XII Slalom Ciudad de Plasencia Fecha límite: Hora:

Dorsal
XII Slalom Ciudad de Plasencia
Vea el reglamento en:
www.fexa.es
Puntuable para:
Campeonato Extremadura
de Slalom
Fecha límite: 11 de diciembre de 2014
Hora: 20:00
Datos Conductor
Nacionalidad:
Nombre
Apellidos
D.N.I.
Club
Licencia Nº:
Domicilio calle
Nº
Población
Provincia
Teléfono
E-mail
Vehículo
Coche Compartido: Si
Marca
Modelo
Matrícula
Fecha de fabricación
Categorias
Clase 1
Clase 2
No
Piso
C.P.
/ Compartido con:
Color
Cilindrada
Clase 3
CarCross
OBSERVACIONES: Trofeo Promoción SI
IMPORTE DE LA INSCRIPCIÓN: 50€
Se puede realizar transferencia o ingreso a:
- Cuenta nº: ES32 2048 1001 93 3400031515 - Entidad: Liberbank
- Titular:
Escudería Plasencia
- Importante: Reseñar en el “concepto” de la transferencia o ingreso el nombre del conductor.
Enviar este modelo de inscripción y recibo de pago a :
Contacto:
administración@escuderiaplasencia.org
Alfredo Alcón - 638857484
Fexa - administración@fexa.es
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El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos por lo que se rige el
Campeonato, los cuales debe respetar, y solicita su inscripción en el Campeonato Extremeño de Slalom 2014.
En
a
de
del 2014
Firma :