1 Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 28/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. REVISTA·CLÍNICA ESPAN OLA """" Director: C. JIMENEZ D IAZ. Secretarios: J. DE PAZ y F. V IVANCO Redacción Y Administración: Antonio Maura, 13. Madrid. Teléfono 22 18 29 30 DE ABR IL DE 1952 TOMO XLV NUMERO 2 REV I SIONES D E CO N JUNT O EL CORAZON EN LA ANTRACOSILICOSI S J. G. CoSIO. Oviedo. En colaborarión con A. BUYLLA 1 ーイセウ・ョエ£「。ュ」NZ[@ una comunicación, en el primer Congreso Nacional de Cardiología, celebrado en Madrid el año 1944, sobre el estudio radiológico estadístico de 1.424 enfermos en distinto grado de la enfermedad. Encontrábamos como resultado de nuestro estudio una frecuencia grande de signos de hipertrofia derecha, hipertrofia que no parecía guardar relación con la fibrosis nodular, sino, en la mayor parte de los casos, con el grado de enfisema presentado por nuestros enfermos. En nuestro trabajo analizábamos los factores patogénicos, que en las fibrosis pulmonares neumoconióticas podrían desempeñar papel en el des・セ」。、ョュゥエッ@ del "cor pulmonale crónico", divi、ゥセョッ@ las causas en aquellas dependientes de la misma fibrosis y las debidas a sus complicaciones bronquiales y al enfisema. Son consecuencias dependientes directamente de la ,fibrosis las adherencias pleurales y pericárdicas mas o menos extensas, con bloqueo de cavidad pleural y modificaciones de la presión Donders, con su ulterior influencia sobre el mecanismo aspirativo cardio-pulmonar y consiguiente éstasis de aflujo. En segundo lugar, las extensas zonas de obsエセオ」ゥョ@ vascular, que con su aumento de resistenCia en la circulación pulmonar, serían par a CoLE Y CüLE 2 la principal causa de sobrecarga derecha. Para COSTA :l tendría importancia la obstrucción de カセッウ@ bronquiales, que al derivar la sangre, de la c ゥ イセGAャ。」ゥョ@ bronquial, hacia los vasos de la circulaci_?n セ」ョッイL@ sería motivo de hiper tensión del peq'!eno Circulo, con el aumento consiguiente de reSistencia para el ventrículo der echo. Por último la anoxemia, por ext ensas zonas de atelectasia pulュッセ。イL@ con cortocircuitos circulatorios y las producidas por el enfisema y deformaciones torácicas, c.on los trastornos de ventilación y respiración, senao motivo de lesiones m iocárdicas, que unidas a los factores anter iormente citados, pr ecipitarían la presentación de la insuficiencia de corazón derecho. Sin embargo, por muchos de estos factores es factible explicar parte del cuadro circulatorio 'que con cierta frecuencia, no mucha, aparece en las fibrosis pulmonares, pero todo él estaría dado por el éstasis de aflujo, con su aumento de presión venosa, hígado de éstasis, disnea, poliglobulia, hipoxemia, etc., cuadro que tan magistralmente describió Jil\lÉNEZ DÍAz con el nombre de "falsa hiposistolia derecha" y que en nuestra monografía del año 1946 4 , considerábamos en detalle, con ejemplos demostrativos. Ello viene a indicar que los trastornos circulatorios que se pueden presentar en la antracosilicosis serían, por un lado. extracardíacos, condicionados por el éstasis de aflujo y por otros dependientes directamente de insuficiencia ventricular derecha ("cor pulmonale cr ónico") en relación con el aumento de resistencia pulmonar. A1.1nque no está probado el exacto mecanismo, por el que el enfisema produce el corazón pulmonar crónico, éste parecía en nuestros casos ser la causa primordial. En el año 1946 y recientPmente (1950) SPAIN y HANDLER 5 y t; por el estudio clínico y necróps ico, encuentran también al enfisema como el factor fundamental. Llaman la atención sobre el escaso papel jugado por la fibrosis, excepto en los casos de fi):>rosis intersticial. Esta fibrosis y el enfisema obstructiYo secundario a la fibrosis bronquiolar, serían la causa más frecuente del "cor pulmonale crónico". Revisan la etiología del "cor pulmonale crónico" en 100 casos autopsiados, los cuales se reparten en la siguiente forma: 1 Enfisema .. .. .. .. . . . . . . . . . 51 Esquistosomiasis Bronquiectasias .. . . . 9 Embolias p o r cuerpo Asma bronquial . ·- . . . . 6 extrafio ... 1 Silicosis y silic.-tub... 6 Múltiples émbolos orTuberculosis . . . . . . . . .. . . 6 ganizados ....... . .. 2 Cifoescoliosis . . . ... . . . . . 1 Toracoplastia ... .. . . . .. . 5 Tromtosis as-t. pulmoArterioesc. pulmonar 2 nar ........ ......... . primaria ............... 1 ....... .. . 1 Esclerodermia Fibrosis intersticial difusa . .............. ..... :> Sarcoide de Boec!t ..... . 2 Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 28/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 70 REVISTA CLINICA ESPAÑOLA Comentan a la vista de estos resultados, que la fibrosis del lecho vascular es muy pocas veces la causa directa de la hipertensión pulmonar. Entre enfisema, bronquiectasias, asma bronquial, tuberculosis y silicosis, están representados cerca del 80 por 100 de los casos. En ellos la fibrosis del lecho vascular juega escaso papel. Considera SPAIN que en el enfisema probablemente intervienen distintos factores en el origen del .. cor pulmonale". aunque no indiscutiblemente probados, tales como la reducción del lecho vascular, el aumento de la tensión alveolar y pleural, la reducción del contenido de oxígeno alveolar, la policitemia, etc. Al estudiar nosotros en otro lugar セ@ las fibrosis, según su tipo de localización en las distintas estructuras pulmonares, consignábamos, siguiendo a SPAIX, la escasa frecuencia del .. cor pulmonale crónico" en las formas de fibrosis parenquimatosa o nodular y la mayor frecuencia de rerercusiones cardhcas en las fibrosis intersticiales. que, a juzgar por los datos de exploración, vemos pocas veces en enfermos de antracosilicosis, y en las fibrosis bronquiolares, por el enfisema obstructivo que producen, y que creemos de gran frecuencia en la enfermedad de los mineros de carbón. En la revisión de VAQUERO ". de 150 casos de ··cor pulmona!e crónico", (en ninguno existía silicosis), encuentra el escleroenfisema en todos <>llos (100 por 100), considerándolo, por lo tanto, como la causa más frecuente, y la bronquitis en 69 casos, es decir. 46,0 por 100, que es curioso consignar está en idéntica proporción a la que encontrábamos nosotros en el trabajo citado en colaboración con A. Bt.l:'LLA ', entre las ヲゥ「セッウ@ iniciales con signos radiológicos de dilatación ventricular derecha, que ascendía al 45,5 por 100. Vemos como hecho del mayor interés etiológico la misma incidencia de bronquitis y enfisema, en una estadística como la de VAQUERO, sin ningún caso de n eumoconiosis y la nuestra, anteriormente publicada de fibrosis nodulares en primero y segundo grado. Ello parece demostrar que hasta cierto punto la fibrosis nodular, parenquimatosa, es independiente de las causas que producen el "cor plumonale crónico" . Nuestro estudio actual comprende la exploración de los 38.000 obreros que componen la Cuenca Minera de Carbón de Asturias, entr e los cuales encontramos 4.877 enfermos de antracosilicosis en sus distintos grados legales, repartidos en la siguiente forma: 2.293, en primer grado; 1.685, en segundo grado, y 899, en tercer grado. En nuestro primer trabajo, junto con BuYLLA, hacíamos el estudio únicamente radiológico (medidas ortodiagráficas) de los casos hasta entonces vistos, siendo los de tercer grado tan solo 4 7 casos, consignando entonces "la grave dificultad para el estudio de sus diámetros cardíacos , debido a las extensas deformaciones que la cirrosis retráctil produce en sombra de corazón". Como decimos, a pesar de esta ya considerable experiencia, los verdaderos casos de "cor pulmonale crónico" son tan escasos, en su cuadro clínico, radiológico y electrocardiográfico, que coincidimos en un todo con los resultados de PORTO 9 en la extraordinaria rareza de la verdadera insuficiencia congestiva en estos pacientes. La determmación del grado de repercusión cardíaca en los enfermos de antracosilicosis, es e n la mayor parte de los casos difícil de determinar. En primer lugar, por su poca frecuencia en la explo- 30 abril 19:2 ración habitual. Nosotros vemos pocos cas08 de verdadero "cor pulmonalc crónico" en completo desarrollo y con signos de insuficiencia. Ello no quiere drcir que no exista, sino que, pocas veces, es rste enfermo ambulatorio, y siendo nuestro tipo de rnfermos dispensaría!, en pocas ocasiones acuden a nuestra consulta. Por ello no podemos dar cifras de frecuencia puesto que, en muchos casos, desconocC'mos la causa final de la muerte. En segundo término la fibrosis en sus últimos períodos produce grandes deformaciones de la silueta cardíaca, que hacen difícil el juzgar por la exploración radiológica la repercusión sobre corazón derecho. Los datos elrctrocardiográficos son poco expresivos. como puso de manifiesto BOTAS l'n nu rstro servicio, quizá debido, como él sugierr, a tratarse de l'nf<>rmos que durant<> toda su vida llrvaron un trabajo muy rudo, con la consiguirnte hipertrofia ventricular izquierda que encubre los datos de repercusión sobre cornzón derecho, de la e nfermedad. Por último, rl cuadro clínico es complejo, por la sintomatología pulmonar. La posible apari ión del éstasis de aflujo (falsa hiposistolia derecha de jdエセGez@ DÍAZ) hace difícil determinar el momento de aparición de los síntomas de n'p<:rcusión cardíaca. Si revisamos las características del cuadro clínico del "cor pulmonalc crónico" ind<'pendientc de la afección pulmonar que lo produce, \'l'l'<'mm; las dificultades que repres<'nla su diag-nóstit'o en la antracosilicosis, dada por un lado la similitud de su sintomatología y por otro las pcrturbaciont•s radiológicas que la fibrosis produce, que hacen muy difícil ('! juicio dP la rC'percusión cardiaca derecha. En los primeros grados de fibrosis, aún en las nodulaciones densas, no se presentan manifestaciones de repercusión cardíaca derecha a no ser que se sobreañada el enfisema con o sin bronquitis. Por lo tanto, las características de afectación cardíaca son las mismas que en el resto de los escleroenfiscrnas, y ya tratamos ampliamente de ellas en nuestros citados trabajos. Por ello, nos detendremos hoy en particular en las formas avanzadas de fibrosis, las incluíbles en un tercer estadio de la enfermedad, que por otra parte, de producir repercusión cardíaca, son las que en más intensidad actuarían, dado lo avanzado de su evolución. En cuanto a los signos clínicos del "cor pulmonale crónico", si seguimos a VAQUERO 8 (por el número de sus casos y lo completo de su estudio) vemos divide el "cor pulmonale crónico" en tres etapas sucesivas: l. "Cor pulmonale incipiente". 2. "Cor .pulmonale franco avanzado". 3. "Cor pulmonale complicado de insuficiencia cardíaca". l. En el "cor pulmonale incipiente" encuentra las siguientes características sintomáticas: padecimiento previo pulmonar o vascular capaz de crear una barrera en la circulación pulmonar, con su sintomatología propia; disnea; tos y frecuentemente cianosis. En el estudio radiológico encontraríamos datos de escleroenfisema pulmonar. pruebas de MULLER y V ALSALVA positivas, aumento de las ramas de la arteria pulmonar y frecuentemente modificaciones del arco medio. En el electrocardiograma, onda P pulmonar ensanchada o elevada y con muescas en DII, DIII y VF; ángulo de P desviado a la derecha, frecuentemente con P Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 28/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 1'oMO XLV NúMERO 2 EL OORAZON EN LA ANTRAOOSILIOOSIS '71 negativa en VL; P difásica en Vl y, por último, Sl-Q3. 2. En el "cor pulmonale franco avanzado", a los datos anotados se agregarían: l." Clínicamente la ingurgitación yugular discreta, la pequeña ィセー。エッュ・ァャゥL@ el aumento de tensión venosa y del tiempo de circulación sanguínea. 2." En el examen radiológico, los datos propios del crecimiento del ventrículo derecho, tanto en su vía de salida como de entrada. 3." En el electro, onda T auricular en Dll, DIII y VF, complejo ventricular de tipo Sl, S2, S3, AQRS desviado a la derecha, R pequeña en precordiales, S profunda en V5 y V6, retardo del tiempo de aparición de la deflexión intrínseca en Vl y V2, área de QRS pequeña, complejo Rs en Vl, V2; (Rl-R3 )-(Sl-R3) con valores negati- sente en las fases finales), el aumento de la tensión venosa, la ingurgitación yugular, la hepatomegalia y la cianosis son signos, excepto el soplo tricúspide, de presentación, en muchos casos, de silicosis, sin participación cardíaca. El éstasis de aflujo, que antes considerábamos, es más frecuente que el ··cor pulmonale" en los enfermos que nosotros vemos, está producido por las extensas fibrosis y, sobre todo, por la participación pleural, que es casi constante en antracosilicosis (*). La desaparición de la presión Donders y la abolición del movimiento diafragmático, que tan fundamental papel juegan en la función cardíaca, son causa de la cianosis, poliglobulia, éstasis yugular y hepático, etc. Por tanto, tampoco estos signos son característicos del "cor pulmo- Fig. 1. Enfermo n. 1: F. V. G .. de cuarenta y nue\·e. años de edad. Veintiocho de mina: quince de barrenista y d1ez de picador de carbón. Disnea de esfuerzo y tos. Bronquitis difu sa. Tonos apagados. Tensión arterial, 130-80. 80 pulsaciones ritmicas en reposo. CRadiografla 22-XII-1949. l Fig. 2.- Enfermo n.• 1: tッュセイ。ヲゥ@ a 12 cm. de plano posterior. tXII-1949. l vos normales o grandes, ángulo de T desviado a la izquierda y T negativa en precordiales derechas. 3. La tercer etapa evolutiva, de "cor pulmonale crónico con insuficiencia cardíaca", se caracterizaría por acentuación de todos los síntomas anteriores, edema y congestión pasiva de las bases pulmonares ( ?) . Como vemos, equiparada esta sintomatologí<l con la propia de la neumoconiosis en sus últimos períodos, no se diferencia en nada, si exceptuamos los signos electrocardiográficos. Tanto la disnea de esfuerzo como la tos y la cianosis discreta, aparecen como características constantes en las etapas evolutivas de las fibrosis, sin encontrar una diferencia valorable entre estos síntomas, haya o no participación cardíaca. RouTIER 11 ha descrito como un síntoma propio de la hipertensión pulmonar el por él llamado "bloqueo torácico". En el curso de la marcha, el enfermo tiene la impresión de no poder respirar; esto le obliga a parar, no acompañándose nunca de dolor constrictivo ni encontrando alivio por la trinitrina. Este "bloqueo torácico" no lo hemos visto en nuestros enfermos. El cuadro clínico dado por la auscultación cardíaca (que no tiene nada característico en el "cor pulmonale crónico", salvo el apagamiento de tonos dado por el enfisema, el refuerzo del segundo tono pulmonar, también difícil de apreciar por la misma causa, y el soplo sistólico tricúspide, sólo pre- nale crónico'', ni nos bastan para su diagnóstico en antracosilicosis. Recientemente, TOUR1\TJ:EIRE, TARTULIER y DEYRIEUX 12 creen poder considerar como síndrome premonitorio del corazón pulmonar crónico las modificaciones del árbol arterial pulmonar, que estarían caracterizadas por aparecer a la exploración radiológica grandemente dilatadas y animadas de fuertes pulsaciones. Este síntoma, descrito p.:n PARKINSON y HoYLE, fué confirmado y estudiado en detalle por CoDINA ALTES 13 , y VAQUERO lo encuentra en sus casos, aunque los autores franceses no consideran estos precedentes en su descripción. Este "síndrome premonitorio" indicaría el término de la evolución exclusivamente broncopulmonar y el inicio de la afección cardíaca derecha. Sería especialmente apreciable en el estudio tomográfico y estaría en contraste con la falta de toda sintomatología específica de afección cardíaca. Los autores franceses estudian muy bien sus casos y es sorprendente la normalidad completa de tiempo de circulación, presión venosa, tamaño de corazón y signos electrocardiográficos. En antracosilicosis, nos encontramos con una grave dificultad para su interpretación. La fibrosis avanzada produce grandes deformaciones biliares, y en particular de los vasos pulmonares, haciendo muy difícil o completamente imposible la (•) Un trabajo sobre las formas de predominio pleural de la silicosis npnrecerú p ¡·óximnnwnte. Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 28/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 72 REVISTA OLINIOA valoración de su tamaño. En algunos· casos parece poder afirmarse un claro aumento de las sombras de arterias pulmonares; pero casi siempre existe la duda de en cuánto la fibrosis pulmonar participa en este aumento. En el enfermo número 1, con sus radiografías 1 y 2 vemos la imposibilidad de determinación de las sombras vasculares de hilio. La gran fibrosis pulmonar, de gran densidad en ambos hilios, no permite definir los componentes normales. Es claro que en este casn-9or otra parte con dis- Fig. 3.-Caso n .• 2: J. A . R .. セ・@ setenta año;; de edad. Cuarenta de mina: treinta y ocho de barrenista. Disnea de esfuerzo y reposo. T os seca. T onos apagarlo:;. Tensión arterial, 130-70. Ingurgitación yugular: no hematomeg"alia. Electro: Eje desviado derecha. P. normal en l. 11 v III. Pr!'cordiales normales, sin predominio derecho. (R adiografía UM iMQY セ P NI@ • espaセol@ M abril 1G:2 mente aumentados. El corazón mostraba un aumento discreto global, con borde izquierdo enderezado y ligero aplanamiento del talle, con un diámetro transversal de 13 cm. y avanzada esclerosis aórtica, viéndose en la misma una placa de calci- Fig. 5.-Caso n.• 3: J . G . T. , uc ・ッGウセョエ@ y slt·te nnoa de "dad. tremtn , . tre:; de mlnt•ro ' de ellos lrt•lnta ,. dos dll ¡Jicador . ce carhon. dtaollogmfia lll·liH2.) . セ@ Fig. 4.-Caso n. • 2 : Tomografia a 12 cm. de plano posterior. Flg. 6.-Caso n. •3: Radiografia de 21-VI-1949. nea y tos pero sin ningún otro signo de "cor pulmonale crónico"-, el "síndrome premonitorio" no puede ser interpretado a pesar del estudio tomográfico. El caso número 2, con sus radiografías 3 y 4, se presta a similar es comentarios. Lo mismo podemos decir de las figuras 6, 17 y 19 y, en general, de un gran porcentaje de los casos de fibrosis antracosilicótica muy avanzada. En el enfermo número 3 (figs. 5, 6 y 7) t enemos un ejemplo de las deformaciones sufridas por la imagen cardíaca y la dificultad de su interpretación. En el año 1942, fecha de su primera radiografía y estudio, presentaba una fibrosis discreta nodular con refuerzo de dibujo e hilios moderada- Fig. 7.-Caso n.• 3: Electro del 21-VI-1949. ficación (sesenta y siete años de edad ). En el año 1949, fecha de s u segunda r adiogr afía (figura 6), la fibrosis ha progresado extraordinariamente, afectando con predominio a pleura en ameos lados, aunque con más intensidad en el izquier- Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 28/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. TOMO XLV N(!M!lRO 2 EL CORAZON EN LA ANTRACOSILIOOSIS do, y con marcada progresión, también, parenquimatosa. Los hilios están muy aumentados, pero no podemos decir si a costa de arterias pulmonares, como signo de "cor pulmonale crónico", o debido a la fibrosis, como parece más probable. En la imagen cardíaca, si la comparamos con la de su anterior radiografía, vemos la intensa modificación sufrida, pero que también puede ser debida -y así parece confirmado por el electrocardiograma· a la retracción producida por la fibrosis plcuro-pulmonar. Este enfermo, clínicamente tiene: disnea de esfuerzo y reposo, tos seca, cianosis de labios, ingurgitación yugular y dolor en hipocondrio derecho, es decir, un síndrome poco desarrollado de éstasis de entrada, que lo mismo puede ser debido a sus lesiones pleura-pulmonares (blo- f Fig. 8. Cas o n.• 1: S. P. M. , de cincuenta y ocllo años de edad: Yeintis éis traba ió en la mi '"la: Yeinte de picador y seis de barrenista. (Radiografía 1-IX-1943.) queo pleural total) que a un "cor pulmonar crónico". En favor de la primera interpr etación habla el electrocardiagra,ma normal, pues sólo muestra una desviación de eje eléctrico a derecha, sin ningún otro signo de predominio ventricular. En este caso, ni el cuadro clínico, a pesar de ser aparatoso, ni las sombras biliares, de imposible diferenciación por la fibrosis, ni el cuadro radiológico de corazón deformado por las lesiones pulmonares, permiten sentar el diagnóstico de "cor pulmonale crónico". Por el contrario, el cuadro electrocardiográfico es tan poco característico y las lesiones pleura-pulmonares tan extensas, que más bien tenemos que inclinarnos por el diagnóstico de éstasis de aflujo de causa pleura-pulmonar sin participación cardíaca demostrable. En otros enfermos es presumible con más probabilidad la sobrecarga ventricular derecha inicial, por las sombras vasculares de hilio. El enfermo número 4, con s us radiografías 8 y 9, nos muestra la evolución de su imagen cardíaca e biliar en seis años, tiempo entre una y otra placa. El talle cardíaco ha disminuido en profundidad, aunque no es bien apreciable en la segunda radio, por el aumento de la sombra hiliar; pero sobre todo es bien manifiesto un marcado aumento de las imágenes biliares, que por su carácter no retráctil, parecen debidas a la sombra de arterias pulmonares. Sin embargo, insistimos que dada la progresión de la fibrosis no se puede dar este signo como seguro de que se está iniciando un "cor pulmonale eró- 73 nico". En este enfermo la sintomatologia clínica no ha sufrido modificación, y el electrocardiograma no muestra los signos típicos de sobrecarga derecha. Posteriormente a esta fase de dilatación y amplias pulsaciones arteriales en hilios, el "cor pulmonale" se manifestaría ya, por los signos de di- · latación de vía de salida de ventrículo derecho primero, y posteriormente por la dilatación también de la vía de entrada. La primera fase se caracteriza radiológicamente por aumento del cono pulmonar, con desaparición o disminución del talle cardíaco. El aumento ventricular derecho, si el ventrículo izquierdo no está también hipertrofiado y por tanto le deja seguir su desplazamiento, hace girar Fig. 9.-Caso n.n 4. (Radiografía 13-VI-1949.) al corazón en el sentido de las agujas del reloj, siguiendo su eje longitudinal mirado desde la punta, y por tanto contribuye este giro a que el cono de la arteria pulmonar, y aun su origen en el ventrículo, abombe más en el borde izquierdo del corazón. Simultáneamente, al colocarse el ventrículo izquierdo hacia atrás, el derecho viene a formar el borde de la sombra cardíaca y toma un carácter distinto, descendiendo casi verticalmente, enderezado, como "escapado",· dice CoDL"\'A. En estas condiciones, y s iempre que el ventrículo izquierdo lo permita, el corazón no aumenta hacia la derecha, siguiendo por tanto sin modificación la silueta de este borde. En el enfisema, y en general en las afecciones pulmonares, las condiciones cambian y son a \'eces difíciles de valorar, puesto que la misma afección pulmonar modifica intensamente la forma de la silueta cardíaca, no siendo fácil precisar si estos cambios son debidos a la propia dilatación de vía de salida ventricular o a las modificaciones producidas por la fibrosis del pulmón. Estas anomalías cardíacas producidas por la fibrosis dan lugar, a veces, a cuadros clínicos inter esantes, como el de la tracción sobre arteria pulmonar, que ya fué descrito en el año 1929 por BURNAND 14 en casos de tuberculosis retráctil apical izquierda. El enfermo número 5, con sus figuras 10 y 11, es típico en este sentido. Presenta lesiones de silicotuberculosis, caracterizadas por antiguo proceso cirrótico cavitario de ambos Yértices. con desvía- Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 28/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 74 R EVISTA OLIN/ OA ESP A.zQ'OLA ción de tráquea a derecha y lesiones nodulares, d e n ódulos muy gruesos, generalizados y profusos, con enfisema por distensión en bases. El enf isema y la fibrosis deforman intensamente la silueta cardíaca, de t ipo seudo en gota, con cono pulmonar muy saliente, tomando el corazón u n aspecto mitral. Se aprecia bien en la placa y en la tomografía a 8 cm. de plano posterior , la tracción que las lesiones de fibrosis superior izquierda ha- 30 abril 1952 Un caso .similar publica ZoANSKY 15 , citando la interpretación de WEINBERGER y DIETLEN w, por acodamiento y tracción sobre pulmonar, dando al corazón una configuración mitral. En est os casos, NEUMANN y SCJIERF 17 encuentr an un soplo diastólico de insuficiencia pulmonar, achacable a la deformación del anillo de la válvula, con incapacidad del cierre de la misma. Como vemos, estos enfermos no tie nen relación F1g, 1:!. Caso n. 6: H. C. Ll. , di' o•lncut>ntn nflos de e In<!, trrintu tiP mina: \'o'lntillno dt> r•i<'adur do• cnrbtm. IH HilO· grnrln 3-XI-19 11.) Fig. 10.-Caso n. 5. D. A. :\1. de treinta y siete años de edad ; dieciséis de m ina. (R adiografla 10-I-1950.) F ig. 11.- Tomografla a 8 c m ., plano p oste rior . (1-I-1950.) cen sobre hilio y cono de la pulmonar, que d emuestran que la deformación no es debida a modificaciones por dilatación de vía de salida de ventrículo de recho. Este enfermo, clínicamente tiene tos con expectoración, positiva a bacilo de Koch, y disnea de esfuerzo . No cianosis, ni hepatomegalia, ni signos de aumento de tensión venosa. Sobre foco pulmonar es audible un rudo soplo sistólico con desdoblamiento de segundo tono. T ensión arterial de 125-75. Este síndrome auscultatorio y r adiológico es similar al descrito por BuRNAND, que interpret a caus ado por la deformación que la cirrosis pulmonar produce sobre el ostium pulmonar. alguna con el verdadero "cor pulmonale cn'mico'', a r:esar de lo aparatoso de su sintomatologin. Las adherencias pcricilrdicas son cs¡1ecialmenll' Fig. 13. -Caso n. 6. (Radiografía 10-VII I-1949.) frecu en tes en las fibrosis neumoconióticas, y elhs suponen t a mbién, como es n atural, una deformación de la s iluet a cardíaca, apreciable r adiológicame nte. E n el curso evolut ivo de la fibrosis pulmona r del enfermo nú mero 6 (radiografías 12 y 13) vemos un corazón esférico, centralizado por el enfisema , con hilios aumentados y una fibrosis nodular generalizada, profusa, conf luente e infect ada, en el a ño 1944, y la evolución de ésta, h acia una conglomeración m asiva bila t eral, con aumento extraordinario del enfisema r etr áctil y def•)rmidad de la sombra ca rdía ca . El corazón se ha centralizado más, haciéndose más estrecho por la a tracción ci- Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 28/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ToMo XLV N úME RO 2 EL OORAZON EN LA ANTRAOOSILIOOSIS rrótica de campos superiores, mostrando una adherencia amplia pericárdica, en borde superior derecho, que simula un aumento de la convexidad de estos arcos. Tampoco en este caso hay signos clínicos de afectación cardíaca. En los enfermos de enfisema acusado, con agrandamiento del diámetro torácico antera-posterior y descenso de las cúpulas diafragmáticas, el tracto de .salida de ventrículo derecho no suele manifestarse en la radiografía. Ello sería debido, como señala SusSAN y hace notar CODINA ALTÉS en alguno de sus casos de "cor pulmonale crónico", a que el crecimiento del ventrículo derecho encuentra espacio por delante para extenderse y no necesita verificar giro cardíaco, que pone 」セ・@ manifiesto la pulmonar, en borde izquierdo de la silueta cardíaca. Por otra parte, s i el corazón presentaba precedentemente una hipertrofia ventricular izquierda - como sucede en la mayoría de los casos. de antraco-si!il'osis, dada la rudeza de su trabajo en la 75 adquieren tales proporciones que, o se fusiona la sombra de aquélla con la de arco aórtico, o aun ia rotación cardíaca afecta también a la aorta, por lo que desaparece el arco de ésta. Los casos de "calabaza con tapón" serían debidos al primer mecanismo; los otros se deberían al segundo. La convexidad del borde derecho del pedículo se debe principalmente a la elevación del punto aorta-auricular, que determina una redu'cción de espac:o para la aorta ascendente que tiene que incurvarse." En las fibrosis pulmonares exten.sas, seudo-tumorales, de localización oarahiliar, vemos nosotros, Fig. 15.--Cas o n . 7. (Radiografía 20-III-1919 ) . Fig. 14.- Cas o n. o 7: B. Y . .K., de cincuenta y nueve años de e dad. Treinta de m ina: veinticinco de picador y cinco de b a rren ista. (Radiografi a 22-X-1941.) mina-, el ventrículo der echo no puede tampoco hacer girar el corazón, y entonces se ve obligado a expansiona rse hacia la derecha, aumentando la altura y convexidad del borde derecho de silueta cardíaca. Si unimos a estas modificaciones las propias de la fibros is, vemos una vez más la gran dificultad de interpretar por el estudio radiológico de sombra cardíaca la participación del corazón en los casos avanzados de antraco-silicosis. Describe CoDINA 13 como imagen típica de "cor pulmonale crónico", en varios de sus casos, la por él llamada forma en "calabaza de per egrino con y sin tapón". La "imagen cardíaca central, en la que los bor· des del contorno cardíaco están formados por dos arcos, superior e inferior, de convexidad externa, no apreciándose el arco aórtico. Los arcos superior es son casi simétricos: el inferior derecho prominente, el inferior izquierdo escarpado en su parte inferior. La silueta cardíaca recuerda a la de una calabaza de per egrino". Interpreta CoDINA esta silueta cardíaca en la forma siguiente: "El aumento de la vía de salida y la rotación del corazón, con alguna frecuencia, esta forma cardíaca descrita por CODINA; pero a juzgar por la evolución pulmonar de la fibrosis, nos parece producida por la tracción sobre el corazón que ésta produce. Nos parece demostrativo de ello el siguiente caso (número 7, con .sus radiografías números 14 y 15 y electro número 16) . En la primera placa, de octubre de 1941, presenta el enfermo una fibrosis pulmonar de tipo nodular generalizado, más profusa en campos medios, con tractos fibrosos r esiduales, de tipo cordonal, uno de ellos adherido a borde pericárdico derecl.to (adherencia pericárdica) y otro de parecidas características, sobre punta de corazón. El corazón es de aspecto normal, con pun- Fig. 16.--Caso n. 0 7. (20-III-1949. ta elevada, conservando el talle y dibujándose bien todos sus arcos. En el año 1949, fecha de su segunda radiografía (fig. 15), la fibrosis ha progresado marcadamente, formándose dos sombras masivas densas en pelota, en ambos campos medios e inferiores a partir de hilios. El carácter retráctil de estas lesiones, aunque produce enfisema, dadas las adherencias a cúpulas, no parece permitir a éstas descender, sino, por el contrario, parecen más altas que en la radio anterior. L a atracci:Sn mediastínica, facilitada por las anteriores adherencias a pericardio, tira más hacia la derecha (deformación bien apreciable del arco auricular derecho ) de sombra cardíaca y la centraliza. La misma atracción retráctil superior desciende el arco Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 28/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. M abril 19•2 REVISTA CLINICA ESPA:Ñ'OLA aórtico y le ensancha, dando una imagen de corazón menos alta y de más anchura, con el consiguiente aumento de convexidad de los arcos, tanto superiores como inferiores, dando lugar a la típica imagen en "calabaza de peregrino", que parece explicable por la evolución pulmonar de la fibrosi<>. Este enfermo, de cincuenta y nueve años de edad, con ti einta de trabajo en la mina, tiene disnea de esfuerzo, tos sin expectoración, sin cianosis ni aumento del hígado o yugulares. Tensión arterial, 125-85, con 72 pulsaciones rítmicas y electroca¡·diograma normal (fig. 16). Hemos visto otros siete casos con caracterínicas similares en su evolución radiológica y sin r.il{nos electrocardiográficos de corazón pulmonar. Es muy posible que la explicación de CoDINA ウセ。@ justa, puesto que sus casos son distintos de los nuestros y con cuadro clínico y electrocardiográfico típico de ···cor pulmonale crónico"; pero nos parece e-;tdente que esta imagen cardíaca puPde ta y ocho años de edad y sesenta y tres años de trabajo en la mina (es el obrero que ha trabajado más años de los por nosotros vistos). Prest:nta condensaciones callosas de gran densidad, formando una "pelota" mediastínica derecha alta y un3 sombra densa en hilio izquierdo, extendida ィ 。セエ@ pleura o con fibrosis pleural. La imagen cardíaca, encubierta por la fibrosis. no presenta carncteríc;- F1". Qセ@ Mcョセ@ n. <;· Tomografln n S cm . 41<' plnno posterior ( :/:?- ! 1- 19 '0 1 ticas precisas, ni permite ver el talle ,cardíuco oculto por la fibrosis. La tomografia a C'm. dí' plano posterior nos deja ver con precisión In Rilu('· ta cardíaca, que llone de manifiesto un ョッエZィセ ・@ abombamiento de cono de la pulmonar. con cuí.la vertical de borde inferior iz:¡uic>rdo dt silu t.1 cnrdíaca y dilatación lransH;rsal. E.s Ln este caso evidente la dilatación, tanto de vía de salida 」セLュッ@ Fig. 17. Ca.so n. o 8: J. G. G., de setenta y vcho años de adad. Sesenta y tres años de mina: cuarenta, y seis de banenista. diecisiete de entibador. (Radiografía 22-II-1950). ser explicada también por las modificaciones mediastínicas producidas por la fibrosis. Es interesante llamar la atención sobre la poca. importancia que en el estudio del corazón pulmonar crónico se presta a las modificaciones que '3\lbre la silueta cardíaca pueda producir la afección pulmonar. Se describen las modificaciones posibl¿s del enfisema y la interpretación de los cambios que su presencia produce; pero no se tienen en cuenta los factores dados por la fibrosis, que es lo que nosotros queremos poner de manifiesto en este rápido r epaso de la evolución de alguno de nuestros casos. No quiere esto decir que neguemos la existencia de repercusión cardíaca en los enfermos de antracosilicosis, sino la dificultad que encierra muchas veces su interpretación radiológica. En· algunos casos hemos podido aislar la imagen cardíaca de :a fibrosis que la encubre, por el estudio エッュァイセᆳ fico. Esta técnica radiológica permite ver muy bien la arteria pulmonar y, en consecuencia, val'lrar su grado de dilatación. Como demostración de ello tenemos el caso número 8 (figs. 17 y 18). Es un enfermo con disnf'a de esfuerzo y reposo, cianosis de labios, de seten- Fig. 19.-Caso n.• 9 (Radiografla 22-XII-1949): M . S. G., de setenta y un años. Cuarenta y tres de min a: veintiséis de barrenista y diez de picador de carbón. de entrada d e ventrículo derecho, que sólo por E>l estudio tomográfico pudo ponerse de manifiesto. De conformidad con ello, el electrocardiograma muestra P elevada en DII y DIII, complejo ventricular tipo S1, S2 y S3, con R pequeña en prrcordiales. En otros casos, como es natural, por la radiografía simple es fácil demostrar la participación cardíaca. El caso número 9 (radiografía 19), con fibrosis seudo-tumoral extendida desde hilios, mues- Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 28/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ToMO XLV NúMEJRO 2 EL LLAMADO MESENTERIO GOMUN tra una gran dilatación, tanto de vía d(' salida como de entrada de corazón derecho. Vemos, ;'Or tanto, que existen en s ilicosis verdaderos casoc; d<> "cor pulmonale crónico"; pero lo más llamativo es su escasa frecuencia, tanto más sorpr<>ndente cuanto que, como señalan CREPET, DAL PALU y GARGANO 23 , "es la silicosis una de las a f ecci onrs respiratorias de más larga duración, que deberb. por lo menos teóricam ente, constituir el terrf'n :> más favorable para la aparición del llamado "cor pulmonale crónico". Tampoco en el estudio electrocardiográfico セ ]ᆳ encuentra con frecuencia un cuadro car acterístico de "cor pulmonale crónico", como ha puesto de manifiesto BOTAS 10 estudiando nuestros enf('rmos, estando con ello de acu erdo con las conclusio::1es de otros muchos autores (u, 'H, !!>, セ L@ 21 y 22 ) . L a misma rareza de resultados positivos encuentran CREPI';T, DAL PALU y GARGANO セ@ como r esultado de su estudio clínico funcional y electrocardiográfico. En este trabajo anuncian los autores un segundo, sobre estudio radiográfico, que no sabemcs si ha sido publicado. Como conclusiones de este estudio poderno!:' enunciar: l." En las fib rosis pulmonares wanzadas de la antracosilicosis, las deformidades sufridas por la imagen cardíaca son en muchos casos tan intensas que muy difícilmente es valorable como signo de repercusión sobre corazón derecho . 2." L a sintomatología clínica dada por la fibrosis pulmonar es tan similar a la producida por e! "cor pulmonale crónico" que :-olamente los datos proporcion ados por la electrocar diografía o la ilnagen radiológica de corazón nos permiten hacer e: diagnóstico diferenciaL Este último dato, como sentábamos en nuestra primera conclusión, es nocas veces utilizable. P 77 3." Nos puede servir de ayuda en algún caso el estudio tomográfico entre 8 y 10 cm. de pl:lno posterior, que nos da una imagen muy neta dP la arteria pulmonar. 4. Sorprende la es casa frecuencia de preE:entación del verdadero "cor pulmonale crónico" en antras:osilicosis, juzgando tanto por el estudio clínico, tomográfico como electrocardiográfico. BIBLIOGRAFIA l. 2. G. Cosro, J. y A. BüYLLA, P. Re\'. Clin. Esp., 1- . 84. 19r. COLE, L. G. y COLE, W. G.-Journ. Am. Med. Ass., 113. 1216. 1939. 3. COSTA. Cit. ROF en Re\'. Clln. E>c.P .. l. 479, QYセPN@ {. Cosio y pオセエarixoNMsゥャ」ッウ@ e、ゥセ@ Cient. :Med. Ban c lona. 1946. B. Arch. Int. l\Ierl.. 77. 37, 19!G. 5. SPAIN, D. M. y hNセZMャler@ 6. SPAIN, D. M.-Ann. lnt . Med .. 33. 11 0, 19 0. del car7. G. COSJO, J.-La neumoconiosis en los ュゥョ・イッセ@ bón. Ponencia en la Primera Reunión de la Org-anización Sanitaria del Seg-uro de Enfermedades Profesionales. M adrid. mayo 19 l. CE:1 nrensaJ. 8. V AQüEitO, M. Arch. del Inst. ele c。セ、N@ de :México, 18. G. 1948. 9. PORTO, J.-Silicose e cor pulmonalc cronico. Libro de A ctas del III Congreso :--;acional de Cardiología. Valencia, diciembre 19:0. 10. BOTAS, G. y EARBOX. 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ORIGINALES SOBRE EL PROBLEMA CLINICO Y NOSOLOGICO DEL LLAMADO MESENTERIO COMUN E. R ODA PÉREZ y M. FERNÁNDEZ-CRIADO PÉREZ. CHnica Médica Universitaria de la Facultad de Medicina de M adrid.-Director: C. JnubiEZ D1AZ. La significación nosológica de la distopia congénita creada por el llamado "mesenterio común" sigue haciéndose a expensas de aportaciones casuísticas individuales, o de varios casos a la vez, por los distintos autores que, desde el siglo pasado, vienen ocupándose de este problema. Los anatómicos, de una parte, y los prosectores, de otra, han sido quienes primeramente han señalado esta alteración de base embriológica. Posteriormente, sobre todo en lo que va de siglo, con ocasión de intervenciones quirúr- gicas, y, después, desde el año 1923, tras el importante trabajo de DoTT, se ha ido centrando la cuestión, a lo que ha colaborado destacadamente el método radiológico, ya que, por el mismo, los casos de "mesenterio común" han dejado de ser, en bastantes ocasiones, hallazgos casuales de necropsia o de intervención quirúrgica, para convertirse en algo previsible y diagnosticable médicamente, al igual que otra serie de alteraciones o enfermedades. Tal acontece con los dos casos de nuestra experiencia inmediata que vamos a resumir. Refiérese el primero a una paciente, R. O. B.. de cincuenta y tres afíos de edad, casada. de Loranca de Tajufia (Guadalajara), de profesión sus labores. Al ser observada por nosotros, 21- 4-1950, venía aquejando, desde hacia cinco af'ios, unos trastornos abdominales, que se iniciaron br uscamente en forma de cólico intenso. doloroso a nivel de la región umbilical, no irradiados. con sensación de nudos unas veces y otras de retortijones dentro de la misma crisis. Llegaron a desencadenar náu-