Presentación de PowerPoint

ATENCIÓN Y TRATAMIENTO EN VIH/SIDA
TECNOLOGÍA Y FRONTERAS DEL
CONOCIMIENTO
Dr. BORIS CASTILLO
ESPECIALISTA EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS
COORDINADOR DE LA CLÍNICA DE TRIPLE TERAPIA
CHM Dr AAM ( CSS )
ENFERMEDAD
CRÓNICA QUE SE
PUEDE
CONTROLAR
NEJM 2006
Paciente Haitiano antes y después de iniciar TARV y antifímicos ( 2003, 6 meses de diferencia )
SIDA: LETALIDAD
• MÁS DE 25 MILLONES DE MUERTES HA
CAUSADO EL SIDA
VIH EN PANAMÁ
Hay alrededor de 20,000 individuos que viven con el
VIH.
Alrededor de 10,711 sujetos infectados y 5,532
asintomáticos.
El 68.7% de los casos de SIDA han fallecido.
La TB es la infección oportunista más frecuente.
IMPACTO DEL SIDA
CADA 12 SEGUNDOS SE
INFECTA UNA PERSONA
DE HIV
EL SIDA MATA A 4
PERSONAS CADA
MINUTO
17 MILLONES DE PERSONAS
MUEREN POR NO PODER TENER
ACCESO A LA TARV ( 70 % OMS )
INCIDENCIA ESTIMADA, MUERTES Y PREVALENCIA DEL SIDA
EN ESTADOS UNIDOS 1981-2000 ( CDC )
TARV
MUERTES Y CASOS DE SIDA SE HAN REDUCIDO UN 70 % CON
PARA FINES DEL 2010:
MÁS DE 34 MILLONES DE
PERSONAS VIVIENDO CON VIH
AFRICA SUB SAHARIANA
• TIENEN MÁS DEL 66 % DE LOS CASOS DE SIDA
• VIVE EL 9 % DE LA POBLACIÓN
DISTRIBUCIÓN DE HIV Y MUERTES RELACIONADAS A SIDA EN
2001 Y EL NÚMERO DE PACIENTES USANDO TARV (UNAIDS)
PREVALENCIAS DE VIH EN LA REGIÓN
MESOAMERICANA
Número de
personas
que viven
con VIH*
Prevalencia
de VIH (%)*
Belice
3,600
2.1
Costa Rica
9,700
0.4
El Salvador
35,000
0.8
Guatemala
59,000
0.8
Honduras
28,000
0.7
Nicaragua
7,700
0.2
Panamá
20,000
1.0
R.
Dominicana
62,000
1.1
México
200,000
0.3
País
*WHO/UNAIDS, 2008.
COMENZEMOS…
OBJETIVOS DE LA TRIPLE TERAPIA
• MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA Y LA
EXPECTATIVA DE VIDA
• Restitución y preservación de la función
inmunológica ( CD4 )
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
OBJETIVOS DE LA TRIPLE TERAPIA
• Supresión máxima y permanente de la
CARGA VIRAL: INDETECTABLE
– < 20 = la meta en 6 meses ( CONTROL )
CUANDO
COMENZAR??????
INFECCIONES OPORTUNISTAS
PACIENTE ASINTOMÁTICO
CD4 < 200
PASADO
CD4<350
CD4 350-500
YA HAY EVIDENCIA
FUTURO:
> 500 ???
INDEPENDIENTEMENTE DEL CD4
EMBARAZO
NEFROPATÍA
HEPATITIS B
CD4>350
• RÁPIDA DISMINUCIÓN DEL CD4 ( > 100 / AÑO )
• PAREJA NEGATIVA
• COMORBILIDADES
• > 50 AÑOS
• CARGA VIRAL ALTA
– > 100,000
LIMITACIONES DE LA TERAPIA TEMPRANA
TOXICIDAD A LARGO PLAZO
RESISTENCIA
CALIDAD DE VIDA
COSTOS
EL COSTO ANUAL DE UN PACIENTE QUE INICIA
CON CD4 < 50 ES 2.5 VECES MÁS ALTO QUE EL QUE
COMIENZA CON CD4> 350
EL COSTO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD
AVANZADA ES POR LA TERAPIA DIFERENTE AL HIV
Y POR LAS HOSPITALIZACIONES ( OPORTUNISTAS )
PROMEDIO DE CD4 EN PACIENTES NUEVOS EN
EL 2011 ( CHMDrAAM )
MES
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
193
CD4
222
185
168
138
232
215
PROMEDIO DE PACIENTES NUEVOS
AL MES = 30 PACIENTES
PACIENTES NAIVE
PROMEDIO DE CD4 < 200
DIAGNÓSTICO TARDÍO
PREDICTORES DE BUENA RESPUESTA
REGIMEN DE ALTA POTENCIA
EXCELENTE ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO
BAJA VIREMIA
CD4 > 200
RÁPIDA REDUCCIÓN DE LA VIREMIA
( PRIMERAS 12 SEMANAS )
PACIENTES JÓVENES
Dx
TEMPRANO
ES
NECESARIO
CON QUE COMENZAR…
TRIPLE TERAPIA
GUIAS DE TRATAMIENTO: 2011
PREFERIDOS
ALTERNATIVOS
ACEPTABLES
CON QUÉ COMENZAR?
1 INHIBIDOR
DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO
NUCLEÓSIDO Y 2 INHIBIDORES NUCLEÓSIDOS
(NRTI)
1 INHIBIDOR DE LA PROTEASA Y 2 NRTI
1 INHIBIDOR DE LA INTEGRASA Y 2 NRTI
CICLO CELULAR
ANTIRETROVIRALES: MECANISMOS DE
ACCIÓN
• LA MEJOR TOLERABILIDAD DE ATAZANAVIR/R
Y DARUNAVIR/R SOBRE EL KALETRA ES EN
PARTE PORQUE PUEDEN SER BOOSTEADOS
CON SOLO 100 mg DE RITONAVIR
TERAPIA ALTERNATIVA
NEW:
SIN
EFECTOS
SNC
ESQUEMAS ACEPTABLES
TARV DE INICIO: NAIVE
COMBIVIR
EFAVIRENZ
DIDANOSINA
+ 3TC
PASADO
ATRIPLA
PORQUÉ INICIAR CON
EFAVIRENZ??
NINGÚN REGIMEN HA MOSTRADO
SER SUPERIOR QUE EL EFAVIRENZ
CON RESPECTO A LA RESPUESTA
VIROLÓGICA
ACTG-5142
> INCREMENTO DE CD4 CON LOPINAVIR Y < LIPOATROFIA
EFAVIRENZ
VENTAJAS:
1 SOLA PASTILLA
VIDA MEDIA LARGA
MENOS TOXICIDAD
METABÓLICA
DESVENTAJAS:
BAJA BARRERA GENÉTICA
RESISTENCIA CRUZADA
RASH
EFECTOS EN SNC
LIPOATROFIA
TERATÓGENO
EFAVIRENZ
• CONTRAINDICADO EN EL EMBARAZO
– Teratogénico en el I trimestre
• Defectos en el tubo neural
– Anencefalia, anoftalmia ( 15 % en monos )
– Clase D
ANTIRETROVIRALES EN EMBARAZO:
RECOMENDADOS
I.P.
LOPINAVIR/RITO
2 NRTI:
LAMIVUDINA/ZIDOVUDINA
NN: NEVIRAPINA
( NO EN PANAMÁ )
NO USAR CON CD4 > 250 ( MUJERES) I
TOXICIDAD HEPÁTICA
PACIENTE NAIVE
• DIAGNÓSTICO ANTES
DEL PRIMER
TRIMESTRE
CD4
> 350
( NO REQUIRIRÍA TARV )
INICAR TARV DESPUÉS DE
LA SEMANA 13
< 350
INICIAR TARV
HOY: ATRIPLA: 3 EN 1
1 SOLA PASTILLA AL DÍA = MEJOR
ADHERENCIA
UN MAYOR NÚMERO DE PASTILLAS SE CORRELACIONA CON
UNA MAYOR TASA DE FRACASO VIROLÓGICO.
RESPUESTA VIROLÓGICA POR Nº DE PASTILLAS
Ptes con RNA HIV ≤50 a 48 semanas, %
100
80
60
40
20
0
5
Número de pastillas por día
10
15
20
VENTAJAS DEL ATRIPLA
MENOR TOXICIDAD:
COMBIVIR
D4T/DDI
ANEMIA
LIPODISTROFIA
NEUROPATÍA PERIFÉRICA
PANCREATITIS
DISLIPIDEMIA
MENOR TASA DE DISCONTINUACIÓN
POR EFECTOS SECUNDARIOS
LIPOATROFIA
LIPOHIPERTROFIA
ESTIGMA Y
DISCRIMINACIÓN
DDI/D4T/ZDV
TENOFOVIR
VENTAJA DE ATRIPLA
MÁS EFICAZ QUE COMBIVIR
- Mayor tasa de supresión
virológica
- Mayor ganancia de CD4
RESUMEN: VENTAJAS DEL ATRIPLA
MÁS ECONÓMICO
MENOS TÓXICO
MÁS EFICAZ
La parte de imagen con el identificador de relación rId2 no se encontró en el archivo.
RITONAVIR: MONOTERAPIA
• 16 PASTILLAS AL DÍA
EL PASADO
NELFINAVIR
• 5 TAB BID:
• 10
DIDANOSINA: EVOLUCIÓN
2x200 QD
2x100 BID
1x400 QD
RALTEGRAVIR
-ÚNICO CON RESPUESTA VIROLÓGICA NO
INFERIOR AL EFAVIRENZ (STARTMRK STUDY)
-- MENOS EFECTOS ADVERSOS Y CAMBIOS
LIPÍDICOS
--MÁS RÁPIDO
RALTEGRAVIR: ESTUDIO EN NAVIVE
CONTRA EFAVIRENZ
RALTEGRAVIR
• DESVENTAJA:
–COSTO ELEVADO
– BAJA BARRERA GENÉTICA
HAY QUE AJUSTAR LAS GUÍAS SEGÚN
LOS RECURSOS Y DISPONIBILIDAD DE
MEDICAMENTOS
FRACASO VIROLÓGICO
• Inhabilidad para alcanzar o mantener una
carga viral suprimida
– < 200
• Los cambios al tratamiento deben ser
tempranos para evitar que se acumulen
nuevas mutaciones
– EVITAR RESISTENCIA
CONCEPTOS IMPORTANTES DEL VIRUS
• ALTA REPLICACIÓN VIRAL
– 10 billones de viriones producidos al día
• Vida media corta ( 6 horas )
CONCEPTOS IMPORTANTES
• Enzima transcriptasa inversa defectuosa
– Comete errores en el genoma cada vez que hace
una nueva copia
• 1 mutación en cada ciclo replicativo
• Mutaciones al azar ( Sustituciones de base )
– Cuasiespecies
• Población viral altamente heterogénea
FRACASO VIROLÓGICO
PRUEBA
DE
RESISTENCIA
CARGA VIRAL > 1000
CONTINUAR TOMANDO MEDICAMENTOS
( ANTES DE INICIAR TARV )
PRUEBA DE RESISTENCIA
PRUEBA DE RESISTENCIA
* ESQUEMAS DE RESCATE PARA UN
PRIMER FALLO VIROLÓGICO
ESQUEMA 1
(INICIAL)
ESQUEMA 2
(RESCATE)
TDF + ABC +
INHIBIDOR DE
PROTEASA
AZT/3TC + EFAVIRENZ
PRUEBA DE
RESISTENCIA
TDF/FTC/EFV
LOPINAVIR/R
(SAQUINAVIR/R)
ATAZANAVIR/R
AZT + DDI o ABC +
INHIBIDOR DE
PROTEASA
ANTES DE UN CAMBIO:
CUAL ES LA ADHERENCIA DEL PACIENTE???
PORQUÉ LA MALA ADHERENCIA?
TOXICIDAD
EFAVIRENZ
• TOXICIDAD EN SNC
– Evitar tareas que requieran concentración
RASH: 26 % PERO SOLO 1.7 %
REQUIERE DESCONTINUARLO
EFAVIRENZ
• FALSOS POSITIVO
– TOXICOLOGÍA ORINA
• CANNABIS TEST
– BENZODIACEPINAS TEST
EFAVIRENZ vs INHIBIDOR DE
PROTEASA
• Ocupación:
– Maneja equipo pesado
– Piloto de avión
– Guardia de seguridad
EFAVIRENZ vs INHIBIDOR DE
PROTEASA
INHIBIDORES DE PROTEASA
VENTAJAS:
- Eficacia clínica
comprobada a largo
plazo
- Mayor barrera
genética
Más mutaciones
para resistencia
DESVENTAJAS:
- Complicaciones
metabólicas
Insulinorresistencia
, dislipidemias (
trigliceridos )
-Interacciones
-Toxicidad
gastrointestinal
-DIARREAS
OTROS EFECTOS SECUNDARIOS
• DISLIPIDEMIA
– Interacciones
• RIESGO CARDIOVASCULAR
– Asociado al propio VIH
• OSTEOPENIA
– Mayor riesgo de fracturas
• Asociado al propio VIH
INTERACCIONES
• INHIBIDORES DE PROTEASA CON
RIFAMPICINA
– TUBERCULOSIS
AL MENOS 1/3 DE LOS PACIENTES
QUE VIVEN CON HIV ESTÁN
INFECTADOS CON MICOBACTERIUM
TUBERCULOSIS
ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN
LAS PERSONAS QUE VIVEN CON HIV
2009:380,000 MUERTES
1.1 MILLONES COINFECTADOS
INFECCIÓN OPORTUNISTA MÁS
FRECUENTE EN NUESTRO SALA
INDEPENDIENTE DE LA CUENTA DE CD4
( El resto de las oportunistas se presentan con
CD4<200 )
SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN
INMUNOLÓGICA
• Ocurre en 10-25 % de los pacientes
• CD4 bajos:
– < 50
• Respuesta de hipersensibilidad tardía
• Tiempo de inicio = variable
– Semanas---meses
• La mayoría dentro de las primeras 8 semanas
SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN
INMUNOLÓGICA
• MANIFESTACIONES:
– Fiebre
– Empeoramiento o aparición de los síntomas o
manifestaciones clínicas
• Nuevos infiltrados o ganglios
• ES UN DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN
SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN
INMUNOLÓGICA
• Descrito para:
– Principalmente para MICOBACTERIUM = 1/3 de
los casos
• MAC, TUBERCULOSIS
– Toxoplasmosis
– CMV
– Criptococo
– Hepatitis
– PCP
SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN
INMUNOLÓGICA
• TERAPIA:
– AINES, corticoides
– Puede demorar semanas o meses
–CONTINUAR TRIPLE TERAPIA
RECOMENDACIÓN EN TBC
• NO INICIAR CONJUNTAMENTE:
– Se recomienda esperar 2 semanas
INDICACIÓN DE PROFILAXIS CON
TMP/SMX
SI NO TENGO CD4
DISPONIBLE
PROFILAXIS
TERAPIA DE RESCATE: PACIENTES EXPERIMENTADOS
( III ESQUEMA )
• INNTR
– ETRAVIRINA
• INHIBIDORES DE PROTEASA
– DARUNAVIR
• ANTAGONISTAS DE RECEPTORES CCR5
– MARAVIROC
• Depende de la prueba de tropismo
• INHIBIDORES DE FUSION
– T20 ( inyectable )
• INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
– RALTEGRAVIR
DISCUTIR LOS CASOS ANTES DEL CAMBIO
REFERIR AL ESPECIALISTA
CURA??
LEUCEMIA
TRANSPLANTE DE
MÉDULA ÓSEA
DONANTE CON
UNA MUTACIÓN CON
RESISTENCIA NATURAL AL
HIV ( MUTACIÓN CCR5
DELTA32: infrecuente )
2007
FUTURO: TERAPIA DE GENES
• EN INVESTIGACIÓN
– Técnicas para crear CCR5 delta32 a través de
células madre extraídas de cordones umbilicales.
“FUNCIONA COMO UNAS TIJERAS Y
CORTA UNA PORCIÓN DE INFORMACIÓN
GENÉTICA DEL ADN, Y LUEGO CIERRA EL
INTERSTICIO. LUEGO CADA CÉLULA QUE
SURJA DE ESTA CÉLULA MADRE TENDRÁ
LA MISMA MUTACIÓN”,
CONTROLADORES ELITE
• INFECTADOS PERO CON CARGA VIRAL BAJA
( sin medicamentos )
–<1%
• PROTEÍNA P 21
– Es capaz de inhibir una enzima que necesita el
VIH para replicarse dentro de la célula y, por
tanto, impide que se extienda por otras células
del cuerpo.
VACUNA
El VIH se clasifica en tipos, grupos, subtipos, subsubtipos y formas recombinantes
VIH
VIH-1
N
A
A1
B
M
C
A2
D
SU COMPLEJIDAD
DIFICULTA
LAGrupos
O
CREACIÓN DE UNA
VACUNA EFECTIVA
F
F1
CRFs
Tipos
G
F2
URFs
H
J
K
VIH-2
Subtipos/Clados
Sub-Subtipos
Formas Recombinantes
VACUNA: TAILANDIA
• REDUCCIÓN DEL:
–30 %
VACUNA ESPAÑOLA
MVAB ( TERAPEUTICA )
• Virus atenuados de poxvirus
– Usado como vectores
• Muy eficaz para inducir respuestas inmunes
específicas frente a los antígenos del VIH.
• Ensayo fase 1
– Seguridad e inmunogenicidad
LA REALIDAD…
NUESTROS PROBLEMAS
• DESABASTECIMIENTO
– ACTUALMENTE NO HAY COMBIVIR, 3TC,
EFAVIRENZ EN ALGUNOS HOSPITALES
• MALA ADHERENCIA
• FUTURO: FALTA DE ESPECIALISTAS
• CREAR MÁS CLÍNICAS