Presentación de PowerPoint - Curso Aspectos Prácticos en

Fuego cruzado: anticoagulación oral
“Me quedo con el sintrom”
Dra. Mª Victoria Cañadas Godoy
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología
Las limitaciones de AVK…son evidentes
LIMITACIÓN
IMPLICACIÓN PRÁCTICA
Tiempo de acción lento/efecto
procoagulante inicial/vida media
larga
Terapia puente
Riesgo en hemorragias
Gran variabilidad en efecto inter
e intraindividual
(CYP2C9 y VKORC1)
Dosis muy variable
Ventana terapéutica estrecha
Monitorización INR y ajustes
continuos dosis
Interacciones farmacológicas
Monitoración INR
Interacciones dietéticas
Restricciones dietéticas
Tratamiento de FA en práctica clínica:
Prescripción de AVK
Sin anticoagulación
Antagonistas de la vitamina K
n = 23.657
Cohorte de Medicare, EE.UU.
36 %
Birman-Deych E. Stroke 2006; 37: 1070
n = 5.333
Estudio EuroHeart
33 %
Nieuwlaat R. Eur Heart J 2005; 29: 1181
n = 11.379
Cohorte de ATRIA
Go AS, et al. JAMA 2003; 290: 2685
56 %
Discontinuación del tratamiento
n = 4188 pts
Inicio warfarina
ATRIA STUDY
26% (1 de cada 4 pacientes)
En el primer año, ≥180 días
Fang MC et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:624
POBLACIÓN ANTICOAGULADA
Población anticoagulada…
1-2 % de la población en los países desarrollados
España: 600.000 - 700.000 personas (creciente)
Indicaciones diversas
Tratamiento y prevención de ETEV
Prótesis metálicas cardiacas (18,6%)
Fibrilación auricular NO valvular (47,1%)
Valvupatías reumáticas (12,4%)
Cardiopatías congénitas
75%
Población anticoagulada…
1-2 % de la población en los países desarrollados
España: 600.000 - 700.000 personas (creciente)
Indicaciones diversas
Tratamiento y prevención de ETEV
Prótesis metálicas cardiacas (18,6%)
Fibrilación auricular NO valvular (47,1%)
Valvupatías reumáticas (12,4%)
Cardiopatías congénitas
75%
Fibrilación Auricular e Ictus
Personas con FA en EE. UU., millones
Evolución de la prevalencia hasta el 2050
16
14
POBLACIÓN ANCIANA
12
10
8
Incidencia prevista de FA, asumiendo un
aumento continuado de la incidencia
ajustada según la edad según se observa
entre 1980 y 2000
6
4
Incidencia prevista de FA, asumiendo que no
habrá un mayor aumento de la incidencia
ajustada en función de la edad
2
0
2000
2010
Líneas discontinuas = con IC del 95%
2020
2030
Año
Miyasaki Y et al. Circulation 2006;114:119–125
2040
2050
DABIGATRAN
Los nuevos ACO
RIVAROXABAN
APIXABAN
Los nACOs: ¿anticoagulante ideal?
VENTAJAS
IMPLICACIÓN PRÁCTICA
Tiempo de acción rápido/vida
media corta
Evita terapias puente
Manejo complicaciones
hemorrágicas
Efecto predecible
Dosis estándar
(ajustes si insuficiencia renal)
Menos interacciones
farmacológicas
---
Sin interacciones dietéticas
No restricciones dietéticas
Mecanismo de acción más
selectivo
---
¿Quiere esto decir que los nACOs sustituyen a AVK?
Poblaciones no representadas en los EECC
El lado negativo de la “No monitorización”
Ausencia de antídoto
Coste superior
Menor conocimiento de la relación beneficio/riesgo a
largo plazo y en poblaciones no seleccionadas
Perfil de efectos secundarios poco frecuentes
Interacciones
1
Poblaciones no representadas en los EECC
RE-LY: Dabigatrán
Prótesis valvulares, valvulopatías significativas, ictus reciente (6
meses
previos),
hemorragia
intracraneal/retroperitoneal/intraocular,
cirugía
reciente
o
pendiente, ablación de FA, endocarditis, insuficiencia renal severa
(≤30 ml/min), hepatopatías, embarazo.
ROCKET-AF: Rivaroxabán
Prótesis valvulares, valvulopatías significativas, CV prevista,
trombos ventricular,
endocarditis, cirugía reciente, sangrado
digestivo (6 m), hemorragia intracraneal, ictus en los 3 meses
previos, tto con antiagregantes, necesidad de AINEs, embarazo,
VIH, insuficiencia renal severa (<30 ml/min), hepatopatía.
ARISTOTLE: Apixabán
Prótesis valvulares, valvulopatías significativas, ictus en los 7 días
previos, tto con antiagregantes, insuficiencia renal severa (<25
ml/min).
Cardiopatías congénitas, miocardiopatía hipertrófica, trasplante renal…
Poblaciones no representadas en los EECC
Fase II, multicéntrico: búsqueda de dosis y evaluación de
seguridad
Warfarina vs Dabigatrán (3 dosis) durante 12 sem
Prematuramente interrrumpido  aumento ictus y hemorragias
Ningún nACO ha demostrado eficacia/seguridad en FA valvular
N Engl J Med 2013; online first
2
No monitorización del INR
Ventaja: comodidad del paciente y ahorro de los
costes asociados
5 mill de controles (2005)  12 euros/control  60
mill euros/año
Problema: no disponemos de herramientas para medir
(cuantificar) efecto
No podemos monitorizar CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
No podemos conocer el NIVEL DE ANTICOAGULACIÓN
(ictus/hemorragia)
Roncalés et at. Med Clin 2005;124(9):338-340
Nuevos ACO: Importancia de la ADHERENCIA
Vida media corta + sin monitorización de la anticoagulación:
Incremento del riesgo de ictus o embolia si escasa adherencia
Diferente adherencia en ensayos clínicos vs práctica clínica:
• 50-70% adherencia en tratamientos crónicos (no INR)
• FR: Polifarmacia, 2 veces al día, sangrados, FA asintomática,
desaparición de las clínicas de anticoagulación
• Aumento en morbilidad - mortalidad
• Incremento del coste sanitario
Falta de adherencia con warfarina:
• 36% de los INR fuera de rango son por no adherencia
Este perfil de paciente es el que va a recibir los nuevos ACO
Cutler DM et al. N Engl J Med 2010; Platt AB et al. Pharmacoepidemiol
Drug Saf 2008
Tasas de abandono del tto con nACO
Rivaroxaban 23.7%
Warfarina 22.2%
Dabigatran 21%
Warfarina 16.6%
Apixaban 25%
Warfarina 27%
Las tasas de abandono en los EECC fueron similares (incluso
mayores con dabigatrán)
Tendremos “no cumplidores” (tto preventivo!!)
Conocer el nivel de anticoagulación…
VKAs: ventana terapéutica estrecha
20
Therapeutic
range
Odds ratio
15
Stroke
10
Intracranial bleed
5
1
0
1
2
3
4
5
International Normalized Ratio (INR)
6
Fuster V. Circulation. 2006;114:e257
Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257 e354
7
8
8
The European Atrial Fibrillation Trial
Study Group, N Engl J Med 1995
Razones para monitorizar a los pacientes
anticoagulados
Asegurar la adherencia
Confirmar la adecuación del tratamiento
Detectar sobredosificación
Planificar cirugías o procedimientos invasivos
Diagnosticar causas de sangrado
Alentar-motivar al paciente de que el tratamiento
funciona
No monitorización
No seguimiento
Guías para la prescripción de nACO
3
Ausencia de antídoto
No hay forma rápida de revertir efecto ante una complicación
hemorrágica o ante intervención urgente
Experiencia en este tipo de situaciones es escasa y
recomendaciones se basan en datos FC y FD
Tratamiento de soporte y esperar a que pase el efecto (vida
media corta)
Medidas específicas: carbón activado, diálisis, complejo
protrombínico o protrombínico activado…
4
Costes asociados al tratamiento
Costes directos son indiscutiblemente superiores
Costes indirectos?
Guías para la prescripción de nACO
5
Seguridad en el uso extendido
Efectos secundarios de mecanismo no claro
Efectos secundarios más frecuentes que con warfarina
Myocardial
infarction
Gastrointestinal
bleeding
Dab 110 mg
Dad 150 mg
Warfarin
D 110mg vs
Warfarin
D 150mg vs
Warfarin
Annual Rate
Annual Rate
Annual Rate
P-value
P-value
1.1 %
1.5 %
1%
0.43
<0.001
0.72 %
0.79 %
0.53 %
0.07
0.048
Connolly et al. N Engl J Med 2009;361:1139-51
¿Qué está pasando desde la introducción de los nACO?
Un rápido incremento en las prescripciones de dabigatran desde su
comercialización en EEUU
Uso off-label
Kirley et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:615-621
¿Qué está pasando desde la introducción de los nACO?
El % de pacientes con FA infratratados no ha cambiado sustancialmente
Kirley et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:615-621
¿Qué está pasando desde la introducción de los nACO?
Datos de ventas (unidades/%) en px ictus en FA
Source: IMS Health (EMF)
CONCLUSIONES
Ventajas indiscutibles respecto al sintrom
También tienen limitaciones y el conocimiento (de
momento) es más limitado
Importante avance  potencial de disminuir % de
pacientes con indicación que actualmente son
infratatados
AVK todavía tienen su lugar aunque debemos
mejorar su uso
CONCLUSIONES
DICUMARINICOS
nACO
FA valvular o prótesis
Mal control terapéutico o sin
acceso al control biológico
Hemorragias digestivas/alto
riesgo sangrado digestivo
Interacciones medicamentosas
Insuficiencia renal severa
Alto riesgo hemorrágico (salvo
digestivo) o hemorragias con INR
adecuado
Buen control INR
Alto riesgo trombótico (ictus a
pesar de buen control INR)
¿Antecedentes de hemorragia
intracraneal?
Son tratamientos complementarios, deberían permitir
mejorar el cumplimiento de las recomendaciones
acerca de la anticoagulación en pacientes con FA
Dra. Mª Victoria Cañadas Godoy
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología