Actualización en sarcoidosis cardíaca Dres. Gustavo Staffieri; Odila De Francesco; Janelle Gralatto; Jorge Kuran; Manuel Bustamante; Pablo Martín. Unidad Coronaria; Sanatorio Parque Rosario, Argentina gustavo1@arnet.com.ar Resumen La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la acumulación en tejidos afectos (Sistema linfático, pulmonar, hepático, esplénico, ocular, cardíaco) de granulomas no caseificantes. Afecta principalmente a adultos jóvenes con ligero predominio en mujeres, pero puede afectar a todas las edades, sexo y razas; con franca predilección por el parénquima pulmonar o linfático intratorácico (90%), mientras que el compromiso cardíaco oscila en el orden del 5%. La etiología de la enfermedad es desconocida, sin embargo existen numerosas teorías que relacionan a la sarcoidosis con un proceso infeccioso o de origen genético. En cuanto a la afectación cardíaca se caracteriza por la infiltración granulomatosa transmural que afecta principalmente la porción cefálica del tabique interventricular, los músculos papilares del ventrículo izquierdo y la pared libre adyacente, que pueden evolucionar a la resolución completa o a la cicatrización con posterior formación de aneurismas. Clínicamente puede manifestarse por arritmias benignas, bloqueos aurículo ventriculares o muerte súbita, o en el caso de infiltración de los músculos papilares: falla cardíaca congestiva o pericarditis. El diagnóstico puede sospecharse gracias a la clínica, el laboratorio, la prueba de Kveim-Siltzbach y la radiografía de tórax, que además permite estadificar la enfermedad. El hallazgo de afectación miocárdica puede sospecharse por un electrocardiograma patológico, pero el diagnóstico definitivo puede realizarse por ecocardiograma, resonancia magnética o medicina nuclear. Abstract Sarcoidosis is a chronic inflammatory illness characterized by the accumulation in knitted affections (lymphatic, lung, hepatic, splenic, ocular, heart System) of noncaseating granulomas. It mainly affects young adults with a slight prevalence among women, but it can affect people from different ages, sex and races; with frank predilection for the lung or chest lymphatic (90%) parenchyma, while the heart commitment oscillates in the order of 5%. The illness etiology is unknown; however, many theories relate sarcoidosis with an infectious process or of genetic origin. The heart affectation is characterized by transmural granulomatous infiltration that mainly affects the cephalic portion of the interventricular septum, the papilar muscles of the left ventricle and the adjacent free wall that can evolve to the complete resolution or the scaring with later formation of aneurysms. Clinically it can present benign arrhythmias, atrioventricular block or sudden death; in the case of infiltration of the papillary muscles it can present congestive heart failure or pericarditis. The diagnosis can be suspected thanks to the clinic, the laboratory, the test of Kveim-Siltzbach and the chest x-ray that also allows the illness staging assessment. The discovery of myocardial affectation can be suspected by a pathological electrocardiogram, but the definitive diagnosis can be carried out by means of echocardiogram, magnetic resonance image or nuclear medicine. Key Words: sarcoidosis myocarditis - granulomatosis Palabras clave: sarcoidosis - miocarditis granulomatosis Introducción La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica que se caracteriza por la acumulación en los tejidos afectos de linfocitos CD4 positivos y monocitos, así como por la presencia de granulomas no caseificantes, con alteración de la estructura normal en los tejidos afectos, que con mayor frecuencia los constituyen el sistema linfático (ganglios), pulmonar, hepático, esplénico, dérmico, ocular y cardíaco. (1,2) La sarcoidosis cardíaca fue descripta por primera vez en el año 1929 por el Dr. Berstein en Los Ángeles, California y posteriormente el Dr. Gozo y colaboradores describieron la manifestación clínica de la enfermedad tras lo cual se inicio una serie de investigaciones médicas destinadas a dilucidar el posible origen de esta afección, investigación que continua hasta nuestros días(3). 118 Aunque la sarcoidosis tiene una distribución universal, existen diferencias debidas a condicionantes étnicos o geográficos. Parece ser más común en países desarrollados, aunque su incidencia real se desconoce ya que a menudo es asintomática. La prevalencia oscila entre 10 y 64 casos por 100.000 habitantes en Estados Unidos y Europa. En España, datos epidemiológicos retrospectivos muestran una incidencia de 1,36 casos por 100.000 habitantes y año. La mayoría de los pacientes son adultos jóvenes, con ligero predominio de mujeres, aunque puede ocurrir en la infancia y en la edad avanzada. La raza negra padece formas clínicas más graves, mientras que en los países nórdicos europeos y en España el síndrome de Löfgren es la forma clínica más frecuente(1). Sin embargo, algunos autores sostienen que la sarcoidosis miocárdica afecta por igual a negros y caucásicos, pese al predominio considerable de la sarcoidosis diseminada en los primeros. También consideran que la frecuencia es igual en ambos sexos.(4) ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2006 | Nº XIV | 118 - 123 1982 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio La sarcoidosis afecta a todas las edades, sexo y razas; como se expuso anteriormente la incidencia mundial es variable y es mas frecuente durante las épocas de invierno e inicio de la primavera (5,6) entre 20 y 40 años y es más frecuente en el norte de Europa y en norteamericanos de raza negra. El riesgo de desarrollar sarcoidosis es especialmente alto en hombres suecos (1,15%), mujeres suecas (1,6%) y norteamericanos de raza negra (2,4%). (7) El 90% de los casos presenta compromiso del parénquima pulmonar o ganglios linfáticos intratorácicos; no obstante, la identificación del compromiso cardíaco es esencial pues su presencia se asocia a muerte súbita o insuficiencia cardiaca progresiva (8). Se estima que la afectación cardiaca es del orden del 5% de los pacientes con sarcoidosis crónica. Este porcentaje es discutido ya que en otras publicaciones se reportan mayores casos. En un reporte de John Hopkins Hospital se observaron granulomas miocárdicos en un 27% de casos, de los cuales el 37% no presentaban síntomas de enfermedad cardiaca(9). Este porcentaje se asemeja al reportado en España donde se han observado granulomas cardíacos en un 20-30% de las autopsias pero solo el 1% de los pacientes muere a causa de cardiopatía.(1) Patogenia Se postula que la sarcoidosis se produce porque uno o varios antígenos, actuando de forma persistente, inducen una respuesta inmunitaria exagerada en individuos genéticamente predispuestos. Han fracasado los numerosos intentos que se realizaron tiempo atrás para encontrar microorganismos bacterianos o virales u otros agentes incitantes. Dos descubrimientos recientes han reavivado el interés sobre el posible papel de las micobacterias en la patogenia de la sarcoidosis específicamente por detección de DNA de Micobacterium Tuberculosis y M. Avium spp. por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras de tejidos sarcoideos. Además se observó un número elevado de células t-delta-gamma circulantes en algunos pacientes, una forma de receptor que se asocia a las reacciones dirigidas contra los antígenos de las micobacterias y el aislamiento de micobacterias con pared celular deficiente (formas L) en sangre y tejidos de pacientes afectos de sarcoidosis activa.(1) Muchos autores apoyan la teoría de un probable origen genético tras la descripción de casos de sarcoidosis familiar y hay quienes no descartan un posible origen ambiental, sin embargo el tejido sarcoideo está proporcionando resultados contradictorios en estos estudios, y sigue siendo en la actualidad una enfermedad de etiología desconocida. (2) Fisiopatológicamente, el antígeno sea cual fuere es presentado al receptor de la célula T mediante el complejo mayor de histocompatibilidad de clase II. El estímulo antigénico activa los macrófagos y determina la liberación de diversas linfocinas que provocan una hiperactividad de la inmunidad celular. Ello conduce a una acumulación de linfocitos CD4 positivos y macrófagos activados que segregan IL-2 e IFN-, de forma similar a la clásica respuesta inmunológica de tipo Th1. En consecuencia, aparecen una disminución de la inmunidad celular en sangre periférica y anergia cutánea. Concomitantemente, se produce una hiperactividad de la inmunidad humoral por activación de los linfocitos B que puede causar hipergammaglobulinemia. En los tejidos afectos, los linfocitos CD4 positivos y los macrófagos activados se transforman en células epitelioides y gigantes multinucleadas dando lugar a la formación de granulomas. . El grado de infiltración granulomatosa de cada órgano condiciona su daño funcional y la repercusión clínica. La lesión granulomatosa puede resolverse de forma espontánea o con tratamiento, pudiendo evolucionar hacia una fibrosis con daño tisular permanente.(1) El granuloma carece de especificidad y esta formado por un denso conglomerado de células epitelioides apretadas en forma de racimo, y acompañadas con frecuencia de células gigantes de Langhans o de células del tipo de cuerpo extraños, y en donde es habitual la necrosis central. En la forma crónica de la enfermedad, los granulomas pueden estar encapsulados por un halo fibroso o pueden acabar siendo sustituidos por cicatrices de tejido fibroso hialino. Otros dos datos microscópicos suelen encontrarse en los granulomas: 1) concreciones de estructura laminar formadas por calcio y proteínas, que se conocen como cuerpos de Schaumamm, y 2) inclusiones estrelladas denominadas cuerpos asteroides que aparecen encerradas dentro de las células gigantes, y que se observan, aproximadamente, en un 60% de los granulomas. Aunque son característicos, estos hallazgos microscópicos no son patognomónicos de la sarcoidosis, pues los cuerpos asteroides y de Schaumann pueden verse en otras enfermedades granulomatosas; por ejemplo, en la beriliosis.(2) A nivel cardíaco la sarcoidosis se caracteriza por la presencia de granulomas generalmente transmurales, que sustituyen a veces extensas zonas del miocardio y tienden a evolucionar espontáneamente a la resolución o cicatrización (22). Los depósitos sardoides en el corazón afectan más la porción cefálica del tabique interventricular, donde producen trastornos graves de la conducción; los músculos papilares del ventrículo izquierdo y la pared libre adyacente, en cuyo caso producen disfunción de estos músculos y la Insuficiencia Mitral consecuente, o la pared libre de los ventrículos derecho o izquierdo, con la producción de anormalidades focales de movimientos parietales, pudiéndose formar cicatrices después del tratamiento con corticosteroides (lo que explica los trazos similares al infarto agudo de miocardio en el ECG), con posterior evolución a aneurismas ventriculares(4). Cuadro clínico La sarcoidosis cardiaca tiene diferentes formas de presentación. Algunos casos de presentan con arritmias benignas, bloqueos auriculoventriculares o muerte súbita. ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2006 | Nº XIV | 118 - 123 119 Actualización en sarcoidosis cardíaca La muerte súbita o el síncope son frecuentes, de hecho suelen ser primera manifestación de la afectación miocárdica de la enfermedad y están ocasionados por arritmias ventriculares paroxísticas o trastornos de conducción como lo son los diferentes grados de bloqueo cardiaco que la enfermedad produce. Se ha descrito muerte súbita en más del 60% de pacientes con sarcoidosis cardiaca en estudios de anatomía patológica (10). granulomas y tejido cicatrizal, y los pacientes presentan los síntomas clínicos característicos de miocardiopatía restrictiva y/o miocardiopatía dilatada. Las manifestaciones clínicas de la sarcoidosis miocárdica pueden estar presentes por tiempo variable; sin embargo la enfermedad puede llevar rápidamente a la muerte y en algunos pacientes el intervalo entre el inicio de los síntomas cardíacos y la muerte es de meses. En otros la supervivencia puede ser mucho mayor(11). En otras ocasiones se presenta como una miocardiopatía infiltrativa con disfunción de los músculos papilares, falla cardíaca congestiva o pericarditis. Diagnóstico El derrame pericárdico hallado habitualmente de grado leve a moderado, se presenta en aproximadamente el 20% de los pacientes con sarcoidosis cardíaca comprobada por biopsia y puede acompañar o incluso preceder a los signos clínicos, electrocardiográficos o radiológicos (8). Puede auscultarse un soplo de insuficiencia mitral por disfunción del músculo papilar, que refleja la localización del granuloma en el músculo papilar o el miocardio subyacente (22). Otros autores sostienen que esto parece ser más el resultado de la dilatación del ventrículo izquierdo que la afectación sarcoidea directa de los músculos papilares (11). La afección valvular es infrecuente, salvo la calcificación del anillo mitral, tal vez secundaria a hipercalcemia crónica (5). En ocasiones se forman aneurismas ventriculares, a veces con aparición de trombos (6%), producidos por la cicatrización de un granuloma y el adelgazamiento de la pared. Con frecuencia el diagnóstico inicial es de infarto de miocardio, pues la infiltración granulomatosa puede producir ondas Q de necrosis y defectos de perfusión en la Gammagrafia con talio-201(22). La sarcoidosis cardíaca puede tener características restrictivas además de rasgos constrictivos, debido a que la infiltración cardíaca por granulomas sarcoideos provoca no sólo un aumento de la rigidez de la pared ventricular, sino además una disminución de la función contráctil sistólica(11). La muerte súbita es la más temida y, desafortunadamente, una de las más frecuentes manifestaciones de la sarcoidosis cardíaca. Los trastornos de la conducción y el fallo cardíaco congestivo son manifestaciones frecuentes en los casos sintomáticos no fatales, pero muchos pacientes se encuentran asintomáticos a pesar de extensa afectación cardíaca. El síncope es frecuente y puede reflejar arritmias paroxísticas o trastornos de la conducción. Con frecuencia se observan arritmias auriculares o ventriculares, especialmente taquicardia ventricular. Aunque el cor pulmonale como consecuencia de la sarcoidosis pulmonar justifica alguno de los síntomas de fallo cardíaco, muchos de estos síntomas son causados por afectación miocárdica directa por 120 El diagnóstico de sarcoidosis puede establecerse gracias a la sospecha clínica por sintomatología inespecífica por afección de diferentes órganos o lo que es más común ser un hallazgo ante una radiografía de tórax patológica en un paciente libre de síntomas. Pueden hallarse linfopenia, eosinofilia, hipergammaglobulinemia o hipercalcemia en pruebas de laboratorio. Al menos el 60% de los pacientes con sarcoidosis activa presentan elevación del nivel sérico de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA), la que si bien presenta un bajo grado de especificidad, se correlaciona con la actividad de la enfermedad y con la respuesta al tratamiento con glucocorticoides(1). El 80% de los pacientes presenta prueba de tuberculina negativa. La prueba de Kveim-Siltzbach, que consiste en la biopsia de la pápula obtenida a las 4-6 semanas de la inyección intradérmica de una suspensión con extracto de Bazo Sarcoideo, es positiva en un 70-90% de los casos y tiene una especificidad del 97% en el diagnóstico de la enfermedad(1). Las manifestaciones radiológicas de la enfermedad a menudo consisten en adenopatías mediastínicas, zonas de fibrosis o de calcificación intratorácica incluso intracardíacas que se han correlacionado con imágenes aneurismáticas calcificadas ubicadas en el miocardio ventricular. Así mismo pueden hallarse granulomas sarcoideos en forma de opacidades peribronquiales, intersticiales o subpleurales que se caracterizan por presentar límites irregulares, medir entre 2 y 10 mm de diámetro y ubicarse más frecuentemente en zonas centrales o superiores del parénquima pulmonar, aunque también se ha observado la afectación del lóbulo inferior(12). La radiografía de Tórax permite además estadificar la enfermedad en diferentes grados(1): > Estadio 0: Radiografía de Tórax normal. > Estadio I: Adenopatías hiliares uni o bilaterales y/o paratraqueal derecha sin infiltrados pulmonares. > Estadio II: Adenopatías hiliares bilaterales con infiltrados pulmonares. > Estadio III: Infiltrados pulmonares sin adenopatía hiliar. El diagnóstico de sarcoidosis cardíaca es a menudo dificultoso debido a que sólo el 5% de los pacientes con afección miocárdica desarrolla síntomas de enfermedad ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2006 | Nº XIV | 118 - 123 1982 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio por lo que la frecuencia de sospecha clínica de alteración de dicho órgano es muy baja. Hay anormalidades en el ECG hasta en un 50% de los pacientes(13). Las del ritmo, conducción y repolarización son habituales en ausencia de síntomas cardiovasculares, sin embargo las arritmias con frecuencia son paroxísticas, por lo que el diagnóstico de Sarcoidosis Cardíaca suele retrasarse por no ser frecuente el hallazgo de alteraciones electrocardiográficas en pacientes libres de sintomatología. En un estudio(14) realizado con 38 pacientes portadores de la enfermedad comprobada por biopsia se realizó un monitoreo continuo de 24 horas por Holter cardíaco y se observó la presencia de más de 10 latidos ectópicos supraventriculares en 8 de 10 pacientes (66.7%) con manifestaciones clínicas de Sarcoidosis cardíaca y en 7 de 26 pacientes (26.9%) asintomáticos. El ecocardiograma bidimensional suele mostrar diferentes alteraciones dependiendo del grado de afectación miocárdica por la presencia de granulomas o fibrosis, pudiendo identificar zonas con trastornos de la motilidad en forma difusa o localizada, imágenes de calcificación o derrame pericárdico. Este método constituye a su vez una técnica de elección para el diagnóstico y el control evolutivo de los cambios en la función ventricular derecha o izquierda, incompetencia valvular y la presencia de aneurismas ventriculares. Las anomalías de la motilidad y el adelgazamiento parietal se localizan con mayor frecuencia en las regiones ventriculares basales y mediales, la cara lateral y la región anterior de los músculos papilares. También se ha comprobado engrosamiento de la pared libre del ventrículo derecho, hipertensión pulmonar y falla ventricular derecha asociada a fibrosis pulmonar por sarcoidosis(8). con Talio 201, RMN y en algunos casos cinecoronariografía y biopsia endomiocárdica. Las anormalidades halladas bajo RMN fueron agrupadas bajo las siguientes clasificaciones: nodular, zonas con hipercaptación tras la administración de gadolinio, imágenes en modo T1 e imágenes hiperintensas en modo T2 sin la utilización de contraste endovenoso. Se utilizó una clasificación agrupando al tejido miocárdico en seis diferentes zonas y asignando número de 1 a +1 en cada una de ellas y se observó la correlación existente entre las manifestaciones clínicas de los pacientes y las zonas miocárdicas afectadas, no objetivándose tal asociación con otros métodos diagnósticos. (8-14). El método que presenta mayor especificidad en el diagnóstico de Sarcoidosis cardíaca es la biopsia endomiocárdica. Sin embargo la sensibilidad de este procedimiento es de tan sólo el 20%, permitiendo el diagnóstico en el 7 % a 36% de los casos(8). Esto se debe a que el infiltrado inflamatorio que produce la enfermedad no se distribuye de forma homogénea en el tejido miocárdico sino que lo hace en forma segmentaria. Además el procedimiento suele ser técnicamente muy dificultoso ya que la región anteroseptal del ventrículo derecho se afecta muy raramente en esta enfermedad. Por lo tanto el resultado negativo de la biopsia endomiocárdica en un paciente con Sarcoidosis sistémica no excluye el diagnóstico de miocardiopatía infiltrativa. La Medicina Nuclear es otro de los instrumentos diagnósticos utilizados en esta enfermedad. Así la Gamagrafia Corporal con Galio 67, un radioisótopo que es captado por zonas que cursan un proceso inflamatorio, permite el diagnóstico a través de la identificación de zonas hipercaptantes, incluyendo al tejido miocárdico. El estudio de Perfusión Miocárdica con Talio 201 permite la identificación de defectos en la captación miocárdica del isótopo radioactivo que coinciden con las regiones cardíacas afectadas por el proceso inflamatorio. Si bien este método resulta también positivo en caso de cardiopatía isquémica, se ha observado que durante el esfuerzo físico o tras la administración de Dipiridamol los defectos de perfusión pueden disminuir o incluso desaparecer en esta enfermedad. Este fenómeno ha sido denominado “Distribución paradójica” y es un método que podría ser utilizado en la diferenciación de ambas enfermedades(14). La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) provee una alta resolución de imagen y un alto poder diagnóstico tanto morfológico como funcional en la detección de sarcoidosis cardíaca. Además permite establecer la localización granulomatosa para la obtención de biopsias miocárdicas. La presencia de granulomas miocárdicos se identifican en la RMN como zonas hiperintensas, que son más manifiestas al utilizar el modo T2 gracias a la presencia del edema que acompaña dichas zonas de inflamación y se refuerzan tras la administración de contraste (Gadolinio). Los nódulos sarcoideos se identifican por la presencia de una zona central hipointensa que constituye una zona de tejido fibrótico rodeada por una zona hiperintensa caracterizada por el edema inflamatorio(15). De todos modos la presencia de arritmias supraventriculares o ventriculares en un paciente con diagnóstico de sarcoidosis sistémica y arterias coronarias normales en la Cinecoronariografía es muy sugestivo de afectación miocárdica de la enfermedad. En Diciembre del año 2002, Vinaux y colaboradores en EEUU hicieron un seguimiento de 12 pacientes portadores de sarcoidosis cardíaca durante un año, los cuales habían sido estudiados con ECG, monitoreo Holter de 24 horas, ecocardiograma, estudio de perfusión Muchos autores sostienen que la asociación de la Gamagrafía Corporal total con Galio 67 y la prueba de Perfusión Miocárdica con Talio 201 aumentaría la sensibilidad diagnóstica en comparación con la utilización de ambos métodos en forma individual (16). ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2006 | Nº XIV | 118 - 123 121 Actualización en sarcoidosis cardíaca Otro método es el estudio de Perfusión que utiliza como radioisótopo el I-123 MIBG (Metaiodobenzylguanidina) que no sólo capta las células miocárdicas afectadas sino que además permite determinar la afectación del Sistema Nervioso Simpático (17). La Medicina Nuclear continúa investigando diversos métodos por el cual se pueda identificar la afectación miocárdica. Así el estudio de captación miocárdica con anticuerpos antimiositos marcados con Indio 111 es un método diagnóstico que promete buena sensibilidad y especificidad en la detección de granulomas sarcoideos miocárdicos(18). Tratamiento y pronóstico A falta de una etiología conocida el tratamiento es sólo sintomático. Por ello, entre los objetivos del tratamiento debe estar el de producir los menores efectos secundarios posibles. En la mayoría de los pacientes asintomáticos la enfermedad remite sin tratamiento en pocos meses. El tratamiento de elección lo constituyen los glucocorticoides orales(1). Los síntomas y las anomalías radiológicas de la sarcoidosis desaparecen o mejoran a lo largo de varios años en hasta dos tercios de los pacientes, en tanto que sólo una minoría de ellos presenta enfermedad crónica. Cómo la enfermedad es cíclica y no se han realizado estudios controlados, ha sido difícil probar que los glucocorticoides realmente mejoran la evolución. Pese a ello, están indicados cuando hay compromiso orgánico extrapulmonar significativo (p. Ej., compromiso cardíaco, cerebral, renal u ocular, compromiso hepático progresivo o hipercalciuria.)(19). Los corticoides constituyen la terapéutica principal para la sarcoidosis, generan supresión de la inmunidad celular y de los fenómenos inflamatorios focales que logran reversión de la disfunción ocasionada, pero aún no hay consenso acerca de la dosis y la duración del tratamiento. Actualmente se utilizan esquemas basados en prednisona 30 a 40 mg/día durante las primeras 8 a 12 semanas, dosis que se disminuye a 20 mg/día en los siguientes 6 a 12 meses. Si bien éste es un esquema terapéutico aceptado, algunos autores mencionan que los corticosteroides podrían favorecer el desarrollo de aneurismas ventriculares. En caso de intolerancia a la corticoterapia o frente a su fracaso se ha propuesto la asociación de metotrexato, en la dosis oral de 10 mg. por semana. Los efectos secundarios hacen que esta droga sea considerada cono una terapéutica de segunda elección(8). El régimen con corticosteroides quizás mejore la función ventricular. Las ondas Q, arritmias y bloqueos AV e intra ventriculares se han resuelto con conticosteroides y sin éstos. Las arritmias con frecuencia son refractarias a la digital y diversos antiarrítmicos además que estos medicamentos potencian el bloqueo AV. La administración de bloqueadores beta- adrenérgicos a lo 122 mejor disminuyen la gravedad de arritmias y la frecuencia de muerte súbita. Ha sido eficaz la quinidina, con o sin propanolol. Las complicaciones pulmonares del tratamiento con amiodarona limitan la utilidad de esta(4). En un estudio realizado por Roberts y col. (10) se observó que la supervivencia de los pacientes era de tan sólo 2 años tras el desarrollo de la sintomatología cardíaca, 60 de los 89 pacientes (67%) murieron súbitamente. En este estudio sólo 15 de 85 pacientes (18%) fueron tratados con corticosteroides. Diez años mas tarde, investigaciones en el Reino Unido, demostraron que 101 de 250 pacientes (40%) con sarcoidosis cardíaca tuvieron una sobrevida mayor a 5 años; 36 de ellos tuvieron una sobrevida mayor a 10 años, y 7 mayor a 20 años. La mayoría de estos pacientes fueron tratados con corticosteroides (20). Investigaciones más actuales realizadas por el Grupo de Investigación Central Japonés (21) que incluyeron un grupo de 95 pacientes diagnosticados de sarcoidosis cardíaca por métodos histológicos (34 hombres y 61 mujeres), analizaron el pronóstico de la enfermedad tras el tratamiento con glucocorticoides. En este estudio alrededor del 75% de los pacientes tratados con este tipo de fármacos tuvieron una sobrevida mayor a 5 años. En ellos la muerte súbita fue infrecuente, y la mayoría de ellos murieron por falla cardíaca congestiva. Además se observó evolución clínica más favorable y una supervivencia a los 5 años cercana al 90% en pacientes con función sistólica del ventrículo izquierdo normal. En este estudio se utilizaron dosis iniciales de prednisona menor a 30 mg. y mayores a 40 mg diarios, observándose que tal administración no modificó el pronóstico de la enfermedad a largo plazo. La presencia de alteraciones pulmonares se correlacionaron con mejor pronóstico, presentando tales pacientes buena función ventricular y escasos síntomas de falla cardíaca, probablemente por el hecho de que al presentar sintomatología pulmonar, los pacientes fueron diagnosticados de sarcoidosis cardíaca en forma más precoz. Se observó, además que la Clase Funcional de los pacientes según la NYHA y el tamaño del ventrículo derecho fueron factores pronósticos independientes de mortalidad. La falla cardíaca crónica es un proceso progresivo relacionado con disfunción y remodelación patológica ventricular. Estos resultados indicaron que la severidad de los síntomas de falla cardíaca y las zonas extensas de remodelación ventricular fueron los aspectos mas importantes en relación al pronóstico de la sacoidosis cardíaca relacionada con la terapéutica corticoidea. A su vez se observó que una dosis inicial alta de pednisona no modifica el pronóstico en comparación con dosis menores y por el contrario se observaron menor cantidad de efectos adversos. El inicio del tratamiento ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2006 | Nº XIV | 118 - 123 1982 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio antes de la presencia de falla cardíaca congestiva se correlacionó con excelentes resultados clínicos a largo plazo. Ha sido eficaz la Quinidina, con o sin propanolol. Las complicaciones pulmonares del tratamiento con amiodarona limitan la utilidad de ésta, ya que acelera la progresión de la fibrosis pulmonar que causa la enfermedad. Sin embargo, ante arritmias ventriculares Bibliografía 1 Farreras- Rozman. Medicina Interna. Harcourt, 2000; 1301-1304. que ponen en riesgo la vida del paciente como puede ser la taquicardia o la fibrilación ventricular, el riesgo / beneficio justificaría utilizarla en el tratamiento de esta enfermedad. Otra alternativa podría ser la colocación de un cardiodesfibrilador implantable. 13 Shimada T; Shimada k; Sakane T; Ochiai K; Tsukihashi H, Fukui M; Inoue S; Katoh H; Murakami Y; Ishibashi Y; Maruyama R. Am J of Med. 2001; 110(7). 2 Cotran- Kumar- Robbins. Patología estructural y funcional. Interamericana-McGraw-Hill, 1995; 15. 787-790. 14 Flemming H, Bailey S., James DG, Sarcoidosis and other granulomatous disorders (vol 73). NY 1994: 323-334. 3 Sharman OP. Myocardial Sarcoidosis: a wolf in sheep´s clothing. Chest. 1994;106: 988-990. 15 Vignaux O; Dhote; Duboc D; Blanche P; Dusser D; Weber S; Legmann P. Clinical Significance of Myocardial Magnetic Resonance Abnormalities in Pacients with Sarcoidosis. Chest. 2002; 122: 18951901. 4 Hurst. El corazón. 10º ed. 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