Medidas generales de prevención de accidentes hipobáricos

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PATOLOGÍA DEL BUCEO Y LA AVIACIÓN EN OTORRINOLARINGOLOGÍA
Medidas generales de prevención de accidentes
hipobáricos-hiperbáricos en la esfera
otorrinolaringológica
Félix Díaz Caparrós
Medicina y Cirugía. Especialidad en Otorrinolaringología. Clínica Díaz Caparrós. Cartagena. Murcia
Los accidentes barotraumáticos en la esfera otorrinolaringológica son muy frecuentes, especialmente el de oído
medio. Prevenirlos es una de las tareas en las que más hincapié debemos hacer. Para ello, debemos realizar un estudio anatómico de vías altas en el que analicemos las fosas
nasales y el cavum, así como estudios de función tubárica
y estudios radiológicos para cuantificar la neumatización
mastoidea.
Es importante conocer las maniobras de compensación tubárica más comunes, así como la fisiopatología del propio barotrauma.
En las personas con el diagnóstico de enfermedades que
comprometen la función tubárica o el normal drenaje de los
ostia sinusales, podemos aplicar medidas y tratamientos
específicos que solucionan los problemas de compensación
de presiones.
En el medio aéreo se dispone de unas medidas muy sencillas encaminadas a la prevención de los barotraumas de
oído.
Palabras clave: Prevención. Barotraumas. Función tubárica. Test de Williams. Otitis barotraumática. Sinusitis barotraumática. Aerotitis. Cámara hiperbárica.
Teniendo en cuenta la fisiopatología de los barotraumas
de oído y de senos paranasales, hay unas medidas comunes de prevención de los accidentes barotraumáticos, pero
hay que tener en cuenta ciertas peculiaridades según dónde nos encontremos: en el medio subacuático, en la navegación aérea o en una cámara hiperbárica.
En la esfera otorrinolaringológica, la fisiopatología del
barotrauma de oído está regida por la función de la trompa de Eustaquio, en la que se puede influir de una forma
activa. La fisiopatología de los senos paranasales se encuentra determinada por la permeabilidad de los ostia corres-
Correspondencia: Dr. F. Díaz Caparrós.
Clínica Díaz Caparrós.
Cartagena. Murcia. España
Correo electrónico: clinicadiaz@yahoo.es
General measures for preventing hypo-hyperbaric accidents in otorhinolaryngology
Barotrauma accidents are highly frequent in otorhinolaryngology, especially those involving the middle ear. Emphasis should be placed on preventing these lesions. To do this,
anatomical study of the upper airways should be performed with analysis of the nasal fossae and cavum, as well as
evaluation of Eustachian tube function and radiological tests
to quantify mastoid pneumatization.
Otorhinolaryngologists should be familiar with the most
common maneuvers of tubal compensation, as well as the
physiopathology of barotrauma.
In patients diagnosed with disorders that can compromise
Eustachian tube function or normal drainage of the sinus
ostium, specific measures and treatments can be applied
that solve the problems of pressure compensation.
In flying, several simple measures are available to prevent
barotrauma to the ear.
Key words: Prevention. Barotrauma. Eustachian tube function. Williams’ test. Barotraumatic otitis. Barotraumatic sinusitis. Aerotitis. Hyperbaric chamber.
pondientes y, en definitiva, por una buena permeabilidad
nasal, en concreto, del meato medio.
MEDIDAS COMUNES DE PREVENCIÓN
DE LOS BAROTRAUMAS EN LA ESFERA
OTORRINOLARINGOLÓGICA
Reconocimiento médico especializado
1. Anamnesis. Se hace necesario saber de forma minuciosa todos los procesos que pueda experimentar la
persona en relación con la anatomía y la fisiología de
los oídos y sus fosas nasales.
2. Endoscopia nasofaríngea. En todo paciente que se
someta a cambios de presión de una manera frecuente deberemos realizar un estudio endoscópico de las
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trauma. A menor neumatización, mayor riesgo de
barotrauma. Se calcula que una superficie ≤ 30 cm2
se correlaciona con un riesgo de experimentar barotrauma de oído (fig. 1).
La evaluación conjunta de la función tubárica (prueba de
los 9 pasos de Bluestone) y el tamaño de las celdas mastoideas, con resultados negativos, tiene un valor predictivo de
barotrauma de un 86%. Por separado, tienen un valor predictivo del 69 y el 76%, respectivamente5.
Conocimiento de la fisiopatología y las medidas
de compensación tubárica
Figura 1. Radiografía de cráneo en la que se visualiza una buena
neumatización mastoidea.
fosas nasales y el cavum. Tendremos que valorar la
permeabilidad nasal, descartar la desviación septal y
diagnosticar signos de rinitis agudas o crónicas, como
la hipertrofia turbinal o la aparición de pólipos nasales; además, deberemos valorar la permeabilidad de
cavum, sobre todo en el ostium tubárico. Debemos descartar la hipertrofia adenoidea, la aparición de tejido
linfoide peritubárico o la presencia de rinorrea en la
zona.
3. Estudios de función tubárica. La mejor manera de valorar la adecuada función tubárica se consigue mediante la realización de una impedanciometría y un test de
función tubárica1. La impedanciometría es una prueba puntual, como si la realización de una foto se tratara. Permite valorar la neumatización del oído medio
y la movilidad timpánica. Las pruebas de función tubárica, como el test de Williams2, permiten la valoración
de la neumatización del oído medio en 3 momentos
diferentes, tal y como de un vídeo se tratara. Se realiza una timpanometría basal, posteriormente se realiza
la maniobra de Toynbee y se produce una nueva timpanometría, pero en condiciones de aumento de presión. Acto seguido, se realiza otra maniobra de Toynbee y se ejecuta una nueva timpanometría, pero esta
vez bajo una presión negativa. De esta forma, si se ha
producido una apertura tubárica tras las maniobras de
Toynbee, aparecerán 3 curvas en distinta posición en
el eje de abscisas. Hay que tener en cuenta que la realización de estas pruebas en superficie permite obtener mejores resultados que cuando se relizan las maniobras de compensación tubárica en medios hiperbáricos
o hipobáricos3.
4. Estudio radiológico de la neumatización mastoidea.
Con una radiografía simple mediante proyección de
Schüller, medida por método de dimensión rectangular4, podremos medir el área neumatizada de la
mastoides y el oído medio. Hay una correlación muy
clara entre neumatización y riesgo de presentar baro66 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58 Supl. 2:65-69
En el buceo y en las cámaras hiperbáricas se suceden
unos mecanismos fisiopatológicos idénticos, diferenciándose tan sólo en la ausencia de agua en las cámaras hiperbáricas. En el descenso o en la compresión, la presión va
aumentando y los volúmenes se reducen, por lo que las
maniobras de compensación tubáricas se deben realizar de
forma activa. En la fase de ascenso o en la descompresión,
la presión disminuye progresivamente y los volúmenes de
los gases aumentan, por lo que no es necesaria maniobra
alguna, pues el exceso de gas sale de forma pasiva por la
trompa de Eustaquio.
Debemos tener en cuenta que, en el buceo, la posición de
la cabeza ejerce un papel destacado, pues es más difícil la
ecualización de presiones con la cabeza hacia abajo, como
sucede en la inmersión.
Según comentan Kay et al6, en el principiante existe lo que
él llama ear fear (miedo de oídos). Consiste en el dolor que produce el equilibrado de presión del oído mediante la aparición
de un sonido (chasquido) al inflarlo. Es necesario que los
sujetos se habitúen a estas maniobras en la superficie, que
escuchen el chasquido en otros compañeros mediante un
fonendoscopio colocado cerca de los oídos. Antes de la
inmersión es bueno realizar maniobras de compensación
para favorecer la presencia de gas en los oídos.
La primera forma de enseñar las maniobras de equilibrado de presiones es mediante la observación de los esfuerzos de compensación, lo que se llama watch the nose inflate
(observar la nariz inflada). Consiste en ponerse delante de
un espejo, taparse ambas narinas con las yemas de los pulgares y realizar un esfuerzo de soplado nasal. Podremos
observar cómo se dilatan los cartílagos alares.
Hay numerosas técnicas de compensación tubárica, pero
nos vamos a centrar en las más importantes. Las técnicas de
compensación más simples en el buceo son el bostezo, la
deglución, la retracción de la mandíbula y la inclinación de
la cabeza. Pero sólo están al alcance de personas con cierta
experiencia.
La maniobra por la que todo principiante tiene que
comenzar es la maniobra de Valsalva (fig. 2). Consiste en
taparse la nariz y realizar una maniobra de soplado a través de las fosas nasales. Con ello conseguimos la introducción, de una forma violenta, de aire en el oído medio. Tiene varios inconvenientes. como son el aumento de la presión
intracraneal, la estasis venosa en el ostium tubárico y la posibilidad de aparición de barotrauma de oído interno.
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Figura 2. Buceador
realizando maniobra de
Valsalva.
Figura 3. Pasajeros dentro de la cabina de un avión.
La maniobra de Frenzel o de Marcante-Odaglia es más
fisiológica y consiste en la emisión de un sonido oclusivo,
como la “K”, mientras tenemos pinzadas ambas fosas nasales. De esta forma se eleva la base de la lengua y la laringe,
lo que produce un aumento de la presión en la rinofaringe.
La maniobra de Toynbee se realiza mediante un acto
deglutorio al mismo tiempo que bloqueamos ambas fosas
nasales. Es una maniobra poco violenta, y al contrario que
las otras, extrae aire de la caja timpánica.
En la década de 1950, la marina francesa desarrolló una
técnica llamada “apertura tubárica voluntaria”, que consistía en la apertura tubárica sin la necesidad del bloqueo nasal.
Sería similar a la fase final de un bostezo. Se trata de una técnica difícil de enseñar (tan sólo un 30% de los alumnos la
aprenden) y tendría una correlación en las personas que mueven las orejas pero son incapaces de explicar cómo lo hacen.
tratamiento sintomático con antihistamínicos por vía oral y
corticoides inhalados a través de las fosas nasales, de forma continuada durante todos los días. Si hemos diagnosticado poliposis nasosinusal, deberemos solicitar la realización de un escáner en 2 proyecciones, de fosas nasales y
senos paranasales, antes de emprender la cirugía mediante
la técnica endoscópica (CENS).
Otras veces nos encontramos con una desviación septal
y una hipertrofia compensadora de cornete inferior, del lado
de la concavidad. Esto hace que haya una dificultad para la
realización efectiva de las maniobras de compensación tubáricas. La solución pasaría por la realización de una septoplastia y un tratamiento del cornete hipertrófico. En este
sentido, debemos destacar el gran avance que suponen la
radiofrecuencia o los ultrasonidos en la reducción efectiva
del tamaño de los cornetes.
Factores médicos corregibles
Hay alteraciones anatómicas y funcionales que posiblemente no repercuten en la calidad de vida de una persona
que vive a una atmósfera de presión, pero que se convierten en un obstáculo en las personas que necesitan un equilibrado de presiones de forma rápida7.
Las más frecuentes se hallan en las rinitis, tanto agudas
como crónicas. Se trata de una afectación de la mucosa respiratoria nasal que causa edema y producción excesiva de
mucosidad. El lugar afectado por excelencia es el ostium
tubárico, donde el edema hace muy difícil la compensación.
En ocasiones, la persona puede realizar las primeras compensaciones, pero progresivamente se aprecia un empeoramiento de la función tubárica. En caso de una rinitis aguda o un resfriado es mejor posponer las actividades que
supongan cambios bruscos de presión. Se aconseja el uso
de antigripales o descongestivos nasales. En las rinitis crónicas o rinosinusitis, sean alérgicas o no, pueden aparecen
los pólipos nasales. En estos casos, la dificultad se acrecienta, pues el paso del aire se encuentra disminuido aún más
y las enfermedades de los senos paranasales se disparan,
pues se bloquean los ostia de drenaje de los distintos senos
paranasales. En el caso de la rinitis deberíamos pautar un
PREVENCIÓN EN EL MEDIO AÉREO
El barotrauma más frecuente en el medio aéreo es el de
oído medio, llamado aerotitis. En el ascenso, la presión dentro del oído medio va disminuyendo y el volumen de gas
aumenta. A 160 m de altura, la diferencia de presión a favor
de la caja es de 15 mmHg, que en condiciones normales son
compensadas con normalidad mediante la salida pasiva de
aire por la trompa de Eustaquio. El individuo, mediante este
proceso pasivo, percibe un clic o chasquido en el oído.
Aproximadamente, cada 500 pies de altura se necesita
una compensación tubárica. De tal forma, que a 5.000 m,
la presión es la mitad que a nivel del mar y a 10.000 m, un
tercio.
Durante el descenso, el aumento de la presión exterior
empuja la membrana timpánica hacia el interior, llegando
a presiones diferenciales de 90 mmHg. Esta circunstancia
necesita de la participación activa del sujeto, que tiene realizar maniobras de compensación, como la deglución.
Por estos motivos, durante el ascenso, sólo los problemas
obstructivos en el ostium tubárico pueden hacer que quede
aire atrapado en caja timpánica, lo que se denomina reserve
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Figura 4. Niña a la que se le están colocando unos tapones para
amortiguar cambios de presión.
squeeze. Durante el descenso, las otalgias son más frecuentes y los individuos tienen que realizar maniobras sucesivas
de compensación, como masticar chicle, bostezar, reír, etc.,
para poder compensar la presión (fig. 3).
En teoría, todo avión moderno presenta un mecanismo
de compensación de presión en la cabina mediante los llamados turbocargadores. Estos aparatos mantienen una presión de hasta el equivalente a 1.500 m de altura, aunque no
siempre son efectivos.
De esta forma, la persona que va a realizar un vuelo debería contar con las siguientes medidas de prevención:
1. Reconsiderar el viaje en avión. Intentar posponer el
vuelo si se presenta una infección aguda de las vías
respiratorias superiores.
2. Utilizar descongestionantes nasales sistémicos. En
adultos es recomendable el uso de seudoefedrina
(120 mg) asociada con un antihistamínico8,9, aproximadamente una hora antes del despegue. Mucha
precaución en personas con enfermedades cardíacas, hipertensión arterial o hipertrofia prostática. En
estos casos se desaconseja la administración de dicha
medicación.
3. Uso de descongestionantes tópicos. El uso de oximetazolina por vía nasal se ha demostrado como
menos efectivo que la seudoefedrina por vía oral en
los casos de enfermedad tubárica9. Podría estar reservado en pacientes que no toleren la seudoefedrina,
debido a su menor absorción sistémica.
4. Tomar la medicación. En caso de alergia se debe
tomar la medicación habitual antes de subir al avión.
5. Tomar caramelos o chicles durante el vuelo. Esto te
permite tragar con más frecuencia y activar la musculatura que abre la trompa de Eustaquio.
6. Compensar varias veces los oídos durante el despegue y el aterrizaje. Realiza maniobras de Valsalva en
los momentos cruciales del vuelo.
7. Evitar dormir durante el descenso. Esto permitirá
deglutir con más frecuencia.
68 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58 Supl. 2:65-69
Figura 5. Pacientes en el interior de una cámara hiperbárica.
8. Proporcionar a los niños abundantes bebidas sin gas
durante el vuelo. Esto favorece la frecuencia de la
deglución. No es recomendable el uso de descongestionantes en los niños.
9. Probar tapones con filtros. Estos permiten enlentecer las variaciones de presión. Se venden en farmacias y tiendas del aeropuerto (fig. 4).
10. Beber abundante agua para evitar la deshidratación.
Hay muy poca humedad ambiental en la cabina. Evita tomar alcohol y café durante el vuelo. Puede incrementar el riesgo de rotura de vasos capilares.
PREVENCIÓN EN EL MEDIO ACUÁTICO
En el medio acuático nos enfrentamos con unas variaciones de presión y volumen de los gases mucho más acentuadas y, por supuesto, nos encontramos en un medio hostil,
incompatible con la vida, por el líquido no respirable que
nos rodea.
Por ello, las medidas de prevención deben sustentarse en
el perfecto conocimiento de la fisiología del buceo y en un
buen entrenamiento y una aceptable forma física.
A continuación enumeramos los distintos puntos que se
deben tener en cuenta:
1. Revisión de todo el equipo de buceo.
2. Descender y ascender lentamente. Tener muy en
cuenta las paradas de descompresión durante el
ascenso.
3. En caso de resfriado, es preferible no bucear hasta
la completa mejoría del cuadro clínico.
4. En caso de una rinitis se puede probar con descongestionantes vía oral, como la seudoefedrina, una
hora antes de la inmersión.
5. Para prevenir un barotrauma pulmonar, no se debe
contener la respiración durante el ascenso. Exhalar
aire con frecuencia durante éste.
6. No fumar.
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Díaz Caparrós F. Medidas generales de prevención de accidentes hipobáricos-hiperbáricos en la esfera otorrinolaringológica
7. No permanecer durante mucho tiempo a grandes
profundidades.
8. Evitar volar o viajar a alturas elevadas durante las
primeras 24 h tras una inmersión. Puede favorecer
la aparición de una enfermedad descompresiva.
9. Conocer la localización de la cámara hiperbárica más
cercana a la localización del individuo.
10. No bucear solo.
sación, como en los pacientes con intubación orotraqueal, se realizará miringotomía con colocación de
tubos de ventilación transtimpánicos de Donaldson.
Está demostrado que la función tubárica empeora al llegar a la séptima sesión de tratamiento10.
BIBLIOGRAFÍA
PREVENCIÓN EN LA CÁMARA HIPERBÁRICA
En la cámara hiperbárica (fig. 5) se alcanza presiones
de 2,4 atmósferas en un tiempo de unos 5 min, lo que equivale a unos 14 m de profundidad. Debido a las particularidades de las personas que se someten a tratamiento con
oxígeno hiperbárico, muchas de ellas de elevada edad y
carencia de destreza motriz, se hace necesario las siguientes medidas de prevención:
1. Aprendizaje de las maniobras de compensación.
Habitualmente se les explica de manera detenida la
maniobra de Valsalva y siempre se encuentra en la cabina una persona cualificada para solucionar posibles percances durante el tratamiento.
2. Estudio por parte del especialista en otorrinolaringología de los pacientes susceptibles de tratamiento
hiperbárico. En caso de imposibilidad de compen-
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