Oviedo : C/Matemático Pedrayes 15, Entreplanta B.Tel.985270742 Vegadeo : C/Alameda 6, 2º .Tel.985476328 Cangas Del Narcea: C/Pintor Luis Álvarez 16,Bajo .Tel. 985810801 Grado : Marqués de la Vega de Anzo Nº8, bajo 5 (frente a la Caixa ) Tel. 985751586 www.clinicablancodelcampo.es NOMBRE:………………………………………………………………………………………..… APELLIDOS:…………………………………………………………………………………….… CALLE:……………………………………………………………………………………….……. Nº…………..PISO:…….……LETRA:……………TELÉFONO:………………………………... C.P.:………………LOCALIDAD:………………………..MUNICIPIO:………………..………. PAREJA:……………………………………………………………………….………………….. HIJOS:…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. Régimen de tratamiento de datos de carácter personalizado. El firmante queda informado de que los datos que se solicitan en este boletín de la Clínica Dental Silverio Blanco Del Campo, los cuales son necesarios para su formalización y gestión, así como aquellos que se originen como consecuencia de su ejecución y desarrollo, se incorporarán a los ficheros existentes de la Clínica Dental Silverio Blanco Del Campo, autorizando a ésta el tratamiento de dichos datos personales para el desarrollo de la propia relación clínica/afiliado, y para la realización, control y gestión de las operaciones derivadas de la misma, así como su conservación durante los plazos previstos en las disposiciones aplicables. Así mismo, el firmante autoriza a la la Clínica Dental Silverio Blanco Del Campo para el tratamiento de sus datos personales a los efectos de remitirles información relativa a actividades o de cualquier otro tipo que la Clínica Dental Silverio Blanco Del Campo estime conveniente. El firmante podrá, en los términos establecidos en la normativa sobre protección de datos vigente en cada momento revocar la autorización concedida para el tratamiento y la cesión de los datos personales obrantes en dichos ficheros, así como ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación, dirigiéndose por escrito al responsable de los mismos, que es la Clínica Dental Silverio Blanco Del Campo, cuyo domicilio figura en la presente autorización Oviedo, ……. de ………………… de …….. Fdo. :………………………………………….