Servidor Repositorio Solicitude

ANEXO I
PROCEDEMENTO
CÓDIGO DO PROCEDEMENTO
DOCUMENTO
TR341D
SOLICITUDE
PROMOCIÓN DO EMPREGO AUTÓNOMO
DATOS DA PERSOA SOLICITANTE
NOME
PRIMEIRO APELIDO
TIPO DE VÍA
CP
SEGUNDO APELIDO
NIF
NOME DA VÍA
PROVINCIA
TELÉFONO
NÚMERO BLOQUE
CONCELLO
TELÉFONO MÓBIL
ANDAR
PORTA
LOCALIDADE
CORREO ELECTRÓNICO
TEMPO DE PERMANENCIA EN DESEMPREGO
DATA DE NACEMENTO
SEXO
E, NA SÚA REPRESENTACIÓN (deberá acreditarse a representación fidedigna por calquera medio válido en dereito)
PRIMEIRO APELIDO
NOME
SEGUNDO APELIDO
NIF
EN CALIDADE DE
ENDEREZO PARA OS EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (non é necesario se coincide co anterior)
NOME DA VÍA
TIPO DE VÍA
CP
PROVINCIA
TELÉFONO
NÚMERO BLOQUE
CONCELLO
TELÉFONO MÓBIL
ANDAR
PORTA
LOCALIDADE
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS BANCARIOS
Declaro, baixo a miña responsabilidade, que son certos os datos consignados relativos á conta bancaria indicada.
TITULAR DA CONTA
NÚMERO DA CONTA BANCARIA (24 DÍXITOS)
IBAN
TIPO DE PROMOCIÓN QUE SE SOLICITA
Subvención para iniciativas de autoemprego xuvenil
Subvención polo establecemento como persoa traballadora autónoma
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DO PROXECTO DE NEGOCIO (estes datos deben coincidir cos do plan de negocio segundo o anexo II)
ACTIVIDADE ECONÓMICA (DESCRICIÓN)
CNAE
TIPO DE VÍA
NÚMERO BLOQUE
CP
NOME DA VÍA
PROVINCIA
TELÉFONO
CONCELLO
FAX
PERSOA AUTÓNOMA INDIVIDUAL
DATA DE ALTA NA SEGURIDADE SOCIAL
PORTA
LOCALIDADE
CORREO ELECTRÓNICO
COMUNIDADE DE BENS OU SOCIEDADE CIVIL
MUTUALIDADE (especificar)
INVESTIMENTO QUE SE VAI REALIZAR
INMOVILIZADO MATERIAL OU
INTANXIBLE
ANDAR
RESTO INVESTIMENTO
FINANCIAMENTO
CUSTO TOTAL DA ACTIVIDADE
(durante dous anos)
Nº DE INSCRICIÓN NA SEGURIDADE SOCIAL
FONDOS PROPIOS
FONDOS ALLEOS
DATA DE ALTA NO IAE
Este formulario tamén pode presentarse electronicamente
na sede electrónica da Xunta de Galicia https://sede.xunta.es
ANEXO I
(continuación)
SUBVENCIÓN QUE SOLICITA
No suposto de que as características da persoa desempregada dean lugar á súa inclusión en máis dun colectivo, só será posible aplicar a contía
da subvención respecto dun deles, correspondendo a opción á persoa solicitante.
SUBVENCIÓN PARA INICIATIVAS DE AUTOEMPREGO XUVENIL (1.200 €)
SUBVENCIÓN POLO ESTABLECEMENTO COMO PERSOA TRABALLADORA AUTÓNOMA (indicar o colectivo polo cal se opta)
CONTÍA
SOLICITADA
COLECTIVO
CONTÍA
SOLICITADA
Persoa desempregada
5.000 €
Home desempregado pertencente a colectivo de exclusión social
8.000 €
Home desempregado con discapacidade
8.000 €
Muller desempregada pertencente a colectivo de exclusión social
10.000 €
Muller desempregada con discapacidade
10.000 €
COLECTIVO
Declaro que son certos os seguintes datos correspondentes aos criterios de valoración segundo o artigo 13 (sinálese cun X os colectivos aos que
declare pertencer):
PUNTOS
CRITERIO DE VALORACIÓN
Persoa con discapacidade ou pertencente a colectivo de exclusión social
20
Persoa desempregada de xeito ininterrumpido
Máis de 720 días
15
Entre 361 e 720 días
10
Entre 181 e 360 días
6
Entre 91 e 180 días
2
Entre 30 e 90 días
1
Persoa desempregada que esgotase a prestación por desemprego
10
Idade no momento da solicitude
Menor de 30 anos
8
Maior de 45 anos
4
Entre 30 e 44 anos
2
Muller desempregada
3
Actividade situada nun concello rural
2
TOTAL
A PERSOA SOLICITANTE OU REPRESENTANTE DECLARA
1. Que en relación con outras axudas concedidas ou solicitadas:
Non solicitou nin se lle concedeu ningunha outra axuda para este mesmo proxecto e conceptos para os que solicita esta subvención.
Si solicitou e/ou se lle concederon outras axudas para este mesmo proxecto e conceptos para os que solicita esta subvención, que son as que
a continuación se relacionan:
ORGANISMO
ANO
IMPORTE (€)
DISPOSICIÓN REGULADORA
2. Que en relación con axudas de minimis:
Non solicitou nin se lle concedeu ningunha axuda de minimis.
Si solicitou e/ou se lle concederon axudas de minimis, que son as que a continuación se relacionan:
ORGANISMO
ANO
IMPORTE (€)
DISPOSICIÓN REGULADORA
Así mesmo, comprométese a comunicar inmediatamente cantas axudas solicite e/ou obteña en réxime de minimis doutras administracións
públicas ou doutros entes públicos, nacionais ou internacionais, a partir da data desta declaración.
ANEXO I
(continuación)
A PERSOA SOLICITANTE OU REPRESENTANTE DECLARA (continuación)
3. Que todos os datos contidos nesta solicitude e nos documentos que se achegan son certos.
4. Non estar incursa en ningunha das circunstancias previstas no artigo 13 da Lei 38/2003, do 17 de novembro, xeral de subvencións.
5. Non estar incursa en ningunha clase de inhabilitación para a obtención de axudas prevista nos números 2 e 3 do artigo 10 da
Lei 9/2007, do 13 de xuño, de subvencións de Galicia.
6. Estar ao día no pagamento de obrigas por reintegro de subvencións, conforme o artigo 10.2.g da Lei 9/2007, do 13 de xuño, de subvencións
de Galicia, e o artigo 9 do Regulamento de subvencións de Galicia, aprobado polo Decreto 11/2009, do 8 de xaneiro, polo que se aproba o
Regulamento da Lei 9/2007, do 13 de xuño, de subvencións de Galicia.
7. Que non foi excluída do acceso aos beneficios derivados da aplicación dos programas de emprego, conforme ao establecido no artigo 46.2 do
texto refundido da Lei sobre infraccións e sancións na orde social, aprobado polo Real decreto lexislativo 5/2000, do 4 de agosto.
8. Que coñece que as axudas solicitadas nesta orde están cofinanciadas polo Fondo Social Europeo nun 80 %.
9. Que se compromete a darse de alta como persoa traballadora autónoma por conta propia no correspondente réxime da Seguridade Social ou
mutualidade de colexio profesional no prazo sinalado na resolución de concesión con data límite do 30 de setembro de 2015.
10. Que se compromete a realizar o investimento mínimo de 3.000 € indicado no artigo 8 desta orde, no caso de ter solicitado a subvención
polo establecemento como persoa autónoma.
11. Que se compromete a entregar informe sobre a viabilidade do plan de negocio empresarial, no caso de non telo entregado no momento de
presentación da solicitude.
DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA OU SE DECLARA ESTAR EN PODER DA ADMINISTRACIÓN ACTUANTE
1. Documentación xeral (art. 14.1)
DNI ou NIE da persoa solicitante, unicamente no caso de non prestar autorización á súa consulta.
DNI ou NIE da persoa representante, unicamente no caso de non prestar autorización á súa consulta.
Documentación acreditativa da atribución expresa no caso de actuar mediante representación.
Plan de negocio empresarial asinada pola persoa solicitante (segundo o modelo do anexo II) ou aqueloutra que, respectando o seu contido
mínimo, queira presentar a persoa solicitante.
No suposto de que a persoa solicitante solicitase a alta de autónomos, deberá achegar:
Documento de solicitude e resolución de recoñecemento de alta no correspondente réxime da Seguridade Social ou, de ser o caso, en
colexio profesional e mutualidade que corresponda.
Alta no imposto de actividades económicas alta no censo de obrigados tributarios no Ministerio de Facenda e Administracións Públicas
(modelo 036 ou 037) ou, unicamente no caso de que denegue expresamente a consulta da alta no Imposto de Actividades Económicas
De ser o caso, certificado do colexio profesional de alta no dito colexio, con indicación de se presupón ou non exercicio da actividade e
certificado da mutualidade do colexio profesional con indicación dos períodos de alta nela.
Documentación acreditativa de que se encontra ao día das súas obrigas tributarias -estatais e autonómicas- e coa Seguridade Social e de
que non ter pendente de pagamento ningunha outra débeda coa Administración da comunidade autónoma, unicamente no suposto de
que a persoa solicitante denegase expresamente a autorización ao órgano xestor para solicitar as certificacións que deban emitir a
Axencia Estatal da Administración Tributaria, a Tesouraría Xeral da Seguridade Social e a Axencia Tributaria de Galicia
Documentación acreditativa da pertenza ao colectivo polo cal se opta(para os casos de exclusión social ou discapacidade recoñecida fora
de Galicia ou que non autorice a súa consulta no caso de ser emitido pola Xunta de Galicia).
PRESENTADO
CÓD. PROC.
EXPTE.
ANO
No caso dunha comunidade de bens ou sociedade civil, escritura de
constitución da entidade
No caso dunha comunidade de bens ou sociedade civil, NIF da entidade, só no
caso de non autorizar a súa consulta
Autorizo á Consellería de Economía, Emprego e Industria, de conformidade co artigo 35.f da Lei 30/1992, do 26 de novembro, de réxime
xurídico das administracións públicas e do procedemento administrativo común, e o artigo 4 da Orde do 12 de xaneiro de 2012 pola que se
regula a habilitación de procedementos administrativos e servizos na Administración xeral e no sector público autonómico de Galicia, para
consultar a documentación indicada anteriormente.
Así mesmo, declaro que a dita documentación está vixente e que non transcorreron máis de cinco anos desde a finalización do procedemento a
que corresponde.
Autorizo á Consellería de Economía, Emprego e Industria para consultar os datos de identidade da persoa solicitante no Sistema de verificación
de datos de identidade do Ministerio de Facenda e Administracións Públicas, de conformidade co artigo 2 do Decreto 255/2008, do 23 de
outubro, e a Orde da Consellería de Presidencia, Administracións Públicas e Xustiza do 7 de xullo de 2009.
SI
NON (neste caso achegarase a documentación correspondente)
Autorizo á Consellería de Economía, Emprego e Industria para consultar os datos de identidade da persoa representante no Sistema de
verificación de datos de identidade do Ministerio de Facenda e Administracións Públicas, de conformidade co artigo 2 do Decreto 255/2008, do
23 de outubro, e a Orde da Consellería de Presidencia, Administracións Públicas e Xustiza do 7 de xullo de 2009.
SI
NON (neste caso achegarase a documentación correspondente)
ANEXO I
(continuación)
Autorizo á Consellería de Economía, Emprego e Industria para consultar os datos relativos á situación de discapacidade recoñecida pola Xunta
de Galicia que obran en poder da Administración Autonómica, de conformidade co artigo 4 do Decreto 255/2008, do 23 de outubro, polo que se
simplifica a documentación para a tramitación dos procedementos administrativos e se fomenta a utilización de medios electrónicos.
SI
NON (neste caso achegarase a documentación correspondente)
En cumprimento do disposto no artigo 5 da Lei orgánica 15/1999, do 13 de decembro, de protección de datos de carácter persoal, infórmaselle
de que os datos persoais que facilite neste formulario quedarán rexistrados nun ficheiro de titularidade da Xunta de Galicia co obxecto de
xestionar o presente procedemento. A persoa interesada poderá exercer os dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición ante a
Secretaría Xeral Técnica da Consellería de Economía, Emprego e Industria, como responsable do ficheiro, solicitándoo mediante o envío dun
correo electrónico a lopd.industria@xunta.es
LEXISLACIÓN APLICABLE
Orde do 29 de decembro de 2015 pola que se establecen as bases reguladoras do Programa para a promoción do emprego autónomo,
cofinanciado polo Fondo Social Europeo, con cargo ao programa operativo FSE 2014-2020 e se procede á súa convocatoria para o ano 2016.
SINATURA DA PERSOA SOLICITANTE OU REPRESENTANTE
Lugar e data
,
de
Xefatura Territorial da Consellería de Economía, Emprego e Industria de
de
Este formulario tamén pode presentarse electronicamente
na sede electrónica da Xunta de Galicia https://sede.xunta.es
ANEXO II
PLAN DE NEGOCIO EMPRESARIAL DE PROMOCIÓN DO EMPREGO AUTÓNOMO
DATOS DA PERSOA SOLICITANTE
NOME
PRIMEIRO APELIDO
SEGUNDO APELIDO
NIF
PRIMEIRO APELIDO
SEGUNDO APELIDO
NIF
E, NA SÚA REPRESENTACIÓN
NOME
2. DATOS PERSOAIS
PROFESIÓN
ESTUDOS REALIZADOS
FORMACIÓN RELACIONADA COA ACTIVIDADE EMPRESARIAL QUE SE VAIA DESENVOLVER
EXPERIENCIA PROFESIONAL
ACTIVIDADES PROFESIONAIS REALIZADAS
POR CONTA ALLEA
POR CONTA PROPIA
DURACIÓN (MESES)
ANEXO II
(continuación)
4. IDENTIFICACIÓN DO PROXECTO
NOME DA EMPRESA
NIF
TIPO DE VÍA
CP
NOME DA VÍA
PROVINCIA
TELÉFONO
NÚMERO BLOQUE
CONCELLO
FAX
ANDAR
PORTA
LOCALIDADE
CORREO ELECTRÓNICO
LOCAL DO NEGOCIO
EN PROPIEDADE
É A SÚA VIVENDA HABITUAL?
SI
EN ALUGAMENTO
EN TRASPASO
SEN UN LOCAL DETERMINADO
É LOCAL AUTORIZADO?
DIMENSIÓNS DO LOCAL
NON
SI
NON
FORMA DE CONSTITUCIÓN
PERSOA AUTÓNOMA INDIVIDUAL
COMUNIDAD DE BENS OU SOCIEDADE CIVIL
MUTUALIDADE
(especificar)
NOME DA COMUNIDADE DE BENS OU SOCIEDADE CIVIL
NÚMERO DE SOCIOS/AS
PORCENTAXE DE PARTICIPACIÓN DA
PERSOA SOLICITANTE NA S.C. O C.B.
DATA DE ALTA SEGUNDO A
DATA DE SOLICITUDE DE ALTA NA
SEGURIDADE SOCIAL OU MUTUALIDADE DECLARACIÓN CENSUAL OU NO IAE
CNAE
É PERCEPTOR/A DO PAGAMENTO ÚNICO
DA PRESTACIÓN POR DESEMPREGO
SI
NON
INDIQUE O ASESORAMIENTO RECIBIDO NO PROYECTO
DESCRICIÓN DA NOVA ACTIVIDADE QUE SE VAIA DESENVOLVER
Describa brevemente os servizos que se van prestar ou os bens que se van producir e as necesidades que se pretenden cubrir
MERCADO DA NOVA EMPRESA
Describa brevemente cal será o mercado en que actúe a empresa, os clientes e as súas características, o territorio en que se desenvolverá a
actividade, os principais competidores, as principales diferenzas entre o seu servizo ou produto e o da competencia, etc.
RECURSOS HUMANOS
Describa os postos de traballo que se crearán, ademais do propio. Ocupación, tipo de contrato fixo ou temporal, duración do contrato, xornada
de traballo, método de selección do persoal, etc.
AO COMEZO DA ACTIVIDADE
NOS SEIS PRIMEIROS MESES
CON POSTERIORIDADE
OUTRA INFORMACIÓN DE INTERESE
Describa calquera outra información adicional que considere de interese para a avaliación do proxecto
ANEXO II
(continuación)
5. PLAN DE INVESTIMENTO
CONCEPTO DE INMOVILIZADO MATERIAL E INTANXIBLE
IMPORTE (euros)
Terreos
Construcións
Compra de locais
Acondicionamento de local
Instalacións
Ferramentas
Elementos de transporte
Mobiliario
Equipamentos informáticos e de procesos de información
Investigación e desenvolvemento
Concesións administrativas
Propiedade industrial
Fondo de comercio
Dereitos de traspaso
Aplicacións informáticas
Outros (especifíquese)
SUBTOTAL INMOBILIZADO MATERIAL E INTANXIBLE (A)
RESTO INVESTIMENTO
Mercadorías
Arrendamento local, maquinaria e equipamentos informáticos
Seguros do local
Tesouraría
Outros (especifíquese)
SUBTOTAL RESTO INVESTIMENTO (B)
TOTAL GASTOS DE INVESTIMENTO (C=A+B) (IVA non incluído)
6. PLAN DE FINANCIAMENTO
RECURSOS FINANCEIROS
IMPORTE (euros)
Recursos propios
Préstamos
Outras fontes de financiamento (especifíquense)
TOTAL FINANCIAMENTO (D) (*)
(* )
A suma do total do investimento e o total do financiamento deben coincidir (C=D)
ANEXO II
(continuación)
7. CONTA DE PERDAS E GANANCIAS PREVISTAS PARA OS DOUS PRIMEIROS ANOS
INGRESOS
1º ANO
2º ANO
1º ANO
2º ANO
Vendas
Prestación de servizos
Outros ingresos (especifíquese)
TOTAL INGRESOS
GASTOS
Gastos de constitución
Compras de mercadorías, materias primas e outros aprovisionamentos
Arrendamentos
Servizos de profesionais independentes
Publicidade
Transportes
Seguros de local
Outros seguros
Subministracións (electricidade, auga, etc.)
Tributos
Gastos da Seguridade Social da persoa promotora
Gastos do persoal contratado (salarios e Seguridade Social)
Gastos financeiros
Dotacións por amortizacións
Outros (especifíquese)
TOTAL GASTOS
BENEFICIO PREVISTO (TOTAL INGRESOS - GASTOS)
8. CUSTO TOTAL DA ACTIVIDADE NOS DOUS PRIMEIROS ANOS
CONCEPTO
IMPORTE (euros)
TOTAL GASTOS DA SEGURIDADE SOCIAL DA PERSOA PROMOTORA (2 primeiros anos)
TOTAL GASTOS DE INVESTIMENTO (número 5 desta memoria)
TOTAL OUTROS GASTOS
(entre outros, gastos de constitución, custos salariais, servizos externos, publicidade, alugamento de maquinaria e
seguros do local)
CUSTO TOTAL DA ACTIVIDADE (IVE non incluído)
ANEXO II
(continuación)
9. MEDIDAS DE SEGURIDADE E SAÚDE LABORAL E DE PREVENCIÓN DE RISCOS LABORAIS
Describa brevemente as medidas en materia de seguridade e saúde laboral e de prevención de riscos laborais adoptadas
10. ADECUACIÓN EN MATERIA DE AMBIENTE
Describa brevemente as medidas de adecuación en materia de protección do ambiente adoptadas, en especial pola localización e a actividade
da empresa
11. OBSERVACIÓNS/OUTROS DATOS
SINATURA DA PERSOA SOLICITANTE OU REPRESENTANTE
Lugar e data
,
de
de
ANEXO III
DECLARACIÓN EXPRESA DOUTRAS AXUDAS EN RÉXIME DE MINIMIS
DATOS DA PERSOA SOLICITANTE
NOME
PRIMEIRO APELIDO
SEGUNDO APELIDO
NIF
PRIMEIRO APELIDO
SEGUNDO APELIDO
NIF
E, NA SÚA REPRESENTACIÓN
NOME
DECLARA
a) Que, para a mesma actividade ou proxecto, esta entidade solicitou e/ou obtivo as axudas que se relacionan a continuación:
AXUDA
Solicitada Concedida
ANO
ORGANISMO
IMPORTE (€)
TIPO DE AXUDA
DISPOSICIÓN REGULADORA
b) Que esta entidade ten concedidas en réxime de minimis (Regulamento (CE) nº 1998/2006), neste ano e nos dous anteriores, as axudas
seguintes:
ANO
ORGANISMO
IMPORTE (€)
TIPO DE AXUDA
DISPOSICIÓN REGULADORA
Así mesmo, o/a solicitante comprométese a comunicar inmediatamente cantas axudas solicite e/ou obteña para a mesma actuación doutras
administracións públicas ou doutros entes públicos ou privados, nacionais ou internacionais, a partir da data desta declaración.
SINATURA DA PERSOA SOLICITANTE OU REPRESENTANTE
Lugar e data
,
de
de
ANEXO IV
LISTAXE COA RELACIÓN DOS INVESTIMENTOS E OS GASTOS REALIZADOS E DA AXUDA SOLICITADA OU CONCEDIDA
TR341D PROMOCIÓN DO EMPREGO AUTÓNOMO
DATOS DA PERSOA SOLICITANTE
NOME
PRIMEIRO APELIDO
SEGUNDO APELIDO
NIF
PRIMEIRO APELIDO
SEGUNDO APELIDO
NIF
E, NA SÚA REPRESENTACIÓN
NOMBRE
TIPO DE AXUDA SOLICITADA OU CONCEDIDA
Nº ORDE
PROVEDOR
CONCEPTO/DESCRICIÓN
NÚMERO/
REFERENCIA
DATA DA
FACTURA
DATA DO
DOCUMENTO DE
PAGAMENTO
IMPORTE
(sen IVE)
Achéganse a esta relación as facturas enumeradas e os seus documentos bancarios acreditativos do pagamento, de acordo co número de orde asignado. Se non dispón de espazo suficiente, faga unha relación en folla
á parte. Lémbraselle que a xustificación do pagamento dos gastos obxecto destas subvencións deberá acreditarse a través de transferencia bancaria, certificación bancaria ou extracto bancario de pagamento. Nestes
documentos deberán quedar claramente identificados o receptor e o emisor do pagamento. Non se admitirán como xustificantes os obtidos a través de internet se non están validados pola entidade bancaria.
SINATURA DA PERSOA SOLICITANTE OU REPRESENTANTE
Lugar e data
,
de
de