TUMOR GERMINAL EXTRAGONADAL CEREBRAL PRIMARIO Hospital L. Lagomaggiore Bioq. Fernando Castillo 26 de Mayo 2016 GENERALIDADES ANTECEDENTES PERSONALES Cardiovasculares • QT prolongado Endocrino y metabólicos • Diabetes insípida • Hipotiroidismo. S. Nervioso • Craneofaringeoma. quirúrgicos Respiratorio, Digestivo Genitourinaria Piel y faneras Psiquiátricas Inmunohematológicas • Biopsia de tumor cerebral • No refiere. • No refiere. DIAGNOSTICOS POSIBLES DIAGNOSTICOS: -CRANEOFARINGIOMA. -DIABETES INSIPIDA. -SINDROME QT PROLONGADO CON EPISODIOS DE MUERTE SUBITA PREVIO. CRONOLOGIA 16/09/2015 Hospitalización en H Perrupato Refiere molestias y bradicardia.( Ecocardiograma bidimensional/Doppler) No muestra arquitectura alterada. CRONOLOGIA 24/09/2015 Hospitalización en H Perrupato Por referir episodios sincopales en tres oportunidades, sin pródromo y con recuperación de conciencia. Estudio Holter, evidencia segmento QT prolongado con episodios de muerte súbita. Durante la internación se diagnostica Diabetes Insípida, que responde al tratamiento con Desmopresina. CRONOLOGIA 13/10/2015 Ingreso a UCO (Hospital Lagomaggiore) Diagnósticos probables: “QT Prolongado y Diabetes Insípida” CRONOLOGIA 16/10/2015 UCO-HLL Se realiza RMN, al detectar eje suprimido. Lesión poliquistica y poli lobulada a nivel del núcleo caudado izquierdo con escaso edema peri lesional, produciendo efectos compresivos sobre atrio ventricular. Informe de RMN. Generando una alteración anormal en el drenaje del liquido cefalorraquídeo por obliteración del orificio de Monro. CRONOLOGIA 21/10/2015 Evaluado por Hospital Central (Servicio de Electrofisiología) Se realiza TAC de cerebro sin contraste. “Lesión poli lobulada espontáneamente hipertensa, con compresión de atrio ventricular izquierdo y cuerno frontal. Relacionando con el núcleo caudado izquierdo y presenta características compatibles con glioma. ” CRONOLOGIA 26/10/2015 Neurología (HLL) Se decide internarlo en este servicio, para tratamiento de su patología de base. CRONOLOGIA 13/11/2015 Septoplastía y Toma de biopsia. Acceso nasal y rotura del esfenoides. CRONOLOGIA 13/11/2015 Ingreso a UTI, luego de biopsia tumor ventricular vía endoscópica. Permanecerá 8 días para controlar su evolución. PATOLOGIA COMO ENTIDAD CLINICA” HIPOPITUITARISMO: Insuficiencia del lóbulo anterior de la hipófisis de etiología múltiple que puede afectar a una o varias de estas hormonas hipofisarias. PANHIPOPITUITARISMO: Cuando se afectan todos los ejes hipofisarios; como consecuencia de la estrecha relación con el hipotálamo se pueden encontrar defectos en la síntesis y secreción de hormonas hipotalámicas. ETIOLOGIA Tumores de la hipófisis (adenomas) o en estructuras vecinas. (craneofarin geoma) Secundario a defectos genéticos. Traumatismos craneales. Silla turca vacía. Inflamación infiltración. GRAVEDAD DE LAS MANIFESTACIONES CLINICAS Extensión del déficit, el tipo de hormona u hormonas afectadas. La edad del paciente y la velocidad de instauración. Destrucción de un 90% de la glándula se produce un déficit hipofisario total. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Hipotiroidismo por déficit de TSH sin bocio. • Fatiga , debilidad, aumento de peso, intolerancia al frio, calambres musculares. • Sequedad de la piel y cabello. • Malestar general, fatiga, anorexia, perdida de peso, nauseas, vómitos. • Hipoglucemia. • Cuando el déficit es gradual, estamos • Ante un Addison Blanco, sin afectación de mineralocorticoides • Hipogonadismo hipogonadotrófico • ♀: Trastornos menstruales (oligomenorrea, amenorrea). • Sequedad vaginal, infertilidad, atrofia mamaria. • ♂: Debilidad, fatiga disfunción eréctil, oleadas de calor. Déficit de ACTH (Eje Suprarrenal) Déficit de TSH (Eje Tiroideo) Déficit de gonadotrofinas LH Y FSH (Eje Gonadal) Déficit de GH • Si se da en la infancia, se manifiesta por hipo crecimiento, • Si se presenta en la adultez, hay alteración de la composición corporal y reducción de la sensación de bienestar MANIFESTACIONES CLINICAS Déficit de la prolactina Déficit de ADH • Pude existir hiperprolactinemia. • El déficit es raro y solo se manifiesta en el puerperio por agalactia. • En general cuando existe un déficit de prolactina, existe un panhipopituitarismo. • Su carencia produce diabetes insípida (poliuria, polidipsia, nocturia y sed). • Aparece frecuentemente posterior a la cirugía de hipófisis. PARA-CLINICA DEFICIT DE GH • Se realiza el screening con la IGF-1. • Pruebas hipoglucemicas insulínicas. Hipotiroidismo Secundario • Se confirma con T4 L baja en dos oportunidades. • La TSH puede estar baja o normal, lo cual es inapropiado para el nivel de T4L. Hipogonadismo Secundario • Se confirma con FSH y LH normal o baja en una paciente en amenorrea y estradiol bajo o en un hombre con Testosterona baja. Hipocortisolismo Secundario • Se confirma mediante un Cortisol matinal < 3 ng/ml con una ACTH normal o baja ANALIZANDO LAS ANALITICAS DE NUESTRO PACIENTE… 2016 Blancos Rojos hgb hct plaquetas formula 2800 4190000 11,3 34,70% 150000 22/03/2016 23/03/2016 10210 4540000 13,3 38,50% 318000 TP 100% TTPA urea 0,17 g/l 0,37 g/l creatinina 0,90 mg/dl 0,81 mg/dl GOT 29 U/l GPT 94U/l FAL 78 U/l LDH 808 U/l CPK ck mb 12U/l 45 U/l Na 148 mmol/l 133 mmol/l K 3,8 mmol/l 4,60 mmol/l Cl 102,1 mmol/l glucosa 0,80 mg/dl PCR prot tot alb troponina 0,12 ng/ml calcio fosforo magnesio T4 libre vr: 0,93-1,71 ng/ml TSH VR: 0,27-4,20 uUI/ml T4 vr: 5,1-14,1 ug/dl T3 VR: 1,30-3,10 mmol/l Cortisol sangre mat VR: 171-536 nmol/l vespertino VR: 64-327 nmol/l Cortisol urinario VR: 100-379 nmol/24hs. FSH vr: hombre 1,5- 12,4 mUI/ml LH vr: hombre 1,7-8,6 mUI/ml Prolactina hombre 4,04-15,2 ng/ml alfa feto proteina vr: 0-5,8 UI/ml sub beta vr: no reactiva menor de 1,0 mUI/ml testosterona hombre 20-40 años vr: 2,49-8,36 ng/ml. h´ myor de 50 años: 1,93-7,40 ng/ml. 15/11/2015 8390 4140000 12,1 37,20% 256000 13/11/2015 12/11/2015 9420 4180000 12,3 36,90% 235000 11/11/2015 27/10/2015 22/10/2015 19/10/2015 17/10/2015 15/10/2015 6790 3960000 11,4 35,80% 218000 92/0/6/2/0/0 80/0/14/6/0/0 82/0/15/3/0/0 104% 68/0/25/6/1/0 4970 4250000 11,6 35,30% 262000 58/0/36/3/3/052/0/32/10/6/0 20 mm/h 0,70% 78,60% 26,3 seg 0,39 g/l 0,75 mg/dl 25 U/l 118 U/l 79 U/l 330 U/l 31,9 seg 0,45 g/l 0,70 mg/dl 79 U/l 191 U/l 82 U/l 421 U/l 29 U/l 0,33 g/l 0,82 mg/dl 65 U/l 166 U/l 79 U/l 400 U/l 140 mmol/l 3,61 mmol/l 99,6 mmol/l 1,19 g/l 0,41 mg/L 0,54 g/L 0,44 g/L 1,02 mg/dL 0,96 mg/dL 0,37 g/L 0,88 mg/dL 0,49 g/l 1,21 mg/dl 0,40 g/l 1,46 mg/dl 0,38 g/l 1,10 mg/dL 0,35 g/l 1,07 mg/dl 143 mmol/l 137 mmol/L 138 mmol/L 140 mmol/L 140 mmol/L 151 mmol/l 152 mmol/l 139 mmol/l 4,34 mmol/l 4,45 mmol/L 3,96 mmol/L 4,05 mmol/L 4,16 mmol/L 4,36 mmol/L 4,66 mmol/l 3,78 mmol/l 105,2 mmol/l 96,1 mmol/L 100,7 mmol/l 104 mmol/L 105mmol/L 109,4 mmol/L 113,4 mmol/l 101,3 mmol/l 0,92 g/l 0,74 g/L 0,88 g/l 71,62 g/l 41,72 g/l 0,90 ng/ml menor de 0,005 uUI/ml 13/10/2015 93% 25,8 seg 0,28 g/l 0,69 g/l 13 U/l 17 U/l 28 U/l 31 U/l 58 U/l 73 U/l 378 U/l 35 U/l 142 mmol/l 140 mmol/l 3,99 mmol/l 3,92 mmol/l 103,8 mmol/l 108,2 mmol/l 1,32 g/L 1,59 g/l 14/10/2015 4930 4250000 11,8 34,70% 245000 4 mm/h 24 seg 1,00 g/L 0,75 mg/L 59,9 g/L 37,6 g/L 27/01/2016 12240 4630000 13,5 38,40% 270000 45/0/48/5/2/0 90/1/6/3/0/0/0 80/0/11/8/1/0 9 5,80% Iono urinario 2015 28/01/2016 9760 4350000 12,4 37,30% 287000 eritro retic ORINA HORMONAL QUIMICA COAGULACION HEMATOLOGICA 02/10/2016 0,72 ng/ml 0,02 uUI/ml 1,02 mmol/l 30,57 nmol/l menor a 0,100 mUI/ml menor a 0,100 mUI/ml 9,06 4,67 2,23 0,70 ng/ml 0,70 ng/ml 1,72 uUI/ml 1,72 uUI/ml 6,05 ug/dl 6,05 ug/dl 1,23 mmol/l 1,23 mmol/l 101,4 nmol/l menor a 0,100 mUI/ml menor a 0,100 mUI/ml 59,3 ng/ml 1,27 UI/ml 3,43 mUI/ml 0,03 ng/ml amar claro 1010 limpido 7 sed cel escasas leuc 0-1/camp hemat 0-1/camp mucus escaso Na 217/K 29,13/ Cl 171,2 amarillo 1020 limpido 6 cel escasas 0-1 0-1 mucus escaso amar claro 1005 limpido 5 sed cel esc leuc 0-1 hemat 0-1 mucus escaso Na 29/ K7,98/ Cl 27,2 PERFIL HORMONAL EN EL TIEMPO HORMONA T4 libre TSH T4 total T3 total Cortisol S° Matinal FSH LH Prolactina AFP Sub-B Testosterona VALORES DE REFERENCIA 0,93-1,71 ng/ml 0,27-4,20 uUI/ml 5,1-14,1 ug/dl 1,30-3,10 mmol/l 171-536 nmol/l H: 1,5- 12,4 mUI/ml H: 1,7-8,6 mUI/ml H: 4,04-15,2 ng/ml 0-5,8 UI/ml No reactiva < 1,0 mUI/ml H: 20-40 años vr: 2,49-8,36 ng/ml. FECHA 23/03/2016 12/11/2015 27/10/2015 19/10/2015 0,90 ng/ml 0,72 ng/ml <0,005 uUI/ml 0,02 uUI/ml 15/10/2015 0,70 ng/ml 1,72 uUI/ml 6,05 ug/dl 1,23 mmol/l 101,4 nmol/l <0,100 mUI/ml <0,100 mUI/ml <0,100 mUI/ml <0,100 mUI/ml 59,3 ng/ml 1,02 mmol/l 30,57 nmol/l 1,27 UI/ml 3,43 mUI/ml 0,03 ng/ml 14/10/2015 0,70 ng/ml 1,72 uUI/ml 6,05 ug/dl 1,23 mmol/l PARA-CLINICA Hipotiroidismo Secundario HORMONA T4 libre TSH T4 total T3 total Cortisol S° Matinal FSH LH Prolactina AFP Sub-B Testosterona • Se confirma con T4 L baja en dos oportunidades. • La TSH puede estar baja o normal, lo cual es inapropiado para el nivel de T4L. VALORES DE REFERENCIA 0,93-1,71 ng/ml 0,27-4,20 uUI/ml 5,1-14,1 ug/dl 1,30-3,10 mmol/l 171-536 nmol/l H: 1,5- 12,4 mUI/ml H: 1,7-8,6 mUI/ml H: 4,04-15,2 ng/ml 0-5,8 UI/ml No reactiva < 1,0 mUI/ml H: 20-40 años vr: 2,49-8,36 ng/ml. FECHA 23/03/2016 12/11/2015 27/10/2015 19/10/2015 0,90 ng/ml 0,72 ng/ml <0,005 uUI/ml 0,02 uUI/ml 15/10/2015 0,70 ng/ml 1,72 uUI/ml 6,05 ug/dl 1,23 mmol/l 101,4 nmol/l <0,100 mUI/ml <0,100 mUI/ml <0,100 mUI/ml <0,100 mUI/ml 59,3 ng/ml 1,02 mmol/l 30,57 nmol/l 1,27 UI/ml 3,43 mUI/ml 0,03 ng/ml 14/10/2015 0,70 ng/ml 1,72 uUI/ml 6,05 ug/dl 1,23 mmol/l PARA-CLINICA Hipogonadismo Secundario HORMONA T4 libre TSH T4 total T3 total Cortisol S° Matinal FSH LH Prolactina AFP Sub-B Testosterona • Se confirma con FSH y LH normal o baja en una paciente en amenorrea y estradiol bajo o en un hombre con Testosterona baja. VALORES DE REFERENCIA 0,93-1,71 ng/ml 0,27-4,20 uUI/ml 5,1-14,1 ug/dl 1,30-3,10 mmol/l 171-536 nmol/l H: 1,5- 12,4 mUI/ml H: 1,7-8,6 mUI/ml H: 4,04-15,2 ng/ml 0-5,8 UI/ml No reactiva < 1,0 mUI/ml H: 20-40 años vr: 2,49-8,36 ng/ml. FECHA 23/03/2016 12/11/2015 27/10/2015 19/10/2015 0,90 ng/ml 0,72 ng/ml <0,005 uUI/ml 0,02 uUI/ml 15/10/2015 0,70 ng/ml 1,72 uUI/ml 6,05 ug/dl 1,23 mmol/l 101,4 nmol/l <0,100 mUI/ml <0,100 mUI/ml <0,100 mUI/ml <0,100 mUI/ml 59,3 ng/ml 1,02 mmol/l 30,57 nmol/l 1,27 UI/ml 3,43 mUI/ml 0,03 ng/ml 14/10/2015 0,70 ng/ml 1,72 uUI/ml 6,05 ug/dl 1,23 mmol/l PARA-CLINICA Hipocortisolismo Secundario HORMONA T4 libre TSH T4 total T3 total Cortisol S° Matinal FSH LH Prolactina AFP Sub-B Testosterona • Se confirma mediante un Cortisol hora 8 < 3 ng/ml con una ACTH normal o baja VALORES DE REFERENCIA 0,93-1,71 ng/ml 0,27-4,20 uUI/ml 5,1-14,1 ug/dl 1,30-3,10 mmol/l 171-536 nmol/l H: 1,5- 12,4 mUI/ml H: 1,7-8,6 mUI/ml H: 4,04-15,2 ng/ml 0-5,8 UI/ml No reactiva < 1,0 mUI/ml H: 20-40 años vr: 2,49-8,36 ng/ml. FECHA 23/03/2016 12/11/2015 27/10/2015 19/10/2015 0,90 ng/ml 0,72 ng/ml <0,005 uUI/ml 0,02 uUI/ml 15/10/2015 0,70 ng/ml 1,72 uUI/ml 6,05 ug/dl 1,23 mmol/l 101,4 nmol/l <0,100 mUI/ml <0,100 mUI/ml <0,100 mUI/ml <0,100 mUI/ml 59,3 ng/ml 1,02 mmol/l 30,57 nmol/l 1,27 UI/ml 3,43 mUI/ml 0,03 ng/ml 14/10/2015 0,70 ng/ml 1,72 uUI/ml 6,05 ug/dl 1,23 mmol/l DIAGNOSTICO CONFIRMADO -SUPRESION DEL EJE HIPOTALAMICO HIPOFISIARIO. -GERMINOMA. -SINDROME QT PROLONGADO. ACCIONES TERAPEUTICAS: TS1: SUPRESION DEL EJE H-H: El tratamiento consiste en la sustitución hormonal de la o de las hormonas deficientes. Además, el tratamiento de la causa intentando restaurar el eje o los ejes afectados. 1. Sustitución de la función gonadal: En varones se utilizan derivados de la Testosterona, ya sea por vía transcutánea en preparados en gel en forma diaria. 2. Déficit de TSH: Se trata con Levotiroxina sódica a una dosis que mantenga una T4 L normal. 3. Déficit de ACTH: Se realiza con Hidrocortisona entre 10-20 mg /día u otro corticoide a dosis equivalente. 4. Déficit de ADH: Se administra Desmopresina intranasal, la dosis adecuada será la que mantenga al paciente asintomático. ACCIONES TERAPEUTICAS: TS2: GERMINOMA: 1. Biopsia: 2. RMN y TAC 3. Radioterapia y Quimioterapia. FIN?