UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE SALUD PUBLICA E HISTORIA DE LA CIENCIA AREA DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PUBLICA TITULO: BPIDDCOWGZA DE LA UWECCION RESflBATORfl AfiUDA EN POSLACION DE 0 A 14 ¡*08 — DISlOCO INVEUNAL. E8TREDTOOOC REALIZADO POR XC CASEN BLáZQUEZ EERNANZ CON LA DIRECCION DE LOS PROFESORES DA. DSSUEL DRA .r ¡sasmzn aso acm EBIS DOCTORAL MADRID , noaauuz cama 1995 INFORME DEL DIRECTOR DE LA TESIS O. MANUEL DNA. de DOMÍNGUEZ MARGARITA Medicina CARMONA, ROMERO MARTÍN, Preventiva, Salud Catedrático Profesora Pública jubilado, Titular, e Profesor ambos Hiastoria de del la Emérito, Departamento Ciencia de la Universidad Complutense de Madrid, INFORMAN: Que bajo dirección nuestra la licenciada bajo titulado “EPIDEMIOLOGíA DE 14 O A AÑOS EN DE DNA. nuestra LA PERIODO CARMEN BLAZQUEZ HERNAZ dirección INFECCION INVERNAL. un Trabajo RESPIRATORIA ha realizado de Investigación AGUDA EN ESTREPTOCOCIAS”, el cual POBLACION presenta para optar al Grado de Doctor en Medicina y Cirugía. Y para que así conste a los efectos oportunos, firmamos en Madrid a día dos de Octubre de mil novecientos noventa y cinco. y? B~ EL TUTOR (2) Edo.: M. Fdo.: (lecha y firma) D.N.1.: DNI.: INFORME DEL CONSEJO DE DEPARTAMENTO Reunida la Canisión de Rxotorado dcl Departamento de MEDICINA PREVFNTIVA, SALUD PUBLICA E HISTORÍA LE LA CIENCIA, y una vez examinados los ccntnnidos y mtcxlología del trabajo de investigación realizado par DNA. CAI~Wm BLAZQJEZ HERNANZ, para la obtención del Grado de Dcctor, se acepta su “adnislón a tránite”. Fecha reunión Depa etaruenmo 10 dc •úct¿Ídbve de 1990 El Director dcl Departamento id o> O. LCMINGL’SZ ROJAS ____________ (fccha y firmia) AGRADECINI UNTOS A los profesores Dr.D.Manuel Domínguez Carmona su sabiduría y Dra.D&.Margarita capacidad Romero de Martin enseñar por , , su y , por a la constancia dedicación y trabajo. Al Dr.D.Enrique Martínez Pérez que supo fomentar , mi curiosidad por la ciencia. A la Dra.D%Luz Marta Blázquez colaboré conmigo desde el principio , Hernanz , que aportándome su gran experiencia en las infecciones respiratorias pediátricas. Al Dr.D.Eernando Campillo Alonso , por su amistad y trabajo microbiológico. Al laboratorio PRARMACIA , por facilitarme los medios necesarios para el estudio. A mis padres , que supieron enseñarme la importancia del trabajo y el conocimiento. A mi marido , que aportó la critica implacable y el apoyo necesario en los peores momentos. ‘—‘cl 1.INTRODUCCION Y JUSTIFICACION. 4 2.CONCEPTOS GENERALES Y ACTUALES SOBRE I.R.A.... 9 2.1.ESTREPTOCOCIAS Y FIEBRE REUMATICA 9 3. OBJETIVO GENERAL. 32 4 .OBJETIVOS ESPECIFICOS 33 5.PERSONAS MATERIAL Y METODOS 34 5.1.DISEÑO GENERAL DEL ESTUDIO 34 5.2.DESCRIPCION DEL AREA DE ESTUDIO.. 36 5.3.DESCRIPCION DE LA POBLACION ELEGí DA 37 5.4 .VARIABLES EFIDEMIOLOGICAS 39 5.5.TOMA DE MUESTRAS 39 5.6.ANALISIS ESTADíSTICO 45 6. RESULTADOS .47 7. DISCUSION .73 8. CONCLUSIONES .85 9. BIBLIOGRAFíA .89 10.ANEXO 1 11.ANEXO 2 INTRODUCCION Y JUSTXTZCACIOM Es son sabido que las infecciones la causa más frecuente especialmente en pediatría conocer exactamente (1> respiratorias agudas de <2) consulta sin que su epidemiologia, médica, sea posible si bien se calcula por la experiencia clínica que un tercio de las consultas médicas son debidas importante carga a ellas, constituyendo además una económica y social en cuanto que es la primera causa de absentismo laboral y escolar. Definida superiores como la inflamación por causa infecciosa, de vías un 90% respiratorias son de causa vírica y en los menores de tres años predomina el virus respiratorio sincitial . Por encima de esa edad un 30% son ocasionadas por el estreptococo II-hemolítico grupo A y el resto por otras bacterias tales como Haemophilus, Clamydia, Estafilococo, etc... todas ellas menos frecuentes como agente etiológico de forma individualizada. En nuestro epidemiológicos estudio que queremos pueden conocer aumentar la los (3> <4) factores incidencia de infecciones respiratorias agudas en nuestro medio en época invernal pero II-hemolítico además grupo A la como presencia agente 4 de estreptococo causante de dicha afección especialmente por la complicación que podría producirse en este caso como seria la fiebre reumática. Como proceso es bien que ha conocido la venido fiebre afectando a reumática es un la infancia como problema añadido a los otros muchos que existen desde un punto de vista médico en esta edad de la vida. En fechas enfermedad recientes, reumática como la OMS aquella ha definido la lesión cardiaca que puede ser consecuencia de ataques de fiebre reumática siempre es posible contrastar el antecedente—(5) (6) no — y que se caracteriza por afectación de las válvulas cardiacas, en especial la mitral y con menor frecuencia la aórtica siendo también comi~n la afectación miocárdica. reumática es una enfermedad inflamatoria conectivo que afecta al corazón — La fiebre del articulaciones tejido piel — — sistema nervioso central y tejido celular subcutáneo. De los jóvenes que padecen Fiebre Reumática se conoce que el 30—40% acaba con valvulopatía crónica y a su vez alrededor del 40% de los que padecen valvulopatía crónica no recuerdan antecedentes de fiebre reumática. <7) Hasta tal punto es importante el tema para la OMS, que en los años setenta se valoró la posibilidad de realizar programas de prevención para la fiebre reumática en los países en vías de desarrollo junto con la Sociedad y Federación Internacional de Cardiología (ISFC). Algunos de estos programas 5 se llevaron a cabo estableciendo laboratorios especializados en estreptococos en diferentes partes del mundo. (5> (6> (6) (9) Aún con estos esfuerzos no se consiguió disminuir la incidencia de la enfermedad y como así se reconoció en 1984 por el Comité de Expertos de la OMS en Prevención y Lucha contra Comunidad , las Enfermedades Cardiovasculares en la a pesar de haber descendido la incidencia en los países desarrollados, sigue siendo para la mayor parte de la población mundial la causa más común de cardiopatia, así como la los primeros causa más común de muerte cardiovascular en 40 años de vida. En muchos paises en desarrollo viene a ser la mitad del total de enfermedades cardiovasculares(S). Sin fiebre familias reumática en embargo de la reaparición clase media de en la paises desarrollados permite afirmar que es una enfermedad que no ha disminuido en su importancia. Aunque publicaciones ello que ha hoy sobre en la disminuido (10) (11) día fiebre la han disminuido reumática incidencia alegándose de la etapa enfoque desde infantil viene desde metódica incruenta capaz Medicina para enfermedad, éste es un punto que se discutirá más adelante. Nuestro las <12> <13) Preventiva en la la existencia de un test con de ayudarnos a chequear presencia de Streptococo II hemolitico en faringe , la lo cual supone un gran avance para la prevención. La prevención y la lucha contra la fiebre reumática y la cardiopatía reumatica 6 siguen siendo aspectos importantes del programa OMS de las enfermedades cardiovasculares. (5> (6> En 1954 ya se consideró por el Comité de Expertos de Enfermedades Reumáticas que un tratamiento correcto puede prevenir la fiebre reumática. Estudios posteriores han ratificado esta postura. (9> (10> (11> Un diagnóstico rápido de la infección faringea por estreptococo tratamiento II—hemolítico precoz frente permitiría a la establecer misma, un impidiendo el desarrollo de secuelas posteriores de las que hemos visto y veremos su importancia. (12) <13) La etiología de la enfermedad está ligada a la infección faringoamigdalar del estreptococo grupo A y se supone que por establecido un mecanismo estas inmunológico infecciones no ocasionan claramente en algunos individuos fiebre reumática. <14) <15) Otros implicados estreptococos en patología también humana son con los frecuencia grupos A, C, 00(16> (17> La clínica de la enfermedad se debe a una reacción inflamatoria exudativa y proliferativa en tejido conectivo cardiaco (nódulos de Aschoff> y articular . Generalmente aparece fiebre—poliartritis errática y carditis 6 semanas — ( durante 6 meses> pero en un 10—15% existe tendencia a recurrir (cardiopatía valvular—estenosis mitral> En epidemias y en ausencia de la incidencia de tratamiento adecuado fiebre reumática tras la infección del .7 estreptococo II— hemolitico grupo A llega a ser del 30% especialmente en la población infantil entre 5—15 años. En infecciones estreptocócicas endémicas que cursan con sintomatológia de vías respiratorias altas y en ausencia de tratamiento la incidencia es marcadamente inferior, entorno al 3%. La recurrencia aguda es del 50% o más, tras una nueva infección estreptococócica. (18) La prevalencia estación del año, varia mucho del método dependiendo de muestreo, de la del grupo de edad y de varios factores socioeconómicos, epidemiológicos y ambientales. llega a su comienzos En los máxima de la climas a templados fines de otoño, primavera. Al parecer, la en prevalencia invierno los y a portadores faríngeos son tan frecuentes en los trópicos como en los climas templados. En este (19) (20) trabajo se ha explorado una población infantil de nuestro medio. Hoy en día se cuenta con tratamiento eficaz, instaurado precozmente no sólo acorta tiempo de duración de la faringitis aguda, sino también disminuye el tiempo de desarrollo de la fiebre reumática, cabe pues admitir en base a la correspondiente enfermedad que tratamiento un precoz prevención diagnóstico de la secundaria precoz misma y de la facilita un disminuiría la posibilidad de complicaciones posteriores. (7) <9) Por todo lo anterior en éste , trabajo nos hemos propuesto comprobar la calidad de un test de diagnóstico 8 precoz ya validado “ Pharadirect en nuestro medio 9 “, validándolo así mismo cowarros eznnzzs ‘z acrana soasE zas I.R.A., ESTREPTOCOCIAS Y FUERE REUMA?SCA Las infecciones respiratorias agudas constituyen un tercio de las consultas médicas representan la primera causa , de pudiéndose afirmar que absentismo laboral y escolar. Definidas como un proceso inflamatorio de las vias respiratorias superiores No obstante , es su etiología es un 90% vírica. bien bacteriana de dichas I.R.A. conocida bacteriana aspectos diagnósticos De pueden entre las causar Streptococos gravedad de , de , la I.R.A. En cualquier caso la conlíeva familias destaca la y entre ellos el Grupo A la I.R.A. que ocasiona complicaciones que podrían desarrollarse La importantes pronósticos y terapéuticos diversas I.R.A. causalidad aun cuando su presentación , es estadísticamente menos frecuente etiología la relación etiológica bacterianas familia que de los no tanto por la , , . sino por las (3> (4> establecida entre la fiebre reumática y los estreptococos grupo A viene definida por la asociación que ha sido posible demostrar entre dicho estreptococo y la enfermedad mediante técnicas de estudios microbiológicos y mediante epidemiología. 10 <21) <22) <23) En estadios agudos de la enfermedad casi siempre es posible demostrar estreptococo con inmunologicamente aumento de una títulos infección por antiestreptococos más aún, en estudios prospectivos, se ha demostrado que la fiebre reumática sólo reaparece por reinfecciones de estreptococos. (24) Los caracterizan micromicras estreptococos microbiológicamente por gram de ser cocos diámetro, positivos anaerobios de facultativos se 1—1,5 que se disponen por parejas o en cadenas. (16> La clasificación de los mismos se realiza teniendo en cuenta el tipo de hemólisis, la estructura antigénica y sus propiedades fisiológicas. Así, según su tipo de hemólisis, es decir, según su comportamiento en placas de agar sangre tendremos: — beta—hemolítico: zona de hemólisis alrededor de la colonia. - alfa — gamma—hemolítico: no hemolítico. (25) - hemolítico o viridans: hemólisis parcial. Según su estructura antigénica, muy compleja, basada en antígenos, dependiendo donde se encuentren proceder a la clasificación de tal forma que: 11 podemos pard alular el - más profundo es que es patógeno, el peptidoglicanomucopéptido ya que inyectado al conejo le ocasiona carditis. ácido teicoico unido al glicolipido — lipoteicoico y a su vez constituyen forman ácido largas cadenas que afloran a la superficie y se adhieren a células. antígenos - carbohidratos C, de grupo que son clasificadas de la A.. .0, gran mayoría polisacáridos. Hay sustancias siendo en su estreptococos que no 10 poseen y no pueden ser por tanto clasificados. antígenos de tipo: en la capa más externa y pueden - ser proteína y polisacáridos. Los más destacables son M,T,R. El más importante es el M que ha permitido clasificarle en 60 tipos. de pili y de en concreto en el grupo A Está asociado a una estructura característica antifagocitaria. No posee inmunidad cruzada. Las proteínas T virulencia también y R aunque no relacionadas con la han servido para procedente en tipos. (26) <27) (28) (29> (30> 12 la clasificación 4 cápsula Los estreptococos grupos A y C tienen una cápsula de ácido hialurónico que aunque no tiene antígeno sí tiene capacidad antifagocitaria. El tipo B tiene un carbohidrato capsular. Hay 21 especies de estreptococos que se pueden clasificar sólo en base a estas propiedades que son más de 30. Son complicadas de hacer y se realizan en laboratorios especializados. Hay algunas de rutina que se hacen en cualquier laboratorio, así los estreptococos grupo A se caracterizan en un 95% de los casos porque bacitracina de 0,04 U (prueba de inhiben el disco de Maxted).<16> Los grupo B producen hidrólisis de hipurato sódico y la reacción CAMP y los grupos D que en medio agar-bilis--escrulina hidrolizan la escrulina y dan color negro. Son unas pocas de las múltiples reacciones fisiológicas que sirven para la clasificación. (16> (31> Mientras agentes los grupos A—B—C--G-F son sensibles los resistentes, externos, especial medios que los enterococos hostiles con 6,5 grupos que % D son de son capaces CíNa y 40% de crecer de bilis a en en a temperatura de 10—45W. Los grupos que con más frecuencia producen patología humana son los grupos A,C,G. (31> 13 Como ya se dijo antes, la etiología de la fiebre reumática está relacionada con el estreptococo grupo A, en especial con la infección faríngea por el estreptococo grupo A, sin que haya sido posible relacionar la etiología de la fiebre reumática con el estreptococo grupo A en infección cutánea. El estreptococo grupo A ( estreptococo pyogenes> es célula redondeada u ovoidea, pero esta forma en general se le ve ya en cultivos viejos, con un diámetro aproximado de 0,5—1 micromicra. El estreptococo grupo A consta de pared celular y cápsula. La rigidez de la estructura viene dada por la pared celular formada por peptidoglicano. alfa-tipo, Dicha molécula es A3 conteniendo un polímero de polisacárido con un tetrapéptido y subunidades que consisten en L—ala, D—iso, Gín, L-lys, D—ala. El polisacárido de la pared celular es específico de grupo. Cuando crecimiento, se visualizan las existen tres tipos colonias en diferentes el medio de de colonias según el contenido de ácido hialurónico y las condiciones de crecimiento. La temperatura óptima de crecimiento es de 37W. Como condiciones para crecer requiere 22 aminoácidos y 6 vitaminas , un pH óptimo de fermentación de glucosa de 4,6—6,0. (16) (31) 14 La virulencia del a estreptococo claramente asociada la lisogénicas y bacteriófagas, grupo producción de A está sustancias especificas de grupo que no han podido ser identificadas. (26> <28) <30) El grupo estructura A lo es un , gracias a un componente polisacárido formado de su por N—acetilglicosamina y ramnosa con radio molar de 1:2:47 Pm 8000. Su degradación enzimática es ramnosa ramnosa — la , cual también es grupo determinante. Así mismo, ha sido posible identificar una proteína de pared aislada por electroforesis que se une al músculo cardiaco y que es la 9—KDA glicosamina proteína < GAB—BP>. <26) Ya se habló proteína M de antes la Altamente estable, HCL a un pH 2,0, acerca de membrana la celular, para aislarla importancia de tipo la específica. se emplea una solución purificando posteriormente la solución. El estudio de su estructura demuestra que está compuesta por subunidades con unión covalente entre polipéptidos algunos de los cuales ha sido posible identificar. Según esta secuencia es posible tipificar las proteínas M, y así se habla de serotipos de estreptococo grupo A, a identificar los serovares 12 y 49 nefrotóxicos y otros como el Ml 443 —...5 19 - 24 - 27 - 49 con cierta “reumatogenia claramente demostrado. (26) (27) 15 llegándose con — 6 — ser 14 — más 18 — aunque no está Sí se ha podido demostrar sin embargo la importancia de la proteína M en la estreptococo grupo A en colonización las ratas. faríngea Para la del colonización inicial no es necesaria la proteína =4, sí lo es para la persistencia de la infección. Se ha hallado una región inmunologicamente funcional que actúa como un super-antigeno estreptocócico, una pepsina en =45, en quién parece reside la patogenicidad de este tipo. (28) Existe igualmente una proteína antigénica tripsina-resistente y está sólo en algunos tipos. La misma también ha sido hallada en los grupos C y G. Como proteína se T comentó con anterioridad, también permite la la presencia clasificación de tipo de de estreptococo y así existe un hallazgo epidemiológico según el cual ,el Ti Ml era el más frecuentemente hallado en epidemia de fiebre reumática sufrida hace algunos años por la población escandinava El gen DNA es . (28) <29) capaz factores antitagocitarios, de desde codificar importantes la proteína =4 hasta el factor inactivador C Sa. <31) Los genes correspondientes son emm, fcr A, enn X, sco A. El sensible factor opacidad del suero a la tripsina, con <SOF> aumento de es una proteína producción ciertos tipos de estreptococos como M2,4,9,11,13. 16 en El factor C reactivo es una proteína localizada de superficie IgG, también presente en los grupos C y G. En el antigénica citoplasma relacionada estafilococo y del existe con una la nucleoproteina nucleoproteina neumococo. Es una del sustancia inmunosupresiva y enteroestreptosina. Como productos extracelulares presencia de una toxina eritrogénica hasta tres tipos cabe destacar (escarlatina). la Hay (A,B,C> distintos siendo la más frecuente B y C. La estreptolisina O, oxigeno-lábil, es reversible en su actividad si se encuentra en forma reducida. Biológicamente está en relación con neumolisis, tetanolisina, cerelosina, y hemolisina de algunas otras. La estreptolisina s, oxigeno-estable, no antigénica. La estreptoquinasa a , menudo fibrinolisina es producida por algunos grupos. La NAD—asa producida que tiene por los grupos A,C,G alguna relación con el se sabe tipo =4, aunque no está muy estudiado. También pueden producir hialuronidasa el tipo =449 y =44> . <especialmente (16> (30> Respecto a la sensibilidad a los antibióticos todos los grupo A son sensibles a la penicilina en CMI de 0,016 microgr/ml pero a veces más microgr/ml. (30) 17 bajo, a CMI 0.004 En cuanto a la incidencia y prevalencia de la fiebre reumática, si bien está claro sufrirla a cualquier edad, que el hombre puede es entre los 5—15 a cuando más frecuentemente se consigue diagnosticar la enfermedad. En caso de epidemias de infecciones por estreptococo 13-hemolítico grupo A alrededor del 3% de los afectados , acabarán con fiebre reumática y de ellos entre un 30—40% con valvulopatía crónica, si bien el 40% de estos pacientes no recuerdan afección por el estreptococo por lo que se supone que padecieron una carditis silenciosa. La recurrencia de la fiebre reumática aguda tras un primer episodio llegó a ser de hasta un 50%. Además la fiebre frecuencia de reumática 13-hemolítico de grupo recidivas de pacientes infección A es (7) (8) (18) superior por a con estreptococo aquellos que no la padecieron. En la incidencia demostrado que de el la hacinamiento, higiene.... .influyen negativamente, incidencia mismo . Así subdesarrollados, fiebre siendo está la es reumática la decir, aumentada cardiopatia está falta de aumenta la en países reumática la cardiopatía más frecuente en los países subdesarrollados. También se ha podido la principal demostrar epidemiológicamente que es causa de defunción por enfermedad cardiovascular en pacientes de 40—50 años. <5) (6) También es frecuente encontrar cardiopatía reumática con carácter familiar, sin que esté determinado que sea 18 debido a un antígeno de histocompatibilidad o bien a que un estrecho contacto favorece el contagio. (32) (33> (34> (35> No se sabe el porqué, pero algunas cepas son más frecuentemente halladas y tampoco el porqué del aumento de la incidencia de la enfermedad en países desarrollados en los últimos tiempos. (36> (3.7) <38) (39) (40> (41) (42> (43> Tampoco son bien conocidas las modificaciones en los linfocitos T hemolitico. ante una infección del estreptococo beta (45) (46) <47> (48> (49) (50) Morfológicamente, la fiebre reumática se caracteriza por lesiones principalmente inflamatorias en tejido focales conectivo , de localizadas los órganos afectados En el corazón las lesiones son particulares y se , llaman cuerpos de Aschoff, el cual es una zona localizada de inflamación fibrinoide células con amorfo depósitos rodeado de mesenquimatosas. infiltrado Su localización perivascular centrales material inflamatorio de desarrollo subendocárdica de así y como su subepicárdica es un enigma. Hay carditis reumática en enfermedad aguda, el 50% pudiendo afectar a de los casos las tres capas de del corazón, existiendo por lo regular un ataque simultáneo a las tres reacción capas o pancarditis. inflamatoria serofibrinosa, llamada difusa en En fase inespecifica y aguda existe fibrinosa mantequilla”. o Suele resolverse u organizarse originando ligeras adherencias en 19 forma de “cuerdas de violín”. La participación miocárdica con cuerpos de Aschoff muerte en fase aguda. la más peligrosa suele ser la principal causa de La participación del endocardio es ocasionando la muerte largo tiempo después de haber padecido la enfermedad y haber cedido la misma. La mitral se afecta en un 50% de los casos y la mitral y aórtica juntas casi en el otro 50%.La pulmonar rara vez se afecta de manera aislada o en combinación. Habitualmente también existe afectación provocando histológicamente sinoviales ulceradas en ocasiones resolución total También subcutáneos , lo pasa rojas, hasta inflamadas, llegar a la ya que la afectación es benigna existe de que articular, afectación cobertura sobre extremidades a nivel de muñecas> cutánea, tendones codos, nódulos de tobillos. observarse aisladamente únicos o múltiples. las Pueden (51) En tanto en cuanto se ha hablado de la etiología de la fiebre reumática f~-hexnolitico la ocasionada patogenia Realmente la más es en por el estreptococo realidad desconocida. aceptada es una hipótesis inmunolóqica según la cual el tejido injuriado responde con fibrosis. Un gran número de estos enfermos presentan fibrosis renal, pericarditis , cirrosis y enfermedad intersticial con excesiva fibrosis. En muchos de estos pacientes cuando no hay evidencia de previa enfermedad se supone una injuria subclínica que provoca activación de fibroblastos, 20 fibrosis y desmielinización severa de tejidos La . hipótesis más aceptada es que anticuerpos contra estreptococo reaccionan en forma cruzada musculares con lisas fibras de las miocárdicas, paredes células arteriales y glucoproteinas de tejido conectivo, para provocar cambios morfológicos Se característicos . han demostrado anticuerpos frente músculo cardiaco en el 77% de pacientes con fiebre reumática. Otro concepto inmunológica seria que el hablaría papel de de los la patogenia linfocitos T, no claramente identificado. En estos procesos destaca una severa infección con afectación y fallo de múltiples órganos, como “shock La (53) “. clinica estafilococo, término acuñado es similar a la ocasionada por el lo que obliga a un diagnostico preciso y al tratamiento con antibiótico A pesar de todo lo hasta aquí afirmado, que en faringe existe 13-hemolitico reumática(54) (55> (56) (57) .La enfermedad es que tras un semanas tras la infección ocasiona historia periodo faríngea, no siempre fiebre natural de la latencia de 2—3 de se inicie un cuadro clínico que se caracteriza por una poliartritis migratoria acompañada de signos febriles, suele afectar más a las grandes articulaciones de las extremidades aunque ninguna articulación queda columna) <104) <105) libre <106> . <rara La 21 la afectación afección clásica de es migratoria, la afectación articular suele ser benigna, siendo cada articulación afectada alrededor de una semana, y luego migra semanas, durando el episodio siendo tumefacción una afectación total de alrededor de enrojecimiento 6 - limite de movilidad y calor que suele curar , sin tratamiento. <58) (59> (60> También se encuentra con frecuencia una carditis aunque no en todas las ocasiones clínicamente manifiesta. Es la manifestación más grave.Se diagnostica clínicamente cuando existe cardiomegalia, uno o varios sopíos insuficiencia cardiaca pericárdicos o signos de derrame. cardiacos, congestiva y roces (61) (62> (63) La válvula con más frecuencia afectada es la mitral (soplo mesodiastólico después frecuencia hay un retardo A—y aguda>, alteraciones del tercer ruido). Con (ello no expresa carditis inespecíficas de repolarización con elevación de ST e inversiones de onda T como consecuencia de afectación pericárdica. Con frecuencia redondeados, indoloros, tenemos nódulos subcutáneos de consistencia firme , situados sobre caras articulares óseas y un eritema marginado, como erupción indolora, evanescente, no pruriginosa, macular - rosada con forma similar a anillos de humo más claros en centro y corea que puede tarde. (52) (53) (54> (55> (56> aparecer 22 semanas o meses más Otras complicaciones más raras son la enfermedad de Kawasaki (57> <59> <61> (60) erisipela , (62) <63) o encefalitis fulminante. (56> (64> Fara poder realizar un correcto diagnóstico hay que tener en cuenta lo difícil que es llegar al mismo, a pesar de que desde 1944 serie de pautas Estas pruebas consideradas , el Dr. T. Duckett Jones basadas en no son de como la publicó una clínica y laboratorio. ninguna forma diagnósticas de , la aisladamente enfermedad propiamente dicha. Desde aquel modificaciones en momento cuanto hasta a hoy los se han criterios pasado por diagnósticos hasta los actualmente aceptados. Hoy en día, el Grupo de Estudio de la OMS recomienda: 1> Que se adopten para uso general los criterios de Jones de 1982 revisados . Los mismos son: Xanifemtaoionea primarías. —carditis —poliartritis —corea —eritema marginado —nódulos subcutáneos. 23 Man±festaa±onea seoundar±as. — clínicas • fiebre artralgia .fiebre reumática y cardiopatía reumática anterior — laboratorio. .reacción en tase aguda con aumento de VSG, presencia de PCR, leucocitosis. .elevación de PR. La existencia secundarios, más la de un prueba criterio de primario infección y dos estreptocócica precedente indica gran probabilidad de fiebre reumática. La infección anterior viene indicada por aumento de anti-estreptolisina O aunque también de otros anticuerpos antiestreptocócicos, estreptococo grupo cultivo A faríngeo o positivo escarlatina para el reciente. Manifestaciones de periodo de latencia largo como el corea o la carditis están exentas. (65> (66) (67) <68> (69) 24 2) Que pacientes en las tres siguientes categorías de se acepte el diagnostico aún en ausencia de dos manifestaciones primarias secundarias. Sólo prescindirse del en o los requisito de dos de una primaria primeros infección y casos dos puede estreptocócica anterior: -la corea clásicamente reumática una se pero vez excluida consideraba el Grupo otras diagnóstica de Estudios de la causas, de fiebre OMS decidió excluirla de fiebre reumática cuando era corea pura. —la carditis de aparición tardía, pacientes que cuando llegan suelen estar afectados ya de insuficiencia cardiaca y de antecedentes de fiebre reumática deben por ejemplo someterse miocarditis y a poder ecocardiograma afirmar que para existe excluir valvulopatía crónica. -recidiva reumática reumática, reconocida enfermedad y que no hayan con cardiopatía tomado medicamentos supresores como AAS o corticoides dos meses, la artralgia o agravación de las reacciones en fase aguda sugieren una recidiva de adicionales <por la de ejemplo enfermedad una siempre infección títulos de que estreptocócica anticuerpos 25 haya pruebas precedente estreptocócicos elevados o en elevación) aunque el diagnóstico no se hará hasta el tiempo pasado para excluir complicaciones. Con aguda frecuencia es difícil recidiva. La aparición con súbito aumento del tamaño confirmar de del una nuevos corazón, o carditis soplos, un roce un o fricción del pericardio suelen justificar un diagnostico de carditis. La presencia de nódulos o eritema marginado son otros signos de carditis evolutiva. Un correcto laboratorio, tanto en paciente diagnóstico los reactantes carditis esté en está como en en así fase mismo aguda poliartritis tratamiento con AAS o basado se salvo en elevan, que corticoides. el A veces, se evidencia una elevación de niveles de colesterol que antes no existía, quizá por alteración hepática. (70) La presencia demuestra de infección anticuerpos anticuerpos por el germen nos permiten conocer el antiestreptocócicos . Los títulos de espacio temporal de las infecciones. Niveles muy altos son propios de estadios precoces de descienden, fiebre sobre todo reumática si entre que el episodio agudo diagnostico han pasado más de dos meses, por ejemplo en pacientes que posteriormente debutan y el caso frecuente con corea. Su descenso es independiente de como evolucione el brote. Se demuestran mediante técnica Elisa. La prueba más antiestreptolisina usada (ASLO) es , la determinación mediante que está 26 elevado en un 80%. Títulos aislados menores de 250 Uds Todd para adultos y 333 Uds para niños mayores de 5 años son normales. Dependiendo de la prevalencia de estreptococo puede haber cierto número de individuos que continúen con títulos altos. La antiestreptolisina el O producida por grupo A II—hemolítico puede ser purificada a partir de cultivos de estreptococo pyogenes precipitación en con sulfato de políetil—glicol—cambio amonio iónico y por electroforesis tienen P.M. 60.100 y pH de 7,5. La prueba antiestreptozima < ASTZ) es una reacción de hemaglutinación frente al concentrado de antígenos de estreptococo extracelulares Prueba sensible muy recurrente. reumática de absorbidos infección por de hematies. estreptococo Prácticamente todos los pacientes con fiebre aguda tienen títulos mayores de 200. Habría siempre que descartar fiebre reumática cuando el título es bajo con poliartritis. Frecuentemente , (71> (72> (73> (74> se detectan niveles de neopterina elevados en suero de pacientes que presentan elevación de los niveles de cardiolipina. Existen otros métodos diagnósticos de presencia de estreptococo en un sujeto de exudado <75) (76> (77> faríngeo , tales como cultivo tradicional (16> (30> o técnicas de inmunoensayo <78) (79> (80) <81) (82> (83) (84) <85) (86> En general es una enfermedad que cura sin alrededor de 4—6 semanas después, 27 siempre y secuelas cuando no aparezcan complicaciones, especialmente de afectación cardiaca y en especial estenosis de la válvula mitral. En general el 75% de episodios agudos remiten en 6 semanas, el 90% en 12 semanas y menos del 5% en 6 meses. Pasados 2 meses y en tratamiento reaparece sino es con por AAS una y glucocorticoides nueva infección no de estreptococos. En cuanto a la Profilaxis Primaria es el tratamiento de afección faríngea por el estreptococo grupo A con el fin de prevenir la fiebre reumática. Hay varios estudios a favor de que una administración precoz de antibióticos ayuda a ello. (67> (88) (89) Un diagnóstico estreptococo establecer grupo el A clínico es muy diagnostico de faringitis difícil, diferencial por especialmente con infección vírica(90> (91) .Con excepción de la difteria, son pocas las demás causas eliminación bacterianas de de faringitis estreptococo corno por lo causa, que la excluye esencialmente la necesidad de tratamiento antibiótico. El tratamiento tiene estreptococo de vías altas, como intención eliminar el aprovechamos para ello que el germen es sensible a diversos antibióticos. (91) <92) (93> Está demostrado que una sola inyección de benzatina bencilpenicilina (1,2 millones de Uds en mayores de 30 kg. y 600.000 en menores de 30 Kg.) 10 días por vía oral de o un tratamiento durante fenoximetilpenicilina 28 250 mg/E hilO días, y en el niño menor de 20 kg/125 mgr/ 6h sería suficiente. <94) (95> (96> (97) (98) <99> (100> Otros antibióticos tales como la bactericidas también son eficaces eritromicina siendo de elección por inocua La penicilina pero la penicilina sigue eficaz y barata. (101> (102> , V sólo penetra en tejido amigdalar en inflamación. (103> La penicilina 24 h más tarde del tratamiento ha eliminado todos los estreptococos y el niño puede volver a la escuela. <99) En algunas zonas asiáticas hay resistencias a la eritromicina. (104> Antibióticos bacteriostáticos tales como la sulfadiacina no se deben usar o las tetraciclinas porque gran número de cepas de estreptococo son resistentes a estos medicamentos. No se acepta hoy en día realizar prof ilaxia a gran escala. En este momento , y debido a la numerosa y extensa gama de antibióticos con los que se cuenta en el arsenal terapéutico se han hecho estudios complementarios, las quinolonas y en concreto el y así ofloxacino ha resultado igualmente eficaz para inhibir la replicación celular del germen. Hay estudios proxetil-cefpodoxima de v.s. en comparación comparación 29 entre con la el penic.V comprobándose que es más eficaz en erradicación del estreptococo pyogenes de la faringe. En un penicilina altamente estudio V, la comparativo cefixima resulta entre ser cefixima dada segura y significativamente más y diariamente eficaz que la penicilina oral dada 3 veces/dia. (106> El empleo de cefuroxima <en forma de cefuroxima-axetil en dosis de 10 mg/kg/d como máximo 500 mg 13—lactamasa), activa , frente eficaz(107>. Su bacteriológico y porque la a empleo clínico existencia de tiene que el flora es mejor de igualmente pronóstico penicilina, quizá orofaríngea productora de 13—lactamasa explicaría los fracasos con penicilina y quizá porque evite el desarrollo del estado portador. similar ocurre con otras cefalosporinas. La claritromicina administrado <macrólido De forma (108> (109) de alto espectro) 2 veces al día es tan eficaz y bien tolerada como la penicilina. Similares resultados se obtienen tanto con (112) claritromicina (113> El como con eritromicina. (110> <111> (114) (115> empleo de amoxicilina-clavulánico, siendo la amoxícilina bactericida y el clavuláníco inhibidor de las 8-lactamasas, penicilinas. tiene mejor resultado que el empleo de (97> Merece usarse tratamientos alternativos en aquellos casos de recidivas bacteriológicas o clínica con el fin de evitar las secuelas. 30 La Profilaxis administración penicilina para > Secundaria periódica de un consiste antibiótico al enfermo que ya ha tenido prevenir estreptococo colonización grupo A. Se de ha vias en la (generalmente fiebre reumática altas comprobado por disminución el de recidivas, además de que disminuye la frecuencia de soplos cardiacos. <98) (99> Hay dos intramuscular formas < a comunes, veces cada bencilpenicilina a razón de menores de 30 kg.> . 3 una en semanas) 1200 000 Uds inyección de benzatina < o 600 000 en Las reacciones por shock anafilácticas son muy escasas. Por vía oral se puede usar penicilina-sulbactam o incluso eritromicina en casos de intolerancia a ambas. Se da 250 mgrs/12 h en niño menor de 30 Kgs, y niños mayores de 30 kg. y adultos, 1 gr/12h. Cuanto tiempo debe durar este tratamiento no está claro, según el sujeto y sus circunstancias. En general el mayor riesgo de recidiva está en los primeros 5 años, así si no existe carditis inicialmente por lo menos hasta que cumpla 18 En años, si la hubo, pasados cuanto a los los 25 años. (30> sintomas acompañantes, el AAS eficaz y de respuesta rápida en casos de artritis, a veces controla necesario el pericarditis empleo y la de prednisona insuficiencia es siendo (incluso cardiaca congestiva) a dosis de 80 mgr/Kg/dia por dos semanas y 60 mgr/kg/dia las seis semanas siguientes. (116> 31 La corea además de se trata con corticoides clorpromacina con y con diazepam, independencia de que desaparezcan los síntomas durante el sueño. <30) Desde el punto de vista de la medicina preventiva es importante enfermo considerar individual la como inmunoprofilaxis para la Salud tanto para Pública. el Una posibilidad sería preparar una vacuna frente serotipos más comunes, aunque no es fácil. Se sabe que la proteína =4 puede tener ciertos fragmentos o epitópos que pueden tener una reacción cruzada con sarcolema miocárdico y ocasionarles lesiones. De fragmentos “p” se podría llegar a la creación de la vacuna. <117) 32 OBJETZVO GENERAL Describir la epidemiología Respiratorias de Vías Altas <I.R.A.> de las Infecciones y valorar de ellas las producidas por Estreptococo 13- hemolítico Grupo A por método rápido, bacteriológico clásico y un test de diagnóstico en población menor de 14 años durante un periodo invernal en un área sanitaria de la CAfrI. 33 OBJETIVOS ESPECÍTICOS 1. Describir características muestra de durante de persona población periodo un y menor invernal socioambientales de 14 años de las una atendida en consultas de un Centro de Salud en sujetos con diagnóstico clínico de infección respiratoria aguda de vías altas, y en otros sin dicho diagnóstico clínico. 2. Cuantificar 13-hemolítico grupo la A presencia en los de niños estreptococo de la muestra diagnosticados de IRA y así mismo en un número equivalente de niños también atendidos en el mismo periodo pero no consultantes de esta afección. 3. Medir sensibilidad y especificidad de la técnica rápida aquí empleada utilizando como método patrón el test microbiológico clásico de estudio de estreptococia. 4. Validar tanto en los casos sintomáticos de I.R.A. como en los no sintomáticos el test de diagnóstico rápido contrastando sus resultados con laboratorio. 34 el método clásico de flflSOt<AS • , NATERZAL Y NETODOS Diseño General del Estudio. El presente estudio busca posiblemente asociados padecimiento clinico a de la el conjunto de infección infección factores faríngea respiratoria y de al vías altas así como cuál es la incidencia real de infección por estreptococo 13—hemolítico Para ello . estudio observacional en el que se ha diseñado un se compararán tanto las variables epidemiológicas de infección estreptocócica como la presencia de dicha infección entre casos sintomáticos de I.R.A. como en no sintomáticos. Este enfoque distintos autores, factores es (causas anteriores desde un seleccionar y establecer todo conjunto de punto de al suceso y/o existentes determinadas enfermedades infecciosas un recomendado por ya que permite investigar los posibles asociados probabilístico) metodológico las para y a la vez permite relaciones variables vista causales entre epidemiológicas. (118) (119) <120) (121) Como ventaja cabe destacar que en su realización se emplea un tiempo relativamente corto 35 y posible de fijar con anterioridad según la epidemiología y su posible reproducción en otras poblaciones. El estudio parte como ya se ha justificado de la importancia de la infección faríngea por estreptococo así como de su complicación, la Fiebre Reumática. Hemos hecho una revisión bibliográfica de los últimos diez años sobre la presencia y condicionante de la enfermedad en nuestro medio y en otras comunidades, demostrándose en todos los casos que es una enfermedad de baja prevalencia aunque de un alto coste social por sus complicaciones. Siguiendo la metodología usual en la realización de una investigación (122> (123) (124) (125) se sigue el procedimiento: -selección del área de estudio -selección de la población a estudiar —observación de la estructura y organización de la asistencia médico—sanitaria del Centro de Salud y accesibilidad, por ser considerado como el primer escalón de asistencia —realización de encuesta de preguntas sencillas -diagnóstico Fharadirect <método rápido) y cultivo —elaboración de una base de datos informatizados —realización de análisis estadístico y a posteriori, la discusión pertinente de los resultados de las distintas y múltiples variables y categorías del estudio 36 • Área de Estudio. El Área de Estudio corresponde al Área Sanitaria 9 de la división establecida por el Insalud para la atención de los habitantes de la CAM Dicha área engloba a diferentes municipios que cuentan con las características propias de las poblaciones de la periferia de Madrid, comercial, barrios barrios tales satélites exclusivamente que dormitorios, como tener un centro se podrían industria considerar pequeña y mediana, y vías de comunicación de importancia esencial en el desarrollo de la vida social del pueblo y de la forma de vida de sus habitantes . Nuestra área de estudio está dentro de uno de estos municipios <Mapa 1) Para <Mapa 2> determinar nuestra muestra se eligió al azar uno de los C.S del área, y de él, a parte de su población consultante ayudándonos la actividad del médico de Atención Primaria que no es sólo asistencial sino también preventiva con búsqueda activa de la población para el conocimiento no sólo del individuo sino de su familia y su entorno. (126> (127) (128) Los cupos de Pediatría de dicho C.S. cuentan con una media de pacientes asistencia , en época invernal de veinticinco de los cuales el 60% lo hace por IRA según la experiencia clínica. 3.7 4 Población Estudiada. El Área de Influencia del <Centro del Barrio ‘El Naranjo”) C.S. elegido al azar viene representada en el Mapa n0 3. Incluye un total de las cuales atención 1900 son pediátrica consultas de 6800 personas entre hombres del Pediatría y 4900 Centro donde se la son mujeres reparte citada 0—14 a de en La . cuatro población está distribuida al azar. Para poder generalizar los resultados a la población de la que se ha correspondiente extraído grado la muestra de precisión , se ha exigido y para un 95 % el de nivel de confianza es suficiente un total de 180 personas come expresa la fórmula (129) Durante las temporadas invernales de los años 93-94 y 94—95 se procedió elegidos al criterio de al estudio de niños entre 0—14 azar en aquellas consultas de Pediatría. inclusión fué el de sospecha clínica a El de padecer infección respiratoria de vías altas con síntomas 38 tales como fiebre, tos, odinofagia.. .y sin haber recibido tratamiento antibiótico. Los no sintomáticos se eligieron también al azar en un número equivalente a los anteriores de entre los consultantes del mismo intervalo de edad (0—14 años) que no tuvieran infección de vías altas y por tanto los también sin tratamiento antibiótico, dos grupos por edades similares y emparejándose así mismo por pertenecer a la misma consulta e igual área de residencia, lo que indica características en en socioeconómicas. ascendido a cuanto La 362 un alto a población personas porcentaje variables ambientales incluida de las similares en estudio cuales 180 y ha fueron sintomáticos y 162 no sintomáticos. Siendo su distribución por edades y sexos proporción como muestran las tablas así como su respecto a la población total de Fuenlabrada (Tablas 1 a 4> El número de casos estudiados corresponde al exigido según estudio piloto en base a la predeterminación muestral para ser representativo de la población del área de influencia del Centro de Salud también suficiente este número , de 0—14 años, como se siendo reflejó en la fórmula anterior y así mismo para el conocimiento de la sensibilidad, especificidad y validación del test de diagnóstico rápido que se utiliza en la investigación. Como puede verse la población incluida en el estudio resulta bastante próxima a la distribución del total de la población. 39 • Variables Epid.miolóqioas. Para responder a nuestro objetivo de describir los factores asociados dentro de elaboré casos a la infección respiratoria ella a los posibles casos una encuesta para aguda y de estreptococia se ser respondida tanto por los sintomáticos como por los no sintomáticos a fin de conocer el grado de coincidencia o no entre ellos para dichas variables en el momento del estudio. La que encuesta busca clásicamente describir y confirmar se han relacionado con las variables infecciones respiratorias de vías altas. La encuesta fue realizada tras atender al paciente a partir de las contestaciones del acompañante adulto en el caso de menores y confirmado también por ellos en el caso de los que podían contestar por si mismos (Tabla n0 5> • Toma de muestras. En cada caso del estudio se procedió a realizar una toma faríngea por medio de frotis con torundas del tipo “Marion Scientific Culturutte” bajo la visión directa con ayuda sobre de un depresor las criptas lingual, tonsilares 40 haciendo rodar y la faringe la torunda posterior, tocando las zonas con exudado o inflamación (evitando siempre tocar La mucosa oral, lengua y úvula>. Una de nuestras muestras se Pharadirect Strp A Test <Pharmacia) en del antígeno que permite la extracción coaglutinación, lo procesó con el procedimiento basado y en una la técnica detección de rápida y sencilla del estreptococo grupo A. El método está basado en que los anticuerpos específicos IgG frente al estreptococo del grupo A se unen a la proteína A existente en estafilococo aureus no viables. la pared celular del Después de la extracción del antígeno a partir del frotis de garganta que contiene el estreptococo del grupo A se mezcla el extracto con el reactivo. Los celular del antígenos especificos estreptococo se de unirán correspondientes anticuerpos específicos forma entonces una malla de la superficie con del reactivo. coaglutinación visible los Se a simple vista. (130) <131) (132> (133> Cada equipo de Pharadirect Strp A contiene reactivos para efectuar cincuenta determinaciones. Los reactivos están coloreados de azul <azul de metileno> para facilitar la interpretación de los resultados. Cada kit contiene: reactivo de Strep A Anticuerpos específicos antiestreptococo A obtenidos en conejo y unidos a estafilococos aureus no viables <1 vial> 41 .reactivo control (negativo> Gamrnaglobulinas inespecificas procedentes de conejos no inmunizados unidas a estafilococo viable(1 vial) •solución de extracción número 1 ( 1 vial> .solución de extracción número 2 ( 2. vial) •reactivo control (positivo> extracto puro de estreptococus grupo A < 1 vial) Otros componentes son: - goteros — tubos de vidrio - portas desechables — torundas - pipetas de plástico desechables. Aparte estériles de todo el material baño de agua o bloque calefactor <calefactor citado es necesario un para temperatura 1000C Karo Bio Diagnostics) Existe un control de calidad, incluido en el equipo, un equipo control positivo, preparado a partir de un extracto purificado del antígeno del estreptococo grupo A, para utilizarse procedimiento y a como control de buena calidad del su vez para reconocer visualmente una reacción de aglutinación positiva. 42 La torunda control positivo se debe mezclar con una gota del reactivo característica estreptococo A, es un la precipitado reacción positiva azul, debe verse claramente y a simple vista al cabo de un minuto. Si no se observa reacción clara significa que bien el control o el reactivo no funcionan adecuadamente. Un resultado precipitado azul positivo del (coaglutinación> test con estreptococo A y ausencia de reacción significa un reactivo del ( o muy débil) con el el reactivo control negativo, confirma la presencia en la muestra del estreptococo. un resultado negativo del test, una reacción muy débil con el reactivo estreptococo A conjuntamente con una reacción muy débil con el reactivo control o ausencia de reacción en ambos casos sugiere claramente que el microorganismo analizado no es un estreptococo grupo A. Según Kabi Pharmacia el método diagnostico tiene una sensibilidad del 87,5% y una eficiencia del 93%. (136) Como limitaciones del test está el hecho de que una vez recogida la muestra es conveniente realizar el test como máximo pasadas dos horas. Las muestras conservadas en medio del transporte tienen tendencia a dar falsos positivos debido a interferencias con el mismo .Como todos los kits de diagnóstico rápido es necesario confirmar el resultado con el diagnóstico de laboratorio. Como ya se indicó es necesario durante el procedimiento realizar el calentamiento de la suspensión, 43 para ello se cantó con el microcalefactor MH 1. Está diseñado para poder meter en él un tubo de ensayo con una solución de extracción o una suspensión bacteriana, de diámetro de 0,8 El de altura 15 mm y de fondo esférico. , mecanismo automáticamente calefactor se enciende una calentto ha terminado, tubo alcanzar momento se alcanza una en se pone en marcha cuando se coloca el tubo en el Paralelamente el una éste se luz, pocillo. cuando el proceso de suena un zumbido avisador. En temperatura temperatura de que tubo 85% de en introduce 90—99W. el tubo, en el Para desde el pocillo se requieren dos minutos. (137) (138) <139> (140> (141> (142) <143> Con la otra muestra obtenida en el mismo momento y siguiendo tradicional. el mismo Como la método siembra se se procedía al retrasaba hasta cultivo el día siguiente, se utilizó para su conservación y transporte el medio Portaqerm <bioMerieux, Marcy Létoile, Francia). Los medios utilizados para la siembra de los exudados faringoamigdalinos fueron: -agar sangre contenido 5% de sangre de cordero <AS) —agar chocolate (AC) —agar sangre (5% de sangre de cordero> con ácido nalidíxico (NAL) Las placas de agar sangre y ácido nalidíxico incubaron a 370C en aerobiosis durante 24 horas. 44 se El agar chocolate se incubó a 37W en atmósfera con C02 al 10% durante 24 horas. La rutina habitual de los exudados faríngeos incluye siempre la siembra en AS y AC, el MAL es opcional. identificación del El AS es S.Pyogenes imprescindible . Después de para 24 h la de incubación las colonias con morfología característica de S.Pyogenes (entre 0,Smm -l mm de diámetro, transparente o traslúcidas continuo, y redondeadas rodeadas en con agar superficie sangre de lisa una y borde zona bien definida de 13-hemólisis, de dos a cuatro veces el diámetro de la colonias> se identificaron de la siguiente forma: —disco de Bacitracina: las colonias sospechosas se reaislaron de agar sangre colocando en la superficie del agar un disco con 0.02-0,04 Unidades de bacitracina y se incubaron 370C a hemolíticas que durante 24 presentaron horas. un halo Las de cualquier tamaño se identificaron como 5. sistema 4—15% de ofrece un 0,2—4% de colonias II- inhibición de pyogenes. Este falsos negativos. Entre el los restantes estreptococo 13—hemolíticos pueden dar resultados falsos positivos. -determinación aglutinación en Streptex fabricante, látex: (Murex realizándose la del grupo para ello Diagnósticos, prueba según antigénico se utilizó Madrid las mediante el , sistema España> instrucciones del las cepas en las que se demostró la presencia 45 de antígeno del grupo A de Lancefield se identificaron como 5. pyogenes. (144) (145> Dicho trabajo fué realizado en el laboratorio de la Clínica San José de Valderas contando con la inestimable colaboración de D. Fernando Campillo Alonso, director de dicho laboratorio. 46 farmacéutico • Método estadístico. Se procedió a la elaboración de una ficha individual para el estudio resultados de de la cada caso encuesta donde y se así anotaron mismo los los del correspondiente frotis una vez cultivada la siembra y del test de diagnóstico rápido. Para procesar el conjunto de fichas se construyó una base de datos informatizados para su procesamiento por medio del programa informático para creación de bases de datos DBASE IV de Ashton análisis estadistico se ha realizado en — el la siguiente chi-cuadrado categorías se forma : verifica Mediante cuales significativas un test son para las la . Centro Proceso de Datos de la Universidad Complutense de Tate El de de Madrid estadístico variables presencia y de estreptococo 13- hemolitico en función de la probabilidad o valor de “p”. Se acepta generalmente como significativo un valor de “p’ igual o inferior a 0,05. Para realizar dicho test se ha utilizado el programa BMDP Statical Software creado por University of California Press, a con esta prueba podemos caracterizar y discriminar los pacientes hemolítico, variables asi y con presencia como proceder categorías estadísticamente al que proceso de o no de a comparación la están tener estreptococo o o no no de 13— las asociadas tener dicho germen tales como las pruebas de análisis microbiológico. 47 RESULTADOS Los resultados corresponden afirmar ambos a que a 2 períodos que dichos resultados periodos , es decir continuación invernales se presentan pero , podemos se distribuyen por igual en el n0 , de casos presentados como positivos fueron aproximadamente el 50 % en cada año, e igual para los negativos. La muestra de nuestro estudio está constituida 362 niños residentes anterioridad en la comunidad descrita partir de una muestra que estaba sesgada definido por las circunstancias está con siendo la distribución por sexo y edad según muestran las tablas de distribución siguientes solo por obtenida demandan consulta , a partir , de , , siempre a sesgo que viene ya que en realidad tan aquellos sujetos que debido a la imposibilidad de realizar el estudio en la población infantil total. La distribución semejanza con la de la tabla distribución variables en la población 48 en pone de manifiesto su frecuencia de dichas Tabla 1—r EDAD SINTOMAS POSITIVO NEGATiVO Y. TOTAL Y. O-BAÑOS 77 21,3 65 18 142 39,2 6-10 AROS 84 23,2 85 23.5 169 46,7 10-14 AROS 19 5,2 32 8,8 51 14.1 180 49,7 182 50,3 362 100 TOTAL Tabla 2-’r SEXO SINTOMAS POSITIVO Y. NEGATIVO Y. TOTAL Y. VARON 77 21,3 81 22,4 158 43,6 UUJER 103 28,5 101 27,9 204 56,4 TOTAl. 180 49,7 182 50,3 362 100 Realizamos estudiadas. Respecto antecedentes estudio , el estudio descriptivo de en al personales primer estudio objeto lugar las variables descriptivo de nuestra tenemos el de muestra estudio de los de los antecedentes catarrales de los sujetos. Como muestra la tabla los antecedentes han estado presentes tanto en el grupo de 49 catarrales los niños que consultaron por asintomáticos variable síntomas de este proceso, significativa predominio de la de I.R.A no como obstante seguramente , variable positiva en en los resulta por el ambos una alto grupos de nuestro estudio, respecto a la cifra de variable negativa, si bien es más frecuente en sujetos que en el momento actual resultan sintomáticos. Tabla 3—r ANTECEDENTE CATARRAL SíNTOMAS POSITiVO NEGATIVO TOTAL 173 153 326 7 29 36 180 182 362 POSITIVO NEGATIVO TOTALES ¡‘=0, 0001 CHI—CUADRADO Respecto estudiada clínicos vías a como la variable ya antecedentes que es uno de odinofagia, de que se valoran para el diagnóstico respiratorias significativa antecedente prácticamente momento variable , altas, ya que positivo en actual igual de no si de ha bien síntomas de afección una en infección 50 afección, lo sujetos afectos de vías de variable ha sido más frecuente dicha cifra resultado los ha el sido en el respiratorias superiores como en los no afectos de la misma en nuestro estudio. Tabla 4-r ANTECEDENTE O! SINTOMAS OCINOPAGIA POSITtVO< POSITIVO NEGATIVO TOTALES NEGATIVO TOTAL 145 148 293 35 34 69 180 182 362 cHI—cUADRADO ¡‘=0,8534 En cuanto a la variable resultado no significativa, estudiados más frecuente antecedente siendo en número la antecedente. 51 en de ambos ausencia tos ha grupos de dicho Tabla 5-r jAIIITECSDENTE DE TOS SíNTOMAS POSITIVO NEGATIVO TOTAL POSITIVO 62 51 113 NEGATIVO 118 131 249 TOTALES 180 182 362 CHI-CUADRADO ¡‘=0,1873 En cuanto patológicos de similar a ausencia la al estudio la misma la variable de dichos diferencia de para que resulte de manera encontramos anterior, antecedentes un resultado siendo más frecuente la antecedentes los otros en ambos grupos, resultados haya sido la sin que suficiente significativa. Tabla 6-r SíNTOMAS OTROS ANTECEDENTES PATOCOGICOS POSITIVO NEGATIVO TOTAL POSITIVO 79 61 140 NEGATIVO 101 121 222 TOTALES 180 182 362 cHI—CUADRADO ¡‘=0,0428 De la antecedente 13—hemolítico misma de grupo forma previa A . se estudió la variable de infección por estreptococo Para valorar como positivo este 52 antecedente se ha exigido un certificado reseña del mismo en la historia los resultados anterior la que aquí diferencia negatividad frente clínica aparecen al del sujeto igual significativa analítico que en o y dados el caso a reiterada en dos antecedente obedece los grupos estudiados. Tabla 7—r AMTECEOÉNIfl Of tu nvi* SíNTOMAS POR SiREPTOCOCO PYOGENES POSITIVO NEGATIVO TOTAL POSITIVO 37 16 53 NEGATIVO 143 166 309 TOTALES 180 182 362 CHI—CUADRADO ¡‘=0,0015 Igualmente fué estudiado antecedente epidemiológico realizándose un variable se ha ha resultado presentado sintomáticos proceso, con la variable de significativa. por encima apartado la ASLO misma, los entre que llega de 350 valores sujetos a entre ser Uds afectos el 330—500 tanto y la de síntomas, doble UDS. en de dicho de casos, mientras 201—330 el número de casos en sintomáticos 53 el El mayor predominio de I.R.A como en los no sintomáticos cifra predominan este descriptivo si bien en aquellos una valores estudio de en que y asintomáticos son extremos de valores, de ASLO predominan veces el valor prácticamente iguales, en sujetos y en los dos por debajo de 200 UDS Todd los no sintomáticos y por el contrario en proporción en valores ASLO, por encima de 501, igualmente seis muy altos de es seis veces mayor el número de sintomáticos. Tabla 8—r AULO SíNTOMAS POSITIVO Y. NEGATIVO Y. TOTAL TOTAL AULO 0200 10 2,76 66 18,2 76 21 AULO 201430 94 46,1 90 50 184 96,1 AULO 331400 46 12,7 21 5,8 67 18,6 A8LO>50i 30 8,3 5 1,4 35 9,7 180 49,7 182 50,3 362 100 TOTAL CHI—CUADRADO ¡‘=0,0000 <0.05 En cuanto al apartado estudio ante descriptivo esta variable afección. previo El empleo grupos, de los distintos Y así tratamiento de dicho de tratamientos, el tratamientos estudio ha sido un posibles descriptivo con AAS resultó tratamiento se realizó de la significativo. notable en ambos de forma que la diferencia significativa obedece al escaso n0 de casos que no lo emplearon. 54 Tabla 9—r flO PREVIO CON A.A.U. SíNTOMAS POSITIVO NEGATIVO TOTAL. 172 159 331 8 23 31 180 182 362 POSITIVO NEGATIVO TOTAL CHI-CUADRADO ¡‘=0,0053 < 0.05 En cuanto al tratamiento una variable al significativa. ser más selectivo, es despreciable estudiados, prescripción con AINES no resultó El empleo de dicho tratamiento también es más limitado, la frecuencia estando previo su aunque no de su uso en los dos grupos empleo ligado más médica que a la automedicación a una responsable o no. Tabla 10-r flOPREViO CON AJ.N.E.U. SINTOMAS POSITIVO NEGATIVO TOTAL POSITIVO 126 134 260 NEGATIVO 64 48 102 180 182 362 TOTAL CHI—CUADRADO ¡‘=0,4432 <0.05 55 Otros tratamientos las Penicilinas. empleados en estas Resultó una variable significativa empleo de la misma significativo en los niños que consultaron obstante tabla el en episodios empleo de fué bastante este anteriores antibiótico generalizado afecciones son ; el ha resultado por I.R.A., no según muestra la en ambos grupos. Tabla 11—r flO PREVIO CON PENICIUNAA SíNTOMAS NEGATIVO NEGATiVO TOTAL. TOTAL 121 264 37 81 98 180 182 362 CHI—cUADRADO ¡‘=0,0055 Por último, previos y dentro tratamientos, de este variable apartado que significativa en ninguno de los dos grupos. 56 se no estudió resultó Tabla 12-r OTROS flOS,PRIVIOS SíNTOMAS posmvo NEGATIVO TOTAL POSITIVO 120 116 236 NEGATIVO 60 66 126 iaoj 1821 362j TOTAL cHI-CUADRADO ¡‘=0,5584 Otro apartado estudio del ambiente considerado familiar Dentro del mismo estudiamos propia, es decir, propiedad de considerada económico higiene la porque induciría y cuidados posibilidad de en nuestro y el si vivía o familia. se a la del fué el sujeto poseía o no casa una que mejor respecto a contagio, en Dicha supuso una hábitat el sujeto no trabajo vivienda de circunstancia un más calidad salud sin embargo de alto la fué nivel vida, más disminuyendo la la variable no ha resultado significativa para los sujetos sintomáticos como para los no número de sintomáticos, sujetos afectos y esto ha de I.R.A. sido así porque el viene a ser muy próximo con los que no tienen dicha afección y al igual que los primeros viven en casa de su propia familia. 57 Tabla 13—r CASA PROPIA SíNTOMAS POSITIVO Y. NEGATIVO Y. TOTAL Y. POSITiVO 164 45,3 166 45,9 330 91,2 NEGATIVO 16 4,4 16 4,4 32 8,8 180 49,7 182 50,3 362 100 TOTAL cHI-cUADRADO ¡‘=0,9739 resultado Un vivir similar ocurre en una casa propiedad tienen síntomas Otras similar variables fueron se los dormía anteriores de su familia consideradas metros o con saber con como eran las condiciones vivía individuo primera variable <66,6%) ellos viven 137 cuadrados, (16,3%) en una 79 de si sufrían estudiada (37,6%> sintomáticos; y casa son no sintomáticos de 20 viven no 58 casos de dichas en las que hacinamiento. metros en una y tan sólo tres significativa, 100 <5,5%) los son 34 y el como si en higiénicas sintomáticos (21,6%> ellos resultó vivienda estudio o o no intención así En el sin tienen una de la literas. que estudio. que la misma poseía no queríamos , con cuadrados variables el aquellos en el momento de nuestro número de habitaciones ellas con y La así 249 cuadrados, de 112 (30,9%> no casa de 85 metros sintomáticos y 59 (9,4%) viven en una casa de más de 100 metros cuadrados y de ellos 23 son sintomáticos De resultó un las <3,0%) no sintomáticos. dos variables significativa. grupo como aquellos diferencias el resultados con caso de de la que primer cifra otros en muy valores habitaciones muy similares citadas ninguna caso porque muestra viven una con los anteriormente En el otro sujetos habitaciones en y 11 (6,4%) estudiada una tanto predominan vivienda similar, sin de que sean muy importantes, con literas en 3 las y obtenemos a los anteriores. Tabla 14—r CASA m2 SíNTOMAS POSITIVO 0.88 m2 SS-lOO mZ >100m2 TOTAL NEGATIVO TOTAL 20 59 79 137 112 249 23 11 34 180 182 362 cHI—cUADRADO ¡‘=o, 0000 59 Tabla 15—r AtA W I4ASITACIONES SINTOMAS POSrIlVO NEGATIVO TOTAL 2 MAS. 1 6 7 3 HAB. 154 159 313 25 17 42 180 182 362 4411>8. TOTAL CHI-CUADRADO ¡‘=0,07 En cuanto habitaciones entre el por anteriormente dormitorio repite comparten como en tendencia sujetos número padecimiento significativa. se al de de niños I.R.A. ha y al resultado número habitación tanto el grupo de no sintomáticos, predominar duermen en en solos niños los mientras que si consideramos en una habitación aunque dos personas de de niños si que sintomáticos con sintomáticos. menos, al doble en sintomáticos sujetos asociación El número dos es el que con más frecuencia el que las estadisticamente estudiamos a la menos cuando el comparten considerados, superior tres que bien una clara Son con los cifra que en no sintomáticos, hacinamiento a dormir más de predominan por el contrario los no sintomáticos. 60 Tabla 16—r POSITIVO NEGATIVO TOTAL 18 346 TOTAL 179 182 361 cHI—cUADRADO ¡‘=0,3227 Tabla 17—r 1? O! NIÑOS OOftMITORIO SíNTOMAS POSITIVO NEGATIVO TOTAL te O! NiROS.1 20 7 27 te orn NIÑOS.2 124 96 220 te DE NIÑOS*3 36 79 115 180 182 362 TOTAL CHI-CUADRADO ¡‘=0,0000 Estudiamos en este mismo apartado con jardín y casa soleada resultara significativa eran las características sujetos, y si el influiría adecuadamente aguda En ambos sintomáticos tienen soleada una . casa La con variable ninguna con ambientales frente predominan jardín o de salida 61 tanto de I.R.A. los que al las saber casas casa dos como de los que se supone a la afección sintomáticos de ello de las a un ambiente casos como no que Quisimos . salir sin las variables sano respiratoria en sujetos aquellos tienen campo ha una que casa resultado significativa, salidas al presentan De ello predominando campo aquellos (292—80,9%> síntomas positivos, es posible hablar sujetos mientras que realizan que (138—38,1%> (155—42,8%) no sintomáticos. de que la campo fuera en cierto modo un factor variable salida al protector. Tabla 16-r CASA SOLEADA SíNTOMAS POSITIVO NEGATIVO TOTAL 175 181 356 5 1 6 180 182 362 POSITIVO NEGATIVO TOTAL CHI-CUADRADO P=0, 09 Tabla 19—r CASA CON JAROIN SíNTOMAS POSITIVO Posmvo NEGATIVO TOTAL NEGATIVO TOTAL 106 101 207 74 84 155 180 182 362 CHI-CUADRADO ¡‘=0,5140 62 Tabla 20—r SALIDA AL CAMPO SíNTOMAS POSITIVO Y. NEGATIVO Y. TOTAL Y. POSITIVO 138 38,1 165 42,8 293 80,9 NEGATIVO 42 11.6 27 7,5 69 19,1 180 49,7 182 60,3 362 100 TOTAL CHI—CUADRADO ¡‘=0,0396 Otro apartado por nosotros considerado ha sido la situación y calidad de vida familiar del sujeto. El estudio hermanos resultó conjunto los sintomáticos 67,1% del descriptivo significativo, niños como total con en de no de la muestra y por la variable un sólo hermano de sintomáticos siendo tanto en representando el seguido de 72 representan último siendo niños (13%> igual como en no sintomáticos. 63 el con hermano en n0 de 47 en sintomáticos número de forma que predominan en la muestra, sin hermanos que con cifra total de por niños 19,9% del más de un el número prácticamente Tabla 21—r OUSERVACION O! FRECUENCIA SíNTOMAS POSITIVO Y. NEGATIVO Y. TOTAL 36 49 13,4 23 6,4 72 19,9 106 93 137 37,8 243 67,1 25 6,9 22 6,1 47 13 180 49,7 182 50,3 362 100 CHI—CUADRADO ¡‘=0,0012 Otra variable la cual resultó estudiada fué la edad de los hermanos significativa. La edad de 1—9 años es la que ha predominado síntomas aunque significativa de ello que más que con mayor peso en los igualmente en sujetos son los consultan. predomina con sintomáticos equiparable más mientras ha sintomáticos, niños en este Por otro del sido lado doble las niños la libres variable pudiéndose intervalo más concluir de edad los en menores cifras de de un los y no sintomáticos. 64 año niños que por encima de 9 años la cifra en sintomáticos de es Tabla 22—r EDAD O! HERMANOS SíNTOMAS POSITIVO Y. NEGATIVO Y. TOTAL EDADG-1 45 12,4 20 6,5 65 18 EDAD 14 121 32,4 147 40,6 266 74 EDAD>S 14 3~9 15 4,1 29 8 TOTAL 179 49,8 182 50,4 361 100 estudios del cHI—CUADRADO ¡‘=0,0023 El estudio padre y estudios Pretendíamos con descriptivo de la la de la madre no variable resultó consideración de conocer si un mayor nivel de estudios mayor poder mayor higiene sanitaria influían la afección, tablas adquisitivo, positivamente sin embargo en vista no podemos concluir ante dichas variables al cual suponemos un y mayor educación el padecimiento de los resultados nada definitivo. 65 significativo. de de las Tabla 23—r PADRE CON ESTUDIOS SíNTOMAS POSITIVO NEGATIVO TOTAL posmvo 169 163 332 NEGATIVO 11 19 30 180 182 362 POSITIVO NEGATIVO TOTAL 164 165 329 16 17 33 180 182 362 TOTAL CHI-CUADRADO ¡‘=0,1353 Tabla 24-r MADRE CON ESTUDIOS SÍNTOMAS POSiTIVO NEGATIVO TOTAL CHI—CUADRADO ¡‘=0,8813 Otro apartado considerado sociodemográfico fué primera considerada variable compartían igual hacinamiento variable no y patente aula actividades fué el buscando facilidad resultó dos temporadas las de como predomina estudiadas aquella estudio sujeto . número de niños igualmente al . el Pues menos La que factor bien, la durante las Si en cambio queda circunstancia la misma clase entre 21-30, mientras 66 el del contagio significativa, invernales en de niños en que son muy pocos los que acuden a una prácticamente sintomáticos niños que clase en por éstos debajo las y no sintomáticos, acuden a una de 20 niños, cifras siendo similares en y sí es mayor el número de clase con más de 31 niños, predominando en niños sintomáticos de IRA. Tabla 25-r te DE NIÑOS POR AULA S¿NTOMAB POSiTIVO NEGATIVO TOTAL 0-20 NIÑOS 18 19 37 2140 NIÑOS 97 117 214 31-46 NIÑOS 65 46 111 180 182 362 TOTAL CHI—CUADRADO ¡‘=0,0766 Otra actividades de la extramurales, predominado actividades estudiadas el grupo significativamente escolares institucionales, asi variables en en número de casos que con realizan las libre 67 de síntomas de ha participante en general deportivas no las sintomáticos mismas, que no las menor que en el caso anterior. la como si bien en niños mismo sujetos fué la realizan predominan diferencia es mucho Tabla 26—r ACTIVIDADES EXTRAMURALES SíNTOMAS POs.TÍVOj NEGATIVO~ TOTAL PoSmVO 111 141 252 NEGATIVO 69 41 110 180 182 362 TOTAL CHI-CUADRADO ¡‘=0,0011 En cuanto a la variable vacunal no resultó significativa. misma para poder concluir a las ello I.R.A. con el alto en ambos cumplimiento un cierto porque significativo grupos, del calendario Quisimos estudiar papel protector cumplimiento no ha sido posible no ha resultado cumplimiento del mismo, sin el cumplimiento la frente embargo del mismo ya que el mismo ha sido muy si bien parece del mismo en los niños libres haber mayor de síntomas. Tabla 27-r CALENDARIO VACUNAI. SINTOMAS POSITIVO NEGATIVO TOTAL POIlTIVO 118 152 270 NEGATIVO 62 30 92 180 182 362 TOTAL CHI—CUADRADO ¡‘=0,7484 68 La variable circunstancia de comer o no comer en el colegio ha resultado significativa en predominando en ambos grupos estudiados sí comen en el sintomáticos cifras colegio, con cifras en los aquellos estudio, niños que muy similares como en no sintomáticos, son muy similares nuestro tanto y por igual niños en dichas que no comen en el colegio. Tabla 28-r COMEDOR ESCOLAR SíNTOMAS POSITiVO NEGATIVO TOTAL 176 177 359 4 5 9 180 182 362 POSITIVO NEGATIVO TOTAL CHI—CUADRADO ¡‘=0,0001 En estudio cuanto la descriptivo día del sujeto. cepillados predominante que siendo en estos el mayor es número de cepillados 69 el frecuencia con estar significativo sujetos grupo realizó al como muestra la tabla en los consultantes especialmente mientras una se número de cepillados que resultó asociándose número de cepillados 2/dia, buco—dental de la variable dentales afección, higiene Variable significativa, la a está libre de que el en número de sintomático 1/día. de el grupo Tabla 29-r te CE CEPILLADOS DIARIOS SNTOMAS POS~VO NEGATIVO TOTAL CEPILLADOS—O 9 3 12 CEPILLADOS—1 91 65 156 CEPIU.ADO8•2 74 104 178 CEPiLLADOSSw3 6 10 16 180 182 362 TOTAL cHI-CUADRADO ¡‘=0,0039 La una presencia variable caries o no presencia significativa, y de ellos 110 (30,4%> de predomina caries resultó con 191(52,2%) sintomático (22,4%> no síntomas y no caries. 70 mientras ser no que 81 Tabla 30—r CARIES SíNTOMAS POSITIVO NEGATIVO TOTAL POSITIVO 70 101 171 NEGATIVO 110 81 191 TOTAL 180 182 362 CHI-CUADRADO ¡‘=0,0016 En fuera el de cuanto la a dieta la variable resultó diferencia sintomáticos ingesta significativa, conjunto de los sujetos con una de bastante de comestibles predominando libres de síntomas de significativa que no toman alimento respecto de este en I.R.A, a los tipo. Tabla 31—r COME GOLOSINAS SíNTOMAS POSITIVO Y. NEGATIVO Y. TOTAL POSITIVO 74 20,4 101 27,9 175 46,3 NEGATIVO 106 29,3 87 22,4 187 51,7 TOTAL 180 49,7 182 60,3 362 100 CHI-cUADRADO ¡‘=0,0062 71 Se realizó resultado frotis, ha un sido cultivo de exudado significativo. Según la prevalencia (3,8%>. Cabe destacar de esta en ambos grupos resultado negativo el cultivo el estudiados respecto el del ha sido de 0.038 cultivo a la presencia tan sólo un sujeto es que faríngeo con de estreptococo grupo A y que dentro de aquellos fué positivo y cultivo que el dato más significativo predomina 13-hemolítico afección faríngeo, casos en que estaba libre de síntomas. Tabla 32-r CULTIVO SíNTOMAS posmvo NEGATIVO Y. TOTAL POSITIVO 13 36,6 1 0,3 14 3,9 NEGATIVO 187 46,1 181 50 346 96,1 TOTAL 180 49,7 182 50,3 362 100 cHI—CUADRADO P=0, 0010 Realizando estudio igualmente en todos los sujetos sido significativo. sido en el negativos tanto test Predominan objeto de nuestro de la muestra el resultado La frecuencia grupo estudiado Pharadirect. el en este de la ha caso de 4,6% según el igualmente en grupo con síntomas 72 estreptococia ha los resultados como en grupo libre de los mismos, resultado estaba e igualmente en de la prueba resultó tan positiva sólo un mientras caso el el sujeto libre de síntomas. Tabla 33-r PNARADIRECT SINTOMAS POSITIVO POSiTIVO Y. NEGATIVO Y. TOTAL Y. 15 8,3 1 0,5 16 4,4 NEGATIVO 165 91,7 181 99,5 346 95,6 TOTAL 180 100 182 100 362 100 CHI—CUADRADO ¡‘=0,003 Quisimos obtenido todos si los positivo tabla igualmente se aplicaba sujetos que y un ASLO(A) hay un alto saber el cuál test porcentaje el resultado anteriormente tuvieran superior era en común a 3300ds.Como de nuestros citado a cultivo CC> muestra sujetos la en los que la prueba resulta negativa con las variables CC> y <A) también negativas, mientras que tan sólo en uno de los casos estudiados mientras que el test resultaba negativo, las variables consideradas eran positivas. 73 Tabla 34—r CA PHARADIREOT POSmVO NEGATIVO TOTAL. POSITIVO 12 4 16 NEGATIVO 1 345 346 13 349 362 entre el Pharadirect TOTAL CHI-CUADRADO ¡‘=0,000 <0,05 Por otro y el Gold prevalencia detectado, si lado, la coincidencia Standard de la tal infección pudiéndose al realizar es el test afirmar que se por puede estreptococo que que en los casos el resultado de hacer un diagnóstico ausencia en faringe hemos tengo un correcto de ese sujeto, de mientras que tan sólo tengo un 0,6% de error en dicha afirmación. .74 la estudiados es negativo, 91,1% de posibilidades de S.Pyogenes admitir Tabla 35—r CULTIVO ADIftECT POSITIVO Y. NEGATIVO Y. TOTAL Y. POSITIVO 12 6,7 3 1,7 15 8,3 NEGATIVO 1 0,6 164 91,1 165 91,7 13 7.2 167 92,8 180 100 TOTAL 75 DISCUSIÓN Este trabajo las variables afección del mismo, faríngea dicho , test validación de en de de una se ha realizado comunidad del nuestra 0—14 sintomáticos y no sujetos se ha rápido de de en una muestra de S.Pyogenes respecto al cinturón muestra comparado para el diagnóstico la de infección resultado de industrial sujetos de entre IRA. Para capacidad del faríngea diagnóstico por frente tradicional El germen cuya epidemiología objeto infección sintomático sintomáticos Pharadirect cultivo de aguda. a los fiabilidad grupo A. Dicho test sujeto incorporando todos en y para diagnóstico madrileño, años de influir test rápido 13-hemolítico faringe Dicha validación residentes de un es un instrumento germen podrían diagnóstico por Streptococo faringitis que epidemiológico así mismo también representa un estudio de la <Pharadirect) un estudio epidemiológicas de IRA epidemiológico representa de infecciosa nuestro aguda, complicaciones. estudio es el pudiendo (146) <147) 76 y diagnóstico causante ocasionar de ha sido enfermedad posteriores En el momento mortalidad y Hace . transmisibles las prevalencia. patrones han 150 años en las causantes 1973 tan solo disminución enfermedades de ha ocurrido ha sido espectacular del trabajo Smith vacunas y en el Reino Unido el 5% de la A pesar de pensar y desde a partir de Reux, de antitoxinas lo anteriormente que las a desaparecer, problema en los países finales del XIX a , de de microorganismos Yersin y Fabre en afirmado, industrializados de Esta atenuadas animales. siendo estas vacunaciones. enfermedades siguen de por mejoría con bacterias o los trabajos 1889 con la obtención llegarían incidencia incidencia antibióticos de Pasteur con atenuados a mundo enfermedades cuanto fundamentalmente disminución llegó el del 37% de la mortalidad la higiénicas, vivos las constituían condiciones y en en de (148> La Salmon eran Se sabe que en 1853 fueron mortalidad partir epidemiológicos cambiado predominantes enfermedades mientras los morbilidad industrializado dichas actual (148> y de que se transmisibles hoy un importante (no digamos en los países en vias de desarrollo) Es difícil completo de las de la su de conoce que son las estas estudio epidemiológico por la propia dinámica incidencia en laboratorio. pesar un IRAS, especialmente población, diagnóstico A realizar y por problemas de <147) (146) dificultades IRAS la primera 77 de estudio, sí se causa de morbilidad en paises desarrollados .Dentro de las mismas y según Reed y Neinstein por debajo frecuente son respiratorio llega a los afirmar baja las en causadas epidemias virus sincitial, localización IRAS de los y por tal en punto curiosidad casos. 1975 registrar 5 virus cual son de la agudas, que caso en niños padecer económica plenamente afirmación en son de entre Fiebre y social que justificada la estudio. anterior es cierta, Reumática es la causa más importante en países, desarrollo, últimamente no es sólo ha aumentado desarrollados con buen sin que las sean conocidas mientras que la últimos casos, del 30 causas Fiebre años, 1990—1992 Reumática habiéndose se su nivel y era una registrado diagnosticaron 99 del cono sur como Nueva Zelanda donde en registraron 22/100 45/100 000 entre elevación más el IRAS faringitis carga paises No es conocida esta estas acaban por queda países en los En países se en sanitario en Noruega el Meissner especialmente la supone, en dichos incidencia causal ellos Sabiendo afectados conociendo cardiopatía sólo por de las pyogenes, que si bien la Fiebre tan de de esta enfermedad y de nuestro Hasta así de S. enfermedad higiénico 40% pyogenes(4). y importante un especial Reumática, de dentro agente Pero por encima de esa edad, un 30% de . 3% de los relevancia y 5. por años el confirmado que 5—15 a el dicha 3 000 hab., se llegaron a 1960—1984. <149) la causa o causas que han determinado de la incidencia 78 de la enfermedad. Lo que si es posible programas de IRA preventivos e la nuestra a la de la población infantil características padecer por de comprendidos edad el Fiebre un 12 lo de incidencia cuanto de 6600 que corresponden Reumática en 0-14 a la queremos en el nuestra al 5,32% conocer conjunto comunidad de y que influyen una incidencia que sujetos a ampliando epidemiológica IRA. Hemos encontrado de la en total porque atendida desarrollo disminuir entre estudio de variable S.Pyogenes el (150> (151) <152) <153> a 362 individuos incidencia con positivamente población población cuanto que de Fiebre Reumática. hemos estudiado de es es posible influiríamos incidencia En afirmar corresponde en la la las en de infección al 3,3% de la el diagnóstico muestra. En precoz el campo por clínico 5. Pyogenes fundamentalmente dirigido precoz de la faringitis complicaciones. que existen primaria tiene a considerables establecer por dicho profilaxis adecuados un germen La mayoría de los autores fármacos y asistencial tratamiento y evitar sus hoy coinciden para secundaria ventajas, una de en profilaxis la Fiebre Reumática. (4> (5) Como hasta viene siendo reconocido internacionalmente ahora para demostrar una infección por S. pyogenes no sólo había que sospecharlo clínicamente, sino que había que demostrarlo en laboratorio. buscado no sólo el diagnóstico En nuestro de infección .79 estudio hemos por S.Pyogenes en faringe, eficacia cual sino que de un test tienen una buscamos demostrar de diagnóstico sensibilidad rápido el de 8.7,5% y especificidad de toma de muestra sujetos faríngea el hallado Hemos sensibilidad con 92% y sensibilidad nuestra una de y comunidad ligera sanguinea en especificidad encontramos disminución de del respecto de nuestras la mejores cifras actitud podría únicamente haber cabría clínica afinado en muestra empleado autores nuestros resultados de que frente la expectativa sentido en refieren explicación argumentarlo, ese una En relación test (137) <138) (139> <140) (154> (155> (156) .La de para determinar 98%. que otros mismo tras tradicional nuestra especificidad a todos y que así se hizo un cultivo extracción . dicho test a los , la misma y se aplicó ASLO (136> a cabo se aplicó cada uno de nuestros y (Pharadirect> 93% según la casa que lo comercializa Para llevarlo sensibilidad a investigadora el diagnóstico clínico, mejorándose así los resultados del test que es un artificio pues sensibilidad dependería en del esto propio depende profesional, enfermos de la población Igualmente atendidas que si en consulta se estudia de y del grupo de personas estudiadas caso al ser personas sujetos realidad la así mayor mismo, que en nuestro encuentra a más en forma de screening asintomática. investigamos socio—económicas del sujeto en nuestra respecto 80 muestra variables a las IRAS. En cuanto a la edad la mayor incidencia de sintomas de IRA fué encontrada en sujetos entre igualmente era intervalo predominante sin ser posible recogida contrastar en bibliografía hablar de infancia posible encontrar frecuente las IRAS como término que por han viral a partir sido más predominio Municipal Es de Fuenlabrada, conocido, con epidemiología donde se limitan genérico, de esa edad. 3 años, es más sexo en el En cuanto al sexo en mujeres, en no a si bien ha sido de los frecuentes dicho pero (147> <148) <157)aumentando mismo es un dato predominante el dato debajo años en no sintomaticos, internacional la etiología origen bacteriano este 6-10 pero así IRA coincidiendo con la población (Padrón 1991) que existen diversos factores que influyen en el padecimiento o no padecimiento de IRA<159). Quisimos de investigar nuestra cuál muestra era la para situación poder susceptibilidad de padecer IRA . socio-económica inferir de ello la Ante la sospecha clínica de que el sujeto objeto de nuestro estudio padecía IRA se le realizó una encuesta cerrada. Como criterios clínicos de diagnóstico de IRA adoptamos los mismos que Dagnelie y sus colaboradores en 1993 en Holando cuando se basaron en la clínica para la sospecha de infección —estreptococo estudio 13—hemolitico epidemiológico criterios fueron consulta de otros grupo adecuado. confirmados autores A— tras Así por como Kiselica 81 faríngea por GAS realizar mismo nosotros un dichos mediante y siempre cuando aceptábamos a un sujeto con sospecha de padecer IRA podía haber tomado padecimiento Se de este proceso. sabe importante tratamiento que el antibiótico hábitat higiénicos en el <160) habitual para padecer IRA. Factores o malos hábitos previo no parecen del sujeto es como el hacinamiento ser decisivos a la hora de padecer dicha enfermedad. <161) Las nuestra tenian características muestra jardín tales o como si número si de éstos metros las si eran resultaron significativas. dormitorios, de casas eran o propiedad donde no de habitan soleadas, la si familia no Otras variables como número de tenían o cuadrados no literas de la así vivienda como el tampoco resultaron significativos en nuest ra muestra contrastando con datos observación de la podemos características Por bibliografía. en afirmar que ambientales del nuestra nuestro medio no propia estudio las cuentan con hacinamiento ni muchedumbre siendo quizá esta la causa que no resultara posible decir encontrar se puede significativo. relación afirmar incidencia de IRAS, polución ocurra. y para con el que la pero no podemos contaminantes es mismo no ha sido grado de polución, polución afirmar necesario aumenta es la qué grado de para que ello (160) <161> Otras no de Así de variables resultaron poder como si los padres significativas. relacionar un Investigadas mejor 82 nivel tenían estudios por económico nosotros con más alto nivel de estudio no ha sido aclaratorio. Así mismo no lo fué el nivel de estudios de la madre investigado con igual fin que el anterior y tampoco se puede afirmar que el mejor nivel higiénico supuesto a la persona educada, culta e informada influiría positivamente en cuanto a la incidencia de la enfermedad. Los resultados no fueron concluyentes pudiéndose afirmar igualmente que los niveles de estudios deben sintomáticos ser equiparables en madres de IRA y los que no lo son las de madres IRAS en hijos sanitaria sobre que han p revención de Parece existir . un efecto protector capaz de disminuir con hijos la incidencia de recibido educación estas enfermedades en comparación con los hijos de aquellas que no la recibieron según se desprende de un estudio distrito de Kayseri <Anatolia> realizado en Hacilar, donde en Enero de los años 90 y 91 se hizo una entrevista de 30 minutos con madres de 69 niños y no se realizó la misma a las de otros 57, entre 0-4 a. un Se demostró 49,3% a 27,5% que la prevalencia y en el segundo de IRA disminuyó de grupo 43,9% a 38,6%. (163) En fiebre cuanto o a otros cualquier puntualizar que muestra de 0-14 antecedentes otro nuestro a., de los estudio previos síntomas fué a diferencia del como de realizado tos, IRA en una estudio llevado a cabo por Dagnelie y sus colaboradores en pacientes de 15 años o más, fiebre, en ellos exudado que tonsilar, partiendo de adenopatía 83 4 síntomas cervical y como tos, estudió a 598 cuales pacientes con el 48% estreptocócico, los cuatro presentaba en síntomas en exudado los faríngeo de los cuales el 32% era grupo A. Estudió 270 pacientes con tres de los síntomas de los cuales el 46% presentaba S. menos de tres S.Pyogenes, otro síntomas con estos factor S.Pyogenes pyogenes y a 328 en el predecir mismo conociendo cuales resultados influía podía los solamente sujetos que cumplían el 21% y afirmando que ningún padecimiento la presentaba afección los síntomas de IBA faríngea por por el que presentaba el sujeto. Respecto al tratamiento muestra previamente ante antitérmico el más usual aunque no resultó significativo quizá clínica empleado en nudstra de IRA fue el empleo de AAS como fué así por el considerable empleo de la misma en ambos grupos, porque nos concreto adecuado de frecuencia de uso que podía ser cuestionable habla de automedicación nuestro de una estudio de las serviría alteraciones Reumática en caso de que ésta llegara El empleo significativo posible no de AINES fué prescripción si si en como tratamiento presentes el en caso Fiebre a producirse. bien despreciable, bien dato tampoco resultó a valorar en la por el facultativo. En los dos grupos resulta significativo el empleo de Penicilinas. En muestra cuanto según a la cobertura calendario inmunitaria vacunal 84 de la de CAM nuestra no fué significativa la diferencia entre nuestros dos grupos que componen la muestra. En ambos existe una amplia cobertura pero sí es importante señalar lo beneficioso puede llegar a ser en cuanto a incidencia tal como consigue afirma Agarwal un disminuir entre adecuado 1985-1989 A pesar coste! de beneficio de riesgo/ beneficio demostrar una oncológica programa en personas naturistas es de programa vacunal un 42% de <163) conveniente vacunación evaluar así como Si bien en humanos no se ha llegado a . vacunales de vista siempre influencia en programas las ello ello de IRA porque en Kanasi IRAS moderadas y un 89% de las severas. que mayor nivel beneficiarias de incidencia de diferentes hay escuelas médicas particularmente que postulan experimental esta esa posibilidad. Desde punto relación con vacunas tumores malignos, viene siendo apuntada como es el caso de sarcoma post-vacunal en gatos En están cuanto a . (164) factores relacionados con la que vida pudieran cotidiana influir del y que sujeto no resultó significativa la variable número niños en clase, frecuente coincidiendo por igual, de IRA. comen en enfermedad, fuertes, más tanto en sintomáticos como en no sintomáticos Otros resultaron el intervalo de niños igual factores como comer en el colegio tampoco significativos, el colegio con es mayor más, aquellos frecuencia no niños que presentan quizá busquemos el origen en que son niños más menos susceptibles 85 de enfermar y pueden desarrollar con más facilidad vida fuera del núcleo familiar, si bien es importante hablar de que precisamente esta actividad en algún momento puede ser para padecer enfermedad por S.Pyogenes el caso, condicionante aunque no es este ya que es sabido no ya que factores tales como muchedumbre favorece la infección por dicho agente, que el mismo es capaz sino de proliferar en la mantequilla, actuando ésta como agente portador. (162> (165> Así mismo actividades extramurales son predominantes en sujetos no razonamiento dichas sintomáticos, anteriormente actividades deportivas, dispone en expuesto, suelen ser buena pero con parte por también porque más frecuencia y así mismo es el niño sano el que más energía para consumirlas en deporte, éste favorece el desarrollo en salud del individuo. a su vez (166> Por último, investigamos si influiría en las IRAS la higiene buco-dental del sujeto. Según nuestros resultados podemos afirmar que si bien el comer golosinas predoznina como costumbre en individuos no sintomáticos, una mayor higiene buco-dental evaluada por número de cepillados día, así como, positiva presencia a la hora de de menos caries influye padecer menos IBAS. de No posible confirmar dicho dato con la bibliografía, sí podemos infección afirmar alguna aumento respiratoria recomendándoles de un mascarilla forma si bien (por del riesgo virus) en su profesión, un 86 correcto en de forma ha sido aunque padecer dentistas, es decir, cuidado de que la dentadura disminuiría estreptococo, la incidencia no podemos afirmar de que ésta IRA por sea concluyente respecto a las IRAS en general. (167) Con todo ello podemos concluir que no existe ninguna característica investigadas común que en nos sujetos halla entre resultado 0—14 a de concluyente las según previa clínica para predecir que la IBA ante la que nos encontramos resultados es producida por S.Fyogenes, los del empleo de test utilizado comparándolo con cultivo tradicional podemos afirmar que método screening adecuado faríngea pero según por de S.Pyogenes contamos con un sistemático el cuál de cuenta enfermedad con las características de rápido, buena validez de diagnóstico y fácil realización para uso en Primaria. 87 consulta de Atención CONCLUSIONES 1. El número de casos de IRA periodos invernales geográfico está dentro de lo esperable. 2. Destaca estudiados la alta registrados para frecuencia en nuestro de los medio antecedentes catarrales tanto en el grupo de niños sintomáticos de IRA como en el de no sintomáticos de IBA en comparación con otros antecedentes 3. La 13-hemolítico patológicos. frecuencia de grupo A es la infección por esperada para estreptococo condiciones endemia y ha predominado en niños sintomáticos 4. Las cifras de ASLO más de de IRA. frecuentes tanto en sintomáticos como en no sintomáticos de IRA han estado en el intervalo de 201—500 UDS Todd, valores inferiores son predominantes en no sintomáticos mientras que por encima de 500 lo son así mismo en sintomáticos de IRA. 5. Según la encuesta el tratamiento sintomático empleado para el IRA ha sido predominantemente AAS si bien últimamente menor también proporción . se ha Ambos recurrido recursos 88 a AINES aunque terapéuticos en serían favorables en el caso de estar presente una infección asiritomática de estreptococo 13-hemolítico. 6. No ha sintomáticos vivienda y que cuadrados existido no ha de diferencia sintomáticos sido en promedio su , de significativa IRA mayoria con en de tres entre cuanto 100 a la metros habitaciones compartidas por dos sujetos y sin literas. 7. No ha habido hacinamiento escolar en la población infantil estudiada tanto en sintomáticos como en no sintomáticos de IRA y no existe diferencia significativa para el riesgo de IRA por acudir al comedor escolar ¡ sin embargo realizar actividades extramurales ha resultado factor protector, así como un contacto frecuente con la naturaleza fuera del medio urbano. 8. No se ha encontrado influencia de la fratría en ¡ sintomáticos frecuente sólo 9. completo El no sintomáticos de IRA siendo lo más un hermano entre 1-9 años. cumplimiento del calendario vacunal ha sido tanto en sintomáticos como en no sintomáticos de IRA y en cuanto a hábitos de higiene oral el cepillado frecuente y la ausencia de caries han predominado en los niños no sintomáticos. 10. El test, es idóneo para del germen anteriormente citado 89 , detectar la presencia dado los altos valores predictivos positivos y negativos comprobados por el método de cultivo tradicional de laboratorio. 11. La mayor especificidad por nosotros detectada en el test frente a la informada por otros autores parece ser consecuencia de una infección faríngea 12. fiable El mayor el diagnóstica para la en el trabajo de campo. Fharadirect para alerta ha resultado diagnóstico precoz un test válido del y estreptococo 13-hemolítico grupo A en faringe de población infantil, lo cual de la búsqueda de nos Atención hace opinar Frimaria como que es útil instrumento en para el la campo casos y la evaluación rápida del tratamiento etiológico, pudiéndose prevenir asi las complicaciones sistémicas la infección. 90 de BIELIOGRAFIA 1. MIDOELETON respiratory DE. An approach to pediatric infectiona. Am Eam Physician, L. Estudio del upper 1991; 44 (5 suppl) :33s—40s,46s—47s. 2. la SEVILLA JM,CONZALEZ consulta de pediatría contenido de extrahospitalaria.Spe. de EAP, del uso Ed.Prous, 1991. 3. GADOMSKT terapeútico A, HORTON L. Necesidad racional de medicamentos contra resfriado en los la tos y el (ed niños. Pediatrics e sp) 1992; 33(4) :179—81 4.HOURISEN P,LATHSEN R,EIEGLER 7, ET AL. Pharyngitis ½ adults.The prevalence and coexistence of viruses and bacterial organís. Ann ínter Noé, 1989;11O:612—616. 5. Reumática OMS, Serte de Informes Técnicos n0 y Cardiopatía Reumática)Ánforme Estudios de la OMS; 1988. 91 764 de (Fiebre Grupo de 6. OMS, Serie de Informes Técnicos n078(Rheumatic diseases) .Primer informe del Comité de Expertos, 1974. 7. Comittee of Erevention of Rheumatic fever an Bacterial Endocarditis of the American Heart Association. Prevencion for rheumatic fever circulation, 1984;70:1118 A 8. STRASSER T. Cost—effective control or rheumatic fever ½ the conmunity. 9. de la Health Pollcy ,1985:159—164. OMS,Serle de Informes Técnicos n0678 cardiopatia Expertos), coronaria.Informe de <Prevención un Comité de no 732 1982. 10. OMS,Serie (Prevención y de Informes lucha Técnicos contra Tas enfermedades cardiovasculares.Informes de un Comité de Expertos>; 1986. 11. OMS. World Health Statics.Ginebra, 1988. 12. RAPLAN consequerices, EL, HILL HR. implications Return and of needs. reumatic ¿fournal fever of Pediatrio, 1987:11—224 13. RICHARDS KC, WATTS AL, HYAMS DM. Respiratory diseases among military personnel in Saudí Arabia during 92 Operating Desert Sbield.Am J Public Health, 1993; 83 (9) :23—27. 14. PICHICHERO sequelae or the pbaryngitis. Rochster ME.The carrier Department School development state of of Medicine of following Pediatrics, inmunity streptococcal University and Dentistry of .Pediatr Ann, 1992: 12—13. 15. CLINNILO inmunochemical ARI , STHIKHAMN AR.3iochemical and analyses of the protein components of tSe ceil walT in tSe qroup A isolated by a sparing chemical method. ZH Microbiol Epidemiol Inmunobiol, 1992; (11—12): 2—5. 16. JIRI ESTER Manual HA, ROMA. SNEATH, of Pyogenic NICHOLAS Systematic Hemolytic SM,SHARPE streptococci.En: E,HOLT JG.Bergey½ Bacteriology.Ed.Williams and Wiikins,198642):1047—1050. 17. WINTER SE, A beta P<AI4ASUBFIJN MW.The diagnosis of group estreptococo.J Infect (5) :1014—20. 93 Disease,1992; 166 19. Acute FREUD BD,SCACCO-NEUMAN rheumatic fever resisted. A,PISANELLI AD,ET 3 Pediatr Nors, AL. 1993; (3) :167—76. 20. WOLFE SE. 3 Pediatr, 1993; Incidencia of acute, rheumatic fever. 122 (2): 327—8. 21. SANDWICH H. An International comparation of the prevalence of streptoccaí infections in chiídren. Tidsskr—Nor, 1992; 22. DEMERS group A Department B,SOIMOREAE streptococcaí of 10 112:30<3803—5). VELLEND infections microbioíogy Department Oroup A RJ,BUGNITZ Streptococcal M.Sever in Mount Toronto.Clin Infect Dis, 1993; 16 23. LESCIADRO and rheumatíc fever Ontario, Sinaí University Department of Medicina Japarn. IgA,IgG and IgM antibodies Canada. Hospital (6) :792—80. MC,PECK PA,ET bacteríemia south chiidrents hospital. South Med 3, 1993; 24. NAKATSUKA K. invasíve of Serum irí AL. a ming 86 (6):6148. Pediatrías Yamguchi antiestreptococcal in IgA asociated disease.Acta Paediatrio, 1993; 35(29):118—22. 94 25. RADEHOD A,FERRIERT including diagnosis aspects, for P. me microbiology aspects, beta-hemolytio including diagnosis tSe of microbiology beta—hemolytic streptococcai and enterococcal infections. Infect Dis Clin North Am, 199307:235—56. 26. WANG 5, SCHONOVERT Administration Medical inmunologycally superantigen M, Eacteriology díversity in clinical of the .Veteran’s an streptococcal fragment A, HOLM University group ourtcome of AO of type 5 lA 1 151 (3) :1419—29. NORBY Clinical Y M, region extracted protein. 3. Inmunol, 1993; 27. NORCHEN GABER Center Mempflis.Localization of functional pepsin PM, A SE. of streptococci infection,Pediat Departmen UMEA. in Itnfect of Genetíc relation to Disease, 1989: 43—45. 28. HOLLINGSHEAD 5K, SIMECKA Department of Microbiclogy, University 3W, MICHALECL SM. Alabama .Role of lA protein in pbaryngela colonization by group A streptocccci in rats. Infeot Inmun, 1993; 29. NORGRE lA, Clinical Bacteriology. NORBY 61 (6) :2277—83. A, HOM SE. Department of Genetic diversity in TíMí. Group A 95 30. MARTIN DR, SINGLE ZA.Streptococcus Reference Laboratory New Zeland Comunicable Disease Centre Porirua. Molecular epidemiology of group A streptococcus lA Type 1 Infection. 3 Infect Dis; T993;167 31. FUMAROLA A.Streptococcus. Parasitología médica. Ed. Salvat, 32. OLMEZ U. antigen with (5) :112—7. En: Microbiología y 1984:330—334. Associated of ELA Class 1 and Class II rheumatíc fever in a turiks popuíation.Pediatrics Ann,1991:87—89 33. rheumatic Rheumatol, 34. ERTU Q. heart 1993; HLA- DR antigens in rheumatic fever an disease patients <letter) Dor . 3 32 <4) :347—8. FELDMAN 31-1, ZABRISKIE 33, SILVERMAN ED El AL. Department of paediatric hospital for sick. Diagnostio use 3-celí alloantigen D8-17 Pediatric, in rheumatic disease ohorea. 3 1993;123 (1):84—6. 35. KANNA . Presence of a non HLA—B ceil antigens in rheumatic fever pantient and their families as defined by a monoclonal antibody. 3 Clin Invest, 96 1989; 83:1710. 36. FELDMAN BM, ZABRISKIE Deparment of Paediatric J1-3,SILVERMAN Hospital use of B celí alloantigen Da/í? ED from skiok, 1-Y? AL. Diagnostios in rheumatic hore an. 3 Faediatr, 1993; 123 <1) :84—6. 37. NEKASOU schooi ohildren incidencia, 1992; AB.Streptococcai with Scrtheast especial Asian throat carriage reference JK,Trop Med. in to seasol Public Health, 23 <4):705—10. 38. GROVER A, DHAWAN INYERPAR Sn, ANAND 15, WASHI PL ST AL.Post reseach. heart graduate Epidemiology Institute of of Medical rheumatic fever Education and rheumatic disease in rural cornmunlty in northern India. World Health Organ, 1993;71 and Pulí (1) :59—66. 39. WHEELER MC,ROE MP, KAPLAN EL,ET AL. Section of epidemiology, Children’s Hospital Denver Co 80218,outbreal of group A streptococcus septicemia epidemlologic comments) . and Department microbilogical 3am 1991; 40. SCHIMEL of Epidemiology correlates <see 24—31 266(4) :533—7. MS, EIDELMAN neonatology, of in children Clinical group Shaare AI,RHDEÑSKY Zedek ñ-hemolytic 97 E Medical ET AL. Center. colonízation and 41. MUSSER 3, KAPORU y, EEERS JE E? AL. Deparment of Pathology Baylor College of Medicine. epidemiologic analysis of an Real time molecular outbreak of streptococcus pyogenes invasíve disease in US Air 1-trae trainees. Aroh Patology, 1994; 118 (2) :128—33. 42. NASO 1, NDAYO WOUAYO M,TCHOKOBEU PP ET AL. Unite de Pediatric Centre Universitariae de Sciences de la Sante (WSS) Neonatal . Streptococous Gaunde. Ann—Pediatr, 1992; group E infect ion ½ 39 (9):583—7. 43. JOHNSON DR,STEVE=4 DL, NAPLAN E? AL.Department of Fediatrics University of Minnesota. Epidemiologic analysis of group A streptococcal systemic infections, serotypes associates with sever rheumatic pharynghitis. 3 Infect Dis, 44. Child reference 33. Hospital Epidemiology to of rheumatic or uncomplicated 1992; 166 (2) :347—82. EHAVE SY, NININAR A, SANE 5, Health Bombay. foyer and ET AL.Institute of Grant Medical streptococcal fever. Indian College infection Pediatr, with 1991; 28 (12> :1503—8. 45. DALVI B.Department of Cardiology King Edward VII Memorial Hospital. Abnormal 98 fibroblast done and alterantive hypothesis for pathogeneses of rheumatic heart disease. Medical Hypothesis, 1993; 46. MORRISK, experimental Education MOHAN C, medicine and WHAPI 1-12 PL ET AL.Department of postgraduade Rearcb Chandriagh production and <1) :28—32. . Institute of Inhacement receptor generation Medical of IL1-IL2 in patient with acute rheumatic fever and active rheumatic heart disease a prospective study. Ann ínter Med, 1992:67—68. 47. LEDFORD OK. Inmunoloqio aspect of cardiovascular disease. Jama, 1992; 48. HUBEER 5, of pathoíogy <20) :2923—9. PULGAR 3, MORASKA A LJniversity of lymphocyte responses in CVB 3 Scand 3 Infect fis, 49. BULMEZOGLU Billimisel antigen 1993; 27 1993; Vermont rl induce murine myocardítis. E.Ankara of Burhlngton. 88:67—68. Toplantisínda. recognition E? AL.Department Mickroblology Dernegy Sunulmuslur. Superantiqens aná T—lymphocytes. Mikrobiology Bu, <2) :164—70. 50. MAINZ.Stimulation streptococAl super of Ag erytrogenic 1993; 15 150 <6) :245766. 99 human toxias. T celís 3 by Inmunology, 51. ROBBINS. Patología estructural y funcional. Ed. Interamericana :639—647. 52. BISNO streptococcal A.L. Medical infection and England 3 Med, 1991; 12 324 Service. acute Group rheumatic fever. fur experimetelle mickrobiologie, A,B,C, formation ocurrence from asociated with clinical 54. HOER Medical schooll, Ii 6D614. Rheumatol, 1992; G, Uhe ERG. genes streptococcus Institute Erythrogenic and exotoxin pyogenes schock iike strains syndrome. 15 79 (1—3) : 313—22. SI-{ULMANN ST.Nortwonter Division of Infections Clinical aspects of acute University Disease, rheumatic Chicago fever. 3 Supple 1991; 29:213. 55. KREUD rheumatic of Jena. streptococcal toxis Fems Microbiol, N. (1): 783—93. 53. REICHARDT W,MDLLER H, ALOGE JE ET AL. toxins A fever ED, SACACCO A, revisted. 3 PISANELLI AD E? AL.Acute Pediatrs Nurs, 1993; 8 <3> :167—76. 56. COOVADIA HM.University of Natal Medical School, Durbaen. Rheumatic fever and 100 disordeners of the 57. BARASH 3, COOPER lA. Postestreptococal reactiva arthritis. Hare Juah, 1992;7—8:258—60. 58. DEICHOEN C. Department of Rheumatology Victoria Informaryt Newcastle upon type, B—hemolytic United Kingdown. streptococcl and reactive artbitis in adults. Am Rheum Dis, 1993; 52 <6) :457—82. 59. COOVADIA HM.University of Dutban. Royal Reumatic musculoeskeletal fever system Natal and curr Medical disorders opin of rheumatol, School the 1992;4 (5) :718—24. 60. MALLE? EC, GESTAN ARNAUD JF.Eulminant hepatitis with encephalopathy in acute articular heumatism tratement with acetylsalicytic acid <letter) . Arch Fr Pediatr, 19 93 ; 27 2—3 60. MUNNR,FARROLK. University of British encephalomyelitís Department Columbia Vancover, extending manifestations of actur of the Pediatric Canada. Acute neurological rheumatlc fever’kNeuropediatrics, 1992; 23 (4) :196—8. 62. HAEFEEFE Health Sourtb Faculty Africa. T.Department of Medicine Rheumatic of Paediatrics University fever 101 and of an Natal, rbeumatic Child Durban heart disease:the currente status of its ínmunology diagnostic criteria and prophylaxis. Q.J. Med, 1992; 63. WATAKUNAKOR hemolytic C. 84 (305):641—58. Endocarditis streptococci (editorial) due to Ches, beta 1992402 (2) :333—334 64. HAR EL.Streptococcal gangrene fulminas. Comente on Head Neck, 1992, 65. JEMEN in the FD.Jones diagnosis of criteria rheumatíc and purpura 14 (2) :143—5. (modified) fever, for gyidance Circulation 13:617 (1956) 66. Jones Criteria (revised) for guidance ½ the diagnosis of rheumatic fever, Circulation 32—6664 (1965) 67. Jones diagnosis of criteria rheumatic (revised) fever, for guidance Circulation 69: in the 203 (A) 1984. 68. JOMES TD. Diagnosis of rbeumatic fever Journal of experimental medicine 1968428:1081. 69. Special writing group of the council on cardiovascular disease in the young of the American Heart 102 fever Jones Criteria 1992, Update. Jama, 1992; 21 268 JL E? (5) :2069—73. 70. PICHICHERO ME, DIHEY PA, GREFEN AL.Deparment of Pediatrics University of Rochester School of Medicine and Dentristy N4 14642.Comparative realiabiluy of clinical culture, and antigen selection methods for the diagnosis of group a f5—hemolitic tonsillopharynghitis. Pediatrs Ann, 1992; 71. CIMOLAI N. Department of Columbia children hospital Vancouver, streptococcal 21 (12) :798—805. pathology British Canada.Detection of streptococcaí antiqens:arqument for and aginst testing ½ primary cara cÉticas. Clin Eiocbem, 1993; 72. LATTAK Hochschula E;BRDEHL Hannover. glomerulonephritls 3. 26 <1) :27—9 Kindarklins Has Medizinnischen post straptococcal disappeared? .Monatsechs Kinderhaiikd, 1992; 140 (8) :490. 73. BERBER dection test lA, RANDOLPH CHANTRY for streptococcal 3 E? AL. Antigen pharyngytis evaluation of sensitivity with respecto for thrue infections. 3 Pediatr, 1986; 108:654—658. 103 findings in peritonsillar abscass Infacts Dis, 1993; Supply 4: in young adults. Clin 292—8. 75. DUXHUZEVA ES, NASONOV ET.Antiteta K Kardiolipina pri ostroti Ter matiacheskol likhroradke. Klin liad Mosk 1992; 70 <2) :66—71. 76. FIGUEROA Dapartmento Pontifica de BARRIOS Reumatolo, a ½ YOtJSSOL de acute ET AL Reumatologia Chile. Santiago. rhaumat ic AH, PUKORNY 3 fever. ET sarcolema sheatb antiboidies non-suppuratíve infections y Clinica lA 3 19 (8) :1175—80. A, Dapartmant heart GUTIERRES Catolica antíbodies 1992; 77. MAYED K, Inmunología Universidad Ant icarcilolipina with F, sequelaa folowup study; AL. in chidren of groupo A straptococcal Ann Rheum 1991; Dis, 50 (11) :752—4. 78. ZBROUSKI LEMPERT EA, BELOUSON SO, Inmunologic reactions group A streptococcus <1) with in group FILIMONOVA 1<. specifica reurnatic fever. antigens 3ev Med, of 1990; 3—6. 79. JAMSONOV MIV. me serum neopterina level acute rheumatic fever. Ter Arkh, 1992; 64 (5) :62—72. 104 in 80. AYNER WL, FERRE? 33, GILMORE MS E? AL Department of Microbiology Health and Sciences amplication of Inmunology Center, University Oklahoma streptococcal DNA of city usiríg Oklahoma 731900. crudo PCR celí L4 level of sales. Fems Microbio Let, 1992;1 73 (1—2): 139—42. 81. NORRBYANORGREN ínterleukin in streptococcal serum M, of HOLM SE.Elevated patlent infections <letter) with serleus Infection, . group 1992; A 20 <6) :369—70. 82. PPAKASH K DOMAS. reference and Whor training collaborating centre for in streptococcal disease, department of Microbiology, Lady Hardinge Medical College, New Delhi, India. factor in a 1991;34 selected India te streptococcal population. opacity 3 Med Microbiol, (2) :119—24. 83. BORODIUR Level Antibodies of NA, BAZANOVA SA, antibodies te LIAMPERT differente 3M E? AL. determinats o streptocoacus group A polysacaride and autoantibodies te basal layer of the Eksp Hiel Med, 1991; 84. NIERáD microbiologie skin epithelium in rheumatis. E? AL Biull 112 (12) :642—7. B,RAHAL Medicale, 1<, ARHAB Institut 105 D Pasteur . Service Alqerie. de Post rheumatis (RA/Y) or recurrente Pasteur Alger, 1992; 85. ?405C050 Investigation JEL, PRADO e 1989; 86. MARTELLI Comparative tbroats. Arch Inst 58:103—106. Alergia Inmunolog Methods, sore P, Inmunologia 30 124 GROVOTO evaluation antiestreptolysin J,SERRANO of 3 their. C.Departmnento de Abello. S.a.J. <2) :219—23. lA, TOFFOLUTTI test the Batteriel lA E? determination Virol AL. of Inmunol, 1985:78—79. 87. MUÑOZ 5. congress of Prevention of rheumatic fever por worf cardiology, Ecundation Programe. Rheumatic fever, 1986:14—16. 88. BENGLE R.Department of Comunity Health of Medicine University of Auckland, New Zeland, demostration programas prevention the Asía 1992; for Community cardiovascular Pacifíc experience. school disease Publio Health, 6(1) :46—9. 89. BERRIOS AL.Discontinuin adolescents comets) . and X, DEL rheumatic young Ann Intern Med, CAMPO fever adults,A 1993; 106 E, GUZMAÑ prophylaxis prospective in E selected study 15 <118) :6—401—6. ET (see 90. OLSSON, Eacteriology, Srockholm, National Sweeden. respiratory tract follow—up study tract LIGJEQUIST, study KALLINGSI. Bacteriologícal Antiblotic pathogenes including group. Department Sweeden loracarbef, Scand Laboratory susceptibility in 3 a of upper sever Swdish Infeot of year Respiratory Dis, 1992; 24 (4) :485—93. 91. ADAM D,HANDRICK W, der univesita Munchen. DRET H ET AL. Recomendations of society of Pediatrio Infectioloqy of group estreptococcal Kinderklinik the German for antibiotio therapy tonsilpharyngital. Klin Pediatr, 1992; 204 5:386—8. 92. DF MEYRE lA, NERVIELDE 1, thuisartsopleiding Universítari BEGAERT lA. Centrum Voor Ziekenhui Gent, Belgie. The valve of antibiotics in acute sor throat. Ned Tijdschr Genskd, 1992; 93. EL 21 136 (47) :23214—8. BOUR lA, FENDRE C, BEN Laboratorie de Microbiologie Campus I-{ASSEN A E? AL. Universitarie Tunís, Tunísie, Study of antíbíotícs sensítívyti of streptococcus pyogenes isolated in the hospital 1993; 53 (1) :13—7 107 milliey . Med Trop, 94. STOLLERMAN O.H. Veterans Affair Hospital Bedford M.A. 01750. J Medical, The global 1993; 60 impact of penícillin. Then and now. <2) :112—9. 95. VAN ASSELT GJ, MOUTON RP. Department Microbiology University Detection pyogenes. 96. of hospital penicillín tolerance 3 Med Microbiol, PICHICHERO LJniversity Liden 1993; 38 in and therapies for atreptococcal pharynqitis.Clin streptococcus of School of Medicine Explanations Netherlands. (3):197—202. ME.Department of Rochester th of Medical Pediatrías, and Destristy. penícíllin Pediatr failure in 1992; 31 trhiia), <11) :642—9. 97. Hill. ~OLE M.D. University Penícillín streptococcal may no longer pharyngitis. Ear of North Carolina, be the Nose drug Throat chapelí of choic 3, for 1993; 72 DESATNIFA, SAMUELSON P .Deparment of (5) :330—332. 98. STERNGUIST, oto—rhinolaryngology Sweden.Penetratíon in healthy tonsillitis.J University of penícillin indívíduals Laryngol Otol, and y in Hospital tonsíllar patient 1992; 107 108 Lund surface fluid with acute (4) :309—12. 99. STEVENS Medicina DL, University YAN of Seattle. Peniclílin differente growth stages vitro Dis, 100. effect 1993; DE Deparment of Washington binding of Pharmacol, practice, R. in acute and tolerance expression penicillin at efficacy in Y,VERSCHRAEGE University tbe Gent, clinical in general JET AL. Belgíum course practice. of Fur 3 Clin Ohio State pharyngitis of two Uníversity Columbus, a comparison of efficacy preparations. Clin Ther, (5) :350—5. 102. Medicine Medicine (6):581—5. Erythromycin 10 on pharyngitis GUNTERIE patíent of for the inoculum effect. MERVIELDE penicillin 101. School of (6)14001—5. MEYRE, 1992;43 A.W.Department protein determines 167 General streptococcal LEARLARSAMEE Faculty of A, Bangkok, spíramycin and erythromicin adults MedícalJournal, and LEFARASAMEEI. medicine Univesity in BRYANT and in vivo and explantion 3 Infect 1988; 5 Thailand. Sriraj. Hospital Comparative in acute randomized 109 of t4ahidol efficcacy axudatíve controlled 1993:56—58. Department of tonsillítis trial.Britusb axetil suspens suspension in pharyngitis compared with that children with group Ag en Chernoither, antimicrob. of penicillin A V streptococcal 1993; 37 <2) :159—63. 104. Medical COONAN school erythromycin Infect 3, 1993; 12 AS, streptococcal Infect 3, fis 106. study 1993; BLOCK the and of Pediatr SK, MENDELSON R Wayne State Uníversity School proxetil V.s. ET penicillin AL. V of in Pediatr 4) :275—6. HEDRICK J, TYLER Bardistown Pediatr R.D.Physicans Ky 4004. of cefixime of streptococcal adolescents. ímplícatíons group A streptococci. effectiveness for the tratment Mínessota (3) :261—2. and adolescents, of of pharyngitis/tonsiliitis. 12 SL, Therapeutic KESSKER Cefpodoxime pediatrio children in of pediatrios Medicine. FL.Universíty Minneapolis. DAJANI Deparment SAPLAN resistance Disease 105. 1<, Infect Comparative and penicillin pbaryngitis Dis 3, to V in children 1992; 11 <11) :919—25. 107. College of LINDER Georgia CW, NELSON Augusta. cefadroxí 1 and cepbalexin in KPARYANI 5 Comparative children 110 JET AL.Medícal evaluation and adolescent of with pyoderma. Cefadroxil Ther, Once Daily pyoderma study group. Clin 1993; 15 (1) :46—45. 108. GARCíA comparada de 109. MEG, carumonan, ciprofloxacina, Enfermedades IGLESIAS y PINNEY school Contributions post-antibiotic Contríbutions of post— antibiotic and the post-antibiotic streptococcus Clin, SMITH Pharmaceutics to of Actividad cefotaxima, amoxicílína/clavulanico. Microbiol HOWARDBM EJ. ceftriaxona, ofloxacina infecciosas, PEREA Pharmacy lag 6:127—129. JR.Departmen of University of London. and of London. repair lag and repair pneumoniae. pyogenes. 1988; recovery Staphyiococcus Chernotherapy aureus 1993; 39 (1>22—31. 110. University Vs, SCHROCK of Minessota. penicillin pharyngítis 111. CG.Department in Minneapolis the 55422.J Fsm Pract, LUGER of on: practice 55422. Clarithromycin of streptococcal tratment 1992; 35 <6) :622—6. S.W.Clarytromycin (letter—coment),Comrnent family 3. (6) 622—6. 111 Fsm v.s. Pract, penicilílin 1992; 35 Japan. Josamycin followíng concentrations single oral in radicular cists Pharmacol, 1993; admínístration.Gen 24 <1) :143—5. 113. Rearsche DERRIENNICM GONFORTI Laboratories. frace.Dirithromycin Eh in Lilly the pharynghitís.Antimicrob F.M SIDES G.D.Lillí and company saint tratment of cloud streptococcal Chemother, T993; 31 UTILIRI ADINOLE Suppl 4: E? AL. 89—95. 114. RUGGIERO Instítute of University Medical of dirithromycin G, chemistry Hybrids Michigan of Synthesis 365 1993; ZEMLICKAJ, last Italy, miocamycin Antimicrob Chemother, 115. therapy Napple, versus R, Cancer efficacy of tonsillopharyngytis. MONYANO Foundation inhibiting and biological school 3 31: 103—9. FERNANDEZ, antibiotics Medical Clinical in LE activity. .Department Detroir protein J Med Chem, of 48201. synthesís. 1993; 30 <9) :239—44. 116. SCSSELMAN Medical Journal, 1982; 3. Case (2):5—6. 112 contol studies. British Nasophayngeal trated with bacterial flora inmunoglobulin. ½ otitis Acta grone Otolaryngol, children 1992; 112 <3) :830—8. 118. LUNA DEL CASTILLO, homogeneidad con dos muestras. de la Salud, 4A 119. Edición. WACHOLDER 5, Selection of centroS studíes. ERESLOW II. Ed. Norma. Madrid, instruction 1235 ciencias Barcelona, 123. de JH. Manual en the la 1982; 1994. II. Types of Making of case control (3) :29—54. seuse interpretatíon press, Como escribir Salud. para las CC studles Desing and analysis ABRANSON HUTH EJ. de (9):1029. data Nueva York Oxford University 122. Test SILVERMAN DT, MCLAUGHLIN 3K E? AL. Ann Rey Pub I-{ealth, 121. SA. Bioestadistica in case—control control.Am 3 Epidemial; 120. MARTIN ANDRE Ediciones of data: a self of epidemioloqy 1988. y publicar científicas trabajos y en técnicas. 1992. COLIMON Diaz Santos ,1990; KM.Fundamentos 9 10 11:155—206. 113 de Epidemlology. Ed. 124. politica. BREILH Ed. Fontamar, 125. atención J.Epidemiologia:economia, VOURI H. primaria. 126. H Atención Primaria, ¿Qué TOUS J.A. 128. todos Atención MARTIN 1991; en 8: 449—454. Primaria de Salud? 1:3—4. 1987 ;4 (2): Ediciones e investigación El modelo biopsicosocial TAYLOR R.B. 129. para es 1984; Atención Primaria, práctica. Salud y Mexico 1986. Atención Primaria, VOURI 127. 2~ edición; medicina en la salud. 100—102. Medicina de Familia. Principios y Doyma, 1991. ANDRE, LUNA homogeneidad con dos muestras DEL CASTILLO bioestadistica J.Test de para las CC. 4~ Edición. Ed Norma, 1994. 130. GOMEZ RUEDA RO, ESCALANTE JL, comparativo cultivos de un tradicionales 13—hemolítico grupo fácil para A test la en 1989; 40 : 75—76 114 de GASCON F. Estudio coaglutinación. detección de Los estreptococo orofaringe.ACTA ORL, A in pharyngitis diagnostico angines. ‘salve rápido Tnterest 132. du REYES H, parasitarias. Hospital Seguro en de Practice dunedin. Evalutation A 5—hemolytic de Evaluation detection streptococcaí 1991; (8) (2): 135. of Clinical y Mexicano streptococcal of MORRIS RW.Department of Otago Medical diagnostic test for group practic. N Med J, School, pack CARTANA E? AL. Centre docent Communítaria, clinical (test infecciosas 401—3. Familar of Unidad de or coagglutination? in general BLAD 3, ALA=’JAN E, Medicina les 48 9:627—37. of a rapid streptococcus 1991; 25 104 920: 134. University A dans (17) :2233—5. of criteria RO, TILYARD MW, General de Instituto Diagnosis Bol Med Hospt Infant Mar, 1991; CAREY 43 Test PEREZ-CUEVAS R. Pediatria, Social. groupe enfermedades pharingo—tonsilitis:clinical 133. du Fart 1993; GUISCAFREH, clinica limitations. estreptocque et limites. investigación del and datand strep A) a in pharyngiti-tonsillitis. the Valls, Tarragona. techníque diagnosis Atención of rapid of acute Primaria, 92—98. TEORE M,FAXELLIUS G, HEDIN G El AL. Department Microbiology Comth 115 Hospital Vastera Sweeden. diagnosis of group streptococcal Acta Paediatri 136. Scand, 1991; BOULE infection in personales. 80 <2) :167—72. DIAGNOSTIOS AB KABI FHARMACIA. DIAGNOSTICS Sweeden. . 137. MEVY. estreptococcal Rapid diagnostics pharyngítís. test Med Lett for Drugs, group 1991; A 3 33 (843): 40—1. 138. Clic Misgaw diagnosin clinic. Israel. streptococcal Faculty diagnosis pharyngitís 1-year primary 1991; 27 a of centres. of rapid in a method rural for community YOUSAL AR. Department University of Medicina estudyt Kupat Holim (4) : 192—5. MOUSSA MM, employing the rapid care of and management prospectives STRULOV A. pharyngitis MAYELDAD AL, Fediatrics office BLIJZER Z, Evaluation TSR: 3 Med Sai, 139. of HEWRMONTI D, Kuwait of group A streptococcal antigens detecting rellatibility Amin Trop HAULIEK 3, and test cost A in Pedíatric,1993;13 (1) :65—72. 140. Zdrwnotsi SRAMECK Ustau, 3, Praha. The BENER improtance 116 of O. Stratni rapíd direct 141. GERFER lA, RANDOLPH fluorescende procedure streptococcal pharynghitis. 142. of clinical Denmark. streptococcai 143. Herb for the in 1992; a of 1986;108:421—423. Hospital of Department County a of comercial diagnosis family 001:10 Enzymme diagnosis evaluation tonsillitis of group practice. A Scand 3 <3> :2235. MAYER IslA, AL DOVOSAN L, MOVSSA 14.14. Department Pediatric Facuíty diagnosis pharyngitis of employing case Medicina and management prospectives primary An test Prim Health Care, 1—year rapid 3 Pediatr, microbiology co—agglutination office Tilton ANDERSEN JS,BORRILD NJ, REBBEBERG 3. department, of for M. the rapid study of centres. University Kuwait of group A streptococcal antigen detectint realiabílity Arnrn of Tron and Paediatr, test cost 1993; a in 13 (1) :65—72. 144. RICHAR R, Atlanta. Georgia detection Jeurnal of 3033. group Clínical FACKLMAN. Center for disease control, A Specifícity streptococci Microbiology , 117 Study from 1987:504—508. of tbroat kit for swabs. 145. of group office TAUSMAIJ E, BROWAY R, MOGORFWAN K. The dagnosis A Il-hemolitio sttin. AJDC, streptococcal 1989; EVELIO Antibiotícos 148. agudas. 3, PEREA. group A.Jama 1990: Enfermedades Farma S.A. Ediciones GESTAL Gripe. in the 143:102—104. 146. Berrah H. Streptococcus 147. pharyngitis OTERO 4—7. Infecciosas. Doyma, 1992 33. Infecciones respiratorias En: PIEDROLA GIL,ET AL.Medicina Preventiva y Salud Fública.Ed: Masson—Salvat,1991:491—493. 149. Public HOR~rAL M, MENY lA. Microbiology Health Montevide Uruguay. 150. Disease. School respiratory 1993; England Medicine, disease Medical Boston. in of Pediatric Economic 17—21. 118 . infections <2h123—6. Centre. children encountered respiratory 27 MEISSNER MC. Department New of Sude Publica, Mínitry of Difficulties in a community base study of acute in Uruguay.Rev Unít, Tufts impact 3 Fediatr, Infections University of viral 1994;124 5: 152. MARTIN Comunicable disease VOSS centre, fever assoaiated group A streptococci Infect 153. Dis 3, LH,WALKEN porive, rheumatic Pediat in DR, Auckland,New SD New JET AL. Zeland. Zeland. Acule Sprectrum different of from expected. 1994; 13 (4) :264—9. OBBERBBICHIN IM, KOLFAKOV SL, VYKHRESTIUK AV ET AL.Streptococcal children½ respiratory collectives prevention. ZH and infection in experiences Mikrobiol Epidimiol large in organized optimizing Inmunobiol, its 1993; <2) :57—63. 154. DALY JA. Department of Pathology Utah Medical Centre Salt Lake Cyty. ½ microbiology iri the 1990. University Rapid diagnostic 3 Clin Pathol, of lests 1994;l0l (4) Department of Suppl :22—6. 155. HEITER Laboratory 33, BOURBEAY Medicine, Canviííe.Pensylvania Geisingir 17822. a rapid diagnosis 1993; streptococcal of streptococcal Medical Comparasion Gen.Probe—Group A streptococcus and PP. Direct antigen detection pharyngitis. 31 (8) :2070—3. 119 test Center of with the culture assay for 3 Clin Microbiol 156. DAGNELIE CF, TOVN OTTON EW JET AL. Department of general practice general practice. 157. University Fam Pract, of Utrech 1993; Healthg Sciences B-hemolytic streptococcal concepts. Fam Fhysican, Am Netherlands 10 <4):371—7. KISELICA D. Department of Virgis the of Internal, Center, University Charlothesville. pharyngitis:currente 1994; Group clinical 49 <5):147—54. l5S.FRASSER-LEE NJ, HESSEL PA.Department of Medicine University Canadina of Alberta. Native Nealth 1994; 159. Acute repiratory Indian HOEK. pollution concentracins Health, Environ. effects on Rey, 1994; GUNAY,OZTURKNM ercyses Universíty acute Pediatrio, respiratory 1994; 36 of 10w level respiratory winter health of air Dutch 64 (2):136—50. OZTUKY.Department Faculty The impact of mother½ chilúren of Can 3 Publio Department of Epidemiology University of the Netherlands 160. a revie. in the (85):197—200. Wagening Children Population: infections education infections (1) :1—5. 120 of Medicine, in of Public Kayseri. on It prevalence children. Turck 3 161. AGARWAL DK,BHATIA 3D AGARWAL KN. Department Pediatrics approach Banaras Hingu acute respiratory to five children. 162. hospitals of pharynqitis. and DUCLO Inmunization Division Current inmunization.Drud 164. Animal E, ESPLIN reference thoughts Saf, tbe 8 pathologist, sarcoma cat. 3AM under JET AL. health and of food as streptococcal (5) :232—5. A. risk Childhood Canada, and Ottawa, benefits of (6) : 404—6. MCGILL pathologic 5 EACHILL on F of and Wesfare 1993; DG, group 167 BENSI an University in 1993; Health rural inoculation of Simple (5) :29—35. department outbreal Dis, in SA,MALSONEY 70160 Dlrect 3 Infect 163. 1993; 30 Leusiana New Orleans cause Ontario. Fediatr, section Kanansi. infection tTA,WILSON FARLEY Epídemiology the Indian Unívesity of LD, MEININGER AC division. Associated Salt Lake City. Vet Mewd ET AL. reginal Postvaccination Assoc, 1993; (15)202(8) :1245—7. 165. explosive BRIKO outbrak NI, of SHERVOIL strep VI, throat 121 DYNGA LO morbidity ET AL.An in adult 166. GILLE? deporte.Editorial 167. of viral University Fark Cardiff. infection 3. 1<3, Waster dental College study surgeons. 9(7) :262—5. 122 medicina WERMORELAND D surgery medicine of de del 1984. HEREER? AM, Seroepidemiology among Manual Masson Barcelona, DAVIES Department school. R,GENTY Br and pathology JET AL. dental of Medicina Heath of respiratory virus Dent Journal, 1994; ANEXO 1. 5 0 1- o x uJ Co (o o E 4< 1- uJ u, D o o- o Ir o o- 1 z w D u‘Ji o z o 5 5 o o o- 5 w o z ‘Ji o Ir o o1u, 0 o :4> 0 flLflC9NN~CONW PJ~~ ¡ A H LI y VP H__ ¡ ¡ ~tÁit¿ú~tkK ¡ ¡ ou~ ¡ ¡ ¡ — ¡ ¡ c<~ <~g o¡:~oj~c~ — ~ ~ ¡~UC>Nrt. A h%<oiu~ VH J ——————,———————————————————.——————— •! —4——————— .r CD e 4> a c u ¡ —4 ¡ — A ¡ I~J 1~ ‘u o> 4< o z w D LI. ‘Ji o ó o ~< -J w o 2 o Ir 4< o. új 12 Lii D it ,< 4< 1- 4< o 2 w Li~ w o z 2 o 5 o 5 otu o 4 Ir 4< 1w z o o 2 E u1— o o, o, 4< o 2 w 2 utu o o 4< ‘—a o w 2 o ir 2 a.4< új 1— w Ii.. o, 5 4< 1- o> o4< 4< Ir a> o LI. 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