Ginecología Infanto-Juvenil abril de 2016 Dra Alejandra Belardo Jefe Sección Endocrinología Ginecológica y Climaterio Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires Socorro!!! Adolescencia Es un fenómeno psicocultural, relacionado con procesos biológicos Etapa crítica del desarrollo humano Entre la niñez y la adultez Pautas de nuevas conductas Cambios en el cuerpo Requerimientos sociales Cómo definimos la adolescencia?? Qué difícil….. Adolescencia OMS Etapa que transcurre entre los 10 y 19 años, período durante el cual el individuo adquiere su madurez reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida su independencia socioeconómica (….) Tiene 2 fases: 1. temprana: 10-14 años 2. tardía: 15-19 años Juventud: período entre los 15 y los 24 años Pubertad (bio) ¿Qué es la pubertad?? psico adolescencia social Pubertad: Involucra una secuencia de cambios físicos y psicológicos, a lo largo de 3-4 años, inducidos por el aumento de los esteroides sexuales, con modificación de los caracteres sexuales primarios (gónadas) y aparición de los CSS Estos cambios significan el final del crecimiento posnatal y la adquisición de la capacidad reproductiva Fisioneuroendocrinología de la pubertad. Avances en endocrinología ginecológica y reproductiva. SAEGRE. Ed. Ascune Hnos. unidad 2. Cap. 1. pág 119 Pubertad. Edad normal Varía en diferentes países! Argentina: 8-13 años EEUU 9-14 África: 11-14 Según factores socioeconómicos y culturales, en los cuales se involucran factores genéticos, alimentarios y estresantes en la vida pre y postnatal Antes de los 8 años: Pubertad precoz Ausencia de CSS a los 13 años: Pubertad retrasada Fisioneuroendocrinología de la pubertad. Avances en endocrinología ginecológica y reproductiva. SAEGRE. Ed. Ascune Hnos. unidad 2. Cap. 1. pág 119 Pubertad 3 eventos secuenciales fundamentales: 1. aumento de la liberación pulsátil de GnRH 2. liberación de gonadotrofinas y estrógeno 3. aparición de CSS Eventos…eje HHG Feto: Nacimiento: Inhibición, feed back negativo, ya a las 20 semanas de gestación. Los estrógenos placentarios y endógenos frenan la liberación de LH y FSH. No hay órgano periférico que responda a estímulos Desaparecen los estrógenos: liberación de la inhibición, se libera GnRH, LH, FSH, estrógenos. Estímulo de folículos ováricos Niña: Nuevamente inhibición hasta los 8 años. En este momento empiezan los estímulos puberales y ahora los órganos periféricos sí responderán a los diferentes estímulos FETO RECIÉN NACIDA NIÑA MENOR A 8 AÑOS MÁS DE 8 GnRh GnRh GnRh GnRh - FSH FSH FSH E2 E2 E2 + FSH E2 PUBACA TELARCA PICO DE CRECIMIENTO AXILARCA MENARCA - Eventos puberales La primera glándula que madura: suprarrenal Aumenta la producción de A Algunos meses antes de que aparezca la telarca, los pulsos de hormonas se hacen más regulares y amplios por la noche Aumentan LH y FSH 40 veces FSH: crecimiento folicular, estimula la aromatasa LH: síntesis de andrógenos, que se aromatizan a estrógenos, favorecen la maduración folicular El hito más importante de la maduración sexual es el desarrollo del mecanismo de retroalimentación positiva Retroalimentación +/- Durante la pubertad, el SNC tiene un efecto inhibitorio sobre la producción de GnRH. Durante la maduración del hipotálamo, estos mecanismos supresores desaparecen y adquieren el patrón de secreción pulsátil Péptidos relacionados con el mecanismo por el cual se dispara el gonadoblasto: muchísimos! IGF-1 Leptina GH Andrógenos adrenales Kisspeptina Neuronas Células de la glía Ghrelin Insulina Glutamato Neuronas Péptidos relacionados con el mecanismo por el cual se dispara el gonadoblasto: muchísimos! Hacia el final de la primera década de la vida disminuye la secreción de GABA, principal neurotransmisor del sistema nervioso central (SNC) encargado de inhibir los pulsos de GnRH, y aumenta simultáneamente el glutamato (aminoácido que aumenta los pulsos de GnRH), ayudados por otros factores como la noradrenalina y el neuropéptido Y La astroglía, los péptidos anorexígenos y orexígenos y otros factores autócrinos y parácrinos parecen jugar también un papel en este proceso. Péptidos relacionados con el mecanismo por el cual se dispara el gonadoblasto: muchísimos! La pubertad se inicia por la reactivación de la secreción pulsátil de GnRH, producida por el estímulo de las redes neuronales y gliales sobre las neuronas productoras de GnRH Estas redes están bajo el control de una cascada de genes, a su vez influidos por factores periféricos y ambientales Leptina Proteína constituída por 167 AA, se adhiere a receptores de membrana Secretada principalmente por adipocito, pero también por células del hígado, feto y placenta Tiene receptores en muchos órganos y tejidos Sus funciones más importantes: hambre-saciedad Balance energético, peso corporal, gasto de energía Síntesis de FSH y LH, madurez sexual Es un marcador importante del IMC. Aumenta en obesas Su síntesis se prouce en adipocitos de la grasa existente. Reduce la ingesta al estimular la vía anorexígena e inhibir la orexínea en el núcleo arcuato y la zona lateral del hipotálamo. Leptina Aumenta con la edad hasta la pubertad Estimulada por corticoides, estrógenos e insulina, inhibida por andrógenos, GH IGF-1 El nivel circulante de leptina es mayor en mujeres que en hombres a lo largo de toda la vida, aunque esta diferencia es más notoria después de la pubertad En las mujeres, después del inicio de la pubertad, el nivel circulante de leptina aumenta en forma notoria, posiblemente debido a la acción de los estrógenos GH e IGF-1 Fundamental par el crecimiento Estrógenos e insulina aumentan los RGH hepáticos El empuje puberal se relaciona con la acción de esteroides sexuales en el cartílago epifisiario La GH por sí sola no tiene efecto sobre el crecimiento del organismo, para ello necesita la conjunción temporal de otras hormonas como los esteroides sexuales, insulina, hormonas tiroideas, así como el buen funcionamiento del hígado y una buena nutrición. Y sobre todo necesita de la participación de la IGF-1 sintetizada en los tejidos diana de la GH. Salvo en el crecimiento intrauterino donde actúa una IGF-2 independiente de la GH. Para realizar su función en el crecimiento, no solamente actúan en la transcripción genética necesaria para la proliferación celular, sino que también actúan sobre el metabolismo y equilibrio hidrosalino Ghrelin Se secreta principalmente en estómago y duodeno, y en menor proporción, en hipotálamo e hipófisis La aparición de células productoras de ghrelin en etapas tempranas del desarrollo fetal sugiere un papel de este péptido en la vida intrauterina Aumenta el apetito por la vía orexígena Estimula la secreción de GH, mayormente en la pubertad La secreción de ghrelina sigue un ritmo circadiano; muestra un pico antes de cada comida y presenta una disminución de las concentraciones tras la ingesta. A este incremento preprandial se le ha atribuido un papel como señal para iniciar la ingesta Es uno de los más potentes orexígenos conocidos y actúa en el núcleo arcuato del hipotálamo Kisspeptina Molécula producida por hipotálamo y placenta Codificada por el gen Kiss 1, supresora de tumores Se en la región paraventricular del tercer ventrículo, dentro de neuronas que inervan a las neuronas productoras de GnRh Se piensa que las neuronas de kisspeptina dependen del estradiol, generando un up regulation de los receptores de GnRh Parece ser necesaria para la secreción pulsátil y activación de GnRH Es escencial para la ovulación Regula la secreción de insulina 10.8 años pubarca Adrenarca Incremento de hormona adrenales: DHEA, S-DHEA, 17-OH-P 2 años antes que la menarca, entre los 6 y los 8 años Empuje puberal de crecimiento 12 años Crecimiento de aprox. 20 cm, durante 3 años Aumento de GH y IGF-1 Aumento de la DMO, masa muscular y casi todos los órganos y sistemas Al momento de la menarca, la niña alcanzó el 95% de su talla final Pero …..Entonces……. Para cuándo la menarca?????? Menarca Es el evento más tardío Al término del pico de crecimiento, que tiende a producirse un año antes 2 años después de la telarca, en estadíos 3-4 de tanner mamario A una edad ósea de 12-13 años A los 12.5/6 años (9-16) Relacionada con múltiples factores…. Relacionada con el IMC y la cantidad de grasa corporal 17-22% Menarca NoRMaL!!!! Ciclos irregulares 43% en el primer año (y anovulatorios, claro) En el 6to año: 80% de ciclos regulares y 95% de las adolescentes ovulan en forma regular publicaciones.ops.org.ar/ Sintesis del desarrollo puberal Desde la aparición del botón mamario hasta la menarca transcurren 2,3± 1,1 años Por ello se considera además del inicio, la normal progresión Se incluyen dentro del concepto de pubertad retrasada a las pacientes que habiendo iniciado el desarrollo normal, lo interrumpen, o progresan en forma inadecuada Descartar situaciones patológicas orgánicas o funcionales Edad ósea Es un instrumento escencial para valorar el desarrollo puberal Basado en las modificaciones que ocurren en los huesos para alcanzar una forma típica de adultos normales La madurez ósea se determina por el grado de mineralización de los huesos de la mano y muñeca, donde se evalúan los huesos del carpo, metacarpo y falanges de los dedos, además de una serie de procesos de desarrollo que aparecen de forma regular y secuencial durante el período de crecimiento Generalmente se practican radiografías de la mano izquierda, las cuales se comparan con vistas radiográficas de pacientes con edades más o menos similares existentes en el Atlas de Greulich y Pyle, las cuales son consideradas como patrones estándares para cada edad y sexo. De acuerdo con esto puede establecerse una edad promedio para el paciente en estudio Valoración de la EO Edad ósea La edad exacta a la que se alcanza el pico de masa ósea no está del todo determinada Algunos estudios demostraron que existen pequeños incrementos entre los 20 y 29 Entre los 11 y los 14 años hay una importante crecimiento Es muy importante la herencia y la edad de la menara Las mujeres alcanzan su densidad mineral ósea (DMO) en fémur proximal durante “los 20” y en la columna y el antebrazo alrededor de los 30 UpToDate, Dec 2012 Pubertad precoz: Incompleta antes de los 8años Mayor frecuencia! telarca/pubarca/menarca Completa Central: depende de GnRH 90% idiopática, 10% neurogénica Aumento de GnRH, LH, FSH Periférica: secreción autónoma de esteroides sexuales Sme. De Mc Cune Albright, tumores, quistes, hipotiroidismo Aumento de estrógenos con niveles normales de GnRH, LH, FSH Pubertad retrasada: sin CSS a los 13 años Retraso constitucional simple Velocidad e crecimiento < Pc 10 Retraso de EO Secundario a enfermedades crónicas Hipogonadismo hipogonadotrófico Causas congénitas raras o adquiridas Hipogonadismo hipergonadotrófico Disgenesias gonadales Pubertad retrasada Se dice que una niña presenta retraso puberal o detención del desarrollo puberal si es o presenta: Mayor de 13 años y aún no tiene características sexuales secundarias. Mayor de 15 años y no ha tenido su menarca Estadio de Tanner 5 de más de 1 año de evolución y no ha tenido su menarca Más de 5 años desde el inicio de la telarca y no ha tenido su menarca Retraso puberal secundario a enfermedades crónicas Nefropatías Infecciones (TBC, SIDA) Cardiopatías congénitas y adquiridas Desnutrición Neumopatías crónicas (asma, enfermedad fibroquística) Metabolopatías (fenilcetonuria, glucogenosis, etc.) Patologías hematológicas (anemia, etc.) Diabetes Enteropatías (enfermedad celíaca, enteritis inflamatorias) Drogadicción Hepatopatías Disruptores endócrinos (alcohol, tabaco, etc.) Colagenosis Retraso puberal constitucional Variante normal de la maduración puberal Jóvenes sin patología Baja estatura La gran mayoría alcanza buena talla final 9 a1 en favor de los varones, 50% con antecedente familiar Sensib del gonadostato? En general el retraso no supera los 16 años Coincide con el retraso en la maduración esquelética Déficit transitorio de GH y IGF 1 ? Hipersensibilidad a la insulina??? Causas de insuficiencia hipotálamo hipofisaria (hipogonadismo hipogonadotrófico: HHC) Congénitas Adquiridas Sindrome de Kallman Tumores: craneofaringioma, glioma óptico, adenomas hipofisarios, etc. HHC no sindrómico: defecto en liberación de GnRH/en en receptor de GnRH/en células gonadotróficas/mutaciones GnRH, GnRHR, etc. Trastornos en la secreción de gonadotrofinas: anorexia, estrés, sobreentrenamiento físico HHC sindrómico NO Kallman: panhipopituitarismo total o parcial/mutaciones de DAX1 o del factor de transcripción PROP1/malformaciones congénitas Endocrinopatías: hiperPROLA, Cushing, hipotiroidismo, hiperandrogenismo Sindromes polimalformativos: Prader Willi, Laurence Moon Biedl, etc. Eventos secundarios post QX o RT Traumatismos Histiocitosis X Sindrome de Kallmann Hipogonismo hipogonadotrófico y alteración del olfato (desde mínima hasta anosmia) Hipoplasia o ausencia de bulbos olfatorios Deleción o traslocación del gen KAL: codifica una proteína imprescindible para la migración de las neuronas de GnRH. Hay muchos genes posibles afectados Muchas formas de herencia (AR, AD, LX) 1 c/50.000 mujeres Se puede asociar con trastornos visuales, sordera, movimientos anómalos, malformaciones urológicas y alteraciones de la línea media Resumen de HHC congénito No sindrómico: Alteraciones en la liberación o el receptor de GnRH, alteración de células hipofisarias, mutación del propio GnRH Resistencia a la administración pulsátil de GnRH Olfación normal Sindrómico no Kallmann Insuficiencia hipofisaria: HHC, déficit de PROLA, GH y TSH Sindrome Prader Willie: hipotonía muscular, retraso mental, ob, intolerancia a los HdeC, HHC, déficit de talla. 75% por deleciones del cromosoma 15 de origen paterno Sindrome de Laurence Moon Biedl: polidactilia, retinitis pigmentaria, ob, RM, nefropatía, HHC. AR Adquiridos Tumores SNC Extraselares, afectan la producción de GnRH/tallo hipofisario Craneofaringioma: con o sin hemianopsia bitemporal Germinomas, gliomas Adenomas hipofisarios funcionantes o no Prolactinoma Otros procesos orgánicos Histiocitosis de células de Langerhans: infiltración histiocitaria de piel, órganos, hueso y a veces hipotálamo y tallo hipofisario: retraso puberal, déficit de GH y diabetes insípida Lesión de tallo hipofisario en un cirugía, TEC o post trauma obstétrico Adquiridos Edocrinopatías Hiperprolactinemia. Puede ser secundaria al uso de múltiples fármacos Prestar atención a adolescentes tratadas con risperidona Hipercortisolemia Trastornos de la secreción fisiológica de gonadotrofinas Anorexia nerviosa El crecimiento se detiene, la pubertad puede ni iniciarse Pueden involucionar los CSS En casos postmenarca: amenorrea secundaria HHC potencialmente transitorio Adquiridos: Anorexia nerviosa Asocia con: Trastornos psicológicos Alteración de neurotransmisores y neuropéptidos Mala nutrición Hipercortisolismo, aumento de ACTH y CRH Balance energético negativo Anorexia y ejercicio físico Hacer deporte tiene muchos beneficios: Prevención de enfermedades: cardíacas, diabetes, obesidad, cáncer de colon, HTA Incremento de la DMO en un 5-30% incremento de la masa muscular Mejor imagen corporal propia y autoestima Peeeeerrroooooooooooooooooo: Todos estos beneficios pueden verse opacados por trastornos alimentarios Tríada de la mujer deportista Amenorrea Trastornos alimentarios Osteopenia/osis No necesariamente tienen que darse en simultáneo Insuficiencia ovárica primaria (hipogonadismo hipergonadotrófico) Congénitas Adquiridas Cariotipo normal: disgenesia gonadal pura Insuficiencia ovárica primaria XX, disgenesia XY (Swyer), dg con otras malformaciones Con anomalías cromosómicas: Quirúrgica numéricas: 45X, estructurales: deleción del X, isocromosomas, traslocación X-autosoma Sindrome de ovarios rudimentarios Torsión bilateral de ovario Deficiencia de la biosíntesis de estrógenos Tumores Sindromes polimalformativos: Noonan, Alstrom, etc. Sindorme de ovario resistente Galactosemia QMT y RT Disgenesias gonadales: Sindrome de Turner 1 c/2500 RNV 98% no llega a término Genética: 50%: 45X0 30-40% mosaicismos 10-20% deleciones del cr X Estigmas físicos: talla, orejas, cuello, tórax, CV, etc…. Personalidad: inteligencia normal, inmadura Genitales: hipoplásicos, cintillas ováricas, SIN desarrollo mamario ni vello pubiano ni axilar Disgenesias gonadales: Sindrome de Turner 1 c/2500 RNV 98% no llega a término Genética: 50%: 45X0 30-40% mosaicismos 10-20% deleciones del cr X Estigmas físicos: talla, orejas, cuello, tórax, CV, etc…. Personalidad: inteligencia normal, inmadura Genitales: hipoplásicos, cintillas ováricas, SIN desarrollo mamario ni vello pubiano ni axilar ST Sospecha Dx: AP + FSH ↑ + Baja Talla/ otros estigmas de Turner Cariotipo: • 45,X0 o mosaicos de Turner (45,X0 / 46,XX o 46,XY) • Se investigan linfocitos (ideal 30-50 metafases) • Anomalías estructurales del X (isocromosoma Xq, deleción XX) Esta indicado en niñas con Baja Talla ST. intervención En niñas sin desarrollo puberal: Terapia hormonal “De Desarrollo” Objetivos: Inducir el desarrollo puberal Permitir el crecimiento y la mineralización ósea Lograr un correcto desarrollo uterino Evitar las consecuencias del hipoestrogenismo al largo plazo: óseas, CV, síntomas VM, atrofia genital, cognitivos, etc…. Terapia Hormonal de Desarrollo ≠ Terapia de Reemplazo Hormonal Best Practice and research clin obstetr and gynecol 2010; 149-55 Tratamiento con GH: 1 a 4 años antes de iniciar E (según diferentes autores) no hay consenso en la edad de inicio Una opción práctica es iniciarla cuando cae la curva de crecimiento • en concordancia con los pediatras • Aumenta la talla final y la DMO • Terapia hormonal: iniciar a los 12 años • EEC o estradiol Gynecol Endocrinol 2012; 28: 726-32 • VO o trandérmica Endocrine (2012) 41:200–219 Endocrine Journal 2012; 59: 153-9 Best practice and Rsearch Obstetr and Gynecol 2010 Clin Endocrinol Metab, 2007, 92(1):10–25 17 Terapia hormonal de desarrollo Se debe empezar con dosis BAJAS Para no frenar el crecimiento óseo Para no alterar el desarrollo mamario Estradiol (E2): se empieza con dosis de 0.2 mg/d y se incrementa a lo largo de 2-4 años hasta llegar a 1-2 mg/d Estrógenos equinos conjugados (EEC): 0.3 mg/día y luego se incrementa hasta dosis de 0.625/1.25 mg/d Gynecol Endocrinol 2012; 28: 726-32 Endocrine Journal 2012; 59: 153-9 Best Practice and Resaarch obstet and gynecol 2010 Terapia hormonal de desarrollo Hasta Tanner 3/ sangrado vaginal: monoterapia estrogénica: sólo estrógeno Luego agregar un gestágeno no androgénico y hacer terapia combinada Ciproterona 1-2 mg/d Clormadinona 2 mg/d Dienogest 2 mg/d Drospirenona 3 mg/d Consulta de adolescente Definir ante qué tipo de paciente estamos Adolescencia: o temprana (10-15 años) o media (15-18) o tardía (18-22 años) Enfoque diagnóstico Es un paciente particular: ni niño ni adulto MC: directo/latente Ropa, acompañamiento, vocabularios, horario, etc… Familia OBSERVAR Alimentación Y ESCUCHAR Hábitos Deporte Lo más importante: el interrogatorio! Anticoncepción ITS Info de acuerdo a la edad y necesidades Debemos propiciar…. Difusión de la información científica Manejo de conceptos claros y precisos Conocimiento de nuestra población Alternativas para llegar a una autodeterminación responsable y no manejarse con prohibiciones y permisos Orientación de la adolescente Comunicación cálida y abierta Tiempo Respeto Intimidad Cada consulta es importante! Construcción de una relación Educación sexual Hábitos saludables Cuidados frente a embarazo e infecciones Escuchar sin juzgar Hablar acerca del ciclo sexual Hablar de sexualidad, prácticas sexuales, orgasmo Requiere tiempo, privacidad!!!! Anticoncepción, salud reproductiva Según la OMS: “todas las personas deben tener una conducta sexual satisfactoria y segura gozando de plena capacidad de reproducirse y libertad de decidir” Implica: INFORMACIÓN Y LIBRE ELECCIÓN Debemos contribuir al desarrollo de una sexualidad placentera Consejería: datos para la toma de decisiones Principio de AUTONOMÍA Conclusiones La consulta de la paciente adolescente implica: Confidencialidad Privacidad Autonomía Secreto profesional Tiempo y paciencia Debemos entender el momento de la vida que está pasando nuestra paciente, escuchar, pesquisar factores de riesgo y factores protectores La educación sexual está vinculada con la formación integral de las personas, en el marco de los derechos humanos Enfoque Bio-Psico-Social mUcHAs GRaCiAS!