La cirugía reconstructiva tras amputación traumática del pulgar
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133 Jornadas - 100-105, 1999 La cirugía reconstructiva tras amputación traumática del pulgar DR. GUY FOUCHER sos Main Strasburgo La historia de la reconstrucción del pulgar puede parecer fuera de sitio en una conferencia magistral que se centre solamente en la técnica e indicaciones. Sin embargo, ~erecen, ser revi~adas por el que se especializa en cirugía de la mano, la concentraclon de nombres Ilustres asociados a anecdotas ricas de enseñanza. Se compr~nde, mejor lo. dificil que es ecribir sobre maestros como Hilgenfeld, Littler (27), Mlchon (33), Tubiana (38), Verdan (40) ó Buck Gramcko (3) ... La perdida del pulgar es una mutilación grave que representa una inavlidez que puede alcanzar del 40 al 60 %en el codigo de pensiones de guerra. Se comprende desde entonces que la imaginación de los cirujanos había hecho maravillas por encontrar una batería de métodos de reconstrucción. . No ~bordaremos aquí el dominio de la urgencia pero no se puede pasar bajo el silencIo la "hora de gracia" durante la cual es posible restablecer la función irre~plazable .del pulgar. La microcirugía a revolucionado la cirugía de urgencia y la relmplantaclon ?el pulgar ~s, una de las in?icaciones menos criticadas culaquiera q~e sea el mecanismo (avulslon o aplastamiento), el nivel de amputación (incluso distal). la duración de la isquemia o las condiciones de conservación del fragmento. ~o se dud~,rá mas en caso de una mutilación pluridigital, a privilegiarla mediante relmplantaclon heterotoplca de otro dedo en mejor estado. Todo esfuerzo en esste dominio,no es sinónimo de carnicería y vemos con mucha frecuencia pacientes "reoperados", en vano, cinco veces y llenos de cicatrices de zonas dadoras (injertos venosos, injertos cutáneos, translocación arterial .. ,), hasta el punto de convertir la cirugía secundaria particularmente complicada debido a la situación y a la duda que invade el espiritu del paciente para seguir sus responsabilidades microquirurgicas. En caso de éxito, Dap (6), reuniendo 125 reimplantes del pulgar efectuados en Estrasbu rgo y Nancy, ha mostrado que el éxito aporta sobre el plan de la economía de I~ salud y de los beneficios socio económicos, ya que el 92 %de los pacientes se han Incorporado a su actividad profesional. Antes de entrar en el tema, propiamente dicho, una ultima palabra sobre la recnostrucción en urgencia. Si es lógico explotar a fondo los beneficios de un dedo "banco", de otro modo sacrificado, es contestable tentar por primera vez, a las dos de la mañana, asistido por un interno adormilado, la policización de un dedo en buen estado ... por miedo a verse desposeido al amanecer por uno mas veterano , Vamos a abordar la reconstrucción secundaria analizando los diferentes métodos disp.oni.ble~ y separando ventajas e inconvenientes respectivas para sentar mejor sus indicaciones. Es sin embargo lógico, recordar, ante todo las cualidades intrinsecas de un "buen "pulgar. ~I orden de nuestras prioridades puede prestarse a discusión, pero la ausencia de dolor y la estabilidad nos parecen fundamentales , Seguidamente vendrían la sensibilidad y la movilidad, La estabilidad se refiere no solo a.1 esqueleto sino tambien a las partes blandas de cobertura, en las que todo deslizamiento deficitaria la precisión de la prehensión fina , Esta estabilidad, ~ I~r~o plazo, .reposa sobre la ausencia de toda reabsorción osea y hemos insistido en la Importancia de la vascularización del injerto oseo vascularizado ~n las re~onstrucciones distales (9), Es tras esto donde la longitud toma Importancia: ella no obedece, desde nuestro punto de vista, a ningún "canon" . La longitud "ideal"est adaptada a cada caso en función de su movilidad (un pulgar rígido se beneficia siendo corto), y de la movilidad de los dedos que se le oponen . E~fi~, el aspecto estético, aunque lo hemos puesto en ultimo lugar de n~stras priOridades, no debe ser olvidado, sobre todo en las amputaciones aisladas del pulgar, teniendo en cuenta los refinamientos técnicos de que disponemos, Es a partir de estas cualidades de base que hemos desarrollado una escala de 200 puntos con el fin de estandarizar la evaluación de los resultados de diferentes reconstrucciones (cuadro 1). 100 ESCALA DE RECONSTRUCCION DEL PULGAR (200 puntos) Indoloro (frio (-5) Estabili dad piel hueso Movilidad Kapandji (TM) Comisura Sensibilidad ( M2F2) Long itud Fuerza Presa fina Presa fuerte Estetica (20) Uña Longitud Eje Diamet ro Cicatriz Satisfaccion del paciente Secuelas del sitio dador Funcionales Esteticas 20 20 10 10 20 20 10 10 10 2.5 2,5 2,5 2,5 20 20 20 Cuadro 1 Las técnicas Entre todas estas técnicas, algunas han caído algo en el olvido. Es el caso del "cocked hat" de Gillies (21) que consiste en levantar la piel restante de la región del pulgar sobre una base palmar y entallarla con un injerto óseo. La frecuen te reabsorción distal del injerto óseo ha hecho caer las indicaciones, La falangizaci ón (38) ha perdido tambien terreno pero la profundización comisural que representa una forma menor, sigue de actualidad, como gesto único en las amputaciones distales o como complemento de otros tipos de reconstrucción en las amputaciones mas proximales. No abordaremos tampoco las osteotomías de derrotación, las plastias simples en caso de amputaciones distales, etc ... porque no son propias de la reconstrucción del pulgar. Analizaremos sin embargo, las reconstrucciones osteoplasticas, los alargamientos, las policizaciones y las transposiciones microquirurgicas. 1) La reconstrucción osteoplastica ha germinado en la imaginación fertil de Nicoladoni (35), Desde, esta intervención, (por otro lado no terminada ya que el paciente había rechazado el injerto óseo), numerosas modificaciones han sido propuestas, En su forma "primitiva "esta operación comportaba tiempos multiples (colgajo, injerto óseo) y tenía como resultado un pulgar insensible, globuloso, con alteraciones tróficas frecuentes y avocado a la reabsorción ós ea progresiva, Muchos de estos problemas han sido mejorados y algun os resueltos por modificaciones técnicas, Uno de los pasos mas importantes ha sido franqueado con la mejoría de la sensibilidad y la troficidad del neo pulgar, gracias al colgajo heterodigital de Littler (26, 38) . Su papel en el control de la reabsorción ósea ha si do demostrado por Varga, mientras que Chase (4) ha propuesto reunir en un tiempo operatorio colgajo de Littler e injerto óseo, El mismo autor fija los XIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Unidad de Investigación. Complejo Universitario Insular de Gran Canaria colgajos al periotio para disminuir la movilidad en "calcetin" de las partes blandas. Otra via para controlar la reabsorción ósea es disminuir el número de tiempos operatorios: la utilización de colgajos composites cutaneo - oseos. Es posible citarlos todos pero pueden clasificarse en colgajos pediculados (con injerto vascular, costal o iliaco (1, 31, 37), los colgajos en isla ("chino "(10, 12), cubital (Guimberteau), interóseo posterior proximal (Masquelet, Zancolli) o distal (24) o libres. Entre estos ultimos, el colgajo del dorso del pie y el braquial externo han sido los mas utilizados (7). A pesar de la multipliCidad de artificios técnicos, el método, ha perdido terreno, porque deja, tras intervenciones a menudo multiples, un pulgar de movilidad limitada, con vascularización ósea precaria (insuficiente en ciertos casos), con deslizamiento frecuente de partes blandas, un aspecto estético poco atractivo a causa de su espesor, presencia de pelos, ausencia de uña y cicatrices exorbitantes. Si fueramos a esquematizar la indicación que persiste de esta reconstrucción osteoplastica, diríamos que puede estar reservada a un sujeto varón, de cuarenta años, amputado del lado no dominante, a nivel de la base deF1, por un mecanismo de avulsión, sin ningún muñón policizable y con una movilidad satisfactoria de la trapecio metacarpiana, con integridad de los dedos largos ... De donde nuestra experiencia limitada a 13 reconstrucciones osteoplasticas, 5 clásicas (con 3 reabsorciones óseas) y 8, por colgajo "chino "composite. Nos han dado solo 2 complicaciones, una exposición ósea y una fractura de la pastilla ósea radial, fractura que ha consolidado en cuatro semanas con un callo hipertrófico. 11) Las técnicas llamadas de alargamiento son de dos tipos: Alargamiento xtemporaneo y alargamiento progresivo. El alargamiento en un tiempo, muy usado por Buck Gramcko consiste en una osteotomía metacarpiana con distracción per-operatoria y terminada por la interposicion de un injerto óseo. La media de alargamiento es limitada, del orden de 12 a 25 milímetros según el mismo autor. El alargamiento progresivo según Matev (29, 30), goza de mayor popularidad. Su técnica parece simple, al menos a primera vista pero tiene el inconveniente de tiempos operatorios multiples. El primero es el de la osteotomía metacarpiana con colocación de un fijador externo para el alargamiento. Nosotros usamos el de Osteo ® que tiene la ventaja de la simplicidad y la rigidez. No evita la osteosisntesis con una aguja axial para evitar la inclinación progresiva del esqueleto y el flesum metacarpo falangico. Seguimos fieles, en el adulto, a la osteotomía clásica (hecho que casi constantemente necesita un in jerto óseo), seguido de un alargamiento extemporaneo de algunos milimetros. Tras la cicatrización de partes blandas (una semana), la distracción comienza: un milimetro por dia, en dos veces, mañana y noche. Tres complicaciones pueden frenar la progresión: los dolores, la anestesia y la palidez cutaneo distal. Al cabo de varias semanas, el alargamiento es obtenido y preferimos retrasar en una semana suplemetaria el segundo tiempo.Se realiza el injerto óseo (iliaco o a partir del segundo metacarpiano cundo va a ser sacrificado para profundizar la comisura, yen ese caso, es pediculado con el musculo interóseo). Una perdida secundaria de algunos milimetros es habitual y la fijación debe ser solida en razón de la tendencia que tiene la primera comisura a cerrarse por inclinación del fragmento distal bajo el efecto de la tracción del potente adductor. El ultimo tiempo será la profundización comisural. En efecto la comisura tiene tendencia, por si misma a "aplanarse "en caso de alargamiento metacarpiano. Hemos efectuado, en dos casos, un alargamiento de un segmento corto de falange que permite evitar este ultimo tiempo. La corticotomía de IIlisarov, si es tentadora, se acompaña de periodo de tiempo muy largo, antes de obtener, sobre todo en el adulto, un callo suficientemente sólido. Hemos sido defraudados por esta técnica debido a los multiples inconvenientes: Larga duración del tratamiento (4,2 meses en el adulto), frecuencia de comnplicaciones menores (25 %), ganancia limitada de longitud (47,8 %) sin ganar movilidad (13).La ventaja es que obtenemos un pulgar sensible, sin riesgo de reabsorción ósea . Su indicación nace por tanto, para nosotros, de las contraindicaciones de otros métodos: sujeto de 45 años con muñón corto de F1, bien almohadillado e indoloro con buena movilidad trapecio metacarpiana y que no presente un dedo mutilado policizable ... 111) La policización (3,22, 23, 27) queda, entre los métodos clásicos, que conserva todavía una gran plaza. Distinguiremos dos tipos: La policización de un dedo sano (total o "parcial ") y la de un dedo mutilado. La policización de un dedo sano ha visto retroceder sus indicaciones en la opinión de la mayoría de los autores que la reservan a las amputaciones proximas a la trapecio metacarpiana (TM) y a los raros casos de amputación transmetacarpiana (con articulación TM y los musculos tena res eficaces), en sujetos de mas de 40 años, con una actividad profesional de precisión . Añadimos la indicación ecepcional en un paciente con esperanza de vida imprevisible, como tras amputación por melanoma distal. La elección del dedo "sacrificado "o mejor "promocionado" ha derramado mucha tinta sin alcanzar un concensus. El indice es fácil a trasponer por su proximidad y sus venas dorsales que se pueden conservar; su policización ha sido defendida por Littler pero su función particular en la presa fina se ha retrasado mas de un año. El medio, aunque muy largo, ha sido usado (Hilgenfeldt), pero es sobre todo el anular bajo el impulso de Gosset (23), que ha sido el mas frecuentemente elegído, debido a que su función es considerada menos importante que la del indice, su talla mas proporcionada y una mejor adaptación de los tendones flexores ... Sin entrar en los detalle técnicos, el abordaje palmar permite el aislamiento del dedo en isla sobre sus pediculos vasculonerviosos palmares. Las venas concomitantes palmares son habitualmente consideradas suficientes, pero nosotros preferimos, para mas seguridad, asociarle una anastomosis microquirurgica de una vena dorsal. El microscopio puede ser util para disecar un ojal de Hartmann (anillo nervioso alrrededor de la arteria), disposición anatomica frecuente a nivel de los dos ultimos espacios. En caso de desaparición de la articulación TM, la tecnica de Buck Gramcko, utiliza la MF del dedo policizado, basculado en hiperextensión de 70º - 90º para evitar una deformación distal en "Z". La rotación axial es en parte facilitada por las transposiciones musculares intrinsecas. Las ventajas indiscutibles de esta policización vienen de la ausencia de interrupción de la circulación, de la exelente sensibilidad (aunque la integración no es inmediata), y de una movilidad a menudo perfecta. A pesar de la presencia de la uña, el nuevo pulgar tiene una calidad estetica mediocre a causa de su aspecto adelgazado mientras que la fuerza de la mano es constantemente disminuida por la policización. Una técnica, mas recientemente propuesta por Loda (28), merece ser retenida. Es en efecto la transposición del medio, de nuestra técnica de "A medida", tal y como la hemos descrito a partir del dedo gordo: la extracción se refiere a la parte distal del medio y la mitad cubital de la falange distal es seccionada longitudinalmente y levantada en bloque con el hemipulpejo y el complejo ungueal. El autor insiste sobre la extracción de los vasos dorsales lo que no tiene ninguna ventaja, pero que se paga por que deja una cicatriz dorsal mas importante; nos parece mas simple extraer de entrada una vena dorsal y suturarla a nivel del sitio receptor. Nos ha sorprendido la poca importancia de las secuelas a nivel del medio, pero nos ha decepcionados, por el contrario, por los problemas cutaneos que origina la insercion de un injerto oseo intercalar. Hemos preferido solucionar el problema cutaneo por una profundización comisural con el colgajo de Ostrovsky (que veremoS en la descripción del alargamiento bipolar"). Queda solamente que ese aspecto "afinado" es aun mas acentuado que en las policizaciones clásicas. La indicación de este procedimiento, podría a nuestro entender, encontrar una plaza en las amputaciones proximas de la base de F1, en el hombre de la cincuentena, en ausencia de un dedo mutilado utilizable. De hecho, la policización que practicamos mas frecuentemente (fuera de casos de ecepción citados anteriormente) es la de un dedo mutilado. Consiste en tranferir, en isla, un segmento digital comportando al menos una arteria intacta (pero la policización libre es posible) y una sensibilidad sobre la vertiente cubital (y aun ahí una neurotización del sitio receptor es posible en el sujeto joven). Una arteriografia es aquí a menudo util para verificar que la extracción de una arteria, asegura la vascularización del futuro pulgar, respetando una arteria sana para cada uno de los dedos vecinos. Técnicamente hay pocas diferencias con la policización de un .dedo sano. Nosotros utilizamos una via de abordaje palmar, independientemente del dedo policizado, con el fin de disminuir la secuela cicatricial dorsal. Ahí, como en otros, se evitara la cicatriz circunferencial en la base de la transposición diseñando dos colgajos triangulares, palmar y dorsal. Fuera del caso del XIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA 101 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. La cirugía reconstructiva tras amputación traumática del pulgar DR. GUY FOUCHER VI)En los confines de la policización clasica y de la microcirugía, hay que decir una palabra de la ecepcional policización libre de mano a mano, bien de un dedo mutilado (Murray, Brownstein, Buncke, Le Quang), o bien de un dedo sano (34); Hemos encontrado en consulta tres indicaciones en 16 años (tras el primer caso que vimos en Australia);Ningún paciente aceptó la intervención. Esta policización libre es la solución a proponer en dos eventualidades: la primera en el caso de un muñón de indice en una mano indemne, y en el lado contralateral, la sola mutilación es el pulgar. La segunda indicación mas delicada a aplicar, es la transposición libre del anular de la mano sana para reconstruir un pulgar amputado a nivel de la TM del lado opuesto. La calidad funcional obtenido por Wayne Morrison nos ha impresionado muy favorablemente. V) Las Policización libre nos lleva logicamente a abordar el capitulo de las técnicas microquirurgicas siendo el mas frecuente la transposición del dedo del pie. Nicoladoni (36) fue el pionero y numerosos cirujanos despues de el han practicado transposiciones pediculadas, el pie y la mano quedan solidarizados durante 3 a 4semanas. Pero la ausencia de reparación vascular y sobre todo nerviosa justificaban la mediocridad de los resultados. El progreso se produjo a travez de los trabajos experimentales microquirurgicos de Buncke, precediendo al primer caso clínico efectuado por Cobbett(5). Tras la gran vaga del dedo gordo, han aparecido sucesivamente la transposición del segundo dedo y, finalmente, las tecnicas mas refinadas de "Wrap-around"(33) y de reconstrucción "a medida"(8). Sin entrar en los detalles técnicos, pensamos que debemos precisar algunos puntos. Sobre el plano tecnico, un trabajo "para un solo equipo", permite una economía de tiempo a condición de que la secuencia de los tiempos operatorios respete el orden siguiente: disección del pie, des pues la preparación de la mano (manteniendo la revascularización del sitio dador)' despues la transposición al mismo tiempo que se efectua el cierre cutaneo del sitio dador. Hemos demostrado que el conjunto de la disección del dedo del pie con su red arterial puede ser realizado por via dorsal (15), evitando toda cicatriz plantar. En caso de transposición del 102 segundo dedo, la osteotomía proximal precoz del segundo metatarsiano facilita la disección de los pediculos plantares y mejora la estetica del sitio dador. Permite el acceso de un vaso constante y desconocido por la literatura, la arteria metatarsiana plantar del segundo espacio (15) . La extracción de al menos las dos arterias para nutrir el dedo transferido es importante en nuestra experiencia (15) y garantiza la ausencia de complicaciones vasculares post op. Vamos a ver sucesivamente las tecnicas de reconstrucción, por una parte la amputacion llamada total (es decir contigua a la articulación MF), y por otra tras amputaciones llamadas distales (contiguas a la IF). A) La reconstruccion tras amputación total puede realizarse con el dedo gordo, segundo dedo, o wrap around o a las transposiciones que hemos llamado "a medida". ¿Quedan aún indicaciones de la transposición del dedo gordo del pie (2) ¿La respuesta es casi unanimemente negativa. Y por tanto, la tecnica es simple; el pulgar reconstruido posee dos falanges, (de donde la rareza del flexum IF) y, movilidad y fuerza son satisfactorias. Se comprende entonces que haya tenido un sitio importante en el pasado. Su inconveniente de peso: es la zona dadora. Incluso si la extracción deja pocas secuel as funcionales (en particular si se conserva la cabeza del metatarsiano con sus sesamoideos), no se puede evitar la hiperpresión sobre el segundo radio y el aspecto estético es poco satisfactorio. Se entiende entonces la disminución de la elección en el niño y en el deportista. Por otro lado, la longitud diponible es limitada por el respeto de la cabeza del prim er metacarpiano y su aspecto final a menudo masivo es a veces acompañado de una clinodactilia. Tenemos al experiencia de la tecnica recientemente propuesta por Wei bajo el termino de "Trimed toe" (42): el mejora el aspecto estetico resecando a la demanda el esqueleto del dedo gordo, pero, ¿es lógico sacrificar el dedo gordo y la movilidad del pulgar reconstruido a costa de un resultado estético discutible? El segundo dedo es por tanto el sucesor logico suceptible de correg ir ciertos inconvenientes ya citados . La tecnica, tambien simple, y la extracción del segundo metatarsiano permite asegurar un alargamiento general. La integración en la transposición de la articulación metatarso falangica, cuya movilidad privilegia una hiperextensión, necesita la bascu la palmar de la articulación (aproximadamente 45 º) para evitar una deformación en "z " y asegurar la movilidad en el sector util. Para cerrar la lista de ventajas, las razones a nivel de la zona dadora es practica mente despreciable, como ya lo había mostrado Moyen tras la revjsión de nuestros casos. Sin embargo los inconvenientes no pueden desgraciadamente ser despreciados. El flexum IF es frecuente, por no decir constante: es en efecto imposible de equilibrar, incluso por reinserción de los musculos intrinsecos, un pulgar a tres falanges, ademas que la deformación es ya frecuente a nivel de la zona dadora (antepie redondo) . La movilidad es limitad a, sobrepasando raramente 35º. Sobre 17 casos revisados, un seguimiento medio de 5,7 años, esta movilidad ha sido de 25º de media, con un deficit medio de extensión de 31º, y una discriminación sensitiva de 11 mm. En fin su aspecto es a menudo un poco ridiculo con su flexo, su delgadez que contrasta con el pulpejo ligeramente rechoncho y su uña minuscula .. . Pensamos que esa transposición es una solución logica cuando la estetica es secundaria, es decir en las mutilaciones mayores con lesion es multidigitales. En asusencia de posibilidad de reconstrucción de una mano a cuatro o cinco dedos, proporciona longitud y sensibilidad. En fin, su indicación se puede discutir en las amputaciones de la mano a nivel carpo metacarpiana para las cuales, hemos propuesto una operación "ergot "(19), que es una modificación del procedimiento de Furnas y Vilkki (20, 40). Estos autores transplantan un dedo sobre la cara anterior del radio. Su implante en la cara anterior del radio permite beneficiarse de la movilidad muy util de la muñeca. Esta tecnica da una función mejor que la que se obtiene por la reconstrucción "distal ", con la ayuda de dos transposiciones; el implante proximal permite de dispones de muchas transposiciones tendinosas para animar el "pulgar". En fin una cirugía que da la mayor consideración al aspecto estetico del pulgar se enriqueció el mismo año, por el "wrap ·around"(WA) de Morrison (33) y de nuestras tecnicas llamadas "a medida"(8). XIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. indice, el problema venoso es resuelto por una microsutura. Uno de los puntos pincipales es la liberación muy proximal de los pediculos vasculo nerviosos para evitar cerrar la primera comisura. En la asusencia de vasos palmares, sobre un muñon del indice sensible, hemos realizado en alguna ocasión una transposición de la arteria metacarpiana dorsal del primer espacian. Incluso muy corto, un muñon del indice puede ser utilizado pero es preciso resistir a la tentación de tomar un segmento metacarpiano muy largo, ya que pondría peligrosamente en tensión los pediculos y cerraría la primera comisura. El sitio dador es tratado diferentemente siguiendo el radio considerado. La utilización de un muñón del indice permite por simple resección,por via palmar, a la vez una mejoría funcional (por el efecto de profundización comisural de la amputación proximal del primer radio) y estetico (por ablación de un muñon a menudo inutil funcionalmente). En referencia a los dos radios intermedio, nuestro estudio comparativo, resección simple versus translocación, nos ha demostrado la superioridad de la simple amputación proximal (por via palmar) para el tercer radio. Al contrario, la translocación y la osteotomía intracarpiana de Leviet será preferido para el cuarto. La policización de un dedo mutilado tiene las ventajas indiscutibles tanto funcionales como esteticas, pero tiene tambien numerosos inconvenientes ya que el alargamiento es moderado y no aporta habitualmente mas movilidad. En caso de un muñón unico, el beneficio es mas evidente que en muñones multiples. Enfin, a la comisura le falta amplitud y el aspecto estetico es decepcionate debido al apecto muy "flaco"frecuente del pulgar y a la ausencia de la uña. Hemos tenido que utilizar, tanto en urgencia como en secundaria, un segmento distal del dedo con una uña y en tres otros casos, hemos realizado una transposición microquirurgica de la uña. Así, cualquiera que sea la uña, la indicación es frecuente en caso de muñon unico y excluido., sobre todo a nivel del indice. En caso de mutilación mas compleja, la indicación no persiste sino en el sujeto de mas de cuarenta años donde la transposicion del dedo del pie es decepcionate en el plano sensitivo. Nos ha ocurrido en un sujeto joven que presentaba una amputación falangica dejando intacto solo el auricular, y alargar el pulgar por un munón del indice y los dos radios restantes, por transposicion de dedos del pie, restituyendo así una mano a cuatro dedos. Morrison extrae sobre el dedo gordo un colgajo que incluye el complejo ungueal. Viste un injerto iliaco tallado a medida. La ventaja estética inmediata es indiscutible pero, como lo hemos señalado desde 1980 (9). la ausencia de vascularización osea conduce muy frecuentemente a la reabsorción secundaria con su correlación inestetica, la bascula ungueal. Desde el punto de vista funcional, la presa fina es dificultada por esta uña en garra y por una cierta movilidad "en calcetin" de las partes blandas. Por eso hemos propuesto modificar la tecnica por la extracción de un colgajo composite monobloque preservando el aporte vascular comun al revestimiento cutaneo y al fragmento oseo (Fig 1). Desde el punto de vista tecnico, pensamos en que se debe insistir sobre un punto importante que es la extracción osea, común casi a todas las tecnicas de "a medida" de las que hablaremos mas tarde: es la extracción osea longitudinal (P.O.L.) (Fig.2). Esta osteotomía longitudinal oblicua de la segunda falange del dedo gordo tine numerosas ventajas: mantiene la revascularización del esqueleto del dedo gordo evitando la reabsorcion secundaria, reducción del esqueleto del dedo gordo muy ancho para el pulgar, protección del pediculo nutricio por inclusión del ligamento lateral de la falange, preservación de la longitud del dedo gordo dador, en fin, facilidad del centraje de la uña alrrededor del fragmento oseo para disminuir la projección visual (por efecto de "engaña ojos "(18) . Los otros afinamientos tecnicos comunes a todas estas intervenciones y orientadas hacia una calidad estetica ideal son: un degrasamiento cuidadoso (para evitar toda hinchazon, completada por la compresión con coheban en post operatorio)., la razón cicatricial dorsal minimizada por una corta incisión transversal a nivel de los vasos de la tabaquera (y el paso subcutaneo de los pediculos) ... Incluso mejorado, el WA no aporta la movilidad suplementaria y esta contraindicado en el niño debido a la imposibilidad de crecimiento. Nuestra experiencia nos ha enseñado que la rigidez del neo pulgar tiene dos consecuencias: de una parte una limitación en la precisión de la garra, y de otra parte la dificultad de su protección con exposición a los traumatismos. Incluso tallado corto, este pulgar hace saliente cuando el puño está cerrado y hemos tenido tres fracturas de las cuales dos fueron abiertos. Es logico, bien aceptar un pulgar "corto", o bien asegurar la movilidad. Esto puede ser obtenida por lo que hemos llamado (8) el Twisted Two Toes (TTT). Esta tecnica ha evolucionado desde nuestra publicación princeps y ha hecho desaparecer todo "Twist "(14). En la versión actual (Fig 3), extraemos con los vasos del primero y segundo espacio una parte del primero y del segundo dedo. En el dedo gordo extraemos un conjunto que comprende la mitad externa de la cobertura cutanea, un fragmento oseo (P.O.L.) y el complejo ungueal. En el segundo dedo, es la articulación IFP con el esqueleto vecino y el aparto tendinoso son disecados. Por simple desliza mento lateral, el esqueleto del segundo dedo es introducido en la cobertura cutanea y es solidarizado al fragmento oseo del dedo gordo por una aguja axial, reconstruyendo un pulgar a dos falanges. En fin la covertura del primer radio dador es asegurada la queiroplastia del segundo dedo tras sacrificar proximalmente el segundo metatarsiano. Las Indicaciones del m son las mismas que las del WA, es decir las amputaciones proximas a la MF del pulgar. Hemos modificado recientemente la tecnica en caso de amputación en el tercio medio del primer metacarpiano, incorporando en el islote, no solo la IFP sino tambien la MTF del segundo dedo. El inconveniente mayor de la TTT es su aparente sofisticación Sus ventajas son evidentes: una exelente estabilidad pulpar (por conservación de los septos). una movilidad IF (d 30 º de media sobre 7 casos), la posibilidad de crecimiento en el niño, y la estabilidad del revestimiento cutaneo del dedo gordo cuya longitud es conservada .... El alargamiento "bipolar"es una alternativa, evidentemente mas simple, para reservar al adulto cuando la amputación ha conservado un corto segmento de la primera falange. La extraccion no implica sino al dedo gordo, levantando en bloque el POL, el pulpejo y el complejo ungueal. Este alargamiento real de un cm y medio a dos centimetros es asociado al alargamiento "relativo"obtenido por la profundización de la primera comisura (fig 4). La plastia de Ostrovsky, combinando un colgajo rectangular dorsal a dos colgajos triangulares palmares permite evitar todo injerto cutaneo y da una profundidad de aproximadamente dos centimetros. La cobertura dorsal del dedo gordo es asegurada asociando el colgajo" dedos cruzados del pie" de Hamilton (extraido de la cara dorsal del segundo dedo). Y un injerto de piel fina (extraido a nivel de la superficie no importante de la boveda plantar) . El pulgar "corto"reconstruido de esta forma esta menos expuesto a los traumatismos señalados anteriormente, permitiendo la la presa comisural de grandes objetos. Los daños en el sitio dador son minimos y el injerto iliaco evitado. Esta tres tecnicas, WA, m y "alargamiento bipolar "se dirigen a las amputaciones del pulgar cercanas a la MF en sujetos jovenes, motivados, que presentan al menos tres dedos largos intactos de forma que el resultado funcional se añade a la vetaja esencial estetica de una mano de cuatro dedos. B) La reconstrucción tras amputación distal no es unanime entre los cirujanos, y algunos, como Strickland, no ven la utilidad. Nosotros le conservamos un sitio de elección cada vez que el restituir la longitud del pulgar y la presencia de la uña son necesarios estetica y funcionalmente. Ella se dirije a sujetos jovenes, con una actividad manual de destreza o un problema estetico claramente expresado. Los musicos, sobre todo los que utilizan instrumentos de cuerda, son evidentemente exelentes candidatos para este tipo de reconstrucción. Las tecnicas varian según el tipo de amputación: transversal (alrrededor de la IF), o oblicua, predominando bien en la vertiente dorsal o sobre la cara palmar. En la amputación transversa, un muñón insuficiente, portador de un neuroma doloroso puede ser mejorado por una transposición "a medida "identico al que hemos descrito con el alargamiento bipolar sin la profundización comisural (Fig 5). La amputación oblicua palmar exige solamente la transposición pulpar pura. Por el contrario, cuando la lesión comporta la desaparición de mas de la mitad del lecho ungueal, es posible extraer sobre el dedo gordo homolateral (11, 16). en monobloque, el P.O.L. con el pulpejo y un colgajo distal del lecho ungueal (Fig 6) donde la rotación de 90º permite la covertura del fragmento oseo y el alargamiento necesario para evitar la bascula y la garra de la uña. En las amputaciones oblicuas dorsales, si la uña ha desaparecido con su matriz, es posible transferi r solo el complejo ungueal, pero a menudo el esqueleto esta tambien implicado, induciendo un acrotamiento a veces importante, estando la piel palmar intacta. Esta es una excelente indicación de la transposición composite oseo y uña, combinando el P.O.L. a la extracción del complejo ungueal (16). La incorporación a la actividad es rápida, debido a la sensibilidad normal de la piel palmar intacta y por esta misma razón el limite de edad puede ser aumentada. En fin un ultimo punto particular esta representado por el desguantamiento traumático (avulsión) o quirurgico (excisión tumoral). Puede ser tratado por una transposición a medida, sin extraer huesos, Pero en caso de perdidas extendidas preferimos utilizar un colgajo, por ejemplo antebraquial par no tener que "desvestir "demasiado el dedo gordo del cual solo extreremos el pulpejo y el complejo ungueal. . ¿Qué podemos esperar de estas TSM ¿Hemos analizado 45 casos, con un seguimiento de 4.5 años. En el 88 % de estos casos, los dedos largos estaban intactos. Hemos estudiado la frecuencia de retardos de cicatrización a nivel del pie (tiempo medio de ciatrización de 66 días). pero ninguna reintervención fue precisa y el defecto final practica mente despreciable. El porcentaje de fallos (6%) es mas elevado que el de nuestra serie glogal de 203 transposiciones del pie (4 %) ; esto se explica por una tecnica mas delicada y el hecho de que nosostros pudimos disponer de un solo pediculo arterial en el 79 %de los casos. Este factor fue determinante en la revisión de nuestras transposiciones del segundo dedo donde no observamos ningun fallo cuando la transposición estaba irrigada por al menos dos pediculos arteriales (15). Señalemos que ningún paciente no ha excluido su pulgar de la presa y la discriminación media ha sido de 7 mm en el test de Dellon. Todos los pacientes han vuelto su actividad profesional, y el 95 %en el mismo puesto y tras una baja laboral de 154 dias. Para la evaluación estetica Binhamer a desarrollado una escala teniendo en cuenta la longitud, diametro, aspecto de la uña y cicatrices dorsales: nuestra tecnica del P.O.L., ha dado una puntuación media de 3,5 sobre 5. XIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA 103 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. La cirugía reconstructiva tras amputación traumática del pulgar Las Indicaciones Hemos, a lo largo de este recorrido, colocado nuestras concepciones de las indicaciones en función del nivel de amputación. Si eso es un factor importante, no es ese el unico. Los elementos que van a influir sobre la elección de la tecnica dependiendo igualmente del terreno, del traumatismo y del cirujano. Una buena "evaluación" del paciente es esencial ya que hay muchos factores que intervienen: edad, sexo, situación profesional y actividades de tiempo libre, patologia asociada, motivación y perfil psicologico etc ... La edad es para nosotros un factor capital, como nos lo enseñó la revisión de nuestros casos: no la edad de las arterias pero si la de los nervios, de manera que la cuarentena nos parece el periodo a partir del cual los resultados de discriminación son a menudo decepcionantes. Las tareas asociadas, como un tabaquismo, una diabetes, o un Raynaud, no deben pasar desapercibidos. Un paciente poco motivado, con tendencias depresivas, no es un buen candidato a la cirugía compleja, seguido de un programa de rehabilitación de la sensibilidad ... Un guitarrista, por el contrario, estará mas motivado para la reparación de una uña en su mano dominante, miemtras que el deportista será mas reservado frente a la transposición del primer dedo del pie. Enfin lo "bello "no es la exclusividad del sexo femenino y la cualidad estetica debe buscarse y ser respetada en los dos sexos. Ahí, mas que en otros, el aforismo de Vilain es verdad: "la estética, es ya la función". Un pulgar "funcional", desde el punto de vista quirurgico, pero estimado "feo" por el paciente será a menudo sepultado en el fondo de un bolsillo ... Es para nosotros un argumento para vestir ciertas reconstrucciones poco estéticas de una protesis de Pillet. El traumatismo tisular sobre pasa a veces el nivel de la amputación del pulgar: Tambien el mecanismo lesional merece una encuesta, ya que, y no es mencionado en la literatura, la avulsión es una contraindicación relativa a las transposiciones del dedo del pie, en razón de las lesiones nerviosas extendidas. El dominio y el estado de los dedos largos y de la mano opuesta son la evidencia de los motivos de elección de la tecnica: se evitará evidentemente deteriorar por una policización de muñón, una mano ya gravemente mutilada y se preferirá enriquecerla añadiendole una transposicion del dedo del pie. La movilidad de los dedos de la pinza tendrá tambien una influencia directa sobre la longitud a dar al pulgar ya que un pulgar "largo "es necesario en caso de rigidez en los dedos de oposición. Son por fin ciertamente los factores que provienen del cirujano que deberí jugar el papel mas modesto, menos en nuestros paises llamados "desarrollados "; una indicación de transposición no puede ser "remplazada "por la de una reconstrucción osteoplastica por motivos de la incompetencia del cirujano en el dominio microquirurgico; en el mismo orden de ideas, nos parece dudoso proceder a una transposición del segundo dedo" porque la tecnica es mas simple". En frente de Charybde se encuentra Scylla y la ignorancia del cirujano "convencional"conduce a proesas microquirurgicas inutiles y funcionalmente a menudo mediocres. Así, aquí como fuera, la indicación es una cuestión de casos de especies y el esquema (fig 51 que nosotros proponemos es forzozamente falso por el solo hecho de la simplificación. En conclusión, la reconstrucción del pulgar tras mutilación, es simple solo en urgencias, cuando el segmento amputado es reimplantado. En secundario, las tecnicas "clasicas "guardan su plaza y las posibilidades microquirurgicas solo han enriquecido el arsenal terapeutico. Bibliografía 1. BROADBENT IR., WOOLF R.M.: Thumb Reconstruction With Contiguofls SkinBone Pedicle Graft. A Case Report. Plast. Reconstr. Surg., 1971,26,494-499. 2. BUNCKE H.J. Jr, MC LEAN D.H., GEORG E P.I, CREECH B.J., CHARTER N.L., COMMONS G.W.: Thumb replacement - Great toe transplantation by microvascular anastomosis. Br. J. Plast. Surg., 1973,26, 194-201 3. BUCK GRAMCKO D.: Thumb reconstruction by digital transposition. Orthop. Clin. North Am., 1977,8,329-342 4. CHASE R.A.: An Alternate to Pollicization in Subtotal Thumb Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 1969, 44, 421-430. 104 5. COBBETT J.R.: Free digital transfer. Report of a case of transfer of great toe to replace an ampfltated thumb. J. 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