MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EDUCACIÓN ESPECIAL 7$%/$'(&217(1,'2 3£JLQDV %DVH/HJDOಹಹಹ /RFDOL]DFLµQ\5HJLVWURಹ 3URFHVRGH(YDOXDFLµQಹ (OHJLELOLGDG ದ 3URJUDPD(GXFDWLYR,QGLYLGXDOL]DGR3(, 8ELFDFLµQ 7UDVODGRGH(VWXGLDQWHV 8ELFDFLµQ8QLODWHUDO 5HHYDOXDFLµQ (YDOXDFLµQGHO3URJUHVRGHORV(VWXGLDQWHV $³R(VFRODU([WHQGLGR $VLVWHQFLD7HFQROµJLFD 7UDQVSRUWDFLµQ 6HUYLFLRVD1L³RVGH(GDG3UHHVFRODUಹಹಹ 6HUYLFLRV\3URFHGLPLHQWRV$VRFLDGRVDO3URFHVR GH7UDQVLFLµQGHOD(VFXHODDOD9LGD$GXOWDಹಹಹ 3DUWLFLSDFLµQGH(VWXGLDQWHVFRQ,PSHGLPHQWRV HQHO3URJUDPD7¯WXOR, ,QIRUPHGH(JUHVRV 3URFHGLPLHQWRV'LVFLSOLQDULRV 5HVROXFLµQGH&RQWURYHUVLDV &RQILGHQFLDOLGDGGHOD,QIRUPDFLµQ3HUVRQDO,GHQWLILFDEOH 'HVDUUROOR3URIHVLRQDO $FXHUGRV,QWHUDJHQFLDOHV ,QGLFDGRUHVGH(MHFXFLµQ 0RQLWRULD &RPLW«&RQVXOWLYR 'HUHFKRVGHORV3DGUHV $S«QGLFH *DUDQW¯DV3URFHVDOHVಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹ , )XQFLRQHVGHORV1LYHOHV2SHUDFLRQDOHVಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹಹ ,, %$6(/(*$/ /H\ 1¼P GH GH MXQLR GH /H\ SDUD DVHJXUDU OD SUHVWDFLµQ GH VHUYLFLRV 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De no poder comparecer a la cita en la fecha y hora señalada, le agradeceremos se comunique con nosotros, para acordar una nueva fecha. Cordialmente, Firma del Director de la Escuela Teléfono EE-01 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL INFORME SOBRE EL FUNCIONAMIENTO ESCOLAR/ACADÉMICO Observación en la sala de clases Fecha_______________________ I. Datos de Identificación Nombre del niño(a) o joven: Seg. Soc._____-____-______ Fecha de Nacimiento____/____/_____ Edad____ día mes Sexo____Grado____Idioma vernáculo_________ año Dirección Postal _____________________________________________________________________ ________________________________Zip code Tel. ________________________ Nombre del Padre o Encargado ________________________________________________________ Ocupación_______________________________ Teléfono del trabajo_______________ II. Historial Escolar a. Llene los encasillados correspondientes con la información de los últimos dos grados que el estudiante ha cursado. Utilice la columna de observaciones para anotar si hubo promoción, fracaso o bajas en el grado que está informando. Si la información no está disponible, escriba un guión (-) en el espacio correspondiente. Distrito Año Escolar Escuela Grado Promedio Estimado en notas A,B,C,D,F Observaciones P-Promoción F-Fracaso B-Baja b. Llene los encasillados para los resultados de las pruebas de visión y audición del año anterior y el año en curso. Si la información no está disponible escriba un guión (-) en el espacio correspondiente. VISION AUDICION AÑOS Con Lente Izquierdo a. Sin Lente Derecho Izquierdo Izquierdo Derecho Indique en los espacios siguientes si el(la) estudiante tiene alguna condición crónica de salud que requiera tratamiento médico especializado (Ej.: asma, enfermedades del corazón, riñones, cáncer) y la manera en que ésta afecta su aprovechamiento. Condición de Salud ¿Afecta significativamente esta condición aprovechamiento escolar del estudiante? Si b. Derecho No el Explique en qué le afecta Indique en los espacios correspondientes las pruebas que se le han ofrecido a el(la) estudiante. Incluya las de habilidad general, de aprovechamiento (Medición) o de destrezas básicas. Fecha Prueba administrada Forma -2- Nivel Puntuación Percentilas III. Si el niño ha participado en el Programa de Título I, indique, en los espacios correspondientes, los años, las materias y otros servicios que recibiera. Si no ha participado del Programa escriba N/A. MATERIAS OTROS SERVICIOS AÑOS IV. Español Matemáticas Inglés Las estrategias educativas que se han utilizado para tratar de remediar las dificultades del estudiante son: x Tutoría____________________________________________________ x Participa del Programa Título I_________________________________ x Enseñanza individual por maestro _______________________________ x Otras _____________________________________________________ V. VI. Hábitos de estudio x Tiempo que dedica en el hogar a las tareas escolares ___________________ x Quién le ayuda _________________________________________________ x Disposición ___________________________________________________ Indique las habilidades especiales demostradas por el(la) estudiante . Música Bellas Artes Deportes Otras: _____________________________________ _____________________________________ VII. Funcionamiento escolar/ académico A. Auditivo-expresivo OBSERVACIONES Responde a estímulos auditivos Distingue auditivamente: palabras que riman sonidos iniciales semejanzas de género diferencias de género semejanzas de número diferencias de número Identifica sonidos de su ambiente Imita sonidos Sigue instrucciones: 1-2 pasos 3 o más pasos Se comunica utilizando : gestos palabras frases oraciones Expresa sus ideas con claridad Pronuncia con claridad Comprende lo que se le dice Demuestra buena retentiva auditiva Sigue instrucciones verbales Generalmente requiere demostraciones para llevar a cabo las instrucciones Es necesario repetirle frecuentemente o alzar la voz Usa palabras adecuadas a su edad para expresarse Siempre Algunas veces Nunca OBSERVACIONES Siempre Algunas veces Nunca Tartamudea Utiliza palabras y oraciones inmaduras para su edad Habla con marcada nasalidad El tono de voz es muy ronco o muy agudo Utiliza la sintaxis adecuada al expresarse en oraciones Omite sonidos al hablar Sustituye sonidos al hablar Otras observaciones:_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ B. Lecto-escritura OBSERVACIONES Responde estímulos visuales Distingue visualmente: tamaño posición orden de serie color dirección forma Identifica detalles de un objeto/ lámina Reconoce y lee las vocales Demuestra buena retentiva visual Siempre Algunas veces Nunca OBSERVACIONES Reconoce y lee sílabas: libres inversas trabadas grupos consonánticos Lee cuando se le solicita: oralmente silenciosamente Lee con rapidez y entonación apropiada Identifica la idea central de lo leído Tiene problemas de comprensión en la lectura silenciosa. Sigue instrucciones escritas. Al leer: -omite -invierte -sustituye Prefiere las discusiones orales a trabajos que requieran lectura, escritura o dibujo. Se queja de que no ve la pizarra o la letra impresa usada comúnmente. Cierra, se cubre un ojo o frunce el ceño exageradamente al tratar de leer, escribir o fijar su vista sobre un objeto. Es necesario ofrecerle instrucciones en forma verbal y en ocasiones dar demostraciones. Confunde letras o palabras. Tiende a silabear en lectura oral. Traza adecuadamente letras tipo: manuscrito cursivo Al trazar o escribir, el tamaño de las letras es apropiado Copia correctamente de la pizarra Escribe espontáneamente Siempre Algunas veces Nunca Observaciones Siempre Algunas veces Nunca Se inclina marcadamente sobre el papel al leer o al escribir El agarre del lápiz es adecuado. Los trazos son muy suaves. Los trazos son muy fuertes. Utiliza adecuadamente los signos de puntuación Utiliza adecuadamente las letras mayúsculas y minúsculas Escribe correctamente palabras de ortografía dudosa. Deja el espacio adecuado entre las letras. Escribe sobre la línea. Al escribir: -omite -invierte -sustituye Copia y escribe lentamente, por lo que necesita más tiempo para completar sus tareas. Su letra es legible y fácil de entender. Destrezas generales de mecánica de lectura a nivel de K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Destrezas generales de comprensión de lectura a nivel de K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Destrezas generales de escritura a nivel de K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Otras observaciones: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ C. Socio-emocional OBSERVACIONES Se muestra tímido(a) o retraído(a) Establece y mantiene relaciones apropiadas con sus compañeros y maestros Participa en actividades de grupos Muestra reacciones inapropiadas de risa o llanto al llamársele la atención o sin motivo aparente. Se muestra sumamente agresivo(a) con sus compañeros o maestros. Se muestra poco tolerante hacia algunas tareas o situaciones. Siempre Algunas veces Nunca OBSERVACIONES Siempre Algunas veces Nunca Tiende a desarrollar síntomas físicos; dolores de cabeza, dolores de estómago, vómitos, o miedos relacionados con problemas personales o escolares. Se nota triste y tiene tendencia a deprimirse. Se adapta a normas y reglas en la sala de clases. Responde apropiadamente a figuras de autoridad Se relaciona e interactúa apropiadamente con adultos Se relaciona e interactúa apropiadamente con pares Se adapta a situaciones nuevas apropiadamente Se adapta a personas desconocidas apropiadamente Soluciona apropiadamente problemas del diario vivir. Asiste a la escuela con regularidad Es puntual Se esfuerza por entregar sus trabajos a tiempo Otras observaciones: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ D. Matemáticas OBSERVACIONES Domina conceptos numéricos: Cuenta del 1 al 50 50 al 100 o más Reconoce numerales hasta Identifica total de objetos en conjunto dado Reconoce e identifica: círculo cuadrado triángulo rectángulo Siempre Algunas Veces Nunca OBSERVACIONES Suma correctamente combinaciones : Siempre totales hasta 10 totales hasta 19 2 o más dígitos -sin reagrupar -agrupando 3 o más dígitos -sin reagrupar -agrupando Resta correctamente combinaciones : minuendo hasta 18 3 o más dígitos -sin reagrupar -reagrupando Conoce tablas de multiplicar hasta la tabla del ______ Multiplica correctamente combinaciones: 1 dígitos 2 dígitos -sin reagrupar -reagrupando 3 o más dígitos Divide correctamente por : 1 dígitos 2 dígitos -sin reagrupar -reagrupando 3 o más dígitos Algunas Veces Nunca Siempre OBSERVACIONES Realiza correctamente operaciones con decimales: suma resta multiplicación división Domina operaciones con fracciones homogéneas: suma resta multiplicación división Domina operaciones con fracciones heterogéneas: suma resta multiplicación división Uso del dinero: reconoce monedas de 5¢ reconoce monedas de 10¢ reconoce monedas de 25¢ reconoce $1.00 Realiza correctamente operaciones matemáticas con dinero: suma resta multiplicación división Calcula cantidad de dinero necesario para comprar un artículo Da cambio de $1.00 (monedas) Da cambio con cantidades mayores de $1.00 (utilizando dólares y monedas) Algunas Veces Nunca OBSERVACIONES Medidas: conoce medidas de longitud: pulgadas pie yarda milla líquidos y sólidos: cucharada taza cuartillo pinta litro galón Peso : -onza -libra Mide apropiadamente una superficie Pesa apropiadamente un objeto Reloj: reconoce partes del reloj identifica la hora identifica los minutos lee reloj digital lee reloj de manecillas Rechaza actividades que requieran trabajo con números Cuenta con los dedos o algún otro apoyo Tiene dificultad para resolver problemas aritméticos mentalmente, sin uso de objetos concretos, papel y lápiz Requiere de apoyo para efectuar proceso de reagrupar Resuelve problemas sencillos presentados verbalmente Resuelve problemas verbales que requieren más de una operación Resuelve problemas escritos que requieren más de una operación Siempre Algunas Veces Nunca Destrezas generales de cómputos matemáticos a nivel de K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Destrezas generales de razonamiento matemático a nivel de K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Observaciones: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ E. Motor Grueso OBSERVACIONES Siempre Algunas Veces Nunca Se voltea Gatea Camina alternando los pies Sube y baja escaleras Corre Salta alternando los pies Brinca Postura adecuada Lanza una bola Atrapa una bola Buen agarre motor grueso Tono muscular apropiado Otras observaciones: _____________________________________________________ _____________________________________________________ F. Motor Fino OBSERVACIONES Siempre Algunas Veces Nunca Buen agarre motor fino Manipula objetos pequeños Agarra crayolas, lápices, pinceles Agarra la tijera Ejecuta movimientos apropiados para recortar Otras observaciones: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ G. Perceptual Motor OBSERVACIONES Siempre Algunas Veces Ejecuta movimientos coordinados de ojo-mano Coloca objetos en área predeterminada Ensarta cuentas siguiendo un patrón Utiliza tablero de clavijas Recorta siguiendo un contorno Traza siguiendo un contorno Colorea dentro de un contorno Muestra dificultad para ejecutar un tarea siguiendo un patrón Rechaza tareas que requieren coordinación ojo-mano, por lo que no completa las mismas en un tiempo razonable Rechaza tareas o juegos que requieran movimientos corporales Requiere de mucho apoyo y sostén para realizar tareas motoras o perceptuales. Otras Observaciones: ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ Nunca H. Destrezas del Diario Vivir OBSERVACIONES Realiza apropiadamente tareas de higiene personal Se lava la cara Se lava las manos Se cepilla los dientes Va al baño solo Se baña Se lava el pelo Se peina solo Se afeita Se alimenta por sí mismo Se quita: ropa interior Camisa Pantalón Falda Medias Zapatos Se viste solo(a) apropiadamente Se pone: ropa interior Camisa Pantalón Falda Medias Zapatos Siempre Algunas Veces Nunca OBSERVACIONES Siempre Algunas Veces Nunca Realiza apropiadamente tareas del hogar Limpia muebles Barre mapea Friega Clasifica la ropa Lava la ropa Seca la ropa Plancha Lava el auto Prepara alimentos sencillos apropiadamente Utiliza servicios básicos de su comunidad Transportación Servicios médicos Servicios de agencias Participa en actividades propias de la vida comunitaria Otras observaciones: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ VIII. Si se sospecha que el niño o joven tiene problemas específicos de aprendizaje, favor de llenar el anejo correspondiente: Anejo I - Observación para Niños entre 3 y 5 años y Niños o Jóvenes Fuera de la Escuela Anejo II- Observación en el Salón de Clases para Estudiantes entre 6 y 21 años. Firma de funcionario(s) que cumplimenta(n) el informe _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ __________________________ Fecha *De tener otras observaciones generales, favor de incluir una hoja adicional como anejo. *Este informe deberá ser presentado acompañado de una copia del certificado de nacimiento del estudiante. Formulario EE 01 Anejo I Observación de niños 3 a 5 años o niños o jóvenes que están fuera de la escuela que se sospecha tienen problemas específicos de aprendizaje Estas observaciones deben llevarse a cabo por un miembro del COMPU en ambiente apropiado para el niño o joven. Nombre del niño o joven _______________________________________________________________ Lugar en el que se llevó a cabo la observación _____________________________________________ Fecha _________________________________________ 1. Descripción de las actividades específicas observadas : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2. Desempeño del niño o joven durante la observación: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3. Tareas que el niño o joven evita, de acuerdo a lo observado: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. Fortalezas que se observan en el niño o joven: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 5. Necesidades que se observan en el niño o joven: 6. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Otra información relevante obtenida mediante el proceso de observación: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________ Firma del funcionario que llevó a cabo la observación Formulario EE 01 Anejo II OBSERVACIONES EN EL SALÓN DE CLASES Estas observaciones deben llevarse a cabo por un miembro del COMPU que no sea el maestro regular del estudiante. Se debe observar al estudiante en las áreas donde se han identificado dificultades. Nombre del estudiante: Asignatura observada: Fecha observación: __________________ 1. Descripción de las tareas y el ambiente del salón de clases __________________________________ 2. Observaciones específicas sobre el desempeño del estudiante. 3. Fortalezas que se observan en el estudiante. 4. Tareas que el estudiante evita o le desagradan de acuerdo a lo observado. Continuación Anejo II (Formulario EE 01) 1. De acuerdo a lo observado, clasifique el nivel de funcionamiento del estudiante en las siguientes áreas haciendo una marca de cotejo bajo el encasillado correspondiente. Área Sobre Promedio Promedio Atención a la tarea Organización de la tarea Hábitos independientes de trabajo Hábitos para completar la tarea asignada Nivel de distracción Necesidad de apoyo de parte del maestro Necesidad de apoyo de parte de sus compañeros 2. Comentarios adicionales _____________________________________________________ Firma del miembro del COMPU que llevó a cabo la observación Bajo Promedio Comentarios DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL EE-01b REFERIDO PARA REGISTRO Fecha: _______________ A: Centro Orientación y Registro Región Educativa __________________ De: Sr. (a) ___________________________________ Director(a) _______________________________ Escuela de la Comunidad ___________________ Dirección: ________________________________ Teléfono: ______________ Fax: ______________ Documentos necesarios para el registro del estudiante Se incluye: Referido para Registro Informe sobre el Funcionamiento Escolar / Académico Historial Inicial del Desarrollo Muestras de Trabajos Escolares Otro_________________ Firma del recibo del documento: _____________________________ Padre o Encargado *El director de la escuela deberá guardar copia de esta Hoja de Referido debidamente firmada por el padre que recibe los documentos. Formulario EE-01a DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL Fecha: __________________________ Sr. (a). __________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Estimado señor(a) ________________: La siguiente información sobre el funcionamiento de su hijo (a) ____________________________ fue recopilada en nuestra escuela. De usted estar interesado en solicitar el registro para su hijo(a) en el Programa de Educación Especial, puede pasar por nuestra oficina a recoger los documentos que han sido preparados. Estos son: Referido para Registro Informe sobre el Funcionamiento Escolar / Académico Historial Inicial del Desarrollo Muestras de Trabajos Escolares Otro_________________ Estos documentos deberán ser llevados por usted al Centro de Orientación y Registro, acompañados de una copia del certificado de nacimiento de su hijo. El Centro de Orientación y Registro está ubicado en: ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Teléfono: _______________________ Fax: _______________________ Cordialmente, _______________________________ Firma del director de la escuela Las Leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños con impedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. Copia y explicación del documento Derechos de los Padres le será provisto al momento del registro. Formulario EE-01 c DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL (estudiantes) Solicitud de Registro Bajo Circunstancias Especiales para Niños o Jóvenes que Asisten a la Escuela Nombre del estudiante: Seguro Social - - ________ Por este medio certifico que debido a las razones que se expresan a continuación, estoy imposibilitado de acudir al Centro de Orientación y Registro Continuo de la región educativa en la cual resido para solicitar el registro de mi hijo(a) en el Programa de Educación Especial. Esta circunstancia limitante me impide visitar el área geográfica cercana al CORC en un futuro inmediato. La razón que imposibilita mi asistencia al CORC está relacionada con: _____ Salud _____ Incapacidad _____ Otra (explicar) __________________________________ __________________________________ __________________________________ Describa brevemente la situación: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ *De estar disponible, favor incluir copia de cualquier documento que evidencie la situación presentada. Por lo antes expuesto, solicito se proceda con un Registro Bajo Circunstancias Especiales de manera que personal del CORC coordine con el distrito escolar una fecha para registrar a mi hijo(a) y ofrecerme mayor orientación. Autorizo al director de la escuela para que entregue esta solicitud al CORC, así como la hoja de información personal, debidamente llena, que permitirá que se me localice para acordar la fecha y lugar del registro. _________________________________ Firma del padre _________________________________ Firma del Director de Escuelas _________________________________ Firma del Trabajador Social Nombre de la escuela: ________________________________________ Distrito Escolar: ______________________________________________ Formulario EE-01 d DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL Niños y Jóvenes fuera de la escuela Solicitud de Registro Bajo Circunstancias Especiales para Niños y Jóvenes fuera de la Escuela Nombre del estudiante: Seguro Social - - ______ Por este medio certifico que debido a las razones que se expresan a continuación, estoy imposibilitado de acudir al Centro de Orientación y Registro Continuo de la región educativa en la cual resido para solicitar el registro de mi hijo(a) en el Programa de Educación Especial. Esta circunstancia limitante me impide visitar el área geográfica cercana al CORC en un futuro inmediato. La razón que imposibilita mi asistencia al CORC está relacionada con: _____ Salud _____ Incapacidad _____ Otra (explicar) __________________________________ __________________________________ __________________________________ Describa brevemente la situación: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ *De estar disponible, favor incluir copia de cualquier documento que evidencie la situación presentada. Por lo antes expuesto, solicito se proceda con un Registro Bajo Circunstancias Especiales de manera que personal del CORC coordine con el distrito escolar una fecha para registrar a mi hijo(a) y ofrecerme mayor orientación. Autorizo al personal del distrito escolar a que entregue esta solicitud al CORC, así como la hoja de información personal, debidamente llena, que permitirá que se me localice para acordar la fecha y lugar del registro. ____________________________________ Firma del padre ____________________________________ Firma del Superintendente de Escuelas ____________________________________ Firma del Supervisor de Zona Distrito Escolar: _________________________ EE-01e Formulario de Información Personal del Solicitante Nombre del padre o tutor__________________________________________________ Lugar de trabajo ________________________________________________________ Teléfono del trabajo _____________________________________________________ Otro teléfono donde pueda ser localizado ____________________________________ Nombre del estudiante ___________________________________________________ Dirección ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Teléfono residencial _______________ Número de fax (si aplica) ___ _______________ (Familiar o persona contacto)_______________________________________________ Información sobre la escuela (si aplica) Nombre de la escuela ____________________________________________________ Dirección de la escuela __________________________________________________ Nombre del director _____________________________________________________ Número de teléfono __________________ Número de fax ______________________ Distrito escolar _________________________________________________________ DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL EE-01 f PLANILLA DE REGISTRO Región Educativa: Fecha de Registro: ____________________ Núm. Registro: _______________________ Distrito Escolar: Escuela o Institución: ______________________________ I. Datos personales del niño(a) o joven registrado Nombre del niño(a) o joven Apellido paterno Fecha de nacimiento /____/ _____ día mes Apellido materno Edad _____ Sexo____ Nombre Seguro Social - - ______ año Nombre del padre Ocupación Tel. ___________ Ocupación Tel. ___________ Nombre de la madre Dirección residencial: _ _____________________________________________ Tel.____________ Zip code ______________ Dirección postal: Nombre de otro familiar o persona contacto: ______________________________ Tel.___________ Origen étnico: 01- Indio Americano Nativo de Alaska 02-Asiático o de las Islas del Pacífico 03- Negro o Afro Americano (No Hispano) 04- Hispano o Latino 05- Blancos (No Hispanos) Razón para referido: II. Evaluaciones previas administradas al niño(a) o joven ( si alguna) Evaluación Fecha III. Recibe servicios de otra agencia : Agencia ______________________ _________________________ Funcionario Administrada por: Si _______ No _______ Tipo servicio _________________ Núm. récord___________ ___________________ ____________ Firma Padre o Encargado DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL Formulario EE-02 AUTORIZACIÓN PARA EVALUACIÓN INICIAL Sr. (a). Estimado(a) señor(a):_____________________: Hemos recibido su solicitud de servicios de Educación Especial para su hijo(a) ______________________. Luego de analizada la información disponible sobre el estudiante y como parte del proceso de determinación de elegibilidad para los servicios de este programa, es necesario llevar a cabo la(s) evaluación(es) indicada(s) a continuación: Solicitamos su autorización para proceder con la(s) evaluación(es) arriba indicada(s). Cordialmente, Funcionario que representa la Agencia Autorización del Padre o Encargado Firma padre o encargado Fecha Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños o jóvenes con impedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos está disponible en el documento “Derechos de los Padres” del cual se le ha entregado copia como parte de este proceso. Puede solicitar explicación adicional dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela o distrito escolar. DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL Formulario EE-02a AUTORIZACIÓN PARA EVALUACIÓN/REEVALUACIÓN (De estudiantes servidos) Sr. (a). Estimado(a) señor(a):_____________________: Luego de analizar la información disponible sobre su hijo(a) _________________________________________ se ha determinado la necesidad de que éste(a) sea evaluado/reevaluado en el (las) área(s) de: Solicitamos su autorización para proceder con la(s) evaluación(es) arriba indicada(s). Cordialmente, Funcionario que representa la Agencia Autorización del Padre o Encargado Firma padre o encargado Fecha Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños o jóvenes con impedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos está disponible en el documento “Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia o explicación adicional dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela o distrito escolar Formulario EE-02b DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL SOLICITUD DE EVALUACIÓN / REEVALUACIÓN Fecha _____________________ Por este medio se solicita la __ evaluación __ reevaluación de ___________________________________ (Nombre) en el área de __________________________. La razón por la cual se solicita esta evaluación es la siguiente: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Comentarios o información relevante que el especialista o profesional evaluador debe conocer sobre el desarrollo del estudiante y su aprovechamiento escolar. ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Si el estudiante ha sido evaluado anteriormente en el área donde se recomienda la evaluación, favor de indicar la fecha de la evaluación anterior y otra información que considere pertinente. ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Si el estudiante recibe tratamiento en el área donde será re-evaluado, favor de indicar el tiempo que lleva recibiendo dicho tratamiento así como aquella información o comentarios relevantes que el especialista deba conocer. ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ NOTA: Favor de acompañar esta solicitud con el formulario de información básica del estudiante.(EE-02b) __________________________________ Funcionario de la Agencia que refiere DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL Formulario EE 02c SOLICITUD DE INFORMACIÓN BÁSICA DEL ESTUDIANTE (Cuestionario para los padres) I. IDENTIFICACIÓN Nombre del estudiante _____________________ Apellido paterno Fecha de nacimiento / día Edad / mes __________________ __________________ Apellido materno Nombre Sexo _____ Seg. Social - - ________ año Distrito Escuela Tel. _______________ Tel. ___________ Nombre Padres o encargado Dirección: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________Zip code Otro teléfono donde pueda ser localizado _________________________ Tel. ___________ Núm. Fax II. HISTORIAL A. Desarrollo prenatal (periodo durante el embarazo) Normal Síntomas de aborto Enfermedades Caída o golpe B. Uso de drogas/alcohol Preclampsia Tensión emocional Accidente Uso de medicamentos Alta presión Diabetes Sangrado Desarrollo perinatal (periodo durante el parto) Natural Cesárea Provocado Prematuro Complicaciones C. Condiciones del niño al nacer Eventos normales Convulsiones Peso Lbs. Ictericia Cianótico Intubación Incubadora/Tiempo Otros___________ Ozs. Estatura Plgs. Pág. 2 Cont. Solicitud de Información D. Desarrollo del Niño 3. Desarrollo psicolingüístico Normal Lento Tuvo dificultad en ____________________________________ 4. Desarrollo psicomotor Normal Lento Tuvo dificultad en ____________________________________ 3. Nivel de actividad Normal E. Inquieto Hiperactivo Hipoactivo Enfermedades pasadas y presentes Convulsiones Fiebres altas Asma Comunes en la niñez Pulmonía Cirugías Otros F. Historial Escolar Edad en que comenzó la escuela Fue a Kindergarten: Si No Head Start: Si No Presentó dificultad en las áreas académicas de: Lectura Fracasó Escritura Si No Recibe Educación Especial: Si Matemáticas Conducta Indique el(los) grado(s) No Ubicación: ________________________________________ G. Conducta del niño Miedo a asistir a la escuela Retraimiento Agresividad Se auto arremete Ansiedad Irritable Llanto frecuente Tic nerviosos Enuresis Encopresis Tristeza Otros ___________ ____________ Pág. 3 Cont. Solicitud Información H. Salud actual del Niño Buena Presenta problemas audiovisuales Presenta problemas motores Utiliza audífonos Recibe tratamiento médico en____________________ I. Evaluaciones previas realizadas Audiológica ENT Psicológica Habla y Lenguaje J. Neurológica Terapia Física Terapia Ocupacional Recibe Terapia Física Habla Psicológica K. Presenta problemas visuales Presenta problemas auditivos Utiliza espejuelos Otro equipo _____________ Hace uso de medicamentos Ocupacional Años en Servicio Terapéutico Información de núcleo familiar Viven con: Ambos padres Mamá Papá Abuelos Otros _______________ Buenas relaciones interpersonales con el núcleo familiar Problemas en el hogar. Explique: _____________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Información adicional que considere que el especialista debe conocer: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Nombre de la persona que proveyó la información Fecha ______________________________ Parentesco Formulario EE-03 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL NOTIFICACIÓN AL PADRE SOBRE LA OPORTUNIDAD DE PREUBICACIÓN DEL NIÑO EN SERVICIOS DE EDUCACIÓN ESPECIAL Fecha ____________________________ Sr. (a). Estimados padres: con el propósito de que reciba servicios Usted ha registrado a su hijo (a) Nombre del estudiante de educación especial. En su caso la necesidad de estos servicios es evidente. , De usted estar de acuerdo, el(la) niño(a) puede ser preubicado en (Alternativa de ubicación) mientras se completa el proceso de evaluación y preparación del Programa Educativo Individualizado (PEI) conforme a los términos de tiempo vigentes. Agradeceremos nos indique si está o no de acuerdo con la preubicación. Cordialmente, Firma del Funcionario representante de la Agencia Autorización de Preubicación Estoy de acuerdo No estoy de acuerdo con la preubicación de mi hijo(a) en los servicios de educación especial mientras se completa el proceso de evaluación y preparación de PEI. ________________________________________ Firma padre o encargado DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL Formulario EE-04 AUTORIZACIÓN PARA QUE AGENCIAS PÚBLICAS Y PRIVADAS FACILITEN INFORMACIÓN Fecha ____________________ Sr(a). (Puesto) (Agencia) Estimado(a) señor(a) Por la presente autorizo a la agencia que usted representa para que envíe información relacionada con mi # récord al Director del Centro de hijo (a) a la siguiente Orientación y Registro de la Región Educativa de dirección: Esta información se utilizará para completar la evaluación e identificación de mi hijo (a) como estudiante con posible impedimento y mantendrá un carácter confidencial. Agradeceré se provea esta información a la brevedad posible, para que sea considerada al determinar la necesidad de servicios de mi hijo. Cordialmente, Firma del Padre o Encargado Firma del Estudiante (cuando sea necesario) DEPARTAMENTO DE EDUCACION SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL Formulario EE-05 Fecha:___________________ Determinación de Elegibilidad I. Como parte de la evaluación _____inicial _____ trianual, el COMPU ha considerado la información disponible sobre el funcionamiento y necesidades educativas de___________________________, obtenida a través de los siguientes medios: (Nombre) ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ II. __________________________________ __________________________________ __________________________________ Los hallazgos de las evaluaciones administradas, así como otras observaciones relevantes se pueden resumir de la siguiente manera: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ III. , La información recopilada sirve de base para determinar que (Nombre) ____ es un niño o joven con impedimentos, según se define en la Ley Federal IDEA y la Ley Estatal Número 51 y por razón de este impedimento necesita servicios de educación especial (instrucción especialmente diseñada para llenar las necesidades particulares del estudiante) y servicios relacionados para beneficiarse de la misma. ____ no es un niño o joven con impedimentos según lo define la Ley Federal (Sección 602(3)(A) y la Ley Estatal Número 51. IDEA IV. El impedimento principal por el cual el estudiante se ha determinado elegible para servicios de educación especial, se ubica bajo la siguiente categoría (marque sólo una categoría): ____ retardación mental ____ problemas de audición ____ sordo ____ problemas de habla o lenguaje ____ problemas de visión y ceguera ____ disturbio emocional ____ impedimento ortopédico ____ autismo ____ daño cerebral por trauma ____ otros problemas de salud ____ problemas específicos de aprendizaje* ____ impedimentos múltiples ____ sordo ciego *En caso de que haya identificado problemas específicos de aprendizaje como el impedimento del estudiante favor de llenar el Anejo I de este documento. V. Certificación Especial sobre la elegibilidad ____ Certificamos que en caso de que el niño o joven haya sido considerado elegible para servicios de educación especial, la decisión no se ha basado primordialmente en alguno de los siguientes factores: falta de instrucción en lectura o matemáticas o dominio limitado del idioma español. VI.Firma Posición __________________________________________ __________________ __________________________________________ __________________ __________________________________________ __________________ __________________________________________ __________________ Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños con impedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos está disponible en el documento “Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia o explicación dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela o distrito escolar. Formulario EE-05 (Anejo I) DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL Elegibilidad Bajo Problemas Específicos de Aprendizaje Hallazgos: ___________________________ es un estudiante que ____ presenta /____ no presenta un problema específico de aprendizaje. Este problema se manifiesta en _______________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Conducta relevante observada durante el proceso de observación del estudiante y su relación con el funcionamiento académico: _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Hallazgos médicos pertinentes al área educativa (si aplica): ______________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ De acuerdo a la información obtenida del proceso de observación y evaluación del estudiante se considera que ______________________________________ exhibe una discrepancia significativa entre su aprovechamiento y su habilidad que no puede ser remediada sin recibir servicios de educación especial. Esta discrepancia entre habilidad y aprovechamiento no puede ser explicada por factores ambientales, culturales o de desventaja económica. Véase firma de los participantes del COMPU en la sección VI del Formulario de Determinación de Elegibilidad. * Si algún miembro del Comité considera que el contenido de este informe no refleja su posición respecto al funcionamiento y conducta del estudiante, esta persona deberá someter un informe separado en el cual expondrá sus conclusiones y las razones por las cuales discrepa del informe suscrito por los restantes miembros del Comité. Formulario EE-06 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL INVITACIÓN A REUNIÓN PARA DESARROLLO DEL PROGRAMA EDUCATIVO INDIVIDUALIZADO (PEI) inicial revisión Fecha: _____________________________ Sr(a). Estimado(a) señor(a):_____________________: Con el propósito de desarrollar el Programa Educativo Individualizado (PEI) de su hijo(a) de de en invitamos a asistir a una reunión el próximo le a las_____. El padre o la agencia educativa pueden invitar a esta reunión a otras personas que conozcan al niño o joven o tengan experiencia relacionada a las necesidades educativas y de otros servicios de éste. Los siguientes funcionarios de la Agencia han sido invitados a participar: Maestro(a) de Educación Especial____________________ Director de la Escuela _____________________ Maestro(a) Regular________________________________ Otro __________________________________ Supervisor de Zona De tener alguna dificultad para asistir a la reunión, le agradeceremos se comunique con nuestra oficina para hacer otros arreglos de horario o fecha que resulten convenientes para ambas partes. De igual manera comuníquese con nuestra oficina si usted necesita la asistencia de un intérprete o traductor para la reunión. Cordialmente, ________________________ Firma _________________________________ Puesto que ocupa _________________________________ Teléfono Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños o jóvenes con impedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos está disponible en el documento “Derechos de los Padres” del cual se le ha entregado copia, como parte de este proceso. Puede solicitar explicación adicional dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela o distrito escolar. Formulario EE-06 - (Transición) DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL INVITACIÓN A REUNIÓN PARA DESARROLLO DEL PROGRAMA EDUCATIVO INDIVIDUALIZADO (PEI) inicial revisión Fecha:___________________________ Sr(a). Estimado(a) señor(a):_____________________: Con el propósito de desarrollar el le invitamos a asistir a una reunión el próximo Programa de Educativo Individualizado de en (PEI) de su hijo(a) a las ______. Como parte de los aspectos a discutirse están: Las necesidades de servicios de transición de su hijo(a) (a partir de los 14 años o antes de ser apropiado). Los servicios de transición de su hijo(a) (a partir de los 16 años o antes de ser apropiado). Su hijo(a) _________________________________________ está invitado(a) a participar de esta reunión. Además para que participe. hemos invitado a un representante de El padre o la agencia educativa pueden invitar a esta reunión a otras personas que conozcan al niño o joven o tengan experiencia relacionada a las necesidades educativas y de otros servicios de éste. Los siguientes funcionarios de la Agencia han sido invitados a participar: Maestro(a) de Educación Especial____________________ Director de la Escuela _____________________ Maestro(a) Regular________________________________ Otro __________________________________ Supervisor de Zona _________________________________ De tener alguna dificultad para asistir a la reunión, le agradeceremos se comunique con nuestra oficina para hacer otros arreglos de horario o fecha que resulten convenientes para ambas partes. De igual manera comuníquese con nuestra oficina si usted necesita la asistencia de un intérprete o traductor para la reunión. Cordialmente, ________________________ Firma _________________________________ Puesto que ocupa _________________________________ Teléfono Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños o jóvenes con impedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos está disponible en el documento “Derechos de los Padres” del cual se le ha entregado copia, como parte de este proceso. Puede solicitar explicación adicional dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela o distrito escolar. DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL Formulario EE-06 a INVITACIÓN A REUNIÓN PARA APROBACIÓN O DESAPROBACIÓN DEL PROGRAMA EDUCATIVO INDIVIDUALIZADO Fecha: __________________ Sr. ___________________________ ______________________________ ______________________________ Estimado padre: El Comité de Programación y Ubicación de la escuela _______________________, en el distrito escolar de____________________________preparó el Programa Educativo Individualizado (PEI) de su hijo(a) _____________________________ para el año escolar ______. Lamentamos no haber contado con su asistencia durante el proceso de preparación del PEI. Le invitamos para que asista a una reunión el _____ de ______________ de _____ a la(s)_______ en __________________________, con el propósito de que examine el contenido del programa educativo propuesto y dé su aprobación o desaprobación del mismo. De no poder asistir en la fecha señalada, le agradeceremos se comunique con nosotros para acordar una fecha conveniente para ambas partes. Cordialmente, _____________________________ Firma _______________________________ Puesto Formulario EE-07 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL Fecha: Sr. (a). __________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ Estimado señor(a) ________________: Luego del análisis de las necesidades identificadas a través del proceso de evaluación y conforme al Programa Educativo Individualizado preparado para su hijo ___________________, el COMPU acordó que éste fuera ubicado en_____________________. Nos proponemos llevar a cabo las gestiones necesarias para el inicio de los servicios. Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños y jóvenes con impedimentos y sus padres, relacionados con la ubicación. La descripción de éstos derechos está disponible en el documento “Derecho de los Padres” el cual le ha sido entregado y del cual puede solicitar explicación adicional dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela o distrito escolar. Cordialmente, _____________________________ Presidente del COMPU DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL Formulario EE-07a REFERIMIENTO DE NIÑO(A) O JOVEN PARA UBICACIÓN ESCOLAR Fecha: ____________________________ Sr(a). ____________________________ Director(a)__ ______________________ Escuela __________________________ ____________________________________________ Estimado(a) señor(a) ____________________: El Comité de Programación y Ubicación de este distrito escolar ___________________________ para servicios educativos en (Nombre del niño(a) o joven) recomendó la ubicación de . (Alternativa de ubicación) Estos servicios están disponibles en la escuela o institución que usted dirige. Agradeceré sus gestiones para la ubicación inmediata de este niño(a) o joven, de manera que se le provean los servicios que dispone el PEI. Cordialmente, ___________________________________ Firma del Supervisor de Zona o Funcionario designado Formulario EE-07 b DEPARTAMENTO DE EDUCACION SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL Solicitud Asistencia Técnica para la Ubicación de Estudiantes Núm. Registro: Fecha: Nombre del estudiante: Región: I. Impedimento: Distrito: ______________________________ Descripción del funcionamiento educativo del estudiante y otras circunstancias relevantes: II. Alternativa(s) de ubicación: Alternativa(s) considerada(s) Razón(es) para descartarla(s) Alternativa recomendada Razón para recomendarla Personas que participaron en el COMPU que recomienda la ubicación Nombre III. Puesto Gestiones oficiales realizadas para identificar el (los) distrito(s) escolar(es) que cuenta(n) con la alternativa de ubicación recomendada. Gestión Nombre de la persona contactada Distrito Escolar Incluya copia de minutas de reunión, cartas u otros documentos que evidencien estas gestiones. Resultado IV. Intervención de región educativa y resultados. Firma Supervisor(a) de Zona __________________________________ Firma Supervisor(a) General de la Región No escriba debajo de esta línea I. Análisis de la solicitud y gestiones realizadas II. Acción tomada DEPARTAMENTO DE EDUCACION SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL Formulario EE- 09 Fecha: _____________________________ Análisis de la Información Existente (Re-evaluación) I. Han transcurrido dos años a partir de la última evaluación del impedimento y determinación de elegibilidad de___________________________________________. El COMPU tiene disponible la siguiente información para ser analizada como parte de la re-evaluación trianual del estudiante: ____ Informe académico actualizado ____ Resultados de Pruebas de Medición administradas (Pruebas Puertorriqueñas). ____ Resultados de pruebas o escalas de progreso alternas (assessment alterno) ____ Resultados de pruebas diagnósticas administradas en las siguientes áreas: ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ____ Resultados de pruebas estandarizadas ya administradas al estudiante _________________________________________________________ _________________________________________________________ ____ Informes de Progreso del área educativa ____ Notas de Progreso de áreas de Servicios Relacionados ____ Historial Social ____ Observaciones de los maestros u otros proveedores de servicio ____ Información provista por los padres ____ Otros criterios o fuentes de información _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ II. Se considera que la información que está disponible: ____ resulta suficiente ____ no resulta suficiente · para determinar que el estudiante continúa siendo un estudiante con impedimentos. · para identificar sus necesidades educativas y funcionamiento educativo actual · para determinar que a causa del impedimento, el estudiante necesita servicios de educación especial y servicios relacionados · para determinar las modificaciones necesarias para que el estudiante logre sus metas anuales y participe, hasta el punto en que sea apropiado, del currículo general. a) Si la información que está disponible en el expediente del estudiante y demás observaciones sobre éste, no resultan suficientes para determinar la continuidad de su elegibilidad para recibir servicios de Educación Especial, favor de indicar qué otras evaluaciones formales o informales serían necesarias para cumplir con este propósito. Evaluación recomendada Propósito de la evaluación Si la(s) evaluación(es) que se recomienda(n) se administrará(n) a nivel de la escuela, favor de indicar la(s) persona(s) que coordinará(n) o llevará(n) a cabo la(s) misma(s). ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Si alguna evaluación recomendada necesita ser canalizada a través del Centro de Evaluación y Terapia (CET) de la región educativa, favor de llenar en estos momentos el referido correspondiente y obtenga el consentimiento o permiso escrito de los padres. b) Si el COMPU determina que no necesita información adicional para determinar que el estudiante continúa siendo un niño o joven con impedimentos, se notificará a los padres de esta determinación, así como las razones para llegar a la misma. Además se le informará al padre su derecho a solicitar que se lleve a cabo un “assessment” si éste lo considera necesario para determinar que el estudiante continúa siendo un niño o joven con impedimentos. Firma Posición ___________________________ __________________________ ___________________________ __________________________ ___________________________ __________________________ ___________________________ __________________________ Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños con impedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos está disponible en el documento “Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia, o explicación dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela o distrito escolar. Formulario EE 09 a DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL NOTIFICACION Fecha _______________________ Sr. (a) _____________________ ___________________________ ___________________________ Estimado(a) señor(a) ________________ Una vez analizada la información disponible sobre el(la) estudiante ______________________, el COMPU considera que la misma es suficiente para determinar que éste(a) continúa siendo elegible para recibir servicios de educación especial bajo la Ley federal IDEA y la Ley estatal Num. 51. La información considerada incluye lo siguiente: _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ El análisis de la información recopilada le permite al COMPU determinar que el(la) estudiante tiene un impedimento según se define en la sección 602(3)(A) de IDEA y que por razón del mismo necesita una educación especialmente diseñada para llenar sus necesidades particulares. Además sirve como base para desarrollar un Programa Educativo Individualizado de acuerdo a tales necesidades. Por lo antes expuesto, el COMPU no recomienda que se lleven a cabo evaluaciones adicionales. Si usted no está de acuerdo con esta determinación, tiene derecho a solicitar que se lleve a cabo un assessment (evaluación) si considera que esto es necesario para determinar que el estudiante continúa siendo un estudiante con impedimentos, según lo define la legislación vigente. __________________________ Firma del padre notificado ________________________________ Firma del Director o Funcionario que preside el COMPU Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños con impedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos está disponible en el documento “Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia, o explicación dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela o distrito escolar. EE-09 b DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA REEVALUACION Sr. (a). ______________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Estimado(a) señor(a) : Una vez considerada la información disponible, producto de evaluaciones previas y observaciones de los , sea profesionales y los padres, se recomienda que el (la) estudiante evaluado(a) en el área de con el propósito de determinar su elegibilidad para recibir servicios de educación especial. Agradeceremos que firme esta comunicación expresando su autorización para llevar a cabo la evaluación propuesta, en el espacio designado para este propósito. De no estar de acuerdo con la acción que se propone, le solicitamos que describa en forma escrita sus objeciones y que nos haga llegar su reacción dentro de los próximos diez (10) días. De necesitar alguna aclaración o ayuda sobre este particular, no dude en solicitarla. Director de Escuela o Funcionario que representa la Agencia Autorización del padre o tutor Fecha Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños o jóvenes con impedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos está disponible en el documento “Derechos de los Padres” del cual se le ha entregado copia, como parte de este proceso. Puede solicitar explicación adicional dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela o distrito escolar. Formulario EE- 09c DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL Informe Funcionamiento Escolar (Proceso Reevaluación) Nombre del estudiante: ________________________________________________ Escuela a la que asiste: __________________________________________ grado: _____________ Observaciones generales sobre el aprovechamiento escolar: mecánica de lectura compresión de lectura caligrafía ortografía cálculos matemáticos razonamiento matemático uso del dinero relación con compañeros relación con figuras de autoridad nivel de atención retención/memoria hábitos de estudio seguir instrucciones puntualidad asistencia destrezas del diario vivir Fortaleza Necesidad ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ Añada otras áreas de fortaleza o necesidad que considere relevantes: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Indique las notas al presente, si aplica: Materia Español Matemáticas Inglés Ciencia Estudios Sociales Notas al presente Formulario EE-13a DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL CONSULTA PREVIA A LA SUSPENSIÓN DE ESTUDIANTES DE EDUCACIÓN ESPECIAL POR ACTO DE INDISCIPLINA Escuela Teléfono Nombre del estudiante Grado, si aplica Distrito Escolar ______________________________ Núm. Fax __________________________________ Núm. Registro ______________________________ Impedimento_______________________________ Si el estudiante ha sido suspendido anteriormente en este año escolar indique lo siguiente: Fecha(s)____________________ ____________________ Núm. días__________ __________ Razón _______________________ _______________________ Situación específica que se desea consultar y acción propuesta: Fecha _______________________ Nombre del director que hace la consulta ______________________________ Firma Para uso de la SASEIPI Fecha recibido: _______________________________________ Funcionario que ofrece la asistencia técnica Acuerdos/Observaciones: ____________________________________________________________________ Formulario EE-13 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL NOTIFICACIÓN AL DIRECTOR SOBRE NECESIDAD DE APLICAR PROCEDIMIENTOS DISCIPLINARIOS A ESTUDIANTES CON IMPEDIMENTOS Escuela _________________________________________ Distrito Escolar: ___________________________________ Fecha: _______________________ Nombre y puesto del funcionario _______________________________ _____________________________ Nombre del estudiante___________________________________________ Grado, si aplica____________________ Impedimento: __________________________________________ Situación específica observada que justifica la necesidad de aplicar procedimientos disciplinarios (Incluya situación, intensidad, frecuencia y otros datos relevantes sobre la conducta manifestada por el estudiante). Estrategias utilizadas para intervenir con esta conducta __________________________________ Firma del funcionario que refiere EE-13b DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL PLANILLA DE INFORMACION SOBRE SUSPENSION/ REMOCION DE ESTUDIANTES Región: _________________ Distrito _______________ Escuela: _________________ Información del Incidente: Número del incidente para este estudiante: ____________ Hora del incidente: Fecha del Incidente : ___Durante horario escolar / /______ Día Mes Año ___ Fuera horario escolar Información del Estudiante Involucrado: Número de Seguro Social__ __ __ / __ __ / __ __ __ Genero: __ F Edad: __ M Grupo Étnico: (01) Indio Americano o Nativo de Alaska Ubicación escolar: (02) Asiático o de las Islas del Pacífico (03) Negro o Afro-Americano (05) Hispano o Latino (06) Blanco (No Hispano) __ Salón regular a tiempo completo __ Educación Especial y Salón Regular __ Otro Si la persona involucrada en el incidente es un estudiante con impedimento indique el mismo : _ 01 _ 02 _ 03 _ 04 _ 05 _ 06 _ 07 _ 08 _ 09 Retardación Mental Educable Retardación Mental Adiestrable Retardación Mental Severa Sordo Parcial Sordo Ciego Parcial Ciego Legal Ciego Total Disturbios Emocionales _ 10 _ 11 _ 12 _ 13 _ 14 _ 15 _ 16 _ 17 Problemas Ortopédicos Problemas de Salud Autismo Problemas Específicos de Aprendizaje Sordo-Ciego Impedimentos Múltiples Problemas del Habla y Lenguaje Daño Cerebral por Trauma Indique si el estudiante tiene un Programa Educativo Individualizado _ Si Indique si el estudiante ha sido referido al registro de educación especial _ Si _ No _ No Describa brevemente la falta o incidente. Para información sobre las faltas refiérase al Reglamento General de Estudiantes (1996) pp.46-50. Para estudiantes con Impedimentos refiérase además a los Procedimientos Disciplinarios de Educación Especial. ___ Armas ___ Drogas ___ Agresión ___ Vandalismo ___ Otras Faltas _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Indique la Medida Disciplinaria Tomada: (Para más información sobre medidas disciplinarias refierase al Reglamento General de Estudiantes pp.42-45 . *Refiérase a los Procedimientos Disciplinarios de Educación Especial. 1. __ Suspensión por personal escolar menor de 10 días (número de días) . 2. __Suspensión por personal escolar menor de 10 días que sumada a otras suspensiones totalizan más de 10 días del año escolar.* 3. __Cambio a una alternativa apropiada de ubicación temporera (por no más de 45 días) por incidente con armas o drogas por personal escolar. 4. __Cambio a una alternativa apropiada de ubicación temporera (por no más de 45 días) por riesgo de daño por un Juez Administrativo. 5. __Otras medidas disciplinarias. Explique: Persona que completa la información :_______________________ Nombre en Letra de Molde ____________________________ Firma _________________________ Puesto que Ocupa ____________________________ Fecha *Una suspensión mayor de 10 días requiere que se ofrezcan servicios al estudiante que le permitan continuar su progreso hacia el logro de sus metas educativas. Además se requiere consulta previa a la Secretaría Auxiliar de Servicios Educativos Integrales para personas con Impedimentos. DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN Formulario SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL EE -10 SOLICITUD DE SERVICIOS DE TRANSPORTACIÓN (Se renovará anualmente luego de la revisión del P.E.I.) ____________________ ________________________ Región Educativa II. _________________ Distrito Escolar Fecha de Solicitud (día, mes, año) Datos personales del(la) niño(a) o joven Nombre del(la) niño(a) joven: ________________________________________ Apellido Paterno Materno Número de Registro: _____________________ Nombre Dirección Residencial: Número de Seguro Social: ____________________ ______________________________________________ Urbanización Calle Número _______________________________________ Pueblo II. Teléfono: _______________________ Código Postal (Zip Code) Datos de la Escuela o Institución a que asistirá Nombre de la Escuela o Institución: ___________________________ Teléfono___________ Dirección Física: _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ III. Servicios de Transportación que Indica el PEI __ Transportación Regular __ Beca de Transportación __ Servicio de Porteador Público Distancia estimada desde la residencia del estudiante hasta la escuela o institución ____________ Millas ___________ Kms. . Costo del Servicio de acuerdo a la Comisión de Servicio Público Circunstancia particular que justifica el servicio: ___________________________________________ Requiere asistencia durante la transportación: __________ Si _______________________________ Firma del Padre o encargado ___________ No ______________________________________ Firma del funcionario a cargo del COMPU Formulario EE -08 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL SOLICITUD DE TRASLADO Fecha: ________________________ Sr(a). _________________________ Superintendente de Escuelas Distrito Escolar de _______________ ______________________________ Estimado(a) señor(a). ____________: Me propongo cambiar mi domicilio de este distrito al distrito escolar de _____________________. A partir del____ de ___________________ de ______mi hijo(a) residirá en la siguiente dirección: Debido al cambio de domicilio solicito se tramite el traslado de mi hijo(a) ____________________ a su nuevo distrito escolar de residencia para que se le provean los servicios correspondientes dentro del término de 30 días calendario a partir del traslado. Cordialmente, ______________________________ Firma del Padre o encargado DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN Formulario EE -11 SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL INVITACIÓN DEL CONSEJERO EN REHABILITACIÓN Re: _______________________________ Distrito: __________________________ ___________________________ Nombre funcionario contacto Administración de Rehabilitación Vocacional Conforme al Convenio Interagencial de Transición solicitamos la asistencia de un Consejero en Rehabilitación a la reunión del Comité de Programación y Ubicación (COMPU) de la escuela __________________________ convocada para preparar el Programa Educativo Individualizado (PEI) y planificar los servicios de transición del estudiante ______________________________. La reunión se llevará a cabo el día ___________________en ______________________ a las ___________. Agradeceremos nos confirme la participación del Consejero comunicándose ________________________________ al teléfono _______________________. Gracias por su atención. _________________________________ Firma del director o representante Dirección: ___________________________ ___________________________ ___________________________ Teléfono: _____________________ Fax: _____________________ con DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN Formulario SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL EE-11c SOLICITUD DE INFORMACIÓN Fecha: ________________________ ___________________________________ Agencia u Organización a la cual se le solicita información ___________________________________ Persona contacto ___________________________________ Oficina ___________________________________ Representante del Departamento de Educación que solicita información __________________________________ __________________________________ Dirección (distrito o escuela) El pasado __________________________ fue referida para su atención la solicitud de servicios de _______________________ para el estudiante _______________________ del distrito escolar de _______________________. Esta solicitud responde a los acuerdos establecidos bajo la Ley 51; Ley de Servicios Educativos Integrales para Personas con Impedimentos. Solicitamos respetuosamente se nos provea información sobre el status de esta solicitud a la brevedad posible. Al hacerlo, agradeceremos se dirija a: __________________________________________ Nombre de la persona que debe recibir la información Dirección: ___________________________ ___________________________ Teléfono: ___________ Agradeceremos su colaboración. Fax: ________________ EE-11b DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN REFERIDO AL SERVICIO DE EMPLEO A: Departamento del Trabajo y Recursos Humanos Negociado de Seguridad de Empleo División Servicio de Empleo Oficina: ________________________________ ________________________________ Nombre del estudiante _______________________________ Seguro Social La persona arriba indicada es estudiante del Programa de Educación Especial en la Escuela ________________, ubicada en__________________________________________________________ Se anticipa que el estudiante completará el curso vocacional_______________________________y se graduará en_____________________ Ocupación Mes y Año El estudiante se graduará de la Escuela Superior en _______________________________________. Mes y Año ___ Entendemos que el estudiante está listo para ingresar al mundo del trabajo. Esto es, está apto y disponible para ser referido a una oportunidad de empleo. ___ Recomendamos al estudiante para participar de experiencia de aprendizaje en escenario natural de trabajo bajo “School to Work”. ___ Según disposiciones de la Ley A.D.A., entendemos que esta persona con impedimento(s): Necesita acomodo razonable para mejor desempeño de sus tareas. No necesita acomodo razonable para mejor desempeño de sus tareas. Comentarios: ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________ Funcionario Autorizado: Representante Escolar Fecha: _________________________________________ EE-11a ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE LA FAMILIA ADMINISTRACIÓN DE REHABILITACIÓN VOCACIONAL Servicios de Transición de la Escuela al Trabajo REFERIDO DE ESTUDIANTES DEL DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN DE REHABILITACIÓN VOCACIONAL I. Identificación: A. Nombre:__________________________Núm. Registro Educ. Esp. ______________ Edad: ______ Sexo: ______ Núm. Seguro Social: ___________________________ Dirección Residencial: _________________________________________________ _________________________________________ Teléfono: __________________ Dirección Postal: _________________________________ Zip Code: ______________ Fecha de Nacimiento: ________________ Lugar de Nacimiento: ________________ Escuela: ___________________________________ Teléfono: _________________ Dirección: ___________________________________________________________ Nombre del Director de Escuelas: ___________________ Teléfono: _____________ B. Nombre del Familiar o Persona Encargada en Caso de Emergencia: _____________ Relación: _______________Dirección:_____________________________________ Teléfono: __________________ II. Impedimento o condición médica A. Diagnóstico: 1. Condición Primaria: ______________________________________________ 2. Condición Secundaria: ____________________________________________ B. Información Médica Suplementaria: 1. ¿Está el estudiante recibiendo algún tipo de tratamiento? Explique ______________________________________________________________ 2. ¿Utiliza el estudiante algún tipo de medicamento? Especifique cuáles y dosis ______________________________________________________________ 3. Ambulación: a. ¿Camina independientemente? Sí _____ No _____ b. ¿Utiliza algún tipo de equipo asistivo (silla de ruedas, muletas, abrazaderas, bastón, audífonos, otros)? _________________________________________________________ c. 4. ¿Puede viajar solo? Sí _____ No _____ ¿Realiza el estudiante actividades diarias del cuidado propio por sí mismo?(vestirse, bañarse, alimentarse, otras):_________________________ III. Historial Educativo A. Experiencias Académicas y Vocacionales: 1. ¿Se encuentra estudiando actualmente? Sí _____ No _____ 2. Último grado o programa de estudio completado: _______________________ 3. Adiestramiento vocacional ocupacional o especial: ______________________ 4. Otras experiencias académicas: ____________________________________ 5. Interés vocacional del estudiante (incluir copia del informe de apreciación o evaluación, si disponible): _________________________________________ 6. ¿Demuestra el estudiante disposición para completar un objetivo vocacional mediante adiestramiento o empleo directo según sea su caso? Sí _____ No _____ IV. Información Adicional: A. Fuentes de empleo más comunes en el área residencial del estudiante: (ejemplo: agricultura, servicios o tipo de industrias más comunes, otras) ____________________________________________________________________ B. Medios de transportación disponible: ______________________________________ C. Otros comentarios (aditamentos, habilidades o destrezas, precauciones, experiencias de trabajo, otras) ___________________________________________ ____________________________________________________________________ D. Razón del referido: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ V. Documentos que acompañarán el referido: A. Copia de: 1. Programa Educativo Individualizado (PEI) 2. Evaluación básica del impedimento más reciente 3. Historial Social 4. Informe Académico más reciente 5. Inventario de intereses vocacionales 6. Otras evaluaciones disponibles NOTA: - La Administración de Rehabilitación Vocacional, a través del Consejero en Rehabilitación Vocacional, será responsable de determinar la elegibilidad del estudiante a los servicios que ofrece. - Todo referido enviado en manuscrito debe estar en letra legible. _______________________ Fecha de Referido ________________________________ Nombre Representante Escolar _____________________________ Firma (Representante Escolar) ______________________________ Puesto ______________________________ Teléfono ESTA ÁREA DEBE SER COMPLETADA POR EL CRT A. Nombre del Coordinador Regional de Transición (CRT): ______________________________________________________________ B. Nombre del Consejero en Rehabilitación Vocacional (Cumplimentado por el CRT): ______________________________________________________________ Oficina Local: ___________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________ Formulario EE -12 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL NOTIFICACIÓN DE GRADUACIÓN Sr. (a) _________________________ ______________________________ ______________________________ Deseamos informarle que de acuerdo a la información disponible en el expediente acumulativo de su hijo(a) __________________________________, éste(a) se graduará de duodécimo grado de escuela superior el próximo ____________________________. mes y año La graduación del estudiante está sujeta a que éste(a) complete los cursos que lleva en progreso para la fecha antes indicada. De necesitar mayor información o explicación sobre este asunto, puede comunicarse con el personal escolar que ofrece servicios educativos a su hijo(a). __________________________________ Firma director o su representante _________________________________ Fecha Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños con impedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos está disponible en el documento “Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia o explicación dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela o distrito escolar. Formulario EE -12a DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL NOTIFICACIÓN DE EGRESO POR MAYORÍA DE EDAD Sr. (a) _________________________ ______________________________ ______________________________ Deseamos informarle que de acuerdo a la información disponible en el expediente de su hijo(a) __________________________________________, éste(a) cumplirá la edad máxima para recibir servicios de educación especial próximamente. Por tal razón, le notificamos que el estudiante completará sus servicios en la siguiente fecha: _____________________________. De necesitar mayor información sobre este asunto, puede comunicarse con el personal que ofrece los servicios educativos a su hijo(a) o con la oficina de Educación Especial del distrito escolar. __________________________________ Firma director o su representante _________________________________ Fecha Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños con impedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos está disponible en el documento “Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia o explicación dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela o distrito escolar. DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN Formulario SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL SR-01 CENTRO DE EVALUACION Y TERAPIA REGION EDUCATIVA DE Fecha: _______________________________ Sr(a). ________________________________ ____________________________________ Teléfono residencial_______________ Teléfono trabajo _________________ Otro __________________________ Estimad_ señor_ _______________________: El Departamento de Educación ha venido realizando esfuerzos para identificar entre sus proveedores un especialista en el área de ________________________, para que ofrezca el servicio de _____________________________ que está recomendado en el PEI de su hijo _______________________________, para el año escolar _______________. De usted conocer la disponibilidad de algún proveedor a nivel privado que pueda ofrecer este servicio, el Departamento de Educación hará las gestiones necesarias para contratarlo, mediante sus procesos regulares de contratación o a través del mecanismo conocido como Remedio Provisional. El especialista que usted identifique no debe ser un proveedor de servicios directos o indirectos del Departamento de Educación y deberá contar con los documentos requeridos para la contratación con el gobierno. Lo anteriormente expuesto no significa que el Departamento de Educación no continúe con sus gestiones para identificar un proveedor de servicios para su hijo. Estaremos atentos a toda oportunidad que surja para ubicarlo en los servicios que ofrece el Departamento de Educación, a la mayor brevedad posible. Cordialmente, ___________________________________ Director(a) Centro de Evaluación y Terapia Teléfono ___________________________ cc.: Secretario(a) Asociado(a) de Educación Especial Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños con impedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos está disponible en el documento “Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia o explicación dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela o distrito escolar. DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN Formulario SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL SR-02 SOLICITUD DE CONTRATACIÓN DE ESPECIALISTA PRIVADO Nombre del Estudiante: ________________________________________________ Número de Registro: _______________________________________________________ Servicio Relacionado que solicita: _____________________________________________ Especialista privado que está en la disposición de ofrecer el servicio: Nombre: Dirección: Teléfono: Costo del Servicio: ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Certifico que: ___No tengo contrato directo con el Departamento de Educación. ___No tengo contrato con Corporaciones que ofrecen servicios relacionados al Departamento de Educación. Observaciones: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________ Firma del especialista ________________________________ Firma del padre _________________________________ Fecha DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN Formulario SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL SR-03 PLANILLA DE INFORMACION REMEDIO PROVISIONAL 1. Nombre del Estudiante: _____________________________________________________ 2. Número de Registro: ___________________________________________________ 3. Número de Seguro Social:_______________________________________________ 4. _ Dirección y número de teléfono: __________________________________________ ____________________________________________________________________ 5. Distrito donde recibe el servicio educativo: __________________________________ 6. Nombre de la escuela: __________________________________________________ 7. Representante legal: ___________________________________________________ Dirección: _____________________________________________ Teléfono: ______________________________________________ 8. Terapia(s) que solicita: _________________________________________________ _____ TH ____TF ____ TO ____Tpsic. _____ Otra (Especifique) 9. ¿Está recibiendo el servicio en este momento? ____ Sí ____ No 10. Si lo está recibiendo, Indique: ____________________________________________ Lo recibe a través del Departamento de Educación Explique por qué solicita el Remedio Provisional: ________________________ _______________________________________________________________ ___ Lo recibe privado. Especifique el nombre del especialista o Centro: ________ _____________________________________________________________ ___ Lo recibe sin costo, ofrecido por otra agencia. Si es así, especifique de que agencia: _____________________________________________________________________ Explique por qué solicita el Remedio Provisional: ____________________________ ____________________________________________________________________ 11. Si está recibiendo el servicio, indique: Desde cuándo: ____________________________________________________________ Con qué frecuencia: __________________________________________________________ 12. Si no está recibiendo el servicio, indique si el servicio está incluido en el PEI del estudiante: Sí No Desde cuándo lo tiene recomendado: ___________________________________________ Cuándo lo dejó de recibir: ____________________________________________________ Nunca lo ha recibido: ________________________________________________________ 13. Indique la fecha de la última evaluación para la(s) terapia(s) solicitada(s): _______________ 14. Sobre la evaluación : Nombre de (l) la especialista: ____________________________________________ Dirección y teléfono: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________ Frecuencia recomendada por el especialista: ________________________________ ____________________________________________________________________ 15. Necesita reevaluación : 16. Alternativas en el área para prestar el servicio: Sí No Nombre del centro, clínica o especialista: __________________________________ Dirección física: ______________________________________________________ ____________________________________________________________________ Teléfono: ___________________________ 17. El (la) estudiante requerirá servicios de año extendido: Sí No 18. El (la) estudiante recibe o necesitará beca de transportación: Sí No 19. Indique aquella información adicional que deba ser considerada al evaluar esta solicitud: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ EE-14 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN QUERELLA Fecha: _________________________________ RE: Núm de Querella:_____________________ Nombre del estudiante:____________________ Sr(a). _____________________________ Superintendente de Escuelas Distrito Escolar de ___________________ _______________, Puerto Rico ________ Estimado(a) señor(a): ________________ 1. Yo,_______________________________________, padre o encargado de ___________ ____________________________, quien estudia en ____________________________ no estoy de acuerdo con los servicios de educación especial que éste recibe por las siguientes razones: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Solicito el siguiente remedio o remedios: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 2. _____ Solicito una vista administrativa. _____ Estoy en la disposición _____ No estoy en la disposición de participar en una reunión de mediación previo a la celebración de la vista. _________________________________ Funcionario que recibe la querella _______________________________ Padre o encargado _________________________________ Fecha en que la recibe _______________________________ _______________________________ _______________________________ Dirección postal _______________________________ Teléfono residencia y/o trabajo Notificación: El querellante enviará copia de esta querella por correo a la Unidad Secretarial del Procedimiento de Querella y Remedio Provisional, Piso 9, Oficina 916, P.O. Box 190759, San Juan, Puerto Rico 00919-0759. Fecha Agencia o Entidad _____________________ Nombre de la personas que solicita la información Número de registro: Propósito Firma Registro de Personas que Solicitan Acceso al Expediente SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN Nombre del estudiante: _________________________________________________ EE -15 Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN Formulario SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL EE -15a CONSENTIMIENTO PARA COMPARTIR INFORMACIÓN Fecha: ________________________________ A quien pueda interesar: Por este medio autorizo a ___________________________________________, funcionario del Departamento de Educación, a compartir la siguiente información del expediente educativo de mi hijo(a) _______________________________________. Expediente en su totalidad Información del expediente (favor de identificar) __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ ________________________________________ Esta información ha sido solicitada o es suministrada con el propósito de___________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ La información suministrada no puede ser compartida con otras partes que no figuran como solicitantes en este documento sin que me sea notificado y se obtenga mi consentimiento escrito para llevar a cabo tal acción. ________________________________ Firma del padre Dirección: _________________________ _________________________________ _________________________________ Teléfono: _________________________ EE-M01 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN SOLICITUD DE REUNIÓN DE MEDIACIÓN Fecha: _________________________________ Nombre del estudiante: ____________________________________ Sr. (a) _______________________________ Superintendente de Escuelas Distrito Escolar de _____________________ Estimado(a) señor(a)___________________: 1. Yo, ___________________________ padre o encargado de __________________________, quien estudia en _______________________ solicito se lleve a cabo una reunión de mediación para exponer la siguiente situación: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 2. El procedimiento de mediación solicitado, incluyendo la firma de los acuerdos, deberá completarse en un término máximo de 30 días. 3. En estos momentos estoy renunciando a mi derecho a solicitar una vista administrativa o radicar una queja para resolver la situación planteada dentro del término establecido por reglamento. (45 díasvista administrativa) (60 días - quejas). 4. Conozco mi derecho a solicitar una vista administrativa o radicar una queja en el momento que lo estime pertinente. ___________________________________ Padre o Encargado ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Dirección Postal Teléfono residencial: __________________ Teléfono trabajo: _____________________ EE-M02 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN INVITACIÓN A REUNIÓN DE MEDIACIÓN Fecha: _____________________________ Núm. de Querella: ____________________ Nombre del estudiante: ___________________________ Sr. (a)___________________________ _______________________________ _______________________________ Estimada(o) señor(a)________________________: Hago referencia a la querella número _________________ presentada por usted el día ___ de __________________ de ______, relacionada con su hijo(a) _______________________. En la misma usted indica estar disponible para una reunión de mediación. Por tal razón, le invito a reunirse con nosotros el ____ de _____________ de _____, en_________________________ a las ________. Le recuerdo que tiene derecho a estar acompañado por abogado o por persona(s) con conocimiento o adiestramiento en el impedimento de su hijo(a) solamente con el propósito de asesorarlo. El Departamento de Educación tiene también el mismo derecho. De no poder comparecer en la fecha y hora señalada, le agradeceré se comunique con nosotros para acordar otra fecha. Cordialmente, _______________________________ Mediador Núm. de teléfono _________________ Núm. de fax_____________________ EE-M03 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN CONSULTA PREVIA REUNIÓN DE MEDIACIÓN Fecha: ______________________________ Núm. de Querella: _____________________ Nombre del estudiante: _____________________ Sr. (a)__________________________ _______________________________ _______________________________ Estimada(o) señor(a)________________________: El día ___ de _____________________ de ______, se llevará a cabo la reunión de mediación en el caso de epígrafe. Como alternativa para resolver la controversia solicitamos se considere lo siguiente: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ __________________________________ Firma dedl funcionario ______________________________ Distrito ______________________________ Teléfono Observaciones: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Vo. Bo.:__________________________ Firma Secretario(a) Asociado (a) ____________________________ Firma (Otra autoridad pertinente) EE-M04 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN CONSULTA SOBRE POSIBLES ACUERDOS DE MEDIACIÓN Fecha: ______________________________ Núm. de Querella: _____________________ Nombre del estudiante: _____________________ Sr. (a)___________________________ _______________________________ _______________________________ Estimada(o) señor(a)________________________: En reunión celebrada el _____ de ________________ de _____, se llegaron a unos posibles acuerdos de mediación. Dado que los mismos conllevan erogación de fondos o asuntos de política pública solicitamos su consideración y aprobación de los mismos. _________________________________ Firma del mediador __________________________ Distrito __________________________ Teléfono Luego de haber examinado los acuerdos propuestos en la reunión de mediación llevada a cabo el ____ de _______________________ de ______, se aceptan los mismos con el propósito de dar fin a la controversia. Vo. Bo.:_________________________________ Firma (Secretario(a) Auxiliar) __________________________________ Firma (otra autoridad pertinente) Fecha: __________________ Fecha: __________________ ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN EE-M05 ACUERDOS DE MEDIACIÓN Fecha: ______________________________ Nombre del estudiante: _____________________ Distrito Escolar: ___________________________ Sr. (a)___________________________ _______________________________ _______________________________ Estimada(o) señor(a)________________________: En la reunión de mediación celebrada el día ____ de _______________ de ______, las partes hemos llegado a los siguientes acuerdos: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Firmas ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ Posición _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ Fecha ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ , )XQFLRQHVGHORV1LYHOHV2SHUDFLRQDOHVGHO6LVWHPD\GHO3HUVRQDO5HODFLRQDGR GH DFXHUGR D OD /H\ GH 6HUYLFLRV (GXFDWLYRV ,QWHJUDOHV SDUD 3HUVRQDV FRQ ,PSHGLPHQWRV /D /H\ 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