Pubertad precoz

Teresa Ortiz Picón, MD - Álvaro Barrera Prada, MD - Mauricio Coll Barrios, MD
Pubertad precoz
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Teresa Ortiz Picón, MD
Endocrinóloga pediatra y de la adolescencia
Universidad Militar Nueva Granada
Hospital Militar Central
Álvaro Barrera Prada, MD
Endocrinólogo pediatra
Universidad de Chile
Cúcuta
Mauricio Coll Barrios, MD
Endocrinólogo pediatra
Fundación Hospital de la Misericordia
Profesor de pediatría Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Generalidades
En niñas:
•
•
•
Nódulo mamario o M2 antes de los 8 años.
La pubertad precoz resulta de la reactivación
del eje hipotálamo-hipófisis-gónada, y se
conoce como completa o verdadera cuando su origen está mediado por la hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH). La
pubertad precoz se define como el desarrollo
de caracteres sexuales secundarios en las
niñas antes de los 8 años y en los niños antes
de los 8,5 años.
De acuerdo con la aparición de cada uno
de los caracteres en distintas épocas de la vida,
la pubertad precoz se puede determinar de la
siguiente manera:
En niños:
•
•
•
Testículos de 4 cm o mayor a 2,5 cm de longitud
antes de los 8,5 años.
3
Vello púbico en estadio P2 antes de los 9
años.
Vello púbico en estadio P3 antes de los 10
años.
Vello púbico o P3 antes de los 8,5 años.
Menarquia antes de los 9,5 años.
Clasificación
de la pubertad precoz
La pubertad precoz puede ser clasificada en
dos categorías: central o pubertad precoz
gonadotropino-dependiente, y periférica o
pubertad precoz gonadotropina-independiente. Formas combinadas de pubertad
precoz central y periférica también pueden
presentarse.
La pubertad precoz central resulta de
una temprana activación del eje HHG.
La secuencia de los eventos puberales es
respetada en forma similar a la pubertad
normal. Los niños con pubertad precoz
verdadera tienen una incidencia mayor que
las niñas de lesiones orgánicas del sistema
nervioso central.
CCAP  Volumen 7 Número 3 
Pubertad precoz
En las niñas la etiología es desconocida
en un 80-90%; en cambio en niños, hasta en
un 50% de los casos se encuentra una causa
subyacente.
El hamartoma hipotalámico es la causa más
frecuente de pubertad precoz central; se caracteriza por inicio temprano de la pubertad. Generalmente las manifestaciones se presentan antes
de los 3 años, y es muy rara su asociación con
crisis gelásticas (risa) o crisis convulsivas. Los
hamartomas son malformaciones benignas del
cerebro formadas por desorganización neuronal
pero con células normales y elementos gliales.
Habitualmente estas lesiones se desarrollan en
el piso del tercer ventrículo, en el hipotálamo, y
pueden contener neuronas secretantes de GnRH
o TGFα (factor de crecimiento transformador)
secretado por células astrogliales. El TGFα es un
factor trófico que activa las neuronas GnRH.
Diagnóstico
1. Clínica:
Son de gran importancia la edad de inicio, la
aceleración de la edad ósea y de la velocidad
de crecimiento.
2. Niveles hormonales:
LH y FSH normales o levemente aumentadas.
Pulsos de LH aumentados durante el sueño.
Somatomedina C muy aumentada para la edad
cronológica, pero igual a la ósea.
3. Test dinámico de GnRH:
(LHRH): con respuesta de gonadotropinas aumentada; se emplea también para evaluar la función
hipofisiaria y los grados de maduración puberal.
El test consiste en determinar los niveles basales
de LH, FSH, estradiol y testosterona; aplicación de
un análogo de GnRH por vía I.V. a dosis de 100
µg/m2; y toma de muestras de LH y FSH, a los
30 y a los 60 minutos, para compararlas con los
niveles basales. En caso de elevar la LH basal en
 Precop SCP
4 a 6 veces o duplicar la FSH basal, se considera
que el paciente se encuentra en la etapa de la
pubertad y se interpreta como hiperrespuesta.
Los hallazgos son LH mayor de 5 UI y FSH mayor
de 7,5, ante el estímulo de GnRH.
Los niveles de estradiol o testosterona
basales deben ser superiores a 8 pg/ml y 0,3
ng/l respectivamente. En algunos pacientes con
manifestaciones clínicas de pubertad muy incipientes se pueden medir los esteroides sexuales
a las 8 y 24 horas para evaluar el incremento
posterior al test de estímulo con GnRH.
4. Imaginología:
La TAC, RNM de hipotálamo e hipófisis, carpograma y ecografía uteropélvica son las ayudas
imaginológicas más importantes.
En la ecografía, si el volumen ovárico es
mayor de 1,6 cm 3, se considera puberal, y
la altura uterina debe ser mayor de 36 mm.
Además, se encuentran cambios en la relación
cuerpo-cerviz. De acuerdo con el tiempo de
evolución de la pubertad se puede apreciar la
presencia de eco endometrial.
Las imágenes por RMN deben practicarse
con gadolineo (región sellar y suprasellar) en
todos los niños menores de 9 años con desarrollo
puberal y en las niñas menores de 6 años; si hay
clínica para sospecha de patología neurológica,
debe practicarse en todas las edades.
5. Criterios diagnósticos:
a) Edad ósea mayor que la edad cronológica.
b) Edad talla mayor que la edad cronológica.
c) Test de GnRH reactivo con LH mayor
de 5 UI/l.
d) Estradiol mayor de 8 pg/ml, testosterona
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mayor de 0,3 ng/l (30 ng/dl). DHEAS
normal para la edad.
e) Volumen ovárico mayor de 2 cm3.
Tratamiento de la
pubertad precoz verdadera
1. Objetivos del tratamiento
Por esto se recomienda hacer control con el
test GnRH en este momento. Comercialmente
existen varios análogos: triptorelina, acetato
de leuprolide, nafarelin y goserelin. La dosis
utilizada es de 0,2-0,3 mg/kg/mes.
3. Criterios paraclínicos
que indican adecuada supresión
a) Frenar la aparición de caracteres sexuales
secundarios.
La efectividad del tratamiento debe ser medida
por parámetros clínicos, bioquímicos y radiográficos:
b) Retardar el cierre epifisiario.
A los tres meses de iniciado:
c) Evitar problemas psicosociales.
a) LH: 0,5 a 1 UI/l. Si LH es > de 2 UI/l la
supresión no es óptima y se debe aplicar
el análogo cada tres semanas.
d) Prevenir el sangrado menstrual en las
niñas.
b) Estradiol menor de 8 pg/ml.
e) Tratar la causa desencadenante.
c) En niños testosterona menor de 3 ng/l.
2. Agentes utilizados
d) Los efectos secundarios de los análogos de
GnRH son mínimos, ocasionalmente sangrado vaginal transitorio después de iniciar
el tratamiento, el 5% tiene reacción local,
que se manifiesta por eritema, induración
y absceso estéril. Algunos estudios han
demostrado disminución de la densidad
mineral ósea; otros, a pesar de tratamiento
durante muchos años, han mostrado
densidad mineral ósea normal.
Análogos de la GnRH: desensibiliza los receptores de la hipófisis, suprimiendo la secreción
de gonadotropinas y, por lo tanto, de los esteroides sexuales. Constituyen el medicamento de
elección por su efecto sobre la talla. Se pueden
emplear por vía intranasal subcutánea o intramuscular, siendo esta última la más empleada.
Hacia los tres meses de iniciado el tratamiento es
posible apreciar la supresión clínica y paraclínica.
Lecturas recomendadas
1. Styne DM. New aspects in the diagnosis and treatment of pubertal
disorders. Pediatr Clin North Am 1997;44(2):505-29.
2. Klein KO. Precocious puberty: who has it? Who should be
treated? Clin Endocrinol Metab 1999;84(2):411-4.
3. Pombo Arias M. Pubertad precoz. En: Pombo Arias M. Tratado
de endocrinología pediátrica. 2ª ed. Madrid: Ediciones Díaz
de Granados; 1997. p. 692-9.
4. Rosenfield RL. Puberty in the female and its disorders.
In: Rosenfield RL. Pediatric endocrinology. Pittsburg,
Pennsylvania: Saunders; 2002. p. 455-518.
7.
Mahachoklertwattana P, Kaplan SL, Grumbach MM.
The luteinizing hormone-releasing hormone-secreting
hypothalamic hamartoma is a congenital malformation:
natural hystory. J Clin Endocrinol Metab 1993;77(1):118-24.
8. Jung H, Carmel P, Schwartz MS, Witkin JW, Bentele KH,
Westphal M, et al. Some hypothalamic hamartomas contain
transforming growth factor alpha, a puberty-inducing growth
factor, but not luteinizing hormone-releasing hormone
neurons. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(12):4695-701.
6. Styne DM. The testes disorders of sexual differentiation and
puberty in the male. In: Styne DM. Pediatric endocrinology.
Pittsburg, Pennsylvania: Saunders; 2002. p. 595-9.
CCAP  Volumen 7 Número 3 
examen consultado
Pubertad precoz
1. Se presenta a su consulta
una lactante de 18 meses de
edad con desarrollo mamario
bilateral escaso. La madre
refiere que ha disminuido
desde el nacimiento, no hay
signos de otras características
sexuales. ¿Cuál sería la
conducta más apropiada en
este caso?
A. realizar un carpograma
2. En el caso de una niña
preescolar que presenta
de forma súbita sangrados
menstruales irregulares
durante los últimos tres
meses, sin otras características
sexuales, ¿cuál sería la
etiología más probable?
A. pubertad precoz central
3. Consulta un paciente varón
de cinco años, que, según
los padres, presenta vello
púbico y aumento de
tamaño del pene desde hace
tres meses. ¿La conducta
más apropiada con este niño
sería?
A. dejar sin estudio y observar si hay progresión
de las características
B. realizar un test de GnRH
C. observar la evolución de su telarquia y
controlar periódicamente
D. iniciar análogo de GnRH
B. síndrome de McCune-Albright
C. pubertad precoz periférica
D. hamartoma hipotalámico
B. realizar estudio imaginológico de hipófisis
C. iniciar terapia con análogo de GnRH
D. realizar estudios hormonales y test de
estimulación con análogos
E. b y c
4. ¿Cuál de las siguientes
causas puede ser la de
mayor importancia en el
adelanto de las edades de
inicio de la pubertad en
estudios de poblaciones?
5. Dentro de las
indicaciones para iniciar
tratamiento de bloqueo
puberal, las dos más
importantes son:
A. obesidad infantil
B. síndrome de McCune-Albrigth
C. hamartoma hipotalámico
D. disruptores hormonales
A. preservar talla final
B. disminuir ansiedad de los padres
C. mejorar la adaptación psicosocial del niño
a sus pares
D. retrasar la edad de menarquia
 Precop SCP