Historia clínica de obesidad

Historia clínica de obesidad
Por favor, cumplimente esta historia clínica poniendo atención a las respuestas.
En todo caso, se trata de una historia clínica provisional. No se preocupe si se equivoca o confunde.
Nombre y Apellidos:
Edad:
Años:
Peso:
Talla:
IMC:
1. Historia clínica general
(Ponga una X en la casilla, si padece alguna de estas enfermedades):
Diabetes
Tensión arterial alta
Colesterol o triglicéridos elevados
Acido úrico elevado.
Enfermedad del corazón o pulmón(especificar)
Problemas en la función del Tiroides
Fatiga intensa si sube escaleras
Apnea del sueño
Ronca (grado de 1 a 5):
Sueño fácil durante el día
Reflujo del acido o comida a la boca
Digestiones pesadas o lentas
Dolores de estómago o similar
Varices grandes en las piernas
Hinchazón de tobillos
Estreñimiento Importante
Reglas irregulares o ausencia
Dolores de cabeza tipo migraña
Lumbalgias frecuentes o ciática
Depresión o tristeza excesiva, crónica.
Problemas en articulaciones, cuales:
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Antecedentes familiares de obesidad (indicar talla y peso aprox. si es posible)
Abuelo materno
Abuelo paterno
Padre
Madre
Tíos
Hermanos
¿Le han realizado alguna operación? (tipo de operación/ año de la misma/tipo de
anestesia (local, o general)
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¿Toma alguna medicación en la actualidad, DE FORMA HABITUAL?
Para la diabetes, comprimidos
Para la diabetes Insulina
Para la tensión alta
Para disminuir el colesterol o triglicéridos.
Para disminuir el Ac. Úrico
Hormonas tiroideas
Anticonceptivos
Para la depresión o ansiedad
Para dormir
Otros fármacos __________________________________________________
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Historia de su obesidad.
¿Cuál ha sido su peso máximo?
¿Cuánto pesaba hace 1 años?
¿Cuánto pesaba hace 3 años?
¿Cuánto pesaba hace 5 años?
Causas que hayan podido influenciar:
Dejar de fumar
Embarazo/s
Cambio a vida más sedentaria
Padecer alguna enfermedad
Toma de fármacos
Causas emocionales
¿Ha intentado tratamientos dietéticos con un especialista?
¿Cuánto tiempo lo siguió?
¿Cuánto peso perdió?
¿Cuánto tardó en recuperarlo?
¿Le supuso un gran esfuerzo seguir la dieta?
3.
ANÁLISIS DE SU PERFIL DIETÉTICO.
¿cuáles de estas comida realiza al día (marque con una X) Desayuno
Almuerzo
Comida
Merienda
Cena
¿Suele tomar aperitivos?
Antes de comer
Antes de cenar
¿Suele picotear?
Por la mañana
Por la tarde
¿Cuántas veces por semana realiza las siguientes comidas Desayuno
fuera de casa?
Comida
Cena
¿Qué tipo de servicios de restauración frecuenta usted?
Fast-food
Restaurante
Cafetería
De promedio, ¿cuántas piezas de fruta o zumos de frutas Fruta fresca
come o bebe cada día?
Zumos
¿Cuál es su estilo de cocinado, salado, suave?
¿Mastica los alimentos rápido? Sí
No
¿Cuántos vasos de agua bebe al día? 2-4
4-6
¿Cómo se describiría usted,
principalmente?
6-8
Gran comedor/a
Picoteador/a
Comedor/a de dulces
¿Qué tipos de bebidas y qué cantidad diaria de ellas bebe usted?
Zumos
Bebidas deportivas
Té/Café
Coca-cola
Leche entera
Semi-desnatada
Desnatada
Cerveza
Vino
 Notas para poder contestar estas preguntas:
COMIDA: ingesta del día que debemos realizar para satisfacer nuestras necesidades
nutricionales; a una hora pautada del día (desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena)
PICOTEO: ingerir determinados alimentos en momentos del día no pautados. ( entre
desayuno y almuerzo; almuerzo y comida; comida y merienda; merienda y cena).
a- ¿Alguna ocasión ha padecido “Compulsión por los alimentos?
(necesidad imperiosa de comer gran cantidad, rápidamente, con sensación de
descontrol y culpa posterior) (SÍ/NO)_____________
b- ¿Se ha provocado el vómito alguna vez, después de una crisis de Compulsión por los
alimentos? (SÍ/NO)_____________
Remita la historia a nuestra Clínica mediante:
e-mail: consultasdepacientes@clinicasobesitas.com
fax : 963470535
Gracias.
Clínica Obésitas