formulario para casos de enfermedad alimentaria

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DGFS
Ministerio de Salud Pública
SIPROSA
Dirección Gral. de Fisc. Sanitaria
DIRECCIÓN DE BROMATOLOGÍA
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FORMULARIO PARA CASOS DE ENFERMEDAD ALIMENTARIA
DATOS DEL ENFERMO:
Apellido y Nombre:………………………………………………………………………………...
DNI/LE/LC:…………………………………………………………………………………………...
Domicilio:…………………………………………………………………………………………….
Localidad:……………………………………………………………………………………………
Departamento:………………………………………………………………………………………
Teléfono:……………………………………………………………………………………………..
Alimento del que se sospecha podría ser causante de
síntomas:…………………………………………………………………………………………….
Fecha y Hora de Ingestión:
Fecha:………………………Hora:………………………..
Síntomas clínicos:
-Diarrea :
- Dolor de cabeza:
-Náuseas:
-Dolor de estómago:
-Vómitos:
-Calambres:
-Fiebre:
-Cianosis:
-Deshidratación:
-Prurito:
-Postración:
-Disminución orina
Pasaje Dorrego 1080 - (4000) San Miguel de Tucumán - Tel (Fax) 0381-4245617 - E-mail: bromatologíatuc@arnetbiz.com.ar
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SIPROSA
Dirección Gral. de Fisc. Sanitaria
DIRECCIÓN DE BROMATOLOGÍA
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ALIMENTOS Y/O BEBIDAS CONSUMIDAS EN LAS ULTIMAS 72 HS
Día 0 …./…/…
1día antes…/…/…
2 días antes…/…/…
Desayuno
Desayuno
Desayuno
Almuerzo
Almuerzo
Almuerzo
Merienda
Merienda
Merienda
Cena
Cena
Cena
Lugar donde comió
Lugar donde comió
Lugar donde comió
ALIMENTOS Y/O BEBIDAS CONSUMIDAS EN
LAS ULTIMAS 72 HS
Día 0
1día
2 días
…./…/…
antes…/…/…
antes…/…/…
Desayuno
Desayuno
Desayuno
Almuerzo
Almuerzo
Almuerzo
Merienda
Merienda
Merienda
Cena
Cena
Cena
Lugar donde
comió
Lugar donde
comió
Lugar donde
comió
Lactancia:
Materna
Materna + otro alimento
Sin lactancia materna
Pasaje Dorrego 1080 - (4000) San Miguel de Tucumán - Tel (Fax) 0381-4245617 - E-mail: bromatologíatuc@arnetbiz.com.ar
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Otros datos de interés:
Especificar si los alimentos
sospechosos fueron ingeridos:
De preparación:
Provisión de agua:
Crudos
Casera
Potable de red
Cocidos
Artesanal
Pozo
Semicocidos
Comercial
Perforación
Concurre a:
Natatorios
Guardería
Jardín
Infantes
Posee heladera:
SI....................
Viajó en los últimos 20 días: SI……………
NO..............
NO………….
A dónde………………………………………………………………………………………………
Observaciones:
…………………………………………………………………………..……………………………..
………………………………………………………………..........................................................
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Pasaje Dorrego 1080 - (4000) San Miguel de Tucumán - Tel (Fax) 0381-4245617 - E-mail: bromatologíatuc@arnetbiz.com.ar
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