Financiamiento ANEXO Nº 1 FORMULARIO PARA SOLICITAR FONDOS NO REEMBOLSABLES CON RECURSOS DEL “PROGRAMA DE MEJORAMIENTO ADMINISTRATIVO-FINANCIERO DEL SECTOR COOPERATIVO COSTARRICENSE” Número de solicitud: ________________ Fecha: ____________________ Entrega para trámite: ________________Recibe para trámite: _____________________________ DATOS GENERALES A. Del organismo cooperativo Siglas: _______________________R.L. Nº Resolución: ____________ Fecha inscripción: _____________________ Nombre: _________________________________________________________________, R.L. Cédula jurídica: ______________________ Fecha de vencimiento: ____-_______________-_____ Tipo de cooperativa: ___________________________ Clase: _____________________________ Mes de Asamblea: _____________ Tipo de asamblea: ___________________________________ Dirección Exacta: Provincia: ___________ Cantón: ________________ Distrito: _______________ Otras señas: ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Teléfono: _________-__________ Fax: _________________ Apartado Postal: ________________ Correo electrónico: _______________________________________________________________ Sector: _______________ Región: __________________ Unión Regional: ___________________ Número de asociados: Fundadores: ______ Actuales: ___________ En pleno goce de sus derechos: __________ Composición de base asociativa: Hombres: _______ Mujeres: _______ Discapacitados: _______ Adulto mayor: ______ Jóvenes: ______ Descripción breve de la base asociativa: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Capital social inicial: ¢ _______________ Actual ¢_________________ Política de capitalización: Si No Detalle: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Financiamiento _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Organismos cooperativos a los cuales es afiliada: _______________________________________ Organismos no cooperativos a los cuales es afiliada: ____________________________________ B. Del representante legal Nombre: _________________________________________________ Cédula: __________________ Dirección exacta: Provincia: _______________ Cantón: ______________ Distrito: _______________ Otras señas: ___________________________________________________ Fax: _______________ Apartado postal: _______________ Correo electrónico: _____________________________________ INFORMACION DEL PROYECTO O PROGRAMA. Nombre del proyecto o programa a desarrollar con apoyo de los recursos del Fondo para la reconversión productiva: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Breve descripción del Proyecto o programa a desarrollar con apoyo de los recursos del Fondo del Programa de fondos no reembolsables: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Problemas a resolver _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Proceso de _________________________________________________________________ reconversión _________________________________________________________________ productiva _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Financiamiento _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Resumen de _________________________________________________________________ actividades a _________________________________________________________________ realizar _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Logros y _________________________________________________________________ mejoras _________________________________________________________________ esperados _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Beneficios _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Objetivos: (Responder cómo la inversión contribuye al Plan de Reconversión Productiva y Mejoramiento Administrativo de la Cooperativa). a. General: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ b. Específicos: 1._____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Financiamiento 2._____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 3._____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Antecedentes e historial del programa o proyecto cuando éstos sean plurianuales, o actividad permanente. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Resumen general del proyecto o programa y Plan de Inversión: INVERSIÓN RECURSOS QUE POSEE LA ORGANIZACIÓN REQUERIDA (¢) Detalle Sustituir deudas Maquinaria equipo Monto (¢) Detalle Conoce la actividad Estudio de factibilidad Instalaciones Financiamiento Infraestructura Donaciones Compra de terreno Mercado Transporte Semilla Pre inversión Contrato de compra Asistencia técnica Capacitación previa Si No N.A Monto(¢) Financiamiento Capacidad Capacitación instalada Capacidad Asistencia Técnica técnica Tierra Medio Transporte TOTAL Total de beneficiarios que se estima generará el proyecto: Directos: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Indirectos: ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Meses que genera trabajo: (indicar el número de trabajo que genera la cooperativa, con y sin el Sin proyecto Con proyecto Fijos Ocasionales Fijos Ocasionales Dic Nov Oct Set Ago Jul Jun May Abr Mar Feb Ene proyecto) Financiamiento Tipo de beneficiario para los puestos de trabajo que genera el organismo cooperativo: Jóvenes Adulto mayor Discapacitados Mujeres Fijos Hombres Asociados Con proyecto Jóvenes puesto Adulto mayor mano de obra de Mujeres Tipo Hombres Origen de la Discapacitados Sin proyecto Ocasionales No asociados Fijos Ocasionales Factores de riesgo o críticos de éxito: (factores que pueden afectar el logro de objetivos) Proyecto 1. FACTOR DETALLES Financiero Actividad / Operativo Mercado Organizacionales Breve descripción de la organización administrativa con que se cuenta para desarrollar el Proyecto o Programa. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ NOTA: En aquellos casos en donde al valorar se define que parte de los recursos deben de destinarse al fortalecimiento de los organismos cooperativos, el organismo cooperativo deberá de establecer los mecanismos necesarios para promover dicho fortalecimiento. Financiamiento PLAN DE TRABAJO Detalle el Plan de trabajo para el cumplimiento de los objetivos del programa o proyecto. El suscrito declara bajo juramento que la información brindada en este formulario es verdadera, lo cual puede ser verificado en cualquier momento, y acepta que, en caso de comprobarse lo contrario, la solicitud de apoyo de nuestra representada sea suspendida el trámite. Firma: ___________________________ Nombre: ______________________________________________ Cédula: ______________ (Nombre, firma y número de del Representante Legal)