.¿i /\ \ 1.,*. \;'tr-,,\e, .M-\TL f !¡;': ''-¿-;'J UNTVERSIDADDE SMCA ESCI]EI,A UNT\IER.SITARIA DE ENFERTYIERIAY FIS'IOTERAPIA DE AI{AT\OMIAE HISTOLOGIATITJMANIA.S DEPARTA1VIENT1O lt n rt ,,BASESAATATOMICASDE I,AS LESIONES TRAUI]IATTCASDEL PLEXO BRAQUTALv SUS TERMINALES. RAIUTAS SU REPERCUSIONEN FISIOTERAPIA" ¡rl n a a - r,i ñ I ñ María Luisa Morales Jiménez. É n Salamanca, 1995 I 7 t f f. I n ¡{ ¡{ fl UN¡VERSIDAD DE SALAMANCA Oepartamento d6 Aoatomia s Hlatologia Humanas f á r'i á { á á á á ¡{ É DAI',IIEL TORANZO lVfARTIhlEZ, Doct"oren Medicina y Ciru gta y Catedrático E.U. de AnatomÍa Humana del Departamento de Anatomía e Histologfa Humanas de la Universidad de Salamanca, É ¡4 CERTIFICO: á á á É É á á á á É Que el estudio experimental realizado como Tlabajo de Grado uBases anatómicas de las lesiones traumáticas del plexo braquial y sus titulado: ramas terminales. Su repercusión en Fisioterapi&n, ha sido realizado, bajo mi dirección, por la Diplomada Dña MarÍa Luisa Morales Jiménez, en el Departamento de Anatomía e Histología Humanas (secciónDocente-investigadoraC -Prof. Dr. D. Ricardo Y ázquez Rodríguez-). Que a mi entender, el mencionado trabajo, reune los requisitos indispensables para que la autora pueda optar al Grado de Diplomada por la Universidad de Salamanca. á á A Y para que así conste,firmo el presente certificado en Salamanca a catorcede Junio de mil novecientosnoventa y cinco. É . _*:_:_ , \ t \ FI É É E I É x É aa É á ¡r I Fdoi Prof..Dr.D. Toranzo xt á -l -a { Éi ri á { ri ít :{ xf Fi Fi Ft !i ln ñ á Fi tii Fi Fi ¡{ Ér 4 Fi ¡a A mi hermano, Luis Miguel v mi ahliado, José Manuel ! a Y fl fl t { { t t t { t ¿ t í rri { {a { la t -l { I { / r, ,ll Fi á X fr l - . ¡.!t ,rl * >a >t it fl á { { { { No llores por no ver el sol pues las lágrimas no te dejarán ver las estrellas. (R. TAGORE) 3 ft { I a a a INDICE { 1 rl ,1 PROLOGO. 8. tr. AGRADECIMIENTOS. 11. m. INTN,ODUCCION. r5. { ry.- ESTUDIO ANATOMICO DEL PTT'XQ BRAQI.JIAL. 18. * v.- LESTONESTRAI,JMATICAS DEL PLEXO BRAQT]HL Y SUS RAIUA,STERÑIINALES. 52. TRATAIYIEhITO FISIOTERAPICO DE I"AS LESIONES TRAI.]MATICAS AGUDAS DEL PLEXO BRAQUIAL Y SUS RAMAS TERTVTINALES. 97. TR.ATAMIENTO FISIOTERAPICO DE I,A PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA. Lt4. TRATAMIENTO FISIOTERAPICO DE I,ASI NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO DEL PLEXO BRAQUTAL Y SUS RAL{AS TERLTNALES. 118. TR.ATAMIENTO FISIOTERAPICO DE I,AS LESIONES TB.AUMA'TICAS AGI.JDAS PROGRESA¡TDO A CRONICAS DEL PLUO BRAQUTAL Y SUS RAMAS TERMINALES. 122. x.- BIBLIOGRAFIA, L24. xr.- ICONOGRAFIAY LENNDA. L29. xu.- CONCLUSIONES. t4. t r| { a { a, { .| vI.- rC rl a a ,a '.tl vlr.VTtr.. '| a { a rr- !t ¡f ¡1) ú a 7c ¡c !,tt :l a a I n n ¡o n ''¡ I - rts I I I F n Prólogo. A A É É ¡., A á á É I É É á n á n ¡- I.- PROLOGO. II t- xl É tl Prólogo. t I É I A á á á { I jr á A - "el arte y ciencio d-el O.M.S. define la Fisioterapia como y tratamiento ftsico por medio del eiercicio terapéutico, calor, frío, agua, masoie dc el.ectricidnd. Entre los fines d.el tratamiento estún el aliaio d'el dolor, el aumcnto y la móximo Ia cireulacíón, Ia preaención y corrección d'e la d.isfunción recuperaeión d.efuerzn, mouitiilad y coordinación. I'a Fisíoterapia también íncluye ¡I/- l4 b ejeeución d.e pruebas eléctricas y úuLnuoles para determinar el ualor afeitoc¡On y la fuerza muscular, pruebas para dctermínor las capacidndcs articular I de Ia capacid-a.d. funcionales, Ia mcd.ida ¡Ie to amplitud. del movimiento . uital" cotno ayu¿as diagnósticos p&ra eI mó.dicoy p&r& eI control dp ln eaolución" La á á á á ñ A á á á Éf á Éi r- r- Este comienzosejustifica en el desconocimientode la gente a cerca del qué se basa éste. trabajo que el fisioterapeuta está capacitado para realizar y en de Existe gran cantidad de personas que nos identifica bajo el apelativo "masajist4s,, y no es del todo falso, pues ya lo dice el encabezamientode este apartado: la O.M.S. reconoceel arte del masaje dentro de nuestra especialidad, plro esta disciplina no es sólo eso. La Fisioterapia comprende ¡n campo muy sino amplio dentro de la salud, no sóloa nivel curativo y de recuperación funcional, desde la también preventivo. Los campos que nuestra profesión abarca van y actuación en el Deporte, Tfaumatología, Enfermedades Degenerativas y Sistema Tiaumáticas del Sistema Nervioso Central, Sistema Nervioso Periférico y Respiratorio, osteomuscular, Afectaciones del sistema cardiovascular Postincluyendo hasta el campo de Ia Geriatría y Recuperación Funcional quirúrgica de determinadas afecciones' Es precisamente en el campo de la Neurología donde se fundamenta el posterior "Tlabajo de Grado'. Queda finalmente hablar de los motivos que me han impulsado precisamente hacia estetema y no hacia cualquier otro' Mi interés hacia las Lesiones Ttaumáticas del Plexo Braquial y sus tipo Ramas Terminales es el haber sufrido la experienciade una patología de este de en mi época infantil. Obviamente no podía dejar escapar la oportunidad y aumentar mi formación sobre un tema que me ha afectado tan ürectamente me ofreció cuando mi profesor, ahora mi amigo, el Prof. Dr. D. Fernando S¿ínchez en el su colaboración y conocimientosy me dio la oportunidad de trabajar Departamento, no pude menosque aceptar' I I I a f Prologo- r, a d I { I { a { d á { rC un Como conclusión decir que este'Tlabajo de Grado" quiere y debe ser Tlaumatismos del Plexo compendiode toda la información disponible acercade los Fisioterápico' De Braquial y sus Ramas Terminales, así como su Tlatamiento en el c4mpo de la hecho somos conscientes de que queda mucho por investigar de cualquier Neurorogía y por tanto este no es el único y definitivo tratamiento de lo mucho lesión nerviosa; pero sí un paso adelante para una futura ampliación que se puede añadir a este estudio' tema IJna vez dicho esto no queda más que empezar ürectamente el que hemos venido a tratar. A á r.l { { d rt á íl { { { { Ét ,r F! ,4 :|. !ít { ¡{ { x¡ P p f¿ |{ É ¡{ p f'{ 10 -l Agradecimientos. II .. AGRADECIMIENTOS. ll FI Agrodecimientos. í A d d á { á J rt I á t I É En primer lugar deseo expresar mi más sincero agradecimiento al prof.Dr. D. Fernand.o Súnchez Eernó.ndez por su ayuda y apoyo continuo durante las largas horas de trabajo hasta finalizar el mismo. Agradecimiento también para el Prof. Dr. D. Daniel Toranzo Mattínez, director de este estuüo, que aunque y que me presto su ayuda en todo momento. É ¡rl íi ¡r{ É É I ri ¡{ á ¡{ á Frt É ;- É Ft r-i ¡{ A ambos,junto con lo anteriormente expresado,gracias por haber sido capacesde transmitirme durante mis tres años de estudio en la Diplomatura de Fisioterapia todos mis conocimientos sobre Anatomía Humana, Biomecánica y Cinesiología,indispensablespara el desarrollo de mi profesión. Al Prof. Dr. D. Rícardo Vózquez Rodríguez, así como a los mi.embros de Ia Unid.a.d.Docente.Inuestigadara C del Departamcnto da Anatomía e Eistología Humana d.e la Facultad de Medicina de Salamanc@,por su acogida en el citado Departamentoy la ayuda prestada, poniendoa mi üsposición el material necesario para el desarrollode este estudio. A la Profa. Dña. Rosa Gonuílez dcl Río, directora de la Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de Salamancapor su apoyo constante. ,\l Prof. Dr. D. José lgnacio Coluo .Arenillns, su aporte bibliogrrífico y su amable orientación de mis dudas a cerca del Tlatamiento Fisioterápico de las LesionesTfaumáticas del Plexo Braquial y de sus Ramas Terminales, resultaron importantes para la elaboración de mi estudio. Gracias a é1 por despertar mi interés y transmitirme sus conocimientosa cerca de la ayuda que la Fisioterapia puede prestar en una especialidadtan imprevisible comola Neurologra. H H H ¡{ H H FI A la Profa. Dña. Angeles Ortiz Oria, Fisioterapeuta del Hospital Universitario de Salamanca, por su orientación en la búsqueda de valiosos documentosbibliográficos para este estudio. A Dña. Guiltertnina. Luca.s, Supervisora y Fisioterapeuta de la Unidad de Fisioterapia del Hospital Campo Arañuelo de Navalmoral de la Mata (Cáceres), É FI É r{ t2 i. a l| { a a a a l| { l| a ¡a I| x) !| ¡f { l| ;D ;l ¡f Agradecimientos. y D. Juan Pedro Mirón Riaero, Fisioterapeuta del Hospital Campo Arañuelo de Navalmoral de la Mata (Cáceres)y Especialista en Fisioterapia del Deporte; sus consejos,enseñanzay ayuda, me han sido de gran utilidad para conocertodo 1oque entraña y rodea el mundo de la Fisioterapia y saber superarme día a día conno profesionalde esta especialidad. A las Profa. Dña. Francisca García Martín y a la Profa. Dña. Angetra. Cansco Alonso, Fisioterapeutas del Hospital Virgen de la Vega de Salamanca, que durante los cursos académicos93-94 y 94-95 me transmitieron muchos de sus conocimientosy experiencia a cerca del Tlatamiento Fisioterápico en el campo de la Tlaumatología y la Neurología. d.e Enfermería v A la Biblioteea de I.a Escuela Uniuersitaria Fisioterapia d¿ Salamanca y a la Biblioteea dc Ia Faculto.d. de Medicina de Salamanco, así como a los miembros que la integran, su aporte bibliográfrco y su esfuerzopara recopilar documentossobre este estudio, incluso de otros puntos de España,me ayudaron a orientar y llevar a cabomi trabajo. { a t ¡t ¡t ¡l n ¡f ). ¡f ¡f A Idoia Acosta Eernúndez, .4na Marí.a, Maftín Nogucras y Blanra Esther BarberoBonilla, amigas y compañerasde promoción, su amistad, ayuda y ánimo constante, tanto en los momentos difÍciles como en los gratos, me han sido de gran utilidad para resolver las complicacionesque me surgieron y hacer las largashoras de trabajo más llevaderas' A todas mis amigaq algunas de ellas, compañeras de promoción, por su interés, ánimo y consejosde traquinlidad durante todo el tiempo hasta finalizar este estudio. r! rt p A tnis herma.nos, María Josefa y Luis Migpel" su ánimo constante, su interés en mis estuüos y profesión y su invalorable cariño han sido la mejor motivación para conseguir mis metas comoprofesional de la Fisioterapia. fo f. fo A José María ffimaz Gonzdlez, alguien muy especial que comparte mis momentosdifíciles y es la razón de los más felices. ¡. I. ¡¡ )¡ ¡. ¡a t )a A tnis padres, todo lo que soy como persona y todo lo conseguido hasta ahora en mi profesión se lo debo a ellos. Supieron estar a mi lado en los momentos más difíciles y significativos de mi vida, transmitiéndome su cariño tan valioso para mf. Agrodecimientoa- a a J a a A todos, muchas grocias- t t a a a a a a ¿ a a { ,rf a { { a rf a { a a { lr) a n )a ¡a ¡a n )a É ¡¿ >¡ ¡¿ É ¡a ¡. p p t4 ! ¡{ Intrcdu¿ción. ¡¿ J i { { ¡rf r{ l. ra r| lrl r{ á É Ff Ft lfl { { É É !a 4 { rrf rrf ¡{ n n n F III .. INTRODUCCION. F F F n F F P F ts ts F F 15 F F n ts b Intrcduccíón. i Fa i ¡{ { { ¡{ i ¡{ n ¡a ¡a El estudio que aquí se presente tiene como objetivo guiar, a todos aquellos que dedican su vida profesional a la recuperación funcional mediante técnicas de Fisioterapia de cualquier patología que resulte invalidante para la calidad de vida ideal del ser humano, en el hallazgo de técnicas posibles y actualmente en auge en el Tlatnmiento de las Lesiones Nerviosas Tlaumáticas del Plexo Braquial y sus Ramas Terminales. É F ¡{ ¡t Es imposible descartar, sin duda alguna, el conocimiento detallado de las BasesAnatomicas que rigen la inervación del miembro superior, tanto lo referente al Plexo Braquial, como de sus ramas Colaterales y Terminales, centrándonos especialmente en estas últimas por motivos que seguidamente explicaremos. Del mismo modo, es imprescindible, el conocimiento de todas aquellas estructuras anatómicas que con ellas se relacionan, la musculatura que ejecutará sus órdenes mediante la llegada de sus impulsos nerviosos y la acción que ejecutará el grupo muscular al cual dirige su información. Para llegar a la exposiciónde las diferentestécnicasque la Fisioterapia ofreceen este tipo de afectación, es necesario conocerla más detallada información que rodea a la lesión en sÍ. Por este motivo, mereceun capítulo importante el estuüo de la Neuropatía como tal, en cuanto a la tipología, fenómenos fisiopatológicos que acontecenjunto a ella y lesiones nerviosas traumáticas más destacadas que este término engloba. Referente a este ultimo, se ha centrado este estudio en todas aquellas lesiones nerviosas traumáticas del Plexo Braquial y de sus Ramas Terminales especialmente,por ser las que con mayor incidencia se afectan. Una vez conocidas las características más significativas que encaminanla localizacíóndel nervio o nervios afectos,así comoel nivel de la lesión, se puede pasar a especificarcada una de las técnicas de Fisioterapia que este estudio expone. Con ellas se pretende dar a conocerlas diferentes vías de recuperación funcional de las que esta especialidaddispone, sin que por ello sean excluidas otras técnicasde recuperaciónfuncional de las cuales no se ha tenido conocimiento. Intrcducción. i a a a a I { a a a a 't a ra a a t t { { y El motivo de este capítulo es conseguirla más perfecta independencia posibilidades que la afectación utilidad funcional del miembro, desde las limitadas ofrezca. probablemente estarla mal decir que la mejor de las Técnicas de del conocimiento de las cirugÍa Nerviosa sería mal reconocida si no se ayudara RecuperacionesFuncionales Técnicasde Fisioterapia para pretender la mejor de las en concreto, porque de modo siempre limitada por. ul daño sufrido en la fibra nerviosa de las Lesiones Tlaumáticas alguno cirugÍa y Fisioterapia son, dentro del campo complemtarias. Apostando Nerviosasque en este estudio se tratan, dos especiaridades estudio, ha hecho por ello, el Tlatamiento Fisioterápico con el cual conluye este ieferencia justificada a la aplicación o no de un Tlatamiento Quirúrgico' quirúrgico' en Como contradicción, e intentando eludir el tratamiento en numerosos casosinevitable' cuanto a afectaciónnerviosa se refiere, aunque resulta entidades que aún hoy en día se se propone el Tlatamiento Fisioterápico de una de las parálisis Braquial obstetrica. práa,r.. en el momento d.ernacimiento comoes la { { a rt { { { !t Técnicas Sería una utopía predecir que con la aplicaciónde las mejores las experienciasque los diferentes de Fisioterapia recopiladas en este estudio desde de recuperar aceptablemente autores han obtenido como recompensa, son capaces es gratamente reconocido' cualquier tipo de lesión nen¡iosa traumática. sin embargo, pretende integrar el por parte del paciente y fisioterapeuta, que la Fisioterapia que es' con la más bella estética y miembro superior afecto como parte del cuerpo funcionalidad Posibles. ri a :1 tl Fi r{ r{ ¡{ É ¡{ H É ¡a !a É Fl }{ ){ t7 N.. ESTUDIO AATATOMICO DELPLEXO BRAQUIAL. Estu.dio onotómi¿o del plao bruquiol. procedentes del Plexo EI miembro superior está inervado por ramas del cuello y la axila (Figs' L y 2)' Braquial, el cual está situado en las regiones al estudio anatómico El capítulo que se tratará seguidamente nos lleva estructuras que se relacionan con él' Para de dicho plexo, así como de todas aquellas del presente estudio anatómico en los ello, procederemos a Ia estructuración siguientes aPartados: 1. Constitución del Plexo Braquial' 2. Relacionesdel Plexo Braquial' 3. Anastomosisdel Plexo Braquial' 4. Distribución del Plexo Braquial' corresponde a las El Plexo Braquial tiene forma de triángulo; la base primera vértebra dorsal; el vértice está en la cuatro úItimas vértebras cervicalesy la plexo atraviesa primero la parte inferior y región axilar. En el curso de su trayecto, el en la región axilar (ROITVIERE y lateral del cuello y penetra enseguida DELMAS,1987). 1.coNsrrructoN DEL PLD(O BRAQInAL' por la anastomosis de las La constitución del Plexo Braquial viene dada cerwicalesc5, c6, c7 y c8; así como del ramas anteriores de los nervios raquídeos nervio raquídeo dorsal Dl Gig' 1)' más o menos En la mayoría de los casos'c5 recibeuna anastomosis' Dl recibe una anastomosis de D2 importante, de c4. Bastante a menudo también (TESTUT Y IATAR.IET, 1988)' de la cu-arta.rama La quinta rama cervical, tras recibir la anastomosis formando er rlonco primario superior o cervical, se une a la sexta rama cervical Primer Tronco Primario' 19 Estud,ioonatómbo del plao bruquiol. a a a 't { { a a a 1 a a a a rt tl ta a 4 a í ¡A ¡t ¡a n n ¡! n ts F ts B I n t-.,1 t; lu F F La séptima rama cervical queda independiente dando lugar al Tlonco Primario Medio o Segundo Tlonco Primario' La primera rama dorsal, después de recibir la anastomosis de la para dar lugar al Tbonco segunda rama dorsal, se une a la octava rama cervical primario Inferior o Tercer Tlonco Primario. Posteriormente, cada uno de estos anterior y una Tboncosprimarios se desdobla dando lugar a dos ramas: una rama rama posterior. Las tres ramas posteriores de los Tloncos Primarios se van a reunir (según TESTUT originando el Tlonco Secundario Posterior o Tlonco Radiocircunflejo de sus y LATAR.IET, 1988), el cual dará lugar a nivel del hueco de la axila a dos ramas: el nervio Radial y el nervio Circunflejo' La rama anterior del Tlonco Primario Superior se va a reunir con la Tlonco Secundario rama anterior del Tronco Primario Medio dando lugar al y LATAR.IET, 1988); Anteroexterno o Tronco Mediomusculocutáneo (según TESTUT y la raíz externa del nervio del cual se desprenderá el nervio Musculocutáneo Mediano. La rama anterior del T?onco Primario Inferior queda independiente o Tlonco según FARABEUF, constituyendo el Tlonco Secundario Anteroexterno de originar los Mediocubitocutáneo (TESTUT y LATAR-IET, 1988), el cual, después interna del nen-io nervios Braquial Cutáneo Interno y Cubital, se convierte en Ia raíz va a formar Mediano, que, uniéndose ala raíz externa por delante de la arteria axilar, "V el nombre de recibe unión Esta 1987). y (ROIIVIERE DELMAS, Mediano nervio el del Mediano', de cuyo vértice nace dicho nervio' Según TESTUT y LATAR.IET (1988), del Tlonco Secundario Cutáneo Interno. Anteroexterno se origina también el nervio Accesorio del Braquial Tlonco Secundario Las tres ramas posleriores de los Tloncos Primarios más el posterior dan lugar a la Aleta Posterior del Plexo Braquial. La unión del Tlonco y las tres Secundario Anterointerno junto con el Tronco Secundario Anteroexterno del Plexo ramas anteriores de los Tloncos Primarios originan la Aleta Anterior Braqüal. 2. RELACIONESDEL PLEXOBRAQUIAL. Como Ya se ha dicho, el Plexo Braquial tiene forma de triángulo, relacionadocon dos zonas:el cuello y la región axilar. É F ?fr t Eshtdio orwtómico del plao brquiol. a ¿ i a a a a a a a { a ¿ a a lt a a { fl a ¡a F} A nivel del cuello, el Plexo Braquial se sitúa en la región posterior del supraclavicular. Los límites de esta región son: hacia adelante, el borde músculo Esternocleidomastoideo;hacia atrás, el borde anterior del músculo Tlapecio; hacia abajo, la clavícula (ROIIVIERE y DELMAS, 1987)' En esta región supraclavicular, las rafces anteriores de los nervios las raqufdeos Cb, C6 y CT aparecen a nivel de los canales de las apófisis transversas de y cuatro últimas vértebras cervicales, entre los dos músculos Intertransversos situándose,posteriormente, entre los músculos EscalenoAnterior y Escaleno Mediopasa La arteria vertebral, acompañadade su vena y del nervio vertebral, más externa, por delante de ellas en los espaciosintertransversos (TESTUT y LATAR"IET, 1988). Las raíces anteriores de los nervios raquídeos C8 y Dl ap¿Irecenen el por fuera, el fondo de la fosita supraretropleural. Los límites de esta fosita son: por debajo, la ligamento transversopleural; por dentro, el ligamento vertebropleural; las dos vertiente posterior de la cúpula pleural; por detrás, el extremo posterior de primeras costillas y la columna vertebral. La octava rama cervical, después de su (TESTUT y salida del agujero d.e conjunción, se aplica al cuello de la costilla por debajo de la LATAR.IET, 1gg8). La primera rama dorsal, al principio situada y primera costilla, rodea su cuello, pasa por encima de ella en su tercio posterior sale del torax (TESTUT y LATAR.IET, 1988)' A este nivel, la arteria subclavia se sitúa por encima de la primera costilla y por delante de las ramas infer{ores del Plexo Braquial' IJna vez formado los tres Tloncos Primarios, éstos quedan unidos Medio y detrás del músculo EscalenoAnterior y por delante de los músculosEscaleno de la Escalenoposterior y aplicadosa ellos por medio de una hoja fibrosa dependiente ellos, la aponeurosiscervical profunda (LATAR.IET y RUIZ, 1983). En relación con y se sitúa arteria escapular posterior pasa por delante del Tlonco Primario Medio entre éste y el Tlonco Primario Superior' A medida que el plexo se aproxíma al vértice del hueco de la axila, disminuye de altura Y tiende a situarse por detrás y por fuera de la arteria subclavia (ROWIERE y DELMA,S, 1987). Los tres Troncos Secundarios se formarán tras pasar los músculos Meck'el, la Escalenos.Por fuera de éstos, quedan cubiertos por la masa adiposa de se coloca aponeurosis cervical media y el músculo omohioideo, que además Primarios superficialmente tanto a los Tloncos Secundarios como a los Tloncos 2l _t II a a a a a a a a a a a a a a a { .f ! a a a { 4 i 4 a rt t a l1 ¡? Ft n ¡.1 B n a a Estud.io orntómi¿o del pluo bru.quial. a a (O'RAHILLY, 1986). Seguidamente,los Tloncos Secundarios se dirigen a la región axilar, la cual está limitada: hacia arriba, por la clavícula; hacia abajo, por el borde inferior del músculo Pectoral Mayor; hacia afuera, por el surco deltopectoral; hacia adentro, por la línea vertical que pasa por el lfmite externo de la región mamaria (ROUVIERE y DELMAS,1987). Para llegar a la región axilar, el Plexo Braquial ha de pasar por debajo de la clavícula y queda tapizado por el músculo Subclavio. A este nivel, el Plexo Braquial se apoya sobre el primer espaciointercostal' A lo largo de su trayecto,los tres Tloncos Secundarios se relacionan de 1a forma siguiente: el T?onco Secundario Anteroexterno es más superficial que eI Tlonco Secundario Anterointerno, y, ambos, cubren el Tlonco Secundario Posterior. A medida que los tres Tfoncos Secundariosse dirigen hacia el miembro superior van a quedar separadoslocalizándosede esta manera: El Tlonco Secundario Anteroexterno o Tlonco Mediomusculocutáneo se sitúa hacia adelante y hacia afuera de la arteria axilar (ROIIVIERE y DELMAS, 1987; TESTUT y LATAR.IET, 1988). El Tlonco Secundario Anterointerno o Tlonco Mediocubitocutáneo se sitúa entre la arteria axilar y el Tronco Secundario Posterior para, seguidamente, quedar localizado entre la arteria y la vena axilares (ROIfVIERE y DELMAS, 1987; TESTUT y LATAR.IET, 1988). El Tlonco Secundario Posterior o Tlonco Radiocircunflejo queda por detrás de la arteria y vena axilares (ROIIVIERE y DELMAS, 1987; TESTUT y LATAR.IET, 1988).Junto con la arteria y vena axilares, el Plexo Braquial constituye el paquete VasculonerviosoAxilar, quedandotodo ét rodeadopor un tejido celuloadiposo. A nivel de la región axilar, el Plexo Braquial queda protegido por delante, por los músculosPectoralMenor y Pectoral Mayor; por detrás, por el músculo Subescapular y por las insercionesde los músculos Redondo Mayor y Dorsal Ancho; por dentro, por los músculos Intercostales y el revestimiento del músculo Serrato Mayor; por fuera, por el músculo Coracobraquialy la cara interna del músculo Bíceps Braquial (Fig.2). Una vez que los Tloncos Secundarios llegan a la articulación escapulohumeraly, por debajo y detrás del músculo Pectoral Menor, van a originar las ramas terminales del Plexo Braquial. ri { a { I tl ú t I 22 ¡c ¡0 Estudio arwtómi¿o del pl.uo broquial { a a { rt 'c ¡i { { ¡e { le l. { Ft t) ¡t 3. AI.IA,STOMOSIS DEL PLD(O BRAQLJIAL Antes de pasar a describir las ramas colaterales del Plexo Braquial, y más detenidamente, las ramas terminales del Plexo Braquial puesto que son las que más interés suscitan desde el punto de vista de las lesiones, cabe destacar las anastomosisque el Plexo Braquial recibe y que son principalmente dos: 1) Anastomosisdel Plexo Cen¡ical mediante una rama que une la rama anterior del cuarto nervio raquídeo cervical con la rama anterior del quinto nervio raquldeo cervical (ROIIVIERE y DELMAS, 1987). 2) Anastomosis del Ganglio Cervical Inferior del Simpático por medio del nervio vertebral y por ramos que unen este ganglio a las ramas anteriores del sexto, séptimo y octavo nervios raquídeos cervicales, asÍ como del primer nervio raquídeo dorsal (ROLIVIERE y DELIVIAS'1987). { { le { FJ Seeún LATAR"IET y RUIZ-LIARD (1983) v TESTUT v LATAR.IET (1988) existe, sólo en ocasiones,una rama procedentedel segundonervio raquídeo dorsal que termina en el primer nervio raquídeo dorsal, considerándoseuna anastomosis del Plexo Braquial. 4 DrsTRrBUctoN DEL PLIX(O BRAQIJTAL El Plexo Braquial va a originar ramas colateralesy rarnas terminales. DEL PLD(O BRAQIITAL. 4.1. RAltfA.s CoLATERALES Las ramas colaterales del Plexo Braquial van a ir destinadas a la musculatura de la región del hombro y de la región axilar. Podemosdividir las ramas colateralesdel Plexo Braquial en ramas anteriores y ramas posteriores,perteneciando las primeras a la Aleta Anterior de Plexo Braquial y las segundas,a la Aleta Posterior del Plexo Braquial. A) Ramas Colaterales de la Aleta Anterior del Plexo Braquial (Fig 1) Estas ramas están destinadas a la musculatura anterior de la cintura escapular, y, más concretamente,a la pared anterior de la región a-xilar. Las ramas colateralesde la Aleta Anterior del Plexo Braquial son: 1. Nervio del Pectoral MaYor. 23 -l Estudio arwtómi¿o del plao bruquial. r a a a 2. Nervio del Pectoral Menor. 3. Nen¡io del Subclavio. ,e { t a { a { a a a { 1. Nervio del Pectoral Mavor. para autores comoROIfVIERE y DELMAS (1987), el nervio del Pectoral Mayor puede nacer a dos niveles: 1") A nivel del Tlonco Secundario Anteroexterno, a su paso por la clavícula, y, descendiendohacia abajo y adentro, da dos ramas: - Una rama muscular que se dirige hacia la cara más profunda del músculo. It { { { a '. ¡a É :e ¡a ¡a ¡a xt - Una rama anastomóticaque se unirá al nervio del Pectoral Menor para formar el Asa de los Pectorales. 2") En determinadas ocasiones,se puede encontrar un nervio superior y un nervio inferior: - El nervio superior puede proceder,bien del Primer Tlonco Primario o (1988). de su división anterior; lo cual es también defendido por TESTTIT y LATAR'IET Luego,este nervio se dirige hacia adelante para abordar el músculo' - El nervio inferior se desprende de la rnma anterior dei Segundo da su Tfonco primar-io, desciende por fuera del nervio superior y, posteriormente, rama muscular y su rama anastomótica(ROIfVIERE y DELMAS, 1987). Se desprende del Tlonco Secundario Anterointerno por detrás de la clavícula.Se ürige hacia abajo y un poco hacia adelante en su trayecto, dividiéndose en dos ramas: - Una rama muscular para el propio músculo Pectoral Menor. - Una rama anastomótica para formar el Asa de los Pectoralesjunto con el ramo anastomóticodel nervio del Pectoral Mayor. De la convexidaddel Asa de los Pectoralesse van a desprender ramas ?/l Estu.dioonotómi.codel plao brcquiol- I 3 t 0 t t I que se dirigirán al músculo Pectoral Mayor, pasando por el borde superior del músculo músculo pectoral Menor; mientras que otras llegarán a la cara profunda del pectoral Menor para inervarlo GOITvIERE y DELMAS, 1987). 3. Nervio del Subclavio. a Este nervio tiene varios orígenes dependiendodel autor a considerar: t i t i t a a t t I 'l a q 1o) para ROIIVIERE y DELMAS (1987), su nacimiento puede tener a nivel del lugar a nivel de la raíz anterior del Tbonco Primario Superior o bien, Tlonco Secundario Anteroexterno' 2o) para 1ESTUT y LATAR.IET (1988), su nacimiento puede tener (1987), a nivel del Tbonco lugar, igualmente que proponen ROITVIERE y DELMAS primario Superior; sin embargo,otras veces se desprendendos raíces procedentesde los nervios raquídeos cervicalesquinto y sexto,para formarse posteriormente' En cualquiera de los casos,el nervio del Subclavio, desciendetras su nacimiento para originar dos ramos: { - IJn ramo acabaráen la parte media del músculo' t t - El segundode sus ramos va a realizar una anastomosiscon el nerrrio { 'a Frénico. { (Figs. 1 y B) R¿masColaterales de la Aleta Posterior del Plexo Braquial ü a 2). f.l Estas ramas posteriores colaterales del Plexo Braquial se dirigen a músculos del inervar la musculatura posterior de la cintura escapular y algunos retrosoma,junto con los músculosAngular y Romboides. ¡t )a ra ri r} :t a { J { r) Este conjunto de músculosva a estar inervados por siete ramas: 1. Nervio del Supraescapularo Coracoideo' 2. Nervio Superior del Subescapular. 3. Nervio Inferior del Subescapular. 4. Nervio del Dorsal Ancho5. Nervio del RedondoMaYor. 6. Nervio del Serrato MaYor. ¡f ¡l a n 25 Estudio ano,tómi.co del pluo a bro.quiol. ¡ ¿ a t ú t a a a I a a ¿ a t 7. Nervio del Angular y del Romboides' Cuatro de estos rarnos nerviososse van a destinar a los músculos que forman la pared posterior de la región axilar y que son los músculos Subescapular, Dorsal Ancho y Redondo Mayor, de igual nombre que sus ramos nerviosos correspondientes; mientras que uno de los ramos nerviosos, el nervio del Serrato Mayor, se destinará a la inervación del músculo de igual nombre y que forma parte de la pared interna de la región axilar. 1. Nen¡io del Supraescapularo Coracoideo. Dependiendo del autor a considerar, el nervio Coracoideo tiene su nacimiento en dos lugares: { 1") Según ROUVIERE y DELMAS (1987), su nacimiento está a nivel de la cara posterior del Tlonco Primario Superior' ¿ 2.) Según TESTUT y LATAR.IET (1988), su nacimiento es a nivel del quinto nervio raquídeo cervical, justo cuando se va a unir al sexto nervio raquídeo cervical. a a d ó { a a a a re t ¡l á En cualquiera de los casos,el nervio Coracoideose dirige hacia abajo, afuera y atrás, y, pasando por la escotadura coracoidea, penetra en la fosa supraespinosa,por debajo del músculo Supraespinoso,para acabar a nivel de la fosa infraespinosa,por debajo del músculo Infraespinoso.Ambos músculos recibirán su inervación. Estos dos músculos, junto con el músculo Redondo Menor, perteneciente al sistema neuromuscular del nervio Circunflejo, constituyen el Manguito de los Rotadores. ra ¡o !a ¡o ¡a a I ) a ¡a !. Esta rama puede nacer a dos niveles según PEREZ-CASA y BENGOECHEA (1978)y OS,AHILLY (1986): 1") A nivel del Tlonco SecundarioPosterior' 2") A nivel del Tlonco Primario Superior' Posteriormente, desciendepara abordar los fascículos superiores del músculoSubescaPular' É a ¡a ?Á ric It ie Estadio atwtómico del plao braquioL ú a a a s. ü {l Su nacimiento puede ser a dos niveles depenüendo del autor a .t considerar: a a 1o)Bien a nivel del TboncoSecundario Posterior, defendido ROIIVIERE y DELIvIAS (1987) y TESTUT y LAIAR.IET (1988). '{ ! .{} r0 ü t ! !t I ¡| rO rl ri :t lt )tt tl xl ¡t ¡D ll t ú { ¡o rt a ,a ¡a a a 2o)Bien a nivel de un tronco común con el nervio Circunflejo, según IESTUT y I"ATAR.IET (1988). En ambos casos,el nervio Inferior del Subescapular desciende para inervar los fasclculos medio e inferior del músculo Subescapular. Para autores como ROIfVIERE y DELMAS (1987), en la inervación del fascículo inferior de este músculo participa también el nervio Circunflejo, rama terminal del Plexo Braquial. Existe frecuentemente un nervio Meüo del Subescapular (TESTUT y LATAR.IET, 1988). Desde el Tlonco Secundario Posterior desciende para penetrar en el músculo Dorsal Ancho, a nivel de su cara profunda y cerca del borde axilar de la escápula(MOORE, 1985). 6. Nen¡io del Redondo Mavor. Su nacimiento puede ser a dos niveles depenüendo del autor a considerar: 1") Desde el Tlonco Secundario Posterior, según ROIIVIERE DELI\{AS (1987). 2") Del nervio Circunflejo directamente, y, rara vez, puede originarse por un tronco común de un nervio del Dorsal Ancho, según TESTUT y LATAR"IET (1 9 8 8 ) . T?as su origen, el nervio desciendesobreel músculo RedondoMaybr, al cual abordará por su cara anterior. lo FT rc a !e y 27 t a a a a fl t { a a .a e fa) a !i !t !l rl t { { { a á il !t re re ¡t rD ¡! F É ¡o ¡l ¡! b Estu.dio otwtómico del pl.ao bruquial. e. Es también conocido con el nombre de Nervio Torácico Inferior o Nen¡io Respiratorio Externo de Charles Bell. Nace por dos raíces de las ramas anteriores del quinto y sexto nervios raqufdeos cervicales. Posteriormente, ambas raíces se unen para formar el nervio, que descenderá sobre la pared lateral del torax hasta llegar al extremo inferior del músculo Serrato Mayor, dando un ramo para cada una de las digitaciones (WILLIAMS y WARWICK' 1985). 7. Nervio del Ansular v del Romboides. Procededel cuarto o quinto nivel cervical y, dirigiéndose hacia afuera y hacia atrás, se va a distribuir por los músculos Angular y Romboides (PEREZ y BENC.OECHEA,1978). 4.2. RATUASTERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL (Figs. l y 2). Las ramas terminales del Plexo Braquial van a originarse en el hueco de la axila, Según pertenezcan a la Aleta Anterior o a la Aleta Posterior del Plexo Braquial tendremos siete nen¡ios repartidos en dos grupos: un gnrpo anterior y un grupo posterior. En el grupo anterior se engloban los nen¡ios que se desprenden de la Aleta Anterior del Plexo Braquial y que son: 1. Nervio Musculocutáneo. 2. Nervio Mediano. 3. Nervio Cubital. 4. Nervio Braquial Cutáneo Interno. 5. Nervio Accesoriodel Braquial CutáneoInterno. En el grupo posterior se engloban los nervios que se desprenden de Ia Aleta Posterior del Plexo Braquial y que son: 1. Nervio Circunflejo. 2. Nervio Raüal. A) R¿masTerminalesde la Aleta Anterior del Plexo Braquial. É a a ¡a { ¡O ¡f rf xa (Figs.1' 2 y 3). 1. Nervio Musculocutáneo El nervio Musculocutáneoinerva los músculos Braquial Anterior, y BícepsBraquial(Fig. 3). Coracobraquial ?a !| Estudio otwtótnbo del plao brcquiol. a a { a A) ORIGEN. t Nace en el Tlonco SecundarioAnteroexterno,por fuera de la arteria { { a axilar (Fig. 2). .t { ri ¡rf rf rt ti ! rl ¡'! ri rf ri ¡! rt lt ¡il xl ¡l B) TRAYECTO Y RELACIONES Posteriormente, se ürige oblicuo hacia abajo y afuera. Cruza los vasos circunflejos y, más atrás, la parte externa del músculo Subescapular, alcanzando el lado interno del músculo Coracobraquial. Atraviesa el músculo Coracobraquial de arriba a abajo y de adentro a afuera, colocándoseasí entre el músculo Bfceps Braquial, por delante y el músculo Braquial Anterior, por detrás. De este modo llega al pliegue del codo(Fig. B). A nivel del canal externo del codose sitúa entre el tendón del músculo BícepsBraquial, por dentro, y el tendón del músculo Supinador Largo, Por fuera. Casi a la altura del epicóndilo y por dentro de la vena mediana cefálica el nervio atraviesa la aponeurosisy se coloca,más superficialmente,en el lado interno de Ia vena. A este nivel dará sus dos ramas terminales que no consideraremos al ser exclusivamente sensitivas. C) A lo largo de su trayecto este nervio dará las siguientes ramas colaterales: 1o.Nervio diafrsario del húmero. 2o.Nervios vasculares. 3o.Nervio del Coracobraquial. 4o.Nervio del Bíceps Braquial. 5". Nervio del Braquial Anterior. De todos ellos, sólo destacaremos los tres últimos como más ,a ¡! ¡! ¡r F fo importantes. |I ts f. f. p p f'f Se desprende del nervio Musculocutáneo cercano a su origen, penetrando en la parte superior del músculo y siendo ésta la rama superior. Sin imbargo, existe una rama inferior que se desprende del nervio Musculocutáneo cuando atraviesa el músculo Coracobraquial(ROIIVIERE y DELMAS, 1987). |'r n p f'f p 29 .f Estu"d,ioarntómico del pLao bruquiaL a a a a ri t t a Se origina del nervio Musculocutáneo cuando éste atraviesa el músculo Coracobraquial. Luego, el nervio del Bfceps Braquial dará dos ramas: una para la porción Corta y otra para la Porción Larga. Ambas llegan a sus vientres musculares por su cara profunda (ROIfVIERE y DELMA,S' 1987)' rf { r} t a t 'l I I t rf Se origina por debajo del nervio del Bíceps Braquial, dividiendose porteriormente en cuatro o cinco ramos que penetran en la parte superior del músculo Braquial Anterior. Uno de esos ramos que se denomina Ramo Largo del Braquial Anterior (según TESTUT y LATAR.IET, 1988), desciendepor su cara anterior hasta el pliegue del codoy se pierde en la parte inferior del músculo (ROIfVIERE y DELMAS, 1987). 2. Acción del sistema neuromuscular del nervio Musculocutáneo v de los sistemas neuromusculares de las ramas colaterales del Plexo Braquial. { ¡f ¡t lt ¡i !l ¡l xl F l'! f'! f'r f. p FI ¡r p p >. * ¡a f, FC ¡f ¡f f. La acción de estos sistemas neuromusculares consiste en realizar el acto de abrazamiento, que podemos definir como la acción y efecto de rodear o ceñir conlos brazos. Según AMAT (1990), el abrazamientocomprendelos siguientes actos: 1. Flexión del antebrazo sobre eI brazo, actuando sobre la articulación del codo,cuyo efecto es ejercido por el músculo Braquial Anterior principalmente. 2. Posteriormente se requiere la flexión del brazo sobre el hombro y la aproximación del brazo al tronco. Esta acción es ejercida por el músculo Coracobraquial. potenciando las acciones de los músculos Braquial Coracobraquialestá el músculo BícepsBraquial' Anterior y Es importante especificar que el músculo Bíceps Braquial tealiza además la supinación del antebrazo cuando éste se halla en pronación. Tlas la supinación, se reali zala flexión del antebrazo sobre el brazo B. El abrazamiento se completa con la rotación interna del brazo, Y, €S necesario,para sermás eficaz,que la escápula se desplacehacia afuera y adelante, 30 f ['i I 't Estudio otwtómico del pl.ao brcquial. { a a t t t { a t { t con lo que el muñón del hombro es proyectado adelante. Sobre el muñón del hombro y la escápula actúan los músculos del sistemaneuromuscular de las ramas colateralesdel Plexo Braquial que garantizan la eficaciade este acto: A) Los músculos cuya acción es la rotación interrra del brazo y la aproximaciónde éste, potenciando asf la eficaciadel abrazamiento, son los músculos: - MúsculoSubescapular. - Músculo RedondoMayor. - MúsculoDorsal Ancho. - Músculo PectoralMayor. { i .t t .t ! .l t t t rt rl ri t I| rl a l} l} B) Proyectando el hombro hacia adelante y algo hacia arriba, actúa el músculo Serrato Mayor, por medio de la flrjación de la escápula al tórax y del deslizamientode ésta hacia adelante y afuera. C) Para descenderel muñón del hombro se requiere la actuación de los músculos: - Músculo Subclavio. - Músculo Pectoral Menor. que los músculos correspondientes al Posteriormente, especiflrcaremos sistemaneuromuscular del nervio Subescapularo Coracoideono participan en el acto de abraza-iento en sí, sino en el de deshacerel abrazamientojunto con los músculos correspondientesal sistema neuromuscular del nervio Circunflejo y parte de los del nervio Radial. F| { l| 'li rt 3. Nervio Mediano (Figs. 1,2, 4 Y 5). Va a inervar músculos que intenienen en la manipulación o pinza manual y en el apuñamiento o agarre de eje transverso. ¡t { a a { Ff A) ORIGEN. El nerrrio Mediano se forma por la raíz externa y la raíz interna ie los Tloncos Secundarios Anteroexterno y Anterointerno respectivamente. Tlas la unión "V del Mediano" de donde sale dicho nervio (Fig. 2). del las dos ralces se origina la { q { rf 31 F+ H 4 xt Estu-dioanatómi¿o del pl.ao bru,quial- { a { -f { -! { { ri -l rl ti { - ri (Figs.5YG). B) Atraviesa la parte inferior de la cavidad axilar, desciende sobre el lado interno del brazo y el canal interno del codo hasta la cara anterior de la epitróclea, colocríndosesobrela lfnea meüa del antebrazo. Desciendeasí hasta llegar a la palma de la mano, pasando por debajodel ligamento anular anterior del carpo. A nivel de la axila, las dos raÍces del nervio Meüano se sitúan a ambos lados de la arteria axilar. Tlas su formación, queda situado en el lado anteroexterno de la arteria axilar; hacia afuera se colocan los nervios Musculocutáneo y Coracobraquial; hacia adentro, los nervios Braquial Cutáneo Intenro y Cubital; hacia adelante, los músculos Pectoralesy sus aponeurosis;hacia atrás, la arteria axilar y el nervio Raüal respaidadospor el músculo Subescapular. á ft -! { ta rt Jt !a\ á rt 4 Éi :rq ¡\ El nervio va a discurrir satélite al músculo Coracobraquial, que en ocasiones lo cubre. Cuando llega al brazo, este nerwio desciende en la vaina aponeurótica del paquete vasculonen¡ioso del brazo, llamado Conducto Braquial (ROIIVIERE y DELIVÍAS,1987). AsÍ, el nervio Mediano, junto con la arteria humeral, se sitúa de la forma siguiente: por delante se encuentra el revestimiento aponeurótico de los músculos Coracobraquial y Bíceps Braquial; por detrás, la aponeurosis del músculo Braquial Anterior y en la parte interna, la aponeurosisbraquial. En relación a la arteria humeral, este nervio se sitúa primero en el lado anteroexterno y pasa luego al lado anterointerno, a nivel del brazo, cruzándose ambos "X" (WILLIAMS y WARWICK, 1985) (Fig. 4). En el conducto braquial, el a mod.ode nervio Mediano está en relación con los nervios: F ln Fl Fl 1 ¡n El ¡a ¡d J ?a r{t - Nervio Braquial Cutáneo Interno, situado por dentro de él hasta hacerse subcutáneo. - Nerwio Cubital, situado a nivel superior del brazo, por dentro de la arteria, aplicado al tabique intermuscular interno (TESTTJTy LATAR.IET, 1988). En el codo,el nerwioqueda situado por dentro de la arteria humeral. En un corto tramo queda cubierto por la expansión aponeurótica del músculo Bíceps Braquial y apoyado en fascículosdel músculo Braquial Anterior. Pero pronto'pasa entre los dos fascÍculos, epitróclear y coronoideo,del músculo Pronador Redondo, después de introducirse por debajo del arco formado por la reunión de los haces húmero-cubital y radial del músculo Flexor Común Superficial de los dedos. ár !t r{ { 32 Estu.dio onotómito rc )c lc ll) I} x) lc del pl.ao brcquiol. Pasa por detrás de la cara posterior del músculo Pronador Redondo y por delante de la arteria cubital. Luego se sitúa en la línea media de la región anterior del antebrazo.En el antebrazo, a nivel superior, el nervio se encuentra por detrás del músculo Flexor Común Superficial de los dedos (Fig. 5), envuelto en su vaina, y por delante del intersticio que separa el músculo Flexor Común Profundo de los dedos del músculo Flexor Largo del Pulgar. { { ¡lt { lc { { {) ¡!l ¡rt xl { { x¡ t'!) XI >e FI ¡¡| rr r! f'! ts F l'{ f't r! ¡f E f'. p ¡. ¡t n ¡r f"f rf En la parte inferior del antebrazo, este nervio se va a desprender de la vaina del músculo Flexor Común Profundo de los dedos,que se hace tendinoso, para situarse por delante del tendón del músculo Flexor Común Superfrcial de los dedos correspondienteal dedo medio, según BAINE (ROWIERE y DELMAS, 1987). El nervio Meüano recibe, a nivel del antebrazo, una rama colateral del tronco de las arterias interóseas, es la arteria del nervio Mediano, que le acompaña en el trayecto antebraquial. En la muñeca, el nervio a tratar se sitúa en el conducto carpiano, por debajo del ligamento anular anterior del carpo y situado por delante del tendón del músculo Flexor Común Superficial de los dedos correspondiente al dedo fndice. Por fuera de él se halla el tendón del músculo Flexor Largo del pulgar y por dentro, el tendón del músculo Flexor Común Superflrcialde los dedos correspondiente al dedo medio, quedando entre las dos sinoviales digitocarpianas (O'RAHILLY, 1986). Cuando sale del conducto carpiano el nervio Mediano da sus ramas terminales. C) RAMAS COLATERALES DEL NERVIO MEDIANO. Siguiendo la clasificación hecha por ROUVIERE y DELMAS (1987), a nivel del brazo, el nervio Mediano no va a originar ninguna rama colateral. Será a nivel del codo y del antebrazo donde se originarán cinco gr-uposde ramos colaterales: 1o.Ramos articulares. 2". Nervio Superior del PronadorRedondo. 3o.Nervio de los músculosEpitrocleares. 4o. Nervio de los músculos Flexores Pronador Cuadrado. 5o.Nervio Cutáneo Palmar. Profundos y del Destacaremoslos grupos segundo,tercero y cuarto puesto que son los que nos interesan a nivel motor. . 2'. Se desprende del nervio Meüano a nivel de la epitróclea Y, 33 - h ¡', ¡i xf Estu.dio otwtómbo del pl.ao brcquial. Ft ¡+ Ft ¡t rt ¡t ¡{ 4 { ¡t ¡e FA Ft Ft n descendiendopor el canal bicipital interno, aborda el fascfculo epitroclear del músculo Pronador Redondopor su cara profunda. 30. Excepto el músculo Cubital Anterior, todos los demás músculos epitrocleares (Pronador Redondo, Palmar Mayor, Palmar Menor y Flexor Común Superficial de los dedos) reciben inervación de troncos del nervio Mediano que se originan por detrás y entre los dos fascfculos del músculo Pronador Redondo. De estos troncos salen ramas: del músculoPronadorRedondo'es el nervior're¡o, d:$:":ii::?'.ff::onoideo la ¡! - Para el Palmar MaYor. - Para el Palmar Menor' - Para el Flexor Común Superfrcial de los dedos. { { Ft Itt n El nervio Mediano origina también el nervio Inferior del músculo Flexor Común Superficial de los dedos,que nace cercade la parte media del antebrazo y se ürige al vientre inferior de la parte profunda, digástrica, del músculo Flexor Común Superficial de los dedos(ROIIVIERE y DELMA,S, 1987). 4" Cuadrado. Estos nerwios se separan del nervio Meüano a nivel del arco del músculo Flexor Común Superfrcial de los dedos.Van a existir tres ramos: - Ramo externo, dirigido al músculo Flexor Largo del pulgar. - Ramo interno, dirigido a los dos fascículosexternos (pertenecientesal fndice y dedo medio) dei músculo Flexor Común Profundo de los dedos. - Ramo para el músculo Pronador Cuadrado, el cual también recibe el nombre de nervio Interóseo Anterior. Dicho nervio acompaña a la arteria interósea anterior en todo el recorrido del intersticio que separa el músculo Flexor Largo del pulgar del músculo Flexor Común Profundo de los dedos. D) Siguiendo la clasificación hecha por ROUVIERE y DELMAS (1987), 34 Ft i. l. 9 ,g I { lc ¡o a a a Estu.dio arwtómico del plao bruquiol- comoya se ha dicho, el nervio Mediano va a originar cinco ramas terminales cuando sale del tunel carpiano. Estas cinco ramas terminales se van a originar de dos troncos diferentes: 1..b@,:vaaproporcionarlaprimeraramaoramatenar, la segunda rama o nervio Colateral Palmar Externo del pulgar y la tercera rama o nervio Digital Común del primer espacio. { t { I 2..b4g@':vaaproporcionarlacuartaramaonervioDigital Común del segundo espacio y la quinta rama o nervio Digital Común del tercer espacio. )a )a i x] É ¡c De estas cinco ramas sólo destacaremospor Sermotoras: - Primera rama o rama tenar: se dirige a la eminencia tenar pasando sobre el tendón del músculo Flexor Largo del pulgar para inervar mediante tres ramas los músculos : - Músculo Separador corto del pulgar. - Músculo Oponente del Pulgar. - Fascículo superficial del Músculo Flexor Corto del pulgar. { ,a - Tercera rama o nervio Die'ital Común del primer esDaclo: que onglna los nenrios Colateral Palmar Interno y Externo. Es el nervio Colateral Palmar Interno el que camina a lo largo del Primer músculo Lumbrical, al cual inerva. : desciende entre los tendones flexores de los dedos índice y meüo y proporciona ramas para el Segundomúsculo Lumbrical. - v(¡cl'I ucl IG¡Jq v ¡r9¡ vrv vv4 v¡É¡vq¡ 4. Acciones del sistema neuromuscular del nervio Mediano. Según AMA'T (1990), el sistema neuromuscular del nerwio Mediano interviene en dos accionesimportantes: 1o.La manipulación o formación y activación de la pinza manual. 2".La aprehensión,agarre de eje transversoo apuñamiento (formación del puño). 35 i Estudio arwtómico del pluo bru'quiol- rt { { 1O.LAM: a t t a d t a Para formar la pinza manual es necesario la participación de dos ra m a s : - La rama externa, que recae sobre el dedo pulgar' - La rama interna, que suele recaer sobre el dedo fndice, aunque puede ser reemplazado por cualquier otrrcdedo si es preciso' I a { rf 4 Aunque la pinza manual se puede realizar en cualquier posición de la mano, se demuestra que es más frecuente realizarla cuando la mano está dirigida hacia abajo y hacia adentro, es decir, en pronación. Sin embargo, no excluye la posibilidad de realizarla con la mano dirigida hacia arriba y hacia afuera, es decir, ri supinada I Los músculos que intervienen en la pinza manual son las siguientes según las acciones: { ra {r - t ri n { ¡f! l! t r '1 1. Pronación: es llevada a cabo por los dos músculos pronadores, el músculo pronador Cuadrado y el músculo Pronador Redondo. Ambos realizan, como dice su nombre, la pronación del antebrazo' 2. Actuando sobre la rama externa de la pinza manual se encuentren los músculos de la eminenciatenar: - Músculo SeparadorCorto del pulgar; realiza la separación la de dicho dedo, pues en muchas ocasionesla pinza manual se realiza desde separación, así comola correcciónde dicha pinza' F\ - Músculo Oponentedel pulgar; realiza la oposicióndel pulgar al resto tt É ¡tf Ff t! de los dedos. i:ifr[ ;"]:l hHi:,ff o'r.*o,#ffi:,ll,f;::,::i::i :l,* ilhl'Jü: múscur nervio Mediano, mientras que el fascÍculo profundo dependedel nervio Cubital. l{ B. Actuando sobrela rama interna de la pinza manual encontramos los !¡ ¡J músculos: / á 4 - Músculo Flexor Común Superficial de los dedos; que flexiona la (a falange media sobre la proximal y la proximal sobre el metacarpiano nivel de los Ftr E! { ¡{ 36 n Estu^dioanatómico del plao bru.quial- xf { Éf r{ - cuatro últimos dedos),con la posibilidad de que si sigue actuando, puede realizar la flexión de la muñeca. rq n ra l. ra Ét ¡¡q 4 !a ln - Músculo Flexor Común Profundo de los dedos; el cual realíza la flexión de la falange distal sobre la meüa, la meüa sobre la proximal y la proximal sobre el metacarpiano (a nivel de los cuatro ultimos dedos),con la posibilidad de que, si continúa su actuación, es capaz de flexionar la muñeca. Tan sólo los fascículos pertenecientes a los dedosíndice y medio dependen del nervio Meüano. - Músculos Lumbricales Primero y Segundo; son los encargados de realizar la flexión de la falange proximal sobre el metacarpiano y la extensión de las dos restantes (a nivel de los dedosíndice y medio). ¡- 2". F r¡ ¡.i Ff El apuñamiento o proceso de formación del puño comprende los siguientes pasos: r.i ¡F 1. Flexión de los dedos: esta acción es realizada por el músculo Flexor Común Superficial de los dedos. fl 2. Flexión de la muñeca: cuya ejecuciónIa realízan los músculos: )r! }{ - Músculo Palmar Mayor. - Músculo Palmar Menor. É F t" ,a Con la diferencia de que el músculo Palmar Mayor realiza, además, una ligera inclinación radial. )r! 5. Nen¡io Cubital (Figs I,2,8 y 71. tsl H Ft Ff El nervio Cubital está dirigido para inervar la musculatura que realiza el acto de empuñamiento. H A) ORIGEN. HI h, F, F. Se desprendedel Tlonco SecundarioAnterointerno del Plexo Braquial (Figs I y 2). á rá n ¡fa É 37 xt FI n ¡{ Esfutdio otwtónbo del plao brc,quiol. ¡{ I F{ Éf á á ít { ít ff á B ) . Nace a nivel de la región axilar, delante de la parte inferior del músculo Subescapular, para descender oblicuo por la parte interna del brazo en r¡n plano más posterior al nervio Mediano. Llega a nivel de la epitroclea, pasando por detrás de ella (Fig. 6), y se sitúa en el lado anterointerno del antebrazo, ürigiéndose hacia el borde externo del hueso pisiforme y, pasando por debajo, da sus ramas terminales. f| E| Ét r.t la rt { ¡{ Ét l{ Éf ;r! ¡t n xt n }n F! t-l EI n E É E) Fl ¡{ 7) J ¡{ É r_a x| { { En la axila, nace detrás del intersticio que separa la arteria axilar de la vena axilar y se cubre, hacia adelante,con los músculos Pectoralesy sus aponeurosis. Hacia afuera tiene la arteria axilar y los nervios Mediano y Raüal; hacia adentro, la vena axilar y el nervio Braquial Cutáneo Interno (Fig. 2). A nivel del brazo, el nervio Cubital desciende por dentro de la arteria humeral y de la vena humeral externa. Al llegar a la parte media del brazo, el nervio se separa de ellas y atraviesa el tabique intermuscular interno para situarse por detrás del tabique y por delante del Vasto Interno del músculo T!íceps Braquial. De este modo llega a la epitróclea (WILLIAMS y WARWICK, 1985). En el codose sitúa en el canal epitrocleoolecraniano(Fig. 6), por detrás de la epitróclea.Posteriormente,pasa por debajodel arco fibroso que une los fascículos epitroclear y olecraniano del músculo Cubital Anterior. Desde ahÍ, se dirige hacia adelante para llegar al lado interno de la región anterior del antebrazo. En el antebrazo, desciendeunido a la arteria cubital y sigue el borde interno de esta arteria hasta su terminación. En el recorrido, el nervio Cubital se apoya primero sobre la parte interna y luego sobre la cara anterior del músculo Flexor Común Profundo de los dedos(Fig. 6). Pero, a nivel de la muñeca, el nervio tiene por detrás al músculo Pronador Cuadrado. En este trarno antebraquial, se cubre por el músculo Cubital Anterior, excepto en la parte inferior, donde, cuando el músculo Cubital Anterior se hace tenünoso, tanto arteria como nervio quedan colocados por fuera de é1. En la muñeca, el nervio Cubital, ubicado por fuera de la arteria con su mismo nombre, pasa por el conductoque forman el hueso pisiforme, Por dentro; el ligamento anular dorsal junto con expansiones del tendón del músculo Cubital Anterior, por delante y el ligamento anular anterior del carpo, por detrás (Fig. 7). Tlas salir de dicho conductoy a nivel del extremo inferior del hueso pisiforme o, a veces,en el mismo conducto, el nervio Cubital se divide en sus dos ramas terminales Estudio atwtómi¿o del pluo bru'quial. )a )a { (O'RAHILLY, 1986). ¡. l{ { É >l ¡a Un detalle importante a tener en cuenta es que, entre la inervación del nerrrio Cubital y el nervio Mediano hay muchas variaciones inüviduales. El tSVode las personas presentan una anastomosis entre estos dos nervios denominada Anastomosis de Martin-Gruber, la cual se realiza a nivel antebraquial (LOPE,Z' DIIRAN, 1987). C) Siguiendo la clasificación de ROIJVIERE y DELMAS (198?) y TESTUT y IATAR.IET (1988), obtenemos cuatrc ramas colaterales. A nivel del brazo, el nervio Cubital no origina ninguna de ellas. Es a nivel del antebrazo y del codo donde se ven a originar: 1o.Ramas articulares. 2o.Ramas musculares. 3o.Rama de la arteria cubital. 4o.Rama Cutánea Dorsal de la mano. Debido a su inervación motora, nos interesan exclusivamente los ra m o s m u s c u l a re s. 1'.@. Se separan del nervio Cubital un poco por debajo del y están destinadas a inervar los músculos: epitrocleoolecraniano canal - Músculo Cubital Anterior. - Los dos fascículos internos, perteneciantes a los dedos anular y meñique,del músculo Flexor Común Profundo de los dedos. En ocasiones,otro ramo nace de la parte media del antebrazo y termina también en el músculo Cubital Anterior (ROIfVIERE y DELMAS, 1987). Cabe destacar que, mientras los ramos destinadosal músculo Cubital Anterior lo abordan por su cara profunda, los destinadosa los dos fascículos internos del músculo Flexor Común Profundo de los dedoslo hacen por la cara anterior. 39 F F F fr Estu.dio arwtómi¿o del plao brcquiol. x -( F1 { ri Las dos ramas terminales del nervio Cubital van a ser: ¡{ i 1". Rama superficial. á ¡{ 2". Rama profunda. { ¡i De ellas sólo destacaremosla rama profunda al ser la rama motora. É ¡r| Ft Fi 2"&gg¡r@. xt La rama profunda terminal del nervio Cubital va a ir acompañada de la arteria cubitopalmar, pasando con ella por debajo del arco que forman los músculos de la eminencia hipotenar. Cruza la cara anterior del músculo Oponentedel meñique. Se dirige luego hacia el músculo Aproximador del pulgar, pasando por detrás de los tendones flexores de los dedos, de la aponeurosis palmar profunda y la arteria ¡{ cubitopalmar. r.l ¡! ¡{ ¡{ En su trayecto, la rama profunda inerva los músculos: É )t - Músculo SeParadordel meñique. - Músculo Flexor Corto del meñique' - Músculo OPonentedel meñique. { { É xl rt Al pasar por delante de los músculos Interóseos, tanto Dorsales como Palmares, deja a nivel de cada espaciointeróseo la rama correspondiente para cada uno de ellos. Los nervios del tercer y cuarto espaciosinteróseos proporcionan un ramo para el Tercer y Cuarto músculosLumbricales. La rama profunda termina dando tres ramas destinadas a los músculos (ROIIVIERE y DELIvÍAS,1987): - Músculo Aproximador del pulgar. - Primer músculo Interóseo Dorsal y Primer músculo Interóseo Palmar. - Fascfculoprofundo del músculo Flexor Corto del pulgar. tr F n n I Estud,io atutómico del pl-ao brcquia.l. ¡'f ¡rf ¡rf 6. Acción del sistema neur.omuscular del nervio Cubital. É0 n ¡a Ét Ff Ei xl tl Como ya se ha citado, el nervio Cubital es el encargado de movilizar la musculatura destinada a realizar el acto de empuñamiento. El empuñamiento consiste en la formación de un canal cuyo fondo recorre longitudinalmente la palma de la mano, aunque r¡n poc! oblicuo abajo y afuera. La oblicuidad del fondo del canal es corregida por una ligera flexión de la mano e inclinación de la misma hacia el lado cubital, con lo cual el fondo, y por tanto el objeto asido, siguen la dirección del eje del antebrazo (AI\,ÍAT, 1990). ¡{ FI ¡{ Los pasosa seguir en el acto de empuñamiento, asf como los músculos que lo ejecutan, son los siguientes: n tl r.! 1. Flexión de las falanges proximales de los cuatro últimos dedos, realizada por: n - Los cuatro músculos Interóseos Dorsales. - Los tres músculosInteróseosPalmares. Ff :{ Et tt ¡.! t f rt ¡e n !.1 t'! Pero además, los músculos Interóseos pueden extender las falanges meüa y distal sobre la proximal, al mismo tiempo que flexionan la primera sobre los metacarpianos (a nivel de los cuatro últimos dedos), debido a la expansionesque les unen a los tendones del músculo Extensor Común de los dedos. Los músculos Interóseos Dorsales separan los dedos, mientras que los músculos Interóseos Palmareslos junta. 2. Elevación de la eminencia hipotenar o labio interno de la mano: actúan en ello los músculospropios del dedo meñique. l.! ¡fl F É >{ l.lt - Músculo Oponente del menique, opone el quinto metacarpiano al eje de la mano. - Músculo Flexor Corto del meñique, flexiona la falange proximal del dedo meñique sobre el metacarpiano.Actúa junto con los músculosInteróseos. - Músculo Separador del meñique, separa el quinto dedo del eje de la mano. É rr¡f )¿ A nivel de la eminencia hipotenar existe el músculo Palmar Cutáneo, que arruga la piel de la eminencia sin mayor importancia. ¡¿ { F{ 3. Elevación ligera de la eminencia tenar, lo cual es llevado a cabo por do s m ú s c u l o s: á Ét ¡{ ¡{ 4l F F ¡t l{ Estu.dio otwtónico del plao bru4uial. !a { { rra ll t { rrl 4 Ef ri { Ff Ét Él ¡fl i ll { 1 { n ¡1 Fl 4 Él Ét ¡e n F.! "f i"ü::L?,:"" d;rT;ff;T,#1"J,'tr$:: aproxima.ió, además derearizar ra - Músculo Flexor Corto del pulgar, del cual, sólo el fascículo profundo pertenece al sistema neuromuscular del nervio Cubital, pues el fascÍculo superfrcial le correspondeal nervio Mediano. Su acción es flexionar el pulgar. 4. Flexión de todas las falanges de los cuatro últimos dedos, para presionar el pulpejo de los cuatro últimos dedos sobre el objeto. Esta acción es ejercida por los músculos: Músculo Flexor Común Profundo de los dedos, aunque tan sólo los fascículosde los dedos anular y menique se inervan por el nervio Cubital, es necesaria la participación del resto de los fascfculos,es decir, de los dedos fndice y meüo, que correspondenal nervio Mediano. - Músculos Lumbricales, igual que ocurre con el músculo anterior, los músculos Lumbricales de los dedosanular y meñique correspondenal nervio Cubital, mientras que los dos restantes, pertenecientesa los dedos Índice y medio, se inen¡an por el nervio Mediano. Para ejecutar esta acciónes necesaria la participación de todos ellos. Además de la flexión de las falanges sobre los metacarpianos, los músculos Lumbricales extienden las falanges media y distal de los cuatro ultimos dedospor sus conexionescon los tendonesdel músculo Extensor Común de los dedos. 5. Flexión e inclinación cubital de la mano con el fin de que el eje del objeto asido siga el eje del antebrazo. Esta acción es llevada a cabo por el músculo Cubital Anterior, también lla-ado músculo Flexor Cubital del Carpo. ¡1 B) RamasTerminalesde la Aleta Posterior del Plexo Braquial. ¡{ É ¡t ln A) @tggN. H Este nervio es rama terminal del Tlonco Secundario Posterior del Plexo l{ ¡¿ Braquial. x¡ { Et ¡fi Ft ¡{ { 42 F x ¡ri ¡t Estudio otwtómi¿o del pl.ao bru,quial. fl ft Ét Ét B) -t -t rt { á Ét -t á É á Ét rl Está situado por fuera del nenrio Radial, por detrás de la arteria axilar y por delante del músculo Subescapular (ROUVIERE y DELIVÍAS, 1987). A nivel del borde inferior del músculo Subescapular se reune con la arteria circunfleja. Junto con ella, este nervio atraviesa el Cuadrilátero Humerotricipital o Cuadrilátero de Velpeau (limitado por arriba, por el borde inferior del músculo Infraescapular; por debajo, por el borde superior del músculo Redondo Mayor; por fuera, Por el borde externo de la Porción Larga del músculo T!íceps Braquial; por dentro, por el cuello quirúrgico del húmero y parte inferior de la articulación del hombro ('IESTUT y LATAR.IET, 1988). El nervio pasa en contactocon la cápsula de la articulación escapulohumeral. Cuando sale del Cuadrilátero de Velpeau, rodea el cuello quirúrgico del húmero, de atrás hacia adelante, alcanzando la cara profunda del músculo Deltoides, donde acaba dando sus ramas terminales. -t f\ C) { -i Va a dar: Étt Él Él rt á ri É Ét 1". Ramas articulares. 2". Nervio del SubescaPular. 3". Nervio del RedondoMenor. 4". Nervio Cutáneo del hombro. De entre ellos sólo destacaremoslas que nos interesan a nivel motor, que son los nervios siguientes: ra\ n r-t - Nace a nivel del borde inferior del músculo Subescapular y llega a su fascículo inferior. É L É H Cabe recordar que los fascículos inferiores del músculo Subescapular están inervados principalmente por el nervio Inferior del Subescapular, rama colateral de la Aleta Posteriordel Plexo Braquial. H ¡{, F, H É Se separadel nervio Circunflejo aproximadamente al mismo nivel que el ramo del Subescapular.Se dirige hacia atrás contoneando el borde inferior del É t{ H ¡{ 43 F- f" h )t Estudio anatómico del plao brc,quiol. x r{ ¡{ Ét n ¡n É| { { músculo Redondo Menor y aborda el músculo por su cara posterior. D) El nervio Circunflejo va a dar dos ramas terminales, que a su vez se dividen en numerosas ramas para acabar inervando el músculo Deltoides por su cara profunda. { ¡.t 2. Acción del sistema neuromuscular del nervio Circunfleio. r.l Ff Ét r.t rtl n rt Segrrn AI,IAT (1990), el sistema neuromuscular del nervio Circunflejo comprende los músculos, eü€ junto con el sistema neuromuscular del nervio Supraescapularo Coracoideo,deshacenel acto del abrazamiento. Los músculos del sistema neuromuscular a tratar actúan, al igual que los músculos del sistema neuromuscular del nervio Coracoideo,sobre la articulación escapulohumeral.Estos músculos,un total de dos, son: { Él F| n ¡.! ¡rl Ft - Músculo Redondo Menor, deshace el abrazamiento realizando la rotación externa del brazo junto con el músculo Infraespinoso, perteneciente al sistema neuromuscular del nervio Coracoideo. - Músculo Deltoides, realiza la separación del brazo junto con el músculo Supraespinosodel sistema neuromuscular del nervio Coracoideo. ].t á l.l ¡-r ¡1 ¡.i I rr ¡{ h i.r I l.f :{ Sin embargo, dependiendo de las fibras que actúen, este músculo realizará una u otra acción, ademásde la separacióndel brazo: * Si actúan las fibras oblicuas hacia adelante, el músculo Deltoides es rotador interno y realiza una ligera flexión y aproximacióndel brazo. * Si actúan las fibras oblicuas hacia atrás, el músculo Deltoides es rotador externo y realiza una ligera extensión y aproximación del brazo. Pero el acto de abrazamientono quedaría completamente deshechosin la extensióndel antebrazo sobre el brazo. Dicha acción es realizada por dos músculos del sistema neuromuscular del nervio Radial que son: É ¡¿ - Músculo Ancóneo. F{ É - Músculo THceps Braquial, que, junto con la extensión del antebrazo Él 4 ¡íl á 44 Estudio arwtómbo del pl.ao bru.quíol. a a rf t { sobre el brazo, realiza la extensión del brazo sobre el hombro. En resumen, la acción de deshacer el abrazamiento comprende los siguientes pasos: { a { { { a a a rl 1. Separación del brazo del tronco y consiguiente extensión del brazo sobreel hombro. Estas accionesson llevadas a cabopor los músculos: - Músculos Supraespinosoy Deltoides, ejecutando la separación del brazo del tronco. - Músculo Tficeps Braquial y frbras posteriores del músculo Deltoides, ejecutando la extensión del brazo sobre el hombro' t t 2. Rotación interna del brazo, ejecutadapor los músculos: { - Músculo InfraesPinoso. { a - Músculo RedondoMenor. ra 4 - Fibras posterioresdel músculo Deltoides. ¡t 3. Extensión del codoo del antebrazo sobre el brazo, es llevada a cabo por { { losmúsculos: l| - Músculo Ancóneo. ¡| ;t - Músculo ThcePs Braquial. ! ¡! :f É { !t S. Nervio Radia! (Figs 1' 2' 8 y g) El nervio Radial va a ser el responsable de la inervación de la musculatura que deshacelas accionesde los sistemas neuromusculares anteriores. 4 A) gRIggN. É Nace a nivel del Tlonco Secundario Posterior del Plexo Braquial (Fig. * ¡¿ 2). J { { ¡i { { { 45 ñ Estudio onotó¡ni¿o del pl.ao bruquiol. rl á { r,t rt :t { ., I B) TRAYECTO Y RELACIONES. Este nervio atraviesa verticalmente la parte inferior de la cavidad axilar. Llegado al brazo, se ürige hacia abqjo, atrás y afuera y contornea en el canal raüal o canal de torsión del húmero (Figs 8 y g), en la parte posterior de este hueso. Camina luego en el canal externo el codo hasta las cercanías de la interlínea articular, donde se divide en sus ramas terminales (ROIfVIERE y DELMAS, 1987). ft á ft t á :t ¡.t ¡l ¡t { I rrf { :! rt { { É ít tt !¡) ¡rt xl É É !a ¡{ En el hueco de la axila, este nervio camina por detrás del paquete vasculonervioso,cruzando de arriba hacia abajo los músculos Subescapular, Dorsal Ancho y Redondo Mayor. Recordemosque los elementos del paquete vasculonervioso que lo cubren y que constituyen el plano anterior, se disponen de la manera siguiente, yendo de fuera a dentro: nerwio Musculocutáneo, nervio Mediano, arteria axilar, nervio Cubital, nervio Braquial Cut¿íneoInterno y su accesorioy vena axilar. El nervio Raüal está situado detrás de la arteria (TESTUT y LATAR.IET, 1988). En el brazo, camina hacia abajo, afuera y atrás. Pasa por debajo de los músculos Redondo Mayor y Dorsal Ancho y se introduce por la Hendidura Humerotricipital, cuyos límites son: por arriba, el borde inferior de los músculos Redondo Mayor y Dorsal Ancho; por dentro, el borde externo de la Porción Larga del músculo T!íceps Braquial; por fuera, el cuello quirúrgico del húmero. Junto con él camina la arteria humeral profunda. Desdela Hendidura Humerotricipital , el nervio Radial se dirige a un canal osteoarticular comprendido entre el canal radial del húmero, hacia adelante; la Porción Larga del músculo T!íceps Braquial y el Vasto Externo del mismo músculo, atrás; las inserciones del Vasto Externo del músculo Thceps Braquial por arriba y las del Vasto Interno del músculo Thceps Braquial por debajo (Fig. 8). Aquí, el nervio se aplica al canal radial acompañado de la arteria humeral profunda. En el codo, procedentedel canal radial, este nerrrio camina en el fondo del canal bicipital externo acompañadode la arteria recurrente radial anterior. Dicho canal queda delimitado por los músculosBÍceps Braquial y Braquial Anterior, hacia adentro y los músculos Supinador Largo y Primer Radial, hacia afuera. Un poco más arriba de la cabezadel radio, este nervio se divide en dos ramas terminales. C) / .l Ea á Según ROIJVIERE y DELMAS (1987), las ramas colaterales dei nerwio Radial van a ser nueve: 1". Ramo Cutáneo Interno. { I { á 48 Estu.d.io otutómbo del plao bru.quial. )a ¡{ { Éf Él Él ¡{ { { xf ¡{ l. { Éf Ft rt { { { { Éf f,, á { ¡{ lfc r.l a tl 2o.Nervio de la Porción Larga del T!Íceps Braquial. 3o.Nervio Superior del Vasto Interno. 4". Nervio del Vasto Interno y del Ancóneo. 5". Nervio del Vasto Externo. 6o. Ramo Cutáneo Externo. 7". Nervio del Braquial Anterior. 8". Nervio del Supinador Largo. 9". Nervio del Primer Radial. A excepción de los ramos Cutáneo Interno y Externo, que son sensitivos,todos los demás ramos se dedican a inervar musculatura de la región posterior del miembro superior, siendoramos motores. 2". Nace un poco por encima de la base de la axila para descender por delante y por dentro de la Porción Larga del músculo T!Íceps Braquial, dividiéndose en varios ramos que penetran en Ia parte media del musculo. 3". Nervio Superior del Vasto Interno. Es también llamado Nervio Colateral Cubital. Nace, del nervio Radial, un poco por encima de la base de la axila. Inerva la parte interna del Vasto Interno del músculo T!íceps Braquial, al que llega juntándose en parte de su recorrido con el nervio Cubital, o bien con la arteria colateral interna superior de la humeral. . 4'. ri H ¡{ Ft Fl É ¡d F, >) á Según GERARD, este nervio se desprende a nivel de la parte superior del canal radial; dando muchos ramos para la parte superior del Vasto Interno del músculo Tficeps Braquial. Desciende,en el espesor de dicho músculo, llegando al músculo Ancóneo,al cual inerva (ROWIERE y DELMAS, 1987). 5'.@. Nace también en la Parte alta del canal radial y se divide en nuchos ramos que se pierden en el Vasto Externo del músculo TFícepsBraquial (ROUVIERE y DELIVÍAS,1987). Éf á l{ r{ 47 tt r - p I Estudio onotómi¿o del pl.ao bruquiol. ¡f i. a ú Fto t . { lt t ti a { a a { a Es un nervio inconstante. Se separa del nervio Radial cuando éste pasa al canal bicipital externo y se distribuye en los fascículos más externos del músculo Braquial Anterior (TESTUT y LATAILIET' 1988). g'. . Se desprende del nervio Radial en la parte superior del canal bicipital externo y aborda el músculo Supinador Largo por su cara interna (ROIfVIERE y DELIVIAS,1987). { { ri rc ¡C ú a a Nace un poco por debajo del nen¡io Supinador Largo, penetrando despuésen el músculo Primer Radial. D) RAMAS TERMINALES DEL NERVIO RADIAI. El nervio Radial tiene dos ramas terminales que son: lc É n n ¡f 1o.Rama anterior o cutánea. 2". Rama Posterioro muscular. Por ser la primera una rama sensitiva, destacaremos la posterior o muscular, que es la que interesa desdeel punto de vista motor. 2".Rama nosterior o muscular. Cerca de su origen, esta rama posterior da una rama para el músculo SegundoRadial. Luego se dirige hacia abajo, atrás y afuera, penetra en el músculo Supinador Corto y pasa la región anterior del antebrazo. Cuando atraviesa el músculo supinador corto, deja algunas ramas para él (WILLIAMS y WARWICK, 1985). Camina entre los dos fascÍculos,superficial y profundo, del músculo Supinador Corto. A nivel del borde inferior del músculo, esta rama emerge entre los dos planos musculares de la región antebraquial posterisr. Es colocándose ahf donde se originan ramas posteriorespara los músculos del plano superflrcial y ramos anteriores para los músculos del plano profundo' 48 E stud.io atutómico del pl.ao bruqviol. trt { { { rl ¡t { El plano superficial lo forman los músculos: - Músculo Extensor Común de los dedos. - Músculo Extensor Propio del meñique. - Músculo Cubital Posterior. a - a { a - a { ta a t{ { ¡. { El plano profundo queda formado por los músculos: - Músculo SeparadorLargo del pulgar. - Músculo Extensor Corto del pulgar. - Músculo Extensor Largo del pulgar. - Músculo Extensor Propio del índice. Después de dar estosramos, la rama posterior queda muy reducida y desciendeentre los dos planos musculares, por detrás de los músculos Separador Largo y Extensor Corto del pulgar. Discurre luego por detrás de la membrana interósea y por delante de los músculos Extensor Largo del pulgar y Extensor Propio del índíce; penetrando en la vaina osteofibrosadel músculo Extensor Común de los dedos. Acaba en ramificaciones a nivel de la articulación de la muñeca y de las articulaciones de los huesos del carpo. Según CHANTAIN y BUSTAMANTE (1986), cuando la rama posterior queda muy reducida, recibe el nombre de Rama Posterior o Dorsal del nervio Raüal. l{ n ¡1 tq )t ¡a H Según AMAT (1990), el sistema neuromuscular del nervio Raüal es y antagonista de los sistemas neuromusculares de los nervios Meüano, Cubital Musculocutáneo,deshaciendola mayor parte de sus acciones. ) que la acción det sistema neuromuscular del nerrrio Musculocutáneo es participar en el abrazamiento, y los músculos pertenecientesal sistema neuromuscular del nervio Radial que participan en contrarrestar esta acción ya han sido vistos, nos centraremosen aquellas accionesque contrarrestan las de los sistemas neuromusculares de los nervios Mediano y Cubital. Estas acciones son deshacer la manipulación y el apuñamiento y deshacer el empuñamiento J respectivamente. É rt ¡a J puesto J - Las accionesque se Proponenson: { { :¿ { 49 t Estu.dio e¡wtómbo del pluo bruquial. {. I * a n i rt 1. Deshacer la pronación y colocación del antebrazo y mano en supinación. 2. Deshacerla flexión de la mano y colocaciónde ésta en extensión. r( { 3. Deshacerla pinza manual. ¡tr a rl 4. Deshacer la flexión de las falangesde los dedos y colocaciónde éstos en extensión. I r! ra 1. Deshacer la pronación y colocación del antebrazo y mano en supinación. fi -t Se lleva a cabo mediante dos músculos: 't { { t l. Éi t ' Músculo SuPinador Corto. Músculo Supinador Largo, gu€, además de esta acción, realiza también la flexión del antebrazo sobre el brazo cuando el antebrazo se halla en una posicióndiferente a la pronación2. Deshacerla flexión de la mano y colocaciónde ésta en extensión. ¡{ ¡e :a Se lleva a cabo Por los músculos: :! ' Músculo Primer Radial- n >1 - Músculo SegundoRadial. ¡t É É Fl rt É ¡¡ )J ¡J ttl -Músculo Cubital Posterior;que debidoa su inserción tiene un matiz de inclinación radial de la muñeca. Además de la extensión de la muñeca, participa en la extensióndel codo. 3. Deshacerla Pinza manual. Para ésto se necesita actuar sobre la rema del pulgar y sobre la rama restante que realiza la Pinza. a) Sobre el pulgar actúan los músculos: x! { ¡. ¡a 50 Estud.io onatómico del plao blquiol. - Músculo Separador Largo del pulgar; separa el pulgar del resto de los dedos y, si continúa actuando, realiza una inclinación radial con tendencia a la extensión de la mano. - Músculo Extensor Corto del pulgar; extiende el pulgar' - Músculo Extensor Largo del pulgar; extiende el pulgar con un matiz radial de la muñeca. b) Sobre la otra rama de la pinza actúa el músculo: - Músculo Extensor Propio del ínüce; realiza la extensión de este dedo con un matiz de inclinación radial de la muñeca' 4. Deshacer la flexión de las falanges de los dedos y colocaciónde éstos en extensión. Dicha acciónes realizadapor dos músculos: - Músculo Extensor Común de los dedos;además de la extensión de los cuatro últimos dedos,participa en la extensiónde la muñeca y del codo. , Músculo Extensor Propio del menique; además de la extensión del meñique, realiza una extensión de la muñeca con ligera inclinación cubital y ligera extensióndel codo. 61 Fñ F f. n xf Lesionestlumóücos del pl.uo brwquiol... t t Fft n r-| rat ra Ét á ¡ai t-f Éi f'. n te ¡{ ¡rt rt n A V.. LESIONES TRAUMATICAS DEL PLEXO BRAQUIALYDE SUS RAMAS TERMINALES. n l1 ¡e rfl Lesiones tru,umtíticos del pl.esobruquiol... ( I r'{ r{ a a fi { { ( ff r{ { ri frl t a rf { r{ ri { fl ra rl Los nervios periféricos, formados por las raíces anteriores y posteriores de la médula espinal, a las cuales se une un componente vegetativo, poseen fibras nerviosas motoras originadas del asta anterior de la médula espinal, fibras sensitivas y fibras vegetativas. Dentro del amplio campo que abarcan las neuropatfas, este estudio hará referencia a las neuropatfas de origen traumático Y, aunque principalmente nos interesa el aspectomotor de su afectación, no debemosolvidar que, junto a los trastornos motores, aparecentambién trastornos sensitivos y vegetativos. Antes de pasar a ver la fisiopatología de los traumatismos del Plexo Braquial y sus ramas Terminales, los cuales dividiremos en agudos, crónicos y agudosprogresando a crónicos comoserá especificadomás adelante, conviene dedicar una parte de nuestro estudio a aquellos aspectosque afectan a la fibra nerviosa en sÍ, independientementede si la afectaciónes a nivel del Plexo Braquial o de sus ramas terminales. Por este motivo se tratarán los siguientesdos puntos: - Clasifrcación lesional. - Fenómenosfisiopatológicos,ocurridos fuera del nervio, resultantes de la lesión nerviosa: pruebas para el diagnósticode ésta. ff n a Fl Fl ¡t É 1. CI,A,SIFICACION I,ESIONAL. Dentro de las lesionesque afectan a los nervios, podemos encontrar varios tipos según LOPEZ-DURAN (1987): L. Sección completa o incompleta con un componente cotusivo más o menosimportante. Flf ¡{ 2. Contusión o compresióndel nervio. É] { { Yl J { í 3. Esüiramiento del mismo que lleva a una rotura total o parcial que sueleproducirse a distintos niveles fascicularesdentro de un tronco nervioso e incluso a varios niveles dentro del mismo fascículo. Debido a la enorme variedad de lesiones que podemos apreciar, es obligatorio proceder a una clasiflrcaciónde las mismas según el grado de afectaciónde 4 .l { r. 53 Lesionesttvumá.ücos del plero brzquiol... x É á t4 rá á frl la frbra. En este apartado van a ser destacadas las clasificaciones de tres autores, Seddon, Sunderland y Wyke, las cuales reuniremos para describir el tipo de afectación de la fibra nerviosa. { É t{ rrl SEDDON, diferenció tres grados de lesión: Neuroapraxia, Axonotmesis y Neurotmesis. Posteriormente, SUNDERLAND describió cinco grados de lesión: g ra d o s I , I I , III, IV y V . l{ ¡rd É Éi á It frt WYKE, propuso un sistema de tres grados (I, II, III) para clasificar las lesiones neuronales, subdividiendo el grado II en los grupos A y B, basando su clasificación en las consecuenciasestructurales y funcionales de la lesión. Comparando estas tres clasificaciones se puede decir que los traumatismos nerviososse dividen en cuatro gradossegúnRUBERTT (1981): l{ 1. Neuroapraxia (Seddon).srado I (Sunderland).srado I (Wvke). rt É Fi ra ¡{ Éf Éf rrl rn Se caracteriza porque el axón no está internrmpido y existen cambios degenerativos observables bajo el microscopio electronico como desmielinización paranodal y segmentaria de la fibra nerviosa. Clínicamente hay parálisis motora completa sin gran afectación sensitiva y neurovegetativa. Desde el punto de vista neurofisiológico, no hay afectación de la excitabilidad eléctrica, mientras que el potencial de acción y la conductividad de impulsos son normales. El pronóstico es bueno y la recuperación es rápida y favorable. 2. Axonotmesis (Seddon).grado II v srado III leve (Sunderland). srado r.| t-! II A (Wvke). l{ E FI E )n E ¡{ Y' F¿ Se pueden encontrar varios gradosen la interrupción en la continuidad de la fibra nerviosa como discontinuidad axonal y degeneraciónwalleriana distal a la lesión, así como cambios degenerativosen una corta distancia del axón y sus vainas proximales a la lesión, junto con la modificación del cuerpode la célula. Sin embargo, se conserva la continuidad endoneúrica y perineúrica. ClÍnicamente hay disfunción total a nivel motor, sensitivo y vegetativo. En la fibra nen¡iosa afecta se producen cambioselectrofísicos.El pronósticosuele ser bueno.La curación motora y sensitiva es casi total, dependiendoei intervalo de recuperaciónde la distancia entre el músculo a reinervar y el lugar traumatizado. Ea á Ét Ef ¡{ r{ u F F, xl H H Lesiones ttz,umá,ücas del pluo bruquial... F| É{ {f Él 3. Neurotmesis (Seddon). erradoIII srave v srado IV (Sunderland). grado II B (Wvke). fl Él { ¡ft ff Él ff F. Se puede observar la intern¡pción del axón, la céluia de Schwann dañada, así como cierto grado de desorganización fascicular. El endoneuro y perineuro están desorganizados, creciendo el fascículo fonicular distalmente y al azar. De este modo la reconstrucción de la frbra nerviosa es imposible y se origina una neurona de continuidad. Clínicamente hay disfunción motora, sensitiva y vegetativa total. El pronóstico puede ser aceptablerecurriendo a la cirugÍa. 4. Neurotmesis (seddon). ErradoV (Sunderland). srado III (Wvke). á Él n rt ff { Es el grado más grave de lesión por la existencia de la lesión anatómica completa de todos y cada uno de los tejidos que forman el tronco nen¡ioso. ClÍnicamente hay disfunción motora, sensitiva y vegetativa completa. De este modo la recuperación funcional tras el traumatismo tiene mal pronóstico y persitirá, tras el tratamiento quirurgrco y fisioterápico, cierto grado de incapacidad motora o sensitiva. I Ét Et Él á ¡{ tf{ lri rr| Fl rt xl r{ ¡d ¡. lá OCURRIDOS FUERA DEL 2. FEI{OMENOSFISIOPATOLOGICOS, NERVIO, RESULTAhITES DE I,A I,ESIOT.I NERVIOS& PRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICODE ESTA Cuando se produce una lesión traumática nenriosa, ya sea aguda, crónica o aguda progresando a crónica, vamos a observar una clínica específica a nivel motor, sensitivo y vegetativo; indepenüentemente de que la lesión afecte al plexo en su conjunto o a cualquiera de sus ramas terminales. La clínica que seguidamente describiremos engloba tres tipos de sintomas,según describieron RUBERTI (1981) yLOPEZ-DURAN (1987): A) Síntomas motores. B) Síntomas sensitivos. C) Slntomas vegetativos. ¡{ É >) >J l¿ -) A) Síntomas motores. Tlas la lesión nerviosa, el músculo pierde su capacidad de contraerge voluntariamente quedando atónito o fláccido. Se ha producido asf una parálisis fláccida de los músculos inervados por el nervio lesionadodistalmente al punto de la Éf { { { Da) i ¡f rf fl Lesionesttuumóticos del plexo bru'quiol--- a a { { r| { { { I .rf { { ra { posturas anómalas, bien de todo rotura. La parálisis va a determinar la aparición de la segunda o tercera el miembro superior o de los üferentes segmentos de éste. Hacia paralizados se ven sometidos a semana de la afectación nenriosa, los músculos irritación que perduran frbrilaciones y fasciculaciones espontáneas; fenómenos de los músculos afectados hasta que la atrofia avanzada tiene lugar. Al mismo tiempo, la cual quedará comienzan a disminuir de tamaño, apareciendo la amiotroflra, totalmente establecida a los dos meses' La excitación a nivel de la placa motora permanecerá hasta los doce mayor parte por tejido meses aproximadamente, siendo el músculo sustituido en su del nervio y la frbroso a partir del tercer año, lo cual interfrere en el nuevo crecimiento contracción muscular. ff Ét ft { rt { fl á rt É{ { { l{ á Ét rn Fi H É FI ¡{ á ¡r, F) -l B) Síntomas sensitivos' que se Además de las variaciones regionalesde la inervación sensitiva como consecuencia de la modifican en las semanas siguientes al traumatismo hay que considerar que activación d.eanastomosisnen¡iosas previamente en desuso, no se alteran por en las seccionesincompletas, los diferentes tipos de sensibilidad sin embargo, la igual, perdiéndose en pri-.t lugar las funciones más complejas; inversa, las funciones que J..rrpuru.ión de Ia sensibilidad perdida se hace de forma (LOPEZ-DURAN, 1987)' antes se piérden, son las que más tardan en recuperarse que se El primer síntoma sensitivo que se pierde Y, Por tanto, el último de 256 c. p. s' Para su recupera, es la slnsación de vibración, a una frecuencia "Test de Tinel". Este test mide clÍnicamente el avance de la comprobación se utiliza el afecto con un diapasón regeneración nerviosa. La percusión sobre el tronco nervioso regeneración axonal, una de 30 c. p. s. produce, cuando se aplica en el frente de nervio o área autónoma, sensación de hormigueo en el área cutánea exclusiva de ese üstinto al dolor local despertado en el nervio' el seguidamente, y en orden de pérdida progresivo, siendo inverso de: presión constante' orden de recuperación, se perderán las sensaciones Para la comprobaciónde la pérdida discriminación de dos puntos y desplazamiento. "Test de Von Frey", junto con la "Prueba de la sensación de presión constante es útil el "Test de Von Fre/ se realiza analizando la mano y los dedos por áreas de Moberg".El de tacto superficial de sensibilidad diferentes. Se busca despertar la sensación fuerza suficiente como'para aplicando horquillas perpendiculares a la piel con la combarlas. / á "Prueba de Moberg" se busca analizar la sensibilidad Mediante la rd á /, F{ DO I l Lesiones tttumóücos del plao brcquial-.. ¡{ H f, É É l| l{ J ra ra general y el reconocimiento tactil de nueve objetos de tamaño y consistencias diferentes, eü€ el enfermo debe reconocer sin control de la vista e introducir en un recipiente. Para su mejor mecanismo de control se compara la mano sana con la enferma. La comprobación en la discriminación de dos puntos se comprueba "Test de Weber,. Se aplica cuando el *Test de Von Fre/ es válido. El "Test meüante el piel, de Weber" permite, sin control de Ia vista, discriminar dos puntos separados de la en los que se aplica una presión constante. Cada territorio cut¿íneotiene una distancia de discriminación mfnima. á I ra á { á l{ { -a d ra r{ ,al { H| Ff DELLON completó este test, introduciendo la discriminación de dos "Test de puntos en movimiento. La capacidad discriminatoria reaparece antes en el Weber" durante la regeneraciónnerviosa. Para valorar la pérdida de la sensaciónde desplazamiento se utiliza uEstereognosia",consistenteen el conocimiento de la presión una prueba denominada de diferentes partes del miembro sin el control de la vista. El último síntoma sensitivo que se pierde es el dolor, siendo, sin embargo, el primero en aparecer al comienzo de la recuperación. Este sÍntoma se manifiesta como una profunda sensación de quemazón, la cual se agrava ante reacciones emocionales. Et dolor neuralgiforme sin calidad parestésica, a continuación de una lesión del nervio, se debe con frecuencia a la presión ejercida por tejido sobre un nervio por un aneurisma o por cambios locales producidos producir conectivocicatrizado. Los neuromas también pueden ser dolorosos,pudiendo (RUBERTI, 1981). dolor irradiado golpeandolevemente u oprimiendo el neuroma FI rn Además de los síntomas ya especificados,tras la lesión traumática nerviosa, aparecen alteraciones de la sensibilidad cutánea y de la sensibilidad profunda. En cuanto a la alteración de la sensibilidad cutánea y el tamaño de la zona afecta,depende,no sólo del nervio afectado,sino también de la persona traumat¡zada. Existe un solapamiento de ramas nerviosas sensitivas al inervar la territorios cutáneos adyacentes y debido a las anastomosis que reciben de otros, región de pérüda sensitiv a a raíz de la secciónde un nervio es menor que la zona la cutánea inervada por dicho nervio. La zona de pérdida sensitiva completa indica parte del campo anastomótico servida exclusivamente por el nervio que ha sido "zona autónoma". Es muy importante el reconocimiento intermmpido y se denomina las de esta zonaautónomade anestesiatotal, pues puede seguir encogiéndosedurante primeras semanas, debido a distintos procesosque regeneran el tronco nen¡ioso perjudicado. ol f.f L Fl { Lesionesttuundücos del pl.uo brc,quial--- :f ra rt { n { { { rt ,a { { { Ff La recuperación funcional es debida al retorno de la sensación a la zonade solapamiento o a la regeneración del nervio dañado, y puede determinarse por el bloqueo anestésicodel nervio afectoGUBERTI, 1981)' La sensibilidad profunda del miembro superior también se ve afectada. puede comprobarseque tras la sección de un nervio, el músculo o grupo muscular denervados son insensibles a la presión profunda. La alteración de la sensibilidad de una articulación va a depender de la existencia de otros nervios que sirvan a la articulación, asf como que permanezcan intactos. La explicación de la pérüda de la sensibilidad articular es que hay ramas nerviosas procedentesdel tronco dañado que alcanzan los tejidos articulares a través de las zonas de inserción con tendones adyacentes. { -l C) Síntomasvegetativos. { ¡f rf { { { F¡ Fl { ti É Ft Los síntomas vegetativos observables van a aparecer en la autónoma y van a ser tres trastornos principalmente: zon.a 1o) Vasodilatación paralítica inicial: apareciendo eritema en la zona que dura alrededor de tres semanas,acompañadode una elevaciónde la temperatura en la piel. Después, esta sintomatología se sustituye por una vasoconstricción, produciéndose una disminución elevada de la temperatura de la piel de la zona anestesiada. Posteriormente, aparecerá un cuadro de moteado, que resulta de la combinaciónde palidez y cianosisde la zorta. 2') Pérdida de la sudoración: esto ocurre en la zona cutánea de las lesiones completas. En lesiones incompletas y en la causalgia puede aparecer hiperhidrosis. "carne de gallina": puede B") Ausencia del reflejo pilo-motor o comprobarse introduciendo la mano en agua caliente durante media hora y observandoque la zona denervada no muestra las arrugas de retracción cutáneas normales que aparecenen el resto de la mano. Estos tres trastornos conllevan a la aparición de los trastornos tróficos que, frecuentemente,aparecenen las parálisis que afectan a las manos. Las manifestacionesson: - Piel inelástica y lisa que con el tiempo se hace transparente, 58 r¡f H Fl { Lesionestra.umóücoe del pl.exo bru.quiol... l. a ) a reluciente y atróttca. { - La pigmentación de la piel puede alterarse. { { ¿ { { - En la zona de pérüda sensitiva, la piel carece de su resistencia normal a las influencias nocivas. Cuando se le sometea presión, trauma, frío o calor excesivos,eu€ en condicionesnormales no causarÍan gran daño, la piel se rompe y puede ulcerarse. t{ ra í { rt { { { { { E| 4 Junto a la exploración clínica existen una diagnósticasque ayudan a la limitación de la lesión. serie de pruebas Cuando la zona queda desprovista de sudoración,se localizan con con pruebas de tinción cutánea como la de nihidrina o la de yodo. Las áreas cutáneas anhidras no se tiñen. El electromiograma registrará la ausencia o presencia de respuesta muscular ante la estimulación nerviosa. Pero será válido despuésde dos semanas del traumatismo, cuando haya aparecido la degeneraciónwalleriana. En la fase inicial apareceránfibrilaciones musculares espontáneas,signos de la degeneración. Tlas la reinervación del músculo y, cuando se realiza una contracciónvoluntaria, aparecerán potencialespolifásicos. F| { ¡{ { Ff Como ya se ha citado al PrinciPio de este capÍtulo, de la variedad de neuropatÍas existente, sólo nos dedicaremos al estuüo de las neuropatías las neuropatías traumáticas. Para su correcta explicación, hemos üviüdo traumáticas en tres apartados: ¡.) ¡.f )rf - Lesiones traumáticas agudas del Plexo Braquial y sus Ramas terminales. ¡{ É ¡'f Ff É - Lesiones traumáticas crónicas del Plexo braquial y sus Ramas Terminales. - Lesiones traumáticas agudas progresando a crónicas del Plexo Braquial y sus RamasTerminales. F, I >) J á 3. LESIONES TRAUMATICA,S AGUDA,SDEL PLEXO BRAQUIAL Y SUS RAMA,STERMINALES. Gran parte de las lesiones de los nervios periféricos asientan en el { á lr. ¡¿ 59 rr H :t { Lesiones ttz,umóücos del plzro bru,quial... { rf rt { -! r! ft { { { ¡1 ft { rt rt -l rt rt { { { lt !r! E) miembro superior, donde cabe considerar, por un lado, aquellas lesionestraumáticas agudas del Plexo Braquial en su conjunto y, de forma independiente, las lesiones traumáticas agudas de sus ramas terminales, es decir, de los nervios Musculocutáneo,Mediano, Cubital, Circunflejo y Radial. Los traumatismos que llevan a lesión nerviosa pueden ser abiertos o cerradosy, de ellos, los más frecuentesen este tipo de lesionesse producenpor heridas de armas explosivas, laceraciones,compresión, inyecciones y tracción, así como los cortes por accidentes domésticos y laborales, fracturas o luxaciones. Estas dos últimas, pueden verse acompañadas de lesiones nerviosas causadas por el mecanismo de tracción o fricción' La compresión aguda puede ser causada por accidentes de tráfico o instrumentos contundentes. Existen también lesionespor tracción que afectan al Plexo Braquial en el momento del parto o tras un accidentede moto, las cuales serán destacadas como dos entidades clínicas dentro de las lesiones traumáticas agudas del Plexo Braquial por su frecuente aparición. Seguidamente vamos a profundizar en las lesiones traumáticas agudas de los nervios periféricos dividiendo este tipo de lesiones en aquellas que afectan al Plexo Braquial en conjunto y las que afectan a cada uno de sus nervios terminales por separado, especificando en cada una de allas las característicasy trastornos especÍficosque las definen. 4 A) LESIONES TRAUIVIATICA.S AGUDA,S DEL PLD(O BRAQUIAL { xt Dividiremos el apartado a tratar en las siguientespartes: ;tl r.t n rtf l.Tipos y etiología de las lesiones traumáticas agudas del Plexo Braquial. H { n Fl H l. 2. Clasificación y clínica de las lesiones traumáticas agudas del Plexo Braquial. 3. ParálisisBraquialObstétrica. 4. ParálisisPlexulardel adulto. F¡ ) á Ft { { :{ Hl 60 tÉ ts H E Lesionestlumóticos del plcro bru.quio,l.-. A A 1. fipos y etiologfa de las lesiones traumáticas agudas del Plexo A É Braquial. E -l J É á É É á á < É Según PALAZZI (1992), dependiendo del agente causante de la lesión podemos encontrar: - Lesionesabiertas, por heridas en la cara lateral del cuello o axilares, bien sea por arma blanca, arma de fuego o heridas operatorias. - Lesionescerradas,la causa más frecuente es por un mecanismo de distancia tracción. Dicha tracción o estiramiento brusco aumenta la acromiomastoidea,lo cual provoca la lesión por tracción del plexo supraclavicular, mientras que una separaciónbrusca y violente del brazo provoca un estiramiento, y, a menudo, avulsión de las raÍces C8 y D1. á rt r{ Atendiendo a los aspectosanatomopatológicos,diviüremos las lesiones del Plexo Braquial en: É É É É É É Ff FI Lesiones preganglronares o avutslon raotcul : existe un arTancamiento de las raíces nerviosas de la médula, donde hay muerte de l as - neuronas medulares afectadas.La raÍz avulsionada puede hallarse cerca o lejos del agujero de conjunción correspondiente. Como ejemplo de la detecciónde este tipo de lesiones destacaremoslos dos signos clínicos motores siguientes: F ¡q I * Parálisis del músculo Serrato Mayor, si la lesión preganglionar es a nivel C5 y C6. I F I * Parálisis del músculo Romboides,si la lesión preganglionar es a nivel F I c5. ¡-i - Lesiones postganslionares: pueden presentarse como una ruptura completa (dobte neurona). Esto quiere decir que tendríamos una lesión nerviosa del tipo neurotmesis de Seddono grado V de Sunderland- F I F I I fd I H FJ >rl / ¡f Excepcionalmentese produce una ruptura simple debido a la tensión excesiva. Podemoshallar también una lesión de continuidad, conservándose, ¡-e t{ ¡d ¡d 6r rr H t ¡f a a a a t t tf a { rt tt tf { tl { n |} { { { { Lesiones t¡vurnóticos del plcro brc,quial... más o menos satisfactoriamente, el epineuro. Observaríamos asf una lesión nerviosa del tipo axonotmesisgrave de Seddono grado III-IV de Sunderland. Teniendo en cuenta el nivel topográfico de la lesión, las lesiones del Plexo Braquial pueden ser: - Supraclaviculares: entre ellas se encuentran las preganglionares producidas por avulsiones y las postganglionaresubicadas a nivel de las raíces en el espaciointerescalénicoo en los TboncosPrimarios del Plexo Braquial. - Infraclaviculares: son siempre postganglionares y pueden producirse a nivel de los Tloncos Secundarioso en las ramas colaterales teminales del Plexo Braquial. - Lesionesa doblenivel; donde las más frecuentes son: * La asociación de una lesión a nivel de las raíces o en el Tbonco Primario con arrancamiento a nivel del nervio Circunflejo cuando penetra en el músculo Deltoides y el nervio Musculocutáneo a su entrada en la Porción Corta del músculo Bíceps Braquial. { rl { * La asociaciónde una lesión alta y la rotura del nervio Radial, en el casode las fracturas diafisarias del húmero. { { 2. Clasificación de las lesiones del Plexo Braquial { n I F! x} { { ¡| ¡| { Ft J Según PALAZZI (1992), para clasificar las lesiones del Plexo Braquial es importante separar claramente dos niveles de afectación.El primero es aquel que recaesobre las raíces y los consiguientestroncos primarios del plexo; mientras que el segundoes aquel que se ubica a nivel de los troncos secundarios del plexo. a) LESIONES RADICULARES Y LESIONES DE LOS TR,ONCOS PRIMARIOSDEL PLEXO BRAQUIAL. Dentro de este apartado se van a producir dos tipos de parálisis bien diferenciadas: - Parálisis Totales. ú a a - Parálisis Parciales. rf xf ¡. a 82 ttl { i { Lesionesttuumóticas del plero bru,quiol... { a a a ra .a { a { { ta a / { - Se afectantodas la raíces del plexo, desdeC5 a Dl. Esto conlleva a una parrílisis completa de toda la musculatura de la extremidad superior. A ella se suma ia parálisis de la musculatura paravertebral, músculo Romboidesy músculo Serrato Mayor, en el caso de tratarse de una avulsión raücular. En este tipo de lesiones es muy importante la exploración del Diafragua del lado afecto con el fin de comprobar si hay afectacióndel nervio Frénico. En caso afirmativo, indicaría una avulsión a nivel c4. Las demás caracterÍsticasque acompañan a este tipo de lesión serán vistas en los apartados que se trartarán posteriormente sobre parálisis producidas en el momento del parto (Parálisis Braquial Obstétrica)y Parálisis Plexural del adulto. { { . PARALISISPARCIALES. { { { { !a Ff { ¡{ rrf Puedenserde tres tiPos: * ParálisisParcialSuperioro de Duchenne-Erb. Afecta a las raícesC5 y C6 o al Tlonco Primario superior. Los trastornos que definen a esta parálisis serán detallados al tratar las dos entidades c1ínicas;la Par¿ílisisBraquial Obstétrica y la Parálisis Plexural del adulto. É Afecta a la raíz C7 o Tlonco Primario Medio. Es muy rara de hallar comoparálisis aislada y suele apareceren lesiones abiertas o por tumores. Los síntomas que se pueden encontrar se pueden superponer a los que encontramosen las parrílisis de nervio Radial y que más adelante se explicará; pero diremos que en esta afectaciónaparece: - Parálisis de los músculos extensoresdel codo, muñeca y dedos, exceptoel músculo Supinador Largo que se halla indemne. - Anestesiade la zona dorsal central del antebtazoy mano. - El reflejo tricipital apareceabolido. 63 { + + { Lesiones ttzumóücoe del plao bru.quiol.-. { + { i i ! ! ,{ Afecta a las rafces c8 y D1 o Tlonco Primario Inferior. Del mismo modo que los casos anteriores, los trastornos que la definen se verán al tratar la Parálisis Braquial Obstetrica y la Parálisis Plexural del adulto. { ! DEL PLEXO b) { BRAOUIAL. 4 { { { { n r! { En este tipo de lesiones,la clÍnica que se observa se corresponde con los sfntomas asociados de los troncos nerviosos a los que dan origen. Debido a esto, se especificará más detalladamente al abordar las lesiones de cada una de las ramas terminales por separado. Sin embargo, vamos a describir los nervios afectos según el tronco nervioso que sufra la lesión: { t{t - Tlonco Secundario Anteroexterno. i Se produce una parálisis de los nervios: t! tn ta rt { l! t? n ¡t ¡{ 4 ¡t ¡t { a J J ra Él * Nervio Musculocutáneo. * Parte del nerwio Meüano, afectando a la musculatura extrínseca de la mano. - Tlonco Secundario Anterointerno. Se Produce: * Una parálisis completadel nervio Cubital. * Una parálisis parcial del nervio Mediano, afectandoa la musculatura intrínseca de la emionencia tenar. - Tlonco Secundario Posterior. Se produce una parálisis asociadaa nivel de dos nervios: * Nervio Radial. r{ tf ta { u t Lesionestrumóücos del pl.ero brzquial... a a a ,c t { { a a ra * Nervio Circunflejo. guiará hacia La importancia del diagnóstico de este tipo de lesiones nos fisioterápico que el tronco o rama afecta, asf como al enfoque der ¡'¿ramiento tendremos que aPlicar. ü Ya que el tema a tratar es la afectación motora a Ia que lleva una motor del miembro determinadalesiónnerviosa,es imprescindiblerealizar el examen superiorafecto. { El examen motor precisa es balance muscular, bien sea realizado ,a a { lc ¡t { ¡f a a ri xt n { É analíticamente(músculoamúsculo)oporgruposmusculares,acotadodesde0 DANIELS (parálisis completa) hasta 5 (fuerza normal), según las tablas de (PALlX.,n 1992). ser Junto a la valoración de los signos clínicos motores, deberán que los acompañan, asf como los observadoslos signos clfnicos sensitivos y vegetativos signoselectromiográficosy radiológicos' es Dentro de las lesiones traumáticas agudas del Plexo Braquial, interesante diferenciar dos entidades clínicas: - La Parálisis Braquial Obstétrica' - La ParálisisPlexulardel adulto' 3. Parálisis Braquial Obstétrica La par¿ílisisBraquial Obstétricaesuna lesiónplexural del nacimiento' Fue descritapor primera vez por SMELLIE en 1764' a) Braquial La frecuencia de aparición de esta patología es de 1 Parálisis los casosde forma bilateral. obstétrica por cada 2000 partos, apareciendoen wt 4vode grandes El trauma obstétricosuelepresentarseen partos üstócicos con fórceps para la extracción fetoso en aquellos que han sido necesariosla aplicación de partos eutócicos y en la del feto. En ocasionestambién se presenta esta lesión en 65 I i II le Lesiones ttzumtiticoe del plc-xobruquial... a * { r{ { la :e a t0 { ¡i ¡i a { 4 ¡! l! { { a { 4 ¡t n É ¡a FT aplicación de cesáreas. La mayorla de los autores coinciden en que, este tipo de lesión, es una lesión nerviosa periférica radicular, cuyo mecanismo de producción tiene lugar durante el parto, como ya se ha dicho, por tracción caudal sobre el miembro superior, con retropulsión (extensión) del hombro y la inclinación-rotación de la cabeza hacia el lado contrario. De este modo el plexo se tensa de tal forma que se rasga por arrancamiento, preferentemente a nivel de las rafces C5 y C6, ya que éstas son las de recorrido más largo y vertical (LOPEZ'DURAN'1987). La Parálisis Braquial Obstétrica se asocia a dos lesiones traumáticas que aparecen junto a la lesión nerviosa y que son: la fractura de clavícula y el desprendimiento epifrsário de la cabeza humeral. Esta última es debida a manipulacines violenta e inadecuadas del brazo en separación y retropulsión en el momento del parto. La cabeza se suele separar caudal y posteriormente. La mayor parte de las lesiones se identifican con los grados I, II y III de Sunderland. Debido a ello, el 807ode los niños se recuperanneurológicamentea los 18 mesesde edad. En los casosgraves las lesiones corresponden a los grados IV y V de Sunderland, apreciándoseen la zona afectaun grado de fibrosis muy marcado. b) Desde el punto de vista topográfico y dependiendo de las raíces nerviosas afectas se diferencian tres tipos de Par¿ílisisBraquial Ostétrica: * Parálisis Braquial obstétricasuperior, üpo Duchenne-Erb. * Parálisis Braquial ObstétricaInferior, tipo Déjérine-Klumpke. * Parálisis Braquial ObstétricaTotal. Como ya se ha citado anteriormente,la lesión recae a nivel de las raÍces C5 y C6 o TboncoPrimario SuPerior. Aparece en el 85Vode los casosde Parálisis Braquial Obstétrica. Dicha lesión se debe a la oblicuidad de las estructuras del plexo en su origen y por ello se exponemás frecuentemente a mecanismosde estiramiento. rrt H t ra 66 tl v l{t c Lesionesttzvtruiticoc del pl.ao brcqviol--. { a ( i En la cllnica son claramente observableslos cinco signos siguientes: { a 1"/ parálisis de la separaciónpor afectaciónde los músculos: { { { ,{a e !' i a .ii '{ { { a a a a { 4 t a ¡a ñ l! ll ll 4 * É ra É - Músculo SuPraesPinoso' - Músculo Deltoides' 2"lparálisis de la rotación externa por afectaciónde los músculos: - Músculo InfraesPinoso' - Músculo Redondo Menor' B"/ parcialmente se conservanlas accionesde los músculos: ' Músculo Pectoral MaYor' - Músculo Dorsal Ancho' - Músculo RedondoMaYor' - Músculo SuPraescaPular' que la acción de como consecuenciade esta afectación parcial y puesto que existe una parálisis de estos músculos es la rotación interna, teniendo en cuenta muscular a favor de los los rotadores externos del hombro, hay un desequilibrio acortamiento de los mismos' rotadoresinternos del hombro, lo cual determina un favorecida La suma de la acción de rotación interna y aproximación, humeral y la sinergia paradógica, esta última por el desprendimiento de la cabeza lleva al hombro a adoptar ücha posición típica' que la posición de Es típico también encontrar la escápulaalata, puesto la cabezahumeral es retro limitada a la rotación externa. "Signo del Tbompetero",el cual aparececuando el Se observa el llamado de la rotación externa del niño se lleva las cosas a la boca, pues la imposibilidad a nivel del codo, obligan hombro y las alteraciones que serán descritas posteriormente para ejecutar dicha acción. a realizar ra separacióninter-escápulo-torácicader brazo ñ ú y) /) ¿ r{ indemne eI 4"/ Se afecta el músculo Bíceps Braquial, apareciendo por esta causa se observala posición carasterlstica de codo músculoT¡ceps Braquial. en su capítulo PALAZZI en extensión, con antebrazo en plonación, según describe (lggz), el codo adopta la posición (1ggz).sin embargo, y según cuenta L)PEZ-DURAII debido a que, a la parálisis del de semiflexión junto a la pronación del antebfazo, ¿ - 67 ¡r ¡r.l )a f. ¡{t ít ít á ra ñ ít !t { ¡(l ¡a á l{r A t{r ra n A { I r( *t I t-a Lesionestlumóticas dzl pl.uo brcquiol... músculo Bíceps Braquial, se unen también las parálisis de los músculos Supinador Largo y Supinador Corto, determinándose asf la semiflexión del codo. Existe además una contractura del músculo Pronador Redondo, lo cual determina la posicion de pronación del antebrazo. Esta posición de semiflexión-pronaciónes la más usada por el niño. A nivel del codo, no es üficil el hallazgo de deformidades óseas como hipertrofra del olécranon o de la apófisis coronoidesdel cúbito. AIKEN describió que en niños con este tipo de afectación, aparece una Iuxación posterior de la cabeza del radio, debido al predominio de la acción del músculo T!Íceps Braquial sobre el músculo Bfceps Braquial. El músculo THceps Braquial incurva dorsalmente el cúbito y, junto a la contractura del músculo Pronador Redondo,se produce la luxación posterior de la cabezadel radio. De esta forma se ve limitado el movimiento de pronosupinacióndel antebÍazo. En parálisis más extensas podemos apreciar un codo en flexión con supinación del antebazo, aunque se presenta en un número mínimo de casos. Al explorar la mano podemos encontrar una mano normal, desde el punto de vista funcional, o pueden observarsetres tipos de alteraciones: - Mano fláccida en las parrílisis totales de las ramas C5 y C6. { a lO }.r ¡ )" { ri l{ - Cuando el antebrazo adopta la posición de pronación, la mano se encuentra en flexión palmar y desviacióncubital debidoa la parálisis de los músculos Primer Radial y Segundo Radial, junto con la contractura del músculo Cubital Anterior. la manoadoptala se halla en supinación' posición a" ¡.*iol:lX3;t ;t#rTItX ¡+ 5'l Quedan abolidos los reflejos siguientes: É - Relejo estilorradial, registrado a nivel C5-C6. a JI -Reflejo bicipital, registrado a nivel C5. /) j) a { !e { a - 68 Éf Lesiones ttu.umóücos del pl.ao btzquia'l-.. r{l fl A ra rt ri ¡a { ra fñ Es una parrílisis parcial donde se afectan las rafces C8 y D1 o Tlonco primario Inferior. De entre las tres parálisis que se describen en este apartado, la parálisis Braquial obstetrica Inferior es la que menos frecuentemente aparece de modo aislado, sólo en un BVo de los casos de Parálisis Braquial Obstétrica. Sin una embargo, la frecuencia de aparición aumenta a un 7Vo cuando se asocia con lesión a otro nivel. rq á fl A r¡- rt l. Íf É ra Ét ra La clínica de esta afectación consiste en: 1"/ Parálisis d.e la musculatura flexora de la mano, asl como de la musculatura intrfnseca de la mano. 2./ Anestesia a nivel del borde interno del brazo, antebrazo y mano. 3'l Refl ejo cúbitopronador abolido' 4"/ Enla avulsión de D1 aparece un síntoma vegetativo conocido como "Sfndrome de Claude Bernard-Hornert, que se define como la triada miosis, ptosis (disminución de la henüdura parpebral) y enoftalmia (retracción del ojo), debido a la presión de los ramos comunicantesblancos' á Afecta al total de las rafces del Plexo Braquial' Es muy poco frecuente y sólo aparece en un íVo de los casos de la parálisis Braquial Obstétrica. El pronóstico, desdeel punto de vista de la funcionalidad del miembro superior afecto, es muy desfavorable,puesto que hay grandes trastornos sensitivosde la mano. La clínica que vamos a obsen¡ar es idéntica a la producida en las parálisis Totales a nivel de las rafces y de los troncog primarios de las lesiones del plexo Braquial en su conjunto, ya descritas anteriormenteen dicho aparbado. Junto con la parálisis completa de toda la musculatura de la y extremidad superior, d,ela musculatura paravertebral y de los músculos Romboides Serrato Mayor, aparece anestesia total del miembro y trastorno simpáticovegetativos (trastornos tróflrcoscutáneos,articulares, óseos,etc). 69 € Lesionesttuumóücos del pl.ero bruquiol--- ¡l a r. rt En cualquiera de estostres tipos de Parálisis Braquial Obstétrica, el tipo podemos encontrar desde el de lesión de las fibra nerviosa puede ser muy variable. (neuropraxia), hasta la rotura simple bloqueo funcional de la conducción nerviosa aparece son .o-pl.t" de la fibra nerviosa (neurotmesis). Lo que más frecuentemente roturas parciales de la frbra nerviosa a diferentes alturas. .t ff rt { c) Fasesde la ParálisisBraquialObstétrica { { fi É| Éf úl 1 una Toda parálisis Braquial Obstétrica pasa por tres fases. Existe parálisis Braquial obstétrica, indiferente del tipo al que chnica general de la que se describen pertenezca. Esta clínica general viene dada por ras caracterfsticas que se detecta la Parálisis seguidamentey qrr"\r*í"o depenüendo de la fase en la Braquial Obstétrica. 'a { ¡{ siguiente: { { Él r.a {l xi fl p ió rf rr r" E l según LOPEZ-DURAN(1987),las fases se describende la forma - FU r-r F{ F F F F F F 1"/ParálisisFláccidaInicial. 2olPeriodoIntermedio. 3o/Fasede Secuela. 1"/ Parálisis Fláccida Inicial' del grado La extensión de la parálisis será mayor o menor dependiendo menos. En la Parálisis Braquial de afectacióndel plexo Braquial. El niño se mueve pegado al cuerpo en aproximación Obstetrica Total del plexo el miembro está fláccido, tróficos debido a las a nivel del hombro. Se observan con frecuencia trastornos junto a la lesión nerviosa' aparece una lesión alteraciones simpáticas. Si además, pasiva puede causar o no dolor, humeral, el hombro está edematosoy la movilidad según sea la afectaciónneurológica' las En fases iniciales, antes de instaurarse las posiciones anómalas, Sin embargo, la parálisis totales cursan con pérdida total de la movilidad activa. en todos los arcos del movilidad pasiva de todas las articulaciones es completa epifisario de la movimiento, a excepcióndel caso en el que exista un desprendimiento una limitación de la cabezahumeral asociado a la lesión nerviosa. se observa el miembro superior separación y de la rotación externa del hombro, colocándose afectoen aproximación y rotación interna' 70 I I ! t I I Lesionest¡zumóücas del pl.ao brzqviol... I a I I fi { r{ I É {{ f¡ ra d á '. a rf ra { *f l{ { { a ¡T n rrl t) ¡1 { 2"/ Periodo Intermedio. En esta fase se comienzan a recuperar las lesiones nerviosas que sean de la reversibles, de igual forma que se instauran progresivamente las deformidades fase siguiente. 3"/ Fase de Secuela. Esta fase está completamente desarrollada a los 18 ó 20 meses del nacimiento. En ella se puede observar: - persiste la falta de movilidad del miembro afecto. Al explorar el "Reflejo del Moro", el miembro afecto no hace la separación ni la rotación llamado externa. - Al explorar el miembro afecto puede haber tanto falta en la movilidad, Esto se debe como aparición de una respuesta inversa a la perseguidacon el estímulo. a la presencia de dolor. - Las actitudes viciosas que se van instaurando en el miembro son debidas a tres hechos: x El desequilibrio muscular resultante en las parálisis parciales, tipo Duchenne-Erb y Déj érine-Klumpke. * Aparición de la sinergia paradógica.Es una alteración del ritmo o la de los sinergia de los -olri-i"ntos del hombro. Consiste en la contracción simultánea se excita músculos antagónicos, llegando a superar la acción del músculo clue motora, voluntariamente. Esto puede ser debido a errores en la regeneración axónica nacientes. a una dislocaciónfascicular o a errores de enhebradode los axones F >1 É rt ¡. ¡¿ y) )) - Como ejemplo podemos observar la dificultad que existe al flexionar el T!íceps y codopor co-contracciónsimultánea del músculo BícepsBraquial el músculo Mayor. Esta Braqrrial, y la contraccióndel músculo Deltoides y del músculo Redondo separación obsen¡aciónfue descrita por LEVEIIF, quien explicó que toda tentativa de Mayor, que activa del hombro se ve ímpedida por la contraccióndel músculo Redondo posibles; pero no bloqueadicho movimiento. Los movimientos pasivosdel hombro son Deltoides los activos. ISCH ha podido recoger potenciales eléctricos en el músculo sincrónicoscon los movimientos respiratorios (PALLAZZI, 1992). >q l{ { - it 7l rf Fa ¡{ r{ r. Lesionest¡uumd.ücos del plao bruqvial.-. r. rrl { rt { ft rt * Aparición de trastornos del crecimiento esquelético al estar sometidos a fuerzas musculares anómalas. - En las Parálisis Totales hay una pérdida completa de la movilidad. La mano está at¡nita, más pequeña y son frecuentes los trastornos tróficos debido a la pérdida completa de la inervación sensiüva. { { n t De entre los tres üipos de Parálisis Braquial Obstetrica, enconfrqremos más frecuentemente afectadas las raíces C5 y C6, y, por tanto, un mayor númer'ir úc casosserán Parálisis Braquiales ObstétricasSuperiores,tipo Duchenne-Erb. ,q 4. Parálisis Plexular del adulúo. { a a rt n { r{ r{ 4 É| rf Él ¡{ )ra !e ¡.1 r) ) . Son lesiones frecuentes en la vida diaria, siendo mayormente lesiones cerradas producidas por accidentes de circulación como caídas de motocicletas por la acción que lleva a cabo el individuo al protegerse la cara ejecutando la antepulsión (flexión) del hombro o, sencillamente,por la propia caída. Suele producirse la lesión por un mecanismode estiramiento del Plexo Braquial al alejarse la cabezadel hombro, prácticamenteidéntico a lo que ocurre en la Parálisis Braquial Obstétrica del niño. Con este mecanismo se produce una rotura entre la salida del nervio a nivel del agujero de conjunción y la formación de los troncos neryiosos a diferentes niveles. Existen casosen que la tracción del miembro superior atrae hacia el agujero de conjunciónintervertebral los recesosradiculares de la duramadre, que queda ahf anclada, mientras que la raíz sigue traccionada y se arranca de la médula. Fr b) Clasificación v Anatomía Patológicade las Lesiones Plexulares del Ét Ft F3 É ¡t ¡{ adulto. Dependiendo de la localización de la rotura, se han descrito diversas clasificacionesde las Lesiones Plexulares del adulto. De entre estas lesiones cabe señalar que el Tlonco SecundarioPosterior se lesionaen el 50Vode los casosde roturas plexurales. lJ t 7) La clasificación más clásicaes la división de parálisis total o parcial en los tres tipos siguientes: { at 4 * Parálisis Superior, tipo Duchenne-Erb. .a { { 72 ¡{ FI ft fi Lesionest¡rumóücq,s del pluo bru'quiol... ra É rt 1 i * Parálisis Inferior, tipo Déjérine-Klumpke. a * Par¿ílisisTotal. fi rrt * ParálisisSuperion tioo Duchenne'Erb. it ft - Ét I Él Es una parálisis parcial plexular. Se presenta en el25Vo de los casosde Parálisis Plexural del adulto. Afecta a las raíces C5 y C6, incluyendo en ocasionesla rafz C7. De este modo se ven afectadoslos nervios terminales: 4 ri (c5 y c6), se afectapor completo. - Nervio Musculocut¡íneo t - NervioMeüano (C6,C7, C8 y D1), se afectaparcialmente' fl -l - Nervio Cubital G7 y D1), se afecta parcialmente' { 11 - Nervio Circunflejo (C5 y CG),se afecta por completo' Ét rt - Nervio Radial (C6, C7, C8 y D1), se afectaparcialmente' r{ fl { ¡rf Ét Irt l-l ¡il x tst tsr rt H por ello vamos a encontrar las siguientes alteraciones en cuanto a la movilidad se reflrere: 1olSe paralizan los músculos rotadores externos del hombro, ya que se el afecta, tanto el nervio Circunflejo (músculos Redondo Menor y Deltoides), como nen¡io Coracoideo (músculos Supraespinoso e Infraespinoso), que se originan del los Tronco primario Superior (C5 y CG).Por tanto, se ve afectadotodo el Manguito de Rotadores de la articulación escapulohumeral' 2./ Se paraliza el múculo Blceps Braquial por la afectación completa del nervio Musculocutáneo, observándosela imposibilidad de flexionar el antebrazo sobre de el brazo; aunque la verdadera pariílisis se va a manifestar con la imposibilidad realizar la supinación del antebrazodesdela pronaciónde éste' f, >J fl !d A B"/ Parálisis del músculo Supinador Largo por afectación del nervio Radial de forma Parcial. Se comprobará la parálisis de dicho músculo ante la imposibilidad de A á { ¡d 73 F r I FI Él Éf Lesionesttu.umá,ücosdel pl.ao brwquiol..- ra rrl { 4 á { { I{ realizar la flexión del antebrazo sobre el brazo cuando el antebrazo se halla en posición intermedia de Pronosupinación. 4ol Anestesia a nivel de la ca¡a externa del hombro que, a veces, se extiende hacia la franja externa del brazo y antebrazohasta el dedo pulgar. r{ { rt Ét { Ét Éi rn Es también un lesión parcial plexural. Suele ser una parrilisis raramente obsen¡able, presentándose tan sólo en un TVode los casos de la Parálisis plexural del adulto. Se afectan las rafces C8 y D1, que forman el Tlonco Primario Inferior, afectándose de forma parcial los nervios: 'Nervio Mediano. rr! r{ { - Nervio Cubital. r{ - Nen¡io Radial. Él Ff Las afectacionesque vamos a encontrar son los siguientes: 1ol Afectación del músculo T!íceps Braquial, con la imposibilidad de realizar la extensión del antebrazo sobreel brazo contra la resistencia de la gravedad. 2'/Paralisis de los músculos flexoresde la muñeca y de los dedos: * Músculo Palmar Mayor * Músculo Palmar Menor. t Músculo Flexor Común Profundo de los dedos. * Músculo Flexor Común Superficial de los dedos' gol Parálisis de los músculos intrínsecos de la mano, con la imposibilidad de realizar accionescomo la manipulación, el empuñamiento, etc- La musculatura afecta es: * MúsculosInteróseosDorsalesy Palmares. qE ¡fl ff Lesionestru,umóücos del pl.ao brzquiol.-- :. { rt Ét t Ét Éi * MúsculosLumbricales. * MúsculoOponentedel menique. * MúsculoFlexor Corto del meñique. r{ { Ét t * MúsculoSeparadordel meñique. * MúsculoSeparadorCorto del pulgar. rt rf * MúsculoOponentedel Pulgar. ra Éi * MúsculoFlexor Corto del Pulgar. a * Músculo Aproximador del pulgar' rt { ¡{ { . Í{ Éf Ét "Síndrome de Claude Estas parálisis se asocian con la aparición del Bernard-Horner', ya descrito anteriormente, cuando las raÍces están arrancadas. * Parálisis Total del adulto. Aparece entre el 75 y 80Vode los casosde Parálisis Plexural del adulto. { ¡{ El miembro superior pende comomuerto junto al tronco' rl{ ¡Él rrt F'f r.l Ft ¡rt ,tq Él t F' F, ¿ Según LOPEZ-DURAN (1987), NAITJUL\S considera, junto al número de rafces afectas, el nivel a las que éstas se lesionan y, de acuerdo con ello, establece los siguientes niveles: - Lesión intrarraquÍdea: existe avulsión y roturas raüculares. - Lesión entre la salida del agujero de conjunción y la formación de los troncos Primarios' - Lesión a nivel de los troncos primarios. - Lesión a nivel de los troncos secundarios,de la cual, al hablar de la clÍnica, destacaremosun dato importante' - Lesión en los nervios individuales. A r{ ¡r{ { td 'tD Fr I ¡{ rrt Ft Lesionest¡z,umóücas del pl.uo bru,quial... { ra rl { ri ft { .{ { c) Las formas parciales de este tipo de parálisis en su localización superior, pueden pas¿rral comienzoinadvertidas en pacientespolitraumatizados, si se asocia a un traumatismo cráneo-encefálico.Por ello, es importante una correcta exploración y observación de los síntomas, así como la localización del nivel al que se ha producido la lesión. rt -t -1 rt n n { .{ r.t { Ét Fl LOPEZ-DIIRAI.{ (1987), en sus escritos destacan los siguientes signos clfnicos para diferenciar la afectación del Plexo Braquial de la afectación medular: ){ Jq F1 Fl ¡1 F! H Ff Ff F Ff xt F, xf { Ét - La aparición de signos en los miembrosinferiores haría pensar que se trata de un arrancamiento medular, si no existen otras lesionesconcomitantes. { i I ll I i I i - Si en la exploración obtenemos el uSíndrome de Claude BernardHorner" y aparecendolores de tipo quemante, estaríamosante una lesión proximal del Plexo Braquial. - Si tres semanas después del traumatismo, inyectamos histamina en un territorio cutáneo anestésico y se produce r¡na respuesta de triple retirada, la confirmación del hecho de estar ante una lesión proximal del Plexo Braquial estrí garantizada. - Si en la exploración se observa una parálisis de los músculos Serrato Mayor, Romboidesy Elevador de la escápula, indica también lesión nerviosa a nivel proximal. Este tipo de lesionestienen mal pronóstico. - Desde el punto de vista clínico, es interesante destacar que si existe lesión del Tionco Secundario Posterior, se produce una parálisis del músculo Deltoidesy de la musculatura dependiente del nervio Radial, conservándosela acción de los músculos rotadores externos del hombro. Esta lesión puede aparecer aislada o asociarsea una parálisis del nervio MusculocutáneoLos signos de buen pronóstico clfnico son los síntomas deficitarios incompletos y las parálisis asociadas a luxaciones del hombro, de las cuales se recuper¿rneL90Vode los casos. Es importante que la exploración clínica se acompañe de pruebas diagnósticas como mielografía, sobre todo si se sospechade lesiones plexulares; ad.emás de }a electromielografÍa, que se iniciará dos semanas después del traumatismo para establecerla gravedad de la lesión neurológica. 4 4 { II I Ff ¡{ I i l { rt l 76 Ii I I l 1 l l Ii iI I I I II II I II I I II I I I II I I I I I I I I I ) ) ) Lesiones ttuumóticcs del pleto bru'quiol--- ) ) ) ) i i I ! i I t ! t i I I ! ! I t t I ! ! t 'f I I t! t! I! ! ¡f l| t |'t a a ¡ ¿ a t t t { ;t b) LESIONES TBALIMAIICA,S TERMINAI,ES DEL PLD(O BRAQI'IAL AGUDAS DE LAS RAIYÍA"S En este aPartado se tratarán los aspectos más imPortantes, tanto de las cinco ramas motores como sensitivos y vegetativos, ocurridos tras la lesión terminales del Plexo Braquial. 1. parálisis por afectación de las Ramas Terminales de la Aleta Anterior del Plexo Braquial. a) Parálisis por afectación del ner:vio Musculocutáneo. La parálisis del nervio Musculocutáneo conlleva a las siguientes produce a nivel proximal de la afectacionesmotoras, depend.iendode si la lesión se la lesión recae a nivel rama nerviosa o, si por el contrario, recae a nivel distal. Cuando la flexión del proximal o superior de este nervio, se aprecia una pérdida parcial de parálisis de los músculos Bíceps .odo y de la supinación del antebrazo, debido a la Braquial y Braquial Anterior. y Estas dos accionesson suplidas por los músculos Pronador Redondo Supinador Largo. al Cuando la lesión se produce a nivel üstal o inferior del nervio, piel del antebrazo, serán tratarse de una porción sensitiva para la inervación de la que fueron ya descritos at observables únicamente trastornos sensitivos; aquellos nervio, resultantes de la tratar los fenómenos fisiopatológicos ocurridos fuera del lesión nerviosa. Ambos tipos de lesionesson pocofrecuentesen la práctica habitual. b) Parálisis por afectación del nervio Mediano' por El nervio Mediano puede lesionarse a nivel de la axila y del brazo frecuentes son las una herida o fractura del húmero. A nivel del codo,la causasmás las cuales, además de fracturas supracondÍleasy las luxaciones posteriores de codo, Mediano' lesionar el nervio Mediano, dañan también la arteria del nervio En el antebrazo, el daño de este nervio se debe más frecuentemente a fracturas de la diáfisis humeral' 77 ¡t l| t tf Lesionestru.umóücae del pl.exobru'quial-.- 'il ,{ { rt ! tt tn ri { r! n t A nivel de la muñeca, las causas pueden variar entre fracturas metafisarias del radio, debidas a cortes accidentales por cualquier instrumento cortante, o en los intentos de suicidioEn la mano y, más correctamente,en la palma de ésta, la lesión tiene un origen accidental, sobre todo en trabajadores de martillo neumático. La mayor parte de los traumatismos cerrados producen lesiones del grado I y II de Sunderland. { a r! r! n Los síntomas motores que vamos a encontrar aparecerán a nivel de la mano obteniendo asÍ: 4 - pérdida de Ia separaciónpalmar del pulgar, por parálisis del músculo Separador Corto del Pulgar. n - pérüda de la flexión de la articulación metacarpofalángica del pulgar, por parálisis del músculo Flexor corto del pulgar. ti ri xl It xl t xl )'|t ¡.! f! ¡! n - pérdida de la oposicióndel pulgar con imposibilidad para fornar la pinza entre el pulgar-índice y pulgar-meñique, por parálisis del músculo Oponente del pulgar. Debido a la pérüda de la separacióny de la oposición del pulgar, el En enfermo no puede contar uniendo el pulpejo del pulgar al resto de los dedos. ocasionesesta efectación es parcial por la suplencia inervatoria del nervio Cubital. I >{ I ts I'i rr ts I. P >¡ ¡a El signo caracterÍstico de la afectaciónde los dedos pulgar e índice es eI .Signo de Froment Invertido". Si se da al pacienteun lápiz, lo cogerá aproximando las sino basesde ambosdedos;pero no por la ejecuciónde la separación-oposiciónflexión; por la aproximacióndel pulgar y separacióndel ínüce (SMITI{ y COLS., 1984). - pérdida de la estabilidad de los dedosfndice y meüo al apoyarse sobre y las el pulpejo, apareciendo las articulaciones interfalángicas en extensión y articulaciones metacarpofalángicas en flexión, debido a la parálisis del Primer Segundomúsculos Lumbricales. Fi F! >rl É F) L 78 { ¡? { Lesiones t¡numóücos del pluo bttquial... a a { 4 ri ta { rt ra r{ { rt ta ra { ti { r{ ra ¡a { lrl Ft 2. antebrazo hasta el codo. Junto a las parálisis anteriormente citadas, van a aparecer los siguientes sfntomas motores, debido a que a nivel del antebrazo se puede lesionar el nervio Interóseo Anterior, observándoseuna parálisis del músculo Flexor Largo del pulgar y las fascfculos pertenecientes al dedo fndice del músculo Flexor Común Profundo de los dedos. Por ello, podrán apreciarse las siguientes dos pérdidas motoras: - Pérüda de la flexión de la articulación interfalángica del pulgar por parálisis del músculo Flexor Largo del pulgar, observando imposibilidad para flexionar la falange üstal. - Pérdida de la flexión de las articulaciones interfalángicas distales de Ios dedos índice y medio, observando imposibilidad de flexionar el dedo fndice, colocandoel dedo pulgar en la palma de la mano al cerrar el puño. Ésto se debe a una parálisis del haz externo del músculo Flexor Común Profundo de los dedos. - Pérdida de la flexión de las articulaciones interfalíngicas proximales de los dedosfndice, medio, anular y meñique, debido a la parálisis del músculo Flexor Común Superficial de los dedos. H ¡a ra xl Irl ¡n ¡'l xf Como es apreciable,la flexión de los dedos sólo se consigue a nivel de las falanges proximales (debido a que los músculos Interóseos pertenecen al sistema neuromuscular del nervio Cubital). La imposibilidad de la flexión es más manifiesta en el dedo fndice. Al intentar abrazar cualquier objeto, el pulgar y el índice no se "Signo de Luth/ (SMITH y adaptan su superficie. Esta imposibilidad es denominad cols., 1984). 3. l{ ¡d A las observacionesproducidas en las dos parálisis anteriores hay que ¡{ ¡tf sumar: ¡¿ - Débil flexión de la muñeca con desviación cubital, por acción del músculo Cubital Anterior, la cual no puede ser contrarrestada. I. P P i{ FI La flexión activa de la muñeca no aparecedebido a la páralisis de los músculos Palmar Mayor y Palmar Menor. F} xt ¡{ H L 79 fr Lesionestrc'umóticas del plero broquial--' lr 7 j rl - La pronación del antebrazo es débil o está abolida por completo. t I - El pulgar se sitúa al lado de la mano' e igual que en los casos junto a la imposibilidad de no poder además anteriores, su oposición está abolida, paralela a la palma de la mallo' realizar la rotación; con lo que la uña aparece t t É á Enocasioneslafuncióndelmúsculooponentedetpulgarpuede la oposicióndel dedo pulgar al resto aparecer corectamente y observarsede este modo inervación anómala del ne.¡io cubital, 1.1", i"aos. Ésto se debe a ra existenciade una Por el contrario, perdura la como ocurre igualmente en las dos lesiones anteriores. im p o s i b i l i d a dd e e j e cu ci ó n d e l a ro tacióndelpulgar . É J É - a nivel de la Las alteraciones morfológicas que se pueden apreciar i mano son: ra - Marcada atrofia de los músculos de la eminencia tenar' la cual afuera y, junto con el índice' ha aparecerá aplanada, con un pulgar rotado hacia puño' Esta incapacidad se perdido la capacidad de flexión al intentar celTar el usigno del Puño"' denomina { á !a Ft Ff "bendición" cuando se pide En conjunto, la mano adopta la posición de Para otros autores como TUREK al paciente que haga una extensión de la muñeca. a la mano aplanada (1gg2)y sMTH y COLS. (1gg4),el aspectode la mano es similar umanode simio"' del mono, denominada también ¡{ ¡{ H FI n n n Fr F ts F F F P P - Aparecen trastornos tróflrcosen la extremidad distal del dedo índice, que se vuelve delgada. ;:'::T[:;ff"fla;T]l,l*11J:TilT"1"""ililTil: cutáneade,os;ffiff cutánea tras se suma una pérdida de sudoracióny de la reacción der anular. A ésto la inmersión de la mano en agua caliente' del codo, a la cuando la lesión del nervio Mediano está por encima porción superior del antebrazo pierde su sintomatología anterior se suma que la convexidadnormal por causade la atrofia muscular. l'J l r fn, t I f ¡ ' Fr F. I l¡{ I l- r ,¿ 80 ¡a ¡i n ¡a Lesiones tru.umóticde del plao brzquiel... a a a n c) Patálisis por afectación del nen¡io Cubital. re La etiologfa de las lesiones de este nervio se debe a heridas en la cara interna del brazo y, a nivel del codo,fracturas de la epitróclea con luxación del codo y luxaciones laterales. a a {| Para explicar las alteraciones motoras que suceden tras la lesión del nervio Cubital, consideraremostres puntos como los más caracterfsticosen la lesión de este nerwio. a t{a t(f 1..Lesión a nivel inferior del antebrazo. I - Sus caracterfsticasmás significativas son: a ra t. { r{ I ¡a ¡a rt - La inervación del músculo Flexor Común Profundo de los dedos se respeta; sin embargo, aparecenafectadostodos los músculos intrínsecos de la mano pertenecientes a su sistema neuromuscular. Al no verse contrarrestada la acción de este músculo, ejerce una potente acción de flexión sobre las falanges üstales, permaneciendo las articulaciones metacarpofalángicas en extensión y estando muy acentuada la garra o flexión de los dedos anular y meñique. Esto es completamente apreciable colocandola palma de la mano hacia abajo y observandola incapacidad del meñique para arañar la superflrciedonde esté apoyadala mano. ¡i t :. ¡4 FT r! n l|t l n - f'r F n 77 7. Y ¡. - Hay pérdida del grado sumo de separación y apncximación de los dedos. Los dedos índice y meüo pueden realizar aún la separación a causa de (TTIREK' encontrarse intacta su inervación lumbrical a través del nervio Mediano 1gg2).para demostrar la limitación de los movimientos de separación y aproximación de las articulaciones metacarpofalángicas por afectación de la musculatura intrínseca (músculos Interóseos y Lumbricales), es necesario hacer su comprobación con los dedos sobre un plano para evitar la acción de suplencia de los músculos flexoresy extensoresde los dedos. - Hay dificultad para realizar la oposición entre los dedos pulgar y (oponente' meñique debido a la parálisis de los músculos de la eminencia hipotenar Flexor Corto y Separadordel meñique). La parálisis del músculo Separador del meñique impide, además, el movimiento de separacióny aproximación de la articulación metacarpofalángica del (LOPE,Z' meñique, junto con la parálisis de la musculatura intrlnseca de la mano DIIRAN, 1987). ¡{ F ¡{ ¡{ |. 8l F_ F rr ¡a n Lesionestlumóticas del plero bru,quiol.-- rt xl 4 ¡a { { ¡t rrl ¡e la { { a { ¡! rt l{ a - La acción de la pinza entre pulgar e fndice depende, normalmente, de }a capacidad para estabilizar la articulación metacarpofal¿íngicaen flexión por acción de los músculos Aproximador y Flexor Corto del pulgar, por lo que esta acción es potente y los dedosen oposiciónforman una'Oo (TUREK, 1982).Tbas este tipo de lesión a nivel inferior del antebrazo se obsen¡a la hiperextensión de la falange proximal, se hiperflexiona la articulación interfalángica del pulgar y la acción de la pinza es débil. "Signo de Froment". Este signo se denomina - La pérdida de aproximación del pulgar se demuestra por la incapacidad de este dedo para realizar el rascado a través de la porción distal de la palma; así como la imposibilidad de llevar el pulgar separado hacia el segundo metacarpiano y deslizarlo despuéssobre la palma de la mano hacia la zona cubital. Por lo contrario, el pulgar se dispone hacia delante en posición opuesta, debido a que se mantiene la acción del músculo Oponente del pulgar (sistema neuromuscular del nervio Mediano). Además, si pedimos al paciente que resista los intentos de extraer una hoja de papel de entre los dedospulgar e índice, se demostrará la incapacidad de realizar dicha pinza. * n 2. F} ¡I n fl n ¡l ¡I n !"r ¡r I{ Además de los síntomas descritos anteriormente, debemos sumar las dos siguientes observaciones: - Al intentar la flexión activa de la muñeca, la mano se desvía en sentido radial debido a la parálisis del músculo Cubital Anterior. Esta desviación raüal se ve favorecidapor la acción de los músculos Palmar Menor y Palmar Mayor, siendo,este ultimo, el productor de la desviaciónradial. - Se pierde la inervación de los fascfculoscorrespondientesa los dedos anular y meñique del músculo Flexor Común Profundo de los dedos, lo cual favorece la garra a nivel de dichos dedos. É ¡i rt ¡a a 3. Lesión a nivel suPerior. Las manifestacionesmotoras son idénticas a las producidas cuando la lesión es a nivel del Canal Epitrocleoolecraniano. >¡) >t Morfológicamentela mano muestra las sigUientesalteraciones: - 4 4 ta * ¡a - Aplanamiento de la eminencia hipotenar, además de aparecer 82 I t f, t Lesionestlumóticoe del pl.ao bruquiat... a ( ( adelgazadadebido a la atrofra muscular' ; t a ¡ at 11 I q *mano de preücador', que tenemos que - .Mano en garra cubital" o de la "garra completa"' describirla como una'garra parcial" para diferenciarla I { ., i ! t .. {l * a { Jl xl t t t ¡i !! lrt ¡r i{ ¡t É ti >a t¡ t >¿ ) ¡l y meñique La ugarra cubital" se caracteriza porque los dedos anular articulaciones metacarpofalángicas, están en posición de extensión a nivel de las en flexión. A esta posición se mientras irr. lu. articulaciones interfalángicas están mientras que el dedo anular suma q,r" .l dedo meñique Seencuentra en separación, mantiene por la parálisis de la no manrlene eI componenteseparador.Esta posición se a la tracción que intrfnseca de la ^"rro, quedando los dedos sometidos ;;;J;;ura superficial de los los tendones de los músculos extensoresy Flexor común ;;; por la del nen¡io Meüano, ó"ando la inervación del nervio cubital se ve suplida il;. no aparece esta deformidad tlpica' de los nervios La *garca completa' se debe a la parálisis conjunta de hiperextensión a nivel de las cubital y Mediano. Los dedos adoptan la posición las articulaciones interfalángicas, articulaciones metacarpofalángicas y flexión de .mano de simio" (LOPEZ-DUMN, 198?), que se verá detenidamente dando lugar a la crónicas de los nervios periféricos en las l.siorr.s traumáticas agudas progresando a del miembro suPerior' Los trastornos tróficos y sensitivos que se presentan son: ,, I - Hundimiento de los espacios interóseos debido a la atrofia de los Flexor corto del pulgar, de los músculos Interóseos, del fascfculo interno del músculo los dedos anular y Cuarro y euinto Lumbricales (correspondientes a ;;;;i;; aparente de y de los músculos hipotenares. Existe además una prominencia ]]f,;ó "parrilla"' mano un aspectode los músculos extensores,lo qrr.le da al dorso de la - pérüda de sensibilidad sobre la cara volar de la porción cubital de la mitad cubital del dedo anular' mano y la totalidad del dedo meñique, asf comoIa menique, el A nivel del dorso de la mano se afecta la totalidad del dedo y el tercio cubital de la mano' Esta dedo anular, la mitad cubital del dedo meüo la superposición de los nervios "nritJ" de la sensibilidad es variable debido a meñique son indepenüentes y se ven adyacentes;pero los dos tercios üstales del dedo afectadosinvariablemente' - Debido a la pérüda de la inervación sensitiva, los trastornos tróficos de los dedos anular y meñique son visibles' ¡{ l. { - 8 3 F F n fr fe r{ ft .i fr ft rt { rt rt .i ri { { r{ 4 ,{ Lesionest¡vumóüces del pLuo brcquial..- - Si la lesión nerviosa se sitúa por encima del codoo a nivel superior, se manifresta una atrofia sobre la cara cubital del antebrazo. 2. Parálisis por afectación de las Ramas Terminales de la Aleta Posterior del Plexo Braquial. a) Patálisis por afectación del nen¡io Circunflejo. La lesión de este nervio se debe a traumatismos distales al Plexo Braquial, como pueden ser luxaciones del hombro y/o fracturas del cuello quirúrgico del húmero, ya que, en su trayecto, este nervio rodea dicho cuello. Aparece también lesionado por causa yatrogénica en los abordajes qürurgicos posteriores y externos del hombro a través del músculo Deltoides. La lesión del nervio principal a nivel de la axila o del cuello quirúrgico del húmero produce una parálisis completa del músculo Deltoides, pudiendo comprobarlos siguientes datos: { { a { { le :e { ¡e xt }I ¡I ¡! ¡a te ¡e !e ¡e a I >, I a - Pérdida de la separacióndel hombro. Los primeros 20 a 30 grados de la separación se inician por el Mangrrito de los Rotadoreso musculotendinoso,siendo el principal separador el músculo Supraespinoso.Debido a la parálisis del músculo Deltoides no se pueden realizar los ultimos grados de la separación, hasta los 90 grados,donde queda bloqueadala articulación escapulohumeraly comienzan a actua¡ en la separación otras articulaciones y músculos. La intensidad de esta amplitud de movimiento varfa según el estadode los músculos del Manguito de los Rotadores. - Si existe degeneración completa o atrofia del músculo Deltoides, el músculo Supraespinoso puede hipertrofiarse como respuesta compensatoria y se reestablecela separación. Según la excitación eléctrica de DUCI{ENNE DE BOULOGHE y observacionesclfnicas de parálisis aisladas del músculo Deltoides, se pudo comprobar que el músculo Suporaespinosoes capaz por sf mismo de determinar una separación de amplitud igual a la del músculo Deltoides. Mediante una prueba electromiográfica, se demuestra cómo se contrae durante toda la separacióny que su m¿íximaactividad está situada entre los 90 glados de separación,como sucedeen el músculo Deltoides (KAPA}IDJI, 1989). - La parálisis muscular parcial se ve también compensadapor la hipertrofia del músculo Pectoral Mayor, en especialcon el brazo por encima del plano horizontal. É É ta { L 84 tr x I )ñ ¡l Lesionectrumóticoc del plzro brcquiol'-' á fi re á rt r't íi { rre { rfi { tr. Í{ *c ta { ¡{ inferior¿"r-.i,.tpri;:i":1"*T.T::;:*Trj:"tJ,,:T;;'ffi.sobreramita b) Parálisis por afectación del nervio Radial' Las lesiones del nervio Raüal representan el 60Vo d,e las parálisis nerviosas del miembro superior. La causa más frecuente de afectación de este nervio del son las fracturas de la diáfrsis humeral a nivel del canal radial o canal de torsión húmero, o en el tercio üstal del húmero. Un 12 ó L4Vode estas fracturas se acompañan de parálisis de este nervio. La afectaciónnerviosa, en ambos casos,puede debersa a un o, tralmatismo directo, un fragmento óseo que puede llegar a seccionar el nenrio simplemente, a elongarlo originando una parálisis inmediata. para el estuüo de la deficiencias que genera una lesión del nervio pasaremos Radial, hemos considerado cuatro niveles de afectaciónque seguidamente a describir: i { ¡{ r{ á xf )a Debido a que, de las dos ramas terminales, únicamente la rama posterior o muscular es motora, la sintomatología obsen¡able, desde este punto de vista, es la siguiente: - pérdida de la extensión de las articulaciones metacarpofalángicas comoresultado de la parálisis de los músculosExtensor Común de los dedos,Extensor propio del fndice y Extensor Propio del meñique. Este dato debe ser comprobadocon la muñeca en posición neutra o flexión dorsal, puesto que cuando la muñeca está en flexión palmar, las articulaciones metacarpofalángicas se extienden de manera la automática por una sinergia en los movimientos de la muñeca. El examen de extensiónde los dedos se limita únicamente a las articulaciones metacarpofalángicas, teniendoen todo momento en cuenta que los músculos Lumbricales extienden las dos falangesdistales a nivel de las articulacionesinterfalángicas. - pérdida de la extensión de la articulación interfalángica del dedo qe los x/^t'truDL rrrusuurus Extensor los músculos paraltsrs de I a parálisis debido a fa separación,debr(lO su Sepafacfón, de SU como de pUlgaf, aSí COnO L*-* y Separador Largo del pulgar. Como consecuenciade esta parálisis el dedo pulgar se dirige hacia delante, al interior de la palma de la mano. - Déficit de la extensiónde la muñeca debido a la parálisis del músculo Cubital posterior. La extensiónde la muñeca se sigue realizando, aunque débilmente, debido a que se conserbanlas accionesde los músculos Primer y Segundo Radiales; 85 F \ F Il l il Lesiones ttuumá.ücoe del pl.ero bru.quíol.-. .t a, d rl ll d rl ¿ I a { I ¿ d { r{ siempre y cuando el ramo que se desprende de la rema posterior músculo Segundo Radial no esté afectado. y que inerva el - pérdida de la supinación del antebrazo cuando éste se halla en pronación debido a la parálisis del músculo Supinador Corto. Cabe destacar que la supinación del antebrazo será posible desde dos posiciones: x Desdela posiciónde pronación del antebrazo, por acción del músculo Supinador Largo. * Desde la flexión de codo y posición de pronación del antebrazo, Por acción del músculo Blceps Braquial. 2. ( { { { a a ñ Se afectan parcialmente los músculos Supinador Largo y Primer pueden Radial. Además de las parálisis descritas en el nivel de lesión anterior, comprobarse: - Imposibilidad total de la extensión de la muñeca debido a la parrílisis de los músculos Primer y SegundoRadiales. ¡. { a ¡ó It fll l't f'o 'ta ta ¡. |'e l'a >, P 9 9 a ¡a a { p Los movimientos automáticosde la muñeca no deben ser interpretados comopreservación de los músculos extensoresde la muñeca. Cuando los dedos están flexionados, los tendones de los músculos extensores están retraidos y la mano se dirige hacia atrás, flexionándosepor la muñeca (TUREK, 1982). - pérdida de la supinacióndel antebrazo,desdela pronación de éste, por afectaciónde los músculosSupinador Largo y Supinador Corto. Sin embargo, como la acción del músculo Bíceps Braquial se conserva, se puede realizar la supinación en flexión de codo. , La acción de la flexión del antebrazo sobre el brazo se conserva,pues el nervio de Braquial Anterior es inconstante, como ya se citó en el capítulo dedicado al el estudio anatómico del Plexo Braquial. Aunque este nervio apareciera y se lesionara, músculo Braquial Anterior sigue recibiendo su inervación del nervio Musculocutáneo. - La extensión del codo se conserva debido a que la lesión no afecta en absolutoa los músculosTlfceps Braquial y al Ancóneo. 86 ¡f rl { Lesiones t¡uumóticos del pluo brcquiol... { { a) 1 .| rf 'r0 { { { { { del Húmero 3. Lesión a nivel de la Ree'iónAüdlar o del canal de Torsión (Canal RadiaD. Junto a las afectaciones anteriores aparecen las siguientes características: - Afectación de los músculos THceps Braquial y Ancóneo, con lo que se perfectamente observable cuando se realiza ve imposibilitada la extensión del codo, que puede realizar la extensión del contra la gravedad, puesto que eS esta fuerza la c od o , a ú n e x i sti e n d o p a rá l i si sd e e s tosdosm úsculos' { I rf rl { { ra { Íl j4 x) l{ xl )C x) horizontal y el La exploración se realiza manteniendo el brazo en el codo.También podemos apoyar antebrazo declive e intentando extender activamente por completo sobre una superficie plana la extremidad superior con el codoflexionado la lesión es a nivel del canal radial' e intentando entonces la extensión activa. cuando Porción Larga y a la parte superior se conservanlos ramos neryiosos dedicadosa Ia pudiendo obsen¡ar una deflrciente del vasto Interno del músculo T!íceps Braquial, actividad de este músculo' - En este tipo de lesionesestán paralizados los músculos extensoresdel (conservándosede nuevo la supinación codo,extensoresy supinadores del antebrazo extensores de las articulaciones en flexión d.e codo), extensores de la muñeca' del pulgar' metacarpofalángicasy extensoresy separador Largo - pérdida de todas las funcionesdel miembro superior, siendo el cuadro adosada al costado, con el codo en típico el det paciente que mantiene la extremidad desde la muñeca y los dedos flexión discreta, er antebr ^zo enpronación,la mano caída El pulgar está girado hacia paralizados en las articulaciones metacarpofalángicas. la flexión de los dedos. EI paciente delante aI interior de la palma de la mano y altera caída pone en tensión los tendones no puede cerrar el puño a causa de que la muñeca flexión (TUREK, 1982)' extensoresde los dedos y de esta forma se opone a la de una lesión del S¡41TH y COLS. (1984) denominan al miembro afecto canal de torsión del húmero) nervio Radial a nivel superior (región axilar o .extremidad en cuello de cisnen debido a que, cuando se apoya el codo sobre una mano cae en pronación, flexión y con superficiey el antebrazo se mantiene vertical, la han enumerado anteriormente' la palma escavadapor todas las afectacionesque se Desde el punto de vista morfológicopodemosobservar: 87 rl { fl rf Lesiones t¡zumóücos del plzxo bruquiol... { rf ,q rt t e { - La mano se encuentra "cafda", también llamada 'mano péndula", como ya ha sido citado, con la muñeca flexionada, asf como los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas, con el pulgar opuesto al resto de los dedos. La prensión está muy debilitada ya que los músculos extensores se encuentran en desventaja mecánica. { { rl { Cuando la lesión nerviosa es a nivel superior (zona axilar o canal radial), la posición tfpica del miembro afecto es la descrita anteriormente por pérdida de todas las funciones. f| d rf ft t t { { - Pérüda de la sensibilidad a nivel de la mano, manifestándose en la piel dorsal del primer espacio interóseo, que es el único territorio autónomo sensitivo del nen¡io Radial. Si la lesión es incompleta a nivel del ra-o anterior o cutáneo (terminal del nervio Radial), aparecedolor en este área. - Cuando la lesión del nervio es en la zona axilar o en el canal radial, a la zona anterior descrita, se suma la anestesiade una franja de la superficie posterior y posteroexterna del brazo y el tercio posterior del antebtazo. { ra { { ff ¡{0 n n Ft ¡r 4 LESIONES TRAI,J]VTATICASCBOMCA,S DEL PLD(O BRAQUIALY SUS RAIVÍ.ASTERMINAI,ES: NEI.JROPATI^{,S POR ATRAPAMMT'ITO. En la Conferencia Internacional sobre Neuropatías Periféricas celebradaen 1g81 en Madrid, RIIBERTT expuso que las neuropatfas por atrapamiento no solían describirse en muchos libros de texto dentro de capítulos sobre neuropatías traumáticas, debido a eü€, aunque algunas de estas neuropatÍas habfan sido reconocidas hacfa un siglo, como por ejemplo el Slndrome del Tünel Carpiano, muchas de ellas sólo se habfan descritohacía 10 años. Fl Flt ¡',t ¡t { n ¡{ { ) / lt É Hoy en día, las neuropatías por atrapamiento, también denominadas uSÍndromes Compresivos Canaliculares" o "Neuropatías Periféricas de Intrapolamiento", son de frecuente aparición y requieren, desde el punto de vista de la un tratamiento especffico.Con el fin de conocerla Fisioterapia y otras especialidades, sintomatología que caractertza a esta patologla, asf como los nervios periféricos que más frecuentemente se afectan a lo largo de su recorrido en las distintas localizacionesanatómicasen la extremidad superior, este estudio dedica un capítulo a las neuropatfas por atrapamiento que con mayor incidencia podrán ser observadasen la práctica. "Neuropatfa por Atrapamiento" según MORELLI y Se describe como COLS. (1980), aquella neuropatía periférica nacida sin el antecedente de un ú I 88 I Fts ¡. X Lesiones ttzumóücas del pl.uo bttquiol..- l{ É r{ Fi É(¡ lo largo de un traumatismo directo, aunque sin descartar la posibilidad del mismo, a anatómico de dicho tronco nervioso; pero siempre localizada a un determinado nivel recorrido. ¡rf Ft x| ¡fo É0 Ét Éf { Ét Ét { por la La conformación anatómica a estos niveles está caracterizada de los elementos que conforman los canales disposición determinada canaleg el tronco osteoligamentosos, miofrbrosos o miosteoligamentosos. En dichos a causa de nervioso está contenido fácilmente en condiciones normales, cuando, o de lentas variaciones de la compresión tisular de los elementos que lo forman reduce en cuanto variaciones de las relaciones anatomicasde los mismos, el canal se sufrir dando como a calibre o se desvfa su dirección, el tronco nervioso comienza a la causa que manifestación una clfnica motora y sensitiva especfficaSi no se elimina motora o sensitivoaltera el tronco nervioso, se puede llegar a una parálisis sensitiva, por atrapamlento que motora periférica. A continuación se describen las neuropatfas más frecuentemente afectan a los troncos nervioso del miembro superior' { { l.NeurcpatfasporatrapamientodelPlexoBraquial. |{ El plexo Braquial va a sufrir fenómenosde compresión acompañándose la vez, siendo este de la arteria subclavia o de la arteria y de la vena subclavias a último casouna compresión a nivel de todo el paquete vasculonervioso' y Los lugares de compresión van a ser los Espacios Escalénicos espaciososteomusculares' Preescalénicos, nEmergenciaCérvico-dorsal" y las A este tracto anatomico se le llama "Síndromes de la Emergencia Cérvico-dorsal" afectacionesde la misma s denominan (IvÍARTIN, 1983). El sfntoma principal que van a dar estos síndromes es el Algta por el miembro Cervicobraquial, manifestándose mediante irradiaciones dolorosas superior afecto y por alteraciones circulatorias' Dependiendo de las estructuras implicadas en la compresión, obtendremoslos siguientes signos: - Venosos: edemas y acrocianosisdistales, sensación de peso y gran sudoración. , Arteriales: fatiga muscular. Cuando el caso es grave aparecen alteracionesen el Pulso. 89 h ! Fl ){ Ét Lesiones tlumóüces del pl.ao blquial-.- l{ á ,1 1 rrt Él { { ff ft si "r *,T:ü:T; il:'HJfrJ:#':::es' disrares. Aparece üsestesia v parestesia A continuación se nombrarán y describirán brevemente cuatro de los sfndromes de la emergencia cérvico-dorsalmás frecuentes: a) Sfndrome del EscalenoAnterior. { t{ b) Sfndrome Costoclavicular. { Ét Ét tn c) Sfndrome del Pectotal Menor. d) Síndrome de la Fosa Supraclavicular. rft { { { xc Éf Ff { ¡{ ¡{ xl ¡! a) Síndrome del EscalenoAnterior. La compresión afectará al Plexo Braquial y a la arteria subclavia a su paso por el espacio interescalénico, entre los músculos Escaleno Anterio y Escaleno Medio y sobre la primera costilla. Al contraerse unilateralmente los músculos Escalenos,provocandola inclinación unilateral del cuello y, así, el estrechamientodel espaciomencionado al elevarsela primera costilla, se produce la compresiónde estas dos estructuras. La sintomatología es matinal. Como dato curioso, destacaremosla uprueba de Adsonio" o "Prueba del Escaleno Anterior", útil para el üagnóstico. Esta consisteen girar la cabeza hacia el lado doloroso,al mismo tiempo que se separan y extienden los miembros superioresy se inspira. Con ello, producimos las condiciones mecánicasantes expuestasque provocanel dolor. b) Síndrome Costoclavicular. La compresión del Plexo Braquial y de la arteria subclavia se produce, de nuevo, a nivel de la primera costilla, por un mecanismo de protracción de los hombros (MARTIN, 1983). Es frecuente su aparición en cifosis del adulto, donde la posiciónanómala de los hombros favoreceel estrechamientodel canal interescalénico. Los signosnerviosos,yB descritos,aparecende forma nocturna o tras largos periodos de bipedestación por un factor postural. c) Sfndrome del Pectoral Menor. Este sfndrome también se denominó Síndrome de Hiperabdución. La { It 4 Lesionestrsumóücos del pl*o { 4 4 4 { n It It 4 { 4 que es comprimido contra afectaciónrecae sobre el paquete vasculonervioso completo, Menor' la segunda y tercera costillas por la tensión del músculo Pectoral Lossfntomassonlosdescritosanteriormente. "Prueba de Hiperabducción", Una prueba útil para el diagnóstico es la provocando asÍ consistenteen llevar los brazos en separación por detrás de la cabeza, la máxima tensión en el músculo Pectoral Menor' tt ft ¡{ { rt ¡! ¡! xt 4 4 4 ¡t ¡n l.f brcquial"' d) Síndrome de la Fosa Supraclavicular' En este síndrome, la compresión se realíza sobre los Tloncos pudiendo ir unido o no a la secundarios del plexo Braquial o sobre las raíces c8-D1, La causa puede ser el compresión de la arteria subclavia (MORELLI y COLS., 1980). de los elementos aumento del contenido de la fosa supraclavicular o la alteración a la ya expuesta con anatomicos que la componen. La sintomatología es idéntica anterioridad. 2. Neuropatías porAtrapamiento de las Ramas Terminales de la Aleta Anterior del Plexo Braquial. A) Neuropatías porAtrapamiento del Nervio Mediano. El nervio Mediano se puede ver afectado a tres niveles, obteniendo los síndromesque describimos seguidamente: a) Síndrome del Pronador' b) Sfndrome de Kiloh-Nevin' c) Síndrome del T\¡nel CarPiano' a) Sfndrome del Pronador' El nervio Mediano se comprime a su paso entre los dos fascfculos, espacio anatómico es epitoclear y coronoideo,del músculo Pronador Redondo. Este "Arcada del Pronado". Se caracteriza por la aparición de también conocido como palmar de la mano parestesias,nocturnas con más frecuencia, a nivel de la zor:ra pronación del antebrazo irr.*ud" por el nervio Mediano. Existe dolor al realizar la contra resistenciapor la actuación del músculoPronador Redondo' 91 ri { ¡e { Lesiones t¡z,urruítica,sdel plezo brcquiol.-- { F0 4 4 ¡i { 4 { 4 >1 { { I Él { { { { rf I :rl Ft El xf ¡{ l{ n Ft tt b) Síndrome de Kiloh'Nevin. MORELLI y COIS. (1980) y LOPF,Z-DURAN (1987), explican este síndrome en sus escritos como la compresión de la Rama Interósea Anterior del nervio Mediano, que afecta al músculo Flexor Largo del pulgar y a los fascículos de los dedos Índice y medio del músculo Flexor Común Profundo de los dedos. Para MORELLI y COLS. (1980) la sintomatologfa se caracteriza por un défrcit del músculo Flexor Largo del pulgar y del fascículo del músculo Flexor Común Profundo de los dedoscorresponüente al dedo fndice, lo cual impide la formación correcta de la pinza manual. Sin embargo, LOPEZ-DURAN (1987) describe,como signo más tÍpico, la falta de flexión completa del pulgar y de la falange üstal del dedo índice al cerrar el puño. uCalambre del Este sfndrome, a nenudo se confunde con el llamado Escribano".En esta patología la compresiónes a nivel de las ramas terminales del nervio Mediano, cuando la mano se pone en movimiento, ya que en este momento, el músculo Flexor Común Profundo de los dedos empuja el nerwio por delante y lo comprime. No aparece déficit muscular; pero toda la musculatura de la mano participa, más o menos abiertamente, en la manifestación del calambre. d) Síndrome del Ttrnel CarPiano. Es el síndrome más frecuente. La compresión del nervio se produce a su paso por debajo del ligamento anular anterior del carpo, a nivel del tunel carpiano. La sintomatologia guarda relación ürecta con la gravedad de la compresióndel tronco nervioso y con la duración del tiempo transcurrido desde los primeros síntomas irritativos. Las causasde compresiónpueden ser: - Disminución de la dimensión del tunel carpiano - Aumento volumétrico de la dimensión del tunel carpiano. ¡.t { ¡{ l{ - Las dos posibilidadesanteriores. Ft FI Ha / La parálisis afecta a los músculos Separador Corto del pulgar, Oponente del pulgar, fascfculo superficial del Flexor Corto del pulgar y los Lumbricales de los dedosfndice y medio. >))tl lrl Se observa incapacidadpara llevar el pulgar hacia delante y oponerse al índice. Ft í ) Fa 92 Lesionest:umóücas del pluo bruquiol... { lt ¡t { ti ra r{ t r{ { { { á tres Hay dolor, acompañadode hormigueo, desde la muñeca hasta los dolor debido a la primeros dedos ;, al golpear el tunel carpiano, aumenta el "Test de finel") y (comprobada con el compresión. Aparece además parestesia se obserwa atrofia de la disestesia nocturna. si el síndrome está muy evolucionado eminencia tenarEl diagnóstico que diferencia este slndrome del Síndrome del Pronador "Test de Tinel" es a un tercio superior del eS que, en este último, la presencia del antebrazo. B)NeumpatfasporAtrapamienüodelNervioCubital. { { ri El nerwio Cubital se puede encontrar comprimido a dos niveles, originando los dos síndromes siguientes: { t t t ¡I. a) Síndrome del Canal Epitroclear' b) Síndrome del Canal de GuYon' a) Síndrome del Canal Epitroclear' por el La compresión nerviosa se produce al paso del nerwio Cubital osteofibrosa del codo, codo canal epitrocleoolecranianodebido a causascomo artrosis valgo congénito,antiguos traumatismos, etc' El nervio a tratar, a su paso por el canal epitrocleoolecraniano, está potente aponeurosis densa, por firmemente fijado contra el hueso subyacente por una genera una fricción lo que la irregrrlaridad del hueso producida por cualquier causa' constante sobre el nervio que se desliza por ücho desfiladero' los La sintomatología se inicia de forma irritativa con parestesia en seguido de debilidad de la dedos anular y meñique y en el borde cubitar de la mano, Anterior, fascículos musculatura del antebrazo y parálisis de los músculos cubital Profundo de pertenecientesa los dedos anular y meñique del músculo Flexor Común (músculos oponente, Flexor corto y los dedos y musculatura intrínseca de la mano Corto y Aproximador Separadordel meñique; fascículo profundo del músculo Flexor y Tercer y Cuarto músculos del pulgar; músculos Interóseos Dorsales y Palmares Lumbricales). I l I l I l 93 I iI I i _l ¡. t i . H x }{ Lesiones ttuurnóticas del pl.ezobroquiol... ¡{ * 4 { I{ r,i t{ * ¡,( ¡{ xt :i {| { xt { x! { t { n b) Síndrome del Canal de GuYon. El nerrrio Cubital se comprime en este síndrome a su paso entre el hueso pisiforme y el ligamento anular dorsal, junto con la expansionesdel tendón del músculo Cubital Anterior y el ligamento anular anterior del carpo, que es "Canal de GuYon". denominado Las causas de la compresiónvan desdeel aumento del contenido dentro de este canal, hasta malformaciones anatómicaslocalessiendo, despuésdel Síndrome del Tunel Carpiano, el segundo sfndrome más frecuente en aparición. La sintomatología coincide, en parte, con la sintomatologÍa del síndrome anterior, en cuanto a la parestesia de los dedos anular y meñique y la atofia de los músculos Interóseos e hipotenares.A ello se suma: dolorimiento en la muñeca, garra de los dedos anular y meñique y disminución de la sensibilidad en el territorio cubital en la palma de la mano y en las superficies volares de los dedos anular y meñique. B. Neuropatías porAtrapamiento de las Ramas Terminales de la Aleta Posterior del Plexo Braquial. A) Neurtparías por Atrapamiento del Nervio Radial' Este nervio se va a ver afectadoa tres niveles: a) A nivel de la diáfisis humeral. b) A nivel de la Arcada de Fróhse: síndrome de la Arcada de Fróhse o slndrome del SuPinador Corto. c) A nivel del antebrazo: slndrome del nervio Interóseo Dorsal. a) A nivel de la diáfisis humeral. La causa de esta compresiónsuele ser por fracturas en el tercio medio de la diáfisis humeral, debido a la lesión contusiva que recae sobre el nervio Radial a su paso por el canal radial. La sintomatologfa de esta afectación,es similar a la sintomatologfa de la lesión traumática aguda del nervio Radial a nivel del canal radial, ya descrita en dicho apartado. ) ) ) Lesionestru.umóticosdel plero bru,quiol.-- ) ) ) ) ) ) ) ) ) t i t t I t t I t 0 0 c I t t b) Síndrome de la Arcada de FrÓhse. del Se Produce Por la compresión de la rama posterior o muscular en la denominada nervio Radial, a su Paso a través del músculo Supinador Corto, nArcada de Fróhse". Generalmente se debe a una hipertrofia esclerótica del margen de fibras sensitivas a superior del músculo Supinador Corto. Debido a la inexistencia y parestesia' esenivel, no ap¿Irecenlos síntomasprecedentesde dolor los La parálisis puede ir a cargo de todos los músculos extensores de o respetar los músculos dedos,sólamente del músculo Extensor Común de los dedos presentar asf un déficit de los Separador Largo y Extensor Corto del pulgar y común de los dedos, fascículosde los dedos medio y anular del músculo Extensor propios de los dedosmeñique e índice. siendorespetadosros músculos Extensores y Se puede comprobar que es posible la extensión activa de la muñeca del codo;pero no de los dedos(SMITI{ y COLS', 1984)' c) Síndrome del nervio Interóseo Dorsal' c a Se producepor una compresióndel nervio Interóseo Dorsal o Posterior a nivel del antebrazo. I !i de La sintomatología que se presenta es la dificultad para la extensión pulgar, sin alteración de la las articulaciones metacarpofalángicas y total del sensibilidad(LOPEZ-DURAN, 1987)' b b It t g t - FT ¡. fc p l. ta ? l"¡ l.i,C DEL PLEXO LESIONES TRATJIVÍATICA.SAGI]DA.S PROGRESANDO A CRONICAS BR"AQIIIAL Y SUS RA}fA,S TERMINALES. Con esta denominación nos referimos a todas aquellas afectaciones correspondientes a nerviosas que en un principio cursan con síntomas nerviosos por causas yatrogénicas o por traumatismos agudos; pero' posteriomente, bien sea que lo rodean, evolucionan motivos de la reparación nerviosa o de las estructuras hacia la cronicidad. y La causa más frecuente de este tipo de patología son las fracturas los nervios periféricos' A dislocacionesóseasque se acompañan de lesiones leves de compresión en férulas menudo, estas lesiones nerviosas se ven agravadas por la ¡i '' a 95 ¡t n a { r{ ti { { a { * { * ta Lesiones ttuumóücas del pleto braquial... ve atrapado por callos rígidas y el deterioro llega a ser mayor cuando el nervio se óseos. quemadura Un ejemplo típico de este lesión se produce cuando, tras la una neuropatía periférica de forma circunferlncial del miembro superior, aparece que ello conlleva. A la larga, leve con los trastornos motores, sensitivos y vegetativos una "Parálisis Completa de esta neuropatfa periférica leve se converbirá en "Retracción Isquémica de Volkmann'' Volkmann" o Volkmann, Como detalle importante dentro de la Parálisis Completa de parálisis la mano debido a destacaremosla posición característica que adopta la completapor afectación de la musculatura intrínseca. É la xt { t a f ¡o É r{ É ra tf FC b f'r rr F frc f',e F FC b P P P l. F F F. F. tc se Los músculos Lumbricales y el resto de los músculos Intrísecos largos, sin antagonistas, hallan paralizados. Los músculos flexores y extensores (los músculos flexores de los actúan flexionando las articulaciones interfalángicas (los músculos extensores dedos)y extendiendolas articulacionesmetacarpofalángicas Largo del pulgar y largos de los dedos: Extensor común de los dedos, Extensor Extensor ProPio del índice). músculo El pulgar se encuentra aproximado debido a que la acción del por los músculos intrínsecos de Extensor Largo del pulgar no se ve contrarrestada Oponente y Aproximador del oposición y separación (músculos Separador Corto, pulgar flexionada' Solo pulgar), encontrándose la articulación interfalángica del las articulaciones cuando se flexiona la muñeca pueden ser extendidas hacia la flexión por acción interfalángicas.sin embargo, la tendencia de la muñeca es Profundo y Flexor común de los músculos flexores largos (músculos Flexor común superflrcialde los dedos,Palmar Menor y Palmar Mayor). "posición intrínseca La posición que adopta la mano se denomina "garra completa", también minus', dando lrrga, a la deformidad conocida como .mano de simio". Hay además atrofia de la eminencias lamada por otros autores tenar e hiPotenar. a nivel Esta misma alteración, comoya se citó al habtar de las lesiones conjuntas de los nervios superiordel nervio cubital, apareceen las lesionesinferiores Mediano y Cubital. 96 Trotomiento... VI.. TRATNUIIENTO FISIOTERAPICO DE I'AS LESIONES A GUDAS D EL TRAUTVIATICAS PLEXO BRAQUIAL ysus RAIUIAS TERMINALES. 97 t ! t a Trotomiento... I I a a a fl t I á fl a á - a a i { { a a ¡( a le ¡l / ¡ta n n ¡.t !! ¡{ ¡!i ET { ¡t ¡{ / >) >) td r{ ¡.,f .De nada sirve la más perfecta técnica quirúrgica en la cirugía del fisioterápico pre y postoperatorio" Plexo Braquial, si no se completa con un tratamiento explicar, es (UNZSE, lggg). El tratamiento clue en este capítulo pretendemos perfectamenteaplicable a una lesión nerviosa del Plexo Braquial,:",::lIlI^: a la incapacidad :y debidamente ajustándose nerviosas, ramas sus de cualquiera wss¡Ys¿v^ La frsioterapia que apliquemos trastornos que conlleva la lesión especÍfica a tratar. tratamiento haberse realizado será, en la mayorÍa de los casos, después de quirúrgico. los casos;es El tratamiento fisioterápicoha de ser temprano en todos placa motora permanece durante 12 importante recordar que la excitabilidad de la del nervio es de 1 a 3 mm/día, mesesaproximada-"rrte y la velocidadde regeneración (ALAMANY, 1985)' cuando el axón con más lentitud si el paciente es anciano musculares' pueden haberse regenerado encuentre placas motoras y fibras comparativo, ALAMANY instaurado en ellas atrofias musculares. Como detalle parálisis del Plexo (1985), escribió en uno de los artÍculos consultados que' en una todas la raíces, como mínimo' Braquial post-traumático, si ha sido posible recuperar del miembro superior 2 años' el paciente tardará en reinervar todos los músculos partir del tercer año el músculo Como ya se ha citado anteriormente en este estuüo, a que impide la correcta contración es sustituido casi en su totalidad por tejido fibroso el nervio' muscular e interfiere en el crecimiento que está emprendiendo siempre Si a estas exposicionesañadimosque el sistema nervioso busca Sana' en caso de que compensar las funciones perdidas mediante la musculatura altamente alterado, siendo a exista, obtenemos un patrón postural y de movimiento para dominar voluntariamente vecestan marcado, qul el paciente tiene diflrcultades durante el proceso.si ya de las actividades ,.""rriurudas de los músculos denervados invalidante por la por sf, una lesión nerviosa a nivel del miembro superior resulta el gran perjuicio que gran función que tiene esta extremidad, no hace falta describir ."rrr" la incapacidad del segmentomás distal, la mano. será el No sólo la recuperación funcional de la mano a nivel motor es decir' de de nuestro tratamiento, sino también la reeducación sensorial, vobjetivo vJevrvv ^l al inüviduo. con el y todasaqueuassensacionesque ra manopuedesentir transmitir miembro afecto a tratar, se ha flrn de conseguir la mejor actividad funcional posible del él queremos prevenir, o tratar en elavoradoeste posible progro-a de fisioterapia.Con rra F, i) 98 F n ¡t )e Tretomiento.-. ff ft ff { rl rf el caso de que se hayan instaurado yB, los cinco fenómenosfisiopatológicos a los que la fisioterapia deberá enfrentarse como consecuenciade una lesión nerviosa: - Tlastornos vasomotores. - Tbastornos tróficos. - Deformidades articulares. - Atrofias musculares. - Alteraciones de la sensibilidad. { rf q rf t { Í0 { Para ver las pautas a seguir y los medios al serrricio de la fisioterapia que se pueden aplicar para una correcta recuperación funcional de la extremidad, va'''os a diviür el tratamiento en tres periodos: { rr { r' xt :o ¡a á n É )e )c ¡o FI t ¡I x) ¡o É É x) ¡e 9 >t P 1) Periodo de Inmovilización. 2) Periodo de Post-inmovilización, que a su vez se divide en otros dos periodos: a) Periodo de Pre-reinervación. b) Periodo de Inervación. 1) PERIODO DE INMOVILIZACION. Dura aproximadamente 1 mes. El tratamiento fisioterápico se inicia precozmente, a partir de la primera semana o a los 15 días de la intervención aproximadamente. Deberemostener cuidado en no aplicar ningún estiramiento pasivo del nervio d.urante 8 semanas. Si la lesión recae sobre el Plexo Braquial no se deberá forzar la inclinación de la cabezahacia el lado opuestoa la afectación. Cuando se ha tenido que realiza¡ sutura nen¡iosa la inmovilización será rigurosa y amóvil durante 3 semanas. El miembro superior se coloca en Posición Funcional generalmente, manteniendolas articulaciones afectas en posicionesfrsiológicas,siempre opuestas a la deformidad específlrcade la lesión nerviosa. Como ejemplo, la posición funcional cuandose produceuna parálisis del Plexo Braquial es la siguiente: - En decúbito supino y asegurando la posición con almohadas, colocaremosel miembro afecto: É r,t) r.lt t Ligera separaciónde hombro. llt ¡e É 99 h Él xt { Trotamiento... ¡{ Éf Él * g0" de flexión de codo y posición intermedia de pronosupinación. * Ligera extensión de muñeca. * Semiflexión de los dedos con pulgar en separación' Ff E| x) Fl ff r) - En bipedestación,no dejaremosnunca caer el miembro a lo largo del uférula de abducción". tronco. La posición que adoptaremos se mantiene con una * * * * * r { x) { { Ft Fl Fl ?0 ó 90'de seParaciónde brazo' 30ode flexión de hombro. 90ode flexión de codo. Posición neutra de muñeca o extensión de 20'' Mano en Pronación. Dedos en semiflexión con apertura de la primera comisura separando el pulgar. H) xl xl ,a FI ¡l Cuando se comience la sesión de fisioterapia en el periodo de postinmovilización y pre-reinervación, deberá llevar estas férulas, quitándoselas durante que se la sesión. podrá también llevar órtesis activas. Con estos procedimientos lo persigue es evitar cualquier tipo de deformidad articular y posiciones viciosas. En las parálisis periféricas se producen importantes desequilibrios la musculares, sometiendo a las palancas articulares a tracciones a favor de musculatura conservada,ya que la afecciónmuscular no es homogénea.De este modo paso a se condicionala desviación articular que progresivamentese va fijando, dando actitudesviciosasfijas GEREZ (1986)y ASIRON (1990). para perseguir la frnalidad de prevenir o corregir las posibles rigideces de articulares, hemos de tener en cuente que desde el tercer o cuarto üa perdiéndose inmovilización aparecen fibras de colágeno en los fibroblastos, progresivamente la elasticidad. El proceso queda instaurado por completo a las 8 hasta semanas.Sin embargo se ha demostradoclÍnicamenteque el tejido es maleable cerca de L año, respondiendo a solicitaciones de estiramientos débiles y repetidas (ASIRON, 1gg0).Con el uso de estas férulas se previene también el edema, riesgos de la alargamiento de las rafces nerviosas que agtavarían la parálisis, impedirían reinervación e impedirían la correcta recuperaciónfuncional, y subluxaciones de los pender elementoscápsulo-ligamentososde la articulación (por ello el miembro no debe a lo largo del tronco). Las órtesis deben ser vigiladas para prevenir la aparición de escaras por compresióno por efecto del borde- 100 F¡r ¡{ al { I 1 { { '{ ff { zona Durante esta fase realizaremos Ejerricios Isométricos de la pide al paciente que haga inmovilizada. Para obtener una contracción isométrica se aprovechando para una inspiración forzada y que mantenga la apnea 5 segUndos pide que espire' El poner ei miembro en tensión durante este instante; después se le ejerciciose rePetirá3 ó 4 veces. aa ¡t 2) PERIODO DE POST.INMOVILIZACION. { fl a) PERIODO DE PRE'REINERVACION' { f| { { { Durante la sesión de fisioterapia se suprime la férula necesaria según la afectación del Paciente. del Los medios que vamos a utilizar para la recuperación funcional miembro afecto en este Periodo son: { x| ¡Ú ro Ef ¡} H ¡a )e 1') Drenaje linfático manual' 2') Masaje. 3') CinesiteraPiaPasiva' 4') ElectroteraPia. 5") Ultrasonidos' 1o)Drenaje linfático manual' por acción Con esta técnica se movilizan líquidos inter e intracelulares generalesdel miembro. Si directa y refleja y permite la evacuaciónde edemaslocaleso y conlleva a la fibrosis del este edema se mantiene se favorece el depósito de fibrina linfático manual, tejido celular subcutáneo y a la rigidez permanente. El drenqie segúnA. LEDUC, consta de tres Pasos: - Vaciado; actuando sobre ganglios linfáticos. Se actúa sobre zonas esta ganglionares, con los dedos perpendiculares a los vasos aferentes, ejerciendo zo\taganglionar' maniobra 2 ó B vecesen 10 segundosy repitiéndola 10 vecesen cada - Evacuación; para vaciar los colectorespor aspiración a nivel de la región de drenaje.De este modo se activa la circulaciónlinfática. - Absorción; empujando el lfquido progresivamente desde el espacio linfáticos' intersticial hacia los capilares linfáticos y de ahf, hacia los colectores rt xl Hl { { ,4 al 2") Masqie. { 1 { { ;t { rl { 1 Éf { { Éf { Se aplicará un masaje de relajamiento de la musculatura afecta. Tiene edema. efectoanalgésico;además de que es también un medio para la lucha frente al buena su objetivo es remediar los problemas circulatorios, asegurar una vasculari zaciónde la musculatura y luchar contra los trastornos tróficos. Es utilizable cualquiera de sus técnicas: rozamiento, presiones, miembro e deslizamientos y amasamientos, siempre en sentido centrípeto del incliyendo la zona cervical-dorsal. Hay que dejar bien clarc que el masaje no influye directamente sobre la con el atrofia muscular qná gun"ra la denervaciónnerviosa; pero, de forma indirecta, provoca el que masaje centrípeto para la evacuacióndel edemase disminuye la asfixia garrote interno de los edemas. Además, estas técnicas de masaje facilitan la cinesiterapia Pasiva. { l{ { )rt Ft F) H De los trastornos tróficos claramente apreciables, como ya se cito en se verá capltulos pasados,destacala pérdida de la elasticidadcut¿ínea.Este trastorno zorla dorsal ,...rrp.r"Jo mediante Masajes Suaves. Será muy importante a nivel de la entre de la mano y dedosy en las comisuras de estosúltimos, destacandola comisura los de pulgar e fndice. Esta indicación es imprescindible para poder realizar la flexión dedos. En este apartado vemos a destacar otra técnicas para luchar cotra el edemacomoson: - Vendajes elásticos en dirección centrípeta. - Presiones manuales. - Aparatos hiPerbáricos. - Férulas posturales. - Baños alternantes. fría eueda contraindicada la Crioterápia, al encontrarse la extremidad y empeorarel cuadro en cuanto a los trastornos circulatoriosy el edema, y, del mismo quemaduras modo, queda contraindicado el tratamiento con calor para prevenir (ALAMANY, 1 9 8 5 ) . 3") CinesiteraPia Pasiva Poseelos siguientes fines: - t t Tratemiento.-. a a rf - Mantener la amplitud articular evitando retracciones y rigideces { { a { { a { .f a { rf .f rf { a a a ra ¡a É p articulares. - Interviene en la elaboración y remodelación de los elementos de la imagen motriz. - Activa el reflejo miotático, estimulando la contracción en músculos sin capacidad motriz voluntaria' :J:H"J:-": ;:ffi il:,*".:11?fi-""J::';il::*ff respuesta,"ni"'"'iJ:f - Impide las atrofias musculares manteniendo la elasticidad muscular de una fibra y el deslizamiento inter-aponeurótico. cualquier bloque prolongado motora. Para nerviora periférica cond.ucea una atrofia de su correspondiente unidad pasar al menos 3 que la atrofia muscular sea macroscópicamenteposible han de intensidad a los 6 semanas desde que ocurrió la lesión. La atrofi a alcanza su máxima volumen a costa de meses.Durante los 3 años siguientes a la lesión disminuye el y sin alterarse las protoplasma, sin reducción del número de fi.bras musculares .estriaciones,permitiendo recuperar la función en caso de producirse la reinervación las estriaciones durante esos tres primeros años. Posteriormente desaparecen y graso, perdiendo su transversalesde la fitra muscular y se invade por tejido fibroso ALAMAI'IY (1985)' capacidadde contraerse (ASIRON, 1990). Para otros autores como estafase se alcanzaa los 2 años' - Tiene efecto trófico, además de sobre los músculos, sobre cápsulas, sinovial, Iigamentos y cartílagos articulares. La movilización mantiene la secrección (UNZUE, 1983)' el estiromiento de las serosasy mejora la viscosidadintraarticular Las movilizacioneshan de ser MovilizacionesAnalíticas. Se realizarán articulares para sobreun sólo eje anatómico cada vez, respetando los ejes fisiológicos e intensidad, recordar el esquemamotor. Movilizaremos con el mríximo de amplitud potencia ha de ser lentamente, en vista de conservar la libertad articular total. La tiempo progresiva para tener acción sobre cápsulas y ligamentos, al mismo mucho cuidado en realizaremos estiramientos de la musculatura sana. Tendremos peligro de luxación' En las articulacionesque carezcande tono muscular, debido al plexo Braquial o lesionesque afecten a varias articulaciones, casode traumatismo del prevenir subluxaciones' deberemosinmovilizar los segmentosproximales con el fin de así eI riesgo de No se forzará más allá de la amplitud articular posible, evitando lo posible' lesionesarticularesy dolor, que ha de evitarse en la meüda de 103 l| { { { Trotomiento... a a { { ft { Cabedestacarque la cinesiterapiapasivapuedeser empleadaen forma de HidrocinesiteraPiaPasiva. { 4") ElectroteraPia- ta { rt { r{ Dentro de las técnicasde electroterapiaque se pueden aplicar vamos a UNZIIE (1983), ALAMAI'IY destacarlas utilizadas por tres de los autoresconsultados, (1gg5)y scHMD (1gS?).El tipo de electroterápiaelegidaen sus tratamientosfue: a) Corriente galvánica' { rt b) Corriente farádica de impulsos exponenciales' r{ { a) Corrienüe galvánica' { { Según SCHMID (1987), estas corrientes se aplican por sus efectos: { { - Analgésicos. En el ánodo se produceun efecto hipokÍ'nico y sedante. { ;t Fl l{ ¡a }{ FI - Hiperexcitabilidad sobre nervios motores al aumentar la excitabilidad produce en el motriz. Este aumento de la excitación, junto con un efecto tónico, se cátodo. Las observaciones han demostrado que es más fácil mover de voluntariamente los músculos paréticos durante y después de la aplicación corriente galvánica que antes del trat"miento (SCH\/[ID, 1987)' 'Mejora el trofrsmo y estimula la circulación' Como ejemplo de la aplicación de este tipo de corrientes se exponen por SCHMID (1987) seguidamentelos parámetros de la corriente galvánica empleados en una parálisis üstal del nervio Radial (C5-C8): Intensidad de la corriente (I)= 0,3 a 0,5 mNcm2 de superfrcie del electrodo. - Tiempo de aplicaciónde la corriente(t)= 10 minutos' - Frecuencia de la aplicación= diaria, mínimo 2 dlas' rt { xl Ff Tratomiento.-. :a { Ft xl rt ¡! F! { It SegúnUNZIIE (1983),la corriente galvánica se puede aplicar en forma de Baños Galvánicos. El fin de estos baños galvánicos es mejorar la circulación periférica evitando alteraciones neur¡ovegetativas que pudieran incluso desembocar en un "Sfndrome de Südeck". rl Fl Él Et ¡t n rrl 11 { ¡{ { xl Él Ft { La galvanización puede utilizarse como objetivo de Ionización, cuyos efectosson: - El Calcio tiene efecto analgésico. - El Iodo tiene efecto antifibroso. - El Acido Silícico tiene efeto antiinflamatorio. b) Corrienüe fanidica de impulsos exponenciales. La aplicación de este tipo de corriente se debe a sus caracterÍsticas excitomotoras y, sus fines conseguidosa criterio de UNZUE (1983) y ALAMANY (1985) son: - Impide y retrasa la atrofia muscular. t{ { la -Mantiene la elasticidad, contractilidad y el trofismo de la fibra muscular denervada, esperandoel procesode reinervación. tr! n f'! ts H ll É ¡r| ¡{ )1 ¡r, ,) La pauta a seguir para la utilización de esta electroterapia excitomotora es la aplicación de estímulos durante periodos largos de tiempo, para disminuir progresivamenteel tiempo de aplicación de dicho estfmulo y aumentar el tiempo de reposo. De lo contrario obtendremos un músculo refractario o galvanízado. Las autoras arriba citadas aconsejan la aplicación de impulsos progresivos aislados de 100 a 1000 milisegundos. El tiempo de reposo entre cada impulso debe ser como mínimo 3 veces mayor de la duración del impulso, a frn de permitir a la fibra muscular revascularizarse. El músculo debe ser estimulado una media de 30 veces seguidas en sesionesdiarias. l{ rl La estimulación debe provocar una contracción muscular real, sin Éi Fi { ¡{ 10ó Fl { xt El Tratomiento--. { { Fl { Fl { ¡{ ¡'r) :{ { Ht { fatiga ni dolor y no debe estimular sino los músculos denervados' Este üpo de corriente se emplea al comienzo de la parálisis, antes de la se eligen músculos aparición de todo signo de reinervación. Si la parálisis es extensa, por ejemplo los que tengan una importancia capital en la reeducación funcional; músculos Radiales para asegurar una buena prehensión de la mano' Suspenderemos el tratamiento con este tipo de corrientes en las dos ocasionessiguientes: - Si la recuperación es satisfactoria como para permitir técnicas de Kabat. En este casoel pronóstico es favorable. utilizar no hav ningunsignoc'íniconi tiemporazonable erectromi.*rur,.lli:'.ilni:J,l De forma general, aunque los autores arriba citados propongan la cualquier tipo de corriente farádica de impulsos exponenciales, se puede aplicar que se mantenga la pauta corriente excitomotora de impulsos exponencialessiempre galvanización muscularde aplicación anteriormente mencionada para no obtener la 5') Ultrasonidos. las Según IINZUE (1983) se emplean por su acciónfibrinolíüca evitando la mano, trastornos retraccionescapsularesy de tejidos periarticulares, sobretodo en en su forma que aparecenasociadosa las lesionesnerviosas. Han de ser ultrasonidos térmica pot rot", si la articulación está tumefacta, con el fin de atenuar toda acción (contraindicada en la infl amación)' La dosis emPleadaes de 0,1 a 0,5 watl cmL,en función del espesor de los el soporte óseo sea tejidos que deben ser tratados. Las dosis serán pequeñascuando relativamente suPerfici al. b) PERIODO DE REINERVACION. Cuando aparecenlos primeros síntomas de reinervación las férulas se modifican,pasandoa ser dinámicas' Este periodo de reinervación incluye varios años después de la nerviosas en vfas intervención.La reinervación dependeráde la longitud que las fibras del músculo que va a de regeneracióndeban recorrer antes de llegar a la placa motora 106 ) ) ) Tratomiento... ) ) ) ) ) ) ) (depenüendo de la edad del reinervar. La frbra nerviosa crece de 1 a 3 mm/dfa para que aparezcan los primeros individuo), con lo cual, el tiempo que se calcula (1983): siguos de reinervación es, según ITNZUE - B meses para músculos dependientes de las ramas colaterales del ) ) Plexo Braquial. ) De 8 a 10 mesespara los músculos del antebrazo' , I 2 años para los músculos de la mano' t a a I I a a a a a a a a t a !l ¡D |,r f! F para atravesar las A este tiempo d.eberemossumar el plazo necesario por ello, la reinen¡ación en la parte suturas en caso de injerto o de una neurotización. üstal del nervio puede obtenerseal tercer año' los primeros La electroestimulaciónse intermmpe en cuanto aparecen muchos autores lo consideran nocivo signos de reinervación, porque en este estado la electroterapia del (uNzuE, 1983). sin embargo, PEREZ (1986), propone sustituir mediante la técnica periodo anterior por un sorotipo de electroterapia: la faradización bipolar. de las En los últimos años se está empleando para la recuperación el tratamiento conocido lesiones neryiosas periféricas en el periodo de reinervación favorables según las opiniones de como Myofeedback, siendo los resultados muy (1984),ALAMAI'Iy (1985) y PEREZ (1986)' d.iferentesautores comoHIENSCH diferentes autores Seguidamentese citarán las técnicas usadas por los brevemente cada una de ellas' durante en periodo en el que nos hallamos, comentando l'f 1') Faradización mediante técnica bipolar' 2') Tlatamiento MYo-feedback. 3") CinesiteraPiaactiva. 4o)Masaje: método de BugPet. 5") Reeducaciónsensorial. (TENS). 6.) Electroestimulación transcutánea de los nervios :r 1") Faradización mediante la técnica bipolar' f. f. l,a i. I I a ¡l rt l. t de impulsos consiste en la aplicación de corriente farádica anteriormente y la colocaciónde exponenciales,con igual criterio q.rl .r mencionado 107 rt i rf Tratemiento..- a { { i dos electrodosen el músculo diana, cerca de sus dos orfgenesde inserción' t f ) Tratamiento MYo'feedback' { Esta técnica es también denominada Biofeedback o Retroalimentación lc a { rt t ra a lc ¡t ¡t xc Biológica" H6NSCH (1984)explica esta técnica de la siguiente forma: El tratamiento Myo-feedback se emplea por la importancia de destruir la denervación y que 1o más posible los patnones compensadores que aparecen tras recuperadas de los diñcultan al paciente la dominación voluntaria de actividades las condiciones más músculos denervados durante el proceso. Su fin es crear perdidas. favorablespara la reconstrucciónóptima de las funciones l. por myo-feedback se entiende la información directa que recibe el sobre esta paciente sobre su actividad muscular, y posibilidad de poder reaccionar acelera el información. La hipótesis del porqué de su uso es que, este tratamiento, sobre proceso de recuperación donde se han de aprender de nuevo el dominio ¡. determinadosmúsculos. !o ¡c l. n ¡a p I. ¡o FC l'! I'r f. l'. F. fa h lra l'a t¡ P f. ¡{ La ejecuciónde esta técnica se realiza por meüo de pequeñoselectrodos (el control de su contracción). que detectan la actividad electromiográfica del músculo o aparato de Esta señal se registra posteriormente sobre un registrador visible sobre un retroalimentación ¡iotogic" y se hace auditiva mediante un altavoz, o pueden ser usadas como escopio. Tanto la señal inicial como sus modificaciones de potenciales estímulofeed-back.En casode denervaciónde un músculo, la cantidad potencial de acción está de acción por segundo está muy disminuida y la foma del cambiada. para la aplicación de esta técnica es imprescindible que exista actividad que sólo en el electromiográfica en el músculo que se pretende tratar. Esto significa los primeros caso de una total reconstrucción del axón, se pueden registrar acción potenciales de acción y ser retransmitidos hacia el paciente. Los potenciales de diferenciándose aisladosson muy bien auübles en forma de una serie de golpes secos, motora sana. Al bien del tipo de sonido de los potenciales de acción de una unidad la cantidad haber un aumento de la reconstruccióndel nervio vemos un aumento de de los potenciales de potencialesde acción.Finalmente se observa una sobreposición indicando con el de acción,ofreciendola electro-miografÍauna imagen interferencial; "interferencian que los potenciales de acción se sobreponenentre ellos' término Fl É ¡a 108 F ¡t xl ¡t a a a { { a { { { Tratomiento.-. El tratamiento myo-feedbacken el casode lesiones nerviosas periféricas se puede aplicar desde una fase muy precoz de la reconstrucción nenriosa, intentendo introducir en el proceso de aprendizqje del patrón de movimiento la actividad del músculo reinervado. Con la colaboración del fisioterapeuta el paciente aprende además, a asociar la información sensible disponible durante el intento de contracción con el movimiento realizado. Mediante una correcta enseñanza al paciente, se puede obtener el efecto didáctico deseadodel feed-back. a 3") CinesiteraPia activa- { a a a ¡t { .a a a En esta fase de reinervación se van a emplear sobre todo técnicas de reforzamiento muscular, de ahl que la cinesiterapia pase a ser activa. En un principio se empleará Cinesiterapia Activa Analítica sin Resistencia, con el fin de buscar contracciones musculares aisladas de los músculos afectos y evitar las compensacionesde los músculos sinérgicos. Nos aseguraremosde que la contracción obtenida es la deseadameüante la palpación.Este tipo de cinesiterapiaactiva se puede realizar bajo cualquiera de sus formas: - Ma¡rualmente. { ra - En suspensión(SuspensoterapiaActiva Asistida)' { { - En el agua (HidrocinesiüerapiaActiva). { ú { n Fi ¡r ¡I b - Manteniendo la contracción en condiciones estática (Ejercicios Isimétricos). El trabajo sin resistencia en un principio es indispensable para evitar las sincinesias de coordinación.En este tipo de trabajo analftico se ha comprobado que se obtienen mejores resultados si se trabaja mediante contracciones excéntricas (PEREZ,1986). ¡. !a ¡a H !a >¿ >t I l. )1 Dependiendode la progresióndel paciente, se pasará a la Cinesiterapia Activa Analítica Resistida, en sesionesde corta duración pero frecuentes, ya que el músculo se fatiga y desaparece rápidamente la contracción. Se repetirán Contracciones Isométricas contra Resistencias Máximas. Es útil también el Trabeio Resistido con Ejercicios Desgravados.Cuando la fuerza muscular está a más de III (regular, al 50Vo,arco de movimiento completo contra la gravedad, según el balance muscular de DANIELS, 1969), el trabajo analftico contra resistencia se completará con Ejercicios Globales que tratar¿ín de reintegrar el movimiento en el esquema motor general. >1 { >a ¡¿ 109 i i t i Trotemiento-.. a t i i De entre estas técnicas de cinesiterapia activa global destacan: 1l a a a ,t t - Técnicas de Kabat o Facilitación Neuromuscular Propioceptir¡a (FNP)' por los autores consultados como siendo este el método más frecuentemente aplicado (1991)' uNzuE (1983),ALAI4AI'IY (1985) v LOMA - Técnicasde Bobath, utilizadas en el tratamiento de hemiplejias. e - Técnicas de Temple-Fay, utilizadas en el tratamiento de parálisis ,C a 'e {| t { a a a a { lc ¡. t )a n la It rr cerebral. objetivo de Es importante señalar que la fuerza muscular no es el único desarrouar otras cualidades la fisioterapia en este tratamiento, es necesario y la coordinación; de lo musculares como endurecimiento, rapidez de contracción ha resuelto en absoluto' contrario, el problema que desencad'enala lesión no se 4") Itlasaje mediante el Método de BugneL escritos Autores como RODRIGUEZ y COLS. (1990),especificanen sus estemétodo de masaje empleadoen el periodo de reinervación' la secuencia Se caracteriza por la asociación, €D el curso de acción manual vigorosa co' fisioterápica, de una estimulación exógena debida a una pinza manual se separa el una contracción muscular voluntaria. Meüante una subyacente,haciéndolo subir en cuerpo muscular del tronco diaflrsario o del plano óseo el dolor. Al sujeto se le indica torsión, alargando las fibras. La intensidad será según a tratar' que en el momento del contacto manual separe el cuerpo muscular 6o)Reeducación sensorial' ¡,r ¡. n p É en otras Las lesiones nerviosas producen, como ya hemos mencionado la sensibilidad, junto con las ocasiones, grandes manifestaciones deficitarias de en la mano, la reeducación manifestacionesirritativas. Es muy importante, sobretodo :a sensorial. f peor que en los En el adulto, la recuperación tras la reparación es temperatura y percepción del niños. Los adultos recuperan favorablemente el dolor, cuando se trata de la tacto y, sin embargo, la recuperación eS desfavorable tactil y otras medidas de la localización,discriminación de dos puntos, reconocimiento I f { { { { { t 110 É Trotamiento.-. ¡{ za Fí sensación. { { á - ,ra 4 tt { * { FQ F(l F(f Esto es debido a que, el resultado final de la regeneración, es el de fi.bras escasasy de menor diámetro, asf comouna organización somatotópica alterada de las fibras. El efecto sobrela función de las fibras nerviosas menores y más escasas,puede no ser tan significativo como se pensaba,porque el d¿frcit suele ser menor que el que se produce de forma natural durante el proceso de envejecimiento. El efecto de la organización somatotopica es de gran importancia, ya que explica que cuando se produce un estfmulo en la periferia, el patrón de impulso que viqja hacia el cerebro diferirá del patrón enterior a la lesión. Funcionalmente, esto provoca los défrcits descritos anteriormente (MORAN y CALLAHAN, 1990). Laraz6n del programa de reeducación sensorial es porque, aunque los trastornos de la regeneración nerviosa no se pueden cambiar, el paciente puede aprender a descodificar correctamente los mensajes alterados que siente en su cerebro.La variedad de ejercicioses enorme y diferentes en cuanto a la característica sensorial que se persiga (discriminación, textura, forma, etc). Para realizar este tipo de reeducación el paciente debe haber recuperado la sensación protectora y la percepción del tacto de la punta de los dedos (MORAN y CAILAHAN, 1990).El método a seguir consiste en que al paciente se le da una tarea sensorial mientras se le impide la visión. Se le pide que identifique la localización de un tacto o textura. Si acierta, se le informa de ello y se le da otra tarea diferente. Si no acierüa,se le pide que abra los ojos y observe la repetición del estímulo, integrando así la visión con la experiencia tactil. Volverá a cerrar los ojos y se repetirá el estfmulo para reforzarlo mientras integra su memoria visual del estfmulo con su experiencia presente de él (MORAN y CALLAHAN, 1990). Las sesionesdurarán de 10 a 15 minutos diarios y serÍa ideal repetirlas 1 a B vecesal día. La habitación donde se realice este tratamiento ha de ser tranquila, ya que la sesión requiere una buena concentración. Los efectos a largo plazo depender¡índel uso continuado de la mano despuésde intermmpir el entrenamiento formal. El resto de las técnicas de fisioterapia que han sido propuestas en el periodo de pre-reinervación y que no han sido comentadas en este apartado, podrán ser proseguidas en el periodo presente de reinervación si persisten aún los trastornos para los que se aplican. 6") Electroestimulación transcutánea de los nervios (TENS). Según HOLDEMAN (1990),las heridas completas de los nervios mixtos no suelen ser dolorosashasta el comienzode la reinervación. Este dolor no es severoy 111 t I i {r Trotamiento... I .t a a t f' r| {' t { f a ,ff n { { a { { { ¡. !e ¡c )e ¡c a responde bien al tratamiento. ALAMANY (1gg5) y ASIRON (1990), proponen la Electroestimulación frecuencia (de 2 a 100 Hz)' Tlanscutánea de los Nen¡ios (TENS) con corrientes de bqja (2 como método para dominar baja intensidad y largo tiempo de aplicación a 12 horas) e incluso remitir el dolor. Puerta La aplicación de TENS está basada en la Teorfa del Control de la dentro de la sustancia de Entrada. En ella, los autores postulan que: 1) las células pequeño ü¡ímetro gelatinosa son estimuladas por neuronas sensitivas nociceptivas de puerta de entrada al inhibir la o de gran üámetro y 2) estas células sirven como también se encuentra retransmisión de la información nociceptiva al cerebro cuando produce fácilmente la presente un estímulo sensitivo no doroncso.como el rENS posteriormente gran aceptación de entrada sensitiva no dolorosa, esta teorfa alcanzó varios ensayos sati sfactorios(BASFORD, 1993)' se Los resultados a esperar, en cuanto al retorno de las funciones tratamiento fisioterápico que refiere, tras cualquiera de los numerososprogremas de factores como el típo de lesión, sigamos, son muy variables dependiendode múltiples del nervio lesionado, edad, re"spuestatotal de la extremidad a la lesión, regeneración se mencionarán los estadopsíquico y colaboracióndel paciente, etc. A continuación fisioterápico de 71 pacientes resultadosobtenidospor PEREZ (1986) tras eI tratamiento de las ténicas de frsioterapia con lesiones nerviosas periféricas, utilizando algunas mencionadasen el presenteestudio como son: 1") Para los trastornos vasomotores: - Ejerciciosy férulas Posturales. - Masajes centrÍPetos. - Presionesmanuales. - Aparatos hiPerbáricos. - Baños alternantes. - Iontoforesis con sustancias como el Thiomucase que reblandece la ¡C fr ts F fó Fe F I'c fibrosis. lc ¡c ,. 9 2o)Para los trastornos tróficos: P 3o)Para las deformidadesarticulares: ¡. - Movilizacionesy estiramientos de la musculatura sana. ¡c ¡c ¡c f'a le - Masajessuaves. LLa F H xf ¡l Tratomiento... '{ *l al úl á1 { 4o) Para las atrofias musculares: - Movilizaciones pasivas que recuerden el esquema motor (durante el periodo de pre-reinervación). :tt { J<l - Electroterapia mediante trenes de impulso de bqia intensidad con poco espaciode tiempo de reposo (durante el periodo de pre'reinervación)' ¡1| - T?atamiento Myo-feedback(durante el periodo de reinervación). rf l.lt ¡t. tal Lal Ft - Electroterapia con faradización mediante la técnica bipolar (durante el periodo de reinervación). Los resultadosobtenidosfueron: ¡l - Buenos Regulares Malos 45 19 Total 7L 63,36Vo 26,7wo 9,86Vo I - fl 100,00vo Dos conclusionesdestacadasen este seguimiento son: - La recuperación de la fuerza muscular fue casi total' - La sensibilidad, a excepción de la hipersensibilidad al frío, fue suficiente. 113 f, ú I Trdtomiento... ú ú o rc e !t rt .t {t rt {t ü rt { .t ¡e re {| a fl I a ¡e io f'c F. Fr. Fo FÜ h h I tt¡ r ^ 3. }O t _ VII.- TRATAMIENTO FISIOTERAPICO DE I'A PARALI ilS BRAQUIAL OBSTETRICA. n t¡ p P P 9 lr. F n -a I |. - tl 114 5t ¡l ¡rc { Tratomiento... { { rt ri ri { rt ra rt r.c rl rc rft lt { ¡a ¡C ¡¿ á f, )e ¡o !a le fl F ¡C ¡! ¡! ¡! ro ¡e É É ¡0 É I I ,7 ¡{) r{) rQ Cuando se produce este tipo de afectación tras el parbo, el tratamiento precozmente y inicial consiste en un Tlatamiento Postural, instaurado manteniéndose con vendajes o sujecciones. Su fin es evitar actitudes posturales anormales o movimientos espotáneosmaniflrestamenteinconectos. Se van a alternar cuatro posturas diferentes cada 3 horas, las cualesson: 1.) El miembro superior afecto se halla en aproximación, rotación interna de brazo, extensión de codoy pronación de antebrazo. 2') Se variará a la separación del miembro afecto, rotación externa de brazo,flexión de codo a 90 grados y supinación de antebrazo. g') Pasaremos posteriormente , manteniendo la separación del miembro afecto y la rotación externa del brazo, a colocar el codo en extensión y el antebrazoen posición intermedia de pronosupinación' 4") Acabaremos la tanda de posturas, manteniendo la separacióndel miembro afecto, colocando el brazo en rotación interna, flexión de codo y pronación de antebrazo. IJna vez ejecutadas las cuatro posiciones se vuelven a repetir en el mismo orden. Es igualmente válido mantener el miembro superior afecto en la posición que se describe seguidamente y sin necesidadde realizar ningún cambio: - 90 grados de separaciónde hombro. - Rotación externa máxima de hombro. - 90 grados de flexión de codo. - Pronación de antebrazo. Aplicaremos precozmentedesdesu diagnóstico y en combinacióncon el tratamiento postural, técnicas de Cinesiterapia Pasiva desde el primer dÍa, movilizando todas y cada una de las articulacionesdel miembro afecto en todos sus arcos de movimiento e intentaremos estimulaciones para lograr contracciones o É ,a 115 I I Trotamiento-.. ) t ú t t ( a ( ü a rt { { e d e ú a { { ¡a t ra É a ¡e xl ¡I ¡! l'! ¡o ie É É ¡e >a 9 I I l| É (GONZALEZ, 19?6)' Estas estimulaciones reacciones dinámicas reflexológicas del movimiento, han de constantesy los intentos repetidos y diarios de concienciación bruscas que tienen riesgo de realizarse de forma suave, anulando las maniobras movimiento se rcalízarí de forma fracturas y luxaciones. La estimulación del no esté dormido' ayrrdándose al reiterada y en aquellos momentos en que el nino pasivas (GONZALEZ' t976)' movimiento mediante desgravitacioneso asistencias la articulación del Movilizaremos pasivamenentecon especial incapié externa, realizando una ligera hombro, insistiendo en la separación y rotación los que más limitados aparecen' tracción, ya que son estos dos arcos de movimientos y escápula' No hemos de olvidar la movilización del cuello, clavfcula de Cinesiterapia Es importante a su vez, la aplicación de técnicas de los músculos paréticos' Activa, que se realiza por medio de estimulaciones que no sufre afectación en caso paralizadosy paréxicos, asf como de la musculatura Este tipo de estimulación se puede de que no aparezcaningún desequilibriomuscular. realizar con un algodón o con un cepillo de dientes' la aplicación del Es eficaz para la recuperación de esta patología del miembro superior afecto' Método Vojta con la finalidad de estimular el apoyo Electmestimulación En menor medida se pueden aplicar Técnicas de de la musculatura afecta' que los síndromes En sus escritos, GONZALEZ (19?6), afirma afectación se deben a un tratamiento invalidantes que suelen observarseen este tipo de afecto en separación y postural clásico de inmovilización prolongada del miembro con férulas de inmovilización' rotación externa de brazo y flexión de codo, mantenida articulares, retracciones tendinoEste tipo de inmovilización es causa de limitaciones muscular, fenómenos degenerativos musculares, detención de la concienciación parálisis braquial con impotencia articulares, etc, manifestándoseasf el cuadro de del movimiento' funcional, retraccionesy limitaciones articulares incorrecto' Cuando se presentan estos cuadros debido a un tratamiento progresivas y nunca se combatirán las retracciones mediante manipulaciones muy corto tiempo diario al nino en forzadasde forma manual, inmovilizando durante el desarrollo de los grupos y la posición de máximo alargamiento forzado estimulando repetir las sesiones diarias de musculares antagonistas. Es más conveniente el procedimientos permanentes de tracción manipulación antirretracción que utilizar asimismo' una manipulación con pesos o dispositivos ortopéücos. se realizará, o evitar anquilosis permanente, articular para aumentar los llmites del movimiento É xa >{ 116 t ú I Tratomiento... { a f { t i { { { e comoocurre frecuentemente con la articulación escapulohumeral' resultados En aquellos casos antiguos en los que no es posible obtener niños con lesiones mantenidas satisfactorios con las técnicas de fisioterapia, en técnicas de tratamiento durante varios años, podrá ser necesario imprantar que adaptará las técnicas quirúrgico; remitiendo después un tratamiento flrsioterápico la afectación' .it"du* anteriormente al estado en el que se encuentre { |t tl { a ri a { { { ( ú { :c t { |Ú ¡e ¡t e ¡! F ft r0 )e É ¡a I >t >7 tr, rl É x. { ¡{ 117 Trotomiento.-. { * { { { { i a { { { { { f,( { r{ Ít t { { { ¡Ú FÚ É ¡{ >{ ¡a xr ¡,r l'! F'! F VIII.. TRATAIVIENTO FISIOTERAPIC O DE I,AS NEUROPATIAS POR ATRAPAN'IENTO DEL PLEXO BRAQUIALYSUS RAMAS TERMINALES. f8 F€ F l'0 ts ,e l', P F É ts P h{ 118 t a t a Trotamiento... t a n n ri t n { ri a ri { {.1 POR 1. TRATAI}IIENIO FISIOTERAPICO DE LAS NEÜROPATIAS ATRAPAMIENTODELPI,ffiOBNAQIJIAIJSII{DROMESDELAEMERGENCIA CERVICO-DORSAL En los "sfndromes de la Emergencia cérvico-dorsal" el (1983) consiste en: aplicadoen la unidad de ñsioterapia según IVÍARTIN tratamiento r'i 1') fi re .i * r{ t xf Éf Eid¡.@,: - Técnicas de masaje' - Masaje de cyriax sobre puntos dolorososcomo pueden ser los puntos de inserción escalénica. - Cinesiterapia pasiva, movilizando especialmentea tres niveles: { { ¡Ú xl x) F! F ra ¡ó * Cuello: movilizando en todoslos ejes,sin forzar los sentidos dolorosos' "effleurage', mediante la maniobra masqje un añadiremos movilizaciones 3 2 ó cada maniobra consiste en rozamientos en comprobandoque se gana movilidad. Este tipo de o disminuir el mayor grado posible sentido centrípeto .orr la finalidad de insensibilizar la sensibilidad de la zon.a' la mesa y la El paciente ha de estar sentado, con los brazos sobre los hombros' columna dorsal rígida, evitando la protracción de Fi * Clavícula: con el paciente en decúbito supino y movilizando las y descenso) y acromioarticulaciones costoclavicular (en sentido de elevación clavicular (movilizandola en sentido latero'lateral)' p * Escápula: puede realizarse su movilización a través de la articulación ¡ü F l'6 ,9 P P re escapulohumeral. - Técnicasde Kabato FacilitaciónNeuromuscularPropioceptiva(FNP). r+t ¡a I{ t p ts 119 ¡t |{ xf ( Trotamiento... { rf rre rt t rf { ft ra -fécnica de Estabilización Rítmica', IJsaremos preferentemente la mediante contraccionesisométricasbrevesy muy numerosas, seguidas de relajación, "principio de Inducción de Sherrington". El paciente se colocará en basándonos en el decúbito prono , con los brazos colgando en el borde de la c^milla, con el fin de producir una tracción sobre la cavidad glenoidea, arrastrando la escápula y descomprimiendola articulación clavicular. ¡a ra ¡a ¡a rt It { { { { lc ¡c xl xl Se trabqiarán tanto los músculos periescapulares como los escapulares. 2") abre la emersencia cérvico-dorsal mediante las Ténicas de Se trabajarán los erectores y fijadores de la escápula, evitando la hiperabducción de brazos que reproduce los síntomas de esta afectación. Por ello se coloca al paciente en sedestación,con los brazos a lo largo del cuerpo, una leve retracción de los hombros y resistencia en el vértex craneal. Al mismo tiempo se pueden reforzar los erectores del cuello con contracciones isométricas repetidas y evitando los sentidos dolorosos. El paciente deberá tener periodos de descanso,así como mantener la "doble mentón"' máxima correccióncervical mediante la posición de É p ¡c ¡a h h rr Fl| t'o ¡f ts debido a que algunos de los músculos B") afectosparticipan en Ia mecánicarespiratoria. 2. TRATA]VIIENTO FISIOTERAPICO DE LAS NEUROPATIAS POR ATBAPAMMNT\O DE I,A.S RAIVIA,STERMINAI,ES DEL PLFI)(O BRAQTIIAL. El tratamiento fisioterápico aplicable a este tipo de neuropatías (1990) y dependerá de si precede o no al tratamiento quirúrgico. HOLDEMAN )GIARDEZ (1gg3) proponen para su tratamiento las siguientes técnicas de fisioterapia: se va a aplicar un tratamiento paliativo F 1.) que comPrende: y conservador f'. P h'. - Enseñar al paciente a evitar movimientos contraindicados. Por ejemploen el Sfndrome del T\¡nel Carpiano se evitará la flexión de la muñeca; en el Sfndrome del pronador redondo, la pronación en reposo; en el Sfndrome del Canal Epitroclear, las flexiones completaso prolongadasde codo con pronación de antebrazo OGIARDEZ, T993). Fc ¡e F} ¡) x) t20 { rt ¡( Éf Trotamiento... ¡r| * * ,fl 4 ia t ':; u,trasoni¿o,,óo3l"Jlil-ffj;t:i.ffi;:,ü;,x'?11T:::l de la sensibilidad. las alteraciones { - Ten¡roterapia(fangos)y Crioterapia. { ¡fl - Electroestimulación. rA rl - EjerciciosActivos Tonificantes. { - It{asajede efectotr.óficode los músculosparésicossin crear irritación. rt { rli { 2o)En el periodo nost-operatoriose aplican: - Drenaje Linfático Manual ylt{asqie de efecüotrofico. { { { ){ FI É -P o si ci o n e se n d e cl iveluchandocontr aeledem a. - Cinesiterapia Pasiva , eü€ evolucionará hacia Cinesiterapia Activa de movilizar Asistida y Cinesiterapia Activa Libre finalmente. Destacala importancia los dedos desde el día siguiente a la interr¡ención' ¡{ ta - ElectrPestimulaciÓn. xl - TENS YTermoteraPia. ¡e ri ¡r F F F F{ En general, en este periodo post'operatorio, podemos aplicar todas lesiones traumáticas aquellas técnicas q.r" ," utilizan para el tratamiento de las agudasdel Plexo Braquial y sus ramas terminales' l'4 |{ F P P V 9 ¡f Ff l"{ F ts tzl Tfa.tamiento... IX.- TRATAMIENTO FISIOTERMIC O DE I.AS LESIONES TRAUMATICAS AGUDAS PROGRESANDO A CRONICASDEL PLEXO BRAQUIALY SUS RAT,IAS TERMINALE S. r22 7 n H ri r| Trotomiento... { (l ft ri { r{ r(l rf { rt rr (| rrt { ¡t t :fl { { Las técnicas que la fisioterapia ofrace para el traramiento de este tipo a tratamiento de patología se adapta al periodo en el cual la afectación sea remitida posible flrsioterápico. Cuando la afectación sea remitida en el periodo agudo, será para el tratamiento de las aplicar todas aquellas técnicas fisioterápicas citadas lesionestraumáticas agudas del Plexo Braquial y sus ramas terminales' Si la afectación es recibida en el periodo de cronicidad, las técnicas tratamiento de frsioterápicasque podrán ser aplicadas serán las mencionadas en el cabe las neuropatÍas por atrapamiento del Plexo Braquial y sus ramas terminales' patologa ya cronificada se destacar que en ia mayorta de las ocasiones,este tipo de quirúrgico, con 1o cual, remitirá a tratamiento fisioterápico tras el tratamiento a lo largo de este adaptaremoscualquiera de las técnicas de fisioterapia mencionadas estudio al estado y evolución de la lesión' { ;{ É ¡r tsf I ) i D ! ! I I I I t 0 a I , 0 t o o a o 123 I I h rr Hl fi Ít { ft { rl { { { re r{ { { { I { { A t xf { x x |{ )e h h X.- BIBLIOGRAFIA. rI F'! f'. F F f'o fi f. P P Y ts F F{ F ltt hl 124 t t I 'f I Bíbliogrufio t { rl I { fl :f { { t { rt 1 { nl { { ú t rrf { { fl ¿ n IQ ,r! t ! ¡a I ¡i0 ts lra I ¡|| H >{ >J P >¿ la ALA]VIAT{Y, R.- PARALISIS DEL PLEXO BRAQUIAL POST-TRAUI\LA'TICO. EXPLORACION Y TRATAMIENTO FISIOTERAPICO POST OPERATORIO.Publicacióncientífica de la AsociaciónEspañola de 27: 19'23.1985' FisioteraPeutas, A]VIAT, P.. ESCoI"AR.ANATOMIA HUMANA: FUNCIONAL Y APLICATIVA. VolumenI.4'edición.EditorialESPAXS,S'A',1990' A,SIRON, P.J.. REHABILITACION EN LAS AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO (Rehabilitación:fundamentos,técnicas y aplicación).Editorial MEDICA EUROPEA,S.A.,1990. "ELECTROTERAPIA.MedicinaFísicay Rehabilitación.4' ediciónBASFORD,J.R.Editorial MEDICA PANAMERICANA,S'A', 1993' DE CODODEL ADULTO. (Ortesisy Prótesisdel Aparato BONNEL,F.- FRACTURA,S Locomotor).Tomo III. Extremidad Superior.Editorial NLASSON,S.A 1992. cr{ANTArIy, L. y BUSTAMANIE, B.- ANATOMIA MACROCOPICAFUNCIONAL IBEROAMERICANA,S.Ay CLINICA. 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TRATAI\,1IENTO. ,,a t rt a a { a a ¡t x0 n ¡a |a Ir te F h h fü f. fi fi ts l. ? P >t fr. ¡o ¡c ¡. 9 ts 128 n I t| Icon4rafiay a a a l.qend"a^ lt ¡0 { a ¡a { ¡f { t n lt rt xt ¡! n í É ¡a x) É { ). ¡a n xt ¡t ¡! ¡r Ie XI .. ICONOGRAFILY LEYENDADE FIGURAS. É l{ n FI ¡a ¡¿ F, I É ñ xt l{ ra ¡{ r29 Iconografio y lqtendo. *1 ; -1 i I -1 r'1 -l f 5 5 *1 *1 lr Figura 1: Visión anterior de1plexo braquial que muestra su constitucióny sus ramas.tanto terminales comocolaterales' FT t:i t:r IH F tF F k L ts F F F F F l- Fr f'1 4 11 .l( .{ - ) "I I 130 "r T a 1 I I I I I I i Iconografía t t a a a a |5 .t || 'a a { '0 |l rf l. { { ¡. É { ¡a )a n ¡e Iri h ¡! h I'e H Fi ri p H >e Y 7 FT ¡'t F. P F{ r31 Y leYende- Iconografia y leYendo- eI nervio mediano (24)' eI Figura 2: Visión a¡rterior del plexo braquial. Nótese (14) y el nervio radial (8)' nervio músculo cut¿lneo(5), el nervio cubital L32 rxt xl lt Iconografío { lo ¡l ¡l xl { xl { rl { El xt { xl '!l ¡1t rt y leyendo- Iconogrofio y lqrenda. Figura 3: Nervio músculocutáneo. 134 o I o .t Iconogrofío .| I ft ll t a c o t I rl t c t t!l ! a a a I ¡l ¡1 135 y leyendo,. Iconogrofra y leyendo. F{ frl Fr ;t 'H Figura 4: Nervio mediano(5) en la parte anterior del codo. 136 i I t a { 'a { { t a { { { il { x¡ t a rl !o ¡o ra a a a )a ¡l Iconogrofía y leyendo- Iconogrofio y leyendo. Figura 5: Nervio mediano. p p p p Iconografía y leYendo- p p lo ff b I I I I ¡| I ¡0 a a l0 xl ll { { a { { xl { { { fr lL [ ' F H F t F F F l'{ E 139 Iconografía y leyendo. Figuras 6 y 7zNervio cubital. 140 ¡ I t I O Iconografía t I t t I I I I I I ! i I ll I I I I a t ! |l I I a rt I ff F p p F) It F b l. p f. p ¡I 14t y leyende. Iconogrofio y leyendo. Figurs 8 (Sup.) y 9 (Inf.): Nervio raüal. L42 Iconografía , I I ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) I ) ) ) ) t ) ) ) I ,l p p p :fiÍír' p t ) ) ? I t I p a) 143 y leyendo. ) ) , I I I I I I I I I I I I I I I I I o tt _ XII .- CONCLUSIONES. r t I t ! CorrcIusionq. t I I D I t I I I I t t t I O t T I o a a p p p D a Despuésde realizar una exhaustiva búsquedabibliogrrífica en relación con los aspectosanatomico-fisioterápicosdel plexo braquial y de sus ramas terminales, hemos llegadoa las siguientes conclusiones: la. El plexo braquial, debido a su localización anatomica en una zorra de transición estrecha (cuello-extremidad superior), está expuesto a gran cantidad de traumatismos externos que pueden lesionarle. 24. Alggnas de las ramas terminales del plexo braquial presentan un recorrido que prácticamente es similar al total de la extremidad superior. Por ello, estas ramas se encuentran expuestasa posibles lesiones a diferentes niveles, que modifican notablemente las manifestaciones clínicas. Es de destacar también, la relación de algunos de estos nervios con elementos óseos,lo que hace que fracturas del esqueleto óseo produzcan lesionesnerwiosasasociadas.Un ejemplo vrílido es la fractura de cuerpo de húmero con lesión asociadadel nervio radial. 34.- Algunas ramas terminales del plexo braquial, durante su recorrido atraviesan zonas anatómicas muy estrechas. Este hecho justifrca que estos nervios sufran frecuentes patologfasipor compresión".Destacan en este sentido el paso del nervio mediano por el tunel carpiano y el paso del nervio cubital por el canal de Guyon. ¡ I p p lo p p lo p 4a.- Debido a que la extremidad superior realiza funciones importantísimas, algunas de ellas exclusivasdel ser humano, las lesiones bien del plexo braquial o de sus rarnas, son altamente incapacitantes por lo que se hace imprescindible un tratamiento adecuado, en el cual juega un papel esencial la recuperación funcional. ) Ip lr n p I ¡f t? a-- 145