrollo cortical revela reacciones de equilibrio y el desarrollo motriz de un niño que puede asumir tanto la posición de pie como la de ambular. Estos reflejos son normales dentro de ciertos límites de edad y se deben de interpretar como anormales si persisten más allá de esos límites. (Fiorentino, 1980, pp. 99- 126). El crecimiento del cerebro se va dando en capas: Primera. El tallo cerebral, se encarga de las funciones necesarias para vivir, son los reflejos y los receptores sensoriales. Segunda. Las conexiones entre el tallo y el cerebelo, se encargan del balance que procesan información acerca de la gravedad, articulaciones y movimiento. Tercera. La evolución de la madurez de los hemisferios y la corteza cerebral, se encarga de habilidades cognitivas. 77 En el proceso de maduración el niño tendrá más control voluntario de sus respuestas, a la vez que los reflejos irán desapareciendo. Nivel de integración de los reflejos. Primer nivel espinal. Reflejos primitivos. Los reflejos espinales son “fásicos”, o sea movimientos reflejos que coordinan los músculos de las extremidades en patrones de flexión o extensión totales. La importancia de estos reflejos espinales primitivos da como resultado una criatura apedal son el desarrollo motriz en posición supina o prona. Esta nivel consta de cuatro reflejos donde existe una respuesta positiva o negativa: a) retracción flexora, b) extensión refleja, c) extensión cruzada (pierna extendida), c) extensión cruzada (superficie interna de la pierna). Segundo nivel de tallo cerebral. Reflejos primitivos. Los reflejos de tallo cerebral son postulares “estáticos” y producen cambios en la distribución del tono muscular a lo largo del cuerpo. La dominancia absoluta de estos reflejos da como resultado una criatura apedal con el desarrollo motriz en posición supina o prona. Estos niveles constan de ocho reflejos donde existe una respuesta positiva o negativa: reflejo tónico asimétrico del cuello, reflejo tónico simétrico de cuello, reflejo tónico laberíntico en decúbito supino, reflejo tónico laberíntico en decúbito prono, reacciones asociadas, reacciones de apoyo positivo, reacciones de apoyo negativo. Tercer nivel mesencéfalo. Reflejos de reacciones de enderezamiento. Las relaciones de enderezamiento interactúan entre si y trabajan hacia el establecimiento de una relación normal de la cabeza del cuerpo, tanto en el espacio como entre si. Sus acciones combinadas permiten que el niño se ruede, se siente, se apoye sobre sus manos y rodillas hasta que adopte una posición cuadrúpeda. Este nivel consta de once reflejos donde existe una respuesta positiva o negativa: reflejos de enderezamiento del cuello, reflejos de enderezamiento del cuello actuando sobre el cuerpo, reflejo laberíntico, actuando sobre la cabeza 78 (posición prona), reflejos laberíntico, actuando sobre la cabeza (posición supina), reflejos laberíntico, actuando sobre la cabeza (alrededor de la pelvis), reflejos laberíntico, actuando sobre la cabeza (alrededor de la cintura), reflejos de enderezamiento óptico (posición supina), reflejos de enderezamiento óptico (iniciación derecha), reflejos de enderezamiento óptico (inclinación izquierda), reflejos de reacción anfibia. Cuarto nivel cortical. Reflejos de reacción de equilibrio. La maduración de las reacciones de equilibrio conducen al individuo hacia la etapa humana bípeda del desarrollo motriz. Ocurren cuando el tono muscular se normaliza y provee una adaptación corporal en respuesta al cambio del centro de gravedad del cuerpo. Este nivel consta de once reflejos donde existe una respuesta positiva o negativa: reflejos decúbito supino, reflejos decúbito prono, reflejos posición cuadrúpeda, reflejos posición sentada, reflejos posición hincado, reflejos posición brincos (der./izq.), reflejos posición brincos (adelante), reflejos en brincos (atrás), Reflejos dorsiflexión, reflejos coordinación (de sube y baja), reflejos posición de simio. Tono muscular “Tonus” = “Tensión” Estado de contracción muscular sostenida sin llegar al umbral de excitabilidad dependiente de la integridad de los nervios y sus centrales y de elasticidad y contractilidad muscular. Se describe como un estado confiable de preparación y disposición al movimiento. Es la base de la postura y de la adaptación postural coordinada. El tono muscular es un mecanismo que regula la tensión adecuada y necesaria para mantener a los músculos en equilibrio y tensión apropiada para sostener la postura correcta y realizar movimientos voluntarios. Hipotonía. Se caracteriza por una ausencia o disminución del tono muscular, lo cual hace parecer al niño como “desmadejado” y sin fuerza para moverse. 79 Tono muscular y postural disminuidos debido a una lesión del SNC provocando incapacidad para el movimiento y para mantener la postura. Flacidez: Resistencia menor que la normal al movimiento pasivo. Hipertonía. Estado de aumento de la tensión de un músculo cuando se alarga de manera pasiva y es causada por exageración del reflejo muscular de estiramiento. Resistencia aumentada para los movimientos pasivos. Después de la resistencia hay una relajación. Espasticidad: Síndrome caracterizado por aumento del tono muscular, hiperflexiva y presencia de reflejos anormales. Distonía. Es debida a fluctuaciones del tono muscular que se presenta en los músculos flexores. Este varía en aumento o disminución al querer realizar movimientos voluntarios. La fluctuación del tono se manifiesta como espasmo muscular de torsión. Niveles de integración del tono muscular. 1. Corteza motora 2. Ganglios basales 3. Mesencéfalo 4. Vestibular 5. Medula espinal 6. Sistema neuromuscular 7. Vías piramidal y extrapiramidal La tensión del tono puede manifestarse de tres maneras, siendo dos de ellas extremas ya que en una se nota una flaccidez exagerada mientras que en la otra hay una rigidez excesiva. Tono postural. Estado de excitación continua del sistema neuromuscular que permite tanto sostener una postura como realizar un movimiento. Es la precondición para el movimiento normal. La regulación del tono es en parte función del sistema propioceptivo. 80 Los movimientos principales que controlan las posturas son: vestibular, propioceptivo y antigravitatorio En cuanto a los patrones de postura y movimiento, el movimiento es iniciado principalmente en los estados tempranos, desde el SNC a todos los niveles por patrones de conducta o impulsos genéticamente programados. Estos permiten al organismo alcanzar objetivos significativos sin tener que usar esfuerzos consientes a lo largo de todo el movimiento y/o tener que usar energía cortical para recordar esos patrones. La adquisición del control postural y del balance en el niño sigue una secuencia definitiva en relación a tres planos del cuerpo: Adquisición de control en el plano sagital: con el uso de la flexión y extensión contra la gravedad. Movimiento lateral en el plano frontal: usando flexión lateral. El control postural en el plano transverso: a través de la rotación en el eje del cuerpo. Gran parte de los movimientos voluntarios son automáticos y ocurren al margen de nuestra conciencia, cosa que rige en particular el ajuste postural de las diversas partes del cuerpo que acompañan a esos movimientos. Para el mantenimiento de la postura y el equilibrio el SNC utiliza los centros de integración inferiores en los que asientan modalidades de coordinación filo y ontogenéticamente más antiguo. Estos centros se encuentran en el tallo cerebral, en el cerebro, en el mesencéfalo y en los ganglios básales. Cuando desaparece la influencia de contención de los centros superiores, en especial de la corteza, conduce a una actividad reflejada postural anormal entonces se producen trastornos del movimiento, las modalidades desenfrenadas anormales de la postura son típicas y estereotipadas y toman a todos los músculos de las partes afectadas de todo el cuerpo. Movimiento . “Capacidad de desplazamiento sobre ejes y planos en el ser humano” Movimientos normales. “Equilibrio sincrónico en el desplazamiento de diferentes segmentos articulares utilizando sus ejes y planos corporales con velocidad y ritmo” 81 Los componentes básicos del movimiento son: reacción de enderezamiento, reacción de equilibrio y reacción de defensa. Los componentes generales del movimiento son la integración de línea media, el control de la cabeza y el control del tronco. Desplazamiento del peso: los cambios de peso son el estímulo para las reacciones de enderezamiento. Estas a su vez constituyen el fondo automático para todos los movimientos y son la base para las más complejas reacciones de equilibrio. Mecanismos posturales reflejos. Consta de dos grupos de reacciones automáticas: reacciones de enderezamiento, reacciones de equilibrio, que en el ser humano dependen del tono postural normal y de la gran variedad de interpretación de fuerzas musculares opuestas dadas por la intervención recíproca. Las reacciones de enderezamiento son respuestas automáticas y reactivas que no solo mantienen la posición de la cabeza en el espacio, sino también la alineación normal de la cabeza y el cuello con el del tronco y del tronco con las extremidades. Las reacciones de equilibrio son respuestas automáticas y complejas a cambios de postura y movimiento y tiene la finalidad de restablecer el balance y el equilibrio. Postura. Relación y equilibrio de los diferentes segmentos del cuerpo contra la gravedad, “es la actividad reflejada del cuerpo con respecto al espacio”. Es el producto de la coordinación de los impulsos nerviosos procedentes de los ojos, del laberinto del oído interno y de las terminaciones nerviosos propioceptivas situadas en los músculos, articulaciones y tensiones. 82 Buena postura: equilibrio óptimo de todos los segmentos corporal dentro de sus ejes y planos. Mala postura: desarmonización de ejes y planos corporales que conllevan al inicio de una patología. Los defectos posturales son un desequilibrio entre grupos musculares que originan alteraciones en elementos intra y extra articulaciones, así como daños óseos. Las reacciones posturales constituyen la base de las habilidades y actividades motrices del ser humano. Proporcionan estabilización corporal, equilibrio postural y habilidades giratorias del cuerpo. Equilibrio. Estado de un cuerpo cuando distintas y encontradas fuerzas que obren sobre él se compensan anulándose mutuamente. Resultante de la madurez neuronal (García Núñez, 1994, pp. 47-52). Etapas del desarrollo motor (de 0 a 24 meses). Control cefálico: 2 meses...... 20° a 30° interminante 40° 4 meses ........ 60° a 65° 5 meses......... 65° a 90° giro bilateral Seguimiento visual: Recién nacido...... 30° a los lados 2 meses........ 45° 4 meses....... 45° a 60° 5 meses....... 90° Control de manos en línea media........... 4 meses Giro de boca abajo a boca arriba............ 5 meses Se extiende y libera mano...................... .5 meses Agarra y suelta........................................ 6 meses 83 Giro de boca abajo y boca arriba.......... ..6 meses Se sienta con ayuda................................ 6 meses Defensas anteriores................................ 6-7 meses Defensas laterales................................ 6-8 meses Giro en el sentado................................ 7-8 meses Arrastre...después del giro................... 7-9 meses 4 puntos............................................... 9 a 10 meses Balanceo en 4 puntos.......................... 9 a 10 meses Gateo homolateral............................... 9 a 10 meses Disociable y alternado......................... 10 meses Hincados............................................ 10 meses Trepado Parado Marcha lateral hacia ambos lados Giro durante las marcha Posición de oso Salto Marcha hacia enfrente Marcha hacia atrás Sostenerse sobre un pie Subir escaleras Brincar Desarrollo normal del niño de 0 a 3 meses. Motor grueso: control cefálico (de la cabeza), gira la cabeza hacia un lado, eleva la cabeza intermitentemente y eleva la cabeza 45° - 90° ( 3 meses). Posición prona (boca abajo): pelvis elevada extremidades flexionadas (3 meses), pelvis plana, cargas de peso sobre los antebrazos. Posición supina: mantiene la cabeza en línea media (2 meses), postura simétrica flexionada (recién nacido), pataleo oscilante entre la flexión y la semiflexión (1 mes), pataleo vigoroso y alternando (3 meses). 84 Giros: en posición supina se gira hacia un lado (3 meses). Reacciones reflejas: marcha automática (0-2 meses), galant (0-2 meses), moro (0-5 meses), tónico asimétrico del cuello (0-3 meses), control del cuello (0-5 meses). En cuanto al desarrollo motor fino tenemos: Postura manual: manos empuñadas con pulgar atrapado (1 mes), manos abiertas con pulgar liberado (2 meses). Coordinación visomotriz (ojo-mano): mirada general a su alrededor (1 mes), mira un juguete (3 meses), fija su mirada en un objeto (3 meses), agita una sonaja (3 meses). Acercamientos: empujones verticales con los brazos (1 mes), al mostrarle un juguete mueve mano y pies (2 meses), emoción al contacto accidental con algún objeto (3 meses), aproximación manual unilateral (3 meses). Presión: cierra y aprieta la mano al contacto con una sonaja (2 meses). Habilidades básicas: sostiene brevemente una sonaja en su mano (2 meses), se llevan intencionalmente su mano a l boca (2 meses), se llevan accidentalmente u juguete a la boca (3 meses), se jala la ropa (3 meses). Reacciones reflejas: presión palmar presente (0-3 meses). Autocuidado: función orofacial, succión presente (0-3 meses), búsqueda presente (0-3 meses), mordida presente (0-4 meses), lengua en protrusión hacia afuera (0-3 meses), succión coordinada: 2 o más succiones entre deglutir y respirar. Área visual: hace contacto visual, ángulo visual hacia la línea media (1 mes), ángulo visual después de la línea media (2 meses), seguimiento visual de la luz (1 mes), parpadeo definido (1 mes), sonríe ante cara y/o voz familiar, responde 85 positivamente a las acciones de cuidado y comodidad, responde negativamente ante las carencias y la incomodidad. Área cognitiva: en cuanto a la conciencia corporal, tiene conciencia de sus manos. Áreas sociales y de/ juego: reconoce a su madre o cuidadora, sonríe socialmente, escucha la música, muestra interés por los objetos. Lenguaje: se apacigua con la voz humana. Expresión: llora cuando tiene hambre o esta incomodo (1 mes), balbucea cuando se le habla. Desarrollo normal del niño de 4 a 6 meses. Motor grueso: control cefálico (de la cabeza), sentado mantiene al cabeza firmemente erecta (5 meses), en decúbito dorsal eleva la cabeza (5 meses). Posición prona (boca abajo), intercambios de peso de una a otro antebrazo (4 meses), hace cargos de peso en ambos antebrazo (6 meses). Posición supina (boca arriba), pataleo simétrico y coordinado (4 meses), se lleva el pie a la boca (5 meses). Giros: prono supino: boca -abajo a boca - arriba (4 meses), supino prono: boca - arriba a boca - abajo (6 meses). Sedestación (sentado): control del tronco sobre la región lumbral (6 meses), se inclina momentáneamente sobre sus manos (6 meses). Reacciones reflejas: moro (0-5 meses), Landua (3 a 18 meses), extensión protectora anterior (inicia 6-7 meses), extensión protectora lateral (inicia 6-8 meses). 86 En cuanto al desarrollo motor fino: Postura manual: desaparición del RTAC (4 meses), mantiene los dedos extendidos o ligeramente flexionados (4 meses), el dedo pulgar cuelga ligeramente hacia abajo (4 meses). Coordinación visomotriz (ojo-mano): traslada objetos de una mano a otra (5 meses), busca objetos caídos (6 meses). Acercamientos: Se extiende y libera las manos (5 meses), coordinación bimanual (4 meses). Prensión / liberación: Prensión dígito palmar -el pulgar no interviene- (4 meses), puede asir firmemente objetos (6 meses), suelta involuntariamente objetos. Habilidades básicas: control de la línea media (4 meses), rasca, rasguña en la mesa (6 meses), sostiene y/o aleja de si un cubo, sostiene, chupa, exploración visual y táctil de un juguete (5 meses). Alimentación: se emociona al ver su mamila, sostiene su mamila con ambas manos, acaricia y le da palmadas a su mamila, mastica sin dificultad alimentos colados o picados (5 meses). Área visual: seguimiento de objetos en movimiento (5 meses), busca objetos perdidos, estrabismo ausente (6 meses). En el área cognitiva: Conciencia corporal: observa con detenimiento su mano, se lleva las manos a los pies, se lleva las manos a la boca. Área social y juego: extiende los brazos en conducta anticipatoria (6 meses), se carcajea y vocaliza (5 meses), sabe discriminar una cara extraña de las familiares (6 meses). Lenguaje: Vocaliza sílabas simples, busca fuente sonora 87 Desarrollo normal del niño de 7 a 9 meses. En cuanto al desarrollo motor grueso: Posición prona (boca- abajo): se sostiene con una mano para alcanzar un juguete (7 meses), flexiona las piernas para el arrastre (7 meses) y se arrastra sobre su abdomen (7/8 meses). Sedestación (sentado): control eje tronco (7 meses), se sienta sin apoyo por un minuto (8 meses), alcanza juguetes sin caerse, giro del cuerpo hacia los lados (9 meses), se sienta solo sin asistencia (9 meses), estando en posición prona se sienta sin ayuda (9 meses) y se puede desplazar sentado (8 meses). Gateo: En posición en 4 puntos (8 meses), balanceo en 4 puntos (9 meses). Bipedestación (de pie): soporta su peso de pie (7 meses), se impulsa para incorporarse (9 meses). Marcha: sostenido de ambas manos da pasos alternando los pies (9 meses), extensión protectora lateral (inicia 6 -8 meses). Reacciones reflejas: extensión potencial lateral (inicia 6-8 meses), reacción positiva de enderezamiento (7-8meses). En cuanto al desarrollo motor fino: Postura manual: logra la oposición del pulgar. Coordinación viso / motriz (ojo- mano): logra el movimiento independiente de la muñeca y señala con el índice los objetos (9 meses). Presión / liberación: prensión palmar a manos llenas (9 meses), puede asir algún objeto (8 meses), con una mano jala el juguete que sostiene la otra (7 meses), control de la liberación del objeto con la muñeca extendida (9 meses) y es ambidiestro. 88 Manipuleo: agita una sonaja (7 meses), golpea objetos sobre de una mesa (8 meses), jala pijas de un tablero (9 meses), sostiene objetos en cada mano, gira objetos para explorados y da cuerda a los objetos (9 meses). Alimentación: chupa y deglute una galleta, come con los dedos, babea, masticación lateral (8 meses). Área visual: seguimiento de objetos en movimiento rápido y busca objetos caídos. Área cognitiva: periodo de atención mínimo de un minuto. Área social y juego: juega, da palmaditas al espejo, manipula objetos con interés, busca juguetes fuera de su alcance, chupa y muerde juguetes, agita la mano para decir bye-bye (9 meses) y jala la tela que le cubre la cara. Lenguaje: entiende el significado de las palabras: no y bye- bye, vocaliza interactivamente trata de atraer la atención, imita sonidos como (besos tronados, etc.). Desarrollo normal del niño de 10 a 12 meses. En cuanto al desarrollo motor grueso: Sedestación (sentado): se sienta bien en el piso, se sienta en una silla ordinaria, de 4 puntos (posición de gato) a sentado y de sentado a 4 puntos (posición de gato). Gateo homolateral (9-10 meses), gateo disociable y alternado (10 meses). Bipedestación (de pie):Se impulsa para levantarse desde el piso, se mantiene de pie con apoyo (10 meses), se mantiene momentáneamente de pie sin apoyo (11 meses). Marcha: Camina sostenido de una o ambas manos (12 meses), logra el trepado (11 meses), marcha lateral hacia ambos lados (12 meses). 89 Hincado: se hinca sobre sus rodillas (11 meses). Reacciones reflejas: extensión protectora posterior (12 meses). En cuanto al desarrollo motor fino: Postura manual: oposición del pulgar en casi todas las prensiones. Coordinación visomotriz (ojo- mano): prono supinación apropiada (12 meses), cruce de la línea media con ambas manos (12 meses). Prensión liberación: pinza fina (10 meses), pinza fina con cada uno de los dedos (11 meses), liberación voluntaria del objeto dentro de un recipiente (10 meses), da el objeto que tiene en la mano a un adulto (12 meses), liberación precisa del objeto en un recipiente pequeño con la muñeca extendida. Manipuleo: empuja un carrito, mete y saca objetos de un recipiente (10 meses), saca aros de su base, apila torres de 2 cubos. Alimentación: sostiene una cuchara, se alimenta bien con los dedos y bebe de una taza. Área cognitiva: se establece la permanencia de objeto. Área social y juego: sonríe ante su imagen frente a un espejo, tira y recoge objetos observando la trayectoria y después de lanzados aplaude. Lenguaje: voltea al escuchar su nombre, entiende órdenes sencillas acompañadas de gestos balbucea en voz alta. Desarrollo normal de 13 a 15 meses. En cuanto al desarrollo motor grueso: Bipedestación (de pie): se incorpora sola desde el piso. Marcha: camina en forma independiente ampliando la base de sustentación y camina largas distancias. 90 Coordinación de las extremidades: sentado en el piso rueda una pelota, lanza una pelota sentado en el piso. Trepado: sube las escaleras apoyado en sus manos y rodillas. En cuanto al desarrollo motor fino: Liberación manual: liberación precisa de objetos dentro de una botella pequeña. Coordinación visomotriz (ojo-mano): da vuelta a una botella para extraer un objeto, aparea juguetes, manipula un libro de fotos, quita la tapa de una caja, construye torres de 2 cubos, sostiene en una mano dos cubos y acepta uno más sin tirar ninguno. Escritura: sostiene el lápiz a su manera y garabatea. Alimentación: mastica bien, se lleva la cuchara a la boca, pero derrama un poco de alimento y sostiene una taza con ayuda de un adulto. Control de esfínteres: todavía puede tener accidentes (mojan manchar la ropa interior). Actividades de vestido: participa en la actividad: sentándose, parándose, extendiendo las extremidades, sigue instrucciones. Área cognitiva: señala las partes de su propio cuerpo, repone una figura en un tablero. Área social y juego: ofrece y da un juguete a un adulto, indica sus necesidades señalando lo que desea y juega significativamente con objetos como: peinándose. 91 Lenguaje: habla de 2 a 6 palabras reconocibles, vocaliza sus necesidades, señala personas y juguetes familiares, entiende órdenes sencillas. Desarrollo normal del niño de 16 a 18 meses. En cuanto al desarrollo motor grueso: Marcha: inicia y detiene la marcha con seguridad y corre adoptando una posición rígida. Escaleras: sube escaleras sosteniéndose con una mano. Brincado: brinca sostenido de ambas manos Sentado: se sienta independientemente en una silla pequeña y trepa a una silla de adulto y se da vuelta para sentarse. Encuclillado: se pone de pie de la posición en cuclillas sin ayuda En cuanto al desarrollo motor fino: Dominancia manual: muestra preferencia por el uso de la mano derecha. Manipuleo: recoge cuentas, alfileres, logra pinza fina completa, pasa 2 a 3 hasta de un libro, hace torres de 3 cubos y coloca pijas en un tablero. Escritura: sostiene un lápiz. Alimentación: come dieta regular, mastica bien alimentos de dieta regular. Control de esfínteres: control vesical -pipí- supervisado, control intestinal -papávariable. Actividades de vestido: retiro de los zapatos y calcetines jalándolos, introduce los brazos en las mangas, introduce las piernas en los pantalones, sube el cierre de la chamarra. 92 Área cognitiva: período de atención de 15 minutos en juego estructurado, señala partes del cuerpo en una muñeca (esquema corporal), aparea 2 o 3 figuras geométricas (círculo, triángulo, cuadrado) y aparea tarjetas con dibujo (juego de memoria). Área social y juego: imita actividades simples de la vida diaria y explora el ambiente. Lenguaje: habla de 6 a 20 palabras reconocibles, disfruta los cantos infantiles dice: ¡hola! y ¡bye-bye!, señala objetos al escuchados nombrar, en una foto o en un libro de dibujos. Desarrollo normal del niño de 19 a 24 meses. En cuanto al desarrollo motor grueso: Postura: se pone en cuclillas para jugar. Escaleras: sube escaleras sosteniéndose del barandal, baja escaleras sostenido de una mano por un adulto, baja escaleras sosteniéndose del barandal (24 meses). Juego de pelota: patea una pelota, lanza una pelota. Juego de triciclo: empuja el triciclo con los pies sobre el piso En cuanto al desarrollo motor fino: Manipuleo: da vuelta a una hoja de un libro, da vuelta a las perrillas de las puertas, desenrosca la tapa de una botella, construye una torre de 5-6 cubos (21 meses), construye una torre de 6-7 cubos (24 meses) e imita un tren de 3 vagones. Papel y lápiz: garabatea en círculos y escribe con puntos (21 meses), imita una línea vertical (24 meses), imita un circulo, dobla una hoja de papel. 93 Tijeras: sostiene correctamente las tijeras. Coordinación visomotriz fina: ensarta cuentas. Habilidad digital: imita la oposición del pulgar con cada uno de los dedos e imita la posición del pulgar hacia arriba con el pudo cerrado. Alimentación: utiliza la cuchara en forma correcta Área cognitiva: señala de 4 a 5 partes del cuerpo, discrimina objetos, relaciona y aparea un objeto con el otro. Causa-efecto: entiende la consecuencia de una acción: si corre se puede caer. Memoria visual: identifica un objeto perdido de tres opciones. Área social y juego: si se le pide recoge sus juguetes. Lenguaje: utiliza 50 palabras reconocibles, construye oraciones con dos o más palabras, se refiere a sí mismo con su nombre y pide los objetos por su nombre. (D’ Agostino, 1992). Sugerencias de estimulación temprana. 0 a 1 mes de edad: Área afectiva: acariciarlo, sonreírle, arrullarlo, masajearlo muy suavemente, estimularlo con música y canto suave cuando está despierto, llevarlo a lugares iluminados y tranquilos. Área motora: permitirle que mueva libremente su cuerpo, cambiarlo de posición: boca arriba, boca abajo, de lado y favorecer que mueva su cabeza de un lado a otro colocándolo boca abajo. Área cognitiva: hacer sonar objetos cerca de sus oídos, platicarle con dulzura, mostrarle un objeto grande y de color llamativo a 20 cm de distancia, moviéndolo de un lado a otro en forma lenta y pausada. 94 De 2 meses de edad: Área afectiva: pasarle por el cuerpo diferentes tipos de texturas y/o temperaturas, ponerlo en su sillita cerca de la ventana para que observe la naturaleza Área motora: colocarlo de espalda y tomado suavemente de sus brazos con el fin de que trate de sostener su cabeza y dejarlo sin pañal con sus piernas libres para que de pataditas al aire. Área cognitiva: darle una sonaja y estimularlo a que la sostenga y mueva sus manos, repetir los sonidos que él emita. De 3 meses de edad: Área afectiva: a través de factores ambientales propiciar que el niño manifieste espontáneamente sonrisas. Área cognitiva: pararse detrás del niño y hacer sonar un cascabel hacia un lado y hacia el otro para que él busque la fuente sonora. Mostrarle objetos cerca de sus ojos, moviéndolos en distintas direcciones para que él los siga con la vista De 4 meses de edad: Área Afectiva: celebrarle cada uno de sus logros con besos, hurras, etc., hacerle cariños en todo su cuerpo con masaje suave. Área motora: ponerlo semisentado durante algunos momentos, apoyado en cojines, tomarlo de los brazos y acercarlo a distintas superficies: mesas, sillones, etc., para que las sienta con sus manos. Área cognitiva: jugar con él a las escondidas cubriéndole la cara con un pañal para que se lo quite, platicarle de las cosas que él está observando a su alrededor con palabras sencillas y conocidas, pronunciando clara y correctamente las palabras. De 5 meses de edad: Área afectiva: llevarle las manos al niño para que se toque su propio cuerpo, celebrar las sonrisas, risas, gritos, agitación que expresa con placer. 95 Área motora: sentado sostenido con cojines, colocarle juguetes cerca de él en distintas posiciones para que trate de alcanrzalos manteniendo al mismo tiempo el equilibrio, acostado boca arriba, mostrarle un objeto llamativo en un costado de su cabeza de manera que el niño tenga que darse la vuelta para cogerlo. Estando boca abajo ponerle obstáculos para que intente pasar sobre ellos, ponerlo a gatas sosteniéndolo de la cintura soltándolo gradualmente por breves instantes. Área cognitiva: mostrarle objetos, dejarlos caer ante su vista para que siga el trayecto con la mirada, esconder frente al niño un objeto debajo de un pañal dejando visible una parte de el para que retire el pañal y lo descubra. De 7 meses de edad: Área Afectiva: hacerle cosquillas en todo el cuerpo y reír con él, tomarlo en brazos y bailar con él, desplazándose. Área motora: ponerlo de pie apoyado en una mesa o cama por algunos minutos, estando boca abajo sobre del piso, colocarle juguetes a distancia para que los alcance arrastrándose. Área cognitiva: darle objetos sonoros para que golpee con ellos sobre de la mesa o el piso, darle un objeto en una mano y luego otro más para que lo tome con la mano libre. De 8 meses de edad: Área afectiva: jugar con él, rodando una pelota, golpeando un tambor. Enseñarle a hacer cariñitos con su manita a las personas y/o muñecos de peluche. Área motora: estando sentado empujarlo suavemente hacia un lado y del otro para que trate de mantener el equilibrio apoyándose en un brazo, darle diversos objetos de distintos tamaños para que manipule y comience a utilizar el pulgar. Área cognitiva: mostrarle distintas partes del cuerpo nombrándoselas al mismo tiempo. 96 De 9 meses de edad: Área afectiva: entonarle canciones donde pueda expresar mímicas sencillas para que él las imite, hacer pequeñas dramatizaciones para mostrarle los sentimientos, ejemplo: ¡mira el osito, pobrecito está llorando porque se cayó al suelo! etc. Área motora: llevarlo caminando tomado de la mano y mostrarle objetos que estén en el suelo para que se agache a recogerlos y darle pedazos de masa para que la apriete, la golpee, la palpe, etc. Área cognitiva: darle una esponja con agua para que la exprima, darle órdenes sencillas. De 10 meses de edad: Área afectiva: subirlo a los columpios, balancines, resbaladillas, etc., jugar con agua, poner barquitos de papel en ella, experimentar con la textura de barro. Área motora: darle dos cubos en un principio y luego un tercero para que él solo resuelva qué hacer, ofrecerle objetos pequeños para que utilice la prensión con el pulgar. Área cognitiva: mostrarte otras partes del cuerpo nombrándoselas: cabello, ojos, uñas, pestañas, etc., cantarle canciones que incluyan movimientos corporales para que él los imite. De 11 meses de edad: Área afectiva: permitirle que se autoalimente, festejarle sus logros, favorecer oportunidades para se relacione con otros niños. De 12 meses de edad: Área afectiva: establecer límites en forma clara y consecuente, sentarse con él en el suelo a escuchar música balanceando el cuerpo siguiendo el ritmo. Área motora: ponerlo al pie de una escalera para que intente subirla gateando, caminar con él hacia los lados sosteniéndolo de una mano. Área cognitiva: invitarlo a que meta y saque objetos pequeños de un recipiente, darle cubos para que forme torres. 97 De 12 a 15 meses de edad: Área afectiva: darle la oportunidad para explorar y descubrir por sí mismo y darle seguridad en cada uno de los movimientos y acciones que realice. Área motora: proporcionarle pedazos de papel para que los arrugue y haga pelotas, poner frente a él cajas de cerillos, cajas con tapa, etc., para que las abra. Área cognitiva: mostrarle un objeto y esconderlo primero en un lugar y luego en otro, señalando los desplazamientos en forma visible, para que el niño descubra el objeto a través de la observación y darle objetos novedosos para que los explore activamente por ejemplo: un reloj. De 16 a 18 meses de edad: Área Afectiva: enseñarle juegos sencillos con las manos, ejemplo: cuando vayas a comprar carne..., etc., tomarlo en brazos y apapacharlo en diversos momentos, no sólo cuando está llorando. De 18 a 24 meses de edad: Área afectiva: darle la oportunidad de que sea independiente para las actividades de: alimentación, vestido e higiene y festejarle cada logro, mantener una rutina diaria para que él sólo comience a ubicarse y respete las normas y los límites. Área motora: hacer burbujas de jabón para que el niño intente atraparlas en el aire, poner obstáculos en el camino del niño para que levante un pie y pueda pasar. Área cognitiva: mostrarle un mismo objeto en dos diferentes tamaños: grande y chico para que el niño comience a diferenciarlos, poner en un recipiente varios objetos y entre ellos un caramelo, pedirte al niño que lo extraiga. Edad 4 - 5 años: Estos niños pequeños a veces juegan con otros niños como si fueran juguetes y empiezan a tener juegos compartidos, como las rondas, los juegos con pelota, juegan en todo momento. Además convierten en juego todo lo que hacen. Les interesan las cosas conocidas y cercanas: la familia, la casa, los animales del lugar donde viven. 98 Edad 6 - 9 años: En la edad escolar sus intereses se amplían, de lo conocido y cercano, como la familia al mundo extra familiar. Empiezan a participar en juegos que tienen reglas, como la oca, el timbiriche o serpientes y escaleras. En esta etapa lo que más les interesa es jugar con otros, participar y convivir. Edad 10 en adelante: A partir de esta edad los niños prefieren los juegos organizados, como fútbol, voleibol, les gustan los bailes y otros juegos en grupo; muchos de éstos son juegos de inteligencia, razonamiento y abstracción. Es también la edad de las aventuras y por lo mismo, les gusta alejarse de la casa o del curso para jugar, contarse chistes o secretos (D’ Agostino, 1992, pp. 77-122). Lectura 8 Estudio del desarrollo del niño desde el punto de vista de Barbara Zukunft Huber. La evolución normal del movimiento boca abajo. El pequeño lactante nace encogido. Este encogimiento afecta a los brazos y las piernas, el peso del lactante cae sobre la mejilla, el pecho y los brazos, apoyados de lados. A partir del tercero o cuarto mes, el niño empieza a mantener el equilibrio. Requisito para ello es que ambos codos estén por delante de la línea de los hombros, disminuya el fuerte encogimiento de la pelvis y el peso recaiga sobre el abdomen. A los tres meses, el niño desplaza su peso del pecho al abdomen. Este modelo de movimiento es el “apoyo codos-pelvis”, y sólo a partir de esa posición puede el niño mover libremente la cabeza. Con cuatro meses levanta el brazo, se apoya en el codo yacente y desplaza el peso hacia un lado. Naturalmente, para estos difíciles ejercicios de equilibrio necesita una base plana, estable; lo mejor es que sea una cálida manta puesta en el suelo. 99 A lo largo de los meses siguientes, el niño se incorpora cada vez más. A los seis meses extiende el codo y se apoya sobre las palmas de las manos. De nuevo se produce un desplazamiento del peso del cuerpo, hacia la pelvis. A esta posición se le llama “apoyo mano-pelvis”. A los siete meses, la función de apoyo de los brazos es tan marcada que el niño se desplaza hacia atrás. Si al hacerlo extiende todo el cuerpo, las manos y los muslos soportan el peso. Casi de manera evidente, el niño aprende a cargar el peso sobre las piernas. Entrena el desplazamiento lateral del peso con la posición de apoyo “una mano-pelvis”. Cuando, a los ocho meses, al desplazarse hacia atrás, es capaz de levantar la pelvis del suelo, descubre el “apoyo mano-rodilla”. Pero para el gateo todavía le falta el desplazamiento lateral del peso. Lo entrena boca abajo haciendo “girar el cuerpo sobre eje”. Gira a izquierda y derecha sobre su ombligo. Una vez que el niño domina el desplazamiento del peso hacia el lado y hacia atrás, desarrolla el movimiento hacia delante. La mayoría de los niños se arrastran a los nueve meses. Con ayuda del brazo flexionado y apoyándose de lado en el codo, arrastran el cuerpo hacia delante. Las piernas todavía intervienen poco. A los diez meses, el niño descubre la “posición cuatro patas”. En esta posición, se columpia longitudinalmente cambiando el peso de las manos a los pies. Así entrene su sentido del equilibrio para el gateo. Sólo después gatea con rapidez. Si ha ganado bastante seguridad, descubre el “apoyo mano-pie”. Se apoya en las manos y en los pies, estira las rodillas y eleva el trasero. Avanza entonces igual que un oso, con los brazos y piernas extendidos, sobre las palmas de las manos y los pies. Partiendo de esta posición es como se levanta. El libre movimiento estando boca abajo es, pues, muy importante para tu hijo. Con él aprende a incorporarse, a apoyarse en los brazos, a cargar el peso en las piernas, a gatear pasando por la posición a cuatro patas y después a levantarse a través del apoyo mano-pie (Zukunft-Huber, 1997, pp. 120-135). 100 Pero, ¿cómo entrena el niño los músculos de sus glúteos y cuándo se sienta por sí solo? La posición boca arriba como condición para sentarse. En la mayoría de los libros faltan análisis del movimiento que estudien el desarrollo de espaldas. Sin embargo, observando con atención la posición boca arriba se puede establecer una relación con la posterior posición sentada. Hasta el tercer mes, el lactante tiene movimientos físicos reflejos. Si se da una palmada en el lecho de un recién nacido, reacciona estirando los brazos y las piernas, el llamado reflejo Moro (fase holocinética, Vojta). Este reflejo Moro pasa en el segundo mes a la fase de los movimientos del cuerpo (fase distónica, Vojta). Sólo a los tres meses el lactante aprende a sostenerse sobre la espalda. Lleva ambas manos delante del rostro (juego mano-mano) y flexiona al tiempo ambas piernas. Los talones pueden tocar el lecho o estar elevados en el aire (Vojta, 1990, pp. 89-116). A los cuatro meses, lo posición de espaldas es un apoyo para los movimientos de brazos y piernas del lactante. La nuca y el torso están extendidos, ambas piernas separadas, vueltas hacia fuera y flexionadas. A los cinco meses, la posición se perfecciona. Se palpa los muslos, se mira los pies, la posición no se puede torcer debido a su seguro apoyo en el lecho. Muchos niños neurológicamente se retrasan sanos. en su Sentados, evolución no pueden normal aunque aprender estén importantes movimientos sobre el abdomen, la espalda o el costado. Boca abajo, el lactante no practica la musculatura de extensión de su espalda, boca arriba le falta el entrenamiento de los abdominales y el desplazamiento del peso hacia la cabeza, de costado se le priva del fortalecimiento de la parte lateral del torso. Sentarlo prematuramente supone una sobrecarga de la columna vertebral, que 101 no puede aún soportar el peso del cuerpo en vertical; la consecuencia puede ser una deformación de la columna. En cuanto a los modelos patológicos de posición, cualquier patología se multiplica en vertical. La columna vertebral podría incluso desviarse. La posición de costado como requisito previo para caminar. La bibliografía no presta mucha atención al desarrollo del movimiento de costado. Faltan normas. Si se considera la posición de costado con todos sus modelos de movimiento, se constata que en ella se encuentran elementos del caminar, que el niño incluso “camina” tumbado. A los cuatro meses, el niño ya es capaz de rodar sobre su costado. Este rodar se produce aún sin desplazamiento del peso, manteniendo los brazos y piernas delante del cuerpo. A los cinco meses, al “yacer de costado” se le añade un movimiento pélvico lateral. Con este movimiento hacia las posiciones dorsal y ventral aumenta el radio de acción de las piernas, la articulación de cadera puede actuar como articulación esférica (Vojta, 1990, pp. 89-116). Si se mira con atención, veremos que tiene lugar una diferenciación de las piernas. La pierna que está arriba se encoge más, la que está abajo se estira más. A los seis meses, cundo el niño gira sobre el costado para pasar a estar de boca arriba a boca abajo, se aprecia mercadamente, incluso tumbado, el modelo del caminar. El niño levanta la cabeza, se apoya en la parte de los hombros que toca el suelo, la misma mitad del torso se encoge, la pelvis está en posición oblicua, la pierna del lado de arriba encogida. La parte inferior sirve de apoyo, la superior se mueve. Las piernas se mueven con automatismo de paseo. 102 A los siete meses, el niño puede girarse con la misma facilidad hacia ambos lados. Cambia continuamente el lado de apoyo y el de movimiento, según hacia dónde gire. La parte inferior será en una fase posterior la de la pierna que sustenta, la superior la de la pierna se mueve. De este modo, estando tumbado el niño entrena todos los grupos musculares para caminar. El niño “camina”, pues, al girar hacia el otro lado sobre el eje de su cuerpo. En el octavo mes, al girar de boca abajo a boca arriba, el niño lleva a cabo un contramovimiento de los cinturones escapular y pelviano, un giro de la columna vertebral. Se trata del contramovimiento automático que llevamos a cabo al caminar. Al girar sobre el abdomen siguiendo el eje del cuerpo (eje = línea vertical que pasa por el ombligo), el niño descubre la posición lateral. A menudo se queda de costado, como un “gnomo yacente”. En esa posición, se apoya en el codo inferior mientras juega con el brazo libre. La pierna inferior yace extendida y soporta el peso, la superior se emplea, flexionada delante del cuerpo, para apoyarse. El torso se mantiene en equilibrio. El niño sigue practicando así el automatismo del caminar. Así entrena, yacente, todos los presupuestos para su posterior caminar, y sólo entonces se incorpora para arrodillarse. Si antes de este momento se interviene desde fuera en el desarrollo, es decir, si se pone pasivamente de pie al niño, esto podría tener consecuencias negativas para el desarrollo de sus piernas. De este modo se refuerza un estiramiento provocado demasiado temprano, que podría corregirse en posición yacente; el lactante sano sólo extiende las rodillas a los siete meses. La consecuencia puede ser que el niño se ponga de puntillas o apoye mal el pie. Los niños no necesitan aparatos para desarrollar sus movimientos. Los aparatos privan al niño de su impulso natural hacia el movimiento, impiden el desarrollo del mismo y pueden producir deformaciones. 103 Yacer como presupuesto para aprender a asir. El pequeño lactante aún no conoce movimientos aislados. En los primeros meses reacciona a los estímulos externos con movimientos incontrolados de brazos y piernas. Con el progreso del desarrollo de su cerebro, aprende a sujetar su cuerpo y puede yacer con seguridad de espaldas. Al final del tercer mes, el niño yace erguido de espaldas. Dado que la cabeza, el tronco y el trasero se asientan firmemente, dispone de un soporte seguro. Por tanto, puede levantar los brazos y piernas delante de su cuerpo. Juega con las manos delante del rostro, loas observa y se las mete a la boca. Las piernas están flojamente encogidas y separadas. Si se alcanza un sonajero a un lactante de cuatro meses desde un costado, no importa cuál, moverá la mano entreabierta en dirección al objeto. El niño cogerá el sonajero, se lo llevará delante del rostro, llevará la otra mano hasta él y se lo meterá en la boca. Este primer asir de costado ocurre todavía con el puño, con la palma de la mano mirando hacia abajo . A los cinco meses, cambia el objeto delante de su cuerpo de una mano a otra, haciendo que el pulgar participe en la operación de asir (Zukunft-Huber, 1997, pp. 120-135). En los meses sexto y séptimo, se coge los pies. Pero sólo lo consigue cuando está tumbado, porque tiene que poder desplazar el peso de su cuerpo hacia la cabeza. Con medio año, el lactante gira boca arriba a boca abajo. Al hacerlo, desplaza hacia un lado el peso de su cuerpo y extiende la mano hacia el otro lado sobre el eje del cuerpo. Con esto empieza la operación de asir llamada radial (Vojta, 1990, pp. 89-116). Para sus ejercicios de equilibrio, necesita una vez más una base firme y plana. 104 A los ocho meses, le gusta jugar de costado. En esa posición se apoya en el codo inferior, sujeta el torso sobre el costado y carga el peso sobre el muslo inferior. Con este seguro apoyo, puede extender en el aire el brazo libre y agarrar con la mano hacia arriba. Con esta extensión del brazo empieza la motricidad elaborada de la mano (Vojta, 1990, pp. 89-116). Es capaz de coger una ficha sólo con los dedos pulgar, índice y corazón. La maduración del movimiento de asir avanza desde los grandes músculos de los hombros y el brazo hacia más delicados de la muñeca, el pulgar y el índice (Zukunft-Huber, 1997, pp. 120-135). Para aprender a manejar todas estas habilidades, precisa libre campo de acción en el suelo, y no posturas predeterminadas, como por ejemplo estar sentado pasivamente. Usualmente se comprueba el desarrollo de la capacidad de asir del niño sobre el regazo de la madre, aunque aún no pueda sentarse por sí mismo. Si se quieren tener en cuenta todos los criterios importantes para el desarrollo de esta capacidad, como por ejemplo el de coger hacia el centro o hacia arriba, sin duda es útil examinar al niño tumbado. Habría que tener esto especialmente en cuenta a la hora de tratar a niños discapacitados. Si se practican en posición de sentado en movimientos de asir elaborados, el niño nunca puede entrenar requisitos previos importantes para asir de manera radial, como el “asir central”. Sentado, sólo necesita un pequeño radio de acción, nunca el desarrollo del movimiento cruzando su eje o hacia arriba. Boca abajo, el niño aprende a gatear, de espaldas ensaya el modelo para estar sentado y de costado fortalece los músculos que le permitirán caminar. Postura típica del recién nacido: gira la cabeza a ambos lados, encoge los brazos a los lados con los puños cerrados, encoge y abre las piernas a los lados, levanta los pies y levanta la pelvis del lecho. 105 El desarrollo del movimiento boca abajo. Fin del primer mes: Gira la cabeza hacia ambos lados, mueve las piernas involuntariamente. Gira la cabeza a ambos lados, encoge los brazos junto al cuerpo, levanta la pelvis, encoge las piernas en caderas y rodillas, no se apoya, sino que reposa sobre los brazos yacentes a los lados, el pecho y la mejilla correspondiente. Fin del segundo mes: Apoyo en los antebrazos. Levanta la cabeza, se apoya brevemente en los antebrazos, desplaza el peso del cuerpo más hacia el esternón, la pelvis se acerca al lecho, disminuye el fuerte encogimiento de las piernas. Fin del tercer mes: El apoyo codo-pelvis. Se apoya sobre codos y pelvis, empieza a incorporarse, levanta y gira la cabeza de forma motivada, desplaza el peso hacia el área del ombligo. Fin del cuarto mes: El apoyo codo-pelvis y apoyo un solo codo-pelvis. Mantiene el equilibrio sobre el abdomen, levanta un brazo, apoyándose en el otro, comienza a desplazar el equilibrio hacia un lado. Fin del quinto mes: Extiende los brazos y “Nada”. Extiende los brazos hacia delante, desplaza el peso del cuerpo hacia el abdomen, la pelvis y los muslos reposan, las piernas están separadas. Las piernas se agitan en el aire, nada, los brazos y las piernas se levantan por un corto espacio de tiempo. Fin del sexto mes: El apoyo manos-pelvis. Se apoya, con los brazos extendidos, en las manos abiertas, la columna vertebral está completamente estirada, la pelvis y los muslos reposan, desplaza el peso del cuerpo hacia la pelvis. Fin del séptimo mes: El apoyo manos-muslos y el apoyo una mano-rodilla. Desplaza el peso del cuerpo hacia los muslos, levanta un brazo en apoyo mano-pelvis, desplaza el peso lateralmente. 106 Fin del octavo mes: El apoyo de manos-rodillas. El giro sobre el propio cuerpo, se apoya en manos y rodillas, gira sobre su propio cuerpo, la mitad inferior del cuerpo está extendida, la superior encogida. Fin del noveno y décimo mes: repta, desplaza el peso del cuerpo hacia el costado y hacia delante, posición a cuatro patas, gateo descoordinado. Fin del onceavo mes: gatea con movimientos cruzados coordinadamente. Fin del doceavo mes: gatea superando obstáculos, gatea subiendo escalones, el paso del oso: apoyo manos-pies, se pone en cuclillas, se pone de pie. El desarrollo del movimiento boca arriba. Recién nacido: presencia del reflejo Moro, fase holcinética (holocinético: total). Fin del primer mes: sostiene brevemente centrada la cabeza en el marco de la fase holocinética. Fin del segundo mes: fase distónica (insegura), muestra los primeros vanos intentos de asir. Fin del tercer mes: juega con las manos a la vez que encoge las piernas, mantiene el equilibrio sobre la espalda, descubre sus manos. Fin del cuarto-quinto mes: descubre sus manos con la boca, las manos y pies agarran, la parte superior del cuerpo yace simétrica. (la línea nariz-mandíbulaesternón- ombligo- pubis es recta), yace en posición sedente sobre la espalda, descubre los muslos con las manos, yace en posición correcta de sentado, sin sobrecargar la columna. Fin del sexto mes: descubre los pies con las manos, extiende la columna lumbar, fin del séptimo mes, descubre los pies con la boca, desplaza el peso de su cuerpo hacia la cabeza, extiende la columna lumbar 107 Fin del octavo mes: se incorpora sobre el costado, la llamada postura del ¨gnomo¨. Fin del noveno mes: se aproxima a la posición natural de sentado, se incorpora sobre el costado para sentarse, se sienta oblicuamente. Fin del décimo mes: del gateo, pasa a sentarse lateralmente girando el tronco. Fin del onceavo mes: se sienta sin apoyos. Fin del doceavo mes: solamente se queda unos minutos sentado en un sitio. El desarrollo del movimiento de costado. Recién nacido: yace de manera asimétrica, flexiona los dedos de los pies de manera refleja, el reflejo de asir del pie (prensión plantar). Fin del primero y segundo mes: pataleo primitivo, patalea involuntariamente, postura del esgrimidor, reacciona con los miembros al giro de la cabeza, fin del tercero y cuarto mes, el tronco yace recto (la línea nariz-mandíbula- esternónobligo- pubis es recta), los brazos y las piernas se mantienen flexionados delante del cuerpo, mantiene el equilibrio sobre la espalda, rueda hacia el costado. Fin del quinto mes: sitúa la pelvis oblicua, extiende y flexiona alternativamente una y otra pierna, empieza a voltearse. Fin del sexto mes: se vuelve de boca arriba a boca abajo, levanta la cabeza lateralmente, mientras la parte que apoya en el suelo le da el necesario soporte, mueve las piernas como si caminara. Fin del séptimo mes: se vuelve hacia ambos lados, camina tumbado en torno a su propio eje 108 Fin del octavo mes: mantiene el equilibrio de costado, y juega, levanta el brazo intencionalmente, gira de boca abajo a boca arriba. Fin del noveno mes: gatea por paredes, descubre la posición de rodillas. Planta una pierna al gatear. Fin del décimo mes: planta una pierna al gatear, se incorpora agarrándose de los objetos, pasa de poner una rodilla en tierra a levantarse, se mantiene en pie apoyándose en algo Fin del onceavo mes: camina lateralmente apoyándose en la pared, desplazando el peso hacia las piernas. Fin del doceavo mes: se tiene en pie sin apoyos, camina sin apoyarse, desaparece el reflejo de asir del pie (Vojta, 1990, pp. 89-116). Lectura 9 Perfiles de los niveles de conductas de desarrollo. Instrucciones para valorar: La prueba se inicia en el rango de edad que le corresponde al de edad cronológica del niño y la niña. Si en su rango de edad no pasa ninguna de las conductas de determinada área, se valora la edad inmediata anterior. Si por el contrario pasa con calificación 3 todas las conductas, se valora en el rango siguiente de dicha área, con objeto de poder terminar su nivel de desarrollo. Ejemplo: Si el niño tiene seis meses se valoran las conductas de 5-8 meses en todas las áreas. Se valora de 0-4 meses del área en que no pasa ninguna conducta del Rango 2 y de 9-12 meses si pasó todas las conductas de determinada área, para saber cuál es el nivel de edad en el que está su desarrollo. Cuando el niño es pequeño (de 0 a 15 meses) es conveniente que el niño permanezca cerca de su mamá en su regazo. Con los niños más grandes se puede valorar al niño sentado en una silla, y junto a él puede estar su mamá o puede quedarse sólo. 109 Se le pedirá a la mamá que no conteste por el niño y que no lo ayude. En algunas conductas donde sea difícil observar calificaciones que se da en determinada área fue de acuerdo a datos proporcionados por la mamá o por observación directa. Si aún cuando se le insista, el niño no muestra interés en el objeto, se cambia de objeto. Si realiza la actividad con gusto se le puede dejar que juegue con el objeto mientras que se le presenta un nuevo material. Si el niño muestra interés en un objeto test pero no puede realizar la tarea que se le pide, se le muestra cómo hacerlo. Si cuando se le demuestra inicia la tarea pero requiere asistencia para concluirla, se tomará en cuenta la intencionalidad de la acción. Lo anterior nos puede dar información acerca de la etapa de adquisición de dicha conducta, de la calidad de la misma o de si ya está listo para aprender. Será conveniente anotar todas las observaciones referentes a la calidad de la ejecución de los diferentes indicadores a fin de poder compararlas con valoraciones subsecuentes. Antes de empezar la valoración se deben reunir todos los materiales necesarios de acuerdo a la edad cronológica para valorar al niño. Es conveniente iniciar con las actividades que requieran que el niño esté sentado para posteriormente evaluar aquellas que le den posibilidades de moverse. En caso que se observe que el niño presente problemas de equilibrio, coordinación visomotora o fallas de la recepción y/o articulación del lenguaje debe revisar los rangos anteriores en estas áreas, ya que frecuentemente se observa que los rangos previos no se han integrado todas las conductas de desarrollo y esto se debe quedar asentado en el Perfil. 110 La participación del examinador durante la evaluación dependerá de la edad del niño. Con el niño pequeño, el examinador será parte del estímulo, como por ejemplo, sonríe con el examinador. El niño de nueve meses puede sentirse inseguro con la presencia cercana del examinador por lo que se deberá actuar con más cautela para que el pequeño no se asuste y coopere en lo que se le pide. Con el niño más grande el examinador puede acercarse e interactuar más con el niño. Para conocer el procedimiento específico de cada reactivo debe referirse a la sección correspondiente. Se debe observar la actividad espontánea del niño o de la niña durante la evaluación, poniendo atención a la manipulación y a la exploración en su juego espontáneo, estado de alerta, interés en los materiales y vocalización. Todo este tipo de observaciones se deben reportar y forman parte de la integración de la prueba. Así mismo será importante observar su estado de ánimo, su sentido del humor y su temperamento. Si se logra relajar al estar interesado de los estímulos de los materiales, cómo reacciona si se cambia el material, si se logra relajar al estar interesado en los estímulos de los materiales, cómo reacciona si se cambia el material, si lo acepta o se irrita, o le cuesta trabajo regresar a la tarea. En relación con la madera será conveniente anotar cómo el niño hace contacto visual, auditivo y corporal con ella. Si recurre a ella cuando tiene problemas, si se calma con su presencia, y de ser posible el juego espontáneo con ella. 111 Lectura 10 Conceptualización teórica del neurodesarrollo. Tono muscular. La viabilidad y la vitalidad del recién nacido depende en gran medida de la eficacia del mecanismo respiratorio, la cual, a su vez, depende de la función directriz que es el tono muscular. La organización e integración del sistema de acción fetal en crecimiento también se hallan ligadas a la función tonal y a los mecanismos electrotónicos subyacentes. Por consiguiente, el tono muscular se convierte en la clave para interpretar la embriología de la conducta, tal como se manifiesta en el feto y en el infante-fetal. Es también un concepto indispensable para comprender la fisiología clínica de los accidentes mortales y los defectos neurológicos producidos por el crítico trance del nacimiento. El tono muscular es un estado de tensión independiente de los esfuerzos voluntarios. Más que un estado, es una función activa. Es una contracción parcial y sostenida que mantiene el músculo en extensión. Se trata de un reflejo de tipo continuo que sirve la estática postural de los grupos musculares, tanto grandes como pequeños, del tronco, las extremidades, los dedos, los párpados, etc. Aumenta con la ejecución de movimientos y se moldea con su perfección, extinguiéndose por completo sólo cuando la vida termina. Sherrington descubrió que “la mayor parte de la musculatura esquelética se encuentra en constante y sostenida actividad”. Por consiguiente, el tono es esencial para la postura estática tanto como para la dinámica. Puede haber tono sin movimiento evidente, pero no puede haber movimiento sin tono. La iniciación y las inflexiones del movimiento son determinadas por la estimulación y el moldeamiento tonales. Respirar es el más dramático ejemplo de esta interdependencia entre tono, reacción e integración. El niño nacido muerto, no tiene tono, el niño en shock presenta en tono subnormal, y el infante moribundo pierde su tono. El feto en crecimiento, en cambio, está elaborando su tono. La embriología de la conducta precoz equivale, en gran medida, a la progresiva organización del 112 tono del sistema muscular esquelético. En realidad, tono es conducta. Se requiere tono, no sólo para los movimientos activos, sino también para las no menos espontáneas inmovilizaciones de la actividad, como por ejemplo, el r-t-c. Pareciere que el infante tuviese verdadero interés en esta actitud postural. Pero el mantenimiento de una postura o actitud, sea de manera transitoria o prolongada, consume energía y requiere una estructura moldeada de los elementos neuromotores. En este sentido, tanto el feto como el infante están incesantemente ocupados ejercitando el tono, en una forma u otra. Aún durante la quietud, el mecanismo tonal sigue su función. Si bien se atenúa en el sueño, no cesa por completo. Al igual que la actividad voluntaria, el tono es mantenido por intermedio de las neuronas de los nervios craneales y raquídeos. Quizá la forma primitiva, naciente, del tono puede ser producida por las neuronas motoras exclusivamente; pero en estado maduro tales neuronas se encuentran asociadas de manera refleja con un extenso conjunto de diferentes neuronas receptoras: propioceptivas, interoceptivas y exteroceptivas. Un cilindraje motor puede, él solo, inervar hasta 150 fibras musculares distintas. A medida que el sistema nervioso se desarrolla, aumenta el número de neurofibrillas competentes, así como la cantidad de células musculares inervadas. Este crecimiento aumenta el tono y la contractilidad, porque la fuerza del tono y de la contracción dependen tanto del número de fibras comprometidas como la frecuencia de las sacudidas. Si la histología embriológica del mecanismo respiratorio pudiera ser establecida en su integridad, sería posible trazar los sucesivos pasos mediante los cuales los muchos miles de unidades musculares del diafragma y los intercostales se articulan con las neuronas motoras y, a través del centro respiratorio, con los numerosos receptores que emiten estímulos durante el acto de la respiración: los quimioceptores del glomérulo carotídeo; las terminaciones nociceptivas, los receptores esplácnicos del neumogástrico, los corpúsculos del Golgi, los corpúsculos de Pacini y los husos musculares. En el sistema nervioso plenamente desarrollado, también el cerebelo, el mesencéfalo superior y centros corticales emiten estímulos. Todos los heterogéneos estímulos convergen en las células reticulares del centro respiratorio, el cual, durante toda la vida, permanece exquisitamente sensible a 113 los estados somáticos internos. Mediante una interesante regulación de la conducta respiratoria, este centro nervioso mantiene la constancia del medio interno que Claudio Bernard considerada como condición indispensable del óptimo funcionamiento orgánico. Por tal razón, el centro respiratorio se convierte en el principal protector del cerebro, puesto que la actividad cortical más elevada demanda una constancia muy especial de la composición de su ambiente íntimo. Esto constituye un corolario del hecho descubierto por Himwich, de que las partes del cerebro que primero se desarrollan tienen el nivel metabólico más bajo, y las últimas en desarrollarse, el más elevado. De ello se deduce que los diferentes niveles o estructuras del sistema nervioso del recién nacido acusan diferente sensibilidad a la asfixia. Este hecho determina los varios tipos de conducta respiratoria exhibidos durante el parto e inmediatamente después del nacimiento. Si la asfixia es extrema, todo tono desaparece y la respiración aérea jamás se inicia. Si la asfixia es menos grave, la respiración comienza con un simple boqueo o un espasmo seguido de respiraciones artificiales, o bien como una respiración rítmica, pero intermitente, o a manera de respiración rítmica continua, en concordancia con las etapas del desarrollo ya descritas. Aun cuando el tono muscular es mantenido a través del sistema nervioso central o somático, existe una estrecha interacción con el autónomo. El sistema somático adapta al organismo al ambiente exterior, mientras que el sistema autónomo se halla vinculado especialmente a la homeostasia del ambiente interno. Pero dado que los dos ambientes son interdependientes, existe una íntima relación mutua entre ambos sistemas. El sistema autónomo no sólo es un instrumento efector del somático; asimismo le aporta impulsos aferentes. La exacerbación de las descargas simpáticas reguladas por los receptores sensoaórticos, lleva a la elevación del tono muscular estriado, en tanto la disminución de las descargas simpáticas, con aumento de las parasimpáticas, conduce a estados hipotónicos que pueden concluir en el sueño. La excitabilidad (y la vigilia) de la corteza cerebral se encuentran más o menos influidas por las regulaciones autónomas. 114 Gellhorn ha demostrado que el sistema nervioso autónomo está organizado en diferentes niveles. El hipotálamo es el centro supremo que coordina por completo las reacciones autónomas y somáticas. La corteza parece inhibir los centros autónomos del hipotálamo. Diversas funciones autónomas tienen amplia representación cortical. Además, la activación de la corteza y del hipotálamo por receptores remotos, por intermedio de la corteza, tiene la mayor importancia biológica. El sistema nervioso autónomo regula también el metabolismo y la temperatura, ya que en los reflejos seno-carótidos exacerban las descargas simpáticas y el consumo de oxígeno. Sin embargo, es en la musculatura esquelética donde ocurre la producción del calor. La regulación térmica del recién nacido depende principalmente de la capacidad de controlar el tono muscular. La tensión tónica de los músculos afecta el metabolismo, debido a que implica liberación de calor, con consumo de oxígeno y producción de anhídrido carbónico. Inclusive en estado de quietud, existe una estrecha relación entre el nivel del metabolismo basal y el nivel tonal. El tono constituye, esencialmente, un fenómeno neurosomático, antes que vasomotor. Yandell Henderson destaca que “no es la presión arterial, sino la influencia tónica de los centros motores de la médula sobre la musculatura esquelética, el factor que interviene principalmente en el tono corporal”. Señala que el tono corporal posee importantes efectos, tanto sobre la circulación cuanto sobre la respiración. Los haces musculares se encuentran en constante contracción y relajación, alternada y sucesivamente, produciendo presiones intratisulares y una acción periférica de bombeo que comprime y vacía las vénulas y los capilares intercalares del mecanismo venopresor, de tal manera que la sangre encuentra finalmente su camino de retorno hacia el corazón. La insuficiencia del retorno venoso - que no significa una insuficiencia del corazón mismo - es un importante mecanismo de muerte, tanto en el recién nacido como en el hombre maduro. Evidenciase así nuevamente la significación del tono muscular para la vitalidad y la viabilidad. 115 A causa de la extrema complejidad del mecanismo respiratorio, el nacimiento es la más peligrosa de todas las emergencias de la vida. Existen cinco tipos de asfixia, todos los cuales, indirecta o directamente, implican función tónica: 1°) En la asfixia lívida el infante está cianótico. Durante el trámite obstétrico, el flujo sanguíneo desde la placenta al feto es detenido brevemente o gravemente reducido. 2°) En la asfixia pálida los capilares y las venas de la piel se hallan vacíos; el niño está en shock, y la respiración, profundamente deprimida. 3°) En la asfixia traumática la respiración falta a causa de lesiones hemorrágicas del centro respiratorio. 4°) En la asfixia obstructiva, la insuficiencia respiratoria provoca inspiraciones prematuras durante el parto, con aspiración de detritos a la tráquea y los bronquios. 5°) Asfixia anestésica (Zuluaga, 1992, pp. 35-69). Son especialmente notables la asfixia y la apnea resultante del inadecuado o excesivo uso de anestésicos o hipnóticos para sedar los dolores del parto. No hay manera de limitar los efectos de la anestesia exclusivamente a la madre. Hasta la propia respiración materna durante el parto influye sobre la respiración del recién nacido. Si, durante la fase de excitación de la anestesia, por miedo o por otras razones, la madre cae en taquipnea, con la consiguiente acápnica sanguínea (disminución del anhídrido carbónico), se produce apnea en el niño, debido a que la sangre materna acápnica cede menos fácilmente el oxígeno a la sangre fetal en la placenta. Además, la acapnia deprime la circulación materna, reduce el tono de los músculos respiratorios y abdominales y, probablemente, el del útero. Mencionamos estas diversas interrelaciones para demostrar la íntima correlación del mecanismo de respiración y del tono en la primera gran prueba de la conducta, en el umbral del nacimiento. El retardo de la respiración puede ocasionar consecuencias harto graves. La asfixia paranatal del cerebro causa a menudo daños permanentes en el tejido encefálico. Schereiber presentó pruebas estadísticas de que el efecto depresivo de la analgesia obstétrica excesiva se halla en relación directa con el grado de apnea; y que el grado de apnea está, a su vez, “en relación directa con la gravedad de los síntomas cerebrales postnatales”. La mayoría de los casos de lesión cerebral obstétrica se acompañan, pues, de apnea natal. 116 La importancia de este mecanismo puede ilustrase mediante un esquema que muestra la relación entre las fases de la anoxia, los resultados de la misma y los posibles grados de lesión cerebral por asfixia tisular. Los factores de reconocida acción depresora sobre el centro respiratorio son la asfixia, las drogas, los gases y los cambios orgánicos. Los equivalentes obstétricos de tales agentes depresores son el trauma normal del nacimiento, los traumatismos distócicos, las intervenciones quirúrgicas, los ocitóxidos, los analgésicos y los gases anestésicos. La “rueda” se pone en movimiento con el comienzo del parto. La magnitud de su rotación prenatal varía, en cada caso, en relación con factores tan imprevisibles como la intervención de dificultades naturales en el parto, el peso, el estado metabólico y la oxigenación de la sangre materna, además de su sensibilidad a los fármacos y anestésicos empleados para la sedación del dolor. La temperatura materna y el ambiente durante el trabajo del parto y del alumbramiento también deben tomarse en cuenta. Un nuevo impulso dado a la rueda por una dosis analgésica depresiva puede significar la diferencia entre un niño normal y uno definitivamente lesionado, si se traspasa la línea vital (Zuluaga, 1992, pp. 35-69). Agreguemos que esta lesión cerebral puede ser de muy variable gravedad. La lesión puede ser de grado tal que produzca una extrema amencia; o bien parcial y selectiva, con grados variables de defecto sensoriomotor e intelectual; o tan reducida que queda limitada a unos pocos, leves y ocultos trastornos por defecto. Si existen signos neuromotores anormales, se manifiestan principalmente en parálisis, hipotonías y espasmos tónicos. También en la atetosis interviene la regulación tónica. El infante normal e indemne conserva intacto su mecanismo de descarga tónica, con capacidad suficiente para hacer frente a las contingencias ordinarias de la vida. A medida que crece, sus reservas tónicas aumentan. Puede soportar las conmociones subtraumáticas que sufre cuando se le baña, viste y desviste. Puede, igualmente, resistir una breve exposición al frío. Si un infante desnudo es expuesto durante demasiado tiempo a las inclemencias su 117 respuesta tónica es susceptible de desencadenar una contracción clónica, un escalofrío, que es el producto de la contracción involuntaria de los músculos estriados. En este caso, es el sistema nervioso somático el que ayuda al autónomo a mantener la temperatura corporal. La desnudez presenta, en sí misma, una tendencia a aumentar el tono muscular, como lo acusa la intensidad del reflejo de prensión. El abrigo y la tibieza de las ropas, por otro lado, poseen efecto mitigante: el tono tiende a disminuir. El recién nacido tiene particular necesidad de un ambiente dermatológico adecuado a su inmadura capacidad tónica. El tono muscular maduro es mediado principalmente por circuitos reflejos propioceptivos del sistema nervioso somático. Sin embargo, como ya hemos visto, también se encuentra sujeto a regulación por el sistema autónomo. En estado embrionario primitivo, el tono puede producirse sin impulsos nerviosos, por los simples efectos de la orientación molecular. Por ello, muy primitivamente existen ya equivalentes del tono en tejidos musculares jóvenes en extremo. Posiblemente estos tres mecanismos tónicos abren más o menos conjuntamente. Ello explicaría algunas de las variaciones y peculiaridades del tono muscular observable en el infante-fetal. Por momentos, el tono es plástico y céreo, congelándose en posturas catatónicas que son mantenidas durante intervalos apreciables. También está sujeto a atonías repentinas y casi catapléxicas. Los temblores, las sacudidas y las fibrilaciones, son fenómenos comunes y probablemente normales. Las características del tono muscular general se pueden observar en tres etapas de madurez fetal: 1. Fase inicial: el tono es flucutante, “retaceado”, el nivel bajo. La respuesta al estímulo es débil y pasajera, con rápido agotamiento y recuperación lenta. 2. Fase media: el tono varía, pero se mantiene mejor a nivel más alto. La respuesta al estímulo es pronta y moderadamente prolongada. 3. Fase tardía: el tono está más sólidamente organizado, a nivel todavía más elevado, con amplias reservas para situaciones de emergencia. La respuesta al estímulo es relativamente vigorosa y sostenida (Zuluaga, 1992, pp. 35-69). 118 En el infante-fetal joven, el tono muscular es bajo, fluctuante, inestable y escasamente configurado. La madurez se traduce en una progresiva organización del tono. Una vez coordinado, se traduce en nuevos ritmos de actividad y reposo, vigilia y sueño. En suma, el tono muscular demuestra ser una función altamente complicada. Tanto morfogenética como fisiológicamente, es una función fundamental. No es un mecanismo global, sino de intrincada arquitectura que gradualmente domina los sectores somático y autónomo del sistema de acción. Oportunamente, el mecanismo tónico se extiende, por el proceso del desarrollo, a los más altos niveles de función, convirtiéndose en parte integrante de toda conducta postural y manipulativa, incluyendo las adaptaciones de los músculos óculomotores y laríngeos. El tono organizado constituye el andamiaje viviente de los movimientos voluntarios y de los actos de atención. Guía para la detección de alto riesgo. El propósito permanente de abatir los índices de morbimortalidad infantil ha encontrado como básico punto de atención la etapa del desarrollo humano alrededor del primer año de vida, porque ésta constituye un periodo de alta vulnerabilidad. Los avances científicos y tecnológicos de los últimos tres decenios, han transformado los conceptos, los criterios y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos concernientes al periodo de lactancia. La evolución de cualquier campo del conocimiento implica cambio, nada es permanente, ni incluso, aquello que ha probado ser verdad u ofrecer soluciones adecuadas. Las circunstancias cambian y los recursos también, la tecnología y la ciencia buscan mejores opciones y, de esta manera el campo de psicología esta abierto a la investigación. Ningún conocimiento tiene trascendencia si no se dedica al servicio de las mejores causas de la humanidad. Ningún conocimiento en el campo clínico tiene importancia si no se aplica para abatir el sufrimiento y para prolongar la vida útil y sana de los seres humanos. Cada vez son mas los estudios que confirman antiguas ideas de que las situaciones biosocioeconómicas de una población se reflejan directamente en 119 el estado de salud de la progenie; las encuestas epidemiológicas revelan la relación de ciertos factores con los mayores índices de morbimortalidad infantil derivadas de la gestación, parto distócico o ambos, y de los defectos a que conlleva: nacimiento pretérmino, malformaciones, desnutrición, infecciones, y otros. Estas observaciones dan base a la clasificación del riesgo –reproductivo, obstétrico, ambiental, etc.-, a la concepción de la prevención –primaria secundaria y terciaria- y a la organización de los servicios de salud por niveles, con el objetivo de reducir al mínimo posible la lesión, la muerte o ambas, y a promover el primero y básico de los derechos humanos: “nacer y vivir sin desventaja”. Si tomamos en cuenta que de acuerdo con la clasificación de factores de riesgo reproductivo y obstétrico, entre 20 y 30% de gestantes se consideran de alto riesgo y conocemos la elevada frecuencia de problemas perinatales a que dan lugar los trastornos de oxigenación, malformaciones congénitas, traumatismos, infecciones y otros, nos damos cuenta que muchos de nuestros niños son así mismo de alto riesgo y que dicho estado al nacimiento plantea diversas formas de evolución en el desarrollo ulterior, desde una posibilidad de vida potencialmente sana, hasta la estructuración de una secuela invalidante que requiere para su control instalaciones y adiestramientos muy especiales, así como apoyos económicos y psicológicos a los padres, madres y a las familias. Es evidente que la pediatría tradicional se ha visto enriquecida por las aportaciones de la neuropsicología, una moderna rama de la psicología que estudia los cambios de conducta que ocurren en personas con lesiones del sistema nervioso central, siendo este último nuestro punto de atención con el propósito de valorar al niño y detectar sus alteraciones, aún las mas leves para enfrentarlas y corregirlas tempranamente. Para fines de entender éste procedimiento de detección, se considera como niño de alto riesgo a “todo recién nacido cuyo desarrollo, peligra por una serie de factores ya sean de tipo genético, metabólico, ambiental o aquellos que se 120 hayan presentado antes, durante o después del nacimiento y que, por consiguiente requiere de un abordaje especial” (Zuluaga, 1992, pp. 35-69). El descubrir un niño de alto riesgo es la acción más importante para disminuir la prevalencia e incidencia de casos con retraso o alteraciones del desarrollo. Para lograr lo anterior, se han diseñado e implementado deferentes técnicas de exploración, siendo las más representativas las de autores tales como: André Thomas y Saint Dargassies, Prechtl, Fiorentino, Vojta, Brazelton y otros, que contemplan como base del neurodesarrollo la coordinación y cronología refleja y el tono muscular, como indicadores del adecuado o inadecuado funcionamiento cerebral. Desde esta perspectiva habría que considerar además de la estrecha relación entre estructura y función dentro de un sistema funcional, a la importancia y variabilidad del medio ambiente, así como a calidad de la relación que se establece entre el niño y su madre o cuidador. Lo que se pretende en esta guía es seleccionar a los niños sospechosos de retraso o daño neurológico, para inmediatamente realizar en ellos un diagnóstico oportuno y si se confirma cualquier alteración, un tratamiento temprano. La detección incluye todo retraso o todo trastorno en el desarrollo normal. El especialista debe anotar si el proceso de desarrollo del niño es o no normal. Esta orientación sobre el desarrollo del niño solo puede ser un diagnóstico de entrada, ya que el experto, durante el breve tiempo que dura la exploración preventiva, no está en condiciones de enjuiciar el desarrollo junto con el resto de los hallazgos. Necesita imperiosamente al menos, los datos que le proporcione la madre o cuidador en la entrevista. La madre es quien tiene al niño consigo día y noche y quien puede reconocer precozmente si un niño presenta o no retraso en el desarrollo de determinada función. Ella tiene en su mano la llave para un eficaz tratamiento temprano y es quien mejor puede comunicar al médico, psicólogo o terapeuta las experiencias adquiridas a lo largo de la convivencia diaria con el niño. 121 Siempre que se sospechen anomalías en el desarrollo del niño, resulta imprescindible una inmediata y detenida exploración por parte del médico especialista. En psicología clínica la evaluación tiene varios propósitos; entre ellos: Emitir un diagnóstico, dar un pronóstico, elaborar un plan terapéutico, determinar la efectividad de un tratamiento, el control y seguimiento del caso, jerarquizar y establecer prioridades e investigación. Para evaluar el psicólogo utiliza principalmente el método clínico, y es la entrevista la técnica a través de la cual va conformando la historia clínica. Una anamnesis exhaustiva a veces es suficiente para emitir un juicio diagnóstico, pero para precisar información y hacer ésta mas confiable, se auxilia de instrumentos y de la exploración del niño, que le ayudan a la mejor comprensión del caso y hacer que la intervención sea mas efectiva. Centraré la atención en el campo relativamente reciente en la clínica, la Neuropsicología; entendida ésta como una rama de la psicología que “investiga los fundamentos biológicos del comportamiento anormal” (Hecaen, 1983, pp. 18-40). Estudia las alteraciones de las funciones corticales superiores producidas por lesiones del sistema nervioso central. Desde esta perspectiva las lesiones cerebrales afectan funciones tan importantes que interfieren en el desarrollo humano y por ende en la calidad de vida del individuo, como son: la maduración, el lenguaje, la lectura, escritura, cálculo, proceso mnésico, gnósicos, práxicos y otros. En el caso del lactante es imprescindible detectar de manera oportuna cualquier retraso o desviación del desarrollo, por lo que una exploración en este periodo nos aportará valiosa información para intervenir tempranamente y así disminuir las secuelas, cronicidad y algunas veces la muerte (Zuluaga, 1992, pp. 35-69). Detectar los signos de alarma, considerando éstos como indicadores de alteración funcional, en el primer año de vida requiere de aprovechar al máximo las técnicas de diagnóstico y aplicarlas eficazmente, así como de cierta 122 capacidad del psicólogo clínico para el cambio, la aceptación de la influencia de otros métodos de detección sobre el suyo propio y la habilidad para influir sobre otros colegas y profesionales de la misma manera, independientemente del dominio de las técnicas específicas en su campo de acción. Lectura 11 Importancia de la observación y la exploración. 1ra. Fase observación: Para examinar al bebé e interpretar los hallazgos se requiere un conocimiento amplio de las normas del desarrollo y sus variantes, así como del neurodesarrollo motor reflejo y su significado. Es recomendable realizar la exploración dos o tres horas después de la ingesta de alimento, y se parte en un principio de observación directa del niño en reposo y del jugueteo con él, esto ayuda a obtener una información valiosa acerca de su estado neurológico y de la relación materno infantil, así por ejemplo, puede observarse la apariencia fenotípica del niño, la simetría o asimetría de los movimientos, la postura normal u obligatoria, es decir una respuesta esteriotipada y constante por la dominación o persistencia de un reflejo, el movimiento o pobreza del mismo en las extremidades, puede observarse actividad epiléptica especialmente de la variante de los espasmos masivos infantiles (Síndrome de West), pueden verse las respuestas a los estímulos sensoriales, como a la luz, fijando su mirada sin seguir a los ojos, parpadeando ante una luz brillante, o respondiendo a sonidos intempestivos, localizando o no la fuente sonora, la somnolencia, la irritabilidad, el llanto también puede ser observado, escuchado y descrito en su calidad, así como el paso del sueño a la vigilia. Puede también observarse la actitud de la madre, su tono de voz, la forma en como manipula al niño, si establecen o no el contacto visual, las caricias, y otros indicios que nos permiten inferir la calidad de relación entre esta díada. 123 El escenario debe ser confortable, con iluminación, temperatura y ventilación adecuada, contar con el equipo y material necesario, evitando así las interrupciones que en un momento dado puedan afectar la confiabilidad del examen. 2da. Fase exploración: Tono muscular: es bien sabido que la cualidad del tono muscular juega un papel importante no solo en el estado actual neurológico del niño, sino en la futura integridad de la función neurológica y los esquemas afectivos. El tono muscular es definido como “un estado de tensión permanente de los músculos de origen esencialmente reflejo, variable y cuya misión fundamental tiende al ajuste de las posturas y de la actividad en general” (Coriat, 1971, pp. 258-263), dentro del cual es posible distinguir diferentes propiedades que van desde la flacidez hasta la hipertonía; el recién nacido a término muestra un predominio general en el tono flexor de sus extremidades, después del parto los neonatos pueden presentar tono muscular elevado, viene después un periodo de adaptación al mundo circundante, pero por lo común los recién nacidos presentan un periodo de hipotonía generalizada del primer al tercer día, poco a poco van alcanzando su tono muscular y al cuarto o quinto día lo logra, siendo permanente en los meses siguientes (Coriat, 1971, pp. 258-263), sus respuestas son generalizadas y simétricas y cualquier alteración fuera de este contexto no deberá interpretarse rígidamente sino a la luz del cuadro total. La consistencia de las masas musculares se aprecia por palpación, la maniobra consiste en tomar con la mano la masa muscular en estudio, generalmente deltoides, bíceps o gemelos, evitando abarcar los huesos subyacentes, la consistencia es por lo común uniforme en los cuatro miembros. La resistencia a la movilización puede explorarse actuando sobre el segmento corporal en estudio, por ejemplo: para determinar en los músculos cervicales se moviliza la cabeza a distintas posiciones, en el cuello el plano extensor ofrece 124 mayor resistencia; en cambio en los miembros predomina el tono del plano flexor al menos en el primer semestre y al probar su resistencia al ser extendidos, normalmente es mucho mayor que la que opone a su flexión, además una vez liberado el segmento que se extendió, vuelve en forma espontánea y rápida a su actitud primitiva. La extensibilidad mide la elongación que sufren los músculos, tendones y ligamentos cuando se alejan pasivamente de sus puntos de inserción, las maniobras afectan tanto al plano flexor como al extensor e interesan preferentemente las grandes articulaciones, por ejemplo: la extensibilidad de los músculos del hombro, pueden explorarse a través de la maniobra “de la bufanda”; fijando el tronco del niño, se toma una de sus manos, se intenta rodear el cuello con el miembro superior, aquí el codo en la línea media es usado como indicador de tono muscular normal, si éste rebasa la línea media se sospecha de hipotonía y si no llega a ella, de hipertonía. Para determinar la extensibilidad de los aductores de los muslos, se coloca al niño en decúbito dorsal, se flexionan sus piernas sobre los muslos y tomando las rodillas se las separa al máximo. Durante el primer trimestre, no sobrepasa los 90° con vértice en el pubis; se va ampliando progresivamente y para el segundo trimestre cede aproximadamente a 120°, en el tercero a 140° y a fines del primer año a 160°. El tono muscular presenta variantes fisiológicas importantes: con el sueño disminuye al máximo y durante el llanto se aumenta. La actitud del bebé determina una actitud general ante sí y ante el mundo que le rodea, influye y rige aspectos de su conducta y continuará influyendo a lo largo de su vida, coadyuvando en la integración de su personalidad. Es importante considerar que las emociones se expresan a través de sutiles variantes de tono muscular y constituyen la manera de expresión fundamental del lactante, (Ajuriaguerra, 1982, pp. 185-196); también cabe mencionar que el niño asimila los datos que le proporciona su propioceptividad para la elaboración de la imagen corporal (Wallon, 1984, pp. 85-89). 125 Coordinación refleja: otro aspecto relevante en la evaluación neuropsicológica son los reflejos, considerados como “respuesta esteriotipada, automática, después de la recepción y transmisión de un estímulo”, tiende a favorecer la adecuación del individuo a su medio ambiente, tienen raíces filogenéticas – provienen de un pasado biológico remoto- , y acompañan al ser humano durante la primera edad y algunos durante toda la vida. A medida que madura el sistema nervioso las respuestas a los estímulos se van haciendo menos automáticas y es así como se empieza a vislumbrar el sello de la función cortical, es a partir de los reflejos que se proveen los esquemas de acción que llama Piaget, y es a través de la experiencia adquirida al ejercitarlos como se desarrolla la actividad psicomotriz voluntaria y los cimientos del conocimiento. Los reflejos constituyen un todo armónico, se encuentran interrelacionados unos con otros, sus respuestas dependen de las necesidades fisiológicas del momento en que se les solicita, del estado emocional del lactante y de las características del contexto ambiental. Comparten con el resto del proceso evolutivo, las características dinámicas de la maduración infantil; se desarrollan, se modifican, se adaptan a las circunstancias del momento, del medio, de la salud general del niño, de su edad, de su temperamento y ofrecen al observador una gama de elementos que además de informar sobre el estado actual, proveen de elementos de juicio para anticipar aspectos del futuro y predecir el ritmo del desarrollo psicomotor. Valorar la integridad de un sistema nervioso que garantice las características antes descritas, requiere definitivamente del conocimiento de los reflejos primitivos que son aquellos que aparecen durante la gestación y se integran al desarrollo alrededor del primer año de vida, éstos reflejos no son patológicos, ya que se presentan en todos los patrones normales, pero cuando se altera su presentación y cronología son un signo de alarma que ofrecen gran utilidad para evaluar la madurez de los lactantes. 126 Lectura 12 Etapas del niño según la óptica del neurodesarrollo. Primer trimestre. En el primer trimestre la conducta del recién nacido esta regida por reflejos arcaicos, y se hace evidente en sus actitudes corporales. En decúbito dorsal, despierto y satisfecho ofrece una serie de actitudes y movimientos carentes de orden y finalidad, que en realidad no son tan desordenados, pues tienen tendencia a obedecer los cambios tónicos asimétricos del cuello y a los impulsos flexores y aductores de los que el pequeño esta dotado. El bebé de esta edad no permanece largo tiempo con la cabeza en línea media, solo por breves instantes que requiere de volverla de un lado a otro. Existe la atracción por la luz suave y rechazo por la muy viva que desencadena el reflejo de defensa óculopalpebral (oclusión de los párpados y rotación de la cabeza en sentido opuesto al estímulo). La posición asimétrica es producida por la influencia del reflejo tónico asimétrico de cuello (R.T.A.C.) que produce asimetría postural de los miembros, predominando la extensión del hemicuerpo hacia el lado frontal y flexión de los miembros nucales. En decúbito ventral el R.T.C.A. se manifiesta con actitud inversa de los miembros: flexionados los faciales y extendidos los nucales. Si estando en decúbito dorsal no se muestra el reflejo en forma espontánea, después de un lapso prudente de observación, puede provocárselo intensificando suavemente la rotación de la cabeza hacia uno y otro lado; la respuesta espontánea y la obtenida de esta manera tienen el mismo significado 127 clínico. La persistencia de la postura de esgrimista (llamada así por Gessell), rígida y esteriotipada, aún en la edad en que su presencia es fisiológica, sugiere patología, generalmente daño cerebral; por el contrario, su ausencia se observa en alteraciones congénitas del sistema nervioso, como en los lactantes afectados por Síndrome de Down (Coriat, 1971, pp. 770). Gracias al R.T.C.A., la mano cruza frecuentemente su campo visual y esto hace que el niño fije su atención en ella, la simultaneidad de los estímulos visuales, kinestésicos y táctiles percibidos por el bebé de manera reiterada, permite la construcción de uno de los mas importantes hitos en el diseño de la imagen corporal: la adquisición de la imagen de la mano. El conocimiento de cada mano se integra por separado: el niño ignora la mano que no ve en un momento dado y esa disociación, que se extiende hasta desconocer el hemi-mundo que queda a su espalda por no tener la noción de la permanencia de objeto, le ayuda a concentrarse en el objeto que está frente a sus ojos. En miembros superiores, las manos quedan próximas a los hombros, los dedos flexionados cierran los puños y los pulgares generalmente quedan fuera. El tono flexor predomina durante las primeras semanas de vida, su inclusión permanente obliga a realizar un examen cuidadoso pues puede ser signo de disfunción neurológica. En el recién nacido normal, persiste el reflejo de prensión, para determinar la presencia e intensidad de esta reacción se suspende al niño prendido con ambas manos de los pulgares de examinador. La posibilidad de elevar al bebé de su plano de apoyo por medio de la prensión palmar se observa desde el nacimiento para presentar su máxima intensidad hacia fines del primer mes; luego se atenúa progresivamente, hasta integrarse al desarrollo alrededor del tercero y cuarto mes de vida cuando aparece la prensión voluntaria. 128 El tronco permanece en línea media aunque la cabeza está rotada, puede observarse cierto grado de lateralización producida por opistótonos (hipertonía de la columna) fisiológico, a esta edad, debido a ello no es total el contacto del tronco sobre la superficie. La posición en decúbito dorsal cuando están despiertos marca los indicios de comunicación mediante el contacto visual. La fijación del globo ocular se instala entre los 15 y 20 días de nacido y borra con su aparición el reflejo de ojos de muñeca. Los reflejos orales persiguen como fin posibilitar el acto alimentario, comprenden los reflejos de búsqueda, succión y deglución, el de búsqueda consiste en una orientación de los labios y la cabeza hacia el sitio donde se aplica una suave estimulación peribucal. El de succión se presenta automáticamente al introducir el chupón o pezón de la madre entre los labios y puede observarse si leche materna no es derramada por la comisura de los labios, si esto llega a suceder se sospecha de la ausencia de este reflejo y por consiguiente de alteración neurológica. Los reflejos de enderezamiento desempeñan un papel importante en la maduración neuromotriz, proveen progresivamente de pautas equilibratorias que asociadas con otras secuencias del desarrollo favorecen la posterior independencia del niño. El bebé manifiesta pocos intentos de lucha antigravitatoria eficaz, no reacciona ante pequeñas inclinaciones, entre los quince y veinte días rota la cabeza en sentido opuesto de la inclinación. Al tratar de sentarlo no colabora en la maniobra, la cabeza cae hacia atrás, el tronco permanece recto o en breve opistótonos y los cuatro miembros mantienen su actitud de flexión; a fines del tercer mes, se observa el control de la cabeza durante la maniobra. Si se mantiene al niño erecto y suspendido, puede observarse el bamboleo de la cabeza, cuando en esta posición se hacen 129 contactar las plantas de los pies con algo firme, se desencadena el reflejo extensor o reacción de apoyo y su ejercitación despierta la marcha automática. En posición decúbito ventral la rotación cefálica es inmediata. El R.T.C.A. garantiza la liberación de los orificios nasales, los miembros superiores (Ms. Ss.) quedan aproximadamente simétricos flexionados, aducidos, las manos apenas en contacto con el plano de apoyo, la pelvis forma una pirámide que apunta hacia arriba y los miembros inferiores (Ms. Is.) debajo de ella aducidos y flexionados. Al final del trimestre debe asegurarse que está establecida la comunicación visual, auditiva y emocional del niño con las personas que lo rodean y se verifica el enmascaramiento del reflejo de ojos de muñeca, de incurvación del tronco y de extensión cruzada y reflejo de moro. Reflejo de ojos de muñeca. Durante el reposo y en vigilia, las pupilas ocupan el centro de las aberturas palpebrales; si con una mano se realiza un movimiento de rotación de la cabeza, los globos oculares no la acompañan y parecen desplazarse en sentido inverso; las pupilas quedan desplazadas con respecto a las aberturas de los párpados persisten así por breves instantes y luego lentamente, recuperan su ubicación anterior. Reflejo de incurvación del tronco. Este reflejo esta presente desde el nacimiento aún en prematuros, su persistencia en niños mayores de tres meses es de significancia clínica. Para explorarlo el niño se coloca en decúbito ventral, se excita la piel en la región costolumbar un poco por encima de la cresta iliaca, la respuesta que se observa es la incurvación de la columna hacia el lado estimulado. Además se acompaña de movimientos leves, pero visibles de rotación del tronco y elevación de la pelvis de ese lado, así como, numerosos pliegues cutáneos perpendiculares al eje del cuerpo. Reflejo de extensión cruzada. Es un reflejo de defensa contralateral, para lograrlo se estimula la planta del pie del lactante mientras se sujeta su rodilla en 130 extensión. El miembro opuesto reacciona con una secuencia defensiva: primero hiperflexiona la pierna sobre el muslo y éste sobre el abdomen; luego se extiende al máximo, aproximando el pie al punto estimulado como para eliminar el agente nocivo. Reflejo de moro. Es una reacción corporal masiva que le sigue al sobresalto producido por varios estímulos que provocan una brusca extensión de la cabeza que altera su relación con el tronco. Consiste en la extensión, abducción y elevación de los miembros superiores, seguida del retorno a la habitual actitud flexora en aducción. Se explora suspendiendo al lactante horizontalmente dorso abajo y bien alineado, con una de las manos del examinador ubicada bajo su tronco y otra bajo su cabeza, se retira esta última provocando la caída de la cabeza, la respuesta es inmediata. Segundo trimestre. En este trimestre el bebé es sereno y tranquilo en comparación con la movilidad del trimestre anterior, muestra su sonrisa indiscriminadamente y un interés preferente por el rostro humano, se inicia el proceso de individuación al adquirir el niño nebulosa conciencia de sí mismo, empieza a percatarse de que hay un mundo que lo rodea y a darse cuenta del yo y del no yo (Spitz, 1996, pp. 96-118). En decúbito dorsal es franca su postura en línea media, salvo las rotaciones voluntarias de cabeza cuando sigue objetos con la mirada. Los cuatro miembros han perdido la rigidez, son flexibles y plásticos. Tanto en Ms. Ss. Como en Is. Están en la línea media, la cabeza se encuentra liberada del R.T.C.A. y gracias a ello puede contactar mano con mano, mano con pie, lo que ayuda al lactante para tener un mayor conocimiento del cuerpo. El rastreo ocular alcanza 180° en sentido transversal, en sentido vertical es breve, de pocos grados. En este periodo es capaz de entablar una comunicación verbal emitiendo vocalizaciones y esto es placentero, estando solo lo practica constantemente. Persiste la sonrisa social y la preferencia al rostro humano, poco tiempo después en especial al de la madre. Aumenta la carcajada en su repertorio generada por juegos corporales que le producen placer. 131 Los primeros intentos de prensión voluntaria comienzan alrededor del cuarto mes, con movimientos desordenados, se pierde el reflejo de prensión palmar y le sigue una etapa en la cual no usa las manos para asir, ya que no reacciona al contacto con los objetos, y manifiesta su interés agitando los brazos, los centros del movimiento son los hombros, aún o hay aproximación manual. Este movimiento de hombros es el primer paso a la prensión voluntaria palmar que se instalara en pocas semanas y que se inicia primero con una coordinación con la vista y su comienzo es bimanual. Poco después de los cinco meses al progresar la coordinación visomotriz y adquirir la habilidad unimanual, puede el bebé perseguir objetos que se encuentren a un lado u otro de su cuerpo y llegar a tomarlos, es la reacción de la alineación de la cabeza con el cuerpo, característica a finales de esta etapa Las piernas se entrecruzan a la altura de la garganta, actitud para que el niño descubra visualmente sus rodillas. La explora con sus manos entre los cuatro y los cinco meses y poco después descubre sus pies y juega con ellos. Al intentar sentarlo mantiene la cabeza alineada al eje del tronco. Sostenido en posición erecta el niño puede presentar la reacción de apoyo, pero no la de la marcha, y al suspenderlo en el aire se nota menor flexión de sus miembros. En decúbito ventral la cabeza erecta permite a la visión explorar su entorno (inicio de reacción de enderezamiento), el tronco mantiene el eje horizontal, los antebrazos sostienen y contactan firmemente la superficie y puede ejercer un leve balanceo. Durante el primer semestre el niño no realiza ninguna reacción defensiva e incluso puede llegar a golpear la superficie con su cara. El reflejo de Landau inicia su aparición a los tres meses, para observarlo, debe mantenerse al niño en suspensión horizontal, en decúbito ventral, posición en que la cabeza se eleva automáticamente en dorsiflexión, impulsada por reflejos 132 de enderezamiento cefálico de origen laberíntico. Tal actitud provoca que el tronco y los cuatro miembros se extiendan y si se flexiona de manera pasiva la cabeza, el niño inmediatamente flexiona el tronco y los miembros. Tercer trimestre. En este trimestre es inquieto y curioso, está adquiriendo conciencia de sí mismo explorando su cuerpo en todo momento. Inicia el reconocimiento de extraños (Spitz, 1986, pp. 96-118). En decúbito dorsal puede mover de un lado a otro la cabeza, las manos son ya conocidas y pierde el interés por ellas, centrando su curiosidad en los pies para llevarlos a la boca y succionarlos. Le agrada estar sentado y ejercita la posición siempre que se le permite, busca objetos firmes de donde prenderse para lograr sentarse; puede mantenerse sentado sin sostenerse con los Ms. Ss., esto libera el movimiento de las manos y le permite al niño manipular objetos. Mientras mantiene esta posición muestra interés por sus pies y descubre sus genitales como partes integrantes de su cuerpo y lleva a ellos sus manos cuando se le cambia pañal o se le desviste para el baño. A esta edad se interesa por objetos relativamente grandes y entre los seis y siete meses los objetos los pasa de una mano a otra y los lleva a la boca. Para alcanzar un objeto el niño extiende una mano o a veces ambas y lo aproxima con un movimiento de barrido en el que la parte cubital de la mano participa tanto como la radial. Proyectando al niño en el aire aparece la reacción de paracaidista como resultado de su maduración neurológica. Para obtener esta reacción se suspende horizontalmente al lactante, sosteniéndolo en el aire en decúbito ventral, firmemente presionado de sus costados por las manos del examinador; en estas condiciones se le proyecta hacia la mesa de examen con un movimiento rectilíneo descendente, como si se tratara de hacerlo caer de cabeza, a partir de los seis meses, extiende sus miembros superiores, desde los hombros hasta las manos que aterrizan sobre la superficie protegiendo la 133 cara de un posible golpe, los miembros superiores. Inician el desplazamiento (como carretilla), que culmina en el gateo que lo capacita para explorar el espacio circundante. Cabe hacer mención que algunas veces el niño aprende a desplazarse sentado y no ejercita un verdadero gateo. Al final de la etapa empieza la bipedestación y se aferra con sus manos a personas y muebles. Para determinar la presencia y la intensidad de esta reacción basta con suspender al niño, prendido con ambas manos de los dedos del examinador pero sin necesidad de ser sostenido. Esta habilidad la ejercita utilizando los apoyos a su alcance: cuna, corral, sillas, etc. El equilibrio permite multiplicar el contacto con el mundo exterior y a través de ello el niño va dominando el espacio y su contenido, construyendo aceleradamente su conocimiento. El lenguaje en este momento sigue siendo corporal y reflejo, a los seis meses abandona la vocalización y ensaya con sonidos liguo-dentales, a los nueve meses emite sílabas labiales, capta matices de voz reaccionando adecuadamente, a su vez por medio de gestos y movimientos se expresa con un lenguaje corporal y gestual (Ajuriaguerra, 1982, pp. 185-196, Wallon 1976, pp. 141-158). Cuarto trimestre. Las reacciones de defensa a los ocho meses aproximadamente, se manifiestan al estimular en posición sedente, sobre uno de sus hombros, un suave impulso hacia un costado y podemos observar que a medida que la experiencia postural avanza, aumenta su tono extensor alejando su brazo del cuerpo y ampliando la base de sustentación. Algo similar sucede cuando se empuja suavemente al niño hacia atrás ejerciendo presión sobre el tórax, el bebé alrededor de los nueve meses en posición sentada, aprende a sostenerse desplazando automáticamente hacia 134 atrás sus miembros superiores extendidos con movimientos de pronación en los antebrazos a los que acompañan las manos con otros de rotación interna. A los diez meses es capaz de pasar de decúbito ventral a la posición sentada, de ésta a la de cuatro puntos para desplazarse gateando, a fines de esta etapa usa los muebles para pasar de cuatro puntos a la posición de hincada y, de ésta a la erecta, repite breves ensayos de liberación, antes de la marcha independiente, dando así los primeros pasos sin ayuda poco antes o poco después de su primer año. Sus primeros pasos los realiza con una amplia base de sustentación que irá disminuyendo gradualmente con la maduración y la ejercitación, sus reacciones equilibratorias han llegado a ser eficientes y mueve firmemente sus Ms. Is. pero fundamentalmente entran en juego importantes aspectos conscientes e inconscientes el niño da sus primeros pasos porque algo le atrae lo suficiente como para poder ir a buscarlo y se atreve a hacerlo después de haber aprendido que tras de dejar un sitio seguro es capaz de volver a el. El bebé de esta edad todavía manipula su cuerpo, se lleva pies a la boca, rasguña el abdomen, juguetea con sus genitales. Pero generalmente fija mayor interés en lo que ocurre a su alrededor y a los objetos que encuentra, va adquiriendo nociones espaciales que coadyuvan a ubicarlo en el mundo, adquiere conciencia acerca de la distancia que lo separa de los objetos, así mismo aprende las nociones de profundidad a través del uso del espacio durante sus juegos. El conocimiento del espacio esta muy asociado al del tiempo “las primeras nociones temporales dependen de la toma de conciencia de una duración y una sucesión de estados a través de las acciones en las que participa el niño…” (Piaget, 1972, pp. 311-358) y es mediante la sucesión de hechos y movimientos como el niño adquiere las primeras nociones de “antes” y “después”. Las funciones motoras de las manos se perfeccionan y de la pinza inferior tipo “tijera” se pasa a otro tipo de pinza donde se observa la clara oposición del 135 pulgar, el índice madura y se prepara para señalar, hurgar, explorar y tocar (prensión voluntaria en pinza fina). Entre los diez y los doce meses el juego de prender-soltar se hace automático, pero al principio es voluntario e implica un gran progreso motor e intelectual; esto tiene implicaciones psicológicas y sociales. El niño se anima a soltar porque puede hacerlo, neurológicamente hablando, y porque quiere hacerlo en términos psicológicos, para ello no basta la madurez motriz, se requiere también madurez emocional construida a través de experiencias positivas en sus relaciones personales, especialmente con su madre. El niño que a finales del año de edad, da su juguete o su galleta, está bien preparado para los intercambios que se realizan en las relaciones humanas. Alrededor de los diez meses por aprendizaje social comienza el lenguaje simbólico (papá, mamá referidos a las personas correspondientes y empieza a nominar algunos objetos por onomatopeyas y pequeñas palabras monosílabas que expresan necesidades como pan, ten, mas, no, si, etc. y el lenguaje comprensivo es mas amplio que el expresivo. El juego ejercita la prensión bimanual y simétrica en línea media, aplaude, aumenta el interés por la alimentación y colabora con ella de manera activa tratando de tomar la cuchara y de llevársela a la boca, se limpia la boca con una servilleta iniciando así su independencia en actividades de higiene y limpieza. Integración funcional El papel que en el proceso de neurodesarrollo juegan las personas que rodean al niño, fundamentalmente la madre, es de vital importancia para la integración de la conciencia corporal, del sí mismo, se va diseñando en el tiempo, modelado por factores individuales y la experiencia de la interacción del niño con su medio. Cada nuevo aporte, no solamente se suma al compuesto de los anteriores, sino que lo modifica y perfecciona en una interacción dialéctica que establece las bases de la identidad infantil y en un proceso que solo acaba con la vida. 136 En un intento de explicar la riqueza integrativa y entender este proceso, se puede decir: El niño recibe gratificaciones prioritariamente orales a través de todos sus sentidos, provenientes de un objeto externo, la madre; esto a su vez repercute en la integración de las sensaciones internas que van modelando la imagen de su cuerpo, con base a esta estructuración, que se inicia en total relación de dependencia, el niño alcanzará a tener conciencia de su individualidad. Dependerá de múltiples factores individuales y ambientales la manera como irá relacionando los datos que le proveen tanto el patrón biológico como el medio externo; también su personalidad se irá integrando en función de la imagen que pueda ir adquiriendo de sí mismo, porque como dice Telma Reca, “...la imagen de sí, contiene elementos objetivos, y está cargada de subjetividad”. Neurología clínica del desarrollo y neurohabilitación para la prevención secundaria de lesiones prenatales y perinatales del cerebro. Nuestro programa comenzó en 1966 y ha sido dedicado al estudio sobre la posibilidad de que síntomas de daño cerebral pre o perinatal puedan ser diagnosticados durante los primeros meses de vida; así como, la posibilidad de que el desarrollo de otros síntomas posteriores puedan ser prevenidos mediante terapia temprana que incluya la neurohabilitaicón. Obviamente estas dos cuestiones están íntimamente relacionadas y necesitan ser consideradas simultáneamente. Nosotros presentamos aquí nuestro propio enfoque el cual ha evolucionado hacia una organización para un sistema de evaluación clínica oportuna y de neurohabilitación temprana de infantes con lesiones cerebrales. Los primeros pasos organizacionales se llevaron a cabo durante los últimos años de la década de los 60´s y primeros años de la década de los 70´s. Fue entonces cuando un grupo informalmente coordinado de especialistas húngaros interesados (neurólogos pediátricos, neonatólogos y psicólogos del desarrollo) comenzaron a invertir su tiempo y energía en una serie de estudios de neonatos y de infantes jóvenes con síntomas de lesión cerebral. Esto fue 137 seguido posteriormente por estudios especiales, con la ayuda de métodos neurofisiológicos sobre alimentación, conducta visual, auditiva y sensoriomotora. Los programas de capacitación fueron elaborados y estudiados por una variedad de técnicas incluyendo “pantalla-dividida” y el electroencefalograma regular, estudios potenciales de reacción auditiva evocada en el cerebro; monitoreo poligráfico de alimentación, y de conductas auditivas, visuales y motoras, y mas recientemente, ultrasonografía. De acuerdo con muchos, no es posible una evaluación confiable que permita consecuencias diagnósticas o de prognosis en los primeros 5 meses de vida de los infantes que se sospecha que han tenido una lesión cerebral antes del nacimiento o perinatal. Todas las funciones del sistema nervioso central (SNC) son inestables y transitorias y por lo tanto, no confiables e inestables durante las primeras semanas o meses de vida. Se creía generalmente que no sabíamos cómo era que las funciones tempranas del SNC se relacionaban con las funciones tardías, de manera que no podíamos reconocer los vínculos causantes. Así, incluso las funciones aparentemente anormales no tienen valor predictivo porque no se conoce la continuidad existente entre las funciones tempranas y las posteriores. Aún las condiciones perinatales mas graves, tales como los eventos de hipoxia isquémica requieren de un largo periodo de resucitación, ventilación artificial o medicación, y estos no pueden ser predictivos de desarrollos ulteriores en cuanto al bajo peso al nacer de infantes prematuros, infantes pequeños para su estado o infantes de término. Por otro lado, aún un periodo de amnea corto y aparentemente insignificante puede posteriormente estar relacionado a parálisis cerebral. Así, en muchos casos perinatales serios y difíciles no puede ser detectada posteriormente una anormalidad, mientras que en algunos casos de parálisis cerebral no se identifican eventos relacionados de tipo pre o perinatal. Dadas estas creencias, la poca confiabilidad de los diagnósticos tempranos hace que sea altamente cuestionable la posibilidad de alcanzar cualquier 138 prognosis. Por el contrario, parecería más aconsejable esperar hasta que el desarrollo anormal del SNC produzca síntomas patognomónicos confiables en funciones mas permanentes. Por ejemplo: síntomas aparentemente tan alarmantes como el coma, conductas de inatención, desasosiego, conductas de alimentación lentas o impropias, y espasticidad o hipotonía, algunas veces desaparecen sin dejar rastros o secuelas después de unas pocas semanas o meses. En muchos casos, el ritmo de maduración de ciertas funciones tales como el habla, la manipulación de objetos, o el caminar, son extremadamente lentos, pero finalmente el niño desarrolla todas las facultades humanas necesarias sin presentar problemas residuales. Por lo tanto, una manera de proceder sería evitar juicios prematuros y desconfiar de diagnósticos tempranos. De acuerdo con esta estrategia, si se sospechan síntomas anormales que pudieran deberse a una posible lesión cerebral, éstas sospechas deberían evitársele a la familia hasta que síntomas posteriores probaran mas allá de cualquier duda, que se refieren a una parálisis cerebral, un retraso mental o ambos. Uno también debe tomar en consideración las numerosas variaciones normales a nivel humano que desempeñan un rol y que hacen más difícil diferenciar entre variaciones normales y signos anormales. Así, la interrogante a la que se llega es: ¿por qué apresurarse a hacer un diagnóstico temprano si no existe un tratamiento temprano? Al referirse a estos asuntos, se hace claro que no se justificaba un tratamiento temprano, ni que sería generalmente aceptado sin que se estableciera tanto un apropiado diagnóstico como la seguridad de un seguimiento neurológico de desarrollo de tipo longitudinal. Así, nuestro proyecto de desarrollar un diagnóstico neurológico temprano y una estrategia de tratamiento, implicaba tanto el establecer un diagnóstico inicial, como el ofrecer una neurohabilitación subsecuentemente, pero además, implicaba también evaluaciones neurológicas longitudinales unidas a evaluaciones repetidas hasta la edad escolar. Sin un diagnóstico inicial confiable no pueden existir los fundamentos que indiquen el tipo de habilitación; y sin información longitudinal continua, no 139 es posible precisar la decisión de la habilitación con el necesario programa de cambios según se desarrolle el infante, ni tampoco será posible la evaluación final. ¿Es posible el tratamiento temprano?. Desde los tiempos de Little en 1861, el propósito de todo intento rehabilitatorio con niños que presentaban déficits mentales, motores o sensoriales, había sido una forma de educación especial o un programa de entrenamiento especializado para enseñarles a ellos cómo moverse, hablar y comportarse. El contacto físico era necesario para educarlos en el uso de una muleta o de un determinado movimiento, o para aprender posturas normales en lugar de anormales. Los niños que presentaban síntomas claros de deficiencia mental tenían poca oportunidad ya fuera de adquirir un mejor control motor o de desarrollar otras facultades. Una buena comunicación personal y una metacomunicación se encontraba que era indispensable para el desarrollo de cualquier rehabilitación. Este tipo de comunicación con infantes muy pequeños se consideraba fuera de toda cuestión. Así, se reconocía generalmente que ningún tipo de entrenamiento podía lograrse en las etapas tempranas del desarrollo. Este punto de vista no es extraño aún hoy en día entre los especialistas tradicionales que trabajan con niños discapacitados, especialmente entre pediatras y neurólogos pediátricos (Zuluaga, 1992, pp. 3569). En esta posición uno no solo debe esperar por un cierto periodo de tiempo para diagnosticar anormalidades, sino postergar una habilitación temprana hasta que todos los síntomas patognomónicos se hayan desarrollado. Sólo recientemente ciertos programas de entrenamiento motor en rehabilitación, tal como el método de Bobath (1986, pp. 93-117), han sido aplicados con algunas modificaciones a pequeños infantes. Pocos métodos fueron dedicados a los infantes desde el comienzo (por ejemplo el de Vojta, 1990, pp. 89-116), pero la mayoría fueron dirigidos principalmente al entrenamiento motor. El propósito primario de estos programas fue disolver las deformidades posturales y motoras y reorganizarlas dentro de un modelo más normal. 140 En las últimas décadas sin embargo, las neurociencias, especialmente las neurociencias del desarrollo, han dado nuevos pasos para el descubrimiento de que el recién nacido o el infante pequeño no es simplemente un organismo de reflejos, sino uno que posee muchas funciones complejas inherentes, las cuales pueden formar una base para el entrenamiento y la educación temprana. Por ejemplo, yo he identificado un grupo de patrones sensoriomotores complejos y elementales que pueden ser entrenados mediante procedimientos habilitatorios especiales. Estos procedimientos pueden servir para corregir condiciones anormales tales como hemiparesias, cuadriparesias, hemiparesias dobles, hipotonía central, y distribución paradoxial o paradoxical del tono muscular en los primeros 4 a 8 meses de vida. Hasta cierto grado, una conducta atenta y un contacto activo con el ambiente también puede ser facilitado parcialmente a través de procesos de alimentación sensoriomotores y procesos de retroalimentación motor sensorial durante la capacitación para la habilitación motora, y parcialmente a través del involucramiento de los sistemas visuales y auditivos con los procesos motores que se están normalizando. Nuestra habilitación temprana está diseñada para usar todos los órganos receptores y todos los sistemas de vías que van a los centros cerebrales en proceso de maduración que sospechamos han sido comprometidos por una lesión temprana. Sentimos que todos los programas de estimulación de las terapias recomendadas deben ser altamente específicos y bien organizados de acuerdo al estado del desarrollo de los sistemas receptores, de la naturaleza del defecto cerebral y de los síntomas patológicos detectados. Así, el programa de neurohabilitación temprana debe ser altamente individualizado, y su complejidad debe corresponder a la del defecto cerebral del individuo; así como, a los síntomas específicos presumiblemente causados por ese defecto. En nuestro método, el entrenamiento funcional ha sido diseñado como una educación regular programada de funciones neurológicas seleccionadas que 141 son ya defectuosas (rehabilitación) o que están en riesgo de no seguir una madurez apropiada debido a anormalidades existentes (habilitación). Según nuestra experiencia, la regularidad de este programa educativo es más efectiva cuando se practica en el hogar por parte de los padres en el ambiente familiar. Lectura 13 Perspectivas de la Integración sensorial Conceptos elementales de integración sensorial. Es un vínculo entre mente, cerebro, cuerpo y relaciones. Una relación entre el proceso neurológico y el comportamiento. La habilidad de organizar Información sensorial para que esta pueda ser utilizada, es un proceso neurológico que organiza la sensación del propio cuerpo, desde el medio ambiente, lo cual posibilita utilizar el cuerpo de manera eficaz dentro de su propio medio. La terapia de integración sensorial incrementa la organización de mecanismos cerebrales e integración neuronal. El deterioro vestibular es tratado, empleando un bombardeo de estímulos a través de diferentes receptores. Activando sinapsis e incrementando el número de impulsos que convergen sobre la neurona. La conducta adaptativa es la característica que tiene el individuo para adaptarse a su medio. (Rywerant, 1985, pp. 147-163). Sensación: Transmisión de información a través de los sentidos. Percepción: Organización de datos sensoriales que reconocen e interpretan un estímulo. 142 Sensación Percepción Es un proceso fisiológico. Es un proceso psicológico. Recibe información. Integra y codifica información. Poco tiempo para generar respuesta. Mucho tiempo para generar respuesta. Antecede a la percepción. Es posterior a la sensación. Se da a nivel de los órganos de los Se da a nivel del SNC sentidos. Es consciente. Es inconsciente informan sobre un objeto. Sensopercepción: proceso integral, que traduce un patrón de actividad simultánea a nivel del SNC presenta los componentes sensoriomotores y emocionales de la experiencia. La sensopercepción es simultánea, si no hay actividad sensorial, no puede haber actividad perceptual. Componente sensoriomotor: estructuración general de una acción que se conserva durante sus repeticiones, se consolida por el ejercicio y se aplica a situaciones que varían en función de las modificaciones del medio ambiente. Percepción sensorial generalizada: el Infante ve, oye, siente, huele, prueba cosas indiferenciadamente. Produce habilidades motoras finas y gruesas dando cabida a acciones con propósito. Integración de la información sensorial y desarrollo motor, coordinación de esquemas. Percibe forma con la habilidad de alcanzar y manipular diferentes objetos, también podrá juzgar distancias y tamaños. Reconoce símbolos como función de la familiarización, da expresión a los símbolos a través de gestos y lenguaje. Maneja conceptos al escribir, cantar, etc. Aprendizaje: Cambio relativamente permanente en la potencialidad de la conducta que ocurre como resultado de la práctica reforzada. 143 Noción corporal: incluye la imagen corporal, el esquema corporal y el concepto corporal. Imagen corporal: suma de sentimientos o sensaciones que el cuerpo tiene acerca de sí mismo. Sus raíces vienen de las experiencias más tempranas que vive el niño, ejemplo: calor, frío, hambre, etc. Es la representación geográfica de las diferentes partes del cuerpo en uno mismo. Esquema corporal: la representación mental del propio cuerpo, de sus segmentos, de sus posibilidades de movimiento y de sus limitaciones especiales (García Núñez, 1975, pp. 47-52). Organización de las sensaciones de su propio cuerpo en relación con el mundo exterior. Forma de conciencia global del cuerpo, de su unidad y de su posición en el espacio por medio de experiencias corporales relacionadas con el lenguaje. La adquisición del esquema corporal depende de la síntesis de estímulos sensitivos, principalmente; propioceptivos y visuales. El resultado de un esquema corporal mal estructurado o impreciso origina un déficit en la relación sujeto-mundo exterior, que se traduce sobre el plano de los trastornos de la percepción, de la motricidad y de la relación con el otro. Niveles que integración del esquema corporal: Cuerpo vivido = de los cero a los tres años, se fundamenta la noción sensoriomotora. Cuerpo percibido = de los tres a los siete años se fundamenta en la noción preoperatoria. Cuerpo representado = de los siete a los doce años, se fundamenta en la noción operatoria (Ajuriaguerra, 1982, pp. 185-196). Estructuración del esquema corporal. Recién nacido a los dos años: periodo maternal: 144 El niño pasa de los reflejos nucales a la marcha y a las primeras coordinaciones motrices a través de un dialogo tónico: madre-niño. Muy cerrado al principio, más libre cada vez, pero siempre presente. De los 2 a los 5 años: Periodo global del aprendizaje y de si mismo refiriéndose a su cuerpo. De 7 a los 11 años: Periodo de transición de la acción del cuerpo a la representación gráfica o de imitación, relaciona la lateralidad. De los la los 11 años: Periodo de elaboración definitiva del esquema corporal. Concepto Corporal: Conocimiento anatómico y fisiológico del cuerpo humano. Se desarrolla a medida que el niño va recibiendo información de su cuerpo. Expresión Corporal: Consiste en vivir el equilibrio con uno mismo y en relación natural con los demás. Es ritmo, armonía, habilidad, dinamismo y creatividad. En toda expresión corporal se pasa por diversos niveles: reconocimiento, juego, toma de conciencia, sensación, comunicación, relajación y creación. Estructuración espacio- temporal. La evolución de las adquisiciones espaciales se inserta en el proceso madurativo de la inteligencia como parte fundamental. El desarrollo de la noción espacio-temporal corresponde a la imagen del cuerpo con la representación mental. Gusto: A las 12 hrs. de nacido el bebé es capaz de discriminar y mostrar preferencia por una gota de agua con azúcar a diferencia de una gota de agua con limón 145 Olfato: El bebé es capaz de mostrar preferencia a un algodón Impregnado con esencia de vainilla sobre uno con olor a huevo podrido. A los cuatro días de nacido reconocerá un pañuelo impregnado con la leche de su mamá, diferenciándolo con el de otra señora. Imitación: A los tres días de nacido el bebé puede reproducir gestos que su madre le hace. En este experimento un observador fue colocado detrás de la madre y a partir de las expresiones que denotaba el bebé, el observador describía la cara que la madre le había hecho al pequeño, acertando en un 76% cuando era de sorpresa, 58% de felicidad y 59% de tristeza. No todos los niños eran imitativos, pero los que sí lo fueron, entablaron mejores relaciones sociales ya que tenían la habilidad de reconocer expresiones faciales evitando así confrontaciones entre ellos. Tacto: Se ha podido valorar que tan solo los primeros días la sensación táctil está un tanto adormilada a causa de la exposición continua con el líquido amniótico, pero un par de días después de nacido, la estimulación juega un papel Importantísimo en la organización neurofisiológica. En un grupo de infantes prematuros mientras estaban en la incubadora se realizó un experimento en el que se les brindaba masaje además de alimento, calor y cuidados especiales; los resultados fueron asombrosos ya que aumentaron un 47% de peso con la misma cantidad de fórmula que el grupo control. Además de mostrarse más alertas, activos, con mejores reacciones y fueron dados de alta una semana antes que los bebés del otro grupo. Aparato vestibular: Conjunto de órganos compuesto por dos receptores: vestibular y auditivo, vías aferentes y eferentes, núcleos nerviosos que dan información al SNC acerca de la posición de la cabeza y de las aceleraciones de tipo lineal y angular a la que está sometido. Funciones del sistema vestibular. 146 Dentro de las funciones encontramos movimientos corporales coordinaciónintención, los movimientos de aceleración y desaceleración, la postura, el equilibrio, el tono muscular, los movimientos oculares, la orientación espacial, la fuerza de gravedad y la vibración. Estimulación vestibular Pasiva, se estimula con balanceos o lanzamientos con el niño suspendido sobre una red o una hamaca, se estimulan utrículo y sáculo, la posición gravitacional y la aceleración lineal. Activa, se estimula con desplazamientos rápidos sobre deslizadores con ruedas locas, así se estimulan los conductos semicirculares y de aceleración angular. Contraindicaciones: en pacientes con problemas de equilibrio o de episodios convulsivos. Pensamiento: Proceso de abstracción representativo y simbólico cuyo propósito es la formación de conceptos. Somestesia: conciencia del calor, frío y presión pero a nivel del tacto fino, son sensitivos pero superficiales. Cinestesia: es la consciencia de postura y movimiento a nivel muscular. Estereognosia: somestesia más sinestesia, es la identificación de estímulos por tacto fino y por movimientos musculares. Propiocepción: mecanismo que participa en la autorregulación de la postura y el movimiento. Los receptores propioceptivos son: el huso muscular y el órgano tendinoso de golgi, los cuales indican al cerebro el estado físico del cuerpo. Los recién nacidos cuentan además de los reflejos primitivos, con los receptores sensoriales, listos para sentir, conocer y percibir lo que le rodea, que le ayudarán a integrar el collage de sensaciones a las que está expuesto. 147 Hoy en día la ciencia ha comprobado por medio de experimentos, que los bebés llegan al mundo con los sentidos bien desarrollados y con infinitas posibilidades para comenzar a adaptarse y tener sentido de lo que los rodea. Audición: Es el primer sentido que tiene desarrollado y se encuentra maduro desde que el bebé se encuentra en el útero. Se ha comprobado que al nacer tiene preferencia por la voz femenina, pues se tranquiliza al escucharla, en cambio no sucede así con la masculina. También reacciona positivamente ante sonidos rítmicos que asemejan su vida intrauterina. A la segunda semana reconoce la voz de su madre y distingue la de su padre de otras voces masculinas. Desarrollo ontogenético de la percepción auditiva. El recién nacido reacciona ante estímulos sonoros de cierta intensidad. Al mes hay mayor asociación al sonido, está alerta. A los dos meses presta atención al sonido, a los cinco meses busca la fuente sonora moviendo lateralmente de la cabeza y a los ocho meses ya discrimina sonidos. Aquí termina el desarrollo auditivo y comienza el del lenguaje. El sonido va a ser significativo para la estructuración del lenguaje. Desarrollo ontogenético de la percepción visual y del color. El recién nacido por reacción refleja distingue la luz, la oscuridad y el color. De las primeras 2 a 3 semanas movimientos oculares sin rotar la cabeza, el primer mes amplía su campo visual al rotar el cuello. A los tres meses define y reconoce el rostro de su madre. A los cinco meses sigue y mira el movimiento de un objeto en la habitación a los siete meses mayor coordinación en los sentidos, observa un objeto. A los once meses tiene una visión más nítida y estereoscópica. Del primer al segundo año agrupa colores primarios, a los tres años discrimina colores primarios. De los cinco a los seis años distingue tonalidades. De los seis a los siete años termina el desarrollo perceptual visual. 148 El espacio evoluciona desde el conocimiento. Primero del espacio del propio cuerpo, segundo al del entorno hasta el espacio simbólico. Desarrollo ontogenético de la percepción en el espacio. El recién nacido no tiene límite de espacio exterior, no conoce su posición se percibe como algo más en el espacio. A los seis meses conforme avanza su maduración, pone un límite en el espacio que lo rodea y se percibe como una unidad separada de los demás. A los diez meses integra el concepto: “adentro- afuera”. Al año integra el concepto: “arriba” (está en brazos, ve todo arriba). A los 3 años integra el concepto: “adelante- atrás”. A los 4 años domina el concepto. “a un lado”. A los 6 años domina el concepto de lateralidad: “izquierdo- derecho”. A los 7 años termina el desarrollo. Desarrollo ontogenético de la percepción temporal. Recién nacido relaciona el tiempo con el exterior por sus necesidades fisiológicas. De dieciocho meses a los dos años une el tiempo con los estados físicos: luz – oscuridad. A los tres años da significado a los estímulos físicos diciendo: “es de día o de noche”. A los cuatro años percibe lo que significa: ‘mañana, tarde, noche” lo relaciona con sus actividades cotidianas. De los cinco a los seis años el niño se ubica en los días de la semana. A los seis y medio años el niño divide el día en horas, minutos y segundos. A los siete años el niño se ubica en meses, años y puede manejar estaciones del tiempo. A los doce años el niño maneja etapas, eras, etc. Relación espacial: capacidad de percibir la posición de dos o más objetos en relación consigo mismo y con respecto unos de los otros. Bidimensional: localizar objetos en un plano horizontal: arriba, abajo, derecha e izquierda. 149 Tridimensional: distancia relativa de los objetos, podemos percibir: profundidad, volumen, textura, grosor. Desarrollo ontogenético de la percepción al tamaño. Es la magnitud que tiene un objeto: a distancia se percibe pequeño, a distancia grande. En el recién nacido no existe todavía la percepción al tamaño. Al mes muestra interés por los objetos grandes. A los diez meses muestra interés por los objetos pequeños. Hace pinza perfecta. Al año seis meses ya reconoce y aparea tamaños. A los tres años distingue solo los tamaños “grande y chico”. A los cuatro años incluye el concepto: “mediano” y las longitudes: “corto, grueso, delgado”. A los seis años incluye los signos matemáticos: + - =. Desarrollo ontogenético de la expresión gráfica de la forma. Al año el niño hace garabatos. A los dos años el niño dibuja líneas y círculos. A los tres años el niño es capaz de unir dos rayas o líneas y formar la +. A los cuatro años el niño es capaz de imitar cuadrados. A los cinco años el niño es capaz de imitar un triángulo. A los seis años el niño es capaz de imitar un rombo. A los seis años el niño es capaz de hacer figuras. Niveles de relación espacial. 1 El de la experiencia vivida que se traduce en una adecuada orientación espacio- temporal. 2 El de la estructuración espacio-temporal que implica la posibilidad de someter los datos proporcionados por la experiencia vivida al análisis del intelecto. Lateralidad: Es el conjunto de predominancias particularmente de una u otra parte simétrica del cuerpo, a nivel de: mano, pie, ojo, oído. 150 Los ejes corporales son el longitudinal: mitad derecha e izquierda, el transversal mitad superior e inferior y el dorso-ventral: mitad anterior y posterior. Postura: Es el producto de la coordinación de los impulsos nerviosos procedentes de los terminaciones nerviosas ojos, del laberinto del oído interno y de las propioceptivas situadas en los músculos, articulaciones y tendones. El órgano tendinoso de Golgi, identifica la tensión global aplicada al tendón y por lo tanto informa a SNC sobre la potencia verdadera de la contracción muscular. El huso muscular, identifica el grado de estiramiento del músculo. Esta información se transmite hacia el SNC para ayudar a regular los movimientos musculares. Alto riesgo neurológico. La definición médica habla de que el “recién nacido de alto riesgo es el niño que por factores pre, trans o postnatales tiene comprometida su integridad biológica en la vida extrauterina, ameritando cuidados especiales por la elevada posibilidad de fallecer o de sobrevivir con secuelas en el área psicomotriz (Arizcun, 1992, 197-208). Las secuelas neurológicas secundarias a daño perinatal: van desde una lesión cerebral mínima que se manifiesta con trastornos conductuales y de aprendizaje, hasta lesiones neurológicas severas con alteración en el desarrollo psicomotriz y en la dinámica familiar (Fernández C., 1991, pp. 6-11). Alto riesgo establecido. Comprende aquellos casos con problemas de tipo biológico claramente identificados que conllevan necesariamente la presencia de grados variables de retardo en el desarrollo. Entra en esta clasificación una serie de alteraciones 151 biológicas, genéticas y congénitas que afectan la estructura y desarrollo del SNC. Ejemplo: Sx. de Down, etc. Alto riesgo biológico. Es la concurrencia de condiciones prenatales, perinatales y aún previos a la concepción que acarrea alta posibilidad o riesgo de retardo a corto largo plazo y que pueden estar determinadas por condiciones biológicas de la madre o el niño. Ejemplo: prematurez, RH negativo, problemas asociados al metabolismo, etc. Alto riesgo ambiental o sociocultural. Se identifica en las condiciones de pobreza y marginalidad y se encuentra frecuentemente asociado con el alto riesgo biológico. Este grupo representa la gran mayoría de los casos de retardo. Ejemplo: anemia, desnutrición, alcoholismo, drogadicción, etc., (estas tres definiciones han sido adoptadas por la: UNICEF y la CEPAL y propuestas por Teodore Tjossen y Eloísa E. de Lorenzo). Signos de alarma principales. Éstos son la irritabilidad, el estado de vigilia alterado, la mirada apagada o poco interés, la pobreza o ausencia en el desarrollo psicoafectivo, alteración de la postura y el movimiento, la presencia de movimientos anormales en las extremidades, la persistencia de manos empuñadas, muestran dificultad para la succión y la deglución y persistencia de reflejos primitivos. Trastornos del desarrollo. Los factores que suelen causar daño cerebral, son altos los riesgos que corre un nido en su etapa- prenatal, y más aún si se presentan factores que pueden actuar desde el momento de la concepción hasta la infancia temprana. Algunos de ellos son: Los factores predisponentes, la edad de la madre (de20 a 35años), su talla (de 1.50 mts), desnutrición, anemia, intervalo entre un embarazo y otro (a un año), multípara (después del 5to. embarazo), útero infantil, fibromas, angustia 152 (generalmente en madres solteras), ingesta de medicamentos, bajo nivel socioeconómico, madre cardiópata, toxémica, alcohólica incompatibilidad sanguínea y síndromes genéticos. Los factores prenatales como el peso, ya sea muy alto o muy bajo, embarazo múltiple, exposición a radiaciones, infección materna, anoxia prenatal, cesárea repetida, ruptura prematura de membranas, sufrimiento fetal y traumatismos. Los factores natales como parto distócico, bajo peso para edad gestacional, anoxia o hipoxia neonatal, APGAR bajo a los 5, 10 de 6, mal manejo obstétrico, depresión neurológica, sobredosis de anestesia, postmadurez, infecciones, hiperbilirrubinemia, síndrome de insuficiencia respiratoria, prematurez. Cualquier bebé nacido antes de la semana 31 de gestación se considera prematuro. Los pulmones se empiezan a desarrollar en la semana 21 y a funcionar adecuadamente en la 34. Los factores postnatales como traumatismos cráneo cefálicos, infecciones, desnutrición, anemia, malas condiciones ambientales, ausencia de experiencias nuevas, bajo nivel socioeconómico y cultural. Las alteraciones más comunes son el retraso en el desarrollo psicomotor, el retardo en el desarrollo de las etapas madurativas psicomotrices y la parálisis cerebral infantil. Desorden persistente de los movimientos y/o de la postura, asociados a una lesión estática del cerebro y que ocurre durante la época en que el sistema nervioso central está en proceso de maduración. Deficiencia mental: deterioro en el funcionamiento intelectual. Daño cerebral: lesión difusa a nivel cerebral, la cual deja como consecuencia deficiencia mental. 153 Retraso mental: incapacidad para razonar, pensar y resolver problemas. Los signos característicos de la parálisis cerebral infantil: compromiso neurológico presente, persistencia de reflejos primitivos, patrones anormales en el movimiento y en la postura, alteración en el tono muscular, presencia de contracturas, alteración en la coordinación neuromuscular. Las alteraciones asociadas más comunes son las crisis convulsivas, disminución o pérdida de la agudeza auditiva, disminución o pérdida de la agudeza visual, hiperactividad, trastornos de lenguaje, trastornos de aprendizaje. Los signos característicos del retraso en el desarrollo psicomotor son la ausencia de compromiso neurológico, el desequilibrio entre la edad cronológica y la física, el retraso en las habilidades motoras gruesas y finas, la ausencia de deficiencia mental y la torpeza para realizar movimientos. Los signos característicos de la deficiencia mental son: facias características, el compromiso neurológico presente, un coeficiente intelectual menor al normal, dificultad para la concentración de actividades, disminución o falta de atención, hiperactividad, autoagresión, ansiedad, trastornos en el lenguaje y movimientos estereotipados. Durante el procedimiento a seguir ante la sospecha de trastorno en la integración sensorial, es importante solicitar a un terapeuta ocupacional, calificando una evaluación consistente en observaciones estructuradas de postura, motor grueso, motor fino. Verificar el funcionamiento sensorial básico (tacto, movimiento y sensaciones musculares y articulares), la funcionalidad auditiva, la percepción visual la integración bilateral, así como observar el comportamiento en el aprendizaje y el comportamiento social emocional. Continuar con el análisis de datos y realizar una planeación del tratamiento a seguir. 154 Noción corporal. Imagen: Representación topográfica a nivel cerebral de las diferentes partes del cuerpo en uno mismo. Esquema: Esquematización del cuerpo en una imagen, dibujo, muñeco u otra persona. Concepto: Conocimiento anatómico y fisiológico del cuerpo humano. Expresión corporal: Consiste en vivir el equilibrio con uno mismo y en relación natural con los demás. Es ritmo, armonía, habilidad, dinamismo y creatividad. En toda expresión corporal se pasa por diversos niveles: reconocimiento, juego, toma de conciencia, sensación, comunicación, relajación y creación. Un esquema corporal mal estructurado nos da trastornos posturales (coordinación y equilibrio), preceptúales (organización temporo espacial y espacio temporal) y de comunicación (procesos relacionales). Los signos de disminución de integración sensorial en los niños son los siguientes: Presentan hipo; o hiposensibilidad al tacto, movimiento y a estímulos visuales o sonoros, se distraen con facilidad, su nivel de actividad es inusualmente bajo o alto, son impulsivos o carecen de autocontrol, son incapaces de calmarse a sí mismos, presentan pobre autoconcepto, presentan problemas sociales y/o emocionales, torpeza física, dificultad para hacer transiciones de una situación a otra. Presentan también retraso en las habilidades motoras y en el lenguaje y problemas en el rendimiento académico. Equipos de integración sensorial. Táctil: consiste en superficies con textura: cepillos, vibradores, almohadas y distintas actividades desarrolladas por el terapeuta. De movimiento sin suspensión: consiste en pelotas de todos los tamaños, cilindros, barriles, rampas, trampolines, tablas para saltar y giratorias. Para suspensión: consiste en hamacas, columpios, con plataforma, escalerillas suspendidas, barras, columpios Inclinados y tubos laberínticos. 155 Para planificación motora: consiste en distintas series de obstáculos, barras conectadas y otros elementos creativos e Innovadores que facilitan actividades no ejecutadas previamente. Lectura 14 Disfunción sensorial Síndrome o sistemas neurales identificados. Poco a poco se han ido conformando cinco factores que por su frecuencia y semejanza se pueden considerar como parámetros evolutivos (Ayres, 1999, pp. 24-62) y de los cuales se proyectan sistemas neurales cuya alteración se ha encontrado en niños con problemas en el aprendizaje, estos son: alteraciones de integración postural, bilateral y ocular; apraxia, alteración de la percepción de la forma y el espacio, problemas de defensa táctil y respuestas conductuales, indiferencia unilateral y funcionamiento de hemisferio cerebral derecho y desordenes auditivos y de lenguaje. A continuación se describen cada uno de estos síndromes: Alteraciones de integración postural, bilateral y ocular. Uno de los problemas de aprendizaje más frecuentes se observa en el proceso de la lectoescritura y está relacionado con la función de integración sensoriomotora de los dos lados del cuerpo y los mecanismos posturales y oculares. El aspecto relevante del síndrome es la poca integración de la función de ambas partes del cuerpo. Los principales síntomas de la alteración se manifiestan en angustia y fatiga, porque existe pobre integración de los reflejos primitivos posturales, reacciones 156 de equilibrio inmaduras, pobre control ocular y deficiencias simétricas y bilaterales, así como inadecuada integración del esquema corporal. Una postura que se exige para la lectoescritura será realmente poco tolerada. Además se manifiestan dificultades en percepción de la forma y del espacio (ocasionalmente el sistema táctil muestra alguna alteración). Generalmente el RTC y RTL pueden estar presentes o ser residuales lo que quiere decir es que no se han integrado al sistema nervioso central. Se puede asociar con hipotonía y la contracción disminuida o hipertonía en los rotadores internos del hombro o flexores de cadera; también hay inmadurez en las respuestas de equilibrio (cambio de peso corporal) y provocan una postura “desgarbada” o demasiado rígida, tienden a perder flexibilidad en la rotación y por lo tanto no es capaz de rotar el tronco y mantener el equilibrio corporal: de pié, acostado, sentado o hincado. Incluso se puede observar en el espacio gráfico, cuando no es capaz de cambiar la posición de su tronco, cuando tiene que llevar el lápiz por un laberinto aún cuando el examinador le lleve la mano. (Belmont, 1958, pp. 387-412) encontraron que los niños que manifiestan dificultades en la lectura tienen deficiencias en la discriminación entre derecha e izquierda. Ayres (1975, pp. 271-298) apoyó estos resultados confirmando los datos. (Kephart ,1960) afirma que la lateralidad debe ser aprendida experimentando diferentes movimientos con ambas partes del cuerpo y además tener conciencia de ellas. De tal forma que los niños con este síndrome tienen dificultades para utilizar ambas manos o pies. Es decir usan frecuentemente solo un lado de su cuerpo; también se observa que no tienen reacciones de defensa o protección hacia ellos mismos, cuando empiezan a caer (Zuluaga, 1992, pp. 35-69). Los signos de mecanismos pobremente integrados del control muscular extraocular se manifiestan ante la dificultad de cruzar los ojos en la línea media, cuando se le presenta al niño un estímulo moviéndoselo en forma horizontal y paralelo a los ojos, entonces los ojos del niño pueden brincar 157 ligeramente, o puede ver hacia otra parte, o parpadear, o tratar de seguir el estímulo volteando su cabeza cuando ésta llega al punto medio. La localización neuroanatómica de este síntoma es probablemente el tallo cerebral o el mesencéfalo. Los mecanismos posturales tienen una relación con el mecanismo integrador interhemisférico y el déficit de esta función es el responsable de los síntomas de integración bilateral y desordenes de lectura. La comunicación interhemisférica es de gran importancia para la coordinación de las dos mitades del campo visual y también ya es conocido que el hemisferio izquierdo es el dominante para el habla y el derecho para percepción visual, por ello es indispensable la intercomunicación entre ambos hemisferios ya que éstos son complementarios y trabajan coordinadamente. Así mismo se han asociado deficiencias en la percepción visual de figurafondo, en relaciones espaciales, al síndrome de disfunción en la integración postural bilateral. Para integrar la función de ambos lados del cuerpo se requiere a nivel médula, la movilidad del tronco y extremidades a través de interneuronas espinales. Y a nivel cerebro medio para los movimientos conjugados de los ojos a través de las interneuronas de los nervios craneales (III, IV. VI y tubérculos cuadrigéminos). La comisura inferior proporciona información interhemisférica de tipo olfatorio: el papel del cuerpo calloso en dicha intercomunicación a nivel neocortical está ya establecida. Para que el desarrollo sensoriomotor se pueda manifestar es indispensable contar con las funciones sensoriointegrativas y postural-motora a nivel del tallo cerebral pues éstos operan como una unidad de tal forma que al normalizarse estos mecanismos colaboran en la integración de la percepción visual y de la integración interhemisférica para el logro de conductas que se realizan corticalmente (como la lectura). 158 El programa a desarrollar estará encaminado a aumentar la percepción y el aprendizaje y no solo para favorecer habilidades motoras es decir, éstas son un medio, mas no un fin. Apraxia. Este es un desorden en la integración sensorial que se manifiesta por la inhabilidad para planear y ejecutar ciertas tareas motoras, no es capaz de relacionar una secuencia de movimientos. Praxia se define como la habilidad para planear y dirigir una serie de movimientos coordinados y se refiere a una tarea no usada frecuentemente. El plan motor es un esquema basado en el cuerpo y requiere que el niño y la niña sea consciente de él y de las posibilidades de movimiento (conciencia sensoriomotriz). Los infantes con este Síndrome también manifiestan esquemas corporales pobres. Cuando el niño aprende a dirigir corticalmente sus movimientos, éste tiene ya un significado para él y es capaz de ejecutar una tarea que no es automática. Es relevante señalar que los mensajes que el cuerpo recibe de los receptores somatosensoriales deben ser precisos, pues solo así puede crear el esquema corporal y desarrollar su capacidad motora. En un preescolar se observa la necesidad de exploración de su propio cuerpo, cómo se mueve, cómo puede manipular objetos a través del tacto y del movimiento él recibe así satisfacción y se gratifica al dibujar; estas acciones lo conducen a la planeación motora y en un futuro a la escritura. Esta planeación motora es el antecedente del hábito y se observa por ejemplo al caminar ó al amarrarse las agujetas de los zapatos; al principio el niño tiene dificultad para asir las agujetas; se lleva tiempo para introducirlas en los orificios etc., etc., cuando ha adquirido corticalmente el conocimiento y la intención, el niño amarra sus agujetas sin ver y poco a poco en menor tiempo. 159 El problema de la apraxia se localiza en el proceso sensorial de integración y planeación. Generalmente el niño apráxico se tarda mucho para vestirse, se le dificulta el juego constructivo, dibujar, pegar y recortar, lo que complica el proceso de escritura. No sabe dar órdenes a su propio cuerpo, ni cambiar direcciones, cuando tiene los ojos tapados no percibe cual dedo le tocaron; ocasionalmente son hipotónicos (esto dificulta hacer buen uso del lápiz) lo que sugiere una inadecuada receptividad a nivel sistema nervioso central, o bien un aumento en la activación de las funciones inhibidoras; en ocasiones el tono muscular es normal y el niño experimenta mas actividad que la mayoría de sus compañeros. De acuerdo con Schilder, el modelo postural del cuerpo no es la suma de las sensaciones ópticas, kinestésicas y táctiles. Es una integración (Zuluaga, 1992, pp. 35-69). Filogenéticamente hay una estrecha conexión entre los sistemas táctiles y muscular; al nacimiento el sistema táctil estará ente las estructuras mas maduras del cerebro. El niño responde a los estímulos táctiles, por ejemplo, los reflejos sensoriomotores son fácilmente despertados sobre muchas áreas de la piel de tal forma, que el reflejo de búsqueda causa en el niño movimientos de su cabeza en la dirección táctil; o cuando con la estimulación tacto presión se despierta en el niño la sensación de bienestar. Depende entonces de sus receptores "cercanos" (tacto) mas que de sus receptores "distantes" (visión). Para establecer una diferencia entre el síndrome de alteraciones en la integración postural y bilateral y el de apraxia, es que el primero tiene como sustrato al tallo cerebral como lugar integrador y el segundo se puede considerar que el sustrato es a nivel diencéfalo y cortical. Alteración de la percepción de la forma y el espacio. Los síntomas más frecuentes en los problemas de aprendizaje se relacionan con dificultades visuales. Filogenéticamente los vertebrados que llegaron a ser Homo-Sapiens, tenían poca corteza cerebral y su conducta era menos 160 compleja que la del hombre actual, existen cuatro funciones esenciales para la supervivencia: Percepción de la fuerza de gravedad y movimiento dentro del espacio Control muscular extraocular. Respuestas posturales, de locomoción y sus elementos propioceptivos. Percepción visual del espacio. Estos elementos se asocian mediante la integración del tallo cerebral y en el hombre moderno continúan actuando, pero con mayor énfasis la actividad cortical visual ha prolongado la percepción visual. Ontogenéticamente la forma fundamental de percepción espacial tiene su sustento en el reconocimiento e interpretación de la fuerza gravitatoria del sujeto (reconoce arriba y abajo de él), es decir, se establece un esquema ambiental en el cual el cuerpo interactúa. Este esquema es análogo al corporal, pero ambos son complementarios puesto que el esquema ambiental cambia cada vez que la cabeza o el cuerpo del sujeto varían en su posición. La percepción de los movimientos y la gravedad son funciones del sistema vestibular y es la base de la percepción espacial. Para que se lleve a cabo el balance del cuerpo, es necesaria la propiocepción de la cabeza, cuello y musculatura del ojo. La coordinación se establece a nivel tallo cerebral y en los lóbulos frontales (aparentemente), ya que Luria (1970, pp. 325-374), concluyó que el lesionar éstos se observaba una interferencia con los sistemas que regulan la cabeza, cuello y ojos por lo que la percepción visual se afectaba. Frostig (1984, pp. 98-147), ha estudiado estos desórdenes perceptuales y desarrolló una batería de pruebas considerando los más importantes: coordinación motora y visual, constancia de forma, percepción figura-fondo, posición en el espacio y relaciones espaciales. (Maslow, Frostig, Lefevre y Whittlesey, 1964), encontraron que el subtest de las relaciones espaciales fue el que más correlación tuvo con las disfunciones sensoriales integrativas. 161 Y este desorden generalmente se acompaña de otros problemas de aprendizaje y puede manifestarse con desórdenes posturales, oculares y somatosensoriales; es decir involucra varios niveles de la función cerebral, y es evidente que el tallo cerebral que es un nivel bajo tiene gran importancia. El sistema neural que utiliza la percepción forma y espacio se caracteriza por tener función de modalidad cruzada pero en ocasiones se involucra únicamente un hemisferio (Zuluaga, 1992, 35-69). Problemas de defensa táctil y respuestas conductuales. Este síndrome refleja un grado anormal de la respuesta defensiva y ésta varía con la emoción. La defensividad táctil la manifiestan muchos niños con desórdenes sensoriales integrativos y sus respuestas son aversivas a cierta estimulación, esta percepción molesta es individual pues depende de su sensibilidad al estimulo (lo que es desagradable para un niño puede ser agradable para otro) y generalmente es observable en la aula cuando se asocia a hiperactividad y distracción. Ayres (1975, pp. 271-298) hace referencia de los análisis factoriales relacionados con disfunciones sensoriales integrativas y la hiperactividad y distracción se deben relacionar forzosamente con defensividad táctil. Cuando la persona se toca tiene una percepción diferente de cuando es tocado, incluso para algunos niños y niñas el ser tocados les provoca molestias, susto y angustia. La entrada sensorial es a través del sistema táctil y propioceptivo; el estimular los vellos de la piel se asocia al sistema defensivo por lo que es más positivo estimular áreas más aceptables (cara, manos, piernas) para aumentar el efecto inhibitorio de estimular otras. Indiferencia unilateral y funcionamiento del hemisferio cerebral derecho. 162 La indiferenciación unilateral es realmente una tendencia a utilizar una sola mano, generalmente los niños diestros no utilizan su brazo izquierdo ni para ayudar a la mano derecha y estos síntomas corresponden a la hipótesis de disfunción en el hemisferio del cerebro. La presencia de este síndrome no se observa con frecuencia y puede ser que lo que sucede es que no se perciba su exclusión porque el niño no utiliza su lado izquierdo. Por lo que es necesario reconocer que es indispensable contar con una buena comunicación interhemisferica para contribuir al funcionamiento óptimo del cerebro, de esta forma es posible llevar a cabo los procesos cognitivos como la lectura. Al parecer el reflejo de orientación y la reacción de evitación están íntimamente relacionados con este síndrome, el reflejo de orientación que participa en procesos que requieren atención, está disminuido y la reacción de evitación aumentada. Esta indiferenciación unilateral se presenta en la disfunción cerebral derecha pues este hemisferio contribuye a la percepción y a diferentes funciones integrativas como la percepción visual y auditiva (discrimina tonos y calidad musical entre otras), tiene relación con la percepción espacial (integra varios sentidos) es decir, permite al individuo interpretar y relacionar su percepción al mundo externo. Y organizar conductas complejas al integrar dos o más factores como unir, comparar y contrastar información adquirida con la que ya se tenía, incluyendo la creatividad. En el hemisferio izquierdo se encuentra el centro del lenguaje, por lo tanto en el proceso de la lectura debe haber previo acceso a la percepción auditiva, visual especial, al reflejo de orientación y al mecanismo de atención del hemisferio. Desordenes auditivos y del lenguaje. Este síndrome es él más fácil detectado de todas las disfunciones sensoriales integrativas y llama más la atención por ser notorio. La mayoría de los niños 163 con este síndrome manifiestan problemas de aprendizaje y déficit de integración sensorial, especialmente de integración postural y bilateral, pueden asociarse dificultades visuales y praxis y es así, se debe sospechar una disfunción neural. El cerebro de los vertebrados evolucionó y el sistema auditivo lo hizo a partir de la aparición del sistema vestibular, por lo que se considera que existe una correlación entre ambas, pues se desarrolló un centro de lenguaje junto al área motora y la somatosensorial. La importancia de la integración sensorial al desarrollo del lenguaje, requiere buscar la integración neural e incluir a los estímulos somatosensoriales y vestibulares. Para comprender los desórdenes auditivos, de lenguaje y su tratamiento mediante procesos sensoriales integrativos existen dos conceptos neurales, es decir, hacer énfasis en la función del tallo cerebral y otras estructuras subcorticales; y la importancia de las conexiones entre el área cortical del lenguaje y otras partes del cerebro. Se ha mencionado que el sistema auditivo del hombre es semejante al de los gatos, la percepción del sonido en ambos se lleva a cabo en el tallo cerebral y la codificación auditiva comienza exactamente después de que el estímulo entra al cerebro, a nivel de tallo cerebral, los procesos no se pueden lateralizar, como se efectúa en el lenguaje, es decir, en el aspecto auditivo los dos lados del cerebro están involucrados. Las vocalizaciones de un bebe (desde que nace) reflejan el funcionamiento del tallo cerebral e indican la presencia del mecanismo motor y sensorial a este nivel por lo que se demuestra que el tallo cerebral lleva a cabo mecanismos para tener respuestas sensoriales y motoras bien integradas. El sistema reticular es una de las estructuras más importantes del tallo cerebral y es capaz de integrar la información auditiva y sensorial; esta formación 164 mesencefálica es el área en donde sé envían muchos estímulos auditivos, vestibulares y propioceptivos. Y unidas o intercomunicadas estas áreas, junto con la visual se lleva a cabo el lenguaje. Todas estas alteraciones han sido identificadas clínicamente pero en su gran mayoría no se manifiestan en un sistema sino existen alteraciones mixtas. Es decir cuando un niño manifiesta una disfunción auditiva, el resto de las funciones pudiesen encontrarse en condiciones aceptables; pero cuando un niño tiene alteraciones en defensa táctil se observa frecuentemente asociado con apraxia y también con alteraciones posturales, ocular y de integración bilateral, sugiriendo una relación entre los dos sistemas neurales involucrados. La pobre fijación ocular; pobres reflejos tendinosos, torpeza hiperactividad, distractibilidad y labilidad se asocian con las contracciones musculares las cuáles conforman un síndrome (Wolff y Hurwitz, 1967, pp. 145-165) encontraron que el síndrome y las incapacidades de lectura y alteraciones neurológicas eran mas frecuentes en niños con problemas de aprendizaje y de conducta. Estos estudios demostraron que cuando las funciones sensoriomotrices son inadecuadas se observan alteraciones en el aprendizaje académico y de ahí que surjan los métodos de intervención en la integración neural para proporcionar los elementos indispensables de madurez para el éxito en el mismo. Modalidades sensoriales. De acuerdo a la teoría neuropsicológica expuesta por (Ayres, 1975, pp. 271298), una disfunción en la integración sensorial, interfiere directamente con los procesos de aprendizaje en el cerebro, uniéndose a otros síntomas que pueden diferir grandemente de un niño a otro, como lo son la hiperactividad, la distractibilidad, los problemas de conducta y las alteraciones en el desarrollo del lenguaje, coordinación motriz y tono muscular. 165 Estos síntomas no representan el problema real, pues se les considera sólo el producto final de un ineficiente o irregular procesamiento sensorial cerebral. El primer requisito para una adecuada integración sensorial se refiere a una correcta estimulación de los sentidos, así como un buen flujo de impulsos de los receptores hacia el cerebro, situación con la que generalmente no cuenta el niño con disfunción integrativa de estos impulsos. (Ayres, 1975, pp. 271-298) agrupa en cuanto niveles a los sistemas sensoriales, que en el curso de proceso de integración, uno hace posible al otro. El nivel primario de integración se refiere al estimulo táctil, que involucra en la primera etapa de la vida, la succión alimentación y la formación del vínculo madre-hijo. También en este nivel se considera a la estimulación vestibular y propioceptiva que el niño debe integrar como movimientos oculares bien organizados, balance postural, tono muscular y seguridad gravitacional. El nivel secundario de integración es alcanzado cuando las tres sensaciones básicas (táctil, vestibular y propioceptivas) son integradas dentro de una percepción corporal, coordinación de los dos lados del cuerpo, un planteamiento motor, un nivel de atención sostenido, un nivel de actividad y estabilidad emocional. En este nivel se considera que las sensaciones auditivas y visuales no tienen una contribución significativa al desarrollo de estas funciones, pues la organización de su sistema nervioso depende de sensaciones básicas. En el nivel terciario de integración, las sensaciones auditivas y visuales entran en el proceso. Las sensaciones auditivas aunadas a las vestibulares se integran a la percepción corporal a las funciones relacionadas para posibilitar al niño a hablar y entender el lenguaje. Las sensaciones visuales son integradas con las tres sensaciones básicas para posibilitar la percepción visual precisa, detallada y la coordinación visomotora. Al alcanzar este nivel, el niño realiza actos más propositivos. 166 En el cuanto nivel de integración, todos los elementos se unen para formar las funciones de la totalidad cerebral. En este nivel se obtienen los productos finales de cada proceso sensorial que tomó lugar en los tres primeros niveles. La habilidad para organizar y concentrarse es parte de la capacidad de aprendizaje académico. El autocontrol, autoestima y autoconfianza, se logran cuando se percibe al cuerpo como un ser sensorio motor competente y con una adecuada integración sensorial. Una vez que los dos lados del cuerpo pueden trabajar juntos, en actividades propositivas, hay una especialización natural de los dos lados del cuerpo y del cerebro. Ninguna de estas funciones se desarrolla en el lapso de un año. El niño trabaja en cada nivel de integración sensorial, durante toda su niñez. A los dos meses de edad del niño, su sistema nervioso está trabajando fundamentalmente en el primer nivel de integración y en menor grado en el segundo y muy poco en el tercero. Al año de edad del niño los niveles primario y secundario son más importantes y al tercero inicia su participación. A los tres años de edad está todavía trabajando niveles primario, secundario y terciario e inicia el cuarto. A los seis años, el primer nivel debe estar completo y el segundo casi por concluir, el tercero todavía está activo y el cuarto se está convirtiendo en importante. A continuación se expondrá la función de las modalidades sensoriales que intervienen en el proceso de integración sensorial. Sistema vestibular. La organización neurológica es la base del aprendizaje, a través de ella se establecen los modelos normales de conducta motriz, por medio de sistemas 167 de movimientos pasivos o activos, basados en la conducta refleja normal, en donde se utiliza un enfoque multisensorial para restablecer respuestas integradoras normales del cerebro, programándolas para que respondan de manera normal. Por ello es importante abordar este mecanismo para la capacitación de información con respecto a la naturaleza de los movimientos del organismo y su posición en el espacio. Los receptores vestibulares se ubican en las estructuras del laberinto posterior las cuales están constituidas por formaciones complejas llamadas por su forma: utrículo, sáculo y conductos semicirculares; en las dos primeras se encuentran los receptores estimulados por las diferentes posiciones estáticas de la cabeza y por la aceleración-desaceleración lineales del cuerpo, en tanto que, en las ampollas de los tres conductos semicirculares, se encuentran los receptores estimulados por los movimientos rotatorios de la cabeza y/o del cuerpo. El nervio vestibular está formado por aproximadamente 30,000 fibras mielinizadas que, al penetrar en el bulbo espinal se dirigen en tres direcciones. La mayor parte de las fibras se detiene al llegar a los cuatro núcleos vestibulares situados debajo del piso del cuarto ventrículo: estos núcleos están conectados entre sí, con los homólogos del lado opuesto, con la cintilla longitudinal posterior homo y contralateral con la formación reticular del tallo cerebral y con el lóbulo floculó medular del cerebelo. Otras fibras alcanzan directamente el núcleo del techo cerebeloso; este núcleo por lo tanto, puede considerarse como un núcleo vestibular primario. Desde los núcleos vestibulares mencionados salen informaciones: 1) para los músculos esqueléticos directamente a través del fascículo vestibuloespinal que se origina en el núcleo de Deiters, indirectamente a través de la formación reticular; 2) a través de la cintilla longitudinal posterior y de la formación reticular para promover los ajustes tónicos de los objetivos con las diferentes posiciones y aceleraciones de la cabeza; 3) para las estructuras tálamo estriadas, también a través de la cintilla longitudinal posterior; (colaboran con los núcleos cerebelosos a fin de armonizar con gran precisión y 168 rapidez, actividades automáticas de la marcha y del salto aun en la oscuridad; 4) para la corteza parietal del lado opuesto. Los impulsos vestibulares destinados a la corteza cerebral sirven, no tanto para percibir los desplazamientos y posiciones de la cabeza (pues para estas informaciones son suficientes los estímulos de la sensibilidad general procedentes de los receptores del cuello), como para suministrar las informaciones de falta de equilibrio y vértigo como se presentan en condiciones fisiológicas anormales o como consecuencia de cuadros patológicos. Los conductos semicirculares se encuentran adaptados de manera exclusiva para la detección de los componentes de aceleración angular en el aspecto tridimensional mientras que los utrículos y los sáculos están constituidos de manera tal que respondan a las aceleraciones lineales. El sentido vestibular no tiene el carácter principalmente consciente de otros sentidos como la visión, audición, tacto, gusto o el olfato. Normalmente no tenemos conciencia de ninguna dimensión; sólo se pone de manifiesto la función del mecanismo vestibular cuando hay una disfunción del sistema con presencia de mareo, náusea y otros síntomas. El control de los movimientos corporales, de la cabeza, y especialmente los oculares, con respecto a la cabeza está afinado por señales del mecanismo vestibular con respuestas del movimiento del cuerpo. En resumen, las conexiones de este sistema son: vestíbulo-cerebelosas, vestíbulo óculomotoras, vestíbulo-espinales y cerebelo-vestibulares, aportando la siguiente información: 1) La posición del cuerpo en el espacio por aceleración lineal. 2) Cambios de posición de la cabeza por aceleración angular, detectándose distancias y direcciones. 3) Integra reacciones de tono muscular y movimientos de ojos para ajustar posturas y conservar el equilibrio. 169 4) Ejerce una vía facilitandora sobre los músculos extensores. 5) Integración postural y reflejos de enderezamiento. Por lo que la estimulación vestibular produce: Normalización del tono muscular, activación del sistema nervioso para habilitar los músculos esqueléticos, mejora la integración de la imagen corporal, facilita los movimientos oculares, actúa sobre el sistema auditivo, influye en el sistema límbico y en el sistema reticular. El sistema vestibular ejerce influencia en todas las otras experiencias sensoriales, es una de las fuentes de influencia en neuronas convergentes. A través de los núcleos vestibulares del tallo cerebral proporciona interacción con funciones ascendentes descendentes y otras del tallo cerebral. Las fibras descendentes actúan a nivel de médula espinal y es ahí donde influye la actividad sensorio-motriz. La influencia en que output motriz es fácilmente reconocida, siendo el nistangmus un ejemplo de la estrecha conexión entre el estímulo y los músculos extraoculares., así, la relación entre los receptores del movimiento y los músculos extraoculares es decisiva para percibir a relación correcta entre el movimiento del cuerpo y la de los campos visuales. La influencia de este sistema sobre el tono muscular es tanto general como específica, a través de ciertos reflejos neuromusculares. El tono muscular, cambia como resultado de la estimulación vestibular que proporciona claves internas utilizadas en el proceso de percepción visual. Así los desórdenes del tono muscular de los niños con alteraciones en el aprendizaje pueden interferir con la percepción visual. Es necesaria una cantidad considerable de aferencias sostenidas para despertar una respuesta motora desde el sistema nervioso central. La cual proviene del sistema vestibular, por lo tanto, un flujo insuficiente de aferencias o integración del sistema vestibular puede provocar un intento más difícil para realizar ciertos movimientos y que al parecer puede formar parte del cuadro sintomatológico del niño lento, hipotónico y letárgico. 170 El sistema vestibular también aporta propiedades energetizantes generales del sistema de alerta reticular y puede proporcionar uno de los tipos más altamente excitatorios de input sensorial. Así como un efecto depresor del tallo cerebral incluyendo centros para la función vital en esa área; observándose en algunos estudios efectos tranquilizantes a través de la estimulación de este sistema. La estimulación vestibular puede tener efectos excitatorios o inhibitorios en la conducta humana, a través del tallo cerebral, determinado por el tipo de estimulación. La motilidad lenta, pasiva y rítmica evoca una respuesta adaptativa de tipo inhibitoria, mientras que la motilidad rápida, produce efectos excitatorios. El sistema vestibular es uno de los sistemas sensoriales de aparición temprana en la escala filogenética, además de que sus áreas son de las más tempranas en mielinizar en la etapa fetal (alrededor de las 20 semanas). Este sistema tiene valor de supervivencia básico en uno de sus niveles más primitivos y tal significancia está reflejada en su papel de integración sensorial. La información vestibular se integra constantemente con otros datos sensoriales tanto a nivel del tallo cerebral como a nivel cortical, proporcionando una amplia influencia. Se ha sugerido que las neuronas corticales para la convergencia de los estímulos visuales y vestibulares están precoordinados en el tallo cerebral y que el desarrollo óptimo de la percepción visual depende en cierto grado de la adecuada integración de la información vestibular. Por lo que mejorar la integración sensorial a nivel del tallo cerebral es una meta terapéutica importante. Schilder (1933), concibió al sistema vestibular como un aparato coordinador para las funciones sensoriales, consideró que este sistema tiene una función de unificación. También se ha señalado que algún tipo de integración de los estímulos vestibulares es decisivo para el crecimiento psicológico (Zuluaga, 1992, pp. 143-175). 171 El sistema vestibular se clasifica como aferente somático especial, porque conduce información propioceptiva especial de los receptores de vestíbulo del oído interno, que es integrada en reacciones de orientación de la cabeza en el espacio y de regulación del tono corporal, lo cual conforma la base del equilibrio. Consideraciones funcionales Los receptores vestibulares registran cambios en la posición de la cabeza por medio de las máculas utricular y sacular y movimientos de la misma a través de las crestas de los conductos semicirculares. Los receptores maculares se estimulan por la gravedad y por aceleración lineal, o sea, cuando la cabeza se mueve en línea recta en cualquier dimensión del espacio. Al cambiar de posición la cabeza los otolitos ejercen tracción o presión según el caso, sobre los cilios de las células receptoras; esto origina una alteración en la conductancia de la membrana celular lo que provoca su despolarización y un aumento en la descarga de las fibras aferentes del nervio vestibular. El mayor efecto se produce cuando los cilios son desplazados en un plano vertical; a los receptores maculares se les llama también de equilibrio estático; los receptores de los conductos semicirculares se estimulan con la rotación de la cabeza, es decir, con la aceleración angular, o sea cuando los movimientos se hacen en torno a cualquier eje en el espacio. Al ser rotada la cabeza ocurren movimientos en la endolinfa que desplazan la cúpula haciéndola oscilar y esto produce inclinación de los cilios que son arrastrados por aquella; la posición de los conductos semicirculares de ambos lados es tal, que cualquier desplazamiento de la cabeza puede ser registrado por uno de ellos, por ejemplo, cuando se mueve la cabeza hacia la derecha se estimulan los receptores del conducto horizontal de ese lado pero disminuye la descarga en los receptores del lado opuesto, lo que se debe a que la endolinfa en este caso se desplaza hacia la izquierda en los canales de ambos lados, debido a la inercia, al ocurrir esto los cilios del lado derecho se inclinan hacia el cinicilio cuando son estimulados pero los del lado izquierdo se alejan del cinicilio, al terminar el estimulo y volver la cabeza al estado de reposo, los cilios 172 retornan a su posición normal y la descarga cesa, si la cabeza gira hacia la izquierda, ocurre lo contrario, a los receptores ampulares se les llama de equilibrio cinético. En el ser humano los receptores de los conductos semicirculares superior y/u posterior registran movimiento de la endolinfa en sentido opuesto a sus ampollas y el del lateral cuando aquélla se desplaza en dirección a la ampolla del conducto; por lo que la información es “una medida linear del desplazamiento relativo de la endolinfa” (Zuluaga, 1992, pp. 143-175). El sistema vestibular aporta entonces, información acerca de la posición del cuerpo en el espacio por intermedio de los receptores del utrículo y del sáculo que son sensibles a la gravedad o sea, a las fuerzas centrípetas y a la aceleración lineal y de los cambios de posición de la cabeza que son registrados por los receptores de los conductos semicirculares que responden a los movimientos rotatorios de la cabeza detectando la velocidad y dirección de los mismos (aceleración angular), esta información es utilizada para integrar funciones que regulan el tono muscular y el movimiento de los ojos, como condición necesaria para ajustar la postura y el equilibrio. La influencia sobre el tono muscular que depende de la información otolítica utrícular probablemente se hace a través de las conexiones vestíbulocerebelosas, de acción que el cerebelo tiene sobre los propios núcleos vestibulares y de la descarga de impulsos del núcleo vestibular lateral a las neuronas gamma de la médula espinal, a través del haz vestíbulo espinal lateral. Los núcleos vestibulares ejercen una potente acción facilitadora sobre el tono de los músculos extensores; y el núcleo rojo ejerce influencia a través de la formación reticular sobre los músculos flexores. El laberinto tiene influencia sobre la integración postural, es decir el reflejo de enderezamiento se puede observar en cualquier posición en la que sea necesario adquirir una postura normal que mantenga al individuo orientado en su espacio. El reflejo es por lo anterior de origen laberíntico y manifiesta la función de los receptores vestibulares de posición y de aceleración lineal para mantener un 173 control postural y el equilibrio. No obstante es indispensable considerar que en frecuentes condiciones gran parte de estos mecanismos dependen también de la información propioceptiva que procede de los receptores de los músculos del cuello, de la información de la retina y de la información auditiva. Cuando se lesiona el haz vestibuloespinal lateral, el cuerpo gira hacia el lado opuesto a la lesión, mientras que la cara lo hace hacia el mismo lado, lo que hace imposible mantener el equilibrio. La relación de los núcleos vestibulares con los núcleos óculomotores a través del haz longitudinal medial, explica la regulación de los movimientos conjugados de los ojos en respuesta a los desplazamientos de la cabeza. Este efecto parece depender básicamente de la información que procede de los conductos semicirculares, (incluso se ha supuesto que cada conducto semicircular esta relacionado con los movimientos de ciertos músculos extraoculares). Es decir, si la cabeza rota hacia un lado, los ojos se dirigen en forma refleja hacia el lado opuesto, mecanismo que tiende a mantener fija la vista sobre una parte del campo visual, lo que contribuye a conservar la orientación de la cabeza y del cuerpo en el espacio y por ende el equilibrio. Esta acción sobre los movimientos de los ojos se complementa con la rotación del cuello, tronco y miembros, que se hace por influencia de los núcleos vestibulares a través del fascículo vestibuloespinal medial que desciende y contralateralmente hasta interneuronas del asta ventral de la médula, que a su vez activan a las células alfa que inervan los músculos del cuello y miembro superior y en esa forma controlan los movimientos de estos segmentos del cuerpo para contribuir a la conservación del equilibrio. Cuando se habla de una alteración del sistema vestibular, se observa con frecuencia trastornos como vértigo, tendencia a caer y past-pointing hacia el lado afectado, lo cual indica una estimulación del laberinto produce un nistagmus (clínicamente se denomina según la dirección del movimiento rápido) con la fase rápida hacia el lado afectado ó una desviación horizontal forzada de los ojos en el sentido del componente lento. El nistagmus puede ser vertical si está afectado el núcleo vestibular superior ó rotatorio si los cuatro 174 núcleos están implicados. Si la lesión destruye los núcleos, los ojos pueden dirigirse hacia el lado de la lesión por predominio de los núcleos del lado opuesto que están indemnes. El nistagmus que se produce cuando un laberinto es destruido, desaparece si el otro laberinto es dañado también y no funciona normalmente. Cuando anteriormente se mencionó, cuando la cabeza rota hacia un lado, se produce un movimiento lento de los ojos hacia el lado opuesto al desplazamiento de la cabeza para mantener un punto fijo en el campo visual, pero si la rotación continúa, el movimiento de los ojos no puede mantener fija la imagen y entonces giran rápidamente en el mismo sentido de la rotación, es decir, ejecutan un movimiento brusco “de regreso” que los lleva a fijar un nuevo punto en el espacio; y posteriormente se produce el movimiento lento en sentido opuesto a la rotación y así sucesivamente. El nistagmus es pues, el movimiento rítmico de los ojos y consta de un componente lento que constituye la fase activa y se debe al movimiento de la endolinfa en los conductos semicirculares y un movimiento rápido de refijación que lleva los ojos a la posición de reposo; si la rotación continuará el nistagmus desaparece pero al cesar la rotación reaparece invirtiéndose la dirección de sus componentes, es decir, si inicialmente la fase lenta era a la derecha ahora será a la izquierda y obviamente ocurre con la fase rápida; cuando se inicia la rotación de la cabeza el movimiento que se produce en la endolinfa que llena el conducto semicircular, se retarda respecto al movimiento del propio canal y la cúpula se inclina hacia un lado produciéndose el estímulo que origina el nistagmus, si la rotación continúa, la velocidad de esta iguala a la del desplazamiento de la endolinfa, por lo cual la cúpula no se mueve ya y no hay estímulo, pero al cesar la rotación la endolinfa por inercia continúa moviéndose y hace oscilar la cúpula en sentido opuesto y ello produce una inversión del nistagmus llamado post-rotatorio (Zuluaga, 1992, pp. 143-175). Exciten variedades de nistagmus según su tipo, forma, amplitud, dirección, etc. puede ser rítmico o pendular, horizontal, vertical, rotatorio, lento o rápido, 175 congénito o adquirido, o espontáneo o inducido, conjugado o disociado respecto a los movimientos oculares, etc. El nistagmus inducido no tiene significación patológica, puesto que se trata en realidad de una condición fisiológica que se evidencia a través de ciertos procedimientos, por ejemplo, el nistangmus opto-quinético que se produce cuando se trata de fijar la vista en un punto del campo visual que se desplaza, puede ser movimiento del objeto que se mira (como ocurre al observar las franjas verticales de un cilindro que está rotando) o cuando la persona se mueve (nistagmus de ferrocarril) o el nistagmus laberíntico que se produce cuando se hace rotar rápidamente a una persona o se irriga el conducto auditivo externo con agua fría o caliente (pruebas para explorar la función vestibular. El nistagmus espontáneo tiene valor clínico ya que expresa una condición patológica; pueden ser originado por lesiones que afecten estructuras relacionadas con la visión, los movimientos oculares, o el equilibrio; puede ser clasificado como ocular, vestibular o central, en este último están afectadas estructuras del sistema nervioso central. Otra alteración del sistema vestibular es el vértigo, que se expresa por pérdida de la orientación de la cabeza y del cuerpo en el espacio. El vértigo se asocia a trastornos viscerales como palidez, hipotensión con tendencia al colapso vascular, bradicardia, náusea, vómito entre otras que indica la participación vaga. La correlación morfológica podría establecer a través de conexiones entre los núcleos vestibulares y el núcleo dorsal del vago, situado en la formación reticular del bulbo. Sistema táctil. La sensibilidad somática general transmite información procedente de receptores situados en los tegumentos, tejido conjuntivo, córnea, periostio, fascias, músculos, tendones y articulaciones. Este sistema contempla la sensibilidad exteroceptiva cutánea y la sensibilidad propioceptiva general que registran los receptores de los músculos, tendones y articulaciones. Una gran 176 proporción de la información muscular y tendinosa es utilizada para la integración de reacciones a nivel de la médula espinal, tallo cerebral y cerebelo. La sensibilidad exteroceptiva se transmite a través de los haces espinotalámicos y por las vías secundarias del trigémino a excepción del tacto fino. La sensibilidad propioceptiva general que procede de los receptores articulares, musculares y la del tacto fino cursan por los fascículos gracilis cuneatus que en la medula forman el sistema del cordón dorsal y llevan la información al tálamo, a partir de esta estructura la sensibilidad somática general se proyecta hacia la corteza cerebral. Una parte importante de la sensibilidad muscular y tendinosa es conducida al cerebelo por el sistema espino-cerebeloso, el cual tiene que ver con la organización motora. Los estímulos son registrados por receptores con características morfológicas diversas que se hallan en los tegumentos: terminaciones libres amielínicas en contacto con las células epiteliales, las cuales se relacionan con el dolor y el tacto grueso (corpúsculos de Merkel); y la sensibilidad al frío y al calor (corpúsculos de Krause y Ruffini), para la presión superficial (corpúsculo de Pacini); la especificidad de algunos receptores es dudosa, ya que determinado estímulo con grados de intensidad variables pueden producir diferentes sensaciones, por ejemplo si un estímulo térmico es muy intenso puede originar dolor, en este sentido se le denomina al conjunto de receptores y la neurona aferente con la que están conectados: unidad sensorial, y al área de distribución de una unidad sensorial: campo receptor. La información se trasmite al sistema nervioso central a través de neuronas aferentes periféricas cuyo soma se halla en los ganglios anexos a los nervios espinales o craneales de los que forman parte para llegar respectivamente a la médula espinal o al tallo cerebral. 177 Los nervios espinales conducen la sensibilidad cutánea al asta dorsal de la médula espinal, esta información queda bajo la influencia moduladora, facilitadora o inhibidora de impulsos que provienen de la corteza cerebral y de otras estructuras supramedulares. La sensibilidad propioceptiva y de tacto fino se transmiten en la médula por el sistema del cordón dorsal que se continúa en el tallo cerebral con el lemnisco medial. La sensibilidad propioceptiva procede entonces de receptores musculares y, articulares y la del tacto discriminativo de las terminaciones de la raíz de los pelos y de los corpúsculos de Meissner, esta vía también está en relación con la presión profunda registrada por los corpúsculos de Paccini y con la sensibilidad a la vibración. En este sistema existe una organización somatotópica muy precisa, en la médula espinal, cuanto más caudal sea el origen de las fibras, más medial será su situación en el cordón dorsal. Consideraciones generales. La organización de la sensibilidad somática general se caracteriza: A través de este sistema se transmite gran variedad de información que se registra en receptores que están ampliamente distribuidos en el organismo (a excepción de las vísceras). La especificidad de estos receptores parece ser muy diferente por ejemplo los musculares, tendinosos y articulares son muy específicos, en cambio hay otros receptores cutáneos dudosos. La disposición de las vías que conducen la información somestésica responde a la somatotopia que se ha demostrado en los sistemas sensoriales. Algunas de las vías que forman este sistema manifiestan disposiciones particulares en ciertos niveles sinápticos, lo que seguramente tiene gran importancia cuando se considera el fenómeno de la percepción sensorial. Por lo anterior la sensibilidad somática general tiene cuando menos dos sistemas de modalidades morfológicas y funcionales distintas, uno de ellos se componen de las vías espino-talámicas y trigeminales y otro comprende la de los cordones dorsales y el lemnisco medial, ambos sistemas hacen relevo en el tálamo y finalmente los impulsos son proyectados a las áreas corticales específicas. 178 El tacto está especialmente involucrado en los procesos que contribuyen a la percepción y otros tipos de sensación. La sensación predomina desde el nacimiento y es decisiva durante la vida. La secuencia de maduración de las funciones táctiles está estrechamente ligada con el desarrollo neural general y la conducta temprana del niño. Se ha demostrado que la estimulación táctil provoca diferencias en los índices de velocidad de maduración del desarrollo infantil (Zuluaga, 1992, pp. 143-175). Se ha considerado que las funciones óculo-manuales se desarrollan preferentemente en el período de las 20 a 29 semanas de edad y cuando las funciones táctiles y las respuestas motoras están estrechamente ligadas, se infiere que esta edad es de considerable desarrollo para la discriminación táctil. A través de la experiencia clínica se ha concluido que en el niño de 8 a 9 años de edad, el grado de integración del sistema táctil es un índice razonablemente exacto de integración sensorial en general. Es tan importante este sistema que al explorar la percepción táctil en adultos se puede verificar efectos generales de daño cerebral. Existen estrechas relaciones entre el sistema táctil y el sistema límbico, por lo que se concluye su importancia en el desarrollo psicológico como se había mencionado anteriormente; un concepto que apoya esta afirmación es la idea de considerar a la piel como un limite literal, entre lo propio y lo no propio, ayudando al individuo a establecer su identidad; así mismo también ha sido demostrada la estrecha relación del sistema táctil con los reflejos motores y con la capacidad de respuesta motriz, por lo que se concluye que un tipo de sensación que influye en la conducta humana, desde un reflejo espinal hasta la capacidad para respuestas afectivas, tiene una influencia penetrante en todos los procesos de integración sensorial cerebral. Se ha enfatizado la contribución integrativa del sistema táctil a través de los efectos de la deprivación sensorial, definida como la reducción de input afrente de los receptores táctiles así como de los propioceptores; esta deprivación sensorial se manifiesta en alteraciones perceptivas y emocionales, por lo que se deduce que un bombardeo continuo del cerebro mediante impulsos 179 sensoriales es necesario para mantener una estabilización del sistema nervioso; la influencia potencial del input sensorial táctil sobre las estructuras neurales que sirve a otras modalidades sensoriales ha sido destinadas a otros estudios de Melzak, Konrad y Dubrobbsky, 1969. El sistema táctil tiene gran posibilidad de influencia sobre muchos niveles cerebrales y sobre diversos sistemas sensoriales, así como sobre los tractos motores, que ha conducido al uso del estímulo táctil como argumento general de integración sensorial. El sistema lemniscal lleva la información de la sensación somática discriminativa en cuanto a forma, contorno, posición y cambio en tiempo de los estímulos periféricos, esta preparado para la discriminación espacial por la presencia de un campo inhibitorio cortical rodeando a uno excitatorio, organización que no está presente en otros tractos somatosensoriales (Anderson, 1962, pp. 321-328). El sistema espinotalámico esta menos relacionado con el patrón espacial y las cualidades temporales del estímulo y si está relacionado con aspectos generales de la sensación especialmente de naturaleza cualitativa del medio ambiente. Los sistemas espinotalámico y lemniscal tienen diferentes proyecciones corticales. De tal forma que la representación cortical táctil de los dos lados del cuerpo no es igual, se ha encontrado una representación más difusa en la mano izquierda en su hemisferio contraleteral que la mano derecha en su hemisferio análogo. La experiencia de receptor estimulado. La percepción involucra el ordenamiento y clasificación continuos de los estímulos sensoriales en las secuencias temporal y espacial con una relación activa inetersensorial. El significado de la función del tallo cerebral para la integración sensorial y los factores cognoscitivos más altos, requiere que el terapeuta esté alerta de la 180 función neural influida a través de la activación de aquellas vías espinales aferente, que llevan impulsos al tallo cerebral. La atención a las cualidades espaciales del estímulo táctil usualmente recibe considerablemente énfasis terapéutico por sus cualidades de conciencia y conocimiento. Propiocepción. Se refiere a la información que parte del cuerpo, especialmente de los músculos, ligamentos y receptores asociados con los huesos. El sentido vestibular puede ser incluido dentro de esta categoría. Muchas de las sensaciones propioceptivas no son conscientes o, al igual que la información vestibular se hacen conscientes cuando la atención es enfocada deliberadamente en ellas. Esta información sensorial tiene un papel muy importante aunque subordinado en la integración sensorial, su función es decisiva en la acción motriz por lo cual ocurren los reflejos, respuestas automáticas y la acción planeada. Los movimientos de estas tres categorías son el medio por el cual se logra la adaptación del ser humano y su acción sobre el medio ambiente. El flujo propioseptivo que va hacia el cerebro colabora en la percepción sensorial especialmente de los impulsos visuales. La sinestesia se refiere a la conciencia de la posición de las articulaciones y el movimiento, es filogenéticamente más reciente que el sentido del tacto y la gravedad. Parte de la estimulación de los receptores articulares más que de los dos propioceptores. Se sugiere que la sinestesia disminuida limita el desarrollo de la percepción visual y el esquema corporal, por las limitaciones en la cantidad de información que entra al cerebro durante tareas intencionales y manipulativas. Una de las contribuciones más importantes a la información sensorial de la propiocepción inconsciente, de los músculos y estructuras relacionadas, su papel es proporcionar el sostén aferente necesario para que la contracción muscular normal se efectúe para dar origen al movimiento. 181 Sperry, (1952) describió la función primaria del cerebro como "esencialmente la transformación de patrones sensoriales en patrones de coordinación motora". Así como el componente motor sólo satisfactorio con el apoyo propioceptivo (Zuluaga, 1992, pp. 143-175). Schilder, (1964) reforzó la importancia del tono muscular, su papel en el modelo postural del cuerpo, en desarrollo físico y en el motor. Tomando en cuenta que el tono muscular es una función de los receptores musculares y las influencias que actúan sobre ellos, se puede afirmar que el tono muscular reducido influye en un pobre desarrollo motor y del esquema corporal. La hipotonía muscular, es una característica frecuente de los niños con alteraciones de la integración sensorial (Zuluaga, 1992, pp. 143-175). Anderson (1962), los receptores musculares de los ojos contribuyen al menos, tanto como otros receptores musculares al proceso integrativo total y el input sensorial que actúa sobre los propioceptores extraoculares incluye el flujo propioceptivo de otros músculos. Los mecanismos de locomoción incluyen flujo propioceptivo del tronco y de extremidades. El flujo propioceptivo normal es importante para la contribución integrativa de las funciones completas del tallo cerebral incluyendo la mejoría de la percepción del espacio visual. El flujo propioceptivo determinado por las contracciones musculares del cuerpo, ayuda a establecer el balance hipotalámico, el cual, actúa sobre el sistema nervioso automático y ejerce excitatoria crónica sobre la corteza. Esta ruta aumenta la propiocepción y propicia un estado emocional positivo. Otra ruta de influencia de propiocepción, sobre el resto del cerebro es a través del cerebelo, los impulsos sensoriales parten de los receptores músculoesqueléticos, especialmente del huso muscular, viajan al cerebelo y contribuyen a la regulación y coordinación de la motilidad. También proporciona una vía anatómica adecuada para influencias inhibitorias de esos receptores sobre el sistema reticular activante, a su vez modifica indirectamente el flujo 182 propioceptivo ascendente mediante su efecto sobre los mecanismos corticales. El sistema reticular activante puede aumentar el nivel de alerta de la corteza, aumentando así el estado excitatorio al sistema reticular descendente y éste último influye a los husos musculares y que son el proveedor principal ascendente del flujo propioceptivo. El sistema lemniscal de la columna medial posterior tiene un efecto inhibitorio importante sobre el flujo de impulsos del tracto espino talámico y este resulta una influencia mayor sobre el sistema activante reticular ascendente. Estos mecanismos parecen ayudar a mantener el balance del estado central inhibitorio excitatorio. Cada uno de los mecanismos pueden ser usados terapéuticamente, así la sobre excitación del niño puede ser disminuida mediante el aumento del flujo propioceptivo, a través de ciertos tipos de actividad motora. El huso muscular, como una de las mejores fuentes de propiocepción contribuye en gran medida a la integración sensorial general, ejerce influencia importante sobre estructuras cerebrales bajas, especialmente a través de su papel decisivo en la actividad motriz. La información propioceptiva y exterocutánea llega a la corteza cerebral y se traduce a través el tracto espino-talámico y el trigémino, llegando a las áreas somato-sensoriales de la corteza cerebral. La sensibilidad al dolor, a la temperatura, tacto grueso y presión son captadas por diferentes receptores. La estimulación táctil mejora la organización neurológica generalizada, la percepción de otras modalidades sensoriales, son fuente primordial de input de atención y concentración, sus vías descendentes influyen sobre el tono muscular y estado de ánimo. 183 Lectura 15 Posturas de la neurologia evolutiva Conceptos del desarrollo del niño para su valoración El desarrollo es un proceso continuo que comienza con la fertilización del óvulo y va evolucionando a través de etapas escalonadas, cada una de las cuales suponen un grado de organización y maduración más complejas que el anterior. En cada etapa el resultado del desarrollo depende del bagaje hereditario y de las experiencias provenientes del medio ambiente. La maduración del SNC depende parcialmente de la estimulación sensorial que llega. El desarrollo psicomotor es un proceso continuo mediante el cual un niño adquiere habilidades gradualmente más complejas, que te permiten interactuar cada vez más con las personas, los objetos y las situaciones de su medio ambiente. A través de las funciones de aprendizaje e inteligencia el niño entiende y organiza su mundo, haciendo uso de la capacidad de comprender y hablar su idioma, moverse y manipular objetos, la de relacionarse con los demás y el modo de sentir y expresar sus emociones. El desarrollo psicomotor es logrado por medio de experiencias y estímulos del medio ambiente que ubican al niño primero con la percepción de sí mismo y posteriormente en la interacción con el espacio que lo rodea. El desarrollo es secuencial. Una característica de la maduración sensoriomotora es la disociación de patrones selectivos que le permiten a las diferentes partes del cuerpo moverse en forma independiente. El desarrollo sigue en dirección céfalo-caudal, ejemplo: El control de la cabeza se obtiene antes que el de las piernas, va de proximal a distal: 1ro cerca de la línea media del cuerpo y después hacia la periferia, ejemplo: El control de los hombros se obtiene antes que el de las manos. (Villa, 1992, pp. 156-178). El 184 desarrollo se cumple en sentido céfalo-caudal. Este proceso es evidente cuando aparecen y desaparecen reflejos y reacciones en relación con el desarrollo motriz normal. Estímulo. Todo cambio de energía que rodea a un receptor y que es capaz de motivar. Todo impacto sobre el ser humano que produce en él una reacción, influencia sobre algunas funciones y que pueden ser tanto internos como externo afectivo. (Hesse G., 1986, pp. 11-123). Los estímulos deben de estar presentes en cantidad y calidad. Receptor. Estructura capaz de recibir un estímulo que debe tener la capacidad de transmitir. Los receptores son órganos sensoriales propioceptores de los músculos, los tendones y las articulaciones, los ojos y el oído, su sistema de equilibrio y de audición. Para cumplir las mismas funciones distintas sensoriales actúan simultáneamente y aseguran muchas reacciones. Según la posición que ocupan en el organismo, los receptores se dividen en: Exteroceptores: Superficiales, informan al SNC acerca del medio exterior, Krauss y Paccinni (1990, pp. 303-325). Propioceptores: En muslos, tendones y articulaciones. Informan sobre el movimiento y la posición del cuerpo. Interoceptores: En vísceras y están relacionados con la regulación de sus funciones. Según el tipo de energía se dividen en: Quimiorreceptores: En olfato y papilas gustativas, excitables ante determinada sustancia química. Termorreceptores: a nivel de la piel, tacto y presión sensible a los cambios de temperatura. Fotorreceptores: En los ojos, captan estímulos luminosos. Conos y bastones. Mecanorreceptores: Reconocen el daño tisular y el dolor. Electromagnético: En el ojo, son estímulos por la luz que llegan a la retina. Reflejos. 185 Respuesta muscular automática en un estímulo mecánico independiente de la vida. Las reacciones de desarrollo, le permiten al recién nacido realizar determinados patrones de postura y movimiento los cuales durante los primeros meses de vida del niño, se expresan como sinergias totales; flexoras o extensoras. Los reflejos primitivos son reflejos esenciales en el desarrollo normal. Las respuestas a ellos preparan a los niños para un desarrollo progresivo tal como rodarse, sentarse, gatear, ponerse de pie, etc., en el desarrollo normal estos reflejos primitivos espinales y de tallo cerebral disminuyen gradualmente a fin de que se puedan presentar los patrones superiores de enderezamiento y de equilibrio. Cuando el control inhibitorio de los centros superiores se desorganiza o retraza los patrones primitivos dominan lo cual se manifiesta en posturas, movimientos y tono muscular anormales. Niveles de desarrollo de los reflejos. La vida comienza con un cambio muy significativo de sensaciones y con una nueva tarea para el recién nacido, la de sobrevivir por medio de adaptaciones para incorporarse al mundo. El recién nacido cuenta sólo con un bagaje de reflejos primitivos que le permiten protegerse y sobrevivir innatamente ante los estímulos de su alrededor, que perciben sin orden ni sentido. Gracias a los reflejos succionan ante la estimulación de la cavidad oral y con esto sacian su hambre y su sed; también bloquean la intensidad de la luz al contraer su pupila o bien cerrar los ojos; a su vez se protegen de los cambios que no pueden controlar; es a través de los reflejos que podemos evaluar inicialmente el bienestar del sistema nervioso, ya que ellos nos dan la pauta para conocer el nivel de madurez del mismo. Los reflejos se dividen en tres grupos dependiendo qué parte del cuerpo sea la encargada de mandar los mensajes: Apedal: Predominan los reflejos primitivos espinales y de tallo cerebral, con el desarrollo motriz del niño en posición supina o prona. Cuadrupedal: Predomina el desarrollo del mesencéfalo con reacciones de enderezamiento y el desarrollo motriz del niño que se puede empezar por sí mismo a rodarse, asumir la posición de gateo y sentado. 186 Bipedal: A nivel de desarrollo cortical revela reacciones de equilibrio y el desarrollo motriz de un niño que puede asumir tanto la posición de pie como la de ambular. Estos reflejos son normales dentro de ciertos límites de edad y se deben de interpretar como anormales si persisten más allá de esos límites. (Fiorentino, 1980, pp. 99- 126). El crecimiento del cerebro se va dando en capas: Primera. El tallo cerebral, se encarga de las funciones necesarias para vivir, son los reflejos y los receptores sensoriales. Segunda. Las conexiones entre el tallo y el cerebelo, se encargan del balance que procesan información acerca de la gravedad, articulaciones y movimiento. Tercera. La evolución de la madurez de los hemisferios y la corteza cerebral, se encarga de habilidades cognitivas. En el proceso de maduración el niño tendrá más control voluntario de sus respuestas, a la vez que los reflejos irán desapareciendo. Nivel de integración de los reflejos. Primer nivel espinal. Reflejos primitivos. Los reflejos espinales son “fásicos”, o sea movimientos reflejos que coordinan los músculos de las extremidades en patrones de flexión o extensión totales. La importancia de estos reflejos espinales primitivos da como resultado una criatura apedal son el desarrollo motriz en posición supina o prona. Esta nivel consta de cuatro reflejos donde existe una respuesta positiva o negativa: a) retracción flexora, b) extensión refleja, c) extensión cruzada (pierna extendida), c) extensión cruzada (superficie interna de la pierna). Segundo nivel de tallo cerebral. Reflejos primitivos. Los reflejos de tallo cerebral son postulares “estáticos” y producen cambios en la distribución del tono muscular a lo largo del cuerpo. La dominancia absoluta de estos reflejos da como resultado una criatura apedal con el desarrollo motriz en posición supina o prona. Estos niveles constan de ocho reflejos donde existe una respuesta positiva o negativa: reflejo tónico asimétrico del cuello, reflejo tónico simétrico de cuello, 187 reflejo tónico laberíntico en decúbito supino, reflejo tónico laberíntico en decúbito prono, reacciones asociadas, reacciones de apoyo positivo, reacciones de apoyo negativo. Tercer nivel mesencéfalo. Reflejos de reacciones de enderezamiento. Las relaciones de enderezamiento interactúan entre si y trabajan hacia el establecimiento de una relación normal de la cabeza del cuerpo, tanto en el espacio como entre si. Sus acciones combinadas permiten que el niño se ruede, se siente, se apoye sobre sus manos y rodillas hasta que adopte una posición cuadrúpeda. Este nivel consta de once reflejos donde existe una respuesta positiva o negativa: reflejos de enderezamiento del cuello, reflejos de enderezamiento del cuello actuando sobre el cuerpo, reflejo laberíntico, actuando sobre la cabeza (posición prona), reflejos laberíntico, actuando sobre la cabeza (posición supina), reflejos laberíntico, actuando sobre la cabeza (alrededor de la pelvis), reflejos laberíntico, actuando sobre la cabeza (alrededor de la cintura), reflejos de enderezamiento óptico (posición supina), reflejos de enderezamiento óptico (iniciación derecha), reflejos de enderezamiento óptico (inclinación izquierda), reflejos de reacción anfibia. Cuarto nivel cortical. Reflejos de reacción de equilibrio. La maduración de las reacciones de equilibrio conducen al individuo hacia la etapa humana bípeda del desarrollo motriz. Ocurren cuando el tono muscular se normaliza y provee una adaptación corporal en respuesta al cambio del centro de gravedad del cuerpo. Este nivel consta de once reflejos donde existe una respuesta positiva o negativa: reflejos decúbito supino, reflejos decúbito prono, reflejos posición cuadrúpeda, reflejos posición sentada, reflejos posición hincado, reflejos posición brincos (der./izq.), reflejos posición brincos (adelante), reflejos en brincos (atrás), Reflejos dorsiflexión, reflejos coordinación (de sube y baja), reflejos posición de simio. Tono muscular “Tonus” = “Tensión” 188 Estado de contracción muscular sostenida sin llegar al umbral de excitabilidad dependiente de la integridad de los nervios y sus centrales y de elasticidad y contractilidad muscular. Se describe como un estado confiable de preparación y disposición al movimiento. Es la base de la postura y de la adaptación postural coordinada. El tono muscular es un mecanismo que regula la tensión adecuada y necesaria para mantener a los músculos en equilibrio y tensión apropiada para sostener la postura correcta y realizar movimientos voluntarios. Hipotonía. Se caracteriza por una ausencia o disminución del tono muscular, lo cual hace parecer al niño como “desmadejado” y sin fuerza para moverse. Tono muscular y postural disminuidos debido a una lesión del SNC provocando incapacidad para el movimiento y para mantener la postura. Flacidez: Resistencia menor que la normal al movimiento pasivo. Hipertonía. Estado de aumento de la tensión de un músculo cuando se alarga de manera pasiva y es causada por exageración del reflejo muscular de estiramiento. Resistencia aumentada para los movimientos pasivos. Después de la resistencia hay una relajación. Espasticidad: Síndrome caracterizado por aumento del tono muscular, hiperflexiva y presencia de reflejos anormales. Distonía. Es debida a fluctuaciones del tono muscular que se presenta en los músculos flexores. Este varía en aumento o disminución al querer realizar movimientos voluntarios. La fluctuación del tono se manifiesta como espasmo muscular de torsión. Niveles de integración del tono muscular. 8. Corteza motora 9. Ganglios basales 10. Mesencéfalo 11. Vestibular 12. Medula espinal 13. Sistema neuromuscular 14. Vías piramidal y extrapiramidal 189 La tensión del tono puede manifestarse de tres maneras, siendo dos de ellas extremas ya que en una se nota una flaccidez exagerada mientras que en la otra hay una rigidez excesiva. Tono postural. Estado de excitación continua del sistema neuromuscular que permite tanto sostener una postura como realizar un movimiento. Es la precondición para el movimiento normal. La regulación del tono es en parte función del sistema propioceptivo. Los movimientos principales que controlan las posturas son: vestibular, propioceptivo y antigravitatorio En cuanto a los patrones de postura y movimiento, el movimiento es iniciado principalmente en los estados tempranos, desde el SNC a todos los niveles por patrones de conducta o impulsos genéticamente programados. Estos permiten al organismo alcanzar objetivos significativos sin tener que usar esfuerzos consientes a lo largo de todo el movimiento y/o tener que usar energía cortical para recordar esos patrones. La adquisición del control postural y del balance en el niño sigue una secuencia definitiva en relación a tres planos del cuerpo: Adquisición de control en el plano sagital: con el uso de la flexión y extensión contra la gravedad. Movimiento lateral en el plano frontal: usando flexión lateral. El control postural en el plano transverso: a través de la rotación en el eje del cuerpo. Gran parte de los movimientos voluntarios son automáticos y ocurren al margen de nuestra conciencia, cosa que rige en particular el ajuste postural de las diversas partes del cuerpo que acompañan a esos movimientos. Para el mantenimiento de la postura y el equilibrio el SNC utiliza los centros de integración inferiores en los que asientan modalidades de coordinación filo y ontogenéticamente más antiguo. Estos centros se encuentran en el tallo cerebral, en el cerebro, en el mesencéfalo y en los ganglios básales. 190 Cuando desaparece la influencia de contención de los centros superiores, en especial de la corteza, conduce a una actividad reflejada postural anormal entonces se producen trastornos del movimiento, las modalidades desenfrenadas anormales de la postura son típicas y estereotipadas y toman a todos los músculos de las partes afectadas de todo el cuerpo. Movimiento . “Capacidad de desplazamiento sobre ejes y planos en el ser humano” Movimientos normales. “Equilibrio sincrónico en el desplazamiento de diferentes segmentos articulares utilizando sus ejes y planos corporales con velocidad y ritmo” Los componentes básicos del movimiento son: reacción de enderezamiento, reacción de equilibrio y reacción de defensa. Los componentes generales del movimiento son la integración de línea media, el control de la cabeza y el control del tronco. Desplazamiento del peso: los cambios de peso son el estímulo para las reacciones de enderezamiento. Estas a su vez constituyen el fondo automático para todos los movimientos y son la base para las más complejas reacciones de equilibrio. Mecanismos posturales reflejos. Consta de dos grupos de reacciones automáticas: reacciones de enderezamiento, reacciones de equilibrio, que en el ser humano dependen del tono postural normal y de la gran variedad de interpretación de fuerzas musculares opuestas dadas por la intervención recíproca. Las reacciones de enderezamiento son respuestas automáticas y reactivas que no solo mantienen la posición de la cabeza en el espacio, sino también la alineación normal de la cabeza y el cuello con el del tronco y del tronco con las extremidades. 191 Las reacciones de equilibrio son respuestas automáticas y complejas a cambios de postura y movimiento y tiene la finalidad de restablecer el balance y el equilibrio. Postura. Relación y equilibrio de los diferentes segmentos del cuerpo contra la gravedad, “es la actividad reflejada del cuerpo con respecto al espacio”. Es el producto de la coordinación de los impulsos nerviosos procedentes de los ojos, del laberinto del oído interno y de las terminaciones nerviosos propioceptivas situadas en los músculos, articulaciones y tensiones. Buena postura: equilibrio óptimo de todos los segmentos corporal dentro de sus ejes y planos. Mala postura: desarmonización de ejes y planos corporales que conllevan al inicio de una patología. Los defectos posturales son un desequilibrio entre grupos musculares que originan alteraciones en elementos intra y extra articulaciones, así como daños óseos. Las reacciones posturales constituyen la base de las habilidades y actividades motrices del ser humano. Proporcionan estabilización corporal, equilibrio postural y habilidades giratorias del cuerpo. Equilibrio. Estado de un cuerpo cuando distintas y encontradas fuerzas que obren sobre él se compensan anulándose mutuamente. Resultante de la madurez neuronal (García Núñez, 1994, pp. 47-52). Etapas del desarrollo motor (de 0 a 24 meses). Control cefálico: 2 meses...... 20° a 30° interminante 40° 4 meses ........ 60° a 65° 5 meses......... 65° a 90° giro bilateral 192 Seguimiento visual: Recién nacido...... 30° a los lados 2 meses........ 45° 4 meses....... 45° a 60° 5 meses....... 90° Control de manos en línea media........... 4 meses Giro de boca abajo a boca arriba............ 5 meses Se extiende y libera mano...................... .5 meses Agarra y suelta........................................ 6 meses Giro de boca abajo y boca arriba.......... ..6 meses Se sienta con ayuda................................ 6 meses Defensas anteriores................................ 6-7 meses Defensas laterales................................ 6-8 meses Giro en el sentado................................ 7-8 meses Arrastre...después del giro................... 7-9 meses 4 puntos............................................... 9 a 10 meses Balanceo en 4 puntos.......................... 9 a 10 meses Gateo homolateral............................... 9 a 10 meses Disociable y alternado......................... 10 meses Hincados............................................ 10 meses Trepado Parado Marcha lateral hacia ambos lados Giro durante las marcha Posición de oso Salto Marcha hacia enfrente Marcha hacia atrás Sostenerse sobre un pie Subir escaleras Brincar 193 Desarrollo normal del niño de 0 a 3 meses. Motor grueso: control cefálico (de la cabeza), gira la cabeza hacia un lado, eleva la cabeza intermitentemente y eleva la cabeza 45° - 90° ( 3 meses). Posición prona (boca abajo): pelvis elevada extremidades flexionadas (3 meses), pelvis plana, cargas de peso sobre los antebrazos. Posición supina: mantiene la cabeza en línea media (2 meses), postura simétrica flexionada (recién nacido), pataleo oscilante entre la flexión y la semiflexión (1 mes), pataleo vigoroso y alternando (3 meses). Giros: en posición supina se gira hacia un lado (3 meses). Reacciones reflejas: marcha automática (0-2 meses), galant (0-2 meses), moro (0-5 meses), tónico asimétrico del cuello (0-3 meses), control del cuello (0-5 meses). En cuanto al desarrollo motor fino tenemos: Postura manual: manos empuñadas con pulgar atrapado (1 mes), manos abiertas con pulgar liberado (2 meses). Coordinación visomotriz (ojo-mano): mirada general a su alrededor (1 mes), mira un juguete (3 meses), fija su mirada en un objeto (3 meses), agita una sonaja (3 meses). Acercamientos: empujones verticales con los brazos (1 mes), al mostrarle un juguete mueve mano y pies (2 meses), emoción al contacto accidental con algún objeto (3 meses), aproximación manual unilateral (3 meses). Presión: cierra y aprieta la mano al contacto con una sonaja (2 meses). Habilidades básicas: sostiene brevemente una sonaja en su mano (2 meses), se llevan intencionalmente su mano a l boca (2 meses), se llevan accidentalmente u juguete a la boca (3 meses), se jala la ropa (3 meses). 194 Reacciones reflejas: presión palmar presente (0-3 meses). Autocuidado: función orofacial, succión presente (0-3 meses), búsqueda presente (0-3 meses), mordida presente (0-4 meses), lengua en protrusión hacia afuera (0-3 meses), succión coordinada: 2 o más succiones entre deglutir y respirar. Área visual: hace contacto visual, ángulo visual hacia la línea media (1 mes), ángulo visual después de la línea media (2 meses), seguimiento visual de la luz (1 mes), parpadeo definido (1 mes), sonríe ante cara y/o voz familiar, responde positivamente a las acciones de cuidado y comodidad, responde negativamente ante las carencias y la incomodidad. Área cognitiva: en cuanto a la conciencia corporal, tiene conciencia de sus manos. Áreas sociales y de/ juego: reconoce a su madre o cuidadora, sonríe socialmente, escucha la música, muestra interés por los objetos. Lenguaje: se apacigua con la voz humana. Expresión: llora cuando tiene hambre o esta incomodo (1 mes), balbucea cuando se le habla. Desarrollo normal del niño de 4 a 6 meses. Motor grueso: control cefálico (de la cabeza), sentado mantiene al cabeza firmemente erecta (5 meses), en decúbito dorsal eleva la cabeza (5 meses). Posición prona (boca abajo), intercambios de peso de una a otro antebrazo (4 meses), hace cargos de peso en ambos antebrazo (6 meses). Posición supina (boca arriba), pataleo simétrico y coordinado (4 meses), se lleva el pie a la boca (5 meses). 195 Giros: prono supino: boca -abajo a boca - arriba (4 meses), supino prono: boca - arriba a boca - abajo (6 meses). Sedestación (sentado): control del tronco sobre la región lumbral (6 meses), se inclina momentáneamente sobre sus manos (6 meses). Reacciones reflejas: moro (0-5 meses), Landua (3 a 18 meses), extensión protectora anterior (inicia 6-7 meses), extensión protectora lateral (inicia 6-8 meses). En cuanto al desarrollo motor fino: Postura manual: desaparición del RTAC (4 meses), mantiene los dedos extendidos o ligeramente flexionados (4 meses), el dedo pulgar cuelga ligeramente hacia abajo (4 meses). Coordinación visomotriz (ojo-mano): traslada objetos de una mano a otra (5 meses), busca objetos caídos (6 meses). Acercamientos: Se extiende y libera las manos (5 meses), coordinación bimanual (4 meses). Prensión / liberación: Prensión dígito palmar -el pulgar no interviene- (4 meses), puede asir firmemente objetos (6 meses), suelta involuntariamente objetos. Habilidades básicas: control de la línea media (4 meses), rasca, rasguña en la mesa (6 meses), sostiene y/o aleja de si un cubo, sostiene, chupa, exploración visual y táctil de un juguete (5 meses). Alimentación: se emociona al ver su mamila, sostiene su mamila con ambas manos, acaricia y le da palmadas a su mamila, mastica sin dificultad alimentos colados o picados (5 meses). Área visual: seguimiento de objetos en movimiento (5 meses), busca objetos perdidos, estrabismo ausente (6 meses). 196 En el área cognitiva: Conciencia corporal: observa con detenimiento su mano, se lleva las manos a los pies, se lleva las manos a la boca. Área social y juego: extiende los brazos en conducta anticipatoria (6 meses), se carcajea y vocaliza (5 meses), sabe discriminar una cara extraña de las familiares (6 meses). Lenguaje: Vocaliza sílabas simples, busca fuente sonora Desarrollo normal del niño de 7 a 9 meses. En cuanto al desarrollo motor grueso: Posición prona (boca- abajo): se sostiene con una mano para alcanzar un juguete (7 meses), flexiona las piernas para el arrastre (7 meses) y se arrastra sobre su abdomen (7/8 meses). Sedestación (sentado): control eje tronco (7 meses), se sienta sin apoyo por un minuto (8 meses), alcanza juguetes sin caerse, giro del cuerpo hacia los lados (9 meses), se sienta solo sin asistencia (9 meses), estando en posición prona se sienta sin ayuda (9 meses) y se puede desplazar sentado (8 meses). Gateo: En posición en 4 puntos (8 meses), balanceo en 4 puntos (9 meses). Bipedestación (de pie): soporta su peso de pie (7 meses), se impulsa para incorporarse (9 meses). Marcha: sostenido de ambas manos da pasos alternando los pies (9 meses), extensión protectora lateral (inicia 6 -8 meses). Reacciones reflejas: extensión potencial lateral (inicia 6-8 meses), reacción positiva de enderezamiento (7-8meses). En cuanto al desarrollo motor fino: Postura manual: logra la oposición del pulgar. 197 Coordinación viso / motriz (ojo- mano): logra el movimiento independiente de la muñeca y señala con el índice los objetos (9 meses). Presión / liberación: prensión palmar a manos llenas (9 meses), puede asir algún objeto (8 meses), con una mano jala el juguete que sostiene la otra (7 meses), control de la liberación del objeto con la muñeca extendida (9 meses) y es ambidiestro. Manipuleo: agita una sonaja (7 meses), golpea objetos sobre de una mesa (8 meses), jala pijas de un tablero (9 meses), sostiene objetos en cada mano, gira objetos para explorados y da cuerda a los objetos (9 meses). Alimentación: chupa y deglute una galleta, come con los dedos, babea, masticación lateral (8 meses). Área visual: seguimiento de objetos en movimiento rápido y busca objetos caídos. Área cognitiva: periodo de atención mínimo de un minuto. Área social y juego: juega, da palmaditas al espejo, manipula objetos con interés, busca juguetes fuera de su alcance, chupa y muerde juguetes, agita la mano para decir bye-bye (9 meses) y jala la tela que le cubre la cara. Lenguaje: entiende el significado de las palabras: no y bye- bye, vocaliza interactivamente trata de atraer la atención, imita sonidos como (besos tronados, etc.). Desarrollo normal del niño de 10 a 12 meses. En cuanto al desarrollo motor grueso: Sedestación (sentado): se sienta bien en el piso, se sienta en una silla ordinaria, de 4 puntos (posición de gato) a sentado y de sentado a 4 puntos (posición de gato). 198 Gateo homolateral (9-10 meses), gateo disociable y alternado (10 meses). Bipedestación (de pie):Se impulsa para levantarse desde el piso, se mantiene de pie con apoyo (10 meses), se mantiene momentáneamente de pie sin apoyo (11 meses). Marcha: Camina sostenido de una o ambas manos (12 meses), logra el trepado (11 meses), marcha lateral hacia ambos lados (12 meses). Hincado: se hinca sobre sus rodillas (11 meses). Reacciones reflejas: extensión protectora posterior (12 meses). En cuanto al desarrollo motor fino: Postura manual: oposición del pulgar en casi todas las prensiones. Coordinación visomotriz (ojo- mano): prono supinación apropiada (12 meses), cruce de la línea media con ambas manos (12 meses). Prensión liberación: pinza fina (10 meses), pinza fina con cada uno de los dedos (11 meses), liberación voluntaria del objeto dentro de un recipiente (10 meses), da el objeto que tiene en la mano a un adulto (12 meses), liberación precisa del objeto en un recipiente pequeño con la muñeca extendida. Manipuleo: empuja un carrito, mete y saca objetos de un recipiente (10 meses), saca aros de su base, apila torres de 2 cubos. Alimentación: sostiene una cuchara, se alimenta bien con los dedos y bebe de una taza. Área cognitiva: se establece la permanencia de objeto. Área social y juego: sonríe ante su imagen frente a un espejo, tira y recoge objetos observando la trayectoria y después de lanzados aplaude. 199 Lenguaje: voltea al escuchar su nombre, entiende órdenes sencillas acompañadas de gestos balbucea en voz alta. Desarrollo normal de 13 a 15 meses. En cuanto al desarrollo motor grueso: Bipedestación (de pie): se incorpora sola desde el piso. Marcha: camina en forma independiente ampliando la base de sustentación y camina largas distancias. Coordinación de las extremidades: sentado en el piso rueda una pelota, lanza una pelota sentado en el piso. Trepado: sube las escaleras apoyado en sus manos y rodillas. En cuanto al desarrollo motor fino: Liberación manual: liberación precisa de objetos dentro de una botella pequeña. Coordinación visomotriz (ojo-mano): da vuelta a una botella para extraer un objeto, aparea juguetes, manipula un libro de fotos, quita la tapa de una caja, construye torres de 2 cubos, sostiene en una mano dos cubos y acepta uno más sin tirar ninguno. Escritura: sostiene el lápiz a su manera y garabatea. Alimentación: mastica bien, se lleva la cuchara a la boca, pero derrama un poco de alimento y sostiene una taza con ayuda de un adulto. Control de esfínteres: todavía puede tener accidentes (mojan manchar la ropa interior). 200 Actividades de vestido: participa en la actividad: sentándose, parándose, extendiendo las extremidades, sigue instrucciones. Área cognitiva: señala las partes de su propio cuerpo, repone una figura en un tablero. Área social y juego: ofrece y da un juguete a un adulto, indica sus necesidades señalando lo que desea y juega significativamente con objetos como: peinándose. Lenguaje: habla de 2 a 6 palabras reconocibles, vocaliza sus necesidades, señala personas y juguetes familiares, entiende órdenes sencillas. Desarrollo normal del niño de 16 a 18 meses. En cuanto al desarrollo motor grueso: Marcha: inicia y detiene la marcha con seguridad y corre adoptando una posición rígida. Escaleras: sube escaleras sosteniéndose con una mano. Brincado: brinca sostenido de ambas manos Sentado: se sienta independientemente en una silla pequeña y trepa a una silla de adulto y se da vuelta para sentarse. Encuclillado: se pone de pie de la posición en cuclillas sin ayuda En cuanto al desarrollo motor fino: Dominancia manual: muestra preferencia por el uso de la mano derecha. Manipuleo: recoge cuentas, alfileres, logra pinza fina completa, pasa 2 a 3 hasta de un libro, hace torres de 3 cubos y coloca pijas en un tablero. 201 Escritura: sostiene un lápiz. Alimentación: come dieta regular, mastica bien alimentos de dieta regular. Control de esfínteres: control vesical -pipí- supervisado, control intestinal -papávariable. Actividades de vestido: retiro de los zapatos y calcetines jalándolos, introduce los brazos en las mangas, introduce las piernas en los pantalones, sube el cierre de la chamarra. Área cognitiva: período de atención de 15 minutos en juego estructurado, señala partes del cuerpo en una muñeca (esquema corporal), aparea 2 o 3 figuras geométricas (círculo, triángulo, cuadrado) y aparea tarjetas con dibujo (juego de memoria). Área social y juego: imita actividades simples de la vida diaria y explora el ambiente. Lenguaje: habla de 6 a 20 palabras reconocibles, disfruta los cantos infantiles dice: ¡hola! y ¡bye-bye!, señala objetos al escuchados nombrar, en una foto o en un libro de dibujos. Desarrollo normal del niño de 19 a 24 meses. En cuanto al desarrollo motor grueso: Postura: se pone en cuclillas para jugar. Escaleras: sube escaleras sosteniéndose del barandal, baja escaleras sostenido de una mano por un adulto, baja escaleras sosteniéndose del barandal (24 meses). Juego de pelota: patea una pelota, lanza una pelota. Juego de triciclo: empuja el triciclo con los pies sobre el piso 202 En cuanto al desarrollo motor fino: Manipuleo: da vuelta a una hoja de un libro, da vuelta a las perrillas de las puertas, desenrosca la tapa de una botella, construye una torre de 5-6 cubos (21 meses), construye una torre de 6-7 cubos (24 meses) e imita un tren de 3 vagones. Papel y lápiz: garabatea en círculos y escribe con puntos (21 meses), imita una línea vertical (24 meses), imita un circulo, dobla una hoja de papel. Tijeras: sostiene correctamente las tijeras. Coordinación visomotriz fina: ensarta cuentas. Habilidad digital: imita la oposición del pulgar con cada uno de los dedos e imita la posición del pulgar hacia arriba con el pudo cerrado. Alimentación: utiliza la cuchara en forma correcta Área cognitiva: señala de 4 a 5 partes del cuerpo, discrimina objetos, relaciona y aparea un objeto con el otro. Causa-efecto: entiende la consecuencia de una acción: si corre se puede caer. Memoria visual: identifica un objeto perdido de tres opciones. Área social y juego: si se le pide recoge sus juguetes. Lenguaje: utiliza 50 palabras reconocibles, construye oraciones con dos o más palabras, se refiere a sí mismo con su nombre y pide los objetos por su nombre. (D’ Agostino, 1992). 203 Sugerencias de estimulación temprana. 0 a 1 mes de edad: Área afectiva: acariciarlo, sonreírle, arrullarlo, masajearlo muy suavemente, estimularlo con música y canto suave cuando está despierto, llevarlo a lugares iluminados y tranquilos. Área motora: permitirle que mueva libremente su cuerpo, cambiarlo de posición: boca arriba, boca abajo, de lado y favorecer que mueva su cabeza de un lado a otro colocándolo boca abajo. Área cognitiva: hacer sonar objetos cerca de sus oídos, platicarle con dulzura, mostrarle un objeto grande y de color llamativo a 20 cm de distancia, moviéndolo de un lado a otro en forma lenta y pausada. De 2 meses de edad: Área afectiva: pasarle por el cuerpo diferentes tipos de texturas y/o temperaturas, ponerlo en su sillita cerca de la ventana para que observe la naturaleza Área motora: colocarlo de espalda y tomado suavemente de sus brazos con el fin de que trate de sostener su cabeza y dejarlo sin pañal con sus piernas libres para que de pataditas al aire. Área cognitiva: darle una sonaja y estimularlo a que la sostenga y mueva sus manos, repetir los sonidos que él emita. De 3 meses de edad: Área afectiva: a través de factores ambientales propiciar que el niño manifieste espontáneamente sonrisas. Área cognitiva: pararse detrás del niño y hacer sonar un cascabel hacia un lado y hacia el otro para que él busque la fuente sonora. Mostrarle objetos cerca de sus ojos, moviéndolos en distintas direcciones para que él los siga con la vista De 4 meses de edad: Área Afectiva: celebrarle cada uno de sus logros con besos, hurras, etc., hacerle cariños en todo su cuerpo con masaje suave. 204 Área motora: ponerlo semisentado durante algunos momentos, apoyado en cojines, tomarlo de los brazos y acercarlo a distintas superficies: mesas, sillones, etc., para que las sienta con sus manos. Área cognitiva: jugar con él a las escondidas cubriéndole la cara con un pañal para que se lo quite, platicarle de las cosas que él está observando a su alrededor con palabras sencillas y conocidas, pronunciando clara y correctamente las palabras. De 5 meses de edad: Área afectiva: llevarle las manos al niño para que se toque su propio cuerpo, celebrar las sonrisas, risas, gritos, agitación que expresa con placer. Área motora: sentado sostenido con cojines, colocarle juguetes cerca de él en distintas posiciones para que trate de alcanrzalos manteniendo al mismo tiempo el equilibrio, acostado boca arriba, mostrarle un objeto llamativo en un costado de su cabeza de manera que el niño tenga que darse la vuelta para cogerlo. Estando boca abajo ponerle obstáculos para que intente pasar sobre ellos, ponerlo a gatas sosteniéndolo de la cintura soltándolo gradualmente por breves instantes. Área cognitiva: mostrarle objetos, dejarlos caer ante su vista para que siga el trayecto con la mirada, esconder frente al niño un objeto debajo de un pañal dejando visible una parte de el para que retire el pañal y lo descubra. De 7 meses de edad: Área Afectiva: hacerle cosquillas en todo el cuerpo y reír con él, tomarlo en brazos y bailar con él, desplazándose. Área motora: ponerlo de pie apoyado en una mesa o cama por algunos minutos, estando boca abajo sobre del piso, colocarle juguetes a distancia para que los alcance arrastrándose. Área cognitiva: darle objetos sonoros para que golpee con ellos sobre de la mesa o el piso, darle un objeto en una mano y luego otro más para que lo tome con la mano libre. 205 De 8 meses de edad: Área afectiva: jugar con él, rodando una pelota, golpeando un tambor. Enseñarle a hacer cariñitos con su manita a las personas y/o muñecos de peluche. Área motora: estando sentado empujarlo suavemente hacia un lado y del otro para que trate de mantener el equilibrio apoyándose en un brazo, darle diversos objetos de distintos tamaños para que manipule y comience a utilizar el pulgar. Área cognitiva: mostrarle distintas partes del cuerpo nombrándoselas al mismo tiempo. De 9 meses de edad: Área afectiva: entonarle canciones donde pueda expresar mímicas sencillas para que él las imite, hacer pequeñas dramatizaciones para mostrarle los sentimientos, ejemplo: ¡mira el osito, pobrecito está llorando porque se cayó al suelo! etc. Área motora: llevarlo caminando tomado de la mano y mostrarle objetos que estén en el suelo para que se agache a recogerlos y darle pedazos de masa para que la apriete, la golpee, la palpe, etc. Área cognitiva: darle una esponja con agua para que la exprima, darle órdenes sencillas. De 10 meses de edad: Área afectiva: subirlo a los columpios, balancines, resbaladillas, etc., jugar con agua, poner barquitos de papel en ella, experimentar con la textura de barro. Área motora: darle dos cubos en un principio y luego un tercero para que él solo resuelva qué hacer, ofrecerle objetos pequeños para que utilice la prensión con el pulgar. Área cognitiva: mostrarte otras partes del cuerpo nombrándoselas: cabello, ojos, uñas, pestañas, etc., cantarle canciones que incluyan movimientos corporales para que él los imite. De 11 meses de edad: 206 Área afectiva: permitirle que se autoalimente, festejarle sus logros, favorecer oportunidades para se relacione con otros niños. De 12 meses de edad: Área afectiva: establecer límites en forma clara y consecuente, sentarse con él en el suelo a escuchar música balanceando el cuerpo siguiendo el ritmo. Área motora: ponerlo al pie de una escalera para que intente subirla gateando, caminar con él hacia los lados sosteniéndolo de una mano. Área cognitiva: invitarlo a que meta y saque objetos pequeños de un recipiente, darle cubos para que forme torres. De 12 a 15 meses de edad: Área afectiva: darle la oportunidad para explorar y descubrir por sí mismo y darle seguridad en cada uno de los movimientos y acciones que realice. Área motora: proporcionarle pedazos de papel para que los arrugue y haga pelotas, poner frente a él cajas de cerillos, cajas con tapa, etc., para que las abra. Área cognitiva: mostrarle un objeto y esconderlo primero en un lugar y luego en otro, señalando los desplazamientos en forma visible, para que el niño descubra el objeto a través de la observación y darle objetos novedosos para que los explore activamente por ejemplo: un reloj. De 16 a 18 meses de edad: Área Afectiva: enseñarle juegos sencillos con las manos, ejemplo: cuando vayas a comprar carne..., etc., tomarlo en brazos y apapacharlo en diversos momentos, no sólo cuando está llorando. 207 De 18 a 24 meses de edad: Área afectiva: darle la oportunidad de que sea independiente para las actividades de: alimentación, vestido e higiene y festejarle cada logro, mantener una rutina diaria para que él sólo comience a ubicarse y respete las normas y los límites. Área motora: hacer burbujas de jabón para que el niño intente atraparlas en el aire, poner obstáculos en el camino del niño para que levante un pie y pueda pasar. Área cognitiva: mostrarle un mismo objeto en dos diferentes tamaños: grande y chico para que el niño comience a diferenciarlos, poner en un recipiente varios objetos y entre ellos un caramelo, pedirte al niño que lo extraiga. Edad 4 - 5 años: Estos niños pequeños a veces juegan con otros niños como si fueran juguetes y empiezan a tener juegos compartidos, como las rondas, los juegos con pelota, juegan en todo momento. Además convierten en juego todo lo que hacen. Les interesan las cosas conocidas y cercanas: la familia, la casa, los animales del lugar donde viven. Edad 6 - 9 años: En la edad escolar sus intereses se amplían, de lo conocido y cercano, como la familia al mundo extra familiar. Empiezan a participar en juegos que tienen reglas, como la oca, el timbiriche o serpientes y escaleras. En esta etapa lo que más les interesa es jugar con otros, participar y convivir. Edad 10 en adelante: A partir de esta edad los niños prefieren los juegos organizados, como fútbol, voleibol, les gustan los bailes y otros juegos en grupo; muchos de éstos son juegos de inteligencia, razonamiento y abstracción. Es también la edad de las aventuras y por lo mismo, les gusta alejarse de la casa o del curso para jugar, contarse chistes o secretos (D’ Agostino, 1992, pp. 77-122). III.6 Integración sensorial 208 Conceptos elementales de integración sensorial. Es un vínculo entre mente, cerebro, cuerpo y relaciones. Una relación entre el proceso neurológico y el comportamiento. La habilidad de organizar Información sensorial para que esta pueda ser utilizada, es un proceso neurológico que organiza la sensación del propio cuerpo, desde el medio ambiente, lo cual posibilita utilizar el cuerpo de manera eficaz dentro de su propio medio. La terapia de integración sensorial incrementa la organización de mecanismos cerebrales e integración neuronal. El deterioro vestibular es tratado, empleando un bombardeo de estímulos a través de diferentes receptores. Activando sinapsis e incrementando el número de impulsos que convergen sobre la neurona. La conducta adaptativa es la característica que tiene el individuo para adaptarse a su medio. (Rywerant, 1985, pp. 147-163). Sensación: Transmisión de información a través de los sentidos. Percepción: Organización de datos sensoriales que reconocen e interpretan un estímulo. Sensación Percepción Es un proceso fisiológico. Es un proceso psicológico. Recibe información. Integra y codifica información. Poco tiempo para generar respuesta. Mucho tiempo para generar respuesta. Antecede a la percepción. Es posterior a la sensación. Se da a nivel de los órganos de los Se da a nivel del SNC sentidos. Es consciente. Es inconsciente informan sobre un objeto. 209 Sensopercepción: proceso integral, que traduce un patrón de actividad simultánea a nivel del SNC presenta los componentes sensoriomotores y emocionales de la experiencia. La sensopercepción es simultánea, si no hay actividad sensorial, no puede haber actividad perceptual. Componente sensoriomotor: estructuración general de una acción que se conserva durante sus repeticiones, se consolida por el ejercicio y se aplica a situaciones que varían en función de las modificaciones del medio ambiente. Percepción sensorial generalizada: el Infante ve, oye, siente, huele, prueba cosas indiferenciadamente. Produce habilidades motoras finas y gruesas dando cabida a acciones con propósito. Integración de la información sensorial y desarrollo motor, coordinación de esquemas. Percibe forma con la habilidad de alcanzar y manipular diferentes objetos, también podrá juzgar distancias y tamaños. Reconoce símbolos como función de la familiarización, da expresión a los símbolos a través de gestos y lenguaje. Maneja conceptos al escribir, cantar, etc. Aprendizaje: Cambio relativamente permanente en la potencialidad de la conducta que ocurre como resultado de la práctica reforzada. Noción corporal: incluye la imagen corporal, el esquema corporal y el concepto corporal. Imagen corporal: suma de sentimientos o sensaciones que el cuerpo tiene acerca de sí mismo. Sus raíces vienen de las experiencias más tempranas que vive el niño, ejemplo: calor, frío, hambre, etc. Es la representación geográfica de las diferentes partes del cuerpo en uno mismo. Esquema corporal: la representación mental del propio cuerpo, de sus segmentos, de sus posibilidades de movimiento y de sus limitaciones especiales (García Núñez, 1975, pp. 47-52). Organización de las sensaciones 210 de su propio cuerpo en relación con el mundo exterior. Forma de conciencia global del cuerpo, de su unidad y de su posición en el espacio por medio de experiencias corporales relacionadas con el lenguaje. La adquisición del esquema corporal depende de la síntesis de estímulos sensitivos, principalmente; propioceptivos y visuales. El resultado de un esquema corporal mal estructurado o impreciso origina un déficit en la relación sujeto-mundo exterior, que se traduce sobre el plano de los trastornos de la percepción, de la motricidad y de la relación con el otro. Niveles que integración del esquema corporal: Cuerpo vivido = de los cero a los tres años, se fundamenta la noción sensoriomotora. Cuerpo percibido = de los tres a los siete años se fundamenta en la noción preoperatoria. Cuerpo representado = de los siete a los doce años, se fundamenta en la noción operatoria (Ajuriaguerra, 1982, pp. 185-196). Estructuración del esquema corporal. Recién nacido a los dos años: periodo maternal: El niño pasa de los reflejos nucales a la marcha y a las primeras coordinaciones motrices a través de un dialogo tónico: madre-niño. Muy cerrado al principio, más libre cada vez, pero siempre presente. De los 2 a los 5 años: Periodo global del aprendizaje y de si mismo refiriéndose a su cuerpo. De 7 a los 11 años: Periodo de transición de la acción del cuerpo a la representación gráfica o de imitación, relaciona la lateralidad. De los la los 11 años: Periodo de elaboración definitiva del esquema corporal. 211 Concepto Corporal: Conocimiento anatómico y fisiológico del cuerpo humano. Se desarrolla a medida que el niño va recibiendo información de su cuerpo. Expresión Corporal: Consiste en vivir el equilibrio con uno mismo y en relación natural con los demás. Es ritmo, armonía, habilidad, dinamismo y creatividad. En toda expresión corporal se pasa por diversos niveles: reconocimiento, juego, toma de conciencia, sensación, comunicación, relajación y creación. Estructuración espacio- temporal. La evolución de las adquisiciones espaciales se inserta en el proceso madurativo de la inteligencia como parte fundamental. El desarrollo de la noción espacio-temporal corresponde a la imagen del cuerpo con la representación mental. Gusto: A las 12 hrs. de nacido el bebé es capaz de discriminar y mostrar preferencia por una gota de agua con azúcar a diferencia de una gota de agua con limón Olfato: El bebé es capaz de mostrar preferencia a un algodón Impregnado con esencia de vainilla sobre uno con olor a huevo podrido. A los cuatro días de nacido reconocerá un pañuelo impregnado con la leche de su mamá, diferenciándolo con el de otra señora. Imitación: A los tres días de nacido el bebé puede reproducir gestos que su madre le hace. En este experimento un observador fue colocado detrás de la madre y a partir de las expresiones que denotaba el bebé, el observador describía la cara que la madre le había hecho al pequeño, acertando en un 76% cuando era de sorpresa, 58% de felicidad y 59% de tristeza. No todos los niños eran imitativos, pero los que sí lo fueron, entablaron mejores relaciones 212 sociales ya que tenían la habilidad de reconocer expresiones faciales evitando así confrontaciones entre ellos. Tacto: Se ha podido valorar que tan solo los primeros días la sensación táctil está un tanto adormilada a causa de la exposición continua con el líquido amniótico, pero un par de días después de nacido, la estimulación juega un papel Importantísimo en la organización neurofisiológica. En un grupo de infantes prematuros mientras estaban en la incubadora se realizó un experimento en el que se les brindaba masaje además de alimento, calor y cuidados especiales; los resultados fueron asombrosos ya que aumentaron un 47% de peso con la misma cantidad de fórmula que el grupo control. Además de mostrarse más alertas, activos, con mejores reacciones y fueron dados de alta una semana antes que los bebés del otro grupo. Aparato vestibular: Conjunto de órganos compuesto por dos receptores: vestibular y auditivo, vías aferentes y eferentes, núcleos nerviosos que dan información al SNC acerca de la posición de la cabeza y de las aceleraciones de tipo lineal y angular a la que está sometido. Funciones del sistema vestibular. Dentro de las funciones encontramos movimientos corporales coordinaciónintención, los movimientos de aceleración y desaceleración, la postura, el equilibrio, el tono muscular, los movimientos oculares, la orientación espacial, la fuerza de gravedad y la vibración. Estimulación vestibular Pasiva, se estimula con balanceos o lanzamientos con el niño suspendido sobre una red o una hamaca, se estimulan utrículo y sáculo, la posición gravitacional y la aceleración lineal. Activa, se estimula con desplazamientos rápidos sobre deslizadores con ruedas locas, así se estimulan los conductos semicirculares y de aceleración angular. 213 Contraindicaciones: en pacientes con problemas de equilibrio o de episodios convulsivos. Pensamiento: Proceso de abstracción representativo y simbólico cuyo propósito es la formación de conceptos. Somestesia: conciencia del calor, frío y presión pero a nivel del tacto fino, son sensitivos pero superficiales. Cinestesia: es la consciencia de postura y movimiento a nivel muscular. Estereognosia: somestesia más sinestesia, es la identificación de estímulos por tacto fino y por movimientos musculares. Propiocepción: mecanismo que participa en la autorregulación de la postura y el movimiento. Los receptores propioceptivos son: el huso muscular y el órgano tendinoso de golgi, los cuales indican al cerebro el estado físico del cuerpo. Los recién nacidos cuentan además de los reflejos primitivos, con los receptores sensoriales, listos para sentir, conocer y percibir lo que le rodea, que le ayudarán a integrar el collage de sensaciones a las que está expuesto. Hoy en día la ciencia ha comprobado por medio de experimentos, que los bebés llegan al mundo con los sentidos bien desarrollados y con infinitas posibilidades para comenzar a adaptarse y tener sentido de lo que los rodea. Audición: Es el primer sentido que tiene desarrollado y se encuentra maduro desde que el bebé se encuentra en el útero. Se ha comprobado que al nacer tiene preferencia por la voz femenina, pues se tranquiliza al escucharla, en cambio no sucede así con la masculina. También reacciona positivamente ante sonidos rítmicos que asemejan su vida intrauterina. A la segunda semana reconoce la voz de su madre y distingue la de su padre de otras voces masculinas. 214 Desarrollo ontogenético de la percepción auditiva. El recién nacido reacciona ante estímulos sonoros de cierta intensidad. Al mes hay mayor asociación al sonido, está alerta. A los dos meses presta atención al sonido, a los cinco meses busca la fuente sonora moviendo lateralmente de la cabeza y a los ocho meses ya discrimina sonidos. Aquí termina el desarrollo auditivo y comienza el del lenguaje. El sonido va a ser significativo para la estructuración del lenguaje. Desarrollo ontogenético de la percepción visual y del color. El recién nacido por reacción refleja distingue la luz, la oscuridad y el color. De las primeras 2 a 3 semanas movimientos oculares sin rotar la cabeza, el primer mes amplía su campo visual al rotar el cuello. A los tres meses define y reconoce el rostro de su madre. A los cinco meses sigue y mira el movimiento de un objeto en la habitación a los siete meses mayor coordinación en los sentidos, observa un objeto. A los once meses tiene una visión más nítida y estereoscópica. Del primer al segundo año agrupa colores primarios, a los tres años discrimina colores primarios. De los cinco a los seis años distingue tonalidades. De los seis a los siete años termina el desarrollo perceptual visual. El espacio evoluciona desde el conocimiento. Primero del espacio del propio cuerpo, segundo al del entorno hasta el espacio simbólico. Desarrollo ontogenético de la percepción en el espacio. El recién nacido no tiene límite de espacio exterior, no conoce su posición se percibe como algo más en el espacio. A los seis meses conforme avanza su maduración, pone un límite en el espacio que lo rodea y se percibe como una unidad separada de los demás. A los diez meses integra el concepto: “adentro- afuera”. Al año integra el concepto: “arriba” (está en brazos, ve todo arriba). A los 3 años integra el concepto: “adelante- atrás”. A los 4 años domina el concepto. “a un lado”. A los 6 años domina el concepto de lateralidad: “izquierdo- derecho”. 215 A los 7 años termina el desarrollo. Desarrollo ontogenético de la percepción temporal. Recién nacido relaciona el tiempo con el exterior por sus necesidades fisiológicas. De dieciocho meses a los dos años une el tiempo con los estados físicos: luz – oscuridad. A los tres años da significado a los estímulos físicos diciendo: “es de día o de noche”. A los cuatro años percibe lo que significa: ‘mañana, tarde, noche” lo relaciona con sus actividades cotidianas. De los cinco a los seis años el niño se ubica en los días de la semana. A los seis y medio años el niño divide el día en horas, minutos y segundos. A los siete años el niño se ubica en meses, años y puede manejar estaciones del tiempo. A los doce años el niño maneja etapas, eras, etc. Relación espacial: capacidad de percibir la posición de dos o más objetos en relación consigo mismo y con respecto unos de los otros. Bidimensional: localizar objetos en un plano horizontal: arriba, abajo, derecha e izquierda. Tridimensional: distancia relativa de los objetos, podemos percibir: profundidad, volumen, textura, grosor. Desarrollo ontogenético de la percepción al tamaño. Es la magnitud que tiene un objeto: a distancia se percibe pequeño, a distancia grande. En el recién nacido no existe todavía la percepción al tamaño. Al mes muestra interés por los objetos grandes. A los diez meses muestra interés por los objetos pequeños. Hace pinza perfecta. Al año seis meses ya reconoce y aparea tamaños. A los tres años distingue solo los tamaños “grande y chico”. 216 A los cuatro años incluye el concepto: “mediano” y las longitudes: “corto, grueso, delgado”. A los seis años incluye los signos matemáticos: + - =. Desarrollo ontogenético de la expresión gráfica de la forma. Al año el niño hace garabatos. A los dos años el niño dibuja líneas y círculos. A los tres años el niño es capaz de unir dos rayas o líneas y formar la +. A los cuatro años el niño es capaz de imitar cuadrados. A los cinco años el niño es capaz de imitar un triángulo. A los seis años el niño es capaz de imitar un rombo. A los seis años el niño es capaz de hacer figuras. Niveles de relación espacial. 1 El de la experiencia vivida que se traduce en una adecuada orientación espacio- temporal. 2 El de la estructuración espacio-temporal que implica la posibilidad de someter los datos proporcionados por la experiencia vivida al análisis del intelecto. Lateralidad: Es el conjunto de predominancias particularmente de una u otra parte simétrica del cuerpo, a nivel de: mano, pie, ojo, oído. Los ejes corporales son el longitudinal: mitad derecha e izquierda, el transversal mitad superior e inferior y el dorso-ventral: mitad anterior y posterior. Postura: Es el producto de la coordinación de los impulsos nerviosos procedentes de los terminaciones nerviosas ojos, del laberinto del oído interno y de las propioceptivas situadas en los músculos, articulaciones y tendones. 217 El órgano tendinoso de Golgi, identifica la tensión global aplicada al tendón y por lo tanto informa a SNC sobre la potencia verdadera de la contracción muscular. El huso muscular, identifica el grado de estiramiento del músculo. Esta información se transmite hacia el SNC para ayudar a regular los movimientos musculares. Alto riesgo neurológico. La definición médica habla de que el “recién nacido de alto riesgo es el niño que por factores pre, trans o postnatales tiene comprometida su integridad biológica en la vida extrauterina, ameritando cuidados especiales por la elevada posibilidad de fallecer o de sobrevivir con secuelas en el área psicomotriz (Arizcun, 1992, 197-208). Las secuelas neurológicas secundarias a daño perinatal: van desde una lesión cerebral mínima que se manifiesta con trastornos conductuales y de aprendizaje, hasta lesiones neurológicas severas con alteración en el desarrollo psicomotriz y en la dinámica familiar (Fernández C., 1991, pp. 6-11). Alto riesgo establecido. Comprende aquellos casos con problemas de tipo biológico claramente identificados que conllevan necesariamente la presencia de grados variables de retardo en el desarrollo. Entra en esta clasificación una serie de alteraciones biológicas, genéticas y congénitas que afectan la estructura y desarrollo del SNC. Ejemplo: Sx. de Down, etc. Alto riesgo biológico. Es la concurrencia de condiciones prenatales, perinatales y aún previos a la concepción que acarrea alta posibilidad o riesgo de retardo a corto largo plazo y que pueden estar determinadas por condiciones biológicas de la madre o el niño. Ejemplo: prematurez, RH negativo, problemas asociados al metabolismo, etc. 218 Alto riesgo ambiental o sociocultural. Se identifica en las condiciones de pobreza y marginalidad y se encuentra frecuentemente asociado con el alto riesgo biológico. Este grupo representa la gran mayoría de los casos de retardo. Ejemplo: anemia, desnutrición, alcoholismo, drogadicción, etc., (estas tres definiciones han sido adoptadas por la: UNICEF y la CEPAL y propuestas por Teodore Tjossen y Eloísa E. de Lorenzo). Signos de alarma principales. Éstos son la irritabilidad, el estado de vigilia alterado, la mirada apagada o poco interés, la pobreza o ausencia en el desarrollo psicoafectivo, alteración de la postura y el movimiento, la presencia de movimientos anormales en las extremidades, la persistencia de manos empuñadas, muestran dificultad para la succión y la deglución y persistencia de reflejos primitivos. Trastornos del desarrollo. Los factores que suelen causar daño cerebral, son altos los riesgos que corre un nido en su etapa- prenatal, y más aún si se presentan factores que pueden actuar desde el momento de la concepción hasta la infancia temprana. Algunos de ellos son: Los factores predisponentes, la edad de la madre (de20 a 35años), su talla (de 1.50 mts), desnutrición, anemia, intervalo entre un embarazo y otro (a un año), multípara (después del 5to. embarazo), útero infantil, fibromas, angustia (generalmente en madres solteras), ingesta de medicamentos, bajo nivel socioeconómico, madre cardiópata, toxémica, alcohólica incompatibilidad sanguínea y síndromes genéticos. Los factores prenatales como el peso, ya sea muy alto o muy bajo, embarazo múltiple, exposición a radiaciones, infección materna, anoxia prenatal, cesárea repetida, ruptura prematura de membranas, sufrimiento fetal y traumatismos. 219 Los factores natales como parto distócico, bajo peso para edad gestacional, anoxia o hipoxia neonatal, APGAR bajo a los 5, 10 de 6, mal manejo obstétrico, depresión neurológica, sobredosis de anestesia, postmadurez, infecciones, hiperbilirrubinemia, síndrome de insuficiencia respiratoria, prematurez. Cualquier bebé nacido antes de la semana 31 de gestación se considera prematuro. Los pulmones se empiezan a desarrollar en la semana 21 y a funcionar adecuadamente en la 34. Los factores postnatales como traumatismos cráneo cefálicos, infecciones, desnutrición, anemia, malas condiciones ambientales, ausencia de experiencias nuevas, bajo nivel socioeconómico y cultural. Las alteraciones más comunes son el retraso en el desarrollo psicomotor, el retardo en el desarrollo de las etapas madurativas psicomotrices y la parálisis cerebral infantil. Desorden persistente de los movimientos y/o de la postura, asociados a una lesión estática del cerebro y que ocurre durante la época en que el sistema nervioso central está en proceso de maduración. Deficiencia mental: deterioro en el funcionamiento intelectual. Daño cerebral: lesión difusa a nivel cerebral, la cual deja como consecuencia deficiencia mental. Retraso mental: incapacidad para razonar, pensar y resolver problemas. Los signos característicos de la parálisis cerebral infantil: compromiso neurológico presente, persistencia de reflejos primitivos, patrones anormales en el movimiento y en la postura, alteración en el tono muscular, presencia de contracturas, alteración en la coordinación neuromuscular. 220 Las alteraciones asociadas más comunes son las crisis convulsivas, disminución o pérdida de la agudeza auditiva, disminución o pérdida de la agudeza visual, hiperactividad, trastornos de lenguaje, trastornos de aprendizaje. Los signos característicos del retraso en el desarrollo psicomotor son la ausencia de compromiso neurológico, el desequilibrio entre la edad cronológica y la física, el retraso en las habilidades motoras gruesas y finas, la ausencia de deficiencia mental y la torpeza para realizar movimientos. Los signos característicos de la deficiencia mental son: facias características, el compromiso neurológico presente, un coeficiente intelectual menor al normal, dificultad para la concentración de actividades, disminución o falta de atención, hiperactividad, autoagresión, ansiedad, trastornos en el lenguaje y movimientos estereotipados. Durante el procedimiento a seguir ante la sospecha de trastorno en la integración sensorial, es importante solicitar a un terapeuta ocupacional, calificando una evaluación consistente en observaciones estructuradas de postura, motor grueso, motor fino. Verificar el funcionamiento sensorial básico (tacto, movimiento y sensaciones musculares y articulares), la funcionalidad auditiva, la percepción visual la integración bilateral, así como observar el comportamiento en el aprendizaje y el comportamiento social emocional. Continuar con el análisis de datos y realizar una planeación del tratamiento a seguir. Noción corporal. Imagen: Representación topográfica a nivel cerebral de las diferentes partes del cuerpo en uno mismo. Esquema: Esquematización del cuerpo en una imagen, dibujo, muñeco u otra persona. Concepto: Conocimiento anatómico y fisiológico del cuerpo humano. 221 Expresión corporal: Consiste en vivir el equilibrio con uno mismo y en relación natural con los demás. Es ritmo, armonía, habilidad, dinamismo y creatividad. En toda expresión corporal se pasa por diversos niveles: reconocimiento, juego, toma de conciencia, sensación, comunicación, relajación y creación. Un esquema corporal mal estructurado nos da trastornos posturales (coordinación y equilibrio), preceptúales (organización temporo espacial y espacio temporal) y de comunicación (procesos relacionales). Los signos de disminución de integración sensorial en los niños son los siguientes: Presentan hipo; o hiposensibilidad al tacto, movimiento y a estímulos visuales o sonoros, se distraen con facilidad, su nivel de actividad es inusualmente bajo o alto, son impulsivos o carecen de autocontrol, son incapaces de calmarse a sí mismos, presentan pobre autoconcepto, presentan problemas sociales y/o emocionales, torpeza física, dificultad para hacer transiciones de una situación a otra. Presentan también retraso en las habilidades motoras y en el lenguaje y problemas en el rendimiento académico. Equipos de integración sensorial. Táctil: consiste en superficies con textura: cepillos, vibradores, almohadas y distintas actividades desarrolladas por el terapeuta. De movimiento sin suspensión: consiste en pelotas de todos los tamaños, cilindros, barriles, rampas, trampolines, tablas para saltar y giratorias. Para suspensión: consiste en hamacas, columpios, con plataforma, escalerillas suspendidas, barras, columpios Inclinados y tubos laberínticos. Para planificación motora: consiste en distintas series de obstáculos, barras conectadas y otros elementos creativos e Innovadores que facilitan actividades no ejecutadas previamente. El desarrollo del niño 222 La evolución normal del movimiento boca abajo. El pequeño lactante nace encogido. Este encogimiento afecta a los brazos y las piernas, el peso del lactante cae sobre la mejilla, el pecho y los brazos, apoyados de lados. A partir del tercero o cuarto mes, el niño empieza a mantener el equilibrio. Requisito para ello es que ambos codos estén por delante de la línea de los hombros, disminuya el fuerte encogimiento de la pelvis y el peso recaiga sobre el abdomen. A los tres meses, el niño desplaza su peso del pecho al abdomen. Este modelo de movimiento es el “apoyo codos-pelvis”, y sólo a partir de esa posición puede el niño mover libremente la cabeza. Con cuatro meses levanta el brazo, se apoya en el codo yacente y desplaza el peso hacia un lado. Naturalmente, para estos difíciles ejercicios de equilibrio necesita una base plana, estable; lo mejor es que sea una cálida manta puesta en el suelo. A lo largo de los meses siguientes, el niño se incorpora cada vez más. A los seis meses extiende el codo y se apoya sobre las palmas de las manos. De nuevo se produce un desplazamiento del peso del cuerpo, hacia la pelvis. A esta posición se le llama “apoyo mano-pelvis”. A los siete meses, la función de apoyo de los brazos es tan marcada que el niño se desplaza hacia atrás. Si al hacerlo extiende todo el cuerpo, las manos y los muslos soportan el peso. Casi de manera evidente, el niño aprende a cargar el peso sobre las piernas. Entrena el desplazamiento lateral del peso con la posición de apoyo “una mano-pelvis”. Cuando, a los ocho meses, al desplazarse hacia atrás, es capaz de levantar la pelvis del suelo, descubre el “apoyo mano-rodilla”. Pero para el gateo todavía le falta el desplazamiento lateral del peso. Lo entrena boca abajo haciendo “girar el cuerpo sobre eje”. Gira a izquierda y derecha sobre su ombligo. Una vez que el niño domina el desplazamiento del peso hacia el lado y hacia atrás, desarrolla el movimiento hacia delante. La mayoría de los niños se 223 arrastran a los nueve meses. Con ayuda del brazo flexionado y apoyándose de lado en el codo, arrastran el cuerpo hacia delante. Las piernas todavía intervienen poco. A los diez meses, el niño descubre la “posición cuatro patas”. En esta posición, se columpia longitudinalmente cambiando el peso de las manos a los pies. Así entrene su sentido del equilibrio para el gateo. Sólo después gatea con rapidez. Si ha ganado bastante seguridad, descubre el “apoyo mano-pie”. Se apoya en las manos y en los pies, estira las rodillas y eleva el trasero. Avanza entonces igual que un oso, con los brazos y piernas extendidos, sobre las palmas de las manos y los pies. Partiendo de esta posición es como se levanta. El libre movimiento estando boca abajo es, pues, muy importante para tu hijo. Con él aprende a incorporarse, a apoyarse en los brazos, a cargar el peso en las piernas, a gatear pasando por la posición a cuatro patas y después a levantarse a través del apoyo mano-pie (Zukunft-Huber, 1997, pp. 120-135). Pero, ¿cómo entrena el niño los músculos de sus glúteos y cuándo se sienta por sí solo? La posición boca arriba como condición para sentarse. En la mayoría de los libros faltan análisis del movimiento que estudien el desarrollo de espaldas. Sin embargo, observando con atención la posición boca arriba se puede establecer una relación con la posterior posición sentada. Hasta el tercer mes, el lactante tiene movimientos físicos reflejos. Si se da una palmada en el lecho de un recién nacido, reacciona estirando los brazos y las piernas, el llamado reflejo Moro (fase holocinética, Vojta). Este reflejo Moro pasa en el segundo mes a la fase de los movimientos del cuerpo (fase distónica, Vojta). Sólo a los tres meses el lactante aprende a sostenerse sobre la espalda. Lleva ambas manos delante del rostro (juego mano-mano) y flexiona al tiempo ambas 224 piernas. Los talones pueden tocar el lecho o estar elevados en el aire (Vojta, 1990, pp. 89-116). A los cuatro meses, lo posición de espaldas es un apoyo para los movimientos de brazos y piernas del lactante. La nuca y el torso están extendidos, ambas piernas separadas, vueltas hacia fuera y flexionadas. A los cinco meses, la posición se perfecciona. Se palpa los muslos, se mira los pies, la posición no se puede torcer debido a su seguro apoyo en el lecho. Muchos niños se neurológicamente retrasan sanos. en su Sentados, evolución no pueden normal aunque aprender estén importantes movimientos sobre el abdomen, la espalda o el costado. Boca abajo, el lactante no practica la musculatura de extensión de su espalda, boca arriba le falta el entrenamiento de los abdominales y el desplazamiento del peso hacia la cabeza, de costado se le priva del fortalecimiento de la parte lateral del torso. Sentarlo prematuramente supone una sobrecarga de la columna vertebral, que no puede aún soportar el peso del cuerpo en vertical; la consecuencia puede ser una deformación de la columna. En cuanto a los modelos patológicos de posición, cualquier patología se multiplica en vertical. La columna vertebral podría incluso desviarse. La posición de costado como requisito previo para caminar. La bibliografía no presta mucha atención al desarrollo del movimiento de costado. Faltan normas. Si se considera la posición de costado con todos sus modelos de movimiento, se constata que en ella se encuentran elementos del caminar, que el niño incluso “camina” tumbado. A los cuatro meses, el niño ya es capaz de rodar sobre su costado. Este rodar se produce aún sin desplazamiento del peso, manteniendo los brazos y piernas delante del cuerpo. 225 A los cinco meses, al “yacer de costado” se le añade un movimiento pélvico lateral. Con este movimiento hacia las posiciones dorsal y ventral aumenta el radio de acción de las piernas, la articulación de cadera puede actuar como articulación esférica (Vojta, 1990, pp. 89-116). Si se mira con atención, veremos que tiene lugar una diferenciación de las piernas. La pierna que está arriba se encoge más, la que está abajo se estira más. A los seis meses, cundo el niño gira sobre el costado para pasar a estar de boca arriba a boca abajo, se aprecia mercadamente, incluso tumbado, el modelo del caminar. El niño levanta la cabeza, se apoya en la parte de los hombros que toca el suelo, la misma mitad del torso se encoge, la pelvis está en posición oblicua, la pierna del lado de arriba encogida. La parte inferior sirve de apoyo, la superior se mueve. Las piernas se mueven con automatismo de paseo. A los siete meses, el niño puede girarse con la misma facilidad hacia ambos lados. Cambia continuamente el lado de apoyo y el de movimiento, según hacia dónde gire. La parte inferior será en una fase posterior la de la pierna que sustenta, la superior la de la pierna se mueve. De este modo, estando tumbado el niño entrena todos los grupos musculares para caminar. El niño “camina”, pues, al girar hacia el otro lado sobre el eje de su cuerpo. En el octavo mes, al girar de boca abajo a boca arriba, el niño lleva a cabo un contramovimiento de los cinturones escapular y pelviano, un giro de la columna vertebral. Se trata del contramovimiento automático que llevamos a cabo al caminar. Al girar sobre el abdomen siguiendo el eje del cuerpo (eje = línea vertical que pasa por el ombligo), el niño descubre la posición lateral. A menudo se queda de costado, como un “gnomo yacente”. En esa posición, se apoya en el codo inferior mientras juega con el brazo libre. La pierna inferior yace extendida y soporta el peso, la superior se emplea, flexionada delante del cuerpo, para 226 apoyarse. El torso se mantiene en equilibrio. El niño sigue practicando así el automatismo del caminar. Así entrena, yacente, todos los presupuestos para su posterior caminar, y sólo entonces se incorpora para arrodillarse. Si antes de este momento se interviene desde fuera en el desarrollo, es decir, si se pone pasivamente de pie al niño, esto podría tener consecuencias negativas para el desarrollo de sus piernas. De este modo se refuerza un estiramiento provocado demasiado temprano, que podría corregirse en posición yacente; el lactante sano sólo extiende las rodillas a los siete meses. La consecuencia puede ser que el niño se ponga de puntillas o apoye mal el pie. Los niños no necesitan aparatos para desarrollar sus movimientos. Los aparatos privan al niño de su impulso natural hacia el movimiento, impiden el desarrollo del mismo y pueden producir deformaciones. Yacer como presupuesto para aprender a asir. El pequeño lactante aún no conoce movimientos aislados. En los primeros meses reacciona a los estímulos externos con movimientos incontrolados de brazos y piernas. Con el progreso del desarrollo de su cerebro, aprende a sujetar su cuerpo y puede yacer con seguridad de espaldas. Al final del tercer mes, el niño yace erguido de espaldas. Dado que la cabeza, el tronco y el trasero se asientan firmemente, dispone de un soporte seguro. Por tanto, puede levantar los brazos y piernas delante de su cuerpo. Juega con las manos delante del rostro, loas observa y se las mete a la boca. Las piernas están flojamente encogidas y separadas. Si se alcanza un sonajero a un lactante de cuatro meses desde un costado, no importa cuál, moverá la mano entreabierta en dirección al objeto. El niño cogerá el sonajero, se lo llevará delante del rostro, llevará la otra mano hasta 227 él y se lo meterá en la boca. Este primer asir de costado ocurre todavía con el puño, con la palma de la mano mirando hacia abajo . A los cinco meses, cambia el objeto delante de su cuerpo de una mano a otra, haciendo que el pulgar participe en la operación de asir (Zukunft-Huber, 1997, pp. 120-135). En los meses sexto y séptimo, se coge los pies. Pero sólo lo consigue cuando está tumbado, porque tiene que poder desplazar el peso de su cuerpo hacia la cabeza. Con medio año, el lactante gira boca arriba a boca abajo. Al hacerlo, desplaza hacia un lado el peso de su cuerpo y extiende la mano hacia el otro lado sobre el eje del cuerpo. Con esto empieza la operación de asir llamada radial (Vojta, 1990, pp. 89-116). Para sus ejercicios de equilibrio, necesita una vez más una base firme y plana. A los ocho meses, le gusta jugar de costado. En esa posición se apoya en el codo inferior, sujeta el torso sobre el costado y carga el peso sobre el muslo inferior. Con este seguro apoyo, puede extender en el aire el brazo libre y agarrar con la mano hacia arriba. Con esta extensión del brazo empieza la motricidad elaborada de la mano (Vojta, 1990, pp. 89-116). Es capaz de coger una ficha sólo con los dedos pulgar, índice y corazón. La maduración del movimiento de asir avanza desde los grandes músculos de los hombros y el brazo hacia más delicados de la muñeca, el pulgar y el índice (Zukunft-Huber, 1997, pp. 120-135). Para aprender a manejar todas estas habilidades, precisa libre campo de acción en el suelo, y no posturas predeterminadas, como por ejemplo estar sentado pasivamente. Usualmente se comprueba el desarrollo de la capacidad de asir del niño sobre el regazo de la madre, aunque aún no pueda sentarse por sí mismo. Si se 228 quieren tener en cuenta todos los criterios importantes para el desarrollo de esta capacidad, como por ejemplo el de coger hacia el centro o hacia arriba, sin duda es útil examinar al niño tumbado. Habría que tener esto especialmente en cuenta a la hora de tratar a niños discapacitados. Si se practican en posición de sentado en movimientos de asir elaborados, el niño nunca puede entrenar requisitos previos importantes para asir de manera radial, como el “asir central”. Sentado, sólo necesita un pequeño radio de acción, nunca el desarrollo del movimiento cruzando su eje o hacia arriba. Boca abajo, el niño aprende a gatear, de espaldas ensaya el modelo para estar sentado y de costado fortalece los músculos que le permitirán caminar. Postura típica del recién nacido: gira la cabeza a ambos lados, encoge los brazos a los lados con los puños cerrados, encoge y abre las piernas a los lados, levanta los pies y levanta la pelvis del lecho. El desarrollo del movimiento boca abajo. Fin del primer mes: Gira la cabeza hacia ambos lados, mueve las piernas involuntariamente. Gira la cabeza a ambos lados, encoge los brazos junto al cuerpo, levanta la pelvis, encoge las piernas en caderas y rodillas, no se apoya, sino que reposa sobre los brazos yacentes a los lados, el pecho y la mejilla correspondiente. Fin del segundo mes: Apoyo en los antebrazos. Levanta la cabeza, se apoya brevemente en los antebrazos, desplaza el peso del cuerpo más hacia el esternón, la pelvis se acerca al lecho, disminuye el fuerte encogimiento de las piernas. Fin del tercer mes: El apoyo codo-pelvis. Se apoya sobre codos y pelvis, empieza a incorporarse, levanta y gira la cabeza de forma motivada, desplaza el peso hacia el área del ombligo. 229 Fin del cuarto mes: El apoyo codo-pelvis y apoyo un solo codo-pelvis. Mantiene el equilibrio sobre el abdomen, levanta un brazo, apoyándose en el otro, comienza a desplazar el equilibrio hacia un lado. Fin del quinto mes: Extiende los brazos y “Nada”. Extiende los brazos hacia delante, desplaza el peso del cuerpo hacia el abdomen, la pelvis y los muslos reposan, las piernas están separadas. Las piernas se agitan en el aire, nada, los brazos y las piernas se levantan por un corto espacio de tiempo. Fin del sexto mes: El apoyo manos-pelvis. Se apoya, con los brazos extendidos, en las manos abiertas, la columna vertebral está completamente estirada, la pelvis y los muslos reposan, desplaza el peso del cuerpo hacia la pelvis. Fin del séptimo mes: El apoyo manos-muslos y el apoyo una mano-rodilla. Desplaza el peso del cuerpo hacia los muslos, levanta un brazo en apoyo mano-pelvis, desplaza el peso lateralmente. Fin del octavo mes: El apoyo de manos-rodillas. El giro sobre el propio cuerpo, se apoya en manos y rodillas, gira sobre su propio cuerpo, la mitad inferior del cuerpo está extendida, la superior encogida. Fin del noveno y décimo mes: repta, desplaza el peso del cuerpo hacia el costado y hacia delante, posición a cuatro patas, gateo descoordinado. Fin del onceavo mes: gatea con movimientos cruzados coordinadamente. Fin del doceavo mes: gatea superando obstáculos, gatea subiendo escalones, el paso del oso: apoyo manos-pies, se pone en cuclillas, se pone de pie. El desarrollo del movimiento boca arriba. Recién nacido: presencia del reflejo Moro, fase holcinética (holocinético: total). 230 Fin del primer mes: sostiene brevemente centrada la cabeza en el marco de la fase holocinética. Fin del segundo mes: fase distónica (insegura), muestra los primeros vanos intentos de asir. Fin del tercer mes: juega con las manos a la vez que encoge las piernas, mantiene el equilibrio sobre la espalda, descubre sus manos. Fin del cuarto-quinto mes: descubre sus manos con la boca, las manos y pies agarran, la parte superior del cuerpo yace simétrica. (la línea nariz-mandíbulaesternón- ombligo- pubis es recta), yace en posición sedente sobre la espalda, descubre los muslos con las manos, yace en posición correcta de sentado, sin sobrecargar la columna. Fin del sexto mes: descubre los pies con las manos, extiende la columna lumbar, fin del séptimo mes, descubre los pies con la boca, desplaza el peso de su cuerpo hacia la cabeza, extiende la columna lumbar Fin del octavo mes: se incorpora sobre el costado, la llamada postura del ¨gnomo¨. Fin del noveno mes: se aproxima a la posición natural de sentado, se incorpora sobre el costado para sentarse, se sienta oblicuamente. Fin del décimo mes: del gateo, pasa a sentarse lateralmente girando el tronco. Fin del onceavo mes: se sienta sin apoyos. Fin del doceavo mes: solamente se queda unos minutos sentado en un sitio. El desarrollo del movimiento de costado. Recién nacido: yace de manera asimétrica, flexiona los dedos de los pies de manera refleja, el reflejo de asir del pie (prensión plantar). 231 Fin del primero y segundo mes: pataleo primitivo, patalea involuntariamente, postura del esgrimidor, reacciona con los miembros al giro de la cabeza, fin del tercero y cuarto mes, el tronco yace recto (la línea nariz-mandíbula- esternónobligo- pubis es recta), los brazos y las piernas se mantienen flexionados delante del cuerpo, mantiene el equilibrio sobre la espalda, rueda hacia el costado. Fin del quinto mes: sitúa la pelvis oblicua, extiende y flexiona alternativamente una y otra pierna, empieza a voltearse. Fin del sexto mes: se vuelve de boca arriba a boca abajo, levanta la cabeza lateralmente, mientras la parte que apoya en el suelo le da el necesario soporte, mueve las piernas como si caminara. Fin del séptimo mes: se vuelve hacia ambos lados, camina tumbado en torno a su propio eje Fin del octavo mes: mantiene el equilibrio de costado, y juega, levanta el brazo intencionalmente, gira de boca abajo a boca arriba. Fin del noveno mes: gatea por paredes, descubre la posición de rodillas. Planta una pierna al gatear. Fin del décimo mes: planta una pierna al gatear, se incorpora agarrándose de los objetos, pasa de poner una rodilla en tierra a levantarse, se mantiene en pie apoyándose en algo Fin del onceavo mes: camina lateralmente apoyándose en la pared, desplazando el peso hacia las piernas. Fin del doceavo mes: se tiene en pie sin apoyos, camina sin apoyarse, desaparece el reflejo de asir del pie (Vojta, 1990, pp. 89-116). 232 Perfiles de los niveles de conductas de desarrollo. Instrucciones para valorar: La prueba se inicia en el rango de edad que le corresponde al de edad cronológica del niño y la niña. Si en su rango de edad no pasa ninguna de las conductas de determinada área, se valora la edad inmediata anterior. Si por el contrario pasa con calificación 3 todas las conductas, se valora en el rango siguiente de dicha área, con objeto de poder terminar su nivel de desarrollo. Ejemplo: Si el niño tiene seis meses se valoran las conductas de 5-8 meses en todas las áreas. Se valora de 0-4 meses del área en que no pasa ninguna conducta del Rango 2 y de 9-12 meses si pasó todas las conductas de determinada área, para saber cuál es el nivel de edad en el que está su desarrollo. Cuando el niño es pequeño (de 0 a 15 meses) es conveniente que el niño permanezca cerca de su mamá en su regazo. Con los niños más grandes se puede valorar al niño sentado en una silla, y junto a él puede estar su mamá o puede quedarse sólo. Se le pedirá a la mamá que no conteste por el niño y que no lo ayude. En algunas conductas donde sea difícil observar calificaciones que se da en determinada área fue de acuerdo a datos proporcionados por la mamá o por observación directa. Si aún cuando se le insista, el niño no muestra interés en el objeto, se cambia de objeto. Si realiza la actividad con gusto se le puede dejar que juegue con el objeto mientras que se le presenta un nuevo material. Si el niño muestra interés en un objeto test pero no puede realizar la tarea que se le pide, se le muestra cómo hacerlo. Si cuando se le demuestra inicia la tarea pero requiere asistencia para concluirla, se tomará en cuenta la intencionalidad de la acción. Lo anterior nos puede dar información acerca de la etapa de adquisición de dicha conducta, de la calidad de la misma o de si ya está listo para aprender. 233 Será conveniente anotar todas las observaciones referentes a la calidad de la ejecución de los diferentes indicadores a fin de poder compararlas con valoraciones subsecuentes. Antes de empezar la valoración se deben reunir todos los materiales necesarios de acuerdo a la edad cronológica para valorar al niño. Es conveniente iniciar con las actividades que requieran que el niño esté sentado para posteriormente evaluar aquellas que le den posibilidades de moverse. En caso que se observe que el niño presente problemas de equilibrio, coordinación visomotora o fallas de la recepción y/o articulación del lenguaje debe revisar los rangos anteriores en estas áreas, ya que frecuentemente se observa que los rangos previos no se han integrado todas las conductas de desarrollo y esto se debe quedar asentado en el Perfil. La participación del examinador durante la evaluación dependerá de la edad del niño. Con el niño pequeño, el examinador será parte del estímulo, como por ejemplo, sonríe con el examinador. El niño de nueve meses puede sentirse inseguro con la presencia cercana del examinador por lo que se deberá actuar con más cautela para que el pequeño no se asuste y coopere en lo que se le pide. Con el niño más grande el examinador puede acercarse e interactuar más con el niño. Para conocer el procedimiento específico de cada reactivo debe referirse a la sección correspondiente. Se debe observar la actividad espontánea del niño o de la niña durante la evaluación, poniendo atención a la manipulación y a la exploración en su juego espontáneo, estado de alerta, interés en los materiales y vocalización. Todo este tipo de observaciones se deben reportar y forman parte de la integración de la prueba. 234 Así mismo será importante observar su estado de ánimo, su sentido del humor y su temperamento. Si se logra relajar al estar interesado de los estímulos de los materiales, cómo reacciona si se cambia el material, si se logra relajar al estar interesado en los estímulos de los materiales, cómo reacciona si se cambia el material, si lo acepta o se irrita, o le cuesta trabajo regresar a la tarea. En relación con la madera será conveniente anotar cómo el niño hace contacto visual, auditivo y corporal con ella. Si recurre a ella cuando tiene problemas, si se calma con su presencia, y de ser posible el juego espontáneo con ella. En el anexo 11 se presentan los formatos de los perfiles de los niveles de conductas del desarrollo. Conceptualización teórica del neurodesarrollo. Tono muscular. La viabilidad y la vitalidad del recién nacido depende en gran medida de la eficacia del mecanismo respiratorio, la cual, a su vez, depende de la función directriz que es el tono muscular. La organización e integración del sistema de acción fetal en crecimiento también se hallan ligadas a la función tonal y a los mecanismos electrotónicos subyacentes. Por consiguiente, el tono muscular se convierte en la clave para interpretar la embriología de la conducta, tal como se manifiesta en el feto y en el infante-fetal. Es también un concepto indispensable para comprender la fisiología clínica de los accidentes mortales y los defectos neurológicos producidos por el crítico trance del nacimiento. 235 El tono muscular es un estado de tensión independiente de los esfuerzos voluntarios. Más que un estado, es una función activa. Es una contracción parcial y sostenida que mantiene el músculo en extensión. Se trata de un reflejo de tipo continuo que sirve la estática postural de los grupos musculares, tanto grandes como pequeños, del tronco, las extremidades, los dedos, los párpados, etc. Aumenta con la ejecución de movimientos y se moldea con su perfección, extinguiéndose por completo sólo cuando la vida termina. Sherrington descubrió que “la mayor parte de la musculatura esquelética se encuentra en constante y sostenida actividad”. Por consiguiente, el tono es esencial para la postura estática tanto como para la dinámica. Puede haber tono sin movimiento evidente, pero no puede haber movimiento sin tono. La iniciación y las inflexiones del movimiento son determinadas por la estimulación y el moldeamiento tonales. Respirar es el más dramático ejemplo de esta interdependencia entre tono, reacción e integración. El niño nacido muerto, no tiene tono, el niño en shock presenta en tono subnormal, y el infante moribundo pierde su tono. El feto en crecimiento, en cambio, está elaborando su tono. La embriología de la conducta precoz equivale, en gran medida, a la progresiva organización del tono del sistema muscular esquelético. En realidad, tono es conducta. Se requiere tono, no sólo para los movimientos activos, sino también para las no menos espontáneas inmovilizaciones de la actividad, como por ejemplo, el r-t-c. Pareciere que el infante tuviese verdadero interés en esta actitud postural. Pero el mantenimiento de una postura o actitud, sea de manera transitoria o prolongada, consume energía y requiere una estructura moldeada de los elementos neuromotores. En este sentido, tanto el feto como el infante están incesantemente ocupados ejercitando el tono, en una forma u otra. Aún durante la quietud, el mecanismo tonal sigue su función. Si bien se atenúa en el sueño, no cesa por completo. Al igual que la actividad voluntaria, el tono es mantenido por intermedio de las neuronas de los nervios craneales y raquídeos. Quizá la forma primitiva, naciente, del tono puede ser producida por las neuronas motoras 236 exclusivamente; pero en estado maduro tales neuronas se encuentran asociadas de manera refleja con un extenso conjunto de diferentes neuronas receptoras: propioceptivas, interoceptivas y exteroceptivas. Un cilindraje motor puede, él solo, inervar hasta 150 fibras musculares distintas. A medida que el sistema nervioso se desarrolla, aumenta el número de neurofibrillas competentes, así como la cantidad de células musculares inervadas. Este crecimiento aumenta el tono y la contractilidad, porque la fuerza del tono y de la contracción dependen tanto del número de fibras comprometidas como la frecuencia de las sacudidas. Si la histología embriológica del mecanismo respiratorio pudiera ser establecida en su integridad, sería posible trazar los sucesivos pasos mediante los cuales los muchos miles de unidades musculares del diafragma y los intercostales se articulan con las neuronas motoras y, a través del centro respiratorio, con los numerosos receptores que emiten estímulos durante el acto de la respiración: los quimioceptores del glomérulo carotídeo; las terminaciones nociceptivas, los receptores esplácnicos del neumogástrico, los corpúsculos del Golgi, los corpúsculos de Pacini y los husos musculares. En el sistema nervioso plenamente desarrollado, también el cerebelo, el mesencéfalo superior y centros corticales emiten estímulos. Todos los heterogéneos estímulos convergen en las células reticulares del centro respiratorio, el cual, durante toda la vida, permanece exquisitamente sensible a los estados somáticos internos. Mediante una interesante regulación de la conducta respiratoria, este centro nervioso mantiene la constancia del medio interno que Claudio Bernard considerada como condición indispensable del óptimo funcionamiento orgánico. Por tal razón, el centro respiratorio se convierte en el principal protector del cerebro, puesto que la actividad cortical más elevada demanda una constancia muy especial de la composición de su ambiente íntimo. Esto constituye un corolario del hecho descubierto por Himwich, de que las partes del cerebro que primero se desarrollan tienen el nivel metabólico más bajo, y las últimas en desarrollarse, el más elevado. De ello se deduce que los diferentes niveles o estructuras del sistema nervioso del recién nacido acusan diferente sensibilidad a la asfixia. Este hecho determina los varios tipos de conducta respiratoria exhibidos durante el parto e inmediatamente después del nacimiento. Si la asfixia es extrema, todo tono 237 desaparece y la respiración aérea jamás se inicia. Si la asfixia es menos grave, la respiración comienza con un simple boqueo o un espasmo seguido de respiraciones artificiales, o bien como una respiración rítmica, pero intermitente, o a manera de respiración rítmica continua, en concordancia con las etapas del desarrollo ya descritas. Aun cuando el tono muscular es mantenido a través del sistema nervioso central o somático, existe una estrecha interacción con el autónomo. El sistema somático adapta al organismo al ambiente exterior, mientras que el sistema autónomo se halla vinculado especialmente a la homeostasia del ambiente interno. Pero dado que los dos ambientes son interdependientes, existe una íntima relación mutua entre ambos sistemas. El sistema autónomo no sólo es un instrumento efector del somático; asimismo le aporta impulsos aferentes. La exacerbación de las descargas simpáticas reguladas por los receptores sensoaórticos, lleva a la elevación del tono muscular estriado, en tanto la disminución de las descargas simpáticas, con aumento de las parasimpáticas, conduce a estados hipotónicos que pueden concluir en el sueño. La excitabilidad (y la vigilia) de la corteza cerebral se encuentran más o menos influidas por las regulaciones autónomas. Gellhorn ha demostrado que el sistema nervioso autónomo está organizado en diferentes niveles. El hipotálamo es el centro supremo que coordina por completo las reacciones autónomas y somáticas. La corteza parece inhibir los centros autónomos del hipotálamo. Diversas funciones autónomas tienen amplia representación cortical. Además, la activación de la corteza y del hipotálamo por receptores remotos, por intermedio de la corteza, tiene la mayor importancia biológica. El sistema nervioso autónomo regula también el metabolismo y la temperatura, ya que en los reflejos seno-carótidos exacerban las descargas simpáticas y el consumo de oxígeno. Sin embargo, es en la musculatura esquelética donde ocurre la producción del calor. La regulación térmica del recién nacido depende principalmente de la capacidad de controlar el tono muscular. La tensión tónica de los músculos afecta el metabolismo, debido a que implica liberación de calor, con consumo 238 de oxígeno y producción de anhídrido carbónico. Inclusive en estado de quietud, existe una estrecha relación entre el nivel del metabolismo basal y el nivel tonal. El tono constituye, esencialmente, un fenómeno neurosomático, antes que vasomotor. Yandell Henderson destaca que “no es la presión arterial, sino la influencia tónica de los centros motores de la médula sobre la musculatura esquelética, el factor que interviene principalmente en el tono corporal”. Señala que el tono corporal posee importantes efectos, tanto sobre la circulación cuanto sobre la respiración. Los haces musculares se encuentran en constante contracción y relajación, alternada y sucesivamente, produciendo presiones intratisulares y una acción periférica de bombeo que comprime y vacía las vénulas y los capilares intercalares del mecanismo venopresor, de tal manera que la sangre encuentra finalmente su camino de retorno hacia el corazón. La insuficiencia del retorno venoso - que no significa una insuficiencia del corazón mismo - es un importante mecanismo de muerte, tanto en el recién nacido como en el hombre maduro. Evidenciase así nuevamente la significación del tono muscular para la vitalidad y la viabilidad. A causa de la extrema complejidad del mecanismo respiratorio, el nacimiento es la más peligrosa de todas las emergencias de la vida. Existen cinco tipos de asfixia, todos los cuales, indirecta o directamente, implican función tónica: 1°) En la asfixia lívida el infante está cianótico. Durante el trámite obstétrico, el flujo sanguíneo desde la placenta al feto es detenido brevemente o gravemente reducido. 2°) En la asfixia pálida los capilares y las venas de la piel se hallan vacíos; el niño está en shock, y la respiración, profundamente deprimida. 3°) En la asfixia traumática la respiración falta a causa de lesiones hemorrágicas del centro respiratorio. 4°) En la asfixia obstructiva, la insuficiencia respiratoria provoca inspiraciones prematuras durante el parto, con aspiración de detritos a la tráquea y los bronquios. 5°) Asfixia anestésica (Zuluaga, 1992, pp. 35-69). Son especialmente notables la asfixia y la apnea resultante del inadecuado o excesivo uso de anestésicos o hipnóticos para sedar los dolores del parto. No hay manera de limitar los efectos de la anestesia exclusivamente a la madre. 239 Hasta la propia respiración materna durante el parto influye sobre la respiración del recién nacido. Si, durante la fase de excitación de la anestesia, por miedo o por otras razones, la madre cae en taquipnea, con la consiguiente acápnica sanguínea (disminución del anhídrido carbónico), se produce apnea en el niño, debido a que la sangre materna acápnica cede menos fácilmente el oxígeno a la sangre fetal en la placenta. Además, la acapnia deprime la circulación materna, reduce el tono de los músculos respiratorios y abdominales y, probablemente, el del útero. Mencionamos estas diversas interrelaciones para demostrar la íntima correlación del mecanismo de respiración y del tono en la primera gran prueba de la conducta, en el umbral del nacimiento. El retardo de la respiración puede ocasionar consecuencias harto graves. La asfixia paranatal del cerebro causa a menudo daños permanentes en el tejido encefálico. Schereiber presentó pruebas estadísticas de que el efecto depresivo de la analgesia obstétrica excesiva se halla en relación directa con el grado de apnea; y que el grado de apnea está, a su vez, “en relación directa con la gravedad de los síntomas cerebrales postnatales”. La mayoría de los casos de lesión cerebral obstétrica se acompañan, pues, de apnea natal. La importancia de este mecanismo puede ilustrase mediante un esquema que muestra la relación entre las fases de la anoxia, los resultados de la misma y los posibles grados de lesión cerebral por asfixia tisular. Los factores de reconocida acción depresora sobre el centro respiratorio son la asfixia, las drogas, los gases y los cambios orgánicos. Los equivalentes obstétricos de tales agentes depresores son el trauma normal del nacimiento, los traumatismos distócicos, las intervenciones quirúrgicas, los ocitóxidos, los analgésicos y los gases anestésicos. La “rueda” se pone en movimiento con el comienzo del parto. La magnitud de su rotación prenatal varía, en cada caso, en relación con factores tan imprevisibles como la intervención de dificultades naturales en el parto, el peso, el estado metabólico y la oxigenación de la sangre materna, además de su sensibilidad a los fármacos y anestésicos empleados para la sedación del dolor. La temperatura materna y el ambiente durante el trabajo del parto y del 240 alumbramiento también deben tomarse en cuenta. Un nuevo impulso dado a la rueda por una dosis analgésica depresiva puede significar la diferencia entre un niño normal y uno definitivamente lesionado, si se traspasa la línea vital (Zuluaga, 1992, pp. 35-69). Agreguemos que esta lesión cerebral puede ser de muy variable gravedad. La lesión puede ser de grado tal que produzca una extrema amencia; o bien parcial y selectiva, con grados variables de defecto sensoriomotor e intelectual; o tan reducida que queda limitada a unos pocos, leves y ocultos trastornos por defecto. Si existen signos neuromotores anormales, se manifiestan principalmente en parálisis, hipotonías y espasmos tónicos. También en la atetosis interviene la regulación tónica. El infante normal e indemne conserva intacto su mecanismo de descarga tónica, con capacidad suficiente para hacer frente a las contingencias ordinarias de la vida. A medida que crece, sus reservas tónicas aumentan. Puede soportar las conmociones subtraumáticas que sufre cuando se le baña, viste y desviste. Puede, igualmente, resistir una breve exposición al frío. Si un infante desnudo es expuesto durante demasiado tiempo a las inclemencias su respuesta tónica es susceptible de desencadenar una contracción clónica, un escalofrío, que es el producto de la contracción involuntaria de los músculos estriados. En este caso, es el sistema nervioso somático el que ayuda al autónomo a mantener la temperatura corporal. La desnudez presenta, en sí misma, una tendencia a aumentar el tono muscular, como lo acusa la intensidad del reflejo de prensión. El abrigo y la tibieza de las ropas, por otro lado, poseen efecto mitigante: el tono tiende a disminuir. El recién nacido tiene particular necesidad de un ambiente dermatológico adecuado a su inmadura capacidad tónica. El tono muscular maduro es mediado principalmente por circuitos reflejos propioceptivos del sistema nervioso somático. Sin embargo, como ya hemos visto, también se encuentra sujeto a regulación por el sistema autónomo. En estado embrionario primitivo, el tono puede producirse sin impulsos nerviosos, por los simples efectos de la orientación molecular. Por ello, muy 241 primitivamente existen ya equivalentes del tono en tejidos musculares jóvenes en extremo. Posiblemente estos tres mecanismos tónicos abren más o menos conjuntamente. Ello explicaría algunas de las variaciones y peculiaridades del tono muscular observable en el infante-fetal. Por momentos, el tono es plástico y céreo, congelándose en posturas catatónicas que son mantenidas durante intervalos apreciables. También está sujeto a atonías repentinas y casi catapléxicas. Los temblores, las sacudidas y las fibrilaciones, son fenómenos comunes y probablemente normales. Las características del tono muscular general se pueden observar en tres etapas de madurez fetal: 1. Fase inicial: el tono es flucutante, “retaceado”, el nivel bajo. La respuesta al estímulo es débil y pasajera, con rápido agotamiento y recuperación lenta. 2. Fase media: el tono varía, pero se mantiene mejor a nivel más alto. La respuesta al estímulo es pronta y moderadamente prolongada. 3. Fase tardía: el tono está más sólidamente organizado, a nivel todavía más elevado, con amplias reservas para situaciones de emergencia. La respuesta al estímulo es relativamente vigorosa y sostenida (Zuluaga, 1992, pp. 35-69). En el infante-fetal joven, el tono muscular es bajo, fluctuante, inestable y escasamente configurado. La madurez se traduce en una progresiva organización del tono. Una vez coordinado, se traduce en nuevos ritmos de actividad y reposo, vigilia y sueño. En suma, el tono muscular demuestra ser una función altamente complicada. Tanto morfogenética como fisiológicamente, es una función fundamental. No es un mecanismo global, sino de intrincada arquitectura que gradualmente domina los sectores somático y autónomo del sistema de acción. Oportunamente, el mecanismo tónico se extiende, por el proceso del desarrollo, a los más altos niveles de función, convirtiéndose en parte integrante de toda conducta postural y manipulativa, incluyendo las adaptaciones de los músculos óculomotores y laríngeos. El tono organizado constituye el andamiaje viviente de los movimientos voluntarios y de los actos de atención. 242 Guía para la detección de alto riesgo. El propósito permanente de abatir los índices de morbimortalidad infantil ha encontrado como básico punto de atención la etapa del desarrollo humano alrededor del primer año de vida, porque ésta constituye un periodo de alta vulnerabilidad. Los avances científicos y tecnológicos de los últimos tres decenios, han transformado los conceptos, los criterios y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos concernientes al periodo de lactancia. La evolución de cualquier campo del conocimiento implica cambio, nada es permanente, ni incluso, aquello que ha probado ser verdad u ofrecer soluciones adecuadas. Las circunstancias cambian y los recursos también, la tecnología y la ciencia buscan mejores opciones y, de esta manera el campo de psicología esta abierto a la investigación. Ningún conocimiento tiene trascendencia si no se dedica al servicio de las mejores causas de la humanidad. Ningún conocimiento en el campo clínico tiene importancia si no se aplica para abatir el sufrimiento y para prolongar la vida útil y sana de los seres humanos. Cada vez son mas los estudios que confirman antiguas ideas de que las situaciones biosocioeconómicas de una población se reflejan directamente en el estado de salud de la progenie; las encuestas epidemiológicas revelan la relación de ciertos factores con los mayores índices de morbimortalidad infantil derivadas de la gestación, parto distócico o ambos, y de los defectos a que conlleva: nacimiento pretérmino, malformaciones, desnutrición, infecciones, y otros. Estas observaciones dan base a la clasificación del riesgo –reproductivo, obstétrico, ambiental, etc.-, a la concepción de la prevención –primaria secundaria y terciaria- y a la organización de los servicios de salud por niveles, con el objetivo de reducir al mínimo posible la lesión, la muerte o ambas, y a promover el primero y básico de los derechos humanos: “nacer y vivir sin desventaja”. Si tomamos en cuenta que de acuerdo con la clasificación de factores de riesgo reproductivo y obstétrico, entre 20 y 30% de gestantes se consideran de alto 243 riesgo y conocemos la elevada frecuencia de problemas perinatales a que dan lugar los trastornos de oxigenación, malformaciones congénitas, traumatismos, infecciones y otros, nos damos cuenta que muchos de nuestros niños son así mismo de alto riesgo y que dicho estado al nacimiento plantea diversas formas de evolución en el desarrollo ulterior, desde una posibilidad de vida potencialmente sana, hasta la estructuración de una secuela invalidante que requiere para su control instalaciones y adiestramientos muy especiales, así como apoyos económicos y psicológicos a los padres, madres y a las familias. Es evidente que la pediatría tradicional se ha visto enriquecida por las aportaciones de la neuropsicología, una moderna rama de la psicología que estudia los cambios de conducta que ocurren en personas con lesiones del sistema nervioso central, siendo este último nuestro punto de atención con el propósito de valorar al niño y detectar sus alteraciones, aún las mas leves para enfrentarlas y corregirlas tempranamente. Para fines de entender éste procedimiento de detección, se considera como niño de alto riesgo a “todo recién nacido cuyo desarrollo, peligra por una serie de factores ya sean de tipo genético, metabólico, ambiental o aquellos que se hayan presentado antes, durante o después del nacimiento y que, por consiguiente requiere de un abordaje especial” (Zuluaga, 1992, pp. 35-69). El descubrir un niño de alto riesgo es la acción más importante para disminuir la prevalencia e incidencia de casos con retraso o alteraciones del desarrollo. Para lograr lo anterior, se han diseñado e implementado deferentes técnicas de exploración, siendo las más representativas las de autores tales como: André Thomas y Saint Dargassies, Prechtl, Fiorentino, Vojta, Brazelton y otros, que contemplan como base del neurodesarrollo la coordinación y cronología refleja y el tono muscular, como indicadores del adecuado o inadecuado funcionamiento cerebral. Desde esta perspectiva habría que considerar además de la estrecha relación entre estructura y función dentro de un sistema funcional, a la importancia y variabilidad del medio ambiente, así como a calidad de la relación que se establece entre el niño y su madre o cuidador. 244 Lo que se pretende en esta guía es seleccionar a los niños sospechosos de retraso o daño neurológico, para inmediatamente realizar en ellos un diagnóstico oportuno y si se confirma cualquier alteración, un tratamiento temprano. La detección incluye todo retraso o todo trastorno en el desarrollo normal. El especialista debe anotar si el proceso de desarrollo del niño es o no normal. Esta orientación sobre el desarrollo del niño solo puede ser un diagnóstico de entrada, ya que el experto, durante el breve tiempo que dura la exploración preventiva, no está en condiciones de enjuiciar el desarrollo junto con el resto de los hallazgos. Necesita imperiosamente al menos, los datos que le proporcione la madre o cuidador en la entrevista. La madre es quien tiene al niño consigo día y noche y quien puede reconocer precozmente si un niño presenta o no retraso en el desarrollo de determinada función. Ella tiene en su mano la llave para un eficaz tratamiento temprano y es quien mejor puede comunicar al médico, psicólogo o terapeuta las experiencias adquiridas a lo largo de la convivencia diaria con el niño. Siempre que se sospechen anomalías en el desarrollo del niño, resulta imprescindible una inmediata y detenida exploración por parte del médico especialista. En psicología clínica la evaluación tiene varios propósitos; entre ellos: Emitir un diagnóstico, dar un pronóstico, elaborar un plan terapéutico, determinar la efectividad de un tratamiento, el control y seguimiento del caso, jerarquizar y establecer prioridades e investigación. Para evaluar el psicólogo utiliza principalmente el método clínico, y es la entrevista la técnica a través de la cual va conformando la historia clínica. Una anamnesis exhaustiva a veces es suficiente para emitir un juicio diagnóstico, pero para precisar información y hacer ésta mas confiable, se auxilia de instrumentos y de la exploración del niño, que le ayudan a la mejor comprensión del caso y hacer que la intervención sea mas efectiva. 245 Centraré la atención en el campo relativamente reciente en la clínica, la Neuropsicología; entendida ésta como una rama de la psicología que “investiga los fundamentos biológicos del comportamiento anormal” (Hecaen, 1983, pp. 18-40). Estudia las alteraciones de las funciones corticales superiores producidas por lesiones del sistema nervioso central. Desde esta perspectiva las lesiones cerebrales afectan funciones tan importantes que interfieren en el desarrollo humano y por ende en la calidad de vida del individuo, como son: la maduración, el lenguaje, la lectura, escritura, cálculo, proceso mnésico, gnósicos, práxicos y otros. En el caso del lactante es imprescindible detectar de manera oportuna cualquier retraso o desviación del desarrollo, por lo que una exploración en este periodo nos aportará valiosa información para intervenir tempranamente y así disminuir las secuelas, cronicidad y algunas veces la muerte (Zuluaga, 1992, pp. 35-69). Detectar los signos de alarma, considerando éstos como indicadores de alteración funcional, en el primer año de vida requiere de aprovechar al máximo las técnicas de diagnóstico y aplicarlas eficazmente, así como de cierta capacidad del psicólogo clínico para el cambio, la aceptación de la influencia de otros métodos de detección sobre el suyo propio y la habilidad para influir sobre otros colegas y profesionales de la misma manera, independientemente del dominio de las técnicas específicas en su campo de acción. La observación y la exploración. 1ra. Fase observación: Para examinar al bebé e interpretar los hallazgos se requiere un conocimiento amplio de las normas del desarrollo y sus variantes, así como del neurodesarrollo motor reflejo y su significado. Es recomendable realizar la exploración dos o tres horas después de la ingesta de alimento, y se parte en un principio de observación directa del niño en reposo y del jugueteo con él, esto ayuda a obtener una información valiosa acerca de su estado neurológico y de la relación materno infantil, así por ejemplo, puede observarse la apariencia fenotípica del niño, la simetría o asimetría de los movimientos, la postura normal u obligatoria, es decir una respuesta esteriotipada y constante 246 por la dominación o persistencia de un reflejo, el movimiento o pobreza del mismo en las extremidades, puede observarse actividad epiléptica especialmente de la variante de los espasmos masivos infantiles (Síndrome de West), pueden verse las respuestas a los estímulos sensoriales, como a la luz, fijando su mirada sin seguir a los ojos, parpadeando ante una luz brillante, o respondiendo a sonidos intempestivos, localizando o no la fuente sonora, la somnolencia, la irritabilidad, el llanto también puede ser observado, escuchado y descrito en su calidad, así como el paso del sueño a la vigilia. Puede también observarse la actitud de la madre, su tono de voz, la forma en como manipula al niño, si establecen o no el contacto visual, las caricias, y otros indicios que nos permiten inferir la calidad de relación entre esta díada. El escenario debe ser confortable, con iluminación, temperatura y ventilación adecuada, contar con el equipo y material necesario, evitando así las interrupciones que en un momento dado puedan afectar la confiabilidad del examen. 2da. Fase exploración: Tono muscular: es bien sabido que la cualidad del tono muscular juega un papel importante no solo en el estado actual neurológico del niño, sino en la futura integridad de la función neurológica y los esquemas afectivos. El tono muscular es definido como “un estado de tensión permanente de los músculos de origen esencialmente reflejo, variable y cuya misión fundamental tiende al ajuste de las posturas y de la actividad en general” (Coriat, 1971, pp. 258-263), dentro del cual es posible distinguir diferentes propiedades que van desde la flacidez hasta la hipertonía; el recién nacido a término muestra un predominio general en el tono flexor de sus extremidades, después del parto los neonatos pueden presentar tono muscular elevado, viene después un periodo de adaptación al mundo circundante, pero por lo común los recién nacidos presentan un periodo de hipotonía generalizada del primer al tercer día, poco a poco van alcanzando su tono muscular y al cuarto o quinto día lo 247 logra, siendo permanente en los meses siguientes (Coriat, 1971, pp. 258-263), sus respuestas son generalizadas y simétricas y cualquier alteración fuera de este contexto no deberá interpretarse rígidamente sino a la luz del cuadro total. La consistencia de las masas musculares se aprecia por palpación, la maniobra consiste en tomar con la mano la masa muscular en estudio, generalmente deltoides, bíceps o gemelos, evitando abarcar los huesos subyacentes, la consistencia es por lo común uniforme en los cuatro miembros. La resistencia a la movilización puede explorarse actuando sobre el segmento corporal en estudio, por ejemplo: para determinar en los músculos cervicales se moviliza la cabeza a distintas posiciones, en el cuello el plano extensor ofrece mayor resistencia; en cambio en los miembros predomina el tono del plano flexor al menos en el primer semestre y al probar su resistencia al ser extendidos, normalmente es mucho mayor que la que opone a su flexión, además una vez liberado el segmento que se extendió, vuelve en forma espontánea y rápida a su actitud primitiva. La extensibilidad mide la elongación que sufren los músculos, tendones y ligamentos cuando se alejan pasivamente de sus puntos de inserción, las maniobras afectan tanto al plano flexor como al extensor e interesan preferentemente las grandes articulaciones, por ejemplo: la extensibilidad de los músculos del hombro, pueden explorarse a través de la maniobra “de la bufanda”; fijando el tronco del niño, se toma una de sus manos, se intenta rodear el cuello con el miembro superior, aquí el codo en la línea media es usado como indicador de tono muscular normal, si éste rebasa la línea media se sospecha de hipotonía y si no llega a ella, de hipertonía. Para determinar la extensibilidad de los aductores de los muslos, se coloca al niño en decúbito dorsal, se flexionan sus piernas sobre los muslos y tomando las rodillas se las separa al máximo. Durante el primer trimestre, no sobrepasa los 90° con vértice en el pubis; se va ampliando progresivamente y para el segundo trimestre cede aproximadamente a 120°, en el tercero a 140° y a fines del primer año a 160°. 248 El tono muscular presenta variantes fisiológicas importantes: con el sueño disminuye al máximo y durante el llanto se aumenta. La actitud del bebé determina una actitud general ante sí y ante el mundo que le rodea, influye y rige aspectos de su conducta y continuará influyendo a lo largo de su vida, coadyuvando en la integración de su personalidad. Es importante considerar que las emociones se expresan a través de sutiles variantes de tono muscular y constituyen la manera de expresión fundamental del lactante, (Ajuriaguerra, 1982, pp. 185-196); también cabe mencionar que el niño asimila los datos que le proporciona su propioceptividad para la elaboración de la imagen corporal (Wallon, 1984, pp. 85-89). Coordinación refleja: otro aspecto relevante en la evaluación neuropsicológica son los reflejos, considerados como “respuesta esteriotipada, automática, después de la recepción y transmisión de un estímulo”, tiende a favorecer la adecuación del individuo a su medio ambiente, tienen raíces filogenéticas – provienen de un pasado biológico remoto- , y acompañan al ser humano durante la primera edad y algunos durante toda la vida. A medida que madura el sistema nervioso las respuestas a los estímulos se van haciendo menos automáticas y es así como se empieza a vislumbrar el sello de la función cortical, es a partir de los reflejos que se proveen los esquemas de acción que llama Piaget, y es a través de la experiencia adquirida al ejercitarlos como se desarrolla la actividad psicomotriz voluntaria y los cimientos del conocimiento. Los reflejos constituyen un todo armónico, se encuentran interrelacionados unos con otros, sus respuestas dependen de las necesidades fisiológicas del momento en que se les solicita, del estado emocional del lactante y de las características del contexto ambiental. Comparten con el resto del proceso evolutivo, las características dinámicas de la maduración infantil; se desarrollan, se modifican, se adaptan a las circunstancias del momento, del medio, de la salud general del niño, de su edad, de su temperamento y ofrecen al observador una gama de elementos que además de informar sobre el estado 249 actual, proveen de elementos de juicio para anticipar aspectos del futuro y predecir el ritmo del desarrollo psicomotor. Valorar la integridad de un sistema nervioso que garantice las características antes descritas, requiere definitivamente del conocimiento de los reflejos primitivos que son aquellos que aparecen durante la gestación y se integran al desarrollo alrededor del primer año de vida, éstos reflejos no son patológicos, ya que se presentan en todos los patrones normales, pero cuando se altera su presentación y cronología son un signo de alarma que ofrecen gran utilidad para evaluar la madurez de los lactantes. Primer trimestre. En el primer trimestre la conducta del recién nacido esta regida por reflejos arcaicos, y se hace evidente en sus actitudes corporales. En decúbito dorsal, despierto y satisfecho ofrece una serie de actitudes y movimientos carentes de orden y finalidad, que en realidad no son tan desordenados, pues tienen tendencia a obedecer los cambios tónicos asimétricos del cuello y a los impulsos flexores y aductores de los que el pequeño esta dotado. El bebé de esta edad no permanece largo tiempo con la cabeza en línea media, solo por breves instantes que requiere de volverla de un lado a otro. Existe la atracción por la luz suave y rechazo por la muy viva que desencadena el reflejo de defensa óculopalpebral (oclusión de los párpados y rotación de la cabeza en sentido opuesto al estímulo). La posición asimétrica es producida por la influencia del reflejo tónico asimétrico de cuello (R.T.A.C.) que produce asimetría postural de los miembros, predominando la extensión del hemicuerpo hacia el lado frontal y flexión de los miembros nucales. En decúbito ventral el R.T.C.A. se manifiesta con actitud inversa de los miembros: flexionados los faciales y extendidos los nucales. 250 Si estando en decúbito dorsal no se muestra el reflejo en forma espontánea, después de un lapso prudente de observación, puede provocárselo intensificando suavemente la rotación de la cabeza hacia uno y otro lado; la respuesta espontánea y la obtenida de esta manera tienen el mismo significado clínico. La persistencia de la postura de esgrimista (llamada así por Gessell), rígida y esteriotipada, aún en la edad en que su presencia es fisiológica, sugiere patología, generalmente daño cerebral; por el contrario, su ausencia se observa en alteraciones congénitas del sistema nervioso, como en los lactantes afectados por Síndrome de Down (Coriat, 1971, pp. 770). Gracias al R.T.C.A., la mano cruza frecuentemente su campo visual y esto hace que el niño fije su atención en ella, la simultaneidad de los estímulos visuales, kinestésicos y táctiles percibidos por el bebé de manera reiterada, permite la construcción de uno de los mas importantes hitos en el diseño de la imagen corporal: la adquisición de la imagen de la mano. El conocimiento de cada mano se integra por separado: el niño ignora la mano que no ve en un momento dado y esa disociación, que se extiende hasta desconocer el hemi-mundo que queda a su espalda por no tener la noción de la permanencia de objeto, le ayuda a concentrarse en el objeto que está frente a sus ojos. En miembros superiores, las manos quedan próximas a los hombros, los dedos flexionados cierran los puños y los pulgares generalmente quedan fuera. El tono flexor predomina durante las primeras semanas de vida, su inclusión permanente obliga a realizar un examen cuidadoso pues puede ser signo de disfunción neurológica. En el recién nacido normal, persiste el reflejo de prensión, para determinar la presencia e intensidad de esta reacción se suspende al niño prendido con ambas manos de los pulgares de examinador. La posibilidad de elevar al bebé de su plano de apoyo por medio de la prensión palmar se observa desde el nacimiento para presentar su máxima intensidad hacia fines del primer mes; luego se atenúa progresivamente, hasta integrarse 251 al desarrollo alrededor del tercero y cuarto mes de vida cuando aparece la prensión voluntaria. El tronco permanece en línea media aunque la cabeza está rotada, puede observarse cierto grado de lateralización producida por opistótonos (hipertonía de la columna) fisiológico, a esta edad, debido a ello no es total el contacto del tronco sobre la superficie. La posición en decúbito dorsal cuando están despiertos marca los indicios de comunicación mediante el contacto visual. La fijación del globo ocular se instala entre los 15 y 20 días de nacido y borra con su aparición el reflejo de ojos de muñeca. Los reflejos orales persiguen como fin posibilitar el acto alimentario, comprenden los reflejos de búsqueda, succión y deglución, el de búsqueda consiste en una orientación de los labios y la cabeza hacia el sitio donde se aplica una suave estimulación peribucal. El de succión se presenta automáticamente al introducir el chupón o pezón de la madre entre los labios y puede observarse si leche materna no es derramada por la comisura de los labios, si esto llega a suceder se sospecha de la ausencia de este reflejo y por consiguiente de alteración neurológica. Los reflejos de enderezamiento desempeñan un papel importante en la maduración neuromotriz, proveen progresivamente de pautas equilibratorias que asociadas con otras secuencias del desarrollo favorecen la posterior independencia del niño. El bebé manifiesta pocos intentos de lucha antigravitatoria eficaz, no reacciona ante pequeñas inclinaciones, entre los quince y veinte días rota la cabeza en sentido opuesto de la inclinación. Al tratar de sentarlo no colabora en la maniobra, la cabeza cae hacia atrás, el tronco permanece recto o en breve opistótonos y los cuatro miembros mantienen su actitud de flexión; a fines del tercer mes, se observa el control de 252 la cabeza durante la maniobra. Si se mantiene al niño erecto y suspendido, puede observarse el bamboleo de la cabeza, cuando en esta posición se hacen contactar las plantas de los pies con algo firme, se desencadena el reflejo extensor o reacción de apoyo y su ejercitación despierta la marcha automática. En posición decúbito ventral la rotación cefálica es inmediata. El R.T.C.A. garantiza la liberación de los orificios nasales, los miembros superiores (Ms. Ss.) quedan aproximadamente simétricos flexionados, aducidos, las manos apenas en contacto con el plano de apoyo, la pelvis forma una pirámide que apunta hacia arriba y los miembros inferiores (Ms. Is.) debajo de ella aducidos y flexionados. Al final del trimestre debe asegurarse que está establecida la comunicación visual, auditiva y emocional del niño con las personas que lo rodean y se verifica el enmascaramiento del reflejo de ojos de muñeca, de incurvación del tronco y de extensión cruzada y reflejo de moro. Reflejo de ojos de muñeca. Durante el reposo y en vigilia, las pupilas ocupan el centro de las aberturas palpebrales; si con una mano se realiza un movimiento de rotación de la cabeza, los globos oculares no la acompañan y parecen desplazarse en sentido inverso; las pupilas quedan desplazadas con respecto a las aberturas de los párpados persisten así por breves instantes y luego lentamente, recuperan su ubicación anterior. Reflejo de incurvación del tronco. Este reflejo esta presente desde el nacimiento aún en prematuros, su persistencia en niños mayores de tres meses es de significancia clínica. Para explorarlo el niño se coloca en decúbito ventral, se excita la piel en la región costolumbar un poco por encima de la cresta iliaca, la respuesta que se observa es la incurvación de la columna hacia el lado estimulado. Además se acompaña de movimientos leves, pero visibles de rotación del tronco y elevación de la pelvis de ese lado, así como, numerosos pliegues cutáneos perpendiculares al eje del cuerpo. 253 Reflejo de extensión cruzada. Es un reflejo de defensa contralateral, para lograrlo se estimula la planta del pie del lactante mientras se sujeta su rodilla en extensión. El miembro opuesto reacciona con una secuencia defensiva: primero hiperflexiona la pierna sobre el muslo y éste sobre el abdomen; luego se extiende al máximo, aproximando el pie al punto estimulado como para eliminar el agente nocivo. Reflejo de moro. Es una reacción corporal masiva que le sigue al sobresalto producido por varios estímulos que provocan una brusca extensión de la cabeza que altera su relación con el tronco. Consiste en la extensión, abducción y elevación de los miembros superiores, seguida del retorno a la habitual actitud flexora en aducción. Se explora suspendiendo al lactante horizontalmente dorso abajo y bien alineado, con una de las manos del examinador ubicada bajo su tronco y otra bajo su cabeza, se retira esta última provocando la caída de la cabeza, la respuesta es inmediata. Segundo trimestre. En este trimestre el bebé es sereno y tranquilo en comparación con la movilidad del trimestre anterior, muestra su sonrisa indiscriminadamente y un interés preferente por el rostro humano, se inicia el proceso de individuación al adquirir el niño nebulosa conciencia de sí mismo, empieza a percatarse de que hay un mundo que lo rodea y a darse cuenta del yo y del no yo (Spitz, 1996, pp. 96-118). En decúbito dorsal es franca su postura en línea media, salvo las rotaciones voluntarias de cabeza cuando sigue objetos con la mirada. Los cuatro miembros han perdido la rigidez, son flexibles y plásticos. Tanto en Ms. Ss. Como en Is. Están en la línea media, la cabeza se encuentra liberada del R.T.C.A. y gracias a ello puede contactar mano con mano, mano con pie, lo que ayuda al lactante para tener un mayor conocimiento del cuerpo. El rastreo ocular alcanza 180° en sentido transversal, en sentido vertical es breve, de pocos grados. En este periodo es capaz de entablar una comunicación verbal emitiendo vocalizaciones y esto es placentero, estando solo lo practica constantemente. Persiste la sonrisa social y la preferencia al rostro humano, poco tiempo después en especial al de la madre. Aumenta la 254 carcajada en su repertorio generada por juegos corporales que le producen placer. Los primeros intentos de prensión voluntaria comienzan alrededor del cuarto mes, con movimientos desordenados, se pierde el reflejo de prensión palmar y le sigue una etapa en la cual no usa las manos para asir, ya que no reacciona al contacto con los objetos, y manifiesta su interés agitando los brazos, los centros del movimiento son los hombros, aún o hay aproximación manual. Este movimiento de hombros es el primer paso a la prensión voluntaria palmar que se instalara en pocas semanas y que se inicia primero con una coordinación con la vista y su comienzo es bimanual. Poco después de los cinco meses al progresar la coordinación visomotriz y adquirir la habilidad unimanual, puede el bebé perseguir objetos que se encuentren a un lado u otro de su cuerpo y llegar a tomarlos, es la reacción de la alineación de la cabeza con el cuerpo, característica a finales de esta etapa Las piernas se entrecruzan a la altura de la garganta, actitud para que el niño descubra visualmente sus rodillas. La explora con sus manos entre los cuatro y los cinco meses y poco después descubre sus pies y juega con ellos. Al intentar sentarlo mantiene la cabeza alineada al eje del tronco. Sostenido en posición erecta el niño puede presentar la reacción de apoyo, pero no la de la marcha, y al suspenderlo en el aire se nota menor flexión de sus miembros. En decúbito ventral la cabeza erecta permite a la visión explorar su entorno (inicio de reacción de enderezamiento), el tronco mantiene el eje horizontal, los antebrazos sostienen y contactan firmemente la superficie y puede ejercer un leve balanceo. Durante el primer semestre el niño no realiza ninguna reacción defensiva e incluso puede llegar a golpear la superficie con su cara. 255 El reflejo de Landau inicia su aparición a los tres meses, para observarlo, debe mantenerse al niño en suspensión horizontal, en decúbito ventral, posición en que la cabeza se eleva automáticamente en dorsiflexión, impulsada por reflejos de enderezamiento cefálico de origen laberíntico. Tal actitud provoca que el tronco y los cuatro miembros se extiendan y si se flexiona de manera pasiva la cabeza, el niño inmediatamente flexiona el tronco y los miembros. Tercer trimestre. En este trimestre es inquieto y curioso, está adquiriendo conciencia de sí mismo explorando su cuerpo en todo momento. Inicia el reconocimiento de extraños (Spitz, 1986, pp. 96-118). En decúbito dorsal puede mover de un lado a otro la cabeza, las manos son ya conocidas y pierde el interés por ellas, centrando su curiosidad en los pies para llevarlos a la boca y succionarlos. Le agrada estar sentado y ejercita la posición siempre que se le permite, busca objetos firmes de donde prenderse para lograr sentarse; puede mantenerse sentado sin sostenerse con los Ms. Ss., esto libera el movimiento de las manos y le permite al niño manipular objetos. Mientras mantiene esta posición muestra interés por sus pies y descubre sus genitales como partes integrantes de su cuerpo y lleva a ellos sus manos cuando se le cambia pañal o se le desviste para el baño. A esta edad se interesa por objetos relativamente grandes y entre los seis y siete meses los objetos los pasa de una mano a otra y los lleva a la boca. Para alcanzar un objeto el niño extiende una mano o a veces ambas y lo aproxima con un movimiento de barrido en el que la parte cubital de la mano participa tanto como la radial. Proyectando al niño en el aire aparece la reacción de paracaidista como resultado de su maduración neurológica. Para obtener esta reacción se suspende horizontalmente al lactante, sosteniéndolo en el aire en decúbito ventral, firmemente presionado de sus costados por las manos del examinador; en estas condiciones se le proyecta hacia la mesa de examen con un 256 movimiento rectilíneo descendente, como si se tratara de hacerlo caer de cabeza, a partir de los seis meses, extiende sus miembros superiores, desde los hombros hasta las manos que aterrizan sobre la superficie protegiendo la cara de un posible golpe, los miembros superiores. Inician el desplazamiento (como carretilla), que culmina en el gateo que lo capacita para explorar el espacio circundante. Cabe hacer mención que algunas veces el niño aprende a desplazarse sentado y no ejercita un verdadero gateo. Al final de la etapa empieza la bipedestación y se aferra con sus manos a personas y muebles. Para determinar la presencia y la intensidad de esta reacción basta con suspender al niño, prendido con ambas manos de los dedos del examinador pero sin necesidad de ser sostenido. Esta habilidad la ejercita utilizando los apoyos a su alcance: cuna, corral, sillas, etc. El equilibrio permite multiplicar el contacto con el mundo exterior y a través de ello el niño va dominando el espacio y su contenido, construyendo aceleradamente su conocimiento. El lenguaje en este momento sigue siendo corporal y reflejo, a los seis meses abandona la vocalización y ensaya con sonidos liguo-dentales, a los nueve meses emite sílabas labiales, capta matices de voz reaccionando adecuadamente, a su vez por medio de gestos y movimientos se expresa con un lenguaje corporal y gestual (Ajuriaguerra, 1982, pp. 185-196, Wallon 1976, pp. 141-158). Cuarto trimestre. Las reacciones de defensa a los ocho meses aproximadamente, se manifiestan al estimular en posición sedente, sobre uno de sus hombros, un suave impulso hacia un costado y podemos observar que a medida que la experiencia postural avanza, aumenta su tono extensor alejando su brazo del cuerpo y ampliando la base de sustentación. 257 Algo similar sucede cuando se empuja suavemente al niño hacia atrás ejerciendo presión sobre el tórax, el bebé alrededor de los nueve meses en posición sentada, aprende a sostenerse desplazando automáticamente hacia atrás sus miembros superiores extendidos con movimientos de pronación en los antebrazos a los que acompañan las manos con otros de rotación interna. A los diez meses es capaz de pasar de decúbito ventral a la posición sentada, de ésta a la de cuatro puntos para desplazarse gateando, a fines de esta etapa usa los muebles para pasar de cuatro puntos a la posición de hincada y, de ésta a la erecta, repite breves ensayos de liberación, antes de la marcha independiente, dando así los primeros pasos sin ayuda poco antes o poco después de su primer año. Sus primeros pasos los realiza con una amplia base de sustentación que irá disminuyendo gradualmente con la maduración y la ejercitación, sus reacciones equilibratorias han llegado a ser eficientes y mueve firmemente sus Ms. Is. pero fundamentalmente entran en juego importantes aspectos conscientes e inconscientes el niño da sus primeros pasos porque algo le atrae lo suficiente como para poder ir a buscarlo y se atreve a hacerlo después de haber aprendido que tras de dejar un sitio seguro es capaz de volver a el. El bebé de esta edad todavía manipula su cuerpo, se lleva pies a la boca, rasguña el abdomen, juguetea con sus genitales. Pero generalmente fija mayor interés en lo que ocurre a su alrededor y a los objetos que encuentra, va adquiriendo nociones espaciales que coadyuvan a ubicarlo en el mundo, adquiere conciencia acerca de la distancia que lo separa de los objetos, así mismo aprende las nociones de profundidad a través del uso del espacio durante sus juegos. El conocimiento del espacio esta muy asociado al del tiempo “las primeras nociones temporales dependen de la toma de conciencia de una duración y una sucesión de estados a través de las acciones en las que participa el niño…” (Piaget, 1972, pp. 311-358) y es mediante la sucesión de hechos y movimientos como el niño adquiere las primeras nociones de “antes” y “después”. 258 Las funciones motoras de las manos se perfeccionan y de la pinza inferior tipo “tijera” se pasa a otro tipo de pinza donde se observa la clara oposición del pulgar, el índice madura y se prepara para señalar, hurgar, explorar y tocar (prensión voluntaria en pinza fina). Entre los diez y los doce meses el juego de prender-soltar se hace automático, pero al principio es voluntario e implica un gran progreso motor e intelectual; esto tiene implicaciones psicológicas y sociales. El niño se anima a soltar porque puede hacerlo, neurológicamente hablando, y porque quiere hacerlo en términos psicológicos, para ello no basta la madurez motriz, se requiere también madurez emocional construida a través de experiencias positivas en sus relaciones personales, especialmente con su madre. El niño que a finales del año de edad, da su juguete o su galleta, está bien preparado para los intercambios que se realizan en las relaciones humanas. Alrededor de los diez meses por aprendizaje social comienza el lenguaje simbólico (papá, mamá referidos a las personas correspondientes y empieza a nominar algunos objetos por onomatopeyas y pequeñas palabras monosílabas que expresan necesidades como pan, ten, mas, no, si, etc. y el lenguaje comprensivo es mas amplio que el expresivo. El juego ejercita la prensión bimanual y simétrica en línea media, aplaude, aumenta el interés por la alimentación y colabora con ella de manera activa tratando de tomar la cuchara y de llevársela a la boca, se limpia la boca con una servilleta iniciando así su independencia en actividades de higiene y limpieza. Integración sensorial afectiva Método de la integración sensorial-afectiva. Cuando hay problemas con el desarrollo del niño, la interacción sensorial afectiva es un método de intervención sistemático que enfoca fortalecimiento la comunicación madre-infante. La técnica se llama sensorial-afectiva porque se concentra ayudando al infante a generar comportamientos motor y afectivo. Las 259 respuestas emotivas de los padres tienen un papel central. De esta manera, los infantes aprenden que el comportamiento afecta a otros. La expresión emocional positiva de los infantes también es una meta de la intervención porque refleja su motivación para la exploración y su deseo por involucrarse socialmente. En el curso del tratamiento se enseñan a los padres a cómo interpretar el comportamiento del niño, a como responder con afecto positivo, y a como hacer sus respuestas más claras para el niño. Vemos que el niño presenta gestos organizados pidiendo que la experiencia vuelva a ocurrir. Así el niño tiene la oportunidad para sentirse en control de su propio cuerpo y del ambiente. Cuando el infante es capaz de ver, sonreír, reír y empezar a usar gestos en una forma recíproca, el comportamiento está llegando a ser bien organizado.| Las actividades están estructuradas para ofrecer estimulación kinestésica, visual, auditiva y de tacto. Los materiales usados (por ejemplo: una toalla, una loción para bebé, un espejo, una cinta adhesiva, una pelota de playa y burbujas) fomenta la interacción. Los juguetes más tradicionales limitan el contacto directo entre el niño y el adulto. Como el niño va desarrollando sus aptitudes sociales y motrices, las actividades se hacen más sofisticadas. Imitando, tomando turnos, respuestas gramáticas al comportamiento del niño y juegos cooperativos sobre el tema de las actividades diarias, facilitan la comunicación. Hemos encontrado interacción sensorial-afectiva como una herramienta importante para generar la comunicación afectiva entre el infante y la madre para nosotros, mejorar la relación madre-infante es mejor el curso del desarrollo. Lo fuerte del método cae en su enfoque desarrollando competencias. Es de naturaleza humana de conseguir lo que se siente bien, y la experiencia de dominio del infante y la madre juntos lo anima al desarrollo en una dirección positiva. El padre como modelo del terapeuta. Los infantes vulnerables, ya sean severamente incapacitados en su desarrollo o privado de su ambiente, muestran una falta notable de exploración apropiada 260 y de interacción prosocial. Como otros han enseñado, un sentido de sí mismo eficaz en la base de exploración, interacción positiva, y aprendizaje en la infancia. Cuando los padres responden a las señales de los infantes, los infantes aprenden que su comportamiento afecta al mundo. Para ayudar a los infantes vulnerables a generar este sentido de sí mismo eficaz, he desarrollado una técnica de intervención llamada, Interacción Sensorial Afectiva (ISA). Propuesto para suplementar otros servicios como terapia individual, se aplica directamente a la interacción entre la madre y su infante. La primera meta de ISA es ayudar a las madres y sus infantes a experimentar éxito comunicándose uno con otro. De ese modo se traza una base más fuerte para intercambios posteriores. Las actividades básicas están diseñadas para ayudar a los padres y a los infantes a divertirse juntos. El terapeuta se concentra ayudando a las madres a aprender como responder a las señales de sus infantes clara y afectivamente. La relación con la madre traza el inicio de tres cosas importantes: confianza básica, diferenciación de uno mismo con otros, y exploración de la madre como una base de seguridad. La organización emocional y la energía para exploración de los infantes es un crecimiento de la relación con sus madres. La motivación infantil, su idea de sí mismo como eficaz, parece tener dos orígenes: 1) La relación con su madre; 2) La experiencia de control básico de diferenciación de uno mismo con otros. Es necesario para la organización y confianza del movimiento motriz. En el infante normal su bienestar emocional y su capacidad sensorial-motor van juntos. Una deficiencia es que una de estas áreas afecta contrariamente a la otra. Los niños vulnerables, presentan falta de exploración apropiada en la integración sensorial, incapacidad en su desarrollo y deprivación ambiental. Para lograr el “sentido de sí mismo” debe hacer una exploración, una interacción positiva y debe haber una aprendizaje. La integración se hace entre madre e hijo: 261 El niño señal padres que responden a la Aprender como afecta al mundo. La meta de la integración sensorial afectiva es ayudar a las madres y a sus hijos a experimentar el éxito al comunicarse mutuamente a través del juegodiversión. El terapeuta ayuda a las madres a aprender cómo pueden responder a las señales de sus hijos “clara y afectivamente”. Organización emocional. Para incrementar la relación madre hijo (a) debe haber: confianza en el movimiento motriz, diferenciación de uno mismo con otros y exploración de la madre como base de seguridad. Infante Normal Bienestar emocional Susceptibles de afectación Capacidad sensorio motriz Integración madre – hijo: El desarrollo del niño se realiza en forma óptima cuando hay un proceso de apego seguro entre la madre y el niño, cuando las madres comprenden y responden a las señales de sus hijos y tienen un contacto físico adecuado. Se dificulta cuando el comportamiento del niño (a) es inadecuado y se generan respuestas mal adaptadas en las madres. Los niños (as) no tienen claro lo que les molesta al os padres y no responden a los esfuerzos de la madre por confortarlos. 262 Su temperamento difícil interfiere en la habilidad de afectar su mundo sistemáticamente. Los niños (as) se sienten frustrados y su comportamiento es una inadecuada adaptación al medio ambiente. Comportamiento organizado: La madre aprende a observar y detectar las necesidades del niño y responde en base a éstas. Los niños (as) responden con mayor éxito cuando realizan un esfuerzo y aprenden de sus éxitos. Las madres se sienten gratificadas y sus habilidades mejoran, así la madre es más sensible por lo tanto, aumenta el sentido de eficacia y aumenta el control del niño (a) para modificar su ambiente. Se le motiva para una exploración emotiva y los niños (as) aprenden de su comportamiento. El niño (a) presenta gestos organizados para que la experiencia vuelva a ocurrir y el niño (a controla sus propio cuerpo y el ambiente (ve, ríe). La experiencia del dominio del niño (a) y la madre juntos estimulan al desarrollo en una dirección positiva Las actividades que estimulan la I.S.A son la kinestesia, visual, auditiva, tacto, imitación, respeto a turnos, respuestas al comportamiento del niño (a) y juegos cooperativos sobre actividades diarias. Los recursos didácticos son: loción, crema, talco, toalla, espejo, pelota de playa, burbujas, globos y texturas. Consejos prácticos. Los estímulos deben estar acorde con la edad y con le desarrollo previo para esa edad, en caso de niños(as) sanos. Cuando el desarrollo se altera, deben elegirse cuidadosamente los estímulos con base en los datos arrojados en la previa evaluación; para partir de ahí, al desarrollo de habilidades y capacidades. La cantidad de estímulos está estrechamente relacionada con la capacidad o discapacidad del niño(a). No se debe forzar, cansar o abusar de la estimulación, pues las reacciones secundarias a la sobrecarga cerebral impiden el óptimo funcionamiento del S.N.C. En niños (as) con riesgo o daño, 263 la actividad terapéutica deberá realizarse en la postura antítesis a la del predominio del niño (a). Se deberán aprovechar las rutinas del niño (a) para llevar a cabo la estimulación (alimentación, higiene, vestido, juego) Esquema de tratamiento con facilitaciones de movimiento. En el siguiente esquema de tratamiento es importante evitar en todo momento el aumento precoz o excesivamente rápido de un ejercicio o de una facilitación a partir de una posición inicial de inhibición de reflejos. Se requiere mucho tiempo para el aprendizaje de la correspondiente facilitación o posición inhibidora hasta el momento en que el paciente logra sin ayuda, el control del ejercicio. Por otra parte, en todos los ejercicios de facilitación y posiciones iniciales inhibidoras hay que tener sumo cuidado de que la actitud postural de la cabeza sea correcta. Tan pronto como la posición cefálica no corresponde exactamente con la actitud inhibidora prescrita, se desencadenan reflejos tónicos cervicales y laberínticos perturbadores, que impiden la continuación del tratamiento. Fisioterapia de las paresias cerebrales infantiles. Facilitación de movimiento a partir de la posición inicial de inhibición de reflejos en decúbito supino. El decúbito supino es la posición inicial para la inhibición del espasmo de los extensores. En particular, la actitud postural extensora de las extremidades inferiores, estimulada por reflejos tónicos laberínticos, se inhibe en ésta importantísima posición inicial a través de reflejo tónico laberíntico de impulso flexor: su reaparición se impide por medio de un ligero balanceo. Se flexiona la cabeza, tronco y todas las extremidades del paciente y se mantienen los miembros superiores cruzados sobre el pecho, con los codos en flexión. Los pies permanecen en flexión plantar (disociación), sobre todo si existe una resistencia antagónica. Las piernas flexionadas, si tienen una fuerte espasticidad extensora, se colocan en abducción, para lograr que prevalezca la 264 flexión (disociación). La intensa flexión de la cabeza constituye un factor decisivo. Una vez que el paciente sea capaz de mantener esta actitud postural inhibidora, se procede desde ella a la práctica de algunas posiciones facilitadoras de movimiento. Primero se lleva una mano, después ambas, hacia el centro y se facilita así el palmoteo de las mismas. Igualmente se lleva una mano al hombro contrario, a la boca o al ojo, al principio de forma pasiva, hasta lograr que el paciente coopere en el movimiento. A partir de esta actitud postural inhibidora se practican algunas posiciones inherentes a otros patrones posturales. La inclusión de componentes de otras actitudes posturales se llama disociación. 1. Apoyar la cabeza I2: I1 y posición de extensión con rotación externa de los brazos colocados pasivamente a lo largo del tronco, después como actitud postural activa (facilitación). I3: I1 estirando los brazos en rotación externa por encima de la cabeza. I4: Como I1 pero con flexión de las rodillas a nivel del borde de la mesa, en abducción con los brazos cruzados para vencer el espasmo extensor de las piernas. 265 I5: Como I4 y rotación externa con extensión de los brazos a lo largo del cuerpo. I6: Como I5, pero las caderas y rodillas flexionadas se mueven relajadas a derecha e izquierda. I7: Como I5 con flexión completa de una pierna. Si el paciente consigue mantener esta posición inhibidora reflejos, la pierna apoyada se somete a flexión en la cadera para volver luego a apoyarse con el pie sobre la mesa, hasta lograr que coopere el enfermo en el movimiento (facilitación). I8: Como I5, pero con flexión de ambas piernas, oponiendo entre sí las plantas de los pies, por debajo de la pelvis. Los brazos en rotación externa a lo largo del cuerpo. A partir de la posición inicial inhibidora I0 hay que practicar el giro en decúbito supino al lateral y al prono, para llegar a la actitud postural inhibidora II0: a) La pierna flexionada en la cadera y rodilla se coloca en rotación interna y abducción sobre la otra, y el paciente gira lateralmente (reflejo postural corporal con respecto a la cabeza) cuando la misma pierna se somete a extensión. b) A partir del decúbito supino se extiende hacia arriba o abajo el brazo del lado que se va a girar; se flexiona y se gira la cabeza hasta que el mentón llegue al hombro. A través del reflejo postural cervical con 266 respecto al cuerpo se motiva el giro del tronco y, por medio de la flexión del cuello, se inhibe el espasmo extensor, de tal modo que el enfermo gire espontáneamente hacia el lado. Luego se continúa el giro y la extensión de la cabeza hasta que la cara quede derecha. Se extensionan así la nuca y el dorso, y el cuerpo girará hasta lograr el decúbito prono. Esto se realiza mediante la utilización de una serie de reflejos posturales. En el caso de que en a) o b) el paciente, en decúbito prono, no pueda sacar espontáneamente el brazo que se encuentra debajo del pecho, se eleva un poco, sosteniéndole el hombro homolateral, para que así pueda llevarse el brazo hacia delante. Facilitaciones de movimientos a partir de la ll posición inicial de inhibición de reflejos de decúbito prono: A partir del decúbito prono, con las piernas extendidas, los brazos se extienden por encima de la cabeza; tampoco estarán flexionadas las manos ni los dedos. Al mismo tiempo, se elevará la cabeza (reflejo postural laberíntico), recurriendo, si fuera necesario, a una percusión estimulante por debajo del mentón o en la frente. De no conseguirse, la fisioterapeuta pondrá su brazo por debajo del codo del paciente y hará girar en rotación externa el brazo contrario del enfermo, mientras ejerce una presión entre las escápulas, hacia abajo. De este modo, podrá mover horizontalmente con facilidad, los brazos y el tronco del paciente. II1: Primera disociación, piernas flexionadas en las rodillas, caderas en rotación externa, de tal forma que los talones queden hacia adentro. 267 II2: Como II0, pero con posición de Puppy por apoyo de los antebrazos flexionados, de tal modo que se incorpore la mitad superior del tronco. Facilitación del movimiento de elevación de la cabeza y extensión del dorso mediante una percusión estimulante. Si se logra fácilmente, se flexiona la cabeza y se eleva de nuevo. Desplazamiento del peso de un brazo a otro por percusión lateral del cinturón escapular. Estos ejercicios también suelen practicarse sobre la tabla-balancín (fig. II). Una vez dominada la posición de Puppy, se hará una percusión lateral hasta conseguir que el paciente mantenga el brazo libre para actuar: II2: Posición de Puppy con rodillas flexionadas, talones hacia dentro. II3: Como II2, mediante la elevación sostenida de una cadera se flexiona la pierna homolateral, y la cabeza se ladea un poco hacia esta misma cadera. II4: Posición de Puppy (II2) con los brazos en extensión por elevación del mentón; si fuera necesario por percusión estimulante. II5: Decúbito prono, extensión de brazos en rotación externa a lo largo del tronco. El cinturón escapular se tracciona hacia atrás. La cabeza se levantará del plano de apoyo, lo que cabe facilitar con 268 un estímulo de percusión sobre el dorso. II6: Como II5, pero por tracción y rotación externa de los brazos hacia atrás se facilita la extensión del tronco y cabeza. La misma posición también con las rodillas flexionadas. Facilitaciones de movimientos a partir de la lll posición inicial de inhibición de reflejos desde la posición de asiento sobre los talones: III0: Esta posición inicial está indicada en caso de fuerte espasmo extensor de las piernas. El paciente está sentado sobre sus talones, con lo cual los pies están en flexión plantar y los talones rotados hacia dentro. Espalda y brazos en extensión. III1: A partir de esta actitud postural se levanta de los talones la pelvis (por percusión sobre la región glútea), con el fin de disminuir la actitud postural flexora de las caderas. 269 III1a: Como III1, pero con flexión de caderas y tronco hasta que los brazos y el mentón se apoyen. III2: Como III0 con extensión del tronco, los brazos cuelgan en rotación externa a lo largo del cuerpo. III3: A partir de III0 se apoyan los brazos y se coloca una piedra en extensión hacia atrás. La transición a la posición “a gatas” (IV0), y con ello al gateo, se efectúa a partir de la actitud postural de Puppy (II2). Se provoca una reacción anfibia por elevación de una cadera, con lo que se produce la flexión espontánea de una pierna, sobre la cual se desplaza el peso del cuerpo. Es preciso mantener la cabeza bien elevada mediante percusión estimulante en el mentón, gasta que los también estén en extensión. Esta actitud postural corresponde a la posición inicial inhibidora de reflejos III3. A partir fe esta postura se logra la transición a la posición “a gatas”, por flexión de la otra pierna. Esta posición se moviliza por movimientos de vaivén en todas direcciones. Para reprimir un espasmo flexor simultáneo se mantienen ambos pies en flexión plantar. 270 En casos graves es necesario impedir la flexión de todas las extremidades a través del reflejo tónico laberíntico. Se aconseja además provocar una disociación por extensión de los brazos. Si no se inhibe el reflejo tónico cervical simétrico, el enfermo no puede levantar de los talones la pelvis. Facilitaciones del movimiento a partir de la lV posición inicial de inhibición de reflejos en la posición a gatas: IV0: Con la cabeza levantada, abducción de las caderas, con los pies juntos en flexión plantar y talones hacia dentro. IV1: A partir de la actitud postural VI0 se desplaza el peso hacia delante y atrás. Estos desplazamientos de peso se practican tanto con la cabeza en extensión como en flexión. 271 Facilitaciones del movimiento a partir de la V posición inicial de inhibición de reflejos desde la posición de rodillas: V0: La posición de rodillas se logra al ejercer presión, la fisioterapeuta sobre la región glútea del paciente que se encuentra en posición de asiento sobre los talones. Las manos del paciente se apoyarán sobre los hombros de la fisioterapeuta. Su peso se desplaza hacia delante y atrás. V1: La posición de rodillas puede lograrse también a partir del decúbito prono (II0), levantando al paciente, que tiene los brazos apoyados sobre los hombros de la fisioterapeuta. V2: A partir de V0 se flexiona una pierna hacia delante, con abducción y rotación externa. Al efectuar este movimiento, no debe flexionarse la cadera de la pierna de apoyo. 272 V3: A partir de la posición de rodillas (V0) se procede a apoyar hacia delante una pierna con el pie en flexión plantar. V4: A partir de la misma posición V3 el paciente se sienta sobre un talón. Facilitaciones del movimiento a partir de la Vl posición inicial de inhibición de reflejos desde la posición de sedestación: VI0: Caderas en abducción, piernas muy flexionadas, plantas de los pies opuestas entre sí. Si fuera necesario, se traccionan los hombros hacia atrás. Los brazos se apoyarán hacia delante o en rotación externa hacia atrás. 273 VI1: A partir de la posición de sedestación con las piernas colgando, se procede al movimiento alternativo de cada brazo; el otro brazo se apoya lateralmente con articulaciones de manos y dedos en extensión. Sincrónicamente se efectúa un desplazamiento alternante del peso a derecha e izquierda. VI2: Giro del tronco en sedestación con apoyo de ambos brazos lo más atrás posible hacia el mismo lado. VI3: A partir de la posición en sedestación, con las piernas colgando (VI1), se eleva una pierna flexionada y se descansa sobre el plano de apoyo; al mismo tiempo hay que evitar la caída hacia atrás. Luego se coloca un pie, con abducción en la cadera, sobre la otra rodilla (descalzar). VI4: A partir de la posición en sedestación con las piernas colgando, se pone una rodilla en extensión. El hombro homolateral la fisioterapeuta lo fija con el fin de impedir una extensión de cadera. Como disociación está indicada la flexión dorsal del dedo gordo del pie. 274 VI5: Sedestación con las piernas en abducción y extensión con el tronco inclinado hacia delante y sin que se desvíe hacia atrás. Brazos en extensión hacia delante. VI6 + VI6a: Acción de levantarse del taburete. Las manos, con los brazos en extensión se apoyan sobre los hombros de la fisioterapeuta. El peso se desplaza a los pies que están algo rotados hacia fuera. Caderas y rodillas flexionadas en ángulo recto. VI7: Posición en cuclillas con abducción rotación externa de las piernas (en caso de espasmo flexor, abducción de las piernas). Los pies apoyados en toda su extensión sobre el suelo. Es importante no poner los dedos en garra. La fisioterapeuta, situada por detrás del paciente, sostiene la porción del muslo y pierna a nivel de la rodilla. El enfermo debe incorporase de esta posición en cuclillas, y la fisioterapeuta puede asistir la extensión de la rodilla por presión anteroposterior de su mano. El peso del paciente, al levantarse, ha de recaer sobre el reborde externo del pie. Por presión hacia delante se ponen las caderas en extensión. La bipedestación puede lograrse de dos maneras: a) a partir de la posición en cuclillas, como acaba de describirse (VI6); a partir de la posición en cuclillas con las manos apoyadas hacia delante. Las manos permanecen apoyadas durante la extensión de la rodilla. Se facilita así la extensión de la rodilla. Se facilita así la extensión del tronco, por tracción de la pelvis hacia atrás. Finalmente, se eleva la cabeza 275 Facilitaciones del movimiento a partir de la Vll posición inicial de inhibición de reflejos desde la posición de bipedestación. 276 VII0: Bipedestación en posición de marcha, mientras que el peso descansa sobre la pierna adelantada. Ambas caderas extendidas. Los talones sobre el suelo. VII1. A partir de la actitud postural VII0 se eleva la pierna posterior flexionada en la rodilla con la cadera en extensión. Presión contra la cadera para evitar su flexión. VII2: Sustentación sobre una pierna. El pie de la pierna libre descansa sobre la rodilla de la pierna de apoyo. El peso ha de desplazarse hacia delante para evitar la posición de pie de equino de la pierna de apoyo. VII3: A partir de la posición de sustentación sobre una rodilla (véase V2), se desplaza el peso sobre la pierna de abducción, apoyada de adelante. Si el paciente se incorpora desde esta actitud postural, es preciso poner en extensión la cadera y la rodilla de la pierna retrasada. VII4: Desde esta actitud postural final o de la posición inicial de inhibición de reflejos VII2, la fisioterapeuta efectúa la flexión dorsal intensa del pie de la pierna libre, que se encuentra en flexión hacia atrás, lleva esta pierna hacia delante, y logra con esta positiva reacción de apoyo que toda la pierna se ponga en extensión, de tal forma que se asiente el talón. 277 VII5: En pacientes predominantemente hemipléjicos se parte de la posición de marcha para llevare hacia arriba en rotación externa el brazo afectado, con el fin de compensar la flexión lateral. Y en esta actitud postural se practica la enseñanza de la marcha. Integración funcional El papel que en el proceso de neurodesarrollo juegan las personas que rodean al niño, fundamentalmente la madre, es de vital importancia para la integración de la conciencia corporal, del sí mismo, se va diseñando en el tiempo, modelado por factores individuales y la experiencia de la interacción del niño con su medio. Cada nuevo aporte, no solamente se suma al compuesto de los anteriores, sino que lo modifica y perfecciona en una interacción dialéctica que establece las bases de la identidad infantil y en un proceso que solo acaba con la vida. En un intento de explicar la riqueza integrativa y entender este proceso, se puede decir: El niño recibe gratificaciones prioritariamente orales a través de todos sus sentidos, provenientes de un objeto externo, la madre; esto a su vez repercute en la integración de las sensaciones internas que van modelando la imagen de su cuerpo, con base a esta estructuración, que se inicia en total relación de dependencia, el niño alcanzará a tener conciencia de su individualidad. Dependerá de múltiples factores individuales y ambientales la manera como irá relacionando los datos que le proveen tanto el patrón biológico como el medio externo; también su personalidad se irá integrando en función de la imagen que pueda ir adquiriendo de sí mismo, porque como dice Telma Reca, “...la imagen de sí, contiene elementos objetivos, y está cargada de subjetividad”. Neurología clínica del desarrollo y neurohabilitación para la prevención secundaria de lesiones prenatales y perinatales del cerebro. 278 Nuestro programa comenzó en 1966 y ha sido dedicado al estudio sobre la posibilidad de que síntomas de daño cerebral pre o perinatal puedan ser diagnosticados durante los primeros meses de vida; así como, la posibilidad de que el desarrollo de otros síntomas posteriores puedan ser prevenidos mediante terapia temprana que incluya la neurohabilitaicón. Obviamente estas dos cuestiones están íntimamente relacionadas y necesitan ser consideradas simultáneamente. Nosotros presentamos aquí nuestro propio enfoque el cual ha evolucionado hacia una organización para un sistema de evaluación clínica oportuna y de neurohabilitación temprana de infantes con lesiones cerebrales. Los primeros pasos organizacionales se llevaron a cabo durante los últimos años de la década de los 60´s y primeros años de la década de los 70´s. Fue entonces cuando un grupo informalmente coordinado de especialistas húngaros interesados (neurólogos pediátricos, neonatólogos y psicólogos del desarrollo) comenzaron a invertir su tiempo y energía en una serie de estudios de neonatos y de infantes jóvenes con síntomas de lesión cerebral. Esto fue seguido posteriormente por estudios especiales, con la ayuda de métodos neurofisiológicos sobre alimentación, conducta visual, auditiva y sensoriomotora. Los programas de capacitación fueron elaborados y estudiados por una variedad de técnicas incluyendo “pantalla-dividida” y el electroencefalograma regular, estudios potenciales de reacción auditiva evocada en el cerebro; monitoreo poligráfico de alimentación, y de conductas auditivas, visuales y motoras, y mas recientemente, ultrasonografía. De acuerdo con muchos, no es posible una evaluación confiable que permita consecuencias diagnósticas o de prognosis en los primeros 5 meses de vida de los infantes que se sospecha que han tenido una lesión cerebral antes del nacimiento o perinatal. Todas las funciones del sistema nervioso central (SNC) son inestables y transitorias y por lo tanto, no confiables e inestables durante las primeras semanas o meses de vida. Se creía generalmente que no sabíamos cómo era que las funciones tempranas del SNC se relacionaban con las funciones tardías, de manera que no podíamos reconocer los vínculos 279 causantes. Así, incluso las funciones aparentemente anormales no tienen valor predictivo porque no se conoce la continuidad existente entre las funciones tempranas y las posteriores. Aún las condiciones perinatales mas graves, tales como los eventos de hipoxia isquémica requieren de un largo periodo de resucitación, ventilación artificial o medicación, y estos no pueden ser predictivos de desarrollos ulteriores en cuanto al bajo peso al nacer de infantes prematuros, infantes pequeños para su estado o infantes de término. Por otro lado, aún un periodo de amnea corto y aparentemente insignificante puede posteriormente estar relacionado a parálisis cerebral. Así, en muchos casos perinatales serios y difíciles no puede ser detectada posteriormente una anormalidad, mientras que en algunos casos de parálisis cerebral no se identifican eventos relacionados de tipo pre o perinatal. Dadas estas creencias, la poca confiabilidad de los diagnósticos tempranos hace que sea altamente cuestionable la posibilidad de alcanzar cualquier prognosis. Por el contrario, parecería más aconsejable esperar hasta que el desarrollo anormal del SNC produzca síntomas patognomónicos confiables en funciones mas permanentes. Por ejemplo: síntomas aparentemente tan alarmantes como el coma, conductas de inatención, desasosiego, conductas de alimentación lentas o impropias, y espasticidad o hipotonía, algunas veces desaparecen sin dejar rastros o secuelas después de unas pocas semanas o meses. En muchos casos, el ritmo de maduración de ciertas funciones tales como el habla, la manipulación de objetos, o el caminar, son extremadamente lentos, pero finalmente el niño desarrolla todas las facultades humanas necesarias sin presentar problemas residuales. Por lo tanto, una manera de proceder sería evitar juicios prematuros y desconfiar de diagnósticos tempranos. De acuerdo con esta estrategia, si se sospechan síntomas anormales que pudieran deberse a una posible lesión cerebral, éstas sospechas deberían evitársele a la familia hasta que síntomas posteriores probaran mas allá de cualquier duda, que se refieren a una parálisis cerebral, un retraso mental o ambos. 280 Uno también debe tomar en consideración las numerosas variaciones normales a nivel humano que desempeñan un rol y que hacen más difícil diferenciar entre variaciones normales y signos anormales. Así, la interrogante a la que se llega es: ¿por qué apresurarse a hacer un diagnóstico temprano si no existe un tratamiento temprano? Al referirse a estos asuntos, se hace claro que no se justificaba un tratamiento temprano, ni que sería generalmente aceptado sin que se estableciera tanto un apropiado diagnóstico como la seguridad de un seguimiento neurológico de desarrollo de tipo longitudinal. Así, nuestro proyecto de desarrollar un diagnóstico neurológico temprano y una estrategia de tratamiento, implicaba tanto el establecer un diagnóstico inicial, como el ofrecer una neurohabilitación subsecuentemente, pero además, implicaba también evaluaciones neurológicas longitudinales unidas a evaluaciones repetidas hasta la edad escolar. Sin un diagnóstico inicial confiable no pueden existir los fundamentos que indiquen el tipo de habilitación; y sin información longitudinal continua, no es posible precisar la decisión de la habilitación con el necesario programa de cambios según se desarrolle el infante, ni tampoco será posible la evaluación final. ¿Es posible el tratamiento temprano?. Desde los tiempos de Little en 1861, el propósito de todo intento rehabilitatorio con niños que presentaban déficits mentales, motores o sensoriales, había sido una forma de educación especial o un programa de entrenamiento especializado para enseñarles a ellos cómo moverse, hablar y comportarse. El contacto físico era necesario para educarlos en el uso de una muleta o de un determinado movimiento, o para aprender posturas normales en lugar de anormales. Los niños que presentaban síntomas claros de deficiencia mental tenían poca oportunidad ya fuera de adquirir un mejor control motor o de desarrollar otras facultades. Una buena comunicación personal y una metacomunicación se encontraba que era indispensable para el desarrollo de cualquier rehabilitación. Este tipo de comunicación con infantes muy pequeños se consideraba fuera de toda cuestión. Así, se reconocía generalmente que ningún tipo de entrenamiento podía lograrse en las etapas tempranas del desarrollo. Este punto de vista no es extraño aún hoy en día 281 entre los especialistas tradicionales que trabajan con niños discapacitados, especialmente entre pediatras y neurólogos pediátricos (Zuluaga, 1992, pp. 3569). En esta posición uno no solo debe esperar por un cierto periodo de tiempo para diagnosticar anormalidades, sino postergar una habilitación temprana hasta que todos los síntomas patognomónicos se hayan desarrollado. Sólo recientemente ciertos programas de entrenamiento motor en rehabilitación, tal como el método de Bobath (1986, pp. 93-117), han sido aplicados con algunas modificaciones a pequeños infantes. Pocos métodos fueron dedicados a los infantes desde el comienzo (por ejemplo el de Vojta, 1990, pp. 89-116), pero la mayoría fueron dirigidos principalmente al entrenamiento motor. El propósito primario de estos programas fue disolver las deformidades posturales y motoras y reorganizarlas dentro de un modelo más normal. En las últimas décadas sin embargo, las neurociencias, especialmente las neurociencias del desarrollo, han dado nuevos pasos para el descubrimiento de que el recién nacido o el infante pequeño no es simplemente un organismo de reflejos, sino uno que posee muchas funciones complejas inherentes, las cuales pueden formar una base para el entrenamiento y la educación temprana. Por ejemplo, yo he identificado un grupo de patrones sensoriomotores complejos y elementales que pueden ser entrenados mediante procedimientos habilitatorios especiales. Estos procedimientos pueden servir para corregir condiciones anormales tales como hemiparesias, cuadriparesias, hemiparesias dobles, hipotonía central, y distribución paradoxial o paradoxical del tono muscular en los primeros 4 a 8 meses de vida. Hasta cierto grado, una conducta atenta y un contacto activo con el ambiente también puede ser facilitado parcialmente a través de procesos de alimentación sensoriomotores y procesos de retroalimentación motor sensorial durante la capacitación para la habilitación motora, y parcialmente a través del 282 involucramiento de los sistemas visuales y auditivos con los procesos motores que se están normalizando. Nuestra habilitación temprana está diseñada para usar todos los órganos receptores y todos los sistemas de vías que van a los centros cerebrales en proceso de maduración que sospechamos han sido comprometidos por una lesión temprana. Sentimos que todos los programas de estimulación de las terapias recomendadas deben ser altamente específicos y bien organizados de acuerdo al estado del desarrollo de los sistemas receptores, de la naturaleza del defecto cerebral y de los síntomas patológicos detectados. Así, el programa de neurohabilitación temprana debe ser altamente individualizado, y su complejidad debe corresponder a la del defecto cerebral del individuo; así como, a los síntomas específicos presumiblemente causados por ese defecto. En nuestro método, el entrenamiento funcional ha sido diseñado como una educación regular programada de funciones neurológicas seleccionadas que son ya defectuosas (rehabilitación) o que están en riesgo de no seguir una madurez apropiada debido a anormalidades existentes (habilitación). Según nuestra experiencia, la regularidad de este programa educativo es más efectiva cuando se practica en el hogar por parte de los padres en el ambiente familiar. 283 Desintegración sensorial Síndrome o sistemas neurales identificados. Poco a poco se han ido conformando cinco factores que por su frecuencia y semejanza se pueden considerar como parámetros evolutivos (Ayres, 1999, pp. 24-62) y de los cuales se proyectan sistemas neurales cuya alteración se ha encontrado en niños con problemas en el aprendizaje, estos son: alteraciones de integración postural, bilateral y ocular; apraxia, alteración de la percepción de la forma y el espacio, problemas de defensa táctil y respuestas conductuales, indiferencia unilateral y funcionamiento de hemisferio cerebral derecho y desordenes auditivos y de lenguaje. A continuación se describen cada uno de estos síndromes: Alteraciones de integración postural, bilateral y ocular. Uno de los problemas de aprendizaje más frecuentes se observa en el proceso de la lectoescritura y está relacionado con la función de integración sensoriomotora de los dos lados del cuerpo y los mecanismos posturales y oculares. El aspecto relevante del síndrome es la poca integración de la función de ambas partes del cuerpo. Los principales síntomas de la alteración se manifiestan en angustia y fatiga, porque existe pobre integración de los reflejos primitivos posturales, reacciones 284 de equilibrio inmaduras, pobre control ocular y deficiencias simétricas y bilaterales, así como inadecuada integración del esquema corporal. Una postura que se exige para la lectoescritura será realmente poco tolerada. Además se manifiestan dificultades en percepción de la forma y del espacio (ocasionalmente el sistema táctil muestra alguna alteración). Generalmente el RTC y RTL pueden estar presentes o ser residuales lo que quiere decir es que no se han integrado al sistema nervioso central. Se puede asociar con hipotonía y la contracción disminuida o hipertonía en los rotadores internos del hombro o flexores de cadera; también hay inmadurez en las respuestas de equilibrio (cambio de peso corporal) y provocan una postura “desgarbada” o demasiado rígida, tienden a perder flexibilidad en la rotación y por lo tanto no es capaz de rotar el tronco y mantener el equilibrio corporal: de pié, acostado, sentado o hincado. Incluso se puede observar en el espacio gráfico, cuando no es capaz de cambiar la posición de su tronco, cuando tiene que llevar el lápiz por un laberinto aún cuando el examinador le lleve la mano. (Belmont, 1958, pp. 387-412) encontraron que los niños que manifiestan dificultades en la lectura tienen deficiencias en la discriminación entre derecha e izquierda. Ayres (1975, pp. 271-298) apoyó estos resultados confirmando los datos. (Kephart ,1960) afirma que la lateralidad debe ser aprendida experimentando diferentes movimientos con ambas partes del cuerpo y además tener conciencia de ellas. De tal forma que los niños con este síndrome tienen dificultades para utilizar ambas manos o pies. Es decir usan frecuentemente solo un lado de su cuerpo; también se observa que no tienen reacciones de defensa o protección hacia ellos mismos, cuando empiezan a caer (Zuluaga, 1992, pp. 35-69). Los signos de mecanismos pobremente integrados del control muscular extraocular se manifiestan ante la dificultad de cruzar los ojos en la línea media, cuando se le presenta al niño un estímulo moviéndoselo en forma horizontal y paralelo a los ojos, entonces los ojos del niño pueden brincar 285 ligeramente, o puede ver hacia otra parte, o parpadear, o tratar de seguir el estímulo volteando su cabeza cuando ésta llega al punto medio. La localización neuroanatómica de este síntoma es probablemente el tallo cerebral o el mesencéfalo. Los mecanismos posturales tienen una relación con el mecanismo integrador interhemisférico y el déficit de esta función es el responsable de los síntomas de integración bilateral y desordenes de lectura. La comunicación interhemisférica es de gran importancia para la coordinación de las dos mitades del campo visual y también ya es conocido que el hemisferio izquierdo es el dominante para el habla y el derecho para percepción visual, por ello es indispensable la intercomunicación entre ambos hemisferios ya que éstos son complementarios y trabajan coordinadamente. Así mismo se han asociado deficiencias en la percepción visual de figurafondo, en relaciones espaciales, al síndrome de disfunción en la integración postural bilateral. Para integrar la función de ambos lados del cuerpo se requiere a nivel médula, la movilidad del tronco y extremidades a través de interneuronas espinales. Y a nivel cerebro medio para los movimientos conjugados de los ojos a través de las interneuronas de los nervios craneales (III, IV. VI y tubérculos cuadrigéminos). La comisura inferior proporciona información interhemisférica de tipo olfatorio: el papel del cuerpo calloso en dicha intercomunicación a nivel neocortical está ya establecida. Para que el desarrollo sensoriomotor se pueda manifestar es indispensable contar con las funciones sensoriointegrativas y postural-motora a nivel del tallo cerebral pues éstos operan como una unidad de tal forma que al normalizarse estos mecanismos colaboran en la integración de la percepción visual y de la integración interhemisférica para el logro de conductas que se realizan corticalmente (como la lectura). 286 El programa a desarrollar estará encaminado a aumentar la percepción y el aprendizaje y no solo para favorecer habilidades motoras es decir, éstas son un medio, mas no un fin. Apraxia. Este es un desorden en la integración sensorial que se manifiesta por la inhabilidad para planear y ejecutar ciertas tareas motoras, no es capaz de relacionar una secuencia de movimientos. Praxia se define como la habilidad para planear y dirigir una serie de movimientos coordinados y se refiere a una tarea no usada frecuentemente. El plan motor es un esquema basado en el cuerpo y requiere que el niño y la niña sea consciente de él y de las posibilidades de movimiento (conciencia sensoriomotriz). Los infantes con este Síndrome también manifiestan esquemas corporales pobres. Cuando el niño aprende a dirigir corticalmente sus movimientos, éste tiene ya un significado para él y es capaz de ejecutar una tarea que no es automática. Es relevante señalar que los mensajes que el cuerpo recibe de los receptores somatosensoriales deben ser precisos, pues solo así puede crear el esquema corporal y desarrollar su capacidad motora. En un preescolar se observa la necesidad de exploración de su propio cuerpo, cómo se mueve, cómo puede manipular objetos a través del tacto y del movimiento él recibe así satisfacción y se gratifica al dibujar; estas acciones lo conducen a la planeación motora y en un futuro a la escritura. Esta planeación motora es el antecedente del hábito y se observa por ejemplo al caminar ó al amarrarse las agujetas de los zapatos; al principio el niño tiene dificultad para asir las agujetas; se lleva tiempo para introducirlas en los orificios etc., etc., cuando ha adquirido corticalmente el conocimiento y la intención, el niño amarra sus agujetas sin ver y poco a poco en menor tiempo. 287 El problema de la apraxia se localiza en el proceso sensorial de integración y planeación. Generalmente el niño apráxico se tarda mucho para vestirse, se le dificulta el juego constructivo, dibujar, pegar y recortar, lo que complica el proceso de escritura. No sabe dar órdenes a su propio cuerpo, ni cambiar direcciones, cuando tiene los ojos tapados no percibe cual dedo le tocaron; ocasionalmente son hipotónicos (esto dificulta hacer buen uso del lápiz) lo que sugiere una inadecuada receptividad a nivel sistema nervioso central, o bien un aumento en la activación de las funciones inhibidoras; en ocasiones el tono muscular es normal y el niño experimenta mas actividad que la mayoría de sus compañeros. De acuerdo con Schilder, el modelo postural del cuerpo no es la suma de las sensaciones ópticas, kinestésicas y táctiles. Es una integración (Zuluaga, 1992, pp. 35-69). Filogenéticamente hay una estrecha conexión entre los sistemas táctiles y muscular; al nacimiento el sistema táctil estará ente las estructuras mas maduras del cerebro. El niño responde a los estímulos táctiles, por ejemplo, los reflejos sensoriomotores son fácilmente despertados sobre muchas áreas de la piel de tal forma, que el reflejo de búsqueda causa en el niño movimientos de su cabeza en la dirección táctil; o cuando con la estimulación tacto presión se despierta en el niño la sensación de bienestar. Depende entonces de sus receptores "cercanos" (tacto) mas que de sus receptores "distantes" (visión). Para establecer una diferencia entre el síndrome de alteraciones en la integración postural y bilateral y el de apraxia, es que el primero tiene como sustrato al tallo cerebral como lugar integrador y el segundo se puede considerar que el sustrato es a nivel diencéfalo y cortical. Alteración de la percepción de la forma y el espacio. Los síntomas más frecuentes en los problemas de aprendizaje se relacionan con dificultades visuales. Filogenéticamente los vertebrados que llegaron a ser Homo-Sapiens, tenían poca corteza cerebral y su conducta era menos 288 compleja que la del hombre actual, existen cuatro funciones esenciales para la supervivencia: Percepción de la fuerza de gravedad y movimiento dentro del espacio Control muscular extraocular. Respuestas posturales, de locomoción y sus elementos propioceptivos. Percepción visual del espacio. Estos elementos se asocian mediante la integración del tallo cerebral y en el hombre moderno continúan actuando, pero con mayor énfasis la actividad cortical visual ha prolongado la percepción visual. Ontogenéticamente la forma fundamental de percepción espacial tiene su sustento en el reconocimiento e interpretación de la fuerza gravitatoria del sujeto (reconoce arriba y abajo de él), es decir, se establece un esquema ambiental en el cual el cuerpo interactúa. Este esquema es análogo al corporal, pero ambos son complementarios puesto que el esquema ambiental cambia cada vez que la cabeza o el cuerpo del sujeto varían en su posición. La percepción de los movimientos y la gravedad son funciones del sistema vestibular y es la base de la percepción espacial. Para que se lleve a cabo el balance del cuerpo, es necesaria la propiocepción de la cabeza, cuello y musculatura del ojo. La coordinación se establece a nivel tallo cerebral y en los lóbulos frontales (aparentemente), ya que Luria (1970, pp. 325-374), concluyó que el lesionar éstos se observaba una interferencia con los sistemas que regulan la cabeza, cuello y ojos por lo que la percepción visual se afectaba. Frostig (1984, pp. 98-147), ha estudiado estos desórdenes perceptuales y desarrolló una batería de pruebas considerando los más importantes: coordinación motora y visual, constancia de forma, percepción figura-fondo, posición en el espacio y relaciones espaciales. (Maslow, Frostig, Lefevre y Whittlesey, 1964), encontraron que el subtest de las relaciones espaciales fue el que más correlación tuvo con las disfunciones sensoriales integrativas. 289 Y este desorden generalmente se acompaña de otros problemas de aprendizaje y puede manifestarse con desórdenes posturales, oculares y somatosensoriales; es decir involucra varios niveles de la función cerebral, y es evidente que el tallo cerebral que es un nivel bajo tiene gran importancia. El sistema neural que utiliza la percepción forma y espacio se caracteriza por tener función de modalidad cruzada pero en ocasiones se involucra únicamente un hemisferio (Zuluaga, 1992, 35-69). Problemas de defensa táctil y respuestas conductuales. Este síndrome refleja un grado anormal de la respuesta defensiva y ésta varía con la emoción. La defensividad táctil la manifiestan muchos niños con desórdenes sensoriales integrativos y sus respuestas son aversivas a cierta estimulación, esta percepción molesta es individual pues depende de su sensibilidad al estimulo (lo que es desagradable para un niño puede ser agradable para otro) y generalmente es observable en la aula cuando se asocia a hiperactividad y distracción. Ayres (1975, pp. 271-298) hace referencia de los análisis factoriales relacionados con disfunciones sensoriales integrativas y la hiperactividad y distracción se deben relacionar forzosamente con defensividad táctil. Cuando la persona se toca tiene una percepción diferente de cuando es tocado, incluso para algunos niños y niñas el ser tocados les provoca molestias, susto y angustia. La entrada sensorial es a través del sistema táctil y propioceptivo; el estimular los vellos de la piel se asocia al sistema defensivo por lo que es más positivo estimular áreas más aceptables (cara, manos, piernas) para aumentar el efecto inhibitorio de estimular otras. Indiferencia unilateral y funcionamiento del hemisferio cerebral derecho. 290 La indiferenciación unilateral es realmente una tendencia a utilizar una sola mano, generalmente los niños diestros no utilizan su brazo izquierdo ni para ayudar a la mano derecha y estos síntomas corresponden a la hipótesis de disfunción en el hemisferio del cerebro. La presencia de este síndrome no se observa con frecuencia y puede ser que lo que sucede es que no se perciba su exclusión porque el niño no utiliza su lado izquierdo. Por lo que es necesario reconocer que es indispensable contar con una buena comunicación interhemisferica para contribuir al funcionamiento óptimo del cerebro, de esta forma es posible llevar a cabo los procesos cognitivos como la lectura. Al parecer el reflejo de orientación y la reacción de evitación están íntimamente relacionados con este síndrome, el reflejo de orientación que participa en procesos que requieren atención, está disminuido y la reacción de evitación aumentada. Esta indiferenciación unilateral se presenta en la disfunción cerebral derecha pues este hemisferio contribuye a la percepción y a diferentes funciones integrativas como la percepción visual y auditiva (discrimina tonos y calidad musical entre otras), tiene relación con la percepción espacial (integra varios sentidos) es decir, permite al individuo interpretar y relacionar su percepción al mundo externo. Y organizar conductas complejas al integrar dos o más factores como unir, comparar y contrastar información adquirida con la que ya se tenía, incluyendo la creatividad. En el hemisferio izquierdo se encuentra el centro del lenguaje, por lo tanto en el proceso de la lectura debe haber previo acceso a la percepción auditiva, visual especial, al reflejo de orientación y al mecanismo de atención del hemisferio. Desordenes auditivos y del lenguaje. Este síndrome es él más fácil detectado de todas las disfunciones sensoriales integrativas y llama más la atención por ser notorio. La mayoría de los niños 291 con este síndrome manifiestan problemas de aprendizaje y déficit de integración sensorial, especialmente de integración postural y bilateral, pueden asociarse dificultades visuales y praxis y es así, se debe sospechar una disfunción neural. El cerebro de los vertebrados evolucionó y el sistema auditivo lo hizo a partir de la aparición del sistema vestibular, por lo que se considera que existe una correlación entre ambas, pues se desarrolló un centro de lenguaje junto al área motora y la somatosensorial. La importancia de la integración sensorial al desarrollo del lenguaje, requiere buscar la integración neural e incluir a los estímulos somatosensoriales y vestibulares. Para comprender los desórdenes auditivos, de lenguaje y su tratamiento mediante procesos sensoriales integrativos existen dos conceptos neurales, es decir, hacer énfasis en la función del tallo cerebral y otras estructuras subcorticales; y la importancia de las conexiones entre el área cortical del lenguaje y otras partes del cerebro. Se ha mencionado que el sistema auditivo del hombre es semejante al de los gatos, la percepción del sonido en ambos se lleva a cabo en el tallo cerebral y la codificación auditiva comienza exactamente después de que el estímulo entra al cerebro, a nivel de tallo cerebral, los procesos no se pueden lateralizar, como se efectúa en el lenguaje, es decir, en el aspecto auditivo los dos lados del cerebro están involucrados. Las vocalizaciones de un bebe (desde que nace) reflejan el funcionamiento del tallo cerebral e indican la presencia del mecanismo motor y sensorial a este nivel por lo que se demuestra que el tallo cerebral lleva a cabo mecanismos para tener respuestas sensoriales y motoras bien integradas. El sistema reticular es una de las estructuras más importantes del tallo cerebral y es capaz de integrar la información auditiva y sensorial; esta formación 292 mesencefálica es el área en donde sé envían muchos estímulos auditivos, vestibulares y propioceptivos. Y unidas o intercomunicadas estas áreas, junto con la visual se lleva a cabo el lenguaje. Todas estas alteraciones han sido identificadas clínicamente pero en su gran mayoría no se manifiestan en un sistema sino existen alteraciones mixtas. Es decir cuando un niño manifiesta una disfunción auditiva, el resto de las funciones pudiesen encontrarse en condiciones aceptables; pero cuando un niño tiene alteraciones en defensa táctil se observa frecuentemente asociado con apraxia y también con alteraciones posturales, ocular y de integración bilateral, sugiriendo una relación entre los dos sistemas neurales involucrados. La pobre fijación ocular; pobres reflejos tendinosos, torpeza hiperactividad, distractibilidad y labilidad se asocian con las contracciones musculares las cuáles conforman un síndrome (Wolff y Hurwitz, 1967, pp. 145-165) encontraron que el síndrome y las incapacidades de lectura y alteraciones neurológicas eran mas frecuentes en niños con problemas de aprendizaje y de conducta. Estos estudios demostraron que cuando las funciones sensoriomotrices son inadecuadas se observan alteraciones en el aprendizaje académico y de ahí que surjan los métodos de intervención en la integración neural para proporcionar los elementos indispensables de madurez para el éxito en el mismo. Modalidades sensoriales. De acuerdo a la teoría neuropsicológica expuesta por (Ayres, 1975, pp. 271298), una disfunción en la integración sensorial, interfiere directamente con los procesos de aprendizaje en el cerebro, uniéndose a otros síntomas que pueden diferir grandemente de un niño a otro, como lo son la hiperactividad, la distractibilidad, los problemas de conducta y las alteraciones en el desarrollo del lenguaje, coordinación motriz y tono muscular. 293 Estos síntomas no representan el problema real, pues se les considera sólo el producto final de un ineficiente o irregular procesamiento sensorial cerebral. El primer requisito para una adecuada integración sensorial se refiere a una correcta estimulación de los sentidos, así como un buen flujo de impulsos de los receptores hacia el cerebro, situación con la que generalmente no cuenta el niño con disfunción integrativa de estos impulsos. (Ayres, 1975, pp. 271-298) agrupa en cuanto niveles a los sistemas sensoriales, que en el curso de proceso de integración, uno hace posible al otro. El nivel primario de integración se refiere al estimulo táctil, que involucra en la primera etapa de la vida, la succión alimentación y la formación del vínculo madre-hijo. También en este nivel se considera a la estimulación vestibular y propioceptiva que el niño debe integrar como movimientos oculares bien organizados, balance postural, tono muscular y seguridad gravitacional. El nivel secundario de integración es alcanzado cuando las tres sensaciones básicas (táctil, vestibular y propioceptivas) son integradas dentro de una percepción corporal, coordinación de los dos lados del cuerpo, un planteamiento motor, un nivel de atención sostenido, un nivel de actividad y estabilidad emocional. En este nivel se considera que las sensaciones auditivas y visuales no tienen una contribución significativa al desarrollo de estas funciones, pues la organización de su sistema nervioso depende de sensaciones básicas. En el nivel terciario de integración, las sensaciones auditivas y visuales entran en el proceso. Las sensaciones auditivas aunadas a las vestibulares se integran a la percepción corporal a las funciones relacionadas para posibilitar al niño a hablar y entender el lenguaje. Las sensaciones visuales son integradas con las tres sensaciones básicas para posibilitar la percepción visual precisa, detallada y la coordinación visomotora. Al alcanzar este nivel, el niño realiza actos más propositivos. 294 En el cuanto nivel de integración, todos los elementos se unen para formar las funciones de la totalidad cerebral. En este nivel se obtienen los productos finales de cada proceso sensorial que tomó lugar en los tres primeros niveles. La habilidad para organizar y concentrarse es parte de la capacidad de aprendizaje académico. El autocontrol, autoestima y autoconfianza, se logran cuando se percibe al cuerpo como un ser sensorio motor competente y con una adecuada integración sensorial. Una vez que los dos lados del cuerpo pueden trabajar juntos, en actividades propositivas, hay una especialización natural de los dos lados del cuerpo y del cerebro. Ninguna de estas funciones se desarrolla en el lapso de un año. El niño trabaja en cada nivel de integración sensorial, durante toda su niñez. A los dos meses de edad del niño, su sistema nervioso está trabajando fundamentalmente en el primer nivel de integración y en menor grado en el segundo y muy poco en el tercero. Al año de edad del niño los niveles primario y secundario son más importantes y al tercero inicia su participación. A los tres años de edad está todavía trabajando niveles primario, secundario y terciario e inicia el cuarto. A los seis años, el primer nivel debe estar completo y el segundo casi por concluir, el tercero todavía está activo y el cuarto se está convirtiendo en importante. A continuación se expondrá la función de las modalidades sensoriales que intervienen en el proceso de integración sensorial. Sistema vestibular. La organización neurológica es la base del aprendizaje, a través de ella se establecen los modelos normales de conducta motriz, por medio de sistemas 295 de movimientos pasivos o activos, basados en la conducta refleja normal, en donde se utiliza un enfoque multisensorial para restablecer respuestas integradoras normales del cerebro, programándolas para que respondan de manera normal. Por ello es importante abordar este mecanismo para la capacitación de información con respecto a la naturaleza de los movimientos del organismo y su posición en el espacio. Los receptores vestibulares se ubican en las estructuras del laberinto posterior las cuales están constituidas por formaciones complejas llamadas por su forma: utrículo, sáculo y conductos semicirculares; en las dos primeras se encuentran los receptores estimulados por las diferentes posiciones estáticas de la cabeza y por la aceleración-desaceleración lineales del cuerpo, en tanto que, en las ampollas de los tres conductos semicirculares, se encuentran los receptores estimulados por los movimientos rotatorios de la cabeza y/o del cuerpo. El nervio vestibular está formado por aproximadamente 30,000 fibras mielinizadas que, al penetrar en el bulbo espinal se dirigen en tres direcciones. La mayor parte de las fibras se detiene al llegar a los cuatro núcleos vestibulares situados debajo del piso del cuarto ventrículo: estos núcleos están conectados entre sí, con los homólogos del lado opuesto, con la cintilla longitudinal posterior homo y contralateral con la formación reticular del tallo cerebral y con el lóbulo floculó medular del cerebelo. Otras fibras alcanzan directamente el núcleo del techo cerebeloso; este núcleo por lo tanto, puede considerarse como un núcleo vestibular primario. Desde los núcleos vestibulares mencionados salen informaciones: 1) para los músculos esqueléticos directamente a través del fascículo vestibuloespinal que se origina en el núcleo de Deiters, indirectamente a través de la formación reticular; 2) a través de la cintilla longitudinal posterior y de la formación reticular para promover los ajustes tónicos de los objetivos con las diferentes posiciones y aceleraciones de la cabeza; 3) para las estructuras tálamo estriadas, también a través de la cintilla longitudinal posterior; (colaboran con los núcleos cerebelosos a fin de armonizar con gran precisión y 296 rapidez, actividades automáticas de la marcha y del salto aun en la oscuridad; 4) para la corteza parietal del lado opuesto. Los impulsos vestibulares destinados a la corteza cerebral sirven, no tanto para percibir los desplazamientos y posiciones de la cabeza (pues para estas informaciones son suficientes los estímulos de la sensibilidad general procedentes de los receptores del cuello), como para suministrar las informaciones de falta de equilibrio y vértigo como se presentan en condiciones fisiológicas anormales o como consecuencia de cuadros patológicos. Los conductos semicirculares se encuentran adaptados de manera exclusiva para la detección de los componentes de aceleración angular en el aspecto tridimensional mientras que los utrículos y los sáculos están constituidos de manera tal que respondan a las aceleraciones lineales. El sentido vestibular no tiene el carácter principalmente consciente de otros sentidos como la visión, audición, tacto, gusto o el olfato. Normalmente no tenemos conciencia de ninguna dimensión; sólo se pone de manifiesto la función del mecanismo vestibular cuando hay una disfunción del sistema con presencia de mareo, náusea y otros síntomas. El control de los movimientos corporales, de la cabeza, y especialmente los oculares, con respecto a la cabeza está afinado por señales del mecanismo vestibular con respuestas del movimiento del cuerpo. En resumen, las conexiones de este sistema son: vestíbulo-cerebelosas, vestíbulo óculomotoras, vestíbulo-espinales y cerebelo-vestibulares, aportando la siguiente información: 6) La posición del cuerpo en el espacio por aceleración lineal. 7) Cambios de posición de la cabeza por aceleración angular, detectándose distancias y direcciones. 8) Integra reacciones de tono muscular y movimientos de ojos para ajustar posturas y conservar el equilibrio. 297 9) Ejerce una vía facilitandora sobre los músculos extensores. 10) Integración postural y reflejos de enderezamiento. Por lo que la estimulación vestibular produce: Normalización del tono muscular, activación del sistema nervioso para habilitar los músculos esqueléticos, mejora la integración de la imagen corporal, facilita los movimientos oculares, actúa sobre el sistema auditivo, influye en el sistema límbico y en el sistema reticular. El sistema vestibular ejerce influencia en todas las otras experiencias sensoriales, es una de las fuentes de influencia en neuronas convergentes. A través de los núcleos vestibulares del tallo cerebral proporciona interacción con funciones ascendentes descendentes y otras del tallo cerebral. Las fibras descendentes actúan a nivel de médula espinal y es ahí donde influye la actividad sensorio-motriz. La influencia en que output motriz es fácilmente reconocida, siendo el nistangmus un ejemplo de la estrecha conexión entre el estímulo y los músculos extraoculares., así, la relación entre los receptores del movimiento y los músculos extraoculares es decisiva para percibir a relación correcta entre el movimiento del cuerpo y la de los campos visuales. La influencia de este sistema sobre el tono muscular es tanto general como específica, a través de ciertos reflejos neuromusculares. El tono muscular, cambia como resultado de la estimulación vestibular que proporciona claves internas utilizadas en el proceso de percepción visual. Así los desórdenes del tono muscular de los niños con alteraciones en el aprendizaje pueden interferir con la percepción visual. Es necesaria una cantidad considerable de aferencias sostenidas para despertar una respuesta motora desde el sistema nervioso central. La cual proviene del sistema vestibular, por lo tanto, un flujo insuficiente de aferencias o integración del sistema vestibular puede provocar un intento más difícil para realizar ciertos movimientos y que al parecer puede formar parte del cuadro sintomatológico del niño lento, hipotónico y letárgico. 298 El sistema vestibular también aporta propiedades energetizantes generales del sistema de alerta reticular y puede proporcionar uno de los tipos más altamente excitatorios de input sensorial. Así como un efecto depresor del tallo cerebral incluyendo centros para la función vital en esa área; observándose en algunos estudios efectos tranquilizantes a través de la estimulación de este sistema. La estimulación vestibular puede tener efectos excitatorios o inhibitorios en la conducta humana, a través del tallo cerebral, determinado por el tipo de estimulación. La motilidad lenta, pasiva y rítmica evoca una respuesta adaptativa de tipo inhibitoria, mientras que la motilidad rápida, produce efectos excitatorios. El sistema vestibular es uno de los sistemas sensoriales de aparición temprana en la escala filogenética, además de que sus áreas son de las más tempranas en mielinizar en la etapa fetal (alrededor de las 20 semanas). Este sistema tiene valor de supervivencia básico en uno de sus niveles más primitivos y tal significancia está reflejada en su papel de integración sensorial. La información vestibular se integra constantemente con otros datos sensoriales tanto a nivel del tallo cerebral como a nivel cortical, proporcionando una amplia influencia. Se ha sugerido que las neuronas corticales para la convergencia de los estímulos visuales y vestibulares están precoordinados en el tallo cerebral y que el desarrollo óptimo de la percepción visual depende en cierto grado de la adecuada integración de la información vestibular. Por lo que mejorar la integración sensorial a nivel del tallo cerebral es una meta terapéutica importante. Schilder (1933), concibió al sistema vestibular como un aparato coordinador para las funciones sensoriales, consideró que este sistema tiene una función de unificación. También se ha señalado que algún tipo de integración de los estímulos vestibulares es decisivo para el crecimiento psicológico (Zuluaga, 1992, pp. 143-175). 299 El sistema vestibular se clasifica como aferente somático especial, porque conduce información propioceptiva especial de los receptores de vestíbulo del oído interno, que es integrada en reacciones de orientación de la cabeza en el espacio y de regulación del tono corporal, lo cual conforma la base del equilibrio. Consideraciones funcionales Los receptores vestibulares registran cambios en la posición de la cabeza por medio de las máculas utricular y sacular y movimientos de la misma a través de las crestas de los conductos semicirculares. Los receptores maculares se estimulan por la gravedad y por aceleración lineal, o sea, cuando la cabeza se mueve en línea recta en cualquier dimensión del espacio. Al cambiar de posición la cabeza los otolitos ejercen tracción o presión según el caso, sobre los cilios de las células receptoras; esto origina una alteración en la conductancia de la membrana celular lo que provoca su despolarización y un aumento en la descarga de las fibras aferentes del nervio vestibular. El mayor efecto se produce cuando los cilios son desplazados en un plano vertical; a los receptores maculares se les llama también de equilibrio estático; los receptores de los conductos semicirculares se estimulan con la rotación de la cabeza, es decir, con la aceleración angular, o sea cuando los movimientos se hacen en torno a cualquier eje en el espacio. Al ser rotada la cabeza ocurren movimientos en la endolinfa que desplazan la cúpula haciéndola oscilar y esto produce inclinación de los cilios que son arrastrados por aquella; la posición de los conductos semicirculares de ambos lados es tal, que cualquier desplazamiento de la cabeza puede ser registrado por uno de ellos, por ejemplo, cuando se mueve la cabeza hacia la derecha se estimulan los receptores del conducto horizontal de ese lado pero disminuye la descarga en los receptores del lado opuesto, lo que se debe a que la endolinfa en este caso se desplaza hacia la izquierda en los canales de ambos lados, debido a la inercia, al ocurrir esto los cilios del lado derecho se inclinan hacia el cinicilio cuando son estimulados pero los del lado izquierdo se alejan del cinicilio, al terminar el estimulo y volver la cabeza al estado de reposo, los cilios 300 retornan a su posición normal y la descarga cesa, si la cabeza gira hacia la izquierda, ocurre lo contrario, a los receptores ampulares se les llama de equilibrio cinético. En el ser humano los receptores de los conductos semicirculares superior y/u posterior registran movimiento de la endolinfa en sentido opuesto a sus ampollas y el del lateral cuando aquélla se desplaza en dirección a la ampolla del conducto; por lo que la información es “una medida linear del desplazamiento relativo de la endolinfa” (Zuluaga, 1992, pp. 143-175). El sistema vestibular aporta entonces, información acerca de la posición del cuerpo en el espacio por intermedio de los receptores del utrículo y del sáculo que son sensibles a la gravedad o sea, a las fuerzas centrípetas y a la aceleración lineal y de los cambios de posición de la cabeza que son registrados por los receptores de los conductos semicirculares que responden a los movimientos rotatorios de la cabeza detectando la velocidad y dirección de los mismos (aceleración angular), esta información es utilizada para integrar funciones que regulan el tono muscular y el movimiento de los ojos, como condición necesaria para ajustar la postura y el equilibrio. La influencia sobre el tono muscular que depende de la información otolítica utrícular probablemente se hace a través de las conexiones vestíbulocerebelosas, de acción que el cerebelo tiene sobre los propios núcleos vestibulares y de la descarga de impulsos del núcleo vestibular lateral a las neuronas gamma de la médula espinal, a través del haz vestíbulo espinal lateral. Los núcleos vestibulares ejercen una potente acción facilitadora sobre el tono de los músculos extensores; y el núcleo rojo ejerce influencia a través de la formación reticular sobre los músculos flexores. El laberinto tiene influencia sobre la integración postural, es decir el reflejo de enderezamiento se puede observar en cualquier posición en la que sea necesario adquirir una postura normal que mantenga al individuo orientado en su espacio. El reflejo es por lo anterior de origen laberíntico y manifiesta la función de los receptores vestibulares de posición y de aceleración lineal para mantener un 301 control postural y el equilibrio. No obstante es indispensable considerar que en frecuentes condiciones gran parte de estos mecanismos dependen también de la información propioceptiva que procede de los receptores de los músculos del cuello, de la información de la retina y de la información auditiva. Cuando se lesiona el haz vestibuloespinal lateral, el cuerpo gira hacia el lado opuesto a la lesión, mientras que la cara lo hace hacia el mismo lado, lo que hace imposible mantener el equilibrio. La relación de los núcleos vestibulares con los núcleos óculomotores a través del haz longitudinal medial, explica la regulación de los movimientos conjugados de los ojos en respuesta a los desplazamientos de la cabeza. Este efecto parece depender básicamente de la información que procede de los conductos semicirculares, (incluso se ha supuesto que cada conducto semicircular esta relacionado con los movimientos de ciertos músculos extraoculares). Es decir, si la cabeza rota hacia un lado, los ojos se dirigen en forma refleja hacia el lado opuesto, mecanismo que tiende a mantener fija la vista sobre una parte del campo visual, lo que contribuye a conservar la orientación de la cabeza y del cuerpo en el espacio y por ende el equilibrio. Esta acción sobre los movimientos de los ojos se complementa con la rotación del cuello, tronco y miembros, que se hace por influencia de los núcleos vestibulares a través del fascículo vestibuloespinal medial que desciende y contralateralmente hasta interneuronas del asta ventral de la médula, que a su vez activan a las células alfa que inervan los músculos del cuello y miembro superior y en esa forma controlan los movimientos de estos segmentos del cuerpo para contribuir a la conservación del equilibrio. Cuando se habla de una alteración del sistema vestibular, se observa con frecuencia trastornos como vértigo, tendencia a caer y past-pointing hacia el lado afectado, lo cual indica una estimulación del laberinto produce un nistagmus (clínicamente se denomina según la dirección del movimiento rápido) con la fase rápida hacia el lado afectado ó una desviación horizontal forzada de los ojos en el sentido del componente lento. El nistagmus puede ser vertical si está afectado el núcleo vestibular superior ó rotatorio si los cuatro 302 núcleos están implicados. Si la lesión destruye los núcleos, los ojos pueden dirigirse hacia el lado de la lesión por predominio de los núcleos del lado opuesto que están indemnes. El nistagmus que se produce cuando un laberinto es destruido, desaparece si el otro laberinto es dañado también y no funciona normalmente. Cuando anteriormente se mencionó, cuando la cabeza rota hacia un lado, se produce un movimiento lento de los ojos hacia el lado opuesto al desplazamiento de la cabeza para mantener un punto fijo en el campo visual, pero si la rotación continúa, el movimiento de los ojos no puede mantener fija la imagen y entonces giran rápidamente en el mismo sentido de la rotación, es decir, ejecutan un movimiento brusco “de regreso” que los lleva a fijar un nuevo punto en el espacio; y posteriormente se produce el movimiento lento en sentido opuesto a la rotación y así sucesivamente. El nistagmus es pues, el movimiento rítmico de los ojos y consta de un componente lento que constituye la fase activa y se debe al movimiento de la endolinfa en los conductos semicirculares y un movimiento rápido de refijación que lleva los ojos a la posición de reposo; si la rotación continuará el nistagmus desaparece pero al cesar la rotación reaparece invirtiéndose la dirección de sus componentes, es decir, si inicialmente la fase lenta era a la derecha ahora será a la izquierda y obviamente ocurre con la fase rápida; cuando se inicia la rotación de la cabeza el movimiento que se produce en la endolinfa que llena el conducto semicircular, se retarda respecto al movimiento del propio canal y la cúpula se inclina hacia un lado produciéndose el estímulo que origina el nistagmus, si la rotación continúa, la velocidad de esta iguala a la del desplazamiento de la endolinfa, por lo cual la cúpula no se mueve ya y no hay estímulo, pero al cesar la rotación la endolinfa por inercia continúa moviéndose y hace oscilar la cúpula en sentido opuesto y ello produce una inversión del nistagmus llamado post-rotatorio (Zuluaga, 1992, pp. 143-175). Exciten variedades de nistagmus según su tipo, forma, amplitud, dirección, etc. puede ser rítmico o pendular, horizontal, vertical, rotatorio, lento o rápido, 303 congénito o adquirido, o espontáneo o inducido, conjugado o disociado respecto a los movimientos oculares, etc. El nistagmus inducido no tiene significación patológica, puesto que se trata en realidad de una condición fisiológica que se evidencia a través de ciertos procedimientos, por ejemplo, el nistangmus opto-quinético que se produce cuando se trata de fijar la vista en un punto del campo visual que se desplaza, puede ser movimiento del objeto que se mira (como ocurre al observar las franjas verticales de un cilindro que está rotando) o cuando la persona se mueve (nistagmus de ferrocarril) o el nistagmus laberíntico que se produce cuando se hace rotar rápidamente a una persona o se irriga el conducto auditivo externo con agua fría o caliente (pruebas para explorar la función vestibular. El nistagmus espontáneo tiene valor clínico ya que expresa una condición patológica; pueden ser originado por lesiones que afecten estructuras relacionadas con la visión, los movimientos oculares, o el equilibrio; puede ser clasificado como ocular, vestibular o central, en este último están afectadas estructuras del sistema nervioso central. Otra alteración del sistema vestibular es el vértigo, que se expresa por pérdida de la orientación de la cabeza y del cuerpo en el espacio. El vértigo se asocia a trastornos viscerales como palidez, hipotensión con tendencia al colapso vascular, bradicardia, náusea, vómito entre otras que indica la participación vaga. La correlación morfológica podría establecer a través de conexiones entre los núcleos vestibulares y el núcleo dorsal del vago, situado en la formación reticular del bulbo. Sistema táctil. La sensibilidad somática general transmite información procedente de receptores situados en los tegumentos, tejido conjuntivo, córnea, periostio, fascias, músculos, tendones y articulaciones. Este sistema contempla la sensibilidad exteroceptiva cutánea y la sensibilidad propioceptiva general que registran los receptores de los músculos, tendones y articulaciones. Una gran 304 proporción de la información muscular y tendinosa es utilizada para la integración de reacciones a nivel de la médula espinal, tallo cerebral y cerebelo. La sensibilidad exteroceptiva se transmite a través de los haces espinotalámicos y por las vías secundarias del trigémino a excepción del tacto fino. La sensibilidad propioceptiva general que procede de los receptores articulares, musculares y la del tacto fino cursan por los fascículos gracilis cuneatus que en la medula forman el sistema del cordón dorsal y llevan la información al tálamo, a partir de esta estructura la sensibilidad somática general se proyecta hacia la corteza cerebral. Una parte importante de la sensibilidad muscular y tendinosa es conducida al cerebelo por el sistema espino-cerebeloso, el cual tiene que ver con la organización motora. Los estímulos son registrados por receptores con características morfológicas diversas que se hallan en los tegumentos: terminaciones libres amielínicas en contacto con las células epiteliales, las cuales se relacionan con el dolor y el tacto grueso (corpúsculos de Merkel); y la sensibilidad al frío y al calor (corpúsculos de Krause y Ruffini), para la presión superficial (corpúsculo de Pacini); la especificidad de algunos receptores es dudosa, ya que determinado estímulo con grados de intensidad variables pueden producir diferentes sensaciones, por ejemplo si un estímulo térmico es muy intenso puede originar dolor, en este sentido se le denomina al conjunto de receptores y la neurona aferente con la que están conectados: unidad sensorial, y al área de distribución de una unidad sensorial: campo receptor. La información se trasmite al sistema nervioso central a través de neuronas aferentes periféricas cuyo soma se halla en los ganglios anexos a los nervios espinales o craneales de los que forman parte para llegar respectivamente a la médula espinal o al tallo cerebral. 305 Los nervios espinales conducen la sensibilidad cutánea al asta dorsal de la médula espinal, esta información queda bajo la influencia moduladora, facilitadora o inhibidora de impulsos que provienen de la corteza cerebral y de otras estructuras supramedulares. La sensibilidad propioceptiva y de tacto fino se transmiten en la médula por el sistema del cordón dorsal que se continúa en el tallo cerebral con el lemnisco medial. La sensibilidad propioceptiva procede entonces de receptores musculares y, articulares y la del tacto discriminativo de las terminaciones de la raíz de los pelos y de los corpúsculos de Meissner, esta vía también está en relación con la presión profunda registrada por los corpúsculos de Paccini y con la sensibilidad a la vibración. En este sistema existe una organización somatotópica muy precisa, en la médula espinal, cuanto más caudal sea el origen de las fibras, más medial será su situación en el cordón dorsal. Consideraciones generales. La organización de la sensibilidad somática general se caracteriza: A través de este sistema se transmite gran variedad de información que se registra en receptores que están ampliamente distribuidos en el organismo (a excepción de las vísceras). La especificidad de estos receptores parece ser muy diferente por ejemplo los musculares, tendinosos y articulares son muy específicos, en cambio hay otros receptores cutáneos dudosos. La disposición de las vías que conducen la información somestésica responde a la somatotopia que se ha demostrado en los sistemas sensoriales. Algunas de las vías que forman este sistema manifiestan disposiciones particulares en ciertos niveles sinápticos, lo que seguramente tiene gran importancia cuando se considera el fenómeno de la percepción sensorial. Por lo anterior la sensibilidad somática general tiene cuando menos dos sistemas de modalidades morfológicas y funcionales distintas, uno de ellos se componen de las vías espino-talámicas y trigeminales y otro comprende la de los cordones dorsales y el lemnisco medial, ambos sistemas hacen relevo en el tálamo y finalmente los impulsos son proyectados a las áreas corticales específicas. 306 El tacto está especialmente involucrado en los procesos que contribuyen a la percepción y otros tipos de sensación. La sensación predomina desde el nacimiento y es decisiva durante la vida. La secuencia de maduración de las funciones táctiles está estrechamente ligada con el desarrollo neural general y la conducta temprana del niño. Se ha demostrado que la estimulación táctil provoca diferencias en los índices de velocidad de maduración del desarrollo infantil (Zuluaga, 1992, pp. 143-175). Se ha considerado que las funciones óculo-manuales se desarrollan preferentemente en el período de las 20 a 29 semanas de edad y cuando las funciones táctiles y las respuestas motoras están estrechamente ligadas, se infiere que esta edad es de considerable desarrollo para la discriminación táctil. A través de la experiencia clínica se ha concluido que en el niño de 8 a 9 años de edad, el grado de integración del sistema táctil es un índice razonablemente exacto de integración sensorial en general. Es tan importante este sistema que al explorar la percepción táctil en adultos se puede verificar efectos generales de daño cerebral. Existen estrechas relaciones entre el sistema táctil y el sistema límbico, por lo que se concluye su importancia en el desarrollo psicológico como se había mencionado anteriormente; un concepto que apoya esta afirmación es la idea de considerar a la piel como un limite literal, entre lo propio y lo no propio, ayudando al individuo a establecer su identidad; así mismo también ha sido demostrada la estrecha relación del sistema táctil con los reflejos motores y con la capacidad de respuesta motriz, por lo que se concluye que un tipo de sensación que influye en la conducta humana, desde un reflejo espinal hasta la capacidad para respuestas afectivas, tiene una influencia penetrante en todos los procesos de integración sensorial cerebral. Se ha enfatizado la contribución integrativa del sistema táctil a través de los efectos de la deprivación sensorial, definida como la reducción de input afrente de los receptores táctiles así como de los propioceptores; esta deprivación sensorial se manifiesta en alteraciones perceptivas y emocionales, por lo que se deduce que un bombardeo continuo del cerebro mediante impulsos 307 sensoriales es necesario para mantener una estabilización del sistema nervioso; la influencia potencial del input sensorial táctil sobre las estructuras neurales que sirve a otras modalidades sensoriales ha sido destinadas a otros estudios de Melzak, Konrad y Dubrobbsky, 1969. El sistema táctil tiene gran posibilidad de influencia sobre muchos niveles cerebrales y sobre diversos sistemas sensoriales, así como sobre los tractos motores, que ha conducido al uso del estímulo táctil como argumento general de integración sensorial. El sistema lemniscal lleva la información de la sensación somática discriminativa en cuanto a forma, contorno, posición y cambio en tiempo de los estímulos periféricos, esta preparado para la discriminación espacial por la presencia de un campo inhibitorio cortical rodeando a uno excitatorio, organización que no está presente en otros tractos somatosensoriales (Anderson, 1962, pp. 321-328). El sistema espinotalámico esta menos relacionado con el patrón espacial y las cualidades temporales del estímulo y si está relacionado con aspectos generales de la sensación especialmente de naturaleza cualitativa del medio ambiente. Los sistemas espinotalámico y lemniscal tienen diferentes proyecciones corticales. De tal forma que la representación cortical táctil de los dos lados del cuerpo no es igual, se ha encontrado una representación más difusa en la mano izquierda en su hemisferio contraleteral que la mano derecha en su hemisferio análogo. La experiencia de receptor estimulado. La percepción involucra el ordenamiento y clasificación continuos de los estímulos sensoriales en las secuencias temporal y espacial con una relación activa inetersensorial. El significado de la función del tallo cerebral para la integración sensorial y los factores cognoscitivos más altos, requiere que el terapeuta esté alerta de la 308 función neural influida a través de la activación de aquellas vías espinales aferente, que llevan impulsos al tallo cerebral. La atención a las cualidades espaciales del estímulo táctil usualmente recibe considerablemente énfasis terapéutico por sus cualidades de conciencia y conocimiento. Propiocepción. Se refiere a la información que parte del cuerpo, especialmente de los músculos, ligamentos y receptores asociados con los huesos. El sentido vestibular puede ser incluido dentro de esta categoría. Muchas de las sensaciones propioceptivas no son conscientes o, al igual que la información vestibular se hacen conscientes cuando la atención es enfocada deliberadamente en ellas. Esta información sensorial tiene un papel muy importante aunque subordinado en la integración sensorial, su función es decisiva en la acción motriz por lo cual ocurren los reflejos, respuestas automáticas y la acción planeada. Los movimientos de estas tres categorías son el medio por el cual se logra la adaptación del ser humano y su acción sobre el medio ambiente. El flujo propioseptivo que va hacia el cerebro colabora en la percepción sensorial especialmente de los impulsos visuales. La sinestesia se refiere a la conciencia de la posición de las articulaciones y el movimiento, es filogenéticamente más reciente que el sentido del tacto y la gravedad. Parte de la estimulación de los receptores articulares más que de los dos propioceptores. Se sugiere que la sinestesia disminuida limita el desarrollo de la percepción visual y el esquema corporal, por las limitaciones en la cantidad de información que entra al cerebro durante tareas intencionales y manipulativas. Una de las contribuciones más importantes a la información sensorial de la propiocepción inconsciente, de los músculos y estructuras relacionadas, su papel es proporcionar el sostén aferente necesario para que la contracción muscular normal se efectúe para dar origen al movimiento. 309 Sperry, (1952) describió la función primaria del cerebro como "esencialmente la transformación de patrones sensoriales en patrones de coordinación motora". Así como el componente motor sólo satisfactorio con el apoyo propioceptivo (Zuluaga, 1992, pp. 143-175). Schilder, (1964) reforzó la importancia del tono muscular, su papel en el modelo postural del cuerpo, en desarrollo físico y en el motor. Tomando en cuenta que el tono muscular es una función de los receptores musculares y las influencias que actúan sobre ellos, se puede afirmar que el tono muscular reducido influye en un pobre desarrollo motor y del esquema corporal. La hipotonía muscular, es una característica frecuente de los niños con alteraciones de la integración sensorial (Zuluaga, 1992, pp. 143-175). Anderson (1962), los receptores musculares de los ojos contribuyen al menos, tanto como otros receptores musculares al proceso integrativo total y el input sensorial que actúa sobre los propioceptores extraoculares incluye el flujo propioceptivo de otros músculos. Los mecanismos de locomoción incluyen flujo propioceptivo del tronco y de extremidades. El flujo propioceptivo normal es importante para la contribución integrativa de las funciones completas del tallo cerebral incluyendo la mejoría de la percepción del espacio visual. El flujo propioceptivo determinado por las contracciones musculares del cuerpo, ayuda a establecer el balance hipotalámico, el cual, actúa sobre el sistema nervioso automático y ejerce excitatoria crónica sobre la corteza. Esta ruta aumenta la propiocepción y propicia un estado emocional positivo. Otra ruta de influencia de propiocepción, sobre el resto del cerebro es a través del cerebelo, los impulsos sensoriales parten de los receptores músculoesqueléticos, especialmente del huso muscular, viajan al cerebelo y contribuyen a la regulación y coordinación de la motilidad. También proporciona una vía anatómica adecuada para influencias inhibitorias de esos receptores sobre el sistema reticular activante, a su vez modifica indirectamente el flujo 310 propioceptivo ascendente mediante su efecto sobre los mecanismos corticales. El sistema reticular activante puede aumentar el nivel de alerta de la corteza, aumentando así el estado excitatorio al sistema reticular descendente y éste último influye a los husos musculares y que son el proveedor principal ascendente del flujo propioceptivo. El sistema lemniscal de la columna medial posterior tiene un efecto inhibitorio importante sobre el flujo de impulsos del tracto espino talámico y este resulta una influencia mayor sobre el sistema activante reticular ascendente. Estos mecanismos parecen ayudar a mantener el balance del estado central inhibitorio excitatorio. Cada uno de los mecanismos pueden ser usados terapéuticamente, así la sobre excitación del niño puede ser disminuida mediante el aumento del flujo propioceptivo, a través de ciertos tipos de actividad motora. El huso muscular, como una de las mejores fuentes de propiocepción contribuye en gran medida a la integración sensorial general, ejerce influencia importante sobre estructuras cerebrales bajas, especialmente a través de su papel decisivo en la actividad motriz. La información propioceptiva y exterocutánea llega a la corteza cerebral y se traduce a través el tracto espino-talámico y el trigémino, llegando a las áreas somato-sensoriales de la corteza cerebral. La sensibilidad al dolor, a la temperatura, tacto grueso y presión son captadas por diferentes receptores. La estimulación táctil mejora la organización neurológica generalizada, la percepción de otras modalidades sensoriales, son fuente primordial de input de atención y concentración, sus vías descendentes influyen sobre el tono muscular y estado de ánimo. 311 La facilitación y la inhibición como características fundamentales de la organización neuromuscular Excitación del sistema nervioso central. La estimulación sensorial es la base para la activación del Sistema Nervioso Central. El influjo de millones de impulsos sensoriales cada instante es responsable de la elevación del nivel de excitación de las neuronas en el Sistema Nervioso Central lo bastante alto para que los impulsos puedan ser conducidos a través de las vías sinápticas y, eventualmente resulte en descargas motoras. Es necesario un estado excitatorio espinal para hacer posible un flujo de impulsos a través de las cadenas de neuronas internunciales y finalmente a las motoneuronas para producir contracciones de la unidad motora. Todas las neuronas son bombardeadas a cada instante con muchos estímulos, sobre la superficie de las dendritas de cada neurona están unidas 312 muchas expansiones terminales de procesos axónicos de otras neuronas que transmiten estímulos excitatorios a las dendritas. Alrededor del cuerpo celular del nervio y del engrosamiento axónico están las sinápsis de otros procesos nerviosos que transmiten impulsos inhibitorios. La excitación neuronal requiere de la llegada simultánea de suficientes estímulos excitatorios para aumentar la permeabilidad de la membrana celular, de tal manera que, el potencial de reposo de la célula de –70 mv caiga por debajo del nivel del umbral, que da como resultado la pérdida repentina del potencial negativo de la célula y la producción de un potencial de descarga. En este tiempo se transmite un impulso hacia abajo al axón y sobre los brazos terminales en otras células. Contrariamente, los estímulos inhibitorios aumentan el potencial negativo de la neurona y la estabilizan. La suma de los impulsos excitatorios e inhibitorios que llegan a la neurona en cualquier momento determina si genera un impulso axónico o permanece quieta. La entrada de estímulos sensoriales puede viajar a través de caminos internunciales cortos o largos. Las múltiples conexiones entre las células internunciales dentro del Sistema Nervioso Central tiene el efecto de producir un grupo internuncial, o más correctamente, muchos grupos internunciales a través de los cuales los impulsos circulan repetidamente y mantienen la actividad del Sistema Nervioso Central en un nivel. Esta velocidad alta de flujo de impulsos a través de los grupos internunciales mantiene excitadas a las células del asta anterior para un nivel de actividad justo por debajo del nivel del umbral de descarga de tal manera que, unos pocos impulsos de una fuente refleja o de la voluntad, son capaces de causar excitación y contracción muscular. Es necesario tener activa la inhibición suprimiendo el grupo internuncial todas las veces a fin de que el número de impulsos nerviosos no se eleve por arriba del umbral y cause descargas descontroladas de la neurona motora. El centro inhibitorio primario para la médula espinal está localizado en la formación reticular del tallo cerebral y la médula. Organización jerárquica de la función motora. John Hughlings Jackson propuso primero que el Sistema Nervioso estaba organizado como una “jerarquía de centros nerviosos de acuerdo a la doctrina 313 de la evolución… todo el sistema nervioso es un mecanismo motor sensorial, un sistema coordinado de arriba abajo”. Él propuso que por lo menos había tres niveles motores representativos. El centro más bajo representado directamente por una parte limitada del cuerpo y que producía reflejos estereotipados rígidamente organizados. El centro medio proporcionaba representaciones y combinaciones de control más complejas sobre los centros inferiores y, por lo tanto, mostraban más versatilidad en la respuesta. Los centros más altos eran los más complejos, más especiales, integraban más centros sensorio-motores con el mayor número de interconexiones y mostraba la mayor variabilidad y adaptabilidad sobre todas las partes del cuerpo. Jackson describía esos centros como conexión de “cadenas de centros”, tanto que el pasaje de impulsos podría ir desde los centros más altamente organizados hasta los menos organizados representando movimientos e impresiones mediante la distribución abajo a los centros que corresponden solo con un movimiento de una parte. A pesar del concepto brillante y la descripción intensa de Jackson que ha sido confirmada ampliamente desde ese tiempo, muy pocos neurofisiólogos y neuroanatomistas consideraron su concepto, una hipótesis de hecho. Más aún, ellos estuvieron impresionados por el descubrimiento de Fritsh e Hitzing de la habilidad de producir respuestas motoras por estimulación de la corteza motora que generalmente se ha supuesto que los centros más altos han reemplazado a los centros más bajos en el curso del desarrollo del Sistema Nervioso Central y no están íntegramente relacionados a ellos para la función normal. Una de las primeras personas en exponer en años recientes la organización jerárquica del sistema nervioso como un modelo de funcionamiento fue, Temple Fay. Las investigaciones de las tres últimas décadas han demostrado que los reflejos espinales y supraespinales están continuamente presentes y activos en los individuos normales más aún, que aparecen solamente después de que los pacientes han sufrido daño en el Sistema Nerviosos Central. Estos estudios indican que no hay reflejos patológicos de patrones anormales. Más aún, los reflejos espinales y supraespinales están uniformados en patrones 314 pero despliegan una actividad o grado no usual del potencial del patrón normal, por el daño de los centros inhibitorios. La primera premisa de este artículo, por lo tanto, es que todos los reflejos espinales son unidades fisiológicas funcionales básicas, que están uniformemente definidas. Las características básicas de los reflejos espinales son: 1. Excitación recíproca de los agonistas con inhibición de los antagonistas. Esta relación está organizada dentro de las vías internunciales. Las vías pueden variar de longitud, desde una vía monosináptica en la parte más sensitiva de la respuesta refleja a las vías multisinápticas de los sinergistas periféricos. Las vías cruzan al otro lado del cuerpo y muestran un patrón inverso del patrón muscular. 2. Co-contracción de sinergistas. El grado de co-contracción de sinergistas de pende de la intensidad de excitación a través de las vías internunciales. 3. Inervación recíproca secuencial de agonistas y antagonistas. Esta fue llamada inducción sucesiva por Sherrington. Produce movilidad alternante entre agonistas y antagonistas con un cambio mínimo en el control excitatorio de los niveles más altos. Este fenómeno resulta de una disminución en la irritabilidad de las neuronas de los agonistas de la excitación y un aumento en la irritabilidad de las neuronas de los antagonistas siguiendo a la inhibición presináptica. Los reflejos supraespinales y los centros supraespinales, actúan sólo por codificación de los reflejos espinales. El efecto de esta actividad, por lo tanto, puede ser descrito como excitatoria (facilitación de reflejos espinales) o inhibitoria. La excitación o inhibición pueden ser, locales, regionales o generales en su distribución. Puede haber excitación de algunos componentes de un reflejo espinal e inhibición de otras partes, así que la producción de patrones de actividad de reflejos espinales resulta de la activación y modificación de los reflejos espinales subyacentes. Sin embargo, en ausencia de la excitabilidad del reflejo espinal, no pueden estar activos los reflejos supraespinales. Generalmente, los reflejos supraespinales actúan sobre un área más amplia que los reflejos 315 espinales individuales. Hay alguna irradiación de impulsos a los antagonistas, así que la cocontracción de los antagonistas puede ocurrir desde los centro supraespinales. La activación cortical de la respuesta motora puede ocurrir por cinco mecanismos. Cuatro de éstos operan a través del sistema extraespinal: 1. Desinhibición o inhibición supraespinal que libera los reflejos y aumenta la actividad motora. 2. Inhibición de excitación supraespinal que disminuye la actividad motora. 3. Excitación de inhibición supraespinal que disminuye la actividad motora espinal. 4. Excitación supraespinal que aumenta la actividad motora. Cualquiera o todas estas puedan ser activadas a la vez, a través de los mecanismos coordinadores o integradores de los ganglios basales y los núcleos del tallo cerebral del sistema extrapiramidal para proporcionar patrones programados de actividad que conducen a nuestras respuestas más coordinadas. Además hay vías corticoespinales o piramidales directas con fibras que van desde la corteza motora directamente abajo al grupo internuncial adyacente a las motoneuronas del músculo, permitiendo actividad voluntaria de músculos individuales, que modifican aspectos limitados de los patrones de actividad que son producidos a través del sistema extrapiramidal. Esta habilidad del tracto corticoespinal como accesorio de un componente de ejecución motora programada que para modificar hace lo posible por tener cerca variedad casi infinita de modificaciones para enfrentarse a circunstancias variadas y dando la impresión de controlvoluntario completo de la ejecución de una actividad que es, en la mayoría de sus aspectos, pre-programada por experiencia previa. Estos patrones de actividad motora han sido programados a través de los ganglios basales y núcleos del tallo cerebral con retroalimentación sensorial espino-ganglio cerebelosa, así subconscientemente con modificación que ocurren en gran parte casi automática por esta retroalimentación sensorial subcortical. Si el error es grande o si se desea modificar la actividad, la capacidad del tracto piramidal para supeditar el patrón 316 y modificarlo, hace posible llevar a cabo cambios voluntarios en un grado limitado. Mecanismos reflejos espinales. Los reflejos espinales que forman las bases para toda la actividad motora pueden dividirse en los reflejos del huso muscular que son múltiples, el reflejo tendinosos de Golgi y el reflejo de flexión nociceptivo. No han sido identificados otros reflejos espinales. Los diversos nombres para los reflejos que existen representan componentes de esas tres categorías. El huso muscular es una estructura compleja que funciona aumentando y regulando la actividad motora. Está hecha de fibras musculares especializadas, nervios motores y nervios sensoriales dentro de una cápsula de tejido conectivo, localizada usualmente cerca de la terminación tendinosa de un fascículo, con las fibras musculares intrafusales colocadas paralelas a las unidades motoras extrafusales. Contiene fibras musculares de bolsa nuclear con los núcleos reunidos en un sáculo central que no contiene miofibrillas y, por lo tanto, presenta una baja resistencia al estiramiento. Puede haber de una a seis fibras musculares de bolsa nuclear dentro de la cápsula que forma el huso, el cual incluye el quinto medio de su longitud total. También puede haber 12 fibras musculares de cadena nuclear colocadas completamente dentro de la cápsula del huso. Tanto las fibras musculares de bolsa nuclear como las de cadena nuclear están inervadas por neuronas que tienen axones gama y parecen tener excitación por separado para cada tipo de fibra muscular. Hay dos tipos de fibras sensoriales que se inician en el huso muscular. La fibra sensorial primaria tiene terminaciones espirales alrededor de la bolsa(s) nuclear(es) en el huso y terminaciones sensitivas al estiramiento alrededor de la parte central de las fibras musculares de cadena nuclear. Sólo hay una fibra sensorial secundaria del huso muscular que tiene terminaciones sensitivas al estiramiento sobre las fibras musculares de cadena nuclear y una terminación de rosetón sobre la porción perivascular de la fibra de bolsa nuclear. 317 Los reflejos sensoriales primarios que se originan del estiramiento de la terminación sensorial primaria, muestran un patrón de distribución típica a través del sistema nervioso central. La vía monosináptica posterior a las unidades motoras en el músculo cercano al huso muscular que ha sido estirado tiene la menor resistencia a la excitación. Los impulsos se diseminan a través de vías internunciales a otras unidades motoras del músculo estirado y si la descarga voluntaria es más fuerte, los impulsos se diseminan a los sinergistas de ese músculo. A través de vías todavía más largas, los impulsos se diseminan para inhibir los antagonistas del músculo estirado. Las vías de excitación se cruzan también al lado opuesto del cuerpo produciendo el patrón inverso con inhibición de los músculos homólogos y facilitación de sus antagonistas. El estiramiento de las terminaciones sensitivas primarias sobre la bolsa nuclear produce una respuesta dinámica en la que un conjunto de impulsos se descarga durante un cambio de longitud, pero disminuye rápidamente conforme la fibra intrafusal se mantiene en su longitud nueva. Las terminaciones de las fibras musculares de cadena nuclear responden menos a un cambio de longitud y exhibe una respuesta sostenida o estática durante el período de estiramiento sostenido. Ambos tipos de conjunto de impulsos sobre la fibra sensorial primaria son distribuidos en el mismo patrón a través del sistema nervioso central. El mecanismo reflejo de las fibras sensoriales secundarias está menos bien comprendido y ha sido más difícil de estudiar. A partir de los estudios neurofisiológicos de la excitación del huso muscular, se ha propuesto que las fibras sensoriales secundarias para el huso muscular procuren solamente actividad flexora sin importar si el huso está localizado en extensores o flexores. Se ha propuesto otra hipótesis y será presentada aquí basada en un número de patrones reflejos descritos por Sherrington (1939, pp. 88-150) hace muchos años, para lo cual no identificó el sitio del estímulo, pero que un cúmulo de evidencias clínicas sugiere que son reflejos de estiramiento para las que no ha sido definida claramente una acción. La evaluación de estos reflejos muestra que operan de acuerdo a un patrón consistente. Son diferentes los patrones de los músculos de las articulaciones proximales de los patrones que se inician en las articulaciones distales. 318 Por lo tanto, esos patrones serán descritos como sinergias de los músculos proximales o sinergias de músculos distales. Las sinergias que se inician en los músculos proximales controlan las articulaciones proximales: la cadera, la rodilla, hombro y codo. El estiramiento en las terminaciones sensoriales en un flexor proximal causa contracción en flexión de los músculos flexores de la extremidad del músculo estirado, la extremidad ipsilateral y la extremidad contralateral. El estiramiento de las terminaciones sensoriales de un músculo extensor proximal causa contracción refleja de los extensores en la extremidad del músculo estirado, en la extremidad contralateral y en extremidad ipsilateral. Este patrón de actividad fue descrito por Sherrington (1939, pp. 88-150) como el reflejo de flexoextensión cruzada y el reflejo espinal largo. Desafortunadamente, el nombre describe la posición de la articulación más que el estiramiento de los músculos y el concepto usual de esos reflejos ha sido de motilidad articular más que de estiramiento de los husos musculares. Sin embargo, la consideración del reflejo de flexo-extensión cruzada y el reflejo espinal largo demostrarán que siguen la regla que se indica antes. El patrón máximo de la flexión sinérgica de la extremidad superior del reflejo fusal es: flexión, abducción, rotación interna del hombro, flexión del codo, pronación del antebrazo, flexión de muñeca y flexión de dedos. Como la primera fuera a ser recogida dentro de la axila. La posición máxima de la sinergia extensora de la extremidad superior es: extensión, abducción, rotación externa del hombro que extiende el brazo atrás del tronco a menos de la aducción preceda a la extensión y atrape el brazo enfrente, extensión del codo, supinación del antebrazo, extensión de la muñeca y extensión de los dedos. La máxima sinergia de flexión de la extremidad inferior es flexión-abducción, rotación externa de la cadera, flexión de la rodilla, dorsiflexión del tobillo y dorsiflexión de los dedos. La sinergia de extensión en la extremidad inferior es extensión, aducción, rotación interna de la carea, extensión de la rodilla, flexión plantar del tobillo y flexión plantar de los dedos. El cuadro máximo usualmente 319 no se ve porque esas posiciones por sí mismas estiran los músculos antagonistas y estimulan los reflejos competitivos secundarios de los husos, el cual producirá contracciones reflejas o puestas. La variación de la postura sinérgica de la extremidad superior del paciente hemipléjico debido a la inhibición secundaria del huso y los componentes de éstos se reconocen fácilmente con los mayores extremos de postura que ocurren usualmente cuando el paciente está bajo el mayor stress. Las sinergias de los músculos dístales se inician desde los músculos de las articulaciones dístales de la extremidad y los tobillos y ortejos o la muñeca y los dedos. La sinergia extensora de la extremidad inferior ha sido llamada el verdadero reflejo extensor. En respuesta al estiramiento de los flexores largos y cortos de los ortejos y también del tríceps sural, hay contracción refleja de los extensores de la cadera, rodilla, tobillo y ortejos de esa extremidad. Si la vía del tallo cerebral está intacta de tal manera que hay facilitación de la formación reticular esta se llama la reacción positiva de soporte y está asociada con la irradiación de la cocontracción de los flexores, así como los extensores soporte. En las extremidades superiores cuando una persona está en posición de manos y rodilla (gateo) con las manos planas en el piso de tal manera que hay estiramiento de los flexores de dedos y de muñeca, los cuales son funcionalmente elongadores (extensores) de la extremidad, hay contracción refleja de los extensores de los codos y los proyectores de los hombros. La sinergia distal en flexión fue descrita por Marie y Foix y también por Betchterew y Strumpell. Si se estiran los dorsiflexores de los ortejos mediante enroscamiento de los ortejos sobre la planta, hay contracción refleja de éstos músculos, los dorsiflexores del tobillo, flexores de rodilla y cadera, abductores y rotadores externos de la cadera. El componente cutáneo de éstos reflejos que se describió antes es despertado mediante la presión sobre el diámetro mayor del pie, realmente es un reflejo fusimotor-cutáneo que aumenta estos reflejos fusales secundarios. La vía para los reflejos sensoriales secundarios a través del sistema gama y la formación reticular del tallo cerebral. El reflejo espinal es más rápido pero más débil. La vía sistema gama más larga, más lenta, da como resultado un reflejo 320 más fuerte con irradiación de impulsos a los antagonistas de tal manera que hay co-contracción débil de los antagonistas a lo largo, con facilitación fuerte de los agonistas. Esta diseminación de la excitación a los músculos antagonistas en vista en las reacciones de soporte positivo y negativo. También puede señalarse que la respuesta de colocación, que se ha pensado, involucra vías del tallo cerebral o, incluso, de la corteza cerebral aunque no la voluntad, es de hecho una manifestación del reflejo fusal secundario de Marie-Fox de los músculos extensores de los ortejos, lo cual causa dorsiflexión de los ortejos y tobillo y flexión de la rodilla y caderas, con lo cual se estiran los extensores de esas articulaciones y se inicia la sinergia extensora que completa la respuesta de colocación. Esta reacción es mucho más fuerte cuando el sistema gama está intacto por el efecto facilitatorio de la formación reticular. Los reflejos fusimotores son aquellos reflejos que activan las neuronas motoras y causan contracción de las fibras musculares de bolsa nuclear y de cadena nuclear dentro del huso muscular, lo cual aumenta la sensitividad de las terminaciones sensoriales dentro del huso. Entre los reflejos fusimototres que han sido identificados están los reflejos laberínticos que producen una facilitación sostenida de las neuronas gama. Los reflejos tónicos asimétricos activan las neuronas motoras gama y a través de ellas aumentan la respuesta motora en una distribución característica. El reflejo fusimotor cutáneo usado primero para facilitación de los músculos paréticos, por la germana Elizabeth Kenny de acuerdo con la información que ha sido capaz de reunir en el tratamiento de la poliomielitis, fue estudiado y definido neurofisiológicamente cerca de doce años después por Hayberth. La estimulación de la piel suprayacente en el abdomen, el tendón de inserción y a menudo el área distal al tendón de inserción produce una contracción refleja de las fibras musculares intrafusales de los músculos subyacentes que a su vez aumenta los reflejos del huso. Este reflejo está localizado al músculo subyacente y, por lo tanto, es de valor considerable para la facilitación terapéutica. Las vías parecen ser segmentales espinales y supraespinales a través de la formación reticular. El reflejo es tónico más fásico y causa un aumento relativamente prolongado en la excitabilidad del músculo subyacente (Florentino, 1980, pp. 7-47). 321 El estímulo nocioceptivo parece ser efectivo en proporción a la intensidad de la estimulación. El reflejo de la fibra sensorial secundaria del huso muscular también exhibe características de un reflejo furimotor con un aumento tónico de la actividad del músculo después de un periodo latente prolongado. Este reflejo es más fuerte cuando la vía al tallo cerebral está intacta como sucede en el paciente espinal. Este reflejo causa facilitación no solamente de los músculos estirados, sino también de sus sinergistas en la distribución regional descrita antes. Si, de hecho, este es un reflejo fusimotor, representa un ejemplo raro de retroalimentación positiva, lo cual requerirá control continuo por la inhibición supraespinal para prevenir la autoreexcitación, lo que de otra manera conduciría a un aumento incontrolado en la actividad. Es interesante que este reflejo sea visto más claramente en pacientes atestósicos, quienes con el aumento de la edad y la actividad progresan de atetoides flácidos a atetoides distónicos, tanto que ellos son incapaces de controlar la actividad refleja aumentada hasta que se vuelva dominante continuamente como una distonía. El reflejo fusimotor cutáneo no muestra relación anatómica con la inervación espinal de dermatomas y esclerotomas. Ni hay ninguna relación entre la distribución de los nervios periféricos a la piel y a los músculos subyacentes. Más aún, parece que la estimulación del área de la piel inmediatamente suprayacente al abdomen muscular y la que se proyecta sobre los tendones de inserción produce este reflejo. La intensidad de la facilitación de este reflejo, generalmente ha sido sobrevalorada. El Reflejo de Gallant es este reflejo que se inicia desde la piel del flanco; es evidente que en el niño joven pero queda como un reflejo persistente en el niño que tiene daño del centro inhibitorio. El enderezamiento del cuerpo sobre el cuerpo se inicia por el reflejo cutáneo fusimotor cuando la persona es colocada sobre un lado la estimulación de la piel por contacto causa extensión del brazo y la pierna subyacente y cuando el paciente se rueda a posición prona la estimulación de la piel del abdomen inferior y cara 322 anterior de los músculos causa flexión de las caderas, lo cual es el mecanismo para comenzar a levantar primero la pelvis. El papel más importante de los reflejos fusimotores en individuos normales es mantener la irritabilidad de los reflejos fusales durante el acortamiento de los músculos. Si las fibras extrafusales, la velocidad de descarga de los husos se mantendrá, y por lo tanto, la facilitación fusal de la contracción muscular se mantendrá, si la fibra muscular intrafusal se acorta más de lo que lo hace la fibra muscular extrafusal, se incrementará la facilitación del huso para la contracción muscular. El reflejo tendinoso de Golgi se inicia del estiramiento de las terminaciones sensitivas en los tendones adyacentes a los extremos de las fibras musculares, es un reflejo inhibitorio que causa inhibición de las neuronas motoras Alfa y Gama del músculo estirado y de los sinergistas de ese músculo facilitación de los antagonistas del músculo estirado y un patrón inverso sobre el lado opuesto del cuerpo, el cual, usualmente es tan débil que no aparecerá como un cambio aparente a nivel de la actividad muscular sino como una facilitación o inhibición de las neuronas motoras de esos músculos. Las terminaciones sensoriales del órgano tendinoso son menos sensitivas que las terminaciones de la bolsa nuclear de los husos musculares, pero son adecuadamente sensibles, ya que responden a tensiones moderadas o mayores de un músculo y así reprima las respuestas musculares máximas. Los reflejos del órgano tendinoso deben estar, también bajo la inhibición tónica del centro inhibitorio de la formación reticular a fin de que las contracciones musculares fuertes puedan ser producidas sin ser bloqueadas por el reflejo de inhibición. El reflejo de la navaja es un ejemplo de inhibición del reflejo tendinoso tanto de las motoneuronas Alfa como las Gama de los músculos estirados de tal manera que tanto el huso muscular como las motoneuronas Alfa son inhibidas y la contracción muscular cesa bruscamente, las posturas inhibitorias reflejas descritas por Bobath representan la activación de los reflejos inhibitorios tendinosos mediante la colocación del músculo espástico en una posición de máximo estiramiento y manteniéndolo tanto, que hay tensión prolongada de los 323 órganos tendinosos, dando como resultado la inhibición de la actividad motoneuronas Alfa y Gama. Esta es una forma efectiva, para producir relajación en un paciente que es hiperrefléxico, tanto que el entrenamiento pueda ser a partir de un estado relajado. El reflejo de flexión nocioceptiva o reflejo de flexión cutánea, usualmente es explorado como la describió Sherrington. Si la parte distal de una extremidad se estimula con un irritante como pinchazo de alfiler, habrá una respuesta flexora en proporción a la intensidad del estímulo. Si el estímulo es débil, solamente se moverá la articulación adyacente al estímulo. Conforme el estímulo se hace más fuerte, ocurre una respuesta de flexión mayor. Si el estímulo es lo bastante fuerte para causar una respuesta flexora en las articulaciones proximales de la extremidad, esto iniciará el reflejo secundario fusal de extensión cruzada dando como resultado extensión de la extremidad contralateral. Cuando no está inhibido el reflejo de la flexión nocioceptiva puede ocurrir una flexión en masa del tronco y las extremidades. Merigian, reportó, que cuando era estimulada la piel de la parte proximal de la extremidad, la respuesta obtenida era el alejamiento del área estimulada del cuerpo del irritante por contracción de los músculos subyacentes de irritación. Esto sugiere que el reflejo nocioceptivo puede ser una manifestación del reflejo cutáneo fusimotor. Los reflejos espinales enumerados anteriormente, funcionan a través de los centros bajos como lo postuló Jackson. Estos reflejos deben estar activos o en un nivel de irritabilidad cercano al umbral antes de que cualquier actividad supraespinal pueden causar contracción muscular. Estos reflejos pueden tener excitabilidad local o, generalmente, por la falta de inhibición supraespinal, o por la facilitación de reflejos supraespinales. Estos reflejos espinales están presentes y activos en todos los individuos y son uniformes en sus patrones de respuesta. No hay evidencia de que esos reflejos cambien a patrones diferentes por la patología aunque pueden aumentar en intensidad o aumentar en el grado de irradiación en ausencia de inhibición controladora (Florentino, 1980, pp. 7-47). 324 Reflejos superespinares. Los reflejos supraespinales que actúan modificando los reflejos espinales son los reflejos tónicos del cuello, los reflejos laberínticos y los reflejos de enderezamiento. La reacción de soporte positiva y soporte negativa y la reacción de colocación, que han sido descritas como reflejos supraespinales, más parecen ser facilitación supraespinal de reflejos espinales. Los reflejos tónicos del cuello se inician por estimulación de las terminaciones sensoriales alrededor de las articulaciones del occipucio, el atlas y el axis y entran al SNC a través de las raíces dorsales de C1, C2 y, posiblemente C3. Estos parecen ser los reflejos espinales que son tan débiles sin la facilitación de la formación reticular, que siempre han sido descritos como reflejos supraespinales, pero las vías de entrada al SNC es a través de las raíces espinales. Los reflejos tónicos del cuello son reflejos fusimotores que activan las fibras musculares de bolsa nuclear y cadena nuclear de los husos musculares y aumentan la actividad de las terminaciones de las fibras sensoriales primarias y secundarias de los husos musculares. La respuesta ha sido dividida en los patrones tónicos simétricos y asimétricos del cuello. El reflejo tónico asimétrico (RTA) es iniciado al voltear o colgar la cabeza hacia un lado, lo cual aumenta el tono extensor del brazo y la pierna del lado del cráneo. El efecto de los reflejos tónicos del cuello será más aparente sobre las extremidades superiores que sobre las inferiores porque los reflejos sensoriales secundarios del huso que se inician por el estiramiento del huso muscular en los brazos, facilitará la flexión en la pierna del lado de la barbilla y la extensión de la pierna del lado del cráneo. Si la cabeza es volteada a un lado y colgada hacia el otro se puede neutralizar este reflejo. Este truco es aprendido frecuentemente, en especial, por los pacientes atetoides para que puedan mirar su mano cuando intentan la alimentación. Los patrones tónicos simétricos del cuello ocurren durante la movilidad del cuello en el plano sagital. La flexión del cuello se asocia con flexión de las extremidades superiores trayendo el brazo de un lado en flexión de codo, 325 muñeca, dedos, flexión de espalda y extensión de las extremidades inferiores, este es un reflejo particularmente molesto para los pacientes en silla de ruedas, dando como resultado, pobre postura sedente e inestabilidad que hace difícil controlar la cabeza para el análisis visual y el control de las extremidades superiores para actividades manuales. Aún más, después del uso prolongado de esta postura, se desarrolla la fatiga y dolor de cuello y la espalda. El reflejo tónico simétrico de extensión produce proyección anterior de la escápula, protucción de los brazos adelante perpendicularmente a la línea del torso, extensión de codo, muñeca y dedos, extensión del tronco y flexión de las caderas, rodillas y tobillos. Este patrón completo es visto raramente porque el reflejo tónico laberíntico compite con él y modifica la extensión refleja del cuello a menos que la cabeza esté en posición prona, con 45 de inclinación de la cabeza. Consecuentemente, la postura usual vista, ya sea en la posición erecta o en posición de 4 puntos, es una mezcla de las dos. La extensión refleja del cuello también se extiende a la maxila y ocasiona que la boca se abra. Este es un reflejo fastidioso que origina que los pacientes mantengan la boca abierta, produce sialorrea e interfiere con el lenguaje y la masticación de los alimentos. Los reflejos laberínticos pueden ser divididos en reflejos laberínticos estáticos y reflejos laberínticos cinéticos. Los primeros son producidos por la fuerza de la gravedad sobre los otólitos del sáculo y el utrículo, facilitando el mantener la cabeza erecta, extensión del tronco, flexión de las extremidades superiores y extensión de las extremidades inferiores. Fay, con su interés en los aspectos evolutivos de sistema nervioso, relacionó esto con la braquiación de los antropoides trepadores de árboles. La flexión, abducción y rotación externa de los hombros, flexión de los codos, muñecas y dedos en menor grado, hace imposible para los pacientes con reflejo laberíntico estático no inhibido, llevar los brazos abajo en un lado para sostenerse de los brazos de una silla o sobre el maneral de unas muletas o de un bastón. Estos pacientes no pueden extender los hombros para llevar las manos a los lados y sostenerse durante la bipedestación y la marcha. Incluso, no son capaces de llevar las manos hacia abajo y trabajar en una mesa frente 326 a ellos y llevar a cabo una actividad manual. Este reflejo interfiere con el contacto bimanual que es un aspecto importante de entrenamiento de las relaciones manual y viso-espaciales. Y la destreza manual para llevar a cabo muchas de nuestras actividades diarias normales (Florentino, 1980, pp. 7-47). La postura de las extremidades superiores del reflejo laberíntico es de carácter tónico y si el brazo del paciente se desvía más allá de esta posición, debe hacer un esfuerzo mayor para resistir la actividad neuromuscular iniciada por el reflejo estático laberíntico. El reflejo estático laberíntico parece ser la base de la reacción renuente que ha sido descrita como una reacción de retiro justo antes de que se haga contacto con un objeto frente, o a nivel de la cintura del individuo. Cuando se alcanza a coger un objeto, el primer movimiento es fuerte, rudo, balístico en dirección al objeto, mientras que el movimiento de alcance final es menos vigoroso, mejor controlado; de tal manera que el contacto apropiado se hará precisamente sobre el objetivo. Cuando la potencia del reflejo estático laberíntico es más fuerte que la aproximación final controlada, pero más débil que la actividad balística transversa, el movimiento balístico será ejecutado, pero prevalecerá el reflejo estático laberíntico y la mano soltará hacia atrás. Los pacientes pueden repetir este alcance y retirada aparente, muchas veces sin aprender cómo modificar su esfuerzo de tal manera que puedan alcanzar el objeto de una manera apropiada. Este reflejo se manifiesta también por la mano colgante de los pacientes con parálisis cerebral o hemiplegía. El reflejo de inclinación lenta, algunas veces llamado reacción de equilibrio, es una combinación del reflejo estático laberíntico y de reflejos propioceptivos de estiramiento. El reflejo estático laberíntico tiende a mantener el tono antigravitatorio igualmente en ambos lados del cuerpo. Cuando el cuerpo se balancea, los reflejos de estiramiento en los músculos antigravitatorios son facilitados igualmente en ambos lados mediante los reflejos laberínticos y responden al estiramiento igualmente. 327 Por lo tanto, el balance se mantiene por la simetría bilateral de la respuesta. Cuando el cuerpo se cuelga hacia un lado, hay una respuesta antigravedad extensora sobre el lado hacia el que el cuerpo se inclina y un aumento en la flexión y abducción sobre el lado opuesto de la inclinación. El efecto es que se mueve el centro de gravedad del cuerpo alejándose de la dirección de la inclinación. Esta respuesta ocurre a menos que la velocidad de la inclinación sea tan grande que se inicien los reflejos laberínticos cinéticos. El efecto de esta respuesta es el de mantener el centro de gravedad dentro de la base de sustentación. La inclinación lateral durante la posición sedente causa flexión y aducción de la pierna y el brazo del lado “de arriba” y extensión y abducción del lado “de abajo”. La inclinación hacia atrás mientras se está sentado, causa extensión de las extremidades inferiores hacia delante y que el cuello y el tronco se flexionen. La inclinación hacia delante, origina que las extremidades superiores e inferiores sean retraídas y el cuello y el tronco se extiendan. Cuando el paciente está en puntos, la extensión hacia delante causa extensión de las extremidades superiores, cuello y espalda y flexión de las extremidades inferiores. Los reflejos laberínticos estáticos producen un cambio en el tono de los músculos, más que los reflejos fásicos de duración corta . Los reflejos laberínticos cinéticos, por otra parte, son reflejos fásicos rápidos, iniciados por estimulación de los órganos sensoriales en la ámpula de los tres canales semicirculares en el oído interno. El canal semicircular lateral es horizontal cuando la cabeza está inclinada hacia delante a 30°. El canal semicircular superior está orientado hacia delante en un ángulo de 45 con el plano sagital y el canal semicircular posterior está orientado hacia atrás en un ángulo de 45 con el plano sagital. Los tres canales semicirculares controlan las respuestas reflejas sobre el lado del cuerpo en que están localizados. La rotación con un componente vector en el plano de un canal semicircular, ejerce fuerza centrífuga sobre la endolinfa que está dentro de ese canal y altera las terminaciones nerviosas de la ámpula. La rotación horizontal alrededor de eje longitudinal de la cabeza, estimula los canales semicirculares laterales mientras 328 que la cabeza está volteando para producir flexión de las extremidades superiores e inferiores y el tronco sobre el lado hacia el cual se voltea la cabeza. Tan pronto como cesa la rotación de la cabeza, cesa la flexión. Si la motilidad centrífuga continua lo suficiente para producir motilidad por inercia en la endolinfa, ocurrirá un patrón, respuesta que se presenta si ocurre en el plano del canal semicircular. Sin embargo, la rotación se desvía en ese plano. La rotación de la cabeza hacia delante alrededor de las extremidades superiores; cuello y tronco y extensión de las extremidades inferiores. La rotación de la cabeza alrededor del eje sagital, como cuando se cae hacia un lado, causa extensión del brazo y la pierna del lado hacia el cual está cayendo la persona y flexión del brazo y la pierna opuestas al lado al que se está cayendo la persona. Los reflejos del enderezamiento Los reflejos del enderezamiento son respuestas complejas que fueron descritas antes de la dilucidación de los reflejos descritos anteriormente. Parecerá que muchos de los componentes de los reflejos de enderezamiento son reflejos recién descritos. La reacción óptica de enderezamiento no es un verdadero reflejo, sino que más bien requiere una vía visual intacta hacia la corteza cerebral y puesta en alerta del medio ambiente circundante. En respuesta al reconocimiento de las líneas de orientación, a la perpendicular y la horizontal, en el medio ambiente circundante, la cabeza se lleva a la posición erecta. Si los estímulos del medio ambiente están ausentes, esta respuesta no puede ocurrir. Cuando hay daño cerebral, puede haber distorsión de la recepción de esta orientación visual dando como resultado inclinación de la cabeza. Esto requiere una vía intacta hacia el cerebro medio. El reflejo de enderezamiento laberíntico, causa que la cabeza sea orientada en posición erecta en relación a la gravedad. El reflejo de enderezamiento del cuerpo se coloca sobre un lado causa facilitación cutánea-fusimotora de los husos musculares de los extensores del brazo subyacente; tronco y pierna y flexión recíproca en el brazo de encima, pierna, cuello y tronco. La contracción de los músculos en el cuello levanta la 329 cabeza hacia la posición erecta, alejándose de mayor presión. Si la presión se ejerce uniformemente sobre las extremidades de arriba y de lado, la cabeza cuelga a la posición neutra. Los reflejos de enderezamiento del cuello actuando sobre el cuerpo, requieren de una vía intacta hacia el cerebro medio. Un estímulo sucede a partir de la rotación del cuello, probablemente a partir de los reflejos tónicos del cuello, porque el cambio de la postura es compatible con ese patrón reflejo. Cuando el cuerpo y el cuello son asimétricos con relación a la cabeza, el hombro del lado de la barbilla se extiende y la del lado del cráneo se flexiona, lo cual ayuda a rodar las extremidades inferiores hacia la posición ventral, la cual es neutral con relación a esta rotación. Los reflejos de estiramiento de los músculos del tronco rotan consecutivamente al tórax, región lumbar y pelvis, para orientar a cada uno con relación al segmento más alto de tal manera que se produce una situación anatómica neutral. Entonces la elevación de la cabeza inicia el reflejo tónico simétrico de extensión que origina extensión de las extremidades superiores y el tronco y flexión de las extremidades inferiores, tanto, que el paciente se pone en posición de cuclillas. El reflejo de enderezamiento del cuerpo, puede ocurrir cuando no hay centros más altos activos que la médula. Por tanto, los reflejos tónicos del cuello están activos. Conforme el cuerpo se coloca sobre un lado, el reflejo fusimotor cutáneo, origina extensión del brazo, tronco y pierna del lado subyacente, estimulando los reflejos fusales II que causan flexión del brazo y la pierna de encima. Esto desbalancea el cuerpo, orillándolo a rodar a la posición prona. La rotación comienza en la pelvis, sigue por el torso lumbar, tórax y hombro. Conforme el paciente se recuesta en posición prona, la estimulación de la piel del abdomen y la cara anterior de los muslos, inicia un reflejo cutáneo fusimotor de flexión de caderas. Esto origina que los muslos sean empujados hacia arriba, debajo del abdomen y el paciente levanta primero la pelvis, mediante balanceo sobre sus rodillas y extiende sus caderas para elevar el tronco a la posición de 4 puntos (Florentino, 1980, pp. 7-47). 330 Regulación cerebral de la actividad muscular Hay dos métodos para la regulación cerebral de la actividad motora. Uno ha recibido la mayor atención por muchos años y ha sido considerado el mecanismo más grande para el control y la coordinación, ésta es la regulación directa de la voluntad a través de la vía piramidal corticoespinal, que viene del área 48 de la corteza motora. Al mismo tiempo, ha sido señalado por muchos años, que la mayoría de nuestras actividades musculares ocurren como patrones motores. Estos patrones se desarrollan durante la infancia y se vuelven más refinados y activos con la edad y la práctica. Ellos pueden ocurrir con mínima supervisión que consiste en la iniciación, el mantenimiento y la terminación. Estos patrones de actividad parecen ser desarrollados como engranes en el sistema extrapiramidal y no parecen estar dirigidos por la percepción voluntaria o control. Control voluntario coticoespinal directo. Es posible regular la actividad muscular precisamente bajo el control voluntario directo, sólo si la atención está dirigida a la actividad. Origen. Neuronas superiores, principalmente de circunvalación frontal ascendente, donde se disponen de arriba abajo: son superiores las que ordenan movimientos a extremidades inferiores, y más inferiores las de las manos. Además en otras circunvalaciones. Recorrido. En cápsula interna en su brazo posterior. En pedúnculo cerebral en 3/5 medios del pie. En protuberancia anular en su posición vacilar. En bulbo raquídeo en la pirámide anterior. En médula espinal en cordón lateral fascículo cortico-espinal lateral. Fibras Homolaterales. En cordón anterior fascículo espinal ventral. Cruzado o directo. El fascículo desciende por el mismo lado en que se originó hasta la parte baja del bulbo. A partir de ahí, las fibras se comportan como 331 sigue: 90° cruzan en el bulbo y forman el fascículo córtico-espinal lateral de la médula espinal. El resto de las fibras descienden a la médula sin cruzar y forman: a) Córtico-espinal ventral que cruza a distintas alturas de la Médula. b) Fibras homolaterales que no cruzan nunca. Terminación. En la cabeza de Astas anteriores de la Médula, escalonadas de arriba hacia abajo. En engrosamiento Cervical para inervar músculos de extremidades superiores. En Médula Torácica para los músculos del tronco. En Engrosamiento Lumbar para músculos de extremidades inferiores. En cono Terminal. Función. Voluntario ordena movimientos voluntarios precisos a músculos estriados del cuerpo (no cabeza ni algunos del cuello). Forma de las actividades neocinéticas. Mantiene bajo control y dependencia a las actividades motoras Paleocinéticas y Arquicinéticas (Florentino, 1980, pp. 7-47). 332 La familia: en un enfoque sistemático El objetivo general desde un punto vista sistémico, es especificar los medios que permitan la búsqueda de soluciones posibles y elegir aquellas que prometen optimizar con máxima eficiencia y mínimo costo, la comprensión de una red de interacciones complejas, como lo es la familia. Los objetivos específicos será reconocer las propiedades sistémicas de la familia e identificar entre familia funcional y disfuncional a partir de la dinámica que las caracteriza. La familia como sistema. Todo organismo es un sistema, es decir un orden dinámico de partes y procesos entre los que se ejercen interacciones reciprocas, concepto que permite enfocar a la familia como: Un todo orgánico, un todo relacional que supera y articula entre sí los diferentes componentes individuales. Un sistema abierto constituido por varias unidades ligadas entre si por reglas de comportamiento y diversas funciones dinámicas en constante interacción e intercambio con el exterior. 333 Un sistema relacional que se define como el conjunto dinámico de elementos vinculados de modo que el cambio de estado de una unidad va seguido del cambio en las demás unidades y éste a su vez seguido de un nuevo cambio en la unidad primera en modificaciones sucesivas. Organismo Activo. Aún sin estímulos externos, el organismo no es un sistema pasivo sino intrínsecamente activo. La actividad del sistema nervioso, residente en el sistema mismo, debe ser considerada primaria. “El estímulo modifica procesos en su sistema autónomamente activo” (Bertalanffy, 1976, pp.98-135). Propiedades de los sistemas. Totalidad: El todo más que la suma de las partes. Organización: Conjunto de elementos en constante interacción. Límites: Estructura que regula la circulación de energía entre el organismo y su medio y se traduce en la capacidad de intimidad acercamiento. Jerarquías: Organización de acuerdo a los niveles de manejo del poder, dando paso a los subsistemas. Control: Elementos de interacción dinámica que a través de mecanismos disponibles permiten la adaptación y la homeostasis. Homeostasis: Mantenimiento de un balance conductual por medio de la retroalimentación mutua y reciproca. Configuraciones: Formas de relación entre los elementos del sistema, se refieren al proceso y a las funciones del mismo. Causalidad Circular: Un cambio en algún miembro afecta a otros y a la totalidad del grupo que a su vez afecta al primer individuo. No sumatividad: El todo es más que la suma de sus partes. Equifinalidad: El mismo origen lleva a diversos resultados y las mismas respuestas pueden ser producto de diferentes causas. Comunicación: Toda conducta es vista como comunicación incluye dos funciones, el contenido (emisión-recepción de información) y relación (emisorreceptor). Reglas familiares: Organiza las interacciones familiares para mantener la estabilidad en el sistema. 334 Morfogénesis: Capacidad de adaptación familiar a nuevos cambios. Relaciones intersistemáticas. Tres aspectos de las teorías sistémicas aplicados a la familia (Bertalanffy, 1976, pp. 275-302): 1. La familia como sistema en constante transformación: Adaptación a las exigencias de los estadios del desarrollo y requerimientos sociales para asegurar la continuidad y el crecimiento. Equilibrio dinámico entre dos funciones contradictorias: homeostasis y morfogénesis. 2. La familia como sistema activo y autogobernado: Proceso de adaptación que regula las intrasistémico). modalidades transaccionales particulares (movimiento Nuevas formulaciones y adaptaciones para enfrentar situaciones externas (movimientos intersistémicos). 3. La familia como sistema abierto en interacción con otros sistemas: Proceso dinámico de tensión – oposición que regula las relaciones intrafalimiliares en relación dialéctica con el conjunto de relaciones sociales. Cada Holón. El individuo, la familia nuclear, la familia extensa y la comunidad son un todo y una parte al mismo tiempo. No más uno que lo otro y sin que una determinación sea incompatible con la otra, ni entre en conflicto con ella. La parte y el todo se contienen recíprocamente en un proceso continuado, actual, corriente de comunicación e interrelación. Holón individual. Determinantes personales e históricos del individuo. Holón conyugal. Encuentro y resignificación de características y actitudes personales, valores y expectativas conscientes e inconscientes. Modelo de relación íntima que se manifiesta en interacciones cotidianas. Holón parental. Interacciones y funciones destinadas a la crianza de los hijos que se modifican conforme avanza el desarrollo. 335 Holón fraternal. Primer grupo de iguales que elabora sus propias pautas de interacción para negociar, cooperar y competir. Promueve sentimientos de pertenencia e individualidad. La estructura familiar podrá ser evaluada por los parámetros de diagnóstico de la terapia estructural: Jerarquías: Se refieren a la manera en que se encuentra distribuido el poder dentro de la familia. Para los estructurales, el poder deberá encontrarse en la díada parental. Límites: Definen el funcionamiento familiar, permiten a cada integrante y a la familia entera, delimitar sus funciones y responsabilidades. Los límites pueden ser ascendentes, descendentes, rígidos o flexibles, “familias funcionales, límites definidos”, sin llegar a los extremos de amalgamamiento-desvinculación. Alianzas: El terapeuta deberá observar las alianzas existentes entre dos o más miembros de la familia. Éstas pueden ser transitorias, flexibles patológicas, rígidas o permanentes, contra uno o más integrantes de la familia. Coaliciones: Cuando las alianzas se convierten en el objeto de perjudicar a un tercero. Territorio: Corresponde al espacio que ocupa cada miembro de la familia, en tiempo y lugar. Se pueden presentar dos polarizaciones patológicas; una, 336 cuando alguien de la familia ocupa demasiado espacio y, la otra, cuando un miembro de la familia se encuentra en la periferia. Geografía: Se refiere a la ubicación de la familia en el hogar, cómo duermen, cómo comen etc. Esto se refleja también en la manera de sentarse en las sesiones de terapia (Raymundo Macías). Etapas del desarrollo de la familia (Minuchin, 1998, pp. 279-321). La formación de la familia, etapa que se desarrolla a través de la interacción de la pareja, formando una unidad o subsistema con sus propios límites. La familia con hijos pequeños, estadio que se presenta con el primer nacimiento del primer hijo y que forman un nuevo subsistema (padre-hijo y madre-hijo). Familias con edad escolar y adolescentes, etapa que representa una nueva renegociación y responsabilidad. Familia con los hijos mayores dejan la casa parental (un nuevo reajuste o un reencuentro de los cónyuges para vivir en pareja). Dinámica familiar. “Es una colección de fuerzas positivas y negativas que afectan el comportamiento de cada miembro de la familia, haciendo que como unidad funcionen bien o mal” (Minuchin, S., 1998, pp. 279-321). La familia sin problemas no existe. La ambivalencia es una característica del ser humano. En el contexto de la terapia familiar, el objetivo se dirige hacia el equilibrio de las fuerzas familiares que les permitan progresar de crisis en crisis, promoviendo el desarrollo de cada miembro hacia la madurez en una relación más cálida e independiente. Dinámica de una comportamientos y familia normal. expectativas de Es una cada mezcla miembro de que sentimientos, les permite 337 desarrollarse como individuos y les da el sentimiento de no estar aislados y poder contar con el apoyo de los demás. Interacción padres-hijos. Una recién revisión sobre los programas de IT en niños con síndrome de Dawn concluía que existe en la actualidad acuerdo en que estos programas deben centrarse en mejorar los patrones de interacción padres-hijos en los primeros meses de la vida (Spiker, 1990, pp. 424-448). Sabemos que las interacciones entre los padres y sus hijos pequeños proporcionan la base para el desarrollo social, lingüístico y cognitivo. Durante los primeros meses de vida, los efectos ambientales están mediatizados por la relación social entre el niño y sus padres; más tarde, las exploraciones del medio ambiente por parte del niño están influidas por la seguridad del apego del niño a sus padres. Entre los niños de alto riesgo o niños con deficiencia y sus padres, son frecuentes los patrones distorsionados de interacción social (Clark y Seifer, 1985, pp. 214-225). Un problema que presentan estos niños es la dificultad para interpretar sus señales comunicativas: contacto ocular disminuido, menor capacidad de respuesta o mayor lentitud para responder. Pese a la superestimulación de la madre (que suele hablar más, tocar más), y a sus repetidos intentos por mantener la atención del niño, éste no termina de incorporarse a la interacción y, entonces, se establece un ciclo de patrones de interacción inadaptados. En consecuencia, las madres dan más importancia a las conductas de mantener la atención, excluyendo conductas más adecuadas, como el habla rítmica o la voz con entonación, por ejemplo. Por eso, algunos autores describen a las madres de los niños con dificultades como más directivas y percibiendo su papel, primariamente, como una ayuda a sus hijos para ejecutar todo su potencial durante la interacción (Mahoney, 1990, pp. 398406). Teniendo esto en cuenta, pensamos que es muy conveniente prestar mayor atención a la valoración del estilo de interacción de los padres con sus hijos ver por ejemplo (Clark y Seifer, 1985, pp. 214-225), así como mejorar ese estilo de 338 interacción, lo cual redundará en un evidente beneficio, tanto para los padres como para el propio niño. Algunos programas, como el de Mahoney y Powell (1988, pp. 82-96) por ejemplo, hacen mayor hincapié en estrategias de instrucción como la toma de turnos, que proporciona a los padres la base para comprender la interacción con sus hijos, mejorando el equilibrio interactivo, disminuyendo la frecuencia de órdenes y aumentando la frecuencia de las respuestas y el emparejamiento interactivo, que ayuda a los padres a sintonizar su conducta para que ésta sea compatible con las características del niño. Otros programas, como la de Clark y Seifer (1985, pp. 214-225), tratan de entrenar a las madres para que ellas faciliten la conducta de sus hijos en actividades de la vida diaria, procurando que su estilo de interacción evolucione hacia unas categorías caracterizadas por la imitación, la elaboración y la extensión, eliminando, en la medida de lo posible, conductas coactivas y anuladoras. Funcionamiento normal de la familia. Los conceptos de normalidad dependen de un marco de referencia: 1. Normalidad como salud, incluye el enfoque tradicionista, se representa como la ausencia de patología, personas asintomáticas, sin manifestaciones de caos, eso es normatividad, es decir salud. 2. Normalidad como utopía. Ideal y optimo funcionamiento del ser (psicoanalistas y teorías humanísticas). 3. Normalidad como promedio. Enfoque sociológico y estadístico, distribución normal de la población, con una media o norma al centro las desviaciones a los extremos. 4. Normalidad como proceso. Se basa en un sistema cuyos procesos se modifican o ajustan en el tiempo. La definición de normalidad familiar: 1. Funcionamiento familiar asintomático, se le considera si ningún miembro ha presentado recientemente sintomatología, disfunciones o psicopatología. 339 2. Funcionamiento familiar óptimo. Cuando una familia esta basada en un modelo de valores, el máximo funcionamiento se logra por medio de un proceso continuo. 3. Promedio de Funcionamiento Familiar. Se le considera un patrón típico y prevaleciente en la mayoría de las familias. Una familia es normal si cae en los parámetros que la califican como normal. 4. Proceso Familiar transaccional. Está considerada en término de procesos universales que caracterizan a todos los sistemas, es decir integración, mantenimiento y crecimiento familiar en relación con la sociedad. Funcionalidad y normalidad, se refiere a la utilidad y a la estructura de un patrón familiar que lo llevan a un objetivo, lo que es funcional en una familia en otra puede ser disfuncional. Las normas se refieren a las conductas permitidas o no, en cada familia se establecen las reglas para regular el comportamiento y están basadas en un principio expectativas morales normativas de la cultura y sociedad. Las familias disfuncionales tienden a mantener y a reforzar los síntomas durante el proceso interaccional. En la familia normal, se encara la crisis en grupo. Los problemas son vistos como situaciones que afectan a todos. Cada miembro acepta un papel para enfrentar la crisis. La familia cambia para adaptarse, cada miembro conoce fuerzas y debilidades y no las explota, se dan y se piden apoyo para funcionar, cierta igualdad en el nivel humano que permite el cambio. Identifica claramente sus problemas, pueden prolongar una relación profundamente satisfactoria al final de la batalla, aunque unos ganen y otros pierdan no se experimenta resentimientos ni rencor. Características de la familia funcional. Expresión del potencial para recibir, pensar, sentir y ser creativo. Pareja en proceso de consolidación; aceptan diferencias, compromiso individuación e intimidad. Negociación de diferencias, comunicación clara, consistente y respetuosa, confianza basada en honestidad, respeto y estímulo a las expresiones de la individuación. Roles claros y flexibles, satisfacción de 340 necesidades personales, reconocimiento y resolución de problemas, reglas claras, flexibles y negociables. Características de la familia disfuncional. Negación de problemas, vacío de intimidad, vergüenza, roles rígidos, confusión de fronteras, sacrificio de necesidades personales en aras del sistema. Comunicación conflictiva o confluencia. Aglutinamiento, reglas rígidas e irrevocables, secretos abiertos, cerrazón al cambio, necesidad omnipotente de controlar y falta de individuación. Similitudes entre psicoterapia y terapia integrativa sensorial. El arte de la terapia integrativa sensorial es análogo en muchas formas al arte de la psicoterapia. Considerar las similaridades ayuda a esclarecer la naturaleza de la terapia integrativa sensorial y promueve el percatarse de un mejor entendimiento filosófico. En cada caso es el niño quien tiene que cambiar dentro de sí mismo; el terapeuta puede promover y guiar solamente. El terapeuta prepara una base sólida sobre la evaluación y apreciación de la conducta del niño y responde de acuerdo a como el paciente responde a esas bases. Ambos tipos de tratamiento aspiran a una integración emocional, aunque por diferentes rutas. Se encuentra una estrecha analogía en la actitud del terapeuta. En cada caso el terapeuta puede, si él quiere, “identificarse” con el paciente. Él puede ofrecer empatía tan estrecha que la experiencia se vuelve propia. Sin perder objetivos de juicio, el compromiso emocional ayuda a evitar los juicios negativos. El terapeuta en cada caso puede compartir la felicidad que viene con el desarrollo de la maduración y el entendimiento de una experiencia satisfactoria discontinua. Paciente y terapeuta trabajan juntos y la unión a menudo es sentida completamente conciente por el terapeuta. Mucho del tiempo tanto de la situación sensorial como de la situación psicoterapéutica están distribuidos con las experiencias semi o inconscientes. El psicoterapeuta piensa en términos de subconciencia psíquica compleja y dinámica; el terapeuta integrativo sensorial incluye muchos mecanismos subcorticales en sus pensamientos y planes de tratamiento. Mientras un 341 terapeuta está considerando el complejo de Edipo, el otro está considerando los procesos del tallo cerebral. En ambos casos los mecanismos subyacentes son reconocidos en sus efectos sobre la conducta analizada y métodos de cuantificación en ellos contemplados. Ambos campos utilizan construcciones como base para el entendimiento de la conducta. En ese estadio del desarrollo de cada tipo de terapia las teorías de la estructura de la personalidad parecen más aceptables para la sociedad, que aquellos de la función sensorial integrativa. La familiaridad puede ser un factor determinante. No puede decirse que las teorías de la personalidad están más objetivamente basadas en hechos científicos. En trabajo con niños, cada campo usualmente es escogido para emplear una situación como de juego, reproduciendo aquellas experiencias de la vida en las que la maduración natural no fue experimentada. En cada caso el terapeuta estructura una situación dentro de la cual al niño se le da libertad de seguir dentro de los dictámenes hacia la salud. En ningún caso puede forzarse una integración mejor; puede solamente ser cultivada. Conforme se hace mejor el entendimiento del desarrollo natural de la asociación entre input sensorial y experiencia física, las dos formas de terapia pueden beneficiarse al unir las dos fuerzas. Cuando se es mecido y acariciado y le sigue a la estimulación táctil y vestibular una relación interpersonal, se envían las señales neurales para la sensibilidad y los aspectos sociales de la experiencia que se organizan en el cerebro. ¿No están muchas de las experiencias emocionales de un niño en los primeros cinco años de la vida, estrechamente asociadas con una base experiencial y por lo tanto neurológica con su equivalente sensoriomotor? 342 Enfoque pedagógico Montessori Tocar al niño es tocar el punto más sensible de un todo que tiene sus raíces en el pasado más remoto y se dirige hacia el infinito del porvenir. Tocar al niño es tocar el punto más delicado y vital donde todo puede decidirse y renovarse, donde todo está lleno de vida, donde se hallan encerrados los secretos del alma porque ahí se elabora la educación del hombre. El niño no ha sido valorado en su verdadera dimensión. Se le ha considerado pasivo, un ser inerte que depende en forma absoluta del adulto. Sin embargo, el niño es la parte más importante en la vida del adulto, es el constructor del adulto, toda la potencialidad del adulto procede de la posibilidad que ha tenido su padre niño de realizar plenamente su misión. La suya es una labor creadora, hecha de actividad continua en la que no se fatiga porque crece trabajando. Su misión es perfeccionar el ser por lo que la perfección del adulto depende del niño. En el niño existe la energía potencial para construirse un mundo psíquico a expensas del ambiente. Por ello, conviene tener presente que las manifestaciones del niño obedecen a una causa. No existe fenómeno alguno que no tenga su razón de ser. A través de la actividad, el niño desarrolla la individualidad o sea la independencia sucesiva del adulto, realizada por medio de un ambiente donde encuentre los medios necesarios para el desenvolvimiento de sus funciones. El trabajo es un instinto vital porque sin él no puede organizarse la personalidad. El instinto, del niño confirma que el trabajo es una tendencia intrínseca de la naturaleza humana: es el instinto característico de la especie. El período infantil es un período de creación de todo. Con cada movimiento físico crea cada elemento de nuestra inteligencia, todo aquello de que está dotado el individuo humano comienza con el conocimiento del ambiente mediante un poder de sensibilidad tan intenso que las cosas que lo rodean 343 despiertan en él un interés y un entusiasmo que parecen penetrar su vida misma. El niño absorbe los conocimientos con su vida psíquica. Posee una inteligencia distinta a la del adulto en la que las impresiones no sólo penetran en su mente sino que la forman. Estas se encarnan en él. Crea su propia "carne mental" utilizando las cosas que están en su ambiente. Cuando el niño nace trae consigo potencialidades constructivas que deben desarrollarse a expensas del ambiente. En él existe una esencia humana creativa y en su facultad absorbente procede según las leyes de crecimiento que son universales para toda la humanidad. El niño absorbe el ambiente y se transforma a partir de él con la finalidad de adaptarse. Cada individuo se convierte en el creador da sus propias capacidades, a pesar de disponer de una condición fisiológica que en sí misma no cambia. Por consiguiente, es el autor de su propio perfeccionamiento. El organismo es una unidad dinámica que transforma su estructura a través de experiencias activas efectuadas sobre el ambiente. El desarrollo es un impulso hacia una independencia siempre mayor que depende de la dirección de la naturaleza. La naturaleza primero crea sus instrumentos y luego los desarrolla por medio de sus funciones y gracias a las experiencias en el ambiente; por ello el necesita libertad de acción. El ambiente debe reunir determinadas características para que sirva al desarrollo de las funciones que el niño asignadas por la naturaleza. El niño construye una adaptación vital al ambiente y deba tener pleno contacto con él. Las observaciones realizadas en todo el mundo prueban que el niño desarrolla su inteligencia a través del movimiento. El niño es especialmente sensible al orden y a la exactitud, sólo así puede llegar a la concentración y a la constancia en la realización de sus actos. 344 En la construcción del niño el punto esencial es la atención. Si no se fija la atención no puede empezar la construcción de sí mismo porque no hay concentración ni constancia. Paso a paso y siguiendo leyes naturales precisas, el niño realiza la labor de adaptarse primero, observar, moverse, imitar, imaginar, jugar, conocer y construir. Su labor es solitaria, nadie puede crecer por él. La vida del niño que crea y es creada parte del adulto y termina en el adulto. Reconocer la gran obra del niño no significa disminuir la autoridad de los padres. Cuando se convenzan de que no son los constructores sino simplemente, los colaboradores de la construcción, podrán cumplir mejor su propio deber y ayudarán al niño con una visión más amplia (Montessori, 1971, pp. 48-169). La sociedad debe tener en cuenta al niño reconociendo sus derechos y satisfacciones sus necesidades, porque la finalidad del niño es producir al hombre, a la humanidad entera. Premisas principales. Los periodos sensitivos: Son sensibilidades especiales, de corta duración, que permiten al niño ponerse en contacto con el mundo exterior de un modo excepcionalmente intenso para efectuar sus adquisiciones psíquicas. Si, durante la época sensitiva, un obstáculo se opone a su trabajo el niño sufre un trastorno o incluso una deformación. La inteligencia del hombre no sale de la nada. Se edifica sobre las fundaciones elaboradas por el niño durante sus periodos sensitivos. El orden es uno de los períodos sensitivos más importantes. Se manifiesta al final del primer año y se prolonga al segundo. En él el niño requiere del orden en las cosas externas para orientarse en el ambiente, ya que esto le proporciona seguridad. 345 El movimiento: el niño no se mueve al azar, construye las coordinaciones necesarias para organizar sus movimientos guiados por su ego que organiza y coordina para construir una unidad entre la personalidad psíquica naciente y los órganos de expresión. Al igual que en la Fisiología, los exponentes del desarrollo normal del niño se basan en el movimiento: la marcha y el lenguaje. El movimiento es factor indispensable para la construcción de la conciencia y, por lo tanto, de la inteligencia. Los sentidos: son el punto de contacto con el ambiente. La mente se ejercita con ellos y perfecciona su uso. Los sentidos abren las vías de conocimientos permite al niño que clasifique con orden las cualidades y sus gradaciones, independientemente de los objetos. Por ello, tienen suma importancia en la construcción de la inteligencia. El trabajo: el trabajo del niño es la construcción del hombre. Nada puede sustituir al trabajo. Efectuando trabajos manuales, la mano se convierte en el instrumento de la personalidad, en el órgano de la inteligencia y de la voluntad individual que labra su propia experiencia cara a cara con el ambiente. El trabajo es un instinto de la especie humana que se constata en el niño. Su trabajo está hecho de actividad continua, utiliza el ambiente externo, obedece a un programa y horario, no tiene una finalidad externa y no admite remuneración ni concesiones. Los instintos guías: Son las reacciones inmediatas entre los seres y el ambiente y conforman la parte creadora y conservadora de la especie. Son de dos tipos, los de conservación del individuo y las de conservación de la especie. 346 El ambiente: Cuando nace el niño, trae consigo potencialidades constructivas que deben desarrollarse a expensas del ambiente. Debe interactuar con él libremente para lograr sus fines de autoconstrucción. El desarrollo psíquico. Los niños y los adultos poseen dos personalidades psíquicas distintas. No existe un mínimo que evolucione gradualmente hacia un máximo. Existen diversos tipos y de mentes en los diversos períodos de la vida. Son netamente distintos entre sí y coinciden con las diversas fases del desarrollo físico. El hombre inicia su desarrollo mental a partir del nacimiento y lo efectúa con mayor intensidad en los primeros tres años de vida. Primer período: de 0 a 3 años: Presenta dos subfases, la primera de 0 a 3 años y la segunda de 3 a 6 años. El niño de 0 a 3 años adquiere sus conocimientos absorbiéndolos con su vida psíquica. Su tipo de mente es absorbente. Aprende todo inconscientemente. En el recién nacido existe una vida psíquica que constituye un embrión espiritual en el que existen fuerzas sin forma definida paro cargadas de energías potenciales que dirigirán su comportamiento hacia el posterior movimiento. Estas fuerzas reciben el nombre de nebulosidades. Los órganos de la psique se construyen alrededor de un punto de sensitividad, cada órgano se desarrolla independientemente. Cuando el órgano está formado, la sensibilidad desaparece. Cuando todos los órganos están preparados se unen entre sí para formar la unidad psíquica. Los primeros órganos que funcionan en el niño son los órganos sensoriales, que son órganos de aprehensión, instrumentos por medio de las cuales se encarnan las impresiones. En el nombre se desarrollan primero la psique y los órganos esperan el tiempo necesario para prepararse y servirse de ella. Cuando entran en acción se 347 ayudan de los movimientos para examinar las impresiones que ha recibido en su mente inconsciente, de tal suerte que el niño primero absorbe .al mundo y luego lo analiza para proceder a un desarrollo ulterior. Este período psico-embrional de la vida se olvida, pero en él ocurren desarrollos que se producen de forma separada e independiente: lenguaje, movimientos del cuerpo y algunos desarrollos sensoriales que al integrarse, favorecen los propósitos de autoconstrucción. El desarrollo natural es la conquista de sucesivos grados de independencia en el campo físico y psíquico. La función de la infancia en la ontogénesis del hombre es adaptar al individuo a su medio ambiente. A los 3 años la conciencia se manifiesta completa y clara. Ya existe unidad en la personalidad y, por lo tanto, memoria. De los 3 a los 6 años, cuando el niño conquista conscientemente su ambiente entra en un periodo de verdadera construcción. Por un lado, desarrolla la conciencia a través del ambiente y por el otro perfecciona y enriquece las conquistas ya realizadas. Ejercita su voluntad: la mano trabaja y la mente guía el trabajo. En este período todavía existe la posibilidad de corregir los defectos producidos por obstáculos que desviaron la construcción de la psique infantil durante los 3 primeros años porque este es un período natural de perfeccionamiento y de realizaciones. En él se decide una construcción individual que queda encarnada en la personalidad. Ninguna educación ulterior puede cancelar lo que se encarnó en las épocas constructivas de la infancia. Segundo periodo: de los 6 a los 12 años: Es un periodo de crecimiento en el que se marca el paso del embrión social al recién nacido social. El niño empieza a ser consciente del bien y el mal, no sólo en sus propias acciones, sino también en las de los demás. El problema del 348 bien y del mal es característico de esta edad y favorece el establecimiento de una conciencia moral y más tarde de una conciencia social. Tercer periodo: de los 12 a los 18 años: Es un período de transformaciones que se divide en dos subfases: la primera de los 12 a los 15 años y la segunda de los 15 a los 18. Durante este período surge el sentimiento de amor al propio país, el de pertenecer a un grupo y el del honor del mismo. De repente se inicia claramente otra forma de vida espontánea y muestra una tendencia a la asociación organizada totalmente consciente. Buscan un jefe que dirija la comunidad; la obediencia al jefe y a las reglas evidentemente forma el tejido conexivo de esta sociedad. Aparece el instinto gregario, que precisa de reglas y de un jefe que los haga respetar. Cada uno de los periodos es radicalmente distinto del de los otros dos; sin embargo, cada uno pone los fundamentos del sucesivo; para que se pueda desarrollar normalmente el segundo período es necesario que se desarrolle bien el primero. En otras palabras, para construir el futuro es necesario vigilar el presente. Después de esta edad el hombre puede considerarse completamente desarrollado y no se produce en él ninguna transformación notable, sólo crece en edad. El lenguaje y la mano. Al examinar el desarrollo psíquico del niño es lógico tomar en consideración la iniciación de las dos expresiones de movimiento que podríamos llamar intelectuales: la aparición del lenguaje y el comienzo de la actividad de las manos que aspiran a realizar una labor. 349 Lenguaje. El niño no hereda un modelo de lenguaje preestablecido, sino la posibilidad de construir un lenguaje a través de una actividad de absorción inconsciente. Precisamente por ello, el único lenguaje que el hombre adquiere son perfección y sin titubear es el que aprende en el primer período de la infancia, cuando nadie puede impartir ninguna enseñanza al niño. El niño absorbe el lenguaje. La madre no enseña al niño, sino que se desarrolla según leyes determinadas iguales para todos los niños, con las mismas etapas, independientemente de si el lenguaje es fácil o difícil. Todos los niños atraviesan un periodo en el que no pronuncian más que sílabas, luego palabras enteras y luego utilizan la sintaxis y la gramática. En el recién nacido prevalece un profundo estado de recogimiento, una concentración de la sensitividad en los centros del lenguaje, sobre todo en el que recoge las palabras, pues este mecanismo sólo responde a sonidos especiales: la palabra hablada. El hombre puede aprender a hablar precisamente porque la naturaleza ha construido y aislado estos centros para los fines del lenguaje. A los 4 meses o antes se da cuenta que la música proviene de la boca humana y la mira con gran intensidad e intenta imitar sus movimientos. Dos meses después produce sonidos silábicos. Al año de edad dice su primera palabra intencionada. Al año y medio descubre que cada objeto tiene su nombre y se ve obligado a utilizar una sola palabra para expresar todo un pensamiento. A finales del segundo año se produce un desbordamiento de palabras pronunciadas a la perfección y un nuevo período de organización que continuará hasta los 5 o 6 años. La riqueza del lenguaje dependerá del ambiente en el que el niño se halle. La mano. La vida física y la vida mental no deben verse por separado. La naturaleza los ha dispuesto unidos. El desarrollo mental debe estar conectado con el movimiento y depender del mismo. El mecanismo del movimiento es muy complicado y refinado. No está preestablecido, debe ser creado y 350 perfeccionado en coordinaciones de movimiento en los que interviene la voluntad imprimiéndole un sello personal (por ejemplo, la escritura). A diferencia de los pies que tienen una guía biológica, la función de las manos no es fija. Para que se desarrolle depende de la psique. El desarrollo de la habilidad de la mano es paralelo al desarrollo de la inteligencia. Se diría que la finalidad de la inteligencia es el trabajo con las manos. El estudio del desarrollo psíquico del niño se halla íntimamente conectado con el estudio del movimiento de la mano. El desarrollo del carácter, que parece un hecho típicamente psíquico, permanece rudimentario si el niño no tiene la posibilidad de ejercitarse sobre el ambiente (para lo cual sirve la mano). El desarrollo del movimiento está ligado a la vista. La observación precede al movimiento. Las desviaciones permanentes . Ya se ha dicho que para que el niño logre llevar a cabo su labor de creación y construcción del hombre, requiere de un ambiente adecuado para esos propósitos en el que pueda actuar libremente. No obstante, en algún momento, puede presentarse un obstáculo que le impida su objetivo y cause en él deformaciones que pueden llegar a ser permanentes. Los obstáculos o dificultades que impiden el desarrollo normal se conocen con el término de represiones. Las desviaciones pueden tomar la forma de fuga cuando la inteligencia se escapa hacia la fantasía o de barrera cuando la inteligencia se rehúsa a recibir ideas que quisieran imponerse desde el exterior. En otras ocasiones se anulan los propósitos de lograr la independencia sucesiva del adulto y se ligan a él, porque este le ha impuesto su ayuda, lo ha sustituido, sugestionado y deformado. A veces, en contraste con su tendencia natural a obtener el conocimiento de los objetos de su ambiente, se limita a la posesión material de los mismos. 351 Otras, se enfrasca en una lucha contra el adulto por el poder. La inseguridad, el temor y la mentira no son características naturales del niño. Necesario será entonces buscar una vía que le ayude a encontrar el camino de regreso a su objetivo y razón de ser. La normalización. Cuando las circunstancias externas no permiten la integración de los desarrollos embrionarios, las formaciones parciales se desarrollan en forma desorganizada, desviándose de su finalidad dando lugar a innumerables conflictos y perturbaciones. No obstante, si el ambiente ofrece motivos para una actividad constructiva hace que las energías se encuentren y desaparezcan las desviaciones, dando lugar a un "nuevo niño" cuya personalidad ha conseguido construirse normalmente. El método. La educación debería iniciarse a partir del nacimiento. En la primera etapa de la vida debería entenderse como ayuda al desarrollo de los poderes síquicos innatos del individuo humano. La educación no es lo que el maestro imparte sino un proceso natural que se desarrolla espontáneamente y debe darle de modo práctico. Debe basarse en el conocimiento de la vida humana por lo que deben conocerse las leyes que la rigen. Consiste en satisfacer las necesidades de la vida. La educación del niño, la verdadera, debe acudir al descubrimiento del niño y realizar su liberación. Para ello es de importancia central el proporcionarle un ambiente adecuado al momento vital para que la manifestación psíquica natural llegue espontáneamente. El niño será respetado y transformado en el centro de actividad que, libre en la elección de sus ocupaciones y movimientos, aprenderá solo. Estos postulados son el resultado de inumerables observaciones que Montesori realizó en sus escuelas y que le permitieron determinar las condiciones que 352 facilitan el descubrimiento de los caracteres normales infantiles: Ambiente tranquilo y sin limitaciones, pasividad en el maestro que proporciona calma intelectual, material científico adecuado y atractivo perfeccionado para la educación sensorial. Estas condiciones provocaron en los niños una actividad concentrada en un trabajó con un objeto exterior, mediante el movimiento de las manos, guiada por la inteligencia. La actividad para el niño es fuente vital de desarrollo y se valdrá de la "repetición" del ejercicio y de la "libre elección" para absorber con intensidad los medios que le permiten desarrollar su espíritu, rehusará recompensas, golosinas y juguetes y mostrará la existencia de una tendencia natural al orden y la disciplina. Para desarrollar plenamente sus potencialidades el niño requiere de las siguientes bases fundamentales de la educación: Trabajo individual. Repetición del ejercicio, libre elección, control de los errores, análisis de los movimientos, ejercicios de silencio, buenos ademanes en las relaciones sociales, orden en el ambiente, aseo meticuloso de la persona, educación de los sentidos, escritura independiente de la lectura, escritura precediendo la lectura, lectura sin libros y disciplina en la libre actividad. Abolición de recompensas y castigos. Abolición de los silabarios, de las lecciones colectivas, de programas y exámenes, de juguetes y golosinas y de la cátedra de la maestra instructora. El maestro. La palabra educación debería entenderse como ayuda al desarrollo psíquico del niño. Para auxiliar al niño, bastará estar dispuesto a secundar el alma del pequeñuelo, porque la lógica será suficiente para convertirnos en su aliado. Los adultos pueden dificultar y hasta impedir el trabajo interior del niño cuando interrumpen bruscamente las reflexiones de los pequeños. Cuando el adulto, 353 en lugar de prestarle auxilio en sus necesidades psíquicas más esenciales, lo sustituye en todas las acciones que quiere realizar se constituye en el obstáculo más poderoso contra el desarrollo de su existencia. La feliz tarea de la educadora consiste en mostrar el camino, proporcionando los medios necesarios y eliminando los obstáculos. La educadora es la guardiana y custodia del ambiente que le permitirá al niño dar rienda suelta a su trabajo constructivo. Su comportamiento debe tener como bien atraerlo, sobre todo en el período inicial en el que puede y debe intervenir en la actividad del niño y, en caso necesario, romper la actividad perturbadora. Cuando el niño se involucre en alguna actividad, evitará interrumpirlos porque este interés responde a leyes naturales y abre un ciclo de actividad. Una vez que el trabajo está hecho el niño desea la aprobación de la educadora para asegurarse que sigue el camino correcto. La importancia intrínseca de la labor educativa del niño orienta necesariamente a reflexionar sobre los factores a considerar en la formación no sólo profesional sino, principalmente, personal que debe poseer aquel que se dedique a esta noble tarea. El maestro debe crearse ante todo disposiciones de orden moral. Debe prepararse interiormente, estudiándose a si mismo con constancia metódica, es preciso que logre suprimir sus defectos evitando, sobre todo las actitudes dictadas por la cólera frecuentemente asociada al orgullo. La importancia de la interacción madre-infante. ¿Cuáles aspectos de comportamiento interactivo de la madre animan o desaniman las habilidades que salen del niño? Los investigadores de infantes han descubierto que le desarrollo bueno requiere un apegamiento seguro entre la madre y el infante. Las madres de los niños clasificados teniendo apegamiento seguro respondieron bien a las 354 señales de sus infantes, y no interfirieron con sus actividades. También estas madres fueron suaves en su contacto físico con sus infantes. ¿Y qué pasa con la influencia del comportamiento del niño sobre la interacción? Hay una buena razón para creer que las características difíciles de los niños generan respuestas mal adaptadas en las madres. Los niños con comportamientos trastornados eran más frecuentemente perturbados como infantes. También no tenían claro lo que les molestaba, y no respondían a los esfuerzos de sus madres por confortarlos. Los investigadores Thomas y Chess dicen que el temperamento difícil de los niños interfirió con su habilidad de afectar su mundo sistemáticamente. En vez de sentirse competentes, éstos niños más que nada se sintieron frustrados y su comportamiento llegó a ser trastornado. ¿Entonces qué tipo de comunicación entre la madre y el infante ayudará a que el comportamiento del niño sea más organizado? Esta es nuestra idea básica de la relación óptima. Los niños cuyas necesidades se pueden ver y responder inmediatamente a las acciones de las madres tendrán una mejor oportunidad de experimentar éxito en sus esfuerzos de afectar su ambiente. Estos niños aprenden de sus éxitos. Pueden llegar a tratar situaciones más complejas. Ellos simplifican el trabajo de sus madres, sus madres se sienten más confiadas de sus habilidades y estas habilidades se mejoran. Al mismo tiempo, un estilo particular de ser madre que es caracterizado por una respuesta sensible, contingente y centrada en el niño, aumenta el sentido de eficacia y control del niño sobre su ambiente, así, animándolo para una exploración e interacción posterior. Ya sea que empiece con el niño o con la madre, cuando uno o ambos experimentan dificultades en interacción, el comportamiento del infante pueden 355 llegar a ser más desorganizado y la relación puede dañarse. Es claro ambos, las madres y los infantes influyen el curso del desarrollo (Montessori, 1971, pp. 231-258). 356 357 Posición filosófica de Henri Wallon Últimamente se ha hablado en la pedagogía de la “Educación Nueva”, y en psicología infantil, esto no constituye un hallazgo propio del siglo XX, es cierto que en las últimas décadas se han desarrollado y han adquirido un auge, tanto en sus teorías como en la aplicación de las mismas; pero hay que reconocer la influencia de precursores de otra época y la evolución que ha tenido a través del tiempo conceptos tan importantes como educación y niño para podernos ubicar en el contexto actual. Sería muy pesado hacer una reseña desde el inicio de la humanidad de éstos conceptos y los diferentes significados que se le han dado desde entonces; sin embargo, se hará énfasis en las corrientes del siglo XIX, que desde tiempo anterior se había impuestos y permanecieron vigentes por más de dos siglos. Ubicándonos en los años de 1712 a 1850 aproximadamente, tres fueron los hombres que revolucionaron con sus ideas a la psicología y a la pedagogía de aquella época, al primero Juan Jacobo Rousseeau (primera mitad del siglo XVIII), enciclopedista, cuya posición es la que hay que hoy llamamos “Naturalista” (reacción extrema a la humanista en la cual las creencias religiosas y los mitos se apropiaron del pensamiento de la Edad Media), pues presenta la negación del pecado original y así, Rousseau nos dirá que el niño a pesar de la sociedad que lo deforma cuando adulto, es bueno, por tanto la educación respetar su desenvolvimiento natural, pues de lo contrario la actitud positiva del maestro, se convierte en negativa. El niño debe hacer, actuar por si mismo. El esfuerzo debe ser sustituido por el interés. Así por primera vez se enuncian principios educativos asentados en el conocimiento del niño. En la segunda mitad del siglo XVIII, un preceptor suizo, Enrique Pestalozzi, no piensa como Rousseau, que el niño es bueno por naturaleza, tampoco le interesa la situación social que le es contemporánea. Su preocupación pedagógica es la familia, la familia patriarcal como en ese entonces existía, en consecuencia el fundamento de la Pedagogía es la Educación formal de todo hombre, una educación centrada en el espíritu de la familia y del amor materno. 358 Pestalozzi educaba en la práctica a niños pobres y abandonados y anhelaba reconstituir para ellos el núcleo familiar. (Casi 150 años después, J. Bowlby en Inglaterra, en su informe para la UNESCO, retoma sus principios y los demuestra científicamente a través de múltiples investigaciones que realiza sobre privación materna y la necesidad de la presencia de la madre para el desarrollo del niño aunque sea en la mas completa miseria, que su ausencia en la mejor de las instituciones). Posteriormente Federico Fröbel en la primera mitad del Siglo XIX, a diferencia de Rousseau y de Pestalozzi vive en la gran renovación filosófica que tiene lugar en Alemania con Hegel, Herbart, Fichte que son sus contemporáneos y compatriotas; recibe sobre todo el influjo de Herbart (pensador postkantiano), psicólogo que elabora su teoría intelectualista de la emociones Fröbel recibe de Herbart su concepto de Psicología y, por primera vez en la historia un pedagogo considera la educación como hecho concreto que se realiza con un ser concreto; el niño. Fröbel concibe al hombre como potencialmente igual en capacidades durante la niñez. Para él la pedagogía no es un instrumento de cambio, simplemente un medio para forjar hombres a partir del niño, hombres que luego deberán abrirse camino por sus propios medios, el éxito o fracaso futuro son su responsabilidad personal, solamente es deber de la sociedad dar posibilidades con base común, similar para todos. Así se origina la doctrina del liberalismo pedagógico en la cual el niño no es bueno ni malo, es un ser en formación y desarrollo espontáneo, de aquí que para Fröbel sea el desarrollo del niño y no sus necesidades (como Pestalozzi) el centro de la educación. La espontaneidad del niño se revela en el juego, que sería la primera manifestación humana de la capacidad de trabajo, por consiguiente, a educación debe graduarse con un ritmo que vaya realizando sin pasos bruscos la transición al trabajo. (Fröbel, 1992, pp. 26-45). Con Fröbel nace la educación pre-escolar y el 1840 funda el primer Kindergarden 359 En los últimos decenios del siglo XIX las ideas de Roisseau, Pestalozzi y Fröbel habían provocado una desorganización general, llevando a los psicólogos y pedagogos a una incertidumbre de principios y a la incoherencia de los métodos, lo antiguo, no marchaba y lo nuevo mal comprendido se tomaba con desconfianza y se aplicaba mal. A fines del siglo XIX y principios del siglo XX quedan sepultadas estas ideas para surgir poco tiempo después pero impregnadas de la filosofía positivista de Comte y Spencer en Francia y de Darwin en Inglaterra. El positivismo o “Filosofía del Hecho”, “Filosofía Científica” por su método de investigación, centra su interés en las condiciones y génesis de los fenómenos para determinar sus leyes, dedicados exclusivamente al objeto de estudio. Asentada en la experiencia tal y como es brindada por la percepción, revelada en la observación, verificaba en el experimento. Surge así la pedagogía positivista que encuentra en Spencer al mayor representante de esa época, para él la educación debe valerse de las ciencias para formar al “hombre completo y activo de la sociedad moderna”, el fin de la educación es preparar para una vida completa, tanto en la vida física, mental como en la social y encuentran la garantía de su establecimiento en las ciencias. En la práctica de la pedagogía positivista el centro de la escuela fue el programa positivo y con fines científicos: del maestro y del programa surgía una nueva meta: el niño. El maestro está al servicio del educando y no de la educación, dedicado a promover el desarrollo del niño, desenvolvimiento potenciales innatas; esta nueva pedagogía no considera fundamentales las actividades del maestro, ni la finalidad del programa, sino el desarrollo del niño. De aquí la fundamental orientación psicológica que caracteriza a la pedagogía contemporánea. Profundizar en el terreno de la psicología y la pedagogía para entender mejor el papel fundamental que el pensamiento psicológico que Wallon desempeña, es indiscutible. 360 El niño es la materia prima de la psicología infantil y de la pedagogía. Anteriormente se trataba de una psicología dedicada al estudio de las facultades (memoria, recuerdo, sensación, etc.). La psicología asimilaba el niño al adulto como habían hecho las costumbres y el sentido común. Al comienzo del siglo XX el concepto de “evolución” introducido por el positivismo de Spencer, fija un nuevo rumbo a la psicología y a la pedagogía. El interés por los casos patológicos especiales que plantean problemas pedagógicos (deficientes mentales, ciegos, sordos) centrada la atención en el estudio de las diferencias individuales por parte de la psicología y se unen nuevamente ambas disciplinas. El niño es un ser en devenir y la nueva psicología describe las etapas o periodos del desarrollo. Es a principios de este siglo, con la revolución Bolchevique, la primera guerra mundial cuando se responde a una necesidad social, cuyos componentes están ligados a todo un conjunto de cuestiones: la importancia del factor humano en el desarrollo de las fuerzas productivas, las crisis ideológicas con respecto a la función de la familia, la escuela, los valores morales dominantes, todo esto converge y surge un movimiento con fuerza creciente que exige la elaboración de una teoría científica concreta del ser humano, es en este momento que surgen las ideas de H. Wallon, fundadas en la conquista del materialismo dialéctico e histórico. Wallon se opone resueltamente a las corrientes científicas y filosóficas tradicionales, revela sus fallas y sus reflexiones lo llevan a proponer una nueva concepción de la psicología acorde con una nueva concepción de conocimiento. Wallon es el primer psicólogo que se adhiere explícitamente a la corriente del materialismo dialéctico. Es además, el fundador de una de las grandes opciones de la psicología actual: la psicología genética, psicología de la génesis o del desarrollo. 361 El interés de la investigación marxista y lo nuevo que hay en ella se le revelaron a Wallon en el curso de una larga trayectoria que lo lleva desde sus primeras obras a denunciar las contradicciones originales de que adolece la psicología. Contradicciones de las que la psicología moderna no se ha liberado aún, pues son las mismas heredadas de una tradición cartesiana en las que cada una de los dos principios reclaman para sí la explicación total de la vida psíquica en irreductibles dualismo. Wallon se empeño en poner sistemáticamente en evidencia esos pares opuestos: lo orgánico y/o psíquico, lo orgánico y lo social, el individuo y la sociedad, la herencia y el medio, la estático y lo dinámico, el niño y el adulto, etc. Solo el estudio de la persona concreta puede permitir la superación de los dualismos y las reducciones operadas por las teorías tradicionales: la persona concreta, es decir, a la vez biológico y social, por ser el psiquismo una forma de integración que se produce a expensas de esos dos campos: esta forma particular de integración se realiza en un centro integrador: la persona, el hombre psíquico, se realiza entre dos inconscientes: el inconsciente biológico y el social. Los integra entre sí diversamente, pero si quiere conocerse, debe establecer correlaciones con uno y otro. Lo que propone Wallon es una concepción dialéctica del psiquismo. La psicología de la persona concreta ¿En qué forma aborda el materialismo dialéctico este problema? Primero toma en cuenta las condiciones de la persona concreta, en la cual es indispensable tener presente el basamento fisiológico. Por lo tanto, el cerebro sigue siendo la condición del pensamiento y es posible estudiar las relaciones entre las “formas del pensamiento y la estructura cerebral”. El basamento fisiológico es una condición, no es en ningún caso responsable de la totalidad de las reacciones humanas, ya que en ese caso la psicogénesis tendría un desarrollo automático. 362 También es necesario considerar las relaciones del hombre con el medio en que vive, pero esas relaciones no deben ser concebidos de forma unilateralmente mecánica: son relaciones dialécticas. El hombre tiene el poder de modificar el medio en que vive y este poder está ligado al de ser él, a su vez modificado por su medio. Hay pues acciones recíprocas entre el hombre y el medio, el medio que plasma al hombre siempre ha sido formado por él y el niño nace en un medio humanizado por la técnica, el lenguaje, un medio de significantes humanos. No existe ningún momento de pura individualidad, del mismo modo que no existe lo biológico puro ni lo social puro. La persona concreta es, desde el comienzo, biológica y social. Y puesto que el Yo es social desde el comienzo, no existe individuo psíquico con anterioridad a las relaciones sociales que lo constituyen. La socialización y la individualización corren parejas en la génesis y se producen por mediación de las relaciones con otros. Wallon pudo situar los fundamentos teóricos y abordar el estudio de la persona concreta porque su capacidad se extendía a dominios tan diversos como la biología, la filosofía, la antropología, la patología, … y era perfectamente capaz de evaluar las limitaciones e insuficiencias de una psicología de sistema cerrado, replegada sobre sí misma. Además, el materialismo dialéctico conserva las principales conquistas de las teorías anteriores, y ello no por eclecticismo sino porque, al no operar por simple oposición a los sistemas pretéritos, brinda la posibilidad de integrar lo que parecía como contradictorio, Wallon ha demostrado que el materialismo dialéctico tiene un indudable valor heurístico. Henri Wallon y su metodología. La psicología metodológica que toma Wallon deriva de su epistemología y del objeto que asigna a la psicología. 363 Decía Wallon “mi método es el de Claude Bernard, es el método experimental”, no obstante, no describía concretamente como aplicaba el método experimental al estudio del psiquismo, al nivel de su discurso, Wallon nunca separa la observación y la descripción de los fenómenos de la abstracción y conceptualización, (Wallon, pp.141-158). Para Wallon, la metodología sirve a la psicología y conduce a una epistemología. Sin embargo, se mantiene fiel a ciertos principios generales. La concepción dinámica del fenómeno psíquico y por consiguiente de la psicología lleva a Wallon a adoptar un principio metodológico fundamental: “La regla metodológica de los conjuntos, principio que consiste en tomar siempre en consideración el conjunto a que pertenece el hecho y estudiarlo yendo del todo a las partes (deducción); y establece así una regla necesaria “un hecho solo tiene interés en la medida que es determinado y solo puede serlo en sus relaciones con algo que lo supera; es decir, con un conjunto al cual puede de alguna manera ser incorporado. No obstante, el hecho mismo constituye un conjunto dotado de su propia fisonomía, su definición y que se relaciona por los rasgos que lo componen con otros conjuntos más elementales y confrontar un fenómeno con todos los sistemas con los que puede estar relacionado, es tratarlo según su naturaleza”. Este principio tiene un alcance general puesto que se aplica en todos los dominios de la psicología, desde los fenómenos más elementales como la percepción, hasta los sistemas más complejos como el conjunto de conjuntos que es la personalidad, el encadenamiento de conjuntos que es la evolución, etc. Es absurdo estudiar una actividad o una función en estado de aislamiento, puesto que “una simple adición de rasgos aislados no puede dar nada más que lo que cada uno de ellos aporta y la realidad psíquica mínima se refiere generalmente a todo un conjunto de condiciones cuya significación actual depende, para cada una de ellas, de todas las demás” (Wallon, pp. 141-158). 364 Para Wallon el término conjunto, debe tomarse en una acepción muy general, son ante todo conjuntos cronológicos, fases de desarrollo que pueden especificarse en la historia del individuo, pero también conjuntos como los de comportamiento histórico de la especie humana, de las génesis y regresiones funcionales, de los ciclos psicofisiológicos, etc. Estudiar un hecho psicológico desde este punto de vista, consiste en situarlo en relación con varios conjuntos; es decir, que el psicólogo debe efectuar numerosas comparaciones: normal patológico, ligero-severo, orgánico-social y el mejor observador será aquel que sepa utilizar el mayor número de sistemas para individualizarlo y para explicarlo (el hecho psicológico). Por otro lado, Wallon afirma que es necesario indagar a través de que vicisitudes se ha de realizar la unidad, ya que explicar un fenómeno en un momento dado no puede bastar aquí se infiere un segundo principio igualmente fundamental: “para comprender un hecho es indispensable conocer su historia, su génesis” (Wallon, pp. 85-89). Para Wallon, tres pueden ser los planos de la psicología genética: 1. El plano del mundo viviente a fin de intentar descubrir los orígenes de la vida psíquica, 2. El de la especie humana, para estudiar las condiciones de los progresos desde el primate hasta el hombre y 3. El plano del individuo para comprender el advenimiento del psiquismo y las transformaciones progresivas del niño en adulto. La psicología genética debe hallar ante todo una explicación al problema de los orígenes. En la enciclopedia francesa de la vida mental Wallon se esfuerza por mostrar a partir de la indiferenciación de las primeras etapas de la vida, como comenzando con la maduración biológica y las relaciones recíprocas entre el sujeto y el medio, nacen nuevos tipos de organización dotados de condiciones y estructuras que por esta razón no son reductibles a los términos de que proceden. 365 Términos que se modifican al integrarse a un nuevo conjunto cuyos elementos permanecen en interrelación. Su ulterior integración por medio de otro sistema funcional modifica y ajusta dicha orientación. Son estas estructuras y sistemas sucesivos, los que el psicólogo debe tratar de conocer y para captar los grados y modos de esa integración, es preciso seguir su secuencia etapa por etapa. Para abordar esta perspectiva genética Wallon puso sus cualidades de clínico, de observador minucioso, dotado de una clara conciencia de las dificultades que plantea la observación y, en particular, la observación del niño. Precisa que la observación clínica aunque indispensable, no puede ser suficiente, es necesario apoyarla siempre con observaciones provocadas, comparaciones estadísticas y principalmente con las comparaciones que posibilita la patología (se encuentra aquí nuevamente el principio metodológico de los conjuntos). Lo anterior nos hace pensar que el principal método usado por Wallon fue el clínico sin dejar a un lado el experimental que se acompaña de la estadística). El problema de los orígenes ha sido abordado por Wallon como se observa en los títulos de sus principales obras: “Orígenes el Carácter en el Niño”, “Orígenes del Pensamiento en el Niño, del acto del Pensamiento”, etc. y él afirma que es en las primeras etapas de la vida psíquica donde es preciso buscar lo que es simple. Lo que caracteriza el comienzo de la vida, es la indiferenciación. El niño pequeño carece de individualidad psíquica, para él los estímulos exógenos y endógenos se confunden. Al no existir el Yo, el niño no pude diferenciarse del otro; el lactante constituye una nebulosa somato-psíquica, a partir de esta unidad se van perfilando por diferenciación y a la vez, la exterioridad del mundo, el Yo y el Otro. La conciencia de sí mismo, del otro y del mundo exterior se construyen en la 366 práctica de la relación con el mundo y con el otro. En un principio esa práctica se sustenta en las necesidades elementales (hambre, sed, sueño, evacuación). En estado fisiológico de satisfacción o insatisfacción del niño se exteriorizan a través del gesto (llanto, grito, sonrisa); estos gestos no son controlados por el lactante y es el recibimiento (acogida) que hacia esos gestos tiene el entorno humano lo que le hace responder a ellos y les confiere sentido. Es por eso que desde el origen hay dos aspectos alrededor de los cuales giran las principales aportaciones de Wallon: el movimiento (desarrollo sensoriomotor y psicomotor) y el entorno que recibe las manifestaciones del niño (el contacto emocional). En el niño cuya actividad comienza siendo elemental, es el movimiento lo único que puede atestiguar la vida psíquica hasta el momento en que sobreviene la palabra. El niño ordena al mundo en estrecha dependencia con el movimiento, por ejemplo la utilización y la percepción del espacio. Sin entrar en detalle de los estudios sobre el movimiento, es preciso citar la importante diferenciación que establece Wallon entre la actividad tónica y la clónica, dos formas de actividad muscular que corresponden a diferentes funciones y utilizaciones del gesto. La actividad clónica del músculo consiste en el acortamiento o alargamiento de las miofibrillas del músculo para permitir el desplazamiento y la movilización de los miembros. Esta forma de movimiento se encuentra esencialmente en la base de la localización y la presión, es decir, en actividades que centran al niño en los objetos del mundo circundante: actividades de tipo exploratorio y cognoscitivo. La actividad tónico del músculo la mantiene en cierto nivel de tensión variable, de acuerdo a las condiciones fisiológicas del sujeto y con las dificultades del acto intentado. 367 Es el tono el que posibilita el mantenimiento del movimiento y su suspensión en el curso de realización. Constituye la base fisiológica de la mímica, las actividades y la postura. Interviene fundamentalmente en la relación con las personas del entorno y está en constante interacción con el medio humano. Desempeña por lo tanto un importante papel en la vida afectiva del niño. La noción de actitud tiene importancia teórica primordial, por medio de ello Wallon explica el pasaje de lo orgánico a lo social: la actitud de es un mediador entre lo orgánico y lo social. Es la forma de movimiento que al permitir “la mutación de las reacciones puramente fisiológicas en medios de expresión, ha tenido en la especie humana una importancia decisiva, pues está ligada a las condiciones de existencia del individuo desde su nacimiento y no a un así llamado instinto especial. Es por intermedio de las actitudes en estrecha relación con la función tónica y su desenvolvimiento, como se crean las primeras relaciones con el entorno humano en la forma de un “campo emocional”, “fusional” y “simbiótico”. Los primeros contactos entre el niño y el ambiente, son de orden afectivo: son las emociones. La creación de ese campo emocional es indispensable, pues de la relación con el otro, forzosamente indiferenciada e inmediata en un comienzo, nacerá la posibilidad de actividades de mas alto nivel que la sensorio-motriz inicial; actividades simbólicas, intelectuales y conductas sociales adaptadas a las múltiples circunstancias que el sujeto enfrenta a su vida afectiva. El niño por el hecho de depender del otro, aprende a diferir sus deseos, a organizar su espera, a vivir en el tiempo en función de la receptividad del medio, representado por los seres de su entorno. La actividad sensorio-motriz logra una organización espacial y más tarde temporal, que al comienzo es espontánea para volverse cada vez mas abstracta. La organización simbólica y discursiva deriva de la actividad sensorio-motriz, pero el paso decisivo consiste en que el niño sepa manejar la ausencia y la presencia. Dicha ausencia y presencia son ante todo lo del otro y, en especial de la madre proveedora de bienestar e incomodidad (Wallon, pp. 85-89). 368 La representación está sustentada por el movimiento y se abstrae del soporte gesticular por la solicitación del medio humano, a través el lenguaje del otro que corrige, niega, reformula, incita al niño a superar las deficiencias de los comienzos del pensamiento. El pensamiento reviste ante todo una forma indiferenciada, “sincrética”: pensamiento precategorial que es el del niño hasta la edad de 6 ó 7 años, esta forma de pensamiento en la que el niño no distingue lo general de lo particular, la causa del efecto, cobra una apariencia antropomórfica, fabuladora, analógica y a menudo contradictoria. En el desarrollo ulterior, el acceso al pensamiento categorial lógico procede por diferenciaciones sucesivas, posibilitadas por la intervención del adulto que provoca en el niño los progresos de capacitación sensoriomotriz de la realidad, aunque mostrándole al mismo tiempo sus insuficiencias. Para aclarar lo antes expuesto, es necesario explicar las implicaciones sobre algunos conceptos claves del sistema walloniano. En el primer problema de los estadios del desarrollo, son la preponderancia funcional y la alternancia funcional. Un momento del desarrollo puede ser definido como estadio, no porque responda en forma exclusiva a una determinada delimitación temporal en el curso de la evolución sino porque realiza con el medio, cierto tipo de relaciones que en ese momento son dominantes y que confieren al comportamiento del niño un sitio particular. Cada estadio esta caracterizado por una actividad preponderante que en el siguiente estadio será reemplazada por otra. “Hay sucesión de preponderancia” (Wallon, pp. 141-158). Los estadios del desarrollo, se suceden de acuerdo con el ritmo bifásico de la alternancia funcional. Desde el nacimiento hasta la edad adulta cada fase del desarrollo está dirigida hacia la siempre creciente edificación del sujeto mismo (actividad centrípeta), ó al establecimiento de sus relaciones con el exterior (actividad centrífuga), es decir, hacia la asimilación o hacia la diferenciación 369 funcional objetiva. El polo dominante es en un momento dado la construcción del Yo ó la exploración del mundo exterior. La exploración de comienzo sensorio-motriz, es cada vez más abstracta por la apropiación de las mediaciones simbólicas: imitación, dibujo, juego simbólico y sobre todo el lenguaje. Cada período se encuentra caracterizado por un modo de relación privilegiada del sujeto con el medio, aunque solo se trate en cada uno de comportamientos dominantes. Así por ejemplo, durante los estadios polarizados sobre la construcción del Yo (estadio emocional, del personalismo y período de la adolescencia) continúan desarrollándose las conductas de tipo exploratorio y cognoscitivo, pero relegadas a un segundo plano; en cambio, éstas aparecen en forma preponderante en los estadios sensorio-motor y categorial. El concepto de integración funcional se refiere a lo siguiente: los estadios no se hallan en continuidad los unos en relación con los otros, cada vez que un estadio es superado, hay una subordinación del sistema precedente al nuevo sistema. “Las actividades más primitivas van siendo dominadas progresivamente por las actividades más recientes y se integran a ellas en forma más ó menos completa”. El concepto de integración funcional expresa la forma en que se efectúa el pasaje de uno a otro estadio. El individuo es el lugar de una integración psicológica y ésta, posibilitada por una integración biológica, constituye el objeto de la psicología, mediante su estudio llegamos a la comprensión de la persona concreta. ¿Qué sucede entonces cuando emerge una nueva forma de comportamiento?. Primero, esa nueva forma de comportamiento no se crea en exnihilo (de la nada), tiene su origen en posibilidades preexistentes en las antiguas formas de comportamiento ya situadas. 370 Segundo, esa nueva forma de comportamiento toma el lugar de la antigua, no simplemente suprimiéndola, sino reorganizándola. Debe por lo tanto, constituirse a expensas de reacciones anteriores que organiza de diferente manera, de este modo, la nueva forma imprime su propio sello en las anteriores, extinguiéndolas a algunas y arrastrando a las otras hacia nuevos sistemas de relaciones. Otro concepto necesario para entender a la personalidad en su conjunto es la noción de crisis y de conflicto. Las transformaciones se traducen por conflictos y crisis de la personalidad global, ya que una nueva conducta solo puede aflorar mediante la negación de la ya existente, o por lo menos su superación. Las conductas representativas solo pueden emerger cuando están apoyadas por conductas de tipo emocional, pero la representación supone la superación de las conductas emotivas, pues estas son incompatibles con las conductas cognoscitivas (conflicto). De esta manera la evolución del niño se presenta a la observación como atravesada por crisis decisivas, de las cuales, las más evidentes para el educador y psicólogo son las crisis de oposición de los tres años y la crisis de la pubertad. Estos momentos singularmente importantes para la edificación de la personalidad global son claramente explicables dentro del marco de una concepción dialéctica del psiquismo. Teoría del desarrollo infantil de Henri Wallon. Un momento del desarrollo puede ser definido como estadio. Un estadio no sucede puro y simplemente al que le ha precedido. Se observan anticipaciones funcionales, alternancias y fenómenos de integración. Un nuevo estadio no suprime las formas precedentes, pues procede de ellos. Pero con él aparece un modelo diferente de determinación que ordena y dirige las determinaciones más elementales de sistemas anteriores. Un estadio se puede identificar, pues se presentan sucesivamente las dos especies de fases. 371 En el desarrollo del ser vivo existen metamorfosis. Estos cambios visibles en mayor o menor escala, son el efecto de modificaciones en las reacciones íntimas del organismo y tienen por resultado nuevas condiciones de existencia. En estos cambios se pueden distinguir fases y etapas o estadios. Las fases corresponden a la determinancia que se observa entre los momentos en que la energía se gasta y aquellos en que se reserva o recobra (ritmo bifásico) ejemplo, Alteraciones de las reacciones metabólicas, las del sueño y la vigila, etc. (Wallon, 1972, pp. 78-114). I. Para Wallon la primera etapa del desarrollo es la vida intrauterina. Este es un caso de parasitismo radical, o bien, de dependencia biológica total. Las reacciones motrices del feto son reflejos posturales, son reacciones globales en que las actitudes determinadas del tronco y de los miembros responden a las diferentes orientaciones de la cabeza. II. El nacimiento señala el comienzo de una nueva etapa denominada impulsivoemocional. Abarca, en general, de cero a un año, éste se considera “centrípeta” o de identificación del sujeto. Aquí su primer reflejo respiratorio está ligado a su entrada al mundo y sólo depende de él mismo, para todo lo demás necesita ayuda de su ambiente y, en especial de la madre. La satisfacción de sus necesidades, no es automática como en el período fetal y puede demorarse entonces el sufrimiento de la espera de la privación que se manifiesta por espasmos, gritos y llantos. Sus gritos son explosivos y no orientados, son descargas musculares bruscas e imprecisas, precipitadas y automáticas en sus cuatro miembros. Es un estadio de impulsividad motriz, que dura de 0 a 2-3 meses aproximadamente. Durante este período los progresos consisten en una distribución menos exagerada del tono muscular, en puntos de apoyo en el medio exterior para cambiar de posición y en la formación de reflejos condicionados que se asocian a las necesidades alimentarías y posturales del niño. El carácter expresivo que adquieren las relaciones condicionadas es lo que prepara el estadio siguiente denominado emocional, que abarca de (3 a 372 9/12). Los gritos del niño al ser calmados por el biberón se convierten en el signo del deseo alimentario; al poder ser la actitud de la madre y de recibimiento o rechazo que se elabora entre ella y el niño un sistema de comprensión mutua. Mediante gestos, actitudes y mímica, cuyo roce es claramente afectivo (diálogo tónico). A los 6 meses, el niño sabe desplegar una gama de matices emocionales: cólera, dolor, pena, alegría y, desde mucho antes se puede observar la sonrisa. En este estadio el niño está unido al ambiente familiar de manera tan íntima que parece no saber distinguirse de él. Es un período de subjetivismo radical de sincretismo subjetivo. Es una verdadera simbiosis afectiva a la simbiosis orgánica del período fetal. En el estadio siguiente de 9 a 12/12 se inicia la sistematización de los ejercicios sensorio-motores; el resultado producido por sus manipulaciones ya sea en sí mismo o en los objetos, lo incita a repetir el mismo gesto para obtener el efecto. lll. La etapa sensorio-motriz y proyectiva es un estadio “centrífugo” o de establecimiento de relaciones con el mundo. Se localiza entre el año y los 3 años de edad. Aquí el niño está casi totalmente vuelto hacia el mundo exterior, se despierta el reflejo de orientación. El niño responde a las impresiones que las cosas ejercen sobre él con el gesto dirigido hacia ellos (no es por identificación perceptiva (12 a 18/12). La maduración progresiva de los centros nerviosos, va conectado entre sí los diferentes campos sensoriales y motores de la corteza cerebral. Por lo tanto, las exploraciones de la mano no exceden el “espacio cercano” el que tiene por radio la longitud del brazo, Alrededor del segundo año la actividad sensorio-motriz abarca la marcha y la palabra. Gracias a los desplazamientos activos del niño, este descubre el espacio locomotor e identifica de manera más completa los objetos que se encuentran. 373 Entre los 18/12 y 3 años, el lenguaje ayuda también a la identificación de los objetos. El nombre ayuda al niño a separar al objeto del conjunto perceptivo del que forma parte y unirlo a objetos semejantes. lV. Etapa de Personalismo. Comienza hacia los 3 años y se prolonga hasta los 6. Es “centrípeta”; la importancia de este período para la formación del carácter. Consta de 3 estadios: 1° De oposición y de inhibición. Aquí se hace habitual una actitud de rechazo como queriendo proteger la autonomía recientemente descubierta de su persona, emplea en forma adecuada los pronombres, adquiere conciencia de sí mismo, el yo y el mí adquieren todo su sentido (no habla ya en 3ª. persona) igualmente el posesivo mío establece los derechos de propiedad. A este período le sucede otro en el que el Yo tiende a hacerse valer y a recibir aprobaciones, denominado período de gracia (4 años aproximadamente), el niño desea ser seductor a los ojos del otro y para su propia satisfacción, es una edad de narcisismo. De 5 a 6 años en el período de representación de roles, se observa, un esfuerzo de sustitución personal por medio de la imitación. En lugar de usar gestos simples, la imitación será la de un papel, de un personaje querido o de a quien sientan celos. El niño permanece profundamente inserto en su medio familiar, sus relaciones con los suyos, el lugar que ocupa entre sus hermanos, forma parte de su propia identidad personal. V. Estadio del pensamiento categorial. Se extiende de los 6 a los 11 años. Período “centrífugo”, preponderancia de la actividad de conquista y conocimiento del mundo exterior objetivo. Aquí aparecen las diferencias que resuelven el sincretismo anterior. La edad escolar ajusta su conducta a circunstancias particulares, tiene conciencia de sus virtudes y conocimiento más preciso y completo de sí mismo. Se observa en un “destete afectivo” en el que pueden presentarse bruscas represiones al sincretismo (6-7 años). 374 Evoluciona el concepto de la percepción y del conocimiento, los diferentes rasgos de los objetos o de las situaciones en lugar de ser confundidas entre sí, son progresivamente identificados y clasificados, posibilitando comparaciones, distinciones y asimilaciones sistemáticas y coherentes. Se construye una red de categorías que se denominan por sus contenidos concretos (7 años) Se opera el advenimiento del pensamiento categorial, capacidad de variar las clasificaciones según las cualidades de las cosas y de definir sus diferentes propiedades (9-11 años). VI. Etapa de la pubertad y de la adolescencia. De los 11-12 años con duración variable. Estadio “centrípeto” indispensable para la constitución acabada de la misma forma. Las necesidades del Yo las que parecen absorber y acaparar la disponibilidad del sujeto. Edad en que los sentimientos tienen ambivalencia más evidente, el egoísmo y el autosacrificio van juntos. A veces se asombra de sí mismo y sufre la inquietud de no reconocerse. Se siente desorientado a su propia persona. Los cambios que sufre lo hacen indeciso en sus relaciones sociales, pero lo reafirman a menudo en su actividad intelectual, le parece indispensable descubrir la razón de ser de las cosas y de la gente, su origen y su destino. El mundo adquiere una nueva dimensión, se observa preocupación metafísica que bien guiada puede convertirse en inquietud científica y de las responsabilidades familiares y sociales. Se alternan la duda y la constricción (invención, de aventura o creación), (Wallon, 1972, pp. 78-114) Metas y funciones de la familia. Cuidar los niños, asegurando su subsistencia a través de la satisfacción de necesidades materiales de abrigo, alimento y protección física. Promover lazos de afectos y unión social, que son la matriz de la capacidad de relaciones con otros seres humanos. 375 Facilitar el desarrollo de la identidad personal, ligada a la identidad familiar y a la identidad del grupo social, lo que permite establecer integridad y fuerza física para enfrentar nuevas experiencias y situaciones externas. Satisfacer las necesidades reciprocas y complementarias y así al mismo tiempo, fomentar la libre relación de sus miembros y permitir la individuación a través del respeto y del reconocimiento de cada uno de los integrantes. Dar oportunidad para que los miembros se adiestren en las tareas de participación social e integración de los roles sociales. Esto incluye el rol sexual, que esta condicionado por la imagen que los padres dan a los hijos de su propia integración y madurez sexual. Promover el desarrollo, el aprendizaje y la realización creativa de los miembros en forma individualizada. Mantener la unión y solidaridad en la familia, con un sentido positivo de libertad. Los padres pueden reconocer y aceptar el problema para saber lo que su niño necesita, ayudarlo a que se sienta bien consigo mismo, controlando su entorno. Ayudarle a aprender a jugar y buscar ayuda profesional. Abordaje de la familia. 1°er nivel de atención dirigido a padres con hijos sanos: grupos de orientacióndiscusión, grupos de reflexión, escuela para padres, control y seguimiento. 2°do nivel de atención dirigido a padres con hijos de alto riesgo: grupos de orientación-discusión, grupos de reflexión, escuela para padres, control y seguimiento. 3°er nivel de atención dirigido a padres con hijos que presentan alteraciones de desarrollo: apoyo psicoterapéutico (elaboración de las fases del duelo: negación, agresión, negociación y aceptación), adiestramiento a padres, control y seguimiento. 376 Diagnostico oportuno. Técnicas. Propuesta de tratamiento. (involucra a los padres) Recursos disponibles. ADIESTRAMIENTO A PADRES Economía de tiempo. Ampliación de la cobertura. El abordaje terapéutico debe contener: 1. Estímulos con actividades sensorio-motrices dirigidos al desarrollo neurológico. Provee pautas madurativas (sustrato básico del conocimiento y el afecto). a) Actitud postura b) Evaluación del reflejo de presión para el espacio tridimensional c) Rodarse, arrastrarse, gatear y caminar unidos al movimiento ocular de enfoque, localización y rastreo percepción de relaciones espaciales 2. Propiciar en el medio escolar y familiar. a) Un ambiente enriquecedor que favorezca la adaptación b) Una autoconstrucción: individualización c) Una socialización ( simbolización, juego, imitación, dibujo y lenguaje) d) Satisfacer las necesidades recíprocas y complementarias y así al mismo tiempo, fomentar la libre relación de sus miembros y permitir la individuación a través del respeto y del conocimiento de cada uno de los integrantes e) Dar oportunidad para que los miembros se adiestren en las tareas de participación social e integración de los roles sociales. Esto incluye el rol sexual, que está condicionado por la imagen que los padres dan a los hijos de su propia integración y madurez sexual 377 f) Promover el desarrollo, el aprendizaje y la realización creativa de los miembros en forma individualizada g) Mantener la unión y solidaridad en la familia, con un sentido positivo de libertad 3. Es necesario incluir a los padres como parte del equipo de salud. Para enfatizar la simultaneidad de acciones del programa de intervención. Es necesario: a) Sensibilizar b) Concientizar: responsabilizándolos, orientándolos y adiestrándolos. Encuadre : Aportar a los padres un modelo teórico que proporcione una guía para realizar un programa de intervención que aminore la disfunción neurológica. Promover la capacidad de aprendizaje. Fomentar la salud mental del niño, familia y comunidad. Para lograr las respuestas adaptativas en el niño. Se realiza a través de la integración del SNC que lo posibilita para el aprendizaje. Estimulando las modalidades exteroceptivas, interoceptivas, propioceptivas, acompañadas del matriz afectivo. Interacción técnicas terapeutas Retomando la mística de la Convención sobre los derechos del niño, entrada en vigor el 2 de septiembre de 1990 que cita: “Recordando que en la Declaración Universal de Derechos Humanos las Naciones Unidas proclaman que la infancia tiene derecho a cuidados y asistencia especiales, convencidos de que la familia, como grupo fundamental de la sociedad y medio natural para el crecimiento y bienestar de todos sus miembros, y en particular de los niños, debe recibir la protección y asistencia 378 necesarias para poder asumir plenamente sus responsabilidades dentro de la comunidad, reconociendo que el niño, para el pleno y armonioso desarrollo de su personalidad, debe crecer en el seno de la familia, en un ambiente de felicidad, amor y comprensión, considerando que el niño debe estar plenamente preparado para una vida independiente en sociedad y ser educado en el espíritu de los ideales proclamados en la Carta de las Naciones Unidas y, en particular, en un espíritu de paz, dignidad, tolerancia, libertad, igualdad y solidaridad.” “Teniendo presente que, como se indica en la Declaración de los Derechos del Niño: “el niño por su falta de madurez física y mental, necesita protección y cuidados especiales, incluso la debida protección legal, tanto antes como después del nacimiento”, reconociendo que en todos los países del mundo hay niños que viven en condiciones excepcionalmente difíciles y que esos niños necesitan especial consideración, tomando debidamente en cuenta la importancia de las tradiciones y los valores culturales de cada pueblo para la protección y desarrollo armonioso de cada niño”. Partiendo de tal demanda, se han elaborado programas preventivos que en términos generales se enmarcan en los actuales modelos integrativos que contemplan a diversos autores que aportan actividades de estimulación que promueven la integración sensorial, la interacción afectiva para el establecimiento de un vínculo seguro y saludable, así como la construcción del conocimiento en el niño, la familia y en la institución y/o comunidad; esto aplicado a los tres niveles de intervención: en niños sanos, en riesgo biológico, psicológico o ambiental y en aquellos que manifiesten algún signo que evidencie alteración neurológica susceptible de estructurarse en una secuela invalidante. Estas actividades se sustentan en la experiencia acumulada en diversos países incluyendo México, de diferentes autores, con enfoques diversos, que coinciden en cuanto a su poder de incidir favorablemente sobre un proceso invalidante de tipo neurológico, psicológico o ambiental, en las etapas más tempranas de la vida antes que éste se manifieste. 379 Por otro lado se sabe que la capacidad plástica del cerebro, guarda una estrecha relación con la edad y la calidad, variabilidad y aporte del medio ambiente, de tal forma que entre más joven sea el Sistema Nervioso Central (SNC), más posibilidades plásticas tiene, lo que sustenta que al SNC en desarrollo, le es mas fácil organizar que reorganizar sus funciones y que entre más temprano se maneje un daño, mayores son las posibilidades de evitar la estructuración de una secuela invalidante y dicho manejo redituará en un mayor beneficio y en un menor costo de atención. Es pertinente hacer resaltar que la estimulación debe iniciarse los primeros días del nacimiento, siempre y cuando las condiciones de salud del niño lo permitan. Las actividades se encuentran planteadas de acuerdo a la edad de desarrollo del niño -que no siempre coincide con su edad cronológica-, con el correspondiente aumento de complejidad y dificultad de las mismas. Deben concebirse con una visión holística del desarrollo, tratando de integrar todo los procesos que suceden en el mismo, considerando definitivamente las competencias laborales que tiene el profesional para aprovechar las aportaciones teóricas de otras disciplinas, para integrarlas y convertirlas en acciones concretas que aplicadas con compromiso, valores éticos y calidad humana, redunden en beneficio de los niños, sus familias y la sociedad. El propósito general del diplomado, y particularmente de este módulo, es ofrecer un panorama general de los elementos que intervienen para la construcción de un modelo de intervención, a partir del reconocimiento de las necesidades terapéuticas que presenta el niño y su familia bajo un contexto institucional. Intervención preventiva, remedial, rehabilitatoria. Las ventajas del adiestramiento a padres son más sociales que individuales, permite la extensión de los servicios de atención a mayor población. Implica en la familia un ahorro económico y permite mayor número de sesiones. Ofrece la oportunidad de evaluar la consecuencia del tratamiento a través del control y seguimiento del caso. Los especialistas se convierten en asesores y 380 supervisores del tratamiento terapéutico. Promueve la integración familiar. Se abren líneas de investigación en nuestro país para evitar la influencia extranjera. Los padres deben detectar, reconocer y aceptar “problema en el niño“ y buscar ayuda profesional, conocer sus necesidades para ayudar a estimular su autoestima, a controlar su medio ambiente. Aprender a “jugar “. La colaboración concreta de los padres guiados por el terapeuta contribuye a obtener un clima de confianza, esto ayuda a darse valor mutuamente entre el profesional y la familia y se obtiene una relación de apoyo constante que permite observar su evolución. La colaboración de los padres se logra a través de la información recibida, la clasificación de situaciones por una percepción real de avances, estancamientos o regresiones. A la reducción del riesgo de un comportamiento inadecuado en el niño, la intervención terapéutica más espaciada, la práctica compatible con una vida social ordinaria y la demanda de organización. Principios básicos del adiestramiento a padres. Sensibilización y Concientización. Asumir la responsabilidad de la maternidad y paternidad con afecto. Permitir la convivencia con su hijo (a). Tener conciencia en las actividades y respetar principios terapéuticos para diseñar las actividades. Impulsar la tenacidad para lograr lo propuesto. Esperar que el especialista determine el avance niño (a) y si considera o no continuar con el tratamiento. Convertir las actividades terapéuticas en lúdicas. Mediación verbal y experiencia vivencial. Modelamiento a través de la imitación. Las actividades se insertan en las rutinas del niño (a) como en el estado de alerta, el cambio de pañal, antes de la ingesta alimenticia o dos horas después de la ingesta alimenticia antes y durante el baño antes de dormir. Informar a los padres sobre los signos de sobrecarga. 381 Recomendaciones a los padres: establecer acuerdos en la pareja sobre la educación del niño como: dedicar a los hijos un espacio y tiempo para jugar con ellos, brindar cariño verbal y corporal al niño (a), platicar con sus hijos (aún cuando sólo escuche y emita sonidos) La educación debe ser consistente y firme (límites y reglas) para aprobar la conducta adecuada. Para impartir la terapia es necesario reducir al mínimo los factores de riesgo (espacio y materiales), reparar inmediatamente el material deteriorado, recordar que la “actividad motora es un medio para alcanzar el objetivo, no es un fin por sí mismo “(López Arce, 1986, pp. 24-30). Socialización Niño – Niña Placer – Displacer Desarrollo de la Inteligencia Afectividad Integración sensorial y problemas de aprendizaje . El niño debe organizar su propio cerebro, el terapeuta puede solamente proporcionar el ambiente conductivo para evocar el manejo de hacerlo así. Estructurar ese ambiente terapéutico demanda considerable habilidad profesional. Planear y ejecutar movimientos proporciona uno de los mayores medios mediante los cuales el cerebro produce y organiza los estímulos, especialmente las sensaciones somatosensoriales y vestibulares. En un menor grado, dependiendo de la edad, los estímulos visuales pueden ser incluidos entre aquellos que se organizan a través de experiencia motriz (Ayres, J. D., 1975, pp. 271-298). El movimiento que no está dirigido a una meta usualmente no es tan terapéutico como ese que es más intencional, y el movimiento intencional se vuelve terapéutico cuando un niño hace una respuesta que es adaptativa, especialmente si es más adaptativa que cualquier respuesta previamente 382 evidenciada. El promover una respuesta que represente una acción más madura o integrada que la realización previa, requiere entendimiento especial y habilidad por parte del terapeuta. Tal competencia representa más que productividad técnica que se aproxima al arte. El manejo interno hacia la integración sensorial. La mejor situación terapéutica es esa en que la urgencia interna del niño, para la acción y crecimiento lo conduce hacia una respuesta que fomenta la maduración y la integración. Dentro del dominio de una función sensoriomotora de un niño, estas respuestas son frecuentemente o posturales más efectivas o respuestas de balanceo o de más habilidad en el planeamiento motriz, tal como se requiere para la manipulación de objetos. Esto último incluye jugar con juguetes y resolver laberintos visuales. Cuando se alcanza una situación óptima para el crecimiento, al niño “se le prende el foco” y su gusto obvio por la experiencia significa varias cosas. Le dice al terapeuta que la actividad sensoriomotriz está en un nivel de desarrollo apropiado a la maduración del sistema nervioso del niño. El terapeuta puede beneficiarse notando esto. Indica que la experiencia es un “auto-actualizante” de uno; es promotor del crecimiento, calmante, organizante e integrante. Es el tipo de experiencia de lo que el promedio de los niños aspiran durante las primeras semanas de vida. El promedio de los niños lo encuentra y crece de ello; el niño con pobre integración sensorial parece incapaz de crear la situación necesaria para la maduración normal o para responder a ella de una manera fomentadora para la maduración. Él requiere una situación especialmente hecha a la medida para satisfacer sus necesidades. Cuando un niño se encuentra a sí mismo en una situación que nutre el desarrollo de potencial frustrante, su respuesta indica claramente, que en algún nivel de la conciencia, él reconoce el significado del suceso. A menudo el niño “toma posición” de la dirección del tratamiento de una forma generalmente 383 constructiva. Él puede o no ser cooperador con otros en su presencia, incluyendo el terapeuta. La cooperación no es su objetivo, lo es su “autosatisfacción”. La cooperación con el niño entonces se vuelve el objetivo del terapeuta. Es un objetivo terapéutico importante. La respuesta del niño a menudo está caracterizada por un componente emocional intenso y la excitación y perseveración con la tarea, un rechazo para tratar cualquier otra cosa más, una demanda que es vista o escuchada pero no dirigida, una urgencia para explorar sus capacidades con variaciones de expresiones sensoriomotoras y la resistencia a la necesidad para terminar el periodo del tratamiento. Algunas veces los niños actúan como si sus vidas dependieran de la experiencia, y a decir verdad, a un cierto grado lo es. La realización de un potencial latente se vuelve auto-director, y entre más auto dirección puede ser lograda, mayor y más rápido será la integración neural. La última meta del tratamiento integrativo sensorial es ser lo que quiere y se puede y se dirigirá él mismo significativamente y con satisfacción en respuesta a las demandas del medio ambiente. El manejo interno hacia la integración sensorial existe en la mayoría, si no en todos, los niños jóvenes quienes vienen a la atención del terapista. A menudo se encuentra oculta bajo muchas otras necesidades las que interfieren, permitiéndole al niño ganar contacto con ese manejo que es difícil, pero es necesario para una respuesta máxima para tratamiento. La auto-dirección por el niño requiere habilidad de parte del terapista para reconocer las áreas de disfunción integrativa sensorial, definirlas, evaluar dónde se encuentra la disfunción relacionada a la secuencia del desarrollo y así reducir la demanda que está siendo hecha sobre el niño a un nivel de desarrollo donde está una respuesta adaptativa dentro de la capacidad del niño. Haciendo una exigencia para habilidad en el balance, sentado antes que las reacciones de enderezamiento hayan sido activadas sería menos propio para derivar ese manejo interno hacia la normalidad que pidiéndole al niño que ejecute una reacción de equilibrio mientras está colocado en posición prona sobre la pelota. La última es una respuesta ontogenéticamente más temprana. Igualmente, pedirle al niño que manipule un yoyo cuando se esquema corporal 384 está pobremente desarrollado correrá con poco éxito, a no ser que los yoyos sean el juguete prevalerte de sus iguales. En el último caso, desarrollando una habilidad en el balancín con el juguete puede agregarse ajuste emocional. Las evaluaciones integrativas sensoriales definen el área general y el grado de disfunción, la cual, de hecho, sugiere el tipo de esfuerzo para presentar inicialmente al niño. Mirando el abordaje del niño y la respuesta al equipo se argumenta la información acerca de su organización neurológica. El mismo barril con cubierta de alfombra colocado a un lado, motiva tres respuestas diferentes de tres niños de la misma edad, pero de diversos grados de maduración de los mecanismos posturales. Una niña con pobre planeación motriz y mecanismos posturales pobremente desarrollados, lo vio como estrictamente un desperdicio de basura que no le ofreció oportunidades para su uso. Un niño gateó inmediatamente dentro de él y comenzó a rodar; un tercer niño saltó sobre un extremo y trató de balancearlo conforme lo hacía rodar. Si el niño no puede explorar su propio potencial y su disfunción a menudo lo hace difícil para que él lo haga solo, el terapeuta debe intervenir ayudando, guiando, modificando y sugiriendo, poniendo de manifiesto en el niño eso que él no puede sacar totalmente por sí mismo. La capacidad por parte del terapeuta para adaptar e innovar conforme la situación inmediata lo requiera, contribuye enormemente a ayudar al niño hacia la auto-direccionalidad. La habilidad es una de las armas más valiosas de un terapeuta. La habilidad de proporcionar libertad dentro de la estructura que fomente la exploración por parte del niño, viene con una comprensión amplia y profunda y explora la naturaleza de la disfunción integrativa sensorial. El conocimiento de la naturaleza general del problema permite la preparación para el periodo de tratamiento con equipo apropiado y un plan general de acción. Mirando al niño cómo funciona, viendo su humor, su estado emocional y su acción motora, guía al terapeuta para proporcionarle la cantidad óptima de libertad o de manipulación suave para fomentar el involucramiento constructivo 385 del niño en una tarea con el gusto, así como el intento para lograr conducirlo a un nivel de organización neural más avanzado. Un balance de la libertad y estructura que maximiza la exploración constructiva no se alcanza fácilmente. Tanto la libertad como la estructura contribuyen a la situación terapéutica y los niños requieren grados variables de cada una. El juego libre no hace inevitable, por sí mismo, mayor integración sensorial, pero también la estructura rígida inhibirá la manifestación del potencial. El ruido y un poco de estragos a menudo acompañan la exploración que está promoviendo el crecimiento, los resultados son bien meritorios (well-worth). La estructura puede empujar al niño más hacia el objetivo terapéutico de lo que él puede alcanzar por sí solo, pero también en muchos frustrará su propósito. El tipo de involucramiento necesario para alcanzar el estado dentro del cual el niño se vuelve efectivamente autocontrolable dentro del juego estructurado por el terapeuta no puede ser comandado, debe ser estimulado. Allí se encuentra el arte de la terapia. La oportunidad puede ser ofrecida dando alientos prefiriendo sugerencias. La asistencia física puede ayudar, pero a menos que el niño quiera actuar sobre el medio ambiente, él no lo hará. Más aún, él no lo hará de una manera que pueda ser llamada adaptativa y promotora del crecimiento y por lo tanto terapéutico, a menos que él encuentre satisfactor hacerlo. La satisfacción viene con la combinación correcta de desafío y éxito. Muchas tareas moto-perceptuales esperadas de un niño de una edad dada, son también difíciles para ser retadores apropiados para el niño con problemas de integración sensorial. Enfrentarse a una tarea sin la posibilidad de éxito no es un reto, es enfrentarse a la ruina. Aquellos quienes han encontrado falla frecuente tienen maneras alternas de afrontarlo, algunos molestándose y, disimulando los más listos. 386 Los niños aprenden a evitar o a estructurar situaciones en las que se requieren habilidades motoras y preceptúales más allá de su capacidad. El niño que tiene dificultad para voltearse a la izquierda, se moverá de tal manera que le permita voltear a la derecha o él copiará el movimiento mediante interrupciones del movimiento en vez de voltearse. El niño cuyas reacciones de equilibrio no le permiten adquirir su balance fácilmente lo compensará aparentando que cae. Entre los niños jóvenes es común que tengan soluciones “estrepitosas” a actividades con demandas motoras inapropiadas a la maduración del niño. Es también una forma de evitar un reto que pueda resultar en falla. Es responsabilidad del terapeuta el permitir la manutención del equilibrio y el aprovechamiento de la satisfacción de hacerlo así. Los circunambientes físicos pueden alimentar las propiedades auto-satisfactorias de la experiencia integrativa sensorial, el aparato apropiado para tratamiento es de primera importancia. No ser elegante, ser efectiva. La mayoría de la integración neural ha sido promovida mediante red de hamacas, patines, cámara de llantas y pedazos de esta y pelotas terapeuticas grandes, más que mediante papel, lápices y pinturas preparadas comercialmente; laberintos, diagramas y cosas parecidas. Estos últimos medios tienen un lugar en el tratamiento, sin embargo, es en las últimas etapas del programa terapéutico. Una situación ideal coloca al niño en un cuarto libre de todo pero con 2 ó 3 piezas de equipo que ofrezcan oportunidades para la exploración apropiada del estado de compromiso neurológico. El equipo adicional alternante está fácilmente disponible para el terapeuta si la situación lo requiere. El piso y las paredes idealmente están limpias, suaves y no duras. Las esferas (mats) estarán disponibles para colocarlas según se necesite para protección. Hay menos lesiones en un piso de madera que en uno de cemento. La libertad para explorar y responder es posible dentro de una estructura limitada pero flexible. Nada es tan estimulante como la introducción a una nueva pieza del equipo. La excitación estimula el esfuerzo. La novedad promueve la exploración. La respuesta de un niño estimula el esfuerzo de parte de otro. Las sugerencias se 387 hacen más aceptables. Cuando el equipo ha perdido su encanto, su ausencia por unas pocas semanas puede renovarlo. Grandes cantidades de equipo simple, versátil que hacen posible el logro de un objetivo a través de muchas formas diferentes de abordaje mantiene vigor en un programa terapéutico. Ellos requieren también de una gran área para almacenaje. La respuesta de los niños a la exploración guiada. Ciertas experiencias sensoriales son parte necesaria del desarrollo total de un niño. Se cree que hay diseños inherentes dentro del cerebro que normalmente activan las experiencias que producen un patrón sensorial decisivo para el desarrollo normal. Justo como un niño necesita relaciones con los padres y compañeros para desarrollarse normalmente en el dominio interpersonal, necesita ciertas experiencias sensoriales para desarrollarse intrapersonalmente. Cuando se alcanzan esas experiencias, incluso tardíamente, no sólo se está proporcionando integración sensorial, sino que se espera una mejor fundamentación para el aprendizaje, esto proporciona un mejor fundamento para el desarrollo emocional. Se hipotetiza que la relación del imput sensorial con el sustrato neurológico del desarrollo emocional es el responsable de los sentimientos de satisfacción experimentados por muchos niños durante la terapia integrativa sensorial. El grado al que el potencial del niño es realizado a través de su experiencia sensorial, se refleja usualmente en su entusiasmo por el tratamiento. La respuesta no debe ser interpretada meramente como que el sentimiento del niño es mejor en relación a sí mismo porque puede implicarse u ocuparse más efectivamente en las actividades esperadas de un niño de su edad. Si tal habilidad aumenta es una bonificación de la que puede haber satisfacción adicional, pero la destreza motora no es el objetivo ni el producto final más importante del tratamiento integrativo sensorial. La meta es la estimulación sensorial a fin de fortalecer la integración neural especialmente aquella integración neural que es subyacente a la conducta y el aprendizaje. Las respuestas del niño sugieren que la meta se realiza en muchos pero no en 388 todos los niños. Es importante mantener en mente que mientras la organización neurológica pueda ser aumentada, al menos temporalmente, no está siempre completamente mantenida y probablemente nunca completamente normalizada la disfunción subyacente. Aunque se conoce mucho de un verdadero nivel acerca de la manera en la que funciona el cerebro de animales más inferiores, aún es más desconocido acerca de cómo funciona el cerebro humano. Observando al niño que no funciona de una manera del todo normal y observando cómo él ocasionalmente entra constructivamente dentro de un acto sensoriomotor con un deleite que difícilmente tiene límites, lleva al terapeuta a considerar la posibilidad de que la reacción de un niño es una mejor guía para la terapia que todos los hechos e hipótesis a la mano. El cerebro del niño está operando sobre las bases de todo lo que es conocido, así como lo que es desconocido; más aún, está operando sobre la base de que está funcionando normalmente dentro de su cerebro así como ese que se desvía de lo normal. Su cerebro tiene la respuesta a la pregunta ¿de qué debe consistir la terapia? Observar la expresión de ese cerebro en sus momentos más constructivos puede ayudar a responder la pregunta. Por otro lado, una respuesta negativa de parte del niño a la situación de tratamiento es una señal para el terapeuta para que se detenga y analice la situación. La primer pregunta que se hace es ¿es el nivel de desarrollo de la actividad demasiado avanzada para el grado de integración sensoriomotora del niño?. La respuesta a la pregunta es encontrada algunas veces a través de dar actividades de naturaleza más temprana. Si el niño exhibe una respuesta más aceptable, el primer reto fue probablemente demasiado grande para él. La habilidad de un niño para caminar de una manera completamente normal no es necesariamente una indicación de que él tiene la integración sensorial necesaria para efectuar todas las acciones sensoriomotoras que normalmente maduran ontogenéticamente antes de que aparezca la marcha. Un niño con reflejo tónico laberíntico integrado pobremente, puede todavía aprender a caminar sobre un barril que rueda, incluso aunque él lo aprenda como una habilidad extra (splinter skill). El desarrollo en el niño con alteraciones de 389 aprendizaje es irregular y allí ganado más que retardo o estancado en un punto específico. También puede ser evocada una respuesta negativa en una situación competitiva donde la pareja es más triunfante. El descontento puede resultar de recordarle las insuficiencias. Algunos niños responden negativamente a muchos brincos con la cuerda por la falla en la experiencia de la situación escolar usual, pero el mismo niño puede abordar una actividad en patín complicada, no familiar, que requiere organización sensorial semejante. El siguiente acontecimiento ilustra otro tipo de respuesta negativa que resulta del mal entendimiento del terapeuta de la situación. Un niño ansioso fue introducido a un curso de obstáculos que el terapeuta pensó que era apropiado para el estado integrativo central del niño. Aparentemente el niño captó una opinión diferente porque tan pronto como él vio la situación, rodó dentro del barril colocándolo sobre un lado y rodando repetidamente a través del camino de obstáculos de equipo volviéndolo útil y desde luego benigno. Cualquier individuo puede traer hostilidad a la situación de tratamiento de otra situación no relacionada. Permitir la liberación de la hostilidad mediante la actividad, puede esclarecer el camino para el establecimiento de otros objetivos. Patear, destrozar cajas de cartón y golpear balones hasta que se rompan puede reducir el nivel de hostilidad. Cualquiera que sea la causa de la respuesta negativa o indiferente, una manera de actuar es introduciendo tareas terapéuticas que requieran menos esfuerzo y así más seguridad de éxito. El sentido del niño de satisfacción irradia conforme él experimenta su propia interacción efectiva con el mundo de objetos, o conforme él se impulsa a sí mismo contra la gravedad y encuentra que no es totalmente dominado sin piedad, como fue poco tiempo antes, o conforme él encuentra que su cuerpo le trae sensación de satisfacción. Él no es ya el organismo impotente empujado por las fuerzas del medio ambiente; él puede actuar efectivamente en su mundo. Es un ser más completo. Los niños pueden realizar tareas por gratificantes, pero no hay gratificantes que tengan todas las cualidades de 390 duración como tener éxito. Es uno de los condicionadores operantes más efectivos. El manejo interno e inherente, empuja o impulsa hacia el desarrollo sensoriomotor normal y la expresión parece directamente asociada con el proceso integrativo real. Ese manejo es más fuerte, más obvio y más libremente expresado bajo ciertas condiciones que bajo otras. La situación que es más idónea para obtener el manejo interno hacia la maduración es aquella en la que la actividad puede realizarse de una manera más o menos normal pero que previamente había sido más difícil o no intentada. Rodar dentro de un barril es divertido para el niño de 6 a 10 años de edad cuyas reacciones de equilibrio son justamente las adecuadas para hacer que el barril ruede, pero cuando la tarea no es más que un desafío para ser dominado, a menudo es visto como juvenil. Los muchachos adolescentes (13-19 años) han encontrado los patines emocionalmente aceptables. El balanceo en las tablas de equilibrio ha sido divertido para adolescentes, incluso aunque dichas tablas son usualmente “pasadas de la edad”, para el promedio de niños de 8 años. Un niño encuentra que una actividad satisface su potencial si se encuentra a su nivel de desarrollo en algún dominio. Estas observaciones de que el grado de satisfacción de una tarea está directamente relacionada al grado que corresponde a una necesidad de desarrollo, han sido particularmente obvias en el tratamiento de mecanismos posturales inmaduros. En este dominio la secuencia del desarrollo es completamente evidente y cada paso sucesivo depende más del desarrollo previo que en el caso de algunos otros subsistemas neurales. El concepto también ha sido visto en el desarrollo de la capacidad de planeación motriz. Deslizándose en un patín bajo una franja de hule y deteniéndolo con una pierna flexionada puede fascinar a una niña apráxica de 8-10 años de edad, mientras que otras de su edad están contentas con nada menos que descubrir las complejas variaciones de las palmadas, las cunas de los gatos con cuerdas y salto de la cuerda china. 391 La mera actividad en si misma, no hace necesariamente la integración sensorial, si esto fuera, el niño hiperactivo sería el niño mejor organizado. La acción debe representar dirección y esfuerzo que sea más maduro que el previamente posible. Desear y querer, efectuar la dificultad debe estar presente. Sin estos elementos el movimiento puede ser no más que una expresión de un sistema nervioso que dice “muévete, muévete sin pensar cómo”. Ese es el tipo de mensaje que es idóneo para que sea enviado por el cerebro de un niño con pobre integración sensorial. Las instrucciones de los cerebros mejor organizados serían “muévete de una manera que resulte en interacción efectiva del cuerpo con el ambiente”. Cuando el niño ha dominado justo una respuesta adaptativa a un patrón de input sensorial, él mismo a menudo seguirá esa tarea con deleite y excitación, pareciendo ser casi impulsado a repetir y repetir la tarea como una experiencia satisfactoria y madurante. La tolerancia estructurada permite tal curso de acción que generalmente se considera como una experiencia altamente terapéutica. Ya que los niños con alteraciones del aprendizaje algunas veces son incapaces de detenerse por sí mismos, en un tiempo apropiado, el terapeuta ocasionalmente puede necesitar intervenir. A manera de ejemplo, un niño quien había aprendido recientemente a percibir en qué dirección él había caído y a detenerse a sí mismo apropiadamente, estuvo jugando exuberantemente con una gran pelota terapéutica. Él hizo a la pelota moverse repetidamente, se lanzaba a sí mismo sobre ella y caía a lado de la pelota, cogiéndose a sí mismo. El terapeuta permaneció a un lado pero observando, no dirigió ni habló. El niño finalmente cayó exhausto sobre el suelo diciendo “¿cuándo vamos a parar?”. En este caso habría sido aconsejable para el terapeuta detener al niño antes que él se hubiera manejado a sí mismo a un estado de excitación. La siguiente vez el niño estuvo presente con el balón, él lo rechazó primero y rápidamente agregó “me gusta la mitad y la mitad ¿no?”. 392 Desventajas de la exploración estructurada. El personal profesional no entrenado puede mal interpretar fácilmente la terapia integrativa sensorial. Solamente el ojo entrenado puede reconocer el efecto de la interacción del niño y la actividad sobre el sistema sensorial del niño, e incluso, el ojo entrenado puede difícilmente sondear todo eso que está ocurriendo en el cerebro del niño. Es más fácilmente analizado al dirigir francamente los ejercicios. Ellos son más fácilmente impresionantes porque aquello que es observado parece directamente relacionado con el producto final. El control sistematizado a menudo conquista el respeto en esta sociedad, mientras que la atmósfera tolerante puede dar la impresión de que el niño está nomás “bromeando por allí”. La terapia más efectiva es a menudo la menos convincente para aquellos no incentivamente comprometidos con la ayuda del niño. Más aún, la determinación de la cantidad en el aumento de la integración que resulta de la terapia es particularmente difícil porque aparece en conducta aparentemente no relacionada con la actividad, tal como la habilidad para sentarse en clase más tranquilamente, una tendencia reducida a la pérdida del control emocional en la noche o tarde y un aumento ligero en la habilidad de aprender el material académico. El movimiento es obvio, el input sensorial es sutil y fácilmente enmascarado por el fuerte estímulo visual del movimiento. El valor y las convicciones se requieren de parte del terapeuta quien administraría la terapia integrativa sensorial. El compromiso emocional del niño en la actividad motora lleva un mensaje significativo pero no necesariamente, que el cerebro está siendo avanzado hacia un mayor nivel de organización. Si éste avance no se hace, la situación no es terapéutica. Sin embargo la actividad puede proporcionar una emoción general y un beneficio psicológico. Reconocer y evaluar el valor madurativo de la actividad requiere juicio profesional hábil. La persona no entrenada puede ser también engañada pensando que logrando una situación integrativa sensorial satisfactoria es una cosa simple y que el terapeuta sólo necesita esperar mientras los niños determinan su tratamiento 393 “de buen o mal grado”. El tratamiento más efectivo parece simple, pero ésta simplicidad es el resultado de un trabajo y preparación cuidadosas. Es posible, por supuesto para el terapeuta, engañarse a sí mismo, así como a los demás. Casi cualquier actividad puede ser llamada “actividad para coordinación ojomano”, pero el llamarlo así no es más que en práctica. Sería más fácil y más impresionante proporcionar los tratamientos a través de métodos que parezcan más científicos, tal como colocar al niño en una mesa unida a algún aparato, mover algunos botones para iniciar el trabajo del aparato sobre el niño, tal procedimiento evitaría la mayoría de las desventajas de usar un procedimiento natural, pero que no es el camino para una mayor integración neural. El cerebro debe organizarse a sí mismo y debe hacerlo a través de recibir información de él mismo y del ambiente, integrando esa información para usarla. La sociedad puede responder más favorablemente al tratamiento tradicional de gabinete, pero la integración sensorial motriz resulta mejor con equipo simple, poco impresionante y a menudo provisional, el cual es a menudo generosamente regado con mugre acarreada del patio o la calle sobre los zapatos o las valencianas de los pantalones. Otra limitación de una situación tolerante se encuentra en el hecho de que el niño con pobre integración neural usualmente tiene muchos problemas emocionales, y tomará ventaja de la tolerancia para su expresión. En este caso puede requerirse un plan revisado con más dirección y estructura con considerable sostén. Principios generales y métodos de intervención. El tratamiento de las alteraciones neuromusculares a través de la comprensión de los principios de la organización sensorial, en relación con el deterioro motor es de origen relativamente reciente. A pesar de su juventud sus conocimientos han proporcionado una apropiada piedra angular para el desarrollo de los métodos propuestos para el tratamiento de la disfunción integrativa sensorial, como es vista en los niños con alteraciones del aprendizaje. La llegada de la terapia neuromuscular marcó el comienzo de una era de un tipo de aplicación práctica del crecimiento del cuerpo y el conocimiento en un campo de la neurobiología. 394 Kabal y Krott (1948), estuvieron entre los primeros clínicos que emplearon el input propioseptivo para facilitar el output motor, especialmente en grupos musculares. Temple Foy (1954, 1955), reconoció que los patrones motores en la historia evolutiva del hombre todavía residían debajo de la corteza del hombre y que esos patrones serían empleados terapéuticamente, especialmente con los niños de P.C., a través de originarlos mediante estímulos sensoriales asociados con respuestas posturales (Ayres, 1999, pp. 24-62). Rood en 1954, fue el primero en reconocer el papel potencial terapéutico de la estimulación táctil en el desarrollo de la acción motora integrada y mantenida. Su pensamiento pionero y creativo ha proporcionado las bases para muchas de las teorías expresadas en este libro (Ayres, 1975, pp. 271-298). Los Bobaths fueron, quizá los primeros en reconocer una relación entre los mecanismos posturales y la inteligencia en los niños paralíticos cerebrales. Ellos desarrollaron procedimientos de tratamiento neuromuscular efectivo que fortalecen los mecanismos posturales (Bobath y Bobath, 1978, pp. 93-117). Las alteraciones tratadas por estos clínicos serían clasificadas como primariamente motoras; las alteraciones hacia las cuales se dirige este libro se consideran primariamente integrativas sensoriales. Las funciones motrices y sensoriales están tan estrechamente asociadas que una extensión del conocimiento del tratamiento de las funciones motoras ha contribuido mucho a una teoría del tratamiento de las alteraciones de integración sensorial. El principio central en la terapia integrativa sensorial es proporcionar input sensorial planeado y controlado con el habitual -pero no invariable- origen de una respuesta adaptativa relacionada, a fin de mejorar la organización de los mecanismos cerebrales. El plan incluye la utilización de mecanismos neurofisiológicos, de tal manera que refleja algún aspecto de la secuencia del desarrollo. El objetivo es la organización progresiva del cerebro en un método lo más similar posible al proceso de desarrollo normal. 395 Los métodos de intervención se emplean porque el proceso de desarrollo en los niños con alteraciones del aprendizaje no es normal. Hasta donde es posible este tratamiento emplea soporte sensorial y mecanismos cerebrales innatos, al contrario del esfuerzo cognoscitivo o coerción externa para despertar la conducta deseada. Ya que el tallo cerebral es el nivel más bajo del cerebro y frecuentemente el sitio de la alteración en niños con alteraciones de aprendizaje, recibe el mayor foco de atención terapéutica. El programa de intervención es de remedio y por lo tanto es considerado tratamiento, no se considera ejercicio. El ejercicio y el tratamiento, difieren en que el primero es el último sólo cuando resulta en un mejoramiento real de la integración neural. El mejoramiento de la integración neural ocurre solamente cuando hay mejor organización de la respuesta. El ejercicio puede aumentar u optimizar otros sistemas del cuerpo, tales como el circulatorio, pero debe afectar al SNC de una manera planeada, diseñada para remediar antes de que pueda ser considerado tratamiento. La evidencia no es siempre evidente para el observador casual. Los focos de tratamiento sobre input sensorial y su interacción continua con movimiento. Los procesos integrativos sensoriales tienen una secuencia de desarrollo la cual cursa con el desarrollo motor y que generalmente no se considera un ejercicio. La terapia no le pide al niño un plan motor complicado o ejecución, a menos que más simple y ontogenéticamente más temprano uno ha sido dominado tanto como sea posible. El tratamiento procura respuestas que reflejen una mejor integración sensorial y patrones más normales de input sensorial, al contrario de mejorar destreza motriz por la destreza en sí misma. La respuesta motriz lleva significación en que provoca input sensorial, ayuda a organizarlo y proporciona una manifestación externa de integración neural. Estimulación táctil. Los capítulos anteriores sirvieron para demostrar el papel significativo del estímulo táctil en la organización neural de los animales inferiores. Se propone que los estímulos táctiles adquieren un papel importante en la integración sensorial total de un niño, aunque ese papel no es exactamente el mismo que 396 el que se demostró en animales inferiores. La observación clínica conduce a la hipótesis de que la estimulación táctil contribuye a mejorar la percepción en otras modalidades sensoriales. La influencia penetrante es difícil de reconocer y de aquí que fácilmente sea pasada por alto. El sistema táctil también produce influencia específica, tal como esa que actúa para facilitar el músculo dado. La estimulación táctil proporciona una fuente primordial de input a la formación reticular, uno de los sistemas integrativos centrales más viejos y más poderosos. A través del sistema reticular y quizás otros, un niño puede ser “energizado” o reducir su hiperexcitabilidad. Sus influencias descendentes actúan sobre el tono muscular y la probabilidad de contracción muscular. Aunque el papel del estímulo táctil en la complementación de patrones locomotrices del tallo cerebral no está claro, la totalidad con que el sistema sensoriomotor tiende a operar tendería a favorecer alguna relación. Por la influencia penetrante primordial y preparatoria del input táctil, la sesión terapéutica es a menudo iniciada con estimulación táctil. Los estímulos pueden ser despertados por tratamiento de la piel del niño con un paño seco u otro tipo de tela o por cepillado de la piel con un tipo de cepillo que el niño prefiera. Las telas de seda o terciopelo o la mano del terapista o del niño mismo, son a menudo los medios más aceptables para que el sistema nervioso interprete los estímulos táctiles como confortables. Tocando uno mismo es menos amenazante que siendo tocados por otras personas. La oportunidad de ver dónde se aplica el estímulo también disminuye la interpretación de los estímulos como nocivos. El frotamiento antes de la aplicación de la estimulación táctil a menudo parece reducir la defensa táctil. Algunos S.N.C. prefieren las muy ligeras, pero rápidas estimulaciones mediante un cepillo de pelo de camello montado sobre un impulsador de baterías con columna rotatoria, un procedimiento desarrollado por Rood (Ayres, 1975, pp. 217-298). Afortunadamente para el terapista, quien debe confiar en la respuesta del niño para información de cómo el efecto neurológico general de la estimulación, la mayoría de los niños tienen ideas definidas acerca de cuál constituye el tipo 397 apropiado, la duración y frecuencia de la estimulación táctil. La respuesta del niño está considerada como la mejor indicación de cómo su sistema nervioso está interpretando el estímulo. Como regla general de que lo que es agradable está siendo integrado, ocasionalmente, pero raramente parece mejor para el terapista imponer estímulos táctiles al principio para ayudar al niño_ a vencer el estadio de defensa inicial. Este curso de acción deberá ser tomado solamente cuando otros abordajes para reducir la defensa táctil han fallado. A menos que el terapista tenga ideas definidas, lo contrario es saber respetar la opinión del niño, la cual está basada generalmente en que está él experimentando en su sistema nervioso. Su opinión puede estar influida también por un tipo de estímulos que sus amigos están recibiendo, la novedad de la estimulación, y conforme el niño es mayor, la actitud de otros, especialmente de los adultos, o el procedimiento terapéutico. La superficie de la piel que es cepillada puede ser determinada ya sea mediante consideraciones prácticas, tales como disponibilidad (espalda, brazos, cara, piernas, y manos) o mediante la selección del niño. Habitualmente el dorso de las manos y antebrazos proporcionan las áreas menos defensivas para estimulación. Esas áreas reciben mucha estimulación táctil a través del contacto que se hace en la interacción normal con el ambiente y ese contacto ayuda a mantener un balance más normal de la función táctil allí. La superficie ventral del cuerpo, la cara y los pies son menos aceptables de estimulación, aunque ha habido excepciones muy definitivas en la regla y es completamente apropiado comprobar una respuesta del niño en esas áreas. A un niño puede ofrecérsele el cepillo o la tela y se le pregunta si le gustaría cepillar sus pies, panza o cara. La estimulación alrededor de la boca se recomienda especialmente por su naturaleza primordial y sus conexiones con la lengua. Si un niño está renuente a aceptar el ser cepillado, puede estar defendiéndose táctilmente. En casos de extrema defensa táctil, se sugiere que el sistema nervioso del niño sea normalizado a través del sistema propioceptivo primero o que los estímulos táctiles le sean dados mediante el contacto con la superficie corporal contra tapetes o mantas de dormir y otros objetos durante la actividad, 398 o a dormir sobre una tela de algodón o toalla de playa en la noche. Los estímulos táctiles aceptables un día pueden ser inaceptables otro día; para la interpretación de un estímulo es hasta cierto grado dependiente del estatus del SN dentro de lo que el estímulo entero y ese estatus puede cambiar de momento a momento. La duración en tiempo de una gran cantidad de estímulos táctiles ejercerá una mayor influencia sobre el sistema nervioso que se estimula rudamente en una media hora, pero la probabilidad de un efecto algo menor, pero prolongada, es muy grande y debe ser considerada. Es apropiado, administrar el estímulo táctil antes de la actividad o experiencia educacional, por su efecto prolongado y por la primacía del sistema táctil y su efecto sobre otros sentidos. El cerebro de un niño hipóactivo puede ser traído a un estado más cercano al normal de excitación central, a través de estimulación táctil, especialmente de la cara, manos y pies. Algunos niños de este tipo parecen desear la estimulación táctil como si fuera necesaria para alguna cosa análoga o "alimentar" al cerebro. Siendo estímulos poderosos, los estímulos táctiles también pueden estar desorganizados. Si la estimulación está organizada o desorganizada será juzgada mediante la reacción del niño, la cual es usualmente bastante evidente. Si al niño le gusta la estimulación, la busca, se siente confortable siguiéndola, y no está hiperexcitado por ella, ésta probablemente tiene un efecto organizador. Sin embargo, si el estímulo sobreactiva la alerta del sistema reticular, puede resultar una dificultad para dormir y atender. Despertar una reacción no deseada no debe ser interpretada como una indicación de que el niño no está necesitando estímulos táctiles sino que él no puede organizar esos estímulos adecuadamente y que los métodos alternantes para promover la integración sensorial deben ser utilizados como un todo. Es útil contrabalancear el despertamiento reticular con algún estímulo vestibular lento el cual inhiba ese sistema. 399 En el curso del tratamiento por varios meses, muchos niños alcanzan un punto donde no quieren más estimulación táctil, pero después de algunas semanas sin ella, ellos la piden otra vez periódicamente. La consistencia con la que esta respuesta ha sido observada sugiere que la necesidad del cerebro ha sido llenada temporalmente, pero sin estímulo extra, dado terapéuticamente, la necesidad regresa lentamente. El estímulo táctil proporciona un tipo de sostén aferente que se necesita para la contracción muscular. Ella facilita la contracción muscular actuando a través del núcleo del sistema vestibular activante descendente y posiblemente a través de otras rutas. Además, para proporcionar un efecto generalizado sobre el sistema neuromuscular, el estímulo táctil tiene un efecto facilitatorio especializado sobre los músculos subyacentes a la piel estimulada; un factor que debe ser tomado en consideración cuando se encuentra tono muscular anormal. Alguna reflexión será hecha, de si el estímulo facilita la contracción fásica (corta, temporal) o tónica (prolongada) en un músculo porque algunos niños muestran, o demasiada contracción muscular fásica o demasiada contracción muscular tónica. El efecto del estímulo táctil sobre la contracción muscular fásica o tónica es mediado a través de las fibras intrafusales o neuronas gama eferentes que actúan sobre el huso muscular. Es posible que la sensación táctil ligera, pueda facilitar la contracción fásica con músculos que están directamente bajo la piel estimulada. Parece que es necesario un contra balance de esta influencia por estimulación vestibular la cual tiende a facilitar una respuesta tónica en los músculos, si eso concuerda con las demandas que están siendo hechas sobre el organismo durante la estimulación vestibular. Sin embargo, tanto el tacto por presión como el estímulo vestibular lento pueden ser inhibitorios para el tono muscular, reduciendo el nivel general de excitación reticular. Si el niño generalmente es hipótonico las cantidades considerables de estimulación táctil y vestibular se hacen siguiendo un orden, y pocas precauciones son necesarias. Si el niño tiene algunos músculos hipertónicos, puede necesitarse alguna técnica específica para evitar el desequilibrio 400 muscular, tal como presión de la inserción de un músculo para inhibirla o facilitación táctil del músculo antagonista a través de inhibir el agonista a través de la inervación recíproca, del modo que fue desarrollado por Rood (Ayres, 1999, pp. 24-62). El estímulo táctil puede tener también un efecto facilitatorio sobre el tracto piramidal, el cual es responsable de la motilidad esquelética del tipo más diestro y planeado, especialmente de la porción distal de las extremidades. Esta influencia, junto con la que ejerce sobre la fibra intrafusal del huso muscular, es alguna de las formas mediante las que la estimulación táctil ayuda a los niños apráxicos a dominar la habilidad para planeación motora. Ya que ciertos tipos de impulsos despertados por la estimulación de los receptores táctiles alcanzan la corteza, es razonable intentar la estimulación cortical a través de la estimulación táctil. La alta velocidad, el umbral bajo de las neuronas que llevan la información de discriminación a la corteza centrolateral. La estimulación de receptores en la mano derecha, la cual tiene muchos receptores para este propósito conduce un cúmulo de impulsos al área somática I del hemisferio izquierdo. La función óptima del centro de lenguaje y de la corteza visual del hemisferio izquierdo depende de la conexión adecuada con el área somática I de ese hemisferio. La activación de la columna no dorsal de neuronas más pequeñas y de más alto umbral a través de estimulación táctil rápida y prolongada activará directamente el área somática II en ambos hemisferios, así como también afectará indirectamente el cerebro de una manera más difusa a través del sistema reticular activante. La estimulación táctil como un proceso terapéutico puede parecer al observador ingenuo, que es un procedimiento muy simple no relacionado con los problemas de la mano. Cuando esto ocurre, es útil recordar el estudio de Melzack y asociados (1969) que demuestra que el frotamiento de las patas de gato, bajo ciertas condiciones, influyó en descargas eléctricas en el sistema visual, somático; y la investigación indicó que los estímulos táctiles ejercen influencia sobre otras modalidades sensoriales a través de neuronas convergentes. Quizá es más importante considerar la fisiología de Herrick (1956), quien estableció que la corteza cerebral nunca trabaja 401 independientemente de las estructuras más primitivas de las cuales se ha derivado (Ayres, 1975, pp. 271-298). Estimulación vestibular. La estimulación vestibular es una de las herramientas más poderosas de que se dispone para uso terapéutico en el tratamiento de la disfunción integrativa sensorial. Ésta, junto con la estimulación táctil, se introduce tempranamente por su papel subordinado a otros tipos de integración sensorial. La normalización de los mecanismos vestibulares mediante las reacciones posturales deberá también ser introducida pronto por el papel central de las respuestas posturales. Esas respuestas proporcionan un fundamento para una actividad más diestra y planeada. Más aún, la influencia de la gravedad está presente siempre. Es apropiado reconocerla tempranamente y usarla ventajosamente. La estimulación vestibular pasiva (activada por fuerza externa en vez de poner esfuerzo muscular voluntario), es más efectivamente dada por balanceo o mecimiento de un niño mientras está acostado o sentado en una red de hamaca cuyos extremos se suspenden de un punto común sobre su cabeza. El niño que es particularmente sensible a la estimulación vestibular o es amenazante, será distraído con una actividad "activa", al contrario de pasiva, colocando sus manos sobre el piso y empujándolas suavemente a moverse a si mismo o jalándolo por una cuerda unida a un punto distante frente a él para moverse a sí mismo. La actividad involucrada desarrolla la respuesta adaptativa la cual a su vez organiza el estímulo sensorial. Muchos niños dan la impresión de que el input vestibular no alcanza su destino final en cantidad suficiente o en un procesamiento normal. Esos niños son indicados para mostrar disminución de nistagmus y una tendencia a no regresar de los mareos. Ellos habitualmente demuestran una respuesta emocional muy positiva y anhelan balancearse en la red en una posición frontal vertical, mientras que el terapista la retuerce o le da vueltas y la deja desenrollarse. La aparición gradual del nistagmus y los mareos por la estimulación vestibular, se supone que es una indicación de que los caminos 402 latentes están comenzando a ser usados y pueden entonces estar disponibles para otros procesos integrativos sensoriales. El balanceo rápido, especialmente sin el requisito de una respuesta adaptativa, puede ser excitatorio y también desorganizado por su poderoso efecto, y de aquí que debe usarse solamente con atención cuidadosa a la respuesta del niño. Como con otras actividades, el terapista es aconsejado para que ensaye el proceso con él mismo y experimente los resultados de la estimulación. La estimulación vestibular lenta y rítmica, de aquí que sea generalmente inhibitoria, puede alcanzarse permitiéndole al niño acostarse o sentarse en la red de hamaca y mecerlo pasivamente hacia atrás y adelante en una órbita haciendo alrededor de 25 ó 30 revoluciones por minuto. La estimulación vestibular lenta puede ser dada también pasivamente a un niño en posición prona o en una pelota terapéutica grande (Bobath, 1978, pp. 93-117) (36 pulgadas de diámetro). El niño se coloca pasivamente sobre la pelota mientras que el terapista lo rueda lentamente adelante y atrás. Se razona que la inhibición ocurre en parte a través de estímulos vestibulares que activan el cerebelo, el cual a su vez inhibe el tallo cerebral, especialmente la formación reticular. También es probable que los centros del tallo cerebral que gobiernan las funciones vitales, tales como la respiración puedan ser inhibidas. Unos pocos ejemplos no documentados de sobre inhibición a través de tales procedimientos, han sido reportados. Este tipo de respuestas ilustra la necesidad de observación cuidadosa de la respuesta de los niños a los estímulos, especialmente los de tipo vestibular. Si se encuentra que la respuesta vestibular es también excitatoria, o también inhibitoria, la normalidad de la respuesta puede ser alentada pidiéndole al niño que demuestre o haga patente una respuesta adaptativa, tal como poner sus manos fuera para tocar el piso cuando es rosado en la pelota grande hacia delante o atrás. La organización de la respuesta tiende a balancear los componentes excitatorios e inhibitorios de la función cerebral. 403 Si el cerebro del niño parece ser suficientemente obediente o corresponder a los estímulos vestibulares durante su vida, la terapia probablemente no dará un bombardeo de estimulación a través de muchos receptores vestibulares del aparato vestibular; es útil recordar que el movimiento rotatorio y la aceleración lineal o desaceleración tenderá a estimular diferentes receptores. Mecerse en una red produce un tipo de input sensorial diferente que el mecerse atrás y adelante sobre ella. Más aún balancearse arriba y abajo (pies arriba), acostado en posición prona, supina o en un lado, activará diferentes porciones de los canales y los otolitos en diferentes grados. Wolsck (1960) encontró que los seres humanos con pérdida del uso del aparato vestibular eran menos sensibles al movimiento cuando estaban en posición supina, que cuando se colocaban del lado que el aparato vestibular estaba dañado. El decúbito prono, no fue probado, Wolcks concluyó que la mayor sensibilidad al movimiento horizontal fue una función de la posición de los otolitos. La posición que estimuló más efectivamente los otolitos es de arriba abajo (o pies arriba) una posición que no es fácilmente obtenida o mantenida en la práctica terapéutica. La posición horizontal, especialmente la prona, es fácil y frecuentemente usada. Esta posición se cree que es más efectiva para activar los otolitos, que la posición erecta. También es óptima para la estimulación de los canales semicirculares horizontales. La pertinencia de estos datos para la terapia es que muchas posiciones inherentes de la cabeza y sus movimientos se requieren para la estimulación de todos los receptores vestibulares posibles. La posición horizontal puede ser especialmente importante (Ayres, 1978, pp. 93117). Durante el periodo evolutivo cuando el tallo cerebral y algunas de las estructuras cerebrales más altas sufrieron y completaron su mayor desarrollo, la postura cuadrúpeda fue predominante y determinó la posición de los receptores de la gravedad y por lo tanto, el flujo sensorial en el cerebro originado por la fuerza gravitacional de la tierra. Se vio arriba que el input sensorial total del tallo cerebral, relacionados con los procesos visuales locomotores, se vuelven tan íntimamente conectados que funcionan esencialmente como una unidad. Las sensaciones originadas por la gravedad contribuyen a que el patrón sensoriomotor total. Hay significado en el patrón o 404 constelación del input multisensorial más allá del de las modalidades sensoriales individuales. Si la cabeza del niño está en una posición que se aproxime a la cuadrúpeda, el flujo sensorial de los receptores de la gravedad se aproximará más estrechamente al esperado para la integración óptima con otras sensaciones a nivel del tallo cerebral. La idea es puramente especulativa pero está de acuerdo con la experiencia clínica y contribuye al uso frecuente y racional subyacente de actividades que requieren la posición prona, tal como aquellas que se involucran en el patinete. Control postural normal. Los niños con alteraciones del aprendizaje varían grandemente en la tolerancia a la estimulación vestibular. Algunos son temerosos y su temor será altamente respetado. La ansiedad se interpreta como que significa que ellos experimentan que el poder de la fuerza de gravedad es abrumador. Más aún, ellos son realistas porque ellos no pueden integrar el input sensorial y responden a él de una manera adaptativa. Ellos están a merced de la gravedad y ésta no es benévola con los niños discapacitados. Es normal para una postura insegura que los niños estén temerosos, el temor tiene un valor de supervivencia. Arrastrarse en un barril colocado sobre su lado es entregarse a sí mismo a un mundo inestable que lo golpea según su voluntad. Un lugar alto es peligroso hay una fuerte probabilidad de caer sin la habilidad de pararse sobre los pies. Los niños con este tipo de reacciones necesitan un abordaje lento, seguro, no amenazante para la introducción y dominio de la estimulación vestibular. La estimulación se introduce sentando al niño en una red, manejarla cerca del piso y alentándolo a empujarse con los pies contra el piso y meciéndose suavemente. El objetivo es que la estimulación, aumente simultáneamente la capacidad del cerebro para integrar los estímulos vestibulares mediante el desarrollo de respuestas motoras que ayuden a la integración y el aumento gradual auto indicado de estimulación vestibular. Conforme aumentan la tolerancia y la capacidad para organizar, el niño puede usar el patinete o la red de hamaca para una estimulación más intensa. 405 Los niños que demuestran respuesta disminuida al estímulo vestibular, generalmente comenzarán el tratamiento con balanceo tan rápido como ellos lo deseen y el cerebro pueda tolerarlo. La respuesta puede ser observada cuidadosamente a fin de interpretar la manera más probable en la que el cerebro del niño está procesando el input. El siguiente caso reportado ilustra un alto umbral al estímulo vestibular en alguna parte de su curso normal y una respuesta positiva al bombardeo masivo del cerebro por estímulo vestibular. Una niña de 9 años de edad con rasgos como esquizoides no tenía nistagmus observable; tenía fluidez del lenguaje arriba del promedio, pero con habilidad en la lectura en un nivel 1er. grado, fue introducida en un cuarto en el que había 3 ó 4 piezas de equipo, una de las cuales era un juguete con un disco rotatorio sobre el cual se suponía que el niño se sentaba y giraba a través de movimientos corporales rotatorios realizados por sí mismo; era una tarea que requería considerable coordinación. La niña sin instrucción, inmediatamente fue al juguete, se colocó en posición prona y pidió se le girara. El terapista obligado, incluso haciendo su máximo esfuerzo, no satisface a la niña quien sigue diciendo “más rápido, más rápido”. Cuando el terapista está fatigado, y para el giro de la niña, ésta continúa jugando por sí sola hasta que se mareó a los 20 minutos. Cuando ella paró, se sorprendió un poco mareada, pero al minuto ella se va caminando sobre unos zancos de latas vacías. No se aprecia nistagmus después del giro. En cada oportunidad subsecuente, la niña repite el mismo procedimiento, incluyendo caminar sobre los zancos. Su tolerancia al estímulo gradualmente disminuyó y ella se encontró frustrada al sentirse mareada más pronto, aunque el terapeuta vio en ésta una normalización gradual de la recepceptividad del cerebro a la estimulación, el objetivo de las cantidades masivas de estimulación. Si la teoría es correcta, el input vestibular resulta del giro rápido que influye en el cuerpo de las siguientes maneras. Las sinapsis que normalmente están hechas como resultado del input vestibular y no están siendo hechas en el niño con disfunción, son activadas. El tono muscular se mejora y aumenta el efecto facilitatorio sobre la fibra intrafusal del huso muscular, prepara al sistema nervioso para una activación más fácil de las alfamotoneuronas, habilitando a los músculos esqueléticos su actividad subsecuente. El tono muscular 406 contribuye directa e indirectamente al desarrollo del esquema corporal. Los músculos extraoculares son músculos esqueléticos y están facilitados especialmente a través de conexiones del músculo vestibular con los núcleos de los nervios craneales III, IV y V en el fascículo longitudinal medial. Cantidades de impulso que están llegando a todas las neuronas convergentes, las que responden a la estimulación vestibular, se encuentran especialmente en el tallo cerebral, tálamo, ganglios básales y corteza. De interés especial es la probabilidad de que la mayor parte de la corteza visual, al menos es anatómicamente y potencialmente capaz de recibir estimulación. El efecto directo sobre el sistema auditivo está menos claro, pero la posibilidad para la influencia no debe ser ignorada. El sistema reticular de alerta es receptor del input que puede ser usado para “energizar” la corteza, así como para activar neuronas convergentes. La influencia de esos mensajes vestibulares sobre el sistema límbico es todavía una suposición con una hipótesis de que el efecto es altamente significativo. Quizá lo más importante es que el input vestibular puede estar proporcionando un papel unificador y coordinador en relación a todos los otros inputs sensoriales. Hay menos certeza acerca de la necesidad de incrementar sensaciones que se inician en los sistemas neuromusculares y músculo esquelético de los niños con problemas de aprendizaje, de lo que hay para los estímulos táctil y vestibular. Se supone que los patrones locomotores del tallo cerebral del hombre, están estrechamente relacionados con la organización visual que tiene lugar allí y que esos patrones locomotores están de alguna manera conectados con input sensorial apropiado del sistema locomotor. Si éste es el caso, el input propioceptivo del sistema muscular esquelético contribuye a través de esta ruta en el desarrollo del esquema del medio ambiente, como se explicará en un capítulo posterior. La contracción muscular especialmente contra la resistencia proporciona uno de los medios más importantes por lo que es mejorado el input propioceptivo al SNC, y la principal fuente de resistencia es la fuerza de gravedad que actúa sobre un segmento del cuerpo. Por ejemplo, cuando un niño es colocado sobre 407 un patinete, ya sea en posición prona o supina, el peso de la cabeza es considerable y necesita contracción fuerte de los músculos del cuello. Cuando el niño está colocado en posición prona, los músculos del posterior, cintura pélvica y escapular deben contraerse para mantener las extremidades arriba del piso. La actividad muscular, la cual involucra una contracción prolongada de los músculos extensores, proporciona un flujo aparente distinto al sistema nervioso al que requiere la contracción muscular de los flexores (Eccles, 1991, pp. 210-249). La contracción de los extensores está relacionada filogenéticamente a la manutención de la postura y la ambulación, mientras que la contracción flexora proporciona la retirada necesaria a un estímulo nociceptivo. En el balance de la posición bípeda, solamente se requiere una contracción un poco prolongada de los músculos extensores para mantener la postura erecta que se basa fuertemente en el balanceo del cuerpo alrededor del centro de gravedad. Se razona que la contracción de los músculos usados en la marcha sobre el patinete en posición prona, los más importantes son los músculos extensores diseñados para contracción prolongada, para sostener el peso del cuerpo y para mantener la postura fundamental, es particularmente importante en dar el patrón del input sensorial que es importante para la integración del tallo cerebral. Los patinetes son diseñados lo suficientemente pequeños como la contracción de los músculos del tronco lo requiera para este propósito. La contracción estática o mantenida proporciona un tipo diferente de input sensorial de la acción fásica rápida, la primera en llegar primariamente sobre las aferencias secundarias desde el huso muscular y la última sobre las aferencias primarias. Las aferencias secundarias tienen umbrales más altos y están mejor activadas mediante la contracción muscular prolongada. Hay un flujo aferente considerable desde los husos musculares al cerebelo. La observación de que el efecto tranquilizador o calmante e integrativo de la actividad que involucra contracción muscular prolongada contra la gravedad, ha conducido a la especulación de que el efecto puede encontrarse a través del cerebelo y su influencia inhibitoria sobre el sistema reticular activamente, así 408 como a través de la integración traída directamente por el mejoramiento de la organización a través de los patrones locomotores del tallo cerebral. La sinestesia el sentido conciente del movimiento o posición articular, es una fuente importante de retroalimentación sensorial iniciada en el movimiento. Esos receptores articulares tienen un umbral más alto que algunos otros propioceptores, y el método para aumentar la probabilidad de su descarga es todavía más altamente conjeturable. Se piensa que esta impresión articular, o aproximación y tracción pueden proporcionar estimulación extracinestécica. La tracción puede hacerse dando peso a los tobillos y muñecas. Mientras que se le proporciona una situación novedosa que mantiene el interés por un período corto, también se agrega resistencia a la contracción muscular. La aproximación articular es alentada a través de contracción de músculos antagonistas. La resistencia rápida alternativa a los músculos antagonistas se cree que fomenta la contracción. Para el tronco, cuello y extremidades superiores se utiliza una cámara de aire desmontada, sujetada firmemente a la altura del tallo “cuando está sentado” en los lados opuestos de un área de actividad. Uno ó 2 niños sentados o arrodillados sobre los patinetes, se empujan y jalan moviendo el patín atrás y adelante. Como con todas las actividades, se les aconseja a los terapistas ensayen esa experiencia y sus demandas. Es una de las formas más aceptables y deseables para despertar, contracción potente de los flexores del cuello los cuales están frecuentemente débiles (Eccles, 1991, pp. 210-249). Rood ha introducido la idea de presionar en el origen óseo o la inserción de un músculo, para liberar o inhibir al músculo. Mientras que este tipo de input no da a sí mismo fuente para inclusión en la actividad, puede ser empleado manualmente primero en una actividad para normalizar el tono muscular y por esto permitir un patrón más normal de respuesta muscular durante la inculcación de una actividad. El uso efectivo del input sensorial de los receptores óseos requiere de habilidad para detectar músculos hipertónicos y el conocimiento exacto del origen de inserción del músculo. Parece que el efecto del input sensorial es totalmente pasajero (temporal) durante solamente 409 unos pocos minutos, al contrario del input que tiene un efecto prolongado a través del sistema reticular. Otra forma de input sensorial, la vibración, está a disposición para su inclusión en un programa de intervención. Su uso se recomienda solamente después de que el terapista está suficientemente familiarizado con el sistema nervioso del niño y es capaz de detectar variaciones ligeras en la respuesta debida a input sensorial terapéuticamente introducido. La vibración se considera usualmente un sentido discriminatorio que viaja en las columnas dorsales pero se ha encontrado que es transmitido también a través de tractos aferentes de las columnas laterales de las médulas espinales de los gatos (Anderson, 1962, pp. 321-328). La experiencia clínica sugiere que la vibración despierta una respuesta protectora o relajante dependiendo del estado excitante del organismo. El criterio en determinar su uso, así como el uso de cualquier otro input sensorial, es el efecto aparente sobre el niño. Si a él no le gusta la sensación, probablemente no se está integrando, si él la encuentra confortable, es probable que se esté integrando. La vibración es más idónea para ser inhibitoria cuando se aplica sobre un músculo no contraído y excitatorio en músculos bajo contracción. De este modo, puede ser usado para ayudar a un niño a contraer músculos específicos. Ha sido usada efectivamente en el final de los periodos de tratamiento en estados excitatorios más bajos. La colocación de los niños hacia abajo, recibiendo la vibración sobre la espalda y cuello, ayuda a restaurar la homeostasis de la excitación neural. La respuesta adaptativa. En el promedio de los niños, los procesos preceptúales no se desarrollan aisladamente sino en asociación con, y probablemente, por la interacción con el medio ambiente respondiendo a él adaptativamente. La opinión profesional a través de todo el mundo acepta generalmente esta proposición y se sostiene con investigación (Zaporozhets, 1965; Papanesek, 1965; Riesen, 1961; Fair, 1965), (Anderson, 1962, pp. 321328). Una respuesta adaptativa no es una reacción, igual que en la mayoría de la conducta, hay una continuidad del grado de complejidad y efectividad de la 410 respuesta. La habilidad para valorar la naturaleza de una respuesta adaptativa, contribuye inmensamente a la habilidad del terapista para juzgar concomitantemente la efectividad del tratamiento porque el grado de la adaptabilidad de la respuesta es la principal indicación subjetiva del grado de integración sensorial. El tratamiento consiste en hacer lo posible porque el niño haga patente una respuesta que sea más adaptativa, esto es, más efectiva que aquella que ha sido capaz de demostrar previamente. No toda la terapia requiere una respuesta adaptativa, sin embargo, la estimulación táctil y generalmente la vestibular, tal como la que se da en la suspensión de una red de hamaca, son terapéuticas por su input sensorial. No se espera o requiere una respuesta adaptativa para su utilización. La mayoría de las respuestas adaptativas al input sensorial son movimientos que están relacionados con la sensación, es la acción o reacción del organismo. La adaptabilidad del sistema puede variar en eficiencia, especificidad, complejidad, exactitud, propiedad e iniciativa. Conforme la escala filogenética va ascendiendo, esas cualidades se ven en un grado más avanzado. En forma similar, entre mayor disfunción de la integración sensorial, más pobres son las calidades de esas dimensiones. Un reflejo es una respuesta adaptativa de tipo simple. Pararse es una respuesta adaptativa para la fuerza gravitacional de la tierra, pero la que se refiere a un niño con alteraciones de aprendizaje, difícilmente representa un avance. La simple repetición de una tarea ya antes bien aprendida, tal como poner un rompecabezas, o rodar una bicicleta, sería considerada una respuesta adaptativa, pero en la terapia, porque la respuesta no representa una que no pueda ser ya evidenciada completamente fácil. Pero el mismo niño colocado en posición prona en la pelota a lo largo de la terapia, y sosteniendo las manos del terapista, puede demostrar algunas reacciones de equilibrio que le ayuden a mantener esta posición en la pelota (y por lo tanto adaptativa) y que aún representan respuestas que no están bien desarrolladas en él, por lo que se consideran terapéuticas. 411 Las respuestas adaptativas son intencionales, acciones con metas dirigidas o dirigidas a una meta. Si la meta de la acción no fue razonablemente bien alcanzada, la respuesta no fue adaptativa porque adaptabilidad implica un cierto dominio sobre el medio ambiente, no un dominio del medio ambiente sobre la persona. El último es el caso, cuando un niño responde bien al tratamiento o a una situación en el salón de clases actuando sin objeto, incapaz de dominar el medio ambiente con una respuesta adaptativa lo que cambia la meta del niño, ya sea a destrucción del medio ambiente o reacción a una multitud de estímulos como si lo empujaran o apremiaran a hacerlo así. Una respuesta adaptativa agrega significado funcional al movimiento. A través de ella el niño aprende que desde la acción motriz trae qué clase de cambios en el medio ambiente, y la sensación del dominio no es solamente satisfecha por sí mismo sino que sirve como motivación para mayores esfuerzos. El establecimiento de una señal de memoria o la transferencia de una señal de memoria de un hemisferio a otro, es probablemente ayudado por las respuestas adaptativas. Usando una depresión extendida para restringir la función de un hemisferio a la vez. I.S. Russell y Ochs (1961) establecieron que los gatos no transferían espontáneamente un engrama de un hemisferio a otro sólo porque las fibras comunicantes estaban intactas. Si al segundo hemisferio se le daba la oportunidad de hacer una sola respuesta al mismo tiempo que los hemisferios entrenados, transfería el engrama, lo cual fue deducido para el aprendizaje de una tarea condicionada que ocurrió en un ensayo. Si el aprendizaje de una tarea simple en niños está en cualquier parte que depende de una respuesta activa, las respuestas son controles al proceso de aprendizaje elemental (Ayres, 1975, pp. 271-298). La efectividad de la respuesta depende de la actividad de la retroalimentación sensorial y vestibular que permite el aprendizaje de respuestas. Observar a un niño con planeamiento motriz inadecuado puede proporcionar al clínico alguna 412 vez acerca de la dependencia de las respuestas adaptativas sobre la retroalimentación precisa espacial y temporal. La apraxia o deficiencia en la habilidad de planeación motriz, se considera, que es, en parte, una función de propiocepción somatosensorial inadecuada. Establecida de otra manera, la efectividad de la acción del niño sobre el medio ambiente reflejará exactamente el input sensorial. Así, en una situación terapéutica, el planeamiento de un medio ambiente que despertará una respuesta motora requiere de consideración de si el niño puede interpretar el estímulo de la situación lo suficientemente bien para responder con éxito. Por ejemplo, un niño de 10 años de edad con muy pobre propiocepción fue incapaz de sentarse en un banquito de una pata en T, porque no puede interpretar los impulsos de su cuerpo lo bastante bien para saber si se estaba balanceado sobre el banquito. Previamente se le dio la orden. Antes de pedirles que se sienten en el banquito T, deben haberse dominado actividades más elementales que ayudan al desarrollo de la propiocepción. La organización y manifestación de la respuesta adaptativa que es más madura y compleja que cualquier otra emitida antes del esfuerzo requerido, es el tipo de esfuerzo que un niño gustosamente evoca cuando él está emocionalmente involucrado en la faena y cree que quiere competir. El niño quien se involucra en una actividad intencional y está dispuesto a hacer frente al esfuerzo que hace una respuesta de mayor complejidad de adaptabilidad, es el niño que usualmente responde bien al tratamiento. La importancia de este tipo de involucramiento es tan grande que a menudo otros principios de tratamiento, tal como seguir la secuencia del desarrollo de un plan de tratamiento preparado cuidadosamente por el terapista, será temporalmente olvidado. Tanto como el niño esté dedicado a una actividad y haciendo respuestas que representan un nivel de agudeza y complejidad apropiados a su grado de integración es a menudo mejor dejar que él guíe su propia actividad. Uno no puede forzar al niño a hacer patente en una respuesta adaptativa, uno puede solamente proporcionar el ambiente que es esperado para despertarla. La oportunidad para explorar puede ser más motivante para un niño que aquella que el terapista ha planeado para el periodo de tratamiento. Más aún, la observación 413 de un niño que explora, ayuda a detectar áreas de necesidad y deficiencia en la integración sensorial, así como en áreas en las que el niño puede estar comenzando a ser capaz de responder exitosamente. Ocasionalmente un niño parece saber más acerca de la naturaleza de su disfunción y qué hacer acerca de ella que como lo que hace el terapista, pero el niño generalmente no puede verbalizar el problema o preparar la situación terapéutica. La preparación de la situación terapéutica, de tal manera que permita al niño explorar y ejecutar sus necesidades, es una de las tareas más exigentes del terapista. “El impulso de vivir” referido con énfasis por Sherrintong (1939, pp. 88-150) debe ser importante, ya que es la mayor fuente de motivación que conduce una respuesta adaptativa y sin ella el terapista está relativamente desvalido. El cerebro del hombre evolucionó conforme una respuesta se estructura. La promoción de la organización del cerebro requiere que el cerebro organice respuesta. Es por esta razón que el “ejercicio” que simplemente involucra movimiento de brazos, piernas, o cuerpo, de acuerdo con una rutina establecida, no es terapia a menos que tenga un valor terapéutico particular. Esto puede ayudar al estado fisiológico general del niño y ser de valor en otras formas, pero no es el medio más efectivo para mejorar la integración neural. Organizar respuestas adaptativas de creciente complejidad es esencial para el proceso terapéutico. Por la misma razón, el movimiento pasivo de distintos segmentos del cuerpo por el terapeuta mantiene un lugar menor en el tratamiento de la disfunción integrativa sensorial en niños con alteraciones del aprendizaje, aunque tales procedimientos son apropiados cuando preparan al niño para hacer respuestas más afectivas. El caso en contra de la repetición de la conducta sensoriomotora ya aprendida no debe hacerse con mucho énfasis, ya que la repetición es importante para el establecimiento firme de las conexiones neurales las cuales se cree que están formándose durante la terapia. Se cree que las nuevas vías no se desarrollaron, sino que ya existían conexiones neurales que se encuentran más o menos dormidas o latentes que son usadas con mayor facilidad y frecuencia, y consecutivamente se vuelven más importantes en la conducta dirigida. La terapia se cree que usa sinapsis potencialmente existentes y patrones de 414 sinapsis o mecanismos, aunque la posibilidad de establecer nuevas sinapsis, especialmente en el niño joven, no es pasada por alto. Esta explicación está de acuerdo con la investigación oportuna reportada por Brazier y asociados (1961). Eccles (1991, pp. 210-249) ha expresado la situación sucintamente. La frecuencia del huso sináptico conduce a un “mejoramiento permanente de la función sináptica” y “el desuso prolongado tiene un efecto deletéreo sobre la potencia de la sinapsis". Ha sido observado que un bombardeo repetido del sistema nervioso mediante ciertos tipos de estímulos sensoriales a los que debe darse una respuesta, es necesario mantenerlos granjeados o ganados. Un sistema nervioso que ha sido organizado de una manera para un número de años, tendrá una tendencia a volver a esa organización, mientras que la frecuencia óptima del tratamiento diario es mucho más efectivo que semanalmente, si los cambios surgidos en organización se esperan. En este tiempo, al menos 5 ó 6 meses de tratamiento a los niños en etapa escolar, es el que se requiere para consolidar las ganancias hechas, sin embargo, ese lapso probablemente será reducido o aumentarlo conociendo la función cerebral que aumente la eficiencia del tratamiento. Entre más joven el niño, más efectiva terapia integrativa sensorial podrá esperarse porque el cerebro joven es más plástico y más joven en los procesos de formación de conexiones neurales. Aunque el cerebro es algo modificable en todas las edades, su capacidad funcional está completamente bien desarrollada por la edad de los 10 años y el período de mayor desarrollo integrativo sensorial debe preceder al trabajo académico ontogenéticamente. Precauciones: El peligro más obvio de proporcionar terapia para disfunción integrativa sensorial surge de una gran cantidad de movimientos empleados por los niños incapacitados en el movimiento, inadecuados en interpretar el medio ambiente y faltas en juzgar cómo pueden ser peligrosos para su bienestar físico. El terapeuta hace frente a esta situación mediante la reducción del peligro tanto como sea posible con los siguientes procedimientos: retirando el equipo no necesario inmediatamente, de este modo el niño no correrá hacia 415 él, usando madera y plástico en vez de equipo metálico, colocando redes debajo de los niños, donde ellos puedan caerse, manteniendo todo el equipo manipulable tan cerca del piso como sea posible, y manteniendo el equipo en buen estado de reparación. A pesar de las precauciones, es necesario una cierta cantidad de riesgos, para alcanzar metas terapéuticas, a menos que el niño intente eso difícil para él, su integración sensorial no madurará. Serán inevitables algunos porrazos y magulladuras por esfuerzos fracasados. Algo menos evidente pero igual de importante es la necesidad de precaución al aumentar el tono muscular en niños que ya han tenido también mucho tono en algunos músculos, pero no en otros. El manejo de esta situación requiere el uso de procedimientos neuromusculares, otras modificaciones de los procedimientos del tratamiento pueden ser necesarios para individuos más jóvenes o mayores que el niño en edad escolar. Uno de los riesgos más importantes del empleo de la terapia integrativa sensorial es el que puede fácilmente ser pasado por alto mediante la inexperiencia, es la terapia sobre cargada. Si la cantidad de bombardeo sensorial es tan grande que el niño es incapaz de responder exitosamente, su conducta puede destruirse o descomponerse y los efectos integrativos de los estímulos sensoriales se atenuarán por lo menos. Los estímulos sensoriales, son un medio poderoso para desorganizar, así como para organizar el cerebro. Los signos de sobre carga sensitivos son hiperexcitabilidad, que no se calma sino hasta media hora después de terminado el tratamiento, o acercamiento destructivo al medio ambiente o separación o retirada del mismo. Un estudio de Riesen (1975, pp. 287-302) es afín a esta materia. Él reporta “tormentas emocionales violentas” en gatos y primates subhumanos cuando se exponían a cantidades normales estímulos sensoriales (para un animal criado normalmente) después de deprivación sensorial. Los animales deprivados, algunas veces se respondieron al aumento de la estimulación con miedo a hiperexcitabilidad. Mientras que un niño con alteración integrativa sensorial que 416 no ha estado usualmente sometido a deprivación sensorial en el sentido usual del término, su cerebro no procesó los estímulos sensoriales de la misma manera como la mayoría de los niños. Esto puede dar como resultado un tipo de deprivación funcional, dejando al niño con una conducta que no es diferente de la descrita en animales sujetos a deprivación sensorial. El movimiento especialmente la aceleración rápida que activa el sistema vestibular, generalmente es excitatorio. Cuando la excitación que viene del despertamiento vestibular del sistema reticular ascendente se agrega a la excitación de la reacción emocional de la actividad, un sistema nervioso lábil puede volverse tan excitado que puede no manejar más la situación inmediata y los controles conductuales pueden destruirse. En este punto, la terapia puede ser re-dirigida para reducir el estado excitarorio central. Si la conducta no puede ser traída a un nivel aceptable dentro de pocos minutos después de terminado el tratamiento, la última parte la sesión terapéutica deberá consagrarse a la estimulación inhibitoria tal como, por ejemplo, estimulación vestibular lenta, ya sea en describir órbitas en una de red o sobre una pelota terapéutica grande mediante tacto presión, o a través de vibración para relajar un segmento del cuerpo. El niño colocado hacia abajo al recibir los estímulos, también ayuda a reducir su estado excitatorio. Un método que ayuda al niño hiperexcitado en el control de su conducta es manteniendo un mínimo de equipo en un área terapéutica limitada. Cuando la situación se vuelve abrumadora para el niño, la mayoría del equipo restante se retira, reduciendo el potencial para mantener el input sensorial. Los espacios abiertos grandes pueden servir para algunos propósitos terapéuticos, pero ellos también invitan a la actividad, especialmente a distraer y a desinhibir al niño. Hablar en murmullo o susurro también ayuda a calmar a los niños. La sobrecarga sensorial la que generalmente se evita no debe ser confundida con un simple aumento en la excitación que usualmente y probablemente acompañará a la experiencia terapéutica exitosa. Es apropiado para los adultos quienes están en contacto con el niño excitado, usar un poco de tolerancia y aceptación de la conducta que sigue a la terapia, recordando que el nivel de desarrollo al que el niño se está organizando a sí mismo, no está de acuerdo 417 con la conducta considerada apropiada en una escuela convencional. El niño que rara vez se excita, raramente hace muchos progresos. Conforme su sistema nervioso se vuelve más integrado, sus emociones probablemente serán menos hábiles y su conducta más “aceptable”. A menudo un niño hiperexcitable parecerá volverse hiperexcitado temporalmente por la terapia, pero el efecto acumulativo será una inhibición gradual conforme la organización del cerebro se aproxima a la normalidad. La posibilidad de sobrecarga sensorial que precipita convulsión en posición prona los niños no deberán ser sobrecargados, aunque haya datos sólo sugerentes, no concluyentes en la fecha, que indiquen tal probabilidad. En el estudio de Riesen (1975, pp. 287-302), los animales deprivados de estímulos sensoriales que se expusieron entonces demostraron un aumento de susceptibilidad a las convulsiones, tanto el umbral a las convulsiones como el despertamiento natural del input sensorial será considerado. Todos los cerebros tienen un umbral a las convulsiones, pero en el promedio de los cerebros éste no es alto, las experiencias usuales de la vida no lo exceden. Los niños con disfunción pueden tener umbrales disminuidos y la posibilidad de exceder a aquellos umbrales merece observación, particularmente cuando hay otras causas potencialmente precipitantes, tales como el stress en la vida del niño. Algunas convulsiones son precipitadas por sobrecargas masivas hacia la corteza desde el sistema reticular activante. Esto seguiría entonces a esos procedimientos terapéuticos dirigidos a la activación de ese sistema que puede sostener una mayor probabilidad para producir convulsiones. El tacto ligero y los estímulos vestibulares tienen efectos altamente excitatorios en el sistema reticular de alerta y, por lo tanto, los sentidos empleados están más listos para producir condiciones favorables a una convulsión. Dos estímulos auditivos pueden contribuir también hacia el tránsito del umbral de convulsiones. Si una convulsión ocurriera, lo cual se piensa que está relacionado con la terapia, el grado de organización del niño después de la recuperación de la convulsión debe ser evaluado antes; se considera un suceso negativo. 418 La mayoría de los individuos han experimentado algunos de los resultados del sistema nervioso autónomo que se origina de la estimulación vestibular y puede ser observado en los niños. Si ocurre bochorno o palidez de la cara, sudoración no usual, náusea o ladeamiento en un niño durante la actividad, ésta será detenida porque tales síntomas pueden significar que los estímulos vestibulares han afectado el sistema nervioso autónomo, al grado que puede ocasionar malestar. Si el efecto de los estímulos sensoriales termina al final del periodo del tratamiento, no serán convenidas metas de largo alcance, pero algunas veces el efecto de la estimulación vestibular perdura tanto que parece probable la sobrecarga sensorial durante la terapia. Si los niños experimentan movimientos en la noche, especialmente después de ir a la cama, o reportan pesadillas, éstas pueden ser interpretadas como reacciones que involucran la estimulación vestibular; se sugiere que la cantidad de estimulación terapéuticamente inducida sea reducida, al menos temporalmente. Quizá el prejuicio más grande se inicia desde que la terapia integrativa sensorial es una sobreinhibición del tallo cerebral. Los reportes de esta circunstancia son raros pero merecen la alerta de cada clínico. En el caso de un niño, parece que se volvió inconsciente y en otro caso un niño se puso cianótico. Ambos casos parece que hablaron de depresión de las funciones vitales a través de los estímulos vestibulares inhibitorios. La influencia sería a través de influencia cerebelar inhibitoria sobre el tallo cerebral. Si tal reacción ocurriera, puede ser alcanzado un estado excitatorio más normal a través de estímulos excitatorios tal como ligeros estímulos de toque a los pies, a la cara, o hielo en las manos. Algunos niños con mejoramiento motoperceptual están profundamente o sutilmente despiertos y son sensibles a sus limitaciones. Para estos niños incluso la actividad que parece simple para el terapista, puede ser tan amenazante como dar lugar a reacciones destructivas. Cuando un niño se vuelve destructor del equipo terapéutico o en una situación terapéutica, el terapista considerará la posibilidad de que la tarea esté siendo amenazante para el niño desatento, si está dentro de su capacidad potencial. En tal caso, se 419 recomienda el empleo de equipo que sea menos exigente tal como mecerse en una hamaca. Además una respuesta inmediata y algo temporal de un niño a una sesión terapéutica, en muchos pero no todos los casos, parece ser un cambio emocional más profundo y penetrante que ocurre varios meses después de comenzar el tratamiento. El cambio parece ser abrumador para el niño y su conducta, si no entendió, puede ser abrumadora para el terapista. Esos cambios emocionales no parecen debidos a sobrecarga sensorial, pero parecen representar un estadio en crecimiento de personalidad positiva, asociada con cambios neurológicos. Como tales, ellos no son necesariamente evitados pero si son atenuados cuando ocurren, pero reduciendo de lo que se espera del niño. Mientras que es poco corrientemente entendido de los procesos neurológicos mediante los cuales afecta a la integración sensorial, a la personalidad directamente; se sabe que todas las modalidades sensoriales conducen impulsos al sistema límbico el cual tiene un papel central en el desarrollo emocional. Parece que a través de esta ruta, es que la terapia integrativa sensorial se vuelve una forma de “neuropsicoterapia”. Como con otras formas de psicoterapia, el curso del cambio es tumultuoso con la conducta del niño, a menudo se vuelve más desorganizada, justo antes de que un nivel más maduro de integración sensorial se alcance. Durante el periodo desorganizado, algunos niños muestran sentimientos ambivalentes hacia la actividad integrativa sensorial y son incapaces de entrar en un programa efectivamente al mismo tiempo que ellos insisten en estar presentes en él. Otros niños muestran algo de euforia y actúan como si todos los problemas estuvieran resueltos. Más tarde, ellos pueden estar desanimados cuando realizan eso que no es una situación previa. Parece que la psique, pero no necesariamente el intelecto, en alguna forma reconoce la importancia del tratamiento y responde de una manera difusa, altamente emocional, pero pobremente dirigida. 420 Las terapistas deben estar alertas a tales desarrollos, ellas entienden y los aceptan como pasos importantes en el proceso terapéutico, proporcionando paciencia y seguridad a aquellos quienes la necesitan; que la reacción sea un suceso positivo, en toda posibilidad, pasará en cuestión de semanas. Algunas veces es el terapista quien necesita la mayor seguridad porque justamente como el niño, parece estar haciendo progresos, puede parecer como si él ha perdido todo lo que ganó. Para más flexibilidad en el tratamiento se requiere planeación, permitiendo al niño una prerrogativa para escoger su propia actividad, especialmente si es una más simple que la que él pudo hacer bien y en la que puede ganar seguridad. El niño que insiste en perseguir una actividad dada, usualmente tiene una razón. Es mejor respetar la selección y dejarlo “alejarse con alguna cosa” una vez que pasa eso que amenaza al niño quien está preparándose a sí mismo a tomar lo que parece ser un enorme y asombroso paso madurativo. Algunas veces de seguro, el terapista será incorrecto en su juicio. 421 Fisioterapia de las paresias cerebrales infantiles. Facilitación de movimiento a partir de la posición inicial de inhibición de reflejos en decúbito supino. El decúbito supino es la posición inicial para la inhibición del espasmo de los extensores. En particular, la actitud postural extensora de las extremidades inferiores, estimulada por reflejos tónicos laberínticos, se inhibe en ésta importantísima posición inicial a través de reflejo tónico laberíntico de impulso flexor: su reaparición se impide por medio de un ligero balanceo. Se flexiona la cabeza, tronco y todas las extremidades del paciente y se mantienen los miembros superiores cruzados sobre el pecho, con los codos en flexión. Los pies permanecen en flexión plantar (disociación), sobre todo si existe una resistencia antagónica. Las piernas flexionadas, si tienen una fuerte espasticidad extensora, se colocan en abducción, para lograr que prevalezca la flexión (disociación). La intensa flexión de la cabeza constituye un factor decisivo. Una vez que el paciente sea capaz de mantener esta actitud postural inhibidora, se procede desde ella a la práctica de algunas posiciones facilitadoras de movimiento. Primero se lleva una mano, después ambas, hacia el centro y se facilita así el palmoteo de las mismas. Igualmente se lleva una 422 mano al hombro contrario, a la boca o al ojo, al principio de forma pasiva, hasta lograr que el paciente coopere en el movimiento. A partir de esta actitud postural inhibidora se practican algunas posiciones inherentes a otros patrones posturales. La inclusión de componentes de otras actitudes posturales se llama disociación. 1. Apoyar la cabeza I2: I1 y posición de extensión con rotación externa de los brazos colocados pasivamente a lo largo del tronco, después como actitud postural activa (facilitación). I3: I1 estirando los brazos en rotación externa por encima de la cabeza. I4: Como I1 pero con flexión de las rodillas a nivel del borde de la mesa, en abducción con los brazos cruzados para vencer el espasmo extensor de las piernas. I5: Como I4 y rotación externa con extensión de los brazos a lo largo del cuerpo. 423 I6: Como I5, pero las caderas y rodillas flexionadas se mueven relajadas a derecha e izquierda. I7: Como I5 con flexión completa de una pierna. Si el paciente consigue mantener esta posición inhibidora reflejos, la pierna apoyada se somete a flexión en la cadera para volver luego a apoyarse con el pie sobre la mesa, hasta lograr que coopere el enfermo en el movimiento (facilitación). I8: Como I5, pero con flexión de ambas piernas, oponiendo entre sí las plantas de los pies, por debajo de la pelvis. Los brazos en rotación externa a lo largo del cuerpo. A partir de la posición inicial inhibidora I0 hay que practicar el giro en decúbito supino al lateral y al prono, para llegar a la actitud postural inhibidora II0: c) La pierna flexionada en la cadera y rodilla se coloca en rotación interna y abducción sobre la otra, y el paciente gira lateralmente (reflejo postural corporal con respecto a la cabeza) cuando la misma pierna se somete a extensión. d) A partir del decúbito supino se extiende hacia arriba o abajo el brazo del lado que se va a girar; se flexiona y se gira la cabeza hasta que el mentón llegue al hombro. A través del reflejo postural cervical con respecto al cuerpo se motiva el giro del tronco y, por medio de la flexión del cuello, se inhibe el espasmo extensor, de tal modo que el enfermo gire espontáneamente hacia el lado. Luego se continúa el giro y la extensión de la cabeza hasta que la cara quede derecha. Se extensionan así la nuca y el dorso, y el cuerpo girará hasta lograr el 424 decúbito prono. Esto se realiza mediante la utilización de una serie de reflejos posturales. En el caso de que en a) o b) el paciente, en decúbito prono, no pueda sacar espontáneamente el brazo que se encuentra debajo del pecho, se eleva un poco, sosteniéndole el hombro homolateral, para que así pueda llevarse el brazo hacia delante. Facilitaciones de movimientos a partir de la ll posición inicial de inhibición de reflejos de decúbito prono: A partir del decúbito prono, con las piernas extendidas, los brazos se extienden por encima de la cabeza; tampoco estarán flexionadas las manos ni los dedos. Al mismo tiempo, se elevará la cabeza (reflejo postural laberíntico), recurriendo, si fuera necesario, a una percusión estimulante por debajo del mentón o en la frente. De no conseguirse, la fisioterapeuta pondrá su brazo por debajo del codo del paciente y hará girar en rotación externa el brazo contrario del enfermo, mientras ejerce una presión entre las escápulas, hacia abajo. De este modo, podrá mover horizontalmente con facilidad, los brazos y el tronco del paciente. II1: Primera disociación, piernas flexionadas en las rodillas, caderas en rotación externa, de tal forma que los talones queden hacia adentro. II2: Como II0, pero con posición de Puppy por apoyo de los antebrazos flexionados, de tal modo que se incorpore la mitad superior del tronco. 425 Facilitación del movimiento de elevación de la cabeza y extensión del dorso mediante una percusión estimulante. Si se logra fácilmente, se flexiona la cabeza y se eleva de nuevo. Desplazamiento del peso de un brazo a otro por percusión lateral del cinturón escapular. Estos ejercicios también suelen practicarse sobre la tabla-balancín (fig. II). Una vez dominada la posición de Puppy, se hará una percusión lateral hasta conseguir que el paciente mantenga el brazo libre para actuar: II2: Posición de Puppy con rodillas flexionadas, talones hacia dentro. II3: Como II2, mediante la elevación sostenida de una cadera se flexiona la pierna homolateral, y la cabeza se ladea un poco hacia esta misma cadera. II4: Posición de Puppy (II2) con los brazos en extensión por elevación del mentón; si fuera necesario por percusión estimulante. II5: Decúbito prono, extensión de brazos en rotación externa a lo largo del tronco. El cinturón escapular se tracciona hacia atrás. La cabeza se levantará del plano de apoyo, lo que cabe facilitar con un estímulo de percusión sobre el dorso. 426 II6: Como II5, pero por tracción y rotación externa de los brazos hacia atrás se facilita la extensión del tronco y cabeza. La misma posición también con las rodillas flexionadas. Facilitaciones de movimientos a partir de la lll posición inicial de inhibición de reflejos desde la posición de asiento sobre los talones: III0: Esta posición inicial está indicada en caso de fuerte espasmo extensor de las piernas. El paciente está sentado sobre sus talones, con lo cual los pies están en flexión plantar y los talones rotados hacia dentro. Espalda y brazos en extensión. III1: A partir de esta actitud postural se levanta de los talones la pelvis (por percusión sobre la región glútea), con el fin de disminuir la actitud postural flexora de las caderas. III1a: Como III1, pero con flexión de caderas y tronco hasta que los brazos y el mentón se apoyen. 427 III2: Como III0 con extensión del tronco, los brazos cuelgan en rotación externa a lo largo del cuerpo. III3: A partir de III0 se apoyan los brazos y se coloca una piedra en extensión hacia atrás. La transición a la posición “a gatas” (IV0), y con ello al gateo, se efectúa a partir de la actitud postural de Puppy (II2). Se provoca una reacción anfibia por elevación de una cadera, con lo que se produce la flexión espontánea de una pierna, sobre la cual se desplaza el peso del cuerpo. Es preciso mantener la cabeza bien elevada mediante percusión estimulante en el mentón, gasta que los también estén en extensión. Esta actitud postural corresponde a la posición inicial inhibidora de reflejos III3. A partir fe esta postura se logra la transición a la posición “a gatas”, por flexión de la otra pierna. Esta posición se moviliza por movimientos de vaivén en todas direcciones. Para reprimir un espasmo flexor simultáneo se mantienen ambos pies en flexión plantar. En casos graves es necesario impedir la flexión de todas las extremidades a través del reflejo tónico laberíntico. Se aconseja además provocar una disociación por extensión de los brazos. Si no se inhibe el reflejo tónico cervical simétrico, el enfermo no puede levantar de los talones la pelvis. 428 Facilitaciones del movimiento a partir de la lV posición inicial de inhibición de reflejos en la posición a gatas: IV0: Con la cabeza levantada, abducción de las caderas, con los pies juntos en flexión plantar y talones hacia dentro. IV1: A partir de la actitud postural VI0 se desplaza el peso hacia delante y atrás. Estos desplazamientos de peso se practican tanto con la cabeza en extensión como en flexión. 429 Facilitaciones del movimiento a partir de la V posición inicial de inhibición de reflejos desde la posición de rodillas: V0: La posición de rodillas se logra al ejercer presión, la fisioterapeuta sobre la región glútea del paciente que se encuentra en posición de asiento sobre los talones. Las manos del paciente se apoyarán sobre los hombros de la fisioterapeuta. Su peso se desplaza hacia delante y atrás. V1: La posición de rodillas puede lograrse también a partir del decúbito prono (II0), levantando al paciente, que tiene los brazos apoyados sobre los hombros de la fisioterapeuta. V2: A partir de V0 se flexiona una pierna hacia delante, con abducción y rotación externa. Al efectuar este movimiento, no debe flexionarse la cadera de la pierna de apoyo. V3: A partir de la posición de rodillas (V0) se procede a apoyar hacia delante una pierna con el pie en flexión plantar. 430 V4: A partir de la misma posición V3 el paciente se sienta sobre un talón. Facilitaciones del movimiento a partir de la Vl posición inicial de inhibición de reflejos desde la posición de sedestación: VI0: Caderas en abducción, piernas muy flexionadas, plantas de los pies opuestas entre sí. Si fuera necesario, se traccionan los hombros hacia atrás. Los brazos se apoyarán hacia delante o en rotación externa hacia atrás. VI1: A partir de la posición de sedestación con las piernas colgando, se procede al movimiento alternativo de cada brazo; el otro brazo se apoya lateralmente con articulaciones de manos y dedos en extensión. Sincrónicamente se efectúa un desplazamiento alternante del peso a derecha e izquierda. 431 VI2: Giro del tronco en sedestación con apoyo de ambos brazos lo más atrás posible hacia el mismo lado. VI3: A partir de la posición en sedestación, con las piernas colgando (VI1), se eleva una pierna flexionada y se descansa sobre el plano de apoyo; al mismo tiempo hay que evitar la caída hacia atrás. Luego se coloca un pie, con abducción en la cadera, sobre la otra rodilla (descalzar). VI4: A partir de la posición en sedestación con las piernas colgando, se pone una rodilla en extensión. El hombro homolateral la fisioterapeuta lo fija con el fin de impedir una extensión de cadera. Como disociación está indicada la flexión dorsal del dedo gordo del pie. VI5: Sedestación con las piernas en abducción y extensión con el tronco inclinado hacia delante y sin que se desvíe hacia atrás. Brazos en extensión hacia delante. 432 VI6 + VI6a: Acción de levantarse del taburete. Las manos, con los brazos en extensión se apoyan sobre los hombros de la fisioterapeuta. El peso se desplaza a los pies que están algo rotados hacia fuera. Caderas y rodillas flexionadas en ángulo recto. VI7: Posición en cuclillas con abducción rotación externa de las piernas (en caso de espasmo flexor, abducción de las piernas). Los pies apoyados en toda su extensión sobre el suelo. Es importante no poner los dedos en garra. La fisioterapeuta, situada por detrás del paciente, sostiene la porción del muslo y pierna a nivel de la rodilla. El enfermo debe incorporase de esta posición en cuclillas, y la fisioterapeuta puede asistir la extensión de la rodilla por presión anteroposterior de su mano. El peso del paciente, al levantarse, ha de recaer sobre el reborde externo del pie. Por presión hacia delante se ponen las caderas en extensión. La bipedestación puede lograrse de dos maneras: a) a partir de la posición en cuclillas, como acaba de describirse (VI6); a partir de la posición en cuclillas con las manos apoyadas hacia delante. Las manos permanecen apoyadas durante la extensión de la rodilla. Se facilita así la extensión de la rodilla. Se facilita así la extensión del tronco, por tracción de la pelvis hacia atrás. Finalmente, se eleva la cabeza 433 Facilitaciones del movimiento a partir de la Vll posición inicial de inhibición de reflejos desde la posición de bipedestación. VII0: Bipedestación en posición de marcha, mientras que el peso descansa sobre la pierna adelantada. Ambas caderas extendidas. Los talones sobre el suelo. VII1. A partir de la actitud postural VII0 se eleva la pierna posterior flexionada en la rodilla con la cadera en extensión. Presión contra la cadera para evitar su flexión. VII2: Sustentación sobre una pierna. El pie de la pierna libre descansa sobre la rodilla de la pierna de apoyo. El peso ha de desplazarse hacia delante para evitar la posición de pie de equino de la pierna de apoyo. VII3: A partir de la posición de sustentación sobre una rodilla (véase V2), se desplaza el peso sobre la pierna de abducción, apoyada de adelante. Si el paciente se incorpora desde esta actitud postural, es preciso poner en extensión la cadera y la rodilla de la pierna retrasada. VII4: Desde esta actitud postural final o de la posición inicial de inhibición de reflejos VII2, la fisioterapeuta efectúa la flexión dorsal intensa del pie de la 434 pierna libre, que se encuentra en flexión hacia atrás, lleva esta pierna hacia delante, y logra con esta positiva reacción de apoyo que toda la pierna se ponga en extensión, de tal forma que se asiente el talón. VII5: En pacientes predominantemente hemipléjicos se parte de la posición de marcha para llevare hacia arriba en rotación externa el brazo afectado, con el fin de compensar la flexión lateral. Y en esta actitud postural se practica la enseñanza de la marcha. Lectura 16 La facilitación y la inhibición como características fundamentales de la organización neuromuscular. Excitación del sistema nervioso central. La estimulación sensorial es la base para la activación del Sistema Nervioso Central. El influjo de millones de impulsos sensoriales cada instante es responsable de la elevación del nivel de excitación de las neuronas en el Sistema Nervioso Central lo bastante alto para que los impulsos puedan ser conducidos a través de las vías sinápticas y, eventualmente resulte en descargas motoras. Es necesario un estado excitatorio espinal para hacer posible un flujo de impulsos a través de las cadenas de neuronas internunciales y finalmente a las motoneuronas para producir contracciones de la unidad motora. Todas las neuronas son bombardeadas a cada instante con muchos estímulos, sobre la superficie de las dendritas de cada neurona están unidas muchas expansiones terminales de procesos axónicos de otras neuronas que transmiten estímulos excitatorios a las dendritas. Alrededor del cuerpo celular del nervio y del engrosamiento axónico están las sinápsis de otros procesos nerviosos que transmiten impulsos inhibitorios. La excitación neuronal requiere de la llegada simultánea de suficientes estímulos excitatorios para aumentar la permeabilidad de la membrana celular, de tal manera que, el potencial de reposo de la célula de –70 mv caiga por debajo del nivel del umbral, que da como resultado la pérdida repentina del potencial negativo de la célula y la producción de un potencial de descarga. En este tiempo se transmite un impulso hacia abajo al axón y sobre los brazos terminales en otras células. 435 Contrariamente, los estímulos inhibitorios aumentan el potencial negativo de la neurona y la estabilizan. La suma de los impulsos excitatorios e inhibitorios que llegan a la neurona en cualquier momento determina si genera un impulso axónico o permanece quieta. La entrada de estímulos sensoriales puede viajar a través de caminos internunciales cortos o largos. Las múltiples conexiones entre las células internunciales dentro del Sistema Nervioso Central tiene el efecto de producir un grupo internuncial, o más correctamente, muchos grupos internunciales a través de los cuales los impulsos circulan repetidamente y mantienen la actividad del Sistema Nervioso Central en un nivel. Esta velocidad alta de flujo de impulsos a través de los grupos internunciales mantiene excitadas a las células del asta anterior para un nivel de actividad justo por debajo del nivel del umbral de descarga de tal manera que, unos pocos impulsos de una fuente refleja o de la voluntad, son capaces de causar excitación y contracción muscular. Es necesario tener activa la inhibición suprimiendo el grupo internuncial todas las veces a fin de que el número de impulsos nerviosos no se eleve por arriba del umbral y cause descargas descontroladas de la neurona motora. El centro inhibitorio primario para la médula espinal está localizado en la formación reticular del tallo cerebral y la médula. Organización jerárquica de la función motora. John Hughlings Jackson propuso primero que el Sistema Nervioso estaba organizado como una “jerarquía de centros nerviosos de acuerdo a la doctrina de la evolución… todo el sistema nervioso es un mecanismo motor sensorial, un sistema coordinado de arriba abajo”. Él propuso que por lo menos había tres niveles motores representativos. El centro más bajo representado directamente por una parte limitada del cuerpo y que producía reflejos estereotipados rígidamente organizados. El centro medio proporcionaba representaciones y combinaciones de control más complejas sobre los centros inferiores y, por lo tanto, mostraban más versatilidad en la respuesta. Los centros más altos eran los más complejos, más especiales, integraban más centros sensorio-motores con el mayor 436 número de interconexiones y mostraba la mayor variabilidad y adaptabilidad sobre todas las partes del cuerpo. Jackson describía esos centros como conexión de “cadenas de centros”, tanto que el pasaje de impulsos podría ir desde los centros más altamente organizados hasta los menos organizados representando movimientos e impresiones mediante la distribución abajo a los centros que corresponden solo con un movimiento de una parte. A pesar del concepto brillante y la descripción intensa de Jackson que ha sido confirmada ampliamente desde ese tiempo, muy pocos neurofisiólogos y neuroanatomistas consideraron su concepto, una hipótesis de hecho. Más aún, ellos estuvieron impresionados por el descubrimiento de Fritsh e Hitzing de la habilidad de producir respuestas motoras por estimulación de la corteza motora que generalmente se ha supuesto que los centros más altos han reemplazado a los centros más bajos en el curso del desarrollo del Sistema Nervioso Central y no están íntegramente relacionados a ellos para la función normal. Una de las primeras personas en exponer en años recientes la organización jerárquica del sistema nervioso como un modelo de funcionamiento fue, Temple Fay. Las investigaciones de las tres últimas décadas han demostrado que los reflejos espinales y supraespinales están continuamente presentes y activos en los individuos normales más aún, que aparecen solamente después de que los pacientes han sufrido daño en el Sistema Nerviosos Central. Estos estudios indican que no hay reflejos patológicos de patrones anormales. Más aún, los reflejos espinales y supraespinales están uniformados en patrones pero despliegan una actividad o grado no usual del potencial del patrón normal, por el daño de los centros inhibitorios. La primera premisa de este artículo, por lo tanto, es que todos los reflejos espinales son unidades fisiológicas funcionales básicas, que están uniformemente definidas. Las características básicas de los reflejos espinales son: 1. Excitación recíproca de los agonistas con inhibición de los antagonistas. Esta relación está organizada dentro de las vías internunciales. Las vías pueden variar de longitud, desde una vía monosináptica en la parte más sensitiva de la 437 respuesta refleja a las vías multisinápticas de los sinergistas periféricos. Las vías cruzan al otro lado del cuerpo y muestran un patrón inverso del patrón muscular. 2. Co-contracción de sinergistas. El grado de co-contracción de sinergistas de pende de la intensidad de excitación a través de las vías internunciales. 3. Inervación recíproca secuencial de agonistas y antagonistas. Esta fue llamada inducción sucesiva por Sherrington. Produce movilidad alternante entre agonistas y antagonistas con un cambio mínimo en el control excitatorio de los niveles más altos. Este fenómeno resulta de una disminución en la irritabilidad de las neuronas de los agonistas de la excitación y un aumento en la irritabilidad de las neuronas de los antagonistas siguiendo a la inhibición presináptica. Los reflejos supraespinales y los centros supraespinales, actúan sólo por codificación de los reflejos espinales. El efecto de esta actividad, por lo tanto, puede ser descrito como excitatoria (facilitación de reflejos espinales) o inhibitoria. La excitación o inhibición pueden ser, locales, regionales o generales en su distribución. Puede haber excitación de algunos componentes de un reflejo espinal e inhibición de otras partes, así que la producción de patrones de actividad de reflejos espinales resulta de la activación y modificación de los reflejos espinales subyacentes. Sin embargo, en ausencia de la excitabilidad del reflejo espinal, no pueden estar activos los reflejos supraespinales. Generalmente, los reflejos supraespinales actúan sobre un área más amplia que los reflejos espinales individuales. Hay alguna irradiación de impulsos a los antagonistas, así que la cocontracción de los antagonistas puede ocurrir desde los centro supraespinales. La activación cortical de la respuesta motora puede ocurrir por cinco mecanismos. Cuatro de éstos operan a través del sistema extraespinal: 1. Desinhibición o inhibición supraespinal que libera los reflejos y aumenta la actividad motora. 2. Inhibición de excitación supraespinal que disminuye la actividad motora. 438 3. Excitación de inhibición supraespinal que disminuye la actividad motora espinal. 4. Excitación supraespinal que aumenta la actividad motora. Cualquiera o todas estas puedan ser activadas a la vez, a través de los mecanismos coordinadores o integradores de los ganglios basales y los núcleos del tallo cerebral del sistema extrapiramidal para proporcionar patrones programados de actividad que conducen a nuestras respuestas más coordinadas. Además hay vías corticoespinales o piramidales directas con fibras que van desde la corteza motora directamente abajo al grupo internuncial adyacente a las motoneuronas del músculo, permitiendo actividad voluntaria de músculos individuales, que modifican aspectos limitados de los patrones de actividad que son producidos a través del sistema extrapiramidal. Esta habilidad del tracto corticoespinal como accesorio de un componente de ejecución motora programada que para modificar hace lo posible por tener cerca variedad casi infinita de modificaciones para enfrentarse a circunstancias variadas y dando la impresión de controlvoluntario completo de la ejecución de una actividad que es, en la mayoría de sus aspectos, pre-programada por experiencia previa. Estos patrones de actividad motora han sido programados a través de los ganglios basales y núcleos del tallo cerebral con retroalimentación sensorial espino-ganglio cerebelosa, así subconscientemente con modificación que ocurren en gran parte casi automática por esta retroalimentación sensorial subcortical. Si el error es grande o si se desea modificar la actividad, la capacidad del tracto piramidal para supeditar el patrón y modificarlo, hace posible llevar a cabo cambios voluntarios en un grado limitado. Mecanismos reflejos espinales. Los reflejos espinales que forman las bases para toda la actividad motora pueden dividirse en los reflejos del huso muscular que son múltiples, el reflejo 439 tendinosos de Golgi y el reflejo de flexión nociceptivo. No han sido identificados otros reflejos espinales. Los diversos nombres para los reflejos que existen representan componentes de esas tres categorías. El huso muscular es una estructura compleja que funciona aumentando y regulando la actividad motora. Está hecha de fibras musculares especializadas, nervios motores y nervios sensoriales dentro de una cápsula de tejido conectivo, localizada usualmente cerca de la terminación tendinosa de un fascículo, con las fibras musculares intrafusales colocadas paralelas a las unidades motoras extrafusales. Contiene fibras musculares de bolsa nuclear con los núcleos reunidos en un sáculo central que no contiene miofibrillas y, por lo tanto, presenta una baja resistencia al estiramiento. Puede haber de una a seis fibras musculares de bolsa nuclear dentro de la cápsula que forma el huso, el cual incluye el quinto medio de su longitud total. También puede haber 12 fibras musculares de cadena nuclear colocadas completamente dentro de la cápsula del huso. Tanto las fibras musculares de bolsa nuclear como las de cadena nuclear están inervadas por neuronas que tienen axones gama y parecen tener excitación por separado para cada tipo de fibra muscular. Hay dos tipos de fibras sensoriales que se inician en el huso muscular. La fibra sensorial primaria tiene terminaciones espirales alrededor de la bolsa(s) nuclear(es) en el huso y terminaciones sensitivas al estiramiento alrededor de la parte central de las fibras musculares de cadena nuclear. Sólo hay una fibra sensorial secundaria del huso muscular que tiene terminaciones sensitivas al estiramiento sobre las fibras musculares de cadena nuclear y una terminación de rosetón sobre la porción perivascular de la fibra de bolsa nuclear. Los reflejos sensoriales primarios que se originan del estiramiento de la terminación sensorial primaria, muestran un patrón de distribución típica a través del sistema nervioso central. La vía monosináptica posterior a las unidades motoras en el músculo cercano al huso muscular que ha sido estirado tiene la menor resistencia a la excitación. Los impulsos se diseminan a través de vías internunciales a otras unidades motoras del músculo estirado y si la descarga voluntaria es más fuerte, los impulsos se diseminan a los sinergistas 440 de ese músculo. A través de vías todavía más largas, los impulsos se diseminan para inhibir los antagonistas del músculo estirado. Las vías de excitación se cruzan también al lado opuesto del cuerpo produciendo el patrón inverso con inhibición de los músculos homólogos y facilitación de sus antagonistas. El estiramiento de las terminaciones sensitivas primarias sobre la bolsa nuclear produce una respuesta dinámica en la que un conjunto de impulsos se descarga durante un cambio de longitud, pero disminuye rápidamente conforme la fibra intrafusal se mantiene en su longitud nueva. Las terminaciones de las fibras musculares de cadena nuclear responden menos a un cambio de longitud y exhibe una respuesta sostenida o estática durante el período de estiramiento sostenido. Ambos tipos de conjunto de impulsos sobre la fibra sensorial primaria son distribuidos en el mismo patrón a través del sistema nervioso central. El mecanismo reflejo de las fibras sensoriales secundarias está menos bien comprendido y ha sido más difícil de estudiar. A partir de los estudios neurofisiológicos de la excitación del huso muscular, se ha propuesto que las fibras sensoriales secundarias para el huso muscular procuren solamente actividad flexora sin importar si el huso está localizado en extensores o flexores. Se ha propuesto otra hipótesis y será presentada aquí basada en un número de patrones reflejos descritos por Sherrington (1939, pp. 88-150) hace muchos años, para lo cual no identificó el sitio del estímulo, pero que un cúmulo de evidencias clínicas sugiere que son reflejos de estiramiento para las que no ha sido definida claramente una acción. La evaluación de estos reflejos muestra que operan de acuerdo a un patrón consistente. Son diferentes los patrones de los músculos de las articulaciones proximales de los patrones que se inician en las articulaciones distales. Por lo tanto, esos patrones serán descritos como sinergias de los músculos proximales o sinergias de músculos distales. Las sinergias que se inician en los músculos proximales controlan las articulaciones proximales: la cadera, la rodilla, hombro y codo. El estiramiento en las terminaciones sensoriales en un flexor proximal causa contracción en flexión de los músculos flexores de la extremidad del músculo estirado, la extremidad ipsilateral y la extremidad 441 contralateral. El estiramiento de las terminaciones sensoriales de un músculo extensor proximal causa contracción refleja de los extensores en la extremidad del músculo estirado, en la extremidad contralateral y en extremidad ipsilateral. Este patrón de actividad fue descrito por Sherrington (1939, pp. 88-150) como el reflejo de flexoextensión cruzada y el reflejo espinal largo. Desafortunadamente, el nombre describe la posición de la articulación más que el estiramiento de los músculos y el concepto usual de esos reflejos ha sido de motilidad articular más que de estiramiento de los husos musculares. Sin embargo, la consideración del reflejo de flexo-extensión cruzada y el reflejo espinal largo demostrarán que siguen la regla que se indica antes. El patrón máximo de la flexión sinérgica de la extremidad superior del reflejo fusal es: flexión, abducción, rotación interna del hombro, flexión del codo, pronación del antebrazo, flexión de muñeca y flexión de dedos. Como la primera fuera a ser recogida dentro de la axila. La posición máxima de la sinergia extensora de la extremidad superior es: extensión, abducción, rotación externa del hombro que extiende el brazo atrás del tronco a menos de la aducción preceda a la extensión y atrape el brazo enfrente, extensión del codo, supinación del antebrazo, extensión de la muñeca y extensión de los dedos. La máxima sinergia de flexión de la extremidad inferior es flexión-abducción, rotación externa de la cadera, flexión de la rodilla, dorsiflexión del tobillo y dorsiflexión de los dedos. La sinergia de extensión en la extremidad inferior es extensión, aducción, rotación interna de la carea, extensión de la rodilla, flexión plantar del tobillo y flexión plantar de los dedos. El cuadro máximo usualmente no se ve porque esas posiciones por sí mismas estiran los músculos antagonistas y estimulan los reflejos competitivos secundarios de los husos, el cual producirá contracciones reflejas o puestas. La variación de la postura sinérgica de la extremidad superior del paciente hemipléjico debido a la inhibición secundaria del huso y los componentes de éstos se reconocen fácilmente con los mayores extremos de postura que ocurren usualmente cuando el paciente está bajo el mayor stress. 442 Las sinergias de los músculos dístales se inician desde los músculos de las articulaciones dístales de la extremidad y los tobillos y ortejos o la muñeca y los dedos. La sinergia extensora de la extremidad inferior ha sido llamada el verdadero reflejo extensor. En respuesta al estiramiento de los flexores largos y cortos de los ortejos y también del tríceps sural, hay contracción refleja de los extensores de la cadera, rodilla, tobillo y ortejos de esa extremidad. Si la vía del tallo cerebral está intacta de tal manera que hay facilitación de la formación reticular esta se llama la reacción positiva de soporte y está asociada con la irradiación de la cocontracción de los flexores, así como los extensores soporte. En las extremidades superiores cuando una persona está en posición de manos y rodilla (gateo) con las manos planas en el piso de tal manera que hay estiramiento de los flexores de dedos y de muñeca, los cuales son funcionalmente elongadores (extensores) de la extremidad, hay contracción refleja de los extensores de los codos y los proyectores de los hombros. La sinergia distal en flexión fue descrita por Marie y Foix y también por Betchterew y Strumpell. Si se estiran los dorsiflexores de los ortejos mediante enroscamiento de los ortejos sobre la planta, hay contracción refleja de éstos músculos, los dorsiflexores del tobillo, flexores de rodilla y cadera, abductores y rotadores externos de la cadera. El componente cutáneo de éstos reflejos que se describió antes es despertado mediante la presión sobre el diámetro mayor del pie, realmente es un reflejo fusimotor-cutáneo que aumenta estos reflejos fusales secundarios. La vía para los reflejos sensoriales secundarios a través del sistema gama y la formación reticular del tallo cerebral. El reflejo espinal es más rápido pero más débil. La vía sistema gama más larga, más lenta, da como resultado un reflejo más fuerte con irradiación de impulsos a los antagonistas de tal manera que hay co-contracción débil de los antagonistas a lo largo, con facilitación fuerte de los agonistas. Esta diseminación de la excitación a los músculos antagonistas en vista en las reacciones de soporte positivo y negativo. También puede señalarse que la respuesta de colocación, que se ha pensado, involucra vías del tallo cerebral o, incluso, de la corteza cerebral aunque no la voluntad, es de hecho una manifestación del reflejo fusal secundario de Marie-Fox de los 443 músculos extensores de los ortejos, lo cual causa dorsiflexión de los ortejos y tobillo y flexión de la rodilla y caderas, con lo cual se estiran los extensores de esas articulaciones y se inicia la sinergia extensora que completa la respuesta de colocación. Esta reacción es mucho más fuerte cuando el sistema gama está intacto por el efecto facilitatorio de la formación reticular. Los reflejos fusimotores son aquellos reflejos que activan las neuronas motoras y causan contracción de las fibras musculares de bolsa nuclear y de cadena nuclear dentro del huso muscular, lo cual aumenta la sensitividad de las terminaciones sensoriales dentro del huso. Entre los reflejos fusimototres que han sido identificados están los reflejos laberínticos que producen una facilitación sostenida de las neuronas gama. Los reflejos tónicos asimétricos activan las neuronas motoras gama y a través de ellas aumentan la respuesta motora en una distribución característica. El reflejo fusimotor cutáneo usado primero para facilitación de los músculos paréticos, por la germana Elizabeth Kenny de acuerdo con la información que ha sido capaz de reunir en el tratamiento de la poliomielitis, fue estudiado y definido neurofisiológicamente cerca de doce años después por Hayberth. La estimulación de la piel suprayacente en el abdomen, el tendón de inserción y a menudo el área distal al tendón de inserción produce una contracción refleja de las fibras musculares intrafusales de los músculos subyacentes que a su vez aumenta los reflejos del huso. Este reflejo está localizado al músculo subyacente y, por lo tanto, es de valor considerable para la facilitación terapéutica. Las vías parecen ser segmentales espinales y supraespinales a través de la formación reticular. El reflejo es tónico más fásico y causa un aumento relativamente prolongado en la excitabilidad del músculo subyacente (Florentino, 1980, pp. 7-47). El estímulo nocioceptivo parece ser efectivo en proporción a la intensidad de la estimulación. El reflejo de la fibra sensorial secundaria del huso muscular también exhibe características de un reflejo furimotor con un aumento tónico de la actividad del músculo después de un periodo latente prolongado. Este reflejo es más fuerte cuando la vía al tallo cerebral está intacta como sucede en el paciente espinal. 444 Este reflejo causa facilitación no solamente de los músculos estirados, sino también de sus sinergistas en la distribución regional descrita antes. Si, de hecho, este es un reflejo fusimotor, representa un ejemplo raro de retroalimentación positiva, lo cual requerirá control continuo por la inhibición supraespinal para prevenir la autoreexcitación, lo que de otra manera conduciría a un aumento incontrolado en la actividad. Es interesante que este reflejo sea visto más claramente en pacientes atestósicos, quienes con el aumento de la edad y la actividad progresan de atetoides flácidos a atetoides distónicos, tanto que ellos son incapaces de controlar la actividad refleja aumentada hasta que se vuelva dominante continuamente como una distonía. El reflejo fusimotor cutáneo no muestra relación anatómica con la inervación espinal de dermatomas y esclerotomas. Ni hay ninguna relación entre la distribución de los nervios periféricos a la piel y a los músculos subyacentes. Más aún, parece que la estimulación del área de la piel inmediatamente suprayacente al abdomen muscular y la que se proyecta sobre los tendones de inserción produce este reflejo. La intensidad de la facilitación de este reflejo, generalmente ha sido sobrevalorada. El Reflejo de Gallant es este reflejo que se inicia desde la piel del flanco; es evidente que en el niño joven pero queda como un reflejo persistente en el niño que tiene daño del centro inhibitorio. El enderezamiento del cuerpo sobre el cuerpo se inicia por el reflejo cutáneo fusimotor cuando la persona es colocada sobre un lado la estimulación de la piel por contacto causa extensión del brazo y la pierna subyacente y cuando el paciente se rueda a posición prona la estimulación de la piel del abdomen inferior y cara anterior de los músculos causa flexión de las caderas, lo cual es el mecanismo para comenzar a levantar primero la pelvis. El papel más importante de los reflejos fusimotores en individuos normales es mantener la irritabilidad de los reflejos fusales durante el acortamiento de los músculos. Si las fibras extrafusales, la velocidad de descarga de los husos se mantendrá, y por lo tanto, la facilitación fusal de la contracción muscular se mantendrá, si la fibra muscular intrafusal se acorta más de lo que lo hace la 445 fibra muscular extrafusal, se incrementará la facilitación del huso para la contracción muscular. El reflejo tendinoso de Golgi se inicia del estiramiento de las terminaciones sensitivas en los tendones adyacentes a los extremos de las fibras musculares, es un reflejo inhibitorio que causa inhibición de las neuronas motoras Alfa y Gama del músculo estirado y de los sinergistas de ese músculo facilitación de los antagonistas del músculo estirado y un patrón inverso sobre el lado opuesto del cuerpo, el cual, usualmente es tan débil que no aparecerá como un cambio aparente a nivel de la actividad muscular sino como una facilitación o inhibición de las neuronas motoras de esos músculos. Las terminaciones sensoriales del órgano tendinoso son menos sensitivas que las terminaciones de la bolsa nuclear de los husos musculares, pero son adecuadamente sensibles, ya que responden a tensiones moderadas o mayores de un músculo y así reprima las respuestas musculares máximas. Los reflejos del órgano tendinoso deben estar, también bajo la inhibición tónica del centro inhibitorio de la formación reticular a fin de que las contracciones musculares fuertes puedan ser producidas sin ser bloqueadas por el reflejo de inhibición. El reflejo de la navaja es un ejemplo de inhibición del reflejo tendinoso tanto de las motoneuronas Alfa como las Gama de los músculos estirados de tal manera que tanto el huso muscular como las motoneuronas Alfa son inhibidas y la contracción muscular cesa bruscamente, las posturas inhibitorias reflejas descritas por Bobath representan la activación de los reflejos inhibitorios tendinosos mediante la colocación del músculo espástico en una posición de máximo estiramiento y manteniéndolo tanto, que hay tensión prolongada de los órganos tendinosos, dando como resultado la inhibición de la actividad motoneuronas Alfa y Gama. Esta es una forma efectiva, para producir relajación en un paciente que es hiperrefléxico, tanto que el entrenamiento pueda ser a partir de un estado relajado. El reflejo de flexión nocioceptiva o reflejo de flexión cutánea, usualmente es explorado como la describió Sherrington. Si la parte distal de una extremidad se estimula con un irritante como pinchazo de alfiler, habrá una respuesta 446 flexora en proporción a la intensidad del estímulo. Si el estímulo es débil, solamente se moverá la articulación adyacente al estímulo. Conforme el estímulo se hace más fuerte, ocurre una respuesta de flexión mayor. Si el estímulo es lo bastante fuerte para causar una respuesta flexora en las articulaciones proximales de la extremidad, esto iniciará el reflejo secundario fusal de extensión cruzada dando como resultado extensión de la extremidad contralateral. Cuando no está inhibido el reflejo de la flexión nocioceptiva puede ocurrir una flexión en masa del tronco y las extremidades. Merigian, reportó, que cuando era estimulada la piel de la parte proximal de la extremidad, la respuesta obtenida era el alejamiento del área estimulada del cuerpo del irritante por contracción de los músculos subyacentes de irritación. Esto sugiere que el reflejo nocioceptivo puede ser una manifestación del reflejo cutáneo fusimotor. Los reflejos espinales enumerados anteriormente, funcionan a través de los centros bajos como lo postuló Jackson. Estos reflejos deben estar activos o en un nivel de irritabilidad cercano al umbral antes de que cualquier actividad supraespinal pueden causar contracción muscular. Estos reflejos pueden tener excitabilidad local o, generalmente, por la falta de inhibición supraespinal, o por la facilitación de reflejos supraespinales. Estos reflejos espinales están presentes y activos en todos los individuos y son uniformes en sus patrones de respuesta. No hay evidencia de que esos reflejos cambien a patrones diferentes por la patología aunque pueden aumentar en intensidad o aumentar en el grado de irradiación en ausencia de inhibición controladora (Florentino, 1980, pp. 7-47). 447 Lectura 17 Reflejos superespinares. Los reflejos supraespinales que actúan modificando los reflejos espinales son los reflejos tónicos del cuello, los reflejos laberínticos y los reflejos de enderezamiento. La reacción de soporte positiva y soporte negativa y la reacción de colocación, que han sido descritas como reflejos supraespinales, más parecen ser facilitación supraespinal de reflejos espinales. Los reflejos tónicos del cuello se inician por estimulación de las terminaciones sensoriales alrededor de las articulaciones del occipucio, el atlas y el axis y entran al SNC a través de las raíces dorsales de C1, C2 y, posiblemente C3. Estos parecen ser los reflejos espinales que son tan débiles sin la facilitación de la formación reticular, que siempre han sido descritos como reflejos supraespinales, pero las vías de entrada al SNC es a través de las raíces espinales. Los reflejos tónicos del cuello son reflejos fusimotores que activan las fibras musculares de bolsa nuclear y cadena nuclear de los husos musculares y aumentan la actividad de las terminaciones de las fibras sensoriales primarias y secundarias de los husos musculares. La respuesta ha sido dividida en los patrones tónicos simétricos y asimétricos del cuello. El reflejo tónico asimétrico (RTA) es iniciado al voltear o colgar la cabeza hacia un lado, lo cual aumenta el tono extensor del brazo y la pierna del lado del cráneo. El efecto de los reflejos tónicos del cuello será más aparente sobre las extremidades superiores que sobre las inferiores porque los reflejos sensoriales secundarios del huso que se inician por el estiramiento del huso muscular en los brazos, facilitará la flexión en la pierna del lado de la barbilla y la extensión de la pierna del lado del cráneo. Si la cabeza es volteada a un lado y colgada hacia el otro se puede neutralizar este reflejo. Este truco es aprendido frecuentemente, en especial, por los pacientes atetoides para que puedan mirar su mano cuando intentan la alimentación. Los patrones tónicos simétricos del cuello ocurren durante la movilidad del cuello en el plano sagital. La flexión del cuello se asocia con flexión de las 448 extremidades superiores trayendo el brazo de un lado en flexión de codo, muñeca, dedos, flexión de espalda y extensión de las extremidades inferiores, este es un reflejo particularmente molesto para los pacientes en silla de ruedas, dando como resultado, pobre postura sedente e inestabilidad que hace difícil controlar la cabeza para el análisis visual y el control de las extremidades superiores para actividades manuales. Aún más, después del uso prolongado de esta postura, se desarrolla la fatiga y dolor de cuello y la espalda. El reflejo tónico simétrico de extensión produce proyección anterior de la escápula, protucción de los brazos adelante perpendicularmente a la línea del torso, extensión de codo, muñeca y dedos, extensión del tronco y flexión de las caderas, rodillas y tobillos. Este patrón completo es visto raramente porque el reflejo tónico laberíntico compite con él y modifica la extensión refleja del cuello a menos que la cabeza esté en posición prona, con 45 de inclinación de la cabeza. Consecuentemente, la postura usual vista, ya sea en la posición erecta o en posición de 4 puntos, es una mezcla de las dos. La extensión refleja del cuello también se extiende a la maxila y ocasiona que la boca se abra. Este es un reflejo fastidioso que origina que los pacientes mantengan la boca abierta, produce sialorrea e interfiere con el lenguaje y la masticación de los alimentos. Los reflejos laberínticos pueden ser divididos en reflejos laberínticos estáticos y reflejos laberínticos cinéticos. Los primeros son producidos por la fuerza de la gravedad sobre los otólitos del sáculo y el utrículo, facilitando el mantener la cabeza erecta, extensión del tronco, flexión de las extremidades superiores y extensión de las extremidades inferiores. Fay, con su interés en los aspectos evolutivos de sistema nervioso, relacionó esto con la braquiación de los antropoides trepadores de árboles. La flexión, abducción y rotación externa de los hombros, flexión de los codos, muñecas y dedos en menor grado, hace imposible para los pacientes con reflejo laberíntico estático no inhibido, llevar los brazos abajo en un lado para sostenerse de los brazos de una silla o sobre el maneral de unas muletas o de un bastón. Estos pacientes no pueden extender los hombros para llevar las manos a los lados y sostenerse durante la bipedestación y la marcha. Incluso, 449 no son capaces de llevar las manos hacia abajo y trabajar en una mesa frente a ellos y llevar a cabo una actividad manual. Este reflejo interfiere con el contacto bimanual que es un aspecto importante de entrenamiento de las relaciones manual y viso-espaciales. Y la destreza manual para llevar a cabo muchas de nuestras actividades diarias normales (Florentino, 1980, pp. 7-47). La postura de las extremidades superiores del reflejo laberíntico es de carácter tónico y si el brazo del paciente se desvía más allá de esta posición, debe hacer un esfuerzo mayor para resistir la actividad neuromuscular iniciada por el reflejo estático laberíntico. El reflejo estático laberíntico parece ser la base de la reacción renuente que ha sido descrita como una reacción de retiro justo antes de que se haga contacto con un objeto frente, o a nivel de la cintura del individuo. Cuando se alcanza a coger un objeto, el primer movimiento es fuerte, rudo, balístico en dirección al objeto, mientras que el movimiento de alcance final es menos vigoroso, mejor controlado; de tal manera que el contacto apropiado se hará precisamente sobre el objetivo. Cuando la potencia del reflejo estático laberíntico es más fuerte que la aproximación final controlada, pero más débil que la actividad balística transversa, el movimiento balístico será ejecutado, pero prevalecerá el reflejo estático laberíntico y la mano soltará hacia atrás. Los pacientes pueden repetir este alcance y retirada aparente, muchas veces sin aprender cómo modificar su esfuerzo de tal manera que puedan alcanzar el objeto de una manera apropiada. Este reflejo se manifiesta también por la mano colgante de los pacientes con parálisis cerebral o hemiplegía. El reflejo de inclinación lenta, algunas veces llamado reacción de equilibrio, es una combinación del reflejo estático laberíntico y de reflejos propioceptivos de estiramiento. El reflejo estático laberíntico tiende a mantener el tono antigravitatorio igualmente en ambos lados del cuerpo. Cuando el cuerpo se balancea, los reflejos de estiramiento en los músculos antigravitatorios son facilitados igualmente en ambos lados mediante los reflejos laberínticos y responden al estiramiento igualmente. 450 Por lo tanto, el balance se mantiene por la simetría bilateral de la respuesta. Cuando el cuerpo se cuelga hacia un lado, hay una respuesta antigravedad extensora sobre el lado hacia el que el cuerpo se inclina y un aumento en la flexión y abducción sobre el lado opuesto de la inclinación. El efecto es que se mueve el centro de gravedad del cuerpo alejándose de la dirección de la inclinación. Esta respuesta ocurre a menos que la velocidad de la inclinación sea tan grande que se inicien los reflejos laberínticos cinéticos. El efecto de esta respuesta es el de mantener el centro de gravedad dentro de la base de sustentación. La inclinación lateral durante la posición sedente causa flexión y aducción de la pierna y el brazo del lado “de arriba” y extensión y abducción del lado “de abajo”. La inclinación hacia atrás mientras se está sentado, causa extensión de las extremidades inferiores hacia delante y que el cuello y el tronco se flexionen. La inclinación hacia delante, origina que las extremidades superiores e inferiores sean retraídas y el cuello y el tronco se extiendan. Cuando el paciente está en puntos, la extensión hacia delante causa extensión de las extremidades superiores, cuello y espalda y flexión de las extremidades inferiores. Los reflejos laberínticos estáticos producen un cambio en el tono de los músculos, más que los reflejos fásicos de duración corta . Los reflejos laberínticos cinéticos, por otra parte, son reflejos fásicos rápidos, iniciados por estimulación de los órganos sensoriales en la ámpula de los tres canales semicirculares en el oído interno. El canal semicircular lateral es horizontal cuando la cabeza está inclinada hacia delante a 30°. El canal semicircular superior está orientado hacia delante en un ángulo de 45 con el plano sagital y el canal semicircular posterior está orientado hacia atrás en un ángulo de 45 con el plano sagital. Los tres canales semicirculares controlan las respuestas reflejas sobre el lado del cuerpo en que están localizados. La rotación con un componente vector en el plano de un canal semicircular, ejerce fuerza centrífuga sobre la endolinfa que está dentro de ese canal y altera las terminaciones nerviosas de la ámpula. La rotación horizontal alrededor de eje 451 longitudinal de la cabeza, estimula los canales semicirculares laterales mientras que la cabeza está volteando para producir flexión de las extremidades superiores e inferiores y el tronco sobre el lado hacia el cual se voltea la cabeza. Tan pronto como cesa la rotación de la cabeza, cesa la flexión. Si la motilidad centrífuga continua lo suficiente para producir motilidad por inercia en la endolinfa, ocurrirá un patrón, respuesta que se presenta si ocurre en el plano del canal semicircular. Sin embargo, la rotación se desvía en ese plano. La rotación de la cabeza hacia delante alrededor de las extremidades superiores; cuello y tronco y extensión de las extremidades inferiores. La rotación de la cabeza alrededor del eje sagital, como cuando se cae hacia un lado, causa extensión del brazo y la pierna del lado hacia el cual está cayendo la persona y flexión del brazo y la pierna opuestas al lado al que se está cayendo la persona. Los reflejos del enderezamiento Los reflejos del enderezamiento son respuestas complejas que fueron descritas antes de la dilucidación de los reflejos descritos anteriormente. Parecerá que muchos de los componentes de los reflejos de enderezamiento son reflejos recién descritos. La reacción óptica de enderezamiento no es un verdadero reflejo, sino que más bien requiere una vía visual intacta hacia la corteza cerebral y puesta en alerta del medio ambiente circundante. En respuesta al reconocimiento de las líneas de orientación, a la perpendicular y la horizontal, en el medio ambiente circundante, la cabeza se lleva a la posición erecta. Si los estímulos del medio ambiente están ausentes, esta respuesta no puede ocurrir. Cuando hay daño cerebral, puede haber distorsión de la recepción de esta orientación visual dando como resultado inclinación de la cabeza. Esto requiere una vía intacta hacia el cerebro medio. El reflejo de enderezamiento laberíntico, causa que la cabeza sea orientada en posición erecta en relación a la gravedad. El reflejo de enderezamiento del cuerpo se coloca sobre un lado causa facilitación cutánea-fusimotora de los husos musculares de los extensores del brazo subyacente; tronco y pierna y flexión recíproca en el brazo de encima, 452 pierna, cuello y tronco. La contracción de los músculos en el cuello levanta la cabeza hacia la posición erecta, alejándose de mayor presión. Si la presión se ejerce uniformemente sobre las extremidades de arriba y de lado, la cabeza cuelga a la posición neutra. Los reflejos de enderezamiento del cuello actuando sobre el cuerpo, requieren de una vía intacta hacia el cerebro medio. Un estímulo sucede a partir de la rotación del cuello, probablemente a partir de los reflejos tónicos del cuello, porque el cambio de la postura es compatible con ese patrón reflejo. Cuando el cuerpo y el cuello son asimétricos con relación a la cabeza, el hombro del lado de la barbilla se extiende y la del lado del cráneo se flexiona, lo cual ayuda a rodar las extremidades inferiores hacia la posición ventral, la cual es neutral con relación a esta rotación. Los reflejos de estiramiento de los músculos del tronco rotan consecutivamente al tórax, región lumbar y pelvis, para orientar a cada uno con relación al segmento más alto de tal manera que se produce una situación anatómica neutral. Entonces la elevación de la cabeza inicia el reflejo tónico simétrico de extensión que origina extensión de las extremidades superiores y el tronco y flexión de las extremidades inferiores, tanto, que el paciente se pone en posición de cuclillas. El reflejo de enderezamiento del cuerpo, puede ocurrir cuando no hay centros más altos activos que la médula. Por tanto, los reflejos tónicos del cuello están activos. Conforme el cuerpo se coloca sobre un lado, el reflejo fusimotor cutáneo, origina extensión del brazo, tronco y pierna del lado subyacente, estimulando los reflejos fusales II que causan flexión del brazo y la pierna de encima. Esto desbalancea el cuerpo, orillándolo a rodar a la posición prona. La rotación comienza en la pelvis, sigue por el torso lumbar, tórax y hombro. Conforme el paciente se recuesta en posición prona, la estimulación de la piel del abdomen y la cara anterior de los muslos, inicia un reflejo cutáneo fusimotor de flexión de caderas. Esto origina que los muslos sean empujados hacia arriba, debajo del abdomen y el paciente levanta primero la pelvis, mediante 453 balanceo sobre sus rodillas y extiende sus caderas para elevar el tronco a la posición de 4 puntos (Florentino, 1980, pp. 7-47). Regulación cerebral de la actividad muscular Hay dos métodos para la regulación cerebral de la actividad motora. Uno ha recibido la mayor atención por muchos años y ha sido considerado el mecanismo más grande para el control y la coordinación, ésta es la regulación directa de la voluntad a través de la vía piramidal corticoespinal, que viene del área 48 de la corteza motora. Al mismo tiempo, ha sido señalado por muchos años, que la mayoría de nuestras actividades musculares ocurren como patrones motores. Estos patrones se desarrollan durante la infancia y se vuelven más refinados y activos con la edad y la práctica. Ellos pueden ocurrir con mínima supervisión que consiste en la iniciación, el mantenimiento y la terminación. Estos patrones de actividad parecen ser desarrollados como engranes en el sistema extrapiramidal y no parecen estar dirigidos por la percepción voluntaria o control. Control voluntario coticoespinal directo. Es posible regular la actividad muscular precisamente bajo el control voluntario directo, sólo si la atención está dirigida a la actividad. Origen. Neuronas superiores, principalmente de circunvalación frontal ascendente, donde se disponen de arriba abajo: son superiores las que ordenan movimientos a extremidades inferiores, y más inferiores las de las manos. Además en otras circunvalaciones. Recorrido. En cápsula interna en su brazo posterior. En pedúnculo cerebral en 3/5 medios del pie. En protuberancia anular en su posición vacilar. En bulbo raquídeo en la pirámide anterior. En médula espinal en cordón lateral fascículo cortico-espinal lateral. Fibras Homolaterales. En cordón anterior fascículo espinal ventral. 454 Cruzado o directo. El fascículo desciende por el mismo lado en que se originó hasta la parte baja del bulbo. A partir de ahí, las fibras se comportan como sigue: 90° cruzan en el bulbo y forman el fascículo córtico-espinal lateral de la médula espinal. El resto de las fibras descienden a la médula sin cruzar y forman: a) Córtico-espinal ventral que cruza a distintas alturas de la Médula. b) Fibras homolaterales que no cruzan nunca. Terminación. En la cabeza de Astas anteriores de la Médula, escalonadas de arriba hacia abajo. En engrosamiento Cervical para inervar músculos de extremidades superiores. En Médula Torácica para los músculos del tronco. En Engrosamiento Lumbar para músculos de extremidades inferiores. En cono Terminal. Función. Voluntario ordena movimientos voluntarios precisos a músculos estriados del cuerpo (no cabeza ni algunos del cuello). Forma de las actividades neocinéticas. Mantiene bajo control y dependencia a las actividades motoras Paleocinéticas y Arquicinéticas (Florentino, 1980, pp. 7-47). Lectura 16 La familia desde un enfoque sistemático como parte fundamental del desarrollo. El objetivo general desde un punto vista sistémico, es especificar los medios que permitan la búsqueda de soluciones posibles y elegir aquellas que prometen optimizar con máxima eficiencia y mínimo costo, la comprensión de una red de interacciones complejas, como lo es la familia. 455 Los objetivos específicos será reconocer las propiedades sistémicas de la familia e identificar entre familia funcional y disfuncional a partir de la dinámica que las caracteriza. La familia como sistema. Todo organismo es un sistema, es decir un orden dinámico de partes y procesos entre los que se ejercen interacciones reciprocas, concepto que permite enfocar a la familia como: Un todo orgánico, un todo relacional que supera y articula entre sí los diferentes componentes individuales. Un sistema abierto constituido por varias unidades ligadas entre si por reglas de comportamiento y diversas funciones dinámicas en constante interacción e intercambio con el exterior. Un sistema relacional que se define como el conjunto dinámico de elementos vinculados de modo que el cambio de estado de una unidad va seguido del cambio en las demás unidades y éste a su vez seguido de un nuevo cambio en la unidad primera en modificaciones sucesivas. Organismo Activo. Aún sin estímulos externos, el organismo no es un sistema pasivo sino intrínsecamente activo. La actividad del sistema nervioso, residente en el sistema mismo, debe ser considerada primaria. “El estímulo modifica procesos en su sistema autónomamente activo” (Bertalanffy, 1976, pp.98-135). Propiedades de los sistemas. Totalidad: El todo más que la suma de las partes. Organización: Conjunto de elementos en constante interacción. Límites: Estructura que regula la circulación de energía entre el organismo y su medio y se traduce en la capacidad de intimidad acercamiento. Jerarquías: Organización de acuerdo a los niveles de manejo del poder, dando paso a los subsistemas. 456 Control: Elementos de interacción dinámica que a través de mecanismos disponibles permiten la adaptación y la homeostasis. Homeostasis: Mantenimiento de un balance conductual por medio de la retroalimentación mutua y reciproca. Configuraciones: Formas de relación entre los elementos del sistema, se refieren al proceso y a las funciones del mismo. Causalidad Circular: Un cambio en algún miembro afecta a otros y a la totalidad del grupo que a su vez afecta al primer individuo. No sumatividad: El todo es más que la suma de sus partes. Equifinalidad: El mismo origen lleva a diversos resultados y las mismas respuestas pueden ser producto de diferentes causas. Comunicación: Toda conducta es vista como comunicación incluye dos funciones, el contenido (emisión-recepción de información) y relación (emisorreceptor). Reglas familiares: Organiza las interacciones familiares para mantener la estabilidad en el sistema. Morfogénesis: Capacidad de adaptación familiar a nuevos cambios. Relaciones intersistemáticas. Tres aspectos de las teorías sistémicas aplicados a la familia (Bertalanffy, 1976, pp. 275-302): 1. La familia como sistema en constante transformación: Adaptación a las exigencias de los estadios del desarrollo y requerimientos sociales para asegurar la continuidad y el crecimiento. Equilibrio dinámico entre dos funciones contradictorias: homeostasis y morfogénesis. 2. La familia como sistema activo y autogobernado: Proceso de adaptación que regula las intrasistémico). modalidades transaccionales particulares (movimiento Nuevas formulaciones y adaptaciones para enfrentar situaciones externas (movimientos intersistémicos). 3. La familia como sistema abierto en interacción con otros sistemas: Proceso dinámico de tensión – oposición que regula las relaciones intrafalimiliares en relación dialéctica con el conjunto de relaciones sociales. 457 Cada Holón. El individuo, la familia nuclear, la familia extensa y la comunidad son un todo y una parte al mismo tiempo. No más uno que lo otro y sin que una determinación sea incompatible con la otra, ni entre en conflicto con ella. La parte y el todo se contienen recíprocamente en un proceso continuado, actual, corriente de comunicación e interrelación. Holón individual. Determinantes personales e históricos del individuo. Holón conyugal. Encuentro y resignificación de características y actitudes personales, valores y expectativas conscientes e inconscientes. Modelo de relación íntima que se manifiesta en interacciones cotidianas. Holón parental. Interacciones y funciones destinadas a la crianza de los hijos que se modifican conforme avanza el desarrollo. Holón fraternal. Primer grupo de iguales que elabora sus propias pautas de interacción para negociar, cooperar y competir. Promueve sentimientos de pertenencia e individualidad. La estructura familiar podrá ser evaluada por los parámetros de diagnóstico de la terapia estructural: Jerarquías: Se refieren a la manera en que se encuentra distribuido el poder dentro de la familia. Para los estructurales, el poder deberá encontrarse en la díada parental. Límites: Definen el funcionamiento familiar, permiten a cada integrante y a la familia entera, delimitar sus funciones y responsabilidades. Los límites pueden ser ascendentes, descendentes, rígidos o flexibles, “familias funcionales, límites definidos”, sin llegar a los extremos de amalgamamiento-desvinculación. Alianzas: El terapeuta deberá observar las alianzas existentes entre dos o más miembros de la familia. Éstas pueden ser transitorias, flexibles patológicas, rígidas o permanentes, contra uno o más integrantes de la familia. 458 Coaliciones: Cuando las alianzas se convierten en el objeto de perjudicar a un tercero. Territorio: Corresponde al espacio que ocupa cada miembro de la familia, en tiempo y lugar. Se pueden presentar dos polarizaciones patológicas; una, cuando alguien de la familia ocupa demasiado espacio y, la otra, cuando un miembro de la familia se encuentra en la periferia. Geografía: Se refiere a la ubicación de la familia en el hogar, cómo duermen, cómo comen etc. Esto se refleja también en la manera de sentarse en las sesiones de terapia (Raymundo Macías). Etapas del desarrollo de la familia (Minuchin, 1998, pp. 279-321). La formación de la familia, etapa que se desarrolla a través de la interacción de la pareja, formando una unidad o subsistema con sus propios límites. La familia con hijos pequeños, estadio que se presenta con el primer nacimiento del primer hijo y que forman un nuevo subsistema (padre-hijo y madre-hijo). Familias con edad escolar y adolescentes, etapa que representa una nueva renegociación y responsabilidad. Familia con los hijos mayores dejan la casa parental (un nuevo reajuste o un reencuentro de los cónyuges para vivir en pareja). 459 Dinámica familiar. “Es una colección de fuerzas positivas y negativas que afectan el comportamiento de cada miembro de la familia, haciendo que como unidad funcionen bien o mal” (Minuchin, S., 1998, pp. 279-321). La familia sin problemas no existe. La ambivalencia es una característica del ser humano. En el contexto de la terapia familiar, el objetivo se dirige hacia el equilibrio de las fuerzas familiares que les permitan progresar de crisis en crisis, promoviendo el desarrollo de cada miembro hacia la madurez en una relación más cálida e independiente. Dinámica de una comportamientos y familia normal. expectativas de Es una cada mezcla miembro de que sentimientos, les permite desarrollarse como individuos y les da el sentimiento de no estar aislados y poder contar con el apoyo de los demás. Interacción padres-hijos. Una recién revisión sobre los programas de IT en niños con síndrome de Dawn concluía que existe en la actualidad acuerdo en que estos programas deben centrarse en mejorar los patrones de interacción padres-hijos en los primeros meses de la vida (Spiker, 1990, pp. 424-448). Sabemos que las interacciones entre los padres y sus hijos pequeños proporcionan la base para el desarrollo social, lingüístico y cognitivo. Durante los primeros meses de vida, los efectos ambientales están mediatizados por la relación social entre el niño y sus padres; más tarde, las exploraciones del medio ambiente por parte del niño están influidas por la seguridad del apego del niño a sus padres. Entre los niños de alto riesgo o niños con deficiencia y sus padres, son frecuentes los patrones distorsionados de interacción social (Clark y Seifer, 1985, pp. 214-225). Un problema que presentan estos niños es la dificultad para interpretar sus señales comunicativas: contacto ocular disminuido, menor capacidad de respuesta o mayor lentitud para responder. Pese a la superestimulación de la madre (que suele hablar más, tocar más), y a sus 460 repetidos intentos por mantener la atención del niño, éste no termina de incorporarse a la interacción y, entonces, se establece un ciclo de patrones de interacción inadaptados. En consecuencia, las madres dan más importancia a las conductas de mantener la atención, excluyendo conductas más adecuadas, como el habla rítmica o la voz con entonación, por ejemplo. Por eso, algunos autores describen a las madres de los niños con dificultades como más directivas y percibiendo su papel, primariamente, como una ayuda a sus hijos para ejecutar todo su potencial durante la interacción (Mahoney, 1990, pp. 398406). Teniendo esto en cuenta, pensamos que es muy conveniente prestar mayor atención a la valoración del estilo de interacción de los padres con sus hijos ver por ejemplo (Clark y Seifer, 1985, pp. 214-225), así como mejorar ese estilo de interacción, lo cual redundará en un evidente beneficio, tanto para los padres como para el propio niño. Algunos programas, como el de Mahoney y Powell (1988, pp. 82-96) por ejemplo, hacen mayor hincapié en estrategias de instrucción como la toma de turnos, que proporciona a los padres la base para comprender la interacción con sus hijos, mejorando el equilibrio interactivo, disminuyendo la frecuencia de órdenes y aumentando la frecuencia de las respuestas y el emparejamiento interactivo, que ayuda a los padres a sintonizar su conducta para que ésta sea compatible con las características del niño. Otros programas, como la de Clark y Seifer (1985, pp. 214-225), tratan de entrenar a las madres para que ellas faciliten la conducta de sus hijos en actividades de la vida diaria, procurando que su estilo de interacción evolucione hacia unas categorías caracterizadas por la imitación, la elaboración y la extensión, eliminando, en la medida de lo posible, conductas coactivas y anuladoras. Funcionamiento normal de la familia. Los conceptos de normalidad dependen de un marco de referencia: 461 1. Normalidad como salud, incluye el enfoque tradicionista, se representa como la ausencia de patología, personas asintomáticas, sin manifestaciones de caos, eso es normatividad, es decir salud. 2. Normalidad como utopía. Ideal y optimo funcionamiento del ser (psicoanalistas y teorías humanísticas). 3. Normalidad como promedio. Enfoque sociológico y estadístico, distribución normal de la población, con una media o norma al centro las desviaciones a los extremos. 4. Normalidad como proceso. Se basa en un sistema cuyos procesos se modifican o ajustan en el tiempo. La definición de normalidad familiar: 1. Funcionamiento familiar asintomático, se le considera si ningún miembro ha presentado recientemente sintomatología, disfunciones o psicopatología. 2. Funcionamiento familiar óptimo. Cuando una familia esta basada en un modelo de valores, el máximo funcionamiento se logra por medio de un proceso continuo. 3. Promedio de Funcionamiento Familiar. Se le considera un patrón típico y prevaleciente en la mayoría de las familias. Una familia es normal si cae en los parámetros que la califican como normal. 4. Proceso Familiar transaccional. Está considerada en término de procesos universales que caracterizan a todos los sistemas, es decir integración, mantenimiento y crecimiento familiar en relación con la sociedad. Funcionalidad y normalidad, se refiere a la utilidad y a la estructura de un patrón familiar que lo llevan a un objetivo, lo que es funcional en una familia en otra puede ser disfuncional. Las normas se refieren a las conductas permitidas o no, en cada familia se establecen las reglas para regular el comportamiento y están basadas en un principio expectativas morales normativas de la cultura y sociedad. Las familias disfuncionales tienden a mantener y a reforzar los síntomas durante el proceso interaccional. 462 En la familia normal, se encara la crisis en grupo. Los problemas son vistos como situaciones que afectan a todos. Cada miembro acepta un papel para enfrentar la crisis. La familia cambia para adaptarse, cada miembro conoce fuerzas y debilidades y no las explota, se dan y se piden apoyo para funcionar, cierta igualdad en el nivel humano que permite el cambio. Identifica claramente sus problemas, pueden prolongar una relación profundamente satisfactoria al final de la batalla, aunque unos ganen y otros pierdan no se experimenta resentimientos ni rencor. Características de la familia funcional. Expresión del potencial para recibir, pensar, sentir y ser creativo. Pareja en proceso de consolidación; aceptan diferencias, compromiso individuación e intimidad. Negociación de diferencias, comunicación clara, consistente y respetuosa, confianza basada en honestidad, respeto y estímulo a las expresiones de la individuación. Roles claros y flexibles, satisfacción de necesidades personales, reconocimiento y resolución de problemas, reglas claras, flexibles y negociables. Características de la familia disfuncional. Negación de problemas, vacío de intimidad, vergüenza, roles rígidos, confusión de fronteras, sacrificio de necesidades personales en aras del sistema. Comunicación conflictiva o confluencia. Aglutinamiento, reglas rígidas e irrevocables, secretos abiertos, cerrazón al cambio, necesidad omnipotente de controlar y falta de individuación. Lectura 17 Similitudes entre psicoterapia y terapia integrativa sensorial. El arte de la terapia integrativa sensorial es análogo en muchas formas al arte de la psicoterapia. Considerar las similaridades ayuda a esclarecer la naturaleza de la terapia integrativa sensorial y promueve el percatarse de un mejor entendimiento filosófico. En cada caso es el niño quien tiene que cambiar dentro de sí mismo; el terapeuta puede promover y guiar solamente. El terapeuta prepara una base sólida sobre la evaluación y apreciación de la 463 conducta del niño y responde de acuerdo a como el paciente responde a esas bases. Ambos tipos de tratamiento aspiran a una integración emocional, aunque por diferentes rutas. Se encuentra una estrecha analogía en la actitud del terapeuta. En cada caso el terapeuta puede, si él quiere, “identificarse” con el paciente. Él puede ofrecer empatía tan estrecha que la experiencia se vuelve propia. Sin perder objetivos de juicio, el compromiso emocional ayuda a evitar los juicios negativos. El terapeuta en cada caso puede compartir la felicidad que viene con el desarrollo de la maduración y el entendimiento de una experiencia satisfactoria discontinua. Paciente y terapeuta trabajan juntos y la unión a menudo es sentida completamente conciente por el terapeuta. Mucho del tiempo tanto de la situación sensorial como de la situación psicoterapéutica están distribuidos con las experiencias semi o inconscientes. El psicoterapeuta piensa en términos de subconciencia psíquica compleja y dinámica; el terapeuta integrativo sensorial incluye muchos mecanismos subcorticales en sus pensamientos y planes de tratamiento. Mientras un terapeuta está considerando el complejo de Edipo, el otro está considerando los procesos del tallo cerebral. En ambos casos los mecanismos subyacentes son reconocidos en sus efectos sobre la conducta analizada y métodos de cuantificación en ellos contemplados. Ambos campos utilizan construcciones como base para el entendimiento de la conducta. En ese estadio del desarrollo de cada tipo de terapia las teorías de la estructura de la personalidad parecen más aceptables para la sociedad, que aquellos de la función sensorial integrativa. La familiaridad puede ser un factor determinante. No puede decirse que las teorías de la personalidad están más objetivamente basadas en hechos científicos. En trabajo con niños, cada campo usualmente es escogido para emplear una situación como de juego, reproduciendo aquellas experiencias de la vida en las que la maduración natural no fue experimentada. En cada caso el terapeuta estructura una situación dentro de la cual al niño se le da libertad de seguir 464 dentro de los dictámenes hacia la salud. En ningún caso puede forzarse una integración mejor; puede solamente ser cultivada. Conforme se hace mejor el entendimiento del desarrollo natural de la asociación entre input sensorial y experiencia física, las dos formas de terapia pueden beneficiarse al unir las dos fuerzas. Cuando se es mecido y acariciado y le sigue a la estimulación táctil y vestibular una relación interpersonal, se envían las señales neurales para la sensibilidad y los aspectos sociales de la experiencia que se organizan en el cerebro. ¿No están muchas de las experiencias emocionales de un niño en los primeros cinco años de la vida, estrechamente asociadas con una base experiencial y por lo tanto neurológica con su equivalente sensoriomotor? Enfoque pedagógico Montessori Tocar al niño es tocar el punto más sensible de un todo que tiene sus raíces en el pasado más remoto y se dirige hacia el infinito del porvenir. Tocar al niño es tocar el punto más delicado y vital donde todo puede decidirse y renovarse, donde todo está lleno de vida, donde se hallan encerrados los secretos del alma porque ahí se elabora la educación del hombre. El niño no ha sido valorado en su verdadera dimensión. Se le ha considerado pasivo, un ser inerte que depende en forma absoluta del adulto. Sin embargo, el niño es la parte más importante en la vida del adulto, es el constructor del adulto, toda la potencialidad del adulto procede de la posibilidad que ha tenido su padre niño de realizar plenamente su misión. La suya es una labor creadora, hecha de actividad continua en la que no se fatiga porque crece trabajando. Su misión es perfeccionar el ser por lo que la perfección del adulto depende del niño. En el niño existe la energía potencial para construirse un mundo psíquico a expensas del ambiente. Por ello, conviene tener presente que las manifestaciones del niño obedecen a una causa. No existe fenómeno alguno que no tenga su razón de ser. 465 A través de la actividad, el niño desarrolla la individualidad o sea la independencia sucesiva del adulto, realizada por medio de un ambiente donde encuentre los medios necesarios para el desenvolvimiento de sus funciones. El trabajo es un instinto vital porque sin él no puede organizarse la personalidad. El instinto, del niño confirma que el trabajo es una tendencia intrínseca de la naturaleza humana: es el instinto característico de la especie. El período infantil es un período de creación de todo. Con cada movimiento físico crea cada elemento de nuestra inteligencia, todo aquello de que está dotado el individuo humano comienza con el conocimiento del ambiente mediante un poder de sensibilidad tan intenso que las cosas que lo rodean despiertan en él un interés y un entusiasmo que parecen penetrar su vida misma. El niño absorbe los conocimientos con su vida psíquica. Posee una inteligencia distinta a la del adulto en la que las impresiones no sólo penetran en su mente sino que la forman. Estas se encarnan en él. Crea su propia "carne mental" utilizando las cosas que están en su ambiente. Cuando el niño nace trae consigo potencialidades constructivas que deben desarrollarse a expensas del ambiente. En él existe una esencia humana creativa y en su facultad absorbente procede según las leyes de crecimiento que son universales para toda la humanidad. El niño absorbe el ambiente y se transforma a partir de él con la finalidad de adaptarse. Cada individuo se convierte en el creador da sus propias capacidades, a pesar de disponer de una condición fisiológica que en sí misma no cambia. Por consiguiente, es el autor de su propio perfeccionamiento. El organismo es una unidad dinámica que transforma su estructura a través de experiencias activas efectuadas sobre el ambiente. El desarrollo es un impulso hacia una independencia siempre mayor que depende de la dirección de la naturaleza. 466 La naturaleza primero crea sus instrumentos y luego los desarrolla por medio de sus funciones y gracias a las experiencias en el ambiente; por ello el necesita libertad de acción. El ambiente debe reunir determinadas características para que sirva al desarrollo de las funciones que el niño asignadas por la naturaleza. El niño construye una adaptación vital al ambiente y deba tener pleno contacto con él. Las observaciones realizadas en todo el mundo prueban que el niño desarrolla su inteligencia a través del movimiento. El niño es especialmente sensible al orden y a la exactitud, sólo así puede llegar a la concentración y a la constancia en la realización de sus actos. En la construcción del niño el punto esencial es la atención. Si no se fija la atención no puede empezar la construcción de sí mismo porque no hay concentración ni constancia. Paso a paso y siguiendo leyes naturales precisas, el niño realiza la labor de adaptarse primero, observar, moverse, imitar, imaginar, jugar, conocer y construir. Su labor es solitaria, nadie puede crecer por él. La vida del niño que crea y es creada parte del adulto y termina en el adulto. Reconocer la gran obra del niño no significa disminuir la autoridad de los padres. Cuando se convenzan de que no son los constructores sino simplemente, los colaboradores de la construcción, podrán cumplir mejor su propio deber y ayudarán al niño con una visión más amplia (Montessori, 1971, pp. 48-169). La sociedad debe tener en cuenta al niño reconociendo sus derechos y satisfacciones sus necesidades, porque la finalidad del niño es producir al hombre, a la humanidad entera. 467 Premisas principales. Los periodos sensitivos: Son sensibilidades especiales, de corta duración, que permiten al niño ponerse en contacto con el mundo exterior de un modo excepcionalmente intenso para efectuar sus adquisiciones psíquicas. Si, durante la época sensitiva, un obstáculo se opone a su trabajo el niño sufre un trastorno o incluso una deformación. La inteligencia del hombre no sale de la nada. Se edifica sobre las fundaciones elaboradas por el niño durante sus periodos sensitivos. El orden es uno de los períodos sensitivos más importantes. Se manifiesta al final del primer año y se prolonga al segundo. En él el niño requiere del orden en las cosas externas para orientarse en el ambiente, ya que esto le proporciona seguridad. El movimiento: el niño no se mueve al azar, construye las coordinaciones necesarias para organizar sus movimientos guiados por su ego que organiza y coordina para construir una unidad entre la personalidad psíquica naciente y los órganos de expresión. Al igual que en la Fisiología, los exponentes del desarrollo normal del niño se basan en el movimiento: la marcha y el lenguaje. El movimiento es factor indispensable para la construcción de la conciencia y, por lo tanto, de la inteligencia. Los sentidos: son el punto de contacto con el ambiente. La mente se ejercita con ellos y perfecciona su uso. Los sentidos abren las vías de conocimientos permite al niño que clasifique con orden las cualidades y sus gradaciones, independientemente de los objetos. Por ello, tienen suma importancia en la construcción de la inteligencia. El trabajo: el trabajo del niño es la construcción del hombre. Nada puede sustituir al trabajo. Efectuando trabajos manuales, la mano se convierte en el 468 instrumento de la personalidad, en el órgano de la inteligencia y de la voluntad individual que labra su propia experiencia cara a cara con el ambiente. El trabajo es un instinto de la especie humana que se constata en el niño. Su trabajo está hecho de actividad continua, utiliza el ambiente externo, obedece a un programa y horario, no tiene una finalidad externa y no admite remuneración ni concesiones. Los instintos guías: Son las reacciones inmediatas entre los seres y el ambiente y conforman la parte creadora y conservadora de la especie. Son de dos tipos, los de conservación del individuo y las de conservación de la especie. El ambiente: Cuando nace el niño, trae consigo potencialidades constructivas que deben desarrollarse a expensas del ambiente. Debe interactuar con él libremente para lograr sus fines de autoconstrucción. El desarrollo psíquico. Los niños y los adultos poseen dos personalidades psíquicas distintas. No existe un mínimo que evolucione gradualmente hacia un máximo. Existen diversos tipos y de mentes en los diversos períodos de la vida. Son netamente distintos entre sí y coinciden con las diversas fases del desarrollo físico. El hombre inicia su desarrollo mental a partir del nacimiento y lo efectúa con mayor intensidad en los primeros tres años de vida. Primer período: de 0 a 3 años: Presenta dos subfases, la primera de 0 a 3 años y la segunda de 3 a 6 años. El niño de 0 a 3 años adquiere sus conocimientos absorbiéndolos con su vida psíquica. Su tipo de mente es absorbente. Aprende todo inconscientemente. En el recién nacido existe una vida psíquica que constituye un embrión espiritual en el que existen fuerzas sin forma definida paro cargadas de 469 energías potenciales que dirigirán su comportamiento hacia el posterior movimiento. Estas fuerzas reciben el nombre de nebulosidades. Los órganos de la psique se construyen alrededor de un punto de sensitividad, cada órgano se desarrolla independientemente. Cuando el órgano está formado, la sensibilidad desaparece. Cuando todos los órganos están preparados se unen entre sí para formar la unidad psíquica. Los primeros órganos que funcionan en el niño son los órganos sensoriales, que son órganos de aprehensión, instrumentos por medio de las cuales se encarnan las impresiones. En el nombre se desarrollan primero la psique y los órganos esperan el tiempo necesario para prepararse y servirse de ella. Cuando entran en acción se ayudan de los movimientos para examinar las impresiones que ha recibido en su mente inconsciente, de tal suerte que el niño primero absorbe .al mundo y luego lo analiza para proceder a un desarrollo ulterior. Este período psico-embrional de la vida se olvida, pero en él ocurren desarrollos que se producen de forma separada e independiente: lenguaje, movimientos del cuerpo y algunos desarrollos sensoriales que al integrarse, favorecen los propósitos de autoconstrucción. El desarrollo natural es la conquista de sucesivos grados de independencia en el campo físico y psíquico. La función de la infancia en la ontogénesis del hombre es adaptar al individuo a su medio ambiente. A los 3 años la conciencia se manifiesta completa y clara. Ya existe unidad en la personalidad y, por lo tanto, memoria. De los 3 a los 6 años, cuando el niño conquista conscientemente su ambiente entra en un periodo de verdadera construcción. Por un lado, desarrolla la conciencia a través del ambiente y por el otro perfecciona y enriquece las conquistas ya realizadas. Ejercita su voluntad: la mano trabaja y la mente guía el trabajo. 470 En este período todavía existe la posibilidad de corregir los defectos producidos por obstáculos que desviaron la construcción de la psique infantil durante los 3 primeros años porque este es un período natural de perfeccionamiento y de realizaciones. En él se decide una construcción individual que queda encarnada en la personalidad. Ninguna educación ulterior puede cancelar lo que se encarnó en las épocas constructivas de la infancia. Segundo periodo: de los 6 a los 12 años: Es un periodo de crecimiento en el que se marca el paso del embrión social al recién nacido social. El niño empieza a ser consciente del bien y el mal, no sólo en sus propias acciones, sino también en las de los demás. El problema del bien y del mal es característico de esta edad y favorece el establecimiento de una conciencia moral y más tarde de una conciencia social. Tercer periodo: de los 12 a los 18 años: Es un período de transformaciones que se divide en dos subfases: la primera de los 12 a los 15 años y la segunda de los 15 a los 18. Durante este período surge el sentimiento de amor al propio país, el de pertenecer a un grupo y el del honor del mismo. De repente se inicia claramente otra forma de vida espontánea y muestra una tendencia a la asociación organizada totalmente consciente. Buscan un jefe que dirija la comunidad; la obediencia al jefe y a las reglas evidentemente forma el tejido conexivo de esta sociedad. Aparece el instinto gregario, que precisa de reglas y de un jefe que los haga respetar. Cada uno de los periodos es radicalmente distinto del de los otros dos; sin embargo, cada uno pone los fundamentos del sucesivo; para que se pueda desarrollar normalmente el segundo período es necesario que se desarrolle bien el primero. En otras palabras, para construir el futuro es necesario vigilar el presente. 471 Después de esta edad el hombre puede considerarse completamente desarrollado y no se produce en él ninguna transformación notable, sólo crece en edad. El lenguaje y la mano. Al examinar el desarrollo psíquico del niño es lógico tomar en consideración la iniciación de las dos expresiones de movimiento que podríamos llamar intelectuales: la aparición del lenguaje y el comienzo de la actividad de las manos que aspiran a realizar una labor. Lenguaje. El niño no hereda un modelo de lenguaje preestablecido, sino la posibilidad de construir un lenguaje a través de una actividad de absorción inconsciente. Precisamente por ello, el único lenguaje que el hombre adquiere son perfección y sin titubear es el que aprende en el primer período de la infancia, cuando nadie puede impartir ninguna enseñanza al niño. El niño absorbe el lenguaje. La madre no enseña al niño, sino que se desarrolla según leyes determinadas iguales para todos los niños, con las mismas etapas, independientemente de si el lenguaje es fácil o difícil. Todos los niños atraviesan un periodo en el que no pronuncian más que sílabas, luego palabras enteras y luego utilizan la sintaxis y la gramática. En el recién nacido prevalece un profundo estado de recogimiento, una concentración de la sensitividad en los centros del lenguaje, sobre todo en el que recoge las palabras, pues este mecanismo sólo responde a sonidos especiales: la palabra hablada. El hombre puede aprender a hablar precisamente porque la naturaleza ha construido y aislado estos centros para los fines del lenguaje. A los 4 meses o antes se da cuenta que la música proviene de la boca humana y la mira con gran intensidad e intenta imitar sus movimientos. Dos meses después produce sonidos silábicos. Al año de edad dice su primera palabra intencionada. Al año y medio descubre que cada objeto tiene su nombre y se ve obligado a utilizar una sola palabra para expresar todo 472 un pensamiento. A finales del segundo año se produce un desbordamiento de palabras pronunciadas a la perfección y un nuevo período de organización que continuará hasta los 5 o 6 años. La riqueza del lenguaje dependerá del ambiente en el que el niño se halle. La mano. La vida física y la vida mental no deben verse por separado. La naturaleza los ha dispuesto unidos. El desarrollo mental debe estar conectado con el movimiento y depender del mismo. El mecanismo del movimiento es muy complicado y refinado. No está preestablecido, debe ser creado y perfeccionado en coordinaciones de movimiento en los que interviene la voluntad imprimiéndole un sello personal (por ejemplo, la escritura). A diferencia de los pies que tienen una guía biológica, la función de las manos no es fija. Para que se desarrolle depende de la psique. El desarrollo de la habilidad de la mano es paralelo al desarrollo de la inteligencia. Se diría que la finalidad de la inteligencia es el trabajo con las manos. El estudio del desarrollo psíquico del niño se halla íntimamente conectado con el estudio del movimiento de la mano. El desarrollo del carácter, que parece un hecho típicamente psíquico, permanece rudimentario si el niño no tiene la posibilidad de ejercitarse sobre el ambiente (para lo cual sirve la mano). El desarrollo del movimiento está ligado a la vista. La observación precede al movimiento. Las desviaciones permanentes . Ya se ha dicho que para que el niño logre llevar a cabo su labor de creación y construcción del hombre, requiere de un ambiente adecuado para esos propósitos en el que pueda actuar libremente. No obstante, en algún momento, puede presentarse un obstáculo que le impida su objetivo y cause en él deformaciones que pueden llegar a ser permanentes. Los obstáculos o dificultades que impiden el desarrollo normal se conocen con el término de represiones. Las desviaciones pueden tomar la forma de fuga 473 cuando la inteligencia se escapa hacia la fantasía o de barrera cuando la inteligencia se rehúsa a recibir ideas que quisieran imponerse desde el exterior. En otras ocasiones se anulan los propósitos de lograr la independencia sucesiva del adulto y se ligan a él, porque este le ha impuesto su ayuda, lo ha sustituido, sugestionado y deformado. A veces, en contraste con su tendencia natural a obtener el conocimiento de los objetos de su ambiente, se limita a la posesión material de los mismos. Otras, se enfrasca en una lucha contra el adulto por el poder. La inseguridad, el temor y la mentira no son características naturales del niño. Necesario será entonces buscar una vía que le ayude a encontrar el camino de regreso a su objetivo y razón de ser. La normalización. Cuando las circunstancias externas no permiten la integración de los desarrollos embrionarios, las formaciones parciales se desarrollan en forma desorganizada, desviándose de su finalidad dando lugar a innumerables conflictos y perturbaciones. No obstante, si el ambiente ofrece motivos para una actividad constructiva hace que las energías se encuentren y desaparezcan las desviaciones, dando lugar a un "nuevo niño" cuya personalidad ha conseguido construirse normalmente. El método. La educación debería iniciarse a partir del nacimiento. En la primera etapa de la vida debería entenderse como ayuda al desarrollo de los poderes síquicos innatos del individuo humano. La educación no es lo que el maestro imparte sino un proceso natural que se desarrolla espontáneamente y debe darle de modo práctico. Debe basarse en el conocimiento de la vida humana por lo que deben conocerse las leyes que la rigen. Consiste en satisfacer las necesidades de la vida. 474 La educación del niño, la verdadera, debe acudir al descubrimiento del niño y realizar su liberación. Para ello es de importancia central el proporcionarle un ambiente adecuado al momento vital para que la manifestación psíquica natural llegue espontáneamente. El niño será respetado y transformado en el centro de actividad que, libre en la elección de sus ocupaciones y movimientos, aprenderá solo. Estos postulados son el resultado de inumerables observaciones que Montesori realizó en sus escuelas y que le permitieron determinar las condiciones que facilitan el descubrimiento de los caracteres normales infantiles: Ambiente tranquilo y sin limitaciones, pasividad en el maestro que proporciona calma intelectual, material científico adecuado y atractivo perfeccionado para la educación sensorial. Estas condiciones provocaron en los niños una actividad concentrada en un trabajó con un objeto exterior, mediante el movimiento de las manos, guiada por la inteligencia. La actividad para el niño es fuente vital de desarrollo y se valdrá de la "repetición" del ejercicio y de la "libre elección" para absorber con intensidad los medios que le permiten desarrollar su espíritu, rehusará recompensas, golosinas y juguetes y mostrará la existencia de una tendencia natural al orden y la disciplina. Para desarrollar plenamente sus potencialidades el niño requiere de las siguientes bases fundamentales de la educación: Trabajo individual. Repetición del ejercicio, libre elección, control de los errores, análisis de los movimientos, ejercicios de silencio, buenos ademanes en las relaciones sociales, orden en el ambiente, aseo meticuloso de la persona, educación de los sentidos, escritura independiente de la lectura, escritura precediendo la lectura, lectura sin libros y disciplina en la libre actividad. 475 Abolición de recompensas y castigos. Abolición de los silabarios, de las lecciones colectivas, de programas y exámenes, de juguetes y golosinas y de la cátedra de la maestra instructora. El maestro. La palabra educación debería entenderse como ayuda al desarrollo psíquico del niño. Para auxiliar al niño, bastará estar dispuesto a secundar el alma del pequeñuelo, porque la lógica será suficiente para convertirnos en su aliado. Los adultos pueden dificultar y hasta impedir el trabajo interior del niño cuando interrumpen bruscamente las reflexiones de los pequeños. Cuando el adulto, en lugar de prestarle auxilio en sus necesidades psíquicas más esenciales, lo sustituye en todas las acciones que quiere realizar se constituye en el obstáculo más poderoso contra el desarrollo de su existencia. La feliz tarea de la educadora consiste en mostrar el camino, proporcionando los medios necesarios y eliminando los obstáculos. La educadora es la guardiana y custodia del ambiente que le permitirá al niño dar rienda suelta a su trabajo constructivo. Su comportamiento debe tener como bien atraerlo, sobre todo en el período inicial en el que puede y debe intervenir en la actividad del niño y, en caso necesario, romper la actividad perturbadora. Cuando el niño se involucre en alguna actividad, evitará interrumpirlos porque este interés responde a leyes naturales y abre un ciclo de actividad. Una vez que el trabajo está hecho el niño desea la aprobación de la educadora para asegurarse que sigue el camino correcto. La importancia intrínseca de la labor educativa del niño orienta necesariamente a reflexionar sobre los factores a considerar en la formación no sólo profesional sino, principalmente, personal que debe poseer aquel que se dedique a esta noble tarea. El maestro debe crearse ante todo disposiciones de orden moral. Debe prepararse interiormente, estudiándose a si mismo con constancia metódica, es 476 preciso que logre suprimir sus defectos evitando, sobre todo las actitudes dictadas por la cólera frecuentemente asociada al orgullo. La importancia de la interacción madre-infante ¿Cuáles aspectos de comportamiento interactivo de la madre animan o desaniman las habilidades que salen del niño? Los investigadores de infantes han descubierto que le desarrollo bueno requiere un apegamiento seguro entre la madre y el infante. Las madres de los niños clasificados teniendo apegamiento seguro respondieron bien a las señales de sus infantes, y no interfirieron con sus actividades. También estas madres fueron suaves en su contacto físico con sus infantes. ¿Y qué pasa con la influencia del comportamiento del niño sobre la interacción? Hay una buena razón para creer que las características difíciles de los niños generan respuestas mal adaptadas en las madres. Los niños con comportamientos trastornados eran más frecuentemente perturbados como infantes. También no tenían claro lo que les molestaba, y no respondían a los esfuerzos de sus madres por confortarlos. Los investigadores Thomas y Chess dicen que el temperamento difícil de los niños interfirió con su habilidad de afectar su mundo sistemáticamente. En vez de sentirse competentes, éstos niños más que nada se sintieron frustrados y su comportamiento llegó a ser trastornado. ¿Entonces qué tipo de comunicación entre la madre y el infante ayudará a que el comportamiento del niño sea más organizado? Esta es nuestra idea básica de la relación óptima. Los niños cuyas necesidades se pueden ver y responder inmediatamente a las acciones de las madres tendrán una mejor oportunidad de experimentar éxito en sus esfuerzos de afectar su ambiente. 477 Estos niños aprenden de sus éxitos. Pueden llegar a tratar situaciones más complejas. Ellos simplifican el trabajo de sus madres, sus madres se sienten más confiadas de sus habilidades y estas habilidades se mejoran. Al mismo tiempo, un estilo particular de ser madre que es caracterizado por una respuesta sensible, contingente y centrada en el niño, aumenta el sentido de eficacia y control del niño sobre su ambiente, así, animándolo para una exploración e interacción posterior. Ya sea que empiece con el niño o con la madre, cuando uno o ambos experimentan dificultades en interacción, el comportamiento del infante pueden llegar a ser más desorganizado y la relación puede dañarse. Es claro ambos, las madres y los infantes influyen el curso del desarrollo (Montessori, 1971, pp. 231-258). Lectura 17 Integración sensorial afectiva. Método de la integración sensorial-afectiva. Cuando hay problemas con el desarrollo del niño, la interacción sensorial afectiva es un método de intervención sistemático que enfoca fortalecimiento la comunicación madre-infante. La técnica se llama sensorial-afectiva porque se concentra ayudando al infante a generar comportamientos motor y afectivo. Las respuestas emotivas de los padres tienen un papel central. De esta manera, los infantes aprenden que el comportamiento afecta a otros. La expresión emocional positiva de los infantes también es una meta de la intervención porque refleja su motivación para la exploración y su deseo por involucrarse socialmente. En el curso del tratamiento se enseñan a los padres a cómo interpretar el comportamiento del niño, a como responder con afecto positivo, y a como hacer sus respuestas más claras para el niño. Vemos que el niño presenta gestos organizados pidiendo que la experiencia vuelva a ocurrir. Así el niño tiene la oportunidad para sentirse en control de su propio cuerpo y del ambiente. Cuando el infante es capaz de ver, sonreír, reír y empezar a usar 478 gestos en una forma recíproca, el comportamiento está llegando a ser bien organizado.| Las actividades están estructuradas para ofrecer estimulación kinestésica, visual, auditiva y de tacto. Los materiales usados (por ejemplo: una toalla, una loción para bebé, un espejo, una cinta adhesiva, una pelota de playa y burbujas) fomenta la interacción. Los juguetes más tradicionales limitan el contacto directo entre el niño y el adulto. Como el niño va desarrollando sus aptitudes sociales y motrices, las actividades se hacen más sofisticadas. Imitando, tomando turnos, respuestas gramáticas al comportamiento del niño y juegos cooperativos sobre el tema de las actividades diarias, facilitan la comunicación. Hemos encontrado interacción sensorial-afectiva como una herramienta importante para generar la comunicación afectiva entre el infante y la madre para nosotros, mejorar la relación madre-infante es mejor el curso del desarrollo. Lo fuerte del método cae en su enfoque desarrollando competencias. Es de naturaleza humana de conseguir lo que se siente bien, y la experiencia de dominio del infante y la madre juntos lo anima al desarrollo en una dirección positiva. El padre como modelo del terapeuta. Los infantes vulnerables, ya sean severamente incapacitados en su desarrollo o privado de su ambiente, muestran una falta notable de exploración apropiada y de interacción prosocial. Como otros han enseñado, un sentido de sí mismo eficaz en la base de exploración, interacción positiva, y aprendizaje en la infancia. Cuando los padres responden a las señales de los infantes, los infantes aprenden que su comportamiento afecta al mundo. Para ayudar a los infantes vulnerables a generar este sentido de sí mismo eficaz, he desarrollado una técnica de intervención llamada, Interacción Sensorial Afectiva (ISA). Propuesto para suplementar otros servicios como terapia individual, se aplica directamente a la interacción entre la madre y su infante. 479 La primera meta de ISA es ayudar a las madres y sus infantes a experimentar éxito comunicándose uno con otro. De ese modo se traza una base más fuerte para intercambios posteriores. Las actividades básicas están diseñadas para ayudar a los padres y a los infantes a divertirse juntos. El terapeuta se concentra ayudando a las madres a aprender como responder a las señales de sus infantes clara y afectivamente. La relación con la madre traza el inicio de tres cosas importantes: confianza básica, diferenciación de uno mismo con otros, y exploración de la madre como una base de seguridad. La organización emocional y la energía para exploración de los infantes es un crecimiento de la relación con sus madres. La motivación infantil, su idea de sí mismo como eficaz, parece tener dos orígenes: 1) La relación con su madre; 2) La experiencia de control básico de diferenciación de uno mismo con otros. Es necesario para la organización y confianza del movimiento motriz. En el infante normal su bienestar emocional y su capacidad sensorial-motor van juntos. Una deficiencia es que una de estas áreas afecta contrariamente a la otra. Los niños vulnerables, presentan falta de exploración apropiada en la integración sensorial, incapacidad en su desarrollo y deprivación ambiental. Para lograr el “sentido de sí mismo” debe hacer una exploración, una interacción positiva y debe haber una aprendizaje. La integración se hace entre madre e hijo: 480 El niño señal padres que responden a la Aprender como afecta al mundo. La meta de la integración sensorial afectiva es ayudar a las madres y a sus hijos a experimentar el éxito al comunicarse mutuamente a través del juegodiversión. El terapeuta ayuda a las madres a aprender cómo pueden responder a las señales de sus hijos “clara y afectivamente”. Organización emocional. Para incrementar la relación madre hijo (a) debe haber: confianza en el movimiento motriz, diferenciación de uno mismo con otros y exploración de la madre como base de seguridad. Infante Normal Bienestar emocional Susceptibles de afectación Capacidad sensorio motriz Integración madre – hijo: El desarrollo del niño se realiza en forma óptima cuando hay un proceso de apego seguro entre la madre y el niño, cuando las madres comprenden y responden a las señales de sus hijos y tienen un contacto físico adecuado. Se dificulta cuando el comportamiento del niño (a) es inadecuado y se generan respuestas mal adaptadas en las madres. Los niños (as) no tienen claro lo que les molesta al os padres y no responden a los esfuerzos de la madre por confortarlos. 481 Su temperamento difícil interfiere en la habilidad de afectar su mundo sistemáticamente. Los niños (as) se sienten frustrados y su comportamiento es una inadecuada adaptación al medio ambiente. Comportamiento organizado: La madre aprende a observar y detectar las necesidades del niño y responde en base a éstas. Los niños (as) responden con mayor éxito cuando realizan un esfuerzo y aprenden de sus éxitos. Las madres se sienten gratificadas y sus habilidades mejoran, así la madre es más sensible por lo tanto, aumenta el sentido de eficacia y aumenta el control del niño (a) para modificar su ambiente. Se le motiva para una exploración emotiva y los niños (as) aprenden de su comportamiento. El niño (a) presenta gestos organizados para que la experiencia vuelva a ocurrir y el niño (a controla sus propio cuerpo y el ambiente (ve, ríe). La experiencia del dominio del niño (a) y la madre juntos estimulan al desarrollo en una dirección positiva Las actividades que estimulan la I.S.A son la kinestesia, visual, auditiva, tacto, imitación, respeto a turnos, respuestas al comportamiento del niño (a) y juegos cooperativos sobre actividades diarias. Los recursos didácticos son: loción, crema, talco, toalla, espejo, pelota de playa, burbujas, globos y texturas. Consejos prácticos. Los estímulos deben estar acorde con la edad y con le desarrollo previo para esa edad, en caso de niños(as) sanos. Cuando el desarrollo se altera, deben elegirse cuidadosamente los estímulos con base en los datos arrojados en la previa evaluación; para partir de ahí, al desarrollo de habilidades y capacidades. La cantidad de estímulos está estrechamente relacionada con la capacidad o discapacidad del niño(a). No se debe forzar, cansar o abusar de la estimulación, pues las reacciones secundarias a la sobrecarga cerebral impiden el óptimo funcionamiento del S.N.C. En niños (as) con riesgo o daño, 482 la actividad terapéutica deberá realizarse en la postura antítesis a la del predominio del niño (a). Se deberán aprovechar las rutinas del niño (a) para llevar a cabo la estimulación (alimentación, higiene, vestido, juego) Esquema de tratamiento con facilitaciones de movimiento. En el siguiente esquema de tratamiento es importante evitar en todo momento el aumento precoz o excesivamente rápido de un ejercicio o de una facilitación a partir de una posición inicial de inhibición de reflejos. Se requiere mucho tiempo para el aprendizaje de la correspondiente facilitación o posición inhibidora hasta el momento en que el paciente logra sin ayuda, el control del ejercicio. Por otra parte, en todos los ejercicios de facilitación y posiciones iniciales inhibidoras hay que tener sumo cuidado de que la actitud postural de la cabeza sea correcta. Tan pronto como la posición cefálica no corresponde exactamente con la actitud inhibidora prescrita, se desencadenan reflejos tónicos cervicales y laberínticos perturbadores, que impiden la continuación del tratamiento. 483 484 Lectura 18 Ponerlo con los enfoques pedagogicos Posición filosófica de Henri Wallon. Últimamente se ha hablado en la pedagogía de la “Educación Nueva”, y en psicología infantil, esto no constituye un hallazgo propio del siglo XX, es cierto que en las últimas décadas se han desarrollado y han adquirido un auge, tanto en sus teorías como en la aplicación de las mismas; pero hay que reconocer la influencia de precursores de otra época y la evolución que ha tenido a través del tiempo conceptos tan importantes como educación y niño para podernos ubicar en el contexto actual. Sería muy pesado hacer una reseña desde el inicio de la humanidad de éstos conceptos y los diferentes significados que se le han dado desde entonces; sin embargo, se hará énfasis en las corrientes del siglo XIX, que desde tiempo anterior se había impuestos y permanecieron vigentes por más de dos siglos. Ubicándonos en los años de 1712 a 1850 aproximadamente, tres fueron los hombres que revolucionaron con sus ideas a la psicología y a la pedagogía de aquella época, al primero Juan Jacobo Rousseeau (primera mitad del siglo XVIII), enciclopedista, cuya posición es la que hay que hoy llamamos “Naturalista” (reacción extrema a la humanista en la cual las creencias religiosas y los mitos se apropiaron del pensamiento de la Edad Media), pues presenta la negación del pecado original y así, Rousseau nos dirá que el niño a pesar de la sociedad que lo deforma cuando adulto, es bueno, por tanto la educación respetar su desenvolvimiento natural, pues de lo contrario la actitud positiva del maestro, se convierte en negativa. El niño debe hacer, actuar por si mismo. El esfuerzo debe ser sustituido por el interés. Así por primera vez se enuncian principios educativos asentados en el conocimiento del niño. En la segunda mitad del siglo XVIII, un preceptor suizo, Enrique Pestalozzi, no piensa como Rousseau, que el niño es bueno por naturaleza, tampoco le interesa la situación social que le es contemporánea. Su preocupación pedagógica es la familia, la familia patriarcal como en ese entonces existía, en 485 consecuencia el fundamento de la Pedagogía es la Educación formal de todo hombre, una educación centrada en el espíritu de la familia y del amor materno. Pestalozzi educaba en la práctica a niños pobres y abandonados y anhelaba reconstituir para ellos el núcleo familiar. (Casi 150 años después, J. Bowlby en Inglaterra, en su informe para la UNESCO, retoma sus principios y los demuestra científicamente a través de múltiples investigaciones que realiza sobre privación materna y la necesidad de la presencia de la madre para el desarrollo del niño aunque sea en la mas completa miseria, que su ausencia en la mejor de las instituciones). Posteriormente Federico Fröbel en la primera mitad del Siglo XIX, a diferencia de Rousseau y de Pestalozzi vive en la gran renovación filosófica que tiene lugar en Alemania con Hegel, Herbart, Fichte que son sus contemporáneos y compatriotas; recibe sobre todo el influjo de Herbart (pensador postkantiano), psicólogo que elabora su teoría intelectualista de la emociones Fröbel recibe de Herbart su concepto de Psicología y, por primera vez en la historia un pedagogo considera la educación como hecho concreto que se realiza con un ser concreto; el niño. Fröbel concibe al hombre como potencialmente igual en capacidades durante la niñez. Para él la pedagogía no es un instrumento de cambio, simplemente un medio para forjar hombres a partir del niño, hombres que luego deberán abrirse camino por sus propios medios, el éxito o fracaso futuro son su responsabilidad personal, solamente es deber de la sociedad dar posibilidades con base común, similar para todos. Así se origina la doctrina del liberalismo pedagógico en la cual el niño no es bueno ni malo, es un ser en formación y desarrollo espontáneo, de aquí que para Fröbel sea el desarrollo del niño y no sus necesidades (como Pestalozzi) el centro de la educación. La espontaneidad del niño se revela en el juego, que sería la primera manifestación humana de la capacidad de trabajo, por consiguiente, a educación debe graduarse con un ritmo que vaya realizando sin pasos bruscos la transición al trabajo. (Fröbel, 1992, pp. 26-45). Con Fröbel nace la educación pre-escolar y el 1840 funda el primer Kindergarden 486 En los últimos decenios del siglo XIX las ideas de Roisseau, Pestalozzi y Fröbel habían provocado una desorganización general, llevando a los psicólogos y pedagogos a una incertidumbre de principios y a la incoherencia de los métodos, lo antiguo, no marchaba y lo nuevo mal comprendido se tomaba con desconfianza y se aplicaba mal. A fines del siglo XIX y principios del siglo XX quedan sepultadas estas ideas para surgir poco tiempo después pero impregnadas de la filosofía positivista de Comte y Spencer en Francia y de Darwin en Inglaterra. El positivismo o “Filosofía del Hecho”, “Filosofía Científica” por su método de investigación, centra su interés en las condiciones y génesis de los fenómenos para determinar sus leyes, dedicados exclusivamente al objeto de estudio. Asentada en la experiencia tal y como es brindada por la percepción, revelada en la observación, verificaba en el experimento. Surge así la pedagogía positivista que encuentra en Spencer al mayor representante de esa época, para él la educación debe valerse de las ciencias para formar al “hombre completo y activo de la sociedad moderna”, el fin de la educación es preparar para una vida completa, tanto en la vida física, mental como en la social y encuentran la garantía de su establecimiento en las ciencias. En la práctica de la pedagogía positivista el centro de la escuela fue el programa positivo y con fines científicos: del maestro y del programa surgía una nueva meta: el niño. El maestro está al servicio del educando y no de la educación, dedicado a promover el desarrollo del niño, desenvolvimiento potenciales innatas; esta nueva pedagogía no considera fundamentales las actividades del maestro, ni la finalidad del programa, sino el desarrollo del niño. De aquí la fundamental orientación psicológica que caracteriza a la pedagogía contemporánea. Profundizar en el terreno de la psicología y la pedagogía para entender mejor el papel fundamental que el pensamiento psicológico que Wallon desempeña, es indiscutible. 487 El niño es la materia prima de la psicología infantil y de la pedagogía. Anteriormente se trataba de una psicología dedicada al estudio de las facultades (memoria, recuerdo, sensación, etc.). La psicología asimilaba el niño al adulto como habían hecho las costumbres y el sentido común. Al comienzo del siglo XX el concepto de “evolución” introducido por el positivismo de Spencer, fija un nuevo rumbo a la psicología y a la pedagogía. El interés por los casos patológicos especiales que plantean problemas pedagógicos (deficientes mentales, ciegos, sordos) centrada la atención en el estudio de las diferencias individuales por parte de la psicología y se unen nuevamente ambas disciplinas. El niño es un ser en devenir y la nueva psicología describe las etapas o periodos del desarrollo. Es a principios de este siglo, con la revolución Bolchevique, la primera guerra mundial cuando se responde a una necesidad social, cuyos componentes están ligados a todo un conjunto de cuestiones: la importancia del factor humano en el desarrollo de las fuerzas productivas, las crisis ideológicas con respecto a la función de la familia, la escuela, los valores morales dominantes, todo esto converge y surge un movimiento con fuerza creciente que exige la elaboración de una teoría científica concreta del ser humano, es en este momento que surgen las ideas de H. Wallon, fundadas en la conquista del materialismo dialéctico e histórico. Wallon se opone resueltamente a las corrientes científicas y filosóficas tradicionales, revela sus fallas y sus reflexiones lo llevan a proponer una nueva concepción de la psicología acorde con una nueva concepción de conocimiento. Wallon es el primer psicólogo que se adhiere explícitamente a la corriente del materialismo dialéctico. Es además, el fundador de una de las grandes opciones de la psicología actual: la psicología genética, psicología de la génesis o del desarrollo. 488 El interés de la investigación marxista y lo nuevo que hay en ella se le revelaron a Wallon en el curso de una larga trayectoria que lo lleva desde sus primeras obras a denunciar las contradicciones originales de que adolece la psicología. Contradicciones de las que la psicología moderna no se ha liberado aún, pues son las mismas heredadas de una tradición cartesiana en las que cada una de los dos principios reclaman para sí la explicación total de la vida psíquica en irreductibles dualismo. Wallon se empeño en poner sistemáticamente en evidencia esos pares opuestos: lo orgánico y/o psíquico, lo orgánico y lo social, el individuo y la sociedad, la herencia y el medio, la estático y lo dinámico, el niño y el adulto, etc. Solo el estudio de la persona concreta puede permitir la superación de los dualismos y las reducciones operadas por las teorías tradicionales: la persona concreta, es decir, a la vez biológico y social, por ser el psiquismo una forma de integración que se produce a expensas de esos dos campos: esta forma particular de integración se realiza en un centro integrador: la persona, el hombre psíquico, se realiza entre dos inconscientes: el inconsciente biológico y el social. Los integra entre sí diversamente, pero si quiere conocerse, debe establecer correlaciones con uno y otro. Lo que propone Wallon es una concepción dialéctica del psiquismo. La psicología de la persona concreta ¿En qué forma aborda el materialismo dialéctico este problema? Primero toma en cuenta las condiciones de la persona concreta, en la cual es indispensable tener presente el basamento fisiológico. Por lo tanto, el cerebro sigue siendo la condición del pensamiento y es posible estudiar las relaciones entre las “formas del pensamiento y la estructura cerebral”. El basamento fisiológico es una condición, no es en ningún caso responsable de la totalidad de las reacciones humanas, ya que en ese caso la psicogénesis tendría un desarrollo automático. 489 También es necesario considerar las relaciones del hombre con el medio en que vive, pero esas relaciones no deben ser concebidos de forma unilateralmente mecánica: son relaciones dialécticas. El hombre tiene el poder de modificar el medio en que vive y este poder está ligado al de ser él, a su vez modificado por su medio. Hay pues acciones recíprocas entre el hombre y el medio, el medio que plasma al hombre siempre ha sido formado por él y el niño nace en un medio humanizado por la técnica, el lenguaje, un medio de significantes humanos. No existe ningún momento de pura individualidad, del mismo modo que no existe lo biológico puro ni lo social puro. La persona concreta es, desde el comienzo, biológica y social. Y puesto que el Yo es social desde el comienzo, no existe individuo psíquico con anterioridad a las relaciones sociales que lo constituyen. La socialización y la individualización corren parejas en la génesis y se producen por mediación de las relaciones con otros. Wallon pudo situar los fundamentos teóricos y abordar el estudio de la persona concreta porque su capacidad se extendía a dominios tan diversos como la biología, la filosofía, la antropología, la patología, … y era perfectamente capaz de evaluar las limitaciones e insuficiencias de una psicología de sistema cerrado, replegada sobre sí misma. Además, el materialismo dialéctico conserva las principales conquistas de las teorías anteriores, y ello no por eclecticismo sino porque, al no operar por simple oposición a los sistemas pretéritos, brinda la posibilidad de integrar lo que parecía como contradictorio, Wallon ha demostrado que el materialismo dialéctico tiene un indudable valor heurístico. Henri Wallon y su metodología. La psicología metodológica que toma Wallon deriva de su epistemología y del objeto que asigna a la psicología. 490 Decía Wallon “mi método es el de Claude Bernard, es el método experimental”, no obstante, no describía concretamente como aplicaba el método experimental al estudio del psiquismo, al nivel de su discurso, Wallon nunca separa la observación y la descripción de los fenómenos de la abstracción y conceptualización, (Wallon, pp.141-158). Para Wallon, la metodología sirve a la psicología y conduce a una epistemología. Sin embargo, se mantiene fiel a ciertos principios generales. La concepción dinámica del fenómeno psíquico y por consiguiente de la psicología lleva a Wallon a adoptar un principio metodológico fundamental: “La regla metodológica de los conjuntos, principio que consiste en tomar siempre en consideración el conjunto a que pertenece el hecho y estudiarlo yendo del todo a las partes (deducción); y establece así una regla necesaria “un hecho solo tiene interés en la medida que es determinado y solo puede serlo en sus relaciones con algo que lo supera; es decir, con un conjunto al cual puede de alguna manera ser incorporado. No obstante, el hecho mismo constituye un conjunto dotado de su propia fisonomía, su definición y que se relaciona por los rasgos que lo componen con otros conjuntos más elementales y confrontar un fenómeno con todos los sistemas con los que puede estar relacionado, es tratarlo según su naturaleza”. Este principio tiene un alcance general puesto que se aplica en todos los dominios de la psicología, desde los fenómenos más elementales como la percepción, hasta los sistemas más complejos como el conjunto de conjuntos que es la personalidad, el encadenamiento de conjuntos que es la evolución, etc. Es absurdo estudiar una actividad o una función en estado de aislamiento, puesto que “una simple adición de rasgos aislados no puede dar nada más que lo que cada uno de ellos aporta y la realidad psíquica mínima se refiere generalmente a todo un conjunto de condiciones cuya significación actual depende, para cada una de ellas, de todas las demás” (Wallon, pp. 141-158). 491 Para Wallon el término conjunto, debe tomarse en una acepción muy general, son ante todo conjuntos cronológicos, fases de desarrollo que pueden especificarse en la historia del individuo, pero también conjuntos como los de comportamiento histórico de la especie humana, de las génesis y regresiones funcionales, de los ciclos psicofisiológicos, etc. Estudiar un hecho psicológico desde este punto de vista, consiste en situarlo en relación con varios conjuntos; es decir, que el psicólogo debe efectuar numerosas comparaciones: normal patológico, ligero-severo, orgánico-social y el mejor observador será aquel que sepa utilizar el mayor número de sistemas para individualizarlo y para explicarlo (el hecho psicológico). Por otro lado, Wallon afirma que es necesario indagar a través de que vicisitudes se ha de realizar la unidad, ya que explicar un fenómeno en un momento dado no puede bastar aquí se infiere un segundo principio igualmente fundamental: “para comprender un hecho es indispensable conocer su historia, su génesis” (Wallon, pp. 85-89). Para Wallon, tres pueden ser los planos de la psicología genética: 1. El plano del mundo viviente a fin de intentar descubrir los orígenes de la vida psíquica, 2. El de la especie humana, para estudiar las condiciones de los progresos desde el primate hasta el hombre y 3. El plano del individuo para comprender el advenimiento del psiquismo y las transformaciones progresivas del niño en adulto. La psicología genética debe hallar ante todo una explicación al problema de los orígenes. En la enciclopedia francesa de la vida mental Wallon se esfuerza por mostrar a partir de la indiferenciación de las primeras etapas de la vida, como comenzando con la maduración biológica y las relaciones recíprocas entre el sujeto y el medio, nacen nuevos tipos de organización dotados de condiciones y estructuras que por esta razón no son reductibles a los términos de que proceden. 492 Términos que se modifican al integrarse a un nuevo conjunto cuyos elementos permanecen en interrelación. Su ulterior integración por medio de otro sistema funcional modifica y ajusta dicha orientación. Son estas estructuras y sistemas sucesivos, los que el psicólogo debe tratar de conocer y para captar los grados y modos de esa integración, es preciso seguir su secuencia etapa por etapa. Para abordar esta perspectiva genética Wallon puso sus cualidades de clínico, de observador minucioso, dotado de una clara conciencia de las dificultades que plantea la observación y, en particular, la observación del niño. Precisa que la observación clínica aunque indispensable, no puede ser suficiente, es necesario apoyarla siempre con observaciones provocadas, comparaciones estadísticas y principalmente con las comparaciones que posibilita la patología (se encuentra aquí nuevamente el principio metodológico de los conjuntos). Lo anterior nos hace pensar que el principal método usado por Wallon fue el clínico sin dejar a un lado el experimental que se acompaña de la estadística). El problema de los orígenes ha sido abordado por Wallon como se observa en los títulos de sus principales obras: “Orígenes el Carácter en el Niño”, “Orígenes del Pensamiento en el Niño, del acto del Pensamiento”, etc. y él afirma que es en las primeras etapas de la vida psíquica donde es preciso buscar lo que es simple. Lo que caracteriza el comienzo de la vida, es la indiferenciación. El niño pequeño carece de individualidad psíquica, para él los estímulos exógenos y endógenos se confunden. Al no existir el Yo, el niño no pude diferenciarse del otro; el lactante constituye una nebulosa somato-psíquica, a partir de esta unidad se van perfilando por diferenciación y a la vez, la exterioridad del mundo, el Yo y el Otro. La conciencia de sí mismo, del otro y del mundo exterior se construyen en la 493 práctica de la relación con el mundo y con el otro. En un principio esa práctica se sustenta en las necesidades elementales (hambre, sed, sueño, evacuación). En estado fisiológico de satisfacción o insatisfacción del niño se exteriorizan a través del gesto (llanto, grito, sonrisa); estos gestos no son controlados por el lactante y es el recibimiento (acogida) que hacia esos gestos tiene el entorno humano lo que le hace responder a ellos y les confiere sentido. Es por eso que desde el origen hay dos aspectos alrededor de los cuales giran las principales aportaciones de Wallon: el movimiento (desarrollo sensoriomotor y psicomotor) y el entorno que recibe las manifestaciones del niño (el contacto emocional). En el niño cuya actividad comienza siendo elemental, es el movimiento lo único que puede atestiguar la vida psíquica hasta el momento en que sobreviene la palabra. El niño ordena al mundo en estrecha dependencia con el movimiento, por ejemplo la utilización y la percepción del espacio. Sin entrar en detalle de los estudios sobre el movimiento, es preciso citar la importante diferenciación que establece Wallon entre la actividad tónica y la clónica, dos formas de actividad muscular que corresponden a diferentes funciones y utilizaciones del gesto. La actividad clónica del músculo consiste en el acortamiento o alargamiento de las miofibrillas del músculo para permitir el desplazamiento y la movilización de los miembros. Esta forma de movimiento se encuentra esencialmente en la base de la localización y la presión, es decir, en actividades que centran al niño en los objetos del mundo circundante: actividades de tipo exploratorio y cognoscitivo. La actividad tónico del músculo la mantiene en cierto nivel de tensión variable, de acuerdo a las condiciones fisiológicas del sujeto y con las dificultades del acto intentado. 494 Es el tono el que posibilita el mantenimiento del movimiento y su suspensión en el curso de realización. Constituye la base fisiológica de la mímica, las actividades y la postura. Interviene fundamentalmente en la relación con las personas del entorno y está en constante interacción con el medio humano. Desempeña por lo tanto un importante papel en la vida afectiva del niño. La noción de actitud tiene importancia teórica primordial, por medio de ello Wallon explica el pasaje de lo orgánico a lo social: la actitud de es un mediador entre lo orgánico y lo social. Es la forma de movimiento que al permitir “la mutación de las reacciones puramente fisiológicas en medios de expresión, ha tenido en la especie humana una importancia decisiva, pues está ligada a las condiciones de existencia del individuo desde su nacimiento y no a un así llamado instinto especial. Es por intermedio de las actitudes en estrecha relación con la función tónica y su desenvolvimiento, como se crean las primeras relaciones con el entorno humano en la forma de un “campo emocional”, “fusional” y “simbiótico”. Los primeros contactos entre el niño y el ambiente, son de orden afectivo: son las emociones. La creación de ese campo emocional es indispensable, pues de la relación con el otro, forzosamente indiferenciada e inmediata en un comienzo, nacerá la posibilidad de actividades de mas alto nivel que la sensorio-motriz inicial; actividades simbólicas, intelectuales y conductas sociales adaptadas a las múltiples circunstancias que el sujeto enfrenta a su vida afectiva. El niño por el hecho de depender del otro, aprende a diferir sus deseos, a organizar su espera, a vivir en el tiempo en función de la receptividad del medio, representado por los seres de su entorno. La actividad sensorio-motriz logra una organización espacial y más tarde temporal, que al comienzo es espontánea para volverse cada vez mas abstracta. La organización simbólica y discursiva deriva de la actividad sensorio-motriz, pero el paso decisivo consiste en que el niño sepa manejar la ausencia y la presencia. Dicha ausencia y presencia son ante todo lo del otro y, en especial de la madre proveedora de bienestar e incomodidad (Wallon, pp. 85-89). 495 La representación está sustentada por el movimiento y se abstrae del soporte gesticular por la solicitación del medio humano, a través el lenguaje del otro que corrige, niega, reformula, incita al niño a superar las deficiencias de los comienzos del pensamiento. El pensamiento reviste ante todo una forma indiferenciada, “sincrética”: pensamiento precategorial que es el del niño hasta la edad de 6 ó 7 años, esta forma de pensamiento en la que el niño no distingue lo general de lo particular, la causa del efecto, cobra una apariencia antropomórfica, fabuladora, analógica y a menudo contradictoria. En el desarrollo ulterior, el acceso al pensamiento categorial lógico procede por diferenciaciones sucesivas, posibilitadas por la intervención del adulto que provoca en el niño los progresos de capacitación sensoriomotriz de la realidad, aunque mostrándole al mismo tiempo sus insuficiencias. Para aclarar lo antes expuesto, es necesario explicar las implicaciones sobre algunos conceptos claves del sistema walloniano. En el primer problema de los estadios del desarrollo, son la preponderancia funcional y la alternancia funcional. Un momento del desarrollo puede ser definido como estadio, no porque responda en forma exclusiva a una determinada delimitación temporal en el curso de la evolución sino porque realiza con el medio, cierto tipo de relaciones que en ese momento son dominantes y que confieren al comportamiento del niño un sitio particular. Cada estadio esta caracterizado por una actividad preponderante que en el siguiente estadio será reemplazada por otra. “Hay sucesión de preponderancia” (Wallon, pp. 141-158). Los estadios del desarrollo, se suceden de acuerdo con el ritmo bifásico de la alternancia funcional. Desde el nacimiento hasta la edad adulta cada fase del desarrollo está dirigida hacia la siempre creciente edificación del sujeto mismo (actividad centrípeta), ó al establecimiento de sus relaciones con el exterior (actividad centrífuga), es decir, hacia la asimilación o hacia la diferenciación 496 funcional objetiva. El polo dominante es en un momento dado la construcción del Yo ó la exploración del mundo exterior. La exploración de comienzo sensorio-motriz, es cada vez más abstracta por la apropiación de las mediaciones simbólicas: imitación, dibujo, juego simbólico y sobre todo el lenguaje. Cada período se encuentra caracterizado por un modo de relación privilegiada del sujeto con el medio, aunque solo se trate en cada uno de comportamientos dominantes. Así por ejemplo, durante los estadios polarizados sobre la construcción del Yo (estadio emocional, del personalismo y período de la adolescencia) continúan desarrollándose las conductas de tipo exploratorio y cognoscitivo, pero relegadas a un segundo plano; en cambio, éstas aparecen en forma preponderante en los estadios sensorio-motor y categorial. El concepto de integración funcional se refiere a lo siguiente: los estadios no se hallan en continuidad los unos en relación con los otros, cada vez que un estadio es superado, hay una subordinación del sistema precedente al nuevo sistema. “Las actividades más primitivas van siendo dominadas progresivamente por las actividades más recientes y se integran a ellas en forma más ó menos completa”. El concepto de integración funcional expresa la forma en que se efectúa el pasaje de uno a otro estadio. El individuo es el lugar de una integración psicológica y ésta, posibilitada por una integración biológica, constituye el objeto de la psicología, mediante su estudio llegamos a la comprensión de la persona concreta. ¿Qué sucede entonces cuando emerge una nueva forma de comportamiento?. Primero, esa nueva forma de comportamiento no se crea en exnihilo (de la nada), tiene su origen en posibilidades preexistentes en las antiguas formas de comportamiento ya situadas. 497 Segundo, esa nueva forma de comportamiento toma el lugar de la antigua, no simplemente suprimiéndola, sino reorganizándola. Debe por lo tanto, constituirse a expensas de reacciones anteriores que organiza de diferente manera, de este modo, la nueva forma imprime su propio sello en las anteriores, extinguiéndolas a algunas y arrastrando a las otras hacia nuevos sistemas de relaciones. Otro concepto necesario para entender a la personalidad en su conjunto es la noción de crisis y de conflicto. Las transformaciones se traducen por conflictos y crisis de la personalidad global, ya que una nueva conducta solo puede aflorar mediante la negación de la ya existente, o por lo menos su superación. Las conductas representativas solo pueden emerger cuando están apoyadas por conductas de tipo emocional, pero la representación supone la superación de las conductas emotivas, pues estas son incompatibles con las conductas cognoscitivas (conflicto). De esta manera la evolución del niño se presenta a la observación como atravesada por crisis decisivas, de las cuales, las más evidentes para el educador y psicólogo son las crisis de oposición de los tres años y la crisis de la pubertad. Estos momentos singularmente importantes para la edificación de la personalidad global son claramente explicables dentro del marco de una concepción dialéctica del psiquismo. Teoría del desarrollo infantil de Henri Wallon. Un momento del desarrollo puede ser definido como estadio. Un estadio no sucede puro y simplemente al que le ha precedido. Se observan anticipaciones funcionales, alternancias y fenómenos de integración. Un nuevo estadio no suprime las formas precedentes, pues procede de ellos. Pero con él aparece un modelo diferente de determinación que ordena y dirige las determinaciones más elementales de sistemas anteriores. Un estadio se puede identificar, pues se presentan sucesivamente las dos especies de fases. 498 En el desarrollo del ser vivo existen metamorfosis. Estos cambios visibles en mayor o menor escala, son el efecto de modificaciones en las reacciones íntimas del organismo y tienen por resultado nuevas condiciones de existencia. En estos cambios se pueden distinguir fases y etapas o estadios. Las fases corresponden a la determinancia que se observa entre los momentos en que la energía se gasta y aquellos en que se reserva o recobra (ritmo bifásico) ejemplo, Alteraciones de las reacciones metabólicas, las del sueño y la vigila, etc. (Wallon, 1972, pp. 78-114). III. Para Wallon la primera etapa del desarrollo es la vida intrauterina. Este es un caso de parasitismo radical, o bien, de dependencia biológica total. Las reacciones motrices del feto son reflejos posturales, son reacciones globales en que las actitudes determinadas del tronco y de los miembros responden a las diferentes orientaciones de la cabeza. IV. El nacimiento señala el comienzo de una nueva etapa denominada impulsivoemocional. Abarca, en general, de cero a un año, éste se considera “centrípeta” o de identificación del sujeto. Aquí su primer reflejo respiratorio está ligado a su entrada al mundo y sólo depende de él mismo, para todo lo demás necesita ayuda de su ambiente y, en especial de la madre. La satisfacción de sus necesidades, no es automática como en el período fetal y puede demorarse entonces el sufrimiento de la espera de la privación que se manifiesta por espasmos, gritos y llantos. Sus gritos son explosivos y no orientados, son descargas musculares bruscas e imprecisas, precipitadas y automáticas en sus cuatro miembros. Es un estadio de impulsividad motriz, que dura de 0 a 2-3 meses aproximadamente. Durante este período los progresos consisten en una distribución menos exagerada del tono muscular, en puntos de apoyo en el medio exterior para cambiar de posición y en la formación de reflejos condicionados que se asocian a las necesidades alimentarías y posturales del niño. El carácter expresivo que adquieren las relaciones condicionadas es lo que prepara el estadio siguiente denominado emocional, que abarca de (3 a 499 9/12). Los gritos del niño al ser calmados por el biberón se convierten en el signo del deseo alimentario; al poder ser la actitud de la madre y de recibimiento o rechazo que se elabora entre ella y el niño un sistema de comprensión mutua. Mediante gestos, actitudes y mímica, cuyo roce es claramente afectivo (diálogo tónico). A los 6 meses, el niño sabe desplegar una gama de matices emocionales: cólera, dolor, pena, alegría y, desde mucho antes se puede observar la sonrisa. En este estadio el niño está unido al ambiente familiar de manera tan íntima que parece no saber distinguirse de él. Es un período de subjetivismo radical de sincretismo subjetivo. Es una verdadera simbiosis afectiva a la simbiosis orgánica del período fetal. En el estadio siguiente de 9 a 12/12 se inicia la sistematización de los ejercicios sensorio-motores; el resultado producido por sus manipulaciones ya sea en sí mismo o en los objetos, lo incita a repetir el mismo gesto para obtener el efecto. lll. La etapa sensorio-motriz y proyectiva es un estadio “centrífugo” o de establecimiento de relaciones con el mundo. Se localiza entre el año y los 3 años de edad. Aquí el niño está casi totalmente vuelto hacia el mundo exterior, se despierta el reflejo de orientación. El niño responde a las impresiones que las cosas ejercen sobre él con el gesto dirigido hacia ellos (no es por identificación perceptiva (12 a 18/12). La maduración progresiva de los centros nerviosos, va conectado entre sí los diferentes campos sensoriales y motores de la corteza cerebral. Por lo tanto, las exploraciones de la mano no exceden el “espacio cercano” el que tiene por radio la longitud del brazo, Alrededor del segundo año la actividad sensorio-motriz abarca la marcha y la palabra. Gracias a los desplazamientos activos del niño, este descubre el espacio locomotor e identifica de manera más completa los objetos que se encuentran. 500 Entre los 18/12 y 3 años, el lenguaje ayuda también a la identificación de los objetos. El nombre ayuda al niño a separar al objeto del conjunto perceptivo del que forma parte y unirlo a objetos semejantes. lV. Etapa de Personalismo. Comienza hacia los 3 años y se prolonga hasta los 6. Es “centrípeta”; la importancia de este período para la formación del carácter. Consta de 3 estadios: 1° De oposición y de inhibición. Aquí se hace habitual una actitud de rechazo como queriendo proteger la autonomía recientemente descubierta de su persona, emplea en forma adecuada los pronombres, adquiere conciencia de sí mismo, el yo y el mí adquieren todo su sentido (no habla ya en 3ª. persona) igualmente el posesivo mío establece los derechos de propiedad. A este período le sucede otro en el que el Yo tiende a hacerse valer y a recibir aprobaciones, denominado período de gracia (4 años aproximadamente), el niño desea ser seductor a los ojos del otro y para su propia satisfacción, es una edad de narcisismo. De 5 a 6 años en el período de representación de roles, se observa, un esfuerzo de sustitución personal por medio de la imitación. En lugar de usar gestos simples, la imitación será la de un papel, de un personaje querido o de a quien sientan celos. El niño permanece profundamente inserto en su medio familiar, sus relaciones con los suyos, el lugar que ocupa entre sus hermanos, forma parte de su propia identidad personal. V. Estadio del pensamiento categorial. Se extiende de los 6 a los 11 años. Período “centrífugo”, preponderancia de la actividad de conquista y conocimiento del mundo exterior objetivo. Aquí aparecen las diferencias que resuelven el sincretismo anterior. La edad escolar ajusta su conducta a circunstancias particulares, tiene conciencia de sus virtudes y conocimiento más preciso y completo de sí mismo. Se observa en un “destete afectivo” en el que pueden presentarse bruscas represiones al sincretismo (6-7 años). 501 Evoluciona el concepto de la percepción y del conocimiento, los diferentes rasgos de los objetos o de las situaciones en lugar de ser confundidas entre sí, son progresivamente identificados y clasificados, posibilitando comparaciones, distinciones y asimilaciones sistemáticas y coherentes. Se construye una red de categorías que se denominan por sus contenidos concretos (7 años) Se opera el advenimiento del pensamiento categorial, capacidad de variar las clasificaciones según las cualidades de las cosas y de definir sus diferentes propiedades (9-11 años). VI. Etapa de la pubertad y de la adolescencia. De los 11-12 años con duración variable. Estadio “centrípeto” indispensable para la constitución acabada de la misma forma. Las necesidades del Yo las que parecen absorber y acaparar la disponibilidad del sujeto. Edad en que los sentimientos tienen ambivalencia más evidente, el egoísmo y el autosacrificio van juntos. A veces se asombra de sí mismo y sufre la inquietud de no reconocerse. Se siente desorientado a su propia persona. Los cambios que sufre lo hacen indeciso en sus relaciones sociales, pero lo reafirman a menudo en su actividad intelectual, le parece indispensable descubrir la razón de ser de las cosas y de la gente, su origen y su destino. El mundo adquiere una nueva dimensión, se observa preocupación metafísica que bien guiada puede convertirse en inquietud científica y de las responsabilidades familiares y sociales. Se alternan la duda y la constricción (invención, de aventura o creación), (Wallon, 1972, pp. 78-114) Metas y funciones de la familia. Cuidar los niños, asegurando su subsistencia a través de la satisfacción de necesidades materiales de abrigo, alimento y protección física. Promover lazos de afectos y unión social, que son la matriz de la capacidad de relaciones con otros seres humanos. 502 Facilitar el desarrollo de la identidad personal, ligada a la identidad familiar y a la identidad del grupo social, lo que permite establecer integridad y fuerza física para enfrentar nuevas experiencias y situaciones externas. Satisfacer las necesidades reciprocas y complementarias y así al mismo tiempo, fomentar la libre relación de sus miembros y permitir la individuación a través del respeto y del reconocimiento de cada uno de los integrantes. Dar oportunidad para que los miembros se adiestren en las tareas de participación social e integración de los roles sociales. Esto incluye el rol sexual, que esta condicionado por la imagen que los padres dan a los hijos de su propia integración y madurez sexual. Promover el desarrollo, el aprendizaje y la realización creativa de los miembros en forma individualizada. Mantener la unión y solidaridad en la familia, con un sentido positivo de libertad. Los padres pueden reconocer y aceptar el problema para saber lo que su niño necesita, ayudarlo a que se sienta bien consigo mismo, controlando su entorno. Ayudarle a aprender a jugar y buscar ayuda profesional. Abordaje de la familia. 1°er nivel de atención dirigido a padres con hijos sanos: grupos de orientacióndiscusión, grupos de reflexión, escuela para padres, control y seguimiento. 2°do nivel de atención dirigido a padres con hijos de alto riesgo: grupos de orientación-discusión, grupos de reflexión, escuela para padres, control y seguimiento. 3°er nivel de atención dirigido a padres con hijos que presentan alteraciones de desarrollo: apoyo psicoterapéutico (elaboración de las fases del duelo: negación, agresión, negociación y aceptación), adiestramiento a padres, control y seguimiento. 503 Diagnostico oportuno. Técnicas. Propuesta de tratamiento. (involucra a los padres) Recursos disponibles. ADIESTRAMIENTO A PADRES Economía de tiempo. Ampliación de la cobertura. El abordaje terapéutico debe contener: 1. Estímulos con actividades sensorio-motrices dirigidos al desarrollo neurológico. Provee pautas madurativas (sustrato básico del conocimiento y el afecto). d) Actitud postura e) Evaluación del reflejo de presión para el espacio tridimensional f) Rodarse, arrastrarse, gatear y caminar unidos al movimiento ocular de enfoque, localización y rastreo percepción de relaciones espaciales 2. Propiciar en el medio escolar y familiar. h) Un ambiente enriquecedor que favorezca la adaptación i) Una autoconstrucción: individualización j) Una socialización ( simbolización, juego, imitación, dibujo y lenguaje) k) Satisfacer las necesidades recíprocas y complementarias y así al mismo tiempo, fomentar la libre relación de sus miembros y permitir la individuación a través del respeto y del conocimiento de cada uno de los integrantes l) Dar oportunidad para que los miembros se adiestren en las tareas de participación social e integración de los roles sociales. Esto incluye el rol sexual, que está condicionado por la imagen que los padres dan a los hijos de su propia integración y madurez sexual 504 m) Promover el desarrollo, el aprendizaje y la realización creativa de los miembros en forma individualizada n) Mantener la unión y solidaridad en la familia, con un sentido positivo de libertad 3. Es necesario incluir a los padres como parte del equipo de salud. Para enfatizar la simultaneidad de acciones del programa de intervención. Es necesario: a) Sensibilizar b) Concientizar: responsabilizándolos, orientándolos y adiestrándolos. Encuadre : Aportar a los padres un modelo teórico que proporcione una guía para realizar un programa de intervención que aminore la disfunción neurológica. Promover la capacidad de aprendizaje. Fomentar la salud mental del niño, familia y comunidad. Para lograr las respuestas adaptativas en el niño. Se realiza a través de la integración del SNC que lo posibilita para el aprendizaje. Estimulando las modalidades exteroceptivas, interoceptivas, propioceptivas, acompañadas del matriz afectivo. Interacción técnicas terapeutas Retomando la mística de la Convención sobre los derechos del niño, entrada en vigor el 2 de septiembre de 1990 que cita: “Recordando que en la Declaración Universal de Derechos Humanos las Naciones Unidas proclaman que la infancia tiene derecho a cuidados y asistencia especiales, convencidos de que la familia, como grupo fundamental de la sociedad y medio natural para el crecimiento y bienestar de todos sus miembros, y en particular de los niños, debe recibir la protección y asistencia necesarias para poder asumir plenamente sus responsabilidades dentro de la 505 comunidad, reconociendo que el niño, para el pleno y armonioso desarrollo de su personalidad, debe crecer en el seno de la familia, en un ambiente de felicidad, amor y comprensión, considerando que el niño debe estar plenamente preparado para una vida independiente en sociedad y ser educado en el espíritu de los ideales proclamados en la Carta de las Naciones Unidas y, en particular, en un espíritu de paz, dignidad, tolerancia, libertad, igualdad y solidaridad.” “Teniendo presente que, como se indica en la Declaración de los Derechos del Niño: “el niño por su falta de madurez física y mental, necesita protección y cuidados especiales, incluso la debida protección legal, tanto antes como después del nacimiento”, reconociendo que en todos los países del mundo hay niños que viven en condiciones excepcionalmente difíciles y que esos niños necesitan especial consideración, tomando debidamente en cuenta la importancia de las tradiciones y los valores culturales de cada pueblo para la protección y desarrollo armonioso de cada niño”. Partiendo de tal demanda, se han elaborado programas preventivos que en términos generales se enmarcan en los actuales modelos integrativos que contemplan a diversos autores que aportan actividades de estimulación que promueven la integración sensorial, la interacción afectiva para el establecimiento de un vínculo seguro y saludable, así como la construcción del conocimiento en el niño, la familia y en la institución y/o comunidad; esto aplicado a los tres niveles de intervención: en niños sanos, en riesgo biológico, psicológico o ambiental y en aquellos que manifiesten algún signo que evidencie alteración neurológica susceptible de estructurarse en una secuela invalidante. Estas actividades se sustentan en la experiencia acumulada en diversos países incluyendo México, de diferentes autores, con enfoques diversos, que coinciden en cuanto a su poder de incidir favorablemente sobre un proceso invalidante de tipo neurológico, psicológico o ambiental, en las etapas más tempranas de la vida antes que éste se manifieste. 506 Por otro lado se sabe que la capacidad plástica del cerebro, guarda una estrecha relación con la edad y la calidad, variabilidad y aporte del medio ambiente, de tal forma que entre más joven sea el Sistema Nervioso Central (SNC), más posibilidades plásticas tiene, lo que sustenta que al SNC en desarrollo, le es mas fácil organizar que reorganizar sus funciones y que entre más temprano se maneje un daño, mayores son las posibilidades de evitar la estructuración de una secuela invalidante y dicho manejo redituará en un mayor beneficio y en un menor costo de atención. Es pertinente hacer resaltar que la estimulación debe iniciarse los primeros días del nacimiento, siempre y cuando las condiciones de salud del niño lo permitan. Las actividades se encuentran planteadas de acuerdo a la edad de desarrollo del niño -que no siempre coincide con su edad cronológica-, con el correspondiente aumento de complejidad y dificultad de las mismas. Deben concebirse con una visión holística del desarrollo, tratando de integrar todo los procesos que suceden en el mismo, considerando definitivamente las competencias laborales que tiene el profesional para aprovechar las aportaciones teóricas de otras disciplinas, para integrarlas y convertirlas en acciones concretas que aplicadas con compromiso, valores éticos y calidad humana, redunden en beneficio de los niños, sus familias y la sociedad. El propósito general del diplomado, y particularmente de este módulo, es ofrecer un panorama general de los elementos que intervienen para la construcción de un modelo de intervención, a partir del reconocimiento de las necesidades terapéuticas que presenta el niño y su familia bajo un contexto institucional. 507 Intervención preventiva, remedial, rehabilitatoria. Las ventajas del adiestramiento a padres son más sociales que individuales, permite la extensión de los servicios de atención a mayor población. Implica en la familia un ahorro económico y permite mayor número de sesiones. Ofrece la oportunidad de evaluar la consecuencia del tratamiento a través del control y seguimiento del caso. Los especialistas se convierten en asesores y supervisores del tratamiento terapéutico. Promueve la integración familiar. Se abren líneas de investigación en nuestro país para evitar la influencia extranjera. Los padres deben detectar, reconocer y aceptar “problema en el niño“ y buscar ayuda profesional, conocer sus necesidades para ayudar a estimular su autoestima, a controlar su medio ambiente. Aprender a “jugar “. La colaboración concreta de los padres guiados por el terapeuta contribuye a obtener un clima de confianza, esto ayuda a darse valor mutuamente entre el profesional y la familia y se obtiene una relación de apoyo constante que permite observar su evolución. La colaboración de los padres se logra a través de la información recibida, la clasificación de situaciones por una percepción real de avances, estancamientos o regresiones. A la reducción del riesgo de un comportamiento inadecuado en el niño, la intervención terapéutica más espaciada, la práctica compatible con una vida social ordinaria y la demanda de organización. Principios básicos del adiestramiento a padres. Sensibilización y Concientización. Asumir la responsabilidad de la maternidad y paternidad con afecto. Permitir la convivencia con su hijo (a). Tener conciencia en las actividades y respetar principios terapéuticos para diseñar las actividades. Impulsar la tenacidad para lograr lo propuesto. Esperar que el especialista determine el avance niño (a) y si considera o no continuar con el 508 tratamiento. Convertir las actividades terapéuticas en lúdicas. Mediación verbal y experiencia vivencial. Modelamiento a través de la imitación. Las actividades se insertan en las rutinas del niño (a) como en el estado de alerta, el cambio de pañal, antes de la ingesta alimenticia o dos horas después de la ingesta alimenticia antes y durante el baño antes de dormir. Informar a los padres sobre los signos de sobrecarga. Recomendaciones a los padres: establecer acuerdos en la pareja sobre la educación del niño como: dedicar a los hijos un espacio y tiempo para jugar con ellos, brindar cariño verbal y corporal al niño (a), platicar con sus hijos (aún cuando sólo escuche y emita sonidos) La educación debe ser consistente y firme (límites y reglas) para aprobar la conducta adecuada. Para impartir la terapia es necesario reducir al mínimo los factores de riesgo (espacio y materiales), reparar inmediatamente el material deteriorado, recordar que la “actividad motora es un medio para alcanzar el objetivo, no es un fin por sí mismo “(López Arce, 1986, pp. 24-30). Socialización Niño – Niña Placer – Displacer Desarrollo de la Inteligencia Afectividad Integración sensorial y problemas de aprendizaje . El niño debe organizar su propio cerebro, el terapeuta puede solamente proporcionar el ambiente conductivo para evocar el manejo de hacerlo así. Estructurar ese ambiente terapéutico demanda considerable habilidad profesional. Planear y ejecutar movimientos proporciona uno de los mayores medios mediante los cuales el cerebro produce y organiza los estímulos, 509 especialmente las sensaciones somatosensoriales y vestibulares. En un menor grado, dependiendo de la edad, los estímulos visuales pueden ser incluidos entre aquellos que se organizan a través de experiencia motriz (Ayres, J. D., 1975, pp. 271-298). El movimiento que no está dirigido a una meta usualmente no es tan terapéutico como ese que es más intencional, y el movimiento intencional se vuelve terapéutico cuando un niño hace una respuesta que es adaptativa, especialmente si es más adaptativa que cualquier respuesta previamente evidenciada. El promover una respuesta que represente una acción más madura o integrada que la realización previa, requiere entendimiento especial y habilidad por parte del terapeuta. Tal competencia representa más que productividad técnica que se aproxima al arte. El manejo interno hacia la integración sensorial. La mejor situación terapéutica es esa en que la urgencia interna del niño, para la acción y crecimiento lo conduce hacia una respuesta que fomenta la maduración y la integración. Dentro del dominio de una función sensoriomotora de un niño, estas respuestas son frecuentemente o posturales más efectivas o respuestas de balanceo o de más habilidad en el planeamiento motriz, tal como se requiere para la manipulación de objetos. Esto último incluye jugar con juguetes y resolver laberintos visuales. Cuando se alcanza una situación óptima para el crecimiento, al niño “se le prende el foco” y su gusto obvio por la experiencia significa varias cosas. Le dice al terapeuta que la actividad sensoriomotriz está en un nivel de desarrollo apropiado a la maduración del sistema nervioso del niño. El terapeuta puede beneficiarse notando esto. Indica que la experiencia es un “auto-actualizante” de uno; es promotor del crecimiento, calmante, organizante e integrante. Es el tipo de experiencia de lo que el promedio de los niños aspiran durante las primeras semanas de vida. El promedio de los niños lo encuentra y crece de ello; el niño con pobre integración sensorial parece incapaz de crear la situación necesaria para la maduración normal o para 510 responder a ella de una manera fomentadora para la maduración. Él requiere una situación especialmente hecha a la medida para satisfacer sus necesidades. Cuando un niño se encuentra a sí mismo en una situación que nutre el desarrollo de potencial frustrante, su respuesta indica claramente, que en algún nivel de la conciencia, él reconoce el significado del suceso. A menudo el niño “toma posición” de la dirección del tratamiento de una forma generalmente constructiva. Él puede o no ser cooperador con otros en su presencia, incluyendo el terapeuta. La cooperación no es su objetivo, lo es su “autosatisfacción”. La cooperación con el niño entonces se vuelve el objetivo del terapeuta. Es un objetivo terapéutico importante. La respuesta del niño a menudo está caracterizada por un componente emocional intenso y la excitación y perseveración con la tarea, un rechazo para tratar cualquier otra cosa más, una demanda que es vista o escuchada pero no dirigida, una urgencia para explorar sus capacidades con variaciones de expresiones sensoriomotoras y la resistencia a la necesidad para terminar el periodo del tratamiento. Algunas veces los niños actúan como si sus vidas dependieran de la experiencia, y a decir verdad, a un cierto grado lo es. La realización de un potencial latente se vuelve auto-director, y entre más auto dirección puede ser lograda, mayor y más rápido será la integración neural. La última meta del tratamiento integrativo sensorial es ser lo que quiere y se puede y se dirigirá él mismo significativamente y con satisfacción en respuesta a las demandas del medio ambiente. El manejo interno hacia la integración sensorial existe en la mayoría, si no en todos, los niños jóvenes quienes vienen a la atención del terapista. A menudo se encuentra oculta bajo muchas otras necesidades las que interfieren, permitiéndole al niño ganar contacto con ese manejo que es difícil, pero es necesario para una respuesta máxima para tratamiento. La auto-dirección por el niño requiere habilidad de parte del terapista para reconocer las áreas de disfunción integrativa sensorial, definirlas, evaluar 511 dónde se encuentra la disfunción relacionada a la secuencia del desarrollo y así reducir la demanda que está siendo hecha sobre el niño a un nivel de desarrollo donde está una respuesta adaptativa dentro de la capacidad del niño. Haciendo una exigencia para habilidad en el balance, sentado antes que las reacciones de enderezamiento hayan sido activadas sería menos propio para derivar ese manejo interno hacia la normalidad que pidiéndole al niño que ejecute una reacción de equilibrio mientras está colocado en posición prona sobre la pelota. La última es una respuesta ontogenéticamente más temprana. Igualmente, pedirle al niño que manipule un yoyo cuando se esquema corporal está pobremente desarrollado correrá con poco éxito, a no ser que los yoyos sean el juguete prevalerte de sus iguales. En el último caso, desarrollando una habilidad en el balancín con el juguete puede agregarse ajuste emocional. Las evaluaciones integrativas sensoriales definen el área general y el grado de disfunción, la cual, de hecho, sugiere el tipo de esfuerzo para presentar inicialmente al niño. Mirando el abordaje del niño y la respuesta al equipo se argumenta la información acerca de su organización neurológica. El mismo barril con cubierta de alfombra colocado a un lado, motiva tres respuestas diferentes de tres niños de la misma edad, pero de diversos grados de maduración de los mecanismos posturales. Una niña con pobre planeación motriz y mecanismos posturales pobremente desarrollados, lo vio como estrictamente un desperdicio de basura que no le ofreció oportunidades para su uso. Un niño gateó inmediatamente dentro de él y comenzó a rodar; un tercer niño saltó sobre un extremo y trató de balancearlo conforme lo hacía rodar. Si el niño no puede explorar su propio potencial y su disfunción a menudo lo hace difícil para que él lo haga solo, el terapeuta debe intervenir ayudando, guiando, modificando y sugiriendo, poniendo de manifiesto en el niño eso que él no puede sacar totalmente por sí mismo. La capacidad por parte del terapeuta para adaptar e innovar conforme la situación inmediata lo requiera, contribuye enormemente a ayudar al niño hacia la auto-direccionalidad. La habilidad es una de las armas más valiosas de un terapeuta. 512 La habilidad de proporcionar libertad dentro de la estructura que fomente la exploración por parte del niño, viene con una comprensión amplia y profunda y explora la naturaleza de la disfunción integrativa sensorial. El conocimiento de la naturaleza general del problema permite la preparación para el periodo de tratamiento con equipo apropiado y un plan general de acción. Mirando al niño cómo funciona, viendo su humor, su estado emocional y su acción motora, guía al terapeuta para proporcionarle la cantidad óptima de libertad o de manipulación suave para fomentar el involucramiento constructivo del niño en una tarea con el gusto, así como el intento para lograr conducirlo a un nivel de organización neural más avanzado. Un balance de la libertad y estructura que maximiza la exploración constructiva no se alcanza fácilmente. Tanto la libertad como la estructura contribuyen a la situación terapéutica y los niños requieren grados variables de cada una. El juego libre no hace inevitable, por sí mismo, mayor integración sensorial, pero también la estructura rígida inhibirá la manifestación del potencial. El ruido y un poco de estragos a menudo acompañan la exploración que está promoviendo el crecimiento, los resultados son bien meritorios (well-worth). La estructura puede empujar al niño más hacia el objetivo terapéutico de lo que él puede alcanzar por sí solo, pero también en muchos frustrará su propósito. El tipo de involucramiento necesario para alcanzar el estado dentro del cual el niño se vuelve efectivamente autocontrolable dentro del juego estructurado por el terapeuta no puede ser comandado, debe ser estimulado. Allí se encuentra el arte de la terapia. La oportunidad puede ser ofrecida dando alientos prefiriendo sugerencias. La asistencia física puede ayudar, pero a menos que el niño quiera actuar sobre el medio ambiente, él no lo hará. Más aún, él no lo hará de una manera que pueda ser llamada adaptativa y promotora del crecimiento y por lo tanto terapéutico, a menos que él encuentre satisfactor hacerlo. La satisfacción viene con la combinación correcta de desafío y éxito. 513 Muchas tareas moto-perceptuales esperadas de un niño de una edad dada, son también difíciles para ser retadores apropiados para el niño con problemas de integración sensorial. Enfrentarse a una tarea sin la posibilidad de éxito no es un reto, es enfrentarse a la ruina. Aquellos quienes han encontrado falla frecuente tienen maneras alternas de afrontarlo, algunos molestándose y, disimulando los más listos. Los niños aprenden a evitar o a estructurar situaciones en las que se requieren habilidades motoras y preceptúales más allá de su capacidad. El niño que tiene dificultad para voltearse a la izquierda, se moverá de tal manera que le permita voltear a la derecha o él copiará el movimiento mediante interrupciones del movimiento en vez de voltearse. El niño cuyas reacciones de equilibrio no le permiten adquirir su balance fácilmente lo compensará aparentando que cae. Entre los niños jóvenes es común que tengan soluciones “estrepitosas” a actividades con demandas motoras inapropiadas a la maduración del niño. Es también una forma de evitar un reto que pueda resultar en falla. Es responsabilidad del terapeuta el permitir la manutención del equilibrio y el aprovechamiento de la satisfacción de hacerlo así. Los circunambientes físicos pueden alimentar las propiedades auto-satisfactorias de la experiencia integrativa sensorial, el aparato apropiado para tratamiento es de primera importancia. No ser elegante, ser efectiva. La mayoría de la integración neural ha sido promovida mediante red de hamacas, patines, cámara de llantas y pedazos de esta y pelotas terapeuticas grandes, más que mediante papel, lápices y pinturas preparadas comercialmente; laberintos, diagramas y cosas parecidas. Estos últimos medios tienen un lugar en el tratamiento, sin embargo, es en las últimas etapas del programa terapéutico. Una situación ideal coloca al niño en un cuarto libre de todo pero con 2 ó 3 piezas de equipo que ofrezcan oportunidades para la exploración apropiada del estado de compromiso neurológico. El equipo adicional alternante está fácilmente disponible para el terapeuta si la situación lo requiere. El piso y las paredes idealmente están limpias, suaves y no duras. Las esferas (mats) 514 estarán disponibles para colocarlas según se necesite para protección. Hay menos lesiones en un piso de madera que en uno de cemento. La libertad para explorar y responder es posible dentro de una estructura limitada pero flexible. Nada es tan estimulante como la introducción a una nueva pieza del equipo. La excitación estimula el esfuerzo. La novedad promueve la exploración. La respuesta de un niño estimula el esfuerzo de parte de otro. Las sugerencias se hacen más aceptables. Cuando el equipo ha perdido su encanto, su ausencia por unas pocas semanas puede renovarlo. Grandes cantidades de equipo simple, versátil que hacen posible el logro de un objetivo a través de muchas formas diferentes de abordaje mantiene vigor en un programa terapéutico. Ellos requieren también de una gran área para almacenaje. Lectura 18 La respuesta de los niños a la exploración guiada. Ciertas experiencias sensoriales son parte necesaria del desarrollo total de un niño. Se cree que hay diseños inherentes dentro del cerebro que normalmente activan las experiencias que producen un patrón sensorial decisivo para el desarrollo normal. Justo como un niño necesita relaciones con los padres y compañeros para desarrollarse normalmente en el dominio interpersonal, necesita ciertas experiencias sensoriales para desarrollarse intrapersonalmente. Cuando se alcanzan esas experiencias, incluso tardíamente, no sólo se está proporcionando integración sensorial, sino que se espera una mejor fundamentación para el aprendizaje, esto proporciona un mejor fundamento para el desarrollo emocional. Se hipotetiza que la relación del imput sensorial con el sustrato neurológico del desarrollo emocional es el responsable de los sentimientos de satisfacción experimentados por muchos niños durante la terapia integrativa sensorial. El grado al que el potencial del niño es realizado a través de su experiencia sensorial, se refleja usualmente en su entusiasmo por 515 el tratamiento. La respuesta no debe ser interpretada meramente como que el sentimiento del niño es mejor en relación a sí mismo porque puede implicarse u ocuparse más efectivamente en las actividades esperadas de un niño de su edad. Si tal habilidad aumenta es una bonificación de la que puede haber satisfacción adicional, pero la destreza motora no es el objetivo ni el producto final más importante del tratamiento integrativo sensorial. La meta es la estimulación sensorial a fin de fortalecer la integración neural especialmente aquella integración neural que es subyacente a la conducta y el aprendizaje. Las respuestas del niño sugieren que la meta se realiza en muchos pero no en todos los niños. Es importante mantener en mente que mientras la organización neurológica pueda ser aumentada, al menos temporalmente, no está siempre completamente mantenida y probablemente nunca completamente normalizada la disfunción subyacente. Aunque se conoce mucho de un verdadero nivel acerca de la manera en la que funciona el cerebro de animales más inferiores, aún es más desconocido acerca de cómo funciona el cerebro humano. Observando al niño que no funciona de una manera del todo normal y observando cómo él ocasionalmente entra constructivamente dentro de un acto sensoriomotor con un deleite que difícilmente tiene límites, lleva al terapeuta a considerar la posibilidad de que la reacción de un niño es una mejor guía para la terapia que todos los hechos e hipótesis a la mano. El cerebro del niño está operando sobre las bases de todo lo que es conocido, así como lo que es desconocido; más aún, está operando sobre la base de que está funcionando normalmente dentro de su cerebro así como ese que se desvía de lo normal. Su cerebro tiene la respuesta a la pregunta ¿de qué debe consistir la terapia? Observar la expresión de ese cerebro en sus momentos más constructivos puede ayudar a responder la pregunta. Por otro lado, una respuesta negativa de parte del niño a la situación de tratamiento es una señal para el terapeuta para que se detenga y analice la situación. La primer pregunta que se hace es ¿es el nivel de desarrollo de la actividad demasiado avanzada para el grado de integración sensoriomotora del niño?. La respuesta a la pregunta es encontrada algunas veces a través de dar actividades de naturaleza más temprana. Si el niño exhibe una respuesta más 516 aceptable, el primer reto fue probablemente demasiado grande para él. La habilidad de un niño para caminar de una manera completamente normal no es necesariamente una indicación de que él tiene la integración sensorial necesaria para efectuar todas las acciones sensoriomotoras que normalmente maduran ontogenéticamente antes de que aparezca la marcha. Un niño con reflejo tónico laberíntico integrado pobremente, puede todavía aprender a caminar sobre un barril que rueda, incluso aunque él lo aprenda como una habilidad extra (splinter skill). El desarrollo en el niño con alteraciones de aprendizaje es irregular y allí ganado más que retardo o estancado en un punto específico. También puede ser evocada una respuesta negativa en una situación competitiva donde la pareja es más triunfante. El descontento puede resultar de recordarle las insuficiencias. Algunos niños responden negativamente a muchos brincos con la cuerda por la falla en la experiencia de la situación escolar usual, pero el mismo niño puede abordar una actividad en patín complicada, no familiar, que requiere organización sensorial semejante. El siguiente acontecimiento ilustra otro tipo de respuesta negativa que resulta del mal entendimiento del terapeuta de la situación. Un niño ansioso fue introducido a un curso de obstáculos que el terapeuta pensó que era apropiado para el estado integrativo central del niño. Aparentemente el niño captó una opinión diferente porque tan pronto como él vio la situación, rodó dentro del barril colocándolo sobre un lado y rodando repetidamente a través del camino de obstáculos de equipo volviéndolo útil y desde luego benigno. Cualquier individuo puede traer hostilidad a la situación de tratamiento de otra situación no relacionada. Permitir la liberación de la hostilidad mediante la actividad, puede esclarecer el camino para el establecimiento de otros objetivos. Patear, destrozar cajas de cartón y golpear balones hasta que se rompan puede reducir el nivel de hostilidad. Cualquiera que sea la causa de la respuesta negativa o indiferente, una manera de actuar es introduciendo tareas terapéuticas que requieran menos esfuerzo y así más seguridad de éxito. 517 El sentido del niño de satisfacción irradia conforme él experimenta su propia interacción efectiva con el mundo de objetos, o conforme él se impulsa a sí mismo contra la gravedad y encuentra que no es totalmente dominado sin piedad, como fue poco tiempo antes, o conforme él encuentra que su cuerpo le trae sensación de satisfacción. Él no es ya el organismo impotente empujado por las fuerzas del medio ambiente; él puede actuar efectivamente en su mundo. Es un ser más completo. Los niños pueden realizar tareas por gratificantes, pero no hay gratificantes que tengan todas las cualidades de duración como tener éxito. Es uno de los condicionadores operantes más efectivos. El manejo interno e inherente, empuja o impulsa hacia el desarrollo sensoriomotor normal y la expresión parece directamente asociada con el proceso integrativo real. Ese manejo es más fuerte, más obvio y más libremente expresado bajo ciertas condiciones que bajo otras. La situación que es más idónea para obtener el manejo interno hacia la maduración es aquella en la que la actividad puede realizarse de una manera más o menos normal pero que previamente había sido más difícil o no intentada. Rodar dentro de un barril es divertido para el niño de 6 a 10 años de edad cuyas reacciones de equilibrio son justamente las adecuadas para hacer que el barril ruede, pero cuando la tarea no es más que un desafío para ser dominado, a menudo es visto como juvenil. Los muchachos adolescentes (13-19 años) han encontrado los patines emocionalmente aceptables. El balanceo en las tablas de equilibrio ha sido divertido para adolescentes, incluso aunque dichas tablas son usualmente “pasadas de la edad”, para el promedio de niños de 8 años. Un niño encuentra que una actividad satisface su potencial si se encuentra a su nivel de desarrollo en algún dominio. Estas observaciones de que el grado de satisfacción de una tarea está directamente relacionada al grado que corresponde a una necesidad de desarrollo, han sido particularmente obvias en el tratamiento de mecanismos posturales inmaduros. En este dominio la secuencia del desarrollo es completamente evidente y cada paso sucesivo depende más del desarrollo previo que en el caso de algunos otros subsistemas neurales. El concepto 518 también ha sido visto en el desarrollo de la capacidad de planeación motriz. Deslizándose en un patín bajo una franja de hule y deteniéndolo con una pierna flexionada puede fascinar a una niña apráxica de 8-10 años de edad, mientras que otras de su edad están contentas con nada menos que descubrir las complejas variaciones de las palmadas, las cunas de los gatos con cuerdas y salto de la cuerda china. La mera actividad en si misma, no hace necesariamente la integración sensorial, si esto fuera, el niño hiperactivo sería el niño mejor organizado. La acción debe representar dirección y esfuerzo que sea más maduro que el previamente posible. Desear y querer, efectuar la dificultad debe estar presente. Sin estos elementos el movimiento puede ser no más que una expresión de un sistema nervioso que dice “muévete, muévete sin pensar cómo”. Ese es el tipo de mensaje que es idóneo para que sea enviado por el cerebro de un niño con pobre integración sensorial. Las instrucciones de los cerebros mejor organizados serían “muévete de una manera que resulte en interacción efectiva del cuerpo con el ambiente”. Cuando el niño ha dominado justo una respuesta adaptativa a un patrón de input sensorial, él mismo a menudo seguirá esa tarea con deleite y excitación, pareciendo ser casi impulsado a repetir y repetir la tarea como una experiencia satisfactoria y madurante. La tolerancia estructurada permite tal curso de acción que generalmente se considera como una experiencia altamente terapéutica. Ya que los niños con alteraciones del aprendizaje algunas veces son incapaces de detenerse por sí mismos, en un tiempo apropiado, el terapeuta ocasionalmente puede necesitar intervenir. A manera de ejemplo, un niño quien había aprendido recientemente a percibir en qué dirección él había caído y a detenerse a sí mismo apropiadamente, estuvo jugando exuberantemente con una gran pelota terapéutica. Él hizo a la pelota moverse repetidamente, se lanzaba a sí mismo sobre ella y caía a lado de la pelota, cogiéndose a sí mismo. El terapeuta permaneció a un lado pero observando, no dirigió ni habló. El niño finalmente cayó exhausto sobre el suelo diciendo 519 “¿cuándo vamos a parar?”. En este caso habría sido aconsejable para el terapeuta detener al niño antes que él se hubiera manejado a sí mismo a un estado de excitación. La siguiente vez el niño estuvo presente con el balón, él lo rechazó primero y rápidamente agregó “me gusta la mitad y la mitad ¿no?”. Desventajas de la exploración estructurada. El personal profesional no entrenado puede mal interpretar fácilmente la terapia integrativa sensorial. Solamente el ojo entrenado puede reconocer el efecto de la interacción del niño y la actividad sobre el sistema sensorial del niño, e incluso, el ojo entrenado puede difícilmente sondear todo eso que está ocurriendo en el cerebro del niño. Es más fácilmente analizado al dirigir francamente los ejercicios. Ellos son más fácilmente impresionantes porque aquello que es observado parece directamente relacionado con el producto final. El control sistematizado a menudo conquista el respeto en esta sociedad, mientras que la atmósfera tolerante puede dar la impresión de que el niño está nomás “bromeando por allí”. La terapia más efectiva es a menudo la menos convincente para aquellos no incentivamente comprometidos con la ayuda del niño. Más aún, la determinación de la cantidad en el aumento de la integración que resulta de la terapia es particularmente difícil porque aparece en conducta aparentemente no relacionada con la actividad, tal como la habilidad para sentarse en clase más tranquilamente, una tendencia reducida a la pérdida del control emocional en la noche o tarde y un aumento ligero en la habilidad de aprender el material académico. El movimiento es obvio, el input sensorial es sutil y fácilmente enmascarado por el fuerte estímulo visual del movimiento. El valor y las convicciones se requieren de parte del terapeuta quien administraría la terapia integrativa sensorial. El compromiso emocional del niño en la actividad motora lleva un mensaje significativo pero no necesariamente, que el cerebro está siendo avanzado hacia un mayor nivel de organización. Si éste avance no se hace, la situación no es terapéutica. Sin embargo la actividad puede proporcionar una emoción 520 general y un beneficio psicológico. Reconocer y evaluar el valor madurativo de la actividad requiere juicio profesional hábil. La persona no entrenada puede ser también engañada pensando que logrando una situación integrativa sensorial satisfactoria es una cosa simple y que el terapeuta sólo necesita esperar mientras los niños determinan su tratamiento “de buen o mal grado”. El tratamiento más efectivo parece simple, pero ésta simplicidad es el resultado de un trabajo y preparación cuidadosas. Es posible, por supuesto para el terapeuta, engañarse a sí mismo, así como a los demás. Casi cualquier actividad puede ser llamada “actividad para coordinación ojomano”, pero el llamarlo así no es más que en práctica. Sería más fácil y más impresionante proporcionar los tratamientos a través de métodos que parezcan más científicos, tal como colocar al niño en una mesa unida a algún aparato, mover algunos botones para iniciar el trabajo del aparato sobre el niño, tal procedimiento evitaría la mayoría de las desventajas de usar un procedimiento natural, pero que no es el camino para una mayor integración neural. El cerebro debe organizarse a sí mismo y debe hacerlo a través de recibir información de él mismo y del ambiente, integrando esa información para usarla. La sociedad puede responder más favorablemente al tratamiento tradicional de gabinete, pero la integración sensorial motriz resulta mejor con equipo simple, poco impresionante y a menudo provisional, el cual es a menudo generosamente regado con mugre acarreada del patio o la calle sobre los zapatos o las valencianas de los pantalones. Otra limitación de una situación tolerante se encuentra en el hecho de que el niño con pobre integración neural usualmente tiene muchos problemas emocionales, y tomará ventaja de la tolerancia para su expresión. En este caso puede requerirse un plan revisado con más dirección y estructura con considerable sostén. 521 Lectura 19 Principios generales y métodos de intervención. El tratamiento de las alteraciones neuromusculares a través de la comprensión de los principios de la organización sensorial, en relación con el deterioro motor es de origen relativamente reciente. A pesar de su juventud sus conocimientos han proporcionado una apropiada piedra angular para el desarrollo de los métodos propuestos para el tratamiento de la disfunción integrativa sensorial, como es vista en los niños con alteraciones del aprendizaje. La llegada de la terapia neuromuscular marcó el comienzo de una era de un tipo de aplicación práctica del crecimiento del cuerpo y el conocimiento en un campo de la neurobiología. Kabal y Krott (1948), estuvieron entre los primeros clínicos que emplearon el input propioseptivo para facilitar el output motor, especialmente en grupos musculares. Temple Foy (1954, 1955), reconoció que los patrones motores en la historia evolutiva del hombre todavía residían debajo de la corteza del hombre y que esos patrones serían empleados terapéuticamente, especialmente con los niños de P.C., a través de originarlos mediante estímulos sensoriales asociados con respuestas posturales (Ayres, 1999, pp. 24-62). Rood en 1954, fue el primero en reconocer el papel potencial terapéutico de la estimulación táctil en el desarrollo de la acción motora integrada y mantenida. Su pensamiento pionero y creativo ha proporcionado las bases para muchas de las teorías expresadas en este libro (Ayres, 1975, pp. 271-298). Los Bobaths fueron, quizá los primeros en reconocer una relación entre los mecanismos posturales y la inteligencia en los niños paralíticos cerebrales. Ellos desarrollaron procedimientos de tratamiento neuromuscular efectivo que fortalecen los mecanismos posturales (Bobath y Bobath, 1978, pp. 93-117). Las alteraciones tratadas por estos clínicos serían clasificadas como primariamente motoras; las alteraciones hacia las cuales se dirige este libro se consideran primariamente integrativas sensoriales. Las funciones motrices y sensoriales 522 están tan estrechamente asociadas que una extensión del conocimiento del tratamiento de las funciones motoras ha contribuido mucho a una teoría del tratamiento de las alteraciones de integración sensorial. El principio central en la terapia integrativa sensorial es proporcionar input sensorial planeado y controlado con el habitual -pero no invariable- origen de una respuesta adaptativa relacionada, a fin de mejorar la organización de los mecanismos cerebrales. El plan incluye la utilización de mecanismos neurofisiológicos, de tal manera que refleja algún aspecto de la secuencia del desarrollo. El objetivo es la organización progresiva del cerebro en un método lo más similar posible al proceso de desarrollo normal. Los métodos de intervención se emplean porque el proceso de desarrollo en los niños con alteraciones del aprendizaje no es normal. Hasta donde es posible este tratamiento emplea soporte sensorial y mecanismos cerebrales innatos, al contrario del esfuerzo cognoscitivo o coerción externa para despertar la conducta deseada. Ya que el tallo cerebral es el nivel más bajo del cerebro y frecuentemente el sitio de la alteración en niños con alteraciones de aprendizaje, recibe el mayor foco de atención terapéutica. El programa de intervención es de remedio y por lo tanto es considerado tratamiento, no se considera ejercicio. El ejercicio y el tratamiento, difieren en que el primero es el último sólo cuando resulta en un mejoramiento real de la integración neural. El mejoramiento de la integración neural ocurre solamente cuando hay mejor organización de la respuesta. El ejercicio puede aumentar u optimizar otros sistemas del cuerpo, tales como el circulatorio, pero debe afectar al SNC de una manera planeada, diseñada para remediar antes de que pueda ser considerado tratamiento. La evidencia no es siempre evidente para el observador casual. Los focos de tratamiento sobre input sensorial y su interacción continua con movimiento. Los procesos integrativos sensoriales tienen una secuencia de desarrollo la cual cursa con el desarrollo motor y que generalmente no se considera un ejercicio. La terapia no le pide al niño un plan motor complicado o 523 ejecución, a menos que más simple y ontogenéticamente más temprano uno ha sido dominado tanto como sea posible. El tratamiento procura respuestas que reflejen una mejor integración sensorial y patrones más normales de input sensorial, al contrario de mejorar destreza motriz por la destreza en sí misma. La respuesta motriz lleva significación en que provoca input sensorial, ayuda a organizarlo y proporciona una manifestación externa de integración neural. Estimulación táctil. Los capítulos anteriores sirvieron para demostrar el papel significativo del estímulo táctil en la organización neural de los animales inferiores. Se propone que los estímulos táctiles adquieren un papel importante en la integración sensorial total de un niño, aunque ese papel no es exactamente el mismo que el que se demostró en animales inferiores. La observación clínica conduce a la hipótesis de que la estimulación táctil contribuye a mejorar la percepción en otras modalidades sensoriales. La influencia penetrante es difícil de reconocer y de aquí que fácilmente sea pasada por alto. El sistema táctil también produce influencia específica, tal como esa que actúa para facilitar el músculo dado. La estimulación táctil proporciona una fuente primordial de input a la formación reticular, uno de los sistemas integrativos centrales más viejos y más poderosos. A través del sistema reticular y quizás otros, un niño puede ser “energizado” o reducir su hiperexcitabilidad. Sus influencias descendentes actúan sobre el tono muscular y la probabilidad de contracción muscular. Aunque el papel del estímulo táctil en la complementación de patrones locomotrices del tallo cerebral no está claro, la totalidad con que el sistema sensoriomotor tiende a operar tendería a favorecer alguna relación. Por la influencia penetrante primordial y preparatoria del input táctil, la sesión terapéutica es a menudo iniciada con estimulación táctil. Los estímulos pueden ser despertados por tratamiento de la piel del niño con un paño seco u otro tipo de tela o por cepillado de la piel con un tipo de cepillo que el niño prefiera. Las telas de seda o terciopelo o la mano del terapista o del niño mismo, son a menudo los medios más aceptables para que el sistema nervioso interprete los estímulos táctiles como confortables. Tocando uno 524 mismo es menos amenazante que siendo tocados por otras personas. La oportunidad de ver dónde se aplica el estímulo también disminuye la interpretación de los estímulos como nocivos. El frotamiento antes de la aplicación de la estimulación táctil a menudo parece reducir la defensa táctil. Algunos S.N.C. prefieren las muy ligeras, pero rápidas estimulaciones mediante un cepillo de pelo de camello montado sobre un impulsador de baterías con columna rotatoria, un procedimiento desarrollado por Rood (Ayres, 1975, pp. 217-298). Afortunadamente para el terapista, quien debe confiar en la respuesta del niño para información de cómo el efecto neurológico general de la estimulación, la mayoría de los niños tienen ideas definidas acerca de cuál constituye el tipo apropiado, la duración y frecuencia de la estimulación táctil. La respuesta del niño está considerada como la mejor indicación de cómo su sistema nervioso está interpretando el estímulo. Como regla general de que lo que es agradable está siendo integrado, ocasionalmente, pero raramente parece mejor para el terapista imponer estímulos táctiles al principio para ayudar al niño_ a vencer el estadio de defensa inicial. Este curso de acción deberá ser tomado solamente cuando otros abordajes para reducir la defensa táctil han fallado. A menos que el terapista tenga ideas definidas, lo contrario es saber respetar la opinión del niño, la cual está basada generalmente en que está él experimentando en su sistema nervioso. Su opinión puede estar influida también por un tipo de estímulos que sus amigos están recibiendo, la novedad de la estimulación, y conforme el niño es mayor, la actitud de otros, especialmente de los adultos, o el procedimiento terapéutico. La superficie de la piel que es cepillada puede ser determinada ya sea mediante consideraciones prácticas, tales como disponibilidad (espalda, brazos, cara, piernas, y manos) o mediante la selección del niño. Habitualmente el dorso de las manos y antebrazos proporcionan las áreas menos defensivas para estimulación. Esas áreas reciben mucha estimulación táctil a través del contacto que se hace en la interacción normal con el ambiente y ese contacto ayuda a mantener un balance más normal de la función táctil allí. La superficie ventral del cuerpo, la cara y los pies son menos 525 aceptables de estimulación, aunque ha habido excepciones muy definitivas en la regla y es completamente apropiado comprobar una respuesta del niño en esas áreas. A un niño puede ofrecérsele el cepillo o la tela y se le pregunta si le gustaría cepillar sus pies, panza o cara. La estimulación alrededor de la boca se recomienda especialmente por su naturaleza primordial y sus conexiones con la lengua. Si un niño está renuente a aceptar el ser cepillado, puede estar defendiéndose táctilmente. En casos de extrema defensa táctil, se sugiere que el sistema nervioso del niño sea normalizado a través del sistema propioceptivo primero o que los estímulos táctiles le sean dados mediante el contacto con la superficie corporal contra tapetes o mantas de dormir y otros objetos durante la actividad, o a dormir sobre una tela de algodón o toalla de playa en la noche. Los estímulos táctiles aceptables un día pueden ser inaceptables otro día; para la interpretación de un estímulo es hasta cierto grado dependiente del estatus del SN dentro de lo que el estímulo entero y ese estatus puede cambiar de momento a momento. La duración en tiempo de una gran cantidad de estímulos táctiles ejercerá una mayor influencia sobre el sistema nervioso que se estimula rudamente en una media hora, pero la probabilidad de un efecto algo menor, pero prolongada, es muy grande y debe ser considerada. Es apropiado, administrar el estímulo táctil antes de la actividad o experiencia educacional, por su efecto prolongado y por la primacía del sistema táctil y su efecto sobre otros sentidos. El cerebro de un niño hipóactivo puede ser traído a un estado más cercano al normal de excitación central, a través de estimulación táctil, especialmente de la cara, manos y pies. Algunos niños de este tipo parecen desear la estimulación táctil como si fuera necesaria para alguna cosa análoga o "alimentar" al cerebro. Siendo estímulos poderosos, los estímulos táctiles también pueden estar desorganizados. Si la estimulación está organizada o desorganizada será juzgada mediante la reacción del niño, la cual es 526 usualmente bastante evidente. Si al niño le gusta la estimulación, la busca, se siente confortable siguiéndola, y no está hiperexcitado por ella, ésta probablemente tiene un efecto organizador. Sin embargo, si el estímulo sobreactiva la alerta del sistema reticular, puede resultar una dificultad para dormir y atender. Despertar una reacción no deseada no debe ser interpretada como una indicación de que el niño no está necesitando estímulos táctiles sino que él no puede organizar esos estímulos adecuadamente y que los métodos alternantes para promover la integración sensorial deben ser utilizados como un todo. Es útil contrabalancear el despertamiento reticular con algún estímulo vestibular lento el cual inhiba ese sistema. En el curso del tratamiento por varios meses, muchos niños alcanzan un punto donde no quieren más estimulación táctil, pero después de algunas semanas sin ella, ellos la piden otra vez periódicamente. La consistencia con la que esta respuesta ha sido observada sugiere que la necesidad del cerebro ha sido llenada temporalmente, pero sin estímulo extra, dado terapéuticamente, la necesidad regresa lentamente. El estímulo táctil proporciona un tipo de sostén aferente que se necesita para la contracción muscular. Ella facilita la contracción muscular actuando a través del núcleo del sistema vestibular activante descendente y posiblemente a través de otras rutas. Además, para proporcionar un efecto generalizado sobre el sistema neuromuscular, el estímulo táctil tiene un efecto facilitatorio especializado sobre los músculos subyacentes a la piel estimulada; un factor que debe ser tomado en consideración cuando se encuentra tono muscular anormal. Alguna reflexión será hecha, de si el estímulo facilita la contracción fásica (corta, temporal) o tónica (prolongada) en un músculo porque algunos niños muestran, o demasiada contracción muscular fásica o demasiada contracción muscular tónica. El efecto del estímulo táctil sobre la contracción muscular fásica o tónica es mediado a través de las fibras intrafusales o neuronas gama eferentes que actúan sobre el huso muscular. Es posible que la sensación táctil ligera, pueda facilitar la contracción fásica con músculos que están directamente bajo la piel estimulada. Parece que es necesario un contra 527 balance de esta influencia por estimulación vestibular la cual tiende a facilitar una respuesta tónica en los músculos, si eso concuerda con las demandas que están siendo hechas sobre el organismo durante la estimulación vestibular. Sin embargo, tanto el tacto por presión como el estímulo vestibular lento pueden ser inhibitorios para el tono muscular, reduciendo el nivel general de excitación reticular. Si el niño generalmente es hipótonico las cantidades considerables de estimulación táctil y vestibular se hacen siguiendo un orden, y pocas precauciones son necesarias. Si el niño tiene algunos músculos hipertónicos, puede necesitarse alguna técnica específica para evitar el desequilibrio muscular, tal como presión de la inserción de un músculo para inhibirla o facilitación táctil del músculo antagonista a través de inhibir el agonista a través de la inervación recíproca, del modo que fue desarrollado por Rood (Ayres, 1999, pp. 24-62). El estímulo táctil puede tener también un efecto facilitatorio sobre el tracto piramidal, el cual es responsable de la motilidad esquelética del tipo más diestro y planeado, especialmente de la porción distal de las extremidades. Esta influencia, junto con la que ejerce sobre la fibra intrafusal del huso muscular, es alguna de las formas mediante las que la estimulación táctil ayuda a los niños apráxicos a dominar la habilidad para planeación motora. Ya que ciertos tipos de impulsos despertados por la estimulación de los receptores táctiles alcanzan la corteza, es razonable intentar la estimulación cortical a través de la estimulación táctil. La alta velocidad, el umbral bajo de las neuronas que llevan la información de discriminación a la corteza centrolateral. La estimulación de receptores en la mano derecha, la cual tiene muchos receptores para este propósito conduce un cúmulo de impulsos al área somática I del hemisferio izquierdo. La función óptima del centro de lenguaje y de la corteza visual del hemisferio izquierdo depende de la conexión adecuada con el área somática I de ese hemisferio. La activación de la columna no dorsal de neuronas más pequeñas y de más alto umbral a través de estimulación táctil rápida y prolongada activará directamente el área somática II en ambos 528 hemisferios, así como también afectará indirectamente el cerebro de una manera más difusa a través del sistema reticular activante. La estimulación táctil como un proceso terapéutico puede parecer al observador ingenuo, que es un procedimiento muy simple no relacionado con los problemas de la mano. Cuando esto ocurre, es útil recordar el estudio de Melzack y asociados (1969) que demuestra que el frotamiento de las patas de gato, bajo ciertas condiciones, influyó en descargas eléctricas en el sistema visual, somático; y la investigación indicó que los estímulos táctiles ejercen influencia sobre otras modalidades sensoriales a través de neuronas convergentes. Quizá es más importante considerar la fisiología de Herrick (1956), quien estableció que la corteza cerebral nunca trabaja independientemente de las estructuras más primitivas de las cuales se ha derivado (Ayres, 1975, pp. 271-298). Estimulación vestibular. La estimulación vestibular es una de las herramientas más poderosas de que se dispone para uso terapéutico en el tratamiento de la disfunción integrativa sensorial. Ésta, junto con la estimulación táctil, se introduce tempranamente por su papel subordinado a otros tipos de integración sensorial. La normalización de los mecanismos vestibulares mediante las reacciones posturales deberá también ser introducida pronto por el papel central de las respuestas posturales. Esas respuestas proporcionan un fundamento para una actividad más diestra y planeada. Más aún, la influencia de la gravedad está presente siempre. Es apropiado reconocerla tempranamente y usarla ventajosamente. La estimulación vestibular pasiva (activada por fuerza externa en vez de poner esfuerzo muscular voluntario), es más efectivamente dada por balanceo o mecimiento de un niño mientras está acostado o sentado en una red de hamaca cuyos extremos se suspenden de un punto común sobre su cabeza. El niño que es particularmente sensible a la estimulación vestibular o es amenazante, será distraído con una actividad "activa", al contrario de pasiva, colocando sus manos sobre el piso y empujándolas suavemente a moverse a si mismo o jalándolo por una cuerda unida a un punto distante frente a él para 529 moverse a sí mismo. La actividad involucrada desarrolla la respuesta adaptativa la cual a su vez organiza el estímulo sensorial. Muchos niños dan la impresión de que el input vestibular no alcanza su destino final en cantidad suficiente o en un procesamiento normal. Esos niños son indicados para mostrar disminución de nistagmus y una tendencia a no regresar de los mareos. Ellos habitualmente demuestran una respuesta emocional muy positiva y anhelan balancearse en la red en una posición frontal vertical, mientras que el terapista la retuerce o le da vueltas y la deja desenrollarse. La aparición gradual del nistagmus y los mareos por la estimulación vestibular, se supone que es una indicación de que los caminos latentes están comenzando a ser usados y pueden entonces estar disponibles para otros procesos integrativos sensoriales. El balanceo rápido, especialmente sin el requisito de una respuesta adaptativa, puede ser excitatorio y también desorganizado por su poderoso efecto, y de aquí que debe usarse solamente con atención cuidadosa a la respuesta del niño. Como con otras actividades, el terapista es aconsejado para que ensaye el proceso con él mismo y experimente los resultados de la estimulación. La estimulación vestibular lenta y rítmica, de aquí que sea generalmente inhibitoria, puede alcanzarse permitiéndole al niño acostarse o sentarse en la red de hamaca y mecerlo pasivamente hacia atrás y adelante en una órbita haciendo alrededor de 25 ó 30 revoluciones por minuto. La estimulación vestibular lenta puede ser dada también pasivamente a un niño en posición prona o en una pelota terapéutica grande (Bobath, 1978, pp. 93-117) (36 pulgadas de diámetro). El niño se coloca pasivamente sobre la pelota mientras que el terapista lo rueda lentamente adelante y atrás. Se razona que la inhibición ocurre en parte a través de estímulos vestibulares que activan el cerebelo, el cual a su vez inhibe el tallo cerebral, especialmente la formación reticular. También es probable que los centros del tallo cerebral que gobiernan las funciones vitales, tales como la respiración puedan ser inhibidas. Unos pocos ejemplos no documentados de sobre inhibición a través de tales procedimientos, han sido reportados. Este tipo de respuestas ilustra la 530 necesidad de observación cuidadosa de la respuesta de los niños a los estímulos, especialmente los de tipo vestibular. Si se encuentra que la respuesta vestibular es también excitatoria, o también inhibitoria, la normalidad de la respuesta puede ser alentada pidiéndole al niño que demuestre o haga patente una respuesta adaptativa, tal como poner sus manos fuera para tocar el piso cuando es rosado en la pelota grande hacia delante o atrás. La organización de la respuesta tiende a balancear los componentes excitatorios e inhibitorios de la función cerebral. Si el cerebro del niño parece ser suficientemente obediente o corresponder a los estímulos vestibulares durante su vida, la terapia probablemente no dará un bombardeo de estimulación a través de muchos receptores vestibulares del aparato vestibular; es útil recordar que el movimiento rotatorio y la aceleración lineal o desaceleración tenderá a estimular diferentes receptores. Mecerse en una red produce un tipo de input sensorial diferente que el mecerse atrás y adelante sobre ella. Más aún balancearse arriba y abajo (pies arriba), acostado en posición prona, supina o en un lado, activará diferentes porciones de los canales y los otolitos en diferentes grados. Wolsck (1960) encontró que los seres humanos con pérdida del uso del aparato vestibular eran menos sensibles al movimiento cuando estaban en posición supina, que cuando se colocaban del lado que el aparato vestibular estaba dañado. El decúbito prono, no fue probado, Wolcks concluyó que la mayor sensibilidad al movimiento horizontal fue una función de la posición de los otolitos. La posición que estimuló más efectivamente los otolitos es de arriba abajo (o pies arriba) una posición que no es fácilmente obtenida o mantenida en la práctica terapéutica. La posición horizontal, especialmente la prona, es fácil y frecuentemente usada. Esta posición se cree que es más efectiva para activar los otolitos, que la posición erecta. También es óptima para la estimulación de los canales semicirculares horizontales. La pertinencia de estos datos para la terapia es que muchas posiciones inherentes de la cabeza y sus movimientos se requieren para la estimulación de todos los receptores vestibulares posibles. La posición horizontal puede ser especialmente importante (Ayres, 1978, pp. 93117). 531 Durante el periodo evolutivo cuando el tallo cerebral y algunas de las estructuras cerebrales más altas sufrieron y completaron su mayor desarrollo, la postura cuadrúpeda fue predominante y determinó la posición de los receptores de la gravedad y por lo tanto, el flujo sensorial en el cerebro originado por la fuerza gravitacional de la tierra. Se vio arriba que el input sensorial total del tallo cerebral, relacionados con los procesos visuales locomotores, se vuelven tan íntimamente conectados que funcionan esencialmente como una unidad. Las sensaciones originadas por la gravedad contribuyen a que el patrón sensoriomotor total. Hay significado en el patrón o constelación del input multisensorial más allá del de las modalidades sensoriales individuales. Si la cabeza del niño está en una posición que se aproxime a la cuadrúpeda, el flujo sensorial de los receptores de la gravedad se aproximará más estrechamente al esperado para la integración óptima con otras sensaciones a nivel del tallo cerebral. La idea es puramente especulativa pero está de acuerdo con la experiencia clínica y contribuye al uso frecuente y racional subyacente de actividades que requieren la posición prona, tal como aquellas que se involucran en el patinete. Control postural normal. Los niños con alteraciones del aprendizaje varían grandemente en la tolerancia a la estimulación vestibular. Algunos son temerosos y su temor será altamente respetado. La ansiedad se interpreta como que significa que ellos experimentan que el poder de la fuerza de gravedad es abrumador. Más aún, ellos son realistas porque ellos no pueden integrar el input sensorial y responden a él de una manera adaptativa. Ellos están a merced de la gravedad y ésta no es benévola con los niños discapacitados. Es normal para una postura insegura que los niños estén temerosos, el temor tiene un valor de supervivencia. Arrastrarse en un barril colocado sobre su lado es entregarse a sí mismo a un mundo inestable que lo golpea según su voluntad. Un lugar alto es peligroso hay una fuerte probabilidad de caer sin la habilidad de pararse sobre los pies. Los niños con este tipo de reacciones necesitan un abordaje lento, seguro, no amenazante para la introducción y dominio de la estimulación vestibular. 532 La estimulación se introduce sentando al niño en una red, manejarla cerca del piso y alentándolo a empujarse con los pies contra el piso y meciéndose suavemente. El objetivo es que la estimulación, aumente simultáneamente la capacidad del cerebro para integrar los estímulos vestibulares mediante el desarrollo de respuestas motoras que ayuden a la integración y el aumento gradual auto indicado de estimulación vestibular. Conforme aumentan la tolerancia y la capacidad para organizar, el niño puede usar el patinete o la red de hamaca para una estimulación más intensa. Los niños que demuestran respuesta disminuida al estímulo vestibular, generalmente comenzarán el tratamiento con balanceo tan rápido como ellos lo deseen y el cerebro pueda tolerarlo. La respuesta puede ser observada cuidadosamente a fin de interpretar la manera más probable en la que el cerebro del niño está procesando el input. El siguiente caso reportado ilustra un alto umbral al estímulo vestibular en alguna parte de su curso normal y una respuesta positiva al bombardeo masivo del cerebro por estímulo vestibular. Una niña de 9 años de edad con rasgos como esquizoides no tenía nistagmus observable; tenía fluidez del lenguaje arriba del promedio, pero con habilidad en la lectura en un nivel 1er. grado, fue introducida en un cuarto en el que había 3 ó 4 piezas de equipo, una de las cuales era un juguete con un disco rotatorio sobre el cual se suponía que el niño se sentaba y giraba a través de movimientos corporales rotatorios realizados por sí mismo; era una tarea que requería considerable coordinación. La niña sin instrucción, inmediatamente fue al juguete, se colocó en posición prona y pidió se le girara. El terapista obligado, incluso haciendo su máximo esfuerzo, no satisface a la niña quien sigue diciendo “más rápido, más rápido”. Cuando el terapista está fatigado, y para el giro de la niña, ésta continúa jugando por sí sola hasta que se mareó a los 20 minutos. Cuando ella paró, se sorprendió un poco mareada, pero al minuto ella se va caminando sobre unos zancos de latas vacías. No se aprecia nistagmus después del giro. En cada oportunidad subsecuente, la niña repite el mismo procedimiento, incluyendo caminar sobre los zancos. Su tolerancia al estímulo gradualmente disminuyó y ella se encontró frustrada al sentirse mareada más pronto, aunque el terapeuta vio en ésta una normalización 533 gradual de la recepceptividad del cerebro a la estimulación, el objetivo de las cantidades masivas de estimulación. Si la teoría es correcta, el input vestibular resulta del giro rápido que influye en el cuerpo de las siguientes maneras. Las sinapsis que normalmente están hechas como resultado del input vestibular y no están siendo hechas en el niño con disfunción, son activadas. El tono muscular se mejora y aumenta el efecto facilitatorio sobre la fibra intrafusal del huso muscular, prepara al sistema nervioso para una activación más fácil de las alfamotoneuronas, habilitando a los músculos esqueléticos su actividad subsecuente. El tono muscular contribuye directa e indirectamente al desarrollo del esquema corporal. Los músculos extraoculares son músculos esqueléticos y están facilitados especialmente a través de conexiones del músculo vestibular con los núcleos de los nervios craneales III, IV y V en el fascículo longitudinal medial. Cantidades de impulso que están llegando a todas las neuronas convergentes, las que responden a la estimulación vestibular, se encuentran especialmente en el tallo cerebral, tálamo, ganglios básales y corteza. De interés especial es la probabilidad de que la mayor parte de la corteza visual, al menos es anatómicamente y potencialmente capaz de recibir estimulación. El efecto directo sobre el sistema auditivo está menos claro, pero la posibilidad para la influencia no debe ser ignorada. El sistema reticular de alerta es receptor del input que puede ser usado para “energizar” la corteza, así como para activar neuronas convergentes. La influencia de esos mensajes vestibulares sobre el sistema límbico es todavía una suposición con una hipótesis de que el efecto es altamente significativo. Quizá lo más importante es que el input vestibular puede estar proporcionando un papel unificador y coordinador en relación a todos los otros inputs sensoriales. Hay menos certeza acerca de la necesidad de incrementar sensaciones que se inician en los sistemas neuromusculares y músculo esquelético de los niños con problemas de aprendizaje, de lo que hay para los estímulos táctil y vestibular. Se supone que los patrones locomotores del tallo cerebral del hombre, están estrechamente relacionados con la organización visual que tiene 534 lugar allí y que esos patrones locomotores están de alguna manera conectados con input sensorial apropiado del sistema locomotor. Si éste es el caso, el input propioceptivo del sistema muscular esquelético contribuye a través de esta ruta en el desarrollo del esquema del medio ambiente, como se explicará en un capítulo posterior. La contracción muscular especialmente contra la resistencia proporciona uno de los medios más importantes por lo que es mejorado el input propioceptivo al SNC, y la principal fuente de resistencia es la fuerza de gravedad que actúa sobre un segmento del cuerpo. Por ejemplo, cuando un niño es colocado sobre un patinete, ya sea en posición prona o supina, el peso de la cabeza es considerable y necesita contracción fuerte de los músculos del cuello. Cuando el niño está colocado en posición prona, los músculos del posterior, cintura pélvica y escapular deben contraerse para mantener las extremidades arriba del piso. La actividad muscular, la cual involucra una contracción prolongada de los músculos extensores, proporciona un flujo aparente distinto al sistema nervioso al que requiere la contracción muscular de los flexores (Eccles, 1991, pp. 210-249). La contracción de los extensores está relacionada filogenéticamente a la manutención de la postura y la ambulación, mientras que la contracción flexora proporciona la retirada necesaria a un estímulo nociceptivo. En el balance de la posición bípeda, solamente se requiere una contracción un poco prolongada de los músculos extensores para mantener la postura erecta que se basa fuertemente en el balanceo del cuerpo alrededor del centro de gravedad. Se razona que la contracción de los músculos usados en la marcha sobre el patinete en posición prona, los más importantes son los músculos extensores diseñados para contracción prolongada, para sostener el peso del cuerpo y para mantener la postura fundamental, es particularmente importante en dar el patrón del input sensorial que es importante para la integración del tallo cerebral. Los patinetes son diseñados lo suficientemente pequeños como la contracción de los músculos del tronco lo requiera para este propósito. La contracción estática o mantenida proporciona un tipo diferente de input sensorial de la acción fásica rápida, la primera en llegar primariamente sobre 535 las aferencias secundarias desde el huso muscular y la última sobre las aferencias primarias. Las aferencias secundarias tienen umbrales más altos y están mejor activadas mediante la contracción muscular prolongada. Hay un flujo aferente considerable desde los husos musculares al cerebelo. La observación de que el efecto tranquilizador o calmante e integrativo de la actividad que involucra contracción muscular prolongada contra la gravedad, ha conducido a la especulación de que el efecto puede encontrarse a través del cerebelo y su influencia inhibitoria sobre el sistema reticular activamente, así como a través de la integración traída directamente por el mejoramiento de la organización a través de los patrones locomotores del tallo cerebral. La sinestesia el sentido conciente del movimiento o posición articular, es una fuente importante de retroalimentación sensorial iniciada en el movimiento. Esos receptores articulares tienen un umbral más alto que algunos otros propioceptores, y el método para aumentar la probabilidad de su descarga es todavía más altamente conjeturable. Se piensa que esta impresión articular, o aproximación y tracción pueden proporcionar estimulación extracinestécica. La tracción puede hacerse dando peso a los tobillos y muñecas. Mientras que se le proporciona una situación novedosa que mantiene el interés por un período corto, también se agrega resistencia a la contracción muscular. La aproximación articular es alentada a través de contracción de músculos antagonistas. La resistencia rápida alternativa a los músculos antagonistas se cree que fomenta la contracción. Para el tronco, cuello y extremidades superiores se utiliza una cámara de aire desmontada, sujetada firmemente a la altura del tallo “cuando está sentado” en los lados opuestos de un área de actividad. Uno ó 2 niños sentados o arrodillados sobre los patinetes, se empujan y jalan moviendo el patín atrás y adelante. Como con todas las actividades, se les aconseja a los terapistas ensayen esa experiencia y sus demandas. Es una de las formas más aceptables y deseables para despertar, contracción potente de los flexores del cuello los cuales están frecuentemente débiles (Eccles, 1991, pp. 210-249). 536 Rood ha introducido la idea de presionar en el origen óseo o la inserción de un músculo, para liberar o inhibir al músculo. Mientras que este tipo de input no da a sí mismo fuente para inclusión en la actividad, puede ser empleado manualmente primero en una actividad para normalizar el tono muscular y por esto permitir un patrón más normal de respuesta muscular durante la inculcación de una actividad. El uso efectivo del input sensorial de los receptores óseos requiere de habilidad para detectar músculos hipertónicos y el conocimiento exacto del origen de inserción del músculo. Parece que el efecto del input sensorial es totalmente pasajero (temporal) durante solamente unos pocos minutos, al contrario del input que tiene un efecto prolongado a través del sistema reticular. Otra forma de input sensorial, la vibración, está a disposición para su inclusión en un programa de intervención. Su uso se recomienda solamente después de que el terapista está suficientemente familiarizado con el sistema nervioso del niño y es capaz de detectar variaciones ligeras en la respuesta debida a input sensorial terapéuticamente introducido. La vibración se considera usualmente un sentido discriminatorio que viaja en las columnas dorsales pero se ha encontrado que es transmitido también a través de tractos aferentes de las columnas laterales de las médulas espinales de los gatos (Anderson, 1962, pp. 321-328). La experiencia clínica sugiere que la vibración despierta una respuesta protectora o relajante dependiendo del estado excitante del organismo. El criterio en determinar su uso, así como el uso de cualquier otro input sensorial, es el efecto aparente sobre el niño. Si a él no le gusta la sensación, probablemente no se está integrando, si él la encuentra confortable, es probable que se esté integrando. La vibración es más idónea para ser inhibitoria cuando se aplica sobre un músculo no contraído y excitatorio en músculos bajo contracción. De este modo, puede ser usado para ayudar a un niño a contraer músculos específicos. Ha sido usada efectivamente en el final de los periodos de tratamiento en estados excitatorios más bajos. La colocación de los niños hacia abajo, recibiendo la vibración sobre la espalda y cuello, ayuda a restaurar la homeostasis de la excitación neural. 537 La respuesta adaptativa. En el promedio de los niños, los procesos preceptúales no se desarrollan aisladamente sino en asociación con, y probablemente, por la interacción con el medio ambiente respondiendo a él adaptativamente. La opinión profesional a través de todo el mundo acepta generalmente esta proposición y se sostiene con investigación (Zaporozhets, 1965; Papanesek, 1965; Riesen, 1961; Fair, 1965), (Anderson, 1962, pp. 321328). Una respuesta adaptativa no es una reacción, igual que en la mayoría de la conducta, hay una continuidad del grado de complejidad y efectividad de la respuesta. La habilidad para valorar la naturaleza de una respuesta adaptativa, contribuye inmensamente a la habilidad del terapista para juzgar concomitantemente la efectividad del tratamiento porque el grado de la adaptabilidad de la respuesta es la principal indicación subjetiva del grado de integración sensorial. El tratamiento consiste en hacer lo posible porque el niño haga patente una respuesta que sea más adaptativa, esto es, más efectiva que aquella que ha sido capaz de demostrar previamente. No toda la terapia requiere una respuesta adaptativa, sin embargo, la estimulación táctil y generalmente la vestibular, tal como la que se da en la suspensión de una red de hamaca, son terapéuticas por su input sensorial. No se espera o requiere una respuesta adaptativa para su utilización. La mayoría de las respuestas adaptativas al input sensorial son movimientos que están relacionados con la sensación, es la acción o reacción del organismo. La adaptabilidad del sistema puede variar en eficiencia, especificidad, complejidad, exactitud, propiedad e iniciativa. Conforme la escala filogenética va ascendiendo, esas cualidades se ven en un grado más avanzado. En forma similar, entre mayor disfunción de la integración sensorial, más pobres son las calidades de esas dimensiones. Un reflejo es una respuesta adaptativa de tipo simple. Pararse es una respuesta adaptativa para la fuerza gravitacional de la tierra, pero la que se refiere a un niño con alteraciones de aprendizaje, difícilmente representa un avance. La simple repetición de una tarea ya antes bien aprendida, tal como 538 poner un rompecabezas, o rodar una bicicleta, sería considerada una respuesta adaptativa, pero en la terapia, porque la respuesta no representa una que no pueda ser ya evidenciada completamente fácil. Pero el mismo niño colocado en posición prona en la pelota a lo largo de la terapia, y sosteniendo las manos del terapista, puede demostrar algunas reacciones de equilibrio que le ayuden a mantener esta posición en la pelota (y por lo tanto adaptativa) y que aún representan respuestas que no están bien desarrolladas en él, por lo que se consideran terapéuticas. Las respuestas adaptativas son intencionales, acciones con metas dirigidas o dirigidas a una meta. Si la meta de la acción no fue razonablemente bien alcanzada, la respuesta no fue adaptativa porque adaptabilidad implica un cierto dominio sobre el medio ambiente, no un dominio del medio ambiente sobre la persona. El último es el caso, cuando un niño responde bien al tratamiento o a una situación en el salón de clases actuando sin objeto, incapaz de dominar el medio ambiente con una respuesta adaptativa lo que cambia la meta del niño, ya sea a destrucción del medio ambiente o reacción a una multitud de estímulos como si lo empujaran o apremiaran a hacerlo así. Una respuesta adaptativa agrega significado funcional al movimiento. A través de ella el niño aprende que desde la acción motriz trae qué clase de cambios en el medio ambiente, y la sensación del dominio no es solamente satisfecha por sí mismo sino que sirve como motivación para mayores esfuerzos. El establecimiento de una señal de memoria o la transferencia de una señal de memoria de un hemisferio a otro, es probablemente ayudado por las respuestas adaptativas. Usando una depresión extendida para restringir la función de un hemisferio a la vez. I.S. Russell y Ochs (1961) establecieron que los gatos no transferían espontáneamente un engrama de un hemisferio a otro sólo porque las fibras comunicantes estaban intactas. Si al segundo hemisferio se le daba la oportunidad de hacer una sola respuesta al mismo tiempo que los hemisferios entrenados, transfería el engrama, lo cual fue deducido para el aprendizaje de 539 una tarea condicionada que ocurrió en un ensayo. Si el aprendizaje de una tarea simple en niños está en cualquier parte que depende de una respuesta activa, las respuestas son controles al proceso de aprendizaje elemental (Ayres, 1975, pp. 271-298). La efectividad de la respuesta depende de la actividad de la retroalimentación sensorial y vestibular que permite el aprendizaje de respuestas. Observar a un niño con planeamiento motriz inadecuado puede proporcionar al clínico alguna vez acerca de la dependencia de las respuestas adaptativas sobre la retroalimentación precisa espacial y temporal. La apraxia o deficiencia en la habilidad de planeación motriz, se considera, que es, en parte, una función de propiocepción somatosensorial inadecuada. Establecida de otra manera, la efectividad de la acción del niño sobre el medio ambiente reflejará exactamente el input sensorial. Así, en una situación terapéutica, el planeamiento de un medio ambiente que despertará una respuesta motora requiere de consideración de si el niño puede interpretar el estímulo de la situación lo suficientemente bien para responder con éxito. Por ejemplo, un niño de 10 años de edad con muy pobre propiocepción fue incapaz de sentarse en un banquito de una pata en T, porque no puede interpretar los impulsos de su cuerpo lo bastante bien para saber si se estaba balanceado sobre el banquito. Previamente se le dio la orden. Antes de pedirles que se sienten en el banquito T, deben haberse dominado actividades más elementales que ayudan al desarrollo de la propiocepción. La organización y manifestación de la respuesta adaptativa que es más madura y compleja que cualquier otra emitida antes del esfuerzo requerido, es el tipo de esfuerzo que un niño gustosamente evoca cuando él está emocionalmente involucrado en la faena y cree que quiere competir. El niño quien se involucra en una actividad intencional y está dispuesto a hacer frente al esfuerzo que hace una respuesta de mayor complejidad de adaptabilidad, es el niño que usualmente responde bien al tratamiento. La importancia de este tipo de involucramiento es tan grande que a menudo otros principios de tratamiento, tal como seguir la secuencia del desarrollo de un plan de tratamiento preparado 540 cuidadosamente por el terapista, será temporalmente olvidado. Tanto como el niño esté dedicado a una actividad y haciendo respuestas que representan un nivel de agudeza y complejidad apropiados a su grado de integración es a menudo mejor dejar que él guíe su propia actividad. Uno no puede forzar al niño a hacer patente en una respuesta adaptativa, uno puede solamente proporcionar el ambiente que es esperado para despertarla. La oportunidad para explorar puede ser más motivante para un niño que aquella que el terapista ha planeado para el periodo de tratamiento. Más aún, la observación de un niño que explora, ayuda a detectar áreas de necesidad y deficiencia en la integración sensorial, así como en áreas en las que el niño puede estar comenzando a ser capaz de responder exitosamente. Ocasionalmente un niño parece saber más acerca de la naturaleza de su disfunción y qué hacer acerca de ella que como lo que hace el terapista, pero el niño generalmente no puede verbalizar el problema o preparar la situación terapéutica. La preparación de la situación terapéutica, de tal manera que permita al niño explorar y ejecutar sus necesidades, es una de las tareas más exigentes del terapista. “El impulso de vivir” referido con énfasis por Sherrintong (1939, pp. 88-150) debe ser importante, ya que es la mayor fuente de motivación que conduce una respuesta adaptativa y sin ella el terapista está relativamente desvalido. El cerebro del hombre evolucionó conforme una respuesta se estructura. La promoción de la organización del cerebro requiere que el cerebro organice respuesta. Es por esta razón que el “ejercicio” que simplemente involucra movimiento de brazos, piernas, o cuerpo, de acuerdo con una rutina establecida, no es terapia a menos que tenga un valor terapéutico particular. Esto puede ayudar al estado fisiológico general del niño y ser de valor en otras formas, pero no es el medio más efectivo para mejorar la integración neural. Organizar respuestas adaptativas de creciente complejidad es esencial para el proceso terapéutico. Por la misma razón, el movimiento pasivo de distintos segmentos del cuerpo por el terapeuta mantiene un lugar menor en el tratamiento de la disfunción integrativa sensorial en niños con alteraciones del aprendizaje, aunque tales procedimientos son apropiados cuando preparan al niño para hacer respuestas más afectivas. 541 El caso en contra de la repetición de la conducta sensoriomotora ya aprendida no debe hacerse con mucho énfasis, ya que la repetición es importante para el establecimiento firme de las conexiones neurales las cuales se cree que están formándose durante la terapia. Se cree que las nuevas vías no se desarrollaron, sino que ya existían conexiones neurales que se encuentran más o menos dormidas o latentes que son usadas con mayor facilidad y frecuencia, y consecutivamente se vuelven más importantes en la conducta dirigida. La terapia se cree que usa sinapsis potencialmente existentes y patrones de sinapsis o mecanismos, aunque la posibilidad de establecer nuevas sinapsis, especialmente en el niño joven, no es pasada por alto. Esta explicación está de acuerdo con la investigación oportuna reportada por Brazier y asociados (1961). Eccles (1991, pp. 210-249) ha expresado la situación sucintamente. La frecuencia del huso sináptico conduce a un “mejoramiento permanente de la función sináptica” y “el desuso prolongado tiene un efecto deletéreo sobre la potencia de la sinapsis". Ha sido observado que un bombardeo repetido del sistema nervioso mediante ciertos tipos de estímulos sensoriales a los que debe darse una respuesta, es necesario mantenerlos granjeados o ganados. Un sistema nervioso que ha sido organizado de una manera para un número de años, tendrá una tendencia a volver a esa organización, mientras que la frecuencia óptima del tratamiento diario es mucho más efectivo que semanalmente, si los cambios surgidos en organización se esperan. En este tiempo, al menos 5 ó 6 meses de tratamiento a los niños en etapa escolar, es el que se requiere para consolidar las ganancias hechas, sin embargo, ese lapso probablemente será reducido o aumentarlo conociendo la función cerebral que aumente la eficiencia del tratamiento. Entre más joven el niño, más efectiva terapia integrativa sensorial podrá esperarse porque el cerebro joven es más plástico y más joven en los procesos de formación de conexiones neurales. Aunque el cerebro es algo modificable en todas las edades, su capacidad funcional está completamente bien desarrollada por la edad de los 10 años y el período de mayor desarrollo integrativo sensorial debe preceder al trabajo académico ontogenéticamente. 542 Precauciones: El peligro más obvio de proporcionar terapia para disfunción integrativa sensorial surge de una gran cantidad de movimientos empleados por los niños incapacitados en el movimiento, inadecuados en interpretar el medio ambiente y faltas en juzgar cómo pueden ser peligrosos para su bienestar físico. El terapeuta hace frente a esta situación mediante la reducción del peligro tanto como sea posible con los siguientes procedimientos: retirando el equipo no necesario inmediatamente, de este modo el niño no correrá hacia él, usando madera y plástico en vez de equipo metálico, colocando redes debajo de los niños, donde ellos puedan caerse, manteniendo todo el equipo manipulable tan cerca del piso como sea posible, y manteniendo el equipo en buen estado de reparación. A pesar de las precauciones, es necesario una cierta cantidad de riesgos, para alcanzar metas terapéuticas, a menos que el niño intente eso difícil para él, su integración sensorial no madurará. Serán inevitables algunos porrazos y magulladuras por esfuerzos fracasados. Algo menos evidente pero igual de importante es la necesidad de precaución al aumentar el tono muscular en niños que ya han tenido también mucho tono en algunos músculos, pero no en otros. El manejo de esta situación requiere el uso de procedimientos neuromusculares, otras modificaciones de los procedimientos del tratamiento pueden ser necesarios para individuos más jóvenes o mayores que el niño en edad escolar. Uno de los riesgos más importantes del empleo de la terapia integrativa sensorial es el que puede fácilmente ser pasado por alto mediante la inexperiencia, es la terapia sobre cargada. Si la cantidad de bombardeo sensorial es tan grande que el niño es incapaz de responder exitosamente, su conducta puede destruirse o descomponerse y los efectos integrativos de los estímulos sensoriales se atenuarán por lo menos. Los estímulos sensoriales, son un medio poderoso para desorganizar, así como para organizar el cerebro. Los signos de sobre carga sensitivos son hiperexcitabilidad, que no se calma 543 sino hasta media hora después de terminado el tratamiento, o acercamiento destructivo al medio ambiente o separación o retirada del mismo. Un estudio de Riesen (1975, pp. 287-302) es afín a esta materia. Él reporta “tormentas emocionales violentas” en gatos y primates subhumanos cuando se exponían a cantidades normales estímulos sensoriales (para un animal criado normalmente) después de deprivación sensorial. Los animales deprivados, algunas veces se respondieron al aumento de la estimulación con miedo a hiperexcitabilidad. Mientras que un niño con alteración integrativa sensorial que no ha estado usualmente sometido a deprivación sensorial en el sentido usual del término, su cerebro no procesó los estímulos sensoriales de la misma manera como la mayoría de los niños. Esto puede dar como resultado un tipo de deprivación funcional, dejando al niño con una conducta que no es diferente de la descrita en animales sujetos a deprivación sensorial. El movimiento especialmente la aceleración rápida que activa el sistema vestibular, generalmente es excitatorio. Cuando la excitación que viene del despertamiento vestibular del sistema reticular ascendente se agrega a la excitación de la reacción emocional de la actividad, un sistema nervioso lábil puede volverse tan excitado que puede no manejar más la situación inmediata y los controles conductuales pueden destruirse. En este punto, la terapia puede ser re-dirigida para reducir el estado excitarorio central. Si la conducta no puede ser traída a un nivel aceptable dentro de pocos minutos después de terminado el tratamiento, la última parte la sesión terapéutica deberá consagrarse a la estimulación inhibitoria tal como, por ejemplo, estimulación vestibular lenta, ya sea en describir órbitas en una de red o sobre una pelota terapéutica grande mediante tacto presión, o a través de vibración para relajar un segmento del cuerpo. El niño colocado hacia abajo al recibir los estímulos, también ayuda a reducir su estado excitatorio. Un método que ayuda al niño hiperexcitado en el control de su conducta es manteniendo un mínimo de equipo en un área terapéutica limitada. Cuando la situación se vuelve abrumadora para el niño, la mayoría del equipo restante se retira, reduciendo el potencial para mantener el input sensorial. Los espacios abiertos grandes pueden servir para algunos propósitos terapéuticos, pero ellos también invitan 544 a la actividad, especialmente a distraer y a desinhibir al niño. Hablar en murmullo o susurro también ayuda a calmar a los niños. La sobrecarga sensorial la que generalmente se evita no debe ser confundida con un simple aumento en la excitación que usualmente y probablemente acompañará a la experiencia terapéutica exitosa. Es apropiado para los adultos quienes están en contacto con el niño excitado, usar un poco de tolerancia y aceptación de la conducta que sigue a la terapia, recordando que el nivel de desarrollo al que el niño se está organizando a sí mismo, no está de acuerdo con la conducta considerada apropiada en una escuela convencional. El niño que rara vez se excita, raramente hace muchos progresos. Conforme su sistema nervioso se vuelve más integrado, sus emociones probablemente serán menos hábiles y su conducta más “aceptable”. A menudo un niño hiperexcitable parecerá volverse hiperexcitado temporalmente por la terapia, pero el efecto acumulativo será una inhibición gradual conforme la organización del cerebro se aproxima a la normalidad. La posibilidad de sobrecarga sensorial que precipita convulsión en posición prona los niños no deberán ser sobrecargados, aunque haya datos sólo sugerentes, no concluyentes en la fecha, que indiquen tal probabilidad. En el estudio de Riesen (1975, pp. 287-302), los animales deprivados de estímulos sensoriales que se expusieron entonces demostraron un aumento de susceptibilidad a las convulsiones, tanto el umbral a las convulsiones como el despertamiento natural del input sensorial será considerado. Todos los cerebros tienen un umbral a las convulsiones, pero en el promedio de los cerebros éste no es alto, las experiencias usuales de la vida no lo exceden. Los niños con disfunción pueden tener umbrales disminuidos y la posibilidad de exceder a aquellos umbrales merece observación, particularmente cuando hay otras causas potencialmente precipitantes, tales como el stress en la vida del niño. Algunas convulsiones son precipitadas por sobrecargas masivas hacia la corteza desde el sistema reticular activante. Esto seguiría entonces a esos procedimientos terapéuticos dirigidos a la activación de ese sistema que puede 545 sostener una mayor probabilidad para producir convulsiones. El tacto ligero y los estímulos vestibulares tienen efectos altamente excitatorios en el sistema reticular de alerta y, por lo tanto, los sentidos empleados están más listos para producir condiciones favorables a una convulsión. Dos estímulos auditivos pueden contribuir también hacia el tránsito del umbral de convulsiones. Si una convulsión ocurriera, lo cual se piensa que está relacionado con la terapia, el grado de organización del niño después de la recuperación de la convulsión debe ser evaluado antes; se considera un suceso negativo. La mayoría de los individuos han experimentado algunos de los resultados del sistema nervioso autónomo que se origina de la estimulación vestibular y puede ser observado en los niños. Si ocurre bochorno o palidez de la cara, sudoración no usual, náusea o ladeamiento en un niño durante la actividad, ésta será detenida porque tales síntomas pueden significar que los estímulos vestibulares han afectado el sistema nervioso autónomo, al grado que puede ocasionar malestar. Si el efecto de los estímulos sensoriales termina al final del periodo del tratamiento, no serán convenidas metas de largo alcance, pero algunas veces el efecto de la estimulación vestibular perdura tanto que parece probable la sobrecarga sensorial durante la terapia. Si los niños experimentan movimientos en la noche, especialmente después de ir a la cama, o reportan pesadillas, éstas pueden ser interpretadas como reacciones que involucran la estimulación vestibular; se sugiere que la cantidad de estimulación terapéuticamente inducida sea reducida, al menos temporalmente. Quizá el prejuicio más grande se inicia desde que la terapia integrativa sensorial es una sobreinhibición del tallo cerebral. Los reportes de esta circunstancia son raros pero merecen la alerta de cada clínico. En el caso de un niño, parece que se volvió inconsciente y en otro caso un niño se puso cianótico. Ambos casos parece que hablaron de depresión de las funciones vitales a través de los estímulos vestibulares inhibitorios. La influencia sería a través de influencia cerebelar inhibitoria sobre el tallo cerebral. Si tal reacción ocurriera, puede ser alcanzado un estado excitatorio más normal a través de estímulos excitatorios tal como ligeros estímulos de toque a los pies, a la cara, o hielo en las manos. 546 Algunos niños con mejoramiento motoperceptual están profundamente o sutilmente despiertos y son sensibles a sus limitaciones. Para estos niños incluso la actividad que parece simple para el terapista, puede ser tan amenazante como dar lugar a reacciones destructivas. Cuando un niño se vuelve destructor del equipo terapéutico o en una situación terapéutica, el terapista considerará la posibilidad de que la tarea esté siendo amenazante para el niño desatento, si está dentro de su capacidad potencial. En tal caso, se recomienda el empleo de equipo que sea menos exigente tal como mecerse en una hamaca. Además una respuesta inmediata y algo temporal de un niño a una sesión terapéutica, en muchos pero no todos los casos, parece ser un cambio emocional más profundo y penetrante que ocurre varios meses después de comenzar el tratamiento. El cambio parece ser abrumador para el niño y su conducta, si no entendió, puede ser abrumadora para el terapista. Esos cambios emocionales no parecen debidos a sobrecarga sensorial, pero parecen representar un estadio en crecimiento de personalidad positiva, asociada con cambios neurológicos. Como tales, ellos no son necesariamente evitados pero si son atenuados cuando ocurren, pero reduciendo de lo que se espera del niño. Mientras que es poco corrientemente entendido de los procesos neurológicos mediante los cuales afecta a la integración sensorial, a la personalidad directamente; se sabe que todas las modalidades sensoriales conducen impulsos al sistema límbico el cual tiene un papel central en el desarrollo emocional. Parece que a través de esta ruta, es que la terapia integrativa sensorial se vuelve una forma de “neuropsicoterapia”. Como con otras formas de psicoterapia, el curso del cambio es tumultuoso con la conducta del niño, a menudo se vuelve más desorganizada, justo antes de que un nivel más maduro de integración sensorial se alcance. Durante el periodo desorganizado, algunos niños muestran sentimientos ambivalentes hacia la actividad integrativa sensorial y son incapaces de entrar en un programa efectivamente al mismo tiempo que ellos insisten en estar presentes en él. 547 Otros niños muestran algo de euforia y actúan como si todos los problemas estuvieran resueltos. Más tarde, ellos pueden estar desanimados cuando realizan eso que no es una situación previa. Parece que la psique, pero no necesariamente el intelecto, en alguna forma reconoce la importancia del tratamiento y responde de una manera difusa, altamente emocional, pero pobremente dirigida. Las terapistas deben estar alertas a tales desarrollos, ellas entienden y los aceptan como pasos importantes en el proceso terapéutico, proporcionando paciencia y seguridad a aquellos quienes la necesitan; que la reacción sea un suceso positivo, en toda posibilidad, pasará en cuestión de semanas. Algunas veces es el terapista quien necesita la mayor seguridad porque justamente como el niño, parece estar haciendo progresos, puede parecer como si él ha perdido todo lo que ganó. Para más flexibilidad en el tratamiento se requiere planeación, permitiendo al niño una prerrogativa para escoger su propia actividad, especialmente si es una más simple que la que él pudo hacer bien y en la que puede ganar seguridad. El niño que insiste en perseguir una actividad dada, usualmente tiene una razón. Es mejor respetar la selección y dejarlo “alejarse con alguna cosa” una vez que pasa eso que amenaza al niño quien está preparándose a sí mismo a tomar lo que parece ser un enorme y asombroso paso madurativo. 548 Bibliografía Achenbach, T. (1990). Investigación en psicología del desarrollo. México: Manual Moderno Ajuriaguerra, J. (1982). Manual de psiquiatría infantil. Barcelona: Toray Mason Álvarez, M. (2001). Evaluar para conocer, examinar para excluir. Madrid: Morata Amiel - Tison (1998). 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