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Guía prác ca
para el
tratamiento
mediante
infusión intes nal
con nua de
levodopa/
carbidopa
(Duodopa®)
de la enfermedad
de Parkinson
avanzada
Sección I
Guía prác ca
para el
tratamiento
mediante
infusión intes nal
con nua de
levodopa/
carbidopa
(Duodopa®)
de la enfermedad
de Parkinson
avanzada
Guía prác ca para el tratamiento mediante infusión intes nal con nua de levodopa/carbidopa
(Duodopa®) de la enfermedad de Parkinson avanzada
Publicado por Content'Ed Net Communica ons S. L. Edición financiada por AbbVie.
Coordinación y producción editorial: Content'Ed Net Communica ons S. L.
Primera edición: marzo 2014
Segunda edición (digital): septiembre 2014
© 2014 Content'Ed Net Communica ons S. L.
Depósito Legal: LE-161-2014
ISBN: 978-84-695-9725-5
ES-CEN-AB-42314-JM
Impreso en España / Printed in Spain
Reservados todos los derechos. No está permi da la reproducción parcial o total de este libro, su
tratamiento informá co, ni la transmisión de ninguna otra forma o por cualquier medio, ya sea
electrónico, mecánico, por fotocopia, registro o/y métodos, sin el permiso previo y por escrito de
los tulares del copyright. Para información del producto, consultar ficha técnica. h p://www.
aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ /66547/FT_66547.pdf
Aunque AbbVie, Content Ed Net, los autores y el editor han hecho todo lo posible para garan zar
la exac tud de las dosis publicadas de los fármacos y de otra información médica, no asumen ninguna responsabilidad por errores, omisiones o cualquier consecuencia en relación con el contenido del libro, ni por el uso de los productos descritos en el texto. Cualquier producto mencionado
en el libro debe u lizarse de conformidad con la ficha técnica elaborada por los fabricantes, y la
responsabilidad final recae en el médico que prescribe el tratamiento.
Contenidos
Preliminares ............................................................................. 10
Introducción ............................................................................. 11
Justificación .............................................................................. 11
Objetivos de la guía .................................................................. 12
Metodología ............................................................................. 12
SECCIÓN 1. Fase de selección del paciente ................................ 16
Estudio del paciente ................................................................. 18
Información al paciente y a sus cuidadores .............................. 21
Procedimiento enfermero. Fase de selección del paciente .. 22
SECCIÓN 2. Preparación del candidato ...................................... 24
Simplificación del tratamiento dopaminérgico ........................ 25
Recomendaciones sobre el ajuste del tratamiento
antiparkinsoniano previo a la prueba de Duodopa
por sonda nasoduodenal ................................................... 26
Manejo de antiagregantes/anticoagulantes ............................. 28
Valoración anestésica ............................................................... 29
Aspectos a comprobar 1 semana antes de iniciar el
tratamiento .............................................................................. 29
SECCIÓN 3. Fase de implementación ......................................... 32
Realización de la prueba (fase nasoduodenal) ......................... 33
Día 1. Ingreso del paciente y colocación de la sonda
nasoduodenal .................................................................... 33
Día 2. Inicio del tratamiento de prueba y optimización
de la dosis de Duodopa ...................................................... 33
Procedimiento enfermero: día 1 de ingreso para fase
nasoduodenal .................................................................... 34
Procedimiento enfermero: día 2, inicio del tratamiento
de prueba y optimización de dosis ..................................... 37
Día 3. Optimización del tratamiento y decisión de realizar
la PEG ................................................................................ 38
Fase de gastrostomía percutánea endoscópica (PEG) .............. 40
Procedimiento enfermero: día 3, optimización y decisión
acerca de continuar y realizar la PEG ................................ 41
Preparación previa la realización de la PEG ........................ 41
Información y consentimiento informado ................................ 41
Ingreso hospitalario ................................................................... 42
Preparación del paciente antes de la gastrostomía .................. 42
Procedimiento enfermero: día previo a la realización
de la PEG ............................................................................ 42
Día de la realización de la PEG ............................................ 43
Procedimiento endoscópico ................................................. 43
Preparación del campo quirúrgico .............................................
Sedación anestésica ...................................................................
Decúbito supino .........................................................................
Endoscopia digestiva alta ...........................................................
Transiluminación ........................................................................
Punción .......................................................................................
43
43
43
43
44
44
Contraindicaciones de la PEG .............................................. 46
Antes de hacer el procedimiento .............................................. 46
En el momento de realizar el procedimiento ........................... 48
Complicaciones relacionadas con la realización de la PEG .. 48
Dolor en pared abdominal .........................................................
Neumoperitoneo benigno .........................................................
Íleo paralítico .............................................................................
Hemorragia .................................................................................
Aspiración pulmonar .................................................................
Peritonitis....................................................................................
49
50
51
51
51
52
Día de la realización de la PEG. Manejo post-PEG ............... 52
Tras la realización de la PEG ....................................................... 53
Procedimiento enfermero: día de realización de la
PEG. Manejo post-PEG ........................................................ 54
Días posteriores a la realización de la PEG hasta el alta
del paciente ....................................................................... 54
Procedimiento enfermero: días posteriores a la colocación
de la PEG hasta el alta del paciente ................................... 55
Terapia oral sustitutiva si el sistema de Duodopa deja
de funcionar ....................................................................... 56
SECCIÓN 4. Fase de seguimiento ............................................... 58
Seguimiento por gastroenterología .......................................... 59
Propuesta de protocolo de seguimiento por parte de
gastroenterología .............................................................. 59
Resolución de posibles complicaciones en el seguimiento .. 59
Complicaciones menores de la sonda de gastrostomía ............
Complicaciones mayores de la sonda de gastrostomía ............
Complicaciones de la sonda enteral o gastroyeyunal ...............
Otras complicaciones .................................................................
59
61
64
68
Seguimiento por neurología ..................................................... 69
Propuesta de protocolo de seguimiento por parte de
neurología ......................................................................... 69
Resolución de posibles complicaciones en el seguimiento .. 71
Complicaciones relacionadas con la medicación (tratamiento
con levodopa) .......................................................................... 72
Complicaciones relacionadas con la gastrostomía ................... 73
Complicaciones relacionadas con el sistema-dispositivo
(AbbVie-PEG, sonda interna, bomba) ..................................... 73
Seguimiento por enfermería .................................................... 73
Descripción de la consulta ................................................... 74
Desarrollo de las visitas ....................................................... 74
Actividades y procedimientos genéricos en cada visita ............ 75
Propuesta de protocolo de seguimiento por parte de
enfermería ............................................................................... 75
Resolución de posibles complicaciones durante el
seguimiento ............................................................................. 80
Anexos ...................................................................................... 90
1. Registro on-off de ajuste de medicación .............................. 91
2. Modelo de consentimiento informado para la realización de
una PEG destinada a la administración de Duodopa ............ 92
3. Diario del paciente ................................................................94
4. Protocolo de inserción de la sonda nasointestinal por
enfermería ............................................................................ 95
5. Protocolo «Preparación prequirúrgica a los pacientes
que serán futuros portadores de una gastrostomía
percutánea» ......................................................................... 98
Bibliografía ............................................................................. 102
Glosario .................................................................................. 112
Autores
Diego Santos García
Sección de Neurología del Hospital Arquitecto Marcide,
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol (CHUF),
Ferrol, A Coruña
Juan Carlos Mar nez Castrillo
Servicio de Neurología. Hospital Ramón y Cajal. IRYCIS.
Madrid
Víctor Puente Périz
Neurólogo adjunto del Servicio de Neurología. Consorci
Sanitari Parc de Salut Mar. Hospital del Mar. Barcelona
Agus n Seoane Urgorri
Sección de Endoscopia Diges va. Servicio de Aparato
Diges vo. Consorci Sanitari Parc de Salut Mar. Hospital
del Mar. Barcelona
Servando Fernández Díez
Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínico San
Carlos. Madrid
Vicente Benita León
Servicio de Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal.
Madrid
Beatriz Udaeta Baldivieso
Enfermera de la Unidad de Trastornos del Movimiento
y enfermedad de Parkinson. Hospital Universitario
Insular de Gran Canaria
Antonia Campolongo Perillo
Enfermera de la Unidad de Trastornos del Movimiento.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
M.a Na vidad Mariscal Pérez
Consulta de Enfermería del Servicio de Neurología del
Hospital Universitario de Burgos
Preliminares
Introducción
Justificación
Objetivos de la guía
Metodología
11 | Preliminares
INTRODUCCIÓN
Duodopa es una combinación de levodopa y carbidopa (proporción 4:1) en un gel
para la perfusión enteral con nua en estados avanzados de la enfermedad del Parkinson (EP) con fluctuaciones motoras graves e hiper/discinesia.
La perfusión enteral con Duodopa reduce las fluctuaciones motoras y aumenta
el empo “on” (ac vo) de los pacientes en estados avanzados de la EP que hayan
recibido anteriormente un tratamiento oral con levodopa asociada a un inhibidor
de la descarboxilasa durante muchos años. Las fluctuaciones motoras y las hiper/
discinesias se reducen debido al hecho de que las concentraciones en plasma de levodopa se man enen a un nivel estable dentro de la ventana terapéu ca individual.
El efecto terapéu co sobre las fluctuaciones motoras e hiper/discinesias a menudo
se consigue durante el primer día de tratamiento.
El gel debe administrarse con una bomba portá l directamente en el duodeno
o yeyuno superior, a través de una gastrostomía endoscópica percutánea mediante
una sonda transabdominal externa y una sonda intes nal interna.
Las complicaciones con el sistema de administración son muy frecuentes: goteo
en el conector, desplazamiento de la sonda intes nal u oclusión, nudos o pliegues
de la sonda intes nal, entre otros. El estoma suele curarse sin complicaciones; sin
embargo, poco después de la cirugía pueden producirse dolor abdominal, infección y
fuga del fluido gástrico, que rara vez son un problema a largo plazo.
JUSTIFICACIÓN
La implementación de un tratamiento como Duodopa en un nuevo centro es rela vamente sencilla y no precisa una gran curva de aprendizaje, pero es necesario tener
una formación o capacitación básica por parte de los profesionales que intervienen.
Para poder realizar de forma correcta este tratamiento es necesario contar con un
equipo mul disciplinar que incluya, al menos, los siguientes:
҉
Neurólogo/a especialista en trastornos del movimiento
҉
Profesional de enfermería especializado en Parkinson o neurología
o endoscopias
҉
Gastroenterólogo/a endoscopista
En estas circunstancias, se hace necesario contar con una guía que sirva de referencia
para poder protocolizar u homogeneizar los métodos de trabajo en cada uno de los
diferentes centros.
Preliminares
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 12
Preliminares
Además de reducir la variabilidad a la hora de la prác ca clínica, disponer de una
guía de este po puede aportar conocimientos, experiencia y herramientas para facilitar el trabajo y mejorar los resultados del tratamiento.
En este sen do, se debería contar con una guía con clara vocación prác ca que
permita dar respuesta a las dudas que puedan surgir sobre diferentes aspectos médicos, técnicos y/u organiza vos.
OBJETIVOS DE LA GUÍA
Nuestra intención es que esta guía pueda servir como una referencia adecuada para
la realización de todos aquellos procedimientos que están relacionados con la administración de Duodopa.
Para conseguir esto, en esta guía se incluyen múl ples protocolos y procedimientos que facilitan la tarea de los profesionales implicados.
Los principales obje vos de la guía son los siguientes:
҉
Reducir la variabilidad en la prác ca clínica al implementar el uso de Duodopa
en nuevos centros.
҉
Plasmar la experiencia adquirida en el uso de Duodopa en nuestros centros
para poder dar respuesta a aspectos prác cos en el inicio del tratamiento
con Duodopa.
҉
Aportar un protocolo de enfermería adecuado para el control de los pacientes
y del tratamiento.
METODOLOGÍA
La presente guía ha sido elaborada por un equipo mul disciplinar cons tuido por tres
neurólogos, tres gastroenterólogos y tres profesionales de enfermería, que forman
parte de diferentes unidades especializadas en el tratamiento de la EP avanzada con
Duodopa. Para su realización, han tomado como referencia:
҉
La bibliogra a existente
҉
Los protocolos de sus centros de trabajo
҉
Su amplia experiencia en el tratamiento de estos pacientes
13 | Preliminares
En cuanto a la bibliogra a, se han revisado todos los ar culos indexados en MedlinePUBMED (búsqueda realizada en enero de 2013) u lizando los siguientes términos
de búsqueda:
҉
Parkinson's disease AND (Duodopa OR levodopa) AND (infusion OR gel).
El grupo de expertos encargado de esta tarea se reunió por primera vez el 21 de
sep embre de 2012 para elaborar la estructura de las guías con todos los puntos a
desarrollar. Entonces se decidió dividir la guía en los siguientes apartados:
҉
Una parte inicial, que con ne:
• Introducción
• Obje vos
• Metodología
҉
Una «Fase previa», que recoge todos los aspectos relacionados con:
• Selección del candidato
• Preparación del candidato
҉
Una «Fase de implementación» del tratamiento con Duodopa que está, a su
vez, dividida en:
• Fase de prueba con una sonda nasoduodenal
• Fase de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG, del inglés
percutaneous endoscopic gastronomy)
҉
Y, finalmente, una «Fase de seguimiento» en la que se especifica el
seguimiento que debe hacerse de estos pacientes por parte de las siguientes
tres áreas:
• Neurología
• Gastroenterología
• Enfermería
En todas las fases en que se divide la guía se ha hecho hincapié en la resolución de las
posibles complicaciones que puedan aparecer.
Los puntos fueron completados por especialistas en las áreas de neurología, gastroenterología y enfermería basándose en:
҉
La bibliogra a publicada
҉
Los materiales facilitados por AbbVie (laboratorio que comercializa Duodopa)
Preliminares
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 14
Preliminares
҉
Los protocolos de sus hospitales
҉
Su experiencia clínica
El documento resultante fue revisado por todos los expertos y se elaboró un texto final
que fue aprobado de forma consensuada por todos los profesionales implicados después de varias revisiones llevadas a cabo durante el segundo semestre de 2013.
Se harán futuras actualizaciones del documento para reflejar los avances en este
campo debido al carácter cambiante de su prác ca clínica.
Sección I
Fase de selección
del paciente
Estudio del paciente
Información al paciente y a
sus cuidadores
Procedimiento enfermero. Fase de
selección del paciente
17 | Fase de selección del paciente
El tratamiento con infusión con nua de levodopa/carbidopa intraduodenal (Duodopa) está
indicado en pacientes con EP avanzada que presenten fluctuaciones motoras graves e incapacitantes, con o sin discinesias, que no hayan respondido de forma sa sfactoria al tratamiento sintomá co convencional. Será necesario observar una respuesta clínica sa sfactoria a Duodopa administrada a través de una sonda nasoduodenal antes de decidir
implantar una sonda permanente (véase la ficha técnica de Duodopa).
La selección del posible candidato a recibir Duodopa debe hacerla, preferentemente,
un neurólogo con experiencia en el manejo de la EP. Sin embargo, la par cipación de más
personal especializado (enfermería especializada, gastroenterología, psicología, logopedia,
etc.) puede resultar de ayuda en la toma de decisiones sobre algunos aspectos concretos.
En dicha selección será prioritario tener en cuenta una serie de criterios de inclusión y de
exclusión.
Criterios de inclusión para el tratamiento con Duodopa
҉ EP (según los criterios de Hughs del United Kingdom Brain Bank [Daniel 1993]) en
estadio avanzado con presencia de complicaciones motoras (fluctuaciones motoras
con o sin discinesias) incapacitantes no controladas con medicación convencional (oral,
subcutánea y/o transdérmica), o bien con falta de respuesta o contraindicación para
otras terapias no convencionales (es mulación cerebral profunda y/o infusión con nua
de apomorfina subcutánea).
҉ Estas complicaciones afectan nega vamente y de forma importante a la calidad de vida
del paciente y/o a su familia.
҉ Será recomendable valorar la presencia de determinados síntomas no picamente
motores (dolor, depresión, ansiedad, fa ga, atención, síntomas diges vos, urinarios,
etc.), muchas veces ligados a las fluctuaciones motoras y el estado motor, como causa
de incapacitación importante para el paciente, ya que también podrían mejorar con la
medicación y producir un beneficio añadido (Honig 2009, Pursiainen 2012).
҉ Debe haber una buena respuesta a la levodopa oral con algunos periodos «on» de
calidad. Será necesario conocer el empo «off» diario y la situación motora en «off»
para jus ficar la necesidad de Duodopa (coste, terapia invasiva, necesidad de ayuda,
etc.) y comprobar que la situación motora del paciente en «on» es sa sfactoria
(su mejor estado motor le permite cierta autonomía, mejorando en muchos de los
síntomas que le incapacitan en «off»), observando mejoría tanto subje va (paciente)
como obje va (neurólogo).
҉ Debe haber un buen apoyo socio-familiar (asegurarse de que el cuidador o las
personas involucradas en el cuidado del paciente son capaces de manejar y entender
el funcionamiento de la bomba de Duodopa y los cuidados necesarios).
҉ Es necesaria la aceptación del procedimiento por parte del paciente y los familiares
mediante la firma de un consen miento informado.
Criterios de exclusión para el tratamiento con Duodopa
҉ Hipersensibilidad a levodopa, carbidopa o cualquiera de los excipientes
҉ Glaucoma de ángulo estrecho
҉ Insuficiencia hepá ca o renal graves
Sección I
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 18
Sección I
҉ Insuficiencia cardíaca grave
҉ Arritmia cardíaca grave
҉ Ictus agudo
҉ Los inhibidores no selec vos de la monoaminoxidasa (MAO) y los inhibidores selec vos
de la MAO de po A no deben administrarse simultáneamente y deberán re rarse al
menos 2 semanas antes del inicio del tratamiento con Duodopa.
҉ Aquellas situaciones en las que los adrenérgicos estén contraindicados, como por
ejemplo, feocromocitoma, hiper roidismo y síndrome de Cushing.
҉ Trastornos de la coagulación graves. La toma de an coagulantes crónicos no es una
contraindicación, pero será preciso ajustar los mismos durante el procedimiento
endoscópico y el postoperatorio, así como valorar el riesgo de sangrado diges vo.
҉ La edad avanzada (>80 años) no es una contraindicación, pero sí habrá que tener en
cuenta un mayor riesgo de complicaciones a mayor edad y mayor comorbilidad.
҉ Asociación de comorbilidad grave o expecta va de empo de vida reducida
҉ No aceptación del tratamiento por parte del paciente y/o la familia
҉ Incapacidad del paciente y/o su entorno para comprender y seguir todo el proceso del
tratamiento
҉ La presencia de demencia cons tuye una contraindicación absoluta; sin embargo,
en pacientes con deterioro cogni vo leve o leve-moderado (parte de los síntomas
pueden ser secundarios al efecto de fármacos an parkinsonianos), la indicación debe
ser individualizada y siempre teniendo en cuenta otros aspectos (situación funcional,
apoyo familiar, grado de autonomía, etc.). En cualquier caso, debe quedar claro que,
aunque algunos aspectos cogni vos puedan mejorar con la medicación (Sánchez
Castañeda 2010), no será ese el obje vo prioritario de la indicación.
҉ Sintomatología neuropsiquiátrica (psicosis, trastorno de control de impulsos, depresión
mayor, punding, síndrome de disregulación dopaminérgica, trastorno de ansiedad
generalizada) grave y limitante para el paciente y su familia y no adecuadamente
controlada. De todos modos, se trata de una contraindicación rela va, ya que en muchos
casos, al comenzar el tratamiento con Duodopa en monoterapia, esta sintomatología
mejora. Los síntomas depresivos que no cumplan criterios de depresión mayor no
cons tuyen una contraindicación.
҉ Los propios de la gastrectomía percutánea endoscópica (PEG) para cualquier indicación
(véase el apartado sobre la PEG)
҉ Síntomas motores incapacitantes que no hayan respondido al tratamiento con
levodopa oral como, por ejemplo, ausencia de reflejos posturales en «on», fenómeno
de congelación de la marcha en «on» o caídas frecuentes por trastorno de la marcha en
«on». Las discinesias graves y el temblor refractario grave no son una contraindicación,
pero las expecta vas en cuanto al grado de mejoría serán a priori menores que con la
cirugía (es mulación cerebral profunda) (Elia 2012, Merola 2011).
ESTUDIO DEL PACIENTE
Será preciso llevar a cabo un estudio detallado del paciente antes de decidir si se trata
de un candidato apto para recibir Duodopa. Primeramente, revisaremos que el paciente
19 | Fase de selección del paciente
no presenta contraindicación alguna para recibir Duodopa (lo recomendable es consultar
la guía o la ficha técnica para asegurarnos). Posteriormente, realizaremos una evaluación
detallada de su EP que nos proporcione información acerca de:
҉ Complicaciones motoras
҉ Otras complicaciones y/o síntomas
҉ Aspectos relacionados con el estado cogni vo, ánimo y conducta
҉ Calidad de vida y grado de autonomía
҉ Repercusión de la enfermedad sobre la familia y/o el cuidador principal
Con toda esta información, deberemos decidir con el paciente y la familia si es un candidato apto para ser tratado con Duodopa. La Tabla 1 muestra qué debemos evaluar en todo
posible candidato.
Tabla 1. Estudio del paciente candidato a recibir tratamiento con Duodopa.
Exploración general (incluyendo peso exacto)
Exploración neurológica completa
Valoración de su EP:
Síntomas motores:
Complicaciones motoras: empo diario en «on», «off» y «con discinesias
incapacitantes»; UPDRS-IV
Estadio motor (Escala de Hoehn & Yahr) en «off» y en «on»
UPDRS-III (severidad motora) en «off» y en «on
Síntomas no motores: NMSS, NMS Quest
Estudio neuropsicológico:
Evaluación cogni va: MMSE, MoCA, PD-CRS
Estado de ánimo y/o ansiedad: BDI, HADS
Trastornos de conducta: NPI
Calidad de vida: PDQ-39SI
Grado de autonomía: ADLS
Cálculo de la dosis diaria de levodopa oral (mg/día)
Evaluación del cuidador:
Asegurarse de que hay un buen apoyo familiar
Evaluar el estado del cuidador principal: ZCBI, CSI
Pruebas complementarias:
Análisis con perfil hepá co, VSG, hemograma, bioquímica y coagulación
Hormonas roideas
Niveles séricos de vitamina B12 y folato
Otros, según el caso (homocisteína, radiológicas, estudio electrofisiológico, etc.)
Abreviaturas: ADLS, AcƟviƟes of Daily Living Scale; BDI, Beck Depression Inventory; CSI, Caregiver
Strain Index; HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale; NMSS, Non-Motor Symptom Scale
for Parkinson’s Disease; NMS Quest, Non-Motor Symptoms QuesƟonnaire; NPI, Neuropsychiatric
Inventory; MMSE, Mini Mental State ExaminaƟon; MoCA, Montreal CogniƟve Assessment; PD-CRS,
Parkinson’s Disease CogniƟve RaƟng Scale; PDQ-39SI, 39-Item Parkinson´s Disease QuesƟonnaire
Summary Index; UPDRS-III, Unified Parkinson's Disease RaƟng Scale; UPDRS-IV, Unified Parkinson
Disease RaƟng Scale; VSG, velocidad de sedimentación globular; ZCBI, Zarit Caregiver Burden Index.
Sección I
Sección I
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 20
Primeramente, deberemos realizar una exploración sica general, prestando especial atención a aquellos datos que sugieran descartar alguna contraindicación para Duodopa (arritmias, cicatrices abdominales, etc.). También deberemos conocer el peso exacto del paciente
(kg), dado que será muy importante para un control posterior del mismo, ya que no es
infrecuente la pérdida de peso por parte de pacientes que reciben Duodopa de forma crónica (Santos-García 2012c). Posteriormente, deberemos realizar una exploración neurológica completa. Tendremos especial cuidado en descartar datos suges vos de polineuropaa, dado que los pacientes en tratamiento crónico con levodopa oral enen más riesgo de
desarrollar una polineuropa a clínica y/o subclínica (Toth 2008). En caso de ser preciso, y
teniendo en cuenta los recientes casos de polineuropa a descritos en pacientes tratados con
Duodopa, será recomendable realizar un estudio electrofisiológico (Santos-García 2012c).
Después, nos centraremos en la evaluación específica de la EP. La evaluación motora
contempla confirmar que el paciente presenta complicaciones motoras (fluctuaciones
motoras con o sin discinesias) y evaluar detalladamente las mismas, así como conocer
el grado de afectación motora y estadio motor. Para evaluar las complicaciones motoras
podemos entregar un diario al paciente (Anexo 3), que debe rellenar en su domicilio, informándonos sobre el empo diario: 1) en «on» sin discinesias o con discinesias no incapacitantes; 2) en «on» con discinesias incapacitantes, y 3) en «off».
Como alterna va, podremos u lizar la parte IV de la Unified Parkinson's Disease RaƟng
Scale (UPDRS-IV). U lizaremos la UPDRS-III (Fahn 1987) para evaluar la severidad motora
en «off» y en «on». Lo recomendable será evaluar al paciente en «off» a primera hora de
la mañana (UPDRS-III en «off») y en «on» después de una toma de levodopa (UPDRS-III
en «on»). El propio paciente nos podrá decir cuándo presenta su «mejor» «on». De esta
forma, conoceremos el grado de afectación en «off» (debemos comprobar que el paciente
está lo suficientemente afectado como para jus ficar la necesidad de recibir Duodopa) y
en «on» (debemos comprobar que hay una buena respuesta, ya que lo esperable será conseguir con Duodopa un «on» al menos igual de bueno que con la levodopa oral, pero de
mayor duración). También podremos u lizar la UPDRS-I (estado mental, comportamiento y
ánimo) y la UPDRS-II (ac vidades de la vida diaria) en «off» y «on», así como la puntuación
total (UPDRS-I + II + III + IV) en «off» y «on». U lizaremos la Escala de Hoehn & Yahr (Hoehn
1967) para conocer el estadio motor en «off» y «on». Será necesario conocer con detalle
qué síntomas motores (temblor, rigidez, alteraciones de la marcha, babeo, etc.) o no picamente motores (dolor, depresión, ansiedad, fa ga, estreñimiento, nicturia, etc.) son los
más manifiestos y los que más limitan al paciente, así como su relación con las fluctuaciones motoras y diversos estados (si aparecen en «on», «off», etc.). Algunos cues onarios
como la Non-Motor Symptom Scale (NMSS) (Chaudhuri 2007) o el Non-Motor Symptoms
QuesƟonnaire (NMS-Quest) (Chaudhuri 2006) nos pueden resultar ú les. Podemos calcular la dosis equivalente diaria de levodopa (Wenzelburguer 2002), ya que nos dará información sobre la situación del paciente en relación con la medicación que toma y que puede
condicionar nuestra decisión.
Es conveniente siempre evaluar al paciente a nivel cogni vo, conductual y emocional.
El Mini-Mental State ExaminaƟon (MMSE) (Folstein 1975) más el Clock Drawing test (CDT)
(Libon 1993) nos pueden dar mucha información; sin embargo, en casos de deterioro cogni vo ligero o de dudas sobre si existe deterioro cogni vo, es recomendable u lizar algunos test más sensibles como el Montreal CogniƟve Assessment (MoCA) (Nasreddine 2005)
21 | Fase de selección del paciente
o la Parkinson's Disease CogniƟve RaƟng Scale (PD-CRS) (Pagonabarraga 2008). El estado
de ánimo lo podremos evaluar con el Beck Depression Inventory (BDI) (Beck 1961) o la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Zigmond 1983). El Neuropsychiatric Inventory
(NPI) (Cummings 1994) nos proporcionará información sobre posibles alteraciones conductuales.
Finalmente, será importante recoger la situación previa del paciente con respecto a su
calidad de vida en relación con su EP. La puntuación en el 39-item Parkinson´s disease Quality
of Life QuesƟonnaire Summary Index score (PDQ-39SI ) (Jenkinson 1997) es muy u lizada y
proporciona información sobre la misma. La Schwab & England AcƟviƟes of Daily Living Scale
(ADLS) (Schwab 1969) nos dará información sobre el grado de autonomía del paciente en su
día a día. Igualmente, puede resultar ú l conocer la situación del cuidador u lizando escalas
como la Zarit Caregiver Burden Interview (ZCBI) (Novak 1989) y el Caregiver Strain Index (CSI)
(Robinson 1983). Algo fundamental con respecto al cuidador será asegurarnos de que hay
una buena disponibilidad por su parte para implicarse en el manejo de la bomba y el sistema.
En cuanto a las pruebas complementarias, será necesario disponer de unos análisis
con hemograma, bioquímica, función hepá ca, hormonas roideas, VSG, coagulación y
niveles séricos de folato y vitamina B12. En casos dudosos (niveles de vitamina B12 y
folato en valores bajos, pero dentro de la normalidad) será conveniente solicitar niveles de
ácido me lmalónico en suero y orina y de homocisteína sérica, y comprobar que no estén
elevados (Green 1995). Si hay sospecha de polineuropa a u otra patología del sistema
nervioso periférico (p. ej., polirradiculopa a secundaria a patología discal), será conveniente realizar un estudio electrofisiológico. En pacientes con deterioro cogni vo, probablemente sea necesaria una neuroimagen (RM craneal preferentemente). Otras pruebas
serán precisas según el caso y de forma individualizada.
Debe quedar claro que la buena selección del candidato es fundamental y, por ello, es
importante recoger una gran can dad de información sobre la situación del paciente. El uso
de escalas validadas nos dará información y nos permi rá obje var síntomas y sus cambios en
el futuro. Aplicando este protocolo, debemos llegar a tres conclusiones básicas:
҉ El paciente es un buen candidato (UPDRS-III en «on», Hoehn & Yahr en «on») y estaría
jus ficada la administración de Duodopa ( empo «off» diario incapacitante, síntomas
no motores incapacitantes, mala calidad de vida debido a ello, etc.); es decir, que el
paciente necesita el tratamiento.
҉ No hay contraindicaciones para recibir Duodopa (aspectos cogni vos, conductuales y
emocionales u otras contraindicaciones).
҉ Existe un buen apoyo familiar a pesar de que el grado de estrés y sobrecarga del
cuidador pueda ser elevado (es lo normal, ya que el paciente está afectado y repercute
en el cuidador, aunque es algo que también podría mejorar con la medicación) (SantosGarcía 2012a).
INFORMACIÓN AL PACIENTE Y A SUS CUIDADORES
La información debe proporcionarse de forma detallada, pudiéndonos valer el material
(revistas, folletos, bombas, sondas, etc.) que proporciona el laboratorio (AbbVie). En ocasiones, puede resultar ú l que el paciente conozca y charle con otros pacientes tratados
Sección I
Sección I
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 22
con Duodopa, previa aceptación voluntaria por parte de todos, para conocer de forma más
real el tratamiento y poder aclarar dudas. En cualquier caso, debemos ser siempre respetuosos, dándole al paciente el empo que necesite para tomar su decisión.
Dar una información adecuada al paciente y a sus cuidadores es imprescindible para
obtener buenos resultados a lo largo de todo el proceso, porque su complejidad exige
mucha colaboración. No se deben dar expecta vas irreales, y es necesario dejar claro
desde el principio que, aunque se trata de un tratamiento que puede mejorar su calidad de
vida, no está exento de posibles complicaciones. También hay que comentar con el cuidador el papel fundamental que va a desempeñar y la carga que le va a suponer el cuidado del
paciente, para que comprenda las implicaciones reales de todo el proceso.
En esta tarea de información, son de gran u lidad materiales explica vos para que el
paciente y su cuidador puedan conocer el tratamiento y los revisen tranquilamente con
su familia. Posteriormente, se resolverán posibles dudas con los especialistas implicados.
PROCEDIMIENTO ENFERMERO
FASE DE SELECCIÓN DEL PACIENTE
Valoración de los signos motores. Sería importante, en la medida de lo
posible, que el profesional de enfermería de referencia conozca cómo se
comporta el paciente en los diferentes estadios motores: «on», «off» y
cuando presenta discinesias.
Valoración por parte del profesional de enfermería de síntomas no motores como dolor abdominal, dolor ar cular, embotamiento, etc.
Ayudar a cumplimentar al paciente y/o familiar las escalas proporcionadas por neurología como, por ejemplo: EQ-5d Health Ques onnaire,
PDQ 39, etc.
Enseñar al paciente a rellenar correctamente los diarios, haciendo referencia al «on», al «off» o a las discinesias (Anexo 3).
Solicitar el material necesario: bomba, sonda nasoduodenal AbbVie™
NJ y tubo de extensión, y equipo de inicio con las guías de apoyo para el
paciente y el operador.
23 | Preparación del candidato
Sección I
Sección 2
Preparación
del candidato
Simplificación
del tratamiento
dopaminérgico
Manejo de antiagregantes/
anticoagulantes
Valoración anestésica
Aspectos a comprobar
1 semana antes de iniciar
el tratamiento
25 | Preparación del candidato
Cuando el neurólogo considera que el paciente es un buen candidato, le explica claramente
en qué consiste el tratamiento y el paciente, en su caso, consiente ser tratado con Duodopa.
Será preciso haber obtenido las aprobaciones correspondientes de acuerdo con cada centro
(Comisiones de Farmacia, Dirección Médica, etc.) antes de iniciar los trámites administra vos (solicitud del fármaco, reserva de fecha de PEG, ges ón del ingreso hospitalario, etc.).
En general, y dependiendo de cada centro hospitalario, se ingresará al paciente para
evaluar primeramente la respuesta a la medicación a través de una sonda nasoduodenal,
aunque en algunos centros este procedimiento se lleva a cabo de forma ambulatoria en un
hospital de día. Para programar la fecha habrá que coordinar la disponibilidad del paciente
y su familia, el profesional de enfermería especialista en Duodopa y el gastroenterólogo
(cirugía PEG).
Es recomendable programar la fecha de ingreso o inicio de terapia ambulatoria con
empo, por lo menos 1 mes antes, y tener en cuenta que serán precisos de 3 a 4 días
como mínimo (dado que en muchos centros la fecha de la PEG estará programada con
antelación) para evaluar si el paciente es un buen candidato, si este y su familia aceptan
seguir con el procedimiento y realizar finalmente la gastrostomía. Es recomendable calcular la dosis equivalente diaria de levodopa (mg/día) (Welzenburger 2002) y, al menos
unos 15 días antes, ir ajustando la medicación para que el paciente solo esté siendo tratado con levodopa oral en el momento de iniciar Duodopa. En cualquier caso, esto no será
obligatorio y hay evidencia de que se puede hacer el cálculo de dosis equivalente en un
paciente con politerapia (levodopa, agonistas dopaminérgicos, inhibidores de la monoaminoxidasa B [IMAO-B], inhibidores de la catecol-orto-me ltransferasa [ICOMT], etc.) e iniciar
Duodopa de forma inmediata (Meiler 2008).
SIMPLIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO DOPAMINÉRGICO
Uno de los obje vos del tratamiento con Duodopa es la simplificación del tratamiento.
Durante las semanas previas se realizarán ajustes progresivos, reduciendo la medicación
an parkinsoniana. Se comenzaría reduciendo los IMAO, los ICOMT y la amantadina (aunque
esta úl ma la podríamos mantener). Después, se rebajaría progresiva y lentamente la
dosis de agonistas dopaminérgicos, hasta una dosis que se considere la mínima eficaz. La
razón de no suspenderlos y de rebajarlos lentamente es evitar el síndrome de deprivación
retardada de los agonistas dopaminérgicos. Si el paciente tuviera trastorno del control de
los impulsos relacionado con el tratamiento con agonistas dopaminérgicos, posiblemente
sería deseable re rarlos por completo. Idealmente, el paciente llegaría al tratamiento con
Duodopa con levodopa/carbidopa, apomorfina en pen, con o sin agonistas.
Para facilitar el cálculo de la dosis equivalente de L-dopa, sea el tratamiento simplificado
o no, se puede acudir a la ecuación que proponen Tomlinson y cols. (2010) y CervantesArriaga y cols. (2009). Los factores de conversión se recogen en la Tabla 2.
Véanse las Tablas 3, 4 y 5 (páginas 34 y 35) para calcular la dosis matu na, la dosis con nua
y la dosis extra de Duodopa.
Sección 2
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 26
Sección 2
Tabla 2. Factores de conversión de medicamentos an parkinsonianos a unidades de
equivalencia de levodopa basados en las tablas propuestas por Tomlinson y cols. (2010) y
Cervantes-Arriaga y cols. (2009).
Grupo
L- dopa oral
Inhibidores de la COMT
Agonistas dopaminérgicos
derivados no ergó cos
Agonistas dopaminérgicos
derivados ergó cos
Inhibidores de la MAO B
Otros fármacos
Fármaco
Factor de conversión
L-dopa
×1
L-dopa de liberación
controlada
× 0,75
Tolcapone
L- dopa × 0,5
Entacapona
L- dopa x 0,33
Pramipexol
× 100
Ropinirol
× 20
Ro go na
× 30
Apomorfina
× 10
Pergolida
× 100
Cabergolina
× 66,7
Bromocrip na
× 10
Lisurida
× 100
Dihidroergocrip na
×5
Selegilina oral
× 10
Selegilina sublingual
× 80
Rasagilina
× 100
Amantadina
× 1
Recomendaciones sobre el ajuste del tratamiento antiparkinsoniano previo a la
prueba de Duodopa por sonda nasoduodenal
҉ Lo recomendable es simplificar el tratamiento para que, en el momento en que el
paciente vaya a hacer la prueba de Duodopa por sonda nasoduodenal, esté recibiendo
solo levodopa/carbidopa oral. De esta forma, se administraría el mismo fármaco,
aunque con una presentación y una vía de administración diferentes.
҉ Si el paciente recibe solo levodopa/carbidopa oral (Sinemet®), no será preciso hacer
ningún ajuste (p. ej., si recibe levodopa/carbidopa 250/25 1-1-1-1-1 a las 8, 12, 16, 20 y
24 horas, unos 1.250 mg/día de levodopa, no será necesario ningún ajuste).
҉ Si el paciente recibe levodopa/benserazida (Madopar®) se asumen equivalencias y no
será preciso ningún ajuste (p. ej., si recibe levodopa/benserazida 200/50 1-1-1-1-1-1
a las 8, 11, 14, 17, 20 y 23 horas, unos 1.200 mg/día de levodopa, no será necesario
ningún ajuste). En cualquier caso, se podría hacer el cambio en función de las dosis (p. ej.,
5 comprimidos de Madopar® 200/50 equivaldrían a 4 comprimidos de Sinemet® 250/25).
҉ Si el paciente recibe algún agonista dopaminérgico (habitualmente, pramipexol,
ropinirol o ro go na), un ICOMT (entacapona o tolcapona) o un IMAO-B (selegilina
o rasagilina), será recomendable ir re rando progresivamente los mismos hasta que
reciba solo levodopa/carbidopa oral.
27 | Preparación del candidato
҉ El ajuste debe ser individualizado, pero se puede seguir este orden: re rar IMAO-B, re rar
ICOMT y re rar progresivamente el agonista dopaminérgico (si está con dos agonistas
dopaminérgicos [lo cual es poco habitual], primero re raremos uno y después otro).
҉ El empo de ajuste de la medicación dependerá de los fármacos y de sus dosis, pero
siempre es recomendable realizar cambios lentos para evitar efectos secundarios o un
empeoramiento significa vo. Por ejemplo, si un paciente recibe levodopa/carbidopa y
8 mg de ropinirol diarios, podemos hacer el ajuste en 15 días bajando 2 mg de ropinirol
cada 5 días (6 mg/día durante 5 días, 4 mg/día durante 5 días, 2 mg/día durante 5 días
y después suspenderlo). Por el contrario, si un paciente recibe 24 mg de ropinirol
diarios necesitaremos, por ejemplo, 1 mes (bajar 2 mg progresivamente cada 3 días).
Para la ro go na podemos bajar las dosis de forma similar al ropinirol. En el caso del
pramipexol, podremos bajar la dosis en 0,5 mg/día cada 5 días (los comprimidos son de
0,18 y 0,7 mg; en el caso de liberación prolongada, son de 0,26, 1,05 y 2,1 mg).
҉ Siempre que re remos progresivamente un fármaco, deberemos subir la dosis de
levodopa teniendo en cuenta sus equivalentes diarios (Tabla 2). De esta forma,
intentaremos que el paciente no empeore desde el punto de vista motor al re rarle
medicación, pues esto se compensará con la subida de la dosis diaria de levodopa. El
incremento será gradual, repar do en las tomas y proporcional al cambio de medicación.
҉ Será recomendable monitorizar la respuesta clínica del paciente durante el ajuste
(p. ej., 1 vez/semana), lo que nos servirá también para resolverle dudas sobre el nuevo
tratamiento que recibirá (Duodopa) y prepararle o mo varlo para la prueba.
҉ A con nuación se muestran unos ejemplos:
Caso 1: Paciente que recibe levodopa/carbidopa 250/25 1-1-1-1 (a las 9, 13,
17 y 21 horas) + rasagilina 1 mg/día + ro go na 16 mg/día (2 parches juntos
al día). La dosis equivalente diaria de levodopa está en torno a 1.320 mg/día.
Pasos:
• Re rar rasagilina y mantener medicación durante 5 días.
• Bajar la dosis de ro go na en 2 mg cada 3 días (total: 3 semanas) hasta
suspender y, progresivamente, subir la dosis de levodopa (pasando de
4 a 5 tomas al día) en ¼ de comprimido de levodopa/carbidopa 250/25
cada 5 días hasta tomar levodopa/carbidopa 250/25 1-1-1-1-1 (9, 12,
15, 18 y 21 horas).
En total, el ajuste lleva unos 25 días y la dosis final de levodopa será de
1.250 mg/día. Si fuera preciso, se podría subir algo la dosis o ajustarla en
función de la respuesta (más tomas y menos dosis en cada toma).
Caso 2: Paciente que recibe Stalevo® 200 (200 mg de levodopa, 50 mg de
carbidopa y 200 mg de entacapona) 1-1-1-1-1 (8, 12, 16, 20 y 24 horas) +
rasagilina 1 mg/día + pramipexol 3,15 mg/día en toma única (1 comprimido
de 1,05 + otro de 2,1 mg juntos) + amantadina 100 1-1-0. La dosis equivalente
diaria de levodopa está en torno a 1.580 mg/día.
Pasos:
• Re rar rasagilina y mantener medicación durante 5 días.
• Cambiar Stalevo® 200 1-1-1-1-1 por Sinemet® 250/25 (250 mg de
levodopa, 25 mg de carbidopa) 1-1-1-1-1 (8, 12, 16, 20 y 24 horas) y
mantener durante 7-10 días.
Sección 2
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 28
Sección 2
• Re rar progresivamente el pramipexol, 0,5 mg cada 3 días hasta
suspender (en 15 días) y, progresivamente, subir la dosis de levodopa en ¼
de comprimido de levodopa/carbidopa 250/25 cada 3-4 días hasta tomar
levodopa/carbidopa 250/25 1-1-1-1-1-1 (8, 11, 14, 17, 20 y 23 horas).
En total el ajuste se realiza en 1 mes aproximadamente y la dosis final de
levodopa será de 1.500 mg/día. Si fuera preciso, se podría subir algo la misma
o ajustar en función de la respuesta (más tomas y menos dosis en cada toma).
҉ En cualquier caso, el ajuste será individualizado por parte del faculta vo teniendo en
cuenta el caso concreto, su experiencia y criterios. Sería respetable mantener la misma
medicación y empezar con la dosis de Duodopa de acuerdo con los equivalentes diarios
de levodopa/carbidopa (mg/día).
MANEJO DE ANTIAGREGANTES/ANTICOAGULANTES
Dado que la PEG es un procedimiento endoscópico de alto riesgo en lo que a hemorragia
se refiere es necesario revisar el tratamiento an agregante/an coagulante del paciente. Si
el paciente recibe heparina de bajo peso molecular, deberá suspenderse al menos 8 horas
antes del procedimiento. La reinstauración de dicho tratamiento deberá ser individualizada.
Con respecto a otros tratamientos, habrá que tener en cuenta que los an agregantes
plaquetarios y los an coagulantes orales son fármacos que, antes de la cirugía, es posible
que deban re rarse o que se deba alterar su dosis. La Figura 1 explica de una forma sencilla
el manejo que podemos llevar a cabo según el caso (ASGE 2009).
El manejo de la medicación an trombó ca es un tema muy controver do, pues
supone asumir un mayor riesgo de complicaciones por parte del médico que prescribe el
tratamiento an coagulante y por parte del médico que suspende una medicación y realiza
Figura 1. Manejo de la medicación an trombó ca en la colocación endoscópica
elec va de la gastrostomía para Duodopa (ASGE 2009).
AAS/AINE
TIENOPIRIDINAS
(p. ej., Clopidogrel)
WARFARINA
Riesgo
Riesgo tromboembólico
Riesgo tromboembólico
Bajo
Considerar
con nuar
Alto
Bajo
Alto
Con nuar
Discon nuar
7-10 días
previos
Considerar
discon nuar
7-10 días
previos
AAS, ácido ace lsalicílico; AINE, an inflamatorio no esteroideo.
Bajo
Alto
Terapia puente
Heparina
29 | Preparación del candidato
la PEG. Lo más adecuado es un manejo individualizado, pero en líneas generales suele
tener mejor pronós co una complicación hemorrágica que un evento tromboembólico.
Véanse los apartados «Tratamiento an agregante y an coagulante», en
Contraindicaciones de la PEG (página 46), y «Hemorragia», en Complicaciones relacionadas
con la realización de la PEG (página 51), para más detalles en relación con el manejo de
an agregantes y an coagulantes.
VALORACIÓN ANESTÉSICA
Solicitaremos para el ingreso un preoperatorio (análisis con hemograma, bioquímica
y coagulación —valdría el que hemos pedido previamente [véase Estudio del paciente
(página 18)], pues según el centro y anestesista suele tener una validez de 3 a 6 meses—,
ECG y radiogra a de tórax) e interconsulta al Servicio de Anestesia. Un momento adecuado
para realizar esta úl ma es el ingreso hospitalario para la fase de prueba nasoduodenal,
aunque esto dependerá de la organización de cada hospital.
ASPECTOS A COMPROBAR 1 SEMANA ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO
҉ Trámites administra vos:
• Confirmar la fecha de ingreso o espacio en el hospital de día.
• Confirmar la autorización de Duodopa por parte del centro.
• Confirmar que habrá cartuchos de Duodopa disponibles en la farmacia del hospital
el día que se programa el inicio del tratamiento.
• Contactar con el laboratorio (AbbVie) para confirmar programación y disponibilidad
(de personal y material necesario [bomba, sonda, riñonera, etc.]).
• Confirmar la reserva de la sala de endoscopia.
҉ Confirmar que el paciente ha recibido toda la información, pues tanto él como su
familia ya han debido ser informados previamente de forma adecuada. Será preciso
ser muy conciso, informarles con nuadamente sobre todo el procedimiento y resolver
posibles dudas que vayan surgiendo.
҉ Consen mientos informados (debemos asegurarnos siempre de que están firmados y
recogerlos).
҉ Revisar la medicación del paciente; simplificar el tratamiento del paciente y modificar
la pauta an agregante y/o an coagulante.
҉ Confirmar que ha sido tramitada la solicitud específica de gastrostomía con constancia
escrita de los puntos importantes (cirugía abdominal previa, an agregación y/o
an coagulación, asci s, coagulopa a, organomegalias, etc.). Debería ser así en los casos
en que se programa al inicio una fecha de gastrostomía establecida. Lo recomendable
sería consultar siempre con el gastroenterólogo para evaluar de forma individualizada
el caso.
҉ Confirmar que la solicitud específica de valoración por el Servicio de Anestesia ha sido
tramitada o, si todavía no se ha hecho, tramitarla. Será necesario un preoperatorio
(análisis con coagulación, ECG y radiogra a de tórax) hecho previamente a la valoración
Sección 2
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 30
Sección 2
del anestesista. Igualmente, el paciente deberá firmar un consen miento informado
para recibir anestesia (se lo entregará el anestesista). Lo recomendable es que el
paciente haya sido valorado por el anestesista antes del ingreso, aunque la técnica de
elección en el hospital para la realización de la PEG sea la sedación.
A con nuación se presenta una lista de comprobación para la preparación del candidato:
Preparación del candidato. Lista de comprobación
Información al paciente
Consen mientos informados
Medicación
Revisión de contraindicaciones medicamentosas: an agregación/an coagulación
(Figura 1)
Simplificación del tratamiento previo (valorar re rada progresiva de IMAOB, ICOMT,
y agonistas)
Cálculo de la dosis equivalente de Duodopa
Trámites administra vos
Autorización de Duodopa en el centro
Programación del ingreso o espacio en hospital de día para la fase de test nasointes nal
Contacto con el laboratorio para apoyo técnico, material y humano si es preciso
(bomba, sonda, profesional de enfermería, etc.)
Contacto con el servicio de gastroenterología para la reserva de la sala de
endoscopia. Solicitud específica de gastrostomía con constancia escrita de puntos
importantes (cirugía abdominal previa, an agregación/an coagulación, ausencia
de contraindicaciones previamente descritas). Si existen dudas, consultar con
gastroenterólogo y realizar una evaluación personalizada del paciente.
Contacto con la farmacia hospitalaria para asegurar el suministro de Duodopa en las
fechas necesarias
Contacto con el anestesista o profesional sanitario entrenado para la sedación para
valoración del riesgo anestésico. Ges onar la solicitud de pruebas para la posterior
valoración anestésica: radiogra a de tórax, ECG y analí ca general y estudio de
coagulación. Valorar según los protocolos de la ins tución la posibilidad de realizar
las pruebas y la posterior valoración anestésica de forma ambulatoria o cuando el
paciente ingrese.
31 | Preparación del candidato
Sección I
Sección 3
Fase de
implementación
Realización de la prueba (fase
nasoduodenal)
Procedimiento enfermero:
Día 1, ingreso para fase nasoduodenal
Día 2, inicio del tratamiento de prueba y
optimización de dosis
Día 3, optimización y decisión acerca de
continuar y realizar la PEG
Fase de gastrostomía percutánea
endoscópica (PEG)
Procedimiento enfermero:
Día previo a la realización de la PEG
Día de realización de la PEG. Manejo
post-PEG
Días posteriores a la colocación de la
PEG hasta el alta del paciente
33 | Fase de implementación
REALIZACIÓN DE LA PRUEBA FASE NASODUODENAL
Aunque no es necesario, es más seguro y muy recomendable realizar un test de Duodopa
nasointes nal: permite hacer un ajuste inicial de la dosis requerida, comprobar la respuesta del paciente al tratamiento y tomar una decisión sobre la u lidad del mismo en la
que estén implicados paciente y familiares. Así, se garan za el éxito del tratamiento. Esta
fase puede ser ambulatoria realizada en hospital de día o con ingreso hospitalario, y en ella
puede ser fundamental la figura del profesional de enfermería especializado.

DÍA . INGRESO DEL PACIENTE Y COLOCACIÓN
DE LA SONDA NASODUODENAL
Colocación de la sonda nasoduodenal por parte de enfermería Anexo 4
҉ Asepsia (o desinfección) de la boca
҉ Enjuague con clorhexidina al 0,12% (p. ej., Cariax®) la tarde anterior y antes de bajar a
pruebas funcionales (evidencia IB; según la US Agency for Health Research and Quality)
҉ Toma de exudado para prevención SAR (no imprescindible, según protocolo de hospital)
҉ Firma de consen miento informado para colocar la sonda nasoduodenal
҉ Tres formas:
• Migración pasiva según protocolo. Este método habitualmente consigue la correcta
colocación de la sonda en 24-48 horas y permite llevar una vida normal al paciente.
En determinados casos puede ser necesario un periodo de migración pasiva mayor.
• Radioscopia. En los centros que tengan la opción de realizar este sistema puede ser
una primera opción o una segunda opción en caso de que falle la migración pasiva.
• Endoscopia bajo sedación. La colocación de la sonda nasoduodenal por endoscopia
debería reservarse para los casos en los que han fallado los anteriores sistemas. En
los centros que tengan esta opción, puede ser la primera o la segunda opción en
caso de que falle la migración pasiva.
Medicación
҉ Administración de domperidona. La dosis de domperidona (Mo lium®) recomendada
es de 20 mg 3 veces al día (Pedersen 2012). Esta medicación puede evitarse si la sonda
nasoyeyunal se coloca con control endoscópico.

DÍA . INICIO DEL TRATAMIENTO DE PRUEBA Y OPTIMIZACIÓN
DE LA DOSIS DE DUODOPA
Cálculo de la dosis de Duodopa (Wenzelburguer 2002)
La dosis de Duodopa se calcula a par r de la dosis equivalente diaria de levodopa previa
(mg/día), coincidiendo esta con la dosis diaria de levodopa si hemos simplificado el tratamiento, y si en el momento de iniciar Duodopa el paciente solo está recibiendo levodopa
oral. Tal y como reflejan las Tablas 3, 4 y 5, habrá que programar 3 dosis: matu na (ml);
dosis con nua (ml/h), durante generalmente unas 16 horas diarias; y dosis extra (ml). Debemos saber que 1 ml de Duodopa es equivalente a 20 mg de levodopa y 5 mg de carbidopa.
Sección 3
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 34
Sección 3
PROCEDIMIENTO ENFERMERO
DÍA 1, INGRESO PARA FASE NASODUODENAL
Realizar control de constantes, TA, FC y temperatura.

Realizar toma de fro s nasal y faríngeo (según protocolo hospital).

Comprobar que tenemos todo el material necesario: bomba, sonda
nasoduodenal AbbVie™ NJ y tubo de extensión, equipo de inicio con las
guías de apoyo para el paciente y el operador.

Explicar al paciente y familiar de referencia el procedimiento a seguir:
colocación de la sonda nasointes nal.
Colocar sonda nasointes nal según protocolo (Anexo 4).

Explicar al paciente que al día siguiente ya no tomará ninguna medicación para la EP.
Solicitar medicación a farmacia.
Solicitar radiogra a abdominal urgente para control de la sonda nasointes nal para el día siguiente a primera hora. Dejar al paciente en ayunas a par r de las 24 horas y re rar la medicación an parkinsoniana
(levodopa), haciendo que la úl ma toma sea la de las 24 horas.
La dosis matu na de Duodopa que se suele administrar al inicio del tratamiento es el 80%
de la dosis matu na de levodopa oral, para intentar reducir las hipercinesias asociadas a veces
con esta dosis. Por ejemplo, si el paciente recibe 100 mg de levodopa por la mañana, la dosis
a administrar de Duodopa será de 80 mg, es decir, 4 ml (20 mg/ml) (Tabla 3).
La dosis con nua de Duodopa suele ser el 90% del resultado de la dosis diaria total de
levodopa que tomaba el paciente menos la dosis de levodopa oral matu na, que ya se
ha u lizado para el cálculo de la dosis de Duodopa matu na. Por ejemplo, si el paciente
recibe 1.200 mg diarios de levodopa, se restará la dosis matu na oral, 100 mg (quedando
1100 mg); de ello se tomará el 90% (990 mg); posteriormente, se pasará a ml de Duodopa
dividiendo entre 20 (1 ml Duodopa = 20 mg levodopa), quedando 49,5 ml de Duodopa, y
se dividirá entre las 16 horas de vigilia de infusión con nuada (3,1 ml/hora). De esta forma,
administraremos 49,5 ml de Duodopa diarios que, si los repar mos en 16 horas, dan lugar
a una dosis con nua de 3,1 ml/hora (Tabla 4).
Finalmente, la dosis extra será aquella que el paciente se puede administrar puntualmente cuando refiera empeoramiento de los síntomas en relación con un episodio «off», y
se calcula del siguiente modo: si la dosis matu na es >6 ml, comenzar con una dosis extra
de 2 ml; si la dosis matu na es <6 ml, comenzar con una dosis extra de 1 ml (Tabla 5).
Tabla 3. Cálculo de la dosis matu na de Duodopa.
Dosis matu na de levodopa
Por ejemplo: 100 mg
Reducción al 80% para reducir hipercinesias 100 x 0,8 = 80 mg
Conversión en ml de Duodopa
80 mg / 20 mg/ml = 4 ml de Duodopa
35 | Fase de implementación
Sección 3
Tabla 4. Cálculo de la dosis con nua de Duodopa.
Dosis diaria de levodopa
Por ejemplo: 1.200 mg
Se le resta la dosis matu na
1.200 – 100 = 1.100 mg
Tomar el 90%
1100 mg x 90% = 990 mg
Conversión en ml de Duodopa
990 mg / 20 mg/ml = 49,5 ml de Duodopa
Dividido entre las 16 horas de vigilia
49,5 ml / 16 horas = 3,1 ml/hora de Duodopa
Tabla 5. Cálculo de la dosis extra de Duodopa.
Si la dosis matu na es > 6 ml
Comenzar con una dosis extra de 2 ml
Si la dosis matu na es < 6 ml
Comenzar con una dosis extra de 1 ml
Las dosis serán individualizadas según el caso y las necesidades variarán según el paciente.
En general, la dosis matu na suele variar entre 2 y 12 ml, la dosis con nua entre 2 y 5-6 ml
y la extra entre 0,5 y 5 ml. Los ajustes deben realizarse siempre haciendo subidas o bajadas de poca cuan a (0,5 a 1 ml). Cuando el paciente precisa muchas dosis extras (4 o más
al día), puede ser necesario subir la dosis con nua para reducir su necesidad. En la Figura 2
se sugiere un organigrama para el ajuste de dosis. Finalmente, hay casos en los cuales el
paciente se puede beneficiar de infusión durante 24 horas, ya que Duodopa ha demostrado
mejorar el sueño y la situación motora al despertar en estos casos (Nyholm 2005). En general, la dosis equivalente diaria de levodopa que reciben los pacientes mediante Duodopa no
suele ser muy diferente de la que recibían previamente con levodopa oral (Antonini 2007).
Inicio del tratamiento
҉ Lo primero es hacer una radiogra a abdominal para determinar la ubicación de la
sonda nasoduodenal a primera hora de la mañana. Será obligatorio ver las imágenes
y asegurarnos de la correcta colocación de la misma (la punta de la sonda debe
encontrarse a nivel duodeno-yeyunal [ligamento de Treitz]). En caso de colocarse la
sonda nasoyeyunal con control endoscópico no es necesaria la radiogra a abdominal.
Figura 2. Organigrama para el ajuste de dosis.
Paciente en OFF
Aumentar dosis extra
siguiendo esta secuencia:
2 ml 4 ml 6 ml
Aumentar dosis extra (la primera de 1 ml)
Respuesta nega va
Si OFF, aumentar dosis
con nua en 0,3-0,5 ml/h
y administrar dosis extra
Respuesta posi va
Se man ene ON 1-4 h
Si OFF, administrar
dosis extra
Se man ene ON
más de 4 h
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 36
Sección 3
Protocolo de inserción de la sonda nasointes nal con control endoscópico
Método para la inserción del es lete:
Extender la sonda y re rar el es lete completamente.
Sumergir completamente en agua el extremo distal enrollado de la sonda, unos 15 s.
Lubricar los úl mos 20 cm del extremo distal del es lete con suficiente can dad del
aceite lubricante como para cubrir la superficie del mismo. La parte distal del es lete
es la que se encuentra en el lado opuesto del conector.
Insertar el es lete en la sonda, hasta que la punta del es lete alcance el principio de la parte
enrollada en espiral (aproximadamente a 23 cm del extremo más distal de la sonda).
Mantener la sonda en una posición ver cal. Introducir el cable metálico del es lete unos
2 cm y mantenerlo así momentáneamente para permi r que el extremo arrollado en
espiral de la sonda se enderece. Es normal encontrar alguna resistencia. Repe r el avance
del cable metálico del es lete en pasos de 2 cm hasta que esté completamente insertado.
Conectar el racor de la guía metálica del es lete, al conector Luer macho de la parte
proximal de la sonda.
Una vez el es lete esté completamente introducido y el racor conectado, asegurarse de que
el cable metálico del es lete no sobresale por los orificios del extremo final de la sonda.
Colocar la sonda en el estómago.
Insertar el gastroscopio en el estómago insuflado.
Agarrar la punta del bolo distal de la sonda con el fórceps del endoscopio y, con la ayuda
de este úl mo, guiar la sonda por el píloro. Posicionar el extremo de la sonda lo más
abajo posible del intes no delgado, preferiblemente cerca del ligamento de Treitz. El
extremo distal de la sonda puede presentar retracción (aprox. 10-20 cm) cuando se
enrolla al re rar el es lete. Avanzar el extremo antes de re rar el es lete.
Mantener en posición la punta de la sonda con el fórceps mientras se re ra el endoscopio
hacia el estómago.
Soltar suavemente la sonda y re rar el fórceps hacia el endoscopio.
Una vez que la sonda está en posición, desconecte el es lete de la conexión Luer y
re relo lentamente, aproximadamente 25 cm, mientras se man ene la sonda NJ tensa
sosteniéndola lo más cerca posible a la nariz, como se muestra en la Figura. Podrá encontrar
alguna resistencia mientras el alambre se mueve a través del extremo enrollado de la
sonda. Si se observa que la sonda se tuerce o que se ofrece una resistencia significa va,
reducir la fuerza de tracción y permi r al alambre desprenderse lentamente hasta que se
mueva libremente. IMPORTANTE: NO inyecte agua en la luz de la sonda.
Re rar el endoscopio, confirmando que la sonda se man ene en posición con la ayuda
de las marcas de la sonda.
Cuando el endoscopio haya sido re rado en su totalidad, re rar cuidadosamente el
es lete entero.
Adherir con suavidad la sonda a la nariz, la mejilla y debajo de la oreja.
37 | Fase de implementación
҉ El tratamiento debe comenzarse en el periodo de «off» matu no. La programación
de la bomba se hará según el manual de instrucciones con la dosis pautada por el
neurólogo. Recordar que a la dosis matu na se le añadirán 5 ml para el purgado de la
sonda nasoduodenal.
҉ Purgar la alargadera y conectar la sonda.
҉ Empezar a administrar Duodopa.
PROCEDIMIENTO ENFERMERO
DÍA 2, INICIO DEL TRATAMIENTO DE PRUEBA
Y OPTIMIZACIÓN DE DOSIS
Al paciente se le realizará una radiogra a abdominal urgente para
control de la sonda nasointes nal a primera hora de la mañana (sobre
las 8 a.m.).
Valorar la colocación de la sonda. Si la sonda no estuviera bien colocada,
se decidirá a criterio médico cuáles son las opciones a seguir. Hay que
tener en cuenta que nunca se reu lizará la misma sonda.
Programar la bomba según el manual de instrucciones, con las dosis pautadas por el neurólogo.
Preparar el equipo: cartucho con la medicación (sacar de la nevera unos
30 min antes), conector, bomba. Conectar la bomba con el tubo de extensión y u lizar la función de «cebado» para purgar el tubo.
Conectar la sonda nasointes nal al tubo de extensión. Poner en marcha
la bomba.
Iniciar administración de medicación, teniendo en cuenta que debemos
añadir a la dosis matu na 5 ml para que la sonda nasoduodenal se llene;
estos 5 ml se descontarán de la dosis matu na del día siguiente, ya que la
sonda nasoduodenal no se limpia bajo ningún concepto.
Entregar al paciente el documento «Guía para el paciente de infusión
con nua de Duodopa», que viene en el kit de inicio e indicarle que debe
leerla para ir familiarizándose con el manejo de la bomba.
Indicar al paciente que debe realizar las ac vidades habituales (leer, caminar, ver televisión, recibir visitas, comer, etc.) hasta la hora de la re rada
de la bomba, alrededor de las 23 horas.
Realizar seguimientos seriados del paciente, cada 1-2 horas los primeros
días, valorando los periodos «on-off», indicando tanto al paciente como
a la familia que avise ante cualquier cambio de periodo.
Re rar la bomba a las 23 horas aproximadamente (por ru na hospitalaria). NO LAVAR LA SONDA.
Guardar el cartucho vacío para u lizarlo en el entrenamiento del día
siguiente al igual que el tubo de extensión, que debe mantenerse en la
nevera. Todas las mañanas coger un cartucho de medicación nuevo.
Educar al paciente sobre la «ru na de la noche» y ayudarle esa misma
noche a que desconecte la bomba con nuestra supervisión.
Sección 3
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 38
Sección 3
Ajuste u optimización de la dosis
Podrá durar varios días (mínimo 2 o 3) hasta op mizar la situación funcional del paciente.
Es necesario registrar la respuesta del paciente a las diferentes dosis a lo largo del día y
usar un diagrama de ajuste de dosis de cara a tomar las decisiones adecuadas durante
este periodo (véase organigrama de ajuste, Figura 2). Los obje vos de la op mización
serán:
҉ Valorar si la dosis matu na es capaz de conseguir un «on «adecuado y en cuanto empo
(en caso de no tener una repuesta adecuada modificar la DM para el próximo día).
҉ Encontrar la dosis con nua capaz de mantener el «on» durante al menos 4 horas.
҉ Encontrar la dosis extra eficaz.
҉ Valorar el aumento del empo «on», su calidad y la aparición de complicaciones.
҉ Toma de decisión acerca de seguir adelante teniendo en cuenta: mejoría según criterio
del neurólogo y el paciente o los familiares; aumento periodo «on»; aparición de
efectos secundarios e inconvenientes.
Iniciar educación del paciente y su cuidador
҉ Inicio a la llegada. Es fundamental informar bien con la guía y el apoyo de enfermería.
҉ Entregar al paciente el documento «Guía para el paciente de infusión con nua de
Duodopa», que viene en el kit de inicio.
҉ Realizar demostración de su manejo.
҉ Realizar la primera instrucción de la ru na de la noche.
҉ El paciente realiza sus ac vidades habituales (leer, caminar, ver TV) hasta la hora de su
re rada.
҉ Indicar al paciente y/o familiar que comunique a enfermería la aparición de cambios
motores («on-off»).

DÍA . OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO Y DECISIÓN DE
REALIZAR LA PEG
҉ Iniciar la infusión a primera hora de la mañana (Figura 3).
҉ Comprobar que la dosis matu na ene 5 ml menos (debido al purgado que ya no
precisa) respecto al primer día.
҉ Realizar el ajuste de dosis en función de la decisión conjunta de neurología y enfermería.
Convendrá que el profesional de enfermería evaluador haga un registro «on-off» de
ajuste de medicación (Anexo 1) en el cual queden reflejados perfectamente: inicio de
la infusión, dosis administradas, aparición de los síntomas del «off», necesidad de dosis
extras, empo de respuesta a las mismas, etc. Igualmente, debemos monitorizar el
empo «off», el empo «on» y las discinesias incapacitantes para hacer los ajustes
oportunos.
҉ Será importante enseñar al paciente y a su familia a iden ficar los síntomas suges vos
de episodio «off» y los momentos en los que será necesario administrar una dosis extra.
Esto deberá hacerlo el profesional de enfermería evaluador con ayuda del neurólogo.
҉ Educar al paciente y su familia con ayuda de las guías y el material proporcionado por
el laboratorio (AbbVie) acerca de la ru na de la mañana, el manejo del sistema, la
colocación del cartucho, el encendido y apagado de la bomba, el cambio de pilas, etc.
39 | Fase de implementación
Figura 3. Ru na de la mañana con la sonda nasointes nal.
1. Saque un cartucho nuevo de la nevera y conéctelo a la bomba con ayuda de una moneda.
2. Conecte el tubo de extensión a la bomba y a la sonda. Acuérdese de re rar los tapones.
ACT
3. Pulse DESACT
hasta que aparezcan unas letras en la pantalla. La bomba se autochequeará
durante 30 segundos. No haga nada hasta que en la pantalla aparezca "PARADA".
4. Pulse PARADA
INICIO hasta que desaparezcan las tres líneas de la pantalla. Verá que la bomba se
autochequea de nuevo y, cuando acaba, aparece "FUNC" en pantalla.
DOSIS
dos veces; verá que el número que aparece en pantalla empieza a descender.
5. Pulse MATUTINA
Eso significa que se está administrando dicha dosis. Cuando acabe la bomba pasará a
"FUNC" automá camente.
6. Coloque la bomba en la bolsa; recuerde que ha de ir bocabajo.
Figura 4. Ru na de la noche con sonda nasointes nal.
1. Pulse
PARADA
INICIO
hasta que aparezcan tres líneas en la pantalla. Verá la palabra "PARADA".
2. Pulse
ACT
DESACT
hasta que aparezcan 3 líneas en la pantalla. Ahora la bomba está apagada.
3. Desconecte el tubo de extensión de la sonda y de la bomba. Cierre la sonda con el
tapón que lleva adherido.
4. Enrosque suavemente los extremos del tubo de extensión y consérvelo en la nevera.
5. Desconecte el cartucho de la bomba con la ayuda de una moneda y deséchelo.
Sección 3
Sección 3
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 40
҉ Si el paciente presenta una respuesta poco favorable y se decide no proseguir, avisar
a la Unidad de Endoscopia para anular la programación. La decisión debe ser conjunta
entre neurología y enfermería (mejoría obje va en cuanto a la afectación motora,
complicaciones motoras, síntomas no motores, autonomía, etc.) y el paciente y su
familia (mejoría subje va que cumple sus expecta vas, implicación del cuidador, etc.).
҉ Ayuno desde esa noche (24 h) si se ha decidido realizar la PEG al día siguiente (o el día
que se vaya a llevar a cabo según la disponibilidad y/o protocolo interno del centro).
҉ En casos en que se sepa que es indispensable re rar la medicación an agregante/
an coagulante, quizá habría que programar la endoscopia 1 semana más tarde de la
prueba de la sonda nasoyeyunal para evitar re rar esta medicación si la prueba con la
sonda nasoyeyunal no es posi va, disminuyendo así el riesgo de tromboembolismo.
҉ Re rada de la infusión cuando el paciente se acueste (Figura 4).
Toma de decisión sobre con nuar con el procedimiento y someterse a la PEG. La
decisión debe ser conjunta entre las partes implicadas (paciente, familia, neurólogo,
profesional de enfermería, otros) y dependerá de varios aspectos:
Grado de mejoría obje va según el neurólogo, con incremento del empo diario «on»,
reducción del empo «off» y mejoría en cuanto al empo y severidad de las discinesias.
Grado de mejoría no solo a nivel motor, sino también de determinados síntomas no
motores (dolor, síntomas sensoriales, sueño, ánimo, síntomas diges vos, etc.) así
como mejoría global y de la autonomía del paciente.
Grado de mejoría subje va según el paciente de acuerdo con las expecta vas generadas.
Grado de mejoría según el cuidador o familiar de acuerdo con las expecta vas generadas.
Buena tolerancia al tratamiento sin presentar efectos secundarios tras llegar a la dosis
que probablemente necesite después (PEG).
Debemos asegurarnos que tanto el paciente como la familia desean voluntariamente
con nuar con el procedimiento (PEG), siendo fundamental también que el neurólogo les
trasmita su opinión (con respecto a la respuesta y op mización) de una forma sincera.
FASE DE GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA ENDOSCÓPICA PEG
Una vez tomada la decisión de seguir con el tratamiento permanente con Duodopa, se debe
realizar la PEG. En la mayoría de los casos, la PEG se puede realizar durante el mismo ingreso
del paciente. En otros casos, el paciente puede ser dado de alta con un tratamiento con
Duodopa vía nasointes nal y acudir al servicio de endoscopia el día programado.
La PEG es un procedimiento endoscópico que se desarrolló a par r de 1980 como alterna va a las sondas nasogástricas y a las gastrostomías quirúrgicas, para pacientes con
imposibilidad para la ingesta oral y con el obje vo de asegurar una nutrición adecuada
(Gauderer 1980, Ponsky 1981). La sonda de alimentación gástrica frente a la sonda nasogástrica mejora la calidad de vida al eliminar las moles as y los problemas esté cos que
esta úl ma genera, y frente a la sonda quirúrgica simplifica técnicamente el procedimiento,
disminuyendo su coste (Gomes 2010). Dado lo sencillo de la técnica, su seguridad y su eficacia, la PEG se ha consolidado a lo largo de los úl mos años como opción terapéu ca para
la nutrición de pacientes, y actualmente es un procedimiento habitual en las unidades de
endoscopia de todo el mundo (Gauderer 2001, Wilhelm 2010).
41 | Fase de implementación
PROCEDIMIENTO ENFERMERO
DÍA 3, OPTIMIZACIÓN Y DECISIÓN ACERCA DE CONTINUAR Y
REALIZAR LA PEG
Preparar el equipo: cartucho con la medicación (que se habrá sacado unos
30 min antes de la nevera), tubo de extensión y bomba.
Conectar la sonda nasointes nal al tubo de extensión. Poner en marcha la
bomba.
Comprobar que las dosis pautadas son las correctas. Tener en cuenta que
el segundo día hay que restarle 5 ml a la dosis matu na.
Iniciar administración de medicación.
Empezar el adiestramiento del paciente/familiar en el manejo de la bomba.
Educar al paciente y cuidador sobre «ru na de la mañana», «ru na de
la noche», cambio de pilas, aviso sobre las alarmas, pauta de rescate de
levodopa oral si la bomba no funciona, cuidados de la bomba, conservación de la medicación, dieta, viajes, etc.
Indicar disponibilidad permanente de 8 a 15 horas del enfermero especialista para solventar cualquier duda o consulta que quieran hacer. Por la
tarde/noche acudir al enfermero responsable del turno.
Seguir órdenes médicas de modificación de dosis: matu na, con nua y
extra durante esta etapa de op mización.
Si se decide con nuar con el procedimiento, el médico responsable se pondrá en contacto con el Servicio de Diges vo para ul mar los detalles sobre
la realización de la PEG.
Aunque el uso principal de la PEG es la nutrición, también existen otras indicaciones
como la administración con nua de Duodopa en pacientes con EP avanzada. Existen diversas variantes de la técnica con disposi vos específicos para cada una de ellas. La que se usa
para el empo de la gastrostomía en los pacientes con Parkinson es la técnica de tracción,
que explicaremos a con nuación. Una variante de este procedimiento es la gastroyeyunostomía o la introducción de una sonda enteral a través de la sonda de gastrostomía que
queda fijada a esta mediante unos conectores especiales, procedimiento u lizado para la
administración de Duodopa.
Preparación previa a la realización de la PEG
Información y consentimiento informado
Según la Ley Básica de Autonomía del Paciente 41/2002, la información sobre el procedimiento ha de proporcionarse cuando el paciente lo pida y, en todo caso, antes de la actuación médica (Ley 41/2001, de 14 de diciembre; Lorenzo y Montero 2006). La ley no establece
un empo en concreto, pero, siguiendo la recomendación del Grupo de Expertos en Información y Documentación Clínica, hay que procurar una antelación que facilite un empo
de reflexión para adoptar decisiones. La ley exige consen miento escrito para una serie de
procedimientos, como la endoscopia. Disponemos de documentos avalados por la Sociedad
Española de Endoscopia Diges va y asesorados jurídicamente sobre los que únicamente
debe añadirse el hecho de colocar una sonda a través del orificio de gastrostomía (Anexo 2).
Sección 3
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 42
Sección 3
Ingreso hospitalario
Se debe comunicar el ingreso mediante parte de interconsulta del servicio donde ingresa el
paciente al Servicio de Gastroenterología. Podría ser aconsejable en la fase de infusión de
Duodopa con sonda nasointes nal que el gastroenterólogo valore al paciente y resuelva las
dudas sobre el procedimiento.
Preparación del paciente antes de la gastrostomía
Ayuno 8 horas antes de la PEG. No debe suspenderse la administración de Duodopa por
sonda nasointes nal hasta el momento de la implantación de la PEG.
Preparación bucofaríngea. Lavado de boca con solución de clorhexidina. Varios estudios
demuestran que la clorhexidina es más efec va que la povidona yodada (Darouiche 2010,
Noorai 2010).
Preparación del campo. En general, se toman las mismas medidas que para la cirugía abdominal. Rasurado o, incluso, mejor cortar el vello (el rasurado puede aumentar el riesgo de
infección) y desinfección de la piel; a veces puede bastar con limpiar la zona (Tanner 2006).
Profilaxis an bió ca. La incidencia de complicaciones infecciosas es mayor en pacientes que no han recibido profilaxis an bió ca respecto a los que la recibieron (Jafri 2007),
encontrándose unas cifras del 33% y del 14%, respec vamente, en la revisión de ensayos
de la Cochrane (Lipp 2006).
Se recomienda administrar an bió co media hora antes de colocar la PEG. Habitualmente se administra cefazolina (1 g IV) o equivalente, 30 minutos antes del procedimiento.
El Staphylococcus aureus me cilin resistente (MRSA) es el principal patógeno que causa
infecciones periestomales, con lo que se pone en tela de juicio la efec vidad de la profilaxis con cefalosporinas. Las guías de ASGE recomiendan un cribado de MRSA previo al
procedimiento en áreas donde el MRSA ene una alta prevalencia y la eliminación del
germen antes de colocar la sonda de gastrostomía (Wilson 2007, Banererjee 2008). Según
estas guías, en pacientes sin riesgo de MRSA podría u lizarse cefazolina 1 g IV y, en caso
de hipersensibilidad a la penicilina o cefalosporinas, clindamicina 600 mg IV. En pacientes
con MRSA debe hacerse descontaminación y, en caso de no producirse la descolonización,
administrarse vancomicina 1 g IV. Otras pautas u lizan amoxicilina/clavulánico 2 g IV o
ciprofloxacino 500 mg IV (en caso de alergia a la penicilina).
PROCEDIMIENTO ENFERMERO
DÍA PREVIO A LA REALIZACIÓN DE LA PEG
Solicitar material necesario al profesional de enfermería de la Unidad de
trastornos del movimiento y EP, a saber: PEG, sonda interna, recambio
conectores, conector hembra-hembra.
Explicar al paciente/familiar en qué consis rá el procedimiento de la PEG.
Con nuar con adiestramiento del manejo de la bomba, solventando
dudas o dificultades surgidas.
Aplicar protocolo «Preparación prequirúrgica a los pacientes portadores de
una gastrostomía percutánea» (Anexo 5).
Indicar al paciente/familiar que debe estar en ayunas la noche antes y el
día de la terapéu ca endoscópica.
43 | Fase de implementación
Sección 3
Día de la realización de la PEG
҉
҉
҉
҉
Realizar preparación según protocolo del Anexo 5.
Canalizar la vía periférica.
Administrar profilaxis an bió ca según protocolo.
Trasladar al paciente al Servicio de Endoscopia Diges va, llevando la bomba, la sonda de
gastrostomía y la sonda interna. El paciente bajará al servicio de Endoscopia Diges va
con el tratamiento siendo administrado como cualquier otra mañana, y allí se parará la
bomba antes de ser re rada la sonda nasoyeyunal para iniciar la PEG.
҉ Re rar las prótesis dentales.
Procedimiento endoscópico
Preparación del campo quirúrgico
En primer lugar, hay que comprobar que se dispone del material necesario para la realización
de la PEG (Figura 5). Después, se limpia el abdomen con povidona yodada haciendo especial
hincapié en el ombligo, que debe ser limpiado en primer lugar desechando la gasa y, con gasas
dis ntas, limpiar toda la pared abdominal. El procedimiento debe hacerse entre dos médicos,
uno para el manejo del endoscopio y otro para el campo abdominal. Se requiere, por tanto,
lavado y desinfección de manos y establecer con paños estériles un campo quirúrgico.
Sedación anestésica
Aunque este procedimiento en manos experimentadas puede durar 15 minutos, a veces la
colocación de la sonda en yeyuno puede tener alguna dificultad, lo que conlleva un mayor
empo. Por eso se recomienda hacer la prueba con sedación, lo que evita en parte los movimientos incontrolables propios de la EP. Como los niveles de sedación pueden variar, dependiendo del po de pacientes, la medicación u lizada o el momento de la gastrostomía, se
aconseja la fijación de manos y pies para evitar movimientos incontrolables del paciente e
impedir así que este, inconscientemente, toque el campo estéril.
Decúbito supino
Como en esta posición se aumenta el riesgo de aspiración de secreciones o contenido refluido
a la faringe, conviene mantener despejada la faringe y la vía aérea para evitar una aspiración
faríngea intermitente. Para esto puede ser de ayuda la posición en an -Trendelemburg, que
también reduce el riesgo de perforación de colon, ya que este se desplaza caudalmente.
Endoscopia digestiva alta
En primer lugar, debe realizarse una endoscopia diges va alta completa para descartar
lesiones esófago-gastro-duodenales como úlceras gástricas o duodenales, estenosis inflamatorias o malignas, lesiones vasculares, etc., que puedan condicionar la colocación de la
sonda de gastrostomía.
Figura 5. Material necesario para realizar la PEG.
Sonda PEG
Conectores
Sonda duodeno
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 44
Sección 3
Transiluminación
La clave para el alojamiento de la sonda es la punción de la pared gástrica en contacto
con la pared abdominal, sin la presencia de vísceras interpuestas. Durante una endoscopia
diges va alta se localiza un punto en la pared abdominal donde se transilumina la luz del
endoscopio. Una buena insuflación de la cavidad gástrica permite que se acerque la pared
gástrica a la abdominal evitando la interposición de vísceras y mejorando la transiluminación.
Es necesaria una buena transiluminación para proceder a la punción. La transiluminación
se completa con el hallazgo de la huella de la presión digital sobre la cavidad gástrica.
Tanto la transiluminación como la presión digital se han considerado como imprescindibles
para realizar la técnica, de forma que la ausencia de transiluminación o de digitopresión
aconsejan no hacer la gastrostomía con ayuda endoscópica. En la misma endoscopia debe
observarse la integridad de píloro y bulbo.
Punción
La zona ideal teórica es a 4 cm del reborde costal izquierdo, en la intersección de la línea
medio-clavicular izquierda con la línea imaginaria que une el ombligo con dicho reborde
costal. A nivel de cavidad gástrica, conviene que no haya vasos prominentes en la zona de
punción. En el caso de la sonda para Duodopa, interesa que el punto de incisión se sitúe
próximo al antro para evitar la formación de bucles en la cavidad gástrica que, a posteriori,
generen la migración de la sonda duodenal.
Es habitual efectuar una infiltración del punto de punción con anestésico local. Es preferible la bupivacaína o lidocaína con una aguja de punción intramuscular que la mayoría de las
veces consigue llegar a la cavidad gástrica (Zipi 2009, Ba nac 2013). En caso de que con esta
aguja de 4-5 cm no se penetre en la cavidad gástrica o no se observe una clara enda de campaña al presionar sobre la pared gástrica, debe corregirse la dirección de la aguja antes de
proceder a la punción con la aguja incluida en el equipo de gastrostomía, que es mucho más
gruesa. En caso de duda sobre la dirección o si la aguja intramuscular no alcanza la cavidad
gástrica, conviene hacer la punción con una aguja larga de 8-10 cm muy fina (22-24 Gauge)
de las que se u lizan para hacer punción aspiración con aguja fina. Este aguja es mucho
menos agresiva que la aguja intramuscular y que la del equipo de gastrostomía.
En caso de no conseguir penetrar en la cavidad gástrica, debe suspenderse el procedimiento en este punto. En algunos casos, cuando hay que u lizar trayectos más oblicuos,
es aconsejable mantener en la cavidad gástrica la aguja fina y, paralelamente, introducir la
aguja del equipo de gastrostomía.
Una vez introducida la aguja con su catéter externo, se re ra la aguja de punción sin
re rar el catéter plás co y se pasa el hilo guía por su interior. Esto evita lesiones producidas por el hilo en la mucosa durante la maniobra de tracción. El hilo guía es atrapado con
una pinza endoscópica o un asa de polipectomía y, junto a la re rada del endoscopio, se
saca por la boca del paciente. En este momento el hilo sale por la boca y por el abdomen.
La pérdida del hilo en alguno de estos puntos (entrada y salida) implica tener que repe r
el procedimiento. Al hilo que sale por la boca se le anuda la sonda de gastrostomía, que es
introducida de boca a piel. El extremo interno de la sonda de gastrostomía, dispone de un
disco de plás co rígido que hace de tope interno para su fijación a la pared gástrica.
Una vez cortada según la longitud conveniente la sonda de gastrostomía, a 20-25 cm de
la piel, se colocan el tope plás co externo y el conector externo de la sonda de gastrostomía. Por el interior del conector externo de la sonda de gastrostomía se introduce la sonda
enteral, cuyo extremo es recogido con un pinza de endoscopia y arrastrado a través del
45 | Fase de implementación
Sección 3
Figura 6. Conectores de la Sonda enteral AbbVie u lizada en el tratamiento con
Duodopa.
Conector azul
Conector Y
Conector click
Conector posterior
(fijador de la sonda
interna)
píloro hasta la segunda o tercera porción duodenal. Para finalizar, se coloca el conector
externo de la sonda enteral y finalmente se fijan los conectores externos de la sonda de
gastrostomía al conector externo de la sonda enteral (Figura 6).
El equipo de gastrostomía diseñado para la administración de Duodopa se compone de
una sonda de gastrostomía con un disco de plás co interno (disco de caucho siliconado),
un retenedor externo en forma de triángulo, un pequeño cilindro de plás co con una arandela en semiluna que sirve para fijar el conector externo de la sonda de gastrostomía, la
sonda enteral que ene en su porción distal una disposición en rizo o «pig tail» para dificultar el retorno a cavidad gástrica y un fiador para deshacer el rizo durante la introducción
endoscópica que posteriormente se re ra.
Para la fijación de la sonda enteral al conector externo de la gastrostomía se colocan dos
piezas especialmente diseñadas que finalmente se presionan para fijarla. Tanto la introducción como el recambio o recolocación de la sonda enteral debe hacerse por endoscopia, así
como la sus tución del equipo de gastrostomía. La salida parcial o total (desanclaje) de la
sonda enteral no es una situación que requiera una ac tud urgente y tampoco puede ser
resuelta en las urgencias hospitalarias. La salida de todo el sistema, incluida la sonda de
gastrostomía, sí es una situación que debe ser atendida en urgencias.
Resumen de los pasos a realizar durante el procedimiento de PEG-Duodopa
1. Limpieza de boca con clorhexidina/solución yodada
2. Desinfección de la piel
3. Comprobación por endoscopia de la transiluminación y digitopresión abdominales
4. Punción bajo control endoscópico
5. Recuperación de la guía por la boca
6. Incisión cutánea de 8-10 mm, lo suficientemente amplia como para que la sonda no
produzca isquemia
7. Introducción de la sonda de gastrostomía por la boca (método de tracción y sus
variantes; técnica push o pull)
8. Ajuste de los retenedores interno y externo, dejando una libertad de movimiento de
unos 5 mm
9. Introducción de la sonda enteral a través de la sonda de gastrostomía y arrastre hasta
el intes no
10. Comprobación por endoscopia de la fijación y rotación
11. Introducción de la sonda yeyunal a través de la sonda de gastrostomía
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 46
Sección 3
Contraindicaciones de la PEG
Antes de hacer el procedimiento
Alteraciones conocidas de la coagulación. Son las mismas que para cualquier procedimiento de endoscopia terapéu ca. Una ac vad de protrombina inferior al 60% o un INR de
1,4 y una cifra de plaquetas inferior a 80.000 contraindican el procedimiento.
Tratamiento an agregante y an coagulante. La colocación de una gastrostomía ene un
nivel global de complicación hemorrágica aproximadamente del 2,5% (Luman 2001, Shapiro
1996). El riesgo de sangrado en pacientes con tratamiento an trombó co es desconocido.
Se considera que la an coagulación médica con acenocumarol (Sintrom) y la an agregación con clopidogrel no son contraindicaciones, pero sí debe corregirse o suspenderse el
tratamiento previamente a la realización de la gastrostomía, dado que la PEG es un procedimiento endoscópico con riesgo elevado de sangrado (ASGE 2009). Es importante recalcar que, independientemente de la indicación, no existe en la literatura un protocolo de
manejo de la an agregación/an coagulación específico para la colocación de una sonda
de gastrostomía, y mucho menos para la indicación concreta de PEG en la infusión con nua de Duodopa en gel, y esto es así simplemente porque apenas hay estudios publicados
que aporten datos de riesgo de hemorragia o de complicaciones por cese de terapia an agregante y an coagulante previo a la PEG. Sin embargo, dado que es importante homogeneizar protocolos de actuación, consideramos que el algoritmo de actuación de la ASGE
para procesos endoscópicos de alto riesgo de sangrado es una buena aproximación a este
problema (Figura 1).
Así, de acuerdo con el esquema de la ASGE, en pacientes tratados con Sintrom, la
corrección se realiza con la terapia puente de heparina suspendiendo Sintrom 3 días antes.
En el caso de la an agregación con ácido ace lsalicílico (AAS), se puede considerar mantener el tratamiento. En casos de doble an agregación es recomendable mantener el AAS
re rando el clopidogrel.
En pacientes con alto riesgo tromboembólico (antecedentes de fibrilación auricular,
portadores de válvula mecánica mitral o de cualquier localización si hay antecedente de
episodio tromboembólico, la colocación reciente —menos de 1 año— de una prótesis coronaria o presentar un síndrome coronario agudo), se ha de realizar una valoración especial.
En el caso de tratamiento con AAS se recomienda mantener el tratamiento an agregante,
y en el caso del tratamiento con clopidogrel o an coagulantes se puede valorar suspender
el tratamiento considerando siempre la posibilidad de posponer el procedimiento endoscópico si se prevé que el riesgo tromboembólico será menor en un futuro.
Asci s. Además de la pérdida de líquido por el orificio y las consiguientes hipovolemia y
pérdida de albúmina a través de la gastrostomía, existe mayor riesgo de infección y retraso
o dificultad en la cicatrización con la posible aparición de una stula gastrocutánea.
Supuración abdominal reciente. Este aspecto se encuentra en los pacientes con EP tratados con apomorfina subcutánea, de forma que hay que esperar a la resolución de los abscesos subcutáneos antes de proceder a la PEG.
Neumonía o insuficiencia respiratoria severa. Se ha sugerido que una capacidad vital
forzada inferior a 1 litro y una pCO2 superior a 45 mmHg se asociarían a una mortalidad
inaceptable con el procedimiento de la PEG. El estudio preanestésico debe filtrar estas
situaciones.
47 | Fase de implementación
Estado de inmunodeficiencia. Neutropenia, VIH, hipogammaglobulinemia, terapia esteroidea crónica.
Gastroparesia. La presencia de una gastroparesia es una contraindicación rela va, ya que
existe la alterna va terapéu ca de una PEG con una extensión a yeyuno (Masaoka 2009).
Hepatomegalia izquierda. La presencia de una hepatomegalia izquierda puede impedir el
lograr un acceso a la cavidad gástrica desde el exterior, al interponerse el hígado entre la
pared abdominal y la pared del estómago. Se han descrito casos de interposición inadverda y colocación de la sonda de gastrostomía intrahepá ca.
Megacolon transverso. El aumento de calibre del colon aumenta la probabilidad de interposición del mismo entre la pared gástrica y la abdominal. Igualmente, se han descrito
casos de colocación de la sonda de gastrostomía en el colon transverso, lo que habitualmente provoca clínica de diarrea.
Cirugía gástrica previa. Una cirugía gástrica previa, como la gastrectomía, se ha considerado una contraindicación rela va. El procedimiento de PEG es di cil de realizar en pacientes con gastrectomía subtotal previa. La dificultad radica fundamentalmente en la posición
subcostal del remanente gástrico. Otros problemas son la inadecuada distensión del remanente gástrico con aire, y mantener esa distensión, y la interposición del colon, que hace
peligrosa la punción percutánea.
En casos de gastrectomías parciales, como la gastrectomía parcial con reconstrucción Bilrroth II, puede intentarse, pero con mayor dificultad y posiblemente mayor riesgo de complicaciones, por lo que debería reservarse para endoscopistas con amplia experiencia (Singh 2003).
La cirugía abdominal (no gastroduodenal) no es una contraindicación, pero puede impedir la colocación de la PEG por interposición de adherencias que no permitan un punto
seguro de transiluminación.
Patología gastroduodenal conocida o encontrada durante la endoscopia. La presencia de
úlceras gástricas o duodenales no es una contraindicación. La única precaución es que el
si o de punción no esté ocupado por el lecho de una úlcera. Si la úlcera duodenal produce
obstrucción, el procedimiento está contraindicado.
Hay una cierta información de que la gastrostomía puede desencadenar reflujo gastroesofágico o empeorar el reflujo existente, lo que parece ser más frecuente en niños con graves enfermedades neurológica como parálisis infan l. Esto ha originado un debate sobre
si se debe realizar una funduplicatura en estos pacientes (Samuel 2002, Wilson 2006,
Novotny 2009). No existe información al respecto en pacientes con EP.
La existencia de reflujo gastroesofágico suele ser un impedimento para la gastrostomía
de alimentación, debido a la posibilidad de aspiración pulmonar del contenido gástrico. Por
esta razón se ha desarrollado la variante de la gastrostomía con extensión yeyunal.
En el caso de pacientes con EP para administración de Duodopa la presencia de una hernia que predisponga al reflujo o la presencia de esofagi s no debería ser una contraindicación ya que la administración de Duodopa se hace directamente al intes no.
En pacientes con hernias de hiato de gran tamaño, el ascenso de la cavidad gástrica a
tórax puede dar lugar a una falta de transiluminación o incluso a que el punto de transiluminación sea intercostal. Aunque se ha descrito la colocación de la PEG por vía intercostal,
no parece un procedimiento aconsejable para estos pacientes.
Sepsis. La presencia de un proceso sép co ac vo es una contraindicación absoluta para la
colocación de una sonda de gastrostomía.
Sección 3
Sección 3
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 48
En el momento de realizar el procedimiento
Obstruccion completa al paso del endoscopio hasta el duodeno. La obstrucción funcional o parcial (p. ej., por úlcera duodenal), aconseja posponer la gastrostomía a la curación
de la lesión y a la comprobación de ausencia de obstrucción funcional u orgánica residual.
Obesidad importante. La obesidad impide conseguir un punto adecuado de transiluminación y de presión digital y obliga a u lizar, en caso de transiluminación, agujas de punción
de gran longitud no disponibles normalmente en los equipos comerciales.
Ausencia de transiluminación. La ausencia de transiluminación se considera una contraindicación para hacer la gastrostomía y además debe acompañarse de la observación de una
huella clara del dedo que empuja el punto de transiluminación (digitopresión). En los casos
donde no se encuentra de forma clara ni el punto de transiluminación ni la digitopresión,
no se debe acabar el procedimiento por vía endoscópica, pero se puede u lizar un acceso
quirúrgico (gastrostomía quirúrgica o radiológica).
En algunos casos la ecogra a abdominal o la TAC pueden poner de manifiesto que se
interpone alguna estructura como una hepatomegalia de lóbulo izquierdo, adherencias o
la interposición del colon.
En manos de expertos, la ausencia de transiluminación no impide en la mayoría de
los casos su colocación (Stewart 1998), pero probablemente en pacientes candidatos a
la administración de Duodopa a través de gastrostomía es preferible no prac car la gastrostomía endoscópica y valorar una de estas dos opciones: no indicar el tratamiento con
Duodopa o valorar la posibilidad de una gastroyeyunostomía radiológica o quirúrgica.
La causa más frecuente de ausencia de transiluminación es el aumento del panículo
abdominal, mientras que la ausencia de huella digital normalmente se debe a contractura
abdominal. La rigidez y la contractura abdominal están especialmente presentes en los
pacientes con Parkinson, de forma que no es aconsejable la suspensión de la medicación a
través de la sonda nasointes nal hasta el momento de re rarla para proceder a la gastrostomía. Esta contractura abdominal a veces condiciona la repe ción de la colocación de la
PEG bajo anestesia general.
La ausencia de transiluminación puede subsanarse una vez elegido un punto de punción, introduciendo una aguja fina y larga de punción lumbar o de punción para aspiración
de 22-24 Gauge hasta localizarla en la cavidad gástrica por endoscopia. Con la aguja en
posición, se introduce a través de la piel, y en paralelo a aquella, el catéter de punción. Al
introducir la aguja fina es conveniente que, con una jeringa conectada a la aguja, se vaya
aspirando y, en caso de llenarse la jeringa de aire o líquido, suspender la punción ante la
sospecha de haber atravesado un colon interpuesto entre la pared abdominal y el estómago. Esta forma de actuación puede realizarla personal experto en esta técnica.
Otra opción cuando no hay una transiluminación adecuada es solicitar al servicio de
radiología que haga la punción guiada por tomogra a computarizada.
Complicaciones relacionadas con la realización de la PEG
A lo largo de todo el procedimiento para la administración de Duodopa descrito en los
apartados siguientes, pueden aparecer complicaciones que en el texto se recogen según el
momento de su aparición. Podemos clasificar las complicaciones según este criterio dentro
de tres apartados:
҉ Durante la administración de Duodopa a través de la sonda naso-duodena
҉ Durante la administración de Duodopa a través de una sonda interna-PEG en el ingreso
hospitalario (incluyendo postoperatorio de la PEG)
49 | Fase de implementación
Sección 3
҉ Durante el seguimiento posterior ambulatorio (Duodopa administrada a través de una
sonda interna-PEG)
En cuanto a las complicaciones de la PEG, la mayoría son problemas relacionados con la
propia técnica y no con el fármaco administrado, Duodopa, y son las mismas que cuando la
PEG se emplea en cualquier otra indicación. Son muy habituales y antes o después prác camente todos los pacientes acaban presentado alguna (granuloma, infección del estoma,
eritema, etc.) (Nyholm 2008, Nyholm 2012b). Es fundamental un adecuado y precoz
manejo para evitar complicaciones mayores (Arbelo-González 2010). Las principales complicaciones relacionadas con este procedimiento endoscópico se aprecian en la Tabla 6.
Dolor en pared abdominal
Puede aparecer inmediatamente tras la PEG y persis r los días posteriores. Lo más importante es valorar la presencia de irritación peritoneal. Si no existe peritonismo, lo siguiente
sería descartar la presencia de infección, absceso o colección parietal. Puede no aparecer fie-
Tabla 6. Complicaciones relacionadas con la realización de la PEG.
Factores
predisponentes
Dolor en pared
abdominal
Prevención
Terapéu ca
Higiene, realización
adecuada del
procedimiento
Descartar otras
complicaciones
y tratar con
analgésicos
Insuflación máxima
de la cavidad
gástrica
Ninguna en ausencia
de otra clínica
Neumoperitoneo
benigno
Cualquier
procedimiento
Íleo paralí co
Gastroparesia
Colocación de SNG
Solo en casos graves
Hemorragia
Terapia
Ajuste adecuado de
an trombó ca
la medicación
Defecto coagulación
Si hemorragia en
el trayecto: ajuste
fuerte temporal
de la sonda de
gastrostomía
Si hematoma
subcutáneo o en
rectos abdominales
nada: autolimitado
Aspiración
pulmonar
¿Riesgo mayor
de neumonía por
aspiración en
portadores de PEG?
Patología
potencialmente
grave. Tratamiento
an bió co si
neumonía
Peritoni s
Procedimiento
endoscópico
realizado
correctamente
Laparotomía
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 50
Sección 3
Figura 7. Presencia de colección parietal sin absceso.
Tope externo de la PEG
Colección
Catéter de drenaje
Tope interno de la PEG
bre ni leucocitosis. Una elevación de reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación
globular, proteína C reac va) obliga a una atención médica mediante prueba de imagen con
ecogra a abdominal o, mejor, una TAC. Si se detecta precozmente una colección, lo habitual
es que no haya dado empo a desarrollar un absceso (Figura 7). Lo siguiente es descartar
la presencia de fuga que pueda perpetuar y agravar la colección. Para ello podemos hacer
un estudio radiológico inyectando contraste a través de la PEG. Si no hay fuga, lo ideal es
mantener la PEG bien ajustada, administrar an bió co de amplio espectro y colocar un drenaje percutáneo con ayuda de radiología intervencionista. Mientras tanto seguimos administrando Duodopa. En el plazo de una semana la mejoría será significa va, permi endo re rar
el drenaje. Esta complicación recalca la importancia de ajustar siempre los topes de la PEG.
Ocasionalmente, si todas las pruebas son nega vas, el dolor puede ser de origen neuropá co. Este po de dolor puede beneficiarse de inyección de anestésico local, y en úl mo
caso, re rada de la PEG para insertarla en otro punto dis nto.
Neumoperitoneo benigno
Es frecuente y secundario a la insuflación de aire en el momento de la endoscopia. En algunos casos puede inducir a ser confundido con la presencia de peritoni s o perforación (asociación de neumoperitoneo y dolor). En estos casos las técnicas de imagen, como la introducción oral de contraste en cavidad gástrica o la realización de un TAC con contraste, evidenciarán la posición de la sonda de gastrostomía y la aposición del retenedor interno al
externo, evitando laparotomías exploratorias y exploraciones endoscópicas (Blum 2009).
Puede haber dolor por la distensión, pero en estos casos falta la contractura abdominal,
signos de peritonismo o desviación izquierda en el perfil de leucocitos. Esta situación se
ha denominado neumoperitoneo benigno. Se considera una complicación poco frecuente
y suele resolverse sin medidas ac vas y en el transcurso del primer día. En los pacientes
con dolor tras la gastrostomía mo vado por este cuadro, para evitar que siga entrando aire
después de la gastrostomía, puede ser conveniente ajustar durante las primeras 24-48 horas
ambos retenedores (interno y externo). Pasado este empo, conviene re rar la presión de
ambos retenedores, dejando el retenedor externo a 0,5-1 cm del orificio del estoma.
También se ha descrito la presencia de aire en tejido celular subcutáneo, lo que se debe
a la introducción de aire entre el tejido celular subcutáneo y la piel. En ausencia de otros
datos, este dato es irrelevante y por tanto no debe impedir el uso del sistema de gastrostomía (Stathopoulos 1991).
51 | Fase de implementación
Íleo paralítico
En las primeras horas posteriores a la gastrostomía pueden aparecer náuseas y vómitos que
normalmente se deben a una gastroparesia temporal. El íleo paralí co es mucho más infrecuente y aparece sobre todo coexis endo con la presencia de un gran neumoperitoneo (Dubalon 2002). Una vez descartada la perforación, el tratamiento es conservador suspendiendo
la medicación a través del sistema de gastrostomía hasta la aparición de ruidos intes nales.
Hemorragia
Puede proceder de una patología gastroduodenal concomitante que se obje va al hacer la
endoscopia durante el procedimiento o, menos frecuentemente, al observarse sangrado
por el lugar de punción en el estómago o abdomen. Se considera poco frecuente.
Para su prevención es conveniente suspender o sus tuir medicaciones an coagulantes
y/o an agregantes en función de los protocolos establecidos y disponer de un estudio de
coagulación el mismo día de la gastrostomía para comprobar que el índice de protrombina
permite hacer la prueba con seguridad (INR ≤ 1,4), así como verificar la cifra de plaquetas
en un hemograma ru nario antes del procedimiento.
Antes de realizar el procedimiento, véase el apartado «Tratamiento an agregante y an coagulante», en Contraindicaciones de la PEG (página 46) .
Se ha descrito un mayor índice de sangrado en pacientes bajo tratamiento con los inhibidores de la recaptación de serotonina (Richter 2011), y hay descritos casos aislados con
sangrado por otras causas como perforación aór ca, perforación de la arteria gástrica y
hemorragia retroperitoneal. La mayoría de estos casos se controlan con simple presión
sobre la pared abdominal. Se han descrito igualmente hematomas de la pared gástrica
o rectal. En general son lesiones controlables que no requieren intervención quirúrgica.
En caso de que la hemorragia no ceda tras terapia endoscópica, un método combinado
endoscópico-quirúrgico para los casos de hemorragia procedente del estoma consiste en
que el cirujano suture el punto de hemorragia mientras el endoscopista le facilita la visión
desde la cavidad gástrica, al empo que se moviliza la sonda a demanda para una correcta
visualización.
En ocasiones el sangrado se origina en el propio trayecto. En estos casos se recomienda
aumentar levemente la presión entre los dos retenedores, interno y externo. Esta presión
se man ene un máximo de 24-48 horas para evitar la rotura del trayecto. Si se formase un
hematoma, se visualizará in situ con la endoscopia un abultamiento de la pared suges vo
de hematoma. Se debería confirmar con TC y realizar un seguimiento clínico estrecho las
primeras 24 horas.
Aspiración pulmonar
En muchos casos, la broncoaspiración es una indicación para la colocación de la PEG, y en
otros, puede producirse como consecuencia de la PEG. Parece que el riesgo de neumonía
por aspiración es mayor en pacientes portadores de una PEG, aunque esto no se ha podido
demostrar con claridad. Por la misma razón, parece que la gastrostomía con extensión a
intes no delgado favorece menos la aspiración que la gastrostomía simple. Sin embargo, la
gastrostomía con extensión enteral ene más problemas relacionados con el calibre de la
sonda enteral y su migración a cavidad gástrica, como sucede en los pacientes con infusión
enteral de Duodopa. Las medidas que pueden reducir el riesgo de aspiración son:
Sección 3
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 52
Sección 3
҉ Condiciones respiratorias idóneas del paciente, antes de realizar la endoscopia
҉ Sedación ajustada
҉ Op mización de la insuflación endoscópica, aspirando el aire al finalizar.
҉ Aspiración orofaringea antes, durante y después del procedimiento. Se recomienda
disponer de dos sistemas de aspiración en la sala de endoscopia.
Peritonitis
La perforación esofágica, gástrica o intes nal es una complicación infrecuente, pero grave,
que precisa de laparotomía y resolución quirúrgica. La perforación esofágica o gástrica está
directamente relacionada con el momento de la gastrostomía y, por tanto, los síntomas
aparecen al acabar el procedimiento. La perforación duodenal puede aparecer al arrastrar
la sonda enteral con el endoscopio o en cualquier momento si la sonda ha producido una
úlcera de decúbito y penetración o perforación de la pared duodenal.
La peritoni s suele cursar con dolor abdominal, fiebre y malestar general. El paciente
debe acudir a Urgencias. Es muy importante educarle para que, ante sintomatología grave
de este po, acuda siempre a un Servicio de Urgencias. Puede estar ocasionada por perforación de la pared intes nal en relación con el enclavamiento de la sonda o con un nudo.
En ocasiones, puede no observarse deterioro en la respuesta del paciente (Bianco 2012),
y para su prevención es muy importante tratar el estreñimiento y tomar medidas (dietas,
laxantes, prociné cos, etc.) que es mulen la mo lidad intes nal.
Día de la realización de la PEG. Manejo post-PEG
Una vez realizada la gastrostomía y conectada la bomba, normalmente el paciente permanecerá unas 4-6 horas en observación (Reanimación) antes de ser trasladado a la planta de
hospitalización. Una vez en planta, lo recomendable es que el paciente permanezca ingresado entre 24-48 horas para: 1) vigilar y tratar posibles complicaciones; 2) ajustar la dosis
y ver la respuesta de la medicación por sonda gastroyeyunal a través de la gastrostomía, y
3) educar al paciente y a la familia en relación con los cuidados del estoma y el disposi vo,
el manejo de la bomba y resolver las dudas que surjan.
En relación con los cuidados del postoperatorio (inmediato y posterior en planta), será
preciso que se llevan a cabo una serie de medidas:
1. Enfermería debe vigilar:
҉ Nivel de conciencia, coloración, respiración, pulso, TA, temperatura y
posible aparición de dolor
҉ Lugar de inserción de la gastrostomía: hinchazón, color, sangrado y
aparición de secreción
҉ Facilitar la salida de exceso de aire
2. El paciente debe permanecer en dieta absoluta durante un mínimo de
6-8 horas (con sueroterapia). Si la evolución es sa sfactoria y no hay
complicaciones, posteriormente se irá introduciendo de forma progresiva
dieta líquida y dieta blanda hasta una tolerancia normal. Si aparece cualquier síntoma como dolor o fiebre, el paciente debe permanecer en ayu-
53 | Fase de implementación
nas y proceder al diagnós co de cualquier posible complicación. Pedersen
y cols. (2012) recomiendan los siguientes plazos en su guía prác ca:
҉ De inmediato: inicio de terapia con Duodopa
҉ A las 6-8 horas, prueba de tolerancia oral y, si procede, dieta blanda
҉ Día siguiente: dieta normal
3. El tratamiento sintomá co del dolor se hará con analgésicos o an inflamatorios si es preciso (en las primeras horas preferentemente por
vía intravenosa). Durante las primeras 4 horas no se podrá u lizar la
sonda externa para administrar medicación.
4. Comprobación de la posición de la sonda de la PEG y de la sonda
interna:
҉ Registrar qué marcas de la sonda se encuentran en cada nivel de la
piel. Si la sonda no ene marcas, hacerlas con un rotulador indeleble.
Debe haber una distancia de 5-10 mm entre la piel y la placa de fijación externa. Durante los primeros 14 días es importante rar cada
día de la sonda hasta la marca adecuada.
҉ Si la sonda se ha movido en relación con la marca, se debe aspirar la
sonda con una jeringa Janet y controlar si el contenido es gástrico (pH
<3 medido con las ras que se u lizan en los análisis de orina).
҉ Si existe duda acerca de la posición de la sonda, avisar al médico.
5. Cuidados básicos del estoma:
҉ Durante los primeros 14 días, las placas de fijación interna y externa
se mantendrán juntas, pero no demasiado, de modo que el estómago
se pegue a la pared abdominal. Así, el canal hasta la piel será muy
corto. También se evitan fugas en la cavidad abdominal y problemas
en la piel por la presencia de contenido estomacal en la sonda.
҉ La piel del estoma debe observarse a diario en busca de posibles
signos de infección: enrojecimiento, hinchazón, secreción. También
se debe asegurar que la placa de fijación no esté demasiado apretada. No debe haber signos de isquemia. En algunos pacientes aparece edema alrededor del punto de inserción; para evitarlo puede ser
necesario aflojar la placa de fijación de modo que queden 2-5 mm
entre ella y la piel.
҉ La placa de fijación y la sonda deben limpiarse a diario u lizando
agua y jabón neutro. Se debe evitar el yodo diario para la limpieza por
ser irritante y dificultar la cicatrización y favorecer paradójicamente
la infección.
҉ Normalmente no se u lizarán vendajes porque esto puede inhibir la
secreción de la herida y favorecer la aparición de inflamación.
҉ Los pacientes podrán ducharse 48 horas después de la inserción de
la sonda.
Sección 3
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 54
Sección 3
Tras la realización de la PEG
҉ La infusión se reinicia nada más finalizar la técnica de la PEG.
҉ Se recomienda vigilancia hospitalaria de al menos 12 horas, preferiblemente 24h.
҉ Mantener dieta absoluta las primeras 6-8 horas; después comenzar con dieta líquida o
de protección gástrica y, si la tolera, pasar a dieta normal a las 24 horas.
҉ Mantener reposo absoluto las 12 primeras horas para disminuir la posibilidad de neumoperitoneo sintomá co. Después, comenzar sedestación y deambulación limitada.
҉ Es recomendable el uso de analgésicos si presenta dolor local en la zona de la PEG.
҉ Adjuntar hoja de cuidados inmediatos del estoma y del tratamiento en las primeras
horas. Protocolizar cuidados de enfermería durante el ingreso.
En este periodo debe descartarse la presencia de las complicaciones descritas en el
apartado anterior sobre complicaciones relacionadas con la realización de la PEG.
PROCEDIMIENTO ENFERMERO
DÍA DE REALIZACIÓN DE LA PEG. MANEJO POST PEG
Valorar el estado del paciente. Revisión del apósito de la gastrostomía.
Toma de constantes vitales.
Comprobar correcto funcionamiento de la bomba.
Comprobar ajuste de conectores.
Mantener al paciente en dieta absoluta durante 6-8 h.
Con nuar con sueroterapia de mantenimiento hasta tolerancia oral.
Después dieta líquida (túrmix) de temperatura templada.
Administrar analgesia por vía intravenosa si fuese precisa.
Indicar al paciente que por la tarde se levante al sillón y deambule si
puede.
Comprobar si el paciente/familiar van aprendiendo el manejo de la
bomba con el nuevo disposi vo (PEG) y solventar dudas.
Explicar procedimiento de cómo lavar la sonda todas las noches.
Conectar la bomba, añadir 3 ml a la dosis matu na debido a que a par r
de ahora el paciente se lavará la sonda todas las noches y estos 3ml
servirán de purgado diario de la sonda duodenal.
Días posteriores a la realización de la PEG hasta el alta del paciente
En los días posteriores a la PEG deberán resolverse las posibles incidencias que ocurran y
que en general aparecen recogidas en el apartado anterior (dolor en el estoma, infección,
neumoperitoneo, etc.).
El alta hospitalaria puede darse en las primeras 24 horas si no hay complicaciones.
Antes de proceder al alta deberíamos:
55 | Fase de implementación
҉ Programar calendario de revisiones del estoma.
҉ Entregar contacto con el gestor del caso: teléfono o email y carnet o similar de portador de bomba de Duodopa.
҉ Dar información al paciente y a sus cuidadores: material escrito y revisión.
Al darles el alta, el paciente y sus cuidadores deben disponer de toda la información necesaria para obtener toda su colaboración. Se les debe proporcionar:
҉ Hoja de cuidados inmediatos del estoma y de la PEG (Figura 14) y formación adecuada
para que puedan seguirla
҉ Hoja de administración de Duodopa y formación adecuada para la u lización de la
bomba Cadd-Legacy® empleando los materiales facilitados por AbbVie
PROCEDIMIENTO ENFERMERO
DÍAS POSTERIORES A LA COLOCACIÓN DE LA PEG HASTA EL
ALTA DEL PACIENTE
Realizar cura de gastrostomía según el protocolo de enfermería que se
recoge más adelante (Figuras 14 y 15): Guías de cuidados del estoma y la
sonda de gastrostomía para infusión de Duodopa y cuidados de higiene
general que se entrega al paciente.
Iniciar formación/adiestramiento del paciente/familiar en la realización
de las curas del estoma y manejo de la PEG.
Comprobar si el paciente/familiar enen alguna duda y solventarla.
Indicar al familiar que recoja la medicación del Servicio de Farmacia.
Recordar al paciente/familiar cuándo deben acudir a la consulta de
neurología.
Hacer una radiogra a simple de abdomen para emplearla en
verificaciones posteriores si hiciera falta.
Decirle que tenga siempre en casa levodopa/carbidopa para tomar en
caso de que hubiera problemas con la bomba de perfusión o el sistema
de conexiones. Dejar pautado esta medicación en el caso de que
surgieran esas circunstancias.
Al cabo de 14 días, todos los días debe moverse la sonda en el canal
con cuidado para evitar que se fije la placa interna siguiendo este
procedimiento:
 Separe la sonda de la placa de fijación.

 Introduzca la sonda 2-3 cm.

 Tire de la sonda de PEG hasta su lugar.

 Una la sonda a la placa de fijación. Debe haber una distancia de
5-10 mm entre la piel y la placa de fijación.
Sección 3
Sección 3
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 56
҉ Información adecuada para resolver problemas que surjan o para acudir al personal
especializado con teléfonos y procedimiento de contacto. Una opción es proporcionar
el teléfono de la Unidad para solucionar complicaciones los días de diario de 8 a 15 h y,
fuera de ese horario, recomendar acudir a Urgencias en caso de complicaciones.
҉ El tratamiento y el equipo necesarios para llevarse a casa
҉ Información y prescripción del tratamiento oral de rescate (véase a con nuación)
Terapia oral sustitutiva si el sistema de Duodopa deja de funcionar
Puede ocurrir que el sistema administrador de Duodopa falle. Para estar prevenidos ante
esta eventualidad, es una buena idea que los pacientes tengan un documento con sus datos
personales que incluya las dosis de Duodopa (matu na, con nua y extra) que reciben. En
caso de fallo de la bomba y/o el sistema, en este documento debe figurar la alterna va con
levodopa oral que debe ser individualizada en cada caso según el paciente y la dosis equivalente de levodopa. Una buena opción es hacer el cambio a Sinemet® retard (200 mg de
levodopa), cada 3-4 horas en función de las necesidades hasta igualar la dosis equivalente
(p. ej., si un paciente consume 1.200 mg/día de levodopa en forma de Duodopa —algo más
de medio cartucho— tomará unos 6 comprimidos de Sinemet® retard al día: a las 8, 11, 14,
17, 20 y 23 horas). En función de la situación del paciente pueden modificarse los horarios
y la dosis hasta conseguir la respuesta adecuada.
Una sugerencia prác ca muy ú l es que los pacientes lleven siempre consigo un «carnet
de Duodopa» con las dosis de Duodopa programadas en la máquina, la medicación de rescate oral y los teléfonos de contacto. Esta información debería ser parte del material que
se entrega al paciente cuando se le da el alta.
Sección 4
Fase de
seguimiento
Seguimiento por
gastroenterología
Seguimiento por
neurología
Seguimiento por
enfermería
59 | Fase de seguimiento
Esquema inicial de seguimiento por parte de los especialistas implicados
Gastroenterología
Periodicidad recomendada: a demanda en caso de que aparezca algún problema
en las sondas o la gastrostomía. Es recomendable el cambio completo del equipo
de gastrostomía y la sonda interna gastroduodenal cada 18 meses a 2 años.
Neurología
Periodicidad recomendada: a la semana, 15 días, mes, 3 meses y, después,
trimestralmente o según la necesidad del paciente.
• Revisar el efecto terapéu co de la infusión programada (registro empo
«on-off»).
• Pautas de rescate si no funciona
• Nivel de folato periódico
• Peso
Enfermería
Periodicidad recomendada: a la semana, a las 2 semanas, al mes y, después, cada
6 semanas. A los 3, 6, 9 y 12 meses coincidirá con la consulta del neurólogo.
• Valoración del estoma, funcionamiento correcto de la bomba y del sistema de
infusión
• Formación con nua de paciente/cuidadores
SEGUIMIENTO POR GASTROENTEROLOGÍA
Propuesta de protocolo de seguimiento por parte de gastroenterología
El paciente solo acudirá al gastroenterólogo a demanda del gestor del caso, que debe ser el
neurólogo. Si no aparecen problemas en las sondas o en la gastrostomía no será necesaria
su par cipación hasta que se recomiende el cambio completo del equipo de gastrostomía
y sonda interna, algo que suele hacerse cada 18 meses a 2 años. Las pautas de seguimiento
por parte de gastroenterología deberán acordarse en cada área.
Resolución de posibles complicaciones en el seguimiento
Complicaciones menores de la sonda de gastrostomía (Tabla 7)
Infección del estoma. Son frecuentes y, muchas veces, di ciles de diferenciar de erosiones
mecánicas o irritaciones. Está en discusión cuándo se deben tratar, pues la contaminación
bacteriana es la norma, sobre todo por estafilococos. Se ha recomendado que se traten con
an bió cos sistémicos cuando la zona enrojecida sea mayor de 2-3 cm, haya induración
local y el exudado sea purulento. Los gérmenes más implicados son los estafilococos, pero
se han descrito también estreptococos, E. coli, pseudomonas y proteus. Las infecciones por
hongos son frecuentes, sobre todo si hay una exagerada higiene local con suero, agua oxigenada, etc. De todos modos, la administración de an bioterapia requiere cierta cautela y
en algunos centros solo se administra en caso de afectación local importante (rubor, calor,
dolor –es decir, celuli s periestoma–), o afectación general (fiebre, malestar general).
Sección 4
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 60
Sección 4
Tabla 7. Complicaciones menores de la sonda de gastrostomía.
Factores
predisponentes
Desnutrición
Infección
del estoma
Técnica contaminada
Técnica poco
cuidadosa
Prevención
Terapéu ca
Profilaxis an bió ca
An bió cos
Higiene bucal previa
Los que finalmente
queden en la guía
Técnica cuidadosa
Precoz (<1 mes):
Desajustar
Evitar iodo
Pasta de óxido de zinc
Malnutrición
Fuga
periestomal
Diabetes
Corrección
metabólica previa
Sonda de
gastrostomía
demasiado ajustada
Ajuste adecuado de
la sonda
Espaciar comidas
Deambular
NO u lizar mayor
calibre de sonda
Tardía (>1 mes):
Las mismas que en la
precoz
Re rar sonda 14-48 h y
reintroducir
Ulcera
gástrica
Topes interno y
externo de la sonda
de gastrostomía
demasiado ajustados
Ajuste adecuado de
la sonda
Tratamiento con
inhibidores de la
bomba de protones
Educación de los
cuidados
Recambio
Decúbito gástrico
contralateral
Deterioro
de la sonda
Mal cuidado
Paso del empo
Esta complicación se considera frecuente y generalmente leve. En los casos de infección
evidente y con mala respuesta a los diversos tratamientos puede estar indicada la re rada
del sistema de gastrostomía de forma temporal y la colocación de otro sistema en un punto
alejado de la zona infectada. Los autores no hemos tenido que re rar el sistema por este
mo vo en ningún caso, ni siquiera por infección de la piel debida a abscesos originados por
la inyección de apomorfina. Según los criterios con los que se valore la existencia de infección, la frecuencia es muy variable pudiendo llegar hasta un 20% sobre todo si se considera infección la existencia de eritema periestomal. En ciertos casos puede ser aconsejable
prac car una ecogra a de la pared para descartar la presencia de infección profunda o de
pequeños abscesos.
Fuga periestomal. Suele aparecer en los primeros días después de la colocación de la sonda
de gastrostomía. Aparece más frecuentemente en pacientes con malnutrición o diabetes.
61 | Fase de seguimiento
La colocación muy ajustada entre los topes interno y externo produce un menor flujo
sanguíneo a los tejidos, problemas en la cicatrización de la herida y fuga por el periestoma.
El tratamiento consiste en intentar corregir las comorbilidades como la malnutrición o
la diabetes, en la re rada del tope externo y en medidas locales como la administración de
agentes absorbentes en polvo o protectores de piel como pasta de óxido de zinc. La colocación de una sonda de gastrostomía de mayor calibre podría no resolver el problema. Una
vez que la fuga se ha establecido, la colocación de una sonda de calibre superior solo sirve
para ensanchar más el estoma y no mejora el crecimiento del tejido o su curación.
En caso de que hayan pasado varias semanas después de la colocación de la sonda de
gastrostomía dando empo a la formación del trayecto de la ostomía, esta se puede re rar
por completo durante unas horas (24-48 h) para permi r que el trayecto fistuloso se cierre
parcialmente y posteriormente u lizar el mismo trayecto para colocar un nuevo disposi vo.
Cada paciente puede tener un empo de cierre de la stula dis nto por lo que, para evitar
el cierre completo, es conveniente dejar una guía en el trayecto. Este procedimiento
suele funcionar bien para pacientes con un mes o más de empo transcurrido desde la
colocación, y funciona peor para pacientes con trayectos con poco empo de evolución
(DeLegge 2012). En algunos pacientes es necesarios dejar cerrar por completo el orificio de
la gastrostomía para posteriormente colocar un nuevo sistema en otro punto.
Úlcera gástrica. En ocasiones puede producirse una úlcera gástrica por encontrarse la
sonda de gastrostomía demasiado ajustada. El tratamiento consiste en la administración
de inhibidores de la bomba de protones y en aflojar y movilizar la sonda.
Deterioro de la sonda. Con el paso del empo la sonda se deteriorará y la solución es
sus tuirla. No obstante, un buen cuidado de la misma aumentará su vida ú l.
La sonda ende a deteriorarse con el paso del empo. Por un lado hay un claro cambio de
coloración que le da un aspecto negruzco y, por otro lado, se endurece o pierde elas cidad.
Al traccionar, la sonda enteral ene tendencia a par rse o incluso a veces es imposible la
re rada final del extremo enteral a través del orificio de la gastrostomía y hay que cortarla
desde la piel y re rarla con el endoscopio por la boca.
Empíricamente proponemos su cambio ru nario cada 18 meses a 2 años, fundamentalmente para evitar complicaciones crónicas que pueden hacerse complejas y más o menos
graves, como el enterramiento de la punta de la sonda enteral o la formación de un bezoar.
Complicaciones mayores de la sonda de gastrostomía (Tabla 8)
Fasci s necro zante o necrosis de la pared abdominal. La fasci s necro zante es una complicación rara pero con gran morbilidad. Su tratamiento implica múl ples desbridamientos
quirúrgicos, an bió cos y extensos cuidados hospitalarios. Hay dos grupos de factores de
riesgo para la fasci s necro zante: los dependientes de las condiciones del paciente como
diabetes, infecciones de la herida, malnutrición y escasa respuesta inmune, y los factores
que dependen de aspectos técnicos o de los cuidados del estoma.
La infección de la herida, la fuga perigastrostomía y la fasci s parecen depender de
una mayor aproximación de los topes interno y externo frente a un tope externo situado
a 3 cm de la pared (Chung 1990). Este dato ha sido confirmado en un estudio en perros,
observando mayor daño histológico cuando ambos topes estaban próximos (DeLegee
1996).
La prevención es fundamental. El factor preven vo más importante es mantener el tope
externo alojado a 1 o 2 cm de la piel. La incisión inicial debe ser al menos de 1 cm para
Sección 4
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 62
Sección 4
Tabla 8. Complicaciones mayores de la sonda de gastrostomía.
Fasci s
necro zante
Factores
predisponentes
Prevención
Desnutrición
Fijación externa
holgada (1-2cm piel)
Diabetes
Incisión holgada
Inmunodepresión
H2O2 + recambio
diario de gasa y
limpieza correcta
de la herida (en los
primeros días)
Intensivo
médico-quirúrgico
Fijación externa
holgada (1-2cm piel)
Tracción si tope
interno flexible
Movilización diaria
(una vuelta completa)
Pulsión si tope
interno rígido
Endoscopia completa
Re rada y colocación
en otro punto
Infección de la herida
Fijación ajustada
Sonda oculta
o enterrada
(Buried
Bumper
Syndrome)
Fístula
colocutánea
Fijación ajustada
Aumento de masa
corporal
No movilización
diaria (el primer mes)
Insuflación
incompleta
Endoscopia
incompleta
Insuflación completa
Demencia senil
Salida
accidental
de la sonda
Educación deficiente
del manejo de la
sonda
Tracción por peso
de la bomba de
Duodopa
Evitar manipulación
innecesaria
Educación correcta
Terapéu ca
Cirugía (en caso de
no cierre de la stula)
<1 mes:
No colocar sonda de
reposición.
Colocar nueva
gastrostomía bajo
control endoscópico
cuanto antes
>1 mes:
Sonda de reposición
lo antes posible
(evitar cierre)
evitar que la sonda de gastrostomía presione fuertemente sobre el tracto fistuloso. La falta
de aposición del retenedor externo no presupone la pérdida de contenido alrededor de la
sonda ya que se forma edema del tracto y tejido necró co que sellan el tracto sobre la sonda.
Una vez colocada la sonda es fundamental el cuidado de la herida con una correcta
limpieza con agua y jabón y con clorhexidina. La herida se debe cubrir con gasas cuando
sea imprescindible durante 7 días, hasta que madure; posteriormente se debe hacer
limpieza diaria con agua y jabón, eliminándose las gasas lo antes posible para favorecer la
cicatrización de la misma.
Sonda oculta o enterramiento de la gastrostomía (Buried Bumper Syndrome). Consiste
en la migración del tope interno a través o dentro de la pared abdominal. Descrita por primera vez en 1988, es una complicación tardía de la PEG. Debe tratarse de forma urgente
63 | Fase de seguimiento
re rando el tope interno enterrado. Es una complicación rara pero considerada como complicación mayor ya que, si no se reconoce, pueden aparecer complicaciones serias como
hemorragias graves, perforación, peritoni s e incluso la muerte (Anagnostopoulos 2003).
El enterramiento del tope interno es consecuencia de una fuerte presión prolongada
del tope contra la pared abdominal. El tope interno erosiona lentamente la pared gástrica
y se va introduciendo en ella (Klein 1990). El diagnós co se confirma por endoscopia, que
permite observar que en la luz gástrica no aparece el tope interno o que está completamente recubierto de mucosa.
El tratamiento consiste en la re rada del retenedor interno y depende del po de tubo
de gastrostomía. En el caso de sistemas con el retenedor interno rígido, cuyo recambio
habitual se realiza con endoscopia re rando la sonda a través de la boca –como en el caso
de la sonda de gastrostomía u lizada para el tratamiento con Duodopa– para eliminar el
problema del enterramiento se u liza una técnica en T de pulsión-tracción. Primero se
corta la sonda de gastrostomía a unos 3 cm de la pared abdominal. En segundo lugar, a
través del endoscopio se introduce un asa por el borde interno de la sonda de gastrostomía que finamente sale por la pared. En tercer lugar, se corta un trocito de sonda sobrante
que queda enlazado en el asa y perpendicular al trozo de sonda de gastrostomía quedando
el trocito de sonda en forma de T respecto al trozo de sonda de gastrostomía. A través
del trozo de sonda en T se introduce una pinza de Kelly. El endoscopista tracciona del asa
re rando la sonda oralmente, mientras un segundo ayudante empuja el clamp y la sonda
de PEG en la cavidad gástrica. Este procedimiento combinado de re rar y empujar a la
vez libera el extremo interno dentro de la cavidad gástrica. Una vez re rado el sistema se
puede introducir un nuevo sistema con visión endoscópica para permi r que el dilatador
vuelva a abrir el trayecto parcialmente cerrado.
La prevención de esta complicación requiere un buen cuidado y manipulación de la
sonda. La mejor prevención es la de mantener el retenedor externo a 1 o 2 cm de la pared
abdominal. Las gasas deben situarse encima del retenedor externo y no debajo. Por otra
parte, la sonda debe ser introducida levemente y rotada durante su limpieza; de esta forma,
se impide que quede fijo en la pared y la mucosa puede crecer por encima.
Fistula colocutánea. Se considera una complicación infrecuente y se debe a la interposición del colon, normalmente la flexura esplénica, entre la pared abdominal y el estómago
(Saltzberg 1987, Berger 1991). En general no se observan inicialmente síntomas o estos son
escasos, como la aparición de íleo paralí co tras la PEG o fiebre. Los síntomas suelen aparecer cuando se hace el recambio de la sonda de gastrostomía. Cuando se coloca, de forma
ciega, a través de la piel la sonda de reposición, esta no puede introducirse en la cavidad
gástrica y queda alojada en el colon con la consiguiente salida de heces y diarrea.
En estos casos se re ra la sonda de gastrostomía en espera del cierre espontáneo de la
stula y, en caso nega vo, debe procederse a su cierre mediante cirugía.
Esta complicación puede evitarse con una buena técnica u lizando simultáneamente la
transiluminación y la presión digital. Otra opción es introducir a través de la piel una aguja
fina (22-24 Gauge) a la vez que se va aspirando con una jeringa; y en caso de aspiración de
aire sin haberse llegado a la cavidad gástrica o a material líquido, se suspenderá el procedimiento. Otra medida de u lidad podría ser mantener el paciente en posición an -Trendelemburg para facilitar el descenso del colon.
Salida accidental de la sonda de gastrostomía. Se considera una complicación frecuente
sobre todo en pacientes en situación de confusión y demencia. En el caso de los pacientes con Parkinson la causa más frecuente de salida de la sonda de todo el sistema, y sobre
todo de la sonda duodenal, es el peso que ejerce la bomba de administración de Duodopa.
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Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 64
La salida de todo el sistema de PEG suele ser mo vo de consulta frecuente en las urgencias hospitalarias y debe recolocarse lo antes posible. El orificio fistuloso puede cerrase desde
pocas horas hasta 48 horas después, según el caso. Es aconsejable dis nguir dos situaciones:
҉ Antes del mes (el trayecto fistuloso todavía no está bien formado). En este caso es
aconsejable no intentar colocar ninguna sonda de reposición a través del orificio y proceder lo antes posible a la colocación mediante endoscopia de un nuevo sistema PEG
(Galat 1990). Previamente a la recolocación, habría que descartar la presencia de peritoni s que pueda indicar la necesidad de cirugía.
҉ Pasado el mes (se supone que el trayecto fistuloso está formado). En estos casos debe
introducirse a través del orificio de la piel una sonda de reposición para evitar el cierre
de la stula o una guía de las u lizadas habitualmente en endoscopia diges va.
Complicaciones de la sonda enteral o gastroyeyunal (Tabla 9)
Obstrucción del canal de la sonda. Es una de las causas principales de disfunción de la
sonda. La obstrucción es más frecuente en los sistemas de gastrostomía con extensión
duodenal, como ocurre en los pacientes de Parkinson tratados con Duodopa, que en los
pacientes some dos a una simple gastrostomía. Ello es debido a que las sondas enterales
incorporadas a través de la gastrostomía son de un calibre más pequeño. La obstrucción de
la sonda enteral se manifiesta por ponerse en marcha el mecanismo de aviso de la bomba.
La desobstrucción de la sonda debe intentarse con agua, realizando presión, durante pocos
intentos. Si no se desobstruye, lo mejor es el recambio.
No se deben emplear de forma repe da líquidos corrosivos ricos en fosfórico o en ácidos pues deterioran el material (como la coca-cola). Insis r en limpiezas con agua (2550 ml) tras cada administración de fármacos o alimentación. Más adelante se describe el
procedimiento de enfermería en caso de obstrucción (Tabla 15).
Fitobezoar distal (Figura 8). Se puede formar en casos de hipomo lidad intes nal o cuando
el lavado de la sonda es incorrecto. En otros casos el bezoar se origina tras el anudamiento
espontáneo de la sonda. Es conveniente recomendar una ingesta moderada de alimentos
ricos en fibra ya que predisponen a la formación de bezoar. Una vez formado el bezoar, lo
que este puede provocar es una obstrucción/pseudo-obstrucción intes nal ya que el intesno intenta arrastrarlo. Conviene su extracción, lo que implica la re rada de la sonda yeyunal mediante endoscopia y la sus tución por una nueva sonda. Esto supone la resolución
inmediata del problema. No es infrecuente que los enfermos de Parkinson tomen como
medicación habitual prociné cos, lo cual, en el caso de bezoar agrava la situación al generar una peristál ca de lucha con la consiguiente clínica asociada.
Se considera una complicación rara pero, por otra parte, es una situación urgente que
debe solucionarse lo antes posible. En algún caso puede resolverse con un simple rón
desde la piel o con la ayuda de un endoscopio largo, y en otras ocasiones ha sido necesario
recurrir a la re rada bajo anestesia general.
Bucle distal (Schrader 2011) (Figura 9). Generalmente el problema que da es que la medicación no pasa porque existe un «stop» a lo largo del recorrido de la sonda interna, de tal
forma que la bomba pita y en la pantalla aparece «presión elevada». Esto es más probable
que se produzca cuando la longitud de la sonda es de más de 80 cm. En estos casos debemos actuar como se indica en el apartado anterior. Cuando se trata de un acodamiento,
muchas veces valdrá con re rar un trozo de la sonda interna y reintroducirlo. Otras veces
persis rá el problema y será necesario hacer una radiogra a abdominal. Con fluoroscopia
65 | Fase de seguimiento
Sección 4
Tabla 9. Complicaciones de la sonda enteral o gastroyeyunal.
Factores
predisponentes
Prevención
Terapéu ca
Obstrucción
del canal
de la sonda
Calibre estrecho
Limpieza con agua
En los periodos
sin perfusión del
fármaco, evitar
líquidos corrosivos
(p. ej.: refresco de
cola)
Recambio
Extracción manual
Fitobezoar
distal
Hipomo lidad
intes nal
Cuidado incorrecto
de la sonda (lavado)
Alimentos con
fibra larga como
espárragos o
espinacas
Lavado diario
Celulasa (tras
diagnós co)
Preparar los
alimentos de fibra
larga en puré
Recambio
No extracción manual si
dificultad (endoscopia
convencional vs.
enteroscopia con simple
insuflación ayuda a la
movilización)
Recambio
No extracción manual si
dificultad (endoscopia
convencional vs.
enteroscopia con simple
insuflación ayuda a la
movilización)
Bucle distal
Hipomo lidad
intes nal
Longitud >80 cm
Longitud <80 cm
Úlcera
antroduodenal
por decúbito
Movilidad limitada
del paciente
Sonda rante por
fijación (bucle,
enterramiento)
Recambio (valorar
esperar 1 mes con
Las que previenen la
inhibidores de la bomba
fijación de la sonda
de protones antes de
recolocación)
De elección: extracción
endoscópica
(enteroscopia)
Alterna vo: extracción
quirúrgica
Recambio posterior
(acortar si es posible la
longitud)
Enterramiento
distal de la
sonda
Hipomo lidad
intes nal
Cuidado incorrecto
de la sonda (lavado)
Lavado diario
Salida
espontánea
de la sonda
Sonda no bien
introducida en
duodeno
Diagnós co con
Colocación adecuada contraste
de la sonda
Endoscopia
Migración
de la sonda
Conexiones mal
posicionadas
Cuidado incorrecto
de la sonda ( rón)
Reemplazo
Comprobar correcta
conexión de la sonda La sonda normalmente
se elimina vía rectal
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 66
Sección 4
Figura 8. Fitobezoar distal.
en empo real se puede solucionar el problema, rando de la sonda e introduciendo contraste (Gastrogra n) para comprobar la permeabilidad (Santos-García 2010b). Si no solucionamos el problema, será necesario realizar una endoscopia para es rar y recolocar la
sonda. En el caso de uno o varios nudos y/o anudamientos, la mayoría de las veces será
preciso sus tuir la sonda interna por otra nueva.
Otro factor favorecedor de la formación de bucle o nudo es la terminación de la sonda
yeyunal en «cola de cerdo», con independencia del trayecto de sonda incluido en la luz
duodenoyeyunal. En ocasiones, endoscópicamente se puede deshacer el bucle. Sin embargo,
la presencia de un nudo suele obligar a reponer la zona ya que es imposible deshacerlo, de
ahí la denominación de nudo Gordiano. El bucle también favorece el desarrollo de un bezoar.
Úlcera antroduodenal por decúbito. Existe la posibilidad de que se forme una úlcera
antroduodenal, que es más frecuente cuando la movilidad del paciente es limitada o
cuando la sonda está tirante por fijación. La solución es el recambio de la sonda yeyunal
conservando la gastrostomía.
Enterramiento distal de la sonda. También puede producirse un enterramiento de la
sonda que puede deberse a la hipomo lidad intes nal o al lavado incorrecto de la sonda.
El tratamiento de elección es la extracción endoscópica, u lizando un enteroscopio o un
colonoscopio pediátrico. La extracción puede requerir u lizar un bisturí de aguja, con el
riesgo de perforación intes nal que dicho procedimiento conlleva. Es por este mo vo que
el equipo quirúrgico del hospital debería conocer al paciente y estar alerta de la posible
actuación urgente. Si la extracción endoscópica no fuera posible habría que hacer una
extracción quirúrgica programada.
Salida espontánea de la sonda enteral o gastroyeyunal. Deben dis nguirse la salida parcial y la total. En el caso de salida parcial la sonda puede estar todavía en duodeno o haber
migrado a estómago. En el primer caso la infusión de Duodopa debe seguir consiguiendo
los resultados clínicos esperados y simplemente se debe recolocar hasta presionar el
conector de la sonda enteral con el conector gástrico. En caso de que la medicación sea
menos efec va, el extremo distal de la sonda debe estar en la cavidad gástrica (Nyholm
2003). Mientras se resuelve esta situación no se debe suspender la infusión de Duodopa
67 | Fase de seguimiento
Figura 9. Imágenes de bucles y nudos en la sonda.
(no obstante, conviene consultar con el neurólogo para tomar esta decisión). La radiogra a
simple de abdomen puede no resultar de u lidad para dis nguir la posición del extremo
distal. La ins lación de Gastrogra n durante la fluoroscopia sí suele dis nguir la posición
del extremo final de la sonda. En caso de migración del extremo final de la sonda al estómago o ante la imposibilidad de saber si está en el estómago o el duodeno se debe proceder a una endoscopia y a la recolocación de la sonda duodenal, en su caso.
En caso de salida completa de la sonda enteral debe colocarse por endoscopia. En
cualquier caso la salida parcial o total de la sonda enteral no se considera situación de
urgencia.
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Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 68
Sección 4
Migración de la sonda. La sonda puede desconectarse por estar mal conectada o por haber
sufrido un rón. En este caso será necesario reemplazar la sonda porque la anterior se
eliminará normalmente por vía rectal. La migración puede ser a cavidad gástrica, lo que
supone menor efec vidad de la medicación. La recolocación endoscópica es la solución y
no siempre implica cambiar la sonda yeyunal.
Otras complicaciones
Granulomas periostomía (Figura 10). No es infrecuente que aparezcan granulomas (tejido
de granulación) en el estoma (debido a un mecanismo de reacción por cuerpo extraño). Es
importante vigilar el estoma desde el principio y avisar al paciente para que acuda si empieza
a aparecer tejido de granulación. Si se trata precozmente, probablemente podamos evitar
que progrese y que aumente de tamaño. Puede ser tratado tópicamente con nitrato de plata
o aplicando cremas tópicas con cor coides (sin abusar porque pueden favorecer las infecciones locales). Si el granuloma es de gran tamaño, será per nente remi r al paciente a Dermatología para tratamiento (electro o crioterapia) y recomendable recoger y mandar una muestra
a Anatomía Patológica para confirmar que se trata de tejido de granulación. Probablemente
exista una predisposición en cada sujeto a desarrollar o no granulomas, de tal forma que (es
lo que sugiere la experiencia) hay pacientes que antes o después los desarrollan (aunque se
cambie la sonda de gastrostomía y se haga una nueva gastrostomía) y otros no. Solo deben
resecarse, fulgurarse (electrobisturí) o quemarse (nitrato de plata) si su tamaño es grande y
molestan al paciente, si sangran o si el paciente lo solicita por mo vos esté cos.
Obstruccion píloro-duodenal por la sonda de gastrostomía. El tope interno del equipo de
gastrostomía puede migrar hacia el píloro o duodeno, sobre todo si el retenedor externo
está alejado de la pared gástrica o pierde sus propiedades de fijación o si el orificio de la
gastrostomía está situado cerca del píloro (Fischer 1987). En estos casos aparecen vómitos
y distensión gástrica. Esta complicación se resuelve fácilmente acercando ambos retenedores, interno y externo, y se previene haciendo una marca con un rotulador –una línea
justo donde termina el retenedor externo– o apuntando el cen metro donde queda inicialmente alojado para volver a colocarlo en su marca en caso de migración. Se trata de una
complicación poco frecuente y de fácil solución sin necesidad de endoscopia.
Figura 10. Granuloma periostomía.
69 | Fase de seguimiento
Fistula persistente tras la re rada de la gastrostomía. Las stulas gastrocutáneas una vez
re rado el sistema son raras. Si el trayecto permanece permeable se producen heridas
cutáneas incluso con débitos bajos. La incidencia parece relacionada con la duración de
la sonda de gastrostomía (Kobak 2000). Se produce generalmente cuando la sonda se ha
mantenido un empo prolongado, de 9 a 11 meses. En general, las stulas enen un débito
alto. Su aparición impide la ingesta oral de forma que hay que recurrir a la nutrición enteral
por sonda o parenteral. El cierre quirúrgico normalmente es efec vo, pero generalmente
se u liza solo en casos refractarios.
En la literatura, el procedimiento endoscópico más u lizado hasta la fecha ha sido la
colocación de grapas endoscópicas cerrando el orificio interno con o sin la combinación
de gas argón (van Bodegraven 1999). También se ha intentado el sellado de la stula con
aplicación de colágeno o con adhesivos biológicos (Fibrin Glue) a través del endoscopio
(González Ojeda 2004), pero el resultado de todas estas técnicas ha sido pobre. Recientemente se ha desarrollado un método de sutura endoscópica aplicado con éxito (SobrinoFaya 2011).
Mal funcionamiento de la sonda de gastrostomia. Complicación muy frecuente en los
sistemas de gastroyeyunostomía y, por tanto, en los pacientes tratados con Duodopa. Las
causas son múl ples: obstrucciones, desconexiones, arrancamientos, salidas parciales,
malposiciones del sistema o de la bomba, anudamientos, bezoar, diseño de las sondas, terminación en «pig-tail», etc. Pueden darse hasta en un 50% de los casos y originan visitas
no programadas a Urgencias o a la consulta. Las caracterís cas de la sonda de Duodopa y
del paciente enfermo de Parkinson permiten mantener el sistema un empo es mado de
2 años, realizando el cambio de todo el sistema en ese momento, salvo complicaciones en
el intervalo. La sonda yeyunal es la que más problemas pudiera plantear, pero la PEG suele
permanecer intacta durante años.
Complicaciones abdominales infrecuentes. Son raras otras complicaciones, como las obstrucciones intes nales, la colocación intrahepá ca de la sonda de gastrostomía o la herniación gástrica a través del orificio de la gastrostomía. Por ejemplo, esta úl ma es tan rara
que solo se ha descrito de forma aislada (Chuang 2003). A través del orificio de gastrostomía se produce una pequeña herniación de la pared gástrica retrác l que aparece con los
movimientos de aumento de presión abdominal.
SEGUIMIENTO POR NEUROLOGÍA
Propuesta de protocolo de seguimiento por parte de neurología
Una vez que el paciente es dado de alta, este será seguido de forma ambulatoria. La frecuencia del seguimiento variará según cada caso y dependerá fundamentalmente de la respuesta a la medicación y la tolerancia y/o los efectos secundarios. Es recomendable valorar
como mínimo al paciente a las 48 horas del alta, a la semana, a los 15 días, al mes y después
cada varios meses. Es posible que al principio requiera visitas con más frecuencia y que a
largo plazo, una vez estabilizado, las podamos prolongar en el empo. En pacientes estables
con buena respuesta al tratamiento es recomendable revisiones cada 3-4 meses. Ante cualquier situación urgente (debemos informarlo y educarlo), el paciente debe acudir a Urgencias. En caso de una complicación no urgente (sin datos de gravedad), lo ideal es que haya
disponibilidad de contacto para que acuda a la consulta de neurología cuanto antes.
Sección 4
Sección 4
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 70
En cada consulta deberemos revisar los siguientes aspectos:
҉ Exploración motora del paciente en «on» (recibiendo la infusión) (UPDRS-III). También
podríamos u lizar la UPDRS-I, II y IV.
҉ Estadificación motora (Hoehn y Yahr)
҉ Valorar la necesidad de exploración neurológica completa y/o general en función
de los síntomas que refiera el paciente (p. ej., si refiere parestesias o debilidad en
extremidades inferiores, será preciso descartar datos clínicos y/o exploratorios de
polineuropa a, entre otras complicaciones).
҉ Revisar las dosis y la necesidad de ajustes en función de la respuesta del paciente, el grado
de sa sfacción, la tolerancia y los efectos secundarios. Preguntaremos por el empo que
tarda en responder a la dosis matu na (necesidad de subir dosis si tarda en responder),
dosis extras que precisa (necesidad de subir dosis con nua si precisa muchas dosis extras
[5 o más al día]) y empo que tarda en responder a las mismas (necesidad de subir
dosis extra si nota falta de respuesta o tarda mucho en responder) así como el número
de horas que pone la bomba. Podemos calcular la dosis diaria equivalente de levodopa
y debemos preguntarle si agota el cartucho o precisa más de uno. Lo recomendable
es que los ajustes de dosis los hagamos graduales y cambiando en can dades bajas y
siempre teniendo en cuenta las equivalencias (de 0,3 a 0,5 ml en con nua; de 0,5 a
1 ml en matu na o extras). Hay pacientes que pueden estar recibiendo infusión durante
24 horas (Nyholm 2005). En estos casos es importante vigilar los efectos secundarios
porque pueden, habitualmente, estar recibiendo dosis elevadas (más de un cartucho, es
decir, más de 2.000 mg equivalentes de levodopa al día).
҉ Evaluar el empo diario en «on», en «off» y con discinesias incapacitantes. Podemos
entregar al paciente un diario para que lo rellene en su domicilio (Anexo 3). Realizaremos
ajustes de dosis en función del diario.
҉ Revisar que no haya efectos secundarios o síntomas que obliguen a bajar la dosis (mareos,
somnolencia, síntomas psicó cos, discinesias incapacitantes, pérdida de peso, etc.).
҉ Debemos controlar periódicamente el peso y educar al paciente para que lo controle
él mismo. En caso de pérdida significa va de peso, sería recomendable remi r al
nutricionista para revisión y para que valore la necesidad de suplementos dieté cos.
҉ Revisar el estoma (descartar infección, granulomas, etc.).
҉ Revisar el sistema, comprobando el correcto funcionamiento del mismo. Podemos
hacer lavados si es preciso. Habrá que cambiar las piezas periódicamente, dependiendo
del empo, cuidado, etc. Sería recomendable recambiar las piezas del sistema AbbViePEG cada 6-8 meses y la sonda interna cada 12-18 meses. Para la sonda externa y la
PEG podríamos esperar algo más, en torno a 24 meses. En cualquier caso, si no hay
complicaciones y la respuesta es buena, en general, podríamos esperar entre 18 meses
a 2 años para el recambio completo del sistema.
҉ Realizar controles analí cos incluyendo niveles séricos de vitamina B12 y folato
periódicamente. Si es preciso, tratar con suplementos orales (Santos García 2012c). La
Figura 11 muestra un algoritmo sobre cómo debemos proceder en cuanto al manejo
terapeú co y/o preven vo del déficit de vitamina B12 y el desarrollo de polineuropa a.
҉ Podemos evaluar el cambio obje vo experimentado por el paciente y el cuidador con
escalas que cubrieron previamente en la situación basal (NMSS, PDQ-39SI, ADLS, BDI,
PDSS, ZCBI, CSI, etc.). Diversos estudios han demostrado que Duodopa mejora no solo la
sintomatología motora, sino también diversos síntomas no motores, la calidad de vida, la
autonomía del paciente así como el grado de sobrecarga y estrés por parte del cuidador
(Kurth 1993, Nilsson 1998, Syed 1998, Nilsson 2001, Nyholm 2003, Nyholm 2005, Antonini
71 | Fase de seguimiento
Sección 4
Figura 11. Manejo preven vo y terapeú co en relación con el desarrollo de
polineuropa a en pacientes tratados con Duodopa.
Paciente con EP
recibiendo Duodopa
Sin síntomas de
polineuropatía
Con síntomas de
polineuropatía
Niveles séricos periódicos de folato y VB12 (6-8 m)
Niveles
normal es
Niveles en el
límite
Sospecha de
SGB
leve
Suplementos
orales
2/20
Severa
. Hospitalización
subaguda
aguda
. Ig iv
. Suspender infusión
. Rehabilitación
Estudio ambulatorio Hospitalización
Niveles
bajos
Niveles de Hcys, AMMs, AMMo
Niveles
normales
PNP s-m
distal
Ajuste de
dosis LD
Niveles
bajos
Discontinuación
de Duodopa
Suplementos
parenterales
Observación y valorar
reintroducción (evolución)
Abreviaturas: AMMo, ácido me lmalónico en orina; AMMs, ácido me lmalónico sérico; EP, enfermedad
de Parkinson; Hcys, homocisteína; LD, levodopa; PNP, polineuropa a; SGB, síndrome de Guillain-Barré.
2007, Antonini 2008, Eggert 2008, Isacson 2008, Meiler 2008, Nyholm 2008, Annic 2009,
Devos 2009, Honig 2009, Nyholm 2009, Raudino 2009, Puente 2010, Sánchez-Castañeda
2010, Santos-García 2010a, Klostermann 2011a, Klostermann 2011b, Meppelink 2011,
Merola 2011, Elia 2012, Munro 2012, Nyholm 2012a, Nyholm 2012b, Nyholm 2012c,
Reddy 2012, Santos-García 2012a, Santos-García 2012b, Fernández 2013, Zibe 2013).
Resolución de posibles complicaciones en el seguimiento
Con respecto a las complicaciones, lo primero que hay que tener en cuenta es si se trata
de complicaciones urgentes, porque, si lo son, habrá que actuar con rapidez y acudir a
Urgencias. En la Tabla 10 se resumen las caracterís cas de las complicaciones urgentes y
no urgentes.
Tabla 10. Complicaciones urgentes y no urgentes del tratamiento con Duodopa.
Urgentes
Son mo vo de acudir a Urgencias para revisión del estoma y del abdomen:
fiebre, vómitos, dolor abdominal, salida del equipo completo de gastrostomía
(es necesario sujetar la gastrostomía en el estoma para evitar el cierre)
No
urgentes
Se puede llamar por telefono para programar una visita en los siguientes
días con el fin de solucionar el problema. En algún caso será necesario pasar
a una terapia oral de rescate de forma transitoria hasta que se resuelva el
problema: salida o migración de sonda yeyunal, mal función de la bomba/
sonda yeyunal, fuga del estoma, enterramiento del tope interno de
gastrostomía
Sección 4
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 72
Con respecto a la causa de las complicaciones, y tal como hemos mencionado previamente, consideraremos las que se detallan a con nuación.
Complicaciones relacionadas con la medicación (tratamiento con levodopa)
En general Duodopa es bien tolerada y no produce más complicaciones que las que pueda
ocasionar la levodopa oral. La frecuencia de las complicaciones, aparte de la pérdida de
peso, que es frecuente, es variable y muy dependiente de la dosis. La gravedad también
es muy variable y puede ir desde síntomas leves a síntomas graves. Lo importante en relación con estas complicaciones es iden ficarlas (y ponerlas en relación con la levodopa),
pudiendo mejorar al reducir la dosis de tratamiento y al administrar un tratamiento sintomá co, si procede, dependiendo del síntoma (p. ej., an psicó cos en caso de confusión).
Podemos considerar entre ellas:
Sintomatología conductual o cuadros psicó cos, con delirios, alucinaciones (visuales fundamentalmente), trastornos del comportamiento, trastorno del control de impulsos, etc.
Alteraciones cogni vas, con problemas de atención, episodios de desorientación, confusión, etc.
Síntomas autonómicos, como mareos, hipotensión, taquicardia, etc.
Somnolencia excesiva diurna, sedación (que repercute nega vamente a nivel motor e
incrementa el riesgo de caídas), episodios de sueño súbito durante el día, aturdimiento
o sensación de embotamiento, náuseas, vómitos, intolerancia diges va, etc.
Pérdida de peso, que en ocasiones se da incluso en pacientes con buen ape to. En
estos casos es importante comprobar el estado nutricional del paciente (análisis, perfil
hepá co, niveles de vitamina B12 y folato, proteínas) (Santos-García 2011), tratar con
suplementos si es preciso y remi r al nutricionista para control ponderal y prescripción
de los suplementos oportunos.
Síntomas suges vos de neuropa a periférica. Varios casos han sido descritos, ya sea
como síndrome de Guillain-Barré (Antonini 2007, Onofrj 2009) o como polineuropa a
axonal en el contexto del déficit de vitamina B12 u otras vitaminas del grupo B (Manca
2009, Urban 2010, Vallderiola 2010, Meppelink 2011, Santos-García 2011). En caso de
clínica aguda-subaguda y moderada-severa, es recomendable ingresar al paciente y
filiar la e ología, suspendiendo el tratamiento si es preciso. En casos más leves y crónicos, debe ser estudiado valorando la necesidad de detener la infusión o reducir la dosis
(Figura 11) (Santos-García 2012c).
Empeoramiento de las discinesias, siendo importante iden ficar su horario y la posible
relación con las dosis. Muchas veces será preciso reducir la dosis con nua (o extra y/o
matu na si aparecen tras la administración de las mismas). Hay pacientes que pueden
desarrollar discinesias severas después de apagar la bomba por la noche (bifásicas),
pudiendo ser beneficioso en estos casos la administración de una dosis extra poco antes
de apagar la bomba.
Será importante también vigilar el estado de ánimo del paciente y su adaptación no
solo sica sino también psicológica al tratamiento y todas sus implicaciones. En pacientes tratados con Duodopa se ha informado de dos casos de suicidio (Santos-García
2009, Flisar 2011).
Otras complicaciones. Recientemente se ha publicado un caso de estado epilép co no
convulsivo en un paciente tratado con Duodopa posiblemente relacionado con un déficit de vitamina B6 (Skodda 2013). Ante cualquier complicación potencialmente grave
relacionada o no con Duodopa, será prioritario ingresar al paciente, detener la infusión
y estudiarlo y tratarlo según precise.
73 | Fase de seguimiento
En general, debemos estar alerta y, en las revisiones, descartar siempre síntomas que nos
sugieran que el paciente está presentando efectos secundarios por exceso de dosis, especialmente en aquellos que reciben más de un cartucho al día (>2.000 mg/día de levodopa).
En estos casos, deberemos bajar la dosis y monitorizar los síntomas citando al paciente con
la frecuencia que precise.
Complicaciones relacionadas con la gastrostomía
Como ya hemos mencionado, son muy habituales y prác camente todos los pacientes
acaban presentando alguna (granuloma, infección del estoma, eritema, etc.) (Nyholm 2008,
Nyholm 2012b). Es fundamental un adecuado y precoz manejo para evitar complicaciones
mayores (Arbelo-González 2010).
Complicaciones relacionadas con el sistema-dispositivo (AbbVie-PEG, sonda interna, bomba)
Son complicaciones en general muy frecuentes y no suelen ser graves. En caso de fallos en
cualquier componente del sistema AbbVie-PEG bastará con sus tuirlos, siendo importante
disponer de personal de enfermería familiarizado con el manejo del disposi vo. Las demás
complicaciones relacionadas con la sonda interna se repasan detalladamente en el apartado
anterior, dedicado al seguimiento por gastroenterología. Es prioritario tener en cuenta que en
caso de posible complicación grave, hay que contactar lo antes posible con el gastroenterólogo.
En el caso de la bomba de infusión será necesario un adecuado mantenimiento (ver
manual del operador CADD-legacy Duodopa® ). Si se produjera algún fallo de funcionamiento
de la bomba, se procederá a su sus tución. Hasta que se produzca el reemplazo de la
bomba, es importante que el paciente tome su terapia oral sus tu va.
SEGUIMIENTO POR ENFERMERÍA
Una vez que el paciente es dado de alta, este será seguido de forma ambulatoria. El
seguimiento en consulta de enfermería de los pacientes en tratamiento con infusión
con nua de Duodopa persigue los siguientes obje vos:
Obje vos de Duodopa
Generales
Proporcionar un cuidado personalizado de manera directa y con nuada, tanto al
paciente como al familiar de referencia.
Iniciar y mantener una relación terapéu ca en la que se potencie el papel ac vo del
paciente en su proceso de tratamiento.
Educar y capacitar al paciente y al familiar para que sepan cuáles son los cuidados
adecuados para prevenir la aparición de complicaciones locales o minimizar los efectos
de las mismas.
Evaluar al paciente con visitas programadas, registrar los datos que se ob enen y
comunicar de forma inmediata incidencias relevantes al neurólogo responsable.
Específicos
Verificar el correcto manejo del sistema de administración de la medicación.
Vigilar el estado del estoma.
Resolver cualquier duda o problema que pueda surgir durante el tratamiento con
Duodopa.
Mejorar la calidad de vida de pacientes y cuidadores, mediante una educación adecuada
a sus necesidades.
Sección 4
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 74
Sección 4
Además, es necesario que el enfermero/a responsable de cuidar al paciente con EP en
tratamiento con Duodopa reúna las siguientes condiciones:
҉ Tener conocimiento sobre la EP, síntomas y tratamiento.
҉ Tener formación teórico-prác ca específica del tratamiento con infusión con nua de
Duodopa.
҉ Ser capaz de trabajar de forma sistemá ca y flexible, adaptando su intervención a las
necesidades y circunstancias de cada paciente/familiar.
҉ Ser capaz de establecer una relación terapéu ca con el paciente/familiar a través de
una adecuada comunicación, la escucha ac va, reconociendo y favoreciendo el papel
del paciente como sujeto capaz de autocuidarse.
҉ Ser capaz de valorar el estado del paciente e iden ficar de forma temprana posibles
problemas.
҉ Ser capaz de planificar intervenciones/cuidados para prevenir complicaciones en el
estado del paciente.
҉ Ser capaz de actuar e intervenir llevando a cabo los cuidados planificados.
҉ Ser capaz de evaluar la intervención realizada y modificarla en caso necesario.
҉ Tener el conocimiento y la destreza necesarios para:
• Manejar o manipular de manera correcta y segura el material/equipo necesario para
el tratamiento.
• Educar y adiestrar al paciente/familiar en todos los aspectos relacionados con el
autocuidado y manejo de la bomba y de las sondas de gastrostomía y enteral.
• Resolver cualquier incidencia que surja durante las dis ntas etapas del proceso
terapéu co.
• Realizar las curas del estoma de forma adecuada.
Descripción de la consulta
Es un servicio enfermero especializado, de carácter ambulatorio, que se oferta al paciente
con EP en tratamiento con perfusión con nua de Duodopa. Por ejemplo, puede ubicarse
dentro de en la Unidad de Trastornos del Movimiento.
El personal de que consta esta consulta de enfermería es un profesional de enfermería
responsable que coordina, desarrolla la ac vidad de la consulta y trabaja de manera directa
con el neurólogo, y un profesional de enfermería que le sus tuye en caso de ausencia, más
el personal auxiliar necesario.
Desarrollo de las visitas
Como norma general, se aconseja una visita a la semana del alta hospitalaria, una a los 15
días, una al mes y otra a los 3 meses. A par r de aquí, se realizarán revisiones periódicas
cada 3 meses en pacientes estables, aunque en otros protocolos se recomienda una periodicidad mayor (cada 6 semanas). Si existe cualquier problema (mal estado del estoma,
etc.), programaremos visitas más frecuentes.
Es de gran u lidad y muy aconsejable tener un teléfono disponible para que el paciente
tenga un contacto directo en caso de complicaciones. La existencia de personal de enfermería
cualificado hace posible la resolución de problemas y dudas por vía telefónica.
75 | Fase de seguimiento
AcƟvidades y procedimientos genéricos en cada visita
1. Valoración del estoma
En la primera visita tras la PEG, es aconsejable con nuar las curas con suero fisiológico
y clorhexidina y cubrir el estoma con un apósito.
A par r de la segunda visita, si la herida ha dejado de exudar, el orificio de la sonda
debe limpiarse diariamente con agua y jabón durante el baño o la ducha, secar bien
la piel y dejar al aire. A su vez, todos los días se movilizará la sonda; para ello hay que
re rar y soltar el triángulo de retención externo, empujando la sonda con cuidado
unos 2 o 3 cm hacia el estómago y re rarla suavemente hasta notar la resistencia del
disco interno. Nunca girar la sonda. Una vez realizada esta maniobra, volver a poner el
triángulo de retención externo, permi endo un movimiento de 5 a 10 mm. En pacientes
agitados es aconsejable fijar la sonda con un apósito.
En visitas sucesivas, se procederá según el estado del estoma:
a. Si está en buen estado (Figura 12), la ru na diaria es movilizar la sonda y limpiar el
orificio siguiendo las indicaciones dadas en la segunda visita.
b. Si existe irritación o enrojecimiento, dejaremos la fijación externa (triángulo) bien
pegado al estoma de forma que no quede holgura. Se puede aplicar una vez al día
Cavilon, un protector de la piel no irritante (no financiado). La limpieza diaria se
realizará como en el caso anterior. Programaremos una visita semanal para vigilar
la evolución (Figura 13).
2. Pesar al paciente en situación basal, siempre con ropa similar y descalzo. Valorar el estado
nutricional y, si es necesario, remi r al Nutricionista (frecuente la pérdida de peso).
3. Comprobar el correcto estado del sistema de administración, los conectores externos y
las dosis programadas.
4. Modificar la dosis extra, matu na y con nua según prescripción faculta va.
5. Repasar las instrucciones de la «Guía de cuidados del estoma y la sonda de gastrostomía
para infusión de Duodopa» (Figura 14).
6. Iden ficar posibles dificultades en el manejo de la bomba, de los conectores y la limpieza
de la sonda intes nal y gástrica.
7. Valorar de manera general la sa sfacción de necesidades básicas (nutrición, descanso,
ac vidad, sueño, etc.).
8. Reforzar al paciente/familiar en los cuidados y el manejo de la sonda de gastrostomía.
9. Si ocurre cualquier incidencia, se instruye al paciente y al cuidador para que se pongan
en contacto con el profesional de enfermería vía telefónica.
10. Registrar los datos obtenidos en cada visita y comunicar de forma inmediata las incidencias relevantes al neurólogo responsable.
11. Programar la siguiente visita.
Propuesta de protocolo de seguimiento por parte de enfermería
A con nuación presentamos un ejemplo de protocolo de enfermería. En este caso las citas
de enfermería son cada mes y medio y no cada 3 meses porque se observó que con tanta
diferencia de empo entre citas era frecuente que los pacientes acudieran con problemas
a los que no habían dado importancia, como granulomas, mamelones, eritema o exudado
del estoma, a pesar de haberles insis do en que consultasen por teléfono o de forma
presencial. La evaluación más frecuente permite detectar antes cualquier complicación
local e iniciar el tratamiento temprano.
Sección 4
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 76
Sección 4
Figura 12. Estoma en un estado óp mo.
Figura 13. Estoma en muy mal estado con gran eritema, producido por la salida
con nua de jugo gástrico. Ha sido tratado con Cavilon pomada, anillos Coloplast
de silicona y Adermis pomada sin resultados posi vos. Al final se procedió a la
re rada de la sonda de gastrostomía. En un caso así es preciso esperar a que la
herida cure y cicatrice para colocar una nueva sonda.
CALENDARIO DE VISITAS

VISITA 0
VISITA 1
VISITA 2
VISITA 3
El día del alta hospitalaria
1 semana después del alta
2 semanas después de la PEG
4 semanas después del alta (coincidiendo
con la cita del neurólogo)
VISITA 4 Y SUCESIVAS
Cada 6 semanas, de forma que coincidan
con las cita del neurólogo de los 3 meses
(12 semanas)
El resto de visitas dependerán del mo vo que las generó.
77 | Fase de seguimiento
Sección 4
VISITA 0. DÍA DEL ALTA HOSPITALARIA
҉ Se abre historia y se cumplimentan los datos de la ficha personal.
҉ Se explica en qué consiste la consulta de enfermería, la disponibilidad de la misma y
cómo proceder en caso de problemas con la sonda de gastrostomía o la bomba. Se
repasan las instrucciones de la «Guía de cuidados del estoma y la sonda de gastrostomía para infusión de Duodopa». Se entrega la guía de cuidados del estoma durante las
2 primeras semanas (Figura 14).
҉ Si ocurre cualquier incidencia, se instruye en contactar con el profesional de enfermería
vía telefónica.
҉ Se cita en:
• Consulta de enfermería en 1 semana
• Consulta de neurología en 1 mes
Figura 14. Guía de cuidados del estoma y la sonda de gastrostomía para infusión de
Duodopa durante las 2 primeras semanas tras la PEG en las que se u liza clorhexidina.
UNIDAD DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Y ENFERMEDAD DE PARKINSON
SERVICIO DE NEUROLOGÍA
Consulta de Enfermería
CUIDADOS DEL ESTOMA Y LA SONDA
Prepare el material necesario para la cura.
Antes de tocar nada, lávese las manos con agua y jabón. Use guantes desechables.
Diariamente observe la zona del estoma por si aparece enrojecimiento, secreción/exudado
o líquido transparente.
Del día ……………….. al día ……………….., limpie el estoma, la placa de fijación externa y la
sonda, con agua y jabón.
Proceda de la siguiente manera:
1. Abra la pieza azul de la placa de fijación externa. Con una gasa límpiela y muévala
hacia abajo (para poder limpiar la sonda).
2. A con nuación, limpie el estoma y la zona que lo rodea. Hágalo con movimientos
circulares, desde el centro hacia fuera, sin frotar ni presionar. Tire la gasa.
3. Coja una gasa limpia y enjuague con agua de la misma forma. Tire la gasa.
4. Coja una gasa limpia y seque de la misma forma. Tire la gasa.
5. Vierta un poco de clorhexidina en una gasa y póngala sobre el estoma con movimientos circulares, desde el centro hacia fuera, sin frotar ni presionar. Tire la gasa.
6. Quítese los guantes y póngase otros limpios.
7. Coja una gasa limpia. Limpie la sonda desde el centro hacia fuera, sin dar rones. Tire
la gasa.
8. Coja una gasa limpia y enjuague con agua de la misma forma. Tire la gasa.
9. Coja una gasa limpia y seque. Tire la gasa. Después, mueva la sonda dos-tres veces
con suavidad hacia dentro y luego hacia fuera (para evitar que se adhiera a la piel).
10. Vuelva a colocar la placa cerca del estoma (más o menos unos 2 cm), cierre la pieza
azul.
11. Cubra el estoma con una gasa estéril y coloque el esparadrapo.
Sección 4
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 78
VISITA 1. 1 SEMANA DESPUÉS DEL ALTA HOSPITALARIA
҉ Se realiza valoración del estado del estoma: si presenta eritema, exudado o mamelón,
se procede según los esquemas que se recogen en el siguiente apartado de abordaje
de las complicaciones.
҉ Se revisa la técnica de cuidados del estoma.
҉ Se iden fican posibles dificultades en el manejo de la bomba, de los conectores y la
limpieza de la sonda intes nal y gástrica.
҉ Se valora de manera general la sa sfacción de necesidades básicas (nutrición, descanso,
ac vidad, sueño, etc.).
҉ Se refuerzan los cuidados y el manejo de la sonda de gastrostomía en el paciente/familiar.
҉ Si ocurre cualquier incidencia, se instruye en contactar con el profesional de enfermería
vía telefónica.
҉ Se cita en consulta de enfermería en 1 semana.
VISITA 2. 2 SEMANAS DESPUÉS DE LA PEG
҉ Se realiza valoración del estado del estoma: si presenta eritema, exudado o mamelón,
se procede según las instrucciones que aparecen en el apartado siguiente de abordaje
de las complicaciones.
҉ Se repasan las instrucciones de la «Guía de cuidados del estoma y la sonda de
gastrostomía para infusión de Duodopa» (Figura 14). Se entrega la guía de cuidados
del estoma para que se puedan hacer las curas en el domicilio (Figura 15).
҉ Se iden fican posibles dificultades en el manejo de la bomba, de los conectores y la
limpieza de la sonda intes nal y gástrica.
҉ Se valora de manera general la sa sfacción de necesidades básicas (nutrición, descanso,
ac vidad, sueño, etc.).
҉ Se refuerzan los cuidados y el manejo de la sonda de gastrostomía en el paciente/familiar.
҉ Si ocurre cualquier incidencia, se instruye en contactar con el profesional de enfermería
vía telefónica.
҉ Se cita en:
• Consulta de enfermería en 2 semanas
• Coincidiendo con la consulta de neurología
VISITA 3. AL MES TRAS EL ALTA HOSPITALARIA
(Consulta con neurología y enfermería)
҉ Se realiza valoración del estado del estoma: si presenta eritema, exudado o mamelón,
se procede según las instrucciones que aparecen en el apartado siguiente de abordaje
de las complicaciones.
҉ Se repasan las instrucciones de la «Guía de cuidados del estoma y la sonda de
gastrostomía para infusión de Duodopa».
79 | Fase de seguimiento
Sección 4
Figura 15. Guía de cuidados del estoma y la sonda de gastrostomía para infusión
de Duodopa y cuidados de higiene general. Ejemplo que se entrega al paciente
para que pueda hacer las curas en el domicilio, tomado del Complejo Hospitalario
Universitario Insular-Materno infan l de Las Palmas de Gran Canaria.
CUIDADOS DEL ESTOMA Y LA SONDA
Prepare el material necesario para la cura.
Antes de tocar nada, lávese las manos con agua y
jabón. Use guantes desechables.
Diariamente observe la zona del estoma por si
aparece enrojecimiento, secreción/exudado o
líquido transparente.
Del día ……………….. al día ……………….., limpie el
estoma, la placa de fijación externa y la sonda,
con agua y jabón.
Proceda de la siguiente manera:
1. Abra la pieza azul de la placa de fijación
externa. Con una gasa límpiela y muévala
hacia abajo (para poder limpiar la sonda).
2. A con nuación, limpie el estoma y la zona
que lo rodea. Hágalo con movimientos circulares, desde el centro hacia fuera, sin frotar
ni presionar. Tire la gasa.
3. Coja una gasa limpia y enjuague con agua de
la misma forma. Tire la gasa.
4. Coja una gasa limpia y seque de la misma
forma. Tire la gasa.
5. Vierta un poco de clorhexidina en una gasa
y póngala sobre el estoma con movimientos
circulares, desde el centro hacia fuera, sin
frotar ni presionar. Tire la gasa.
6. Quítese los guantes y póngase otros limpios.
7. Coja una gasa limpia. Limpie la sonda desde
el centro hacia fuera, sin dar rones. Tire la
gasa.
8. Coja una gasa limpia y enjuague con agua de
la misma forma. Tire la gasa.
9. Coja una gasa limpia y seque. Tire la gasa.
Después, mueva la sonda dos-tres veces con
suavidad hacia dentro y luego hacia fuera
(para evitar que se adhiera a la piel).
10. Vuelva a colocar la placa cerca del estoma
(más o menos unos dos cen metros), cierre
la pieza azul.
11. Cubra el estoma con una gasa estéril y coloque el esparadrapo.
HIGIENE GENERAL
Cepíllese los dientes y la lengua
por la mañana y por la noche.
Después, realice enjuagues
de la boca con alguno de los
productos indicados por el
profesional de enfermería
(muy importante para reducir
la aparición de infecciones en
el estoma). En la ducha diaria,
u lice una gasa para limpiar el
estoma. No seque con la misma
toalla del cuerpo. Use gasas o ,si
lo prefiere, una toalla pequeña
solo para esta zona debe
cambiarla cada día.
RECUERDE:
No debe tocar la zona de el
estoma, salvo cuando vaya a
realizar la cura.
Lave sus manos SIEMPRE antes
de tocar la sonda:
1. Antes y después de conectar y desconectar la bomba.
2. Antes de lavarla con la
jeringa.
3. Después de ir al baño o de
tocar animales domés cos.
UNIDAD DE TRASTORNOS
DEL MOVIMIENTO
Y ENFERMEDAD DE
PARKINSON
SERVICIO DE NEUROLOGÍA
Consulta de enfermería
Sección 4
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 80
҉ Se iden fican posibles dificultades en el manejo de la bomba, de los conectores y la
limpieza de la sonda intes nal y gástrica.
҉ Se valora de manera general la sa sfacción de necesidades básicas (nutrición, descanso,
ac vidad, sueño, etc.).
҉ Se refuerzan los cuidados y el manejo de la sonda de gastrostomía en el paciente/familiar.
҉ Si ocurre cualquier incidencia, se instruye en contactar con el profesional de enfermería
vía telefónica.
҉ Se cita en:
• Consulta de enfermería en 6 semanas
• Consulta de neurología en 8-12 semanas
VISITA 4 Y SUCESIVAS. CADA 6 SEMANAS TRAS LA COLOCACIÓN
DE LA PEG
(A los 3, 6, 9 y 12 meses consulta de neurología y enfermería)
҉ Se realiza valoración del estado del estoma: si presenta eritema, exudado o mamelón,
se procede según las instrucciones que aparecen en el apartado siguiente de abordaje
de las complicaciones.
҉ Se repasan las instrucciones de la «Guía de cuidados del estoma y la sonda de
gastrostomía para infusión de Duodopa» (Figura 14).
҉ Se iden fican posibles dificultades en el manejo de la bomba, de los conectores y la
limpieza de la sonda intes nal y gástrica.
҉ Se valora de manera general la sa sfacción de necesidades básicas (nutrición, descanso,
ac vidad, sueño, etc.).
҉ Se refuerzan los cuidados y el manejo de la sonda de gastrostomía en el paciente/familiar.
҉ Si ocurre cualquier incidencia, se instruye en contactar con el profesional de enfermería
vía telefónica.
҉ Se cita en:
• Consulta de enfermería en 6 semanas
• Consulta de neurología en 8-12 semanas
Resolución de posibles complicaciones durante el seguimiento
Complicaciones del estoma. Las principales complicaciones con las que nos podemos
encontrar en el estoma son el eritema, la supuración o la presencia de exudado, la aparición de un granuloma o mamelón o el escape de jugo gástrico.
Si está en buen estado, la ru na diaria es movilizar la sonda y limpiar el orificio siguiendo
las indicaciones dadas. Si existe irritación o enrojecimiento, dejaremos la fijación externa
(triángulo) bien pegada al estoma de forma que no quede holgura. Se puede aplicar una
vez al día Cavilon®, un protector de la piel no irritante (no financiado). La limpieza diaria
se realizará como en el caso anterior. Programaremos una visita semanal para vigilar la
evolución. Para instrucciones más detalladas ver la Tabla 11.
Si la herida presenta exudado y hay signos de infección, se tomará un cul vo. Se limpiará
la herida 1-2 veces al día con suero fisiológico, cubriéndola con un apósito. Mantendremos
81 | Fase de seguimiento
Sección 4
Tabla 11. Protocolo de actuación de enfermería en caso de eritema en el estoma.
Leve
Moderado
Intenso
Revisar técnica de limpieza
Revisar técnica de limpieza
Revisar técnica de limpieza
Instruir paciente limpiar
Instruir paciente limpiar
estoma 2 veces/día
Instruir paciente limpiar
estoma 3 veces/día
Estoma y aplicar Repavar
gel durante 2 o 3 días
Aplicar Repavar gel,
Eryplast o an conges va
Cusí, hasta que desaparezca
Aplicar Eryplast o
an conges va Cusí
Cubrir con apósito
Cubrir con apósito
Cubrir con apósito
En todos los casos, enfermería debe revisar:
•
•
•
•
•
Técnica de limpieza (posible u lización de irritantes cutáneos)
Presencia de exudado
Presencia de jugo gástrico
Uso de esparadrapos (reacción alérgica)
Colocación de la placa de sujeción (sudoración, presión)
Si no mejora con estas medidas, consultar con dermatología
Citar el mismo día de la consulta con el especialista para registrar tratamiento pautado
hasta el alta
la fijación externa a medio cen metro del estoma, ya que si ene mucha holgura favorece
la aparición de granulomas. Cuando llegue el resultado del cul vo, se pautará an bió co
oral o an micó co, si es necesario. Programaremos una visita semanal para vigilar la
evolución. Para instrucciones más detalladas ver la Tabla 12.
Si se ha formado un granuloma o mamelón, se tratará con nitrato de plata mediante
una aplicación los días alternos (según la evolución, pueden ser necesarias aplicaciones
menos frecuentes) durante 1 semana y se cubrirá la herida con un apósito. Si el problema
no se soluciona o se complica, habría que derivarlo al servicio de dermatología o
gastroenterología. Para instrucciones más detalladas ver la Tabla 13.
Si se produce la salida de contenido gástrico alrededor de la sonda de gastrostomía, en
un principio, hay que ajustar la fijación externa de forma que quede bien pegada al estoma
y cubrirlo con un apósito. También es recomendable pautar un inhibidor de la bomba de
protones (p. ej., omeprazol 20 a 40 mg/día) para disminuir el pH del jugo gástrico y que
este dañe menos la piel periestomal. En ocasiones hemos u lizado placas po Coloplast,
indicadas en colostomías, pero sin resultados posi vos. Si esto no soluciona el problema, la
piel cada vez se va a irritar más y el estado del estoma empeorará progresivamente. En este
caso la solución es la re rada de la sonda de gastrostomía, esperar a que la herida cicatrice
y programar una nueva PEG. Para instrucciones más detalladas ver la Tabla 14.
Complicaciones de la sonda. En relación con la sonda de gastrostomía pueden aparecer
algunas complicaciones como la obstrucción de la sonda, la salida parcial o total de la
sonda interna o la migración de la sonda. A con nuación repasaremos el papel de enfermería en su resolución.
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 82
Sección 4
Tabla 12. Protocolo de actuación de enfermería en caso de exudado en el estoma.
Escaso
Moderado
Abundante
Revisar técnica de limpieza
Revisar técnica de limpieza
Revisar técnica de limpieza
Instruir paciente limpiar
estoma 2 veces/día
Instruir paciente limpiar
estoma 2 veces/día
Instruir paciente limpiar
estoma 3 veces/día
Aplicar fomentos con
sulfato de zinc
Aplicar fomentos con
sulfato de zinc
Aplicar apósito de alginato
cálcico
Cubrir con apósito
Cubrir con apósito
Cubrir con apósito
En los tres casos, enfermería:
• Tomar muestra de cul vo
Si resultado NEGATIVO:
• Llamar al paciente e informar del resultado
• Citar en 3 semanas. Valorar
Si resultado POSITIVO, pero exudado escaso, moderado o abundante sin afectación
general, fiebre, dolor local o eritema:
• Indicar al paciente que realice curas según can dad de exudado
• NO APLICAR POMADAS O CREMAS CON ANTIBIÓTICOS
• Indicar al paciente que vigile la aparición de dolor en el estoma, eritema, calor,
malestar general; si es así debe acudir a la consulta para valoración y tratamiento
con an bió cos por vía oral según an biograma
• Si no aparecen estos síntomas y no hay cambios en el estado del estoma aparte del
exudado, citar en 2 semanas
Si resultado POSITIVO y el paciente presenta dolor local a nivel del estoma o
periestoma, calor, rubor/eritema, celuli s:
• El paciente será visto por un médico de la Unidad de Enfermedades Infecciosas (o
en su caso por el neurólogo), quien prescribirá an bió co según an biograma
• Se cita al paciente una vez haya concluido el tratamiento pautado
La obstrucción de la sonda nos la indica la alarma de «presión elevada» de la bomba.
Podría indicar un acodamiento u obstrucción del sistema. Para solucionarlo se recomienda
seguir el protocolo que aparece en la Tabla 15.
Otra complicación que podemos encontrarnos es la migración de la sonda. La sonda en
ocasiones puede migrar de duodeno-yeyuno hacia estómago. En estos casos, el paciente
notará pérdida parcial del efecto del tratamiento con empeoramiento motor (Nyholm 2003),
aunque no siempre. Una prueba de imagen (radiogra a de abdomen) o una endoscopia
diges va alta será necesaria para saber dónde está colocada la punta. En el caso de hacer
la endoscopia, el gastroenterólogo recolocará la sonda de nuevo. Otras veces, y si no hay
endoscopista disponible, se puede tratar al paciente con domperidona a dosis altas durante
unos días para intentar conseguir la migración de la punta de la sonda pasivamente de
estómago a duodeno a través del píloro, sin necesidad de intervencionismo. Si el paciente
experimenta mejoría clínica podrá deberse a que la sonda se ha recolocado, pero realmente
sin una nueva radiogra a no podremos asegurar que la punta está en el si o más correcto
83 | Fase de seguimiento
Tabla 13. Protocolo de actuación de enfermería en caso de granuloma en el estoma.
• Aplicar toques con nitrato de plata (Argenpal®) una vez por semana hasta
eliminación. Si el granuloma es de tamaño mediano-grande se le dirá al paciente
que aplique Diprogenta® (pomada de betametasona y gentamicina) 2 veces al día
durante 1 semana
• El día del tratamiento no realizar cura en domicilio
• Indicar al paciente que rote la posición de la sonda dejando libre la zona de la lesión
• Durante 48 horas dejar la placa de sujeción externa separada del estoma para no
presionar zona quemada
• Si el tratamiento es doloroso: prescribir paracetamol 1 g antes de acudir a la consulta
¿Aparece mejoría?
• Sí: citar en consulta de enfermería en 1 mes
• No: el neurólogo debe cursar interconsulta a Dermatología (posible tratamiento
por electrocoagulación)
ALTERACIÓN EN EL ESTOMA: MAMELÓN/GRANULOMA CON INFECCIÓN
El paciente presenta MAMELÓN/GRANULOMA con calor, rubor, dolor con o sin
exudado: SÍ
• Tomar muestra para cul vo
• El dermatólogo prescribirá an bió cos vía oral según an biograma
• Realizar cura 2 veces al día y aplicar crema/pomada con an bió co (según
an biograma) a nivel local, en zona mamelón/granuloma, en poca can dad
Tabla 14. Protocolo de actuación de enfermería en caso de escape de jugo gástrico
en el estoma.
• Indicar al paciente que no desplace (dentro-fuera) la sonda durante 48 horas
(minimiza la salida de jugo gástrico)
• Indicar al paciente que realice cura 3 veces al día según guía
• Aplicar crema dermoprotectora alrededor del estoma y zona circundante,
(Eryplast, An conges va Cusí) o bien un protector cutáneo en spray como Askina
Barrier film (no está financiado por SNS)
• Colocar la placa a 1 cm del estoma
• Realizar 5 comidas (menor can dad) al día en lugar de 3 comidas
• Mantener la posición sentado/semisentado hasta 2 horas después de las comidas
• Citar en 3 semanas
(duodeno-yeyuno) para una mejor absorción y disponibilidad del fármaco. En la Tabla 16
aparece un protocolo de actuación en caso de migración de la sonda.
También puede producirse la salida parcial o total de la sonda interna. En la Tabla 17
aparece un protocolo de actuación en caso de salida parcial o total de la sonda interna.
A lo largo del tratamiento con Duodopa es necesario valorar la gastrostomía y en ocasiones
sus tuir alguna de las piezas como la placa de fijación externa (Tabla 18) o los conectores. Si se
producen pequeñas fugas en el sistema suele solucionarse al apretar las conexiones. Si no lo
Sección 4
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 84
Sección 4
Tabla 15. Protocolo de actuación de enfermería en caso de obstrucción de la
sonda.
Cuando el paciente llama y comunica:
• Dificultad o imposibilidad de administrar medicación, alarma de oclusión en la bomba
• Dificultad o imposibilidad de lavar la sonda
Profesional de enfermería:
• Se cerciora de que el paciente/familiar hayan revisado: colocación correcta del
cartucho, llave abierta, sistema de conexión sin acodamientos
• Indicar al paciente que acuda al hospital
Una vez en la Unidad:
• Chequear que no haya pinzas cerradas o tapones obstruyendo el paso de la
medicación
• Comprobar permeabilidad de la sonda, realizar lavado con 10 cc de agua. NO
FORZAR. Si no se pudiera, esperar unas horas y volver a intentarlo. Normalmente el
problema se solucionará espontáneamente dentro de las 24 horas siguientes
• Si persiste el problema se puede movilizar la sonda interna, re rándola
aproximadamente 5-10 cm, y se intenta lavar
• Durante este periodo, se puede cambiar temporalmente la perfusión de Duodopa
a la otra entrada del conector en «Y» hasta que se solucione el problema. En caso
de pacientes con alimentación enteral, seguirán las pautas de medicación de
rescate aconsejadas por neurología
Si persiste dificultad:
• Comunicar al gastroenterólogo responsable la incidencia para programar cambio
de sonda interna al día siguiente
• Conectar la perfusión de Duodopa a la vía gástrica
• Indicar al paciente:
* Que debe acudir al Servicio de Diges vo al día siguiente a la hora indicada por
este, en AYUNAS y con la bomba conectada
* Que debe acudir a la Unidad una vez realizada la intervención en Diges vo
El día de colocación de la sonda interna en Diges vo, una vez el paciente se encuentre
en la Unidad, el profesional de enfermería debe:
• Valorar el estado del paciente, comprobar ajuste de los conectores y el
funcionamiento de la bomba; si funciona correctamente:
* Indicar al paciente que puede marcharse
* Indicar al paciente que llame al profesional de enfermería de la consulta ante
cualquier incidencia
* Mantener cita previa
conseguimos de este modo debemos tener en cuenta que con el paso del empo es necesario
cambiar los conectores, pues el sistema se va deteriorando y da lugar a pequeñas fugas. Para
ello hay que cortar ambas sondas (sonda interna y PEG) y conectarlas correctamente al nuevo
conector (Tabla 19). Para ello hay que seguir los pasos indicados en el «Manual de instrucción
de Enfermería» (Figura 16). Hay que hacerlo cuando sea estrictamente necesario, pues al ir
cortando la sonda interna se va desplazando del ángulo de Treitz.
85 | Fase de seguimiento
Tabla 16. Protocolo de actuación de enfermería en caso de migración de la sonda
enteral.
El paciente llama y refiere que no visualiza la sonda enteral
En ese caso, indicar al paciente que acuda al hospital
Una vez en la Unidad, el profesional de enfermería revisa la sonda de gastrostomía y se
cerciora de la desconexión/migración de la sonda interna. Abriendo el «conector Click»
y comprobando ausencia de la misma en el «conector posterior»
Neurología solicita RADIOGRAFÍA de abdomen con carácter urgente, que será valorada
por el gastroenterólogo responsable:
• Si en la radiogra a aparece la sonda en la cavidad abdominal hay que comprobar
por información del paciente la expulsión por las heces. La mayoría de las veces la
sonda será expulsada de manera espontánea y únicamente hay que introducir una
nueva sonda a través de la sonda de gastrostomía para que pase espontáneamente,
mediante manejo por parte del radiólogo o con una nueva endoscopia
• En cualquier caso es aconsejable no suspender la infusión de Duodopa
• En caso de aparición de dolor abdominal, el paciente debe ser remi do a Urgencias
para descartar bezoar, impactación de la sonda y/u obstrucción intes nal. Si está
indicado según radiogra a el mismo día, se procede por endoscopia diges va alta a
la re rada de la sonda an gua y la colocación de una nueva
Nota: Si se ha realizado la PEG hace 9 o más meses, se realizará el cambio de la sonda
de gastrostomía
Una vez el paciente se encuentre en la Unidad, el profesional de enfermería debe:
• Valorar el estado del paciente, comprobar el ajuste de los conectores y el
funcionamiento de la bomba (valorado ya en el servicio de Diges vo); si funciona
correctamente:
* Indicar al paciente que puede marcharse
* Indicar al paciente que llame al profesional de enfermería de la consulta ante
cualquier incidencia
* Mantener cita previa
Una situación muy habitual es el fallo de la bomba. Normalmente llama el paciente o el
familiar por teléfono refiriendo que el botón de la dosis matu na se traba, que la dosis matuna tarda en pasar (p. ej., se está perfundiendo durante 45 minutos), o que se ha encendido
una alarma de error. En estos casos se debe indicar al paciente que acuda a consulta, donde
se comprobará el funcionamiento de la bomba y, si es necesario, se sus tuirá por otra. Para
esta eventualidad debemos tener siempre alguna bomba nueva disponible. Entonces sus tuiremos la bomba rota, la reprogramaremos y quedará solucionado el problema. Deberemos no ficar el problema y entregar la bomba que ha fallado al laboratorio (AbbVie).
Complicaciones nutricionales. En algunos casos pueden aparecer úlceras por decúbito (por
la sonda o la placa). Si esto ocurre es necesario intensificar el seguimiento nutricional de
los pacientes (Tabla 20).
Sección 4
Sección 4
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 86
Tabla 17. Protocolo de actuación de enfermería en caso de salida parcial o total
de la sonda interna.
El paciente llama y refiere que se ha producido salida de la sonda interna
La sonda se ha salido parcialmente en un tramo CORTO (menos de 5 cm), LARGO (más
de 5 cm) o está completamente fuera
TRAMO CORTO (menos de 5 cm)
ENFERMERÍA
• Indicar al paciente/familiar que se ponga guantes e introduzca lentamente la sonda
y, si puede, que ajuste el conector; de no ser así, que cubra con gasas y sujete con
esparadrapo
• Indicar al paciente que acuda al hospital
• Una vez en la Unidad, comprobar estado de la sonda
• Realizar cambio de conectores
• Conectar la bomba. Si funciona correctamente, indicar al paciente que puede
marcharse y que llame al profesional de enfermería de la consulta ante cualquier
incidencia
• Mantener cita previa
TRAMO LARGO (más de 5 cm)
MÉDICO
• Solicitar radiogra a de abdomen con carácter urgente, para comprobar situación
de la sonda. La localización de la sonda a veces no es fácil, por lo que ante las
dudas puede hacerse un control radiológico con contraste (Gastrogra n) para ver
si se rellena de contraste el intes no delgado o el estómago. Debido a la densidad
del Gastrogra n®, hay que lavar adecuadamente la sonda una vez terminado el
estudio con contraste
ENFERMERÍA
• Indicar al celador que traslade al paciente al Servicio de Radiología y que, una vez
realizada la radiogra a, retorne al paciente a la Unidad
• Contactar con el digestólogo responsable; comentar la incidencia y realización de
radiogra a para su valoración
• Dependiendo de la posición de la sonda, se procederá a la recolocación de la vía
endoscópica o manual el mismo día
Nota: Si se ha realizado la PEG hace 9 o más meses, se realizará el cambio de la sonda
de gastrostomía
• Indicar al paciente que debe acudir a la Unidad una vez realizada la intervención en
Diges vo
Una vez se le ha realizado la intervención en Diges vo:
ENFERMERÍA
• Valorar estado del paciente, comprobar el ajuste de los conectores y el
funcionamiento de la bomba (valorado ya en el servicio de Diges vo); si funciona
correctamente:
* Indicar al paciente que puede marcharse
* Indicar al paciente que llame al profesional de enfermería de la consulta ante
cualquier incidencia
* Mantener cita previa
87 | Fase de seguimiento
Tabla 18. Protocolo de actuación de enfermería para valoración de la placa de
sujeción externa.
¿La placa de fijación externa está limpia, a +/- 2 cm y sin signos de deterioro
(decoloración, alteración en su morfología)?
NO
• Cambiar la placa
• Instruir al paciente para que realice la limpieza según la guía de «Cuidados del
estoma y la sonda de gastrostomía para perfusión con nua de Duodopa»
• Indicar al paciente la distancia a la que debe colocar la placa: 1- 2 cm del estoma.
Explicar el porqué de esta medida:
a. Si está sobre el estoma, puede producir irritación por el roce con nuo
b. Si está muy abajo, favorece la fuga de jugo gástrico por el desplazamiento
dentro-fuera de la sonda
SÍ
• Reforzar autocuidado del paciente
• Citar para consulta de enfermería en 1 mes y medio
Tabla 19. Protocolo de actuación de enfermería para valoración de los conectores.
Si los conectores están limpios, sin deterioro, bien ajustados:
• Reforzar autocuidado del paciente
• Citar para consulta de enfermería en 1 mes y medio
Si los conectores no están limpios o presentan deterioro:
• Ajustar conectores
• Cambiar conectores
• Instruir al paciente para que limpie los conectores diariamente: durante la ducha y
por la noche al re rar la perfusión y lavar la sonda
• Citar consulta de enfermería en 1 mes y medio
Tabla 20. Seguimiento nutricional recomendado por parte de enfermería.
• Se realiza determinación del peso en el ingreso del paciente para la colocación de
la PEG
• Si el paciente dispone de báscula en su domicilio, se le indica que se pese una vez
al mes, antes o después de la ducha, sin zapatos y con la mínima ropa
• Si no dispone de báscula, se le pesa cada vez que acude a la consulta. Se para y
desconecta la bomba, sin zapatos ni objetos encima
• Se pasa el MNA- SF (MininutriƟonal Assessment short form) cuya puntuación nos
permite valorar si el paciente está normonutrido, si está en riesgo de malnutrición
o malnutrido
• Si el paciente está en riesgo de malnutrición y ha perdido peso o está malnutrido,
el neurólogo pautará suplementos nutricionales según necesidades
• Se le hacen al paciente recomendaciones para evitar la pérdida de peso y
recomendaciones generales para pacientes con Parkinson
• Se realiza seguimiento del peso/nutrición en cada consulta
Sección 4
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 88
Sección 4
Figura 16. Procedimiento para el cambio de conectores AbbVie. Re rada del
conector viejo y preparación de la sonda interna y colocación del nuevo conector.
Tomado del «Manual para enfermería de Duodopa».
Equipo: Tijeras, dos pinzas de Koger, gasas, guantes y conector KLICK
Re rada del viejo conector
Ponga una pinza de Koger sobre
la PEG para fijar la sonda interna
Nota: Use pinzas de goma o ponga
una gasa en la PEG para evitar que
esta sea dañada con la pinza
Haga un corte (para conseguir una Deseche el viejo conector
sección plana) sobre la PEG y la
sonda interna tan cerca como sea
posible de los viejos conectores
Preparación de la sonda interna
Una vez que la sonda interna ha
sido pinzada, suelte la pinza de
Koger que pinza la PEG. Saque la
sonda interna unos 6 cm
Pince de nuevo la PEG para fijar
la sonda interna (no olvidar la
gasa de protección)
El conector azul se coloca en la
sonda interna y la PEG
Introduzca la conexión en Y en la
PEG
Enrosque el conector azul con la
conexión en Y. Compruebe que la
PEG está montada firmemente en
el conector. Re re la abrazadera
blanca de la conexión azul
Pince la sonda interna con la
segunda pinza
Una vez que la sonda interna ha
sido pinzada, suelte la pinza de
Koger que pinza la PEG. Saque la
sonda interna unos 6 cm
Pince de nuevo la PEG para fijar
la sonda interna (no olvidar la
gasa de protección)
Pince la sonda interna con la
segunda pinza
Una vez que la sonda interna ha
sido pinzada, suelte la pinza de
Koger que pinza la PEG. Saque la
sonda interna unos 6 cm
Pince de nuevo la PEG para
fijar la sonda interna (no
olvidar la gasa de protección)
Pince la sonda interna con la
segunda pinza
Colocación del nuevo conector
89 | Fase de seguimiento
Sección I
Anexos
Anexo 1
Registro «on-off» de ajuste de medicación
Anexo 2
Modelo de consen miento informado
para la realización de una PEG des nada
a la administración de Duodopa
Anexo 3
Diario del paciente
Anexo 4
Protocolo de inserción de la sonda
nasointes nal por enfermería
Anexo 5
Protocolo «Preparación prequirúrgica
a los pacientes portadores de una
gastrostomía percutánea»
En el CD que acompaña este
manual podrás acceder a los
anexos e imprimirlos
Dosis extra
Dosis matu na
2 Severo
1 Leve-moderado
0 Ausencia
Síntoma
2 Severo
1 Leve-moderado
0 Ausencia
Síntoma
-3 Off severo
-2 Off moderado
-1 Off leve
0 Asintomá co
+1 Discinesia leve
+ 2 Discinesia moderada
+3 Discinesia severa
Registro on-off
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Hospital ...................................................................... Doctor ......................................................................
Nombre ............................................................................................................... Fecha ..............................
91 | Anexos
Anexos
ANEXO 1. REGISTRO ON OFF DE AJUSTE DE MEDICACIÓN
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 92
Anexos
ANEXO 2. MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA LA REALIZACIÓN DE UNA PEG DESTINADA
A LA ADMINISTRACIÓN DE DUODOPA
DIGESTIVO
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE UNA
GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA
Nombre del paciente:
N.º de historia:
Nombre del médico que le informa:
Fecha:
En qué consiste:
Es una técnica que, bajo control endoscópico (técnica de imagen), ene como finalidad
crear una stula o comunicación, permanente o temporal, entre el estómago y la piel, con
el fin de asegurar la alimentación enteral (directamente al estómago o intes no delgado)
del paciente, de forma provisional o permanente, cuando no se pueda u lizar la alimentación por vía oral.
El procedimiento, siempre con indicación del médico especialista, y sobre todo en determinados pacientes, puede hacer recomendable o necesaria la sedación, la anestesia
local en la zona de colocación de la ostomía (abertura), e incluso, en ocasiones, la anestesia general.
Se introduce el endoscopio por vía oral con ayuda de un abrebocas (disposi vo para evitar el cierre espontáneo de la boca) y se señala la zona del estómago donde se va a colocar
la sonda de gastrostomía. Una vez localizada se desinfecta la piel y se anestesia localmente
la zona, se realiza una pequeña incisión que permita el paso de un trócar y una guía que,
recogida en el endoscopio, permite la posterior colocación de una sonda de gastrostomía
que crea una stula (comunicación) entre la piel y el estómago para permi r la alimentación enteral a través de ella. Esta stula puede ser provisional o permanente, en cuyo caso
puede requerir recambios de la sonda.
A través de la sonda de gastrostomía se
introduce la sonda enteral cuyo extremo
es recogido con un pinza de endoscopia
y arrastrado a través del píloro hasta la
segunda o tercera porción duodenal. Esta
sonda enteral puede igualmente requerir
recambios periódicos en caso de deterioro.
Riesgos picos:
A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables (p. ej., hemorragia, perforación, infección, aspiración, dolor,
hipotensión, hematoma, obstrucción, rebosamiento, náuseas, vómitos y extracción de la
sonda de ostomía) o excepcionales (p. ej., arritmias o parada cardíaca, depresión o parada
93 | Anexos
Anexos
respiratoria, ACVA [accidente cerebrovascular agudo], peritoni s, impactación del retenedor y subluxación mandibular), que pueden ser graves y requerir tratamiento médico o
quirúrgico, así como un mínimo riesgo de mortalidad.
Es necesario conocer del paciente la presencia de alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia que puedan aumentar los riesgos
de complicaciones.
Riesgos personalizados:
•
•
•
Alterna vas posibles:
•
•
•
Declaro que he sido informado por el médico de los riesgos del procedimiento, que me han
explicado las posibles alterna vas y que sé que, en cualquier momento, puedo revocar mi
consen miento.
Estoy sa sfecho con la información recibida, he podido formular toda clase de preguntas
que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas.
En consecuencia, doy mi consen miento para la realización de una gastrostomía endoscópica percutánea.
Firma del paciente
Firma del médico
Nombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente, con indicación del
carácter con el que interviene (padre, madre, tutor, etc.):
Nombre y DNI del representante legal:
Firma del representante legal
Anexos
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 94
ANEXO 3. DIARIO DEL PACIENTE
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS DE 00:00 A 11:30 HORAS
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS DE 12 A 23:30 HORAS
95 | Anexos
ANEXO 4. PROTOCOLO DE INSERCIÓN DE LA SONDA
NASOINTESTINAL POR ENFERMERÍA
Descripción
Procedimiento mediante el cual se introduce una sonda nasoduodenal hasta el duodeno.
Obje vo
Obtener una vía de acceso al intes no delgado del paciente con la finalidad de administrar
Duodopa en perfusión con nua.
Alcance
Este procedimiento se aplica a todo paciente que ingresa en el Servicio de Neurología para
colocación de una sonda nasoduodenal con el objeto de realizar una prueba de respuesta
al tratamiento con Duodopa en infusión con nua intraduodenal mediante una bomba. La
prueba termina cuando se comprueba la colocación correcta por radioscopia.
Responsable
Profesional de enfermería del Servicio de Neurología
Materiales
•
Equipo de sonda nasointes nal AbbVie™ NJ
•
Jeringa de 20 ml para comprobación de la sonda
•
Esparadrapo
•
Fonendoscopio
•
Guantes
•
Lubricante no hidrosoluble
•
Vaso con agua y pajita
•
Rotulador indeleble
Procedimiento
•
Comprobar que el paciente esté en ayunas al menos 6 horas antes.
•
Comprobar que el paciente se encuentra en estadio «on».
•
Preparar el material necesario para realizar el procedimiento.
•
Realizar lavado de manos.
•
Trasladar el material a la habitación del paciente.
•
Informar al paciente del procedimiento a seguir.
•
Explicar de forma sencilla y clara qué es lo que ene que hacer durante el mismo.
•
Colocar al paciente en posición semi-Fowler e indicarle que se relaje y respire normalmente.
•
Sacar la sonda del embalaje.
•
Extender la sonda y re rar el es lete completamente.
Anexos
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 96
Anexos
•
Sumergir completamente en agua el extremo distal enrollado de la sonda, durante
aproximadamente 15 segundos.
•
Lubricar los úl mos 20 cm del extremo distal del es lete con suficiente can dad
del aceite lubricante, como para cubrir la superficie del mismo. La parte distal del
es lete es la que se encuentra en el lado opuesto del conector.
•
Insertar el es lete en la sonda, hasta que la punta del es lete alcance el principio
de la parte enrollada en espiral (aproximadamente a 23 cm del extremo más distal
de la sonda).
•
Mantener la sonda en una posición ver cal. Introducir el cable metálico del es lete aproximadamente 2 cm y mantenerlo así momentáneamente para permi r
que el extremo arrollado en espiral de la sonda se enderece. Es normal encontrar alguna resistencia. Repe r el avance del cable metálico del es lete en pasos
de 2 cm, hasta que esté completamente insertado en la sonda.
•
Conectar el racor de la guía metálica del es lete, al conector Luer macho de la
parte proximal de la sonda.
•
Una vez que el es lete está completamente introducido y el racor está conectado, asegurarse que el cable metálico del es lete no sobresale por los orificios
del extremo final de la sonda.
•
Calcular aproximadamente la distancia para la colocación en el estómago, midiendo
la distancia entre la punta de la nariz del paciente y el lóbulo de la oreja, y después
entre el lóbulo de la oreja y el xifoides.
•
Adicionar 20 cm a la distancia medida debido a la retracción del extremo distal en
dirección del esófago ya que se enrolla al re rar el es lete.
•
Tomar nota de la distancia total (longitud deseada) para uso posterior. Las marcas
en cen metros sobre la sonda indican la distancia hasta el extremo distal enderezado de la sonda.
•
U lizando la fosa nasal más abierta del paciente, pasar la sonda hacia atrás y hacia
abajo por la fosa. Si es posible, hacerlo en el momento en que la sonda alcance
la faringe, haga que el paciente absorba agua mediante una pajita; que trague a
medida que la sonda pasa al estómago.
•
Con nuar pasando la sonda hacia el estómago hasta que la distancia total (longitud deseada) medida y anotada previamente haya sido alcanzada.
•
Confirmar la posición de la sonda u lizando una variedad de técnicas clínicas para
evaluar el posicionamiento de la sonda (p. ej., aspiración, pH, auscultación, rayos
X, etc.) por polí ca de la ins tución o por orden del médico.
•
Una vez que la sonda está en posición, desconecte el es lete de la conexión Luer
y re relo lentamente, aproximadamente 25 cm, mientras se man ene la sonda NJ
tensa sosteniéndola lo más cerca
posible a la nariz, como se muestra en la Figura. Podrá encontrar alguna resistencia mientras
el alambre se mueve a través del
extremo enrollado de la sonda. Si
se observa que la sonda se tuerce
o que se ofrece una resistencia
97 | Anexos
significa va, reducir la fuerza de tracción y permi r al alambre desprenderse lentamente hasta que se mueva libremente. IMPORTANTE: NO inyecte agua en la luz
de la sonda.
•
Seguir pasando la sonda unos 25 cm más con el fin de tener suficiente tubo para
el paso por el intes no delgado.
•
Sacar cuidadosamente el es lete restante de la sonda en su totalidad.
•
Hacer un lazo con la parte externa de la sonda en la oreja para reducir el riesgo de
un desplazamiento accidental. Adherir con suavidad la sonda a la nariz, la mejilla y
debajo de la oreja, u lizando esparadrapo hipoalergénico.
•
El paso transpilórico espontáneo de la punta lastrada se produce en un plazo de
24-48 horas.
•
Se puede facilitar el paso al recomendar al paciente que coma y beba y que después se acueste en decúbito lateral derecho al menos una hora.
•
Administrar Mo lium® (domperidona, jarabe o comprimidos) cada 8 horas de
forma pautada.
•
Confirmar la correcta posición con una radiogra a de abdomen al menos 24-48
horas después de haberla introducido.
•
Tras la migración de la sonda al intes no, insertar la sonda unos 25 cm más.
•
Adherir con suavidad la sonda a la nariz, la mejilla y debajo de la oreja, u lizando
esparadrapo hipoalergénico.
•
Cambiar la fijación de la nariz cada 2 días para evitar la aparición de úlceras por
decúbito.
•
Proceder a registrar en la historia clínica electrónica del paciente el procedimiento
realizado.
•
Escribir en la historia clínica electrónica del paciente los cuidados a realizar por
Enfermería.
Recomendaciones
Durante la colocación de la sonda
•
Dirigir la sonda hacia atrás y hacia abajo en dirección al oído para disminuir la aparición del reflejo nauseoso.
•
Detener la introducción de la sonda y re rarla con suavidad si aparece tos, disnea
o cianosis. Tranquilizar al paciente.
•
No forzar la introducción de la sonda cuando se encuentre resistencia o cuando el
paciente sienta náuseas.
Al conectar la bomba de Duodopa
Tenemos que tener en cuenta que necesitaremos los siguientes materiales para poder
conectar la bomba de Duodopa con la sonda nasointes nal:
•
Alargadera Vygon
Con la alargadera ya conectada a la sonda podremos iniciar la infusión con nua de Duodopa
con la bomba.
Anexos
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 98
Anexos
ANEXO 5. PROTOCOLO PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA
A LOS PACIENTES PORTADORES DE UNA
GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA
(Lipp 2006, Mensa 2012, Meyer 2012, Pereira-Curnill 2007)
Obje vo
El objeto de este procedimiento es describir cómo se realiza el proceso de preparación de
los pacientes a los que se realizará una gastrostomía percutánea (PEG) indicada para el tratamiento con Duodopa por empo indefinido, en pacientes con Enfermedad de Parkinson,
cuando con el tratamiento oral convencional no se ob ene la respuesta motora deseada.
La preparación la realiza el Servicio de Neurología, siguiendo los protocolos de cada centro.
Alcance
Este procedimiento es aplicable a todos los pacientes que ingresan para realizar una PEG y
finaliza con el alta del paciente.
Contenido
MÉTODO
AL INGRESO DEL PACIENTE SOLICITAR FROTIS NASAL Y FARÍNGEO
•
Muestra:
A todo paciente que ingrese se le tomará un fro s nasal y otro faríngeo con torundas con medio de transporte.
•
Toma de la muestra:
El personal encargado de la recogida de la muestra será el personal dependiente
del servicio o planta donde ingresa el paciente objeto de estudio. La muestra se
debe recoger el mismo día que se pauta en la Historia Clínica por faculta vo responsable. La detección de SARM en muestras clínicas se realizará siguiendo procedimientos microbiológicos estándar. En cuanto a las muestras de cribado, para
obtener un fro s nasal debe humedecerse la torunda con suero salino, introducirla en la parte anterior de ambas fosas nasales y rotarla al menos tres veces. Para
obtener un fro s faríngeo se u lizará una torunda estéril en seco. Las muestras
se recogerán, con ayuda de un depresor lingual, de las paredes posteriores de la
faringe, evitando el contacto con la mucosa oral o la lengua.
•
Conservación y envío de la muestra
Una vez recogida la muestra, se debe enviar lo más rápidamente al servicio de
microbiología. La muestra se debe conservar a temperatura ambiente. La torunda
o torundas deben ir iden ficadas con el nombre del paciente y cama o con una
pega na de iden ficación. Debe ir acompañada siempre de una pe ción en Historia Clínica Electrónica que se creará dentro del proceso de hospitalización ac vo.
Donde quede constancia de los datos de filiación del paciente, ubicación y servicio
99 | Anexos
responsable. Es importante señalar entre los datos del paciente que la muestra
solicitada es para vigilancia epidemiológica.
El tratamiento descolonizador consiste en la higiene corporal con solución an sép ca y la administración de an microbianos tópicos y/o sistémicos.
•
Higiene del paciente:
Se realizará la higiene diaria del paciente con una solución an sép ca (solución
jabonosa de gluconato de clorhexidina al 4%) prestando especial atención a la
higiene de axilas, ingles y área perineal, así como el correcto secado.
•
Tratamiento tópico:
Si la muestra es posi va para SAMR el faculta vo responsable pautará el tratamiento tópico en la Historia Clínica Electrónica. Este consiste en la aplicación, en
ambas fosas nasales, de pomada de mupirocina al 2% o ácido fusídico al 2% (si
SARM es resistente a mupirocina), cada 8 horas, durante 5 días.
PREPARACIÓN ANTES DE REALIZAR LA PEG
•
Higiene personal
Recoger el cabello sin sujeciones metálicas (con cintas, coleteros, etc.).
Re rar prótesis (dentales, audi vas, oculares, etc.) y joyas.
Revisar el estado de las uñas: limpiarlas, cortarlas y quitar el esmalte.
•
Rasurado
NO rasurar, a menos que sea necesario.
SI SE PRECISA rasurar, usar solo RECORTADORA ELÉCTRICA, antes de la ducha prequirúrgica (preferiblemente la misma mañana antes de bajar a pruebas funcionales) o la tarde anterior (Evidencia IA).
•
Ducha preoperatoria
Preferiblemente la misma mañana (antes de bajar) o la tarde anterior si se ha programado a primera hora, con clorhexidina jabonosa (p. ej., Hibiscrub®): especial
cuidado en la higiene del área de incisión, de inserción de catéter y ombligo.
•
An sepsia bucal
Enjuague con Clorhexidina al 0,12% (p. ej., Cariax®) la tarde anterior y antes de
bajar a pruebas funcionales (Evidencia IB) (nivel de evidencia según la US Agency
for Health Research and Quality).
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
La administración de la profilaxis an bió ca la indicará en la historia clínica el faculta vo del
Servicio de Neurología responsable del paciente y se efectuará en planta ½ hora antes del
inicio del procedimiento quirúrgico. Se deben mantener dosis elevadas durante todo el acto
quirúrgico, para lo cual se debe tener en cuenta que si la intervención se prolonga más de
180 minutos es necesario pautar una segunda dosis a intervalos de 2 veces la vida media
del ATB empleado.
Anexos
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 100
Anexos
Profilaxis an bió ca
Tiempo de
administración
Dosis de refuerzo
intraoperatoria
Cefazolina 1 g
IV en 5 minutos
30 minutos antes
de procedimiento
Repe r cada 4 horas
si se prolonga QX
Si alergia
Clindamicina
600 + Gentamicina
120 mg IV en
30 minutos
30 minutos antes de
procedimiento
Repe r cada 4 horas
si se prolonga QX
Si S. aureus
me cilina
resistente
Vancomicina* 1 gr IV
en 60 minutos
Concluir
administración
30 minutos antes de
procedimiento
*Si no se ha completado descolonización tópica.
IA: La evidencia proviene de metanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien
diseñados.
IB: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.
®Las marcas comerciales podrán cambiar en función de su disponibilidad en el Centro.
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Glosario
113 | Glosario
Glosario
Los números acompañados de un f indican que el término se encuentra en la figura.
AAS 28f, 46
ADLS (AcƟviƟes of Daily Living Scale)
19, 21, 70
agonistas dopaminérgicos 25, 26, 27
AINE 28f
ajuste(s) de dosis 35, 35f, 36, 38, 40,
41, 42, 70, 71f
alteración de la marcha 9, 20
complicaciones 11, 13, 17, 18, 19, 20,
22, 28, 29, 36, 38, 40, 41, 46, 47,
48, 50, 51, 52, 56, 59, 61, 63, 64,
65, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75,
78, 80, 85, 93
medicación 72
de la sonda de gastrostomía 59,
60, 61, 62, 63, 73, 81, 82
realización de la PEG 48, 49, 52, 54,
62
an agregación 29, 30, 46
consen miento informado 41, 92
an coagulación 29, 30, 46
contraindicaciones de la PEG 46
apomorfina 17, 25, 26, 46, 60
CSI (Caregiver Strain Index) 19, 21, 70
asci s 29, 46
depresión mayor 18
aspiración pulmonar 47, 49, 51
diario del paciente 20, 22, 70, 94
BDI (Beck Depression Inventory) 19,
21, 70
dihidroergocrip na 26
bomba 21, 22, 29, 30, 34, 37, 38, 39,
40, 41, 42, 52, 54, 56, 59, 60, 61,
63, 64, 65, 69, 70, 71, 72, 73, 74,
75, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 84, 85,
86, 87, 95, 97
Cadd Legacy® 55, 73
de Duodopa 17, 55, 62, 97
bromocrip na 26
bucle 36, 44, 65, 66, 67
distal 64, 65
cabergolina 26
calidad de vida 17, 19, 20, 22, 40, 70,
73
carbidopa 11, 17, 25, 26, 27, 28, 33,
55
discinesias 11, 17, 18, 19, 20, 22, 40,
70, 72, 91
empeoramiento 72
domperidona 33, 82, 96
dosis 19, 20, 25, 26, 27, 28, 35f, 38,
37, 38, 39, 40, 41, 42, 52, 56, 70,
72, 73, 82, 99, 100
con nua 25, 33, 34, 35, 38, 70, 72
Duodopa 28, 30, 33, 34, 35, 56
extra 33, 34, 35, 35f, 38, 70, 72, 91
matu na 25, 33, 34, 35, 35f, 37, 38,
39, 40, 41, 42, 54, 70, 71f, 75,
85, 91
op mización 33, 37, 38, 40
Duodopa (Duodopa®) 11, 12, 13, 14,
17, 18, 19, 20, 21, 25, 26, 27, 28,
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 114
Glosario
30, 33, 34, 35, 37, 38, 40, 41, 42,
44, 45f, 45, 46, 47, 48, 49, 51, 53,
55, 56, 62, 63, 64, 66, 69, 70, 71f,
72, 73, 74, 75, 77, 74f, 78, 79f, 80,
83, 84, 85, 87, 88f, 92, 95, 97, 98
efectos secundarios 27, 38, 40, 69,
70, 73
enfermedad de Parkinson (EP) 11,
12, 17, 19, 20, 21, 34, 42, 43, 46,
47,71f, 74, 77, 98
avanzada 10, 13, 17, 41
enterramiento de la sonda 61, 62, 63,
65, 66, 71
escape de jugo gástrico 76f, 80, 81,
83, 87
fuga periestomal 60
Gastrogra n® 66, 67, 86
gastroparesia 47, 49, 50
gastrostomía percutánea endoscópica (PEG) 13, 18, 25, 28, 30, 38,
40, 41, 42, 43, 43f, 45, 46, 47, 48,
49, 50, 50f, 51, 52, 53, 54, 55, 62,
63, 64, 69, 70, 73, 75, 76, 77, 78,
80, 81, 84, 85, 86, 87, 88f, 92, 98,
99
gastroyeyunostomía 41, 48, 69
granuloma 48, 68
periostomía 68, 68f, 70, 73, 75, 80,
81, 83
estadio motor (Escala de Hoehn &
Yahr) 19, 20, 22
HADS (Hospital Anxiety
Depression Scale) 19, 21
es mulación cerebral profunda 17,
18
hemorragia 28, 46, 49, 51, 63, 96
estoma 11, 48, 50, 51, 52, 53, 54, 55,
60, 61, 68, 70, 71, 74, 75, 76f, 78,
80, 81, 82, 83, 87
cuidados 53, 77, 77f, 79f
infección 48, 59, 60, 73, 79
estudio 19, 30, 46, 49, 51, 71f, 86
electrofisiológico 19, 20, 21
del paciente 18, 19
fasci s necro zante 61, 62
fase 13, 17, 22, 29, 30, 33, 40, 41, 49
nasoduodenal 33, 34
de seguimiento 13, 59
stula 62, 63, 69
fitobezoar distal 64, 65, 66f
fluctuaciones motoras 11, 17, 20
and
hepatomegalia 47, 48
íleo paralí co 49, 51, 63
información al paciente 21, 30, 41,
42, 55, 56
inhibidores no selec vos de la monoaminoxidasa (IMAO) 25, 26, 27, 30
inmunodeficiencia 47
levodopa (L-dopa) 11, 13, 17, 18, 19,
20, 25, 26, 27, 28, 33, 34, 35, 40,
55, 56, 70, 71f, 72, 73
liberación controlada 26
carbidopa (Duodopa®) véanse las
entradas específicas
lisurida 26
medicación an parkinsoniana 25, 34
megacolon 47
115 | Glosario
Glosario
migración de la sonda 33, 44, 51, 62,
65, 67, 68, 71, 81, 82, 83, 85, 96
MMSE (Mini Mental State ExaminaƟon) 19, 20
MoCA
(Montreal
Assessment) 19, 20
CogniƟve
neumonía 46, 49, 51
neumoperitoneo benigno 49, 50, 54
NMS Quest (Non-Motor Symptoms
QuesƟonnaire) 19, 20
NMSS
(Non-Motor
Symptom
Assessment Scale for Parkinson’s
Disease) 19, 20, 70
bucofaríngea 42
del paciente 41, 42, 98
procedimiento 12, 17, 25, 28, 29, 38,
40, 41, 42, 43, 44, 45, 47, 48, 49,
51, 54, 55, 56, 61, 63, 66, 75, 88f,
92, 93, 95, 97, 98, 99, 100
endoscópico 18, 28, 40, 43, 45, 46,
69
enfermero 22, 34, 38, 41, 42, 52,
64
profilaxis an bió ca 99
protocolo 12, 13, 14, 21, 30, 33, 34,
38, 40, 42, 43, 46, 51, 74, 81, 82,
83, 84, 85, 86
NPI (Neuropsychiatric Inventory) 19,
21
inserción de la sonda
nasointes nal 36, 95
obstrucción 48, 64, 65, 68, 69, 81, 82,
84, 85, 92
preparación prequirúrgica 43, 98
«off» 17, 19-22, 34, 35f, 37-40, 59,
70, 91
«on» 17-22, 35f, 37-40, 59, 70, 91
PD-CRS
(Parkinson's
Disease
CogniƟve RaƟng Scale) 19, 21
PDQ-39SI
(39-Item
Parkinson's
Disease QuesƟonaire) 19, 21, 70
pergolida 26
peritoni s 52
placa de sujeción externa 81, 83, 87,
99
povidona yodada 41, 42
polineuropa a 71f
de seguimiento 12, 55, 59, 67, 75
psicosis 18
punding 18
registro on-off 38, 40, 91
riesgo tromboembólico 28f, 29, 46
rigidez 20, 48
ropinirol 26, 27
ru na 37, 38, 39, 41, 75, 80
salida de la sonda 63, 67, 71, 86
accidental 62, 63
espontánea 65, 66
parcial o total 45, 66, 67, 69, 81,
83, 86
pérdida de peso 20, 70, 72, 75, 87
sepsis 47
pramipexol 26, 27, 28
síndrome 18, 25, 46, 71f, 72
preparación 13, 30, 41, 42, 43, 88f, 98, 99
disregulación dopaminérgica 18
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 116
Glosario
síntomas no motores 19, 21, 22, 38,
40, 70
sintomatología neuropsiquiátrica 18
sistema AbbVie-PEG 70, 73
transiluminación 44, 45, 47, 48, 63
trastorno 11, 18, 19, 25, 42, 72, 74, 77
ansiedad generalizada 18
sonda nasoduodenal 13, 17, 22, 25,
26, 33, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 95
Staphylococcus aureus
resistente (MRSA) 42
trámites administra vos 25, 29, 30
me cilin
control de impulsos 18, 72
úlcera antroduodenal por decúbito
65, 96
supuración abdominal reciente 46
UPDRS (Unified Parkinson's Disease
RaƟng Scale) 19, 20, 21, 70
terapia oral sus tu va 56
valoración de los conectores 87
enopiridinas 28f
toma de decisión 17, 36, 40, 41
warfarina 28f
ZCBI (Zarit Caregiver Burden Index)
19, 21, 70
117 | Preparación del candidato
Sección I
Duodopa® en la enfermedad de Parkinson avanzada | 120
Sección I
Esta guía pretende servir como referencia para la
realización de los procedimientos relacionados con
la administración de Duodopa. Para ello, se incluyen
múl ples protocolos y procedimientos que facilitan
la tarea de los profesionales implicados.
Los principales obje vos de la guía son los siguientes:
•
•
•
Reducir la variabilidad en la prác ca clínica a la hora de
implementar el uso de Duodopa en nuevos centros.
Plasmar la experiencia adquirida en el uso de Duodopa
en nuestros centros para poder dar respuesta a aspectos
prác cos en el inicio del tratamiento.
Aportar un protocolo de enfermería adecuado para el
control de los pacientes y el tratamiento.
Contenidos principales:
Fase de selección del paciente
Preparación del candidato
Fase de implementación
Fase de seguimiento
Anexos
Publicado por
Edición financiada por
502230084 (FEB14)
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