sumario

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SUMARIO
EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
ORIGINALES Y REVISIONES
Carmen García Alba. PROCESOS DE PENSAMIENTO EN ADOLESCENTES ANORÉXICAS .
9
Eulàlia Izquierdo Munuera, Eduard Fernández, Montse Sitjas, Maria Elias, David Chesa
DEPRESIÓN Y RIESGO DE DEMENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
Luis-Salvador López Herrero, Ana Pérez. LA CARA OCULTA DE LA TRISTEZA . . . . .
53
Alejandro Ávila Espada. ¿HACIA DÓNDE VA LA PSICOTERAPIA? REFLEXIONES
SOBRE LAS TENDENCIAS DE EVOLUCIÓN Y LOS RETOS PROFESIONALES DE LA
PSICOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Antonio Díez Patricio. PSICOPATOLOGÍA DE LA INTERPRETACIÓN DELIRANTE . . . .
85
DEBATES
Lola López Mondéjar. AMORES EN FUGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
HISTORIA
Reyes Vallejo Orellana, Antonio Sánchez-Barranco Ruiz. EL TRÍO PSICOANALÍTICO
FRANCÉS: EUGÉNIE SOKOLNICKA, SOPHIE MORGENSTERN Y MARIE BONAPARTE . . . 127
INFORMES
Luis Javier Sanz Rodríguez - Begoña Torres López. UN CASO DE TRASTORNO DE
CONVERSIÓN ANALIZADO DESDE LA PERSPECTIVA DE LA INTERCONSULTA
HOSPITALARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Isabel Salvador, Alicia González, Juan Antonio Bustillo, Rafael de la Rosa,
Mº José Maicas, Antonio Liñana, Mª Francisca Simonet, Catalina Sureda,
Inmaculada Capllonch, Rosa Montiel. INFORME SOBRE EL PROCESO DE
REFORMA DE LA ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL EN LAS ILLES BALEARS
Y RECOMENDACIONES PARA SU CONTINUIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
LIBROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
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TABLE OF CONTENTS
EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS
Carmen García Alba. COGNITIVE FUNCTIONIG IN ANORECTIC ADOLESCENTS . . . . . .
9
Eulàlia Izquierdo Munuera, Eduard Fernández, Montse Sitjas, Maria Elias, David Chesa
DEPRESSION AND RISK OF DEMENTIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
Luis-Salvador López Herrero, Ana Pérez. THE DARK SIDE OF THE SADNESS . . . . . .
53
Alejandro Ávila Espada. WHERE DOES PSYCHOTHERAPY GO?
...............
67
Antonio Díez Patricio. PSYCHOPATHOLOGY OF DELUSIONAL INTERPRETATION . . . .
85
DISCUSIONS
Lola López Mondéjar. ESCAPING LOVES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
HISTORY
Reyes Vallejo Orellana, Antonio Sánchez-Barranco Ruiz. THE FRENCH
PSYCHOANALYTIC TRIO: EUGÉNIE SOKOLNICKA, SOPHIE MORGENSTERN
AND MARIE BONAPARTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
REPORTS
Luis Javier Sanz Rodríguez - Begoña Torres López. A CASE OF CONVERSION
DISORDER ANALYSED FROM THE HOSPITAL INTERCONSULTATION PERSPECTIVE . . . . 143
Isabel Salvador, Alicia González, Juan Antonio Bustillo, Rafael de la Rosa,
Mº José Maicas, Antonio Liñana, Mª Francisca Simonet, Catalina Sureda,
Inmaculada Capllonch, Rosa Montiel. REPORT ON THE RESTRUCTURING OF MENTAL
HEALTH CARE IN THE BALEARIC ISLANDS AND PROPOSALS FOR FUTHER DEVELOPMENT.
JANUARY 2000-MARCH 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
BOOKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
NEWS FROM THE A.E.N. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
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EDITORIAL
Entre los días 11 y 14 del pasado mes de junio, se celebró en Oviedo el XXII
Congreso de la AEN. En el transcurso del mismo se procedió a la renovación de la
Junta Directiva cuya composición ha sido dada a conocer y figura en la contraportada
de la revista. La tarea que nos espera en los próximos tres años viene facilitada por
la excelente gestión de la junta saliente pero ha dejado el listón tan alto que
mantener el nivel será un reto añadido. Para quien asistió al congreso, los aplausos
interminables de despedida -y de agradecimiento- a Mariano Hernández con todos
los asistentes puestos en pie, fue uno de los momentos más emocionantes vividos
por la AEN en los últimos años.
El ambiente de cordialidad que se vivió en Oviedo, aparte de ser facilitado por los
organizadores del Congreso -felicitaciones también a ellos por su excelente laborpermitió vislumbrar dos aspectos: la incorporación de nuevas generaciones a la AEN
y el «regreso» de socios históricos que, por razones que no vienen al caso, se habían
mantenido largo tiempo apartados de la vida asociativa.
Y tras las felicitaciones y bienvenidas, nos ponemos a la tarea. El parón que
supone el periodo estival no ha sido inconveniente para que hayamos ido gestionando los temas del día a día y realizado dos reuniones de la nueva junta directiva.
Algunas de las líneas que se pretenden abordar en esta legislatura quedaron ya esbozadas en la presentación de la candidatura y en el comunicado que se adjuntó al
anterior número de la revista pero, por si no ha tenido la suficiente difusión, vamos
a incidir de nuevo en alguna de ellas:
La AEN ha sido, es, y debe seguir siendo, un referente para los profesionales de la
salud mental, especialmente para aquellos comprometidos con los sistemas públicos
de salud. Por otra parte, su carácter multidisciplinar y la contrastada categoría científica de los profesionales que la componen hacen que constituya en realidad una
«red de redes» de participación aunque es preciso mejorar la conexión entre ellas.
Además, en la medida que han ido adquiriendo mayor potencial las diferentes Asociaciones Autonómicas, la organización de actividades y toma de decisiones va siendo
cada vez más descentralizada.
Por esta razón, y dado el auge creciente de los sistemas de información (Internet,
web, boletines y correo electrónicos) y de nuevos modelos de organización, vamos a
tratar de utilizarlos como herramientas de coordinación y de difusión del conocimiento. En este sentido, se está gestionando la financiación de una nueva página
web que se pretende sirva de medio de información y comunicación entre los socios.
Asimismo, se va a editar un boletín electrónico que permita el acceso inmediato a
toda la información de interés.
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EDITORIAL
Uno de los proyectos iniciados por la anterior junta directiva es el Observatorio
de Salud Mental. Se pretende mantener una actualización constante que dé a conocer
la situación de recursos, programas y profesionales de todo el estado. Para ello se ha
propiciado un grupo de trabajo estable que contará con «corresponsales» en cada
una de las Asociaciones Autonómicas. El objetivo final es disponer de un instrumento fiable -y al día de hoy inexistente- que permita hacer un seguimiento de los
movimientos de reforma, de los diferentes Planes de Salud Mental y de la cartera de
servicios que estos contengan.
Por otra parte, una vez aprobada la especialidad de Psicología Clínica (en gran
parte mérito de la AEN) queda por encuadrar y desarrollar esta especialidad en los
sistemas públicos de salud y procurar la plena incorporación de la Psicología Clínica
en órganos -como la Comisión Nacional de Especialidades- en los que se encuentra
situada periféricamente. La AEN ha defendido desde el principio a la Psicología Clínica como especialidad sanitaria y, probablemente, tras las gestiones realizadas con el
Ministerio de Sanidad y los diferentes grupos parlamentarios, la nueva Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) recoja la reconversión del actual Consejo
de Especialidades Médicas en un «Consejo de las Ciencias de la Salud», lo que permitirá su inclusión al desaparecer el argumento principal esgrimido para la exclusión de
la Psicología Clínica.
Otro aspecto de actualidad respecto a la Psicología Clínica, son las Ofertas Públicas de Empleo (OPE) que se están convocando en diversas CC.AA. con bases, baremos,
y criterios muy distintos. Se está trabajando un borrador de documento que plasme la
postura de la AEN y permita hacer recomendaciones a los Servicios Públicos de Salud.
Asimismo, consideramos prioritario impulsar los sistemas de formación: Entendemos necesaria una revisión de los programas MIR y PIR, tanto en duración como en
contenidos y plazas ofertadas. La formación continuada es un terreno abandonado salvo honrosas excepciones- por las administraciones. La formación en técnicas psicoterapéuticas es deficitaria. La especialidad de enfermería en salud mental se imparte con desigual fortuna en según que CC.AA., y siguen pendientes de regulación
las vías transitorias de acceso al título de enfermera/o especialista. Y si esto es así,
qué decir en lo que respecta a los profesionales de trabajo social, terapia ocupacional, monitores, y auxiliares psiquiátricos, que parecen quedar al margen del sistema
sanitario.
Además, la Formación Continuada y la Investigación se encuentran en la actualidad prácticamente a cargo de la Industria Farmacéutica con el sesgo evidente que
eso conlleva. Entendemos que el Sistema Sanitario Público debe estimular, y por lo
tanto financiar, éstos aspectos tan fundamentales para una práctica clínica de calidad y basada en la evidencia.
Otro aspecto por desarrollar, continuidad asimismo del trabajo realizado, es el
seguimiento de la evolución de la atención a la Salud Mental Infanto-juvenil, tanto
2402
EDITORIAL
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en lo referente a la acreditación específica, como a la instauración de nuevos programas y dispositivos. Tras años de carencias históricas, parece que poco a poco se va
tomando conciencia de la bondad de los abordajes precoces, la necesidad de recursos
intermedios e incluso, por qué no, de la creación de unidades de hospitalización para
niños y adolescentes. Probablemente por ser un colectivo «silente» y porque había
necesidades más acuciantes, fueron cuestiones dejadas de lado pero es una responsabilidad abordar de una vez por todas aspectos que han sido asumidos, en ocasiones
de forma voluntarista pero ciertamente en precario, por el sistema educativo.
Estos temas van a ser tratados por los representantes de la AEN en las distintas
comisiones de la especialidad y foros relacionados. Tratando de compensar estas
carencias, se pondrá en marcha la Escuela de Salud Mental de la AEN que, mediante
acuerdos con las Asociaciones Autonómicas y convenios con distintas universidades,
celebrará sus actividades de forma itinerante.
La cada vez mayor complejidad de las tareas asistenciales y los cambios sociales
y legislativos producidos, hacen aconsejable que la AEN se dote de un código ético,
por lo que se ha solicitado a los compañeros/as que participan en foros de este tipo
que comiencen a diseñar un borrador. Al mismo tiempo, y en relación con ello, sería
clarificador establecer unas normas de relación con la industria farmacéutica y los
aspectos de financiación que, aunque a algunos les parezcan prosaicos, no son menos importantes.
Y terminamos. En la presentación de la candidatura en Oviedo, se decía: «Como
veréis, son muchos y de gran calado los temas a abordar y la nueva junta directiva
tiene una ímproba tarea por delante. Por lo tanto, seria deseable la colaboración y
participación de todos. Lo que podemos garantizar es nuestro esfuerzo en potenciar el
peso específico de la AEN en el panorama científico y asociativo».
Trabajaremos para que así sea.
Francisco Chicharro
Presidente de la AEN
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EDITORIAL
SECCIÓN
ORIGINALES Y REVISIONES
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Carmen García Alba
PROCESOS DE PENSAMIENTO EN ADOLESCENTES
ANORÉXICAS*
COGNITIVE FUNCTIONIG IN ANORECTIC ADOLESCENTS
Resumen
La hipótesis inicial postula que hay una
alteración en el funcionamiento cognitivo de
las pacientes anoréxicas. Para verificarla, se diseña un estudio comparativo de casos y controles con 50 pacientes anoréxicas tipo restrictivo
(PAN), 50 pacientes deprimidas (PD) y 50 no
pacientes o controles (NP), de edades comprendidas entre 13 y 16 años, evaluadas con el test
Rorschach. En PAN se detecta una correcta captación de los datos del entorno (Procesamiento), una traducción a otros códigos bastante
adecuada (Mediación), pero alteraciones significativas cuando esta información va a ser
conceptualizada y utilizada como ideas
(Ideación). En este área aparece un pensamiento
distorsionado, con eventuales operaciones semejantes a las de tipo delirante, pasivo, utilizado de forma rígida, improductivo y poco eficaz;
se establecen diferencias con el pensamiento
obsesivo. Se señalan las dificultades del abordaje psicoterapéutico de estas pacientes y se
considera la necesidad de incluir, dentro de una
intervención terapéutica global, la reestructuración cognitiva como terapéutica idónea para
modificar esta ideación.
Palabras Claves: anorexia, ideación,
Rorschach, adolescentes.
Abstract
We started this research with the hypothesis
that there is a disturbance in cognitive
functioning of anorectic patients. With this
purpose, we draw a comparative case/control
study including 50 restricting-type anorectic
patients (ANP), 50 depressed (DP) and 50 non
patients as group control (NP), from 13 to 16
years old: everyone as evaluated with Rorschach
test. We detected, in ANP, a processing work of
the stimular field so good (Information
Processing), a codification of the processed
information adequately enough (Cognitive
Mediation), but there are significant
disturbances when the information, which has
been gathered and translated to other codes,
would be conceptualised and used as ideas
(Ideation). In this area we sometimes found a
slightly distorted thinking which occasionally
is also similar to the delirious-type, passive, used
in a rigid way and very inefficient/ unproductive;
there also were differences in these cognitive
processes from the obsessive thinking. We point
out the difficulties of psychotherapeutic
treatment and we consider that, when designing
a global plan of therapeutic intervention, a part
of it should include cognitive restructuring to
modify this ideation.
Key words: anorexia, ideation, Rorschach,
adolescents.
Este artículo es la síntesis de una parte de un trabajo mucho mas amplio (Tesis Doctoral: Anorexia y Depresión.
Evaluación de personalidad en muestras adolescentes), presentada en la Universidad Complutense de Madrid.
Procesos de pensamiento en...
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ORIGINALES Y REVISIONES
INTRODUCCIÓN
Los problemas cognitivos en la anorexia nerviosa (AN) se conocen desde hace
mucho tiempo. Hilde Bruch (1), en sus observaciones clínicas, aclara ampliamente la
importancia del pensamiento alterado en el desarrollo de la AN. La presencia de
actitudes disfuncionales hacia el peso, la comida, la talla y la imagen son clínicamente
bien conocidas y, por ello, se consideran rasgos determinantes en esta patología (2).
Según Turón (3) estos pensamientos alterados relacionados con la dieta y la figura,
se asocian a pensamientos más complejos: ser delgado implica perfección, autocontrol
y virtud. Morandé y otros (4), hablan de la presencia de distorsiones cognitivas en
algún momento de la enfermedad, coincidentes con una mayor gravedad del cuadro.
Aparece una actividad con matices delirantes de naturaleza corporal, que debe diferenciarse de otros cuadros delirantes. Hsu (5) afirma que las creencias patológicas en
relación con la comida y el peso persisten después de la recuperación clínica y presentan el mismo tipo de distorsión que el de aquellas pacientes que todavía están
sintomáticas. En este mismo sentido se pronuncian más recientemente González y
Jiménez (6), señalando la importancia de este tipo de cogniciones en el origen y
mantenimiento del trastorno e incluso en las posibles recaídas. Brusset (7), desde
una óptica psicoanalítica, señala cómo las sensaciones corporales invaden el pensamiento, sustituyendo otras actividades mentales e incluso cualquier actividad de
representación. Esto implica pensamientos interminables acerca del peso y el régimen, y una gran lucha contra el cuerpo y sus necesidades. Garner y Bemis (8) han
intentado sistematizar las irregularidades del pensamiento en la AN, una vez instaurado
el trastorno, mediante un modelo cognitivo-conductual análogo al modelo de depresión de Beck (9) y han identificado un conjunto de cogniciones disfuncionales, entre
las que se encuentran: abstracciones selectivas, llegando a conclusiones a partir de
consideraciones muy parciales; generalizaciones excesivas; magnificación de posibles consecuencias negativas; ideas de autorrefencia; pensamiento supersticioso,
que acepta relaciones de causa-efecto entre acontecimientos no contingentes. Estas
disfunciones facilitan la toma de decisiones inicial, encaminada a adoptar una dieta
restrictiva y, a lo largo del proceso anoréxico, constituyen un poderosísimo factor de
mantenimiento del cuadro y son sumamente resistentes a la crítica racional. Shafran
y otros (10) postulan una distorsión específica en estos pacientes: la fusión del
pensamiento con la imagen. Esta alteración se produce cuando los pensamientos
sobre la ingesta de cierto tipo de alimentos que engordan, incrementan en el sujeto
la estimación de su imagen y/o peso, elicitan un juicio de moral perversa o pecadora
y hacen que la persona se sienta gorda. Posteriormente, Radomsky y otros (11) comprueban en condiciones experimentales esta fusión y demuestran también que los pacientes
que utilizan algún tipo de estrategia neutralizadora posterior (ej: imaginar o negar
haberlo comido), disminuyen algunos de los sentimientos y sensaciones negativas generadas antes que aquellos sujetos que no utilizan ningún tipo de neutralización.
2408
Procesos de pensamiento en...
ORIGINALES Y REVISIONES
(11)
También, desde hace tiempo, se ha observado que las obsesiones y las compulsiones son comunes en los pacientes con anorexia nerviosa (12; 13) y que estos
síntomas tienden a ser bastante estables (14). En un estudio realizado por Kaye y
otros (15), se observa que las pacientes anoréxicas obtienen puntuaciones elevadas
en la Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, incluso después de que las preocupaciones obsesivas sobre el peso desaparezcan. A estas mismas conclusiones se había
llegado en estudios anteriores, por ejemplo, el realizado por Yellowless en 1985 (16)
mediante el Delusions, Symtoms and Status Inventory. Toro (13) considera que toda
anorexia cursa con síntomas obsesivos constituidos por cogniciones intrusivas relacionadas específicamente con la silueta, el cuerpo, el peso y los alimentos, manifestaciones cuya causa suele atribuirse a la disfunción serotoninérgica determinada por
la malnutrición. Pero además de esta sintomatología específica de la AN, hay una
frecuente asociación tanto con el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
como con el trastorno obsesivo-compulsivo propiamente dicho. Las tasas de
comorbilidad entre ambas patologías son muy variadas, oscilando entre el 5% (17) y
el 21% (18), siendo mayor la prevalencia en anorexia restrictiva (19). Parece pues
que la asociación entre AN y la fenomenología obsesivo-compulsiva aparece clara en
la literatura al respecto.
Un análisis crítico de las investigaciones revisadas permite observar una serie de problemas metodológicos que se repiten a menudo. Con frecuencia, el número de participantes
evaluados es pequeño (20); los límites de edad son excesivamente amplios, mezclando sujetos
que, debido a ello, tienen características psicológicas diferentes (21); además, los subtipos de
AN (restrictiva y purgativa) aparecen mezclados (22). Otras confusiones comunes consisten en
incluir, dentro de un mismo grupo, pacientes con características diferentes (ambulatorios/
hospitalizados) (23) o el no tener en cuenta o no especificar el estadio evolutivo de la
enfermedad (24). En otras ocasiones, los datos normativos de los tests empleados, que deberían utilizarse como guías o referencias, se usan como grupo de control de no pacientes (25);
sabemos que en estos casos se pueden obtener diferencias significativas en los resultados
como consecuencia de la comparación entre grupos heterogéneos (datos normativos) con
grupos más homogéneos (participantes en la investigación), lo que puede llevar a conclusiones erróneas (26; 27).
Los tests que se utilizan más específicamente para evaluar los problemas anoréxicos
suelen ser el Eating Disorder Inventory (EDI) (28) y el Eating Attitudes Test(EAT) (29).
Cuando se decide abordar la personalidad de forma global, se recurre a cuestionarios
como el Eysenck Personality Questionnaire (EPQ) (30) o el Temperament and Carácter
Inventory de Cloninger (TCI) (31). En otras ocasiones interesa un área mas concreta
como la inteligencia (32), o aspectos psicopatológicos como obsesividad (15; 16),
depresión (33, 34), etc. Los estudios psicodiagnósticos más amplios son muy escasos
por razones obvias tanto de coste como de grado de especialización requerido para
llevarlos a cabo.
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Procesos de pensamiento en...
(12)
ORIGINALES Y REVISIONES
Debido a todas estas razones ha parecido interesante investigar los procesos de
pensamiento en AN, utilizando el Psicodiagnóstico de Rorschach, test que pone de
manifiesto la estructura y organización de la personalidad, a través de la articulación
de sutiles propiedades perceptivas, sin que el sujeto sepa exactamente qué tipo de
información está aportando, por lo que es improbable que pueda alterarla deliberadamente, y que, además, permite un ulterior tratamiento informático/estadístico de
los datos. Uno de los agrupamientos Rorschach, el del Funcionamiento Cognitivo, va
a proporcionar información sobre el procesamiento de la información, la mediación
cognitiva y la ideación de estas pacientes.
El objetivo de este trabajo es, pues, analizar las dificultades cognitivas de las
anoréxicas restrictivas y concretar en qué parte del proceso se producen estas
disfunciones, de qué naturaleza son, y en qué medida facilitan y/o mantienen la
enfermedad. La hipótesis que se somete a verificación postula que se van a encontrar
diferencias significativas en el funcionamiento cognitivo de los grupos que componen la muestra: pacientes anoréxicas restrictivas, pacientes deprimidas y no pacientes o controles. La identificación de características específicas del funcionamiento
cognitivo de las jóvenes con AN podría ser utilizada el en diagnóstico y en las
intervenciones terapéuticas de estas pacientes y, posiblemente, permitiría adoptar
medidas preventivas adecuadas con nuestros jóvenes.
MÉTODO
Para poner a prueba esta hipótesis se elabora un diseño comparativo de casos y
controles.
• Población/muestra
Se trata de tres grupos de mujeres de 13 a 16 años: un grupo está formado por
pacientes anoréxicas, tipo restrictivo; otro grupo lo constituyen pacientes diagnosticadas de depresión; finalmente, se incluye un grupo de no pacientes como grupo de
control.
La existencia de comorbilidad depresiva en muchos casos de AN (4; 12; 34) y la
necesidad de evitar que los componentes cognitivos de la depresión (35) puedan
sesgar los resultados, determina la decisión de incluir esta patología en la comparación de casos.
La muestra está formada por:
50 Pacientes anoréxicas (PAN), procedentes de hospitales públicos de la Comunidad de Madrid, con especial dedicación a esta patología y que cuentan con camas
pediátricas: Hospital Universitario de Getafe, Hospital de Móstoles y Hospital Universitario Niño Jesús, pionero en el tratamiento de la AN infanto-juvenil.
En todas estas pacientes se cumplen los siguientes requisitos: a) Han sido diagnosticadas según los criterios del DSM III-R (36), vigentes al inicio del trabajo.
2410
Procesos de pensamiento en...
ORIGINALES Y REVISIONES
(13)
Posteriormente, cuando apareció el DSM IV (37), se revisaron los criterios del DSM
III-R a la luz de la nueva publicación, y se vio que no se apreciaban cambios significativos en dichos criterios y sólo se añadían los subtipos de AN restrictiva y AN
compulsivo/purgativa, modalidades que ya se habían tenido en cuenta al inicio de la
investigación. b) Son anoréxicas restrictivas, eliminándose el influjo de la variable
atracón/purga. Esta decisión ha lentificado considerablemente el trabajo de campo,
pues un 50% de pacientes anoréxicas desarrolla síntomas bulímicos (38), existiendo
una alternancia sintomática en una u otra dirección. La entrevista realizada al inicio
de la evaluación de estas pacientes, ha servido para descartar todos estos casos. c)
Todas ellas han sido hospitalizadas por primera vez debido a su problema anoréxico;
con ello se evitan tanto diagnósticos dudosos como cuadros ya cronificados.
Esta muestra tiene una media de edad de 14.84 años, con una desviación típica
de 1.13.
50 Pacientes diagnosticadas de depresión (PD), procedentes de Centros de Salud
Mental de la Comunidad de Madrid (Leganés y Fuenlabrada), que cuentan con equipos especializados para la atención infanto-juvenil. En el diagnóstico de depresión
se ha seguido el criterio clínico del DSM III-R (36), revisado posteriormente según el
DSM IV (37). El criterio clínico es el más ampliamente aceptado (39), aunque el
problema nosológico de esta patología en la infancia y adolescencia todavía no se
haya resuelto (40). Se ha utilizado la entrevista estructurada de Criterios Diagnósticos de Investigación (41) para lograr mayor objetividad en la recogida de la información. No se han establecido diferencias entre depresión mayor y trastorno distímico
por las dificultades que esta diferenciación supone, especialmente en la población
infanto-juvenil (37) y por carecer de utilidad para los propósitos de esta investigación.
La media de edad de estas adolescentes es de 15.02 años, con una desviación
típica de 1.13.
50 No pacientes como grupo de control (NP), alumnas de un Instituto de Enseñanza Media de Madrid (Leganés). En todos los casos se tiene constancia de que su
rendimiento académico es adecuado (para eliminar posibles limitaciones intelectuales) y que no han requerido, en ningún momento, ayuda psiquiátrica o psicológica
(para descartar anorexia o depresión). Para cubrir estos objetivos los padres rellenaban previamente un cuestionario en el que se les preguntaba si sus hijas habían
tenido que repetir algún curso académico y, en caso afirmativo, debían especificar el
motivo. Se les pedía también información acerca de problemas psicológicos que
hubieran podido plantear, recogiendo, entre otros, información específica sobre problemas de alimentación y trastornos afectivos. Posteriormente, la ausencia de problemas era corroborada por la adolescente, en la entrevista previa a la aplicación del
Rorschach y por los padres a través del Child Behavior Checklist: escala de problemasítems de competencia social (CBCL) (42; 43). No obstante, si tras la evaluación
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Procesos de pensamiento en...
(14)
ORIGINALES Y REVISIONES
psicológica realizada se detectaba algún tipo de patología psíquica, se disponía de
los recursos y cobertura necesaria para atenderla adecuadamente. Cada vez se señala
con mayor insistencia la necesidad de contar con recursos asistenciales ulteriores
(43) cuando se realizan este tipo de estudios.
Este grupo tiene una media de edad de 14.90 años, con una desviación
típica de .95.
En todos los casos que componen la muestra, se realiza un chequeo de los datos
cognitivos Rorschach, según proponen Sendín y García Alba (44), para confirmar la
ausencia de limitaciones intelectuales.
• Forma de recogida de la información
El procedimiento es básicamente el siguiente: a) aplicación individual del CBCL a
uno de los padres, indistintamente; b) entrevista inicial con la adolescente; c) aplicación del Rorschach individual; d) en el caso de las pacientes anoréxicas y deprimidas, se hace la devolución de resultados a sus terapeutas; en el caso de no pacientes,
se mantiene una entrevista de devolución conjunta con padres y adolescente.
Instrumentos de medida
Rorschach, utilizado básicamente como test perceptual-cognitivo, siguiendo el
Sistema Comprehensivo de Exner (45; 46; 47). La información aportada puede ser
utilizada desde distintos modelos teóricos, y abarca tres niveles: a) información estructural, que procede del Sumario Estructural, síntesis de los datos cuantitativos. Se
obtiene del estudio de una serie de agrupamientos de variables: Capacidad de Control, Funcionamiento Cognitivo, Afectos, Autopercepción y Relaciones Interpersonales;
b) información secuencial, procedente de la secuencia de puntuaciones; c) información de contenido, que aporta datos acerca de la dinámica de la personalidad, a
través de los contenidos concretos que cada que sujeto proporciona. Exner señala la
necesidad de considerar el test Rorschach en su totalidad para una interpretación
adecuada y que el proceso interpretativo completo integre estas tres fuentes. Sin
embargo, en esta investigación se utiliza únicamente la información estructural del
protocolo Rorschach, básicamente cuantitativa, para posibilitar un ulterior tratamiento estadístico/informático de los datos.
• Variables
En su exposición se siguen los criterios que Exner y Sendín marcan en su obra
(48).
Variables relacionadas con criterios de validez de los protocolos: Número de Respuestas (N) y Lambda (L). L es una proporción que indica cómo un sujeto utiliza sus
recursos al enfrentarse a un campo estimular nuevo. Desde el principio, se han considerado no válidos los protocolos con R < 14 y L > .99, siguiendo los criterios de
Exner (35, 46).
2412
Procesos de pensamiento en...
(15)
ORIGINALES Y REVISIONES
Variables que hacen referencia a la Tríada Cognitiva, formada por tres constelaciones o agrupamientos: Procesamiento de la Información, que indica cómo incorpora
el sujeto la información que procede de su entorno (grado de motivación y eficacia);
Mediación Cognitiva, que pone de manifiesto cómo se identifica y traduce a otros
códigos la información que ha sido previamente procesada (grado de convencionalidad
y niveles de distorsión); finalmente, mediante el uso de la Ideación, la información
que ha sido recogida y traducida a otros códigos, va a ser conceptualizada y utilizada
como ideas (eficacia ideativa, flexibilidad y grado de distorsión en la elaboración de
juicios). Todas estas operaciones se relacionan e influyen mutuamente de un modo
muy complejo y tienen, además un papel relevante en todas las conductas que el
sujeto inicia deliberadamente. Algunas de sus variables influyen en varios
agrupamientos
• Variables del Procesamiento
Tabla 1. Procesamiento de la Información: Variables Rorschach que lo integran
Variables
Símbolo
Lambda
L
Significado
Proporción que indica cómo se utilizan los recursos ante
a un campo estimular nuevo.
Índice de Estilo Obsesivo
OBS
Si es positivo, señala un procesamiento caracterizado por
meticulosidad, cautela, convencionalidad y perfeccionismo.
Muy infrecuente en no pacientes (2%).
Índice de Hipervigilancia
HVI
Su presencia pone de manifiesto que el sujeto presenta un
estado de alerta continuada.
Actividad Organizativa
Zf
Identifica el grado de esfuerzo realizado para organizar y
crear relaciones significativas en un campo estimular ambiguo y desestructurado. Se complementa con el área de Localización: Global (W), Detalle Usual (D), Detalle Inusual
(Dd) y Espacio Blanco (S).
Eficiencia del Procesamiento
Zd
Sirve de indicador sobre diversos estilos de procesamiento,
cuyos extremos son la hipoincorporación y la
hiperincorporación.
Calidad Evolutiva
DQ
Pone de manifiesto la capacidad de realizar operaciones de
análisis y síntesis y atribuir relaciones al campo estimular.
Son sintéticas (DQ+), ordinarias (DQo) o vagas (DQv).
Perseveración
PSV
Se trata de respuestas muy poco frecuentes, que indican
diverso grado de psicopatología
2413
Procesos de pensamiento en...
(16)
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 2. Mediación Cognitiva: Variables Rorschach que la integran
Variables
Símbolo
Lambda
L
Proporción que indica cómo se utilizan los recursos ante a
un campo estimular nuevo.
OBS
Si es positivo, señala un procesamiento caracterizado por
meticulosidad, cautela, convencionalidad y perfeccionismo.
Muy infrecuente en no pacientes (2%).
Respuestas Populares
P
Son las respuestas con contenidos más comunes. Se relacionan con el grado de adecuación perceptiva y representan el
grado de adaptación a las normas del grupo.
Calidad Formal
FQ
Mide el grado de adecuación entre el objeto que el sujeto
evoca mnémicamente y los contornos de la mancha. La calidad formal puede ser: a) convencional (X+%; F+%; FQo);
b) distorsionada (X-%; S-%); c) única, infrecuente (Xu%).
Confabulación
CONFAB
Muy infrecuentes, su presencia pone en evidencia una forma
grave de disfunción intelectual.
Índice de Estilo Obsesivo
Significado
Tabla 3. Ideación: Variables Rorschach que la integran
Variables
Símbolo
Significado
Estilo Vivencial Introversivo
EB Introv
El EB representa un estilo de respuesta que hace previsibles,
en cierta medida, algunos aspectos de la conducta. El EB
introversivo señala un sujeto básicamente ideacional.
Estilo Vivencial Pervasivo
EB Per
Cuando el EB presenta falta de flexibilidad, estamos ante un
estilo de carácter rígido.
Calidad Formal de los
Movimientos Deliberados
MQ
Las respuestas de movimiento humano (M) representan el
uso del pensamiento deliberado, esto es, de ideas iniciadas
y aceptadas por el sujeto. Por ello, resultan un indicador
fiable de la calidad del pensamiento. La calidad formal de M
puede ser ordinaria (MQo), negativa (MQ-) o carecer de soporte formal (MQsin).
Proporciones de Movimientos
a:p
Ma:Mp
Activos (a), pasivos (p); Humanos activos (Ma) y pasivos
(Mp). Permiten apreciar la presencia/ausencia de comportamientos pasivo-dependientes, rigidez ideativa y defensas
de evitación/negación y refugio en la fantasía.
Ideación periférica
FM+m
Ideación no deliberada, es decir, que se inicia y actúa sin la
intervención voluntaria del sujeto. Puede interferir el curso
de la ideación deliberada y producir sobrecarga interna en
el sujeto.
Índice de Intelectualización
Intelec
Cuando es positivo indica la tendencia del sujeto a neutralizar el efecto que producen las emociones, utilizando los
procesamientos cognitivos.
Contenidos Mórbidos
MOR
Representan atribuciones displacenteras que se añaden al estímulo y se relacionan con tintes pesimistas en la ideación del sujeto.
Códigos Especiales Críticos
CCEE
Su presencia puede identificar lapsus, deslizamientos o fallas lógicas en el curso de la ideación y verdaderos trastornos de pensamiento.
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Procesos de pensamiento en...
ORIGINALES Y REVISIONES
(17)
Los tres agrupamientos que integran la Tríada Cognitiva son esenciales en el
funcionamiento psicológico del sujeto, y los fallos producidos en cualquiera de ellos
tendrán repercusiones importantes en su conducta.
Finalmente, en relación con la validez y fiabilidad del test de Rorschach, cabe
mencionar las investigaciones realizadas por Parker, Hanson y Hunsley (49), aplicando procedimientos de Hedges y Olkin (50) al revisar 411 investigaciones, que proporcionan coeficientes de validez convergente de .41 para el test; también los trabajos
de Exner y Weiner (51), que al estudiar la fiabilidad del test informan de un consistencia temporal con correlaciones entre .81 a .89 para las variables más importantes.
• Procedimientos estadísticos
En el análisis de datos se ha utilizado, básicamente, el programa estadístico
SPSS/PC+. De antemano, se conocen los problemas que plantea el análisis de los
datos del test Rorschach, pues muchas de sus variables no son paramétricas e, incluso siéndolo, pueden presentar distribuciones asimétricas, que invalidan el uso de
análisis paramétricos. Por ello, tras el análisis exploratorio de las variables, se decide
incluir los siguientes cálculos estadísticos:
Estadísticos univariantes , para ver la distribución de las variables y proporcionar
una base más firme al tipo de análisis seleccionado (52). Se consideran no parámetricas
aquellas variables Rorschach con z ≥ 1.96, tanto en el coeficiente de asimetría como
en el de apuntamiento.
Análisis de varianza de una variable independiente con tres factores. En todos
los casos se cumple el requisito de independencia de las muestras y de
homocedasticidad (test de Bartlett) de las variables (53). Se utiliza el contraste F y
el contraste Tukey y se determina un nivel de significación de a = .05. Se calcula la
potencia estadística con el programa estadístico Bavry (54). Se calcula también el
tamaño del efecto (h).
Cuando no se cumple el supuesto básico de homocedasticidad, se adopta una
doble solución: a) transformación logarítmica propuesta por Tukey (55) que, de no
proporcionar distribuciones con varianzas iguales, no se sigue sometiendo a otras
transformaciones posibles (56); b) uso del contraste no paramétrico de Kruskal-Wallis.
Se procede así debido a los inconvenientes de ambas opciones, pues las transformaciones producen escalas con un significado cuantitativo de interpretación dudosa y
cuestionada (57) y el test de Kruskal-Wallis es menos potente.
Ji-cuadrado, bajo dos supuestos: a) en determinadas variables, no paramétricas,
con muchos valores en torno al 0, rangos muy limitados y relaciones no lineales. En
estos casos Exner (56) propone cortes interpretativos y estadísticos no paramétricos;
b) en variables paramétricas en las que resulta útil establecer un punto de corte para
separar valores esperables de los que resultan indicativos de algún tipo de alteración
psicológica.
2415
Procesos de pensamiento en...
(18)
ORIGINALES Y REVISIONES
Para un estudio pormenorizado de las tablas de contingencia se realiza un análisis de residuos (57). Se aconseja calcular el coeficiente de contingencia (C), para ver
el grado de dependencia, la covarianza.
En la obtención de protocolos Rorschach de la muestra de no pacientes, de forma
puntual y por condiciones de accesibilidad al grupo, ha sido necesaria la intervención de otros examinadores. En este caso, se analiza la posible influencia de este
hecho y el grado de acuerdo entre puntuadores. Para ello se siguen las orientaciones
de Exner y Sendín (58), quienes proponen obtenerlo seleccionando aleatoriamente
un 25% de protocolos Rorschach y hallando porcentajes de coincidencia por segmentos o áreas de valoración entre los diversos puntuadores.
RESULTADOS
• Validez y Fiabilidad de los protocolos Rorschach
Aunque inicialmente se partió de protocolos válidos (R ≥ 14 y L ≤ .99), es importante constatar que no existen diferencias significativas entre los grupos en cuanto
a R ni en puntuación L, según se deduce del análisis de varianza realizado (p = .15 y
p = .11, respectivamente). Es más, son las PAN las que, cualitativamente, presentan
un L más bajo, inferior a .99 en un 70% de los protocolos, frente a las PD (64%) y a
las NP (52%). Este hallazgo se señala como importante y positivo, pues permite
deducir que los datos obtenidos en este grupo no están oscurecidos por estilos
evitativos y simplificadores, propios de L alto (L > .99). Podemos concluir también,
siguiendo las directrices de Exner, Kinder y Curtis (59), que el posible sesgo de los
examinadores (1 examinador en PAN, 2 en PD y 3 en NP), en parte determinado por
razones de accesibilidad a la muestra, no ha afectado significativamente la longitud
de los protocolos obtenidos.
El porcentaje de acuerdo interpuntuadores, realizado sobre un 25% de protocolos
Rorschach seleccionados al azar del total de la muestra, sobrepasa los niveles recomendados por Exner y Sendín (58) y por Weiner (60) y, en todas las áreas fueron muy
superiores al 80%, límite por debajo del cual no se consideran fiables (61).
Por todo ello, podemos concluir que las comparaciones realizadas posteriormente
con los protocolos Rorschach cumplen los criterios de validez y fiabilidad requeridos.
•Tríada Cognitiva
En la Tabla 4, de todas las variables analizadas, sólo se recogen aquellas que
resultaron significativas. Se procede así para lograr una mayor claridad en la exposición de los datos. En la tabla, no figuran los grados de libertad, pues en todos los
casos son los mismos (g. l. = 2). Se adjunta también un resumen de algunos de los
estadísticos univariantes, correspondientes a cada una de las variables incluidas,
para una mejor interpretación de los datos (52).
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Procesos de pensamiento en...
(19)
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 4. Variables que resultaron significativas al analizar los agrupamientos de la
Tríada Cognitiva: Procesamiento, Mediación e Ideación.
Pacientes Anoréxicas
Pacientes Deprimidas
No Pac. o Controles
(PAN) (N = 50)
(PD) (N = 50)
(N = 50) (NP)
η
Pot.
M = 1.20; DT = 1.28
M = .34; DT = 5.03
M = 1.94; DT = 2.05 NP > PAN *
.26
M = -2.53; DT = 4.57 PAN y PD > NP *.24
.65
.79
M = 2.98; DT = 2.47
M = 1.42; DT = 1.40
M = .02; DT = .14
M = 1.84; DT = 1.72
M = 3.40; DT = 2.47
M = 2.82; DT = 1.97
M = 1.38; DT = 1.01
M = .04; DT = .20
M = 1.58; DT = 1.36
M = 3.72; DT = 2.81
.68
.74
.64
.78
.77
Procesamiento Información
DQv
M = .98; DT = 1.10
Zd
M = -.16; DT = 5.31
Ideación
M
M = 4.46 ; DT = 3.88
MQo
M = 2.10; DT = 1.62
MQsin
M = .14 ; DT = .35
Mp
M = 2.90; DT = 2.96
Pasivo
M = 5.08; DT = 3.47
Significación
PAN > PD *
.24
PAN > PD *
.24
PAN > PD y NP *.20
PAN > NP *
.26
PAN > PD y NP *.24
Nota: η = Tamaño del efecto; Pot. = Potencia estadística; M = Media; DT = Desviación Típica; * = p > .05.
En los comentarios a los resultados que se presentan a continuación, se van a
destacar en primer lugar, en cada uno de los agrupamientos, las características que
las PAN comparten con las otras adolescentes y, posteriormente, aquellas otras que
les son propias, que resultan específicas de su grupo.
• Procesamiento de la información
Los resultados de este agrupamiento no resultan muy diferenciadores, y nos permiten concluir, de forma muy sintética, con respecto a PAN que:
1. La forma en que registran la información que proviene de su entorno es bastante
similar a la de las otras adolescentes evaluadas. Todas ellas:
- Se implican en la tarea a realizar, esforzándose por organizar los estímulos y
crear relaciones significativas entre ellos (Zf).
- Resultan poco prácticas (D% Ô) (Ô = bajo) en el abordaje de las situaciones, pues se pierden en percepciones demasiado generales (W%Õ) (Õ = alto)
y/o en aspectos muy parciales, muy sesgados (Dd%Õ).
- No incurren en reiteraciones (PSV, ausente), ni en una minuciosidad y/o
perfeccionismo exagerados (OBS, negativo), ni mantienen un estado de alerta continuada (HVI, ausente).
- Su actitud hostil y negativista (S Õ) les puede hacer perder eficacia.
2. Sin embargo, son las PAN las que captan mejor y con mayor complejidad la
información que les llega de su entorno (Lambda ≤ .99 = 70%; DQv).
3. Realizan un buen registro de los puntos clave de la información, pudiendo distinguir lo esencial de lo accesorio (Zd).
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Procesos de pensamiento en...
(20)
ORIGINALES Y REVISIONES
4. Por todo ello, los procesamientos del campo estimular son bastante adecuados.
Las PAN van a contar con la recepción de suficientes datos, que les pueden
permitir, en principio, la emisión de conductas bastante adecuadas.
• Mediación cognitiva
La traducción que estas adolescentes realizan de las informaciones que han recogido de su entorno es bastante similar en los tres grupos evaluados. Podemos completar la descripción del funcionamiento cognitivo que venimos realizando, concluyendo que:
5. La falta de ajuste perceptivo que encontramos en las PAN, los sesgos que realizan
cuando codifican la información captada, son bastante similares en los tres grupos, en los que cabe destacar las siguientes características:
- Pueden captar lo más obvio y evidente y dar respuestas adecuadas que coincidan con las normas y expectativas de su grupo de referencia (P).
- Exceptuando estos aspectos más obvios, su ajuste perceptivo es bastante
precario, tanto cuando captan las situaciones en toda su complejidad (X+%)
como cuando simplifican el campo estimular (F+%) y lo reducen a lo estrictamente formal.
- Este desajuste perceptivo no está producido por interferencias emocionales
de tipo hostil (S-%), sino que se debe a un excesivo grado de autocentramiento
(Xu%) y a una forma muy arbitraria de interpretar los datos (X-%).
- La falta de precisión perceptiva, común a los tres grupos, puede tener relación, en parte, con sesgos inherentes al tipo de muestreo realizado, pero
también revisten menor gravedad y son más comprensibles en el periodo
evolutivo en el que aparecen, la adolescencia, etapa de grandes
cuestionamientos, sesgos, confrontaciones y desacuerdos con el entorno.
• Ideación
Este agrupamiento aparece como patonogmónico, como claramente diferenciador
de las PAN. Estos resultados permiten agregar que:
6. En el proceso final del funcionamiento cognitivo, esto es, en la conceptualización de la información que previamente han recogido del entorno y han codificado, todas estas adolescentes mantienen importantes diferencias entre sí, compartiendo sólo algunas características comunes:
- No se aprecia ningún tipo de sobrecarga ideacional periférica o ideación no
deliberada (FM + m), que interfiera y dificulte sus procesos de pensamiento y
de reflexión deliberada (M).
- En ocasiones, su forma de pensar está ligeramente distorsionada (MQ-; M- >
1), pero al no apreciarse deslices cognitivos significativos (CCEE), estas alteraciones pueden revestir menor importancia psicopatológica.
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Procesos de pensamiento en...
ORIGINALES Y REVISIONES
(21)
-
También, en ocasiones, su forma de pensar está teñida de cierto negativismo
y de ideas o atribuciones pesimistas (MOR).
- No utilizan mecanismos de intelectualización para neutralizar el impacto de
las emociones (Intelec).
7. A pesar de las semejanzas comentadas en el punto anterior, la ideación es la
agrupación que diferencia, de forma más clara y contundente, a las pacientes
anoréxicas de las restantes adolescentes y es una de las constelaciones que aporta más información sobre esta patología.
8. Las PAN utilizan la reflexión deliberada en gran medida (M). Su pensamiento,
bien ajustado habitualmente (MQo), no solo tiene alteraciones puntuales, como
les ocurre a las otras adolescentes evaluadas (MQ-), sino que ocasionalmente
presenta características que se asemejan a las operaciones de tipo delirante
(MQsin).
9. Además, este pensamiento es muy pasivo (pasivo), sobre todo cuando se utiliza
la reflexión deliberada (Mp). Su forma de pensar se convierte entonces en un dar
vueltas en cortocircuito a las ideas que les preocupan, gastando energía pero sin
que esta reflexión les sirva para buscar soluciones a sus problemas, entrando en
una especie de rumiación en la que se gira en torno a ideas y preocupaciones, a
veces distorsionadas y aceptadas pasivamente, y se delega en los demás la responsabilidad y la toma de decisiones, esperando que lo que los otros decidan se
ajuste a sus necesidades. Un pensamiento así resulta muy ineficaz y mantiene al
sujeto ocupado de forma totalmente improductiva.
10. Esta pasividad no supone, en absoluto, que se sometan fácilmente a las decisiones del entorno, aunque las hace más vulnerables ante ideas, mensajes y opiniones que pueden aceptar sin someterlos a la crítica de su propio criterio.
Conviene recordar aquí, nuevamente, la importante presión social a la que todos
estamos sometidos, que ofrece modelos triunfadores en los que la delgadez ocupa un lugar primordial, y que, difundidos ampliamente a través de los medios de
comunicación, tienen un gran calado, sobre todo en los jóvenes. A esto se une
que la adolescencia es un periodo evolutivo de mucha desorientación, en el que
la imagen corporal, cambiante, está muy cuestionada, sujeta a actitudes muy
críticas y, probablemente, es depositaria de gran cantidad de conflictos. Por ello,
resulta relativamente fácil el rechazo del propio cuerpo y la búsqueda irracional
de ideas, como la delgadez, para solucionar todos los problemas. Estas adolescentes, más vulnerables por su pasividad, podrían quedar atrapadas en estas
ideas arbitrarias y distorsionadas, sobre las que les es imposible razonar adecuadamente, cosa que consiguen sin dificultad en otros temas (MQo).
11. En esta ideación, utilizada de forma rígida, aunque la situación requiera otro tipo
de respuesta (EB Per = 42%), podemos encontrar una de las muchas causas que
contribuyen a la dificultad de su tratamiento, a su resistencia al cambio.
2419
Procesos de pensamiento en...
(22)
ORIGINALES Y REVISIONES
12. Cuando se analizan en conjunto todos los Movimientos Humanos (M) y la suma
ponderada de las respuestas de Color Cromático (Sum Pond C), integrantes del
EB, obtenemos una nueva derivación: la Experiencia Actual (EA), que nos indica
qué recursos disponibles tiene el sujeto. Este análisis nos permite señalar otra
peculiaridad de las PAN; nos pone de manifiesto que estas pacientes cuentan
buenos recursos (EA ≥ 6 = 62%, p < .05) para decidir sus conductas y llevarlas a
la práctica sin perder el control. Cuando estos recursos se ponen al servicio de
una conducta inadecuada, e incluso destructiva (no comer), resulta muy difícil
de modificar y es otra posible explicación de por qué el tratamiento de estas
pacientes encuentra tantas dificultades.
DISCUSIÓN
Sintetizando los resultados Rorschach obtenidos a partir del análisis de la Tríada
Cognitiva, podemos concluir que las PAN pueden captar de forma muy adecuada la
información que procede de su entorno (Procesamiento) y, aunque la sesgan en
alguna medida al traducirla (Mediación), este sesgo no resulta significativo puesto
que también aparece en los otros grupos evaluados. Donde radican sus problemas es
en el área de la Ideación, cuando elaboran la información, cuando conceptualizan y
construyen nuevos conceptos con los datos que previamente han captado correctamente y han traducido de forma bastante adecuada. Este problema es importante
porque estas adolescentes utilizan la reflexión en gran medida, aunque de forma
rígida. Su pensamiento, habitualmente bien ajustado, presenta ocasionales ideas
erróneas y pueden llegar a tener características cercanas a las operaciones de tipo
delirante. Otra característica de su ideación es una gran pasividad, con una doble
repercusión. Por una parte, las hace más vulnerables para aceptar ideas sin someterlas a ningún tipo de crítica. Por otra parte, un pensamiento con estas características
es muy poco eficaz, pues da vueltas a las ideas que preocupan, entrando en una
rumiación en corto circuito que mantiene ocupado al sujeto pero de forma totalmente improductiva.
Aunque en la bibliografía consultada no se ha encontrado otro estudio homologable
con el que pudieran compararse los resultados obtenidos, si podemos establecer una
serie de acuerdos/discrepancias con las conclusiones expresadas por otros autores:
1. Las distorsiones perceptivas no parecen fundamentales en esta patología. En el
mismo sentido se pronuncian Fernández y otros (62; 63) al hablar de la imagen
corporal en la AN, considerando que en la distorsión corporal de estas pacientes
no se observan distorsiones de tipo perceptivo, sino componentes emocionales o
actitudinales. El análisis del agrupamiento de la Autopercepción en Rorschach,
añadiría información sobre este tema, lo que será objeto de una ulterior publicación.
2420
Procesos de pensamiento en...
ORIGINALES Y REVISIONES
(23)
2. Se aporta una base empírica, desde la perspectiva de la evaluación psicológica
de la personalidad, a las opiniones de otros autores que señalan los problemas de
pensamiento como capitales en esta patología (3; 4; 5; 6; 7; 8) matizando,
dentro de los procesos cognitivos del sujeto, que es en el área de la Ideación
donde radica el principal problema. Las PAN tienen pensamientos distorsionados
en temas relacionados con el peso, la comida, talla e imagen, aunque son capaces de razonar adecuadamente en otros temas (3). Incluso se habla de distorsiones
cognitivas, con matices delirantes en algún momento (4). Halmi señala (64) que
en ocasiones, sus juicios irreductibles que rechazan la contrastación objetiva,
hacen pensar en mecanismos delirantes.
3. En cuanto a las frecuentes relaciones entre AN y fenomenología obsesivocompulsiva, señaladas ampliamente por diversos autores (3; 12; 13; 14; 15; 16;
17; 18; 19; 65; 66), no se nos confirman en Rorschach en cuanto a pensamiento
se refiere. Ni la forma de procesar la información ni la forma de codificarla corresponden al funcionamiento cognitivo obsesivo, aunque la ideación deliberada
pasiva, en cortocircuito, que mantiene ocupado al sujeto de forma improductiva
e ineficaz, pueda manifestarse en la clínica con una apariencia obsesiva.
En el DSM-IV (37) se considera que las obsesiones son pensamientos, ideas,
impulsos o imágenes de carácter persistente que el individuo considera intrusas
e inapropiadas y que provocan ansiedad o malestar significativo, aclarando que
este concepto hace referencia a que el contenido de la obsesión es ajeno y que
está fuera de su control, y no encaja con el tipo de pensamiento que el sujeto
querría tener, aunque los considera como productos de su mente. En la CIE-10
(67) se habla de ideas que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del
sujeto, de forma estereotipada, de pensamientos percibidos como propios a pesar de ser involuntarios.
La ideación obsesiva, tal y como ha sido descrita en estos manuales diagnósticos, es una ideación no deliberada, lo que en Rorschach vendría determinado,
sobre todo, por un aumento de respuestas de tipo irritativo, de tipo no deliberado, es decir, por un aumento de FM + m. Sin embargo, en los datos obtenidos no
hay un aumento de ideación no deliberada (FM + m) y sí se aprecia un aumento
significativo de ideación deliberada pasiva (Mp), lo que implica, según Rorschach,
que estas ideas son iniciadas por el propio sujeto, aunque aceptadas de forma
acrítica y pasiva. La clínica, además, corrobora que las pacientes anoréxicas no
hacen crítica de estos pensamientos, no los consideran absurdos ni parecen intentar evitarlos. Por tanto, según estos datos de Rorschach, el funcionamiento
cognitivo de las PAN difiere del funcionamiento obsesivo no solo en su forma de
procesar la información y en su forma de traducirla (Mediación), sino también en
su forma de elaborarla (Ideación).
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Procesos de pensamiento en...
(24)
ORIGINALES Y REVISIONES
4. Esta pasividad del pensamiento no resulta ni avalada ni rechazada por la bibliografía consultada. Sin embargo, podría dar respuesta a la pregunta formulada por
algunos autores (68) sobre cómo se produce la internalización de los mensajes
poco realísticos, provenientes todos ellos de los medios de comunicación y de las
presiones sociales, que preconizan un estereotipo concreto y, por otra parte,
inasequible para la mayoría.
Una de las limitaciones de esta investigación proviene del sexo de los participantes, sólo mujeres. Esta limitación refleja la propia incidencia de la patología anoréxica,
ya que el 90-95% son mujeres (69). El grupo de varones, evaluado paralelamente al
realizar este estudio, todavía constituye una muestra muy exigua, que será objeto de
posteriores estudios y comparaciones. En cuanto al tamaño de la muestra, pequeño
en términos poblacionales, es suficientemente amplio en estudios con Rorschach
(27; 58). Teniendo en cuenta los tamaños muestrales y el tipo de muestreo subjetivo,
como es lo habitual en investigaciones psicológicas, en las que no se suele tener la
posibilidad de hacer una asignación aleatoria de los sujetos, obtenemos tamaños de
efecto en torno a valores medios y potencias estadísticas cercanas a las propuestas
por Cohen y otros autores (70; 71), lo que permite que los resultados puedan considerarse bastante sólidos.
Aunque plantearía grandes dificultades, sería interesante realizar una investigación similar en la que la muestra estuviera constituida por anoréxicas «con éxito»
(modelos, deportistas, etc), sin historia psicológico/psiquiátrica, para poder comparar los resultados con los obtenidos con estas pacientes. ¿Se podría pensar que
mantendrían la misma actividad ideacional?.
Los resultados aquí obtenidos tienen una serie de implicaciones prácticas. En
cuanto al tratamiento se refiere, parece obvio que al diseñar un plan de intervención
terapéutica global para estas pacientes, deberá incluirse una parte del mismo encaminada a modificar esta ideación, esta forma de pensar alterada, para lo cual la
reestructuración cognitiva parece ser una estrategia idónea. También podemos entender, a través de algunas variables Rorschach, las dificultades que el tratamiento
de la AN plantea y que el pronóstico de este cuadro, en general no sea bueno, ya que
se puede constatar la presencia de índices de pronóstico desfavorable para un tratamiento psicoterapéutico: a) ideación pasiva e ineficaz (Mp); b) estilo rígido (EB Per);
c) buenos recursos para decidir las conductas (EA) y la posibilidad de llevarlas a la
práctica y mantenerlas sin impulsividad. Resulta evidente la dificultad que supone el
que un único profesional pueda abordar adecuadamente una patología tan compleja
como ésta, que requiere la intervención coordinada de diversos profesionales, desde
la integración de distintos modelos teóricos (72). En el tema de prevención, y según
nuestros datos, sería importante, desde sectores como por ejemplo el educativo,
enseñar a nuestros adolescentes a tomar posturas activas, resolver problemas, tomar
2422
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ORIGINALES Y REVISIONES
(25)
decisiones, desarrollar conductas asertivas, participar en grupos de actividades y
cooperación, desarrollar su capacidad de crítica, etc; en suma, dotarles de recursos
psicológicos suficientes, o potenciar los que tienen, para que sean capaces de afrontar de forma adecuada las dificultades que les plantea un entorno cada vez más
complejo, sin recurrir a respuestas inadecuadas o francamente patológicas.
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Gonzalo Morandé, que me facilitó el acceso a sus pacientes anoréxicas. Al
Dr. John Exner y a la Dra. Concepción Sendín, por su ayuda y apoyo a lo largo de la
elaboración de esta investigación. Su confianza en este proyecto fue un constante
estímulo. Posteriormente, sus opiniones acerca de los resultados obtenidos, han contribuido sustancialmente a mi interés por difundirlos.
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Carmen García Alba
Doctora en Psicología
Instituto José Germain de Leganés (Centro de Salud Mental Infanto-juvenil)
Madrid
garciaalba@ wanadoo.es
2427
Procesos de pensamiento en...
(30)
2428
ORIGINALES Y REVISIONES
(31)
Eulàlia Izquierdo Munuera, Eduard Fernández, Montse Sitjas, Maria Elias, David Chesa.
DEPRESIÓN Y RIESGO DE DEMENCIA
DEPRESSION AND RISK OF DEMENTIA
Resumen
Desde ya hace algunas décadas existe una polémica creciente respecto al
hecho de si la depresión melancólica en
edades geriátricas debería constituir una
entidad nosológica distinta a la del resto
de depresiones. Varios estudios han constatado que existen factores biológicos,
psicológicos y sociales diferenciales entre ellas que podrían justificar tal distinción. Además, recientemente, encontramos numerosos estudios que apoyan la
hipótesis de que la depresión geriátrica
constituye un factor de riesgo para el
desarrollo de una demencia. Y aunque de
sobras es conocida la diversidad de diagnósticos posibles de trastornos afectivos
y también la heterogeneidad en su presentación clínica, en este artículo se revisaran algunas de las últimas investigaciones sobre el papel de la depresión
involutiva en el desarrollo de una futura
demencia y el papel de otros factores
dentro de esta asociación. Finalmente, se
expondrán también las hipótesis
etiológicas para esta asociación más defendidas en la actualidad.
Palabras Clave: Depresión geriátrica.
Depresión de inicio tardío. Demencia.
Riesgo.
Summary
For a few decades an increasing
controversy exists with respect to whether
melancholic depression in geriatric ages
should constitute a different nosologic
entity from the rest of depressions.
Several studies have discovered different
biological, psychological and social
factors between them, which could justify
this distinction. Moreover, we can find
many recent studies that support the
hypothesis that geriatric depression could
be a risk factor for the development of a
future dementia. Although a diversity of
possible affective disorders diagnoses and
the heterogenety of its clinical
presentation, in this paper a few of the
last investigations about the role of the
involutive depression in the development
of a future dementia are reviewed. The
role of other factors within this
association are reviewed too. Finaly, the
most defended aetiologyc hypothesis for
this association will be shown.
Key Words: Geriatric depression. Lateonset depression. Dementia. Risk.
Depresión y riesgo de demencia
(32)
ORIGINALES Y REVISIONES
INTRODUCCIÓN
La demencia constituye la tercera causa de mortalidad en los países industrializados
después de las enfermedades coronarias y el cáncer y, por lo tanto, absorbe gran
parte de los recursos sanitarios y sociales. Aunque es reconocida la importancia de
este trastorno, el diagnóstico del mismo es complicado debido a su inicio incidioso,
la falta de unos límites fronterizos claros entre la declinación cognitiva normal de la
vejez y el deterioro patológico de la demencia y, sobretodo, por la ausencia de un
marcador biológico fiable y que sea de fácil acceso (1).
Su detección correcta y precoz es fundamental por múltiples razones. En primer
lugar, es primordial para detectar posibles etiologías reversibles o tratables. En segundo lugar, para la administración adecuada y temprana de fármacos que pueden
enlentecer su proceso. Y en tercer lugar, para poder proporcionar información sobre
la enfermedad a los familiares e introducirlos en programas terapéuticos grupales o
individuales que les facilite un mejor afrontamiento de la enfermedad de su familiar
y el mejor cuidado del mismo.
Se ha hipotetizado que la depresión podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de una demencia. Si ésto fuera cierto, la depresión en las personas mayores nos
ayudaría a detectar aquellos casos que con más probabilidad desarrollarán una demencia en los años posteriores, con las consecuencias que ello comportaría a nivel
preventivo.
El objetivo de esta revisión bibliográfica es recuperar los trabajos más recientes
sobre este tema y partiendo de un primer bloque introductorio en el que se expondrán los aspectos definitorios generales de la depresión geriátrica y la demencia y las
posibles interrelaciones entre ambas, se llevará a cabo un repaso de distintas investigaciones, así como también de las posibles hipótesis que pretenden justificar esta
relación.
La finalidad de este artículo es aportar datos que indiquen qué postura adoptar
ante personas mayores que presenten sintomatología depresiva y que pueden estar
quejándose de déficits subjetivos de memoria. Se trata de déficits reales? El individuo presenta síntomas depresivos pórque es consciente de los déficits iniciales en el
curso de una demencia incipiente? Éstas y otras son las preguntas que deberíamos
hacernos, lo que se traducirá en una mejor comprensión de un trastorno tan frecuente y aparatoso como la demencia.
• Concepto de depresión en la edad avanzada
Es bien conocida la gran importancia que a un nivel sociológico comporta el
envejecimiento creciente al que, a un nivel mundial, está sometida la población.
Ésto, sumado al hecho que la población geriátrica recoge una mayor incidencia y
prevalencia de trastornos médicos y psiquiátricos ha promovido en los últimos años
una gran proliferación de estudios referidos a este grupo de edad.
2430
Depresión y riesgo de demencia
ORIGINALES Y REVISIONES
(33)
Algunos autores defienden que la depresión podría ser el mayor problema
psicopatológico que afecta a la gente anciana y recogen que su prevalencia oscila
entre el 0.6% y el 29.7% (2). Estas diferencias en los porcentages están muy relacionadas con los criterios diagnósticos utilizados en la definición de depresión. Mientras algunos hablan de síntomas depresivos, otros se rigen por criterios diagnósticos
más estrictos incluyendo en estas cifras a los pacientes que cumplen criterios para el
diagnóstico de algun síndrome concreto como el trastorno depresivo mayor o el
trastorno distímico. Los síntomas depresivos aparecen aproximadamente en el 15%
de la población mayor de 65 años. La prevalencia de la depresión mayor en la misma
población es del 3%. Aún así, sólo reciben tratamiento psiquiatrico el 10% de las
personas mayores que lo necesitarían (3) lo que nos lleva a pensar que la sintomatología
depresiva se encuentra infradiagnosticada en este grupo de la población y probablemente ésto se deba a las dificultades para diagnosticar con claridad estos trastornos
en las personas mayores.
En relación a los factores clínicos de la depresión se ha observado que, en un
grupo significativo de casos, existen variaciones respecto a la clínica de los pacientes más jovenes (3, 4, 5):
• Las preocupaciones somáticas son muy frecuentes y pueden presentarse en formato delirante nihilista e hipocondríaco.
• El estado de ánimo deprimido o la tristeza vital más típica de pacientes más
jovenes se describe con menor claridad en los más mayores. En su lugar se refieren situaciones de vacío, ansiedad o incomodidad, anergia, pérdida de interés,
anhedonia y síntomas vegetativos como el insomnio o la anorexia.
• Las quejas subjetivas y/o signos objetivos de deterioro cognitivo, sobretodo de
la memoria, son importantes en aproximadamente el 10% de las depresiones
graves de la persona mayor.
• Agitación psicomotriz.
Tradicionalmente se ha denominado depresión o melancolía involutiva a este subtipo
de depresión y se le ha querido otorgar una entidad nosológica diferenciada.
Los criterios diagnósticos internacionales vigentes actualmente -DSM-IV (6) y
CIE-10 (7)- y los subtipos de depresión para el paciente geriátrico son los mismos
que para los más jóvenes. Aún así, la conocida relación entre edad avanzada y
sintomatología depresiva ha planteado cierta confusión respecto al hecho de si la
depresión en la persona mayor debería ser considerada un tipo diferente del resto de
depresiones. Kraepelin otorgó inicialmente a la melancolía involutiva una entidad
clínica diferenciada de la psicosis maníaco-depresiva, para posteriormente incluírla
dentro de la misma dada la frecuencia con la que sus pacientes presentaban historia
previa de episodios maniaco-depresivos (8). Aún así, la polémica referente a la inclusión o diferenciación de la melancolía involutiva dentro de entidades nosológicas ya
2431
Depresión y riesgo de demencia
(34)
ORIGINALES Y REVISIONES
bién establecidas ha persistido hasta nuestros días. De hecho, no fue hasta la publicación de la CIE-9 (9) y del DSM-III (10) que dicho trastorno se incluyó dentro del
apartado de psicosis maníaco-depresiva tipo depresivo y de depresión mayor con
melancolía o con síntomas psicóticos respectivamente. Los estudios que en la actualidad argumentan que podría tratarse de un tipo diferente de depresión se basan en
las diferencias ya comentadas en la presentación clínica, en la menor frecuencia de
antecedentes familiares de depresión, en una mayor coexistencia de neuropatología
o atrofia cortical, en cambios en la sustancia blanca, en un mayor empeoramiento
cognitivo, en la recurrencia, la comorbilidad médica y en la mortalidad. No obstante,
la opinión mayoritaria tiende a incluírla entre las depresiones endógenas unipolares
de inicio tardío alegando que las diferencias clínicas entre ésta y las depresiones de
inicio precoz se deben precisamente a la diferencia tanto en la edad de inicio como
en la edad del individuo que experimenta el episodio actual (3, 5, 11) . No obstante,
y dado el objetivo de este trabajo, cabe señalar que sigue existiendo la tendencia
entre los distintos investigadores a distinguir entre depresión de inicio precoz, que
correspondería a aquella en la que el primer episodio se presenta antes de los 60
años y la de inicio tardío en la que el primer episodio se daría posteriormente.
En relación a la posible etiología de la depresión en la edad avanzada se han
propuesto explicaciones psicosociales y biológicas.
Las primeras se fundamentan en el hecho de que las personas mayores deben
enfrentarse a múltiples y simultáneas pérdidas, al empeoramiento de la salut física,
al cambio de rol social/ocupacional y, ocasionalmente, a un cambio en el nivel
socioeconómico. Se da la necesidad de afrontar la pérdida de seres queridos y, a su
vez, de afrontar el advenimiento de la propia muerte. Todos ellos son factores que
pueden facilitar una reacción depresiva.
Desdel punto de vista biológico, algunos consideran el envejecimiento como un
proceso degenerativo que comporta una disminución de la capacidad de adaptación
y un aumento de la vulnerabilidad del ser vivo (3). Las teorías actuales atribuyen la
depresión a una alteración en el funcionamento de las aminas biogénicas (4). Según
éstas existe: a) un incremento de la actividad de la monoaminoxidasa; b) una disminución de la actividad de la tirosinahidroxilasa; c) una hipofunción serotoninérgica;
d) una disminución de la serotonina plasmática y plaquetaria; e) una hipofunción
noradrenérgica y f) un aumento de autorreceptores a2.
En función de todo lo anterior, globalmente se ha dividido en tres subtipos a los
pacientes que desarrollan una depresión en edad avanzada (3):
• Depresión como prólogo de un cuadro orgánico cerebral.
• Depresión ubicada entre las depresiones endógenas unipolares
• Reacción vivencial depresiva en edades avanzadas, como respuesta al contexto
familiar y social.
2432
Depresión y riesgo de demencia
ORIGINALES Y REVISIONES
(35)
En relación al curso y pronóstico la depresión en la población geriátrica se caracteriza mayoritariamente por remisiones o recidivas por cronicidad.
Finalmente, un subgrupo, no despreciable, de pacientes en edad avanzada deprimidos presentan síntomas de déficit cognitivo similares a los que encontramos en la
demencia. Se ha denominado a este cuadro pseudodemencia depresiva, pero como ya
veremos más adelante este término ha sido ampliamente criticado. Estos pacientes
tienden a recuperar su funcionamento cognitivo normal cuando desaparece la depresión. No obstante, se ha visto que, después de un intérvalo asintomático, una proporción mayor de lo esperable por azar puede presentar una demencia primaria franca
(4). Éstas son algunas de las posibles relaciones entre la depresión geriátrica y la
demencia. Más adelante se comentarán con más profundidad y especialmente esta
última por ser el objetivo principal de esta revisión bibliográfica.
• Concepto de demencia
La demencia ha sido ampliamente estudiada y la mayoría de definiciones (6) (12)
(13) coinciden en describirla como un síndrome o estado clínico caracteritzado por
un déficit cognitivo múlitple que implica un deterioro significativo de la memoria y
de otras funciones cognitivas en relación con el nivel de funcionamento previo del
individuo. Así, el aspecto clave es el de deterioro significativo del nivel previo de
funcionamento.
En las fases más iniciales la sintomatologia que más destaca es el deterioro de la
memoria a corto y a la largo plazo, asociado a la aparición progresiva de un deterioro
del pensamiento abstracto, de la capacidad de razonamiento y de una alteración de
otras funciones corticales superiores como afasia, apraxia y agnosia así como también a importantes cambios de la personalidad. En función de la enfermedad que
sustenta el síndrome el patrón de deterioro puede variar, aunque en las últimas fases
resultará practicamente imposible diferenciar un tipo de demencia de otro.
La sintomatología de la demencia puede dividirse en dos tipos de alteraciones
igualmente importantes (12):
• Sintomatología cognitiva (amnesia, afasia, apraxia, agnosia,...)
• Sintomatología no cognitiva o conductual (depresión, delirios, irritabilidad,...)
La interacción entre ambos tipos de síntomas comporta la incapacitación progresiva del paciente con demencia, hasta el punto de hacérsele imposible el llevar a
cabo las actividades avanzadas de la vida diaria, posteriormente las instrumentales y
finalmente las básicas. El impacto emocional de les pérdidas funcionales es muy
importante y suele conducir a generar preocupantes trastornos ansiosos y afectivos
en estos pacientes.
Resumiendo, la exploración clínica en individuos con una posible demencia ha de
ser muy exhaustiva y recoger información que confirme los seguientes criterios (12, 13):
2433
Depresión y riesgo de demencia
(36)
•
•
•
•
•
•
ORIGINALES Y REVISIONES
Nivel de consciencia normal
El trastorno debe ser adquirido
Los déficits deben persistir en el tiempo
Afectar diversas funciones
Tener una repercusión apreciable sobre el nivel de funcionamiento personal, laboral y/o social
Descartar otras patologías incluídas en un diagnóstico diferencial (síndrome
confusional, trastorno psiquiátrico (depresión), lesiones cerebrales focales (afasia
progresiva primaria), ... y no determinar el diagnóstico si hay condiciones que
imposibilitan un examen correcto del estado mental.
En referencia al curso, ha sido polémico el tema de la irreversibilidad y la progresión de los déficits. Aunque históricamente el término demencia implicaba estos dos
conceptos, en la actualidad se entiende que la presencia de demencia no implica
necesariamente la irreversibilidad o un curso progresivo (6, 13). El DSM-IV (6) especifica que el patrón de déficits de la demencia puede ser progresivo, estático o en
remisión. En relación a la reversibilidad, el manual concreta que está en función de la
patología subyacente y de la rapidez y disponibilidad de aplicación del tratamiento
más eficaz. La forma de inicio y el curso siguiente dependerán también de la etiología subyacente.
El DSM-IV sitúa la prevalencia de la demencia tipo Alzheimer (DA) entre el 2 y el
4% de la población mayor de 65 años y explica que tanto ésta como la prevalencia de
la demencia vascular (DV) aumentan con la edad, particularmente después de los 75
años, alcanzando valores del 20% o más por encima de los 85 años. Agüera Ortiz (12)
estima que el valor en individuos de 65 años es de un 5%, incrementándose
exponencialmente según va aumentando la edad, hasta llegar a cifras de un 30% a
los 85 años. Yesavage (14) sitúa la prevalencia a los 85 años en un 48%, de forma
que la DA podría ser la causa más importante de disfunción en sujetos que superaran
esta edad. La forma más frecuente es la DA, entre un 60 y un 70% del total, seguida
por la DV. Lobo y cols. (15), representante español del grupo EURODEM, encontró
que un 5,5% de una muestra española de 1080 individuos tenían algún tipo de
demencia, siendo las más frecuentes las de tipo degenerativo primario (un 4.3%
tenían una DA y un 0,6 presentaba DV multiinfarto). Estas cifras justifican el hecho
que la DA sea el tipo de demencia más investigado y que, por tanto, la mayoría de
artículos incluídos en esta revisión se refieran a esta enfermedad.
• Interrelaciones entre demencia y depresión
La relación entre demencia y depresión es un tema complejo y ha sido estudiado
exhaustivamente. Se trata de dos trastornos que pueden aparecer a la vez y de forma
independiente, o bién encontrarse relacionados. En un intento de clasificar la nume2434
Depresión y riesgo de demencia
ORIGINALES Y REVISIONES
(37)
rosa literatura rescatada sobre este tema, algunos autores (12) (16) hablan de tres
posibilidades cuando nos encontramos ante un paciente que presenta síntomas de
depresión y signos de deterioro cognitivo simultáneamente:
1. Depresión en la demencia (presentación solapada o comorbilidad)
2. Demencia inducida por la depresión (en la que es primordial el correcto diagnóstico diferencial)
3. Depresión que evoluciona hacia una demencia
Debido al solapamiento que en ocasiones se produce entre depresión y demencia,
puede resultar difícil el diagnóstico diferencial entre ambas entidades. En este punto, nos referimos al trastorno cognitivo real u objetivable producido por un trastorno
funcional como la depresión, en ausencia de una patología cerebral detectable que
pudiera constituir la causa del mismo. En estos casos, se presume que las alteraciones neuropsicológicas son parcial o totalmente reversibles como consecuencia de la
remisión del trastorno de base (14, 15, 17). No obstante, se plantea un problema
cuando el nivel de deterioro es muy marcado, pudiendo aparentar clínicamente una
demencia orgánica y, por tanto, dificultar el proceso diagnóstico y la toma de decisiones respecto al tratamiento a seguir.
El diagnóstico diferencial entre demencia y depresión es complejo y no está
exento de dificultades. Es importante remarcar el hecho de que al hablar de diagnóstico diferencial no nos referimos al estudio de la disyuntiva entre demencia y depresión, si bién ya hemos explicitado que el deterioro en estos casos es objetivo, sino a
la determinación de un diagnóstico de trastorno depresivo primario o bién de demencia degenerativa primaria.
La depresión es una alteración del estado de ánimo que suele cursar con
sintomatología de tipo cognitivo, afectando mayoritariamente las funciones
atencionales y mnésicas. La depresión en la población geriátrica, frecuentemente se
acompaña de quejas subjetivas de mal funcionamiento mental (12), lo que suele
conducir a confusión y a la necesidad de realizar exploraciones neuropsicológicas
cuidadosas. Aún así, en algunas ocasiones el profesional debe esperar y observar la
evolución de los déficits cognitivos, la remisión de los cuales le hará pensar en una
patología afectiva subyacente. La mayoría de casos han sido reportados mediante
estudios retrospectivos y han dado especial énfasis a la remisión de la patología
cognitiva después del tratamiento antidepresivo (16).
Últimamente, varios autores asumen que el término pseudodemencia depresiva –
adoptado por Madden y usado originariamente por Wernicke (16)- puede conducir a
error, sobretodo cuando los conceptos de irreversibilidad y progresividad ya no son
necesarios para el diagnóstico de demencia, y postulan que una vez realizado el
diagnóstico diferencial entre ambos síndromes, debe asignarse simplemente el término de trastorno depresivo primario y de deterioro cognitivo asociado a la depre2435
Depresión y riesgo de demencia
(38)
ORIGINALES Y REVISIONES
sión (12, 16). Adicionalmente, también se ha criticado el término «pseudo» dado
que las alteraciones que se encuentran en estos casos son reales y no simuladas (16).
A nivel neuropsicológico es importante resaltar el hecho de que, con frecuencia,
el deterioro cognitivo asociado a la depresión es más compatible con el patrón
subcortical, el cual incluye enlentecimiento cognitivo, problemas atencionales y
mnésicos, disminución de los impulsos motivacionales con una marcada apatía,...
(15, 17). Estos datos tienen sentido en tanto en cuanto nos señalan cuales son los
casos que deben producirnos más dudas mientras elaboramos el diagnóstico.
Recientemente, se puede apreciar una gran polémica respecto al tema de la depresión que evoluciona hacia la demencia. Las investigaciones respecto a este tema empiezan a proliferar. Existe cierto número de casos de depresión de inicio tardío, es decir, que
empiezan por primera vez después de los 60-65 años, que acaban evolucionando hacia
un deterioro cognitivo y, finalmente, con el tiempo hacia una demencia franca (12).
En este trebajo nos centraremos en este tema con más profundidad, estudiando
posibles explicaciones para esta interrelación entre ambas patologías y aportando
datos de los estudios más recientes sobre el asunto.
DEPRESIÓN Y RIESGO DE DETERIORO COGNITIVO PROGRESIVO
• Aspectos generales
Estudios recientes apoyan la hipótesis que en muchos casos las personas en edad
avanzada que són diagnosticadas de depresión a la larga acaban desarrollando una
demencia degenerativa primaria. Las depresiones geriátricas se suelen clasificar en
depresiones de inicio precoz (DIP) y de inicio tardío (DIT). Las primeras son aquellas
en las que el primer episodio se habría dado antes de los 65 años y las segundas
habrían empezado posteriormente (2). La mayoría de investigaciones respecto al
tema de la depresión que evoluciona hacia la demencia se refieren a la segunda y se
dirigen sobretodo a la idea de si podría ser un marcador o si representaría una forma
atípica de inicio de la misma. También hay algunos que estudian la DIP como factor
que aumentara la vulnerabilidad para la demencia. En estos casos, los resultados que
se buscan son aquellos que permitirían añadir la depresión primaria como un factor
de riesgo más para la demencia, del mismo modo que lo son las enfermedades
cardiovasculares, el sexo femenino, el bajo nivel educativo,...
También es controvertida la implicación del deterioro cognitivo leve que puede
acompañar a la DIT. Varios estudios afirman que el deterioro de la depresión es más
frecuente y manifiesto en personas de edad, sobretodo si la depresión es de inicio
tardío (16). Algunos autores sostienen que, en estos individuos, la depresión y el
deterioro cognitivo podrían tener una causa orgánica común (12) (16). Respecto al
concepto de pseudodemencia, que ya previamente hemos discutido, Bulbena y Berrios
(16) muestran un porcentage sustancial de pacientes con estas características que
2436
Depresión y riesgo de demencia
ORIGINALES Y REVISIONES
(39)
algunos años más tarde son diagnosticados de demencia, lo que nuevamente pone en
entredicho el concepto de pseudodemencia como un proceso reversible por definición. Emery y Oxman (16) proponen un espectro de disfunción cerebral donde la
depresión, el deterioro cognitivo y la demencia formarían parte de un continuum más
que ser entidades clínicas diferenciadas. Con ésto, según estos autores, la atención
debería centrarse en los mecanismos fisiopatológicos y no en el diagnóstico diferencial
y se dejaría de fomentar la frecuente dicotomía entre «demencia depresiva» como
funcional y reversible y «demencia degenerativa» como orgánica e irreversible, con las
implicaciones terapéuticas que ello conllevaría.
Lo cierto es que es muy difícil establecer cual es la relación exacta entre la
sintomatología depresiva y el deterioro progresivo de las funciones cognitivas y cual
de los dos podría ser el proceso primario o bién si podrían serlo los dos. Hay mucha
controversia respecto a las posibles explicaciones que podrían estar en la base de
este hecho. Más adelante se expondrán las hipótesis explicativas más defendidas en
la actualidad.
• Trabajos de investigación
El estudio más antiguo revisado en este trabajo está fechado en 1996 y fué
llevado a cabo por Buntix y cols. (18). Estos autores presentan un estudio de cohorte
retrospectivo basado en una muestra extraída del registro de práctica médica general
constituída por 19.103 pacientes de edades iguales o superiores a los 50 años. La
hipótesis perseguida era si la DIT podría ser un predictor o un factor etiológico de la
demencia. El estudio comparaba el riesgo de desarrollar una demencia en los sujetos
previamente diagnosticados de depresión involutiva con el riesgo de aquellos pacientes sin ningún diagnóstico previo de depresión. Ambos diagnósticos, el de demencia y el de depresión, se elaboraban mediante los criterios diagnósticos de la
ICHPPC-2 (Clasificación Internacional de Problemas de Salud en Atención Primaria).
Los resultados (OR 2.38; 95% IC 1.08-5.06) apoyaban la existencia de una relación
significativa entre la depresión involutiva y el siguiente diagnóstico de demencia.
Además, los autores observaron que el periodo trascurrido entre el diagnóstico de
depresión y el de demencia en estos sujetos oscilava entre 1 y 10 años.
Tres años más tarde, Pálsson, S. y cols. (19) presentan un artículo sobre depresión, atrofia cerebral, rendimiento cognitivo e incidencia de demencia. En este trabajo pretenden replicar los descubrimientos de investigaciones previas que relacionan la depresión en las personas mayores con cambios orgánicos cerebrales. Los
datos se extrajeron de una muestra de 227 personas no demenciadas de 85 años de
edad. El seguimiento duró tres años. Las medidas utilizadas fueron los criterios diagnósticos DSM-III-R para la depresión mayor y la distímia, el MMSE y una entrevista
semiestructurada para la evaluación del funcionamiento cognitivo y el diagnóstico
de demencia y la TAC craneal para la medida de atrofia cerebral. Los resultados les
2437
Depresión y riesgo de demencia
(40)
ORIGINALES Y REVISIONES
permitieron concluír que si había una asociación entre depresión y atrofia cerebral
en la gente mayor, ésta no era demasiado sólida. En su muestra tanto los individuos
con DIT como los individuos con DIP mostraban deterioro cognitivo leve, pero
sólamente un pequeño grupo de aquellos con DIP habían aumentado el riesgo de
padecer una demencia. La mayor incidencia de demencia en éstos podría explicarse
por la prolongada exposición a los síntomas depresivos que habrían provocado elevadas concentraciones de glucocorticoides, los cuales, a su vez, podrían haber producido daños cerebrales sutiles, especialmente en el hipocampo. A estas conclusiones
añaden que un nivel educativo elevado (6 o más años de escolarización) podría
proteger, a los individuos deprimidos, contra los posibles déficits cognitivos. Los
autores refieren que es posible que no encontraran una mayor asociación, replicando
de este modo numerosos estudios previos, dado el relativo alto nivel educativo de la
población sueca, de donde se extrajo la muestra.
En abril de 2000 Zalsman, G y cols. (20) presentan un estudio de caso control de
pacientes hospitalizados psiquiátricamente con depresión mayor de inicio tardío.
Este estudio replica los descubrimientos de trabajos previos. En este caso, no obstante, no lo hace en población general, sino con una muestra clínica. Los diagnósticos
de demencia y de depresión se llevaron a cabo mediante los criterios diagnósticos
DSM-IV y las medidas cuantitativas se obtuvieron mediante el MMSE y la Short Geriatric
Depresion Scale-Hebrew Version. Según sus resultados (OR 1.94*; 95% IC 0.98-3.84),
la probabilidad de que un paciente psiquiátrico con DIT desarrolle una demencia es el
doble de la de individuos sin historia previa de depresión.
Geerlings y cols. (21) presentan los resultados de dos estudios comunitarios
prospectivos de los Países Bajos, con el objetivo de valorar si las personas mayores
deprimidas con las capacidades cognitivas preservadas tienen un mayor riesgo de
padecer un deterioro cognoscitivo e, incluso, de desarrollar una DA. Las muestras de
ambos estudios eran independientes y habían sido extraídas respectivamente del
Amsterdam Study of the Elderly (AMSTEL) y del The Longitudinal Aging Study Amsterdam
(LASA). La primera estaba compuesta de 5666 personas no institucionalizadas, de
edades comprendidas entre los 65 y los 84 años y la segunda de 3107 personas en
edad avanzada. Ambos estudios obtenían los datos de deterioro cognitivo mediante
el MMSE. Respecto a la depresión, en el primero era medida mediante la Geriatric
Mental State Schedule (GMS) y en el segundo a través de la Center for Epidemiologic
Studies Depresion Scale (CES-D). Los resultados indicaron que tanto en la primera
como en la segunda muestra la depresión iba asociada a un aumento del riesgo para
el desarrollo de la DA y, por lo tanto, de deterioro cognitivo. Aún así, estos datos
sólo eran significativos cuando los sujetos tenían un elevado nivel educativo. Así
pués, los autores concluyen que en los individuos con un elevado nivel educativo la
depresión podría ser una manifestación precoz de la DA antes que los déficits
neuropsicológicos empezaran a ser aparentes.
2438
Depresión y riesgo de demencia
ORIGINALES Y REVISIONES
(41)
Los autores proponen dos posibles explicaciones para estos resultados. En primer
lugar, sugieren que la depresión podría ser una reacción psicológica en percibir el
deterioro cognitivo inicial. Ésto sería posible en estadios muy iniciales del proceso
degenerativo cuando los pacientes todavía son conscientes de sus fallos en las capacidades mentales. Esta explicación implica que la depresión sería secundaria al proceso demencial y que los síntomas depresivos podrían ser un indicador precoz del
inicio de la demencia. La segunda opción explicativa, remarca que la depresión podría ser un síntoma inicial del proceso neuropatológico de la DA. En este caso, las
diferencias en cuanto al nivel educativo se explicarían por el hecho que en estos
individuos sería más fácil detectar un deterioro en comparación con el nivel previo
de funcionamiento.
En un trabajo posterior (22), los mismos autores concluyen nuevamente que el
humor depresivo parece indicar una forma subclínica de la DA en las personas mayores con elevado nivel educativo. En este artículo, incluyen también la apreciación
subjectiva del enlentecimiento cognitivo como indicador del inicio de la DA.
En nuestro país, encontramos una investigación muy reciente llevada a cabo por
Franco Martín, M. et al. (23) que pretende replicar la presencia de una relación entre
los síntomas depresivos y el riesgo posterior de deterioro cognitivo en personas en
edad avanzada. La muestra estaba formada por 556 personas de más de 60 años
institucionalizadas en centros geriátricos o gerontológicos de la provincia de Zamora
y fueron reevaluadas a los 18 meses. Las medidas utilizadas fueron el Miniexamen
Cognoscitivo (MEC) para la evaluación cognitiva, y la Geriatric Depresion Scale (GDS),
la escala de Zung-Conde y la Self-rating Depresion Scale (SDS) para la depresión. Los
autores concluyen que existe una asociación, aunque inferior a la encontrada por
otros estudios, entre la sintomatología depresiva y el deterioro cognitivo, pero sin
que ésta sea causal.
Geerlings y cols (21), en sus conclusiones, se referían al papel de la apreciación
subjetiva de los déficits en memoria sobre la probabilidad de desarrollar una demencia. En un estudio del año 1997 Schmand et al. (24) ya intentaron estudiar la relación entre las quejas subjetivas de memoria (QSM) en la gente mayor, el papel de la
depresión y la futura demencia. La muestra la formaban 2114 sujetos extraídos del
estudio AMSTEL de los Países Bajos. Se trataba de individuos no demenciados y con
puntuaciones en el MMSE dentro de la normalidad. Los autores reevaluaron el estado
mental de estos individuos al cabo de 4 años. Midieron las QSM con una escala
diseñada previamente y la demencia y la depresión con la Geriatric Mental State
Schedule (GMS). Los resultados les permitieron concluír que las QSM no son una
característica secundaria de la depresión, sino que, en parte, reflejan la autoapreciación
realista del deterioro cognitivo. No obstante, no se encontró una relación significativa entre estas QSM y la depresión, llegando a la conclusión que la relación entre
QSM y demencia es independiente del papel de la depresión. Probablemente, ambas
2439
Depresión y riesgo de demencia
(42)
ORIGINALES Y REVISIONES
mantienen una influencia recíproca sin que ésta cambie los efectos independientes
de cada una de ellas sobre la demencia.
Aunque estos autores no encuentran una relación significativa entre depresión y
QSM, otros investigadores (25) sí obtienen una asociación fuerte entre las dos,
concluyendo, además, que esta asociación es más fuerte que la encontrada entre
QSM y deterioro cognitivo objetivo. Recientemente, Stewart, R et. al. (2001) (25)
llevan a cabo un estudio con una muestra extraída de una población africano-caribeana
del sud de Londres y compuesta por sujetos de entre 55 y 75 años. El objetivo de este
trabajo es triple: 1) confirmar la relación entre depresión y QSM en esta población;
2) examinar la asociación entre QSM y otros factores de riesgo: nivel educativo,
autoevaluación de la salud física, factores de riesgo vasculares y genotipo APOE e4;
y 3) investigar las relaciones entre QSM y la ejecución en test cognitivos.
Respecto a los objetivos, por un lado, los resultados del estudio sugieren que
existe una fuerte asociación entre depresión y QSM. Por el otro, los datos confirman
la existencia de una relación entre la apoliproteína E alelo 4 (APOE e4) y una peor
autoevaluación del funcionamiento cognitivo, lo que ya se había encontrado en
estudios previos (25). Además, esta relación no se explica por la presencia de una
historia familiar de demencia en los grupos con APOE e4. Referente al papel de la
depresión, sugieren que la asociación entre APOE e4 y QSM parece ser modificada por
la presencia de sintomatología depresiva medida con la GDS, ya que ésta es mucho
más significativa en el subgrupo de individuos con depresión. Se trata de un descubrimiento importante, dado que apoya la idea de que las QSM pueden suponer una
apreciación realista del deterioro cognitivo y, por lo tanto, ser un indicador de riesgo
independiente. No deberíamos asumir que, simplemente, son secundarias a la depresión. Los resultados de los autores insinúan que las QSM deberían ser tenidas en
cuenta seriamente y, particularmente, cuando se asocian con depresión.
Con anterioridad ya se hizo referencia al hecho que la mayoría de estudios distinguen entre DIT y DIP, centrándose sólamente en una de ellas. La mayoría de los estudios
reportados hasta aquí, se referían a la primera. El trabajo de Pálsson et. al. (19) encontraba una relación entre la DIP y la mayor vulnerabilidad hacia la demencia. El pasado
año, Heun, R., y cols. (26) publican un artículo referido a un estudio familiar de DA en
personas de edad avanzada con DIT y DIP. Los autores pretenden replicar otros estudios
que han encontrado una agregación familiar de DA y depresión simultáneas, así como
también los que han mostrado que hay un mayor riesgo de depresión y otros trastornos
psiquiátricos en los familiares de pacientes con DA y viceversa. La información diagnóstica
de los familiares se extrajo de evaluaciones estructuradas directas y de cuestionarios de
historia familiar y riesgo de demencia familiar. Los resultados sugieren que el riesgo de
demencia degenerativa primaria se encuentra aumentado en aquellos individuos con
familiares afectados de DA y con familiares afectados de DA y depresión comórbidas, en
comparación con los familiares del grupo control. Ésto, sin embargo, sólo sucedía cuan2440
Depresión y riesgo de demencia
ORIGINALES Y REVISIONES
(43)
do la depresión era de inicio tardío. En cuanto a la hipótesis de si los tres trastornos
presentan una heredabilidad común los resultados indican que la demencia degenerativa
primaria y la DIP representan entidades clínicas con diferente heredabilidad. La DIT
tampoco presenta una heredabilidad común ni con la DA, ni con la DIP, pero presenta
una modesta agregación familiar.
Una de las explicaciones de la relación entre depresión y desarrollo ulterior de demencia, como veremos más adelante, es la posibilidad de que la depresión sea una
reacción psicológica ante la toma de conciencia del deterioro cognitivo. Las personas
con anosognosia tienen una autopercepción pobre de sus habilidades valorándolas como
mejores de lo que son en realidad. La depresión también se ha asociado a una
autoapreciación errónea de las capacidades cognitivas, pero en este caso como peores
de lo que son objetivamente (27). Es posible que la depresión y la anosognosia estén
relacionadas de alguna manera? Y si es así, es posible que tengan algo que ver con el
inicio incipiente de una demencia? Respecto a este asunto existen dos trabajos, más o
menos recientes, que estudian el papel de la anosognosia dentro de esta relación.
Starkstein, S.E. y cols. (28) exponen los resultados de un estudio prospectivo
longitudinal -a 2 años- sobre depresión y anosognosia en la DA en una muestra de 65
pacientes con DA. Algunos de los instrumentos utilizados fueron: los criterios NINCDSADRDA para la demencia; la Estructured Clinical Interview (SCID); la Hamilton Depresion
Scale (HAM-D); el Anosognosia Questionnarie-Dementia (AQ-D) y el MMSE. La evaluación inicial les permitió diferenciar tres grupos: uno con depresión mayor, otro con
distímia y otro sin síntomas depresivos. Después del seguimiento, concluyeron que
mientras la distímia en la DA es un trastorno emocional breve, la depresión mayor es
un trastorno más duradero. La anosognosia es otro trastorno prevalente entre los
pacientes con DA y aumenta con la progresión de la enfermedad. Entre los pacientes
con DA distímicos había una relación inversamente significativa entre los cambios en
la puntuación en anosognosia, durante el seguimiento, y la puntuación en depresión. Estos datos apoyarían la hipótesis de la depresión como reacción emocional
ante la toma de conciencia de los déficits cognitivos iniciales de la demencia.
El segundo trabajo al que nos referimos es el llevado a cabo por Smith, C.A. et al
(27). En este estudio exploran la relación entre anosognosia, severidad de la demencia, síntomas depresivos y funcionamiento cognitivo en una muestra de pacientes
diagnosticados de DA probable. Para la valoración de la anosognosia utilizan el
Assessment of Impairment Insight (AII). Para la evaluación del deterioro cognitivo
los autores utilizan una batería neuropsicológica exhaustiva y para la medida de
depresión la Geriatric Depresion Scale (GDS) de Yeasavage. El análisis de los datos
indica que la anosognosia se relaciona con la severidad de la demencia, pero sólo
cuando los efectos de la depresión són controlados estadísticamente. Los autores
teorizan que es probable que la gente con sintomatología depresiva muestre menos
deterioro del insight o de la capacidad de valorar los propios déficits.
2441
Depresión y riesgo de demencia
(44)
ORIGINALES Y REVISIONES
• Hipótesis explicativas
Jorm, A.F. (29) publica una revisión bibliográfica con el objetivo de valorar si la
depresión constituye un factor de riesgo para la demencia o el deterioro cognitivo. El
meta-análisis le permite extraer seis hipótesis explicativas de la asociación que,
como hemos visto, han encontrado varios estudios: 1) los tratamientos antidepresivos son un factor de riesgo para la demencia; 2) la demencia y la depresión tienen
factores de riesgo comunes; 3) la depresión es un pródromo de la demencia; 4) la
depresión como una reacción psicológica temprana al deterioro cognitivo; 5) la depresión afecta el umbral de manifestación de la demencia; y 6) la depresión es un
factor causal de la demencia.
1. Los tratamientos antidepresivos como factor de riesgo para la demencia
Los fármacos antidepresivos podrían ser los responsables de esta asociación. Es
bien sabido que en la base de la DA se encuentra una alteración, por déficit, en la
neurotransmisión colinérgica y que, por otro lado, los fármacos antidepresivos tricíclicos
producen un efecto anticolinérgico. La hipótesis se dirige al hecho que la exposición
prolongada al tratamiento con determinados antidepresivos podría predisponer
biológicamente al desarrollo de una futura demencia.
Un estudio llevado a cabo por Butters, M.A. y cols. (30) investiga precisamente
los cambios en el funcionamiento cognitivo del tratamiento antidepresivo continuado en casos de DIT. Los autores concluyen que las personas con depresión y con
deterioro cognitivo de base pueden mejorar en áreas específicas siguiendo el trata
miento antidepresivo, pero no necesariamente llegan a niveles normales de funcionamiento, particularmente en memoria y funciones ejecutivas. También llegan a la
conclusión que las personas con DIT sometidas a tratamiento farmacológico tienen
un mayor riesgo de desarrollar una demencia progresiva primaria.
2. Factores de riesgo comunes para la demencia y la depresión
Aunque Jorm, A.F. (29), nuevamente, apoya levemente esta hipótesis y explica
que el único factor común posible es la preexistencia de enfermedad vascular y que
ésta aumentaría el riesgo de DV y no de DA. Recordemos que Heun et al. (2001) en un
estudio sobre agregación familiar concluyen que la heredabilidad de la depresión y
de la demencia es independiente.
En un estudio del 2001 Baldwin y O’Brien (31) evaluaron neuropatológicamente
11 individuos que habían muerto durante un episodio depresivo bien documentado y
concluyeron que el riesgo que tienen los pacientes de desarrollar deterioro cognitivo
durante un episodio depresivo no estaba relacionado con un aumento de los cambios
neuropatológicos vasculares o tipo Alzheimer. Ésto indicaba que otros mecanismos
deberían constituir la base tanto del deterioro cognitivo asociado a la depresión
como de la observación que la depresión es un factor de riesgo para la demencia.
2442
Depresión y riesgo de demencia
ORIGINALES Y REVISIONES
(45)
Recientemente, en el 2002, Baldwin y O’Brien (32) publican una revisión bibliográfica de la literatura de los últimos 5 años referente a la base vascular de la DIT. Revisan
la evidencia a favor de la asociación entre trastorno cardiovascular y depresión y
entre trastorno cerebrovascular y depresión. Los resultados les llevaron a la conclusión de que existe una fuerte evidencia a favor de la asociación entre trastorno
cardiovascular y depresión, pero no se circunscribe a la población geriátrica. También sobre la asociación entre trastorno cerebrovascular y depresión, especialmente
cuando se da en edades avanzadas. A partir de los resultados de la revisión concluyen
que hay suficiente evidencia que sugiere un vínculo causal entre enfermedad
cerebrovascular y depresión, especialmente cuando se da en la edad avanzada y ésto
les permite defender el concepto emergente de Depresión Vascular.
Otros autores han hipotetizado que la depresión y la demencia podrían tener en
común la vulnerabilidad genética encontrando una relación entre las QSM y la presencia de APOE ε4 en individuos deprimidos (25).
Otros autores (14) proponen que el aumento de la incidencia de depresión en la
gente mayor y el deterioro cognitivo podrían estar relacionados, de forma independiente, con cambios que se dan a nivel de SNC con la edad. En aumentar la edad
podrían darse alteraciones en el genoma que fueran la causa de una síntesis alterada
de proteínas y de la disminución del metabolismo de la glucosa, disminuyendo de
esta manera la actividad metabólica cerebral con el subsiguiente impacto en el metabolismo de neurotransmisores. Algunos estudios con personas en edad avanzada,
como el de Yesavage, S.A. (14), han mostrado una disminución de las concentraciones de monoaminas (NA, DA, 5-HT,...) y de sus metabolitos. Ésto podría tener tres
consecuencias principales: 1) deterioro de la función cognitiva, como resultado de la
degeneración de los sistemas colinérgico y adrenérgico afectando la memoria, la
atención, la actividad psicomotriz y el procesamiento de la información; 2) labilidad
emocional y agresividad; y 3) si la disminución de catecolaminas causa depresión
podría argumentarse que el proceso de envejecimiento predispone biológicamente a
la depresión.
Estos datos pueden aportar una explicación del aumento de incidencia de depresión en pacientes geriátricos. Lo que no queda tan claro es si pueden sugerir que este
proceso también puede predisponer al deterioro progresivo que constituye la demencia primaria, o si el deterioro encontrado en estos casos no sería progresivo sino que
se estabilizaría como un deterioro cognitivo asociado a la edad sin llegar nunca a
cumplir criterios de demencia.
Algunos estudios han intentado hacer una diferenciación entre la DIP y la DIT en
relación a este tema. Algunos de ellos describen, en pacientes con DIT, una menor
probabilidad de historia familiar de depresión y una mayor incidencia de cambios
estructurales cerebrales como ensanchamiento generalizado de los surcos, dilatación
ventricular, pérdida de sustancia blanca y mayor prevalencia de leucoencefalopatía
2443
Depresión y riesgo de demencia
(46)
ORIGINALES Y REVISIONES
(16). Por ésto, muchos concluyen que la DIT se asocia con los cuadros neurológicos
de demencia más que con la DIP, teniendo una etiología diferente a la de esta última
(16). Existen dos estudios (16) en los que pacientes mayores con inicio tardío de la
depresión tenían menor puntuación en el MMSE que aquellos con DIP, lo que no
podía explicarse por diferencias en edad o sexo, habiéndose relacionado este deterioro con medidas de TAC craneal. En otro estudio (16) se observó que la combinación
de un primer episodio depresivo en la ancianidad y deterioro cognitivo se asociaba
con historia familiar de síndrome de Down o de retraso mental, lo que a su vez se ha
relacionado en estudios previos con un subtipo de la enfermedad de Alzheimer que
tendría una causalidad genética.
En definitiva, parece ser que si existe alguna probabilidad de encontrar una causalidad
común entre demencia y depresión, ésta implicaría a la DIT, pero no a la DIP.
3. La depresión como pródromo de la demencia
Kraepelin (32) ya consideró que la depresión era un pródromo muy frecuente en
la DA. Pródromo es aquel malestar o aquellas alteraciones conductuales sutiles que
preceden la aparición de una enfermedad. Algunos sinónimos serían precursor,
enunciador, presagiador,... Los estudios de casos clínicos en los que individuos que
inicialmente son diagnosticados de depresión acaban desarrollando una demencia
franca apoyan esta hipótesis.
Un posible mecanismo biológico que justificara esta conjetura sería que la DA
facilitara una depresión a través de la pérdida más inicial de neuronas noradrenérgicas.
Algunos estudios neuropatológicos han reportado que los pacientes que sufrían DA y
depresión tenían una pérdida más importante de células noradrenérgicas del locus
coeruleus comparados con los pacientes con DA sin depresión (29).
Devanand, D.P. y cols. (33) observaron en un grupo de 1000 sujetos de 60 años,
que de los que no cumplían criterios de demencia, el estado de ánimo depresivo era
más frecuente en aquellos que tenían mayor deterioro cognitivo. El humor depresivo
de base aumentaba la probabilidad de que durante el periodo de seguimiento estos
individuos fueran diagnosticados de demencia. Estos datos son consistentes con la
idea de que la depresión podría ser un pródromo de la DA.
Jorm, A.F. (29) respecto a esta hipótesis concluye que es posible, pero pone la
causa en un posible trastorno cerebrovascular de base. Según ésto, si la depresión
constituye un pródromo para la demencia, lo hace para la DV.
4. La depresión como una reacción psicológica temprana al deterioro cognitivo
Anteriormente ya nos hemos referido a algunos estudios sobre anosognosia, depresión y DA que apoyarían este postulado (27, 28) que sólo podría darse si las
personas en estadios muy precoces de la demencia tuvieran conciencia de su pérdida
de capacidades cognitivas.
2444
Depresión y riesgo de demencia
ORIGINALES Y REVISIONES
(47)
Jorm, A.F. 29) no da demasiado apoyo a esta explicación dado que si fuera cierta
los síntomas depresivos habrían de seguir inmediatamente al deterioro cognitivo y
en realidad parece que lo preceden. Este autor refiere que en la diversa literatura esta
hipótesis nunca ha sido totalmente probada.
5. La depresión afecta el umbral de manifestación de la demencia
Nos referimos al hecho que la depresión podría disminuir el umbral de expresión
de la demencia probocando una temprana manifestación de la misma. Algunos estudios (29) han demostrado que los factores psicosociales como un bajo nivel educativo o bajo nivel premórbido de inteligencia tendrían más efecto en la detección clínica de la demencia que la propia patología cerebral. Los individuos que tendrían
menos reserva neural o cognitiva tendirían a sobrepasar el umbral de apreciación
clínica en un estadio más precoz de la enfermedad. Es decir, en individuos con niveles culturales e intelectuales más elevados, los déficits tardarían más tiempo en
traducirse en un deterioro funcional evidente y, por lo tanto, la demencia en estos
últimos se detectaría más tarde o evolucionaría más lentamente.
Parece que la depresión comporta una serie de déficits cognitivos que sumados a
los déficits de un estadio muy precoz, e indetectable clínicamente, de una demencia
podrían llevar a un diagnóstico precoz de la misma. De este modo, la hipótesis del
umbral postula que la depresión estaría relacionada con un diagnóstico precoz de la
demencia.
6. La depresión como factor causal de la demencia
Esta hipótesis es sugerida a partir de la teoría de la «cascada glucocorticoidea»
postulada por Sapolky, R.M. (29). Mientras que, a corto plazo, la secreción de
glucocorticoides es beneficiosa para el afrontamiento del organismo al estrés, a largo
plazo altas concentraciones de estas sustancias pueden resultar perjudiciales. En el
hipocampo hay receptores de los glucocorticoides que juegan un papel muy importante en la inhibición de su secreción. La degeneración hipocampal que se da con el
envejecimiento causa un deterioro gradual en su feedback inhibitorio. Debido a que
la depresión habitualmente involucra el eje hipotalámico-pituitario-adrenal y el
hipocampo está atrofiado en la DA, esta hipótesis postula un mecanismo potencial por
el que la depresión podría contribuir biológicamente al desarrollo de una demencia.
Jorm, A.F. (29) explica que esta hipótesis recibe algun soporte de estudios que
han encontrado atrofia hipocampal en pacientes deprimidos. No obstante, todavía
no hay evidencia de que la depresión sea la responsable de causar esta atrofia, de
que el aumento de la secreción de glucocorticoides desempeñe algún papel o de que
la atrofia sea progresiva.
En las conclusiones de su estudio de revisión Jorm, A.F. (29) expone que hay
suficiente evidencia como para tomarse seriamente la posibilidad de que la depresión
2445
Depresión y riesgo de demencia
(48)
ORIGINALES Y REVISIONES
sea un factor de riesgo para la demencia. Parece que las explicaciones o hipótesis
más defendidas hasta ahora, sin tener en cuenta las limitaciones que presentan, son
las dos primeras: tratamiento antidepresivo como factor de riesgo y causas comunes
para la demencia y la depresión respectivamente. Finalmente, el resto de teorías, no
reciben demasiado apoyo de las numerosas investigaciones.
Recordemos que la mayoría de estudios que Jorm analizaba valoraban el riesgo
de demencia en individuos con diagnóstico de depresión en los 10 años o más anteriores al diagnóstico de demencia. Algunos de ellos utilizaban individuos más jovenes de 55 años y no diferenciaban tampoco entre DIT y DIP.
CONCLUSIONES
Resumiendo, aunque algunos de los estudios (19, 32) no han encontrado una
asociación significativa entre depresión y desarrollo posterior de demencia, la mayoría de los que hemos revisado (18, 20, 21, 22, 23, 25, 30) concluyen que la depresión
muy probablemente sea un factor de riesgo para el desarrollo de la demencia y que
una depresión de inicio en la vejez, que además presente signos leves de deterioro,
tiene un riesgo elevado de evolucionar hacia una demencia. Se han encontrado datos
(20) que han relacionado tanto a la DIP como a la DIT con la subsiguiente demencia.
Aún así, la mayoría defienden una mayor asociación entre DIT y demencia. Sería
posible que existiesen diferentes mecanismos neurobiológicos implicados en esta
asociación para cada uno de los dos tipos de depresión. No olvidemos aquellos estudios que encontraban una relación inversa entre depresión y anosognosia en la enfermedad de Alzheimer que aunque no tenían por objetivo comprobar la hipótesi sí
que los resultados la apoyarían de forma indirecta.
En cuanto a las hipótesis explicativas de esta relación parece ser que, hoy por
hoy, las más plausibles son dos. En primer lugar, y sobretodo refiriéndonos a la DA,
que el tratamiento sostenido con fármacos antidepresivos sea un factor de riesgo
para la demencia y, en segundo lugar, que la demencia y la depresión tengan una
causalidad biológica común. Por lo que se refiere a la DV parece que la depresión
podría ser un pródromo de la misma, es decir, un indicador de que la demencia ya ha
empezado aunque subclínicamente.
Con estos resultados, se hace evidente la importancia de, por un lado, no diagnosticar erróneamente de demencia incipiente a los individuos que podrían iniciar
una depresión de inicio tardío y simplemente presentar un deterioro cognitivo secundario a la sintomatología afectiva, y por el otro, de estudiar exhaustivamente
aquellos casos de depresión geriátrica y realizar un seguimiento cuidadoso de los
mismos a fin de evitar que nos pase por alto la posibilidad de realizar un diagnóstico
precoz de demencia con las consecuencias que ésto comportaría tanto para el tratamiento como para el curso de la enfermedad.
2446
Depresión y riesgo de demencia
ORIGINALES Y REVISIONES
(49)
Será igualmente importante tener en cuenta seriamente las QSM de los pacientes
en edad avanzada. Incluso cuando el paciente está claramente deprimido, el profesional no debe interpretar estas QSM como un síntoma más de la depresión. Por lo
contrario, las QSM podrían ser un indicador de que el sujeto se da cuenta de que algo
no funciona bien y por lo tanto, justifican plenamente una exploración neuropsicológica y física completa centrada, particularmente, en los trastornos de la memoria.
Un nivel educativo elevado se ha relacionado con una mayor reserva cognitiva y
se ha postulado que podría tratarse de un factor protector contra el desarrollo de la
demencia. Su relación con la depresión parece confusa. Por un lado, hay estudios
(19) que concluyen que un nivel educativo elevado funcionaría como factor protector en individuos mayores deprimidos y, por el otro, hay estudios (21, 22) que exponen que el elevado nivel cultural haría más probable la aparición de la depresión
como una manifestación precoz de la DA antes de que los déficits cognitivos fueran
clínicamente aparentes. El nivel educativo será una variable importante a tener en
cuenta en futuras investigaciones.
En nuestro país la representación de estudios sobre depresión y riesgo de deterioro cognitivo es escasa. Y si bien encontramos un estudio exhaustivo (23), cabe
decir que no es demasiado representativo del total de la población. Sería necesario
llevar a cabo nuevas investigaciones a partir de muestras comunitarias o muestras de
pacientes hospitalizados pero no de forma crónica. Por otro lado, también sería
interesante que las próximas investigaciones se tomaran con mayor seriedad el examen neuropsicológico, empleando pruebas más sofisticadas que el MMSE o MEC que
permitan ir más lejos y obtener conclusiones más fiables. Recordemos que aunque el
MMSE es una prueba que goza de una elevada sensibilidad no deja de ser una prueba
de screening y que para el diagnóstico precoz de la demencia són necesarios otros
instrumentos.
Finalmente, no debemos dar la espalda a algunas de las limitaciones que presentan la mayoría de los estudios: elevada mortalidad experimental; falta de una confirmación neuropatológica del diagnóstico de DA aunque cumplan criterios para esta
enfermedad; no diferenciación de los diferentes tipos de demencia; falta de una
homogeneidad en los criterios de depresión utilizados; ausencia de exploraciones
neuropsicológicas exhaustivas. Debemos señalar también que los estudios sobre las
hipótesis explicativas no eran estudios experimentales y por lo tanto no permiten
extraer conclusiones firmes en cuanto a la causa de esta relación, únicamente permiten desarrollar hipótesis plausibles.
La investigación futura debería tener en cuenta estas limitaciones, aunque la
resolución de las mismas implicará forzosamente una mayor dedicación tanto económica como temporal. Son necesarios, por lo tanto, futuros estudios que tengan por
objetivo replicar los descubrimientos de sus antecesores y que:
2447
Depresión y riesgo de demencia
(50)
•
•
•
•
•
•
ORIGINALES Y REVISIONES
Tengan en cuenta la distinción entre depresión clínica que cumple criterios diagnósticos internacionales y sintomatología depresiva en sus evaluaciones, teniendo en consideración la potencial confusión a que pueden conducir los trastornos
del estado de ánimo.
Expliciten, por lo tanto, más claramente los criterios utilizados en la medida de
la sintomatología depresiva, así como también diferencien claramente los casos
de DIT y los de DIP.
Describan y valoren más detalladamente los déficits cognitivos.
Encuentren las diferentes implicaciones de las QSM y otros componentes de la
depresión en relación al desarrollo de una demencia.
Utilizen, sobre todo muestras grandes, comunitarias y no institucionalizadas.
Dadas las limitaciones de los estudios de casos control –retrospectivos- en los
que la exposición a los factores de riesgo es evaluado posteriormente al diagnóstico de demencia, será importante que, en la medida de lo posible, sean
prospectivos evaluando la depresión antes del inicio de la demencia. Estos últimos nos proporcionan una evidència más fuerte.
Ya para terminar, consideramos que ésta constituye una línea de investigación
muy interesante y beneficiosa ya que si puede contribuír a llevar a cabo un diagnóstico más precoz de una enfermedad tan devastadora como la demencia ésto repercutirá en un aumento de la calidad de vida de los que la sufren y también de sus
familiares.
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Depresión y riesgo de demencia
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Eulàlia Izquierdo Munuera
Psicóloga Interna Residente (PIR). Instituto de Asistencia Sanitaria de Salt (Girona)
Dirigirse a : Eulàlia Izquierdo Munuera. C/. Verdaguer, 82
Hostalets de Balenyà 08550-Barcelona
eulaliaizquierdo@worldonline.es.
2450
(53)
Luis-Salvador López Herrero
Ana Pérez
LA CARA OCULTA DE LA TRISTEZA
THE DARK SIDE OF THE SADNESS
Resumen
A partir de un análisis crítico del
vocablo de moda depresión, tratamos de
articular, desde el contexto psicoanalítico, la preocupación de la psiquiatría clásica por la tristeza a través del dolor
moral. La pérdida, como explicación del
duelo, y la melancolía en la obra de Freud,
encuentra en la cobardía moral de Lacan
el estatuto ético de la depresión: la claudicación del sujeto en relación a su deseo.
Summary
Starting from a critical analysis of the
fashionable word depression, we try to
articulate, from in the psychoanalytic
context, the worry of the classic
psychiatrist about the sadness over the
pain moral. The loss, like explanation of
the mourning, and the melancholy in the
Freud´s work, finds in the Lacan´s moral
cowardice the ethical statute of the
depression: the individual´s subjection in
relation to his wish.
Palabras Claves: Depresión. Malentendido. Dolor moral. Pérdida. Cobardía
moral.
Key words: Depression, Misunderstanding,
Moral pain, Loss, Moral cowardice.
«Pero no olvidemos, en interés de nuestro
estudio, que tampoco el hombre de hoy
se siente feliz en su semejanza con Dios.»(1)
S. FREUD
La cara oculta de la tristeza
(54)
INTRODUCCIÓN
Tanto se menciona la palabra depresión -término que podemos acuñar en la
actualidad como la manera moderna de
nombrar el malestar humano- que, al final, bien poco se acaba por decir sobre
lo que bajo esa palabra subyace. En realidad, el término depresión se ha convertido en una expresión que no dice en
verdad nada, ni sobre la estructura clínica de quien afirma estar depre ni sobre
su posición en relación a esa queja que
aparentemente le impide vivir satisfactoriamente. Podríamos decir que, bajo el
uso tan abusivo de la voz depresión, «ese
término de moda que engloba a los diversos malestares de la modernidad» (2), se
cierra el diálogo entre los interlocutores
-paciente y profesional- y se sella definitivamente el malestar bajo una etiqueta
médica que, aun cuando en principio tranquiliza a ambas partes y permite que «el
paciente pueda exigir una pacificación al
médico sobre su mal» (3), impide poder
escuchar lo que bajo ese velo que enmarca
la tristeza se esconde.
Pero entonces, ¿podríamos decir que
no existe la depresión como tal? Ni mucho menos. La depresión, como «un estado producido por una mayor o menor
exaltación afectiva y displacentera de carácter triste y angustioso que se acompaña de cierto grado de disminución de la
actividad motriz, así como de bradipsiquia,
temor indefinido o ideación que puede llegar a ser delirante -de impotencia, de rui-
ORIGINALES Y REVISIONES
na, de culpabilidad- junto a trastornos
cenestésicos que pueden concluir en fenómenos hipocondríacos y en casos graves, ideas de negación y de no existencia,
tanto de sí mismo como del mundo circundante» (4), existe, aunque, ese estado afectivo para el psicoanálisis no tiene
un estatuto estructural autónomo e independiente, sino que más bien forma
parte de una queja, un malestar o un sufrimiento, moderno por antonomasia, que
insertado en una estructura -neurótica,
perversa, psicótica- viene a hablar «no
de un estado del alma, sino simplemente
de una falla moral, como se expresaba
Dante, incluso Spinoza: un pecado, lo que
quiere decir una cobardía moral» (5), según palabras de Lacan.1
Definir en este punto el afecto de la
tristeza como una cobardía moral ante la
posición subjetiva ¿es una crítica al estado depresivo, esto es, un reproche inmerecido a ese sufrimiento donde está
implicado, digámoslo ya, un obstáculo al
deseo? En absoluto. Esa frase, utilizada
a modo de provocación por parte de
Lacan, es más bien una llamada al sujeto, un envite o un revulsivo, si se quiere,
para tratar de sacarlo de esa posición en
la que se haya, «confundido en su malestar con el desfallecimiento imaginario de
un goce narcisista» (6), y que, apoyado,
sin embargo, por los tiempos que corren,
no tiene el paciente ninguna vergüenza
en reivindicar.
1. No obstante, es necesario diferenciar, a pesar de todo, la melancolía como entidad clínica de la depresión como
estado. La primera quedaría encuadrada dentro del campo de la psicosis, mientras que la segunda podría darse
en cualquiera de las estructuras clínicas. En este punto, la diferenciación estructural que aportan los mecanismos de represión, renegación y forclusión sobre las estructuras clínicas, marca las diferencias.
2452
La cara oculta de la tristeza
ORIGINALES Y REVISIONES
DEPRESIÓN: ENTRE LA TRANQUILIDAD
DE MUCHOS Y EL MALENTENDIDO DE
TODOS
¿Cómo plantear entonces el interés y
la proliferación actual de este concepto,
tan en boga como impreciso, que a modo
de cajón de sastre es utilizado para definir el malestar moderno? El auge del fenómeno depresivo es, a nuestro modo de
ver, el resultado de la crisis y atomización de la clínica clásica y de la
medicalización del malestar moderno,
junto al ascenso imperante en el saber y
en nuestra sociedad de consumo del discurso técnico de la ciencia. Un fruto que
se hace preciso interrogar.
En primer lugar, es necesario volver
a recordar nuevamente que la proliferación de la depresión, como término conceptual y nosológico, es el efecto concomitante del desmoronamiento de la
psicopatología clásica en favor de ese
sistema de clasificación estadístico y
ateórico que suponen los DSM o los CIE,
así como del auge imperante actual del
discurso científico y técnico. Veamos.
La quiebra de la psicopatología clásica no sólo conllevó al arrinconamiento
y la literal desaparición de la paranoia
del panorama de la locura (7), sino también a la fragmentación de la histeria de
los manuales de la psiquiatría, que no de
la clínica, en tanto que la histeria ha
sabido adaptarse bien al discurso de la
ciencia. No en vano, y como bien sabemos, la fenomenología camaleónica de
la histeria -depresión, angustia y
somatizaciones difusas en vez del dramatismo conversivo y disociativo de la
histeria de antaño- no es más que el in-
(55)
tento rebelde por adaptarse, gracias a su
plasticidad, a los tiempos modernos; esto
es, la histérica trata de plegarse en su
pasividad rebelde al discurso amo que
comanda en cada época(8). De esta forma, y mientras que la histeria ha ido desapareciendo de la nosología psiquiátrica, el malestar neurótico, en cuanto tal,
ha ido tomando ese cariz depresivo que,
entremezclado con diversas algias, puede ser presentado a los médicos con el
escondido deseo de cuestionar su saber.
Es la nueva forma de aparición de la insatisfacción neurótica -depresión y dolor
físico- en este mundo moderno dominado por la tecnología médica. De ahí que
ciertos autores, como G. Wajeman, insistan que« en realidad la historia de la histeria se confunde con la de su relación
con la medicina» (9).
De esta manera, podríamos decir
«que, si el siglo XIX proporcionaba a la
histérica la entrada en el templo de la ciencia médica sacándola de entre las endemoniadas y las embrujadas» (10), el siglo XX proporciona a los esquizofrénicos
y a los depresivos -amén de toxicómanos, anoréxicas y demás desheredados de
la sociedad actual- la entrada en un discurso psiquiátrico técnico que, alejándose de la psicopatología clásica, oferta,
bajo el elixir químico, la paz deseada.
Así, esa psicopatología, que se mostraba
entusiasmada con la vivencia del paciente y que en su vivo interés por dialogar
con el enfermo trataba de ubicar las diferentes respuestas del paciente en la
aparición inefable de los fenómenos
intrusivos, parece ya haber sido abandonada en los mantos de la historia, en esa
2453
La cara oculta de la tristeza
(56)
historia anhelada, pero definitivamente
perdida. Sin embargo, para este menester era necesario poder anular términos
como paranoia, histeria e incluso psicosis, no sólo por el valor que siempre habían tenido y siguen teniendo para el
psicoanálisis, sino también para poder
hacer ingresar definitivamente el capítulo de la locura clásica en el marco de
las enfermedades médicas de carácter
mental y, con ello, a la psiquiatría, como
especialidad médica, en el marco del discurso de la ciencia técnica. Y aquí se hace
necesario subrayar la palabra enfermedad
por lo que este concepto implica, esto
es, por la ausencia de responsabilidad en
el sujeto en aquello que le atormenta,
así como por la ausencia de cualquier
vestigio de subjetividad en aquel mal que
presenta. Si antaño la enfermedad mental era considerada como posesión
demoníaca, determinación cosmológica o
disturbio de humores, en la actualidad, y
bajo el epígrafe de enfermedad mental,
se anuncia la presencia de un mal en el
cuerpo que, sin embargo, carece de participación subjetiva. De esta forma, si en
un principio con la palabra enfermedad
se había tratado de no ver en el fenómeno de la locura más que el resorte de una
alteración morfológica -anatómica antaño, bioquímica en la actualidad y genética
o molecular en el futuro-, con el concepto actual de depresión se pretende ver,
incluso en la insatisfacción neurótica (la
tristeza no delirante, la angustia sobre el
futuro o la propia incapacidad para ser
feliz), al igual que sucedía con la melancolía clásica de carácter psicótico, el resultado de una alteración anclada en el
2454
ORIGINALES Y REVISIONES
cuerpo, librándole así en todo momento
al paciente de poder hablar sobre su capacidad de decisión en aquello que le
compete; esto es, bajo el concepto de
enfermedad se le evita al paciente que
pueda formular la pregunta por la causa
psíquica, y con ello se le ahorra la pregunta en torno a su deseo.
La desaparición, por tanto, de la histeria de la nomenclatura psiquiátrica, en
favor de términos más operativos y
ateóricos -la esfera de los trastornos como
agrupamientos sintomáticos o síndromes,
no es sólo un simple ataque al psicoanálisis, sino también un intento de hacer
desaparecer, incluso en el margen de lo
denominado antiguamente como neurótico, ese matiz de subjetividad y responsabilidad en aquello que compete al individuo, esto es, su responsabilidad en
la manera de ser y actuar. Es, en este
punto, donde el psicoanálisis afirma que
más allá de la enfermedad hay un sujeto
que padece y está involucrado en ella.
De ahí que, frente a la enfermedad sin
sujeto de la Medicina de fin de siglo, el
psicoanálisis proponga su ética: «!Hay un
sujeto en el enfermo porque hay deseo!».
Y, precisamente, es a partir de esta perspectiva que debemos entender esa frase
de Lacan que resalta la depresión como
una cobardía moral: un lema que hace de
la depresión una cuestión fundamentalmente ética.
Sin embargo, debemos comprender
también que este intento de desubjetivación del malestar que se ha propuesto
el saber científico actual no es algo aislado de la propia dimensión socio-cultural en que vivimos, sino que precisamen-
La cara oculta de la tristeza
ORIGINALES Y REVISIONES
te está arraigado en las bases de nuestra
propia cultura. Es, podríamos decir, un
efecto de los tiempos por donde se mueve este hombre moderno que camina vertiginosamente por la vida sin querer detenerse a pensar. Cuando en realidad se
dice «que vivimos en la era de la ciencia
o que lo científico es lo que vale o que
hay que construir una verdad en base a
una realidad científica», lo que definitivamente estamos marcando -con este lenguaje de la ciencia y su instrumento, la
técnica- es la forma adecuada de pensar
y de relacionarse con el mundo. Y ha sido
precisamente hacia este tren científico e
instrumental hacia donde la psiquiatría
actual se ha encaminado, en un intento
por hacerse definitivamente con un discurso médico eficaz, eficiente y efectivo, según la jerga del momento, que le
sirviera de puente de conexión con otras
disciplinas científicas. Pero no nos equivoquemos; el discurso de la ciencia y de
la técnica, llegado a este punto, es el
único que vale y cualquier otro modo de
pensamiento está condenado al ostracismo. La técnica se ha convertido en la
herramienta veraz de cualquier procedimiento de intercambio y resolución de
problemas, y apenas se cree ya en otra
cosa que no sea lo objetivo, científicamente hablando. Hasta se tiende en la
actualidad, por ejemplo, a que la filosofía desaparezca de los programas de enseñanza en favor de la técnica, y, desde
luego, lo objetivo en este caso es la máquina, el instrumento de medición, el
fármaco y no ya el sujeto, la palabra, ni
la relación médico-paciente. El sujeto, la
palabra y la relación médico-paciente,
(57)
como tales, se anhelan en petit comité o
en los nostálgicos programas televisados
como un ideal perdido, pero en realidad
apenas se cree ya en ellos. De ahí ese
diálogo de sordos con el que en ocasiones se intercambian los mensajes en los
medios de comunicación; mensajes que
mayoritariamente buscan simplemente
dar rienda suelta al goce de cada cual.
Es por todo ello por lo que podemos
decir, finalmente, que existe como una
unión y una sintonía eficaz entre este
sistema científico -que, mediante el discurso técnico de la ciencia, propugna la
masiva medicalización del malestar de los
sujetos y la búsqueda de un estatuto de
enfermedad para la infelicidad humana-,
con esta cultura nuestra que impone y
sutura cualquier forma de demanda con
objetos de consumo que tratan de pervertir el deseo y facilitar el goce.
El resultado final es la anulación de
la subjetividad en el sufrimiento humano y la consecuente irresponsabilidad de
todo aquello que bajo la queja e, incluso, el acto se cierne; esto es, se cuestiona en todo momento la propia posición
del sujeto; algo frente a lo que el psicoanálisis se rebela, porque, como apunta
Lacan, de nuestra posición de sujeto
siempre somos responsables.
LA PSIQUIATRÍA CLÁSICA. UNA MIRADA ALREDEDOR DEL DOLOR MORAL.
Para tratar de situar ahora el problema de la depresión en el contexto de la
cobardía moral, se hace preciso realizar
una incursión previa por el campo de la
psiquiatría clásica, en tanto que esta dis2455
La cara oculta de la tristeza
(58)
ciplina se ha mantenido como un marco
de referencia y reflexión para el pensamiento psicoanalítico. No en vano, podríamos decir que el establecimiento de
la clínica psiquiátrica clásica tendría como
su heredera formal a la clínica
psicoanalítica.
Sin ánimo de hacer un recorrido demasiado exhaustivo, sí quisiera mencionar a algunos de los autores que me sirven como introducción en el tema sobre
la ética (la posición del sujeto) y la depresión, siguiendo atentamente el esquema de trabajo realizado por Quinet (11).
A mediados del siglo XIX, Joseph
Guislain propone el término de
frenopatías, en lugar de la palabra locura, para hablar de las enfermedades mentales, en tanto que entendía que las manifestaciones psíquicas eran reacciones
psicológicas a un estado de dolor moral.
Esta idea de un dolor inicial de carácter
moral, nos dirá Bercherie, «aparecería incluso antes de las locuras de tonalidad
afectiva alegre» (12). De esta manera,
comenzará a irrumpir en el marco de la
psiquiatría lo que vendría a ser la principal característica de la melancolía, la
frenalgia -phrenalgie-. Un término que
será traducido más tarde por los psiquiatras franceses y alemanes, como dolor
moral, y que, posteriormente Lacan nombrará, como «dolor de existir», esto es,
como el efecto traumático del Lenguaje
sobre el viviente. Esta descripción de la
melancolía por parte de Guislain, como
un estado de exaltación moral (intensificación de los sentimientos de tristeza y
manía), se verá reforzada años más tarde
por Griesinger, quien caracterizara tam2456
ORIGINALES Y REVISIONES
bién a la melancolía por el dolor moral.
Nos dice: «el doliente está cada vez más
dominado por un estado de dolor moral
que persiste por sí mismo, y que está aún
más reforzado por cada impresión moral
exterior» (13). Nuevamente, la cuestión
ética sigue pesando, a nuestro modo de
ver, en el estatuto de los trastornos
afectivos.
Pero, ¿cómo vienen todos estos autores a definir este dolor moral? Como
un incierto sentimiento de opresión, ansiedad y tristeza. Parecería que se estuvieran adelantando en su descripción a
la nomenclatura de los trastornos mixtos
de ansiedad y depresión de la CIE-10,
aunque para estos autores, y más allá de
la importancia que la fenomenología adquiere en su obra, también está presente
el correlato moral, el estatuto ético.
No obstante, y a pesar del esfuerzo
realizado por todos estos autores para
describir y comprender el acontecer morboso, sus descripciones no encuentran
cómo responder a la pregunta por la etiología, quedando pendiente por resolver
en todos ellos la cuestión de la causa.
Parecería, así, que esa tristeza que embota, aturde e invade al paciente debería tener una causa y, sin embargo, antes
de que el paciente pueda preguntarse por
ella, la respuesta le adviene en forma de
esa cascada de pensamientos lúgubres,
presentimientos vagos, temores inciertos
y sueños angustiosos. ¿Cómo responder
entonces a la pregunta por la causa? Si
para Griesinger, como para el resto de los
clásicos, en el origen del dolor moral del
melancólico se sitúa una causa desconocida, para Freud, como veremos, una pér-
La cara oculta de la tristeza
ORIGINALES Y REVISIONES
dida vendrá a ser el detonante de ese
dolor moral que corroe y destruye por
dentro.
A finales del siglo XIX, Sèglas, un
psiquiatra francés, viene a dibujar finamente el cuadro de la melancolía simple
o hipocondría moral. Un cuadro clínico
donde el dolor moral y las alteraciones
cenestésicas e intelectivas definen claramente ese estado de melancolía con
conciencia. En este estado melancólico,
la aparición de las ideas delirantes de
ruina, culpabilidad o persecución no son
más que la consecuencia de ese dolor
moral previo que atormenta al paciente.
De esta forma, y aun cuando la temática
delirante en el sujeto melancólico pueda
ser variada, se presenta sin embargo, y
como denominador común, el dolor moral y las alteraciones corporales e
ideativas. Nuevamente podemos volver a
percibir cómo, en su reflexión, Sèglas
detecta en el origen del cuadro una falta
moral, precisamente en el mismo lugar
en donde Freud evidenciará más tarde la
existencia de una pérdida desconocida,
esto es, una pérdida de carácter inconsciente.
Si precisamente la falta moral en su
origen justifica la presencia de las alteraciones corporales, así como las alteraciones intelectivas, el delirio viene a ser
la reacción a ese dolor moral en un intento por comprender intelectivamente
la causa del sufrimiento. Vemos, así, cómo
el delirio cumple una función de explicación, que, en ocasiones y de forma retroactiva, da contenido a esa causa desconocida que, mediante lo acontecido o no
acontecido en la historia previa del suje-
(59)
to, es el origen del sufrimiento melancólico actual. De ahí esa resignación tan
constante con que el sujeto melancólico
espera su castigo; un castigo que en ocasiones no duda él mismo en ejecutarlo.
Finalmente, y llegado a su punto extremo, el sujeto melancólico puede llegar a negar su propia vivencia corporal
e, incluso, su existencia como ser humano (delirio de negación de Cotard). La
muerte del sujeto, como dirá Lacan, antecede en este caso a esa muerte corporal imposible que jadea y anhela el sujeto melancólico.
Y EN ESTO LLEGÓ FREUD. LA TRISTEZA Y LA PÉRDIDA.
La visión freudiana trató de dotar a
la psiquiatría clásica, marcada por la descripción de los fenómenos, de un instrumento de comprensión necesario que permitiera aclarar aquella parte que subyace
en el fenómeno de la tristeza, esto es,
trató de comprender la dinámica de la
estructura. El texto de Freud Duelo y melancolía (1915) es, precisamente, el intento de poner el acento en la pérdida
inconsciente, como causa de ese dolor
moral descrito por los psiquiatras clásicos.
Freud, coetáneo de las grandes discusiones clasificatorias de la enfermedad
mental durante principios del siglo XX,
no se entretuvo en dilucidar fenomenológicamente la cuestión diagnóstica de
la melancolía, sino que trató de aportar
una descripción sencilla que permitiera
abordar rápidamente la dinámica en juego. La melancolía, nos dice, «se caracteriza psíquicamente por un estado de áni2457
La cara oculta de la tristeza
(60)
mo profundamente doloroso, una cesación
del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición
de todas las funciones y la disminución
del amor propio - sentimiento de
autoestima-. Esta última se traduce en
reproches y acusaciones, de que el paciente
se hace objeto a sí mismo, y puede llegar
incluso a una delirante espera de castigo» (14). Sin embargo, y aun cuando la
analogía del cuadro del duelo con la melancolía -reacción a la pérdida de un ser
amado o de una abstracción equivalente: patria, libertad, ideal...- es superponible en muchos casos, un aspecto resulta claramente diferencial entre ambos: la
perturbación de la autoestima marca y
viene a delimitar claramente el cuadro de
la melancolía.
¿Cómo se produce el duelo?, se pregunta Freud. En el duelo, la realidad pone
en evidencia la falta del objeto amado y
«demanda que la libido abandone todas
sus ligaduras» (15), siendo precisamente
todo el trabajo del duelo el esfuerzo necesario para conseguir librarse de tan
pesada carga y plegarse de esta manera
al mandato de la realidad. Si el objeto ya
no existe, el yo debería tratar de liberarse de todos los puntos de enlace con el
objeto perdido. De esta manera, para
Freud, el trabajo del duelo acaba con la
aparición de la libertad del yo y la desaparición de toda inhibición.
Si en el contexto del duelo la causa
de la pérdida es notoria -de ahí que nos
resulte fácilmente comprensible el duelo-, en el caso de la melancolía a veces
no es tan fácil averiguar qué es lo que
realmente se ha perdido o, incluso, lo que
2458
ORIGINALES Y REVISIONES
con el objeto perdido se ha llegado a
perder. «De este modo nos veríamos impulsados a relacionar la melancolía con
una pérdida de objeto sustraída a la conciencia, diferenciándose así del duelo, en
el cual nada de lo que respecta a la pérdida es inconsciente»(16).
Pero no sólo nos llama la atención
en la melancolía la naturaleza inconsciente de la pérdida, sino también esa disminución de la autoestima, esto es, ese empobrecimiento del yo, principalmente
moral, en donde los reproches, los insultos y la espera de castigo dan cuenta de
un ser despreciable -un objeto abyecto
(objeto a)- y abandonado del amparo del
Otro, como dirá Lacan. Un ser que no
muestra, en ningún momento, reparo ni
remordimiento alguno en mostrar su falta moral. Freud en este punto no cuestiona tales acusaciones del paciente contra su yo, sino que precisamente su pregunta se basa en «por qué ha tenido que
enfermar el sujeto para descubrir tales
verdades»(17). Si bien el paciente debe
tener buenas razones para haber perdido
su autoestima, la pérdida del objeto en
la melancolía, a diferencia del duelo normal, ha tenido -culmina diciendo Freud«importantes efectos en el propio yo»(18).
Pero ¿cómo explicar ese autorreproche que ciega severamente la conciencia
del melancólico? La conciencia moral, que
viene a ser el prolegómeno de la instancia superyoica del modelo estructural
freudiano, se separa del yo y dirige sus
críticas contra él, como si de un objeto
se tratara. Es como si el yo se hubiera
convertido en otra cosa bien distinta de
lo que previamente era. Pero ¿en qué se
La cara oculta de la tristeza
ORIGINALES Y REVISIONES
ha convertido el yo en realidad? En otra
persona, en otro objeto; precisamente,
en el objeto erótico deseado. Freud nos
dirá: «los reproches con los que el enfermo se abruma corresponden en realidad a
otra persona, a un objeto erótico, y han
sido vueltos contra el propio yo»(19).
Podemos reproducir ahora claramente el proceso de la melancolía. Sobre una
elección objetal previa de carácter narcisista, una ofensa real o un desengaño
convoca la sustracción de la libido hacia
otro objeto; pero, en vez de buscar esta
libido nuevas fuentes de gratificación en
otro objeto, la libido es desplazada directamente al yo, identificándose éste con
el objeto abandonado. «La sombra del
objeto cae sobre el yo»(20), y con ello el
conflicto previo entre el yo y el objeto se
transforma «en una disociación entre la
actividad crítica del yo y el yo modificado
por la identificación»(21). De esta manera, y aun cuando la melancolía tome ciertos aspectos y características del duelo la pérdida real de un objeto erótico, por
ejemplo-, ésta mantiene, sin embargo, un
mecanismo que le hace específica, esto
es, el proceso de regresión de la elección
de objeto narcisista al narcisismo, así
como ese carácter de sufrimiento placentero (goce) con que el melancólico se
atormenta, fruto, por un lado, de la identificación del yo con el objeto perdido y,
por el otro, de la satisfacción de las tendencias sádicas dirigidas hacia él. De ahí
la facilidad con que puede darse un pasaje al acto -el suicidio-, en tanto que
ese yo disociado puede liberar toda su
agresividad sobre esa parte del yo identificado con el objeto amado-odiado.
(61)
Al final, tanto la melancolía como el
duelo, nos dirá Freud, «desaparecen al
cabo de un cierto tiempo, sin dejar tras
de sí grandes modificaciones»(22). El yo
consigue tras el trabajo del duelo desprenderse aparentemente de la libido que
se mantenía fijada en el objeto, y acaba,
siguiendo las ordenes de la realidad, por
alcanzar su libertad anhelada sin triunfo
sobre el objeto ni felicidad aparente.
LACAN: LA TRISTEZA, LA COBARDÍA
MORAL Y EL DUELO IMPOSIBLE
Si bien Freud distingue claramente
en sus escritos metapsicológicos el duelo y la melancolía -mediante ese mecanismo básico que supone la identificación narcisista al objeto perdido y que
hace, por este motivo, que la queja del
melancólico se convierta, en realidad, en
la fuente de una acusación dirigida hacia al otro-, años más tarde, y a través
del desarrollo del modelo estructural -yo,
ello y superyo-, Freud convertirá definitivamente a la identificación en el mecanismo básico de construcción del yo, y
especialmente del superyo, como heredero
de la disolución del complejo de Edipo.
De ahí que Lacan, a la hora de hablar de
la estructura del duelo en Freud, haga
mención precisamente a esa identificación con el objeto perdido, como el elemento esencial del duelo freudiano.
Pero es que, además de esta aportación de Freud al estudio del duelo, mediante el mecanismo de la identificación,
podemos decir también que, por esta época, Freud mantiene una interpretación del
duelo que resulta por momentos muy
2459
La cara oculta de la tristeza
(62)
esperanzadora para todos. Comienza diciendo: «al final de la labor del duelo vuelve a quedar el yo libre y exento de toda
inhibición»(23); y, más tarde, para explicar en la melancolía la liberalización del
yo frente al objeto, dirá: «el yo puede
gozar quizá de la satisfacción de reconocerse como el mejor de los dos, como superior al objeto»(24).
¿Será por tanto posible elaborar radicalmente el duelo o, tal vez, ante cualquier duelo se reabre de una manera
desgarradora ese duelo imposible de elaborar?
Siguiendo a Freud, la interpretación
que hará Lacan de la depresión estará,
tanto en el eje de la posición ética del
sujeto, en cuanto que la cara oculta de
la tristeza es una falla moral o una cobardía moral, como en el eje de su relación con el goce, esto es, con esa satisfacción que atenta contra la vida.
Ya dijimos anteriormente que la introducción de la posición ética en ese
mal moderno por excelencia denominado
depresión, es la manera provocativa que
tiene Lacan de introducir al sujeto en
aquello de lo que se queja para hacerle
precisamente responsable de aquello que
le hace sufrir. Pero, en este punto, conviene aclarar que responsabilidad no es
culpabilidad; precisamente, a mayor dosis de culpabilidad menor injerencia de
la responsabilidad en el sujeto. No obstante, es cierto que el sujeto depresivo
en ocasiones se siente culpable, tanto por
lo realizado como por lo no realizado a lo
largo de su vida, pero con ello, lo que no
quiere escuchar es, precisamente, la parte de responsabilidad en lo acontecido.
2460
ORIGINALES Y REVISIONES
Su manera de desresponsabilizarse es
culpabilizándose mediante el velo de lo
imaginario. Y, en este punto, que duda
cabe que la posición del psicoanálisis
frente a la psiquiatría del momento es
diametralmente opuesta. La psiquiatría,
amparándose en la biología, busca
desresponsabilizar al sujeto en favor de
un déficit de neurotransmisores, por
ejemplo, esto es, busca hacerle un enfermo mudo y sordo ante la pregunta sobre la causa, mientras que el psicoanálisis, en tanto que defiende que el hombre
no es sólo un organismo sino un cuerpo
sometido al efecto del lenguaje, busca la
implicación del sujeto en aquello que le
hace sufrir, pretendiendo, ante todo, interrogar la relación del sujeto con su goce.
Pero el psicoanálisis con ello no trata de
moralizar la conducta humana, ni mucho
menos de establecer pautas de conducta, sino que favorece a través del rescate
de la posición subjetiva en la palabra,
aquello que dificulta la puesta en escena
del deseo, aquello que le obstruye y le
impide surgir. En este sentido, podemos
decir que no hay más ética en psicoanálisis que la del deseo, y que la depresión,
en este caso, no es más que una cobardía moral frente al deseo, frente a ese
deseo inconsciente que nos posee y nos
domina.
La tristeza, por tanto, como punto
de claudicación frente al deseo, no es más
que la cara desfalleciente de ese sujeto
que retrocede frente a lo que le determina y que muestra, bajo ese acto de renuncia2 , una toma de posición pasiva
frente a su conflicto, y una reclusión frente a las consecuencias de su deseo; es
La cara oculta de la tristeza
ORIGINALES Y REVISIONES
decir el sujeto, refugiándose por momentos -y con el precio tan severo a pagar
por ello- en el afecto de la tristeza, se
evade de lo que en realidad la produce y
retrocede, así, frente al deseo. De ahí que
podamos decir que, en realidad, la tristeza esconde, bajo su máscara incierta,
la renuncia a saber sobre el inconsciente, esto es, esconde, y evita a la vez,
poder confrontarse con la causa de su
deseo.
No retroceder frente al deseo se convierte así, en el lema ético del psicoanálisis por excelencia. Pero, ¿a qué deseo
nos referimos en realidad? Al deseo inconsciente. Y el deseo inconsciente, como
motor del aparato psíquico, no es, desde
luego, aquello que desde la consciencia
nos va dirigiendo por entre los resortes
del consumo, ni siquiera lo que desde la
necesidad siempre cambiante se tipifica
y encubre bajo la demanda; el deseo, bajo
el epígrafe de lo inconsciente, es, en realidad, lo no sabido, lo que nos determina, lo que no se deja cubrir bajo la demanda, lo que no se puede calmar mediante ese objeto que tapa la necesidad,
tal y como muy bien nos lo muestra nuestro sujeto anoréxico (25). En definitiva,
lo que perdura más allá de la pacificación de la necesidad. El deseo inconsciente por tanto, como efecto del lenguaje sobre el ser vivo, «es la consecuencia en el ser hablante de la castración o,
lo que es lo mismo, de la diferencia introducida por el significante» (26). Un deseo que, en realidad, apunta a un vacío,
(63)
a la nada, y que, a la vez que marca con
su huella enigmática nuestros actos y
decisiones, inquieta, domina y posee al
ser humano. De ahí que la relación del
sujeto humano frente a su deseo siempre
se muestre en el terreno de lo conflictivo, de la duda, de la angustia y que, precisamente, frente a ese terreno incierto
que supone el deseo -que permitiría un
despertar a la vida-, es frente a lo que el
sujeto depresivo claudica, dirime y escapa, mediante un síntoma, la tristeza como
afecto, que es, a la vez, tanto la expresión de la claudicación frente al deseo,
como la satisfacción de esa parte del sujeto que se opone a él (el goce).
Si hemos dicho que la tristeza es una
acto de responsabilidad inconsciente, de
voluntad involuntaria (27), que obstaculiza el deseo, ese deseo que en realidad
apunta a un vacío, a la nada ¿cómo poder afrontarlo sin llegar a asustarnos?
¿Cómo situarnos frente a esa nada que
nos invade y que demuestra nuestra frágil existencia? ¿Cómo poder hacer ese
duelo por la nada que somos a pesar de
la mascarada del yo? Es evidente que con
valentía. Con esa valentía que tiene que
ver con poder llegar a situarse más allá
del sentido del significante, de la palabra. Porque, si el significante traduce un
sentido, sabemos sin embargo, que no
todo puede ser dicho con la palabra, que
hay un punto en que el significante falla
y la palabra queda a la deriva sin poder
cernir el significado último. Y este
significante inexistente, este no-sentido,
2. La tristeza vendría a ser, por tanto, como un acto de voluntad inconsciente que equivale a no afrontar el
deseo.
2461
La cara oculta de la tristeza
(64)
este vacío estructural con que se topa el
ser humano en su peregrinar por la existencia, nos enfrenta también con una tristeza; pero con una tristeza que no es la
del melancólico, que, invadido por un
vacío, se deja llevar hacia el goce mortífero de un síntoma de queja que no cesa
o, en ocasiones, hacia el hilo de una
muerte con la que trata de tapar su malestar incierto, sino que es una tristeza,
efecto de un duelo imposible de resolver, que confirma que el sentido de la
vida es el de un deseo, dirigido hacia la
muerte que puede ser trasladado a la vida,
aun a sabiendas de lo perecedera que ésta
ORIGINALES Y REVISIONES
resulta. En fin, una tristeza que no
martiriza ya al cuerpo, que no culpabiliza
a nadie y que, sin embargo, permite seguir deseando.
De esta forma, si la tristeza de la
depresión es una obstrucción al deseo,
la tristeza, efecto del duelo imposible pero aceptado sin resignación-, es una
invitación a vivir con un deseo siempre
vivo y que no se agota. Un deseo que,
aun cuando guarda relación con la falta
que agujerea al ser parlante, no impide,
sin embargo, la realización de una vida
que se dirige inevitablemente hacia la
muerte.
BIBLIOGRAFÍA
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 1994 XIV (49), pp 269-290.
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11. Quinet, A., y otros, La depresión y el reverso de la psiquiatría, Buenos Aires,
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2462
La cara oculta de la tristeza
ORIGINALES Y REVISIONES
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12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Bercherie, P., Los fundamentos de la clínica, Buenos Aires, Manantial, 1986.
Quinet, A., y otros, Op. cit. (11)
Freud, S., Duelo y Melancolía, Madrid, Biblioteca Nueva, 1973.
Ibid, pp 2092.
Ibid, pp 2092.
Ibid, pp 2093.
Ibid, pp 2094.
Ibid, pp 2094.
Ibid, pp 2095.
Ibid, pp 2095.
Ibid, pp 2097.
Ibid, pp 2092.
Ibid, pp 2100.
López Herrero, L.S., Anorexia: Comer nada. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq.,1999, XIX,
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26. Coccoz, V., y otros., Variantes de la depresión en las mujeres, Madrid, DGM, 1998.
27. Colina, F., «Tristeza voluntaria e involuntaria», La salud mental en los noventa,
1997, IV Jornadas de la Asociación Castellano Leonesa de Salud mental, pp 81-90.
Luis-Salvador López Herrero
Médico Especialista Medicina Familiar y Comunitaria. Psicoanalista.
Tutor de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de León.
Centro de Salud José Aguado. León
C/. Páramo nº 1 -5A. Esc. 3. León 24006
Telf. 987-253856
luis_salvador@terra.es
Ana Pérez
Médico Residente. Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud José Aguado. León
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(66)
(67)
Alejandro Ávila Espada
¿HACIA DÓNDE VA LA PSICOTERAPIA?
REFLEXIONES SOBRE LAS TENDENCIAS DE
EVOLUCIÓN Y LOS RETOS PROFESIONALES
DE LA PSICOTERAPIA1
WHERE DOES PSYCHOTHERAPY GO?
Resumen
Tras una breve exposición de los núcleos conceptuales de la psicoterapia, se
revisan las principales tendencias de evolución de la psicoterapia: En la oferta y
demanda de servicios; en las modalidades de psicoterapia; de las técnicas principales de intervención; de los enfoques
teóricos; de los profesionales que la practican y sus trayectorias y ámbitos de formación, y en el intercambio transnacional; y finalmente de los desarrollos de la
investigación. Se concluye describiendo
los retos que enfrentan la psicoterapia y
sus profesionales en una sociedad que
atraviesa profundos cambios sociales e
ideológicos.
Abstract
After a brief review of the core issues
that integer the concept of psychotherapy, this paper review the main tendencies
in the evolution of psychotherapy across
several themes: Delivery and demand of
services; psychotherapy modalities; main
intervention techniques; theoretical
frames of reference; The practicing
professionals, their trajectories and
training environments and transnational
exchange; lately research developments
are considered. The description of the
main challenges that facing psychotherapy and their professionals in a society
under deep social and ideological changes
are finally considered.
Palabras Clave: Psicoterapia, Tendencias, Profesión, Cambio social.
Key Words: Psychotherapy, Tendencies, Profession, Social changes.
1. Este trabajo se basa en una versión revisada de la conferencia pronunciada en las II Jornadas de la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP), celebradas en San Juan (Alicante) del 12 al 14 de
Abril de 2002.
¿Hacia dónde va la psicoterapia?
(68)
ORIGINALES Y REVISIONES
INTRODUCCIÓN
Voy a desarrollar esta reflexión sobre tres ejes, primero acerca de qué es lo que
entendemos por Psicoterapia. Cuestión no menor ya que el consenso de concepto y
las tradiciones que reconozcamos determinan bastante qué somos los psicoterapeutas
y hacia donde queremos ir. Por ello no es ocioso replantearnos una y otra vez ¿qué es
Psicoterapia? A continuación efectuaré una reflexión sobre las tendencias de evolución observadas: ¿hacia dónde va la Psicoterapia?, sus tendencias, sus profesionales,
y su práctica. Y como conclusión ¿cuales son los principales retos que tenemos que
enfrentar en nuestra evolución?
Al definir la Psicoterapia he marcado una distinción entre lo que entiendo que
son sus núcleos conceptuales y aspectos que son complementarios, aunque ayuden a
matizar sus límites de aplicación. Entre estos núcleos conceptuales está la sistemática teórica y técnica y la delimitación del objeto que aborda la Psicoterapia. Prácticamente todos los que han reflexionado sobre esta cuestión (1, 2), coinciden en
plantear que es necesario para la psicoterapia disponer de un corpus teórico que esté
basado en el conocimiento científico, entendida esta base científica en su acepción
epistemológica más amplia, sobre la conducta y la psicopatología y que podemos
precisar en un conjunto de teorías sobre la construcción de la Personalidad y la
Psicopatogenia.
Es clave para la Psicoterapia, le pongamos el apellido de escuela que le pongamos, que cuente con un corpus técnico suficientemente sistematizado. Es decir forma
parte de la entidad conceptual de la Psicoterapia, que la técnica tenga una sistemática y unos principios organizadores suficientemente claros, que puedan ser descritos, lo cual no quiere decir, que de ellos se derive automáticamente manuales
operacionales o procedimientos protocolizados, actualmente entendidos más como
direcciones y opciones estratégicas que como fases y tareas. Disponer de esta sistematización permite que se abra el acceso a la verificación, ya que no se pueden
contrastar entre sí técnicas cuya estructura y función no puede ser descrita.
Descendiendo en cuanto al nivel de especificidad, llegamos a un aspecto nuclear
de la Psicoterapia, que es el acceso que nos da a conocer el proceso de cambio, es
decir, cómo se da el cambio en un sentido holístico, global; y también, lo que no es
excluyente de lo anterior, sino una especificación imprescindible, cuáles son los
procesos y subprocesos del cambio, los componentes que intervienen, en que sea
posible el cambio, en sus diferentes niveles de articulación y de expresión.
Y por último dentro de estos núcleos conceptuales fijamos cuál es el ámbito de
fenómenos específico que corresponde a la Psicoterapia y su nivel de manifestación
genuino: la relación terapéutica. De manera que estamos en un ámbito de fenómenos
y procesos intersubjetivos que son determinantes de lo intrapsíquico y de lo social,
pero que a su vez están determinados por lo intrapsíquico y por lo social.
2466
¿Hacia dónde va la psicoterapia?
ORIGINALES Y REVISIONES
(69)
Estos son los núcleos conceptuales de la Psicoterapia (Cuadro I), que se complementan con un conjunto de aspectos complementarios (Cuadro II), necesarios aunque no centrales, al concepto de psicoterapia.
CUADRO I
Psicoterapia: NÚCLEOS CONCEPTUALES
Corpus teórico basado en el conocimiento científico de la Conducta (Personalidad) y la Psicopatología
Corpus técnico sistematizado y sometido a verificación
Conocimiento del Proceso de Cambio y de los Procesos que intervienen en el Cambio (en los diferentes niveles y sistemas)
La relación terapéutica: un ámbito de fenómenos y procesos intersubjetivos determinantes y determinados por lo
intrapsíquico y social
CUADRO II
Psicoterapia: ASPECTOS COMPLEMENTARIOS
La practican profesionales formados en competencias específicas y experiencia personal
Estableciendo límites éticos de la práctica
Con referencia a un ideal de bienestar bio-psico-social
Enmarcada en las tradiciones instituyentes de cada sociedad (Diferencias sociales y antropológicas entre culturas)
Uno de esos aspectos complementarios es que quienes la practiquen sean profesionales formados en competencias específicas y con experiencia de su implicación
personal en el proceso que conducen, que además se establezcan y acepten límites
éticos de la práctica, que estos profesionales operen con referencia, dirijan su trabajo en un sentido finalista, a un ideal de bienestar psicosocial que tiene que ser
formulado en algún tipo de compromiso o referencia ideológica.
La Psicoterapia, en el nivel macrosocial, está enmarcada en las tradiciones
instituyentes de cada sociedad, lo cual implica que pueden darse importantes diferencias socio-antropológicas entre diferentes sociedades. Un legado importante en
este campo pone el énfasis en las diferencias entre las culturas de Oriente y Occidente, Psicoterapia de Oriente y Psicoterapia de Occidente, incorporando más recientemente las peculiaridades socio-antropológicas de la cultura afro-americana. De manera que cuando se habla de la Psicoterapia como reflexión teórica ó técnica, en
Japón, Brasil o Francia, estamos utilizando referentes socio-antropológicos propios
de las tradiciones instituyentes de cada sociedad, que incluyen importantes diferencias culturales y que marcan matices que no podemos ignorar.
Tras este momento de reflexión sobre los aspectos conceptuales, podemos plantearnos hacia dónde evoluciona la Psicoterapia. Para intentar responder a esta pregunta voy a revisar una serie de tendencias observadas desde un cierto análisis
prospectivo sobre cómo evoluciona la oferta y la demanda de servicios y los ámbitos
en los que esta oferta y demanda puede manifestarse. También qué diferentes modalidades de Psicoterapias, cuales son las técnicas principales de intervención, tanto
2467
¿Hacia dónde va la psicoterapia?
(70)
ORIGINALES Y REVISIONES
en un sentido global cómo en los diferentes modelos teóricos, y cómo estos evolucionan; las clases de profesionales que intervienen en la Psicoterapia y los niveles de
intervención en los que desarrollan su práctica profesional. Así mismo las trayectorias y ámbitos de formación que permiten que se formen los nuevos terapeutas; las
cuestiones de intercambio transnacional, uno de los vectores de movilización y enriquecimiento actualmente más importantes en el ámbito de la Psicoterapia. Y por
último la cuestión de la investigación, en esa relación entre Psicoterapia y calidad,
con todas las problemáticas que se plantean actualmente, un horizonte donde hay
mayores posibilidades hay de desarrollo para el ámbito de la Psicoterapia, pero también donde hay mayores peligros.
Las opiniones que voy a expresar al revisar estas tendencias son evidentemente
subjetivas; no obstante, al hacer la reflexión, que se presenta un poco condensada
en los cuadros que siguen, he intentado distanciarme un poco de mis expectativas y
preferencias, valorando más bien las tendencias que observo, con independencia de
que me identifique plenamente o no con esas tendencias, pero sin obviar un juicio
valorativo sobre ellas.
En este análisis de tendencias voy a examinar para cada una de las temáticas
mencionadas, los aspectos que están en alza, que crecen, los aspectos que entiendo
que están en recesión, que van a menos y los aspectos que se mantienen, lo que
quiere decir que están suficientemente consolidados, que no muestran una tendencia
al crecimiento pero tampoco se deterioran. Voy a identificar también lo que considero que son los puntos más conflictivos en los que tenemos, quizás, que se centra el
debate. Vamos a examinar en primer lugar la evolución de la oferta y la demanda de
servicios y los ámbitos en los que puede manifestarse.
EVOLUCIÓN DE LA OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS
CUADRO III1
TENDENCIAS DE EVOLUCIÓN DE LA OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS. ÁMBITOS EN LOS QUE SE MANIFESTARÁ
+
Oferta de programas de psicoterapia en los servicios públicos y concertados
Financiación pública y coberturas de sistemas de seguros
Consulta privada individual tradicional (el psicoterapeuta aislado del contexto)
=
Se consolidará la oferta en centros privados que ofrezcan una pluralidad de servicios
PUNTOS MÁS CONFLICTIVOS
Evolución de la financiación del Sistema de Salud
Precariedad actual de las coberturas de seguros privados
(+) indica los fenómenos con tendencia al alza; (-) indica los fenómenos con tendencia a disminuir; (=) indica las tendencias
que se mantienen.
Los puntos más conflictivos son la evolución a la baja de la financiación pública
del sistema de salud y la precariedad actual de las coberturas que ofrece el sistema
2468
¿Hacia dónde va la psicoterapia?
ORIGINALES Y REVISIONES
(71)
privado, nivel supuestamente corrector de las deficiencias del sistema público de
salud. Evidentemente un análisis más detenido de esta problemática pertenece a un
nivel macro-económico, macro-social, político, que en gran medida se nos escapa
como profesionales. Se abre paso una impresión pesimista, no irreversible, pero sí
teñida de cierto pesimismo psicosocial que quizá sirva para remover nuestras conciencias, avanzando hacia el encuentro de soluciones. Estamos en una situación muy
delicada en la que el deterioro de lo social juega como uno de los vectores de mayor
peligro para el desarrollo necesario del ámbito de la Psicoterapia, ya que si hay un
deterioro cualitativo generalizado del catálogo de prestaciones y cartera de servicios
públicos de salud, la psicoterapia puede quedar de hecho relegada, aunque nominalmente se la incluya.
Observamos con esperanza una tendencia al crecimiento en la oferta de programas de Psicoterapia en los servicios públicos y concertados, aunque es un hecho que
se ha dado una cierta involución sobre la situación un poco más favorable que hubo
en la década precedente. Sin embargo, en este momento se observa, sobre todo más
en el nivel de los profesionales que en el de los gestores de las instituciones, un
renovado interés por el compromiso de ofertar este tipo de programas de Psicoterapia en los servicios públicos o concertados; y a la vez un ensanche en la variedad de
la oferta que se da tanto desde el sector público como desde el sector privado.
Si analizamos este problema diferencialmente según los países, quizás la evolución de la oferta de servicios en Inglaterra, o incluso en Alemania, nos permite
entender que junto a la preocupación por los indicadores de coste-beneficio o costeeficacia, hay un mayor compromiso público en la oferta de este tipo de programas. Y
si descontamos algunas iniciativas aisladas en algunas comunidades españolas, España no es el país que en este momento ofrezca una perspectiva más favorable a esta
situación. Pero si observamos en conjunto la situación europea, podemos apreciar
tendencias de recuperación o instalación de programas de psicoterapia en los servicios públicos de salud, que vuelven a considerarse objetivos prioritarios, en el marco
de una oferta de calidad.
En el ámbito de la oferta privada, un contexto de intervención que está consolidado es el «Centro de servicios de psicoterapia», un dispositivo que puede ofrecer
una pluralidad de servicios, si cuenta con una variedad de profesionales en trabajo
interdisciplinario, abiertos a la colaboración con la red pública asistencial. Esta opción, en cierta forma puede constituir un espacio modelo de lo que podrían ser los
centros y equipos de salud mental, tal como funcionaban en el momento de mayor
optimismo y expansión en los años ´80. En qué medida los centros privados pueden
realmente funcionar ofreciendo una pluralidad de servicios y con una sensibilidad
social suficiente, es un reto para todos los que trabajamos en este campo, que,
recordemos, es, históricamente, es un campo de origen esencialmente privado. Como
contrapunto, constato el declive del modelo de la consulta privada, del profesional
2469
¿Hacia dónde va la psicoterapia?
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ORIGINALES Y REVISIONES
aislado, en la que el psicoterapeuta queda finalmente separado del contexto, ofreciéndose como una solución omnipotente, imposible de lograr ante la complejidad
de un ámbito que implica lo social.
EVOLUCIÓN DE LAS MODALIDADES DE PSICOTERAPIA
CUADRO IV
TENDENCIAS DE EVOLUCIÓN EN LAS MODALIDADES DE PSICOTERAPIA
+
Individual - Focal / Planificada. Objetivos Limitados
Grupo
Pareja
Individual de muy larga duración con elevado número de sesiones por semana
Mero Consejo psicológico
Familia sin demanda propia
=
Individual de media y larga duración, flexible en cuanto al número de sesiones por
semana / focal de foco cambiante
PUNTOS MÁS CONFLICTIVOS
Encuadres o contratos rígidos
Terapias corporales (su articulación con las terapias verbales)
Entre la variedad de las modalidades de Psicoterapia pronostico la continuación
de una tendencia al alza respecto de la oferta de servicios en Psicoterapia individual
con compromisos concretos sobre planificación o límites de objetivos y temporales.
Y tras un período de declive vuelve a darse un importante interés por la oferta de
Psicoterapia de Grupo y Psicoterapia de Pareja, que cobra de nuevo una diferenciación suficiente de lo que es el enfoque de trabajo propio de la Terapia Familiar.
Se constata un declive en la Psicoterapia individual de muy larga duración y con
elevado número de sesiones por semana, tanto por la caída de la demanda, como por
la mayor flexibilización de la oferta, donde los profesionales cada vez ven menos
justificados esos encuadres de trabajo tan rígidos e intensivos. Y aunque es muy
difícil generalizar en este campo, se constata entre muy diferentes ámbitos y profesionales, que la Psicoterapia que consiste en un mero consejo psicológico y que es
una pura orientación o acompañamiento sin compromiso estructural en el trabajo
con el caso satisface cada vez menos a usuarios y profesionales, aunque pueda ser la
opción estratégica en casos singulares.
Se ha observado también declive en la terapia de familia «impuesta» desde el
modelo de referencia del profesional, sin que exista demanda específica explícita y
asumida por al menos algún sector de la familia. Es un elemento de debate, la pertinencia de la imposición del encuadre de trabajo familiar, sin crear antes las condiciones para que exista la demanda en la familia que acuda a esa intervención. Los
propios profesionales que trabajan preferentemente en este ámbito y modelo han
2470
¿Hacia dónde va la psicoterapia?
ORIGINALES Y REVISIONES
(73)
revisado sus criterios, relativizando la opción de trabajo directamente familiar a su
verdadero y esencial valor.
El formato de Psicoterapia que más presencia tiene en este momento es un encuadre de trabajo individual de una duración media o larga, pero flexible en su
encuadre y que acepte un compromiso con la realidad del paciente, que se expresa en
la necesidad de trabajar con estrategias focales, y que siempre que es posible se
combina con psicoterapia de grupo, más la valoración de la pertinencia que otras
aproximaciones de intervención (v.g. familiar, tratamiento farmacológico combinado, etc) puedan tener en cada caso. Y la mayor conflictiva se da por la imposición
de encuadres o contratos rígidos, así como por la a veces difícil articulación de las
terapias corporales con las terapias verbales, un escenario de desencuentros que no
ha sido resuelto adecuadamente todavía.
EVOLUCIÓN DE LAS TÉCNICAS PRINCIPALES DE INTERVENCIÓN
CUADRO V
TENDENCIAS DE EVOLUCIÓN EN LAS TÉCNICAS PRINCIPALES DE INTERVENCIÓN
+
Respeto a las necesi-dades «Aqui y ahora» de los pacientes (integración maduración, ajuste)
Técnicas activas. Gestión y apoyo.
Sostenimiento emocional, contención de ansiedades.
Mirando más al pasado
Pasivas, en silencio, espera ilimitada
Movilización corporal sin elaboración cognitiva
=
Re-significación histórico-biográfica
Integración de experiencias emocionales y cognitivas
Técnicas psicodramáticas o gestalt
PUNTOS MÁS CONFLICTIVOS
Trabajo común paciente - terapeuta. Protagonismo del paciente en el tratamiento.
Garantías éticas frente a la manipulación del terapeuta o el control de la institución
En cuanto a las técnicas principales de intervención, podemos entender que está en alza,
por lo menos así lo recoge la literatura clínica, un incremento del respeto a las necesidades
«aquí y ahora» de los pacientes, necesidades en el nivel de la integración, de la maduración,
del ajuste; está en alza también el darle al sujeto un papel activo, participativo, potenciando
a la vez las técnicas que implican actuaciones de gestión y apoyo por parte de los terapeutas,
especialmente en aquellos casos en que las características estructurales implican una gran
fragilidad, una necesidad de contención y de manejo importante, dentro de los límites éticos,
que lógicamente se plantean en este ámbito. Y a la vez el mayor énfasis que se está poniendo
en la importancia del sostenimiento emocional y de la contención de ansiedades de las personas en crisis, sin que por eso se neutralice el vector de interrogación que le permite al sujeto
caminar hacia el cambio.
2471
¿Hacia dónde va la psicoterapia?
(74)
ORIGINALES Y REVISIONES
Está en declive el mirar sólo al pasado como estrategia fundamental, las actitudes de pasividad, de silencio y de espera, sin referentes ni objetivos estratégicos, o
la movilización corporal que no va acompañada de algún tipo de elaboración cognitiva
integradora. En cambio el eje central en torno al que se organizan las técnicas que se
muestran consolidadas es el vector de resignificación histórico-biográfica en cuanto
a la toma de conciencia de construcción de la propia subjetividad en el proceso de
historización, junto con la integración de experiencias emocionales y cognitivas, y la
utilización más flexible de las técnicas psicodramáticas o guestálticas, articuladas en
el conjunto de la estrategia terapéutica, y no me refiero solamente al marco de la
terapia de grupo, sino principalmente a la terapia individual.
Hay dos núcleos conflictivos en cuanto a las técnicas. Uno de ellos es la cuestión
del protagonismo que el paciente tiene en el tratamiento, es decir, si aceptamos que
hacemos un trabajo en común, compartido, en el que están implicados tanto el
paciente como el terapeuta, pero en el que el paciente puede y debe asumir el papel
protagonista en la dirección del cambio, con ayuda del terapeuta. Y por otra parte en
qué medida podemos ofrecer garantías éticas frente a la manipulación del terapeuta,
la que el terapeuta puede inducir consciente o inconscientemente, subvirtiendo el
fin del tratamiento v.g. poniendo al paciente al servicio de las necesidades del terapeuta, en lugar de respetar la genuina finalidad del tratamiento: la ayuda al paciente. También hemos de resaltar la necesidad de vigilar la naturaleza y fines del control
que la institución ejerce sobre el marco en el que se desarrolla la terapia, cuando
aquella es parte a la hora de marcar objetivos, prioridades o límites, como suele
suceder en los servicios públicos u otras instituciones que incluyen la psicoterapia
entre sus prestaciones.
EVOLUCIÓN DE LOS ENFOQUES TEÓRICOS
CUADRO VI
TENDENCIAS DE EVOLUCIÓN EN ENFOQUES TEÓRICOS
+
Psicoanalítico flexible
Sistémico - Interpersonal
Cognitivo – Constructivista
Psicoanalítico ortodoxo
Conductismo radical
=
Cognitivo-conductual flexible
Psico-corporal
PUNTOS MÁS CONFLICTIVOS
Pseudo-integración de enfoques
Eclecticismo técnico sin integración teórica suficiente
En cuanto a los enfoques teóricos, entiendo que están al alza los enfoques
cognitivos que han adquirido una dimensión constructivista –y que por tanto tienen
2472
¿Hacia dónde va la psicoterapia?
ORIGINALES Y REVISIONES
(75)
una teoría de la construcción de la subjetividad; también los enfoques psicoanalíticos
flexibles, abiertos a la modificación de la técnica, y en diálogo con otras perspectivas, y de igual manera los enfoques relacionales, sistémico-interpersonales, que conjugan lo social y lo individual desde una sistématica teórica filosófica y antropológica.
Constato, sin embargo, el declive, tanto teórica como en la práctica clínica de los
enfoques «ortodoxos» o «radicales», sean psicoanalíticos o conductistas, donde el
reduccionismo extremo en la explicación de lo humano queda lejos de la visión contemporánea de la complejidad del sujeto. Otras perspectivas menos dogmáticas, como
es el caso de algunas prácticas cognitivo-conductuales, o incluso psico-corporales,
mantienen su influencia en tanto evitan el dogmatismo y reconocen la riqueza de
aprender de otros enfoques, ampliando así su base teórica.
La principal conflictiva en cuanto a los enfoques teóricos es la frondosa selva de
la integración de enfoques, donde hay un peligro en trabajar por una integracionismo
irreflexivo y precipitado. La filosofía de la integración en psicoterapia tiene un intrínseco atractivo, es una especie de aspiración ética y un vector de superación, pero
puede llevarnos a soluciones precipitadas o a una mera reinvención de lo ya descubierto en los enfoques tradicionales conforme se han ido flexibilizando y transformando. Más peligroso me parece el mero eclecticismo técnico, sin integración teórica suficiente que lo justifique. Se puede -y quizás se debe- ser flexible en la técnica, siempre que haya una integración teórica que nos permita entender el sentido de
esa modificación, de manera que ese eclecticismo técnico se ponga al servicio de la
sistemática teórica y esté contextuado en un análisis de la relación de los medios
con sus fines.
EVOLUCIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA PSICOTERAPIA
CUADRO VII
TENDENCIAS DE EVOLUCIÓN EN CUANTO A CLASES DE PROFESIONALES Y NIVELES DE INTERVENCIÓN
+
Médicos de Familia, Enfermería especializada S.M. y Trabajadores sociales con «habilidades psicoterapéuticas»
Psicólogos formados como Psicoterapeutas
Intrusismo incontrolado
=
Psiquiatras formados como Psicoterapeutas
Para-profesionales para ciertas intervenciones
PUNTOS MÁS CONFLICTIVOS
Plenas competencias psicoterapéuticas para los que no son licenciados universitarios (cuestiones profesionales)
Trabajo interdisciplinar y multiprofesional
En cuanto a las clases de profesionales y niveles de intervención entiendo que
está en el centro de las discusiones actuales la tendencia al alza de los roles
psicoterapéuticos de los médicos de familia, la enfermería especializada en salud
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¿Hacia dónde va la psicoterapia?
(76)
ORIGINALES Y REVISIONES
mental, y los trabajadores sociales; todos ellos, en el marco del desempeño de sus
funciones adquieren habilidades psicoterapéuticas y las utilizan de forma eficiente
en el desempeño de las tareas que les son propias a sus niveles de intervención en el
sistema de salud. No se trata tanto de sí estos profesionales son psicoterapeutas en
el pleno sentido de la palabra, sino que la psicoterapia (en todo o en parte) juega un
destacado papel entre las funciones que han de desempeñar para cumplir los fines de
su actividad profesional.
Los últimos años han sido escenario de un interés creciente entre los psicólogos
por formarse como psicoterapeutas, quizás con mayor impacto cuantitativo que cualitativo. Se da la paradoja de que psicólogos y psiquiatras, dos cuerpos profesionales
sumidos en los últimos años en una desafortunada confrontación profesional, han de
compartir, cooperar y convivir –para beneficio de todos- en los ámbitos de formación
y práctica de la psicoterapia. Siendo también que en la psiquiatría se minora la importancia de la psicoterapia por el desmedido énfasis puesto en los tratamientos biológicos.
A la par que se mantiene el interés que tiene contar con los para-profesionales en
ciertos ámbitos de intervención con mayor impacto social (drogadicción, menores,
delincuencia, grupos de auto-apoyo y apoyo social...) hay un mejor control del
intrusismo, desde que los usuarios de la psicoterapia, mejor informados, exigen más
sus derechos y verifican la acreditación de los profesionales que les atienden. Las
cuestiones de acreditación preocupan al colectivo profesional, y se plasman en controversias acerca de los cánones formativos más adecuados, desde los requisitos de
titulación de acceso a la formación, así como los criterios que un terapeuta adecuadamente formado debe cumplir (3). Uno de los aspectos más debatidos es sí las
plenas competencias psicoterapéuticas deben estar reservadas exclusivamente a Licenciados en Medicina (incluso restringiéndolo a los Especialistas en Psiquiatría) y
a los Licenciados en Psicología (v.g. Especialistas en Psicología Clínica) (4) que
además hayan seguido una formación acreditada en psicoterapia2 . Una posición más
abierta pone el énfasis en que lo esencial es la formación específica en psicoterapia,
para la que la titulación de acceso aporta un «marco general» que algunos concretan
en el nivel de licenciaturas conexas a la salud o las ciencias sociales y humanas, y
otros ven más específicamente asociados a los profesionales de la salud, con independencia de que sean licenciados o diplomados (v.g. Trabajo Social, Enfermería
especializada en Salud Mental, o afines). La legislación española no pone unos límites precisos a estas cuestiones, lo cual también resulta funcionalmente enriquecedor
al propiciar que desde diferentes ámbitos se contribuya a una tarea, la psicoterapia,
que es por naturaleza, tanto histórica como conceptual, interdisciplinar en su objeto
y multiprofesional en su práctica (5).
2474
¿Hacia dónde va la psicoterapia?
ORIGINALES Y REVISIONES
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EVOLUCIÓN DE LAS TRAYECTORIAS Y ÁMBITOS DE FORMACIÓN
CUADRO VIII
TENDENCIAS DE EVOLUCIÓN EN TRAYECTORIAS Y ÁMBITOS DE FORMACIÓN
+
Formación psicoterapéutica básica en el MIR y PIR (¿ACE?)
Institutos de formación públicos y privados con acreditación
Subespecialidades.
Énfasis en la supervisión
Estilos personalistas de formación
Centros y programas de formación no acreditados
Presencia en los pre-grados
=
Programas universitarios de postgrado
PUNTOS MÁS CONFLICTIVOS
¿Hacia una «carrera» y profesión de Psicoterapeuta?
Control de la calidad en la oferta formativa pública
En cuanto a las trayectorias y ámbitos de formación, está en alza como opción de
futuro a medio plazo la sistematización y regulación de la formación psicoterapéutica
básica, dentro de los sistemas de formación sanitaria especializada. En está dirección
se está diseñando un área de capacitación específica en Psicoterapia para las especialidades de Psiquiatría y Psicología Clínica que aportaría formación dentro del sistema público. Es en el ámbito privado donde viene residiendo la esencia de continuidad histórica y mayor adecuación de contenido y objetivos para la formación integral
en psicoterapia, donde la experiencia de la conducción de tratamientos, la supervisión de los mismos, y las opciones para que el futuro psicoterapeuta realice su psicoterapia personal completan las tradicionales ofertas de seminarios y sesiones clínicas
Es crucial que las ofertas formativas públicas y las de las instituciones formadoras
privadas se organicen de manera coherente, respetando la especificidad de la formación en Psicoterapia, a través de Institutos formadores que oferten una formación
integral y sean a la vez garantes de la práctica profesional de acuerdo a estándares
definidos, y donde la práctica supervisada sea la piedra angular del proceso
formativo.
Queda para un futuro a más plazo la apertura de verdaderas sub-especialidades
tanto en la formación como en lo profesional, aunque ya funcionen como trayectorias diferenciadas de hecho: Adultos, Niños y Adolescentes, Familia, Corporal, Grupos, todas ellas marcas de identidad de futuras subespecialidades, opciones formativas
que comparten una gran cantidad de contenido común aunque sean a la vez grupos
de interés diferenciados. Ambas vertientes, lo común y lo diferencial merecen ser
respetadas, y se definirán mejor en la próxima década.
Frente a esta concepción integral de la formación, ya no están justificados, y
está claramente en declive, los estilos personalistas de formación, así como los centros y programas de formación que no admiten controles externos o que no evalúan
sus acciones formadoras. Merece un comentario la deficiente situación de la oferta
2475
¿Hacia dónde va la psicoterapia?
(78)
ORIGINALES Y REVISIONES
formativa universitaria en el ámbito de la psicoterapia, desde el escaso número de
materias de contenido relevante a la psicoterapia en las licenciaturas en que serían
pertinentes, así como en postgrados excesivamente académicos y desvinculados de
la práctica real de la psicoterapia, ya que rara vez pueden ofrecer una oferta formativa
suficientemente abarcativa del curriculum formativo del psicoterapeuta. Para resolver esta situación sin perder las ventajas institucionales del marco universitario, se
hace necesaria la colaboración con las instituciones de formación privadas que pueden dar una formación integral, y que de hecho complementan la oferta de los programas universitarios de post-grado. Un espacio de diálogo por recorrer.
¿Vamos hacia una carrera de Psicoterapia y una profesión de Psicoterapeuta? Se
trata de una compleja pregunta (6), donde la respuesta más fácil es subrayar que
nuestra tradición académica y profesional tenderá a consolidar la actual situación,
en que la psicoterapia es vista como una actividad propia o especializada para determinadas profesiones. Pero si examinamos la cuestión con más distancia, y revisamos
las diferentes escenarios que se dan en Europa (7, 8, 9), nuestro contexto de referencia más directo, la respuesta no es tan clara ni precisa. La psicoterapia depende de
sistemas de control que se autorregulan en el orden privado, se trata de sistemas de
consenso, que se aceptan o no por sus usuarios o por sus financiadores, sistemas que
son los únicos que pueden forzar a que se dicten regulaciones o normativas que
estructuren los límites de la práctica.
EVOLUCIÓN DEL INTERCAMBIO TRANSNACIONAL
CUADRO IX
TENDENCIAS DE EVOLUCIÓN EN INTERCAMBIO TRANSNACIONAL
+
Libre circulación de psicoterapeutas entre países
Ofertas formativas compartidas entre Institutos de diferentes países
Pluralidad idiomática de la oferta
Aislamiento y endogamia nacional y escolástica
Psicoterapeutas de bajo nivel formativo
=
Diferencias nacionales
Coexistencia de diferentes modelos y niveles de formación de los psicoterapeutas
Carencia de prioridad a los temas profesionales
PUNTOS MÁS CONFLICTIVOS
Homologación de trayectorias de formación muy diversas
Inestabilidad y pluralidad de los marcos legislativos nacionales
El intercambio transnacional no cesa de crecer. Nuestro país es un buen ejemplo
de ello por los flujos de población intra-europeos en los que España es un destino
preferente de la tercera edad europea, pero también como efecto de la mayor movilidad laboral y familiar en un escenario globalizado. Es cada vez más habitual que
ejerzan su profesión en España psicoterapeutas procedentes de otros países, y tam2476
¿Hacia dónde va la psicoterapia?
ORIGINALES Y REVISIONES
(79)
bién que los psicoterapeutas españoles se desplacen a otros países, llevando a un
territorio de hechos la libre circulación de profesionales, que está comenzando a
tener impacto significativo. También está empezando a articularse -aunque todavía
la presencia de este fenómeno sea débil- las vías para compartir ofertas formativas
entre institutos de formación en psicoterapia de diferentes países, lo que implica que
los psicoterapeutas se pueden formar en instituciones de diferentes países, rotando
de un país a otro, contrastando diferentes tradiciones, contextos culturales y sanitarios. Es una opción de gran trascendencia, ya que la sociedad demanda cada vez más
la pluralidad idiomática y cultural en la oferta.
La apertura y el diálogo transnacional suponen un buen punto de inflexión para
las tendencias aislacionistas y endogámicas como falso refugio frente a los aspectos
alienantes de la globalización. Las diferencias nacionales entre las diferentes comunidades que tienen tradición o sentido histórico que las permite diferenciarse como
nación o Estado forman parte de nuestras marcas de identidad. Entre los nacionalismos y la globalización cultural hay una opción de construir encuentros a partir de la
riqueza que aporta la diversidad idiomática y cultural.
La coexistencia de diferentes niveles y modelos de formación de los psicoterapeutas
europeos es parte de nuestra riqueza de opciones (10, 11). Más allá de los esfuerzos
de convergencia los psicoterapeutas se seguirán formando de distintas maneras en
diferentes contextos; una somera revisión de la perspectiva europea nos contrasta
con las diferencias de estilos y sin embargo, las diferencias en resultados no son
apenas significativas desde el punto de vista global profesional. A la vez este intercambio ha supuesto un freno a las prácticas para-psicoterapéuticas y cada vez hay
menos demanda para los psicoterapeutas de bajo nivel formativo.
En resumen, siguen careciendo de prioridad en el nivel de las instituciones comunitarias europeas los temas meramente profesionales. Es probable que hubiera que
distinguir entre lo que son las cuestiones estrictamente profesionales -las cuestiones
corporativas- de lo que son las políticas profesionales que deberían tener un estatuto
diferencial. La cuestión más conflictiva es cómo homologar trayectorias de formación muy diversas, por mucho que queramos crear realidades uniformes y profesionales parecidos unos a otros en sus trayectorias, en la realidad se seguirá dando la
diversidad y tendremos que plantearnos permanentemente la problemática de la homologación, a la par que existe inestabilidad y pluralidad de marcos legislativos en
los diferentes ámbitos nacionales, lo que crea, desde luego, dificultades a la
formalización de los intercambios y homologaciones.
2477
¿Hacia dónde va la psicoterapia?
(80)
ORIGINALES Y REVISIONES
EVOLUCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
CUADRO X
TENDENCIAS DE EVOLUCIÓN: INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA, ORIENTADA A LA CALIDAD
+
Investigación de proceso
Instrumentos de investigación integrados en la práctica
Formación técnica integrando la investigación
Investigación de sólo «resultados»
Oposicionismo a la investigación
=
Interés por la Eficiencia
Escasos apoyos institucionales a la investigación de procesos
PUNTOS MÁS CONFLICTIVOS
Reconsideración de los criterios de «Evidencia»
Apoyo a los equipos y profesionales en riesgo.
Por último nos queda abordar en esta revisión de tendencias la cuestión de la
investigación. Probablemente la investigación sea el escenario que ha supuesto un
revulsivo mayor en el ámbito de la Psicoterapia en las últimas tres décadas. Si hoy la
Psicoterapia puede tener un estatuto social de importancia ha sido propiciado por
vectores de transformación que han surgido desde los interrogantes de investigación. El que desde finales de los años 50 y sobre todo a partir de los años 70 haya
habido una explosión de interrogantes que se han trasladado a problemáticas de
investigación ha movido bastante el campo de la Psicoterapia y ayuda a que comprendamos mejor cuáles son los cauces tanto conceptuales, técnicos y de evolución
de la Psicoterapia.
Esto ha supuesto, y se refleja como las tendencias consolidadas actualmente y
que van hacia el alza, en un declive en la investigación de «sólo resultados», a pesar
de toda la problemática de la «intervención basada en la evidencia» con la que
actualmente estamos confrontados; y alternativamente un énfasis en la «investigación de procesos», porque es necesario hacer investigación conjunta proceso-resultados. Solo con esa investigación conjunta la Psicoterapia puede realmente avanzar.
Sin embargo se había obviado durante demasiadas décadas la cuestión de que no se
conocían suficientemente bien los procesos que intervienen en la Psicoterapia. Entonces, ¿cómo es posible hacer tanta investigación de resultados sin una comprensión y un manejo adecuado de los procesos que intervienen en la Psicoterapia? (12,
13).
Se ha realizado muchísima investigación de resultados. La validez ecológica de
este tipo de investigación es muy pequeña, y aunque la investigación de resultados
haya contribuido al avance de la Psicoterapia, a darle un estatus suficiente, la investigación de «solo resultados», a pesar de que políticamente se mantenga, o se disfrace como investigación conjunta de «procesos-resultados», no es la opción actual que
debe preocuparnos. Probablemente el énfasis tengamos que ponerlo en la investiga2478
¿Hacia dónde va la psicoterapia?
ORIGINALES Y REVISIONES
(81)
ción de procesos hasta que haya calado más en la mentalidad de los investigadores,
de los clínicos y de los profesionales que están en formación.
Es necesario que los instrumentos de investigación se vayan integrando en la
práctica, de manera que el clínico vaya entendiendo en qué medida puede contribuir
a la investigación, pero también en qué medida se puede beneficiar de la investigación no solamente a través de la formación continua o de la actualización a través de
lo que se publica.
Probablemente la clave para que este divorcio clínica-investigación cambie en
un futuro, es que en la formación se incluyan procedimientos de investigación. Es
enormemente importante que quienes se forman puedan también conocer, manejar y
hacer cierta investigación en Psicoterapia, no necesariamente la más sofisticada,
pero sí alguna.
Es evidente que estamos en un escenario en el que el interés se centra sobre todo
en la eficiencia y que hay muy pocos apoyos institucionales a la investigación en
general, ya que el apoyo a la investigación viene dado solamente desde los instrumentos de control de los financiadores que intentan precisar los indicadores de costo-beneficio y de costo-eficacia.
Entre los aspectos más conflictivos está el que se manejan una serie de criterios
de evidencia que tienen que revisarse y reconsiderarse permanentemente, porque
«evidencia» en Psicoterapia no tiene los mismos matices que puede tener en otros
ámbitos de la salud. De todas formas en general hay un manejo muy desproporcionado de esta cuestión de la evidencia en el conjunto de la actividad sanitaria. En
particular en la Psicoterapia, el paradigma de la evidencia es un paradigma discutible, o por lo menos es discutible con los parámetros con los que se investiga, más
atentos a indicadores cuantitativos que cualitativos.
Por otra parte es muy importante que la investigación asuma entre sus cuestiones prioritarias cómo apoyar mejor a los equipos y profesionales en este campo,
porque el profesional de la Psicoterapia es un profesional sometido a riesgos importantes, es una persona cuya vulnerabilidad debe ser considerada.
LOS RETOS DEL PRESENTE
¿Cómo podemos potenciar la continuación del crecimiento de la psicoterapia,
integrando, si se puede, las tendencias en conflicto?. Lo que vamos a examinar, son
los vectores de desarrollo, y las principales resistencias al cambio en la escena de la
psicoterapia actual.
Los principales vectores de desarrollo de nuestro ámbito son que la Psicoterapia
es una actividad, que pese a todas las controversias gana prestigio social. Es decir,
aunque sea de forma insidiosa, lenta, diferencial según los ámbitos, y según las
Naciones, según los Estados o Comunidades hay una mayor presencia de la psicotera2479
¿Hacia dónde va la psicoterapia?
(82)
ORIGINALES Y REVISIONES
pia en la oferta de servicios públicos, aunque a veces sea sólo testimonial, y hay una
mejor calidad en la oferta privada, junto a una mayor demanda por parte de los
usuarios. El crecimiento de la demanda es importante. Y ello a pesar de que estamos
en un horizonte macrosocial en el que la crisis económica actúa permanentemente
como la espada de Damocles que pende sobre nuestra cabeza, aún así, la demanda
crece.
También hay un importante impacto de la promoción positiva que hacen de la
Psicoterapia los mediadores sociales. Los profesionales de la educación y de la salud,
tienen cada vez una mayor sensibilidad a favor de la utilidad de la psicoterapia, que
se constata especialmente en la atención primaria, aunque pueda haber, digamos,
sectores de impacto diferenciales. Y los medios de comunicación de masas hace
tiempo que han incorporado a la psicoterapia como uno de los recursos necesarios al
hombre actual.
Aunque hay vectores de desarrollo, también nos enfrentamos a importantes resistencias al cambio. Uno de los principales ámbitos de resistencia es el «impasse»
en el que a veces nos encerramos por polémicas estériles, por cuestiones de estatus
y corporativas. Creo que tenemos un gran riesgo de esterilizarnos en debates que en
lugar de contribuir al crecimiento pueden producir parálisis, deterioro y desintegración. Uno de los debates que explícita o sutilmente esta abierto es si estamos optando hacia una carrera de corte académica o hacia un ámbito profesional flexible ( ).
Optar hacia una carrera académica nos llevaría a plantear una estructura demasiado
rígida en la que se definieran titulaciones básicas, que se tienen o no se tienen;
seguido por un segundo nivel de titulaciones especializadas que en este momento no
tiene base real, pero constatamos que indudablemente la idea «académica» de cerrar,
sobre ciertas titulaciones básicas, el acceso a la Psicoterapia viene seguido inevitablemente del desarrollo de titulaciones especializadas y de hecho, así se reclama a
vedes desde algunos ámbitos corporativos. Optar por un ámbito profesional flexible
no quiere decir renunciar a los controles o a los criterios de calidad en la formación,
sino optar por una formación suficientemente bien estructurada y reconocida y con
unos cauces adecuados de acreditación profesional.
Los procesos de formalización nos ayudan a consolidar los espacios en todo lo
que se institucionaliza, que de alguna manera, queda en beneficio de la sociedad. Sin
embargo una excesiva institucionalización deviene en burocracia o en parálisis del
crecimiento, y creo que esta es una cuestión sobre la que tenemos que reflexionar
bastante.
Otro eje de reflexión es si estas cuestiones de carrera se tienen que plasmar en
limitaciones legales o podemos sentirnos suficientemente amparados por lo que sería
la regulación natural de los criterios de calidad por el mercado (14). Es cierto que
todo lo que viene inspirado sólo desde la filosofía del mercado nos tiene que plantear
alguna reticencia pero también debemos recelar de la excesiva formalización legal,
2480
¿Hacia dónde va la psicoterapia?
ORIGINALES Y REVISIONES
(83)
porque las regulaciones formales pueden ir por un camino y las esperanzas sociales
por otro.
Otro de los aspectos con los que lidiamos, en cuanto a resistencias, es el del
efecto de la involución del interés político por lo social. Sobre todo el peligro de que
nos cale, que lo asumamos como inevitable, es decir, que de alguna manera, ante las
tendencias que se observan, nos rindamos y digamos que el estado del bienestar ya
indudablemente caducó. Y que tenemos que asumir como inevitable el desarrollo
sostenible como «la filosofía que nos toca», aceptando así la degradación de las
políticas de educación y salud, bajo la ficción de que aprovechamos más los beneficios de la globalización que sufrimos sus límites. O que sin darnos cuenta asumamos,
de hecho, en nuestra práctica que nos cale el desprecio a la diferencia y a la diversidad. En esta posición acomodaticia nos ha calado la crisis de las ideologías, rindiéndonos al mercado liberal.
Es cierto que muchos de nosotros hemos vivido una excesiva idealización entorno
a las ideologías, pero recordemos que de todas formas la idealización es necesaria
para el crecimiento, y que lo que hay que dar es cauces de elaboración para que de
esa idealización devenga una construcción madura y flexible. Esto nos lleva de alguna forma a la reflexión sobre que probablemente haya nuevos interrogantes ideológicos que tengamos que concretar, y entonces tengamos un tiempo de penumbra en el
que las alternativas no estén suficientemente definidas pero que de todas formas
hemos de plantearnos su formulación como una cuestión clave. Lo resumiría en una
frase, quizás un poco rotunda: «la subjetividad es enemiga del mercado», o viceversa, «el mercado es enemigo de la subjetividad», y esto yo lo relacionaría con los
peligros de la tendencia objetivadora en Psicoterapia, una tendencia que tiende a
cuantificarlo todo, que llevada al extremo de exigir solo resultados clínicos, «evidencias», lo que neutraliza o destruye la esencia de la Psicoterapia.
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Alejandro Ávila Espada
Catedrático de Psicoterapia, Universidad de Salamanca. Presidente de Honor de la
Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP).
Dirección para correspondencia:
Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos
Avda. de la Merced, 109
37005-Salamanca (España)
E-Mail: avil@usal.es
2482
(85)
Antonio Díez Patricio
PSICOPATOLOGÍA DE LA INTERPRETACIÓN
DELIRANTE
PSYCHOPATHOLOGY OF DELUSIONAL INTERPRETATION
Resumen
El presente trabajo consta de cinco
apartados fundamentales: 1) delimitación
conceptual de la interpretación delirante; 2) teoría de la interpretación; 3)
conceptuación de la conducta psicótica;
4) exposición de un modelo cognitivo del
razonamiento normal, y 5) estudio
psicopatológico de la interpretación delirante a partir de un modelo que integra
los factores cognitivos y los emocionales.
Summary
This essay consists of five main
sections: 1) definition of the concept of
delusional ideation; 2) delusional ideation
theory based on a semiotic model of
conduct; 3) conceptualization of
psychotic conduct; 4) presentation of a
cognitive model of standard reasoning
and 5) psychopathology of delusional
ideation based on a model integrating
cognitive and emotional factors.
Palabras clave: Interpretación delirante, razonamiento, delirio, psicosis.
Palabras clave: Delusional interpretation, reasoning, delirium, psychosis.
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo se fundamenta en
conceptos procedentes de disciplinas que,
como la semiología y la pragmática lingüística, considero esenciales para la
psicopatología. Como su nombre indica,
el objeto de la psicopatología es el estudio de lo psíquico alterado, y este estudio, al ser el sujeto de naturaleza psicosocial, no puede obviar los conocimientos procedentes del conjunto de las cien-
cias llamadas humanas; algo así constituyó el intento de Jaspers al introducir
en su psicopatología el criterio de comprensión, propio de éstas (junto al de
explicación, método de las ciencias de la
naturaleza) (1). Entre nosotros, solo
Castilla del Pino se ha dedicado a una
labor de esta índole (2). A este autor me
remito para dar cuenta de la orientación
epistemológica que aquí se adopta.
Psicopatología de interpretación delirante
(86)
ORIGINALES Y REVISIONES
Partiré de las dos siguientes consideraciones: 1) Es discutible que todas las ideas
delirantes constituyan un mismo fenómeno; probablemente el delirio sea un fenómeno heterogéneo, de modo tal que enfermedades diferentes den lugar a distintos tipos
de delirio (3) (4) (5). Desde este punto de vista, el delirio sería un fenómeno complejo en el que numerosos factores contribuyen a su formación y mantenimiento. Así,
por ejemplo, es probable que no entrañen los mismos mecanismos de construcción el
delirio fragmentario, extraño y pueril, sin aparente relación con la biografía del
sujeto, propio de ciertas formas de esquizofrenia, que el que constituye la paranoia.
2) El tipo de delirio que denomino interpretación delirante, cuyo contenido es habitualmente autorreferencial, puede ser explicado a partir de las reglas que rigen el
pensamiento o raciocinio normal. Con esto intento acercarme al que debería ser el
proceder correcto en psicopatología, consistente en explicar lo patológico desde la
normalidad.
El concepto de interpretación delirante (desde ahora ID), como el de delirio en
general, adolece de cierta imprecisión. En lo que respecta a las ideas delirantes,
clásicamente se habla de percepción delirante y de ocurrencia delirante (6), conceptos que han venido manteniéndose a pesar de que en la nosografía actual, a diferencia de, por ejemplo, la nosografía clásica francesa, no encuentren aplicación alguna;
en esta última se distinguía el delirio de interpretación de Sérieux y Capgras, constituido por interpretaciones delirantes, y el delirio de imaginación de Dupré y Logre,
elaborado a expensas de ocurrencias delirantes (7) (8). Más pormenorizadamente, la
escuela francesa ha diferenciado clásicamente cuatro apartados en las «estructuras
delirantes crónicas» (9):
a) Las psicosis paranoicas (en principio sin alucinaciones) que incluyen los delirios pasionales (celosos y erotómanos), los de reivindicación (querulantes, inventores e idealistas apasionados), el delirio sensitivo de Kretschmer y los delirios de
interpretación de Sérieux y Capgras.
b) Las psicosis alucinatorias crónicas
c) Los delirios parafrénicos y fantásticos
d) Los delirios esquizofrénicos
Mientras que las psicosis paranoicas se caracterizan por su construcción aparentemente lógica y basada en interpretaciones, los delirios parafrénicos se caracterizan
por el carácter fantástico de los temas delirantes y su riqueza imaginativa. Éstos se
corresponden con la parafrenia de Kraepelin (10) y su construcción se realiza a expensas
de un mecanismo «imaginativo», es decir, mediante fantasías tomadas como reales.
El presente trabajo se refiere al tipo de delirio que constituye el síntoma fundamental, cuando no el único, de las psicosis paranoicas, delirio que, como es admitido
clásicamente, (11) (12) guarda una estrecha relación con la personalidad del sujeto
delirante.
2484
Psicopatología de interpretación delirante
ORIGINALES Y REVISIONES
(87)
El concepto de percepción delirante procedente de la escuela fenomenológica de
Heidelberg no tiene una exacta correspondencia con el de ID. La ID se asemeja hasta
cierto punto a la percepción delirante si entendemos ésta no en el sentido de Jaspers
o de Schneider, sino como la interpretación, con características delirantes, de una
percepción normal. Pero no es así la genuina concepción de Jaspers. Jaspers (13)
habla de ideas delirantes primarias, que surgen de vivencias delirantes primarias, las
cuales consisten en una «significación alterada de la realidad». Para Jaspers, la
realidad es la significación de las cosas, significación que está indisolublemente
unida a la percepción de la realidad, ya que al sujeto las cosas le son dadas con un
significado. La vivencia delirante –y la idea, pues la vivencia «se comunica en juicios»- es, como he dicho antes, la significación alterada de la realidad: «La conciencia de la significación experimenta una transformación radical. El saber inmediato
que se impone de las significaciones, es la vivencia primaria del delirio» (14). No se
trata, pues, de una mera interpretación de la realidad percibida, «sino que es experimentada directamente la significación en la percepción completamente normal e
inalterada de los sentidos» (15). Según el «material sensorial» con que se experimenta esta significación, se habla de percepciones delirantes, representaciones delirantes, recuerdos delirantes, cogniciones delirantes, etc. Para Jaspers, estos fenómenos son «incomprensibles», pues son «inmediatos», «primarios», es decir, «no pueden ser seguidos psicológicamente más atrás» e implican un cambio en la personalidad o «conjunto individualmente distinto y característico de las relaciones comprensibles
de la vida psíquica» (16). Por el contrario, a las ideas delirantes que surgen
«comprensiblemente» de fenómenos afectivos, de percepciones falsas o de la personalidad las llama ideas deliroides.
La anterior división se realiza a expensas de un único criterio, la comprensión,
criterio, pensamos, débilmente argumentado, por lo que ha suscitado numerosas críticas
(17) (18) (19). En definitiva, como dice Sims, para muchos autores, «…todo delirio
sería comprensible si uno conociera lo suficiente acerca del paciente» (20). En lo que
respecta a las teorías actuales sobre el proceso de formación y mantenimiento del delirio, la mayoría de los autores piensa que el delirio no es psicológicamente irreductible,
como dijo Jaspers, sino que es secundario a una anomalía más básica, llámese afecto,
personalidad, deseos inconscientes, etc., o una combinación de ellos (21).
Hamilton diferencia la percepción delirante, para cuya conceptuación sigue a
Jaspers, de la seudointerpretación delirante o interpretación delirante falsa, la cual
no sería más que una interpretación delirante cuyo contenido no es «nuevo» pues
guarda relación con el tema de un delirio preexistente. El autor emplea el siguiente
ejemplo: un delirante de persecución oye un crujido y lo interpreta como un detective que lo está espiando. Según Hamilton, lo que ocurre en este caso es que «En los
delirios totalmente sistematizados hay un delirio básico y el resto del sistema se
halla construido lógicamente sobre dicho error» (22).
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Psicopatología de interpretación delirante
(88)
ORIGINALES Y REVISIONES
El presente trabajo versa sobre el tipo de ideas delirantes que constituyen las
denominadas psicosis paranoicas de los autores franceses, la paranoia de Kraepelin,
el trastorno de idas delirantes de la ICD 10 (23) o el trastorno delirante del DSM IV
(24).
TEORÍA DE LA INTERPRETACIÓN
Una teoría de la interpretación exige partir de una concepción semiótica o, si se
quiere, lingüística de la conducta. Esta concepción la encontramos ya en Saussure,
en su Curso de lingüística general, donde inscribe la lingüística en una teoría general
del signo o semiología: «Se puede, pues, concebir una ciencia que estudie la vida de
los signos en el seno de la vida social. Tal ciencia sería parte de la psicología social, y
por consiguiente de la psicología general (...) La lingüística no es más que una parte
de esta ciencia general» (25).
Las definiciones más usuales de semiología -o de semiótica, si hacemos sinónimos ambos términos- son anteriores a Saussure pues proceden de Morris (26), quien
a su vez se basó en Peirce (27). Para Morris, una teoría de la conducta debe fundamentarse en la semiótica, en la que debería basarse asimismo el conjunto de las
ciencias humanas.
Ahora bien, ¿qué se entiende por signo? Según Eco, «Signo es cualquier cosa que
pueda considerarse como sustituto significante de cualquier otra cosa» (28). Existen
varios tipos de signo; uno es el símbolo, en el que la relación significante/significado
es totalmente convencional y cuyo paradigma es la palabra no onomatopéyica; otro
es el índice, en el que el significante es una muestra física del significado, como lo es
el humo respecto del fuego o la nube respecto de la tormenta. Para nuestro cometido, consistente en tratar de fundamentar una teoría psicopatológica de la interpretación, interesa la clasificación de los signos en naturales y convencionales. Los primeros son indicios de algo (es decir, índices), como la nube es indicio de lluvia, o la
fiebre lo es de una enfermedad. Indicio, en este caso, es lo mismo que síntoma. Los
segundos, los signos convencionales, el más representativo de ellos, la palabra, tienen una triple dimensión, de tal modo que son: síntoma del sujeto, pues allí donde
los encontremos (por ejemplo, en forma de manuscrito hallado en una botella, o de
pintura rupestre) sabemos que tras ellos existe un sujeto que los produjo; señal
dirigida a un receptor (de aquí que comuniquen algo), y símbolo de aquello a que se
refiere (la palabra «mesa» al objeto mesa, la caricia al afecto, etc.) (29).
En el presente trabajo se adopta una concepción semiótica de la conducta, es
decir, la conducta como signo con esta triple dimensión. Y esto lo aplicamos también, por el momento y en tanto no se demuestre otra cosa, a aquellas conductas
consideradas síntomas de una alteración mental «funcional». Pues, siguiendo este
2486
Psicopatología de interpretación delirante
ORIGINALES Y REVISIONES
(89)
razonamiento, ¿ha de entenderse la fobia, algunos tipos de delirio o determinados
tipos de alucinaciones como muestras físicas del significado, como lo son los anteriormente llamados índices, síntomas o signos naturales?
Es necesario hacer hincapié en esta división de los signos -en general de los
objetos que componen la realidad- en naturales y convencionales. Los objetos convencionales poseen sentido o significación, y como son resultado de la actividad del
sujeto, tienen un carácter intencional. Es por esto que no nos preguntamos por el
sentido del árbol que hallamos junto al camino pero sí por el del dibujo grabado en
su corteza, sobre el que podemos preguntarnos qué significa y con qué intención fue
trazado.
Con el término intención me refiero a lo que en el lenguaje coloquial significa
«hacer algo con propósito», es decir, con objetivos o fines. Para algunos, la intención es entendida como causa de la conducta; si fuera así, las explicaciones teleológicas
de ésta serían explicaciones causales. Mas la relación entre intención y conducta es
de carácter conceptual o lógico y no causal; en el caso de que fuera causal, en la
inferencia o juicio de intención la verdad de las premisas comportaría la verdad de
las conclusiones, y no es así. El análisis de los resultados de una conducta no permite
deducir lógicamente que el sujeto tenía la intención de obtener dichos resultados; el
segmento externo de la conducta –entendiendo la intención como el segmento interno- no permite verificar (o falsar) la intención del sujeto que la realiza (30).
Atendiendo a lo anterior, se puede definir la interpretación como el proceso
cognitivo mediante el cual un objeto convencional, un signo, es dotado de sentido.
Dotar de sentido un objeto producto de la actividad humana consiste en atribuirle
motivos y/o intenciones; por ejemplo, respecto a la lámpara situada sobre el atril del
conferenciante podemos preguntarnos: «¿Qué hace esa lámpara ahí?», o sea, «¿Quién
la ha puesto ahí?», «¿Por qué o para qué ha sido puesta ahí?», etc. Ya que, como
hemos dicho, todo signo convencional, en tanto síntoma, remite a un sujeto actante;
por eso, nuestra actitud no es la misma cuando paseando por el campo vemos una
piedra que cuando vemos un hacha de sílex: de la primera damos una explicación causal,
o sea, intentamos desarrollar la cadena de hechos naturales que han dado lugar a su
presencia allí; la segunda, la interpretamos, le atribuimos motivos y/o intenciones.
Las anteriores afirmaciones implican que el significado de la conducta humana
no es unívoco, pues una misma conducta puede ser interpretada de muy diversas
maneras –la lámpara sobre el atril podría significar también: «Señal para disparar
cuando el conferenciante la encienda»-. Esto quiere decir que acerca de una interpretación no se pueda hablar de su verdad o falsedad sino de su verosimilitud o probabilidad, probabilidad que aumenta cuanto más sea confirmada por los datos que
aporta el contexto (31). Todo significado es posible pero unos son más probables que
otros. Respecto al significado hay que hablar por lo tanto de grados de probabilidad
o de verosimilitud.
2487
Psicopatología de interpretación delirante
(90)
ORIGINALES Y REVISIONES
Como hemos hecho ver en otro lugar (32) (33), el concepto de contexto es
fundamental en toda teoría de la interpretación pues incluso aquellos significados
más codificados, como los de las palabras, dependen del contexto en que aparecen.
Así, si le digo a alguien: «Eres un mueble», la frase solo tiene sentido para quien sabe
de la pasividad de mi interlocutor. Existen contextos codificados (situaciones) que
permiten inferir con un alto grado de verosimilitud el sentido de la conducta; así, en
el contexto «oficina» no es necesario preguntarse por el significado del objeto «teléfono» pues ya viene dado convencionalmente; pero, ¿y si al entrar en el retrete
vemos instalado un teléfono en la cabina del mismo?
Para Ruesh y Bateson (34) el concepto de contexto se corresponde con el nombre
que se le da a las situaciones sociales. En psicología cognitiva al contexto codificado
se le denomina marco (frame) (35). Mientras que los marcos recogen más bien información visual, los guiones (36) representan información sobre situaciones sociales.
Los guiones situacionales se asemejan a los estereotipos culturales compartidos por
una comunidad y permiten hacer inferencias sobre el sentido de la conducta; así, son
guiones las situaciones sociales recogidas bajo los términos «conferencia», «boda»,
etc.
La obtención del significado más plausible de una conducta en un contexto dado
es posible merced a lo que Eco denomina enciclopedia o conocimiento del mundo
(37), que le permite al sujeto extraer del contexto aquellos datos lo suficientemente
relevantes como para hacer posible una interpretación verosímil. De este modo, por
ejemplo, solo es posible entender el sentido de la conducta del maître si se posee un
suficiente conocimiento del mundo de los restaurantes.
Realizar una interpretación racional o, lo que es lo mismo, verosímil, exige, en
primer lugar, la construcción de una hipótesis de partida y, en segundo lugar, la
valoración correcta de la relevancia de los datos aportados por el contexto a partir de
los cuales se confirmará o refutará la hipótesis. Asimismo, se han de construir hipótesis alternativas y se han de seleccionar aquellos datos que las confirmen o refuten.
En cualquier caso, la interpretación final resulta de contrastar la hipótesis principal
con la información que proporciona el contexto.
LA CONDUCTA PSICÓTICA
Para dar cuenta del fenómeno de la ID partiré del modelo judicativo de la conducta de Castilla del Pino (38) (39) (40). Según este autor, el delirio constituye una
patología del juicio de realidad que afecta al componente connotativo de éste. El
juicio de realidad tiene dos componentes: denotación o constatación de la existencia
del objeto, y connotación o atribución de valores, significado, intención o sentido al
denotado. Para los no familiarizados con esta teoría, en la proferencia «La mujer
cordobesa es guapa pero altiva», la denotación sería «mujer cordobesa» y la conno2488
Psicopatología de interpretación delirante
ORIGINALES Y REVISIONES
(91)
tación «guapa pero altiva». «Mujer cordobesa» es una realidad empírica, mientras
que «guapa pero altiva» nada dice de la mujer cordobesa, sino, más bien, del emisor
de la frase, de sus valores y concepción del mundo. La connotación tiene un carácter
subjetivo, por lo que no es posible su verificación empírica. «Denotación» y «percepción» no son términos sinónimos; esto se comprueba cuando nos referimos a un
objeto interno (una representación mental, un recuerdo, un pensamiento, etc.), el
cual no es perceptible pero sí denotable. Denotar es, según Castilla del Pino, «dirimir
si un objeto existe o no, y dónde existe, si en el espacio interno o en el externo...»
(41). La función del sujeto en virtud de la cual se diferencia la realidad externa de la
interna es denominada por Castilla del Pino diacrisis.
El enjuiciamiento de la realidad es una función del sujeto y exige, como condición necesaria, la integridad de los instrumentos cognitivos -inteligencia, memoria,
atención, etc.- que hacen posible su vida de relación, es decir, su existencia como
sujeto, no como mero organismo. Se trata de una función inherente a la conducta;
toda actividad del sujeto exige el enjuiciamiento de la realidad en la cual se lleva a
cabo. Denotación y connotación son, pues, dos componentes de toda conducta. Pero
hay que añadir algo más: la relación que el sujeto establece con la realidad, en
cuanto realidad significante, está determinada por el sentido que le da a los objetos/
signos que la componen. Esto es evidente: la relación que establecemos con, por
ejemplo, el vecino, depende de la valoración que hagamos de él como buena/mala
persona, simpático/antipático, etc.
En el juicio de realidad psicótico, un objeto interno es situado en la realidad
externa y se actúa como si a ésta perteneciera. En lo que respecta a la denotación, lo
psicótico consiste en ubicar un objeto interno en la realidad externa, a la vez que se
le confiere cualidad sensorial. Se formarían de este modo las pseudopercepciones
(alucinaciones e ilusiones). Respecto a la connotación, lo psicótico consiste en considerarla una propiedad, un atributo del objeto; es decir, el juicio de valor es tomado
como juicio de hecho, como denotado, adquiriendo la misma certeza que éste. Se
forman así las ideas delirantes.
Ahora bien, es necesario hacer las siguientes precisiones; existen dos tipos de
connotaciones: los juicios de valor de contenido ético y/o estético y las interpretaciones o juicios de intención. Para todos ellos rige el principio de no-verificabilidad,
pero es preciso diferenciar la nula verificabilidad de los juicios éticos y estéticos, de
los grados de probabilidad o confirmación de las interpretaciones. Como he dicho
antes, en la interpretación, aunque la inferencia obtenida nunca debe adquirir una
total certeza, sí puede estar más o menos cercana a la verdad, es decir, ser más o
menos verosímil. Así, es imposible verificar la proposición «Juan es simpático pero
poco agraciado»; se puede comprender el sentido de la frase si se toma como referencia el sistema de valores del sujeto emisor, pero no es posible acercamiento alguno a
la verdad. Por el contrario, mediante indicios o argumentos se podría mostrar la
2489
Psicopatología de interpretación delirante
(92)
ORIGINALES Y REVISIONES
mayor o menor verosimilitud de la frase «No le caigo bien a Charo». Aún mayor
acercamiento a la verdad se puede obtener de enunciados tales como «Me persigue la
policía», los cuales son prácticamente verificables (o refutables).
Esta diferencia tiene, desde mi punto de vista, un gran interés psicopatológico.
Por ejemplo, los delirios constituidos por interpretaciones son auténticos delirios,
esto es, las interpretaciones son dotadas de certeza absoluta y tienden a sistematizarse,
mientras que los delirios constituidos por juicios de contenido ético y estético no
suelen poseer esta convicción y sistematización, tratándose más bien de ideas sobrevaloradas, más que de ideas delirantes. Son los delirios de las psicosis afectivas,
depresivas y maníacas (42).
EL RAZONAMIENTO NATURAL
Podemos ahora hacernos la siguiente pregunta: ¿en qué se diferencia formalmente la interpretación delirante de la interpretación normal? Muchos autores vieron en
la lógica la base teórica que daría cuenta de los aspectos formales de algunos tipos
de delirio, pero más tarde se pudo comprobar que el razonamiento lógico en ellos
implicado en nada difiere del razonamiento no delirante. Podemos definir la lógica
como la teoría de los sistemas de reglas formales del razonamiento; o también como
la codificación de las reglas del razonamiento formalmente válido. Aunque tradicionalmente fue considerada como la teoría de las leyes del pensamiento, esto no es así:
el pensamiento opera con arreglo a una lógica, pero la lógica formal no es su constituyente fundamental. Por ello, Piaget postuló la existencia de lo que denominó lógica operatoria o lógica psicológica, que estaría a caballo entre la lógica formal y la
psicología como ciencia empírica (43). Esta lógica sería el modelo de la lógica natural que usa el sujeto en su enjuiciamiento de la realidad. Señalaré algunas diferencias
entre la lógica formal y el pensamiento natural:
a) El sujeto razona a partir de lo que Jonson-Laird denomina un «modelo mental»,
que consiste en una representación general o simulación mental del problema a
tratar, el cual construye a partir de un número reducido del conjunto de datos
que aporta el contexto en que se da dicho problema (44). Es decir, el sujeto no
razona acerca del mundo sino acerca de su representación mental del mundo (45).
b) El sujeto no razona solo formalmente sino que al razonar tiene presentes tanto el
contenido como la forma.
c) El sujeto razona no sobre datos aislados sino sobre el conjunto de la situación o
contexto, por lo cual cuenta con gran cantidad de presuposiciones que obtiene
gracias a su conocimiento del mundo o enciclopedia.
d) El problema sobre el que se ha de razonar tiende a ser simplificado; se reduce la
información que habría que manejar y se cierra lo antes posible, lo que limita el
número de alternativas a considerar (46).
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Psicopatología de interpretación delirante
ORIGINALES Y REVISIONES
(93)
Por todo lo anterior, para muchos autores, los principios de la lógica formal son
irrelevantes, cuando no antitéticos, con el razonamiento natural (47).
Gran parte del razonamiento se lleva a cabo a partir de lo que Kahneman y
Tversky denominan heurísticos (48). Como se sabe, el entendimiento humano muestra una especial intolerancia a la ambigüedad y a la incertidumbre; pues bien, los
heurísticos son mecanismos cognitivos que constituyen una especie de atajos mediante los cuales se reduce la incertidumbre derivada de la limitada capacidad cognitiva
humana y la ambigüedad del significado de la conducta. Es definitiva, restringen los
problemas a una dimensión manejable por el sistema cognitivo. Esto se logra a
expensas de enfatizar unos datos e ignorar otros; los problemas quedan así simplificados pero, lógicamente, a expensas de aumentar la probabilidad de errar en las
conclusiones. Su utilización, que es automática e inconsciente, es la norma, mientras
que es excepcional que en la vida cotidiana se usen análisis formales y de cálculo.
Evans (49) va más allá y diferencia dos etapas en el proceso de razonamiento, la de
los heurísticos y la de los analíticos; mientras que la primera etapa es automática y
preatencional, determinando aquello a lo que el sujeto atenderá y sobre lo que pensará, estableciéndose de este modo la representación mental del problema, en la
segunda se realiza el juicio inferencial. La función de los heurísticos consistiría por
tanto en identificar los aspectos subjetivamente relevantes de la información dada.
Uno de los heurísticos descritos por Kahneman y Tversky es la representatividad.
Mediante este mecanismo se reduce la complejidad de los razonamientos probabilísticos
y causales basándose en la similitud que guardan entre sí los datos. Permite evaluar
el grado de correspondencia o semejanza entre una muestra y una población, un
ejemplar y una categoría, un acto y un actante, o un resultado y un modelo. Esto es,
se valora la probabilidad de que un evento acontezca a partir de que: 1) sus características esenciales se parezcan a las de la población de que proceden, y 2) refleje los
rasgos más sobresalientes del proceso mediante el que se ha generado. En conclusión: se valora que A es más probable que B debido a que A es más representativo que
B. En un ejemplo de De Vega (50), se trata de decidir qué oficio tiene una mujer,
divorciada cuatro veces, que vive en Estados Unidos y que gana mucho dinero. La
mayoría de los sujetos suelen contestar que se trata de una actriz de Hollywod,
porque el dato «divorciada cuatro veces» suele ser tomado como representativo de
actriz de Hollywod. No es infrecuente que se alzaprime la representatividad incluso
en contra de probabilidades previamente conocidas; siguiendo con el ejemplo anterior, el que las mujeres ejecutivas se divorcian más que las actrices.
Otro de los heurísticos descritos por Kahneman y Tversky es la accesibilidad;
mediante él se juzga la frecuencia de los datos; estima la probabilidad en función de
la facilidad con que los datos acceden a la mente, de tal modo que se juzgan como
más frecuentes los datos más fáciles de recordar. Es decir, se utiliza la fuerza de la
asociación para evaluar la frecuencia de los eventos. Como es natural, los aconteci2491
Psicopatología de interpretación delirante
(94)
ORIGINALES Y REVISIONES
mientos más frecuentes son los más fáciles de recordar, pero la inversa no es cierta.
Aparte de la frecuencia, la accesibilidad está determinada por la relevancia que los
datos posean para el sujeto en virtud de su impacto emocional. Por ejemplo, es
normal que un sujeto piense que es más probable que le roben la casa si acaba de
hablar con un amigo al que le han robado la suya.
Una consecuencia de la accesibilidad es la denominada por Chapman y Chapman
correlación ilusoria (51), mediante la cual el sujeto establece una correlación entre
acontecimientos basándose en su parecido conceptual o semántico. Por ejemplo, en
el ya relegado por su nula validez Test de la figura humana se solía correlacionar ojos
grandes y muy abiertos con tendencias paranoides. En la correlación ilusoria juega
un papel fundamental las expectativas y concepciones previas, más aún si se tiene en
cuenta que las teorías previas fuertemente sustentadas no suelen modificarse ante
la existencia de datos evidentes contrarios a ellas. También sabemos que existe una
tendencia natural a creer que los datos que confirman una hipótesis son más relevantes que los que la falsan, del mismo modo que se suelen «verificar» hipótesis falsas
si expresan la ideas que el sujeto tiene al respecto, incluso rechazando la información que permitiría refutarlas (52).
Existen numerosos estudios sobre este fenómeno; así, en sus trabajos sobre psicología social, Nisbett y Ross (53) muestran que los sujetos tienden a no dar crédito
a las pruebas que entran en conflicto con sus creencias, y viceversa: tienden a aceptar aquellos argumentos que las confirman. Evans (54) denomina a este fenómeno
sesgo de confirmación, consistente en la tendencia del razonamiento humano a confirmar antes que refutar las hipótesis de partida. Se trata del principal mecanismo
cognitivo implicado en el prejuicio y otras creencias irracionales. Por su parte,
Kahneman y Tversky (55) hablan del fenómeno que denominan anclaje (anchoring),
que, en la evaluación de probabilidades, consiste en la tendencia a realizar estimaciones a partir de un valor inicial que se ajusta para producir la respuesta final.
Extrapolando este mecanismo a la interacción social, vemos que es frecuente que el
sujeto persevere en sus primeras impresiones a la hora de predecir acontecimientos
futuros, sobrestimando la información que verifica las expectativas y soslayando la
que las falsan. Otro fenómeno de esta clase, importante para el tema del presente
trabajo, es la denominada ilusión de validez, según la cual datos aparentemente
confirmatorios de una inferencia errónea se van añadiendo reforzando progresivamente el juicio erróneo inicial (56).
A modo de resumen interesa destacar lo siguiente:
- Las actitudes, creencias y expectativas del sujeto determinan su manera de razonar. El problema radica en saber cómo tiene lugar esa influencia, esto es, qué
modificaciones produce la motivación en el proceso de raciocinio.
- Existe una tendencia natural en el sujeto a negar los hechos que refutan sus
interpretaciones y a aceptar aquellos que las confirman.
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ORIGINALES Y REVISIONES
(95)
-
Cuando un sujeto sostiene fuertemente una hipótesis, toda nueva información
que sea contradictoria con ella es escasamente eficaz para modificarla.
- De mismo modo, si un sujeto sostiene fuertes expectativas sobre algo, suele
pasar por alto las evidencias que chocan con ellas. Las concepciones previas
suelen pesar más que los datos a la hora de hacer interpretaciones.
Por todo lo anterior, si consideramos que las características fundamentales del
pensamiento racional son la coherencia, el estar respaldado por datos relevantes y el
ser susceptible de corrección por parte de estos, entonces se puede afirmar que en la
vida cotidiana la norma es la irracionalidad.
LA INTERPRETACIÓN DELIRANTE
Veamos ahora algunos aspectos de la ID. Es obvio que la ID constituye un problema cognitivo, pero las investigaciones de enfoque cognitivo más recientes muestran
que en el sujeto delirante no existe un problema cognitivo general (57); no obstante,
si bien no se puede hablar de una alteración cognitiva, sí podemos hacerlo de un
determinado «estilo» cognitivo, una determinado manera de aprehender la realidad.
Por ejemplo, las investigaciones de Hemsley y Garety (58), Huq y cols. (59), Garety y
cols. (60), así como las de Bottlender y cols. (61), muestran el fenómeno que denominan salto a las conclusiones, sugiriendo que los delirantes tienden a extraer conclusiones más rápidamente que los sujetos no delirantes, se precipitan en la toma de
decisiones, muestran dificultad para tener en cuenta nuevos datos y son menos
proclives a adoptar hipótesis alternativas. Young y Bentall (62), Dudley y cols. (63)
(64) y Mcguire y cols. (65) añaden algo más: muestran que partiendo de datos cuyo
contenido es emocionalmente «neutro», los delirantes necesitan menos información
para tomar una decisión, pero si los datos tienen un contenido no neutro, tanto los
sujetos delirantes como los sanos reducen el número de datos necesarios para decidir. Los autores sugieren que el delirante razona como si se sintiera sobrecargado
emocionalmente. Es natural que esta tendencia a extraer conclusiones precipitadamente dé lugar a errores; pues bien, se ha comprobado que el número de errores es
mayor si el contenido del material utilizado en el experimento guarda relación con el
tema del delirio.
En otros estudios, Mujica-Parodi y cols. (66) (67) sugieren que las conclusiones
falsas a las que llega el delirante no se deben tanto a su precipitación a la hora de
obtener conclusiones como a una selección y valoración inadecuada de las premisas
a partir de las cuales se extraen dichas conclusiones, así como a una dificultad para
reconocer hipótesis alternativas. Como dije más atrás, el sujeto normal ha de saber
distinguir la información relevante de la accesoria a la hora de construir hipótesis
interpretativas, y también cuestionar la validez de estas hipótesis cuando surjan
datos que las contradigan. Los autores citados muestran que los errores cometidos en
2493
Psicopatología de interpretación delirante
(96)
ORIGINALES Y REVISIONES
la selección de las premisas son provocados en los sujetos sanos y exacerbados en los
sujetos delirantes mediante información cargada emocionalmente. Sostienen que el
razonamiento del sujeto normal sometido a situaciones de estrés o miedo es parecido
al del sujeto delirante, por lo que sugieren que en éste está activado un mecanismo
cognitivo que en el sano solo se activa bajo dichas emociones. En este sentido, el
delirio es considerado una vez más un mecanismo de defensa, constituyendo un intento
por parte del sujeto de explicarse emociones que no poseen para él un claro referente.
Desde mi punto de vista, en la interpretación delirante el sujeto no parte de una
hipótesis cuya verosimilitud ha de contrastar mediante la obtención de datos relevantes y argumentos de carácter lógico, sino de una tesis cierta que se ve corroborada por pseudoargumentos, esto es, por datos que resultan irrelevantes para lo que
se trata de demostrar. Esta tesis de partida constituye el tema del delirio -por ejemplo, en el delirio de celos la tesis sería: «Mi pareja me es infiel»; en el de persecución: «Soy perseguido por la CIA», etc.- Se trata de lo que Clerambault denominó
postulado (68), una proposición fundamental que, por surgir de un «núcleo
ideoafectivo», adquiere para el delirante un carácter axiomático, evidente, derivándose de él todo un sistema deductivo. Sérieux y Capgras (69), al igual que Bleuler
(70), en quien se basan respecto a esta cuestión, parten de una hipótesis similar: los
errores lógicos que constituyen el delirio tendrían una base afectiva. Sostienen
Sérieux y Capgras que en el delirante la idea matriz y el estado emocional acompañante determinan una atención selectiva que «eclipsa el sentido crítico y favorece la
producción de interpretaciones» (71). También dicen estos autores que el mecanismo de producción de las idas delirantes no difiere esencialmente del modo habitual
de formación de las opiniones erróneas: «En ambos casos la convicción penetra no
por el entendimiento, sino por el sentimiento» (72). En virtud de este mecanismo, el
delirante «elige» aquellos acontecimientos que mejor se adaptan a la ida matriz, y la
«atención expectante» contribuye a que admita como exactos aquellas ideas que
concuerdan con su «sistema de errores».
Como he dicho antes, es evidente que la interpretación delirante constituye un
problema cognitivo, pero ¿resuelve una aproximación puramente cognitiva los problemas que suscita? Hemos visto cómo en algunos trabajos recientes se sugiere que
sin introducir el factor emocional no es posible explicar el fenómeno de la ID. Todo
parece indicar, pues, que los afectos influyen en la génesis del delirio; esto ya fue
visto por muchos autores clásicos de muy diversas orientaciones epistemológicas.
Para concluir: una correcta explicación de la ID, como la de toda teoría de la
interpretación, exige partir de un modelo de sujeto que permita integrar los factores
cognitivos y los emocionales, única manera de dar cuenta de los siguientes dos
hechos fundamentales: el primero es que el sujeto delirante no delira sobre cualquier
tema (73), y el segundo es que el sujeto es siempre protagonista en la trama que
constituye el delirio.
2494
Psicopatología de interpretación delirante
ORIGINALES Y REVISIONES
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Psicopatología de interpretación delirante
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Antonio Díez Patricio
Psiquiatra. Coordinador del Equipo de Salud Mental «Córdoba-Centro».
Profesor Asociado de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Córdoba.
sr1dipaa@uco.es
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SECCIÓN
DEBATES
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Lola López Mondéjar
AMORES EN FUGA*
ESCAPING LOVES
Resumen
La lucha por la igualdad entre los géneros
trajo consigo una profunda transformación en
las relaciones entre los hombres y las mujeres
que ha desembocado en una verdadera crisis de
la heterosexualidad. La banalización de lo sexual,
el carácter transitorio de las relaciones de pareja, la multiplicidad de uniones homo, las políticas de la igualdad entre los géneros, nos enfrentan a un futuro donde estos aparecen
desdibujados y confusos. El psicoanálisis, obligado a dar cuenta de estas transformaciones,
no puede mantener intactas unas teorías de la
sexualidad humana nacidas en la Viena
finisecular, cuya obsolescencia impide la comprensión de las relaciones interhumanas y de la
nueva subjetividad desde la clínica. La autora
se interroga sobre la centralidad del Edipo, la
prioridad de la represión como defensa que funda
el inconsciente, el carácter regresivo de la
bisexualidad, y otras afirmaciones del psicoanálisis, confrontándolas con la versatilidad
objetal y el polimorfismo sexual de la sociedad
posmoderna, rescatando el carácter transgresor
de la pulsión, su vocación de puro desplazamiento, buscando interrogar la tendencia
patologizadora de un psicoanálisis que, a menudo, actúa como un agente normalizante más
de la sexualidad.
Palabras clave: Heterosexualidad. Género.
Bisexualidad. Psicoanálisis. Represión. Disociación. Sexualidad. Amor.
Abstract
The fight for equality between genders
brought in itself a deep transformation in the
relationships between men and women. This
has derived in a true crisis of heterosexuality.
The banality of the sexual, the transitorial
character of relationships, the multiplicity of
the homo unions, the politics of equality
between genders, confront us with a future
where all these appear blurred and confused.
The psychoanalysis, science in charge of
explaining these transformations, cannot
maintain intact the human sexuality theories
born in the finisecular Vienna, which obsolete
nature does not allow to the comprehension of
human relationships and the new subjectivity
from the clinic. The writer questions herself about
the centrality of Oedipus, the priority of the
repression as a way of defense used by the
subconscious, the regressive character of
bysexuality and other afirmations of the
psychoanalysis. She confronts them with the
objective versatility and the sexual polyformity
of the postmodern society, rescuing the
transgressor character of the pulse and its
vocation of pure displacement. In this way, she
is looking for the interrogation of the
pathological tendence of a psychoanalysis which
very often acts as another normal agent of the
sexuality.
Key words: heterosexuality, gender,
bysexuality, psychoanalysis, repression,
dissociation, sexuality, love.
*Tomo el título de este artículo del libro de relatos homónimo de Bernhard Schlink (Anagrama, 2002)
Amores en fuga
(104)
DEBATES
«Las pulsiones son seres míticos, formidables en su imprecisión»
Freud, 1.933
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, el psicoanálisis ha sufrido un decisivo descentramiento de
sus paradigmas iniciales, de la mano de los estudios de género y del feminismo. Estos
cambios se producen al interrogar sus teorías a la luz de los nuevos avances en la
antropología, los estudios sobre la mujer y el varón, las investigaciones sobre la
relación entre el bebé y la madre, el tratamiento de nuevas patologías. A los fines
que nos ocupan podemos señalar cuatro aspectos.
- La pérdida de la centralidad de la diferencia sexual como la condición determinante de la construcción de la identidad subjetiva o del establecimiento del
sujeto psíquico(1)
- El abandono de la prioridad del Complejo de Edipo como organizador del psiquismo,
su protagonismo se cede a procesos más tempranos relacionados (Rodulfo, Stern,
Kohut, Benjamin) con la relación madre-hijo, la adquisición del narcisismo y el
sentimiento de sí mismo, entre otros. No se trata de ignorar el Edipo, sino de
cuestionar su posición central como complejo nuclear que resignifica lo anterior
desde una supuesta hegemonía edípica, cito a Rodulfo (2): «La teoría psicoanalítica
sigue girando en torno a un centro, el padre, la castración, el Edipo, eso es
epistemológicamente muy envejecido, pero tampoco es cuestión de sacar de ahí
lo edípico para poner otra cosa, no se trata de eso, de lo que se trata es de que
no tiene que haber centro».
- La apropiación de las mujeres de las actividades profesionales adscritas a los
varones y los cambios concomitantes han ido disminuyendo las diferencias entre
los comportamientos atribuidos a hombres y mujeres. La eclosión de otras sexualidades (travestismo, transexualismo y transgénero), y la salida del concepto de
perversión de homosexualidad y lesbianismo (que desaparecen del DSM en 1.974)
, han ido separando poco a poco la llamada identidad sexual (elección de objeto)
de la también llamada identidad de género (sentimiento de pertenecer a un
género u otro), multiplicando los géneros y ampliando las formas de sentirse
hombre y mujer. Esta multiplicidad trae consigo el hecho de que la identidad de
género y la identidad sexual pierdan valor identitario, a favor de otros soportes
como, básicamente, la profesión. Como dice Garaizabal(3): «La existencia del
movimiento feminista actual, así como del movimiento gay y lesbiano ha puesto
2502
Amores en fuga
DEBATES
-
(105)
de manifiesto la diversidad de opciones, tanto en las formas de «ser mujer» como
en la orientación del deseo sexual. Todo ello ha contribuido a la idea de que la
identidad –tanto de género como sexual- no es un destino, sino, en gran medida,
una cuestión de elecciones personales».
Todo lo anterior trae consigo un descenso en la importancia concedida al carácter sexual de la pulsión como hegemónico en la constitución del sujeto y del
inconsciente humano, para desplazar la atención a otros motivaciones como la
autoconservación, el narcisismo, el apego, el reconocimiento intersubjetivo, que
mueven y organizan el psiquismo. Irene Meler (4) señala en cambio de paradigma que afecta al psicoanálisis actual, que enfatiza el vínculo sobre la pulsión.
Paradigma de la intersubjetividad que tiene en Jessica Benjamin, cuyo trabajo se
fundamenta en la obra de Daniel Stern, Winnicott y Derrida, uno de sus principales exponentes.
En la Viena finisecular en la que surgió y se desarrolló el psicoanálisis, la sexualidad estaba reprimida por una sociedad hererosexual (patriarcal, de géneros binarios:
hombre/mujer) de la que Freud no sólo formaba parte, sino que no pudo evadirse al
concebir algunas de sus formulaciones: la envidia de pene y el complejo de castración en la mujer, la prioridad del modelo sexual masculino para elaborar su teoría
sobre la feminidad, la identificación entre identidad de género e identidad sexual
(esto es: la sexualidad genital como unificando el sentimiento de ser hembra o varón
con la elección de objeto heterosexual), entre otras cuestiones.
Podríamos decir que es a raíz de esa represión sexual victoriana, que lo sexual
reprimido aparece como eje de todo el edificio psicoanalítico.
Sin embargo, a medida que la sexualidad sale a escena, a medida que la sociedad
abandona el concepto de perversión y se hace laica y liberal, la sexualidad pierde
progresivamente su papel organizador, figurando como un proceso más en la vida
psíquica.
Conviviendo con los últimos años de Freud, se desarrollan en Europa, especialmente en París - adalid de los movimientos de liberación de las costumbres- y luego
en España, un fenómeno conocido como la garconne(5): la irrupción de mujeres
masculinizadas de diferente modo, que pretenden con su testimonio público luchar
contra los roles tradicionales asignados a la feminidad. Este fenómeno mostraba en
sí mismo numerosos interrogantes para el psicoanálisis, si hubieran sido considerados por él.
En primer lugar, se trata de la constatación de la actuación de la bisexualidad: el
cambio de elección de objeto de hetero a homosexual en adultos que no presentan
aparentemente otras patologías. Freud trataría la homosexualidad como desviación y
producción histérica derivada de la competitividad edípica y el juego de las identificaciones (caso Dora), o como un resto perverso de la sexualidad infantil.
2503
Amores en fuga
(106)
DEBATES
La sexualidades y realidades sexuales como el transexualismo, el travestismo, el
sadismo consensuado, las distintas identidades sexuales que escapan a la oposición
binaria hombre/mujer, fueron siempre consideradas como perversiones, en una clara
defensa de la moralidad patriarcal y heterosexual, que vienen a ser sinónimos.
En general, el psicoanálisis, que tuvo el mérito de rescatar la sexualidad del
dominio de lo instintivo, ha ejercido una labor de censura, borrando, recortando la
experiencia de los cuerpos que escapan a sus conceptualizaciones, para encerrarlos
en la masculinidad o feminidad, o situarlos en el margen como patologías, ejerciendo
una fuerte sanción normativa en su esfuerzo por regular la normalidad. También el
cuerpo femenino que Freud teoriza estaba atravesado por la regulación cultural de su
época, que negaba la existencia del clítoris(6), como órgano de excitación sexual.
El psicoanálisis, desde su origen, se coloca como reproductor de la cultura patriarcal hegemónica, del paradigma heterosexual, y no sólo repite sus eslóganes, sino
que contribuye a la supresión de la experiencia, violentando el deseo de las mujeres
y de los hombres que escapan a sus categorías.
Leamos a Winnicott (7), poco sospechoso de ortodoxia, para comprobar cómo
reproducimos la ideología dominante en la identificación de la mujer con la maternidad: «La salud del adulto se gesta desde la infancia, pero es de usted, de la madre, de
quien depende que esa salud se logre. Disfrute de que se le atribuya esa importancia.
Disfrute renunciando a la tarea de conducir el mundo y déjele a los demás, a los
hombres, esa función mientras usted pone en el mundo a un nuevo miembro de la
sociedad»...
La sociedad actual en la que el psicoanálisis se inserta, ha sufrido dos revoluciones sexuales que tambalean sus principios desde la base.
- Una primera en la década de los 60 que culmina en el Mayo del 68. Revolución de
carácter masculino en cuanto se rige, a pesar de sus principios de liberación
sexual, por el paradigma de una sexualidad que satisface mayormente al varón:
genital y centrada en el mito del orgasmo vaginal como panacea de la salud
sexual así como en la disponibilidad sexual de la mujer. Paralela a las luchas
feministas por la liberación de la mujer y del feminismo de la igualdad, se
equipara la sexualidad femenina con la masculina, ignorando cualquier diferencia
en las mujeres, que es peyorativamente considerada como efecto de la represión
social ejercida sobre ellas. Podemos observar aquí la relación este esta sexualidad vaginal y la sexualidad genital madura que postula el Psicoanálisis freudiano, pues los ideólogos del 68, conocían y bebían de nuestras mismas fuentes.
- Una segunda revolución sexual se produce en los años 90. Hija de aquellas luchas
feministas y de los estudios de género (8), que propone la apropiación de la
mujer de su experiencia subjetiva, mediante la exploración de su cuerpo, la expresión de sus deseos sexuales, esta vez por fuera de la sexualidad heterosexual
hegemónica. En el arte, nos encontramos con mujeres que toman el cuerpo como
2504
Amores en fuga
DEBATES
(107)
motivo central de su obra, lo exploran tanto por dentro como por fuera, en su
esfuerzo por hacerlo salir de la mirada que sobre él, y la construcción que esta
mirada conlleva, han efectuado los hombres (9). La sexualidad de la mujer comienza a considerarse como distinta a la del varón, aparece un cuerpo femenino
erotizado en la totalidad de su superficie, se reivindica la excitabilidad del clítoris
frente a la vagina.
En los últimos años de la década, los varones también reivindican una sensualidad repartida por todo el cuerpo(10), denunciando la representación hegemónica de
un cuerpo erótico masculino centrado alrededor del dominio fálico1 , vivido como una
tiranía. Del mismo modo, aparecen y se extienden las reivindicaciones del campo del
transgénero, lo queer, la irrupción de otras sexualidades.
Además, de la mano de estos cambios sociales se pasa de un modelo esencialista
y naturalizado de pensar los géneros a concebir estos como producciones sociales,
llegando a postular un futuro sin géneros (11), esto es, sin diferencias atribuibles al
sexo.
La atracción erótica entre las personas existe en todas las épocas y lugares del
mundo (12), pero está siempre sometida a algún tipo de regulación social. El cuerpo
sin órganos (fuera del dominio de lo simbólico), por el que corren los flujos de las
necesidades biológicas y de cuidado que lo convulsionan, está sometido al dominio
de la represión social que lo humaniza. La sexualidad es la estrategia social que
permite controlar el carácter eminentemente transgresor del deseo erótico(13), de
ahí su carácter de mecanismo de dominación y de poder señalado por Foucault,
mecanismo que se implanta en los cuerpos y modula el deseo, creando subjetividades.
La construcción social del amor, y su evolución histórica, nos habla de este
sentimiento como un mecanismo más de legislación social. El amor en occidente es
la historia de la construcción de lo femenino y de lo masculino, y de la relación
subordinada de un género frente al otro a partir de la exaltación del amor romántico
que hace a la dama dependiente del amor de su caballero, mientras este puede ir y
venir de la guerra, asegurándose su fidelidad mediante la cintura di castita.
Es, sin embargo, el deseo erótico quien permanece siempre por fuera de las
instituciones del amor: matrimonio o parejas de cualquier tipo; y pone en cuestión
estas mismas instituciones. Es por eso que la sexualidad trata de orientarnos hacia
cómo, dónde y cuándo debemos sentir deseo, y sobre todo hacia quién, en un esfuerzo siempre imperfecto por domesticarlo y adaptarlo a la civilización.
Ya en los años 70, Deleuze y Guattari (14) criticaron la centralidad del Edipo,
considerándolo sólo «una de las formaciones estadísticas secundarias («complejos»).
Lo reprimido no sería para ellos la representación edípica. «Lo reprimido es la producción deseante. Es lo que, de esta producción, no pasa en la producción o la
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Amores en fuga
(108)
DEBATES
reproducción sociales. Es lo que introduciría desorden y revolución, los flujos no
codificados del deseo» (15). Estos flujos no codificados del deseo son lo que toda
sociedad teme, de manera que Edipo no es universal en cuanto posición de deseo, su
universalidad radica en su función de límite de estos flujos no codificados del deseo
que pasan a ser gestionados socialmente a través de una determinada concepción de
la sexualidad que legisla, margina, entroniza y «produce a Edipo en la sociedad
capitalista patriarcal como el final de una historia que pone en juego el devenir de
las máquinas sociales, con su régimen comparado al de las máquinas deseantes»
(16).
Para Judith Butler (17) «las expresiones aparentemente descriptivas, «es una
niña» o «es un niño», pronunciadas en el momento del nacimiento (o incluso en el
momento de la visualización ecográfica del feto) no son sino «invocaciones
performativas». Esto es, trozos de lenguaje cargados históricamente del poder de
investir un cuerpo como masculino o como femenino, y sancionar los cuerpos que
amenazan la coherencia del sistema sexo/género. Para Preciado, «la heterosexualidad,
lejos de surgir espontáneamente de cada cuerpo recién nacido, debe re-inscribirse o
re-instituirse a través de operaciones constantes de repetición y de re-citación de los
códigos (masculino y femenino) socialmente investidos como naturales» (18).
Cuerpos performados, sujetos al orden del discurso de dominio de un género
sobre otro (19), ¿qué es lo que está en el origen de esta historia? El ser humano es el
animal que nace más inmaduro, su crianza requiere un largo periodo de cuidados a
cargo de adultos iguales que le infundan humanidad. Este hecho está en el origen del
sentimiento de apego de los progenitores hacia sus crías (20), de la sexualidad
heterosexual de monogamias sucesivas que conocemos, de la aparición del orgasmo
femenino y de la relación afectiva en la pareja. Para Eibl- Elbelfeldt 2 tanto los
vínculos que unen a las personas en el amor, como los que crean la organización
social – y se oponen a la violencia- son un derivado de los que unen a la madre con
sus retoños. Las caricias, comunes a todas las culturas estudiadas, que la madre
prodiga a sus hijos y la de los enamorados siguen un mismo patrón
Ahora bien, sobre qué construimos, ¿cuál es el soporte sobre el que la sociedad
edifica sus modelos de género, sus propuestas de relación entre los géneros?. La
respuesta es el deseo erótico, la atracción sexual, la pulsión.
Hemos señalado la universalidad del deseo erótico, común a todas las culturas y
presente en los testimonios de todas las épocas (21).
La pulsión, para nosotros psicoanalistas, no tiene objeto. El niño es un ser perverso polimorfo que goza de todos los orificios y las mucosas del cuerpo. Las fantasías sexuales de los hombres y las mujeres adultos también lo son. La pervivencia del
beso, de las prácticas anales, de la succión, nos hablan del fracaso de la represión, de
la versatilidad de las zonas erógenas, que no quedan subsumidas nunca en lo genital,
ni siquiera en la sexualidad heterosexual más convencional. Al liberalizarse la socie2506
Amores en fuga
DEBATES
(109)
dad, el puritanismo sexual ha dado paso a la apertura de los secretos sexuales más
inconfesables, que son explotados por la industria pornográfica y virtual (22).
Como señala Adolfo Berenstein (23) «la infinita variedad de estos objetos sexuales (fetiches) apoya una conclusión cuyo aserto contribuye a borrar aún más esa
delgada frontera que separa lo normal de lo patológico y que puede resumirse en este
aforismo: la sexualidad humana es por naturaleza perversa».
La pulsión, factor límite entre lo somático y lo psíquico, ya que no estamos
hablando del instinto sexual de los animales2 , busca una representación, un soporte
al cual asirse: el objeto, y al encontrarlo aparece el deseo (24). Es en ese pasaje de
la pulsión al deseo donde interviene la cultura, la interdicción, dibujando el mapa del
erotismo humano. Proponiendo objetos y prohibiendo otros. De ahí nuestra plasticidad, de ahí también, lo irreductible de la pulsión que no queda nunca resumida en el
deseo, e insiste en su incesante búsqueda de satisfacción, descargándose en pseudosatisfacciones en un permanente desplazamiento, siempre, en parte, insatisfactorio.
Así pues, la humanidad aparece cuando el sexo se transforma en sexualidad, que
lo regula mediante el tabú del incesto y la exogamia; y la subjetividad se constituye
en el pasaje de la pulsión, del goce, al deseo.
La pervivencia del incesto y del goce nos habla del carácter ideal, siempre incompleto, de esta transformación humanizante.
Es a partir de esta indefinición que podemos entender las palabras de Erasmo, «El
hombre no nace, se forma», o de Pico de la Mirandola: «El hombre es, de algún modo,
cualquier cosa» (25). La versatilidad ontológica del ser humano, su carácter de proyecto, la incertidumbre sobre su identidad, hoy más cuestionada que nunca, hace de
él un sujeto en constante cambio y un sujeto moral, sometido a elecciones, como
bien se encarga de demostrarnos la historia3
Así pues, todo lo que se ha dicho de la sexualidad en psicoanálisis hasta ahora
corresponde a un momento histórico determinado: el del dominio de la masculinidad
sobre la feminidad, en una sociedad patriarcal, heterosexual y puritana como lo fue
la Viena de fin de siglo.
La heterosexualidad, como modelo de gestión del sexo a través de la sexualidad,
tiene su inicio en la ciencia médica del XIX (26), que modifica la noción de pecado
por la de enfermedad (homosexual, perversión, etc.), pero «pierde parte de su lógica
en las sociedades posindustriales de los países de capitalismo avanzado como consecuencia de los cambios en los modos de producción...»4 (27), se trata de sociedades
orgiásticas, del ocio, que se basan en el individualismo, el hedonismo y el placer.
Estas sociedades modernas hacen innecesaria la heterosexualidad como modelo de
sexualidad dominante.
Emergentes de este hecho son el aumento de los divorcios, que alcanza a la
mitad de las uniones en algunos países como EEUU; el aumento de los no reproductores
voluntarios; el incremento de hogares monoparentales; el ascenso del número de
2507
Amores en fuga
(110)
DEBATES
mujeres que abordan solas la maternidad; el aumento de las parejas de homosexuales
con o sin hijos; el nuevo sexo por internet5 que elude la corporeidad esto es, el
encuentro en 3D.
Todas las características de la heterosexualidad están en crisis, pues la pareja
heterosexual no es la condición para la reproducción, es más, asistimos a las tasas
más bajas de nacimiento de la historia, en los países industrializados, se ha separado reproducción y sexualidad, el coito ya no es necesario para la reproducción
(fecundaciones in vitro), las mujeres no necesitan a los hombres para la crianza de
los hijos a partir de su independencia económica6 .
De ahí que, en el momento actual nos encontramos con una cultura sexual muy
diferente de la que hemos conocido hasta ahora. Prescindiendo de otras consideraciones, y centrándonos en el cambio de objeto sexual, nos encontramos con que:
- Por una parte, la sexualidad heterosexual normativa insta a las adolescentes, y a
las mujeres de cualquier edad, a masculinizar sus prácticas sexuales, en pro de
una liberación que no ha sido deconstruida en lo que tiene de imposición y de
negación de experiencias propias (orgasmo obligatorio, genitalidad, promiscuidad, negación del afecto). Hasta la misma manera de nombrar la sexualidad se ha
modificado, ya no «se hace el amor» –concepto que no se escucha, por obsoletosino que «se tiene sexo», se «quiere sexo», se «practica sexo». Es hoy frecuente
escuchar de una joven que sólo quiere «echar un polvo» con otro joven, sin
mediar otro tipo de relación. Esta práctica era antes exclusivo patrimonio de los
hombres.
- Por otra, las mujeres jóvenes y adolescentes, que por primera vez en la historia
no desean unirse a un hombre como único destino, sino que tienen como meta
la independencia laboral, exploran su sexualidad con más libertad que nunca,
transgrediendo los eslóganes, modificando sus elecciones de objeto de hetero a
homo en una cantidad que ya no es meramente anecdótica, sino que tiene carácter de epidemia. Se trata de una descodificación del deseo erótico a través de la
liberación de los flujos de la libido (28). Paradójicamente, el mismo psicoanálisis
que normaliza ha promovido con su difusión a esta expansión de la sexualidad.
Probarlo todo, experimentarlo todo, forma parte de una juventud abierta a todo
tipo de experiencias afectivas y que cultiva el culto del placer por el placer.
Ahora bien, en este contexto ¿para qué sirve Edipo en la sociedad del capitalismo avanzado, con un patriarcado y una heterosexualidad, consustancial a él, ambas
en crisis?
Trataremos de responder a esta pregunta recuperando el aspecto fundamentalmente transgresor de la pulsión al que alude Freud en la cita de 1.933 que abre
nuestro trabajo.
2508
Amores en fuga
DEBATES
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EL YO MÚLTIPLE: LA DISOCIACIÓN DE LA SEXUALIDAD Y EL AFECTO
En el proceso descrito, el sexo se ha separado del afecto, la libertad sexual ha
traído como consecuencia la disociación de la sexualidad, en su aspecto afectivo y
sexual, y la comercialización del sexo a gran escala (pornografía de todo tipo).
Esta banalización de lo sexual (Beck, Marina) a dejado al hombre y a la mujer
solos frente al otro. El reconocimiento intersubjetivo ha dejado de darse en las relaciones sexuales. El otro busca un órgano, un cuerpo, no una persona. Lo cual, por
otra parte, era una búsqueda normalizada en el caso del varón hacia la mujer. Se
produce una fragmentación del cuerpo del otro, y una negación de este en su totalidad. Nos encontramos en el territorio de los objetos parciales, del no reconocimiento
intersubjetivo.
Dice Giddens: «Para los dos sexos hoy, el sexo acarrea con él la promesa – o la
amenaza- de intimidad, algo que afecta a los aspectos primarios del yo» (29).
Es así que la búsqueda más angustiosa de nuestro tiempo no es la sexual, sino la
afectiva, podemos decir también, la inclusión del componente afectivo excluido de la
sexualidad posmoderna.
La celebración del individualismo como ideal ha traído consigo la negociación de
las necesidades de compromiso mutuo entre los seres humanos. El carácter peyorativo que se otorga a la expresión de la dependencia afectiva, vivida como debilidad,
es señalado por las jóvenes que saben que no deben mostrarse dependientes frente al
otro, que deben hacer como que no lo necesitan.
Los cambios acaecidos en el concepto mismo de amor desde Platón hasta nuestros días (30), nos hablan de un progresivo abandono del anhelo de ser uno hacia la
negociación de las diferencias en proyectos de convivencia con un enorme componente racional. Es lo que Giddens llama «la pura relación»: se espera ternura, fidelidad,
satisfacción sexual y autonomía personal, y la relación dura hasta que procura la suficiente satisfacción para ambas partes. Del Uno como ideal de fusión y unión entre los
amantes, hemos pasado al Dos, y del Dos a las multiplicidad de las relaciones actuales.
De manera que para Giddens, «Hay poca duda de que se están abriendo nuevos
antagonismos emocionales entre los sexos» (31), mientras que Marina, a pesar de su
típico optimismo, plantea «Hemos jaleado tanto al individualidad, el cuidado de uno
mismo, la autosuficiencia, que hemos perdido el talento –si es que alguna vez lo
hemos tenido -, para relacionarnos con otras personas»(32).
Podemos decir que hoy es la afectividad, y no la sexualidad, quien ha caído bajo
los velos de la represión. Como ha intentado mostrar Sennett (33), el mundo actual
nos exige actuar como si no necesitáramos a nadie, sin vínculos estables, rotos los
lazos afectivos con los otros, convertidos en seres funcionales, en maquinarias para
la producción: exigiendo un yo en permanente cambio.
La negación ha pasado de lo sexual, a lo afectivo. «Hemos desarrollado estándares
sociales de comportamiento, de personalidad, de atractivo sexual y de belleza cada
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Amores en fuga
(112)
DEBATES
vez más complejos, y no nos sentimos satisfechos a menos que nuestra pareja potencial sea capaz de superar una serie de pruebas tácitas» (34), de manera que nuestras
exigencias hacen cada vez más difícil el encuentro, aumentando así nuestra frustración.
Además, las mujeres emancipadas han izado la bandera de su soltería conquistando al auditorio: «Lo esencial es vivir la propia vida, no la del otro» (35), dice
Carmen Alborch en un libro que ha sido repetidamente reeditado. La frase constituye
una excelente muestra del cambio en la mentalidad de las mujeres, en los ideales que
se les proponen. Los manuales de autoayuda enfatizan la independencia: la autoestima
y sus corolarios son a menudo una doctrina del egocentrismo y la negación del otro.
Para el hombre las cosas no son más fáciles. Los hombres tienen problemas con
la intimidad y el compromiso, derivados de la construcción de la masculinidad que,
en el modelo tradicional hasta ahora vigente, les impulsa a la separación de la madre,
de manera que cualquier acercamiento íntimo a la mujer puede amenazar su identidad (36). Esta identidad amenazada les separa aún más de las mujeres, buscando en
los amigos una comunidad de iguales en los que apaciguar su crisis identitaria.
Claudio Magris (37) resume de un modo excelente la situación de los sujetos de
la postmodernidad: «El individuo desarraigado, constreñido a vivir aislado y sin el
apoyo de las grandes construcciones políticas y estatales se repliega en su realidad
personal y familiar, en el plano de sus afectos, pero de un modo no retórico sino
intensamente real». La búsqueda de amor choca con las dificultades de este individualismo extremo, con la amenaza que la intimidad supone para los sujetos, con el
temor a la dependencia vivida como una renuncia al proyecto personal.
Además, en una sociedad que cercena la identidad, poniendo en peligro la integridad del yo, el psiquismo necesita más energía para la autoconservación, para las
necesidades narcisistas, reduciéndose la que invierte en la sexualidad, en la sensualidad, y en el encuentro con el otro. Decía Bataille que una sexualidad libremente
desbordante disminuye la aptitud para el trabajo, lo mismo que un trabajo sostenido
disminuye el hambre sexual (38). La literatura actual, desde Michael Houllebeq, a
Philip Roth, nos habla de la miseria sexual de occidente. Podemos tener encuentros
sexuales pero no intersubjetivos.
Es decir, el estallido de la sexualidad perversa polimorfa no ha venido acompañado de un aumento del interés sexual, sino del narcisismo y del autoerotismo. El
incremento incesante de la pornografía hace pensar en el esfuerzo que los hombres y
las mujeres de hoy deben realizar para estimular su deseo erótico, que no surge
espontáneamente desde dentro, sino atraído por un estímulo externo.
Coincido con Galende (39) en que son los componentes primarios, «perversos
polimorfos» que Freud encontraba en la vida pulsional, objeto de la represión posterior «los que están irrumpiendo, o retornando de la represión, en muchos de los
comportamientos cotidianos de la sexualidad de los hombres y las mujeres. «Creo que
el hombre actual ya no se pregunta sobre la «verdad» de su deseo sexual, tiende más
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Amores en fuga
DEBATES
(113)
bien a ponerlo en acto, suspendiendo justamente la pregunta moral por si está bien
o mal eso que se le presenta como impulso. En todo caso, la sexualidad actual tiende
progresivamente a desprenderse de la representación en que la enclaustró el ordenamiento simbólico del hombre y a presentarse como puramente pulsional...y se muestra en toda la dimensión de su diversidad y polimorfismo» (40). Galende se hace las
preguntas apropiadas, pero no se atreve a llegar hasta el fondo del problema, manteniendo la centralidad del Edipo.
Para nosotros, los comportamientos perversos polimorfos nunca desaparecieron
de la sexualidad, la represión que se ejerce sobre ellos es siempre incompleta, insuficiente, y está pronta a desaparecer –o no se efectúa siquiera- cuando los imperativos del Superyó, y los ideales del yo, permiten su expresión porque es aceptada
socialmente, como es el caso de nuestras sociedades liberales.
En efecto, si la represión de la sexualidad, garante de la cultura según el psicoanálisis, ha dejado de ejercerse en los parámetros edípicos (salida heterosexual, genital, definitiva identidad sexual) sin que la cultura haya sucumbido a esta explosión
de lo pulsional, del flujo del deseo perverso polimorfo que anima los cuerpos, ¿cómo
explicarnos desde el psicoanálisis los cambios en la vida sexual de los hombres y
mujeres actuales?. Para esbozar una primera respuesta hay que echar mano de la
disociación.
Una disociación entendida como un mecanismo de defensa no psicótico, sino
funcional7 (41), una defensa contra la fragmentación que sirve para mantener la
coherencia del self en contradicción, concibiendo la mente humana como un sistema
complejo de estados múltiples del self, que consigue, no obstante, un sentimiento de
coherencia o integridad, aun manteniendo estados disociados8
Las exigencias de adaptación que la sociedad transmite a sus miembros a través
de los sistemas de socialización, institucionalizados o no, solicitan como ideal la
formación de un yo disociado, un yo múltiple y heterogéneo, que actúa sucesivamente distintas identidades y funciones para adaptarse a las exigencias de un orden
social en permanente cambio. Este yo no está definido por lo sexual-genérico; la
mujer no se define por la maternidad, ni el hombre por la paternidad, ni por la
heterosexualidad o la homosexualidad, ser hombre o mujer son cada vez más realidades anatomopsicológicas que permiten un abanico de conductas versátiles y mutables,
en relación a la sexualidad (42). La identidad sexual ha quedado reducida a un aspecto del desarrollo subjetivo que no afecta a otras facetas del sujeto. La identidad en
tanto sentimiento íntimo de diferenciación entre el self y los objetos, entre el sí
mismo y los otros, no está hoy sostenida sobre la identidad de género, pues las
diferencias entre lo que consiste ser hombre o mujer se están borrando en muchos
aspectos (43).
Stoller llamó la atención sobre la salud mental de los individuos que practican el
sado-masoquismo consensuado. Las prácticas sexuales han dejado de definir a un
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Amores en fuga
(114)
DEBATES
individuo que puede desarrollar paralelamente una vida laboral y social satisfactoria
y mostrar en su intimidad las conductas sexuales más variadas, sin que ello le comporte conflicto alguno: intercambio de parejas, tríos, voyeurismo, y todo un elenco
de fantasías perversas, en el sentido psicoanalítico del término (y por lo tanto sujeto
a revisión), se actúan sin asomo de culpa.
La sexualidad actual es perversa polimorfa y, como tal, a menudo prescinde del
reconocimiento intersubjetivo, que puede hacerse, no obstante en otro nivel de relación. Dice Galende: «El sentido de la gente común ha comenzado a aceptar que la
identidad sexual es diversa y que su definición constituye una de las formas posibles de
construcción de la identidad y de las elecciones personales en los estilos de vida» (44).
LOS CAMBIOS EN LA ELECCIÓN DE OBJETO
Este desencuentro heterosexual, esta guerra de los sexos a la que se alude incesantemente, es evitado en ciertas mujeres, a menudo con fracasos previos de relación
heterosexual, mediante las relaciones homosexuales, donde se pone en juego la protección, la ternura, la mutualidad y el compromiso, de los que están tan escasas las
relaciones heterosexuales – ya que, a menudo, estos aspectos no pueden ser compartidos ni como ideales de la relación en el vínculo heterosexual -, intentando volver a
unir la disociación entre acto sexual y compromiso subjetivo con las relaciones lésbicas.
Como dice Paul Verhaeghe, «las relaciones llamadas lesbianas no son comparables a la homosexualidad en el hombre. Por su ontogénesis, es mucho más fácil para
la mujer tomar una posición homosexual. En efecto, conoció los dos sexos como
objeto de amor y vivió su alternancia» (45).
Esta puesta en escena del carácter no definitivo de la elección de objeto, acarrea
una serie de conductas sexuales9 que escapan a los modelos homo u hetero entrando
en el territorio de lo bisexual, o de lo que es más interesante, de la exploración de la
sexualidad por fuera de los roles de género, y cuestionando de nuevo la centralidad
del Edipo en este punto.
«El descubrimiento erótico que aporta la bisexualidad es la revelación de la
sexualidad como un proceso de crecimiento, transformación y sorpresa, no un estado
del ser estable y plausible de ser reconocido», afirma Marjorie Garber (46).
La bisexualidad no ha sido reconocida como una orientación sexual ni siquiera
por los colectivos homosexuales que la interpretaban como una forma de homofobia
internalizada, es decir, un rechazo de la propia homosexualidad, sin otorgarle un
estatuto independiente que los bisexuales reivindican. Sin embargo, en los últimos
años, la difusión de esta orientación sexual en el cine ha sido asombrosa, y nos habla
tanto de una acogida más favorable como de la frecuencia de sus manifestaciones
¿Se trata de una explosión de la bisexualidad antaño reprimida?, ¿sirven todavía
nuestras teorías sobre la bisexual para comprender estas opciones sexuales?
2512
Amores en fuga
DEBATES
(115)
La bisexualidad en psicoanálisis ha tenido muy mala prensa.
En general, se trata de una condición de la libido humana que es necesario
reprimir a favor de una definitiva identidad sexual, que incluye la de género: se es
hombre o mujer y se desea dentro del modelo heterosexual del Complejo de Edipo.
La teoría psicoanalítica ha quedado prisionera de la cultura en la que se inspiró,
en la sociedad patriarcal y heterosexual, binaria, donde los roles femeninos y masculinos estaban claramente diseñados y repartidos. Cualquier desliz bisexual es rápidamente calificado de regresivo, neurótico o, en el peor de los casos, claramente psicótico
o borderline.
Pero el psicoanálisis, primero postula el carácter de puro desplazamiento de la
pulsión para enjaularla después en una cárcel que tiene los mismos barrotes que la
que la sociedad construyó para el deseo: de ahí parte el Edipo como constructo
normalizante.
La irrupción, el estallido podríamos decir, de la sexualidad polimorfa nos plantea
interrogantes nuevos. Los flujos de la libido no se estabilizan nunca, no se encauzan,
corren por el cuerpo y por el espacio intersubjetivo en busca de objetos.
Y mientras lo hacen, la disociación funcional del yo permite mantener intacto el
principio de realidad, desenvolverse con éxito en la vida laboral, ejercer la maternidad y la paternidad con las vicisitudes imprescindibles en ese ejercicio de educar que
Freud condenaba siempre al fracaso.
El levantamiento de la represión de la sexualidad infantil al que asistimos, la
pluralidad de comportamientos sexuales que ejecutan los hombres y las mujeres actuales nos conduce a reconsiderar el carácter estructurante de la represión edípica, y
postular un psiquismo más complejo, que se desarrolla en sistemas paralelos cuya
intersección no es necesariamente conflictiva. Pongamos como ejemplos al padre de
familia puede integrar su deseo voyeurista de observar a su mujer en un inocente
intercambio de parejas que es integrado egosintónicamente como una parte de su
self; o a la mujer heterosexual incluye en su vida afectiva el espontáneo deseo de
unión sexual con otra mujer, integrando una experiencia y otra en su sentimiento de
identidad.
Freud mismo señaló siempre la disociación de la sexualidad en el hombre, que
podía separar en dos sus objetos: la mujer madre (ternura y progreación), y la mujer
puta (sexualidad), y los higienistas del siglo XIX elogiaban el valor social de la
prostitución, como contenedora del malestar masculino, dando carta de naturaleza a
esa misma disociación. La historia de la sexualidad masculina nos habla elocuentemente
de este carácter «aparte» de la sexualidad, que no compromete a las identidades.
Sin embargo, fue el psicoanálisis, Freud bajo la influencia de Fliess, quien argumentó la bisexualidad originaria –biológica y psicológica- del bebé humano. Por un
lado, bisexualidad en las identificaciones, procedentes de ambos progenitores (que
ejercen la diferencia de los sexos en sus respectivos roles de género), por otra parte,
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Amores en fuga
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DEBATES
bisexualidad afectiva: el bebé ama eróticamente a la madre y al padre. Sin embargo,
ninguno de estos avatares debe permanecer vivo en la psique. Su destino es la
represión, o caer bajo una defensa más primitiva a la que apelaba Groddeck (47)
De ahí que Joyce McDougall (48) se interrogase en 1.979: ¿En dónde se integran
las pulsiones homosexuales salidas de las dos corrientes (maternas y paternas) en la
mujer no homosexual?. Se expresan de tres formas, responde: la primera en una
identificación con el compañero en el momento de las relaciones heterosexuales, que
la reenvían a la bisexualidad, a la escena primaria y al deseo del niño y de la niña de
identificarse con ambos progenitores. La segunda, señalada por Ferenzci para los
hombres, es su expresión en las relaciones sublimadas con los amigos del propio
sexo, y posteriormente en la maternidad. Por último, la identificación con el padre del
sexo opuesto permite dar a luz obras de creación por partenogénesis, por decirlo así.
Para Mc Dougall, tanto las mujeres viriles, heterosexuales, como las mujeres
homosexuales rechazan la identificación con la madre genital en su papel de compañera sexual del padre.
Si hace unos años, esta falta de identificación podía ser excepcional, las jóvenes
de hoy, las mujeres de hoy tienen muy difícil la identificación con la madre genital
como compañera sexual del padre. La mayoría rechaza activamente el rol de la madre
en la pareja parental, al considerarlo sometido a la dominación del varón. Las jóvenes actuales necesitan identificaciones con los roles tradicionales masculinos para
salir de la posición femenina convencional y acercarse al mundo del trabajo, tal y
como se le exige en la actualidad. La maternidad ha dejado de ser la base de su
identidad femenina.
Desde su posición más activas, las jóvenes encuentran dificultades para ser amadas por jóvenes inseguros respecto a su identidad: el grupo de amigas cobra un papel
decisivo en el sostenimiento narcisista y para las necesidades de apego de las
mujeres.
Al desvincularse la sexualidad de lo afectivo, al perder peso en la representación
del yo, es decir, en la consideración del sí mismo, de la identidad, el pasaje de la
ternura al erotismo, del apego a la sexualidad abandona la represión, para ser aceptado como una vicisitud de las relaciones intersubjetivas.
Las mujeres que hacen este tránsito no necesitan llamarse a sí mismas homo,
hetero o bisexuales, pues la sexualidad no figura como un soporte identitario como
dijimos, sino como un aspecto más de su afectividad.
En este sentido se diferencian de aquellas mujeres homosexuales que necesitan
nombrarse para aceptar el carácter homo de sus elecciones e incluirse en un grupo
que les de sostén y reduzca la culpa por su sexualidad desviada.
Con frecuencia, su deseo sexual permanece también activo respecto a los hombres, pero una desconfianza que nos les impide mantener relaciones de amistad con
ellos, les aleja de las relaciones de pareja en determinados momentos de su vida.
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Amores en fuga
DEBATES
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A la luz de los hechos que la experiencia de estos cambios arroja, podemos
plantearnos si en lo que respecta a la sexualidad, la represión de la bisexualidad no
sería más que un momento constituyente pero reversible, que puede darse o no en la
construcción de la subjetividad actual. Alejado del objeto erótico materno o paterno, la represión del carácter erótico de la pulsión cesa para mostrar de nuevo el
intrincamiento inicial entre ternura y erotismo que sucumbió a la represión en los
primeros años, desplazada ahora en nuevos objetos. La actuación de la bisexualidad
nos habla de una disolución de los géneros en cuanto a la sexualidad, que busca el
reconocimiento íntimo del otro, cualquiera que ese otro sea. Y de una identidad
más allá de lo genérico, más allá de lo sexual, que no queda comprometida por la
conducta.
Para Jessica Benjamin (49), la representación del sí mismo con un género coexiste con la representación del sí mismo sin género, y con la identificación con el
género opuesto, se trata de identificaciones mixtas que constituyen el complejo
sistema de identidad de hombres y mujeres.
Edipo, en tanto complejo que regula el deseo sexual hacia una heterosexualidad
patriarcal en decadencia, cede su trono a favor de múltiples galaxias míticas, como
les llama Rodulfo: Safo, Narciso, Orlando, cuando la identidad no se juega plenamente del lado de la identidad de género ni de la identidad sexual.
La pulsión no se domestica hoy bajo el yugo de un Edipo que dota de identificación sexual, sino que corre libremente buscando objetos, por lo que nos alejamos de
esa definitiva elección de objeto que postulaba Freud como resultado de la
triangulación edípica.
En el actual momento performativo, lo que cobra valor simbólico es la identificación del sí mismo sin género que postula Benjamin («soy una persona», o «amo a
una persona, no importa que sea hombre o mujer»): que permite dialogar con múltiples identificaciones procedentes tanto de lo femenino como de lo masculino de
ambos padres, sin provocar naufragios.
El género no se refiere solamente a los condicionamientos sociales que afectan a
uno u otro sexo orientando su comportamiento o sus valores e ideales de un modo
distinto, y a menudo complementario, es, sobre todo la subjetivación de esos valores
en cada ser humano particular y esta encarnación, es ambivalente, múltiple y
heterogénea en cuanto a sus orígenes, cruzada. Es, podríamos decir con propiedad,
andrógina o bisexual.
Sobre esta identidad del sí mismo sin género, el género supone un rasgo más,
pero ampliando enormemente el campo de los atributos de la feminidad y la masculinidad, hasta quedar confundidos ambos. En la mayoría de los personas esta identidad de género se corresponde con el sexo anatómico1 0 En ambos sentidos, la pluralidad de comportamientos parecen decirnos: si yo X, que además soy hombre o mujer,
siento este deseo y ; este deseo es un deseo legitimado, forma parte de los deseos
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DEBATES
posibles que un hombre o una mujer pueden tener. De manera que se elimina el
sentimiento de culpa y el conflicto1 1
ELOGIO DEL CUERPO
Además, la desaparición de la censura, el hedonismo de la sociedad actual, su
exploración mediante drogas, experiencias nuevas (sexuales, de aventuras...), el sexo
virtual, abren al sujeto humano a una proliferación de posibilidades que antes eran
inimaginables. La televisión acerca a los hogares la vida privada de otros sujetos,
democratizando las diferencias, sobre todo sexuales, colocándolas como derechos de
los ciudadanos, como opciones personales inofensivas.
El elogio del cuerpo, del yo siento, legitima la experiencia subjetiva y la
despenaliza, ampliando el espectro de las opciones eróticas y afectivas, que al ser
nombradas dotan, si no de identidad global, sí de un sentido de pertenencia grupal
que elimina el carácter aberrante que anteriormente se les atribuía. El encuentro en
chats de todo tipo de personas con tendencias afines, legitima la experiencia subjetiva vivida antes como secreta o conflictiva.
El psicoanálisis escucha los malestares, pero no tiene acceso a la experiencia de
los sujetos que experimentan su sexualidad dentro de los montos de angustia manejables, en lo que podríamos calificar de una vida suficientemente satisfactoria. No
vale hoy calificar de perversión, de logro sintomático, aquello que queda por fuera de
nuestras teorizaciones normalizantes. Falta, a mi entender, una mayor
interdisciplinariedad, o, directamente, el abordaje de estudios e investigaciones cualitativas por fuera de la clínica, que nos ayuden a conocer los comportamientos
humanos que no precisan de la intervención de profesionales de la salud para gestionar sus malestares con un mínimo de satisfacción.
El territorio de lo sexual, a mi juicio, se ha abierto a la proliferación de formas
nuevas que no podemos seguir calificando de patológicas. Si el hombre puede ser
cualquier cosa, hoy más que nunca, nuestra cultura ha despenalizado el quehacer
sexual, y en su búsqueda de satisfacción la pulsión se expande y se difumina,
El amor está en fuga, la represión que se ciñó sobre lo sexual amenaza ahora con
cubrir con sus velos las necesidades afectivas del ser humano bajo el nuevo imperativo del individualismo, modificando el escenario de nuestros encuentros.
Hombres y mujeres ocultan el sentimiento de profunda necesidad de una cierta
dependencia afectiva, de un reconocimiento intersubjetivo que hemos considerado
imprescindible para nuestro sostén narcista, dando forma a subjetividades distintas,
que es preciso analizar sin prejuicios previos.
Dice Houllebecq (50), novelista francés que toma el sexo como elemento de
análisis y de provocación: los occidentales «nos hemos vuelto fríos, racionales, extremadamente conscientes de nuestra existencia individual y de nuestros derechos:
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Amores en fuga
DEBATES
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ante todo queremos evitar la alienación y la dependencia... para colmo, estamos
obsesionados con la salud y con la higiene; esas no son las condiciones ideales para
hacer el amor».
Es el encuentro con la pasión amorosa lo que se teme, no el de los cuerpos. «Si
dejara que la pasión entrara en mi cuerpo, el dolor la seguiría de inmediato», afirma
el mismo autor (51), en una frase que resume la vulnerabilidad y las defensas ante el
otro que acusan nuestras ricas sociedades actuales.
NOTAS
1. Los congresos sobre masculinidad son un hervidero de ponencias que reivindican
la totalidad del cuerpo del hombre como cuerpo erótico, escapando del predominio asignado a lo genital. La represión afecta también a los hombres en las
marcas de su cuerpo erótico y versa sobre la prohibición del ano como zona
erógena, por su homologación con la homosexualidad y la pasividad, de las tetillas, por sus connotaciones femeninas, etc.
2. Tampoco ninguno de los autores citados, como Fisher, Buss, Ebsl-Ebslteidt, hablan desde el instinto sexual. En el ser humano no hay instintos, en esto consiste, precisamente su humanidad.
3. En el nazismo, el mal, el crimen, era realizado por hombres «normales», padres
de familia que veían sancionada socialmente la persecución y la muerte de sus
conciudadanos judíos. Anna Harendt la llamó la «banalidad del mal», el mal no
era ejecutado por monstruos, sino por seres humanos que lo compaginaban con la
ejecución de sus roles sociales: padre, marido, etc., sin aparentes contradicciones.
4. Antes, Galeno había modificado el modelo bisexual de los griegos (andrógino), por
el unisexual: el modelo es el masculino, siendo el femenino una simple desviación.
5. Una paciente me contaba recientemente su experiencia de sexo por internet. El
encuentro con el interlocutor elegido en el chat continuaba con una masturbación «mutua», a través de la red. El comentario de la paciente, amén de su
satisfacción por encontrar «placer con su cuerpo», fue: «ni siquiera me imaginaba la cara de ...(nombre del internauta)».
6. Este orden de cosas lleva a Guash, obra citada, a plantear que en la Europa de las
próximas décadas, la heterosexualidad sólo afectará a clases bajas, donde las
mujeres practiquen el matrimonio como ascenso social.
7. El autor afirma: «Este trabajo presenta la hipótesis de que la disociación es tan
básica para el funcionamiento mental humano como la represión y es igualmente
central para la estabilidad y el desarrollo de la personalidad»
8. Aludimos anteriormente al nazismo, dramático laboratorio de excepción para el
estudio de la violencia, y también de la disociación. Al respecto, cojo un ejemplo
empleado por Saramago para mostrar cómo la cultura, por sí misma, no nos hace
2517
Amores en fuga
(120)
DEBATES
más respetuosos con la vida del otro: la disociación establecida por el comandante de un campo de concentración nazi que asesina judíos indefensos al tiempo que mantiene intacto su sentimiento estético, su amor por la música.
9. Esta actuación de lo bisexual se lleva al cine –lugar donde se recogen los emergentes de la sociedad y se le devuelven a esta creando imaginarios- en películas
que llenan de espectadores las salas, cómplices del espejo que le presentan.
Entre ellas , cabe destacar: «A mi madre le gustan las mujeres» y «8 mujeres», en
clave de comedia. En «Las horas», la convivencia de Merylp Streep con una mujer
y su historia anterior de heterosexualidad, historia que continúa viva en ella,
sirve de excelente ejemplo a lo que quiero decir aquí. En la publicidad, por otra
parte, el modelo andrógino o claramente lésbico se explota en cartelería y anuncios televisivos.
Al carácter no definitivo de la elección de objeto sexual aludo en «Masculino/
femenino/neutro», publicado próximamente en Aperturas Psicoanalíticas, Revista virtual de Psicoanálisis, nº 14, julio 2003.
10. Pensemos en la enorme necesidad de los transexuales de hacer corresponder su
identidad de g´rnero on su sexo anatómico, a pesar de los costes de esas transformaciones. La corporalidad del yo se nos muestra aquí con un dramatismo
inquietante. Puede consultarse al respecto, CHILAND, C.: «Cambiar de sexo»,
Biblioteca Nueva, Madrid, 1.999. Si bien un nuevo ideal performativo del
transgénero aboga por abandonar la necesidad de hacer corresponder la identidad de género con el sexo anatómico y abrir el abanico a multitud de identidades
(transexuales sin operar, por ejemplo).
11. Esta ausencia de culpa tiene a veces efectos de verdadera transgresión de la ley:
pensemos en el uso de los niños en la pornografía, el turismo sexual con menores, o cualquier práctica sexual no consensuada.
BIBLIOGRAFIA
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contemporáneo» en Aperturas Psicoanalíticas, Revista de Psicoanálisis, nº 11,
julio 2002. www.aperturas.org
2. Rodulfo, R.: «Entrevista a Ricardo Rodulfo», realizada por Emilia Cueto para
ElSigma.com, revista virtual: http://www.elsigma.com. En un texto anterior («Los
niños del psicoanálisis y la necesidad de una revisión de su estatuto», 1.999,
http:www.geocites.com/hotSprings/Villa/3170/EG.htm).
3. Garaizabal, C.: «La transgresión del género. Transexualidades, un reto apasionante» en NIETO, J.A, (compilador): Transexualidad, transgenerismo y cultura. Antropología, identidad y género, Talasa ediciones, Madrid, 1.998.
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femenina, en Foros Temáticos, Género, estudios feministas y Psicoanálisis, revista virtual.
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y España», en Miradas sobre la sexualidad en el arte y la literatura del siglo XX en
Francia y España. Universidad de Valencia, 2001.
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7. Winnicott para la BBC (1.962), citado por VOLNOVICH, J.C., en «Las inclusiones
múltiples del psicoanálisis y la teoría de las relaciones de género» Rodulfo, M.Y
González, N.: La problemática del síntoma, Paidós, Buenos Aires, 1.997, pag.
323.
8. Varios. Miradas sobre la sexualidad en el arte y la literatura del siglo XX en Francia
y España Universitat de Valencia, 2001.
9. Berger, J: Maneras de ver, Gustavo Gilli S.A., Barcelona, 2.000, 5ªedición; López
Mondéjar, L: «¿Es necesario ser una mujer desnuda para entrar en el MOMA?»,
publicado en Revista Virtual del Centro psicoanalítico de Madrid:
www.centropsicoanaliticomadrid.com.
10. Giraldo N.I.: Erótica masculina. Elogio del erotismo masculino, ponencia presentada en el Congreso sobre la masculinidad, realizado en Sevilla, 2002.
11. Dio Bleichmar, E., artículo citado
12. Eibl-Eibesfeldt, I.: Amor y odio. Historia natural del comportamiento humano,
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13. Guasch, O.: La crisis de la heterosexualidad, Laertes, Barcelona, 2000.
14. Deleuze, G., Guattari, F.: El Anti-Edipo. Capitalismo y esquizofrenia, primera edición castellana Barral Editores 1.973, reeditado por Paidós Barcelona, en 1.995.
15. Obra citada, pag. 179.
16. Obra citada, pag. 190.
17. Citada por PRECIADO, B.: Manifiesto contra-sexual, Editorial Opera Prima, Madrid,
2002. pag. 24.
18. Preciado, B, obra citada, pag. 23.
19. A propósito de este tema puede consultarse el libro de YALOM, M: Historia del
pecho, Tusquets editores, Barcelona, .1997.
20. Fisher, H.E.: Anatomía del amor. Historia natural de la monogamia, el adulterio y
el divorcio, Anagrama, Barcelona, 1.994
21. Buss, D. M.: La evolución del deseo erótico, Alianza Editorial, Madrid, 1.996.
22. Gubern, R.: El eros electrónico, Taurus, Madrid, 2000.
23. Berenstein, A.: Vida sexual y repetición, Editorial Síntesis, Madrid, 2002, pag. 51.
24. Verhaeghe, P.: El amor en los tiempos de la soledad. Tres ensayos sobre el deseo y
la pulsión, Paidós, Barcelona, 2001.
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Amores en fuga
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25. Citados por Camps, V.: Una vida de calidad. Reflexiones sobre bioética Ares y
Mares, Barcelona, 2001.
26. Foucault, M.: Historia de la sexualidad, tomos I, II, III. Alianza Editorial, Madrid,
1.986
27. Guasch, O., obra citada.
28. Tomo el concepto, riquísimo en connotaciones, de Martínez Collado, A. :
«Cyberfeminismo: tecnología, subjetividad y deseo», en Miradas sobre la sexualidad..., Universidad de Valencia, 2001
29. Giddens, A.: La transformación de la intimidad, Cátedra Madrid, 1.992, pag. 78.
30. Seres, G.: La transformación de los amantes. Imágenes del amor desde la antigüedad hasta el siglo de oro. Crítica, Grijalbo Mondadori, Barcelona, 1.996.
31. Obra citada, pag. 141.
32. Marina, J.A.: El rompecabezas de la sexualidad, Anagrama, Barcelona, 2002, pag.
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33. Sennet, R.: La corrosión del carácter, Anagrama, Barcelona, 2002.
34. Morris, D.: Masculino y femenino. Las claves de la sexualidad, Plaza Janés, Debolsillo,
Barcelona, 2.000.
35. Alborch, C.: Solas, Círculo de Lectores, Barcelona, 2001.
36. Meler, I. Varones, Paidós, Buenos Aires, 2.000.
37. Magris, C.: entrevista concedida a «El Cultural», El Mundo, semana del 9 al 15 de
enero 2003.
38. Bataille, G.: El erotismo, Editorial Tusquets, Barcelona, 1.992.
39. Galende ,E.: Sexo y amor. Anhelos e incertidumbres de la intimidad actual, Paidós,
Buenos Aires, 2001.
40. Obra citada, pag. 206.
41. Bromberg, P. M. (1.994).: «Hable de tal forma que yo pueda verlo», reproducido
en la revista del Centro Psicoanalitico de Madrid, nº 1, 2002.
www.centropsicoanaliticomadrid.com.
42. Volnovich, J.C. A veinte años del encuentro entre psicoanálisis y género: apuestas
iniciales y desafíos actuales, en Foros Temáticos, Género Estudios Feministas y
Psicoanálisis, publicación virtual.
43. Grinberg, L. Y R.: Identidad y cambio, Paidós, Buenos Aires, 1.980.
44. Galende, obra citada, pag. 204.
45. Obra citada, pag. 77
46. Citado por Sarda, A.: Bisexualidad,¿un disfraz de la homofobia internalizada?
Trabajo presentado en el I Encuentro Argentino de Psicoterapeutas Gays, Lesbianas
y Bisexuales, organizado por el Grupo Nexo y realizado en Buenos Aires en septiembre de 1.998 (fuente: Internet).
47. Groddeck, S.: «La bisexualidad del ser humano» (1.931). Traducción de Angel
Cagigas. Revista AEN nº 79, julio-sept, 2001. AEN, Madrid.
2520
Amores en fuga
DEBATES
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48. Mc Dougall, J.: «Sobre la homosexualidad femenina» en La sexualidad femenina,
Chasseguet-Smirgel, J. Bilioteca Nueva, Madrid, 1.999.
49. Benjamín, J: Lazos de amor. Psicoanálisis, feminismo y el problema de la dominación, Paidós, Buenos Aires, 1.996.
50. Houllebecq, M.: Plataforma, Anagrama, Barcelona 2002, pag. 216
51. Obra citada, pag. 314.
Lola López Mondéjar
lolamondej@wanadoo.es
Santo Domingo, 13, 3º - 30008 Murcia
Psicóloga clínica, Psicoanalista, consulta privada.
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SECCIÓN
HISTORIA
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Reyes Vallejo Orellana.
Antonio Sánchez-Barranco Ruiz
EL TRÍO PSICOANALÍTICO FRANCÉS:
EUGÉNIE SOKOLNICKA, SOPHIE MORGENSTERN
Y MARIE BONAPARTE
THE FRENCH PSYCHOANALYTIC TRIO: EUGÉNIE SOKOLNICKA, SOPHIE
MORGENSTERN AND MARIE BONAPARTE
Resumen
En Francia el psicoanálisis debe mucho a tres mujeres, Eugénie Sokolnicka,
Sophie Morgenstern y Marie Bonaparte,
pues ellas fueron las responsables de la
implantación y el desarrollo de ese saber
en varias áreas, particularmente en el
campo infantil y de la mujer. En este trabajo histórico nos ocupamos de los principales hitos biográficos y de las aportaciones de estas pioneras que son poco
conocidas en nuestro país.
Palabras clave: Psicoanálisis en Francia, Sokolnicka, Morgenstern, Bonaparte.
Abstract
At France the psychoanalysis owes
much to three women, Eugénie
Sokolnicka, Sophie Morgenster and Marie
Bonaparte because they were the
responsible of the implantation and the
development of these knowledge in
several areas, specially in the childhood
and woman field. In our historical paper
we take up the main biographical
landmark and the aportations of these
pioneers which has been a few known in
our country.
Key words: Psychoanalysis at France,
Sokolnicka, Morgenstern, Bonaparte
El trío psicoanalítico francés
(128)
HISTORIA
TRES MUJERES, BALUARTE ESENCIAL DEL ASENTAMIENTO DEL PSICOANÁLISIS EN
FRANCIA
La instalación del psicoanálisis en Francia tiene mucho que agradecer a Eugénie
Sokolnicka, Sophie Morgenstern y Marie Bonaparte, cuyas principales aportaciones
trataremos de recoger en este trabajo, con el fin de ir completando el recuerdo
histórico de la serie de mujeres que se unieron al psicoanálisis de forma incondicional. Con ello tratamos de contribuir modestamente a rellenar algunos huecos significativos que han dejado los historiadores del psicoanálisis, particularmente en nuestro país, donde no se han ocupado mucho del papel de las mujeres en la implantación
y desarrollo de este saber. En general, estas pioneras fueron personalidades con
algunas anomalías caracteriales e incluso afectas de trastornos psicopatológicos específicos, lo que les sirvió de trampolín, a través de la cura analítica, para al menos
acceder a una identidad más adecuadamente saturada de autoestima, logrando con
ello tomar sendas, a veces truncadas, que las llevaron a superar los estrechos roles
que su época les exigía, como eran los de ama de casa, madre y esposa, los cuales
eran entonces prácticamente incompatibles con el ejercicio de una profesión como la
de psicoanalista.
De las tres figuras citadas, sin duda fue Sokolnicka la primera responsable de dar
a conocer en Francia un psicoanálisis de carácter clínico-aplicado, pues hasta su
llegada a París sólo se habían dado tenues acercamientos de naturaleza teórica,
como fue la obra de Hesnard y Régis El psicoanálisis de las neurosis y de las psicosis
publicado en 1914 (durante una decena de años la obra de referencia del psicoanálisis en francés), así como una serie de interesantes aproximaciones de los círculos
literarios, particularmente por los que conformaba el surrealismo, como ocurrió en el
caso de André Breton (1).
EUGÉNIE SOKOLNICKA: LA TRÁGICA VIDA DE UNA POLACA ERRANTE
Eugénie Sokolnicka (1884-1934), de soltera Kutner, nació en Varsovia (Polonia)
el 14 de junio de 1884 en el seno de una familia judía liberal y cultivada. Su madre,
así como otros familiares cercanos, fueron militantes en la lucha por la independencia de Polonia, mientras que su padre, que era banquero, se constituyó en la fuente
que les proporcionaba una vida acomodada, lo que sin duda facilitó el acceso de
Eugénie a una carrera universitaria.
Eugénie recibe su primera formación intelectual en el medio familiar por parte de
una institutriz francesa, que le enseña su lengua. Más tarde, tras superar el bachillerato, y cuando contaba veinte años de edad, se traslada a París donde se licencia en
la Sorbona en ciencias y biología, asistiendo durante estos años a los cursos de Pierre
Janet en el Colegio de Francia (2). Entre sus datos curriculares psicoanalíticos hemos
de destacar que llegó a ser miembro fundador de la Sociedad Psicoanalítica de París,
2526
El trío psicoanalítico francés
HISTORIA
(129)
analista de André Gide durante un corto tiempo y amiga de los escritores de la
Nouvelle Revue Française. En esta etapa conoció a M. Sokolnicki, que sería su esposo,
con quien se trasladó durante unos años a Polonia, tras haber obtenido su diplomatura en ciencias (3).
El interés inicial de Sokolnicka por el psicoanálisis se sitúa en 1911, año en el
que se traslada a Zúrich para formarse en tal materia y en psiquiatría. En esta ciudad
vive a lo largo de dos años integrada en la clínica Burghölzli siguiendo las enseñanzas de Jung, si bien éste no la menciona en ninguno de sus escritos (3). Cuando tiene
lugar la ruptura entre los suizos y los vieneses, en torno a 1913, Sokolnicka se inclina
por estos últimos, trasladándose a Viena para analizarse con Freud a lo largo de un
año escaso, durante el cual tiene lugar la ruptura de su matrimonio. Al parecer Freud
la acogió con cariño, al igual que había hecho con Sabina Spielrein (1885-1941),
también antigua discípula de Jung.
En 1914, concretamente a partir del 8 de abril, empieza a ser citada como
invitada en las reuniones de la Asociación Psicoanalítica de Viena, faltando sólo a la
sesión del 30 de diciembre de ese año. Así mismo consta su presencia durante reuniones aisladas en 1915, 1916 y 1918, siendo aceptada como miembro de esta
Asociación el año 1919, a pesar de que entonces tenía su domicilio en Varsovia (4).
En 1914, siguiendo los consejos de Freud, se instala en Múnich, pero la Primera
Guerra mundial la obliga a regresar a Polonia, teniendo que regresar a Zúrich en 1916
ante la amenaza alemana y bolchevique, siendo aceptada como miembro de la Asociación Psicoanalítica local el 8 de noviembre de ese año. En enero de 1918, Eugénie
se establece de nuevo en Varsovia con el objetivo de crear allí una Asociación
Psicoanalítica y ejercer clínicamente, pero tales metas no pudo alcanzarlas al
descompensarse psíquicamente, por lo que volvió a ponerse en tratamiento. A pesar
de esta situación, durante este tiempo, en la primavera de 1919, analiza con éxito
durante seis semanas a un chico de diez años y medio afecto de una neurosis obsesiva, cuya historia se publicó en el tomo VI del Internationale Zeitschrift für
Psychoanalyse de 1920 bajo el título de El análisis de un caso de neurosis obsesiva,
trabajo que ha sido traducido a varios idiomas, como el inglés, el ruso y el francés
(5). Ésta es la única aportación que ha quedado de ella en los anales psicoanalíticos,
quizás por ser una de las escasas publicaciones acerca del psicoanálisis de un niño,
caso que fue mencionado por André Gide en una de sus obras (3), Les faux monnayeurs
(6), en donde Eugénie es transformada en la Doctoresse Sophoniska y la evolución
terapéutica de la neurosis infantil en un rotundo fracaso con el suicidio de Boris, el
imaginario paciente, por medio de la ruleta rusa(7).
Este trabajo fue uno de los análisis de niños que primero fueron publicados, pues
aunque posterior a los de Hermine Hug-Hellmuth (1871-1924), es contemporáneo a
los iniciales de Melanie Klein (1882-1960) y Anna Freud (1895-1982). Se trataba de
Minsk, un niño judío de 10 años y medio (8), afecto de un temor incontrolable por
2527
El trío psicoanalítico francés
(130)
HISTORIA
tocar cualquier cosa, lo que obligaba a su madre a vestirlo, darle de comer, etc.,
síntomas que se acompañaban de una serie de complejos rituales obsesivos en los
que la madre tenía que participar activamente, así como peculiares alteraciones del
nivel de consciencia. Sokolnicka, tras rechazar el diagnóstico de epilepsia que le
había hecho previamente un neurólogo, sólo vio en el chico manifestaciones del
círculo neurótico, por lo que lo trató psicoanalíticamente al modo clásico, aunque
intervino mucho a través de una serie de explicaciones de naturaleza pedagógica
acerca de la sexualidad. No se valió en todo caso de la técnica del juego, sino de
genuinas asociaciones libres, con interpretaciones alrededor del complejo de Edipo y
de la angustia de castración. El análisis se extendió a lo largo de seis semanas y al
parecer todos los síntomas y rituales del chico remitieron (3).
A principios de 1920, Sokolnicka se va a Budapest para analizarse con Sàndor
Ferenczi (1873-1933), con quien estará durante más de un año. Con posterioridad a
la resolución de su profundo estado depresivo con tintes paranoides e ideas suicidas,
vuelve a París en 1921, tras otra corta estancia en Varsovia. Del análisis de Sokolnicka
con Ferenczi se ha tenido algún conocimiento por extractos de las cartas intercambiadas
entre Freud y Ferenczi publicados inicialmente por Geissmann y Geissmann (3) y más
recientemente por la aparición del tercer tomo de la correspondencia Freud-Ferenczi
(9). Por estos documentos sabemos que el tratamiento se inició aproximadamente en
enero de 1920 y que Eugénie, portadora de un gran talento, sufría de importantes
perturbaciones del carácter, teniendo muchas disputas con las personas que vivían
en su misma pensión de Budapest a causa de los rasgos paranoides de su personalidad. Ferenczi también señala elementos erotomaniacos y de masculinidad en la
psicopatología de Eugénie, así como serias tendencias depresivas e ideación suicida.
Durante el tratamiento, Sokolnicka asiste al servicio del Dr. István Hollós (18721957), médico-jefe del mayor asilo de Budapest, La Casa Amarilla, con el objetivo de
mejorar su formación psiquiátrica (10). El 11 de febrero de 1921 Ferenczi anuncia a
Freud que Sokolnicka se traslada a París, donde vive su hermano, admitiendo que no
está completamente curada, dado que aquejaba excesiva susceptibilidad, compulsiones masturbatorias e inhibiciones frente a los hombres (9). Sea como fuere, Eugénie
se instala en París con las dudas de Freud, que , aunque aceptaba su talento, le
resultaba antipática (pasado un tiempo apostará por Marie Bonaparte y la dejará de
lado), llegando en todo caso a alcanzar bastante prestigio durante algún tiempo
antes de su trágico final.
En septiembre de 1920 Sokolnicka participa en el VI Congreso Psicoanalítico
Internacional, celebrado en La Haya, donde presenta la comunicación El diagnóstico
y la sintomatología de las neurosis a la luz de las doctrinas psicoanalíticas (8). El año
siguiente, concretamente en el otoño de 1921, poco después de su llegada a París, el
grupo de la Nouvelle Revue Française la acoge con fervor, organizando Sokolnicka en
su domicilio un seminario sobre psicoanálisis al que acuden semanalmente André
2528
El trío psicoanalítico francés
HISTORIA
(131)
Gide, Jacques Rivière, Roger Martin du Gard, Gaston Gallimard y Jean Schlumberger,
los cuales se autodenominaron humorísticamente Club de los reprimidos (11). Édouard
Pichon (1890-1940) consideró memorable la llegada de Eugénie a París, especialmente porque era portadora de grandes conocimientos técnicos, aptos para ser aplicados a casos concretos, yendo más allá de las meras ideas teóricas que poseían los
franceses de la época (2).
Durante el invierno de 1922 a 1923 Sokolnicka dicta un ciclo de conferencias en
la prestigiosa École de Hautes Études Sociales de París, donde su anfitrión Paul
Bourget le presenta a Georges Heuyer (1884-1977) que, por entonces, estaba desempeñando interinamente la cátedra de psiquiatría en Sainte-Anne. Heuyer solicita a
Eugénie que acuda al consultorio de psiquiatría infantil donde presenta diversos
casos clínicos, pero cuando al cabo de unos tres meses la cátedra de psiquiatría pasa
a ser regentada por el profesor Henri Claude (1869-1946), éste deja de contar con
ella por no estar en posesión de la licenciatura de medicina. Desde entonces Sokolnicka
se dedica al ejercicio privado del psicoanálisis contando con la ayuda de René Laforgue
(asistente del profesor Claude) y Édouard Pichon (amigo de Laforgue y cuñado de
Janet), ambos analizados en ese tiempo por ella (3). Por entonces es también analista
de Paulette Erichson (1897-1983), Blanche Reverchon-Jouve (1879-1974) y Paul
Schiff (1891-1947), pero al cabo de pocos años su clientela va a disminuir y apenas
tendrá con que vivir (8). La citada Paulette era la esposa de René Laforgue, con el
que había contraído matrimonio en 1922, divorciándose en 1938. Esta mujer completó su análisis con Heinz Hartmann (1894-1970), trabajó con Sophia Morgenstern en
el servicio del profesor Heuyer, fue miembro de la SPP y tradujo al francés algunas
obras de Freud (1).
En cuanto a René Laforgue (1894-1962), fue un personaje muy controvertido a
causa de su colaboracionismo con los nazis, habiendo sustituido a Sokolnicka en la
consulta psicoanalítica del hospital de Sainte-Anne, presidiendo la SPP desde 1946 a
1949, sucediendo a John Leuba (1884-1952). Tras él Sacha Nacht (1901-1977) fue el
presidente, cayendo bajo su responsabilidad las decisiones de la escisión de la SPP,
cuando en 1953 tuvieron lugar los enfrentamientos con Jacques Lacan (1901-1981).
Por entonces Nacht tomó partido por el análisis médico, en contra de Marie Bonaparte
y Daniel Lagache (1903-1972). En ese año Laforgue se trasladó a Casablanca y su
nombre dejó de aparecer en los circuitos psicoanalíticos (1).
A partir de 1926 Freud apostará por Marie Bonaparte como su representante
preferida en Francia y el nombre de Eugénie irá desapareciendo de la correspondencia
entre Freud y Laforgue. Precisamente el 4 de noviembre de 1926 se crea la Sociedad
Psicoanalítica de París (SPP), siendo miembros fundadores la citada Marie Bonaparte,
además de Sokolnicka, Hesnard, Allendy, Borel, Laforgue, Löwenstein, Parcheminey y
Pichon. De esta sociedad Eugénie será vicepresidenta durante dos años, hasta 1928,
y Laforgue presidente hasta 1930 (12), siendo aquélla responsable del papel de analista
2529
El trío psicoanalítico francés
(132)
HISTORIA
didacta y de docente del campo técnico, con una enseñanza no sólo académica, sino
también durante la cura de los aspirantes (2).
Aparece por entonces, quizás en torno a 1924, una analizante de Sokolnicka que
tendrá un notable papel en el psicoanálisis del niño en Francia, Sophie Morgenstern,
de la que luego nos ocuparemos con más detalle, que colaboró con el profesor Heuyer
en la clínica de neuropsiquiatría infantil que éste fundó algunos años después (3).
A partir de 1932, Sokolnicka se irá viendo cada vez menos por el círculo psicoanalítico parisino, dejando de pronunciar conferencias y no asistiendo tampoco a los
congresos psicoanalíticos internacionales. Así mismo, sus artículos científicos son
cada vez menos frecuentes en la Revue Française de Psychanalyse, estando fechado su
último trabajo el 23 de mayo de 1932. Su clientela privada va disminuyendo cada vez
más, así como los análisis didácticos.
El 10 de enero de 1934 se abre el Instituto de Psicoanálisis anexo de la SPP,
siendo nombrada directora Marie Bonaparte (8), dando Sokolnicka al parecer alguna
clase acerca del psicoanálisis del carácter a mediados de mayo, mes en el que se
hunde en una depresión que finalmente provoca su suicidio, abriendo la llave del gas
de su domicilio, una casa que Édouard Pichon le había cedido gratuitamente (12,
13). Murió el sábado 19 de mayo de 1934, cuando faltaba un mes para cumplir
cincuenta años (3), quizás huyendo de la penuria económica y la persecución nazi
que presumía iba a extenderse por todo el mundo.
SOPHIE MORGENTSTERN: PIONERA DEL PSICOANÁLISIS DE NIÑOS EN FRANCIA
Sophie Morgenstern (1875-1940), de soltera Kabatschnik, era también judía.
Había nacido en Grodno (Polonia) el 1 de abril de 1875, realizando sus estudios de
medicina en Zúrich a partir de 1906, finalizándolos en 1912 con la lectura de la tesis
titulada Sobre algunos elementos minerales de la glándula tiroides, bajo la dirección
del profesor Eichhorst. Por entonces contrae matrimonio y se traslada a Rusia para
convalidar sus estudios y poder ejercer en Polonia. Sin embargo, retorna a Suiza en
1915 para trabajar en el hospital de Burghölzli como médica voluntaria bajo la dirección de Eugen Bleuler (1857-1939), donde estuvo con seguridad hasta 1921, aunque
hasta abril de 1923 no se nombró otro médico como primer asistente, que era el
cargo que entonces ella desempeñaba (14).
Es sabido por Parcheminey (15) que Sophie se instala en París en 1924, haciéndose cargo en 1925 del psicoanálisis del niño en el servicio de neuropsiquiatría
infantil Vaugirard de La Salpêtrière, dirigido por el profesor Georges Heuyer, puesto
que desempeñó durante quince años. En su asentamiento en París había sido ayudada por Eugène Minkowski (1885-1972), al que había conocido en Zúrich, así como
por Eugénie Sokolnicka, con quien se analizó.
2530
El trío psicoanalítico francés
HISTORIA
(133)
Se sabe poco de la vida personal de Sophie, desconociéndose cuando se casó con
Abraham Morgenstern, aunque debió ser en la época que estudiaba medicina. Al
parecer enviudó, pero se desconoce también la fecha en que ello pudo acontecer
(14). De su matrimonio tuvo una hija, Laura, que murió en el curso de una intervención quirúrgica de vesícula, probablemente en 1937, lo que la dejó muy afectada,
siendo éste un hecho que participó seguramente en la decisión de su muerte voluntaria.
Sophie fue aceptada como miembro titular de la Sociedad Psicoanalítica de París
en 1929, siendo tesorera de tal agrupación durante 1932 y 1933. Así mismo fue
miembro del grupo Evolución Psiquiátrica y publicó en 1928 un trabajo titulado El
psicoanálisis infantil (16), donde se adscribe a la línea de Anna Freud y rechaza el
modelo de Melanie Klein, en el sentido de no recomendar las interpretaciones profundas en el análisis del niño. Fue además en 1937 autora de Psicoanálisis infantil.
Simbolismo y valor clínico de las creaciones imaginativas en el niño, que prologó
Heuyer, consistiendo en una serie de quince artículos sobre tal área psicoanalítica
(17). En otros trabajos comenta su utilización del juego, el modelado y los sueños,
camino que seguirá su discípula Françoise Marette-Dolto (1908-1988).
Desde la creación en 1934 del Instituto Psicoanalítico adscrito a la SPP, Sophie
fue docente en él, ocupándose de dictar clases sobre las neurosis del niño, estando
en el programa del año 1940, el de su muerte.
La obra de Morgenstern testimonia un conocimiento profundo de las publicaciones freudianas, que leyó en alemán, así como una abundante experiencia clínica con
niños, cuyas neurosis describe con una estructura y una dinámica semejantes a las
que se dan en el adulto, adoptando el punto de vista annafreudiano respecto al
superyó, asumiendo también sus presupuestos en su práctica analítica, oponiéndose
consiguientemente a las ideas kleinianas. Técnicamente se apoyaba en el dibujo, el
modelado, el juego y los sueños, aceptando la posibilidad de influir favorablemente
en la educación del niño por medio de los conocimientos psicoanalíticos, manteniéndolo durante el tratamiento, siempre que ello fuera posible, dentro de su familia y no
en el hospital, todo lo cual es claramente perceptible tanto en su artículo Un caso de
mutismo psicógeno de 1927 como en el ya citado Psicoanálisis infantil de 1928. Es
también obligado reseñar, en el campo teórico, su trabajo Algunas observaciones
sobre la expresión del sentimiento de culpa en los sueños de los niños que vio la luz en
1933 (18) y La estructura de la personalidad y sus desviaciones de 1938 (19).
Sophie se suicidó el día antes de la entrada de los alemanes en París, durante la
Segunda Guerra mundial, concretamente el 16 de junio de 1940. Posiblemente el
miedo a los nazis, dada su condición de judía, y su débil estructura caracterial, no le
permitieron afrontar lo que estaba por venir. Se ha comentado por algunos que
también la desgraciada muerte de su única hija Laura la había sumido en una intensa
depresión desde tiempo atrás, de la que nunca llegó a recuperarse, lo que sin duda
2531
El trío psicoanalítico francés
(134)
HISTORIA
pudo servir de terreno favorecedor de la conducta autolítica. En la necrológica oficial
que redactó Georges Parcheminey en L´Évolution Psychiatrique se omitió tanto el
suicidio como su condición judía, señalándose sólo que era de origen polaco (13).
MARIE BONAPARTE: LA PRINCESA DEL RETOÑO PSICOANALÍTICO FRANCÉS
Marie Bonaparte (1882-1962), Mimi, princesa de Grecia y de Dinamarca, nació en
Saint-Cloud, cerca de París, el 2 de julio de 1882, falleciendo de una leucemia el 21
de septiembre de 1962 en Lys de mer, su residencia de verano en Saint-Tropez. Fue
incinerada en Marsella y sus cenizas fueron trasladadas al cementerio real de Tatoï
(Atenas, Grecia), donde también yace su esposo (20).
Su madre Marie-Félix Blanc, afecta de tuberculosis, había muerto al mes de su
parto a consecuencia de las complicaciones del mismo, dejando una considerable
fortuna a su esposo el príncipe Roland Bonaparte (1858-1924), hombre carente de
afecto, nieto empobrecido de Lucien, que fue hermano renegado y libertino de Napoleón
(7). El padre tuvo que valerse de Rose Boulet, una nodriza, para la crianza de Mimi,
que con posterioridad fue educada por su abuela paterna, la princesa Justine-Eléonore
Ruflin, dentro de un clima restrictivo y patologizante. Al parecer, Marie se masturbaba
mucho, desafiando la vigilancia de su fálica abuela, mostrando pronto signos de una
aguda inteligencia, como lo atestigua que a los siete años hablaba, además del
francés, el inglés y el alemán, iniciando de niña la escritura de un diario, donde
recoge sus desbordantes fantasías.
Marie Bonaparte obtuvo el nombramiento de Su Alteza Real la Princesa por un
matrimonio de conveniencia en 1907, cuando contaba veinticinco años de edad, con
un hijo del rey Jorge I de Grecia, el Príncipe Georges de Grecia y de Dinamarca (18691957), homosexual y alcohólico (13), que no se interesaba en absoluto por la vida de
su esposa ni por su problema de frigidez, que ella trató de aliviar con numerosas
aventuras sexuales o con compromisos más duraderos, algunos conocidos y otros que
han quedado en el anonimato. Marie tuvo dos hijos, Pierre y Eugénie, el primero
nacido el 3 de diciembre de 1908 y la segunda el 10 de febrero de 1910, partos que
aguardó con terror, pues temía que acabaran con su vida (7). Enviudará de su viejo
compañero el 25 de noviembre de 1957.
Marie Bonaparte fue, por otro lado, la gran protegida de Freud, bajo cuyos auspicios llevó las riendas del psicoanálisis francés, especialmente en su cara institucional,
aportando también una abundante obra teórica de carácter divulgador, particularmente en torno a la sexualidad femenina, además de varios trabajos literarios, contrastando la mediocridad de su obra contrasta con la grandeza del personaje que era
(12). En lo que toca a sus publicaciones literarias edita, bajo la influencia de Le Bon,
Guerras militares y guerras sociales en 1920 (21), siendo también relativamente conocidas La primavera sobre mi jardín que ve la luz en 1924 (22) y Topsy, chow-chow con
2532
El trío psicoanalítico francés
HISTORIA
(135)
el pelo de oro de 1937 (23). En el campo psicoanalítico, pueden destacarse, además
de la traducción de algunas obras de Freud, los trabajos titulados La sexualidad de la
mujer (24, 25), Introducción a la teoría de los instintos y profilaxis infantil de las
neurosis (26), Psicoanálisis y biología (27), Psicoanálisis y antropología (28) y Edgar
Poe, su vida, su obra. Estudio analítico (29). Además de tales monografías, redactó
numerosísimos artículos sobre sexualidad femenina y sobre su postura contraria a la
pena de muerte, que acogieron diversas revistas, como la Revue Française de
Psychanalyse (creada por ella junto a Laforgue, Hesnard y Pichon) y otras, así como
varios capítulos de libros, entre los que resaltamos el titulado Psicoanálisis y sexología
que forma parte del tomo II del conocido texto de Sacha Nacht y Serge Lebovici
titulado El psicoanálisis, hoy (30).
Su obra psicoanalítica más conocida es La sexualidad de la mujer, donde mantiene la tesis clásica de la bisexualidad humana, defendiendo que el desarrollo sexual de
la niña se caracteriza por una fase pasiva anal hacia la madre, común a los dos sexos,
y posteriormente una fase fálica activa pasajera de la chica hacia la madre, después
una segunda fase pasiva, cloacal y fálica, hacia el padre, tras lo que aparece, en la
evolución normal, una fase final genital pasiva, con la afirmación de la vagina y la
exclusión del clítoris. Ahora bien, cuando se mantiene con tenacidad la fijación
libidinal del clítoris, ello corresponde a la existencia de una personalidad básicamente masculina instalada en un cuerpo de mujer, admitiendo así la idea freudiana que
argumenta que la genuina feminidad supone el traslado de la libido del clítoris a la
vagina. Basándose en todo ello, Bonaparte defendió también una curiosa tipología
femenina: las reinvindicativas, que serían aquellas mujeres que reclaman el ausente
pene, asumiendo una hiperlibidinación del clítoris y una serie de actitudes masculinas frente a la vida; las aceptatrices, mujeres biológicamente adaptadas que reemplazan el deseo del pene por el de un hijo; y las renunciatrices que, ante el sentimiento
de inferioridad frente al pene masculino, abandonan toda rivalidad sexual y pasan a
integrar el grupo de las solteronas piadosas (23, 24).
Marie Bonaparte no fue una mera princesa, casada con el hijo de un rey, que se
paseó frívolamente por la corte psicoanalítica, sino una mujer trabajadora y profesional, que se comprometió hasta la médula con el oficio de psicoanalista, aunque,
naturalmente, como todo ser humano, tuviera sus luces y sus sombras.
Su contacto con el psicoanálisis se inicia en 1925, cuando comienza un análisis
con René Laforgue, dado que se encontraba al borde del suicidio. Arrastraba un
problema de frigidez que le obsesionaba y que le había llevado a frecuentar hospitales para investigar acerca de aspectos anatómicos de la sexualidad femenina. Por
entonces, bajo el pseudónimo de A. E. Narjani, acababa de publicar en Bélgica un
artículo en el que refería los méritos de una determinada intervención quirúrgica, por
entonces en boga, que se indicaba para corregir la frigidez femenina, trabajo que
llevaba por título Consideraciones sobre las causas anatómicas de la frigidez en la
2533
El trío psicoanalítico francés
(136)
HISTORIA
mujer (12). La citada operación consistía en aproximar el clítoris a la vagina, con la
pretensión de transferir el orgasmo de una a otra zona, intervención que ella misma
recibió sin resultados favorables (13). El interés de Bonaparte por este tema persistirá a lo largo de toda su vida, como lo demuestra el contenido de sus trabajos: así en
1933 publicó en el Bulletin de la Société de Sexologie el artículo titulado Las dos
frigideces de la mujer, donde comenta que el psicoanálisis de este síntoma culmina en
fracaso si no va acompañado por la referida operación, afirmando tajantemente que
en el futuro la solución para virilizar a los hombres y feminizar a las mujeres que lo
deseen estará en la endocrinología (11). Es evidente, pues, que Marie no terminó de
captar la esencia del psicoanálisis, quedándose anclada en la anatomo-fisiología, si
asumir que la clave de la identidad sexual para los freudianos es de carácter psicológico y no corporal, o dicho de otra forma, que el estatuto de la identidad sexual es de
naturaleza inconsciente.
Hay que recordar, en todo caso, que ella persistió en la búsqueda de la resolución
de sus conflictos por el camino psicoanalítico. Laforgue le recomendó el 9 de abril de
1925 que se tratase con Freud, al que le escribió que Marie Bonaparte estaba afecta
de una fuerte neurosis obsesiva y de un complejo pronunciado de virilidad, a pesar de
lo cual la demanda de análisis no sólo era de carácter terapéutico, sino sobre todo
didáctico (31). Tras un rechazo inicial por parte de Freud, éste comenzó a trabajar
con ella, tras una entrevista el 30 de septiembre de ese año, con variadas interrupciones, hasta 1938, cinco o seis meses durante los primeros años y uno o dos meses
los siguientes, aunque puede decirse que en 1929 su análisis estaba prácticamente
concluido (19). En esta fecha, después de cuatro años de análisis con Freud y algunas sesiones con Rudolph Löwenstein (de quien se convirtió en amante), confesó
que el análisis le había procurado resignación, paz mental y la posibilidad de trabajar, pero que la anorgasmia persistía, por lo que se sometió a una nueva intervención
quirúrgica sobre el clítoris, sin resultados positivos (7). No parece, pues, que el
análisis alcanzase completamente sus objetivos terapéuticos, pero está claro que
permitió el desarrollo de su personalidad y una profunda amistad con Freud, al que
Bonaparte colmaba de costosos regalos (jarrones griegos, estatuillas antiguas, perros chow-chow, puros muy caros, etc.), pues donde ella ponía su interés, también
colocaba su enorme riqueza económica. Freud fetichizó algunos de esos maravillosos
obsequios, colocándolos en vitrinas ubicadas en los mejores lugares de su despacho,
expresando el deseo de que, cuando muriera, sus cenizas fueran colocadas en un
bello jarrón griego que le había regalado la Princesa, cosa que así se hizo. A su vez,
él le regaló una de las famosas sortijas indicativas de que era aceptada en su círculo
íntimo.
Por esa época Marie asiste a las consultas externas de psiquiatría del hospital
general de Viena que dirigía Wagner-Jauregg y comienza a traducir al francés algunas
obras de Freud (nueve trabajos en total, lo que llevó a cabo desde 1928 a 1940),
2534
El trío psicoanalítico francés
HISTORIA
(137)
acudiendo también a las reuniones semanales de la Asociación Psicoanalítica de
Viena y a las que empezaron a celebrarse en torno a 1926 en la casa de Freud con un
pequeño grupo de invitados escogidos.
Marie Bonaparte se convirtió en la embajadora de Freud en Francia, eclipsando
poco a poco a todos los restantes aspirantes. Fue, por otro lado, miembro fundador
de la Sociedad Psicoanalítica de París (SPP), grupo que inicia su actividad el 4 de
noviembre de 1926, haciéndose cargo de la sección no médica de la Revue Française
de Psychanalyse. Además contribuyó generosamente con su dinero a variadas actividades psicoanalíticas, una de las cuales fue el apoyo económico en 1928 a las expediciones que Géza Róheim (1891-1953) realizó para efectuar estudios de campo en
Melanesia con el fin de objetivar la universalidad de la conflictiva edípica en las
tribus primitivas e invalidar así las ideas de Malinowski (32). Así mismo, ayudó a la
creación en París, el 10 de enero de 1934, del Instituto de Psicoanálisis adscrito a la
SPP. En el curso de las dos secesiones de la SPP, en 1953 y 1963, Bonaparte se opuso
a Lacan, al que detestaba, apostando por Sacha Nacht (33). Marie también ayudó
con sus influencias y con su dinero (alrededor de 5.000 dólares de la época) para que
Freud pudiese salir de Viena en junio de 1938 para instalarse en Londres (cantidad
que Freud le devolvió y que entonces ella dedicó a la publicación de las Obras Completas del maestro en alemán). Así mismo compró las cartas que Freud había dirigido a
Fliess, que se publicaron en 1985, venciendo las resistencias de Sigmund Freud y de
su hija Anna, tras pasar previamente una serie de avatares rocambolescos, que están
detallados en la introducción a tal publicación (34)
Marie Bonaparte era una persona peculiar, por lo que su práctica psicoanalítica
no se atenía en absoluto a los cánones establecidos. Por ejemplo, en muchos casos
enviaba uno de sus lujosos automóviles para trasladar a los pacientes a su consultorio en Saint-Cloud, o, cuando el tiempo lo permitía, realizaba las sesiones terapéuticas en el jardín de su casa, estando ella misma recostada en una chaise-longue tras el
diván del paciente, haciendo crochet mientras lo analizaba. Por otro lado, cuando se
iba de vacaciones a Saint-Tropez o a Atenas llevaba con ella cuantos pacientes podía,
los cuales solían hospedarse en su propia residencia (19).
En cuanto a su aportación teórica, Roudinesco y Plon (13) la califican de abundante, pero mediocre, con algunas excepciones, como el trabajo en tres volúmenes
sobre la vida y la obra de Edgar A. Poe, ilustración de la aplicación del psicoanálisis
a la reconstrucción biográfica, y los Cinco Cuadernos (35, 36, 37), escritos
autobiográficos de sus años infantiles, a los que añadió diversos comentarios conectados con su análisis. Stein-Monod (32) estima que una de sus publicaciones más
importantes es La identificación de una hija con su madre muerta de 1928 (38),
donde Marie expone con franqueza y honestidad el curso de su propio tratamiento
psicoanalítico.
2535
El trío psicoanalítico francés
(138)
HISTORIA
En lo que toca a la relación con Freud, éste fue su analista, maestro y amigo. En
efecto, Freud no sólo fue para Marie Bonaparte un analista que le ayudó a aliviar sus
diversas y graves conflictivas neuróticas, sino también un maestro que supo introducirla en los vericuetos de la profesión psicoanalítica y un amigo que la aconsejaba en
situaciones difíciles. Se sabe, por ejemplo, por un intercambio de cartas de 1932,
que Freud tuvo que plantearle a Marie que tener una relación incestuosa con un hijo
era nocivo y traía consigo fuertes sentimientos de culpa (12), para controlar de esta
manera uno de sus deseos patológicos; así mismo, tuvo que ponerle freno a su tendencia compulsiva a intervenirse quirúrgicamente para superar su frigidez (13).
La teoría freudiana, por otro lado, llegó a constituir para Marie Bonaparte no
sólo el soporte en que se apoyaba para redactar sus diversos artículos y libros, sino
también aquello que le daba sentido a su existencia. En cuanto a sus escritos, muchos de ellos tuvieron un fuerte carácter autobiográfico, como el antes referido La
identificación de una hija con su madre muerta (1928) (38), o el titulado Un pequeño
acceso de cleptomanía larvada (1929) (39), ambos publicados en la Revue Française
de Psychanalyse o sus famosos Cinco cuadernos (35, 36, 37), ocupándose en otros
casos, como ya hemos reiterado, de variados temas en torno a la sexualidad femenina, especialmente de asuntos relacionados con la bisexualidad y la frigidez, aunque
sin crear un tejido propiamente psicoanalítico.
En 1952, su amigo Rudolph Löwenstein (1898-1976), con motivo de su septuagésimo cumpleaños, editó una serie de ensayos en su honor, con el título Pulsiones,
afectos, comportamiento, obra que apareció en Nueva York en 1953, en la que colaboraron veinticuatro autores, mostrando todos ellos un gran aprecio por la personalidad y la obra de la princesa, así como reiterados testimonios de gratitud (31). Su
última participación científica tendrá lugar en 1959 en el XXI Congreso Internacional
de Psicoanálisis, donde presentó la comunicación Vitalismo y psicosomática (22), en
la que seguía con un pie en el terreno psicológico y otro en el médico.
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1994
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37. Bonaparte, M. Cinq Cahiers, 31 et 41 vols. London: IMP. 1951
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Psychanalyse, 1928, II, 541-565.
39. Bonaparte, M. «Un petit accès de Kleptomanie larvée». Revue Française de
Psychanalyse, 1929, III, 478-481.
Reyes Vallejo Orellana
Facultad de Psicología de la Universidad de Sevilla
Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación
C/. Camilo José de Cela, s/n. - 41018 Sevilla
Antonio Sánchez-Barranco Ruiz
Universidad de Sevilla
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(141)
SECCIÓN
INFORMES
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(143)
Luis Javier Sanz Rodríguez
Begoña Torres López
UN CASO DE TRASTORNO DE CONVERSIÓN ANALIZADO DESDE
LA PERSPECTIVA DE LA INTERCONSULTA HOSPITALARIA
A CASE OF CONVERSION DISORDER ANALYSED FROM THE
HOSPITAL INTERCONSULTATION PERSPECTIVE
RESUMEN
Se presenta en este trabajo un caso de trastorno de conversión caracterizado por una por
una parálisis mixta (sensorial y motora) que
afectaba al hemicuerpo izquierdo. La paciente,
de 62 años, fue remitida a la interconsulta por
los médicos internistas con el fin de descartar
la presencia de un origen psicógeno de los síntomas, habiendo sido explorada por diferentes
métodos diagnósticos sin obtenerse resultado
patológico alguno.
Se valora la importancia de este tipo de
cuadros en la práctica clínica de un hospital
general y la necesidad de una correcta detección, evaluación e intervención de los mismos,
siendo imprescindible el estudio de los síntomas individuales más allá de las etiquetas psiquiátricas para la comprensión de los mecanismos psicológicos subyacentes. Asimismo, se
constata la relevancia del concepto de histeria
y sus subtipos (disociativo y conversivo) como
elementos operativos a pesar de los intentos de
las últimas clasificaciones de trastornos mentales de quitar importancia a estos términos para
tratar de ofrecer descripciones supuestamente
más neutrales y ateóricas.
Palabras clave: Trastorno de conversión,
interconsulta, programas de enlace, psicoterapia.
ABSTRACT
This paper presents a case of conversion
disorder characterized by mixed paralysis
(sensory and motor) that involved the left half
of the body. The patient, 62 years old, was sent
to the interconsultation from her physicians,
after being explored by different diagnosis
methods without obtaining pathologic results.
The authors evaluate the importance of this
kind of syndromes in the clinical practice of a
general hospital and the need for a correct
detection, evaluation, and intervention of these,
being indispensable the study of the individual
symptoms forward psychiatric labels in order to
understand the psychological underlying
mechanisms. In the same way, it being
confirmed the relevance of the hysteria concept
and its subtypes (dissociate and conversive) like
operative elements in spite of the classifications
of mental disorders tries of reduce importance
to these terms and offer supposedly more aseptic
and neutral descriptions.
Key-words: Conversion disorder,
interconsultation, consultation-liaison programes, psychotherapy.
Un caso de trastorno de conversión...
(144)
INFORMES
INTRODUCCIÓN
El trastorno por conversión ha generado numerosa bibliografía en la primera
mitad del siglo XX, pero este interés ha ido disminuyendo con el paso de los años. A
la vez que su prevalencia ha ido decreciendo progresivamente. Ello, en parte, se ha
debido al aumento de la precisión diagnóstica de las pruebas médicas, sobre todo las
neurológicas. En la actualidad hay numerosos trabajos que señalan que en seguimientos a largo plazo, entre un 25% y un 50% de este tipo de trastornos acaban por
ser diagnosticados de una enfermedad neurológica (es relativamente frecuente el
diagnóstico inicial de trastorno por conversión en pacientes que finalmente son
diagnosticados de esclerosis múltiple, miastenia grave y distonías idiopáticas o inducidas por sustancias) (1). Por ello, es importante el no desatender el estudio
exhaustivo de este tipo de pacientes aunque inicialmente no se encuentre etiología
orgánica que justifique los síntomas. No obstante, la presencia de un trastorno
neurológico no excluye el diagnóstico de trastorno conversivo si los síntomas no
pueden explicarse en su totalidad por la enfermedad.
Por otra parte, desde la perspectiva psicológica, frente a las teorías psicoanalíticas,
que tanto debate han fomentado acerca de estos cuadros, han ido ganando vigencia
otros enfoques más «modernos» y «asépticos» centrados en puntos de vista derivados de los valores occidentales que han propuesto clasificaciones diagnósticas que
permiten estructurar y organizar los datos ganando en economía y fiabilidad, aunque
descuidando la profundización en los mecanismos subyacentes a los síntomas (2).
PRESENTACIÓN DEL CASO
La paciente (P) es una mujer de 62 años que tras sufrir un síndrome coronario
agudo en enero de 2003, ingresa en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias y
presenta, durante la hospitalización, un episodio de hemiparesia izquierda. Se realiza un estudio neurológico de la paciente en el que se refieren los siguientes hallazgos:
- Funciones corticales normales aunque con quejas verbalizadas de pérdida de
memoria continua desde que ha ingresado.
- Hemiparesia izquierda no congruente por:
• No distribución piramidal.
• Fluctuaciones durante la exploración siendo las gesticulación manual aceptable.
• Prácticamente anestesia global hemicorporal izquierda hasta línea media independiente.
Por tanto, en la exploración neurológica se concluye que existen datos discordantes
que hacen sospechar origen no orgánico, al menos, no se explicaría todo el cuadro.
2542
Un caso de trastorno de conversión...
INFORMES
(145)
También presentaba cefalea resistente de características tensionales.
Por ello, se solicita valoración psicológica de la paciente. P. se encuentra levemente confusa y angustiada por la situación de estar ingresada. No aparenta estar
muy preocupada por los síntomas que presenta y verbaliza en varias ocasiones sus
deseos de ser dada de alta. Al inicio de la primera entrevista, se muestra reticente a
ser evaluada, afirmando que su problema es exclusivamente físico y que no entiende
el sentido de una exploración psicológica.
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
• Historia clínica
Antecedentes biográficos
Nace en un ambiente rural siendo la novena de 11 hermanos. Acerca de su niñez
comenta «no haber tenido infancia por haber tenido que trabajar en el campo desde
los 9 años». Esta situación le impidió aprender a leer y escribir, circunstancia a la que
le da mucha importancia en la actualidad, sintiéndose frustrada por ello. Con la
excepción de los varones y una de sus hermanas, los cuales fueron a la escuela, el
resto de los hermanos (mujeres) compartieron una situación similar.
Señala cómo en ocasiones durante las intensas jornadas de trabajo sólo podía
ausentarse en caso de enfermedad y en alguna ocasión experimentó mareos y desmayos. Refiere que a lo largo de su vida ha vuelto a sufrir esos síntomas ante diferentes
dificultades (por ejemplo, en el funeral por la muerte de su padre).
En cuanto a las relaciones sociales, no tuvo relaciones significativas con iguales
aparte de las que tenía con sus hermanos. Está casada y describe la relación con su
esposo como buena, sin conflictos importantes. Tiene dos hijas de 38 y 30 años de
edad, ambas casadas y con hijos. Refiere que su relación con ellas siempre ha sido
«de amigas» y que siempre le han contado todo; aunque reconoce que en ocasiones
le tachan de sobreprotectora.
Antecedentes personales
La paciente no ha recibido tratamiento psiquiátrico o psicológico previo. Hace
10 años demandó asistencia en Atención Primaria por insomnio y se le pautó
mianserina, que estuvo tomando hasta que hace un año, su médico de Atención
Primaria se lo cambió por paroxetina y bromazepam. En alguna ocasión refiere haber
tomado hipnóticos, también pautados desde su Centro de Salud, por el insomnio.
Asimismo, P. ha sido diagnosticada de hipertensión arterial e hipotiroidismo y ha
sufrido numerosas intervenciones quirúrgicas. Este último aspecto es muy relevante
considerando que la paciente ha tenido 3 episodios anteriores de hemiparesia y
todos han coincidido con períodos en los que ha estado hospitalizada (Tabla 1).
2543
Un caso de trastorno de conversión...
(146)
INFORMES
Tabla 1. Secuencia de hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas realizadas a
la paciente y su relación con episodios de hemiparesia.
Edad
39
47
48
50
52
55
57
62
Descripción de la hospitalización
Intervención de matriz y ovarios
Intervención de vesícula
Intervención de cifoescoliosis
(surgen complicaciones, sufre IAM)
ANGOR
Tromboflebitis en pierna izquierda
Intervención de vesícula
Intervención de cifoescoliosis
IAM (ingreso actual)
Episodio de hemiparesia
No
No
Hemiparesia izquierda de 90 días de
evolución (requiere rehabilitación)
No
Hemiparesia izquierda (18 días)
No
Hemiparesia izquierda (15 días)
Hemiparesia izquierda
Antecedentes familiares
El único miembro familiar que tiene antecedentes personales psíquicos de interés es la hija menor de la paciente que en la actualidad se encuentra en tratamiento
en el Centro de Salud Mental por episodios de ataques de pánico.
Por otro lado, como se aprecia en la figura 1, hay varios antecedentes de hemiplejías
izquierdas en la familia. En primer lugar, el padre, a quien P. describe como una
persona muy autoritaria y rígida («era un dictador»), a la vez que lo disculpa y
justifica aclarando que la situación que les tocó vivir fue muy dura. En segundo lugar,
dos de sus hermanas, las únicas que, según la paciente, se revelaron y enfrentaron a
su padre y que tenían un carácter más fuerte. El resto de las hermanas, son más
sumisas y aceptaban las normas del padre aunque todas coincidieron en que se
casaron a edades muy tempranas para salir de casa lo más pronto posible.
Figura 1. Genograma de la paciente.
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Un caso de trastorno de conversión...
INFORMES
(147)
• Proceso de evaluación
Instrumentos de evaluación
Para la evaluación de la paciente, además de la entrevista psicológica se emplearon los siguientes instrumentos:
- Escala de Síntomas, SCL-90-R (Derogatis, 1977) (3), nos permite una evaluación
general de síntomas psicopatológicos. Es un listado de comprobación de síntomas recogidos en 9 dimensiones con datos normativos españoles y propiedades
psicométricas aceptables (4). En cuanto a la fiabilidad, ha presentado una buena
consistencia interna en todas las subescalas (oscilando la a de Cronbach de 0,78
a 0,90), así como una adecuada validez predictiva (5). También ha demostrado
adecuada validez discriminativa, la validez concurrente con el IIP-C y el GHQ-12)
(6).
- MCMI-II (Millon, 1987), es un cuestionario que consta de 175 ítems de respuesta
verdadero-falso y que informan sobre 8 patrones clínicos de personalidad, 3 formas graves de patología de personalidad, 6 síndromes clínicos de intensidad
moderada, y 3 síndromes clínicos graves. Las puntuaciones se convierten en
tasas base, cuyo punto de corte se sitúa en el valor de 75, siendo los valores
superiores sugestivos de algún problema clínico. Cuenta con medidas de validez
y sinceridad (7).
Resultados de la evaluación
En la entrevista, P. resulta colaboradora. No muestra total indiferencia por su
hemiparesia, pero le resta excesiva importancia, centrándose más en las secuelas del
síntoma que en la etiología. Se aprecia cierta tendencia a la somatización ante
conflictos personales y familiares, así como una latencia de respuesta larga y dificultades para el recuerdo de nombres propios y fechas, que mejoran a lo largo de la
entrevista. Refiere ciertos sentimientos de culpa en relación a la preocupación que
su estado de salud pueda producir en sus familiares.
En cuanto a su personalidad, la paciente se describe como una persona sociable,
ansiosa, muy activa, autoexigente y controladora. Asimismo, coincide con las características definitorias del patrón de conducta tipo-A (impaciencia, competitividad,
hostilidad), teniendo en cuenta la forma en que se manifestaría considerando su
género, edad y nivel cultural (8). Por otro lado, manifiesta repetidamente que intenta presentarse como una persona fuerte y evita pedir ayuda a sus familiares para no
preocuparlos. Por ejemplo, cuando empieza a percibir pequeños indicios de algún
posible problema físico (síntomas pre-infarto), no dice nada a nadie hasta que la
situación requiere acudir a Urgencias y el cuadro requiere hospitalización. Este funcionamiento, es similar en lo referente a los estados emocionales. Paradójicamente,
actúa en muchas ocasiones como una persona muy dependiente con aquellas figuras
idealizadas. No impresiona de histrionismo o teatralidad aunque sí se advierte una
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Un caso de trastorno de conversión...
(148)
INFORMES
actitud seductora en el trato con los terapeutas a los que tiende a idealizar, a la vez
que coloca al resto de profesionales (médicos, enfermería) en el otro extremo,
desvalorizándolos.
Tabla 2. Resultados en las 9 dimensiones y los 3 índices globales de la SCL-90-R
(amplitud teórica 0-4)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Somatización
Obsesivo-compulsiva
Susceptibilidad interpersonal
Depresión
Ansiedad
Hostilidad
Ansiedad fóbica
Ideación paranoide
Psicoticismo
Índice de severidad global
Total de síntomas positivos
Índice de malestar referido a síntomas positivos
2,41
1,60
1,88
2,23
2,10
0,83
0,71
0,33
0,50
1,43
63
2,04
En lo que se refiere a las variables psicopatológicas, entre los resultados de la
paciente en la SCL-90-R (Tabla 2) destaca que las puntuaciones más altas se encuentran en las dimensiones de somatización, depresión y ansiedad. Las puntuaciones en
el resto de escalas, así como en los índices globales, quedan por debajo de la media
obtenida en los datos normativos españoles. Esta información coincide con la obtenida por la entrevista clínica y el cuestionario de Millon.
Figura 2. Perfil MCMI-II.
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INFORMES
(149)
Respecto al perfil obtenido por P. en el MCMI-II (Figura 2), comentar lo siguiente; en las escalas de validación, es de resaltar el alto valor obtenido en «deseabilidad»,
la paciente aunque es sincera contestando la prueba tiende a hacer lo posible por
presentar su mejor imagen, a parecer sana y causar una buena impresión negando
tener alguna problemática en particular. En lo referente a las escalas clínicas de
personalidad se observan elevaciones significativas en las escalas: «dependiente»
(T:B = 98), «histriónica» (T:B= 84), «compulsiva» (T.B=87). Es decir, estamos ante
una persona que necesita constantemente aprobación, atención y afecto por parte
de los que la rodean, esto lo conseguiría por una parte comportándose de manera
sumisa, mostrando escasa autonomía y una notable falta de asertividad (escala «dependiente»). Y por otra, mediante cierta tendencia a llamar la atención de los demás
mediante la autodramatización (escala «histriónica»). La puntuación en la escala
«compulsiva» podría indicar ese autocontrol de la paciente ante hacer aflorar sus
deseos y sentimientos reales ante determinadas situaciones (en especial ante aquellas que le provocan ira o enfado).
En cuanto a las escalas que indican síndromes clínicos de intensidad moderada:
vemos que P. se encuentra tensa, nerviosa e inquieta (escala de «ansiedad» =109),
así como con un estado de ánimo bajo crónico (duración mayor de dos años) con
sentimientos de desanimo, apatía, baja autoestima (escala de «distimia»=92). Y a
ello se le añade su tendencia a expresar las dificultades psicológicas a través de
canales somáticos (escala «histeriforme» =105). Por último, respecto a las escalas
que indican trastornos graves de personalidad (esquizotipica, límite y paranoide) y
síndromes clínicos graves (pensamiento psicótico, depresión mayor y trastorno delirante) ninguna de ellas sobrepasa una puntuación Tasa Base de 75, siendo por lo
tanto no significativas.
EVOLUCIÓN
Se trata de una hemiparesia izquierda con cuatro días de evolución, con antecedentes de haber padecido tres episodios similares coincidiendo con ingresos hospitalarios, (dos de ellos remitieron espontáneamente y el primero, y más largo -3 mesesremitió con rehabilitación). La sintomatología (de instauración súbita) se caracterizaba por una parálisis mixta (sensorial y motora) que afectaba el hemicuerpo izquierdo y que fue evolucionando de día en día (ver Figura 3) (9). Acompañando esta
clínica, refiere sensación de acorchamiento en las extremidades y pinchazos en la
planta del pie al levantarse que describe como punzadas de alfileres. Todo esto no le
impide manejarse en la habitación aunque requiere de la ayuda de algún familiar para
desplazarse.
2547
Un caso de trastorno de conversión...
(150)
INFORMES
Figura 3. Evolución topográfica de la hemiparesia a lo largo del ingreso.
Ilustración 1
Ilustración 2
Ilustración 3
Ilustración 4
En el primer contacto, la paciente se muestra ligeramente confusa, con latencia
de respuestas larga y dificultades para el recuerdo de nombres propios y fechas, que
mejoran a lo largo de la entrevista. Asimismo, refiere cefaleas de carácter tensional y
los síntomas conversivos descritos que considera secuelas de su estado de salud
deteriorado a causa del infarto agudo de miocardio. No se encuentra preocupada en
exceso a pesar de que le comunican que se desconoce el origen de la hemiparesia
(belle indiference). Describe la situación familiar quitando importancia a los problemas existentes e idealizándola.
En el transcurso de su ingreso, la paciente con la que comparte habitación fallece y se tiene que quedar sola con ella durante unas horas. P., vive este acontecimiento con mucha angustia e incrementa la tensión entre ella y el personal sanitario.
Después surgen miedos a quedarse a solas en la habitación y continuas demandas de
atención. Sin embargo, todo esto elicita la posibilidad de que ella saque el tema de
la muerte en las entrevistas y el malestar que le genera al verse tan afectada por el
fallecimiento de su compañera de habitación, recordando que se sintió incapaz de
llorar tras las múltiples pérdidas de familiares que ha sufrido a lo largo de su vida
(padre, madre, hermana). Parece que estos duelos no los ha elaborado adecuadamente.
JUICIO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La paciente cumple los criterios diagnósticos para el trastorno de conversión
(Tabla 3) (10). Uno de los principales problemas al hacer el diagnóstico de este tipo
de cuadros es la dificultad para descartar completamente la existencia de una patología médica. Pero, además, el diagnóstico diferencial de las quejas médicamente
inexplicables incluye diversos trastornos psiquiátricos (ver Tabla 4) (11).
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Un caso de trastorno de conversión...
INFORMES
(151)
Tabla 3. Criterios diagnósticos del trastorno de conversión según el DSM-IV-TR
(10).
A. Uno o más síntomas o déficit que afectan a la función motora voluntaria o sensorial y que sugieren una condición
neurológica u otra condición médica general.
B. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o déficit debido a que el inicio o exacerbación
de ambos está precedido por conflictos y otros estresores.
C. El síntoma o déficit no se produce intencionalmente ni de manera fingida (como el trastorno facticio o de simulación).
D. Tras el examen apropiado, el síntoma o déficit no puede ser explicado completamente por una condición médica
general, o por los efectos directos de una sustancia, o por una conducta o experiencia sancionada por la cultura.
E. El síntoma o déficit origina angustia o deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral u otras áreas
importantes de funcionamiento, o justifica la evaluación médica.
F. El síntoma o déficit no se limita al dolor a una disfunción sexual, no acontece exclusivamente durante el curso del
trastorno por somatización y no se explica por otro trastorno mental.
Tabla 4. Diagnóstico diferencial del trastorno de conversión con otros trastornos
psiquiátricos.
Trastorno
Trastorno depresivo mayor
Comentarios
Trastorno marcado por el estado de ánimo depresivo; incapacidad para concentrarse;
trastorno del apetito, de la libido y de los patrones del sueño; y reducción del interés por
actividades usuales. Las quejas somáticas se producen en el contexto de estos síntomas.
Trastorno de angustia
Trastorno marcado por un inicio agudo de ansiedad, acompañado por activación autonómica que disminuye. Puede aparecer después preocupación por sufrir una enfermedad,
como por ejemplo un ataque al corazón, pero no es un aspecto central del trastorno.
Trastornos psicóticos
En los trastornos psicóticos marcados por delirios de enfermedad, las ideas delirantes
son intensas y podrían interpretarse como extrañas.
Trastornos de somatización En los trastornos de somatización también aparecen síntomas sensioro-motores. Pero
este trastorno es crónico y empieza en edades más tempranas y que incluye síntomas
de otros muchos sistemas orgánicos.
Trastorno por dolor
Trastorno en el que el dolor es el centro de la queja. Se cree que los factores psicológicos tienen un papel concreto en la intensidad del dolor y en su mantenimiento.
Hipocondría
Trastorno en el que la persona presenta una preocupación temerosa porque cree que
padece una enfermedad graves, o en el que interpreta equivocadamente síntomas corporales como indicadores de que tiene una enfermedad corporal. A pesar de que se tranquiliza al paciente mediante pruebas y una evaluación médica, la preocupación continúa.
Trastornos facticios
En los trastornos facticios los síntomas están bajo el control voluntario y consciente,
tras la búsqueda de asumir el papel de enfermo.
PRONÓSTICO
Dado que los síntomas de la paciente cumplen los siguientes factores de buen
pronóstico (12):
- Existencia de un factor estresante identificable (hospitalización)
- Buen funcionamiento premórbido
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Un caso de trastorno de conversión...
(152)
-
INFORMES
Inicio brusco
Ausencia de otros trastornos mentales
Ausencia de procesos legales
Breve duración de la sintomatología en los episodios anteriores.
Por ello se espera una rápida resolución del episodio actual.
TRATAMIENTO
A lo largo de las entrevistas con la paciente, se persiguieron los siguientes objetivos:
- Promover la toma de conciencia en la paciente acerca de la relevancia de los
componentes psicológicos en su estado de salud.
- Lograr el compromiso de acudir a su Centro de Salud Mental para estudio y posible tratamiento de sus síntomas.
- Tranquilizar a la familia y ofrecer una serie de orientaciones para el manejo de
situaciones ansiógenas de la paciente. Este tercer objetivo surgió a raíz del acontecimiento con su compañera de habitación que generó ansiedad y miedo a
quedarse sola en P.
- Ayudar a la paciente a verbalizar y expresar sus estados afectivos negativos y a
compartirlos sin miedo a las preocupaciones o consecuencias que puedan ocasionar en su relación con los demás.
- Facilitar la identificación de sentimientos ambivalentes respecto a personas significativas a lo largo de su vida.
- Trabajar los duelos no resueltos (padre, madre, hermana).
- Combatir creencias irracionales acerca de su relación con los demás: «si me quejo, preocuparé a los demás y no me querrán», «si no evito todo el malestar a mis
hijas, no soy una buena madre», etc.
- Creación, en la medida de lo posible, de una relación terapéutica de confianza
que permitiera tratar principalmente los dos primeros objetivos, evitando fomentar una excesiva dependencia por parte de la paciente ya que el trabajo terapéutico tendrá que realizarse en su CSM.
- Coordinación con médicos internistas a cargo de la paciente, en la que se trató
de evitar que la etiquetaran como somatizadora o simuladora y que ello repercutiese en la calidad de la exploración orgánica.
DISCUSIÓN
En este trabajo se ha tratado de recoger el proceso terapéutico desarrollado
desde la interconsulta de un hospital general con una paciente que ingresó por un
síndrome coronario agudo y que sufrió, durante la hospitalización, un episodio de
2550
Un caso de trastorno de conversión...
INFORMES
(153)
hemiparesia izquierda, siendo diagnosticada finalmente de trastorno de conversión.
Con el trabajo terapéutico desarrollado se ha conseguido que la paciente tome conciencia de la relevancia de los componentes psicológicos en su estado de salud, a la
vez que ha sido capaz de poner en palabras sus estados emocionales negativos,
situando los conflictos psicológicos en el ámbito que corresponde y no en el
corporal.
A pesar de la aparente disminución de la prevalencia de este tipo de cuadros, en
la población general se encuentran datos que nos hablan de una incidencia anual del
trastorno de 22 personas por cada 100.000 (13). En poblaciones más específicas, se
trata del trastornos somatoforme más común (14). Así, hay estudios que encuentran
que de un 5% a un 15% de las consultas realizadas a psiquiatría dentro de un hospital general son trastorno de conversión. Por lo tanto, aunque la prevalencia de este
trastorno parece ser menor en la actualidad, todavía es relativamente frecuente encontrarlo en la interconsulta hospitalaria. Tanto en adultos como en niños, la proporción mujer-hombre es por lo menos 2:1 y como mucho de 10:1. En los hombres es
más frecuente hallar algún factor desencadenante, por ejemplo, tras accidentes, en
excombatientes, etc. Es más común en mujeres, de clase socioeconómica baja, a
cualquier edad (15).
Este tipo de cuadros se han llamado reacciones de conversión, neurosis histéricas tipo conversivo, histeria aguda, y fueron asignados a una serie de síntomas
«pseudoneurológicos» que afectasen a la motricidad voluntaria y al sistema nervioso
sensitivo, llegándose con posterioridad a matizar como síntomas que producían cualquier pérdida o alteración del funcionamiento físico que sugiera un trastorno físico,
siendo evidente el mecanismo de conversión (síntoma como la expresión de un conflicto o necesidad psicológica, no pudiéndose explicar por ninguna condición médica
o fingimiento (DSM-III, 1980)) (16). Hay una relación temporal entre un acontecimiento vital estresante, relacionado con conflictos subyacentes y necesidades emocionales, y el inicio o exacerbación de los síntomas (17, 18).
Anteriormente, en el DSM-II (1968) (19), con un línea diagnóstica más de acuerdo con concepciones psicodinámicas, se distinguía entre dos tipos fundamentales de
neurosis histérica: disociativa y conversiva. Sin embargo, con el tiempo, el concepto
de la histeria se ha ido debilitando y en las siguientes ediciones del DSM la forma
conversiva de histeria se sitúa dentro de una categoría de nueva creación que reúne
a los llamados trastornos somatoformes. Por otro lado, la forma disociativa se
independiza adquiriendo mayor relevancia hasta el punto de constituir un grupo
nosológico por sí misma (20).
El DSM-III-R (1987) (21) incluyó que el síntoma tenía que ser una pauta de
respuesta sancionada. Asimismo se contemplaba una concepción muy amplia de lo
que podía considerarse como un síntoma de conversión, ya que incluía tanto aquellos que sugerían un daño neurológico, como los que afectaban al sistema vegetativo
2551
Un caso de trastorno de conversión...
(154)
INFORMES
(vómitos, desmayos) y al endocrino (pseudociesis). Ante esta conceptualización,
Cloninger ha recomendado que se restrinja la etiqueta de trastorno de conversión
solamente para los síntomas neurológicos, ya que éstos son los únicos que se ajustan
al patrón transitorio del trastorno de conversión que cabe esperar que se produzca
(12).
Algunos autores (22) han sugerido que el fenómeno de conversión debería ser
considerado como un síntoma en vez de como un síndrome. En esta línea, el DSM-IV
(1994) (23) y el DSM-IV-TR (2002) (10) han restringido la amplia definición que
ofrecía la edición anterior, delimitando el problema a la existencia de uno o varios
síntomas o déficit que afectan a la función motora o sensorial. Además, se proponen
distintos subtipos en función de la modalidad de los síntomas presentados (motor,
sensorial, convulsiones, y mixto). Aunque el DSM recoge este trastorno dentro del
grupo de los somatomorfos, la CIE-10 (1990) (24) lo incluye dentro de los trastornos
disociativos.
Se observa, por tanto, que a pesar de los progresivos intentos por realizar
clasificaciones más «neutrales» sin referencias a concepciones teóricas existentes y
de la consiguiente supresión de los conceptos de neurosis e histeria como términos
operativos, sus principales formas clínicas siguen presentes en las últimas clasificaciones diagnósticas, bajo las etiquetas de otras categorías. Pero, sobre todo, se
constata la presencia y la relevancia de este tipo de cuadros en la práctica clínica, y
la necesidad de una correcta detección, evaluación e intervención de los mismos,
siendo imprescindible el estudio de los síntomas individuales más allá de las etiquetas diagnósticas para la comprensión de los mecanismos psicológicos subyacentes.
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Un caso de trastorno de conversión...
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trastornos mentales. Barcelona, Masson, 1994.
24. Organización Mundial de la Salud. CIE 10. Descripciones clínicas y pautas para el
diagnóstico. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid, Meditor, 1992.
Luis Javier Sanz Rodríguez
Residente de Psicología Clínica. Hospital Universitario de Getafe
C/. Pisueña, 42 - 28042 (Madrid)
Email: luisja01@hotmail.com
Begoña Torres López
Residente de Psicología Clínica
Hospital Psiquiátrico de Madrid
2554
(157)
Isabel Salvador - Alicia González - Juan Antonio Bustillo - Rafael de la Rosa
Mº José Maicas - Antonio Liñana - Mª Francisca Simonet - Catalina Sureda
Inmaculada Capllonch - Rosa Montiel
INFORME SOBRE EL PROCESO DE REFORMA DE LA
ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL EN LAS ILLES BALEARS
Y RECOMENDACIONES PARA SU CONTINUIDAD
ENERO 2000 - MARZO 2003
REPORT ON THE RESTRUCTURING OF MENTAL HEALTH CARE IN THE BALEARIC ISLANDS AND
PROPOSALS FOR FUTHER DEVELOPMENT. JANUARY 2000-MARCH 2003
RESUMEN
En este informe se analiza el Proceso de
Reforma de la atención a la salud mental en
las Illes Balears desde Enero del 2000 hasta
el 31 de Marzo del 2003. Se revisa dicho Proceso desde la Perspectiva histórica, Marco
Jurídico, Modelo organizativo y de Gestión,
Modificaciones para la participación ciudadana y cambios en Formación Continuada, Docencia e Investigación. Así mismo, se realiza
una exposición actual de los dispositivos de
atención a la salud mental y profesionales, el
análisis comparativo de la evolución de los
recursos y profesionales según las recomendaciones del Comité Técnico de Salud Mental.
Se realiza una valoración cualitativa y cuantitativa de los datos obtenidos, y por último
unas recomendaciones generales y específicas para la continuidad del proceso de reforma.
Palabras clave: Proceso de Reforma. Marco jurídico, organizativo y de gestión. Situación actual de dispositivos asistenciales y recursos profesionales. Análisis cuantitativo y
cualitativo. Recomendaciones para su continuidad.
ABSTRACT
The Reform Process of the Attention to
de Mental Health in the Illes Balears since
January 2000 to the 31st of March 2003 is
analysed in this report. That Process is revised
from the Historic Perspective, Juridical Frame,
Organizational and of Management Model,
Modifications for the citizen participation and
changes in Continued Formation, Teaching
and Investigation. Also, a current exhibition
of the devices of attention to the mental
health and professionals is made, the
comparative analysis of the evolution of the
resources and professionals according to the
Technical Committee of mental health
recommendations. A qualitative and
quantitative valuation of the obtained data
is made, and for last, general and specific
recommendations for the continuity of the
reform process are made.
Key words: Reform Process. Juridical,
organizational and of management Frame.
Current situation of the welfare devices and
professional resources. Quantitative and
qualitative analysis. Recommendations for
its continuity.
Informe sobre el proceso de reforma...
(158)
INFORMES
INTRODUCCIÓN
La Associació Balear de Salut Mental (ABSM), miembro de la Asociación Española
de Neuropsiquiatría se creó en Julio de 1991. Es una asociación multiprofesional
cuyo objetivo principal es el desarrollo de un modelo de atención a la salud mental
público, comunitario y participativo que dé respuesta a las necesidades de las personas que padecen una enfermedad mental y a sus familiares, así como defender sus
derechos. Por todo ello, la Associació Balear de Salut Mental tiene un doble compromiso, por un lado impulsar el desarrollo científico de las ciencias integradas en el
campo de la salud mental y por otro mantener la independencia para convertirse en
un interlocutor válido y transparente de la sociedad.
El modelo de atención defendido por la ABSM se basa en el desarrollo de una red
de servicios públicos de calidad, que integren los recursos necesarios para atender a
la población de un determinado territorio con una enfermedad mental, bajo los principios éticos de accesibilidad, equidad, participación, continuidad asistencial y eficacia. Como explica la Organización mundial de la Salud en su Informe sobre Salud
Mental del 2001(4): «La atención comunitaria tiene mejores efectos que el tratamiento institucional en el pronóstico y calidad de vida de las personas con trastornos
mentales crónicos. Además, el traspaso de los pacientes de hospitales psiquiátricos a
la asistencia comunitaria es económica, eficiente y respeta los derechos humanos.
Por tanto se deben suministrar servicios de salud mental en la comunidad, utilizando
para ello todos los recursos disponibles» (tercera recomendación).
Desde el inicio de su creación, la ABSM ha estado comprometida con la atención
a la salud mental de nuestra Comunidad Autónoma y muchos de sus profesionales han
estado y están implicados directamente en la atención de las personas con enfermedades mentales y la gestión de los recursos asistenciales.
Preocupada por el retraso histórico en la transformación de la asistencia a la
salud mental en nuestra Comunidad Autónoma respecto a las demás comunidades del
estado español celebró, como un importante punto de partida para la reforma de la
atención a la Salud Mental en nuestras Islas, la aprobación por el Parlament Balear
del Pla de Salut Mental en 1998.
En Mayo de 2000, la ABSM realizó un informe sobre el «Plan Autonómico de Salud
Mental: Actualización, Análisis y propuestas», aportando datos completos, tanto de
dispositivos como de profesionales, realizando una análisis exhaustivo de los recursos asistenciales y contribuyendo con propuestas para una mejora de la asistencia en
salud mental.
El propósito de este nuevo INFORME es la realización de un análisis del Proceso
de Reforma de la atención a la Salud Mental en nuestra Comunidad Autónoma, la
elaboración de unas recomendaciones que contribuyan a impulsar la continuidad de
ese proceso, con el objetivo último de conseguir una atención integral y de calidad a
todas las personas que sufren una enfermedad mental en las Illes Balears.
2556
Informe sobre el proceso de reforma...
INFORMES
(159)
INICIO DE LA REFORMA A LA ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL:
En Noviembre de 1998 se aprobó en el Parlament de les Illes Balears, el Pla
Autonòmic de Salut Mental, presentado por la Conselleria de Sanitat i Consum.
• Perpectiva histórica
El actual Govern Autonómico decidió incluir en su programa el desarrollo de
dicho Plan y siguiendo las fórmulas que él proponía, la Consellera de Salut i Consum
convocó a la Comissió Institucional de Salut Mental el 18 de Abril del 2000. Así se
inició el Proceso de Reforma de la atención a la Salud Mental en nuestra Comunidad
Autónoma. La Presidencia fue asumida por la Consellera de Salut i Consum, estando
integrada la Comissió por los tres Consells Insulars, el Servei Balear de Salut (actual
Ib-salut), el Instituto Nacional de la Salud y la Conselleria de Benestar Social. El
objetivo de dicha Comissió consistía en integrar la planificación y las actuaciones en
materia de salud mental.
El siguiente paso fue la creación del Comité Técnico el 26 de Abril de 2000. Dicho
Comité, en calidad de órgano asesor estuvo constituido por técnicos nombrados por
las diferentes instituciones integradas en la Comissió Institucional. La Comissió
Institucional, en su reunión del 16 de Mayo del 2000 nombró President, Vicepresidente y Secretari del Comité Técnico. El Presidente del Comité Técnico, tal como
indica el Pla de Salut Mental, asumió las funciones de Coordinador Autonòmic de
Salut Mental.
Como el Pla de Salut Mental prevé, el Comité Técnico creó distintas Subcomisiones de trabajo: Asistencial, de Rehabilitación, Infanto-Juvenil, Insular de Mallorca,
Insular de Menorca e Insular de Eivissa- Formentera, Subcomisión de actualización
del Plan de Salud Mental, Subcomisión de Registro de datos y Evaluación y Subcomisión de Formación, Docencia e Investigación.
De esta forma, muchos profesionales de distintas administraciones implicados
en la atención a la salud mental trabajaron conjuntamente y elaboraron los siguientes documentos:
- Informe Inicial a la Comissió Institucional de Salud Mental con las propuestas para
el año 2001.Julio del 2000.
- Protocolo de actuaciones para la asistencia sanitaria involuntaria de los enfermos
mentales en las Illes Balears. Abril del 2001.
- Guía de Recursos de Salud Mental de las Illes Balears. Mayo del 2001
- Memoria Mayo 2000 –Mayo 2001.Mayo 2001.
- Recomendaciones para la asistencia en Salud Mental Junio del 2001.
- Informe anual del Comité Técnico a la Comissió Institucional de Salut Mental
con el análisis de la situación actual y las propuestas para el año 2002. Septiembre 2001
2557
Informe sobre el proceso de reforma...
(160)
INFORMES
Este Comité Técnico fue disuelto por la Comissió Institucional en Abril del 2002.
En Enero del 2002, la Conselleria de Salut i Consum asumió la transferencia,
desde el Estado, de las competencias en materia de asistencia sanitaria de la Seguridad Social y, desde entonces el Ib-salut es el órgano gestor de toda la atención a la
salud y, entre ella, la Salud Mental. El Coordinador Autonómico de
Salud Mental se integró en la estructura organizativo del Ib-salut, específicamente en la
Dirección de Planificació i Coordinació assistencial como Subdirector de Salut Mental
• Marco jurídico
Disposiciones de ámbito autonómico:
A consecuencia de la nueva organización en materia sanitaria, se elaboraron los
siguientes decretos y órdenes:
- Decret 29/2002, de 22 de febrer, d’estructura orgànica del Servei Balear de la
Salut (BOIB núm. 27 de 2-03-02).
- Decret 34/2002, de 8 de març, que modifica el Decret 86/2000, de 6 de juny, que
modifica els Decrets 86/2000, de 6 de juny i el 192/1996, de 25 d’octubre
d’organització del SERBASA I GESMA (BOIB núm. 33 de 16-03-2002).
- Ordre de la Conselleria de Salut i Consum de dia 11 d’abril de 2002, de funcions de
la Conselleria de Salut i Consum (BOIB núm. 52, de 30-04-2002).
-
-
Disposiciones de ámbito insular:
Mallorca: Programa interinstitucional de acción tutelar de adultos de titularidad
pública, financiada por la Conselleria de Benestar Social, Consell Insular de Mallorca y Ayuntamiento de Palma y gestionado por la fundación privada ALDABA.
Menorca: Programa interinstitucional de acción tutelar de adultos de titularidad
pública, financiada por el Consell de Menorca y el Govern Balear y gestionada por
la fundación privada ALDABA.
• Modelo organizativo y de gestión
Ordenación Territorial de los recursos:
Según la ordenación sanitaria territorial de las Illes Balears ( reseñar que se ha
consolidado la ordenación sanitaria territorial de les Illes Balears por el Decret 122/
2002 del 4 de Octubre, BOIB del 12 de Octubre de 2002), la atención a la Salud
Mental se organizó en tres Áreas: Mallorca, Menorca e Eivissa y Formentera. El Área
Sanitaria de Mallorca, se dividió en 6 Sectores sanitarios (Decret 99/2002 de 19 de
Julio, BOIB del 30 de Julio de 2002. Capítulo III: Ordenación Territorial).
Directrices consensuadas interinstitucionalmente:
Se inició la integración funcional de los dispositivos y recursos profesionales
mediante la firma de dos CONVENIOS:
2558
Informe sobre el proceso de reforma...
INFORMES
-
-
-
(161)
1º Convenio de Colaboración para la atención Infanto-Juvenil en materia de Salud
Mental en el Área Sanitaria de Mallorca, entre el Servei de Salut de les Illes
Balears, la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca, la Gerencia de Son Dureta
y la empresa pública GESMA (11 de Marzo del 2002).
2º Convenio de colaboración para la organización de las Unidades de Salud Mental
del Área Sanitaria de Mallorca entre el Servei Balear de Salut de les Illes Balears,
las Gerencias de Atención
Primaria de Mallorca, de Son Dureta, de la Fundación Hospital Son Llàtzer, de la
Fundación Hospital de Manacor y la empresa pública GESMA. (1 de Julio de 2002).
Modelo Asistencial:
En Julio del 2002, la Conselleria de Salut i Consum aprobó el Decreto Ordenación
de la atención a la Salud Mental en la Comunidad autónoma de les Illes Balears.
(Decret 99/2002 de 19 de Julio, BOIB del 30 de Julio de 2002. Capítulo I: Objeto y
Directrices generales, Capítulo II: Recursos y programas asistenciales y Capítulo IV:
Ordenación funcional ).
• Modificaciones para la participación comunitaria
En otro ámbito, la Conselleria de Salut i Consum creó mediante Decreto (Decret
37/2001, BOIB 17 de Marzo de 2001), el Fòrum de Salut Mental como órgano de
participación y consulta de todas las administraciones públicas, entidades y asociaciones implicadas en la Salud Mental en el ámbito de las Illes Balears.
• Cambios en formación continuada, docencia e investigación
En Mayo del 2002 se aprobó la creación del Instituto Universitario de Investigaciones en Ciencias de la Salut de la Universitat de les Illes Balears, mediante el Decret
72/2002 de 17 de Mayo (BOIB 25 de Mayo de 2002).
Así mismo se ha reformulado la Comissió de Formació continuada de les professions
sanitàries de les Illes Balears por el Decret 145/2002 de 13 de Diciembre (BOIB del
23 de Diciembre de 2002), donde se especifica la nueva composición, regulación y
funcionamiento de dicha Comisión. En el mismo BIOB y por Decreto (146/2002) se
crea el Comité ético de Investigación Clínica de les Illes Balears.
SITUACIÓN ACTUAL DE LOS DISPOSITIVOS DE ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL Y
PROFESIONALES. MARZO 2003
• Población de Les Illes Balears*
Total Illes Balears
2001: 812.758 hab.
Mallorca:
2001: 635. 505 hab.
Menorca:
2001: 69. 074 hab.
Ibiza-Formentera
2001: 105.000 hab.
2559
Informe sobre el proceso de reforma...
(162)
INFORMES
*Datos obtenidos del informe del Govern de les Illes Balears. Vicepresidencia.
Conselleria de Economía, Comercio e Industria. Dirección General de Economía. Instituto Balear de Estadística, revisión 2001.
• Area de Mallorca. Dispositivos sectoriales/profesionales* (6)
SECTOR 1
MANACOR
Población 107.000 TSI
SECTOR 2
INCA
Población 99.440 TSI
SECTORES 3 y 4
Son Llàtzer
Población 209.225 TSI
SECTORES 5 y 6
Son Dureta
Población 218.953 TSI
TOTAL
U.S.M.
U.H. (15 camas)
U.C.R
U.S.M.
U.H. (30 camas)
U.C.R
U.S.M.
U.H. (24 camas)
U.C.R
U.S.M.
U.H. (24 camas)
U.C.R.
Psq.
2
4
1
2
4
1
4
4
1
4
6
1
34
Psc.
2
1
2
2
1
4,5
1
5,5
1
1
21
Enf.
2
10
T.S.
1
2
18
1
4
11
1
4
9
1
1
1
2
T.O.
1
0
1
2
0,5
1
10,5
62
1
1
3
Mo. Aux. Enf. Aux. Ad.
1
7
2
1
32
1
3
2
11
1
4
1
2
6
1
10
19
56
10
TOTAL
8
21
5
8
58
7
16,5
27
10
17,5
23.5
14
215,5
• Area de Mallorca. Dispositivos suprasectoriales/profesionales
U.S.M. Infanto-Juvenil (0-18 años)
U.T.C.A (6 camas)
Lluerna*
Total
Psq.
3
1
1
5
Psc.
3
2
1
6
Enf.
1
2
2
5
T.S.
1
T.O.
1
2
1
1
Mo.
1
1
Aux. Enf. Aux. Ad.
2
1
12
12
3
Total
10
7
18
35
* Se está pensando su reconversión en Unidad de Media Estancia.
• Area de Salud Mental (Hospital Psiquiátrico). Dispositivos/profesionales
LARGA ESTANCIA
RESIDENCIA MIXTA
RESIDENCIA HOMBRES
PABELLÓN 1
PABELLÓN SON DURETA**
Total
Psq.
1
1
0,5*
0,5*
0.5
3,5
Psc.
0.5
0.5
1
Enf.
1,5
1
1
1
1
5,5
T.S.
0.5
0.5
T.O.
Mo.
1
0
0
* MédicoGeneral
** Todos los profesionales dependen del Hospital Son Dureta.
2560
Aux. Enf. Aux. Ad.
13
24
24
24
1
3 celador
86
3
Total
16,5
27
25,5
25,5
5,5
100
Informe sobre el proceso de reforma...
(163)
INFORMES
Otros recursos que se encuentran dentro del Hospital Psiquiátrico:
· Club Social: 7 monitores
· Terapia Ocupacional: 1 Psicóloga, 6 Monitores.
• Area de Mallorca: Viviendas tuteladas y supervisadas. Marzo 2003.
Nº plazas
7
29
35
PISO TUTELADO
PISOS SUPERVISADOS
Total
Monitores
10
10
• Area de Mallorca: total de profesionales/ratios*
Ratios
Ratios/100 mil
Psq.
39
6,1
Psc.
27
4,2
Enf.
67
10,5
T.S.
12
1,9
T.O.
4
0,6
Mo.
30
4,7
Aux. Enf. Aux. Ad.
68
13
10,7
2,0
Total
260
40,9
* No incluidos los profesionales del Área de Salud Mental (Hospital Psiquiátrico) ni los del Club Social ni los de
Terapia Ocupacional
• Area de Menorca. Dispositivos/Profesionales/Ratios
U.S.M. Adultos
U.S.M. Infantil
U.H. (7 camas)
U.C.R Maó*
U.C.R.* Ciutadella
Ratios 100 mil
Total
Psq.
2.5
0.5
1
5,7
4
Psc.
2
1
0
1
1
7,1
5
Enf.
1
5
1
0
10,0
7
T.S.
1
1,4
1
T.O.
Mo.
0
0
1+1**
0
1,2
2
Aux. Enf. Aux. Ad.
1
5
1
1
10,0
7
1,4
1
TOTAL
7,5
1,5
11
5
2
38,6
27
* Los profesionales dependen del Consell de Menorca.
** Monitor con contrato temporal para taller ocupacional, dependiente de programa de integración laboral.
Piso «asistido» (supervisado) de 6 plazas, depende del Consell Insular. 1 Enfermera de apoyo.
2561
Informe sobre el proceso de reforma...
(164)
INFORMES
• Area de Formentera. Dispositivos/Profesionales/Ratios
U.S.M. Adultos
U.S.M.* Infantil
U.H.B. (18 camas)
Hosp. Día 18 plazas
Ratios
Total
Psq.
3
1
2
1
7
7
Psc.
2
3
0
1
6
6
Enf.
1
T.S.
0,5
7
2
10
10
0,25
0,25
1,0
1
* Los profesionales dependen del Consell d´Eivissa i Formentera
2562
T.O.
Mo.
0
2
2
3
Aux. Enf. Aux. Ad.
1
1
8
0,5
0,5
8,0
3,0
9
3
TOTAL
7,5
5
17,75
6,75
36,5
USM
UH
UCR
USM
UH
UCR
USM
UH
UCR
USM
UH
UCR
1
5
1
3
3
1
4
5
1
26
2
3
7
1
4
14
3
1
1
4
1
1
14
39
1
8
1
1
2
1
1
1
1
0.5
1
1
6.5
8
5
69
25
3
25
3
Diciembre de 1999
Enf T.S. T.O. Mo.
Aux
1
1
1
1
Psc
3
2
1
Psq
2
4
1
3
2
40
4
5
1
11
4
37 4**
7.5
1
14
4
29
6
9
1
159,5 34
Aux Total
Adm.
4
1
5,5
1
1
21
1
2
2
1
4,5
2
Psc
62
2
18
1
4
11
1
4
9
2
10
Enf
Marzo de 2003
T.S. T.O. Mo.
Aux
1
7
1
2
1
1
32
1
0
3
2
11
1
1
4
2
0,5
6
1
1
10
10,5 3
75
Aux Total
Adm.
1
8
21
5
1
8
1
58
7
2 16,5
1
27
1
10
2 17,5
1
26,5
14
10 215,5
5
3
1
5
3
1
10
4
1
10
4
1
48
Psq
Recomendaciones Comité Técnico***
Psc Enf T.S.O T.O. Mo. Aux Total
Aux Adm.
4
3
1
1
14
1
*
_
*
1
1
4
8
1
15
4
3
1
1
14
1
*
_
*
1
4
8
1
15
8
6
2
2
28
1
*
1
*
1
4
8
1
15
8
6
2
2
28
1
*
1/2
*
1
4
8
1
15
34
*
*
INFORMES
* Depende de la organización de los turnos
** Recomendaciones Generales Comité Técnico:
U.S.M.Por 100.000 hab: 5 Psq; 4 Psc; 3 Enf;1 T.S.; 1 Aux Adm
UHB por 20/25 camas: 1Psq/8 o 9 camas; 1 Psc; 1T.S.; 1 Enf por 6 camas mañana y tarde y 1 por 12 noche; idem Aux Enf .Interconsulta: 1 Psq. y 1 Psc.
UCR: 4 Titulados de Grado Medio.
TOTAL
Sector 2
INCA
*UHB- H H.P
Sectores 3 y 4
*UHB-H.P. M
**S.Llatzer
Sectores 5 y 6
Sector 1
MANACOR
Psq
• Area de Mallorca
ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA EVOLUCIÓN Y RECOMENDACIONES DEL COMITÉ TÉCNICO
Informe sobre el proceso de reforma...
(165)
2563
2564
3
1
0,5
1,5
3
1
1
1
Psc
5
-
2
8
1
22
7
0
5
4
Diciembre de 1999
Enf T.S Mo Aux. Aux. Total Psq
Enf. Adm.
2
2,5
1,5 0.5
5
5
11,5 1
2
3
5
2
1
0
1
1
5
Psc
5
0,5
0.5
7
1
1
3
1
0,5
1,5
3
Psc
5
-
2
8
1
22
14
0
0
7
Diciembre de 1999
Enf T.S Mo Aux. Aux. Total Psq
Enf. Adm.
2
3
1,5
1
5
5
11,5 2
1
1
6
2
3
Psc
10
7
2
1
Enf
7,5
5
17,7
6,7
37
18
0
0
5
2
2
2
1
11
3
2
1
1
1
8
Total Psq. Psc.
RECOMENDADOS COMITÉ TÉCNICO
Enf. T.S. T.O. Mo. Aux. Aux. Total
Enf. Adm.
2
1
1
12
2
1
1
8
*
0,5
*
1
*
2
0,5
2
1
7
4
4
4
8
1
15
*
10
*
5
18
25
12
Marzo 2003
RECOMENDADOS COMITÉ TÉCNICO
T.S. Mo Aux. Aux. Total Psq. Psc. Enf. T.S. T.O. Mo. Aux. Aux. Total
Enf. Adm.
Enf. Adm.
1
1
7,5
4
3
2
1
1
11
1,5
1
1
1
0,5
1
4,5
5
11
2
1
*
0,5
*
1
*
2
1
4,5
1
1
3
3
3
6
1
12
1
2,5
1
1
3
3
3
6
1
12
1
2
7
1
27
8
6
*
6
*
4
7
11
0
20
6
10
Marzo 2003
T.S. Mo Aux. Aux.
Enf. Adm.
0,5
1
1
0,25
8
0,5
0,25 2
0,5
1
2
8
3
* Depende de la organización de los turnos
** Las recomendaciones del Comité Técnico son 4 profesionales de grado medio.
U.S.M. Adultos
U.S.M. Infantil
U.H.
Hosp. Día
U. Comunitaria R
Total
U.H. camas
U. Media E.: Plazas
Pisos: Plazas
Psq
•Area de Ibiza-Formentera
1
Enf
* Depende de la organización de los turnos
** Recomendaciones generales Comité Técnico: 4 profesionales grado medio
U.S.M. Adultos
U.S.M. Infantil
U.H.
U.C.R. Maó
U.C.R. Ciutadella
Total
U.H. camas
U. Media E.: Plazas
Pisos: Plazas
Psq
• Area de Menorca
(166)
Informe sobre el proceso de reforma...
INFORMES
Informe sobre el proceso de reforma...
(167)
INFORMES
• Evolución de los recursos profesionales y recomendaciones de Comité Técnico
Psiquiatras
Psicologos
Enfermeros
Trabajadores sociales
Camas UH
Camas de UH en H. Psiquiatrico
Camas UME**
Plazas H Dia
Plazas UCR
Plazas alojamiento protegido
Diciembre 1999
Número
Ratio 100 mil
34
4,5
26
3,4
50
6,6
8
1,0
124 *
14,9
93
11,2
0
0
0
0
120
14,7
25
3,1
Marzo 2003
Número
Ratio 100 mil
45
5,4
32
3,1
79
9,5
12,5
1,5
118
14,2
30
3,6
0
15
200
24,1
35 ***
4,2
Comité Técnico y
Plan de salud mental
Ratio 100 mil
9,3 ****
7,5 ****
8-13 (64 –104)
0
10
10
30
12
* De estas camas solamente 70 en condiciones para urgencias y casos agudos
** 30 organizándose en Mallorca y 20 en construcción en Menorca
*** Otras tantas como miniresidencias se abrirán en breve plazo
**** Cálculos sobre los diferentes dispositivos
Respecto Enfermería, en U.H. el ratio mínimo será de 0,2 por cama y turno y un
responsable de Enfermería de Unidad (7).
ANALISIS DE LOS DATOS
Según las indicaciones del Decreto de ordenación de la atención a la salud
mental de las Illes Balears (Decret 99/2002 de 19 de Julio. BOIB del 30 de Julio de
2002)
• Análisis cuantitativo
Unidades de Salud Mental
Siguiendo las recomendaciones del Comité Técnico y del Pla de Salut Mental, así
como la estimación de necesidades según diferentes estudios (3), (1), (5), (8):
Unidades de Salud Mental de adultos
Recomendación: 14 o 15 profesionales por 100.000 hab.
- En Mallorca actualmente hay un total de 8 profesionales por cada U.S.M. y por
cada 100.000 hab. aproximadamente (aunque suelen sobrepasar esta cifra de
población). Por tanto, hay 48 profesionales cuando deberían existir 84.
- En Menorca hay 7,5 profesionales por 70.000 hab., siendo recomendables 11 .
- En Ibiza-Formentera, hay 7,5 profesionales por 105.000 hab., por lo que debe
aumentar la plantilla hasta 14 - 15.
2565
Informe sobre el proceso de reforma...
(168)
INFORMES
Unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil
Las necesidades de atención de la población Infanto-Juvenil (25% de la total) es
de, como mínimo 4 profesionales por 100.000 hab.
- En Mallorca, la única Unidad de S.M. Infanto-Juvenil de referencia para toda la
Isla cuenta con 10 profesionales cuando deberían ser 24.
- En Menorca (70.000 hab.) tendrían que tener entre 3 y 4 profesionales para la
U.S.M. Infanto-Juvenil y sólo tienen 1,5.
- En Ibiza-Formentera (105.000 hab.) cuentan con 5 profesionales.
Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria
En estos momentos sólo existe en Mallorca ubicada en el Hospital de Son Dureta,
siendo la unidad de referencia para toda la Comunidad Autónoma. Atiende a todo
tipo de población remitida por las Unidades de Salud Mental sin distinción de edad.
Debería de estar integrada como programa específico en las Unidades de Salud Mental de Adultos e Infantil tal como expone el Decreto de Ordenación de la atención a
la salud mental de les Illes Balears (Capítulo II, Art. 14).
Unidades de Hospitalización
Hospitalización de adultos
Los ratios de camas por habitantes recomendados son entre 8 y 13 camas por
100.000 hab. Respecto a los profesionales necesarios, se recomienda para una UH de
20-25 camas: 3 Psiquiatras, 1 Psicólogo Clínico, 1 Trabajador Social, 4 Enfermeros
(turnos mañana y tarde) y 2 (turno noche) y el mismo personal Auxiliar Enfermería.
Además se necesita 1 Psiquiatra y 1 Psicólogo más para realizar las Interconsultas
por cada 400 camas de hospital general.
En estos momentos, según la sectorización realizada:
- En el área de Mallorca, actualmente existen 93 camas de hospitalización en toda
el Área estimándose las necesidades entre 64 - 104, dependiendo del grado de
desarrollo del resto de dispositivos de la red de S.M. y de que se realice una
buena coordinación-derivación con Servicios Sociales.
Lo mas reseñable es que hay una distribución desigual de camas: solo los sectores 5 y 6 se ajustan a los ratios recomendables, mientras que el Sector de Inca,
con el menor número de población de referencia, cuenta con el mayor número de
camas (unidad dentro del Hospital Psiquiátrico dependiente de GESMA). Así mismo, debería aumentar el número de profesionales en el Hospital de Son Dureta
para realizar las Interconsultas y en el Hospital de Son Llàtzer falta 1 Psicólogo
Clínico.
- Área de Menorca: El número de camas tendría que aumentar hasta 11, mas recomendable para su población de referencia. Lo mas urgente es la contratación de
1 Psiquiatra, 1 Psicólogo Clínico y Trabajador Social (media jornada).
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INFORMES
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Área de Ibiza-Formentera: En estos momentos existen las camas necesarias pero
falta completar la plantilla de profesionales: 1 Psicólogo Clínico, mayor tiempo
de dedicación del Trabajador Social y personal de Enfermería.
Hospitalización Infanto-Juvenil
En estos momentos existen importantes problemas para poder hospitalizar a
esta población. Ninguno de los Hospitales de referencia cuenta con áreas específicas
que tengan la infraestructura adecuada para la hospitalización de esta población.
Se recomiendan 2 camas para niños (0 a 15 años en Pediatría) por cada 200.000
hab. y 4 para adolescentes (16 a 18 años) en una unidad específica. El Equipo mínimo recomendable es de 1 Psiquiatra Infanto-Juvenil, 1 Psicólogo Clínico y el equipo
necesario de Enfermería y Auxiliar de Enfermería.
- Por lo tanto, debería ponerse con urgencia en funcionamiento una Unidad de
Hospitalización en la Isla de Mallorca.
- En Menorca e Ibiza y Formentera, el equipo de la Unidad de Salud Mental InfantoJuvenil, podría dar la atención necesaria a los niños ingresados en el Servicio de
Pediatría de sus Hospitales de Referencia, Monte Toro y Can Misses si se aumenta
el número de profesionales en las U.S.M. Infanto-Juvenil.
Hospitales de Día de Adultos
El Plan de Salud Mental recomienda la dotación de 10 plazas por 100.000 hab.
Las recomendaciones del Comité Técnico sobre los profesionales necesarios para cada
Hospital de Día, son: 2 Psiquiatras, 1 Psicólogo Clínico, 4 Enfermeros, 1 Trabajador
Social, 1 Terapeuta Ocupacional, 1 Administrativo y 1 celador.
- En este momento sólo existe un Hospital de Día en Ibiza-Formentera que cuenta
con 1 Psiquiatra a tiempo parcial, 1 Psicólogo, 2 Enfermeras y 2 Monitores. Debe
aumentar su dotación de recursos profesionales, 2 Psiquiatras a tiempo completo,1 administrativo y 1 celador.
- Es uno de los recursos más necesarios en estos momentos para el Área de Mallorca.
Se necesitaría la creación de, como mínimo, 2 Hospitales de Día para adultos.
Hospital de Día Infanto-Juvenil
Las recomendaciones de profesionales necesarios, según el Comité Técnico, para
un Hospital de Día Infanto-Juvenil, son: 1 Psiquiatra, 2 Psicólogos Clínicos, 1 Enfermero, 4 Monitores, 1 Terapeuta Ocupacional, 1 Administrativo y, a tiempo parcial, 1
Logopeda y 1 Psicomotricista.
- Es necesario la urgente dotación de este dispositivo en Mallorca. La estimación
de places para 50.000 menores (0 –18 años) es de 8 por lo que se necesitaría,
como mínimo un Hospital de Día en el Área de Mallorca (población menor de 18
años: 131.880 según TSI año 2001), con 20 – 24 places.
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INFORMES
En Menorca i Eivissa- Formentera, por les características demográficas y las necesidades específicas, si se ampliase el número de profesionales, se podrían organizar Programas terapéuticos de Hospital de Día en las Unidades de Salud Mental
Infanto-Juvenil en horario de tarde.
Unidades Comunitarias de Rehabilitación (UCR)
Es otro de los recursos asistenciales que hay que desarrollar en las tres áreas de
Mallorca, Menorca y Eivissa-Formentera. Las necesidades se establecen en 30 plazas
por 100.000 hab., pero si además van a desarrollar los programas de Integración
laboral, el nº de plazas necesarias se incrementa a 35-80. La plantilla que se estima
precisa es de 15 profesionales por 100.000 hab.
- En el Área de Mallorca: hay cuatro UCR según la sectorización realizada: dos en
Palma; una en Manacor y otra en Inca. Los profesionales de cada una de ellas
varían entre 5 y 10. Como se observa, si comparamos con la plantilla necesaria,
en todas ellas los profesionales son insuficientes.
- En el Área de Menorca: la misma UCR (Centro de Día) se divide en dos Centros
Ciutadella y Maó. Tienen 7 profesionales en total, por lo que ha de aumentar,
según su población de referencia hasta 10.
- Área de Eivissa-Formentera: Se inaugura próximamente por la firma de un Convenio entre el Consell Insular y el Govern Balear. En estos momentos no se ha
contratado ningún profesional.
Lo mas urgente es elaborar y desarrollar unos programas de rehabilitación
consensuados por todos los profesionales de las UCR. Sobre todo sería necesario el
consenso del Programa de Rehabilitación Integral y el de Integración laboral.
Unidades de Media Estancia
En las Recomendaciones del Comité Técnico de la Comisión Institucional, no
existe este recurso. Recomienda, dentro de los Dispositivos residenciales distintos
programas que van desde el Soporte a personas con una enfermedad mental en su
propia vivienda, Piso tutelado, pisos supervisados, hasta Mini residencias.
En el Pla Autonómico de Salud Mental, la Unidad de Media Estancia se contempla
como un recurso rehabilitador con el objetivo principal de impulsar la desinstitucionalización de los pacientes ingresados en el Hospital Psiquiátrico.
En el Decreto de ordenación de la atención a la Salud Mental en las Illes Balears
(Art. 8), se contempla como Unidad no hospitalaria, de carácter asistencial para la
atención terapéutica y rehabilitadora.
Tanto los dispositivos residenciales comunitarios como la Unidad de Media Estancia son recursos rehabilitadores comunitarios que, al estar integrados en la red de
Salud Mental, contribuirán a evitar que se colapsen las unidades de agudos. Para
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INFORMES
(171)
poder realizar esta función sería necesario la firma de un convenio entre el Ib-salut,
GESMA, Fundación Hospital Son Llàtzer y Fundación Hospital de Manacor.
- Área de Mallorca: no existe en estos momentos ninguna que cuente con las
características que definen la Unidad de Media Estancia. Es el recurso más necesario en estos momentos en SM en Mallorca. En el Área de Mallorca se necesitan
sobre 60-65 plazas (recomendaciones de 10 plazas por 100 mil hab.).
Área de Menorca: no existe ninguna en la actualidad. El Ib-salut ha iniciado las
obras de creación de una Unidad de Media Estancia para toda la Isla.
- Área de Eivissa- Formentera: no existe ninguna unidad.
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Recursos Residenciales
Área de Mallorca: Va a iniciar su funcionamiento el SARC: Servicio de Atención
Residencial Comunitaria que se hará cargo de gestionar, desarrollar y supervisar
todos los recursos residenciales de Mallorca. El número de plazas de Alojamiento
protegido recomendables es de 12 por 100 mil hab.
Área de Menorca: Existe un piso «asistido» de seis plazas, pero la dotación incompleta de profesionales hace que esté infrautilizado. Se necesitarían 10 plazas.
Programa de Integración Laboral (7):
En Menorca existe un Programa de Integración Laboral dependiente del Consell
Insular. Se realiza desde las U.C.R. de Ciutdadella y Maó. Tienen dos subprogramas:
Trabajo normalizado y Cursos de Formación. Los profesionales de la U.C.R.son 7. Hay
un Taller ocupacional dirigido por 1 Monitor.
En el resto de las Islas, no existe este recurso, en Mallorca las administraciones
subvencionan algunos programas de integración laboral de asociaciones privadas.
Centro Social
No existe ninguno que dependa de las administraciones públicas. Los que hay
están gestionados por las Asociaciones de Familiares de Enfermos Mentales que han
suscrito convenios con la administración pública y los ayudan económicamente.
• Análisis cualitativo
Recursos Asistenciales
Los hechos mas relevantes del iniciado Proceso de Reforma de la atención a la
salud mental en nuestra Comunidad Autónoma, serían:
1. El impulso hacia la transformación del Hospital Psiquiátrico promoviendo la desinstitucionalización de muchos de los pacientes allí ingresados.
2. La firma de convenios para la organización asistencial de una forma mas racional, sectorizando las U.S.M. de adultos y creando una U.S.M. Infanto-Juvenil.
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INFORMES
3. La creación de dos Unidades de agudos dentro de los hospitales generales de Son
Llàtzer y Manacor. En Ibiza se ha incrementado el número de camas y se ha
abierto un Hospital de Día.
4. Se ha abierto una Unidad Comunitaria de Rehabilitación en Manacor y se ha
externalizado la del Hospital Psiquiátrico.
Pese a todo ello, la Associació Balear de Salut Mental, por su interés en la mejora
de la cualidad de la atención a los ciudadanos de las Illes Balears con una enfermedad mental, tiene el compromiso de señalar también las deficiencias del Proceso de
Reforma de la atención a la salud mental y que exponemos a continuación:
- Las Unidades de Salud Mental, eje central de la atención, no puede atender
adecuadamente la demanda asistencial. Los ratios de profesionales por 100.000
hab. están entre los mas bajos de España y eso se traduce en listas de espera
excesivas y muy poco tiempo para coordinarse con Atención Primaria de Salud,
así como con el resto de dispositivos de salud mental de su sector.
En Mallorca es urgente seguir aumentando la dotación de profesionales ya que
con los actuales 8 profesionales por USM, es claramente insuficiente. También
queremos señalar que, con esta dotación no se pueden realizar Programas Terapéuticos ni de Seguimiento de pacientes con una enfermedad mental crónica.
Queremos remarcar que los profesionales recomendados son de 15 por cada U.S.M.
(referencia de 100.000 hab.).
- La Unidad de Salud Mental Infanto-juvenil, es uno de los dispositivos más reclamados desde la ABSM por lo que hemos asistido con ilusión al inicio de su
singladura en Mallorca. Sin embargo, también señalamos que la lista de espera
ha aumentado considerablemente, llegando en muchos momentos a los tres meses, y que tienen pocas posibilidades de coordinación con Atención Primaria,
Atención especializada, U.S.M de adultos, recursos educativos y sociales, por lo
que necesita urgentemente un aumento de su plantilla para poder atender a su
demanda y a poder realizar su importante labor preventiva. Sin duda para llegar
a una buena calidad de atención a la SM en nuestra comunidad es imprescindible
paliar, lo antes posible, las deficiencias ya detectadas en la atención recibida
a la población infanto-juvenil creando un Hospital de Día para niños y adolescentes y las camas de Hospitalización recomendadas.
- Las Unidades de Hospitalización de los Hospitales de Son Dureta y Son Llàtzer
presentan unos niveles de ocupación excesivos, cercanos al 100%, con pacientes
en camas de Urgencias esperando ser ingresados, mientras sobran camas en otras
unidades como la del Hospital Psiquiátrico. Es urgente que se establezca el circuito de coordinación y derivación entre las unidades de hospitalización y la
inauguración de la prevista Unidad de Media Estancia, sobre todo porque lo que
ocasiona el colapso de las Unidades de Son Dureta y Son Llàtzer es el tener
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INFORMES
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ingresados a pacientes «subagudos y crónicos» durante meses (en algún caso
años). El que permanezca una unidad de agudos en el H. Psiquiátrico va en
contra de las recomendaciones de la Ley General de Sanidad y del Defensor del
Pueblo, que establece que las Unidades de Hospitalización deben estar ubicadas
en Hospitales Generales. Por otra parte es la que tiene más camas y más profesionales pero está a menos del 50% de su capacidad -llegando en ocasiones incluso
a menos del 25%-. Todo ello reclama una intervención urgente.
La falta de Hospitales de Día tiene una importante repercusión sobre todo para
evitar ingresos en las Unidades de Hospitalización y que los pacientes más graves dispongan de una atención terapéutica intensiva después del alta de la unidad de agudos favoreciendo su vuelta a la comunidad. La falta de este dispositivo intermedio está ocasionando que los pacientes más graves se descompensen
al poco de salir de las Unidades de Hospitalización y se sigan cronificando,
entrando en situaciones de marginación. Es muy urgente la creación de, al menos
un Hospital de Día en la Isla de Mallorca.
Los dispositivos de Rehabilitación y Reinserción actuales (Unidades Comunitarias de Rehabilitación) solicitados repetidamente por los profesionales y sobre
todo por las familias de los pacientes, son todavía insuficientes y algunos de
ellos no están en pleno funcionamiento por problemas diversos (obras, reorganización, etc) que esperemos se vayan solventando.
Aún no hay Unidad de Estancia Media en ninguna de las tres Islas con Programas
de Rehabilitación. Como señalamos anteriormente, en este momento es muy
urgente la creación de este recurso en Mallorca para poder continuar con el
proceso de desinstitucionalización de pacientes del Hospital Psiquiátrico.
Sugerimos que se amplíen los Dispositivos Residenciales necesarios en cada Isla
con Programas de Rehabilitación y de cuidados específicos:
* En Mallorca, los cálculos de necesidades de camas de alojamiento protegido
es de 72.
* En Menorca e Ibiza y Formentera podría también organizarse un Programa de
viviendas que integrara todos los dispositivos residenciales. El número de
camas necesarias que pueden ser distribuidas entre Unidad de Media Estancia y/o Miniresidencias, Pisos Tulelados y Supervisados, son:
En Menorca se ha estimado la necesidad de 20 plazas.
En Ibiza, las camas que se consideran necesarias son 25.
Centros de Integración Laboral: El proceso de rehabilitación culmina cuando la
persona con una enfermedad mental se integra totalmente en la comunidad. Esto
no es posible si no existe el Programa de Integración Laboral adecuado a las
necesidades específicas de cada enfermo mental. Ha de elaborarse urgentemente
este programa con la inclusión de todas las fases: Terapia Ocupacional, Empleo
Protegido, etc. hasta la plena integración en un trabajo normalizado si la enfer2571
Informe sobre el proceso de reforma...
(174)
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INFORMES
medad se lo permite al paciente.
Centros Sociales: Según regula el Decreto de ordenación de la atención a la Salud
Mental, este recurso promueve el desarrollo de habilidades sociales y actividades
de ocio. Se han de desarrollar desde la administración pública con la participación de las Asociaciones de Familiares de Enfermos Mentales.
Organización y Gestión
Es imprescindible la organización y gestión específica en Salud Mental. En estos
momentos no existe y ello provoca que:
- No se hayan nombrado los Coordinadores de Área y de Sector, según regula el
Decreto de ordenación de la atención a la salud mental.
- No se ha vuelto a reunir desde hace dos años la Comissió Institucional.
- Fue disuelto el Comité Técnico debido al proceso de asumir las transferencias
sanitarias y no se han nombrado ni convocado a los nuevos miembros.
- Déficit en la organización funcional de los recursos.
- Ausencia de un Sistema de Registro de Casos.
- Casi total ausencia de Protocolos y/o Programas asistenciales, de coordinación
tanto con Atención Primaria de Salud, como con Servicios Sociales.
- Ausencia de un Programa de Formación Continuada para todos los profesionales
de Salud Mental.
- Déficit desde las administraciones en el apoyo a la Formación Continuada y a la
Docencia de nuevos profesionales: M.I.R. de Psiquiatría, P.I.R, E.I.R.,etc.
Por otra parte, no se ha vuelto a convocar desde el primer semestre del año 2002
el Foro de Salut Mental, a pesar de nuestras reiteradas peticiones a la Presidencia del
Foro. Eso sí, la Consellería de Salut y Consum ha reiterado pública y formalmente el
compromiso de convocarlo. Es muy importante su continuidad ya que es un marco de
participación social donde poder intercambiar y dar a conocer las necesidades y
opiniones de los diferentes colectivos implicados en la Salud Mental contribuyendo,
cada uno en su medida, al desarrollo de una atención de calidad a la Salud Mental y
a la aceptación e integración social del enfermo mental con los mismos derechos de
cualquier ciudadano de nuestra Comunidad Autónoma.
Todos los puntos anteriores son indicadores de que el Proceso de Reforma de la
atención a la Salud Mental se ha paralizado.
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INFORMES
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RECOMENDACIONES (3)
• Recomendaciones generales
La Organización Mundial de la Salud (O.M.S., 2001), indicó que los hospitales
psiquiátricos debían ser sustituidos por centros de atención comunitaria respaldados
por camas psiquiátricas en hospitales generales, servicios de rehabilitación comunitaria, viviendas protegidas y empleo protegido. Además propuso unas recomendaciones esenciales para una adecuada Planificación en Salud Mental. El proceso de planificación se desarrolla siguiendo unas fases:
1. Análisis de los recursos y su utilización
2. Análisis de las necesidades de la población
3. Estimación de las necesidades no atendidas y cálculo de los recursos para atenderlas.
4. Gestión del presupuesto, supervisión y evaluación.
Siguiendo estas recomendaciones, proponemos:
1. Revisión del Plan de Salud Mental adaptándolo al nuevo modelo de planificación
y gestión de la política sanitaria balear. Para ello es necesario que la organización y gestión de la Salud Mental se desarrolle siguiendo el cap. IV de Ordenación Funcional, art. 17: Estructura y Funcionamiento del Decreto de Ordenación
de la atención a la salud mental en la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares,
nombrando al Coordinador Autonómico, Coordinadores de Área y los Coordinadores de Sector. Todos ellos constituirían el equipo de planificación y gestión.
2. El Equipo de planificación y gestión de la Salud Mental elaborará el Plan Estratégico que definirá las necesidades de atención en Salud Mental y los recursos y
servicios necesarios una vez realizados los estudios epidemiológicos precisos.
3. Como estrategia prioritaria, proponemos la integración funcional de los recursos
asistenciales (según recomienda el Decreto de ordenación de la atención a la
salud mental, en su art. 2, pto.3, en una red art. 16, pto.3 del citado Decreto,
apoyando institucionalmente la coordinación entre recursos de Salud Mental,
sanitarios y de servicios sociales.
4. EL Plan Estratégico debe tener una financiación específica, con un cronograma
de aplicación y con un sistema de evaluación.
5. La Comissió Institucional, cuyo objetivo es la integración de la planificación y
las actuaciones, tiene un importante papel en la continuidad del Proceso de
Reforma, apoyando la firma de convenios de colaboración entre las administraciones sanitarias y sociales. Han de nombrarse los miembros del nuevo Comité
Técnico que funcionará, según el Pla Autonòmic de Salut Mental como asesor de
la Comissiò Institucional.
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Informe sobre el proceso de reforma...
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INFORMES
Recomendaciones específicas
1. La organización de la atención a la Salud Mental ha de realizarse a través del
Decreto de Ordenación de la atención a la salud mental según sus directrices
generales. Como él mismo señala, el Hospital Psiquiátrico, como tal, ha de cerrarse.
2. Desarrollar el Decreto en su artículo 17: Estructura y funcionamiento, que especifica la organización y gestión. Así se garantizará una infraestructura necesaria
que, bajo la dirección del Servei Balear de la Salut, podrá desarrollar el Plan
Estratégico.
3. Conocer las necesidades de atención a la Salud Mental en las Illes Balears a
través de estudios epidemiológicos de morbilidad, registro de datos de utilización de los recursos existentes. Además es muy necesario implantar un sistema
de Registros de Casos Psiquiátricos. Todo ello ayudará a la organización de las
prestaciones y la elaboración de la cartera de servicios de cada dispositivo de la
red asistencial.
4. Cronograma de desarrollo del plan estratégico con un sistema de seguimiento y
evaluación, especificando su financiación e iniciándose por la ampliación de los
profesionales en las Unidades de Salud Mental
5. Elaboración de un Plan de Formación Continuada, Docencia e Investigación para
todos los profesionales de Salud Mental.
CONCLUSIONES
Como hemos descrito en los puntos anteriores, en primer lugar queremos destacar el hecho, claramente positivo, del esfuerzo realizado por la presente legislatura
en el intento de impulsar la Reforma en la atención a la Salud Mental por ser una
de las áreas de la Sanidad Pública más necesitada de desarrollo en nuestras islas.
Lamentablemente, a pesar de este esfuerzo queremos recordar que seguimos siendo
la Comunidad Autónoma más pobre respecto a la calidad de asistencia a salud mental. Esto es claramente demostrable en cifras y muy preocupante en una época en la
que ya nadie duda de que una de las mejores formas de potenciar el nivel de bienestar
de una Sociedad es facilitar el acceso a los recursos de Salud Mental Públicos, especialmente de los colectivos con menor nivel de renta, que no los pueden obtener por
otras vías.
En el momento actual, los dispositivos de salud mental de la Comunidad Autónoma Balear presentan graves deficiencias en la dotación de profesionales, su organización y funcionamiento.
No sólo es necesario un incremento de dispositivos y profesionales sino la plena
integración de la salud mental en la política sanitaria balear. Se han de incluir los
nuevos modelos de gestión así como el desarrollo de nuevas técnicas de tratamiento
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Informe sobre el proceso de reforma...
INFORMES
(177)
e intervención adaptando la cartera de servicios en salud mental a las necesidades
que genera la enfermedad mental. Todo ello con el apoyo material, humano y económico necesario.
Es necesario que la administración promueva la integración funcional de los
dispositivos en las Áreas/sectores sanitarios y la coordinación institucional para
configurar una red que posibilite la atención integral y la continuidad de cuidados.
En este momentos se requiere un impulso claro del proceso de Reforma iniciado
guiado por un Equipo gestor profesional que lo lidere.
El modelo de atención a la Salud Mental de la sanidad balear dista mucho, hoy en
día de ser el modelo comunitario en el que se enmarca el Pla de Salut Mental de les
Illes Balears aprobado por el Parlament.
Por último, cuanto mas se implique a los profesionales, pacientes y sus familias
en todo el Proceso de Reforma, mas efectivo será.
BIBLIOGRÁFÍA
1. Pla Autonòmic de Salut Mental. Conselleria de Sanitat i Consum.Govern Balear.
Aprobado por el Parlament de les Illes Balears. Noviembre 1998.
2. Recomendaciones para la Organización de la Asistencia. Comité Técnico de la Comissió
Institucional de Salut Mental de Les Illes Balears. Junio de 2001.
3. Hacia una atención Comunitaria de la Salud Mental de Calidad. Cuadernos Técnicos, nº 4. Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN).
4. Informe sobre la salud en el mundo 2001. Salud Mental: Nuevos conocimientos,
nuevas esperanzas. World Health Organization.
5. Evaluación de la Estructura y el Funcionamiento del Sistema de Salud Mental de la
Comunidad Valenciana. Gómez Beneyto y colbs. Agosto 2002.
6. Datos aportados por la Dirección del Area de Salud Mental de Mallorca y los Coordinadores de Dispositivos asistenciales de las Illes Balears.
7. Memoria del Servicio de Salud Mental del Consell Insular de Menorca. Año 2001.
8. Plan de Salud Mental de la Región de Murcia.1999-2001.Consejería de Sanidad y
Consumo, Servicio Murciano de Salud, INSALUD.
Isabel Salvador
Presidenta de la Associació Balear de Salut Mental. Coordinadora responsable del
Informe. Psicóloga Clínica. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Mallorca.
Miembros de la Comisión de Seguimiento del Plan de Salud Mental de la Associació
Balear de Salut Mental y que han participado en la elaboración del Informe:
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Informe sobre el proceso de reforma...
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INFORMES
Alicia González
Psiquiatra. Unidad Comunitaria de Rehabilitación Son Gilbert. Mallorca. Responsable
de la Comisión de Seguimiento del Plan de Salud Mental de la Associació Balear de
Salut Mental.
Juan Antonio Bustillo
Abogado. Consell Insular de Mallorca. Mallorca.
Rafael de la Rosa
Psiquiatra. Unidad Comunitaria de Rehabilitación Serralta. Mallorca.
Mº José Maicas
Psiquiatra. Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Can Misses.Ibiza.
Antonio Liñana.
Psiquiatra. Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Monte Toro. Menorca.
Mª Francisca Simonet
Trabajadora Social. Jubilada. Mallorca.
Catalina Sureda
Enfermera. Unidad Comunitaria de Rehabilitación Son Gilbert. Mallorca.
Inmaculada Capllonch
Psiquiatra. Unidad de Salud Mental Pere Garau. Mallorca
Rosa Montie
Psicóloga Clínica. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Mallorca
Isabel Salvador Sánchez
C/ Polvorín, nº 21. 07015 – Palma. Baleares.
Telf.: 609 16 16 75
Email: issalsan@correo.cop.es
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SECCIÓN
LIBROS
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LIBROS
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Iñaki PIÑUEL. MOBBING.
MANUAL DE AUTOAYUDA
Claves para reconocer y superar el acoso psicológico en el trabajo.
Editorial AGUILAR. Buenos Aires. 2003. 258 págs.
En los últimos lustros y de forma creciente, se viene hablando de determinadas
situaciones que tienen su origen en el medio laboral, y en concreto en los factores
psicosociales y en las propias condiciones de la organización del trabajo y en las
relaciones interpersonales entre los trabajadores.
Así, se ha afirmado que el 30 % de los trabajadores europeos sufre estrés laboral;
pero hay que tener en cuenta que bajo el paraguas diagnóstico de estrés laboral se
han cobijado durante años problemáticas diferentes que en los últimos años van
emergiendo, siendo conceptuadas y definidas como el síndrome de burnout o el
desgaste profesional (Freudenberguer, 1974) (Maslach y Jackson, 1981): trastorno
que se da específicamente en aquellas profesiones que mantienen un contacto constante y directo con aquellas personas que son beneficiarios del propio trabajo (docentes, sanitarios, trabajadores sociales…) o el acoso psicológico en el trabajo o
mobbing (Leymann, 1990) que ha sido definido como el terror psicológico en el
ámbito laboral producido por las conductas hostiles y sin ética, dirigidas de manera
sistemática por uno o varios trabajadores contra otro.
El mobbing, lejos de constituirse como un problema puntual de las nuevas organizaciones se ha instaurado como un problema que afecta a miles de trabajadores,
los datos europeos constatan que el 9 % de los trabajadores han manifestado sentirse afectado de acoso laboral.
Es indudable que en la actualidad ha ido adquiriendo interés el fenómeno denominado mobbing o acoso psicológico en el trabajo y se demuestra con la proliferación de publicaciones y referencias bibliográficas sobre el tema.
Este libro es exponente de una visión actualizada sobre el mobbing y aumenta
ese número de publicaciones sobre el tema desde un punto de vista divulgativo. Y su
autor es consecuente con el hecho de que los Manuales de Autoayuda tienen un
objetivo didáctico difícil de cumplir, ése es el mayor mérito de esta obra. Por eso,
Piñuel con este texto se hace acreedor a la recompensa del camino bien andado
porque este libro logra alcanzar su meta pedagógica.
El asunto medular es que Piñuel nos ofrece un mapa práctico de ayuda en un libro
estructurado en siete capítulos que se plantean y abordan entre otros temas cómo
identificar el mobbing, cómo neutralizar los efectos psicológicos de mobbing o cómo
evitar y prevenir el mobbing en la organización y termina con un epílogo en el que se
ofrecen veinte estrategias personales para superar el mobbing.
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(182)
LIBROS
Piñuel es el introductor de las ideas de Heinz Leymann en habla hispana y coordinador del conocido estudio (barómetro) CISNEROS sobre la problemática del mobbing
en España. CISNEROS es también acrónimo de las fases para la salir del mobbing:
- Comprender el mobbing y sus modalidades.
- Identificar la situación específica de acoso.
- Salir del proceso de doble victimización.
- Neutralizar los efectos y las secuelas del mobbing.
- Extroyectar la culpabilidad.
- Responder de manera activa y asertiva.
- Olvidar y perdonar.
- Superar existencialmente el acoso.
Señala el autor en la introducción que el libro ha sido escrito para aquellas
personas que padecen acoso psicológico en el trabajo y para sus familiares y amigos
que tienen dificultad para leer estudios o libros de cierta densidad que les ayuden a
superar el problema, pero también es un libro de apoyo para especialistas en psicología del trabajo y de las organizaciones porque es una herramienta útil en las entrevistas con los trabajadores.
Quizá el problema fundamental a la hora de valorar los problemas psicosociales
en el área laboral sea la carencia de instrumentos de evaluación, en el caso específico del mobbing ni el Inventario de Acoso Laboral de Leymann ni la versión modificada de ésta de González de Rivera pueden establecer un diagnóstico objetivo porque
se requiere la acción de conductas de forma sistemática con una frecuencia de al
menos una vez a la semana y durante un tiempo prologado de más de seis meses lo
que no es fácil demostrar objetivamente.
Y hay que tener en cuenta que cuando se abre la espita de una nueva etiqueta
como el acoso psicológico en el trabajo conviene delimitar bien el campo que acoge
bajo su radio de acción, ya que se está corriendo el riesgo de que cualquier persona
que tenga un conflicto interpersonal con los compañeros de trabajo intente justificarlo como mobbing o acoso psicológico en el trabajo, y es conveniente tener en
cuenta que la diferencia entre un conflicto interpersonal y el mobbing no reside
tanto en el tipo de conductas que se manifiestan o en cómo se producen estas
conductas, sino que fundamentalmente se trata de una cuestión de frecuencia y de
duración de las conductas hostiles, que llevarán a la víctima a una situación de
debilidad e impotencia y a un alto riesgo de expulsión del entorno laboral.
Fernando Mansilla
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LIBROS
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N. González, F. Cervilla, F. Pereña, V. Mira, A. María Cabrera,
C. Gallano, P. Ruiz, I. Cortijo
CLÍNICA DE LA INFANCIA ¿Qué niños hay para mañana?
Ediciones del Colegio de Psicoanálisis de Madrid. Madrid. 2003. 130 págs.
¿Qué niños hay para mañana?. Éste fue el sugerente título de las III Jornadas
Clínicas del Colegio de Psicoanálisis de Madrid y el subtítulo del volumen, cuyos
trabajos han sido recogidos en un texto que tiene la pretensión de ser el primero de
una colección que sin duda continuará, el próximo versará sobre la clínica de las
adicciones.
El niño, desde los primeros años de vida, está en permanente relación con el
ambiente social, que en primera instancia representa la madre. Aunque es cierto que
cada individuo nace con un determinado bagaje constitucional, su personalidad se
estructurará según la calidad e intensidad de la influencia ambiental, simbolizada
inicialmente por la madre, luego por el padre y los hermanos y posteriormente por la
escuela. Sobre todo ello se reflexiona en este libro.
El psicoanálisis puso de manifiesto la relación de las experiencias infantiles en la
psicopatología del adulto, y ha influido decisivamente en la clínica de la infancia.
La clínica del niño o el evolutivo como un pedagogo le dio por denominar, es muy
dependiente de su entorno, generalmente de los padres que también forman parte
del objeto de la consulta en la infancia. De ahí que el psicoanálisis infantil no sea
sólo un método terapéutico, sino una técnica que se ocupa de los padres de los niños
tratados e ilumina los fantasmas de la parentalidad que introducen a los padres en la
vida fantasmática de los hijos. Quizá por eso escribiera Miguel Hernández: ….Para
siempre fundidos en el hijo quedamos;/ fundidos como anhelan nuestras ansias voraces…
Las aportaciones a este texto la han realizado profesionales competentes que
intervinieron en las III Jornadas Clínicas y que pertenecen al Colegio de Psicoanálisis
de Madrid: Nieves González (La sexualidad infantil: El saber inconsciente), Francisco
Cervilla (Ley paterna y vínculo social), Francisco Pereña (Trauma y angustia), Vicente
Mira (Demanda de los padres, síntoma del niño), Antonia María Cabrera (Un caso de
violencia infantil), Carmen Gallano (Los males de los niños de hoy: ¿Qué nos enseñan?), Piedad Ruiz (En defensa de la educación) e Ignacio Cortijo (La demanda y los
niños). Temas que como se ven configuran las pinceladas de un cuadro que ofrece
una base para recorrer algunos nuevos senderos.
Señalemos, pues, algunas ideas-fuerza que atraviesan este volumen:
1. No se puede evitar lo traumático de la sexualidad porque lo que la hace traumática
no es ningún accidente que podría haberse evitado, no es una falta de saber que
2581
(184)
2.
3.
4.
5.
6.
LIBROS
hay que proporcionar a tal o cual edad y de esta u otra manera. La sexualidad es
traumática porque enfrenta al humano con sus límites, porque le confronta con
la castración, con la falta.
La imagen del padre como ideal para las identificaciones responde a los significantes
que se refieren a él. Esto quiere decir que a cada momento histórico corresponden
representaciones diferentes, y que el declive de un momento histórico arrastra consigo a las representaciones que ha construido y sostenido. Si hay un declive de la
figura social del padre, hay que pensar que lo que está en entredicho es un referente
clave para las identificaciones, que el ideal queda cortocicuetado, que cambian los
modos de satisfacción y que si las identificaciones fabrican lazo social, el vínculo
social queda afectado por la decadencia de la figura paterna.
En la clínica hay que escuchar, aparte de la respuesta general de la estructura
clínica, el síntoma; el síntoma es la particularidad de la relación del sujeto con
sus determinaciones pulsionales. Ello pasa por el inconsciente, es decir, cómo la
pulsión se relaciona con la angustia y con el inconsciente: eso está inscrito en el
síntoma de cada cual y, efectivamente la cuestión es que un sujeto concreto
pueda abordar la angustia desde el inconsciente.
Una de las primeras cosas que se ofrece a un niño es un nombre que va a dejar
una huella de la identificación narcisista de los padres.
El niño no tiene el mismo estatuto en el terreno de la educación y en el de la
clínica psicoanalítica. En ambos campos es situado como sujeto, pero no de la
misma manera. En el campo de la educación, un niño es un sujeto que tiene
producirse homogeneizándose con otros, como resultado de la incidencia de un
corpus de saber en él.
Mientras que la figura de la autoridad se desplaza a diversos lugares simbólicos y
el decaimiento de los padres en el ejercicio del control es aprovechado por el
poder y por las corrientes más conservadoras para reclamar más disciplina, la
falla en la dimensión de los padres está situada en el predominio de la ley de la
demanda frente a la ley del deseo.
Quizá este texto vaya contracorriente porque no hace hilo con lo que impera, ya
que huye de consignas y tópicos tan prevalentes hoy.
Pero, sólo hay que analizar la bibliografía que se menciona en el libro para
comprobar su vocación de visión globalizadora, ya que se citan a Freud, a la Escuela
Francesa: Lacan y Dolto y a la Escuela Inglesa: Klein y Winnicott, entre otros.
Y aunque el lenguaje de este compendio de trabajos esté destinado a especialistas como psicoanalistas, psicólogos o psiquiatras, sin duda, también encontrarán
refrescantes ideas pedagogos y profesores sobre cuestiones relativas a la educación y
a la clínica infantil.
Fernando Mansilla
2582
LIBROS
(185)
Programa de Autoformación de Psicoterapia
de Respuestas Traumáticas
El 11 de septiembre, se realizó una rueda de prensa en Madrid, en la sede del
Consejo de Colegios de Médicos, para presentar el Programa de Autoformación de
Psicoterapia de Respuestas Traumáticas, en la que participaron Pau Pérez-Sales (psiquiatra) y Carmelo Vázquez (psicólogo) codirectores del Diploma de Post-Grado Salud
Mental en Violencia Política y Catástrofes de la Universidad Complutense de Madrid,
y Francisco Chicharro (presidente de la Asociación Española de Neuropsiquiatría AEN-)
El Programa de Autoformación en Psicoterapia de Respuestas Traumáticas, es un
manual que se hará llegar a los especialistas españoles y sudamericanos que trabajan
en este ámbito y que cuenta con el apoyo de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), del Grupo de Acción Comunitaria -Centro de Recursos en Salud Mental y
Derechos Humanos (GAC)-, y de la Universidad Complutense de Madrid (UCM) a través
del Instituto de Estudios Políticos para América Latina y África (IEPALA) y el auspicio
de los laboratorios Pfizer, que ha permitido su desarrollo.
El Programa consta de 3 volúmenes, con CD interactivo incluido, en los que
además de presentar las de corte más clásico, plantea perspectivas terapéuticas
innovadoras e incluso aborda la psicoterapia del duelo y de la culpa, dos síntomas de
gran importancia clínica que no siempre han recibido la atención que merecen. En los
próximos meses se distribuirá a los especialistas del país de manera personalizada y
se facilitará su acceso a todos aquellos especialistas sudamericanos que trabajen en
áreas de conflicto. Sus responsables prevén que entre en los círculos comerciales a
finales de año.
Fco. Chicharro
2583
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SECCIÓN
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
(188)
(189)
CARTAS
Señor director:
Del artículo original de FABIO RIVAS publicado en el nº 85 de la Revista (La
psicosis en la comunidad y el espacio sociosanitario) quiero resaltar la importancia
de un adjetivo, el calificativo virtual que repetidamente señala como característica
del espacio sociosanitario, en una concepción similar a la de F. MOREU a quien
expresamente cita («realidad virtual de gestión de casos»). MOREU se refiere a la
«conexión, incluso en el mismo espacio físico de la A. primaria y los servicios sociales «(1). A ello he aludido en otro lugar (2) donde también he señalado el programa
Towards Unity For Health (T.U.F.H.) (3) de la O.M.S., propuesta que indica el camino
de la integración de servicios, existiendo un proyecto piloto en España, el A.U.P.A.
Barceloneta (4) donde la gestión integrada incluye primaria, especializada, salud
pública, servicios sociales y comunidad vecinal. El espacio sociosanitario virtual está,
pues, ligado a la integración sociosanitaria mas allá de la gestión de casos, que lo
incluye, integrando programas y recursos y siendo, posiblemente, el único modo de
poner freno a la fragmentación galopante de los servicios sanitarios y sociales.
Aunque virtual significa lo que tiene existencia aparente y no real, y están en
oposición, tanto MARIA MOLINER como MANUEL SECO nos recuerdan que tiene todas
las posibilidades de serlo ( lo virtual real), y en el asunto que nos ocupa existen
fuerzas muy poderosas interesadas en esa trasformación, incluídas las aseguradoras
sanitarias y las empresas multinacionales para quienes el espacio sociosanitario es
un mercado, un área de negocio con un volumen cercano a los tres billones de
pesetas (5) ( en nuestro país).
Así, el espacio sociosanitario real, con personal, edificios, camas, presupuestos y
conciertos, interpuesto entre el sanitario y el social, contribuye a la fragmentación
de servicios y responde a la lógica del capital y del movimiento del dinero.
En nuestro ámbito profesional más inmediato tenemos una cuantas experiencias
ejemplares, voluntaristas, de gestión integrada de casos y recursos, en algunos centros de salud y en algunos equipos de distrito, que han sabido articularse con otros
recursos y servicios del territorio en el que operan, y tenemos también lo contrario,
un paradigma de espacio sociosanitario real, la Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental (F.A.I.S.E.M.)
Invertir la dinámica transformadora, volver virtual lo real no debe ser sencillo,
pero no es imposible, si se lo proponen colectivos de profesionales y de usuarios, que
fundamentos programáticos y legislativos no faltan: El programa T.U.F.H. o A.U.P.A
de la O.M.S. citado, las recomendaciones del Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud que cita Fabio en su artículo, o el modo como se define la presta-
(190)
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
ción sociosanitaria en la Ley 16/03 de 28 de mayo de cohesión y calidad del Sistema
Nacional de Salud...
La posibilidad a que aludo la muestran algunas administraciones sanitarias autonómicas, como la Navarra, donde su Consejero, Sr. Cervera, al referirse al espacio
sociosanitario en salud mental afirma que «no es necesario crear un tercer espacio»,
o en Castilla-León, cuyo II Plan Sociosanitario abandona la idea de crear un tercer
espacio asistencial y apuesta, en su lugar, por integrar la atención sanitaria y social»
(7).
Huelva, Junio de 2003
Fdo. Dr. D.Onésimo González Álvarez
Médico Psiquiatra Hospital Juan R. Jiménez SAS.
REFERENCIAS:
1. Moreu, F. «El espacio socio-sanitario no existe, es solo virtual».
Tribuna Diario Médico 19-01-01 pág.6
2. González, O. «La atención que excluye» El Rayo que no cesa 2002, nº 4, Págs. 4553.
3. Boelen, CH. «Towards Unity For Health». W.H.O., Geneve 2000
4. Sección Gestión. Diario Médico 26-IX-01
5. Martín, M. «La confrontación por la asistencia socio-sanitaria». Tribuna Diario
Médico 5-X-01
6 Sección Sanidad. Diario Médico 27-01-03
7. Sección Sanidad. Diario Médico 25-03-03
2588
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
(191)
ASOCIACIÓN MADRILEÑA DE SALUD MENTAL
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
Miembro de la World Psychiatric Association
Villanueva 11, 3ª planta.- Tel.: 4314911- 28001 Madrid
MANIFIESTO QUE SERÁ LEIDO EL DÍA 11 DE OCTUBRE DE 2003 EN LA MANIFESTACIÓN DE SOLIDARIDAD CON MOTIVO DEL DÍA MUNDIAL DE SALUD MENTAL
-
Suscriben el Manifiesto las siguientes Asociaciones
FEDERACIÓN MADRILEÑA DE ASOCIACIONES PRO SALUD MENTAL (FEMASAM)
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA (A.E.N.) PROFESIONALES DE SALUD MENTAL
ASOCIACIÓN MADRILEÑA DE SALUD MENTAL (AMSM)
ASOCIACIÓN MADRILEÑA DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL (AMRP)
ASOCIACIÓN DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL (AESM)
El pasado año, los niños y los adolescentes fueron los protagonistas fundamentales del Día Mundial de la Salud Mental bajo el epígrafe de «Los efectos del trauma
y la violencia sobre niños y adolescentes». Este año, siguen siéndolo a través del
título de este Día: «Trastornos emocionales y de la conducta en niños y adolescentes». Ambos lemas de dos años consecutivos hablan de lo mismo, la vulnerabilidad
en la infancia y la adolescencia.
Siempre se ha dicho que los adultos de su época son los responsables del mundo
que vivirían sus hijos. Hoy, nos toca el papel de adultos a nosotros. Hoy somos todos,
los responsables del mundo que compartirán los niños y niñas, y adolescentes de
nuestro mundo. El niño necesita del adulto para sobrevivir en un mundo complejo.
Percibe el mundo desde los ojos de aquel. No son ojos menos inteligentes los suyos,
pero la complejidad de las relaciones entre los adultos le son todavía extrañas.
Los niños llegan a un mundo que fue ya programado años antes que ellos nacieran por los diversos intereses personales de unos adultos. Y ese nuevo mundo comienzan a descubrirlo a través de los ojos de los adultos más próximos.
Actualmente, la inseguridad gobierna en nuestro mundo. Los adultos nos sentimos inseguros por el presente y el futuro. El estrés parece que se concibe como un
acompañante inseparable de nuestra vida. Los adultos hablan de ese estrés en su
trabajo, en su convivencia familiar, en la calle, pero no perciben que a las consultas
acuden cada vez más niños y adolescentes también estresados. No se trata ya sólo de
la inseguridad, normal, experimentada ante el propio cambio del cuerpo y la complejidad de las relaciones, es también la inseguridad ante unas presiones cada vez más
2589
(192)
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
intensas y ante un futuro incierto. Tenemos adolescentes con crisis de ansiedad ¿qué
está ocurriendo entonces?
Acuden con frecuencia cada vez creciente niños etiquetados de fracaso escolar.
Se trata simplemente de niños con una mayor dificultad para fijar la atención,
hiperactivos por ello, un rasgo genético como el color de sus cabellos. Pero su comportamiento incomprendido hace que sean separados en clase, que se acuse a sus
padres de no dar una educación adecuada, y estos chicos y chicas llegan a asumir que
son vagos, que no son buenos. Muchas veces una atención adecuada, o un simple
estimulante sobre su capacidad de atención hacen que su comportamiento cambie.
Vuelven a ser eficaces en los estudios, no dan patadas en la silla y el fracaso acaba.
Pero este tratamiento farmacológico dura apenas unas horas, y se retira en fines de
semana y en vacaciones. ¿Qué enfermedad existe que permite que un tratamiento no
se de en los meses de verano?. Pero si no están enfermos… ¿qué está ocurriendo
entonces?, algo falla en alguna parte, ¿quizá el propio sistema educativo?.
Los adultos de hoy, sabemos que vivimos en un mundo de violencia más o menos
próxima a nosotros. Es una violencia que no se corresponde sólo con una guerra en
un país lejano y ante la cual tantas veces nos hemos permitido cerrar los ojos. Es una
violencia que vemos reflejada a través de la televisión o las noticias diarias. A veces
una violencia que antes estaba oculta, pero que como la doméstica, hoy bien sabemos que puede estar ocurriendo a nuestro mismo lado.
Si perciben la violencia entre ellos, puede que sientan que la violencia es la
forma normal de relacionarse, o puede que se sientan sobrepasados por la ansiedad
que su contemplación les provoca. Podrán sentir miedo, angustia, pérdida de confianza, confusión, falta de capacidad para relacionarse, pérdida de ilusiones, pesadillas, trastornos físicos, etcétera; y así, experimentarán sentimientos que romperán o
malograrán sus proyectos de un futuro creativo para sí mismos. La violencia se sumergirá de una u otra manera en su mente en forma de un trauma. Convivirá con él o
ella ya como adultos, o puede que él o ella mismos se conviertan en futuros
engendradores de violencia en una espiral que pareciera no tener fin. ¿Qué está
pasando entonces?
Podemos identificar enfermedades con un componente biológico evidente como
el autismo. Más nos costará identificar niños y niñas con francas depresiones. Pero lo
que ya ha ocurrido entre la población adulta donde el grueso de la demanda asistencial
proviene de los conflictos generados por un mundo cada vez más tecnificado y con
vínculos humanos más frágiles, está también ocurriendo entre los niños y niñas y
entre los adolescentes de hoy, de aquí.
Se abandona ya como una utopía la prevención de todos estos trastornos, pero
nada hacemos los adultos por cambiar nuestros estilos de vida por otros mentalmente sanos. Niños y niñas y adolescentes frágiles, vulnerables o violentos serán también los próximos adultos frágiles, vulnerables o violentos.
2590
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
(193)
Mientras tanto, ¿dónde están los programas de promoción y prevención?. Cuando
estos se abandonan (mejor aún no se han puesto nunca en marcha) por la Administración como imposibles, la Administración recurre a lo que considera en última
instancia la opción más eficaz a corto plazo, las consultas especializadas. Pero qué
ocurre cuando, en nuestro medio, si ya infradotadas están los medios para tratamiento de adultos, los que deberían abordar a la infancia y la adolescencia, simplemente
no existen. ¿Qué significa que un país como España, sea el único país europeo, en el
que no está reconocida la especialidad de Psiquiatría Infantil?, y no porque los profesionales de adultos hagan una atención integral de todas las edades. Los escasos
equipos infanto-juveniles están dotados por profesionales que casi voluntariamente
han decidido dedicar parte de su tiempo de asistencia a esta población. Pero aun así,
si no hacemos algo en el mundo de los adultos, cuánto podrán dar, cuántas crisis
podrán tratar, cuantas psicosis de inicio temprano podrán detectar?.
El mundo infantil y juvenil es sumamente complejo. Por ello, su naturaleza exige
el compromiso de políticos, juristas, profesionales sanitarios, profesionales de la
educación, de los medios de comunicación, de la policía, trabajadores sociales y
como no, de los propios padres, y en definitiva de todos. Pero nunca debemos de
olvidar, que en este problema, quizás más que en otros, cada uno de nosotros, seamos o no profesionales, seamos o no miembros de una institución con competencias
administrativas o legales, tenemos la gran oportunidad y por ello obligación de
actuar. Porque cada uno de nosotros, adultos, en este tema quizás más que en ninguno nos convertimos en un agente de salud.
Exigiremos velar por la seguridad física y emocional de los niños y adolescentes
a todo aquel que le corresponda por su implicación profesional, pero exigiremos
también sin distinción a todos los adultos por su implicación en este mundo, y nos
exigiremos a cada uno de nosotros presentes, proteger la herencia más importante
que tenemos, y que ellos y ellas como herederos exigen, aun cuando no puedan
expresarlo.
2591
(194)
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
(195)
DECRETO DE ORDENACIÓN DE SERVICIOS
DE SALUD MENTAL EN ANDALUCÍA
Con carácter general, parece necesario contar con una regulación nueva de los
Servicios de Atención a la salud mental dentro del SSPA, dado que ha finalizado la
primera fase de la reforma, con una nueva red de servicios y sin Hospitales Psiquiátricos. Ha comenzado un nueva etapa en que lo fundamental, manteniendo la orientación comunitaria, es acabar de efectuar la integración orgánica y funcional en el
SSPA y modificar aspectos inadecuados porque responden a otro momento en donde
ya no estamos y disfuncionales porque lo ha demostrado la experiencia. El Decreto
338/88 fue un buen Decreto en un momento anterior, que hoy está superado.
Desde ese punto de vista, nos parece un elemento muy positivo la salida de un
nuevo Decreto que, salvaguardando el modelo de orientación comunitaria, supere
algunas cuestiones como la fragmentación en Áreas de Salud Mental, de muy variada
extensión y de múltiples dependencias (AP, varios hospitales). Además el Decreto
debe de contemplar elementos fundamentales de la Política Sanitaria de la Consejería:
Unidades Clínicas de Gestión estimulando su implementación, la Gestión por Procesos etc.
También es preciso que en el Nuevo Decreto desaparezca el carácter experimental
de algunos dispositivos(Comunidad Terapéutica – CT- y Hospitales de Día –HD-),
definidos así en al anterior Decreto, por citar algunos aspectos, como efectivamente
sucede en el mencionado Borrador.
En este marco general pensamos que el modo de elaboración, con poca transparencia y con escasa participación de responsables técnicos, de profesionales y de
familiares, así como una redacción poco clara del actual Borrador y una orientación
«antigua» en el sentido de no tener en cuenta las nuevas políticas de la Consejería,
las cuales apoyamos, puede perpetuar situaciones inadecuadas, continuando con
líneas políticas anteriores, hoy teóricamente superadas, y eternizando la falta de
soluciones, que aumentará la frustración de los profesionales, que hemos cifrado
grandes esperanzas en él y hemos impulsado desde hace al menos 3 años la salida del
nuevo Decreto. Otros sectores sociales interesados como las Asociaciones de Familiares, también están en contra del último Borrador que conocemos (Borrador 7),
tanto por la forma de elaboración como por determinados contenidos. Además creemos que se pierde una oportunidad clave para afianzar los servicios de salud mental.
CRÍTICAS CONCRETAS
En general el texto adolece de una redacción bastante confusa y poco elaborada
y tiene fundamentalmente dos graves problemas de enfoque:
2593
(196)
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
1. Falta de definición del Servicio de Salud Mental del Hospital, de las Secciones y
de las Unidades, atendiendo a las necesidades poblacionales y epidemiológicas, y
homogeneizándolo con el resto de los servicios hospitalarios, es decir integrándonos en el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA). Considerar que el
ámbito de actuación del Servicio de Salud Mental puede ser en algún caso el Área
de Salud, en lugar del Área Hospitalaria, es mantener y agravar la falta de definición del Servicio de Salud Mental y su discordancia con el resto de servicios
hospitalarios, lo que no puede hacer sino agravar, ya sin esperanzas de solución,
las disfunciones actuales para coordinar dispositivos de distinta dependencia
orgánica y sancionar la falta de integración en el SSPA del Servicio de salud
Mental.
2. La no definición de una Jerarquía distinta a los Jefes de Servicio y a los Jefes de
Sección, intermedia entre éstos, dado que no todos los Coordinadores de Unidad
(ESMD, UHSM, USMI-J etc.) van a convertirse en Jefes de Sección, implica que
muchos dispositivos dispersos en el territorio van a quedarse sin una persona
que las coordine, les lidere, defina prioridades y vele por la buena organización y
práctica clínica del recurso. Es imposible dirigir un Equipo a 30 Kms de donde
habitualmente se prestan los Setvicios.
3. No existe ni una alusión a los incentivos para la atención en la comunidad es
decir para salir a realizar VAD, coordinaciones y asesoramiento a los Centros de
Salud de AP, planes de asistencia cuya mayor parte se tiene que realizar en la
Comunidad etc. sabemos que esto tiene dificultades normativas, más que económicas, pero la falta de definición, va a traer problemas que pueden hacer imposible el trabajo en la comunidad, destruyendo de hecho el modelo comunitario
que afortunadamente tenemos en Andalucía.
Existen también errores de concepto inexplicables:
1. Mención de los «espacios adecuados» solamente en la UR, HD, y CT, cuando un
espacio adecuado es fundamental en todos los recursos de atención a la salud
mental, especialmente en los dispositivos en régimen de hospitalización completa, elemento indispensable para conseguir un ambiente terapéutico que corre
tanto riesgo especialmente en las Unidades de Hospitalización de Salud Mental
(UHSM). También los CSM necesitan un espacio adecuado. Y los que existen en
Andalucía especialmente en las UHSM y en los CSM, en muchos casos no son
apropiados. Se debería de hacer una mención genérica en todos los dispositivos
y en cualquier caso después de la definición funcional
2. Es muy discutible el tratamiento que se hace de los dispositivos, con definiciones no homogéneas y en general poco elaboradas.
3. Explicación confusa y errónea de los «dos grandes bloques» de problemas de
salud mental en la exposición de motivos. El definir los trastornos de salud
2594
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
(197)
mental como reactivos cuando no son TMG y como endógenos y de duración
prolongada cuando sí lo son, no está acorde con la evidencia en salud mental. En
cualquier caso se tendría que modificar la redacción porque más parece un corta
pega poco elaborado.
Y con relación a los dispositivos concretos:
1. Tratamiento cuando menos ambiguo de la posibilidad de servicios que se ocupen
de la rehabilitación en una misma estructura. No sabemos que significa»de manera formal», porque lo que no se define no se sabe lo que es. Junto con la
indefinición de las estructuras de rehabilitación y la no consideración de ella
como un conjunto de técnicas terapéuticas se corre el riesgo de que los programas de rehabilitación se pierdan o pasen a Servicios Sociales.
2. Falta de definición razonable del ámbito territorial de los Centros de Salud Mental, ya que si se hace coincidir con el Distrito Sanitario es imposible con un
número tan elevado de habitantes realizar salud mental comunitaria, o coordinarse con los C. de Salud de AP.
3. Redacción sin duda errónea de las funciones de la USMI-J al decir que «Todas
estas funciones se ejercerán colaborando con las instituciones competentes en
asuntos relacionados con la atención y protección al menor». Las funciones clínicas no tienen que contar con estas estructuras ni muchos casos precisan de estas
instituciones.
4. Definición muy pobre de las UHSM que son bastante más que la atención a la
crisis.
5. Definición en lo referente a las Unidades de Rehabilitación (URA) de un conjunto
de actividades que no son definidas como terapéuticas sino como una serie de
técnicas secundarias.
6. No hace mención en las CT de los Programas de Día, actividad consustancial a las
CT con eficacia y eficiencia sobradamente demostrada.
7. Referencia parcial de la Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental (FAISEM) referida solo a la CT, que no se entiende por qué no se hace
extensiva a otros dispositivos.
8. Desaparición de las Comisiones Asesoras de Área, órgano de coordinación que es
importante en un servicio complejo y disperso funcional y territorialmente y en
donde es preciso que prevalezca la continuidad de cuidados y en general el
abordaje cuando menos impreciso de las estructuras de coordinación.
Con relación a la estructura jerárquica:
1. Falta de la definición con ámbito hospitalario del Jefe de servicio y de criterios
para definir en que condiciones se crean las Jefaturas de Sección. Falta de una
figura que sustituya a lo que hoy son Coordinadores de Unidad para que ningún
2595
(198)
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
dispositivo –dispersos en el territorio y con escasa o nula posibilidad de ser
controlados y evaluados por un Jefe de Sección que preste su servicio clínico en
otro dispositivo- se quede sin un responsable explícitamente nombrado.
En definitiva creemos necesaria la revisión tanto del texto como del proceso de
elaboración, ligándolo al Plan Andaluz de Salud Mental, cuya elaboración, estimamos
que debe ser clara y con la participación de grupos de profesionales de los servicios,
además de con la de los Coordinadores de Área y las Asociaciones, tanto científicas
como de familiares.
El próximo 10 de octubre, coincidiendo con el día de la Salud Mental, la Asociación Andaluza de Neuropsiquiatría, presentará el Informe sobre la Salud Mental en
Andalucía.
2596
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
(199)
PRESENTACIÓN DE LA REVISTA
PSICOPATOLOGIA Y SALUD MENTAL del niño y del adolescente
que tendrá lugar en Madrid, el día 13 de Noviembre de 2003, a las 19 h, en la
librería Blanquerna (Calle Serrano, 1)
Con la participación de:
Juan Manzano, Psiquiatra, Miembro del Consejo Directivo
Consuelo Escudero, Psicóloga clinica, Miembro del Consejo Asesor
Alfons Icart, Psicólogo, Director de la Revista
La clausura estará a cargo de:
Francisco Gonzalez- Bueno, Presidente del Comité Español de UNICEF
2597
(200)
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
(201)
CONGRESOS
World Psychiatric Association. International Congress
TREATMENTS IN PSYCHIATRY: AN UPDATE
November 10 – 13, 2004
Florence, Italy
ORGANIZING SECRETARIAT
Newtours Sp. A
Vía Augusto Righi, 8 - 50019 Sesto Florentino
Florence, Italy
Telf.: 39 055 36611 - Fax: 39 055 3361250
info@wpa2004florence.org
www.wpa2004florence.org
4TH INTERNATIONAL FORUM ON MOOD AND ANXIETY DISORDERS
19-21 November, 2003
Monte-Carlo
SCIENTIFIC & ORGANIZING SECRETARIAT
Publi Creations-Partner of AIM
27 Boulevard d’Italie - 98000 Monaco
Telf.: + 377 97973554 - Fax: 3 337 97973550
Leonetta.baldini@publicreations.com
www.aim-internationalgroup.com/2003/ifmad
IX Curso Annual Sobre Esquizofrenia
PSICOTERAPIAS COMBINADAS EN LA ESQUIZOFRENIA Y OTRAS PSICOSIS
Madrid
Coordinador: Dr. D. Manuel González de Chávez
28 y 29 de noviembre de 2003
www.cursoesquizofreniamadrid.com
SECRETARIA TÉCNICA
Viajes Iberia Congresos
San Bernardo, 20 – 6º - 28015 Madrid
Telf.: 91/531 94 49
Fax: 91/ 296 37 32
Sec.técnica@cursoesquizofreniamadrid.com
(202)
(203)
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
SEMINARIOS
Fundación Castilla del Pino
SEMINARIOS 2003-2004
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS ASOCIADOS AL ESTRÉS
Prof. Francisco Javier Labrador
5 de diciembre de 2003
TERAPIA CONSTRUCTIVISTA: TÉCNICA DE REJILLA
Prof. Guillem Feixas
6 de febrero de 2004
TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA
Dr. Gonzalo Morande
2 de abril de 2004
EVALUACIÓN DEL PROCESO Y DE LOS RESULTADOS EN LAS DISTINTAS PSICOTERAPIAS
Dr. Manuel Gómez Beneyto
7 de mayo de 2004
TERAPIA DE LOS TRASTORNOS SEXUALES
Dra. Ana Fernández Pina
4 de junio de 2004
Información: Fundación Castilla del Pino
Avda. Gran Capitán, 11
14008 CORDOBA
Telf. y fax: 957 480575
castilladelpino@telefonica.net
www.fundacióncastilladelpino.org
(204)
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
S.E.P.Y.P.N.A.
SEMINARIOS ABIERTOS DE FORMACIÓN CONTINUADA EN PSICOPATOLOGÍA Y
PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
2003 / 2004
Calendario:
1. 04/10/2003: Clasificación clínica: los grandes síndromes. III
Prof.: Juan Manzano Garrido.
2. 22/11/2003: Clasificación clínica: los grandes síndromes. IV
Prof.: Juan Manzano Garrido.
3. 29/11/2003: Conductas violentas en las instituciones.
Prof.: Alberto Lasa Zulueta.
4. 10/01/2004: Clasificación clínica: los grandes síndromes. V
Prof.: Juan Manzano Garrido.
5. 17/01/2004: La curiosidad en la edad de latencia.
Prof.: Alberto Lasa Zulueta.
6. 14/02/2004: Historia y desarrollo de los conceptos fundamentales de
psicoterapia psicoanalítica de niños.
Prof.: Rodolfo Urribarri.
7. 06/03/2004: Los trastornos del aprendizaje.
Prof.: Juan Manzano Garrido.
8. 08/05/2004: Narcisismo y parentalidad.
Prof.: Juan Manzano Garrido.
9. 12/06/2004: La consulta terapéutica.
Prof.: Juan Manzano Garrido.
Lugar de realización: Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Aula Dr. Fernández
Cruz (entrada por puerta G, primera planta al fondo del pasillo) o Aula C (aulas
alternativas, zona Hotel de Guardia, al final del pasillo puerta G, subir escalera a la
derecha)
Horario:
9’30 a 13’30 horas.
Inscripción:
Por e-mail: sepypnama@mi.madritel.es
Por teléfono: 916 829 714
Precio inscripción: 45 euros no socios SEPYPNA
36 euros socios SEPYPNA.
También puede hacerse la inscripción global. Plazas limitadas.
Las inscripciones no formalizadas con 7 días de antelación, mediante el envío del
justificante de pago a TESORERÍA SEPYPNA por correo (Pza. Noguerola, 7 – 25007
Lleida) o fax: 973 244 483, sufrirán un recargo de 6 euros
2602
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
(205)
Forma de pago: Transferencia bancaria:
Banco Popular Español O.P. Lleida
Cuenta nº 0075 0013 41 0601543573
Talón a favor de SEPYPNA, (Pza. Noguerola, 7 – 25007 Lleida)
Profesores:
JUAN MANZANO GARRIDO: Médico Psiquiatra. Psicoanalista (SSP). Profesor de la
Universidad de Medicina de Ginebra. Director del Servicio Médico-pedagógico de Ginebra (Suiza). Profesor de Psiquiatría Infantil, Instituciones Psiquiátricas Universitarias de Ginebra (Suiza). Autor de numerosas publicaciones y libros relacionados con
psiquiatría infantil.
ALBERTO LASA ZULUETA: Médico Psiquiatra. Presidente de SEPYPNA. Instituto de
Psicoanálisis (APM). Profesor Titular de Psiquiatría en la Universidad del País Vasco.
Jefe de la Unidad de Psiquiatría Infanto-juvenil de la Comarca Uribe-Costa. Servicio
Vasco de Salud. Autor de numerosas publicaciones sobre salud mental infanto-juvenil.
RODOLFO URRIBARRI: Psicólogo. Psicoanalista (APA). Prof. Titular Cátedra II
Psicología Evolutiva de la Adolescencia en la Universidad de Buenos Aires (Argentina). Autor de numerosas publicaciones relacionadas con la salud mental infantojuvenil.
2603
(206)
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
VI JORNADAS DE REHABILITACIÓN DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE ZAMUDIO:
«Asistencia integral a las personas con enfermedades mentales severas de curso
crónico: puntos de conflicto, espacios de colaboración»
Los próximos 30 y 31 de octubre, se celebrarán en el Palacio Euskalduna de
Bilbao, las VI Jornadas de Rehabilitación del Hospital Psiquiátrico de Zamudio. Las
Jornadas pretenden asentarse como acto científico de referencia en el ámbito de la
rehabilitación psicosocial y atención a la enfermedad mental severa, tanto a nivel
local como estatal. En esta ocasión se pretende crear un marco de discusión y reflexión en torno a diferentes áreas de conflicto y de colaboración entre organizaciones, servicios, dispositivos y profesionales que participan en dicha asistencia, aportando, en un contexto de debate, vías futuras de trabajo y avance en aspectos en los
que la cooperación fluida es crítica.
Con dicho objetivo se pretende la participación de representantes de muy diversos ámbitos sanitarios y sociales en torno a variados temas de interés especial, que
se describen en el programa adjunto, así como concitar el interés y la asistencia del
máximo número posible de personas, incluyendo clínicos, gestores, responsables de
áreas sociales, usuarios y familiares, etc.
Las jornadas se estructuran en torno a ocho mesas 8 mesas de debate público:
- Enfermedad Mental Severa. ¿Pacientes o Usuarios?
- Hospital vs Comunidad: un viejo o nuevo debate
- Política Asistencial, Gestión y Clínica
- Social o Sanitario: La tierra de nadie
- Aspectos jurídicos. «Derechos de las personas con enfermedades mentales severas»
- Medios de Comunicación y Enfermedad Mental Severa
- Industria farmacéutica: ¿oportunidad o amenaza?
- Investigación y Asistencia a la Enfermedad Mental Severa
Aprovechando la ocasión, se celebrará la Jornada-Asamblea anual de la Asociación Vasca de Rehabilitación Psicosocial.
2604
Seminario
Jornada Autonómica
III Jornadas Interautonómicas
Jornada Autonómica
Congr. Autonómico
Jornada Autonómica
Jornada Autonómica
Asº Murciana
Asº Murciana
OME VascoNavarra
Asº Andaluza AAN
Asº Andaluza AAN
ASº Extremeña
Asº Valenciana
OME Vasconavarra
MOTIVO
Congreso A.E.N.
Jornada anual
Asamblea
Congreso
Jornada
Jornada Autonómica
Jornada Autonómica
II Congreso Ibérico
Salud Mental Comunitaria
Jornadas A.E.N.
Jorn.Autonómica(¿)
Jornada Anual OME
ORGANIZA
A.E.N.
AMSM. A.Madrileña
Asº Valenciana
Asº Canaria
Sec. AEN de Psicoanálisis
Asº Andaluza AAN
Asº Catalana
Asº Castilla-León y
S.M. Portugal
Asº Catalana
CALENDARIO A.E.N. 2003
Noviembre 2004
Noviembre 2004
Noviembre 2005
Mayo 2004
12 Diciembre 2004
23 Octubre 2003
27 Noviembre 2003
Barcelona.
21/23 Mayo 2004
Auditorio Winterthur
19 Junio 2003
Trast. Mental severo
SM Transcultural
Nuevas formas de enfermar
Alicante
Proyecto Atlas «Recursos
de S.M. en el mundo»
Psicoterapia
C.S.M. Estructura
y funcionamiento
Asamblea
Atº Primaria y S.M
Trabajo en Red
Atención Comunitaria
Rehabilitación y Empleo
SM, Diversidad y Cultura
Asamblea
Elección Junta AAN
Asamblea
Asamblea
Asamblea AEN
ACTIVIDAD
Elección Junta AEN
Asamblea
Elección Junta
Elección Junta
TEMA
Congreso
Bilbao
CADIZ
ALMERIA
Murcia
Murcia
Bilbao
LUGAR
OVIEDO
MADRID
ALICANTE
TENERIFE
MADRID
MALAGA
Barcelona
Salamanca
FECHA
11/14 Junio 2003
2/3 Octubre 2003
10 Mayo 2003
Mayo 2003
4/6 Octubre 2003
Noviembre 2003
14 Noviembre 2003
19-22 Noviembre 2003
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
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2605
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PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
LIBROS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA
(Distribución: Siglo XXI)
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Estudios.
M.GONZALEZ DE CHAVEZ (ed.), La transformación de la asistencia psiquiátrica,1980.
A. PORTERA. F. BERMEJO (eds), Paradigma sistémico y terapia familiar,1983 (agotado).
S. MASCARELL (eds), Aproximación a la histeria,1980.
T. SUAREZ. C. F. Rojero (eds.), Paradigma sistémico y terapia familiar,1983 (agotado).
V. GORCES (ED.), Aproximación dinámica de la psicosis,1983.
J. ESPINOSA (ed), Cronicidad en psiquiátrica, 1986.
J. L. PEDREIRA MASSA (ed), Gravedad psíquica en la infancia, 1988 (agotado).
J. A. FERNÁNDEZ SANABRIA, J. MAURA ABRIL, A. RODRÍGUEZ GOMEZ (eds), I Jornadas de la Seccion De Psicoanálisis de
la A.E.N.,»El malestar en la cultura», 1992.
R. INGLOTT (ED), El que hacer en salud mental,1989 (agotado)
C. CASTILLA DEL PINO (ed), Criterios de objetivación en sicopatología,1989.
A. BAULEO, J.C. DURO, R. VIGNALE (eds), La concepción operativa de grupo,1990.
R. FERNÁNDEZ, M.A. GARCIA CARBAJOSA, J.L. PEDREIRA MASSA (eds), La contancion,1990.
M. DESVIAT (ed), Epistemología psiquiátrica, 1990.
A. INGALAR, R. GOMEZ ESTEBAN, J. FRERE, A. GONZALEZ GUILLÉN (eds), II y I Jornadas de la Sección de Psicoanálisis
de la A.E.N., «El malestar en la cultura», 1992.
P. SAN ROMAN VILLALÓN (ed), Jornadas sobre salud mental y ley: Malos tratos a menores, malos tratos a mujeres,
separaciones y divorcios, 1993.
C. F. ROJERO, T. SUAREZ (eds) Psicosis de la infancia y de la adolescencia, 1993.
V. APARICIO BASAURI (ed), Evaluación de servicios en salud mental, 1993.
J. MAS HESSE, A. TESORO AMATE (eds) Mujer y salud mental. Mitos y realidades, 1993.
A. FERNÁNDEZ LIRIA, M. HERNÁNDEZ MONSALVE, B. RODRÍGUEZ VEGA (eds), Psicoterapias en el sector publico: un
marco para la integración, 1997.
R. GOMEZ ESTEBAN (ed), Grupos terapéuticos y asistencia publica, 1997
J. LEAL RUBIO (ed), Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de equipos e instituciones, 1997
C. POLO, Crónica del Manicomio,1999
F. SANTANDER, Ética y praxis psiquiátrica, 2000
F. RIVAS (ed), La Psicosis en la Comunidad,2000
E. GONZALEZ, J.M. COMELLES (eds.), Psiquiatría transcultural, 2000
FCO. CARLES, I. MUÑOZ, C. LLOR, P. MARSET, Psicoanálisis en España, (1893-1968), 2000.
T. ANGOSTO, A. RODRÍGUEZ, D. SIMON (compiladores). Sesenta y cinco años de historia de la Psiquiatría (1924-1999).
Editan: Asociación Española de Neuropsiquiatría y Asociación de Galera de Saude Mental, 1999.
CRISTINA GISBERT AGUILAR (Coordinadora). Rehabilitación psicosocial y tratamiento integral del trastorno mental severo,
2003
ANTONIO ESPINO Y BEGOÑA OLABARRÍA (Coordinadores). La formación de los profesionales de la salud mental en
España. Estado actual y perspectivas, 2003.
MARIANO HERNÁNDEZ MONSALVE Y RAFAEL HERRERA VALENCIA (Coordinadores). La atención a la salud mental de la
población reclusa, 2003.
LIBROS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA
(Distribución: Siglo XXI)
Historia.
1. JACQUES FERRAND. Melancolía erótica, 1996
2. ROBERT BURTON, Anatomía de la melancolía I, 1997
3. ANSELM VON FEUERBACH, Gaspar Hauser, 1997
4. ROBERT BURTON, Anatomía de la melancolía II, 1998
5. ROBERT GAUPP, El caso Wagner, 1998
6. GEROLAMO CARDANO, El libro de los sueños, 1999
7. EMIL KRAEPELIN, Cine años de Psiquiatría, 1999
8. ETIENNE ESQUIROL, Sobre las pasiones, Joseph Daquin, Filosofía de la locura, 2000
9. TOMASO GARZÓN, El teatro de los cerebros. El hospital de los locos incurables, 2000
Traducción Mariano Villanueva Salas.
10. JUANA DE LOS ANGELES, Autobiografía. Madrid, AEN,2001
11. FRANCOIS LEURET. El tratamiento moral de la locura, 2001
2606
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
(209)
CRITERIOS PARA LA ACEPTACIÓN DE ORIGINALES
1.
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3.
4.
5.
6.
7.
8.
Los trabajos deberán ser inéditos, mecanografiados a doble espacio en panel de tamaño folio
o DIN A-4, que se considerará, en cualquier caso, como el original. Se enviarán cuatro copias
de éste a la Redacción.
La primera página debe incluir el título y un brevísimo resumen de 20 palabras acompañado de
tres a cinco palabras clave para índices: todo ello, en castellano e inglés.
En página final, se incluirán: 1) Nombre y apellidos, profesión y lugar de trabajo de cada autor.
2) Nombre de los departamentos e instituciones a los que debe atribuirse el trabajo. 3) Renuncias, si existen. 4) Nombre y dirección del autor al que debe dirigirse la correspondencia sobre
el manuscrito.
Cuando sea posible, el texto se adaptará a los apartados clásicos de Introducción (con explicación de los objetivos del artículo), Métodos, Resultados y Discusión.
La bibliografía se identificará en el texto mediante número arábigos (entre paréntesis) y las
citas se numerarán consecutivamente por el orden en que se citen por primera vez en el texto
y se reunirán en páginas separadas al final del manuscrito. En el caso de los libros se especificará por este orden: autor, título (subrayado o en cursiva), lugar de la edición, editorial y
año. En el caso de las revistas, por este orden: autor, título del artículo (entrecomillado),
título de la revista (subrayado o en cursiva), año, volumen, número y páginas. Cada una de las
especificaciones, en ambos casos, tiene que ir entre comas*.
Si apareciesen dos o tres autores, se escribirían separados mediante punto y coma. Si hubiese
más de tres, sólo se escribiría el primero, seguido de: y otros.
Las tablas se mecanografiarán en hoja distinta para cada una, a doble espacio, irán numeradas
consecutivamente y las abreviaturas empleadas irán explicadas a pie de página.
En caso de presentar, además, los originales en soporte informático, se ruega usar con preferencia Word 97, o posteriores (indicándose en el disco la versión empleada).
En este caso, tecléese el texto con la máxima austeridad: a) no emplear nunca negritas (sólo
se admiten redondas o cursivas), ni tipos de letra de distinto tamaño; b) no dividir nunca las
palabras con guión, al final de línea; y no dejar líneas en blanco; c) no imitar formatos de
edición (doble columnas, centrados, sangrados, distintos al usado tras un punto y aparte). Por
otro lado, las notas deberán ir siempre al final del texto.
El Consejo de Redacción se rige por las siguientes directrices:
1.
2.
3.
Se acusará recibo de todo artículo remitido a la Revista.
Los manuscritos serán revisados anónimamente por expertos en el tema tratado, quienes
informarán sobre la conveniencia de introducir modificaciones o, en su caso, de publicarlo sin
modificar el mismo, correspondiente en último extremo esta decisión al Consejo de Redacción.
La Responsabilidad de la decisión de publicar o no un original así como determinar la fecha
oportuna corresponde al Consejo de Redacción y, en última instancia, al Director.
*Ejemplos: Morris, T.E.; Alonso, M., What is identity?. Nueva York, Columbia University, 1979.
Morris, T.E., «Trastornos de identidad», Rev. Esp. Psq., 1979, XL, pp. 194-206
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(210)
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
(211)
SOLICITUD DE INGRESO EN LA
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
(Y en la Asociación integrada en la A.E.N. de la Autonomía correspondiente)
D. .....................................................................................................................................................................................................
profesional de la Salud Mental, con título de .........................................................................................................................
que desempeña en (Centro de trabajo) ...................................................................................................................................
y con domicilio en .......................................................................................................................................................................
Población ................................................................................ D.P. ..................................... Provincia .....................................
Teléfono: .......................................................................................
SOLICITA:
Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación integrada en la A.E.N. de la
Autonomía correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros:
D. .....................................................................................................................................................................................................
D. .....................................................................................................................................................................................................
(Firma de los dos miembros)
Firma:
Fecha:........................../ ........................../..........................
Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Junta General de la Asociación.
La suscripción de la Revista está incluida en la cuota de Asociado.
Nombre: .......................................................................................................................................................................................
Dirección: .......................................................................................................................................................................................
BANCO/CAJA DE AHORROS ..............................................................................................................................................
Sucursal: .......................................................................................................................................................................................
Cuenta n.º: .......................................................................................................................................................................................
Población: .......................................................................................................................................................................................
Muy Sres. míos:
Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi: Cuenta Corriente/Libreta de Ahorros
n.º ................................................................................... el importe de la suscripción anual a la Revista de la Asociación
Española de Neuropsiquiatría
Firma:
BANCO/CAJA DE AHORROS ..............................................................................................................................................
Sucursal: .......................................................................................................................................................................................
Cuenta n.º: .......................................................................................................................................................................................
Población: .......................................................................................................................................................................................
Muy Sres. míos: Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi Cuenta Corriente Libreta de
Ahorros n.º ................................................................................... el importe de la cuota de la Asociación Española de
Neuropsiquiatría.
Población ..................................................................................día .................. mes ...................................... año ....................
Firma,
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