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PPRRIINNCCIIPPIIO OSS DDEE EEPPIIDDEEM MIIO OLLO OG GÍÍAA ((EETTAASS YY VVEETTAASS)) ENRIQUE ALFONSO CABEZA HERRERA PhD Ciencia y Tecnología de Alimentos Especialista en Protección de Alimentos Microbiólogo con Énfasis en Alimentos enalcahe@unipamplona.edu.co – enalcahe@hotmail.com http://enalcahe.googlepages.com UUNNIIVVEERRSSIIDDAADD DDEE PPAAM MPPLLOONNAA FFAACCUULLTTAADD DDEE IINNGGEENNIIEERRIIAASS YY AARRQQUUIITTEECCTTUURRAA EESSPPEECCIIAALLIIZZAACCIIÓÓNN EENN PPRROOTTEECCCCIIÓÓNN DDEE AALLIIM MEENNTTOOSS BBUUCCAARRAAM MAANNGGAA -- JJUUNNIIOO DDEE 22000088 PPRRIINNCCIIPPIIO OSS DDEE EEPPIIDDEEM MIIO OLLO OG GÍÍAA ((EETTAASS YY VVEETTAASS)) CONTENIDO Unidad I. Higiene y Ecología Microbiana de los Alimentos. 1.1 La inocuidad de los alimentos y su importancia en Salud Pública. 1.2 Requisitos de los alimentos desde el punto de vista de Salud Pública. 1.3 Alimentos de mayor riesgo en salud pública. 1.4 Clase, tipo y fuente de contaminación de los alimentos. 1.5 Factores que afectan la supervivencia de los microorganismos en los alimentos. Unidad II. Enfermedades transmitidas por alimentos. 2.1. Las infecciones y las intoxicaciones de origen alimentario. 2.2. Intoxicaciones alimentarias de origen bacteriano. 2.3. Infecciones alimentarias de origen bacteriano. 2.4. Enfermedades alimentarias transmitidas por virus y parásitos. Unidad III. Principios de Epidemiología. 3.1. Generalidades 3.2. Consideraciones sobre Epidemiología 3.3. Historia Natural de una enfermedad 3.4. Objetivos de la epidemiología 3.5. Elementos en Salud 3.6. Enfermedades transmisibles 3.7. Transmisión de Agentes 3.8. Susceptibilidad, resistencia e inmunidad 3.9. Puertas de salida y entrada del agente infeccioso 3.10. Cadena epidemiológica Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ Unidad IV. Medición de los problemas de salud. 4.1. Medición de las enfermedades. 4.2. Diferencias entre tasa y proporción. 4.3. Concepto de tasa. Unidad V. Vigilancia Epidemiológica. 5.1. Medición de las enfermedades. 5.2. Ejemplo de una investigación epidemiológica 5.3. Control de enfermedades 5.4. Tipos de estudio 5.5. Vigilancia de las enfermedades transmitidas por alimentos (VETA) Bibliografía. 3 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ UNIDAD I: HIGIENE Y ECOLOGÍA MICROBIANA DE LOS ALIMENTOS 1.1. LA INOCUIDAD DE LOS ALIMENTOS Y SU IMPORTANCIA EN LA SALUD PÚBLICA. Las enfermedades causadas por los alimentos contaminados son una de las primeras causas de morbimortalidad en el mundo en desarrollo y afectan a millones de personas en todos los países. Estas patologías tienen un grave registro, si es que existe algún sistema de notificación bien organizado y operativo, son pocas las cifras que se conocen en los países en desarrollo; la relación de casos notificados y reales es de 1:100 y en los países industrializados de 1:10; esto se debe a que los efectos adversos que se deben a las enfermedades transmitidas por alimentos no se les reconocen como tal. Las enfermedades diarreicas son de capital importancia en los países en desarrollo y se calculan que existen unos 120 millones de casos de diarrea aguda en menores de cinco años y de éstos 5 millones murieron (4,2%). Hasta la época se creía que ello tenía como vehículo al agua, pero actualmente se reconoce el papel de los alimentos. Entre los factores que favorecen la propagación de las enfermedades de origen alimentaria tenemos: 1. La migración, el turismo y la gran movilidad del hombre moderno, que favorecen la propagación y transmisión de gérmenes entéricos. 2. Los considerables cambios sociales, económicos y culturales de los últimos decenios, han alterado los hábitos alimentarios. 3. La contaminación ambiental, cada vez más inquietante. 4. El comercio internacional. Los datos procedentes de países industrializados se desprenden que es la Salmonella spp como el agente más importante en la transmisión de las enfermedades transmitidas por alimentos (ETAs). La incidencia de esta bacteria ha venido en aumento, a parte de esta bacteria también existen otros agentes como Escherichia coli, Staphylococcus aureus entre otros que también se presentan con cierta frecuencia, sumados a la aparición de nuevos agentes (bacterias emergentes) como Campylobacter spp, Listeria spp, Cryptosporidium parvum, Aeromonas hidrófila, Plesiomonas shigelloides, etc. Además de las bacterias, también se han asociado a los parásitos como agentes causantes de ETAs, tales como Toxoplasma, Trichinela, Taenia. La lista de agentes biológicos de enfermedades de origen alimentario es extensa, entre estos agentes no podemos desconocer las micotoxinas y las biotoxinas marinas, hay más de 150 mohos productores de micotoxinas, esta situación es aún más grave si se tiene en cuenta que se tienen variedades ricas en proteínas o de gran consumo: maní, semilla de algodón, soya, maíz, arroz. Se sabe que las micotoxinas son poderosos agentes químicos carcinógenos, otras causan enfermedades como el ergotismo y la aulecia tóxica alimentaria entre otras. Desde tiempo atrás se sabe que las toxinas 4 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ originadas por la descomposición de peces y por algunos mismos in vivo pueden ser tóxicas y letales. Es importante la toxicidad por sustancias químicas: 20.000 personas enfermaron por aceite adulterado en España, murieron 350; el uso indebido de aditivos y el de sustancias químicas que en las prácticas agrícolas parecería que no originaran problemas de salud. En conclusión, los mayores problemas y por tanto peligros para la inocuidad de los alimentos continúan siendo los asociados a la contaminación biológica. 1.2. REQUISITOS DE LOS ALIMENTOS DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA SALUD PÚBLICA. Los requisitos que se exigen de los alimentos desde el punto de vista de la salud pública están contemplados en el Decreto 3075 de 1997 (Ministerio de la Protección Social, antes Ministerio de Salud) en su título I: disposiciones generales, artículo 2: definiciones, y son básicamente los siguientes: 1. Que no estén contaminados, es decir que su ingestión no produzca enfermedades, ni actúen como vehículos de agentes peligrosos para la salud y que por tanto su ingesta no cause algunas de las siguientes enfermedades: intoxicaciones, infecciones o envenenamiento por sustancias químicas. También habría que prestar atención a la posible presencia de isótopos radioactivos como agentes contaminantes de alimentos. En otras palabras los alimentos contaminados son aquellos que contienen agentes y/o sustancias extrañas de cualquier naturaleza en cantidades superiores a las permitidas en las normas nacionales, o en su defecto en normas reconocidas internacionalmente. 2. Que no estén alterados. Un alimento alterado es aquel que sufre modificación o degradación total o parcial de sus componentes principalmente por acción de microorganismos o agentes físico-químicos, los que producen alteración de las características organolépticas, de su valor nutritivo o condiciones sanitarias. Los agentes biológicos son principalmente microorganismos no patógenos (bacterias, insectos y ácaros) que producen alteración de las características organolépticas de los alimentos y pérdida de sus valores nutritivos. Dentro de los agentes físico-químicos tenemos: el oxígeno, la humedad, la temperatura, CO2, enzimas endógenos y exógenos de los alimentos, etc. Los principales tipos de alteración son: a. Putrefacción: causada por la presencia de microorganismos como Pseudomonas spp, Clostridium spp, etc., que originan principalmente mal olor. b. Fermentación: degradación de lípidos y azúcares por microorganismos, agentes físico-químicos en ácidos grasos, vitaminas y sustancias químicas varias. 5 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ c. Oxidación: causada por la acción de enzimas autóctonas o exógenas o por la presencia de agentes físicos como la luz y el oxígeno. Alteración de los lípidos hasta ácidos grasos. 3. Que no estén adulterados. Un alimento adulterado es aquel que: a. Al cual se le hayan sustituido parte de los elementos constituyentes, reemplazándolos o no por otras sustancias. b. Que haya sido adicionado por sustancias no autorizadas. c. Que haya sido sometido a tratamientos que disimulen u oculten sus condiciones originales y, d. Que por deficiencias en su calidad normal hayan sido disimuladas u ocultadas en forma fraudulenta sus condiciones originales. 4. Que no estén falsificados. Los alimentos falsificados son aquellos que: a. b. c. Se le designe o expenda con nombre o calificativo distinto al que le corresponde. Su envase, rótulo o etiqueta contenga diseño o declaración ambigua, falsa o que pueda inducir o producir engaño o confusión respecto de su composición intrínseca y uso. No proceda de sus verdaderos fabricantes o que tenga la apariencia y caracteres generales de un producto legítimo, protegido o no por marca registrada, y que se denomine como este, sin serlo. 1.3. ALIMENTOS DE MAYOR RIESGO EN SALUD PUBLICA Los Alimentos que, en razón a sus características de composición especialmente en sus contenidos de nutrientes, actividad acuosa (aw) y pH, favorece el crecimiento microbiano y por consiguiente, cualquier deficiencia en su proceso, manipulación, conservación, transporte, distribución y comercialización, puede ocasionar trastornos a la salud del consumidor se denominan alimentos de mayor riesgo. En este sentido, el Ministerio de la Protección Social tiene establecido el siguiente orden de riesgo en salud pública en función de su probabilidad de deterioro. - Carne, productos cárnicos y sus preparados. - Leche y derivados lácteos. - Productos de la pesca y sus derivados. - Productos preparados a base de huevo. - Alimentos de baja acidez empacados en envases sellados herméticamente. (pH > 4.5) - Alimentos o Comidas preparados de origen animal listos para el consumo. - Agua envasada. - Alimentos infantiles. 6 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ Se consideran alimentos de menor riesgo en salud pública aquellos grupos de alimentos no contemplados anteriormente. Sin embargo, el Ministerio de la Protección Social de acuerdo con estudios técnicos, perfil epidemiológico y sus funciones de vigilancia y control, podrá modificar el listado de los alimentos de mayor riesgo en salud pública. 1.4. CLASE, TIPO Y FUENTE DE CONTAMINACIÓN DE LOS ALIMENTOS. La calidad de los alimentos viene definida por aquellos aspectos que condicionan su consumo. Dejando aparte el precio o las cuestiones éticas o religiosas que evidentemente condicionan el consumo de algunos alimentos como la carne, los aspectos más relevantes de la calidad de los alimentos se establecen en cuatro categorías: condiciones higiénicas y sanitarias, propiedades nutritivas, funcionales y sensoriales. Tabla I.1.- Principales factores que definen la calidad de los alimentos. Categorías Factores Sanidad e higiene Alteración microbiana Microorganismos patógenos Contaminantes y residuos tóxicos Valor nutritivo Composición, contenido en nutrientes y su biodisponibilidad Funcionalidad Consistencia Estructura Capacidad gelificante, emulsificante, espesante, retención de agua, etc. Organoléptica Apariencia (color y su estabilidad, forma, tamaño, brillo) Dureza Flavor La mayoría de los alimentos están constituidos por sustancias complejas procedentes de animales y vegetales denominadas habitualmente “nutrientes”, entendiendo como tales a las sustancias útiles para el metabolismo orgánico, que se corresponden con los grupos denominados genéricamente como proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas, minerales y agua y compuestos derivados de los anteriores. Durante la manipulación, procesado y conservación de los alimentos se producen modificaciones en estas sustancias, que en algunos casos producen alteración en la calidad, entendida como una disminución parcial o total de la aceptabilidad de un alimento para su consumo. Las pérdidas económicas por alteración de alimentos son elevadas. Estas transformaciones pueden producirse por la actividad microbiana directa o a partir de los productos derivados de su desarrollo; o bien pueden tener origen distinto al crecimiento microbiano como son los cambios físicos y los cambios químicos enzimáticos y no 7 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ enzimáticos. En cualquier caso la alteración es compleja y los mecanismos implicados pueden estar interrelacionados. Las principales formas en que se pueden presentar los cambios de los atributos sensoriales en los alimentos han sido recogidas por Fennema (2000a). De forma resumida, los cambios sobre la textura originan defectos tales como: endurecimiento o ablandamiento del producto, pérdida de solubilidad de compuestos solubles, así como de la capacidad de retención de agua. Las alteraciones del sabor y olor que presentan desarrollo de rancidez, sabores acaramelados o de cocción y otros gustos extraños “off-flavor”. En lo relativo al color se puede originar oscurecimiento o blanqueamiento de los alimentos, así como la aparición de otros colores extraños. En la Fig. I.1 se muestran esquemáticamente las variables que afectan a la vida útil y las principales manifestaciones que presentan los alimentos alterados. La velocidad a la que ocurren los cambios generados por las reacciones (bio)químicas y el desarrollo microbiano y sus interacciones en un alimento dependen de su composición, del procesado y de las condiciones de almacenamiento. Los análisis sensoriales, los recuentos microbianos, las determinaciones instrumentales relacionadas con los atributos sensoriales como la textura, acidez, compuestos volátiles, etc. son los tipos de pruebas que se realizan para conocer o hacer un seguimiento de la alteración de los alimentos. Entre estos parámetros se han seleccionado en los diferentes estudios aquellos que puedan servir mejor de indicadores o índices de alteración, por su buena correlación con la alteración y su fácil y rápida determinación. Incluso se pretende usar estos parámetros para predecir la vida útil, sin embargo, este aspecto no está suficientemente desarrollado, ya que hay muchos factores implicados y queda todavía mucho por conocer. Los alimentos sin importar el cuidado que se tenga durante toda la cadena productiva (Finca – Industria – Hogar) van a estar contaminados. La diferencia que hace que estos sean vehículos de enfermedades radica en la cantidad o concentración de esos contaminantes a los cuales denominaremos como “agente de contaminación” y que pueden llegar a los alimentos a través de diferentes métodos. Dicho de otra forma, los alimentos pueden contaminarse en numerosas ocasiones durante su producción, elaboración, transporte, almacenamiento, distribución, preparación para el consumo. El grado de riesgo y los puntos de máximo peligro, varían según los tipos de contaminación y de los alimentos y los métodos de producción, incluidos los procedimientos de manipulación y elaboración. Así pues, la contaminación de los alimentos puede abordarse desde varios puntos de vista: Agentes de contaminación, Clase de contaminación, posibilidad de contaminación, tipo de contaminación y fuente de contaminación, las cuales procederemos a estudiar a continuación. 8 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ Condiciones intrínsecas (Tipo y características de las materias primas) •Formulación/composición. •Propiedades físico-químicas, estructuras. •Contaminación microbiana inicial. (Efecto del procesado) •Propiedades físico-químicas y estructuras del producto procesado. •Contaminación microbiana del producto procesado. Condiciones extrínsecas del almacenamiento •Temperatura de almacenamiento •Humedad ambiental •Luz ambiental •Atmósfera gaseosa ambiental •Envasado Alteración (bio)química Alteración microbiana Rancidez Cambio de textura Pardeamiento Putrefacción Acidificación Limosidad Formación de gas Cambios en el producto alterado Cambio de color Flavores atípicos Rancio Pútrido Agrio/acido Pérdida de nutrientes Aparición de tóxicos Cambio de textura Fig. I.1.- Variables que afectan a la vida útil de los alimentos y las principales manifestaciones que presentan los alimentos alterados. Agentes de contaminación: Un agente de contaminación puede definirse como una sustancia o elemento cuya ausencia o presencia pueden iniciar o prolongar una enfermedad. Estos agentes pueden clasificarse en: biológicos, químicos, físicos y radiológicos. 1.4.1. Contaminación biológica: Los microorganismos se encuentran dispersos por toda la tierra, viven, se alimentan y se multiplican en las más diversas condiciones del ambiente y se acomodan a las diferentes opciones que el hombre les brinda como consecuencia de las actividades que ejecuta, muchas de ellas proporcionadas por el descuido en el empleo de los avances tecnológicos. 9 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ Los alimentos tienen una especial importancia porque en ellos debe contarse siempre con la presencia de una biota heterogénea. Los animales y las plantas tienen microorganismos en su superficie tanto interna como externa. Muchos microorganismos se introducen en los tejidos internos donde se multiplican y producen reacciones de defensa que se reconocen como manifestaciones patológicas del organismo afectado; a este mecanismo se le llama infección y a los organismos que la producen se les llama patógenos, es decir causantes de enfermedad. Afortunadamente en el gran universo de los microorganismos, los gérmenes patógenos no son demasiados, la mayoría de los microbios carecen de propiedades patógenas y su actividad básica es participar en la descomposición de los alimentos, causando alteración de estos. A estos microorganismos se les denominan alterantes. En términos generales la contaminación de los alimentos es indeseable y a veces nociva. La presencia de algunos microorganismos indican que el alimento ha sufrido un determinado tipo de contaminación; por ejemplo, Escherichia coli habita normalmente en el intestino, su presencia en un alimento es indicio de contaminación fecal, lo que permite inferir la posibilidad de que también se encuentren patógenos como Salmonella spp; a estos microorganismos se les llama indicadores. El contenido total de microorganismos también tiene una función de indicador pues nos puede estar señalando deficiencias higiénicas en los procesos. El perfil microbiológico de un alimento nos permite valorar el riesgo que pueda suponer el consumo de un alimento, si previamente identificamos su situación microbiológica. Para concluir, los agentes de contaminación biológica pueden ser bacterias, hongos, virus o parásitos. 1.4.2. Contaminación química: Los avances tecnológicos en la producción y elaboración de los alimentos han incorporado una serie de productos que tienen objetivos tales como acelerar los procesos de producción, aumentar los rendimientos, mejorar sus características organolépticas, disminuir los tiempos de producción y/o proceso, resaltar condiciones específicas. Para estos efectos se hace necesaria la utilización de productos de diferentes orígenes que son aplicados desde la producción hasta el consumo. También inciden directamente sobre los alimentos la cantidad de contaminantes que están siendo arrojados al ambiente y que pueden llegar y penetrar a los alimentos como son: desechos industriales con metales pesados, aguas servidas, aplicaciones de plaguicidas y otros productos químicos. Los contaminantes químicos también pueden ser sustancias tóxicas de origen natural, en este caso algunos alimentos pueden estar contaminados con microorganismos que elaboran metabólicos altamente tóxicos, como es el caso de las histaminas en el atún, o las micotoxinas en los cereales, o las biotoxinas marinas en algunos productos de la pesca y que pueden asociarse a: 1. La alimentación de pescados con algas y se contaminan con toxinas que son de riesgo para los consumidores. 2. Intoxicación por consumo de peces o animales marinos naturalmente tóxicos como: peces ciguatos, peces tetradóntidos, mariscos venéridos, cefalópodos. 10 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ 1.4.3. Contaminación física: Se considera contaminación física a cualquier material extraño al alimento, que por sus características puede causar daño a quien lo consume; es el caso de pedazos de concha en la carne de cangrejo, esquirlas metálicas en un enlatado; fragmentos de huesos en un embutido y cuya posibilidad de presentarse está dada en cualquier etapa del proceso. 1.4.4. Contaminación radiológica: Hace relación a la presencia de metales pesados en peses y radioisótopos de estos metales, los moluscos son buenos medios de propagación de este tipo de contaminación. La contaminación radiológica puede llegar a afectar a los peces y moluscos gracias a la buena conductividad del agua de mar. La contaminación radiológica puede llegar a al agua de mar arrastrada por las aguas subterráneas, las aguas lluvias o por la disposición final de residuos o basura radioactiva en fosas marinas. Natural • Obtención • Cosecha • Manipulación • Transporte Cruzada • Producto en proceso o terminado • Almacenamiento, transporte, distribución, expendio. Clase Endógena • Superficie de animales o vegetales Exógena • Introducida a la materia prima (Natural o Cruzada) Tipo Origen de la Contaminación de los alimentos Agente Posibilidad Primaria (Mat. Prima) • Finca, Establo. Secundaria (Producto) • Industria. Terciaria (Producto) • Hogar, Expendio. Fuente Biológicos (Bacterias, virus, hongos, parásitos, protozoos. Químicos (Aditivos, conservantes, toxinas, residuos metálicos, etc.) Físicos (Materias extrañas) Radiológicos (Met. pesados, partíc. radioactivas) Agua Aire – Polvo Suelo Animales - Vegetales (Vectores) Hombre Fómites (MP, equipos, instalaciones, etc.) Fig. I.2.- Origen de la contaminación de los alimentos. 11 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ 1.5. FACTORES QUE AFECTAN LA SUPERVIVENCIA DE LOS MICROORGANISMOS EN LOS ALIMENTOS. Los factores que pueden afectan a la supervivencia de los microorganismos en los alimentos pueden ser: Temperatura (Refrigeración, Congelación, Altas temperaturas), pH y la acidez, la actividad de agua (aw), el potencial redox (Eh) y los gases como conservantes, las radiaciones (ultravioleta, radiación ionizante), los Ácidos orgánicos. Sales de curado y substancias análogas. 1.5.1. TEMPERATURA. - Según su comportamiento frente a la temperatura, los organismos pueden ser termófilos, mesófilos y psicrótrofos. a. Los microorganismos psicrótrofos son mesófilos que pueden crecer a temperaturas bajas. Por tanto, se les puede considerar como psicrófilos facultativos. Esto es importante desde el punto de vista aplicado porque cuando se encuentran contaminando alimentos, son capaces de crecer en condiciones de refrigeración (4 - 8ºC) y de producir infecciones en los consumidores del alimento (30 - 35 ºC). b. De acuerdo con Enrique Iañez las bacterias denominadas termófilas pueden presentan mínimos a 25ºC, óptimos a 50-75ºC y máximos entre 80 y 105ºC. Dentro de esta categoría se suele distinguir las termófilas extremas (=hipertermófilas), que pueden llegar a presentar óptimos cercanos a los 100ºC, y que taxonómicamente pertenecen al dominio de las Archaea. Las termófilas estrictas (o estenotermófilas), con óptimos por encima de los 80ºC son de hecho incapaces de crecer a menos de 37ºC, como las citadas arqueas (ej., Thermoproteus, Pyrococcus, Pyrodictium). La arquea Pyrolobus fumarii, habitante de los humeros termales submarinos tiene su óptimo nada menos que a 105ºC y puede llegar a aguantar 113ºC, y parece detiene su metabolismo (por "frío") a la "agradable" temperatura de 90ºC. Las termófilas facultativas (o euritermófilas) pueden crecer a menos de 37oC, como p. ej. Thermus aquaticus. c. De acuerdo con Mescle y Zucca (1994), los termótrofos son mesófilos capaces de crecer a temperaturas relativamente elevadas, como ocurre con algunas bacterias lácticas (Streptococcus thermophilus, Lactobacillus bulgaricus) o enterococos de origen fecal (E. faecalis). 12 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ 1.5.1.1. Refrigeración. - A temperaturas inferiores a la óptima, la velocidad de crecimiento de los microorganismos disminuye y los periodos de latencia se alargan mucho. - A una temperatura de refrigeración (0 - 5º C) los organismos psicrófilos crecen más rápidamente que los mesófilos. Por tanto, la baja temperatura supone un factor de selección de la flora del alimento de gran importancia. - Cuando se enfría rápidamente un alimento muchas de las bacterias mesófilas que normalmente resistirían la temperatura de refrigeración, mueren como consecuencia del «choque de frío». Esto es más frecuente en Gram-negativas que en Gram-positivas. - A baja temperatura las rutas metabólicas de los microorganismos se ven alteradas, como consecuencia de su adaptación al frío. Estos cambios metabólicos pueden dar lugar a que se produzcan deterioros diferentes, causados por los mismos microorganismos a diferentes temperaturas. - El deterioro de alimentos refrigerados se produce por microorganismos psicrófilos porque, aunque sus velocidades de crecimiento son lentas, los periodos de almacenamiento son muy prolongados. - Los microorganismos patógenos son, en su mayoría, mesófilos y no muestran crecimiento apreciable, ni formación de toxinas, a temperaturas de refrigeración correctas. Ahora bien, si la temperatura no es controlada rigurosamente puede producirse un desarrollo muy peligroso rápidamente. 1.5.1.2. Congelación. - La congelación detiene el crecimiento de todos los microorganismos. Los superiores (hongos, levaduras, helmintos) son más sensibles que las bacterias y mueren. - A temperaturas más bajas (-30º C) la supervivencia de las bacterias es mayor que en temperaturas de congelación más altas (-2 a -10º C), sin embargo estas temperaturas también deterioran el alimento más que las más bajas. - La congelación puede producir lesiones subletales en los microorganismos contaminantes de un alimento. Este aspecto hay que considerarlo al hacer control microbiológico. - Durante la congelación la carga microbiana continúa disminuyendo. Sin embargo, las actividades enzimáticas de las bacterias pueden continuar dando lugar a más deterioro. 13 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ - Tras la congelación los microorganismos supervivientes pueden desarrollarse en un ambiente en el que la rotura de la integridad estructural del alimento como consecuencia de la congelación puede producir un ambiente favorable para el deterioro microbiano. 1.5.1.3. Altas temperaturas. - Las temperaturas superiores a las de crecimiento óptimo producen inevitablemente la muerte del microorganismo o le producen lesiones subletales. Las células lesionadas pueden permanecer viables; pero son incapaces de multiplicarse hasta que la lesión haya sido reparada. - Aunque se han observado excepciones, está perfectamente establecido que la cinética de termodestrucción bacteriana es logarítmica. - Se pueden determinar para cada microorganismo y alimento los valores de termodestrucción D y z. - La velocidad de termodestrucción se ve afectada por factores intrínsecos (diferencia de resistencia entre esporas y células vegetativas), factores ambientales que influyen el crecimiento de los microorganismos (edad, temperatura, medio de cultivo) y factores ambientales que actúan durante el tratamiento térmico (pH, aw tipo de alimento, sales, etc.). 1.5.2. RADIACION ULTRAVIOLETA. - La radiación ultravioleta produce una disminución exponencial en el número de células vegetativas o de esporas vivas con el tiempo de irradiación. Por tanto se pueden calcular los valores D para la irradiación. - Existe una falta de información precisa sobre la susceptibilidad de las diferentes especies microbianas a la radiación U.V.: diferentes cepas de una misma especie pueden tener una resistencia distinta. - El mayor valor del tratamiento con radiaciones U.V. se encuentra en el saneamiento del aire, aunque también pueden aplicarse para esterilizar superficies de alimentos o para el equipo de los manipuladores de alimentos. 1.5.3. RADIACION IONIZANTE. - La radiación ionizante es altamente letal, puede ajustarse su dosis para producir efectos pasteurizantes o esterilizantes y su poder de penetración es uniforme. - Es letal por destrucción de moléculas vitales de los microorganismos, esto los consigue sin producción de calor, por lo que los alimentos se conservan frescos. La mayoría de los daños son a nivel ADN. 14 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ - La sensibilidad a la radiación de los microorganismos difiere según las especies e incluso según las cepas, aunque las diferencias de resistencia entre cepas de una mismas especie son generalmente lo suficientemente pequeñas para no tenerlas en cuenta a efectos prácticos. - Las bacterias Gram-negativas son generalmente más sensibles a la irradiación que las Gram-positivas y las esporas aún más resistentes. - En general, la resistencia a la radiación de los hongos es del mismo orden que la de las formas vegetativas bacterianas. - Los virus son aún más resistente que las bacterias a la radiación. 1.5.4. ACTIVIDAD DE AGUA REDUCIDA. - Los microorganismos requieren la presencia de agua, en una forma disponible, para que puedan crecer y llevar a cabo sus funciones metabólicas. La mejor forma de medir la disponibilidad de agua es mediante la actividad de agua (aw). La aw de un alimento puede reducirse aumentando la concentración de solutos en la fase acuosa de los alimentos mediante la extracción del agua o mediante la adición de solutos. - La deshidratación es un método de conservación de los alimentos basado en la reducción de la aw, durante el curado y el salazonado, así como en el almíbar y otros alimentos azucarado son los solutos los que, al ser añadidos, descienden la aw. -Un pequeño descenso de la aw es, a menudo, suficiente para evitar la alteración del alimento, siempre que esta reducción vaya acompañada por otros factores antimicrobianos. - La mayoría de las bacterias y hongos crece bien a aw entre 0,98 y 0,995; a valores aw más bajos la velocidad de crecimiento y la masa celular disminuyen a la vez que la duración de la fase de latencia aumenta hasta llegar al infinito (cesa el crecimiento). - Algunos tipos de microorganismos son capaces de crecer en condiciones de alto contenido de sal (Baja aw). Dependiendo de la capacidad de supervivencia a baja aw se denominan osmófilos, xerófilos y halófilos (según va aumentando su requerimiento de sal). - La baja aw reduce también la tasa de mortalidad de las bacterias: una baja aw protege los microorganismos durante tratamientos térmicos. 1.5.5. pH Y LA ACIDEZ. - En general, la presencia de ácidos en el alimento produce una drástica reducción de la supervivencia de los microorganismos. Los ácidos fuertes (inorgánicos) producen una rápida bajada del pH externo, aunque su presencia en la mayoría de los alimentos es 15 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ inaceptable. Los ácidos orgánicos débiles son más efectivos que los inorgánicos en la acidificación del medio intracelular; se supone que esto ocurre porque es más fácil su difusión a través de la membrana celular en su forma no disociada (lipofílica) y posteriormente se disocian en el interior de la célula inhibiendo el transporte celular y la actividad enzimática. - La mayoría de los microorganismos crecen a pH entre 5 y 8, en general de hongos y las levaduras son capaces de crecer a pH más bajos que las bacterias. Puesto que la acidificación del interior celular conduce a la pérdida del transporte de nutrientes, los microorganismos no pueden generar más energía de mantenimiento y, a una velocidad variable según las especies, se produce la muerte celular. 1.5.6. POTENCIAL REDOX. - Se piensa que el potencial redox es un importante factor selectivo en todos los ambientes, incluidos los alimentos, que probablemente influye en los tipos de microorganismos presentes y en su metabolismo. El potencial redox indica las relaciones de oxígeno de los microorganismos vivos y puede ser utilizado para especificar el ambiente en que un microorganismo es capaz de generar energía y sintetizar nuevas células sin recurrir al oxígeno molecular: los microorganismos aerobios requieren valores redox positivos y los anaerobios negativos. Cada tipo de microorganismo sólo puede vivir en un estrecho rango de valores redox. 1.5.7. ACIDOS ORGANICOS. - La actividad antimicrobiana de un ácido orgánico o de su éster se debe a las moléculas no disociadas de este compuesto, porque esta forma molecular es la más soluble en las membranas celulares, por esto sólo los ácidos orgánicos lipofílicos tienen actividad antimicrobiana. - Estos compuestos inhiben el crecimiento de los microorganismos o los matan por interferir con la permeabilidad de la membrana celular al producir un desacoplamiento del transporte de substratos y el transporte de electrones de la fosforilación oxidativa, como consecuencia de esto las bacterias no pueden obtener energía y mueren. - La mayoría de los ácidos orgánicos resultan poco eficaces como inhibidores del crecimiento bacteriano a los pH de 5.5 a 5.8, y son más eficaces a altas concentraciones y pH más bajos. (Cuando el estado disociado del ácido es más infrecuente). Su empleo más frecuente es como micostáticos. - De todos los ácidos el más efectivo es el acético. 16 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ 1.5.8. SALES DE CURADO Y SUBSTANCIAS ANALOGAS. - Las sales de curado son el cloruro sódico y los nitratos o nitritos de sodio y potasio; estos productos modifican el alimento base en el color, aromas, textura y sensibilidad al crecimiento microbiano. - A las concentraciones y bajo las condiciones corrientemente utilizadas, los agentes de curado no causan una destrucción microbiana rápida; más bien retrasan o previenen el desarrollo de los microorganismos perjudiciales de los productos sin tratar por el calor y el de los termotolerantes no esporulados y evitan el desarrollo de las esporas que sobreviven al tratamiento térmico más drástico aplicado a ciertos productos curados. - Se desconoce el mecanismo exacto de la inhibición de las bacterias por el nitrito que, aunque no previene la germinación de las esporas, evita su desarrollo. 1.5.9. GASES COMO CONSERVADORES. - Diversos gases y vapores naturales o artificiales destruyen o inhiben los microorganismos. El nitrógeno y el oxígeno se usan con frecuencia en el envasado y almacenamiento de los alimentos pero su fin primario no es la inhibición de los microorganismos; diversos gases son poderosos biocidas y se han utilizado con éxito en la desinfección de hospitales, establos y compartimentos de barcos o como fumigantes del suelo, pero no se han aplicado a los alimentos. - El CO2 inhibe el crecimiento de microorganismos sobre los alimentos con eficiencia creciente cuanto más desciende la temperatura. Este efecto se manifiesta tanto en bacterias como en hongos por un incremento de la fase de latencia y del tiempo de generación durante la fase logarítmica. Su mecanismo de inhibición no se conoce con claridad, aunque se debe a la presencia del CO2 (y quizá a la formación de ácido carbónico) y no a la ausencia de oxígeno. Los mohos y las levaduras son alga más resistentes al CO2 que las bacterias (las Gram-negativas más sensibles que las Gram-positivas). - La actividad antimicrobiana del dióxido de azufre está relacionada con la forma molecular no ionizadas: no se conoce un modo de acción, aunque este gas es muy reactivo y probablemente interacciona con muchos componente celulares. Su acción tóxica es selectiva: las bacterias son más resistentes que los mohos y las levaduras, por la que este gas se emplea frecuentemente como antifúngico. - El óxido de etileno resulta muy tóxico para los microorganismos y su actividad está relacionada con su acción como agente alquilante. Los mohos y levaduras son más sensibles que las bacterias y estas que las esporas. 17 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ UNIDAD II: ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (ETAS). 2.1. LAS INFECCIONES Y LAS INTOXICACIONES ALIMENTARIAS. 2.1.1. LAS DIMENSIONES DEL FENÓMENO La enfermedad que sigue a la ingestión de un alimento contaminado con un agente infeccioso o toxigénico, es un problema de salud pública que interesa no solamente a la población del país donde se presente el caso, sino también a la de todos los países del mundo. Las enfermedades ligadas al consumo de alimentos son en efecto consideradas la mayor causa de morbilidad (enfermedad) tanto en países desarrollados como en vía de desarrollo, y en estos últimos, también de mortalidad y afectan a millones de personas en todo el mundo. Se ha calculado que cada año se producen cinco mil millones de casos de gastroenteritis en niños con menos de un año de vida, en la mayor parte de ellos por el uso de alimentos contaminados. Pero no solo los niños se ven afectados, también los jóvenes y adultos no escapan a estas cifras debido al aumento creciente de locales de expendio de “comidas rápidas” en la vía pública y al consumo de los mismos; el verdadero problema no es que surjan estos negocios caseros sino el personal que los maneja, muchos de ellos con una escasa formación académica y que por las necesidades económicas por la que atraviesan muchos países del orbe se ven obligados a buscar una fuente de ingreso económico rápido sin prestar mucha atención a la forma como se preparan estos alimentos y menos aún a las condiciones locativas donde se venderán, todo esto agravado por la falta de un control más estricto en el cumplimiento de las Buenas Prácticas de Manufactura por parte de las autoridades sanitarias encargadas de la vigilancia y el control de alimentos que se expenden en las vías públicas. Si se limita lo anterior solamente a Europa, se puede observar que la morbilidad de las ETA es inferior solamente al de las vías respiratorias (esto debido a la gran industrialización con la consecuente emisión de gases y vapores a la atmósfera). Según las más recientes aproximaciones, actualmente se registran unos 5000 casos de gastroenteritis aguda por cada 100000 habitantes (5%). Aunque no existen datos concretos sobre la mortalidad respectiva, se calcula que entre el 1% y el 5% de los episodios de gastroenteritis agudas se comportan como crónicas, conduciendo a secuelas como las enfermedades reumatoides, problemas nutricionales y de mala absorción de alimentos, el síndrome urémico hemolítico por cepas de E. coli enterohemorrágica, el síndrome de Guillan – Barré (seguido a la gastroenteritis por Campylobacter spp), el síndrome del shock tóxico por S. aureus y la arteriosclerosis. Desafortunadamente en los países en vía de desarrollo es poco o nada lo que se conoce como datos estadísticos de las ETA debido a la debilidad o carencia de sistemas de vigilancia epidemiológica (VETA) que registren estas patologías. La relación entre casos notificados y los reales se calcula son de 1:100 comparado con los industrializados que es de 1:10, pero si las cifras europeas son desalentadoras imaginemos las nuestras. Las 18 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ enfermedades diarreicas son de capital importancia en los países en desarrollo y se calcula que existen unos 120 millones de casos de diarrea aguda en menores de cinco años y de éstos 5 millones murieron. Hasta la época se creía que ello tenía como vehículo al agua, pero actualmente se reconoce el papel de los alimentos. Cabe destacar que en Colombia el sistema de vigilancia (SIVIGILA) establecido por el Instituto Nacional de Salud ya se encuentra operativo y funcionando desde el 2007 en los 36 departamentos, aunque existen algunos críticos como Chocó, Córdoba, Cundinamarca y Antioquia, y otros departamentos con municipios silenciosos: Bolívar, Valle, Cauca, Amazonas y Huila. De todos modos esto no indica que en los restantes departamentos el sistema de vigilancia funciona en un 100%. Entre los factores que favorecen la propagación de las enfermedades de origen alimentario tenemos: • La migración: el turismo y la gran movilidad del hombre moderno, que favorecen la propagación y transmisión de bacterias entéricas y enfermedades consideradas como exóticas en algunas regiones del orbe. • Los considerables cambios sociales, económicos y culturales de los últimos decenios, han alterado los hábitos alimenticios de la población. • La contaminación ambiental, cada vez más inquietante. • La globalización de las economías y la apertura de fronteras. Desgraciadamente nuestro país no se libra de este mal, tanto así que la presencia de ETA está cobrando cada vez mayor incidencia, en 1991 se reportó que de cada 100000 colombianos, 38400 padecían de una gastroenteritis aguda por alimentos (38,4%), para 1996 aumentó la tasa de incidencia a 52,6% y para el año 2000 se esperaba que estuviera cerca del 60%. Lo peor de todo esto en Colombia no radica en la conducta de consumir comidas expendidas en las vías públicas, sino a la calidad de las mismas, según estudios del Ministerio de Salud, aproximadamente el 32% de los colombianos tiene este hábito, además el estudio demostró que del 100% de estos alimentos, el 36% presentaba algún tipo de contaminación microbiana patógena. Los datos no mienten, la tendencia cada vez a consumir comida “Chatarra” sobre todo en países no industrializados hace que las cifras aumenten más, por lo tanto las leyes sanitarias como los programas de control y vigilancia de alimentos deberán obligatoriamente que fortalecerse, ya que en la mayoría de las legislaciones mundiales son de notificación obligatoria solamente Salmonella spp, Brucella spp, Listeria monocytogenes, C. botulinum, E. coli y S. aureus. 2.1.2. ¿QUÉ SON INTOXICACIONES E INFECCIONES ALIMENTARIAS? El término genérico de enfermedad alimentaria es usado corrientemente para indicar las patologías agudas que se manifiestan en el consumidor después de la ingestión de alimentos contaminados. Este tipo de enfermedad se subdivide en dos grupos, sobre la base de la naturaleza del agente etiológico, en el capítulo anterior se dio un concepto sobre 19 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ cada una de ellas, pero ampliemos un poco más este aspecto: 2.1.2.1.Intoxicaciones alimentarias: se dan por el consumo de alimentos de origen animal o vegetal que en su estado natural poseen sustancias altamente tóxicas que llegan a ellos ya sea por la acción de microorganismos capaces de proliferar en alimentos que brindan las condiciones óptimas y luego de esto producen la toxina bacteriana o fúngica, o por agentes químicos orgánicos e inorgánicos añadidos accidental, incidental, intencional o fraudulentamente. Como ejemplo de estas sustancias tenemos los glutamatos, hipervitamina A, anabólicos, hormonas, nitritos, mercurio, plomo, plaguicidas, metales pesados, sustancias naturalmente tóxicas como las biotoxinas (por ejemplo la histamina en los escombroides, la saxitoxina en los mejillones, la tetradotoxina en el pez globo) la enterotoxina estafilocócica, la neurotoxina del botulismo en las conservas vegetales poco ácidas de origen casero. También se pueden incluir las sustancias naturales orgánicas que son propias de setas venenosas, plantas como el Ruibardo y animales especialmente de origen marino. 2.1.2.2.Infecciones alimentarias: comprende las enfermedades originadas por el consumo de agentes biológicos vivos que son vehiculizados por los alimentos y que una vez dentro del organismo son capaces de multiplicarse a nivel intestinal y de allí diseminarse a diferentes órganos y lugares del organismo desencadenando un cuadro patológico determinado. Como ejemplo tenemos la colitis intestinal originada por la presencia de E. coli en carnes de hamburguesas poco cocidas o embutidos cárnicos, la salmonelosis producida por productos que contienen huevo, pollo y en general alimentos contaminados con Salmonella spp y que no son suficientemente cocidos antes de sus consumo. En otras palabras las infecciones alimentarias son producidas por ingestión de bacterias, virus y parásitos vivos. Estas dos clasificaciones son aquellas que en los últimos años han sustituido al término más genérico de “Toxiinfección”, que se utilizaba anteriormente en el tratamiento de las ETA. Sin embargo esta clasificación no debe considerarse como absoluta y única, ya que muchos microorganismos infecciosos son también toxigénicos, y algunas bacterias toxigénicas pueden manifestar su virulencia luego de una infección, como el caso del Vibrio cholerae que se ingiere y luego en el intestino libera la toxina colérica. Pero por comodidad se emplearán los términos Intoxicación e Infección de aquí en adelante, igualmente esta definición es la que se utiliza en nuestro país por pate del Instituto Nacional de Salud (Protocolo de Vigilancia de Enfermedades Transmitidas por Alimentos). 2.1.3. DIFERENCIAS CLÍNICAS ENTRE INFECCIÓN E INTOXICACIÓN Y AGENTES CONTAMINANTES. En las intoxicaciones, los primeros síntomas, o predominantes, aparecen en un lapso que va de unos pocos minutos a unas seis horas tras la ingesta del alimento contaminado. En las infecciones, los síntomas aparecen casi nunca antes de las ocho horas, y hasta cinco a siete días más tarde del consumo del alimento involucrado. La fiebre se presenta a menudo en las infecciones, mientras es rara, casi ausente en las intoxicaciones. En ambos casos, los 20 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ síntomas pueden manifestarse en el tramo inferior o superior del aparato gastrointestinal (náuseas, vómitos, dolores abdominales, diarrea, etc.), tanto en las vías aéreas (ardores a la garganta, sequedad en la boca, etc.), como en el sistema nervioso (vértigo, etc.). Tabla II.1. Diferencias clínicas entre intoxicaciones e infecciones alimentarias. Tiempo Aparición Afección Zona Afectada Síntomas Fiebre de Síntomas Tramo Náuseas, vómitos, dolores gastrointestinal abdominales, diarrea, etc. A los pocos INTOXI Rara, o Ardor de garganta, minutos, y hasta seis CACION Vías aéreas ausente sequedad en la boca, etc. horas más tarde sistema nervioso Vértigo, etc. Tramo Náuseas, vómitos, dolores gastrointestinal abdominales, diarrea, etc. INFEC CION No antes de 8 horas, y hasta de 5 a 7 días Vías aéreas más tarde Sistema nervioso Ardor de garganta, A menudo presente sequedad en la boca, etc. Vértigo, etc. 2.1.4. PRINCIPALES AGENTES EN EL MUNDO Si bien anualmente se señalan casos de envenenamiento tanto como de infecciones, no todos los agentes poseen la misma incidencia. Para saber cuáles son los agentes más frecuentemente involucrados, es de particular utilidad la consulta de los Informes del WHO, Surveillance Programme for Control of Foodbome Infection and Intoxication. En particular, del sexto informe (año 1995) se extrae que en algunos países europeos se ha producido un aumento de la tasa de incidencia de las enfermedades transmitidas por alimentos, con relación a los años inmediatamente precedentes. Así, por ejemplo, en 1992 la incidencia de la salmonelosis superó a la registrada por la misma enfermedad en 1985. El factor de aumento osciló de 1,3 a 1,6 para Suecia, Eslovaquia, Israel, Polonia, Hungría, Islandia, Finlandia, y Bulgaria; osciló entre el 1,8 y el 2,7 para Suiza, Dinamarca, Italia, Reino Unido; y osciló entre el 4.5 y el 9,1 como factor de aumento en Alemania, República Checa y Austria. Precisamente en Austria se detectó la mayor incidencia de salmonelosis, con un valor 9 veces superior al registrado en 1985. No siempre es posible identificar el agente responsable, y en el Sexto Informe WHO esto fue conseguido sólo en el 80% de los episodios registrados (14.537 episodios). De todas maneras, se ve bien que uno de los agentes patógenos se impone a los restantes de la lista de manera aplastante: en efecto, de los 11.699 episodios señalados en los 22 países adherentes al programa, el 84,5% de los casos (9.882) fue asociado a la Salmonella spp. De 21 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ todos modos, el trend de la salmonelosis, luego de haber alcanzado su pico más alto en 1991, se ha orientado nuevamente hacia abajo al año siguiente, gracias, con mucha probabilidad, a la mayor atención que se le dedicó al asunto en todos los países del programa, lo que significó en términos prácticos una mayor higiene en el manejo de los alimentos. En Italia, esta enfermedad continuó su tendencia a aumentar en 1992, sobre todo por el consumo de productos a base de huevos frescos (la crema helada "tiramisú") y a su conservación en ambientes no bien refrigerados, como se ve a menudo en bares y cafés, aunque también en casas de familia. La tendencia a aumentar de la salmonelosis en Italia recién comenzó a declinar en el bienio 1993-94, declinación que con toda probabilidad obedece al efecto positivo de numerosas iniciativas emprendidas para contener esta enfermedad. Entre los varios serotipos, la S. enteritidis es el más frecuentemente recuperado, con un porcentaje de aislamiento, según el país, entre el 50% y el 90%. Una situación análoga se registra en Italia, donde la salmonelosis del grupo D (grupo al que pertenece S. enteritidis) predomina en la distribución de porcentajes, en los episodios notificados anualmente. Aunque otras bacterias, ya sean toxígenas o infecciosas, se encuentran presentes en episodios de enfermedades alimentarias, en total no superan el 20 o 30% de incidencia (según los datos reales recolectados de acuerdo a los casos informados), destacándose a Campylobacter spp (20%, aunque no es un secreto que este agente infeccioso es hoy por hoy el causante número uno de episodios de enteritis y/o gastroenteritis en el hombre debido al consumo de alimentos), y Clostridium spp (14%). Al considerarse otros agentes posibles, cada uno de ellos presentó una incidencia bastante baja. En orden decreciente, se han manifestado enfermedades parasitarias (triquinosis), envenenamiento causado por hongos, y envenenamiento por sustancias químicas, como la Histamina, el clorbunterol (un beta - agonístico usado para alterar la relación proteínas/lípidos a favor de las primeras), descendiendo desde los 180 casos de triquinosis reportados al único episodio debido al clorbunterol. 2.1.5. ¿EN COLOMBIA QUÉ? Desafortunadamente nuestro país no se escapa de este mal, tanto así que la incidencia de las enfermedades transmitidas por alimentos es cada vez mayor. Para 1991 se reportó una tasa de incidencia de ETA de 38,4 por cada 100.000 habitantes, hacia 1996 aumentó a un 52,6 por 100.000 y para el año 2000 fue cercana al 60 por 100.000 habitantes. Lo grave de este reporte es el aumento de la conducta de los colombianos a consumir cada día más alimentos expendidos en la vía pública según lo manifiesta el Ministerio de Salud, esta tendencia llega a un 32% del total de los colombianos. Para completar, los análisis realizados a las comidas callejeras reflejaron que un 36% de los mismos presentaba algún tipo de contaminación microbiana patógena. En su época, el Doctor Guillermo Urquijo de la Secretaría de Salud de Bogotá señaló que el agente bacteriano al cual estábamos más expuestos los colombianos por consumo de alimentos contaminados era el Staphylococcus aureus; se estima que la mitad de la población es portadora de esta bacteria y que se transmite principalmente por el consumo de lácteos, cárnicos y alimentos con crema. El segundo renglón lo ocupaba Salmonella spp 22 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ (S. typhimurium - 34,2% y S. enteritidis 29%) seguida de Clostridium perfringens. Los datos anteriores no implican que debamos despreocuparnos por los otros agentes patógenos que nos rodean, mas bien, nos invitan a mejorar sobre todo nuestros hábitos higiénico – sanitarios, conducta y comportamiento social y a que nos preocupemos más por la forma de alimentarnos. En la semana epidemiológica 33 del año anterior (2007), se reportaron al SIVIGILA (Sistema nacional de vigilancia en salud pública) un total de 3175 casos de intoxicaciones alimentarias provenientes de 22 departamentos, de los cuales, Cesar aportó el mayor número de casos (33,6%) seguido de Bogotá (28%), Cundinamarca (6,8%) y Santa Marta (5,5%). Para el año 2007 se reportaron en total 5563 casos de ETAS al sivigila, de los cuales Caldas reportó 587 casos, Antioquia 586, Valle 440, Sucre 388, Bogotá D.C. 350 y Cundinamarca 341 casos. En Santander se reportaron 128 casos y Norte de Santander 53. En lo corrido del año 2008 (hasta la semana epidemiológica 21 – del 18 al 24 de mayo –) se habían reportado 1929 casos de ETAS, un 20% menos que los reportados para el mismo periodo en el 2007. En años anteriores se encuentran reportes de ETAs en Colombia, especialmente en la Guajira (Cólera) Caquetá, Amazonas y Putumayo (fiebre tifoidea) Tumaco (Leptospirosis, meningitis meningococcica, tuberculosis y parálisis flácida y diarrea). Así para los años 2001 – 2002, las enfermedades más comunes fueron el cólera, fiebre tifoidea, tuberculosis, influenza y hepatitis. Esto debido al mal tratamiento de los alimentos y en las zonas cálidas, como la Guajira los mayores brotes fueron de cólera trasmitidos por el agua, ya que su tratamiento no era el mejor. 2.1.6. ALIMENTOS INVOLUCRADOS Los alimentos más a menudo involucrados han sido los huevos y los productos a partir de huevos, o conteniendo huevos, como las mayonesas. Sobre el total de episodios en los cuáles estuvo identificado el tipo de alimento involucrado, el 25,4% estuvo vinculado a tales alimentos. Si bien los productos cárnicos alcanzaron un porcentaje respetable: el 23.4. Otros alimentos, como el grupo de productos de confitería, de los postres y de los helados, y el grupo formado por las comidas listas y de los alimentos compuestos hubo una incidencia bastante relevante, siendo la misma respectivamente del 17,0% y del 8,1%; se trata igualmente de alimentos que a menudo contienen entre sus ingredientes también huevos. Comprender las causas, para prevenir adecuadamente. 2.1.7. FACTORES RESPONSABLES En el análisis de un episodio de infección alimentaria o intoxicación bacteriana, tiene particular importancia la comprensión de las causas que hayan favorecido el surgimiento, sobre todo si se piensa en llegar a una prevención adecuada. Más precisamente, en las investigaciones epidemiológicas se pone atención especial a individualizar cuáles factores 23 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ son más importantes en la sobrevivencia, multiplicación y reducción de los gérmenes. La consulta al informe del WHO Surveillance Programme indica que el uso de una temperatura impropia en el proceso de producción ha sido un factor predominante (44,2%) entre aquellos que han sido considerados causantes, o que han jugado un papel importante en los episodios estudiados. El concepto "temperatura impropia" indica una serie de eventos en el manejo de los alimentos que comprende: una refrigeración inadecuada (si la temperatura supera los 4°C no obstaculiza la multiplicación de los gérmenes contaminantes), una cocción/ recalentamiento insuficiente (en la medida que no alcance temperaturas por encima de los 70°C, que provocaría la reducción de los gérmenes, o su desactivación del contaminante patógeno, y por consiguiente la rehabilitación del alimento), y una preparación demasiado anticipada del plato (lo cual permite que se llegue a una carga tóxico/infecciosa, dada la permanencia prolongada del preparado, sobre todo a una temperatura indebida). También los factores ambientales (equipos y planes de trabajo que conducen a transferir contaminantes a los alimentos involucrados), el uso de materias primas crudas y el manejo inadecuado son causas de enfermedad, pero con una incidencia menor que la debida a una temperatura incorrecta. Es verdaderamente sorprendente que a las puertas del año dos mil, cuando el progreso tecnológico pone a nuestra disposición tantos dispositivos para automatizar los controles, se repitan todavía errores como los encontrados en el origen de episodios de intoxicación e infección alimentaria, todavía más si consideramos que desde hace tanto tiempo se conocen los valores de temperatura (ya se trate de las "altas", que conciernen a la cocción/pasteurización, como de las "bajas", propias de la conservación/refrigeración), necesarios para el control de todos los fenómenos de deterioro bacteriano y de seguridad en e* uso de los alimentos. Una explicación indirecta del por qué los episodios sean a menudo flanqueados de un escaso conocimiento de las reglas de manejo higiénico de los alimentos y de las tecnologías de transformación y de conservación, surge del hecho constatado de que los lugares donde más frecuentemente ocurren episodios de intoxicación/infección son las casas de familia y las empresas de restauración colectiva. Muy raramente aparece envuelta la industria alimentaria en sí misma. Es obvio que tanto en la preparación doméstica como en la restauración masiva, los problemas higiénico-sanitarios aparecen cuando se desea preparar productos que no serán consumidos más o menos en el acto (hasta dos horas desde la preparación). En estos casos, en efecto, la falta de estructuras adecuadas de conservación, la lentitud con la cual los refrigeradores disponibles disminuyen la temperatura de grandes cantidades de producto, el carácter aproximado que se sigue en los procedimientos de cocción, el recurso a procedimientos basados en la tradición, la contaminación cruzada, la ignorancia de los operadores acerca de las reglas de higiene, es a menudo causa de multiplicación o de recontaminación de productos alimentarios, y como consecuencia de ello, a menudo los alimentos de producción doméstica o artesanal se precipitan en procesos de deterioro, y cuando están contaminados de gérmenes patógenos, pueden ser causa de enfermedades. Desde hace ya mucho tiempo, la industria alimentaria somete los alimentos a un tratamiento tecnológico, con el doble objetivo de prolongar su conservación y garantizar la seguridad de uso. Este resultado es alcanzado conteniendo el crecimiento, o reduciendo la población microbiana contaminante, a niveles que no 24 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ constituyen peligro ni para el alimento mismo ni para el consumidor. La conciencia de que cada ingrediente alimentario puede ser vehículo de gérmenes hace que en la práctica cotidiana industrial, se adopten una serie de medidas, que se la indica como "Buenas Prácticas de Manufactura o de Producción" (BPM) o Good Manufacturing Practices (GMP), y en cuya respetuosa ejecución se adiestra al personal. Esto es tanto más importante hoy que, con el propósito de mantener las características organolépticas propias de los ingredientes usados en la formulación, el proceso tecnológico usado en la producción alimentaria prevé siempre más habitualmente tratamientos térmicos blandos (mild technologies) y que, siguiendo las crecientes demandas de los consumidores, los productos son aligerados ya sea en sus contenidos grasos, ya sea en su tenor de sal de cocina, dos sustancias que favorecen la conservación de los productos. Teniendo en cuenta que no siempre en la producción de alimentos es posible adoptar el tratamiento de mejoramiento térmico: Existe una difundida demanda de alimentos "frescos" (aquellos preparados utilizando temperaturas moderadas de tratamiento, o bien una exposición a altas temperaturas, pero por tiempos lo bastante breves como para no producir en el alimento terminado las mismas características de los alimentos conservados), que ha llevado a la industria a ejercer siempre más una observación rígida de las normas higiénicas, además de los pasos derivados de la teoría de los obstáculos, en tren de obtener los dos objetivos indicados más arriba. 2.1.7.1.Teoría de los obstáculos: Esta teoría se basa en la idea de que cada alimento presenta características químico - físicas que contienen un efecto selectivo (obstáculo) sobre la multiplicación de una población de gérmenes contaminantes. Para comprender mejor este concepto estamos obligados a una breve digresión, apenas para recordar que las bacterias, como todos los seres vivos, tienen necesidad de la presencia de ciertos factores esenciales, para poder multiplicarse. 3. Humedad: En primer lugar, la humedad entendida como contenido de agua no ligada químicamente a otras moléculas, y por consiguiente a disposición para intercambio de nutrientes entre la célula bacteriana y el ambiente circundante. Cuanto más elevado sea este contenido de agua, tanto más fáciles, y extendidos a un mayor número de especies, serán los intercambios. La mayor parte de las bacterias necesitan contenidos de agua libre medio altos (Aw mayor a 0.95 como las que se pueden encontrar en la leche, en la carne, en el pescado y en muchas preparaciones alimenticias). Solo S. aureus entre las bacterias se halla en condiciones de multiplicarse al valor más alto de Aw presente en los alimentos catalogados como de humedad intermedia, mientras todas las levaduras y hongos encuentran todavía condiciones suficientes para desarrollarse en esta clase de alimentos. Tanto para las bacterias cuanto para las levaduras y los hongos, la inhibición de la multiplicación significa productos secos, deshidratados o con un elevado contenido de azúcares, como las pastas alimentarias, harinas, miel, golosinas, etc. 4. Acidez del medio: La acidez del medio es otro factor que condiciona la multiplicación de los microorganismos. La acidez y la alcalinidad del medio se expresan con una escala numérica que va de 1 a 14 y depende respectivamente de H+ (valores progresivamente reducidos, de 7 a 1, por efecto del aumento de la concentración en el medio de los iones de hidrógeno) y de OH- (valores progresivamente más altos, de 7 a 25 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ 14, por efecto de la prevalencia en el medio del oxidrilo). La mayor parte de las materias primas alimentarias presentan valores moderadamente ácidos (alrededor de 66,5) mientras los alimentos fermentados se caracterizan por su alta acidez (valores inferiores a 4). Es necesario recordar que los alimentos con un valor de acidez inferior a 5, se detiene la multiplicación de las bacterias patógenas. 5. Temperatura: Otro parámetro importante que regula la multiplicación microbiana es la temperatura. La razón de esto está en el hecho de que el desenvolvimiento de todas las reacciones metabólicas que implican la acción de varias enzimas puede realizarse solamente en presencia de una cierta cantidad de calor. Cuanto más se aproxime el calor presente a la temperatura óptima, tanto más veloces serán los procesos metabólicos para la duplicación. En condiciones óptimas, una célula microbiana se duplica siguiendo una función exponencial cada veinte minutos. Así, en teoría, después de 7 horas de permanencia a temperatura óptima, la población de bacterias generada de una sola célula puede alcanzar el elevado número de 2’097.152 nuevas bacterias. Para las bacterias patógenas, los valores de temperatura a la cual la multiplicación se realiza en el menor tiempo (tiempo de generación aproximado de 20 minutos o menos) es de 37ºC. A medida que la temperatura se aleja de este valor, disminuye proporcionalmente la velocidad de multiplicación, hasta que se alcanzan valores extremos en los cuales se detiene el crecimiento. Así, para la mayor parte de los gérmenes patógenos (Salmonella spp., S. aureus, etc.) estos valoren están comprendidos entre 10ºC – 50ºC, aunque existen algunas especies que son todavía en grado de multiplicarse debajo los 10ºC para detener el crecimiento solamente cuando se alcanzan los 0ºC (por ejemplo, Listeria monocytogenes). 6. Otros factores: muchos otros factores influencian el crecimiento de los gérmenes, entre éstos la atmósfera que circunda el alimento, la presencia de sustancias antimicrobianas naturales, la disponibilidad de nutrientes esenciales, etc. Según la teoría de los obstáculos, la detención de los gérmenes patógenos o la prevención de su multiplicación se puede obtener regulando aquel único factor o aquellos otros, entre todos los antes indicados, que influencian el crecimiento del organismo, derivado de la composición y de las condiciones del producto. Numerosos estudios han permitido establecer valores de acidez, de agua libre, de temperatura, de sustancias antimicrobianas (conservantes) etc., en condiciones de inhibir los gérmenes patógenos. Se trata sin embargo, de valores límite, y sólo ocasionalmente es posible preparar alimentos en los que puedan realizarse condiciones extremas para uno de los factores ya mencionados, de modo que se elimine el crecimiento microbiano. Al contrario, más a menudo, la composición o la formulación del alimento no prevé la presencia de concentraciones extremas de tales factores inhibitorios. En este caso, el control del crecimiento de los gérmenes indeseados puede ser obtenido combinando varios factores, pero en concentraciones moderadas respecto a aquéllas en las cuales resultaban suficientes por si solas cuando se las ensayó en condiciones óptimas. 2.1.8. CONCLUSION En conclusión, las infecciones y las intoxicaciones alimentarias son manifestaciones que pueden desencadenar una falta de reconocimiento hacia materias primas no comestibles y de su uso a fines alimentarios, o más de seguido, de un conjunto de errores tecnológicos 26 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ derivados de la ignorancia, o del uso desprejuiciado de quien produce. En estos casos, precisamente el uso de materias primas higiénicamente carentes conduce a la realización de ese conjunto crítico de condiciones para el crecimiento de las bacterias patógenas, o la acumulación de sustancias tóxicas. Por lo tanto, la mejor medida de prevención de estas enfermedades está asegurada en la combinación de un eficaz sistema de control de calidad de las materias primas y del proceso de elaboración, más una constante actividad de formación del personal involucrado en el manejo de alimentos, especialmente cuando se trata de la producción de alimentos que serán consumidos en condiciones de uso que no permitirán su recuperación luego del proceso. 2.2. INTOXICACIONES ALIMENTARIAS DE ORIGEN BACTERIANO Las intoxicaciones alimentarias de origen bacteriano se deben principalmente al consumo de alimentos contaminados con la toxina preformada, no al consumo del microorganismo mismo, es decir, que el verdadero agente causal es la sustancia química más no la presencia de la bacteria. Las principales especies bacterianas causantes de estas ETAS son Staphylococcus aureus, Clostridium botulinum, Clostridium perfringens y Bacillus cereus. Según la clasificación internacional de enfermedades (CIE) ETA basada en una clasificación modificada de Bryan la intoxicación alimentaria por S. aureus recibe el código CIE 005.0 para la organización de sistemas VETA en América latina. Propiedad Clasificación Bryan Producción de la Toxina. Resistencia al calor. Orden de importancia Dosis infectiva. Periodo de incubación Alimentos implicados Duración de la enfermedad. Síntomas generales. Mecanismo de acción de la toxina. Descripción CIE 005.0 S. aureus durante la fase de crecimiento Log produce 6 “Enterotoxinas” denominadas A; B; C1; C2; D y E. La neurotoxina es termoestable, resiste tratamientos térmicos de 100ºC por 15 a 30 minutos. De acuerdo al grado de implicación el orden es de toxina A (75% de los casos reportados), D, C y finalmente E y/o B. La cantidad necesaria de toxina para producir intoxicación oscila entre 1 µg/Kg. en personas susceptibles a 10 µg/Kg. De peso, para lograr esta cantidad se requiere una concentración de 106 a 1010 bac/gr de producto. Esta concentración de microorganismos se puede alcanzar entre 3 a 5 horas a temperatura ambiente y sin biota competitiva. Aproximadamente entre 1 – 8 horas, con una media de 2 – 4 horas. Jamón, embutidos y productos de carne de res y en ocasiones de aves, pasteles rellenos con crema, ensaladas y productos manipulados por portadores y sin biota competitiva. Auto limitada, el proceso se resuelve de forma natural en 24 horas aproximadamente, algunos pacientes (10% de los casos) requieren hospitalización por deshidratación. Nauseas, vómitos, arcadas, dolores abdominales, en algunas ocasiones diarrea y postración. La fiebre es rara o ausente, se puede producir un leve aumento de temperatura 38,5ºC (Febrícula). La enterotoxina de S. aureus no debería considerase como una enterotoxina clásica como la colérica, sino como una neurotoxina ya que no actúa directamente sobre las células del epitelio intestinal, esta toxina tiene 27 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ Consecuencias. marcada influencia sobre el Sistema Nervioso Periférico específicamente a nivel de receptores intestinales del nervio vago y simpático que transmiten el estímulo al centro emético (del vómito) del cerebro haciendo que este incremente la actividad peristáltica del intestino y contracciones del estómago como respuesta e induce así la secreción de líquidos por vía oral. ¾ Intoxicación por alimentos (Por la enterotoxina). ¾ Shock tóxico o endotóxico (Por la toxina TSST-1). ¾ Shock séptico. ¾ Síndrome de la piel escaldada (En infantes por la toxina Esfoliativa o Esfoliatina). Según la clasificación internacional de enfermedades (CIE) ETA basada en una clasificación modificada de Bryan la intoxicación alimentaria por Cl. botulinum recibe el código CIE 005.1 para la organización de sistemas VETA en América latina, mientras que la intoxicación alimentaria por C. perfringens recibe el código CIE 005.2. La intoxicación alimentaria debida a otros Clostridios recibe el código CIE 005.3. Propiedad Clasificación Bryan Descripción CIE 005.1 C. botulinum durante la fase final de la esporulación (lisis celular) libera la enterotoxina A. Estudios reciente han demostrado que cultivos sin esporulación también forman dosis bajas de toxina. Resistencia al calor. La exotoxina es termolábil o termosensible. Dosis enterotoxina Para el hombre no se ha calculado con exactitud. La cantidad necesaria del microorganismo para producir toxina en Dosis infectiva. concentración suficiente es de 105 a 108 bac/gr promedio 106 bac/gr de producto. Periodo de incubación Aproximadamente 5 horas. Alimentos enlatados con pH > 4,5, principalmente de origen casero y Alimentos implicados Embutidos cárnicos crudos procesados. Duración de la enfermedad. Si no se controla a tiempo puede ser mortal. Adormecimiento, vómito parálisis progresiva de extremidades inferiores a Síntomas generales. superiores, parálisis cardiorespiratoria. Mecanismo de acción de la La exotoxina de C. botulinum actúa directamente sobre el sistema nervioso toxina. central causando parálisis de los músculos involuntarios. Como resultado de la ingesta de la toxina, se produce la muerte por fallo Consecuencias. cardiorespiratorio. Producción de la Toxina. Propiedad Producción de la Toxina. Resistencia al calor. Dosis enterotoxina Dosis infectiva. Descripción C. perfringens durante la fase final de la esporulación (lisis celular) libera la enterotoxina A. Estudios reciente han demostrado que cultivos sin esporulación también forman dosis bajas de toxina. La endoenterotoxina es termolábil o termosensible. Para el hombre no se ha calculado con exactitud. La DL50 para ratones por vía intravenosa es 81µg/Kg. La cantidad necesaria del microorganismo para producir toxina en concentración suficiente es de 105 a 108 bac/gr promedio 106 bac/gr de 28 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ producto. Aproximadamente 8 a 22 horas (aunque puede ser tan corto como 6 horas), Periodo de incubación con una media de 10 horas. Carne de res o ave cocida, caldos, salsas y sopas. Embutidos cárnicos crudos Alimentos implicados procesados. Auto limitada, el proceso se resuelve de forma natural en 24 a 48 horas Duración de la enfermedad. aproximadamente. dolor abdominal, náuseas y diarrea, en algunas ocasiones gas, postración y Síntomas generales. vómito. La fiebre está ausente. La enterotoxina de C. perfringens actúa directamente sobre la parte más Mecanismo de acción de la distal de las vellosidades epiteliales del intestino delgado impidiendo la toxina. absorción de glucosa. ¾ Como resultado de la no absorción de glucosa se produce un aumento de AMPc con la liberación de agua y sales (Na+, Cl–) hacia la luz Consecuencias. intestinal para equilibrar la concentración de electrolitos en el tejido y en la luz misma Según la clasificación internacional de enfermedades (CIE) ETA basada en una clasificación modificada de Bryan la intoxicación alimentaria por Bacillus cereus recibe el código CIE 005.8 para la organización de sistemas VETA en América latina. PROPIEDAD SÍNDROME EMÉTICO SÍNDROME DIARREICO Termosensible se inactiva a tem. >45°C Toxina / Termorresistente (126°C/ 90 min), se forma (56°C/5-30 min), se forma durante la formación durante la esporulación. germinación de la espora. Dosis infectiva. 6*103 a 2*109 UFC/gr. Media de 2,5*107 UFC/gr. >108 UFC/gr. Periodo de Corto, 1 – 6 h. Media: 2 – 4 h. 6 – 18 h. Media: 10 – 12 h. Incubación. Duración. 1 – 24 h. Media: 8 – 10 h. 20 – 36 h. Media: 24 h. Alimentos Carnes, natillas y salsas, verduras, Cereales, especialmente Arroz frito. implicados cremas, especias Náuseas, Vómitos y dolor abdominal (100%), Diarrea (96%), cólico abdominal (75%), Síntomas. diarrea (33%). vómitos (23%). Fiebre rara. Estimula los receptores terminales del nervio vago Activa la adenilatociclasa aumentando Mecanismo de y simpático en las vísceras abdominales e producción de AMPc y aumento de acción. secreción de fluidos a la luz intestinal. intestinales. Similar a intoxicación por Cl. Comparación Similar a intoxicación por S. aureus perfringens. RESUMEN Cuadro. Enfermedades comunes transmitidas a través de los alimentos, causadas por bacterias (tipo intoxicación). Agente causal – Enfermedad Periodo de incubación o latencia – Duración S. aureus Intoxicación estafilocócica 1 – 6 horas 6 – 24 horas Síntomas principales Alimentos típicos Jamón, Náuseas, vómito, productos diarrea y cólicos. cárnicos 29 Modo de contaminación Prevención de la enfermedad Operarios con Calentando resfrío, dolor de enfriando y garganta o con rápidamente o los Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ avícolas, pasteles rellenos con crema, mantequilla batida, queso. La cortadas que alimentos. toxina es estable al están calor. infectadas, rebanadoras de carne, etc. B. cereus Síndrome emético 1 – 5 horas 6 –24 horas Náuseas, vómito, Arroz cocido y Esporas de la pastas tierra o en el a veces diarrea y frito, aire. cocidas. cólicos. B. cereus Síndrome diarreico 8 – 16 horas 12 – 24 horas Productos Diarrea y cólicos, Esporas de la cárnicos, sopas, vómitos tierra o en el salsas, ocasionales. aire. vegetales. 12 – 36 horas Meses Fatiga, debilidad, diplopía y visión borrosa, disfagia, disfonía, parálisis progresiva, insuficiencia respiratoria y cardiaca, a veces la muerte. No conocido. Estreñimiento, llanto débil y ronco, debilidad Miel, de cuello, tierra. insuficiencia respiratoria, a veces la muerte. C. botulinum Botulismo clásico C. botulinum Botulismo infantil Tipos A y B: vegetales, Tipo A y B: frutas, esporas de la productos tierra y el aire cárnicos, (polvo). avícolas y Tipo E: a partir pescados. del agua y Tipo E: sedimentos. Pescados y sus derivados. de Esporas ingeridas de la No dar miel a los del la tierra, lactantes (no se polvo, o de la previene del todo) miel, coloniza el intestino. Esporas ingresan a través de heridas Evitar contacto de profundas, heridas con objetos germinan en contaminados con tejidos, lo el suelo, desinfectar colonizan y y cubrir las heridas. diseminan la toxina en la sangre. C. botulinum Botulismo por No conocido. heridas Similares clásico. al C. botulinum Botulismo no No conocido. específico Similares clásico. al C. perfringens Gastroenteritis Diarreas y Pollo y carne de Esporas de la cólicos, rara vez res cocido, tierra, alimentos náuseas y crudos. vegetales. vómito. A veces 8 – 22 horas 12 – 24 horas ---------- Desconocido, presumiblement Desconocido. e carne de res. 30 Calentando o enfriando rápidamente los alimentos. La toxina es estable al calor. Calentando o enfriando rápidamente los alimentos. La toxina no es estable al calor. Calentando y/o enfriando rápidamente los alimentos. La toxina no es estable al calor. Aplicando la antitoxina polivalente rápidamente. ---------Calentando enfriando rápidamente alimentos, o los lavar Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ gas y postración. con agua potable los alimentos frescos. 2.3. INFECCIONES ALIMENTARIAS DE ORIGEN BACTERIANO Las infecciones alimentarias de origen bacteriano son quizá la causa más común de enfermedades transmitidas por alimentos. Ya hemos visto a lo largo de este módulo que quizá el microorganismo con mayor implicación a nivel mundial sea Salmonella spp, recientemente en los Estados Unidos se declaró un brote de salmonelosis originado por la ingesta de tomates contaminados con esta bacteria, lo que obligó a prohibir el consumo de este alimento en 17 de los 50 estados de este país. Escherichia coli Las enfermedades causadas por E. coli dependen del tipo de cepa implicada así: • E. coli enteropatógeno: Produce diarrea infantil. Afecta primariamente a niños lactantes. P.I: 10 a 72 horas, promedio de 16 a 24h. Dosis infectiva: > de 105 a 107 promedio 106 bacterias/gr o ml. Duración: promedio 8 días. Síntomas: febrícula (fiebre en bajo grado), malestar, vómitos y diarrea con moco predominante y poca sangre. Alimentos implicados: carnes crudas de res y aves, puré de papas, bizcochos de crema, quesos frescos, verduras y vegetales, y aguas contaminadas. Mecanismo acción: doble mecanismo de acción: por medio de toxinas y por colonización. Se adhieren a las células epiteliales en microcolonias localizadas y causan lesiones de absorción y borrado produciendo la diarrea. Produce una toxina similar a la shiga “Verotoxina” en bajas cantidades. • E. coli enteroinvasivo: Produce disentería bacilar. P.I: de 12 a 72 horas. Dosis infectiva: muy baja de 10 a 100 bacterias. Duración: promedio 8 días. Síntomas: fiebre alta (38,5°C), vómitos, dolor abdominal, malestar general, diarrea sanguinolenta con moco (heces oscuras), cefalgia, mialgia, escalofrío, tenesmo y urgencia. Alimentos implicados: leche cruda, aguas contaminadas, verduras frescas contaminadas. Mecanismo acción: invaden la mucosa colonizándola y luego proliferan dentro de las células epiteliales causando necrosis (muerte tisular) • E. coli enterotoxigénico: Produce diarrea del viajero, y cólera infantil. P.I: 12 a 48 horas y prolongarse hasta 72. Dosis infectiva: > o igual a 108. 31 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ Duración: variable de 4 a 8 días. Síntomas: diarrea acuosa profusa (más de 10 por día), dolor abdominal leve, deshidratación (desequilibrio electrolítico), vómitos y algunas veces febrícula. Alimentos implicados: por aguas contaminadas y cualquier alimento contaminado. Mecanismo acción: produce dos toxinas diferentes codificadas por plásmidos que no dañan el epitelio mucoso. Una toxina termolábil (TL I, TL IIa y TL IIb) que estimula la adenilciclasa incrementando la permeabilidad invirtiendo el flujo de líquidos hacia la luz del intestino (Diarrea). La otra enterotoxina termoestable (TE a y TE b) activa la adenilciclasa alterando la absorción de Cl y Na los cuales se acumulan en la luz intestinal. • E. coli enterohemorrágico: (ECEH o Llamada también E. coli verotoxigénica ECVT) Produce diarrea hemorrágica o Colitis en cualquier población. P.I muy variable de 1 a 4 días hasta 12 días. Dosis infectiva: de 10 a 100 bacterias. Duración: promedio 8 días. Síntomas: Síndrome hemorrágico o Colítis: diarrea hídrica aguda y hemorrágica sin pus, dolor abdominal. Síndrome urémico hemolítico: insuficiencia renal aguda, anemia hemolítica, microangiopatía y trombocitopenia causado por la absorción de la toxina. Alimentos implicados: carnes crudas, leche y frutas frescas, carne mal cocida para hamburguesas, mayonesa y aguas. Mecanismo acción: produce al menos dos clases de verotoxinas o shigatoxinas (SLT) citotóxicas, neurotóxicas y enterotóxicas. No existe invasión de tejidos epiteliales pero aún así lesionan la mucosa superficial colónica inhibiendo la síntesis de proteínas y ocasionando sangrado, se localiza en el intestino grueso. Poseen un gen de adherencia similar al de ECEP. La combinación del gen de adherencia y borrado y la toxina causan la colítis hemorrágica. • E. coli enteroagregativa: no son invasivas ni producen toxinas. Produce diarrea temprana en infantes menores de 6 meses. Que puede ser crónica. P.I: mayor o igual a 14 días. Dosis infectiva: en estudio. Duración: aproximadamente 14 o más días. Síntomas: diarrea acuosa persistente, vómito, deshidratación y con menor frecuencia dolor abdominal. Alimentos implicados: aguas y leches. Mecanismo acción: se adhieren a las células epiteliales en un patrón similar a un muro de ladrillos recubriendo el epitelio e inhibiendo el mecanismo de la absorción. • E. coli enteroadherente: localmente y difusamente. Producen diarreas sanguinolentas. Síntomas: diarrea acuosa con sangre. 32 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ Mecanismo acción: no son invasivas ni productoras de toxinas, se adhieren a las vellosidades intestinales impidiendo el mecanismo de absorción y secreción. Se han aislado en niños con diarrea crónica. Es poco lo que se sabe aún de ellas. Las primeras se adhieren a sitios específicos de la mucosa mientras que la segunda de pueden presentar varios sitios de adhesión. Salmonella spp y Shigella spp. Actualmente en Colombia los casos reportados como enfermedades (intoxicaciones o infecciones) transmitidas por alimentos (ETA) indican que los principales microorganismos patógenos causantes de estas pertenecen a Staphylococcus aureus y Salmonella pullorum y Salmonella gallinarum. Es decir los colombianos estamos más expuestos a estas ETAS más que por cualquier otro agente causal, pero este hecho no indica que se descuide la vigilancia y control epidemiológico de los otros agentes causantes de ETAS. El mismo hecho contrasta en el ámbito mundial donde las salmonelosis (Salmonella enteritidis) son las enfermedades transmitidas por alimentos que más predominan, por lo menos en la teoría. Se admite generalmente que la salmonelosis es una infección alimentaria, pruebas más recientes sugieren que algunas salmonelas aisladas de alimentos producen enterotoxinas bajo condiciones de laboratorio, esto ha creado algún tipo de controversia sobre si la salmonelosis se puede clasificar como intoxicación o infección. Esta duda será resuelta cuando se demuestre claramente si las enterotoxinas juegan un papel importante en la enfermedad y si se producen en los alimentos ya sea antes de ingerirse o después de esto. Las Salmonelas se destruyen a temperaturas mayores de 60°C por 5 minutos mínimo y no crecen por debajo de 5°C. Producen principalmente cuadros gastrointestinales, fundamentalmente asociados a infecciones alimentarias con una alta incidencia en los países desarrollados. También gérmenes pertenecientes a la misma especie son los causantes de las fiebres tifoideas y paratifoideas (Salmonella typhi y Salmonella paratyphi A, B y C). En España, durante el período 1990-1992, el 84% de las infecciones / intoxicaciones alimentarias fueron debidas a alguno de los serotipos de Salmonella spp de la subespecie I. La incidencia de la fiebre tifoidea ha disminuido de una forma considerable en los últimos años, hasta una tasa por 100.000 habitantes de 1,8 en 1993. La dosis infectante de las salmonelas oscila entre 105 y 109 ufc/ gr o ml, aunque se han descrito casos de infecciones por concentraciones de 10². Las salmonelas son consideradas bacterias invasivas, pero solamente superan las barreras mucosa y linfática, invadiendo el torrente sanguíneo, las productoras de fiebre tifoidea y excepcionalmente algún otro serotipo ocasionando una septicemia y en los casos más extremos el paciente puede entrar en shock. La presentación clínica de la shigelosis a menudo comienza con una ligera diarrea acuosa que puede derivar en franca disentería, reflejando posiblemente la progresión de la infección desde el intestino delgado al colon. Este cuadro suele ser auto limitado, sin embargo se puede cursar de forma más grave y complicada en niños y ancianos. Es 33 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ frecuente la manifestación de fiebre, nauseas y vómitos, dolor abdominal, cefalea y mialgias. La forma clásica de disentería por Shigella spp. se caracteriza por la emisión de heces diarreicas que muestran la presencia franca de sangre con o sin moco. Yersinia enterocolitica. Según la clasificación internacional de enfermedades, la infección alimentaria por Yersinia spp. recibe el código CIE 027.0. A Yersinia enterocolitica cada vez se le reconoce más como causa de diarreas y otras enfermedades en el hombre. Es probable que las infecciones humanas sean directas o indirectamente derivadas de fuentes animales contaminadas y que el hombre se contagie al consumir alimentos infectados con esta bacteria. La dosis infectiva más usual se encuentra en un número de 106 bacterias por gramo o mililitro de alimento. Es de particular importancia para los fabricantes y comercializadores de alimentos, el hecho de que esta bacteria crece a 4ºC, colocando a los alimentos refrigerados como un grupo potencial de riesgo. Vibrio cholerae y Vibrio parahaemolyticus Según la clasificación internacional de enfermedades (CIE) ETA basada en una clasificación modificada de Bryan la infección alimentaria por V. cholerae. recibe el código CIE 001 mientras que la infección alimentaria por V. parahaemolyticus recibe el código CIE 005.4 para la organización de sistemas VETA en América latina. PROPIEDAD Agente causal. Periodo de incubación. Síntomas. Alimentos implicados. Toxina. Mecanismo de acción. COLERA Vibrio cholerae. De pocas horas (8H) hasta 1 a 3 días. Diarrea acuosa y profusa (heces tipo agua de arroz), vómitos, dolores abdominales, deshidratación, sed, colapso, reducción de la turgencia cutánea, dedos arrugados, ojos hundidos. Pescado y mariscos crudos, alimentos lavados y/o preparados con agua contaminada, agua propiamente. Produce una toxina A-B durante la fase de crecimiento logarítmico. Esta toxina está constituida por 5 subunidades B (unión) que rodean la unidad A (A1 y A2) (activa). La fracción A queda en parte sumergida entre la rosquilla formada por las subunidades B y en parte sobre el agujero central. La toxina colérica no daña la célula epitelial, esta toxina induce un aumento en la concentración de AMPc provocando una diarrea acuosa (hídrica) y secretora. Cuando se libera la toxina luego que el microorganismo se adhiere al epitelio intestinal, la fracción A se subdivide en dos porciones. La toxina completa (5 subunidades B, 1 porción A1 y una porción A2) se adhiere a 5 receptores gangliósidos en la superficie de la célula epitelial intestinal (receptor GM1) a través de las subunidades B. la porción A1-A2 ingresa en la célula y en el interior se rompen los puentes disulfuro y el fragmento A1 se convierte en la porción activa y puede ejercer su acción sobre la proteína blanco. La fracción A1 se une al complejo Proteína G+GTP que estimula la adenilato ciclasa e induciendo la producción de AMPc a partir 34 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ Prevención. Tratamiento. PROPIEDAD Agente causal. Periodo de incubación. Síntomas. Alimentos implicados. Toxinas implicadas. Mecanismo de acción. Tratamiento. de ATP. Cuando se produce AMPc las células intestinales vellosas absorben Na+ mientras que las células del epitelio propiamente (cl. Criptas) incrementan la secreción de Cl. El resultado es el aumento de NaCl en la luz intestinal unido al agua que conducen a la excreción de líquidos isotónicos no absorbido como deposiciones diarreicas de gran volumen que conducen a la deshidratación rápida, shock y muerte si no se trata a tiempo. Mediante la aplicación de vacunas atenuadas (por ejemplo la conocida como “Texas Star – SR”) que confieren inmunidad no mayor a 4 meses, “toxoides” que se unen al GM1 bloqueando el sitio de unión a la toxina colérica (no ofrece ninguna inmunidad) o mezcla de las dos (microorganismos atenuados + toxoides) Reposición de líquidos y electrolitos lo más rápido posible por vía oral y en caos severos de deshidratación por vía intravenosa (2 litros por hora), vacunación y antibioticoterápia con tetraciclina. GASTROENTERITIS Vibrio parahaemolyticus. De 2 a 48 horas, promedio 12 horas. Diarrea, náuseas, vómitos, dolores abdominales, fiebre, escalofríos, cefalgia. Alimentos marinos crudos y mariscos. No se ha podido demostrar la acción directa de alguna toxina. No es muy claro aún pero parece que la enfermedad se debe a la invasión del epitelio intestinal y la producción de una o varias toxinas. Una hemolisina termoestable directa parece estar implicada pero cepas con reacción Kanagawa negativas han originado gastroenteritis también. Generalmente basta con la reposición de electrolitos vía oral, los casos más graves pueden aplicarse antibióticos como tetraciclina, cloranfenicol y cefalosporinas. Listeria monocytogenes. Según la clasificación internacional de enfermedades (CIE) ETA basada en una clasificación modificada de Bryan la intoxicación alimentaria por Listeria spp. recibe el código CIE 027.0 (el código 005 usado para intoxicaciones alimentarias de origen bacteriano se excluye en este caso por ser una enfermedad poco común) para la organización de sistemas VETA en América latina. La alta mortalidad la convierte en una seria infección. La puerta de entrada de Listeria spp es por vía oral (consumo de alimentos), como zoonosis, por medio de aerosoles y raramente por contacto directo con personas enfermas. La incidencia de la Listeriosis es muy baja por fortuna. PROPIEDAD Toxina. Dosis infectiva. Periodo de Incubación. Duración. LÍSTERIOSIS Produce una β – listeriosina. Desconocida, pero se cree que un número bajo es suficiente para causar problemas de salud (100 a 1000 bacterias). También depende del grado de susceptibilidad del paciente. 1 a 3 semanas. 48 +/- 2 horas. 35 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ Alimentos implicados Síntomas. Mecanismo de acción. Consecuencia. Detección Leche cruda o pasteurizada, queso blando (sobre todo el fabricado en Europa) y madurados, helados, carnes crudas y pollo refrigerado, productos cárnicos madurados mantenidos en refrigeración, vegetales crudos, y alimentos húmedos de todo tipo como pez ahumado 1. Se pueden presentar casos de pacientes asintomáticos o con síntomas débiles. 2. Cuando presentan síntomas estos son nauseas, vómitos, dolor abdominal previo a la fiebre. 3. En mujeres en estado de embarazo pueden producir cuadros similares a una gripa y producir muerte intrauterina del feto y/o aborto prematuro del neonato. 4. Los casos graves de Listeriosis pueden evolucionar a una bacteriemiasepticemia, meningitis, meningoencefalitis, encefalitis intrauterina, infección cervical y conducir a una muerte en el 30% o mayor. 5. Cuando la meningitis ocurre la mortalidad puede ser alta (70%), para septicemias un 50%, para infecciones peri natales y neoricutales aumenta a un 80%, en las infecciones durante el embarazo la madre usualmente sobrevive pero puede inducir un 30% de mortalidad. Listeria monocytogenes puede invadir el epitelio gastrointestinal, una de estas bacterias entra a ser huésped de monocitos, macrófagos y células polimorfonucleares. Estos producen septicemias y crecen. La presencia intracelular en células fagocíticas, también permite el acceso al cerebro y probablemente induzca el aborto de mujeres en embarazo. La β – listeriosina (hemolíticas) altera los macrófagos interfiriendo con el mecanismo fagocítico del organismo. Las infecciones durante el embarazo pueden provocar abortos prematuros en el 2 o 3 trimestre de embarazo o muerte intrauterina del feto, denominándose al estado patológico como “Listeriosis maternofetal”. Aislamiento del microorganismo en muestras de sangre, fluido cerebroespinal, o de sitios normalmente estériles: placenta, feto. Streptococcus spp y Enterococcus spp. Propiedad Producción de la Toxina. Periodo de incubación Alimentos implicados Duración de la enfermedad. Síntomas generales. Descripción No se ha demostrado la presencia de toxina alguna en la infección alimentaria. Desde unas horas hasta 1 a 3 días. Leche cruda y derivados, carnes, ensaladas y alimentos con huevo. Auto limitada, el proceso se resuelve de forma natural en 24 a 48 horas aproximadamente. Diarrea, Faringitis, Fiebre, Dolores abdominales, náuseas y vómito, en algunas ocasiones aparece erupción cutánea. Brucella spp. Las enfermedades en general causadas por este género son conocidas como brucelosis, fiebre de malta o fiebre ondulante. Esta enfermedad es considerada como una zoonosis y se transmite principalmente al personal relacionado con el campo pecuario como los granjeros, matarifes, veterinarios y todos aquellos que estén en contacto con animales 36 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ infectados. Tampoco se descarta el hecho de contagio con alimentos contaminados provenientes de sus fuentes naturales como la carne y la leche de vaca, cabra y cerdos. Los agentes etiológicos más importantes para el hombre son B. abortus (vacunos), B. suis (cerdo), B. melitensis (cabras y ovejas); también se ha descrito otras especies de brucelas de las que solo B. canis parece ser patógena para humanos. 2.4. ENFERMEDADES ALIMENTARIAS DE ORIGEN VÍRICO Y PARASITARIO Las enfermedades más comunes transmitidas a través de los alimentos, causadas por parásitos y virus se muestran en el siguiente cuadro. Agente causal – Enfermeda d Periodo de incubación o latencia – Duración Síntomas principales Alimentos típicos Modo de contaminación Prevención de la enfermedad PROTOZOOS Entamoeba histolytica Disentería amibiana 2–4 semanas. Varía. Criptosporid ium parvum 1–12 días. Criptosporid 1–30 días. iosis Giardia lamblia Giardiasis Toxoplasma gondii Toxoplasmo sis 5–25 días. Varía. 10–23 días. Varía. Disentería, fiebre, escalofríos, a veces absceso en el hígado. Diarrea, a veces fiebre, náuseas y vómito. Diarrea con heces mantecosas, cólicos, distensión abdominal. Semejante a la mononucleosis, anormalidad fetal o muerte. Alimentos crudos o Higiene general, Quistes en heces mal manejo de los cocinando muy bien los humanas. alimentos. alimentos. Higiene general, Mal manejo de los Oocistos en heces cocinando muy bien los alimentos. humanas. alimentos. Quistes en heces humanas y Higiene general, Mal manejo de los animales, por vía cocinando muy bien los alimentos. directa o a través alimentos. del agua. Carnes crudas o mal cocinadas, leche cruda, mal manejo de los alimentos. Quistes en el cerdo o carnero, Cocinando muy bien la raros en la carne carne, pasteurizando la de res, oocistos en leche, higiene general. el excremento de gatos. NEMÁTODOS Anisakis simplex, Pseudoterra nova decipiens Anisakiasis Cólicos De horas a abdominales, semanas. náuseas, Varía. vómitos. A veces Áscaris 10 días a 8 neumonitis, lumbricoides semanas. obstrucción Ascariasis 1 – 2 años. intestinal. Trichinella 8 – 15 días. Dolores Las larvas ocurren Pescados de agua naturalmente en salada, pulpos o las partes calamares, crudos o comestibles de los mal cocinados. mariscos. Cocinando muy bien el pescado o congelándolo a –4ºF durante 30 días. Frutas y verduras Huevos en la Eliminación higiénica de crudas que crecen tierra a partir de las heces, cocinando los cerca o en la tierra. heces humanas. alimentos. Carne cruda 37 de Larvas Cocinando muy bien la Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ spirallis Triquinosis Taenia saginata Tenia vacuna Diphyloboth rium latum Tenia del pescado Taenia solium Tenia cerdo del Virus de la Hepatitis A. Hepatitis A. Virus tipo Norwalk. Gastroenterit is viral. Rotavirus. Gastroenterit is viral. cerdo o animales Semanas – musculares, carnívoros. meses. párpados inflamados, fiebre, a veces la muerte. CÉSTODOS Segmentos del gusano en 10–14 Carne de res cruda o heces, a veces Semanas. mal cocinada. 20–30 años. trastornos digestivos. Limitados, a Carne de pescado de 3–6 veces agua dulce crudo o semanas. deficiencia de mal cocinado. Años. vitamina B12. Segmentos del gusano en Carne de cerdo 8 semanas a heces, a veces cruda o mal 10 años “cisticercosis” cocinada, cualquier (20–30 de los manejo inadecuado años). músculos, por un portador de Años. órganos, T. solium. corazón o cerebro. VIRUS Fiebre, Mariscos crudos o 15 – 20 debilidad, náuseas, mal cocinados, días. a emparedados, De semanas malestar, menudo ensaladas, etc. a meses. ictericia. Náuseas, Mariscos crudos o vómitos, mal cocinados, diarrea, 1 – 2 días. emparedados, dolores, 1 – 2 días. cefalea, fiebre ensaladas, etc. leve. Diarrea, Alimentos crudos o 1 – 3 días. especialmente mal manejo de los 4 – 6 días. en bebes y alimentos. niños. 38 congelando la enquistadas en los carne, músculos del carne de cerdo a –5ºF por 30 días, irradiación. animal. Cocinando muy bien la “Cisticercos” en el carne o congelando a – músculo de la res. 23ºF. Calentando el pescado “Plerocercoides” por 5 minutos a 133ºF o en el músculo del congelándolo 24 horas a pescado. –23ºF. “Cisticercos” en el músculo del cerdo, cualquier alimento contaminado con heces humanas con huevos de T. solium. Cocinando muy bien la carne de cerdo o congelándola a –23ºF, higiene general. Contaminación Cocinando muy bien los fecal humana, mariscos, Higiene directa o a través general. del agua. Contaminación Cocinando muy bien los fecal humana, mariscos, Higiene directa o a través general. del agua. Probable contaminación fecal humana. Higiene general. Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ UNIDAD III: PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGÍA La epidemiología estudia los patrones de distribución de las enfermedades o eventos y fenómenos de salud en las poblaciones ya sea de humanos, animal o vegetal, así como los factores que influyen directa o indirectamente sobre dichos patrones. Los patrones epidemiológicos de las enfermedades dependen de las interacciones entre los elementos que constituyen la triada epidemiológica, estos son, el medio ambiente, el agente y el huésped. Figura III.1. Representación esquemática de los elementos constitutivos de la triada epidemiológica. MEDIO AMBIENTE TRIADA EPIDEMIOLOGICA PORTADOR ENFERMO RESERVORIO 3.1. HUESPED AGENTE BIOLÓGICO QUÍMICO FÍSICO RADIOLÓGICO OTROS DEFINICIONES AEROSOLES: Son suspensiones aéreas de partículas constituidas total o parcialmente por microorganismos que pueden permanecer suspendidos en el aire durante largos periodos de tiempo. Algunos mantienen su infectividad y virulencia y otros lo pierden. AGENTE INFECCIOSO: Organismo capaz de producir infección o enfermedad infecciosa, incluye protozoos, metazoos, bacterias, virus, hongos. AGENTE: Sustancia o elemento cuya ausencia o presencia pueden iniciar o prolongar una enfermedad. No hay enfermedad sin agente, tampoco hay muertes sin causas. BROTE ETA: episodio en el cual dos o más personas presentan una enfermedad similar después de ingerir alimentos, incluida el agua, del mismo origen y donde la evidencia epidemiológica o el análisis de laboratorio implica a los alimentos y/o al agua como vehículos de la misma. BROTE FAMILIAR DE ETA: episodio en el cual dos o más personas convivientes o en contacto presentan una enfermedad similar después de ingerir una comida común y en el que la evidencia epidemiológica a los alimentos y/o agua como el origen de la enfermedad. CASO DE ETA: es una persona que ha enfermedad después del consumo de alimentos y/o agua considerados como contaminados, vista la evidencia epidemiológica o el análisis de laboratorio. ELEMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS: agente, huésped y medio ambiente. ENDEMIA: Cuando la enfermedad permanece de manera constante usualmente con una incidencia baja en una población humana, por ejemplo la malaria en la costa pacífica. ENDOTOXINA: son componentes que se hallan ligadas a la pared celular de las bacterias Gram negativas (Lipopolisacárido, específicamente el Lípido A) y que solamente se liberan cuando la célula sufre lisis o muerte. ENFERMEDAD EMERGENTE: Hace relación a las enfermedades originadas por agentes 39 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ nuevos cuya incidencia ha aumentado en los últimos 20 años o cuya incidencia amenaza con aumentar en un futuro. ENFERMEDAD NOSOCOMIAL: Hace relación a las enfermedades adquiridas en los hospitales. ENFERMEDAD REEMERGENTE O RESURGENTE: Enfermedades originadas por agentes que se creen estaban erradicados o controlados y que vuelven a aparecer. ENFITIA: Cuando la enfermedad permanece de manera constante usualmente con una incidencia baja en una población, por ejemplo en estos momentos la misma broca en el eje cafetero de Colombia. ENTEROTOXINA: son exotoxinas que actúan sobre el intestino, ocasionando secreción masiva de líquido hacia el lumen intestinal, síntomas primarios de la diarrea. ENZOOTIA: Cuando la enfermedad permanece de manera constante usualmente con una incidencia baja en una población, por ejemplo la fiebre aftosa en algunas regiones de América del Sur. EPIDEMIA: Cuando ocurre un aumento de casos de una enfermedad en un breve periodo de tiempo en una comunidad humana, por ejemplo una intoxicación alimentaria. EPIFITIA: Cuando ocurre un aumento de casos de una enfermedad en un breve periodo de tiempo en una comunidad de plantas, por ejemplo la broca en cafetales de regiones libres de este mal. EPIZOOTIA: Cuando ocurre un aumento de casos de una enfermedad en un breve periodo de tiempo en una comunidad de animales, por ejemplo la expansión de fiebre aftosa en el Reino Unido. ETA: enfermedad transmitida por alimentos. Síndrome originado por la ingestión de alimentos y/o aguas que contengan agentes ecológicos en cantidades tales que afecten la salud del consumidor a escala individual o grupos de población. EVENTOS EN SALUD: natalidad, morbilidad, mortalidad. EXOTOXINA: son las toxinas producidas y liberadas extracelularmente conforme el microorganismo prolifera. FOMITE: Vehículos inanimados transmisores de agentes infecciosos, como el agua, aire, suelo, etc. El agente infeccioso puede o no multiplicarse o desarrollarse en el vehículo. FUENTE: hace relación a todos aquellos elementos que transmiten o inducen la enfermedad. Pueden ser considerados los Fómites y los Vectores. HUESPED: Organismo que aloja un agente infeccioso y en el cual se puede producir la enfermedad. Este huésped se puede convertir en algunos casos como reservorio. INCIDENCIA DE UNA ENFERMEDAD: Es la cantidad de individuos enfermemos en una población en riesgo. INFECCIÓN ALIMENTARIA: Son las ETA producidas por la ingestión de alimentos y/o aguas contaminadas con agentes infecciosos específicos tales como bacterias, hongos, parásitos, virus, que en la luz intestinal pueden multiplicarse o lisarse y producir toxinas o invadir la pared intestinal y desde allí alcanzar otros órganos y sistemas. INFECTIVIDAD: Es la capacidad de un organismo para penetrar y multiplicarse sin que esto signifique la causa de una enfermedad. INMUNIDAD: Es el estado de resistencia generalmente asociado con la presencia de anticuerpos o células que poseen acción específica sobre el microorganismo responsable de una enfermedad infecciosa o sus toxinas. 40 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ INTOXICACIÓN ALIMENTARIA: Son las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA excepto las alergias por sensibilidad individual a ciertos alimentos) producidas por la ingestión de toxinas preformadas en tejidos de plantas o animales, o de productos metabólicos de microorganismos en los alimentos, o por sustancias químicas que se incorporan a ellos de modo accidental, incidental o intencional en cualquier momento desde su producción hasta su consumo. La relación entre la Dosis anterior a la DE o DL mínima y un valor de ajuste interespecie e intraespecie suministra datos de la seguridad de una sustancia y por ello es conocida como margen de seguridad o como Dosis Diaria Admisible D.I.A. este valor de ajuste se ha calculado entre 10 y 100 para el hombre (incluso hasta 10000) esto porque según la F.A.O expresa que el hombre es de 10 a 100 veces más sensible que un animal. La D.I.A. se expresa en mg/Kg/día. MICETISMO: Así se denomina a la enfermedad generada por la ingestión de las toxinas formadas por hongos. MICOSIS: hace referencia a la infección causada por un hongo sobre un huésped humano, animal o vegetal. PANDEMIA: Es una enfermedad epidémica ampliamente distribuida. PANFITIA: Es una enfermedad epifítica ampliamente distribuida. PANZOOTIA: Es una enfermedad epizoótica ampliamente distribuida. PATÓGENICIDAD: Es la capacidad que tiene un agente para producir enfermedad. PATÓGENO OBLIGADO: Se refiere a un organismo que casi siempre produce enfermedades cuando afecta a los animales o al hombre. PATÓGENO OPORTUNISTA: término que designa a microorganismos que generalmente no son infecciosos en su hábitat normal, pero que pueden producir enfermedad cuando alcanzan otras locaciones o tejidos. PATOGENO POTENCIAL: Con este término se designa un organismo generalmente comensal pero que en determinadas circunstancias, como la disminución de la resistencia del huésped o aumento de la virulencia del microorganismo, puede producir la enfermedad. PERIODO DE INCUBACIÓN: Intervalo de tiempo entre la exposición al agente infeccioso y la aparición del primer signo o síntoma de la enfermedad. PERIODO DE TRANSMICIBILIDAD: Tiempo durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de un infectado a un nuevo huésped o vector. PORTADOR: Infectado (animal, hombre o planta) que alberga un agente infeccioso especifico, sin presentar síntomas y constituye fuente potencial de infección para otros seres. PREVALENCIA DE UNA ENFERMEDAD: En una población se define como la proporción (porcentaje) de individuos enfermos en una población en un momento dado. Puede ser de punto cuando la unidad de tiempo se refiere a un momento dado o lápsica o de periodo la cual toma como unidad de tiempo un mes, año, semestre, etc. RESERVORIO: Es el hábitat normal o natural del agente infeccioso. RESISTENCIA: Es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra la invasión o multiplicación de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos de sus productos tóxicos. Depende de las características anatómicas o fisiológicas del huésped y puede ser genética o adquirida permanente o temporal. SALUD: Es el estado de completo bienestar físico, metal y social y no solamente la 41 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ ausencia de afecciones o enfermedades. (OMS) SUSCEPTIBILIDAD: Es cualquier persona o animal que se supone no posee suficiente resistencia contra un agente patógeno determinado que le proteja de la enfermedad, si llega a estar en contacto con ese agente, esta depende de: Factores genéticos, generales de resistencia, condiciones de inmunidad específica para cada enfermedad o agente biológico. TASA DE ATAQUE: Es la relación existente entre las personas que presentan una enfermedad y el total de personas expuestas al riesgo de contraer la misma (Por ejemplo en un caso de ETA esta tasa sería la relación existente entre las personas que enfermaron sobre el total de personas que consumieron el alimento por 100). TOXICIDAD AGUDA: Se refiere a la aparición súbita de un cuadro clínico patológico posterior a la absorción de una sustancia química a una dosis normal o alta. Es la más fácil de investigar en el laboratorio pues consiste en suministrar a varios animales dosis crecientes de una sustancia y evaluar sus reacciones. Permite calcular dosis permisibles, dosis efectivas (DE) y dosis letales (DL). En la literatura son muy utilizadas las que se denominan Dosis Efectiva 50 (DE50) o sea la dosis que es efectiva en el 50% de la población en estudio por 14 días y la Dosis Letal 50 (DL50) o sea la dosis mínima que es mortal para el 50% de una población en estudio durante 14 días. TOXICIDAD CRÓNICA: Es cuando una persona ha absorbido pequeñas cantidades de una sustancia exógena durante un periodo de tiempo de días, meses, y aún años, y en algún momento pueden comenzar a presentar efectos tóxicos de esa sustancia, con un cuadro clínico que usualmente es de características muy bizarras, síntomas y signos difusos de enfermedad que incluso pueden no llegar a identificarse como intoxicación. TOXICIDAD SUBAGUDA: Es una intoxicación que cursa a lo largo de varios días con sintomatología muy leve o poco detectable, y solamente se manifiesta en personas con mayor reactividad al tóxico. Si se miden niveles del tóxico en el plasma sanguíneo de la persona, se encuentran altos. TOXINA: Sustancias químicas de origen microbiano que bajo ciertas circunstancias logran causar daños a las células, tejidos, órganos y sistemas y producir incluso la muerte. TOXOIDE: sustancias inmunizantes atóxicas producto de la transformación de las exotoxinas. TRANSMICIÓN DIRECTA: Supone la diseminación de la infección mediante contacto con los microorganismos infectantes del huésped infectado por ejemplo relación sexual. TRANSMICIÓN INDIRECTA: Es el paso del agente infectante de un huésped a otro por medio de un fómite, vector y aerosoles microbianos. TRANSMISIÓN: Es la vehiculización de un agente infeccioso; esta puede ser de forma directa o indirecta. VECTOR: Vehículo animado que propaga el agente infeccioso de un reservorio a un huésped. Puede ser mecánico o biológico. El primero es el simple traslado del agente infeccioso por un insecto volador o reptante, por contaminación o por paso por su tracto gastrointestinal sin multiplicación o desarrollo del microorganismo. En el segundo caso es necesario la propagación, desarrollo clínico del agente en el insecto adulto, el cual puede transmitir la forma infectante al nuevo huésped. En este caso el agente pasa por un periodo de incubación en el insecto antes de hacerse infectante. VETA: Vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmitidas por los alimentos. Este sistema es parte integral de los programas de protección de los alimentos, el cual tiene 42 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ como propósito principal evitar daños a la salud de la población, garantizando el consumo de alimentos inocuos, sanos, en buen estado y nutritivos. Es un sistema de información simple, oportuno, continuo de ciertas enfermedades que se adquieren por el consumo de alimentos y/o agua, que incluye la investigación de los factores determinantes y los agentes causales de la entidad, así como el establecimiento del diagnóstico de la situación permitiendo la formulación de estrategias de acción para la prevención y control. El sistema VETA debe cumplir además con los atributos de: FLEXIBLE, ACEPTABLE. SENSIBLE Y REPRESENTATIVO. VIRULENCIA: Capacidad de un agente de producir casos graves y fatales en proporción al número de enfermos. 3.2. CONSIDERACIONES DE EPIDEMIOLOGÍA Es compartida por diferentes disciplinas, y parte del principio de que las implicaciones económico-sociales de la enfermedad y de las alternativas de solución existentes, son generalmente desconocidas. El proceso de las actividades epidemiológicas tiene tres etapas: 1. Reconocimiento de los problemas o diagnóstico de la situación. 2. Factores o interacciones que condicionan la existencia del problema o establecimiento del modelo epidemiológico de la enfermedad o del evento en sí. 3. Solución al problema o combate de la enfermedad (o del evento). Se toma la enfermedad como un proceso, como secuencia de etapas interrelacionadas entre sí y enmarcadas dentro del contexto social. Así, la epidemiologia partir del análisis de la enfermedad en grupos sociales (observación y análisis), por ello la epidemiología utiliza el método lógico-formal (inductivo-deductivo). 3.3. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Para que se establezca la enfermedad se necesitan condiciones apropiadas en el individuo, en su grupo social y en el ambiente externo, en asociación con factores desencadenantes de la enfermedad. Toda enfermedad tiene una serie de tapas o curso, el de antes de manifestarse claramente que inicia con la infección hasta los primeros síntomas que son generalizados y confusos, los síntomas claros que permiten diagnosticar con precisión la enfermedad y posiblemente el agente causal, y finalmente la recuperación y desaparición de los síntomas. Estas etapas se presentan consecutivamente y se denominan así: 1. INFECCION: penetración del agente infeccioso al huésped. 2. PERIODO DE INCUBACIÓN: tiempo entre la infección y aparición del primer síntoma de la enfermedad y está determinado por factores como: Tamaño del inoculo, virulencia del patógeno, resistencia del huésped y distancia del sitio de entrada al foco de infección. 3. PERIODO PRODRÓMICO: periodo corto con síntomas confusos, etapa inicial de 43 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ la enfermedad. 4. PERIODO AGUDO O CLINICO: manifestación de los síntomas de manera clara que permite su clasificación clínica, evolución de la enfermedad. 5. PERIODO DE DECLINACIÓN: disminución de los síntomas. 6. PERIODO DE CONVALECENCIA: regreso al estado normal del paciente. Figura III.2. Representación de los periodos constitutivos de la historia naurar de una enfermedad. MUERTE PERIODOS RECURRENTES SÍNTOMAS CLAROS SÍNTOMAS CONFUSOS SIN SÍNTOMAS 1 2 3 4 5 6 ETAPAS DE LA ENFERMEDAD 3.4. OBJETIVOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA El estudio de la epidemiología tiene entre otros los siguientes objetivos: 1. Medir la magnitud y especificidad de los problemas de salud. 2. Estudio natural y social de la enfermedad. 3. Estudio etiológico y el riesgo de enfermar y morir. 4. Predecir el curso de las enfermedades y eventos en salud. 5. Conocer mejor los procesos biológicos. 6. Vigilar la patología de un área y contribuir a la planificación de las actividades de salud. 7. Evaluar los procedimientos diagnósticos. 8. Evaluar los procedimientos terapéuticos. 9. Investigación operativa, como en los casos de: - Investigación de brotes - Ensayos clínicos y terapéuticos - Evaluación de programas - Bases para tomar decisiones administrativas 3.5. ELEMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS O DE EVENTOS EN SALUD. Para que se presente un evento en salud, sea de nacimiento (Natalidad), de enfermedad (morbilidad) y muerte (mortalidad), intervienen tres elementos fundamentales conocidos como la triada epidemiológica: - AGENTE 44 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ - HUESPED MEDIO AMBIENTE MEDIO AMBIENTE: los factores presentes en el medio ambiente y que actúan sobre los seres vivos (animales, vegetales y hombre) son: • Medio Ambiente físico externo: hace relación a la presencia de contaminación ambiental y es aquello que nos rodea y que carece de vida. Este agente puede ser natural como por ejemplo las montañas, suelos, etc., y antrópico que son aquellos donde interviene la mano del hombre como por ejemplo vivienda. El control de estos agentes se hace por medio del Saneamiento Ambiental, y su objetivo es mejorar las condiciones para que los seres vivos puedan sobrevivir y producir. Los elementos básicos de este ambiente son: aire, agua, suelos y por extensión se consideran los alimentos, y los vectores de las enfermedades; las actividades son varias: abastecimiento de agua, calidad del aire, eliminación de excretas, control de vectores, plagas y fauna nociva, control de alimentos y otros. Este ambiente puede servir tanto de agente como de reservorio. • Medio Ambiente Socio-económico: la producción y distribución de las enfermedades presentan características según las formas productivas. Las estrategias para controlar las enfermedades y los programas de salud pública, animal y vegetal, depende de este medio económico. Las relaciones: salud – trabajo y salud – formas de explotación son evidentes. El análisis de éste medio debe contemplar: l estrato socioeconómico, el ingreso económico, en la mayoría de las veces el medio económico está en relación directa con el nivel educativo y la profesión o trabajo que se desempeña. Este medio no sirve ni de agente ni reservorio sino de factor de riesgo. La industrialización incide en la salud, también el grado de desarrollo de la industria alimentaria (uso de aditivos, saborizantes, residuos, etc.). La parte cultural del hombre también incide, como por ejemplo las ferias ganaderas, el prestigio, etc. • Medio Ambiente Biológico: incluye los seres vivientes, y la mayoría de agentes infecciosos provienen de este medio, actuando así este ambiente como fuente, reservorio o agente. AGENTE: Se define como la sustancia o elemento cuya ausencia o presencia pueden iniciar o prolongar una enfermedad. No hay enfermedad sin agente, tampoco hay muertes sin causas, por ejemplo la concepción no se da sin agentes (esperma, óvulo). Este agente puede ser nutricional, físico, químico, biológico, radiológico, psicológico, social y además se caracteriza por tener tamaño y/o forma, poder de daño (mecanismo de acción) y diferente forma de penetración (vía de entrada). • AGENTE QUÍMICO: Son sustancias químicas que pueden llegar a un alimento de forma natural (Micotoxinas, Aminas Biógenas) o que pueden ser añadidos intencional o fraudulentamente para mejorar, modificar u ocultar las propiedades organolépticas de los alimentos. Sus propiedades son: nivel de toxicidad, tipo de acción (local o sistémica), alteración de tiempo (agudo, subagudo, crónico), poder 45 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ • • • de daño y sitio diana, forma de penetración y persistencia en el medio ambiente. AGENTE FÍSICO: Son todos los elementos extraños con formas definidas que pueden estar presentes en los alimentos y que pueden llegar a causar algún daño, por ejemplo pedazos de vidrios, astillas de madera, trozos de metales, piedras, etc. AGENTE NUTRICIONAL: macro y micronutrientes. Ausencia o alta presencia de los mismos. AGENTE BIOLÓGICO: son organismos (bacterias, hongos, virus y parásitos) que pueden ser vehiculizados por alimentos y llegar al hombre, estos agentes presentan propiedades: Intrínsecas: composición bioquímica, es la que determina los dos componentes básicos: - Fracción antigénica (estimula la respuesta inmune y sirve de base para fabricación de vacunas) - Fracción virulenta o patogénica (causa el daño en el huésped) Antigenicidad: Es la base de la inmunidad específica: - Identificación con sueros específicos - Base para la preparación de antígenos (la infección siempre estimula la producción de anticuerpos específicos) - En esta propiedad se basa la elaboración de antisueros específicos. Vulnerabilidad: debilidad de los agentes, se mide en el medio ambiente y cuando están dentro del huésped. Vulnerabilidad a Temperatura, pH, humedad, presión atmosférica, altura sobre el nivel de mar, debilidad a desinfectantes, antibióticos, etc. Infectividad: propiedad del agente de alojarse o multiplicarse, infectar a un huésped. Está dada por el número mínimo de agentes requeridos para producir infección (dosis), este número varía de acuerdo al huésped, la puerta de entrada, edad y otras características. Hay enfermedades de máxima Infectividad (peste porcina africana), media (cólera, tuberculosis, brucelosis) y baja (actinomicosis). La infección es la entrada, desarrollo y multiplicación de un agente en organismos animales, humano o vegetal. La infección puede ser inaparente solo se identifica por laboratorio, es sinónimo de infección subclínica (sin síntomas) o manifiesta, y la infección no es sinónimo de enfermedad, ya que solo se trata de la capacidad de propagarse, mientras que la enfermedad es sinónimo de patogenicidad. Patogenicidad: Habilidad del agente de inducir enfermedad. Depende de la rapidez de invasión, daño tisular, facultad de producir toxinas, etc. Se mide en la proporción de infección que resulta en enfermedad. Son altamente patógenos: rabia, peste porcina africana, encefalitis equina venezolana, encefalitis espongiforme bovina. Se manifiesta con signos y síntomas. No todos los expuestos al agente son infectados, de los infectados unos presentan síntomas (esto mide el grado de patogenicidad): B+C+D+E Casos aparentes Patogenicidad: -------------------- = ------------------------A+B+C+D+E Casos infectados 46 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ Virulencia: Capacidad de un agente de producir casos graves y fatales en proporción al número de enfermos. D+E Casos graves y fatales Virulencia: -------------------- = ----------------------------B+C+D+E Casos aparentes HUESPED: Organismo que aloja un agente infeccioso y en el cual se puede producir la enfermedad o no dependiendo de los mecanismos de resistencia que ofrezca. Estos mecanismos de resistencia son: Las características y los atributos. Las primeras hacen referencia a condiciones generales permanentes o no como son religión, status, ocupación, cultura, costumbres, hábitos, clase social. Los segundos son inherentes al hombre, animal o planta que son determinados en el momento de la concepción o del nacimiento mediante la carga genética. No son modificables. Entre ellos tenemos el sexo, grupo racial, grupo sanguíneo. FACTORES DEFENSIVOS DEL HUESPED: son los mecanismos de resistencia que oponen los seres vivos frente a la agresión de agentes infecciosos, sea cual fuere la naturaleza de estos. Estos aspectos están constituidos por características y atributos. - Las características son condiciones generales permanentes o no como son los rasgos, cualidades, propiedades de la persona, animal o planta, que por tener alguna relación pueden tener mayor o menor probabilidad de contraer una enfermedad. Estas características son religión, clase social, status socioeconómico, ocupación, cultura, costumbres, hábitos. - Los atributos son aquellos inherentes al hombre o a los animales y plantas, que son determinados en el momento de la concepción/fecundación o del nacimiento (germinación), normalmente mediante la carga genética, se considera que son inmodificables así las características externas del individuo se modifiquen, estos atributos son el sexo, grupo racial, grupo sanguíneo, etc. Los factores defensivos más importantes del huésped son: • Aspectos estructurales y funcionales: piel, membranas mucosas, mecanismos de expulsión, de reacción y de desintoxicación. La piel es más resistente en la medida que se encuentre intacta, las mucosas son más fácilmente penetrables (desventaja) pero son secretoras por lo que pueden desalojar al agente (ventaja). Mecanismos de expulsión: externos e internos; en los primero encontramos la tos, estornudo, moco, lágrimas. Cuando el agente sobrepasa la barrera se desarrollan los segundos: diarrea, vómito, pus, sudoración, expectoración. Mecanismos de reacción: se refieren básicamente al desarrollo de la respuesta inmune y los elementos que la constituyen. Este mecanismo empieza por 47 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ • • • • • • • • el desarrollo de una inflamación local (estimulada por los parásitos extracelulares o bacterias, en un esfuerzo para detener y destruir a los invasores. Después de la inflamación se forma una red de fibrina (por la aglomeración de plaquetas), y numerosas células fagocitarias se congregan para intentar englobar y digerir al agente agresor, los que escapan a esta respuesta son transportados por los canales linfáticos a ganglios periféricos. Como complemento a lo anterior, el ganglio linfático regional aumenta de tamaño para producir más células blancas, que van a reforzar la acción de vasodilatación de la inflamación local y apoyar el flujo de células blancas. Si fallan estas barreras regionales y los agentes llegan a la sangre, allí los esperan los filtros llenos de grandes fagocitos de la médula o sea, bazo e hígado. Mientras tanto la infección estimula la formación de sustancias que tienen acciones destructivas específicas: los anticuerpos, o se combinan con cualquier agente persistente para hacerlo más vulnerable a los fagocitos y la digestión. Además de lo anterior opera la inmunidad celular, que son las respuestas defensivas de las células como consecuencia de un enfrentamiento previo con el agente. Otro mecanismo que se activa es el de la fiebre (si la sustancia es un pirógeno natural o puede ser inducida por el mismo sistema del complemento) como mecanismo de defensa aumentando la temperatura corporal y evitar o retardar la proliferación y/o multiplicación del agente infeccioso. Mecanismos de desintoxicación: hacen referencia a la presencia de ciertos órganos que actúan como filtros, tales órganos son el hígado, los riñones y el bazo. Estado socio-económico: la patología varía en la medida que cambia el desarrollo, lo que hace que se modifiquen o eliminen algunos factores de riesgo o que aparezcan otros. Edad: junto con la especie y con el sexo, son las variables epidemiológicas más importantes para estudiar la distribución de un evento en salud. Los niños y población de la tercera edad son más susceptibles a procesos infecciosos. Educación y cultura: por ejemplo, los intelectuales son más propensos a la miopía. Sexo: una enfermedad puede estar asociada al sexo masculino o femenino, como por ejemplo en l mujer se puede presentar el cáncer del cérvix, del cuello uterino, y en el hombre en los testículos. Otras enfermedades deben su variabilidad a las costumbres de acuerdo a regiones o zonas (urbana o rural) y factores ocupacionales ligados al tipo de trabajo que realiza cada sexo. Historia familiar: dependiente de factores hereditarios e influenciados por el entorno donde habita el individuo. Una persona que cohabita con su familia está más propenso a contraer las enfermedades que afectan a su núcleo familiar, por ejemplo el caso de la gripa. Grupo étnico: incluye factores de raza, religión (a veces), costumbres y cultura. Hay enfermedades asociadas a factores de raza, culturas y costumbres. Salud ocupacional: hay enfermedades que están relacionadas con el tipo de actividad laboral, como por ejemplo las enfermedades adquiridas en hospitales (nosocomiales), laboratoristas, veterinarios, etc. Especie y raza: Susceptibilidad o resistencia dentro de las especies y razas. 48 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ • • 3.6. Estado de nutrición: los efectos del estado de nutrición y las enfermedades están muy relacionados y a veces el uno contribuye a la presencia del otro. Por ejemplo, la desnutrición proteica tiende a deteriorar la respuesta inmune pues los anticuerpos tienen base proteica. La salmonelosis es más grave en individuos desnutridos, mientras que la toxemia por Clostridium welchii afecta en mayor proporción a individuos bien nutridos. Estado civil: mayor resistencia en los individuos casados que los solteros, viudos y divorciados (desorden o trastornos en sus hábitos y comportamientos). ENFERMEDAD TRANSMISIBLE La enfermedad transmisible tiene las siguientes características: - Causada por un agente infeccioso o producto de este (toxina). - Transmisión de un reservorio a un huésped, bien sea directa o indirectamente. El enfrentamiento entre el agente y el huésped es lo que se conoce como el espectro de una enfermedad infecciosa, y es en otras palabras, lo que el agente deja como secuela en una población. Según los gradientes de la enfermedad se puede representar esquemáticamente mediante un rectángulo, en el cual cada letra (desde la A hasta la E) ocupa un segmento del rectángulo acorde con la secuela que deja en la población después que pasa el agente. El espectro es diferente cuando se toman en la población medidas, por ejemplo vacunación, mejorando la nutrición, fomentando hábitos higiénicos, condiciones de saneamiento básico, y otros. No es lo mismo el espectro en poblaciones jóvenes, que en adultos o viejos. Figura III.3. Representación del espectro de una enfermedad. INFECCIÓN Inaparente Aparente Leves Moderados Graves † A B C D E En el espectro anterior en el espacio de Inaparente corresponde a los individuos expuestos que no presentaron síntomas (secuelas), mientras que en el aparente se ubican aquellos que si los manifestaron. - Reservorio de Agente infeccioso: Cualquier humano, animal, planta, suelo, materia inanimada, donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia, reproduciéndose de manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible. Los animales pueden ser infectados y a la vez servir de reservorio de varias enfermedades al hombre. Cuando un agente sale de un infectado y se transmite a un nuevo huésped, el infectado se convierte en reservorio para el nuevo huésped (agente). La cadena así continúa pasando de reservorio a huésped, lo cual ocurre en las enfermedades transmisibles, de tal forma que cada nuevo huésped aloja al agente causal de la enfermedad. 49 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ Los agentes (también algunas formas larvarias) se mantienen en la naturaleza, su hábitat normal es el reservorio; algunos microorganismos esporulados que resisten condiciones del ambiente exterior tienen reservorio en el agua, suelo y otros sitios. Dentro de las enfermedades transmisibles, las zoonosis, por ser compartidas por los animales y el hombre, constituyen un grupo especial. Se define zoonosis, como la infección o enfermedad que en condiciones naturales, se transmite entre los animales vertebrados y el hombre, a veces lo contrario. Sin embargo, éste concepto es controvertido y existen varias propuestas para modificarlo. - Fuente de infección: Animal, hombre, objeto, sustancia, de la cual el agente infeccioso pasa inmediatamente a un huésped. Se debe distinguir de fuente de contaminación, teniendo en cuenta que el concepto de contaminación, ya visto. El medio ambiente no se infecta, se contamina; todo lo inanimado se contamina, es la fuente de infección en el momento en que entra en contacto con un ser vivo. El hombre o los animales pueden actuar como fuente de infección a partir de casos clínicos o portadores. Los infectados que no presentan síntomas se constituyen en un gran riesgo en la transmisión de enfermedades, ya que albergan el agente; estos individuos se convierten en los portadores sanos o asintomáticos. El estado de portador puede ocurrir en los siguientes casos: o Infección inaparente. o En el periodo de infección. o En convalecencia. Cuando el portador no se identifica, no se toman las medidas de precaución para prevenir la transmisión a otras personas o animales. En muchas enfermedades se puede demostrar la presencia del agente biológico sin que exista la manifestación clínica. En algunos casos, el enfermo se recupera y desaparecen los síntomas de enfermedad, pero sigue eliminando el agente causal de la enfermedad, por un periodo de tiempo que en algunos casos puede prolongarse durante el resto de la vida del paciente, a esto se le conoce como portador crónico. 3.7. TRANSMICIÓN DE AGENTES La mayoría de las enfermedades no son transmitidas durante el periodo de incubación ni después de restablecerse el enfermo. Sin embargo, existe la posibilidad de que ciertas enfermedades sean infectantes durante el periodo de incubación, tales como la rabia: el vampiro puede infectar por la mordedura esta enfermedad hasta 24 días antes de que manifieste los síntomas, el perro puede tener presente el virus de la rabia en la saliva hasta 72 horas antes de presentar los síntomas. El periodo de transmisibilidad es el tiempo durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de un infectado a un nuevo huésped o vector. Usualmente la fase de transmisibilidad coincide con la fase patogénica. 50 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ Los modos de transmisión del agente desde la puerta de salida del reservorio hasta la puerta de entrada al huésped pueden ser: - Directa: es la trasmisión inmediata y directa a una puerta de entrada receptiva sin que el agente pase por el medio ambiente, como por ejemplo las enfermedades de transmisión sexual, también se consideran aquellas que se transmiten por medio de diseminación de gotilla en conjuntivas o mucosas nasales, bucal, al toser, mugir pero siempre limitada a menos de un metro. - Indirecta: la cual puede darse por: o Vehículos inanimados de transmisión (fómites). El agente puede o no multiplicarse o desarrollarse en el vehículo. Ej. Material quirúrgico y de curación, agua, alimentos, productos biológicos (suero, vacunas); etc. o Vector invertebrado: propaga el agente de un reservorio a un nuevo huésped, y que puede ser vector mecánico o biológico, el primero, es simple traslado del agente infeccioso por un insecto volador o reptante, por contaminación o por pase por su tracto gastrointestinal, sin multiplicación o desarrollo del microorganismo. En el vector biológico es necesario la propagación, desarrollo clínico del agente en el insecto adulto, el cual pueda transmitir la forma infectante al nuevo huésped. El agente pasa por un periodo de incubación en el insecto antes de hacerse infectante. o A través del aire: diseminación de aerosoles microbianos, transportados hacia una puerta de entrada apropiada, generalmente el tracto respiratorio. La transmisión de un agente puede darse de vía vertical u horizontal: - Transmisión vertical: Es la transmisión que se da de un ser humano a otro desde los padres a los hijos. Por ejemplo la trasmisión de la madre a si hijo a través de la placenta, enfermedades adquiridas de forma congénita como la sífilis y la rubeola; etc. - Transmisión horizontal: la que puede ocurrir entre individuos que están en estrecha proximidad o que viven alejados e incluye las formas íntimas, como las relaciones sexuales, y las formas más casuales, como el tocar a otra persona, respirar aerosoles, etc. 3.8. SUSCEPTIBILIDAD, RESISTENCIA E INMUNIDAD Las consecuencias de la interacción agente-huésped son bien variables, varias características del huésped contribuyen a ésta variabilidad. Susceptibilidad: susceptible es cualquier persona o animal que se supone no posee suficiente resistencia contra un agente patógeno determinado que le proteja de la enfermedad, si llega a estar en contacto con éste agente. La susceptibilidad depende de: factores genéticos o inmunidad genética (memoria celular heredada a través de generaciones) que facilitaría la 51 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ producción de anticuerpos; factores generales o de resistencia, condiciones de inmunidad específica para cada enfermedad, o agente biológico. Resistencia: es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra la invasión o multiplicación de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos de sus productos tóxicos. Depende de las características anatómicas o fisiológicas del huésped y puede ser genética o adquirida, permanente o temporal. Inmunidad: contrario a susceptibilidad, es el estado de resistencia generalmente asociado con la presencia de anticuerpos o células que poseen acción específica sobre el microorganismo responsable de una enfermedad infecciosa o sus toxinas. La inmunidad puede ser natural o artificial y pasiva o activa. La inmunidad pasiva humoral es la que se obtiene naturalmente por transmisión materna (a través de la placenta) o artificialmente por inoculación de anticuerpos específicos (Sueros de convalecientes o de inmunes o seroglobulina inmune). La inmunidad activa es la que desarrolla el propio individuo por exposición directa al agente infeccioso (enfermedad) o a sus vacunas. En este sentido, la inmunidad natural es la que se desarrolla por exposición directa al agente infeccioso, mientras que la artificial se desarrolla por exposición a partículas génicas no infecciosas (vacunas, toxoides o sueros). La proporción de susceptibles es de factor importante en la incidencia de una enfermedad, especialmente si es de transmisión directa, a esto se le llama inmunidad de masa (de rebaño). Para el control de una enfermedad es deseable saber qué proporción de la población debe ser inmune para cortar con la cadena epidemiológica; esta proporción varía con la infecciosidad del agente, susceptibilidad del huésped, periodo de transmisibilidad del agente. 3.9. PUERTAS DE SALIDA Y ENTRADA DEL AGENTE INFECCIOSO Las puertas de salida se refieren al camino que sigue el agente del reservorio y generalmente relacionado con el órgano o aparato que afecta. Respiratorias (tuberculosis), Genito-urinarias (leptospirosis), Digestivas (Salmonelosis), Piel (Chagas), Placentaria (Brucelosis). Las puertas de entradas están relacionadas con la ruta que sigue el agente para ingresar al huésped, y son básicamente las mismas empleadas para la salida del agente infeccioso en el reservorio. 3.10. CADENA EPIDEMIOLOGICA Conocida como cadena de infección. Ordena los llamados eslabones que identifican los puntos principales de la secuencia continua de interacción agente- ambiente- huésped 52 Principioss de Epidemioología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________________ dde manera secuencial. s A medida que q se mejoora el conoccimiento dee una enferm medad se p puede elaborar mejor suu cadena eppidemiológiica. La cadeena epidem miológica se describe secuencialm mente así: 1 Agente causal 1. c especcífico 2 Reservorio 2. 3 Puerta de 3. d salida dell agente 4 Modo dee transmisióón del agentte 4. 5 Puerta de 5. d entrada all nuevo huéésped 6 Huéspedd susceptible. 6. F Figura III.4.. Representaación secuencial de la cadena c epiddemiológicaa. 1. A Agente 2. Resservorio Huéésped Caadena Epidemiológica 5. 3. Pu uerta enttrada PREVENCIÓN Se hace en estas fases 6. Puerta P salida 4. Meecanismo traansmición mplo de algunas a m medidas de contro ol en cad da una de e las secu uencias Ejem de la cadena a epidemiiológica. 1 AGENT 1. TE CAUSA AL ESPECÍF FICO: Ideaal controlarllo en el reservorio, im mpidiendo su salidaa, eliminanddo sus vehícculos y moddos de trasm misión, impiidiendo su ingreso i o 53 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ tratamiento del huésped. 2. RESERVORIO - Inanimado: por desinfección. - Animado: aislamiento del reservorio, cuarentena, tratamiento antibiótico, observación de la evolución. En animales si no es posible eliminarlo: muerte, por ejemplo: virus de la encefalitis espongiforme bovina o el virus de la gripe aviar: muerte e incineración del animal. 3. PUERTA DE SALIDA DEL AGENTE: bloqueando la puerta de salida, por ejemplo: uso de tapabocas, bozal en animales. 4. MODO DE TRANSMISIÓN DEL AGENTE: a través de medidas de saneamiento básico (desinfección, higienización, limpieza), educación y capacitación de la gente. 5. PUERTA DE ENTRADA AL NUEVO HUÉSPED: con las mismas medidas de salida del agente. 6. HUÉSPED SUSCEPTIBLE: aplacando vacunación, inmunización, mejorando los hábitos culturales, socioeconómicos, educación, nutricionales, etc. 54 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ UNIDAD IV: MEDICIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD Los problemas de salud se miden de diferentes formas, a fin de que puedan ser comparados. 4.1. MEDICIÓN DE LAS ENFERMEDADES Para que la salud pública y los servicios de salud animal puedan desempeñar su funciones, deberán hacer mediciones para conocer los eventos epidemiológicos, tales como la frecuencia de enfermedades en X año, números de personas que tenían una enfermedad en X año, así como es necesario hacer la medición de los eventos epidemiológicos como las causas de las enfermedades o factores relacionados con ellas. Así por ejemplo, si se presenta rabia en bovinos en una región, se debe conocer el número de cabezas de ganado para poder calcular los recursos necesarios para el control de la enfermedad. El recuento de casos de una enfermedad, es una medición de especial importancia para orientar la administración de la salud pública (también en salud animal). El recuento de nacimientos (becerro por año) sirve para proyectar la cantidad de vacunas necesarias, igualmente, se requiere conocer el número de nacimientos (niños) para las campañas de vacunación, así mismo, es de especial interés conocer el número de muertes en un periodo dado. Algunos de estos eventos epidemiológicos se presentan en un momento dado, otros deben estudiarse en la secuencia en el tiempo para determinar cómo evolucionan. La frecuencia de estos eventos pueden medirse en forma de: - Número de casos: contar todos los casos. - Razón: A/B, donde A nunca está contenido en B porque A y B son diferentes. Siempre se divide el número mayor sobre el menor. - Proporción: A/B, donde A está contenido en B. Si se multiplica por 100 se convierte en porcentaje. - Tasas y probabilidades: se emplean para conocer el total de la población o el tiempo total de medición. No se emplean valores exactos. El recuento de casos periódicamente no solo sirve para administración de salud (humana y animal), son para observar el efecto de las medidas de control de las enfermedades, evaluar la producción pecuaria y la disponibilidad de productos de origen animal (como carnes, leche, derivados). Observamos por ejemplo: casos de brucelosis bovina en el país X: Año No. de casos 55 1995 6000 2000 8000 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ Estas diferencias pueden explicarse por diferentes hechos: a. Atención veterinaria y medidas de control inadecuadas, y hubo aumento de casos. b. Hubo una mejor identificación de casos positivos, dando la impresión de aumento de la enfermedad. c. Otros factores aparte de las medidas de atención veterinaria provocaron aumento de la enfermedad (movimiento de animales, manejo). d. La población de los rebaños aumento. En consecuencia, necesitamos relacionar el número de casos con la población existente en los dos años, por lo cual el número absoluto de casos (eventos) no sirve para comparar y menos aún si no se conoce el periodo de tiempo en el que se midió el fenómeno, en 1995 pudo haber sido durante todo el año, en cambio en el 2000 solo en los primeros seis meses. Año 1995 No. de casos 6000 Población 300000 Ahora, bajo el supuesto que los casos se midieron durante todo nos permitirá la comparación directa: 2000 8000 500000 el año, un cálculo sencillo 6000/300000 = 0,020 8000/500000 = 1,016 Para no comparar números fraccionarios, se acostumbra multiplicar el resultado por 100, 1000, 10000, etc., en múltiplos de 10. En el ejemplo anterior tendríamos que en 1995 se presentaron 200 casos de brucelosis por cada 10000 bovinos, mientras que en el 2000 el número de caos fue de 160 por cada 10000 bovinos. Así las cosas, se puede concluir que hubo una disminución efectiva de la enfermedad. La razón, proporción y la tasa, tiene en común la relación de dos números. Uno como numerador y otro como denominador. Si A es el numerador y B el denominador tenemos: Si A no está contenida en B: RAZÓN Si A está contenida en B, la relación se llama PROPORCIÓN Si A representa un evento y B la población o universo a riesgo de sufrir el evento, en un periodo de tiempo dado y dentro de un área geográfica específica: TASA. Estudio de caso 1. En 1998 la población de Colombia a mitad del periodo (30 de junio) era de 41’770.618 habitantes (21’511.868 mujeres y 20’258.750 hombres). En ese año el número de casos 56 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ nuevos de TBC pulmonar diagnosticados fueron 11652, el número de hombres afectados fue de 6991 y el de mujeres de 4661. a. ¿Cuál será la relación de casos de enfermos entre hombres y mujeres? b. ¿Cuál será la proporción de hombres y mujeres afectadas por TBC en ese año? c. ¿Cuál será la tasa de casos nuevos de TBC pulmonar en Colombia durante el año 1998? d. ¿Cuál será la tasa de casos nuevos de TBC pulmonar en mujeres de Colombia para 1998? e. ¿Cuál será la tasa de casos nuevos de TBC pulmonar en hombres de Colombia para 1998? Resolución 1. Ordenar los datos. Hombres afectados de TBC Mujeres afectadas de TBC Total de afectados de TBC (A+B) Total habitantes Colombia en 1998 (a 30 de junio) Total de hombres en 1998 Total de mujeres en 1998 6991 (A) 4661 (B) 11652 (C) 41770618 (N) 20258750 (H) 21511868 (M) 2. Desarrollar los cálculos a. Relación de casos entre hombres y mujeres = A/B 6991/4661 = 1,5, RAZÓN que indica que por cada mujer con TBC hay 1,5 hombres enfermos, se indica 1:1,5. (Recordar que se divide siempre el número mayor por el menor). b. Proporción de hombres y mujeres afectadas por TBC: A/C y B/C 6991/11652 = 0,60 y 4661/11652 = 0,40, valores que indican que por cada caso de TBC 0,60 corresponde a hombres y 0,40 a mujeres. S la proporción se multiplica se 100 se convierte en PORCENTAJE, lo que indicaría que el porcentaje de hombres afectados de TBC es de 60% y las mujeres del 40%. c. Tasa de casos nuevos de TBC en 1998 = c/N 11652/41770618 = 2,79 d. Tasa de casos nuevos de TBC en mujeres en Colombia en 1998 = e. Tasa de casos nuevos de TBC en hombres en Colombia en 1998 = Para que sea TASA es necesario que: - El numerador (número de enfermos de TBC) esté contenido en el denominador, - Que se refiera a un área geográfica específica (Colombia, en este caso) y que - Todo se mida en un periodo de tiempo determinado (1998). La población del denominador se toma a mitad del periodo. Normalmente el resultado se da con dos números enteros y dos cifras decimales, por eso se requiere multiplicar el 57 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ numerador por 100 (%) o por 1000 (%0), 10000 (%00), etc. 4.2. DIFERENCIAS ENTRE TASA Y PROPORCIÓN - En la proporción, el numerados está incluido en el denominador, ambos son sujetos de observación. El numerador incluye a los individuos que presentan un evento; el denominador el total de sujetos. No se incluye el aspecto de tiempo. - En la tasa, el numerador expresa el número de eventos en un periodo en determinados sujetos de observación. Indica el número de sujetos que presenten un evento. El denominador se expresa con relación a una unidad de tiempo (año, mes, día). La tasa traduce la velocidad de cambio de un fenómeno. 4.3. CONCEPTO DE TASA En epidemiología se puede definir como la relación de frecuencia de la presentación de un evento (nacimiento, enfermedad, muerte) en el numerador con respecto a un denominador que es la población, en la cual se presenta el evento y que pertenece a un grupo considerado a mitad de periodo, en un área determinada y en un lapso de tiempo dado, que generalmente es de un año. La tasa asociada con rapidez de cambio de un fenómeno por unidad de tiempo, se define así: “una medida de cambio en una determinada cantidad de otra cantidad, que es el tiempo”. La velocidad de cambio se expresa en determinado periodo; el considerar la relación de casos existentes en un momento dado con relación a la población, expresa una situación estática y no la velocidad de cambio, y sería la proporción de individuos enfermos en la población. Cuando hacemos la medida del número de casos existentes, sin distinguir si son nuevos o antiguos se acostumbra a identificar esto como prevalencia de la enfermedad. La tasa de prevalencia no presenta velocidad de cambio. TIPOS DE TASA: INCIDENCIA de una enfermedad: riesgo o probabilidad de contraer o adquirir dicha enfermedad en un grupo poblacional específico, de un lugar dado, en un periodo específico; es decir la prevalencia se asocia con la cantidad de nuevos casos de individuos enfermemos en una población en riesgo. PREVALENCIA de una enfermedad: en una población se define como la proporción (porcentaje) de individuos enfermos en una población en un momento dado (casos nuevos + casos antiguos). Puede ser de punto cuando la unidad de tiempo se refiere a un momento dado o lápsica o de periodo la cual toma como unidad de tiempo un mes, año, semestre, etc. En la prevalencia lápsica es muy probable que la población se modifique, es decir que la población al final del periodo de medida puede ser diferente a la población inicial del periodo de medida; por eso se emplea como valor de referencia la población al intermedio 58 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ del periodo de medida. Otra forma de medir la frecuencia de las enfermedades en las poblaciones a través del recuento de muertes. La TASA de MORTALIDAD se refiere al proceso de muerte y no al estado de enfermedad, en un área dada, un tiempo dado y en una población referida. La tasa de mortalidad (o natalidad) son eventos de incidencia siempre porque el evento no se repite para cada individuo. La tasa de mortalidad puede ser: - Bruta o Cruda, representa la probabilidad de morir en un área dada y en un periodo dado (generalmente un año). - Específica, se refiere a grupos específicos de una población por edad (grupo de edad), o por una causa específica (o grupo de causas asociadas), o la combinación por causa específica y por edad. La población, en cualquier caso, se toma a mitad de periodo. - La tasa de incidencia es la que realmente presenta velocidad de cambio. En salud humana son usadas las tasas de mortalidad infantil y que expresa la relación de No. de defunciones de menores de un año en un área dada y durante un año dado sobre el total de nacidos vivos en la misma área y en el mismo año, multiplicando el resultado por una constante K (100, 1000, 10000 o 100000). La suma de la mortalidad neonatal (solo difiere en el numerador de la anterior (No. de muertes en menores de 28 días) con la mortalidad post-natal (donde solo varía el numerador): No. de muertes entre 28 días de nacido a un año). En epidemiología se presentan o emplean algunas tasas que no lo son: - - Tasa de ataque, que se utiliza en enfermedades infectocontagiosas de tipo agudo, es una tasa de incidencia referida a un grupo de personas o población, limitada a un periodo de tiempo generalmente corto (días, semanas) y localizadas en áreas restringidas como escuelas, hatos, restaurantes, instituciones; se expresan usualmente como porcentaje (%). Indica la relación de enfermos por una causa específica dividida por los expuestos al agente productor. Por ejemplo, en un brote de Salmonella spp por consumo de pollo contaminado, de 96 personas expuestas, 26 enfermaron en un corto periodo de tiempo (cinco días). Entonces la tasa de ataque se calcula: (26/96) x 100 = 27,1%. Tasa de letalidad, se tiene que el número de casos fatales por una causa específica, entre los que enferman por la misma causa, se da en porcentaje, a veces por 1000. La mortalidad se refiere a muertes en relación a toda la población (sana o enferma), pero la letalidad se refiere a muertes ocurridas en la población enferma. TASA Mortalidad General Mortalidad específica por edad Mortalidad por Causa específica y por edad Numerador / Denominador Muertes por toda causa ocurrida en un año/ población estimada al centro del periodo. Muertes en grupo de edad específico / Población estimada en ese mismo grupo de edad al centro del periodo Muerte por una causa determinada en un grupo de edad específica / población estimada en este mismo grupo de edad al centro del periodo. 59 Multiplicar por 1000 1000 100000 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ Letalidad Muertes por causa determinada / No. de enfermos por la misma causa. Morbilidad – incidencia Casos nuevos reportados en la unidad de tiempo / Población estimada al centro del periodo. Morbilidad – prevalencia Ataque No. de total de casos existentes en un periodo o fecha determinada / población estimada para el mismo periodo (lápsica. Población estimada para el mismo periodo (lápsica) o fecha (punto) Total de casos observados en un brote / total de la población expuesta al riesgo. 100 – 1000. 1000 - 10000 – 100000 100 – 1000 – 10000 – 100000 100 Las tasas de incidencia, prevalencia y mortalidad sirven para comparar la importancia relativa de las enfermedades entre diferentes periodos de tiempo, y facilitan la comparación entre países, regiones y localidades distintas. Las tasas de morbilidad son específicas. Las tasas de ataque se aproximan al 100% y para construirlas se aplica una tabla de 2x2. ENFERMOS CONSUMIERON SI NO SI A C A+C A TASA DE ATAQUE = --------- x 100 A+B D TASA DE NO ATAQUE = --------- x 100 C+D Cuando el alimento es sospechoso: A TASA DE ATAQUE = --------- x 100 se aproxima a 100%. A+B D TASA DE NO ATAQUE = --------- x 100 se aproxima a 0%. C+D 60 NO B D B+D A+B C+D A+B+C+D Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ UNIDAD V: VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA La vigilancia epidemiológica es el conjunto de actividades que permite reunir la información indispensable para conocer la conducta o historia natural de las enfermedades, detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones en los factores condicionantes o determinantes, con el fin de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidas indicadas y eficientes para su prevención y control. En el marco legal, el sistema de vigilancia y control en salud pública de Colombia se creó y reglamentó mediante el Decreto 3518 de 2006. La vigilancia epidemiológica comprende las acciones de: • Notificación del caso: informe de los casos de enfermedad a las autoridades sanitarias. • Búsqueda y Recolección sistemática de datos pertinentes, con criterios estandarizados para que todo el personal pueda obtener la misma información en lugares y circunstancias diferentes. • Evaluación del caso: se hace sobre el terreno, investigando: - QUE: Hace relación al agente causal, esta variable es el objetivo a determinar o buscar en la investigación epidemiológica. - QUIEN: Persona(s) implicada(s) en el brote. - DONDE: Lugar de procedencia, ayuda a determinar donde ocurrió el brote, ej.: Restaurant, Hogar, Etc. - CUANDO: Espacio de tiempo comprendido entre el consumo del QUE y la aparición de los síntomas (Per. Incubación), es importante preguntar al paciente cuando consumió las últimas comidas hasta tres días atrás. - COMO: hace relación al vehículo o vehículos posibles causales del brote, se debe identificar primero total de personas que comieron allí, personas que comieron los diferentes alimentos y cuantas enfermaron por consumir cada alimento. Teniendo estos datos se saca la Tasa de Ataque por alimento dividiendo el número de personas enfermas por el alimento sobre el total de personas que comieron el alimento por 100. - SIGNOS Y SÍNTOMAS: Determinar todos los síntomas que manifestaron los enfermos, y verificar cuales son los más comunes. Se obtiene dividiendo el número de personas que presenta el síntoma sobre el total de enfermos por 100. • Procesamiento que comprende la tabulación, consolidación e integración de los datos. • Evaluación e interpretación de los datos comparando con los patrones regionales, nacionales e internacionales. • Recomendación de las medidas adecuadas a tomar. • Publicación y distribución pronta de la información y de la recomendaciones a los organismos responsables, especialmente los que deben decidir y actuar en los diferentes niveles de salud. • Políticas de acción: proporcionar información continua y acumulada de las ETA en las poblaciones y los factores que condicionan su ocurrencia, a fin de tomar decisiones para 61 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ • formular políticas y administración de programas de protección de alimentos. Evaluación del sistema. 5.1. INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEFINICIONES “Procedimiento a través del cual se obtiene información complementaria de los casos de enfermedades, para establecer Fuentes y mecanismos de transmisión y las medidas de control”. Implica: la entrevista con el enfermo y sus contactos (con los propietarios de los animales), toma de muestras para el laboratorio, búsqueda de casos adicionales, identificación del agente infeccioso, establecer modo de transmisión, búsqueda de sitios contaminados y el reconocimiento de factores que hayan contribuido a la ocurrencia del (de los) caso(s). Debe iniciarse lo más pronto posible, a partir del conocimiento inicial del caso o brote (notificación, rumor), para la identificación y aplicación oportuna de las medidas de control y prevención. ¿Cuándo Investigar? En las siguientes circunstancias: 1. Enfermedad Prioritaria En el país o área, para reconocer el peligro real o potencial; ésta investigación parte de los servicios de salud (o de sanidad animal, según el caso). 2. Cuando la enfermedad excede la frecuencia usual En determinado periodo de tiempo y en un área geográfica; para determinar si la incidencia excede frecuencia usual se requiere comparar la información actual, con la de los intervalos anteriores, tanto en cifras absolutas, como en relativas. Epidemia “Ocurrencia de casos de enfermedad (o grupos de enfermedades de naturaleza semejante) en un área que excede la frecuencia habitual de casos”. Para caracterizar la epidemia es necesario conocer la frecuencia usual de la enfermedad en la misma área, población y periodo de tiempo. El número mínimo de casos indica la existencia de una epidemia varía según el agente, tipo y tamaño de la población expuesta, susceptibilidad de la población a la enfermedad, lugar y tiempo de ocurrencia. 62 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ La presencia habitual de una enfermedad o enfermedades e naturaleza similar en un área geográfica determinada, se denomina Endemia y se define como “es la prevalencia usual de una enfermedad en un área específica”. Brote “Episodio en el cual dos o más casos de enfermedad tienen relación entre sí”. Es común hablar de brote epidémica. Los casos pueden relacionarse en el momento de inicio de los síntomas, el sitio donde se originan o las características de las personas (o animales), enfermos: edad, sexo, ocupación (uso). En ocasiones la epidemia es artificial, como por ejemplo, si se mejora el diagnostica o se aumenta la cobertura de notificación. No debe esperarse a la clasificación del episodio como epidemia o brote para iniciar la investigación, aunque se trate de casos aparentemente no relacionados. 3. Cuando hay sospecha de que los casos debidos a fuente común de infección. Especialmente de enfermedades transmitidas a través del agua o alimentos, la investigación inicial puede permitir tomar prontas acciones para evitar mayor número de casos. La sospecha se origina por: - Información de personal de salud o veterinarios de la ocurrencia de algunos o varios brotes recientes de una enfermedad y con probable relación entre los casos. - Revisión de informes de morbilidad y su análisis revela una aparente relación entre los casos según especie (en los animales), sexo, edad, sitio de ocurrencia, tiempo de iniciación. La fecha de los síntomas es casi siempre un dato útil para indicar el origen común del brote. 4. Cuando la enfermedad se presenta de manera más grave que lo habitual. El análisis de la letalidad posibilita detector éstas situaciones. 5. Cuando se trata de una enfermedad reconocida en el área. Que no existe o hace mucho tiempo no ocurre en el área. 63 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ ¿Cómo Investigar? Es necesario cumplir varias etapas, éstas son principalmente: 1. Establecer o confirmar el diagnostico de los casos e identificar el agente etiológico responsable de la enfermedad; por ello es necesario definir qué es caso. Los objetivos básicos en la definición de casos son dos: ¾ En la etapa inicial de la investigación: identificar otros con sintomatología similar a los iniciales, los cuáles pueden ser investigados y podrían estar involucrados en el brote. La definición debe ser simple. ¾ En las etapas más avanzadas: identificar entre los contractos investigados los que puedan estar relacionados por exposición al agente, a la fuente y modo de transmisión y eliminar los casos investigados que no se relacionan con el brote. En ésta etapa la definición de casos debe ser más precisa que la normal. Sin embargo, a veces solo existe una sola definición de caso, y lo que se hace en ésta etapa en clarificar y re-clasificar. Para definir casos debemos considerar criterios clínicos, de laboratorio y epidemiológicos. - Clínicos, son los síntomas y signos más frecuentes de una enfermedad, su duración y la secuencia en que se manifiestan. Laboratorio, evidencia de la enfermedad o de la infección; aislamiento el agente, pruebas serológicas, inmunológicas y químicas. Epidemiológicos, se refieren entre otros, al inicio de la enfermedad, la exposición del caso a una determinada fuente de infección sospechosa y un determinado lugar. Cuando los casos cumplan con todos los requisitos y se establezcan en la definición, se les considerará como confirmados. 2. Confirmar la existencia de una Epidemia o Brote, para esto hay que comparar la incidencia actual, con la de períodos anteriores en la misma población o área. La expresión exceso de casos a veces resulta vaga. Si la ocurrencia de casos excede en forma significativa, la incidencia usual de casos, confirmará la existencia de la epidemia o de un brote. La comparación debe ser clara; hay que definir muy bien los grupos de población, lo cual a veces no es fácil. Las Epidemias pueden ser de: 64 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ - Fuente común Propagadas Un brote es de fuente común cuando varias personas (o varios animales) son expuestas en forma simultánea a la fuente de infección o intoxicación, como alimento, leche, agua. La uniformidad del periodo de incubación lleva a un agrupamiento de casos si esto se grafica. La duración e éste tipo de epidemia se restringe al rango de variación del periodo de incubación. Sin embargo, hay variaciones cuando se consume un alimento contaminado a lo largo de un periodo de tiempo. Una epidemia propaga, es la que se transmite de una persona (o animal) infectada a las personas sanas (o animales sanos) a través del contacto directo o indirecto, y de ésta a otra persona. Para que ocurra la transmisión y se desarrolle una epidemia, es necesario que exista un número suficiente de susceptibles a la enfermedad. La duración de la epidemia dependerá de: 1 Número de personas (o animales) susceptibles que están expuestas a la fuente de infección y se infectan. 2 Periodo de tiempo en que las personas (o animales) susceptibles están expuestas a la fuente de infección. 3 Periodos de incubación máximo y mínimo de la enfermedad La velocidad con que una epidemia llega a su punto máximo (mayor número de casos en la unidad de tiempo considerado) dependerá de la infectividad del agente causal, de la duración del periodo de incubación y de la densidad de los susceptibles. Para calcular el periodo probable de exposición de los casos a una fuente común, se hace con base al periodo mínimo de incubación y contarlo hacia atrás a partir de la fecha de inicio del primer caso, o usar el periodo de incubación máximo y contarlo hacia atrás a partir de la fecha del último caso. 3. Caracterizar la Epidemia, La Epidemia deberá ser descrita según variables de tiempo, lugar y persona (especie en los animales), y desarrollar una hipótesis en relación a su origen, transmisión o propagación y sobre su duración. En relación al tiempo establecer una duración del brote, periodo probable de exposición y si el brote fue de fuente común o propagada. Lugar: distribución geográfica de los casos según sitio de residencia, lugar de trabajo y tasas de ataque. 65 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ Persona: En relación a los casos, calcular tasas de ataque por sexo, edad, y otras variables. 4. Identificar la fuente del agente causal y su modo de transmisión: la formulación de hipótesis respecto a cuál es el agente causal de una epidemia y su posible mecanismo de transmisión, es la explicación tentativa utilizando los métodos disponibles durante la fase inicial de la investigación. Se establece una hipótesis (o varias hipótesis) respecto al agente causal, la fuente de infección, el periodo de exposición, modo de transmisión y grupos de población expuestos a que puedan estar en un riesgo futuro de exposición. Estas se hacen para lograr la aplicación oportuna y adecuada de las medidas de control. 5. Identificar los grupos de población con elevado riesgo de exposición y aplicar las medidas de control pertinentes. 6. Implementar medidas de control cuando se han identificado los grupos de alto riesgo es necesario adaptar medidas específicas de prevención y control apropiadas. Si es un alimento contaminado, eliminarlo. Si es el agua, su utilización se interrumpirá hasta que sea descontaminada u orientar la población a hervir el agua de consumo. La vacunación y tratamiento son otros medios de control. Medir el impacto de las acciones de prevención y control de la ocurrencia de la enfermedad, es la etapa final de éste proceso de investigación. 5.2. EJEMPLO DE UNA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 1. NOTIFICACIÓN: En la tarde del 16 de Diciembre de 1999, los miembros de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá fueron informados de un caso de intoxicación masiva de unos montañistas en un parque forestal al Sur occidente de Bogotá. 2. EVALUACIÓN DEL CASO: los datos obtenidos arrojaron lo siguiente: - Hacia las 4 de la tarde un total de 100 montañistas comieron: Tamales, ensalada, papas cocidas, soda, agua mineral y jugo de guayaba, y de ellos 74 enfermaron. - Durante la noche y la madrugada del día siguiente 74 personas se despertaron con Cólicos, y Diarrea, finalmente se presentaron otros signos como fiebre, nauseas, vómitos. Los montañistas empezaron a sentir molestias hacia las 11:30 p.m. - De los 74 enfermos, 70 manifestaron consumir tamales, 55 papas, 36 ensaladas, 45 jugo, 40 agua mineral, y 15 soda. - Finalmente la recuperación de la mayoría de los enfermos tuvo lugar hacia las 72 horas después del brote, otros se prolongaron unos 5 días más. 66 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ 3. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE DATOS: TASA DE ATAQUE: 74 * 100 = 74%. 100 TASA DE ATAQUE POR ALIMENTO: Alimento Tamal. Papas. Ensalada. Jugo. Soda. Agua mineral. # deEnfermos * 100 = %. Totalqueco mieronelAlimento Personas que comieron el alimento 70 55 36 45 15 40 Número de enfermos por alimento 66 40 14 8 2 5 Tasa de ataque por alimento 94,3 % 72,7 % 38,8 % 17,7 % 13,3 % 12,5 % SINTOMAS PREDOMINANTES # deCasos TASA DE ATAQUE: * 100 = %. Totaldeenf ermos SINTOMA Cólico. Diarrea. Vómito. Fiebre. Nausea. # Casos 68 personas 74 7 2 22 TASA DE ATAQUE 91,89 % 100 % 9,46 % 2,7 % 29,73 % De acuerdo a lo anterior se determinó que el alimento implicado era el tamal, los síntomas predominantes son Diarrea y Cólico, seguido de las nauseas. El periodo de incubación del agente fue en promedio unas 11 a 14 horas ya que los primeros síntomas aparecieron hacia la media noche (11:30 p.m.) y hasta la madrugada (5 o 6 a.m.) y el alimento fue consumido hacia las 4 p.m. La duración aproximada de la enfermedad fue de 3 días. Con esta información se puede buscar los posibles agentes y determinar cuál de ellos pudo ser el implicado así: Aspecto P. Incubación Duración. Salmonella spp 6 – 72 horas. X: 18 a 36 h. 2 a 14 días. 67 S. aureus Cl. perfringens 1 – 8 horas. X: 2 a 4 h. 6 a 24 horas. 8 – 22 horas. X: 10 h. 12 a 24 horas. Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ Diarrea. Cólico abdominal. Nausea. Vómito. Fiebre. Muy común. Común. Extremadamente común. Presente. Muy común. Presente. Común. No común. Común. Común. Muy común. Raro. Raro. Raro. Ausente. 4. EMISIÓN DE RESULTADOS Y RECOMENDACIONES: Finalmente se atribuyó la ETA al agente infeccioso Salmonella spp por reunir la mayoría de requisitos anteriores. Las recomendaciones finales fueron de preparar los alimentos lo antes posible al consumo, recalentarlos por encima de 63ºC por 15 o más minutos. ESTUDIO DE CASOS CASO 1: Una mañana del 26 de julio de 1998 entre las 2 y 7 a.m. se presentaron al centro de salud del barrio Sevilla de Cali 12 personas aquejadas de gastroenteritis aguda. Los pacientes manifestaron haber estado en un almuerzo el día anterior en una finca con motivo de agasajar a un amigo común que había llegado de Londres. 9 de estos pacientes dijeron haber consumido Curry, Paella valenciana, ensalada de frutas y vino tinto. Los restantes consumieron Paella, ensalada de pollo y vino blanco. Intensos dolores abdominales y cólicos fueron seguidos de una diarrea, acompañada de escalofrío, fiebre y gran debilidad. Cuatro de ellos presentaron nauseas y vómito antes del inicio de la diarrea. Todos los pacientes se recuperaron en 24 a 48 horas después del brote. Luego, cuando el episodio se hizo público, otras 6 personas se presentaron al mismo centro de salud para informar que ellos también habían padecido la misma enfermedad en las mismas fechas y horas luego de asistir al festín gastronómico y consumir Paella, coctel de frutas y soda mineral. Estas personas manifestaron que al evento habían asistido 40 invitados pero que 8 de ellos no consumieron alimento alguno. ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Determine cuál es la tasa de ataque. ¿Cuál fue el posible vehículo implicado (alimento) y por qué? ¿Cuál pudo ser el agente implicado y por qué? ¿Cuál es la incidencia de la enfermedad? ¿Qué recomendaciones podrían aplicarse en este caso para evitar futuras intoxicaciones por este agente? CASO 2: Durante un curso–entrenamiento de supervivencia, 143 jóvenes cadetes de una academia militar de 450 alumnos fueron escogidos para un ejercicio militar. Este ejercicio consistió en conseguir su propio alimento (Capturar un pollo, sacrificarlo y eviscerarlo) y prepararlo 68 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ a fuego lento sobre leña (Asado). Después de cenar, 89 militares presentaron diferentes síntomas similares a una gastroenteritis entre las 72 y 144 horas después de la cena. Los análisis de las heces de 120 cadetes de los 143 presentaron cultivos positivos para la bacteria implicada, de ellos 46 eran portadores asintomáticos. El 84% de los enfermos presentaron dolor abdominal, 89% diarrea sanguinolenta, y el 70% fiebre. Otros síntomas como el vómito (9%) y náuseas (2%) fueron muy raros. Finalmente el brote cedió entre 5 y 8 días después de la aparición de los síntomas. ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Determine cuál es la tasa de ataque. ¿Cuántos cadetes presentaron cada síntoma (número de personas)? ¿Cuál pudo ser el agente implicado y por qué? ¿Cuál es la incidencia de la enfermedad? ¿Cuántos coprológicos analizados corresponden a pacientes sintomáticos? CASO 3: Entre las 10 a.m. y 1 p.m. 126 personas adultas de las 230 que participaron de la cena de Navidad ofrecida hacia las 11:30 p.m. por la empresa donde laboraban 312 empleados, se presentaron al centro médico del pueblo aquejados de un fuerte episodio gastrointestinal. De ellos 79 correspondían al sexo masculino y el restante al femenino. 78 hombres y 40 mujeres presentaron diarrea, 72 hombres y 36 mujeres con dolor abdominal, náuseas (24 hombres y 10 mujeres), postración (12 hombres), vómito (8 hombres) y fiebre (3 hombres). La cena consistió en pavo relleno (7 Kg de peso aproximadamente) asado por 4 horas y enfriado a temperatura ambiente por 12 horas y recalentado antes de servir. De igual forma, se repartió albóndigas recalentadas a 85oC por 15 minutos (ya que se habían preparado desde el día anterior), natilla y salsa de ciruelas recién preparada. ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Determine cuál es la tasa de ataque total. Determine cuál es la tasa de ataque por sexo. Determine cuál es el porcentaje de síntomas por sexo y total. ¿Cuál cree Usted que sea el posible agente causal y por qué? ¿Cuál pudo ser el alimento implicado y por qué? ¿Cuál es la incidencia de la enfermedad? 5.3. CONTROL DE ENFERMEDADES Las medidas de prevención y control de enfermedades tienen doble acción o son de dos tipos: 1. Atención individual de casos en humanos o atención médica individual (o las necesidades de cada propietario, si se trata de un animal). 2. Acciones hacia la población en conjunto (rebaño en el caso de los animales), o sea la Salud Pública. Las acciones están dirigidas hacia la comunidad. 69 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ La atención individual se refiere a evitar que los sanos se enfermen y hacer que los enfermos sean pronto y adecuadamente atendidos. Las acciones hacia la población (o rebaños), se coordinan a través de la organización de los programas o campañas de prevención y control de enfermedades. • • El programa tiene objetivos y metas, se trabaja en forma organizada y sus logros pueden ser motivo de evaluación, el programa ofrece sus servicios en forma continua. Cuando ocurre una epidemia o una situación de emergencia, es necesario utilizar los recursos (humanos y materiales) en forma intensa y en un periodo limitado de tiempo: esto caracteriza una campaña. La Campaña es temporal y con un fin determinado y específico, ejemplo, las campañas de vacunación contra la Encefalitis Equina Venezolana, campañas de fumigación, jornadas de vacunación infantil. ALCANCE DE LAS MEDIDAS DE CONTROL: Estas medidas pueden tener los siguientes alcances: 1. Individual, curación o prevención de una enfermedad en un individuo, en un animal, o en un hato. 2. Control de la enfermedad, por el uso de medidas dirigidas a poblaciones humanas (o animales) con el fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad de que se trate, de los recursos a emplear y de la actitud y colaboración de la comunidad. 3. Eliminación de enfermedad, la premisa es que no existen casos de enfermedad, pero subsisten los factores que potencialmente podrían reintroducirla y ayudarían a su propagación. 4. Erradicación de la enfermedad, cuando no sólo se han eliminado los casos, sino los factores. La erradicación sólo adquiere su significado real cuando es a nivel mundial. Para establecer el alcance de las medidas de prevención y control que se pretende aplicar, y la estrategia a adoptar, es necesario conocer los factores que determinan la persistencia de la enfermedad, la eficacia de las medidas disponibles y la factibilidad operacional y el costo. Para establecer la eficacia de las medidas, se debe comparar los resultados obtenidos con los esperados. TIPOS DE MEDIDAS DE CONTROL Se listan a continuación, los tipos de medidas de control: 70 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ Detección precoz de casos Aislamiento – inmovilización. Medidas particulares o específicas, disminuyen la susceptibilidad del individuo o aumentando su resistencia: aplicar vacuna, inmunoglobulina, medidas curativas. Buscar participación de la comunidad. Hacer educación, informar a la comunidad (a los propietarios). Medidas sobre el ambiente animado: destrucción del agente, evitar contacto entre agente y huésped, o a interrumpir la transmisión por huéspedes o vectores intermedios. Medidas sobre el ambiente inanimado: aplicación de medidas como calor, frío, productos químicos. Las medidas de Prevención y Control, varían según la naturaleza del problema. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL FRECUENTES: Las medidas de prevención y control son muchísimas, se toman en un eslabón determinado de la cadena epidemiológica, con excepción de las de eliminación del agente, ya que éste se encuentra en el reservorio, o en los objetos contaminados, o en alimento, o en el vector. 1. Aislamiento. 2. Almacenamiento, manipulación y comercialización sanitaria de alimentos. 3. Aplicación de gammaglobulina, de sueros específicos. 4. Búsqueda y tratamiento de portadores. 5. Mejora en manejo y administración. 6. Cocción de alimentos. 7. Desinfección del agua. 8. Cuarentena. 9. Desinfección. 10. Desinsectación. 11. Destrucción sanitaria de vísceras y residuos de matadero. 12. Detección de reservorios humanos o animales. 13. Diagnóstico y sacrificio de enfermos (en animales). 14. Eliminar vectores. 15. Eliminar sanitariamente basuras. 16. Esterilización de agujas, jeringas, instrumental. 17. Fumigación. 18. Inspección sanitaria de carnes y vísceras. 19. Higiene locativa. 20. Mejorar el estado nutricional. 21. Pasteurización de la leche, sus derivados y de otros alimentos; aplicación de otros métodos de higienización de alimentos. 22. Protección de abastos de agua. 71 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ 23. Quimioprofilaxis. 24. Sacrificio por rifle sanitario (animales). 25. Segregación. 26. Tratamiento de casos. 27. Restricción de movilización. 28. Vacunación. 29. Eliminación de contactos. 30. Vacunación de contractos. 31. Identificación de portadores. 32. Aplicación de métodos de tratamiento no farmacológicos. 33. Manejo animal. 34. Uso de ropa protectora, guantes, tapabocas. 35. Uso de bozal, traillas, tramojos. Métodos de erradicación: Son pocos los métodos utilizados específicamente para la erradicación, pero generalmente se complementan con los métodos de prevención y control. 9 Diagnóstico y sacrificio, se utiliza en animales cuando la prevalencia de la enfermedad es baja y se puede hacer diagnóstico masivo y separar los reactores para el sacrificio. 9 Sacrificio por rifle sanitario (en animales), se sacrifica los enfermos y posibles contactos, complementando esto con procedimientos de desinfección y eliminar cualquier posibilidad de transmisión o permanencia del agente. 5.4. TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS CLASIFICACIÓN Los estudios epidemiológicos pueden clasificarse como de: Observación Experimentación Los estudios OBSERVACIONALES dejan que la naturaleza siga su curso: el investigador mide pero no interviene. Estos estudios pueden a su vez ser de dos tipos: Descriptivos Analíticos 72 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ El DESCRIPTIVO se limita a una descripción de frecuencia de una enfermedad en una población y a menudo es la primera etapa de una investigación epidemiológica. Un estudio ANALITICO va más allá y analiza las relaciones entre el estado de salud y otras variables. Salvo en los estudios descriptivos más sencillos, los estudios epidemiológicos son de carácter analítico. La información descriptiva limitada, a una serie de casos en la que se describe las características de un determinado número de pacientes con una enfermedad específica, pero en la que no establecen comparaciones con una población de referencia, suele estimular el inicio de un estudio epidemiológico más detallado. Los estudios EXPERIMENTALES o de INTERVENCIÓN, implican un intento activo de cambiar un determinante de la enfermedad, como una exposición o una conducta, o el progreso de una enfermedad, mediante su tratamiento, y son similares en cuanto a diseño de los experimentos en otros campos de la ciencia. Sin embargo, están sujetos a limitaciones adicionales, ya que la salud de las personas del grupo de estudio puede correr peligro. El principal diseño e estudio experimental es el ensayo controlado aleatorizado, en el cual se utilizan pacientes como sujetos de estudio. Los ensayos de campo y los ensayos comunitarios son también diseñados experimentales en los que los participantes son, respectivamente personas y comunidades sanas. En todos los estudios es importante contar con una definición de “casos” de la enfermedad que se va a investigar, es decir, los síntomas, signos y demás características que indican que una persona sufre de la enfermedad. También es necesario disponer de una definición clara de personas expuestas, es decir, las características que indican que una persona sufre de la enfermedad. También es necesario disponer de una definición clara de personas expuestas, es decir las características que identifican a una persona expuesta al factor que se estudia. TIPOS DE ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICOS TIPOS DE ESTUDIO ESTUDIOS OBSERVACIONALES Estudios descriptivos Estudios analíticos Ecológicos Transversales Casos y controles Cohortes SINÓNIMOS UNIDAD DE ESTUDIO De correlación De prevalencia Casos y testigos Seguimiento o incidencia Poblaciones Individuos individuos Grupos ESTUDIOS EXPERIMENTALES ESTUDIOS DE INTERVENCION Ensayos aleatorizados Ensayos clínicos 73 Pacientes Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ controlados Ensayos de campo Ensayos comunitarios Pacientes Ensayos de intervención Comunidades en comunidades Cuando no se parte de definiciones claras de enfermedad y exposición, es probable que resulte sumamente difícil interpretar los datos obtenidos en el estudio epidemiológico. 5.5. VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDAES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (VETA) DEFINICIÓN “Es el conjunto de actividades que permite reunir la información indispensable para conocer la conducta de la ETAS y la historia natural de este grupo de enfermedades, detectar cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones en los factores condicionantes o determinantes de las ETAS, especialmente los relacionados con la calidad higiénica de los alimentos y los alimentos de mayor riesgo, con el fin de recomendar oportunamente sobre bases firmes, las medidas indicadas y eficientes para la prevención y el control de las ETAS” PROPOSITO El sistema VETA debe ser un componente de los programas de Protección de Alimentos, y tiene como propósito evitar daños a la salud de la población, garantizando el consumo de alimentos inocuos, sanos en buen estado y nutritivos. Se sugiere que el sistema VETA sea parte integrante del Sistema General de vigilancia epidemiológica de enfermedades, y debe ser la estrategia básica que direccione la acción de los Programas de Protección de Alimentos, así como del Plan de Atención Básica. OBJETIVOS Obtener, recolectar y analizar la información necesaria y actualizada en las notificaciones de ETA. Estimular la notificación e investigación de brotes de ETA. Analizar e interpretar los datos para caracterizar los brotes, conocer los alimentos responsables de la transmisión de los agentes etiológicos, detectar las fuentes de contaminación, los grupos e población expuestos a riesgo, los puntos críticos de control y los factores contribuyen a la ETA. Vigilar la calidad higiénico-sanitaria de los alimentos, categorizar los alimentos de acuerdo al riesgo epidemiológico. Analizar la información obtenida. Recomendar las medidas de prevención y control. Investigar nuevos problemas y prever los cambios de tenencias en la ocurrencia de ETA. 74 Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS) ________________________________________________________________________________________ Evaluar el efecto de las medias tomadas en casos específicos, evaluar el impacto de los programas de Alimentos y el sistema mismo e VETA. Bases (herramientas) para realizar Vigilancia de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos. ¾ Contar con una red de laboratorio. ¾ Apoyarse en la investigación en la aplicación el Sistema de Análisis de Riesgos y Puntos Críticos de Control (HACCP). ¾ CAPACITACIÓN a los funcionarios que participan en la vigilancia. ¾ Tener en cuenta los factores de ecología microbiana, la categorización de los alimentos según riesgo y los alimentos que podrían estar implicados en cada una de las ETAS, de acuerdo al agente causal. UTILIDAD El desarrollo del sistema VETA sirve para: 9 Tomar medidas de acción eficiente y ajustada a la situación para eliminar, reducir o prevenir los riesgos identificados. 9 Determinar la probabilidad de riesgo de: áreas, grupos, establecimientos, alimentos y factores involucrados en la ocurrencia de la ETA. 9 Promover el desarrollo de las Políticas, Leyes y Reglamentos. 9 Elaborar planes y programas de protección de alimentos sobre bases precisas sólidas. 9 Informar a la población sobre los riesgos principales y motivar la participación comunitaria para aplicar medidas preventivas en la manipulación de los alimentos destinadas a disminuir los riesgos de las ETAS. 9 Identificar grupos de riesgo. 9 Mejorar presentación, evitar deterioro y pérdida, mejorar la calidad del alimento. ORGANIZACIÓN DE SISTEMAS VETA Para organizar un sistema VETA se requiere los siguientes pasos: 1. Conocimiento de las existencias de problemas relacionados con alimentos y las ETAS en los ambientes rurales, urbanos y en determinados grupos sociales. 2. Decisión política y técnica por parte de la autoridad sanitaria pertinente. 3. Existencia de un sistema de vigilancia epidemiológica organizado, al cual integrar la VETA (SIVIGILA). 4. Estandarización de métodos, procedimientos técnicos y materiales que se utilicen en VETA. 5. Recursos mínimos de personal, equipos de laboratorio, informática, toma de muestras, apoyo logístico. 75 Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD ________________________________________________________________________________________ BIBLIOGRAFÍA Biomédica. Revista del Instituto Nacional de Salud Colombia. ISSN: 0120-4157. Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/HomRevRed.jsp?iCveEntRev=843 IQuEN: Informe Quincenal Epidemiológico Nacional. Disponible en: http://www.ins.gov.co/boletin/index.php?id=24. Cabeza Herrera, E.A. Toxicología Alimentaria, en la teoría y la práctica. Universidad de Pamplona, 2007. Disponible en: http://enalcahe.googlepages.com. Recursos Electrónicos y Digitales. http://www.ins.gov.co/: Instituto Nacional de Salud – Colombia http://www.minproteccionsocial.gov.co/vbecontent/home.asp: Ministerio de la Protección Social – Colombia. http://www.col.ops-oms.org/iah/indiceboletines2003.htm: Biblioteca virtual en salud – OPS/OMS Colombia. http://www.col.ops-oms.org/: Organización Panamercana de la Salud – Colombia. http://www.col.ops-oms.org/sivigila/: Boletines epidemiológicos del SIVIGILA – Colombia. Instituto http://www.invima.gov.co/Invima/index.jsp: Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos. Epi Info 2000. Software. Descarga en: http://www.ins.gov.co/pdf/vcsp/2008_sivigila/Documentos/SOFTWA/INSTEPI/setup.zip 76
