ISSN 0122 - 9907 Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL Dirección General de Salud Pública 145 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública Volumen 13, número 10 - Bogotá, D.C. - 30 de mayo de 2008 Contenido Estudio de brote febril hemorrágico en el corregimiento de Alto de Mulatos - Distrito Especial Portuario de Turbo, Antioquia, enero de 2008 ................................................................................... 145 Sivigila: semanas epidemiológicas19 y 20 (4 al 17 de mayo de 2008).................................................................................. 157 Estudio de brote febril hemorrágico en el corregimiento de Alto de Mulatos - Distrito Especial Portuario de Turbo, Antioquia, enero de 2008 Oscar Eduardo Pacheco García, Grupo de Epidemiología Aplicada, Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Margarita Rosa Giraldo, Dirección Seccional de Salud de Antioquia, Mancel Martinez Duran, Tutor FETP, Instituto Nacional de Salud, Marylin Hidalgo, Grupo de Microbiología, Instituto Nacional de Salud, Armando Galeano, Dirección Seccional de Salud de Antioquia, Isabel Echeverri E, E.T.R., Urabá, Antioquia, Libardo Echevarria Rodríguez, Distrito Especial Portuario, Turbo, Antioquia, Edgar Parra, Grupo de Patología, Gabriela Rey, Grupo de Entomología, Instituto Nacional de Salud. Antecedentes Turbo es un municipio de Colombia elevado a la categoría de Distrito Especial Portuario por el Congreso Nacional durante la finalización del periodo legislativo del año 2007, pertenece a la subregión del Urabá en el departamento de Antioquia. Limita al norte con el mar Caribe y el municipio de Necoclí; al este con los municipios de San Pedro de Urabá y Apartadó y con el departamento de Córdoba; al sur con los municipios de Carepa, Chigorodó y Mutatá y al oeste con el departamento del Chocó (figura 1) (1). El distrito se encuentra bañado por el mar Caribe y el río Atrato. Tiene una extensión de 3.055 km², Turbo es considerado el municipio de mayor extensión territorial del departamento de Antioquia, se encuentra conformado por 17 corregimientos y 230 veredas, que, incluido su casco urbano y según las proyecciones del censo 2005 elaboradas por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), se encuentran habitados por 129.332 residentes, 60% de los cuales se encuentra en zona rural. El área urbana tiene una extensión de 11,9 km2 para una densidad poblacional de 17.045 habitantes por kilómetro cuadrado. El área rural tiene una extensión de 3.043,1 km2 con una densidad poblacional de 26 habitantes por kilómetro cuadrado. Su cabecera municipal se encuentra a una altitud de dos metros sobre el nivel del mar con una temperatura promedio de 28 grados centígrados. El municipio vive principalmente de la explotación agrícola; las plantaciones de banano y plátano son la actividad principal. El puerto de Turbo es uno de los proyectos estratégicos de desarrollo del departamento de Antioquia; este puerto puede convertirse en el lugar por donde saldrá la mayor parte de las mercancías de la ciudad de Medellín, segunda ciudad exportadora de Colombia, y de buena parte del centro del país. Según el censo 2005, la población de Turbo es principalmente pobre, debido a que 67% de los habitantes tiene necesidades básicas insatisfechas, porcentaje que supera las cifras nacional y departamental con una amplia diferencia, fundamentalmente en el área urbana del distrito (1). 146 Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60 Figura 1. Ubicación y limites del Distrito de Turbo en el Departamento de Antioquia. Entre los meses de febrero y marzo de 2006, en el municipio de Necoclí al norte de Turbo, se presentó un brote en 14 personas que manifestaron fiebre (100%), cefalea (93%), artralgias (71,4%), taquicardia (71,4%), dolor abdominal (57%), dificultad respiratoria (57%), diarrea (50%) y vómito (36%) (2). Los Córdobas Necoclí Mar Caribe Turbo Córdoba Chocó La notificación de los casos se empezó a realizar a comienzos de marzo del 2006 y los primeros síntomas se habían presentado entre el 23 de febrero y el 10 de marzo de 2006, determinándose un período probable del brote de 16 días. Para el estudio de este brote se construyó un protocolo en el que la definición de caso probable o sospechoso utilizada fue fiebre mayor o igual a 38 °C acompañada de cefalea, escalofrío, malestar general, mialgias, artralgias, mareo, astenia, anorexia, náuseas, vómito, dolor abdominal, diarrea o dificultad respiratoria (medida como taquipnea, tirajes o aleteo o saturación de oxígeno menor de 90), y que además presentara por laboratorio al menos uno de los siguientes hallazgos: cuadro hemático con hemoconcentración (20%), extendido de sangre periférica con formas inmaduras, recuento de plaquetas para evidenciar disminución respecto al inicio, presencia de infiltrado intersticial o derrame pleural en la radiografía de tórax. A través de pruebas de inmunohistoquímica se pudo involucrar a una Rickettsia como el agente etiológico. El comportamiento clínico de los casos y su desenlace fatal asocian fuertemente con infección por R. rickettsii, única Rickettsia del grupo de las fiebres manchadas conocida en el hemisferio occidental que causa la muerte tan rápidamente, lo cual fue confirmado por los resultados de inmunohistoquímica, seroconversión y PCR reportado por el CDC. La letalidad en Necoclí fue de 35% (2). Durante el 2007, esta vez en Los Córdobas, noroeste del departamento de Córdoba, municipio que limita al oeste con Arboletes en el Urabá antioqueño, se notificaron casos similares que iniciaron síntomas entre el 14 de febrero y el 8 de marzo de 2007 (23 días). Los casos en Los Córdobas presentaron fiebre y dolor de cabeza (94 %), dolor retroorbicular (88%), artralgias (72%), malestar general (66%), mialgias (61%), dolor abdominal (61%), vómito (55%) y diarrea (44%). Este brote estuvo asociado a rickettsiosis, se confirmó Rickettsia por inmunohistoquímica y seroconversión y R. rickettsii por PCR. Las rickettsiosis son infecciones sistémicas en el hombre, que las adquiere generalmente a través de picaduras de artrópodos. Las enfermedades transmitidas por garrapatas son generalmente focales, ya que su movilidad es restringida, salvo cuando son transportados por vertebrados, y rurales o silvestres, toda vez que la capacidad de adaptación de las garrapatas al medio urbano es limitada. Tales enfermedades no ocurren en brotes o epidemias de rápida progresión, ya que las garrapatas son ectoparásitos eventuales de humanos y generalmente se alimentan de sangre sólo una vez en cada estadio (3). A diferencia de otros vectores, como mosquitos y dípteros, las garrapatas se desplazan relativamente poco y la mayoría de las enfermedades que transmiten no presentan transmisión entre humanos, pues no pueden prescindir de los reservorios para mantener los focos naturales en actividad, lo cual resulta en que, por regla general, las enfermedades que transmiten no presentan epidemias ni brotes de mayor intensidad, apareciendo generalmente de forma focal y esporádica (3). Las rickettsiasis se presentan con mayor frecuencia en hombres, probablemente por exposición Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60 147 ocupacional al hábitat de las garrapatas. Estudios previos reportan más altas proporciones de incidencia en menores de diez años. Sin embargo, otros datos (2003) demuestran alta incidencia específica para fiebre manchada en el grupo de edad de 40 a 64 años (4). Rickettsia rickettsii es transmitida a los humanos por muchas especies de garrapatas y específicamente en Centro y Sur América por Amblyomma cajennense. Los signos y síntomas iniciales de las fiebres manchadas son inespecíficos y se parecen a los de otras enfermedades infecciosas y no infecciosas. La mayoría de los pacientes acuden al médico durante los primeros dos a cuatro días de enfermedad, luego de un período de incubación de entre cinco y diez días después de ser picados por una garrapata. Los síntomas iniciales comúnmente incluyen fiebre de inicio súbito, escalofrío y dolor de cabeza usualmente asociados a malestar general y mialgias. En adultos se puede observar fotofobia. También pueden referir náuseas, vómito y anorexia tempranamente en el curso de la enfermedad. Ocasionalmente puede presentarse diarrea. Otros signos y síntomas frecuentemente observados en niños son dolor abdominal, alteración del estado de conciencia e inyección conjuntival. El compromiso del paciente va de moderado a grave, no habiéndose documentado la infección asintomática. El compromiso endotelial se puede manifestar en diversos órganos; en el pulmón se ha descrito neumonitis y falla respiratoria originada en edema pulmonar. La encefalitis es el compromiso del sistema nervioso central más común, y se acompaña de confusión, delirio y coma. La insuficiencia renal aguda puede estar presente debido a la disminución del volumen circulatorio por pérdida hacia los espacios intersticiales. Debido al pleomorfismo de la entidad, el diagnóstico diferencial debe hacerse con una amplia gama de entidades, entre las que se incluyen sepsis por Gram negativos, leptospirosis y fiebre tifoidea (3,4,5). El 16 de enero de 2008 a las 08:30, la Dirección Seccional de Salud de Antioquia informó telefónicamente al Instituto Nacional de Salud sobre la presencia de dos muertes y tres pacientes hospitalizados por un síndrome febril procedentes del corregimiento Alto de Mulatos en el municipio de Turbo. Mediante documento de avance en la misma fecha, el Instituto Nacional de Salud solicitó al departamento, entre otras cosas, enviar información complementaria de cada uno de los casos e informe de investigación de campo realizada por equipo de salud pública departamental, así como el envío de muestras de suero de los pacientes para diagnóstico en la entidad; dada la sintomatología y procedencia de los casos, y ante la posibilidad de rickettsiasis, recomendó iniciar tratamiento con doxiciclina y aplicar el protocolo de síndrome febril hemorrágico manejado con anterioridad para casos similares en el municipio vecino de Necoclí. El 21 de enero, la comisión del grupo de factores de riesgo ambiental del departamento, integrada por dos médicos y cuatro funcionarios del grupo, informó lo siguiente: - El corregimiento de Alto de Mulatos está ubicado en la vía que conduce de Turbo a San Pedro de Urabá (figura 2), su centro poblado está conformado por 110 viviendas surtidas de agua por la quebrada Juan Benite sin ningún tipo de tratamiento; los análisis preliminares en equipos portátiles evidencian contaminación por coliformes totales y fecales, se cuenta con un deficiente sistema de recolección de las aguas residuales, cuya disposición final es a campo abierto, lo que causa contaminación. - Existe un matadero que no cumple las condiciones higiénico sanitarias para estar en funcionamiento; en éste se sacrifican dos reses y tres cerdos semanales sin control ante y post mortem. - En las casas de cuatro pacientes afectados se identifica la inadecuada disposición de aguas residuales, consumo de agua cruda, y en todas las viviendas hay presencia de animales domésticos, registrándose en una de ellas la evidencia de garrapatas. - En uno de los graneros visitados en la zona, el almacenamiento de los productos es inadecuado y se encuentra la presencia de roedores. La comisión departamental realizó actividades de información, educación y comunicación a la comunidad para potabilización del agua mediante el uso de hipoclorito de sodio y practicó desratización de la bodega infestada. Paralelamente los médicos realizaron una brigada de salud asistencial en la que fueron atendidos 324 pacientes y realizaron 132 exámenes de gota gruesa con tres positivos para Plasmodium vivax; la brigada hizo los registros individuales de prestación de servicios RIPS (registro diario de consultas) en planillas no procesadas a la fecha. En Alto de Mulatos se fumigaron las viviendas con malathion a ULV intra y peridomiciliar entre el 13 y el 21 de enero de 2008; se iniciaron fumigaciones residuales con K otrine intradomiciliar el 18 de enero de 2008; se levantaron índices aédicos (tabla 1) y se realizó control biológico con bacilos en los diferentes depósitos de almacenamiento de agua para el control de larvas de mosquitos vectores (5). 148 Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60 Figura 2. Localización del corregimiento de Alto de Mulatos en el Distrito de Turbo. Alto de Mulatos Tabla 1. Índices de infestación por Aedes aegypti, Alto de Mulatos, Turbo, Antioquia, enero de 2008 Localidad Alto de Mulatos Las Palmas Vivienda 17,2 19,3 Indices de infestación Depósitos Breteau 7,4 40,2 5,3 45,0 Adultos 10,3 5,3 Fuente: Coordinación de Salud Ambiental D E P, Turbo. A la fecha del informe de la comisión desplazada por el departamento se registraron cuatro muertes, tres de las cuales ocurrieron en menores de edad aparentemente relacionados con el brote, y 14 personas más presentaron cuadro febril agudo que requirió hospitalización para observación y manejo; seis de estas personas fueron captadas en la brigada de salud realizada. Como resultado de lo discutido en la Unidad de Análisis del 23 de enero, el Instituto Nacional de Salud ordenó el desplazamiento de un equipo de respuesta institucional (ERI) al Distrito de Turbo con el objetivo de apoyar la investigación del brote en campo, complementar en terreno la información clínica y epidemiológica de los pacientes involucrados, establecer y evaluar hipótesis, definir posibilidades de apoyo diagnóstico complementario desde el nivel nacional y desarrollar o recomendar las medidas de prevención y control del brote en conjunto con las autoridades departamentales y municipales. Materiales y métodos El estudio de brote se realizó entre la población involucrada en el evento registrado en el distrito de Turbo (Antioquia) durante enero de 2008. El 24 de enero, el equipo de respuesta inmediata (ERI) visitó la empresa social del estado (ESE) Hospital Francisco Valderrama de Turbo a fin de realizar el levantamiento de la información clínica y epidemiológica complementaria, recogiendo las variables faltantes establecidas en la ficha única de notificación nacional con base en la historia clínica de los pacientes. Las variables en estudio fueron edad (medida a nivel de razón), fecha de notificación, fecha de consulta, fecha de inicio de síntomas, fecha de hospitalización, fecha de toma de muestras y fecha de defunción; semana epidemiológica, nombres y apellidos del paciente, tipo y número de documento de identidad, sexo, departamento, municipio, área, corregimiento y vereda de procedencia del caso, ocupación del paciente, régimen de seguridad social en salud, pertenencia étnica y grupo poblacional, lugar de residencia, condición final, antecedentes de desplazamiento, hallazgos semiológicos y resultados de laboratorio (medidas a nivel nominal). A los pacientes se les realizaron en la ESE municipal exámenes de cuadro hemático, recuento de plaquetas, gota gruesa y pruebas de función hepática y renal; instituciones departamentales realizaron coprocultivo, hemocultivo y estudios para dengue y leptospira. Se realizó un comité de vigilancia epidemiológica (COVE) en las instalaciones de la Dirección de Salud 149 Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60 de Turbo con presencia de ocho de las Unidades Primarias Generadoras de Datos existentes en el área urbana, en el cual se revisó con el Coordinador distrital de salud pública la procedencia y ubicación de los pacientes notificados sobre los mapas existentes en el distrito. De acuerdo con la recomendación original del Instituto Nacional de Salud, la definición de caso empleada a nivel local para la selección inicial de los 22 pacientes fue la misma establecida para el estudio del brote en el municipio de Necoclí durante el 2006; esta definición se estableció en su momento buscando una alta sensibilidad en la detección y reporte de pacientes febriles. Con base en la definición de caso sospechoso, se definió caso probable como todo paciente que presentara cuadro febril agudo asociado a mialgias o artralgias o cefalea, residente del corregimiento de Alto de Mulatos o que lo hubiera visitado recientemente (20 días antes del inicio de los síntomas) y que además presentara trombocitopenia o alteraciones en las pruebas de función hepática o renal. Se entrevistaron pacientes y familiares durante la visita realizada al corregimiento Alto de Mulatos el 25 de enero de 2008 con el fin de obtener evidencia epidemiológica sobre factores de riesgo existentes y presuntos desencadenantes. Durante esta visita se tomaron segundas muestras de suero de algunos de los pacientes involucrados para análisis pareado en el INS y se capturaron garrapatas por el método de recolección directa sobre hospederos para análisis taxonómico en el Laboratorio de Entomología del INS. Se identificaron en la búsqueda cuatro nuevos casos de pacientes febriles con cuadro probable, para un total de base de 22 pacientes en el estudio. Se remitieron 12 muestras de suero pareadas al INS para apoyo en el diagnóstico etiológico, las cuales fueron procesadas en el Laboratorio de Microbiología para anticuerpos clase IgM contra antígeno de R. Rickettsii, y muestras de tejido de uno de los pacientes fallecidos para estudio histopatológico en el INS. La información se procesó haciendo uso del software Sivigila 2008 del Instituto Nacional de Salud y se analizó simultáneamente mediante el conjunto de programas para microordenador EPI INFO versión 6.04d distribuido por el CDC de Atlanta y el programa global de sida de la OMS. Se construyó un documento con base en las herramientas del programa Analysis de EPIINFO 3.3.2 que presentó los resultados del estudio en frecuencias simples y tablas descriptivas haciendo uso de diversas medidas de tendencia central, de dispersión y de significación estadística. Se trabajó sobre la hipótesis de que el incremento de pacientes con síndrome febril en la región podría estar asociado a la existencia de un brote ocasionado por Rickettsia spp en el corregimiento de Alto de Mulatos. Resultados Distribución de los casos según vereda y corregimiento de residencia La población de Alto Mulatos es de 833 habitantes; los residentes en las cuatro viviendas donde se presentaron los casos en el corregimiento fueron 26. Con base en la definición de caso sospechoso establecida, se consideraron inicialmente un total de 22 casos en los que llamó la atención la distribución geográfica de su lugar de residencia, pues entre residentes en Alto de Mulatos se registraron 11 de los casos (50%), pero también se vieron involucrados residentes en otras veredas y corregimientos e, incluso, en otro municipio del departamento, así: Los Palmitos, cuatro (18,2%); Toribio Medio, dos (9,1%); El Barro, La Playa, Villa Maria y La Caña cada uno con un caso (4,6%), y finalmente el municipio de Necoclí con otro caso (4,6%) (figura 3). Figura 3. Distribución de casos según vereda y corregimiento de residencia Corregimiento de Pueblo Bello Corregimiento de El Dos 3 10 2 11 6 5 Corregimiento de Turbo Zona urbana de Turbo 9 4 1 Corregimiento de San Vicente del Congo 7 8 Corregimiento de Alto de Mulatos Corregimiento de El Tres Corregimiento de Nuevo Antioquia Corregimiento de Currulao 11 Mulato 4 Palmitos 2 Toribio M 1 El Barro 1 La Playa 1 Vil María 1 La Caña 1 Necoclí 22 casos 150 Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60 Tabla 2. Clasificación inicial, procedencia y estado de los casos, brote Turbo, Antioquia, enero de 2008 Numero CasoRec Nombre 1 EAHM Alto Mulatos bar_ver Definición de caso 2 KRRJ Alto Mulatos 3 JCGC Los Palmitos 4 RDRR Alto Mulatos Caso Pendiente Estudio De Patología En El Ins Fallecido 5 DEA Alto Mulatos Caso Apartado 6 NLAG Alto Mulatos Caso Apartado Apartado Caso Nexo Hermano Del 4, Muere Sin Datos Cinco Dias Antes Del Caso 4 Caso Estuvo En Alto Mulatos Entre El 29 Dic Y 2 De Enero Nexo Con El Caso 6 Estado Fallecido Fallecido Fallecido 7 CJAO El Barro Caso Permanentemente Visita Alto Mulatos 8 MS Alto Mulatos Caso Medellin 9 UAMC Alto Mulatos Caso Medellin 10 JDMT Necocli Caso Reside En Necoclí Pero Trabaja En Alto Mulatos Dengue Confirmado Medellin 11 ATVC Alto Mulatos Descartado El Cuadro Clínico Corresponde A Infección De Vías Urinarias Turbo 12 NSRJ Toribio Medio Nexo Hermana Del 4, No Tiene Datos De Hc Pendiente Historia Y Datos De Paraclinicos Turbo 13 EAEM Alto Mulatos Caso Brigada 14 LMGC Los Palmitos Caso Reside En Palmitos Pero Es Nexo De 3 Y 6 Brigada 15 OHDC La Playa Descartado Por Procedencia, Pertenece A La Playa Brigada Brigada 16 MCT Villa Maria Descartado Por Procedencia, Pertenece A Villa Maria 17 PPG La Caña Descartado Por Procedencia, Pertenece A La Cana Brigada 18 DLCV Los Palmitos Descartado Por Procedencia, Pertenece A Palmitos Brigada 19 MEGR Alto Mulatos Caso Visita Nal 20 OAJV Toribio Medio Descartado Por Procedencia, Pertenece A Toribio Visita Nal 21 SMCF Los Palmitos Visita Nal 22 Jrr Alto Mulatos Descartado Por Procedencia, Pertenece A Palmitos Caso Padre De Los Casos 2-4-12 Pendiente Hc, Fue Sangrado Por El Eri Visita Nal A pesar de encontrarse predominantemente agrupados en Alto de Mulatos, algunos de los 22 casos en estudio se encontraban dispersos en otras comunidades por lo que debió establecerse su relación o nexo con Alto de Mulatos para la configuración adecuada del brote (tabla 2). La revisión de las historias clínicas de los pacientes además puso en evidencia que uno de los pacientes residentes en Alto de Mulatos presentó un cuadro compatible por su evolución clínica y resultados de laboratorio con un diagnóstico de infección de vías urinarias, cuadro que evolucionó satisfactoriamente mediante tratamiento con ampicilina. Con base en la definición de caso probable, de los 22 casos sospechosos originales quedaron finalmente 15, que fueron los considerados para este estudio; algunos de ellos residían fuera de Alto de Mulatos, pero se habían desplazado recientemente a este corregimiento. Los casos finalmente involucrados en el estudio se distribuyeron así: Alto de Mulatos, 10 (66,6%); Los Palmitos, dos (13,3%); El Barro, Toribio Medio y Necoclí con un caso cada uno (6,7%) Ubicación de la vivienda de los casos en el centro poblado de Alto de Mulatos y hallazgos entomológicos Los diez casos residentes en el centro poblado del corregimiento de Alto de Mulatos se concentraron en cuatro viviendas de la zona (figura 4); en todas ellas hubo presencia de animales domésticos, 151 Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60 principalmente perros, de los cuales se obtuvieron muestras de garrapatas; el diagnóstico taxonómico de los ejemplares obtenidos en las casas de los pacientes fallecidos hecho por el Laboratorio de Entomología del INS resultó ser Rhipicephalus sanguineus y Amblyomma cajennense; a las muestras obtenidas se les aplicó el protocolo de extracción de hemolinfa a partir de garrapatas vivas, pero no se evidenció presencia de Rickettsias (6). Figura 4. Distribución los de casos residentes en el corregimiento de Alto de Mulatos Localidad concentrada a lo largo de la carretera, con una extención aproximada de 2 kilómetros, 110 viviendas en total 4 3 hospitalizados Iglesia Pentecostal 3 1 hospitalizado Volcán de lodo que hizo una erupción leve el 24 de diciembre 2 muertos 2 muertos 2 1 Puesto de salud 2 muertos, uno vivía en Toribio Medio localidad cercana Alto de Mulatos Centro Poblado Fechas de inicio de síntomas y curva epidémica Los casos iniciaron síntomas entre el 31 de diciembre de 2007 y el 15 de enero de 2008 (16 días); el 46,6% de los pacientes presentaron los primeros síntomas durante la segunda semana epidemiológica de 2008 (entre el 7 y el 10 de enero de 2008); con base en los períodos de incubación mínimo y máximo (cinco a diez días), el período probable de transmisibilidad se ubicó entre el 26 de diciembre de 2007 y el 5 de enero de 2008, período en el cual los casos confirmados residentes en otros lugares visitaron y pernoctaron en las cuatro viviendas donde se dio la transmisión en Alto de Mulatos (figura 5). Figura 5. Curva epidémica y frecuencia relativa acumulada de casos, brote Turbo, Antioquia, enero de 2008 3 1 0,9 0,8 0,7 2 0,6 0,5 Frec Frec Acum 0,4 1 0,3 0,2 16/01/2008 15/01/2008 14/01/2008 13/01/2008 12/01/2008 11/01/2008 10/01/2008 09/01/2008 08/01/2008 07/01/2008 06/01/2008 05/01/2008 04/01/2008 03/01/2008 02/01/2008 01/01/2008 31/12/2007 30/12/2007 29/12/2007 28/12/2007 27/12/2007 26/12/2007 25/12/2007 24/12/2007 23/12/2007 22/12/2007 21/12/2007 0,1 0 0 Descripción de los casos por sexo y edad El brote se presentó predominantemente en hombres (87%) La mediana de edad de los casos fue 17 años; 73,2% de los casos se presentó en menores de 30 años de edad; es importante destacar los casos en los menores de nueve años (tabla 3). 152 Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60 Tabla 3. Distribución de los casos por grupo de edad, brote Turbo, Antioquia, enero de 2008 Grupo de edad No. de casos % % acumulado 0 – 4 años 2 13,3 13.3 5 – 9 años 2 13,3 26.6 10 – 14 años 2 13,3 39.9 15 – 19 años 2 13,3 53.2 20 – 24 años 1 6,7 59.9 25 – 29 años 2 13,3 73.2 30 – 34 años 1 6,7 79.9 35 – 39 años 0 0,0 79.9 40 – 44 años 1 6,7 86.6 45 – 49 años 0 0,0 86.6 50 – 54 años 0 0,0 86.6 55 – 59 años 1 6,7 93.3 60 – 64 años 0 0,0 93.3 65 – 69 años 0 0,0 93.3 70 – 74 años 1 6,7 100.0 15 100,0 TOTAL Manifestaciones clínicas y de laboratorio básico Las manifestaciones clínicas reportadas fueron fiebre (100%), mialgias (86,7%), vómito (60%), artralgias (60%), dolor abdominal (53,3%), cefalea (53,3%), dolor retro ocular (33,3%), ictericia (26,7%) y erupción (20%); en menor proporción se reportó oliguria y la existencia de petequias. En todos los pacientes en los que se realizaron pruebas de función hepática, se hizo evidente la elevación de las aminotransferasas (GOT/AST entre 103 y 582 u/l. con un valor de referencia del laboratorio menor a 40 u/l.); en 50% de los pacientes a los que se realizó creatinina serica los resultados se encontraron por encima de 1,4 mg/dl. (valor de referencia por el laboratorio, 0,9-1,3 mg/dl); uno de los pacientes fallecidos registró una creatinina de 5,74 mg/dl. Los recuentos de plaquetas en todos los pacientes hospitalizados se encontraron por debajo de las 150.000 plaquetas por mm3, y en siete de ellos (63%) los recuentos se encontraron por debajo de las 100.000 plaquetas por mm3. Hospitalización, letalidad y manejo de los pacientes De los 15 casos confirmados en este estudio, 11 pacientes fueron hospitalizados para observación y manejo, dos pacientes ingresaron muertos al hospital y los dos restantes recibieron manejo ambulatorio; en total, incluidos los dos pacientes que ingresan muertos al hospital, cuatro pacientes fallecieron para una letalidad de 26,6% durante este brote; el desenlace letal se produjo en promedio tres días después de la fecha del inicio de los síntomas; ninguno de los pacientes fallecidos tenía registro de manejo con doxiciclina; en nueve de los once pacientes restantes se encuentró evidencia en la historia clínica de manejo con doxiciclina; cuatro de los pacientes hospitalizados fueron manejados adicionalmente con ceftriaxona y dos más recibieron oxaciclina. Resultados del laboratorio de salud pública y patología De acuerdo con el protocolo, a los pacientes se les practicaron en el ente territorial exámenes de gota gruesa, coprocultivos y hemocultivos, los cuales fueron negativos para malaria y fiebre tifoidea; en los resultados del Laboratorio departamental de salud pública, los pacientes de los casos 10 y 12 referenciados en la tabla 2 presentaron resultados de IgM positivos para dengue y los de los casos 8, 14 y 22 fueron reportados como positivos para leptospira mediante una prueba de IgM. Los resultados de las 12 muestras de suero procesadas en el Instituto Nacional de Salud para anticuerpos clase IgM contra antígeno de Rickettsia rickettsii se presentan a continuación (tabla 4). Por su parte, el informe histopatológico del Grupo de Patología del Instituto Nacional de Salud (REGR02003-2507) sobre las muestras de autopsia del caso 4 señala lo siguiente: “Los hallazgos histológicos comparten características semejantes a los encontrados en los casos de rickettsiosis humana en los municipios de Necoclí y Los Córdobas; en el reporte histopatológico se consigna el diagnóstico como: Cambios secundarios a respuesta inflamatoria sistémica – falla multiorgánica-; miocarditis aguda severa linfomonocitaria; pneumonitis intersticial con edema y hemorragia focal; nefritis intersticial leve; cerebro con micronódulos gliales con ligera hemorragia tipo petequia, sugestiva de lesión por rickettsiosis”. 153 Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60 Tabla 4. Resultados para Ritckettsia obtenidos en el INS, brote Turbo, Antioquia, enero de 2008. Numero 1 Nombre EAHM bar_ver Alto Mulatos Definición del caso Clasificación Caso Nexo Nexo hermano del 4, muere sin datos cinco dias antes del caso 4 Caso estuvo en Alto Mulatos entre el 29 dic y 2 de enero nexo con el caso 6 Caso pendiente estudio de patología en el ins 2 KRRJ Alto Mulatos Nexo 3 JCGC Los Palmitos 4 RDRR Alto Mulatos 5 DEA Alto Mulatos Caso Confirmado 6 NLAG Alto Mulatos Caso Confirmado Nexo Nexo Nexo 7 CJAO El Barro Caso permanentemente visita alto mulatos 8 MS Alto Mulatos Caso Confirmado 9 UAMC Alto Mulatos Caso Confirmado Confirmado 10 JDMT Necocli Caso reside en necoclí pero trabaja en alto mulatos dengue confirmado 12 NSRJ Toribio Medio Nexo hermana del 4, no tiene datos de hc Nexo 13 EAEM Alto Mulatos Caso Confirmado 14 LMGC Los Palmitos Caso reside en palmitos pero es nexo de 3 y 6 Nexo 19 MEGR Alto Mulatos Caso Nexo Alto Mulatos Caso padre de los casos 2-4-12 Nexo 22 JRR Clasificación final de los casos Sin evidencia confirmatoria de que los pacientes febriles procedentes de comunidades diferentes a Alto de Mulatos o con antecedente de visita reciente a esta comunidad pertenecieran a este brote, pero sin descartar la posibilidad en ellos de presencia de enfermedad de interés en salud pública, incluidos casos de rickettsiosis a ser investigados en su propio entorno, se clasificó finalmente en este brote a los 15 pacientes considerados en el marco de la hipótesis planteada y la definición de caso empleada para este estudio (tabla 5 en la siguiente página). Finalmente, seis de los casos (40%) se confirmaron por laboratorio, identificando como agente implicado una rickettsia del grupo de las fiebres manchadas, y nueve (60%) cumplieron con los criterios para su confirmación por nexo epidemiológico; el caso 14, que resultó positivo para rickettsia pero no cumplió con el criterio de cuadruplicación de los títulos en dos muestras, y el caso 4, con resultados de patología sugestivos pero no concluyentes para este evento, presentaron, sin embargo, evidencia suficiente para ser clasificados como confirmados por nexo epidemiológico. La tasa de ataque en los expuestos (los residentes en las cuatro viviendas donde se presentaron los casos) fue de 38,5%; la tasa de ataque general en Alto de Mulatos fue de 1,8% (tabla 6). Tabla 6. Distribución de las tasas de ataque, brote de Turbo, Antioquia, enero de 2008 Alto Mulatos o nexo No. de casos 15 Viviendas con casos Otras viviendas Pernoctaron en viviendas con casos Exposición por procedencia Población TA 833 1,8% 10 26 38,5% 0 807 0% 15 31 48,4% TA IC 0.95 0,018 0,0179 –0,01804 0,385 0,368 – 0,402 0 0,484 0,468 – 0,499 Al comparar la tasa de ataque en los expuestos (TAe) con la tasa de ataque en la población general de Alto de Mulatos (TAg), se obtuvo una razón de tasas de ataque de 21,36, con IC de 0,95 entre 10,62 y 42,95; la tasa de ataque atribuible a vivir en las cuatro viviendas afectadas comparada con la población general de Alto de Mulatos fue de 0,367 (obtenida al restar 0,385 de 0,018), lo que representa una proporción de tasa de ataque atribuible a vivir en las cuatro viviendas de 95,3%. 154 Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60 Tabla 5. Clasificación final de los casos, brote Turbo, Antioquia, enero de 2008. Número de caso Nombre paciente Resultado de anticuerpos clase IgM contra antígeno de Rickettsia rickettsii Primera muestra Segunda muestra 11 ATVC 1:512 1:128 Descartado por cuadro presunto de infección urinaria Pendiente confirmación por IgG 5 DDE 1:256 >1:2048 CASO Confirmado por seroconversión 8 MS 1:256 1:1024 CASO Confirmado por seroconversión 6 NLAG 1:256 >1:2048 CASO Confirmado por seroconversión 9 UAMC 1:256 >1:2048 CASO Confirmado por seroconversión 13 EAEM 1:256 1:1024 CASO Confirmado por seroconversión 18 DLCV 1:64 1:128 Descartado por procedencia Caso probable 14 LMGC 1:256 1:512 CASO Caso probable 10 JDMT 1:128 1:512 CASO Confirmado por seroconversión 15 OHDC 1:1024 1:256 Descartado por procedencia Pendiente confirmación por IgG 16 MCT 1:64 1:128 Descartado por procedencia Caso probable 17 PPG 1:128 No tiene Descartado por procedencia Muestra única: no se puede confirmar ni descartar Clasificación inicial por epidemiología Interpretación *El orden en que se muestra los resultados en la tabla corresponde al código de la muestra en el INS. Discusión De acuerdo con la recomendación original del Instituto Nacional de Salud al inicio del estudio del brote en la localidad de Alto de Mulatos, se utilizó la definición de caso sospechoso del brote en el municipio de Necoclí durante el año 2006, buscando una alta sensibilidad en la captación y reporte de pacientes febriles, para luego proponer la definición de caso probable para esta investigación, en la cual se incluyó a todo paciente que presentara cuadro febril agudo asociado a mialgias, artralgias o cefalea, que además presentara trombocitopenia o alteraciones en las pruebas de función hepática o renal, residente en el corregimiento de Alto de Mulatos o que lo hubiera visitado y pernoctado en una de sus viviendas hasta 20 días antes del inicio de los síntomas. La concentración de diez casos convivientes en cuatro casas del corregimiento hace pensar en la existencia de un factor común presente en las viviendas afectadas; estos datos, además del cumplimiento de la definición de caso probable, de la confirmación de seis casos por el laboratorio (lo cual permitió confirmar otros nueve casos por nexo epidemiológico), y de haber identificado garrapatas del perro (Rhipicephalus sanguineus y A. cajennense, ambas vectoras de R. rickettsii en América Latina) en dos de las viviendas donde residían los casos, permitieron confirmar la hipótesis planteada, asociando el brote en el corregimiento de Alto de Mulatos con la infección por R. rickettsii, al igual que la confirmación de los casos residentes en otros lugares pero que visitaron y pernoctaron en las cuatro viviendas donde se dio la transmisión; otros factores que reforzaron la hipótesis de transmisión domiciliaria fueron los casos identificados en los niños menores de nueve años, el tiempo de permanencia en las viviendas (pernoctando) y la época de mayor actividad de las garrapatas que coincide con la transmisión. La alta tasa de ataque en los residentes en las cuatro casas donde se dio la transmisión en Alto de Mulatos, la alta razón de tasas de ataque entre vivir en las cuatro viviendas de procedencia de los casos y en el corregimiento muestra que podían adquirir la enfermedad 21 personas de estas viviendas mientras la adquiría una en todo el corregimiento, con una diferencia estadística clara; así mismo, la proporción de tasa de ataque atribuible a vivir en estas cuatro viviendas de 95,3% aportó más elementos para afianzar la prueba de la hipótesis planteada. En las garrapatas capturadas e identificadas en dos de las casas no fue posible identificar R. rickettsii, probablemente por la fuerte coloración de los hemocitos (6). El elemento fundamental para la confirmación por nexo epidemiológico de los casos de personas residentes fuera de Alto de Mulatos fue que visitaron y pernoctaron en alguna de las cuatro casas afectadas entre el 26 de diciembre de 2007 y el 5 de enero de 2008, probable período de transmisibilidad obtenido utilizando los períodos mínimo y máximo del período de incubación de la enfermedad (cinco a diez días), tiempo que permitió que al prenderse a los pacientes las garrapatas presentes en las casas y “picarlos”, ocurriera el fenómeno de reactivación de las rickettsias (cuatro a seis horas como mínimo) (12). Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60 155 Los anticuerpos IgM no son detectables antes de seis días de iniciarse la enfermedad; adicionalmente, si el paciente está infectado con R. rickettsii y sobrevive, la infección produce una muy buena respuesta inmune que se considera dura toda la vida; por esta razón, una sola medida de anticuerpos contra Rickettsias no proporciona información acerca del momento de la infección; la forma de confirmar una infección reciente por Rickettsias usando métodos serológicos es mediante el análisis de dos muestras pareadas, una tomada durante la fase aguda y otra en convalecencia, la cuadruplicación de los títulos de IgM o IgG anti R. rickettsii es el criterio más aceptado para establecer el diagnóstico como confirmado por laboratorio actualmente, prueba con la cual se confirmaron los seis casos de este brote. Los resultados del Laboratorio de Microbiología del INS sobre los exámenes realizados a los pacientes procedentes o con antecedente de una visita reciente a Alto de Mulatos confirmaron por seroconversión R. rickettsii como agente etiológico en este brote. Por otro lado, los resultados, aunque no lo descartan, tampoco confirman el agente para los pacientes procedentes de otras comunidades en quienes no se encontró evidencia de desplazamiento reciente a Alto de Mulatos. Es alta la letalidad observada en este brote, muy superior a la reportada en los casos registrados en USA por el CDC, probablemente debida a las dificultades iniciales de diagnóstico, que no permitieron administrar el tratamiento específico con doxiciclina en los dos pacientes que llegaron vivos al hospital y por las dificultades de acceso que no permitieron dar tratamiento de ningún tipo a los dos pacientes que llegaron muertos. Los casos descartados por procedencia se consideraron así en la investigación de este brote por cuanto no se encontró evidencia epidemiológica de nexo con los pacientes residentes o con vectores procedentes de Alto de Mulatos objeto de este estudio; sin embargo, no se descartó en ellos la posibilidad de presentar alguna enfermedad de interés en salud pública, incluidas las rickettsiasis, y que deberán ser investigados en su propio entorno, ya que a pesar de posibles similitudes, se considera que no es posible extrapolar los hallazgos eco-epidemiológicos en Alto de Mulatos a las otras veredas, corregimientos o municipios involucrados. En Colombia se han descrito casos de enfermedad transmitida por Rickettsias con letalidad importante; como antecedentes se registran los estudios de brote en 2006 en Necoclí y 2007 en Los Córdobas realizados por la Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud (INS) y los estudios de seroprevalencia en Villeta, Cundinamarca (municipio vecino a Tobia) (10, 11). Aún no existen en Colombia procesos de vigilancia en salud pública para rickettsiasis en las zonas identificadas que operen de manera específica y constante a fin de establecer esquemas de control sistemático porque este evento no se ha incluido como evento prioritario de salud pública en el Sivigila; el grupo investigador de este brote considera viable el establecimiento de estrategias de vigilancia centinela en las áreas de riesgo. Conclusiones y recomendaciones Se deben asumir e implementar en el país las recomendaciones de OPS – OMS para la vigilancia y control de esta zoonosis, así como implementar un sistema específico de vigilancia epidemiológica de rickettsiosis en humanos en zonas centinelas, lo cual requiere contar con medios diagnósticos suficientes, y construir, fortalecer y coordinar las redes de laboratorio de diagnóstico e investigación de las rickettsiosis en humanos, en vectores y en los reservorios vertebrados. Se debe incluir el problema de las rickettsiosis en las agendas de prioridades en salud pública y en investigaciones, además de diseminar el conocimiento sobre rickettsiosis y su impacto en salud a través de las universidades y otros centros formadores de profesionales de la salud, incorporando a las rickettsiosis como un ítem en el currículo de la formación profesional. El grupo de vigilancia de zoonosis de la Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública del INS debe caracterizar las áreas de transmisión de las diferentes rickettsiosis, en particular las de tifus exantemático y las de tifus murino, incluidas actualmente pero sin mayor desarrollo e impacto en el Sivigila. La vigilancia centinela de la fiebre maculosa o su equivalente en Colombia (fiebre de Tobia) debe establecerse e incluir las manifestaciones detectadas en los tres últimos brotes mediante un protocolo nacional en el Sivigila. Las siguientes recomendaciones generales deben ser asumidas en este o en brotes similares. • Implantar un programa de control de zoonosis sistemático y constante en el marco del Plan nacional de salud en zonas prioritarias. • Evitar las picaduras por garrapatas es la clave para prevenir la enfermedad. • Limitar la exposición a hábitats infestados por garrapatas, incluidas áreas selváticas o herbosas. • Inspeccionar el cuerpo cuidadosamente en búsqueda de garrapatas luego del ingreso a áreas de riesgo. 156 Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60 • Quitar las garrapatas adheridas inmediatamente, agarrando con unas pinzas o con la mano protegida, cerca de la piel y tirando suavemente con presión constante. • Mantener animales domésticos (caballos, perros, gatos, etc.) y sus camas libres de garrapatas. • Desratización programada intra y peri domiciliaria e instrucción a la población sobre cómo eliminar los roedores muertos dentro y cerca de la vivienda. • Lavado y fumigación de ganado vacuno y ovino y de perros para eliminación de garrapatas. • Brigada de limpieza y mejoramiento de las condiciones de saneamiento básico (entrega de utensilios de aseo en las viviendas). • Aplicación de ciclos de insecticida para el control de dengue y fumigación en gota gruesa para garrapatas. • Programa de entrega de colchones y quema de los existentes con el objeto de eliminar posibles ectoparásitos residuales de la vivienda. Estas medidas deben difundirse entre la población general y realizar acciones de información, educación y comunicación en la comunidad que permitan controlar la situación. El uso de DEET y permetrina puede contemplarse en personas que deban ingresar a hábitats infestados por garrapatas, donde el riesgo de ser picados es alto y por tanto existe una alta probabilidad de adquirir la enfermedad. Si la enfermedad se presenta, el manejo médico debe hacerse con doxiciclina. Referencias 1. Secretaría de Salud y Bienestar, Turbo, Distrito Especial Portuario, Boletín epidemiológico 20042007. 2. Acosta J. Brote de rickettsiosis en Necoclí, Antioquia, febrero - marzo de 2006. Inf Quinc Epidemiol Nac 2006;11(12):177-86. 3. Da Silva L. Enfermedades transmitidas por garrapatas en humanos: Ocurrencia, distribución e impacto en salud pública, con énfasis en el estado de São Paulo, Consulta de expertos sobre rickettsiosis en las Américas; OPS-OMS, 2004. 4. Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud, Protocolo de Vigilancia de síndrome febril hemorrágico, mayo de 2006. 5. Echavarría L. Coordinación de salud ambiental Turbo, Antioquia; Informe parcial de actividades realizadas en control de vectores en el D.E.P. de Turbo por presunto brote de dengue, enero de 2008. 6. Rey G. Instituto Nacional de Salud, resultados de exámenes. Grupo de Entomología, código REGR02003-0504. 7. Hidalgo M. Instituto Nacional de Salud, resultados de exámenes. Grupo de Microbiología, código REG-R02003-238. 8. Parra E. Instituto Nacional de Salud, informe histopatológico. Grupo de Patología, código REG-R020032507. 9. Moreira M. Rickettsiosis como un problema de salud pública en América del Sur, Consulta de expertos sobre rickettsiosis en las Américas; OPS-OMS, 2004. 10. Hidalgo M. Prevalence of Antibodies Against Spotted Fever Group Rickettsiae in a Rural Area of Colombia; Am. J. Trop. Med. Hyg. 2007; 77(2):378–80. 11. Hidalgo M. Rocky Mountain Spotted Fever, Colombia; Emerging Infectious Diseases 2007; 13(7):1058– 60. 12. Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. Publicación Científica y Técnica No. 580. Organización Panamericana de la Salud. Volumen II, Tercera edición, Washington, 2003. Departamento o Distrito Amazonas Antioquia Arauca Atlántico Barranquilla Bogotá D.C. Bolívar Boyacá Caldas Caquetá Cartagena Casanare Cauca Cesar Chocó Córdoba Cundinamarca Guanía Guaviare Huila La Guajira Magdalena Meta Nariño Norte de Santander Putumayo Quindío Risaralda San Andrés Santa Marta Santander Sucre Tolima Valle Vaupés Vichada TOTAL 19 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 4 Sarampión 20 Ac 0 0 0 30 0 0 0 3 0 7 8 96 0 4 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 2 0 0 0 1 1 2 0 0 0 12 0 0 0 1 2 6 0 0 0 0 12 175 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rubéola 20 0 0 0 0 0 4 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 7 Ministerio de la Protección Social Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública Sistema de Vigilancia en Salud Pública - SIVIGILA Semanas epidemiológicas 19 y 20 (4 al 17 de mayo de 2008) Ac 0 41 0 0 0 92 2 0 5 0 1 1 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 3 8 0 3 3 0 0 166 Tétanos neonatal 19 20 Ac 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 Parálisis flácida 20 Ac 0 0 0 11 0 1 0 0 0 0 0 6 0 3 0 0 0 2 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 1 0 4 0 1 0 6 0 7 0 0 0 0 0 54 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 5 Tos ferina 20 0 0 0 0 0 36 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38 Ac 0 111 0 0 3 435 1 5 8 0 1 1 5 7 0 3 16 0 0 15 0 1 0 2 13 0 0 0 0 0 6 12 16 20 0 6 687 Tuberculosis pulmonar 19 20 Ac 0 2 24 0 0 212 0 1 24 4 0 82 0 0 115 0 16 239 0 2 31 3 1 26 1 4 54 3 4 43 0 0 52 1 2 18 0 0 16 0 0 77 0 0 12 1 0 72 7 0 68 0 0 3 0 0 8 0 0 27 0 0 0 0 0 54 0 0 46 1 0 11 1 0 43 4 4 53 0 0 59 0 0 64 0 0 5 0 1 5 2 0 79 0 0 5 0 0 0 11 13 317 0 0 2 0 0 7 39 50 1953 Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60 157 Departamento o Distrito Amazonas Antioquia Arauca Atlántico Barranquilla Bogotá D.C. Bolívar Boyacá Caldas Caquetá Cartagena Casanare Cauca Cesar Chocó Córdoba Cundinamarca Guanía Guaviare Huila La Guajira Magdalena Meta Nariño Norte de Santander Putumayo Quindío Risaralda San Andrés Santa Marta Santander Sucre Tolima Valle Vaupés Vichada TOTAL Meningitis meningocócica 19 20 Ac 0 0 1 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 9 0 0 0 0 0 0 1 1 44 Meningitis haemophilus 19 20 Ac 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 Ministerio de la Protección Social Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública Sistema de Vigilancia en Salud Pública - SIVIGILA Semanas epidemiológicas 19 y 20 (4 al 17 de mayo de 2008) Sífilis congénita 19 20 Ac 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 1 1 0 0 1 1 0 2 0 0 1 0 1 3 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 20 0 0 0 4 1 35 0 0 0 0 0 0 5 7 92 Leishmaniasis cutanea 19 20 Ac 0 0 0 0 0 254 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 3 85 0 13 102 1 2 41 0 0 31 2 1 58 0 0 8 0 0 3 0 0 4 0 0 6 0 0 8 0 0 15 4 0 65 0 0 6 0 0 23 0 0 6 0 0 3 0 0 0 0 0 6 0 0 6 10 5 123 4 3 79 0 0 4 1 1 33 0 0 0 1 0 2 2 0 91 1 13 69 1 0 149 1 1 26 0 0 3 0 0 4 28 42 1318 Leishmaniasis mucosa 19 20 Ac 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 8 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 27 Leishmaniasis visceral 19 20 Ac 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 158 Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60 Departamento o Distrito Amazonas Antioquia Arauca Atlántico Barranquilla Bogotá D.C. Bolívar Boyacá Caldas Caquetá Cartagena Casanare Cauca Cesar Chocó Córdoba Cundinamarca Guanía Guaviare Huila La Guajira Magdalena Meta Nariño Norte de Santander Putumayo Quindío Risaralda San Andrés Santa Marta Santander Sucre Tolima Valle Vaupés Vichada TOTAL Dengue clásico 19 20 Ac 0 0 2 0 0 515 16 26 110 8 7 217 0 0 519 0 18 554 16 15 255 0 6 55 0 0 34 15 10 193 0 0 224 38 25 604 0 0 12 0 0 158 0 0 4 31 0 153 41 0 688 0 0 978 0 0 50 0 0 287 0 0 60 1 4 25 29 32 608 0 0 4 30 19 936 14 24 201 0 0 267 5 7 155 0 0 1 2 2 56 28 0 885 8 5 156 6 0 392 22 21 622 0 0 0 0 2 12 310 223 9992 Dengue hemorrágico 19 20 Ac 0 0 0 0 0 12 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 67 1 0 10 0 0 2 0 0 1 1 5 25 0 0 42 4 1 76 0 0 9 0 0 9 0 0 0 3 0 12 2 0 81 0 0 2 0 0 3 0 0 108 0 0 6 1 0 1 4 2 51 0 0 1 8 1 148 3 2 36 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 3 7 0 311 0 0 11 0 0 26 2 1 96 0 0 0 0 0 0 36 13 1153 Ministerio de la Protección Social Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública Sistema de Vigilancia en Salud Pública - SIVIGILA Semanas epidemiológicas 19 y 20 (4 al 17 de mayo de 2008) Malaria por P. falciparum 19 20 Ac 1 4 38 0 0 506 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 18 0 0 7 0 0 0 0 0 1 2 0 14 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 229 49 0 950 1 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 84 1 0 67 6 1 63 20 1 369 0 0 0 0 1 12 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 4 0 0 1 1 1 16 0 0 0 1 13 168 0 0 0 0 1 48 84 22 2602 Malaria por P. vivax 19 20 Ac 13 20 164 0 0 4787 2 0 32 0 0 3 0 0 37 0 10 94 0 4 147 1 4 39 0 0 11 0 1 94 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 1 0 0 86 184 0 5396 0 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 486 0 0 69 5 4 135 13 4 146 3 0 102 16 29 395 0 0 51 3 4 140 0 0 0 0 0 22 0 0 28 5 4 106 0 0 40 2 4 186 1 0 18 0 6 279 248 94 13131 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Fiebre amarilla 20 Ac 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rabia animal 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ac 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60 159 160 Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60 l Informe Quincenal Epidemiológico Nacional, IQEN, es una publicación quincenal de la Dirección General E de Salud Pública del Ministerio de la Protección Social y de la Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud, con un tiraje de 2.200 ejemplares. Los datos y análisis son provisionales y pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones no institucionales, enviadas por los autores para estudio de publicación, son de exclusiva responsabilidad de los mismos y todas deberán ceñirse a las normas éticas internacionales vigentes. Los editores del IQEN agradecen, de antemano, el envío de sus contribuciones al boletín a través de los epidemiólogos locales o de las direcciones distritales y departamentales de salud, al Grupo de Vigilancia en Salud Pública del Ministerio de la Protección Social, teléfonos 3365066, extensiones 1400, 1414 y fax 3305000, extensión 1431, o a la Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud, al teléfono 2207700, extensiones 111, 122, 318, 320, 326, 327, al Grupo de Epidemiología Aplicada extensiones 545 ó 267, los faxes 2200934, 2207700 extensión 323. Cualquier información contenida en el boletín IQEN es del dominio público y puede ser citada o reproducida mencionando la fuente. Cita sugerida: Castiblanco C, Situación de la lepra en Colombia, 2007. Inf Quinc Epidem Nac 2008;13(9):129-40. Diego Palacio Betancourt Ministro de la Protección Social Luis Eduardo Mejía Mejía Director General, INS Gilberto Álvarez Uribe Dirección General en Salud Pública Elva Patricia Belalcazar Orbes Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública Comité Editorial Gilberto Álvarez Uribe Víctor Hugo Álvarez Elva Patricia Belalcazar Orbes Sara del Socorro García Forero Oscar E. Pacheco García Maritza González Duarte Luis Polo Teherán Orlando Castillo Pabón Carolina Villalba Toquica Pilar Zambrano Hernández Angélica Rodríguez Delgado Roberto Sáenz Gómez Corrección de estilo Martha Renza Apoyo logístico Ruben Rodríguez Gabriel F. Perdomo Diagramación Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública, INS Ministerio de la Protección Social Carrera 13 No. 32-76 Bogotá, D.C., Colombia Instituto Nacional de Salud Avenida calle 26 No. 51-20 Bogotá, D.C., Colombia