Ministerio do Salud Pública E V A L U A C I Ó N Y C A L I F I C A C I Ó N DE TRABAJO SOCIAL DATOS DE I D E N T I F I C A C I Ó N Fecha |-9«8- o $ - l 9 u „ 1 1 ff Profesión | | « ^ «,,,¿ ¿^u Procedencia Lugar de Trabajo | c u a u c s , | f Cl, w u Representante^ J Dirección | ;. . Diagnosticó Médico / Po/cu> i*lo iMÜfc.í f?fVW» Nombres y A p e l l i d o s I f <Wtltl»¿*.-- Ihstfuc^fon Ocupación í^fiO * * * *,-.„!*•«: l D i•• r e c cAt>i ó n Actual SAO/ • f ' c r f c f f |f\ c > #, Dirección Parentesco Arriando CdueacMrt" "encina atesamos — > •. ' • 1 -Se | Tíos | 9» +0 26 4P 1 «0,5 *í 1 41-50 i •8,5 f.5 «f 2 ' Analfabetos=3 Primaria = 2 | Abuelos | |Otros| Otros: especificar [ Inhabilidad sódiHJ | 'lula! Pmito> ¡ » tO E.Jfítos H'deFarnaiires H total Puntos | «tío Stitemplao y/o actividad íiiadeeiistM a la dlscap acidad . i tres afios sin empleo 51-65 [Herma'nosj %£ 0 : "tti"i j Sarvtelos.Bácicos 40 18-25 rn | t«o 0 '<i Telefono | Teléfono | Email 2. FACTOR E C O N Ó M I C O Alimenfaeión A INGRESOS i+Boflo) 0-18 A^Airt irsiAn AÍJH *?ri lh 1. FACTORSQCIAt, A) Problemas, graves en las miembros de ta familia AntecederitásdedisparidadenÜafarnllia | Padre| | Madre |y¡ |Hijó j 81 Ausencia de miembros responsables de la unidad familiar Por muerte \o ||Por abandono lotros; especificar | C) Relaciones Intrafámiliares que dificulten la Integración del PcD Sobreprotección ¡ [ Abandono encubierto | t Explotación P) Otras circunstancias no contempladas Situaciones generales marginantes" Bajo nivel cultual O í r o s : ospedhfcar 3. FACTOR LABORAL Desempleo Edad Nacionalidad ? NftHCóCl 1 t o t a l Puntos l 4. FACTOR CULTURAL ¡EDAD | | Bachiller * 1 V superior=0 Total Puntos 1 5. FACTOR ENTORNO A) Carencia o dificultad de acfcesó a recursos:. Servicios Básicos Rehabilitación Educativos) Culturales (Ocupacionálos) Asístentiaics Profesionales Otros Medios de comunicación BJ Dificultades en vivienda y/o barreras arquitectónicas y/o de comunicación Tiene vivienda propia SI |. NO y Barreras en el entorno 1 Carencia de transporte adaptado | Total Puntos Cj Problemas da Rechazo social X j t SUMATORIA DE FACTORES % 1. FACTOR SOCIAL ESPECIALIDAD 2. FACTOR E C O N Ó M I C O Calificación Medica 3. FACTOR LABORAL 1 Calificación Psicológica 4. FACTOR CULTURAL 1 Calificación Social 5. FACTOR ENTORNO 1 Calificación Global Total Puntos 3 meo que ios o a i « E w m w w « o > « a n | i r * w » ' w w « i « K f w ¡v* y i v 9 Trabajo Social Responsable r ~ , — , r ~- r . ~ — 'o Nobe* Montenegro, son v e r í d i c o s conforma consta en e s t a f i c ü a , para la que Arme en unidad de acto. ¿ t i .-V Paciente o Responsable