formulario para casos de enfermedad alimentaria
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DGFS Ministerio de Salud Pública SIPROSA Dirección Gral. de Fisc. Sanitaria DIRECCIÓN DE BROMATOLOGÍA ________________________________________________________________________________ FORMULARIO PARA CASOS DE ENFERMEDAD ALIMENTARIA DATOS DEL ENFERMO: Apellido y Nombre:………………………………………………………………………………... DNI/LE/LC:…………………………………………………………………………………………... Domicilio:……………………………………………………………………………………………. Localidad:…………………………………………………………………………………………… Departamento:……………………………………………………………………………………… Teléfono:…………………………………………………………………………………………….. Alimento del que se sospecha podría ser causante de síntomas:……………………………………………………………………………………………. Fecha y Hora de Ingestión: Fecha:………………………Hora:……………………….. Síntomas clínicos: -Diarrea : - Dolor de cabeza: -Náuseas: -Dolor de estómago: -Vómitos: -Calambres: -Fiebre: -Cianosis: -Deshidratación: -Prurito: -Postración: -Disminución orina Pasaje Dorrego 1080 - (4000) San Miguel de Tucumán - Tel (Fax) 0381-4245617 - E-mail: bromatologíatuc@arnetbiz.com.ar DGFS Ministerio de Salud Pública SIPROSA Dirección Gral. de Fisc. Sanitaria DIRECCIÓN DE BROMATOLOGÍA ________________________________________________________________________________ ALIMENTOS Y/O BEBIDAS CONSUMIDAS EN LAS ULTIMAS 72 HS Día 0 …./…/… 1día antes…/…/… 2 días antes…/…/… Desayuno Desayuno Desayuno Almuerzo Almuerzo Almuerzo Merienda Merienda Merienda Cena Cena Cena Lugar donde comió Lugar donde comió Lugar donde comió ALIMENTOS Y/O BEBIDAS CONSUMIDAS EN LAS ULTIMAS 72 HS Día 0 1día 2 días …./…/… antes…/…/… antes…/…/… Desayuno Desayuno Desayuno Almuerzo Almuerzo Almuerzo Merienda Merienda Merienda Cena Cena Cena Lugar donde comió Lugar donde comió Lugar donde comió Lactancia: Materna Materna + otro alimento Sin lactancia materna Pasaje Dorrego 1080 - (4000) San Miguel de Tucumán - Tel (Fax) 0381-4245617 - E-mail: bromatologíatuc@arnetbiz.com.ar DGFS Ministerio de Salud Pública SIPROSA Dirección Gral. de Fisc. Sanitaria DIRECCIÓN DE BROMATOLOGÍA ________________________________________________________________________________ Otros datos de interés: Especificar si los alimentos sospechosos fueron ingeridos: De preparación: Provisión de agua: Crudos Casera Potable de red Cocidos Artesanal Pozo Semicocidos Comercial Perforación Concurre a: Natatorios Guardería Jardín Infantes Posee heladera: SI.................... Viajó en los últimos 20 días: SI…………… NO.............. NO…………. A dónde……………………………………………………………………………………………… Observaciones: …………………………………………………………………………..…………………………….. ……………………………………………………………….......................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Pasaje Dorrego 1080 - (4000) San Miguel de Tucumán - Tel (Fax) 0381-4245617 - E-mail: bromatologíatuc@arnetbiz.com.ar
