Salud Pública y Epidemiología Salud Pública y Epidemiología GENERALIDADES DE LAS INTOXICACIONES, INFECCIONES Y TOXIINFECCIONES PRODUCIDAS POR ALIMENTOS CONTAMINADOS EN COSTA RICA Contexto actual e impacto socioeconómico en la nación, a propósito de un Estudio de Caso y Consultoría internacional. Fecha entrega: 08/12/2014. Fecha de Revisión: 15/12/2014. Autor1: Andrés Felipe Muñoz Esquivel. 1 Estudiante de 4to año. Facultad de Medicina y Cirugía de la Universidad Hispanoamericana. San José, Costa Rica. Asistente Editorial de la Revista Científica Médica OMNIA. Coordinador Regional del Comité Científico CPEDEC de FELSOCEM-Zona D. Secretario de la Gestión 2014 – 2015 de la Asociación de Estudiantes de Medicina de la Universidad Hispanoamericana de Costa Rica (ASEMED UH/CR). Correo electrónico: andres-munoz@hotmail.es RESUMEN KEY WORDS El alimento es fuente de vida para los seres vivos. En ocasiones y por factores externos, las comidas pueden transformarse en determinantes patológicos para el ser humano. Inclusive, el hecho de pensar en la paradoja de que, lo que da vida – algunas veces – produce enfermedad es una afirmación difícil de entender. ETAS. Intoxication. Food. Biotoxines. Mediante muchos estudios poblacionales y analíticos se ha podido demostrar la relación de la comida como factores que desencadenan la enfermedad y, cómo es que perjudica la salud de los pacientes, lo que genera hospitalizaciones y complicaciones complejas de los diferentes estadíos que producen sus contaminantes. Esta investigación es una revisión retrospectiva de la literatura referente al tema en el contexto médico costarricense. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó la revisión bibliográfica de escritos que detallan la actualidad costarricense en el tema. La investigación se basó, mayoritariamente, en un estudio de caso publicado en 2005 y una consultoría internacional realizada en 2006. Se escogieron con el objetivo de obtener información completa y un análisis externo confiable, para una mayor discusión de la información proporcionada. Se utilizaron varias publicaciones, sin embargo los artículos publicados por Kooper et al. (2006), en la Consultoría FAO para Costa Rica, fue la base de este escrito. Toda la documentación fue descargada gracias a la base de datos Google Scholar y Pubmed. PALABRAS CLAVE ETAS. Intoxicación alimentaria. Alimentos. Biotoxinas. ABSTRACT The food is a source of life for humans. Sometimes, by external factors, meals can become pathological determinants to patients. Even the thought of the paradox that, what gives life - sometimes - produces disease is a difficult statement to understand. Through many population and analytical studies is been demonstrate the relationship of food as trigger factors of the disease and how it affects the health of patients, generating complex hospitalizations and complications of the different stages of diseases produced for their pollutants. This study is a retrospective review of the literature on the topic, in Costa Rican medical context. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Las enfermedades transmitidas por Alimentos (ETAS) son aquellas patologías que se originan por la ingestión de alimentos infectados con contaminantes en cantidades suficientes para afectar la salud del consumidor. Existen numerosos tipos de ETA que presentan diferentes sintomatologías, según el tipo de contaminación y de la cantidad de alimento contaminado consumido. Es importante recalcar que ciertas ETAS pueden generar enfermedades crónicas a largo plazo, tales como daño renal, artritis, meningitis, aborto y en casos extremos, la muerte del paciente. Según Butzby et al (1996) citado por Gisella Kopper, las ETAS se pueden manifestar de diversas formas y se debe distinguir entre infección alimentaria e intoxicación. INFECCIONES ALIMENTARIAS Son enfermedades causadas por la ingestión de alimentos que contienen microorganismos vivos perjudiciales. Son determinadas por la invasión, multiplicación y alteración de los tejidos del huésped producidas por los gérmenes transportados por los alimentos. Por ejemplo: la salmonelosis, listeriosis, triquinosis, hepatitis A y la toxoplasmosis. pero mayor al período de las intoxicaciones. En esta categoría se encuentran la diarrea por Bacillus cereus, Yersinia enterocolítica y Vibrio Cholerae. Figura 1. Esquema Intoxicación Alimentaria INTOXICACIONES ALIMENTARIAS Son las enfermedades generadas al ingerir un alimento en el que se encuentra una toxina o veneno formado en tejidos de plantas o animales como metabolito de los microorganismos. Algunos ejemplos de esta condición son el botulismo, la intoxicación estafilocócica, intoxicaciones fúngicas, intoxicaciones por especies marinas como ciguatonina, saxitonina, entre otras. También se incluyen en este grupo los envenenamientos causados por sustancias químicas incorporadas al alimento como plaguicidas y metales pesados. Existen también algunas plantas y hongos altamente venenosos, por ejemplo la “fruta de Ackee” (Blighia sápida), que es consumida popularmente en los países caribeños, la raíz de la mandioca o yuca. TOXIINFECCIONES Existe otra enfermedad producida por alimentos que combina la infección con la intoxicación, se conoce con el nombre de toxiinfecciones. Son el resultado de la infección de alimentos con cierta cantidad de microorganismos patógenos que son capaces de producir o liberar toxinas una vez que han sido ingeridos, en otras palabras, son generadas por bacterias que no son invasivas y que producen toxinas durante su desarrollo en el intestino. Una característica a destacar es que el período de infección es generalmente menor al de las infecciones, Fuente: Adaptado de Butzby et al., 1996. TRANSMISIÓN DE LAS ETAS Las ETAS son el resultado de la interacción entre un agente etiológico de tipo biológico o químico y un huésped susceptible. Es decir, para que ocurra un evento de este tipo debe haber convergencia, bajo condiciones adecuadas no habrá enfermedad y cualquier acción que tienda a separarlos provocará que esta no se presente. Existen algunos factores determinantes o predisponentes que confluyen para la aparición de la patología, tales como el estado de salud previo, la edad, estados de inmunocompromiso, desnutrición y embarazo. El ambiente que rodea el alimento, desde su origen en la producción primaria hasta que llega al consumidor, ejerce una influencia decisiva. La contaminación puede ser primaria o secundaria. Según esto, se puede determinar las repercusiones de las ETAS. Temperatura comprendida entre 4ºC a 60ºC. Ya que, se favorece el desarrollo de los microbios. Se debe mantener los alimentos fríos a 4ºC o menos y los calientes a 60 ºC o más. La contaminación primaria ocurre cuando la sustancia contaminante está incluida en el alimento y se puede adquirir en el campo, debido a animales enfermos o a cosechas contaminadas. Algunos ejemplos son: Triquina en la carne de cerdo, Salmonella sp. en huevos, Estafilococos en leche, toxinas marinas en pescado, Solanina en papas, Aflatoxinas en maíz, entre otras. La secundaria ocurre durante el procesamiento de los alimentos al entrar en contacto directo o indirecto con otros ingredientes contaminados: la superficie de la mesa, los utensilios, el hielo, los aerosoles, las manos de los operadores o muchos otros operadores. También en este grupo se incluyen, las sustancias tóxicas agregadas de manera intencional, ocasional o incidental, como por ejemplo: dioxinas, plaguicidas, cianuro, residuos de agentes químicos de limpieza, residuos de material de empaque, residuos de tuberías, entre otros. 4. Cocción o recalentamiento inadecuado: Para preparar alimentos de una forma segura se debe cocinar las aves, carnes rellenas y platillos a base de huevo a mínimo 74ºC por lo menos 15 segundos, la carne de cerdo y carne de res molida a cuando menos 69ºC durante 15 segundos y los pescados y el resto de los alimentos a 63ºC por lo menos 15 segundos. La temperatura mínima de recalentamiento es de 74ºC por lo menos 15 segundos. CAUSAS ESPECÍFICAS PARA PRODUCIR ETAS 1. Contaminación cruzada: Originada por la transmisión de microbios de los alimentos crudos a los cocidos o que no requieren una cocción posterior, a través de manos, trapos, equipos, utensilios o superficies de trabajo. Esta contaminación se evita mediante la limpieza, desinfección de equipo e instrumentos, así como el lavado de manos. 2. Manipulación inadecuada de los alimentos: Ocasionada por usar utensilios contaminados durante la preparación y el servicio de los alimentos. Por esto, se debe evitar el contacto directo de las manos con los alimentos. 3. Temperatura de conservación inadecuada: Se considera, “Zona de Peligro” la 5. Recibir provisiones de alimentos contaminados: Se origina cuando no se realiza una adecuada recepción de los alimentos, o éstos no se manejan correctamente; lo que puede favorecer las enfermedades transmitidas por las comidas. Se debe revisar que los alimentos lleguen a las temperaturas correctas, así como su apariencia y características organolépticas (olor, color y textura), la integridad de los envases y fecha de caducidad. 6. Personal con infecciones: Enfermos de diarrea, tos o gripe, pueden transmitir millones de microbios a los alimentos y a las personas que los consumen. 7. Equipo y utensilios sucios: Se presenta por deficiencias en el lavado y la desinfección del equipo y utensilios, favoreciendo focos de contaminación. 8. Contaminación química: Los alimentos se pueden contaminar accidentalmente con productos químicos, detergentes, antisarros, desengrasantes y desinfectantes. Por esto, se deben almacenar estos productos separados de los alimentos, conservándolos en sus envases originales, bien tapados y correctamente identificados. 9. Plagas: las moscas, cucarachas y roedores son portadores de millones de microbios que contaminan los alimentos. LAS ETAS EN COSTA RICA De acuerdo con el vigente Informe del Desarrollo Humano del PNUD, los indicadores sociales de Costa Rica, principalmente los servicios de salud y el acceso al agua potable son buenos, ya que los servicios médicos cubren casi la totalidad de la población y el 82% de los habitantes cuentan con acceso al recurso hídrico potable. El sistema de seguridad social basa su modelo de atención en el principio de la universalidad que propone el acceso de toda la población a los servicios del seguro social. De hecho, Costa Rica ha asignado en los últimos años el 6% del PIB a la salud. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA SISTEMA DE SALUD COSTARRICENSE Y El sistema de salud de Costa Rica está formado por muchas organizaciones públicas y privadas. De acuerdo con la Política Nacional de Salud y la Ley General del Servicio de Salud animal, el sistema de salud costarricense está formado por las siguientes instituciones, como el Ministerio de Salud (rectoría sectorial), la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), el Instituto Nacional de Seguros (INS), el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (ICAA), Ministerio de Agricultura y Ganadería (MAG), Instituto Nacional de Investigación en Nutrición y Salud (INCIENSA) y Universidades encargadas de la docencia e investigación sobre la salud. Costa Rica está dividida en ocho regiones geográficas que corresponden a los bloques de municipios que tienen necesidades similares entre sí. Esta segmentación permite dividir el sector salud en 8 grandes porciones: Brunca, Chorotega, Central Norte, Central Sur, Huetar Atlántica, Huetar Norte, Metropolitana, Pacífico Central. Los servicios de salud se encuentran distribuidos en todas las regiones anteriores. Actualmente, la CCSS cuenta aproximadamente con 800 EBAIS, apoyados en 99 áreas de salud, las cuales determinan el primer nivel de atención. Cuenta además con 11 clínicas, 13 hospitales periféricos y 7 hospitales regionales, que representan el segundo nivel de atención. Y, la consulta especializada se encuentra mayoritariamente anexada al tercer nivel de atención, el cual está formado por 6 hospitales de especialidades y 3 hospitales generales de concentración nacional y alta especialización. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Desde el año 2003, por medio del Decreto Ejecutivo N° 30945 – S, se estableció la notificación obligatoria de 45 enfermedades entre las cuales aparecen las transmitidas por alimentos y aguas, las cuales fueron desglosadas por primera vez en salmonelosis, shigelosis, intoxicaciones alimentarias y productos marinos y cólera. El Sistema de Información de Vigilancia Epidemiológica debe recoger las notificaciones obligatorias de todos los centros de salud del país (semanalmente). Inclusive, desde el año 2004, la información es almacenada virtualmente en el programa Epi-info. Sin embargo, el sistema de información tiene algunas limitaciones, muchas veces en las enfermedades no puede ser detectado el agente etiológico, ni los alimentos involucrados en el brote. Otra dificultad del sistema, es el almacenamiento no actualizado de los datos. Por esto ha recibido muchas críticas de los expertos. En el año 2005, el 82, 2% de los 4, 3 millones de habitantes de Costa Rica tenían abastecimiento de agua potable. El 76% recibía agua con desinfección continua y un 63, 5% consumía agua sometida a programas de control de calidad. Solamente el 2% de las aguas negras de país recibe tratamiento., el 22% de la población es servida con alcantarillado sanitario, el 68% posee tanque séptico y un 10% usa otros sistemas de disposición, mayoritariamente letrinas. La institución que predominantemente participa en la supervisión y distribución del recurso hídrico es el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (ICAA). Es la organización con mayor participación en el suministro de agua para consumo humano en el país, sirve a la mitad de la población, mientras que las municipalidades lo hacen mediante comités administradores de acueductos rurales (en Costa Rica existen 81 municipalidades, 37 de las cuales operan 243 acueductos). El Servicio Nacional de Salud Animal del MAG es el ente responsable de la supervisión de todas las industrias que procesan productos y subproductos de origen animal que posteriormente serán alimentos de exportación o consumo local. Esta organización debe promover y asegurar que los establecimientos sigan las normativas impuestas respecto a la inocuidad de los comestibles. La inspección establece que se deben velar por el adecuado cuido de las plantas que sacrifican (“mataderos”) y empacan carne aviar, bovina, porcina y equina. También inspecciona establecimientos que procesan, embutidoras de diferentes productos animales, procesadoras de productos lácteos y procesadoras de pescado, mariscos y sus subproductos (Kopper, 2006). Además corresponde a sus funciones la inspección de barcos, predios y centros de acopio para productos pesqueros. Y en coordinación con el Ministerio de Salud genera los permisos sanitarios de funcionamiento a aquellas industrias que lo soliciten. El Laboratorio Nacional de Servicios Veterinarios (LANASEVE) brinda apoyo a las autoridades que ejecutan y analizan las acciones de salud animal. De hecho, los análisis de alimentos que realiza el laboratorio permiten valorar los principales agentes de contaminación en los alimentos de origen animal, antes de iniciar el proceso de distribución y mercadeo. Simultáneamente alerta sobre los factores de riesgo inminente que deben ser controlados en los lugares determinados. ALIMENTOS AFECTADOS FRECUENTEMENTE Algunos alimentos, debido a su composición y sistemas de producción, procesamiento, manipulación y forma de consumo son más susceptibles a ser contaminados con microorganismos patógenos y presentan un alto potencial de riesgo para los consumidores. Entre los comestibles frecuentemente afectados se encuentran la leche y los productos lácteos, las carnes (pollo, pescado, cerdo), las hortalizas y las frutas secas, jugos, entre otros (Jay, 2002; Butzby et al. 1996). 1. Leche y productos lácteos: Estudios llevados a cabo en colaboración entre el Ministerio de Salud, INCIENSA e INISA han mostrado que el consumo de queso fresco representa un riesgo para la salud del consumidor al encontrarse niveles de Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes y coliformes fecales por encima de los límites aceptables establecidos por la normativa vigente (Acuña et al, 2004). 2. Pollo y huevos: Según las estadísticas de LANASEVE se comprueba el riesgo existente en el pollo con respecto a la contaminación por Escherichia coli y Salmonella sp. ya que fueron los agentes detectados en la mayoría de los casos. Las vísceras de pollo reciben una cocción intensa para su consumo, son un foco potencial de contaminación cruzada durante el procesamiento, la manipulación y el mercadeo del producto. Algunas investigaciones, por ejemplo el estudio de Arias et al (1996) revelaron la presencia de Salmonella sp en la cáscara de 25, 3% huevos de gallina, frescos, fértiles vendidos en Costa Rica. 3. Pescado: El pescado es una fuente de contaminación tanto por microorganismos patógenos como sustancias tóxicas, metales pesados y metabolitos de dinoflagelados que provocan la denominada marea roja. En estudios realizados en Costa Rica, se demostró la presencia de Listeria spp. en el 65% de las muestras de pescado fresco fileteado y comercializado en diversas pescaderías del área metropolitana de San José. La presencia de estas bacterias indica una higiene y manipulación inadecuada del pescado. 4. Frutas y hortalizas: La mayor contaminación de los productos como frutas y hortalizas es el producto de la colonización de coliformes en las hojas de muchos de los comestibles comercializables, en cantidad elevada según las especificaciones de la OMS (103 /100 ml coliformes fecales). De hecho, estudios encontraron además Cyclopora cayetanenesis y Crypstosporidium sp. en muestras de lechuga, apio, cilantros, fresas y moras. Es importante recalcar el alto nivel de contaminación fecal de los productos evaluados que se consumen crudos. Esto debe fomentar la importancia del lavado de manos y principalmente lo que se va a preparar. 5. Alimentos vendidos en puestos callejeros y vía pública: en estudios realizados, sobre todo en San José se demostró que más del 38% de las muestras tomadas presentaron contaminación con coliformes totales y más del 30% presentaron coliformes fecales. Y en 10% de las muestras pudieron aislar Escherichia coli. 6. Contaminación del agua potable: la evidencia de patógenos en las aguas para consumo humano en Costa Rica está documentada y registrada. Usualmente todos los casos se documentan en el Servicio de Vigilancia de Aguas de ICAA. De hecho las principales bacterias detectadas fueron salmonella serogrupo B, Shigella sonsei, Escherichia coli, Aeromonas hydrophila y Vibrio cholerae. Las autoridades deben concentrar medidas para controlar el abastecimiento de agua procurando salud para los consumidores. El bien hídrico debe ser valorado exhaustivamente para garantizar la protección de las personas. AGENTES PATÓGENOS 1. Salmonella spp: las Salmonellas son un grupo de bacterias que causan diarreas en humanos. Estas bacterias normalmente se encuentran en el tracto intestinal del hombre y de los animales, son resistentes a la congelación y a la deshidratación, pero no sobreviven a medios ácidos y son poco resistentes al calor. La gastroenteritis causada por Salmonella se denomina salmonelosis.Algunos de los síntomas son náuseas, vómitos, cólicos abdominales, diarrea, fiebre y cefalea. El período de incubación oscila en 12 – 36 horas y puede generar de forma crónica artritis 3 – 4 semanas después de los síntomas agudos. Los alimentos relacionados son carnes crudas, pollo, huevos, leche, derivados lácteos, pescados, gambas, patas de rana, salsas, cacao y chocolate. 2. Escherichia coli: es el nombre dado a una gran familia de bacterias normalmente halladas en el intestino de los seres humanos y animales. La mayoría de las E. coli no producen enfermedad. Sin embargo ciertos tipos sí pueden hacerlo. Algunas, agrupadas como E. coli productor de toxina Shiga (STEC), son causales de una diarrea sanguinolenta que, usualmente, se cura sola, pero que en el 10% de los casos puede complicarse y desarrollar insuficiencia renal aguda en niños (Síndrome Urémico Hemolítico –SUH-) y trastornos de coagulación en adultos (Púrpura Trombocitopénica Trombótica –PTT-). Los síntomas característicos son cólicos severos, dolor abdominal, diarrea líquida y sangrienta, vómitos. Su período de incubación es de 3 – 9 días. Y, los alimentos relacionados son las carnes bovinas, cruda o molida, leche cruda, lechuga, manzanas contaminadas por materia fecal. 3. Campylobacter jejuni: El organismo Campylobacter es en realidad un grupo de bacterias de configuración espiral que pueden causar enfermedad en los seres humanos y los animales. En la mayoría de los casos la afección en los seres humanos es ocasionada por una especie, llamada Campylobacter jejuni. Esta crece bien a temperatura del cuerpo de las aves y parece bien adaptada a ellas, que la transportan sin enfermarse. La bacteria es frágil. No puede tolerar la deshidratación y puede destruirse mediante oxígeno. Crece sólo si existe menos oxígeno que la cantidad atmosférica en el entorno. La campilobacteriasis es el nombre de la enfermedad causada por C. jejuni, también conocida como enteriditis o gastroenteritis por Campylobacter, la cual presenta como síntomas: diarrea acuosa o mucosa, sanguinolenta, leucocitosis, fiebre, dolor abdominal, náuseas, cefalea, dolor muscular. Su período de incubación es de 2 – 5 días. 4. Listeria monocytogenes: Puede aislarse de la tierra y otras fuentes medioambientales. Inclusive, se conoce que la Listeria monocytogenes es muy resistente y puede sobrevivir perfectamente a los efectos del congelamiento, desecación y calentamiento. No forma esporas. Puede resistir al calor, las sales y los nitritos, mucho más que otras bacterias. Pero una adecuada cocción y la pasteurización la destruyen. La característica clínica más sobresaliente es que los pacientes la describen como “una gripe con fiebre persisitente” Posteriormente genera secuelas como Septicemia, meningitis, menigoencefalitis, encefalitis e infecciones uterinas en embarazo. El período de incubación es de 3 – 21 días. Puede reproducirse a bajas temperaturas y sobrevive al calor. Los alimentos asociados son la leche cruda o mal pasteurizada, quesos, helados, salchichas fermentadas, carnes crudas, pescado crudo y ahumado. 5. Bacillus cereus: Las fuentes de contaminación son la tierra y el polvo, heces de animales y de seres humanos. El Bacillus cereus puede formar esporas cuando las condiciones son desfavorables para su crecimiento. Las esporas no se destruyen por la acción del calor. Si después de ser cocido, el alimento es enfriado a temperatura ambiente, estas esporas pueden germinar y se inicia la reproducción de la bacteria, y la producción de dos tipos de toxinas, una que es sensible al calor: la toxina diarreica que se produce en el alimento y/o en el intestino, y otra que es resistente al calor: que es la toxina emética y que sólo se produce en el alimento. Es decir, las esporas no se destruyen por la acción del calor. Después de ser cocido, a temperatura ambiente las esporas pueden germinar de nuevo. Contiene dos toxinas: la diarreica (en alimento o intestino) y toxina emética (en alimento – resistente al calor). Los síntomas son diarrea acuosa, cólicos abdominales, náuseas. El período de incubación es de 8 – 16 horas. Los alimentos relacionados son: arroz, papas, salsas, pastelería y ensalada. 6. Clostridium botulinum: Se encuentra normalmente en el suelo. Crece bien en bajas concentraciones de oxígeno, es formador de esporas y un potente productor de neurotoxina. Cl. botulinum es la bacteria que produce una enfermedad llamada botulismo. ES LA FORMA MÁS GRAVE DE INTOXICACIÓN ALIMENTARIA CAUSADA POR LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS. La toxina puede destruirse a 80°C durante 10 minutos. Y aunque mantiene una frecuencia baja, tiene alta mortalidad. Los síntomas son fatiga extrema, debilidad, vértigo, diplopía, disartria, parálsis flácida, dolor abdominal, diarrea. Su período de incubación es de 12 – 36 horas (hasta 8 días). Y los alimentos mal procesados o crudos son su principal fuente de contagio. 7. Staphylococcus aureus: Esta bacteria se encuentra en la mucosa nasal y oral, además del pelo, heridas y ampollas. La contaminación de alimentos se da por fallas en la higiene personal y manipulación inadecuada de los alimentos. La enterotoxina producida por las cepas de S. aureus puede causar estafiloenterotoxicosis o estafiloenterotoxemia. Esta toxina es termorresistente. Sus síntomas son náuseas, vómito, cólico abdominal. Y los alimentos relacionados son carnes y derivados, aves, huevos, atún, pollo, papas, pastas, pasteles, leche cruda y productos lácteos. Además se puede transmitir por manos o gotas de nariz y boca. IMPACTO SOCIOECONÓMICO DE LAS ETAS EN COSTA RICA En Costa Rica, considerando el panorama social, el nivel educacional y la cooperación internacional, se vislumbra un futuro optimista. Es probable que el país esté en condiciones de asignar recursos modestos, pero razonables para seguir diseñando políticas y realizando actividades preventivas y correctivas tendientes a ir disminuyendo gradualmente las tasas, la severidad y el impacto económico de las ETAS (Kopper, 2006). CONCLUSIONES De lo anterior se puede concluir que, la información suministrada permite el acatamiento de las recomendaciones impuestas por la OMS y organismos nacionales de salud, tales como el lavado de manos, las medidas sanitarias del proceso de manipulación de alimentos y otras. Por esto, y en forma concomitante a las medidas generales de salud se debe fomentar el trato inclusivo de la medicina preventiva, sobre todo en el ámbito de las enfermedades producidas por la alimentación contaminada. De igual forma, los esfuerzos aplicados al mejoramiento de la salud de un país no deben ser esporádicos, pues del esfuerzo continuo depende la prevención de muchas enfermedades, hospitalizaciones y muertes evitables de la población expuesta. Las recomendaciones otorgadas por la OMS deben suponer un espacio de acatamiento obligatorio, ya que según esta organización, la virtud de la salud y la medicina preventiva deben llevarse a cabo desde todos los niveles de un sistema de salud inclusivo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Acuña, M. T, Duarte, F Madriz et al. (2004) Calidad microbiológica del queso fresco en expendios de la Región Central Norte, Costa Rica, INCIENSA. Centro de Referencia en Bacteriología. Tres Ríos, Costa Rica. 2. Butzby et al. (1996) ERS Updates U.S Foodborne Disease Cost for Seven Pathogens, Food Review, USDA, ERS, 19 (3): 20 – 25. 3. FAO/WHO (2005). Cooperación Internacional y Regional en la Inocuidad de los Alimentos. Conferencia Regional FAO/OMS sobre Inocuidad de los Alimentos para las Américas y el Caribe. San José 6 – 9 de Diciembre. 4. Kopper G (2006) Estudio de Caso – Enfermedades Transmitidas por Alimentos en Costa Rica. Consultoría FAO. San José, Costa Rica. 5. Ley General del Servicio Nacional de Salud Animal (SENASA). Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica, La Gaceta No. 93, 16 de mayo del 2006. 6. Ministerio de Salud, CCSS, INCIENSA 2002. Boletín Epidemiológico. Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud 2 (52). Costa Rica.