FACULTAD DE CIENCIAS DE LA REHABILITACIÓN ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA PROGRAMA MAGÍSTER EN AUDIOLOGÍA EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO NORMAL EN EL COMPORTAMIENTO AUDITIVO EN UN GRUPO DE ADULTOS MAYORES CON AUDICIÓN NORMAL TESIS PARA OPTAR AL GRADO ACADÉMICO DE MAGÍSTER EN AUDIOLOGÍA AUTORA: VALESKA DELGADO DIOCARES PROFESOR GUÍA FLGO. MGT. CRISTIAN GODOY BARRERA METODÓLOGA PROF. ILSE LOPEZ BRAVO Santiago – Chile 2012 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. “Envejecer es todavía al único medio que se ha encontrado para vivir mucho tiempo”. Charles A. Sainte Beuve 1 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. INDICE RESUMEN 1 INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………….7 2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………………….10 3 4 2.1 Formulación del problema……………………………………………………....10 2.2 Justificación……………………………………………………………………....10 OBJETIVOS…………………………………………………………………………....11 3.1 Objetivos Generales………………………………………………………….....11 3.2 Objetivos Específicos……………………………………………………….......11 MARCO TEÓRICO…………………………………………………………………....13 4.1 ADULTO MAYOR…………………………………………………………….....14 4.1.1 Envejecimiento…………………………………………………………......15 4.1.2 Envejecimiento del Sistema Auditivo…………………………………….17 4.2 ESTUDIO DE LA AUDICIÓN…………………………………………………..23 4.2.1 Audiometría………………………………………………………………….25 4.2.1.1 Audiometría tonal liminar……………………………………………..26 4.2.1.2. Audiometría verbal…………………………………………………….28 4.2.3 Impedanciometría………………………………………………….............29 4.2.4 Emisiones Otoacústicas……………………………………………...........30 4.2.4.1 Emisiones Otoacústicas Evocadas Producto de Distorsión……....31 2 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 4.2.5 Potenciales Evocados Auditivos…………………………………………...34 4.2.5.1 5 MARCO METODOLÓGICO……………………………………………………….....49 5.1 Tipo de Diseño…………………………………………………………………....49 5.2 Población y grupo de estudio…………………………………………………...49 5.3 Variables…………………………………………………………………………. 49 5.4 Forma de selección de la muestra (unidad de estudio)……………………...51 5.5 Procedimientos generales……………………………………………………... 52 5.5.1 Selección de la muestra…………………………………………………….52 5.5.2 Evaluación……………………………………………………………….......53 5.5.2.1 6 Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral………..................37 Instrumentos para la recolección de datos………………………......53 PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS…………………………........57 6.1 CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA………………………………….......57 6.1.1 Edad…………………………………………………………………………..57 6.1.2 Sexo…………………………………………………………………………..58 6.2 RESULTADOS EVALUACIÓN AUDITIVA……………………………………59 6.2.1 Resultados Discriminación Auditiva……………………………………....59 6.2.2 Resultados Emisiones Otoacústicas producto de distorsión………......60 6.2.3 Resultados Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral…………..67 3 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 6.3 RELACIÓN DE RESULTADOS………………………………………………...84 6.3.1 Oídos con resultados inferiores al 90% en la DA ……………………….84 6.3.2 Oídos con latencias aumentadas sobre 0,1 mseg……………………….84 6.3.3 Oídos con amplitud disminuida………………………………………….....85 7 DISCUSIÓN……………………………………………………………………….......86 8 CONCLUSIÓN…………………………………………………………………….......91 9 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………….......93 10 ANEXOS………………………………………………………………………………101 4 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. RESUMEN El sistema auditivo es altamente vulnerable a los efectos del envejecimiento, siendo a nivel del oído interno donde ocurren la mayor cantidad cambios, evidenciándose con el descenso de los umbrales en la audiometría y disminución en la amplitud en las emisiones otoacústicas. Sin embargo, el sistema auditivo central también sufre los efectos del envejecimiento, pero de manera mucho más leve que el sistema auditivo periférico. Dichos efectos se manifiestan principalmente en dificultades en el procesamiento auditivo central y en leves desviaciones en el potencial evocado auditivo de tronco cerebral. Objetivo, Determinar los efectos del envejecimiento sobre la audición en un grupo de adultos mayores con audición normal en cuanto a discriminación auditiva (DA), emisiones otoacústicas producto de distorsión (EOAPD), potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEATC). Finalmente, relacionar la DA, las EOAPD y los PEATC en los oídos con alteración en alguna de las variables. Material y Método, Estudio descriptivo en 27 sujetos adultos mayores (50 oídos), un hombre y 26 mujeres, entre 65 y 78 años con audición igual o inferior a 25 dB. en el promedio de las frecuencias 0,5, 1, 2 y 4 Khz. demostrada con audiometría tonal liminar, con timpanograma tipo A, otoscopia normal y sin antecedentes de patología aditiva. La evaluación consistió en tres pruebas auditivas: Discriminación auditiva, emisiones otoacústicas producto de distorsión y potencial evocado auditivo de tronco cerebral. Resultados, De un total de 50 oídos, siete oídos presentaron porcentajes inferiores al 90% en la DA, dos oídos con un 84% y cinco oídos con un 88%. En las EOAPD, las frecuencias 2, 1 y 4 Khz. fueron las que obtuvieron el mayor número de 5 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. respuestas válidas cumpliendo con los criterios bibliográficos de relación señal-ruido igual o mayor a 6 dB. y aparición del producto de distorsión (PD) dentro del rango referencia del DPgrama, con un 70%, 58% y 54% respectivamente. La frecuencia 7 Khz. fue la que obtuvo el menor número de respuestas presentes en un 15% de los oídos. En todas las frecuencias hubo un gran número de respuestas presentes que no lograron cumplir con ambos criterios bibliográficos, ya mencionados anteriormente, y que se consideraron como respuestas alteradas del mecanismo coclear activo. En el PEATC, un oído presentó ausencia de onda I. Las latencias absolutas I, III y V aumentaron entre 0,01 y 0,39 milisegundos (mseg), siendo las latencias I y V las de mayor desviación respecto a la norma33 (61,2% y 42% de los oídos respectivamente). Las latencias interpeak aumentaron entre 0,01 y 0,38 mseg., siendo el interpeak III – V el de mayor desviación respecto a la norma33 (52% de los oídos). La reproductibilidad del trazado fue idéntica en el 78% de los oídos y la amplitud de la onda V fue menor a 1 uv en el 55,10% de los oídos. En la morfología del trazado, predominó la onda III por sobre las otras en el 56% de los oídos y la diferencia interaural (DI) se mantuvo dentro de los valores de referencia. Conclusión, Las EOAPD disminuyen con la edad, aún en presencia de audición normal, siendo las frecuencias agudas las primeras en desaparecer y las frecuencias medias las de mejor sensibilidad auditiva. Producto del envejecimiento para los sujetos de este estudio, las latencias absolutas e interpeak aumentaron entre 0,01 a 0,39 mseg, siendo la onda I y el interpeak III – V las más alteradas; la amplitud de la onda V también disminuye en este grupo de adultos mayores y predomina la onda III en la morfología del trazado. La prueba de DA no es suficiente para estudiar desórdenes en el procesamiento auditivo central, es necesario realizar otras pruebas más elaboradas para investigar los efectos del envejecimiento sobre ésta habilidad auditiva. Los oídos que presentaron baja DA, ausencia de EOAPD y alteración en el PEATC, no fueron constantes en todas las pruebas, por lo que no fue posible relacionar las distintas pruebas en este grupo de adultos mayores. 6 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 1. INTRODUCCIÓN El número de personas adultas mayores ha tenido un rápido crecimiento en todos los países del mundo. En Chile de acuerdo al Instituto Nacional de Estadística (INE), en el año 2010 los mayores de 60 años sobrepasaron los dos millones de personas representando el 13% de la población del país. Se espera que para el 2020 sean cerca de 3,2 millones de personas, representando el 20% de la población 60 . Dentro de esta población, el sexo femenino es el de mayor expectativa de vida, habiendo una mayor proporción de mujeres envejecidas que de hombres 27 . Esto crea una sociedad con altas tasas de envejecimiento, lo cual si bien no puede ser considerado como un problema, tanto la intensidad como la velocidad de éste proceso si lo son, gatillando un importante desafío médico, familiar y social 27. El envejecimiento se define como un proceso continuo, universal e irreversible que determina una pérdida progresiva de la capacidad de adaptación 27 . Su inicio y su forma de presentación varían entre individuos de una misma especie porque depende de múltiples factores como estilos de vida previos, genética, enfermedades asociadas, factores ambientales, etc, pero en la medida que se sobrepasa los 65 años aumenta progresivamente la probabilidad que en los próximos años aparezca una limitación en la funcionalidad 27 . Es por ello que la Organización Mundial de la Salud considera adultos mayores a las personas con 60 años si viven en países en vías de desarrollo y de 65 años a los que viven en países desarrollados. En nuestro país se considera adulto mayor a todas las personas de 65 años y más, igual como en los países desarrollados. Sin embargo, la edad de jubilación es 60 años aún en la mujer y 65 años en el hombre. El sistema auditivo, al igual como los otros sistemas sensoriales, es altamente vulnerable a los efectos de envejecimiento debido a que recibe directamente el impacto del medio ambiente asociado con el deterioro fisiológico normal del sistema. 7 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Los cambios más comunes ocurren a nivel periférico en el oído interno, que sumado a otros factores medioambientales y genéticos disminuyen el grado de percepción auditiva del individuo. También ocurren cambios en el sistema auditivo central, los cuales se manifiestan en dificultades en la comprensión auditiva de sonidos complejos como los del lenguaje 13. Gracias a los avances médicos y tecnológicos, la anátomo y fisiopatología auditiva del envejecimiento se encuentra ampliamente descrita en la literatura. En este sentido, la audiología ha realizado cuantiosos aportes en la descripción y valoración de la función auditiva utilizando una amplia gama de exámenes subjetivos y objetivos. La audiometría tonal liminar (ATL), es una examen subjetivo que proporciona información sobre el estado del oído interno mediante tonos puros enviados al oído del paciente; en la actualidad contribuye en primera instancia al diagnóstico y confirmación de los déficit auditivos. La prueba de discriminación de la palabra o discriminación auditiva (DA), forma parte de la audiometría y entrega información sobre alteraciones que se producen en oído interno y vía auditva51. Dentro de la batería de exámenes objetivos, las emisiones otoacústicas producto de distorsión (EOAPD) y los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) han demostrado ser pruebas altamente específicas y sensibles en la detección de los déficits auditivos proporcionando información complementaria a los métodos subjetivos. Debido a que el envejecimiento es un proceso inherente al ser humano, que va en aumento y que no afecta a todos los órganos ni a todos los individuos por igual, es que surge el interés por investigar los efectos del envejecimiento sobre la vía auditiva y sobre el órgano de Corti mediante el análisis neurológico del PEATC, el análisis de la prueba de discriminación auditiva y el análisis de cuatro frecuencias 7, 4, 2 y 1 Khz. con emisiones otoacústicas producto de distorsión, en un grupo de personas adultas mayores con audición normal. El propósito es proporcionar mayores conocimientos en habla hispana sobre los efectos del envejecimiento normal en el sistema auditivo y considerar los resultados de estas pruebas como un 8 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. factor de riesgo a padecer una pérdida auditiva en el futuro, que la ATL convencional en las etapas iniciales no es capaz de detectar. 9 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 2. PLANTEAMINETO DEL PROBLEMA 2.1 Formulación del problema Surge la siguiente pregunta: ¿Qué características tienen, en el adulto mayor con audición normal, la discriminación auditiva, las emisiones otoacústicas producto de distorsión y el potencial evocado auditivo de tronco cerebral? 2.2 Justificación El aumento de la población adulta mayor, aumenta los índices de discapacidad auditiva, por lo tanto es necesario contar con mayor conocimiento de los efectos del envejecimiento sobre el sistema auditivo y propiciar metodologías alternativas que ayuden a determinar la población en factor de riesgo de una pérdida auditiva. Además, en la actualidad es difícil encontrar estudios que muestren los efectos del envejecimiento normal en la vía auditiva. Generalmente, los estudios se abocan a investigar la patología y no la normalidad 10 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 3. OBJETIVOS 3.1 Objetivos Generales 1. Analizar los efectos del envejecimiento sobre la audición en un grupo de adultos mayores con audición normal en cuanto a discriminación auditiva, emisiones otoacústicas producto de distorsión, potencial evocado auditivo de tronco cerebral, pertenecientes a clubes del Adulto Mayor en la comuna de La Florida. 2. Relacionar la discriminación auditiva, las emisiones otoacústicas producto de distorsión y el potencial evocado auditivo de tronco cerebral en los oídos con alteración en alguna de las variables. 3.2 Objetivos Específicos 1.1 Cuantificar la proporción de oídos con porcentajes superiores e inferiores al 90% de discriminación auditiva. 1.2 Clasificar los oídos según presencia o ausencia de producto de distorsión en las frecuencias 7, 4, 2 y 1 Khz. 1.3 Determinar la proporción de oídos que cumplen con los criterios de relación señal-ruido mayor o igual a 6 dB. y producto de distorsión dentro del rango de referencia en las frecuencias 7, 4, 2 y 1 Khz. 1.4 Determinar la intensidad de aparición del producto de distorsión, la relación señal-ruido y la intensidad del ruido de fondo en las frecuencias 7, 4, 2 y 1 Khz. en el grupo de estudio. 11 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 1.5 Cuantificar la presencia de ondas I – III – V en cada oído del grupo de estudio. 1.6 Clasificar los oídos en estudio según criterios de normalidad en cuanto a latencias absolutas e interpeak. 1.7 Describir la reproductibilidad del trazado de cada oído del grupo de estudio. 1.8 Clasificar los oídos en estudio según criterios de normalidad en cuanto a amplitud de onda V. 1.9 Describir la morfología del trazado de cada oído del grupo de estudio. 1.10 Clasificar los oídos en estudio según criterios de normalidad en cuanto a diferencias interaurales de onda V y de interonda I – V. 2.1 Relacionar los resultados de los oídos inferiores al 90% en la discriminación auditiva con los resultados de las emisiones producto de distorsión y del potencial evocado auditivo de tronco cerebral. 2.2 Relacionar los resultados de los oídos con potencial evocado auditivo de tronco cerebral alterado con los resultados de las emisiones otoacústicas producto de distorsión, con la discriminación auditiva y con las demás variables del potencial evocado auditivo de tronco cerebral. 12 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 4. MARCO TEÓRICO El aumento de la población de la tercera edad es un fenómeno que se ha ido consolidando cada vez más a nivel mundial. Los mayores conocimientos que existen en medicina y los avances tecnológicos han permitido que las expectativas de vida de cada individuo aumenten hasta en 20 años. Ello ha llevado a tomar medidas de prevención y de mejoramiento en la calidad de vida de los individuos. Desde edades muy tempranas se comienzan a promover estilos de vida saludable, como una buena alimentación y una vida activa, ya que se sabe que los estilos de vida previos a la llegada de la vejez determinan en gran medida el tipo de envejecimiento del individuo. Por otra parte los gobiernos a nivel mundial dentro de sus políticas destinan programas de protección y cuidado para el adulto mayor con el fin de mantener su calidad de vida. En la actualidad, es común encontrar personas que están viviendo la etapa de la tercera edad con una buena calidad de vida, en donde el envejecimiento normal parece tomarse más tiempo en su aparición. Ellos gozan de plena independencia y muchos son altamente funcionales. Es por ello, la importancia de profundizar aún más los conocimientos que existen sobre el envejecimiento normal, para realizar mayores labores de prevención y ampliar el campo investigativo frente a este proceso. A continuación, se desarrollarán dos temas que forman la base teórica de ésta investigación. En la primera parte se explica los efectos del envejecimiento normal en el adulto mayor, con mayor énfasis en los cambios estructurales y funcionales del sistema auditivo; en la segunda parte se explican las pruebas audiológicas de evaluación utilizadas en esta investigación y los efectos del envejecimiento sobre ellas. 13 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 4.1 Adulto Mayor Existen varias definiciones de adulto mayor dependiendo como se mire. Por una parte se puede definir adulto mayor como aquellas personas que alcanzan una edad en la que deben abandonar formalmente el trabajo; esto hace referencia a aquella parte de la población que ha dedicado su vida a trabajar y al cabo de un tiempo debe jubilar. Otra definición es la que el gobierno determina por ley, una vez se cumplan los requisitos de edad y tiempo de trabajo15. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el acuerdo realizado en Kiev en 1979, se consideran adultos mayores a las personas con 60 años si viven en países en vías de desarrollo y de 65 años a los que viven en países desarrollados. En 1994 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ajustó la edad de 65 años y más para considerarlo adulto mayor. En Chile, el Instituto Nacional de Estadística (INE) hace el corte a los 65 años similar a los países desarrollados para considerar a una persona como adulto mayor. De acuerdo a los informes estadísticos entregados por el INE, en el año 2010 los mayores de 60 años sobrepasaron los dos millones de personas, representando alrededor del 13% de la población del país. Se espera que para el 2020 sean cerca 3,2 millones de personas, representando el 20% de la población. Dentro de Latinoamérica, según cifras de la Comisión Económica para América Latina (CEPAL), Chile es uno de los países considerados con “envejecimiento acelerado”, se estima que para el 2025, por primera vez en la historia de Chile, habrá la misma cantidad de adultos mayores que menores de 15 años y para el 2050 se espera que la proporción de personas mayores llegue cerca del 28%60. Se dice que una sociedad envejece cuando se incrementa proporcionalmente el número de ancianos en relación con los otros grupos de edad es por ello, la creciente preocupación de los servicios públicos y de los gobiernos para fomentar mejores estilos de vida. También 14 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. es importante destacar la proporción por sexo de personas adultas mayores, la cual de acuerdo al censo del 2002 arroja un mayor número de mujeres adultas mayores que de hombres existiendo por tanto una mayor expectativa de vida en la mujer o una mayor mortalidad masculina. Este fenómeno es universal y se acentúa más en países desarrollados. Este desequilibrio entre los sexos ha hecho que la “vejez” se caracterice como femenina 27. Las razones de este incremento son la alta variabilidad entre la mortalidad y la fertilidad. El hecho de que exista un mayor control de la mortalidad infantil permite que más personas lleguen a edades avanzadas mientras que un mayor control de la fertilidad reduce los primeros escalones de la pirámide poblacional, aumentando la proporción absoluta y relativa de ancianos, por lo tanto la combinación de ambos fenómenos ha hecho que aumente la población del tercer grupo etáreo 7. 4.1.1 Envejecimiento El envejecimiento se puede definir como un proceso continuo, universal e irreversible que determina una pérdida progresiva de la capacidad de adaptación. Esta pérdida queda en evidencia cuando la persona es sometida a estrés. Este proceso, además, posee características claramente definibles: es universal, porque es propio de todos los seres vivos; es irreversible, ya que a diferencia de las enfermedades, no puede detenerse ni revertirse; es heterogéneo e individual ya que cada especie tiene una velocidad característica de envejecimiento, pero la velocidad de declinación funcional varía enormemente de sujeto a sujeto y de órgano a órgano dentro de la misma persona; es deletéreo ya que lleva a una progresiva pérdida de función; es intrínseco ya que no es debido a factores ambientales modificables 27. 15 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Otras características que definen a este proceso es que es dinámico por la constante interacción de sus factores, es progresivo porque avanza con la edad y es declinante debido a la pérdida de funcionalidad del proceso. Existen dos formas de envejecimiento, el envejecimiento normal o primario y el envejecimiento patológico o secundario. El envejecimiento normal o primario se puede definir en términos generales como los cambios derivados del propio paso del tiempo, su principal característica es que es universal. Para algunos autores definir envejecimiento normal es muy difícil, debido a la ausencia de sincronía en sus procesos y a la velocidad de presentación entre los individuos. Es por ello que actualmente se alude más al concepto de envejecimiento satisfactorio, en el cual se retrasan los cambios involutivos y la pérdida de la capacidad funcional es más lenta 53 . El envejecimiento patológico o secundario se caracteriza por venir marcado con patologías médicas y distintos síndromes de enfermedades físicas y mentales. El individuo pierde independencia y funcionalidad en actividades instrumentales y/o básicas de la vida diaria. Determinar el comienzo y el por qué del proceso de envejecimiento, ha sido un punto controvertido entre los investigadores. Actualmente se tiene convención que nuestras células envejecen desde el mismo momento en que son producidas 27, 21 . También, de lo que se tiene certeza, es que indudablemente el envejecimiento es un hecho que se explica por medio de la biología, pero que depende de una interacción multifactorial que queda supeditado a leyes genéticas, biológicas, psíquicas, sociales y del medio ambiente. Todas en su conjunto, interactúan y dan forma a ésta etapa del individuo. Lo importante es que no afecta a todas las personas por igual, pero además, ni siquiera afecta por igual a los distintos órganos del cuerpo humano 5. El impacto del envejecimiento a nivel fisiológico se evidencia fácilmente debido a que hay un cambio sustancial en el fenotipo del individuo, por ejemplo, disminuye 16 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. talla en promedio de 6 a 8 cms. Esto se relaciona con la nutrición, osteoporosis, discoartrosis de vértebras, flexión de rodillas y caderas. Reduce el ancho de los hombros debido a cambios en la conformación del tórax. Hay cambios en el peso, el cual aumenta hasta los 75 años y disminuye en la cuarta edad. Hay cambios en la distribución de la masa corporal 27. En niveles más internos del sistema humano hay un envejecimiento multisistémico que se da a nivel de todos los sistemas cardiovascular, digestivo, respiratorio, musculoesquelético, nervioso y de los sentidos. Los sistemas sensoriales son los más sensibles a sufrir los efectos del envejecimiento. Cada vez que ocurren cambios sensoriales en algún sistema del cuerpo, estos generalmente son los responsables de la mayoría de los demás cambios que se suceden, por lo tanto no es raro encontrar adultos mayores que tengan más de un problema a nivel sensorial 27. 4.1.2 Envejecimiento del Sistema Auditivo Los problemas del sistema auditivo relacionados con la edad podrían arrancar de alteraciones funcionales y estructurales de los componentes auditivos periféricos, de aspectos neurales o centrales o de ambos 57. Chisolm, Willot, & Lister ofrecen una definición formal de la pérdida de audición relacionada con la edad como: Deterioro de la audición asociada con varios tipos de disfunción del sistema auditivo central o periférico, que acompañan el envejecimiento y no puede ser explicada por ototraumatismos, genética o estados patológicos. Estas alteraciones provocan en el individuo una pérdida progresiva en la audición, denominándose ésta condición como presbiacusia.13 17 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. En términos prácticos, el sistema auditivo es un sistema sensorial en donde su principal función es captar los estímulos del medio ambiente y enviarlos al cerebro para que éste los interprete como una sensación significativa. Para que ésta sensación sea percibida, se necesita de una cantidad mínima de estimulación. Este nivel mínimo de estimulación se denomina umbral. El envejecimiento aumenta este umbral, de manera que la cantidad de información sensorial que ingresa necesaria para darse cuenta de la sensación se vuelve mayor, producto de los cambios anatomofisiológicos que ocurren durante esta etapa 20 . A nivel de oído externo, se observa un aumento del tamaño del pabellón de la oreja por el crecimiento del cartílago, una proliferación de vellosidades alrededor del hélix; un notable acúmulo de cerumen y un engrosamiento de la membrana timpánica, tornándose parcialmente opaca 20 ; cambios en las propiedades físicas de la piel, como la atrofia, pérdida de elasticidad y la deshidratación, volviéndose más propenso al trauma y la ruptura 4, y la ampliación de los pabellones auriculares, que puedan afectar a las propiedades acústicas del oído 13 . Si bien estos cambios probablemente no afectan en la transmisión del sonido al oído medio, pueden influir en los resultados del uso de audífonos, principalmente por los cambios en el CAE junto a la disminución en la tolerancia a soportar materiales duros, y por el exceso de cerumen que es muchas veces la causa del mal funcionamiento y la ineficacia del audífono13. Los cambios a nivel del oído medio producto de la edad son pérdida de elasticidad y adelgazamiento de la vascularización de la membrana timpánica13, cambios artríticos en las articulaciones incudomaleolal e incudostapedial, atrofia y degeneración de las fibras de los músculos del oído medio y los ligamentos de huesecillos 13,20, osificación de los huesecillos y calcificación del soporte cartilaginoso de la trompa de Eustaquio y la disminución de la función muscular que abre la trompa 13 . El impacto de estos cambios producto de la edad en el oído medio, no para la mayoría de los casos parece tener un impacto sobre la sensibilidad auditiva aunque algunos autores han indicado leves dificultades en la transmisión de altas 18 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. frecuencias principalmente sobre los 2000 Hz., debido a la disminución de la energía vibratoria del sistema osicular 55. En el oído interno aumenta la rigidez y engrosamiento de la membrana basilar a nivel de la espira basal lo cual explicaría la disminución de los tonos agudos 34 . También se degeneran las células ciliadas externas principalmente en la parte basal de la cóclea; infrecuentemente afecta a la parte apical de la cóclea. La pérdida de estereocilios es la modificación más precoz que sufren las células ciliadas externas55. A menudo la degeneración de dichas células tiene su explicación por modificaciones que ocurren a nivel nervioso en el ganglio espiral, el cual también puede acompañarse por pérdida de fibras nerviosas auditivas mielinizadas de la lámina espiral ósea, que ocurre fundamentalmente en la espira basal de la cóclea55. Ocurren cambios atróficos generalmente en componentes no nerviosos como el tejido vascular y conectivo de la cóclea. También se observan modificaciones en la estría vascular en las espirales del medio y superior de la cóclea, en los ligamentos espirales con pérdida de vascularización, en vasos espirales internos y externos 57 , una disminución de la vascularización de la estría y por consiguiente alteraciones en la homeostasis iónica 55. A nivel del sistema auditivo central, los cambios estructurales se hacen evidentes en centros corticales auditivos más que en los centros auditivos bajos. Chisolm et al13 señalan que el sistema auditivo central sufre cambios relacionados con la edad y que estos cambios pueden tener dos agentes causantes, por una parte el envejecimiento biológico del sistema auditivo central con sus efectos histopatológicos y fisiopatológicos en neuronas y circuitos neuronales y por otra parte alteraciones periféricas que tienen efecto en el sistema auditivo central. Ya sea por el envejecimiento biológico o una patología periférica, estos cambios a menudo están acompañados por déficit específicos de percepción, particularmente en las áreas de procesamiento temporal y binaural 31,38,39. Estudios en psicoacústica humana han 19 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. demostrado que el rendimiento en tareas de detección y discriminación39, de duración 31 , percepción del orden temporal 32 y localización de la fuente de sonido 38 disminuye significativamente con la edad en sujetos oyentes con sistemas auditivos periféricos intactos13. Otras investigaciones realizadas por Otte y Pauler 55, mostraron que cuando la población neuronal de la cóclea apical disminuía en más de 15.000, los puntajes en pruebas de discriminación de la palabra deterioraban, reflejando que las neuronas de la zona apical de la cóclea son importantes para el análisis de las frecuencias de la palabra. Gaeth55, denomina este fenómeno como regresión fonémica, el cual se caracteriza por umbrales tonales normales y deterioro en la discriminación de la palabra que ocurre como consecuencia de los cambios degenerativos de las vías nerviosas auditivas. Otros investigadores26 estudiaron las variaciones que se producen con la edad en la activación del tracto olivococlear medial, el cual se postula que una de sus funciones es mejorar la detección de señales en presencia de ruido de fondo. Estos investigadores comprobaron que con la edad, la activación del haz olivococlear disminuye en amplitud correlacionándose con la mayor dificultad de discriminación en presencia de ruido de fondo. La razón de ello, es la reducción en la actividad del sistema auditivo central debido a la degeneración de estructuras relacionadas a la audición26. Estas tareas en general, se denominan habilidades auditivas y son esenciales en el procesamiento del lenguaje y de otras señales complejas. El déficit en una de éstas habilidades constituye un desorden en el procesamiento auditivo central o DPAC y han sido observadas en diversas poblaciones de pacientes incluidos aquellos en donde se sospecha de una patología en el sistema nervioso central como la afasia o un desorden del desarrollo neural como en los trastornos de lenguaje 9. En adultos mayores, las manifestaciones de un DPAC producto de la edad, pueden ser difíciles de detectar por la dificultad para descartar los efectos de las pérdidas auditivas periféricas. Sin embargo, muchos de los test conductuales administrados a esta población como estudios del habla comprimida en el tiempo y varios tipos de procederes de habla en ruido, los cuales han intentado controlar la periferia auditiva, han mostrado un pobre rendimiento en 20 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. sujetos ancianos, siendo la razón de ello la atrofia y degeneración de las áreas auditivas en el tallo cerebral y la corteza22. Algunos autores estudiaron ambos factores cognitivos y auditivos y su relación en desórdenes de comprensión del habla en sujetos ancianos. Estos investigadores ofrecieron algunos argumentos convincentes que sugieren que la mayoría de los problemas del anciano para la comprensión del habla son producto de desórdenes auditivos centrales más que de pérdida auditiva periférica. Obviamente se necesitan más estudios para demostrar el efecto del envejecimiento en la función auditiva central, que hasta ahora ha demostrado ser un problema en la adaptación de audífonos 22 Los cambios en el cerebro relacionados con la edad son relativamente sutiles, tales como la contracción de las células nerviosas y el volumen total, alteraciones de las vías o cambios en la composición neuroquímica de las células nerviosas 25 . También degeneración dendrítica de las neuronas piramidales corticales toman lugar en este proceso 57 . Algunos investigadores concluyen que la pérdida de neuronas en el sistema auditivo central producto del envejecimiento es modesta al menos en lo que concierne al sistema auditivo central subcortical. También el volumen de las estructuras de sistema auditivo central tiende a ser menor en personas que son mayores13. La pérdida de neuropilo parece contribuir significativamente a la reducción del volumen, con la pérdida de las dendritas y / o espinas dendríticas observado en varias especies, incluyendo seres humanos. También la acumulación de lipofusina en las neuronas se plantea como una de las causas de su reducción 57,62 . Técnicas imagenológicas han logrado evidenciar una disminución de materia gris en el cerebro donde tienen lugar los procesos neurales en los centros corticales auditivos 48. 21 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Estos hallazgos han logrado determinar de manera un tanto inespecífica aún, el efecto del envejecimiento sobre el sistema auditivo central. La dificultad para aislar patologías auditivas periféricas ha sido la principal razón de ello. La disminución en la percepción auditiva no se explica en gran medida por los cambios que ocurren a nivel de oído externo y medio sino que se fundamentan por las modificaciones que ocurren principalmente a nivel de oído interno, traduciéndose en una pérdida auditiva, generalmente demostrada en una audiometría. Investigaciones55 han logrado reunir criterios histopatológicos para la manifestación de una pérdida auditiva producto de la edad: 1) Que exista una pérdida ininterrumpida de células ciliadas en el extremo basal de la cóclea, sin afectar a las frecuencias de la palabra. En la audiometría se expresa con una caída en las frecuencias agudas; 2) Pérdida del 50% o más de neuronas auditivas que se manifiesta en dificultades en la discriminación de la palabra; 3) Pérdida del 30% o más del tejido estrial, evidenciado por un audiograma plano, con afectación similar de todas las frecuencias, incluyendo también las frecuencias graves y con casi nula afectación en la audiometría verbal; 4) Pérdida de fibrocitos tipo IV adyacentes a la membrana basilar demostrado por un descenso gradual en los umbrales auditivos agudos en por lo menos 5 frecuencias, una diferencia de por lo menos 50 dB. entre el mejor y el peor umbral y no más de 25 dB. de diferencia entre cada frecuencia. También cabe señalar, que la alteración funcional de la audición se puede evidenciar con la percepción que tenga el mismo sujeto sobre su audición, el cual se ha comprobado que tiene una alta sensibilidad y especificidad con los umbrales tonales 44 . En relación a la edad de comienzo del envejecimiento en el sistema auditivo, se postula que las células envejecen desde el momento en que se producen27,21. Cierta investigación realizada con audiometría tonal liminar de alta frecuencia hasta los 20.000 Hz., mostró envejecimiento desde los ocho años de edad 19. También, se 22 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. postula que los efectos del envejecimiento sobre la audición varían entre hombres y mujeres, los datos indican que la disminución de la sensibilidad auditiva acelera por encima de los 20 a los 30 años en los hombres, y por encima de los 50 años en las mujeres, es decir, que la cantidad de cambios en el nivel de audición es más del doble para los hombres que las mujeres 30 . Sin embargo, cabe señalar que el ambiente laboral en el que se desempeñan los hombres durante su vida, hace que éstos estén más expuestos al ruido y a otros agentes ototóxicos que merman la audición a más temprana edad 21. En síntesis, existe una considerable variabilidad entre los individuos en el número de células que sobreviven a la edad avanzada y la genética juega un papel importante en este sentido 62 , al igual como el estrés físico al que esté sometido el sujeto durante su vida55. 4.2 Estudio de la audición El estudio de la audición es un procedimiento muy estructurado que exige ser llevado a cabo por un profesional competente en el área. Es la etapa inicial en todo proceso terapéutico y tiene como objetivo obtener información acerca del problema concreto del paciente. Este procedimiento habitualmente se divide en tres partes: anamnesis o interrogatorio, exploración física del oído y exploración de la función auditiva. Respecto a la anamnesis, es una de las partes esenciales en el estudio de un paciente ya que constituye una herramienta diagnóstica por excelencia; es un instrumento diagnóstico que permite la recolección de datos semiológicos. La información la proporciona el paciente a través de recuerdos que es capaz de relatar de su propia historia clínica. Con ella logramos un acercamiento con el paciente y obtenemos una idea preliminar ante un probable compromiso auditivo. La exploración física del oído se realiza para determinar la indemnidad del oído externo. Es un paso obligatorio antes de la exploración funcional del oído. Existe 23 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. la maniobra de inspección, que es una exploración que se realiza sin instrumental, pero requiere de buena iluminación. Consiste en observar y detectar cualquier anomalía en la conformación del pabellón auricular y la entrada al conducto auditivo externo, por ejemplo, estado de la piel, color, etc 3. También existe la maniobra de otoscopía, que es una exploración detallada del conducto auditivo externo (CAE) y la membrana timpánica con instrumental. El instrumental más común es el otoscopio el cual es un instrumento con fuente de luz incorporada y lentes de aumento, al que se le pueden incorporar espéculos los que se introducen en el CAE. Se debe controlar la profundidad y la posición del espéculo, además de no generar ninguna molestia en el paciente3. Una vez recopilada la información anamnéstica y la exploración física del oído, se procede a explorar la función auditiva mediante pruebas de evaluación audiológica. Existen varios métodos para la exploración funcional de la audición. Clásicamente ellos se han dividido en métodos subjetivos (requieren de la colaboración del paciente) y métodos objetivos (no requieren la colaboración del paciente). Dentro de los métodos subjetivos se encuentra la: - Acumetría - Audiometría Dentro de los métodos objetivos se encuentra la: - Impedanciometría - Emisiones Otoacústicas 24 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. - Potenciales Evocados Auditivos A continuación se comentarán algunas de ellas. 4.2.1 Audiometría La audiometría engloba a un conjunto de métodos para la medición y estudio de la audición. Utiliza un equipo electrónico llamado audiómetro que es un aparato generador de sonidos capaz de emitir tonos puros a frecuencias determinadas, desde muy graves a muy agudas (125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 y hasta 12000 en audiometrías de alta frecuencia), y a la intensidad deseada, desde sonidos muy débiles a muy intensos (desde -10 dB. hasta 110 o 120 dB.). Este tono puro es enviado al paciente por vía aérea a través de auriculares o por vía ósea a través de un vibrador que se coloca en contacto con la mastoides. El estímulo que se envía está calibrado en decibel hearing level o dB. HL. Estos corresponden a una ponderación obtenida a partir de los decibelios físicos o niveles de presión sonora llamados también SPL (sound pression level)29. Para la realización de una audiometría, el paciente debe estar sentado en el interior de una cabina insonorizada. En ésta cabina las paredes, la puerta de acceso y el cristal de la ventana están especialmente construidos para obstaculizar el paso del ruido exterior. Por lo tanto cada vez que el paciente oye el sonido que se le envía, aunque sea débilmente, debe contestar alzando la mano o pulsando un botón que enciende una luz piloto en el audiómetro 29. Existen cuatro pruebas que se pueden realizar con éste equipo de las que se comentará las dos primeras: 25 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. - Audiometría tonal liminar. - Audiometría verbal - Audiometría supraliminar. - Acufenometría. 4.2.1.1 Audiometría Tonal Liminar (ATL) La audiometría tonal liminar es una de las pruebas fundamentales sobre la que se sustenta cualquier exploración audiológica. El objetivo de ésta prueba es establecer el limen o umbral auditivo a través de estímulos tonales enviados por el audiómetro tanto para vía aérea como para vía ósea. Esto significa que se busca el estímulo sonoro más débil o de menor intensidad que es capaz de percibir un oído en cada una de las frecuencias 29 . Las frecuencias evaluadas van desde los 125 Hz. a los 8000 Hz. por vía aérea y de los 250 Hz. a 4000 Hz. por vía ósea, aunque esto puede variar dependiendo de cada caso. Los resultados de ambos procedimientos se grafican en un audiograma que es un gráfico donde se anotan los datos obtenidos en la audiometría. Las frecuencias se registran en el eje de las abscisas (Hz.) y los niveles de audición en las ordenadas (dB.). Los umbrales se anotan con la simbología pre-establecida en cada frecuencia. Cada punto se une entre sí; la vía aérea se une con línea continua y la vía ósea se une con línea discontinua 1. El umbral auditivo que se obtiene es distinto en cada sujeto y puede ser distinto entre cada una de las frecuencias evaluadas. Obteniendo el umbral auditivo, se logra determinar las características de la pérdida auditiva del paciente. Las pérdidas auditivas pueden ser divididas en varias categorías 50: - Lugar donde se localiza el daño o tipo de pérdida auditiva. - Severidad o grado de pérdida auditiva. 26 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. - Oído que se encuentra afectado o lateralidad de la pérdida auditiva. Respecto al tipo de pérdida auditiva, si el daño se encuentra a nivel de oído externo o medio, se denomina hipoacusia conductiva, ya que la dificultad se encuentra en la conducción del sonido hacia la cóclea. Si el daño se ubica a nivel del oído interno o a lo largo del nervio auditivo, se denomina hipoacusia sensorioneural porque la dificultad se encuentra en la habilidad de la cóclea para detectar el sonido o por la habilidad del nervio para conducir la señal al cerebro. Finalmente, si existe una pérdida auditiva sensorioneural acompañada de una conductiva se denomina hipoacusia mixta 50. Respecto a la severidad de la pérdida auditiva, existen muchas clasificaciones ya que determinar la severidad de un daño depende de varios factores interrelacionados, tales como edad del sujeto, edad en que ocurrió el daño auditivo, el lugar afectado dentro del sistema auditivo, la presencia o ausencia de otras enfermedades o déficits sensoriales, etc. Para términos de esta investigación se utilizará el criterio que establece la Organización Mundial de la Salud (OMS) 63 , la cual define la discapacidad auditiva como toda pérdida auditiva con más de 25 dB. de audición correspondiente al promedio del umbral de las frecuencias 0,5Khz., 1Khz., 2Khz. y 4Khz. (ver anexo 1). Finalmente, las pérdidas auditivas pueden ser clasificadas como unilaterales (afectan solo a un oído) o bilaterales (afectan ambos oídos). Las pérdidas bilaterales pueden ser simétricas (aproximadamente iguales en ambos oídos) o asimétricas (mayor en un oído que en el otro) 50. La audiometría tonal liminar tiene una simbología y un procedimiento que ha sido estandarizado internacionalmente. El objeto de ello ha sido para reducir lo más posible el grado de subjetividad de este examen debido a que los resultados 27 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. audiométricos tienen influencia en aspectos médicos, ocupacionales, educacionales, legales y psicológicos 1. 4.2.1.2 Audiometría Verbal Constituye una prueba esencial en la práctica diaria y entrega información importante sobre alteraciones que se producen en oído interno y vía auditiva51, cuantificando la dificultad para oír y la inteligibilidad del lenguaje hablado. Forma parte integral del estudio audiológico de un paciente. Los efectos del envejecimiento sobre la discriminación de la palabra, fueron ya expuestos en el ítem de envejecimiento. Existen numerosas pruebas verbales, pero todas ellas se pueden clasificar en dos grandes grupos: - Pruebas liminares: Buscan el umbral, esto es el mínimo nivel de intensidad al que el sujeto responde de manera adecuada. Se buscan cuatro umbrales: el primero corresponde al umbral de la voz y es cuando el sujeto percibe voz humana. El segundo, corresponde al umbral de la palabra. El tercero, corresponde al umbral de captación o inteligibilidad y es la intensidad en la que se logra repetir correctamente el 50% de las palabras dictadas. El cuarto, corresponde al umbral de discriminación o de máxima inteligibilidad a una intensidad en la que se logra el 100% de las palabras. Con estos resultados se elabora un gráfico en donde las abscisas corresponden a la intensidad en decibeles y las ordenadas al porcentaje de captación correcta. Al unir los puntos entre porcentaje e intensidad se obtiene una curva denominada curva logoaudiométrica10. En general, este método ya no se utiliza mucho en la clínica. 28 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. - Pruebas Supraliminares: Estudian mediante estímulos verbales, la función auditiva por encima del umbral tonal del sujeto, tratando de detectar y cuantificar cualquier desviación de la capacidad normal de discriminación de un oído sano. Las más utilizadas son las pruebas de discriminación o inteligibilidad 16 . Esta última prueba es fundamental y es un procedimiento obligatorio dentro de la evaluación clínica audiológica, ya que constituye un excelente indicador para el topodiagnóstico de la lesión. Se dictan 25 palabras monosilábicas a una intensidad confortable de 30 dB. sobre el promedio del umbral en las frecuencias de la zona de la palabra (500, 1000 y 2000 Hz.) y se anota el porcentaje de palabras correctamente repetidas51. De 100% a 92% indica buena discriminación de la palabra o hipoacusia de conducción, inferior al 92% es indicador de dificultades en la discriminación asociado generalmente a hipoacusias sensorioneurales o dificultades en la integración auditiva 10 . Resultados inferiores al 70% es indicador de hipoacusia neural 51. Todas estas pruebas utilizan material verbal fonéticamente balanceado del idioma español. Existen innumerables listas confeccionadas de palabras preestablecidas y frases tópicas. En Chile, la más utilizada es la lista de monosílabos de Rosenblüt & De Cruz. 4.2.3 Impedanciometría La impedanciomatría es la medición de la impedancia o dificultad para la transmisión de la energía sonora dependiente de la masa, elasticidad y resistencia de las estructuras del oído medio. Se considera como un método objetivo útil para determinar indirectamente el umbral auditivo y ayudar en el diagnóstico etiológico y topográfico de las hipoacusias de transmisión. Utiliza un equipo que se denomina impedanciómetro con el que es posible observar una gráfica o timpanograma. Entre 29 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. las pruebas más utilizadas se encuentran el estudio de reflejo cocleoestapedial y la timpanometría 3. La timpanometría mide la compliancia o movilidad del sistema tímpanoosicular a través de un barrido con diferentes presiones, dando lugar a lo que se conoce como curva de timpanometría 29 . Se han descrito varios tipos de curvas timpanométricas, pero existen tres patrones básicos descritos por Jerger 29: - Curva tipo A: Significa normalidad, con máxima movilidad entre +50 y -100 daPa. - Curva tipo C: El tímpano tiene movilidad, pero máxima complianza está fuera del rango de presiones considerada normal e indica que la trompa funciona con cierta dificultad. - Curva tipo B: Es una curva plana, sin punto evidente de máxima complianza timpánica. Ocurre en disfunciones leves/moderadas de la trompa de Eustaquio. Además de las pruebas mencionadas, el impedanciómetro también permite realizar otros exámenes como el estudio de la función tubaria, la compliance estática y pruebas supraliminares. En general, las pruebas que se realizan con este equipo son pruebas sencillas rápidas y no invasivas, por lo que se pueden aplicar sin riesgo a personas de cualquier edad y con cualquier grado de pérdida 3. 4.2.4 Emisiones Otoacústicas Las Emisiones Otoacústicas (EOA) fueron descubiertas en 1978 por David Kemp, quién las definió como “sonidos de baja intensidad, generados en la cóclea normal, específicamente en las células ciliadas externas presentes tanto en forma 30 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. espontánea como en forma provocada” 36 . Este descubrimiento se complementa con las investigaciones realizadas por Rasmussen en 1946, quien identificó el llamado haz olivo-coclear cruzado, un conjunto de fibras que se originan en la zona medial del complejo olivar superior y que cruzan a nivel del piso del IV ventrículo, hacia la cóclea contralateral, haciendo sinapsis directamente en la base de las células ciliadas externas 17. Las EOA se pueden clasificar en dos tipos de acuerdo a su forma de ocurrencia, ya sean espontáneas o evocadas, siendo éstas últimas las de mayor validez clínica. En la actualidad existen tres tipos de EOA evocadas, las cuales se diferencian por el tipo de estímulo utilizado. Estas son: - EOA Transientes - EOA Producto de Distorsión. - EOA Estímulo-Frecuenciales. 4.2.4.1 Emisiones Otoacústicas Evocadas por Producto de Distorsión (EOAPD) Son respuestas evocadas producidas por la estimulación con dos tonos puros o primarios F1 y F2, que generan unos elementos no lineales que deforman la respuesta y crean unos sonidos que no estaban presentes en la señal de entrada 42 . Kemp, definió la EOAPD como la "energía acústica, medida en el conducto auditivo externo, procedente de la cóclea por interacción no lineal aplicando simultáneamente dos tonos puros"35. En términos fisiológicos, el producto de distorsión es la incapacidad de la cóclea y la distorsión en el movimiento de la membrana basilar para responder a dos estímulos distintos simultáneamente, generando los mecanismos contráctiles de las 31 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. CCE nuevos tonos o productos de distorsión. Estas respuestas están presentes en el 100% de los individuos con audición normal desde recién nacidos hasta adultos mayores y desaparecen con pérdidas auditivas mayores a 30 dB.45, aunque en el proceso de deterioro normal y progresivo causado por la edad, se observa disminución en la amplitud de los producto de distorsión, especialmente en frecuencias altas 54 . Sin embargo, éstas respuestas no sólo presentan variaciones a mayor edad, sino que en los niños debido al menor volumen del CAE, la amplitud de las emisiones es mayor que la que se registra en los adultos. Investigaciones clasificaron estos cambios en tres grupos: desde el tercer día hasta el año, hasta los cuarenta años y a partir de los cuarenta años. En la edad neonatal se registran emisiones de mayor amplitud global y frecuencial con una frecuencia dominante en 3 khz., debido al menor calibre del conducto auditivo externo, lo que permite mejor detección y resonancia de las frecuencias agudas. En el grupo de un año de vida a diez años la emisión otoacústica adopta las características de la edad adulta, sin poderse determinar a qué edad se produce esta transformación. A partir de los cuarenta años de edad disminuye de manera progresiva la incidencia de registro de las emisiones otoacústicas59, pudiendo estar presentes o ausentes dependiendo del umbral auditivo y del nivel de daño, si es coclear o retrococlear56. Investigaciones determinaron que cuando están presentes, se ha reportado amplitud global más baja que en gente joven, así como un descenso en la reproductibilidad en las frecuencias de 1 y 2 khz. y alargamiento en el tiempo de duración de la prueba56,59. En otros estudios se ha observado diferencias intersexo en los productos de distorsión, con una disminución en la amplitud más en hombres que en mujeres54. Varios autores han establecido independencia de estos hallazgos con el estudio audiométrico del sujeto, lo cual ha permitido considerar que el registro de las emisiones es un método objetivo de evaluación de los procesos de envejecimiento coclear 59. Existen múltiples combinaciones aritméticas de los tonos primarios F1 y F2. El producto de distorsión que más se ocupa en los seres humanos es la combinación 32 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. aritmética de 2F1-F2, ya que es la fórmula con la que se obtiene un producto de distorsión de mayor amplitud de aproximadamente 60 dB. SPL menor que la intensidad de los primarios. La combinación de los dos tonos primarios debe reunir ciertas condiciones, tales como: F2 debe ser mayor a F1 desde el punto de vista frecuencial, la razón F2/F1 debe ser de 1.22 y la intensidad debe ser 10 dB. mayor para L1 que para L2. Este último punto genera controversia entre algunos autores que dicen que al haber una diferencia de 10 dB. la prueba es más sensible, en cambio otros dicen que la intensidad debiera ser igual tanto para L1 como L2 40. Esta respuesta se considera como un reflejo de la capacidad de la cóclea de establecer una relación no lineal entre la intensidad, características frecuenciales del estímulo y la respuesta 54. Para la obtención de las EOAPD se debe introducir una sonda en el CAE que tiene tres transductores, dos de ellos envían los tonos puros y el otro es el micrófono que capta el producto de distorsión. La interpretación de los resultados se puede estudiar de dos formas: a través del análisis de un DPgrama o analizando la Función input/output. El análisis de la función input/output consiste en observar la presencia o ausencia del producto de distorsión variando solo las intensidades 43 . Se observa el producto de distorsión a intensidades decrecientes similares de F1 y F2, logrando obtener umbrales que si bien no son equiparables a los umbrales audiométricos, son los que guardan mejor relación con la audiometría tonal liminar 37,42. El análisis de un DPgrama permite estudiar la presencia o ausencia de frecuencias específicas desde los 0,5 a 8 Khz. a una intensidad estable variando solo las frecuencias F1 y F2 o tonos primarios. En el gráfico del DP grama se muestra en el eje X la amplitud promediada de los productos de distorsión para cada frecuencia medida en dB. SPL, y en el eje Y, la frecuencia en bandas de octavas correspondientes 43 . Además se muestra una zona achurada o de referencia que corresponde a más de una desviación estándar por encima y por debajo del criterio estadístico de normalidad que generalmente viene incorporado con el equipo. Para determinar la presencia de 33 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. un producto de distorsión, se deben cumplir dos criterios: el primero, es que el PD se encuentre dentro de la zona o rango de referencia del gráfico y el segundo, es que su amplitud supere en 6 dB. SPL al ruido de fondo; por lo tanto, un PD que cumpla con ambos criterios puede ser considerado como reflejo de una cóclea normal 43. Las EOAPD constituyen una prueba objetiva de la actividad de las CCE, que puede complementar directamente a la audiometría convencional, ya que entregan una información más fina de los mecanismos cocleares y sus alteraciones42. Han sido útiles en la identificación de población en factor de riesgo de hipoacusias neurosensoriales periféricas sobre todo aquellas inducidas por ruidos, ototóxicos y cambios degenerativos de la edad 37,40,42 . Sin embargo, frente a hipoacusias moderadas a profundas desaparecen, por lo que se debe tener cuidado al momento de interpretar los resultados, ya que son muchas las variables que afectan la existencia y magnitud de las emisiones otoacústicas, tanto las alteraciones del oído medio y externo, el nivel de ruido ambiental, interno y biológico, el número de barridos promedio, y las características primarias del tono son siempre importantes a considerar 59. 4.2.5 Potenciales Evocados Auditivos (PEA) Los potenciales evocados auditivos corresponden a un tipo de electroencefalografía, en el cual se realiza un registro gráfico de la actividad bioeléctrica neural en condiciones basales de reposo desencadenada por un sonido de suficiente intensidad. El registro que se obtiene representa cambios de voltaje de la actividad neural en una fracción de tiempo, captados por electrodos ubicados en la superficie de la cabeza 8. Esta metodología también es llamada “audiometría por respuestas eléctricas” 10. 34 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Davis en 1939 describió cambios en el registro electroencefalográfico en respuesta a una estimulación auditiva. Las primeras respuestas auditivas que se registraron no eran significativamente confiables, ya que se obtenían respuestas eléctricas auditivas mezcladas con la actividad eléctrica cerebral. Por lo tanto fue necesario crear una técnica que permitiese obtener respuestas auditivas lo más depuradas posible. Clark en 1961 logra amplificar la respuesta auditiva en función de la estimulación acústica a través de la técnica de promediación de señales. Esta técnica consiste en promediar varias veces un estímulo repetitivo en el tiempo. Si se aplica un estímulo acústico fijo y sincrónico esto produce una descarga eléctrica consistente y la sumatoria de esta respuesta repetitiva en el tiempo, si es consistente, tiende a aumentar en la medida que se aumenta la cantidad de señales promediadas. 47 Ocurre lo contrario con el ruido del electroencefalograma, ya que las respuestas son azarosas y variables en el tiempo y la sumatoria de estas respuestas inconsistentes tienden a cero o a anularse. Por lo tanto, si se juntan ambas respuestas y se promedian se va a obtener un registro en donde claramente se podrá ver una respuesta auditiva por sobre el ruido eléctrico cerebral 47 . Esta técnica constituye la base para entender el funcionamiento de los potenciales evocados. Sin embargo, con el tiempo se descubrió que existían múltiples variables que afectaban el registro de la respuesta, como el computador de medición que debe ser capaz de amplificar una respuesta de muy baja amplitud, los artefactos eléctricos como antenas, tubos fluorescentes o líneas de alimentación, el ruido ambiental, la actividad muscular y cardíaca que también genera descargas eléctricas interfiriendo en el registro, la grasitud y suciedad de la piel que ofrece una resistencia para el registro de las respuestas eléctricas 46 . Por lo tanto un registro confiable depende del control de todas las variables. 35 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. En la actualidad existen varios PEA para la evaluación del sistema nervioso auditivo central, la utilización de cualquiera de ellos depende del objetivo que se quiere lograr. Es por esta razón que existen varias formas de clasificación, pero por acuerdo internacional se ha determinado que la mejor manera de clasificar los potenciales evocados auditivos es de acuerdo a su latencia de aparición, esto significa el tiempo que transcurre entre que se presenta el estímulo y se registra la respuesta eléctrica. Esta clasificación fue propuesta por Davis en 1976 12 y ajustada por Picton y Fiztgerald en 1983 24. Se describen tres tipos de potenciales: - Potenciales Evocados de latencia temprana: Son aquellas respuestas eléctricas que aparecen dentro de los 10 a 15 primeros milisegundos posteriores a la presentación del estímulo. Se describen tres tipos de potenciales: la electrococleografía (ECOG), el potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEATC) y el potencial evocado auditivo de estado estable (PEAee). - Potenciales de latencia media: Son aquellas respuestas eléctricas que aparecen entre los 10 a 50 milisegundos posteriores a la presentación del estímulo. Se describen dos tipos de potenciales: complejo de ondas No-Po-NaPa- Nb-Pb y potencial evocado auditivo de 40 Hz. - Potenciales de Latencia Tardía: Son aquellas respuestas eléctricas que aparecen después de los 50 u 80 milisegundos posteriores a la presentación del estímulo. Se describen tres tipos de potenciales: el complejo N1-P2, el P300 y el potencial de disparidad o mismatch negativity (MMN). A continuación se expondrán las bases teóricas, la metodología y los parámetros de análisis del PEATC. 36 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 4.2.5.1 Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral (PEATC) El PEATC representan las respuestas bioeléctricas provocadas en el sistema auditivo central a la altura del tronco cerebral tras la presentación de un estímulo acústico transitorio 18 . La corriente eléctrica que recorre la vía auditiva genera un peak de corriente medida en volts lo cual se denomina onda auditiva. Los peak de corriente corresponden a distintos puntos de sinapsis desde el nervio auditivo a colículo inferior y la onda auditiva que se genera se nombra con números romanos 43. Estas respuestas han demostrado ser las más estables y confiables y han sido aplicadas con éxito para evaluar la función auditiva. En efecto, han demostrado poseer una muy buena correlación con los umbrales auditivos subjetivos 10 . También han sido ampliamente utilizados en la práctica clínica en la evaluación de la integridad de la vía auditiva tanto anatómica como conductual, es por ello que se considera una herramienta eficaz en la identificación de trastornos del sistema nervioso auditivo central22. Un ejemplo de ello ha sido la detección de trastornos en la sincronización neural de la vía auditiva y del VIII par con PEATC como ocurre en un DPAC en un grupo de niños con retraso del lenguaje, encontrando disminuciones en el voltaje de descarga de ciertos grupos neuronales ubicados en el tronco encefálico junto a morfologías distorsionadas del trazado eléctrico 28 . En relación al envejecimiento y su estudio mediante pruebas electrofisiológicas, el PEATC ha demostrado ser muy útil cuando se ocupa el estímulo click, porque las respuestas reflejan la actividad eléctrica de la membrana basilar y nervio auditivo en la zona de las frecuencias 1000 y 3000 Hz. Las frecuencias agudas no son representadas en la en la respuesta del click, permitiendo evitar los efectos de las pérdidas auditivas periféricas de las altas frecuencias, muy comunes en el envejecimiento22. Ciertas investigaciones14,52 determinaron que con la edad, las ondas también disminuyen en amplitud, aumentan en latencia y la reproductibilidad de las respuestas puede 37 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. deteriorar. Evidencias han demostrado un aumento de 0,1 a 0,2 ms en las ondas I, III y V en sujetos mayores de 50 años. Para las latencias interpeak se estima un aumento de la misma magnitud en el intervalo I - V. Otro estudio58 encontró una correlación significativa entre edad y latencia, pero solo de la onda III. Se cree que los cambios pueden ser confundidos con hipoacusia sensorioneural (HSN) producto de la edad, sin embargo, estudios demostraron que cuando el umbral auditivo de 4Khz. está en 50 dB. HL o menos, el aumento en la latencia de la onda V es producto de la edad y por el contrario, si el umbral auditivo de 4Khz. está sobre los 50 dB. HL, el aumento de latencia de la onda V es por la edad y por HSN, principalmente por ésta última2. También estudios en animales, específicamente en el ratón C57/BL6J, observaron los efectos del envejecimiento sobre el sistema auditivo con PEATC, mostrando un incremento en la latencia y una disminución en la amplitud progresiva con la edad 11. En la actualidad, el PEATC se considera como el test más sensible y específico para el estudio de fundamentalmente tres aplicaciones las lesiones del tallo cerebral22 y tiene 10 : 1) Como método de evaluación audiológica. 2) En el diagnóstico de neurinomas del acústico. 3) En el estudio de pacientes neurológicos . A. Origen neurofisiológico de las ondas auditivas De acuerdo a numerosos estudios realizados, se tiene consenso en que cada onda auditiva representa un peak de máximo voltaje en el tronco cerebral. El punto controversial ha sido denominar las estructuras anatómicas que generan los peak de altovoltajes, razón por la cual existen muchas clasificaciones. 38 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. En la actualidad, gracias a investigaciones realizadas con Resonancia Nuclear Magnética (RNM) es que se ha logrado determinar con mayor precisión el origen de cada una de las ondas 21 , siendo ésta clasificación la de mayor aceptación hoy en día. La onda I, registra las respuestas de la porción distal del nervio auditivo; la onda II de la porción proximal del mismo; la onda III los núcleos cocleares; la onda IV, originada por el núcleo del complejo olivar superior; la onda V originada por núcleos del lemnisco lateral y del colículo inferior41. De todas las ondas, la onda V es la más grande y constante de todas, pese a que a nivel de la onda III tiende a confluir una gran cantidad de neuronas 6. Los autores también describen las ondas VI y VII, correspondientes al cuerpo geniculado medial y a las radiaciones auditivas del córtex auditivo respectivamente41, pero no se sabe con certeza si corresponde a dichas estructuras ya que a este nivel las ondas se confunden con los potenciales de latencia media y desaparecen precozmente 12 . Sin embargo es probable que las ondas no tengan un solo generador, sino que sean el resultado de la suma algebraica de la actividad simultánea de varios sitios de la vía auditiva 10. “La mayoría de los autores sostiene que cada onda tiene por origen dos o más generadores, pero se hace la diferencia entre generadores principales simétricos y generadores accesorios correspondientes a la activación tardía de neuronas de situación más caudal”12. De acuerdo a ello, es que puede admitirse que los generadores principales de las 5 primeras ondas son las mencionadas anteriormente. B. Metodología del PEATC Los ajustes y el control de los diferentes parámetros de registro, tienen estrecha relación con los objetivos que se desean conseguir. Frente a esto, muchas escuelas han propuesto directrices con el fin de lograr una estandarización del PEATC a nivel internacional. En nuestro país la escuela norteamericana (American 39 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Speech-Language Hearing Association-ASHA) es la de mayor influencia, y es la base teórica del siguiente apartado. Parámetros del Estímulo - Intensidad: A mayor intensidad, hay definición clara de todas las ondas, pero en la medida que disminuye la intensidad la latencia de las ondas aumenta y la amplitud disminuye, hasta la última instancia en que desaparecen y solo permanece la onda V 2. - Estímulo Acústico: Se pueden utilizar muchos tipos de estímulos, dependiendo del objetivo que se quiera estudiar, pero el comúnmente usado en el PEATC es el click por la confiabilidad y la rapidez en la obtención de las respuesta 2,24. El estímulo click es un estímulo multifrecuencial de un amplio ancho de banda que va de los 2 a 4 Khz., es de corta duración alrededor de 100 microsegundos lo cual permite que las neuronas no entren en período refractario y logren responder a la siguiente estimulación, produce una descarga neural sincrónica, entregando información de una gran zona de la cóclea 24. - Calibración del estímulo: Ha sido un asunto complejo a lo largo de la historia de los PEA, debido a la dificultad para encontrar medidas exactas a estímulos de corta duración. Los estímulos transientes generalmente se encuentran en medidas de peak equivalente sound presure level (peSPL), pero esta medida no se ha logrado estandarizar aún como los dB. audiométricos (HL o nHL). Es por eso la importancia de reconocer los niveles de medida del equipo y hacer la conversión de dB peSPL a dB. HL. La relación entre ambas es de 0 dB. HL que corresponde aproximadamente a 30 dB peSPL 24. 40 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. - Polaridad del estímulo: La polaridad del estímulo, es el movimiento de partículas que genera un sonido cuando se transmite. Puede ser positiva o condensada, negativa o rarefacta y alterna que es una combinación sucesiva de ambas. La polaridad condensada genera un desplazamiento inicial en la partición coclear hacia la escala timpánica, mientras que la polaridad rarefacta lo hace hacia la escala vestibular. La polaridad alterna se utiliza para suprimir estímulos inducidos por la actividad eléctrica fisiológica 24 . En el PEATC se utiliza preferentemente la rarefacción, ya que se obtienen latencias un poco más cortas y con una mayor amplitud de ondas, especialmente de la onda V y las ondas quedan graficadas con los peak hacia arriba. Al contrario, si se ocupa una polaridad condensada, las ondas se grafican hacia abajo y la amplitud de la onda no es tan amplia como en la polaridad rarefacta 2. - Tasa de Estimulación o Rate: Es el número de estímulos por unidad de tiempo. La tasa de estimulación más adecuada para obtener respuestas confiables es a 11,1 Hz. por segundo2,24, ya que tanto la amplitud y la latencia son dependientes del número de estímulos por segundo. Parámetros de Registro - Montaje de electrodos: El PEATC utiliza tres electrodos de superficie: uno positivo, uno negativo, y uno neutro o de tierra. El Sistema Internacional de Nomenclatura de Electrodos 10-20 designa las siguientes ubicaciones: el electrodo positivo o activo o no inversor va ubicado en el vértex; el electrodo negativo o inversor o de registro va ubicado en la mastoide del oído que se va a examinar. El electrodo neutro o de tierra se ubica en el entrecejo o mejilla 2,18 . Los equipos más modernos traen incorporado dos canales de entrada, con dos electrodos negativos o inversores, es decir, un electrodo en cada mastoide, también ante la opción de que se obtengan malos registros, los electrodos se 41 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. pueden colocar en el lóbulo de la oreja. La impedancia de cada electrodo generada por el producto del material del electrodo y la superficie de la piel, por regla no debe exceder los 5 Kohms 2,18 . En cada oído se deben colocar los transductores que enviarán el estímulo, estos pueden ser fonos o auriculares de inserción 2. - Filtros pasa- alto o corte de graves: Deben ser programado a 100 Hz. El objetivo es cortar todas las respuestas inferiores a los 100 Hz. que generalmente corresponden a peaks generados por contracciones musculares o ruidos de funcionamiento provenientes del computador 2. - Filtros pasa- bajos o corte de agudos: Deben ser programado a 3000 Hz., esto significa que deja pasar todas las respuestas en frecuencias inferiores a 3000 Hz. y corta o suprime aquellas frecuencias superiores a 3000 Hz. que generalmente corresponden al pre-amplificador del computador del potencial evocado 2. - Número de sumaciones o promediaciones: Para la obtención de respuestas claras y confiables se necesitan 2000 estímulos click. Con este número de promediaciones se potencia la respuesta y se elimina el ruido eléctrico o muscular 24, obteniéndose un trazado eléctrico auditivo más puro 2. - Ventana de análisis: Es el tiempo a utilizar para analizar la respuesta. El PEATC utiliza los primeros 10 mseg. posterior a la presentación del estímulo24. - Masking: Es un punto bastante controvertido ya que la vía nerviosa es casi un 100% cruzada, por lo tanto colocando un ruido en el oído contralateral es muy difícil evitar que el oído estudiado no escuche, pero algunos autores lo encuentran necesario. Se estima que la atenuación interaural para el estímulo 42 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. click es entre 45 a 75 dB., relativizándose en 50 dB., por lo tanto cuando haya umbrales en el PEATC superiores a 50 dB. se debe enmascarar el oído contralateral 61. Variables del sujeto/paciente - Estado del sujeto: El paciente, idealmente, debe estar durmiendo para reducir al máximo los ruidos eléctricos, por lo tanto, generalmente se indica privación de sueño durante horas previas al examen 2,61 . En casos en que no se logra el sueño fisiológico se debe sedar con orden e indicación del médico. Sin embargo algunos autores comprobaron que los resultados son relativamente poco afectados por cambios en el estado del sujeto entre normal, sedado, dormido y atento 2. - Edad: Se relaciona con la maduración de la vía auditiva, ya que recién entre los 18 y 24 meses de vida, se pueden obtener trazados del PEATC similares a los del adulto tanto en morfología como en latencia 24. - Género: En la adolescencia los varones desarrollan latencia de onda V antes que las mujeres, por lo cual la mujer tiende a tener latencias con componentes más cortos24,58 y que en la edad adulta equivale a una diferencia promedio intersexual de 0,2 ms2. Las mujeres exhiben amplitudes levemente más grandes de la onda V que los varones 2,24,58 . Por lo tanto hay normas por separado para la interpretación de los PEATC en varones versus mujeres para propósitos de diagnóstico neurológico 2. C. Parámetros de análisis del PEATC El análisis del PEATC, se debe hacer en base a dos tipos de observaciones 2: 43 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. - La identificación del nervio auditivo y lesiones del tronco cerebral (Análisis neurológico). - La estimación del umbral auditivo (análisis audiológico). • Análisis Neurológico Para fines de este análisis, los estímulos generalmente se presentan a una intensidad lo suficientemente alta para obtener los potenciales cerca de sus latencias y lograr una clara definición de sus componentes. El estímulo puede ser dado a una intensidad aproximada de 60 o 65 dB nHL.2, pero la intensidad más recomendada para obtener buenos trazados es a 80 dB nHL. Los parámetros a observar son: 1.- Identificación de ondas I – III – V: Teóricamente la respuesta evocada auditiva se compone de siete ondas nomencladas del I al VII. Las ondas IV, VI y VII son inconstantes por lo tanto no se buscan. A altas intensidades (70 – 100 dB. HL), se reconocen siempre cuatro ondas constantes, la I, la II, la III, la IV y la V12. Sin embargo, las ondas I, III y V son las más consistentes y con mayor importancia diagnóstica2,24. La ausencia de ondas antes de la onda V puede ser el resultado de patología coclear, edad avanzada, altos niveles de ruido fisiológico o algunos de los parámetros de estímulo2; la ausencia de onda III es un fuerte indicador de patología que afecta la protuberancia y el mesencéfalo rostral 2. Según Uziel, a 50 dB. HL la onda I es identificable en un 75% de los casos, la onda III en el 80% de los casos y la onda V en el 100% de los casos 12. 2.- Latencias Absolutas: Es el método más básico para la evaluación del PEATC. Los resultados se deben comparar con los valores de referencia. Pese a que se 44 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. considera el método más importante, es a su vez uno de los más vulnerables ya que se ven afectadas por factores patológicos (pérdida auditiva periférica) como por factores no patológicos (la edad)2. También la intensidad del estímulo, la naturaleza y frecuencia de recurrencia de la estimulación o aún más el dispositivo utilizado para el registro también alteran ésta respuesta12. Se estima que el mejor método para obtener parámetros de normalidad es con las normas de laboratorio obtenidas de la aplicación del PEATC con los propios equipos a un grupo de individuos otológicamente sanos y de distintos rangos etáreos 2. De acuerdo a lo anterior, la Universidad de Florida33 determina los siguientes valores de referencia para las latencias absolutas medidas en un grupo de sujetos otológicamente sanos a 80 dB. nHL: Tabla N°2: Latencias Absolutas a 80 dB. nHL. (Referencias Universidad de Florida) Adultos I III V 1,54 3,69 5,54 (DS 0,11) (DS 0,10) (DS 0,19) 3.- Latencias Interpeak: Reflejan el tiempo necesario para que un impulso nervioso viaje de un sitio generador a otro 2,6,12 . Los tiempos de transmisión se aplican a intervalos de interpeak. Los intervalos de interés principal son entre las ondas I - III, III - V y I - V 2,6,12,24 . La interonda I - V se denomina tiempo de conducción central y refleja el tiempo que tarda la señal eléctrica entre el nervio auditivo y el colículo inferior 2,6,12,24; la interonda I - III corresponde al tronco cerebral bajo41 (nervio auditivo hasta núcleo coclear) y la interonda III - V corresponde al tronco cerebral alto 41 (núcleo coclear a coliculo inferior). La prolongación de los intervalos más allá de la norma, es sugerente de patología retrococlear 2,12 . Tienen el mismo grado de vulnerabilidad que las latencias absolutas, es por ello que se recomienda obtener parámetros de normalidad con las normas de laboratorio obtenidas de la aplicación 45 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. del PEATC con los propios equipos a un grupo de individuos otológicamente sanos y de distintos rangos etáreos 2. De acuerdo a ello, la Universidad de Florida33 determina los siguientes valores de referencia para las latencias interpeak medidas en un grupo de sujetos otológicamente sanos a 80 dB nHL.: Tabla N° 3: Latencias interpeak a 80 dB. nHL. (Referencias Universidad de Florida) Adultos I - III III - V I-V 2,14 1,86 4,00 (DS 0,23) (DS 0,14) (DS 0,20) 4.- Reproductibilidad del trazado: Es una descripción cualitativa de dos o más trazados de PEATC. Las ondas deben tener idéntica replicabilidad tanto en morfología como en latencia. Se pueden hacer comparaciones de ondas interaurales. Este análisis carece de objetividad y sufre de una falta de control sobre la fluctuación de los niveles de ruido, pero cualquier diferencia en la morfología no debe ser ignorada. La obtención del trazado debe ser al menos 2 veces y frente a duda 3 veces 2. 5.- Amplitud de las ondas: Existen parámetros normativos para la evaluación de la amplitud de ondas absolutas. La principal limitación es que son muy variables principalmente por el ruido residual en la grabación, pero también puede reflejar las variables asociadas a la colocación de electrodos y la variabilidad en las propias potencialidades y parámetros de estímulo 2,12 . Para lograr controlar la variabilidad se busca la amplitud relativa de las ondas. Se compara la amplitud de onda I y V en la relación A5/A1, en donde la onda V normalmente tiene mayor amplitud que la onda I y dicha relación generalmente es mayor a 1 microvolt (uv) 2,12. Esta medida solo 46 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. proporciona información sobre la integridad de los generadores de las ondas I y V y no es una medida total del trazado. En la práctica, ésta relación no mejora la precisión de la medición más allá de las medidas absolutas, debido principalmente a la variabilidad de la onda I 2. 6.- Diferencias Interaurales: Se analizan diferencias en amplitud y latencia. Se prioriza la diferencia interaural en latencia absoluta de onda V, la cual por lo general debe ser inferior a 0,3 – 0,4 ms 2,49 . La principal ventaja de esta medición es que se puede realizar en ausencia de onda I, ya que muchas veces esta onda es de difícil aparición. Además, este método ha permitido detectar alteraciones retrococleares, estando ambas latencias absolutas de cada oído en parámetros normales. Las diferencias interaurales interpeak son muy útiles en pérdidas auditivas asimétricas en donde no es posible realizar la diferencia interaural de latencia absoluta, la más estudiada es la diferencia interaural I – V, que generalmente debe ser inferior a 0,3 ms 2. 7.- Morfología del trazado: Las ondas I, III, IV y V presentan amplitudes elevadas, mientras que las ondas II, VI y VII presentan amplitudes más débiles. La onda V, es la de mayor amplitud, y la única que es mensurada a intensidades próximas al umbral. La variabilidad entre sujetos es grande, no así la variabilidad individual, la cual se mantiene constante en el tiempo 12. • Análisis Audiológico Consiste en buscar el umbral electrofisiológico que es el mínimo nivel sonoro que genera descarga bioeléctrica en la vía auditiva. Se mide en base a la onda V 2,6,12,24 , en la cual se le debe hacer un seguimiento, comenzando a alta intensidad y finalizando dentro de los 10 dB. nHL o hasta que se encuentre el umbral de la onda V 47 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 2 . También se puede analizar la función latencia- intensidad 2, pero es sólo un análisis gráfico. Generalmente se busca la estimación del umbral. 48 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 5. MARCO METODOLÓGICO 5.1 Tipo de diseño La investigación corresponde a un estudio descriptivo transversal en el cual se evaluó los efectos del envejecimiento en la discriminación auditiva, en la actividad de las células ciliadas externas de la cóclea y en la actividad electrofisiológica de la vía auditiva en un grupo de adultos mayores entre 65 y 78 años con audición normal, realizando un análisis de dichos resultados con los valores de referencia que hay en la literatura y relacionando los resultados más alterados entre sí. 5.2 Población y grupo de estudio La población de estudio corresponde a un grupo de adultos mayores con audición normal y con edades entre los 65 y 78 años que asisten a clubes del Programa Adulto Mayor en la comuna de La Florida de la región Metropolitana. La muestra se conformó por 27 sujetos adultos mayores (1 hombre y 26 mujeres), con un total de 50 oídos evaluados, todos con audición igual o inferior a 25 dB., medida del promedio de las frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. de acuerdo al criterios de la OMS, demostrada mediante audiometría tonal liminar (ATL). Todos los sujetos sabían leer y escribir, sin antecedentes de patología auditiva previa, ni uso de medicamentos ototóxicos, que no manifestaban pérdida auditiva y que asisten a clubes del Programa Adulto Mayor en la comuna de La Florida. 5.3 Variables 1. Discriminación auditiva: Se utilizó la lista A de monosílabos de Rosenblüt & De Cruz. Se expresó como discriminación superior o inferior al 90%. 49 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 2. Emisiones Otoacústicas Producto de Distorsión: Se evaluaron las frecuencias 7277,3; 4816,4; 2402,3; 1371,1 y se buscaron cinco tipos de respuestas: - Presencia/Ausencia de producto de distorsión (PD). - Intensidad de aparición del producto de distorsión. - Relación señal/ruido. - Intensidad del ruido de fondo. - N° de oídos con emisiones normales (relación señal-ruido igual o superior a 6 dB. y producto de distorsión dentro del rango de referencia) 3. Potencial Evocado Auditivo de Tronco: Se analizaron siete características del trazado y cada una se expresó por separado. Se usaron métodos cuantitativos y descriptivos: - Identificación de ondas auditiva I – III – V: Se expresó como presencia de ondas I, III, V. - Latencias Absolutas e interpeak: Se utilizó el valor de referencia de la Universidad de Florida que es el valor de referencia del equipo utilizado, cuya norma ha sido estandarizada internacionalmente 33 , medido y comprobado en un grupo de sujetos chilenos otológicamente sanos y de diferentes rangos etáreos. Se expresó como respuesta en el rango o parámetro de referencia o respuesta fuera del rango o parámetro de referencia. Los valores se muestran en la siguiente tabla: 50 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Valores de Referencia Onda I 1,54 (0,11) Onda III 3,69 (0,10) Onda V 5,54 (0,19) Interpeak I - III 2,14 (0,23) Interpeak III - V 1,86 (0,14) Interpeak I - V 4,00 (0,20) - Reproductibilidad del trazado: Se realizó una visión cualitativa y se expresó como idéntica (I) cuando el segundo trazado no difería mayormente al primero y se expresó como similar (S) cuando el segundo trazado presentaba diferencias en ciertos tramos frente del primero.. - Amplitud: Fue comparada y medida con valores normativos correspondientes a la razón A5/A1>1 uv. Se expresó como amplitud disminuida o hipovoltaje a las relaciones menores a 1 uv y como amplitud dentro del valor de referencia a las relaciones mayores a 1 uv. - Morfología: Se describió en torno a la onda de mayor prominencia en el trazado. - Diferencia interaural: fue comparada y medida con valores normativos de: onda V menor a 0,3 a 0,4 ms e interpeak I – V menor a 0,3 ms. Ambos se expresaron como valores dentro o fuera del valor de referencia. 5.4 Forma de selección de la muestra (unidad de estudio) La unidad de estudio fue seleccionada por medio de una entrevista inicial, consentimiento informado, exploración física en ambos oídos, timpanometría y 51 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. audiometría tonal liminar (ATL) en ambos oídos. Se realizó una visita personal a cinco clubes para el adulto mayor ubicados en la comuna de La Florida y se seleccionaron los sujetos con edad igual o superior a 65 años y la formulación de la pregunta única ¿usted tiene algún problema de audición actualmente? Además de su deseo de participar voluntariamente en el estudio. Posterior a ello, se realizó una entrevista personal que consistió en tres preguntas, para recabar antecedentes personales y audiológicos (anexo 2). Dentro de la entrevista realizada se consideró como aspecto relevante la edad de cada sujeto, que sepan leer y escribir, que no tengan antecedentes anteriores ni actuales de patología auditiva, tampoco uso de medicamentos ototóxicos de gentamicina y cisplatino y que su autopercepción auditiva fuese buena. Realizada esta entrevista se procedió a la entrega del consentimiento informado en el cual se explicaron claramente los procedimientos a realizar (anexo 3) para continuar con el proceso de selección en el Hospital Sótero del Río. En dicho lugar se realizó la exploración física del oído por medio de la inspección y la otoscopia para evaluar el estado del oído externo y membrana timpánica y así descartar cualquier alteración a este nivel. Posterior a ello, se realizó la timpanometría que demostró curva tipo A en todos los oídos o ausencia de alteración conductiva y la ATL en ambos oídos que verificó audición normal de acuerdo a los criterios de la OMS. 5.5 Procedimientos Generales 5.5.1 Selección de la muestra Una vez finalizada la selección de la muestra, es decir, del grupo de adultos mayores con 65 años y más, sin antecedentes auditivos previos, sin alteraciones importantes en oído externo y membrana timpánica, con timpanograma curva tipo A 52 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. y con umbral auditivo correspondiente al promedio de las frecuencias 0,5, 1, 2 y 4 Khz. igual o menor a 25 dB, se procedió a realizar la evaluación. 5.5.2 Evaluación La evaluación de cada sujeto seleccionado se realizó con el fin de determinar los efectos del envejecimiento sobre la capacidad de discriminación auditiva, la actividad de las células ciliadas externas y la actividad electrofisiológica de la vía auditiva en cada oído del grupo de estudio. La evaluación consta de tres pruebas: Discriminación Auditiva (DA), Emisiones Otoacústicas Producto de Distorsión (EOAPD) y Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral (PEATC). 5.5.2.1 Instrumentos para la Recolección de datos Se utilizaron dos equipos clínicos del Hospital Sótero del Río: - Un audiómetro MADSEN MIDIMATE 902, versión 2.0 provisto de fonos TDH 39 y una cabina audiométrica silente EYMASA CI-45. - Un equipo GSI Audera. En este equipo se pueden realizar tres tipos de pruebas: EOAPD, PEATC y PEAee. Se confirma la validez y confiabilidad de los dos equipos porque se utilizan en el proceso de confirmación diagnóstica de hipoacusia en bebés prematuros y adultos mayores como parte de la guía clínica del programa GES del Ministerio de Salud. Cada procedimiento fue llevado a cabo por el mismo examinador. 53 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Examen N°1: Discriminación Auditiva (DA): El objetivo de este examen, fue determinar dificultades en la integración auditiva del lenguaje en presencia de audición normal. El resultado debió ser superior al 90% para considerar una buena discriminación auditiva. El procedimiento se realizó con el sujeto dentro de la cámara silente, provisto de audífonos y con la instrucción de repetir cada palabra después del examinador. Se dictaron 25 palabras monosilábicas a cada oído, correspondientes a la lista de monosílabos de Rosenblüt & De Cruz, lista A. Las palabras se dictaron a una intensidad cómoda para el paciente, calculada por el promedio tonal puro de las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz. más 30 dB. (PTP + 30 dB.). Se comenzó por el oído derecho y se continuó por el oído izquierdo. Terminada la prueba se calculó el porcentaje de discriminación y se registró inmediatamente en el protocolo del audiograma. Examen N°2: Emisión Otoacústica por Producto de Distorsión (EOAPD): El objetivo de este examen fue evaluar el efecto del envejecimiento en los mecanismos activos de la cóclea mediante estímulos de frecuencias específicas. El sujeto se encontraba sentado en una silla semireclinado en una sala aislada eléctricamente. Se le dio instrucción de no tragar durante la prueba y de estar lo más relajado posible. Se estimularon ambos oídos, primero el derecho y después el izquierdo. Los datos fueron almacenados en la memoria de registro del software para su posterior análisis. 54 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Los ajustes del equipo fueron los siguientes: Parámetros de Estimulación Tipo de prueba DP gramma Estímulo Acústico Tono puro Intensidad F1 65,0 dB SPL Intensidad F2 55,0 dB SPL Relación F2/F1 1,2 Frecuencias evaluadas 7277,3 Hz 4816,4 Hz 2402,3 Hz 1371, 1 Hz Examen N°3: Potencial Evocado Auditivo de Tronco (PEATC): El objetivo de este examen, es determinar los efectos del envejecimiento en la actividad electrofisiológica de la vía auditiva mediante un análisis neurológico. Para realizar este examen el sujeto se encontraba en una sala aislada eléctricamente, sentado en una silla semireclinado. Se limpió la piel del sujeto previo a la ubicación de los electrodos, para esto se utilizó alcohol de 95° y se aplicó gel abrasivo Nu-prep. Posteriormente se posicionaron los electrodos con pasta conductora Ten20 y fijaron por medio de cinta adhesiva de tela micropore 3M. La impedancia de los electrodos fue medida antes de cada registro y no superó en ningún caso los 5 Kohms. Se le pidió al sujeto que apagara su celular y que se sacara cualquier accesorio magnético para evitar interferencias eléctricas, se le pidió que se relajara y si era posible que durmiera. La ubicación de los electrodos fue la siguiente: • Activo o positivo: vertex • Referencia o negativo: uno en cada mastoides ipsilateral. • Tierra: entrecejo 55 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. En cada oído se introdujeron fonos de inserción con espuma expandible capaces de enviar estímulos clicks. La técnica de registro fue de dos barridos a 80 dB. en cada oído, que por defecto el equipo los entrega a 75 dB. Se comenzó estimulando el oído derecho y posteriormente el oído izquierdo. Cada registro fue almacenado en la memoria del software para su posterior análisis. Los ajustes realizados al equipo fueron los siguientes: Parámetros de Estimulación Estímulo Acústico Click Escala dB nHL. Tasa de estimulación 11,10 Hz. Polaridad Rarefacción Intensidad de estimulación Por default 75 dB nHL. (80 dB) Registros 2001 Filtros pasa alto 150 Hz. Filtros pasa bajo 3 Khz. Presentación Vía aérea, ipsilateral 56 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 6. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS En el siguiente apartado se presentan y analizan los resultados obtenidos en el grupo de estudio en las evaluaciones realizadas. Primero se presentan las características del grupo en relación a su edad y sexo; segundo, se exponen los resultados de las evaluaciones en el siguiente orden: DA, EOAPD y PEATC y tercero, se relacionan los resultados más alterados con las distintas pruebas realizadas. 6.1 Características de la muestra De un universo total de 32 sujetos que asisten a clubes del Adulto Mayor en la comuna de La Florida, 27 sujetos cumplieron con los criterios de inclusión. Se excluyeron 5 sujetos del estudio, tres hombres y dos mujeres, por haber presentado umbrales auditivos en ambos oídos superiores a 25 dB. en la ATL. Los resultados fueron analizados por oído, de los cuales en cuatro sujetos solo se analizó un oído debido ya que fisiológicamente a esta edad no todos fueron simétricos. Por lo tanto la muestra quedó conformada por 50 oídos, sin distinción entre oído derecho e izquierdo por no existir una diferencia significativa (>10 dB.) en el funcionamiento entre uno y otro. 6.1.1 Edad Las edades de los sujetos en estudio fluctuaron entre 65 y 78 años, obteniéndose una edad promedio de 74,15 años. 57 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Al separar los sujetos en tres grupos de edad, el mayor número de personas se agrupó en el rango entre 70-74 74 años (Gráfico 1). Distribución de AM por grupos de edad 26% 33% 65-69 70-74 75-79 41% Gráfico 1 6.1.2 Sexo Respecto al sexo, la muestra se conformó por un hombre (3,7%) y 26 mujeres (96,2%). El predominio de mujeres por sobre los hombres se debe a la mayor concurrencia de éstas a los clubes de Adulto Mayor. 58 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 6.2 Resultados evaluación auditiva Las tress pruebas se realizaron en la totalidad de los oídos en estudio (50 oídos). 6.2.1 Resultados Discriminación Auditiva Respecto a los resultados de la DA, un 86% obtuvo porcentajes sobre el 90% y un 14% obtuvo porcentajes inferiores al 90% (Grafico 2). Discriminación Auditiva Porcentaje de oídos 50% 46% 40% 30% 24% 20% 16% 10% 10% 4% 0% 84% 88% 92% 96% 100% Porcentaje de discriminación Gráfico 2 59 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Distorsión storsión 6.2.2 Resultados Emisiones Otoacústicas Producto de D Del total de la muestra (50), se determinó las emisiones presentes y ausentes en cada una de las frecuencias (Gráfico 3). Las emisiones presentes, son todas aquellas que expresaron valores en su aparición, lo cual no significa que sean todas válidas de acuerdo a los criterios que estipula la literatura, vale decir, que mantengan una relación señal ruido mayor o igual a 6 dB. y que aparezcan dentro del rango referencia. Presencia v/s Ausencia del PD en cada frecuencia evaluada 100% 90% 86% Porcentaje de oídos 80% 74% 70% 66% 60% 48% 50% 52% 40% 30% 34% Presentes Ausentes 26% 20% 14% 10% 0% 7 KHz 4 KHz 2 KHz 1 KHz Frecuencia Gráfico 3 Como se observa, la mayor presencia de PD estuvo en las frecuencias 2 y 1 Khz. y la mayor ausencia de PD estuvo en las frecuencias 7 y 4 Khz. 60 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. De las emisiones presentes hubo cuatro formas de presentación, estas son: - PD en rango de referencia y relación señal-ruido igual o mayor a 6 dB. - PD en rango de referencia y relación señal-ruido inferior a 6 dB. - PD fuera del rango de referencia y relación señal-ruido igual o mayor a 6 dB. - PD fuera del rango de referencia y relación señal-ruido inferior a 6 dB. Se considera como respuesta normal aquella en la que el PD se presenta en el rango de referencia y tiene una relación señal-ruido igual o mayor a 6 dB. Las otras formas corresponden a presentaciones que reflejan un grado de alteración del mecanismo coclear. Los resultados obtenidos en la muestra en cada una de las frecuencias son los siguientes: 61 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Frecuencia 7 Khz. Porcentaje de oídos en las distintas formas de presentación del PD 15% 8% PD en R de R y relación S/R igual o mayor a 6 dB. PD fuera de R de R y relación S/R igual o mayor a 6 dB. 77% PD fuera de R de R y relación S/R inferior a 6 dB. *R de R= rango de referencia; S/R= señal señal-ruido Gráfico 4 Solo un 15% de los oídos logró respuestas normales en esta frecuencia. 62 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Frecuencia 4 Khz. Porcentaje de oídos en las distintas formas de presentación del PD 17% 4% PD en R de R y relación S/R igual o mayor a 6 dB. 54% 25% PD en R de R y relación S/R inferior a 6 dB. PD fuera de R de R y relación S/R igual o mayor a 6 dB. PD fuera de R de R y relación S/R inferior a 6 dB. *R de R= rango de referencia; S/R= señal señal-ruido Grafico 5 De las respuestas presentes, un 54% de los oídos logra respuestas normales en esta frecuencia. 63 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Frecuencia 2 Khz. Porcentaje de oídos en las distintas formas de presentación del PD 7% 5% PD en R de R y relación S/R igual o mayor a 6 dB. 19% 70% PD en R de R y relación S/R inferior a 6 dB. PD fuera de R de R y relación S/R igual o mayor a 6 dB. PD fuera de R de R y relación S/R inferior a 6 dB. *R de R= rango de referencia; S/R= señal señal-ruido Gráfico 6 De las respuestas presentes un 70% de los oídos logra respuestas normales en esta frecuencia. 64 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Frecuencia 1 Khz. Porcentaje de oídos en las distintas formas de presentación del PD PD en R de R y relación S/R igual o mayor a 6 dB. 12% 6% 24% 58% PD en R de R y relación S/R inferior a 6 dB. PD fuera de R de R y relación S/R igual o mayor a 6 dB. PD fuera de R de R y relación S/R inferior a 6 dB. *R de R= rango de referencia; S/R= señal señal-ruido Gráfico 7 De las respuestas presentes, un 58% de los oídos logra respuestas normales en esta frecuencia. A continuación se muestra un esquema donde se observan las respuestas en el total de la muestra en todas las frecuencias evaluadas y su forma de aparición respecto a la intensidad promedio de ruido de fondo, la intensidad promedio del PD y el promedio de la relación señal--ruido. 65 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Se observa que en la frecuencia 7Khz., la intensidad del PD aparece a intensidades muy negativas y muy cercanas a la intensidad del ruido de fondo. En la frecuencia 4 Khz., la intensidad del PD continúa en valores negativos, pero no tan cercana a la intensidad del ruido de fondo, logrando establecer una buena relación señal-ruido. En la frecuencia 2 Khz. la intensidad del PD se aleja de los valores negativos ubicándose dentro del rango de referencia y logrando una buena relación señal-ruido. En la frecuencia 1 Khz., la intensidad del PD también aparece dentro del rango de referencia logrando una buena relación señal-ruido (Esquema 1). INTENSIDAD DE LA EMISIÓN Y RELACIÓN S/R EN EL RANGO DE NORMALIDAD 5 3,61 0 8,79 1kHz dB SPL -5 -4,08 0,17 2kHz 4kHz 7kHz Relación S/R en dB SPL 9,89 -7,14 PD (en dB SPL) -7,95 -10 4,93 -9,32 10,78 77 -11,74 -15 -18,03 -20 Ruido (en dB SPL) Rango de Referencia Frecuencia Hz Esquema 1 66 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 6.2.3 Resultados Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral (PEATC) Se realizó un análisis neurológico en cada uno de los oídos. Este análisis consta de siete variables: A. Identificación de ondas I – III – V. B. Latencia absoluta ondas I – III – V. C. Latencia interpeak I – III; III – V; I – V. D. Reproductibilidad E. Amplitud onda V ( relación A5 / A1 >1) F. Morfología G. Diferencia Interaural onda V e intervalo I – V. A. Identificación de ondas I – III – V. El 98% de los oídos presentó onda I y la totalidad on onda III y V. Porcentaje de oídos con presencia de ondas I III - V 100% 100% 100% Onda I 99% Onda III 98% Onda V 98% 97% Gráfico 8 67 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. B. Latencia absoluta ondas I – III – V. Los resultados de cada oído fueron comparados con el valor goldstandard tomado de la Universidad de Florida 33 , medido y comparado en un grupo de sujetos chilenos otológicamente sanos. B.1 Latencia absoluta onda nda I Los oídos que presentaron valores dentro y fuera del goldstandard se muestran en el siguiente gráfico (gráfico 9). Porcentaje de oídos con resultados dentro y fuera del rango de referencia 80% 61% 60% Dentro del valor de referencia 39% 40% Fuera del valor de referencia 20% 0% Gráfico 9 Como se observa, más de la mitad de los oídos obtuvieron valores fuera del valor de referencia. 68 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. El promedio, la mínima y la máxima obtenida en la latencia de onda I se muestra en la siguiente tabla. La tercera columna muestra la diferencia promedio de todos los oídos que presentaron valores fuera del goldstandard. Tabla N°1: Latencia absoluta onda I: Promedio, mínima y máxima en los oídos estudiados. Lat. Onda I Dif. con Goldstandard =1,43 – 1,65 mseg Promedio 1,67 0,1 Mínima 1,42 0,01 Máxima 2,04 0,39 Las diferencias de los oídos con valores fuera del goldstandard, se distribuyeron en tres tipos de rangos y en diferencias que aumentaban o disminuían al valor de referencia (Tabla N°2). Tabla N°2: Distribución de oídos por rangos de diferencias (en mseg) y tipos de latencias. Milisegundos 0,01 - 0,09 0,1 - 0,2 0,21 - 0,39 Total N° dif. aumentada 14 13 2 29 % 46,6 43,3 6,6 96,5 N° dif. disminuida 1 % 3,3 Total 1 3,3 N° 15 13 2 30 % 49,9 43,3 6,6 100 Para términos de este análisis las latencias aumentadas y mayores a 0,1 mseg. se consideraron importantes, por lo tanto, los oídos con latencias significativamente aumentadas corresponden al 49,9%. °17: 69 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. B.2 Latencia Onda III Los oídos que presentaron valores dentro y fuera del goldstandard se muestran en el siguiente gráfico (gráfico 10). Porcentaje de oídos con resultados dentro y fuera del rango de referencia 66% 70% 60% 50% 40% Dentro del valor de referencia 34% 30% 20% Fuera del valor de referencia 10% 0% Gráfico 10 Se puede observar que el comportamiento de los oídos en su mayoría, estuvo dentro de rangos normales. El promedio, la mínima y la máxima o obtenida btenida en la latencia de onda III se muestra en la siguiente tabla. La tercera columna muestra la diferencia promedio de todos los oídos que presentaron valores fuera del goldstandard. 70 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Tabla N°3: Latencia absoluta onda III: Promedio, mínima y máxima en los oídos estudiados. Lat. Onda III Dif. con Goldstandard =3,59 – 3,79 mseg Promedio 3,72 0,09 Mínima 3,46 0,05 Máxima 3,96 0,17 Las diferencias de los oídos con valores fuera del goldstandard, se distribuyeron en tres tipos de rangos y en diferencias que aumentaban o disminuían al valor de referencia (Tabla N°4). Tabla N°4: Distribución de oídos por rangos de diferencias (en mseg) y tipos de latencias. Milisegundos 0,01 - 0,09 0,1 - 0,2 0,21 - 0,39 Total N° dif. aumentada 4 6 0 10 % 23,52 35,29 0 58,81 N° dif. disminuida 6 1 0 7 Total % 35,29 5,88 41,17 N° 10 7 0 17 % 58,81 41,17 0 100 En esta latencia hubo un mayor número de respuestas disminuidas en comparación con la latencia anterior. Los oídos con latencias aumentadas mayores a 0,1 mseg. fueron los significativos para este análisis ya que coinciden con la literatura. °1 7 71 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. B.3 Latencia Onda V Los oídos que presentaron valores dentro y fuera del goldstandard se muestran en el siguiente gráfico (gráfico 11). Porcentaje de oídos con resultados dentro y fuera del rango de referencia 58% 60% 50% 42% Dentro del valor de referencia 40% 30% 20% Fuera del valor de referencia 10% 0% Gráfico 11 Como se puede observar, el comportamiento de los oídos en su mayoría, estuvo dentro de rangos normales. El promedio, la mínima y la máxima obtenida en la latencia de onda V se muestra en la siguiente tabla. La tercera columna muestra la diferencia promedio de todos los oídos que presentaron valores fuera del goldstandard. 72 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Tabla N°5: Latencia absoluta onda V: Promedio, mínima y máxima en los oídos estudiados. Lat. Onda V Dif. con Goldstandard =5,35 – 5,73 mseg Promedio 5,68 0,14 Mínima 5,29 0,01 Máxima 6,04 0,31 Las diferencias de los oídos con valores fuera del goldstandard, se distribuyeron en tres tipos de rangos y en diferencias que aumentaban o disminuían al valor de referencia (Tabla N°6). Tabla N°6: Distribución de oídos por rangos de diferencias (en milisegundos) y tipos de latencias. Milisegundos 0,01 - 0,09 0,1 - 0,2 0,21 - 0,39 Total N° dif. aumentada 3 13 3 19 % 14,28 61,9 14,28 90,46 N° dif. disminuida 2 0 0 2 Total % 9,52 0 0 9,52 N° 5 13 3 21 % 23,8 61,9 14,2 100 Las diferencias aumentadas son las que más predominan en esta latencia. Los oídos con latencias aumentadas mayores a 0,1 mseg. fueron significativos para este análisis y corresponden al 76,18%. °17 73 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. C. Latencia Interpeak I – III; III – V; I – V Todos los resultados fueron comparados con un goldstandard tomado de la Universidad de Florida33, medido y comparado con un grupo de sujetos chilenos otológicamente sanos. C.1 Latencia Interpeak I – III Los oídos que presentaron valores dentro y fuera del goldstandard se muestran en el siguiente gráfico (gráfico 12). Porcentaje de oídos con resultados dentro y fuera del rango de referencia 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 82% Dentro del valor de referencia 18% Fuera del valor de referencia Gráfico 12 Como se puede observar, el comportamiento de los oídos en su mayoría, estuvo dentro de rangos normales. El promedio, la mínima y la máxima obtenida en la latencia interpeak I – III se muestra en la siguiente tabla. La tercera columna muestra la diferencia promedio de todos los oídos que presentaron valores fuera del goldstandard. 74 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Tabla N°7: Latencia interpeak I – III: Promedio, mínima y máxima en los oídos estudiados. Interpeak I - III Dif. con Goldstandard =1,91 – 2,37 mseg Promedio 2,05 0,08 Mínima 1,71 0,03 Máxima 2,33 0,2 Las diferencias de los oídos con valores fuera del goldstandard, se distribuyeron en tres tipos de rangos y en diferencias que aumentaban o disminuían al valor de referencia (Tabla N°8). Tabla N°8: Distribución de oídos por rangos de diferencias (en milisegundos) y tipos de latencias. Milisegundos 0,01 - 0,09 0,1 - 0,2 0,21 - 0,39 Total N° dif. aumentada 0 0 0 % 0 0 0 0 N° dif. disminuida 6 2 1 9 Total % 66,6 22,2 11,1 100 N° 6 2 1 9 % 66,6 22,2 11,1 100 Se observa que el 100% de los oídos presentó diferencias disminuidas respecto al goldstandard, pero que para términos de este análisis no es significativo. 75 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. C.2 Latencia Interpeak III – V Los oídos que presentaron valores dentro y fuera del goldstandard se muestran en el siguiente gráfico (gráfico 13). Porcentaje de oídos con resultados dentro y fuera del rango de referencia 52% 52% 51% Dentro del valor de referencia 50% 49% 48% 48% Fuera del valor de referencia 47% 46% Gráfico 13 Como se observa, un mayor número de oídos presentó latencias fuera del valor de referencia. El promedio, la mínima y la máxima obtenida en la latencia interpeak III – V se muestra en la siguiente tabla. La tercera columna muestra la diferencia promedio de todos los oídos que presentaron entaron valores fuera del goldstandard. 76 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Tabla N°9: Latencia interpeak III – V: Promedio, mínima y máxima en los oídos estudiados. Interpeak I - III Dif. con Goldstandard =1,72 – 2,00 mseg Promedio 1,95 0,12 Mínima 1,58 0,01 Máxima 2,38 0,38 Las diferencias de los oídos con valores fuera del goldstandard, se distribuyeron en tres tipos de rangos y en diferencias que aumentaban o disminuían al valor de referencia (Tabla N°10). Tabla N°10: Distribución de oídos por rangos de diferencias (en milisegundos) y tipos de latencias. Milisegundos 0,01 - 0,09 0,1 - 0,2 0,21 - 0,39 Total N° dif. aumentada 8 9 3 20 % 30,76 34,61 11,53 76,90 N° dif. disminuida 5 1 0 6 Total % 19,23 3,84 0 23,07 N° 13 10 3 26 % 49,99 38,45 11,53 100 Los oídos en su mayoría, presentaron diferencias aumentadas. Los mayores a 0,1 mseg son los significativos para este análisis y corresponden al 46,14%. °17 77 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. C.3 Latencia Interpeak I – V Los oídos que presentaron valores dentro y fuera del goldstandard se muestran en el siguiente gráfico (gráfico 14). Porcentaje de oídos con resultados dentro y fuera del rango de referencia 67% 70% 60% 50% 40% 33% Dentro del valor de referencia 30% 20% Fuera del valor de referencia 10% 0% Gráfico 14 Como se puede observar, el comportamiento de los oídos en su mayoría, estuvo dentro de rangos normales. El promedio, la mínima y la máxima obtenida en la latencia interpeak I – V se muestra en la siguiente tabla. La tercera columna muestra la diferencia promedio de todos los oídos que presentaron valores fuera del goldstandard. 78 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Tabla N°11: Latencia absoluta onda V: Promedio, mínima y máxima en los oídos estudiados. Interpeak I - V Dif. con Goldstandard = 3,8 – 4,2 mseg Promedio 4,0 0,13 Mínima 3,54 0,01 Máxima 4,5 0,3 Las diferencias de los oídos con valores fuera del goldstandard, se distribuyeron en tres tipos de rangos y en diferencias que aumentaban o disminuían al valor de referencia (Tabla N°12). Tabla N°12: Distribución de oídos por rangos de diferencias (en milisegundos) y tipos de latencias. Milisegundos 0,01 - 0,09 0,1 - 0,2 0,21 - 0,39 Total N° dif. aumentada 2 3 2 7 % 12,5 18,75 12,5 43,75 N° dif. disminuida 6 1 2 9 Total % 37,5 6,25 12,5 56,25 N° 8 4 4 16 % 50 25 25 100 La mayoría de los oídos presentaron diferencias disminuidas, pero los oídos con diferencias significativamente aumentadas corresponden al 31,25%. °17 79 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. D. Reproductibilidad Respecto a la reproductibilidad del trazado, se estableció dos conceptos: - Idéntica (I): para determinar que el segundo trazado es idéntico al primero. - Similar (S): para determinar que el segundo trazado difiere en ciertos tramos respecto del primero. Del total de la muestra, el 78% de los oídos presentó reproductibilidad idéntica y el 22% presentó reproductibilidad similar. 80 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. E. Amplitud onda V: relación A5 / A1 >1uv Se analizó la relación A5 / A1 > 1 uv. Debido a que un oído no presentó onda I, el total se conformó por 49 oídos. Porcentaje de oídos con respuestas superiores e inferiores a 1 uv N de oídos en % 60,00% 50,00% 55,10% 44,89% 40,00% > a 1 uv 30,00% < a 1 uv 20,00% 10,00% 0,00% Gráfico 15 Como se puede observar, la mayoría de los oídos presentó una relación inferior a 1 uv coincidiendo con otras investigaciones, sin embargo el análisis de esta variable solo proporciona una referencia en el comportamiento de los oídos y no un parámetro de normalidad o anormalidad. rmalidad. 81 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. F. Morfología En la literatura se describe que a 80 dB nHL. aparecen todas las ondas bien definidas, siendo la onda V la más clara y constante de todas, sin embargo, la amplitud de las ondas encontradas en la muestra tienen una morfología un poco diferente. En 28 oídos (56%) la onda III predominó por sobre las otras; en 17 oídos (34%) la onda V fue la mayor de todas y en cinco oídos (10%) la onda I fue mayor que las otras. Por lo tanto un análisis significativo en esta variable lo constituye la mayor amplitud de la onda III. 82 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. G. Diferencia Interaural (DI) onda V e interpeak I – V. Este análisis se realizó por sujeto ya que se comparan oído derecho con oído izquierdo. Debido que cuatro sujetos presentaron asimetría en su audición, la muestra se conformó por 23 sujetos, exceptuando el análisis del interpeak I – V realizado en 22 sujetos debido a que uno de ellos no presentó onda I en su oído derecho. Los valores de referencia ocupados para este análisis son: - DI onda V < 0,4 ms - DI intervalo I – V < 0,3 ms G.1 Diferencia Interaural (DI) onda V. De un total de 23 sujetos, el promedio de DI para la onda V fue de 0,11 mseg. La mínima fue de 0 mseg y la máxima fue de 0,38 mseg. Por tanto todos los sujetos tuvieron una DI dentro del valor de referencia. G.2 Diferencia Interaural intervalo I – V De un total de 22 sujetos, el promedio de DI para el intervalo I – V fue de 0,18 mseg. La mínima fue de 0,04 mseg y la máxima fue de 0,5 mseg. Solo dos sujetos presentaron una DI mayor a 0,3 mseg, con 0,42 mseg y 0,5 mseg. Sin embargo dicha diferencia es mínima y no tiene importancia en los posteriores análisis puesto que los valores de referencia poseen mucha variación entre sujetos. 83 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 6.3 Relación de Resultados A continuación se presentan los oídos con resultados alterados en la DA y en el PEATC relacionados con alguna de las variables. 6.3.1 Oídos con resultados inferiores al 90% en la discriminación auditiva. Siete oídos obtuvieron resultados inferiores al 90% en la DA, dos oídos con un 84% y cinco oídos con un 88% de DA. Todos correspondieron al sexo femenino y sus edades estuvieron sobre los 70 años. De los resultados en las pruebas, los oídos con un 84% tendieron a estar más alterados, pero sin una diferencia significativa a la encontrada en el total de la muestra. Uno de ellos presentó ausencia de EOAPD en todas sus frecuencias y presentó aumento significativo en tres latencias, teniendo la máxima encontrada en el interpeak III – V. También ambos oídos presentaron trazados similares y amplitudes menores a 1 uv. De los oídos con 88% de DA, los resultados fueron muy variables y tampoco difirieron del resto de los oídos, pero cabe destacar que uno de ellos presentó la latencia máxima encontrada en la onda I. 6.3.2 Oídos con latencias aumentadas sobre 0,1 mseg. Los oídos que presentaron latencias aumentadas sobre los 0,1 mseg correspondieron al 58% del total de oídos. Se conformaron entre ambos sexos y comprendieron todos los rangos de edad, en su mayoría sobre 70 años. En la DA, presentaron porcentajes entre 100% a 84% y en las EOAPD presentaron el patrón señalado en los apartados anteriores. Una relación importante fue la que se encontró en las demás variables del PEATC, ya que el 55% de los oídos con latencias 84 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. aumentadas presentó amplitud menor a 1uv y morfología con predominio de onda III. Sin embargo, no constituye un patrón de comportamiento en estos oídos ya que hubo respuestas de oídos con latencias máximas que presentaron amplitud normal y otro predominio de onda en la morfología del trazado. 6.3.3 Oídos con amplitud disminuida. Los oídos con amplitud disminuida con resultados inferiores a 1 uv en la relación A5/A1 correspondieron al 55,10%. Todos del sexo femenino y con edades en su mayoría sobre los 70 años. Lo más destacable, es que estos oídos presentaron en su mayoría latencias absolutas e interpeak que coincidieron con los valores de referencia, lo cual reafirma la idea anterior de no ser posible relacionar amplitud v/s latencia. También es destacable la morfología del trazado, ya que en el 70,3% de los oídos la onda III fue la mayor de las ondas. En el resto de las variables, los oídos no tuvieron un patrón de comportamiento que permitiese establecer relaciones. 85 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 7. DISCUSIÓN En este estudio, el 96,2% de los sujetos que conformaron la muestra, son del sexo femenino lo cual es esperado dado que hay un mayor número de mujeres envejecidas que de hombres, además de ser las que más concurren a los clubes de adulto mayor y de tener un sistema auditivo que soporta de mejor manera los efectos del envejecimiento30. Respecto a la distribución de los sujetos por rangos de edad, la mayoría de los sujetos tenían entre 70 y 74 años, lo cual se consideró un dato aleatorio del lugar donde se recogió la muestra. Para poder estudiar el comportamiento auditivo en este grupo de adultos mayores se utilizaron tres pruebas. Respecto a los resultados de las EOAPD, se realizó un análisis por frecuencia en cada oído. Se observó, que dependiendo de la frecuencia analizada, las EOAPD tenían distintas formas de presentación. La frecuencia 7277,3 Hz. fue la que presentó un menor número de respuestas presentes, lo cual es esperado dado que las emisiones disminuyen con la edad independiente del estudio audiométrico del sujeto 59 siendo los tonos agudos los 54 primeros en desaparecer . Las frecuencias 4816,4 Hz., 2402,3 Hz. y 1371,1 Hz. fueron las que obtuvieron un mayor número de respuestas normales, vale decir, con relación señal-ruido igual o mayor a 6 dB. y con PD dentro del rango de referencia; lo único que varió fue el número de oídos, siendo mayor para la frecuencia 2402,3 Hz., y menor para la frecuencia 4816,4 Hz. El hecho de que ésta última frecuencia haya presentado un menor número de respuestas normales respecto a las otras dos, se puede comprender dado que es una frecuencia ubicada en una zona de bastante labilidad coclear al estímulo acústico. Pese a ello, las respuestas normales correspondieron a más del 50% de los oídos. Investigaciones realizadas por Fletcher y Munsen en 1933, determinaron que el oído humano es más sensible a las frecuencias comprendidas entre 2 y 5 Khz. decreciendo la sensibilidad para el resto de frecuencias audibles8; esto podría explicar la mayor resistencia de la frecuencia 4 86 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Khz. a desaparecer, junto al mayor número de respuestas normales en la frecuencia 2402,3 Hz. y la disminución que se presenta en la frecuencia 1371,1 Hz. También hubo otras formas de respuestas que no cumplieron con los criterios bibliográficos, que se consideraron reflejo de una alteración del mecanismo coclear activo que lentamente va perdiendo su funcionalidad en el tiempo. También es necesario señalar que si bien las EOAPD son respuestas de las CCE ante un estímulo frecuencial específico, dicha selectividad y especificidad frecuencial no depende solo de las CCE, sino que también de la integridad fisiológica de todo el oído interno que también se altera producto del envejecimiento, tales como equilibrio iónico en el líquido endolinfático y perilinfático, canales iónicos útiles, neurotransmisores, integridad de la membrana basilar, la estría vascular, adecuada mielinización de las ramas nerviosas del octavo par, etc, además de factores genéticos y ambientales de cada individuo59. También hay que considerar la inervación eferente que reciben las CCE del haz olivococlear, en donde se ha comprobado que su activación disminuye con la edad alterándose la discriminación en presencia de ruido 18,26 . Por otra parte, investigaciones en animales confirman que la desaparición de hasta el 20% de las células ciliadas externas no se evidencia en las audiometrías tonales, pero hay ausencia en las otoemisiones, pudiendo considerarse esto como un “trastorno auditivo subclínico” 23 . Dicho estudio, podría explicar lo sucedido entre la ATL y las EOAPD en los oídos de la muestra. Respecto a los resultados en la DA, siete oídos presentaron porcentajes inferiores al 90%, lo cual se podría explicar por diversas razones: 1) A mayor edad del sujeto, aumenta la dificultad en la realización de tareas con menor redundancia extrínseca; 2) Mayor dificultad en la selectividad frecuencial a los sonidos del habla debido a la disminución en la funcionalidad de los mecanismos activos cocleares; 3) Desorden leve en el procesamiento auditivo central, evidenciado por alteraciones en el PEATC. En un estudio realizado en niños con DPAC, evaluaron las respuestas 87 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. electrofisiológicas con PEATC, encontrando afecciones en la morfología y en el voltaje de las ondas sugiriendo un trastorno en la sincronización neural de la vía auditiva, lo cual afectaría el procesamiento auditivo central28. Si bien esta investigación guarda relación con lo encontrado en el PEATC en los oídos con baja discriminación, no se puede asegurar que existe un DPAC; se tendrían que realizar pruebas más elaboradas que investiguen el comportamiento de estos oídos frente a sonidos complejos y así determinar si efectivamente la menor redundancia extrínseca del material lingüístico ocupado es la razón de la mayor dificultad que presentaron estos oídos en la realización de ésta prueba. Respecto al los resultados del PEATC, sólo un oído presentó ausencia de onda I y correspondió al oído derecho del único sujeto de sexo masculino. La literatura estipula que la ausencia de onda I es un indicador de alteración retrococlear, sin embargo, queda descartado debido a la ausencia de síntomas neurológicos y a su buen rendimiento en la ATL y DA, con audición simétrica, además que los resultados en el análisis del PEATC no demuestran otra alteración. Según Uziel, a 50. dB la onda I es identificable en el 75% de los casos, añadiéndose otras investigaciones que plantean que la onda I no siempre puede ser detectada 49 . Una de las razones puede ser porque las ondas tienen diferentes generadores y la onda I puede estar siendo desencadenada por estructuras anteriores a los 2 mseg, lo cual el PEATC no logra detectar, es por ello que en estos casos la ECOG se ha planteado como solución para la identificación de ésta onda12. También es interesante destacar en este sujeto, los resultados en su oído izquierdo el cual presentó las latencias máximas encontradas en la muestra tanto en la onda V como en el interpeak I – V con 6,04 mseg y 4,5 mseg respectivamente. Esto coincide plenamente con la literatura respecto a las latencias intersexo, la cual para los hombres se debe regir por valores diferentes dado que presentan latencias más aumentadas que las mujeres58. 88 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Respecto a los resultados de las latencias del PEATC, ciertos investigadores determinaron que con la edad las ondas disminuyen en amplitud, aumentan en latencia y la reproductibilidad deteriora15,52. Tomando esta investigación como referencia, las ondas I, III y V presentaron latencias aumentadas al igual que las interpeak III - V y I – V. De todas ellas, la onda I fue la que presentó más oídos con latencias aumentadas entre los 0,01 y 0,39 mseg, vale decir, que a nivel de nervio auditivo el potencial de acción, responsable de la generación de la onda I, tarda más tiempo en provocar su peak de altovoltaje. Ello puede deberse a que el potencial de acción (generado en este caso por un estímulo click) depende del desplazamiento de la membrana basilar, sobre todo de la espira basal de la cóclea (tonos agudos)34, la cual se rigidiza producto del envejecimiento55 disminuyendo su amplitud de movimiento y por ende, el número de depolarizaciones de CCI. También, zonas muertas de la cóclea sobre todo a nivel de espira basal, perjudicarían la generación del potencial de acción del nervio y por ende de onda I. El hecho de que ésta onda sea desencadenada por el nervio ipsilateral41 al oído estimulado, podría ser también la razón del mayor número de latencias aumentadas a este nivel. La onda III también presentó oídos con latencias aumentadas, pero menos que la onda I, esto puede ser porque el peak de corriente es generado por el núcleo coclear ipsi y contralateral41, habiendo por tanto una mayor cantidad de fibras auditivas responsables de su generación. A nivel de onda V, las latencias en su mayoría, estuvieron dentro de los valores de referencia, pero en menor número que en la onda III, permitiendo inferir que la señal eléctrica deteriora en su trayecto al colículo inferior; esto explicaría el mayor número de latencias fuera del valor de referencia en el interpeak III – V. Este leve deterioro de la señal eléctrica en el tronco cerebral alto, podría ser un efecto histopatológico y fisiopatológico de los circuitos neuronales13, sin embargo, es una inferencia que debe ser mejor investigada. La latencia del interpeak I – V o tiempo de conducción central, en su mayoría estuvo dentro de los valores de referencia, lo cual permite inferir que pese a que en la onda I hubo una mayor desviación en los valores de las latencias, éstas se ajustan al llegar a las estructuras que generan la onda V. 89 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Respecto a la morfología y a la amplitud, son dependientes del grado de sincronización neural28, existiendo en estos sujetos una mayor sincronía en los núcleos cocleares (onda III) y menor sincronía en el nervio auditivo (onda I) y en el colículo inferior (onda V). Esta mayor sincronización neural a nivel de núcleos cocleares puede ser la razón de la mayor amplitud de la onda III, logrando predominar por sobre las otras ondas en la morfología del trazado y la menor sincronización neural a nivel de colículo inferior explicaría la menor amplitud de la onda V. También cabe señalar que no existe una relación entre latencia y amplitud, coincidiendo con la bibliografía consultada12; ambas variables se deben analizar e interpretar por separado, ya que los oídos con baja amplitud tuvieron más latencias dentro de los valores de referencia que fuera de ellas. Finalmente cabe señalar, que no fue posible relacionar los oídos alterados entre las distintas pruebas, ya que si bien en general todos los oídos tuvieron un comportamiento bastante similar, éste comportamiento era disímil según parámetro estudiado, por ejemplo, los oídos que presentaron un 84% de discriminación auditiva, uno de ellos tuvo ausencia de EOAPD en todas las frecuencias y el otro oído tuvo presencia de EOAPD en todas las frecuencias; los oídos que presentaron latencias máximas en alguna de las ondas, en el resto de las ondas presentaban valores que coincidían con los valores de referencia o que se desviaban levemente, sin un patrón constante. Lo mismo ocurrió con los oídos de baja amplitud, muchos de ellos presentaron latencias dentro de los valores de referencia y con un comportamiento en las EOAPD muy variado. Debido a que no se encontró un patrón de alteración en el comportamiento de estos oídos, es que no fue posible relacionarlos entre las distintas pruebas. 90 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 8. CONCLUSIÓN Los oídos en estudio tuvieron un patrón de comportamiento bastante similar entre ellos frente al proceso de envejecimiento, si bien este proceso se considera algo asincrónico, el deterioro de las estructuras y de la función auditiva mantienen patrones similares entre los individuos. Las EOAPD aparecen disminuidas en este grupo de adultos mayores en presencia de audición normal, siendo las frecuencias agudas las primeras en desaparecer y las frecuencias medias las de mejor sensibilidad auditiva. Esto confirma la gran especificidad de esta prueba y refleja la poca sensibilidad de la ATL para detectar alteraciones menores. Esta disminución no ocurre en forma abrupta, sino que se da progresivamente en el tiempo. Es por ello que en etapas iniciales no afecta la percepción auditiva del individuo, pero sin duda constituyen el reflejo de un mecanismo coclear que progresivamente va perdiendo su funcionalidad. El PEATC, se ha constituido en la actualidad como una excelente herramienta diagnóstica, permitiendo investigar el umbral electrofisiológico del sujeto y alteraciones neurológicas del tronco encéfalo. Gracias a estas dos aplicaciones, es que se ha logrado investigar los efectos del envejecimiento sobre la vía auditiva. En este grupo de adultos mayores, las latencias absolutas e interpeak aumentan entre 0,01 y 0,39 mseg, disminuye la amplitud de la onda V y predomina la onda III en la morfología del trazado. Estas diferencias no alteran la percepción auditiva del sujeto, pero podrían dificultar el rendimiento en ciertas habilidades auditivas como la DA frente a material fonético de menor redundancia extrínseca. Sin embargo, solo la aplicación de la prueba de DA no proporciona información suficiente para estudiar desórdenes en el procesamiento auditivo central, es necesario realizar otras pruebas más elaboradas que evalúen en detalle ésta habilidad y así determinar la influencia de los hallazgos encontrados en el PEATC y las EOAPD sobre la discriminación 91 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. auditiva. Por otra parte, los oídos que se desviaron de la norma no presentan un patrón de alteración que se mantenga constante en todas las pruebas, por lo que no es posible relacionar las distintas pruebas en este grupo de adultos mayores. 92 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 9. REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS 1. American Speech-Language Hearing Association. (2005). Guidelines for Manual Pure-Tone Threshold Audiometry. Rockville, MD: Author. 2. American Speech Language Hearing Association. (1987). Short latency auditory evoked potentials. Rockville, MD: Author. 3. Angulo, A., Blanco, J. L. (1997/2002). Exploración clínica del oído y estudio de la función auditiva. En Angulo, A., Blanco J. L. y Mateos F. Audioprótesis: Teoría y práctica. (2a Reimpresión) (pp. 127-170). Barcelona: Masson. 4. Ballachanda, B. (1995). Cerumen and the ear canal secretory system. In: Ballachanda, B. (ed.). The Human Ear Canal: Theoretical Considerations and Clinical Applications Including Cerumen Management (pp.181-202). San Diego: Singular Publishing Group. 5. Ballesteros, S. (2007). Envejecimiento Saludable: Aspectos Biológicos, Psicológicos y Sociales. Madrid:Universitas-UNED. 6. Barajas, J. y Zenker, F. (2005). Potenciales evocados auditivos cerebrales. En Salesa, E., Perelló, E. y Bonavida, A. Tratado de Audiología (pp. 241-255). Barcelona: Ed. Masson. 7. Bernis, C. (2004). Envejecimiento, poblaciones envejecidas y personas ancianas. Antropo, 6, 1-14. 8. Bruce, E. (2006). Sensación y percepción. (6a ed.). Ediciones Paraninfo, SA. 93 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 9. Cañete, O. (2006). Desorden del procesamiento auditivo central. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello, 66, 263-273. 10. Cárdenas, J. L., Morales, C. y Wess, I. (1992). Exploración clínica coclear. En: Morales, C. (Ed.) Otoneurología Clínica, (pp. 75-91). Santiago: Ed. Universitaria. 11. Castillo, E., Carricondo, F., Bartolomé, Vicente-Torres, A., Poch, J.& Gil- Loyzaga, P. (2006). Presbiacusia: degeneración neuronal y envejecimiento en el receptor auditivo del ratón C57/BL6J. Acta Otorrinolaringol, 57, 383 – 387. 12. Curet, C. (1988). E.R.A. Audiometría por respuestas eléctricas: Potenciales precoces auditivos. Buenos Aires: CTM Servicios Bibliográficos. 13. Chisolm, T.H., Willot, J.F. & Lister, J.J. (2003). The aging auditory system: anatomic and physiologic changes and implications for rehabilitation. International Journal of Audiology, 42, 2S3-2S10. 14. Chu, N.(1985). Age related changes in the brainstem auditory evoked potentials. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 62, 431–436. 15. Darío, J. O. (2008, 12 de Diciembre). El adulto mayor. Extraído el 9 de Agosto de 2011 desde http://www.monografias.com/trabajos65/adulto-mayor/adulto-mayor2.shtml 16. De Cárdenas, M. y Marrero, V. (2005). Audiometría verbal. En Salesa, E., Perelló, E. y Bonavida, A. Tratado de Audiología (pp. 127-147). Barcelona: Ed. Masson. 94 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 17. Délano, P., Robles, I., Robles, P. (2005). Sistema eferente auditivo. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello, 65, 55-62. 18. Delgado, J., Zenker, F. y Barajas, J. (2003, Febrero 01). Normalización de los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral I: Resultados en una muestra de adultos normoyentes. Auditio: Revista electrónica de Audiología, 2(1), 13 – 18. Extraído el 11 de Septiembre de 2011 desde http://www.auditio.com/revista/pdfvol2/1/020104.pdf. 19. Dentone, L. y Godoy, B. (1980). Audición. Estudio no publicado. 20. Donoso, E., Sánchez, L. y Sierra, L. (2004). Descripción del comportamiento auditivo central observado en un grupo de adultos mayores evaluados con la prueba VE-SSW. Tesis de grado. Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile. 21. Dr. L. Dentone, comunicación personal, 7 de Junio de 2012. 22. Evaluación de la vía auditiva. (n.d.) Extraído el 14 de Septiembre de 2011 desde http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacionlogo/evaluacion_auditiva_central.pdf 23. Félix, J., Morant, A., Marco, J. (2006). Estudio de la correlación existente entre el efecto supresor contralateral y la fatiga auditiva mediante otoemisiones acústicas transitorias. Acta Otorrinolaringol, 57, 199 – 203. 24. Ferrano, J. & Durrant, J. (2002). Auditory Evoked Potentials: Overview and basic principles. In Katz, J. Handbook of clinical audiology (4a edición) (pp. 317-338). Estados Unidos: Ed. Lippincot Williams & Wilkins 95 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 25. Frisina, R.D. (2001). Anatomical and neurochemical bases of presbycusis. In: P.R. Hoff & C.V. Mobbs (eds.) Functional Neurobiology of Aging (pp. 531-547). San Diego: Academic Press. 26. Fuentes, A., Hormazábal, X., Lopez, A. y Bowen, M. (2010). Efecto de Supresión Eferente de las Emisiones Otoacústicas Transientes y Discriminación de Habla en Ruido. Revista de Fonoaudiología, 10, 7-17. 27. Gac, H., Duque, G., Hoyl, M. y Marín, P. (2005). Introducción al adulto mayor y al envejecimiento. En Marín, P. y Gac, H. (Eds). Manual de Geriatría y Gerontología. (2a edición) (pp. 25-61). Santiago: Ediciones Universidad Católica de Chile. 28. Gallardo, M. y Vera, C. (2003). Estudio de la vía auditiva central por medio de las respuestas evocadas auditivas del tronco encefálico (ABR), en niños con retraso en el lenguaje. Anales de la Facultad de Medicina, 64 (1), 27 - 33. 29. Gil, L. M. (2004). Exploración funcional de la audición. [Revisión del libro Otología, 7, 99-118]. España: Médica Panamericana. 30. Gordon-Salant, S. (2005). Hearing loss and aging: New research findings and clinical implications. Journal of Rehabilitation Research & Development, 42 (4), 9-24. 31. Gordon-Salant, S. & Fitzgibbons, P.J. (1999). Profile of auditory temporal processing in older listeners. J Speech Lang Hear Res, 42, 300-311. 32. Gordon-Salant, S. & Fitzgibbons, P.J. (1998). Auditory temporal order perception in younger and older adults. J Speech Lang Hear Res, 41, 1052-1060. 96 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 33. Hall, J. (2006). New Handbook for Auditory Evoked Responses. Estados Unidos: Addison – Wesley. 34. Hull, R. (2001). Hearing loss in older adulthood. [Revisión del libro Aural rehabilitation: serving children and adults, 17, 311 – 343] 35. Kemp, D. (1979). Evidence of mechanical nonlinearity and frecuency selective wave amplification in the cochlea. Arch Otolaryngol, 224, 37-45. 36. Kemp, D. (1978). Stimulated acoustic emissions from within the human auditory system. J Acoust Soc Am, 64, 1386-1391. 37. Kimberly, B., Brown, D., Allen, J. (1997). Distortion Product Emissions and Sensorineural Hearing Loss. In: Martin S. Robinette and Theodore J. Glattke, ed. Otoacustic Emissions, Clinical Aplications. New York: Stuttgart, pp 181-204. 38. Kochnke, J.D. & Bcsing, J.M. (2001). The effects of aging on binaural and spatial hearing. Semin Hear, 22, 241-253. 39. Lister, J.J., Kochnke, J.D. & Besing, J.M. (2000). Binaural gap duration discrimination in listeners with impaired hearing and normal hearing. Ear Hear, 21, 141-150. 40. Lopes, O de C., Cezar, R. (2010). Emissoes Otoacústicas. [Revisión del libro Tratado de Fonoaudiologia, 10, 221-237]. 41. Lopes, O de C., Cezar, R. (2010). Audiometria electrofisiologica. [Revisión del libro Tratado de Fonoaudiologia, 9, 201-219]. 97 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 42. Martínez, A., Sánchez, A. y Santaolalla, F. (2005). Otoemisiones acústicas. Concepto y aplicaciones clínicas. En Salesa, E., Perelló, E. y Bonavida, A. Tratado de Audiología (pp. 211-227). Barcelona: Ed. Masson. 43. Medel, M. (2008). Emisiones otoacústicas y potencial evocado: Ejercicios para su autoaprendizaje. Tesis de Magíster, Facultad Cs. de la Rehabilitación, Escuela de Fonoaudiología, Universidad Nacional Andrés Bello, Santiago, Chile. 44. Ministerio de Salud (2007). Guía Clínica Hipoacusia Bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono. Santiago: Minsal. 45. Mir Plana, B., Sequí, J., Paredes, C., Brines, J., Caballero, J., Marco, J. (1997). Otoemisiones acústicas evocadas en escolares. An Esp Pediatr,47, 156 - 161. 46. Miyara, F. Seminario Taller sobre Potenciales Evocados Auditivos. Nociones técnicas. Extraído el 14 de Septiembre de 2011 desde www.fceia.unr.edu.ar/acustica/biblio/evocado.pdf 47. Mompín, J. (1988). Medidas en el sistema nervioso y muscular. En Marti, J. Introducción a la bioingeniería (pp. 103-116). Barcelona: Ed. Marcombo. 48. Mozes, A. (2009, Febrero 17). El envejecimiento del cerebro podría contribuir a la pérdida auditiva. HealthDay News.Extraído el 19 de Agosto de 2011 desde http://www.prohealthcare.org/wellness/health-news/noticias-de-la-salud-de-hoyespanol/envejecimiento/envejecimiento-cerebro-podria-auditiva/ 98 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 49. Musiek, F., Borenstein, S., Hall, J & Schwaber, Mitchell. (2002). Auditory brainstem responde: Neurodiagnostic and intraoperative applications. In Katz, J. Handbook of clinical audiology (4a edición) (pp. 351-374). Estados Unidos: Ed. Lippincot Williams & Wilkins. 50. National Health and Nutrition Examination Survey. (2003). Basic principles of hearing loss. Audiometry procedures manual, 1–10. 51. Pontificie Universidad Católica de Chile. (n.d). Extraído el 7 de Abril de 2012 desde http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/apuntesotorrino/audiometria.html 52. Rosenhall, U., Björkman, G., Pedersen, K. & Kall, A. (1985). Brainstem auditory evoked potentials in different age groups. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology/Evoked Potentials Section, 62 (6), 426 – 430. 53. Rowe, J. & Kahn, R. (1987). Human ageing: usual and successful. Science, 237, 143 – 149. 54. Salazar, A. M., Fajardo, L., Vera, C., Gracía, M. y Solis, F. (2003). Comparación de emisiones otoacústicas producto de distorsión en individuos expuestos y no expuestos a ruido ocupacional. Ciencia & Trabajo, 5(10), 24-32. 55. Schuknecht, H. (2010). Disorders of aging. En: Nadol, J. (Ed.) Schuknecht´s Pathology of the ear, (3a edición) (pp. 432 – 464). USA: Ed. PMPH. 56. Secretaria de Salud (2010). Guía Clínica de Presbiacusia. Mexico: INR 57. Timiras, P.(1997). Bases Fisiológicas del Envejecimiento y Geriatría. Barcelona: MASSON. 99 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 58. Trune, D., Mitchell, C. & Phillips, D.(1988). The relative importance of head size, gender and age on the auditory brainstem response. Hearing Research, 32 (2-3), 165 – 174. 59. Uribe, R., Durand, J. A. (2005). Bases técnicas y fisiológicas de las emisiones otoacústicas transitorias. An ORL Mex, 50 (4). Extraído el 23 de Agosto de 2011 desde http://www.medigraphic.com/pdfs/anaotomex/aom-2005/aom054g.pdf 60. Vicerrectoría de Comunicaciones y Educación Continua (2011, Mayo). Chile y sus mayores: Resultados Segunda Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez (2010). Extraído el 9 de Agosto de 2011 desde http://www.senama.cl/filesapp/ChileYsusMayores_EncuestaCalidaddeVida.pdf 61. Weber, B. (2002). Auditory brainstem response: Threshold estimation and auditory screening. In Katz, J. Handbook of clinical audiology (4a edición) (pp. 375386). Estados Unidos: Ed. Lippincot Williams & Wilkins. 62. Willott, J.F., Chisolm, T.H. & Lister, J.J. (2001). Modulation of presbycusis: current status and future directions. Audiol Neurotol, 6, 231-249. 63. World Health Organization (2011). Los grados de deficiencia auditiva. Extraído el 18 de Agosto del 2011 desde http://www.who.int/pbd/deafness/hearing_impairment_grades/en/index.html 100 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 10. ANEXOS Anexo 1 Los Grados de Pérdida Auditiva según la OMS Los grados de deficiencia auditiva Grado de deterioro Valor correspondiente audiométrica ISO No hay deterioro Recomendaciones 25 dB o menor Rendimiento No hay problemas de audición o muy leve. Capaz de escuchar susurros. 26-40 dB Capaz de escuchar y repetir las palabras pronunciadas en voz normal a 1 metro. Consejería. Los audífonos pueden ser necesarios. Deterioro moderado 41-60 dB Capaz de escuchar y repetir las palabras pronunciadas en voz alta a 1 metro. Deterioro grave 61-80 dB Deterioro profundo o sordera 81 dB o superior Deterioro leve Los audífonos generalmente se recomiendan. Los audífonos son necesarios. Si no hay audífonos disponibles, Capaz de escuchar algunas la lectura de labios y palabras cuando se grita en el la firma deben ser oído mejor. enseñados. Los audífonos pueden ayudar a comprender las palabras. Es necesaria la Incapaz de escuchar y rehabilitación La entender incluso a voz lectura de labios y la gritada. firma son esenciales. Los grados 2,3 y 4 se clasifican como discapacidad auditiva. La audiometría valores ISO son promedios de los valores a 500, 1000, 2000, 4000 Hz. 101 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Anexo 2 Entrevista Inicial Entrevista de Inicial para la Medición Subjetiva de la Calidad de la Audición. Nombre: Edad: Escolaridad: Domicilio: Teléfono: Preguntas acerca de la audición 1. Pregunta única: ¿Usted tiene algún problema de audición actualmente? SI____ NO_____ 2. ¿Toma usted algún medicamento? SIEMPRE____ A VECES_____ NUNCA_____ ¿Cuáles?_____________________________________________ 3. Anteriormente, ¿ha presentado problemas auditivos? SIEMPRE____ A VECES_____ NUNCA_____ ¿Qué problema? __________________________________________________________________ OBSERVACIONES____________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________________ Examinador: Valeska Delgado Diocares 102 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Anexo 3 Consentimiento Informado CONSENTIMIENTO INFORMADO Estimado(a) Participante: Soy estudiante del Programa de Magíster en Audiología. Estoy llevando a cabo un estudio sobre “El envejecimiento fisiológico de la vía auditiva en adultos mayores sin pérdida auditiva” como requisito para obtener el Título de Fonoaudiólogo y Grado Académico de Magíster en Audiología. El objetivo del estudio es investigar la existencia de un deterioro en la vía auditiva producto del envejecimiento normal, en ausencia de pérdida auditiva. Solicitamos su autorización para participar voluntariamente en este estudio. El estudio está conformado por dos partes: La primera parte, consta de un cuestionario de 3 preguntas que permitirá conocer su estado general de salud y antecedentes audiológicos previos. Responder este cuestionario tomará aproximadamente 10 minutos. La segunda parte, consiste en tres pruebas audiológicos que serán llevados a cabo en el Hospital Sotero del Río. En la primera prueba, usted estará sentado(a) dentro de una cámara insonorizada con unos fonos en sus oídos. Usted deberá levantar la mano o tocar un botón cada vez que escuche un “pitito” a través de los fonos. Luego se le dictará una lista de palabras monosilábicas las cuales usted deberá repetir. Este examen durará aproximadamente 15 minutos. En la segunda prueba usted estará sentado y se introducirá una pequeña sonda en su oído. Usted escuchará un sonido al cual solo debe permanecer tranquilo (a). Luego este mismo procedimiento se realizará en el otro oído. La duración aproximada de este examen será de 15 minutos. En la tercera prueba usted estará sentado(a) y semireclinado(a) en una silla. Se le colocarán cuatro electrodos, dos en la frente, otro detrás de la oreja derecha y el otro detrás de la oreja izquierda. Además tendrá dos audífonos puestos en cada uno de sus oídos. Escuchará un sonido a través de los audífonos. Lo único que debe hacer es estar tranquilo(a) y relajado(a). Este examen durará aproximadamente 30 minutos. Se le asegurará el traslado al Hospital y la llegada a su casa. Todo este proceso será estrictamente confidencial y el nombre no será utilizado. La participación es voluntaria. Usted puede retirar el consentimiento para la participación en cualquier momento. El estudio no conlleva riesgo alguno y recibe el beneficio de obtener una 103 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. evaluación audiológica gratuita. No recibirá ninguna compensación por participar. Los resultados grupales estarán publicados en la Revista de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello si así desea solicitarlos. Si tiene alguna pregunta sobre esta investigación, se puede comunicar con la autora de este estudio a los números 09-89019647 o 02-3195621 o con el director de investigación Flgo. Cristian Godoy al 09-95334236. Preguntas o dudas sobre los derechos como participante en este estudio, pueden ser dirigidas a la Universidad Nacional Andrés Bello, Escuela de Fonoaudiología, Fonoaudióloga Magíster Sra. Martha Arrocet Sütterlin Presidenta del Programa de Magíster en Audiología, Calle Fernández Concha 700, edificio C5 2°piso. Investigadora principal Valeska Delgado Diocares AUTORIZACIÓN He leído el procedimiento descrito arriba. La investigadora me ha explicado y ha contestado mis preguntas. Voluntariamente doy mi consentimiento para participar en el estudio de Valeska Delgado sobre “El Envejecimiento fisiológico de la vía auditiva en adultos mayores sin pérdida auditiva”. He recibido copia de este procedimiento. ____________________ Firma del participante ____________ Fecha 104 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Anexo 4 Resultados latencia absoluta onda I y diferencia con el goldstandard (N= coincide con valor de referencia) N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Lat. Onda I 1,75 1,75 1,54 1,71 1,63 2,04 1,84 1,79 1,84 1,67 1,71 1,84 1,75 1,59 1,59 1,71 1,67 1,84 1,67 1,59 1,71 1,54 1,71 1,67 1,63 1,59 1,42 1,71 1,46 1,59 1,84 Dif. con Goldstandard goldstandard 1,43 - 1,65 0,1 1,43 - 1,65 0,1 1,43 - 1,65 N 1,43 - 1,65 0,06 1,43 - 1,65 N 1,43 - 1,65 0,39 1,43 - 1,65 0,19 1,43 - 1,65 0,14 1,43 - 1,65 0,19 1,43 - 1,65 0,02 1,43 - 1,65 0,06 1,43 - 1,65 0,19 1,43 - 1,65 0,1 1,43 - 1,65 N 1,43 - 1,65 N 1,43 - 1,65 0,06 1,43 - 1,65 0,02 1,43 - 1,65 0,19 1,43 - 1,65 0,02 1,43 - 1,65 N 1,43 - 1,65 0,06 1,43 - 1,65 N 1,43 - 1,65 0,06 1,43 - 1,65 0,02 1,43 - 1,65 N 1,43 - 1,65 N 1,43 - 1,65 0,01 1,43 - 1,65 0,06 1,43 - 1,65 N 1,43 - 1,65 N 1,43 - 1,65 0,19 105 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Promedio Mínima Máxima 1,63 1,54 1,79 1,75 1,88 1,54 1,79 1,71 1,67 1,71 1,54 1,59 1,46 1,79 1,54 1,54 1,67 1,63 1,676735 1,42 2,04 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 1,43 - 1,65 N N 0,14 0,1 0,23 N 0,14 0,06 0,02 0,06 N N N 0,14 N N 0,02 N 0,104667 0,01 0,39 106 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Anexo 5 Resultados latencia absoluta onda III y diferencia con el goldstandard (N= coincide con valor de referencia) N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Dif. con el Lat. Onda III Goldstandard goldstandard 3,84 3,59 - 3,79 0,05 3,92 3,59 - 3,79 0,13 3,75 3,59 - 3,79 N 3,88 3,59 - 3,79 0,09 3,75 3,59 - 3,79 N 3,63 3,59 - 3,79 N 3,75 3,59 - 3,79 N 3,79 3,59 - 3,79 N 3,96 3,59 - 3,79 0,17 3,79 3,59 - 3,79 N 3,54 3,59 - 3,79 0,05 3,46 3,59 - 3,79 0,13 3,96 3,59 - 3,79 0,17 3,92 3,59 - 3,79 0,13 3,79 3,59 - 3,79 N 3,84 3,59 - 3,79 0,05 3,54 3,59 - 3,79 0,05 3,54 3,59 - 3,79 0,05 3,71 3,59 - 3,79 N 3,75 3,59 - 3,79 N 3,59 3,59 - 3,79 N 3,59 3,59 - 3,79 N 3,75 3,59 - 3,79 N 3,75 3,59 - 3,79 N 3,59 3,59 - 3,79 N 3,67 3,59 - 3,79 N 3,92 3,59 - 3,79 0,13 3,75 3,59 - 3,79 N 3,63 3,59 - 3,79 N 3,54 3,59 - 3,79 0,05 3,79 3,59 - 3,79 N 107 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Promedio Mínima Máxima 3,88 3,67 3,75 3,79 3,67 3,79 3,67 3,75 3,5 3,59 3,54 3,71 3,79 3,75 3,71 3,59 3,88 3,96 3,79 3,7292 3,46 3,96 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 3,59 - 3,79 0,09 N N N N N N N 0,09 N 0,05 N N N N N N 0,17 N 0,097059 0,05 0,17 108 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Anexo 6 Resultados latencia absoluta onda V y diferencia con el goldstandard (N= coincide con valor de referencia) N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Lat. Onda V 5,84 5,92 5,92 6,04 5,63 5,5 5,84 5,92 5,92 5,54 5,54 5,29 5,84 5,84 5,96 5,71 5,67 5,59 5,54 5,59 5,75 5,84 5,59 5,54 5,34 5,46 5,96 5,92 5,59 5,5 5,54 Dif. con el Goldstandard goldstandard 5,35 - 5,73 0,11 5,35 - 5,73 0,19 5,35 - 5,73 0,19 5,35 - 5,73 0,31 5,35 - 5,73 N 5,35 - 5,73 N 5,35 - 5,73 0,11 5,35 - 5,73 0,19 5,35 - 5,73 0,19 5,35 - 5,73 N 5,35 - 5,73 N 5,35 - 5,73 0,06 5,35 - 5,73 0,11 5,35 - 5,73 0,11 5,35 - 5,73 0,23 5,35 - 5,73 N 5,35 - 5,73 N 5,35 - 5,73 N 5,35 - 5,73 N 5,35 - 5,73 N 5,35 - 5,73 0,02 5,35 - 5,73 0,11 5,35 - 5,73 N 5,35 - 5,73 N 5,35 - 5,73 0,01 5,35 - 5,73 N 5,35 - 5,73 0,23 5,35 - 5,73 0,19 5,35 - 5,73 N 5,35 - 5,73 N 5,35 - 5,73 N 109 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Promedio Mínima Máxima 5,59 5,71 5,71 5,5 5,71 5,42 5,59 5,92 5,79 5,71 5,92 5,67 5,84 5,79 5,67 5,67 5,54 5,54 5,42 5,6876 5,29 6,04 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 5,35 - 5,73 N N N N N N N 0,19 0,06 N 0,19 N 0,11 0,06 N N N N N 0,141429 0,01 0,31 110 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Anexo 7 Resultados latencia interpeak I – III y diferencia con el goldstandard (N= coincide con valor de referencia) N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Interpeak I - III 2,09 2,17 2,33 2,04 2 1,71 1,96 2,17 1,96 1,88 1,75 2,13 2,17 2,21 2,25 1,83 1,88 1,88 2,08 2 1,88 2,21 2,04 1,92 2,04 2,33 2,33 1,92 2,08 2,21 2,04 Dif. con el Goldstandard goldstandard 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 0,2 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 0,03 1,91 - 2,37 0,16 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 0,08 1,91 - 2,37 0,03 1,91 - 2,37 0,03 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 0,03 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 N 1,91 - 2,37 N 111 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Promedio Mínima Máxima 2,04 2,21 2 1,92 1,92 2,13 1,96 1,79 1,92 1,83 2,17 2,21 2,29 1,92 2,04 2,33 2,29 2,17 2,053673469 1,71 2,33 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 1,91 - 2,37 N N N N N N N 0,12 N 0,08 N N N N N N N N 0,084444 0,03 0,2 112 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Anexo 8 Resultados latencia interpeak III – V y diferencia con el goldstandard (N= coincide con valor de referencia) N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Interpeak III - V 2 2 2,17 2,16 1,88 1,88 2,08 2,13 1,96 1,75 2 1,83 1,88 1,92 2,17 1,88 2,13 2,04 1,83 1,83 2,17 2,25 1,83 1,79 1,75 1,79 2,04 2,17 1,96 1,96 1,75 Dif. con el Goldstandard goldstandard 1,72 - 2,00 N 1,72 - 2,00 N 1,72 - 2,00 0,17 1,72 - 2,00 0,16 1,72 - 2,00 N 1,72 - 2,00 N 1,72 - 2,00 0,08 1,72 - 2,00 0,13 1,72 - 2,00 N 1,72 - 2,00 N 1,72 - 2,00 N 1,72 - 2,00 N 1,72 - 2,00 N 1,72 - 2,00 N 1,72 - 2,00 0,17 1,72 - 2,00 N 1,72 - 2,00 0,13 1,72 - 2,00 0,04 1,72 - 2,00 N 1,72 - 2,00 N 1,72 - 2,00 0,17 1,72 - 2,00 0,25 1,72 - 2,00 N 1,72 - 2,00 N 1,72 - 2,00 N 1,72 - 2,00 N 1,72 - 2,00 0,04 1,72 - 2,00 0,17 1,72 - 2,00 N 1,72 - 2,00 N 1,72 - 2,00 N 113 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Promedio Mínima Máxima 1,71 2,04 1,96 1,71 2,04 1,63 1,92 2,17 2,29 2,13 2,38 1,96 2,04 2,05 1,96 2,08 1,67 1,58 1,63 1,9586 1,58 2,38 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 1,72 - 2,00 0,01 0,04 N 0,01 0,04 0,09 N 0,17 0,29 0,13 0,38 N 0,04 0,05 N 0,08 0,05 0,14 0,09 0,12 0,01 0,38 114 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. Anexo 9 Resultados latencia interpeak I – V y diferencia con el goldstandard (N= coincide con valor de referencia) N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Interpeak I - V 4,09 4,17 4,5 3,92 3,88 3,79 4,08 4,13 3,71 3,88 3,58 4 4,08 4,38 4,13 3,96 3,92 3,71 3,92 4,17 4,13 4,04 3,83 3,67 3,83 4,38 4,5 3,88 4,04 3,96 3,75 Dif. con el Goldstandard goldstandard 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 0,3 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 0,01 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 0,09 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 0,22 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 0,18 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 0,09 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 0,13 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 0,18 3,8 - 4,2 0,3 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 N 3,8 - 4,2 0,05 115 Efectos del envejecimiento normal en el comportamiento auditivo en un grupo de adultos mayores con audición normal Valeska Delgado D. 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Promedio Mínima Máxima 4,08 4,17 3,71 3,96 3,54 4,04 4,13 4,08 4,04 4,21 4,13 4,25 4,33 3,88 4,13 4 3,88 3,79 4,007346939 3,54 4,5 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 - 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 N N 0,09 N 0,26 N N N N 0,01 N 0,05 0,13 N N N N 0,01 0,13125 0,01 0,3 116 CORRECTORES DE TESIS Dr. Luis Dentone Silva Médico Otorrino, Universidad de Chile Director del módulo de Audiología del curso integrado para becados de ORL de las Universidades de Chile, Católica y Concepción. Docente del Magíster de Audiología UNAB Sofía Bravo Torres Fonoaudióloga, Magíster en Audiología UNAB Docente del Magíster de Audiología UNAB Hospital Luis Calvo Mackenna Unidad de Otorrinolaringología