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Agosto 2013 Documento de debate de MMI Preguntas y respuestas acerca de la cobertura sanitaria universal… y otros comentarios y cuestiones sin resolver Medicus Mundi International Network ∙ Murbacherstrasse 34 ∙ CH-4013 Basel Phone (+41) (61) 383 18 11 ∙ office@medicusmundi.org ∙ www.medicusmundi.org Compartiendo conocimiento y uniendo fuerzas hacia una Salud para todos 1 Traducido del Inglés por Anna Calvete, voluntaria de medicusmundi. 1 Agosto 2013 Documento de debate de MMI Preguntas y respuestas acerca de la cobertura sanitaria universal… y otros comentarios y cuestiones sin resolver Como muchos otros actores del ámbito de la salud mundial, en la Red Medicus Mundi Internacional (MMI) estamos asombrados por la atención que se ha dado al concepto de cobertura sanitaria 1 universal (CSU) en los últimos dos años , sobre todo por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en relación con el debate sobre la salud de la agenda de las Naciones Unidas para el desarrollo después de 2015. Nosotros hemos seguido este debate con mucho interés puesto que ha vuelto a colocar el fortalecimiento de los sistemas sanitarios, una de las preocupaciones centrales de MMI, entre los problemas prioritarios de la salud mundial. Este documento de debate presenta los elementos clave del concepto de CSU, tal y como han sido promovidos por la OMS, y los muestra en base a nuestra ambición por conseguir una Salud para todos tal y como aparece en la política de MMI. En los tres apartados de este documento de debate (1) “¿Qué es la cobertura sanitaria universal?”, (2) “La financiación de la CSU” y (3) “La CSU y la equidad sanitaria”, nos vamos a referir directamente a dos documentos de preguntas y respuestas publicados hace poco por la Organización Mundial de la Salud: 2 • Preguntas y respuestas acerca de la cobertura sanitaria universal. OMS 2013 • Preguntas y respuestas: la cobertura sanitaria universal y el marco post-2015. OMS 2013 . 3 Dado que nuestro documento de debate no se centra en la CSU como un objetivo de desarrollo post-2015, solo nos referiremos a algunos apartados concretos del documento marcados con un asterisco (*). En cada apartado, en primer lugar citaremos las preguntas y respuestas formuladas por la OMS y a continuación añadiremos algunas de nuestras reflexiones y cuestiones abiertas, esperando contribuir así a los nuevos debates dentro y fuera de nuestra Red. Este documento ha sido redactado por un grupo de trabajo ad hoc de MMI y adoptado por la Junta el 13 de agosto de 2013 como documento de debate para los miembros y los socios de MMI. ¡Agradeceremos sus comentarios! Red Medicus Mundi Internacional Thomas Schwarz, secretario ejecutivo 1. ¿Qué es la cobertura sanitaria universal? P&R de la OMS: ¿Qué significa “cobertura sanitaria universal”? El objetivo de la cobertura sanitaria universal es asegurar que todas las personas reciban los servicios sanitarios que necesitan (prevención, promoción, tratamiento, rehabilitación y atención paliativa), sin tener que pasar penurias financieras para pagarlos. Esto requiere un sistema sanitario eficiente que proporcione a toda la población acceso a servicios de calidad, trabajadores de la salud, medicamentos y tecnologías. También requiere un sistema de financiación que proteja de las penurias financieras y el empobrecimiento. El acceso a los servicios de salud garantiza una población más sana, mientras que la protección contra los riesgos financieros evita que las personas terminen siendo pobres. Por ello, la cobertura sanitaria universal es un componente crítico del desarrollo sostenible y de la reducción de la pobreza y un elemento clave para reducir las desigualdades sociales. La cobertura sanitaria universal no es algo que se consiga de un día para otro. Aun así, todos los países pueden comprometerse a actuar más rápidamente para conseguirlo o para mantener por lo menos todo lo que ya han conseguido. P&R de la OMS: ¿Qué hace falta para conseguirla? Para que una comunidad o un país consigan una cobertura sanitaria universal hacen falta ciertos requisitos: • Existencia de un sistema de salud sólido, eficiente y en buen funcionamiento, que satisfaga las necesidades de salud prioritarias en el marco de una atención centrada en las personas a través de: proporcionar a las personas información y estímulos para que se mantengan sanas y prevengan enfermedades, detectar enfermedades tempranamente, disponer de medios para tratar las enfermedades, ayudar a los pacientes mediante servicios de rehabilitación y asegurar los cuidados paliativos necesarios. • Asequibilidad: debe haber un sistema de financiación de los servicios de salud, de modo que las personas no tengan que padecer penurias financieras para utilizarlos. • Acceso a medicamentos y tecnologías esenciales para el diagnóstico y el tratamiento de problemas médicos. • Una dotación suficiente de personal sanitario bien capacitado y motivado para prestar los servicios que satisfagan las necesidades de los pacientes, sobre la base de las mejores pruebas científicas disponibles. • Acciones para abordar los determinantes sociales de la salud como la educación, las condiciones de vida y los ingresos del hogar, que afectan la salud de las personas y su acceso a los servicios. P&R de la OMS: ¿Qué servicios deberían estar incluidos en la cobertura sanitaria universal? Los servicios sanitarios esenciales (incluidos los servicios para el VIH, la tuberculosis, la malaria, las enfermedades no transmisibles y la salud mental, sexual e infantil) deberían estar al alcance de todo aquél que los necesite. El dilema para la mayoría de países, especialmente para los países de renta baja, es que no pueden ofrecer a todas las personas todos los servicios sanitarios que necesitan a un precio asequible, incluso con el gran aumento de donaciones externas dirigidas al ámbito de la salud desde el año 2000. El objetivo es poder ofrecer un mayor rango de servicios sanitarios con el tiempo, y a la vez reducir el coste directo para los pacientes. La decisión sobre qué servicios pueden garantizarse en un primer momento a la población y cuáles se añadirán más adelante se basará en las necesidades de las personas, la opinión pública y los costes. Debería darse prioridad al aseguramiento del acceso a las intervenciones clave dirigidas al cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) del ámbito de la salud (partos asistidos por personal cualificado, planificación familiar, vacunaciones y prevención y tratamiento de enfermedades como el VIH, la malaria o la tuberculosis), al tiempo que se considera cómo enfocar el problema creciente de las enfermedades no transmisibles. P&R de la OMS: ¿Cuál es el impacto de la cobertura sanitaria universal en la población? La cobertura sanitaria universal tiene un impacto directo sobre la salud y el bienestar de la población. El acceso a los servicios sanitarios hace posible que las personas sean más productivas y se muestren más activas y colaboradoras con sus familias y comunidades, y también posibilita que los niños vayan a la escuela y aprendan. A la vez, la protección frente a riesgos financieros evita que las personas caigan en la pobreza al tener que pagar los servicios sanitarios con el dinero de su propio bolsillo. La cobertura sanitaria universal es por ello un componente crítico del desarrollo sostenible y de la reducción de la pobreza, y un elemento clave para reducir las desigualdades sociales. La cobertura universal es el sello del compromiso de cada gobierno para mejorar el bienestar de todos sus ciudadanos. P&R de la OMS: ¿Cómo podemos medir la cobertura sanitaria universal? Por cuanto la cobertura sanitaria universal es una combinación de la posibilidad de obtención de servicios sanitarios por parte de la población y su protección frente a los riesgos financieros, estos dos componentes deben ser incluidos en el cálculo. La cobertura de los servicios sanitarios puede medirse por medio del porcentaje de personas que reciben los servicios que necesitan: por ejemplo, mujeres en edad fértil, grupos con acceso a los nuevos métodos de planificación familiar o bien niños inmunizados. Por otro lado, la protección contra los riesgos financieros se puede evaluar teniendo en cuenta la reducción del número de familias que se han visto empujadas hacia la pobreza o hacia una situación de mucha presión económica causada por el elevado coste de los servicios. También se pueden tener en cuenta el impacto de estos pasos en la salud y el bienestar financiero de la población, al igual que muchos de los factores que facilitan el aumento de la cobertura (incluyendo la disponibilidad de medicamentos básicos, por ejemplo). El mayor reto, sin embargo, viene dado porque muchos países no tienen la capacidad de medir la cobertura de todas las intervenciones sanitarias que sus ciudadanos necesitan. Por ello, deberán elegir ciertos indicadores clave para seguir el desarrollo de la cobertura sanitaria. Algunos subindicadores podrían usarse para comparar el desarrollo en diferentes países. P&R de la OMS*: ¿La CSU es un objetivo demasiado ambicioso? La cobertura sanitaria universal es un proceso dinámico. No se trata de cumplir con un paquete fijo diseñado a la baja, sino de ir progresando por medio de varios frentes: el rango de servicios a disposición de la población, la proporción de los costes de estos servicios que quedan cubiertos y la proporción de población que queda cubierta. Pocos países llegarán a la situación ideal, pero todos, ricos y pobres, pueden progresar. Por ello, la CSU es un objetivo universal potencial. Los países se acercarán a este objetivo a ritmos distintos, dependiendo de las enfermedades, la riqueza y muchos otros factores que les afecten. En términos de derechos humanos, debe existir una visión de dónde quiere llegar el país y cómo pretende conseguirlo, con una clara indicación de cómo pretende mejorar la disponibilidad y la calidad de los servicios con el tiempo. P&R de la OMS: ¿Los países están implementando la cobertura sanitaria universal con éxito? Todos los países, sin importar su riqueza, pueden seguir acercándose a la cobertura sanitaria universal. • Nepal, país donde se instauró un sistema de sanidad universal y gratuita en 2008, está ahora en camino de conseguir sus Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud. • En 2008, el gobierno de Afganistán, gracias en gran parte a la financiación de donantes, suprimió las tasas para el uso de las instalaciones públicas de sanidad y con ello el uso de la asistencia médica creció más del doble. • Tailandia acaba de celebrar el décimo aniversario de su plan de cobertura universal, que ya ha reducido de forma radical el empobrecimiento causado por los pagos directos del bolsillo de los ciudadanos. • Más recientemente, El Salvador ha creado un plan ambicioso para extender la cobertura sanitaria: entre otros, ha suprimido las tasas y ha reforzado la atención primaria de salud en áreas rurales remotas y pobres. • Algunos países que ya han dado el paso en África son Liberia, Gabón, Ghana, Sierra Leone y Ruanda. La Red MMI: elementos para el debate El objetivo de la CSU está formado por dos componentes interrelacionados: una cobertura con los servicios sanitarios necesarios y una cobertura con una protección frente a los riesgos financieros. Si además se añade la cláusula “para todos” a cada uno de estos componentes, se obtiene el famoso “cubo de CSU4”. Poco se ha hablado, sin embargo, acerca de las maneras viables y sostenibles de aumentar el rango de servicios dentro del sistema sanitario nacional. Si el camino hacia la CSU no tiene unos valores claros como base, existe el riesgo de que el cubo se convierta en la caja negra en la que cualquier intervención sanitaria pueda ser tipificada como parte de la CSU. Por ello, estos valores deben incluir el compromiso de reducir la desigualdad y promover los derechos humanos a través de la ampliación de los servicios sanitarios. La práctica de centrarse en el objetivo (cubrir más servicios) y descuidar los medios para conseguirlo ya fue uno de los problemas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. La resolución de las Naciones Unidas5 sobre la competencia nacional para implementar la CSU establece que cada país tiene libertad para decidir la mejor manera de conseguir la CSU. Así, parece que no importa si un país pobre crea muchos programas verticales, puesto que ésta es la manera más rápida de conseguir llegar a mucha gente: se amplía la red de servicios y, si hay un fondo de financiación internacional disponible, se reduce así la carga financiera para el ciudadano. Si echamos un vistazo a todas las iniciativas de salud verticales en el mundo que están destinadas a unas condiciones de salud y unas enfermedades concretas, acudir de modo apresurado a la CSU en el sentido de aumentar el rango de servicios sanitarios cubiertos puede aportar soluciones rápidas para los pobres (ver “One Million Community Health Workers until 20156”). En un mercado de atención sanitaria globalizado, muy a menudo estas iniciativas están motivadas por el esfuerzo por encontrar nuevas soluciones farmacéuticas o tecnológicas a unas necesidades reales o supuestas en lo que se ha denominado tráfico de enfermedades7, de modo que no se integran en la política de sanidad general. ¿Quién define las necesidades y las prioridades? Igual que en otros programas de asistencia sanitaria a nivel nacional o mundial, la CSU organizó los riesgos de arriba a abajo para supervisar a las personas a las que debía servir. No se apreció suficiente énfasis en la participación y la implicación de la comunidad en la estructuración y la implementación de la CSU, así que tuvieron que plantearse otra vez preguntas muy viejas y raras: ¿Quién debe definir las necesidades y las prioridades sanitarias? ¿Y qué pasa con la aceptación en un entorno local de soluciones promovidas a nivel nacional o mundial? La experiencia de los miembros y los socios de la Red MMI muestra que el éxito de los programas no depende solo de los recursos económicos y de los planes generales nacionales y mundiales, sino también en la implicación por parte de las personas: esos actores que, en nombre de su propia salud, pueden enfrentarse a los problemas desde la base. En la situación actual, la CSU tan solo se refiere la tarea de los gobiernos de establecer, con o sin apoyo externo, unos sistemas que cumplan con el objetivo marcado. Las personas y las comunidades deberían poder expresar su opinión en este ámbito, como ciudadanos, actores y propietarios de los sistemas sanitarios, y no deberían ser consideradas únicamente como clientes y beneficiarios. La supervisión del progreso hacia una CSU no debería tan solo referirse al resultado; debería asimismo incluir la supervisión del proceso mediante indicadores tales como la satisfacción y la participación de los ciudadanos. Cuidar el sistema La sanidad es un sistema complejo y flexible8 que se enmarca en otros sistemas culturales (y educativos), sociales y económicos más amplios, también complejos y flexibles. Los cambios llevados a cabo por la CSU en el ámbito de la sanidad cambiarán posiblemente otros bloques dentro de este sistema y fuera de él. Idear correctamente los sistemas9, por lo tanto, es una tarea clave que deben tener en cuenta los legisladores, ejecutores e investigadores en el terreno de la CSU. Si la CSU estuviera integrada en un marco de protección social más amplio, esta tarea sería menos ardua10. El viaje es el destino, ¿o no? La OMS ha declarado con fuerza y convicción que la CSU es un proceso dinámico, y no meramente un paquete fijo de mínimos, que contribuye a reducir las desigualdades sociales entre los países y dentro de ellos. Sin embargo, nos preocupa que se use la CSU como un mensaje de fácil promoción en el campo de la financiación de la sanidad. El mensaje difundido por México “Nosotros ya conseguimos la CSU”11 desmotiva y engaña. Destruye la dinámica de inversiones en la salud pública y en el sistema sanitario nacional. Por otro lado, decir que se trata de una “materialización progresiva” de la CSU (es decir, del derecho a la salud) tampoco debería permitir una política de esperar a ver qué pasa. Los países son los responsables tanto de llevar a cabo todos los pasos necesarios para conseguir una cobertura universal como de desarrollar indicadores para supervisar el progreso. Primeras conclusiones y cuestiones sin resolver La Estrategia de la Red MMI 2011-1512 define el foco estratégico de la Red para este periodo del siguiente modo: “Contribuir al fortalecimiento de los sistemas de salud será el común denominador de las iniciativas conjuntas y las declaraciones políticas de nuestra Red”. Después de dirigir nuestra atención al papel y la integración de las ONG y de prestadores de servicios médicos privados y sin ánimo de lucro en los sistemas sanitarios nacionales, ahora nos centraremos en el debate sobre la CSU y las consecuencias para los sistemas sanitarios nacionales. Trabajar junto con los ciudadanos y las comunidades, y no solo para ellos: aquí se encuentran las raíces de los miembros de MMI especializados en cooperación sanitaria internacional. De ahí venimos y gracias a ello contribuimos al debate sobre la CSU con nuestra experiencia y nuestro know-how. “Seamos claros, debería haber más trabajadores de la salud y más médicos involucrados en el debate sobre la CSU, y quizás menos economistas y menos expertos financieros13”. Algunos de los temas sobre los que debería haber más investigación son: • • • • • La forma sistémica de abordar las crisis de los sistemas sanitarios La integración de los sistemas sanitarios La CSU y la calidad y la efectividad de los sistemas sanitarios El camino de los países de renta baja y media y de los países frágiles hacia la CSU Las barreras culturales en el camino hacia la CSU 2 . La financiación de la CSU P&R de la OMS: ¿Cómo se puede financiar la CSU? La cobertura sanitaria universal es fundamental para asegurar la protección social y sanitaria. Los pueblos más pobres se enfrentan a menudo a los mayores riesgos para la salud y necesitan más servicios sanitarios. Un elemento clave en la financiación de la CSU es compartir los recursos con la finalidad de difundir entre la población información sobre los riesgos financieros de los problemas de salud. El sistema debería recaudar fondos por adelantado para cubrir los costes sanitarios de los más necesitados, independientemente de si puede pagar por los servicios o no. Los países que han hecho un mayor progreso en el ámbito de la CSU lo han conseguido implementando en la legislación unas contribuciones obligatorias para personas que tienen capacidad de pagar impuestos y/o unas contribuciones obligatorias asignadas a ciertos programas de seguros médicos. Si se reduce la dependencia de los pagos directos del bolsillo de los ciudadanos, también se reducen las barreras financieras al acceso a los servicios y empobrecimiento resultante de tales pagos. P&R de la OMS*: ¿La CSU es un modo de promover los seguros privados? La CSU es una manera de acercar la sanidad a todo el mundo sin miedo a los riesgos financieros que pueda comportar. Su aplicación por parte de los países variará según su riqueza, instituciones y valores. De las experiencias de los distintos países hay dos cosas claras. En primer lugar, los costes sanitarios de los pobres deben ser costeados con las rentas del gobierno. Los gobiernos se encargan de ello de modos diferentes. Por ejemplo, en el Reino Unido todo el mundo recibe servicios sanitarios que el estado paga directamente con lo que recauda de los tributos. En el Programa de Cobertura Universal de Tailandia el gobierno paga las primas de seguro de los ciudadanos más pobres con las rentas del estado. Los países no pueden proporcionar servicios sanitarios a todos los ciudadanos por medio de seguros privados de carácter voluntario. En segundo lugar, la fragmentación de los sistemas de seguros (donde los ricos o el sector formal tienen sus propias formas de seguros médicos, mientras que los pobres están cubiertos de modo separado por el gobierno) hace muy difícil asegurar la solidaridad entre los ricos y los pobres y entre los sanos y los enfermos. Se debería evitar la fragmentación cuando fuera posible, puesto que, una vez introducida, es muy difícil evitar a su turno el desarrollo de un sistema de dos o tres niveles con estándares de sanidad diferentes para ricos y pobres. Red MMI: elementos para el debate La clave es una financiación pública y basada en los impuestos La CSU corre el riesgo de ser entendida como un sinónimo de planes de seguro médico que cubren un paquete limitado de servicios y permiten la infiltración del sector privado en los sistemas sanitarios nacionales, debilitando potencialmente el sector público. Para evitarlo, la CSU debería tener como objetivo el incremento de la proporción de la asistencia sanitaria propiedad del sector público y gobernada y financiada por él a través de sistemas impositivos progresivos. No hay ningún país en el mundo que haya hecho progresos sustanciales hacia la CSU basándose en las contribuciones voluntarias a los planes de seguros. Así, no solo el prepago es importante, sino el prepago obligatorio por medio de los impuestos (sobre la renta, la nómina, el valor añadido…), combinadas en ocasiones con contribuciones obligatorias. La financiación pública es esencial para poder tener una CSU, pero también es cierto que los presupuestos de los estados están actualmente bajo presión. Los debates sobre las crisis financieras y la estabilidad macroeconómica influyen claramente el debate sobre la CSU: la CSU y los mecanismos de protección social quedarán muy afectados en aquellos países que se decanten por la estabilidad macroeconómica, por ejemplo rescatando los bancos que hayan quebrado con los impuestos de los ciudadanos, privatizando servicios públicos o apostando por la austeridad financiera para los servicios sociales y sanitarios (véase lo sucedido en Grecia, España o Portugal)14. La realidad fiscal, ¿es inmutable? Informes de la OMS, las Naciones Unidas y el Banco Mundial muestran, por otro lado, que la realidad fiscal es inmutable y que solo dentro de esta realidad fiscal los países encuentran el espacio político necesario para conseguir una CSU. Este planteamiento hace referencia esencialmente a la triste situación que vivimos actualmente. ¿Pero cuáles son los mecanismos que causan y que mantienen la escasez de recursos en comunidades con ingresos bajos? ¿Y qué hace falta para enfrentarse a esos mecanismos y conseguir así una distribución más justa de recursos y de bienestar? Es un hecho que las fortunas privadas libres de impuestos dificultan que muchos países puedan financiar unos sistemas públicos sólidos para conseguir o mantener así la CSU. En muchas economías emergentes como la de Sudáfrica o la de Indonesia, pero también en países europeos con sistemas de seguridad social tradicionalmente generosos, existe una fuerte presión política por seguir atrayendo a inversores internacionales financieros. Paralelamente, existe una presión parecida para reducir el gasto público en sanidad y crear espacio para compañías de seguros médicos en el mercado de paquetes sanitarios (obligatorios). Algunos autores han tachado este proceso de competencia fiscal de “carrera hacia abajo a cámara lenta”, en la que algunas políticas no desaparecen pero sí se vuelven menos generosas, o en la que se crea deuda pública que tarde o temprano terminará por forzar su desaparición. La cuestión es si todos aquellos países que dan apoyo a la CSU están dispuestos a progresar en la reforma de sus políticas fiscales con el objetivo de modificar las limitaciones presupuestarias actuales15. Finalmente, todos sabemos que la globalización ha aumentado las desigualdades en el ámbito de la salud. Sin embargo, debería ponerse más énfasis en el hecho de que la transformación de los servicios sociales en mercancías, la asociación del acceso a la asistencia sanitaria con el poder adquisitivo individual, y el desmantelamiento de los sistemas de sanidad pública solo han sido posibles en el contexto de una ideología neoliberal, un concepto que ha sustituido los valores y las instituciones sociales como la solidaridad y los bienes comunes por la responsabilidad individual y el espíritu empresarial, y que ha afectado en buen grado a aquellos que sufren sus consecuencias negativas, o sea, los pobres del mundo16. La cobertura sanitaria universal de ámbito mundial: asunto transnacional y responsabilidad internacional No se puede discutir que lo ideal sería financiar la inversión en la sanidad y los factores de salud con recursos internos, de modo que tampoco es discutible que la implicación y la administración nacionales son clave en el proceso. No obstante, tampoco cabe discusión de que muchos países de renta baja no poseen los medios necesarios para ofrecer servicios sanitarios universales para toda la población. El informe de la secretaría de la OMS encargada de la cobertura sanitaria universal muestra claramente que “a pesar de que se ha asignado un mayor gasto en el ámbito de la salud, los fondos aún son insuficientes para asegurar en muchos países una cobertura universal con un conjunto mínimo de servicios sanitarios (es decir, para asegurar la prevención, la promoción, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos)17”. Para estos países, los riesgos de la CSU se están convirtiendo en un concepto sin sentido. ¿Cómo podrán escapar de esta trampa? Primero, nos preocupa que este informe de la OMS se refiera otra vez a “un conjunto mínimo de servicios sanitarios”. Esto no es lo que entendemos nosotros por CSU. Pero lo que es más importante es que la universalidad es un asunto mundial, y los asuntos transnacionales y las responsabilidades internacionales gozan hoy en día de demasiado poca importancia en los debates sobre la CSU. Con ello, a menudo se pasa por alto la cuestión de cómo los países van a tener efecto sobre la CSU más allá de sus fronteras, o simplemente se deja de lado porque es complicada. Ya es hora de que empecemos a enfrentarnos a ella. La resolución de Asamblea General de las Naciones Unidas insta un compromiso político nacional respecto a la CSU como parte de la agenda de desarrollo sostenible. Se ha centrado mucha atención en las necesidades de los países pobres para que consigan la CSU dentro de sus capacidades18. Los mecanismos para vencer estas limitaciones nacionales se basan todavía en la ayuda al desarrollo. Sin embargo, debemos ir más allá de esta cooperación y el concepto de caridad relacionado y acercarnos a una nueva solidaridad global basada en el derecho humano a la salud y las obligaciones resultantes. Ya hemos hablado sobre los mecanismos existentes a nivel mundial por detrás de las realidades fiscales nacionales. Debemos añadir que la CSU no puede dejarse al libre arbitrio de los países pobres, sino que es hora de que las obligaciones nacionales se conviertan en obligaciones y derechos internacionales e incluso mundiales. Así pues, proponemos que el concepto de cobertura financiera de los servicios sociales sea una responsabilidad mundial compartida. Con ello, pasaría a ser una “cobertura sanitaria universal mundial”. Sin una financiación internacional y/o unos mecanismos de distribución, la CSU se expone a convertirse en una promesa vacía. Tales mecanismos deben poseer esencialmente un mecanismo de redistribución que se base en un acuerdo vinculante entre los estados de todo el mundo. Unas políticas justas, tanto a nivel nacional como internacional, de imposición progresiva, como por ejemplo sobre las emisiones de carbón, son adecuadas para proporcionar la financiación necesaria para este acuerdo redistributivo. De hecho, en un mundo interdependiente y globalizado quizás acabaremos necesitando un fondo de solidaridad global para preservar la paz y la estabilidad. En ciertos países europeos (aún) existen sistemas sanitarios basados en el principio de solidaridad que forman parte de los cimientos de la sociedad. Estos sistemas posiblemente solo tengan sentido si se amplían a escala internacional. Para acercar a los diferentes países se necesita un mecanismo de financiación internacional que obligue a los países ricos a contribuir también a los presupuestos en el ámbito de la salud de los países pobres19. Hacia la gobernanza de la salud global: las tres “r” Siguiendo este camino, la CSU se convierte en un asunto de “política sanitaria interior global” y de gobernanza de la salud global. Los principios y las recomendaciones dominantes para la gobernanza de la salud pueden resumirse en tres puntos (las tres “r”): una redistribución sistémica de recursos entre los diferentes países y entre las diferentes regiones para asegurar que los países pobres puedan satisfacer las necesidades humanas; una legislación supranacional efectiva para asegurar que la economía mundial posea también un fin social, y unos derechos sociales exigibles para asegurar que los ciudadanos y los residentes puedan reclamar compensaciones legales20. Primeras conclusiones y cuestiones sin resolver El nuevo enfoque, más amplio y general, de la OMS le ha permitido llegar más lejos de lo establecido en el Informe Mundial de la Salud 2010 en cuanto a “La financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal”. El título de ese informe establecía claramente la financiación de la sanidad como el núcleo de la CSU: recaudar fondos suficientes para la sanidad, ofrecer protección contra los riesgos financieros para aumentar el acceso a los servicios y utilizar los fondos del modo más equitativo y eficiente posible, aceptando que cada país tiene un punto de partida diferente en lo que concierne a las finanzas. Desde el punto de vista de la “política interior global” y la solidaridad, no podemos aceptar que cada país tenga su propia hoja de ruta para la consecución de los principios esenciales de la CSU21 de acuerdo con sus capacidades financieras, sino que esperamos más. Aunque la Red MMI tiene sus raíces en la cooperación internacional en el ámbito de la salud y la sanidad, somos conscientes de que la solución para el futuro no es la caridad sino la justicia. Algunos de los temas sobre los que debería haber más investigación son: • Modelos para una cobertura sanitaria universal mundial (Convención Marco, Fondo Mundial para la Salud) • A nivel nacional: selección entre las posibilidades de financiación que son aceptables y las que debemos rechazar y denunciar • Maneras de aunar la cobertura sanitaria universal con un sistema de protección social más amplio • Mecanismos para evitar la burocracia en el ámbito de la salud (en Estados Unidos, por ejemplo, la burocracia incrementa los costes un 45%)22 3. La CSU y la igualdad sanitaria P&R de la OMS: ¿Las personas más vulnerables están cubiertas? Si hablamos de protección financiera, las personas más vulnerables también deberían tener acceso a los servicios sanitarios que necesiten y sin restricciones. En todos los países los gobiernos deben recurrir a los presupuestos generales para cubrir los costes sanitarios (y/o las primas de seguro) de los ciudadanos más pobres y vulnerables. También es importante asegurar el acceso a centros de salud, médicos y medicamentos a los ciudadanos de áreas rurales remotas, del mismo modo que lo es proporcionar intervenciones especiales para las poblaciones estigmatizadas. La cobertura universal tiene su fundamento en la Constitución de la OMS de 1948, que declaraba la salud como un derecho humano fundamental, y en la agenda Salud para todos establecida en la Declaración de Alma Ata de 1978. La igualdad es primordial. Esto significa que los países deben seguir sus progresos a la hora de proporcionar acceso, no solo a toda la población en general, sino también dentro de los diferentes grupos sociales (p. ej. según el nivel de ingresos, el sexo, la edad, el lugar de residencia, la condición de inmigrante o la etnia). Red MMI: Comentarios y cuestiones sin resolver Definimos “equidad” como un concepto ético esencial, íntimamente relacionado con la noción de justicia. Este concepto se refiere a la voluntad de dar aquello que se merece a cada persona, o “a cada persona de acuerdo con sus necesidades”. El objetivo de la equidad sanitaria, por lo tanto, debe enmarcarse en una búsqueda más amplia de la justicia social. Para conseguir la equidad sanitaria se necesitan políticas sociales de transferencia de poder y de redistribución de la riqueza social. “La igualdad se obtiene a partir de la equidad, del mismo modo que la desigualdad se obtiene a partir de la inequidad23”. Las experiencias pasadas nos muestran que “algunas reformas, a menudo implementadas teóricamente para ampliar la cobertura, pueden poner en peligro la equidad24. Si la cobertura sanitaria universal pretende contribuir a la equidad sanitaria, o si por lo menos no pretende menoscabarla, es crucial que tomemos las experiencias anteriores en consideración y gestionemos el progreso por medio de los indicadores más adecuados para un acceso más equitativo y efectivo a los servicios sanitarios y para una mayor protección contra los riesgos financieros. Reducir la inequidad en el ámbito de la salud es uno de los elementos centrales de la cobertura sanitaria universal. No obstante, en el famoso cubo visto anteriormente este elemento solo se encuentra de modo implícito, y además no existe tanto consenso acerca del compromiso con la equidad como nos gustaría que existiera. Puede suceder que algunos programas establecidos para conseguir una cobertura universal a nivel nacional tengan efectos contrarios a la equidad. Por ello, es vital conseguir un mayor entendimiento y una mayor concienciación de los valores implicados en la reforma del sistema sanitario por medio de un proceso incluyente y democrático que permita supervisar continuamente el impacto equitativo de las intervenciones y también tener la voluntad de modificarlas si este impacto no resulta equitativo25. Para evitarlo, Davidson Gwatkin26 defiende el “universalismo progresivo” en contraposición a la teoría del goteo a la que a menudo se recurre y que ha aumentado la inequidad. Gwatkin aboga por “una mayor determinación para garantizar que los pobres puedan ganar por lo menos tanto como aquellos que viven en mejores circunstancias en cada paso hacia la cobertura universal, y no que tengan que esperar y alcanzar el objetivo cuando éste finalmente se aproxime”. “Evidentemente –prosigue–, demostrar que el universalismo progresivo es viable no tiene por qué conllevar que la implementación será fácil. Pero pensad en la alternativa: si no existe determinación para incluir a los pobres en este proceso desde el principio, los esfuerzos hacia una cobertura universal probablemente, o muy probablemente, les dejarán atrás.” LA CSU: ¿el camino hacia la equidad sanitaria y la Salud para todos? Para muchos, la CSU puede parecer igual que la Salud para todos. Sin embargo, la idea de cobertura sanitaria universal que se propone hoy en día difiere de modo sustancial de la atención primaria de salud (APS) tal y como se propuso en la Declaración de Alma Ata de 1978. La APS (o Salud para todos) se creó como una ambición política, mientras que la CSU es más bien un enfoque técnico y, más concretamente, se reduce a la dimensión financiera. Ello refleja el espíritu de nuestros tiempos: los economistas (de la salud) están muy presentes en los debates internacionales sobre sanidad y otros asuntos relacionados con el desarrollo. La APS incluye educación, nutrición, agua e instalaciones sanitarias, además de la asistencia sanitaria. Su objetivo es transformar los sistemas sanitarios, a diferencia de los sistemas de atención sanitaria, dentro de una transformación social más amplia. “Las partes signatarias de la Declaración de Alma Ata eran conscientes de la importancia de los determinantes sociales de la salud mucho antes del informe de la Comisión de la OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud27”. A excepción de que la CSU se implemente en el marco de una transformación social y económica, no transformará la salud con la profundidad esperada. “Paradójicamente, centrarse excesivamente en la CSU podría desviar la atención y los recursos de otros sectores con intereses en la salud28. Así que deberíamos releer la Declaración de Alma Ata. O por lo menos algunas de las fuertes declaraciones del informe de la Comisión de la OMS29 como las siguientes: • “La injusticia social mata a gran escala.” • “Una combinación tóxica […] de políticas y programas sociales pobres, acuerdos económicos injustos y malas políticas […] es la responsable de que la mayoría de personas en este mundo no puedan gozar de la buena salud de la que biológicamente es posible gozar.” • Y a continuación deberíamos actuar acorde con ellas, y no necesariamente llamar la CSU como tal sino como “CSU plus”. Primeras conclusiones y cuestiones sin resolver La cobertura sanitaria universal está claramente relacionada con las exigencias y las elecciones políticas y las relaciones de poder inherentes a ellas, tanto a nivel interno como a nivel mundial. Para nosotros, eso no es nada nuevo, ya que la Red MMI se basa en el espíritu de la Declaración de Alma Ata, en su visión de la Salud para todos y en su llamamiento para conseguirla. Si en la Red MMI pretendemos promover la cobertura sanitaria universal con el fin de mejorar la equidad sanitaria, deberíamos estar dispuestos a involucrarnos verdaderamente en la batalla política e ideológica que nos rodeará estos próximos años. A menos que la comunidad internacional sitúe el derecho a la salud unos peldaños más arriba en su escala de valores y deje de considerar la salud como una variable dependiente de la economía global, y a menos que establezca como obligatorio el respeto por los derechos humanos y haga legalmente responsables a todos aquellos que los violan, la CSU no va a cosechar los resultados esperados. Algunos de los temas sobre los que debería haber más investigación son: • La CSU y la equidad de género (casi inexistente en los debates actuales) • La CSU y la sostenibilidad • La economía política de la CSU • El poder transformador del concepto de CSU para obtener mayor movilización social y cambio político hacia la Salud para todos Notas y referencias 1 Para las últimas ediciones de trabajos, declaraciones e informes, véase la guía temática de MMI sobre la cobertura sanitaria universal, http://www.medicusmundi.org/en/topics/health-systems-strengtheningstarting-points/thematic- guide-universal-health-coverage#recent-papers 2 Questions and answers on Universal Health Coverage. WHO 2013, www.who.int/entity/contracting/documents/QandAUHC.pdf 3 Questions and answers: Universal Health Coverage and the post-2015 Framework. WHO 2013, www.who.int/entity/contracting/documents/QandA_UHC_post-2015.pdf 4 Cubo sobre la CSU extraído del Informe sobre Salud Mundial de 2010, Health systems financing: the path to universal coverage, pág. XV, http://www.who.int/whr/2010/en/index.html 5 Social Protection and Universal Health Coverage. Resolución de la Asamblea General de las Naciones Unidas, diciembre 2012, www.un.org/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/67/L.36 6 One Million Community Health Workers until 2015 (this is NOT a satire). Thomas Schwarz en: MMI Network News, abril 2013, www.medicusmundi.org/en/mmi-network/documents/newsletter/201304 7 Moynihan R, Doran E, Henry D. Disease mongering is now part of the global health debate. PLoS Med 2008;5:e106, www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0050106 8 Véase el coloquio de MMI„Health-y answers to complexity: Are we able to move beyond the control panel?” en Bruselas, noviembre 2013, www.bit.ly/mmi2013-brussels 9 de Savigny D, Adam T. Systems thinking for health systems strengthening. OMS, Ginebra, 2009, y otros documentos clave: véase la guía temática de MMI, www.medicusmundi.org/en/topics/health-systemsstrengthening-starting-points 10 Universal Health Coverage - reflections from a development perspective. Viktoria Rabovskaja, GIZ discussion on Social Protection, www.giz.de/Themen/de/dokumente/giz2012-social-protection- universalhealth-coverage-reflexions-from-a-development-perspective.pdf 11 Mexico achieves universal health coverage, enrolls 52.6 million people in less than a decade. www.hsph.harvard.edu/news/features/mexico-universal-health/ 12 MMI Strategic Plan 2011-15: www.medicusmundi.org/en/mmi-network/documents/mmi-strategic-plan- 20112015.pdf. Véase también la guía temática de MMI: www.medicusmundi.org/en/topics/health-systemsstrengthening-starting-points. 13 Communication by Bart Criel, ITM Antwerp 14 Véase: Financial crisis, austerity, and health in Europe. Marina Karanikolos et al. en: Lancet, Vol 381, 13 abril 2013, www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2813%2960102-6/abstract 15 Esta sección está extraída de: Remco van de Pas, The political context of Universal Health Coverage, en: Get involved in global health! http://getinvolvedinglobalhealth.blogspot.ch/2013_02_01_archive.html 16 Thomas Gebauer, Institutionalizing Solidarity for Health, institutionalizing-solidarity-for-h.pdf www.medico.de/media/thomas-gebauer- 17 Report of WHO secretariat to 66th WHA, http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA66/A66_24- en.pdf 18 Véase más arriba, sección “Financial coverage and national fiscal reality: Limitations cast in stone?” 19 Esta sección es una cita de: Thomas Gebauer, Institutionalizing Solidarity for Health, http://www.medico.de/media/thomas-gebauer-institutionalizing-solidarity-for-h.pdf. Véase también: Global Social Protection Scheme. Moving from Charity to Solidarity. Medico International, 2013, http://www.medico.de/en/themes/health/documents/global-social-protection-scheme/1243/ 20 Labonte & Schrecker, Globalisation Knowledge Network: Towards Health - Equitable Globalisation. Rights, Regulation and Redistribution. Final report to the commission on social determinants of health, 2007, pág. 116130, http://www.who.int/social_determinants/resources/gkn_report_06_2007.pdf 21 http://uhcforward.org/about/universal-health-coverage 22 Costs of Health Care Administration in the United States and Canada. Steffie Woolhandler, N Engl J Med 2003;349:768-75, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa022033 23 Cita y referencia general: Claudio Schuftan, Equity and equality are not equivalent they cannot either be reduced to simple risk factors as is often done in human rights talk. En: Social Medicine. www.socialmedicine.org/2013/02/08/human-rights/equity-and-equality-are-not-equivalent-they- cannot-eitherbe-reduced-to-simple-risk-factors-as-is-often-done-in-human-rights-talk-part-1-of-2/ 24 Joseph Kutzin, Anything goes on the path to universal health coverage? No. En: Bulletin of the World Health Organization 2012; 90:867-868, www.who.int/bulletin/volumes/90/11/12- 113654/en/index.html 25 Este párrafo es una cita de un borrador del blog sobre CSU de Mariska Meurs, Wemos 26 Davidson Gwatkin: Universal Health Coverage: friend or foe of health equity? The Lancet, Vol 377, 25 junio, 2011, www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2810%2962058- 2/fulltext#article_upsell 27 The seven sins and the seven virtues of Universal Health Coverage, Adriano Cattaneo et al., publicado en el blog de MMI "Get involved in global health!", junio 2013. Este documento, que conocemos desde hace un par de meses, ha sido una gran inspiración y un recurso constante para nuestro estudio de debate. http://getinvolvedinglobalhealth.blogspot.ch/2013/06/the-seven-sins-and-seven-virtues-of.html. 28 The seven sins and the seven virtues of Universal Health Coverage. Véase más arriba. 29 Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final report of the Commission on Social Determinants of Health. Ginebra: World Health Organization, 2008, www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/en/index.html. Todas las páginas indicadas se han visitado el 13 de agosto de 2013.
