Factores de Riesgo
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Colección Serie Trabajos Distinguidos Factores de Riesgo es una publicación de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) Volumen 9, Número 3, enero 2013 Dirección, Comité de expertos, Fuentes científicas..................... 3 Artículos distinguidos A - Niveles de Homocisteína, Vitamina B12 y Ácido Fólico en Sangre Materna y de Cordón Umbilical en la Hipertensión Inducida por el Embarazo Simmi Kharb, SIIC...................................................................... 4 Informes seleccionados Reseñas seleccionadas 1 - Relación entre la Falta de Adhesión a las Estatinas y la Intensificación de la Terapia Pittman D, Fenton C, Pendergrass M y col. American Journal of Cardiology 110(10):1459-1463, Nov 2012.................................................... 8 2 - Efectos de los Fibratos sobre la Insuficiencia Renal. Revisión Sistemática y Metanálisis Jun M, Zhu B, Perkovic V y col. Journal of the American College of Cardiology 60(20):2061-2071, Nov 2012............................. 9 3 - ¿Cómo Afectan el Cumplimiento Terapéutico, la Conveniencia y la Tolerabilidad las Metas de Presión Arterial? Erdine S American Journal of Cardiovascular Drugs 12(5):295-302, 2012................................................................. 10 4 - Influencia de la Edad sobre la Importancia de la Presión Arterial Sistólica y Diastólica en el Riesgo de Accidente Cerebrovascular. El Proyecto Monica, Risk, Genetics, Archiving, and Monograph (MORGAM) Vishram J, Borglykke A, Olsen M y col. Hypertension 60(5):1117-1123, Nov 2012.............................. 12 5 - El Sueño de Corta Duración Se Asocia con el Espesor de la Capa Íntima y Media de la Arteria Carótida en los Hombres del Coronary Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study Sands M, Lauderdale D, Loucks E y col. Stroke 43(11):2858-2864, Nov 2012........................................ 14 6 - Determinantes del Riesgo Residual en Pacientes con Prevención Secundaria Tratados con Dosis Altas frente a Dosis Muy Bajas de Estatinas Mora S, Wenger N, Waters D y col. Circulation 125(16):1979-1987, Abr 2012............................... 15 7 - Efectos del Calcio sobre el Pronóstico Vascular Patel V, Vacek J, Graves L, Bhattacharya R Nutrition & Metabolism 9(1):24-24, Mar 2012....................... 17 8 - Tendencias Longitudinales en la Dieta y Efectos del Sexo, la Raza y la Educación sobre los Cambios en el Puntaje de Calidad Alimentaria: Estudio Coronary Artery Risk Development in Young Adults Sijtsma F, Meyer K, Jacobs D y col. American Journal of Clinical Nutrition 95(3):580-586, Mar 2012.......................................................... 19 Sociedad Iberoamericana de Información Científica 9 - Valor Pronóstico del Ácido Úrico en Pacientes con Síndrome Coronario Agudo Ndrepepa G, Braun S, Kastrati A y col. American Journal of Cardiology 109(9):1260-1265, May 2012................................................... 21 Novedades seleccionadas 10 - Comparan los Efectos de la Amlodipina y los de la Asociación de Losartán e Hidroclorotiazida sobre la Microalbuminuria y la Presión Arterial Fukutomi M, Hoshide S, Kario K y colaboradores Journal of the American Society of Hypertension 6(1):73-82, Ene 2012................................... 24 11 - Riesgo Familiar de Infarto de Miocardio y de Accidente Cerebrovascular y Factores de Riesgo para Dichos Fenotipos Kennedy R, Howard G, Arnett D y colaboradores Stroke 43(4):974-979, Abr 2012.............................................. 25 12 - Evalúan el Riesgo Cardiovascular en Siete Ciudades de Latinoamérica Pramparo P, Boissonnet C, Schargrodsky H Revista Argentina de Cardiología 79(4):377-382, Ago 2011.......................................................... 27 Contacto directo............................................................................... 29 Autoevaluaciones de lectura, Respuestas correctas....................... 30 Conexiones Temáticas Los artículos de Trabajos Distinguidos, Factores de Riesgo, pueden ser aprovechados por otras especialidades. A continuación se citan las comprendidas en esta edición: Especialidades Artículos, números Administración Hospitalaria................................................... 3 Atención Primaria...................................... 1, 3, 5, 7, 8, 10, 11 Bioquímica............................................................. 4-5, 7, 9-11 Cardiología....................................................................... 1-12 Cuidados Intensivos.............................................................. 9 Diabetología............................................................ 4, 5, 8, 11 Diagnóstico por Imágenes..................................................... 5 Diagnóstico por Laboratorio..................................... 5, 7, 9-11 Educación Médica........................................................... 6, 12 Endocrinología y Metabolismo..................................... 4-8, 11 Epidemiología............................................ A, 4, 5, 7, 8, 11, 12 Farmacología........................................................... 1-3, 6, 10 Geriatría......................................................... 2-5, 7, 8, 10, 11 Medicina Familiar....................................................1-8, 10-12 Medicina Farmacéutica................................................ 1-3, 10 Medicina Interna......................................................1-7, 10-12 Nefrología y Medio Interno........................................ 2, 10, 11 Neurología................................................................... 4, 5, 11 Nutrición...................................................................A, 6-8, 12 Obstetricia y Ginecología...................................................... A Osteoporosis y Osteopatías Médicas.................................... 7 Salud Mental......................................................................... 5 Salud Pública........................................................... 3-5, 8, 11 Toxicología.................................................................. 4, 5, 11 Trabajos Distinguidos, serie Factores de Riesgo http://www.trabajosdistinguidos.com Colección Código Respuesta Rápida (Quick Response Code, QR) Trabajos Distinguidos Serie Sociedad Iberoamericana de Información Científica Rafael Bernal Castro Presidente Rosa María Hermitte Directora PEMC-SIIC Consultor Honorario Carlos Bertolasi † Factores de Riesgo www.trabajosdistinguidos.com/trabdis.php Dirección Científica Juan A. Gagliardi Comité de expertos Consejo Superior Programa SIIC de Educación Médica Continuada (PEMC-SIIC) Elías N. Abdala, Miguel Allevato, Arturo Arrighi, Michel Batlouni, Pablo Bazerque, Alfredo Buzzi, Rafael Castro del Olmo, Marcelo Corti, Carlos Crespo, Reinaldo Chacón, Juan C. Chachques, Blanca Diez, Bernardo Dosoretz, Ricardo Drut, Juan Enrique Duhart, Miguel Falasco, Germán Falke, Juan Gagliardi, J.G. de la Garza, Estela Giménez, Vicente Gutiérrez Maxwell, Alfredo Hirschon Prado, Rafael Hurtado, León Jaimovich, Miguel A. Larguía, Antonio Lorusso, Néstor P. Marchant, Olindo Martino, Carlos Mautalén, Pablo Mazure†, José María Méndez Ribas, Alberto Monchablón Espinoza, Oscar Morelli, Amelia Musacchio de Zan, Roberto Nicholson, Domingo Palmero, Omar J. Palmieri, Rodolfo Sergio Pasqualini, Eduardo Pro, María Esther Río de Gómez del Río, Gonzalo Rubio, Ariel Sánchez, Amado Saúl, Elsa Segura, Fernando Silberman, Artun Tchoulajman, Norberto Terragno, Roberto Tozzini, Marcelo Trivi, Máximo Valentinuzzi, Eduardo Vega, Alberto M. Woscoff, Roberto Yunes, Ezio Zuffardi. SIIC, Consejo de Dirección: Edificio Calmer Avda. Belgrano 430, (C1092AAR), Buenos Aires, Argentina. Tel.: +54 11 4342 4901 www.siicsalud.com Registro Nacional de la Propiedad Intelectual en trámite. Hecho el depósito que establece la ley Nº 11723. Los textos que en esta publicación se editan expresan la opinión de sus firmantes o de los autores que han redactado los artículos originales. Trabajos Distinguidos/Trabalhos Destacados y Temas Maestros son marcas y procedimientos internacionalmente registrados por la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC). Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin previa autorización por escrito de SIIC. Información adicional en www.siicsalud.com Artículo completo en www.siic.info (en actualización) Armando R. Bocanera, Aldo Bracco, Esteban S. Carmuega, Miguel Falasco, Osvaldo Fustinoni, Roberto Lagioia, Carlos R. López, Manuel Luis Martí, Alejandro M. O´Donnell †, Christiane D. Pasqualini, Jaime Pérez Loredo, Jorge A. Pilheu †, Biruta Sermukslis, Eduardo F. Valdes Quintana. Fuentes científicas ACC Current Journal Review Acta Cardiológica Sinica Aging Male Alcohol & Alcoholism Alergia e Inmunología Clínica Allergy & Clinical Immunology International (ACI International) American Heart Journal American Journal of Cardiology American Journal of Critical Care Medicine American Journal of Epidemiology American Journal of Medicine American Journal of Preventive Medicine American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Andrologia Anesthesia & Analgesia Annals of Epidemiology Annals of Internal Medicine Annals of Pharmacotherapy Annals of Saudi Medicine Annual Review of Medicine Antimicrobial Agents and Chemotherapy Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux Archives in Internal Medicine Archives of Pathology & Laboratory Medicine Archivos Españoles de Urología Arterioesclerosis, Thrombosis and Vascular Biology Atherosclerosis Australian and New Zealand Journal of Psychiatry Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism British Journal of General Practice British Medical Journal (BMJ) Bulletin of the World Health Organization CNS Drugs Canadian Medical Association Journal (CMAJ) Cardiovascular Drug Reviews Chest Chinese Medical Journal (CMJ) Circulation Clinical Cardiology Clinical Chemistry Clinical Infectious Diseases (CID) Clinical Microbiology and Infection Clinical Pharmacokinetics Clinical Therapeutics Current Therapeutic Research Diabetes Care Diabetes Educator Diabetes Nutrition & Metabolism Digestive and Liver Disease Drug Safety Drugs Drugs & Aging Ecology of Food and Nutrition Emerging Infectious Diseases Ethnicity & Disease European Heart Journal European Journal of CardioThoracic Surgery European Journal of Clinical Nutrition European Journal of Clinical Pharmacology European Neuropsychopharmacology European Respiratory Journal European Urology Gastroenterology Gastroenterology Clinics of North America Hospital Medicine Human Reproduction Hypertension Hypertension in Pregnancy Indian Journal of Medical Research Infection Control and Hospital Epidemiology International Archives of Occupational and Environmental Health International Journal of Cardiology International Journal of Clinical Practice International Journal of Obesity International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Irish Medical Journal Japanese Heart Journal Journal of Clinical Investigation Journal of Clinical Psychiatry Journal of Hospital Infection Journal of Human Nutrition and Dietetics Journal of Internal Medicine Journal of Lipid Research Journal of Nutrition, Health and Aging Journal of Postgraduate Medicine Journal of Women’s Health Journal of the American College of Cardiology (JACC) Journal of the American Dietetic Association Journal of the American Medical Association (JAMA) Journal of the American Society of Nephrology (JASN) Journal of the Chinese Medical Association (JCMA) Journal of the Formosan Medical Association Journal of the National Cancer Institute (JNCI) Journal of the Royal Society of Medicine (JRSM) Kaohsiung Journal of Medical Sciences Lancet Maturitas Mayo Clinic Proceedings Medicina Clínica Memorias do Instituto Oswaldo Cruz New England Journal of Medicine (NEJM) Postgraduate Medical Journal Progress in Cardiovascular Diseases Public Health Nutrition QJM: An International Journal of Medicine Revista do Hospital das Clínicas Salud(i)Ciencia - SIIC Scandinavian Journal of Infectious Diseases Southern Medical Journal São Paulo Medical Journal Thrombosis Research Tohoku Journal of Experimental Medicine Toxicological Sciences www.siicsalud.com/tit/revfactoresderiesgo.htm 3 Sociedad Iberoamericana de Información Científica Artículos distinguidos http://www.siicsalud.com/main/expinv.htm Las normas de divulgación biomédica acotan las posibilidades de comunicación de los investigadores o los someten a rígidos esquemas editoriales que, en oportunidades, limitan la redacción y, en consecuencia, la posterior comprensión de los lectores. SIIC invita a renombrados médicos del mundo para que relaten sus investigaciones de manera didáctica y amena. Las estrictas supervisiones científicas y literarias a que son sometidos los Artículos distinguidos aseguran documentos de calidad, en temas de importancia estratégica. A - Niveles de Homocisteína, Vitamina B12 y Ácido Fólico en Sangre Materna y de Cordón Umbilical en la Hipertensión Inducida por el Embarazo Simmi Kharb Sociedad Iberoamericana de Información Científica Función que desempeña: Médica, Department of Biochemistry and Obstetrics and Gynecology, Pt. B. D. Sharma Post Graduate Institute, Rohtak, India Acceda a este artículo en siicsalud Código Respuesta Rápida (Quick Response Code, QR) Bibliografía completa, especialidades médicas relacionadas, producción bibliográfica y referencias profesionales de las autoras, autoevaluación. Resumen Los datos relativos a los factores de riesgo cardiovascular en la sangre del cordón umbilical de los recién nacidos hijos de madres con preeclampsia son muy limitados. El presente estudio fue diseñado para investigar la relación entre la concentración de homocisteína, vitamina B12 y ácido fólico en el suero materno y en el suero venoso del cordón umbilical de los respectivos neonatos. Para este estudio se seleccionaron cincuenta mujeres con hipertensión inducida por el embarazo (grupo II) para comparar sus niveles de homocisteína, vitamina B12 y ácido fólico con los de cincuenta embarazadas normotensas (grupo I). Los valores medios de homocisteína y ácido fólico fueron mayores en la sangre materna de las embarazadas hipertensas que en la sangre de las normotensas (p < 0.001 y p > 0.05, respectivamente). El valor medio de vitamina B12 fue menor en la sangre materna de las embarazadas hipertensas, en comparación con la sangre de las normotensas (p > 0.05). Los valores promedio de homocisteína y ácido fólico fueron mayores en la sangre del cordón umbilical de las embarazadas hipertensas que en la sangre del cordón de las normotensas (p < 0.001 y p < 0.01, respectivamente). El valor promedio de la vitamina B12 fue menor en la sangre del cordón umbilical de las embarazadas hipertensas en comparación con la sangre del cordón de las normotensas (p < 0.01). Se encontró una asociación positiva entre la homocisteína fetal y la edad gestacional del feto en el momento del parto en el grupo II. Se observó una asociación negativa entre los niveles de homocisteína y ácido fólico de las madres en el grupo II, que fue estadísticamente significativa. Dado que la deficiencia de vitaminas es una causa evitable de daño tisular, especialmente en el desarrollo de fetos humanos, la realización de estudios acerca de los efectos del folato materno y de la deficiencia de vitaminas, los niveles de homocisteína y la fisiología vascular de las embarazadas, la placenta y los neonatos, puede ser útil en el tratamiento de la preeclampsia y la prevención del riesgo cardiovascular futuro. Abstract Data concerning the cardiovascular risk factors in cord blood of newborn babies of preeclamptic mothers are very limited. The present study was designed to investigate the relation between concentrations of homocysteine, vitamin B12 and folic acid in maternal sera and in the venous umbilical cord sera of the corresponding newborn babies. Levels of homocysteine, vitamin B12 and folic acid in fifty normotensive pregnant women (group I) were compared with the corresponding levels of fifty women with pregnancy induced hypertension (PIH, group II). Mean values of homocysteine, folic acid were higher in maternal blood of hypertensive pregnant women as compared to normotensive pregnant women (p < 0.001, p > 0.05, respectively). Mean value of vitamin B12 was lower in maternal blood of hypertensive pregnant women compared to normotensive pregnant women (p > 0.05). Mean values of homocysteine, folic acid were higher in cord blood of hypertensive pregnant women compared to normotensive pregnant women (p < 0.001, p < 0.01 respectively). Mean value of vitamin B12 was lower in cord blood of hypertensive pregnant women compared to normotensive pregnant women (p < 0.01). Positive correlation was found between fetal homocysteine and gestational age at delivery in group II. A negative correlation was found between homocysteine and folic acid levels of mothers in group II which was statistically significant. Since vitamin deficiency is a preventable cause of tissue damage, especially in developing human fetuses, studies of the effects of maternal folate and vitamin deficiency through pregnancy on homocysteine levels and vascular physiology in pregnant women, the placenta, and the newborn infant, could be of help in treating preeclampsia and the prevention of future cardiovascular risk. Introducción Se han analizado diversos marcadores de preeclampsia inminente en una variedad de poblaciones de pacientes, Participaron en la investigación: N. Smiti y A. Dipti, Sharma Post Graduate Institute, Rohtak, India 4 con resultados generalmente poco satisfactorios. Estos marcadores suelen elegirse para realizar pruebas basadas en consideraciones fisiopatológicas. El mecanismo posiblemente responsable de la patogénesis de la hipertensión inducida por el embarazo (HIE) parece ser la reducción de la perfusión Colección Trabajos Distinguidos, Serie Factores de Riesgo: Volumen 9, Número 3 Materiales y métodos El presente estudio se llevó a cabo en el Departamento de Obstetricia y Ginecología y el Departamento de Bioquímica del Pandit Bhagwat Dayal Sharma Post Graduate Institute of Medical Sciences, Rohtak, India. El estudio se realizó a fin de evaluar las concentraciones séricas de homocisteína, vitamina B12 y ácido fólico en 50 embarazadas normotensas (grupo I) y compararlas con las concentraciones de homocisteína, vitamina B12 y ácido fólico de 50 mujeres con hipertensión inducida por el embarazo (HIE, grupo II). También se estudiaron los niveles de homocisteína, vitamina B12 y ácido fólico en la sangre del cordón umbilical de los hijos recién nacidos de madres hipertensas, los cuales se compararon con los de los neonatos hijos de embarazadas normotensas. Criterios de exclusión Las mujeres con antecedentes de hipertensión arterial crónica, cualquier tipo de alteración metabólica antes o durante el embarazo, presencia de factores de alto riesgo como anemia, cardiopatías, diabetes, enfermedad renal o que utilizaron cualquier tipo de suplemento vitamínico fueron excluidas del estudio. En ambos grupos, luego del nacimiento de los neonatos se extrajeron de forma aséptica 5 ml de sangre venosa materna de la vena antecubital y 10 ml de sangre del cordón umbilical desde el extremo placentario. Se determinaron las concentraciones séricas de ácido fólico, homocisteína y vitamina B12 mediante inmunoensayo competitivo con técnicas de quimioluminiscencia directa.4-6 Los datos fueron recopilados como medias ± desviación estándadr (DE), y se realizaron las pruebas de la t de Student y análisis de regresión. Resultados La edad gestacional promedio al momento del parto fue de 38.58 ± 0.89 semanas para las mujeres del grupo I y de 38.29 ± 1.75 semanas para las del grupo II, respectivamente. La Tabla 1 muestra los resultados clínicos de ambos grupos. Tabla 1. Repercusiones clínicas en ambos grupos. Grupo I Grupo II Peso neonatal promedio (kg) 2.69 ± 0.53 2.64 ± 0.63 Peso placentario promedio (g) 493 ± 28.58 474 ± 54.62 % de neonatos varones 56 64 % de neonatos mujeres 44 36 % de neonatos con puntaje de Apgar inferior al normal 16 38 Los valores medios de homocisteína y de ácido fólico fueron mayores en la sangre materna de las embarazadas hipertensas, en comparación con la de las normotensas (p < 0.001 y p > 0.05, respectivamente). El valor medio de vitamina B12 fue menor en la sangre materna de las embarazadas hipertensas, en comparación con la sangre de las normotensas (p > 0.05). Los valores promedio de homocisteína y ácido fólico fueron mayores en la sangre del cordón umbilical de las embarazadas hipertensas que en la sangre del cordón de las embarazadas normotensas (p < 0.001 y p < 0.01, respectivamente). El valor promedio de la vitamina B12 fue menor en la sangre del cordón umbilical de las embarazadas hipertensas en comparación con la sangre del cordón de las normotensas (p < 0.01). Se encontró una asociación positiva entre la homocisteína fetal y la edad gestacional del feto en el momento del parto en el grupo II (r = 0.311, p < 0.05, Figura 1). Se observó una asociación negativa entre los niveles de homocisteína y ácido fólico de las madres en el grupo II, que fue estadísticamente significativa (r = - 0.314, p < 0.05). No se encontró relación entre los niveles de homocisteína y ácido fólico de la madre y de la sangre del cordón umbilical en el grupo I y la sangre del cordón umbilical en el grupo II. 40 35 30 Homocisteína fetal uteroplacentaria como resultado de la invasión anormal del citotrofoblasto a las arteriolas espiraladas. La isquemia placentaria conduce a la activación/disfunción generalizada del endotelio vascular materno, que se traduce en una mayor formación de endotelina y tromboxano, el aumento de la sensibilidad vascular a la angiotensina II y la disminución de la síntesis de vasodilatadores como el óxido nítrico y la prostaciclina. La hiperhomocisteinemia, una dolencia que en los últimos estudios epidemiológicos ha demostrado asociarse con un mayor riesgo de enfermedad vascular, surge de la alteración del metabolismo de la homocisteína. La producción excesiva de homocisteína se asocia con lesiones del músculo liso vascular en la enfermedad aterotrombótica.1 Se cree que la hiperhomocisteinemia promueve el daño oxidativo de las células endoteliales y estimula la agregación plaquetaria. Ambos efectos están implicados en la fisiopatología de la preeclampsia.2 Algunos investigadores han evaluado la relación entre el folato materno y los niveles de vitamina B12 en relación con el riesgo de preeclampsia. Los expertos están estudiando los factores de riesgo intrauterinos de la aparición de hipertensión y enfermedades cardiovasculares en la infancia. Diversos estudios epidemiológicos muestran que el ambiente uterino desfavorable está asociado con alteraciones neonatales como hipoglucemia, hipocalcemia, trombocitopenia y trastornos del metabolismo lipídico.3 Sin embargo, la información existente sobre los factores de riesgo cardiovascular que pueden detectarse en la sangre del cordón umbilical de los neonatos hijos de madres con preeclampsia es muy limitada. El presente estudio fue diseñado para investigar la relación entre la concentración de homocisteína, vitamina B12 y ácido fólico en el suero materno y en el suero venoso del cordón umbilical de los recién nacidos. 25 20 15 10 5 0 343638404244 Edad gestacional (semanas) Figura 1. Gráfico que muestra la relación entre la edad gestacional y la concentración de homocisteína fetal en el grupo II. 5 Sociedad Iberoamericana de Información Científica En el grupo I, los incrementos en los niveles de homocisteína, vitamina B12 y ácido fólico en la sangre del cordón umbilical, en comparación con los niveles maternos, fueron del 4.57%, 49.9% y 42.4%, respectivamente. En el grupo II, los aumentos en los niveles de homocisteína y vitamina B12 en la sangre del cordón umbilical, en comparación con los niveles maternos, fueron del 5.69% y 27.5%, respectivamente, mientras que los niveles de ácido fólico mostraron una reducción del 4.8% en comparación con los niveles maternos. Tabla 2. Niveles de homocisteína en sangre materna y de cordón umbilical en ambos grupos (media ± DE). Grupo I Niveles maternos (n = 50) Homocisteína 10.28 ± 3.76 (µmol/l) Grupo II Niveles en Niveles Niveles en cordón umbilical maternos cordón umbilical (n = 50) (n = 50) (n = 50) 10.75 ± 4.08+ 19.67 ± 7.5 20.79 ± 6.4+ Vitamina B12 179.27 ± 82.9 268.8 ± 94.4*** 175.3 ± 49.5 223.6 ± 79.6*** (pg/ml) Acido fólico (ng/ml) 12.5 ± 7.2 17.8 ± 6.7*** 14.5 ± 6.8 13.8 ± 6.6+ Discusión La homocisteína se forma durante el metabolismo de la metionina dietaria y sus incrementos en plasma son generalmente causados por defectos nutricionales o genéticos en la coenzima responsable del metabolismo de la homocisteína. El folato, la vitamina B12 y la vitamina B6 son necesarios para el metabolismo de la homocisteína, y su carencia puede producir el aumento de la concentración de homocisteína. El valor medio de homocisteína fue mayor en la sangre materna de las embarazadas hipertensas, en comparación el valor hallado en las embarazadas normotensas (19.67 ± 7.5 mmol/l y 10.28 ± 3.76 /mmol/l, respectivamente, p < 0.001). Está descrito que las concentraciones de homocisteína materna antes del parto están estrechamente relacionadas con los niveles previos a la concepción y con las concentraciones de homocisteína que pueden detectarse en la sangre del cordón umbilical. También se han informado niveles altos de homocisteína en las mujeres con preeclampsia en comparación con los controles.1 En el presente estudio, el valor medio de vitamina B12 fue menor en la sangre materna de las embarazadas hipertensas, en comparación con el de las embarazadas normotensas (175.30 ± 49.49 pg/ml y 179.27 ± 82.95 pg/ml, respectivamente, p > 0.05). Por el contrario, Obeid y colaboradores han informado niveles séricos altos de homocisteína y bajos de vitamina B12 en la sangre materna de las embarazadas normales.7 Okuda y col. han comunicado niveles significativamente más altos de vitamina B12 en las embarazadas, en comparación con las no embarazadas.8 Durante los períodos de rápida proliferación celular, como es el caso del desarrollo fetal y el crecimiento placentario, se requiere un suministro especialmente adecuado de folato y cobalamina. En el presente estudio, el valor medio de ácido fólico fue mayor en la sangre materna de las embarazadas hipertensas, en comparación con el detectado en la sangre materna de las embarazadas normotensas (14.49 ± 6.76 ng/ml y 12.56 ± 7.2 ng/ml, respectivamente, p > 0.05). En los últimos años, varios grupos de investigadores han propuesto que el incremento de los niveles de homocisteína circulante materna podría estar involucrado en la patogénesis 6 de la enfermedad vascular uteroplacentaria asociado con la HIE.5,6 Poco se sabe acerca de los niveles de homocisteína en el feto, el papel potencial de la homocisteína durante la vida intrauterina, el mecanismo responsable de su transporte fetoplacentario y la medida en que está controlado por factores internos (como el estado nutricional y la genética del feto) o por factores externos (es decir, factores que influyen sobre la homocisteína materna).9-10 En el presente estudio, el valor medio de homocisteína fue mayor en la sangre del cordón umbilical de las embarazadas hipertensas, en comparación con el determinado en las embarazadas normotensas (20.79 ± 6.43 μmol/l y 10.75 ± 4.08 mmol/l, respectivamente, p < 0.001). El aumento de homocisteína en la sangre del cordón umbilical fue del 4.57% en las embarazadas normotensas y del 5.69% en las mujeres con HIE. Se observó una correlación positiva significativa entre los niveles de homocisteína en sangre materna y del cordón umbilical en ambos grupos (p < 0.001). Ophir y col. informaron niveles más altos de homocisteína en los neonatos hijos de mujeres con preeclampsia que en hijos nacidos luego de embarazos sin complicaciones. Molloy y col. demostraron que los niveles maternos de homocisteína son predictores primarios de la homocisteinemia del feto en desarrollo.10 Se ha informado que los niveles de vitamina B12 y folato son bajos en la sangre del cordón umbilical de las embarazadas normales. En el presente estudio, el folato y la vitamina B12 maternos fueron más bajos en la sangre del cordón umbilical de las embarazadas normotensas (p < 0.001). Hubo un incremento del 49.9% en la concentración de vitamina B12 en sangre de cordón umbilical y del 42.4% en los niveles de ácido fólico en sangre de cordón en las embarazadas normotensas. En las mujeres con HIE, las concentraciones de vitamina B12 y ácido fólico en sangre del cordón umbilical correspondieron al 27.5% y 42.4% de los valores maternos. En este ensayo, el valor promedio de vitamina B12 fue menor en la sangre del cordón umbilical de las embarazadas hipertensas que en la de las normotensas (223.64 ± 79.57 pg/ml y 268.82 ± 94.39 pg/ml, respectivamente, p < 0.01). Obeid y col. informaron haber detectado niveles séricos bajos de vitamina B12 y ácido fólico en sangre de cordón umbilical, en comparación con los niveles observados en la sangre materna.7 Por otra parte, Okuda y col. también observaron niveles bajos de vitamina B12 en sangre de cordón umbilical en comparación con los valores maternos.8 En el presente estudio se detectó una correlación positiva entre la homocisteína en sangre de cordón umbilical y la edad gestacional, en el grupo II. Estos hallazgos son consistentes con los de Dodds y col.11 Se informó que la incidencia de retraso del crecimiento intrauterino se incrementa cuando las concentración de folato materno y en el cordón umbilical son bajas y las de homocisteína materna son altas.11,12 Hasta el momento no se sabe si la relación entre el aumento de homocisteína y la preeclampsia es causal o si la hiperhomocisteinemia es un marcador de otras alteraciones u otros factores de riesgo relacionados con la preeclampsia. Se cree que el incremento de las concentraciones de homocisteína promueve la lesión o disfunción de las células endoteliales vasculares características de la preeclampsia.12 También se piensa que la disfunción difusa de las células endoteliales se asocia con la permeabilidad vascular, que es importante en la patogénesis de la preeclampsia. El aumento de los niveles de homocisteína se asocia con disfunción endotelial y aterotrombogénesis.13 La disfunción Colección Trabajos Distinguidos, Serie Factores de Riesgo: Volumen 9, Número 3 de las células endoteliales inducida por la elevación de la homocisteinemia puede estar mediada por la generación de especies reactivas del oxígeno. Los niveles elevados de homocisteína en el embarazo pueden constituir un factor de riesgo de preeclampsia. Además, la deficiencia de folato y los niveles altos de homocisteína podrían estar involucrados en el daño vascular fetal. El deterioro de la función endotelial vascular persiste durante toda la infancia hasta la vida adulta, y puede predisponer al sujeto a padecer enfermedades cardiovasculares.14 Puesto que la vida fetal es un período crítico para la aparición de factores de riesgo cardiovascular, la modificación del ambiente uterino podría prevenir los efectos a largo plazo de la exposición a HIE dentro del útero, que suele producir enfermedades crónicas en los adultos. Los resultados del presente estudio sugieren que el riesgo cardiovascular de las madres con preeclampsia podría comenzar intraútero. Los hallazgos de este ensayo también sugieren que las alteraciones bioquímicas de los fetos se producen en el contexto de una disfunción de las células endoteliales, y que también pueden desencadenarla. Los niveles elevados de homocisteína, ácido fólico y vitamina B12 durante el embarazo pueden constituir un factor de riesgo de preeclampsia. Además, la vida fetal es un período crucial para la aparición de factores de riesgo cardiovascular. Las modificaciones en el ambiente uterino, en términos de suplementos con ácido fólico y vitamina B12, pueden ser útiles para disminuir los efectos perjudiciales de la homocisteína sobre el endotelio vascular, la aparición de preeclampsia y el riesgo cardiovascular en el futuro. Las autoras no manifiestan conflictos de interés. Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2013 www.siicsalud.com Bibliografía 1. Welch GN, Loscalzo J. Homocysteine and atherothrombotic. N Engl J Med 338:1042-50, 1998. 2. Roberts JM, Taylor RN, Musci TJ, Rodgers GM, Hubel CA, McLaughlin MK. Preeclampsia: an endothelial cell disorder. Am J Obstet Gynecol 161:1200-4, 1989. 3. Mello G, Parretti E, Mecacci F, Carbone C, Lucchetti R, Lagazio C et al. Anthropometric characteristics of full-term infants: effects of varying degrees of ‘’normal’’ glucose metabolism. J Perinat Med 25:197-204, 1997. 4. Still RA, McDowell IF. Clinical implications of plasma homocysteine measurement in cardiovascular disease. J Clin Path 51:183-88, 1998. 5. Mc Neely MD. Folic acid. In: Pesce AJ, Kaplan LA, editors. Method in Clinical Chemistry. St. Louise, CV Mosby, pp. 539-42, 1987. 6. Murphy MM, Scott JM, Arija V, Molloy AM, Fernandez-Ballart JD. Maternal homocysteine before conception and throughout pregnancy predicts fetal homocysteine and birth weight. Clin Chem 50:1406-15, 2004. 7. Obeid R, Munz W, Jager M, Schmidt W, Herrmann W. Biochemical indexes of the B vitamins in cord serum are predicted by maternal B vitamin status. Am J Clin Nutr 82:133-9, 2005. 8. Okuda K, Wood RD, Lang CA, Chow BF: Serum levels of vitamin B, in man. Fed Proc 13:1546, 1954. 9. Malinow MR, Rajkovic A, Duell PB, Hess DL, Upson BM. The relationship between maternal and neonatal umbilical cord plasma homocyst(e)ine suggests a potential role for maternal homocyst(e)ine in fetal metabolism. Am J Obstet Gynecol 178:228-33, 1998. 10. Molloy AM, Mills JL, McPartlin J, Kirke PN, Scott JM, Daly S. Maternal and fetal plasma homocysteine concentrations at birth. The influence of folate, vitamin B12 and the 5, 10-methylenetetrahydrofolate reductase 677C0/T variant. Am J Obstet Gynecol 186:499-503, 2002. 11. Dodds L, Fell DB, Dooley KC, Armson BA, Allen AC, Nassar BA. Effect of homocysteine concentration in early pregnancy on gestational hypertensive disorders and other pregnancy outcomes. Clin Chem 54:326-34, 2008 . 12. Guerra-Shinohara EM, Paiva AA, Rondo PH, Yamasaki K, Terzi CA, D’Almeida V. Relationship between total homocysteine and folate levels in pregnant women and their newborn babies according to maternal serum levels of vitamin B12. Br J Obstet Gynaecol 109:784-91, 2002. 7 Sociedad Iberoamericana de Información Científica Informes seleccionados Amplias reseñas y trabajos de extensión convencional seleccionados de la literatura médica universal, resumidos en una o dos páginas. Los textos se redactan en español en base a las pautas de estilo editorial de los resúmenes SIIC que sintetizamos en los siguientes principios: calidad literaria, brevedad, objetividad y fidelidad a las opiniones de los autores. Reseñas seleccionadas 1- Relación entre la Falta de Adhesión a las Estatinas y la Intensificación de la Terapia Pittman D, Fenton C, Pendergrass M y colaboradores Express Scripts, St. Louis, EE.UU. [Relation of Statin Nonadherence and Treatment Intensification] American Journal of Cardiology 110(10):1459-1463, Nov 2012 Cuando no se logran las metas propuestas para el tratamiento hipolipemiante, la falta de adhesión al tratamiento debe considerarse como un factor participante, por lo cual se propone evaluar el cumplimiento terapéutico antes de intensificar la dosis de estatinas. Las estatinas se consideran los hipolipemiantes de primera elección en aquellos sujetos en los cuales los cambios en el estilo de vida no permiten alcanzar las metas de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDLc). Sin embargo, en muchos pacientes no resulta posible lograr el objetivo deseado de LDLc pese al uso de estos fármacos. Entre las causas de esta falla terapéutica, se citan la imposibilidad de intensificar el tratamiento con estatinas y la insuficiente adhesión a la terapia. En este estudio, se presenta una evaluación del vínculo entre el inadecuado cumplimiento terapéutico del uso de estatinas y la intensificación de la terapia hipolipemiante en sujetos que recibían en forma previa una dosis estable de estos fármacos. Pacientes y métodos Se llevó a cabo un análisis de datos médicos y farmacéuticos de la Medco National Integrated Database, en la cual se incluye información acerca de 13 millones de pacientes que participan de 450 planes de salud, con la exclusión de Medicare. Se seleccionaron para este modelo los datos de los sujetos de entre 18 y 62 años que habían permanecido como beneficiarios de un plan de salud en forma consecutiva por no menos de 27 meses. Se identificaron los pacientes que habían recibido una dosis estable de estatinas por al menos 180 días durante un año calendario. A partir de la fecha de la primera indicación de estos fármacos, se efectuó un seguimiento durante 360 días para el reconocimiento de una potencial intensificación del tratamiento, definida por el aumento de la dosis o por la adición de ezetimibe. Se excluyeron los mayores de 62 años debido a la posibilidad de información incompleta por la superposición con la base de datos Medicare. Para estimar la adhesión al tratamiento se calculó la proporción de días cubiertos (PDC), sobre la base del número total de días de uso de estatinas en función de las prescripciones, según los registros farmacéuticos. La PDC es un parámetro de uso habitual para definir el cumplimiento Información adicional en www.siicsalud.com: otros autores, especialidades en que se clasifican, conflictos de interés, etc. 8 terapéutico, el cual se considera adecuado cuando esta variable no es menor del 80%. Se identificaron en la base de datos la presencia de covariables de relevancia, como la enfermedad coronaria, la diabetes, la hipertensión, la dislipidemia, el accidente cerebrovascular, la arteriopatía periférica, la insuficiencia cardíaca, la depresión y la insuficiencia renal crónica terminal. Se aplicaron modelos multivariados de regresión logística para la evaluación de asociaciones independientes y modelos bivariados para definir la adhesión mediante la aplicación de la PDC. Resultados La cohorte de estudio estaba integrada por 126 903 pacientes, los cuales habían recibido una dosis estable de estatinas por al menos 6 meses y se mantuvieron en seguimiento por no menos de 12 meses. Un total de 11 361 sujetos recibieron intensificación del tratamiento durante el período de análisis. Los participantes en los que se indicó terapia intensificada se caracterizaban por una PDC levemente menor que los sujetos en los que se mantuvo la dosis (76% contra 78%, en ese orden; p < 0.0001) y presentaban una mayor probabilidad de cumplimiento terapéutico inadecuado, definido por una PDC inferior al 80% (44% contra 37%; p < 0.0001). Mediante la aplicación de un modelo ajustado de regresión logística, se comprobó que la intensificación de la terapia era un 30% más probable entre los pacientes con inadecuada adhesión (odds ratio: 1.30). Asimismo, los subgrupos de mujeres, pacientes jóvenes o con antecedentes de comorbilidades se caracterizaban por una mayor probabilidad de requerir intensificación de la terapia con estatinas. Discusión y conclusiones En este análisis en el cual se incluyeron datos de 126 903 adultos tratados con estatinas, se comprobó que cerca de la mitad de los 11 361 enfermos que requirieron intensificación del tratamiento no presentaban adecuados índices de cumplimiento terapéutico antes del cambio de la dosificación. Tras el ajuste estadístico por los potenciales factores de confusión, se observó que los sujetos con inadecuado cumplimiento terapéutico (PDC < 80%) se caracterizaban por un 30% más de probabilidades de requerir intensificación de la terapia en comparación con los restantes pacientes. Cuando se evaluó a la PDC como una variable continua, se verificó que un incremento de este parámetro de un 60% a un 90% se correlacionaba con una reducción del riesgo de intensificación de la terapia estimado en 12%. Se asume que la capacidad para reconocer la falta de cumplimiento terapéutico es reducida en la práctica clínica. Por consiguiente, muchos profesionales que se desempeñan fuera de los sistemas de seguros de salud no tienen acceso a información objetiva acerca de la adhesión terapéutica cuando efectúan una nueva prescripción. Si bien en ensayos previos se ha demostrado que un mayor cumplimiento terapéutico del uso de estatinas se asocia con menores tasas de internación y reducción de los costos en salud, no se ha definido si el Colección Trabajos Distinguidos, Serie Factores de Riesgo: Volumen 9, Número 3 incremento de la dosificación como consecuencia de adhesión inapropiada se correlaciona con beneficios. Se postula que la intensificación de la terapia podría asociarse con un descenso más acentuado de los niveles de LDLc en los individuos con menor cumplimiento terapéutico. En estudios previos con pacientes hipertensos, se describió que la intensificación de la terapia se vinculaba con mejora de los niveles de presión arterial en forma independiente del cumplimiento terapéutico. No obstante, en otros modelos de asociación entre la adhesión y la intensificación de la terapia se lograron resultados contradictorios; se ha demostrado la indicación de una mayor dosificación en el marco de cumplimiento inapropiado de la terapia ante el uso de antihipertensivos, antidepresivos y, de acuerdo con este análisis, estatinas. Se dispone de creciente información en la cual se señala que un inapropiado cumplimiento terapéutico con inadecuada intensificación de la terapia se asocia con una tendencia al fracaso del tratamiento en pacientes con diabetes. En ese sentido, las intervenciones sobre ambas variables se han vinculado con un mejor pronóstico en estos enfermos. Pese a las limitaciones metodológicas del presente modelo de análisis, se reconoce la congruencia de los resultados con los otros ensayos previos. Así, cuando no se logran las metas propuestas para el LDLc, la falta de adhesión al tratamiento debe considerarse como un factor participante, por lo cual se propone la evaluación del cumplimiento terapéutico antes de intensificar la dosis de estatinas. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/133657 2- Efectos de los Fibratos sobre la Insuficiencia Renal. Revisión Sistemática y Metanálisis Jun M, Zhu B, Perkovic V y colaboradores The University of Sydney, Sydney, Australia [Effects of Fibrates in Kidney Disease: A Systematic Review and MetaAnalysis] Journal of the American College of Cardiology 60(20): 2061-2071, Nov 2012 El tratamiento con fibratos mejora el perfil lipídico y previene los eventos cardiovasculares en enfermos con deterioro de la función renal. Asimismo, se reconoce una optimización de la albuminuria en los pacientes con diabetes tipo 2. El incremento de la creatinina asociado con estos fármacos no provoca reacciones adversas a largo plazo en términos de la función renal. La insuficiencia renal crónica (IRC) tiene una prevalencia del 10% al 15% entre los adultos. Esta afección se define en presencia de una tasa de filtrado glomerular (TFG) inferior a 60 ml/min/1.73 m2, o bien ante el deterioro funcional renal asociado con albuminuria o proteinuria. La IRC se caracteriza por un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, los cuales representan la principal causa de mortalidad en estos enfermos. Se cita que diversas intervenciones eficaces para reducir el riesgo cardiovascular en la población general son también útiles en los pacientes con IRC. En un metanálisis de estudios en el que se evalúo el efecto de los fibratos sobre el riesgo vascular, se comprobaron beneficios globales, con predominio de los subgrupos con hipertrigliceridemia, bajos niveles de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) o ambos. Sin embargo, no se ha informado de la repercusión del uso de fibratos en los individuos con IRC. Se reconoce la dislipidemia como un factor de riesgo de nefropatía, pero la elevación aguda de la creatininemia secundaria al uso de fibratos ha despertado debates acerca de la seguridad de este tratamiento en las personas con IRC. En esta revisión sistemática, los autores se propusieron sintetizar la información disponible acerca de los beneficios del uso de fibratos en relación con el pronóstico renal y cardiovascular en pacientes con IRC. Métodos Se llevó a cabo una revisión sistemática de la bibliografía disponible en las principales bases biomédicas de datos mediante los parámetros PRISMA para la realización de metanálisis de estudios de intervención. Se incluyeron los estudios aleatorizados y controlados, sin limitaciones idiomáticas. Se obtuvieron de los protocolos considerados las características iniciales de los participantes, el uso de fibratos, la dosis utilizada, la duración del seguimiento, los cambios en el perfil lipídico, el pronóstico y los efectos adversos. La calidad de los estudios se evaluó a partir de la modalidad de distribución aleatoria, la similitud entre las características iniciales de los subgrupos, la información acerca de los criterios de selección, el nivel de seguimiento y la aplicación de análisis por intención de tratar. Se incorporaron también los datos no publicados de un subgrupo de 399 participantes del estudio Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial (VA-HIT). Se analizó la información correspondiente a los lípidos plasmáticos, la albuminuria, la creatininemia, los cambios en la función renal, la presencia de IRC terminal, los efectos adversos y los principales criterios de valoración (mortalidad por todas las causas y de origen vascular, eventos cardiovasculares). Los datos se procesaron mediante modelos de metanálisis de efectos aleatorios, con cálculo de los riesgos relativos (RR) con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad entre los estudios se definió mediante el estadístico I2, mientras que la eventual presencia de sesgos de publicación se estableció mediante la prueba de Egger y el análisis gráfico de Begg. Resultados Tras la revisión de los protocolos identificados en forma inicial, se incluyeron en el modelo final de análisis ocho ensayos controlados y aleatorizados que habían sido publicados en diez artículos (n = 16 869). Entre estos trabajos, se reconocieron tres evaluaciones post hoc y dos análisis preespecificados de protocolos de pacientes diabéticos o con enfermedad coronaria. En tres de los estudios se informaron los efectos del uso de fibratos en sujetos con IRC. En tres ensayos se describió la acción de los fibratos sobre la creatininemia. De los ocho estudios controlados y aleatorizados, cinco fueron multicéntricos; en estos ocho ensayos, se evaluaron los efectos ya sea del gemfibrozil (dos estudios), el bezafibrato (dos trabajos) o el fenofibrato (cuatro ensayos). La cantidad de participantes de los protocolos incluidos varió entre 24 y 9 795 pacientes, con un seguimiento de entre 3 meses y 5.1 años. La media de edad se estimó entre 51 y 67 años. En la mayoría de los estudios se observó un predominio de participantes de sexo masculino. En relación con los sesgos, el puntaje de Jadad fue de 4 unidades para cuatro estudios, 3 puntos para un ensayo, 2 unidades en otros dos protocolos y 1 punto en el estudio restante. En los análisis de sensibilidad en los que se excluyeron los datos de los modelos con un puntaje de Hadad de hasta 3 unidades, los criterios de valoración relacionados con el perfil lipídico y la creatininemia fueron similares a los descritos para el análisis principal. 9 Sociedad Iberoamericana de Información Científica De acuerdo con los investigadores, en individuos con disfunción renal leve a moderada, la administración de fibratos se asoció con una reducción significativa del colesterol total (p = 0.05; heterogeneidad moderada) y los triglicéridos (p = 0.03; heterogeneidad significativa), sin repercusiones sobre los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDLc). Asimismo, este tratamiento se correlacionó con un aumento de la concentración de HDLc (p < 0.001, sin heterogeneidad para este efecto). Si bien el gemfibrozil tendía a mostrar un efecto superior al fenofibrato en términos de la reducción de los triglicéridos, esta diferencia no se advirtió para el colesterol total, el HDLc y el LDLc. En tres protocolos (n = 14 385) se informó acerca de las modificaciones de la albuminuria. En este contexto, se comprobó que, en los participantes con diabetes tipo 2, la administración de fibratos se asoció con un menor riesgo de progresión de la albuminuria (RR: 0.86; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0.76 a 0.98; p = 0.02) en el marco de heterogeneidad moderada. En dos de estos estudios (n = 2 152), se describió que el uso de fibratos se vinculaba con mayor probabilidad de regresión de la albuminuria (RR: 1.19; IC 95%: 1.08 a 1.31; p = 0.0005). Se advirtió que la administración de estos fármacos se asocia con un incremento significativo de la creatininemia y una reducción de la TFG, sin signos de heterogeneidad en el análisis. Sin embargo, en dos estudios (n = 9 852) se informaron 50 eventos clínicos en sujetos con IRC terminal, sin un efecto claro de asociación con el uso de fibratos (RR: 0.85; IC 95%: 0.49 a 1.49; p = 0.575). Como contrapartida, en dos ensayos (n = 12 326) en los que se describieron los efectos del tratamiento en términos de los eventos vasculares graves en relación con la función renal inicial, se comprobó en los individuos con disfunción renal moderada que el uso de fibratos se vinculó con una reducción significativa del riesgo de estos episodios y de la mortalidad de causa vascular, sin signos de heterogeneidad. El tratamiento con fibratos no se correlacionó con efectos definidos sobre la mortalidad de causa cardiovascular en sujetos con una TFG superior a 60 ml/min/1.73 m2; asimismo, esta terapia no guardó relación con el riesgo de accidente cerebrovascular o de letalidad por todas las causas. Dado que se notificaron algunos efectos adversos en un limitado número de los ensayos analizados, no fue posible un análisis cuantitativo combinado de la información disponible. Discusión En esta revisión, se postuló que la administración de fibratos se asocia con una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares, incluida la mortalidad por causa cardiovascular, en los pacientes con IRC. Estos efectos parecen al menos de la misma magnitud que aquellos que se observan en los individuos con función renal normal, si bien se requiere la demostración estadística formal de esta afirmación. Por otra parte, de acuerdo con la información obtenida, la indicación de fibratos se correlacionó con una reducción aguda de la TFG. En función de los resultados de un reciente análisis post hoc del estudio Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD), este efecto parece reversible y podría enmascarar el beneficio subyacente para la función renal. La asociación gradual entre el estadio de la IRC y el riesgo cardiovascular es un motivo para identificar potenciales tratamientos eficaces en estos pacientes Los derivados del ácido fíbrico constituyen una estrategia útil para la Información adicional en www.siicsalud.com: otros autores, especialidades en que se clasifican, conflictos de interés, etc. 10 mejoría del perfil lipídico y la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares. El incremento de los triglicéridos plasmáticos y los bajos niveles de HDLc en los individuos con IRC representan un sustrato para esperar un beneficio de los fibratos en estos pacientes. La función renal y la albuminuria son factores predictivos independientes de riesgo cardiovascular; los beneficios informados sobre la albuminuria podrían correlacionarse con resultados cardiovasculares favorables a largo plazo. Sin embargo, el uso de estos fármacos en enfermos con insuficiencia renal se ha limitado debido a inquietudes en relación con la seguridad. Un potencial mecanismo para el incremento de la creatininemia en los sujetos con IRC es la interferencia en la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras, debido a la activación de los receptores activados por el factor proliferante de peroxisomas, con mayor flujo plasmático renal. El aumento de la creatininemia no parece reflejar un deterioro real de la función renal y esta elevación podría representar un fenómeno transitorio. En conjunto con los datos obtenidos de los estudios FIELD y ACCORD, la información disponible permite suponer que el incremento agudo de la creatinina plasmática en el contexto de la administración de fibratos no se asocia con efectos adversos en la evolución de la función renal, sino que podría correlacionarse con posibles beneficios a largo plazo. Conclusiones El tratamiento con fibratos mejora el perfil lipídico y previene los eventos cardiovasculares en sujetos con deterioro de la función renal. Asimismo, se reconoce una optimización de la albuminuria en los enfermos con diabetes tipo 2. El incremento de la creatinina asociado con el uso de estos fármacos no provoca reacciones adversas a largo plazo en términos de la función renal. Por consiguiente, se señala que los fibratos podrían indicarse en pacientes con IRC leve a moderada para evitar eventos vasculares. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/133683 3- ¿Cómo Afectan el Cumplimiento Terapéutico, la Conveniencia y la Tolerabilidad las Metas de Presión Arterial? Erdine S Istanbul University, Estambul, Turquía [How do Compilance, Convenience, and Tolerability Affect Blood Pressure Goal Rates?] American Journal of Cardiovascular Drugs 12(5):295-302, 2012 El cumplimiento terapéutico es un parámetro fundamental para el enfoque adecuado de la hipertensión. Las combinaciones de dosis fijas se relacionan con una mayor adhesión a la terapia en comparación con otras combinaciones, en el marco de su mayor eficacia y tolerabilidad, la reducción de la cantidad de comprimidos diarios y la simplificación del tratamiento. La hipertensión se correlaciona en forma directa con un mayor riesgo de mortalidad por causa cardiovascular. El objetivo principal de la indicación de antihipertensivos es la reducción de los niveles de presión arterial para lograr una mayor disminución del riesgo de morbimortalidad y de eventos vasculares. Si bien en las normativas europeas se recomienda Colección Trabajos Distinguidos, Serie Factores de Riesgo: Volumen 9, Número 3 alcanzar cifras inferiores a 140/90 mm Hg en la mayor parte de los pacientes, se ha sugerido en el abordaje más reciente obtener valores de entre 130 a 139 mm Hg y 80 a 85 mm Hg. De todos modos, las tasas de control de la presión arterial no son óptimas y, en los países industrializados, se estiman en 11% y 17% para varones y mujeres, en ese orden. El control inadecuado de la presión arterial constituye un grave problema de salud pública, asociado con mortalidad temprana y discapacidad de causa cardiovascular, así como con acentuadas consecuencias económicas. Entre los factores que generan repercusiones sobre el control inadecuado de la presión arterial se señala el bajo cumplimiento terapéutico. En esta revisión, se describe un enfoque de la influencia de la adhesión a la terapia y el uso de comprimidos con combinaciones de antihipertensivos en términos de eficacia, tolerabilidad y conveniencia. Adhesión y control de la presión arterial Se define la adhesión a la terapia como la magnitud en la cual la conducta de un individuo se correlaciona con las recomendaciones propuestas por el personal de salud. La falta de adhesión es una de las causas más frecuentes de hipertensión refractaria al tratamiento. En modelos retrospectivos, se ha informado que alrededor del 40% de los pacientes con diagnóstico de hipertensión abandonan la terapia durante el primer año. Entre las variables asociadas con el cumplimiento terapéutico se destacan la ausencia de síntomas de la hipertensión, la edad, la inquietud por potenciales efectos adversos de la medicación, la complejidad del tratamiento, la calidad de vida, la función cognitiva, la presencia de comorbilidades como la depresión y los costos. La complejidad del esquema terapéutico y el número de comprimidos diarios son importantes variables en ciertos subgrupos, como los ancianos. El cumplimiento terapéutico en los pacientes con hipertensión se correlaciona con peor pronóstico cardiovascular y cerebrovascular. Del mismo modo, se ha demostrado que una elevada adhesión a la terapia se vincula con una reducción del riesgo de eventos de insuficiencia cardíaca. Además, la adhesión y la persistencia de la terapia antihipertensiva se correlacionan con el control adecuado de la presión arterial. En un ensayo transversal de observación en el cual participaron 1 000 personas hipertensas, se verificó un control satisfactorio de la enfermedad en el 20% de los individuos tratados, con cumplimiento terapéutico completo en el 15% de los casos. Los índices de adhesión a la terapia fueron mayores en los pacientes menores de 60 años, así como en aquellos individuos con mejor nivel educativo, mejor asesoramiento profesional y bajo seguimiento por médicos privados. Se reconoce la existencia de diversas herramientas para mejorar el cumplimiento terapéutico, como el énfasis en los riesgos de la hipertensión, la mejor educación de los pacientes, la estimulación para que los enfermos participen del enfoque de sus afecciones y la simplificación del tratamiento, la cual se considera uno de los recursos más eficaces cuando se utilizan combinaciones de dosis fijas (CDF). Ventajas de las CDF En las normativas para el abordaje de la hipertensión, se ha destacado la relevancia de la falta de adhesión al tratamiento en la mayor parte de los pacientes que requieren al menos dos fármacos para lograr un control adecuado de la enfermedad. El uso de CDF permite simplificar la terapia, con potenciales ventajas por sobre las combinaciones de dosis variables. Así, la asociación de dos productos con mecanismos complementarios de acción resultó más eficaz para reducir la presión arterial, en comparación con la duplicación de la dosis de cada fármaco individual por separado, según un metanálisis de 42 ensayos aleatorizados (n = 11 000). Se advierte que la indicación de CDF parece vincularse con un incremento de la rentabilidad, debido al menor costo de los fármacos, la menor necesidad de controles clínicos y un menor número de internaciones por eventos relacionados con la hipertensión. Asimismo, se ha informado que la simplificación del esquema de tratamiento mediante el uso de una única dosis se relaciona con mejor cumplimiento terapéutico. Dado que la incidencia de hipertensión se incrementa con la edad, la reducción de la cantidad de comprimidos asociada con las CDF podría resultar especialmente adecuada en los sujetos ancianos con múltiples comorbilidades y deterioro cognitivo. En este sentido, se reconoce que los potenciales beneficios de la CDF son superiores ante la necesidad de la utilización de terapias combinadas, las cuales constituyen la estrategia de tratamiento en la mayor parte de los enfermos. En las normativas recientes de la European Society of Hypertension y la European Society of Cardiology, se recomienda la combinación de un antagonista del receptor de angiotensina II (ARA-II), un antagonista de los canales de calcio (ACC) y una tiazida como un abordaje racional de los sujetos que requieren al menos tres fármacos para lograr el control de la presión arterial. Estas propuestas se fundamentan en los resultados de estudios clínicos a gran escala, entre los que se citan los protocolos Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE), International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST), Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) y Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH). Experiencia clínica con los ARA-II Los beneficios de las CDF basadas en los ARA-II han sido evaluados en dos ensayos clínicos a gran escala en los que participaron personas con hipertensión moderada a grave. En esos ensayos, se comparó la eficacia y seguridad de la asociación de olmesartán, amlodipina e hidroclorotiazida contra la administración de combinaciones de dos de estos fármacos en períodos de 8 o 12 semanas. En ambos protocolos se demostró que la CDF triple representaba una estrategia eficaz y bien tolerada para aquellos pacientes con dificultades para alcanzar las metas de control de presión arterial. La CDF triple se asociaba con niveles de reducción de la presión arterial y tasas de control de la enfermedad que eran superiores a las informadas para las asociaciones de dos fármacos. Del mismo modo, en el ensayo aleatorizado Triple Therapy with Olmesartan Medoxomil, Amlodipine and Hydrochlorothiazide in Hypertensive Patients Study (TRINITY), la CDF triple se correlacionó con una reducción significativamente mayor de la presión arterial y de la probabilidad de alcanzar las metas de tratamiento en comparación con las combinaciones duales de esos fármacos. Esta triple asociación con 40 mg de olmesartán, 10 mg de amlodipina y 25 mg de hidroclorotiazida resultó eficaz para lograr y mantener una reducción de la presión arterial durante las 24 horas, con la inclusión del período nocturno y de las primeras horas de la mañana. De igual forma, en el estudio TRINITY se comprobó la eficacia antihipertensiva de la CDF en diversos subgrupos, como aquellos definidos en función del sexo o para los participantes menores de 65 años, mayores de esa edad o de más de 75 años. Se acota que la incidencia de efectos adversos fue comparable para la CDF con los tres fármacos y para las asociaciones de dos drogas. Estos resultados se confirmaron también en el estudio Blood Pressure Control in All Subgroups with Hypertension (BP CRUSH). 11 Sociedad Iberoamericana de Información Científica Conclusiones El cumplimiento terapéutico es un parámetro fundamental para el enfoque adecuado de la hipertensión, con el fin de lograr los objetivos del tratamiento. Las CDF se relacionan con una mayor adhesión a la terapia en comparación con otras combinaciones, en el marco de su mayor eficacia y tolerabilidad, la reducción de la cantidad de comprimidos diarios y la simplificación del tratamiento. Los resultados del estudio TRINITY permitieron confirmar la eficacia de las CDF de tres fármacos (olmesartán, amlodipina e hidroclorotiazida), las cuales se consideran un abordaje racional en la terapia de la hipertensión moderada a grave. Se recomienda la realización de nuevos estudios para investigar la eficacia de las CDF en términos de otros criterios cardiovasculares de valoración. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/133664 4- Influencia de la Edad sobre la Importancia de la Presión Arterial Sistólica y Diastólica en el Riesgo de Accidente Cerebrovascular. El Proyecto Monica, Risk, Genetics, Archiving, and Monograph (MORGAM) Vishram J, Borglykke A, Olsen M y colaboradores Glostrup University Hospital, Glostrup, Dinamarca [Impact of Age on the Importance of Systolic and Diastolic Blood Pressures for Stroke Risk / Novelty and Significance: The MOnica, Risk, Genetics, Archiving, and Monograph (MORGAM) Project] Hypertension 60(5):1117-1123, Nov 2012 Entre los europeos, tanto la presión arterial sistólica como la presión arterial diastólica predicen el riesgo de accidente cerebrovascular hasta los 62 años; a partir de los 47 años, sin embargo, debe prestarse especial atención a la presión arterial sistólica. Si bien la hipertensión arterial, un trastorno que afecta al 30% de la población en todo el mundo, representa un factor de riesgo cardiovascular, todavía se desconoce si el efecto, a diferentes edades, es esencialmente atribuible a la presión arterial sistólica (PAS) o a la presión arterial diastólica (PAD). Aun así, las investigaciones más recientes prestaron especial atención a la PAS, sobre todo en las personas de edad avanzada. Se sabe que el perfil de la presión arterial se modifica con la edad; la PAD aumenta hasta los 50 años y luego desciende, en tanto que la PAS se eleva desde la adolescencia hasta la edad avanzada de modo tal que la importancia relativa de la PAD y PAS, según la edad, podría ser diferente. El Framingham Heart Study demostró por primera vez la mayor participación de la PAS en el riesgo de enfermedad coronaria en los ancianos; estudios realizados con posterioridad confirmaron estos hallazgos. Para la PAD, en cambio, se dispone de mucha menos información. Todos los estudios anteriores, señalan los autores, evaluaron las asociaciones entre la presión arterial y el riesgo de eventos cardiovasculares, en subgrupos específicos por edad y no consideraron la edad como una variable continua. Sin embargo, este último abordaje podría ser más Información adicional en www.siicsalud.com: otros autores, especialidades en que se clasifican, conflictos de interés, etc. 12 útil para conocer el momento preciso en el cual la importancia de la PAS supera a la de la PAD y la edad en la cual la PAS pasa a ser un factor de riesgo cardiovascular. Asimismo, aunque la presión arterial representa un factor más fuerte de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) que de enfermedad coronaria, la influencia de la edad en términos del riesgo de ACV ha sido poco estudiada. La rigidez arterial determina la PAS en los sujetos de edad avanzada; dicho parámetro depende de la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular tales como el sexo, el hábito de fumar, la diabetes, el índice de masa corporal (IMC) y los niveles de colesterol. Posiblemente, añaden los expertos, la superioridad de la PAS en términos predictivos aparezca a edades más tempranas en los pacientes que presentan más factores tradicionales de riesgo cardiovascular. El objetivo de la presente investigación fue determinar la importancia relativa de la PAS y la PAD en el riesgo de ACV en edades avanzadas de la vida; la edad en la cual la PAS supera a la PAD en relación con el riesgo de ACV, la influencia de otros factores de riesgo en las asociaciones y el valor de la presión de pulso (PP) y de la presión arterial media (PAM) en la predicción del riesgo de ACV en los sujetos ancianos. Para ello, los autores utilizaron la información proporcionada por el Monica, Risk, Genetics, Archiving, and Monograph (MORGAM) Project que abarcó amplias cohortes europeas de hombres y mujeres de 19 a 78 años y que aplicó criterios diagnósticos estrictos para valorar la incidencia de ACV. Pacientes y métodos Se utilizaron los datos basales y del seguimiento de pacientes con ACV fatal y no fatal incluidos en 34 cohortes de diez países europeos. Las poblaciones del MORGAM, señalan los autores, habían participado en el World Health Organization MONICA Project; de lo contrario se aplicaron los mismos procedimientos para la recolección de los datos. Se excluyeron los sujetos que recibían tratamiento antihipertensivo o que presentaban antecedentes de ACV (isquémico o hemorrágico) o enfermedad coronaria (infarto de miocardio, angina de pecho o historia de procedimientos de revascularización coronaria) de modo tal que la muestra para la presente investigación abarcó 68 551 participantes. Se tuvieron en cuenta el índice de masa corporal (IMC), los niveles séricos de colesterol y las cifras de PAS y PAD. El criterio primario de valoración fue la incidencia de ACV fatal o no fatal; el seguimiento promedio de los sujetos fue de 13.2 años. Casi todos los centros que participaron en el proyecto MORGAM utilizaron los criterios del MONICA para el diagnóstico del ACV. Las asociaciones entre la PAS basal (con incrementos de 10 mm Hg) y la PAD basal (con aumentos de 5 mm Hg) y el riesgo de ACV con ajuste según la edad se valoraron en tres modelos de Cox. En el primer modelo sólo se consideró la PAS o la PAD, en el segundo modelo se contemplaron ambos parámetros, en tanto que en el tercer modelo se incluyeron, además de la PAS y PAD, otros factores convencionales de riesgo cardiovascular (sexo, tabaquismo, diabetes, colesterol e IMC). Se evaluaron las interacciones según el sexo y la edad, el país y los países con riesgo alto o bajo según el HeartScore o mediante la consideración de países orientales y occidentales. En un paso posterior, se calcularon los hazard ratio (HR) para la PAS y la PAD en las diferentes categorías de edad (19 a 39 años, 40 a 49 años, 50 a 59 años y 60 a 78 años) y con la edad como una variable continua con la finalidad de determinar el momento en el cual el HR de ACV para la PAS supera significativamente el HR de ACV para la PAD. Se calcularon los HR por cada incremento de 1 mm Hg en la PAS y PAD y por cada aumento de 5 mm Hg en la PP y la PAM. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Factores de Riesgo: Volumen 9, Número 3 La relación entre la PAD y el riesgo de ACV tuvo forma de J, de forma tal que el riesgo más bajo se comprobó en los enfermos con PAD cercana a los 71 mm Hg; el riesgo aumentó tanto en los sujetos con PAD superior o inferior a los 71 mm Hg de modo tal que para los resultados finales se consideró dicho umbral. Se realizó un análisis de sensibilidad con la exclusión de las cinco poblaciones para las cuales se dispuso de una única determinación de la presión arterial. Resultados La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (IMC, colesterol y presión arterial) aumentó en todos los grupos de edad. En el transcurso de los 13.2 años de seguimiento, el 2.8% de los 68 551 participantes presentó ACV (1 192 hombres y 700 mujeres). La incidencia de ACV por 1 000 persona/años aumentó en relación con las categorías basales de la presión arterial (p < 0.0001) y la edad (p < 0.0001). Las asociaciones entre la PAS, PAD, PAM y ACV estuvieron fuertemente influidas por la edad (p < 0.01 en todos los casos, en el primer modelo). Sin embargo, en los modelos de variables múltiples sólo se mantuvieron significativas las asociaciones entre la PAD, la PAM y el ACV (p < 0.05 en los dos casos; tercer modelo). No se encontraron efectos importantes al considerar los países; los resultados fueron esencialmente los mismos cuando se excluyeron las cinco cohortes con una única determinación de la presión arterial. En la totalidad de la población, el riesgo de ACV se asoció positivamente con la PAS y la PAD ≥ 71 mm Hg (HR = 1.15 y 1.06, respectivamente) y en forma negativa con la PAD < 71 mm Hg (HR = 0.88) p < 0.05 en todos los casos, en todos los modelos). La edad se vinculó en forma independiente con el riesgo de ACV en los tres modelos (p < 0.0001 para todas las asociaciones). Cuando la PAS y la PAD se consideraron separadamente, la PAS y la PAD ≥ 71 mm Hg se asociaron significativamente con el riesgo de ACV en los cuatro grupos de edad (p < 0.0001; primer modelo). Sin embargo, cuando se consideraron simultáneamente la PAS y la PAD, la PAS dejó de ejercer un efecto significativo en los sujetos de 19 a 39 años; este fenómeno, sin embargo, no se observó en el modelo final con ajuste según todos los factores de riesgo. La asociación entre la PAD ≥ 71 mm Hg y el riesgo de ACV se tornó no significativa en los participantes de 50 a 59 años (tercer modelo) y en los sujetos de 60 a 78 años (en el segundo y tercer modelos). En los tres modelos, la PAD < 71 mm Hg se vinculó en forma inversa con el riesgo de ACV en los pacientes de 60 a 78 años. Al considerar la edad basal como una variable continua, el riesgo de ACV por cada 10 mm Hg de aumento en la PAS superó ampliamente el riesgo relacionado con la PAD ≥ 71 mm Hg por cada incremento de 5 mm Hg a los 52 años en el segundo modelo y a los 47 años en el tercer modelo. Las asociaciones entre la PAD ≥ 71 mm Hg y el riesgo de ACV fueron más fuertes a menor edad y disminuyeron con la edad, hasta tornarse insignificantes a los 62 años. Por el contrario, la PAS se mantuvo significativamente relacionada con el riesgo de ACV en todas las edades, con incrementos importantes en las edades avanzadas, en el segundo modelo. No obstante, en los modelos finales, el riesgo de ACV por cada incremento de 10 mm Hg en la PAS fue igual en todos los grupos de edad. El riesgo de ACV se asoció inversamente con la PAD < 71 mm Hg. La asociación fue más fuerte en los sujetos de edad avanzada y significativa desde los 48 años (en el segundo modelo) y los 50 años (en el tercer modelo). Sólo 452 participantes de 62 años o más (0.7%) tuvieron PAD < 71 mm Hg; en este grupo, la PAS promedio fue de 129 mm Hg. En el 24% de ellos (n = 109) se comprobaron cifras de PAS ≥ 140 mm Hg pero sólo el 6.6% (n = 30) tuvo PAS ≥ 160 mm Hg. La PP predijo el riesgo de ACV, independientemente de la edad y de la PAM; la relación se mantuvo significativa en los modelos de variables múltiples. Aunque la edad influyó en forma diferente, según el sexo, sobre la asociación entre la PAM y el riesgo de ACV, la interacción no se observó en los modelos finales con ajuste. La vinculación entre la PAM y el riesgo de ACV fue mayor en los sujetos más jóvenes y declinó con la edad de modo tal que dejó de ser significativa a los 69 años en los hombres y a los 73 años en las mujeres. Discusión Los resultados del estudio demuestran que en los sujetos europeos existe una modificación, asociada con la edad, en la influencia que ejercen la PAS y la PAD sobre el riesgo de ACV fatal y no fatal. Las asociaciones fueron independientes de la localización geográfica y de la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. En los participantes con PAD ≥ 71 mm Hg, tanto la PAS como la PAD predijeron el riesgo de ACV hasta los 62 años, momento a partir del cual sólo la PAS se mantuvo como un factor predictivo significativo. Sin embargo, destacan los autores, desde los 52 años, la importancia relativa de la PAS superó a la de la PAD en términos de la predicción de ACV. El mismo fenómeno se observó a partir de los 47 años en los modelos de variables múltiples. Aunque no se comprobó superioridad de la PAS sobre la PAD antes de los 62 años al utilizar el incremento de 1 mm Hg en ambos parámetros, los expertos consideran que la escala de aumentos de 10 y 5 mm Hg para la PAS y la PAD, respectivamente, es apropiada. La superioridad de la PAS en la predicción del riesgo de ACV en edades avanzadas también fue sugerida en los Asia Pacific Cohort Studies Collaboration, estudio en el cual la relación más fuerte con la PAS se observó en los hombres de 50 a 69 años y en las mujeres de todas las edades. Sin embargo, en otro trabajo a gran escala no se observaron modificaciones en la influencia de la presión arterial en relación con la edad, motivo por el cual se concluyó que la PAS es más informativa que la PAD, en términos del riesgo de ACV, independientemente de la edad. En el presente artículo, en los sujetos con PAD < 71 mm Hg se constató una asociación inversa significativa entre la PAD y el riesgo de ACV a mediana edad con lo cual el riesgo de ACV parecería descender por cada incremento de la PAD de 5 mm Hg. En los individuos de edad avanzada, tanto la PAS como la PAD fueron importantes. Los cambios en las asociaciones entre la PAS, la PAD y el riesgo de ACV ocurrieron independientemente de la localización geográfica y de la presencia simultánea de otros factores de riesgo cardiovascular. La relación en forma de “J” que se encontró en la presente investigación entre la PAD y el riesgo de ACV ha sido referida por algunos, pero no por todos los grupos. Posiblemente, señalan los autores, el mayor riesgo de ACV en asociación con la PAD baja tiene que ver con el gradiente insuficiente de presión diastólica y con la reducción de la perfusión de órganos vitales, efectos que se observan particularmente en los individuos de edad avanzada. La relación positiva y negativa entre la PAS y la PAD (< 71 mm Hg), respectivamente, y el ACV en los ancianos también fue demostrada en otros estudios, en los cuales se sugirió la importancia de la PP en edades avanzadas de la vida. En el presente estudio, si bien la PP, independientemente de la PAM, se asoció sustancialmente con el riesgo de ACV entre los 19 y los 78 años, el incremento del riesgo de ACV por cada aumento de 5 mm Hg fue sólo moderado y se mantuvo igual en todos los grupos de edad. Aunque la PP se asoció 13 Sociedad Iberoamericana de Información Científica con el riesgo de ACV después de los 69 años en los hombres, y de los 73 años en las mujeres, la superioridad de la PP sobre la PAM no persistió en los modelos de variables múltiples. Además, respecto de la PAS, la PP no fue superior en términos de la anticipación del riesgo de ACV en los sujetos de edad avanzada. Conclusiones Los hallazgos del presente estudio sugieren que el riesgo de ACV en los sujetos europeos de 19 a 78 años, aparentemente sanos, puede anticiparse tanto con la PAD como con la PAS hasta los 62 años y con especial atención a la PAS a partir de los 47 años. Los estudios previos demostraron la utilidad del tratamiento de la hipertensión arterial sistólica aislada, incluso en los enfermos con PAD baja, el hecho de que la PAD < 71 mm Hg se asociara con mayor riesgo de ACV a partir de los 50 años en este estudio debe interpretarse con cautela hasta tanto se disponga de más información al respecto, concluyen los autores. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/133679 5- El Sueño de Corta Duración Se Asocia con el Espesor de la Capa Íntima y Media de la Arteria Carótida en los Hombres del Coronary Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study Sands M, Lauderdale D, Loucks E y colaboradores University of Pennsylvania, Filadelfia, EE.UU. [Short Sleep Duration is Associated with Carotid Intima-Media Thickness among Men in the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study] Stroke 43(11):2858-2864, Nov 2012 El sueño de corta duración, valorado en forma objetiva con actigrafía, se asocia con mayor espesor de la capa íntima y media de la arteria carótida (un marcador de riesgo cardiovascular) sólo en los varones. Según los resultados de algunos estudios, la duración del sueño podría vincularse con el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular (ECV); por ejemplo, se observó que los sujetos que duermen menos de 6 horas o más de 8 horas por día tienen mortalidad cardiovascular temprana, en comparación con los individuos que duermen entre 7 y 8 horas. Sin embargo, la información al respecto todavía no es categórica. La principal limitación de las investigaciones realizadas hasta ahora tiene que ver con el hecho de que no se aplicaron mediciones objetivas para conocer con precisión las horas de sueño. En este sentido, los autores consideran que la utilización de parámetros objetivos permitiría obtener resultados más confiables. Además, en cualquier caso, las asociaciones deben evaluarse separadamente en hombres y mujeres, dado que las características del sueño difieren según el sexo. Al menos tres investigaciones recientes comunicaron correlaciones entre la duración del sueño y los factores de riesgo cardiovascular, tales como la presión arterial, la concentración de lípidos, el síndrome metabólico Información adicional en www.siicsalud.com: otros autores, especialidades en que se clasifican, conflictos de interés, etc. 14 y los marcadores subclínicos de aterosclerosis coronaria. El espesor de la capa íntima y media (EIM) de la arteria carótida es un marcador subclínico de riesgo cardiovascular y se ha asociado con un mayor riesgo de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular. El EIM de la carótida podría explicar, al menos en parte, la asociación entre la ECV y la duración del sueño. El objetivo de la presente investigación fue analizar las vinculaciones entre la duración del sueño, valorada objetivamente con actigrafía, y el EIM de la carótida en participantes del Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA); también se estudiaron las posibles diferencias relacionadas con el sexo. Pacientes y métodos El CARDIA es un estudio prospectivo en marcha que se inició con el reclutamiento de 5 115 adultos. En la presente investigación, participaron 617 personas de 37 a 52 años, caucásicas y afroamericanas. El reclutamiento se inició en 1985 en cuatro regiones de los Estados Unidos. A los 15 años de seguimiento se realizó el estudio del sueño, en tanto que a los 20 años (entre 2005 y 2006) se determinó el EIM de la carótida. La duración del sueño se conoció mediante actigrafía, con el dispositivo colocado en las muñecas, 24 horas por día durante tres días consecutivos (en dos oportunidades separadas por alrededor de 12 meses, entre 2003 y 2005) mientras los sujetos realizaban sus actividades normales. El promedio de las seis determinaciones se utilizó para estimar la duración media del sueño. Los estudios han mostrado que la actigrafía es un método confiable que se correlaciona bien con la polisomnografía, en términos de la cantidad de horas de sueño. El EIM de la arteria carótida se valoró con ultrasonido en tres localizaciones: arteria carótida común, bulbo de la carótida y arteria carótida interna. La variable primaria utilizada en el estudio fue el promedio de la media del EIM de 20 mediciones diferentes de los tres segmentos arteriales (cuatro en la arteria carótida común, ocho en el bulbo carotídeo y ocho en la arteria carótida interna). En un subanálisis también se consideró el promedio de las mediciones máximas del EIM. Se aplicaron modelos de regresión lineal de variables múltiples con el propósito de establecer las asociaciones entre la duración del sueño y el EIM de la arteria carótida, con ajuste según la edad, el sexo, la raza, el índice de masa corporal, la presencia de depresión, el hábito de fumar, la circunferencia de la cintura, las concentraciones de triglicéridos, de colesterol asociado con las lipoproteínas de baja y alta densidad (LDLc y HDLc, respectivamente), la presencia de diabetes, los valores de presión arterial sistólica y diastólica, los niveles de la interleuquina 6 y de la proteína C-reactiva, la actividad física, el consumo de alcohol y tabaco, la presencia de ronquidos y la fragmentación del sueño, entre otros factores de confusión. Resultados Se encontraron diferencias en el EIM de la carótida y la duración del sueño entre hombres y mujeres. Los varones tuvieron menor duración del sueño respecto de las mujeres (5.8 horas en promedio, en comparación con 6.3 horas en las mujeres, p < 0.001) y EIM de la arteria carótida significativamente mayor (0.74 mm en promedio respecto de 0.68 mm en las mujeres, p < 0.001). En los modelos de regresión con ajuste según el sexo, la edad y el origen étnico, la duración del sueño se asoció significativamente con el promedio de las 20 determinaciones de EIM de la arteria carótida en los hombres (β = -0.028 mm por cada hora de sueño; intervalo de confianza (IC) del 95%: -0.044 a -0.013; p < 0.001) pero no en las mujeres (β = -0.005; IC 95%: -0.019 a -0.009; p = 0.49). Colección Trabajos Distinguidos, Serie Factores de Riesgo: Volumen 9, Número 3 En los modelos siguientes en los cuales se consideraron otros factores de confusión tales como el hábito de fumar, el nivel educativo, el índice de masa corporal, la depresión, la presión arterial sistólica, el HDLc, el LDLc y la presencia de diabetes, la asociación continuó siendo significativa en los hombres (β = -0.026; IC 95%: -0.047 a -0.005; p = 0.02). Igualmente, en el subanálisis, el promedio de los valores máximos de las 20 determinaciones del EIM de la carótida se asoció significativamente con la duración del sueño en los hombres (modelo final con ajuste: β = -0.030; IC 95%: -0.005 a -0.014; p = 0.02) pero no en las mujeres (β = -0.005; IC 95%: -0.020 a -0.030; p = 0.69). En los análisis en los cuales se consideraron los diferentes segmentos de la arteria carótida evaluados, se comprobó que la asociación inversa entre el EIM de la carótida y la duración del sueño en los hombres fue casi enteramente atribuible al EIM del bulbo carotídeo, pero no al EIM de la carótida común o de la carótida interna. De hecho, la duración del sueño fue un fuerte factor predictivo del EIM del bulbo de la carótida en los varones, luego de considerar la edad y la raza (β = -0.06; IC 95%: -0.094 a -0.025; p < 0.01). El mismo fenómeno se observó en los modelos que consideraron los factores demográficos y de riesgo cardiovascular (β = -0.07; IC 95%: -0.125 a -0.023; p < 0.01). En los modelos finales no se encontraron correlaciones importantes entre la duración del sueño y el EIM en la carótida interna o la carótida común en los hombres ni entre la duración del sueño y el EIM en ninguno de los tres segmentos, en las mujeres. Discusión El sueño de menor duración, valorado en forma objetiva, se asocia con mayor EIM de la carótida en los hombres aunque no así en las mujeres, después de considerar diversas variables demográficas y factores de riesgo cardiovascular. En los varones se comprobó una fuerte correlación lineal: por cada hora más de sueño, el EIM de la carótida se redujo en 0.026 mm en los modelos finales con ajuste. En el estudio no se encontró una relación en forma de “U”, tal como refirieron otros grupos. En el Study of Health in Pomerania realizado con 2 437 sujetos, la asociación tuvo forma de “J”, después de controlar según la edad y el sexo; sin embargo, añaden los autores, en dicha investigación, las horas de sueño se estimaron a partir de las referencias de los enfermos, una variable que se ha correlacionado poco con los resultados de la polisomnografía. El EIM de la arteria carótida representa un marcador de enfermedad cardiovascular subclínica; en un metanálisis previo con 37 197 pacientes, por cada 0.10 mm de aumento en el EIM, el riesgo de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular se incrementó en 15% y 18%, respectivamente; en el presente estudio se comprobó una diferencia de 0.13 mm en los hombres con menos horas de sueño en comparación con los sujetos con mayor cantidad de horas de sueño (4 horas respecto de 7 a 8 horas). Las diferencias observadas en los distintos segmentos vasculares podrían reflejar mecanismos fisiopatológicos distintos en la conexión entre la aterosclerosis y la hipertensión arterial. De hecho, sólo el EIM del bulbo de la carótida se asoció con las horas de sueño. En estudios anteriores, el EIM de la arteria carótida común se correlacionó más con la presión arterial en tanto que el EIM valorado en otros segmentos (bulbo y arteria carótida interna) se vinculó sobre todo con los niveles séricos de colesterol, con la magnitud de la aterosclerosis y con la diabetes. Las diferencias entre hombres y mujeres podrían obedecer a la distinta fisiología vascular entre las personas de ambos sexos; de hecho, numerosos trabajos revelaron que la aterosclerosis relacionada con la edad evoluciona antes en los hombres que las mujeres. Por lo tanto, la edad de las participantes pudo haber influido en los resultados observados. Las diferencias también podrían obedecer a la mayor prevalencia de apnea del sueño en los hombres; en tres estudios, el trastorno se asoció con la evolución cardiovascular. Sin embargo, en el Sleep Heart Study no se encontraron asociaciones entre la apnea del sueño y el EIM de la arteria carótida, luego de considerar otros factores tradicionales de riesgo cardiovascular. Los resultados del subanálisis del presente trabajo tampoco sugirieron conexiones entre el puntaje de apneas, los ronquidos o la fragmentación del sueño y el EIM de la arteria carótida, después de considerar los factores de riesgo cardiovascular. Igualmente, en el Northern Manhattan Study, que abarcó 1 605 enfermos, los ronquidos no fueron un factor predictivo del EIM de la carótida. El diseño transversal de la presente investigación no permite establecer relaciones causales; asimismo, aunque la actigrafía es un método útil para conocer objetivamente las horas de sueño, no brinda información sobre la arquitectura del sueño, los trastornos de la respiración asociados con el sueño o los cambios en la saturación de la hemoglobina. Aun así, la metodología aplicada es sumamente ventajosa en comparación con los datos que brindan los enfermos y, de hecho, en trabajos anteriores, los resultados de la actigrafía se correlacionaron bien con los de la polisomnografía. Conclusiones Los resultados del presente estudio sugieren una fuerte asociación entre la cantidad de horas de sueño y el EIM de la arteria carótida en los varones, no así entre las mujeres; en los estudios futuros deberá evaluarse la posible relación causal entre ambos fenómenos. Asimismo, la realización simultánea de polisomnografía podría aportar información sumamente útil. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/133710 6- Determinantes del Riesgo Residual en Pacientes con Prevención Secundaria Tratados con Dosis Altas frente a Dosis Muy Bajas de Estatinas Mora S, Wenger N, Waters D y colaboradores Brigham and Women’s Hospital, Boston, EE.UU. [Determinants of Residual Risk in Secondary Prevention Patients Treated with High- Versus Low-Dose Statin Therapy: the Treating to New Targets (TNT) Study] Circulation 125(16):1979-1987, Abr 2012 Los determinantes del riesgo residual en pacientes en prevención secundaria bajo tratamiento con estatinas incluyen factores relacionados con los lípidos y otros como peso, hipertensión y tabaquismo. Las estatinas son los hipolipemiantes más utilizados y forman parte del tratamiento de calidad en los pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Se espera que la proporción de pacientes tratados con estos agentes aumente ya que aún hay una cantidad significativa de personas con indicación de recibirlos que no son tratadas, entre ellas casi dos tercios de aquellas con alto riesgo CV. Si bien las recomendaciones terapéuticas se refieren especialmente a los niveles de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc), los pacientes tratados 15 Sociedad Iberoamericana de Información Científica que logran esos objetivos mantienen un riesgo residual. Esto se vio incluso en caso de lograr niveles muy bajos (LDLc < 70-100 mg/dl) en el estudio Treating to New Targets (TNT), en el que el 8.7% de los tratados con 80 mg/día de atorvastatina presentó un evento grave a lo largo de 5 años. No están claras las causas del riesgo residual. En este análisis del TNT se intentó identificar determinantes clínicos del riesgo residual mediante la investigación de diversos factores de riesgo clínicos y relacionados con los lípidos en pacientes con enfermedad coronaria (EC) estable, tratados para lograr niveles bajos de LDLc. El objetivo secundario fue evaluar las diferencias en el riesgo residual según las estatinas se indicasen en dosis altas o bajas. Métodos El TNT es un estudio multicéntrico, aleatorizado, de grupos paralelos y a doble ciego, con 10 001 participantes de 35 a 75 años de edad, con EC estable (infarto de miocardio previo, angina inestable previa o actual con documentación de EC aterosclerótica o revascularización coronaria previa), tratados con 80 o 10 mg/día de atorvastatina. En la visita de selección se interrumpió cualquier tratamiento hipolipemiante previo durante > 6 semanas antes de iniciar un período de preinclusión de 8 semanas con 10 mg/día de atorvastatina. Los pacientes con niveles de triglicéridos (TG) > 600 mg/dl después de este período de preinclusión se excluyeron del análisis. Los participantes debían tener determinaciones completas de lípidos y apolipoproteínas en el año previo y no haber presentado eventos adversos cardíacos mayores (EACM). En total se incluyeron 9 251 individuos. En la primera visita se registraron los datos demográficos, los signos vitales, los medicamentos concomitantes y los antecedentes médicos, y se calculó el índice de masa corporal (IMC). La presencia de síndrome metabólico (SM) se definió a partir de los criterios del National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III, con un IMC de 28 kg/m2 en lugar de la circunferencia de cintura. Se efectuaron análisis de sangre al inicio y al año de tratamiento. Se hicieron determinaciones iniciales con 10 mg/día de atorvastatina al final del período de preinclusión de 8 semanas. Se determinaron los niveles de colesterol total (CT), colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y TG, apolipoproteína B y A-I; se calcularon los de LDLc mediante la fórmula de Friedewald si los TG eran < 400 mg/dl y mediante ultracentrifugación si eran > 400 mg/dl. También se determinaron otros parámetros como hemograma, uricemia, creatininemia, uremia y lactato deshidrogenasa (LDH). El seguimiento fue de 4.9 años. El criterio de valoración primario fue la combinación de EACM definidos como muerte por EC, infarto de miocardio no fatal, paro cardíaco con resucitación, y accidente cerebrovascular fatal y no fatal, mientras que los secundarios fueron EACM más muerte, angina documentada o revascularización arterial. Se seleccionaron a priori variables posiblemente relacionadas con el riesgo residual de acuerdo con la bibliografía y factores de riesgo conocidos. Los análisis se hicieron en los participantes con intención de tratar que hubiesen sobrevivido un año sin presentar criterios de valoración primarios y con datos de lípidos y apolipoproteínas. Los autores además agruparon una serie de factores de riesgo tradicionales como edad, sexo, tabaquismo, diabetes e hipertensión. Las variables que resultaban estadísticamente significativas con un valor de p < 0.10 en el análisis univariado se introdujeron en el modelo multivariado. Después se efectuaron dos análisis de sensibilidad; el primero con la exclusión de medicamentos distintos de los usados para la aleatorización y el segundo incluyendo las 16 determinaciones de lípidos y apolipoproteínas al año de tratamiento para identificar predictores que mantuvieran su significación estadística independientemente del logro de los objetivos terapéuticos. Resultados En el período de seguimiento de 4.9 años se identificaron 729 (7.8%) EACM primarios y 1 870 criterios de valoración secundarios en el primer año. La prevalencia de factores de riesgo de enfermedad CV y ECV previa fue típica de una población con EC, con un perfil CV peor en los que presentaron eventos que en los que no. El criterio primario de EACM ocurridos al año fue menor con 80 mg/día de atorvastatina que con 10 mg/día, con una reducción del 18% (p = 0.007), similar a la reducción global de riesgo relativo del TNT, de 22%. La mayoría de los factores de riesgo clínicos y los niveles de lípidos y apolipoproteínas iniciales y al año, además de las determinaciones de hemograma, glucosa, ácido úrico, urea y LDH se asociaron significativamente con los EACM. Se observaron asociaciones similares en relación con los criterios de valoración secundarios, que incluyeron mortalidad por todas las causas, angina y revascularización. Los determinantes multivariados de aumento de riesgo fueron mayor edad, mayor IMC, sexo masculino, diabetes, niveles iniciales de apolipoproteína B y urea, tabaquismo, ECV previa y el uso de bloqueantes de los canales de calcio. Los determinantes de riesgo reducido fueron el uso de estatinas en dosis altas, el uso de aspirina y los niveles iniciales de apolipoproteína A-I. En el caso del criterio de valoración secundario, los niveles de las apolipoproteínas perdieron significación. Los análisis de sensibilidad no modificaron estos resultados. Al evaluar si la aleatorización a atorvastatina en dosis de 10 o 40 mg/día modificaba la asociación de los distintos determinantes de riesgo, se observó que los predictores de riesgo fueron similares en ambos grupos. Dado que los individuos que logran objetivos lipídicos más bajos aún presentarán eventos, se analizó si los distintos determinantes diferían entre los pacientes según los niveles de lípidos y apolipoproteínas alcanzados al año de tratamiento, sin hallarse diferencias significativas. Discusión En el estudio TNT de prevención secundaria los pacientes con niveles de LDLc bajos y de triglicéridos < 600 mg/dl se observó un riesgo residual multifactorial y relacionado con factores de riesgo iniciales lipídicos y no lipídicos, como los niveles iniciales de apolipoproteínas, mayor IMC, tabaquismo, hipertensión y diabetes. En general, se identificaron los mismos factores tanto en los tratados con dosis altas de estatinas como en quienes recibieron dosis bajas. Las variables clínicas y relacionadas con los lípidos se comportaron adecuadamente en términos de discriminación de casos. Todo esto respalda un abordaje multifactorial de la prevención secundaria dirigida a los factores de riesgo tradicionales para disminuir el riesgo residual. En general se cree que el riesgo residual bajo tratamiento con estatinas se relaciona con los niveles de HDLc o TG, además de los valores de LDLc. Inicialmente los hallazgos del análisis presentado del TNT pueden parecer contradictorios con los del análisis anterior que detectó una relación inversa entre los valores de HDLc y los EACM, pero dicha asociación se disipó al efectuar ajustes por los niveles de apolipoproteínas. El análisis actual también detectó asociaciones univariadas entre los niveles de HDLc y TG con el riesgo, que perdieron significación en los modelos multivariados con ajustes por apolipoproteínas y otros factores de riesgo. Por el contrario, Colección Trabajos Distinguidos, Serie Factores de Riesgo: Volumen 9, Número 3 en el estudio de prevención primaria Justification for the Use of statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) con pacientes con niveles bajos de LDLc y elevados de proteína C-reactiva ultrasensible, se demostró que ni la mejora de los valores de HDLc o de TG se asociaba con el riesgo residual. La población del JUPITER difería de la del TNT, ya que eran pacientes no diabéticos en prevención primaria y seleccionados sobre la base de la presencia de un estado de inflamación crónica. No obstante, hubo otros estudios que tampoco hallaron una relación estadísticamente significativa entre el riesgo residual y el tratamiento dirigido al HDLc o los TG con terapias más o menos agresivas. Existen pocos datos que evalúen la magnitud del riesgo residual atribuido a los factores de riesgo clínicos, aunque se mencionan dos estudios de prevención primaria en pacientes hipercolesterolémicos que identificaron factores de riesgo residual similares a los verificados en el análisis presentado, el West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS) y el Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese (MEGA). Los hallazgos presentados no respaldan la determinación rutinaria de los lípidos y las apolipoproteínas al año de tratamiento si se obtuvieron al momento de iniciar la administración de estatinas, ya que no se relacionarían con el riesgo residual. Un análisis previo del TNT señaló asociaciones positivas entre las apolipoproteínas y el colesterol no HDL con el riesgo residual en modelos con ajustes mínimos (por edad y sexo). El análisis actual amplia esos hallazgos al demostrar que si se incluyen los factores de riesgo clínicos y los niveles iniciales de apolipoproteínas no se identifica una asociación independiente entre los niveles de apolipoproteínas y el riesgo residual al año de tratamiento. Llamativamente, en los estudios WOSCOPS y MEGA no se contemplaron los niveles lipídicos bajo tratamiento en los modelos multivariados. Los factores de riesgo CV suelen agruparse, por lo que las personas con dislipidemia en general presentan otros factores. Incluso una vez corregidos los niveles de LDLc se observa un riesgo residual aumentado en aquellos pacientes con EC que presentan una mayor carga o duración de la enfermedad aterosclerótica. Por ejemplo, el mayor riesgo asociado con el uso de bloqueantes de los canales de calcio se debe en parte a una “confusión por indicación” porque los pacientes que los reciben posiblemente tengan angina más frecuente o grave. En cuanto a las demás variables determinantes de riesgo, los autores consideran que los hallazgos demuestran la relación esperada entre los factores de riesgo establecidos y los resultados clínicos en el contexto de la prevención secundaria, por la mejor evaluación de los posibles factores de confusión en el estudio TNT y un menor sesgo de vigilancia. El modelo multivariado que incluyó estos factores de riesgo clínicos, la medicación concomitante y los antecedentes CV, resultó en una discriminación aceptable de casos y ausencia de casos en el futuro. Se necesitan estudios que identifiquen otros factores de riesgo que podrían contribuir al riesgo residual y comparar la efectividad de las estrategias terapéuticas que se dirigen a diversos factores en forma simultánea. Como limitaciones del análisis presentado los autores señalan la exclusión del TNT de pacientes con LDLc > 130 mg/dl tratados con 10 mg/día de atorvastatina o TG > 600 mg/dl sin tratamiento; el carácter observacional del análisis, que podría implicar determinados sesgos; la falta de datos acerca de factores de riesgo no tradicionales en toda la población analizada; finalmente, plantean que tal vez los resultados no sean aplicables a otros individuos en prevención primaria o secundaria que fueron excluidos del estudio. Las ventajas de esta investigación fueron la gran cantidad de participantes con determinaciones iniciales y al año de niveles de lípidos y apolipoproteínas y la información detallada sobre los factores de riesgo. Según los autores, éste es el primer análisis sobre el papel de los factores de riesgo clínicos en la prevención secundaria, especialmente con niveles iniciales de LDLc bajos. Por último, la aleatorización a dosis altas o bajas de estatinas permitió el uso de los datos para un análisis por intención de tratar para investigar las interacciones por tratamiento y variables. Conclusiones El principal hallazgo de este análisis es que el riesgo residual en los pacientes con EC aleatorizados al tratamiento con estatinas es multifactorial y se relaciona con factores de riesgo basales lipídicos y no lipídicos, como niveles iniciales de apolipoproteínas, mayor IMC, tabaquismo, hipertensión y diabetes. Las variables clínicas y lipídicas conocidas se comportaron adecuadamente en la discriminación de casos. En estos hechos radica la importancia de un abordaje multifactorial de la prevención secundaria dirigida a los factores de riesgo modificables como base de una evaluación CV óptima. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/130996 7- Efectos del Calcio sobre el Pronóstico Vascular Patel V, Vacek J, Graves L, Bhattacharya R University of Kansas Medical Center, Kansas, EE.UU. [Calcium Affects on Vascular Endpoints] Nutrition & Metabolism 9(1):24-24, Mar 2012 Se reconoce la importancia del calcio en la salud humana. Existe debate acerca de las presuntas acciones deletéreas del suplemento con este mineral en términos de la salud cardiovascular. Se destaca la necesidad de estudios de adecuado diseño para definir el vínculo entre la administración de calcio y el pronóstico cardiovascular. El calcio es uno de los minerales más abundantes en el organismo. Si bien se lo ha considerado históricamente como un electrolito vinculado con la salud del esqueleto, se reconoce en la actualidad su participación en muchos procesos fisiológicos cardiovasculares, neurológicos, endocrinos, renales y digestivos. En este contexto, el calcio actúa como cofactor de numerosas enzimas extracelulares, en especial en la cascada de la coagulación, así como fuente de iones en distintos procesos intracelulares (automatismo muscular y nervioso, contracción muscular, neurotransmisión, secreción exocrina y endocrina, entre otros). En esta revisión, se describen los fundamentos de la fisiología del calcio en los seres humanos, su participación en la salud del esqueleto, la dosis diaria recomendada y la relevancia de este mineral en términos del sistema cardiovascular. Fisiología Un organismo adulto contiene 1 000 g de calcio; el 99% de esta cantidad se encuentra incluida en la fase mineral ósea en forma de cristales de hidroxiapatita. Este mineral incide en las propiedades mecánicas del hueso, además de considerarse una fuente de calcio para distintos procesos biológicos. El 1% del calcio corporal total se localiza en tejidos blandos, sangre y líquido extracelular. La fracción 17 Sociedad Iberoamericana de Información Científica ionizada (45%) es la que presenta actividad biológica. Asimismo, el 45% del calcio sérico total se encuentra unido a proteínas plasmáticas, con predominio de la albúmina, y un 10% circula unido con aniones, como el fosfato y el citrato. Los niveles normales de calcio sérico total oscilan entre 8.5 y 10.5 mg/dl (2.12 a 2.62 mM). La homeostasis del calcio es regulada por la acción del esqueleto, el tubo digestivo y el riñón. Para una ingesta diaria habitual de 1 000 mg de calcio, se verifica una absorción del 20%. Como consecuencia del recambio óseo normal, se liberan 500 mg diarios de calcio a partir del esqueleto, con reposición de una cantidad similar. La hormona paratiroidea (PTH) incrementa la resorción ósea, con liberación de calcio y fósforo. Del mismo modo, esta hormona desencadena reabsorción de calcio a nivel renal, con inducción de fosfaturia por inhibición de la reabsorción de fósforo. Tanto la hipocalcemia como la PTH estimulan la conversión de la vitamina D a su forma activa (1,25-dihidroxi-vitamina D3), la cual, a su vez, incrementa la absorción intestinal de calcio. Calcio y dieta Tanto la ingesta adecuada de calcio y vitamina D como el ejercicio regular son componentes esenciales para la salud ósea. Los lácteos constituyen alimentos con elevado contenido en calcio; asimismo, los alimentos fortificados y los suplementos son recursos útiles en aquellos individuos que no ingieren la cantidad apropiada de calcio en su dieta habitual. El Institute of Medicine de Estados Unidos ha propuesto una ingesta adecuado de calcio de 1 000 mg diarios para sujetos de 19 a 51 años y de 1 200 mg/día desde los 51 años, con un nivel máximo tolerable de 2 500 mg al día. No obstante, se ha informado que sólo el 15% de los varones y el 8% de las mujeres de más de 71 años ingieren los niveles adecuados. De todos modos, se señala que el 60% de las mujeres de más de 60 años utilizan suplementos nutricionales que contienen calcio. Se admite que la absorción de este mineral varía en función de los alimentos consumidos; la eficacia de la absorción se reduce en función de la ingestión de una mayor cantidad de este mineral. Además, se advierte que la capacidad para absorber calcio se reduce en la edad adulta y en los sujetos ancianos. Los suplementos más utilizados son el carbonato y el citrato de calcio, que incluyen una proporción de mineral activo de 40% y 21%, en ese orden. La cantidad de calcio que se absorbe ante la indicación de estos suplementos depende del monto total de calcio elemental ingerido en cada ocasión. Por consiguiente, la administración de múltiples dosis diarias permite incrementar la cantidad total de calcio que es absorbida. Dado que el carbonato cálcico requiere de un medio ácido para su absorción, se propone su utilización junto con los alimentos. En cambio, el citrato de calcio puede utilizarse en individuos que reciben antiácidos o que presentan alteraciones en la absorción. Calcio y salud Se verifica un incremento de la masa ósea durante los períodos de crecimiento de la niñez y la adolescencia; en esta etapa se considera relevante la ingesta de cantidades adecuadas de calcio y vitamina D. El tejido óseo se caracteriza por el remodelado continuo, con resorción constante y depósito de calcio en el hueso neoformado. En los sujetos ancianos, en especial en las mujeres posmenopáusicas, la resorción excede la tasa de formación, con pérdida de la masa ósea y mayor riesgo de osteoporosis. Los suplementos de calcio se asocian con minimización de la pérdida ósea relacionada con el envejecimiento y pueden preservar la masa ósea en las mujeres premenopáusicas. La respuesta de las pacientes posmenopáusicas al suplemento de calcio 18 parece depender del tiempo de evolución del climaterio; así, la pérdida de masa ósea se reduce pero no se interrumpe con la indicación de calcio durante los primeros 5 años a partir de la menopausia. El efecto máximo se describe con dosis de alrededor de 1 000 mg diarios de calcio elemental. Se señala que, además de su indicación para evitar la osteopenia y sus complicaciones, se verifica en la actualidad una tendencia al uso de suplementos de calcio y vitamina D para el mantenimiento de la salud del sistema cardiovascular. Sin embargo, en un análisis secundario de un estudio controlado y aleatorizado en el cual se comparó la indicación de suplementos de calcio contra el uso de placebo en mujeres posmenopáusicas, se observó un incremento estadísticamente significativo de la incidencia de infarto de miocardio (IAM). Asimismo, se advirtió un aumento significativo del riesgo de un criterio combinado de valoración que incluía al IAM, el accidente cerebrovascular y la muerte súbita. Se admite que las características iniciales de las participantes no habían sido ajustadas en función del riesgo vascular. De todos modos, en el estudio Women’s Health Initiative (WHI) no se describieron efectos significativos del suplemento de calcio sobre el riesgo vascular en pacientes posmenopáusicas que fueron controladas durante siete años. Se reconoce que las participantes continuaron el uso de sus propios suplementos de calcio y que un elevado porcentaje empleaban terapia de reemplazo hormonal, con la posibilidad de repercusiones independientes sobre la mortalidad por causa cardiovascular. En un metanálisis de once estudios (n = 12 000) se informó que el suplemento de calcio se asociaba con mayor riesgo de IAM. Sin embargo, ninguno de los ensayos incluyó los eventos cardiovasculares entre sus principales criterios de valoración ni se diseñaron para una distribución equilibrada de los factores de riesgo vascular en las cohortes. No se incluyó información acerca del uso de medicación con efecto cardiovascular ni se consideraron los pacientes que empleaban suplementos asociados de calcio y vitamina D. En cambio, en un estudio observacional de cohortes (n = 9 910) en el que participaron mujeres posmenopáusicas sin antecedentes vasculares, el suplemento de calcio y vitamina D administrado durante dos años no se asoció con mayor incidencia de eventos cardiovasculares. Los potenciales mecanismos por el cual los suplementos de calcio elevarían el riesgo de IAM no han sido definidos, si bien se postula que estos productos incrementarían en forma aguda los niveles circulantes de calcio con efectos deletéreos sobre la pared vascular. Se propone también la participación de una acción estimulante de la coagulación y de una mayor rigidez arterial. Otros efectos Se advierte que los efectos del suplemento de calcio en términos de la calcificación de las arterias no se conocen con precisión. La cuantificación de las calcificaciones coronarias (CC) mediante tomografía computarizada ha sido similar en mujeres tratadas con suplementos de calcio y vitamina D en comparación con aquellas que recibieron placebo. Por otra parte, en individuos que inician terapia con hemodiálisis, las CC iniciales se consideran un factor predictivo de la mortalidad por todas las causas. La administración de quelantes de fosfato que contienen calcio se ha relacionado con un incremento rápidamente progresivo de las CC y con mayor mortalidad en estos enfermos. Se presume que los suplementos podrían aumentar la calcificación de las arterias o la incidencia de eventos cardiovasculares, por lo cual estos productos deben utilizarse con precaución en sujetos con insuficiencia renal. En otro orden, en un ensayo de cohortes en el cual participaron 28 886 mujeres de 45 años, se verificó que la ingesta combinada de lácteos descremados, calcio y vitamina Colección Trabajos Distinguidos, Serie Factores de Riesgo: Volumen 9, Número 3 D se asociaba en forma inversa con el riesgo de hipertensión arterial en un seguimiento durante 10 años. Sin embargo, en el ensayo WHI no se advirtieron diferencias en la media de los cambios de la presión arterial entre las pacientes tratadas con suplementos en comparación con las que recibieron placebo. Asimismo, se ha informado que los suplementos de calcio podrían unirse con los ácidos grasos y las sales biliares en el tubo digestivo, con reducción de la absorción de lípidos. Se acota que la inhibición de la PTH por parte de la administración de calcio podría vincularse además con incremento de la actividad lipolítica. Se destaca que, si bien la información disponible es limitada, en un metanálisis se sugirió que el suplemento de calcio y vitamina D se relacionaría con un efecto preventivo sobre la diabetes tipo 2 en individuos con intolerancia a la glucosa. Conclusiones La ingesta adecuada de calcio es una variable relevante para el mantenimiento de la salud del esqueleto. Los suplementos de este mineral parecen incrementar en forma leve la densidad ósea con un efecto menor sobre el riesgo de fracturas. Por otra parte, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad, pero los resultados acerca de las repercusiones de los suplementos de calcio sobre la salud vascular son controvertidos. Se hace hincapié en la necesidad de estudios de diseño adecuado para investigar la relación entre el uso de estos productos y la salud cardiovascular, con el fin de evaluar los factores y los mecanismos asociados con los efectos beneficiosos o adversos de estos suplementos en mujeres y varones. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/130980 8- Tendencias Longitudinales en la Dieta y Efectos del Sexo, la Raza y la Educación sobre los Cambios en el Puntaje de Calidad Alimentaria: Estudio Coronary Artery Risk Development in Young Adults Sijtsma F, Meyer K, Jacobs D y colaboradores University of Minnesota, Mineápolis, EE.UU. [Longitudinal Trends in Diet and Effects of Sex, Race, and Education on Dietary Quality Score Change: The Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study] American Journal of Clinical Nutrition 95(3):580-586, Mar 2012 En el transcurso de los 20 años de observación del estudio Coronary Artery Risk Development in Young Adults se comprobaron numerosas modificaciones beneficiosas en la dieta, relacionadas con la edad; sin embargo, la tendencia en general fue hacia una alimentación de menor calidad. Entre 1985 y 2006, diversos factores motivaron cambios dietarios significativos; paralelamente se establecieron recomendaciones nutricionales específicas destinadas a reducir el riesgo de enfermedad cardíaca isquémica. Además, en los años más recientes se comenzó a prestar mayor atención a grupos particulares de alimentos. Por ejemplo, las US Dietary Guidelines de 1985 hacen hincapié en la necesidad de aumentar la ingesta de frutas y verduras, en tanto que las recomendaciones de 2010 también aconsejan la incorporación de otros productos en la dieta, tales como legumbres, granos enteros, nueces y semillas, mayor consumo de pescados y mariscos, la ingesta de derivados lácteos con bajo contenido en grasas y el consumo moderado de carnes magras y huevos, entre otros. Respecto de las recomendaciones de nutrientes, las guías alimentarias son más fáciles de implementar a nivel de población, señalan los autores. Sin embargo, por el momento, las consecuencias de las normativas en los cambios de hábitos y las posibles diferencias entre los diversos grupos sociodemográficos se conocen poco; los resultados de los estudios al respecto han sido discordantes. Aunque algunos trabajos sugirieron mejoras en la calidad de la alimentación a pesar del aumento del peso en la población en general, las tendencias en el tiempo y los efectos de la edad no fueron evaluados con precisión. El Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) mostró que el puntaje dietético que refleja las modificaciones dietéticas destinadas a modificar los niveles séricos del colesterol tendió a descender en los adultos jóvenes entre 1985 y 1986 y entre 1992 y 1993 y que los cambios fueron similares en los sujetos de ambos sexos, tanto de origen caucásico como afroamericano. Estos cambios se produjeron a pesar de la mayor prevalencia de obesidad en general. En las últimas décadas, sin embargo, se produjeron otras modificaciones importantes en los hábitos alimentarios, especialmente como consecuencia de la disponibilidad y el consumo masivo de comidas rápidas y procesadas. En un estudio previo, los autores aplicaron un puntaje dietético, que considera exclusivamente los alimentos consumidos y no los nutrientes, para conocer la asociación entre la calidad de la dieta y el riesgo de infarto de miocardio y diabetes, entre otros trastornos. En el presente trabajo se compararon los datos del CARDIA para los períodos comprendidos entre 1985 y 1986 y entre 2005 y 2006, y se analizaron las interacciones entre los cambios alimentarios, la edad y diversos factores sociodemográficos, entre ellos el nivel educativo, la raza blanca y el sexo femenino. Pacientes y métodos El CARDIA, recuerdan los autores, fue una investigación multicéntrica y longitudinal que evaluó la evolución de la enfermedad cardíaca isquémica desde los primeros años de la vida adulta. El estudio se inició entre 1985 y 1986 con 5 115 sujetos caucásicos y afroamericanos de cuatro áreas metropolitanas de los Estados Unidos. Los participantes tenían 18 a 30 años al momento de la primera entrevista (25.2 años en promedio, año 0, 1985 a 1986), 32.2 años en promedio al momento de la segunda evaluación (año 7, 1992 a 1993) y 45.3 años en promedio en la tercera (año 20, 2005 a 2006). La distribución por raza, sexo, edad (18 a 24 años y 25 a 30 años) y nivel educativo fue homogénea. El estudio incluyó seis evaluaciones de seguimiento. El 87% de los participantes de la cohorte inicial fue estudiado en dos o más ocasiones (años 0, 7 y 20) y el 63% completó las tres valoraciones. La muestra final de análisis abarcó 4 983, 3 849 y 3 089 participantes, para quienes se dispuso de toda la información dietética necesaria en los años 0, 7 y 20, respectivamente, y 2 652 sujetos analizados en las tres ocasiones. Los aspectos relacionados con el estilo de vida y demográficos se conocieron mediante cuestionarios estandarizados y entrevistas estructuradas. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) y se tuvo en cuenta la actividad física a partir del CARDIA Physical Activity History, una versión simplificada del Minnesota Leisure Physical Activity Questionnaire. Los participantes completaron cuestionarios que permitieron conocer la ingesta de 100 categorías de alimentos en el último mes; se prestó especial atención a la asistencia a restaurantes de comidas rápidas por semana y a la frecuencia semanal de 19 Sociedad Iberoamericana de Información Científica desayunos. Los alimentos se asignaron a 46 grupos, mediante el sistema propuesto por el University of Minnesota Nutrition Coordinating Center. A partir de estos 46 grupos se creó un índice de patrón dietético (IPD): 20 grupos se consideraron beneficiosos en términos de salud, 13 fueron desfavorables y los 13 restantes se consideraron neutrales. Por su parte, los dos primeros grupos se dividieron en quintiles de consumo; cada participante recibió una puntuación de 0 a 4 puntos para cada uno de los 46 grupos de alimentos. El IPD se calculó exclusivamente con los alimentos considerados beneficiosos o adversos; el puntaje máximo posible fue de 132 (las puntuaciones más altas sugieren una mejor calidad alimentaria). La mayoría de los modelos de regresión se realizó para los 2 652 participantes para quienes se dispuso de datos en las tres valoraciones. Se aplicaron modelos de regresión con diversos modelos de ajuste. En modelos especiales se separaron las tendencias temporales de los efectos atribuibles a la edad y se analizaron las interacciones demográficas. Resultados Los años de educación, el IMC y la circunferencia de la cintura aumentaron significativamente en los 20 años del estudio; la actividad física disminuyó entre los años 0 y 7, en tanto que el tabaquismo se redujo progresivamente en la totalidad del período de observación. La ingesta calórica total disminuyó entre los años 7 y 20; el consumo de carbohidratos aumentó entre los años 0 y 7 pero se redujo entre los años 7 y 20. La ingesta de proteínas se incrementó entre los años 7 y 20, en tanto que la incorporación total de grasas disminuyó entre los años 0 y 7 pero aumentó nuevamente al año 20. Los participantes refirieron asistir a restaurantes de comidas rápidas dos veces por semana en promedio, con disminución a 1.6 veces por semana en el año 20. La frecuencia de desayunos fue de 4.2 veces por semana al año 7 y de 4.8 veces por semana al año 20. El puntaje promedio sin ajuste del IPD en los 2 652 participantes evaluados en las tres ocasiones fue de 64.1 ± 13; 67.5 ± 12.1 y 71.1 ± 12.6 en los años 0, 7 y 20, respectivamente. En los sujetos que no completaron las tres evaluaciones y en aquellos para quienes no se dispuso de toda la información necesaria, los puntajes fueron significativamente inferiores (61 ± 12.8; n = 2 331; 65.4 ± 12.4; n = 1 197 y 66.8 ± 13.2; n = 437 en el mismo orden; p < 0.0001). El IPD fue más alto entre los sujetos de raza blanca, respecto de los individuos afroamericanos, y en las mujeres. También fue mayor en relación con el nivel educativo más alto. Los cambios en el curso del tiempo fueron más favorables en los grupos con puntajes basales más bajos; se registró un mayor incremento en el IPD entre las personas afroamericanas (8 unidades) en comparación con las de origen caucásico (6 unidades; p < 0.0001). Los ajustes según el sexo, la raza, el nivel educativo, la edad, la ingesta calórica total y el IMC no modificaron las medias sin ajuste. Sin embargo, la variabilidad en el puntaje, en relación con la raza, el sexo, la educación y el tiempo, fue importante. Una proporción considerable del cambio del IPD fue atribuible al aumento de la edad en la cohorte; el fenómeno fue más marcado en la evaluación más temprana (cuando los participantes fueron más jóvenes): 0.87 ± 0.043 unidades/año de edad al año 0; 0.47 ± 0.047 unidades/año de edad Información adicional en www.siicsalud.com: otros autores, especialidades en que se clasifican, conflictos de interés, etc. 20 al año 7 y 0.38 ± 0.051 unidades/año de edad al año 20 (p < 0.0001 para la interacción entre edad y tiempo). La tendencia temporal, a lo largo del estudio, fue negativa. Las personas de 25 a 30 años en 1992 a 1993 presentaron un IPD ligeramente inferior en comparación con el IPD registrado en los sujetos de la misma edad, entre 1985 y 1986. La extrapolación de los datos, con ajuste según la raza, el sexo, el nivel máximo educativo y la ingesta calórica relacionada con el tiempo, sugirió un IPD promedio de 78.7 a los 50 años al considerar el patrón observado en el año 0, de 68.8, de persistir el patrón detectado en el año 7, y de 65.8 de continuar el patrón observado al año 20. Los cambios fueron más importantes para los grupos alimentarios negativos respecto de los grupos neutrales o positivos; para 43 de los 46 grupos se constató una tendencia significativa, aunque no siempre monotónica, en el curso de los 20 años. Por ejemplo, se registraron disminuciones de 0.5 o más raciones por día en la ingesta de manteca, carnes rojas, derivados lácteos enteros y gaseosas e incrementos de 0.35 o más raciones diarias en el consumo de semillas, nueces, verduras verdes, productos de soja y aceite. Aunque las tendencias en las diferencias por grupos de alimentos en el curso de los 20 años tendieron a ser concordantes entre los grupos demográficos se comprobaron algunos cambios en direcciones opuestas para ciertas subpoblaciones en particular; por ejemplo, el consumo de granos enteros aumentó sólo en las mujeres de raza blanca y la ingesta de gaseosas se incrementó entre los hombres pero disminuyó en las mujeres. La frecuencia de concurrencia a restaurantes de comidas rápidas se relacionó inversamente con el IPD (luego del ajuste según la edad, la raza y el sexo, r = -0.22 al año 0; r = -0.30 al año 7 y r = -0.32 al año 20). Las correlaciones para la frecuencia de desayunos fueron de 0.14 al año 7 y de 0.18 al año 20. Discusión En el transcurso de los 20 años de observación en esta cohorte de adultos jóvenes y de mediana edad de los Estados Unidos, se detectaron cambios significativos positivos en la calidad de la dieta. El consumo de vegetales, lácteos descremados y aves aumentó, en tanto que la ingesta de muchos alimentos considerados “desfavorables” para la salud descendió. Los resultados sugieren que el avance de la edad ejerció un papel decisivo en las modificaciones favorables ya que el IPD se incrementó en relación con la edad en cada una de las tres evaluaciones. Sin embargo, también se comprobó una tendencia temporal hacia una menor calidad alimentaria desde 1985 y 1986 a 2005 y 2006. De hecho, si bien el IPD promedio estimado para un adulto de 50 años fue de 78.7, las observaciones de 2005 a 2006 mostraron un IPD de 65.8. Aun así, los resultados sugieren que los individuos logran mejorar la calidad de la dieta a pesar de los cambios, a veces desfavorables, que tienen lugar a nivel poblacional. Las mejoras en la calidad global de la dieta se observaron en todos los grupos demográficos y aunque los puntajes basales fueron inferiores entre los varones, en los sujetos de raza negra y en los individuos con menor nivel educativo, estos participantes fueron los que presentaron mayores incrementos del IPD a lo largo del seguimiento. Las diferencias encontradas al inicio persistieron pero tendieron a ser menos pronunciadas. Las modificaciones en grupos específicos de alimentos también sugirieron cambios positivos en la calidad de la alimentación. Algunos estudios previos mostraron conclusiones semejantes. Por ejemplo, en el National Longitudinal Study of Adolescent Health se registró una declinación importante en la ingesta de comidas rápidas entre los 12 a 19 años y los 18 a 26 años. Igualmente, dos trabajos europeos revelaron Colección Trabajos Distinguidos, Serie Factores de Riesgo: Volumen 9, Número 3 que en la medida que los sujetos pasan de la adolescencia a la edad adulta tienden a modificar los hábitos de la alimentación, acorde con las recomendaciones vigentes. En el presente estudio realizado en el contexto del CARDIA, las mejoras más importantes por año se detectaron entre 1985 y 1986, cuando los participantes tenían entre 18 y 30 años; posiblemente, añaden los expertos, este período sea ideal para la incorporación de hábitos alimentarios saludables. La calidad de la dieta continuó mejorando hasta los 50 años, aunque a un índice más lento, en comparación con los primeros años de la vida adulta. Sin embargo, la observación de que la calidad de la dieta a nivel poblacional tendió a empeorar, cuando se compararon los períodos de 1985 a 1986 y de 2005 a 2006, es un aspecto que deber ser tenido particularmente en cuenta; además, las diferencias en ciertos sectores demográficos fueron importantes. Al momento de incorporar modificaciones en la alimentación, las características culturales en la población influyen en forma decisiva, concluyen los expertos. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/130990 9- Valor Pronóstico del Ácido Úrico en Pacientes con Síndrome Coronario Agudo Ndrepepa G, Braun S, Kastrati A y colaboradores Technische Universität München, Munich, Alemania [Prognostic Value of Uric Acid in Patients with Acute Coronary Syndromes] American Journal of Cardiology 109(9):1260-1265, May 2012 Los niveles elevados de uricemia en los pacientes con síndrome coronario agudo tratados mediante angioplastia se correlacionan de forma independiente con la mortalidad durante el primer año. Cada incremento de 1 mg/dl en la concentración plasmática de ácido úrico se asocia con un aumento del riesgo ajustado de mortalidad del 12%. El síndrome coronario agudo (SCA) es una causa relevante de morbimortalidad en todo el mundo. A pesar de la aplicación de diversos esquemas de estratificación, se admite que la predicción del riesgo aún es inadecuada en los pacientes con SCA. En este contexto, si bien se reconoce una relación entre los niveles elevados de uricemia y la enfermedad cardiovascular, el papel del ácido úrico como factor o marcador de riesgo es motivo de debate. Por otra parte, este vínculo se ha analizado en la población general y en ciertos subgrupos de pacientes, como aquellos con insuficiencia cardíaca o diabetes, entre otros. No obstante, no se dispone de ensayos acerca del valor pronóstico de este biomarcador en el espectro completo de sujetos con SCA. En el presente modelo, se describe una investigación de la asociación entre los niveles de uricemia y la mortalidad en individuos con SCA con requerimientos de angioplastia coronaria. Pacientes y métodos Se incluyeron 5 124 personas con SCA en quienes se llevaron a cabo angioplastias en un centro médico de Munich durante un lapso de nueve años. Se excluyeron los individuos con enfermedades inflamatorias agudas, neoplasias malignas y nefropatía avanzada. La cohorte estaba integrada por pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMESST; n = 1 629), infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSESST; n = 1 332) y angor inestable (n = 2 163). En todos los participantes, el diagnóstico de SCA se confirmó mediante angiografía coronaria; se definió como enfermedad coronaria la presencia de estenosis no menores del 50% en al menos una de las tres arterias coronarias principales. La colocación de prótesis endovasculares (stents) se llevó a cabo de acuerdo con los protocolos vigentes, con posterior indicación de aspirina en forma indefinida y de clopidogrel por un período de hasta 6 meses. En el 66% de los casos (n = 3 366) se implantaron stents liberadores de fármacos. Se obtuvieron los datos clínicos y de laboratorio en forma previa a la angiografía, por determinación de los niveles de uricemia. El intervalo normal para este parámetro se estableció entre 3.4 y 7.0 mg/ml (202.3 a 416.5 µmol/l) para los varones, y entre 2.4 y 5.7 mg/dl (142.8 a 339.2 µmol/l) para las mujeres. Se definió como criterio principal de valoración de este análisis la mortalidad por todas las causas. Entre los criterios secundarios se mencionan el infarto de miocardio no mortal, el accidente cerebrovascular y la revascularización de la lesión causal del SCA. El seguimiento se realizó mediante controles clínicos y entrevistas telefónicas. Todos los datos se procesaron mediante modelos de riesgo proporcional de Cox univariados o multivariados para analizar la asociación entre la uricemia, definida como variable continua, y la mortalidad dentro del primer año. Se incluyeron como covariables la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), la presencia de diabetes, hipertensión, tabaquismo, hipercolesterolemia, el antecedente de otros infartos, la forma de presentación del SCA, los procedimientos vasculares coronarios previos, la presencia de shock cardiogénico, la cantidad de arterias con estenosis, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la tasa de filtrado glomerular, la creatininemia y los niveles de proteína C-reactiva. Resultados Los 5 124 participantes del estudio se clasificaron en cuartilos definidos por niveles crecientes de uricemia, con intervalos de entre 1.3 y 5.3 mg/dl, 5.3 a 6.3 mg/dl, 6.3 a 7.5 mg/dl y 7.5 a 18.4 mg/dl. Los individuos con mayores valores de uricemia eran más añosos, con una menor proporción de mujeres y se caracterizaban por un IMC más elevado y una mayor probabilidad de antecedentes de infarto de miocardio, diabetes y presentar enfermedad de múltiples vasos, aunque con una menor proporción de hipertensión y tabaquismo. Asimismo, los participantes con mayores niveles de uricemia se asociaron con una mayor probabilidad de presentación clínica con shock cardiogénico, menor fracción de eyección ventricular izquierda, menor tasa de filtrado glomerular y mayores concentraciones de creatinina y proteína C-reactiva. No se reconocieron diferencias entre los distintos cuartilos en términos de la cantidad de pacientes que recibían alopurinol al momento de la internación. Mediante la aplicación de un modelo de regresión lineal multivariado, se identificaron como parámetros asociados de forma independiente con una mayor uricemia la edad, el sexo masculino, el IMC, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la presentación clínica, el shock cardiogénico, la tasa de filtrado glomerular y la ausencia de antecedentes de diabetes o cirugía de revascularización miocárdica. Durante el primer año de seguimiento se registraron 450 fallecimientos, con una tasa de mortalidad para los cuartilos definidos de acuerdo con el nivel de uricemia de 6.4%, 6.2%, 5.6% y 17.4% (hazard ratio [HR] no ajustado entre los cuartilos extremos: 3.05; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2.54 a 3.67; p < 0.001). En un análisis de subgrupos, se confirmaron 234 muertes entre los pacientes con IAMESST (n = 1 629), de los cuales 113 se describieron entre los 21 Sociedad Iberoamericana de Información Científica participantes incluidos en el cuartilo con mayores valores de uricemia (n = 379) y 121 en los cuartilos restantes (tasas de mortalidad acumulativa por el método de Kaplan-Meier: 30.7% contra 9.8%, en orden respectivo; HR: 3.56; IC 95%: 2.80 a 4.52; p < 0.001). En relación con los IAMSESST (n = 1 332), se informaron 153 fallecidos en el cuartilo de mayor nivel de uricemia (n = 429) y 68 casos en los cuartilos restantes (tasas de letalidad de 21.1% y 7%, en ese orden; HR: 2.80; IC 95%: 2.06 a 3.80; p < 0.001). Para el subgrupo de individuos con angor inestable, se describieron tasas respectivas de letalidad de 4.8% y 2.4% (HR: 1.99; IC 95%: 1.20 a 3.30; p = 0.007). En relación con los criterios secundarios de valoración, no se hallaron diferencias significativas entre los cuartilos en relación con los índices de infarto de miocardio mortal, accidente cerebrovascular y revascularización de las arterias asociadas con el SCA. Se agrega que, en el modelo de riesgo proporcional para variables múltiples, se advirtió que cada incremento de 1 mg/dl en el nivel de uricemia se correlacionaba con un aumento del 12% en el riesgo ajustado de mortalidad a un año. Para el criterio de valoración de mortalidad por todas las causas, el estadístico C fue de 0.860 sin la inclusión de la uricemia y de 0.863 tras la adición de esta variable, por lo cual la incorporación del ácido úrico al modelo multivariado se asoció con una mejoría significativa de la estimación de la mortalidad en el primer año (p = 0.005). Discusión y conclusiones En función de los datos reunidos en este ensayo, los niveles elevados de uricemia en los pacientes con SCA tratados mediante angioplastia se correlacionaron de forma independiente con la mortalidad durante el primer año. Así, cada incremento de 1 mg/dl en la concentración plasmática de ácido úrico se asoció con un aumento del riesgo ajustado de mortalidad de 12%. Esta asociación entre la uricemia y la letalidad se describió para todas las formas de presentación del SCA (IAMESST, IAMSESST y angor inestable). Sin embargo, la hiperuricemia no se correlacionó con las tasas de infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular y revascularización de la lesión causal durante el primer año posterior a la angioplastia. En modelos previos, se habían señalado asociaciones entre la uricemia y el puntaje de Killip o la presencia de complicaciones en sujetos con IAMESST. En el presente modelo, se verificó un vínculo entre la hiperuricemia y la letalidad en todas las variantes clínicas de los SCA. Los mecanismos subyacentes para esta asociación no han sido definidos. El deterioro de la función renal constituiría una variable correlacionada en forma independiente con la hiperuricemia; por consiguiente, el valor pronóstico de los niveles de ácido úrico podría atribuirse a factores de confusión. Sin embargo, la preservación del valor independiente de la asociación entre la uricemia y la letalidad tras el ajuste estadístico permitió considerar que este biomarcador agrega información en términos del pronóstico en estos pacientes. En este contexto, la incorporación de la uricemia al modelo multivariado se asoció con una mejoría de la estimación de mortalidad, por lo cual el ácido úrico parece comportarse como un factor de riesgo cardiovascular independiente. Se señala que la hiperuricemia puede representar un marcador de mayor actividad de la xantino oxidasa, la cual es una fuente de radicales libres. Por consiguiente, la hiperuricemia podría constituir un indicador de mayor estrés oxidativo. Asimismo, se ha informado una asociación entre el ácido úrico y la resistencia a la insulina, el incremento de la peroxidación de los lípidos y un estado proinflamatorio. Se presume que el ácido úrico desencadena disfunción endotelial con menor producción de óxido nítrico y promoción de la aterosclerosis 22 y los eventos vasculares. Sin embargo, no se reconoció en este ensayo una mayor proporción de infarto de miocardio no letal, accidente cerebrovascular o necesidad de repetición de los procedimientos de revascularización. Entre las posibles explicaciones de este hallazgo, se postula que, en el contexto de la hiperuricemia, los infartos de miocardio podrían asociarse con mayor mortalidad. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/130975 Información adicional en www.siicsalud.com: otros autores, especialidades en que se clasifican, conflictos de interés, etc. Sociedad Iberoamericana de Información Científica Novedades seleccionadas 10 - Comparan los Efectos de la Amlodipina y los de la Asociación de Losartán e Hidroclorotiazida sobre la Microalbuminuria y la Presión Arterial Fukutomi M, Hoshide S, Kario K y colaboradores Journal of the American Society of Hypertension 6(1):73-82, Ene 2012 La hipertensión es el principal factor de riesgo asociado con eventos cardiovasculares. Se recomienda el control estricto de la presión arterial (PA) para mejorar el pronóstico cardiovascular; sin embargo, pese a la disponibilidad de fármacos antihipertensivos, no resulta habitual alcanzar las metas deseadas (valores inferiores a 140/90 mm Hg, o bien menores de 130/80 mm Hg en sujetos de alto riesgo). Asimismo, la mayoría de los pacientes hipertensos requieren la combinación de al menos 2 fármacos para lograr un adecuado control de la PA. Con el fin de mejorar el cumplimiento terapéutico, se han elaborado formulaciones con dosis fijas de antihipertensivos combinados. En muchas ocasiones, no logran alcanzarse las metas de PA por medio de la monoterapia con antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II). En las normativas, se recomienda el uso adicional de diuréticos. Así, se ha informado que la combinación de dosis fijas de losartán e hidroclorotiazida (L-HC) se asocia con adecuado control de la PA y regresión de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Del mismo modo, se ha notificado que la incorporación de diuréticos al tratamiento con antagonistas del sistema renina-angiotensina (SRA) se vincula con efectos favorables en términos de la reducción de la microalbuminuria. Por otra parte, la amlodipina (un antagonista cálcico dihidropiridínico de acción prolongada) se utiliza como antihipertensivo de primera elección. La terapia con altas dosis de amlodipina tiene efectos protectores sobre los órganos blanco y se relaciona con reducción del riesgo de eventos cardiovasculares. Por consiguiente, tanto la asociación fija L-HC como la amlodipina a altas dosis parecen constituir estrategias útiles para el abordaje clínico de la hipertensión. No obstante, se dispone de pocos estudios en los cuales se compare la reducción de la PA y el efecto protector sobre los órganos blanco de estos esquemas. En este análisis, se presentan las acciones sobre la PA y los órganos diana de estas estrategias de tratamiento antihipertensivo. Se llevó a cabo un estudio multicéntrico, aleatorizado y de diseño abierto en el cual se compararon los efectos de la combinación L-HC contra el uso de dosis altas de amlodipina sobre la PA determinada en consultorio, en domicilio y en forma ambulatoria. Participaron 91 pacientes hipertensos adultos de origen japonés (47 varones y 44 mujeres), con una media de edad de 63.6 ± 13.2 años, que no habían recibido antihipertensivos en los 30 días previos. Se excluyeron los sujetos con hipertensión secundaria, hipertensión no controlada, insuficiencia renal, hiperuricemia, diabetes no controlada, insuficiencia cardíaca con síntomas moderados a graves, antecedentes de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular reciente o estenosis bilateral de las arterias renales. Tras un período de preinclusión de 2 semanas, los participantes fueron divididos de modo Información adicional en www.siicsalud.com: otros autores, especialidades en que se clasifican, conflictos de interés, etc. 24 aleatorio para recibir ya sea 50 mg de losartán o bien 5 mg de amlodipina por 4 semanas. Al finalizar esa etapa inicial, los esquemas terapéuticos se modificaron respectivamente a una combinación de L-HC (50 mg de losartán y 12.5 mg de hidroclorotiazida) o 10 mg de amlodipina por otras 4 semanas. No se efectuó modificación del esquema terapéutico en los sujetos que alcanzaron un adecuado control de la PA en las primeras 4 semanas. Los pacientes fueron evaluados mediante determinación de la PA en el consultorio, así como en mediciones realizadas en el domicilio con equipos validados de oscilometría y con sistemas de monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA). Asimismo, se obtuvieron muestras de laboratorio para determinar la albuminuria (expresada como cociente albúmina/ creatinina [CAC]), el péptido natriurético cerebral (BNP) y el cálculo de la tasa estimada de filtrado glomerular (TEFG). Los datos se procesaron con pruebas estadísticas específicas y se definió como significativo un valor de p < 0.05. Un total de 71 enfermos completaron el protocolo, tras la exclusión de los pacientes que no requirieron titulación de la dosis y de aquellos que abandonaron el estudio. Los niveles iniciales de PA determinados en el consultorio y en domicilio fueron similares para ambos grupos de tratamiento. Asimismo, estos parámetros se redujeron significativamente en las 2 cohortes durante las 8 semanas de seguimiento. Durante las primeras 4 semanas, las variaciones en la PA sistólica (PAS) cuantificada en el consultorio, así como de la PAS matutina y vespertina estimadas en el domicilio, fueron significativamente mayores en el grupo de tratamiento con amlodipina. En cambio, a las 8 semanas, no se reconocieron diferencias en la disminución de la PA en consultorio o en domicilio entre ambos esquemas terapéuticos. Las diferencias entre la PAS matutina y vespertina cuantificadas en el domicilio no se modificaron en las 2 cohortes a las 4 y a las 8 semanas de tratamiento. Por otra parte, los parámetros iniciales del MAPA (presión diurna, nocturna y durante las 24 h) fueron similares para ambos grupos. Del mismo modo, estas variables se redujeron en forma significativa con los 2 esquemas terapéuticos al final de estudio, sin diferencias de significación estadística entre ambos tratamientos. Asimismo, se advirtió que los niveles de BNP se redujeron significativamente en las dos cohortes, sin diferencias de significación entre ambas alternativas de tratamiento. En cambio, el CAC sólo se redujo significativamente entre los pacientes que recibieron L-HC; en coincidencia, se comprobó una disminución significativa de la TEFG en estos enfermos, mientras que estas variaciones no ocurrieron entre los sujetos medicados con amlodipina. Los autores manifiestan que se demostró un potente efecto antihipertensivo de la asociación en dosis fija L-HC y de la amlodipina a dosis altas en las determinaciones de la PA en consultorio, el domicilio o mediante MAPA. Aunque no se demostraron diferencias de significación estadística entre ambas estrategias en relación con la reducción del BNP, se verificó que el CAC sólo disminuyó significativamente en los pacientes que recibieron L-HC. Si bien ambos esquemas terapéuticos parecen beneficiosos en términos de la reducción de la PA, la combinación de ARA-II y diuréticos presentaría como beneficio adicional la disminución de la microalbuminuria. Se acepta que el valor pronóstico de las determinaciones domiciliarias de la PA es superior al de los niveles estimados en consultorio. Sin embargo, los controles domiciliarios no permiten evaluar la PA nocturna, la cual se considera un factor predictivo relevante de los futuros eventos cardiovasculares. Por lo tanto, en este análisis se incluyeron también determinaciones mediante MAPA; se comprobó que Colección Trabajos Distinguidos, Serie Factores de Riesgo: Volumen 9, Número 3 la media de la reducción de la PAS matutina y vespertina fue superior en las primeras 4 semanas cuando se administró amlodipina. Sin embargo, la disminución de la media de la PAS domiciliaria después de 8 semanas de tratamiento fue similar para ambos grupos. Por lo tanto, la adición de hidroclorotiazida a la monoterapia con losartán parece optimizar la eficacia antihipertensiva de un modo comparable al de la administración de altas dosis de amlodipina. En pacientes que reciben antihipertensivos en una sola toma diaria, los valores determinados por la mañana suelen resultar elevados incluso cuando la PA medida en el consultorio parece bien controlada. En este análisis, tanto la presión vespertina como los valores matutinos se redujeron de modo significativo con ambas alternativas de tratamiento a las 8 semanas. En consecuencia, tanto la titulación de una monodosis de amlodipina como la combinación de ARA-II y diuréticos parecen opciones útiles para el control de la PA matutina, la cual se reconoce como un factor predictivo de futuros eventos cardiovasculares. Asimismo, la asociación L-HC se vinculó con una reducción de la PA durante 24 h similar a la observada para las altas dosis de amlodipina. Este acentuado efecto antihipertensivo de la combinación L-HC fue atribuido a la sinergia y a la compensación de los mecanismos de acción de ambos fármacos. El ARA-II neutraliza la activación del SRA inducida por la reducción del volumen provocada por los diuréticos. Como contrapartida, el diurético reduce la PA en el marco de la mayor sensibilidad al sodio provocada por la inhibición del SRA. En otro orden, si bien se postuló que la combinación L-HC sería más eficaz para la reducción de la PA nocturna en comparación con la amlodipina a altas dosis, la magnitud de esta disminución fue numéricamente mayor entre quienes recibieron este antagonista cálcico. Sin embargo, la diferencia entre ambos grupos no fue significativa. Se destaca que la angiotensina II desempeña un papel relevante en la patogenia del compromiso miocárdico por HTA. De acuerdo con los resultados de estudios previos, la combinación de ARA-II y diuréticos se asocia con efectos favorables en términos de la sobrecarga cardíaca y la regresión de la hipertrofia ventricular. Como contrapartida, los antagonistas cálcicos se vinculan con menores efectos sobre la HVI. De todos modos, ambos esquemas terapéuticos produjeron un descenso similar del BNP, considerado un marcador de la lesión miocárdica inducida por hipertensión. En cambio, si bien los 2 tratamientos redujeron de modo similar la PA, sólo la combinación L-HC se vinculó con potentes efectos reductores de la microalbuminuria. Esta acción se atribuyó a la inhibición del SRA; tanto los ARA-II como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina reducen el CAC mediante la dilatación de las arteriolas glomerulares eferentes y la disminución de la presión capilar glomerular. No obstante, en función de los resultados de estudios previos, se postula que la adición de diuréticos contribuye a la reducción del CAC. Además, en el presente análisis, la TEFG sólo disminuyó en los individuos medicados con L-HC; se postula que la adición de hidroclorotiazida reduce la carga tubular de sodio y el filtrado glomerular, con disminución de la presión capilar de los glomérulos y reducción subsecuente del CAC. Como contrapartida, los antagonistas de los canales de calcio tipo L, como la amlodipina, se vinculan con la dilatación de las arteriolas aferentes, con mayor presión glomerular, pérdida de la autorregulación renal y posible incremento del CAC pese a la reducción de la PA sistémica. De este modo, si bien se reconocen las limitaciones del estudio (breve duración, exclusión de pacientes por notoria reducción de la PA en la primera fase), los autores concluyen que la combinación de L-HC se asocia con un control de la PA y de la sobrecarga cardíaca por HTA de un modo similar a la de las altas dosis de amlodipina. Sin embargo, la asociación L-HC se vinculó con mayores efectos en términos de la reducción de la microalbuminuria. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/128355 11 - Riesgo Familiar de Infarto de Miocardio y de Accidente Cerebrovascular y Factores de Riesgo para Dichos Fenotipos Kennedy R, Howard G, Arnett D y colaboradores Stroke 43(4):974-979, Abr 2012 En la transmisión del riesgo familiar de accidente cerebrovascular (ACV) y de infarto agudo de miocardio (IAM) intervienen numerosos factores. Si bien los estudios sugirieron la agregación del ACV a nivel familiar, la magnitud del riesgo varía considerablemente y podría ocurrir exclusivamente en ciertos subgrupos. Asimismo, los trabajos genéticos mostraron resultados contradictorios y los hallazgos genómicos no se confirmaron en todas las investigaciones. No obstante, destacan los expertos, sólo en unos pocos estudios se consideraron los factores cardiovasculares de confusión y los fenotipos intermedios. De hecho, el ACV isquémico comparte muchos factores predisponentes con el IAM, tales como la hipertensión arterial, la diabetes y la hipercolesterolemia; todos ellos tienden a agruparse en familias y todos tienen componentes genéticos considerables. Al menos dos trabajos demostraron que en la transmisión hereditaria del riesgo de ACV participan mecanismos genéticos que influyen sobre los factores específicos de riesgo y en los fenotipos intermedios. Una revisión sistemática de estudios familiares y en gemelos reveló que el antecedente familiar de ACV isquémico representa un factor moderado de riesgo de ACV; de igual forma, en una revisión sistemática de trabajos que evaluaron el antecedente familiar de IAM, hipertensión arterial o diabetes como factores de riesgo de ACV, el antecedente familiar de IAM o de hipertensión fue más frecuente entre los sujetos con ACV, respecto de los controles. En cambio, el antecedente familiar de diabetes no se relacionó con el riesgo de ACV. Los resultados de la revisión, sin embargo, son difíciles de interpretar por la heterogeneidad importante entre los estudios y por aspectos metodológicos; además, en la mayoría de ellos no se tuvo en cuenta la cantidad de personas afectadas en la familia. En dos estudios poblacionales y en dos trabajos prospectivos de cohortes hospitalarias, el antecedente familiar de ACV o de IAM también se relacionó con los fenotipos intermedios; aun así, debido a que los últimos sólo incluyeron pacientes con ataque isquémico transitorio, los resultados podrían no ser aplicables al resto de los enfermos. El objetivo de la presente investigación fue analizar la participación de los fenotipos intermedios en la transmisión familiar del ACV y del IAM mediante el análisis de las asociaciones entre el riesgo familiar y la presencia de factores específicos de riesgo en una única cohorte de gran tamaño. De esta forma se evitaron los efectos asociados con la heterogeneidad y con el sesgo de publicación, presentes en las investigaciones anteriores de esta naturaleza. El estudio se llevó a cabo en el contexto del Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS), una investigación nacional de cohorte que abarcó 30 329 individuos afroamericanos y caucásicos de 45 años o más; se excluyeron los hispanos y los latinos. El 21% se seleccionó 25 Sociedad Iberoamericana de Información Científica a partir del llamado “stroke belt” (que abarca las regiones costeras de Carolina del Norte, Carolina del Sur y Georgia), el 35% de las restantes regiones de los mismos estados y de Alabama, Mississippi, Tennessee, Arkansas y Louisiana y el 44% restante, de los estados contiguos. En la estratificación de los participantes se tuvo en cuenta la edad y del sexo. Mediante una entrevista telefónica se obtuvo información demográfica y médica, en tanto que los parámetros clínicos esenciales se obtuvieron con evaluaciones realizadas en el propio domicilio de los pacientes. La salud cardiovascular se valoró mediante dos secciones, la de los factores convencionales de riesgo y la de las enfermedades cardiovasculares. Los primeros incluyeron la hipertensión arterial (presión arterial sistólica y diastólica > 140 y 90 mm Hg, respectivamente), la diabetes (glucemia en ayunas > 126 mg/dl, glucemia en muestras obtenidas sin ayuno > 200 mg/dl), la dislipidemia (niveles séricos de colesterol total > 200 mg/dl; colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad [LDLc] > 160 mg/dl; colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad [HDLc] < 55 mg/dl en las mujeres y < 45 mg/dl en los hombres), el tabaquismo, la presencia de fibrilación auricular y de hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) en el electrocardiograma, el sobrepeso u obesidad y los niveles plasmáticos altos de la proteína C-reactiva. Los autores señalan que dichos factores además de representar elementos convencionales de riesgo cardiovascular han definido fenotipos particulares, en los estudios de transmisión hereditaria. En los casos se evaluó la enfermedad cardíaca (referencia de IAM, de cirugía de derivación coronaria con injerto, angioplastia o procedimientos con stents o hallazgos compatibles con IAM en el electrocardiograma), la enfermedad renal crónica (índice de filtrado glomerular estimado con la fórmula Modification of Diet in Renal Disease < 60 ml/min/1.73 m2) y el ACV. Los participantes aportaron datos sobre los antecedentes familiares de ACV e IAM mediante cuestionarios especiales; para el presente trabajo no se efectuaron distinciones entre el ACV hemorrágico e isquémico. Se obtuvieron datos familiares de 57 269 miembros de 13 995 participantes del REGARDS. Para cada participante se calculó el índice de riesgo familiar para el IAM y para el ACV, en forma separada, mediante el Stratified Log-rank Family Score (SLFS) que brinda datos sobre la gravedad del riesgo al considerar la edad al momento del evento, las diferencias por sexo y las relaciones entre los miembros de la familia. Los autores destacan que el SLFS incorpora aspectos genéticos y ambientales, de forma tal que no valora directamente la herencia. Se calcularon individualmente los puntajes de riesgo para diez parientes de primer grado (padres, madres y hasta cuatro hermanos y cuatro hermanas) y se generaron curvas de supervivencia (libre de ACV y libre de IAM) en función de la edad, para cada integrante de la familia. El SLFS para la totalidad de la familia es la media de los puntajes individuales de riesgo para todos los integrantes; los puntajes posibles son de -1.0 (riesgo bajo, familias sin eventos en el transcurso de un amplio período) a 1 (riesgo elevado, familias con múltiples eventos a edades jóvenes). La variable primaria de análisis fue el riesgo familiar, valorado con el SLFS en cuartilos; mediante modelos de regresión logística se analizó la relación entre el SLFS y la prevalencia de factores de riesgo y de enfermedades en los casos, con ajuste según la edad, el sexo y la raza; el primer Información adicional en www.siicsalud.com: otros autores, especialidades en que se clasifican, conflictos de interés, etc. 26 cuartilo representó la categoría de referencia para el cálculo de los odds ratio (OR). La edad promedio de los participantes fue de 66 años; alrededor de la tercera parte era de raza negra. La dislipidemia (76.7%), la obesidad (74.2%) y la hipertensión arterial (55.8%) fueron los factores de riesgo vascular más comunes. Se registró una relación significativa entre el puntaje de riesgo familiar para el ACV y el IAM pero la correlación entre ambos factores sólo fue moderada (coeficiente de Pearson = 0.18; p < 0.0001): si bien fue común que las familias con antecedentes de ACV en los parientes de primer grado también presentaran antecedente de IAM, la asociación entre dichos eventos no fue fuerte. Se observó una tendencia monotónica neta para la hipertensión arterial, la HVI y la diabetes y el aumento de los SLFS para el ACV. Las diferencias fueron particularmente importantes para la hipertensión arterial (probabilidad 16%, 23% y 43% mayor en los cuartilos 2, 3 y 4, respectivamente, respecto del primer cuartilo del SLFS de ACV) y para la HVI (riesgo 22%, 32% y 42% más alto en los cuartilos 2, 3 y 4, respectivamente). En cambio, el incremento fue menos importante para la diabetes (7%, 18% y 26% en los cuartilos 2, 3 y 4, respecto del primero). La probabilidad de fibrilación auricular también se elevó en los cuartilos mayores del SLFS (23% de aumento del riesgo entre el cuarto cuartilo y el primero; p = 0.033). Aunque se registraron diferencias significativas en los riesgos de tabaquismo (p = 0.016) como función del SLFS de ACV no se observó un patrón neto entre los cuartilos del riesgo de ACV y la probabilidad de ser fumador actual. No se encontraron asociaciones significativas entre la dislipidemia (p = 0.14), el sobrepeso o la obesidad (p = 0.074) y los niveles altos de la PCR (p = 0.19) y el SLFS de ACV. Las vinculaciones entre el SLFS de IAM y la prevalencia de todos los factores de riesgo cardiovascular aumentaron significativamente (p < 0.0062) para todos ellos, con excepción de la HVI (p = 0.12) y la PCR alta (p = 0.11). La probabilidad para cada factor de riesgo en particular aumentó en los cuartilos más altos del SLFS; el fenómeno fue especialmente marcado para la hipertensión (25%, 38% y 57% de aumento en los cuartilos 2, 3 y 4, respecto del primer cuartil), la dislipidemia (incremento de 12%, 11% y 38%, respectivamente) y la fibrilación auricular (aumento de 24%, 29% y 36% en el mismo orden). La diabetes, el tabaquismo actual, el sobrepeso o la obesidad y la HVI se asociaron con aumentos del riesgo de 26%, 25%, 22% y 24%, respectivamente. En los modelos que evaluaron cada uno de los SLFS de ACV y de IAM y la prevalencia de enfermedad cardíaca y ACV se observaron fuertes asociaciones (p < 0.0004 en todos los casos); por el contrario, ninguno de los puntajes familiares de riesgo se vinculó significativamente con la enfermedad renal crónica. Tanto el ACV como el IAM son entidades complejas en las que participan numerosos factores ambientales y genéticos, de manera tal que la transmisión hereditaria sin duda refleja los patrones de herencia de los factores de riesgo y los fenotipos intermedios. En el presente trabajo, los autores demostraron que el riesgo familiar de ACV o de IAM se asocia sustancialmente con una mayor prevalencia de numerosos factores de riesgo. Por ejemplo, el antecedente familiar de ACV incrementa considerablemente el riesgo de que el individuo sea hipertenso o diabético y de que tenga HVI. También se asocia, aunque menos fuertemente, con la presencia de fibrilación auricular y de tabaquismo. Las correlaciones entre los factores de riesgo y la historia familiar de IAM fueron aun más fuertes. Además de confirmar interacciones ya conocidas, tales como la existente entre la hipertensión arterial y el riesgo de ACV, el presente estudio Colección Trabajos Distinguidos, Serie Factores de Riesgo: Volumen 9, Número 3 pone de manifiesto nuevas correlaciones entre otros factores de riesgo (por ejemplo diabetes) y el antecedente familiar de ACV. En comparación con estudios anteriores, añaden los autores, el SLFS aplicado en la presente investigación brinda una ventaja adicional en términos de la valoración del riesgo familiar ya que elimina muchos factores de sesgo, inevitables cuando se utilizan las metodologías convencionales, que pueden motivar subestimaciones o sobrestimaciones del riesgo global. Si bien no se dispuso de información sobre el tipo de ACV, se sabe que la hipertensión arterial se asocia por igual con los dos subtipos de ACV. Otra limitación del estudio tuvo que ver con la imposibilidad de separar la participación de procesos ambientales o genéticos. Sin embargo, señalan los expertos, el antecedente familiar brinda información sobre la transmisión de trastornos que se heredan con un patrón complejo no mendeliano y por lo tanto representa una valoración integral del riesgo asociado con los dos tipos de factores. Los hallazgos en conjunto confirman que en la transmisión del riesgo de ACV y de IAM participan la herencia de factores de riesgo y los fenotipos intermedios. No obstante, las asociaciones moderadas entre el puntaje de riesgo familiar para el ACV y para el IAM indican que los mismos fenotipos intermedios podrían vincularse con un trastorno o el otro, en diferentes familias (influencia específica de la enfermedad sobre los factores inespecíficos de riesgo). Dichas influencias específicas tienden a agregarse en familias y pueden ser ambientales o genéticas. Los hallazgos del estudio indican que el riesgo familiar de ACV o de IAM se asocia fuertemente con la prevalencia de diversos factores de riesgo; el fenómeno, concluyen los autores, tiene una importancia decisiva para comprender los mecanismos que participan en la agregación familiar del ACV y del IAM. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/130984 12 - Evalúan el Riesgo Cardiovascular en Siete Ciudades de Latinoamérica Pramparo P, Boissonnet C, Schargrodsky H Revista Argentina de Cardiología 79(4):377-382, Ago 2011 El estilo de vida urbano se asocia con un aumento de la incidencia y la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y el tabaquismo, que constituyen la causa de las tres cuartas partes de la morbimortalidad en el mundo contemporáneo. Las disparidades en los recursos en salud en Latinoamérica requieren que se obtengan datos epidemiológicos representativos de cada país, a fin de crear políticas de vigilancia, prevención e intervención. Recientemente, se estudió a 11 550 hombres y mujeres de entre 25 y 64 años en siete grandes ciudades de América latina (Barquisimeto, Venezuela; Bogotá, Colombia; Buenos Aires, Argentina; Lima, Perú; México DF, México; Quito, Ecuador, y Santiago de Chile, Chile) a fin de evaluar la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular y la distribución del espesor íntima-media de la pared distal de la carótida primitiva (EIMPDCP). Para realizar el presente ensayo se utilizó un diseño observacional, de corte transversal. Se reclutaron alrededor de 1 600 participantes por cada ciudad, con cantidades similares de hombres y mujeres en cada uno de los cuatro grupos etarios (categoría 1: de 25 a 64 años, categoría 2: de 35 a 64 años, categoría 3: de 45 a 64 años y categoría 4: de 55 a 64 años). Cada participante respondió una encuesta sobre aspectos demográficos y factores de riesgo cardiovascular, y luego se realizó una evaluación clínica, de laboratorio y ecográfica. Los criterios de exclusión fueron: personas que residían en áreas consideradas peligrosas para los entrevistadores, y personas no residentes en las direcciones seleccionadas. Se definió hipertensión arterial como una presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg o una presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg, o la indicación de tratamiento antihipertensivo actual. La definición de hipercolesterolemia fue un valor de colesterol sérico total ≥ 240 mg/dl. Se consideró diabetes cuando se detectaba un nivel de glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl, o si esta condición era comunicada por el sujeto. Se definió glucemia alterada en ayunas como un valor de glucemia en ayunas ≥ 110 mg/dl y < 126 mg/dl. Para clasificar a un individuo diabético como bien controlado se requirió un valor de glucemia en ayunas < 110 mg/dl. El síndrome metabólico se definió como la presencia de tres o más de los siguientes parámetros: cintura > 102 cm en hombres o > 88 cm en mujeres; triglicéridos ≥ 150 mg/dl; colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) < 40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en mujeres; presión arterial ≥ 130/85 mm Hg y glucemia en ayunas ≥ 110 mg/dl o diabetes comunicada por el sujeto. Se definió obesidad como un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 (kg/m2) y obesidad abdominal como un perímetro de cintura > 102 cm en los hombres y > 88 cm en las mujeres. Se consideró que los sujetos eran fumadores si fumaban cigarrillos, cigarros o tabaco de pipa en forma diaria u ocasional. El espesor íntima-media de la pared distal de la carótida primitiva y la presencia de placas se evaluaron mediante ecografía en modo B. La existencia de placa se definió como una protrusión dentro de la luz que aumentaba el espesor de la íntima-media circundante en por lo menos un 50%, o un espesor máximo > 1.5 mm en la bifurcación carotídea o a lo largo del árbol arterial carotídeo. La edad promedio de los participantes fue de entre 43.6 años para Lima y 45.1 años para Barquisimeto y Bogotá. La prevalencia de hipertensión arterial fue, en promedio, del 18%, la prevalencia de hipercolesterolemia fue del 14%, la prevalencia de diabetes fue del 7%, la de síndrome metabólico del 20%, la de obesidad del 23% y la de tabaquismo del 30%. Alrededor del 13% de los participantes tenían familiares con enfermedad cardiovascular y el 2% había sufrido un infarto o accidente cerebrovascular previamente. Se observaron placas ateromatosas en las carótidas en el 8% de los casos, con un EIMPDCP medio de 0.65 mm. De acuerdo con los puntajes de riesgo obtenidos en la escala de Framingham, uno de cada siete habitantes de estas ciudades se halla en riesgo significativo de sufrir un evento cardiovascular. Entre las mujeres (52.97%) se observó un incremento de la prevalencia de hipertensión ya a partir de los 35 años en Barquisimeto y en México DF, y de la presencia de síndrome metabólico y obesidad en la mayoría de las ciudades. El tabaquismo fue más frecuente en las participantes más jóvenes de todas las ciudades, pero en Buenos Aires y Santiago de Chile esta prevalencia se equiparaba a la de los hombres (cerca del 40%). La prevalencia de diabetes mellitus y glucemia alterada en ayunas fue alta en casi todas las ciudades estudiadas. Además se observó que ambos parámetros aumentaban con la edad. En las personas con diagnóstico previo de diabetes que se encontraban en tratamiento, sólo el 16.3% tenía un buen control glucémico, aunque debe tenerse en cuenta que no se realizaron mediciones de la hemoglobina glucosilada. Los sujetos con obesidad abdominal presentaron una prevalencia de diabetes dos veces superior a la de aquellos con perímetro 27 Sociedad Iberoamericana de Información Científica abdominal dentro de los valores normales. La presencia de hipertensión, triglicéridos elevados y aumento del EIMPDCP también se asoció frecuentemente con la de diabetes. La prevalencia de síndrome metabólico varió, de acuerdo con las ciudades consideradas: fue mayor en México DF (27%) y en Barquisimeto (26%) y menor en Buenos Aires (17%) y Quito (14%). Entre los participantes no diabéticos, la prevalencia fue un poco menor. El patrón de asociación de los componentes del síndrome metabólico en las mujeres se vinculó con el aumento de los triglicéridos, de la presión arterial y con las alteraciones de la glucemia, mientras que en los hombres se asoció principalmente con la obesidad abdominal, el incremento de la presión arterial y las alteraciones de la glucemia. El aumento de la prevalencia de este síndrome con la edad fue más evidente en las mujeres. El aumento del EIMPDCP y la presencia de placas ateromatosas fue más prevalente a medida que aumentaba el número de componentes del síndrome metabólico que padecía el sujeto. La prevalencia de dislipidemia fue alta, aunque varió considerablemente entre las siete ciudades, desde 75.5% hasta 32.8%. Los sujetos con valores elevados de colesterol total presentaron asimismo mayor prevalencia de otros factores de riesgo. Este estudio también mostró que además de intensificar el diagnóstico temprano de los factores de riesgo cardiovascular, es preciso mejorar la educación de los pacientes. El 88% de los individuos afectados por hipercolesterolemia, el 67% de los que presentaban diabetes y el 53% de los hipertensos se encontraban sin tratamiento adecuado. Entre los que recibían fármacos, sólo el 51% de los hipertensos, el 16% de los diabéticos y el 52% de los hipercolesterolémicos tenían un buen control de estos factores de riesgo. La adhesión a los tratamientos se observó en el 69% de los hipertensos, en el 63% de los diabéticos y en el 66% de los hipercolesterolémicos. Entre el 13.4% y el 44.2% de los participantes presentaba hipertensión arterial, en su mayoría asociada a otros factores de riesgo. La presión arterial se incrementaba con la edad, en especial en el grupo de 55 a 64 años. El rango de prevalencia de hipertensión estuvo entre el 9% para Quito y el 29% para Buenos Aires. El rango de hipertensos no controlados varió entre el 12% para Lima y el 41% para México DF. El tabaquismo fue altamente prevalente en las siete ciudades, con variaciones en las características del uso entre ellas. En Santiago de Chile y Buenos Aires (45.4% y 38.6% de prevalencia, respectivamente), los valores para hombres y mujeres fueron similares. En otras ciudades, los hombres fumaban más que las mujeres, en especial en Quito (49.4% versus 10.5%). En los hombres, el pico de la prevalencia se observó en los dos grupos de menor edad (25-34 y 35-44 años). El tabaquismo pasivo (definido como la exposición al humo de tabaco en los lugares de trabajo de al menos durante cinco horas diarias) fue más prevalente en Barquisimeto (28.7%), seguido por Buenos Aires (26.8%) y Santiago de Chile (21.5%). La mayor prevalencia de ex fumadores se observó entre los hombres de Buenos Aires, Santiago de Chile y Lima (30.0%, 26.8% y 26.0%, respectivamente). Por otra parte, en todas las ciudades pudo observarse una fuerte correlación entre el EIMPDCP y los factores de riesgo cardiovascular (p < 0.001) y la edad. En algunas ciudades también fue estadísticamente significativa la asociación entre aumento del EIMPDCP y la presencia de hipercolesterolemia, obesidad y diabetes (p < 0.001). En el análisis multivariado, la hipertensión mostró una relación independiente con el aumento del EIMPDCP en todas las ciudades (p < 0.001). Con respecto a la relación entre el nivel socioeconómico y la obesidad, los expertos notaron que la obesidad se relaciona con la pobreza, tanto para la obesidad abdominal como 28 para el síndrome metabólico. Este análisis confirma que la obesidad se debe considerar como una enfermedad generada socialmente y un indicador de condición social desventajosa. Los autores señalan que éste fue el primer estudio poblacional a gran escala que investigó los valores del EIMPDCP en relación con el sexo y la edad de los participantes en varias ciudades de Latinoamérica, y logró mostrar el incremento del EIMPDCP asociado a la presencia de factores de riesgo cardiovascular, en especial con el síndrome metabólico. Los datos epidemiológicos recabados muestran que la prevalencia de estos factores de riesgo en ciudades principales de Latinoamérica indica la necesidad de optimizar las políticas urbanas de salud, para combatir el riesgo que acompaña la transición epidemiológica y nutricional. Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/130995 Información adicional en www.siicsalud.com: otros autores, especialidades en que se clasifican, conflictos de interés, etc. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Factores de Riesgo: Volumen 9, Número 3 Contacto directo con expertos Los lectores de Trabajos Distinguidos pueden formular consultas a los integrantes de los comités científicos, columnistas, corresponsales y consultores médicos de SIIC cuyos nombres se citan en la página www.siicsalud.com/main/geo.htm. Las consultas a expertos de habla no hispana o portuguesa deben redactarse en inglés. SIIC supervisa los textos en idioma inglés para acompañar a los lectores y facilitar la tarea de los expertos consultados. Médico o institución consultante ................................................................................................................................................... Correo electrónico (e-mail)................................................................................................................................................................ Domicilio profesional ........................................................................................................................................................................ C.P. ........................ Localidad ....................................................... País ................................................ Teléfono ............................... desea consultar al Dr..............................................................lo siguiente: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (en caso de que el espacio de consulta resulte insuficiente, amplíela en una página adicional) ............................................ Firma ............................................ Aclaración Las solicitudes de fotocopias, consultas a bases de datos, etc., no corresponde canalizarlas por Contacto directo. con autores distinguidos Para relacionarse con los autores cuyos artículos fueron seleccionados en esta edición, cite a la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), a la colección Trabajos Distinguidos y a esta serie temática específica. TD Nº Titulo Dirección A Niveles de Homocisteína, Vitamina B12... ●●Dra. S. Kharb. D. Sharma Post Graduate Institute, 124001, Rohtak, Haryana, India 1 Relación entre la Falta de Adhesión... ●●Dr. D. G. Pittman. Express Scripts, St. Louis, Missouri, EE.UU. 2 Efectos de los Fibratos sobre la Insuficiencia... ●●Dr. M. Jun. George Institute for Global Health, University of Sydney, Sidney, New South Wales, 3 ¿Cómo Afectan el Cumplimiento... ●●Dr. S. Erdine. Department of Cardiology, Cerrahpas,a School of Medicine, Istanbul University, 4 Influencia de la Edad sobre la Importancia... ●●Dr. J. K. Vishram. Research Centre for Prevention and Health, Glostrup University Hospital, 5 El Sueño de Corta Duración Se Asocia... ●●Dr. M. R. Sands. University of Pennsylvania, PA 19104, Filadelfia, Pensilvania, EE.UU. 6 Determinantes del Riesgo Residual... ●●Dr. S. Mora. Brigham and Women’s Hospital, MA 02215, Boston, Masachusets, EE.UU. 7 Efectos del Calcio sobre el Pronóstico Vascular ●●Dr. R. K. Bhattacharya. Division of Endocrinology, University of Kansas Medical Center, KS 66160, 8 Tendencias Longitudinales en la Dieta... ●●Dr. F. P. Sijtsma. Division of Epidemiology and Community Health, University of Minnesota, 55454, 9 Valor Pronóstico del Ácido Úrico... ●●Dr. G. Ndrepepa. Technische Universität München, Munich, Alemania 10 Comparan los Efectos de la Amlodipina... ●●Dr. S. Hoshide. Division of Cardiovascular Medicine, Jichi Medical University, Sitama, Japón 11 Riesgo Familiar de Infarto de Miocardio... ●●Dr. R. E. Kennedy. Department of Biostatistics, AL 35294-0022, Birmingham, Alabama, EE.UU. 12 Evalúan el Riesgo Cardiovascular en Siete... ●●Dra. P. Pramparo. Sociedad Argentina de Cardiología, 1425, Ciudad de Buenos Aires, Argentina Australia Estambul, Turquía Glostrup, Dinamarca Kansas, EE.UU. Mineápolis, Minnesota, EE.UU. 29 Sociedad Iberoamericana de Información Científica Autoevaluaciones de lectura Por cada artículo extenso de Trabajos Distinguidos se formula una pregunta, con cuatro opciones de respuesta. La correcta, que surge de la lectura atenta del respectivo trabajo, se indica en el sector Respuestas correctas, acompañada de su correspondiente fundamento escrito por el especialista que elaboró la pregunta. TD Nº Enunciado Seleccione sus opciones 1 ¿Cuál de estas variables parece provocar repercusiones sobre el fracaso terapéutico de la terapia hipolipemiante con estatinas? A) La insuficiente adhesión a la terapia. B) La resistencia genética. C) La resistencia epigenética. D) Todas son correctas. 2 ¿Cuál de estos efectos parece caracterizar a la terapia con fibratos en sujetos con insuficiencia renal? A) La mejora del perfil lipídico. B) Una mayor tasa de eventos cardiovasculares. C) Una leve elevación de la albuminuria. D) Todas son correctas. 3 ¿Cuál de estos beneficios se observa en los pacientes A) Mayor cumplimiento terapéutico. hipertensos que son tratados con combinaciones de B) Reducción de la cantidad de comprimidos diarios ingeridos. dosis fijas de antihipertensivos? C) Simplificación del esquema terapéutico. D) Todas son correctas. 4 ¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto en términos de la asociación entre la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) y el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV)? A) Para los enfermos con PAD < 71 mm Hg, la PAS y la PAD predicen el riesgo de ACV hasta los 62 años. B) Después de los 62 años, la PAS, y posiblemente la PAD muy baja, se asocian con el riesgo de ACV. C) Ambos enunciados son correctos. D) El riesgo depende de la presencia de otros factores tradicionales de riesgo cardiovascular. ¿Qué asociación existe entre la duración del sueño y el riesgo cardiovascular? A) El sueño de corta duración se asocia con mayor espesor de la capa íntima y media de la carótida en los hombres. B) El sueño de corta duración se asocia con mayor espesor de la capa íntima y media de la carótida en las mujeres. C) El sueño de corta duración se asocia con mayor espesor de la íntima y media de la carótida en hombres y mujeres. D) La duración del sueño no parece asociarse con el espesor de la capa íntima y media de la carótida. ¿Cuál de los siguientes factores estaría relacionado con el riesgo residual en pacientes con enfermedad cardiovascular tratados con estatinas? A) Índice de masa corporal elevado. B) Tabaquismo. C) Hipertensión arterial. D) Todas son correctas. ¿Cuál de estas afirmaciones acerca de la fisiología del calcio es correcta? A) La fracción no ionizada es la que presenta actividad biológica. B) Los niveles séricos normales son de 30 a 100 md/dl. C) Sólo el 1% del calcio corporal total se localiza en el esqueleto. D) Ninguna es correcta. ¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto en relación con el cambio en el patrón alimentario en los adultos de los Estados Unidos evaluados en el curso de 20 años? A) El cambio fue en general desfavorable y con desaparición de las disparidades demográficas. B) El cambio fue en general favorable pero con persistencia de las disparidades demográficas. C) El cambio fue en general favorable y con desaparición de las disparidades demográficas. D) El cambio fue en general desfavorable y con persistencia de las disparidades demográficas. ¿Cuál es el mecanismo subyacente a la asociación entre la hiperuricemia y la mortalidad en el síndrome coronario agudo? A) La formación de radicales libres. B) La resistencia a la insulina. C) Un estado proinflamatorio. D) Todas son correctas. 5 6 7 8 9 Respuestas correctas 9 Todas son correctas. 8 El cambio fue en general favorable pero con persistencia de las disparidades demográficas. 7 Ninguna es correcta. 6 5 La hiperuricemia puede representar un marcador de mayor actividad de la xantino oxidasa, la cual es una fuente de radicales libres. Por consiguiente, la hiperuricemia podría constituir un indicador de mayor estrés oxidativo. Asimismo, se ha informado una asociación entre el ácido úrico y la resistencia a la insulina, mayor peroxidación de los lípidos y un estado proinflamatorio. El 1% del calcio corporal total se localiza en tejidos blandos, sangre y líquido extracelular. La fracción ionizada (45%) es la que presenta actividad biológica. Asimismo, el 45% del calcio sérico total se encuentra unido a proteínas plasmáticas, a predominio de la albúmina, y un 10% circula unido con aniones. Los niveles normales de calcio sérico total varían entre 8.5 y 10.5 mg/dl. En el transcurso de los 20 años de observación del Coronary Artery Risk Development in Young Adults se comprobaron numerosas modificaciones beneficiosas en la dieta; sin embargo todavía persisten disparidades entre los distintos grupos demográficos. Todas las opciones mencionadas son correctas. Otros factores posiblemente relacionados con el riesgo residual comprenden los niveles iniciales de apolipoproteínas y diabetes. Todas son correctas. En un amplio estudio epidemiológico, el sueño de corta duración se asoció con mayor espesor de la capa íntima y media de la carótida (un marcador de riesgo cardiovascular) sólo en los hombres. El sueño de corta duración se asocia con mayor espesor de la capa íntima y media de la carótida en los hombres. 4 Ambos enunciados son correctos. 3 Todas son correctas. 2 La mejora del perfil lipídico. 1 La insuficiente adhesión a la terapia. TD Nº Respuesta Un amplio estudio epidemiológico de Europa reveló una influencia importante de la edad en la asociación entre la presión arterial y el riesgo de ACV. El tratamiento con fibratos mejora el perfil lipídico y previene los eventos cardiovasculares en sujetos con deterioro de la función renal. Asimismo, se reconoce una optimización de la albuminuria en los pacientes con diabetes tipo 2. El incremento de la creatinina asociado con estos fármacos no provoca reacciones adversas a largo plazo en términos de la función renal. Las combinaciones de dosis fijas se relacionan con una mayor adhesión a la terapia en comparación con otras combinaciones, en el marco de su mayor eficacia y tolerabilidad, la reducción de la cantidad de comprimidos diarios y la simplificación del tratamiento. Entre las causas de esta falla terapéutica, se citan la imposibilidad de intensificar el tratamiento con estatinas y la insuficiente adhesión a la terapia. Fundamento D B D D A C D A A Opción 30
