autorización para divulgación de información confidencial bajo el

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
BAJO EL ACUERDO DE APOYO EN TOMA DE DECISIONES
NOMBRE DEL ADULTO DISCAPACITADO
Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN __________________________________________________________________________
CIUDAD
ESTADO
ZONA POSTAL _____________
TELÉFONO (______) ____________________ TELÉFONO ALTERNO (______) ___________________
PERMITO A QUIEN SIGA, YA SEA PERSONA, PROVEEDOR U ORGANICACION, LA
ENTREGA DE INFORMACIÓN DEL INDIVIDUO, QUE PODRÁ INCLUIR
INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD:
Nombre ____________________________________
Dirección ________________________________________________________
Ciudad _________________________ Estado _____ Zona Postal __________
Teléfono (_____) ___________________ Fax (______) ___________________
¿Nombre del tutor quién puede recibir la información confidencial?
RAZÓN DE DIVULGACIÓN
(Escoja solamente una opción abajo)
Tratamiento/Cuidado médico
continuo
Uso personal
Usos legales
Escuela
Empleo
Otro
Nombre ____________________________________
Dirección ________________________________________________________
Ciudad _________________________ Estado _____ Zona Postal __________
Teléfono (_____) ___________________ Fax (______) ___________________
¿QUÉ INFORMACIÓN SE PUEDE DIVULGAR? Complete lo siguiente eligiendo lo que usted desee que se divulgue. Marque uno de
lo siguiente:
1.
SALUD MENTAL/ INFORMACIÓN DE SALUD
Toda la información de salud/salud mental:
Solamente la siguiente información de salud/salud mental:
Se requieren sus iniciales para divulgar la siguiente información:
Notas de psicoterapia
Resultados de pruebas/ tratamiento de VIH/SIDA
Expedientes de Abuso de Drogas, Alcohol, o Sustancias
2.
INFORMACIÓN RELACIONADA AL CASO
Mi archivo de caso/expedientes entero
Solamente la siguiente información relacionada con mi caso:
3.
INFORMACIÓN DE EDUCACIÓN/EDUCACIÓN ESPECIAL
Todos los expedientes de educación/ educación especial
Solamente los siguientes expedientes de educación/ educación especial:
4.
INFORMACIÓN DE EMPLEO
Todos los expedientes de empleo
Solamente la siguiente información sobre empleo:
5.
INFORMACIÓN FINANCIERA/INMOBILIARIA
Página 1 de 3 – Rev.10/02/2015
Todos los expedientes financieros/inmobiliarios
Solamente la siguiente información sobre finanzas/propiedad:
______________
6.
INFORMACIÓN DE VIVIENDA
Todos los expedientes de vivienda
Solamente la siguiente información sobre vivienda:
7.
APOYOS Y SERVICIOS
Todos los expedientes sobre el apoyo y los servicios que recibo
Solamente la siguiente información sobre apoyo y servicios:
______________
PROPOSITO DE LA AUTORIZACIÓN: He entrado en este acuerdo de decisiones tomadas con el apoyo de mi asesor. Únicamente
autorizo que se divulgue mi información confidencial a mi asesor para que él/ella pueda asistirme en obtener una copia de la
información confidencial, ayudarme a comprender la información contenida en esta información confidencial, y asistirme en comunicar
mis decisiones basadas en esta información confidencial. Mi asesor deberá asegurar que mi información confidencial se mantenga
privada y confidencial, y que no se sujete a ningún acceso no autorizado, utilización, ni divulgación. Solamente con mi permiso podrá
mi asesor divulgar mi información confidencial a otra persona, proveedor u organización. Además, mantengo el derecho de obtener mi
información confidencial yo mismo(a) sin la asistencia de mi asesor.
VIGENCIA: Esta autorización es válida hasta mi muerte; al terminar el acuerdo de decisiones apoyadas; hasta que se revoque mi
permiso; o hasta (fecha): Mes_________Día____ Año_______.
DERECHO DE REVOCAR: Entiendo que puedo revocar mi permiso en cualquier momento con un aviso por escrito indicando mi
intención de revocar la autorización de mi asesor.
AUTORIZACIÓN DE FIRMA: Estoy de acuerdo con la divulgación de mi información confidencial a mi asesor. Entiendo que esta
autorización es voluntaria y que puedo negarme a firmar esta autorización. También entiendo que no se me puede negar tratamiento
por rehusar a firmar esta autorización, y que el no firmar este formulario no afectará ni el pago, ni la inscripción ni mi derecho a
beneficios. He leído y estoy de acuerdo con la manera en la que mi asesor puede utilizar y compartir mi información confidencial.
FIRMA
Firma del Adulto con Discapacidad
FECHA
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INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LA AUTORIZACIÓN DE DIVULGAR INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD
Desarrollado de acuerdo al Código de Salud y Seguridad de Texas § 181.154(d)
Efectivo 1 de octubre del 2015
Esta autorización se basa en una Autorización estándar de Divulgación de Información Protegida de Salud adoptada por el Fiscal
General de Texas de acuerdo con el Código de Salud y Seguridad de Texas § 181.154(d). Se entiende que este formulario se util ice
para cumplir los requisitos de la Ley de Transferencia y Responsabilidad en Seguros de Salud y de Privacidad (HIPAA) y la Ley de
Privacidad Médica de Texas (Código de Salud y Seguridad de Texas, Capítulo 181). Las entidades cubiertas pueden utilizar este
formulario o cualquier otro formulario que cumpla con HIPAA, la Ley de Privacidad Médica de Texas y otras leyes aplicables.
Las entidades cubiertas deberán obtener un formulario de autorización firmado por el individuo o por el representante legalmente
autorizado para divulgar información de salud protegida de ese individuo.
La autorización que este formulario proporciona por su uso significa que la organización, entidad o persona autorizada puede divulgar,
comunicar o enviar la información protegida de salud a la organización, entidad o persona identificadas en este formulario, inclusive a
través de cualquier medio electrónico.
Definiciones – En el formulario, los términos “tratamiento,” “operaciones de cuidado de salud,” “apuntes de psicoterapia,” y “la
información de salud protegida" se definen en HIPAA (45 C.F.R. §164.501). Se usa el término “representante legalmente autorizado”
en este formulario para incluir cualquier persona autorizada para actuar de parte de otro individuo. (Tex. Occ. Code § 151.002(6); Tex.
Health & Safety Code §§ 166.164, 241.151; and Tex. Probate Code § 3(aa)).
Información de Salud/Salud Mental a Divulgarse – Si se elige entregar “Toda información de Salud/Salud Mental,” la información de
salud/salud mental incluye mas no se limita a todos los expedientes y demás información relacionada con la historia clínica,
tratamiento, hospitalización, pruebas y cuidado de paciente externo, así como expedientes educativos que puedan contener
información de salud o salud mental. Como se indica en este formulario, se requiere autorización específica para la entrega de
información sobre ciertas condiciones delicadas, incluyendo:
• Apuntes de psicoterapia.
• Expedientes sobre abuso de drogas, alcohol, o sustancias.
• Expedientes o pruebas relacionados con VIH/SIDA.
Nota Sobre la Divulgación de Expedientes de Salud – No se requiere este formulario para la divulgación permitida de información
protegida de salud del individuo mismo o su representante legalmente autorizado. (45 C.F.R. §§ 164.502(a)(1)(i), 164.524; Tex. Health
& Safety Code § 181.102). Si se solicita una copia de los expedientes de salud del individuo con este formulario, la ley federal y estatal
permite tal acceso, a menos que el médico o proveedor de salud mental determine que dicho acceso podría perjudicar la salud física,
mental o emocional del individuo. (Tex. Health & Safety Code §§ 181.102, 611.0045(b); Tex. Occ. Code § 159.006(a); 45 C.F.R. §
164.502(a)(1)). Si un médico o profesional de salud mental así determina, DRTx le aconsejará al individuo sobre cómo puede solicitar
acceso a estos expedientes bajo la ley estatal o federal.
Limitaciones de este formulario – Este formulario de autorización se debe utilizar solamente para la divulgación de apuntes de
psicoterapia cuando el individuo solicita específicamente los apuntes de psicoterapia. El uso de este formulario no exenta a
ninguna entidad de cumplir con las leyes federales y estatales aplicables o reglamentos en referencia el acceso, uso o
divulgación de información de salud o alguna otra información personal delicada (por ejemplo, 42 C.F.R. Parte 2, que
restringe el uso de información sobre abuso de drogas o alcohol y su tratamiento), y tampoco le proporciona a la entidad ni a
sus empleados, agentes o asignados, ninguna limitación de responsabilidad por actas u omisiones en conexión con el
acceso, uso o divulgación de información de salud obtenida a través del uso de este formulario.
Cargos – Algunas entidades cubiertas podrán cobrar por recuperar/procesar expedientes médicos y por las copias.
(Tex. Health & Safety Code § 241.154).
Derecho de Recibir Copia – El individuo y/o su representante legalmente autorizado tienen derecho de recibir una copia de esta
autorización.
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