CENTRO DE ATENCION FARMACEUTICA (CAF DIGEMID) WARFARINA SODICA Tableta 1mg y 5mg Riesgo en el embarazo equivalente a la categoría FDA: X Indicaciones (1) Profilaxis y tratamiento de trombosis venosa profunda y trombo-embolismo pulmonar. (2) Profilaxis de trombo-embolismo en fibrilación auricular crónica, válvulas cardíacas protésicas. (3) Ataques isquémicos transitorios. Dosis La prueba para determinar el efecto de la warfarina en la coagulación es el tiempo de protrombina (rango terapéutico entre 1,5 a 2,5 veces del valor basal en seg). El método estandarizado para reportar el tiempo de protrombina, INR (International Normalized Ratio), es en la actualidad el recomendado. Monitorizar el tiempo de protrombina antes de iniciar el tratamiento, cada 24 h hasta determinar la dosis de mantenimiento, y una a dos veces por semana durante 3 a 4 semanas; luego, de 1 a 4 semanas mientras dure el tratamiento. Es recomendable iniciar la anticoagulación con heparina porque la warfarina disminuye rápidamente los niveles de proteínas S y C y puede aumentar el riesgo o producir trombosis. Mantener la heparina hasta que se llegue al tiempo deseado de protrombina. Adultos: Inicialmente: 5mg a 10mg/d VO por 3 a 4 días, controlar el tiempo de protrombina al 4to o 5to día; si esta en el rango de anticoagulación pasar a dosis de mantenimiento. Mantenimiento: 2mg a 10mg/día VO; ajustar dosis según tiempo de protrombina. Pautas de dosificación: INR de 2 a 2,5: profilaxis de trombosis venosa profunda y cirugía en pacientes con alto riesgo. INR de 2 a 3: profilaxis de cirugía de cadera y fractura de fémur, prevención de trombo-embolismo en infarto de miocardio, estenosis mitral con embolismo, fibrilación auricular y válvula protésica de tejido; tratamiento de trombosis venosa profunda, trombo-embolismo pulmonar, embolia sistémica. INR de 3 a 4,5: trombosis venosa profunda y trombo-embolismo pulmonar recurrente, enfermedad arterial incluyendo infarto de miocardio y válvula protésica mecánica. Niños: Dosis no establecida. Farmacocinética Buena absorción a nivel del TGI. Biodisponibilidad de 93% aproximadamente. La velocidad de absorción puede disminuir con la ingesta de alimentos. Unión a proteínas plasmáticas 99%, cruza la placenta. Metabolismo hepático, se obtienen dos tipos de metabolitos: alcohol metabolitos e hidroximetabolitos. Excreción renal 92%, menos del 3% inalterado. Precauciones (1) Embarazo: contraindicado, atraviesa barrera placentaria; se han reportado microcefalia, retardo mental, condrodisplasia, hipoplasia nasal severa, atrofia óptica, muerte fetal, hemorragia materna en los 2 últimos trimestres y post-parto; se recomienda uso de método anticonceptivo durante su uso. (2) Lactancia: se excreta en leche materna en pequeñas cantidades; posibilidad de hipoprotrombinemia en Avenida Arenales 1302 Interior 201 – Jesús María Teléfono: 470 – 7836 Correo electrónico: caf@digemid.minsa.gob.pe el lactante, administrar vitamina K de ser necesario. (3) Pediatría: los lactantes, especialmente neonatos, son más susceptibles al efecto anticoagulante por deficiencia de vitamina K. (4) Geriatría: mayor riesgo de hemorragias, disminuir la dosis de mantenimiento. (5) Insuficiencia renal: sin indicación de reajuste de dosis, mayor riesgo de hemorragias. (6) Insuficiencia hepática: puede potenciar los efectos de warfarina, riesgo de hemorragia. (7) Condiciones con riesgo incrementado de hemorragia: ulcera del TGI, diabetes severa, trauma severo, TBC activa, vasculitis severa, endocarditis bacteriana subaguda, poliartritis, parto, DIU, uso concomitante de antiagregantes plaquetarios. (8) Condiciones que reducen efectividad del anticoagulante: edema, hipercolesterolemia, hipotiroidismo. (9) Condiciones que incrementan la respuesta del paciente al anticoagulante: carcinoma visceral, disfunción hepática, deficiencia de vitaminas C y K. (10) Procedimientos con riesgo de sangrado: anestesia regional, punción lumbar, cualquier otro procedimiento invasivo. Reacciones adversas La hemorragia es la mayor complicación del tratamiento con warfarina; si se presentara en el tracto gastrointestinal o genitourinario puede indicar la presencia de alguna lesión oculta (especialmente si las pruebas de coagulación están dentro del rango terapéutico). Puede existir hemorragia suprarrenal, ovárica y retroperitoneal que pueden ser de difícil detección. Debe evitarse el uso de cualquier medicación por vía IM. Frecuentes: sangrado de encías, epistaxis, equimosis. Poco frecuente: leucopenia, diarrea, náusea, vómito, dolor abdominal, alopecia, cefalea, mareo. Raras: necrosis hemorrágica, hemorragia suprarrenal con insuficiencia adrenal aguda, agranulocitosis, dermatitis alérgica, hepatotoxicidad, daño renal, ulceras en boca o garganta. Contraindicaciones Hipersensibilidad a warfarina. Amenaza o aborto incompleto, hemorragia cerebrovascular, hemorragia activa incontrolable, hipertensión grave no controlada, aneurisma cerebral o disecante de aorta, trombocitopenia, discrasias sanguíneas, pericarditis, cirugía mayor (excepto cirugía de cadera), varices esofágicas. No disponibilidad de laboratorio clínico, paciente senil sin supervisión, o con alcoholismo, psicosis y/o pobre cooperación. Tratamiento de sobredosis y de efectos adversos graves Si existe INR entre 4,5 a 7 sin hemorragia, debe suspenderse la warfarina por 1 a 2 días y volver a reevaluar; si el INR es mayor de 7 sin hemorragia, suspender la warfarina y considerar el uso de fitomenadiona. En caso de hemorragia leve, suspender la warfarina por unos días y administrar fitomenadiona 1mg a 5mg VO o IV; en caso de hemorragia severa administrar 20mg a 40mg IV y transfundir sangre completa o plasma fresco congelado según sea necesario. Interacciones Medicamentos Por su gran afinidad por proteínas plasmáticas, su nivel sérico puede ser alterado por un gran número de fármacos: Pueden incrementar el tiempo de protrombina: Aspirina y AINE, hormonas tiroideas, hipoglicemiantes orales (efecto inicial), agentes bloqueadores H1 y H2, fenitoína y anticonvulsivantes derivados de hidantoína, tamoxifeno, lovastatina, IMAO, antidepresivos tricíclicos, analgésicos opiáceos, anestésicos inhalatorios, hidrato de cloral, antimicóticos, alcohol (intoxicación aguda), agentes hepatotóxicos, sulfametoxazol + trimetoprima, aminoglucósidos, cefalosporinas parenterales, penicilinas parenterales, quinolonas, tetraciclinas. macrólidos, metronidazol, metildopa, nifedipino, quinidina, amiodarona, alopurinol, paracetamol, beta bloqueadores, heparina, disulfiram, isoniazida, esteroides anabólicos, vitamina A. Avenida Arenales 1302 Interior 201 – Jesús María Teléfono: 470 – 7836 Correo electrónico: caf@digemid.minsa.gob.pe Pueden disminuir el tiempo de protrombina: Anticonceptivos orales, hipoglicemiantes orales (uso crónico), barbitúricos, haloperidol, rifampicina, adrenocorticoides, carbamazepina, trazadona, alcohol (abuso crónico), primidona, diuréticos, colestiramina, sucralfato, vitamina K, vitamina C, antiácidos. Alteraciones en pruebas de laboratorio Altera pruebas de coagulación, aumenta ácido úrico en orina y niveles plasmáticos de transaminasas y DHL. Puede incrementar los valores de tiempo parcial de tromboplastina activada y enzimas hepáticas. Almacenamiento y estabilidad Mantener entre 15ºC a 30 °C. Proteger de la luz. Información básica para el paciente La administración conjunta con vitamina C y K puede disminuir el efecto anticoagulante. Administrarla de preferencia por la noche ya que un posible sangrado se manifiesta entre 10 y 12 horas después. No realizar actividades que conlleven riesgo de traumas. Minimizar el consumo de alcohol. No ingerir concomitantemente ningún medicamento sin consulta médica, especialmente acido acetilsalicílico o antiinflamatorios. Avenida Arenales 1302 Interior 201 – Jesús María Teléfono: 470 – 7836 Correo electrónico: caf@digemid.minsa.gob.pe