El dedo en resorte en el adulto

Puesta al día
Caba
Alcohol en gel
El dedo en resorte en el adulto
Dr. Carlos Carriquiry
Ex Profesor de Cirugía Plástica. Ex Profesor Adjunto de Anatomía
Facultad de Medicina. Universidad de la República.
Seguro Americano. Montevideo, Uruguay.
Resumen: El dedo en resorte es motivo de consulta frecuente en reumatología, cirugía plástica y traumatología
y no es raro en la consulta del generalista. Provoca dolor
e interfiere progresivamente en la función de la mano. No
es raro que se presente con co-morbilidades importantes.
La falta de riesgo vital per se tal vez lleve a subestimar
su grado de morbilidad. El diagnóstico es, casi siempre,
solamente clínico.
El tipo de tratamiento se corresponde con el estadio
evolutivo: fisioterapia con ortesis, inyección local de
corticoides, sección de la 1ª polea anular, ya sea abierta
o percutánea. Bien indicado y ejecutado, el tratamiento
es eficaz en casi todos los casos y las complicaciones
graves son raras.
Palabras clave: Enfermedades músculo tendinosas,
mano, dedo en resorte, diagnóstico,
tratamiento, fisiopatología, ecografía,
diabetes.
Introducción
El dedo en resorte es una entidad patológica que puede
ser considerada un síndrome loco regional de la mano,
ya descrito desde 1850 en los “Archives génerales de
médecine” por el médico francés Alphonse Notta, citado
y comentado, quien por entonces, en 1882, había identificado 19 casos recogidos en 5 artículos sucesivos más
el original (1).
Se ha visto como uno de los motivos frecuentes de
consulta para el cirujano plástico en el área de la mano,
aunque tampoco es rara la consulta inicial con el médico
generalista, el reumatólogo, el traumatólogo y el fisiatra.
En una unidad de tratamiento de afecciones de la mano
muy activa, ha resultado ocupar el 4º lugar en frecuencia
de “pases” y ha motivado una de cada 18 consultas (2).
Se estima una incidencia de 28 casos por 100.00 habitantes por año, lo que implica un riesgo de 2,6% para
el promedio de duración de vida en el Reino Unido (2,3).
Su frecuencia se eleva entre 5-10% en diabéticos. Estas
E-mail: carcarri@montevideo.com.uy
Abstract: Trigger finger is a common cause of visits to
rheumatologists, plastic surgeons and orthopedists and
is not uncommon in a general practice. It is a painful
condition which increasingly interferes with hand function. Comorbidities are not rare. As it poses no vital risk
per se, trigger finger’s morbidity may be underestimated.
Diagnosis is made on clinical bases.
Treatment is chosen according to the severity of symptoms
and how long they have been present: Physiotherapy with
splints, local corticosteroid injections, and-or transection
of the proximal annular pulley (either open or percutaneous). A well-chosen and performed treatment will be
effective in most cases. Serious complications are rare.
Keywords: Musculoskeletal disorders, hand,
trigger finger, diagnosis, treatment,
physiopathology, ultrasound, diabetes.
cifras muestran que desde el generalista al cirujano especializado es muy probable que esta afección se presente
en nuestra práctica profesional.
Aunque no es una afección que implique riesgo vital, sí
interfiere, a veces gravemente, en la función del dedo y la
mano afectados, y puede ser una causa de dolor repetido
en el día, a veces intenso. Por su benignidad en cuanto
a riesgo vital se puede cometer el error de banalizarla,
omitiendo detectar afecciones asociadas, retardando su
diagnóstico y tratamiento efectivo, o procediendo con
acciones terapéuticas mal indicadas o mal ejecutadas.
En todos estos casos, las secuelas funcionales pueden
ser importantes y de difícil corrección. Además, la
formación médica general en cuanto a afecciones de la
mano parece ser insuficiente en países con muy diversas
características (4).
Por lo dicho, presentamos una puesta al día de esta
largamente conocida enfermedad de la mano, poco frecuentada por presentaciones o publicaciones de interés
médico general. Procuramos subrayar los consensos y
controversias actuales sobre diferentes aspectos de su
diagnóstico, patología y tratamiento. No incluimos en
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El dedo en resorte en el adulto
Anatomía pertinente de un dedo
Figura 1
Patología funcional y estructural
Figura 2
CARRIQUIRY C
Puesta al día
Topografía de las poleas A1 con respecto
a los pliegues cutáneos palmares
Figura 3
Vista de perfil esquemática de un dedo desde la
diáfisis del metacarpiano, a la izquierda del lector.
Se destacan: tendones flexores, el extremo proximal
de la vaina sinovial y las poleas anulares fibrosas.
Se ven también las poleas cruciformes, estructuras
fibrosas menos resistentes y de menor importancia
en este tema.
esta puesta al día los casos “congénitos” y en general los
que se presentan durante la infancia.
Esta puesta al día se basa en el contenido de artículos y
libros relevantes; se ha dado preferencia a los más recientes, sin dejar de tener en cuenta excelentes publicaciones
de hace varias décadas, vigentes en buena parte de su
contenido.
La larga experiencia del autor en afecciones de la mano
ha estructurado el texto, con la intención de que sea de
interés para el médico no especialista en esta área y puesto
énfasis, matices y algunas breves ampliaciones allí donde
lo ha considerado pertinente.
Presentación clínica y diagnóstico
La presentación clínica es en general clara; los casos que
se prestan a confusión y/o a un diagnóstico incompleto
son poco frecuentes. Típicamente comienza con dolor en
el sector distal de la palma, cercano a un pliegue dígito
palmar (la posición de la polea A1 como veremos más
adelante). La compresión lo incrementa y a veces se palpa
un nódulo doloroso que acompaña el movimiento del
tendón. Esto puede generar crepitación local. Se agregan
dificultades para completar el arco de flexión y extensión
normal, en especial esta última, que progresivamente
exige un esfuerzo creciente y es más dolorosa. El dedo
afectado puede edematizarse y sentirse entumecido al
despertar en la mañana.
Finalmente se llega al punto en que la extensión se bloquea
con el dedo en semiflexión (Ver Figuras 1 y 2), y para
lograr extenderlo se requiere un esfuerzo concentrado
o aún la ayuda de la otra mano. La resistencia se vence
con resalto brusco y doloroso: se ha conformado el dedo
en resorte completo. Esto es mucho más frecuente que
el bloqueo durante la flexión, lo que se explica porque
los flexores son mucho más fuertes que los extensores
de los dedos.
En casos extremos, la inhibición del movimiento para
evitar dolor y el retraso de la consulta, pueden dar lugar
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Misma vista de perfil: Se destaca la zona de conflicto
entre el nódulo tendinoso y la polea anular estenosada. El esquema reproduce la posición de bloqueo del
dedo afectado. El vector de fuerza flexora es mayor
que el de extensión.
a la retracción de los ligamentos articulares de la interfalángica proximal (IFP) y agravar mucho el pronóstico.
No es raro que el dedo en resorte se presente en las dos
manos y en varios dedos, en general sucesivamente. Los
más afectados son el pulgar y en general en la mano
dominante (3,5).
En la mayoría de los dedos en resorte no hay noción de
un traumatismo local intenso ni infección: la mayoría
resultan idiopáticos o primarios. Lo que no excluye preguntar sobre actividades que generen cargas mecánicas
elevadas y repetidas sobre los flexores del dedo y sus
vainas sinoviales y fibrosas. Asimismo, se buscarán datos
clínicos y eventualmente de laboratorio que indiquen la
presencia de enfermedades como diabetes y otras que
detallaremos.
Para establecer el diagnóstico y en consecuencia el plan
de tratamiento se considera suficiente un cuadro clínico
claro por la gran mayoría de los autores. Esto, sin perjuicio de los estudios complementarios que correspondan
si hay indicios de enfermedades asociadas. Los estudios
ecográficos han ganado sensibilidad y especificidad en
cuanto al dedo en resorte. Pueden revelar engrosamiento
de la polea A1, edema o derrame sinovial y engrosamiento
tendinoso localizado. Utilizando el modo Doppler, no es
raro ver congestión y aumento de vascularización de la
polea (5, 6,7). En las etapas iníciales con diagnóstico aún
dudoso, o para evaluar el grado de los trastornos estructurales alcanzados, o ayudar en uno de los infrecuentes
casos de diagnóstico diferencial, o casos especiales en que
se requiera un refuerzo de los datos que fundamentan el
diagnóstico, las ecografías pueden estar indicadas como
estudio complementario (6,7). Exigen equipamiento adeen Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 105-111
En el meñique y el anular las poleas A1 se ubican
entre el pliegue dígito palmar (PDP) y el palmar distal.
En el dedo medio, el pliegue distal cruza la mitad o
el sector distal de A1, en el índice A1 se ubica entre
el PDP y el pliegue proximal transverso palmar. En
el pulgar, el PDP cruza la polea A1. Estas relaciones
topográficas son útiles para el examen clínico y los
tratamientos percutáneos o las incisiones quirúrgicas
(A partir de una imagen de Testut-Jacob, 1914).
cuado y un imagenólogo familiarizado con la anatomía
y patología regionales.
Diagnósticos diferenciales (DD)
No se plantean con frecuencia, pero hay casos que
exigen obtener el máximo de la clínica y estudios
complementarios para dilucidarlos. La enfermedad
de Dupuytren es uno de ellos, cuando condiciona una
flexión de la IFP, o bien cuando se presenta como un
nódulo palmar distal que genera molestias. Puede,
además, coexistir con un fenómeno en resorte. Un DD
menos frecuente es la luxación rebelde o inveterada de
la IFP, o un esguince de la metacarpofalángica (MF).
En algunos casos de enfermedad de De Quervain, el
extensor largo del pulgar puede sufrir bloqueos en
resorte. En casos infrecuentes, el conflicto del flexor
profundo es con la polea A3, más distal. En la artritis
reumatoidea, una sinovitis proliferativa es la causa
principal del fenómeno en resorte.
Anatomía y fisiología,
normal y patológica
Para la comprensión de la presentación clínica y de las modalidades terapéuticas que describiremos es útil un breve
recuerdo anatómico y funcional. Así, la flexión activa de
los dedos, en especial de la 2ª y 3ª falanges, depende de
los tendones flexores (TF) superficial y profundo, que se
deslizan en sentido proximal para este efecto. Están contenidos por una sucesión de “poleas”, similares a pequeños
túneles fibrosos de sección semicircular o en herradura,
implantados sobre el sector distal de los metacarpianos y
sobre las falanges (Ver Figuras 1 y 3). Evitan que los TF,
al tensarse y deslizarse proximalmente durante la flexión
tiendan a separarse de la proximidad del esqueleto de la
mano, empujando contra la aponeurosis y piel palmar,
formando la cuerda del arco y perdiendo así la eficacia
mecánica y estabilidad axial que sus múltiples poleas les
aportan. Cada polea genera un cambio en la dirección de
la fuerza transmitida por los tendones flexores, de modo
que ésta se aplique en la dirección más favorable para
la flexión del segmento digital siguiente. Excepto en el
pulgar, hay 4 o 5 poleas por dedo, numeradas de proximal
a distal y precedidas por la letra A. La polea A1 recibe la
mayor carga durante la flexión (3). A los efectos del diagnóstico y el tratamiento en todos sus modos, es muy útil
tener presente la relación de poleas y vainas sinoviales
con los pliegues palmares (Ver Figura 3) (5, 8).
Una delgada vaina sinovial cubre a los TF a lo largo de
su trayecto. En el pulgar y el meñique se extiende desde
la base de la falange distal hasta el túnel carpiano (TC);
en los 3 dedos centrales se interrumpe en el tercio medio
de la palma y vuelve a envolver a los flexores en el TC.
La capa parietal de esta membrana se aplica sobre la cara
profunda de las poleas, la visceral cubre la superficie
de los TF. En conjunto, este aparato flexor de los dedos
(completado por otros elementos que escapan al tema del
artículo), constituye una estructura funcional muy eficaz
para transmitir una fuerza considerable y lograr un arco
armónico de flexión de unos 260º, reduciendo al mínimo
la fricción durante el deslizamiento de los TF.
Se ha estudiado la microestructura de estas poleas: se
componen de colágeno agrupado en haces paralelos,
densos, regulares. Se encuentran también fibroblastos de
aspecto fusiforme dispersos entre estos haces.
En el pulgar la polea A1 se extiende desde la extremidad
distal del primer metacarpiano hasta la base de la primera
falange (F1), como en el resto de los dedos. La A2 se ubica
sobre la extremidad distal de F1. Entre ambas, existe una
banda fibrosa oblicua con la misma estructura que A1 y
A2 ( Ver Figura 3).
Patología
En casos de dedo en resorte, la cara profunda de las poleas
A1 presenta una metaplasia fibrocartilaginosa, más un
engrosamiento de su espesor, hasta el triple del normal
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CARRIQUIRY C
El dedo en resorte en el adulto
(9)
. Esto puede comprobarse por ecografías adecuadas,
histopatología y durante un abordaje quirúrgico (6, 7,10).
Por otra parte, es muy frecuente encontrar un tendón flexor
engrosado, generalmente como un nódulo fusiforme, que
se ubica justamente proximal a la polea A1 en la mano en
reposo. Se ha descrito una desorganización de los haces de
colágeno en el tendón, similar a la que acontece al intentar
pasar un hilo multifilamento a través del ojo de una aguja
demasiado estrecho (11). También, elementos de inflamación sub aguda o crónica intratendinosa, hasta constituir
una tendinosis completa (12). Es raro que el TF (profundo
en estos casos) se encuentre engrosado próximo a las
poleas A3 y A4, pero puede suceder excepcionalmente.
La sinovial, por su parte, es infrecuente que muestre
signos claros inflamatorios macroscópicos. Pueden faltar
o ser escasos los microscópicos. De aquí que el término
“tenosinovitis” no resulte exacto para designar al dedo
en resorte según autores prestigiosos (5,9). Los recientes
estudios histológicos de Atiemo y colaboradores (13) y
estudios ecográficos cada vez más sensibles (6,7), muestran sin embargo signos inflamatorios sinoviales claros,
especialmente al inicio de los síntomas.
En suma, el fenómeno fisiopatológico subyacente en que
confluyen los procesos inflamatorios y metaplásicos mencionados es una discrepancia entre el diámetro de la polea
(disminuido) y el o los TF (aumentado) (Ver Figura 2),
que genera un círculo vicioso por incremento de la fricción
entre ambas estructuras. Se genera en ellas un grado de
inflamación, sub aguda o crónica, al que se adjudica un
carácter principalmente reactivo, secundario al conflicto
mecánico entre la polea y TF. Según las fuentes que se
consulten, se atribuye el inicio de esta cadena patológica
ya sea al engrosamiento y estrechamiento de la polea A1
(concepto predominante), como al engrosamiento de los
TF y su sinovial (2, 5, 11, 14,15). Una vez instalado, este círculo vicioso no se detendrá espontáneamente salvo que se
interpongan medidas terapéuticas.
Es notable la discusión de Blum (1), en su “Chirurgie de
la main” de 1882, sobre este punto: Hace notar las poleas
anulares, aunque sin denominarlas así, que había estudiado con Quenu, en especial A1 y A2 su carácter fibroso
y muy resistente y el nódulo indurado en los flexores.
Aunque prudentemente admite no tener una explicación
etiológica sobre el nódulo tendinoso, se “inclinaría por
una ‘tenositis’ por productos inflamatorios.” Reafirma
la entrada a la polea A1 del pulgar como el sitio de
conflicto y resalto, aunque parece inclinarse por lo que
hoy llamamos A2 o A3 como el sitio problemático en
los otros dedos.
Etiología
¿Cuál es la causa de estas alteraciones?
¿Qué lleva al conflicto de diámetros expuesto arriba?
En la mayoría de los casos primarios, no asociados a enfermedades sistémicas ni a trauma único e intenso o infección
locales, no se la puede definir, como ya adelantamos. Tal
108
Tratamiento quirúrgico abierto
A
Puesta al día
Tratamiento quirúrgico completado
Figura 4
Figura 5
B
A) Incisión longitudinal sobre polea A1 del anular. Los
separadores retraen grasa subcutánea y paquetes
colaterales. Se ve la mitad proximal de A1. La
flecha amarilla señala la sinovial moderadamente
inflamada. Las flechas verdes oscuras marcan
el borde proximal de A1; los trazos verdes claros
siguen los bordes ocultos de A1. Su borde distal
no sobrepasa el pliegue dígito palmar (PDP).
B) Sección de A1 desde proximal hacia distal. El corte
no deberá sobrepasar el PDP (resaltado en verde)
para no abrir la polea A2 y así generar un posible
efecto en “cuerda de arco” tendinosa.
Notar la separación de las paredes de A1 al completarse la sección axial. En adelante el engrosamiento
tendinoso no chocará contra aquella. Se justifica
una resección sinovial sólo si ésta es muy densa y o
proliferativa. La polea A2 permanece intacta. El efecto
en arco de cuerda que genera la sección de A1 es
menor y tiene poca traducción funcional.
La tendencia a la sinovitis podría estar en la base de las
tres afecciones y puede explicar su coexistencia (4).
Incluir al dedo en resorte como enfermedad de causa laboral es, como sucede con otras afecciones del miembro
superior, motivo de controversia. En efecto, hay estudios
con resultados diversos, aún opuestos (2, 5, 18, 19, 20, 21). El
hecho de que esta afección predomine en la mano dominante, hace pensar que las tareas que exigen manipular
útiles o herramientas con prensión de fuerza repetida,
puede ser una causa, tal vez no la única. Esto coincide con
la experiencia del autor tratando heridas y enfermedades
de la mano de origen laboral. Conviene precisar por otra
parte que no todo trabajo manual ni cualquier herramienta
serán causa cierta de un dedo en resorte. Muchos pacientes que presentan un dedo en resorte primario carecen de
antecedentes de esfuerzos repetitivos y de prensión de
fuerza frecuente.
Tratamiento
Según el estadio evolutivo varían las indicaciones.
vez un exceso de fuerza con fricción que descargan los TF
sobre la polea A1 durante la flexión máxima o la prensión
de potencia, si son repetidos, podría iniciar la metaplasia
cartilaginosa, inflamación tendinosa sub aguda, también
sinovial, y engrosamiento de la polea y tendones. La
incidencia de dedo en resorte es mayor en pacientes
que sufren otras enfermedades como: diabetes, artritis
reumatoide, hipotiroidismo, gota, insuficiencia renal y
amiloidosis (13,14, 15). En la diabetes tipo 1 la incidencia
puede ser 3 o 4 veces mayor (2, 5,9). Hay claramente una
mayor incidencia en mujeres entre 40 y 60 años (2, 3, 5, 9,
17)
. La asociación con patologías regionales es bastante
frecuente: síndrome del túnel carpiano y de De Quervain.
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Fisioterapia
Se basa en férulas de diverso diseño, de material termoplástico. Está indicada como tratamiento primario, sin
descartar la inyección de corticoides en estadios iniciales. Su característica común es mantener la articulación
metacarpo falángica (MF) angulada 0º, o flexionada 15º.
Las articulaciones interfalángicas proximales y distales se
dejan libres para permitir y alentar el deslizamiento, que es
diferencial, de los tendones flexores. En el pulgar, lo más
práctico es una ortesis corta que bloquee la articulación IF.
Se indican por períodos de 3 a 8 semanas. No asociadas
a infiltración con corticoides, su eficacia es de 50 a 80 %,
según las series y en casos incipientes (5, 9, 14, 15,17, 22).
“Infiltración”, de corticoides
de acción prolongada (2, 3, 4, 9, 14)
Puede asociarse al plan de fisioterapia, aunque más comúnmente se realiza como medida aislada. Idealmente,
la inyección debería ser en la luz, casi virtual, de la vaina
sinovial, lo que no se logra fácilmente (Ver Figuras 3 y
4). En una serie controlada por contraste radio opaco,
en menos de la mitad de los casos la inyección fue en el
ambiente sinovial (17). Según diferentes autores y series
de casos, la eficacia de las inyecciones difiere: desde 66%
hasta 97% y es mayor en el pulgar (23). La diferencia de
eficacia en cuanto a mejoría obtenida, comparada con
las inyecciones en el ambiente adiposo contiguo a los
tendones y la polea A1 ha sido de moderada a escasa
en varias series: en la de Taras y Miskowsky (17) 100%
vs. 70%. Existe consenso en que cuanto más precoz sea
este tratamiento, tanto mejores serán sus resultados, muy
buenos en los casos incipientes y buenos en casos de hasta
4 a 6 meses de duración, sin un bloqueo intenso o muy
frecuente. Puede repetirse la inyección, no más de 3 en
total y esperando 3 o 4 semanas entre cada una. Insistir
con más inyecciones arriesga la atrofia y aún ruptura de
los tendones, una complicación grave, y los nuevos éxitos
decrecen con sucesivos intentos (23,24, 25). Los corticoides
no deben inyectarse dentro del tejido tendinoso, aparte
de que esto exige aplicar mucha mayor fuerza durante la
inyección. Un detalle técnico poco citado en la literatura:
es muy conveniente realizar este procedimiento bajo anestesia local o troncular, la cual se inyectará de 2-5 minutos
antes que el corticoide. La razón es que la inyección de
este último es muy dolorosa. Incluir un anestésico local
junto con el corticoide en la misma inyección generará
alivio minutos después, pero no durante la inyección. En
Uruguay generalmente se usa acetonida de triamcinolona
en suspensión, en principio 1 mL (10 mg); también es de
uso internacional la betametasona y la triamcinolona.
Aparte de una rotura tendinosa por exceso de infiltraciones, raramente puede dañarse un nervio o arteria durante la
inyección. Los corticoides pueden atrofiar parcialmente la
grasa y piel adyacentes. La infección es rara. Finalmente:
el resultado será peor en diabéticos (16). Las recaídas son
más frecuentes que cuando se secciona la polea (25).
Cirugía“abierta” (4, 9,13)
Está indicada directamente en casos avanzados, con bloqueos más rebeldes o frecuentes, como también si han
fracasado otros modos de tratamiento.
La clave del procedimiento es la sección longitudinal
completa de la polea A1 (Ver Figura 5). Esto se logra por
una incisión cutánea longitudinal, oblicua o transversal
en la palma distal, sobre la polea afectada. Así se obtiene una vista completa de la polea, su vaina sinovial, los
tendones en su trayecto contiguo, la sinovial y los nervios
colaterales-digitales. En el pulgar, se prefiere una transversal o angulada sobre el pliegue dígito palmar. Debe
cuidarse especialmente no dañar al nervio colateral (o
digital) radial, que cruza el extremo proximal de la polea.
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El dedo en resorte en el adulto
Algunos textos de técnica quirúrgica muestran incisiones
muy limitadas, bastante menores que la polea subyacente.
Dado que la cicatriz resultante, si está bien emplazada y
suturada es poco perceptible y en pocos meses asintomática, no parece justificada una incisión tan exigua. Si se la
emplea, aumenta el riesgo de una sección incompleta de
la polea, o por el contrario extendida a A2. Se aumenta
también el riesgo de dañar un nervio colateral o digital,
siempre cercanos a las poleas. El procedimiento es exitoso
en un 100% o valores muy próximos.
Cirugía percutánea o “cerrada” (4, 9, 13)
Es una variante de la anterior, que en manos experientes
puede lograr resultados similares. Exige determinar la
ubicación de las poleas con exactitud y aproximarlas
a la piel extendiendo el dedo completamente. Por una
punción se introduce una aguja G19 o 21, o bien un
pequeño tenótomo. Estimada la profundidad de A1, se
mueve el bisel de la aguja sobre el eje de la polea, procurando sentir cuando se ha llegado a seccionar hasta
ambos extremos. Pope y Wulf, (26) encontraron una sección incompleta en 5 de 13 pacientes, aunque un buen
resultado en toda la serie. Se acepta en general que la
técnica “abierta” asegura una sección más completa y
ajustada sólo a A1, y ofrece mejor control de nervios y
arterias colaterales. Wolfe (5) prefiere la técnica abierta
para el pulgar por este motivo (el nervio colateral radial
cruza el sector proximal de la polea anular). Una razón
similar puede aplicarse para el meñique y el índice. La
recuperación postoperatoria es más rápida si se ha usado
una correcta técnica percutánea.
Postoperatorio, resultados
insatisfactorios, complicaciones
Es conveniente la movilización activa del dedo operado en el día de la cirugía (14). Esto deberá ser gradual,
sin forzar los movimientos o generar dolor intenso (27).
Usar una computadora o escribir será posible el mismo
día o el siguiente, probablemente con menor velocidad
inicial. Conducir un automóvil será aconsejable según
cada paciente y el tipo de vehículo. Puede ser posible
desde el 3º o 4º día postoperatorio, según se sienta el
paciente suficientemente hábil y sin molestias que le
entorpezcan el manejo. La vuelta al ejercicio físico
dependerá de la clase de actividad física. Caminar con
intensidad y correr pueden retomarse en 24 o 48 horas,
si se requieren prensiones de fuerza la demora será de
3 o 4 semanas. Es claro que no es posible establecer un
cronograma completo y general para todos los pacientes
y todas las actividades.
En casos de sección incompleta de la polea, puede no
haber mejoría o haberla parcialmente. La cicatriz palmar
y su entorno de tejidos blandos subyacentes pueden
permanecer indurados y sensibles por semanas y requerir fisioterapia, eventualmente intervenciones de terapia
ocupacional. No es lo habitual. Una sección parcial o
total nerviosa es una complicación rara; aunque un grado
110
de hipostesia o disestesia transitorias ocurren con baja
frecuencia. La infección es rara. La cicatriz que genera
puede ser dolorosa en el mediano plazo o adherente a la
polea seccionada. En mi experiencia, no he observado
fístulas de líquido sinovial citadas como complicación
mayor (28).
La técnica percutánea produce casi siempre rasguños
sobre el tendón subyacente: esto puede originar dolor
postoperatorio pero no se han hallado trastornos funcionales en el largo plazo. Las complicaciones son similares
a las de la técnica abierta, aunque menores en cuanto a
la cicatriz, casi inexistente. Como se indicó más arriba,
las secciones incompletas de la polea probablemente
son más frecuentes, aunque esto se traduce menos en los
resultados (29).
Como en la mayoría de las operaciones en la mano, la
movilización precoz y gradual es un pilar de la recuperación funcional (14). Si se retrasa por aprensión, renuencia,
umbral bajo del dolor u otros motivos, el dedo demorará
mucho más en lograr su arco de movimiento y permanecerá más edematizado, entrando en un círculo vicioso.
De nuevo, una fisioterapia bien conducida y constante
estará indicada. También, como en cualquier traumatismo de la mano, accidental o quirúrgico, aún menor, la
instalación de un síndrome doloroso regional complejo
es una complicación improbable pero no imposible. En
caso de coexistir artrosis en el dedo tratado, ésta puede
condicionar una mejoría más limitada (14).
Ambos tipos de cirugía obtienen una solución del fenómeno en resorte cercano al 100% de los casos. En la experiencia del autor con la técnica “abierta”, en los últimos
20 años se han operado 116 casos primarios, todos con
eliminación del resorte. En un caso éste demoró pocas
semanas en desaparecer totalmente. Ambas técnicas se
realizan bajo anestesia local o troncular, con o sin sedación
intravenosa. Una vez completada la sección de la polea,
se mantiene al paciente suficientemente vigil como para
extender y flexionar los dedos hasta los extremos de su
arco dinámico y así verificar que se ha logrado una excursión completa y sin resaltos.
Discusión y conclusiones
Desde su primera descripción en la literatura médica en
1850, se han sucedido aportes para un mejor conocimiento de la patología y un diagnóstico y tratamiento más
adecuados y eficaces del dedo en resorte. El incremento
de los estudios, experiencias y publicaciones ha aclarado
muchos puntos así como ha abierto opciones y controversias sobre las que aún se investiga y discute. De todo
esto, son destacables los siguientes conceptos:
• En la base patológica de esta afección participan
alteraciones histológicas y funcionales de las poleas
anulares, de las vainas sinoviales y de los tendones
flexores. La sucesión cronológica y las influencias
entrecruzadas de estas alteraciones no están dilucidadas aún.
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Puesta al día
• Predomina claramente en el sexo femenino y su incidencia es mayor entre los 40 y 60 años. Su incidencia
es significativamente mayor en diabéticos. La incidencia a lo largo de la vida de la población en general es
cercana al 2,6 %.
• Por esto, no es un motivo de consulta raro. Establecido
el diagnóstico, deben investigarse las comorbilidades
más frecuentes, regionales y generales.
• El diagnóstico es clínico en la gran mayoría de los
casos. Si se precisa una confirmación, un estudio
ecográfico es la mejor opción.
• Según las circunstancias, puede ser catalogada como
enfermedad de origen laboral. Esto requiere una adecuada investigación del tipo de tareas y herramientas
que se emplean, las maniobras específicas realizadas,
con cuánta fuerza y frecuencia, etc.
• Hay grados evolutivos a los que corresponden diferentes tratamientos de elección, tiempo de rehabilitación
postoperatoria y eventuales recaídas o secuelas. Una
buena opción terapéutica puede ser inútil o despro-
porcionada si no corresponde al estadio evolutivo.
Algunas comorbilidades afectan el pronóstico.
• Un buen recuerdo anatómico es valioso en todas las
etapas diagnósticas y terapéuticas.
• La sección longitudinal de la polea A1 es la modalidad con mayores probabilidades de éxito terapéutico,
cercano al 100%. También tiene el mayor riesgo,
bajo pero no nulo, de complicaciones loco regionales
importantes. La inyección local de una dosis menor
de corticosteroides también puede generar, aunque con
poca probabilidad, daños importantes. Nunca exceder
las 3 inyecciones. No hay maniobra terapéutica “menor” o banal en este sentido.
• La opción terapéutica que se ha desarrollado más
recientemente y demostrado una alta eficacia es la
sección percutánea de la polea A1. Exige una prudente curva de aprendizaje para aplicarse con éxito y
seguridad. No se aconseja en el pulgar.
Recibido: 01/09/2014
Aprobado: 10/10/2014
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