REPÚBLICA DE CUBA INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LAHABANA. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ENRIQUE CABRERA INSTITUTO DE MEDICINA DEL DEPORTE TRABAJO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MÁSTER EN CONTROL MÉDICO DEL ENTRENAMIENTO DEPORTIVO. TÍTULO Identificación de patrones de Conducción Nerviosa Motora y Sensitiva en floretistas del Equipo Nacional de Esgrima. Autora: Dra. Amparo E. Cruz Oñoz. MSc Atención Integral a la mujer. Especialista de Primer Grado en Fisiología Normal y Patológica (Neurofisiología). Profesora Auxiliar. Tutora: Dra. Bepsi Collazo Garay. Especialista de Primer Grado en Medicina del Deporte. Profesora Auxiliar. Asesores: Dr. Alexey Leyva Román. Especialista de Primer Grado en Fisiología Normal y Patológica (Neurofisiología). Lic. Omar Cabezas Crespo. Profesor Asistente. Informática e Investigación. Ciudad de La Habana 2010. RESUMEN Se realizó un estudio descriptivo prospectivo con un solo corte con las floretistas del Equipo Nacional de Esgrima, teniendo en cuenta la edad deportiva y nivel de entrenamiento para determinar las características de la conducción motora y sensitiva de miembros superiores e inferiores en este deporte y evaluar los resultados de la comparación de las variables incluidas en el estudio entre el miembro dominante y no dominante, por ser la esgrima un deporte asimétrico. Los estudios de conducción motora y sensitiva de los nervios mediano, cubital y radial realizados a las deportistas en miembros superiores mostraron diferencias en sus resultados entre miembro dominante y no dominante, que de forma general se manifestaron más en el nervio radial del dominante. De esta forma se demuestra la presencia de adaptaciones neuromusculares que permiten la realización de los movimientos rápidos y de corta duración que caracterizan al gesto deportivo específico de la esgrima, responsables de un rendimiento exitoso. En los miembros inferiores los estudios de conducción motora de los nervios peroneo y tibial y sural mostraron diferencias más marcadas en el sural a favor del miembro no dominante o pierna trasera que es la que realiza la mayor fuerza en los esgrimistas. RESUMEN II CONTROL SEMÁNTICO. SNC: Sistema Nervioso Central. SNP: Sistema Nervioso Periférico. SNV: Sistema Nervioso Vegetativo. CNP: Conducción Nerviosa Periférica. PA: Potencial de acción. VCNM: Velocidad de Conducción Motora. VCNS: Velocidad de Conducción Sensitiva. Filtro Notch: Filtro para los 60 Hz. Hz: Ciclos por segundo. µv/div: Microvoltios por división. ms/div: Milisegundos por división. m/s: metros por segundo. CK: Creatín Fosfato CONTROL SEMÁNTICO. III ÍNDICE RESUMEN....................................................................................................................................................... II CONTROL SEMÁNTICO. ................................................................................................................................. III ÍNDICE ............................................................................................................................................................ 1 INTRODUCCIÓN. ............................................................................................................................................ 2 NEURALES Y MUSCULARES. ...................................................................................................................................... 4 PROBLEMA..................................................................................................................................................... 7 HIPÓTESIS ...................................................................................................................................................... 8 OBJETIVOS ..................................................................................................................................................... 9 MARCO TEÓRICO ..........................................................................................................................................10 CARACTERÍSTICAS DE LA ESGRIMA............................................................................................................................ 10 MATERIAL Y MÉTODOS. ................................................................................................................................22 TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................................................................ 22 UNIVERSO .......................................................................................................................................................... 22 MUESTRA........................................................................................................................................................... 22 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ....................................................................................................................................... 22 DISEÑO METODOLÓGICO ...................................................................................................................................... 22 PRUEBAS A REALIZAR ............................................................................................................................................ 23 ANÁLISIS BIOÉTICO............................................................................................................................................... 30 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES. ................................................................................................................ 30 ANÁLISIS ESTADÍSTICO .......................................................................................................................................... 30 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS. ...............................................................................................31 CONCLUSIONES. ............................................................................................................................................50 RECOMENDACIONES .....................................................................................................................................51 BIBLIOGRAFÍA ...............................................................................................................................................52 ANEXOS ........................................................................................................................................................55 ÍNDICE 1 INTRODUCCIÓN. La Neurofisiología es una rama de las Ciencias Médicas, que tiene estrecha vinculación con el funcionamiento orgánico del Sistema Nervioso y con la relación de cómo funciona y afecta, otros sistemas del cuerpo humano. Es la parte de la Fisiología que estudia la dinámica de la actividad bioeléctrica del Sistema Nervioso. Especialidad que basada en los conocimientos de las neurociencias básicas, tiene como objetivo la exploración funcional del Sistema Nervioso Central (SNC), Sistema nervioso Periférico (SNP) y Sistema Nervioso Vegetativo (SNV), utilizando tecnología altamente especializada, con fines diagnósticos, pronósticos y de orientación terapéutica. El empleo de procedimientos electrofisiológicos ha ido adquiriendo importancia en los últimos años, entre ellos los empleados para el estudio de la función e integridad del aparato neuromuscular, representado por el conjunto de estructuras del sistema nervioso y muscular, que forman una unidad, basada en sus estrechas relaciones anatomofuncionales (1). El desarrollo de estos procedimientos y métodos, unido a la mayor disponibilidad de medios para su ejecución, ha hecho posible el auge y la mayor aplicación de la electrofisiología en las enfermedades neuromusculares, al permitirnos profundizar en el conocimiento de las estructuras y funciones del sistema nervioso y los músculos. El Estudio de Conducción Nerviosa Periférica es útil en el diagnóstico, pronóstico, localización topográfica y evaluación del tratamiento de las neuropatías periféricas, plexopatías, radiculopatías y ciertas afecciones medulares (2, 3, 4, 5). La electroneuromiografía o estudio de la actividad eléctrica generada en las estructuras anatómicas del SNP, tiene entre sus técnicas más comunes, los estudios de conducción motora y sensitiva. Con ellos se mide la capacidad de los nervios periféricos para conducir las señales eléctricas, por lo que las pruebas, son sensibles a los cambios que pueden ocurrir en las vainas de mielina, en los nodos INTRODUCCIÓN. 2 de Ranvier y en los axones y aportan información sobre la presencia, distribución y severidad de cualquier enfermedad de los nervios periféricos (6). Las propiedades conductivas tanto del nervio como del músculo permiten la medición de la actividad eléctrica que en ellos se desarrolla, con electrodos extracelulares que pueden detectar las diferencias de potencial en las regiones externas de las fibras y alejadas de la fuente generadora. Este Potencial de Acción (PA), propagado a lo largo de las fibras y el campo eléctrico (potencial) extracelular que lo acompaña y las relaciones entre ellos, constituyen la base de los estudios de conducción nerviosa periférica( CNP) (7,8). Existe numerosa información acerca de los beneficios del ejercicio físico como método de tratamiento en la rehabilitación en las Enfermedades Neuromusculares, identificándose los efectos positivos que proporciona (9). El ejercicio físico como método terapéutico puede variar desde actividades muy seleccionadas, limitadas a los músculos específicos de ciertas partes del cuerpo, hasta actividades enérgicas y generales (10). Hasta hace unos años se consideraba que la actividad física modificaba sobre todo la vascularización cerebral y no la densidad sináptica. La Neuroplasticidad comienza a ganar un lugar en los esquemas más modernos de la Neurología Restaurativa (11), es la capacidad del sistema nervioso de cambiar sus relaciones funcionales y estructurales, proceso que se lleva a cabo durante toda la vida. Se plantea por estudios realizados acerca de la influencia del ejercicio físico sobre la calidad de la regeneración nerviosa periférica y la recuperación funcional, que el mismo, además de favorecer el restablecimiento de las propiedades contráctiles y metabólicas del músculo, ayuda a la remoción de la mielina y más tarde a su síntesis y favorece la regeneración axonal, lo que promueve la regeneración de los nervios lesionados y contribuye por tanto a la recuperación de su función. En la fase aguda de una lesión se acelera el retorno de la función sensitivo motora y estos INTRODUCCIÓN. 3 beneficios persisten en la fase tardía. Estos estudios evalúan función del nervio periférico y no datos sobre la morfología y la función tras el ejercicio (12). El deporte, como manifestación del ejercicio físico, es usado como medio activo para prevenir, mejorar y curar enfermedades, por sus propiedades antioxidantes, fortalecedor del aparato motor y todos los sistemas vitales del organismo. Las personas que practican actividad física sistemática experimentan distintos cambios biológicos, inducidos por la práctica sistemática de alguna actividad deportiva. Estos cambios están dados a diferentes niveles funcionales del organismo humano. Uno de los aspectos de investigación en las ciencias deportivas es el de las adaptaciones neuromusculares al ejercicio, su conocimiento, es de vital importancia para médicos, entrenadores y deportistas, pues ayudan a explicar las variaciones del rendimiento entre diferentes actividades y diferentes individuos. Estos cambios o adaptaciones funcionales, no ocurren de forma inmediata, sino que van apareciendo progresivamente con las cargas de trabajo a que está sometido el deportista, y por tanto le permite obtener mejores resultados en las competencias, al desarrollar habilidades propias de cada deporte. Se conocen dos tipos de adaptaciones a nivel del aparato neuromuscular: (13) Neurales y musculares. En los mecanismos de adaptación neural se relacionan: I. Nivel de activación del sistema nervioso. II. Entrenamiento de las unidades motoras. III. Frecuencia de impulsos que llegan a los músculos desde el sistema nervioso. IV. Influencias de las aferencias propioceptivas y de las señales de retroalimentación. V. Coordinación neuromuscular del movimiento INTRODUCCIÓN. 4 En los mecanismos musculares encontramos: (14). Hipertrofia. Hiperplasia. Elongación del músculo producida en los deportistas que entrenan con equipos isocinéticos. La finalidad del entrenamiento está dirigida a lograr las adaptaciones necesarias para lograr un mejor rendimiento deportivo. Hay deportes en los que necesitamos lograr adaptaciones de tipo neural y otros en los que necesitamos desarrollar la hipertrofia, o mecanismo de adaptación muscular. El entrenamiento cruzado justifica los cambios de tipo neural, hay modificaciones de la fuerza sin haberse producido cambios morfofuncionales. La base del mismo es entrenar un músculo y trabajar todo el cuerpo para desarrollar otros músculos. Si se logra mejorar la coordinación intermuscular puede aumentar la fuerza sin que aparezcan cambios morfofuncionales. A medida que se aprende el movimiento, mejora esta coordinación y aumenta su fuerza. Otro factor de importancia es la frecuencia de disparo de las unidades motora. En el entrenamiento de fuerza máxima, se logra que la velocidad con que se contrae el músculo sea cada vez mayor (fuerza explosiva). En este entrenamiento se desarrolla la fuerza pico. La sincronización y el número de unidades motoras reclutadas, están relacionadas con la fuerza explosiva, mientras la frecuencia de impulsos aumenta la fuerza máxima y la fuerza explosiva. En la literatura se describe poco la relación entre el ejercicio y sobre todo de las adaptaciones neuromusculares con los mecanismos de conducción nerviosa, se describen más los efectos del ejercicio con fines terapéuticos, basados sobre todo en los mecanismos de la plasticidad. INTRODUCCIÓN. 5 Se han descrito trabajos sobre las variaciones de los estudios de conducción en diferentes deportes, en la literatura revisada se reportan algunos como el realizado en un grupo de tenistas (15), en deportes como el Fútbol, (16), durante el proceso de fatiga muscular (17). También se han realizado estudios que describen los valores de estas conducciones motora y sensitiva, en deportes como el patinaje (18), y el Voleibol, (19), y trabajos realizados con el equipo Nacional femenino de Judo en su preparación para los centroamericanos, estos últimos no han sido publicados aún. La literatura recoge también que la Velocidad de Conducción sobre todo de nervios mielinizados se manifiesta más evidente en movimientos voluntarios, los cuales se pueden perfeccionar mediante el aprendizaje de la técnica y el entrenamiento (20). Los resultados de los trabajos realizados, así como los avances en los mecanismos de la plasticidad cada día hablan con más fuerza de los procesos de regeneración neural. Por otro lado, la escasa información acerca de la respuesta de la conducción nerviosa al entrenamiento deportivo, determinada por las adaptaciones neurales, conduce a la interrogante a definir en esta investigación. INTRODUCCIÓN. 6 PROBLEMA. La posible existencia de cambios adaptativos en la neuroconducción, relacionados con el gesto deportivo ha sido poco explorada, aunque su presencia pudiera constituir un elemento favorecedor del resultado en la alta competencia. Por tal motivo, la escasez de información de estos aspectos da lugar a la necesidad de estudiar las modificaciones que sobre los mismos pudieran producir los diferentes tipos de deporte. PROBLEMA. 7 HIPÓTESIS El entrenamiento sistemático y los mecanismos de adaptación neural y muscular conllevan a variaciones en el reclutamiento y sincronización, de las unidades motoras, por lo que los resultados en los estudios de conducción deben mostrar diferencias al establecer comparaciones entre miembros dominantes y no dominantes en deportes asimétricos. HIPÓTESIS 8 OBJETIVOS GENERAL Determinar las características de la conducción Motora y Sensitiva de miembros superiores e inferiores de las floretistas cubanas del Equipo Nacional. ESPECIFICOS Determinar los valores de latencia, amplitud, duración y velocidad de conducción motora de miembros superiores e inferiores de las floretistas cubanas del Equipo Nacional. Determinar los valores de latencia, amplitud, duración y velocidad de conducción sensitiva de miembros superiores e inferiores de las floretistas cubanas del Equipo Nacional. Evaluar los resultados de la comparación de las variables incluidas en el estudio entre el miembro dominante y el no dominante. OBJETIVOS 9 MARCO TEÓRICO Características de la esgrima. La esgrima es un deporte individual, de combate y oposición. Las acciones se desarrollan en presencia de un adversario y las conductas motrices de ambos, tienen intenciones opuestas. El objetivo de este deporte es tocar sin ser tocado, es decir, alcanzar con el arma, el blanco, que es el cuerpo del oponente, antes de que el adversario lo consiga (21). La esgrima está sujeta a una serie de normas, que regulan el enfrentamiento entre ambos esgrimistas, la indumentaria a utilizar, la pista de combate y el resto de los elementos que la componen. Las características básicas de este deporte son: 1. La necesidad de un material específico, con el que se pueda combatir sin riesgo para los tiradores. 2. Los participantes luchan de forma individual o por equipos. 3. Es un deporte asimétrico, predomina la utilización de un lado del cuerpo sobre el otro. 4. No existe contacto físico entre los tiradores, es un deporte de lucha por medio de tocados con el arma. 5. El espacio donde se desarrolla el combate es un terreno, de forma rectangular (en forma de pasillo), con medidas reglamentarias. Desde el punto de vista metabólico este deporte de combate es acíclico, predominantemente anaeróbico alactácido, aunque por la duración e intensidad de los asaltos existe una contribución importante de la vía anaeróbica láctica. Además requiere de una buena base aeróbica teniendo en cuenta la duración y número de MARCO TEÓRICO 10 asaltos durante la competición y la necesidad de lograr una rápida recuperación entre un asalto y otro. Sus modalidades son (en ambos sexos): Florete Espada Sable En la preparación de los esgrimistas es ventajoso para el rendimiento el entrenar la velocidad, utilizando el gesto motor específico, porque se adiestran los segmentos neuromusculares implicados (22), elevando la velocidad en el reclutamiento de las unidades motoras (especialmente las de las fibras rápidas). La habilidad del atleta para reclutar el mayor número posible de fibras rápidas para iniciar un movimiento explosivo es una característica fisiológica fundamental para un rendimiento exitoso. Las variaciones de los procesos metabólicos durante la actividad muscular dependen de la cantidad total de músculos que participan en el trabajo, del régimen de trabajo muscular, de la intensidad del trabajo y de su duración, así como del número de repeticiones de los ejercicios y del descanso entre estos. Los límites de la capacidad fuerza, están condicionados por muchos factores, los cuales debemos tener muy en cuenta cuando se planifica el entrenamiento de los deportistas. Dichos límites son sensibles a la transformación, y/o modificación, cuando durante la planificación de la preparación se consideran cuestiones de carácter organizativo, metodológicas y científicas, encaminadas a regular la preparación del futuro campeón y su desarrollo sostenible. Se considera necesario utilizar ejercicios compensatorios durante la preparación específica de los deportistas y en el caso particular de los esgrimistas, por el predominio de esfuerzos unilaterales, que crean descompensación entre el hemicuerpo diestro y no diestro. MARCO TEÓRICO 11 La preparación de fuerza en el esgrimista apoyada en ejercicios de levantamiento de pesas, es un aspecto polémico y llamado a prejuicios, ya que se relaciona con engrosamiento en el volumen de la musculatura y por consiguiente el aumento del peso corporal, la contractura de miofibrillas y producto de ello, limitaciones en los movimientos esgrimísticos, los que se deben destacar por su fluidez y belleza, en su condición de arte deportivo. Desarrollar las potencialidades musculares del esgrimista conjuntamente con sus posibilidades de asimilación técnico - tácticas, ha de ser el fundamento de la preparación. La potencia del esfuerzo físico, o sea, la potencia para la ejecución de la acción técnica del esgrimista, puede ser aumentada considerablemente mediante un programa de entrenamiento basado y apoyado en conocimientos científicos – técnicos modernos, que permitan ejercitar las fibras musculares, teniendo en cuenta que la enseñanza y el desarrollo de todas las capacidades y cualidades del deportista, está en estrecha relación con el desarrollo de la fuerza. Si analizamos las características del combate en la esgrima, debemos plantear que el peso del arma durante la preparación no representa sobrecarga, sin embargo, después de cierto tiempo de combate se hace necesario que para la ejecución de las acciones, con gran velocidad y precisión, el esgrimista debe dominar las posibilidades de velocidad y fuerza que se perfeccionan con los ejercicios de carácter dinámico, donde la velocidad sea máxima, completa amplitud y con una carga que responda a las características de ese trabajo (60 - 89 % de la fuerza máxima), por lo que se recomienda para el desarrollo de la fuerza emplear métodos de ejercicios repetidos y progresivos . Lo más importante y que hasta este momento ha sido un tabú en el entrenamiento de los esgrimistas, es continuar con un programa de ejercicios de levantamiento de pesas (23), que permita concentrar el trabajo en bloques de fuerza-resistencia y de fuerza-rápida, finalizando con el trabajo alterno de ambos tipos de fuerza, lo cual MARCO TEÓRICO 12 sería muy beneficioso con el objetivo de aumentar la fuerza máxima necesaria en los diferentes momentos del combate. Pero debe considerarse que el mismo ha de mantenerse hasta finalizar el ciclo de preparación, e incluso, durante la competencia, por lo extensa de la misma, teniendo en cuenta el criterio de diferentes autores, que expresan que el trabajo de la fuerza después de una semana inactiva se pierde. De ahí que ejercitando la fibra muscular rápida por medio de sprint cortos, ejercicios continuos de desplazamientos rápidos y potentes, desplazamientos que conduzcan al toque en corto períodos de tiempo y su recuperación incompleta, el resultado es el fortalecimiento de las fibras rápidas mediante el trabajo anaeróbico lactácido. Así mismo, este tipo de actividad desarrollada en un menor tiempo de trabajo y su consiguiente recuperación completa nos permite desarrollar el trabajo anaeróbico alactácido, contribuyendo a la adaptación específica del organismo del deportista para la actividad (24). Todo lo anterior conlleva a poner en acción los diferentes sistemas suministradores de energía y a su vez activar un mayor número de miofibrillas y algo más importante; la tercera clase de fibras musculares, conocidas como fibras intermedias que se transformarían paulatinamente en fibras rápidas, con lo cual se respondería óptimamente a las necesidades del gesto competitivo. El entrenamiento físico somete al organismo a una carga o tensión de trabajo con intensidad, duración y frecuencia que permite cambios adaptativos que pueden observarse o medirse. Para lograr estos cambios adaptativos debe realizarse una actividad mayor de la que se realiza normalmente, para ello se debe calcular con precisión la intensidad del esfuerzo e ir aumentando la misma a medida que mejora el desempeño en el curso del entrenamiento. Debemos tener presente que estímulos submínimos no producen adaptaciones. MARCO TEÓRICO 13 Existen principios generales para el entrenamiento (25). Estrés fisiológico o sobrecarga: consiste en exponer a un sistema a una sobrecarga funcional, las variables utilizadas son frecuencia, intensidad y tipo de ejercicio. Especificidad: se refiere a que los cambios adaptativos específicos anatomofisiológicos y/o metabólicos dependen del tipo de estrés empleado. Los ejercicios que mejoran la fuerza contribuyen poco a mejorar la resistencia. Individualidad: además de múltiples factores que tienen que ver con este principio el nivel inicial de acondicionamiento tiene gran importancia. Reversibilidad: una o dos semanas de detención del entrenamiento basta para sufrir deterioro en las funciones. Las actividades pueden ser clasificadas, dependiendo de la intensidad y duración del esfuerzo en anaeróbicas, aeróbicas o mixtas. Esto hace que varíen los sistemas de producción de energía desde el CK, el ácido láctico hasta el sistema aeróbico. La capacidad de realizar una actividad de hasta alrededor de 90 segundos de duración depende principalmente del metabolismo energético anaeróbico. Durante los primeros 6 segundos toda la energía depende de la degradación de los fosfatos, por la realización de ejercicios breves y de alta intensidad. Cuando la duración de este esfuerzo se prolonga más allá de 10 segundos, la fuente de energía se basa en la glucólisis y se comienza a producir ácido láctico. Con el entrenamiento a intervalos se puede elevar el umbral del lactato y producir un mejor acondicionamiento anaeróbico. Sistema aeróbico o de tiempo largo: cuando un ejercicio se prolonga más de tres o cuatro minutos, los procesos para la resíntesis del ATP son básicamente aeróbicos. La capacidad para captar, transportar y utilizar oxígeno en los tejidos condiciona la capacidad aeróbica máxima (VO2 máx.) de un individuo y depende de la ventilación pulmonar, el gasto cardíaco y de la máxima diferencia arteriovenosa de oxígeno. MARCO TEÓRICO 14 La fuerza muscular es uno de los principales componentes de la capacidad de trabajo físico. Depende fundamentalmente de la cantidad de unidades motoras activadas y de la frecuencia de su contracción. Entre los factores que determinan el desarrollo y el mantenimiento de la masa y la fuerza muscular se incluye la herencia (26), los factores endocrinos, la función del sistema nervioso, los factores ambientales, el estado nutricional, la actividad física y el entrenamiento. Entre las adaptaciones fisiológicas que se producen por el entrenamiento de la fuerza muscular están las adaptaciones neurales y las musculares (13), como se había hecho referencia anteriormente. 1. Adaptaciones Neurales 1.1. Nivel de activación del sistema nervioso: Relacionada con la activación adecuada de los músculos agonistas, sinergistas y antagonistas (coordinación intermuscular). El balance adecuado de estos músculos se logra con el entrenamiento. 1.2. Entrenamiento de las unidades motoras (Coordinación intramuscular). Incluye: Número de unidades motoras reclutadas. Existen dos modelos de reclutamiento: Principio de Henneman: basado en el tamaño de las unidades motoras y el umbral de activación. Un sujeto no entrenado, es incapaz de utilizar las unidades motoras grandes en una contracción voluntaria máxima. Principio de reclutamiento del tamaño, primero se reclutan las unidades motoras más pequeñas tónicas y después las más grandes o fásicas, en función de las exigencias de fuerza del movimiento. Si esto fuera cierto no podrían hacerse movimientos explosivos (no se cumple para el deporte). MARCO TEÓRICO 15 Principio de Pearson: En el sujeto entrenado, se inhiben las unidades motoras pequeñas o tónicas y activan las unidades motoras grandes o fásicas. Las fibras rápidas que se reclutan con más rapidez como consecuencia del entrenamiento, están relacionadas con fibras nerviosas grandes, que conducen los impulsos nerviosos o potenciales de acción a mayor velocidad. Sincronización en el reclutamiento. Tiene como objetivo lograr reclutar la mayor cantidad de unidades motoras en el menor tiempo posible. En un sujeto no entrenado, las unidades motoras se reclutan asincrónicamente. En un sujeto entrenado, que realiza una contracción voluntaria máxima lenta el reclutamiento es igualmente asincrónico, porque se produce al final del movimiento. Pero si se realiza actividad explosiva de fuerza máxima y de máxima potencia se logra el sincronismo. Esta sincronización está relacionada con la velocidad con que se desarrolla la fuerza, no así con la fuerza como tal, (fuerza rápida), (13). Frecuencia de disparo de las unidades motoras. Con el entrenamiento específico de fuerza se logra que las unidades motoras sean disparadas a fuerza máxima, de forma regular y por mayor tiempo, lo que influye en la fuerza que es capaz de ejercer un músculo y en la velocidad de desarrollo de ésta. Influencias de las aferencias propioceptivas y de las señales de retroalimentación. Potencialización del reflejo de estiramiento. Con el entrenamiento de la fuerza se potencializa el reflejo miotático y favorece un aumento de la fuerza muscular. MARCO TEÓRICO 16 Disminución progresiva de los efectos inhibitorios de aparato tendinoso de Golgi. Cuando disminuyen los efectos inhibitorios del Golgi se incrementa la acción del huso neuromuscular y predominan los efectos excitatorios sobre el músculo (aumenta la frecuencia de disparo del huso). 2. Coordinación neuromuscular. 2.1. Coordinación intermuscular del movimiento. Se logra a partir de las dos semanas del entrenamiento, mejora con la técnica y está encaminado a la sincronización de los músculos agonistas, antagonistas y sinergistas, garantizando que el movimiento se realice de forma sincronizada, precisa, económica y eficiente. 2.2. Coordinación intramuscular: se logra con 6 a 8 semanas de entrenamiento. Reclutamiento de unidades motoras (fuerza). Sincronización en el reclutamiento (velocidad del movimiento) o frecuencia de disparo de las unidades motoras (importante en la explosividad). Disminución de los cambios adaptativos (10 a 12 semanas). Se deben introducir cambios en el entrenamiento con estímulos dirigidos al desarrollo de la coordinación intramuscular. 3. Adaptaciones Musculares 3.1. Hipertrofia. La hipertrofia que se incluye dentro de las adaptaciones musculares puede ser de dos tipos: general o selectiva. General: de los dos tipos de fibras: ST y FT. MARCO TEÓRICO 17 Selectiva: de un tipo de fibra, que a su vez puede ser: a) Confirmativa: de fibras que están en mayor proporción. b) Compensatoria: de fibras que están en menor proporción. La hipertrofia es el cambio que más está presente en el músculo, es el incremento del área de sección transversal. General: se hipertrofian fibras de contracción rápida (FT) y fibras de contracción lenta (ST), independientemente del predominio que tengan en el músculo. Selectiva Compensatoria: Cuando se hipertrofian las fibras que están en menor proporción en el músculo. Selectiva confirmativa: Cuando se hipertrofian las fibras que están en mayor proporción en el músculo (14). La hipertrofia muscular, caracterizada por aumento del diámetro de la fibra muscular, especialmente las de contracción rápida por aumento de las proteínas contráctiles, actina y miosina. También con el ejercicio físico logramos controlar el peso corporal, el ejercicio, es una herramienta indispensable para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad (27). Otro factor que se ve modificado por esta actividad es la movilidad articular, la que en gran medida depende de la coordinación neuromuscular, para la realización de un trabajo con el menor costo. Relacionando todos estos conocimientos básicos del ejercicio con la neurofisiología y sus técnicas es lógico considerar que existen reportes de la mejoría de la velocidad de conducción nerviosa, sobre todo la de los nervios mielinizados, y que se manifiestan de forma más evidente en movimientos voluntarios, los que se pueden perfeccionar mediante el aprendizaje de la técnica y el entrenamiento. MARCO TEÓRICO 18 Se describen en la literatura retardo de la conducción nerviosa motora y sensitiva del nervio radial, y la velocidad de conducción nerviosa sensitiva del nervio cubital, con significación estadística, en deportes asimétricos, como el tenis, en el brazo dominante, al compararla con el no dominante y además contra el grupo control, sin embargo las velocidades de conducción nerviosa motora y sensitiva del nervio mediano, no arrojaron diferencias entre brazo dominante y no dominante ni contra grupo control (15). Estas diferencias fueron atribuidas a diferencias en la longitud del brazo dominante, producto del entrenamiento, pero sobre todo a la presencia de alteraciones subclínicas, que pueden tratarse para evitar complicaciones irreversibles, como son las neuropatías (28). Estudios retrospectivos han indicado que los músculos, tendones y nervios, sufren adaptaciones por el entrenamiento intenso, y que estas adaptaciones no son en ocasiones beneficiosas y producen aumento del riesgo de daño. Se ha discutido sobre los efectos de la intensa y regular práctica de deportes asimétricos como el tenis y la esgrima, en la influencia de la aparición de compresiones de los nervios en el miembro dominante (29). También se realizaron estos estudios en deportes simétricos como el patinaje, en las modalidades de artístico y carrera. Otra de las aplicaciones del ejercicio es en las afecciones neuromusculares, que en la actualidad no son intratables, aunque son enfermedades incurables, la rehabilitación se lleva a cabo en los pacientes afectados por estas enfermedades, para aumentar las capacidades funcionales, prolongar y además mantener la independencia y la movilidad, impedir las deformidades físicas y ayudar a una integración plena en la sociedad, mejorando la calidad de vida (30), por un equipo multidisciplinario, compuesto por médicos, enfermeras, terapeutas, psicólogos que puedan dar una mayor orientación sobre el manejo de estas personas. A diferencia de otras esferas de la actividad humana que se caracterizan por la adaptación necesaria a condiciones extremas, el deportista se adapta a condiciones cada vez más complejas. MARCO TEÓRICO 19 Cada etapa del largo perfeccionamiento deportivo, durante el año o macro ciclo de entrenamiento y cada una de las competiciones, plantean al atleta la necesidad de saltar, avanzar y crecer, negar dialécticamente el nivel ya alcanzado en las reacciones de adaptación. Ello supone unas exigencias especiales para su organismo y estar entrenando siempre al límite de sus posibilidades para lograr los efectos deseados. El mantenimiento prolongado de un alto nivel de adaptación en el deporte moderno caracteriza la etapa final de una larga preparación, donde es preciso mantener el nivel más alto logrado y conformar un carácter específico. El más alto nivel de adaptación de los sistemas funcionales del organismo como respuesta a excitantes, prolongados, intensos y diversos entrenamientos, puede ser mantenido tan sólo si se aplican duras cargas de mantenimiento. Un entrenamiento planificado racionalmente provoca un brusco aumento de las posibilidades funcionales de los órganos y de los sistemas orgánicos, mediante el perfeccionamiento de todo el conjunto de mecanismos responsables de la adaptación. La aplicación de cargas excesivas que aumentan la capacidad individual de adaptación del ser humano y que implica la movilización total de los recursos funcionales y estructurales de organismo es la causa, al fin y al cabo, de la transadaptación que se manifiesta en la fatiga de los sistemas funcionales que soportan la carga fundamental, en cambio la interrupción del entrenamiento o la utilización de cargas inferiores insuficientes para mantener el nivel alcanzado de transformaciones de adaptación provoca la desadaptación, un proceso inverso de la adaptación (31). El proceso de desadaptación cuando se interrumpe el entrenamiento o cuando disminuyen las cargas a causa del reposo es bastante rápido. Las investigaciones demuestran que el nivel de adaptación adquirido durante cinco años de entrenamiento para desarrollar resistencia puede desaparecer al cabo de seis semanas sin entrenamiento. Los mecanismos de adaptación neuromuscular logrados durante el entrenamiento, encaminados a un mejor rendimiento deportivo, producen cambios en la MARCO TEÓRICO 20 propagación de los impulsos a nivel periférico, además de la distribución de fibras, el reclutamiento y la sincronización que ayudan a explicar las variabilidades en este rendimiento en los diferentes deportes (32,33). MARCO TEÓRICO 21 MATERIAL Y MÉTODOS. Tipo de investigación Descriptiva prospectiva con un solo corte. Universo Deportistas del Equipo Nacional de Esgrima de la EFAAR Cerro Pelado en Ciudad de La Habana. Muestra Se estudiaron 5 esgrimistas de la modalidad de Florete del Equipo Nacional. La edad de las deportistas osciló entre 20 y 33 años, (edad promedio: 24 años).Edad deportiva entre 12 y 23 años (promedio: 16.5). Criterios de inclusión Floretistas con más de cinco años de edad deportiva, que no hayan sufrido lesiones musculares por la práctica del deporte, ni en los que se sospeche la presencia de neuropatías periféricas. Diseño Metodológico El trabajo se realizó con las floretistas del Equipo nacional de Esgrima, seleccionadas teniendo en cuenta edad deportiva y un alto nivel de entrenamiento y resultados deportivos. MATERIAL Y MÉTODOS. 22 Todos los estudios fueron obtenidos por personal calificado, dos médicos auxiliados por una técnica en investigaciones neurofisiológicas, los datos obtenidos fueron procesados fuera de línea. Pruebas a realizar Estudios de Conducción Nerviosa Motora y Sensitiva de miembros superiores e inferiores. Estos estudios se realizaron en el Hospital Pediátrico Pedro Borrás. Se utilizó un equipo Neurónica 5, la cual permite la adquisición, procesamiento y análisis de las señales electrofisiológicas con electrodos de superficie en forma de discos de plata colocados según protocolo para la exploración de cada uno de los nervios. Los estudios motores y sensitivos de miembros superiores se realizaron en los nervios mediano, cubital y radial, mientras que en los miembros inferiores los estudios motores se realizaron en los nervios peroneo y tibial y los sensitivos en el nervio sural (cuadro I). MIEMBROS SUPERIORES NERVIOS SENSITIVOS MOTORES MIEMBROS INFERIORES SENSITIVOS MOTORES PERONEO X TIBIAL X SURAL X MEDIANO X X CUBITAL X X RADIAL X X En el estudio de la conducción motora se realizó la estimulación en dos puntos uno distal y uno proximal. MATERIAL Y MÉTODOS. 23 Para la conducción sensitiva sólo se aplicó un estímulo eléctrico. Se utilizó además banda de tierra entre los sitios de estimulación y de registro para evitar las interferencias y el análisis de los resultados se llevó a cabo fuera de línea. Los parámetros para la obtención de los resultados fueron: los establecidos para estos estudios. Los registros se realizaron bajo las mismas condiciones para todos los atletas, vigilia, decúbito supino, temperatura corporal entre 35,5 y 36,8 grados Celsius y la del local entre 23 y 25 grados Celsius. Se confeccionó Historia Clínica en la que se recogieron datos generales, antecedentes patológicos familiares y personales y examen físico sobre todo del sistema nervioso. La distancia entre los electrodos fue la estandarizada para estas pruebas y medida con una cinta métrica. Las variables analizadas fueron: Latencia: es igual al tiempo que transcurre desde el comienzo de la estimulación del nervio en un punto dado y el comienzo del potencial motor en el músculo correspondiente. Se calcula la misma a nivel distal y proximal, es decir en los sitios de estimulación en la conducción motora y en el único punto de estimulación en la conducción sensitiva. Amplitud: se asume la amplitud como la diferencia de voltaje entre la mayor deflexión positiva (pico positivo) y el pico negativo mayor del potencial, es decir se realiza una medición de amplitud pico a pico. MATERIAL Y MÉTODOS. 24 Duración: se acepta como duración el tiempo transcurrido entre el inicio de la forma de onda del potencial motor y el primer cruce de la línea que marca el cero potencial. Velocidad de conducción: La Velocidad de Conducción Nerviosa Motora (VCNM) se calcula dividiendo la distancia entre los dos puntos de estimulación, expresada en milímetros, entre la diferencia, en milisegundos, de latencia proximal y distal. A diferencia de la VCNM y condicionada a la no presencia de placa terminal en los segmentos sobre los cuales se estudia, la Velocidad de Conducción Nerviosa Sensitiva (VCNS) se calcula de forma directa dividiendo el valor de la distancia (expresada en milímetros) desde el sitio de estimulación al de registro, entre el tiempo que transcurre a partir de la aplicación del estímulo eléctrico sobre el nervio sensitivo y la aparición de los potenciales de acción nerviosos sensitivos en el lugar de registro. 1. Estudio de la Conducción motora: Nervio Radial: - Ubicación de los electrodos de registro. Se coloca un electrodo a nivel del músculo extensor propio del dedo índice, el cual se localiza alrededor de dos anchos de dedos proximal en relación con la apófisis estiloides del cubital. El electrodo de referencia se sitúa sobre el quinto dedo. - Ubicación del electrodo de tierra. Entre los sitios de estimulación y registro. - Ubicación de los electrodos de estimulación. Para examinar la rama que va al músculo extensor propio del dedo índice, se estimula el nervio radial en un punto proximal al electrodo de registro activo; para examinar el nervio radial en su segmento correspondiente al antebrazo, se estimula el nervio radial a su paso. Nervio Mediano - Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo activo se sitúa a medio camino entre la articulación metacarpo-falange del pulgar y el punto medio MATERIAL Y MÉTODOS. 25 del surco de la articulación de la muñeca. El electrodo de referencia se coloca sobre la falange distal del pulgar. - Ubicación del electrodo de tierra. Entre los sitios de estimulación y registro. - Ubicación de los electrodos de estimulación. Se aplica la estimulación distal con el cátodo sobre un punto proximal al electrodo activo de registro, entre los tendones de los músculos flexores radiales del carpo y palmar largo, mientras que la estimulación proximal se realiza en el lado medial del espacio ante cubital, lateral a la arteria braquial. Nervio Cubital: - Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo de superficie activo se acomoda sobre el músculo abductor del quinto dedo, en un punto a medio camino entre el surco de la articulación de la muñeca y el surco en la base del quinto dedo, en la unión de la piel de la palma con la del dorso de la mano. El de referencia se ubica en cualquier punto distal sobre el quinto dedo. - Ubicación del electrodo de tierra. Entre los sitios de estimulación y registro. - Ubicación de los electrodos de estimulación. Se estimula de manera distal en relación con el electrodo activo de registro y justo sobre el tendón del músculo flexor cubital del carpo. La estimulación proximal se hace en dos lugares, uno distal y otro proximal en relación con el surco cubital. Nervio Peroneo: - Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo activo de superficie se sitúa sobre el músculo extensor breve de los dedos (EBD) en la cara antero lateral del área proximal mediotarsiana. El de referencia es colocado sobre el quinto dedo. - Ubicación del electrodo de tierra. Entre el área de estimulación y la de registro. - Ubicación de los electrodos de estimulación. La estimulación distal se efectúa proximal en relación con el electrodo activo de registro, lateral al tendón del músculo tibial anterior; más proximal el nervio se estimula por MATERIAL Y MÉTODOS. 26 debajo de la cabeza del peroné, en el área donde el nervio dobla alrededor del hueso, y por último el nervio se estimula en la fosa poplítea sobre el tercio lateral de la piel del surco de flexión. Nervio Tibial: - Ubicación de los electrodos de registro. Para la latencia medio plantar se coloca sobre el músculo abductor del dedo gordo el electrodo activo, y el electrodo de referencia se pone sobre el primer dedo. Para la latencia plantar lateral, el electrodo activo de superficie se instala de manera directa debajo del maléolo lateral, a medio camino entre la punta del maléolo y la planta del pie, de manera que se registra desde el músculo abductor del quinto dedo. El electrodo de referencia se sitúa sobre el quinto dedo. - Ubicación del electrodo de tierra. Se coloca por lo general sobre la parte posterior del pie. - Ubicación de los electrodos de estimulación. Tanto para conocer la latencia medio plantar, como la latencia plantar lateral, la estimulación distal se efectúa posterior al maléolo medial y por encima del retináculo flexor, siguiendo la trayectoria del nervio en ambos casos. La articulación del tobillo se mantiene en una posición neutral, es decir a 90°. La estimulación proximal de realiza sobre el surco de la fosa poplítea, próximo a la unión del tercio lateral con los dos tercios mediales. Se debe prestar atención para no estimular en un sitio muy lateral, ya que se puede excitar, sin desearlo, el nervio peroneo. 2. Conducción Sensitiva: Nervio Radial: - Ubicación de los electrodos de registro. Se sitúa el electrodo de superficie activo sobre la rama mayor del nervio cuando esta cruza el tendón largo del extensor del pulgar. Puede ser palpado sobre el tendón cuando se extiende MATERIAL Y MÉTODOS. 27 el pulgar. El electrodo de referencia se coloca lateral a la cabeza del segundo hueso metacarpiano. - Ubicación del electrodo de tierra. Entre los puntos de estimulación y registro. - Ubicación de los electrodos de estimulación. El nervio radial superficial cursa a lo largo del borde lateral del radio y puede ser palpado. Se aplica la estimulación antidrómica de registro, con el cátodo distal. Al medir la distancia, la articulación de la muñeca debe estar en posición neutral y el pulgar un poco aducido. Nervio Mediano: - Ubicación de los electrodos de registro. Para desarrollar el procedimiento antidrómico por lo general se colocan electrodos de anillo alrededor de los dedos segundo y tercero, o de ambos, con un espacio entre el activo y el de referencia. El activo se sitúa en posición proximal alrededor de la base de los dedos. Para aplicar la técnica ortodrómica se colocan dos electrodos de superficie, con una distancia entre ambos, y con el activo de ellos en posición distal del cátodo de estimulación, sobre el nervio mediano, entre los tendones de los músculos palmar largo y flexor radial del carpo. - Ubicación del electrodo de tierra. Entre los puntos de estimulación y registro, tanto cuando se aplica la técnica antidrómica, como cuando se aplica la ortodrómica. - Ubicación de los electrodos de estimulación. Para trabajar con el procedimiento antidrómico, el cátodo se aplica por lo general en línea recta y proximal en relación con el anillo activo de registro, sobre el nervio mediano, entre los tendones de los músculos palmar largo y flexor cubital del carpo. También, en ocasiones, se estimula en un área medial al tendón de inserción del músculo bíceps. MATERIAL Y MÉTODOS. 28 - El ánodo se pone siempre en posición proximal en relación con el cátodo. Si se desea emplear la técnica ortodrómica, se sitúan electrodos de anillo alrededor de los dedos segundo y tercero, con el cátodo rodeando la base de los dedos y con el ánodo ubicado distal del cátodo. Nervio Cubital: - Ubicación de los electrodos de registro. Se colocan electrodos de anillo alrededor del quinto dedo, separados el anillo activo y el de referencia, y con el activo en torno a la base del dedo. Para usar la técnica ortodrómica se ponen sobre el tendón del músculo flexor cubital del carpo, dos electrodos de superficie, separados también el activo y el de referencia con el activo colocado distal del cátodo de estimulación. - Ubicación del electrodo de tierra. Entre los puntos de estimulación y registro. - Ubicación de los electrodos de estimulación. La estimulación se efectúa sobre un punto, a una distancia prefijada del electrodo activo de registro, en un área exactamente radial al músculo flexor cubital del carpo, con el cátodo en posición distal con respecto al ánodo. Esta estimulación también puede efectuarse a nivel del codo, en el surco cubital. La ortodrómica se aplica con electrodos de estimulación en forma de anillos colocados alrededor de los dedos cuarto o quinto, con el cátodo sobre la base de los dedos separado del ánodo. Nervio Sural: - Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo activo de superficie se ubica por detrás y debajo del maléolo lateral distal del peroné. El de referencia se pone distal del activo. MATERIAL Y MÉTODOS. 29 - Ubicación del electrodo de tierra. Entre los puntos de estimulación y registro. - Ubicación de los electrodos de estimulación. La estimulación se realiza de forma antidrómica en un territorio algo lateral a la línea media, en el tercio inferior de la cara posterior de la pierna, con el cátodo en posición distal. Para el estudio ortodrómico los electrodos de registro de colocan donde se colocaron los de estimulación para el estudio antidrómico y viceversa. Análisis Bioético. Se explicó a todos los deportistas y entrenadores los objetivos y características de la investigación así como los beneficios que de esta pueda obtenerse. Se solicitó consentimiento informado. Operacionalización de las Variables. Los datos obtenidos se registraron en una planilla confeccionada a tales efectos, donde se plasmaron los valores de latencia, duración, amplitud, fases y distancia en los extremos proximal y distal (en la conducción motora), latencia, amplitud, y duración (estudios de conducción sensitiva) y los valores del cálculo de la velocidad de conducción motora y sensitiva respectivamente para cada uno de los estudios realizados. Análisis Estadístico Se registró toda la información en una planilla confeccionada a tal efecto. A todas las variables analizadas se les determinó la media, la Desviación Estándar y los valores máximo y mínimo. La comparación entre miembros dominantes y no dominantes se estableció por medio del test no paramétrico de observaciones pareadas Mann Whitney U, del paquete estadístico SPSS-W versión 17. Se presentan los resultados en tablas y gráficos. MATERIAL Y MÉTODOS. 30 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS. Se realizó la caracterización electrofisiológica de los estudios de conducción nerviosa periférica en miembros superiores e inferiores, para las floretistas del equipo nacional, estos valores obtenidos nos brindan información sobre el funcionamiento de las estructuras neurales a nivel periférico. Los valores de las variables que se analizan en los estudios de conducción nerviosa periférica, motora y sensitiva se han reportado en la literatura por autores como Jun Kimura, (5), DeLisa (34), Oh,S.J (35), para sujetos sanos no entrenados en el ejercicio y son utilizados como patrones de normalidad en los laboratorios de neurofisiología, por lo que los parámetros que se alejan de estos valores son interpretados como patológicos por la presencia de alteraciones que se corresponden con enfermedades que afectan el aparato neuromuscular (4,5,6). En las Tablas No 1, 2 y 3 se muestran los valores de las variables latencia, amplitud, duración y velocidad de conducción motora de los nervios mediano, cubital y radial, mientras que las variables obtenidas de los estudios de conducción sensitiva se muestran en la Tablas No 4, 5 y 6 para ambos miembros. La latencia es el tiempo necesario para excitar los axones de los nervios en el sitio de estimulación hasta generar un potencial de acción, el tiempo que toma la transmisión neuromuscular y la transmisión intramuscular de la excitación y sobre todo el tiempo de conducción de los axones de las fibras de conducción rápida contenidos en el nervio estimulado. La amplitud nos brinda información sobre el número de unidades motoras que descargan por la estimulación eléctrica del nervio periférico y el número de fibras musculares excitadas ubicadas en el área del electrodo de registro. 31 La duración mide el grado de sincronización con que se transmiten los impulsos por las fibras nerviosas. La velocidad de conducción mide la velocidad con que viaja el impulso nervioso o potencial de acción por los axones más rápidos en un tramo del nervio (5). Tabla 1: Variables analizadas en el Estudio de Condución Motora del nervio mediano (ambos miembros). Nervio Mediano (Ambos Miembros) X DS Min. Máx. Latencia distal (ms) 3.85 0.48 3.49 4.82 Latencia proximal (ms) 8.17 1.30 6.40 10.24 Amplitud distal (µv) 69.29 12.17 50.51 83.08 Amplitud proximal (µv) 65.32 15.36 30.79 82.32 Duración distal (ms) 13.22 0.83 11.69 14.10 Duración proximal(ms) 13.49 1.14 11.57 15.66 Velocidad de conducción (m/s) 60.81 13.74 43.94 84.48 X: Media DS: Desviación standard 32 Tabla 2: Variables analizadas en el Estudio de Condución Motora del nervio cubital Nervio Cubital (Ambos Miembros) X DS Min. Máx. Latencia distal (ms) 2,66 0.39 2.17 3.37 Latencia proximal(ms) 7.23 0.77 6.27 9.00 Amplitud distal (µv) 54.72 9.50 32.72 62.07 Amplitud proximal (µv) 55.25 14.21 34.53 74.64 Duración distal (ms) 14.60 1.50 12.40 16.75 Duración proximal (ms) 14.96 1.82 13.20 18.67 Velocidad de conducción(m/s) 53.44 4.26 47.66 62.92 Tabla 3: Variables analizadas en el Estudio de Condución Motora del nervio radial Nervio Radial (Ambos Miembros) X DS Min. Máx. Latencia distal (ms) 3.35 0.44 2.77 4.34 Latencia proximal (ms) 5.64 0.47 4.94 6.51 Amplitud distal (µv) 49.63 9.87 40.09 71.37 Amplitud proximal (µv) 49.43 11.18 37.57 67.03 Duración distal (ms) 14.42 1.04 12.08 15.54 Duración proximal(ms) 14.98 0.69 13.86 16.39 Velocidad de conducción (m/s) 60.49 5.72 53.33 72.62 33 Tabla 4: Variables analizadas en el Estudio de Condución sensitiva del nervio mediano (ambos miembros). Nervio Mediano (Ambos Miembros) X DS Min. Máx. 1er dedo 3.78 0.54 3.01 4.90 2do dedo 4.38 0.64 3.45 5.42 3er dedo 4.45 0.54 3.65 5.22 1er dedo 133.14 67.22 54.36 253.96 2do dedo 88.76 48.63 21.29 175.38 3er dedo 140.92 56.44 73.13 257.22 Duración 1er dedo 1.68 0.37 1.20 2.25 (ms) 2do dedo 1.76 0.49 1.24 3.01 3er dedo 1.69 0.40 1.24 2.50 4.02 31.60 43.78 Latencia (ms) Amplitud (µv) VCM 1erdedo 37.03 (m/s) 34 Tabla 5: Variables analizadas en el Estudio de Condución sensitiva del nervio cubital (ambos miembros). Nervio Cubital (Ambos Miembros) X DS Min. Máx. Latencia (ms) 5todedo 3.88 0.54 3.05 4.98 Amplitud (µv) 5to dedo 110.69 56.74 27.51 232.81 Duración (ms) 5to dedo 1.58 0.26 1.24 2.05 VCM (m/s) 5to dedo 33.90 4.55 27.80 42.59 Tabla 6: Variables analizadas en el Estudio de Conducción sensitiva del nervio radial (ambos miembros). Nervio Radial (Ambos Miembros) X DS Min. Máx. Latencia (ms) 2.89 0.22 2.61 3.29 Amplitud (µv) 122.16 41.60 66.43 188.53 Duración (ms) 1.25 0.16 0.96 1.49 Velocidad de conducción (m/s) 35.52 2.59 32.56 40.93 Las Tablas 7 y 8 muestran los resultados obtenidos en los estudios de conducción motora de los nervios peroneo y tibial para ambos miembros, mientras que para los estudios de conducción sensitiva del nervio sural los valores de estas variables se presentan en la Tabla 9. 35 Tabla 7: Variables analizadas en el Estudio de Condución Motora del nervio peroneo (ambos miembros). Nervio Peroneo (Ambos Miembros) X DS Min. Máx. Latencia distal (ms) 5.06 0.91 3.49 6.27 Latencia proximal (ms) 12.61 1.31 11.33 15.42 Amplitud distal (µv) 35.74 9.03 26.17 53.64 Amplitud proximal (µv) 42.25 9.05 30.20 56.36 Duración distal (ms) 12.17 1.24 9.88 13.37 Duración proximal (ms) 13.18 1.54 10.60 15.18 Velocidad de conducción (m/s) 47.04 6.51 36.23 55.09 Tabla 8: Variables analizadas en el Estudio de Condución Motora del nervio tibial (ambos miembros). Nervio Tibial (Ambos Miembros) X DS Min. Máx. Latencia distal (ms) 5.77 0.94 4.46 6.75 Latencia proximal (ms) 14.63 1.60 12.65 16.99 Amplitud distal (µv) 39.09 17.48 18.74 77.09 Amplitud proximal (µv) 32.79 6.57 22.80 45.63 Duración distal (ms) 11.45 1.74 7.83 13.13 Duración proximal (ms) 11.69 1.64 9.04 14.10 Velocidad de conducción (m/s) 43.52 5.81 34.58 53.55 36 Tabla 9: Variables analizadas en el Estudio de Conducción sensitiva del nervio sural (ambos miembros). Nervio Sural (Ambos Miembros) X DS Min. Máx. Latencia (ms) 3.28 0.79 2.45 5.02 Amplitud (µv) 161.06 117.53 45.10 361.00 Duración (ms) 1.66 0.25 1.29 2.13 Velocidad de conducción (m/s) 29.92 5.72 19.92 39.13 Por ser la esgrima un deporte asimétrico, y en la que ambos miembros tanto superiores como inferiores trabajan en los movimientos rápidos y de corta duración que se ejecutan por los deportistas y teniendo en cuenta el predominio de esfuerzos unilaterales que crean descompensación entre el hemisferio diestro y no diestro, los valores de las variables de la muestra se analizaron de forma independiente en miembro dominante y no dominante. Se estableció una comparación entre ambos miembros con el objetivo de determinar la influencia de la práctica sistemática del ejercicio, sobre las adaptaciones neuromusculares, las que favorecen la ejecución de los movimientos. Para los miembros superiores dominante/no dominante, los resultados de los estudios de conducción motora de los nervios mediano, cubital y radial, se reflejan en las Tablas 10, 11 y 12, los de los estudios de conducción sensitiva dominante/no dominante) para estos mismo nervios en las Tablas 13,14 y 15. 37 Tabla 10: Comparación de las variables analizadas en el estudio de conducción motora del nervio mediano (dominante/no dominante). Dominante No Dominante Nervio Mediano Signif. X DS X DS Latencia distal (ms) 3.96 0.53 3.74 0.47 0.02 Latencia proximal (ms) 8.35 1.51 8.00 1.21 0.03 Amplitud distal (µv) 64.38 13.37 75.00 9.18 Amplitud proximal (µv) 65.04 9.27 65.61 21.09 Duración distal (ms) 13.17 0.99 13.27 0.77 Duración proximal (ms) 13.23 0.56 13.75 1.56 Velocidad de conducción (m/s) 59.33 15.25 62.30 13.67 0.02 Diferencias entre miembros. Significativa: p ≤ 0,05 y altamente significativa: p ≤ 0,01 En la comparación dominante/no dominante para el nervio mediano motor, observamos diferencias estadísticamente significativas para las latencias distal y proximal y para la amplitud proximal. Las latencias distal y proximal se encuentran aumentadas en el miembro dominante con relación al no dominante, así mismo la amplitud disminuye en el miembro dominante. En el gesto deportivo específico o acción de los esgrimistas los músculos inervados por el nervio mediano no son necesarios para iniciar los movimientos explosivos, no se desarrollan adaptaciones neurales (13), como el reclutamiento y la sincronización de las unidades motoras en estos segmentos neuromusculares para elevar la rapidez y eficiencia de la contracción. Al mismo tiempo se pone de manifiesto con el aumento de la latencia el retardo en la aparición del potencial de 38 acción en los axones de este nervio y la menor velocidad con la que se produce la transmisión neuromuscular (6). Estos valores difieren de los reportados en la literatura, (15), en estudios realizados en otro deporte asimétrico, el tenis, en el que no existen diferencias en las variables del estudio de conducción motora para el nervio mediano entre dominante, no dominante y sujetos normales. Si consideramos que los gestos deportivos de ambos tienen diferencias, se podrían explicar estos resultados. La diferencia de amplitud (menor en el dominante), nos indica que se produce un reclutamiento de menor cantidad de unidades motoras, lo que se relaciona con la mayor fuerza de contracción de los músculos inervados por el nervio mediano motor. Los trabajos realizados en deportistas cubanos, (19) reflejan asimetría de amplitud estadísticamente significativa y aunque no significativa en la velocidad de conducción. Aunque no tiene significación estadística pero si está muy relacionada con los valores de las latencias distal y proximal, la velocidad de conducción motora dominante/no dominante de este nervio esta enlentecida en el dominante, lo que nos indica que la velocidad con la que se conduce el potencial de acción en el tramo del nervio es menor con relación al no dominante, disminuyendo también la velocidad en el reclutamiento de las unidades motoras 39 Tabla 11: Comparación de las variables analizadas en el estudio de conducción motora del nervio cubital ( dominante/no dominante). Dominante No Dominante Nervio Cubital Signif. X DS X DS Latencia distal (ms) 2.58 0.20 2.76 0.54 Latencia proximal (ms) 7.14 0.50 7.33 1.03 Amplitud distal (µv) 56.58 7.14 52.86 11.99 Amplitud proximal (µv) 15.17 15.17 53.36 14.67 Duración distal (ms) 14.61 1.67 14.60 1.51 Duración proximal (ms) 14.93 1.46 15.00 2.32 Velocidad de conducción (m/s) 52.97 5.95 53.93 2.22 0.05 0.05 Diferencias entre miembros. Significativa: p ≤ 0,05 y altamente significativa: p ≤ 0,01 La Tabla 11 nos muestra los valores de la comparación dominante/no dominante de las variables latencia, amplitud, duración y velocidad de conducción para el estudio de conducción motora del nervio cubital. Se observa una disminución de la latencia proximal en el miembro dominante, lo que conlleva a una conducción más rápida en los axones de este nervio favorecida por los mecanismos de adaptación neural propios del entrenamiento (13). Que garantizan una contracción más rápida. Los resultados encontrados en nuestra muestra no se relacionan con los encontrados en otros trabajos publicados en deportes asimétricos como el Tenis, (15) donde se muestra enlentecimiento de la velocidad de conducción del nervio cubital en los deportistas estudiados. 40 Las diferencias en la duración no se toman en consideración a pesar de su significación debido a que medir la duración total de un potencial hasta el final de su forma de onda resulta difícil y en muchas ocasiones no se puede realizar con exactitud. Se relaciona con disminución de la amplitud, para darle valor desde el punto de vista clínico sobre todo en las neuropatías desmielinizantes. Tabla12: Comparación de las variables analizadas en el estudio de conducción motora del nervio radial ( dominante/no dominante). Dominante No Dominante Nervio Radial Signif. X DS X DS Latencia distal (ms) 3.35 0.59 3.37 0.31 0.03 Latencia proximal (ms) 5.53 0.60 5.76 0.33 0.02 Amplitud distal (µv) 53.25 11.44 46.02 7.47 0.04 Amplitud proximal (µv) 53.04 9.72 45.83 12.42 0.04 Duración distal (ms) 14.10 1.08 14.75 1.01 Duración proximal (ms) 14.65 0.64 15.33 0.64 Velocidad de conducción (m/s) 60.97 8.09 60.02 2.78 0.04 Diferencias entre miembros. Significativa: p ≤ 0,05 y altamente significativa: p ≤ 0,01 En la Tabla 12 de la comparación dominante/no dominante para las variables de los estudios de conducción motora del nervio radial encontramos las mayores diferencias significativas. Las latencias distal y proximal, las amplitudes distal y proximal y la velocidad de conducción. Disminuyen las latencias distal y proximal en el miembro dominante, lo que nos indica que la velocidad de aparición del potencial de acción tras la estimulación se 41 produce de forma más rápida, así como la transmisión neuromuscular e intramuscular (6), para producir contracciones musculares más rápidas y eficientes que permitan la realización de las acciones rápidas y de corta duración que caracterizan a este deporte (22), y que están relacionadas con los músculos inervados por el nervio radial responsables de un rendimiento exitoso. Las amplitudes distal y proximal se encuentran aumentadas en el miembro dominante lo que representa un mayor reclutamiento de unidades motoras, la activación de mayor número de miofibrillas y la transformación de fibras intermedias paulatinamente en fibras rápidas que responden óptimamente a las necesidades del gesto deportivo de los esgrimistas permitiendo una contracción muscular más eficiente. También la velocidad de conducción motora de este nervio está aumentada, lo que podemos explicar por el aumento de la velocidad a través de los axones de las fibras nerviosas de conducción rápida en el tramo del nervio explorado. Los hallazgos encontrados difieren de los reportados en los tenistas (15), donde las velocidades de conducción de los nervios cubital y radial se encontraban retardadas en el miembro dominante con relación al no dominante y sujetos normales. 42 Tabla 13: Comparación de las variables analizadas en el estudio de conducción sensitiva del nervio mediano ( dominante/no dominante). Dominante No Dominante Nervio Mediano Latencia (ms) Signif. X DS X DS 1er dedo 3.53 0.46 4.04 0.53 0.03 2do dedo 4.09 0.54 4.67 0.66 0.02 3er dedo 4.37 0.53 4.53 0.61 0.02 1er dedo 151.80 74.21 114.48 61.57 2do dedo 88.70 51.60 88.82 51.58 3er dedo 140.44 40.13 141.41 74.54 1er dedo 1.61 0.47 1.74 0.29 0.03 2do dedo 1.62 0.27 1.91 0.65 0.03 3er dedo 1.66 0.37 1.71 0.47 0.03 1er dedo 38.12 3.47 35.95 4.63 Amplitud (µv) Duración (ms) VCM (m/s) Diferencias entre miembros. Significativa: p ≤ 0,05 y altamente significativa: p ≤ 0,01 La Tabla 13 de las diferencias dominante/no dominante obtenidas de los estudios de conducción sensitiva del nervio mediano, muestra diferencias estadísticamente significativas en las latencias del 1er, 2do y 3er dedos, disminuidas en el dominante, que podrían ser explicadas por las adaptaciones neurales, producidas 43 por el entrenamiento. reduciendo el tiempo de aparición del potencial de acción, y de forma indirecta acelerando la velocidad de conducción de las fibras nerviosas en el tramo del nervio explorado. Se incrementa la velocidad de la fuerza (fuerza rápida) en los movimientos de la esgrima. Los resultados muestran diferencias con los relacionados con otro deporte asimétrico como el tenis (15), en el que el estudio del nervio mediano no manifiesta diferencias con la dominancia. Tabla 14: Comparación de las variables analizadas en el estudio de conducción sensitiva del nervio cubital ( dominante/no dominante). Dominante No Dominante Nervio Cubital Signif. X DS X DS 3.86 0.52 Latencia (ms) 5to dedo 3.92 0.62 Amplitud (µv) 5to dedo 93.99 51.55 127.40 62.38 Duración (ms) 5to dedo 1.57 0.20 1.59 0.34 VCM (m/s) 5to dedo 34.34 3.51 33.46 5.81 0.04 Diferencias entre miembros. Significativa: p ≤ 0,05 y altamente significativa: p ≤ 0,01 En la relación dominante/no dominante del estudio de conducción sensitiva del nervio cubital, la significación estadística está relacionada con la latencia del potencial, la que aumenta en el miembro dominante, que podemos relacionar con la actividad llevada a cabo en la realización del gesto deportivo y su repercusión en el incremento de la aparición de lesiones (15). Esta diferencia podría explicarse por el inicio de una compresión del nervio, aún sin manifestaciones clínicas, similar al cuadro de una neuropatía (28). 44 A pesar de no ser significativa desde el punto de vista estadístico, la velocidad de conducción aumenta en el dominante, lo que nos indica que a pesar del aumento de la latencia, las fibras de conducción rápida elevan su velocidad para lograr una contracción rápida y eficiente. Tabla 15: Comparación de las variables analizadas en el estudio de conducción sensitiva del nervio radial ( dominante/no dominante). Dominante No Dominante Nervio Radial Signif. X DS X DS 0.21 2.88 0.26 Latencia (ms) 5to dedo 2.91 Amplitud (µv) 5to dedo 118.35 52.27 125.98 33.55 Duración (ms) 5to dedo 1.28 0.20 1.23 0.14 VCM (m/s) 5to dedo 35.72 1.53 35.33 3.56 0.05 0.02 Diferencias entre miembros. Significativa: p ≤ 0,05 y altamente significativa: p ≤ 0,01 En la Tabla 15, relacionada con la diferencia dominante/no dominante de la conducción sensitiva del nervio radial, encontramos diferencias significativas en la latencia del potencial, que al igual que en el cubital se podría explicar por la etapa inicial de la compresión del nervio producida por un incremento de la actividad de los músculos inervados por él. A pesar del retardo de la latencia, la velocidad de conducción se hace más rápida en el dominante, lo que nos indica que se conduce a mayor velocidad por los axones de las fibras de contracción rápidas inervadas por las motoneuronas alfa fásicas de la médula espinal. De forma general no consideramos la duración como uno de los elementos importantes en la valoración de los estudios de conducción por ser uno de los 45 parámetros más complejos en su medición, ya que está relacionada con la deflexión de la línea de base que indica el comienzo y la que indica la terminación del potencial, su verdadero valor está cuando se encuentra relacionada con variaciones de la amplitud, sobre todo en los casos clínicos de neuropatías periféricas. Tabla 16: Comparación de las variables analizadas en el estudio de conducción motora del peroneo ( dominante/no dominante). Nervio Peroneo Dominante No Dominante Signif. X DS X DS Latencia distal (ms) 5.09 0.89 5.03 1.04 Latencia proximal (ms) 12.99 1.68 12.25 0.85 Amplitud distal (µv) 41.46 9.39 30.03 3.72 0.01 Amplitud proximal (µv) 39.67 6.80 44.84 11.02 0.03 Duración distal (ms) 11.71 1.43 12.65 0.96 0.02 Duración proximal (ms) 12.75 1.86 13.62 1.20 Velocidad de conducción (m/s) 45.98 5.97 48.11 7.55 Diferencias entre miembros. Significativa: p ≤ 0,05 y altamente significativa: p ≤ 0,01 La Tabla No 16 de las diferencias dominante/no dominante relacionadas con la conducción nerviosa motora del nervio peroneo indica diferencias significativas en las amplitudes distal y proximal. Aumenta la amplitud distal en el miembro dominante, lo que podría estar relacionado con un mayor reclutamiento de unidades motoras (6,13), que permite una mayor fuerza en la contracción de los músculos inervados por este nervio en el miembro dominante o miembro de ataque. La disminución de la amplitud proximal puede deberse a movimientos relacionados con el gesto motor del floretista. 46 Tabla 17: Comparación de las variables analizadas en el estudio de conducción motora del tibial ( dominante/no dominante). Dominante No Dominante Nervio Tibial Signif. X DS X DS Latencia distal (ms) 5.66 1.07 5.88 0.92 0.05 Latencia proximal (ms) 14.72 1.82 14.53 1.56 0.04 Amplitud distal (µv) 40.41 20.65 37.77 16.03 Amplitud proximal (µv) 34.41 8.14 31.17 4.94 Duración distal (ms) 11.54 1.67 11.35 2.00 Duración proximal (ms) 11.13 1.08 12.24 2.03 Velocidad de conducción (m/s) 42.38 5.44 44.65 6.56 0.03 Diferencias entre miembros. Significativa: p ≤ 0,05 y altamente significativa: p ≤ 0,01 La comparación entre tibial dominante y no dominante (TablaNo17) nos indica que existen diferencias significativas entre dominante y no dominante en latencia distal y latencia proximal, la latencia distal disminuye y la proximal aumenta en el miembro dominante. A nivel distal el potencial de acción se genera en menor tiempo, y los mecanismos de transmisión neuromuscular e intramuscular tienen lugar de forma más rápida en el miembro dominante o miembro de ataque, mientras que a nivel proximal es 47 menor que en el dominante o de defensa, la cual relacionamos con los movimientos necesarios para ejecutar la acción o gesto deportivo específico del esgrimista (22). Si relacionamos ambas latencias con la velocidad de conducción motora, enlentecida en el miembro dominante o de defensa, se podrían explicar estas diferencias por la acción que tiene el miembro trasero durante la defensa, realizando mayor fuerza porque es la del empuje para mantener el balance muscular y la realización de movimientos rápidos que le permitan el desplazamiento. Los estudios realizados no muestran diferencias entre dominancia, por ser deportes simétricos (18). Tabla 18: Comparación de las variables analizadas en el estudio de conducción sensitiva del nervio sural ( dominante/no dominante). Nervio Sural Dominante No Dominante Signif. X DS X DS 3.48 0.91 3.09 0.70 0.04 116.76 0.04 Latencia (ms) 5to dedo Amplitud (µv) 5to dedo Duración (ms) 5to dedo 1.69 0.26 1.64 0.26 VCM (m/s) 5to dedo 28.52 5.20 31.32 6.45 144.06 129.33 178.06 Diferencias entre miembros. Significativa: p ≤ 0,05 y altamente significativa: p ≤ 0,01 La relación dominante/no dominante de la conducción nerviosa sensitiva del nervio se muestra en la Tabla 18. La significación estadística en este caso está en la latencia y la amplitud. La latencia disminuye en el dominante o delantero, podría explicarse por la realización de movimientos rápidos que permitan el ataque y que tienen como base un aumento en los mecanismos que preceden a la contracción muscular. La amplitud disminuye en el dominante con relación al no dominante o miembro trasero lo que diferencia las respuestas en ambos, el miembro no dominante o trasero puede tener modificaciones o adaptaciones neurales que garantizan un 48 mayor reclutamiento y una mayor contracción muscular, elementos importantes para la realización de la fuerza, ya que es la pierna de empuje durante los desplazamientos propios de este tipo de deporte. 49 CONCLUSIONES. Se determinaron los valores de latencia, amplitud, duración y velocidad de conducción motora de miembros superiores e inferiores en las floretistas del equipo nacional. Se determinaron los valores de latencia, amplitud, duración y velocidad de conducción sensitiva de miembros superiores e inferiores en las floretistas del equipo nacional. La comparación entre electromiográficos de los resultados obtenidos en los estudios los lados dominante y no dominante, tanto de los miembros superiores como en los inferiores muestra diferencias que sugieren la existencia de adaptaciones nerviosas periféricas y abren el paso a nuevas investigaciones. 50 RECOMENDACIONES Dar continuidad a este tipo de estudios en los esgrimistas, incluyendo a sablistas y espadistas, para alcanzar un aumento cualitativo y cuantitativo de la muestra. Realizar las evaluaciones de las variables incluidas en el estudio, en las diferentes etapas del macrociclo, con la finalidad de caracterizar el comportamiento de las mismas y establecer valores de referencia. En la medida en que los resultados de este tipo de investigaciones lo indique, extender su aplicación a otras disciplinas deportivas con la inclusión de nuevos indicadores que pudieran complementar su alcance. Utilizar estos resultados con fines docentes en la asignatura de Neuromuscular y en la clase correspondiente a la esgrima del módulo de deportes de combate. 51 BIBLIOGRAFÍA 1. Colectivo de autores. Temas de Neurología para la práctica médica. Tomo I. Editorial Ciencias Médicas; 1988: pp113-129. 2. Goodgoll Joseph, M. D. Electrodiagnosis of Neuromuscular Diseases. Ind. edition. Arthur Eberstein; 1990: pp 69-83. 3. Oh, S. J. Clinical Electromyography Nerve Conduction Studies. University Park Press, Baltimore, 1984: pp45-68, pp 120-153. 4. Báez Allende, L. Evaluación Electrofisiológica de un grupo de pacientes con Síndrome de Guillaín Barré. Rev CNIC. Ciencias Biológicas, vol.30, No Especial, 1999. pp20-23, 5. Kimura, J. Electrodiagnosis in diseases of Nerve and Muscle. Principles and Practice. F: A. Davis. Philadelfia, 1989, pp78-120. 6. Santos Anzorandia, C. El Abecé de la Electroneuromiografía Clínica. Editorial Ciencias Médicas; Cap. 3. 2003 7. Goodgoll Josefh, MD. 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Williams and Wilkins, Baltimore , 1993. 54 ANEXOS Los datos de los gráficos representan los resultados obtenidos para cada floretista por separado a diferencia de las tablas donde se ofrecen los valores promediados Gráfico 1: Valores de la latencia de la rama sensitiva del nervio mediano (primer dedo) 4,9 4,26 3,61 4,18 3,86 3,73 3,41 3,53 3,37 3,01 DOMINANTE NO DOMINANTE 1 2 3 4 5 Gráfico 2: Valores de la latencia de la rama sensitiva del nervio mediano (segundo dedo). 5,42 5,38 4,94 4,02 4,22 4,1 4,3 3,94 4,06 3,45 DOMINANTE NO DOMINANTE 1 2 3 4 5 55 Gráfico 3: Valores de la latencia de la rama sensitiva del nervio mediano (tercer dedo) 5,22 4,94 5,02 4,92 4,46 4,34 4,18 3,9 3,65 3,9 DOMINANTE NO DOMINANTE 1 2 3 4 5 Gráfico 4: Valores de la latencia distal de la rama motora del nervio mediano. 10,24 9,64 9,4 8,55 8,55 7,71 7,47 6,7 6,4 7,11 DOMINANTE NO DOMINANTE 1 2 3 4 5 56 Gráfico 5: Valores de la latencia distal de la rama motora del nervio mediano. 4,82 4,58 4,1 3,53 3,49 3,49 3,8 3,49 DOMINANTE 3,61 3,61 NO DOMINANTE 1 2 3 4 5 Gráfico 6: Valores de la latencia distal de la rama motora del nervio radial. 4,34 3,86 3,25 3,13 3,25 3,25 3,49 3,13 3,12 2,77 1 2 3 4 DOMINANTE NO DOMINANTE 5 57 Gráfico 7: Valores de la latencia proximal de la rama motora del nervio radial. 6,51 6,14 6,02 5,66 5,42 5,3 5,66 5,6 5,18 4,94 DOMINANTE NO DOMINANTE 1 2 3 4 5 Gráfico 8: Valores de la latencia distal de la rama sensitiva del nervio radial. 3,29 3,21 3,01 2,93 2,85 2,85 2,77 2,73 2,69 2,61 DOMINANTE NO DOMINANTE 1 2 3 4 5 58 Gráfico 9: Valores de Velocidad de conducción motora del nervio radial. DOMINANTE NO DOMINANTE 72,62 64,33 65,93 59,94 57,6459,94 55,33 1 2 56,59 3 59,29 53,33 4 5 Gráfico 10: Valores de la latencia sensitiva del nervio sural. 5,02 4,26 3,61 3,01 2,85 2,81 3,17 2,77 2,93 2,45 DOMINANTE NO DOMINANTE 1 2 3 4 5 59