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Ministerio
do Salud P&uacute;blica
E V A L U A C I &Oacute; N Y C A L I F I C A C I &Oacute; N DE TRABAJO SOCIAL
DATOS DE I D E N T I F I C A C I &Oacute; N
Fecha
|-9&laquo;8- o $ - l 9
u „
1
1 ff
Profesi&oacute;n
| | &laquo; ^ &laquo;,,,&iquest; &iquest;^u
Procedencia
Lugar de Trabajo |
c
u
a
u
c s ,
| f Cl,
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Representante^ J
Direcci&oacute;n | ;. .
Diagnostic&oacute; M&eacute;dico
/ Po/cu&gt; i*lo
iM&Uuml;fc.&iacute;
f?fVW&raquo;
Nombres y A p e l l i d o s I
f &lt;Wtltl&raquo;&iquest;*.--
Ihstfuc^fon
Ocupaci&oacute;n
&iacute;^fiO
* * * *,-.„!*•&laquo;:
l D i••
r e c cAt&gt;i &oacute; n Actual
SAO/ • f ' c r f c f f
|f\ c &gt; #,
Direcci&oacute;n
Parentesco
Arriando
CdueacMrt&quot; &quot;encina atesamos
— &gt; •. ' •
1 -Se
| T&iacute;os |
9&raquo;
+0
26 4P
1
&laquo;0,5
*&iacute;
1
41-50
i
•8,5
f.5
&laquo;f
2 '
Analfabetos=3
Primaria = 2
| Abuelos |
|Otros|
Otros: especificar [
Inhabilidad s&oacute;diHJ
| 'lula! Pmito&gt; &iexcl;
&raquo; tO
E.Jf&iacute;tos
H'deFarnaiires
H
total Puntos |
&laquo;t&iacute;o
Stitemplao y/o actividad &iacute;iiadeeiistM a la dlscap acidad
. i tres afios sin empleo
51-65
[Herma'nosj
%&pound;
0
:
&quot;tti&quot;i
j
Sarvtelos.B&aacute;cicos
40
18-25
rn
|
t&laquo;o
0
'&lt;i
Telefono
| Tel&eacute;fono |
Email
2. FACTOR E C O N &Oacute; M I C O
Alimenfaei&oacute;n
A INGRESOS i+Boflo)
0-18
A^Airt irsiAn
A&Iacute;JH
*?ri
lh
1. FACTORSQCIAt,
A) Problemas, graves en las miembros de ta familia
Antecederit&aacute;sdedisparidaden&Uuml;afarnllia
| Padre| | Madre |y&iexcl; |Hij&oacute; j
81 Ausencia de miembros responsables de la unidad familiar
Por muerte \o
||Por abandono
lotros; especificar |
C) Relaciones Intraf&aacute;miliares que dificulten la Integraci&oacute;n del PcD
Sobreprotecci&oacute;n &iexcl;
[ Abandono encubierto |
t Explotaci&oacute;n
P) Otras circunstancias no contempladas
Situaciones generales marginantes&quot;
Bajo nivel cultual
O &iacute; r o s : ospedhfcar
3. FACTOR LABORAL
Desempleo
Edad
Nacionalidad
?
NftHC&oacute;Cl
1
t o t a l Puntos
l
4. FACTOR CULTURAL
&iexcl;EDAD |
| Bachiller * 1
V
superior=0
Total Puntos
1
5. FACTOR ENTORNO
A) Carencia o dificultad de acfces&oacute; a recursos:.
Servicios B&aacute;sicos
Rehabilitaci&oacute;n
Educativos)
Culturales
(Ocupacion&aacute;los)
As&iacute;stentiaics
Profesionales
Otros
Medios de comunicaci&oacute;n
BJ Dificultades en vivienda y/o barreras arquitect&oacute;nicas y/o de comunicaci&oacute;n
Tiene vivienda propia
SI
|.
NO y
Barreras en el entorno
1 Carencia de transporte adaptado
| Total Puntos
Cj Problemas da Rechazo social
X
j t
SUMATORIA DE FACTORES
%
1. FACTOR SOCIAL
ESPECIALIDAD
2. FACTOR E C O N &Oacute; M I C O
Calificaci&oacute;n Medica
3. FACTOR LABORAL
1
Calificaci&oacute;n Psicol&oacute;gica
4. FACTOR CULTURAL
1
Calificaci&oacute;n Social
5. FACTOR ENTORNO
1
Calificaci&oacute;n Global
Total Puntos
3
meo que ios o a i &laquo; E w m w w &laquo; o &gt; &laquo; a n | i r * w &raquo; ' w w &laquo; i &laquo; K f w
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9
Trabajo Social Responsable
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'o Nobe* Montenegro, son v e r &iacute; d i c o s conforma consta en e s t a f i c &uuml; a , para la que Arme en unidad de acto.
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Paciente o Responsable
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