solicitud baja de matricula

Colegio de Profesionales de la Ingeniería Civil
de la Provincia de Santa Fe – Ley Nº 11.008
San Martín 1748 (3000) Santa Fe – 0342-4593331 secretaria@cpicd1.org.ar
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SOLICITUD BAJA DE MATRICULA
DECLARACIÓN JURADA
El/La que suscribe, Ingeniero/a ……………………...........................................con Matrícula
Nº....................,domicilio legal en calle................................................. Nro. .....................
Piso .................... Dpto. ........... de la localidad de ......................................,D.N.I. Nº
.............................................; solicita la baja de la MATRÍCULA, para el año ....................,
en lo referente a lo estipulado en el Capítulo II – DEL EJERCICIO PROFESIONAL,
Artículo
4º,
6º
y
7º
de
los
Estatutos,
por
motivos
(art.
3º)
................................................................................................................................................
y con los alcances establecidos en la Resolución Provincial Nº 52 y declaro no poseer
ningún expediente pendiente.
--------------------------------------------------Firma y Sello Profesional
Aclaración: .................................
Nº de Doc.:.................................