Capítulo 24 Electroestimulación-Presoterapia El hombre no es más que el resultado de su pensamiento. Gandhi Electroterapia con corriente galvánica Si pasamos una corriente continua por una solución con sales, ocurrirá un fenómeno químico que se llama “electrólisis”. Por este proceso, la sustancia se descompone en dos partículas cargadas eléctricamente: cationes (con carga positiva) y aniones (con carga negativa). La electricidad se pone en contacto con la solución por medio de dos conductores (cables), uno de ellos con carga negativa (que se llama cátodo, porque hacia allí van a migrar los cationes cargados positivamente), y al otro extremo con carga positiva (que se llama ánodo, porque hacia allí se van a dirigir los aniones cargados negativamente). Estos aniones y cationes formados por electrólisis se llaman electrolitos. La galvanoteria es un método terapéutico que permite la introducción, a través de la barrera de la piel, de sustancias medicamentosas en estado iónico. El pasaje se genera utilizando un campo magnético creado por un generador de corriente continua o galvánica de baja intensidad. En ese campo va incluida la zona del organismo a tratar. Se produce, así, el efecto fisicoquímico an- teriormente descripto, determinado por la corriente continua que pasa a través de una solución química, por ejemplo, solución de cloruro de sodio (que es la sal común de mesa), provocando: • La migración de iones positivos Na + (cationes), que son atraídos hacia el electrodo cargado negativamente (ánodo -). • La migración de los iones negativos Cl(aniones), que son atraídos por el electrodo cargado positivamente (cátodo +). La corriente galvánica respeta la integridad de la piel. Las sustancias medicamentosas penetran a través de los folículos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas. Entonces, suponiendo que la sustancia biológicamente activa es un catión, la aplicamos sobre el ánodo (electrodo positivo) y esa sustancia migrará a través del organismo hacia el cátodo (electrodo negativo) cumpliendo su acción benéfica. Efectos de la galvanoterapia Efecto estimulante: Mayor aflujo de sangre por el aumento de temperatura local, que persiste algunas horas luego de la aplicación, disminuye la estasis circulatoria y favorece la reabsorción de edemas. 207 Libro celulitis.indb 207 15/07/09 15:39 4a Parte Efecto trófico: Sobre los tejidos que atraviesa la corriente. Esto resulta de la suma de tres acciones estimulantes: la activación de la microcirculación, del movimiento iónico intercelular y las modificaciones de la permeabilidad de la membrana celular. Efecto térmico: Se produce por la corriente galvánica a su paso por el tejido, es poco apreciable y no se lo emplea para tales fines. Este aumento de temperatura es más manifiesto en las zonas cutáneas que se encuentran debajo de los electrodos. Aumento de las secreciones glandulares: Si en su paso por el organismo, la corriente galvánica encuentra determinados órganos o sistemas, puede producir acciones –además de las interpolares descriptas anteriormente– características de las zonas por donde pasa. Así, por ejemplo, sobre las glándulas produce aumento de la función secretora. Efecto sobre el sistema nervioso y nervios periféricos una acción analgésica y sedante, que es más intensa en el polo positivo. Algunos medicamentos utilizados Algunos de los medicamentos que pueden introducirse al organismo por galvanoterapia (en paréntesis indicamos el polo donde deben colocarse) son: Aplicaciones en celulitis La corriente galvánica se utiliza en celulitis de dos formas: A)Iontoforesis. B) Electroforesis de grandes de superficies. A. Iontoforesis Es el aprovechamiento de la corriente galvá- nica para introducir determinadas sustancias en el interior del organismo. La condición necesaria es que esta sustancia sea ionizable. Las sustancias cuyo efecto biológico es un anión (-) se colocan sobre el cátodo (+), mientras que las sustancias cuyo efecto biológico está representado por un catión (+), se colocan sobre el ánodo (-). Contraindicaciones No debe aplicarse sobre: • Zonas de piel que presentan heridas, granos u otras lesiones. • Sobre formaciones varicosas, por ser éstas excelentes conductoras dificultando la delimitación de la zona a tratar. • En donde existen prótesis metálicas. • En zonas abdominales, si la mujer porta un DIU. Posibles accidentes por mala técnica • Producto mal repartido (ej., colocación de la sustancia en los electrodos que no corresponden). • Si se utiliza agua de red en el electrodo pasivo, la paciente puede sentir molestias o picazón debido al cloro del agua. • Si se realiza la iontoforesis en una zona inadecuada. • Si se comienza elevando bruscamente la tensión, pueden aparecer sacudidas y contracturas dolorosas. • Quemaduras, que no son quemaduras físicas (si no se elevó excesivamente la intensidad), sino químicas, por el ácido o la base que se forma cuando la parte del electrodo metálico está en contacto con la piel. Es la razón por la cual son lesiones tan difíciles de cicatrizar. Novalgina (+ y -) Hialuronidasa (-) Diclofenac (-) Celestone (-) Tiomucase (-) Indometacina (+ y -) 208 Libro celulitis.indb 208 15/07/09 15:39 “La esticista y el gabinete” Técnica correcta • Colocar un intermediario húmedo entre los electrodos y la piel, lo más utilizado es el spontex (fibra similar a la gomaespuma). • Colocar el producto a ionizar repartido en toda la placa. En celulitis, las sustancias más utilizadas son la hialuronidasa y el thiomucase, ambos ionizan en el polo negativo. • Se elige la zona a tratar teniendo en cuenta las contraindicaciones y realizando una limpieza previa de la zona. • Al comenzar, los mandos deben estar en cero y solamente entonces se debe encender el aparato, aumentando lentamente la intensidad, de acuerdo con la sensibilidad de la paciente. La iontoforesis es el aprovechamiento de la corriente eléctrica continua para introducir determinadas sustancias en el interior del organismo, con la condición de que éstas sean ionizables. B. Electroforesis de grandes superficies La electroforesis provoca una traslación de iones que provienen de la disociación de los constituyentes celulares normales. Esto provoca modificaciones químicas locales, que estimulan el metabolismo de los tejidos elevando suavemente la temperatura. No se administra ninguna sustancia ni medicamento. Mecanismo de acción La corriente eléctrica produce la migración de las proteínas al líquido extracelular, que a su vez arrastran el agua, permitiendo una mayor redistribución de los excesos proteicos hacia zonas donde es factible de producirse la reabsorción por parte de la circulación linfática. Efectos fisiológicos a) Reduce y modela el volumen corporal. b) Incrementa la circulación en general. c) Favorece la reabsorción de sustancias proteicas y edemas. d) Mejora la hidratación tisular. e) Potente efecto bioestimulador de la elasticidad y el tono muscular. En la electroforesis de grandes superficies, la corriente galvánica se aplica sobre toda la superficie corporal, provocando a nivel de los tejidos una traslación de iones provenientes de la disociación de los constituyentes celulares normales. Forma de uso El aparato conecta a vendas elásticas que cubren todo el cuerpo. La paciente sólo percibe un ligero cosquilleo durante la sesión, que dura aproximadamente 20 minutos. Electroterapia con corrientes variables El efecto más importante es la capacidad de producir excitación neuromuscular. Para ello, las corrientes más utilizadas son las rectangulares interrumpidas y las alternas de baja frecuencia. Indistintamente del tipo de corriente utilizada, el estímulo eléctrico capaz de reproducir una contracción muscular debe cumplir una serie de requisitos en cuanto a intensidad, tiempo de duración y frecuencia. Intensidad La fibra muscular aislada verifica la ley del “todo o nada”, es decir, un estímulo que llega al límite es suficiente para provocar una reacción y, aunque éste tenga una intensidad superior a la normal, provocará siempre la misma respuesta. 209 Libro celulitis.indb 209 15/07/09 15:39 4a Parte En el caso del músculo estriado, se observa cómo, a medida que aumenta la intensidad de la corriente, aumenta el vigor de la contracción. Esto no se debe a que aumenta la intensidad, sino a que aumenta el número de fibras musculares que se contraen. Tiempo de duración del impulso Para obtener una contracción muscular, es necesario que la onda, además de cierta intensidad, tenga suficiente duración. Los impulsos de menor duración necesitan intensidades mayores para provocar la contracción. Frecuencia de la corriente eléctrica Los fenómenos de excitación neuromuscular aumentan a medida que aumenta la frecuencia de corriente empleada, hasta un valor determinado (2.500 hz) a partir del cual la respuesta va disminuyendo. Con frecuencias elevadas (5.000 hz), el músculo se hace prácticamente inexcitable. Así, pues, las corrientes de mediana y alta frecuencia no pueden incluirse dentro del grupo de corrientes electromotrices. Fisiología de la contracción muscular Previamente, recordemos el mecanismo de la contracción muscular, a fin de entender la acción de los aparatos. La membrana celular en reposo (muscular y nerviosa) es una membrana semipermeable que separa dos soluciones de distinta composición: la intracelular electronegativa y la extracelular electropositiva. La membrana está polarizada, existiendo una diferencia de potencial de -85 a -90 milivoltios. Debido a la excitación, la membrana celular o los nervios (en ambos ocurre en forma semejante) aumentan su permeabilidad y se despolarizan, con lo que se produce un potencial de acción que se va propagando por inversión de la polaridad. El efecto es la contracción muscular, que consta de un período ascendente, o de contracción, con una duración de aproximadamente de 40 mseg, y un período descendente, o de relajación, con una duración de 60 mseg. La duración de la contracción provocada por un estímulo aislado dura, por lo tanto, 100 mseg. Para que la contracción sea mantenida, la frecuencia del impulso nervioso debe ser superior a 10 ciclos/seg. Fisiológicamente, el sistema nervioso envía impulsos al músculo con una frecuencia de 10 a 90 veces cada segundo. A mayor frecuencia de impulsos, mayor la intensidad de la contracción. Modo de acción de la electroterapia La corriente electromotriz capaz de producir los efectos descriptos aplica periódicamente trenes de impulsos –modulados o no– a través de los electrodos. Cada vez que el aparato aplica este tipo de corriente, reproduce una contracción. El aparato tarda un tiempo en volver a aplicar un nuevo tren de impulsos para facilitar que el músculo tenga tiempo de relajarse. Empleamos una serie de siglas, a fin de entender el mecanismo: “S”: Se refiere al impulso eléctrico. “i”: Al intervalo. “C”: Contracción muscular. “R”: Reposo o relajación muscular. El número de estímulos “S” en un segundo determina la frecuencia de la corriente que se emplea. El aumento o disminución de la frecuencia da la duración del intervalo “i”. De todas formas, este tipo de contracción no es igual al funcionamiento natural, ya que para eso deberíamos colocar un electrodo en cada fibra muscular, como hacen las terminaciones nerviosas, es decir, miles de electrodos directamente en el músculo. 210 Libro celulitis.indb 210 15/07/09 15:39 “La esticista y el gabinete” Para determinar la intensidad de la corriente, debemos tener en cuenta las características del paciente y la resistencia que encuentra la corriente a su paso, ya que debe atravesar la piel y la grasa subcutánea. Es importante recordar que se excita un solo músculo, si se colocan las placas en los puntos motores extremos del mismo, y se excita toda la masa muscular, si se coloca la placa transversalmente al haz de músculos. Efectos fisiológicos Gimnasia pasiva: Las contracciones provocadas aumentan el tono muscular, lo que es sumamente útil cuando la flaccidez se asocia a la celulitis. Estímulo circulatorio: Las contracciones inducidas por estos aparatos estimulan tanto la circulación superficial como la profunda, así también la circulación linfática. Estos efectos son importantes para las celulitis edematosas así como para los edemas de estasis o debido a afecciones circulatorias. Activador del metabolismo local: Con aumento de los recambios nutritivos. Contraindicaciones a) No deben colocarse los electrodos en el área cardíaca, ya que pueden interferir en la actividad eléctrica miocárdica. b) Pacientes portadores de marcapasos no pueden ser sometidos a electroterapia. c) No colocar electrodos en el abdomen de las embarazadas. d) Pacientes con prótesis metálicas. e) En pacientes con compromiso de la neurona motora periférica. f) Las pacientes portadoras de DIU no pueden colocarse los electrodos en la zona abdominal. La corriente excitomotriz aplica trenes de impulsos que desencadenan la contracción con períodos de latencia, para permitir que el músculo tenga tiempo de relajarse. Es efectiva en las hipotonías musculares y en la flaccidez. Electroterapia de ondas múltiples y corriente galvánica Existen equipos capaces de provocar variedades de ondas de electroterapia, además de disponer de una corriente galvánica que posibilita la aplicación de principios farmacológicamente activos mediante la iontoforesis. Asimismo, poseen canales con regulación independiente de la intensidad, que permiten el tratamiento simultáneo de diversas regiones del cuerpo, reduciendo sensiblemente el tiempo de aplicación. Las ondas más utilizadas en estética son: LP: Trenes de ondas en largos períodos, cuya acción es obtener ritmos sostenidos de trabajo muscular en flaccidez. RS: Trenes de ondas moduladas en frecuencia y amplitud, cuya acción es antiedematosa y estimulante en trastornos circulatorios. CP: Trenes de ondas rápidas, con efecto movilizador del tejido adiposo. El Multiplex Digital, que es el más completo, consta de ocho canales de salida, que combinan distintas modalidades de corrientes de estimulación y galvánica, controladas mediante circuito digital. Su uso es amplio tanto en rehabilitación como en estética. Otro equipo ha utilizar es el DFK Dinaion. Hay equipos capaces de generar variedades de ondas de electroterapia, además de disponer de una corriente galvánica para iontoforesis. 211 Libro celulitis.indb 211 15/07/09 15:39 4a Parte Corrientes interferenciales Las corrientes interferenciales constituyen un particular sistema de electroterapia que, por sus características de producción y efectos biológicos, difieren sustancialmente de los métodos convencionales de estimulación bipolar. Estas corrientes tienen la característica de penetrar a mayor profundidad que otros tipos de corrientes estimulantes, de alcanzar intensidades altas, sin ocasionar molestias excesivas, y de configurar una zona de trabajo con dimensiones adecuadas a las necesidades de cada caso en particular. Experimentalmente, se demostró que las frecuencias de mejor nivel de estimulación muscular eran, como máximo, de 100 Hz. A medida que esta frecuencia aumenta (500, 1.000, 2.000, 4.000 Hz), la estimulación muscular disminuye, pero a la vez la sensación de molestia percibida por el paciente también disminuye. Esto llevó a un médico europeo, el doctor Nemec, a diseñar dos circuitos generadores de corriente. Uno de ellos, a una frecuencia constante de 4.000 Hz y el otro, con la posibilidad de variación entre 4.000 a 4.100 Hz. Estos dos circuitos, al ser aplicados sobre el paciente, se interferían entre sí, dando lugar a la creación de una nueva corriente eléctrica resultante de la diferencia entre ambos. Así logró obtener frecuencias de estimulación variables desde 1 a 100 Hz, que son las más activas, pero con las ventajas de las frecuencias más altas. De esta manera, surgió una nueva forma de electroterapia, cuyas cualidades la diferencian en alto grado de la terapia eléctrica convencional, por las siguientes razones: 1) La utilización de frecuencias altas posibilita una disminución de la impedancia o resistencia de la piel, con lo cual se alcanza una estimulación muscular más profunda. 2) Estas intensidades elevadas pasan desapercibidas, aún en pacientes muy sensibles. 3) Al utilizar cuatro electrodos (dos por cada circuito), se puede determinar el área de trabajo, sin importar qué tan lejos o cerca se encuentra un electrodo del otro. 4) Las corrientes interferenciales fluyen por el organismo continuamente durante toda la sesión, aún en los momentos en que no se observa estimulación. 5) Condicionan un incremento de la circulación venosa de retorno. 6) Tiene un marcado efecto analgésico, que persiste mucho más allá de finalizada la sesión y que va potenciándose en sesiones sucesivas. Efectos terapéuticos Acción excitomotríz: Dado el particular mecanismo de acción del estímulo despolarizante en la intimidad del tejido muscular, se ocasiona un masivo reclutamiento de unidades motoras. Acción circulatoria: Reabsorción rápida de edemas y hematomas. Normaliza el tono muscular de las paredes de los vasos sanguíneos. Acción analgésica: Esta acción persiste más allá de terminada la sesión, debido a un progresivo aumento del umbral doloroso, como consecuencia de frecuencias más altas que las convencionales. Indicaciones y flaccidez muscular En la celulitis, las ondas interferenciales se indican para mejorar la hipotonía e incrementar el flujo circulatorio aumentando el aporte de oxígeno y la eliminación de toxinas del tejido afectado. Técnica El campo a tratar se delimita por la disposición de cuatro placas, que son las que van a producir la interferencia. Esto hace posible tratar áreas tan extensas como todo un miembro. La dosis a implementar depende del efecto buscado: 212 Libro celulitis.indb 212 15/07/09 15:39 “La esticista y el gabinete” 1) Acción muscular, de 10 a 30 estímulos por minuto. 2) Acción circulatoria, de 40 a 50 estímulos por minuto. 3) Acción analgésica, de 60 a 70 estímulos por minuto. Contraindicaciones. No aplicar sobre heridas. No aplicar en pacientes con marcapasos cardíacos. Las ondas interferenciales se producen al ser aplicados sobre el paciente dos circuitos que interfieren entre sí, dando lugar a la creación de una nueva corriente resultante de la diferencia entre ambos circuitos. Producen una estimulación más profunda, con menor molestia. Ondas rusas (DFK OR 4.5) Los equipos que generan ondas rusas han sido diseñados para lograr una estimulación de los nervios motores, con la mayor penetración o profundidad posible, y con la menor sensación dolorosa del paciente. Estas ondas electromagnéticas de tipo senoidal son de un frecuencia de 2.500 Hz, que no son continuas, sino que deben producirse en forma de ráfagas, es decir, que están presentes o no a un ritmo de 30 a 70 veces por segundo, y la relación de “onda-no onda” puede variar logrando una buena relación entre el confort del paciente y la contracción profunda de los músculos. Otra característica de estas ondas es que no se aplican en forma continua y a una intensidad constante, sino que comienzan con intensidad cero, aumentan hasta un máximo, lo que se conoce como zona de rampa de subida, luego se mantiene la intensidad constante –siempre en ráfagas– durante 1 a 5 segundos (ésta es la zona de contracción) y luego cae suavemente en algunos segundos (ésta es la zona de la rampa de bajada). La intensidad se mantiene durante 1 a 5 segundos (ésta es la zona de relajación). Los tiempos para las rampas, contracción y relajación se eligen de acuerdo con cada programa, según el paciente y el tratamiento. Mecanismo de acción • • • • • Conserva y aumenta la fuerza muscular. Reduce la atrofia en zonas lesionadas. Mantiene la flexibilidad articular. Aumenta la circulación. Reduce el edema. Indicaciones La celulitis, sobre todo las fláccidas, se benefician de estas ondas electromagnéticas. Las ondas electromagnéticas rusas son de tipo senoidal, no continuas, que se producen en forma de ráfagas, y la relación de “onda-no onda” puede variar logrando una buena relación entre el confort del paciente y la contracción profunda de los músculos. Electrolipólisis Consiste en una electroestimulación por medio de pares de agujas largas (de 10 a 15 centímetros) implantadas paralelas entre sí y también con respecto al plano cutáneo, en la intimidad del tejido adiposo. La introducción de las agujas se realiza sin anestesia, dado que no ocasiona dolor. Las agujas se conectan luego a un equipo de electroterapia especial, que genera corriente de baja frecuencia, modulada en tiempo y forma variables. Las zonas más frecuentemente tratadas son: abdo213 Libro celulitis.indb 213 15/07/09 15:39 4a Parte men infraumbilical, cara interna y externa de muslo, cadera y rodilla. Existen equipos que en lugar de las agujas utilizan placas de goma conductora, técnica no invasiva que permite el uso estético. Mecanismo de acción • Efecto electrolítico: Por hiperpolarización de la membrana celular se produce la lisis adipocitaria. • Estimulante del metabolismo local: Por estímulo de los filetes nerviosos que inervan los pequeños vasos sanguíneos se activa la microcirculación. • Efecto neurohormonal: Se liberan catecolaminas aumentando la secreción de la enzima lipasa intraadipositaria, responsable de la hidrólisis de los triglicéridos. La presencia de glicerol en orina, posterior al tratamiento, demuestra la degradación lipídica producida. • Efecto joule: La elevación del calor local por la corriente eléctrica produce vasodilatación y activación del metabolismo. • Efecto electromecánico: Estimula las fibrillas del tejido conectivo, lo que favorece el drenaje linfático y sanguíneo. Se trata de un método medianamente invasivo, aunque bien tolerado por las pacientes, si se utiliza con técnica depurada. Efecto terapéutico Reducción de las adiposidades localizadas por los mecanismos descriptos en el punto anterior. Presoterapia Es un aparato destinado a facilitar el drenaje de los líquidos retenidos en los espacios intersticiales. Este procedimiento permite que el sistema venoso-linfático se vea favorecido por la acción de una verdadera bomba aspirante-impelente, que actuaría como co- razón periférico, compensando los inconvenientes de la bipedestación. El drenaje se efectúa por medio de un aparato que se conecta a unas botas o mangas de un material plástico o simil tela de avión, compartimentados en varios sectores horizontales e inflables, ejerciendo una presión externa origina un aumento del paso del líquido intersticial al interior de los linfáticos. Mecanismo de acción A medida que entra el aire en las botas, éstas empiezan a inflarse por su extremo distal y la presión va aumentando en forma progresiva y en sentido ascendente, facilitando, así, el sentido de la corriente linfática. Presoterapia secuencial Es un equipo más perfeccionado que el anterior, ya que posee botas confeccionadas con cinco o más cámaras de aire, en forma de segmentos o anillos, superpuestos uno sobre otro, para de esta manera envolver al miembro en su totalidad. La compresión comienza en el segmento distal y va avanzando al segmento que le sigue, progresando siempre en forma proximal hasta que, paulatinamente, todos los segmentos están inflados. Este procedimiento es seguido de una descompresión total, completando así un ciclo que se repite de 10 a 20 veces durante toda la sesión, por espacio de 30 minutos. Mecanismo de acción Se ejerce una compresión extrínseca sobre el miembro tratado, devolviendo el líquido extravasado a los compartimientos intravasculares, independientemente del estado funcional de las válvulas venosas. De ese modo, se mejora la circulación de retorno, se llenan los vasos linfáticos de grandes moléculas proteicas y de excedentes de líquido 214 Libro celulitis.indb 214 15/07/09 15:39 “La esticista y el gabinete” intersticial y a su vez, se estimula la circulación arterial. Actualmente se dispone de una amplia gama de aparatos de presoterapia, con las más sofisticadas variantes, por ejemplo, con la posibilidad de comenzar el ciclo compresivo en la raíz del muslo, a modo de apertura de los ganglios linfáticos inguinales, y luego continúan con la compresión distal-proximal. Otra posibilidad es asignar presiones diferentes a la compresión de cada unos de los segmentos, y así combinar las distintas posibilidades de acuerdo con el fabricante y el criterio del profesional actuante. Contraindicaciones a) Flebitis y trombosis venosa profunda aguda. b) Procesos infecciosos. c) Fragilidad capilar extrema. La presoterapia secuencial ejerce una compresión extrínseca en los miembros, que avanza de distal a proximal, devolviendo el líquido extravasado a los compartimientos intravasculares. Es de suma utilidad en la celulitis edematosa. 215 Libro celulitis.indb 215 15/07/09 15:39