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Curso básico de formación en Nefrología Pediátrica Estudio básico de la función renal en Pediatría Gloria M.ª Fraga Rodriguez: Sección de Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Objetivos docentes Conocer los principios básicos de la función renal glomerular. Conocer cómo evaluar la función renal glomerular en Pediatría. Conocer los datos clínico-analíticos sugestivos de disfunción tubular. A partir de estos datos clínico-analíticos sencillos, poder sospechar disfunciones tubulares cuyo retraso en el diagnóstico podrían llevar a enfermedad renal crónica. Índice 1. Comprender la estructura, función y fisiología del riñón normal. 2. Conocer los cambios que en relación con la edad se producen en la tasa de filtración renal y su correspondiente reflejo en los niveles de creatinina sérica. 3. Comprender las limitaciones relacionadas con muestras de orina de 24 horas en pacientes pediátricos y los diversos métodos disponibles para la recogida de orina. 4. Interpretar un análisis sistemático urinario y los hallazgos microbiológicos en la orina. 5. Interpretar los niveles de glucosa y electrolitos eliminados en orina. 6. Utilizar correctamente pruebas para evaluar la función renal y las ecuaciones para estimar el filtrado glomerular en niños. 7. Comprender los principios de la valoración del manejo renal del agua y la disfunción tubular y ser capaz de solicitar e interpretar exploraciones sencillas para su evaluación. 1 Estructura, función y fisiología del riñón normal Los riñones son dos órganos abdominales situados en el retroperitoneo, cuyo eje longitudinal varía desde 5 cm en el recién nacido hasta 11-12 cm en el adulto. Ambos riñones muestran una superficie convexa lobulada en el recién nacido y lisa en el adulto. Al hacer el corte coronal de los riñones se observa que el parénquima renal está constituido por una parte externa, que es la corteza, y otra interna, que es la medula. Esta última queda dividida en una docena o más de cuñas triangulares, las pirámides renales de Malpighi. El seno renal es una cavidad cuya abertura coincide con el hilio renal y cuyas paredes están constituidas por el parénquima renal. Contiene, en un tejido celuloadiposo, las ramificaciones de los vasos, los nervios y los primeros segmentos del aparato excretor urinario: los cálices y la pelvis renal. Cada riñón está irrigado por una o más arterias renales que vienen directamente de la aorta abdominal y que entran en el riñón por el hilio. Se estima que cada riñón de un sujeto adulto sano contiene un millón de nefronas. La nefrona es la unidad estructural y funcional del riñón y comprende un elemento filtrante (corpúsculo renal de Malpighi) y un túbulo renal. El corpúsculo renal de Malpighi está compuesto por el glomérulo capilar y la cápsula de Bowman que lo recubre. El sistema tubular se divide anatómicamente y funcionalmente en varios segmentos (túbulo proximal, asa de Henle, túbulo distal y túbulo colector) (Figura1). Fig. 1. Descripción esquemática de la nefrona (las flechas en el interior de los túbulos indican la dirección del flujo). Fuente: Rodríguez Fernández LM. Morfología y función renal. Pediatr Integral. 2013,12:433-40. El riñón interviene en el mantenimiento de un entorno extracelular constante que es necesario para el adecuado funcionamiento de las células. Esto se consigue mediante la excreción de algunos productos de desecho del metabolismo (tales como urea, creatinina y ácido úrico) y mediante el ajuste de la excreción urinaria de agua y electrolitos. 2 Además secreta hormonas que participan en la regulación de la hemodinámica renal y sistémica (renina, prostaglandinas y bradicinina), en la producción de hematíes (eritropoyetina) y en el metabolismo óseo, de calcio y fósforo (1,25 dihidroxivitamina D3 o calcitriol). La filtración glomerular (FG) es la salida de líquido desde los capilares glomerulares a la cápsula y el 99% del ultrafiltrado glomerular se reabsorbe en el túbulo a lo largo de sus diferentes segmentos: En el túbulo proximal se reabsorben el 60-80% del agua y sodio filtrados, y prácticamente la totalidad de la glucosa, aminoácidos, proteínas de bajo peso molecular, potasio, bicarbonato, citrato, ácidos orgánicos y el fosfato. La rama descendente del asa de Henle reabsorbe el 15% del agua filtrada mientras que en el asa ascendente, impermeable al agua, se reabsorbe el 25% del NaCl filtrado, cantidades elevadas de calcio y magnesio, y se secreta potasio. Finalmente, en el túbulo distal se reabsorbe el 7% del agua, sodio y cloro, secretando potasio e hidrogeniones. A nivel del túbulo colector cortical se regula la excreción final de agua por orina dependiendo del estado de hidratación y la acción de la hormona antidiurética (ADH). Cambios con la edad de creatinina sérica y filtrado glomerular El grado de FG de un paciente depende del número de nefronas con capacidad de filtración. La nefrogénesis ocurre durante la vida intrauterina y se completa a las 36 semanas de gestación. Sin embargo, el grado de FG es bajo durante la vida fetal a consecuencia de un bajo flujo urinario y la creatinina no es un buen marcador del FG fetal porque cruza libremente la placenta y refleja tan solo la función renal materna. En el periodo posnatal existe una disminución fisiológica del FG: en recién nacidos, sus valores se sitúan alrededor de 20 ml/min/1,73 m2 y aumentan, progresivamente, hasta alcanzar las cifras de los adultos jóvenes (120-130 ml/min/1,73 m2) hacia los dos años de edad (Figura 2). Fuente: Hoseini R, Otukesh H, Rahimzadeh N, Hoseini S. Glomerular function in neonates. Iran J Kidney Dis. 2012;6:166-72. 3 Fig. 2. Durante este periodo de tiempo, la creatinina sérica apenas sufre modificaciones: permanece estable con valores entre 0,2 y 0,4 mg/dl debido a que, si bien el FG aumenta progresivamente, también lo hace la producción endógena de creatinina. La creatinina es el producto del metabolismo de la creatina en el músculo. Su producción es proporcional a la masa muscular, lo que explica las diferencias en su concentración sérica en función de la edad, el sexo, el grupo racial y el estado nutricional, no siendo un buen marcador del FG fetal porque cruza libremente la placenta y refleja tan solo la función renal materna Su eliminación se realiza mayoritariamente por filtración glomerular, aunque también existe un componente de secreción en el túbulo proximal [que aumenta a medida que disminuye el FG]. Limitaciones de recogida de orina de 24 horas en pacientes pediátricos y los diversos métodos disponibles para la recogida de orina La orina de 24 horas se utiliza para obtener un diario miccional, conocer la diuresis, calcular el aclaramiento de creatinina y cuantificar determinados elementos en orina que son útiles en el estudio de litiasis renal, síndrome nefrótico, síndrome nefrítico (calcio, fósforo, ácido úrico, oxalato, citrato, proteínas, entre otros). Al inicio, durante o al finalizar la recogida de orina, se suelen determinar esas mismas sustancias en plasma. En Pediatría la recogida de orina de 24 horas tiene cada vez menos indicaciones evidentes, no siendo necesario su recogida para estimar el FG que se puede estimar mediante ecuaciones, y por otro lado la recogida de orina no siempre es posible o no es fácil hacerla de forma correcta especialmente en niños que no controlan el esfínter urinario y en niños con trastornos miccionales. Los procedimientos de recogida de orina en niños incontinentes son mediante bolsa colectora (con o sin drenaje). La recogida mediante sondaje vesical se recomienda en aquellas circunstancias en las cuales la situación clínica del niño lo precise: unidades de cuidados intensivos, intoxicaciones e insuficiencia renal aguda. No se recomienda de forma rutinaria para el cálculo de la función renal. Para comprobar si la recogida de orina ha sido correcta, deberíamos de calcular la eliminación de creatinina en orina de 24 horas. Se consideran valores normales en el recién nacido 10,9 ±3,4 en mg/kg/día; en lactantes, entre 12 y 14 mg/kg/día, y en niños mayores de tres años, de 15-20 mg/kg/día. Tiras reactivas pH de la orina El pH en orina refleja el grado de acidificación de esta, y varía con el equilibrio ácido-base en sangre. En situaciones de acidosis metabólica, la respuesta apropiada sería aumentar la excreción urinaria de ácidos, por tanto, el pH urinario debe descender por debajo de 5,5. 4 Densidad Informa de la capacidad de concentración renal. Existe buena correlación con la osmolaridad, salvo en casos de deshidratación grave, contrastes, proteinuria, glucosuria y en el recién nacido. Oscila desde 1002 a 1035 g/l (≈ 40-1200 mOsm/kg) dependiendo de la alimentación y/o estado de hidratación. Una densidad ≥ 1025 en una muestra cualquiera de orina indicará una buena capacidad de concentración renal (se corresponde con una osmolaridad urinaria en primera orina de la mañana > 800 mOsm/kg). Proteinuria La tira reactiva es un método muy sensible para detectar la presencia de albúmina, aunque no detecta la proteinuria de bajo peso molecular. Si se detecta proteinuria en más de dos controles, debe realizarse determinación cuantitativa. Falsos positivos: orinas muy alcalinas, muy concentradas, clorhexidina, hematuria macroscópica, secreciones vaginales o contaminación con bacilos gramnegativos. En presencia de fiebre, estrés o ejercicio intenso se puede observar proteinuria ≤ 2+. Hematuria La hematuria en tira reactiva debe comprobarse (descartar falsos positivos) con sedimento urinario, que será positivo si se observan > 2-5 hematíes/campo. La microhematuria transitoria es frecuente en niños y por tanto debe confirmarse en al menos dos controles. Si persiste, realizar urocultivo y cuantificar el índice Ca/Cr en orina. Glucosa Aparece en tubulopatías proximales y cuando la glucemia es mayor de 180 mg/dl. Leucocitos El reactivo detecta la actividad de la esterasa leucocitaria. Si la orina se ha recogido en condiciones estériles, valorar la presencia de infección urinaria, aunque es necesario tener en cuenta que puede existir leucocituria sin bacteriuria. Si se detecta leucocituria persistente y urocultivo negativo, descartar tuberculosis. Nitritos Indica la presencia de gérmenes (habitualmente Gram negativos) que reducen los nitratos de la dieta a nitritos. Para ello se requiere un número determinado de gérmenes en la vejiga (> 104 UFC/ml) y un tiempo mínimo de permanencia de la orina en la vejiga (3-4 horas). Por esto último, el test pierde sensibilidad en el lactante. El sedimento urinario, acompañado de tinción de Gram, 5 mejora el rendimiento de la prueba reactiva ya que permite visualizar bacterias aunque la orina no haya permanecido cuatro horas en la vejiga. Podemos ver falsos negativos en orinas diluidas y también en el caso de gérmenes no reductores (Gram positivos, habitualmente). No hay que olvidar que el urocultivo es la prueba definitiva para diagnosticar infección urinaria y que la muestra debe ser sembrada antes de cuatro horas o refrigerada a 4 °C en su defecto. Examen microscópico directo de la orina Células de descamación Son de escasa significación patológica en el niño. Leucocituria Es significativa a partir de 5-10 leucocitos por campo. Hematuria Es significativa a partir de 5 hematíes por campo. Un porcentaje elevado de hematíes dismórficos (> 80 % o > 5-10% acantocitos) vistos con el microscopio de contraste de fases, así como un volumen corpuscular medio < 60-70 fl, orientan hacia una hematuria de origen glomerular. Cristaluria Los cristales de oxalato, fosfato, carbonato cálcico, ácido úrico o fosfato amónico magnésico no siempre indican patología, aunque su persistencia y la asociación con manifestaciones clínicas hacen necesario un estudio metabólico de litiasis. Los cristales de cistina son siempre patológicos (indican cistinuria) y los de tirosina y leucina se asocian a patología hepática. Cilindros Se forman en la luz tubular a partir de la proteína de Tamm-Horsfall. Interpretar los niveles de glucosa y electrolitos eliminados en orina Los iones en orina deben valorarse en conjunto con los iones séricos, más la situación clínica del paciente. Cifras de electrolitos en orina consideradas como normales pueden no serlo al relacionarlas con su concentración plasmática. En el túbulo proximal se reabsorben el 60-80% del agua y sodio filtrados, y prácticamente la totalidad de la glucosa, aminoácidos, proteínas de bajo peso molecular, potasio, bicarbonato, citrato, así como los ácidos orgánicos y el fosfato. La glucosuria aparece, por lo tanto, en tubulopatías proximales y también en situaciones en las que la glucemia sea superior a 180 mg/dl. En un paciente con glucosuria y normoglucemia, hemos 6 de pensar que puede haber algún trastorno tubular proximal (congénito o adquirido) y descartar otras posibles alteraciones, entre ellas destacamos: raquitismo (por alteración en la reabsorción de fosfato) y acidosis tubular renal (por alteración en la reabsorción de bicarbonato) que se manifestará con retraso de crecimiento. Cuando se afecta el túbulo proximal en su conjunto, este trastorno se conoce como síndrome de Fanconi. Eliminación urinaria de sodio La eliminación urinaria de sodio depende de la ingesta diaria y debe de ser interpretada en el contexto de cada paciente: el riñón sano modifica la eliminación diaria de sodio para mantener una situación de homeostasis y equilibrio. La excreción fraccional de sodio (EFNa) es uno de los elementos más utilizados para valorar la integridad del túbulo renal. La EFNa representa el volumen de sangre que queda desprovisto de sodio por 100 ml de filtrado. Se puede calcular con una micción según la siguiente fórmula: EFNa (%) = (UNa × PCr/PNa × UCr) × 100. (UNa: sodio en orina; PCr: creatinina en plasma; PNa: sodio en plasma; UCr: creatinina en orina). En una situación de contracción de volumen, la respuesta apropiada es que el túbulo renal reabsorba más sodio y agua, siendo esperado encontrar valores < de 20 mEq/l en niños y < 30 mEq/l en neonatos. La EFNa será < 1% en niños y < 2,5% en neonatos. Si en una situación de contracción de volumen, el sodio en orina es alto, indicaría: Tubulopatía, diuréticos. Síndrome pierde sal cerebral. Insuficiencia adrenal. En una situación de daño tubular (necrosis tubular aguda, por ejemplo), el sodio en orina será inapropiadamente elevado, de modo que encontraremos generalmente valores > de 30 mEq/l. La EFNa será > 2% en niños y > 2,5% en neonatos. Eliminación urinaria de potasio La eliminación de potasio depende de la dieta y de la acción de la aldosterona en los túbulos distales. Una bioquímica en orina (una micción) nos puede ayudar a hacer una valoración de la dieta, pues un cociente Na+/K+> 2,5 indica dieta rica en sal y pobre en fruta y verduras. 7 En condiciones normales, la eliminación de potasio es la mitad que la del sodio. Cuando se invierte esta relación nos va orientando hacia situaciones de hiperaldosteronismo, si bien en lactantes es frecuente observar en orina valores de potasio superiores a los de Na por la baja carga en sodio de la lecha materna o de fórmula. En condiciones habituales la EFK se sitúa entorno al 10-15%. En situaciones de hipopotasemia (K < 3,5 mEq/l) la respuesta "ahorradora" es menos eficaz que la del sodio, pero el potasio en orina en una muestra aislada de orina es de gran utilidad. En situación de hiperpotasemia, una excreción baja de potasio (< 25 mEq/l) es propia de la insuficiencia renal crónica o de hipoaldosteronismo. Para el diagnóstico de las alteraciones del potasio es también útil el cálculo del gradiente transtubular de potasio (GTTK): (Ko/[osmolaridad orina/osmolaridad sangre])/Kp, donde KO es el potasio en orina y Kp el potasio en plasma. Valores inferiores a 4-5 asociados a hiperpotasemia indican hipoaldosteronismo o pseudohipoaldosteronismo. Limitaciones para su interpretación son la orina diluida y una disminución en la oferta al túbulo distal de sodio, necesario para la acción de la aldosterona. 8 Eliminación urinaria de cloro En condiciones normales, la eliminación urinaria de cloro es similar a la del sodio. Cuando el sodio en orina excede mucho al cloro, pensar en fuga digestiva de cloro. Tiene especial interés en el estudio de la alcalosis metabólica. Ante una alcalosis metabólica con hipocloremia, miramos el cloro en orina. La determinación urinaria de cloro nos ayuda a establecer el diagnóstico diferencial de algunas tubulopatías (como el síndrome de Bartter) con otras entidades (como la fibrosis quística). Deberíamos considerar la posibilidad de una fibrosis quística ante estas alteraciones hidroelectrolíticas aún en ausencia de manifestaciones clínicas típicas, especialmente en menores de seis meses. Ante una alcalosis metabólica con normocloremia hay que pensar en hiperaldosteronismo, aporte de álcalis. Eliminación urinaria de calcio La calciuria depende de la dieta, la edad, la zona geográfica, el metabolismo fósforo-calcio y la absorción intestinal. Puede determinarse en una micción aislada (calcio/creatinina en mg/mg) o en orina de 24 horas (mg/kg/día), existiendo buena correlación entre ambas. 9 Su determinación tiene especial interés en el estudio de hipercalciuria idiopática, litiasis renal, tubulopatías, sintomatología miccional (disuria, urgencia), habiendo autores que sugieren utilizar el cociente calcio/osmolaridad (VN < 0,25 mg/mOsm) en niños con poca masa muscular. El cociente calcio/citrato en primera orina de la mañana se considera el mejor predictor de litiasis si presenta valores superiores a 0,33 mg/mg. Ante la presencia de hipercalciuria y litiasis/nefrocalcinosis, deberíamos investigar el equilibrio ácido-base para sospechar o no patologías que potencialmente pueden evolucionar a enfermedad renal crónica (ERC). 10 Eliminación urinaria de fósforo Depende básicamente del aporte dietético y de la acción de la hormona paratiroidea, siendo en el túbulo proximal donde se reabsorbe la mayor parte, por lo que una tubulopatía proximal puede llevar a un raquitismo renal hipofosfatémico. Los valores normales de fósforo en sangre varían según la edad y son mayores a menor edad y el valor de la fosfaturia en orina de 24 horas es 12,4 ±4,6 mg/kg/día. La excreción fraccional de fósforo (EFP) se expresa tradicionalmente por su contraria: la reabsorción tubular de fósforo: RTP (%) = 100 - EFP, aumentando el valor con la edad (85-95%). Utilizar correctamente pruebas para evaluar la función renal glomerular y las ecuaciones para estimar el filtrado glomerular en niños Determinación en sangre de marcadores endógenos Creatinina sérica La medida de la concentración de creatinina en plasma ha sido clásicamente utilizada para evaluar la función renal; sin embargo, su utilidad como marcador de FG presenta limitaciones relacionadas con sus características biológicas y los métodos de medida. La relación de la creatinina con el FG no es lineal, siendo preciso descensos importantes del mismo para que la concentración de creatinina se sitúe por encima de los valores de referencia. Cistatina C sérica La cistatina C es una proteína de bajo peso molecular sintetizada por todas las células nucleadas, filtrada a nivel glomerular, reabsorbida y catabolizada por las células del túbulo proximal. Por lo tanto, no aparece en orina, por lo que el cálculo de su aclaramiento no tiene sentido. Su concentración sérica es más elevada en el momento del nacimiento y disminuye progresivamente durante los siguientes 12-18 meses, momento a partir del cual permanece estable. A diferencia de la creatinina, es un buen marcador de la función renal fetal y neonatal inmediata y no está influida por la masa muscular o la ingesta proteica, si bien no está disponible en todos los ámbitos, tiene mayor coste y el tratamiento con dosis altas de glucocorticoides, el hipertiroidismo, el tratamiento con tiroxina y concentraciones elevadas de proteína C reactiva están asociadas a un incremento en su concentración sérica. 11 Filtrado glomerular Filtrado glomerular medido El FG se mide mediante la depuración o aclaramiento renal o plasmático de un marcador y corresponde al volumen de plasma del que dicho marcador es eliminado totalmente por el riñón por unidad de tiempo. Diversas sustancias (radioisotópicas y no radioisotópicas), pueden ser utilizadas para medir el FG aunque por sus características estas últimas son de elección en Pediatría. La complejidad técnica y la incomodidad que representa para los pacientes el uso de marcadores exógenos determinan que no sean utilizados en la práctica clínica habitual y que sean relegados para aquellas circunstancias en que se requiera una medida exacta del FG como el ajuste de dosis de fármacos de elevada nefrotoxicidad. Aclaramiento de creatinina El aclaramiento de creatinina se obtiene a partir de su concentración en suero y de su excreción en orina recogida, generalmente, durante un periodo de 24 horas. El aclaramiento es el volumen de plasma que es aclarado de una sustancia en la unidad de tiempo. Se calcula según la siguiente fórmula: Ccr = (UCr/ PCr) × Vm. UCr y PCr son las concentraciones de creatinina en orina y plasma (mg/dl), respectivamente, y Vm el volumen de orina emitido en un minuto (ml/min). En Pediatría, el aclaramiento se corrige a la superficie corporal del adulto 1,73 m 2 para permitir la comparación entre pacientes de diferente tamaño. La medida del aclaramiento de creatinina no mejora la valoración del FG obtenido mediante ecuaciones de estimación, presentando además una serie de limitaciones importantes: Sobreestimación de entre el 10-20% del verdadero valor del FG como consecuencia de la secreción tubular de creatinina en individuos con función renal normal. La dificultad e incomodidad que representa la obtención de orina de 24 horas, especialmente en niños pequeños o con problemas de incontinencia, que con frecuencia da lugar a recolecciones incompletas de orina. Filtrado glomerular estimado Dado que la medida del FG no es factible en la práctica diaria, se han desarrollado ecuaciones que tratan de obtener una estimación del FG a partir de la concentración sérica de creatinina, cistatina C o ambas y de variables como la edad, el sexo, la talla y la raza. 12 Los procedimientos de medida y calibración en el laboratorio de los marcadores endógenos (básicamente la creatinina y la cistatina C) se han ido modificando con el tiempo. Ello implica que es necesario disponer de nuevas ecuaciones que sean válidas para los actuales procedimientos de medida. Ecuaciones de estimación del filtrado glomerular basadas en la cistatina C (mg/l) Filler 2003 (ml/m/1,73m2) 91,62 x CisC-1,123 Grubb 2005 (ml/m/1,73m2) 84,69 x CisC-1,680 × 1,384 (si edad < 14) Zappitelli 2006 (ml/m/1,73m2) 75,94 / CisC1,17 × 1,2 (si trasplante renal) Schwartz 2012 (ml/m/1,73m2) 70,69 × CisC-0,931 Filler 2003, Zappitelli 2006 y Schwartz 2012: nefelométrico. Grubb 2005: turbidimétrico. Ecuaciones de estimación del filtrado glomerular basadas en la creatinina y cistatina C Schwartz (CKiD 2009) (ml/m/1,73 m2) Schwartz (CKiD 2012) (ml/m/1,73m2) 39,1 × (talla/Cr]0,516 × (1,8/CisC)0,294 × (30/BUN)0,169 × 1,099varón × (talla/1,4)0,188 39,8 × (talla/Cr)0,456 × (1,8/CisC)0,418 × (30/BUN)0,079 × 1,076varón × (talla/1,4)0,179 BUN: nitrógeno ureico en sangre; CKiD: Chronic Kidney Disease in Children; CKiD 2009: método de medida de cistatina C turbidimétrico; CKiD 2012: método de medida de cistatina C nefelométrico. Talla: metros; creatinina sérica y BUN: mg/dl; cistatina C: mg/l. La ecuación basada en la creatinina más conocida y más utilizada (por tener un formato sencillo) es la ecuación de Schwartz, publicada en el año 1976, que llamaremos ecuación original de Schwartz: Estimación del FG [ml/min/1,73 m2] = [K × talla (cm)] / Crp (mg/dl). El valor de K se establece de la siguiente forma: Menores de un año: 0,45 en recién nacido a término y 0,33 para recién nacido pretérmino. Mayores de un año: 0,55. Niñas de 13 a 21 años: 0,55. Varones de 13 a 21 años: 0,70. En el año 2009, Schwartz et al. publicaron (entre otras) la ecuación actualizada o modificada con idéntico formato que la anterior. Esta ecuación es la adecuada para utilizar en la actualidad (de acuerdo con los cambios que se han producido en el laboratorio: creatinina estandarizada). El valor de la K en la ecuación actualizada es 0,413. No se dispone de valores de K para menores de un año ni tampoco hay valores diferentes en la adolescencia para niños y niñas (a diferencia de la ecuación original). En determinadas circunstancias no es adecuada la utilización de las ecuaciones de estimación basadas en la creatinina. Estas serían las principales limitaciones: Obesidad severa/ malnutrición. 13 Enfermedades musculares o neuromusculares. Amputación de alguna extremidad. Situaciones de FG cambiante: insuficiencia renal aguda, paciente ingresado en una unidad de cuidados intensivos. En estas circunstancias se sugiere la utilización de pruebas adicionales, como la concentración sérica de cistatina C o una medida de aclaramiento. Comprender los principios de la valoración del manejo renal del agua y la disfunción tubular y ser capaz de solicitar e interpretar exploraciones sencillas para su evaluación Los parámetros relacionados con el manejo renal del agua se ven afectados con más frecuencia que la albuminuria en niños con pérdidas de parénquima renal y filtrado glomerular normal. La formación de la orina es determinada por dos procesos distintos: Filtración de líquido a través de los capilares glomerulares hacia el espacio de Bowman (que depende de fuerzas hemodinámicas que actúan en el capilar glomerular). El segundo es la modificación del volumen y de la composición del filtrado glomerular en los túbulos renales. El 99% del ultrafiltrado glomerular debe de ser reabsorbido en los túbulos a lo largo de sus diferentes segmentos. Las tubulopatías renales se caracterizan por alteraciones bioquímicas y clínicas derivadas de una disfunción en los túbulos renales, pudiendo ser congénitas o adquiridas y de manifestación precoz y/o tardía. En las tubulopatías habitualmente la función renal glomerular es normal inicialmente. Por eso es importante tener un alto índice de sospecha de cara a hacer un diagnóstico precoz y manejo adecuado y evitar el deterioro del FG. Estos son los principales datos clínico-analíticos que podemos ver en trastornos tubulares: Historia perinatal: prematuridad, polihidramnios, bajo peso para la edad gestacional. Cuadro general: astenia, malestar, irritabilidad. Síndromes digestivos: vómitos, dificultades en la alimentación. Deshidratación, sed, avidez por el agua y sal, poliuria. Retraso del crecimiento. Infección urinaria. 14 Alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base. Tetania, raquitismo o nefrocalcinosis. Alteraciones oculares o hipoacusia. El diagnóstico de sospecha de tubulopatía se basa en: Historia clínica detallada: historia prenatal y neonatal; antecedentes familiares (consanguinidad). Hacer especial hincapié en ingesta de líquidos, avidez por la sal, posible poliuria. Exploración física: desarrollo pondoestatural. Mirar peso, talla y presión arterial. Estado de hidratación, raquitismo, anomalías auditivas y oftalmológicas. Evaluación de la función renal Orina: aspecto macroscópico, tiras reactivas y sedimento. Volumen y concentración urinaria. Cálculo del FG estimado mediante ecuaciones (no es necesario recoger orina de 24 horas por este motivo). 15 Calcular el hiato aniónico o anion gap plasmático: distingue la ATR de las acidosis orgánicas. o En la ATR el hiato aniónico [Na - (Cl + bicarbonato)] es normal (8-16). o En las acidosis orgánicas está elevado. Estudio de función tubular: en la siguiente pantalla expresamos las exploraciones sencillas que podemos solicitar. Otros estudios que pueden estar indicados son: ecografía renal, valoración auditiva y oftalmológica, estudios genéticos. Estudio de función tubular Eliminación urinaria de sodio, cloro, potasio, calcio, magnesio, glucosa y ácido úrico. En el caso del fósforo, se suele calcular la reabsorción tubular. Índice o cociente urinario El test funcional más simple para expresar la eliminación urinaria de una sustancia (en una micción) es el índice o cociente urinario: expresa los mg o mEq de la sustancia a estudiar (X) que aparecen en la orina en relación a la creatinina filtrada. Se calcula dividiendo la concentración de ambas en orina (Ux/UCr). Lo hemos visto en el caso de la calciuria, por ejemplo. Tan solo necesitamos orina. Otra manera de determinar la eliminación urinaria de solutos es mediante la excreción fraccional de una sustancia. Se refiere al volumen de sangre que queda desprovisto de una sustancia por cada 100 ml de filtrado: EF (%) = (UX × PCr/PX × UCr) × 100. UX, PX, UCr y PCr son la concentración del soluto a estudiar y de la creatinina en orina y plasma, respectivamente. Necesitamos, por tanto, muestra de sangre y orina. Volumen urinario Una forma sencilla y muy útil de estimar el volumen urinario para confirmar poliuria es calcular el volumen de orina que se forma por cada 100 ml de FG: V/FG (ml/100 ml de FG). Su fórmula es: V/FG = (PCr × 100)/UCr. El valor normal en niños mayores de un año es 0,59 ±0,22% (es decir, un V/FG > 1,25 por encima de un año indica poliuria). 16 Capacidad de concentración renal La osmolaridad plasmática se mantiene en un margen estrecho entre 280 y 290 mOsm/l. El riñón puede diluir la orina hasta 50 mOsm/l y concentrarla hasta 1200 mOsm/l. Esta capacidad de concentración es una de las funciones que se pierden de forma más temprana en los trastornos renales y provoca la poliuria que presentan estos pacientes. La forma que resulta más sencilla a la hora de estimar la capacidad de concentración renal (que puede estar afectada por un problema renal primario o secundario) es medir la osmolaridad urinaria en la primera orina de la mañana tras restricción hídrica nocturna, siendo normal > 800 mOsm/l. Si no es así, debemos realizar una prueba de desmopresina para comprobarlo. Puntos clave La función renal glomerular se debe de evaluar mediante la determinación de creatinina sérica y de una ecuación de estimación (FGe). El aclaramiento de creatinina (con recogida de orina de 24 horas) no ofrece ventajas con respecto al FGe. La presencia de glucosuria con normoglucemia nos hará pensar en una posible tubulopatía proximal. La eliminación urinaria de cloro es similar a la del sodio y la de potasio es la mitad de la del sodio. Ante una alcalosis metabólica hipoclorémica con cloro urinario > 20 mEq/l, hemos de pensar en pérdidas renales de cloro (síndrome de Bartter y diuréticos, entre otros). Ante una alcalosis metabólica hipoclorémica con cloro urinario < 10 mEq/l, hemos de pensar en pérdidas extrarrenales de cloro (digestivas, fibrosis quística). Ante una acidosis metabólica, el cálculo del anion gap plasmático nos orienta a la etiología: suele ser normal en la acidosis tubular renal. La capacidad de concentración urinaria es una de las funciones del riñón que se altera más tempranamente en la enfermedad renal. Se debe de sospechar ATR ante un lactante con vómitos, poliuria, deshidratación y falta de ganancia ponderal. Ante una alcalosis metabólica hipopotasémica debemos de pensar en un posible síndrome de Bartter o síndrome de Gitelman. 17 Bibliografía Aguirre Meñica M, Luis Yanes MI. Tubulopatías. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014;1:135-53. Antón M, Rodríguez LM. Nefrología pediátrica. Manual práctico. Madrid: Asociación Española de Nefrología Pediátrica; 2011. Ariceta G, Aguirre M. Tubulopatías en la infancia que progresan hacia la enfermedad renal crónica. 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