Mejora de la calidad visual con lc purevision 2Hd Caso clínico

Artículo científico
Mejora de la calidad visual con LC
purevision 2HD
Caso clínico
› Sandra Fernández Mota
O.C. 11644
› José A. Calvache Anaya
O.C. 6846
En este caso se describe el tratamiento de un paciente, usuario de lentes de contacto, que acude a nuestra
consulta quejándose de problemas de visión nocturna.
Después de analizar el caso se plantea la hipótesis de que la mala calidad visual que tiene durante la noche se
debe a su gran diámetro pupilar en condiciones mesópicas, lo cual conlleva un aumento del impacto negativo
en la calidad visual de la aberración esférica positiva. Consecuentemente, se decide adaptar unas lentes de
contacto asféricas, con corrección de la aberración esférica positiva.
Medimos la calidad visual de nuestro paciente con la nueva lente de contacto mediante tres métodos diferentes,
y se demuestra que ha mejorado, eliminando las molestias que tenía cuando vino por primera vez a la consulta.
Palabras clave
Calidad visual, aberración esférica, lente de contacto asférica.
Introducción
L
a calidad visual se puede definir como
la capacidad que tiene el ojo de proyectar la imagen de un objeto en la
retina, de manera que se pierda la
menor cantidad de información visual
del objeto.
El ojo dista de ser un sistema óptico perfecto. Por un
lado, existe una inclinación de unos 5º entre el eje
óptico (línea que une los centros de las superficies refractivas), y el eje visual (línea que une la fóvea con el
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punto de fijación). Por otro lado, los centros ópticos
de córnea y cristalino tampoco son co-lineales, con
lo que el eje óptico del sistema es una aproximación.
Y además, cada una de las superficies refractivas
oculares contribuye con su carga de aberraciones a
la total del ojo, aunque es cierto que algunas de ellas
se compensan entre sí. Por ejemplo, es bien conocido
el efecto compensador de la aberración esférica de la
córnea con la del cristalino¹.
En contactología, igual que sucede en optometría,
buscamos la manera de compensar la degradación
de la imagen retiniana, provocada por estas aberraciones.
En una consulta de optometría podemos medir las
aberraciones llamadas de bajo orden: el desenfoque
(que puede ser miopía o hipermetropía) y el astig-
ÓPTICA
matismo. Con la prescripción de una
lente oftálmica o una lente de contacto,
podemos compensar estas aberraciones y
reducirlas casi por completo.
Pero cuando hablamos de calidad visual
no sólo nos referimos a las aberraciones
de bajo orden, sino que también influyen
las aberraciones de alto orden. Éstas últimas también producen una degradación
de la imagen retiniana, ya que reducen
el contraste y disminuyen el grado de detalle, lo que se traduce en un empeoramiento de la calidad visual2.
La contribución de las aberraciones de
alto orden a la degradación óptica es, en
general, menor que la del desenfoque o el
astigmatismo. Su efecto se hace más evidente para pupilas de mayor diámetro;
por ejemplo, por la noche. Para pupilas
pequeñas (menores de 2mm), los efectos
de difracción, asociados al tamaño limitado de la apertura pupilar, predominan
sobre las aberraciones.
Aparte de la difracción y de las aberraciones, la difusión (“scattering”) contribuye
también a la degradación de la imagen
retiniana. La difusión se produce principalmente en el cristalino. Es prácticamente despreciable en los jóvenes, pero
aumenta con la edad2.
Entre las aberraciones de alto orden que
más influyen en la visión se encuentran
la aberración esférica y el coma.
La aberración esférica se presenta cuando la luz que pasa a través de la periferia
de una lente no se lleva a foco en el mismo plano que la que viaja a través del
centro de la lente.
En el ojo, la aberración esférica varía dependiendo del diámetro pupilar, de manera que durante el día, cuando la pupila
tiene un diámetro pequeño, la aberración
esférica es mínima o nula. En cambio, en
condiciones de baja iluminación y personas con grandes diámetros pupilares, la
aberración esférica puede comprometer
seriamente la calidad visual, produciendo halos y distorsiones. En visión foveal
comienza a afectar para valores de diámetro pupilar superiores a 2’5 mm3.
El coma va a afectar principalmente a los
rayos procedentes de puntos del sistema
OFTÁLMICA
alejados del eje óptico, y está producido
por la diferencia en el aumento lateral
para puntos que inciden a diferentes alturas del eje. La consecuencia es que las
imágenes de puntos no situados sobre el
eje de la lente no serán puntuales, sino
que van a parecerse a pequeñas cometas,
de aquí el nombre de coma.
El coma aparece también en sistemas
no centrados. Esto hace que este tipo de
aberración afecte especialmente al sistema óptico ocular, ya que, como hemos
dicho antes, el ojo dista mucho de ser un
sistema centrado, presentando diferentes
desalineaciones con el sistema teóricamente perfecto1.
Medida de la calidad
visual del ojo
En la actualidad, hay muchas métricas
que nos dan información sobre la calidad
visual en el ojo humano.
En Ciencias de la Visión es muy importante el concepto de frente de onda, y el
estudio de cómo se modifica al pasar por
el ojo, mediante la aberración de onda y
los polinomios de Zernike4. El concepto
de PSF (Point Spread Function) y ratio de
Strehl nos proporcionan información sobre la calidad de la imagen que proyecta
un objeto puntual en la retina, y con la
MTF (Modulation Transfer Function) cómo
pasan los diferentes detalles (o frecuencias) del objeto. Todos estos datos nos
dan una información muy precisa de la
calidad de la imagen que recoge la retina
de un determinado individuo, pero desafortunadamente los dispositivos que se
necesitan para recoger este tipo de medidas hoy en día (aberrómetros) tienen
un precio bastante elevado y no se encuentran habitualmente disponibles en
muchas consultas de optometría, donde
la mayoría de nosotros trabajamos.
Otras pruebas clínicas más asequibles
para evaluar la calidad visual para el optometrista son la agudeza visual y la medida de la sensibilidad al contraste.
La agudeza visual (AV) es una medida
de la capacidad del sistema visual para
detectar, reconocer o resolver detalles
espaciales, en un test de alto contraste y
con un buen nivel de iluminación. Tener
una buena AV, significa que el sujeto es
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capaz de apreciar pequeños detalles de
una imagen, mientras que una mala AV
implica que el sujeto aprecia solamente
gruesos rasgos en la imagen3.
Para establecer la AV, se presentan al observador, a una distancia determinada,
estímulos de alto contraste de diferentes
tamaños. El tamaño más pequeño que el
observador es capaz de detectar, o reconocer (depende de la tarea asignada al
sujeto) se toma como valor umbral.
Como hemos dicho anteriormente la AV
se determina para contraste unidad (negro sobre blanco), lo que permite afirmar
qué detalles más grandes que los correspondientes a la AV podrán ser detectados sin dificultad siempre que tengan un
alto nivel de contraste. Sin embargo, si
esos mismos detalles poseen un bajo contraste, aunque tengan un tamaño por
encima del valor umbral de AV, no podemos asegurar que sean visibles. Por lo
tanto, sería importante conocer la capacidad de detectar un objeto en función
no sólo por su tamaño, sino también por
su contraste3.
La función de sensibilidad al contraste
(CSF, Contrast Sensitivity Function) evalúa la
sensibilidad del sistema visual (capacidad
de detección) para diferentes valores de
tamaño (o frecuencia espacial) y contraste. Por lo tanto nos va a proporcionar
una información mucho más completa
sobre la calidad visual del paciente.
Estas dos pruebas nos van a permitir
cuantificar la calidad visual comparándolos con unos estándares de normalidad, pero de nada nos van a servir estas
medidas si después nuestro paciente se
queja de mala visión. Cada persona tiene
un umbral de tolerancia a la borrosidad.
Para un paciente una AV de 0,7 es mala
visión, pero otro lo considerará aceptable e incluso suficiente.
Por lo tanto, nos interesa conocer la
sensación del paciente, si considera que
tiene una buena calidad visual, y si le es
suficiente para sus tareas cotidianas.
En este caso, el objetivo fue paliar la queja principal del paciente: su mala calidad
visual de noche. Por lo tanto, para valorar
de una manera global su visión, se decide
medir la AV, la sensibilidad al contraste,
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Figura 1. Examen con fluoresceína, con filtro azul cobalto y filtro amarillo.
Fotos realizadas con cámara digital Topcon DC-1.
Parámetros Purevisión© 2HD
Material:
Balafilcon A (silicone hidrogel)
Contenido acuoso
36%
Transmisión de oxígeno
130 Dk/t @ center for -3,00 D
Design Technology
Aspherics optics (HD optics)
Curva Base
8,6 mm
Diámetro
14,0 mm
Zona Óptica:
9,0 mm @-3,00 D
Espesor Central:
0,07 mm para -3,00 D
Potencias
OD: -3,25 OI: -5,25 D
Tinte de Visibilidad
Light Blue
Uso
Uso Diario o Uso Continuo durante 30 días
Modalidad
Mensual
Tabla 1. Datos de las LC adaptadas.
y se le pide que rellene un cuestionario
sobre calidad visual, que mostramos en
la figura. Con este cuestionario, intentamos evaluar de manera subjetiva las sensaciones del paciente acerca de la calidad
de su visión5.
Metodología
Mujer de 34 años, miope, usuaria de lentes de contacto, acude a nuestro centro
para revisión.
Usa lentes de contacto desde los 14 años,
y lleva con el mismo tipo de lentes desde
hace 5, con graduación estable desde entonces. Usa las lentes de contacto todo el
día y se las quita para descansar en casa
poco antes de acostarse. Sana, no toma
ningún medicamento sistémico ni ocular.
Se queja de que por la noche ve borroso,
y percibe halos alrededor de las luces.
Durante el día no tiene ningún problema
de visión.
ÓPTICA
OFTÁLMICA
› Diámetro en condiciones mesópicas: 7
mm ambos ojos.
BUT
› 12/12 segundos
De los datos obtenidos destacamos el
gran diámetro pupilar en condiciones
mesópicas.
La citamos para hacerle revisión después
de varias horas de porte con sus lentes de
contacto:
Figura 2. Test subjetivo con sus lentes de contacto habituales.
Después de 9 horas de uso, retiramos sus
lentes de contacto y realizamos una exploración con lámpara de hendidura:(Figura 1),
los párpados y el segmento anterior del ojo son
normales, en la cornea y en el cristalino
no se aprecia ninguna opacidad.
Instilamos fluoresceína y en el ojo derecho se observa una pequeña tinción grado 1 en la parte inferior, el ojo izquierdo
está normal.
Figura 3. Test subjetivo después de una semana de uso con Purevision©2 HD.
Exploración clínica
Queratometría (Topcon KR-8800):
› OD: 7,69x7,59mm (150º)
› OI: 7,67x7,62mm (35º)
Autorefractometría
8800):
(Topcon
KR-
› OD: -3,75 ESF
› OI: -6,25 ESF
Refracción subjetiva
› OD: -3,50 ESF (AV:1,0)
› OI: -5,75 ESF (AV: 0,9)
Con verde de lisamina no se observa tinción conjuntival en ninguno de los ojos.
Estamos ante unos ojos sanos, con buena
calidad lagrimal, sin presencia de edema
ni de opacidades6.
De las pruebas realizadas el dato que
más nos ha llamado la atención es su
gran diámetro pupilar en condiciones
mesópicas: 7mm. Por lo que se plantea
la hipótesis de que su mala calidad visual
nocturna sea un problema de aberraciones ópticas, y más concretamente de la
aberración esférica, provocado por el tamaño de su pupila.
Se propone a la paciente la adaptación
de unas lentes de contacto que corrijan
la aberración esférica7. Le parece muy
interesante y decide probarlas.
Los datos de la lente de contacto adaptada se encuentran en la Tabla 1.
Topografías corneales (Oculus Easygraph):
Pruebas realizadas
› Normales en ambos ojos.
Test subjetivo para detectar alte-
Pupilas
› PIRRLA.
raciones en la visión nocturna
En primer lugar, se le pasó a la paciente
el cuestionario sobre calidad visual antes
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de la adaptación de las lentes de contacto
PureVision®2 HD (Figura 2).
De él se puede destacar: la paciente durante el día considera aceptable su calidad de visión, pero durante la noche
piensa que su visión empeora, además
tiene presencia de halos y un ligero
deslumbramiento, que no le afecta a la
hora de conducir.
Ojo derecho
Ojo izquierdo
Binocular
AV Gafas
1,0
0,90
1,2
AV LC Anterior
1,0
0,94
1,2
Av Purevision© 2HD
1,0
0,94
1,2
Tabla 2. Medidas de Agudeza Visual.
Después de una semana de uso con las
lentes de contacto PureVision®2 HD, se
valora de nuevo la calidad visual con el
cuestionario (Figura 3).
La paciente ha mejorado su calidad visual con las nuevas lentes de contacto,
tanto de día como de noche, y no aprecia una disminución significativa de la
visión por la noche con respecto a su
visión diurna; es muy buena siempre.
Ya no tiene halos, aunque el deslumbramiento que percibía lo sigue manteniendo.
Medida
de la
Figura 4. Ejemplo de medida de la sensibilidad al contraste con el programa
Contrast-Test.
AV
Se mide la AV, con sus lentes de contacto habituales y con las PureVision®2
HD, y con gafas, los resultados se muestran en la Tabla 2.
La AV es la misma en lentes de contacto, en cambio en gafas, la AV del ojo
izquierdo es más baja.
Medida
de la sensibilidad al con -
traste
Para realizar las curvas de sensibilidad
al contraste se utilizó el programa Contrast-Test, diseñado por el optometrista
José A. Calvache, que permite medir la
sensibilidad al contraste utilizando un
ordenador portátil.
Este programa está diseñado para ser
utilizado en cualquier ordenador, portátil o de sobremesa. Antes de comenzar a usar, es necesario calibrarlo para
la pantalla en la que se va a realizar la
medición, y después se elige la distancia
de trabajo. Una vez realizados la calibración y los ajustes se puede proceder
a la toma de medidas (Figura 4).
El programa proporciona una gráfica
con la curva de sensibilidad al contraste
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Figura 5. Curvas de sensibilidad al contraste con sus LC habituales y la LC
Purevision©2 HD.
ÓPTICA
y su comparación con los valores de la
curva media para la población general.
Se tomaron las curvas de sensibilidad al
contraste a 1 metro de distancia, con las
lentes de contacto habituales y con las
PureVision®2 HD (Figura 5).
La sensibilidad al contraste tomada de
ambos ojos fue más alta con las lentes
PureVision®2 HD que con sus lentes de
contacto habituales, excepto en el ojo
derecho, en las frecuencias espaciales
de 6 c/g y 12 c/g, que dieron el mismo
valor.
Discusión
Los datos del cuestionario nos muestran
que ha habido una mejora en la calidad
visual con la nueva lente de contacto,
tanto nocturna como diurna, además
la paciente ya no aprecia halos en las
luces.
En la medida de la sensibilidad al contraste, las curvas obtenidas concuerdan
con los resultados del cuestionario, donde se aprecia una mejora de la sensibilidad al contraste con respecto a su lente
de contacto habitual.
BIBLIOGRAFÍA
1. Calvache Anaya JA. Curso avanzado de biometría ocular. Asociación Española de Optometristas Unidos, 2011.
2. Marcos S. Calidad óptica del ojo. Investigación y ciencia. 2005
3. Felipe Marcet A. Optica Fisiológica. Tema III: La calidad de la imagen: agudeza
visual.
4. Lorente Velazquez A. CSF: Importancia de la medida de la CSF para conocer la calidad visual del paciente. 2004
5. Mack C., Donnelly C. A Global Hierarchy of Vision Care needs Advertorial.
2010
6. Anderson J.S., Davies I.P., Kruse A., Løfstrøim T., Ringmann L. Manual de
Tácticas de Contactología (2ª Edición). 2006
7. Cairns G. Mejor agudeza visual con óptica asférica. 2010
BIBLIOGRAFÍA NO REFERENCIADA
• A Montés Micó R. Efecto positivo y negativo de las aberraciones ópticas en
la calidad de la imagen retiniana. Gaceta Óptica, 399: 20-22
• López Alemany A. y colaboradores. Manual de contactología, 1ª Edición
1997: 17-37
OFTÁLMICA
La información que nos proporciona la
medida de agudeza visual sobre la calidad visual, no es suficiente. En este caso
no nos aporta ninguna información útil,
nuestra paciente tiene una agudeza visual normal, y no cambia con la nueva
lente de contacto.
El programa Contrast-Test, que se empleó
para tomar la medida de sensibilidad al
contraste, está pendiente de validar, pero
por su facilidad de uso se decidió utilizar.
Se buscaba una manera sencilla de comparar la sensibilidad al contraste de sus
lentes de contacto y las PureVision®2
HD, la toma de medidas era para un solo
paciente, con la misma pantalla de ordenador y en la misma sala, por lo que los
resultados obtenidos son confiables.
Conclusión
La mala calidad visual en un usuario
de lentes de contacto puede ser debida
a muchas causas. El optometrista como
responsable de la visión, ha de tener las
herramientas adecuadas para detectar el
origen y darle una solución dentro de las
opciones disponibles.
En primer lugar, es necesario seguir un
protocolo que permita reconocer si se
trata de un problema de origen patológico (edema
corneal, queratoconjuntivitis sicca, cataratas…), un problema intrínseco de la
óptica ocular (miopía nocturna, aberraciones ópticas…) o de la propia lente de
contacto. Y una vez detectado el problema estudiar las soluciones que nos dan
los distintos tipos de materiales y geometrías de las que disponemos hoy en día.
En este caso, un miope medio con graduación estable, con buena visión durante el día, la medida del diámetro pupilar
en visión mesópica fue un dato muy importante a la hora de encontrar la causa
de la mala calidad visual en bajas condiciones de iluminación.
Los resultados de las pruebas clínicas
realizadas ponen de manifiesto que la
lente de contacto PureVision®2 HD ha
sido una opción excelente para solucionar los problemas de calidad visual que
presentaba la paciente.
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