El Desafío de la Gripe

El desafío de la gripe:
¿qué aprendimos de esta vieja
enfermedad y la pandemia actual?
Autor
Dr. Francisco Nacinovich
Médico Infectólogo.
Jefe de Infectología del Instituto
Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA).
Staff Fundación Centro de Estudios Infectológicos (FUNCEI).
Miembro de la Comisión de Vacunas de la
Sociedad Argentina de Infectología (SADI)
Miembro del Comité Técnico Nacional sobre
Vacunas Pandémicas del Ministerio de Salud,
Presidencia de la Nación.
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El Desafío de la Gripe
INDICE
El problema de la gripe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Aspectos virológicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Aspectos Epidemiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
El problema de la Pandemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
La Pandemia de gripe AH1N1 en Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Aspectos clínicos de la gripe estacional y pandémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
La gripe en los grupos de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Complicaciones de la gripe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Diagnóstico de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Prevención: la vacuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Eficacia y efectividad de la vacuna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Seguridad de la vacuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Vacunas para enfrentar a la Pandemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Vacunación antineumocócica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Tratamiento y medidas de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Comentario final . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Lecturas recomendadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Páginas de internet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
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“El que no ha sufrido no sabe nada; no conoce ni el bien ni el mal;
ni conoce a los hombres ni se conoce a sí mismo.”
François Fènelon (1651 – 1715).
El problema de la gripe
La gripe o influenza es una enfermedad respiratoria aguda de importancia mundial, que acompaña al
hombre desde hace más de 1000 años. Pocas infecciones producen periódicamente un número tan elevado de enfermos, hospitalizaciones, muertes y pérdidas económicas como la gripe. Globalmente, más
de 600 millones de persona son infectadas con el virus de la gripe cada año.
Figura 1: microfotografía del virus de la gripe
Durante la época de epidemia, esta enfermedad puede afectar hasta al 40% de la población. En EE.UU,
por ejemplo, se estima que ocasiona 226.000 hospitalizaciones y más de 35.000 muertes cada año. Los
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El Desafío de la Gripe
ancianos, los niños y las personas con enfermedades cardiopulmonares crónicas pertenecen al grupo
de mayor riesgo de padecer las complicaciones de la gripe. Por otra parte, cuando afecta a los adultos
sanos puede provocar pérdidas millonarias: se estiman en más de 12.000 millones de dólares las pérdidas anuales en EE.UU a causa del ausentismo laboral que provoca esta enfermedad, con un promedio
de 5 días por cada episodio (que se traduce en una pérdida anual de 74.000.000 de días de trabajo).
Debido a su habilidad para mutar y su capacidad para pasar desde sus reservorios animales hacia los
seres humanos, el virus de la gripe es capaz de transformarse en un “nuevo virus” prácticamente cada
temporada, con la posibilidad de diseminarse rápidamente en las poblaciones susceptibles y causar epidemias o pandemias. Esta característica lo ubica en un lugar prominente entre las enfermedades denominadas “emergentes” o “reemergentes”. Una prueba de ello es la primera pandemia de gripe del siglo
XXI que hemos vivido en el transcurso del año 2009.
La gripe es, en la actualidad, la única infección respiratoria de origen viral para la cual contamos con vacunas para su prevención, desde hace más de cuarenta años; más aún, tenemos una “familia” de diferentes
tipos de vacunas (virus inactivados, virus vivos atenuados, obtenidas de embriones de pollo o de cultivo
celular, con o sin adyuvantes, de administración intramuscular o por vía inhalatoria) que permiten extender su uso facilitando el control de la enfermedad. Además, en años recientes se han desarrollado nuevos
y más rápidos métodos de diagnóstico y están disponibles drogas útiles para combatir a la gripe.
Por todos estos motivos y dado el impacto que provocó la aparición del reciente virus pandémico
AH1N1, hemos creído oportuno recordar los aspectos más destacados de esta curiosa enfermedad, muchas veces considerada banal, con el fin de familiarizar al lector con las características más sobresalientes de la gripe, tanto la estacional como la pandémica, así como su manejo y su prevención.
Aspectos virológicos
El virus de la gripe o influenza es un microorganismo único entre los virus respiratorios por su gran diversidad antigénica. Pertenece a la familia Orthomyxoviridae (del griego myxa: mucus) por su afinidad
con las superficies mucosas. Son partículas esféricas con espículas que representan las glicoproteínas de
superficie, hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA), que se enclavan en su envoltura a intervalos regulares y sobre una capa de proteína (proteina M). Cuenta con 8 segmentos de ARN (ARN virus) que
junto a la nucleoproteína que los agrupa, conforman la nucleocápside (figura 1 y 2).
Existen tres tipos serológicos (A, B y C) del virus de la influenza capaces de ocasionar la enfermedad,
aunque los de mayor impacto son el virus A y B; el serotipo C es de menor importancia y en general
ocasiona infecciones del tracto respiratorio superior.
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Figura 2: Componentes del virus de la gripe
De los tres serotipos del virus de la gripe, sólo el serotipo A tiene a su vez subtipos que se agrupan
según dos proteínas de superficie: hemaglutinina (H o HA) y neuraminidasa (N o NA). Se han identificado hasta ahora 16 tipos de H y 9 de N; sus combinaciones, junto con el lugar (ciudad o país) en
donde se aisló por primera vez, un número arbitrario que se le asigna a cada cepa y el año de aislamiento, son los elementos que se emplean para denominar a los diferentes tipos de virus de la gripe
(ej: el virus A/California/7/2009 (H1N1) es el virus AH1N1, aislado en el estado de California por primera vez, en el año 2009 y su número de identificación es el 7).
La HA es la proteína de superficie que permite que el virus de la gripe se adhiera a la célula del tracto
respiratorio ya que estimula la fusión entre la envoltura viral y la membrana celular, favorece la penetración del virus en la célula e induce la formación de anticuerpos neutralizantes protectores. Es la principal constituyente de las vacunas actualmente disponibles.
Por su parte, la NA facilita el “traslado” del virus a través de los mucopolisacáridos que tapizan el epitelio respiratorio, pues destruye el mucus del aparato respiratorio; evita el agrupamiento viral posibilitando de esta manera que cada virión actúe como una unidad infectante independiente, y facilita la
liberación de partículas virales desde las células infectadas. la NA es el blanco principal de los nuevos
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El Desafío de la Gripe
antivirales para la gripe.
La proteína M2, que es una parte de la envoltura viral, facilita el acceso del ARN viral al núcleo celular
para iniciar la replicación, la que se realiza en un corto período de tiempo (cuatro a seis horas).
Una de las propiedades más notables del virus de la gripe es la capacidad para cambiar sus características antigénicas. Esta capacidad es alcanzada mediante dos mecanismos: a) la elevada tasa de “error” durante la replicación del genoma y b) la segmentación del genoma (en 8 porciones) que facilita el
“reacoplamiento” (reassorment) entre cepas de diferente origen que infectan la misma célula.
Las “variaciones antigénicas” se producen casi anualmente en el virus de la influenza tipo A, son mucho
menos frecuentes en el tipo B y no se han demostrado en el tipo C. Se conocen dos tipos de variaciones o cambios antigénicos: a) variaciones menores o drift y b) variaciones mayores o shift:
a. Variaciones menores (drift): pequeñas mutaciones en la secuencia del ARN viral son suficientes para
alterar las características de la HA y/o NA, de manera que no puedan ser reconocidas por el sistema inmune. Estos cambios explican las epidemias de cada temporada y la necesidad de formular
la composición de la vacuna anualmente, de acuerdo con la cepa prevalente en un área dada.
b. Variaciones mayores (shift): este tipo de cambio ha sido descripto sólo para la influenza A y consiste
en variaciones súbitas y más drásticas de la HA con variaciones de la NA o sin ella. Los shifts son
responsables de las denominadas pandemias, que afectan a varios miles de personas de todos los grupos etarios. Se originan a partir de la transmisión de un virus de origen animal (ej: aviar, porcino) directamente a los humanos, o por la combinación de un virus humano con uno de origen animal
(proceso denominado “reassorment” o “recoplamiento”) lo que ocurre generalmente en el epitelio
respiratorio de los cerdos, que suelen actuar como intermediarios entre las aves y los humanos.
Aspectos Epidemiológicos
En la mayoría de los países del mundo la gripe tiene un comportamiento estacional, con un predominio de su actividad durante los meses de invierno. En los países tropicales, existe una actividad endémica del virus de la influenza, con un incremento durante las estaciones lluviosas (figura 3).
En nuestro país la circulación del virus de la gripe ocurre entre los meses de mayo a noviembre (figura 4).
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Figura 3: Distribución de los aislamientos virales en el continente americano. Puede observarse que en USA y México la circulación es semejante a la de los países del hemisferio norte; Colombia representa lo que ocurre en los países tropicales; Brasil presenta tanto una circulación similar a la de los países tropicales (en el norte del país) como a la de otros países del
hemisferio sur (en el sur). Argentina tiene un comportamiento estacional como se observa en otros países del hemisferio sur.
(Fuente WHO FluNet 1999 – 2005)
Casos de sindrome tipo influenza por SINAVE y N° de virus detectados
800
300
700
N° de virus
200
500
400
150
300
100
200
50
100
octubre
julio
abril
enero
octubre
julio
abril
enero
octubre
julio
abril
enero
octubre
julio
abril
enero
octubre
julio
abril
enero
octubre
julio
abril
enero
octubre
julio
abril
enero
0
Denuncias (en miles)
250
600
0
meses años 1998-2004
Influenza A
Influenza B
casos denunciados
umbral
mediana
Figura 4: Estacionalidad de la Gripe en Argentina. (Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica – SI.NA.VE)
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El Desafío de la Gripe
Las epidemias y las pandemias de gripe comienzan en forma abrupta en una comunidad y pueden durar
de cinco a diez semanas.
El virus de la gripe se transmite principalmente mediante las secreciones respiratorias de personas infectadas que se eliminan cuando estas tosen, estornudan o hablan; también es posible la transmisión por
contacto directo o por compartir objetos contaminados con secreciones respiratorias. Durante la
época de epidemia es frecuente observar la infección simultánea de varias personas en un corto espacio de tiempo.
Inicialmente se comprometen las vías aéreas superiores; la elevada infectividad del virus permite alcanzar altas concentraciones del mismo en las secreciones nasofaríngeas, hecho que favorece la excreción
viral desde uno o dos días antes y hasta cinco a siete días después de iniciados los síntomas. Estas características, sumadas a su corto período de incubación (uno a cuatro días) explican su rápida capacidad de diseminación. Las personas consideradas inmunocomprometidas, son capaces de excretar el
virus de la gripe durante dos o más semanas.
La tasa de ataque habitual es de 10 a 20%, pero en algunos grupos etáreos con mayor susceptibilidad,
como la población en edad escolar o las comunidades cerradas (ej.: geriátricos) este índice puede ser
mayor y afectar al 40 - 50% de la población. El absentismo escolar debido a la infección es una de las
primeras manifestaciones de la actividad de la gripe en la comunidad. En este sentido, los niños desempeñan un rol muy importante en la diseminación del virus. El absentismo laboral, las hospitalizaciones y
mortalidad por neumonía, además de otras complicaciones vinculadas a la influenza, suelen aparecen más
tardíamente y son la expresión del impacto de la enfermedad en los adultos y los ancianos.
Es importante tener en cuenta que los períodos de circulación del virus de la influenza suelen coincidir con la presencia de otros virus respiratorios (como los adenovirus, coronavirus y rhinovirus, y el virus
sincicial respiratorio) que pueden ocasionar también cuadros similares al de la gripe y que por ello se
denominan “pseudogripales”.
Con el fin de comprender mejor el comportamiento del virus de la gripe en diferentes partes del mundo
y poder implementar estrategias de control efectivas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció en 1948 una red mundial de Vigilancia Epidemiológica. En la actualidad, esta red está compuesta
por 128 laboratorios nacionales (National Influenza Centres) distribuidos en 99 países. Dichos centros
de referencia reportan los datos obtenidos y las cepas aisladas a los WHO Collaborating Centres
(WHOCC’s) ubicados en Australia, Japón, Inglaterra y EE.UU y que a su vez ofrecen la información reunida a la OMS (figura 5).
En la Argentina, los centros de referencia (National Influenza Centres) son el Instituto Nacional de Microbiología Dr. Carlos Malbrán en la ciudad de Buenos Aires, el Instituto Nacional de Epidemiología de
Mar del Plata y el Instituto de Virología de la Universidad Nacional de Córdoba, los cuales envían la información al WHCC de EE.UU. (CDC - Atlanta, Ga).
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Asia
Europa
América del
Norte
América
Central
Africa
América
del Sur
Oceanía
Antártida
Figura 5: Vigilancia global de influenza
WHOCC’s
WHO
La vigilancia epidemiológica (VE) del virus de la gripe es un enorme desafío por los cambios constantes del virus, su amplia diseminación y sus manifestaciones clínicas de variada intensidad y también inespecíficas. La VE que se lleva a cabo en cada país o región permite:
a) determinar cuándo, dónde y cuál tipo y subtipo de virus de influenza está circulando y cuál es la cepa
prevalente;
b) definir la magnitud y el impacto de la actividad de influenza;
c) detectar eventos inusuales relacionados con el virus (ej.: infecciones por nuevos virus de influenza,
síndromes poco frecuentes, epidemias severas, etc.);
d) proveer información básica para establecer medidas de prevención de la gripe: monitorear los cambios antigénicos para seleccionar las cepas vaccinales, detectar cepas con potencial pandémico, monitorear la resistencia a los antivirales).
Por lo mencionado en el párrafo anterior, podemos afirmar que existen dos tipos de vigilancia: la virológica y la clínica. Para la vigilancia virológica, anualmente los National Influenza Centres reúnen más de
170.000 muestras y más de 2000 son a su vez enviadas a los WHO Collaborating Centres, quienes realizan estudios antigénicos (para descubrir la presencia de variaciones antigénicas menores – drift - o ma-
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El Desafío de la Gripe
yores - shift), genéticos y de sensibilidad y resistencia a los antivirales. La vigilancia clínica, que analiza el
impacto de la enfermedad (morbilidad y mortalidad) representa un singular problema por varias razones: a) la mayoría de los pacientes con gripe no solicitan atención médica; b) la mayoría de los casos de
lo que se define como Enfermedad Tipo Influenza (ETI) que se reportan, se diagnostican clínicamente y
no se confirman con estudios de laboratorio y, finalmente, c) la denuncia de casos de ETI no suele ser
obligatoria como tampoco las manifestaciones de la gripe que se presentan más tardíamente (semanas)
como complicaciones de la enfermedad (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, reagudización de enfermedad pulmonar crónica, neumonia, insuficiencia cardíaca, etc). Es por estos motivos
que se hace necesario monitorear más de un “outcome” para comprender el efecto de la gripe en un
área y en un período dado. Esto es:
•
Los médicos y unidades “centinelas” (consultorio, atención hospitalaria, etc) evalúan diferentes niveles de severidad de la ETI (figura 6);
Influenza en Argentina:
Número total de casos de ETI notificados/Año
1993
401.626
2000
743.085
1994
368.608
2001
833.575
1995
596.700
2002
831.438
1996
580.400
2003
1.036.618
1997
769.900
2004
999.052
1998
744.985
2006
1.128.388
1999
840.507
2007
1.258.704
FUNCEI
FUENTE:SI.NA.VE.
Figura 6: Enfermedad Tipo Influenza (ETI) – (Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica – SI.NA.VE)
•
Los NICs: estiman el nivel de actividad en un área dada (no actividad, esporádica, local, regional, diseminada).
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•
Otras: absentismo escolar y laboral, prescripción de medicamentos (AINE, antibióticos, antivirales
para influenza) y complicaciones de la gripe (ej: enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria,
internación por neumonia, internaciones por insuficiencia cardíaca, etc). En la figura 7, por ejemplo,
se observa la clara relación temporal observada entre las muertes por neumonia e influenza en
USA, y la mortalidad por enfermedad coronaria y cerebrovascular en un período de 40 años. En estos
casos se evalúa el “exceso de mortalidad” por alguna causa durante la época de influenza, en comparación con los períodos en los que no circula el virus, para evaluar si otras enfermedades pueden
sufrir complicaciones vinculadas a la gripe y por ello beneficiarse con la vacuna.
Figura 7: Muertes mensuales por neumonia y gripe, stroke y enfermedad coronaria en >65 a (1959-1999). De Reichert et al.
Am J Epidemiol 2004; 160(5)
Con los datos obtenidos por los centros de referencia, la OMS provee a los laboratorios fabricantes
de vacunas la información sobre las cepas que deberán ser incorporadas a la misma. Actualmente, la
OMS realiza dos recomendaciones anuales, una para el hemisferio norte (febrero) y otra para el hemisferio sur (septiembre) basados en los datos de vigilancia epidemiológica realizados en las distintas regiones del mundo.
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El Desafío de la Gripe
El problema de la Pandemia
La importancia de la vigilancia epidemiológica de la gripe y el trabajo colaborativo entre los diferentes
países que ella demanda, ha quedado claramente evidenciada recientemente con el surgimiento de un
nuevo virus pandémico (AH1N1).
Una Pandemia es una epidemia global que ocurre cuando un nuevo virus emerge y para el cual hay poca
o nula inmunidad en la población y afecta a todos los grupos de edad ocasionando un gran impacto en
la salud. Las diferencias con las epidemias de gripe estacional se describen en la tabla 1.
Tabla 1: Comparación entre la gripe o influenza
pandémica y la estacional
Características
Gripe Pandémica
Gripe estacional
Aparición
En cualquier estación
Estaciones frías
Olas
Múltiples
Una “ola” en cada estación
Tasa de ataque
Elevada (20-60%)
Baja (5-30%)
Grupo etáreo afectado
Todas las edades
Preferentemente los niños
Mortalidad
Elevada (0.2 – 20%)
Baja (0.003 – 0.03%)
Mayor tasa de mortalidad
Adultos jóvenes
Ancianos
(De Mathews JD et al. Influenza and Other Resp Vir 2009;3:143)
Son varias las pandemias de influenza que afectaron al género humano; en el siglo XX ocurrieron tres:
en 1918 la denominada Gripe “Española” (AH1N1), en 1957 La Gripe “Asiática” (AH2N2) y en 1968
La Gripe de “Hong Kong” (AH3N2). La gripe española fue la enfermedad infecciosa que mayor impacto
tuvo en la salud de la humanidad en toda su historia, pues fue capaz de ocasionar la muerte de más de
40 millones de personas, cinco veces más que los muertos durante toda la Primera Guerra Mundial. Más
de la mitad de los fallecidos eran individuos jóvenes (18 - 40 años) y la mayoría de ellos estaban en buen
estado de salud cuando la pandemia ocurrió (figura 8; fotos 1 y 2).
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70
U.S. life expectancy 1900-1960
Life Expectancy
62
54
46
38
30
1900 1905 1910 1915 1920 1925 1930 1935 1940 19445 1950 1955 1960
Year
Figura 8: Expectativa de vida durante la pandemia de gripe española. (De Brundage JF and Shanks GD. Emerg Infect Dis
2008;14:1193)
Foto 1: El sistema de salud se vio desbordado por la pandemia de gripe española y se debió recurrir a hospitalizar a los pacientes en grandes galpones. Nótese la falta de medidas de protección y aislamiento.
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El Desafío de la Gripe
Foto 2: Folleto para advertir a la población y enseñar medidas de cuidado en la pandemia de 1918.
La siguiente pandemia surgió en Asia, 40 años después. La cantidad de infectados fue alta, pero la enfermedad fue leve en comparación con la gripe española y causó 1-4 millones de muertes en todo el
mundo. Por último, la pandemia de 1968 originaria de Hong Kong fue la mas leve de las tres pandemias
del siglo pasado y ocasionó la muerte de 1 millón de personas en el mundo.
Para que un virus de influenza ocasione una Pandemia de gripe, debe reunir las siguientes características:
•
Ser antigénicamente “nuevo”
•
Ser capaz de causar enfermedad en humanos
•
Debe existir población “susceptible” (inmunidad ausente y/o limitada).
•
Transmitirse de persona a persona en forma eficiente y sostenida.
Las tres primeras características son compartidas con el actual virus AH1N1 y el virus de la gripe aviar
AH5N1, el cual carece (por ahora) de la capacidad de transmitirse con eficiencia entre los seres humanos.
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Desde hace varios años, las perspectivas de una eventual pandemia no estaban dirigidas a si la misma
podía ocurrir o no, sino a “cuándo” surgiría y en “dónde”. De modo que numerosos expertos esperaban como un hecho inevitable que una nueva pandemia ocurriría en el transcurso del nuevo siglo, hecho
que finalmente sucedió en el 2009.
Es interesante señalar que existen similitudes entre la Gripe “Española” (1918) y la actual pandemia de
gripe, que bien puede denominarse “Mexicana”:
•
Ambas son virus AH1N1
•
Ambas emergieron en América del Norte; se la denominó gripe Española pues los primeros brotes
denunciados fueron en España, pero la misma fue llevada por un grupo de soldados norteamericanos que habían adquirido la enfermedad en el estado de Kansas. Dado que España no estaba involucrada, en esos años, en los sucesos de la Primera Guerra Mundial y no sufría de censura periodística
como ocurría en los EE.UU, los primeros casos descriptos ocurrieron en el país ibérico. De allí su
nombre de Gripe Española.
•
Se originaron ambas a partir de la combinación de un virus aviar que empleó como reservorio a los
cerdos y se combinó (reacoplamiento o reassorment) con un virus de la gripe de origen porcino.
•
Ocasionaron enfermedad leve - moderada en los primeros meses.
•
Afectaron predominantemente a individuos jóvenes, más que a los ancianos.
La OMS considera varias fases de alerta en el desarrollo de las pandemias (figura 9). En la figura se detallan las fechas donde se declararon las diferentes fases de la nueva pandemia por virus AH1N1 en 2009.
Inicialmente se denominó al virus AH1N1 como “virus de la gripe porcina” porque los estudios iniciales mostraban similitud con el virus que infecta a los cerdos en Estados Unidos. Sin embargo, poco
tiempo después se pudo comprobar que este virus contiene en su estructura genética, además de las
porciones del virus proveniente del cerdo, otros segmentos del virus que infecta a las aves y al humano.
No está claro aún si el “reacoplamiento” del virus se produjo en el cerdo o en otras especies de animales.
Hasta el momento sabemos que el virus se transmite en forma similar al virus de la gripe habitual o estacional: a través de la tos, al estornudar, pero también cuando una persona toca una superficie contaminada con secreciones respiratorias y se lleva la mano a la boca o a la nariz. En este sentido, y con el
fin de implementar las medidas adecuadas de prevención e higiene, es importante recordar que la supervivencia del virus fuera del organismo es de:
 24-48 horas en superficies no porosas
 8-12 horas en telas, tejidos y papel
 al menos 5 minutos en las manos.
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El Desafío de la Gripe
Fases Pandémicas de la OMS
Fase 1: Bajo riesgo de infección a partir del
virus de la gripe animal circulante.
Período
Interpandémico
Nuevos subtipo de virus
de la gripe en animales,
no en humanos
Fase 2: un subtipo del virus de la influenza
animal que circula, plantea un gran riesgo
para la salud humana.
24/4/09
Período de alerta
pandémica
Nuevos subtipo del virus
en animales causa también
casos humanos
Fase 3: Presencia de infección humana
con un subtipo nuevo vírico pero sin
transmisión de persona a persona,
o limitada.
27/4/09
Fase 4: Conglomerados pequeños con
transmisión entre seres humanos limitada,
localizado
29/4/09
Fase 5: Conglomerados grandes, pero con
transmisión entre seres humanos todavía
localizada.
Período de
Pandemia
Transmisión eficiente
en humanos
Fase 6: Pandemia: Transmisión aumentada y
sostenida en la población general.
Mayo 09
Figura 9: fases de alarma de las pandemias - OMS
Según modelos no temáticos, se estima que el potencial de transmisibilidad del virus AH1N1 es mayor
que el de la gripe estacional y similar o mayor que las cepas pandémicas previas.
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Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N°3
La Pandemia de gripe AH1N1 en Argentina
De acuerdo a la información que provee el Ministerio de Salud, el inicio de la circulación autóctona del
nuevo virus pandémico AH1N1 comenzó en nuestro país el 17 de mayo de 2009 (semama epidemiológica 20) alcanzando el pico máximo entre el 20 de junio y el 3 de julio, con una transmisión generalizada en todo el país (figura 10).
Figura 10: Distribución de casos confirmados y en estudio según fecha de inicio de síntomas. Argentina 2009. n= 16.272.
Fuente: MSAL 2009.
En el siguiente cuadro se detallan los casos de ETI y de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) reportados en nuestro país, junto a los casos confirmados de influenza AH1N1, a la semana epidemiológica (SE) Nº 37 (19/9/09).
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El Desafío de la Gripe
Como se observa a continuación, la tasa de notificación de ETI en Argentina fue ampliamente superior
en el año 2009, respecto al 2008 (figura 11).
Tasas por 10.000 hab.
Tasas de notificación de casos de enfermedad tipo
influenza cada 10.000 habitantes hasta la SE 52 según
jurisdicciones, años 2008 y 2009. Argentina
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Q
Tasas 2008
Q
Tasas 2009
TASA PAÍS
Centro
Cuyo
NEA
NOA
Sur
Figura 11: La tasa de notificación nacional fue de 357 casos por 10.000 habitantes, superando la del año 2008 (275,96 casos
por 10.000 hab.). El total de casos notificados fue de 1.434.410 lo que representó un aumento del 30% respecto de las notificaciones de 2008. NOA, NEA y Sur presentaron tasas más elevadas que la tasa país con 682,98; 583,22 y 560,16 casos por
10.0000 hab. respectivamente. Fuente: Ministerio de Salud (21/1/10).
En nuestro país, existen 18 laboratorios nacionales y provinciales, públicos y privados (en la ciudad de
Buenos Aires, provincia de Buenos Aires, Santa Fe, Córdoba y Mendoza) habilitados para realizar las
pruebas confirmatorias del virus pandémico mediante la técnica de PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Hasta la semana 37, los virus de Influenza AH1N1 junto a aquellos virus A aún sin subtipificar,
representaron el 93,4% del total de virus respiratorios notificados en pacientes de 5 años o más. En cambio, en los menores de 5 años, esta proporción se reduce a 23,5%, adquiriendo mayor importancia la
proporción de Virus Sincicial Respiratorio (70%) (figura 12 y 13).
Entre casos confirmados y en estudio, se acumularon un total de 10.306 casos de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) que requirieron hospitalización. Los grupos de edad afectados se describen en
la figura 13. Como puede observarse, los niños menores de cinco años han sido los más afectados.
- 18 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N°3
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
<1
1
2a4
■ Influenza pandémica
(H1N1) 2009
■ Virus Influenza A Estacional
5a9
10 a 14
15 a 24
25 a 34
■ Virus Parainfluenza
■ Virus Sincicial Respiratorio
■ Influenza A sin subtipificar
35 a 44
45 a 64
65 y +
■ Virus Influenza B
■ Adenovirus
Figura 12 (Fuente MSAL)
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
SE14 SE15 SE16 SE17 SE18 SE19 SE20 SE21 SE22 SE23 SE24 SE25 SE26 SE27 SE28 SE29 SE30 SE31 SE32 SE33 SE34 SE35 SE36 SE37
■ Virus Sincicial Respiratorio
■ Virus Influenza A Estacional
■ Adenovirus
■ Virus Influenza A
sin subtipificar
■ Virus Parainfluenza
■ Influenza pandémica
(H1N1) 2009
■ Virus Influenza B
Figura 13: Distribución de los virus respiratorios por semana epidemiológica.
- 19 -
El Desafío de la Gripe
Gráfico 2: Distribución de IRAG según grupos de edad.
Tasas por cien mil hab. Argentina 2009. n=8.872
80
68,08
70
Tasas por100.000 hab.
60
50
40
30
18,03
20
12,39
13,75
10-14
15-24
16,15
19,82
22,75
22,26
18,19
10
0
0-4
5-9
25-34
35-44
45-54
55-64 65 y más
Grupos de edad
Figura 13 bis (Fuente: MSAL)
4500
4000
3500
- 2006
- 2007
- 2008
- 2009
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
Figura 14: ETI en la ciudad de Buenos Aires (Fuente: Depto Epidemiología GCBA).
- 20 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N°3
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Figura 15: Neumonias en la ciudad de Buenos Aires (Fuente: Depto Epidemiología GCBA).
Según los datos obtenidos por el Departamento de Epidemiología del Gobierno de la Ciudad de Bue-
4500
4000
3500
Semana 24: Cambio en la modalidad
de vigilancia. De fase contención a
fase mitigación.
Semana 26: Liciencia a grupos de riesgo.
Semana 27: Adelanto del receso escolar.
Tratamiento a todos los casos sospechosos.
Casos
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Semanas
Figura 16 (Fuente: Depto Epidemiología GCBA).
- 21 -
El Desafío de la Gripe
nos Aires, los casos de ETI y neumonías reportados en el 2009 superaron ampliamente las referencias
históricas (2006-2009; figura 14 y 15).
En la figura 16, se observa la marcha de la pandemia según las medidas adoptadas para su control.
Por otra parte, se confirmaron 538 personas fallecidas asociadas a la influenza pandémica. El mayor número de casos ocurrió entre el 26 de junio y el 7 de julio, y el último fallecimiento de un caso confirmado ocurrió el 20 de agosto de 2009. El grupo de edad más afectado son los adultos de 50 a 59 años
3,00
2,84
2,50
1,98
2,00
1,00
1,7
1,7
1,54
1,4
1,43
1,2
1,14
1,00
0,46 0,5
0,50
1,1
1,0
0,6
0,00
0a9
10 a 19
20 a 29
30 a 39
40 a 49
50 a 59
más de 60
Figura 17: Distribución de fallecidos confirmados según grupos de edad y sexo. Tasas por cien mil hab. (Fuente: MSAL)
de edad. Si bien no existen diferencias globales según el sexo, se observó una diferencia entre las tasas
por grupo de edad: el grupo de 20 a 29 años es el que mayor diferencia presenta, en el cual las mujeres superan a los varones en un 80% (p<0.001). Esta relación se invierte a favor de los varones en los
grupos entre 40 a 59 años (figura 17).
De acuerdo a las nuevas recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para el monitoreo
de la pandemia y sobre el seguimiento de 4 indicadores (tendencia, intensidad, dispersión geográfica e
impacto en los servicios de atención de salud) en la SE 37, nuestro país se encontraba con:
•
una dispersión geográfica generalizada (casos en todas las provincias del país);
•
una tendencia decreciente de la actividad de enfermedad respiratoria (ETI);
•
una intensidad actual leve de actividad de ETI, ya que los casos salieron de la zona de brote
(36,6 casos/10.000 hab en el pico de la circulación vs 6,1/10.000 hab en la SE 37);
- 22 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N°3
•
un impacto bajo en los servicios de salud, es decir, la demanda de atención sanitaria no es
superior a los niveles normales.
En la situación actual de nuestro país, con casos en todas las provincias, es importante conocer las definiciones de cada situación clínica, las que aún siguen vigentes y deben considerarse principalmente en
todo paciente que es hospitalizado con una infección respiratoria.
a. Caso sospechoso: toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un
espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía.
b. Contactos estrechos: son aquellas personas que hayan cuidado a y/o convivido con un caso confirmado o sospechoso de virus de influenza A (H1N1) o haya estado en un lugar donde existió una
alta probabilidad de contacto con secreciones respiratorias de una persona infectada. Los ejemplos
de contacto estrecho incluyen besos, abrazos, compartir elementos de cocina, exámenes médicos
o cualquier contacto entre personas que hayan estado expuestas a secreciones respiratorias de los
casos. No se incluyen actividades como caminar, sentarse enfrente o permanecer en una sala de espera con una persona infectada.
c. Enfermedad tipo influenza (ETI): aparición súbita de fiebre superior a 38°C, más tos o dolor de garganta y ausencia de otras causas.
d. Definición de IRAG (Infección respiratoria aguda):
•
>5 años: aparición súbita de fiebre superior a 38°C, más tos o dolor de garganta y disnea o dificultad para respirar.
•
<5 años: sospecha clínica de neumonía o neumonía grave o muy grave y requiera hospitalización.
e. Caso confirmado: todas las características del caso sospechoso más el diagnóstico de laboratorio
confirmado de virus de Influenza A (H1N1) por cultivo viral o PCR
Período de Incubación: se desconoce; se estima un rango de 1 a 7 días (más probablemente entre
1 y 4 días).
Periodo de contagiosidad: desde un día antes hasta 7 días después del inicio de los síntomas o
hasta la resolución clínica del cuadro agudo. La persistencia de tos secundaria a hiperreactividad bronquial no debe considerarse como caso clínico no resuelto. Los niños y los inmunocomprometidos pueden contagiar por periodos más largos al igual que los pacientes graves.
Precauciones para evitar el contagio y la diseminación: hasta 7 días desde el comienzo de los
síntomas o bien hasta la resolución clínica de los mismos.
Es necesario tener en cuenta que las pandemias no solo pierden la característica “estacionalidad” pre-
- 23 -
El Desafío de la Gripe
sentándose en cualquier época del año, sino que suelen manifestarse en forma de “olas” con picos periódicos y que pueden extenderse por 5 años, de acuerdo a lo que hemos aprendido de las pandemias
del siglo XX. Pero también es importante considerar que, como ocurrió en las pandemias del siglo pasado, existe la posibilidad de que las próximas “olas” sean de mayor impacto que la primera. Es cierto
que contamos con recursos y estrategias diferentes que en aquellos primeros años del siglo XX (mayor
Pandemic Influenza Phases
PHASE 5-6/
PANDEMIC
PHASE 4
POST PEAK
POST
PANDEMIC
PHASES 1-3
TIME
PREDOMINANTLY
ANIMAL
INFECTIONS:
FEW HUMAN
INFECTIONS
SUSTAINED
HUMAN TO
HUMAN
TRANSMISSION
WIDESPREAD
HUMAN
INFECTION
POSSIBILITY
OF RECURRENTE
EVENTS
DISEADE
ACTIVITY AT
SEASONAL
LEVELS
Figura 18: fases prepandémicas, pandémicas y post-pandémicas según la OMS
capacidad de hospitalización, unidades de cuidados intensivos, sistemas de asistencia respiratoria mecánica, antibióticos y vacunas, entre otros) pero debemos estar alertas y seguir de cerca el comportamiento del virus AH1N1 (figura 18 y 19).
Aspectos clínicos de la gripe estacional y pandémica
La gripe es una enfermedad respiratoria altamente contagiosa, que se adquiere principalmente por vía
inhalatoria. La forma de presentación clínica de la gripe es amplia. Durante algunas epidemias, las formas sintomáticas pueden ser tan frecuentes como las asintomáticas. La severidad también es variable,
desde una rinitis leve o faringitis hasta la infección respiratoria baja (primaria o viral, y secundaria o bacteriana) con complicaciones multisistémicas y muerte.
- 24 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N°3
C 1957-1963, United States
D 1968-1970, England and Wales
45%
45%
10%
Percentage of Total Mortalilty
per Period
Percentage of Total Mortalilty
per Period
B 1918-1919, Copenhagen
Percentage of Total Mortalilty
per Period
A 1889-1892, London
Percentage of Total Mortalilty
per Period
Mortality Distributions and Timing of Waves of Previous Influenza Pandemics.
60%
35%
5%
28%
29%
43%
85%
15%
Figura 19: Mortalidad en las diferentes “olas” de las pandemias (de Miller M et al. NEJM 2009;360:25)
- 25 -
El Desafío de la Gripe
Los síntomas clásicos de la gripe incluyen la aparición súbita de fiebre alta (≥38ºC) con escalofríos,
mialgias, cefalea, odinofagia, tos seca y decaimiento, luego de un período de incubación de uno a cuatro
días. La fiebre es el signo más característico y puede superar los 40º C en la cuarta parte de los pacientes. Los signos y síntomas suelen extenderse durante tres o cuatro días, pero la tos y el decaimiento
pueden persistir una a dos semanas más después de la desaparición de la fiebre.
En los adultos sanos la enfermedad puede tener manifestaciones floridas; además de los síntomas mencionados, también pueden presentar síntomas en la vía aérea superior (obstrucción y descarga nasal, estornudos) e inferior (tos no productiva, dolor retroesternal), fotofobia, lagrimeo, sensación de quemazón
ocular y dolor a la movilización de los ojos pueden ser otras manifestaciones.
Síntomas
Resfrío
Gripe
Fiebre
Rara
Elevada (≥38º C)
Cefalea
Rara
Importante
Mialgias
Leves
Usuales
Astenia/Decaimiento
Leve
Prominente
Postración
Nunca
Precoz y marcada
Congestión nasal
Común
A veces
Estornudos
Común
A veces
Odinofagia
Común
A veces
Tos
Seca; luego catarral
Común; seca y moderada
Cuadro 2: Diferencias entre la gripe y el resfrío común
En ocasiones suele confundirse a la gripe con el resfrío común. Además de responder a diferentes etiologías, la fiebre y la astenia son raros en el resfrío (cuadro 2).
Es interesante destacar que la gripe pandémica mostró una frecuencia más elevada que lo habitual de
síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea) los que llegaron a representar el 25% de los síntomas observados en series de casos de USA y Mexico. Sin embargo, en nuestro país estas manifestaciones fueron menos notorias (figura 20).
- 26 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N°3
Fiebre
91
Cefalea
59
Tos Moderada
58
Coriza
53
Mialgia
47
Dolor Garganta
42
Postración
23
Nauseas
17
Tos Intensa
14
Vómitos
12
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Figura 20: Frecuencia de síntomas en casos confirmados de Influenza A (H1N1) - Abril-Junio 2009 n= 1.826. (Fuente MSAL).
Si bien los síntomas de la gripe pueden ser producidos por otros virus u otros microorganismos, diversos estudios han demostrado que durante la época de circulación del virus de influenza en la comunidad, aquellos pacientes que presentan la denominada Enfermedad Tipo Influenza, se correlaciona en más
del 70% de los casos con diagnóstico virológico de esta enfermedad.
La gripe en los grupos de riesgo
Existen ciertos grupos de pacientes que tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones relacionadas
con el virus de la gripe.
La gripe estacional suele afectar con mayor frecuencia a las personas mayores de 65 años, adultos y niños
con enfermedades pulmonares y cardíacas crónicas, enfermedades renales, trastornos metabólicos, hemoglobinopatías, inmunosupresión, y las embarazadas que cursen su segundo o tercer trimestre del
embarazo durante la época de epidemia.
En los mayores de 65 años, si bien la tasa de ataque es del 10%, la tasa de hospitalización es mayor, sobre
todo durante grandes epidemias, y puede ser diez a cincuenta veces superior que en los adultos de 20
a 40 años. La edad aumenta la tasa de mortalidad aproximadamente veinte veces; si a ella le sumamos
alguna condición clínica de riesgo, la incidencia puede ser treinta veces mayor. Durante una epidemia, el
- 27 -
El Desafío de la Gripe
90% de las muertes por gripe y neumonía se producen en los ancianos. Solamente en los EE.UU en cada
temporada la gripe provocó un incremento de la mortalidad, fundamentalmente por neumonía, de entre
10.000 y 40.000 casos/año. En los ancianos, por otra parte, la enfermedad puede presentarse solo con
decaimiento, fiebre y confusión.
A
45,0
40,0
35,0
% With Influenza
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
<5
5-9
10-14
15-19
20-24
25-28
30-34
35-38
40-44
45-48
50-54
55-58
60-64
65-69
70-74
>75
Age group y
Figura 21: Impacto de la gripe Española según grupo de edad. (De Brundage JF and Shanks GD. Emerg Infect Dis 2008;14:1193
Es curioso observar que durante las pandemias, este grupo de pacientes habitualmente de riesgo para
la gripe estacional, ha sido poco afectado por los nuevos virus pandémicos (figura 13 y 21).Y hemos podido comprobarlo durante la actual pandemia, en la cual menos del 5% de los afectados pertenecían al
grupo de >60 años.
En el otro extremo se encuentran los niños, que son los que con más frecuencia padecen esta infección. La tasa de ataque de la gripe estacional oscila entre el 10% y el 40%, siendo el grupo de 1 - 4 años
el más afectado. Asimismo las complicaciones de la influenza que derivan en la hospitalización son más
frecuentes en este último grupo etario ocupando el segundo lugar luego de los gerontes. La tasa de internación en niños de 0 a 4 años con alguna condición de riesgo para complicación de la influenza es
de 500 cada 100.000 y en aquellos de la misma edad sin condiciones de riesgo es de 100 cada 100.000.
Se estima que durante cada epidemia de gripe, uno de cada cinco mil niños menores de 4 años fallece
como consecuencia de la influenza A y B. Estudios recientes han demostrado que en los niños menores de 2 años sin enfermedades predisponentes, las tasas de hospitalización por infecciones respirato-
- 28 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N°3
rias agudas son similares a las de los niños de 5 a 17 años con enfermedades predisponentes y a las de
los mayores de 65 años.
Es importante tener en cuenta, además, que los niños a diferencia de los adultos, suelen tener una excreción viral más prolongada (3 a 7 días).
El embarazo incrementa el riesgo de complicaciones y muerte por influenza, sobre todo en el segundo
y tercer trimestre. La tasa de internación para las embarazadas en este período es similar a la de las personas con condiciones de riesgo, probablemente debido a una disminución de la capacidad vital, entre
otras causas. Es de enorme importancia señalar el impacto que ha tenido la gripe pandémica por el
virus AH1N1 en este grupo de riesgo. En una publicación reciente sobre la experiencia en EE.UU con
34 embarazadas con confirmación de gripe AH1N1, 11 de ellas requirieron hospitalización y 6 de ellas
fallecieron (4 en el 3er trimestre) todas con neumonia viral primaria y SDRA. La tasa de internación en
las embarazadas (32,4%; 95% IC, 17,4 – 50,5) fue más común que en la población general (4,2%; 95% IC
3,7 – 4,8).
Es ampliamente conocido que los individuos con diabetes pertenecen a los grupos de riesgo para las
complicaciones de la gripe. Se estima que tienen 1,7 veces más riesgo de morir por neumonía e influenza que la población normal durante las epidemias. Asimismo, los fumadores tienen riesgo elevado
de infección sintomática y asintomática por el virus de influenza; más aún, otros estudios han observado
que la severidad de la enfermedad es mayor en los fumadores. Los huespedes inmunocomprometidos
también son afectados por la gripe y además de sufrir cuadros de mayor severidad, son capaces de
tener más días de excreción viral (2 o más semanas) lo que favorece la diseminación del virus. En la pandemia actual, se ha observado que los obesos son un grupo susceptible de padecer formas graves de la
gripe, en especial aquellos con un BMI >30. Se desconocen las razones que explican este fenómeno.
Complicaciones de la gripe
Para comprender y valorar adecuadamente el impacto de la gripe en la población, es esencial recordar
que muchas de las complicaciones (en particular las no respiratorias) ocurren luego del cuadro gripal
convencional. Como mencionamos en el apartado sobre la vigilancia de la gripe, ciertas manifestaciones pueden expresarse dentro de los 15-30 días posteriores a la ETI; un ejemplo de ello son las internaciones por insuficiencia cardíaca, eventos coronarios y/o cerebrovasculares, entre otros.
Con una finalidad práctica, las complicaciones de la gripe pueden ser divididas en dos grandes grupos:
respiratorias y no respiratorias (cuadro 3).
- 29 -
El Desafío de la Gripe
Respiratorias
No respiratorias
Sinusitis, otitis media, croup
Trastornos del ECG
Bronquitis aguda
Insuficiencia cardíaca, descompensación de la enfermedad coronaria.
Neumonía viral primaria
Miocarditis
Neumonía bacteriana secundaria
Enfermedad cerebrovascular, encefalitis
Exacerbación del asma
Síndrome de Reyé
Exacerbación de EPOC
Descompensación de la diabetes
Cuadro 3. Complicaciones de la gripe
El croup y la otitis media aguda son más frecuentes en los niños que en los adultos. El croup se observa
en un 15% de los niños menores de 4 años y la incidencia de otitis media aguda asociada a Influenza A
y B es del 28% en los niños que no tienen anticuerpos protectores y se ha observado en más del 50%
de los menores de 4 años con influenza A.
La bronquitis aguda es la complicación más frecuente y se observa en un 30% de los pacientes con influenza, especialmente en aquellos con enfermedades crónicas.
La neumonía se ha identificado en hasta el 38% de los pacientes con influenza A y en más del 10% de
los pacientes con influenza B. Existen dos tipos de presentación: la neumonía viral primaria y la neumonía secundaria o bacteriana. La neumonía primaria o viral puede observarse como complicación principalmente en los ancianos, en las personas con enfermedades cardiopulmonares y en las embarazadas,
pero también puede desarrollarse en adultos jóvenes durante las pandemias. Suele aparecer entre el tercero y quinto día de comenzada la enfermedad, y se caracteriza por fiebre, tos, disnea y cianosis. Los
pacientes pueden deteriorarse rápidamente, y la tasa de mortalidad es muy elevada en los casos de
compromiso pulmonar extenso. La neumonía secundaria o bacteriana suele aparecer luego de que los
síntomas gripales mejoran: típicamente, entre el quinto y el décimo día de evolución, el paciente comienza nuevamente con fiebre alta, esputo purulento, y en la Rx de tórax se observa una consolidación
lobar. Es una complicación muy frecuente en los casos de ancianos y de sujetos con enfermedades cardiopulmonares. Los microorganismos involucrados generalmente son el streptococcus pneumoniae, el
haemophilus influenzae y el staphylococcus aureus. Esta neumonía presenta una buena evolución con antibióticos adecuados y la tasa de mortalidad es menor que en la neumonía viral primaria. Debe advertirse, por otra parte, que durante las pandemias, el 30-50 % de los pacientes con neumonía bacteriana
suelen no tener enfermedades predisponentes.
- 30 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N°3
La gripe puede producir reagudizaciones en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), incluidos los asmáticos y los niños con fibrosis quística. De hecho, el 28% de las exacerbaciones están asociadas a la influenza A y B. Del mismo modo, durante la temporada de influenza aumenta
la incidencia de insuficiencia cardíaca en personas con enfermedad cardíaca previa.También se han descripto alteraciones electrocardiográficas en más del 80% de los pacientes que requieren internación por
influenza (la mayoría de ellas sin expresión clínica y transitorias) así como infarto de miocardio asociado
a enfermedad coronaria en personas con neumonía por influenza.Tanto la miocarditis como la pericarditis son complicaciones posibles de la influenza A y B, pero infrecuentes.
Las complicaciones neurológicas (convulsiones, encefalitis aguda, encefalopatía postinfecciosa y síndrome
de Guillain Barré) aparecen con cierta frecuencia, y es probable que sean subestimadas. Las convulsiones son observadas la mayoría de las veces en los niños, si bien también han sido descriptas en los adultos. El diagnóstico específico de una encefalitis aguda es dificultoso y requiere del aislamiento del virus.
El síndrome de Reyé es más común en niños de 2 a 16 años pero también se ha producido en adultos
algunos días después de una infección por influenza. Es más frecuente con el virus de la influenza tipo
B que con el tipo A y la tasa de mortalidad es del 10 al 40%. Otras complicaciones asociadas al virus de
influenza son el síndrome de shock tóxico, las alteraciones hematológicas (sangrado, síndrome hemofagocítico), la miositis, la rabdomiolisis, la mioglobinuria, la falla renal y la parotiditis.
Diagnóstico de laboratorio
La identificación del virus a través de técnicas de laboratorio es fundamental para el diagnóstico definitivo. La calidad y el momento en que se toma la muestra puede alterar sensiblemente el resultado. Los
hisopados o aspirados nasofaríngeos permiten el aislamiento viral o la detección de sus antígenos, ya
sea por cultivo o por técnicas de detección directas. Las muestras deben ser tomadas lo más rápidamente posible, preferentemente en los primeros tres días del comienzo de los síntomas, ya que la excreción viral (salvo en los huéspedes inmunosuprimidos) decae en los días subsiguientes. Sin embargo,
se ha observado que los pacientes que requieren hospitalización, pueden tener excreción viral hasta 57 días de iniciado el cuadro, por lo que es de utilidad obtener muestras para el diagnóstico de la enfermedad (IFI para la influenza estacional y PCR para la influenza AH1N1) aún pasado el período de 48 hs
iniciales. También son útiles para el diagnóstico el lavado broncoalveolar y el aspirado traqueal.
Si bien el “gold standard” para el diagnóstico de laboratorio es el aislamiento del virus mediante el cultivo; sin embargo, muchas veces es necesario contar con resultados suficientemente rápidos para esta-
- 31 -
El Desafío de la Gripe
blecer una conducta terapéutica o para implementar medidas de control que eviten que la enfermedad
se disemine. La inmunofluorescencia, inmunoabsorción y PCR permiten un diagnóstico más precoz de
la enfermedad, lo que facilita su correcto manejo.
Otro método de confirmación diagnóstica es el serológico, con muestras de suero pareadas: la primera
debe ser tomada lo más tempranamente posible luego de iniciados los síntomas, y la segunda durante
el período de convalecencia (diez a catorce días después). Es necesario contar con un aumento de
cuatro veces o más en el título de anticuerpos medidos por la técnica de inhibición de la hemaglutinación, ELISA, fijación de complemento o test de neutralización. La serología no nos permite realizar el
diagnóstico en la fase aguda, pero es de utilidad en la identificación de epidemias cuando las muestras
de secreciones respiratorias no se han tomado.
Prevención: la vacuna
“No existen vientos favorables para quien no sabe adonde ir”
Lucio Anneo Séneca (4 a.C – 65 d.C)
Desde hace más de cuarenta años contamos con la forma más sencilla para la prevención de la gripe:
la vacuna. La vacuna antigripal actual para la gripe estacional es inactivada y está compuesta por dos subtipos de antígenos del virus de influenza A (H1N1 y H3N2) y un tipo del virus B. En verdad, podemos
afirmar que, en la actualidad, contamos con lo que podemos llamar una “familia” de vacunas para la prevención de la gripe: virus inactivados, virus vivos atenuados, obtenidas de embriones de pollo o de cultivo celular, con o sin adyuvantes, de administración intramuscular o por vía inhalatoria) que facilitan el
control de la enfermedad.
Luego de la vacunación se desarrollan dos tipos de respuesta inmune, la celular y la humoral. A los siete
días de aplicada la vacuna, ya se observan anticuerpos protectores y una respuesta celular mediada por
los linfocitos T citotóxicos. La inmunidad adquirida mediante la vacuna inactivada persiste durante diez
a doce meses.
Las recomendaciones actuales para la aplicación de la vacuna antigripal, están dirigidas especialmente a
dos grupos: las personas que tienen mayor riesgo de padecer las complicaciones de la influenza y las que
pueden transmitir la enfermedad a personas de alto riesgo. Existe un tercer grupo que incluye a todo
aquel que desee evitar la enfermedad (cuadro 4) .
- 32 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N°3
1. Personas de alto riesgo para complicaciones de la gripe:
•
Personas ≥65 años (*).
•
Residentes de instituciones de cuidados prolongados (hogares, geriátricos).
•
Adultos y niños con enfermedades pulmonares o cardíacas crónicas.
•
Adultos y niños con enfermedades metabólicas (incluida diabetes mellitus), renales, hemoglobinopatías,
o inmunosupresión (incluidos pacientes con VIH).
•
Niños y adolescentes menores de 18 años que reciben aspirina en forma crónica.
•
Mujeres que cursarán su segundo o tercer trimestre de embarazo durante la temporada de gripe.
2. Personas que pueden transmitir la gripe a otras de alto riesgo:
•
Trabajadores de la salud.
•
Convivientes de personas del grupo de alto riesgo.
•
Empleados de instituciones de cuidados prolongados.
3. Otros grupos:
•
Cualquier persona que desee reducir el riesgo de padecer la enfermedad.
•
Personas que trabajen en servicios públicos esenciales (bomberos, etc.).
•
Viajeros (según el área y la época del año).
(*) Actualmente el CDC recomienda la vacunación a partir de los 50 años.
Cuadro 4. Indicaciones de la vacuna antigripal estacional
En regiones de clima templado, una dosis de vacuna debe ser aplicada anualmente durante el otoño. Sin
embargo el CDC recomienda vacunar aún durante el invierno y en presencia de circulación del virus
de influenza, a todos los individuos de riesgo que sean identificados y a toda persona que vaya a ser internada en una comunidad cerrada (ej: geriátricos) y que no hayan sido previamente inmunizados. Es
decir que la vacunación antigripal con la vacuna estacional puede extenderse, en circunstancias especiales como las mencionadas, más allá de la época otoñal si fuese necesario.
- 33 -
El Desafío de la Gripe
En la infancia, la vacuna puede aplicarse desde los 6 meses de vida. Se deben indicar dos dosis separadas por cuatro semanas a los menores de 9 años que reciban la vacuna antigripal por primera vez para
alcanzar un nivel de anticuerpos adecuado; para estos niños siempre debe emplearse una vacuna con
virus partidos (split, subunit o subvirion) por su menor reactogenicidad. Las dosis de la vacuna según la
edad, se detallan en el cuadro 5.
Cuadro 5. Dosis de la vacuna antigripal
Grupo etario
Tipo de vacuna
Dosis
No. de dosis
Administración
6-35 meses
Split solamente
0,25 ml
1 o 2*
IM
3-8 años
Split solamente
0,50 ml
1 o 2*
IM
9-12 años
Split solamente
0,50 ml
1
IM
> 12 años
Whole o split
0,50 ml
1
IM
* Dos dosis, si no fue inmunizado previamente, separadas por 4 semanas
Eficacia y efectividad de la vacuna
La gripe continúa siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad, con enormes implicancias
en la salud pública. Muchas de las muertes podrían prevenirse si la vacuna se utilizara adecuadamente;
sin embargo, en la actualidad es una práctica de prevención poco utilizada. En este aspecto, el rol de los
profesionales de la salud es esencial: en la Argentina, durante las campañas de vacunación masivas realizadas entre 1993 y 1998, hemos observado que sólo entre el 15-30% de las personas acudían a recibir la vacuna antigripal por indicación médica.
Existen dos maneras de establecer la utilidad de una vacuna. Una de ellas (eficacia) se mide en términos de reducción de la enfermedad, confirmada por métodos de laboratorio. La otra (efectividad) se determina por parámetros clínicos muy importantes pero menos específicos tales como la reducción en
la hospitalización por neumonía y las muertes relacionadas. Ambas, la eficacia y la efectividad, dependen
de varios factores a saber:
- 34 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N°3
a) la correlación que exista entre la cepa circulante en la comunidad y las cepas incorporadas en la vacuna,
b) la edad y la inmunocompetencia de la población que recibe la vacuna,
c) la exposición previa a los diferentes tipos de virus de influenza.
La eficacia y la efectividad clínica de la vacuna antigripal varían entre un 30 a un 80%, y pueden ser evaluadas por diferentes resultados: a) prevención de la enfermedad, b) prevención de la hospitalización por
neumonía, c) disminución de la mortalidad en el anciano y d) control de otras situaciones como el absentismo laboral y escolar, consultas médicas, etc.
a) Prevención de la enfermedad
Muchos estudios realizados con reclutas, trabajadores de la salud, estudiantes, empleados de fábricas, etc. han demostrado que la eficacia de la vacuna en la reducción de los casos de gripe confirmados por laboratorio es del 70 al 90%. Cuando la correlación con el virus circulante es pobre, la
eficacia puede ser del 40 al 60%. En el grupo de los mayores de 65 años, la efectividad de la vacuna
para prevenir la gripe es del 30 al 60%; en los ancianos residentes en geriátricos, la vacuna es más
efectiva en la prevención de la enfermedad grave y sus complicaciones.
b) Prevención de internaciones por neumonía y prevención de muerte por influenza
El riesgo de internación y complicaciones por influenza es mayor para las personas de más de 65
años y para aquellos grupos con condiciones de riesgo de cualquier edad. La vacuna antigripal previene entre el 30 y el 70% de las internaciones por neumonía e influenza de los ancianos que no viven
en geriátricos. Para las personas que conviven en comunidades cerradas, como los hogares de ancianos o centros de cuidados prolongados, la efectividad en la prevención de las internaciones por
neumonía es del 50 al 60%, y asciende al 80% para la prevención de las muertes.
Es interesante destacar que varios estudios con la vacuna inactivada han demostrado que la misma
otorga beneficios en otras situaciones: a) reducción de las internaciones por cualquier condición respiratoria (39%), b) disminución de las internaciones por insuficiencia cardíaca (27%), y c) reducción
de las muertes por diferentes causas (27 a 75%).
En un estudio llevado a cabo en nuestro país, evaluamos la efectividad de la vacuna en la prevención
de las internaciones por neumonía, durante las campañas de vacunación antigripal dirigidas a las personas pertenecientes al INSSJP. En 1993, las personas mayores de 65 años vacunadas tuvieron un 38%
menos de internaciones por neumonía, comparadas con las que no se habían vacunado. En los años
siguientes (94 a 98) la vacuna previno del 45% al 30% de las internaciones por neumonía. La correlación entre las cepas circulantes y las de la vacuna fue buena en 1993, pero entre 1994 y 1996 el
componente H3N2 de la vacuna no coincidió con el del virus salvaje. De todas maneras, se produjo
- 35 -
El Desafío de la Gripe
una sistemática reducción en la tasa de hospitalización por neumonía en el grupo de personas vacunadas, durante los años de la evaluación. Es probable que si se hubiera determinado la eficacia relacionada con las neumonías causadas exclusivamente por el virus de la gripe, esta reducción hubiera
sido mayor.
c) Otras situaciones
•
Adultos sanos: La efectividad clínica de la vacuna contra el virus de influenza ha sido valorada en
diversos estudios en adultos sanos. A través de ellos se demostró que la vacuna reduce entre un
25% y un 40% los episodios de infecciones respiratorias altas, y más del 40% de las consultas médicas por infecciones respiratorias altas. Considerando el efecto de la gripe en la productividad,
desde hace más de 30 años se han llevado a cabo experiencias con el fin de evaluar el impacto
de la vacunación en la reducción del ausentismo laboral. De acuerdo a ellas, se ha observado una
reducción del 43% en los días laborales perdidos por infecciones respiratorias altas y entre un
40% a 75% de reducción del absentismo por sindrome tipo influenza. Además, los análisis de
costo-efectividad de la vacuna antigripal en el ámbito laboral, estiman que por cada trabajador
vacunado se ahorran aproximadamente U$D 15-50.
•
Personal de la salud: existen varias experiencias que demuestran la utilidad de vacunar a los trabajadores de la salud. En ellas se ha demostrado que la efectividad de la vacuna es cercana al 90%
y que la implementación de campañas de vacunación en el ámbito hospitalario permite reducir
el absentismo laboral ocasionado por la enfermedad en un 40 a 50%. Además, los individuos vacunados que igualmente enferman, tienen menos capacidad de excreción viral que aquellos no
vacunados previamente, situación de gran importancia epidemiológica. Por otra parte, también
se ha observado que la vacunación antigripal en profesionales de la salud que se desempeñan en
centros de cuidados prolongados de adultos mayores, disminuye la mortalidad por influenza en
este grupo de riesgo.
•
Diabéticos: en una interesante experiencia llevada a cabo en Inglaterra, se observó que la administración de la vacuna antigripal reduce en un 79% las internaciones por enfermedad descompensada en los pacientes diabéticos, durante la época de influenza.
•
Otitis media: parecería útil administrar la vacuna para prevenir otitis media en niños durante la
época de influenza. Especialmente se beneficiarían aquellos con episodios recurrentes.
- 36 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N°3
Seguridad de la vacuna
Numerosos estudios han demostrado la ausencia de efectos adversos severos relacionados con la vacuna antigripal. Las reacciones adversas más frecuentemente relacionadas con la vacuna antigripal son
las locales (eritema, tumefacción y dolor) que se resuelven normalmente en 48 hs. Las reacciones sistémicas (fiebre, mialgias y decaimiento) son poco frecuentes y comienzan entre seis y doce horas luego
de la vacunación.
Los efectos adversos relacionados con la vacuna fueron también estudiados durante las campañas de
inmunización antigripal en la Argentina. Se evaluó una muestra aleatoria de aproximadamente 5.000
personas por año, que fueron vacunadas en 1994, 1996 y 1998 y se los interrogó telefónicamente siguiendo un cuestionario preestablecido por personal entrenado, durante los siete días siguientes a la
aplicación de la vacuna. Del total de sujetos evaluados, un 5,7%, un 12,6% y un 11,2% tuvo alguna reacción secundaria en 1994, 1996 y 1998 respectivamente. La reacción más frecuentemente registrada fue
el dolor local y el decaimiento.
Las contraindicaciones de la vacuna antigripal son escasas y comprenden a las personas con alergia
grave a las proteínas del huevo (puesto que se fabrica en embriones de pollo), a las personas con alergia al timerosal (que es utilizado en algunas formulaciones como conservante) y a aquellas con antecedentes de síndrome de Guillain-Barré. Una contraindicación relativa es la presencia de un cuadro febril,
el que debe estar resuelto antes de la vacunación para no enmascarar otras etiologías. Las personas con
cuadros que afecten las vías aéreas superiores pueden recibir la vacuna.
La vacuna antigripal puede ser administrada con otras vacunas sin aumentar la incidencia de efectos colaterales, aunque deben aplicarse en sitios diferentes. Una excepción es la administración conjunta con
la vacuna DPT (difteria, tétanos, pertussis) con la cual sí puede tener efectos adversos aditivos, por lo
que en algunos países recomiendan el uso de la vacuna acelular de pertussis (DPaT) en los niños menores de 9 años que deben vacunarse contra la gripe.
Vacunas para enfrentar a la Pandemia
La aparición de la nueva pandemia de virus AH1N1 ha planteado un serio desafío para su control.Ya el
surgimiento del virus de la gripe aviar AH5N1 despertó la preocupación sobre la posibilidad de elaborar en tiempo y en forma una vacuna adecuada para enfrentar una eventual pandemia.
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El Desafío de la Gripe
Los aspectos críticos en la elaboración de una vacuna pandémica son:
a) Determinar la patogenicidad del virus frente a los huevos embrionados (ej: el virus AH5N1 era letal
para los huevos embrionados, por lo cual fue necesario desarrollar una técnica – genética reversa que atenuara su virulencia);
b) la variación en la concentración de antígeno vacunal (ej: usualmente la concentración de cada componente del virus de la vacuna estacional es de 15 μg y se han probado diferentes concentraciones
para la vacuna pandémica, que van de los 3,75 a los 90 μg, con el fin de contar con la menor cantidad de antígeno capaz de generar protección).
c) Establecer el número de dosis a administrar.
d) Uso de adyuvantes para mejorar la inmunogenicidad (ej: MF59 y AS03)
e) Administración por vías alternativas (ej: vía intradérmica, inhalatoria).
f) Desarrollo en líneas de cultivo celular (MDCK, Células Vero).
g) Elaboración de una vacuna a virus vivo atenuado.
Actualmente, una vez definida la cepa pandémica, se ha fabricado una vacuna monovalente (un sólo
componente, que es el actual virus AH1N1) para administrarse a los grupos considerados de riesgo, y
se planea producir en el futuro inmediato una vacuna trivalente (como la vacuna estacional) que incluya
al virus pandémico. Es decir, como la circulación del virus estacional AH1N1 ha prácticamente desaparecido pues ha sido desplazado por el virus AH1N1 pandémico, el componente de ese tipo de virus A,
formará parte de la vacuna monovalente estacional. En el mes de septiembre de 2009, la OMS sugirió
la preparación de una vacuna estacional trivalente con la siguiente composición:
n
A/California/7/2009 (H1N1)- like virus
n
A/Perth/16/2009 (H3N2) -like virus
n
B/Brisbane/60/2008 -like virus.
Las vacunas pandémicas monovalentes aprobadas por la FDA se detallan en el siguiente cuadro (cuadro 6):
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Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N°3
Cuadro 6: Vacunas monovalentes aprobadas por la FDA (EE.UU). Fuente: MMWR, 9 de Octubre 2009
TABLE. Influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccines approved for use in the United States,
October 6, 2009
Mercury content
Vaccine type Manufacturer
Presentation
(µg Hg/0.5 mL dose) Age group
No. of doses Route
Inactivated
0.25 ml prefilled
syringe
0.5 mL prefilled
syringe
5.0 mL multidose vial
0.5 mL pre-filled
syringe
0.5 ml prefilled
syringe
5.0 mL multidose vial
0,2 - mL sprayer
0
6-35 mos
2
Intramuscular
0
25.0
25.0
<1.0
≥36 mos
≥6 mos
≥6 yrs
≥4 yrs
1 or 2
1 or 2
1 or 2
1 or 2
Intramuscular
Intramuscular
Intramuscular
Intramuscular
0
≥18 yrs
1
Intramuscular
24.5
0
≥ 18 yrs
2-49 yrs
1
1 or 2
Intramuscular
Intranasal
Inactivated
Sanofi Pasteur
Inactivated
Novartis Vaccines
and Diagnostics
Limited
CSL Limited
LAIV
Medimmune LL C
Todas las vacunas aprobadas para su aplicación en USA son elaboradas en embriones de pollo y no
contienen adyuvantes.
Por su parte la EMEA, contraparte de la FDA en Europa, ha aprobado las siguientes vacunas monovalentes:
n
Focetria (Novartis):
n
Pandemrix (GSK):
n
Celvapan (Baxter):
Inactivada
Inactivada
Inactivada
Huevos embrionados
Huevos embrionados
Cultivo celular
7,5 μg HA + MF59.
3,75 μg + AS03 –
(células Vero)
1- 2 dosis
con tiomersal
7,5 μg HA
1-2 dosis (1/2 de la dosis
en los <9 años)
2 dosis
Hasta el momento, los estudios llevados a cabo con las vacunas pandémicas monovalentes han mostrado
que las mismas son altamente inmunogénicas, desarrollando títulos protectores con una sola dosis en
más del 80% de los individuos vacunados. Aunque parecería que los menores de 9 años deberían reci-
- 39 -
El Desafío de la Gripe
bir 2 dosis, el objetivo es vacunar a la mayor cantidad de individuos para tener a la mayoría de la población de riesgo protegida con al menos una dosis.
En nuestro país, los dos objetivos planteados para enfrentar la nueva pandemia mediante la vacunación,
persiguen disminuir la morbimortalidad ocasionada por el virus AH1N1 y mantener el funcionamiento
del sistema de salud. Para ello se definieron los siguientes grupos de riesgo, elegidos de acuerdo al impacto observado en nuestro país, para recibir la vacuna antigripal monovalente pandémica:
Personal de la Salud
Embarazadas
Obesos mórbidos
<5 años (sanos)
6 meses a 64 años con factores de riesgo
a. Personal de la salud: que asista o esté en contacto directo con pacientes y/o maneje muestras respiratorias.
b. Embarazadas en cualquier trimestre de la gestación: con cualquier vacuna disponible. También incluye a las puérperas hasta los 6 meses del parto, para proteger indirectamente al niño menor de 6
meses que no puede recibir la vacuna (y representaron el grupo de mayor mortalidad de los menores de 5 años). Además, las puérperas presentaron mayor mortalidad que la población general.
c. Obesidad mórbida: BMI mayor igual a 40.
d. Niños de 6 meses a 4 años: independientemente de los factores de riesgo.
e. Niños y adultos de 6 meses a 64 años (inclusive): con los siguientes factores de riesgo:
-
-
- 40 -
Lactantes pretérminos, edad gestacional menor a 36 semanas o peso menor a 2000 mg al nacer.
Retraso Madurativo severo.
Síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congénitas severas
Enfermedad respiratoria (Hernia Diafragmática, Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica, Enfisema Congénito, Displasia Broncopulmonar, Enfisema, pacientes traqueostomizados, bronquiectasias).
Asmáticos
Cardiopatías congénitas (excepto CIA aislada o prolapso de válvula mitral sin insuficiencia)
Trasplantados de órganos sólidos o tejido hematopoyético
Enfermedad Oncohematológica hasta 6 meses posteriores a la remisión completa
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N°3
-
Tumor de órgano sólido en tratamiento
IRC en diálisis
Inmunodeficiencia congénita o adquirida
Utilización de medicación inmunosupresora o corticoides a altas dosis (mayor a 2 mg/kg/dia de
metilprednisona o su equivalente por mas de 14 días).
Diabéticos.
Insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronária, reemplazo valvular o valvulopatía.
Es importante destacar que las personas pertenecientes a los grupos de riesgo deben ser vacunadas independientemente de que hayan recibido tratamiento con antivirales (ej: oseltamivir) para la gripe A
H1N1.
Vacunación antineumocócica
De acuerdo a los datos disponibles se ha podido establecer que parte de la mortalidad asociada a las
pandemias anteriores se debió a sobre-infecciones bacterianas, particularmente producidas por Streptococcus pneumoniae. Por este motivo, y considerando que la indicación de vacuna antineumocócica
coincide en algunos de los grupos considerados “de riesgo” para recibir la vacuna antigripal, es de buena
práctica no perder la oportunidad e indicarla en esta población como parte del plan de control de la
pandemia.
Tratamiento y medidas de control
El tratamiento de la gripe estacional es principalmente sintomático: disminuir la fiebre, adecuado reposo,
alimentación e hidratación. Es conveniente emplear acetaminofeno (paracetamol) en vez de salicilatos,
por la asociación de estos con el síndrome de Reyé. Es preferible no administrar antitusivos; para la congestión nasal, la oxymetazolina es apropiada. Es importante remarcar que los antimicrobianos sólo deben
utilizarse cuando se sospeche una complicación bacteriana. Los mismos no tienen un efecto preventivo
y pueden favorecer el desarrollo de infecciones por microorganismos resistentes. Un grupo que puede
causar inquietud es el de los pacientes con enfermedades crónicas del pulmón, los cuales pueden sufrir
- 41 -
El Desafío de la Gripe
una reagudización de la enfermedad a causa de la gripe. En estos casos, y a modo de guía, cabe recordar que los antibióticos deben administrarse si existen por lo menos dos de las siguientes características: aumento de la disnea, incremento del volumen, o del aspecto purulento de las secreciones
respiratorias.
Actualmente se dispone de dos grupos de antivirales para el tratamiento de la gripe: los inhibidores de
la proteína M2 (amantadina y rimantadina), que sólo actúan frente al virus de la influenza A y los inhibidores de la neuraminidasa (zanamivir y oseltamivir), que son activos frente a ambos virus de influenza
A y B. Utilizados en las primeras 48 horas del comienzo de los síntomas, han demostrado ser efectivos
en el tratamiento de la gripe en adultos jóvenes, y son útiles para prevenir complicaciones menores
como infecciones respiratorias altas (sinusitis, bronquitis).
Los inhibidores de la proteína M2 se administran por vía oral. La amantadina puede usarse tanto en niños
como en adultos para el tratamiento y la profilaxis de la infección. En cambio la rimantadina se indica
para el tratamiento y la prevención en adultos, pero en niños solamente está aprobada (en EE.UU.)
para la profilaxis, aunque algunos expertos consideran que tambien puede utilizarse para tratamiento.
La dosis indicada es de 100 mg dos veces por día en los adultos; para niños de hasta 10 años, la dosis
es de 5 mg/kg/día, también en dos tomas. Se debe reducir la dosis en caso de reacciones colaterales o
fallo renal. Se ha observado desarrollo de resistencia durante el tratamiento con ambas drogas, por lo
que deben indicarse tratamientos cortos, suspendiendo la medicación luego de tres a cinco días o 48
horas después de la desaparición de los síntomas.
Los inhibidores de la neuraminidasa, se administran por vía inhalatoria (zanamivir) u oral (oseltamivir, 1
cápsula de 75 mg cada 12 hs). Para ambas drogas el tratamiento debe iniciarse precozmente y discontinuarlo luego de 5 días; en pacientes graves, algunos expertos recomiendan realizar tratamientos más
largos (10 días) y con dosis mayores (150 mg cada 12 hs).
Para el manejo de la gripe pandémica A H1N1 (diagnóstico, tratamiento y medidas de control) se han
elaborado consensos y recomendaciones de fácil acceso y a los que remitimos para una mejor aplicación, ya que excede los objetivos de este capítulo, que sólo intenta ofrecer un mirada global de la gripe
estacional y pandémica. Sin embargo, destacamos los siguientes aspectos:
a. Criterios de internación
La internación se debe considerar en todo paciente que presente:
Hipoxemia
Patología pulmonar bilateral
Dificultad respiratoria
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Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N°3
b. Algoritmo de manejo: (figura 22)
Algoritmo Adaptado para Adultos Hospital Posadas Bs. As.
Casuística de 15 casos presentado preliminar en reunión Expertos del Ministerio de Salud 23-6
Caso sospechoso de influenza - Síndrome agudo respiratorio febril
Fiebre > 38, cefalea, tos, resfrío, dolor de garganta, astenia
Registrar saturometría, auscultación, tiempo de evolución y Co-morbilidad (asma, embarazo, obesidad, etc.)
Saturación > 96%
No Saturómetro:
Taquipnea >22
Dolor Torácico
No Crepitantes
Crepitantes
Rx de Tórax
Con
Co-morbilidad
Sin
Co-morbilidad
Si los infiltrados son de poca
jerarquía y las condiciones
sociales y de accesibilidad al
Hospital son adecuadas.
Saturación < 96%
Rx de Tórax
Infiltrado bilateral o
unilateral de jerarquía
Oseltamivir + AMS + Claritromicina Oseltamivir + AMS + Claritromicina
Según Guía Neumonía Aguda Comunidad* Según Guía Neumonía Aguda Comunidad*
< 48 Hs.
de síntomas
Oseltamivir
*AAM, AAMR, SAM, SADEBAC, SADI, SATI, SAV, MSAL
Domicilio con pautas
de Alarma
(Fiebre persistente,
Disnea, etc.)
Domicilio con pautas
de Alarma, consultar al
hospital a las 11 hs. del día
sig. en Aislamiento Respiratorio.
INTERNACIÓN
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El Desafío de la Gripe
Comentario final
En los últimos años, el reconocimiento de la importancia de la influenza como enfermedad emergente
y reemergente, se ha incrementado progresivamente en todo el mundo. El impacto de la gripe estacional habitual es enorme y debe tenerse presente que no es una enfermedad banal y que existen medidas de prevención efectivas como las vacunas.
La experiencia ha demostrado que nuevas cepas de influenza pueden emerger de sus reservorios en animales, diseminándose invariablemente en la población humana y produciendo una pandemia, como la
que nos toca vivir en esta primera década del siglo XXI.
Los objetivos de un programa de control deben focalizarse en la reducción del impacto social de la
gripe y la morbilidad y mortalidad causada por la enfermedad durante las epidemias anuales y actualmente en el curso de la nueva pandemia que afecta al mundo entero. En ese sentido, la OMS ha establecido grupos especiales de trabajo en algunos países de América, Asia y Europa para desarrollar planes
que permitan enfrentar la pandemia y ha promovido el desarrollo de la vigilancia epidemiológica en varias regiones del mundo que permiten identificar la aparición de nuevos virus de influenza. Estos esfuerzos nacionales e internacionales y la colaboración entre los países de las diferentes regiones, son
esenciales para disminuir el impacto y la morbilidad y mortalidad de la pandemia de gripe que el nuevo
milenio nos ha obligado a enfrentar tempranamente.
Es necesario destacar, por otra parte, que por primera vez en la historia contamos con una serie de recursos técnicos y posibilidades de comunicación y organización casi inmediatas, con los cuales podemos
seguir el comportamiento de este nuevo virus casi diariamente y comprender mejor a quienes afecta
y de qué modo, de manera de implementar las medidas de cuidado más apropiadas. Las dificultades y
desafíos que estamos obligados a enfrentar en estos días con motivo de la pandemia de gripe A (H1N1)
son una oportunidad única para poner en práctica tanto los conocimientos que disponemos, los recursos médicos (como la vacuna antigripal y los antivirales) y técnicos con los que contamos, así como la
capacidad de comunicar (alertando y enseñando, pero sin atemorizar) como algunas de las herramientas que tenemos en nuestras manos para enfrentar un problema de tamaña magnitud como nos plantea hoy una nueva pandemia.
“Antes que acumular las preocupaciones y las dificultades sobre mi
cabeza, es mejor amontonarlas bajo mis pies; así me servirán como
plataforma para lanzarme con más ímpetu hacia lo Alto”
Igino Giordani (1894 – 1980)
- 44 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N°3
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