COR-02 cap 131.indd

Capítulo 131
Prevención y rehabilitación
de las lesiones deportivas
Timothy E. Hewett, PhD; Bruce Beynnon, PhD; Robert A. Magnussen, MD; Jon Divine, MD, MS;
Glenn N. Williams, PT, PhD, ATC
A. Tipos de ejercicios musculares
1. Ejercicios isoinerciales.
a. Los ejercicios isoinerciales, que a menudo se
confunden con los ejercicios isotónicos, implican la aplicación de una contracción muscular
a lo largo de un rango de movilidad frente a
una resistencia o peso constantes. Los ejercicios de fuerza en banco con pesos libres son
ejemplos de ejercicios isoinerciales.
b. Estos ejercicios son beneficiosos porque fortalecen los músculos primarios a la vez que los
sinérgicos y tensan los ligamentos y tendones
en rangos de movilidad amplios.
2. Ejercicios isotónicos.
a. Los ejercicios isotónicos implican la aplicación
de una contracción muscular a lo largo de un
rango de movilidad contra una fuerza muscular constante.
b. Este tipo de contracción muscular se da raramente en la actividad humana normal y requiere aparatos de pesas especiales para conseguir contracciones puramente isotónicas. Las
actividades que se suelen llamar “isotónicas”,
de hecho, son isoinerciales.
El Dr. Magnussen o alguno de sus familiares inmediatos
han recibido ayudas no monetarias (como equipos o servicios), honorarios derivados u otras ayudas no relacionadas
con la investigación (como viajes pagados) de Tornier. El
Dr. Williams o alguno de sus familiares inmediatos han
recibido ayudas para investigación o institucionales de DJ
Orthopaedics. El Dr. Divine o alguno de sus familiares inmediatos han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la American Medical Society for Sports
Medicine. Ni el Dr. Hewett, el Dr. Beynnon ni ninguno de
sus familiares inmediatos han recibido nada de valor ni
tienen acciones u opciones sobre acciones de ninguna
compañía ni institución relacionadas directa o indirectamente con el tema de este capítulo.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons 3. Ejercicios isométricos.
a. Un ejercicio isométrico es el proceso por el
cual un músculo se contrae sin que se aprecie
movimiento articular.
b. Estos ejercicios se suelen utilizar como primera medida de fortalecimiento tras una lesión o
en personas inmovilizadas.
c. Los ejercicios isométricos mejoran la fuerza
estática y evitan la atrofia muscular.
4. Ejercicios isocinéticos.
a. Los ejercicios isocinéticos forman parte de un
protocolo de fortalecimiento muscular en el
que la velocidad de la contracción muscular
es fija pero la resistencia varía en función de la
fuerza ejercida en el rango de movilidad, pretendiendo que en toda la amplitud de éste la
carga aplicada sea máxima.
b. Estos ejercicios se practican en máquinas que
ajustan automáticamente la resistencia en
todo el rango de movilidad, como los dinamómetros activos.
10: Lesiones deportivas de la rodilla y traumatología deportiva
I.Definiciones
c. Las pruebas isocinéticas se usan con frecuencia para valorar el progreso de la rehabilitación y determinar de modo objetivo si se ha
recuperado por completo la fuerza muscular
tras una lesión.
B. Tipos de contracción muscular
1.En las contracciones musculares concéntricas,
cada una de las fibras musculares se acorta durante el proceso de producción de la fuerza y el
origen y la inserción de un determinado grupo
muscular se acercan el uno a la otra.
2. En las contracciones musculares excéntricas, las
fibras musculares se estiran durante el proceso de
producción de la fuerza y el origen y la inserción
de un determinado grupo muscular se separan el
uno de la otra.
C. Tipos de entrenamiento
1. Deportivo específico.
a. Los ejercicios específicos son los que exige una
determinada disciplina deportiva.
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
1491
Sección 10: Lesiones deportivas de la rodilla y traumatología deportiva
b. Un ejemplo de ejercicio de entrenamiento específico para el hockey es el patinaje sobre ruedas o en línea.
2.Periodización.
a. La periodización es un esquema de entrenamiento en el que el volumen o la intensidad de
los ejercicios varían en un período de tiempo
determinado.
b. La periodización del entrenamiento suele dividirse en fases a lo largo del año, como acondicionamiento, precompetición, competición y
descanso.
10: Lesiones deportivas de la rodilla y traumatología deportiva
3.Pliometría.
a. La pliometría es una forma de entrenamiento
de resistencia que incluye cargas excéntricas
de un músculo seguidas de una descarga concéntrica inmediata del mismo para crear un
movimiento rápido y enérgico.
b. Con la pliometría se entrenan los músculos,
el tejido conjuntivo y el sistema nervioso para
desarrollar eficazmente el ciclo estiramientoacortamiento.
c. Esta modalidad de entrenamiento pone el énfasis en reducir al mínimo el tiempo de contacto con el suelo. Puede incluir ejercicios como
saltos a la comba o a la pata coja, salto de
vallas o saltos desde altura.
D. Movilidad articular
1. Rango de movilidad activa.
a. El rango de movilidad activa es el proceso
mediante el cual una persona mueve una articulación o grupo muscular sin ayuda de otra
persona o de una máquina.
b. El rango de movilidad activa permite valorar
la disposición del paciente a realizar el movimiento, su fuerza muscular y la movilidad articular.
2. El rango de movilidad pasiva es el proceso en el
cual otra persona o una máquina mueve una articulación o grupo muscular del individuo.
E. Tipos de estiramientos
1. Estiramiento activo.
a. El estiramiento activo también se conoce como
estiramiento estático-activo.
b. El estiramiento activo se consigue cuando se
mantiene una determinada posición sin ayuda externa, nada más que con la fuerza de los
músculos agonistas.
c. La tensión de los agonistas en el estiramiento
activo ayuda a relajar los músculos que se estiran (los antagonistas), fenómeno que se llama
inhibición recíproca.
1492
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 d. Muchos de los movimientos (o estiramientos)
en las diversas posturas del yoga son estiramientos activos.
e. Los estiramientos activos son difíciles de mantener durante más de 10 segundos y raramente
se llega a los 15 segundos.
2. Estiramiento pasivo.
a. El estiramiento pasivo es una técnica en la cual
el músculo que va a ser estirado se relaja sin
movimiento activo por parte de la persona
para aumentar el rango de movilidad; en su
lugar, se crea una fuerza externa manual o mecánicamente.
b. La posición se mantiene con otra parte del
cuerpo, con ayuda de otra persona o con algún
aparato.
c. Los estiramientos con la pierna extendida son
un ejemplo de estiramiento pasivo de los isquiotibiales.
3. Facilitación neuromuscular cinestésica.
a. La facilitación neuromuscular cinestésica es
cualquier tipo de técnica de estiramiento que
combina estiramientos pasivos e isométricos.
b. La técnica se hace mediante un proceso en tres
pasos en el que un grupo muscular se estira
pasivamente, luego se contrae isométricamente contra resistencia mientras está estirado y,
por último, se estira pasivamente de nuevo
mediante relajación post-isométrica en el rango de movilidad aumentado.
c. Para los estiramientos de facilitación neuromuscular cinestésica suele necesitarse otra
persona para ejercer resistencia frente a la
contracción isométrica y, luego, mover pasivamente la articulación en el rango de movilidad
aumentado.
F. Ejercicios de cadena cinética abierta o cerrada
1. Los ejercicios de cadena cinética abierta son movimientos, generalmente contra cierto grado de
resistencia, en los que la mano o el pie no están
en contacto directo con un objeto sólido como el
suelo o una pared.
2. En los ejercicios de cadena cinética abierta, el pie
o el final de la cadena cinética se mueven libremente.
3. Los ejercicios de cadena cinética cerrada son ejercicios en los que el final de la cadena cinética o el
pie están fijos en el suelo o contra una pared o llevan una carga que les impide moverse libremente.
4.Se aconsejan los ejercicios de cadena cinética
abierta que afectan a la rodilla, como las extensiones de la pierna, para crear mayor fuerza tangencial sobre la rodilla y los ligamentos, en especial
sobre el ligamento cruzado anterior; los ejercicios
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
Capítulo 131: Prevención y rehabilitación de las lesiones deportivas
de cadena cerrada, como sentadillas o prensa de
piernas, se aconsejan para aumentar las fuerzas de
compresión en la rodilla y en el ligamento cruzado anterior, con idea de reducir la tensión sobre el
ligamento durante la fase de rehabilitación postoperatoria.
G. Técnicas de fisioterapia
1.Ultrasonidos.
b. Las ondas sónicas son absorbidas por los diversos tejidos, que generan calor.
c. El mayor aumento de la temperatura se da en
los tejidos con elevado contenido de proteínas,
como músculos, tendones y nervios.
d.Los ultrasonidos aumentan relativamente
poco la temperatura del tejido adiposo.
e. La mayoría de los tratamientos con ultrasonidos se hacen en sesiones de 3-5 minutos.
f. Las contraindicaciones de la terapia con ultrasonidos son la diátesis hemorrágica, el cáncer
y los marcapasos.
g. No deben aplicarse ultrasonidos en las lesiones agudas con tejidos edematosos o necróticos.
2. Ultrasonidos pulsados.
a. Los ultrasonidos pulsados se utilizan cuando
se desea practicar un masaje tisular profundo
localizado para reducir el edema en una lesión
aguda.
b. Los ultrasonidos pulsados no provocan calentamiento profundo local.
3. La fonoforesis es un método incruento de administrar fármacos a los tejidos subcutáneos mediante ultrasonidos.
4. Estimulación eléctrica neuromuscular.
a. La estimulación eléctrica neuromuscular (electroterapia neuromuscular) es una técnica terapéutica que utiliza una gran variedad de
estimuladores eléctricos, entre ellos los de
corriente alterna en trenes de ondas (“estimulador ruso”), las corrientes monofásicas pulsadas y las corrientes pulsadas bifásicas interferenciales.
b. La estimulación eléctrica neuromuscular se ha
utilizado para el fortalecimiento de los músculos, la conservación de la masa y la fuerza
musculares durante períodos de inmoviliza© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons c. La electroestimulación neuromuscular puede
ser útil en las fases iniciales de la rehabilitación
cuando hay una tumefacción persistente que
inhibe de modo reflejo la activación muscular.
d. La aplicación de la estimulación eléctrica está
contraindicada en pacientes portadores de
marcapasos a demanda. Tampoco conviene
utilizarla sobre el seno carotídeo, la zona cardíaca o el abdomen en embarazadas.
5.La estimulación nerviosa transcutánea es otra
forma de estimulación eléctrica que se usa para
controlar diversos tipos de dolor agudo y crónico.
6. Electroestimulación de alto voltaje.
a. La electroestimulación de alto voltaje es la administración de un pulso monofásico de breve
duración a través de la piel hasta el tejido tumefacto tras una lesión aguda.
b. El fundamento de esta modalidad de electroestimulación es actuar sobre las proteínas plasmáticas cargadas negativamente, que pasan al
espacio intersticial y provocan el edema.
c. En el contexto de una lesión aguda con edema,
se coloca el electrodo negativo sobre la zona
edematosa y el positivo en un punto más distal.
d. Se aplica un estímulo monofásico de alto voltaje con el que se crea un potencial eléctrico
que dispersa las proteínas cargadas negativamente fuera de la zona de edema, con lo que
éste se reduce.
10: Lesiones deportivas de la rodilla y traumatología deportiva
a. Los ultrasonidos se utilizan para aplicar energía térmica (calor profundo) a unos 2-5 cm
bajo la piel o bien una masaje profundo no
térmico por la transmisión de energía acústica
(0,8 a 3,0 MHz) mediante un cabezal redondeado o sonda que se ponen en contacto directo con la piel.
ción prolongados, el reentrenamiento selectivo de grupos musculares concretos y el control
del edema.
e. Un uso frecuente de la electroestimulación de
alto voltaje corresponde a los esguinces de
tobillo y de rodilla y los derrames articulares
postoperatorios.
f. También puede usarse conjuntamente con
otras medidas antiedema, como aplicación de
hielo, elevación de la extremidad y compresión.
g. Las contraindicaciones de la electroestimulación de alto voltaje son las mismas que las del
resto de métodos de estimulación eléctrica.
7.Hielo/crioterapia.
a. Crioterapia es el procedimiento que se usa
para enfriar los tejidos.
b. Las técnicas de crioterapia se aplican a temperaturas de entre 0°C y 25°C).
c. En función del método de aplicación y de la
duración, la crioterapia provoca una reducción del metabolismo local, vasoconstricción,
reducción del edema, disminución de la heAaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
1493
Sección 10: Lesiones deportivas de la rodilla y traumatología deportiva
morragia, reducción de la eficiencia muscular
y alivio del dolor por enlentecimiento de la
transmisión neuromuscular.
8. Terapia por calor.
a. Es cualquier modalidad superficial que alivia
el dolor mediante calentamiento externo a
temperaturas entre 37°C y 43°C).
b. Los tipos de terapia por calor se han dividido
tradicionalmente según el método de transferencia primaria del calor. Estos tipos son:
10: Lesiones deportivas de la rodilla y traumatología deportiva
• Conducción (bolsas calientes, baños de parafina).
• Convección (hidroterapia, baños de vapor).
• Conversión (luz solar, lámparas infrarrojas).
c. Se consideran indicaciones de la terapia por
calor los espasmos musculares dolorosos, los
calambres musculares abdominales, la dismenorrea y las tromboflebitis superficiales.
9.Iontoforesis.
a. La iontoforesis es una forma de administrar
fármacos por vía transdérmica mediante la
cual se hace que un agente cargado eléctricamente atraviese la piel para que llegue a los
tejidos de interés gracias a la aplicación de una
corriente eléctrica directa.
b. Las moléculas cargadas se colocan bajo el electrodo de su misma polaridad, con lo cual son
repelidas por éste y penetran en la zona a tratar.
c. Hay muchos fármacos ionizados disponibles,
entre ellos dexametasona, lidocaína y acetato.
d.La dexametasona es el fármaco más usado
para tratar las inflamaciones locales por tendinitis, bursitis o artritis.
e. Las indicaciones actuales de la iontoforesis son
las inflamaciones de tejidos superficiales como
epicondilitis, tendinitis del hombro y tendinitis
rotuliana.
II. Fases de la rehabilitación de las lesiones
deportivas frecuentes
A. Rehabilitación del ligamento cruzado anterior (LCA)
1. Fase inicial tras un desgarro o la reconstrucción
del LCA.
a. Las pautas de rehabilitación inicial tras las lesiones y las reconstrucciones del LCA son similares, puesto que el objetivo en ambos casos
es reducir el dolor y la inflamación y conseguir
la recuperación funcional del cuádriceps y del
arco de extensión completo de la rodilla.
1494
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 b. Se aplican hielo y compresión para aliviar el
dolor y rebajar la inflamación, usando las bolsas comercializadas al efecto o hielo picado
envuelto en un vendaje compresivo.
c. La elevación también es importante para reducir la hinchazón, dado que si la extremidad
está baja se acumula el edema en la parte distal.
d.Los pacientes deben usar un dispositivo de
ayuda para caminar hasta que se consiga una
buena función del cuádriceps y la marcha antiálgica haya desaparecido.
2. Función del cuádriceps.
a. Es fundamental normalizar la función del cuádriceps lo antes posible.
b. El paciente debe contraer el cuádriceps lo más
fuerte que pueda con la rodilla completamente
extendida ya desde el mismo día del accidente
o la intervención, con una almohadilla colocada bajo el tendón de Aquiles.
c. Las elevaciones de la pierna extendida deben
comenzarse cuando el paciente sea capaz de
contraer con fuerza el cuádriceps, levantando
ambos talones simétricamente, dado que, de lo
contrario, la pierna puede elevarse incluso sin
buena función del cuádriceps recurriendo a los
flexores de la cadera.
d. Algunos pacientes tienen una inhibición del
cuádriceps grave. En estos casos, pueden ayudar a activar el músculo la electroestimulación
de alta intensidad o los ejercicios asistidos de
descenso de pierna.
3. Rango de movilidad.
a. Hay que pretender que el rango de extensión
de la rodilla afectada se equipare con el del
lado sano lo antes posible.
b. Los métodos más eficaces para conseguir la
extensión completa son el fortalecimiento del
cuádriceps y la deambulación precoz con carga de peso completo, pero algunos pacientes
no la consiguen del todo.
c. En estas circunstancias, los estiramientos a
baja carga y larga duración flexibilizan los tejidos y aumentan la movilidad.
d. Este ejercicio no debe provocar dolor, ya que
el dolor induce una respuesta defensiva muscular contraproducente.
e. En los casos más dificultosos, pueden ser útiles
las férulas o los yesos de ayuda a la extensión.
4. Rehabilitación individualizada.
a. Los programas de rehabilitación deben ser individualizados, aunque los principios generales se apliquen a todos los pacientes.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
Capítulo 131: Prevención y rehabilitación de las lesiones deportivas
b. La terapia acuática es útil.
c. Son importantes la fuerza y el control de toda
la extremidad inferior y del tronco.
d. Como las lesiones y reconstrucciones del LCA
tienen especial repercusión sobre la función
del cuádriceps, este grupo de músculos debe
tratarse de forma especialmente enérgica.
e. El planteamiento óptimo incluye la combinación de ejercicios de cadena cinética abierta y
cerrada.
f. Los ejercicios de cadena cinética cerrada deben ser el método primordial de entrenamiento de la fuerza.
h. El entrenamiento neuromuscular mediante el
uso de plantillas, discos, tablas de equilibrio,
ejercicios propioceptivos o artilugios comerciales se practica para mejorar progresivamente la estabilidad dinámica de la articulación.
i. Se aconseja el entrenamiento cardiovascular para mejorar el estado de salud general y
aportar el máximo flujo arterial posible a los
tejidos en cicatrización.
5. Retorno a la actividad deportiva.
a. La decisión sobre cuándo autorizar la vuelta al
entrenamiento o a comenzar a correr se basa
en condicionantes individuales.
b. En general, es seguro comenzar a correr a las
8-12 semanas tras la lesión o intervención,
siempre que la carrera se haga en línea recta y
la progresión sea gradual.
c. Los ejercicios de agilidad y el entrenamiento
multidireccional se dan inicio generalmente
hacia las 12 semanas tras la lesión o intervención.
d. Algunos estudios han mostrado que los programas de rehabilitación acelerada que permiten el retorno a la actividad deportiva aproximadamente a las 20 semanas son seguros y
no causan mayor proporción de laxitud de la
rodilla o riesgo de nuevas lesiones comparados con los programas tradicionales no acelerados, que permiten el retorno a la actividad
deportiva aproximadamente a las 30 semanas.
De todos modos, el momento de retomar la
competición sigue siendo tema de discusión y
debe decidirse consensuadamente entre el paciente, el fisioterapeuta y el cirujano.
e. La decisión se toma en función de un conjunto
de datos, entre ellos el logro de los objetivos
por el paciente, la exploración y los indicado© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons f. Los umbrales para las pruebas de fuerza y de
salto sobre una pierna deben considerarse según el estado físico general del paciente; de
todas maneras, estudios recientes han puesto
de relieve que dichos umbrales deben ser más
altos de lo que se pensaba, quizá incluso hasta
un 90% respecto del lado opuesto.
g. Los datos disponibles actualmente no apoyan
la antigua creencia de que los déficits de fuerza
persistentes y la cinemática anormal observados en el momento del retorno a la competición deportiva se normalizarán rápidamente
una vez reanudados los entrenamientos y partidos habituales. Se ha visto que tales alteraciones persisten durante años a menos que se
traten mediante intervenciones específicas.
h. Los estudios biomecánicos permiten detectar
la cinemática anormal: la cinética de la cadera
en el plano transversal y la cinemática de la
rodilla en el plano frontal al pisar, los movimientos de la rodilla en plano sagital al tocar
el suelo y los defectos de estabilidad postural;
todos estos factores son predictores independientes de una segunda lesión del LCA. Hacen
falta más datos para aseverar si las modificaciones de los citados factores reduce el riesgo
de futuras lesiones del LCA.
B. Rehabilitación tras lesiones ligamentosas del tobillo
1. Ligamentos laterales.
a. Los esguinces de tobillo son las lesiones deportivas más frecuentes. Pueden comprender distensiones de los ligamentos deltoideo y lateral
y de la sindesmosis.
10: Lesiones deportivas de la rodilla y traumatología deportiva
g. Los ejercicios de rehabilitación deben hacerse
con los valores adecuados de volumen, intensidad y frecuencia para poder estimular el aumento de la fuerza.
res del estado neuromuscular como las pruebas funcionales y los estudios de fuerza.
b. Una de las modalidades de tratamiento más
adecuadas para las lesiones agudas de los ligamentos del tobillo es la combinación de reposo, hielo, compresión y elevación.
c. La disminución de la temperatura de los tejidos reduce su flujo sanguíneo y su metabolismo.
d. El enfriamiento es eficaz para reducir la inflamación y aliviar el dolor hasta la primera semana tras la lesión.
e. En los desgarros leves (grado I) y moderados
(grado II) del complejo ligamentoso lateral del
tobillo, se recomienda la movilización precoz
con protección mediante férula y vendaje elástico; este sistema protege de nuevas lesiones a
la vez que comprime adecuadamente la zona y
ha demostrado excelentes resultados a corto y
medio plazo en más del 95% de los pacientes.
f. En las distensiones graves (grado III) de los
ligamentos laterales, el tratamiento funcional
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
1495
10: Lesiones deportivas de la rodilla y traumatología deportiva
Sección 10: Lesiones deportivas de la rodilla y traumatología deportiva
consigue los mismos excelentes resultados a
corto y medio plazo.
la carga de peso durante cuatro días por lo
menos.
g. Algunos casos de distensiones graves no responden adecuadamente al tratamiento funcional; estos pacientes son candidatos a una reparación quirúrgica si hay episodios recidivantes
de fallo del tobillo.
f. Después, se autoriza la carga de peso parcial
con muletas y bota ortopédica o tobillera con
estribo, para ir progresando hasta carga completa según se vaya tolerando.
h. Después de controlar la hinchazón, reanudada la carga de peso y restablecido el arco de
movilidad del tobillo se inicia el programa
de rehabilitación, que incluye entrenamiento
sensitivo-motor y ejercicios de fortalecimiento y específicos del deporte. En las lesiones ligamentosas ligeras, moderadas y graves debe
completarse el programa de 10 semanas de
entrenamiento sensitivo-motor incluyendo
ejercicios de equilibrio. A la vez, se practican
los ejercicios de fortalecimiento muscular y específicos del deporte de forma progresiva.
i. La recuperación de la pérdida de fuerza tarda
tiempo y depende de la gravedad de la lesión
inicial.
j. El retorno a la competición se autoriza cuando
se han restablecido el arco completo de movilidad, la fuerza muscular y el control sensitivomotor del tobillo y la actividad no provoca
dolor ni hinchazón de la articulación.
2. Lesiones de la sindesmosis.
a. Se estima que hasta el 20% de los pacientes
con distensiones graves del ligamento lateral
tienen también afectada la articulación tibioperonea distal o sindesmosis (que comprende
los ligamentos tibioperoneo anteroinferior,
tibioperoneo interóseo y tibioperoneo posteroinferior).
b. Estas lesiones pueden abarcar desde leves desgarros de la sindesmosis, que se consideran
estables, hasta lesiones graves que suponen
una rotura de las sindesmosis combinada con
fractura del peroné y que son, por su propia
naturaleza, inestables.
c. Es importante convencer al paciente de que el
período de rehabilitación y restablecimiento
de las lesiones del complejo ligamentoso de la
sindesmosis es más largo que el de las lesiones
aisladas de los ligamentos laterales.
d. El tratamiento de las lesiones de la sindesmosis sin fractura del peroné requiere particular
atención al mantenimiento de la reducción
anatómica de la mortaja tibioperoneoastragalina y de la sindesmosis.
e. Si la lesión de la sindesmosis se considera estable, el tratamiento debe incluir la combinación de reposo, hielo, compresión y elevación
con la aplicación de una férula posterior con
el tobillo en posición neutra y evitación de
1496
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 g. Tras controlar la hinchazón, soportar la carga de
peso y restablecer el arco de movilidad del tobillo se da comienzo al mismo programa de entrenamiento sensitivo-motor y de ejercicios específicos del deporte que se describió anteriormente
para las lesiones del ligamento lateral.
h.Los desgarros de la sindesmosis considerados inestables se deben tratar en las primeras
12 semanas. Estas lesiones generalmente requieren reducción y fijación con tornillos.
i. La rehabilitación de estas lesiones graves incluye protección durante 12 semanas y el programa antes detallado para las lesiones estables.
j. El tratamiento de las lesiones crónicas (> 12 semanas tras la lesión) de la sindesmosis suele
requerir una reconstrucción de la misma.
C. Rehabilitación en la inestabilidad del hombro
1. La rehabilitación del paciente con inestabilidad
del hombro depende mucho del tipo de inestabilidad (traumática o atraumática o adquirida), la
dirección de la inestabilidad (anterior, posterior
o multidireccional), del tratamiento aplicado (no
quirúrgico o quirúrgico) y, en este último caso, del
método utilizado (artroscopia o técnica abierta).
2. El objetivo inicial tras una inestabilidad traumática o una intervención es reducir el dolor y la
inflamación.
3. La aplicación de hielo picado o de las bolsas heladas comerciales para enfriamiento de las articulaciones es el método principal de tratamiento del
dolor y la inflamación.
4. Es prioritario reducir al mínimo las consecuencias
de la inmovilización.
a. Ello se consigue llevando a cabo movimientos
pasivos en un arco de movilidad seguro.
b. El arco de movilidad debe aumentarse progresivamente dentro de los límites de seguridad
para cada procedimiento.
5. Hay que dejar sentado claramente si hay algún
factor de riesgo inhabitual y cuáles son los límites
de seguridad para cada paciente a todo lo largo
del proceso de rehabilitación.
6. Los programas de rehabilitación deben adaptarse
a las circunstancias particulares de los pacientes.
7. Los ejercicios isométricos submáximos en el rango de movilidad seguro se inician precozmente
para evitar la atrofia muscular.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
Capítulo 131: Prevención y rehabilitación de las lesiones deportivas
8. La estimulación eléctrica y el entrenamiento de
electromiorretroalimentación pueden ser complementos útiles a los métodos de prevención de la
atrofia.
9. Los ejercicios de movilidad dentro del margen de
seguridad van progresando utilizando ejercicios
con palos, movilización articular y estiramientos
de baja carga y larga duración para distender los
tejidos.
10.Antes de dar inicio a los ejercicios intensivos de
fortalecimiento de los rotadores, hay que conseguir
una plataforma estable de movimiento del hombro
con ejercicios de estabilización de la escápula.
12.A medida que van consiguiéndose fuerza y control, se van añadiendo diversos dispositivos de
entrenamiento de resistencia y pliometría.
13.Facilitan el control neuromuscular los entrenamientos reactivos y los diversos ejercicios que ponen en jaque la estabilidad del hombro.
14.Hay que cuidar que las respuestas conseguidas a
las maniobras de sobrecarga sean las apropiadas
y no se basen sólo en contracciones rígidas, dado
que esta estrategia de estabilización articular no
concuerda con el movimiento ágil que la articulación y las tareas diarias demandan.
15.Las fases finales de la rehabilitación incluyen el
entrenamiento específico de las habilidades exigidas por la especialidad deportiva del paciente.
16.Los programas de entrenamiento interválico, los
análisis en video y la colaboración de los entrenadores son útiles para conseguir altas tasas de éxito
en los deportistas lanzadores.
17.Aunque pueden los estudios de fuerza pueden ser
útiles, el retorno a la competición depende de la
capacidad del deportista de llevar a cabo las tareas
que exige su especialidad sin que provoquen dolor.
III.Prevención de las lesiones deportivas comunes
A. Desgarros del ligamento cruzado anterior
1. La incidencia de lesiones del LCA entre dos y
ocho veces mayor en las mujeres deportistas que
en los varones.
2. La intervención quirúrgica no cambia la probabilidad de desarrollar artrosis de la rodilla tras la
lesión.
3. Los investigadores han desarrollado métodos de
identificar qué deportistas tienen mayor riesgo de
sufrir lesiones del LCA y han comenzado a aplicar
programas de entrenamiento especial diseñados
para su prevención.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons 5. En un metaanálisis de Hewett y colaboradores se
combinaron cuantitativamente los resultados de
seis estudios independientes recogidos de la bibliografía sobre las intervenciones por lesión del
LCA en mujeres deportistas.
a. Los tres estudios que incluían pliometría de
alta intensidad mostraban un menor riesgo de
lesiones del LCA, lo cual no sucedía con los
que no incluían dicha técnica.
b. Del metaanálisis se desprende que el entrenamiento neuromuscular puede ayudar a reducir
las lesiones del LCA en mujeres deportistas
bajo las siguientes condiciones: se incluyen la
pliometría y el entrenamiento de la técnica al
protocolo de entrenamiento omnicomprensivo; se complementa éste con ejercicios de equilibrio y fortalecimiento, que por sí solos no
son eficaces, y las sesiones de entrenamiento se
practican más de una vez por semana durante
un mínimo de seis semanas.
B. Distensiones de los ligamentos del tobillo
1. La premisa básica en la prevención de las lesiones
ligamentosas del tobillo es que estas lesiones no
se dan aleatoriamente, sino en patrones que son
reflejo de las causas subyacentes.
a. En consecuencia, es importante conocer los
factores de riesgo de estas lesiones frecuentes.
10: Lesiones deportivas de la rodilla y traumatología deportiva
11.La mayoría de los programas de fortalecimiento
del hombro comienzan con entrenamiento de resistencia utilizando cintas, bandas y pesas.
4. La prevención de las lesiones del LCA en las mujeres pasa por concentrarse en los factores que
influyen en su mayor susceptibilidad a padecerlas (p. ej., mayor valgo dinámico de la rodilla y
tendencia a pisar o caer con menor flexión de la
rodilla) y en desarrollar intervenciones que contribuyan a evitarlas.
b. Ello no sólo facilitará el desarrollo de programas de prevención, sino que también permitirá
identificar qué deportistas tienen mayor riesgo
y, por lo tanto, a quiénes aplicar las intervenciones preventivas.
2. Uno de los factores de riesgo más evidentes de distensión de los ligamentos laterales del tobillo es
haber presentado un episodio previo.
3. Además, la reducción de la flexión dorsal, la cinestesia alterada, el mayor balanceo postural y
los desequilibrios de potencia de los músculos que
abarcan el tobillo son factores asociados con mayor
riesgo de lesiones de los ligamentos por inversión.
4. Si uno de los factores de riesgo principales de distensión de los ligamentos laterales del tobillo es haber presentado un desgarro ligamentoso previo, es
evidente la necesidad de llevar a cabo la rehabilitación adecuada tras un esguince de tobillo antes de
permitir la reanudación de la actividad deportiva.
a. La rehabilitación incluye el concepto de entrenamiento progresivo de la fuerza de los músAaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
1497
Sección 10: Lesiones deportivas de la rodilla y traumatología deportiva
culos que abarcan el tobillo y el entrenamiento
sensitivo-motor de la extremidad inferior.
b.Los programas de entrenamiento sensitivomotor que incluyen un mínimo de 10 minutos
de control del equilibrio cinco días por semana
durante por lo menos 10 semanas, con actividades como sostenerse sobre una pierna sobre
tablas de equilibrio inestable, pueden mejorar
de manera notoria el control sensitivo-motor.
5. El riesgo de sufrir un episodio de distensión ligamentosa (ya sea por primera vez o bien repetido)
puede reducirse con vendas o férulas.
a. Hay datos de que el vendaje previene los esguinces de tobillo, aunque un tobillo vendado
pierde hasta el 40% del rango de restricción al
cabo de 10 minutos de ejercicio.
b. Los problemas de los vendajes han llevado al
empleo moderno de férulas de tobillo.
10: Lesiones deportivas de la rodilla y traumatología deportiva
Puntos clave a recordar
1.Los ejercicios isoinerciales implican la aplicación de
una contracción muscular a lo largo de un rango de
movilidad frente a una resistencia o peso constantes.
2.Los ejercicios isotónicos implican la aplicación de
una contracción muscular a lo largo de un rango de
movilidad contra una fuerza muscular constante.
3.Un ejercicio isométrico es el proceso por el cual un músculo se contrae sin que se aprecie movimiento articular.
8.El tratamiento inicial de los esguinces del tobillo es
la combinación de reposo, aplicación de hielo, compresión y elevación.
9.La rehabilitación del paciente con inestabilidad del
hombro depende mucho del tipo y la dirección de la
inestabilidad y de la intervención practicada.
4.En los ejercicios isocinéticos, la velocidad de la contracción muscular es fija pero la resistencia varía en función de la fuerza ejercida en el rango de movilidad.
10.La incidencia de desgarros del LCA es entre dos y
ocho veces mayor en las mujeres deportistas que en
los varones.
5.La periodización es un esquema de entrenamiento
en el que el volumen o la intensidad de los ejercicios varían en un período de tiempo determinado.
11.Los protocolos de rehabilitación que incluyen los
ejercicios pliométricos, como saltar y los saltos a la
pata coja, son más eficaces para prevenir las lesiones
del LCA que los programas que no contemplan este
tipo de ejercicios.
6.La facilitación neuromuscular cinestésica es cualquier tipo de técnica de estiramiento que combina
estiramientos pasivos e isométricos.
Bibliografía
Beynnon BD, Johnson RJ, Naud S, et al: Accelerated versus nonaccelerated rehabilitation after anterior cruciate
ligament reconstruction: A prospective, randomized, double-blind investigation evaluating knee joint laxity using
roentgen stereophotogrammetric analysis. Am J Sports Med
2011;39(12):2536-2548.
Beynnon BD, Renström PA, Haugh L, Uh BS, Barker H:
A prospective, randomized clinical investigation of the
treatment of first-time ankle sprains. Am J Sports Med
2006;34(9):1401-1412.
Beynnon BD, Vacek PM, Murphy D, Alosa D, Paller D: Firsttime inversion ankle ligament trauma: The effects of sex, level
of competition, and sport on the incidence of injury. Am J
Sports Med 2005;33(10):1485-1491.
Di Stasi S, Myer GD, Hewett TE: Neuromuscular training
to target deficits associated with second anterior cruciate
ligament injury. J Orthop Sports Phys Ther 2013;43(11):777792, A1-A11.
1498
7.En los ejercicios de cadena cinética cerrada, el pie
está fijo en el suelo o contra una pared.
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 Escamilla RF, Fleisig GS, Zheng N, Barrentine SW, Wilk KE,
Andrews JR: Biomechanics of the knee during closed kinetic
chain and open kinetic chain exercises. Med Sci Sports Exerc
1998;30(4):556-569.
Gaunt BW, Shaffer MA, Sauers EL, et al: The American Society of Shoulder and Elbow Therapists’ consensus rehabilitation
guideline for arthroscopic anterior capsulolabral repair of the
shoulder. J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(3):155-168.
Hayes K, Callanan M, Walton J, Paxinos A, Murrell GA:
Shoulder instability: Management and rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther 2002;32(10):497-509.
Hewett TE, Di Stasi SL, Myer GD: Current concepts for
injury prevention in athletes after anterior cruciate ligament
reconstruction. Am J Sports Med 2013;41(1):216-224.
Hewett TE, Ford KR, Myer GD: Anterior cruciate ligament
injuries in female athletes: Part 2, a meta-analysis of neuromuscular interventions aimed at injury prevention. Am J
Sports Med 2006;34(3):490-498.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
Capítulo 131: Prevención y rehabilitación de las lesiones deportivas
Hewett TE, Myer GD, Ford KR: Decrease in neuromuscular
control about the knee with maturation in female athletes. J
Bone Joint Surg Am 2004;86-A(8):1601-1608.
Kruse LM, Gray B, Wright RW: Rehabilitation after anterior
cruciate ligament reconstruction: A systematic review. J Bone
Joint Surg Am 2012;94(19):1737-1748.
Nyland J, Nolan MF: Therapeutic modality: Rehabilitation of
the injured athlete. Clin Sports Med 2004;23(2):299-313, vii.
Prentice WE: Therapeutic Modalities for Sports Medicine and
Athletic Training, ed 5. Boston, MA, McGraw-Hill, 2002.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Thomeé R, Neeter C, Gustavsson A, et al: Variability in leg
muscle power and hop performance after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2012;20(6):1143-1151.
Verhagen E, van der Beek A, Twisk J, Bouter L, Bahr R, van
Mechelen W: The effect of a proprioceptive balance board
training program for the prevention of ankle sprains: A prospective controlled trial. Am J Sports Med 2004;32(6):13851393.
Williams GN, Jones MH, Amendola A: Syndesmotic ankle
sprains in athletes. Am J Sports Med 2007;35(7):1197-1207.
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
10: Lesiones deportivas de la rodilla y traumatología deportiva
Paterno MV, Schmitt LC, Ford KR, et al: Biomechanical
measures during landing and postural stability predict second
anterior cruciate ligament injury after anterior cruciate ligament reconstruction and return to sport. Am J Sports Med
2010;38(10):1968-1978.
Thomeé R, Kaplan Y, Kvist J, et al: Muscle strength and
hop performance criteria prior to return to sports after
ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2011;19(11):1798-1805.
1499