solicitude de axuda económica

SOLICITUDE DE AXUDA ECONÓMICA
1. DATOS DA ENTIDADE
Nome da entidade:
Correo-e:
CIF:
Tel.1.:
Tel.2.:
Fax:
ENDEREZO
Tipo de vía:
Nome da vía:
Núm.:
Provincia:
Portal:
Piso:
Localidade:
C. p.:
2. DATOS DO REPRESENTANTE
Nome e apelidos:
Correo-e:
Porta:
DNI:
Tel.1.:
Tel.2.:
Fax:
ENDEREZO
Tipo de vía:
Nome da vía:
Provincia:
Núm.:
Portal:
Piso:
Localidade:
Porta:
C. p.:
3. SOLICITUDE
Obxecto da subvención:
Orzamento
Custo total:
euros
Subvención que solicita:
euros
%
O IVE desta actividade é deducible (en caso de non responder, o IVE entenderase como non deducible)
Ámbito da actividade
Núm. de socios:
local
provincial
Si
nacional
Non
internacional
Núm. de posibles beneficiarios:
4. DOCUMENTACIÓN
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fotocopia actualizada do CIF da entidade, do DNI do representante legal, no seu caso, e copia cotexada do acordo onde se lle outorga o poder para actuar
Certificación de non ter débedas coa Facenda da Xunta de Galicia, coa Seguridade Social e coa Facenda do Estado ou documento autorizando a Deputación para que
solicite estes certificados
Declaración de non estar incurso en ningún dos supostos de prohibición para percibir subvencións (segundo o art. 13.3 da Lei 38/2003 de subvencións)
Compromiso de cumprir as condicións da subvención
Declaración das subvencións obtidas e/ou solicitadas para a mesma finalidade e compromiso de comunicar as que se obteñan e/ou se soliciten no futuro
Datos bancarios para realizar, no seu caso, o pagamento do importe da subvención
Memoria asinada da actividade ou do investimento a realizar
Orzamento de gastos e ingresos, asinado e detallado, da actividade ou do investimento a realizar
Acreditar a solicitude de tres ofertas e xustificar as adxudicacións efectuadas, se os gastos subvencionables superan os 50.000,00 € no caso de execución de obras ou
os 18.000,00 € no de subministracións de bens de equipo, contratos de servizos, etc.
Compromiso de difundir o financiamento da Deputación de Pontevedra
Lugar e data:
Asdo.: o solicitante
....................................................................., .................. de ......................................................................... 20.......
Pazo da Deputación, avda. Montero Ríos, s/n, 36071 Pontevedra - Teléfono: +34 986 804 100 - Fax: +34 886 210 726 - medioambiente@depo.es - www.depo.es
Mod. 410.002
Conforme o disposto na Lei orgánica 15/1999, do 13 de decembro, de protección de datos de carácter persoal, os seus datos serán tratados de xeito confidencial. Poderán ser incorporados os ficheiros dos depar tamentos da Deputación de
Pontevedra e a outros relacionados con este trámite. En calquera momento poderá exercitar os dereitos de acceso, cancelación, rectificación e oposición comunicándoo mediante escrito, que deberá presentar no Rexistro da Deputación
Medio Ambiente