FECHA PROYECTO INSTALACION DE GAS (P.I.G.) NUMERO (No se aceptan tachaduras ni enmiendas. No se aceptan formularios que no sean los provistos por Distribuidora de Gas Cuyana S.A.) DATOS DEL P.I.G. Nuevo Actualización Reemplazo Punto de Consumo Nº P.I.G. anterior Nº REFERENCIAS DEL INMUEBLE Calle Nº Localidad Torre Piso Dpto. Dpto. Barrio Provincia Entre calle y calle Tel.: DATOS DEL PROPIETARIO DEL INMUEBLE Apellido y Nombres - Razón Social (Empresas) Tipo y Nº Doc. CUIT (Empresas) Calle Correo Electrónico Nº Localidad Torre C.Postal Piso Dpto. Barrio Provincia Tel.: DATOS DEL INSTALADOR INTERVINIENTE Apellido y Nombres Matrícula Nº Categoría Calle Correo Electrónico Nº Localidad Torre C.Postal Piso Dpto. Barrio Provincia Tel.: DATOS DE LA INSTALACIÓN DISTRIBUIDORA DE GAS CUYANA S.A. Estado Finca. En Construcción: SI NO Red existente: SI NO Servicio existente: SI NO Plano Ubicación del Servicio Medidor Nº Marcar servicio y acotar distancias hacia las Líneas Municipales laterales. Señalar calles. En caso de ser necesario, se podrá adjuntar un croquis adicional como anexo al presente. Capacidad (m3/h) Tipo de Consumo Cant. T. Tomas Doméstico Comercial Calle de atrás Calle lateral Calle lateral Industrial G.N.C. Entes Públicos Otros: Calle Ubicación Llave de Bloqueo y Medidor Unidad de Vivienda 5 4 LE LM 1 2 3 Vereda Indicar lo que corresponda Llave 1 2 3 4 5 Medidor 1 2 3 4 5 Ed. Departamentos Medidores Bat. Sótano Frente L.M. Llave en Vereda Bat. Pasillo Azotea Pasillo Jardín Llave en L. Municipal Bajo Escalera Entre Pisos Patio Subsuelo Interno GNC Otros DETALLE DE ARTEFACTOS Y CONSUMOS (E) / (A) Artefactos Tipos Ubicación Aprob. Cant. Calorías / Horas SI / NO ( c/u ) Consumo Total Consumo Estimado ( cal. / hora ) ( m³ / hora ) (E) Existe / (A) A instalar Totales F-0160-08/12 NAG.200 F.3-4-A ORIGINAL 1 2 DETALLE DE ARTEFACTOS Y CONSUMOS. Clientes Comerciales e Industriales Artefactos - Presión de Trabajo (E) Existe / (A) A instalar (E) / (A) Cant. Pico Máximo Horario (m³) Consumo Promedio Días Consumo Lab. Mes ( m³ / mes ) Unitario Total Diario (m³) Totales ESTIMACIÓN DE CONSUMOS DE GAS NATURAL. Clientes Comerciales e Industriales Destino del combustible: (*) ............ ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC DISTRIBUIDORA DE GAS CUYANA S.A. Caudal Máx. Horario (m3/h) Caudal Máx. Diario (m3/d) Caudal Máx. Mes (m3/mes) TOTAL CONSUMO ANUAL (m3/año) Incremento proyectado proximo año % PRESIÓN MÍNIMA NECESARIA (bar) Incremento proyectado 3 años subsiguientes % Destino del combustible (*): 1- Calefacción / 2- Hornos / 3- Secadora de granos / 4- Cocción / 5- Calderas / 6- GNC 7- Materia prima / 8- Autogeneración / 9- Co-generación / 10- Otros FIRMA RESPONSABLES Declaro bajo juramento, conocer y cumplir estrictamente las disposiciones y normas para la instalación de Gas, aplicables a lo descripto en el presente Formulario. Instalador Matriculado Propietario / Apoderado Aclaración Aclaración /D.N.I. RESERVADO PARA DISTRIBUIDORA DE GAS CUYANA S.A. Posibilidad de Suministro SI Diámetro del Servicio Servicio existente NO mm (S/N) Profundidad de Red cm Diámetro de la Red mm cm Distancia a la Línea Municipal Motivo: Material de la Red Caudal Máximo Autorizado m3/h Presión Máxima kg/cm2 Presión Mínima kg/cm2 FIRMAS Fecha de vencimiento Observaciones Intervino Aclaración F-0160-08/12 NAG.200 F.3-4-A ORIGINAL Jefatura Aclaración 2 2 FECHA PROYECTO INSTALACION DE GAS (P.I.G.) NUMERO (No se aceptan tachaduras ni enmiendas. No se aceptan formularios que no sean los provistos por Distribuidora de Gas Cuyana S.A.) DATOS DEL P.I.G. Nuevo Actualización Reemplazo Punto de Consumo Nº P.I.G. anterior Nº REFERENCIAS DEL INMUEBLE Calle Nº Localidad Torre Piso Dpto. Dpto. Barrio Provincia Entre calle y calle Tel.: DATOS DEL PROPIETARIO DEL INMUEBLE Apellido y Nombres - Razón Social (Empresas) Tipo y Nº Doc. CUIT (Empresas) Calle Correo Electrónico Nº Localidad Torre C.Postal Piso Dpto. Barrio Provincia Tel.: DATOS DEL INSTALADOR INTERVINIENTE Apellido y Nombres Matrícula Nº Categoría Calle Correo Electrónico Nº Localidad Torre C.Postal Piso Dpto. Barrio Provincia Tel.: DATOS DE LA INSTALACIÓN DISTRIBUIDORA DE GAS CUYANA S.A. Estado Finca. En Construcción: SI NO Red existente: SI NO Servicio existente: SI NO Plano Ubicación del Servicio Medidor Nº Marcar servicio y acotar distancias hacia las Líneas Municipales laterales. Señalar calles. En caso de ser necesario, se podrá adjuntar un croquis adicional como anexo al presente. Capacidad (m3/h) Tipo de Consumo Cant. T. Tomas Doméstico Comercial Calle de atrás Calle lateral Calle lateral Industrial G.N.C. Entes Públicos Otros: Calle Ubicación Llave de Bloqueo y Medidor Unidad de Vivienda 5 4 LE LM 1 2 3 Vereda Indicar lo que corresponda Llave 1 2 3 4 5 Medidor 1 2 3 4 5 Ed. Departamentos Medidores Bat. Sótano Frente L.M. Llave en Vereda Bat. Pasillo Azotea Pasillo Jardín Llave en L. Municipal Bajo Escalera Entre Pisos Patio Subsuelo Interno GNC Otros DETALLE DE ARTEFACTOS Y CONSUMOS (E) / (A) Artefactos Tipos Ubicación Aprob. Cant. Calorías / Horas SI / NO ( c/u ) Consumo Total Consumo Estimado ( cal. / hora ) ( m³ / hora ) (E) Existe / (A) A instalar Totales F-0160-08/12 NAG.200 F.3-4-A COPIA 1 2 DETALLE DE ARTEFACTOS Y CONSUMOS. Clientes Comerciales e Industriales Artefactos - Presión de Trabajo (E) Existe / (A) A instalar (E) / (A) Cant. Pico Máximo Horario (m³) Consumo Promedio Días Consumo Lab. Mes ( m³ / mes ) Unitario Total Diario (m³) Totales ESTIMACIÓN DE CONSUMOS DE GAS NATURAL. Clientes Comerciales e Industriales Destino del combustible: (*) ............ ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC DISTRIBUIDORA DE GAS CUYANA S.A. Caudal Máx. Horario (m3/h) Caudal Máx. Diario (m3/d) Caudal Máx. Mes (m3/mes) TOTAL CONSUMO ANUAL (m3/año) Incremento proyectado proximo año % PRESIÓN MÍNIMA NECESARIA (bar) Incremento proyectado 3 años subsiguientes % Destino del combustible (*): 1- Calefacción / 2- Hornos / 3- Secadora de granos / 4- Cocción / 5- Calderas / 6- GNC 7- Materia prima / 8- Autogeneración / 9- Co-generación / 10- Otros FIRMA RESPONSABLES Declaro bajo juramento, conocer y cumplir estrictamente las disposiciones y normas para la instalación de Gas, aplicables a lo descripto en el presente Formulario. Instalador Matriculado Propietario / Apoderado Aclaración Aclaración /D.N.I. RESERVADO PARA DISTRIBUIDORA DE GAS CUYANA S.A. Posibilidad de Suministro SI Diámetro del Servicio Servicio existente NO mm (S/N) Profundidad de Red cm Diámetro de la Red mm cm Distancia a la Línea Municipal Motivo: Material de la Red Caudal Máximo Autorizado m3/h Presión Máxima kg/cm2 Presión Mínima kg/cm2 FIRMAS Fecha de vencimiento Observaciones Intervino Aclaración F-0160-08/12 NAG.200 F.3-4-A COPIA Jefatura Aclaración 2 2